Kirurgji spitalore e kolecistitit akut. Kirurgjia (kolecistiti akut)

Kolecistiti akut

Kolecistiti akut është inflamacion i fshikëzës së tëmthit.

Klasifikimi më i pranueshëm i kolecistitit akut është:

I. Kolecistiti i pakomplikuar:

1. Kolecistiti katarral (i thjeshtë) (kalkuloz ose akalkuloz), primar ose acarim i përsëritur kronik.

2. Shkatërruese (llogaritëse ose llogaritëse), parësore ose përkeqësuese e përsëritshme kronike:

a) flegmonoz, flegmonoz-ulcerativ;

b) gangrenoze;

II. Kolecistiti i komplikuar:

1. Kolecistiti okluzal (obstruktiv) (pika e infektuar, gëlbazë, empiema, gangrena e tëmthit).

2. I shpuar me simptoma të peritonitit lokal ose difuz.

3. Akut, i ndërlikuar nga dëmtimi i kanaleve biliare:

a) koledokolitiaza, kolengiti;

b) ngushtimi i kanalit biliar të përbashkët, papiliti, stenoza e papilës së Vaterit.

4. Kolecistopankreatiti akut.

5. Kolecistiti akut, i ndërlikuar nga peritoniti i bollshëm biliar.

Simptoma kryesore e kolecistitit akut është dhimbja, e cila zakonisht shfaqet papritur në mes të shëndetit të plotë, shpesh pas ngrënies ose gjatë natës gjatë gjumit. Dhimbja lokalizohet në hipokondriumin e djathtë, por mund të përhapet edhe në rajonin epigastrik, me rrezatim në shpatullën e djathtë, skapulën dhe rajonin supraklavikulare. Në disa raste, para shfaqjes së tij, pacientët ndjejnë rëndim në rajonin epigastrik, hidhërim në gojë dhe të përziera për disa ditë, madje edhe javë. Dhimbja e fortë shoqërohet me reagimin e murit të fshikëzës së tëmthit ndaj rritjes së përmbajtjes së tij si pasojë e shqetësimit të daljes për shkak të edemës inflamatore, kërrusjes së kanalit cistik ose bllokimit të këtij të fundit nga një gur.

Shpesh vërehet rrezatimi i dhimbjes në zonën e zemrës, atëherë mund të ndodhë një sulm i kolecistitit si sulm i angina pectoris (sindromi kolecistokoronar Botkin). Dhimbja intensifikohet me tendosjen më të vogël fizike - të folurit, frymëmarrjen, kollën.

Ka të vjella (ndonjëherë të përsëritura) të natyrës refleksore, të cilat nuk sjellin lehtësim për pacientin.

Me palpim vërehen dhimbje të mprehta dhe tension muskulor në kuadrantin e sipërm të djathtë të barkut, veçanërisht dhimbje të mprehta në zonën ku ndodhet fshikëza e tëmthit.

Simptomat objektive nuk shprehen në mënyrë të barabartë në të gjitha format e kolecistitit akut. Rritja e rrahjeve të zemrës deri në 100 - 120 rrahje në minutë, simptomat e dehjes (gjuha e thatë, e veshur) janë karakteristike për kolecistitin shkatërrues. Me kolecistitin e komplikuar, temperatura arrin 38 °C dhe më e lartë.

Gjatë analizës së gjakut, vërehet leukocitoza, neutrofilia, limfopenia dhe rritja e shkallës së sedimentimit të eritrociteve.

Simptomat specifike të kolecistitit akut përfshijnë:

1) Simptoma Grekov-Ortner - dhimbje me goditje që shfaqet në zonën e fshikëzës së tëmthit kur prekni lehtë harkun e djathtë brinjor me skajin e pëllëmbës;

2) Simptoma e Murphy - dhimbje e shtuar që shfaqet kur fshikëza e tëmthit ndihet kur pacienti merr frymë thellë. Mjeku vendos gishtin e madh të dorës së majtë poshtë harkut brinor, në vendndodhjen e fshikëzës së tëmthit, dhe gishtat e mbetur përgjatë skajit të harkut brinor. Nëse fryma e thellë e pacientit ndërpritet përpara se të arrijë lartësinë për shkak të dhimbjes akute në hipokondriumin e djathtë nën gishtin e madh, atëherë simptoma e Murphy është pozitive;

3) Simptoma e Courvoisier - një zmadhim i fshikëzës së tëmthit përcaktohet nga palpimi i pjesës së zgjatur të pjesës së poshtme të saj, e cila del mjaft qartë nga poshtë skajit të mëlçisë;

4) Simptoma e Pekarsky - dhimbje kur shtypni procesin xiphoid. Vërehet në kolecistitin kronik, përkeqësimi i tij dhe shoqërohet me acarim të pleksusit diellor gjatë zhvillimit të procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit;

5) Simptoma Mussi-Georgievsky (simptomë frenicus) - dhimbje gjatë palpimit në rajonin supraklavikulare në një pikë të vendosur midis këmbëve të muskulit sternokleidomastoid në të djathtë;

6) Simptoma e Boas - dhimbje në palpimin e zonës paravertebrale në nivelin e rruazave torakale IX - XI dhe 3 cm në të djathtë të shtyllës kurrizore. Prania e dhimbjes në këtë vend gjatë kolecistitit shoqërohet me zonat e hiperestezisë Zakharyin-Ged.

Kolecistiti i pakomplikuar. Kolecistiti katarral (i thjeshtë) mund të jetë kalkuloz ose akalkuloz, primar ose si një përkeqësim i kolecistitit kronik të përsëritur. Klinikisht, në shumicën e rasteve ajo vazhdon me qetësi. Dhimbja është zakonisht e shurdhër dhe shfaqet gradualisht në pjesën e sipërme të barkut; duke u intensifikuar, e lokalizuar ne hipokondriumin e djathte.

Në palpim, vërehet dhimbje në zonën e fshikëzës së tëmthit, si dhe ka simptoma pozitive Grekov-Ortner dhe Murphy. Nuk ka simptoma peritoneale, numri i leukociteve është në intervalin 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura është 37,6 °C, rrallë deri në 38 °C, pa të dridhura.

Sulmet e dhimbjes vazhdojnë për disa ditë, por pas trajtimit konservativ ato zhduken.

Kolecistiti akut destruktiv mund të jetë kalkuloz ose akalkuloz, primar ose një përkeqësim i kolecistitit kronik të përsëritur.

Shkatërrimi mund të jetë me natyrë flegmonoze, flegmonoze-ulcerative ose gangrenoze.

Me kolecistitin flegmonoz, dhimbja është konstante dhe intensive. Gjuhë e thatë, të vjella të përsëritura. Mund të ketë një zverdhje të lehtë të sklerës dhe qiellzës së butë, e cila është për shkak të infiltrimit të ligamentit hepatoduodenal dhe ënjtjes inflamatore të mukozës së kanaleve biliare. Urina është kafe e errët. Pacientët shtrihen në shpinë ose në anën e djathtë, me frikë të ndryshojnë pozicionin e tyre në shpinë, pasi në këtë rast shfaqen dhimbje të forta. Në palpimin e barkut, vërehet një tension i mprehtë në muskujt e murit të përparmë të barkut në zonën e hipokondriumit të djathtë, dhe simptoma pozitive Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg gjithashtu shfaqen atje. Temperatura arrin 38 °C dhe më e lartë, leukocitoza është 12.0 – 16.0 – 109 / l me një zhvendosje në formulën e leukociteve në të majtë. Kur procesi inflamator përhapet në të gjithë fshikëzën e tëmthit dhe qelb grumbullohet në të, formohet empiema e fshikëzës së tëmthit.

Ndonjëherë kolecistiti flegmonoz mund të zhvillohet në hidrocelë të fshikëzës së tëmthit.

Kolecistiti gangrenoz në shumicën e rasteve është një formë kalimtare e flegmonit, por mund të lindë edhe si sëmundje e pavarur në formën e kolecistitit gangrenoz primar me origjinë vaskulare.

