Kirurgji për apendiksit. Apendiciti akut
35380 0
Apendiciti akut- inflamacion i apendiksit vermiform të cekumit, i mbushur me zhvillimin e peritonitit purulent dhe absceseve të zgavrës së barkut.
KODI ICD-10
K35. Apendiciti akut.
Epidemiologjia
Apendiciti akut është patologjia më e zakonshme kirurgjikale, që shfaqet në 4-5 persona për 1000 banorë. Sëmundja më së shpeshti shfaqet ndërmjet moshës 20 dhe 40 vjeç, femrat preken 2 herë më shpesh se meshkujt.Parandalimi
Meqenëse shkaqet e sëmundjes janë të paqarta, nuk ka dëshmi të masave parandaluese. Në vitet 20-30. shekulli XX Apendektomia profilaktike është kryer mjaft shpesh. Aktualisht kjo metodë nuk përdoret.Klasifikimi
Apendiciti:- katarale;
- flegmonoze;
- gangrenoze.
- infiltrati apendikular;
- perforim;
- peritonit purulent;
- abscese të zgavrës së barkut (periapendikular, pelvik, interintestinal, subfrenik);
- gëlbazë retroperitoneale;
- pileflebiti.
Për shkak të veçorive të ecurisë klinike, përshkruhet veçanërisht empiema e apendiksit, e cila, sipas karakteristikave morfologjike, është shumë afër apendicitit flegmonoz.
Të gjitha komplikimet lidhen drejtpërdrejt me ndryshimet inflamatore të apendiksit, por shumica e tyre (përveç perforimit, infiltratit të apendiksit dhe abscesit periapendiks) mund të jenë edhe komplikime postoperative.
Etiologjia dhe patogjeneza
Shkaqet e apendicitit akut ende nuk janë vërtetuar plotësisht. Faktori ushqyes luan një rol të caktuar. Proceset putrefaktive në zorrët dhe dysbioza kontribuojnë në prishjen e funksionit të evakuimit të apendiksit, i cili duhet të konsiderohet një faktor predispozues në zhvillimin e apendicitit akut. Në fëmijëri, infektimi helmintik luan njëfarë roli në shfaqjen e apendicitit akut.Rruga kryesore e infeksionit të murit të shtojcës është enterogjene. Variantet hematogjene dhe limfogjene të infeksionit janë mjaft të rralla dhe nuk luajnë një rol vendimtar në patogjenezën e sëmundjes. Agjentët shkaktarë të drejtpërdrejtë të inflamacionit janë mikroorganizma të ndryshëm (bakteret, viruset, protozoarët) të vendosur në apendiks.
Karakteristikat patomorfologjike
Faza fillestare e inflamacionit të apendiksit përcaktohet si akute apendiksit kataral(apendicit i thjeshtë ose sipërfaqësor). Makroskopikisht, procesi duket i trashur, membrana e tij seroze është e shurdhër dhe nën të duken shumë enë të vogla të mbushura me gjak, gjë që krijon përshtypjen e hiperemisë së shndritshme (Fig. 43-1).Oriz. 43-1. Apendiciti akut katarral (foto gjatë operacionit).
Në seksion, membrana mukoze e apendiksit është e fryrë, me ngjyrë gri-të kuqe dhe nganjëherë pikat e hemorragjive janë të dukshme në shtresën submukoze.
Lumeni i apendiksit shpesh përmban një lëng të ngjashëm me gjakun. Mikroskopikisht mund të vërehen defekte të vogla në mukozën e mbuluar me fibrinë dhe leukocite. Ndonjëherë, nga një defekt i vogël, lezioni përhapet në inde më të thella, duke pasur formën e një pyke, baza e së cilës drejtohet drejt serozës (afekti primar Aschoff). Ka infiltrim të moderuar leukocitar të shtresës submukoze. Shtresa muskulore nuk ndryshohet ose ndryshohet pak. Membrana seroze përmban një numër të madh vazash të zgjeruara, të cilat mund të vërehen edhe në mesenterinë e apendiksit. Herë pas here, një derdhje e qartë, sterile, reaktive ndodh në zgavrën e barkut.
Apendiciti flegmonoz akut karakterizohet nga trashje e ndjeshme e apendiksit, edema dhe hiperemia e theksuar e membranes seroze dhe mesenterit te saj. Gjithmonë ka depozitime fibrine në apendiks, të cilat mund të jenë gjithashtu në kupolën e cekumit, peritoneumit parietal dhe sytheve ngjitur të zorrës së hollë (Fig. 43-2).
Oriz. 43-2. Apendiciti flegmonoz akut (foto gjatë operacionit).
Në shumicën e rasteve, një derdhje zbulohet në zgavrën e barkut, shpesh i turbullt për shkak të një përzierjeje të madhe të leukociteve. Efuzioni mund të infektohet. Lumeni i apendiksit, si rregull, përmban qelb të lëngshëm, gri ose jeshil. Mukoza e apendiksit është e fryrë dhe lëndohet lehtësisht; Shpesh është e mundur të shihen erozione të shumta dhe ulçera të freskëta (forma flegmonoze-ulcerative e apendicitit akut). Mikroskopikisht, vërehet infiltrim masiv i leukociteve në të gjitha shtresat e apendiksit, epiteli integrues i membranës mukoze shpesh deskuamohet dhe herë pas here mund të shihen afekte të shumta parësore Aschoff. Ne mezenterien e apendiksit vihet re plehora dhe infiltrate leukocitare te theksuara.
Empiema e apendiksit- një lloj inflamacioni flegmonoz. Me të, si rezultat i një procesi cikatrial ose bllokimi me gur fekal, në lumenin e apendiksit formohet një zgavër e mbyllur e mbushur me qelb. E veçanta e kësaj forme të apendicitit është se procesi inflamator përhapet rrallë në mbulesën peritoneale. Në empiemë, apendiksi vermiform është në formë flakeje dhe i tensionuar ashpër, duke treguar luhatje të dukshme. Së bashku me këtë, membrana seroze e apendiksit duket si në formën katarale të apendicitit akut: është e shurdhër, hiperemike, por pa mbivendosje fibrine. Mund të ketë një efuzion seroz steril në zgavrën e barkut. Kur hapet apendiksi, rrjedh një sasi e madhe qelbi me erë të keqe. Mikroskopikisht ne membranen mukoze dhe ne shtresen submukoze vihet re infiltrim i theksuar leukocitar, i cili zvogelohet drejt periferise se apendiksit. Efektet tipike parësore vërehen rrallë.
Apendiksit gangrenoz karakterizohet nga ndryshime nekrotike në apendiks.
Nekroza totale është relativisht e rrallë; në shumicën dërrmuese të rasteve, zona e nekrozës mbulon vetëm një pjesë relativisht të vogël të apendiksit. Nekroza e murit nxitet nga gurët fekal dhe trupat e huaj të vendosur në lumenin e apendiksit. Makroskopikisht, zona nekrotike është e gjelbër e ndyrë, e lirshme dhe lehtësisht e grisur; pjesa tjetër e apendiksit duket e njëjtë si në apendicitin flegmonoz. Ka depozita fibrinoze në organet dhe indet që rrethojnë apendiksin e përflakur. Zgavra e barkut shpesh përmban një rrjedhje purulente me erë fekale dhe rritje të mikroflorës tipike të zorrës së trashë në kulturë. Mikroskopikisht, në zonën e shkatërrimit, shtresat e apendiksit nuk mund të identifikohen, ato kanë pamjen e indit tipik nekrotik; në pjesët e mbetura të apendiksit, vërehet një pamje e inflamacionit flegmon.
Tek njerëzit e moshuar, të ashtuquajturat apendiksit primar gangrenoz, shfaqja e të cilave shoqërohet me aterotrombozë a. apendikularis. Në thelb, ndodh një infarkt i apendiksit, i cili drejtpërdrejt shndërrohet në gangrenë të apendiksit, duke anashkaluar fazat katarale dhe flegmonoze të apendicitit akut.
Nëse apendiciti gangrenoz nuk trajtohet, ndodh perforimi ( apendiciti i shpuar). Në këtë rast, përmbajtja e apendiksit derdhet në zgavrën e barkut, duke rezultuar në peritonit purulent, i cili më pas mund të kufizohet (formimi i abscesit) ose të zhvillohet në peritonit difuz. Makroskopikisht, apendiksi vermiform me perforim ndryshon pak nga ai në formën gangrenoze të apendicitit akut. Zonat e nekrozës janë me të njëjtën ngjyrë jeshile të ndyrë, një ose më shumë prej tyre kanë vrima nga të cilat derdhet qelbi me erë të keqe, shpesh ikorë. Peritoneumi përreth është i mbuluar me depozitime masive fibrinoze. Zgavra e barkut përmban derdhje të bollshme purulente, dhe nganjëherë gurë fekale që kanë rënë nga apendiksi.
