Tema e leksionit: kolecistiti akut. Kolecistiti akut (K81.0) Kirurgjia spitalore e kolecistitit akut
Kolecistiti akut- simptomat dhe trajtimi
Çfarë është kolecistiti akut? Shkaqet, diagnoza dhe metodat e trajtimit do të diskutojmë në artikullin e Dr. E. V. Razmakhnin, një kirurg me përvojë 22 vjeçare.
Përkufizimi i sëmundjes. Shkaqet e sëmundjes
Kolecistiti akutështë një proces inflamator që përparon me shpejtësi në fshikëzën e tëmthit. Gurët e vendosur në këtë organ janë shkaktari më i zakonshëm i kësaj patologjie.
Rreth 20% e pacientëve të shtruar në spitalin kirurgjikal të urgjencës janë pacientë me forma të komplikuara, ku përfshihet kolecistiti akut. Në pacientët e moshuar, kjo sëmundje shfaqet shumë më shpesh dhe është më e rëndë për shkak të numrit të madh të sëmundjeve ekzistuese somatike. Përveç kësaj, me kalimin e moshës, incidenca e formave gangrenoze të kolecistitit akut rritet. Kolecistiti akut akalkuloz është i rrallë dhe është pasojë e sëmundjeve infektive, patologjisë vaskulare (tromboza e arteries vezikale) ose sepsës.
Sëmundja zakonisht provokohet gabimet në dietë - marrja e ushqimeve të yndyrshme dhe pikante, që çon në formimin intensiv të biliare, spazma të sfinktereve në traktin biliar dhe hipertension biliar.
Faktorët kontribuues janë sëmundjet e stomakut , dhe në veçanti gastrit me aciditet të ulët. Ato çojnë në një dobësim të mekanizmave mbrojtës dhe depërtimin e mikroflorës në traktin biliar.
Në tromboza e arteries cistike në sfondin e patologjisë së sistemit të koagulimit të gjakut dhe aterosklerozës, është i mundur zhvillimi i një forme gangrenoze parësore të kolecistitit akut.
Faktorët provokues nëse janë të pranishëm kolelitiaza Mund të shërbejë edhe aktiviteti fizik, kalërimi “i lëkundur”, që çon në zhvendosjen e gurit, bllokimin e kanalit cistik dhe aktivizimin e mëvonshëm të mikroflorës në lumenin e fshikëzës.
Kolelitiaza ekzistuese jo gjithmonë çon në zhvillimin e kolecistitit akut; është mjaft e vështirë të parashikohet kjo. Gjatë gjithë jetës, gurët në lumenin e fshikëzës mund të mos shfaqen, ose në momentin më të papërshtatshëm mund të çojnë në një ndërlikim serioz që është kërcënues për jetën.
Nëse vëreni simptoma të ngjashme, konsultohuni me mjekun tuaj. Mos u vetë-mjekoni - është e rrezikshme për shëndetin tuaj!
Kuadri klinike i sëmundjes përfshin dhimbje, sindroma dispeptike dhe dehje.
Në mënyrë tipike, fillimi i sëmundjes manifestohet me dhimbje barku hepatike: dhimbje të forta në hipokondriumin e djathtë, që rrezaton në pjesën e mesit, rajonit supraklavikular dhe epigastriumit. Ndonjëherë, në prani të simptomave të pankreatitit, dhimbja mund të bëhet brez. Epiqendra e dhimbjes zakonisht lokalizohet në të ashtuquajturën pikë Kehr, e vendosur në kryqëzimin e skajit të jashtëm të muskulit rectus abdominis të djathtë dhe buzës së harkut brinjor. Në këtë pikë fshikëza e tëmthit bie në kontakt me murin e përparmë të barkut.
Shfaqja e dhimbjes së barkut hepatik shpjegohet me rritjen e mprehtë të hipertensionit biliar (biliar) në sfondin e një spazme refleksive të sfinkterëve të vendosur në traktin biliar. Rritja e presionit në sistemin biliar çon në zmadhimin e mëlçisë dhe shtrirjen e kapsulës Glissonian që mbulon mëlçinë. Dhe meqenëse kapsula përmban një numër të madh të receptorëve të dhimbjes (d.m.th. noceroreceptorët), kjo çon në shfaqjen e dhimbjes.
Është i mundur zhvillimi i të ashtuquajturit sindromi kolecistokardial Botkin. Në këtë rast, me kolecistitin akut, dhimbja shfaqet në zonën e zemrës, madje ndryshimet në EKG mund të shfaqen në formën e ishemisë. Një situatë e tillë mund të mashtrojë mjekun dhe si pasojë e mbidiagnozës (konkluzionit të gabuar mjekësor) të sëmundjes koronare, ai rrezikon të mos njohë kolecistitin akut. Në këtë drejtim, është e nevojshme të kuptohen me kujdes simptomat e sëmundjes dhe të vlerësohet pasqyra klinike në tërësi, duke marrë parasysh anamnezën dhe të dhënat paraklinike. Shfaqja e sindromës Botkin shoqërohet me praninë e një lidhjeje parasimpatike refleksike midis fshikëzës së tëmthit dhe zemrës.
Pas lehtësimit të dhimbjeve të barkut hepatik, dhimbja nuk largohet plotësisht, si me kolecistitin kronik kalkuloz. Bëhet disi e shurdhër, merr karakter shpërthyes të vazhdueshëm dhe lokalizohet në hipokondriumin e djathtë.
Në prani të formave të komplikuara të kolecistitit akut, sindroma e dhimbjes ndryshon. Me shfaqjen e perforimit të fshikëzës së tëmthit dhe zhvillimin e peritonitit, dhimbja bëhet e përhapur në të gjithë barkun.
Sindroma e dehjes manifestohet me rritje të temperaturës, takikardi (rritje të rrahjeve të zemrës), lëkurë të thatë (ose, anasjelltas, djersitje), mungesë oreksi, dhimbje koke, dhimbje muskulore dhe dobësi.
Shkalla e rritjes së temperaturës varet nga ashpërsia e inflamacionit të vazhdueshëm në fshikëz e tëmthit:
- në rastin e formave katarale, temperatura mund të jetë subfebrile - nga 37°C në 38°C;
- për format destruktive të kolecistitit - mbi 38°C;
- kur shfaqet një empiemë (ulçerë) e fshikëzës së tëmthit ose një absces perivesik, është e mundur temperatura e tensionuar me ngritje dhe rënie të mprehta gjatë ditës dhe djersitje të rëndë.
Sindroma dispeptike shprehet në formën e të përzierave dhe të vjellave. Të vjellat mund të jenë të vetme ose të përsëritura me dëmtime shoqëruese të pankreasit, gjë që nuk sjell lehtësim.
Patogjeneza e kolecistitit akut
Më parë besohej se faktori kryesor që çoi në zhvillimin e kolecistitit akut ishte bakterial. Në përputhje me këtë, është përshkruar trajtimi që synon eliminimin e procesit inflamator. Aktualisht, idetë për patogjenezën e sëmundjes kanë ndryshuar dhe taktikat e trajtimit kanë ndryshuar në përputhje me rrethanat.
Zhvillimi i kolecistitit akut shoqërohet me një bllokim të fshikëzës së tëmthit, i cili shkakton të gjitha reaksionet e mëvonshme patologjike. Blloku më së shpeshti formohet si rezultat i një guri që futet në kanalin cistik. Kjo përkeqësohet nga një spazmë refleksore e sfinkterëve në traktin biliar, si dhe nga rritja e edemës.
Si rezultat i hipertensionit biliar, mikroflora e vendosur në traktin biliar aktivizohet dhe zhvillohet inflamacioni akut. Për më tepër, ashpërsia e hipertensionit biliar varet drejtpërdrejt nga shkalla e ndryshimeve shkatërruese në muret e fshikëzës së tëmthit.
Rritja e presionit në traktin biliar është një shkas për zhvillimin e shumë sëmundjeve akute të zonës hepatoduodenale (kolecistiti, kolengiti, pankreatiti). Aktivizimi i mikroflorës intravesike çon në edemë edhe më të madhe dhe prishje të mikroqarkullimit, e cila, nga ana tjetër, rrit ndjeshëm presionin në traktin biliar - mbyllet një rreth vicioz.
Klasifikimi dhe fazat e zhvillimit të kolecistitit akut
Bazuar në ndryshimet morfologjike në muret e fshikëzës së tëmthit, dallohen katër forma të kolecistitit akut:
- katarale;
- flegmonoze;
- gangrenoze;
- gangreno-perforative.
Ashpërsia e ndryshme e inflamacionit sugjeron një pamje të ndryshme klinike.
Me formë katarale procesi inflamator prek mukozën e fshikëzës së tëmthit. Klinikisht kjo manifestohet me dhimbje me intensitet mesatar, sindroma e dehjes nuk shprehet dhe shfaqet nauze.
Me formë flegmonoze inflamacioni prek të gjitha shtresat e murit të fshikëzës së tëmthit. Shfaqet një sindromë dhimbjeje më intensive, ethe deri në nivele febrile, të vjella dhe fryrje. Një fshikëz e tëmthit e zgjeruar dhe e dhimbshme mund të jetë e prekshme. Simptomat zbulohen:
- Me. Murphy - ndërprerja e thithjes gjatë palpimit të fshikëzës së tëmthit;
- Me. Mussi - Georgievsky, i quajtur ndryshe simptomë frenicus - prekje më e dhimbshme në të djathtë midis këmbëve të muskulit sternokleidomastoid (pika e daljes së nervit frenik);
- Me. Ortner - dhimbje kur prekni harkun e djathtë brinor.
Në formë gangrenoze Sindroma e dehjes del në plan të parë: takikardi, temperaturë e lartë, dehidrim (dehidrim), shfaqen simptoma të acarimit peritoneal.
Me perforim të fshikëzës së tëmthit(forma gangrenoze-perforuar) mbizotëron kuadri klinik i peritonitit: tensioni muskulor i murit të përparmë të barkut, simptoma pozitive të acarimit peritoneal (fshati Mendel, fshati Voskresensky, fshati Razdolsky, fshati Shchetkina-Blumberg), fryrje dhe sindroma e dehjes së rëndë.
Format e kolecistitit pa trajtim të duhur mund të rrjedhin nga njëra në tjetrën (nga katarale në gangrenoze), dhe zhvillimi fillestar i ndryshimeve shkatërruese në murin e fshikëzës është gjithashtu i mundur.
Komplikimet e kolecistitit akut
Komplikimet mund të lindin me një kurs të gjatë të formave shkatërruese të patrajtuara të kolecistitit akut.