Klinika në fillim korrespondon me inflamacion flegmon, pastaj mund të ndodhë e ashtuquajtura mirëqenie imagjinare: dhimbja zvogëlohet, simptomat e acarimit peritoneal janë më pak të theksuara dhe temperatura ulet. Megjithatë, në të njëjtën kohë rriten dukuritë e dehjes së përgjithshme: puls i shpejtë, gjuha e thatë, të vjella të përsëritura, tipare të mprehta të fytyrës.

Kolecistiti primar gangrenoz që në fillim vazhdon me shpejtësi me simptoma të dehjes dhe peritonitit.

Kolecistiti i komplikuar. Kolecistiti okluziv (obstruktiv) zhvillohet kur kanali cistik bllokohet nga gurët dhe fillimisht manifestohet me një pamje tipike të dhimbjes së barkut biliar, e cila është shenja më karakteristike e kolelitiazës. Dhimbja e mprehtë shfaqet papritur në hipokondriumin e djathtë me rrezatim në shpatullën e djathtë, skapulën, zonën e zemrës dhe prapa sternumit. Pacientët sillen të shqetësuar; në kulmin e sulmit shfaqen të vjella, ndonjëherë disa herë. Barku mund të jetë i butë, ndërsa mund të palpohet një fshikëz e tëmthit shumë e dhimbshme, e zgjeruar dhe e tensionuar.

Sulmi i dhimbjes së barkut biliar mund të zgjasë disa orë ose 1-2 ditë dhe, kur guri kalon përsëri në fshikëz e tëmthit, përfundon papritur. Me bllokim të zgjatur të kanalit cistik dhe infeksion, zhvillohet kolecistiti shkatërrues.

Kolecistiti i shpuar ndodh me simptoma të peritonitit lokal ose difuz. Momenti i perforimit të fshikëzës së tëmthit mund të kalojë pa u vënë re nga pacienti. Nëse organet fqinje janë ngjitur në fshikëzën e tëmthit - omentumi i madh, ligamenti hepatoduodenal, koloni transversal dhe mezenteria e tij, d.m.th. procesi është i kufizuar, atëherë zhvillohen komplikime të tilla si abscesi subhepatik dhe peritoniti i kufizuar lokal.

Kolecistiti akut, i ndërlikuar nga dëmtimi i kanaleve biliare, mund të shfaqet me manifestime klinike të koledokolitiazës, kolengitit, ngushtimit të kanalit të përbashkët biliar, papilitit, stenozës së papilës së Vaterit. Simptoma kryesore e kësaj forme është verdhëza obstruktive, shkaku më i zakonshëm i së cilës janë gurët e kanalit të përbashkët biliar që pengojnë lumenin e tij.

Kur kanali biliar i përbashkët bllokohet nga një gur, sëmundja fillon me dhimbje akute, karakteristike për kolecistitin akut kalkuloz, me rrezatim tipik. Më pas, pas disa orësh ose të nesërmen, shfaqet verdhëza obstruktive, që bëhet e vazhdueshme, e shoqëruar me kruajtje të fortë, urinë të errët dhe feçe të çngjyrosura (akolike) si stuko.

Si rezultat i infeksionit dhe përhapjes së tij në kanalet biliare, zhvillohen simptomat e kolengitit akut. Kolangiti akut purulent karakterizohet nga simptoma të dehjes së rëndë - dobësi e përgjithshme, mungesë oreksi, njollë ikterike e lëkurës dhe mukozave. Dhimbje e vazhdueshme e shurdhër në hipokondriumin e djathtë me rrezatim në gjysmën e djathtë të shpinës, rëndim në zonën e hipokondriumit të djathtë, kur prekni harkun e djathtë të brinjëve - dhimbje të mprehta. Temperatura e trupit rritet në mënyrë të vazhdueshme, me djersitje të bollshme dhe të dridhura. Gjuha është e thatë dhe e veshur. Në palpim, mëlçia është e zmadhuar, e dhimbshme dhe ka një konsistencë të butë. Vihet re leukocitoza me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë. Në një test biokimik të gjakut, vërehet një rritje në përmbajtjen e bilirubinës direkte dhe një ulje e përmbajtjes së protrombinës në plazmën e gjakut. Sëmundja mund të ndërlikohet nga gjakderdhja kolemike kërcënuese për jetën dhe dështimi i mëlçisë.

Diagnoza diferenciale. Kolecistiti akut duhet të diferencohet nga ulçera gastrike dhe duodenale e shpuar, pankreatiti akut, apendiciti akut, insuficienca koronare akute, infarkti i miokardit, obstruksioni akut intestinal, pneumonia, pleuriti, tromboza e enëve mezenterike, gurët lokalë në veshkat e djathta ose të veshkave. dhe gjithashtu me sëmundje të mëlçisë (hepatit, cirrozë) dhe diskinezisë biliare.

Diskinezia biliare duhet të diferencohet nga kolecistiti akut, i cili ka një rëndësi praktike për kirurgun në trajtimin e kësaj sëmundjeje. Diskinesia biliare është një shkelje e funksioneve të tyre fiziologjike, duke çuar në stagnim të biliare në to, dhe më pas në sëmundje. Diskinezia në traktin biliar përbëhet kryesisht nga çrregullime të fshikëzës së tëmthit dhe aparatit mbyllës të skajit të poshtëm të kanalit të përbashkët biliar.

TE diskinezia përfshijnë:

1) fshikëzat e tëmthit atonike dhe hipotonike;

2) fshikëzat hipertensive të tëmthit;

3) hipertensioni dhe spazma e sfinkterit të Oddi;

4) atoni dhe pamjaftueshmëri e sfinkterit të Oddi.

Përdorimi i Kolangiografisë para operacionit bën të mundur njohjen e llojeve kryesore të këtyre çrregullimeve tek pacientët.

Intubimi duodenal bën të mundur vendosjen e diagnozës së fshikëzës atonike të tëmthit nëse ka një rrjedhje jonormale të bollshme të biliare me ngjyrë intensive, që ndodh menjëherë ose vetëm pas administrimit të dytë ose të tretë të sulfatit të magnezit.

Kur kolecistografia kryhet me pacientin të shtrirë në bark, kolecistogrami tregon një pamje të një fshikëze të zgjatur të zbehtë, të zgjeruar dhe duke dhënë një hije më intensive në fund, ku mblidhet e gjithë biliare.

Kur vendoset diagnoza e "kolecistitit akut", pacienti duhet të shtrohet urgjentisht në një spital kirurgjik. Të gjitha operacionet për kolecistitin akut ndahen në urgjente, urgjente dhe të vonuara. Operacionet urgjente kryhen për arsye shëndetësore në lidhje me një diagnozë të qartë të perforimit, gangrenës ose gëlbazës së fshikëzës së tëmthit, operacionet urgjente - nëse trajtimi i fuqishëm konservativ është i pasuksesshëm gjatë 24 - 48 orëve të para nga fillimi i sëmundjes.

Operacionet kryhen brenda 5 deri në 14 ditë dhe më vonë kur një sulm i kolecistitit akut ulet dhe vërehet një përmirësim i gjendjes së pacientit, pra në fazën e uljes së ashpërsisë së procesit inflamator.

Operacioni kryesor në trajtimin kirurgjik të kolecistitit akut është kolecistektomia, e cila, sipas indikacioneve, plotësohet nga drenimi i jashtëm ose i brendshëm i traktit biliar. Nuk ka asnjë arsye për të zgjeruar indikacionet për kolecistostomi.

Indikacionet për koledokotominë janë verdhëza obstruktive, kolengiti, pengimi i kalueshmërisë në pjesët distale të kanalit të përbashkët biliar, gurët në kanale.

Një qepje e verbër e kanalit të përbashkët biliar është e mundur me besim të plotë në kalueshmërinë e kanalit dhe, si rregull, me gurë të vetëm të mëdhenj. Drenimi i jashtëm i kanaleve biliare të përbashkëta dhe hepatike indikohet në rastet e kolengitit me kalueshmëri të kanalit distal.

