Algoritmi i kujdesit emergjent të fibrilacionit atrial. Kujdesi urgjent për çrregullimet paroksizmale të ritmit të zemrës

Fibrilacioni atrial dhe flutteri janë shkaku i mbi 80% të të gjitha thirrjeve "aritmike" për SLE dhe shtrimin në spital të pacientëve. Ndihma është e nevojshme jo vetëm për pacientët me sulmet e para ose të përsëritura, por edhe për ata në të cilët, në sfondin e fibrilacionit të vazhdueshëm atrial, përçimi nyjor AV përmirësohet papritmas dhe rrahjet e zemrës rriten ndjeshëm.

Shtrirja e masave të trajtimit në fazën paraspitalore ndryshon. Te të rinjtë e shëndetshëm, të eksituar, me rregullim neuro-vegjetativ të paqëndrueshëm, pa dilatim atrial, sulmet e shkurtra të fibrilacionit atrial kalojnë spontanisht. Ky proces mund të përshpejtohet duke marrë 40 mg anaprilin (obzidan) nën gjuhë dhe duke përsëritur të njëjtën dozë pas 1,5-2 orësh.

Padyshim që janë bërë më të shpeshta rastet e fibrilacionit atrial (flutter) me origjinë alkool-toksike. Shumë prej të ashtuquajturve fibrilatorë idiopatikë në fakt vuajnë nga një formë alkool-toksike e distrofisë së miokardit, një nga manifestimet kryesore të së cilës janë çrregullimet e ritmit të zemrës, veçanërisht fibrilacioni atrial. Në raste të tilla, infuzionet intravenoze të klorurit të kaliumit kanë aktivitet të lartë antiaritmik: 20 ml tretësirë ​​4% të klorurit të kaliumit në 150 ml tretësirë ​​glukoze 5% administrohet me një shpejtësi prej 30 pika/min. Në 2/3 e pacientëve mjaftojnë 1-3 infuzione të tilla. Natyrisht, SCV mund të kryejë vetëm një infuzion gjatë telefonatës. Pacienti lihet në shtëpi për infuzione të mëvonshme të klorurit të kaliumit ose, më e besueshme, dërgohet në departamentin e kardiologjisë. Në rast të takikardisë së papritur, ata përdorin një kombinim të klorurit të kaliumit me 0,25 mg digoksinë, e cila kufizon numrin e përgjigjeve ventrikulare dhe përshpejton restaurimin e ritmit sinus. Ju mund të shtoni 40 mg anaprilin (obsidan) për administrim oral.

Në pacientët e moshuar dhe pacientët me sëmundje organike të zemrës (stenozë mitrale, prolapsi i valvulës mitrale, kardiomiopati, kardiosklerozë pas infarktit), trajtimi i një ataku të fibrilacionit atrial (flutter) fillon me administrim të ngadaltë intravenoz të 0,25 mg digoksine (1 ml 0,025). % tretësirë) ose 0.25 mg strofantinë (0.5 ml tretësirë ​​0.05%), përveç rasteve kur, natyrisht, pacientët janë në gjendje intoksikimi nga digitali. Nëse nuk ka efekt, pas 30 minutash, 5 deri në 10 ml tretësirë ​​10% novokainamide injektohet ngadalë në venë. Ju mund të administroni novokainamid së bashku me 0,3 ml të një solucioni mezaton 1%. Efektiviteti i novokainamidit për fibrilacionin atrial (flutter) është pa dyshim. Thjesht duhet të keni parasysh se në miokardin e dëmtuar, amide novokaine shpesh shkakton shqetësime të rrezikshme në përcjelljen intraventrikulare. Në rast të një ndërlikimi të tillë, 100 ml tretësirë ​​bikarbonat natriumi 5% injektohet në venë pa vonesë (në një rrjedhë), gjë që eliminon efektin toksik të novokainamidit. Pacienti dërgohet në një departament të specializuar të kardiologjisë.

Një sulm i rëndë i fibrilacionit atrial ose dridhjes me bllok nyjor AV 2:1 (150 përgjigje ventrikulare) mund të shkaktojë me shpejtësi një rënie të presionit të gjakut. Ky reagim ndaj takiaritmisë konsiderohet një tregues për defibrilimin elektrik. Sigurisht, nëse rrethanat e lejojnë, është më mirë të shtyhet procedura deri në spitalin kardiologjik, ku kushtet për zbatimin e saj janë më të favorshme.

Është e nevojshme të tregohen ato variante të fibrilacionit atrial në të cilat trajtimi aktiv nuk duhet të përdoret në fazën paraspitalore. Këto përfshijnë: fibrilacion atrial (flutter) me përgjigje të rralla ventrikulare (formë bradikardike) dhe shpesh fibrilacion të përsëritur (flutter) te individët me zgjerim të konsiderueshëm atrial. Të gjithë këta pacientë duhet të shtrohen në mënyrë rutinore në departamentin e kardiologjisë.

Paroksizmat e fibrilacionit atrial (flutter) në individët me sindromën WPW të cilët më parë kanë vuajtur nga sulmet e takikardisë reciproke AV meritojnë vëmendje të veçantë. Kjo do të thotë se sëmundjes aritmike atriale i shtohet sindromës WPW.

Metoda e trajtimit për sulmet shumë të rrezikshme të fibrilacionit atrial (flutter) në pacientët me sindromën WPW ka veçoritë e veta dalluese. Ilaçet që rrisin bllokimin nyjor AV janë kundërindikuar, në veçanti: glikozidet kardiake, verapamil (izoptin), P-bllokuesit. Nëse rrahjet e zemrës janë shumë të shpejta, defibrilimi elektrik kryhet menjëherë. Nëse numri i përgjigjeve ventrikulare nuk arrin vlerat ekstreme (më pak se 200 në minutë), atëherë përshkruhen substanca që bllokojnë kryesisht shtegun ndihmës ose zgjasin periudhën e saj refraktare. Ndër këto barna, vendin e parë i jepet ajmaline (gilurythmal), 2 ml tretësirë ​​2,5% (50 mg) hollohet në 10 ml tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit dhe injektohet ngadalë (mbi 5 minuta) në venë. Përçimi i impulseve përmes rrugës aksesore pezullohet pas vetëm disa minutash: EKG tregon fibrilacion atrial (flutter) me komplekse të ngushta QRS dhe një ulje të dukshme të frekuencës së përgjigjeve ventrikulare. Në disa raste, një dozë prej 50 mg ajmaline mund të jetë e pamjaftueshme, pastaj pas 5 - 10 minutash ilaçi riadministrohet në mënyrë intravenoze në të njëjtën dozë. Nëse ajmaline administrohet në mënyrë intramuskulare, efekti duhet të pritet brenda 10 - 20 minutash. Ndonjëherë ajmaline eliminon gjithashtu një sulm të fibrilacionit atrial ose flutter atrial.

Përveç ajmalinës, bllokimi i rrugës ndihmëse shkaktohet nga disopiramidi (ritmilen): 10-15 ml (100-150 mg) disopiramide (çdo ampulë 5 ml përmban 50 mg bar) plotësohet me deri në 20 ml. tretësirë ​​izotonike e klorurit të natriumit dhe injektohet në venë për 5-10 min. Efekti i dëshiruar (bllokimi i rrugës shtesë) përcaktohet 3 deri në 5 minuta pas përfundimit të infuzionit. Përveç kësaj, disopiramidi në një dozë prej 2 mg/kg peshë trupore, i administruar në mënyrë intravenoze, rikthen ritmin sinus në 38% të pacientëve me flutter atrial dhe 20% të pacientëve me fibrilacion atrial. Është e qartë se disopiramidi mund të përdoret për të trajtuar këto takikardi te pacientët pa sindromën WPW.