Kursi i sëmundjes
Stadi katarral i apendicitit akut më së shpeshti zgjat 6-12 orë.Apendiciti flegmonoz zakonisht zhvillohet 12 orë pas fillimit të sëmundjes, gangrenoz - pas 24-48 orësh.Perforimi i apendiksit me apendiksit progresiv ndodh, si rregull, pas 48 orësh.Periudhat e treguara janë tipike për shumicën e rasteve të apendicitit akut progresiv, por nuk janë absolute. Në praktikën klinike, shpesh vërehen devijime të caktuara në rrjedhën e sëmundjes. Në këtë rast nënkuptojnë vetëm zhvillimin tipik të apendicitit akut, kur procesi përparon dhe nuk ka tendencë për të kthyer zhvillimin e kundërt.
Peritoniti purulent që zhvillohet si pasojë e apendicitit destruktiv është shkaku i sepsës së rëndë abdominale dhe shkaku kryesor i vdekjes. Në rastin e apendicitit flegmonoz, i karakterizuar nga humbja e fibrinës, omentumi më i madh dhe sythet e zorrës së hollë mund të ngjiten në apendiks, duke formuar një infiltrim apendiks që kufizon procesin inflamator nga zgavra e lirë e barkut. Më pas, infiltrati ose zgjidhet ose supurohet dhe formohet një absces periapendiks. Në rastin e vendndodhjes retroperitoneale të apendiksit të ndryshuar në mënyrë destruktive, zhvillohet flegmona retroperitoneale. Eksudati purulent në zgavrën e barkut mund të enistojë (si para ashtu edhe pas apendektomisë), gjë që çon në zhvillimin e absceseve të vendndodhjeve të ndryshme: legenit, interintestinal ose subdiafragmatik. Pyleflebiti - tromboflebiti purulent i venës porta - ndodh jashtëzakonisht rrallë.
B.C. Savelyev, V.A. Petukhov
Apendiciti akut është sëmundja më e zakonshme kirurgjikale. Çdo vit një në çdo 200-250 njerëz vuan nga apendiciti akut. Femrat sëmuren 2-3 herë më shpesh se meshkujt. Në BRSS kryhen më shumë se 1 milion apendektomi çdo vit. Vdekshmëria postoperative është 0,2-0,3%, dhe shkaku i saj janë më së shpeshti komplikimet që zhvillohen te pacientët e operuar vonë që nga fillimi i sëmundjes. Në këtë drejtim, higjiena e vazhdueshme është e nevojshme. punë edukative me popullatën, qëllimi i së cilës është të promovojë tek popullata nevojën për trajtim të hershëm për dhimbjet e barkut, refuzimin e vetë-mjekimi Etiologjia dhe patogjeneza. Si pasojë e mosfunksionimit të aparatit neuro-rregullator të apendiksit, në të paraqitet çrregullimi i qarkullimit të gjakut, i cili sjell ndryshime trofike në apendiks.Disfunksionimi i aparatit neuro-rregullator mund të shkaktohet nga tre grupe faktorësh.1. Sensibilizimi (komponent alergjik - alergji ushqimore, infektim helmintik).2. Rruga e refleksit (sëmundjet e stomakut, zorrëve, fshikëzës së tëmthit). 3. Irritim direkt (trupa të huaj në apendiks, gurë fekale, ngërçe) Përafërsisht në 1/3 e rasteve apendiciti akut shkaktohet nga pengimi i lumenit të apendiksit me gurë fekal (fekalitet), trupa të huaj, krimba etj. gjendet në pothuajse 40% të pacientëve me apendiksit të thjeshtë, në 65% të pacientëve me apendiksit destruktiv dhe në 99% të pacientëve me apendiksit të shpuar. Me pengimin e pjesës proksimale të apendiksit, sekretimi i mukusit vazhdon në pjesën distale të tij, gjë që çon në një rritje të ndjeshme të presionit intraluminal dhe në dëmtim të qarkullimit të gjakut në murin e apendiksit.Mosfunksionimi i aparatit neurorregullues çon në spazma të muskujve dhe enët e apendiksit. Si pasojë e çrregullimeve të qarkullimit të gjakut në apendiks, ndodh ënjtja e murit të saj. Mukoza e fryrë mbyll gojën e apendiksit vermiform, përmbajtja e grumbulluar në të e shtrin atë, e shtyp murin e apendiksit, duke prishur më tej trofizmin e saj. Si rezultat, membrana mukoze humbet rezistencën e saj ndaj mikrobeve që janë gjithmonë të pranishme në lumenin e saj (Escherichia coli, stafilokokët, streptokoket, enterokoket dhe mikrobet e tjera). Ata depërtojnë në murin e apendiksit dhe ndodh inflamacioni. Apendiciti akut është, pra, një proces inflamator jospecifik.Kur procesi inflamator përfshin të gjithë trashësinë e murit të apendiksit, indet përreth përfshihen në proces. Shfaqet një efuzion seroz, i cili më pas bëhet purulent. I përhapur në të gjithë peritoneumin, procesi merr karakterin e peritonitit purulent difuz. Me një rrjedhë të favorshme të sëmundjes, fibrina bie nga eksudati, i cili ngjit sythe dhe omentumin e zorrëve, duke kufizuar burimin e inflamacionit. Një përcaktim i tillë rreth apendiksit quhet infiltrati apendikular.Infiltrati apendikular mund të zgjidhet ose të acarohet. Me suppurimin e infiltratit apendikular, formohet një absces periapendikular, i cili mund të depërtojë në zgavrën e lirë të barkut (duke çuar në peritonit të gjeneralizuar), në zorrë, në hapësirën retroperitoneale dhe mund të encistojë dhe të çojë në kseptikopiemi. Shumë rrallë, një absces i tillë mund të shpërthejë përmes murit të përparmë të barkut. Kur një absces depërton në hapësirën retroperitoneale, shfaqet gëlbaza e indit retroperitoneal.Një ndërlikim i rrallë është pileflebiti (tromboflebiti i venës portal) i ndjekur nga zhvillimi i ulçerave në indin e mëlçisë. Pyleflebiti zbulohet në 0.05% të të sëmurëve me apendicit akut.Klasifikimi (sipas V.I. Kolesov)1. Kolika apendikulare.2. Apendiciti i thjeshtë (sipërfaqësor, katarral).3. Apendiciti shkatërrues: flegmonoz, gangrenoz, i shpuar.4. Apendiciti i komplikuar: infiltrati apendikular, abscesi apendikular, peritoniti purulent difuz, komplikimet e tjera të apendiksit akut (pileflebiti, sepsis etj.) Anatomia patologjike: me dhimbje barku apendikular nuk mund të zbulohen ndryshime në apendiks.I thjeshtë (apendiksiti.) Gjatë hapjes së zgavrës së barkut, ndonjëherë është i dukshëm një rrjedhje seroze transparente, pa erë (eksudat). Shtojca vermiforme është disi e trashur, pak e tendosur, membrana e saj seroze është hiperemike. Membrana e mukozës është e trashur, e fryrë, e lirshme, hiperemike, ndonjëherë mbi të janë të dukshme ulçera të vogla - vatra të shkatërrimit të epitelit. Këto ndryshime janë më të theksuara në majën e apendiksit. Si pasojë e inflamacionit kataral, mukusi grumbullohet në lumenin e apendiksit. Ekzaminimi histologjik i mukozës zbulon zona të vogla të shkatërrimit të epitelit, rreth të cilit indet janë të infiltruara me leukocite dhe në sipërfaqen e tyre ka një shtresë fibrinoze.Nga ky fokus i shkatërrimit të epitelit të mukozës, procesi shpejt përhapet si në trashësinë e apendiksit në të gjitha shtresat e tij, ashtu edhe përgjatë gjatësisë - nga maja e apendiksit në bazën e tij. Inflamacioni bëhet purulent, d.m.th. zhvillohet apendiciti flegmonoz. Në këtë rast, eksudati në zgavrën e barkut mund të jetë seroz ose purulent, peritoneumi i fosës iliake bëhet i shurdhër dhe i turbullt, d.m.th. procesi shtrihet përtej apendiksit. Apendiksi vermiform është shumë i trashë dhe i tendosur, hiperemik dhe i mbuluar me pllakë fibrinoze. Në lumenin e apendiksit me inflamacion flegmonoz ka qelb. Nëse dalja nga apendiksi vermiform është plotësisht i bllokuar, atëherë qelbi grumbullohet në zgavrën e tij të mbyllur - formohet një empiemë e apendiksit, në të cilën ka një formë baloneje dhe është shumë e tensionuar. Ekzaminimi histologjik i flegmonisë apendiksi vermiform i ndryshuar tregon qartë trashjen e murit të tij, diferencim të dobët të shtresave, me infiltrimin e theksuar leukocitar të tyre. Ulceracionet janë të dukshme në membranën mukoze.Faza tjetër e procesit është apendiciti gangrenoz, në të cilin ndodh nekroza e seksioneve të murit ose e gjithë apendiksit.Apendiciti gangrenoz është pasojë e trombozës së enëve