Indikacionet për aplikimin e anastomozës biliodigjestive janë mungesa e besimit në kalueshmërinë e papilës së Vaterit, pankreatiti inndurativ dhe prania e gurëve të vegjël të shumtë në kanale te pacientët. Anastomoza biliodigjestive mund të kryhet në mungesë të ndryshimeve të theksuara inflamatore në organet e anastomosuara nga një kirurg shumë i kualifikuar. Në kushte të tjera, njeriu duhet të kufizohet në kullimin e jashtëm të traktit biliar.

Menaxhimi i pacientëve në periudhën pas operacionit duhet të jetë rreptësisht i individualizuar. Ju lejohet të ngriheni pas 24 orësh; ju lëshohen dhe qepjet hiqen pas rreth 10 deri në 12 ditë.

SHTETI RUS

UNIVERSITETI MJEKËSOR

Departamenti i Kirurgjisë Spitalore

kokë Profesori i Departamentit Nesterenko Yu.P.

Mësues Andreytseva O.I.

Ese

Tema: "Kolecistiti akut".

Plotësuar nga një student i vitit të pestë

Fakulteti i Mjeksise

511 a gr. Krat V.B.

Moska

Kolecistiti akut është një proces inflamator në traktin ekstrahepatik me një lezion mbizotërues të fshikëzës së tëmthit, në të cilin ka një ndërprerje të rregullimit nervor të prodhimit të mëlçisë dhe traktit biliar, si dhe ndryshime në vetë traktin biliar për shkak të inflamacionit. , stagnim biliar dhe kolesterolemi.

Në varësi të ndryshimeve patologjike dallohen kolecistiti kataral, flegmonoz, gangrenoz dhe i shpuar.

Komplikimet më të shpeshta të kolecistitit akut janë peritoniti purulent i encistuar dhe difuz, kolengiti, pankreatiti dhe absceset e mëlçisë. Në kolecistitin akut kalkuloz, mund të ndodhë bllokim i pjesshëm ose i plotë i kanalit të përbashkët biliar me zhvillimin e verdhëzës obstruktive.

Ka kolecistite akute që u zhvilluan për herë të parë (kolecistiti akut primar) ose për shkak të kolecistitit kronik (kolecistiti akut i përsëritur). Për përdorim praktik, mund të rekomandohet klasifikimi i mëposhtëm i kolecistitit akut:

I Kolecistiti primar akut (kalkuloz, kalkuloz): a) i thjeshtë; b) flegmonoze; c) gangrenoze; d) perforative; e) kolecistiti i komplikuar (peritoniti, kolengiti, obstruksioni i rrugëve biliare, abscesi i mëlçisë etj.).

II Kolecistiti sekondar akut (kalkuloz dhe akalkuloz): a) i thjeshtë; b) flegmonoze; c) gangrenoze; d) perforative; e) të komplikuara (peritoniti, kolengiti, pankreatiti, obstruksioni i rrugëve biliare, abscesi i mëlçisë etj.).

Etiologjia dhe patogjeneza e kolecistitit akut:

Procesi inflamator në murin e fshikëzës së tëmthit mund të shkaktohet jo vetëm nga një mikroorganizëm, por edhe nga një përbërje e caktuar ushqimore, procese alergjike dhe autoimune. Në këtë rast, epiteli integrues rindërtohet në kupë dhe mukoza, të cilat prodhojnë një sasi të madhe mukusi, epiteli cilindrik rrafshohet, mikrovilet humbasin dhe proceset e përthithjes prishen. Në nyjet e mukozës, uji dhe elektrolitet përthithen, dhe zgjidhjet koloidale të mukusit shndërrohen në xhel. Kur fshikëza tkurret, copat e xhelit rrëshqasin nga pikat e tyre dhe ngjiten së bashku, duke formuar bazat e gurëve të tëmthit. Gurët më pas rriten dhe ngopin qendrën me pigment.

Arsyet kryesore për zhvillimin e procesit inflamator në murin e fshikëzës së tëmthit janë prania e mikroflorës në zgavrën e fshikëzës dhe një shkelje e rrjedhjes së biliare. Rëndësia kryesore i kushtohet infeksionit. Mikroorganizmat patogjenë mund të hyjnë në fshikëz në tre mënyra: hematogjene, limfogjene, enterogjene. Në fshikëzën e tëmthit gjenden më shpesh këto organizma: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Arsyeja e dytë për zhvillimin e procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit është një shkelje e rrjedhjes së biliare dhe ngecja e saj. Në këtë rast, faktorët mekanikë luajnë një rol - gurët në fshikëzën e tëmthit ose në kanalet e saj, ngërçet në kanalin cistik të zgjatur dhe të përdredhur dhe ngushtimi i tij. Sipas statistikave, deri në 85-90% të rasteve të kolecistitit akut ndodhin në sfondin e kolelitiazës. Nëse në murin e fshikëzës zhvillohet skleroza ose atrofia, funksionet kontraktuese dhe kulluese të fshikëzës së tëmthit vuajnë, gjë që çon në një ecuri më të rëndë të kolecistitit me çrregullime të thella morfologjike.

Ndryshimet vaskulare në muret e fshikëzës luajnë një rol absolut në zhvillimin e kolecistitit. Shkalla e zhvillimit të inflamacionit, si dhe çrregullimet morfologjike në mur, varen nga shkalla e çrregullimit të qarkullimit të gjakut.

Klinika e kolecistitit akut:

Kuadri klinik i kolecistitit akut varet nga ndryshimet patologjike në fshikëzën e tëmthit, kohëzgjatja dhe ecuria e sëmundjes, prania e komplikimeve dhe reaktiviteti i trupit. Sëmundja zakonisht fillon me një sulm dhimbjeje në zonën e fshikëzës së tëmthit. Dhimbja rrezaton në shpatullën e djathtë, hapësirën supraklavikulare të djathtë dhe skapulën e djathtë, në rajonin e djathtë subklavian. Një sulm i dhimbshëm shoqërohet me të përziera dhe të vjella të përziera me biliare. Si rregull, të vjellat nuk sjellin lehtësim.

Temperatura rritet në 38-39°C, ndonjëherë me të dridhura. Në të moshuarit dhe njerëzit e moshuar, kolecistiti i rëndë shkatërrues mund të ndodhë me një rritje të lehtë të temperaturës dhe leukocitozë të moderuar. Me kolecistitin e thjeshtë, pulsi rritet në përputhje me temperaturën; me kolecistitin shkatërrues dhe, veçanërisht, perforativ me zhvillimin e peritonitit, takikardia vërehet deri në 100-120 rrahje në minutë.

Gjatë ekzaminimit, pacientët kanë sklera ikterike; verdhëza e rëndë shfaqet kur kalueshmëria e kanalit të përbashkët biliar është e dëmtuar për shkak të pengimit nga një gur ose ndryshimeve inflamatore.

Barku është i dhimbshëm gjatë palpimit në zonën e hipokondriumit të djathtë. Në të njëjtën zonë, përcaktohen tensioni i muskujve dhe simptomat e acarimit peritoneal, veçanërisht të theksuara në kolecistitin shkatërrues dhe zhvillimin e peritonitit.

Ka dhimbje kur prekni harkun e djathtë brinjor (simptomë e Grekov-Ortner), dhimbje kur shtypni ose prekni në zonën e fshikëzës së tëmthit (simptomë e Zakharyin) dhe me palpim të thellë kur pacienti thith (simptomë e Obraztsov). Pacienti nuk mund të marrë frymë thellë me palpim të thellë në hipokondriumin e djathtë. Dhimbja gjatë palpimit në rajonin supraklavikular të djathtë është karakteristike (simptomë e Georgievsky).

Në fazat fillestare të sëmundjes, palpimi i kujdesshëm mund të zbulojë një fshikëz të tëmthit të zgjeruar, të tendosur dhe të dhimbshëm. Kjo e fundit është veçanërisht e konturuar mirë gjatë zhvillimit të kolecistitit akut për shkak të hidrocelës së fshikëzës së tëmthit. Në rast të kolecistitit gangrenoz, të shpuar, për shkak të tensionit të rëndë në muskujt e murit të përparmë të barkut, si dhe në rast të përkeqësimit të kolecistitit sklerozant, nuk është e mundur të palpohet fshikëza e tëmthit. Në kolecistitin e rëndë shkatërrues, vërehet dhimbje e mprehtë gjatë palpimit sipërfaqësor në zonën e hipokondriumit të djathtë, prekjes së lehtë dhe shtypjes në harkun e djathtë brinjor.