Në lidhje me karakteristikat e sulmeve të fibrilacionit atrial në sindromën WPW, nuk mund të mos përmendet rreziku i kalimit të fibrilacionit atrial në fibrilacion ventrikular si shkaktar i vdekjes së papritur në disa pacientë me sindromën WPW. Disa shenja tregojnë këtë rrezik:

1. rrahje shumë të larta të zemrës në kohën e fibrilacionit atrial (>220 për 1 min);
2. vendndodhjen e majtë të pista shtesë;
3. prania e disa rrugëve aksesore te pacienti.

Në shumë nga këto raste fatale, pacientët gabimisht u injektuan në një venë me glikozide kardiake për të shtypur fibrilacionin paroksizmal atrial.

Ed. V. Mikhailovich

"Kujdesi urgjent për fibrilacionin atrial dhe flutterin" dhe artikuj të tjerë nga seksioni

Zgjat më pak se 48 orë:
amiodarone 300 mg në një tretësirë ​​glukoze 5% në mënyrë intravenoze për 20-120 minuta. Nëse efekti shfaqet gjatë kësaj kohe, atëherë administroni 900 mg të tjera në ditë;
nëse nuk ka efekt, atëherë propafenon 1.5-2 mg/kg IV pikon për 10-20 minuta. ose novokainamide 10% - 10 ml në 20 ml tretësirë ​​të kripur në mënyrë intravenoze në një rrjedhë për 10 minuta.

Në ditën e parë të paroksizmit të fibrilacionit atrial Një efekt i mirë arrihet duke përdorur novokainamid në një dozë prej 5-10 ml tretësirë ​​10% në mënyrë intravenoze në rrjedhë për 4-5 minuta. Efikasiteti arrin 90% (në ditën e dytë vetëm 33%).

Me fibrilacion atrial paroksizmal zgjat më shumë se 48 orë, nuk këshillohet rikthimi urgjent i ritmit për shkak të rrezikut të lartë të normalizimit të tromboembolizmit. Shtyjeni problemin përpara terapisë së planifikuar.

Trajtimi i paroksizmit të fibrilacionit atrial mund të filloni me caktimin e glikozideve kardiake (nëse nuk ka dehje nga dixhitali) - digoksina 0,05 mg, ose strofantina 0,25 mg IV në një rrjedhë për 4-5 minuta, në sfondin e një infuzioni të kaliumit - një përzierje glukozë-insulinë , në të cilën është e dëshirueshme përfshini 10-30 ml një zgjidhje 25% të sulfatit të magnezit. Glikozidet mund të administrohen direkt në përzierjen e infuzionit; deri në 1.5 mg digoksinë mund të administrohet në vetëm 12 orë. Digoksina ka një efekt të dyfishtë: - zvogëlon shpejtësinë e përcjelljes AV, duke ulur kështu rrahjet e zemrës (që në vetvete zvogëlon kërcënimin e dekompensimit) dhe mund të ndalojë drejtpërdrejt fibrilacionin atrial. Jonet e kaliumit dhe magnezit, që kanë një efekt stabilizues në miokard, ndihmojnë në ndalimin e fibrilimit atrial dhe gjithashtu parandalojnë zhvillimin e aritmive digitalis. Efekti arrihet në 2/3 e rasteve të paroksizmave të fibrilacionit atrial.

Suksesi është arritur ende më shpesh me futjen e prokainamidit në 20-30 minuta. pas administrimit të glikozideve dhe preparateve të kaliumit. Terapia kryhet duke marrë parasysh efektet anësore (efekti akut toksik i novokainamidit mund të eliminohet duke injektuar 100 ml tretësirë ​​bikarbonat natriumi 5%).

Isoptin Përdoret kryesisht vetëm për të ulur rrahjet e zemrës, pasi efekti i tij ndalues ​​nuk kalon 10%).
Tek njerëzit e shëndetshëm, të ngacmueshëm, me rregullim i paqëndrueshëm neurovegjetativ, sulmet e shkurtra të fibrilacionit atrial zgjidhen spontanisht. Mund të rekomandohet të merrni 40 mg anaprilin (obzidan) nën gjuhë dhe të përsërisni të njëjtën dozë pas 1,5-2 orësh; qetësues.

Me origjinë toksike nga alkooli, infuzionet intravenoze të klorurit të kaliumit kanë aktivitet të lartë antiaritmik: 20 ml tretësirë ​​4% të klorurit të kaliumit në 150 ml tretësirë ​​glukoze 5% administrohet me një shpejtësi prej 20-30 pika në minutë; në 2/3 e pacientëve, 1-3 infuzione të tilla janë të mjaftueshme (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). Për takikardi të rëndë, shtoni 0,25 mg digoksinë. Ju mund të merrni 40 mg anaprilin (obsidan) brenda.

Me paroksizëm të fibrilacionit atrial në pacientët e moshuar me lezione organike të zemrës (stenozë mitrale, kardiosklerozë pas infarktit), trajtimi fillon me një administrim të ngadalshëm intravenoz të 0,5 ml të një solucioni 0,05% të strofantinës ose 1 ml të një solucioni 0,025% të digoksinës, përveç nëse, natyrisht, pacientët janë në gjendje të intoksikimit nga digitali. Nëse nuk ka efekt pas 30 minutash. 5 deri në 10 ml të një solucioni 10% të novokainamidit administrohen në mënyrë intravenoze derisa të arrihet efekti (ose derisa doza totale të arrijë 1 g). Nëse nuk ka efekt nga terapia me ilaçe, ose gjendja e pacientit përkeqësohet, përdoret terapia me elektropuls.

Në konstante formë e kujdesit urgjent të fibrilacionit atrial kërkohet vetëm kur, për ndonjë arsye, periudha refraktare e nyjes AV zvogëlohet dhe ritmi i zemrës rritet. Indikohet terapia reduktuese me përdorimin e glikozideve kardiake, izoptinës dhe preparateve të kaliumit. Çështja e rivendosjes së ritmit zgjidhet siç është planifikuar (duhet të mbahet mend se me fibrilacion atrial, me kalimin e kohës, mpiksjet e gjakut shpesh formohen në zgavrat e atriumeve, dhe rivendosja e ritmit mund të çojë në një emboli fatale).

- Kthehu te seksioni tabela e përmbajtjes " "

Lexoni:

AF (fibrilacion atrial, fibrilacion atrial)- një shkelje e ritmit të zemrës, në të cilën gjatë gjithë ciklit kardiak ka të shpeshta (nga 350 në 700 në minutë) ngacmim dhe tkurrje kaotike të grupeve individuale të fibrave muskulore të atriumeve, ndërsa tkurrja e tyre integrale e koordinuar mungon dhe është e gabuar. vendoset ritmi ventrikular.