Nëse inflamacioni është i kufizuar, ai ndodh infiltrati perivesik. Komponenti i detyrueshëm i tij është fshikëza e tëmthit, e vendosur në qendër të infiltratit. Përbërja më së shpeshti përfshin omentumin, por mund të përfshijë kolonin tërthor, antrumin e stomakut dhe duodenin. Zakonisht shfaqet pas 3-4 ditësh nga sëmundja. Në të njëjtën kohë, dhimbja dhe dehja mund të ulen disi dhe mund të lehtësohet sindroma dispeptike. Me trajtimin konservativ të zgjedhur saktë, infiltrati mund të zgjidhet brenda 3-6 muajve; nëse është i pafavorshëm, mund të abscesojë me zhvillimin abscesi perivesik(karakterizohet nga sindroma e dehjes së rëndë dhe dhimbje e shtuar). Diagnoza e infiltratit dhe abscesit bazohet në anamnezën e sëmundjes, të dhënat objektive të ekzaminimit dhe konfirmohet duke përdorur ultratinguj.
Peritoniti- komplikacioni më i rrezikshëm i kolecistitit akut shkatërrues. Ndodh kur muri i fshikëzës së tëmthit është i shpuar dhe biliare rrjedh në zgavrën e lirë të barkut. Si rezultat i kësaj, ndodh një rritje e mprehtë e dhimbjes, dhimbja bëhet e përhapur në të gjithë barkun. Sindroma e dehjes bëhet më e rëndë: pacienti fillimisht është i emocionuar, rënkon nga dhimbjet, por ndërsa peritoniti përparon, ai bëhet apatik. Peritoniti karakterizohet gjithashtu nga pareza e rëndë e zorrëve, fryrje dhe peristaltikë e dobësuar. Me ekzaminim, përcaktohet mbrojtja (tensioni) i murit të përparmë të barkut dhe simptomat pozitive të acarimit peritoneal. Ekzaminimi me ultratinguj zbulon praninë e lëngjeve të lira në zgavrën e barkut. Një ekzaminim me rreze X tregon shenja të parezës së zorrëve. Trajtimi kirurgjik emergjent është i nevojshëm pas përgatitjes afatshkurtër para operacionit.
Një tjetër ndërlikim serioz i kolecistitit akut është kolengiti- inflamacioni përhapet në pemën biliare. Në thelb, ky proces është një manifestim i sepsës abdominale. Gjendja e pacientëve është e rëndë, sindroma e dehjes është e theksuar, temperatura e lartë e ethshme paraqitet me luhatje të mëdha të temperaturës ditore, djersitje të mëdha dhe të dridhura. Mëlçia rritet në madhësi, shfaqet verdhëza dhe sindroma citolitike.
Ekografia zbulon zgjerimin e kanaleve intra dhe ekstrahepatike. Analizat e gjakut tregojnë hiperleukocitozë, rritje të niveleve të bilirubinës për shkak të të dy fraksioneve, rritje të aktivitetit të aminotransferazave dhe fosfatazës alkaline. Pa trajtimin e duhur, pacientë të tillë vdesin shpejt nga dështimi i mëlçisë.
Diagnoza e kolecistitit akut
Diagnoza bazohet në një kombinim të historisë mjekësore, të dhënave objektive, studimeve laboratorike dhe instrumentale. Në këtë rast, parimi duhet të respektohet nga e thjeshta në komplekse, nga më pak invazive në më invazive.
Gjatë mbledhjes së anamnezës(gjatë sondazhit) pacientët mund të tregojnë praninë e kolelitiazës, dhimbje barku të mëparshëm hepatik, shkelje të dietës në formën e konsumimit të ushqimeve të yndyrshme, të skuqura ose pikante.
Të dhënat klinike vlerësohet nga manifestimet e sindromave të dhimbjes, dispeptike dhe intoksikuese. Në prani të komplikimeve, koledokolitiaza dhe pankreatiti shoqërues, sindroma e kolestazës dhe sindroma citolitike e moderuar janë të mundshme.
Nga metodat e diagnostikimit instrumental, më informuese dhe më pak invazive është ultrasonografia. Në të njëjtën kohë, vlerësohet madhësia e fshikëzës së tëmthit, përmbajtja e saj, gjendja e murit, indeve përreth, kanaleve biliare intra dhe ekstrahepatike dhe prania e lëngut të lirë në zgavrën e barkut.
Në rastin e një procesi inflamator akut në fshikëzën e tëmthit, ultratingulli zbulon një rritje në madhësinë e saj (ndonjëherë domethënëse). Rrudëzimi i fshikëzës tregon praninë e kolecistitit kronik.
Kur vlerësoni përmbajtjen, kushtojini vëmendje pranisë së gurëve (numri, madhësia dhe vendndodhja) ose thekonet, të cilat mund të tregojnë praninë e stagnimit të biliare (llumit) ose qelbës në lumenin e fshikëzës. Në kolecistitin akut, muri i fshikëzës së tëmthit trashet (më shumë se 3 mm), mund të arrijë 1 cm dhe ndonjëherë bëhet i shtresuar (në format shkatërruese të kolecistitit).
Me inflamacion anaerobik, flluska gazi mund të shihen në murin e fshikëzës. Prania e lëngut të lirë në hapësirën perivezikale dhe në zgavrën e lirë të barkut tregon zhvillimin e peritonitit. Në prani të hipertensionit biliar në sfondin e koledokolitiazës ose pankreatitit, vërehet zgjerimi i kanaleve biliare intra dhe ekstrahepatike.
Vlerësimi i të dhënave me ultratinguj bën të mundur vendosjen e taktikave të trajtimit edhe në fazën e pranimit: menaxhimi i pacientit në mënyrë konservative, urgjente, urgjente ose operacion i vonuar.
Metodat me rreze X kryhen studime nëse dyshohet për bllokim të traktit biliar. Radiografia e thjeshtë nuk është shumë informuese, pasi gurët në lumenin e fshikëzës së tëmthit zakonisht janë pa kontrast (rreth 80%) - ato përmbajnë një sasi të vogël kalciumi dhe ato rrallë mund të vizualizohen.
Me zhvillimin e një ndërlikimi të tillë të kolecistitit akut si peritoniti, mund të identifikohen shenja të parezës së traktit gastrointestinal. Për të sqaruar natyrën e bllokut të traktit biliar, përdoren metoda të hulumtimit të kontrastit:
- Kolangiopankreatografia retrograde endoskopike - trakti biliar kontrastohet në mënyrë retrograde përmes papilës së Vaterit gjatë duodenoskopisë;
- Kolecistokolangiografia transhepatike perkutane - rritja e kontrastit antegrad me punksion perkutan të kanalit intrahepatik.
Nëse vendosja e një diagnoze dhe kryerja e diagnozës diferenciale është e vështirë, CT scan barku. Me ndihmën e tij, ju mund të vlerësoni në detaje natyrën e ndryshimeve në fshikëzën e tëmthit, indet përreth dhe kanalet biliare.
Nëse është e nevojshme diagnoza diferenciale me patologji të tjera akute të organeve të barkut, mund të kryhet një test diagnostik. laparoskopia dhe vlerësoni vizualisht ndryshimet ekzistuese në fshikëzën e tëmthit. Ky studim mund të kryhet ose me anestezi lokale ose me anestezi endotrakeale (kjo e fundit është e preferueshme). Nëse është e nevojshme, çështja e kalimit në laparoskopi terapeutike, pra kryerja e kolecistektomisë - heqja e fshikëzës së tëmthit, vendoset pikërisht në tryezën e operacionit.
Diagnostifikimi laboratorik konsiston në kryerjen e test i përgjithshëm i gjakut, ku zbulohet leukocitoza, një zhvendosje në formulën e leukociteve në të majtë dhe një rritje në ESR. Ashpërsia e këtyre ndryshimeve do të varet nga ashpërsia e ndryshimeve inflamatore në fshikëzën e tëmthit.
NË analiza biokimike e gjakut mund të ketë një rritje të lehtë të niveleve të bilirubinës dhe aktivitetit të aminotransferazës për shkak të hepatitit reaktiv në indin e mëlçisë ngjitur. Ndryshime më të theksuara në parametrat biokimikë ndodhin me zhvillimin e komplikimeve dhe sëmundjeve interkurente.
Trajtimi i kolecistitit akut
Pacientët me kolecistit akut i nënshtrohen shtrimit urgjent në departamentin kirurgjik të spitalit. Pas kryerjes së masave të nevojshme diagnostikuese, përcaktohen taktikat e mëtejshme të trajtimit. Në prani të komplikimeve të rënda - abscesi perivesik, kolecistitit shkatërrues me peritonit - pacientët i nënshtrohen kirurgji urgjente pas përgatitjes së shkurtër para operacionit.
Përgatitja konsiston në rivendosjen e vëllimit të gjakut qarkullues, terapi detoksifikuese me infuzion të tretësirave kristaloid në një vëllim 2-3 litra. Nëse është e nevojshme, kryhet korrigjimi i dështimit kardiak dhe respirator. Bëhet profilaksia antibiotike perioperative (para, gjatë dhe pas operacionit).
Qasja kirurgjikale zgjidhet në varësi të aftësive teknike të klinikës, karakteristikave individuale të pacientit dhe kualifikimeve të kirurgut. Përdorimi më i zakonshëm është aksesi laparoskopik, i cili është më pak traumatik dhe mundëson inspektim të plotë dhe kanalizime.
Miniaksesi nuk është inferior ndaj qasjes laparoskopike për nga sëmundshmëria dhe ka avantazhin e eliminimit të nevojës për aplikimin e pneumoperitoneumit (për të kufizuar lëvizshmërinë e diafragmës). Nëse shfaqen vështirësi teknike, ngjitje të theksuara në zgavrën e barkut dhe peritonit difuz, është më e këshillueshme të përdorni një qasje laparotomike: laparotomia e vijës së mesme të sipërme, aksesi Kocher, Fedorov, Rio Branca. Në këtë rast, laparotomia e vijës së mesme të sipërme është më pak traumatike, pasi në këtë rast muskujt nuk janë të kryqëzuar, megjithatë, me qasjet e zhdrejtë subkostale, hapësira subhepatike hapet në mënyrë më adekuate për ndërhyrje kirurgjikale.
Operacioni konsiston në kryerjen e një kolecistektomie. Duhet të theksohet se prania e infiltratit perivesical nënkupton disa vështirësi teknike në mobilizimin e qafës së fshikëzës së tëmthit. Kjo çon në një rrezik të shtuar të dëmtimit të elementeve të ligamentit hepatoduodenal. Në këtë drejtim, nuk duhet të harrojmë mundësinë e kryerjes së kolecistektomisë nga fundi, gjë që bën të mundur identifikimin më të qartë të elementeve të qafës së mitrës.
