Udhëzimet klinike për diagnostikimin e melanomës. Trajtimi i melanomës

Melanoma zë një rol të veçantë në mesin e tumoreve malinje të lëkurës, duke qenë një problem social i rëndësishëm për shkak të shkallës së lartë të vdekshmërisë, e cila është për shkak të potencialit të konsiderueshëm metastatik të tumorit dhe efektivitetit të ulët të terapisë për format e vonshme të sëmundjes. Shkalla e mbijetesës pesëvjeçare e pacientëve me melanoma në fazat e mëvonshme nuk kalon 18,0%, dhe jetëgjatësia mesatare është 7,8 muaj. Diagnoza në një fazë të hershme të sëmundjes përmirëson ndjeshëm prognozën.

Melanoma mund të lindë si nga melanocitet e disa varianteve të nevi-ve (nevus displastik, nevusi i Reed, melanoza e Dubreuil), ashtu edhe de novo, domethënë në lëkurë të pandryshuar.

Në përputhje me standardin e kujdesit parësor shëndetësor për tumoret malinje të lëkurës (melanoma, kanceri) fazat I-IV (ekzaminimi për të vendosur një diagnozë të sëmundjes dhe përgatitjen për trajtimin antitumor), miratuar me Urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse datë 20.12.2012 Nr.1143n, Përdoren këto metoda ekzaminimi: ekzaminimi i lëkurës, dermatoskopia, studimet citologjike, morfologjike (histologjike).

Megjithatë, në literaturë nuk i kushtohet vëmendje e mjaftueshme problemit të diagnostikimit të melanomës në fazat fillestare të zhvillimit të saj dhe përshkrimit të shenjave të hershme diagnostikuese. Informimi aktiv i popullatës dhe i mjekëve të profileve të ndryshme për rrezikun e mundshëm të formacioneve të pigmentuara të lëkurës rrit numrin e vizitave të pacientëve dhe zbulimin e kësaj sëmundjeje në fazat e hershme për shkak të rritjes së vigjilencës onkologjike.

Në vitin 1994, u propozuan tre sisteme pikëzimi për diagnozën diferenciale të melanomës (WHO Melanoma Program), duke përfshirë algoritmin ABCD, sistemin 7-pikësh të Glasgow-it dhe rregullin FIGARO.

Rregulli ABCD u zhvillua nga R. Friedman (1985), dhe përfshin vlerësimin e tumoreve të pigmentuara të lëkurës duke përdorur katër parametra: A (asimetria) - asimetria e formimit të pigmentuar; B (kufiri) - skica të pabarabarta; C (ngjyra) - variacione ngjyrash; D (diametër) - diametër. Kur ndodhin ndryshime në një nevus melanocitik ekzistues, autorët fokusohen në simptomat klinike të hershme “paralajmëruese” të një malinje të mundshme (kriteret ABCD për melanomën): A - njëra gjysma e lezionit nuk është e ngjashme me tjetrën; B - kufijtë e lezionit janë të dhëmbëzuar, në formën e një "pedikuli të rremë"; C - ngjyra dhe hije të ndryshme; D-diametri përgjatë boshtit më të gjatë të lezionit është më shumë se 6 mm. Saktësia diagnostike e metodës rritet kur përdoret kriteri shtesë E (evolucioni): vlerësimi i ndryshimeve të tilla në tumor nga pacienti dhe mjeku si forma, madhësia, ngjyra, shfaqja e ulcerave, gjakderdhja gjatë vitit të fundit. Ndryshimet klinike objektive të listuara mund të shoqërohen me shenja subjektive, duke përfshirë ankesat për "ndjesinë" e një nevusi, parestezi dhe kruajtje të lehtë. Autorët tregojnë se ndjeshmëria e diagnozës klinike të melanomës duke përdorur rregullin ABCD varion nga 57.0% në 90.0%, specifikiteti varion nga 59.0% në 90.0%. Prania e tre ose më shumë shenjave tregon një neoplazi malinje.

Sistemi i Glasgow me 7 pika, i zhvilluar nga studiues të Universitetit të Glasgow (Skoci) në 1989, përfshin studimin e shtatë shenjave të një neoplazie, tre prej të cilave janë kryesore, përkatësisht: 1) ndryshimi në madhësi dhe vëllim; 2) ndryshimi në formë, skicë; 3) ndryshimi i ngjyrës; si dhe ato shtesë, si: 4) inflamacion; 5) kore ose gjakderdhje; 6) ndryshim në ndjesi, ndjeshmëri; 7) diametër më shumë se 7 mm. Sipas hulumtimit, ndjeshmëria e metodës varion nga 79.0% në 100.0%.

Rregulli FIGARO, i propozuar nga T. Fitzpatrick, përfshin marrjen parasysh të gjashtë shenjave të melanomës: F - formë konvekse - e ngritur mbi nivelin e lëkurës, e cila vizualizohet më mirë me ndriçimin anësor; Dhe - ndryshimi në madhësi; G - kufijtë e parregullt, "skajet e rreckosura"; A - asimetri; P - madhësia e madhe, diametri i tumorit që tejkalon diametrin e një lapsi (6 mm); O - ngjyra e pabarabartë, zona e vendosur rastësisht kafe, e zezë, gri, rozë dhe e bardhë.

Studiuesit perëndimorë vënë në dukje efektivitetin e programeve për diagnostikimin e hershëm të melanomës së lëkurës, duke përfshirë trajnimin e pacientëve për vetëekzaminim dhe monitorim të rregullt mjekësor të individëve në rrezik. Kështu, Akademia Amerikane e Dermatologjisë (AAD) rekomandon një ekzaminim vjetor nga një dermatolog, i cili duhet të plotësohet me vetëkontroll mujor. Që nga viti 1999, me iniciativën e dermatologëve në Belgjikë, është zhvilluar fushata "Dita e Diagnozës së Melanomës", e cila ende mbahet rregullisht në vendet evropiane, dhe që nga viti 2004 - në Rusi. Qëllimi i këtij aktiviteti është tërheqja e vëmendjes së popullatës për çështjet e parandalimit dhe diagnostikimit në kohë të tumoreve të lëkurës në fazat e hershme, ekzaminimi masiv i aksesueshëm i popullatës.

Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, datë 02/03/2015 Nr. 36an "Për miratimin e procedurës për kryerjen e ekzaminimit mjekësor të grupeve të caktuara të popullsisë së rritur" përcakton qëllimin kryesor të ekzaminimit mjekësor - uljen e shkallës së vdekshmërisë së popullata, e cila në rastin e tumoreve malinje të lëkurës (MST) mund të arrihet me diagnostikim të hershëm. Për faktin se kur trashësia e tumorit sipas Breslow është më e vogël se 1 mm, neoplazia nuk ka një pasqyrë klinike karakteristike, si në formën jo të pigmentuar, studiuesit kanë identifikuar tre grupe pacientësh në rrezik për zhvillimin e CTC, të cilat duhet t'i nënshtrohet vëzhgimit dispens nga dermatovenerologët. Grupi me rrezik jashtëzakonisht të lartë përfshin personat me karakteristikat e mëposhtme: fototipi I i lëkurës dhe mosha mbi 45 vjeç, fototipi II dhe mosha mbi 65 vjeç, flokët e kuq, historia familjare e melanomës, më shumë se 100 neva melanocitare ose më shumë se 10 nevi displastike. , historia e melanomës, historia e kancerit të lëkurës ose më shumë se 20 keratoze diellore. Grupi me rrezik të lartë përfshin personat me këto karakteristika: fototipi I i lëkurës dhe mosha nga 25 deri në 45 vjeç, fototipi i lëkurës II dhe mosha nga 45 deri në 65 vjeç, fototipi i lëkurës III dhe mosha mbi 65 vjeç, sy blu, histori familjare e lëkurës. kancer, histori e shumëfishtë e episodeve të djegies nga dielli. Grupi i rrezikut të moderuar përfshin njerëz me fototipe të lëkurës I-V mbi moshën 45 vjeç, me një histori të episodeve të shumta të djegies nga dielli.

Një nga metodat për diagnostikimin joinvaziv të melanomës së lëkurës është dermatoskopia. Në Urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, datë 15 nëntor 2012 Nr. 924n "Për miratimin e procedurës për ofrimin e kujdesit mjekësor për popullatën në fushën e dermatovenereologjisë", një dermatoskop është përfshirë në listën e pajisjeve për zyra e një dermatovenerologu. Metoda e dermatoskopisë lejon që dikush të dyshojë për PTC në fazat e hershme bazuar në vizualizimin e epidermës, kryqëzimit dermo-epidermal dhe dermës papilare me zmadhim 10x. Një nga algoritmet e thjeshta dhe të arritshme për ekzaminimin dermoskopik është sistemi i pikëzimit me tre pikë i propozuar nga S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Sipas këtij algoritmi vlerësohet asimetria e neoplazmës, prania e një rrjeti atipik të pigmentit dhe e një velloje të bardhë-blu.

Në rajonin e Sverdlovsk, drejtimi i pacientëve me tumore malinje të dyshuar, duke përfshirë tumoret malinje të lokalizuara vizualisht (MVL), përcaktohet me urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë SO Nr. 91p, datë 28 janar 2016 "Për organizimin e kujdesit mjekësor për popullsia e rritur e rajonit të Sverdlovsk në fushën e onkologjisë. Sipas dokumentit rregullator, zbulimi i tumoreve malinje dhe sëmundjeve prekanceroze u delegohet punonjësve mjekësorë nga stadi i stacioneve feldsher-mami, institucioneve mjekësore që ofrojnë kujdes parësor shëndetësor, me referim të mëpasshëm tek specialistët e specializuar.

Diagnostikimi në kohë i melanomës së hershme të shërueshme është i rrallë, ndaj tërheqja e vëmendjes së mjekëve për “shenjat e vogla diagnostike” të melanomës minimale është me rëndësi të madhe për përmirësimin e prognozës për këtë sëmundje. Ne paraqesim shembuj klinikë të pacientëve me melanoma të diagnostikuar në faza të ndryshme të sëmundjes.

Rasti klinik nr. 1

Pacientja Z., 31 vjeçe, u konsultua me një dermatovenerolog për dermatitin atopik tek fëmija i saj; ajo e konsideronte veten të shëndetshme. Mjeku vuri re një rritje kafe në lëkurën e shpatullës.

Objektivisht: në lëkurën e sipërfaqes së përparme të shpatullës së djathtë ka një makulë pigmenti me formë të çrregullt, asimetrike, me kufij të paqartë, me ngjyra të ndryshme nga kafe e çelët në të zezë, me hiperpigmentim ekscentrik, me diametër 10 mm (5 pikë sipas sistemi ABCD). Në ekzaminimin dermoskopik, një neoplazi me natyrë melanocitare, asimetrike në strukturë dhe strukturë, ka një rrjet pigmenti atipike, struktura blu-bardhë (3 pikë sipas një algoritmi trepikësh). Referuar te një onkolog me diagnozë paraprake: “C43.6 Melanoma malinje e ekstremitetit të sipërm, duke përfshirë zonën e nyjës së shpatullës (?)” Gjatë ekzaminimit nga mjeku onkolog, është kryer një biopsi ekscizionale e plotë e formacionit tumoral me një indentacion nga buza e tumorit dhe më pas është bërë ekzaminimi morfologjik i materialit.

Përshkrimi patomorfologjik: strukturë e përgjithshme asimetrike, melanocitet atipike ndodhen në epidermë kryesisht në pjesët e sipërme të dermës papilare me pleomorfizëm bërthamor vetëm dhe në fole. Përfundim: melanoma e pigmentuar, niveli i invazionit sipas Clark II, trashësi më pak se 1 mm sipas Breslow, pa ulçerim (Fig. 1a, b).

Ky rast tregon ndryshime karakteristike në kuadrin klinik, shenja dermoskopike të melanomës së lëkurës në mungesë të ankesave subjektive nga pacienti.

Rasti klinik nr. 2

Pacienti A., 67 vjeç, pensionist, banues në fshat. Ajo iu drejtua në mënyrë të pavarur një dermatovenerologe në vendin e saj të banimit. Sipas pacientes, gjashtë muaj më parë ajo vuri në dukje ndjesi subjektive si parastezia e një nevusi të pigmentuar në shpinë.

Objektivisht: në lëkurën e shpinës ka shumë nyje me ngjyrë kafe të çelur dhe kafe, në formë të rrumbullakët ose ovale, me kufij të qartë, me diametër nga 0,3 cm deri në 2,0 cm, që korrespondojnë klinikisht me keratoma seborreike. Në zonën e nyjës së shpatullës së majtë, vizualizohet një neoplazmë e ndryshme nga pjesa tjetër - "simptoma e rosës së shëmtuar", duke identifikuar formacionet atipike të pigmentuara te pacienti që ndryshojnë në pamje nga pjesa tjetër. Ky element përfaqësohet nga një papulë e pigmentuar me formë të çrregullt, asimetrike, me buzë të pabarabarta, ngjyrë polikrome, me fokus ekscentrik hiperpigmentimi, me diametër 14 mm (sipas sistemit ABCD 5 pikë). Kur u vlerësua duke përdorur një algoritëm me tre pika, një ekzaminim dermoskopik zbuloi tre shenja, duke përfshirë asimetrinë në strukturë dhe strukturë, një rrjet atipik pigmenti dhe struktura të bardha blu në pjesën e sipërme të neoplazmës. Referuar tek onkologu me diagnozë paraprake: “C43.5 Melanoma malinje e trungut (?), (L82) keratoza seborreike.” Gjatë ekzaminimit nga mjeku onkolog, është kryer një biopsi ekscizionale e plotë e formacionit tumoral me një indentacion nga buza e tumorit dhe më pas është bërë ekzaminimi morfologjik i materialit. Përfundim: melanoma e pigmentuar, niveli i invazionit sipas Clark II, trashësi më pak se 1 mm sipas Breslow, pa ulçerim (Fig. 2a, b, c).

Rasti klinik nr. 3

Pacienti Shch., 71 vjeç, pensionist, banues në fshat. Kam vënë re një rritje në lëkurën e shpinës sime tre muaj më parë, kur rritja filloi të ndërhynte në veshjen e rrobave. Ai nuk ka kërkuar ndihmë mjekësore. Tumori u rrit me shpejtësi në madhësi, filloi të rrjedh gjak, u bë kore dhe pas 1.5 muajsh aplikova në mënyrë të pavarur pomadën Acyclovir nga jashtë për dy javë pa efekt. Shkova në klinikën e rrethit për të vizituar një onkolog, nga ku më referuan në Institucionin Buxhetor të Shëndetësisë së Shtetit. Objektivisht: në lëkurën e të tretës së sipërme të shpinës ka një nyjë në formë kube, me hiperkeratozë në sipërfaqe, me diametër 10 cm me inflamacion perifokal të lëkurës. Gjatë ekzaminimit nga mjeku onkolog, është kryer një biopsi ekscizionale e plotë e formacionit tumoral me një indentacion nga buza e tumorit dhe më pas është bërë ekzaminimi morfologjik i materialit. Përshkrimi patologjik i ekzemplarit: proliferim nodular i melanociteve atipike, rregullimi i folezuar i qelizave, pleomorfizmi i bërthamave dhe citoplazma e bollshme. Përfundim: melanoma e pigmentuar, niveli i invazionit sipas Clark II, trashësia 0,5 cm sipas Breslow, me ulçerim. Ju lutemi vini re se ky pacient është nën monitorim nga një mjek i përgjithshëm për astmën bronkiale; vizitonte mjekun 2-3 herë në vit, bëhej një ekzaminim auskultativ, por nuk dërgohej për konsultë me dermatovenerolog ose onkolog për të përcaktuar shkallën e rrezikut të zhvillimit të PVD.

Kështu, diagnoza e parakohshme e melanomës është për shkak të mungesës së ndjesive subjektive te pacientët në fazat e hershme të sëmundjes, gjë që tregon një nivel të pamjaftueshëm të propagandës kundër kancerit në mesin e popullatës dhe shkrim-leximit onkologjik të punonjësve mjekësorë në rrjetin e përgjithshëm mjekësor. Rezultatet e studimit justifikojnë nevojën për të zhvilluar teknologji shtesë mjekësore dhe organizative për parandalimin parësor dhe dytësor të SCD.

Letërsia

Demidov L. V., Utyashev I. A., Kharkevich G. Yu. Qasje për diagnostikimin dhe trajtimin e melanomës së lëkurës: epoka e mjekësisë së personalizuar // Consilium medicum (shtojcë). 2013; 2-3: 42-47.
Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Udhëzime për menaxhimin e karcinomës së qelizave bazale. Qendra e Dermatologjisë, Trusti i Fondacionit të NHS të Spitaleve Mbretërore Salford - Mançester: Fondacioni i Fondacionit të Spitaleve Mbretërore Salford, 2012.
Chervonnaya L.V. Tumoret e pigmentuara të lëkurës. M.: GEOTAR-Media, 2014. 224 f.: ill.
Lamotkin I. A. Lezionet e lëkurës melanocitike dhe të shkaktuara nga melanina: Libër mësuesi. Atlas. M.: Shtëpia botuese "BINOM", 2014. 248 f.: 299 ill.
Tyulyandin S. A., Perevodchikova N. I., Nosov D. A. Udhëzimet klinike të Shoqatës Evropiane të Onkologjisë Mjekësore (ESMO). M.: Grupi botues RONTs im. N. N. Blokhina RAMS, 2010. 436 f.
Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplazmat malinje në Rusi në 2014 (sëmundshmëria dhe vdekshmëria). M.: MNIOI im. P. A. Herzen - dega e Institucionit Buxhetor Federal të Shtetit "NMRRC" të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, 2016. 250 f.: ill.
Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplazmat malinje në Rusi në 2009 (sëmundshmëria dhe vdekshmëria). M.: FGU “MNIOI im. P. A. Herzen Ministria e Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Rusisë", 2011. 260 f.: ill.
Shlyakhtunov E. A. dhe të tjera Kanceri i lëkurës: gjendja aktuale e problemit // Buletini i Universitetit Shtetëror Mjekësor Vitebsk. 2014. T. 13. Nr. 3. F. 20-28.
Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiologjia e kancerit të lëkurës. Përparimet në Mjekësinë Eksperimentale dhe Biologjinë. 2014. Vëll. 810. Nr 120. P 40-43.
Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Vlerësimi i Incidencës së Kancerit të Lëkurës Jo-Melanoma (Karcinoma Keratinocitare) në Popullsinë e SHBA-së, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Ekzaminimi i melanomës: Një plan për përmirësimin e zbulimit të hershëm // Ann Med. 2016, 25 shkurt: 1-7.
Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Mbijetesa afatgjatë e pacientëve me melanomën kutane ultra të hollë invazive: Një analizë retrospektive me një qendër // Mjekësi (Baltimore). 2016, janar; 95 (2): e2452.