Etiologjia e MA paroksizmale:

a) faktorët kardiak. Infarkti i miokardit në periudhën akute, miokarditi akut, perikarditi akut, kardiomiopatitë, prolapsi i valvulës mitrale, kriza hipertensive, prania e rrugëve shtesë (më shpesh me sindromën WPW), kirurgjia kardiake (sidomos CABG dhe zëvendësimi i valvulës së zemrës)

b) faktorët ekstrakardiakë. marrja e dozave të mëdha të alkoolit, emboli pulmonare, sindroma e tirotoksikozës, stresi akut psiko-emocional dhe fizik, trauma elektrike, hipokalemia

Klinika dhe diagnoza e paroksizmit të AF:

- ankesa për palpitacione, marramendje, gulçim (veçanërisht në pacientët me stenozë mitrale dhe HCM), dobësi e përgjithshme, lodhje, ndonjëherë dhimbje gjoksi, të fikët

- shenjat e CHF mund të rriten (deri në zhvillimin e astmës kardiake), episodet e tromboembolizmit janë karakteristike (veçanërisht në kohën e restaurimit të ritmit)

- kur studiohet pulsi, është karakteristik: shfaqja e rastësishme e valëve të pulsit (aritmia e pulsit), amplituda e vazhdueshme e ndryshimit të valëve të pulsit (të gjitha valët e pulsit me përmbajtje të ndryshme), mungesa e pulsit (rrahjet e zemrës janë më të mëdha se numri i valëve të pulsit në arteria radiale për shkak të një rënie të konsiderueshme të vëllimit të goditjes gjatë kontraktimeve të barkushes së majtë pas diastolës së shkurtër), duke ndryshuar rrahjet e zemrës edhe në një gjendje pushimi të plotë

- karakterizohet nga luhatje të vazhdueshme të vlerave të presionit të gjakut

- perkusion - zgjerimi i kufirit të majtë të mërzisë relative të zemrës (me stenozë mitrale - dhe sipërme)

- auskultim: aktivitet absolutisht i çrregullt, aritmik i zemrës (delirium cordis), vëllimi i tingullit të parë që ndryshon vazhdimisht (për shkak të ndryshimit të kohëzgjatjes së diastolës dhe mbushjes së ndryshme të ventrikujve, pas një diastole të shkurtër vëllimi i tingullit të parë rritet)

— EKG: vala P mungon në të gjitha kanalet; ka valë të shpeshta të fibrilacionit atrial f në plumbat II, III, aVF, V1, V2 (deri në 350-700/min); Intervalet R-R janë të ndryshme në kohëzgjatje (ndryshimi është më shumë se 0,16 sekonda); në varësi të shpeshtësisë së tkurrjes ventrikulare, mund të ketë forma taki-, normo- dhe bradiarritmike të AF.

Variantet patogjenetike të MA paroksizmale:

a) variant hiperadrenergjik– bazuar në tonin e lartë të ndarjes simpatike të ANS

b) variant vagal– bazuar në tonin e lartë të nervit vagus

c) variant hipokalemik– bazuar në hipokaleminë, më së shpeshti pas diurezës së detyruar ose marrjes së alkoolit

d) variant alkoolik kardiodistrofik– bazuar në efektin dëmtues të alkoolit dhe metabolitit të tij acetaldehid në miokardin atrial, stimulimin e SNS, rritjen e sintezës dhe çlirimit të CA, çlirimin e kaliumit, magnezit, fosforit nga kardiomiocitet dhe mbingarkimin e tyre me kalcium, etj.

d) opsion i ndenjur– bazuar në formimin e shumë shqetësimeve lokale në ngacmueshmëri dhe përçueshmëri për shkak të rimodelimit të mureve të atriumit të majtë në dështimin kongjestiv të zemrës

e) varinat tirotoksik– bazuar në – rritjen e aktivitetit të SNS, rritjen e densitetit dhe ndjeshmërisë së receptorëve beta-adrenergjikë të miokardit ndaj CA, rritjes së kërkesës për oksigjen të miokardit, uljes së përqendrimit të kaliumit në miokardiocite dhe mbingarkesës së tyre me kalium dhe mekanizmave të tjerë patogjenetikë që qëndrojnë në themel të tirotoksikozës.

Masat urgjente për PT në një mjedis ambulator.

Indikacionet për restaurimin e ritmit në fazën paraspitalore:

1. Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më pak se 48 orë, pavarësisht nga prania e çrregullimeve hemodinamike.

2. Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më shumë se 48, e shoqëruar me takisistolë të theksuar ventrikulare (frekuenca e zemrës 150/min dhe >) dhe çrregullime të rënda hemodinamike (hipotension.< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, humbja e vetëdijes)

Për të gjitha format e tjera të AF (duke përfshirë paroksizmin me kohëzgjatje të panjohur) që kërkojnë trajtim urgjent, nuk duhet të përpiqeni të rivendosni ritmin sinus në mjedisin paraspitalor.

Metodat për rivendosjen e ritmit në fazën paraspitalore. droga dhe kardioversioni elektrik:

- në prani të çrregullimeve të rënda hemodinamike, duhet të kryhet kardioversion elektrik urgjent (shoku fillestar 200 J)

- për eliminimin e shpejtë të barit të MA mund të përdoret

a) prokainamide (prokainamide) IV ngadalë, 100 mg çdo 5 minuta deri në një dozë totale prej 1000 mg nën kontrollin e rrahjeve të zemrës, presionit të gjakut dhe EKG-së (10 ml tretësirë ​​10% hollohet me 0.9% zgjidhje klorur natriumi në 20 ml, përqendrimi i barit 50 mg/ml); në momentin që ritmi rikthehet, administrimi i ilaçit ndërpritet; kundërindikacionet: hipotension arterial, shoku kardiogjen, dështim i rëndë i zemrës, zgjatje e intervalit QT; sepse novokainamidi mund të shkaktojë transformimin e AF në flutter atrial me një koeficient të lartë përçueshmërie në stomak dhe zhvillimin e kolapsit aritmogjenik; rekomandohet administrimi intravenoz i verapamil/izoptinës 2,5-5,0 mg përpara se të ndërpritet AF.

b) amiodoroni: infuzion intravenoz prej 150 mg (3 ml) në 40 ml tretësirë ​​glukoze 5% për 10-20 minuta, i ndjekur nga infuzion mbajtës në spital (në 50% të rasteve, një infuzion i vetëm nuk jep rezultat)

Për të shmangur komplikimet tromboembolike, para fillimit të restaurimit të ritmit, indikohet një administrim i vetëm intravenoz i heparinës së natriumit 5000 IU (në mungesë të kundërindikacioneve).

Trajtimi i MA në spital:

Ndalimi i një sulmi:

1. Për flutter atrial me shqetësime hemodinamike - EIT (kardioversioni elektrik)

2. Në mungesë të çrregullimeve hemodinamike, vendosni për nevojën e rivendosjes së ritmit; nuk kryhet në rastet e: 1) dëmtimit të rëndë organik të zemrës, 2) paroksizmave të shpeshta të AF (më shumë se 3 në vit ose ritmi i restauruar zgjat më pak se 4-6 muaj), kohëzgjatja e AF është më shumë se 3-5 vjet, 3) patologji shoqëruese që përcakton një prognozë të pafavorshme për jetën, 4) mosha e pacientit është më shumë se 70 vjeç, 5) forma bradisistolake të AF ose sindromës së Frederick (një kombinim i AF dhe bllokut të plotë AV)

3. Për të rivendosur ritmin, është e mundur të përdoren barnat e mëposhtme (por jo më shumë se 2 në të njëjtën kohë):

1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (i kujdesshëm për WPW)

2) prokainamide 10% - 5-10 ml IV (kujdes - shkakton hipotension të theksuar)

3) sulfat kinidine 200 mg nga goja çdo 2-3 orë deri në një dozë totale prej 1000 mg ose derisa paroksizmi të ndalojë (vetëm për MA persistente për të paktën 3 ditë)

4) amiodaron 1200 mg/ditë, nga të cilat 600 mg IV për disa orë, doza e mbetur IV me një normë prej 0.5 mg/min për pjesën tjetër të ditës

Nëse paroksizmi zgjati më shumë se 48-72 orë, terapia antikoagulante administrohet të paktën 6 orë përpara se të rivendoset ritmi.