Një analizë gjaku zbulon leukocitozën neutrofilike (10 – 20 x 10 9 /l), me hiperbilirubinemi të verdhëzës.

Ecuria e kolecistitit akut primar të thjeshtë akut në 30-50% të rasteve përfundon me shërim brenda 5-10 ditëve pas fillimit të sëmundjes. Edhe pse kolecistiti akut mund të jetë shumë i rëndë me zhvillimin e shpejtë të gangrenës dhe perforimin e fshikëzës, veçanërisht te të moshuarit dhe njerëzit e moshuar. Me përkeqësimin e kolecistitit kronik kalkuloz, gurët mund të kontribuojnë në shkatërrimin më të shpejtë të murit të fshikëzës për shkak të stagnimit dhe formimit të plagëve të shtratit.

Sidoqoftë, shumë më shpesh, ndryshimet inflamatore rriten gradualisht; brenda 2-3 ditësh, natyra e ecurisë klinike përcaktohet me përparimin ose uljen e ndryshimeve inflamatore. Rrjedhimisht, zakonisht ka kohë të mjaftueshme për të vlerësuar rrjedhën e procesit inflamator, gjendjen e pacientit dhe një metodë të arsyeshme trajtimi.

Diagnoza diferenciale:

Kolecistiti akut dallohet nga sëmundjet e mëposhtme:

1) Apendiciti akut. Në apendicitin akut, dhimbja nuk është aq intensive dhe, më e rëndësishmja, nuk rrezatohet në shpatullën e djathtë, skapulën e djathtë etj. Gjithashtu, apendiciti akut karakterizohet nga migrimi i dhimbjes nga epigastriumi në rajonin iliake të djathtë ose në të gjithë barku; me kolecistitin, dhimbja lokalizohet saktësisht në hipokondriumin e djathtë; të vjellat me apendiksit janë një herë. Në mënyrë tipike, palpimi zbulon një konsistencë të trashë të fshikëzës së tëmthit dhe tension lokal në muskujt e murit të barkut. Simptomat e Ortner dhe Murphy janë shpesh pozitive.

2) Pankreatiti akut. Kjo sëmundje karakterizohet nga dhimbje në brez dhe dhimbje të mprehta në epigastrium. Vihet re një shenjë pozitive Mayo-Robson. Gjendja e pacientit është karakteristikisht e rëndë, ai merr një pozicion të detyruar. Niveli i diastazës në urinë dhe serumin e gjakut është i një rëndësie vendimtare në diagnozë; shifrat mbi 512 njësi janë përfundimtare. (në urinë).

Me gurë në kanalin pankreatik, dhimbja zakonisht lokalizohet në hipokondriumin e majtë.

3) Obstruksioni akut intestinal. Në obstruksionin akut të zorrëve, dhimbja është ngërçe dhe jo e lokalizuar. Nuk ka rritje të temperaturës. Peristaltika e zgjeruar, dukuritë e zërit ("zhurma e spërkatjes") dhe shenjat radiologjike të obstruksionit (kupat e Kloiber, arkada, simptoma e pinnateness) mungojnë në kolecistitin akut.

4) Obstruksioni akut i arterieve mezenterike. Me këtë patologji, shfaqen dhimbje të forta të një natyre konstante, por zakonisht me intensifikimin e dukshëm dhe janë më pak difuze në natyrë sesa me kolecistitin (më shumë difuze). Kërkohet një histori e patologjisë së sistemit kardiovaskular. Barku është lehtësisht i arritshëm për palpim, pa simptoma të theksuara të acarimit peritoneal. Fluoroskopia dhe angiografia janë vendimtare.

5) Ulçera e shpuar e stomakut dhe duodenit. Meshkujt kanë më shumë gjasa të vuajnë nga kjo, ndërsa kolecistiti më së shpeshti prek femrat. Kolecistiti karakterizohet nga intoleranca ndaj ushqimeve yndyrore, të përziera dhe keqtrajtime të shpeshta, gjë që nuk ndodh me një ulçerë të shpuar të stomakut dhe duodenit; dhimbja lokalizohet në hipokondriumin e djathtë dhe rrezaton në shpatullën e djathtë etj., me ulçerë dhimbja rrezaton kryesisht në shpinë. Sedimentimi i eritrociteve është i përshpejtuar (me ulçerë - anasjelltas). Figura sqarohet nga prania e një historie ulçerash dhe jashtëqitjeve të ftohta. Rrezet X zbulojnë gaz të lirë në zgavrën e barkut.

6) Kolika renale. Kushtojini vëmendje historisë urologjike. Zona e veshkave ekzaminohet me kujdes, simptoma e Pasternatsky është pozitive, për të sqaruar diagnozën kryhet një test urinar, urografi ekskretuese dhe kromocistografi, pasi kolika renale shpesh provokon dhimbje barku biliare.

Inflamacion i fshikëzës së tëmthit.
2 kanalet hepatike bashkohen në porta hepatis në kanalin e përbashkët hepatik. Ai lidhet me fshikëzën e urinës, e cila largon biliare nga fshikëza e tëmthit. Duke u bashkuar ato formojnë COLEDOCH (duktusi biliar i përbashkët). Kalon ne ligamentin hepatoduodenal ne te djathte te a.hetatica dhe perballe v.porte, ne te treten e mesme te 12. Kanali i përbashkët biliar shpon murin e tij posteromedial dhe hapet në lumenin e zorrëve në kulmin e papilës së Vaterit, së bashku me kanalin ekskretues të pankreasit.

Në patogjenezë, me rëndësi të veçantë është ndërprerja e furnizimit me gjak në murin e fshikëzës së tëmthit (në pacientët me AS, diabeti në sfondin e dëmtimeve të AS, është e mundur tromboza e degëve ose e trungut të arteries cistike, duke çuar në foka të neuroza dhe perforimi).

Klasifikimi.

Sipas mekanizmit të zhvillimit:

1. llogaritëse
2. pa gurë

Sipas ndryshimeve morfologjike:

1. Katarrale
2. Destruktiv: flegmatik dhe gangrenoz.

Sipas pranisë së komplikimeve:

1. okluzive (obstruktive): pika e infektuar, gëlbazë, empiema, gangrenë.
2. shpuar me simptoma të peritonitit.
3. akute, e ndërlikuar nga dëmtimi i rrugëve biliare: koledokoletiaza, kolengiti.
4. kolecistopankreatiti akut
5. kolecistiti akut i ndërlikuar nga peritoniti biliar.

Klinika.

Kolecistiti katarral.

Gjendja e pacientit vuan pak. Temperatura e trupit është subfibrile, dhimbje e moderuar në hipokondriumin e djathtë, që rrezaton në skapulën dhe shpatullën e djathtë. Simptomat e intoksikimit nuk janë të theksuara, ka një takikardi të lehtë (jo më shumë se 90 rrahje në minutë) Çrregullimet dispeptike shfaqen në formë të përzier dhe fryrje. Të vjellat nuk janë tipike.

Palpimi i barkut zbulon dhimbje të moderuar në hipokondriumin e djathtë pa simptoma të acarimit peritoneal.

Në gjak ka një rritje të lehtë të numrit të leukociteve në 9 - 11 / l. asnjë formula nuk ndryshon.

Kolecistiti flegmonoz.

Gjendja e përgjithshme e pacientit vuan, shfaqet dobësi, ethe, tharje e gojës, oliguria, takikardi deri në 100 rrahje. në minutë Sindroma e dhimbjes është e theksuar, me rrezatim karakteristik. Sindroma dispeptike karakterizohet nga të përziera, të vjella të përsëritura dhe fryrje.

