Pho dhe plagë në hyrje. Trajtimi parësor kirurgjik i një plage - çfarë është, algoritmi dhe parimet

*
a) Përkufizimi, fazat
TRAJTIMI KIRURGJIK PRIMAR I PLAGËS është operacioni i parë kirurgjikal i kryer në një pacient me plagë në kushte aseptike, me anestezi dhe që konsiston në zbatimin sekuencial të fazave të mëposhtme:

• Diseksioni i plagës.
• Rishikimi i kanalit të plagës.
• Prerja e skajeve, mureve dhe e poshtme e plagës.
• Hemostaza.
• Rivendosja e integritetit të organeve dhe strukturave të dëmtuara
• Vendosja e qepjeve në plagë, duke lënë drenazh (nëse tregohet).

Kështu, falë PST-së, një plagë e rastësishme e infektuar bëhet e prerë dhe aseptike, gjë që krijon mundësinë e shërimit të saj të shpejtë nga qëllimi parësor.
Diseksioni i plagës është i nevojshëm për një inspektim të plotë, nën kontrollin e syve, të zonës së kanalit të plagës dhe natyrës së dëmtimit.
Prerja e skajeve, mureve dhe e poshtme e plagës kryhet për të hequr indin nekrotik, trupat e huaj, si dhe të gjithë sipërfaqen e plagës të infektuar gjatë lëndimit. Pas përfundimit të kësaj faze, plaga bëhet e prerë dhe sterile. Manipulimet e mëtejshme duhet të kryhen vetëm pas ndryshimit të mjeteve dhe përpunimit ose ndryshimit të dorezave.
Zakonisht rekomandohet prerja e skajeve, mureve dhe e poshtme e plagës përafërsisht 0,5-2,0 cm (Fig. 4.3). Në këtë rast, është e nevojshme të merret parasysh vendndodhja e plagës, thellësia e saj dhe lloji i indit të dëmtuar. Për plagët e kontaminuara, të grimcuara dhe plagët në ekstremitetet e poshtme, ekscizioni duhet të jetë mjaft i gjerë. Për plagët në fytyrë hiqet vetëm indi nekrotik dhe për plagën e incizuar nuk kryhet fare heqja e skajeve. Është e pamundur të heqësh muret e qëndrueshme dhe fundin e plagës nëse ato përfaqësohen nga indet e organeve të brendshme (truri, zemra, zorrët, etj.).
Pas heqjes, kryhet hemostazë e kujdesshme për të parandaluar hematomën dhe komplikimet e mundshme infektive.
Këshillohet që faza e restaurimit (qepja e nervave, tendinave, enëve të gjakut, kockave lidhëse etj.) të kryhet menjëherë gjatë PSO, nëse e lejojnë kualifikimet e kirurgut. Nëse jo, mund të kryeni më pas një operacion të përsëritur me një qepje të vonuar të tendinit ose nervit, ose të kryeni osteosintezë të vonuar. Masat e restaurimit nuk duhet të kryhen plotësisht gjatë PHO në kohë lufte.
Qepja e plagës është faza përfundimtare e PSO. Opsionet e mëposhtme janë të disponueshme për të përfunduar këtë operacion.

1. Qepja shtresë pas shtrese e plagës fort

Bëhet për plagë të vogla me sipërfaqe të vogël dëmtimi (prerje, thika, etj.), plagë të kontaminuara lehtë, kur plagët lokalizohen në fytyrë, qafë, bust ose ekstremitetet e sipërme me një periudhë të shkurtër kohore që nga lëndimi. .

1. Qepja e plagës duke lënë drenazh(t)

Kryhet në rastet kur ekziston rreziku i infeksionit,
por është shumë e vogël, ose plaga është e lokalizuar në këmbë ose në pjesën e poshtme të këmbës, ose zona e dëmtuar është e madhe, ose PSO kryhet 6-12 orë nga momenti i dëmtimit, ose pacienti ka një patologji shoqëruese që ndikon negativisht në procesi i plagës etj.

1. Plaga nuk është e qepur

Kjo është ajo që bëni nëse ekziston një rrezik i lartë i komplikimeve infektive:

• PHO i vonuar,
• ndotja e tepërt e tokës së plagës,
• dëmtim masiv i indeve (plagë e shtypur, e mavijosur),
• sëmundjet shoqëruese (anemi, mungesë imuniteti, diabeti mellitus),
• lokalizimi në këmbë ose në pjesën e poshtme të këmbës,
• mosha e moshuar e pacientit.

Plagët me armë zjarri, si dhe çdo plagë gjatë dhënies së ndihmës në kohë lufte, nuk duhet të qepen.
Qepja e ngushtë e një plage në prani të faktorëve të pafavorshëm është një rrezik krejtësisht i pajustifikuar dhe një gabim i dukshëm taktik i kirurgut!
b) Llojet kryesore
Sa më shpejt të kryhet PSO e plagës që nga momenti i lëndimit, aq më i ulët është rreziku i komplikimeve infektive.
Në varësi të moshës së plagës, përdoren tre lloje të PST: të hershme, të vonuara dhe të vonshme.
PST e hershme kryhet brenda 24 orëve nga momenti i shkaktimit të plagës, përfshin të gjitha fazat kryesore dhe zakonisht përfundon me aplikimin e suturave primare. Nëse ka dëmtime të mëdha në indin nënlëkuror dhe është e pamundur të ndalohet plotësisht gjakderdhja kapilar, kullimi lihet në plagë për 1-2 ditë. Në të ardhmen, trajtimi kryhet si me një plagë "të pastër" postoperative.
PST e vonuar kryhet 24 deri në 48 orë pas plagës. Gjatë kësaj periudhe zhvillohen fenomenet e inflamacionit, shfaqen edemë, eksudat. Dallimi nga PSO e hershme është se operacioni kryhet gjatë administrimit të antibiotikëve dhe ndërhyrja përfundon duke lënë plagën të hapur (jo të qepur) pasuar nga aplikimi i suturave primare të vonuara.
PST e vonshme kryhet pas 48 orësh, kur inflamacioni është afër maksimumit dhe fillon zhvillimi i procesit infektiv. Edhe pas PHO, gjasat e suppurimit mbeten të larta. Në këtë situatë, është e nevojshme të lihet plaga e hapur (jo e qepur) dhe të jepet një kurs terapie me antibiotikë. Është e mundur aplikimi i suturave dytësore të hershme në ditët 7-20, kur plaga është e mbuluar plotësisht me granulime dhe bëhet relativisht rezistente ndaj zhvillimit të infeksionit.

c) Indikacionet
Treguesi për kryerjen e PST të një plage është prania e ndonjë plage të thellë aksidentale brenda 48-72 orëve nga momenti i aplikimit.
PHO nuk i nënshtrohen llojeve të mëposhtme të plagëve:

• plagë sipërfaqësore, gërvishtje dhe gërvishtje,
• plagë të vogla me kufij më pak se 1 cm,
• plagë të shumta të vogla pa dëmtim të indeve më të thella (p.sh.
• plagët me thikë pa dëmtuar organet e brendshme, enët dhe nervat,
• në disa raste përmes plagëve nga plumbat e indeve të buta.

d) Kundërindikimet
Ekzistojnë vetëm dy kundërindikacione për PST të një plage:

1. Shenjat e zhvillimit në plagën e një procesi purulent.
2. Gjendja kritike e pacientit (gjendja terminale, shoku

1. gradë).

1. LLOJET E QELPJEVE

Ekzistenca e zgjatur e një plage nuk kontribuon në shërimin e shpejtë, funksionalisht të dobishëm. Kjo është veçanërisht e vërtetë në rastet e dëmtimit të gjerë, kur ka humbje të konsiderueshme të lëngjeve, proteinave, elektroliteve dhe sasi të mëdha suppurimi përmes sipërfaqes së plagës. Përveç kësaj, bërja e plagës në granulim dhe mbulimi i saj me epitel kërkon mjaft kohë. Prandaj, duhet të përpiqeni të mbyllni skajet e plagës sa më shpejt që të jetë e mundur duke përdorur lloje të ndryshme qepjesh.
Përfitimet e qepjes:

• përshpejtimi i shërimit,
• zvogëlimi i humbjeve përmes sipërfaqes së plagës,
• duke reduktuar gjasat e mbytjes së përsëritur të plagës,
• rritjen e efektit funksional dhe kozmetik,
• duke lehtësuar trajtimin e plagëve.

Ka sutura parësore dhe dytësore.
a) Suturat primare
Qepjet primare vendosen në plagë përpara se të fillojë të zhvillohet granulimi dhe plaga shërohet sipas qëllimit parësor.
Më shpesh, qepjet parësore aplikohen menjëherë pas përfundimit të operacionit ose trajtimit kirurgjik postkirurgjik të plagës në mungesë të rrezikut të lartë të zhvillimit të komplikimeve purulente. Suturat primare nuk janë të këshillueshme për t'u përdorur në trajtimin e vonë pas operacionit, trajtimin pas operacionit në kohë lufte ose trajtimin pas operacionit të një plage me armë zjarri.
Qepjet hiqen pas formimit të një ngjitjeje të dendur të indit lidhor dhe epitelizimit brenda një afati të caktuar kohor.