4. Parandalimi i paroksizmave:

a) nëse ka CHF - glikozide kardiake (digoksin oral ose intravenoz 0,25-0,5 mg një herë, pastaj 0,25 mg çdo 6 orë në një dozë totale prej 1,0-1,5 mg, atëherë një dozë mbajtëse nga goja 0,125-0,375 mg 1 herë/ditë për një kohë të gjatë me monitorim periodik të EKG-së)

b) nëse nuk ka CHF - beta bllokues (propranolol 30-120 mg/ditë) ose amiodaron (100-600 mg/ditë, një herë në vit - radiografi e gjoksit dhe kontrolli i tiroides)

c) nëse një bar nuk është efektiv: beta bllokues + glikozid kardiak ose beta bllokues + amiodaron

d) për parandalimin e komplikimeve tromboembolike, acid acetilsalicilik vazhdimisht 150 mg/ditë nga goja

154. Urtikaria dhe angioedema: kujdesi urgjent, taktika mjekësore– shih pyetjen 165.

Format kryesore të takikardisë, tiparet e diagnostikimit të EKG-së, kujdesi mjekësor urgjent, vendimet taktike

1. Paroksizmat e fibrilacionit (fibrilacionit) dhe flutterit atrial përmblidhen me termin “fibrilacion atrial”. Manifestimet klinike të fibrilacionit atrial shoqërohen me ndryshime në komplekset ventrikulare; patologjia e valëve atriale dhe komplekset QRS regjistrohet në EKG. Gjatë paroksizmit të flutterit atrial, në vend të valëve P, regjistrohen valët F të dhëmbëzuara të fibrilimit me një frekuencë deri në 200 në minutë ose më shumë, dhe intervalet F-F janë të barabarta me njëra-tjetrën. Në këtë rast, zakonisht vërehen variantet e mëposhtme të ndryshimeve në kompleksin ventrikular:

— ruhet ritmi i saktë ventrikular, çdo QRS paraprihet nga i njëjti numër valësh F. Kompleksi QRS ngushtohet në mënyrë uniforme, por nuk deformohet. Intervalet R-R janë të shkurtuara, por të barabarta me njëra-tjetrën, frekuenca R-R është 120 në minutë ose më shumë;

- kompleksi QRS është i deformuar. Intervalet R-R janë të pabarabarta për shkak të deformimit të kompleksit QRS; frekuenca R-R është pak më e vogël se 120 për 1 minutë, por mund të arrijë në 300 nëse ka 1 kompleks QRS për 2 ose 1 valë fibrilacioni F. Një rrahje e lartë e zemrës është hemodinamikisht joproduktive dhe çon në çrregullime të qarkullimit koronar të gjakut që rezulton në fibrilacion ventrikular.

Gjatë fibrilacionit atrial paroksizmal, valët P, F dhe intervalet F-F nuk zbulohen dhe fibrilacioni i parregullt atrial zakonisht vërehet si një vijë e pabarabartë. Në këtë rast, zakonisht identifikohen variantet e mëposhtme të ndryshimeve në kompleksin ventrikular:

- Intervalet R-R janë të ndryshme në gjatësi, pra nuk ka ritëm të saktë ventrikular, megjithëse kompleksi QRS nuk është ndryshuar;

- Intervalet R-R janë të njëjta, pra ritmi i kontraktimeve ventrikulare është i saktë (për shkak të automatizmit ventrikular me bllokadë të plotë të përcjellshmërisë AV).

Kështu, fibrilacioni atrial karakterizohet klinikisht nga ndryshime në frekuencën dhe ritmin e pulsit periferik.

Diagnoza vendoset në bazë të të dhënave klinike, anamnestike dhe EKG në formulimin e përafërt “Fibrilacion atrial, sulm”. Kur njihet një sëmundje themelore e ndërlikuar nga fibrilacioni atrial, diagnoza e saj i paraprin formulimit të një përfundimi diagnostik (për shembull: "Kardioskleroza, dështimi kronik i zemrës, fibrilacioni atrial" ose "Infarkti akut i miokardit, fibrilacioni atrial"). Diagnoza plotësohet nga një karakteristikë e formës së fibrilacionit atrial - në formën e një sulmi, një sulmi për herë të parë, një sulmi të përsëritur ose një formë të përhershme.

Emergjenca(përpara transferimit të pacientit në ekipin mjekësor, kardiologjik ose të kujdesit intensiv të urgjencës):

- në rast arresti të papritur kardiak - reanimim kardiopulmonar;

- për shokun kardiogjen dhe edemën pulmonare kardiogjene - trajtimi urgjent i këtyre kushteve urgjente (shih artikujt Shoku kardiogjen, Edemë pulmonare kardiogjene);

- në rast të paroksizmit të fibrilacionit atrial, nuk ka indikacione për reanimim kardiak, nuk ka shenja të shokut kardiogjen dhe edemës pulmonare dhe në prani të çrregullimeve klinikisht të rëndësishme të gjendjes (takikardi, dhimbje anginale, rritje të simptomave kardiake dhe neurologjike), si dhe pasi me njohuri të besueshme të metodës së njohur të shtypjes së paroksizmit, ekipi paramedik para mbërritjes së ekipit mjekësor kryen masat e mëposhtme mjekësore urgjente sipas indikacioneve:

a) në mungesë të hipertensionit arterial:

- klorur kaliumi 4% 20 ml i përzier me sulfat magnezi 25% 5 ml në 100 ml tretësirë ​​glukoze 5% në mënyrë intravenoze me shpejtësi 40 - 60 pika në minutë ose ngadalë intravenoz me shiringa;

- novokainamide 10% tretësirë ​​10 ml e përzier me mezatone 1% 0.2 (0.5) ml intravenoz me shpejtësi injeksioni 0.5-1 ml për 1 min;

b) me hipotension arterial:

- tretësirë ​​digoksine 0,05 (0,025)% ose strofantin, ose tretësirë ​​korglikolike 0,06% - 1 ml për 10 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi ose ujë për injeksion;

- tretësirë ​​verapamil (finoptin) 0,025% - 2 ml në mënyrë intravenoze ngadalë. Verapamil mund të merret nga goja në një dozë prej 40-80 mg.

Duhet mbajtur mend se përdorimi i glikozideve kardiake, verapamilit dhe bllokuesve të tjerë të kanalit të kalciumit është kundërindikuar në sindromën WPW. Shenja EKG e sindromës WPW është një kompleks i zgjeruar QRS me praninë e një vale delta. Në këtë rast, duhet të kufizoni veten në administrimin e novokainamidit (prokainamid) 10% -10 ml në mënyrë intravenoze ngadalë me një normë injeksioni prej 0,5-1 ml në minutë nën monitorimin e detyrueshëm të niveleve të EKG-së dhe presionit të gjakut. Duhet mbajtur mend se novokainamidi (prokainamidi) është kundërindikuar në rastin e një forme të përhershme të fibrilacionit atrial dhe në rastin e një paroksizmi për herë të parë të fibrilacionit atrial. Nëse shfaqet një ndërlikim i terapisë me novokainamide (hipotension arterial akut), përdorni:

- solucion klorur natriumi 0,9% intravenoz me pikim nën kontrollin e presionit të gjakut derisa të stabilizohet në nivelin e transportit (100-110 mm Hg), dhe nëse nuk ka efekt, shtoni në tretësirën e infuzionit:

- solucion norepinefrinë 0,2% - 1 ml ose tretësirë ​​mezaton 1% - 1 ml dhe infuzion kryhet nën kontrollin e presionit të gjakut.