Ekziston edhe operacioni “Pribrama”, i cili konsiston në heqjen e murit të përparmë (të poshtëm) të fshikëzës së tëmthit, qepjen e kanalit cistik në zonën e qafës dhe mukoklazinë (heqjen e mukozës) me elektrokoagulim të murit të pasmë (të sipërm). Kryerja e këtij operacioni me një infiltrim të theksuar në zonën e qafës së fshikëzës do të shmangë rrezikun e dëmtimit jatrogjen. Është i aplikueshëm si për qasjet laparotomike ashtu edhe për laparoskopinë.
Nëse nuk ka komplikime të rënda të kolecistitit akut, atëherë pas shtrimit të pacientit në spital, terapi konservative që synon zhbllokimin e fshikëzës së tëmthit. Antispazmatikët, antikolinergjikët, terapia me infuzion përdoren për të lehtësuar dehjen dhe përshkruhen antibiotikë.
Një metodë efektive është bllokimi i ligamentit të rrumbullakët të mëlçisë me një zgjidhje të novokainës. Bllokada mund të kryhet ose verbërisht duke përdorur një teknikë të veçantë, ose nën kontrollin e një laparoskopi gjatë kryerjes së laparoskopisë diagnostike dhe nën drejtimin e ultrazërit.
Nëse terapia konservative është e paefektshme brenda 24 orëve, shtrohet çështja e kirurgjisë radikale - kolecistektomia.
Me rëndësi jo të vogël për përcaktimin e taktikave të trajtimit është koha që ka kaluar që nga fillimi i sëmundjes. Nëse intervali është deri në pesë ditë, atëherë kolecistektomia është e realizueshme; nëse është më shumë se pesë ditë, atëherë është më mirë t'i përmbaheni taktikave më konservatore në mungesë të indikacioneve për kirurgji urgjente. Fakti është se në fazat e hershme infiltrati perivesical është ende mjaft i lirshëm, ai mund të ndahet gjatë operacionit. Më vonë, infiltrati bëhet i dendur dhe përpjekjet për ta ndarë atë mund të rezultojnë në komplikime. Sigurisht, një periudhë prej pesë ditësh është mjaft arbitrare.
Nëse nuk ka efekt nga trajtimi konservativ dhe ka kundërindikacione për kirurgji radikale - patologji e rëndë e sistemeve kardiovaskulare dhe të frymëmarrjes, kanë kaluar pesë ditë nga fillimi i sëmundjes - është më mirë të drejtoheni në dekompresimin e fshikëzës së tëmthit nga kolecistostomia.
Kolecistoma mund të aplikohet në tre mënyra: nga një mini-akses, nën kontroll laparoskopik dhe nën kontroll me ultratinguj. Procedura më minimale traumatike është kryerja e këtij operacioni nën drejtimin e ultrazërit dhe anestezi lokale. Punksionet e vetme dhe të dyfishta të fshikëzës së tëmthit me pastrimin e lumenit të saj nën drejtimin e ultrazërit janë gjithashtu efektive. Një kusht i domosdoshëm është kalimi i kanalit të shpimit përmes indit të mëlçisë për të parandaluar rrjedhjen e biliare.
Pas ndalimit të procesit akut inflamator, operacioni radikal kryhet në një periudhë të ftohtë pas tre muajsh. Zakonisht kjo kohë është e mjaftueshme që infiltrati perivezik të zgjidhet.
Parashikim. Parandalimi
Prognoza me trajtim në kohë dhe adekuat është zakonisht e favorshme. Pas operacionit radikal, është e nevojshme për një periudhë të caktuar kohore (të paktën tre muaj) t'i përmbaheni dietës nr.5 me përjashtim të ushqimeve të yndyrshme, të skuqura dhe pikante. Marrja e ushqimit duhet të jetë e pjesshme - në pjesë të vogla 5-6 herë në ditë. Është e nevojshme të merren enzimat pankreatike dhe agjentët koleretikë bimorë (ato janë kundërindikuar para operacionit).
Parandalimi konsiston në pastrimin në kohë të bartësve të gurëve, pra kryerjen e kolecistektomisë siç është planifikuar për pacientët me kolecistit kronik kalkuloz. Themeluesi i kirurgjisë së tëmthit, Hans Kehr, tha se "të mbash një gur në fshikëzën e tëmthit nuk është njësoj si të mbash një vath në vesh". Në prani të kolecistolitiazës, faktorët që çojnë në zhvillimin e kolecistitit akut duhet të shmangen - mos e prishni dietën.
Kolecistiti akut
Kolecistiti akut është inflamacion i fshikëzës së tëmthit.
Klasifikimi më i pranueshëm i kolecistitit akut është:
I. Kolecistiti i pakomplikuar:
1. Kolecistiti katarral (i thjeshtë) (kalkuloz ose akalkuloz), primar ose acarim i përsëritur kronik.
2. Shkatërruese (llogaritëse ose llogaritëse), parësore ose përkeqësuese e përsëritshme kronike:
a) flegmonoz, flegmonoz-ulcerativ;
b) gangrenoze;
II. Kolecistiti i komplikuar:
1. Kolecistiti okluzal (obstruktiv) (pika e infektuar, gëlbazë, empiema, gangrena e tëmthit).
2. I shpuar me simptoma të peritonitit lokal ose difuz.
3. Akut, i ndërlikuar nga dëmtimi i kanaleve biliare:
a) koledokolitiaza, kolengiti;
b) ngushtimi i kanalit biliar të përbashkët, papiliti, stenoza e papilës së Vaterit.
4. Kolecistopankreatiti akut.
5. Kolecistiti akut, i ndërlikuar nga peritoniti i bollshëm biliar.
Simptoma kryesore e kolecistitit akut është dhimbja, e cila zakonisht shfaqet papritur në mes të shëndetit të plotë, shpesh pas ngrënies ose gjatë natës gjatë gjumit. Dhimbja lokalizohet në hipokondriumin e djathtë, por mund të përhapet edhe në rajonin epigastrik, me rrezatim në shpatullën e djathtë, skapulën dhe rajonin supraklavikulare. Në disa raste, para shfaqjes së tij, pacientët ndjejnë rëndim në rajonin epigastrik, hidhërim në gojë dhe të përziera për disa ditë, madje edhe javë. Dhimbja e fortë shoqërohet me reagimin e murit të fshikëzës së tëmthit ndaj rritjes së përmbajtjes së tij si pasojë e shqetësimit të daljes për shkak të edemës inflamatore, kërrusjes së kanalit cistik ose bllokimit të këtij të fundit nga një gur.
Shpesh vërehet rrezatimi i dhimbjes në zonën e zemrës, atëherë mund të ndodhë një sulm i kolecistitit si sulm i angina pectoris (sindromi kolecistokoronar Botkin). Dhimbja intensifikohet me tendosjen më të vogël fizike - të folurit, frymëmarrjen, kollën.
Ka të vjella (ndonjëherë të përsëritura) të natyrës refleksore, të cilat nuk sjellin lehtësim për pacientin.
Me palpim vërehen dhimbje të mprehta dhe tension muskulor në kuadrantin e sipërm të djathtë të barkut, veçanërisht dhimbje të mprehta në zonën ku ndodhet fshikëza e tëmthit.
Simptomat objektive nuk shprehen në mënyrë të barabartë në të gjitha format e kolecistitit akut. Rritja e rrahjeve të zemrës deri në 100 – 120 rrahje në minutë, simptomat e dehjes (gjuha e thatë, e veshur) janë karakteristike për kolecistitin shkatërrues. Me kolecistitin e komplikuar, temperatura arrin 38 °C dhe më e lartë.
Gjatë analizës së gjakut, vërehet leukocitoza, neutrofilia, limfopenia dhe rritja e shkallës së sedimentimit të eritrociteve.
Simptomat specifike të kolecistitit akut përfshijnë:
1) Simptoma Grekov-Ortner - dhimbje me goditje që shfaqet në zonën e fshikëzës së tëmthit kur prekni lehtë harkun e djathtë brinjor me skajin e pëllëmbës;
2) Simptoma e Murphy - dhimbje e shtuar që shfaqet kur fshikëza e tëmthit ndihet kur pacienti merr frymë thellë. Mjeku vendos gishtin e madh të dorës së majtë poshtë harkut brinor, në vendndodhjen e fshikëzës së tëmthit, dhe gishtat e mbetur përgjatë skajit të harkut brinor. Nëse fryma e thellë e pacientit ndërpritet përpara se të arrijë lartësinë për shkak të dhimbjes akute në hipokondriumin e djathtë nën gishtin e madh, atëherë simptoma e Murphy është pozitive;
3) Simptoma e Courvoisier - një zmadhim i fshikëzës së tëmthit përcaktohet nga palpimi i pjesës së zgjatur të pjesës së poshtme të saj, e cila del mjaft qartë nga poshtë skajit të mëlçisë;
4) Simptoma e Pekarsky - dhimbje kur shtypni procesin xiphoid. Vërehet në kolecistitin kronik, përkeqësimi i tij dhe shoqërohet me acarim të pleksusit diellor gjatë zhvillimit të procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit;
5) Simptoma Mussi-Georgievsky (simptomë frenicus) - dhimbje gjatë palpimit në rajonin supraklavikulare në një pikë të vendosur midis këmbëve të muskulit sternokleidomastoid në të djathtë;
6) Simptoma e Boas - dhimbje në palpimin e zonës paravertebrale në nivelin e rruazave torakale IX - XI dhe 3 cm në të djathtë të shtyllës kurrizore. Prania e dhimbjes në këtë vend gjatë kolecistitit shoqërohet me zonat e hiperestezisë Zakharyin-Ged.
Kolecistiti i pakomplikuar. Kolecistiti katarral (i thjeshtë) mund të jetë kalkuloz ose akalkuloz, primar ose si një përkeqësim i kolecistitit kronik të përsëritur. Klinikisht, në shumicën e rasteve ajo vazhdon me qetësi. Dhimbja është zakonisht e shurdhër dhe shfaqet gradualisht në pjesën e sipërme të barkut; duke u intensifikuar, e lokalizuar ne hipokondriumin e djathte.
Në palpim, vërehet dhimbje në zonën e fshikëzës së tëmthit, si dhe ka simptoma pozitive Grekov-Ortner dhe Murphy. Nuk ka simptoma peritoneale, numri i leukociteve është në intervalin 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura është 37,6 °C, rrallë deri në 38 °C, pa të dridhura.
Sulmet e dhimbjes vazhdojnë për disa ditë, por pas trajtimit konservativ ato zhduken.
Kolecistiti akut destruktiv mund të jetë kalkuloz ose akalkuloz, primar ose një përkeqësim i kolecistitit kronik të përsëritur.
Shkatërrimi mund të jetë me natyrë flegmonoze, flegmonoze-ulcerative ose gangrenoze.