Qepjet primare të vonuara vendosen gjithashtu në plagë përpara se të zhvillohet indi i granulimit (plaga shërohet sipas qëllimit parësor). Ato përdoren në rastet kur ekziston një rrezik i caktuar për të zhvilluar një infeksion.
Teknika: plaga pas operacionit (PSO) nuk qepet, kontrollohet procesi inflamator dhe kur ajo qetësohet, vendosen sutura primare të vonuara në ditët 1-5.
Një lloj suturesh primare të vonuara janë provizore: në fund të operacionit vendosen qepje, por fijet nuk lidhen, kështu që skajet e plagës nuk bashkohen. Fijet lidhen për 1-5 ditë kur procesi inflamator ulet. Dallimi nga suturat primare të vonuara konvencionale është se nuk ka nevojë për anestezi të përsëritur dhe qepje të skajeve të plagës.
b) Tegela dytësore
Qepjet dytësore aplikohen për plagët granuluese që shërohen nga qëllimi dytësor. Qëllimi i përdorimit të suturave dytësore është të zvogëlojë (ose eliminojë) zgavrën e plagës. Një rënie në vëllimin e një defekti të plagës çon në një ulje të numrit të granulimeve të nevojshme për ta mbushur atë. Si rezultat, koha e shërimit zvogëlohet dhe përmbajtja e indit lidhës në një plagë të shëruar, në krahasim me plagët e trajtuara hapur, është shumë më e vogël. Kjo ka një efekt të dobishëm në pamjen dhe karakteristikat funksionale të mbresë, madhësinë, forcën dhe elasticitetin e saj. Afrimi i skajeve të plagës redukton pikën e mundshme të hyrjes për infeksion.
Indikacioni për aplikimin e suturave dytësore është një plagë granuluese pas eliminimit të procesit inflamator, pa vija purulente dhe rrjedhje purulente, pa zona të indit nekrotik. Për të objektivizuar uljen e inflamacionit, mund të përdoret mbjellja e rrjedhjes së plagës - nëse nuk ka rritje të mikroflorës patologjike, mund të aplikohen qepje dytësore.
Ka sutura dytësore të hershme (ato aplikohen në ditët 6-21) dhe sutura dytësore të vonshme (ato aplikohen pas 21 ditësh). Dallimi themelor midis tyre është se 3 javë pas operacionit, indet e mbresë formohen në skajet e plagës, duke parandaluar si afrimin e skajeve ashtu edhe procesin e shkrirjes së tyre. Prandaj, gjatë aplikimit të suturave dytësore të hershme (para se skajet të bëhen cikatrice), mjafton thjesht të qepni skajet e plagës dhe t'i bashkoni ato duke i lidhur fijet. Gjatë aplikimit të suturave dytësore të vonshme, është e nevojshme që skajet e dhëmbëzuara të plagës të hiqen në kushte aseptike ("rifreskoni skajet"), dhe më pas të vendosni sutura dhe të lidhni fijet.
Për të përshpejtuar shërimin e një plage granuluese, përveç qepjes, mund të përdorni shtrëngimin e skajeve të plagës me shirita ngjitës. Metoda nuk eliminon plotësisht dhe në mënyrë të besueshme zgavrën e plagës, por mund të përdoret edhe para se inflamacioni të jetë ulur plotësisht. Shtrëngimi i skajeve të një plage me një suva ngjitëse përdoret gjerësisht për të përshpejtuar shërimin e plagëve purulente.

Trajtimi parësor kirurgjik i plagëve të fytyrës(PHO) është një grup masash që synojnë krijimin e kushteve optimale për shërimin e plagëve.

PSO parandalon komplikimet kërcënuese për jetën (gjakderdhje të jashtme, dështim të frymëmarrjes), ruan aftësinë për të ngrënë, funksionet e të folurit, parandalon shpërfytyrimin e fytyrës dhe zhvillimin e infeksionit.

Kur të plagosurit shtrohen në një spital të specializuar (reparti i specializuar), trajtimi i tyre fillon në repartin e urgjencës. Ofroni ndihmë urgjente nëse tregohet. Të plagosurit regjistrohen, triazhohen dhe dezinfektohen. Para së gjithash, ofrohet ndihmë për indikacione shpëtimtare (gjakderdhje, asfiksi, tronditje). Së dyti, për të plagosurit me shkatërrim të gjerë të indeve të buta dhe kockave të fytyrës. Pastaj - te të plagosurit me lëndime të lehta dhe të moderuara.

N.I. Pirogov theksoi se detyra e trajtimit kirurgjik të plagëve është "të shndërrojë një plagë të mavijosur në një plagë të prerë".

Kirurgët dentarë dhe maksilofacialë udhëhiqen nga dispozitat e doktrinës mjekësore ushtarake dhe parimet themelore të trajtimit kirurgjik të plagëve të zonës maksilofaciale, të cilat u përdorën gjerësisht gjatë Luftës së Madhe Patriotike. Sipas tyre, trajtimi kirurgjik i plagëve duhet të jetë i hershëm, i menjëhershëm dhe gjithëpërfshirës. Qëndrimi ndaj indeve duhet të jetë jashtëzakonisht i butë.

Të dallojë fillore Debridementi kirurgjik (SDT) është trajtimi i parë i një plage me armë zjarri. E mesme Debridementi kirurgjik është ndërhyrja e dytë kirurgjikale në një plagë që tashmë i është nënshtruar debridimit kirurgjik. Ndërmerret kur në plagë janë zhvilluar komplikime të natyrës inflamatore, pavarësisht trajtimit fillestar kirurgjik.

Në varësi të kohës së ndërhyrjes kirurgjikale, dallohen:

- herët PSO (kryhet deri në 24 orë nga momenti i lëndimit);

- shtyrë PHO (kryhet deri në 48 orë);

- vonë PSO (kryhet 48 orë pas lëndimit).

PHO është një ndërhyrje kirurgjikale e krijuar për të krijuar kushte optimale për shërimin e një plage me armë zjarri. Për më tepër, detyra e tij është restaurimi parësor i indeve duke kryer masa terapeutike duke ndikuar në mekanizmat që sigurojnë pastrimin e plagës nga indet nekrotike në periudhën pas operacionit dhe rivendosjen e qarkullimit të gjakut në indet ngjitur me të. (Lukyanenko A.V., 1996). Në bazë të këtyre detyrave, autori formuloi parimet kujdesi i specializuar kirurgjik për të plagosurit në fytyrë, të cilat janë krijuar deri në një masë për të përputhur kërkesat klasike të doktrinës mjekësore ushtarake me arritjet e kirurgjisë ushtarake në terren dhe karakteristikat e plagëve me armë zjarri të fytyrës të shkaktuara nga armët moderne. Kjo perfshin:

1. Trajtimi kirurgjik parësor gjithëpërfshirës njëfazor i plagës me fiksim të fragmenteve kockore, restaurim të defekteve të indeve të buta, drenazh hyrës dhe dalës i plagës dhe hapësirave të indeve ngjitur.

2. Terapia intensive e të plagosurve në periudhën pas operacionit, duke përfshirë jo vetëm rimbushjen e gjakut të humbur, por edhe korrigjimin e çrregullimeve të ujit dhe elektrolitit, bllokadë simpatike, hemodilution të kontrolluar dhe analgjezi adekuate.

3. Terapia intensive e një plage postoperative, që synon krijimin e kushteve të favorshme për shërimin e saj dhe përfshirjen e efekteve selektive të synuara në mikroqarkullimin në plagë dhe proceset proteolitike lokale.

Përpara trajtimit kirurgjik, çdo i plagosur duhet t'i nënshtrohet trajtimit antiseptik (mjekësor) të fytyrës dhe zgavrës me gojë. Më shpesh fillojnë me lëkurën. Lëkura rreth plagëve trajtohet veçanërisht me kujdes. Ata përdorin një zgjidhje 2-3% të peroksidit të hidrogjenit, një zgjidhje 0,25% të amoniakut dhe më shpesh - jod-benzinë ​​(shtoni 1 g jod kristalor në 1 litër benzinë). Preferohet përdorimi i benzinës me jod, pasi ajo tret mirë gjakun e tharë, papastërtitë dhe yndyrat. Pas kësaj, plaga ujitet me ndonjë zgjidhje antiseptike, e cila ju lejon të lani papastërtitë dhe trupat e vegjël të huaj të lirshëm prej saj. Pas kësaj, lëkura rruhet, gjë që kërkon aftësi dhe aftësi, veçanërisht në prani të flapave të varura të indeve të buta. Pas rruajtjes, mund të lani përsëri plagën dhe zgavrën me gojë me një zgjidhje antiseptike. Është e arsyeshme të kryhet një trajtim i tillë higjienik duke i dhënë fillimisht një analgjezik personit të plagosur, pasi procedura është mjaft e dhimbshme.

Pas trajtimit të mësipërm të fytyrës dhe zgavrës me gojë, lëkura thahet me peceta garzë dhe trajtohet me tretësirë ​​jodi 1-2%. Pas kësaj i plagosuri dërgohet në sallën e operacionit.

Vëllimi dhe natyra e ndërhyrjes kirurgjikale përcaktohen në bazë të rezultateve të ekzaminimit të të plagosurve. Kjo merr parasysh jo vetëm shkallën e shkatërrimit të indeve dhe organeve të fytyrës, por edhe mundësinë e kombinimit të tyre me dëmtimin e organeve të ENT, syve, kafkës dhe zonave të tjera. Po zgjidhet çështja e nevojës për konsultim me specialistë të tjerë dhe mundësia e ekzaminimit me rreze X, duke marrë parasysh ashpërsinë e gjendjes së të plagosurit.