Për flutter atrial gjatë pritjes së një ekipi mjekësor dhe terapisë së mundshme të impulsit elektrik:

- tretësirë ​​0,06% strofantin (korglykon) - 1 ml për 10 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi (ujë për injeksion);

- ose novokainamid (prokainamid) tretësirë ​​10% intravenoz ngadalë 0.5-1 ml në 1 minutë nën kontrollin e niveleve të EKG-së dhe presionit të gjakut. Ilaçi është kundërindikuar në sindromën WPW, si dhe në rastet e rritjes së takikardisë.

Aktivitetet taktike.

1. Thirrja e një ekipi mjekësor për të ndihmuar në transferimin e detyrueshëm ballë për ballë të pacientit për të siguruar vazhdimësinë dhe vazhdimësinë e masave mjekësore. Lejohet fillimi i transportit për në spital nga ekipi i ndihmës mjekësore me transferimin e pacientit nën mbikëqyrjen mjekësore përgjatë rrugës, dhe ekipi mjekësor lëviz në brendësi të makinës së ambulancës së ekipit paramedik. Transporti me barelë, shtrirë. Dorëzimi në repartin e kujdesit intensiv kardiak, duke anashkaluar urgjencën, kërkohet për t'ia dorëzuar pacientin personalisht mjekut kujdestar të spitalit.

2. Indikacionet për dërgimin urgjent në spital:

- një sulm i fibrilacionit atrial që ndodhi për herë të parë;

- një atak që ndërlikoi ose u ndërlikua nga pamjaftueshmëria akute koronare;

- komplikime të terapisë antiaritmike, madje edhe të ndërprera;

- paroksizma të përsëritura të fibrilacionit atrial:

- një sulm i pazgjidhshëm i fibrilacionit atrial, edhe pa manifestime klinike të dështimit të qarkullimit të gjakut.

Me vendim të mjekut të ekipit mjekësor të urgjencës të thirrur në ndihmë, pacienti mund të lihet për trajtim në shtëpi nëse ishte e mundur të eliminohej paroksizmi i fibrilacionit atrial me kontrollin e EKG-së dhe në mungesë të manifestimeve klinike të pamjaftueshmërisë akute koronare; si dhe dështimi i qarkullimit periferik. Në këtë rast, një thirrje për një vizitë aktive nga një terapist ose mjek i familjes në klinikë në ditën e vizitës së pacientit transmetohet në "03". Gjatë orarit jo të punës në klinikë, në të njëjtën ditë bëhet një telefonatë përcjellëse aktive nga ekipi mjekësor i EMS.

2. Takikardi supraventrikulare. Shkaku i takikardisë supraventrikulare është zakonisht alkooli, narkotikët, barbituratet dhe intoksikimi me ilaçe të tjera, si dhe hipokalemia diuretike si rezultat i përdorimit të pakontrolluar dhe mbidozimit të diuretikëve që nuk kursejnë kalium (për shembull, furosemidi ose hipotiazidi për qëllime të humbjes së peshës ose uljen e presionit të gjakut). Shpejtësia e pulsit arrin 160 rrahje/min; në një frekuencë më të lartë, pulsi bëhet i paprekshëm. EKG tregon një ritëm të rregullt, rreptësisht korrekt me intervale uniforme R-R.

Diagnoza diagnostikohet në bazë të të dhënave klinike, anamnestike dhe EKG në formulimin e përafërt "Sulmi i takikardisë supraventrikulare" që tregon (nëse është e mundur) formën nozologjike të sëmundjes së komplikuar nga ky sulm (intoksikim nga alkooli, hipokalemia diuretike, etj.), ose sulmi (për shembull, pamjaftueshmëria akute koronare, hipotensioni arterial, etj.).

Emergjenca. Masazh i njëanshëm (!) i zonës sinokarotide. Presioni mbi kokërdhat e syrit mund të çojë në komplikime të rënda dhe për këtë arsye nuk rekomandohet për praktikën e teknikut mjekësor të urgjencës.

Nëse nuk ka efekt dhe me presion normal të gjakut:

- tretësirë ​​verapamil 0,25% - 2 ml (5 mg) i holluar në mënyrë intravenoze me 10 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi ose ujë për injeksion, i administruar ngadalë. Verapamili është kundërindikuar në rastet e hipotensionit arterial dhe sindromës WPW. Nëse nuk ka efekt nga administrimi fillestar i verapamilit, përsëritet në të njëjtën dozë edhe dy herë me një interval prej 5 minutash me një sasi totale të barit të administruar prej 15 mg, ose 6 ml, ose 3 ampula nga 2 ml. tretësirë ​​0.25%. Hipotensioni dhe (ose) bradikardia, të cilat ndërlikojnë përdorimin e verapamilit, mund të ndalen me administrimin intravenoz të klorurit të kalciumit me një zgjidhje 10% - 10 ml.

Nëse verapamili është i paefektshëm:

- Tretësirë ​​novokainamide 10% 10 ml e përzier me 10 ml tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit në mënyrë intravenoze ngadalë (shkalla e administrimit 0,5-1 ml për 1 min), vetëm në një pozicion horizontal të pacientit nën kontrollin e monitorimit të vazhdueshëm të EKG-së. Kur të rikthehet ritmi, ndaloni menjëherë infuzionin! Nëse infuzioni është i ndërlikuar nga kolapsi, mezaton 1% tretësirë ​​0,3-0,5 ml përzihet me 2-5 ml tretësirë ​​izotonike klorur natriumi në mënyrë intravenoze.

Në rast të hipotensionit dhe mungesës së efektit nga administrimi i verapamilit, si dhe kur EKG zbulon mungesën e valës P dhe praninë e një kompleksi të gjerë ventrikular të deformuar:

- novokainamide sipas skemës:

- Tretësirë ​​ATP 1% 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenoz, shpejt në 3 - 5 s, i holluar me 5-10 ml tretësirë ​​izotonike klorur natriumi (ujë për injeksion). ATP (natriumi adenozinë trifosfat, trifosadeninë), një metabolit, ka një efekt antiaritmik. Nuk përfshihet në listën e barnave në shtojcën nr. 13 të Urdhrit të 1999 të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, por mund ta plotësojë atë. Regjistruar në Federatën Ruse nr. 71/2. ATP u rekomandua nga M. S. Kushakovsky (2001). A.L. Vertkin (2001) dhe të tjerët. ATP është kundërindikuar në infarkt akut të miokardit, bllokadë AV, hipotension arterial, sëmundje inflamatore të mushkërive, astmë bronkiale.

Aktivitetet taktike:

1. Thirrja për ndihmë nga një ekip mjekësor (i specializuar, kardiak ose kujdes intensiv) me transferimin e detyrueshëm ballë për ballë të pacientit për të siguruar vazhdimësinë e aktiviteteve mjekësore. Gjatë rrugës është e mundur transferimi i pacientit te ekipi mjekësor. Por pa e transferuar pacientin nga makina në makinë. Me barelë, shtrirë dhe transferimi i pacientit në spital te mjeku kujdestar në repartin e kujdesit intensiv kardiak, duke anashkaluar urgjencën.

2. Indikacionet për dërgimin urgjent në spital:

- aritmi ventrikulare e pazgjidhur;

- komplikimet e terapisë antiaritmike, përfshirë ato të kundërta;

- paroksizmi për herë të parë i aritmisë ventrikulare.