Me kolecistitin flegmonoz, dhimbja është konstante dhe intensive. Gjuhë e thatë, të vjella të përsëritura. Mund të ketë një zverdhje të lehtë të sklerës dhe qiellzës së butë, e cila është për shkak të infiltrimit të ligamentit hepatoduodenal dhe ënjtjes inflamatore të mukozës së kanaleve biliare. Urina është kafe e errët. Pacientët shtrihen në shpinë ose në anën e djathtë, me frikë të ndryshojnë pozicionin e tyre në shpinë, pasi në këtë rast shfaqen dhimbje të forta. Në palpimin e barkut, vërehet një tension i mprehtë në muskujt e murit të përparmë të barkut në zonën e hipokondriumit të djathtë, dhe simptoma pozitive Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg gjithashtu shfaqen atje. Temperatura arrin 38 °C dhe më e lartë, leukocitoza është 12.0 – 16.0 – 109 / l me një zhvendosje në formulën e leukociteve në të majtë. Kur procesi inflamator përhapet në të gjithë fshikëzën e tëmthit dhe qelb grumbullohet në të, formohet empiema e fshikëzës së tëmthit.
Ndonjëherë kolecistiti flegmonoz mund të zhvillohet në hidrocelë të fshikëzës së tëmthit.
Kolecistiti gangrenoz në shumicën e rasteve është një formë kalimtare e flegmonit, por mund të shfaqet edhe si sëmundje e pavarur në formën e kolecistitit primar gangrenoz me origjinë vaskulare.
Klinika në fillim korrespondon me inflamacion flegmon, pastaj mund të ndodhë e ashtuquajtura mirëqenie imagjinare: dhimbja zvogëlohet, simptomat e acarimit peritoneal janë më pak të theksuara dhe temperatura ulet. Megjithatë, në të njëjtën kohë rriten dukuritë e dehjes së përgjithshme: puls i shpejtë, gjuha e thatë, të vjella të përsëritura, tipare të mprehta të fytyrës.
Kolecistiti primar gangrenoz që në fillim vazhdon me shpejtësi me simptoma të dehjes dhe peritonitit.
Kolecistiti i komplikuar. Kolecistiti okluziv (obstruktiv) zhvillohet kur kanali cistik bllokohet nga gurët dhe fillimisht manifestohet me një pamje tipike të dhimbjes së barkut biliar, e cila është shenja më karakteristike e kolelitiazës. Dhimbja e mprehtë shfaqet papritur në hipokondriumin e djathtë me rrezatim në shpatullën e djathtë, skapulën, zonën e zemrës dhe prapa sternumit. Pacientët sillen të shqetësuar; në kulmin e sulmit shfaqen të vjella, ndonjëherë disa herë. Barku mund të jetë i butë, ndërsa mund të palpohet një fshikëz e tëmthit shumë e dhimbshme, e zgjeruar dhe e tensionuar.
Sulmi i dhimbjes së barkut biliar mund të zgjasë disa orë ose 1-2 ditë dhe, kur guri kalon përsëri në fshikëz e tëmthit, përfundon papritur. Me bllokim të zgjatur të kanalit cistik dhe infeksion, zhvillohet kolecistiti shkatërrues.
Kolecistiti i shpuar ndodh me simptoma të peritonitit lokal ose difuz. Momenti i perforimit të fshikëzës së tëmthit mund të kalojë pa u vënë re nga pacienti. Nëse organet fqinje janë ngjitur në fshikëzën e tëmthit - omentumi i madh, ligamenti hepatoduodenal, koloni transversal dhe mezenteria e tij, d.m.th. procesi është i kufizuar, atëherë zhvillohen komplikime të tilla si abscesi subhepatik dhe peritoniti i kufizuar lokal.
Kolecistiti akut, i ndërlikuar nga dëmtimi i kanaleve biliare, mund të shfaqet me manifestime klinike të koledokolitiazës, kolengitit, ngushtimit të kanalit të përbashkët biliar, papilitit, stenozës së papilës së Vaterit. Simptoma kryesore e kësaj forme është verdhëza obstruktive, shkaku më i zakonshëm i së cilës janë gurët e kanalit të përbashkët biliar që pengojnë lumenin e tij.
Kur kanali biliar i përbashkët bllokohet nga një gur, sëmundja fillon me dhimbje akute, karakteristike për kolecistitin akut kalkuloz, me rrezatim tipik. Më pas, pas disa orësh ose të nesërmen, shfaqet verdhëza obstruktive, që bëhet e vazhdueshme, e shoqëruar me kruajtje të fortë, urinë të errët dhe feçe të çngjyrosura (akolike) si stuko.
Për shkak të shtimit të infeksionit dhe përhapjes së tij në kanalet biliare, zhvillohen simptomat e kolengitit akut. Kolangiti akut purulent karakterizohet nga simptoma të dehjes së rëndë - dobësi e përgjithshme, mungesë oreksi, njollë ikterike e lëkurës dhe mukozave. Dhimbje e vazhdueshme e shurdhër në hipokondriumin e djathtë me rrezatim në gjysmën e djathtë të shpinës, rëndim në zonën e hipokondriumit të djathtë, kur prekni harkun e djathtë të brinjëve - dhimbje të mprehta. Temperatura e trupit rritet në mënyrë të vazhdueshme, me djersitje të bollshme dhe të dridhura. Gjuha është e thatë dhe e veshur. Në palpim, mëlçia është e zmadhuar, e dhimbshme dhe ka një konsistencë të butë. Vihet re leukocitoza me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë. Në një test biokimik të gjakut, vërehet një rritje në përmbajtjen e bilirubinës direkte dhe një ulje e përmbajtjes së protrombinës në plazmën e gjakut. Sëmundja mund të ndërlikohet nga gjakderdhja kolemike kërcënuese për jetën dhe dështimi i mëlçisë.
Diagnoza diferenciale. Kolecistiti akut duhet të diferencohet nga ulçera gastrike dhe duodenale e shpuar, pankreatiti akut, apendiciti akut, insuficienca koronare akute, infarkti i miokardit, obstruksioni akut intestinal, pneumonia, pleuriti, tromboza e enëve mezenterike, gurët lokalë në veshkat e djathta ose të veshkave. dhe gjithashtu me sëmundje të mëlçisë (hepatit, cirrozë) dhe diskinezisë biliare.
Diskinezia biliare duhet të diferencohet nga kolecistiti akut, i cili ka një rëndësi praktike për kirurgun në trajtimin e kësaj sëmundjeje. Diskinesia biliare është një shkelje e funksioneve të tyre fiziologjike, duke çuar në stagnim të biliare në to, dhe më pas në sëmundje. Diskinezia në traktin biliar përbëhet kryesisht nga çrregullime të fshikëzës së tëmthit dhe aparatit mbyllës të skajit të poshtëm të kanalit të përbashkët biliar.
TE diskinezia përfshijnë:
1) fshikëzat e tëmthit atonike dhe hipotonike;
2) fshikëzat hipertensive të tëmthit;
3) hipertensioni dhe spazma e sfinkterit të Oddi;
4) atoni dhe pamjaftueshmëri e sfinkterit të Oddi.
Përdorimi i Kolangiografisë para operacionit bën të mundur njohjen e llojeve kryesore të këtyre çrregullimeve tek pacientët.
Intubimi duodenal bën të mundur vendosjen e diagnozës së fshikëzës atonike të tëmthit nëse ka një rrjedhje jonormale të bollshme të biliare me ngjyrë intensive, që ndodh menjëherë ose vetëm pas administrimit të dytë ose të tretë të sulfatit të magnezit.
Kur kolecistografia kryhet me pacientin të shtrirë në bark, kolecistogrami tregon një pamje të një fshikëze të zgjatur të zbehtë, të zgjeruar dhe duke dhënë një hije më intensive në fund, ku mblidhet e gjithë biliare.
Kur vendoset diagnoza e "kolecistitit akut", pacienti duhet të shtrohet urgjentisht në një spital kirurgjik. Të gjitha operacionet për kolecistitin akut ndahen në urgjente, urgjente dhe të vonuara. Operacionet urgjente kryhen për arsye shëndetësore në lidhje me një diagnozë të qartë të perforimit, gangrenës ose gëlbazës së fshikëzës së tëmthit, operacionet urgjente - nëse trajtimi i fuqishëm konservativ është i pasuksesshëm gjatë 24 - 48 orëve të para nga fillimi i sëmundjes.
Operacionet kryhen brenda 5 deri në 14 ditë dhe më vonë kur një sulm i kolecistitit akut ulet dhe vërehet një përmirësim i gjendjes së pacientit, pra në fazën e uljes së ashpërsisë së procesit inflamator.
Operacioni kryesor në trajtimin kirurgjik të kolecistitit akut është kolecistektomia, e cila, sipas indikacioneve, plotësohet nga drenimi i jashtëm ose i brendshëm i traktit biliar. Nuk ka asnjë arsye për të zgjeruar indikacionet për kolecistostomi.
Indikacionet për koledokotominë janë verdhëza obstruktive, kolengiti, pengimi i kalueshmërisë në pjesët distale të kanalit të përbashkët biliar, gurët në kanale.
Një qepje e verbër e kanalit të përbashkët biliar është e mundur me besim të plotë në kalueshmërinë e kanalit dhe, si rregull, me gurë të vetëm të mëdhenj. Drenimi i jashtëm i kanaleve biliare të përbashkëta dhe hepatike indikohet në rastet e kolengitit me kalueshmëri të kanalit distal.
Indikacionet për aplikimin e anastomozës biliodigjestive janë mungesa e besimit në kalueshmërinë e papilës së Vaterit, pankreatiti inndurativ dhe prania e gurëve të vegjël të shumtë në kanale te pacientët. Anastomoza biliodigjestive mund të kryhet në mungesë të ndryshimeve të theksuara inflamatore në organet e anastomosuara nga një kirurg shumë i kualifikuar. Në kushte të tjera, njeriu duhet të kufizohet në kullimin e jashtëm të traktit biliar.
Menaxhimi i pacientëve në periudhën pas operacionit duhet të jetë rreptësisht i individualizuar. Ju lejohet të ngriheni pas 24 orësh; ju lëshohen dhe qepjet hiqen pas rreth 10 deri në 12 ditë.
BIBLIOTEKA SHKENCORE - ABSTRAKTE - Kirurgji (Kolecistiti akut)
Kirurgjia (kolecistiti akut)
SHTETI RUS
UNIVERSITETI MJEKËSOR
Departamenti i Kirurgjisë Spitalore
kokë Profesori i Departamentit Nesterenko Yu.P.
Mësues Andreytseva O.I.
Tema: “Kolecistiti akut”.
Plotësuar nga një student i vitit të pestë
Fakulteti i Mjeksise
511a gr. Krat V.B.
Kolecistiti akut është një proces inflamator në traktet ekstrahepatike
me dëmtime mbizotëruese të fshikëzës së tëmthit, në të cilën
ka një shkelje të rregullimit nervor të mëlçisë dhe gjëndrave biliare
rrugët e prodhimit, si dhe ndryshimet në vetë kanalet biliare
për shkak të inflamacionit, stagnimit të tëmthit dhe kolesterolit.