të mezenterit të apendiksit. Në zgavrën e barkut ka një derdhje seroze ose purulente, shpesh me një erë të fortë të pakëndshme. Procesi ka një ngjyrë të gjelbër të ndyrë, por më shpesh nuk vërehen ndryshime gangrenoze nga jashtë. Vihet re nekroza e mukozes, e cila mund te preket ne te gjithe ose ne zona te vecanta, me shpesh ne seksionet distale.Me ekzaminimin histologjik percaktohet nekroza e shtresave te paretit te apendiksit, hemoragji ne paretin e tij. Me apendiksit gangrenoz, organet dhe indet që rrethojnë apendiksin përfshihen në procesin inflamator. Hemorragjitë shfaqen në peritoneum, është i mbuluar me pllakë fibrinoze. Unazat e zorrës dhe omentum janë ngjitur së bashku.Për zhvillimin e apendicitit gangrenoz nuk është e nevojshme shfaqja e një forme flegmonoze të inflamacionit, që çon në trombozë të enëve të murit të apendiksit (gangrenë dytësore). Ne rast tromboze apo spazme te theksuar te vazave te apendiksit mund te shfaqet menjehere nekroza e saj (gangrene primare) e shoqeruar ndonjehere me veteamputim te apendiksit.Shkrirja purulente e seksioneve te paretit te apendiksit me apendicit flegmonoz ose nekroze me gangrenoz çon në perforimin e tij, pra zhvillimin e apendicitit të shpuar, në të cilin përmbajtja e apendiksit derdhet në zgavrën e barkut, gjë që çon në zhvillimin e peritonitit të kufizuar ose difuz. Kështu, një tipar dallues i apendicitit të shpuar është prania e një defekt në murin e apendiksit. Në këtë rast, ndryshimet histologjike në apendiks korrespondojnë me apendicitin flegmonoz ose gangrenoz. Klinika dhe diagnoza: tabloja klinike e apendicitit akut karakterizohet nga një diversitet i madh, i cili shoqërohet jo vetëm me formën e sëmundjes, por edhe me veçoritë e lokalizimit të apendiksit, praninë ose mungesën e komplikimeve dhe reaktivitetin e trupin e pacientit. Simptoma më konstante dhe e detyrueshme e apendicitit akut është dhimbja e shkaktuar nga acarimi i mbaresave nervore në apendiks. Pikërisht me këtë simptomë fillon sëmundja.Në fillim të sulmit të apendicitit akut ndihet dhimbja në regjionin epigastrik, afër kërthizës (dhimbje viscerale) dhe me zhvillimin e sëmundjes ajo zhvendoset në regjionin iliakë të djathtë ( Simptoma e zhvendosjes së dhimbjes Kocher-Volkovich). Lokalizimi i dhimbjes korrespondon me vendndodhjen e apendiksit vermiform të përflakur, kështu që ato mund të ndihen jo vetëm në rajonin iliake të djathtë, por edhe në kërthizë, në fund të barkut (me vendndodhjen e legenit të apendiks), në rajonin e mesit (me vendndodhjen retrocecal të apendiksit) (dhimbje somatike). Shpesh, që nga fillimi i një sulmi, dhimbja lokalizohet në rajonin e djathtë iliake. Ndërsa procesi inflamator përparon dhe shfaqet peritoniti difuz, lokalizimi i qartë i dhimbjes humbet, zona e përhapjes së saj rritet dhe mbulon të gjithë barkun.Apendiciti akut karakterizohet nga shfaqja e papritur e dhimbjes, intensiteti i së cilës përparon. ndërsa zhvillohen ndryshimet inflamatore në apendiks. Dhimbja në apendicitin akut është konstante, ndonjëherë duke u intensifikuar në mënyrë ngërçe, intensiteti i saj nuk është shumë i madh dhe, si rregull, nuk ka rrezatim. Në të njëjtën kohë, me shtrirje të fortë të apendiksit (empiemë), dhimbja mund të arrijë intensitet të madh, duke u bërë pulsuese dhe kërcitëse. Në këtë rast kur apendiksi çahet fillimisht dhimbja zvogëlohet disi, pastaj intensifikohet për shkak të progresionit të peritonitit.Ka një korrespondencë të caktuar midis intensitetit të dhimbjes dhe shkallës së ndryshimeve inflamatore në apendiks. Mund të mos ketë paralelizëm të plotë midis intensitetit të dhimbjes dhe ndryshimeve morfologjike në murin e apendiksit. Për më tepër, me fillimin e gangrenës së apendiksit dhe vdekjen e pashmangshme të sistemit nervor të saj, dhimbja qetësohet. Përkundrazi, kur apendiksi shpohet, dhimbja mund të intensifikohet papritur. Nauzeja shfaqet menjëherë pas fillimit të dhimbjes dhe mund të shoqërohet me një të vjella të vetme. Mbajtja e jashtëqitjes shpesh ndodh që në fillim të sëmundjes për shkak të pareza e zorrëve. Shfaqja e diarresë, veçanërisht e shoqëruar me nxitje të shpeshta të dhimbshme për të defekuar (tenezmus), mund të ndodhë me vendndodhjen e legenit të apendiksit, kur kulmi i saj është ngjitur me murin e rektumit. Anamneza. Gjatë intervistimit të 80% të pacientëve, është e mundur të vërtetohet prania e dhimbjes në rajonin iliake të djathtë në të kaluarën, për të zbuluar praninë e një simptome të zhvendosjes së dhimbjes. Simptomat e përgjithshme - dobësi, keqtrajtim, humbje e oreksit janë të shprehura lehtë. në fillim të sëmundjes. Me zhvillimin e peritonitit gjendja e pergjithshme e te semureve eshte e rende.Temperatura e trupit zakonisht ngrihet ne 37.2-37.6°, ndonjehere e shoqeruar me te dridhura.Pulsi rritet, por i korrespondon temperatures trupore. Me shfaqjen e peritonitit cenohet kjo korrespodencë.Gjuha është e veshur fillimisht e lagur me zhvillimin e peritonitit bëhet e thatë Ekzaminimi i barkut. Kur merr frymë, gjysma e djathtë mbetet pas së majtës, ndonjëherë ka asimetri të barkut për shkak të tensionit të muskujve. Me apendicitin e shpuar gjysma e djathtë e barkut nuk merr pjesë në aktin e frymëmarrjes.Pelpimi sipërfaqësor i barkut. Ajo kryhet për të përcaktuar tensionin e muskujve dhe zonat e dhimbshme. Palpimi duhet të fillojë nga regjioni iliakal i majtë, duke iu afruar gradualisht djathtas. Duke kaluar dorën përgjatë murit të barkut (duke përdorur presion të paforcuar) përmes këmishës së pacientit, përcaktohet prania e një zone dhimbjeje (hiperstezi e lëkurës) në rajonin e djathtë iliake (simptoma e Voskresensky, simptoma e "këmishës", simptoma e rrëshqitjes). Një simptomë shumë e rëndësishme është tensioni mbrojtës i muskujve të barkut, i cili shfaqet në mënyrë refleksive dhe korrespondon me lokalizimin e apendiksit. Duhet mbajtur mend se, nga frika e dhimbjes, pacienti mund të tendos artificialisht murin e barkut. Megjithatë, një tension i tillë nuk është konstant gjatë mbytjes dhe nxjerrjes, nuk kufizohet në zonën e lokalizimit të apendiksit, por mbulon të gjithë murin e përparmë të barkut, ai zhduket kur tërhiqet vëmendja e pacientit. Palpimi i thellë, si dhe sipërfaqësor, duhet të fillojnë larg fokusit patologjik. Qëllimi i tij është të identifikojë simptomat e dhimbjes. Palpimi zbulon dhimbje në rajonin iliake të djathtë. Simptoma më e rëndësishme është simptoma Shchetkin-Blumberg - dhimbje e shtuar kur tërhiqni ashpër dorën pas presionit paraprak. Dhimbja shfaqet si pasojë e lëkundjes së peritoneumit të përflakur, d.m.th. tregon përfshirjen e tij në procesin patologjik, pa qenë simptomë patognomonike e apendicitit akut. Simptoma e Shchetkin - Blumberg mund të shprehet shumë dobët kur apendiksi ndodhet në mënyrë retrocekale. Simptoma e Razdolsky - dhimbje në goditje mbi burimin e inflamacionit, shfaqet si rezultat i lëkundjes së peritoneumit të përflakur. Simptoma e Rovzing - shfaqja e dhimbjes në rajoni iliake i djathtë kur shtyhet në rajonin iliake të majtë në zonën zbritëse të zorrës së trashë. Koloni sigmoid shtypet me dorën tjetër në murin e pasmë të barkut. Mekanizmi i simptomës së Rovsing shoqërohet me lëvizjen retrograde të gazeve nëpër zorrë të trashë dhe distensionin e tyre të cekumit, si dhe me lëvizjen (me goditje) të organeve të brendshme dhe zhvendosjen e apendiksit vermiform inflamator të cekumit. pozicioni i trupit te pacientit - kthimi nga mbrapa ne anen e