Pas ekzaminimit, gjuha është e thatë dhe e veshur me një shtresë të verdhë-gri. Në palpim - dhimbje në hipokondriumin e djathtë, rajonin epigastrik. Këtu vërehet tension në muskujt e murit të përparmë të barkut dhe vërehen simptoma të acarimit peritoneal. Në më shumë se gjysmën e pacientëve, një infiltrat subhepatik ose një fshikëz e tëmthit e zgjeruar është e prekshme. Kjo e fundit tregon zhvillimin e empiemës së fshikëzës së tëmthit. Meqenëse me kolecistitin flegmon, indet përreth përfshihen në procesin inflamator, formohet një infiltrim perivesik. Nëse kjo e fundit nuk ndodh, mund të zhvillohet peritoniti me shkallë të ndryshme prevalence.

Kolecistiti gangrenoz.

Dhimbja është e theksuar, nuk ka një lokalizim tipik dhe shpesh shpërndahet në të gjithë barkun. Mbizotërojnë simptomat e intoksikimit të përgjithshëm - pacientët janë adinamikë ose të shqetësuar. Takikardi më shumë se 110 rrahje. në minutë Të vjellat e përsëritura dhe sekuestrimi i lëngjeve në zgavrën e barkut çojnë në dehidrim të shpejtë. Gjuha është e thatë, barku është mesatarisht i fryrë për shkak të parezës së zorrëve, i dhimbshëm në palpim në të gjitha pjesët me simptoma të acarimit peritoneal.

Kuadri klinik i sëmundjes përparon me shpejtësi, gjë që shoqërohet me zhvillimin e peritonitit.

Diagnoza bëhet në bazë të:

1. Ankesat e pacientit, historia mjekësore.

1. Të dhënat klinike:

— Shenja Grekov-Ortner– dhimbje me goditje në zonën e fshikëzës së tëmthit me goditje të lehtë në harkun e djathtë brinjor.

- Simptoma e Murphy - dhimbje e shtuar me frymëzim të thellë.

— Shenja e Courvoisier - Përcaktohet fundi i fshikëzës së tëmthit të zgjeruar.

— Simptoma Kera – dhimbje gjatë thithjes gjatë palpimit në hipokondriumin e djathtë.

— Simptoma e Obraztsov– kur futni dorën në hipokondriumin e duhur gjatë frymëmarrjes, dhimbja intensifikohet.

— Shenja Mussi-Georgievsky– dhimbje në zonën supraklavikulare ndërmjet këmbëve të muskulit sternokleidoid – mastoid në të djathtë.

— Simptoma e Aschoff është kongjestioni i fshikëzës së tëmthit, i manifestuar me dhimbje barku biliare, të përziera dhe të vjella. Vërehet kur ka një pengesë për daljen e tëmthit.

— Triada e Courvoisier-it– palpohet fundi i fshikëzës së tëmthit të zmadhuar, prania e verdhëzës obstruktive dhe temperatura e lartë e trupit.

1. Diagnostifikimi laboratorik:

- analiza e përgjithshme e gjakut

- analiza e përgjithshme e urinës

- bilirubinë

- transaminazave

1. Metodat e diagnostikimit instrumental:

Tingulli duodenal - pjesa B - biliare e fshikëzës me inflamacion do të jetë e turbullt me ​​mukus dhe thekon.

- Ultratinguj

- Vështrim i përgjithshëm R - grafika

- Kolecistografia - zbrazja e ngadaltë e fshikëzës së tëmthit.

— Kolangiografia retragrade (duke përdorur një endoskop, gjejmë papilën e madhe duodenale dhe e kanulojmë atë, duke injektuar një agjent kontrasti.)

Mjekimi.

Trajtimi konservativ:

— terapi antibakteriale (opsionet e trajtimit antibakterial duke përdorur njërën prej tyre)

— Për dhimbje të forta, përdorni injeksione baralgin (5 ml).

- terapi me infuzion - Hemodezë.

Trajtimi kirurgjik:

Klasifikimi i ndërhyrjeve kirurgjikale:

1. Operacionet emergjente Duhet të merren parasysh ndërhyrjet kirurgjikale të kryera në orët e para të qëndrimit në spital të pacientit pas përgatitjes dhe ekzaminimit afatshkurtër para operacionit. Përgatitja për operacion nuk duhet të kalojë 4-6 orë dhe kryhet së bashku me anesteziologun dhe terapistin. Indikacioni për kirurgji urgjente është prania e peritonitit të përhapur te pacienti.

2. Operacione urgjente Duhet të merren parasysh ndërhyrjet kirurgjikale të kryera brenda 24 deri në 48 orëve të para pas shtrimit në spital. Indikacionet për kirurgji urgjente janë format shkatërruese të kolecistitit të identifikuara gjatë ultrazërit fillestar ose që zhvillohen gjatë vëzhgimit dinamik. Kushtet optimale për zbatimin teknik të këtyre operacioneve janë jo më shumë se 5 ditë, sepse Në një datë të mëvonshme, zhvillohen ndryshime infiltrative në zonën e fshikëzës së tëmthit dhe ligamentit hepatoduodenal, gjë që çon në vështirësi në ndërhyrjen kirurgjikale.

3. Operacionet e shtyra në kolecistitin akut, duhet të merren parasysh ndërhyrjet brenda një periudhe që kalon 3 ditë pas efektit pozitiv të trajtimit me ilaçe dhe një ekzaminimi klinik gjithëpërfshirës.

Llojet e ndërhyrjeve kirurgjikale:

- kolecistostomia (operacion kirurgjik: aplikimi i një fistula të jashtme të fshikëzës së tëmthit; përdoret në rastet e kolecistitit akut kur gjendja e pacientit nuk lejon ndërhyrje kirurgjikale më komplekse)

- kolecistektomia

- kolecistektomia laparoskopike

Qasja kirurgjikale. Për hyrjen në fshikëzën e tëmthit dhe kanalet biliare ekstrahepatike, më të përshtatshmet janë prerjet në hipokondriumin e duhur (Kocher, Fedorova). Në disa raste, laparotomia e mesme e sipërme është e pranueshme.

Gjatë kryerjes së kolecistektomisë me laparotomi, përdoren dy metoda për të hequr fshikëzën e tëmthit - nga qafa dhe nga fundi. Preferenca duhet t'i jepet kolecistektomisë nga qafa e mitrës me lidhje të veçantë të arteries cistike dhe kanalit cistik. Lidhja e arteries cistike para mobilizimit të fshikëzës së tëmthit redukton ndjeshëm humbjen e gjakut. Lidhja e kanalit cistik shmang migrimin e gurëve të vegjël nga fshikëza në traktin biliar. Pas heqjes së fshikëzës së tëmthit dhe hemostazës, shtrati i fshikëzës së tëmthit inspektohet me kujdes dhe qepet me catgut me përshtatje të mirë të skajeve të plagës së mëlçisë.

Në rast të proceseve purulente shkatërruese të fshikëzës së tëmthit, shtrati i saj nuk qepet. Pas hemostazës, kullimi dhe, nëse është e nevojshme, një tampon furnizohet në shtrat.

Kolecistektomia nga fundusi, si rregull, është një opsion i ndërhyrjes së detyruar në prani të infiltrimit në zonën e ligamentit hepatoduodenal dhe qafës së fshikëzës së tëmthit.

Rezultatet afatgjata të kolecistektomisë për kolecistitin akut janë mjaft të favorshme. Pas 1,5 – 2 muajsh, në 90–95% të vëzhgimeve, pacientët kthehen në regjimin e mëparshëm të punës dhe dietës. Këto periudha reduktohen ndjeshëm kur kolecistektomia kryhet në mënyrë laparoskopike.

Institucioni arsimor buxhetor shtetëror i arsimit të lartë profesional

"Akademia Mjekësore Shtetërore e TyumenMinistria e Shëndetësisë e Federatës Ruse"

DEPARTAMENTI I KIRURGJISË FAKULTETI ME KURSI UROLOGJI

KOLECISTITI AKUT DHE KOMPLIKIMET E TIJ

Moduli 2. Sëmundjet e kanaleve biliare dhe pankreasit

Udhëzues metodologjik për përgatitjen e provimit në fakultetin e kirurgjisë dhe certifikimin përfundimtar shtetëror të studentëve të Fakultetit të Mjekësisë dhe Pediatrisë

Përpiloi: DMN, prof. N. A. Borodin

Tyumen - 2013

KOLECISTIT AKUT

Pyetjet që një student duhet të dijë rreth temës:

Kolecistiti akut. Etiologjia, klasifikimi, diagnoza, pasqyra klinike Zgjedhja e metodës së trajtimit. Metodat e trajtimit kirurgjik dhe konservativ.