Në varësi të ndryshimeve patoanatomike, ekzistojnë
kolecistiti kataral, flegmonoz, gangrenoz dhe i shpuar.
Komplikimet më të shpeshta të kolecistitit akut janë
peritoniti purulent i enistuar dhe difuz, kolengiti, pankreatiti,
absceset e mëlçisë. Në kolecistitin akut kalkuloz mund
ka bllokim të pjesshëm ose të plotë të kanalit të përbashkët biliar
me zhvillimin e verdhëzës obstruktive.
Ka kolecistite akute që u zhvilluan për herë të parë (primare
kolecistiti akut) ose për shkak të kolecistitit kronik (akut
kolecistiti i përsëritur). Për përdorim praktik mundeni
I Kolecistiti primar akut (kalkuloz, llogaritës): a)
kolecistiti i komplikuar (peritonit, kolengit, obstruksion
II Kolecistiti sekondar akut (kalkuloz dhe kalkuloz): a)
e thjeshtë; b) flegmonoze; c) gangrenoze; d) perforative; d)
e komplikuar (peritonit, kolengit, pankreatit, obstruksion
trakti biliar, abscesi i mëlçisë, etj.).
Etiologjia dhe patogjeneza e kolecistitit akut:
Një proces inflamator në murin e fshikëzës së tëmthit mund të jetë
shkaktuar jo vetëm nga mikroorganizmat, por edhe nga një përbërje e caktuar e ushqimit,
proceset alergjike dhe autoimune. Në të njëjtën kohë, epiteli mbulues
ristrukturohet në membrana në formë gote dhe mukoze, të cilat prodhojnë sasi të mëdha të
sasia e mukusit, epiteli kolonar bëhet i rrafshuar, ata humbasin
mikrovilet, proceset e përthithjes janë të ndërprera. Në kamaret e mukozës
ndodh thithja e ujit dhe elektroliteve, dhe solucionet koloidale të mukusit
shndërrohet në xhel. Grumbujt e xhelit rrëshqasin nga fshikëza kur fshikëza tkurret.
kamare dhe ngjiten së bashku, duke formuar bazat e gurëve të tëmthit. Pastaj gurët rriten dhe
ngopni qendrën me pigment.
Arsyet kryesore për zhvillimin e procesit inflamator në mur
fshikëza e tëmthit është prania e mikroflorës në zgavrën e fshikëzës dhe
shkelje e rrjedhjes së biliare. Rëndësia kryesore i kushtohet infeksionit.
Mikroorganizmat patogjenë mund të hyjnë në fshikëz në tre mënyra:
hematogjene, limfogjene, enterogjene. Më shpesh në fshikëzën e tëmthit
zbulojnë organizmat e mëposhtëm: E.coli, Staphylococcus,
Arsyeja e dytë për zhvillimin e procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit
fshikëza është një shkelje e rrjedhjes së biliare dhe stagnimit të saj. ku
faktorët mekanikë luajnë një rol - gurët në fshikëzën e tëmthit ose të saj
kanalet, ngërçet e duktusit cistik të zgjatur dhe të ndërlikuar, të saj
ngushtimi Në sfondin e kolelitiazës, sipas statistikave,
shfaqet deri në 85-90% të rasteve të kolecistitit akut. Nëse në mur
skleroza ose atrofia zhvillohet në fshikëzën urinare, pastaj tkurret dhe
funksionet e kullimit të fshikëzës së tëmthit, gjë që çon në më të rënda
ecuria e kolecistitit me çrregullime të thella morfologjike.
Enët vaskulare luajnë një rol të pakushtëzuar në zhvillimin e kolecistitit.
ndryshimet në murin e fshikëzës. Për shkallën e çrregullimit të qarkullimit të gjakut
shkalla e zhvillimit të inflamacionit, si dhe çrregullimet morfologjike, varen
në mur.
Klinika e kolecistitit akut:
Kuadri klinik i kolecistitit akut varet nga patoanatomike
ndryshimet në fshikëzën e tëmthit, kohëzgjatja dhe rrjedha e sëmundjes,
prania e komplikimeve dhe reaktiviteti i trupit. Sëmundja është zakonisht
fillon me një sulm dhimbjeje në zonën e fshikëzës së tëmthit. Dhimbje
rrezaton në zonën e shpatullës së djathtë, hapësirës supraklavikulare të djathtë
dhe skapulën e djathtë, në regjionin e djathtë subklavian. Sulmi i dhimbjes
shoqëruar me të përziera dhe të vjella të përziera me biliare. Zakonisht,
të vjellat nuk sjellin lehtësim.
Temperatura rritet në 38-39 (C, ndonjëherë me të dridhura. Te personat
kolecistiti i rëndë shkatërrues i të moshuarve dhe senile
mund të ndodhë me një rritje të lehtë të temperaturës dhe të moderuar
leukocitoza. Me kolecistitin e thjeshtë, pulsi rritet në përputhje me rrethanat
temperaturë, me shkatërruese dhe, veçanërisht, perforative
kolecistiti me zhvillimin e peritonitit, vërehet takikardi deri në 100-120
rrahje në minutë.
Gjatë ekzaminimit, pacientët kanë sklera ikterike; e theksuar
verdhëza shfaqet kur hapja e kanalit të përbashkët biliar është penguar
për shkak të pengimit të gurëve ose ndryshimeve inflamatore.
Barku është i dhimbshëm gjatë palpimit në zonën e hipokondriumit të djathtë. NË
tensioni i muskujve dhe simptomat e acarimit përcaktohen në të njëjtën zonë
peritoneum, veçanërisht i theksuar në kolecistitin destruktiv dhe
zhvillimi i peritonitit.
Ka dhimbje kur prekni harkun e djathtë brinor
(Simptomë Grekov-Ortner), dhimbje gjatë shtypjes ose goditjes
zona e fshikëzës së tëmthit (simptomë e Zakharyin) dhe me të thellë
palpimi kur pacienti thith (simptomë e Obraztsov). Pacienti nuk mundet
merrni frymë thellë me palpim të thellë në të djathtë
hipokondrium. Karakterizohet nga dhimbje gjatë palpimit në të djathtë
rajoni supraklavikular (simptomë e Georgievsky).
Në fazat fillestare të sëmundjes, me palpim të kujdesshëm mundeni
identifikoni një fshikëz të tëmthit të zgjeruar, të tensionuar dhe të dhimbshëm.
Kjo e fundit është veçanërisht e konturuar mirë gjatë zhvillimit të akut
kolecistiti për shkak të hidrocelës së fshikëzës së tëmthit. Për gangrenozë
kolecistiti i shpuar për shkak të tensionit të rëndë të muskujve
muri i përparmë i barkut, si dhe gjatë përkeqësimit të sklerozës
kolecistiti, fshikëza e tëmthit nuk mund të palpohet. Për të rënda
kolecistiti shkatërrues ka një dhimbje të mprehtë gjatë
palpacion sipërfaqësor në zonën e hipokondriumit të djathtë, mushkërive
shtypja dhe shtypja në harkun e djathtë brinor.
Një test gjaku zbulon leukocitozën neutrofilike (10 -
20 x 109/l), me hiperbilirubinemi të verdhëzës.
Ecuria e kolecistitit akut akut të thjeshtë primar në
30-50% e rasteve përfundojnë me shërim brenda 5-10 ditëve
pas fillimit të sëmundjes. Edhe pse mund të shfaqet kolecistiti akut
shumë e vështirë me zhvillimin e shpejtë të gangrenës dhe perforimit të fshikëzës,
sidomos te të moshuarit dhe të moshuarit. Gjatë acarimit
gurët mund të kontribuojnë në kolecistitin kronik kalkuloz
shkatërrimi më i shpejtë i murit të fshikëzës për shkak të stagnimit dhe
formimi i plagëve të shtratit.
Megjithatë, shumë më shpesh ndryshimet inflamatore rriten
gradualisht, gjatë 2-3 ditëve, natyra e klinike
ecuri me progresion ose ulje të ndryshimeve inflamatore.
Prandaj, zakonisht ka kohë të mjaftueshme për të vlerësuar rrjedhën
procesi inflamator, gjendja e pacientit dhe metoda e justifikuar
Diagnoza diferenciale:
Kolecistiti akut dallohet nga sëmundjet e mëposhtme:
1) Apendiciti akut. Në apendicitin akut, dhimbja nuk është e tillë
intensive, dhe, më e rëndësishmja, nuk rrezaton në shpatullën e djathtë, tehun e shpatullës së djathtë dhe
etj Apendiciti akut karakterizohet edhe nga migrimi i dhimbjes nga
epigastrium në regjionin iliake të djathtë ose në të gjithë barkun, me
dhimbjet e kolecistitit lokalizohen saktësisht në hipokondriumin e duhur; të vjella kur
apendiciti i vetëm. Në mënyrë tipike, palpimi zbulon një ngjeshje
konsistenca e fshikëzës së tëmthit dhe tensioni lokal në muskujt e barkut
muret. Simptomat e Ortner dhe Murphy janë shpesh pozitive.
2) Pankreatiti akut. Kjo sëmundje karakterizohet nga herpes
natyra e dhimbjes, dhimbje e mprehtë në epigastrium. Vërehet
shenjë pozitive Mayo-Robson. Gjendje karakteristike e rëndë
pacienti, ai merr një pozicion të detyruar. Vendimtare kur
diagnoza ka nivelin e diastazës në urinë dhe serumin e gjakut,
shifrat mbi 512 njësi janë evidente. (në urinë).
Me gurët në kanalin pankreatik, dhimbja zakonisht lokalizohet në
hipokondriumi i majtë.
3) Obstruksioni akut intestinal. Për obstruksionin akut të zorrëve
Dhimbja është ngërçe, jo e lokalizuar. Nuk ka rritje të temperaturës.
Rritja e peristaltikës, fenomenet e zërit ("zhurma e spërkatjes"),
Shenjat e obstruksionit me rreze X (kupa Kloiber, arkadat,
simptomë e pinnateness) mungojnë në kolecistitit akut.
4) Obstruksioni akut i arterieve mezenterike. Me këtë patologji ka
dhimbje të forta të një natyre të vazhdueshme, por zakonisht me të dallueshme
përmirësimet, janë më pak difuze në natyrë sesa me kolecistitin (më shumë
difuze). Kërkohet një histori e patologjisë kardiovaskulare.
sistemi vaskular. Barku është i aksesueshëm për palpim, pa të theksuar
simptomat e acarimit peritoneal. Fluoroskopia është vendimtare dhe
angiografia.
5) Ulçera e shpuar e stomakut dhe duodenit. Më shpesh sesa jo
Meshkujt janë të prekur, ndërsa kolecistiti më shpesh prek femrat.