majte shkakton dhimbje edhe ne regjionin iliake te djathte ne apendicitin akut, qe shoqerohet me zhvendosje te cekumit dhe apendiksit vermiform, tensioni i peritoneumit te inflamuar (simptoma e Sitkovsky).Kur palpohet me pacientin në pozicionin e majtë, dhimbja në rajonin iliake të djathtë rritet ndjeshëm (simptomë Bartomier --- Mikhelson), pasi sythe intestinale dhe omentumi shtrihen në të majtë, gjë që e bën apendiksin lehtësisht të aksesueshëm për palpim. Regjioni iliaku i djathtë me pacientin në pozicionin shtrirë, dhimbja intensifikohet kur pacienti ngre këmbën e drejtë të drejtë (simptomë e Obraztsov) Një test gjaku zbulon një rritje të numrit të leukociteve, një zhvendosje në formulën e leukociteve majtas, lart. deri para shfaqjes së formave të reja dhe mielociteve (format shkatërruese të apendicitit akut). Një test gjaku fiton një vlerë diagnostike veçanërisht të rëndësishme gjatë vëzhgimit dinamik të pacientit; ai lejon të gjykojë natyrën e zhvillimit të procesit patologjik. Testi i urinës zakonisht nuk zbulon ndonjë devijim nga norma. Qelizat e kuqe të gjakut dhe leukocitet mund të shfaqen në urinë nëse apendiksi ndodhet në mënyrë retrocecalisht ose është ngjitur me fshikëzën për shkak të kalimit në një proces jo-inflamator. Në pacientët me apendiksit akut, duhet të bëhet ekzaminimi rektal dhe vaginal; përmbajtja e tyre e informacionit rritet me pozicionin pelvik të apendiksit.Megjithë mungesën e paralelizmit të rreptë ndërmjet ndryshimeve morfologjike në apendiks dhe kuaturës klinike të apendiksit akut, çdo formë e apendicitit i korrespondon një pasqyre klinike specifike.Me dhimbje barku apendikular, shfaqja është karakteristike e dhimbjes së dhembshme në rajonin iliake të djathtë me intensitet të parëndësishëm, duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientëve, temperaturë normale të trupit. Palpimi i barkut mund të zbulojë dhimbje të lehtë në rajonin iliake të djathtë, simptoma Shchetkin-Blumberg është negative. Dhimbja largohet vetvetiu brenda 2-3 orësh.Apendiciti akut i thjeshtë (katarral) manifestohet me dhimbje me intensitet mesatar, të përziera dhe të vjella të vetme. Shpesh është e mundur të përcaktohet prania e një simptome të dhimbjes në lëvizje. Gjendja e përgjithshme e pacientëve mbetet e kënaqshme, gjuha është e lagësht. Temperatura e trupit rritet në 37,2-37,4 ° C, pulsi shpejtohet sipas temperaturës. Në palpim, dhimbja në zonën iliake të djathtë të barkut dhe tensioni i muskujve, i shprehur në shkallë të ndryshme, janë qartë të dukshme. Simptoma Shchetkin-Blumberg, që tregon përfshirja e peritoneumit në procesin patologjik, me apendiksit akut, si rregull, nuk zbulohet, ndërsa simptomat e tjera (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) përcaktohen mjaft qartë. Një test gjaku zbulon leukocitozë të moderuar (10 12 -109/l, ose 10000-12000), rritje e lehtë e ESR. Nuk ka ndryshime në analizën e urinës.Apendiciti flegmonoz. Karakterizohet nga dhimbje të vazhdueshme intensive në rajonin iliake të djathtë, të përziera dhe ndonjëherë të vjella. Gjendja e përgjithshme e pacientit ndryshon - shfaqet një ndjenjë keqardhjeje dhe dobësie. Ekzaminimi i barkut zbulon se gjysma e djathtë mbetet pas gjysmës së majtë kur merr frymë. Temperatura e trupit rritet në 38--38,5 ° C, pulsi rritet sipas temperaturës në 80-90 në minutë. Gjuha është e lagësht, e mbuluar me një shtresë të bardhë. Kur palpohet barku në rajonin iliake të djathtë, ka dhimbje dhe tension i përcaktuar qartë i muskujve. Te personat e dobët dhe muskuloz, si pasojë e tensionit muskulor, vërehet asimetria e barkut - kërthiza lëviz pak djathtas.Shihet qartë një simptomë pozitive Shchetkin-Blumberg (në rajonin iliake të djathtë), që tregon peritonit lokal. dhe simptoma të tjera karakteristike të apendiksit akut (Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier -- Mikhelson, Obraztsov) Numri i leukociteve arrin 16-18*109/l, ose 16000-18000, me një zhvendosje të formulës së leukociteve në majtas, ESR është rritur. Zakonisht nuk ka ndryshime në analizën e urinës.Apendiciti gangrenoz manifestohet me ulje apo edhe zhdukje të plotë të dhimbjeve të forta më parë në zonën iliake të djathtë si pasojë e dëmtimit të aparatit nervor të apendiksit vermiform, të vjellave, të cilat mund të përsëriten, por nuk sjell asnje lehtesim per te semuret Gjendja e pergjithshme e te semureve eshte e rende si pasoje e intoksikimit te rende.Temperatura Trupi zakonisht eshte normal por pulsi arrin 100-120 ne minute per shkak te dehjes se rende.Gjuha eshte e veshur dhe e thatë.Gjatë palpimit të barkut, dallohen qartë dhimbjet e mprehta dhe tensioni i muskujve në regjionin e djathtë subiliac. Simptomat pozitive të Shchetkin - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. Analiza e gjakut tregon leukocitozë të lehtë (10-12 109/l, ose 10000-12000) ose madje nuk ka rritje të numrit të leukociteve, por ka një zhvendosje të theksuar në formulën e leukociteve majtas. Në analizën e urinës shfaqen cilindra proteinash dhe rruazash të kuqe - shenja të nefritit toksik Perforimi i apendiksit si pasojë e shkrirjes së një seksioni të murit të tij në apendicitin flegmonoz ose nekroza e tij në apendicitin gangrenoz shoqërohet me dhimbje të shtuar në iliakun e djathtë. rajoni dhe përhapja e tij e shpejtë në të gjithë barkun. Kjo rritje e dhimbjes ndonjëherë vështirë se vihet re në sfondin e dhimbjeve tashmë intensive, ndonjëherë "pulsuese", "të dridhura" të vërejtura me apendicitin flegmonoz, por gjithmonë shprehet qartë në sfondin e uljes së dhimbjes me apendicitin gangrenoz. Me zhvillimin e peritonitit difuz, muri i barkut pushon së marrësh pjesë në aktin e frymëmarrjes dhe tensionohet. Temperatura e trupit është e lartë, shpesh e tensionuar. Gjuha është e veshur dhe e thatë. Ka leukocitozë të lartë, një zhvendosje në numrin e leukociteve në të majtë dhe një rritje të mprehtë të ESR. Apendiciti akut me një vendndodhje retrocecal të apendiksit karakterizohet nga një ashpërsi e lehtë e simptomave të sëmundjes, e cila çon në vonesë diagnostikimi dhe shtrimi i vonuar i pacientit në spital. Dhimbja zakonisht lokalizohet në zonën iliake të djathtë, por mund të jetë edhe në rajonin e mesit të djathtë, duke rrezatuar në kofshë. Vihen re të përziera, të vjella dhe rritja e temperaturës së trupit. Për shkak të faktit se apendiksi është ngjitur me murin e pasmë të barkut, i vendosur pas cekumit, tensioni i muskujve në rajonin iliake të djathtë është i vogël ose mungon plotësisht, por mund të zbulohet në zonën e murit anësor të djathtë të barkut ose në rajonin e mesit. Zakonisht simptomat e acarimit peritoneal janë të lehta dhe dhimbja është e parëndësishme edhe me palpim të thellë të rajonit iliake të djathtë. Shpesh ka dhimbje kur shtypet në rajonin e mesit, një shenjë pozitive e Pasternatsky. Vetëm simptoma e Obraztsov përcaktohet me konsistencë të madhe. Abscesi i formuar rreth apendiksit zakonisht kufizohet në ngjitje dhe rrallë depërton në zgavrën e lirë të barkut me zhvillimin e mëvonshëm të peritonitit difuz. Më shpesh, shkrirja e peritoneumit parietal posterior ndodh me këputjen e abscesit në indin retroperitoneal dhe zhvillimin e flegmonit retroperitoneal. Me lokalizimin retroperitoneal retrocekal të apendiksit (që është i rrallë), procesi inflamator kalon menjëherë në indin retroperitoneal, i cili shpesh shoqërohet me kontrakturë fleksioni të kofshës së djathtë dhe fenomene dizurike. Me apendicitin