Kolecistiti akut obstruktiv, përkufizimi i konceptit. Klinika, diagnoza, trajtimi.

Kolika hepatike dhe kolecistiti akut, diagnoza diferenciale, fotografia klinike, metodat e studimeve laboratorike dhe instrumentale. Mjekimi.

Kolecistopankreatiti akut. Shkaqet e shfaqjes, fotografia klinike, metodat e studimeve laboratorike dhe instrumentale. Mjekimi.

Koledokolithiaza dhe komplikimet e saj. Kolangiti purulent. Pamja klinike, diagnoza dhe trajtimi.

Komplikimet kirurgjikale të opisthorkiazës së mëlçisë dhe fshikëzës së tëmthit. Patogjeneza, pasqyra klinike, trajtimi.

Kolecistiti akut Ky është një inflamacion i fshikëzës së tëmthit nga kataral në flegmon dhe me vrima gangrenoze.

Në kirurgjinë urgjente, koncepti i "kolecistitit kronik" ose "përkeqësimit të kolecistitit kronik" zakonisht nuk përdoret, edhe nëse ky nuk ishte sulmi i parë i pacientit. Kjo për faktin se në kirurgji çdo sulm akut i kolecistitit konsiderohet si një fazë e një procesi shkatërrues që mund të rezultojë në peritonit purulent. Termi “kolecistit kronik kalkuloz” përdoret pothuajse vetëm në një rast, kur pacienti shtrohet për trajtim të planifikuar kirurgjik në periudhën “e ftohtë” të sëmundjes.

Kolecistiti akut është më së shpeshti një ndërlikim i kolelitiazës (kolecistitit akut kalkuloz). Shpesh shkaktari për zhvillimin e kolecistitit është një shkelje e daljes së biliare nga fshikëza nën ndikimin e gurëve, atëherë ndodh një infeksion. Një gur mund të bllokojë plotësisht qafën e fshikëzës së tëmthit dhe të "fikë" plotësisht fshikëzën e tëmthit; ky kolecistit quhet "obstruktiv".

Shumë më rrallë, kolecistiti akut mund të zhvillohet pa gurë në tëmth - në këtë rast quhet kolecistiti akut akalkuloz. Më shpesh, kolecistiti i tillë zhvillohet në sfondin e furnizimit me gjak të dëmtuar në fshikëzën e tëmthit (ateroskleroza ose tromboza a.cistici) tek të moshuarit; shkaku mund të jetë gjithashtu refluksi i lëngut pankreatik në fshikëz e tëmthit - kolecistiti enzimatik.

Klasifikimi i kolecistitit akut.

Kolecistiti i pakomplikuar

1. Kolecistiti akut katarral

2. Kolecistiti flegmonoz akut

3. Kolecistiti akut gangrenoz

Kolecistiti i komplikuar

1. Peritoniti me perforim të fshikëzës së tëmthit.

2. Peritonit pa perforim të tëmthit (peritoniti biliar i djersitur).

3. Kolecistiti akut obstruktiv (kolecistiti në sfondin e obstruksionit të qafës së fshikëzës së tëmthit në zonën e qafës së saj, d.m.th. në sfondin e një fshikëze të tëmthit "të fikur". Shkaku i zakonshëm është një gur i futur në zonën e qafës. fshikëza.Me inflamacion kataral kjo merr karakter hidrocela e fshikëzës së tëmthit, me një proces purulent ndodh empiema e fshikëzës së tëmthit, d.m.th. akumulimi i qelbit në fshikëzën e tëmthit me aftësi të kufizuara.

4. Kolecisto-pankreatiti akut

5. Kolecistiti akut me ikter obstruktiv (koledokolitiaza, ngushtimet e papilës kryesore duodenale).

6. Kolangiti purulent (përhapja e procesit purulent nga fshikëza e tëmthit në kanalet biliare ekstrahepatike dhe intrahepatike)

7. Kolecistiti akut në sfondin e fistulave të brendshme (fistula midis fshikëzës së tëmthit dhe zorrëve).

Pamja klinike.

Sëmundja fillon në mënyrë akute si një atak i dhimbjes së barkut hepatik (kolika hepatike përshkruhet në manualin për kolelitiazën), kur shfaqet një infeksion, zhvillohet një tablo klinike e procesit inflamator dhe intoksikimi dhe sëmundja progresive çon në peritonit lokal dhe difuz.

Dhimbja shfaqet papritur, pacientët bëhen të shqetësuar dhe nuk gjejnë prehje. Dhimbja në vetvete është konstante dhe rritet me përparimin e sëmundjes. Lokalizimi i dhimbjes është hipokondriumi i djathtë dhe rajoni epigastrik, dhimbja më e fortë është në projeksionin e fshikëzës së tëmthit (pika e Kerit). Rrezatimi i dhimbjes është tipik: në pjesën e poshtme të shpinës, nën këndin e tehut të shpatullës së djathtë, në zonën supraklavikulare në të djathtë, në shpatullën e djathtë. Shpesh një atak i dhimbshëm shoqërohet me nauze dhe të vjella të përsëritura, të cilat nuk sjellin lehtësim. Shfaqet një temperaturë subfibrile, ndonjëherë e shoqëruar me të dridhura. Shenja e fundit mund të tregojë shtimin e kolestazës dhe përhapjen e procesit inflamator në kanalet biliare.

Në ekzaminim: gjuha është e veshur dhe e thatë, barku është i dhimbshëm në hipokondriumin e djathtë. Shfaqja e tensionit në muskujt e murit të përparmë të barkut në hipokondriumin e djathtë (fshati Kerte) dhe simptomat e acarimit peritoneal (Fshati Shchetkina-Blumberga) flet për natyrën shkatërruese të inflamacionit.

Në disa raste (me kolecistitin obstruktiv), mund të ndjeni një fshikëz të tëmthit të zgjeruar, të tendosur dhe të dhimbshëm.

Simptomat e kolecistitit akut

Simptoma Ortner-Grekov– dhimbje kur prekni buzën e pëllëmbës në harkun e djathtë brinjor.

Simptoma e Zakharyin– dhimbje kur prekni buzën e pëllëmbës në hipokondriumin e djathtë.

Shenja e Murfit– kur shtypni me gishta zonën e fshikëzës së tëmthit, pacientit i kërkohet të marrë frymë thellë. Në këtë rast, diafragma lëviz poshtë dhe stomaku ngrihet, fundi i fshikëzës së tëmthit përplaset me gishtat e ekzaminuesit, shfaqen dhimbje të forta dhe frymëmarrja ndërpritet.

Në kushtet moderne, simptoma e Murphy mund të kontrollohet gjatë një ekzaminimi me ultratinguj të fshikëzës; në vend të dorës përdoret një sensor me ultratinguj. Duhet të shtypni sensorin në murin e përparmë të barkut dhe ta detyroni pacientin të marrë frymë; ekrani i pajisjes tregon se si flluska i afrohet sensorit. Kur pajisja i afrohet fshikëzës, shfaqen dhimbje të forta dhe pacienti ndërpret frymëmarrjen.

Shenja e Mussi-Georgievsky(simptomë frenicus) - shfaqja e ndjesive të dhimbshme kur shtypni në zonën e muskulit sternokleidomastoid, midis këmbëve të tij.

Simptoma e Ker- dhimbje kur shtypni me gisht në këndin e formuar nga buza e muskulit të drejtë të barkut të djathtë dhe harkut brinjor.

Dhimbja gjatë palpimit të hipokondriumit të djathtë quhet simptomë e Obraztsov, por meqenëse i ngjan simptomave të tjera, ndonjëherë kjo shenjë quhet simptoma Kera-Obraztsev-Murphy.