M. A. Ufimtseva*, 1,Doktor i Shkencave Mjekësore
V. V. Petkau**, Kandidat i Shkencave Mjekësore
A. S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Kandidat i Shkencave Mjekësore
A. V. Dorofeev**, Doktor i Shkencave Mjekësore
K. N. Sorokina*, Kandidat i Shkencave Mjekësore

* Institucioni Arsimor Buxhetor i Shtetit Federal i Arsimit të Lartë Institucioni Arsimor Buxhetor i Shtetit Federal i Arsimit të Lartë USMU MZ F, Ekaterinburg
** GBUZ SOOD, Ekaterinburg

Shkalla e incidencës varion nga 3-5 raste për 100 mijë banorë në vit në vendet e Mesdheut në 12-25 raste për 100 mijë banorë në vit në Evropën Veriore dhe vazhdon të rritet. Rritja e incidencës gjatë dekadave të fundit është të paktën pjesërisht për shkak të rritjes së dozave të rrezatimit ultravjollcë (UV) të marra nga popullatat e predispozuara gjenetikisht. Raportet e vdekshmërisë/sëmundshmërisë ndryshojnë ndjeshëm midis vendeve të Evropës Perëndimore dhe Lindore, duke sugjeruar nevojën për parandalim të përmirësuar, veçanërisht në vendet e Evropës Lindore. Faktori kryesor etiologjik i melanomës është rrezatimi UV. Shmangia e ekspozimit të tepërt, duke përfshirë përdorimin e kremrave kundër diellit, është treguar se zvogëlon incidencën e melanomës së lëkurës.

Diagnostifikimi

Formacionet e dyshimta karakterizohen nga asimetri, kufij të paqartë, ngjyrë heterogjene, si dhe ndryshime në ngjyrë, nivel dhe madhësi gjatë muajve të fundit (rregulli ABCD). Aktualisht, shumë neoplazi primare kanë një diametër më të vogël se 5 mm. Koncepti i "rosës së shëmtuar", ku të gjitha nevuset në trupin e një personi të caktuar janë të ngjashme me njëra-tjetrën, ndërsa melanoma nuk i përshtatet këtij modeli, rrit shanset për diagnozë të hershme.

Dermatoskopia e kryer nga një mjek me përvojë rrit besimin diagnostik. Diagnoza duhet të bazohet në rezultatet e një biopsie të plotë ekscizionale të formimit të tumorit, të prerë nga buza e tumorit, e ndjekur nga ekzaminimi morfologjik i materialit në një institucion të specializuar.

Raporti histologjik duhet të jetë në përputhje me klasifikimin e Komitetit të Përbashkët Amerikan për Kancerin (AJCC).

dhe përfshini informacionin e mëposhtëm: – trashësinë maksimale të tumorit në mm (sipas Breslow);

– shpejtësia mitotike nëse trashësia e tumorit është më e vogël se 1 mm;

– prania e ulçerës;

– prania dhe ashpërsia e shenjave të regresionit;

– distanca nga skajet e rezeksionit.

Përveç kësaj, është e nevojshme të tregohet vendndodhja, duke përfshirë ekstrakutane (mukozën dhe konjuktivën), shkallën e ekspozimit ndaj dritës së diellit

rrezet dhe llojin e melanomës (melanoma sipërfaqësore, lentigo maligna, melanoma lentiginoze akrale, melanoma nodulare). Në raste të rralla, melanoma mund të lindë nga melanocitet e lëkurës (nevus malinj blu).

Në rastin e melanomave sipërfaqësore dhe nodulare vërehen më shpesh BRAF- Dhe NRAS- mutacione, dhe në melanoma dhe melanoma lentiginoze akrale

mukozat e zonës gjenitale janë më të zakonshme me-Kit- mutacionet.

Testimi i mutacionit gjenetik është i detyrueshëm në pacientët në stade të avancuara (III ose IV) dhe rekomandohet fuqimisht në rastet e larta.

rreziku në fazat e resektueshme IIC, IIIB-IIIC. Nëse tumori është i tipit të egër BRAF, mund të konsideroni testimin për mutacione në NRAS Dhe c-Kit.

Trajtimi i melanomës së lokalizuar

0.5 cm për melanoma në vend;

1 cm për trashësinë e tumorit<2 мм;

2 cm për tumor > 2 mm trashësi.

Opsionet e modifikuara të rezeksionit për të ruajtur funksionin për melanomën akrale dhe lokalizimin e melanomës në fytyrë duhet të kryhen duke përdorur teknika mikrografike.

Biopsia e nyjeve limfatike sentinel është e nevojshme për stadifikimin e saktë të melanomës >1 mm të trashë. Një biopsi kryhet gjithashtu nëse tumori është >0.75 mm dhe ka faktorë rreziku shtesë si ulçera dhe një shkallë e lartë mitotike (pT1b). Nëse preket nyja limfatike sentinel, është e mundur një limfadenektomia e plotë e nyjeve limfatike rajonale; kjo procedurë duhet të kryhet vetëm në institucione të specializuara dhe nuk ka prova të besueshme që përmirëson mbijetesën e përgjithshme.

Kimioterapia ndihmëse e interleukinës, vaksinimi i tumorit, imunokimioterapia dhe frenuesit BRAF janë terapi eksperimentale dhe duhet të përdoren vetëm në provat klinike të kontrolluara.

Mundësia e radioterapisë duhet të merret parasysh në rastin e rezeksionit joadekuat të kufijve të tumorit si lentigo maligna, rezeksioni joadekuat (R1) i metastazave të melanomës, resekcioni i lezioneve që zënë hapësirë.

Trajtimi i fazave lokale rajonale të melanomës

Në rast të dëmtimit të izoluar të nyjeve limfatike rajonale, kryhet diseksioni radikal i nyjeve limfatike; heqja vetëm e nyjës limfatike të prekur nuk mjafton.

Para se të kaloni në taktika më agresive të trajtimit kirurgjik, është e nevojshme të përcaktohet faza e procesit të tumorit, të vizualizohet tumori (CT, MRI) dhe të përjashtohen metastazat e largëta. Nëse tumori është i paoperueshëm, duhet të merren parasysh terapi të tjera si elektrokimioterapia ose viroterapia (Talimogene laherparepvec, T-Vec), por mundësisht në provat klinike.

Rezeksioni kirurgjik ose radioterapia stereotaktike rekomandohet në rastin e një metastaze të vetme në organet parenkimale, si dhe në sistemin nervor qendror. Në prani të metastazave tranzit ose tumoreve parësore jooperabile të ekstremiteteve, mund të kryhet perfuzion i izoluar rajonal i ekstremiteteve me melphalan dhe/ose faktor nekrozë tumorale; kjo terapi duhet të kryhet ekskluzivisht në institucione të specializuara, pasi kërkon ndërhyrje të gjerë kirurgjikale. Mund të përdoret gjithashtu terapi me rrezatim, elektrokimioterapi dhe terapi intralezionale e replikimit të T-VE.

Trajtimi i melanomës metastatike (faza IV)

Strategjitë e reja të trajtimit duke përdorur imunoterapi me barna që synojnë frenuesit e aktivizimit të limfociteve T kanë treguar efikasitet të lartë. Bllokuesit e receptorit CTLA-4 si ipilimumab, inhibitorët PD-1 si nivolumab dhe pembrolizumab, dhe frenuesit selektivë BRAF si vemurafenib, encorafenib dhe dabrafenib (vetëm ose në kombinim me frenuesit MAPK/ERK kinazë - MEK, për shembull, binimetinb, dhe trametinib) kanë një aktivitet mbresëlënës antitumor. Kështu, imunoterapia dhe frenuesit e kinazës janë shtyllat kryesore në terapinë sistematike për melanomën.

Indet tumorale, kryesisht metastatike, duhet të ekzaminohen për praninë e mutacionit BRAF V600. Nëse një mutacion i tillë nuk është identifikuar, atëherë rekomandohet të ekzaminohet indi për praninë e mutacioneve

NRAS, c-Kit, GNA11 ose GNAQ, e cila lehtëson përdorimin e terapive specifike të synuara ose ndihmon në drejtimin e pacientit në provat klinike të përshtatshme. Ka prova të hershme nga provat klinike të fazës II që pacientët me melanoma metastatike me një mutacion NRAS Terapia me frenues MEK mund të jetë e suksesshme. Analiza shtesë e shprehjes së PD-L1 do të ndihmojë në identifikimin e pacientëve për të cilët terapia anti-PD-1 do të jetë më efektive.

Në të njëjtën kohë, qasja optimale ndaj terapisë së linjës së parë është përdorimi i antitrupave anti-PD-1 dhe, në rast mutacioni BRAF, kombinime të inhibitorëve BRAF dhe MEK. Kombinimi i frenuesve BRAF dhe MEK tregon një shkallë të lartë të përgjigjes objektive (70%), induksion të shpejtë të përgjigjes që shoqërohet me kontrollin e simptomave dhe mbijetesë pa progresion prej rreth 12 muajsh. Antitrupat anti-PD-1 dhe, në një masë më të vogël, ipilimumab tregojnë përgjigje të qëndrueshme, por kanë shkallë më të ulët të përgjigjes.

Ipilimumab konsiderohej më parë standardi i kujdesit për pacientët me llojin e egër BRAF bazuar në normat e mbijetesës 1, 2 dhe 3-vjeçare më të mëdha se 10%.

Sipas rezultateve të sprovave të rastësishme që krahasojnë efektivitetin e antitrupave anti-PD-1 dhe ipilimumab, antitrupat anti-PD-1 janë të preferuara në linjën e parë të terapisë për pacientët me tip të egër. BRAF. Antitrupat anti-PD-1 kanë demonstruar gjithashtu efektivitetin e tyre në pacientët me mutacione të tjera BRAF. Gjithashtu, përdorimi i antitrupave anti-PD-1 rekomandohet si terapi e linjës së dytë nëse ipilimumab është joefektiv.

Në një provë klinike të dyfishtë të verbër, të rastësishme që krahason terapinë anti-PD-1 me nivolumab me kimioterapinë referuese dakarbazinë (DTIC) në pacientë të tipit të egër BRAF Shkalla e mbijetesës 1-vjeçare në grupin e nivolumab ishte më e lartë në 72.9%, krahasuar me 42.1% në grupin DTIC. Nivolumab dhe pembrolizumab kanë një profil të mirë sigurie.

Të dy barnat u krahasuan me kimioterapinë standarde të linjës së dytë dhe treguan efikasitet superior, duke siguruar mbijetesë më të gjatë pa progresion.

Sipas rezultateve të sprovave të rastësishme, pembrolizumab (10 mg/kg çdo 2-3 javë) krahasuar me ipilimumab tregoi rezultate më të mira. Kështu, mbijetesa 6-mujore pa progresion ishte 47 kundrejt 26.5% për ipilimumab, mbijetesa 12-mujore ishte 70%, dhe përgjigja ndaj terapisë ishte 33% për pembrolizumab, ndërsa këto shifra për ipilimumab ishin përkatësisht 58 dhe 11.9%.

Në pacientët me metastaza në masë simptomatike me origjinë nga melanoma me një mutacion BRAF V600, i pranueshëm në terapinë e linjës së parë dhe të dytë, është një kombinim i inhibitorëve BRAF dhe MEK. Ky kombinim jep një shans të lartë për një përgjigje të shpejtë dhe përmirësim të cilësisë së jetës. Në të njëjtën kohë, nuk ka të dhëna bindëse mbi bazën e të cilave mund të merret një vendim për sekuencën e përshkrimit të një kombinimi të frenuesve BRAF dhe MEK për pacientët me melanoma metastatike me mutacion. BRAF V600. Dëshmitë në rritje sugjerojnë se frenimi i BRAF është efektiv edhe pas imunoterapisë. Frenuesit BRAF janë treguar të jenë efektivë në pacientët që kanë pasur përparim të sëmundjes në përgjigje të terapisë me frenues kinazë.

Frenuesit e kinazës dhe antitrupat ipilimumab dhe/ose anti-PD-1 janë të sigurt edhe për pacientët me metastaza simptomatike në tru dhe janë treguar të jenë shumë efektivë.

Duke pasur parasysh përmirësimin e vazhdueshëm të metodave terapeutike dhe zhvillimin e opsioneve të reja të trajtimit eksperimental për pacientët me stade të avancuara të melanomës metastatike, duke përfshirë terapinë e kombinuar me antitrupat anti-CTLA-4 dhe anti-PD-1, rekomandohet që pacientët t'i referohen pacientëve të avancuar. institucione të specializuara që marrin pjesë në programe të provave klinike në shkallë të gjerë.

Nëse nuk është e mundur të marrësh pjesë në provat klinike ose nuk disponohen medikamente moderne, pacientit mund t'i përshkruhen barna citotoksike si DTIC, temozolomidi, taksanet, fotemustina, derivatet e platinit, citokina (interferoni, interleukina-2) dhe kombinimet e tyre. DTIC konsiderohet ende si ilaçi referencë në këtë situatë. Polikimioterapia me paclitaxel dhe karboplatin ose cisplatin, vindezine dhe DTIC në rastin e sëmundjes metastatike agresive mund të sigurojë kryesisht përgjigje të pjesshme afatshkurtër dhe sëmundje të qëndrueshme në një numër të konsiderueshëm pacientësh. Pavarësisht shkallës më të lartë të përgjigjes, polikimioterapia nuk përmirëson mbijetesën në krahasim me monokimioterapinë. Në disa raste, pacientët me status të mirë funksional dhe manifestime të izoluara të procesit të tumorit mund të indikohen për heqjen kirurgjikale të metastazave viscerale.

Qëllimi i operacionit është rezeksioni R0. Radioterapia paliative duhet të merret parasysh, veçanërisht për metastazat simptomatike të trurit ose metastazat e kockave të lokalizuara dhe të dhimbshme. Për metastazat e trurit, rrezatimi stereotaktik preferohet nga rrezatimi i gjithë trurit. Rrezatimi stereotaktik është optimal në rastet e metastazave progresive të trurit nëse terapia sistemike lejon kontrollin e pjesshëm të sëmundjes.

Mjekësi e personalizuar

Biomarkerët e mutacioneve në gjene si p.sh NRAS, c-Kit, BRAF, janë tashmë të domosdoshëm në menaxhimin efektiv të pacientëve me melanoma në stadin e vonë. Studimi i mutacioneve shtesë dhe përcaktimi i frekuencës së tyre të përgjithshme mund të zbulojë shënues prognostikë shtesë në të ardhmen e afërt. Bazuar në të dhënat e fundit që ekzaminojnë efektivitetin e antitrupave anti-PD-1 në pacientët me melanoma PDL-1-pozitive, ky tregues imunohistokimik, i cili pasqyron praninë e qelizave T në mikromjedisin e tumorit, së shpejti mund të bëhet një shënues përkatës. Supozohet se algoritmet e trajtimit për melanomën e fazës së vonë mund të zhvillohen në paradigmën e mjekësisë së bazuar në prova brenda kuadrit të terapisë së synuar dhe të imunoterapisë.

Informacioni dhe ndjekja e pacientit

Pacientët me melanoma duhet të paralajmërohen që të shmangin djegien nga dielli dhe ekspozimin e zgjatur të lëkurës së pambrojtur ndaj rrezatimit UV natyral ose artificial. Ata gjithashtu duhet të ekzaminojnë rregullisht lëkurën e tyre dhe nyjet limfatike periferike vetë. Pacientët duhet të paralajmërohen për rritjen e rrezikut të melanomës në anëtarët e familjes së tyre.

Pas trajtimit, pacientët monitorohen për zbulimin e hershëm të rikthimit ose tumoreve të tjera të lëkurës. Melanoma zhvillohet përsëri në 8% të pacientëve brenda 2 viteve pas zbulimit të tumorit primar. Pacientët me melanoma kanë një rrezik në rritje të zhvillimit të tumoreve të tjera të lëkurës. Pacientët me lentigo malinje kanë një shans 35% për të zhvilluar tumore të tjera të lëkurës brenda 5 viteve. Aktualisht nuk ka konsensus mbi shpeshtësinë e mbikëqyrjes dhe shtrirjen e rekomanduar të ekzaminimeve. Kështu, sipas një prej rekomandimeve, tre vitet e para duhet të ekzaminohen çdo 3 muaj, dhe më pas çdo 6-12 muaj. Intervalet ndërmjet vizitave mund të përshtaten për t'iu përshtatur rreziqeve dhe nevojave individuale të pacientit.

Në pacientët me melanoma të trashë<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Përdorimi rutinë i imazherisë diagnostike nuk rekomandohet.