retrocekal, qelizat e kuqe të gjakut gjenden shpesh në urinë si pasojë e përfshirjes së ureterit në procesin inflamator.Apendiciti akut me vendndodhjen e apendiksit në legenin e vogël karakterizohet nga gërryerje dhe manifestime klinike atipike. Dhimbja është e lehtë dhe e lokalizuar në pjesën e poshtme të barkut, mbi pubis. Pacientët shpesh përjetojnë diarre, tenesmus (nëse apendiksi është ngjitur me murin e përparmë të rektumit) ose fenomene disurike (nëse është ngjitur me fshikëzën), tensioni mbrojtës i muskujve të murit të barkut është pak i shprehur. Vlerë të madhe në diagnozën e apendicitit akut kur apendiksi ndodhet në legenin e vogël është ekzaminimi rektal dhe vaginal, i cili bën të mundur identifikimin e një zone me dhimbje të forta dhe ndonjëherë përcaktimin e një infiltrati të dendur të dhimbshëm. në hapësirën rektale-uterine (Douglas) Me vendndodhjen e majtë të apendiksit (që ndodh kur organet e brendshme ndodhen në anën e kundërt) ose me një cekum të lëvizshëm, simptomat e apendicitit akut do të zbulohen në të majtë. Apendiciti akut te fëmijët. Një tipar i apendiksit akut tek fëmijët është zhvillimi i shpejtë i ndryshimeve shkatërruese në apendiks, zhvillimi i shpeshtë i peritonitit difuz për shkak të një omentumi të zhvilluar dobët, gjë që zvogëlon mundësinë e kufizimit të procesit. Kuadri klinik shpesh dominohet nga simptoma të tilla si dhimbje ngërçesh, të vjella të përsëritura dhe diarre.Temperatura e trupit zakonisht është e lartë, arrin 39-40 ° C dhe shpeshtësia e pulsit nuk korrespondon me temperaturën. Shprehen simptomat e dehjes së rëndë.Tensioni i muskujve të murit të barkut mund të jetë i lehtë.Kështu apendiciti akut tek fëmijët karakterizohet nga një ecuri e shpejtë, që në manifestimet klinike të kujton gastroenteritin dhe dizenterinë. Kjo e ndërlikon diagnostikimin e hershëm dhe shton numrin e formave të shpuara të apendicitit.Apendiciti akut tek të moshuarit dhe të moshuarit për shkak të mosreagueshmërisë së organizmit dhe sëmundjeve të rënda shoqëruese ka ecuri të lehtë. Dhimbja e barkut është e lehtë, temperatura e trupit është normale. Tensioni mbrojtës i muskujve të murit të barkut është i dobët ose mungon; edhe me forma shkatërruese të apendicitit vihet re një rritje e lehtë e numrit të leukociteve në gjak, një zhvendosje e formulës së leukociteve majtas.Tek personat e moshuar dhe senile, pamja klinike e paqartë e sëmundjes, mungesa e shprehjes së Simptomat kryesore, si dhe tendenca për zhvillimin e shpejtë të shkatërrimit të apendiksit (për shkak të sklerozës së enëve të tij) çojnë tek kush, që këta pacientë shtrohen në spitalet kirurgjikale vonë (disa ditë) nga fillimi i apendicitit akut, shpesh. me komplikacione të zhvilluara - infiltrati i apendiksit. Apendiciti akut tek gratë shtatzëna. Manifestimet e apendicitit akut në gjysmën e parë të shtatzënisë nuk ndryshojnë nga manifestimet e tij të zakonshme. Në gjysmën e dytë të shtatzënisë, zhvendosja e cekumit dhe apendiksit nga mitra e zgjeruar çon në një ndryshim në lokalizimin e dhimbjes në apendicitin akut. Dhimbja mund të lokalizohet jo vetëm në zonën iliake të djathtë, por edhe në hipokondriumin e duhur. Pacientët nuk u kushtojnë vëmendje këtyre dhimbjeve, duke ia atribuar manifestimeve të shtatzënisë. Të vjellat, të cilat vërehen shpesh tek gratë shtatzëna, gjithashtu nuk i shqetësojnë ato. Tensioni i muskujve të murit të barkut në fazat e hershme të shtatzënisë është i shprehur mirë, por në fazat e mëvonshme të shtatzënisë, për shkak të shtrirjes së rëndë të muskujve të barkut, mund të jetë mjaft e vështirë të identifikohet tensioni mbrojtës i tyre. Simptomat e Voskresensky dhe Shchetkin - Blumberg zakonisht janë të shprehura mirë. Nëse apendiksi i përflakur ndodhet prapa mitrës së zmadhuar, atëherë simptomat e acarimit peritoneal mund të mos zbulohen. Apendiciti akut te gratë shtatzëna shpesh ngatërrohet me shenja të një kërcënimi. aborti spontan, i cili çon në shtrimin e vonshëm të pacientëve në spital dhe në operacionin e vonuar. Rreziku i abortit gjatë kryerjes së një apendektomie, edhe në fund të shtatzënisë, është i ulët. Të gjitha gratë shtatzëna me apendiksit akut duhet të operohen.Diagnoza diferenciale e apendicitit akut duhet të bëhet me pesë grupe sëmundjesh: sëmundjet e organeve të barkut, organet e hapësirës retroperitoneale, sëmundjet e organeve të gjoksit, sëmundjet infektive, sëmundjet e gjakut. enët dhe gjaku Ulçera gastrike e shpuar ose duodenumi ndryshon nga apendiciti akut nga shfaqja e papritur e dhimbjes së mprehtë, jashtëzakonisht intensive në rajonin epigastrik, tensioni i muskujve "në formë dërrase" të murit të përparmë të barkut, dhimbje e mprehtë që shfaqet me palpimin e barkut. në rajonin epigastrik dhe hipokondriumin e djathtë, prania e gazit të lirë në zgavrën e barkut, i cili mund të përcaktohet me goditje (zhdukja e mërzisë hepatike) ose me rreze x (prania e një shiriti të lehtë në formë gjysmëhënës midis mëlçisë dhe kupolës së djathtë. të diafragmës). Dallimi qëndron edhe në faktin se në orët e para pas perforimit (para zhvillimit të peritonitit), temperatura e trupit të pacientëve mbetet normale. Simptoma Shchetkin-Blumberg me një ulçerë të shpuar është e përcaktuar mirë në një zonë të madhe të rajonit epigastrik dhe hipokondriumit të djathtë.Në diagnozën diferenciale, nuk duhet t'i kushtohet shumë rëndësi indikacioneve të një historie të sëmundjes së ulçerës peptike. Kjo shenjë ka pak vlerë, pasi është e njohur mundësia e perforimit të ulçerës në një pacient pa histori "ulcerative" (perforimi i një ulçere "të heshtur"). Në të njëjtën kohë, prania e një ulçere peptike në një pacient nuk përjashton mundësinë e zhvillimit të tij apendiksit akut. Kolecistiti akut ndryshon nga apendiciti akut në lokalizimin e dhimbjes në hipokondriumin e djathtë me rrezatim karakteristik në shpatullën e djathtë, brezin e shpatullave, skapulën, të vjella të përsëritura të tëmthit që nuk sjellin lehtësim. Dhimbja shfaqet më shpesh pas një gabimi në dietë. Me palpimin e barkut, dhimbjen, tensionin e muskujve, simptoma Shchetkin-Blumberg përcaktohet në hipokondriumin e duhur. Përveç kësaj, shpesh është e mundur të palpohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar dhe e tensionuar. Temperatura e trupit të pacientëve me kolecistit akut është zakonisht më e lartë se sa me apendiksit. Është mjaft e vështirë, dhe ndonjëherë pothuajse e pamundur, të dallosh kolecistitin akut nga apendiciti akut kur apendiksi ndodhet në mënyrë subhepatike. Në raste të dyshimta, laparoskopia ndihmon. Pankreatiti akut ndonjëherë është i vështirë të dallohet nga apendiciti akut. Në pankreatitin akut zakonisht të vjellat përsëriten, dhimbjet zakonisht lokalizohen në regjionin epigastrik, janë shumë intensive, këtu në palpim dallohen qartë dhimbjet e mprehta dhe tensioni i theksuar mbrojtës i muskujve të barkut.Temperatura e trupit mbetet normale. Pankreatiti karakterizohet nga disa fryrje si pasojë e parezës së zorrëve. Ekzaminimi me rreze X zbulon një zorrë të trashë tërthore paretike të fryrë me gaz. Dhimbja kur shtypet në këndin kostovertebral të majtë është një simptomë karakteristike e pankreatitit akut. Përcaktimi i nivelit të diastazës në urinë dhe gjak zakonisht ju lejon të sqaroni diagnozën; rritja e saj është një simptomë patognomonike e pankreatitit akut. Sëmundja e Crohn (inflamacion jospecifik i ileumit terminal) dhe inflamacioni i divertikulit të Meckel mund të