Kolecistiti karakterizohet nga intoleranca ndaj ushqimeve yndyrore, të shpeshta
nauze dhe keqtrajtim, që nuk ndodh me ulçerë të shpuar të stomakut dhe
duodenum; dhimbjet lokalizohen në hipokondriumin e djathtë dhe
rrezatojnë në shpatullën e djathtë etj., me ulçerë dhimbja rrezaton kryesisht
në pjesën e prapme. Sedimentimi i eritrociteve është i përshpejtuar (me ulçerë - anasjelltas). Sqaroni
një fotografi e një historie të ulcerave dhe feçeve të ftohta.
Rrezet X zbulojnë gaz të lirë në zgavrën e barkut.
6) Kolika renale. Kushtojini vëmendje historisë urologjike. Në mënyrë të plotë
zona e veshkave është ekzaminuar, simptoma e Pasternatsky është pozitive,
analiza e urinës, urografia ekskretuese, kromocistografia për sqarim
diagnoza, pasi kolika renale shpesh provokon dhimbje barku biliare.
Vlerësimi i saktë i gjendjes së pacientit dhe rrjedhës së sëmundjes gjatë
kolecistiti akut kërkon përvojë klinike dhe kujdes
monitorimi i gjendjes së pacientit, studime të përsëritura të numrit
leukocitet dhe formula e leukociteve, duke marrë parasysh dinamikën e lokale dhe
simptoma të përgjithshme.
Në pacientët me një sulm primar të kolecistitit akut, kirurgji
indikohet vetëm për sëmundje jashtëzakonisht të rënda, të shpejta
zhvillimi i proceseve shkatërruese në fshikëzën e tëmthit. Me të shpejtë
ulje e procesit inflamator, me kolecistitin kataral
operacioni nuk tregohet.
Trajtimi konservativ i pacientëve konsiston në përdorimin
antibiotikë me spektër të gjerë, terapi detoksifikuese.
Për të lehtësuar dhimbjen, këshillohet të kryhet një kurs terapie
atropine, no-spa, papaverine, dhe gjithashtu bllokojnë ligamentin e rrumbullakët
bllokada e mëlçisë ose novokainës perinefrike sipas Vishnevsky.
Trajtimi kirurgjik i kolecistitit është një nga më
seksione të vështira të kirurgjisë abdominale, gjë që shpjegohet me kompleksitetin
proceset patologjike, përfshirja në procesin inflamator
traktit biliar, zhvillimi i angiokolitit, pankreatitit, paravezikal dhe
abscese intrahepatike, peritonit dhe një kombinim i shpeshtë
kolecistiti me koledokolitiazë, verdhëza obstruktive.
Gjatë 24-72 orëve të para pas pranimit, tregohet
kirurgji urgjente për ata pacientë me kolecistit akut që kanë
sëmundja përkeqësohet pavarësisht nga trajtimi i fuqishëm me
përdorimi i antibiotikëve. Operacioni i hershëm indikohet pas uljes
procesi inflamator 7-10 ditë pas fillimit të sulmit,
pacientët që vuajnë nga kolecistiti kalkuloz akut, përkeqësimi
kolecistit kronik me të rënda dhe shpesh të përsëritura
sulmet e sëmundjes. Kirurgjia e hershme promovon më shpejt
shërimin e pacientëve dhe parandalimin e komplikimeve të mundshme gjatë
trajtim konservativ.
Në kolecistitin akut indikohet kolecistektomia, nëse ka
obstruksioni i rrugëve biliare - kolecistektomia në kombinim me
koledokotomia. Në gjendje shumë të rëndë të pacientëve,
kolecistotomia. Operacionet mund të kryhen në mënyrë laparoskopike
metoda dhe metoda standarde me laparotomi.
Operacionet laparoskopike kryhen nën anestezi lokale. Prerje
4-6 cm e gjatë, e kryer mbi pjesën e poshtme të fshikëzës së tëmthit, paralelisht me brinjën
hark. Indet e murit të barkut janë të shtresuara dhe të shkëputura. Prodhimi në
plagosni murin e fshikëzës së tëmthit, shponi përmbajtjen. Tëmth
flluska hiqet. Inspektohet zgavra e fshikëzës. Për më tepër, pas përfundimit
Ekzaminimet me rreze X dhe endoskopike vendosin plastikë
kullimi, aplikohen qepje me fije çantë. Plaga është e qepur.
Operacionet që kërkojnë laparotomi standarde: kolecistotomia,
kolecistostomia, koledokotomia, koledokoduodenostomia.
Akseset: 1) sipas Kocher;
2) sipas Fedorov;
3) mini-akses transrektal 4 cm i gjatë.
Kolecistotomia është aplikimi i një fistula të jashtme në fshikëzën e tëmthit. Në
Në këtë operacion, fundi i fshikëzës së tëmthit qepet në plagë në mënyrë që të jetë
të izoluara nga zgavra e barkut dhe të hapura menjëherë ose të nesërmen,
kur formohen ngjitje midis mureve të fshikëzës dhe skajeve të prerjes.
Ky operacion kryhet si faza e parë e operacionit tek të moshuarit
për kolecistitin akut. Më pas, kërkohet prodhimi
kolecistektomia për të eliminuar fistulën biliare.
Kolecistostomia - hapja e fshikëzës së tëmthit, heqja e fshikëzës së tëmthit
dhe duke e qepur fort. Ky operacion kryhet në të dobësuar
pacientët me çrregullime kardiake dhe respiratore të cilët
një operacion më kompleks mund të jetë kërcënues për jetën. Ky operacion
mund të japë rikthime të mëvonshme, pasi mbetet patologjikisht
fshikëza e tëmthit e ndryshuar, e cila shërben si një vend për zhvillimin e infeksionit dhe formimin
gurë të rinj. Për të parandaluar komplikimet pas operacionit, është më e dobishme
futni dhe mbyllni fort në flluskë një kullues të hollë gome.
Kolecistektomia - heqja e fshikëzës së tëmthit, më shpesh
Në rastet tipike, operacioni kryhet në dy mënyra: 1) nga qafa; 2) nga
Kolecistektomia fundale është teknikisht më e thjeshtë, por përdoret më rrallë për shkak të
mundësia e rrjedhjes së përmbajtjes purulente në kanalin e përbashkët biliar. Kur zgjidhet nga
Pjesa e poshtme e fshikëzës kapet me një kapëse dritareje dhe peritoneumi është prerë në anët
dhe në mënyrë të mprehtë ose të mprehtë ndani fshikëzën nga mëlçia, duke kapur dhe
lidhja e degëve individuale të a. cistikë. Duke e ndarë flluskën nga shtrati
mëlçia, dega kryesore e arteries cistike dhe kanali cistik janë të lidhura. Në
Në prani të ngjitjeve të fuqishme, metoda e izolimit nga fundi është më e thjeshtë, por gjakderdhja nga
degët e arteries cistike e ndërlikojnë disi operacionin, që kur
nëse enët me gjakderdhje kapen thellë në plagë, ato mund të fashohen
kanali hepatik i djathtë që kalon pranë arteries cistike.
Kolecistektomia nga qafa e mitrës është më e vështirë. Së pari në trekëndëshin e Calot-it
Kanali cistik dhe arteria cistike janë të lidhura. Pastaj ata fillojnë të ndahen
fshikëzës, në mënyrë që më pas të peritonizojë shtratin e saj. Është e pranueshme të lihen pjesë
membrana mukoze e fshikëzës në shtratin e saj.
Në rastet kur sklerotike dhe
i rrethuar nga ngjitje të fuqishme të fshikëzës së tëmthit, kur gjendet qafa dhe
kanali has në vështirësi të pakapërcyeshme, hapja e fshikëzës është mësuar
në të gjithë gjatësinë e saj dhe djegien e mukozës me anë të elektrokoagulimit. Pas
duke djegur mukozën, muri i mbetur i fshikëzës kthehet nga brenda dhe qepet
me sutura catgut mbi kore. Djegia e mukozës ndodh në raste të rënda
Në raste, ka një avantazh ndaj heqjes akute të fshikëzës. Ky operacion
quhet mukoklazë (sipas Primbau).
Koledokotomia është një operacion që përdoret për ekzaminim,
kullimi, heqja e gurëve nga kanali. Kanali drenohet për kolengit
për të kulluar përmbajtjen e kanalit të infektuar. Janë tre
llojet e koledokotomisë: supraduodenale, retroduodenale dhe
transduodenale.
Pas heqjes së gurit, kanali qepet me kujdes me catgut të hollë
me sutura dhe të mbyllura me një rresht të dytë suturash të vendosura në peritoneum. Në vend
hapja e kanalit, vendoset një tampon, pasi me qepjen më të kujdesshme
biliare mund të rrjedhë midis qepjeve dhe të shkaktojë peritonit biliar.
Koledokododenostomia - formimi i një anastomoze midis kanalit biliar dhe
duodenum. Ky operacion kryhet kur ka ngushtime ose
shtrëngime të pakalueshme të kanalit biliar. Si një disavantazh
choledochoduodenostomy, është e nevojshme të theksohet mundësia e hyrjes në duodenale
përmbajtja në kanal. Megjithatë, përvoja tregon se me rrjedhje normale
bile kjo nuk shoqërohet me pasoja të rrezikshme. Afatshkurtër
shpërthimet e infeksioneve të traktit biliar trajtohen me antibiotikë.
Në periudhën postoperative, parandalimi i akut
kolecistiti, korrigjimi i sistemeve të koagulimit dhe fibrinolitik, ujë
metabolizmin e kripës dhe proteinave, parandalojnë tromboemboli dhe
komplikime kardiopulmonare.
Nga dita e dytë ata fillojnë të ushqehen me ushqim të lëngshëm përmes gojës. në 5-
në ditën e tretë, hiqet një tampon i ngushtë përballë shtratit dhe zëvendësohet me një tjetër
flluskë, duke lënë në vend një tampon të gjerë kufizues, i cili është 5-6-
Dita e parë tërhiqet lart dhe hiqet me një rrjedhje të qetë në ditën e 8-10. K 14
Ditën, zakonisht rrjedhja nga plaga ndalon dhe vetë plaga
mbyllet. Pas heqjes së fshikëzës së tëmthit, pacientët rekomandohen
duke mbajtur dietë.
Përmirësimi i rezultateve të trajtimit të pacientëve me kolecistit akut varet
nga trajtimi më aktiv kirurgjik. Kolecistektomia,
kryhet në kohën e duhur sipas indikacioneve të mjaftueshme, kursen pacientët
nga komplikimet e rënda dhe vuajtjet e zgjatura.