Kështu, vëllimi i trajtimit kirurgjik përcaktohet individualisht. Megjithatë, nëse është e mundur, ajo duhet të jetë radikale dhe të zbatohet plotësisht. Thelbi i trajtimit radikal parësor kirurgjik përfshin kryerjen e vëllimit maksimal të manipulimeve kirurgjikale në një sekuencë strikte të fazave të tij: trajtimi i plagës së kockave, indeve të buta ngjitur me plagën e kockave, imobilizimi i fragmenteve të nofullës, qepja e mukozës së rajonit nëngjuhësor. , gjuha, holli i gojës, qepja (sipas indikacioneve) në lëkurë me drenim të detyrueshëm të plagës.

Operacioni mund të kryhet nën anestezi të përgjithshme (rreth 30% e pacientëve të lënduar rëndë) ose anestezi lokale (rreth 70% e të plagosurve). Rreth 15% e të plagosurve të shtruar në një spital (repart) të specializuar nuk do të kërkojnë trajtim urgjent. Mjafton që ata të bëjnë “tualet” plagën. Pas anestezisë, trupat e huaj të lirshëm (dheu, papastërtia, mbeturinat e rrobave, etj.), fragmentet e vogla të kockave, predha dytësore të lëndimit (fragmentet e dhëmbëve) dhe mpiksjet e gjakut hiqen nga plaga. Plaga trajtohet gjithashtu me një zgjidhje 3% të peroksidit të hidrogjenit. Një inspektim kryhet përgjatë gjithë kanalit të plagës, nëse është e nevojshme, xhepat e thellë disekohen. Skajet e plagës përhapen me grepa të mprehta. Trupat e huaj hiqen përgjatë kanalit të plagës. Pastaj ata fillojnë të përpunojnë indin kockor. Bazuar në konceptin e pranuar përgjithësisht të indit të kursyer, skajet e mprehta të kockave kafshohen dhe zbuten me një lugë curettage ose prestar. Dhëmbët hiqen nga skajet e fragmenteve të kockave kur rrënjët janë të ekspozuara. Fragmentet e vogla të kockave hiqen nga plaga. Fragmentet e lidhura me indet e buta ruhen dhe vendosen në vendin e synuar. Megjithatë, përvoja e klinicistëve tregon se është e nevojshme edhe heqja e fragmenteve kockore, fiksimi i ngurtë i të cilave është i pamundur. Ky element duhet të konsiderohet i detyrueshëm, pasi fragmentet e lëvizshme përfundimisht humbasin furnizimin me gjak, bëhen nekrotike dhe bëhen substrati morfologjik i osteomielitit. Prandaj, në këtë fazë, "radikalizmi i moderuar" duhet të konsiderohet i përshtatshëm.

Duke marrë parasysh karakteristikat e armëve moderne të zjarrit me shpejtësi të lartë, dispozitat e përcaktuara në doktrinën mjekësore ushtarake kërkojnë rishikim

(M.B. Shvyrkov, 1987). Fragmente të mëdha të lidhura me indet e buta, si rregull, vdesin, duke u kthyer në sekuestra. Kjo është për shkak të shkatërrimit të sistemit kanalikular intrakockor në fragmentin kockor, i cili shoqërohet me rrjedhjen e lëngut të ngjashëm me plazmën nga kocka dhe vdekjen e osteociteve për shkak të hipoksisë dhe metabolitëve të grumbulluar. Nga ana tjetër, mikroqarkullimi në vetë pedikulën e ushqyerjes dhe në fragmentin kockor është i prishur. Duke u kthyer në sekuestra, ato mbështesin inflamacionin akut purulent në plagë, i cili mund të shkaktohet edhe nga nekroza e indit kockor në skajet e fragmenteve të nofullës së poshtme.

Bazuar në këtë, duket e këshillueshme që të mos kafshohen dhe zbuten zgjatjet e kockave në skajet e fragmenteve të nofullës së poshtme, por të prehen skajet e fragmenteve me zonën e nekrozës dytësore të dyshuar përpara gjakderdhjes kapilar. Kjo lejon që njeriu të ekspozojë indet e qëndrueshme që përmbajnë granula proteinash që rregullojnë osteogjenezën riparuese, osteoklastet e aftë dhe pericitet. E gjithë kjo synon të krijojë parakushtet për osteogjenezë të plotë riparuese. Gjatë gjuajtjes së pjesës alveolare të nofullës së poshtme, trajtimi kirurgjik konsiston në heqjen e pjesës së thyer të kockës nëse ajo ka ruajtur lidhjen e saj me indet e buta. Zgjatjet e kockave që rezultojnë zbuten me një prerës mulliri. Plaga e kockës mbyllet me mukozë, duke e lëvizur atë nga zonat fqinje. Nëse kjo nuk mund të bëhet, atëherë ajo mbyllet me një tampon të garzës jodoforme.

Gjatë trajtimit kirurgjik të plagëve me armë zjarri të nofullës së sipërme, nëse kanali i plagës kalon nëpër trupin e saj, përveç masave të mësipërme, kryhet një inspektim i sinusit maksilar, pasazheve të hundës dhe labirintit etmoidal.

Inspektimi i sinusit maksilar kryhet me hyrje përmes kanalit të plagës (plagës), nëse është me përmasa të konsiderueshme. Mpiksjet e gjakut, trupat e huaj, fragmentet e kockave dhe një predhë e plagosur hiqen nga sinusi. Mukoza e ndryshuar e sinusit hiqet. Membrana mukoze e qëndrueshme nuk hiqet, por vendoset në një kornizë kocke dhe më pas fiksohet me një tampon jodoform. Sigurohuni që të aplikoni një anastomozë artificiale me pjesën e poshtme të hundës, përmes së cilës fundi i tamponit jodoform nxirret në hundë nga sinusi maksilar. Plaga e jashtme e indeve të buta trajtohet sipas metodës së pranuar përgjithësisht dhe qepet fort, ndonjëherë duke iu drejtuar teknikave të kirurgjisë plastike me "inde lokale". Nëse kjo nuk mund të bëhet, aplikohen qepje me pllaka.

Nëse hyrja është e vogël, kryhet një rishikim i sinusit maksilar sipas llojit të sinusotomisë klasike maksilar sipas Caldwell-Luke me hyrje nga holli i zgavrës me gojë. Ndonjëherë këshillohet të futni një kateter vaskular të shpuar ose tub në sinusin maksilar përmes një rinostomie të aplikuar për ta shpëlarë atë me një zgjidhje antiseptike.

Nëse një dëmtim i nofullës së sipërme shoqërohet me shkatërrim të hundës së jashtme, pasazheve të mesme dhe të sipërme të hundës, atëherë dëmtimi i labirintit etmoidal dhe dëmtimi i kockës etmoide janë të mundshme. Gjatë trajtimit kirurgjik, fragmentet e kockave, mpiksjet e gjakut dhe trupat e huaj duhet të hiqen me kujdes dhe duhet të sigurohet rrjedhja e lirë e lëngut të plagës nga baza e kafkës për të parandaluar meningjitin bazal. Ju duhet të verifikoni praninë ose mungesën e liquorrhea. Pasazhet e hundës inspektohen sipas parimit të lartpërmendur. Indet jo të qëndrueshme hiqen. Kockat e hundës, vomeri dhe turbinat rregullohen dhe kontrollohet kalueshmëria e pasazheve të hundës. Tubat PVC ose gome të mbështjellë me 2-3 shtresa garzë futen në këtë të fundit deri në thellësinë e plotë (deri në choanae). Ato sigurojnë fiksim të mukozës së ruajtur të hundës, frymëmarrjen e hundës dhe, në një masë të caktuar, parandalojnë ngushtimin cikatrial të pasazheve të hundës në periudhën pas operacionit. Nëse është e mundur, qepjet vendosen në indet e buta të hundës. Fragmentet e kockave të hundës, pas ripozicionimit të tyre, fiksohen në pozicionin e duhur duke përdorur rrotulla garzë të ngushtë dhe shirita suvaje ngjitëse.

Nëse dëmtimi i nofullës së sipërme shoqërohet me një frakturë të kockës zigomatike dhe harkut, atëherë pas përpunimit të skajeve të fragmenteve, fragmentet reduktohen dhe sigurohen duke përdorur

qepje kockore ose metodë tjetër për të parandaluar tërheqjen e fragmenteve të kockave. Kur tregohet, inspektohet sinusi maksilar.

Në rast të dëmtimit të qiellzës së fortë, e cila më së shpeshti kombinohet me një frakturë me armë zjarri (të shtëna) të procesit alveolar, formohet një defekt që lidh zgavrën e gojës me hundën dhe sinusin maksilar. Në këtë situatë, plaga e kockës trajtohet sipas parimit të përshkruar më sipër dhe duhet bërë përpjekje për të mbyllur (eliminuar) defektin e plagës së kockës duke përdorur një rrahje të indeve të buta të marra nga lagja (mbetje të mukozës së qiellzës së fortë. , mukoza e faqes, buza e sipërme). Nëse kjo nuk është e mundur, tregohet prodhimi i një pllake plastike shkëputëse mbrojtëse.