japin një pamje klinike të ngjashme me atë akute. apendiksit, kështu që diagnoza diferenciale e këtyre sëmundjeve është e vështirë para operacionit. Nëse gjatë operacionit ndryshimet në apendiks nuk korrespondojnë me ashpërsinë e pamjes klinike të sëmundjes, duhet të ekzaminohet një seksion 1 m i ileumit në mënyrë që të mos mungojë sëmundja e Crohn-it ose inflamacioni i divertikulit të Meckel-it. Obstruksioni akut intestinal zakonisht duhet të diferencohet nga apendiciti akut në rastet kur shkaku i tij është intususksioni i zorrës së hollë në cekum, gjë që vërehet më shpesh tek fëmijët. Në këtë rast, dhimbja ngërçe është karakteristike, por nuk ka tension në muskujt e barkut dhe simptomat e acarimit peritoneal janë të lehta. Gjatë palpimit të barkut, identifikohet një formacion i lëvizshëm pak i dhimbshëm - intussusception. Përveç kësaj, ka simptoma të qarta të obstruksionit të zorrëve - fryrje, kalim i vonuar i jashtëqitjes dhe gazrave; goditjet e barkut zbulojnë timpanitin. Shumë shpesh, mukusi me gjak (ngjyra e "peltës së mjedrës") gjendet në rektum. Adnexiti akut mund të shkaktojë vështirësi të konsiderueshme në diagnozën diferenciale me apendicitin akut. Adnexiti akut karakterizohet nga dhimbje në pjesën e poshtme të barkut, që rrezaton në pjesën e poshtme të shpinës ose në perineum dhe me rritje të temperaturës së trupit.Gjatë intervistimit të pacientëve mund të konstatohet në të kaluarën prania e sëmundjeve inflamatore të zonës gjenitale femërore dhe parregullsi menstruale. Me palpim, dhimbja zbulohet në pjesën e poshtme të barkut, mbi pubis në të dyja anët (që mund të ndodhë edhe kur apendiksi ndodhet në legen), megjithatë tension në muskujt e murit të barkut, aq karakteristik për apendicitin akut. , zakonisht mungon në adnexitin akut. Rëndësi të madhe në diagnozën diferenciale të adnexitit akut kanë studimet përmes vaginës dhe rektumit, të cilat duhet të kryhen në të gjitha gratë e shtruara në spital për shkak të dyshimit për apendicitin akut. Në këtë rast, ju mund të përcaktoni dhimbjen e shtojcave të mitrës, infiltrimin e indeve, dhimbjen kur shtypni qafën e mitrës. Shkarkimet patologjike nga organet gjenitale tregojnë për adnexit akut Shtatzënia ektopike e shqetësuar ka një sërë shenjash që e lejojnë atë të dallohet nga apendiciti akut. Tashmë duke marrë në pyetje pacientin, është e mundur të konstatohet një vonesë në menstruacione ose një ndryshim në natyrën e menstruacioneve të fundit (sasia e gjakut të derdhur, kohëzgjatja e menstruacioneve) dhe njolla nga vagina. Karakterizohet nga shfaqja e papritur e dhimbjeve mjaft të forta në pjesën e poshtme të barkut, që rrezaton në perineum, rektum, të përziera, të vjella dhe të fikët. Në palpim përcaktohet ndjeshmëria në pjesën e poshtme të barkut, nuk ka tension në muskujt e murit të barkut.Me gjakderdhje të theksuar intraperitoneale shfaqet dobësi, zbehje e lëkurës, takikardi, ulje e presionit të gjakut, mpirje në pjesët e pjerrëta të barkut. mund të zbulohet një ulje e nivelit të hemoglobinës dhe hematokritit në gjak.Ekzaminimi përmes vaginës lejon që dikush të përcaktojë dhimbjen kur shtypet në qafën e mitrës, ndonjëherë - vaultet vaginale të varura. Një ekzaminim rektal zbulon mbingarkimin e murit të përparmë të rektumit si rezultat i akumulimit të gjakut në legen. Thyerja e vezoreve jep një pamje klinike të ngjashme me një shtatzëni ektopike të ndërprerë. Me punksionin e vaultit vaginal posterior, përftohet pak gjak i ndryshuar. Sëmundja e gurëve në veshka çon në zhvillimin e kolikës renale, e cila shpesh duhet të diferencohet nga apendiciti akut, veçanërisht me vendndodhjen retrocekal të apendiksit. Kolika renale karakterizohet nga shfaqja e dhimbjeve shumë intensive, periodike të intensifikuara, paroksizmale në rajonin e mesit, që rrezaton në organet gjenitale të jashtme dhe në sipërfaqen e brendshme të përparme të kofshës dhe urinim të shpeshtë. Gjatë ekzaminimit të pacientit, mund të zbulohet një simptomë pozitive e Pasternatsky (dhimbje kur prekni rajonin e mesit), mungesë ose tension i dobët i muskujve të murit të barkut. Në urinë përcaktohen qelizat e kuqe të pandryshuara.Kromocistoskopia dhe testi Lorin-Epstein ndihmojnë në sqarimin e diagnozës.Kromocistoskopia për kolikën renale bën të mundur vendosjen e një vonese në lëshimin e urinës me ngjyrë nga goja e ureterit të djathtë, gjë që nuk ndodh me apendicitin akut.Injektimi i disa mililitra novokaine në kordonin e djathtë spermatik (testi Lorin-Epstein) çon në lehtësimin e shpejtë të sulmit të dhimbjes së barkut renale.Limfadeniti mezenterik (inflamacion i nyjeve limfatike të mezenterit të zorrës së hollë ndonjëherë) jep pasqyrë klinike të ngjashme me apendicitin akut.Vërehet te fëmijët dhe të rinjtë. Karakterizohet nga temperatura e lartë e trupit, indikacione për një sëmundje akute të frymëmarrjes së fundit. Ndryshe nga apendiciti akut, palpimi i barkut zbulon dhimbje përgjatë ngjitjes së mezenterit të zorrëve të vogla. muskujt e murit të barkut. Ekzaminimi i kujdesshëm i pacientit dhe të dhënat nga ekzaminimi fizik i mushkërive ndihmojnë në shmangien e gabimeve diagnostike.Me pleuropneumoni ka kollë, gulçim, cianozë të buzëve, fishkëllima dhe ndonjëherë zhurma e fërkimit pleural dëgjohet në mushkëri. Me infarkt miokardi, dhimbja ndonjëherë shfaqet në gjysmën e sipërme të barkut. Tensioni i muskujve të murit të barkut ose mungon ose është shumë i vogël. Gastroenteriti akut dhe dizenteria dallohen nga apendiciti akut nga natyra ngërçuese e dhimbjes së barkut, të vjellave të përsëritura të ushqimi dhe diarrea.Pacientët zakonisht tregojnë marrjen e ushqimit me cilësi të dobët. Gjatë palpimit, pacienti është në gjendje të përcaktojë me saktësi vendndodhjen e dhimbjes më të madhe; nuk ka tension në muskujt e murit të barkut dhe nuk ka simptoma të acarimit peritoneal. Një analizë gjaku përcakton numrin normal të leukociteve.Me toksikozën kapilar hemorragjike (sëmundja Henoch-Schönlein) mund të ndodhin hemorragji të vogla nën membranat seroze të organeve të barkut. Kjo çon në shfaqjen e dhimbjes së barkut që nuk ka një lokalizim të qartë.Hemorragjitë më të mëdha janë zakonisht të dukshme në lëkurën e trungut dhe gjymtyrëve.Komplikimet e apendicitit akut: infiltrate dhe ulçera në zgavrën e barkut, peritonit difuz, pileplebiti.Apendicial infiltrati është një konglomerat i përbërë nga sythe inflamatore të zorrëve dhe zonave të omentumit, të shkrirë së bashku dhe zgavrën parietale të barkut dhe që kufizon apendiksin vermiform të inflamuar dhe eksudatin e grumbulluar rreth tij nga zgavra e lirë e barkut. Formohet nga dita e 3-të deri në 5-të nga fillimi i sëmundjes. Në këtë kohë, dhimbjet e mprehta qetësohen, ato bëhen të shurdhër dhe tërheqëse. Temperatura e trupit mbetet subfebrile.Gjatë palpimit të barkut, nuk është gjithmonë e mundur të vendoset tensioni i muskujve; dhimbja zbulohet në rajonin iliake të djathtë. Këtu palpohet një formacion patologjik, pothuajse i palëvizshëm, mjaft i dendur, me konture të qarta. Në gjak, leukocitoza, zhvendosja e formulës së leukociteve majtas, rritja e ESR-së. Infiltrati apendikular mund të zgjidhet ose të acarohet. Me zgjidhjen e infiltratit të apendiksit, temperatura e trupit normalizohet, dhimbja zhduket gradualisht, madhësia e infiltratit zvogëlohet, dhimbja në rajonin e djathtë iliake zhduket dhe ndryshimet në gjak zhduken.Kur infiltrati i apendiksit suppurohet, formohet një absces periapendikal. Gjendja