Për pacientët me rrezik të lartë të rikthimit, këshillohet që t'i nënshtrohen ultratingujve të nyjave limfatike, CT ose PET/PET-CT të gjithë trupit për të zbuluar herët relapsat e sëmundjes.

Nëse rekomandohet një test gjaku, duhet të merret parasysh se nivelet e ngritura të S-100 në serum kanë specifikë më të lartë për përparimin e sëmundjes në krahasim me laktat dehidrogjenazën.

Rekomandime të përgjithshme për diagnostikimin, trajtimin dhe monitorimin e mëtejshëm të pacientëve me melanoma

Diagnostifikimi
Diagnoza duhet të bazohet në rezultatet e një biopsie të plotë ekscizionale të masës tumorale, të prerë nga skaji i tumorit.

Raporti histologjik duhet të përfshijë të dhëna për llojin e melanomës, trashësinë, shkallën mitotike në rastin e pT1, praninë e ulçerimit, praninë dhe ashpërsinë e shenjave të regresionit dhe distancën deri në kufijtë e rezeksionit.

Një ekzaminim fizik është i detyrueshëm, i cili i kushton vëmendje formacioneve të tjera të dyshimta të pigmentuara, satelitëve të tumorit, metastazave transitore, metastazave në nyjet limfatike dhe metastazave të largëta. Për melanomën pT1a me rrezik të ulët, testimi i mëtejshëm nuk është i nevojshëm; rekomandohet imazhi i mëvonshëm për të përcaktuar fazën e melanomës.

Trajtimi i formave të lokalizuara

Ekcizion i gjerë i tumorit primar me diferencë 0,5 cm për melanoma në vend, 1 cm – për tumoret me trashësi<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Biopsia e nyjeve limfatike sentinel kryhet për melanoma >1 mm të trasha dhe/ose nëse ka ulçerim. Kjo procedurë duhet të diskutohet me pacientin me pT1b dhe trashësi tumori >0.75 mm.

Në pacientët me melanoma të fazës III të resektuar, duhet të merret parasysh terapia ndihmëse me interferon.

Rezeksioni kirurgjik ose rrezatimi stereotaktik i përsëritjes lokale rajonale ose metastazave të largëta të vetme duhet të konsiderohet si një opsion terapeutik për të promovuar kontrollin afatgjatë të sëmundjes.

Trajtimi i melanomës metastatike (faza IV)

Në pacientët me melanoma metastatike, duhet të përcaktohet prania e një mutacioni BRAF V600 në indin metastatik (i preferuar) ose në tumorin primar.

Opsionet e trajtimit të linjës së parë dhe të dytë:

Antitrupat anti-PD-1 dhe antitrupat anti-CTLA-4 - për të gjithë pacientët;

Kombinimi i inhibitorëve BRAF dhe MEK në pacientët me mutacion BRAF.

Nëse pjesëmarrja në provat klinike nuk është e mundur ose nuk ka ilaçe moderne, atëherë indikohet përdorimi i moderuar i barnave citotoksike si dakarbazina ose temozolomidi.

Informacioni dhe ndjekja e pacientit

Aktualisht nuk ka konsensus mbi shpeshtësinë e mbikëqyrjes dhe shtrirjen e rekomanduar të ekzaminimeve.

Artikulli është botuar në shkurtim.

Melanoma e lëkurës: Udhëzimet e praktikës klinike të ESMO për diagnozën,

trajtimi dhe ndjekja, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, në emër të Udhëzimeve të ESMO

Komiteti, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

PërkthyerMeanglisht. Ekaterina Marushko

MINISTRIA E SHËNDETËSISË E FEDERATES RUSE

POROSI

Në përputhje me nenin 37 të Ligjit Federal të 21 nëntorit 2011 N 323-FZ "Për bazat e mbrojtjes së shëndetit të qytetarëve në Federatën Ruse" (Legjislacioni i mbledhur i Federatës Ruse, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Neni 3442, 3446)

porosis:

Të miratojë standardin e kujdesit mjekësor të specializuar për melanomën e lëkurës, përgjithësimin dhe rikthimin e sëmundjes (trajtim kimioterapeutik) në përputhje me shtojcën.

ministrit
V.I.Skvortsova

I regjistruar
në Ministrinë e Drejtësisë
Federata Ruse
24 dhjetor 2012,
regjistrimi N 26319

Aplikacion. Standardi i kujdesit mjekësor të specializuar për melanomën e lëkurës me përgjithësim ose rikthim të sëmundjes (trajtim kimioterapeutik)

Aplikacion
me urdhër të Ministrisë
shëndetin
Federata Ruse
datë 24 dhjetor 2012 N 604n

Kati: ndonjë

Faza: proces primar

Fazë: IV

Komplikimet: pavarësisht nga komplikimet

Lloji i kujdesit mjekësor: kujdes i specializuar mjekësor

Kushtet për ofrimin e kujdesit mjekësor: stacionare

Forma e kujdesit mjekësor: planifikuar

Koha mesatare e trajtimit (numri i ditëve): 10

Kodi nga ICD X *

________________

* Klasifikimi statistikor ndërkombëtar i sëmundjeve dhe problemeve shëndetësore të lidhura me to, X rishikim.

Njësitë nozologjike

C43 Melanoma malinje e lëkurës

1. Masat mjekësore për diagnostikimin e një sëmundjeje ose gjendjeje


Takimi (ekzaminimi, konsultimi) me mjekun specialist
Kodi i shërbimit mjekësor
________________ Probabiliteti i ofrimit të shërbimeve mjekësore ose përshkrimit të barnave për përdorim mjekësor (pajisje mjekësore) të përfshira në standardin e kujdesit, i cili mund të marrë vlera nga 0 në 1, ku 1 do të thotë që ky aktivitet kryhet nga 100% e pacientëve që korrespondojnë me ky model, dhe numrat më pak 1 - përqindja e pacientëve me indikacione të përshtatshme mjekësore të specifikuara në standardin e kujdesit mjekësor.
	Takimi parësor (ekzaminimi, konsultimi) me një onkolog



Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e ofrimit	Frekuenca mesatare e aplikimit
	Test i detajuar i përgjithshëm (klinik) i gjakut
	Test i përgjithshëm terapeutik biokimik i gjakut
	Analiza e përgjithshme e urinës


Metodat e kërkimit instrumental
Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e ofrimit	Frekuenca mesatare e aplikimit
	Ekzaminimi me ultratinguj i indeve të buta (një zonë anatomike)
	Ekzaminimi me ultratinguj i nyjeve limfatike (një zonë anatomike)
	Ekzaminimi me ultratinguj i organeve të barkut (gjithëpërfshirës)
	Ekzaminimi me ultratinguj i retroperitoneumit
	Rezonanca magnetike e trurit me kontrast
	X-ray e pjesës së prekur të skeletit kockor
	Tomografia e kompjuterizuar e organeve të kraharorit
	Tomografia e kompjuterizuar spirale e zgavrës së kraharorit
	Tomografia e kompjuterizuar e zgavrës së barkut dhe e hapësirës retroperitoneale me kontrast bolus intravenoz
	Shintigrafia e kockave

2. Shërbimet mjekësore për trajtimin e sëmundjeve, gjendjen dhe monitorimin e trajtimit


Pritja (ekzaminimi, konsultimi) dhe vëzhgimi i mjekut specialist
Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e ofrimit	Frekuenca mesatare e aplikimit
	Ekzaminimi ditor nga mjeku onkolog me mbikëqyrje dhe kujdes të personelit infermieror në repartin e spitalit


Metodat e hulumtimit laboratorik
Kodi i shërbimit mjekësor	Emri i shërbimit mjekësor	Frekuenca mesatare e ofrimit	Frekuenca mesatare e aplikimit
	Testi i përgjithshëm (klinik) i gjakut

3. Lista e produkteve medicinale për përdorim mjekësor të regjistruara në territorin e Federatës Ruse, duke treguar dozat mesatare ditore dhe të kursit


	Anatomia terapeutike klasifikimi kimik	Emri i produktit medicinal**	Frekuenca mesatare e ofrimit	Njësitë
________________ Emri ndërkombëtar gjenerik ose kimik i produktit medicinal, dhe në rast të mungesës së tyre - emri tregtar i produktit medicinal. * Doza mesatare ditore. **** Doza mesatare e kursit.
	Bllokuesit e receptorit të serotoninës 5HT3
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Antiemetikë të tjerë
		Aprepitant
	Barna të tjera antianemike
		Darbepoetin alfa
		Epoetin alfa
		Epoetin beta
	Zgjidhje të tjera ujitëse
		Dekstrozë
	Tretësirat e elektrolitit
		Klorid sodium
	Sulfonamidet
		Furosemide
	Derivatet e nitrosurea
		Lomustin
		Fotemustine
	Agjentë të tjerë alkilues
		Dakarbazina
		Temozolomidi
	Preparate platini
		Cisplatin
	Koloni-stimulues faktorët
		Filgrastim
	Interferonet
		Interferon alfa-2a
		Interferon alfa-2b
	Bisfosfonate
		Acidi zoledronik
		Acidi ibandronik
		Acidi klodronik
		Acidi pamidronik
	Radiokontrast nefrotropik me osmolar të ulët i tretshëm në ujë mjete nacionale
		Iohexol
		Yopromide
		Yopromide
	Agjentët e kontrastit paramagnetik
		Gadodiamidi
		Acidi gadopentetik

4. Llojet e të ushqyerit mjekësor, duke përfshirë produkte të specializuara ushqimore mjekësore


Emri i llojit të të ushqyerit mjekësor	Frekuenca mesatare e ofrimit	sasi
Versioni kryesor i dietës standarde

Shënime:

1. Barnat për përdorim mjekësor të regjistruar në territorin e Federatës Ruse përshkruhen në përputhje me udhëzimet për përdorimin e produktit medicinal për përdorim mjekësor dhe grupit farmakoterapeutik sipas klasifikimit anatomik-terapeutik-kimik të rekomanduar nga Organizata Botërore e Shëndetësisë, si dhe duke marrë parasysh mënyrën e administrimit dhe përdorimit të produktit medicinal.

2. Përshkrimi dhe përdorimi i barnave për përdorim mjekësor, pajisjeve mjekësore dhe produkteve të specializuara ushqimore mjekësore që nuk përfshihen në standardin e kujdesit mjekësor, lejohen në rast të indikacioneve mjekësore (intolerancës individuale, për arsye shëndetësore) me vendim të mjekut. komisioni (pjesa 5 e nenit 37 të Ligjit Federal të 21 nëntorit 2011 N 323-FZ "Për bazat e mbrojtjes së shëndetit të qytetarëve në Federatën Ruse" (Legjislacioni i mbledhur i Federatës Ruse, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Neni 3442, 3446)).

Teksti i dokumentit elektronik
përgatitur nga Kodeks Sh.A dhe verifikuar kundër:
Faqja zyrtare e Ministrisë së Drejtësisë Ruse
www.minjust.ru (kopje e skanerit)
që nga 01/04/2013

Nuk ka asnjë faktor të vetëm etiologjik për zhvillimin e melanomës. Faktori më i rëndësishëm i rrezikut për format sporadike (jo të trashëguara) të melanomës së lëkurës duhet të konsiderohet ekspozimi ndaj rrezatimit ultravjollcë të tipit B (gjatësia vale 290-320 nm) dhe tipi A (gjatësia vale 320-400 nm). Në të njëjtën kohë, ndjeshmëria e lëkurës ndaj ekspozimit ultravjollcë ndryshon midis njerëzve dhe mund të klasifikohet në 6 lloje, ku 1 dhe 2 dallohen nga ndjeshmëria më e madhe (dhe, në përputhje me rrethanat, gjasat për djegie nga dielli), dhe 5 dhe 6 - më e pakta. Faktorë të tjerë rreziku përfshijnë gjithashtu praninë e më shumë se 10 nevi displazik, praninë e më shumë se 100 nevive të zakonshme të fituara, flokë të kuq (zakonisht të lidhura me 1 fototip të lëkurës), ekspozim intensiv periodik ndaj rrezatimit ultravjollcë diellore (djegie nga dielli) në fëmijëri. Duhet të theksohen gjithashtu faktorë rreziku si prania e një nevusi kongjenital gjigant ose me gunga (zona më shumë se 5% e sipërfaqes së trupit), një histori familjare e melanomës së lëkurës, një histori personale e melanomës së lëkurës, sindroma e nevusit displastik, përdorimi e terapisë PUVA (për psoriasis), xeroderma pigmentosum, imunodefiçencë kongjenitale ose e fituar (për shembull, pas transplantimit të organeve ose sëmundjeve të tjera që lidhen me nevojën për të marrë imunosupresues). Faktorët e rrezikut për melanomën e vendeve të tjera (për shembull, melanoma mukozale, melanoma akrale, melanoma uveale) nuk janë studiuar mirë

Në vitin 2014, 9,493 njerëz u sëmurën nga melanoma e lëkurës në Federatën Ruse. Shkalla e papërpunuar e incidencës (të dy gjinitë) ishte 6,5 për 100,000 banorë, shkalla e standardizuar e incidencës ishte 4,2 për 100,000 popullsi (përkatësisht 4,4 dhe 3,6 për gratë dhe burrat). Në strukturën e incidencës, melanoma e lëkurës në vitin 2014 ishte 1.4% tek meshkujt dhe 1.9% tek femrat. Rritja e incidencës ishte 8.3% tek meshkujt (vendi 4-5 për nga rritja) dhe 10% tek femrat (vendi i 8-të për nga rritja). Mosha mesatare e pacientëve ishte 61.2 vjeç. Shkalla bruto e vdekshmërisë (të dy gjinitë) 2.5 për 100,000 banorë, e standardizuar 1,5 për 100,000 popullsi (1,3 gra dhe 1,8 burra). Mosha mesatare e të ndjerit ishte 63.5 vjeç. Vdekshmëria në vitin e parë ishte 11.9% (krahasuar me 13.1% në 2011). Përqindja e pacientëve me stadin I dhe II në kohën e diagnozës arriti në 74.3% në 2014. Në fund të 2014, 79.945 pacientë (54.8 për 100.000 popullsi) ishin nën vëzhgim; 45.686 pacientë u vëzhguan për 5 vjet ose më shumë (57.2 %) ).Indeksi i akumulimit të kontingjenteve ishte 9.1 (krahasuar me 8.4 në vitin 2011), dhe shkalla e vdekshmërisë ishte 4.3% (krahasuar me 4.6% në 2011).

Melanoma malinje e lëkurës (C43, C51, C60.9, C63.2):

C43.0 Melanoma malinje e buzës
C43.1 Melanoma malinje e qepallës, duke përfshirë ngjitjen e qepallave
C43.2 Melanoma malinje e veshit dhe kanalit të dëgjimit të jashtëm
C43.3 Melanoma malinje e pjesëve të tjera dhe të paspecifikuara të fytyrës
C43.4 Melanoma malinje e kokës dhe qafës
C43.5 Melanoma malinje e trungut (përfshirë lëkurën e zonës perianale, lëkurën e anusit dhe zonën kufitare, lëkurën e gjirit
C43.6 Melanoma malinje e gjymtyrëve të sipërme, duke përfshirë zonën e kyçit të shpatullës
C43.7 Melanoma malinje e ekstremiteteve të poshtme, duke përfshirë zonën e ijeve
C43.8 Melanoma malinje e lëkurës, e shtrirë përtej një ose më shumë prej vendndodhjeve të mësipërme
C43.9 Melanoma malinje e lëkurës, e paspecifikuar
Neoplazitë malinje të penisit, vendndodhja e paspecifikuar (C60.9)
Neoplazitë malinje të skrotumit (C63.2)
Neoplazia malinje e vulvës (C51)

Metastazat e melanomës pa një fokus parësor të identifikuar:

Neoplazitë malinje dytësore dhe të paspecifikuara të nyjeve limfatike (C77.0 - C77.9) (për rastet e metastazave të melanomës së sapodiagnostikuar në nyjet limfatike pa një vendndodhje parësore të identifikuar)
Neoplazitë malinje dytësore të organeve të frymëmarrjes dhe të tretjes (C78)
Malinjiteti sekondar në vende të tjera (C79)
Malinjiteti sekondar i lëkurës (C79.2)
Neoplazitë malinje dytësore të trurit dhe meningjeve (C79.3)

Melanoma primare e vendeve të tjera:

Neoplazia malinje e syrit dhe adnexa e tij (C69)
Neoplazitë malinje të organeve të tretjes (C15-C26)
Neoplazitë malinje të organeve gjenitale femërore (C51-C58)

Llojet morfologjike

melanoma sipërfaqësore e përhapur e lëkurës
melanoma e lëkurës e tipit lentigo maligna
melanoma nodulare e lëkurës
melanoma e lëkurës subunguale
melanoma lentiginoze akrale e lëkurës

Llojet morfologjike nuk kanë një ndikim të pavarur në prognozën e sëmundjes (vetëm nëpërmjet lidhjes me trashësinë e tumorit Breslow dhe ulçerimin e tumorit), por ndërgjegjësimi për opsionet e ndryshme klinike për zhvillimin e melanomës së lëkurës mund të jetë i dobishëm në fazën e ekzaminimit për diagnoza diferenciale me neoplazitë beninje të lëkurës.

Melanoma me përhapje sipërfaqësore

Tumori malinj më i zakonshëm me origjinë melanocitare në popullatën e bardhë, i karakterizuar në fazën fillestare të zhvillimit nga rritja e përhapur përgjatë sipërfaqes së lëkurës.Melanoma me përhapje sipërfaqësore përbën 70% të rasteve të melanomës tek popullata e bardhë dhe 60% tek të gjithë. Llojet e melanomës Sëmundja shfaqet në moshën 30-50 vjeç, më shpesh tek gratë.