Vendimi për ta lënë pacientin në shtëpi, d.m.th., për të refuzuar dërgimin në spital, mund të merret vetëm nga një mjek i urgjencës i quajtur "për të ndihmuar". Pacientët mund të lihen në vend pas eliminimit të shenjave të takikardisë supraventrikulare paroksizmale me konfirmim EKG, në mungesë të dekompensimit klinik të aktivitetit kardiak, si dhe në mungesë të indikacioneve për dërgim urgjent në spital që shoqërohet me shkakun e takikardisë ventrikulare. Pacientët transferohen nën mbikëqyrjen e një terapisti lokal ose mjekut të familjes për një vizitë në të njëjtën ditë. Gjatë orarit jo të punës së klinikës, është e detyrueshme vizita e pacientit në të njëjtën ditë nga ekipi mjekësor i urgjencës.

3.Takikardi ventrikulare. Fibrilacion ventrikular dhe flutter.

Takikardia e ventrikulit të majtë shfaqet në shumicën dërrmuese të rasteve në fazën akute të infarktit të miokardit, me anginë të paqëndrueshme, në pacientët me kardiosklerozë pas infarktit, veçanërisht me aneurizëm pas infarktit të barkushes së majtë dhe hipertension (sëmundjet e fundit krijohen në mënyrë anamnestike duke përdorur certifikatat mjekësore). Për më tepër, takikardia e ventrikulit të majtë mund të shkaktohet nga mbidozat e barnave antiaritmike, glikozideve kardiake, si dhe helmimi me insekticide shtëpiake FOS dhe dëmtimi i energjisë elektrike shtëpiake dhe atmosferike. Shenja klasike e EKG-së e takikardisë së ventrikulit të majtë është prania e komplekseve të zgjeruara (më shumë se 0,12 s) QRS, si dhe disociimi atrioventrikular, d.m.th., ritmi reciprokisht i pavarur i valëve P dhe komplekseve QRS, me takikardi të zbuluar klinikisht dhe në EKG. Takikardia ishemike e ventrikulit të majtë është veçanërisht e pafavorshme për shkak të rrezikut të kalimit në fibrilacion ventrikular me arrest kardiak.

Takikardia e ventrikulit të djathtë është një manifestim i hipertrofisë dhe mbingarkesës së zemrës së djathtë në dështimin kronik të frymëmarrjes, i ndërlikuar nga tuberkulozi, pneumoskleroza, bronkiektazia dhe sëmundje të tjera kronike të mushkërive. Takikardia e ventrikulit të djathtë mund të ndodhë edhe në insuficiencë respiratore akute e komplikuar nga emboli pulmonare (PE), status astmatik ose sulm i zgjatur i astmës bronkiale, pneumotoraks spontan, pleurit eksudativ me zgjatje masive, pneumoni konfluente, ndërhyrje organike në periudhën pas operacionit. (me daljen e pacientit nga spitali). Shenjat e EKG-së të takikardisë ventrikulare të djathtë, përveç rritjes së rrahjeve të zemrës, janë ndarje e kompleksit ventrikular në prizat III, V1, V2, V3 dhe në plumbin aVF - shenja të bllokimit të degës së djathtë.

Diagnozaështë bërë në bazë të të dhënave klinike, anamnezës dhe rezultateve të studimeve të EKG-së me përcaktimin e detyrueshëm të sëmundjes themelore që shkaktoi sulmin e takikardisë ventrikulare, fibrilacionin ventrikular dhe flutterin dhe pasqyrimin e këtyre sindromave patologjike në formulën e diagnozës.

Emergjenca kryhet në përputhje me sëmundjen themelore, e cila ndërlikohet me takikardi ventrikulare të majtë, flutter dhe fibrilacion ventrikular. Në infarkt akut të miokardit, anginë të paqëndrueshme, përkeqësim të hipertensionit me takikardi ventrikulare, por me hemodinamikë të qëndrueshme, përdoret në fillim:

- tretësirë ​​lidokaine 2% - 2-2,5 ml (80-100 mg) ose 1-2 mg për 1 kg të peshës trupore, d.m.th. 0,5 ml në tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit 5-10 ml intravenoz ngadalë për 3-5 minuta për injeksion. derisa të shfaqet efekti klinik ose deri në një dozë totale prej 3 mg për 1 kg peshë trupore (gjithsej 120 mg ose 3 ml tretësirë ​​lidokaine 2%). Nëse nuk ka efekt:

- novokainamide sipas skemës së mësipërme:

— EIT (ngjarja mjekësore):

- në rast arresti akut kardiak - reanimim kardiopulmonar.

Takikardia e ventrikulit të djathtë zakonisht zgjidhet shpejt me

kujdesin e duhur mjekësor urgjent për një pacient me astmë bronkiale ose pneumotoraks spontan.

Aktivitetet taktike:

1. Thirrja e një ekipi mjekësor ose të specializuar të kardiologjisë ose reanimacionit kardiak për ndihmë.

2. Shpërndarja e urgjencës në një departament të specializuar të një spitali multidisiplinar ose në një njësi të kujdesit intensiv kardiak, me barelë, shtrirë ose në një pozicion gjysmë-ulur funksionalisht të favorshëm në rast të dështimit akut të frymëmarrjes. Është e mundur transferimi i pacientit në ekipin mjekësor përgjatë rrugës pa e transferuar atë në një makinë tjetër. Monitorimi i funksioneve të mbështetjes së jetës gjatë transportit. Përgatitja për reanimim urgjent kardiak brenda një ambulance.

3. Transferimi i pacientit në spital në reanimatorin kujdestar, duke anashkaluar urgjencën.

Kriteret: Ritmi është i pasaktë, intervalet R-R janë të ndryshme, nuk ka valë P. Zbulohen valët F (valët e fibrilacionit atrial) - lëkundje valore të mëdha ose të vogla me frekuencë 350-600/min.

Në këtë shembull, valët e fibrilimit mezi janë të dukshme - ky është fibrilacion atrial me valë të vogla.

Fibrilacioni atrial (një term i miratuar në Rusi) ose fibrilacioni atrial (terminologjia ndërkombëtare) është një çrregullim i ritmit i karakterizuar nga ngacmim kaotik dhe tkurrje të parregullt të grupeve të kardiomiociteve atriale me një frekuencë prej 350-600 në minutë, që çon në mungesë të sistolës së koordinuar. atriumet.

Në varësi të kohëzgjatjes së ekzistencës dhe aftësisë për të pushuar (spontanisht ose nën ndikimin e barnave antiaritmike ose kardioversionit), dallohen format e mëposhtme të fibrilacionit atrial.

■ Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial. Tipari më i rëndësishëm dallues i kësaj forme është aftësia për të përfunduar në mënyrë spontane. Në shumicën e pacientëve, kohëzgjatja e aritmisë është më pak se 7 ditë (zakonisht më pak se 24 orë).

□ Nga pikëpamja praktike, SMP dallohet si formë paroksizmalefibrilacion atrial deri në 48 orë dhe më shumë se 48 orë.

■ I qëndrueshëm (i vazhdueshëm) një formë e fibrilacionit atrial.

Tipari më i rëndësishëm dallues i kësaj forme është pamundësia për t'u ndërprerë në mënyrë spontane, por mund të eliminohet me ndihmën e barnave ose kardioversionit elektrik. Përveç kësaj, forma e qëndrueshme e fibrilacionit atrial karakterizohet nga një kohëzgjatje dukshëm më e gjatë e ekzistencës sesa forma paroksizmale. Kriteri i përkohshëm për një formë të qëndrueshme të fibrilacionit atrial është kohëzgjatja e tij prej më shumë se 7 ditë (deri në një vit ose më shumë).