e pacientit përkeqësohet, temperatura e trupit bëhet e lartë dhe e tensionuar. Ndryshimet e papritura të temperaturës shoqërohen me të dridhura. Dhimbja intensifikohet në rajonin iliake të djathtë, ku palpohet një formacion patologjik me dhimbje të mprehtë, i cili gradualisht rritet në madhësi, zbutet dhe konturet e tij bëhen të paqarta.Përcaktohet një simptomë pozitive Shchetkin-Blumberg mbi zonën e abscesit. Një test gjaku zbulon leukocitozë të lartë me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë, ESR rritet. Shkarkimi i qelbit mund të ndodhë jo vetëm rreth apendiksit, por edhe në vende të tjera në zgavrën e barkut, dhe më pas formohen abscese - interintestinale, pelvike. , regjioni sub-diafragmatik (djathtas ose majtas), subhepatik, iliaku i majtë. Kuadri klinike gjatë zhvillimit të absceseve të tilla në thelb është i ngjashëm me atë të një abscesi apendiks. Abscesi i legenit mund të përcaktohet me ekzaminimin rektal (dhe vaginal).Një ndërlikim i rëndë i apendicitit akut është peritoniti purulent difuz, i cili mund të zhvillohet si rezultat i mungesës së përcaktimit të procesit inflamator rreth apendiksit ose një depërtimi i abscesit periapendikal. në zgavrën e lirë të barkut.Gjendja e pacientëve përkeqësohet ndjeshëm. Dhimbjet në bark janë të përhapura dhe shfaqen të vjella të përsëritura. Ka takikardi të konsiderueshme dhe pulsi nuk korrespondon me temperaturën e trupit (simptomë patognomonike e peritonitit). Gjuha është e thatë, e mbuluar me një shtresë të bardhë, barku nuk merr pjesë në frymëmarrje, është i fryrë. Palpimi përcakton dhimbjen në të gjitha pjesët e barkut, tensionin në muskujt e murit të barkut, një simptomë pozitive e acarimit peritoneal (Shchetkin -Simptoma Blumberg). Gjatë auskultimit, tingujt e barkut nuk zbulohen.Në një analizë gjaku vërehet leukocitozë e lartë me zhvendosje të formulës së leukociteve majtas dhe ESR rritet ndjeshëm. Manifestimet klinike të peritonitit difuz me origjinë apendikulare nuk ndryshojnë nga manifestimet e peritonitit me origjinë të tjera.Pileflebiti është tromboflebiti purulent i degëve të venës porta, që çon në zhvillimin e absceseve të mëlçisë dhe sepsës. Incidenca e këtij ndërlikimi në apendicitin e shpuar është rreth 3%. Gjendja e te semureve eshte jashtezakonisht e rende, dehja e theksuar.Temperatura e trupit eshte e larte, e vrullshme.Shfaqet ikter nga demtimi i hepatociteve. Mëlçia është e zmadhuar Vdekshmëria është e lartë Pacientët vdesin nga insuficienca hepatike-renale Trajtimi i apendiksit akut dhe komplikimet e tij. Trajtimi i apendicitit akut është kirurgjik. Ai konsiston (në mungesë të komplikimeve të sëmundjes) nga një apendektomi, e kryer në mënyrë urgjente. Për kryerjen e apendektomisë zakonisht përdoret anestezi lokale me novokainë. Anestezia indikohet tek fëmijët, tek personat me psikikë shumë labile, kur ka paqartësi për diagnozën, kur gjatë operacionit mund të jetë e nevojshme zgjerimi i qasjes kirurgjikale Aksesi – alternimi i zhdrejtë në regjionin iliake të djathtë (McBurney – Volkovich – Dyakonov). Nëse ka pasiguri për saktësinë e diagnozës, preferohet një prerje pararektal, e cila, nëse është e nevojshme, mund të vazhdohet lehtësisht lart ose poshtë. Shpesh në këto raste përdoret laparotomia mesatare. Kupola e cekumit së bashku me apendiksin vermiform futet në plagë, enët e mezenterit të apendiksit lidhen, apendiksi lidhet në bazë dhe pritet, dhe trungu i tij zhytet me çantë - fije dhe sutura në formë Z. Tërësia e hemostazës kontrollohet duke futur një tampon të gjatë të ngushtë në zgavrën e barkut drejt malomutazës. Zgavra e barkut qepet fort Në rast të apendicitit shkatërrues në zgavrën e barkut këshillohet që të largohet. për dhënien e antibiotikëve në periudhën pas operacionit.Në rast të lokalizimit retrocekal ose pelvik të apendiksit, kur nuk është e mundur të hiqet maja e tij në plagë, këshillohet heqja retrograde e apendiksit. Për ta bërë këtë, procesi është i lidhur në bazë dhe i kryqëzuar. Cungi i tij zhytet me çantë dhe sutura në formë Z dhe hiqet vetë apendiksi duke i lidhur gradualisht enët mezenterike.Indikacionet për lënien e tamponit në zgavrën e barkut gjatë apendektomisë: heqja jo e plotë e apendiksit, largimi i tij nga infiltrati , kur hapet një absces periapendikal, në prani të flegmonit retroperitoneal, zhytje jo të besueshme të procesit të trungut.Në infiltratin apendikular, të prirur për resorbim, nuk indikohet operacioni. Për ditët e para përshkruhet pushimi në shtrat, dietë brenda kufijve të tabela nr 4 sipas Pevznerit, ftohja ne regjionin iliake te djathte, antibiotike Pas normalizimit te temperatures trupore dhe zhdukjes se dhimbjes ne regjionin iliake te djathte, pershkruhen procedura termike dhe UHF. Pas resorbimit të infiltratit të apendiksit, apendektomia kryhet pas 2-3 muajsh, pasi është i mundur rikthimi i sëmundjes.Gjatë abscesit të infiltratit të apendiksit është e nevojshme hapja dhe drenimi i abscesit.Në këtë rast preferohet aksesi ekstraperitoneal. E njëjta ndërhyrje është e nevojshme nëse absceset ndodhin në pjesë të tjera të zgavrës abdominale.Trajtimi i peritonitit purulent difuz të etiologjisë apendikale kryhet në rregulla të përgjithshme për trajtimin e peritonitit - eliminimi i burimit të tij, tualeti i kujdesshëm i zgavrës së barkut, kullimi i zgavrën e barkut e ndjekur nga larja, korrigjimi i çrregullimeve hidrojonike.Komplikimet postoperative. Komplikimet më të shpeshta pas apendektomisë janë infiltrimi dhe suppurimi i plagëve kirurgjikale, fistulat e ligaturës, gjakderdhja nga plaga e murit të barkut. Më pak të zakonshme janë gjakderdhja në zgavrën e barkut, zhvillimi i infiltrateve dhe absceseve në zgavrën e barkut, obstruksioni intestinal, dështimi i qepjeve të trungut të apendiksit, peritoniti dhe zhvillimi i fistulave të zorrëve.
Sëmundjet kirurgjikale Tatyana Dmitrievna Selezneva
LEKTURA Nr 8. Apendiciti
LEKTURA Nr 8. Apendiciti
Apendiciti akut është fjalë për fjalë inflamacion i apendiksit. Apendiksi vermiform lind nga segmenti i pasmë i brendshëm i cekumit në pikën ku fillojnë tre muskujt e brezit të cekumit. Është një tub i hollë i ndërlikuar, kaviteti i të cilit në njërën anë komunikon me zgavrën e cekumit. Procesi përfundon verbërisht. Gjatësia e saj varion nga 7 në 10 cm, shpesh duke arritur 15-25 cm, diametri i kanalit nuk kalon 4-5 mm.
Apendiksi vermiform është i mbuluar nga të gjitha anët nga peritoneumi dhe në shumicën e rasteve ka një mezenteri që nuk pengon lëvizjen e tij.
Në varësi të pozicionit të cekumit, apendiksi mund të vendoset në fosën iliake të djathtë, sipër cekumit (nëse pozicioni i tij është i lartë), poshtë cekumit, në legen (nëse pozicioni i tij është i ulët), së bashku me cekumin midis sythe të zorrëve të vogla në vijën e mesme, madje edhe në gjysmën e majtë të barkut. Në varësi të vendndodhjes së saj, lind fotografia klinike përkatëse e sëmundjes.
Apendiciti akut– inflamacion jospecifik i apendiksit i shkaktuar nga mikrobet piogjene (streptokoke, stafilokokë, enterokokë, E. coli, etj.).
Mikrobet hyjnë në të në mënyrë enterogjene (më e zakonshme dhe më e mundshme), rrugë hematogjene dhe limfogjene.
Gjatë palpimit të barkut, muskujt e murit të përparmë të barkut janë të tendosur. Dhimbja në vendin e apendiksit pas palpimit është shenja kryesore, dhe ndonjëherë e vetmja, e apendiksit akut. Është më i theksuar në format shkatërruese të apendicitit akut dhe veçanërisht në perforimin e apendiksit.