Në lëkurën e pandryshuar nga jashtë, shfaqet një njollë (ose papulë e rrafshuar) me diametër 2-3 mm, e cila gradualisht rritet. Lezioni merr një formë ovale ose të çrregullt, shpesh me një ose më shumë depresione (“përmbytje”). Ngjeshja zhvillohet gradualisht, formohet një pllakë asimetrike me kufij të qartë, e ngritur në mënyrë të barabartë mbi nivelin e lëkurës.Diametri mesatar është 8-12 mm, formacionet e hershme janë nga 5 deri në 8 mm, ato të mëvonshme janë nga 10 deri në 25 mm.

Ndërsa tumori rritet, sipërfaqja e lezionit bëhet e pabarabartë, me gunga, e mbuluar me kore, lëndohet lehtësisht, rrjedh gjak dhe mund të shfaqen nyje. Ngjyra është një kombinim i ngjyrës kafe, kafe të errët, blu, të zezë dhe të kuqe, dhe në zonat e regresioni - gri dhe kaltërosh-gri.

Çdo lokalizim. Tumori shfaqet më shpesh në pjesën e sipërme të shpinës në të dy gjinitë, tek gratë vërehet më shpesh në zonën e këmbëve, tek burrat - në sipërfaqen e përparme të kofshëve dhe bustit. Zhvillimi i tumorit zgjat 1-2 vjet.

Lentigo melanoma

Tumor malinj me origjine melanocitare, i formuar ne vendin e lentigo malinje, Shfaqet ne gjysmen e rasteve ne moshen mbi 65 vjec. Incidenca më e lartë është në mesin e përfaqësuesve të racës Kaukaziane me fotosensibilitet të lëkurës tipeve I, II dhe III. Ajo përbën 5-10% të rasteve të të gjitha melanomave të lëkurës.

Lentigo malinje, e cila është pararendëse e melanomës së lentigos, është një njollë e vetme, e sheshtë në të gjithë, me ngjyrë të pabarabartë në nuanca të ndryshme kafe dhe të zezë. Shfaqja e një papule ose nyje në sipërfaqen e njollës nënkupton pushtimin e qelizave tumorale në dermis dhe kalimi i sëmundjes në fazën tjetër - lentigo melanoma.Ky proces zgjat disa vite, ndonjëherë deri në 10-20.

Lezioni ka një formë të çrregullt, që të kujton një hartë gjeografike me "gjire" dhe "gadishuj", kufij të pabarabartë me madhësi nga 3 deri në 20 cm ose më shumë. Në sfondin e një njolle të sheshtë, papula ose nyje kafe të errët, të zezë, ndonjëherë me një nuancë rozë, zona të bardha - gri të regresionit të tumorit dhe zona blu (akumulime të melanociteve në dermë).

Neoplazia lokalizohet më shpesh në zona të hapura të lëkurës: fytyrë, qafë, parakrahë, shpinë të duarve, këmbë.

Melanoma nodulare

Një tumor malinj me origjinë melanocitare, i karakterizuar nga një nyjë. Përbëhet nga 14 deri në 20% të të gjitha rasteve të melanomës. Tumori shfaqet kryesisht te kaukazianët e moshës së mesme. Zhvillimi i një tumori në lëkurë të pastër ose nga një nevus i pigmentuar zgjat nga 6 në 18 muaj.

Zhvillimi i melanomës nodulare fillon menjëherë me fazën e rritjes vertikale. Tumori ngrihet në mënyrë të barabartë mbi nivelin e lëkurës dhe shfaqet si një pllakë e trashë, dhe me rritje ekzofitike, një nyje e rrumbullakët e zgjatur që i ngjan një "boronica" ose polip. Ngjyra është zakonisht uniforme, blu e errët ose blu-zi, formacionet e ngjashme me polip ndonjëherë janë rozë (pa pigment) me një shtresë kafe.

Lezioni në fazat e hershme është 1-3 cm, më vonë mund të rritet.Forma e melanomës është e rregullt, ovale ose e rrumbullakët, me kufij të qartë. Me kalimin e kohës, sipërfaqja e tumorit mund të ulcerojë dhe të mbulohet me kore të përgjakshme. Nyjet e zeza (lezionet metastatike) shfaqen shpesh rreth melanomës.

Lokalizohet kryesisht në zonat e trupit që janë relativisht rrallë të ekspozuara ndaj rrezeve të diellit. Tek gratë ato shpesh gjenden në pjesën e poshtme të këmbëve

Melanoma palmoplantare

Melanoma subunguale

Melanoma thjerrëza akrale në zonën e shtratit të thonjve, e cila zhvillohet nga matrica e thonjve. Shfaqet midis moshës 20 dhe 80 vjeç (mesatarisht 55 vjeç). Përqindja e melanomave të lëkurës varion nga 2.5 deri në 3.5% të rasteve. Rreziku faktorët - trauma, sindroma nevi displastike.

Gishtat preken 2 herë më shpesh se gishtat e këmbëve, ndërsa në 80% të rasteve preket gishti i parë, ndoshta për shkak të rritjes së traumës dhe ekspozimit ndaj rrezatimit ultravjollcë. Në këmbë, melanoma subunguale është gjithashtu e lokalizuar kryesisht në gishtin e parë, më rrallë në gishtin e dytë dhe të tretë.

Karakterizohet nga një njollë subunguale ose vija gjatësore me ngjyrë kafe ose blu të errët të shoqëruar me pigmentim të kutikulës ngjitur, gradualisht pllaka e thonjve në zonën e pigmentimit shkatërrohet dhe refuzohet. Në vend të saj, ka një rritje të shpejtë të kokrrizave, ndonjëherë në formë kërpudhash, me ngjyrë kaltërosh-e zezë me infiltrim të indeve themelore dhe përreth. Një shenjë patognomonike e lidhur me melanomën e fazës së vonë është shenja e Hutchinson (pigmentim në eponikiumin e pasmë).

Ecuria e melanomës në gishtat e këmbëve është më beninje sesa në gishta.

Melanoma e mukozës së gojës

Melanoma e syrit

Melanoma e penisit

Melanoma e vulvës

Melanoma anorektale

Frekuenca është 1,0 - 1,5% tek të gjitha melanomat dhe 0,25-1,8% tek të gjitha neoplazitë malinje të këtij lokalizimi. Sëmundja shfaqet në grupmosha të ndryshme, por më shpesh tek moshat 40-70 vjeç, mukoza e rektumit, zona perianale dhe anusi është e prekur. Simptomat janë jospecifike, më shpesh gjak në jashtëqitje dhe dhimbje në anus. Klinikisht , me melanoma të anusit dhe zonës perianale, njolla të sheshta me formë të çrregullt, papula, nyje me ngjyrë kafe të errët ose të zezë, më rrallë vishnje-vjollcë.Shpesh vërehen zona depigmentimi dhe forma jo të pigmentuara.Karakterizohet nga limfogjene dhe hematogjene të hershme metastaza në nyjet limfatike inguinale, mëlçi, mushkëri, kocka dhe zona të largëta të lëkurës së trupit.

Melanoma, jo e pigmentuar

Melanoma desmoplastike

Një tumor malinj melanocitik që klinikisht i ngjan melanomës amelanotike, që zotëron karakteristika të veçanta histologjike: përhapje e theksuar fibroblaste së bashku me përhapje të vogël (ose mungesë) të melanociteve atipike në ndërfaqen epiderma-dermale dhe neurotropizëm (përqendrimi i rritjes së tumorit rreth fibrave nervore me plastikë). rriten nga lentigo maligna, më rrallë nga melanoma lentiginoze akrale ose me përhapje sipërfaqësore.

Shfaqet në moshën 30-90 vjeç (mosha mesatare 56 vjeç), më shpesh tek gratë me fotosensibilitet të lëkurës të tipit I, II dhe III. Rritja është e ngadaltë.Në fazat e hershme ka një njollë me ngjyrë të pabarabartë, që të kujton lentigon, kundrejt së cilës ndonjëherë mund të shihen nyje të vogla blu-gri. Në një fazë të vonë - një nyje e fortë, zakonisht jo e pigmentuar ose pak e pigmentuar. Në 85% të rasteve lokalizohet në kokë dhe qafë, më shpesh në fytyrë, herë pas here në bust, duar dhe këmbë.

Për shkak të mungesës së shenjave klinike karakteristike dhe kufijve të qartë, diagnoza e melanomës desmoplastike zakonisht vihet vonë.Pas ekscisionit të melanomës desmoplastike, gjysma e pacientëve zhvillojnë relapsa lokale, zakonisht në 3 vitet e para dhe në disa, tumore të shumëfishta të përsëritura. . Metastazat në nyjet limfatike ndodhin më rrallë se rikthimet, në afërsisht 20% të pacientëve.

Melanoma neurotropike

Melanoma pediatrike

Melanoma tek fëmijët ndahet në infantile (nga lindja deri në moshën një vjeç), melanoma e fëmijërisë (nga viti i parë deri në fillimin e pubertetit) dhe adoleshente (nga 13 deri në 16 vjeç).

Në 50-92% të rasteve, melanoma tek fëmijët zhvillohet në vendin e nevuseve melanocitare gjigante kongjenitale gjatë 5 viteve të para të jetës; rreziku i zhvillimit të melanomës gjatë gjithë jetës vlerësohet në 6-7%. Tek fëmijët me neva të vogla kongjenitale, rreziku i melanomës rritet gjithashtu 3-10 herë.

Në lëkurë të shëndetshme, melanoma tek fëmijët praktikisht nuk zhvillohet.Nganjëherë tumori mund të zhvillohet tek fëmijët me nevi melanocitik displastik, histori familjare melanoma, xeroderma pigmentosum dhe pas imunosupresionit. Rastet familjare përbëjnë rreth 10% dhe, krahasuar me rastet e zakonshme , zhvillohen më herët. Rrezatimi ultravjollcë intensiv dhe rrezatimi ultravjollcë luajnë një rol të rëndësishëm në shfaqjen e melanomave.

Melanoma e fëmijërisë është një sëmundje e rrallë dhe vërehet në 0.3% të rasteve tek fëmijët me tumore të tjera malinje.Melanoma vërehet më shpesh tek fëmijët e moshës 4-6 dhe 11-15 vjeç.Raporti i djemve me vajzat është 1:1.5

Melanomat që zhvillohen para moshës 16 vjeç më së shpeshti ndodhin në trung (50%), më rrallë në ekstremitetet e poshtme (20%), kokë, qafë (15%) dhe ekstremitetet e sipërme (15%). Madhësitë variojnë nga 0,5 në 7 cm ose më shumë për melanomat që rriten nga nevi gjigant me pigment. Shfaqja e neoplazise eshte e larmishme. Në 95% të pacientëve, melanoma ka një bazë të gjerë, ngjyra varion nga e zeza në ngjyrën normale të lëkurës.

Melanoma kongjenitale

Melanoma e ngjashme me Spitz-in

Melanoma polipoide

Melanoma metastatike

Për procedurën e stadifikimit të melanomës, konfirmimi histologjik është i detyrueshëm. Vlerësimi i gjendjes së nyjeve limfatike për të vendosur fazën kryhet duke përdorur një ekzaminim klinik dhe studime instrumentale.

Nivelet e Clark

Niveli I - qelizat e melanomës ndodhen brenda epidermës dhe natyra e pushtimit korrespondon me melanomën in situ;
Niveli II - tumori shkatërron membranën bazale dhe pushton pjesët e sipërme të dermës papilare;
Niveli III - qelizat e melanomës mbushin të gjithë shtresën papilare të dermës, por nuk depërtojnë në shtresën retikulare;
Niveli IV - pushtimi i shtresës retikulare të dermës;
Niveli V - pushtimi i indit yndyror themelor

Trashësia e melanomës sipas Breslow

Distanca nga skaji i sipërm i tumorit në shtresën e tij më të thellë.

Një tumor që ka një trashësi të komponentit të lëkurës më pak se 0.75 mm;
0,75 mm – 1,5 mm;
1,51 mm – 3,0 mm;
3,0 mm – 4,0 mm;
Më shumë se 4.0 mm

Kriteri T

Pasqyron shtrirjen e tumorit primar. Klasifikimi sipas kriterit T është i mundur vetëm pas heqjes së tumorit primar dhe ekzaminimit histologjik të tij:

pT X - të dhëna të pamjaftueshme për të vlerësuar tumorin primar (përfshirë rastet e regresionit spontan të tumorit, si dhe gabimet gjatë heqjes kirurgjikale të tumorit).
pT 0 - mungesa e tumorit primar
pT i s - melanoma in situ (niveli Clark i invazionit I) (hiperplazi melanocitare atipike, displazi e rëndë melanocitare, tumor malinj jo invaziv).
pT1 - Tumor me trashësi Breslow< 1 мм
pT 1a - niveli i invazionit sipas Clark II ose III pa ulçerim tumoral
рТ 1b - niveli i pushtimit sipas Clark IV ose V ose prania e ulçerimit të tumorit
pT 2 - tumor me trashësi Breslow prej 1 mm dhe< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - tumor me trashësi Breslow prej 2 mm dhe< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - tumor me trashësi Breslow prej 4 mm pT 4a - pa ulçerë tumorale pT 4b - prania e ulçerimit të tumorit

Kriteri N

Tregon praninë ose mungesën e metastazave në nyjet limfatike rajonale. Nyjet limfatike rajonale duhet të merren parasysh për tumoret e vendosura kryesisht në njërën anë të trupit (majtas ose djathtas):

Koka, qafa: nyjet limfatike parotide ipsilaterale, submandibulare, cervikale dhe supraklavikulare
Muri i kraharorit: nyjet limfatike sqetullore ipsilaterale
Gjymtyrët e sipërme: nyjet limfatike ulnare dhe sqetullore ipsilaterale
Barku, pjesa e poshtme e shpinës dhe vithet: nyjet limfatike inguinale të njëanshme
Gjymtyrët e poshtme: nyjet limfatike popliteale dhe inguinale ipsilaterale
Margjina anale dhe lëkura perianale: nyjet limfatike inguinale ipsilaterale
Nëse tumori ndodhet në zonat kufitare, nyjet limfatike në të dy anët mund të konsiderohen rajonale.

Pikat referuese anatomike të zonave kufitare për të përcaktuar pellgjet limfatike rajonale

Rajonet	Vija kufitare (4 cm e gjerë)
Gjysma e majtë dhe e djathtë	Vija e mesme e trupit
Koka dhe qafa/muri i gjoksit	Klavikula - akromion - buza e sipërme sup
Muri i kraharorit/gjymtyrët e sipërme	Shpatull - sqetull - krahu i sipërm
Muri i gjoksit/barku, pjesa e poshtme e shpinës ose të pasmeve	Përpara: në mes të distancës ndërmjet kërthiza dhe harku bregdetar; Pasme: kufiri inferior i vertebrës torakale (procesi tërthor)
Barku, pjesa e poshtme e shpinës ose të pasmet, gjymtyrë e poshtme	Palosja inguinale - trokanteri më i madh - brazda vjetore
Nëse zbulohen metastaza në nyjet limfatike jashtë zona rajonale të treguara të metastazave ato duhet të klasifikohen si metastaza të largëta.
N x - nuk ka të dhëna të mjaftueshme për të vlerësuar nyjet limfatike rajonale. N 0 - nuk ka dëmtime në nyjet limfatike rajonale

N 1 - metastaza në 1 nyje limfatike rajonale.
N 1a - mikrometastaza në 1 nyje limfatike rajonale (klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale të diagnostikimit dhe vizualizimit, jo të zbulueshme).
N 1b - makrometastazat në 1 nyje limfatike rajonale (të përcaktuara klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale të diagnostikimit dhe vizualizimit).
N 2 - metastaza në 2-3 nyje limfatike rajonale ose vetëm metastaza satelitore ose transit
N 2a - mikrometastaza në 2-3 nyje limfatike rajonale (klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale të diagnostikimit dhe vizualizimit, të pazbulueshme).
N 2b- makrometastaza në 2-3 nyje limfatike rajonale (të përcaktuara klinikisht, duke përfshirë metodat instrumentale diagnostikuese dhe vizualizuese).
N 3 - metastaza në më shumë se 3 nyje limfatike rajonale, ose konglomerate nyjesh limfatike, ose metastaza satelitore/transitore në prani të metastazave në nyjet limfatike rajonale.

Satelitët janë shfaqje të tumorit ose nyje (makro- ose mikroskopike) brenda 2 cm nga tumori primar. Metastazat transitore janë metastaza në lëkurë ose në indin nënlëkuror në një distancë prej më shumë se 2 cm nga tumori primar, por që nuk përhapen përtej nyjeve limfatike rajonale.

Kriteri M

Karakterizon praninë ose mungesën e metastazave të largëta

M 0 - nuk ka metastaza të largëta.
M 1 - prania e metastazave të largëta.
M 1a - metastaza në lëkurë, indin nënlëkuror ose nyjet limfatike (me përjashtim të atyre rajonale) me nivele normale të LDH në gjak;
Metastaza M 1b në mushkëri me nivele normale të LDH në gjak;
M 1c - metastaza në çdo organ tjetër, ose çdo lokalizim i metastazave me nivele të LDH mbi kufirin e sipërm të intervalit normal.