Literatura:
1. Avdey L.V. "Klinika dhe trajtimi i kolecistitit", Minsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Njohja dhe trajtimi
kolecistiti”, M., Mjekësi, 1983;
3. Savelyev V. S. "Udhëzues për kirurgji urgjente të organeve të barkut"
zgavra”, M., 1986;
4. Smirnov E.V. “Operacione kirurgjikale në traktin biliar”, L., Mjekësi,
5. Skripnichenko D.F. "Kirurgjia e urgjencës abdominale", Kiev,
“Shëndeti”, 1974;
6. Hegglin R. “Diagnoza diferenciale e sëmundjeve të brendshme”, M.,
7. “Sëmundjet kirurgjikale”, redaktuar nga Iuzin M.I., Mjekësi, 1986.
Kolecistiti akut, ose inflamacioni i fshikëzës së tëmthit, mbetet një nga sëmundjet më të zakonshme që haset nga publiku i gjerë.
Në shumicën e rasteve (>90%), kanali cistik pengohet nga një gur. Në ndryshim nga dhimbje barku biliare, vërehen simptoma konstante (dhe jo të përhershme) në hipokondrium, ethe, leukocitozë, si dhe ka një ndryshim në nivelin e enzimave të mëlçisë në testin e gjakut. Pas bllokimit të kanalit cistik, fshikëza zgjerohet, duke rezultuar në stazë subserozale, venoze dhe limfatike, infiltrim qelizor dhe shfaqjen e zonave të kufizuara të ishemisë. Në 50-75% të rasteve, bakteret luajnë një rol në zhvillimin e kolecistitit akut. Midis tyre: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. dhe Proteus spp. Barnat antibakteriale të përdorura në trajtim duhet të kenë një spektër të mjaftueshëm veprimi. Nëse nuk trajtohet, kolecistiti akut gangrenoz (që zhvillohet më shpesh tek pacientët me diabet) mund të zhvillojë perforim të fshikëzës së tëmthit ose sepsë dhe vdekshmëria rritet. Një ndërlikim tjetër i mundshëm i kolecistitit është perforimi i fshikëzës së tëmthit në muret e organeve të zbrazëta fqinje (duodeni, jejunum ose zorrës së trashë). Në këtë rast, formohet një fistula vezicointestinale. Nëse guri migron në lumenin e zorrëve, mund të zhvillohet kolelitiaza. Në rastet e kolecistitit akut të patrajtuar, kolecistiti gangrenoz mund të zhvillohet (më shpesh te pacientët me diabet), duke çuar në perforim të fshikëzës së tëmthit ose sepsë, duke rritur kështu sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë.
Simptomat e kolecistitit akut
Shumica e pacientëve me kolecistit akut do të kenë një histori simptomash abdominale që mund t'i atribuohen kanaleve biliare, megjithëse në disa raste kolecistiti akut është manifestimi i parë i kolelitiazës. Në të gjitha vëzhgimet e kolecistitit akut, shenja më karakteristike është dhimbja e vazhdueshme në hipokondriumin e djathtë, simptoma të acarimit peritoneal (simptoma e Blumberg, simptoma e Murphy). Fillimisht, dhimbja zhvillohet për shkak të bllokimit të kanalit cistik dhe zgjerimit të fshikëzës së tëmthit, megjithëse me zhvillimin e inflamacionit, edemës dhe ishemisë, dhimbja shkaktohet nga acarimi i peritoneumit. Ashtu si me dhimbje barku biliare, dhimbja zakonisht lokalizohet në hipokondriumin e djathtë, por mund të zhvillohet edhe në epigastrium dhe ndonjëherë të rrezatojë në shpatull dhe në shpinë. Ndryshe nga dhimbja e dhimbjes së barkut biliar, e cila zakonisht zgjat vetëm disa orë, dhimbja e kolecistitit akut mund të zgjasë disa ditë. Megjithatë, vlen të theksohet se pacientët me kolecistit akut dhe dhimbje barku biliare përjetojnë nauze, të vjella dhe anoreksi.
Një ekzaminim objektiv i kolecistitit akut zakonisht zbulon një temperaturë të ngritur. Shpesh një fshikëz e përflakur mund të palpohet si një masë e ndjeshme dhe e fryrë, por nuk është gjithmonë kështu. Pacientët diabetikë, në veçanti, mund të kenë kolecistit të rëndë me gjetje minimale në ekzaminimin fizik. Simptoma e Murphy konsiderohet pozitive kur ka një rritje të menjëhershme të dhimbjes gjatë palpimit në hipokondriumin e djathtë gjatë frymëzimit, e cila shkaktohet nga kontakti i fshikëzës së tëmthit të inflamuar me murin e përparmë të barkut, i cili devijohet nga dora që palpon. Pacientët shpesh e mbajnë frymën gjatë inhalimit. Një fenomen i ngjashëm gjatë kuadratit të sipërm të djathtë quhet shenja e Murfit me ultratinguj (roli i dorës palpuese kryhet nga sensori).
Diagnoza e kolecistitit akut
Të dhënat e testeve laboratorike për kolecistitin akut zbulojnë leukocitozë, rritje të AST dhe ALT dhe fosfatazë alkaline. Zakonisht niveli i bilirubinës totale rritet pak (1-2 herë), megjithëse një rritje e konsiderueshme (> 2 herë) mund të tregojë bllokim shoqërues të kanalit biliar të përbashkët. Çuditërisht, kur sëmundja zbulohet te pacientët, edhe në një fazë shumë të vonë, analiza biokimike e gjakut mund të mbetet krejtësisht normale.
Dy modalitetet imazherike më të zakonshme të përdorura në diagnostikimin e kolecistitit akut janë ekografia abdominale dhe biliocintigrafia. Ekzaminimi i thjeshtë me rreze X ka përdorim të kufizuar sepse vetëm rreth 15% e gurëve të tëmthit janë radiopake dhe fshikëza e tëmthit nuk është fare e dukshme. Zakonisht së pari kryhet një ekografi. Ai u jep përgjigje pyetjeve të mëposhtme: "A ka gurë të tëmthit?", "A është zgjeruar fshikëza e tëmthit?", "A ka trashje të murit të fshikëzës së tëmthit dhe/ose prani të lëngut peri-vezikal?" dhe "A janë zgjeruar kanalet intrahepatike apo ekstrahepatike?" Kriteri kryesor për vendosjen e diagnozës së kolecistitit shpesh konsiderohet të jetë trashja e murit të fshikëzës. Si rezultat i një ekzaminimi të tillë, dalin shumë rezultate false pozitive dhe false negative. Për shembull, në pacientët me albuminë të ulët të serumit dhe një fshikëz normale të tëmthit, lëngu paravezikal mund të zbulohet si rezultat i anasarkës në mungesë të inflamacionit. Përveç kësaj, pacientët me kolecistit të rëndë mund të kenë trashësi normale të murit të fshikëzës së tëmthit në ultratinguj. Simptomat më të besueshme të sëmundjes që mund të zbulohen me anë të ultrazërit janë gurët, fshikëza e tëmthit të zmadhuar dhe shenja e Murphy me ultratinguj. Gjithashtu është e nevojshme të përcaktohet gjithmonë diametri i kanaleve ekstrahepatike për të përjashtuar koledokolitiazën.
Për pacientët tek të cilët diagnoza e kolecistitit akut është e dyshimtë, kryhet një studim radioizotop. Nëse nuk ka obstruksion të kanalit cistik, identifikohen kanalet biliare ekstrahepatike dhe fshikëza). Nëse ka një pengesë, fshikëza e tëmthit nuk do të jetë e dukshme. Metoda është shumë e ndjeshme në pacientët që kanë ngrënë kohët e fundit, por ka një normë false pozitive 10-15% kur agjërojnë për disa ditë. Prandaj, përdorimi i tij në njësinë e kujdesit intensiv është disi i kufizuar. Në pacientët me kolecistit akut tipik të konfirmuar me ultratinguj, kjo metodë diagnostike nuk përdoret.
Diagnoza diferenciale
Kolecistiti akut mund të imitojë një sërë sëmundjesh të tjera akute të zgavrës së barkut, si ulçera gastrike e shpuar, obstruksioni i zorrëve të hollë, hepatiti, etj. Përveç kësaj, diagnoza diferenciale kryhet me pneumoni, sëmundje ishemike të zemrës dhe herpes zoster (zoster). Zakonisht, një histori dhe ekzaminim i kujdesshëm mund të konfirmojë diagnozën. Rritja e amilazës në serum, që ndonjëherë ndodh në kolecistitin akut, mund të vështirësojë diagnozën diferenciale me pankreatitin. Në këtë rast, është e nevojshme të kryhet një skanim CT i organeve të barkut.
Trajtimi i kolecistitit akut
Pacientët me kolecistit akut të dyshuar duhet të shtrohen në spital. Atyre u përshkruhet terapi agjërimi dhe infuzion. Nëse diagnoza konfirmohet, është e nevojshme administrimi intravenoz me spektër të gjerë.
Në mungesë të kundërindikacioneve (sëmundja e arterieve koronare, pankreatiti), kolecistektomia kryhet brenda 24-36 orëve. Nëse pacienti kërkon ndihmë me vonesë (pas 4-5 ditësh), trajtimi duhet të fillohet me antibiotikë dhe operacioni laparoskopik duhet të shtyhet për 6 javë. Duke qenë se procesi inflamator është më i theksuar ndërmjet 72 orëve dhe 1 jave nga fillimi i sëmundjes, suksesi vihet në pikëpyetje dhe njeriu është i prirur të zgjedhë operacionin e hapur. Me përjashtim të pacientëve me rrezik shumë të ulët, heqja e fshikëzës së tëmthit është gjithmonë e nevojshme. Pacientë të tillë mund t'i nënshtrohen kolecistotomisë perkutane nën drejtimin e ultrazërit dhe anestezi lokale.
Gurë dërrmues
Litotripsia ekstrakorporale me valë shoku është përdorur më parë për trajtimin e sëmundjes së gurëve të tëmthit. Thelbi i metodës është efekti i një valë shoku në gur. Qëllimi ishte të thyheshin gurët në copa (afërsisht 5 mm) që mund të kalonin përmes kanalit cistik dhe sfinkterit të Oddi. Fatkeqësisht, shkalla e efektivitetit ishte e ulët dhe shkalla e komplikimeve ishte e lartë, kështu që metoda u ndërpre.
Trajtimi i kolecistitit akut të komplikuar nga pankreatiti biliar
Koha e kolecistektomisë varet tërësisht nga ecuria klinike e sëmundjes. Pacientët me sëmundje të lehtë ose të moderuar zakonisht vlerësohen së pari. Nëse simptomat e pankreatitit të gurëve të tëmthit zhduken brenda 48 orëve të para, zakonisht kryhet kolecistektomia laparoskopike. Nëse pankreatiti shoqërohet me verdhëz, atëherë kryhet për të përjashtuar gurët e zakonshëm të kanalit biliar. Përveç kësaj, nëse gjendja e pacientit përkeqësohet brenda 48 orëve, kryhet edhe ERCP për të kërkuar një gur në ampulën e papilës së Vaterit. Procedura kryhet me kujdes për shkak të rrezikut të përkeqësimit të pankreatitit. Sapo pengimi (nëse ka qenë) eliminohet, trajtimi fillon sipas parimeve të pranuara përgjithësisht. Kur pankreatiti është zgjidhur (kjo mund të zgjasë disa javë), pacienti shkarkohet nga spitali dhe, për të parandaluar përkeqësimet e ardhshme të sëmundjes, përgatitet për një kolecistektomi të planifikuar brenda disa muajsh.