Një shenjë e hershme dhe jo më pak e rëndësishme e apendicitit akut është tensioni lokal në muskujt e murit të përparmë të barkut, i cili shpesh është i kufizuar në rajonin iliak të djathtë, por mund të përhapet në gjysmën e djathtë të barkut ose përgjatë gjithë murit të përparmë të barkut. Shkalla e tensionit në muskujt e murit të përparmë të barkut varet nga reaktiviteti i trupit ndaj zhvillimit të procesit inflamator në apendiksin. Me reaktivitetin e zvogëluar të trupit në pacientët e rraskapitur dhe të moshuarit, kjo simptomë mund të mungojë.
Nëse dyshohet për apendiksit akut, duhet të bëhen ekzaminime vaginale (te femrat) dhe rektal, në të cilat mund të përcaktohet dhimbja në peritoneumin e legenit.
Simptoma Shchetkin-Blumberg ka një vlerë të rëndësishme diagnostike në apendicitin akut. Për ta përcaktuar atë, shtypni me kujdes murin e përparmë të barkut me dorën e djathtë dhe pas disa sekondash shkëputeni nga muri i barkut dhe shfaqet një dhimbje e mprehtë ose rritje e dukshme e dhimbjes në zonën e fokusit patologjik inflamator në zgavrën e barkut. Me apendiksit destruktiv dhe veçanërisht me perforimin e apendiksit, kjo simptomë është pozitive në të gjithë gjysmën e djathtë të barkut ose në të gjithë barkun. Sidoqoftë, simptoma Shchetkin-Blumberg mund të jetë pozitive jo vetëm në apendiksit akut, por edhe në sëmundje të tjera akute të organeve të barkut.
Simptomat e Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov kanë një rëndësi të caktuar në vendosjen e diagnozës së apendiksit akut.
Kur simptomë Voskresensky dhimbja shfaqet në rajonin iliake të djathtë kur pëllëmba kalon shpejt përmes këmishës së shtrirë të pacientit përgjatë murit të përparmë të barkut në të djathtë të skajit brinjor poshtë. Në të majtë, kjo simptomë nuk zbulohet.
Simptoma Rovsing dhe shkaktohet nga shtypja ose shtyrja me pëllëmbën e dorës në regjionin iliake të majtë. Në këtë rast, dhimbja shfaqet në zonën iliake të djathtë, e cila shoqërohet me një lëvizje të papritur të gazrave nga gjysma e majtë e zorrës së trashë në të djathtë, duke rezultuar në dridhje të murit të zorrëve dhe apendiksit të inflamuar, të transmetuara në inflamator. peritoneum parietal i ndryshuar.
Kur simptomë Sitkovsky në një pacient të shtrirë në anën e majtë, shfaqet dhimbja në rajonin iliake të djathtë të shkaktuar nga tensioni i peritoneumit të përflakur në zonën e cekumit dhe mezenterit të apendiksit për shkak të shënjimit të tij.
Simptoma Barthomier–Mikhelson– dhimbje gjatë palpimit të rajonit iliake të djathtë me pacientin të pozicionuar në anën e majtë.
Simptoma Obraztsova– dhimbje gjatë palpimit të rajonit iliake të djathtë në momentin e ngritjes së këmbës së djathtë të drejtë.
Një vlerësim kritik dhe objektiv i këtyre simptomave përmirëson diagnozën e apendicitit akut. Megjithatë, diagnoza e kësaj sëmundjeje nuk duhet të bazohet në një nga këto simptoma, por në një analizë gjithëpërfshirëse të të gjitha shenjave lokale dhe të përgjithshme të kësaj sëmundjeje akute të organeve të barkut.
Për të vendosur diagnozën e apendicitit akut, një analizë gjaku ka një rëndësi të madhe. Ndryshimet në gjak manifestohen me një rritje të leukociteve. Ashpërsia e procesit inflamator përcaktohet duke përdorur formulën e leukociteve. Një zhvendosje në numrin e leukociteve në të majtë, d.m.th., një rritje në numrin e neutrofileve të brezit ose shfaqja e formave të tjera me një rritje normale ose të lehtë të numrit të leukociteve, tregon intoksikim të rëndë në format shkatërruese të apendicitit akut.
Ekzistojnë disa forma të apendicitit akut (sipas histologjisë):
1) kataral;
2) flegmonoze;
3) gangrenoze;
4) gangreno-perforative.
Akademia Mjekësore Shtetërore e Voronezh
me emrin N.N. Burdenko
Departamenti i Kirurgjisë së Fakultetit
APENDICIT AKUT
shënime leksionesh për studentët
4 vite Fakulteti i Mjekësisë dhe Fakulteti Ndërkombëtar
edukimi mjekësor
4k.Ligjërata3
Voronezh, 2001
APENDICIT AKUT
Inflamacion infektiv jospecifik i apendiksit (processus vermicularis).
Të dhëna anatomike dhe fiziologjike.
Apendiksi vermiform shtrihet nga segmenti i brendshëm i pasmë i cekumit, ku konvergojnë të tre taeniat e tij, në një distancë prej 0,5-5 cm nga bashkimi i ileumit, në rajonin e këndit ileocekal.
Gjatësia e procesit është nga 1.2 cm në 50 cm, mesatarisht 7 - 10 cm, diametri 4 - 5 mm, hapet në cekum me një lumen edhe më të ngushtë. Tek fëmijët është në formë hinke dhe e gjerë; te të moshuarit muret janë atrofike, lumeni shpesh fshihet.
Muret e apendiksit ndjekin të gjitha shtresat e zorrëve dhe janë shumë të pasura me elemente nervore - rajoni ileocecal është një zonë refleksogjene.
Furnizimi me gjak i a.appendicularis (nga colicadextra), ka një lloj strukture kryesore; venat e procesit derdhen në venën mezenterike superiore. Shtojca është e pasur me inde limfoide - "bajamet e barkut"; aparati limfoid është veçanërisht i zhvilluar tek fëmijët. Drenimi limfatik në nyjet limfatike të këndit ileocekal, pastaj në rrënjën e mezenterit, anastomoza me rrugët limfatike të zorrëve të vogla dhe të mëdha, mëlçisë, hapësirës nëndiafragmatike, veshkës së djathtë dhe legenit të vogël.
Pozicioni i procesit: a) tipike - në fosën iliake të djathtë;
b) legen – deri në legenin e vogël;
c) subhepatike – e lartë, nën mëlçi;
d) mediale – drejt rrënjës së mezenterit
zorrë e vogël;
e) retrocekal – (intraperitoneal, intramural)
jo, retroperitoneale);
e) majtas – me situs visceruminversus, rrotullim jo të plotë
zorrës së trashë.
Funksioni – pak i studiuar dhe jo plotësisht i qartë. Shumica e teorive njohin funksionet barriere, mbrojtëse (si organ limfoide0, sekretues (prodhon amilazë), hormonale (prodhon hormon peristaltik), funksione imunologjike. Sipas vëzhgimeve të Institutit Kërkimor të Proktologjisë, kanceri i zorrës së trashë është 8 herë më i zakonshëm tek njerëzit që kanë pësuar apendektomia.
Informacion i pergjithshem . a) Sëmundja kirurgjikale më e shpeshtë, deri në 75% të operacioneve kirurgjikale urgjente kryhen për apendicitin;
b) Mosha mesatare është 20-40 vjeç, ndodh si në fëmijëri ashtu edhe në pleqëri, sipas klinikës, pacientët nën 40 vjeç zënë 73,5%;
c) disi më e zakonshme tek femrat, në 54,8% të rasteve (sipas materialeve klinike).
Sfondi . Celsus, Galen dhe madje edhe Pirogov e përshkruan sëmundjen si një absces ileal. Për herë të parë, mendimi se shkaku i "abscesit ileal" është apendiksi vermiform u shpreh nga Meslier në 1828. Kirurgu rus Platonov vërtetoi rolin e apendiksit në shfaqjen e sëmundjes në 1840. Termi "apendiksit" u njoh zyrtarisht për herë të parë në 1890 nga Shoqata Amerikane e Kirurgëve. Apendektomia e parë u krye në 1884 nga Krenlein, dhe në Rusi në 1890 nga Troyanov.
Etiologjia dhe patogjeneza . Teoritë: stagnimi, infektimi helmintik, infektiv, angioedema, imunologjike, alergjike etj.
Faktorët kontribuues: ashpërsia e aparatit limfoid, vendndodhja e thellë e kripeve të mukozës, afërsia e valvulës bauhinium, prania e stagnimit dhe disbakteriozës në zorrën e trashë, konsumimi i tepërt i mishit, sensibilizimi i trupit, një rënie. në forcat mbrojtëse me origjinë të ndryshme etj.
Klasifikimi. (sipas Kolesov)
E thjeshtë - katarale. Injeksion i rëndë vaskular, hiperemia, edemë,
infiltrimi i leukociteve.
Destruktiv - flegmonoz, përfshirë. empiema e procesit,
Gangrenë,
I shpuar.
3) E komplikuar - infiltrate apendikale, e përhapur ose totale
peritonitet, abscese abdominale, pileflebiti, abscese