Në rastin e dëmtimit të zverkut të syrit, kur i plagosuri, për shkak të natyrës së dëmtimit mbizotërues, shtrohet në repartin maksilofacial, duhet mbajtur mend rreziku i humbjes së shikimit në syrin e padëmtuar për shkak të përhapjes së proces inflamator përmes kiazmës optike në anën e kundërt. Parandalimi i këtij ndërlikimi është enukleimi i kokës së syrit të shkatërruar. Këshillohet që të konsultoheni me një okulist. Megjithatë, kirurgu dentar duhet të jetë në gjendje të heqë trupat e vegjël të huaj nga sipërfaqja e syrit dhe të shpëlajë sytë dhe qepallat. Gjatë trajtimit të një plage në nofullën e sipërme, integriteti i kanalit nasolacrimal duhet të ruhet ose të rivendoset.

Pasi të keni përfunduar trajtimin kirurgjik të plagës së kockës, është e nevojshme të akcizoni indet e buta jo të qëndrueshme përgjatë skajeve të plagës derisa të ndodhë gjakderdhja kapilar. Më shpesh, lëkura hiqet në një distancë prej 2-4 mm nga buza e plagës, indi yndyror - disi më shumë. Mjaftueshmëria e heqjes së indit muskulor përcaktohet jo vetëm nga gjakderdhja kapilar, por edhe nga tkurrja e fibrave individuale gjatë acarimit mekanik me bisturi.

Këshillohet që të hiqen indet e vdekura në muret dhe fundin e plagës, nëse kjo është teknikisht e mundur dhe nuk shoqërohet me rrezikun e dëmtimit të enëve të mëdha ose degëve të nervit të fytyrës. Vetëm pas heqjes së tillë të indeve çdo plagë në fytyrë mund të qepet me kullim të detyrueshëm. Megjithatë, rekomandimet për heqjen e butë të indeve të buta (vetëm indeve jo të qëndrueshme) mbeten në fuqi. Në procesin e trajtimit të indeve të buta, është e nevojshme të hiqni trupat e huaj nga kanali i plagës, predha sekondare të plagosjes, duke përfshirë fragmente të dhëmbëve të thyer.

Të gjitha plagët në gojë duhet të ekzaminohen me kujdes, pavarësisht nga madhësia e tyre. Trupat e huaj të pranishëm në to (fragmentet e dhëmbëve, kockat) mund të shkaktojnë procese të rënda inflamatore në indet e buta. Sigurohuni që të ekzaminoni gjuhën dhe të ekzaminoni kanalet e plagës për të zbuluar trupa të huaj në të.

Më pas, fragmentet e eshtrave ripozicionohen dhe imobilizohen. Për këtë qëllim përdoren metoda konservative dhe kirurgjikale (osteosinteza) të imobilizimit, si për frakturat pa armë zjarri: splinta me dizajne të ndryshme (përfshirë ato dentare), pllaka kockore me vida, pajisje ekstraorale me orientime të ndryshme funksionale, duke përfshirë ato me shtypje-shpërqëndrim. . Përdorimi i një suture kockore dhe telave Kirschner është i papërshtatshëm.

Për frakturat e nofullës së sipërme, shpesh përdoret imobilizimi duke përdorur metodën Adams. Ripozicionimi dhe fiksimi i ngurtë i fragmenteve kockore të nofullave është një element i kirurgjisë restauruese. Kjo gjithashtu ndihmon në ndalimin e gjakderdhjes nga një plagë kockore, parandalon formimin e një hematome dhe zhvillimin e infeksionit të plagës.

Përdorimi i splintave dhe osteosinteza përfshin sigurimin e fragmenteve në pozicionin e duhur (nën kontrollin e kafshimit), i cili, në rastin e një defekti me armë zjarri të nofullës së poshtme, kontribuon në ruajtjen e tij. Kjo e bën më tej të nevojshme kryerjen e operacioneve osteoplastike me shumë faza. Përdorimi i një pajisjeje shpërqendrimi të ngjeshjes (CDA) bën të mundur afrimin e fragmenteve derisa ato të vijnë në kontakt, krijon kushte optimale për qepjen e një plage në gojë duke zvogëluar madhësinë e saj dhe lejon

filloni osteoplastikën pothuajse menjëherë pas përfundimit të PSO. Është e mundur të përdoren opsione të ndryshme të osteoplastikës në varësi të situatës klinike.

Pasi kanë imobilizuar fragmentet e nofullës, ata fillojnë të qepin plagën - së pari, qepjet e rralla vendosen në plagët e gjuhës, të cilat mund të lokalizohen në sipërfaqet e saj anësore, majën, shpinën, rrënjën dhe sipërfaqen e poshtme. Qepjet duhet të vendosen përgjatë trupit të gjuhës, jo përgjatë saj. Qepjet vendosen edhe në plagën e zonës nëngjuhësore, e cila bëhet nëpërmjet aksesit përmes plagës së jashtme në kushtet e imobilizimit të fragmenteve, veçanërisht me splinta bimaksillare. Pas kësaj, qepjet e verbër vendosen në mukozën e vestibulës së gojës. E gjithë kjo është krijuar për të izoluar plagën e jashtme nga zgavra me gojë, e cila është thelbësore për parandalimin e zhvillimit të infeksionit të plagës. Së bashku me këtë, duhet të përpiqeni të mbuloni zonat e ekspozuara të kockave me inde të buta. Më pas, qepjet vendosen në kufirin e kuq, muskujt, indin yndyror nënlëkuror dhe lëkurën. Ato mund të jenë të shurdhër ose lamelare.

Suturat e mbyllura, sipas doktrinës mjekësore ushtarake, pas PSO mund të aplikohen në indet e buzëve të sipërme dhe të poshtme, qepallave, hapjeve të hundës, veshit (rreth të ashtuquajturave hapje natyrale) dhe në mukozën e zgavrës së gojës. Në zona të tjera të fytyrës aplikohen qepje lamelare ose të tjera (dyshek, me nyje), me qëllim që vetëm të afrohen skajet e plagës.

Në varësi të kohës së qepjes, plagët dallohen fort:

- qepje e hershme(zbatohet menjëherë pas PST të një plage me armë zjarri),

- sutura parësore e vonuar(aplikohet 4-5 ditë pas PSO në rastet kur ose është trajtuar një plagë e kontaminuar, ose një plagë me shenja të fillimit të inflamacionit purulent në të, ose nuk ka qenë e mundur të hiqet plotësisht indi nekrotik, kur nuk ka besim në rrjedhën e Periudha postoperative sipas opsionit optimal: pa komplikime. Aplikojeni derisa të shfaqet rritja aktive e indit të granulimit në plagë).

- tegel dytësor herët(aplikohet në ditët 7-14 në një plagë granuluese që është pastruar plotësisht nga indi nekrotik. Prerja e skajeve të plagës dhe mobilizimi i indeve janë të mundshme, por nuk kërkohet)

- sutura dytësore e vonë(aplikohet për 15-30 ditë në një plagë cikatrice, skajet e së cilës janë epitelizuar ose tashmë janë epitelizuar dhe janë bërë joaktive. Është e nevojshme të hiqen skajet e epitelizuara të plagës dhe të mobilizohen indet e bashkuara derisa ato të vijnë në kontakt. duke përdorur një bisturi dhe gërshërë).

Në disa raste, për të zvogëluar madhësinë e plagës, veçanërisht në prani të flapave të mëdha të varura të indeve të buta, si dhe në prani të shenjave të infiltrimit të indeve inflamatore, mund të aplikohet një qepje pllake. Sipas qëllimit funksional tegeli i pllakës ndarë në:

Duke bashkuar;

shkarkimi;

udhëzues;

I shurdhër (në një plagë granuluese).

Ndërsa ënjtja e indeve ose shkalla e infiltrimit të tyre zvogëlohet, duke përdorur një qepje lamelare, mund të afroni gradualisht skajet e plagës, në këtë rast quhet "bashkimi". Pas pastrimit të plotë të plagës nga detritusi, kur bëhet e mundur të vihen në kontakt të ngushtë skajet e plagës granuluese, pra qepja e plagës fort, kjo mund të bëhet duke përdorur një qepje lamelare, e cila në këtë rast do të shërbejë si "Qepje e verbër". Në rastin kur në plagë janë aplikuar qepje të rregullta të ndërprera, por me disa tensione të indeve, mund të aplikohet gjithashtu një qepje pllake, e cila do të zvogëlojë tensionin e indeve në zonën e qepjeve të ndërprera. Në këtë situatë, shtresa lamelare kryen funksionin "shkarkues". Për të rregulluar flapat e indeve të buta në një vend të ri ose në një pozicion optimal që

imiton pozicionin e indeve para lëndimit; ju gjithashtu mund të përdorni një qepje lamelare, e cila do të veprojë si një "udhëzues".