■ Forma e përhershme e fibrilacionit atrial. Forma e përhershme përfshin ato raste të fibrilacionit atrial kur nuk mund të eliminohet me mjekim apo kardioversion elektrik, pavarësisht nga kohëzgjatja e aritmisë.

Bazuar në shpeshtësinë e kontraktimeve ventrikulare, dallohen format e mëposhtme të fibrilacionit atrial:

■ takisistolik (më shumë se 90 në minutë);

■ normosistolike (60-90 në minutë);

■ bradisistoli (më pak se 60 bpm).

Mjekimi

Vendimi për nevojën për të rivendosur ritmin sinus në fazën paraspitalore varet kryesisht nga një kombinim i dy faktorëve:

■ format e fibrilacionit atrial;

■ prania dhe ashpërsia e çrregullimeve hemodinamike: dështimi akut i ventrikulit të majtë (hipotension arterial, edemë pulmonare), insuficiencë koronare (sulm anginal, shenja të ishemisë së miokardit në EKG), çrregullime të ndërgjegjes.

Rivendosja e ritmit sinus

Indikacionet për eliminimin e fibrilacionit atrial në fazën paraspitalore:

■ Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më pak se 48 orë, pavarësisht nga prania e shqetësimeve hemodinamike.

■ Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më shumë se 48 orë dhenjë formë e qëndrueshme e fibrilacionit atrial, e shoqëruar nga takisistolia e rëndë ventrikulare (rrahjet e zemrës 150 ose më shumë në minutë) dhe shqetësime serioze hemodinamike (hipotensioni<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, humbja e vetëdijes).

Për të gjitha format e tjera të fibrilacionit atrial (përfshirë paroksizmin me kohëzgjatje të panjohur) që kërkojnë trajtim urgjent, nuk duhet të përpiqeni të rivendosni ritmin sinus në fazën paraspitalore.

Ekzistojnë dy mënyra për të rivendosur ritmin sinus në fibrilacionin atrial në fazën paraspitalore: kardioversioni me ilaçe dhe elektrik.

■ Në prani të çrregullimeve të rënda hemodinamike (hipotension<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, humbja e vetëdijes) duhet të kryhet kardioversioni elektrik emergjent (goditja fillestare 200 J).

■ Për të eliminuar shpejt fibrilacionin atrial në fazën paraspitalore, përdoret një antiaritmik i klasës I A. prokainamidi(novocainamide*), i cili përdoret nën kontrollin e rrahjeve të zemrës, presionit të gjakut dhe EKG-së. Prokainamidi administrohet në mënyrë intravenoze ngadalë në 100 mg çdo 5 minuta në një dozë totale prej 1000 mg (deri në 17 mg/kg peshë trupore), ndërsa 10 ml tretësirë ​​10% hollohet me tretësirë ​​0,9% klorur natriumi në 20 ml (përqendrimi 50 mg/ml). Kur ritmi sinus është rikthyer, administrimi i ilaçit ndërpritet. Për të parandaluar uljen e presionit të gjakut, administrimi kryhet në një pozicion horizontal. i sëmurë.

Efektet anësore ndodhin më shpesh me administrimin e shpejtë intravenoz: kolaps, shqetësim i përcjellshmërisë atriale ose intraventrikulare, aritmi ventrikulare, marramendje, dobësi. Kundërindikimet: hipotension arterial, shoku kardiogjen, dështim i rëndë i zemrës, zgjatje e intervalit QT. Një nga rreziqet e mundshme të përdorimit të prokainamidit për të lehtësuar fibrilacionin atrial është mundësia e shndërrimit të fibrilacionit atrial në flutter atrial me një koeficient të lartë përcjelljeje në barkushet e zemrës dhe zhvillimi i kolapsit aritmogjen. Kjo për faktin se prokainamidi bllokon kanalet e natriumit, duke shkaktuar një ngadalësim të shpejtësisë së përcjelljes.ngacmimi në atria dhe në të njëjtën kohë rrit periudhën e tyre efektive refraktare. Si rezultat, numri i valëve qarkulluese të ngacmimit në atrium fillon të zvogëlohet gradualisht dhe, menjëherë para rivendosjes së ritmit sinus, mund të reduktohet në një, që korrespondon me kalimin e fibrilacionit atrial në flutter atrial. Për të shmangur një ndërlikim të tillë, rekomandohet administrimi verapamil(për shembull, izoptin*) IV 2,5-5,0 mg.

Nga njëra anë, kjo bën të mundur ngadalësimin e shpejtësisë së përcjelljes së ngacmimeve përgjatë kryqëzimit AV dhe, kështu, edhe në rastin e shndërrimit të fibrilacionit atrial në flutter atrial, për të shmangur takisistolën e theksuar ventrikulare. Nga ana tjetër, në një numër të vogël pacientësh, administrimi i verapamilit mund të jetë i mjaftueshëm për të lehtësuar fibrilacionin paroksizmal atrial. Në Rusi, kur administrohet prokainamidi për të korrigjuar hipotensionin, praktikohet përdorimi i tij fenilefrinë(mezaton* 1% 0,1-0,3 ml). Megjithatë, duhet të mbahet mend se ilaçi është studiuar dobët dhe mund të shkaktojë fibrilacion ventrikular, anginë dhe dispne. Fenilefrina është kundërindikuar tek fëmijët nën 15 vjeç, gratë shtatzëna, fibrilacioni ventrikular, infarkti akut i miokardit dhe hipovolemia. Kujdes kurfibrilacion atrial, hipertension në qarkullimin pulmonar, stenozë e rëndë e gojës së aortës, glaukoma me kënd të mbyllur, takiarritmi; sëmundje okluzive vaskulare (përfshirë një histori), aterosklerozë, tirotoksikozë, tek të moshuarit.

■ Një ilaç antiaritmik mund të përdoret për të eliminuar fibrilacionin atrial III klasës amiodaroni. Megjithatë, duke marrë parasysh veçoritë e farmakodinamikës së tij, amiodaroni nuk mund të rekomandohet për restaurimin e shpejtë të ritmit sinus, sepse fillimi i veprimit antiaritmik (edhe kur përdoren doza "ngarkuese" intravenoze) zhvillohet pas 8-12 orësh. kardioversioni i drogës me amiodaron, duhet mbajtur parasysh shtrimi i mëvonshëm i pacientit me infuzion të vazhdueshëm të drogës në spital. Amiodarone (më shumë se 50% administrim i vetëm pa efekt) - infuzion intravenoz prej 150 mg (3 ml) në 40 ml tretësirë ​​dekstroze 5% për 10-20 minuta.

Amiodaroni nuk është i pajtueshëm në tretësirë ​​me barna të tjera. Efektet anësore ndodhin më shpesh me administrimin e shpejtë intravenoz: hipotension dhe bradikardi. Duhet mbajtur mend se me administrim intravenoz ekziston rreziku i zhvillimit të takikardisë ventrikulare polimorfike. Kundërindikimet: mbindjeshmëria (përfshirë jodin), shoku kardiogjen, hipotension arterial, hipotiroidizëm, tirotoksikozë, sëmundje intersticiale të mushkërive, shtatzëni.

■ Përpara fillimit të rivendosjes së ritmit sinus, këshillohet që të administrohet i.v. heparina natriumi 5000 IU. Kundërindikimet kryesore: mbindjeshmëria ndaj heparinës, gjakderdhja, lezionet erozive dhe ulcerative të traktit gastrointestinal, sëmundjet me gjakderdhje të shtuar (hemofili, trombocitopeni, etj.), Hipertension i rëndë arterial, goditje hemorragjike, kohët e funditndërhyrje kirurgjikale në sy, tru, gjëndër prostate, mëlçi dhe rrugë biliare, shtatzëni.