Metastazat e melanomës së lëkurës pa një fokus parësor të identifikuar në nyjet limfatike periferike në një rajon duhet të vendosen në fazën III (III Tx)

Fazat e melanomës

Fazë	Kriteri T	Kriteri N	Kriteri M
0	pT i s	N0	M0
Unë A	рТ 1а	N0	M0
Unë B	рТ 1b	N0	M0
Unë B	рТ 2a	N0	M0
II A	рТ 2b	N0	M0
II A	рТ 3а	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
II B	T 4a	N0	M0
II C	рТ 4b	N0	M0
III A	рТ 1а - рТ 4a	N1a ose N2a	M0
III B	рТ 1b - рТ 4b	N1a ose N2a	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N1b ose N2b	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N2c	M0
III C	рТ 1b - рТ 4b	N1b ose N2b	M0
	рТ 1b - рТ 4b	N2c	M0
	RT ndonjë	N3	M0
IV	RT ndonjë	çdo N	çdo M1

Ekzaminim fizik

Rekomandohet mbledhja e ankesave dhe historisë mjekësore nga pacienti për të identifikuar faktorët që mund të ndikojnë në zgjedhjen e taktikave të trajtimit, metodave diagnostikuese dhe parandalimit dytësor.Kur pacienti kontakton fillimisht me ankesat e një neoplazie të pigmentuar të lëkurës, është e fortë. rekomandohet zgjerimi i zonës së ekzaminimit dhe vlerësimi i gjendjes së të gjitha pjesëve të lëkurës (përfshirë pjesën e kokës së kokës dhe këmbës). Tumoret primare të shumëfishta sinkron (melanomat dhe tumoret e lëkurës jo melanoma) mund të gjenden në 5-10% të pacientëve.

Rekomandohet që pacienti të ekzaminohet nga mjekë që kanë aftësi për diagnostikimin e hershëm të tumoreve malinje të lëkurës.Përdorimi i mikroskopisë së epilumineshencës (dermatoskopisë) dhe tomografisë koherente optike mund të rrisë ndjeshëm saktësinë e diagnozës joinvazive dhe të zvogëlojë nevojën për një biopsi. , por mund të rekomandohet për përdorim vetëm nga specialistë të trajnuar në këtë metodë. Rekomandohet që në ekzaminim të përfshihet edhe një vlerësim i gjendjes së nyjeve limfatike rajonale.

Rregulli ABCD

Sistemi i zbulimit të melanomës me 7 pika

1	Ndryshimi në madhësi	Ndryshimi i madhësive, vëllimit
2	Ndryshimi në formë	Ndryshimi i formës, konturit
3	Ndryshimi në ngjyrë	Ndryshimi i ngjyrës
4	Inflamacion	Inflamacion
5	Korre ose gjakderdhje	Korre ose gjakderdhje
6	Ndryshimi ndijor	Ndryshime në ndjesi, ndjeshmëri
7	Diametri	Diametri më shumë se 7 mm

Rregulli "FIGARO" - gjashtë shenja të melanomës

F forma është konveks - e ngritur mbi nivelin e lëkurës, e cila më së miri shihet në ndriçimin anësor. Melanoma in situ dhe melanoma lentiginoze akrale janë të sheshta
DHE Ndryshimi në madhësi, përshpejtimi i rritjes - një nga shenjat më të rëndësishme të melanomës
G plagët janë të parregullta - tumori ka skaje "të rreckosura".
A simetri - njëra gjysma e tumorit nuk është e ngjashme me tjetrën
R dimensionet janë të mëdha - diametri i tumorit zakonisht tejkalon diametrin e një lapsi (6 mm)
RRETH bojë e pabarabartë - zona të vendosura rastësisht kafe, të zeza, gri, rozë dhe të bardhë

Bazuar në rezultatet e një analize të ankesave, anamnezës dhe të dhënave të ekzaminimit fizik gjatë takimit, rekomandohet të merret një vendim mbi këshillueshmërinë e diagnozës invazive (biopsi) të tumorit.

Dermatoskopia


Rrjeti atipik i pigmentit	Enët atipike

Vello e bardhë dhe blu	Pigmentim i pabarabartë

Pika dhe globula të parregullta	Pseudopodia

Strukturat e rekursit

Diagnostifikimi laboratorik

Para konfirmimit morfologjik të diagnozës, diagnoza laboratorike nuk rekomandohet, përveç rasteve kur patologjia interkurente ose gjendja e përgjithshme e pacientit e kërkon këtë për një biopsi të sigurt. Me rastin e konfirmimit të diagnozës rekomandohet kryerja e: analizave klinike dhe biokimike të gjakut (përfshirë përcaktimin e nivelit të laktat degilrogjenazës), tumor marker S100b.

Diagnostifikimi instrumental

Nëse ka indikacione (simptoma) të përshtatshme, masat diagnostike (përfshirë diagnostikimin me rrezatim) kryhen plotësisht, pavarësisht nga faza e sëmundjes. Në mungesë të simptomave, për të identifikuar metastazat e fshehura, rekomandohet kryerja e testeve diagnostike me shtrirje të ndryshme në varësi të stadit të sëmundjes (siç përcaktohet nga ekzaminimi klinik dhe raporti histologjik), duke reflektuar rrezikun e zbulimit të metastazave rajonale dhe të largëta.

Kur një diagnozë e melanomës së lëkurës konfirmohet me biopsi, masat diagnostikuese të rekomanduara përmblidhen në tabelën e mëposhtme.

Plani i ekzaminimit në varësi të rezultateve të një biopsie të një tumori të pigmentuar të lëkurës dhe ekzaminimit klinik

Fazë	Instrumentale diagnostifikimit	Laboratori diagnostifikimit	Biopsi rojtar nyjeve limfatike	Në mënyrë molekulare gjenetike testet
0, I, IIA	Ultratinguj i rajonit nyjet limfatike Radiale diagnostifikimit Jo rekomandohet, nese jo simptomat	Nr	Po (nëse trashësia tumoret 1.5 mm ose më shumë)	Nr
IIB, IIC, III	Ultratinguj i rajonit nyjet limfatike Diagnostikimi i rrezatimit në MRI të plotë të kokës trurit me kontrast IV (për fazën III)	LDH, S100 Gjeneral dhe biokimike testet gjaku	Po (për fazat IIB, IIC)	Testi i mutacionit BRAF mund të ofrohet
IV	Ultratinguj i rajonit nyjet limfatike Diagnostifikimi i rrezatimit plot Vëllimi MRI i trurit me kontrast v/v (për fazën III)	LDH, S100 Gjeneral dhe testet biokimike gjaku	Nr	Testi i mutacionit BRAF kërkohet (në melanoma lëkura), në mungesë të një mutacioni në gjen Testi BRAF për mutacion në Geni CKIT

Përpara konfirmimit morfologjik të diagnozës nuk rekomandohet diagnostifikimi instrumental, përveç rasteve kur patologjia interkurente ose gjendja e përgjithshme e pacientit e kërkon këtë për një biopsi të sigurt.Nuk duhet të hartohet plan trajtimi dhe ekzaminimi përpara se të merren të dhënat e ekzaminimit histologjik.

Rekomandohet kryerja e volumit optimal të diagnostikimit të rrezatimit: për të vlerësuar gjendjen e organeve të kraharorit, barkut dhe legenit - tomografia e kompjuterizuar e organeve të kraharorit, barkut dhe legenit. Kontrasti intravenoz duhet të kryhet në të gjitha rastet, përveç nëse identifikohen kundërindikacione për administrimin e agjentëve të kontrastit që përmbajnë jod. Në këtë rast, CT me kontrast intravenoz mund të zëvendësohet me MRI me kontrast intravenoz. Për të përjashtuar ose vlerësuar dinamikën e lezioneve metastatike të mushkërive, kontrasti intravenoz nuk kërkohet. Një alternativë mund të jetë PET-CT me FDG në modalitetin "të gjithë trupin". Për të përjashtuar lezionet metastatike të trurit, rekomandohet përdorimi i MRI të trurit me kontrast intravenoz, me përjashtim të rasteve kur MRI është kundërindikuar. Në këtë rast, studimi mund të zëvendësohet me një skanim CT të trurit me kontrast intravenoz. Nëse është e pamundur të kryhet një MRI e trurit me kontrast intravenoz (periudha e pritjes për studimin është më shumë se 1 muaj), është e mundur të kryhet një skanim CT e trurit me kontrast intravenoz.

Nuk rekomandohet kryerja e një skanimi CT të trurit pa kontrast intravenoz.
Rekomandohet të kryhet një MRI e trurit brenda 2 muajsh. pas konfirmimit histologjik të diagnozës së melanomës së lëkurës në stadin IIB dhe më të lartë.
Rekomandohet kryerja e osteoscintigrafisë nëse dyshohet për lezione metastatike të kockave skeletore.
Rekomandohet kryerja e një biopsie nën drejtimin e ultrazërit/CT nëse dyshohet për metastaza bazuar në CT ose MRI në rastet kur konfirmimi i tyre ndryshon rrënjësisht taktikat e trajtimit.

Biopsi

Për të konfirmuar diagnozën, si dhe për të hartuar një plan të mëtejshëm për ekzaminim dhe trajtim, është e mundur që në fazën e parë të përdoret një biopsi ekscizionale e një formacioni të dyshimtë të pigmentuar me një dhëmbëzim jo më shumë se 5 mm (një dhëmbëzimi i pranueshëm prej 1 -3 mm (0,1 - 0,3 cm)). Biopsia me trashësi të plotë (qoftë ekscision eliptik ose biopsi me grusht incizional) duhet të preferohet gjithmonë në krahasim me rezeksionin planar (rroje), duke përfshirë lezionet ekzofitike.

Rekomandohet që prerjet e lëkurës të orientohen drejt kolektorit limfatik më të afërt, paralel me enët limfatike të lëkurës (në vend se përgjatë vijave të lëkurës ose palosjeve natyrale), në mënyrë që riekscizioni i cikatricës (nëse kërkohet) të mund të kryhet pa vështirësi.

Biopsia ekscizionale e një lezioni të dyshimtë të pigmentuar të lëkurës së sheshtë mund të kryhet në mënyrë të sigurtë duke përdorur anestezi me infiltrim lokal. Rekomandohet të shmangni dëmtimin e tumorit që hiqet para heqjes.

Nëse konfirmohet diagnoza e melanomës së lëkurës, mbresë pas biopsisë hiqet me një dhëmbëzim të madh deri në 4-8 javë, në varësi të karakteristikave histologjike të tumorit.

Ekzaminimi histologjik

Karakteristikat e nevojshme:

përcaktimi i trashësisë maksimale të tumorit në mm sipas Breslow;
përcaktimi i nivelit të pushtimit sipas Clark;
një tregues i pranisë ose mungesës së ulçerimit të tumorit primar;
përcaktimi i indeksit mitotik (numri i mitozave për 1 mm2) për trashësinë e tumorit deri në 1 mm përfshirëse;
vlerësimi i kufijve të rezeksionit periferik dhe të thellë për praninë e qelizave tumorale
prania e metastazave kalimtare ose satelitore;

Karakteristikat shtesë:

lokalizimi i tumorit
prania ose mungesa e regresionit spontan
neurotropizëm;
desmoplazia;
infiltrimi limfoide
nëntipi histologjik
pushtimi angiolimfatik

Kriteret për diagnozën histologjike të melanomës:

popullata qelizore heterogjene;
prania e zonave të polimorfizmit të theksuar;
celularitet i lartë i tumorit me rregullim të ngushtë të qelizave;
prania e mitozave atipike, si dhe mitozave në zonat e thella të tumorit;
reaksion inflamator i theksuar.

Llojet histologjike të melanomës:

Lloji i ngjashëm me epitelin përfaqësohet nga qeliza të mëdha të formës së rrumbullakët ose poligonale, gjithmonë me citoplazmë të bollshme paksa rozë, e cila shpesh përmban një sasi të madhe pigmenti të grumbulluar. Bërthamat e qelizave janë të mëdha, në formë të rrumbullakët të çrregullt, me bërthama të dallueshme, polimorfizëm dhe hiperkromi të theksuar. Qelizat janë të vendosura lirshëm, në grupe dhe shpesh përmbajnë granula kafe të pigmentit të melaninës. Mitozat janë shumë karakteristike.
Lloji i qelizave bosht përfaqësohet nga qeliza të zgjatura me bërthama të zgjatura, të cilat janë polimorfe në intensitetin dhe madhësinë e ngjyrës. Citoplazma është rozë e lehtë dhe përmban kokrriza të vogla si pluhur të pigmentit të melaninës. Qelizat, duke formuar struktura të lirshme pako, priren të shkëputen, d.m.th., ato zakonisht nuk ngjiten ngushtë me njëra-tjetrën.
Lloji joqelizor (qeliza e vogël) karakterizohet nga qeliza të vogla, të rrumbullakëta me një bërthamë të madhe që zë të gjithë qelizën, kështu që citoplazma është pothuajse e padukshme ose mund të gjurmohet në formën e një buzë të ngushtë. Qelizat nuk përmbajnë pothuajse asnjë pigment. Mitozat janë të vështira për t'u dalluar. Qelizat duket të jenë të palidhura dhe të renditura në grupe të ngushta. Melanomat joqelizore janë të vështira për t'u dalluar nga nevusi intradermal.
Lloji i qelizave të përziera - kombinime të ndryshme të llojeve epiteliale, boshtore dhe joqelizore.

Karakteristikat histologjike të disa formave të melanomës:

Melanoma me përhapje sipërfaqësore. Në një seksion që kalon nëpër pjesën e sheshtë të tumorit, identifikohen melanocite të mëdha atipike, të ngjashme me qelizat Paget. Ato janë të vendosura në të gjithë trashësinë e epidermës, të vetme ose në fole (displazi melanocitare e tipit pagetoid). Nyja formohet nga melanocite atipike shumë të mëdha me citoplazmë të bollshme, në të cilën shpesh janë të dukshme granula të vogla melanine të shpërndara në mënyrë të barabartë. Ndonjëherë në nyje gjenden melanocite atipike në formë boshti dhe të vogla. Melanocitet atipike ngjyrosen në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100 dhe antigjenin melanocitor HMB 45.
Lentigo melanoma.Melanocitet në tumor, si rregull, janë atipikë, të formave të ndryshme, të vendosura në një rresht përgjatë shtresës bazale të epidermës. Në disa vende, melanocitet atipike depërtojnë në dermë, duke formuar fole të mëdha në të. Karakteristikë është dëmtimi i hershëm i epitelit të zonave sipërfaqësore të shtojcave të lëkurës, veçanërisht folikulave të flokëve.
Melanoma nodulare. Tumori e ka origjinën në kufijtë e epidermës dhe dermës, nga ku qelizat tumorale fillojnë menjëherë të pushtojnë dermën (rritja vertikale). Rritja radiale praktikisht mungon, dhe komponenti intraepidermal i tumorit përfaqësohet vetëm nga një grup i vogël qelizash. Në një seksion që largohet nga nyja, nuk ka melanocite atipike në epidermë. Tumori mund të përmbajë qeliza të mëdha epiteloidale, qeliza boshtore dhe melanocite të vogla atipike, ose një përzierje e këtyre tre llojeve të qelizave.Melanocitet atipike ngjyrosen në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100 dhe antigjenin melanocitor HMB 45.
Melanoma palmoplantare Karakterizohet me infiltrim të theksuar limfocitar në kufirin e dermës dhe epidermës. Melanocitet e proceseve të mëdha ndodhen përgjatë shtresës bazale të epidermës dhe shpesh depërtojnë në dermë përgjatë kanaleve të gjëndrave të djersës merokrine, duke formuar fole të mëdha. Melanocitet atipike në dermë janë zakonisht në formë boshti dhe për këtë arsye histologjikisht ngjajnë me melanomën desmoplastike.
Melanoma subunguale. Dallohet për trashësinë e madhe (trashësia mesatare e tumorit pas heqjes është 4.8 mm dhe në 79% të rasteve niveli i invazionit sipas Clark është IV).
Melanoma amelanotike. Tumori shpejt rritet në indin themelor (indin yndyror) dhe është dukshëm i trashë. Edhe me mikroskopin më të kujdesshëm të dritës, asnjë shenjë e pigmentit të melaninës nuk mund të zbulohet në qelizat e tumorit. Për të verifikuar diagnozën, kërkohen njolla histokimike që zbulojnë prekursorë të panjollosur të melaninës (reaksioni DOPA, reaksioni Fontan-Masson, etj.) ose studime imunohistokimike.
Melanoma desmoplastike. Përhapja e melanociteve atipike në kufirin e epidermës dhe dermës. Melanocitet janë të rregulluara në mënyrë të rastësishme ose formojnë fole. Fotografia i ngjan lentigo maligna. Tumori formohet nga tufa qelizash të zgjatura që ngjajnë me fibroblaste, të cilat ndahen nga shtresa të indit lidhës. Pleomorfizmi i elementeve qelizore zakonisht shprehet dobët dhe ka pak mitoza. Zonat me diferencim të theksuar drejt qelizave Schwann janë identifikuar dhe janë të padallueshme nga schwannoma. Tumori karakterizohet nga thellësi e konsiderueshme.Qelizat në formë boshti janë të shpërndara në matricën e kolagjenit, të cilat janë ngjyrosur në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100. Melanosome të lira dhe premelanozome gjenden ndonjëherë në këto qeliza. Në pjesën margjinale të tumorit ka grumbullime të vogla limfocitesh.Melanoma desmoplastike karakterizohet nga neurotropizëm: qelizat tumorale të ngjashme me fibroblastet ndodhen brenda endoneuriumit dhe rreth nervave të vegjël. Trashësia e tumorit zakonisht kalon 2 mm. Zakonisht ka ndryshime shoqëruese karakteristike të dëmtimit të rëndë të lëkurës nga dielli.

proliferimi i theksuar i fibroblasteve së bashku me përhapjen e parëndësishme (ose plotësisht të munguar) të melanociteve atipike në kufirin e epidermës dhe dermës;
neurotropizmi, domethënë përqendrimi i rritjes së tumorit rreth fibrave nervore;
prania në matricën e kolagjenit të qelizave boshtore, të ngjyrosura në mënyrë imunohistokimike për proteinën S100 (ngjyrimi për antigjenin melanocitor HMB 45 mund të jetë negativ).