Për vendosjen e një suture lamelare përdoret një gjilpërë e gjatë kirurgjikale, me të cilën kalohet një tel i hollë (ose fije poliamide ose mëndafshi) në të gjithë thellësinë e plagës (deri në fund), 2 cm larg nga skajet e plagës. Një pllakë e veçantë metalike është e lidhur në të dy skajet e telit derisa të prekë lëkurën (mund të përdorni një buton të madh ose një tapë gome nga një shishe peniciline), pastaj 3 fishekë plumbi. Këto të fundit përdoren për të siguruar skajet e telit pasi të sjellin lumenin e plagës në pozicionin optimal (së pari, fishekët e sipërm të vendosur më tej nga pllaka metalike janë rrafshuar). Peletat e lira të vendosura midis peletit tashmë të rrafshuar dhe pllakës përdoren për të rregulluar tensionin e qepjes, për të afruar skajet e plagës dhe për të zvogëluar lumenin e saj pasi edema inflamatore në plagë lehtësohet.

Fijet mylar ose poliamide (ose mëndafshi) mund të lidhen në një nyjë në formën e një "harku" mbi tapë, i cili mund të zgjidhet nëse është e nevojshme.

Parimi radikalizmi Trajtimi parësor kirurgjik i një plage, sipas pikëpamjeve moderne, përfshin heqjen e indeve jo vetëm në zonën e nekrozës primare, por edhe në zonën e nekrozës së supozuar dytësore, e cila zhvillohet si rezultat i një "ndikimi anësor" ( jo më herët se 72 orë pas lëndimit). Parimi i butë i PSO, megjithëse deklaron kërkesën e radikalitetit, përfshin heqjen ekonomike të indeve. Me PST të hershme dhe të vonuar të një plage me armë zjarri, në këtë rast, indi do të hiqet vetëm në zonën e nekrozës primare.

Trajtimi radikal kirurgjik primar i plagëve të fytyrës me armë zjarri bën të mundur uljen e numrit të komplikimeve në formën e mbytjes së plagës dhe dehiscencës së qepjes me 10 herë në krahasim me PST të plagës duke përdorur parimin e kursimit të indeve të prera.

Duhet theksuar edhe një herë se kur qepet një plagë në fytyrë, fillimisht vendosen qepjet në mukozën, pastaj muskujt, yndyrën nënlëkurore dhe lëkurën. Në rast të lëndimit të buzës së sipërme ose të poshtme, fillimisht qepen muskujt, më pas vendoset një qepje në kufirin e lëkurës dhe kufirin e kuq, qepet lëkura dhe më pas mukoza e buzës. Në prani të një defekti të gjerë të indit të butë, kur plaga depërton në gojë, lëkura qepet në mukozën e gojës, gjë që krijon kushte më të favorshme për mbylljen e mëvonshme plastike të këtij defekti, duke zvogëluar ndjeshëm zonën e indeve të dhëmbëzuara.

Një pikë e rëndësishme në trajtimin parësor kirurgjik të plagëve të fytyrës është kullimi i tyre. Përdoren dy mënyra kullimi:

1. metoda e furnizimit dhe rrjedhës, kur një tub adduktues me diametër 3 - 4 mm me vrima sillet në pjesën e sipërme të plagës përmes një shpimi në inde. Një tub daljeje me diametër të brendshëm 5 - 6 mm gjithashtu sillet në pjesën e poshtme të plagës përmes një birë të veçantë. Duke përdorur një tretësirë ​​të antiseptikëve ose antibiotikëve, kryhet lavazh afatgjatë i plagës me armë zjarri.

2. Drenazhimi parandalues hapësirat qelizore të rajonit submandibular dhe qafës ngjitur me plagën me armë zjarri duke përdorur një tub me dy lumen sipas metodës N.I. Kanshina (përmes një birë shtesë). Tubi përshtatet me plagën, por nuk komunikon me të. Një tretësirë ​​larës (antiseptik) injektohet përmes kapilarit (lumeni i ngushtë i tubit), dhe lëngu larës thithet përmes lumenit të tij të gjerë.

Bazuar në pikëpamjet moderne për trajtimin e të plagosurve në fytyrë në periudhën pas operacionit, indikohet terapi intensive. Për më tepër, ajo duhet të jetë proaktive. Terapia intensive përfshin disa komponentë themelorë (A.V. Lukyanenko):

1. Eliminimi i hipovolemisë dhe anemisë, çrregullimet e mikroqarkullimit. Kjo arrihet duke kryer terapi infuzion-transfuzioni. Në 3 ditët e para, transfuzioni deri në 3 litra media (produktet e gjakut, gjaku i plotë, kristaloidi i kripur

tretësirat, albumina, etj.). Në të ardhmen, elementi kryesor i terapisë me infuzion do të jetë hemodilucioni, i cili është jashtëzakonisht i rëndësishëm për rivendosjen e mikroqarkullimit në indet e dëmtuara.

2. Analgjezia postoperative.

Administrimi i fentanilit (50-100 mg çdo 4-6 orë) ose Tramal (50 mg çdo 6 orë - intravenoz) ka një efekt të mirë.

3. Parandalimi i sindromës së shqetësimit respirator të të rriturve dhe pneumonisë. Arrihet me lehtësim efektiv të dhimbjes, infuzion-transfuzion racional

sion terapi, përmirësimin e vetive reologjike të gjakut dhe ventilim artificial. Udhëheqësi në parandalimin e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes tek të rriturit është ventilimi mekanik (ALV). Ajo ka për qëllim zvogëlimin e vëllimit të lëngut ekstravaskular pulmonar, normalizimin e raportit ventilim-perfuzion dhe eliminimin e mikroatelektazës.

4. Parandalimi dhe trajtimi i çrregullimeve të metabolizmit ujë-kripë.

Ai konsiston në llogaritjen e vëllimit dhe përbërjes së terapisë me infuzion të përditshëm, duke marrë parasysh statusin fillestar të kripës së ujit dhe humbjet e lëngjeve jashtërenale. Më shpesh, në tre ditët e para të periudhës pas operacionit, doza e lëngut është 30 ml/kg peshë trupore. Në rast infektimi të plagës rritet në 70 - 80 ml/kg të peshës trupore të të plagosurit.

5. Eliminimi i katabolizmit të tepërt dhe sigurimi i trupit me substrate energjetike.

Furnizimi me energji arrihet nëpërmjet ushqyerjes parenteral. Mjetet ushqyese duhet të përfshijnë solucionin e glukozës, aminoacide, vitamina (grupi B dhe C), albuminë dhe elektrolite.

Terapia intensive e plagës postoperative është thelbësore, e cila synon krijimin e kushteve optimale për shërimin e saj duke ndikuar në mikroqarkullimin dhe proceset proteolitike lokale. Për këtë përdoren reopolyglucina, tretësirë ​​novokaine 0,25%, tretësirë ​​Ringer-Lock, enzima trental, kontrikale, proteolitike (tretësirë ​​e tripsinës, kemotripsinës etj.).

Plagë është dëmtimi i çdo thellësie dhe zone, në të cilën prishet integriteti i barrierave mekanike dhe biologjike të trupit të njeriut, duke e ndarë atë nga mjedisi. Pacientët pranohen në institucionet mjekësore me lëndime që mund të shkaktohen nga faktorë të natyrave të ndryshme. Në përgjigje të ndikimit të tyre, në trup zhvillohen reaksione lokale (ndryshime direkt në zonën e plagosur), rajonale (refleks, vaskular) dhe reagime të përgjithshme.

Klasifikimi

Në varësi të mekanizmit, vendndodhjes dhe natyrës së dëmtimit, dallohen disa lloje të plagëve.

Në praktikën klinike, plagët klasifikohen në bazë të një numri karakteristikash:

• origjina (, operacionale, luftarake);
• lokalizimi i dëmtimit (plagë të qafës, kokës, gjoksit, barkut, gjymtyrëve);
• numri i lëndimeve (të vetme, të shumëfishta);
• veçoritë morfologjike (të prera, të copëtuara, të thera me thikë, të mavijosur, me lëkurë të kokës, të kafshuar, të përzier);
• shtrirja dhe lidhja me zgavrat e trupit (depërtuese dhe jo depërtuese, e verbër, tangjenciale);
• lloji i indit të dëmtuar (indet e buta, kockat, me dëmtime të enëve të gjakut dhe trungjet nervore, organet e brendshme).

Një grup i veçantë përfshin plagët me armë zjarri, të cilat dallohen nga ashpërsia e veçantë e procesit të plagës si rezultat i ndikimit të energjisë së konsiderueshme kinetike dhe një valë goditëse në inde. Ato karakterizohen nga:

• prania e një kanali plagë (defekti i indit me gjatësi dhe drejtim të ndryshëm me ose pa depërtim në zgavrat e trupit, me formimin e mundshëm të "xhepave" të verbër);
• formimi i një zone të nekrozës primare traumatike (një zonë e indeve jo të qëndrueshme që është një mjedis i favorshëm për zhvillimin e infeksionit të plagës);
• formimi i një zone të nekrozës dytësore (indet në këtë zonë janë të dëmtuara, por funksionet e tyre jetësore mund të rikthehen).

Të gjitha plagët, pavarësisht origjinës, konsiderohen të kontaminuara me mikroorganizma. Në të njëjtën kohë, duhet bërë dallimi midis ndotjes mikrobiale parësore në momentin e lëndimit dhe ndotjes dytësore që ndodh gjatë trajtimit. Faktorët e mëposhtëm kontribuojnë në infeksionin e plagës:

• prania e mpiksjes së gjakut, trupave të huaj, indeve nekrotike;
• trauma e indeve gjatë imobilizimit;
• çrregullimi i mikroqarkullimit;
• imuniteti i dobësuar;
• lëndime të shumta;
• sëmundje të rënda somatike;

Nëse mbrojtja imune e trupit dobësohet dhe nuk mund të përballet me mikrobet patogjene, plaga infektohet.