Dhimbja kur shtypet procesi xiphoid quhet fenomeni i procesit xiphoid ose simptoma e Likhovitsky.

Kërkime laboratorike. Kolecistiti akut karakterizohet nga një reaksion inflamator i gjakut, kryesisht leukocitoza. Me zhvillimin e peritonitit, leukocitoza bëhet e theksuar - 15-20 10 9 / l, zhvendosja e brezit të formulës rritet në 10-15%. Format e rënda dhe të avancuara të peritonitit, si dhe kolengiti purulent, shoqërohen me një zhvendosje të formulës "në të majtë" me shfaqjen e formave të reja dhe mielociteve.

Numrat e tjerë të gjakut ndryshojnë kur ndodhin komplikime (shih më poshtë).

Metodat e kërkimit instrumental.

Ekzistojnë disa metoda për diagnostikimin instrumental të sëmundjeve të kanaleve biliare, kryesisht metodat me ultratinguj dhe ato radiologjike (ERCP, koleangiografia intraoperative dhe fistulokolangiografia postoperative). Tomografia e kompjuterizuar përdoret rrallë për të ekzaminuar kanalet biliare. Kjo është shkruar në detaje në Udhëzimet për kolelitiazën dhe metodat për studimin e kanaleve biliare. Duhet të theksohet se për diagnostikimin e kolelitiazës dhe sëmundjeve që lidhen me rrjedhjen e dëmtuar të biliare, zakonisht përdoren ultratinguj dhe rreze x. metodat, por për të diagnostikuar ndryshimet inflamatore në fshikëzën e tëmthit dhe indet përreth - vetëm ultratinguj.

Në kolecistiti akut, fotografia me ultratinguj është si më poshtë. Më shpesh, kolecistiti akut shfaqet në sfondin e kolelitiazës, prandaj, në shumicën e rasteve, një shenjë indirekte e kolecistitit është prania e gurëve në fshikëzën e tëmthit, ose llumit biliar ose qelbës, të cilat përcaktohen në formën e grimcave të vogla të pezulluara pa një hije akustike.

Shpesh kolecistiti akut ndodh në sfondin e pengimit të qafës së fshikëzës së tëmthit; ky kolecistit quhet obstruktiv; në ultratinguj është i dukshëm si një rritje në drejtimin gjatësor (më shumë se 90-100 mm) dhe tërthor (deri në 30 mm ose më shumë). Më në fund drejt Shenjat me ultratinguj të kolecistitit shkatërruesështë: trashja e murit të fshikëzës (normalisht 3 mm) deri në 5 mm ose më shumë, shtresimi (dyfishimi) i murit, prania e një rripi lëngu (efuzioni) pranë fshikëzës së tëmthit nën mëlçi, shenjat e infiltrimit inflamator të rrethit. indet.

14319 0

Kolecistiti akut - inflamacion akut i fshikëzës së tëmthit të një natyre bakteriale.

KODI ICD-10
K81.0. Kolecistiti akut.

Epidemiologjia

Kolecistiti akut është një nga sëmundjet më të shpeshta të organeve të barkut dhe zë vendin e dytë pas apendicitit akut. Incidenca e lartë shoqërohet me një rritje të incidencës së kolelitiazës (GSD) dhe një rritje të jetëgjatësisë së njerëzve. Sëmundja është më e zakonshme tek njerëzit mbi 50 vjeç; pacientët e moshuar dhe të moshuar përbëjnë më shumë se 50%; Raporti i burrave me gratë në mesin e pacientëve është afërsisht 1:5.

Klasifikimi

Klasifikimi i kolecistitit akut ka një rëndësi praktike për marrjen e vendimit të duhur taktik që është adekuat për një situatë specifike klinike. Klasifikimi bazohet në parimin klinik dhe morfologjik të varësisë së manifestimeve klinike të sëmundjes nga ndryshimet patomorfologjike në fshikëzën e tëmthit, kanalet biliare ekstrahepatike dhe zgavrën e barkut. Në këtë klasifikim, ekzistojnë dy grupe të kolecistitit akut - e pakomplikuar Dhe e komplikuar.

Klasifikimi klinik dhe morfologjik i kolecistitit akut
Forma e kolecistitit:

• katarale;
• flegmonoze;
• gangrenoze.

Komplikimet:

• infiltrati peri-vezikal;
• abscesi perivesical;
• perforimi i fshikëzës së tëmthit;
• peritonit;
• verdhëza obstruktive;
• Kolangiti;
• fistula biliare e jashtme ose e brendshme.

Kolecistiti akut i pakomplikuar përfshin të gjitha format patomorfologjike të inflamacionit të fshikëzës së tëmthit që hasen në mënyrë rutinore në praktikën klinike. Ky është inflamacion katarral, flegmon dhe gangrenoz. Secila nga këto forma duhet të konsiderohet si një zhvillim natyral i procesit inflamator: një kalim gradual nga procesi katarral i inflamacionit në gangrenë. Me këtë mekanizëm të zhvillimit të procesit patologjik, vatrat e nekrozës me madhësi të ndryshme lindin në sfondin e ndryshimeve flegmonoze në fshikëzën e tëmthit si rezultat i çrregullimeve vaskulare.

Një përjashtim nga ky model është kolecistiti primar gangrenoz, pasi origjina e tij bazohet në qarkullimin e gjakut të dëmtuar në muret e fshikëzës së tëmthit (aterotromboza). Në kolecistitin primar gangrenoz, e gjithë fshikëza e tëmthit pëson nekrozë menjëherë, muret e saj janë të holluara, të tipit pergamene dhe me ngjyrë të zezë.

Kolecistiti enzimatik, i cili zhvillohet si rezultat i refluksit të sekrecioneve pankreatike në fshikëzën e tëmthit, është relativisht i rrallë, i cili mund të ndodhë në prani të një ampule të zakonshme të kanalit biliar dhe të kanalit pankreatik. Me kolecistitin enzimatik, membrana mukoze e fshikëzës së tëmthit dëmtohet kryesisht, dhe infeksioni është sekondar.

Etiologjia dhe patogjeneza

Shfaqja e kolecistitit akut shoqërohet me dy faktorë kryesorë: infeksionin e murit të tëmthit ose të fshikëzës së tëmthit dhe stazën biliare (hipertension biliar). Vetëm kur ato kombinohen krijohen kushte për zhvillimin e procesit inflamator. Infeksioni hyn në fshikëzën e tëmthit në tre mënyra - hematogjene, limfogjene dhe enterogjene. Në shumicën e rasteve, infeksioni ndodh në mënyrë hematogjene: nga qarkullimi i përgjithshëm përmes sistemit të arterieve të përbashkëta hepatike ose nga trakti gastrointestinal përmes venës porta. Me një ulje të aktivitetit fagocitar të sistemit retikuloendotelial të mëlçisë, mikroorganizmat hyjnë në kapilarët biliare përmes membranave qelizore dhe, me rrjedhjen e biliare, në fshikëzën e tëmthit. Zakonisht ato janë të vendosura në murin e fshikëzës së tëmthit, në kanalet e Luschka, kështu që shpesh flora mikrobike mund të mos zbulohet në biliare të fshikëzës së tëmthit.

Rëndësia kryesore u jepet baktereve gram-negative - enterobaktereve (Escherichia coli, Klebsiella) dhe pseudomonads. Në strukturën e përgjithshme të florës mikrobike që shkakton kolecistitin akut, mikroorganizmat gram-pozitiv (anaerobet që nuk formojnë spore - bakteroidet dhe koket anaerobe) përbëjnë një të tretën dhe janë pothuajse gjithmonë të lidhur me bakteret aerobe gram-negative.