Melanoma neurotropike. Në thelb, është një qelizë boshtore ose melanoma desmoplastike. Përveç përhapjes nëpër hapësirat perineurale dhe përfshirjes së nervave në procesin e tumorit, ajo ka diferencim të dukshëm nervor. Përfaqësohet nga fusha tumorale, ku qelizat në formë boshti kanë bërthama të përdredhura dhe janë futet ne stromen fibroze

Diagnostifikime të tjera

Për melanomën e lëkurës dhe metastazat e melanomës pa një fokus parësor të identifikuar, rekomandohet të analizohet një biopsi e tumorit (ose nyja limfatike ose tumori primar i hequr më parë [nëse materiali plotëson kërkesat laboratorike për përcaktimin e besueshëm të pranisë ose mungesës së ndryshimeve gjenetike molekulare]) për një mutacion në gjenin BRAF (ekzoni 15), nëse diagnostikohen ose dyshohen për metastaza të largëta të melanomës, kjo mund të ndikojë në zgjedhjen e një agjenti të synuar në trajtimin e procesit metastatik.

Në mungesë të një mutacioni në gjenin BRAF, rekomandohet të kryhet një analizë e biopsisë së tumorit për një mutacion në gjenin CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekzone); nëse diagnostikohen metastaza të largëta të melanomës ose Dyshohet se kjo mund të ndikojë në zgjedhjen e një agjenti të synuar në trajtimin e procesit metastatik.

Për melanomën e mukozave, rekomandohet të analizohet biopsia e tumorit për një mutacion të gjenit në gjenin CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekzone), nëse diagnostikohen ose dyshohen për metastaza të largëta të melanomës, kjo mund të ndikojë në zgjedhjen e një agjenti të synuar në trajtimin e procesit metastatik. Në mungesë të një mutacioni në gjenin CKIT, rekomandohet të analizohet biopsia e tumorit për një mutacion në gjenin BRAF (ekzoni 15).

Melanoma me përhapje sipërfaqësore

Nevi beninje
Nevi atipike (displastike).
Lentego diellore.

Lentigo melanoma

Përhapja e keratozës aktinike të pigmentuar
Lentego diellore.
Keratoza seborrheike - ngjyra mund të jetë po aq e errët, por tumori përfaqësohet vetëm nga papula ose pllaka me sipërfaqe karakteristike lythore, në të cilat duken depresione të vogla dhe kiste me brirë; qërimi ndodh kur kruhet.
Lentigo senile, si lentigo maligna, është një njollë, por nuk është aq e pabarabartë dhe me ngjyrë intensive; ngjyrat e zeza dhe kafe të errët nuk janë karakteristike.

Melanoma nodulare

Nevus joqelizor i fituar
Keratoza seborreike mund të jetë me ngjyrë të errët ose të zezë, duke i bërë këto tumore epidermale të ngjashme me melanomën. Për më tepër, melanoma mund të ndodhë në sfondin e formës ekzistuese lythore të nevusit melanocitar kongjenital, sipërfaqja e së cilës është e mbushur me çarje, gjë që gjithashtu jep një ngjashmëri të jashtme me keratozën seborrheike. Melanoma nodulare është e ndryshme në atë që rritet më shpejt dhe gjithashtu mund të rrjedh gjak. Keratoza seborrheike ka një shenjë patognomonike, e cila është shfaqja në sipërfaqe e formimit të folikulave të shumta të flokëve të bllokuara - cisteve me brirë. Vështirësia më e madhe në diagnozën diferenciale paraqitet nga një formë e tillë e keratozës seborrheike si melanoakantoma. I ngjan melanomës për shkak të pigmentimit të fortë
Hemangioma venoze, si melanoma nodulare, mund të shfaqet te pacientët mbi 50 vjeç. Ky tumor beninj vaskular më së shpeshti ndodhet në fytyrë, buzë ose veshë në formën e një formacioni të ngjashëm me tumorin me ngjyrë të zezë dhe blu. Sidoqoftë, melanoma ka një nuancë kryesisht të zezë, ndërsa hemangioma ka një nuancë blu. Diagnoza diferenciale midis këtyre dy tumoreve është veçanërisht e vështirë bazuar në vendndodhjen e hemangiomës venoze dhe jo në fytyrë.
Granuloma piogjene, si melanoma nodulare, mund të ketë pamjen e një formimi të ngjashëm me tumorin me ngjyrë të kuqe-kafe. Megjithatë, me melanomën mbizotërojnë nuancat e kafesë dhe të zezës dhe me granulomën piogjenike mbizotërojnë nuancat e kuqe. Përveç kësaj, ky i fundit rrjedh gjak lehtësisht dhe karakterizohet nga zhvillimi shumë i shpejtë (mund të rritet brenda një jave)
Sarkoma e Kaposit, si melanoma nodulare, mund të përfaqësohet nga një nyjë e vetme e kuqe-kafe. Megjithatë, sëmundja e parë rrallë manifestohet vetëm në një element dhe pas ekzaminimit të kujdesshëm të lëkurës zbulohen lezione të tjera. Përveç kësaj, me sarkomën e Kaposit, mbizotëron ngjyra kaltërosh-kuqe dhe me melanoma mbizotëron kafeja dhe e zeza.
Hemangioma kavernoze e traumatizuar
Një tromb kapilar (trombozë) i një ene lëkure të vendosur sipërfaqësisht, si melanoma nodulare, përfaqësohet nga një nyje ose nyjë me ngjyrë të zezë ose blu të errët. dhe i ngjan një hemangiome të trombozuar. Neoplazia fillimisht rritet me shpejtësi brenda 1-2 ditëve, dhe më pas nuk ndryshon në madhësi. Inflamacioni i lëkurës rreth formacionit zakonisht mungon.
Karcinoma e qelizave bazale të pigmentuara (konsistencë më e fortë)
Nevus blu (shfaqet në fëmijëri)
Angiofibroma dhe histiocitoma mund të dallohen lehtësisht nga melanoma në bazë të densitetit të konsiderueshëm dhe natyrës së kufizuar të lezioneve dhe zhvillimit të tyre shumë të ngadaltë (me vite). Këto rritje të reja kanë një formë të rrumbullakosur, rrallë dalin mbi nivelin e lëkurës, por, si të thuash, janë ngjitur në të. Përveç kësaj, me angiofibromë, gjatë diaskopisë, ngopja e ngjyrave të tumorit ndryshon - ai zbehet, gjë që nuk vërehet me melanoma.

Melanoma subunguale

Melanonikia gjatësore
Nevus melanocitar
Hematoma subunguale - si melanoma, ajo vazhdon për një vit ose më shumë, por me rritjen e thoit, zona e errët gradualisht zhvendoset në skajin e lirë. Diagnoza diferenciale është e thjeshtë nëse përdorni mikroskopin epilumineshent (saktësia e metodës kalon 95%).Melanoma karakterizohet nga përhapja e pigmentit në vetë pllakën e thonjve, në kutikula dhe në sipërfaqen dorsale të gishtit.
Onikomikoza (nëse pllaka e thonjve është shkatërruar ose ka pigmentim ose hemorragji)

Melanoma palmoplantare

Lythat shputore - kur ekzaminoni melanomën nën një llambë Wood's, është e qartë se zona e hiperpigmentimit shtrihet shumë përtej kufijve të tumorit, të përcaktuar nën ndriçimin normal.

Melanoma desmoplastike

Schwannoma malinje (neurilemoma anaplastike)
Nevus blu qelizor
Neurofibroma
Shenja

Trajtimi i stadeve lokale të sëmundjes (I-II)

Zgjedhja e indentacionit kirurgjik bazohet në rezultatet e një studimi morfologjik, përkatësisht në trashësinë e tumorit. Aktualisht, kur faza është vendosur tashmë, rekomandohet të kryhen dhëmbjet e mëposhtme:

0,5 cm për melanoma in situ;
1.0 cm me trashësi tumori sipas Breslow< 2 мм;
2.0 cm me trashësi tumori 2 mm.

Opsionet e modifikuara të rezeksionit me kufij më të vegjël janë të mundshme për të ruajtur funksionin e organit në melanomën e lëkurës së gishtave ose të lëkurës së veshit.

Për të përcaktuar trashësinë e tumorit në fazën e parë, rekomandohet përdorimi i një biopsie ekscizionale të formimit të pigmentit me një dhëmbëzim jo më shumë se 0,5 cm. Nëse konfirmohet diagnoza e MC, cikatri pas biopsisë hiqet me një dhëmbje e madhe brenda 4-8 javësh.

Nëse një biopsi ekscizionale nuk kryhet për shkak të qartësisë së diagnozës, nuk rekomandohet zgjerimi i kufijve të skajeve të dukshme të tumorit me më shumë se 3 cm, pasi pa njohuri të sakta të mikrostadës kjo do të çojë në manipulime të panevojshme të lidhura. me mbylljen e plagës (për shembull, lloje të ndryshme të plastikës komplekse).

Nuk rekomandohet limfadenektomia rutinë profilaktike ose terapia me rrezatim para operacionit si në nyjet limfatike rajonale ashtu edhe në zonën parësore të tumorit. Rekomandohet të kryhet një biopsi e nyjeve limfatike sentinel (SLNB) e ndjekur nga limfadenektomia rajonale (nëse zbulohen metastaza në nyjen limfatike sentinel) kur. trashësia e tumorit primar është 0. 75 mm sipas Breslow.

Biopsia e nyjeve limfatike sentinel kryhet në institucione të specializuara të pajisura me personel të trajnuar. Nëse institucioni nuk ka aftësi teknike për të kryer SLNB, rekomandohet një ekzaminim i plotë ekografik i nyjeve limfatike rajonale dhe biopsi aspirative me gjilpërë të imët të zonave të nyjave limfatike të dyshimta për metastaza. Nuk rekomandohet limfadenektomia profilaktike ose terapia me rrezatim. Vëmendje e veçantë rekomandohet t'i kushtohet ekzaminimit morfologjik të nyjeve limfatike të largëta të nyjeve për SLNB: rekomandohet fuqimisht të bëhen sa më shumë seksione dhe gjithashtu të përdoret ngjyrosja imunohistokimike për melanomën specifike. markerët (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45) pas ngjyrosjes me hematoksilin dhe eozinë. Ngjyrosja imunohistokimike rekomandohet të kryhet në mënyrë rutinore, duke përfshirë mungesën e shenjave të lezioneve metastatike sipas ngjyrosjes së hematoksilinës dhe eozinës.

Në mungesë të SLNB, rekomandohet ekzaminimi sa më i plotë i nyjeve limfatike rajonale, duke përdorur ultratinguj për të lundruar në një nyje limfatike të dyshimtë, e ndjekur nga punksioni me gjilpërë të imët dhe ekzaminim citologjik.

Trajtimi i melanomës së lëkurës në fazën III

Pacientët me melanoma lëkurore të stadit III përfaqësojnë një grup heterogjen pacientësh përsa i përket taktikave të trajtimit. Nga pikëpamja praktike, duhet bërë një dallim midis një procesi të resektueshëm dhe një procesi të avancuar lokal të paresektueshëm (përfshirë grumbullimet e nyjeve limfatike dhe/ose metastazat në tranzit ose satelit - variantet klinike të fazës IIIB ose IIIC). Rekomandohet heqja adekuate e tumorit primar (nëse nuk është kryer më parë).

Për pacientët në të cilët është identifikuar metastaza në nyjet limfatike regjionale si rezultat i biopsisë së nyjeve limfatike sentinel, rekomandohet që të ofrohet limfadenektomia e plotë në rajonin anatomik ku janë gjetur nyjet limfatike metastatike.

Gjatë kryerjes së limfadenektomisë në pacientët me melanoma të lëkurës në fazën III, rekomandohet të kryhet heqja më e plotë e indeve nga zona anatomike në nyjet limfatike ku zbulohen metastazat e melanomës (për shembull, indi Ib-V i qafës (Ia - sipas indikacioneve), nivelet I-III të indeve në regjionin aksilar, nyjet limfatike inguinale sipërfaqësore dhe të thella).

Me dëmtime klinikisht të dallueshme në nyjet limfatike të thella inguinale, vëmendje e madhe duhet t'i kushtohet nyjeve limfatike iliake të jashtme. Disa studiues, në rastin e dëmtimit masiv të nyjeve limfatike të thella inguinale (më shumë se 3) ose dëmtimit të nyjës Pirogov-Rosenmüller-Kloquet, rekomandojnë zgjerimin e fushës së operacionit për heqjen e nyjeve limfatike iliake të jashtme ipsilaterale, meqenëse frekuenca dëmtimi i tyre mund të arrijë në 20-24%.

numri i nyjeve limfatike të hequra;
numri i nyjeve limfatike të prekura;
natyra e dëmtimit të nyjeve limfatike:
Lezioni i pjesshëm S (numri i nyjeve limfatike);
S lezion i plotë (numri i nyjeve limfatike);
Mbirja e kapsulës S (numri i nyjeve limfatike).

Rekomandohet ofrimi i imunoterapisë ndihmëse për pacientët pas limfadenektomisë radikale në mungesë të kundërindikacioneve, duke informuar pacientin për përfitimet dhe kufizimet e mundshme të kësaj metode trajtimi.

Rekomandohet që pacientëve me rrezik të lartë të përsëritjes rajonale pas limfadenektomisë radikale, në mungesë të kundërindikacioneve, t'u ofrohet radioterapi profilaktike postoperative në rajonin e prekur të nyjeve limfatike, duke informuar pacientin për përfitimet dhe kufizimet e mundshme të kësaj metode trajtimi.

Sipas studimeve, terapia me rrezatim postoperator zvogëlon rrezikun e rikthimit rajonal te pacientët me rrezik të lartë, por nuk ka efekt në mbijetesën e përgjithshme. Faktorët e rrezikut të lartë për rikthimin rajonal përfshijnë:

përfshirja e 4 ose më shumë nyjeve limfatike në procesin e tumorit;
mbirja e metastazave përtej kapsulës së nyjës limfatike;

Regjimi i radioterapisë i studiuar në këtë rast ishte 48 Gy në 20 fraksione për një maksimum prej 30 ditësh.

Për të përcaktuar indikacionet për terapinë ndihmëse, rekomandohet të vlerësohet rreziku i përparimit dhe vdekjes nga melanoma e lëkurës pas trajtimit radikal kirurgjik. Për të vlerësuar rrezikun, rekomandohet përdorimi i klasifikimit TNM AJCC/UICC 2009, i cili përfshin faktorët kryesorë prognostikë.

Rekomandohet t'u ofrohet pacientëve me rrezik të lartë dhe të ndërmjetëm progresi pas trajtimit kirurgjik radikal (d.m.th. pacientët me stadin PV-III, d.m.th. me trashësi tumori Breslow 2,01-4,0 mm me ulçerë sipërfaqësore ose me trashësi Breslow 4,01 mm. ose më shumë, pavarësisht nga prania e ulçerimit, ose në prani të dëmtimit të nyjeve limfatike rajonale në mungesë të kundërindikacioneve, imunoterapia ndihmëse, duke informuar pacientin për avantazhet dhe kufizimet e mundshme të kësaj metode trajtimi.

Deri më sot, është treguar se ekziston një trajtim adjuvant efektiv i melanomës së lëkurës me interferon rekombinant alfa 2 a, b (IFN alfa) dhe bllokues të receptorit mAb CTLA4 (ipilimumab). Rezultatet e meta-analizës më të fundit të kryer në 2013 tregojnë një përmirësim në mbijetesën pa progresion me interferon alfa (rrezik relativ) = 0.83; 95% CI (intervali i besimit) 0,78 deri në 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

Nuk rekomandohet në praktikën rutinë (jashtë provave klinike) përdorimi i barnave të tjera përveç IFN alfa, duke përfshirë ipilimumab, në kushte ndihmëse.
Për pacientët që i nënshtrohen një operacioni radikal për metastaza të largëta të melanomës së lëkurës, aktualisht nuk është zhvilluar. Rekomandohet që pacientë të tillë t'i nënshtrohen monitorimit dinamik ose t'u ofrohet pjesëmarrja në provat klinike (nëse ka).
Nuk rekomandohet kryerja e terapisë ndihmëse me IFN alfa në pacientët me MC me prognozë të favorshme dhe që kanë një rrezik të ulët të përparimit të sëmundjes (fazat IA, IB, IIA).
Terapia ndihmëse me IFN alfa nuk rekomandohet për pacientët me MC, tek të cilët rreziqet që lidhen me zhvillimin e ngjarjeve të padëshiruara gjatë përdorimit të IFN tejkalojnë përfitimet e pritura.

Duke qenë se imunoterapia me IFN alfa shoqërohet me rreziqe të njohura të ngjarjeve anësore, duhet të identifikohet një grup pacientësh për të cilët ky trajtim është kundërindikuar. Pas analizimit të të dhënave të literaturës, ekspertët arritën në përfundimin se rreziku tejkalon përfitimin e përshkrimit të IFN alfa në rastet e mëposhtme (por nuk kufizohet vetëm në to):

Depresioni i rëndë
Ciroza e mëlçisë e çdo etiologjie
Sëmundjet autoimune
Dështimi i rëndë i organeve (zemra, mëlçia, veshkat, etj.)
Shtatzënia ose shtatzënia e planifikuar
Psoriasis

Pamundësia e pacientit për të respektuar në mënyrë adekuate urdhrat e mjekut Në këtë drejtim, ekspertët rekomandojnë që përpara se të përshkruani imunoterapi ndihmëse me interferon, të përjashtoni praninë e kundërindikacioneve të listuara tek pacientët, nëse është e nevojshme, të drejtoheni në konsultimin me specialistë (terapist, psikiatër, dermatolog, etj. .). Ju gjithashtu duhet të merrni parasysh kundërindikacionet për përdorimin e ilaçit të specifikuar nga prodhuesi në udhëzimet për përdorim.