Kolecistektomia laparoskopike për kolecistitin akut
Në takimin e Konsensusit të NIH të vitit 1992, shkencëtarët arritën në përfundimin se kolecistektomia laparoskopike ofron një trajtim të sigurt dhe efektiv për pacientët me sëmundje të gurëve të tëmthit dhe është trajtimi i zgjedhur për këta pacientë. Ky operacion është i përhapur sot, megjithëse metoda radikale në kirurgjinë e sistemit biliar përdoret për më shumë se një shekull. Më parë, procedura ishte shumë traumatike. Qasja bëhej nëpërmjet një prerjeje të mesme ose të gjatë në hipokondriumin e djathtë, e cila kërkonte një periudhë shumë të gjatë rikuperimi. Në ditët e sotme përdoren metoda minimale invazive. Kjo i lejon pacientët t'i kthehen aktiviteteve normale shumë më shpejt. Me përjashtim të disa kundërindikacioneve relative (hipertension portal, ndërhyrje të mëparshme kirurgjikale në hipokondriumin e djathtë, cirrozë e mëlçisë), heqja laparoskopike e fshikëzës së tëmthit mund të kryhet në shumicën e pacientëve. Ardhja e metodave laparoskopike e ka bërë më pak traumatike kirurgjinë e sistemit biliar. Megjithatë, jo të gjithë pacientët mund t'i nënshtrohen operacionit laparoskopik. Ndonjëherë gjatë operacionit është e nevojshme të kryhet shtesë laparatomi standarde. Ndërsa përqindja e kalimit në kolecistektominë elektive është 1-2%, në pacientët me kolecistit akut varion nga 5 në 10%. Ky numër është edhe më i lartë me diabetin mellitus shoqërues.
Aspektet teknike të kolecistektomisë laparoskopike
Nëse kolecistektomia laparoskopike e planifikuar vazhdon pa komplikime, atëherë mund të përdoret. Nuk kërkohet përgatitje e veçantë e zorrëve para operacionit. Pas induksionit të anestezisë, pacienti vendoset në tavolinën e operacionit në një pozicion shtrirë. Duhet të futet një tub gastrik për dekompresion dhe të hiqet në fund të operacionit. Kateterizimi i fshikëzës nuk kërkohet nëse përdoret një metodë e hapur e vendosjes së trokarit. Barku përpunohet dhe mbulohet në mënyrën e zakonshme. Bëhet një prerje e vogël nën kërthizë deri në fasci. Më pas, fascia kapet me pincetë Kocher, ngrihet dhe prehet. Një trokar (zakonisht 10 mm) futet dhe sigurohet. Dioksidi i karbonit injektohet në presion të ulët (15 mmHg). Më pas futen tre trokare në hipokondriumin e djathtë. Ata përdorin instrumente të dizajnuara ekskluzivisht për kirurgji laparoskopike. Fshikëza e tëmthit tërhiqet nga skaji i mëlçisë dhe fillojnë manipulimet në trekëndëshin e Calot-it. Pas izolimit të kujdesshëm, rishikimit dhe prerjes së kanalit cistik dhe arteries cistike, fshikëza pritet dhe hiqet nga zgavra e barkut. Bëhet hemostazë e kujdesshme dhe të gjitha trokaret hiqen nën kontrollin e syve. zgavra e barkut nuk kryhet nëse nuk ka gjasa për rrjedhje biliare pas operacionit (nga shtrati i fshikëzës ose kanali cistik i prerë pa sukses). Më pas qepen vendet e futjes së trokarit. Pacienti dërgohet në dhomën e rikuperimit ku lejohet të rifillojë ushqyerjen normale sapo të jetë plotësisht i vetëdijshëm për të parandaluar aspirimin. Pas daljes nga spitali, shumica e pacientëve mund të rifillojnë aktivitetet normale brenda 5 ditëve pas operacionit.
Përdorimi i kolangiografisë intraoperative dhe kolecistektomisë laparoskopike është i diskutueshëm. Shumica e kirurgëve e përdorin kur dyshohet për gurë në kanalin biliar të përbashkët, nëse ERCP nuk është kryer para operacionit, të tjerët e përdorin në të gjitha rastet. Përdorimi kronik rrit koston e operacionit dhe nuk indikohet për parandalimin e lezioneve biliare. Megjithatë, nëse anatomia është e paqartë, kolengiografia mund të ndihmojë në identifikimin e kanaleve biliare ekstrahepatike. Nëse kryhet, kolengiogrami duhet të interpretohet saktë si nga kirurgu ashtu edhe nga pacienti.
Aspektet teknike të identifikimit të strukturave gjatë kolecistektomisë së hapur korrespondojnë me ato të qasjes laparoskopike. Përdorimi i instrumenteve laparoskopike dhe prerjeve të vogla për trokarët është i preferueshëm ndaj instrumenteve tradicionale kirurgjikale dhe prerjes në kuadrantin e sipërm të djathtë të barkut ose qasjes së vijës së mesme të përdorur në kolecistektominë e hapur.
Artikulli është përgatitur dhe redaktuar nga: kirurg Inflamacion akut i fshikëzës së tëmthit- një nga ndërlikimet më të shpeshta të kolecistitit kapkuloz. Arsyet kryesore për zhvillimin e një procesi inflamator akut në murin e fshikëzës së tëmthit janë prania e mikroflorës në lumenin e fshikëzës dhe një shkelje e rrjedhjes së biliare. Mikroflora hyn në fshikëz e tëmthit në rritje nga duodeni, më rrallë - zbritës nga mëlçia, ku mikroorganizmat hyjnë përmes rrugëve limfogjene dhe hematogjene. Tashmë në formën kronike të inflamacionit, biliare përmban mikroorganizma, por inflamacioni akut nuk ndodh në të gjithë pacientët. Faktori kryesor në zhvillimin e kolecistitit akut është një shkelje e rrjedhjes së biliare nga fshikëza e tëmthit, e cila ndodh kur një gur mbyll qafën e fshikëzës së tëmthit ose kanalin cistik. Me rëndësi dytësore në zhvillimin e inflamacionit akut janë furnizimi i dëmtuar i gjakut në murin e fshikëzës së tëmthit gjatë aterosklerozës së degëve viscerale të aortës abdominale dhe efekti dëmtues i lëngut pankreatik në mukozën e fshikëzës së tëmthit gjatë refluksit të sekrecioneve pankreatike në kanalet biliare. .Klinika e kolecistitit akut
Theksoj katarale, flegmonoze Dhe gangrenoze (me perforim fshikëz e tëmthit dhe pa) forma klinike të kolecistitit akut Kolecistiti katarral karakterizohet nga prania e dhimbjes intensive, konstante në hipokondriumin e djathtë dhe në rajonin epigastrik. Dhimbja rrezaton në tehun e shpatullës së djathtë, rajonin e mesit, brezin e shpatullave, gjysmën e djathtë të qafës. Në fillim të zhvillimit të kolecistitit akut katarral, dhimbja mund të jetë me natyrë paroksizmale për shkak të rritjes së tkurrjes së murit të fshikëzës së tëmthit, që synon eliminimin e okluzionit të qafës së fshikëzës ose kanalit cistik.Shpesh ndodh të vjella të përmbajtjes gastrike dhe më pas përmbajtjes i duodenit, i cili nuk sjell lehtësim për pacientin. Temperatura e trupit rritet në subfebrile. Vërehet takikardi e moderuar (deri në 100 në minutë) dhe nganjëherë rritje e presionit të gjakut. Gjuha është e lagësht, e mbuluar me një shtresë të bardhë ose gri. Stomaku merr pjesë në aktin e frymëmarrjes, gjysma e tij e djathtë mbetet disi prapa. Gjatë palpimit të barkut, dhimbje të mprehta shfaqen në hipokondriumin e djathtë, veçanërisht në zonën e projeksionit të fshikëzës së tëmthit. Tensioni i muskujve të murit të barkut shprehet në mënyrë të parëndësishme ose mungon plotësisht. Përcaktohen simptomat pozitive të Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Ndonjëherë është e mundur të palpohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar, mesatarisht e dhimbshme. Analiza e gjakut tregoi leukocitozë të moderuar (10-12-109/l).
Kolecistiti katarral
Kolecistiti katarral, ashtu si kolika hepatike, në shumicën e pacientëve provokohet nga gabimet në dietë. Ndryshe nga dhimbje barku, sulmi i kolecistitit akut katarral është më i zgjatur (zgjat disa ditë) dhe shoqërohet me simptoma jospecifike të inflamacionit (leukocitozë, rritje të ESR, edemë dhe hiperemi).Kolecistiti flegmonoz
Kolecistiti flegmonoz ka simptoma klinike më të theksuara. Dhimbja është shumë më intensive sesa me formën katarale të inflamacionit; ajo intensifikohet me kollën, psherëtimat e thella dhe ndryshimin e pozicionit të trupit. Nauze dhe të vjella të përsëritura ndodhin më shpesh, gjendja e përgjithshme e pacientit përkeqësohet, temperatura e trupit rritet në 38-38,5 ° C dhe shfaqet takikardia (110-120 në minutë). Barku është disi i fryrë për shkak të parezës së zorrëve; kur merr frymë, pacienti kursen gjysmën e djathtë të murit të barkut, tingujt e zorrëve dobësohen. Me palpimin e barkut, shfaqet dhimbje e mprehtë në hipokondriumin e djathtë, mbrojtja e muskujve është e theksuar dhe shpesh mund të identifikohet një infiltrat inflamator ose fshikëza e tëmthit e zgjeruar. Shenja pozitive Shchetkin-Blumberg në hipokondriumin e djathtë. Simptomat pozitive të Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Në analizën e gjakut, leukocitoza (deri në 20-22 109 g/l) me zhvendosje të formulës së leukociteve majtas, rritje e ESR. Në ekzaminimin makroskopik, fshikëza e tëmthit është e zmadhuar, muri i saj është i trashur, me ngjyrë vjollcë-kaltërosh dhe ka eksudat purulent të përzier me biliare në lumen. Në murin e jashtëm ka një shtresë fibrino-purulente. Muri është i ngopur me leukocite, eksudat purulent, ndonjëherë formohen ulçera të vogla të veçanta në mur.