Faktori i dytë vendimtar në zhvillimin e kolecistitit akut është stagnimi biliar, i cili më së shpeshti ndodh për shkak të pengimit të gurëve të qafës së fshikëzës së tëmthit ose kanalit cistik. Gurët, duke qenë në zgavrën e fshikëzës së tëmthit, nuk krijojnë pengesë për rrjedhjen e biliare. Megjithatë, nëse dieta shkelet, kontraktueshmëria e fshikëzës së tëmthit rritet dhe mund të ndodhë bllokim i qafës ose kanalit cistik. Më rrallë, staza biliare shkaktohet nga bllokimi i kanalit cistik me gunga mukusi, detritus si stuko dhe stanjacioni mund të ndodhë edhe kur fshikëza e tëmthit ngushtohet dhe përthyhet. Hipertensioni biliar intravesik pas bllokadës shkakton zhvillimin e një procesi inflamator në fshikëzën e tëmthit. Në 70% të pacientëve, pengimi i gurëve çon në stagnim të hipertensionit biliar dhe biliar, gjë që na lejon të konsiderojmë kolelitiazën si faktorin kryesor predispozues për zhvillimin e kolecistitit akut "obstruktiv".

Lizolecitina ka një rëndësi të madhe në patogjenezën e procesit inflamator, përqendrimet e larta të së cilës formohen në biliare gjatë bllokimit të fshikëzës së tëmthit, shoqëruar me dëmtim të mukozës së saj dhe çlirim të fosfolipazës A 2. Kjo enzimë e indeve e shndërron lecitinën biliare në lizolecitinë; së bashku me kripërat biliare, dëmton mukozën e fshikëzës së tëmthit, shkakton prishje të përshkueshmërisë së membranave qelizore dhe ndryshime në gjendjen koloidale të tëmthit. Si rezultat i këtyre proceseve, ndodh inflamacioni aseptik i murit të fshikëzës së tëmthit.

Në kushtet e hipertensionit biliar, kur fshikëza e tëmthit shtrihet, ndodh ngjeshja mekanike e enëve, ndodhin çrregullime të mikroqarkullimit, ngadalësohet qarkullimi i gjakut dhe ngecje në kapilarë, venula dhe arteriola. Shkalla e çrregullimeve vaskulare në muret e fshikëzës së tëmthit varet drejtpërdrejt nga ashpërsia e hipertensionit biliar. Nëse presioni i ngritur vazhdon, atëherë për shkak të ishemisë së murit të fshikëzës së tëmthit dhe ndryshimeve në përbërjen cilësore të tëmthit, infeksioni endogjen bëhet virulent.

Eksudimi në lumenin e fshikëzës së tëmthit që ndodh gjatë inflamacionit kontribuon në përparimin e hipertensionit intravesikal dhe dëmtim akoma më të madh të mukozës. Në këtë rast, mund të flasim për formimin e një rrethi vicioz patofiziologjik, në të cilin lidhja kryesore në zhvillimin e procesit inflamator konsiderohet të jetë hipertensioni akut biliar, dhe sekondari është infeksioni.

Koha dhe ashpërsia e procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit varet kryesisht nga çrregullimet vaskulare në murin e saj. Ato çojnë në shfaqjen e vatrave të nekrozës, më së shpeshti në fundus ose në qafë, të ndjekura nga perforimi i murit të fshikëzës. Në pacientët e moshuar, qarkullimi i dëmtuar në fshikëz e tëmthit në sfondin e aterosklerozës dhe hipertensionit veçanërisht shpesh shkakton zhvillimin e formave shkatërruese të kolecistitit akut. Me aterotrombozë ose emboli të arteries cistike, pacientë të tillë mund të zhvillojnë gangrenë parësore të fshikëzës së tëmthit.

Pamja klinike

Simptomat klinike të kolecistitit akut varen nga ndryshimet patomorfologjike në fshikëzën e tëmthit, prania dhe prevalenca e peritonitit, si dhe nga natyra e patologjisë shoqëruese të kanaleve biliare. Shumëllojshmëria e pamjes klinike të sëmundjes mund të krijojë vështirësi diagnostikuese dhe të shkaktojë gabime.

Kolecistiti akut ndodh papritur dhe manifestohet me dhimbje të forta të vazhdueshme të barkut, intensiteti i dhimbjes rritet me përparimin e sëmundjes. Zhvillimi i dukurive akute inflamatore në fshikëzën e tëmthit shpesh paraprihet nga sulmi i dhimbjes së barkut biliare. Lokalizimi i dhimbjes në hipokondriumin e djathtë dhe rajonin epigastrik është tipik. Shpesh vihet re rrezatim në shpatullën e djathtë, regjioni supraklavikular, hapësira ndërskapulare ose në regjionin e zemrës. Lokalizimi i fundit mund të konsiderohet si një sulm i anginës (simptomë kolecistokoronare e S.P. Botkin), dhe gjithashtu provokon shfaqjen e saj.

Simptomat e vazhdueshme të kolecistitit akut janë të përzierat dhe të vjellat e përsëritura, të cilat nuk sjellin lehtësim për pacientin. Një rritje e temperaturës së trupit vërehet që në ditët e para të sëmundjes, natyra e saj varet nga ndryshimet patomorfologjike në fshikëzën e tëmthit. Format shkatërruese të kolecistitit akut karakterizohen nga të dridhura.

Gjendja e përgjithshme e pacientit pas shtrimit në spital varet nga forma e sëmundjes. Lëkura është zakonisht me ngjyrë normale. Ikteri i moderuar i sklerës mund të shkaktohet nga kalimi i procesit inflamator nga fshikëza e tëmthit në mëlçi dhe zhvillimi i hepatitit toksik lokal. Shfaqja e ikterit në sklera dhe në lëkurë është shenjë e natyrës mekanike të kolestazës ekstrahepatike (koledokolitiaza, stenoza e papilës kryesore duodenale). Kjo duhet të merret parasysh gjatë përcaktimit të taktikave të trajtimit.

Shkalla e pulsit varion nga 80 në 120 në minutë dhe më e lartë. Një puls i shpejtë është një simptomë që tregon zhvillimin e dehjes dhe ndryshimeve inflamatore në fshikëzën e tëmthit dhe zgavrën e barkut.

Në kolecistitin akut, mund të identifikoni:

• Simptoma e Ortner - dhimbje e mprehtë në projeksionin e fshikëzës së tëmthit kur prekni lehtë skajin e pëllëmbës përgjatë harkut të djathtë brinjor;
• Simptoma e Murphy - mbajtje e pavullnetshme e frymëmarrjes gjatë thithjes kur shtypni zonën e hipokondriumit të djathtë;
• Simptoma e Kehr - dhimbje e shtuar gjatë frymëzimit me palpim të thellë të hipokondriumit të djathtë;
• Simptoma Georgievsky-Mussi (simptomë phrenicus) - dhimbje në të djathtë kur shtypni midis këmbëve të muskulit sternokleidomastoid;
• Simptoma Shchetkin-Blumberg - bëhet pozitive nëse peritoneumi është i përfshirë në procesin inflamator.

Frekuenca e zbulimit të simptomave të mësipërme varet nga ashpërsia e procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit (një formë e kolecistitit akut) dhe nga përfshirja e peritoneumit. Ndërsa procesi inflamator në fshikëzën e tëmthit përparon, në mëlçi ndodhin ndryshime strukturore, të cilat shoqërohen me dëmtime toksike të hepatociteve. Në varësi të ashpërsisë së dëmtimit të hepatociteve dhe parenkimës së mëlçisë, në gjak zbulohet një rritje e nivelit të aktivitetit të enzimës (AST, fosfataza alkaline, laktat dehidrogjenaza, etj.). Përcaktimi i aktivitetit të enzimave të mëlçisë, niveli i bilirubinës dhe fraksioneve të saj është i një rëndësie të veçantë gjatë zbulimit të verdhëzës, e cila mund të jetë me natyrë hepatoqelizore ose obstruktive.

Në kolecistitin akut ndodhin ndryshime të rëndësishme në gjendjen reologjike të gjakut dhe në sistemin e hemostazës: rritje e viskozitetit të gjakut, aftësia grumbulluese e eritrociteve dhe trombociteve dhe aktiviteti i koagulimit të gjakut. Këto çrregullime mund të çojnë në çrregullime të mikroqarkullimit dhe metabolizmit në mëlçi dhe veshka, duke krijuar parakushte për zhvillimin e dështimit akut të mëlçisë dhe shfaqjen e komplikimeve tromboembolike.

B.C. Savelyev, M.I. Filimonov