Të dhënat mbi sigurinë dhe efektivitetin e përdorimit ndihmës të IFN alfa për melanomën e lëkurës tek njerëzit nën 18 vjeç janë të kufizuara në vëzhgime të vetme, prandaj ekspertët nuk rekomandojnë përshkrimin e IFN për këtë kategori pacientësh, përveç rasteve të tiroiditit autoimun me rezultati në hipotiroidizmin primar dhe kompensimin e plotë të barnave. Nëse trajtimi me interferon nuk arrin kompensimin e funksionit të tiroides, atëherë IFN duhet të ndërpritet.

Rekomandohet fillimi i imunoterapisë ndihmëse jo më vonë se 9 javë pas trajtimit kirurgjik pas shërimit të plotë të plagës postoperative. Nuk rekomandohet fillimi i trajtimit ndihmës nëse kanë kaluar më shumë se 9 javë nga operacioni.

Me tolerancë të kënaqshme (dhe pa shenja të përparimit të sëmundjes themelore), kohëzgjatja maksimale e rekomanduar e trajtimit është 12 muaj.

Duke pasur parasysh mungesën e të dhënave për efektivitetin e regjimeve të tjera të IFN alfa, ato nuk duhet të përdoren në praktikën rutinë. Ka gjithashtu dëshmi të një përmirësimi në kohë deri në progresion kur përdoret interferon alfa i pegiluar në regjimin pegIFN 6 mcg/kg një herë në javë. * 4 javë, pastaj 3 mcg/kg * një herë në javë * 23 muaj. Ky regjim gjithashtu nuk ka asnjë avantazh përsa i përket mbijetesës së përgjithshme dhe mbijetesës pa progresion ndaj regjimit me dozë të ulët, por ka toksicitet të konsiderueshëm. Në këtë drejtim, ilaçi nuk rekomandohet për përdorim rutinë për trajtimin ndihmës të melanomës së lëkurës

Aktualisht, nuk ka asnjë dëshmi të epërsisë së dozave të larta të IFN alfa ndaj dozave të ulëta të marra si rezultat i krahasimit të tyre të drejtpërdrejtë. Gjatë marrjes së një vendimi, duhet të merret parasysh edhe mendimi i pacientit dhe disponueshmëria e barnave IFN alfa për trajtim.Studimet e rastësishme nuk kanë treguar përfitimet e regjimit interferon alfa intermitent dhe për këtë arsye përdorimi i tyre nuk rekomandohet në praktikën rutinë.

Sipas studimeve të shumta ndërkombëtare, përdorimi i kimioterapisë në modalitetin adjuvant pas trajtimit radikal të melanomës së lëkurës në stadin IIb-III nuk jep përfitim klinik.Nuk rekomandohet përdorimi i kimioterapisë në praktikën rutinë për trajtimin ndihmës të melanomës së lëkurës.

Nuk rekomandohet përdorimi i induktorëve të IFN dhe interferoneve të tjera (beta dhe gama) si ndihmës për melanomën e lëkurës. Të dhënat e disponueshme nga studimet klinike tregojnë mungesën e efektivitetit të interferon gama në modalitetin adjuvant; sa i përket barnave të tjera, të dhënat shkencore të disponueshme janë të pamjaftueshme për përdorimin e tyre të sigurt.

Fazë	TNM	Rreziku	*1 Trajtim ndihmës i rekomanduar"
I.A.	T1a	i shkurtër	Nuk rekomandohet trajtimi ndihmës për shkak të shkallës së rrezikut
I.B.	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	E ndërmjetme	A. IFN alfa 3-5 milionë njësi subkutane x 3 r/javë. x 12 muaj B. IFN alfa 20 milion U/m2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, më tej 10 milionë njësi/m2 p/c 3 r/javë x 11 muaj.
IIB	T4a	E ndërmjetme
IIC	T4b	Lartë	A. IFN alfa 20 milion U/m2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, pastaj 10 milionë njësi/m2 p/c 3 r/javë. x 11 muaj B. IFN alfa 3-5 milionë njësi nënlëkurore x 3 r/javë . x 12 muaj
IIIA	N1a-N2a në T1-4a	E ndërmjetme	A. IFN alfa 3-5 milionë njësi subkutane x 3 r/javë . x 12 muaj B. IFN alfa 20 milion U/m2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, më tej 10 milionë njësi/m2 p/c 3 r/javë. x 11 muaj
IIIB	N1a N2a në T1-4b	Lartë	A. IFN alfa 20 milion U/m2 IV në ditët 1-5 x 4 javë, më tej 10 milionë njësi/m2 p/c 3 r/javë. x 11 muaj B. IFN alfa 3-5 milionë njësi nënlëkurore x 3 r/javë. x 12 muaj
IIIB	N1b- N2b në T1-4a
IIIC	N1b-N2 në T1-4b
IIIC	N3
IV	M1a-c	Tepër e lartë	Efikasiteti i adjuvantit asnjë trajtim i provuar

* Renditja e mënyrave (A, B) jepet në përputhje me nivelin e rëndësisë klinike për këtë grup pacientësh. Gjithmonë duhet të zgjidhni modalitetin A; nëse është e pamundur të kryhet modaliteti A, ai mund të zëvendësohet me modalitetin B.

Pacientëve të të gjitha grupeve duhet t'u ofrohet pjesëmarrja në provat klinike nëse janë të disponueshme në një institucion mjekësor të caktuar

Parimet e përgjithshme për zgjedhjen e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma lëkurore metastatike ose jooperueshme

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma metastatike ose të paoperueshme të lëkurës ndikohet nga shumë faktorë: karakteristikat biologjike të sëmundjes, gjendja e përgjithshme e pacientit dhe patologjia e tij shoqëruese, disponueshmëria e metodave të trajtimit - të gjitha. duhet të merren parasysh për të lënë një plan trajtimi optimal në çdo rast specifik.

Rekomandohet të bëhet një përcaktim i plotë i shtrirjes së sëmundjes ("stadifikimi") i sëmundjes duke përdorur MRI të trurit me kontrast intravenoz (jo më shumë se 4 javë pas diagnozës); CT skanimi i gjoksit ose (nëse nuk mund të kryhet brenda 2 javësh nga diagnoza) radiografi e gjoksit; CT e zgavrës së barkut dhe legenit të vogël me kontrast intravenoz ose (nëse nuk mund të kryhet brenda 2 javësh pas diagnozës) ekografia e zgavrës së barkut dhe e legenit të vogël; Ultratinguj i nyjeve limfatike periferike, zona me cikatrice postoperative. Nëse ka reagime ndaj kontrastit që përmban jod, është e mundur të zëvendësohet një skanim CT i barkut dhe legenit me kontrast intravenoz me një MRI me kontrast intravenoz. CT ose MRI duhet të preferohen gjithmonë në krahasim me ultratinguj ose radiografi për të vlerësuar shkallën e sëmundjes, përveç nëse kjo do të ndikojë në kohëzgjatjen e procesit të stadifikimit. PET-CT gjithashtu mund të zëvendësojë CT të gjoksit, barkut dhe legenit me kontrast IV në fazën e vlerësimit fillestar të shtrirjes së sëmundjes.

Nuk ka asnjë provë bindëse të mbijetesës së përmirësuar kur përdoret PET-CT në vend të CT për vlerësimin e shtrirjes parësore ose përgjigjen e trajtimit. Në këtë drejtim, rekomandohet përdorimi i metodës diagnostike më të arritshme.

Rekomandohet të kryhet një studim gjenetik molekular i tumorit për praninë e mutacioneve në ekzonin 15 të gjenit BRAF. Për kërkime, mund të përdoret materiali arkivor i tumorit ose materiali i freskët, i cili mund të merret me biopsi (biopsi e hapur, bërthamë, etj.) nëse kjo ndikon në zgjedhjen e taktikave të mëtejshme të trajtimit.

Në mungesë të një mutacioni në gjenin BRAF ("lloji i egër"), rekomandohet të analizohet biopsia e tumorit për një mutacion në gjenin CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekzone), nëse kjo mund të ndikojnë në zgjedhjen e një agjenti të synuar në trajtimin e procesit metastatik.

Nëse nuk është e mundur të kryhet një studim gjenetik molekular i tumorit për praninë e një mutacioni në gjenin BRAF (ose CKIT) brenda 4 javësh pas diagnostikimit të melanomës metastatike (nuk ka material për analizë, nuk ka pajisje të përshtatshme në institucion, etj.), në mungesë të kundërindikacioneve të tjera, rekomandohet fillimi i terapisë për pacientin në përputhje me paragrafin e këtyre rekomandimeve.

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma lëkurore metastatike ose të paresektueshme me një mutacion në gjenin BRAF

Në pacientët me një mutacion në gjenin BRAF V600, rekomandohet përdorimi i monoterapisë anti-PD1 ose një kombinim i frenuesve BRAF dhe MEK në linjën e parë të terapisë. Nëse trajtimi i kombinuar me BRAF dhe frenues MEK ose anti-PD1 nuk është në dispozicion, monoterapia me frenues BRAF është e mundur.Mjekimi kryhet deri në përparimin e sëmundjes ose zhvillimin e efekteve toksike të theksuara të patrajtueshme.

Në pacientët me një ngarkesë të madhe tumorale dhe një shkallë të lartë të përparimit të sëmundjes, duhet të preferohet një kombinim i BRAF dhe frenuesve MEK.

Terapia me frenues BRAF ose një kombinim i frenuesve BRAF dhe MEK nuk rekomandohet për pacientët me status të panjohur të tumorit në lidhje me një mutacion në gjenin BRAF, pasi ka dëshmi të mundësisë së aktivizimit paradoksal të rrugës sinjalizuese ERK dhe përshpejtimit të tumorit. rritja kur përdoren inhibitorët BRAF në linjat qelizore pa mutacion në gjenin BRAF.gjeni BRAF.
Kombinimi i një inhibitori BRAF dhe një frenuesi MEK nga prodhues të ndryshëm nuk rekomandohet, pasi kombinime të tilla nuk janë studiuar mjaftueshëm.

Duke pasur parasysh profilin e veçantë të efekteve të padëshiruara dermatologjike të këtyre barnave, në veçanti rrezikun e zhvillimit të karcinomës së qelizave skuamoze dhe tumoreve të tjera të lëkurës, gjatë trajtimit duhen kryer ekzaminime të rregullta të lëkurës. Nëse dyshohet për zhvillimin e karcinomës skuamoze ose keratoakantoma, heqja e tyre kirurgjikale e ndjekur nga ekzaminimi histologjik është i nevojshëm, ndërsa terapia me frenues BRAF ose një kombinim i frenuesve BRAF dhe MEK mund të vazhdojë pa ndërprerje dhe/ose pa ulur dozën e barit. .

Kur përdorni frenuesit BRAF ose një kombinim të frenuesve BRAF dhe MEK, rekomandohet të vlerësohet efekti i trajtimit çdo 8-10 javë, pa lejuar ndërprerje në marrjen e barit gjatë vlerësimit të efektit të trajtimit. Për të vlerësuar efektin e terapisë, rekomandohet përdorimi i një vlerësimi të gjendjes së përgjithshme të pacientit dhe metodave të diagnostikimit radiologjik, si dhe kritereve standarde për përgjigjen ndaj terapisë citostatike (RECIST 1.1 ose OBSH).

Regjimet e inhibitorëve BRAF dhe MEK

Regjimi i trajtimit	Një drogë	Doza	Ditët e pritjes	Kohëzgjatja
Të kombinuara	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg 2 herë në ditë 60 mg një herë në ditë ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Të kombinuara	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg 2 herë në ditë 60 mg një herë në ditë ditë	nga 1 në 21 ditë, 7 dite thyej	për një kohë të gjatë
Të kombinuara	Dabrafenib	150 mg 2 herë në ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Të kombinuara	Trametinib	2 mg 1 herë në ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Monoterapia	Vemurafenib	960 mg 2 herë në një ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë
Monoterapia	Dabrafenib	150 mg 2 herë në një ditë	çdo ditë	për një kohë të gjatë

Nëse ka shenja të përparimit të sëmundjes gjatë përdorimit të frenuesve BRAF ose një kombinimi të inhibitorëve BRAF dhe MEK, ose shenja të intolerancës ndaj një terapie të tillë, duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësi më shumë. se 3 muaj. Rekomandohet transferimi i pacientit në terapi me modulatorë imunologjikë të sinapsit - bllokues të receptorit PD1.

Mënyrat e përdorimit të bllokuesve të receptorit PD1

Skema terapi	Një drogë	Doza	Rrugë Prezantimi	Ditët Prezantimi	Kohëzgjatja
Monoterapia	nivolumab	3 mg/kg peshë trupi (por jo më 240 mg)	IV pikoj 60 min	1 herë për 14 ditë	për një kohë të gjatë
Monoterapia	pembrolizumab	2 mg/kg peshë trupi (por jo më 200 mg)	IV pikoj 30 min	1 herë për 21 dite	për një kohë të gjatë

Nëse ka shenja të përparimit të sëmundjes gjatë përdorimit të frenuesve BRAF, nuk rekomandohet kalimi i pacientëve në terapi të kombinuar, pasi probabiliteti për të marrë një përgjigje ndaj trajtimit mbetet i ulët dhe koha mesatare e përparimit nuk i kalon 3 muaj.

Nëse ka prova të përparimit të sëmundjes gjatë përdorimit të një prej frenuesve BRAF ose një prej kombinimeve të një frenuesi BRAF dhe MEK, nuk rekomandohet kalimi i pacientëve në një frenues tjetër BRAF ose një kombinim tjetër të një frenuesi BRAF dhe MEK. Të dhënat e disponueshme paraklinike sugjerojnë mekanizma të ngjashëm veprimi dhe zhvillim të rezistencës ndaj vemurafenib/cobimetinib dhe dabrafenib/trametinib. Nuk ka gjithashtu asnjë informacion mbi efektivitetin klinik të një kalimi të tillë.

Për melanomën metastatike me progresion të ngadaltë dhe/ose të avancuar lokalisht (faza III e paoperueshme - faza IV) në pacientët me jetëgjatësi prej të paktën 6 muajsh. në mungesë të kundërindikacioneve, pavarësisht nga statusi i mutacionit BRAF, përdorimi i ipilimumab rekomandohet pas përparimit të sëmundjes në sfondin e terapisë standarde (bllokuesit e receptorit PD1, frenuesit BRAF, një kombinim i frenuesve BRAF dhe MEK) ose në rast intolerance ndaj tij .

Ipilimumab është një frenues citotoksik i antigjenit 4 të limfociteve T (CTLA 4) dhe klasifikohet si një ilaç imuno-onkologjik. Ipilimumab përdoret në një dozë prej 3 mg/kg IV si një infuzion 90-minutësh çdo 3 javë (javët 1, 4, 7 dhe 10) për një total prej 4 dozash (analiza e të dhënave të grumbulluara tregoi një 17% të përgjithshme 7-vjeçare Shkalla e mbijetesës në mesin e të gjithë pacientëve me melanoma metastatike dhe/ose lokalisht të avancuar të trajtuar me ipilimumab). Ekzaminimi i parë i kontrollit rekomandohet të kryhet në 12 javë nga fillimi i trajtimit (në mungesë të shenjave klinike të progresionit të theksuar). Duke marrë parasysh mundësinë e zhvillimit të ngjarjeve të padëshiruara autoimune (diarre, kolit, hepatit, endokrinopati, dermatit), zbulimi i tyre në kohë dhe trajtimi aktiv është i nevojshëm në përputhje me algoritmet e pranuara përgjithësisht.

Regjimi i bllokuesit të receptorit CTLA4 për melanomën e lëkurës

Nëse është e pamundur të kryhet terapi (ose periudha e pritjes për fillimin e një terapie të tillë është më shumë se 1 muaj) me frenues BRAF ose një kombinim të frenuesve BRAF dhe frenuesve të receptorit MEK ose PD1 ose CTLA4 në rreshtin e parë ose të dytë në pacientët me metastaza. ose melanoma e pakapshme dhe një mutacion në gjenin BRAF në tumor duke ruajtur gjendjen e përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësinë më shumë se 3 muaj. Rekomandohet kimioterapia citotoksike.

Ky lloj trajtimi është më pak efektiv në rritjen e mbijetesës së përgjithshme, kohën e përparimit, shkallën objektive të përgjigjes ndaj trajtimit dhe, në shumicën e rasteve, shoqërohet me reaksione anësore më të rënda në krahasim me frenuesit BRAF ose një kombinim të frenuesve BRAF dhe MEK ose PD1 ose CTLA4. frenuesit e receptorëve. Prandaj, përdorimi i kimioterapisë në linjën e parë të trajtimit të pacientëve me melanomë metastatike ose të parezektuar dhe një mutacion BRAF duhet të shmanget sa herë që është e mundur.