Dështimi për të rivendosur ritmin sinus

Ritmi sinus nuk duhet të rikthehet në fazën paraspitalore në llojet e mëposhtme të fibrilacionit atrial.

■ Forma paroksizmale që zgjat më shumë se 48 orë, e shoqëruar me mesataretakisistolia ventrikulare (më pak se 150 në minutë) dhe fotografia klinike e çrregullimeve të moderuara hemodinamike: dështimi akut i ventrikulit të majtë (ralë kongjestive me lagështi vetëm në pjesët e poshtme të mushkërive, SBP >90 mm Hg), pamjaftueshmëri koronare (dhimbje anginale që zgjat më pak se 15 minuta dhe pa shenja të ishemisë së miokardit në EKG).

■ Forma stabile (persistente), e shoqëruar nga takisistolia ventrikulare e moderuar (më pak se 150 në minutë) dhe një pasqyrë klinike e çrregullimeve të moderuara hemodinamike (shih më lart).

■ Forma e përhershme, e shoqëruar me takisistolinë ventrikulare dhe tablonë klinike të insuficiencës akute të ventrikulit të majtë të çdo ashpërsie ose insuficience koronare.çdo shkallë ashpërsie.

Terapia me ilaçe kryhet me qëllim uljen e rrahjeve të zemrës në 60-90 rrahje në minutë, zvogëlimin e shenjave të dështimit akut të ventrikulit të majtë (korrigjimi i presionit të gjakut, lehtësimi i edemës pulmonare) dhe lehtësimi i dhimbjes, e ndjekur nga shtrimi në spital i pacientit.

Për të kontrolluar rrahjet e zemrës, përdorni një nga barnat e mëposhtme (rekomandohet të zgjidhni sipas rendit të prezantimit).

■ Digoksina(preferohet në prani të manifestimeve të dështimit të zemrës, përfshirë në pacientët që marrin β-bllokues) - bolus IV 0,25 mg në 10-20 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi.Shndërron flutterin atrial në fibrilacion me rrahje të kontrolluar të zemrës. Kundërindikohet në sindromën WPW, infarkt akut të miokardit, anginë të paqëndrueshme, infarkt miokardi.

■ Verapamil(nëse pacienti nuk ka shenja të dështimit të zemrës) - Bolus IV në një dozë prej 5 mg për 2-4 minuta (për të shmangur zhvillimin e kolapsit ose bradikardisë së rëndë) me administrim të mundshëm të përsëritur prej 5-10 mg pas 15-30 minutash. nëse takikardia vazhdon dhe mungesa e hipotensionit.

Kundërindikuar në sindromën WPW, hipotension arterial (SBP më pak se 90 mmHg), shoku kardiogjen, dështimi kronik dhe akut i zemrës, si dhe në pacientët që marrin β-bllokues për shkak të rrezikut të lartë të zhvillimit të bllokut të plotë AV ose asistolës.

FLUTERI ATRIAL

Flutter atrial me një raport 4:1 Kriteret: Nuk ka valë P; në vend të kësaj, regjistrohen valët F "të dhëmbit sharrë" - valë flutter atrial me një frekuencë prej 250-350/min (lloji I) ose 350-430/min (lloji II).

Në këtë shembull, intervalet R-R janë të njëjta (çdo valë e katërt F përçohet në barkushe).

Kriteret: Nuk ka valë P; në vend të kësaj, regjistrohen valët F "të dhëmbit sharrë" - valë flutter atrial me një frekuencë prej 250-350/min (lloji I) ose 350-430/min (lloji II).

Në këtë shembull, intervalet R-R janë të ndryshme për shkak të shkallës së ndryshme të bllokut AV - çdo valë e dytë ose e tretë F drejtohet në barkushe.

Flutter atrial është një rritje e konsiderueshme në kontraktimet atriale (deri në 250-450 në minutë, zakonisht në intervalin 280-320) duke ruajtur ritmin e duhur atrial. Frekuenca e kontraktimeve ventrikulare varet nga përçueshmëria në nyjen AV dhe në shumicën e rasteve vetëm çdo impuls ektopik i dytë (2:1) ose i tretë (3:1) përcillet në barkushe.

Mjekimi

Algoritmi i veprimeve në fazën paraspitalore për dridhje atriale nuk ndryshon nga ai për fibrilacionin atrial dhe varet nga forma e dridhjes atriale, natyra e sëmundjes së zemrës kundër së cilës ka ndodhur çrregullimi i ritmit, si dhe nga prania dhe ashpërsia e çrregullime hemodinamike dhe të qarkullimit koronar.

Flutter atrial me një koeficient të lartë përçueshmërie atrioventrikulare (3:1, 4:1) pa takisistolë të theksuar ventrikulare dhe mungesë të komplikimeve nuk kërkon trajtim urgjent. Në rast të flutterit atrial me një frekuencë të lartë të tkurrjes ventrikulare, në varësi të ashpërsisë së çrregullimeve hemodinamike dhe të ishemisë së miokardit, indikohet ose rivendosja e ritmit të sinusit duke përdorur ilaçe ose kardioversion elektrik, ose terapi me ilaçe që synon uljen e rrahjeve të zemrës dhe korrigjimin e çrregullimeve hemodinamike. shih Fig. 3 -23).

Flutter atrial i pakomplikuar me një frekuencë të lartë të kontraktimeve ventrikulare në fazën paraspitalore kërkon vetëm një ngadalësim të ritmit të zemrës, për të cilin përdoren glikozidet kardiake (digoksina) ose bllokuesit e kanaleve të kalciumit (verapamil, diltiazem); përdorimi i β-bllokuesve (propranolol) për këtë qëllim është më pak i përshtatshëm, megjithëse i mundshëm.

Në rast të hemodinamikës së paqëndrueshme, zhvillimi i komplikimeve në sfondin e flutterit atrial me kontraktime të larta ventrikulare (përçueshmëria AV 1:1), tregohet terapi urgjente me elektropuls, e sinkronizuar me R dhëmbi (shkarkimi fillestar 100 J). Nëse shkarkimi është joefektiv në 100 J, energjia e shkarkimit rritet deri në 200 J.

Indikacionet për shtrimin në spital. Njësoj si për fibrilacionin atrial.

Shembuj klinik

Gruaja 70 vjeç. Ankohet për ndërprerje të funksionit të zemrës, dobësi, dhimbje shtypëse pas sternumit për një orë. Vuan nga sëmundjet ishemike të zemrës dhe fibrilacioni atrial. Merr Sotahexal. Dje në mbrëmje (8 orë më parë) ritmi im i zemrës u ndërpre. Mora 2 tableta kordarone 200 mg secila. Sulmet e aritmisë zakonisht ndërpriten me kordaron (marrja e tabletave ose administrimi intravenoz i barit).

Objektivisht: gjendja është e kënaqshme, vetëdija është e qartë. Lëkura me ngjyrë normale. Frymëmarrje vezikulare. Frekuenca e zemrës 115 në minutë, palpimi: puls aritmik, tinguj të çrregullt, jo ritmikë të zemrës. Presioni i gjakut = 160/90 mm Hg. Barku është i butë dhe pa dhimbje.

EKG tregon fibrilacion atrial.
D.S. . IHD. Paroksizmi i fibrilacionit atrial.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml

Ilaçi nuk u administrua sepse pacienti ndjeu përmirësim. Ritmi i zemrës u rikuperua vetë. Një EKG e përsëritur tregon ritmin sinus, rrahjet e zemrës - 78 në minutë. Nuk ka të dhëna për patologji akute koronare.