Fazat e procesit të plagës

Gjatë procesit të plagës, dallohen 3 faza, duke zëvendësuar sistematikisht njëra-tjetrën.

Faza e parë bazohet në procesin inflamator. Menjëherë pas lëndimit, ndodh dëmtimi i indeve dhe këputja e enëve të gjakut, e cila shoqërohet me:

• aktivizimi i trombociteve;
• degranulimi i tyre;
• grumbullimi dhe formimi i një trombi të plotë.

Në fillim, enët reagojnë ndaj dëmtimit me një spazëm të menjëhershëm, i cili zëvendësohet shpejt nga zgjerimi i tyre paralitik në zonën e dëmtimit. Në të njëjtën kohë, përshkueshmëria e murit vaskular rritet dhe edema e indeve rritet, duke arritur maksimumin në ditët 3-4. Falë kësaj, ndodh pastrimi parësor i plagës, thelbi i të cilit është heqja e indeve të vdekura dhe mpiksjes së gjakut.

Tashmë në orët e para pas ekspozimit ndaj një faktori dëmtues, leukocitet depërtojnë në plagë përmes murit të enëve të gjakut dhe pak më vonë bashkohen me makrofagët dhe limfocitet. Ata fagocitojnë mikrobet dhe indet e vdekura. Në këtë mënyrë vazhdon procesi i pastrimit të plagës dhe krijohet e ashtuquajtura vijë demarkacioni, e cila ndan indin e qëndrueshëm nga indi i dëmtuar.

Disa ditë pas lëndimit fillon faza e rigjenerimit. Gjatë kësaj periudhe, formohet indi granulues. Rëndësi të veçantë kanë qelizat plazmatike dhe fibroblastet, të cilat marrin pjesë në sintezën e molekulave të proteinave dhe mukopolisakarideve. Ata marrin pjesë në formimin e indit lidhës që siguron shërimin e plagëve. Kjo e fundit mund të bëhet në dy mënyra.

• Shërimi sipas qëllimit parësor çon në formimin e një mbresë të indit të butë lidhës. Por kjo është e mundur vetëm nëse ka ndotje të parëndësishme mikrobike të plagës dhe mungesë të vatrave të nekrozës.
• Plagët e infektuara shërohen me qëllim dytësor, gjë që bëhet e mundur pasi defekti i plagës pastrohet nga masat purulente-nekrotike dhe mbushet me granulime. Procesi shpesh ndërlikohet nga formimi.

Fazat e identifikuara janë karakteristike për të gjitha llojet e plagëve, pavarësisht dallimeve të tyre domethënëse.

Trajtimi parësor kirurgjik i plagëve

Para së gjithash, duhet të ndaloni gjakderdhjen, më pas të dezinfektoni plagën, të akcizoni indet e paqëndrueshme dhe të vendosni një fashë që do të parandalojë infeksionin.

Çelësi i trajtimit të suksesshëm të plagëve është trajtimi kirurgjik në kohë dhe radikal. Për të eliminuar pasojat e menjëhershme të dëmtimit, kryhet trajtimi parësor kirurgjik. Ajo ndjek qëllimet e mëposhtme:

• parandalimi i komplikimeve purulente;
• krijimi i kushteve optimale për proceset e shërimit.

Fazat kryesore të trajtimit parësor kirurgjik janë:

• rishikimi vizual i plagës;
• anestezi adekuate;
• hapja e të gjitha seksioneve të saj (duhet të kryhet mjaft gjerësisht për të fituar akses të plotë në plagë);
• heqja e trupave të huaj dhe indeve jo të qëndrueshme (lëkura, muskujt, fascia ekscizohen me masë, dhe indi dhjamor nënlëkuror hiqet gjerësisht);
• ndalimi i gjakderdhjes;
• drenazh adekuat;
• rivendosja e integritetit të indeve të dëmtuara (kockat, muskujt, tendinat, tufat neurovaskulare).

Nëse gjendja e pacientit është serioze, operacioni rindërtues mund të kryhet me vonesë pasi të jenë stabilizuar funksionet vitale të trupit.

Faza e fundit e trajtimit kirurgjik është qepja e lëkurës. Për më tepër, kjo nuk është gjithmonë e mundur menjëherë gjatë operacionit.

• Qepjet primare janë të detyrueshme për plagët depërtuese të barkut, lëndimet në fytyrë, organet gjenitale dhe duart. Gjithashtu, plaga mund të qepet në ditën e operacionit në mungesë të kontaminimit mikrobik, kirurgu ka besim se ndërhyrja është radikale dhe skajet e plagës janë të përafruara lirshëm.
• Në ditën e operacionit mund të aplikohen sutura provizore, të cilat nuk shtrëngohen menjëherë, por pas një kohe të caktuar, me kusht që procesi i plagës të jetë i pakomplikuar.
• Shpesh plaga qepet disa ditë pas operacionit (qepjet primare të vonuara) në mungesë të qelbëzimit.
• Qepjet dytësore-të hershme aplikohen në plagën granuluese pasi të jetë pastruar (pas 1-2 javësh). Nëse plaga duhet të qepet më vonë dhe skajet e saj janë të dhëmbëzuara dhe të ngurtë, atëherë fillimisht hiqen granulacionet dhe disekohen plagët dhe më pas fillon qepja aktuale (qepjet dytësore-vonshme).

Duhet të theksohet se mbresa nuk është aq e qëndrueshme sa lëkura e paprekur. Këto veti i fiton gradualisht. Prandaj, këshillohet përdorimi i materialeve qepëse të absorbueshme ngadalë ose shtrëngimi i skajeve të plagës me një suva ngjitëse, e cila ndihmon në parandalimin e divergjencës së skajeve të plagës dhe ndryshimeve në strukturën e mbresë.

Me cilin mjek të kontaktoni

Për çdo plagë, qoftë edhe të vogël në dukje, duhet të shkoni në urgjencë. Mjeku duhet të vlerësojë shkallën e kontaminimit të indeve, të përshkruajë antibiotikë dhe gjithashtu të trajtojë plagën.

konkluzioni

Pavarësisht llojeve të ndryshme të plagëve në origjinë, thellësi dhe vendndodhje, parimet e trajtimit të tyre janë të ngjashme. Në të njëjtën kohë, është e rëndësishme të kryhet trajtimi parësor kirurgjik i zonës së dëmtuar në kohë dhe plotësisht, gjë që do të ndihmojë në shmangien e komplikimeve në të ardhmen.

Pediatri E. O. Komarovsky flet për mënyrën e trajtimit të duhur të plagës së një fëmije.

Nën trajtim parësor kirurgjik të kuptojnë ndërhyrjen e parë (për një të plagosur të caktuar) të kryer sipas indikacioneve parësore, pra në lidhje me vetë dëmtimin e indeve si të tillë. Debridement dytësor- kjo është një ndërhyrje që ndërmerret për indikacione dytësore, pra për ndryshime të mëvonshme (sekondare) në plagë të shkaktuara nga zhvillimi i infeksionit.

Për disa lloje të plagëve me armë zjarri nuk ka indikacione për trajtim parësor kirurgjik të plagëve, ndaj të plagosurit nuk i nënshtrohen kësaj ndërhyrjeje. Më pas, në një plagë të tillë të patrajtuar mund të formohen vatra të rëndësishme të nekrozës sekondare dhe shpërthen një proces infektiv. Një pasqyrë e ngjashme vërehet në rastet kur indikacionet për trajtim parësor kirurgjik ishin të dukshme, por pacienti i plagosur mbërriti me vonesë te kirurgu dhe tashmë ishte zhvilluar një infeksion në plagë. Në raste të tilla, ka nevojë për kirurgji për indikacione dytësore - trajtim dytësor kirurgjik i plagës. Në pacientë të tillë të plagosur, ndërhyrja e parë është trajtimi kirurgjik dytësor.

Shpesh, indikacionet për trajtim dytësor lindin nëse trajtimi parësor kirurgjik nuk parandaloi zhvillimin e një infeksioni të plagës; një trajtim i tillë dytësor, i kryer pas primarit (d.m.th., i dyti me radhë), quhet gjithashtu ri-trajtim i plagës. Trajtimi i përsëritur ndonjëherë duhet të bëhet përpara se të zhvillohen komplikimet e plagës, d.m.th., sipas indikacioneve parësore. Kjo ndodh kur trajtimi i parë nuk mund të kryhej plotësisht, për shembull, për shkak të pamundësisë së ekzaminimit me rreze X të një të plagosuri me frakturë me armë zjarri. Në raste të tilla, trajtimi parësor kirurgjik në fakt kryhet në dy hapa: gjatë operacionit të parë trajtohet kryesisht plaga e indeve të buta dhe gjatë operacionit të dytë trajtohet plaga kockore, ripozicionohen fragmentet etj. Teknika e dytësore. trajtimi kirurgjik është shpesh i njëjtë me atë primar, por ndonjëherë trajtimi dytësor mund të reduktohet vetëm për të siguruar rrjedhjen e lirë të shkarkimit nga plaga.

Detyra kryesore e trajtimit kirurgjik primar të plagës- krijojnë kushte të pafavorshme për zhvillimin e infeksionit të plagës. Prandaj, ky operacion është më efektiv sa më herët të kryhet.

Bazuar në kohën e operacionit, është zakon të bëhet dallimi midis trajtimit kirurgjik - i hershëm, i vonuar dhe i vonë.

Debridement i hershëm i referohet një operacioni të kryer përpara zhvillimit të dukshëm të infeksionit në plagë. Përvoja tregon se trajtimet kirurgjikale të kryera në 24 orët e para nga momenti i dëmtimit, në të shumtën e rasteve “ja kalojnë” zhvillimin e infeksionit, pra i përkasin kategorisë së hershme. Prandaj, në llogaritjet e ndryshme për planifikimin dhe organizimin e kujdesit kirurgjik në luftë, trajtimi i hershëm kirurgjik me kusht merret për të përfshirë ndërhyrjet e kryera ditën e parë pas lëndimit. Megjithatë, situata në të cilën kryhet trajtimi hap pas hapi i të plagosurve shpesh detyron që operacioni të shtyhet. Në disa raste, administrimi profilaktik i antibiotikëve mund të zvogëlojë rrezikun e një vonese të tillë - të vonojë zhvillimin e infeksionit të plagës dhe, në këtë mënyrë, të zgjasë periudhën gjatë së cilës trajtimi kirurgjik i plagës ruan vlerën e tij parandaluese (paraprake). Një trajtim i tillë, ndonëse me vonesë, por përpara shfaqjes së shenjave klinike të infeksionit të plagës (zhvillimi i të cilave vonohet nga antibiotikët), quhet trajtim kirurgjik i vonuar i plagës. Gjatë llogaritjes dhe planifikimit, trajtimi i vonuar përfshin ndërhyrjet e kryera gjatë ditës së dytë nga momenti i lëndimit (me kusht që të plagosurit t'i jepen sistematikisht antibiotikët). Trajtimi i hershëm dhe i vonuar i plagës, në disa raste, mund të parandalojë mbytjen e plagës dhe të krijojë kushte për shërimin e saj sipas qëllimit parësor.

Nëse plaga, për shkak të natyrës së dëmtimit të indeve, i nënshtrohet trajtimit parësor kirurgjik, atëherë shfaqja e shenjave të qarta të qelbëzimit nuk pengon ndërhyrjen kirurgjikale. Në një rast të tillë, operacioni nuk parandalon më mbytjen e plagës, por mbetet një mjet i fuqishëm për parandalimin e komplikimeve më serioze infektive dhe mund t'i ndalojë ato nëse ato tashmë janë shfaqur. Një trajtim i tillë, i kryer gjatë mbytjes së plagës, quhet trajtimi i vonshëm kirurgjik. Me llogaritjet e duhura, kategoria e vonuar përfshin trajtimet e kryera pas 48 (dhe për të plagosurit që nuk kanë marrë antibiotikë, pas 24) orësh nga momenti i dëmtimit.

Debridement i vonshëm kirurgjik kryhet me të njëjtat detyra dhe teknikisht në të njëjtën mënyrë si herët ose me vonesë. Përjashtim bëjnë rastet kur ndërhyrja ndërmerret vetëm për shkak të një komplikacioni infektiv në zhvillim dhe dëmtimi i indeve nga natyra e tij nuk kërkon trajtim kirurgjik. Në këto raste, operacioni reduktohet kryesisht për të siguruar rrjedhjen e shkarkimit (hapja e gëlbazës, rrjedhja, vendosja e një kundër-hapjeje, etj.). Klasifikimi i trajtimit kirurgjik të plagëve në varësi të kohës së zbatimit të tyre është kryesisht arbitrar. Është mjaft e mundur që rastet e infeksionit të rëndë të zhvillohen në plagë 6-8 orë pas lëndimit dhe anasjelltas, rastet e inkubimit shumë të gjatë të infeksionit të plagës (3-4 ditë); përpunimi, i cili duket se është i vonuar në kohën e ekzekutimit, në disa raste rezulton i vonuar. Prandaj, kirurgu duhet të vazhdojë në radhë të parë nga gjendja e plagës dhe nga tabloja klinike në tërësi, dhe jo vetëm nga periudha që ka kaluar nga lëndimi.

Ndër mjetet për të parandaluar zhvillimin e infeksionit të plagës, antibiotikët luajnë një rol të rëndësishëm, megjithëse ndihmës. Për shkak të vetive të tyre bakteriostatike dhe baktericid, ato zvogëlojnë rrezikun e infektimit në plagët që i janë nënshtruar debridimit kirurgjik ose në ato ku debridimi konsiderohet i panevojshëm. Antibiotikët luajnë një rol veçanërisht të rëndësishëm kur ky operacion detyrohet të shtyhet. Ato duhet të merren sa më shpejt që të jetë e mundur pas lëndimit dhe administrimet e përsëritura para, gjatë dhe pas operacionit duhet të ruajnë përqendrime efektive të barnave në gjak për disa ditë. Për këtë qëllim, përdoren injeksione të penicilinës dhe streptomicinës. Sidoqoftë, në kushtet e [Trajtimit në faza, është më e përshtatshme të administrohet për qëllime profilaktike një ilaç me një efekt të zgjatur, streptomiceline (900,000 njësi në mënyrë intramuskulare 1-2 herë në ditë, në varësi të ashpërsisë së plagës dhe koha e trajtimit parësor kirurgjik të plagës). Nëse injeksionet e streptomicelinës nuk mund të kryhen, biomicina përshkruhet me gojë (200,000 njësi 4 herë në ditë). Në rast të shkatërrimit të gjerë të muskujve dhe vonesës në ofrimin e kujdesit kirurgjik, këshillohet kombinimi i streptomicelinës me biomicinën. Për dëmtime të konsiderueshme të kockave, përdoret tetraciklina (në të njëjtat doza si biomicina).

Nuk ka indikacione për trajtimin parësor kirurgjik të plagës për llojet e mëposhtme të plagëve: a) përmes plagëve të gjymtyrëve nga plumbat me vrima të sakta hyrëse dhe dalëse, në mungesë të tensionit të indeve në zonën e plagës, si dhe hematoma dhe shenja të tjera të dëmtimit të një ene të madhe gjaku; b) plagë plumbash ose fragmentesh të vogla të gjoksit dhe shpinës, nëse nuk ka hematomë të murit të kraharorit, shenja të fragmentimit të kockave (për shembull, skapula), si dhe pneumotoraks të hapur ose gjakderdhje të konsiderueshme intrapleurale (në rastin e fundit, lind nevoja për torakotomi); c) plagë sipërfaqësore (zakonisht që nuk depërtojnë më thellë se indi nënlëkuror), shpesh të shumëfishta, nga fragmente të vogla.

Në këto raste, plagët zakonisht nuk përmbajnë një sasi të konsiderueshme të indeve të vdekura dhe shërimi i tyre më së shpeshti vazhdon pa komplikime. Kjo, në veçanti, mund të lehtësohet nga përdorimi i antibiotikëve. Nëse mbytja zhvillohet më pas në një plagë të tillë, atëherë indikacioni për trajtimin kirurgjik dytësor do të jetë kryesisht mbajtja e qelbës në kanalin e plagës ose në indet përreth. Me rrjedhje të lirë të shkarkimit, plaga e acaruar zakonisht trajtohet në mënyrë konservative.

Trajtimi parësor kirurgjik është kundërindikuar te të plagosurit në gjendje shoku (kundërindikacion i përkohshëm) dhe te ata në agoni. Sipas të dhënave të marra gjatë Luftës së Madhe Patriotike, numri i përgjithshëm i atyre që nuk i nënshtrohen trajtimit parësor kirurgjik është rreth 20-25% e të gjithë të lënduarve nga armët e zjarrit (S.S. Girgolav).

Kirurgji në terren ushtarak, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Trajtimi kirurgjik i plagëve- ndërhyrje kirurgjikale që konsiston në një diseksion të gjerë të plagës, ndalimin e gjakderdhjes, heqjen e indeve jo të qëndrueshme, heqjen e trupave të huaj, fragmenteve të lira të kockave, mpiksjes së gjakut për të parandaluar infeksionin e plagës dhe krijimin e kushteve të favorshme për shërimin e plagëve. Ka dy lloje trajtimi kirurgjik i plagëve parësore dhe dytësore.

Trajtimi parësor kirurgjik i plagës- ndërhyrja e parë kirurgjikale për dëmtimin e indeve. fillore trajtimi kirurgjik i plagëve duhet të jetë i menjëhershëm dhe gjithëpërfshirës. Kryhet në ditën e 1 pas lëndimit, quhet herët; në ditën e dytë - me vonesë; pas 48 h nga momenti i lëndimit - vonë. Me vonesë dhe vonë trajtimi kirurgjik i plagëve janë një masë e nevojshme në rast të fluksit masiv të të plagosurve, kur është e pamundur të kryhet trajtimi i hershëm kirurgjik për të gjithë ata që kanë nevojë. Organizimi i duhur është i rëndësishëm triazhi mjekësor, në të cilat të plagosurit identifikohen me gjakderdhje të vazhdueshme, turniketa, avulsione dhe shkatërrim të gjerë të gjymtyrëve, shenja të infeksionit purulent dhe anaerobik, në nevojë të menjëhershme. trajtimi kirurgjik i plagëve. Për të plagosurit e mbetur, debridementi kirurgjik mund të vonohet. Gjatë transferimit të C. o primar. Në një datë të mëvonshme do të merren masa për të reduktuar rrezikun e komplikimeve infektive dhe do të përshkruhen agjentë antibakterialë. Me ndihmën e antibiotikëve, është e mundur vetëm të shtypet përkohësisht aktiviteti jetësor i mikroflorës së plagës, gjë që bën të mundur vonimin, në vend që të parandalojë, zhvillimin e komplikimeve infektive. I plagosur ne gjendje shoku traumatik përpara trajtimi kirurgjik i plagëve të kryejë një sërë masash kundër goditjes. Vetëm nëse gjakderdhja vazhdon, lejohet të kryhet trajtimi i menjëhershëm kirurgjik duke kryer njëkohësisht terapi antishok.

Shtrirja e ndërhyrjes kirurgjikale varet nga natyra e dëmtimit. Plagët me thikë dhe prerje me dëmtime të vogla të indeve, por me formimin e hematomave ose gjakderdhjes, duhet të disekohen vetëm për të ndaluar gjakderdhjen dhe për të dekompresuar indin. Plagët e mëdha, trajtimi i të cilave mund të bëhet pa diseksion shtesë të indeve (për shembull, plagë të gjera tangjenciale), i nënshtrohen vetëm ekscizionit; plagët e verbëra dhe të verbëra, veçanërisht me fraktura të kockave të grimcuara, i nënshtrohen diseksionit dhe ekscizionit. Plagët me arkitekturë komplekse të kanalit të plagës, dëmtime të mëdha të indeve të buta dhe kockave janë disektuar dhe prerë; Prerje dhe kundërhapje shtesë bëhen gjithashtu për të siguruar akses më të mirë në kanalin e plagës dhe drenim të plagës.

Trajtimi kirurgjik kryhet duke respektuar rreptësisht rregullat e asepsis dhe antiseptikëve. Metoda e anestezisë zgjidhet duke marrë parasysh ashpërsinë dhe vendndodhjen e plagës, kohëzgjatjen dhe natyrën traumatike të operacionit, si dhe ashpërsinë e gjendjes së përgjithshme të të plagosurit.

Prerja e skajeve të lëkurës së plagës duhet të bëhet me shumë kursim; Hiqen vetëm zonat jo të qëndrueshme dhe të grimcuara të lëkurës. Pastaj aponeuroza disekohet gjerësisht dhe bëhet një prerje shtesë në zonën e qosheve të plagës në drejtim tërthor, në mënyrë që prerja e aponeurozës të jetë në formë Z. Kjo është e nevojshme në mënyrë që këllëfi aponeurotik të mos i ngjesh muskujt e fryrë pas lëndimit dhe operacionit. Më pas, skajet e plagës tërhiqen me grepa dhe hiqen muskujt e dëmtuar jo të qëndrueshëm, të cilët përcaktohen nga mungesa e gjakderdhjes, kontraktueshmëria dhe rezistenca karakteristike (elasticiteti) i indit muskulor. Kur kryhet trajtimi parësor në fazat e hershme pas lëndimit, shpesh është e vështirë të përcaktohen kufijtë e indeve jo të qëndrueshme; përveç kësaj, nekroza e vonshme e indeve është e mundur, e cila më pas mund të kërkojë ri-trajtim të plagës.

Në rast të shtyrjes ose vonesës së detyruar trajtimi kirurgjik i plagëve kufijtë e indeve jo të qëndrueshme përcaktohen më saktë, gjë që bën të mundur akcizën e indit brenda demarkacioneve të përshkruara. Ndërsa indet hiqen, trupat e huaj dhe fragmentet e vogla të kockave të lira hiqen nga plaga. Nëse në trajtimi kirurgjik i plagëve zbulohen enë të mëdha ose trungje nervore, ato shtyhen me kujdes mënjanë me grepa të mprehta. Fragmentet e kockave të dëmtuara, si rregull, nuk trajtohen, me përjashtim të skajeve të mprehta që mund të shkaktojnë trauma dytësore në indet e buta. Qepjet e rralla vendosen në shtresën ngjitur të muskujve të paprekur për të mbuluar kockën e ekspozuar për të parandaluar osteomielitin akut traumatik. Muskujt gjithashtu mbulojnë enët dhe nervat e mëdhenj të ekspozuar për të shmangur trombozën vaskulare dhe vdekjen e nervave. Në rast të lëndimeve të dorës, këmbës, fytyrës, organeve gjenitale, pjesëve distale të parakrahut dhe këmbës së poshtme, indi hiqet veçanërisht me masë, sepse Ekcizioni i gjerë në këto zona mund të çojë në mosfunksionim të përhershëm ose në formimin e kontrakturave dhe deformimeve. Në kushte luftarake trajtimi kirurgjik i plagëve plotësohet me operacione rindërtuese: qepje e enëve të gjakut dhe nervave, fiksimi i frakturave të kockave me struktura metalike etj. Në kushte paqeje, operacionet rindërtuese janë zakonisht një pjesë integrale e trajtimit parësor kirurgjik të plagëve. Operacioni përfundon duke infiltruar muret e plagës me solucione antibiotike, kullimi. Këshillohet aspirimi aktiv i shkarkimit të plagës duke përdorur tuba me vrima silikoni të lidhura me pajisjet vakum. Aspirimi aktiv mund të plotësohet duke ujitur plagën me një tretësirë ​​antiseptike dhe duke aplikuar një suture parësore në plagë, gjë që është e mundur vetëm me monitorim dhe trajtim të vazhdueshëm në spital.

Gabimet më të rëndësishme kur trajtimi kirurgjik i plagëve: heqje e tepërt e lëkurës së pandryshuar në zonën e plagës, diseksion i pamjaftueshëm i plagës, duke e bërë të pamundur kryerjen e një rishikimi të besueshëm të kanalit të plagës dhe heqje të plotë të indeve jo të qëndrueshme, këmbëngulje të pamjaftueshme në kërkimin e burimit të gjakderdhjes, plagë e ngushtë tamponada me qëllim të hemostazës, përdorimi i tamponëve me garzë për kullimin e plagëve.

Trajtimi kirurgjik dytësor i plagës kryhet në rastet kur trajtimi parësor nuk ka dhënë efekt. Indikacionet për dytësore trajtimi kirurgjik i plagëve janë zhvillimi i infeksionit të plagës (anaerobik, purulent, kalbëzues), ethe purulent-resorptive ose sepsë e shkaktuar nga mbajtja e sekrecioneve indore, rrjedhje purulente, abscesi rreth plagës ose gëlbazë. Vëllimi i trajtimit dytësor kirurgjik të plagës mund të ndryshojë. Trajtimi i plotë kirurgjik i një plage purulente përfshin heqjen brenda indeve të shëndetshme. Shpesh, megjithatë, kushtet anatomike dhe kirurgjikale (rreziku i dëmtimit të enëve të gjakut, nervave, tendinave, kapsulave të kyçeve) lejojnë vetëm trajtimin e pjesshëm kirurgjik të një plage të tillë. Kur procesi inflamator lokalizohet përgjatë kanalit të plagës, ky i fundit hapet gjerësisht (nganjëherë me diseksion shtesë të plagës), akumulimi i qelbit hiqet dhe vatrat e nekrozës hiqen. Për qëllime të higjenës shtesë të plagës, ajo trajtohet me një avion pulsues antiseptik, rreze lazer, ultratinguj me frekuencë të ulët, si dhe me fshesë me korrent. Më pas, enzimat proteolitike dhe sorbentët e karbonit përdoren në kombinim me administrimin parenteral të antibiotikëve. Pas pastrimit të plotë të plagës, me zhvillim të mirë të granulimeve, lejohet të aplikohet qepjet dytësore. Kur zhvillohet një infeksion anaerobik, trajtimi kirurgjik dytësor kryhet në mënyrë më radikale dhe plaga nuk qepet. Mjekimi i plagës përfundon duke e kulluar atë me një ose më shumë tuba drenazhues silikoni dhe duke qepur plagën.

Sistemi i kullimit ju lejon të lani zgavrën e plagës me antiseptikë në periudhën pas operacionit dhe të kulloni në mënyrë aktive plagën kur lidhet aspirimi me vakum (shih. Kullimi). Drenimi aktiv me aspirim-larje të plagës mund të zvogëlojë ndjeshëm kohën e shërimit të saj.

Trajtimi i plagëve pas trajtimit kirurgjik parësor dhe dytësor të tyre kryhet duke përdorur agjentë antibakterialë, imunoterapi, terapi restauruese, enzima proteolitike, antioksidantë, ekografi, etj. Trajtimi i të plagosurve në kushte të izolimit gnotobiologjik është efektiv (shih. Mjedisi i kontrolluar nga bakteret), dhe për infeksion anaerobik - me përdorim oksigjenimi hiperbarik.

Bibliografi: Davydovsky I.V. Plagja me armë zjarri një personi, vëll.1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. dhe Alekseev A.V. Trajtimi kirurgjik i plagëve, BME, vëll 26, f. 522; Dolinin V.A. dhe Bisenkov N.P. Operacione për plagë dhe lëndime, L., 1982; Kuzin M.I. dhe të tjerët Plagët dhe infeksioni i plagëve, M., 1989.