Regjimet e kimioterapisë të zakonshme për melanomën metastatike të lëkurës

Regjimi i trajtimit	Një drogë	Doza	Rrugë Prezantimi	Ditët pritje	Kohëzgjatja cikël, ditë, modaliteti
Monoterapia	Dakarbazina	1000 mg/m2	IV	1	21 -28
Monoterapia	Dakarbazina	250 mg/m2	IV	1-5	21 -28
Monoterapia	Temozolomidi	200 mg/m2	brenda ose i.v.	1-5	28
Kombinimi	Cisplatin	20 mg/m2	IV	1-4
	Vinblastine	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Kombinimi	Paklitaksel	175 mg/m2	IV	1	21
Kombinimi	Karboplatin	225 mg/m2		1
Monoterapia	Arabinopiran- ozilmetil etrozurea	1000 mg	IV ngadalë	dita 1-3	28-35

Gjatë kryerjes së kimioterapisë, rekomandohet të vlerësohet efekti i trajtimit pas çdo 2-3 cikli (çdo 7-12 javë). Për të vlerësuar efektin e terapisë, rekomandohet përdorimi i një vlerësimi të gjendjes së përgjithshme të pacientit dhe metodave të diagnostikimit radiologjik, si dhe kritereve standarde për përgjigjen ndaj terapisë citostatike (RECIST 1.1 ose OBSH).

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët me melanoma të lëkurës metastatike ose jooperabile me një mutacion në gjenin CKIT

Në pacientët me një mutacion në gjenin CKIT, si terapi e linjës së parë rekomandohej monoterapi anti-PDl ose frenuesi i CKIT imatinib. Trajtimi me imatinib kryhet derisa sëmundja të përparojë ose të zhvillohen efekte të rënda toksike që nuk mund të kontrollohen me uljen e dozës.

Regjim imatinib për melanomën e lëkurës

Regjimi i trajtimit	Një drogë	Doza	Rrugë Prezantimi	Ditët Prezantimi
Monoterapia	imatinib	400 mg 2 herë në ditë	brenda	çdo ditë

Rekomandohet të vlerësohet efekti i terapisë të paktën një herë në 8-10 javë të terapisë, pa lejuar ndërprerje në marrjen e barit gjatë periudhës së vlerësimit të efektit. Për të vlerësuar efektin e terapisë, rekomandohet të përdoret një vlerësim i gjendja e përgjithshme e pacientit dhe metodat e diagnostikimit radiologjik, si dhe kriteret standarde për përgjigjen ndaj terapisë citostatike (RECIST 1.1 ose WHO).

Terapia me imatinib nuk rekomandohet për pacientët me status të panjohur të mutacionit të tumorit CKIT, pasi nuk ka dëshmi të përfitimit klinik nga imatinib në pacientët pa një mutacion aktivizues në gjenin CKIT.

Nëse ka shenja të përparimit të sëmundjes gjatë përdorimit të imatinib, duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. Rekomandohet kryerja e terapisë me modulatorë imunologjikë të sinapsit - bllokues të receptorit PD1.

Nëse terapia nuk është e mundur (ose ka një periudhë pritjeje prej më shumë se 1 muaj për fillimin e një terapie të tillë) me imatinib ose frenues të receptorit PD1 ose CTLA4 në vijën e parë ose të dytë në pacientët me melanoma metastatike ose të parezektueshme me një mutacion në Gjeni CKIT në tumor duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. kimioterapia citotoksike është e mundur.

Ky lloj trajtimi është më pak efektiv në rritjen e mbijetesës së përgjithshme, kohës deri në progresion, shkallës objektive të përgjigjes ndaj trajtimit dhe, në shumicën e rasteve, shoqërohet me reaksione anësore më të rënda në krahasim me frenuesit CKIT ose frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4. Prandaj, përdorimi i kimioterapisë në linjën e parë të trajtimit të pacientëve me melanomë metastatike ose të parezektuar dhe një mutacion në gjenin CKIT duhet të shmanget sa herë që është e mundur.

Zgjedhja e terapisë së linjës së parë në pacientët pa mutacione në gjenet BRAF ose CKIT

Në pacientët pa mutacione në gjenet BRAF ose CKIT, duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe një jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. Opsioni optimal i trajtimit duhet të konsiderohen modulatorët e sinapsës imunologjike - bllokuesit e receptorit PD1.

Me përparim të dukshëm të sëmundjes gjatë terapisë me bllokues të receptorit PD1 në pacientët me jetëgjatësi prej të paktën 6 muajsh. në mungesë të kundërindikacioneve, pavarësisht nga statusi i mutacionit BRAF, rekomandohet përdorimi i ipilimumab.

Nëse përparimi i sëmundjes është i dukshëm gjatë terapisë me një nga bllokuesit e receptorit PD1, nuk ka asnjë bazë shkencore për kalimin e pacientëve në një tjetër bllokues të receptorit PD1. Të dhënat paraklinike të disponueshme sugjerojnë mekanizma të ngjashëm veprimi dhe rezistencë ndaj cnivolumab dhe pembrolizumabit. Nuk ka gjithashtu asnjë informacion mbi efektivitetin klinik të një kalimi të tillë.

Nëse është e pamundur të kryhet terapi (ose periudha e pritjes për fillimin e një terapie të tillë është më shumë se 1 muaj) me frenues të receptorit PD1 ose CTLA4 në vijën e parë ose të dytë në pacientët me melanoma metastatike ose të parezektuar pa mutacione në BRAF ose Gjeni CKIT në tumor duke ruajtur një gjendje të përgjithshme të kënaqshme të pacientit (ECOG 0-2) dhe jetëgjatësi më shumë se 3 muaj. Rekomandohet kimioterapia citotoksike.

Ky lloj trajtimi është më pak efektiv në rritjen e mbijetesës së përgjithshme, kohës deri në progresion, shkallës objektive të përgjigjes ndaj trajtimit dhe, në shumicën e rasteve, shoqërohet me reaksione anësore më të rënda në krahasim me frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4. Prandaj, përdorimi i kimioterapisë në linjën e parë të trajtimit të pacientëve me melanoma metastatike ose të parezektuar pa mutacione në gjenin BRAF dhe CKIT duhet të shmanget sa herë që është e mundur.

Karakteristikat e vlerësimit të përgjigjes ndaj trajtimit me modulatorë

Modulatorët imunologjikë të sinapseve (frenuesit e receptorit PD1 ose CTLA4) përfaqësojnë një klasë thelbësisht të re të barnave, efekti i të cilave zhvillohet si rezultat i ekspozimit ndaj elementeve të sistemit imunitar të pacientit. Vetë barnat nuk kanë një efekt antitumor, dhe eliminimi i qelizave tumorale arrihet duke aktivizuar qelizat e sistemit imunitar të pacientit. Kjo përcakton veçoritë e zhvillimit të përgjigjes klinike dhe radiologjike ndaj trajtimit.

Rekomandohet që vlerësimi fillestar radiologjik i përgjigjes ndaj trajtimit të kryhet jo më herët se 12 javë nga fillimi i terapisë (në mungesë të përkeqësimit klinik të gjendjes së pacientit). Studimet e përsëritura kryhen pas 8-12 javësh (në mungesë të përkeqësimit klinik të gjendjes së pacientit).

Frenuesit e receptorit PD1 përdoren vazhdimisht në intervale prej 2 (nivolumab) ose 3 (pembrolizumab) javë derisa të shfaqet progresioni ose intoleranca, por jo më shumë se dy vjet terapi.

Megjithatë, sipas studimeve, ndërprerja e terapisë në pacientët që kanë arritur një përgjigje të plotë dhe të pjesshme ndaj trajtimit nuk çon në përparimin e sëmundjes.Në këtë drejtim, duke marrë parasysh vështirësitë në aksesin e trajtimit efektiv, mund të rekomandohet ndërprerja terapi me frenues të receptorit PD1 gjithashtu në pacientët me përgjigje objektive të konfirmuar ndaj trajtimit (2 studime informative radiologjike të njëpasnjëshme [CT ose MRI] me një interval prej të paktën 8 javësh) që zgjasin më shumë se 6 muaj.

Trajtimi i pacientëve me forma të veçanta klinike të melanomës së lëkurës lokale dhe lokale të avancuar

Në rast të një forme të lokalizuar të melanomës së lëkurës me një lezion të izoluar të ekstremitetit, një perfuzion të izoluar hipertermik të gjymtyrëve me melphalan. Kjo procedurë ka një efektivitet të kufizuar dhe mund të rekomandohet si një metodë e terapisë paliative për ruajtjen e organeve në pacientët me melanoma të lëkurës të avancuar të paresektueshme në nivel lokal, të cilët nuk i janë përgjigjur terapisë standarde (frenuesit BRAF/MEK, modulatorët imunologjikë të sinapsit).

Për lezionet me sipërfaqe të madhe të lëkurës së fytyrës (melanoma e tipit lentigo maligna) për pacientët që nuk duan t'i nënshtrohen operacionit plastik rindërtues në fytyrë, një nga opsionet e rekomanduara të trajtimit është përdorimi i kremit imiquimod si një mjet për të zvogëluar zonën. e lentigo maligna në periudhën pas operacionit në rast të rritjes së zgjatur të tumorit ose kufirit pozitiv të rezeksionit ose si një metodë e pavarur trajtimi.

Deri më sot, nuk ka konsensus në lidhje me shpeshtësinë dhe intensitetin e monitorimit të pacientëve me melanoma të lëkurës.

Të gjithë pacientët këshillohen të shmangin djegien nga dielli, të kryejnë vetë-ekzaminim të rregullt të lëkurës dhe nyjeve limfatike periferike dhe të konsultohen menjëherë me mjekun nëse zbulohen ndonjë anomali. Bazuar në rrezikun e përparimit të sëmundjes, rekomandohet orari i mëposhtëm i shqyrtimit.

Monitorimi i pacientëve me një rrezik shumë të ulët të përparimit të sëmundjes (faza 0) Pacientët me rrezik të ulët të progresionit (fazat I-IIA)

Rekomandohen ekzaminime fizike me një vlerësim të plotë të lëkurës dhe nyjeve limfatike periferike çdo 6 muaj. për 5 vjet, pastaj çdo vit. Kryerja e ekzaminimit instrumental vetëm kur tregohet.

Pacientët me rrezik të lartë të përparimit të sëmundjes (fazat IIB-III dhe faza IV pas heqjes së metastazave solitare)

Monitorimi i këtij grupi pacientësh që nuk kanë shenja klinike të sëmundjes rekomandohet të paktën një herë në 3 muaj. për 2 vjet, pastaj çdo 6 muaj. për 3 vjet, pastaj çdo vit. Ekzaminimi përfshin:
ekzaminime fizike me një vlerësim të plotë të gjendjes së lëkurës së nyjeve limfatike periferike;
ekzaminim instrumental (RG OGK, ultratinguj i organeve të barkut, nyjeve limfatike periferike dhe të largëta); sipas indikacioneve: CT e gjoksit, CT/MRI e zgavrës së barkut;
Në pacientët me metastaza të largëta të sapo diagnostikuara, rekomandohet kryerja e një MRI të trurit me kontrast IV për të përjashtuar lezionet metastatike të trurit.

Qëllimi i mbikëqyrjes është zbulimi i hershëm i progresionit të sëmundjes me qëllim të fillimit të hershëm të kimioterapisë ose trajtimit kirurgjik të lezioneve metastatike të resektueshme, tumoreve të përsëritura, si dhe identifikimit të tumoreve metakronë të lëkurës.

Ky është materiali i parë (dhe shpresoj i fundit) që kam kopjuar plotësisht. Fakti është se për të hyrë në NCCN ju duhet një hyrje dhe fjalëkalim, të cilat unë nuk i kam. Dhe dyshoj se atje ose duhet të paguash para ose të jesh eskulapian. As që u përpoqa të regjistrohesha.

Rrjeti Kombëtar Gjithëpërfshirës i Kancerit të SHBA (NCCN) rekomandimet e rishikuara për trajtimin e melanomës. Udhëzimet e reja u publikuan në faqen e internetit të organizatës.

Si linja e parë e trajtimit Për melanomën e pakapshme ose të avancuar, ekspertët rekomanduan përdorimin e imunoterapisë së pikës së kontrollit dhe terapisë së synuar BRAF për pacientët me një mutacion në gjenin BRAF.

Imunoterapia propozohet të kryhet ilaçi në modalitet mono Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) ose një kombinim i barnave nivolumab me Yervoy (ipilimumab) .

NCCN nuk rekomandon më monoterapi me ipilimumab , që nga një studim i fundit CheckMate 067 demonstroi efikasitet më të ulët të këtij opsioni trajtimi krahasuar me përdorimin e frenuesve PD-1 ose kombinimin e nivolumab me ipilimumab.

Terapia e synuar në BRAF i në sëmundjet metastatike mund të përfshijë përdorimin e njëkohshëm të inhibitorëve BRAF/MEK me trametinib/dabrafenib ose vemurafenib/cobimetinib, ose përdorimin e një frenuesi të vetëm BRAF, dabrafenib ose vemurafenib.

Linja e dytë e terapisë, sipas rekomandimeve të reja, duhet të zgjidhet duke marrë parasysh gjendjen e përgjithshme të pacientit sipas shkallës ECOG. Për pacientët në gjendje të rëndë (rezultati ECOG 3-4), rekomandohet trajtimi mbështetës optimal.

Për pacientët me rezultat 0-2, terapia duhet të përshkruhet në bazë të historisë mjekësore dhe statusit BRAF. Mund të përdoren frenuesit PD-1, dabrafenib, vemurafenib, kombinime të nivolumab me ipilimumab, dabrafenib me trametinib ose vemurafenib me kobimetinib.

NCCN– një komunitet prej 25 qendrash më të mëdha të kancerit në Shtetet e Bashkuara. Rekomandimet e tij për trajtimin e sëmundjeve të ndryshme malinje njihen si ndër më të mirat në botë. Disa herë në vit, këshilli i ekspertëve të NCCN shqyrton standardet e terapisë me ilaçe duke marrë parasysh studimet më të fundit klinike.

***********************

Pse e vodha këtë?

Epo, para së gjithash, për t'ju treguar edhe një herë se kimioterapia, interferoni (+ derivate të ndryshëm si Refnot) dhe interleukina janë "zhytur në harresë". Epo, kjo është ajo, kjo fazë ka kaluar. Aktiv takimet e onkologëve tanë flasin për të njëjtën gjë.

Ju mund të keni qëndrime të ndryshme ndaj Shteteve të Bashkuara (dhe unë e konsideroj këtë vend, të paktën elitën e tij politike dhe financiare, si gjeneratorin e të gjitha telasheve në topin tonë të vogël), por për sa i përket mjekësisë dhe zhvillimit të të rejave. metodat e trajtimit, ato janë ende përpara të tjerave. Nuk ka shpëtim nga kjo dhe mjekët tanë i shikojnë në të njëjtën mënyrë.

Vërtetë, duhet të kihet parasysh se e gjithë kjo shfaqje është pak e zbatueshme për vendin tonë, sepse gjithsesi, shumica dërrmuese nuk kanë mundësi të blejnë/marrin barna të synuara dhe Yervoy (ipilimumab), dhe Keytruda dhe Nivolumab nuk janë marrëzi. megjithatë i regjistruar në Federatën Ruse dhe një qytetar i rrallë mund të mbledhë para për të paguar një blerje jashtë vendit për një kurs të plotë vjetor (por rreth Kjo është diçka për të cilën duhet të mendojë çdo pacient., i cili kupton të paktën pak nga këndvështrimi i tij).

Dhe së dyti, Dhe kjo është pika kryesore, përsëri nuk e gjeta në rekomandime JO NJË përmendjet e termit "virusi onkolitik", edhe pse Imlygic, Imlygic ose T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) tashmë është regjistruar, po përdoret dhe po bëhen shumë kërkime.

Kjo është, jo "i gjallë" Rigvir Letonisht, as " virusi i Newcastle", as" Virusi Sendai", megjithë shitjet e mëdha (kryesisht gjysmë nëntokësore) për trajtimi i melanomës e pa rregulluar dhe e pa testuar nga ASkush në kushtet e kërkuara për të konfirmuar efikasitetin. Prandaj, mendoni 100 herë përpara se t'i jepni paratë tuaja dikujt që nuk e njihni dhe për atë që nuk e dini. Më mirë se dakarbazina dhe interferoni.

qëndron veçmas " Vaksina NewVax"(NeuVax), i cili u përdor për studime në shkallë të gjerë të kancerit të gjirit (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Kërko, por, sipas pjesëmarrësve pikërisht në këto studime, rezultoi se ishte joefektive dhe CI-të u ndërprenë.

Dhe për ta përfunduar, pyesni veten pse të gjitha "trajtimet eksperimentale" dhe "kërkimet" që përmendin "viruset" vijnë gjithmonë me një lloj pagese të bashkangjitur me to. Së shpejti do të shkruaj një postim për këtë temë (kam skalitur për një javë tani me shkallë të ndryshme suksesi)

Mos u sëmur.

SUPLEMENT(me kërkesë të shokëve të burgosur)

Melanoma e fazës III. Për terapinë e linjës së parë në prani të metastazave kalimtare, gjithashtu rekomandohet Imlygic, Imlygic ose T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Ato. Mund ta hiqni me bisturi, ose mund të injektoni Imligik. Doktori vendos gjithçka këtu.

***Metastazat kalimtare përkufizohen si tumore intralimfatike në lëkurë ose në indin nënlëkuror më shumë se 2 cm nga tumori primar, por jo përtej basenit më të afërt të nyjeve limfatike rajonale.

KATEGORITË

Shqyrtimi

Ekografia e ekstremiteteve

Llojet e ultrazërit

Ekografia e barkut

Ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR

	Mohimi jo me folje (në formën vetjake, në paskajoren, në trajtën e gerundit) shkruhet veçmas: të mos merrte, nuk ishte, nuk dija, ngadalë.
	Prezantimi, raportoni tiparet kryesore të filozofisë së ringjalljes
	Stili i fiksionit
	Fëmijët e tokës Prezantimi ne jemi fëmijët e tokës për kopshtin
	Prezantim me temën barrierat e komunikimit puna u përfundua nga nxënësit Pa komunikim mbyllemi

2023 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut