Karakteristikat e përdorimit të barnave në nënat me gji. Karakteristikat e farmakologjisë klinike të barnave në gratë shtatzëna dhe laktuese Karakteristikat e farmakologjisë klinike tek të porsalindurit dhe fëmijët e vegjël
Ilaçet e marra nga nëna gjatë shtatzënisë mund të kenë efekte të padëshiruara mbi fetusin dhe të porsalindurin. Asnjë ilaç, përfshirë ato për përdorim lokal, nuk mund të konsiderohet absolutisht i sigurt. Sipas statistikave, të paktën 5% e të gjitha anomalive kongjenitale shoqërohen me medikamente. Depërtimi i barnave përmes placentës varet nga vetitë e tyre fiziko-kimike, gjendja e placentës dhe rrjedha e gjakut të placentës. Nëse është e nevojshme të përdoren barna, duhet pasur parasysh se shumica e tyre depërtojnë në barrierën placentare dhe shkalla e inaktivizimit dhe eleminimit të tyre në embrion dhe fetus nuk është mjaft e lartë, gjë që rrit rrezikun e efekteve të tyre të padëshirueshme në. fetusit.
Në zhvillimin intrauterin të fetusit, dallohen tre periudha kritike, të cilat ndryshojnë në ndjeshmëri ndaj faktorëve dëmtues ekzo- dhe endogjenë:
- Java e 1 e shtatzënisë– faza e zhvillimit para implantimit. Në këtë kohë, efekti toksik i faktorëve medicinal më së shpeshti manifestohet me vdekjen e embrionit.
- Faza e organogjenezës, e cila zgjat rreth 8 javë. Rreziku i dëmtimit të fetusit është veçanërisht i lartë në 3-6 javët e para pas konceptimit. Ilaçi i përdorur në këtë kohë në trajtimin e një gruaje shtatzënë mund të:
Nuk ka efekt të dukshëm në fetus;
Shkakton abort spontan;
Shkaktoni një anomali të rëndë nënvdekjeprurëse në zhvillimin e organit që po zhvillohej më intensivisht në kohën kur nëna mori ilaçin (efekt i vërtetë teratogjen);
Shkakton një çrregullim metabolik ose funksional jo aq të rëndësishëm, por të pakthyeshëm (embriopati latente), i cili mund të shfaqet më vonë në jetë.
- 18-22 javë të shtatzënisë kur aktiviteti bioelektrik i trurit ndryshon me shpejtësi në fetus, sistemet hematopoietike dhe endokrine formohen në mënyrë aktive.
Ilaçet që i përshkruhen një gruaje shtatzënë menjëherë para lindjes mund të ndikojnë në rrjedhën e tyre dhe të shkaktojnë çrregullime të ndryshme tek foshnjat, veçanërisht ato të lindura para kohe, në orët dhe ditët e para të jetës. Ndër efektet e barnave në një grua shtatzënë, dallohen embriotoksike, embrioletale, teratogjene dhe fetotoksike.
Në varësi të rrezikut të mundshëm të efekteve anësore, barnat ndahen në grupe me rrezik të lartë, domethënës dhe mesatar (Tabela 5.1).
Tabela 5.1. Ndarja e barnave në varësi të shkallës së rrezikut të zhvillimit të efekteve të padëshiruara në fetus.
| Droga me rrezik të lartë | Produkte medicinale me rrezik të ndërmjetëm | Produkte medicinale me rrezik të moderuar |
| Citostatikët Antibiotikët antifungale Antibiotikët antitumorikë Imunosupresorët Hormonet seksuale (androgjenet, dietilstilbestrol) | Antibiotikët Barnat antiprotozoale (derivatet e aminokinolinës) Antikonvulsantët (fenitoinë, karbamazepinë) Barnat antiparkinsonike Kripërat e litiumit Glukokortikosteroidet (veprim sistemik) NSAID Agjentët hipoglikemikë oralë Neuroleptikët Alkool etilik, antikoagulantë të tërthortë i | Sulfonamidet Metronidazol Qetësuesit Hormonet seksuale (estrogjenet) Artikainë Lidokainë Propranolol Diuretikët |
Në shumë vende, barnat ndahen në kategori në varësi të rrezikut të mundshëm të efekteve negative në fetus, të miratuara nga Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave - FDA (Food and Drug Administration).
| Kategoria e barnave | Efekti në fetus |
| A | si rezultat i studimeve adekuate dhe të kontrolluara rreptësisht, nuk ka rrezik për efekte të padëshiruara në fetus në tremujorin e parë të shtatzënisë dhe nuk ka të dhëna për një rrezik të ngjashëm në tremujorët e mëvonshëm. |
| NË | Studimet e riprodhimit të kafshëve nuk kanë zbuluar një rrezik të efekteve të padëshiruara në fetus, dhe studime adekuate dhe të kontrolluara rreptësisht nuk janë kryer në gratë shtatzëna. |
| ME | studimet e riprodhimit të kafshëve kanë zbuluar efekte të padëshiruara në fetus, dhe studime adekuate dhe të kontrolluara rreptësisht nuk janë kryer në gratë shtatzëna, por përfitimet e mundshme që lidhen me përdorimin e barnave në gratë shtatzëna mund të justifikojnë përdorimin e tij, pavarësisht nga rreziqet e mundshme. |
| D | Ekzistojnë prova të rrezikut të efekteve anësore të barnave në fetusin e njeriut, të marra nga hulumtimi ose praktika, megjithatë, përfitimet e mundshme që lidhen me përdorimin e barnave në gratë shtatzëna mund të justifikojnë përdorimin e tij, pavarësisht nga rreziku i mundshëm. |
| X | Testet e kafshëve ose provat klinike kanë zbuluar çrregullime të zhvillimit të fetusit dhe/ose ka prova të rrezikut të efekteve negative të barit në fetusin e njeriut, të marra gjatë hulumtimit ose në praktikë; rreziku i lidhur me përdorimin e barnave në gratë shtatzëna tejkalon përfitimet e mundshme. |
Mekanizmat e efekteve negative në fetus të barnave të marra nga nëna gjatë shtatzënisë:
Efekte të drejtpërdrejta në embrion duke shkaktuar efekte vdekjeprurëse, toksike ose teratogjene;
Ndryshimet në aktivitetin funksional të placentës (vazokonstriksion) me ndërprerje të shkëmbimit të gazit dhe shkëmbimit të lëndëve ushqyese midis nënës dhe fetusit;
Prishja e dinamikës së proceseve biokimike në trupin e nënës, e cila indirekt ndikon në gjendjen fiziologjike të fetusit;
Çrregullimi i ekuilibrave hormonalë, vitamina, karbohidrate dhe minerale në trupin e një gruaje shtatzënë, gjë që ndikon negativisht tek fetusi.
Kur përshkruani ilaçe gjatë shtatzënisë, duhet të merren parasysh pikat e mëposhtme:
Ndikimi i barnave në rrjedhën e shtatzënisë;
Efekti i shtatzënisë në efektin e barit.
Shumica e barnave mund të kalojnë placentën. Sasia e substancës që hyn në fetus është proporcionale me përqendrimin e saj në gjakun e nënës dhe varet nga gjendja e placentës. Përshkueshmëria e placentës rritet në fund të javës 32-35. Ilaçet lipofile me peshë të ulët molekulare depërtojnë më mirë në placentë dhe shpërndahen shpejt në indet e fetusit. Efekti teratogjenik mund të shkaktohet jo vetëm nga ndikimi i drejtpërdrejtë i barit që hyn në trupin e embrionit, por edhe nga shqetësimet në metabolizmin dhe furnizimin me gjak në mitër që ai shkaktoi në trupin e nënës.
Disa barna metabolizohen kur kalojnë nëpër placentë dhe mund të formohen produkte toksike të zbërthimit. Pasi hyjnë në venën e kërthizës, ato hyjnë në mëlçinë e fetusit, ku edhe metabolizohen. Meqenëse aktiviteti i enzimave oksiduese në fetus është zvogëluar, metabolizmi i barit është i ngadaltë.
Në rastin e toksikozës së grave shtatzëna, për shkak të mbajtjes së lëngjeve në hapësirën jashtëqelizore, shpërndarja e barnave ndryshon. Filtrimi glomerular zvogëlohet, metabolizmi hepatik prishet, gjysma e jetës së tyre zgjatet, gjë që çon në një rritje të përqendrimit plazmatik dhe zhvillimin e mundshëm të efekteve toksike (Tabela 5.3).
Tabela 5.3. Ndryshimet në farmakokinetikën e barnave gjatë shtatzënisë.
| Parametri farmakokinetik | Drejtimi i ndryshimit | shënim |
| Absorbimi | Ulje në shtatzëninë e vonë për shkak të shpejtësisë më të ngadaltë të evakuimit nga stomaku në zorrët | |
| Komunikimi me proteinat | ndikon në shpejtësinë dhe sasinë e barit që hyn në placentë (sa më e ngushtë të jetë lidhja me proteinat e nënës, aq më pak arrin sasia tek fetusi) | Për barnat shumë lipofilike nuk është domethënëse |
| Vëllimi i shpërndarjes | Rritja e vëllimit të dukshëm të shpërndarjes së barnave për shkak të rritjes së vëllimit të gjakut dhe peshës totale të trupit | Nuk ka asnjë rëndësi klinike, sepse Në të njëjtën kohë, pastrimi rritet dhe fraksioni i lidhur i barit zvogëlohet |
| Metabolizmi | pakësimi i konjugimit dhe oksidimi i rritur sulfatizimi Pastrimi i barnave me një koeficient të lartë të ekstraktimit hepatik nuk ndryshon | |
| Përzgjedhja | rritet filtrimi glomerular dhe eliminimi i barnave, të cilat ekskretohen kryesisht nga veshkat. Në shtatzëninë e vonë, qarkullimi i gjakut në veshka mund të ngadalësohet dhe sekretimi i barit mund të ulet. | Në shtatzëninë e vonshme, eliminimi i barnave ndikohet nga pozicioni i trupit të gruas shtatzënë. |
Faktorët që predispozojnë rrezikun e zhvillimit të efekteve të padëshiruara tek nëna, fetusi dhe i porsalinduri gjatë trajtimit dentar të një pacienteje shtatzënë ose në laktacion:
tremujori i parë i shtatzënisë;
Shtatzënia e përsëritur, veçanërisht në një grua multipare;
Mosha e gruas shtatzënë (mbi 25 vjeç);
Anamnezë e komplikuar obstetrike dhe gjinekologjike;
Anamneza e rënduar nga patologjia somatike, veçanërisht sëmundjet e organeve eliminuese (mëlçia, veshkat, zorrët);
Shtatzënia që ndodh me toksikozë;
Përdorimi i barnave që kalojnë placentën dhe hyjnë në qumështin e gjirit;
Një dozë e konsiderueshme e barit;
Karakteristikat e statusit neuropsikik të pacientit dhe qëndrimi negativ i pacientit ndaj shtatzënisë dhe lindjes së ardhshme.
Nevoja për të përshkruar terapi me ilaçe për gratë që ushqehen me gji nuk është aspak një situatë e rrallë në kohën tonë. Dhe nëse në rast të një sëmundjeje akute të ashpërsisë së lehtë ose patologjisë kronike në një gjendje faljeje të pjesshme, mund të përpiqeni të përballeni pa medikamente, atëherë në rastet që kërcënojnë jetën apo shëndetin e nënës, kjo mundësi as që diskutohet. Asnjë mjek nuk do të lërë një pacient me mastit purulent dhe kërcënim të sepsës pa terapi me antibiotikë ose një grua me makroprolaktinoma progresive pa bromokriptinë. Në situata të tilla, mjekët ukrainas zakonisht rekomandojnë shmangien e ushqyerjes me gji. A është gjithmonë i justifikuar një rekomandim i tillë? Rezulton se jo. Në vendet e zhvilluara, ku ushqimi artificial nuk konsiderohet një alternativë e denjë për ushqimin natyral, një qasje e tillë formale është braktisur prej kohësh. Ekspertët evropianë jo vetëm që lejojnë, por gjithashtu rekomandojnë fuqimisht ruajtjen e laktacionit në shumicën e rasteve të trajtimit me ilaçe për një nënë pleqsh. Për ta bërë këtë, ju duhet të dini parimet themelore të përshkrimit të barnave gjatë laktacionit, si dhe të jeni në gjendje të zgjidhni ilaçin optimal.
Lyudmila Stackelberg (Qendra e Farmakovigjilencës në Berlin) foli për këtë në raportin e saj në Kongresin e XIV Kombëtar Rus "Njeriu dhe Mjekësia" (Moskë, 16 Prill).
dhe toksiciteti embrional).
Burimet kryesore të informacionit për një mjek kur vlerëson sigurinë e barnave të përshkruara gjatë laktacionit janë udhëzimet për përdorimin e ilaçit, librat e referencës farmakologjike, manualet mbi farmakologjinë klinike dhe terapinë. Në shumicën e rasteve, ky informacion nuk është i mjaftueshëm që mjeku t'i japë një konsultë të plotë dhe gjithëpërfshirëse pacientit gjatë ushqyerjes me gji. Ndaj, disa vite më parë, në Qendrën e Berlinit për Farmakovigjilencë dhe Toksicitet Fetal u krijua një call center, detyra e së cilës është të japë këshilla për mjekët, si dhe vetë gratë shtatzëna dhe laktuese, për çështje të terapisë me ilaçe. Cilat pyetje i interesojnë më shpesh pacientët tanë?
Pasi kemi analizuar telefonatat e marra nga qendra në vitin 2006 (gjithsej 11286 telefonata), kemi konstatuar se rreth 63% e pyetjeve kanë të bëjnë me marrjen e medikamenteve gjatë shtatzënisë, 35% gjatë laktacionit dhe 2% me marrjen e medikamenteve nga babai i fëmijës. Pyetjet më të shpeshta ishin për sigurinë e barnave psikotrope, antihistaminike, antiinflamatore, hormonale, antibakteriale dhe analgjezikëve.
Si të vlerësoni sigurinë e një ilaçi të veçantë dhe mundësinë e përdorimit të tij gjatë laktacionit? Sigurisht, kjo përcaktohet nga karakteristikat farmakokinetike të barit. Për më tepër, në këtë rast, farmakokinetika studiohet nga këndvështrimi i një modeli me tre përbërës: nënë - gjëndër qumështore - fëmijë.
Para së gjithash, merret parasysh rruga e hyrjes së ilaçit në trupin e nënës, shpërndarja e tij, metabolizmi dhe sekretimi. Një faktor po aq i rëndësishëm janë karakteristikat e metabolizmit në gjëndrën e qumështit, shkalla dhe mekanizmi i kalimit në qumësht (në mënyrë pasive, me ndihmën e një transportuesi, në mënyrë aktive). Transferimi i medikamenteve në qumështin e gjirit lehtësohet nga vetitë e mëposhtme: pesha e ulët molekulare, shkalla e ulët e disociimit, mjedisi alkalik, tretshmëria e mirë në yndyrë, shkalla e ulët e lidhjes me proteinat. Duhet mbajtur mend se në dy deri në tre ditët e para pas lindjes, struktura e gjëndrave të qumështit është e tillë që substancat me peshë të madhe molekulare (imunoglobulinat, lipidet, etj.) mund të depërtojnë në qumësht, megjithëse kjo nuk përbën një rrezik për shkak të sasisë së vogël të kolostrumit të prodhuar.
Farmakokinetika e barit në trupin e fëmijës duhet gjithashtu të merret parasysh: biodisponibiliteti oral, metabolizmi, shpërndarja në trupin e fëmijës, mundësia e depërtimit përmes barrierave hematohistologjike dhe rrugët e ekskretimit.
Biodisponibiliteti oral i referohet aftësisë së një bari për të arritur qarkullimin sistemik pas administrimit oral. Ilaçet me përthithje të parëndësishme nga goja ose praktikisht nuk absorbohen nga trakti gastrointestinal ose neutralizohen në mëlçi përpara se të hyjnë në qarkullimin sistemik. Barnat me përthithje nga goja praktikisht zero janë insulina, infliximab, gentamicina, omeprazoli, ceftriaksoni, heparina dhe enoksaparina.
Kështu, ne mund të theksojmë vetitë kryesore të barnave me rrezik të ulët gjatë ushqyerjes me gji:
- gjysmë jetë e shkurtër;
- metabolitë joaktive ose të ekskretuara me shpejtësi;
- doza e ulët relative;
- potencial i ulët toksik;
- biodisponibilitet i ulët oral.
Dy treguesit më të përdorur ndihmojnë në vlerësimin e rrezikut për fëmijën gjatë terapisë me ilaçe të nënës - doza relative e fëmijërisë dhe raporti i përqendrimit të barit në qumështin e nënës dhe plazmën e fëmijës. Doza relative e fëmijës kuptohet si pjesë e dozës ditore të nënës të barit në%, e llogaritur për kilogram të peshës trupore të nënës, të cilën fëmija do ta marrë me ushqyerjen e plotë me gji gjatë ditës, bazuar në peshën trupore të fëmijës.
Raporti i përqendrimeve të barit në qumështin e gjirit ndaj plazmës së foshnjës përdoret për të vlerësuar akumulimin ose hollimin e një ilaçi në qumësht në krahasim me plazmën e nënës.
Ka një sërë mënyrash për të minimizuar rrezikun e terapisë me ilaçe për një nënë pleqsh. Në disa raste, është e mundur të shtyhet trajtimi për një datë të mëvonshme ose të ndërpritet fare marrja e medikamenteve. Kur nuk është e mundur të ndaloni dhënien e barnave, mjeku duhet, natyrisht, të zgjedhë barna me kalim minimal në qumështin e gjirit. Për disa sëmundje, zgjidhja optimale mund të jetë ndryshimi i formës ose mënyrës së administrimit të barit, për shembull, inhalimi në vend të formave të tabletave, etj.
Një nga parimet më të rëndësishme të terapisë me ilaçe gjatë laktacionit është pauza ndërmjet ushqyerjes, ndërkohë që përqendrimi i substancës aktive në plazmën e gjakut dhe qumështin e nënës arrin kulmin. Nëse regjimi i trajtimit lejon, ilaçi duhet të merret përpara periudhës më të gjatë të gjumit të fëmijës, në shumicën e rasteve në mbrëmje. Kur është e pamundur që nëna të refuzojë trajtimin dhe rreziku i drogës për fëmijën tejkalon përfitimet e ushqyerjes me gji, ata përdorin ose një pauzë të përkohshme ose refuzim për të ushqyer fëmijën me qumësht gjiri.
Kujdesi më i madh kur terapia medicinale për një nënë gjidhënëse duhet të respektohet në rastet e mëposhtme: periudha neonatale, foshnjat e lindura para kohe, fëmijët e sëmurë, përdorimi i dozave të larta ose trajtimi afatgjatë.
Do të doja të tërhiqja vëmendjen për situatat në të cilat, pavarësisht mendimit mbizotërues për nevojën për të hequr dorë nga ushqyerja me gji, një hap kaq drastik nuk është i nevojshëm. Përvoja jonë tregon se laktacioni mund të ruhet me anestezi lokale, përdorimin e kontraceptivëve hormonalë, bromokriptinës, kabergolinës, tetraciklinave, sulfonamideve, ko-trimoksazolit, glukokortikosteroideve, heparinës dhe heparinave me peshë molekulare të ulët, antikoagulantëve oralë (administrimi i ri i vitaminës K toborn. është e nevojshme në 4 javët e para të jetës 1 mg 3 herë në javë).
Analiza e të dhënave të literaturës dhe treguesve statistikorë na lejon të konkludojmë se mjekët priren të mbivlerësojnë efektet anësore të terapisë me ilaçe të nënës në trupin e fëmijës. Kështu, Ito et al. (1993), pasi kishte studiuar efektin tek fëmijët e medikamenteve të përdorura nga një nënë gjidhënëse (numri i çifteve fëmijë-nënë - 838), zbuloi se vetëm në 11% të rasteve kishte simptoma të lehta tek fëmija (në sfondin e terapisë me antibiotikë - "jashtëqitje të buta", përdorimi i barnave psikotrope - efekt qetësues, antihistamines - ngacmueshmëri, etj.). Asnjë nga fëmijët nuk përjetoi ndonjë efekt anësor të rëndë nga terapia me ilaçe të nënës.
Duke analizuar njëqind referenca në literaturën e sotme për shfaqjen e efekteve anësore tek fëmijët me gji gjatë trajtimit të nënave, Anderson et al. zbuloi se ekzistonte një lidhje e mundshme midis simptomave dhe mjekimit në 47 raste dhe një lidhje e mundshme në 53 raste. Pati 3 vdekje, të cilat përfshinin përdorimin e medikamenteve psikotrope dhe fëmijët kishin faktorë rreziku të rëndësishëm. Dëshiroj të tërheq vëmendjen tuaj për faktin se 78 fëmijë nga njëqind ishin nën 2 muaj (63 ishin të porsalindur), dhe vetëm katër ishin më të vjetër se 6 muaj.
Një nga rezultatet fatale të një fëmije pas terapisë me ilaçe për nënën u përshkrua nga Koren et al. (Lancet, 2006). Pas terapisë analgjezike në lidhje me epiziotominë (paracetamol 1000 mg 2 herë në ditë + kodeinë 60 mg 2 herë në ditë), nëna përjetoi një gjendje të përgjumur. Nga dita e 2-të, doza e barnave u përgjysmua, por fëmija filloi të përjetojë një dobësim të refleksit të thithjes, dhe nga dita e 7-të - letargji. Në ditën e 12-të u vu re lëkura gri dhe në ditën e 13-të u deklarua vdekja e fëmijës. Pas vdekjes u përcaktua përqendrimi i kodeinës së metabolitit aktiv morfinë në gjak dhe qumësht, i cili ishte përkatësisht 70 dhe 87 ng/ml. Tek fëmija dhe nëna, polimorfizmi familjar i enzimës CYP2D6 u krijua me zhvillimin e mëvonshëm të metabolizmit intensiv ultra të shpejtë të kodeinës në morfinë.
Grupi më problematik i medikamenteve që përdoren gjatë laktacionit janë medikamentet psikotrope. Megjithatë, nën mbikëqyrjen e rreptë mjekësore, laktacioni mund të mbahet në shumë sëmundje neuropsikiatrike. Bazuar në përvojën tonë, barnat më të sigurta antiepileptike për një fëmijë janë gabapentina, valproati, levetiracetam dhe vigabatrin.
Ne besojmë se një nënë gjidhënëse mund të marrë ilaqet kundër depresionit nëse është e nevojshme. Shumë antidepresantë triciklikë dhe frenues selektiv të rimarrjes së serotoninës kanë një dozë të ulët relative (përjashtim bëjnë doksepina dhe fluoksetina, të cilat nuk duhet të merren gjatë laktacionit).
Të dhënat që kemi grumbulluar na lejojnë të konkludojmë se midis neuroleptikëve, fenotiazinat, klozapina, risperidoni, quetiapina dhe olanzapina mund të përdoren si monoterapi. Një nënë mund të lejohet të ushqejë një fëmijë me qumësht gjiri gjatë marrjes së barnave të litiumit vetëm nëse prindërit insistojnë, pasi litiumi ka një gjysmë jetë të gjatë (17-24 orë, deri në 96 orë tek të porsalindurit), me peshë të ulët molekulare, zero lidhje. ndaj proteinave të plazmës dhe 100% biodisponibilitet oral. Në këtë rast, monitorimi i vazhdueshëm mjekësor dhe përcaktimi i rregullt i përqendrimit të litiumit në plazmën e fëmijës janë të nevojshme.
Gjatë përshkrimit të benzodiazepinave, ilaçet me gjysmë jetë të shkurtër duhet të zgjidhen dhe të përdoren në doza të ulëta për një kohë të shkurtër. Vetitë më të favorshme janë ato të barnave të tilla si oksazepam (tretësi e ulët në yndyrë, doza relative më pak se 1%) dhe lormetazepam (doza relative 0.04%, shkalla e lidhjes së proteinave plazmatike 88%, metabolit joaktiv).
Kur përshkruani antiepileptikë dhe antipsikotikë gjatë laktacionit, duhet të mbani mend disa rregulla themelore. Në mënyrë tipike, monoterapia me këto barna tolerohet mirë nga fëmijët. Në rastin e terapisë së kombinuar, duhet ndjekur një qasje rreptësisht individuale me monitorim të vazhdueshëm të gjendjes së fëmijës. Është e nevojshme të paralajmëroni nënën që nëse shfaqen simptomat më të vogla, është e nevojshme të konsultohet me një mjek dhe, nëse është e mundur, të përcaktohet përqendrimi i substancës aktive në serumin e gjakut të fëmijës.
Përveç terapisë së kombinuar me medikamente psikotrope, është mjaft problematike të përshkruhen medikamente të tilla si citostatikët, radionuklidet dhe kontrastet që përmbajnë jod gjatë laktacionit, si dhe përdorimi i antiseptikëve që përmbajnë jod në një sipërfaqe të madhe të trupit. Në çdo rast specifik, vendimi merret individualisht; në shumë raste, mund të jetë e nevojshme ndërprerja e përkohshme ose e përhershme e ushqyerjes me gji.
Është e rëndësishme që një mjek praktikues të dijë se cilat barna nga grupet më të zakonshme të barnave të përshkruara duhet të zgjidhen kur trajtojnë një nënë gjidhënëse. Mund të përdoren barna anti-inflamatore jo-steroide: ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak, acid mefenamik. Ata hyjnë në qumësht në sasi të vogla, kanë një gjysmë jetë të shkurtër dhe formojnë metabolitë joaktive. Përdorimi i salicilateve, ketoprofenit, fenbufenit (metabolitët aktivë), naproksenit, piroksikamit (gjysmë-jeta e gjatë), indometacina (gjysmë jetë e ndryshueshme për shkak të qarkullimit enterohepatik) është i padëshirueshëm.
Për sindromën e dhimbjes, barnat e zgjedhur gjatë laktacionit mund të jenë paracetamoli (kombinime me kodeinë, kafeinë), ibuprofen, acid acetilsalicilik (raste të izoluara), për migrenë - sumatriptan. Për qëllime të terapisë antibakteriale, mund të përshkruhen penicilinat, cefalosporinat, eritromicina, roksitromicina.
Një grup studiuesish studiuan sigurinë e metronidazolit tek nënat në gji. Raporti i përqendrimit të substancës aktive në qumështin e nënës dhe plazmën e foshnjës është 0,9. Kur merrni një dozë të vetme prej 2 g për os ose terapi afatgjatë prej 1.2 mg/ditë, përqendrimi i substancës aktive në qumësht, i matur pas 2-4 orësh, ishte mesatarisht 21 mcg/ml, maksimumi ishte 46 mcg/ml (Erickson , 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Doza relative nuk kalonte 20% (mesatarisht 12%) dhe korrespondonte me dozën pediatrike të metronidazolit. Ndër 60 çiftet nënë-fëmijë të vëzhguara, nuk u vu re asnjë rast i toksicitetit specifik. Kështu, studimet e kryera na lejojnë të rekomandojmë vazhdimin e ushqyerjes me gji duke përdorur metronidazole në mbrëmje pas ushqyerjes së fundit.
Për trajtimin e astmës bronkiale në një nënë me gji, mund të përdoren glukokortikoidet e thithura, agonistët beta-2-adrenergjikë, kromonet, teofilina; për sëmundjet alergjike - loratadina, cetirizina.
Gjatë përshkrimit të terapisë me ilaçe për një grua infermierore, duhet të merret parasysh edhe efekti i barnave në laktacion. Një numër i barnave janë antagonistë të dopaminës dhe stimulojnë sekretimin e prolaktinës dhe laktacionin. Këto përfshijnë antipsikotikë (fenotiazinat, haloperidol, risperidone, levosulpiride), α-metildopa, domperidon, metoklopramid, reserpinë. Derivatet e ergotaminës (bromokriptina, kabergolina, lisuride, metilergometrinë), amfetaminat, diuretikët dhe estrogjenet kanë efekt të kundërt.
Duke përmbledhur të gjitha sa më sipër, ne mund të përcaktojmë parimet bazë të terapisë me ilaçe gjatë laktacionit. Së pari, duhet të mbahet mend se mungesa e informacionit në lidhje me tolerueshmërinë e një ilaçi të veçantë gjatë laktacionit nuk do të thotë mungesë rreziku. Për më tepër, rezultatet e studimeve të reja mbi sigurinë e një terapie të tillë po shfaqen rregullisht dhe rekomandimet për përdorimin e barnave tek gratë që ushqehen me gji mund të ndryshojnë me kalimin e kohës.
Sidoqoftë, nuk duhet ta mbidramatizoni situatën. Reaksionet toksike tek fëmijët gjatë trajtimit me barna nga nëna shfaqen mjaft rrallë dhe në shumicën e rasteve janë të lehta. Aktualisht, ekspertët theksojnë se nevoja për një pauzë gjatë laktacionit ndodh rrallë, dhe refuzimi i dhënies së gjirit ndodh në raste të izoluara. Për shumicën e indikacioneve terapeutike, ekzistojnë barna të zgjedhura që janë praktikisht të sigurta për një fëmijë që ushqehet me gji. Nëse është e mundur, duhet të kryhet monoterapi; me një kurs të gjatë trajtimi, ilaçi duhet të merret në mbrëmje, pas ushqyerjes së fundit.
Informacione më të hollësishme rreth punës së Qendrës së Berlinit për Farmakovigjilencë dhe Toksicitet Embrional mund të gjenden në faqen e internetit: www.embryotox.de.
L. Stackelberg
Përgatitur nga Natalya Mishchenko
Fizarmonikë
Farmakoterapia gjatë shtatzënisë dhe laktacionit
Prezantimi:
Përdorimi i barnave gjatë shtatzënisë është i kufizuar nga efektet potencialisht të dëmshme në fetus. Historia e mjekësisë përfshin shumë fatkeqësi në shkallë të gjerë që lidhen me përdorimin e medikamenteve tek gratë shtatzëna. Përdorimi i barnave me siguri të paprovuar (thalidomide, diethylstilbestrol) ka çuar në tragjedi. Dhe aktualisht, 1/3 e të porsalindurve përjetojnë reagime negative ndaj trajtimit për nënat në pritje dhe gratë shtatzëna.
Rekomandimet më objektive që përcaktojnë mundësinë e përdorimit të barnave gjatë shtatzënisë janë ato të zhvilluara nga Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave. Sipas tyre, të gjitha barnat ndahen në 5 kategori - A, B, C, D dhe X.
A - Rezultatet e studimeve klinike të kontrolluara tregojnë se nuk ekziston rreziku i efekteve të padëshiruara të barnave në fetus në tremujorin e parë të shtatzënisë dhe nuk ka të dhëna për një rrezik të ngjashëm në tremujorët e mëvonshëm.
B - Studimet e riprodhimit të kafshëve nuk kanë zbuluar ndonjë efekt negativ të barit në fetus, por nuk janë kryer studime të kontrolluara tek gratë shtatzëna.
C - Studimet e riprodhimit të kafshëve kanë zbuluar efekte negative të barnave në fetus, por nuk janë kryer studime të kontrolluara tek gratë shtatzëna. Megjithatë, përfitimet e mundshme të përdorimit të barnave tek gratë shtatzëna mund të justifikojnë përdorimin e tij, pavarësisht nga rreziqet e mundshme.
D - Ka prova të rrezikut të efekteve negative të barit në fetusin e njeriut, të marra gjatë hulumtimit ose në praktikë. Megjithatë, përfitimet e mundshme të përdorimit të barnave tek gratë shtatzëna mund të justifikojnë përdorimin e tij, pavarësisht nga rreziqet e mundshme.
X - Testet e kafshëve ose studimet klinike kanë zbuluar çrregullime të zhvillimit të fetusit dhe/ose ka prova të rrezikut të efekteve negative të barit në fetusin e njeriut, të marra gjatë hulumtimit ose në praktikë. Në këtë rast, rreziku i lidhur me përdorimin e barnave në gratë shtatzëna mbizotëron mbi përfitimin e mundshëm.
Në mungesë të informacionit objektiv që konfirmon sigurinë e përdorimit të barnave tek gratë shtatzëna dhe/ose gjidhënëse, duhet të përmbaheni nga receta për këto kategori pacientësh!!!
Pothuajse çdo ilaç farmakologjik mund të ketë një efekt negativ në fetus dhe për këtë arsye farmakoterapia për një grua shtatzënë duhet të justifikohet rreptësisht dhe qartë. Çdo ndërhyrje në procesin e natyrshëm të shtatzënisë dhe lindjes duhet të justifikohet mbi bazën se ajo sjell më shumë përfitim sesa dëm.
Një studim i karakteristikave të farmakoterapisë në gratë shtatzëna në rajonin e Kemerovës zbuloi se 100% e grave shtatzëna marrin terapi me ilaçe. Pavarësisht reduktimit të ngarkesës me medikamente (kryesisht për shkak të tremujorit të parë të shtatzënisë), numri i medikamenteve të përdorura gjatë shtatzënisë mbetet ende i lartë.
Sipas udhëzimeve të NICE, përshkrimi gjatë shtatzënisë duhet të jetë sa më minimal dhe duhet të kufizohet në rrethanat kur përfitimet tejkalojnë rreziqet. Rezultatet e analizës vërtetuan nevojën e zhvillimit dhe zbatimit të protokolleve klinike në rajon, të bazuara në mjekësinë e bazuar në fakte, që rregullojnë përshkrimin e medikamenteve për gratë shtatzëna.
Duhet të theksohet se trajtimi i patologjisë ekstragjenitale në gratë shtatzëna duhet të kryhet nga specialistë të profilit përkatës (terapistë, kardiologë, endokrinologë, hematologë, etj.) në departamente të specializuara (urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Federatës Ruse. Federata e datës 2 tetor 2009 Nr. 808 n “Për miratimin e procedurës së ofrimit të kujdesit obstetrik dhe gjinekologjik”), pra, këto protokolle paraqesin vetëm ato barna që janë të përshkruara nga mjekët obstetër dhe gjinekologë dhe kanë një bazë të mjaftueshme të provave për përdorim rutinë në. praktikë.
SHTATZANIA FIZIOLOGJIKE
Nga pikëpamja e mjekësisë së bazuar në fakte, gjatë rrjedhës fiziologjike të shtatzënisë, përshkrimi i barnave të mëposhtme është i justifikuar:
ACIDI FOLIK.
Indikacionet: Reduktim i ndjeshëm i rrezikut të defekteve të tubit nervor në fetus.
Veprimi farmakologjik: Stimulimi i eritropoezës, pjesëmarrja në sintezën e aminoacideve (përfshirë glicinën, metioninën), acidet nukleike, purinat, pirimidinat, në metabolizmin e kolinës, histidinës.
Doza dhe mënyra e administrimit: 400 mcg/ditë nga goja para konceptimit (2-3 muaj) dhe në 12 javët e para të shtatzënisë.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti, anemi megaloblastike.
ERGOCALCIFEROL (Ergocalciferol)
Indikimet: Parandalimi antenatal dhe postnatal i rakitit. Hipovitaminoza me vitaminë D.
Veprimi farmakologjik: Rregullimi i metabolizmit fosfor-kalcium. Efektet antihipoparatiroide dhe antihipokalcemike.
Doza dhe mënyra e administrimit: 10 mg/ditë (500 IU) nga goja, çdo ditë.
Kundërindikimet: Hiperkalcemia, hipervitaminoza me vitaminë D.
PËRGATITJET E JODIT
Indikacionet: Parandalimi i sëmundjeve të mungesës së jodit tek ata që jetojnë në zona me mungesë jodi.
Veprimi farmakologjik: Rimbushje e mungesës së jodit, antihipertiroide, radioprotektive. Kur hyn në trup në sasi fiziologjike, normalizon sintezën e hormoneve tiroide, e cila është e dëmtuar për shkak të mungesës së jodit.
Doza dhe mënyra e administrimit: 200 mcg/ditë nga goja gjatë shtatzënisë dhe laktacionit.
Kundërindikimet: tirotoksikoza, intoleranca individuale e jodit.
SHTATZANIA PATOLOGJIKE
O10-O16 Edemë, proteinuri dhe çrregullime hipertensive gjatë shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes
Indikimet: Parandalimi dhe trajtimi i sindromës konvulsive në preeklampsi dhe eklampsi.
Veprimi farmakologjik: kur administrohet parenteral - efekt qetësues, antikonvulsant, hipotensiv, antispazmatik.
Doza dhe mënyra e administrimit: Doza fillestare (ngarkuese) 4 g lëndë të thatë (25% - 16 ml) të administruara në mënyrë intravenoze e holluar ngadalë në 20 ml klorur natriumi 0,9% për 10 minuta (2 ml/min). Nëse një grua peshon më shumë se 80 kg, administrohen 5 g lëndë të thatë (20 ml). Doza e mirëmbajtjes 1-2 g në orë (mundësisht duke përdorur një pompë infuzioni) vazhdimisht deri në lindje, gjatë lindjes dhe për 1 ditë të periudhës pas lindjes. Gjatë lindjes së fëmijës ose gjatë seksionit cezarian, administrimi i magnezisë vazhdon në mënyrën e zgjedhur. Kohëzgjatja e administrimit varet nga ashpërsia e gjendjes.
Hollimi i sulfatit të magnezit për terapi mirëmbajtjeje:
Holloni 7,5 g lëndë të thatë (30 ml tretësirë 25%) në 220 ml tretësirë klorur natriumi 0,9%. Marrim një zgjidhje 3.33%.
Shkalla e injektimit:
1 g në orë = 10-11 pika/min
2 g në orë = 22 pika/min
Kundërindikimet: mbindjeshmëri, hipotension arterial, depresion i qendrës së frymëmarrjes, bradikardi e rëndë, bllok AV, insuficiencë renale, miastenia gravis.
METILDOPA
Veprimi farmakologjik: Agonist selektiv i receptorëve alfa-adrenergjikë postinaptik të palcës oblongata ventrolateral, përgjegjës për kontrollin tonik dhe refleks të sistemit nervor simpatik. Frenues i reninës.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1-2 g/ditë nga goja në 2-3 doza të ndara; doza fillestare 250 mg/ditë, çdo 2 ditë doza rritet me 250 mg/ditë.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti, hepatiti, dështimi i mëlçisë dhe veshkave, feokromocitoma, depresioni, anemi hemolitike autoimune, ushqyerja me gji.
NIFEDIPINE
Indikacionet: Hipertensioni arterial në gratë shtatzëna.
Veprimi farmakologjik: Bllokues selektiv i kanaleve të kalciumit të ngadalshëm të tipit L - shkakton një ulje të përqendrimit të joneve të kalciumit në qelizat e muskujve të lëmuar të enëve të gjakut dhe një efekt të theksuar vazodilues.
Doza dhe mënyra e administrimit: për të ulur shpejt presionin e gjakut - një dozë fillestare prej 10 mg nga goja (mos e vendosni nën gjuhë ose përtypni!), e përsëritur pas 15 minutash tre herë derisa presioni diastolik i gjakut të ulet brenda 90 - 100 mm Hg (maksimumi doza 60 mg). Për terapinë e planifikuar preferohen format e vonuara (30-40 mg/ditë).
Kundërindikimet: Tremujori I i shtatzënisë, ushqyerja me gji, hipotension i rëndë arterial, sindroma e sinusit të sëmurë, takikardi e rëndë, stenozë aortale dhe subaortike.
KLONIDINE
Indikacionet: Hipertensioni arterial në gratë shtatzëna.
Veprimi farmakologjik: agjent antihipertensiv me veprim qendror, agonist selektiv i receptorëve alfa-2a-adrenergjikë postinaptikë të palcës oblongata ventrolaterale. Agonist i pjesshëm i receptorëve alfa2-adrenergjik vaskular.
Doza dhe mënyra e administrimit: 0.15 mg nga goja 3 herë në ditë.
Kundërindikimet: Shoku kardiogjen, hipotensioni arterial, ateroskleroza e rëndë cerebrale, bradikardia, blloku atrioventrikular i shkallës II-III, sëmundjet fshirëse të enëve periferike, depresioni i rëndë, shtatzënia (tremujori I).
Indikacionet: Hipertensioni arterial në gratë shtatzëna, për trajtimin rutinë të hipertensionit.
Veprimi farmakologjik: Bllokues selektiv i receptorëve β1-adrenergjikë. Redukton prodhimin kardiak, zvogëlon stimulimin simpatik të enëve periferike dhe shtyp lirimin e reninës.
Doza dhe mënyra e administrimit: 50-100 mg në ditë nga goja në 1-2 doza.
Kundërindikimet: bradikardi e rëndë, bllok AV i shkallës së lartë, sindromi i sinusit të sëmurë, astma bronkiale, gjendje të rënda depresive, sëmundje vaskulare periferike.
ATENOLOL (Atenolol)
Indikimet: Hipertensioni arterial në gratë shtatzëna, për uljen e shpejtë të presionit të gjakut. Nuk mund të përdoret për terapi rutinë për shkak të rrezikut të vonesës së rritjes së fetusit.
Veprimi farmakologjik: Bllokues selektiv i receptorëve beta1-adrenergjikë, nuk ka aktivitet stabilizues të membranës dhe simpatomimetik të brendshëm. Frenon impulset qendrore simpatike, dobëson ndjeshmërinë e indeve periferike ndaj katekolaminave dhe pengon sekretimin e reninës. Redukton rrahjet e zemrës në pushim dhe gjatë aktivitetit fizik.
Doza dhe mënyra e administrimit: 50 mg nga goja 1-2 herë në ditë.
Kundërindikimet: bradikardi e rëndë, bllok AV i shkallës së lartë, sindroma e sinusit të sëmurë, astma bronkiale, depresioni i rëndë dhe sëmundjet vaskulare periferike, miastenia gravis, psoriasis.
O20.0 Aborti i kërcënuar
O26.2 Kujdesi mjekësor për një grua me abort të përsëritur
PROGESTERON (Progesterone)
Indikacionet: parandalimi i abortit të zakonshëm dhe të kërcënuar të shkaktuar nga pamjaftueshmëria gestagjenike e trupit të verdhë. Nuk rekomandohet në mënyrë rutinore për abort të kërcënuar.
Veprimi farmakologjik: kalimi i endometrit në fazën sekretore, zvogëlim i ngacmueshmërisë dhe kontraktueshmërisë së mitrës dhe tubave, reduktim i përgjigjes imune.
Doza dhe mënyra e administrimit:
Administrimi parenteral: 5-25 mg IM në ditë derisa simptomat e abortit të kërcënuar të zhduken plotësisht.
Kundërindikimet Hipersensitiviteti ndaj progestinave, tumoret malinje të gjëndrave të qumështit, sëmundjet akute të mëlçisë (përfshirë tumoret), dështimi i mëlçisë, sëmundjet tromboembolike.
PROGESTERON NATYROR I MIKRONIZUAR (Progesterone, Utrogestan)
Indikacionet: parandalimi i abortit të zakonshëm dhe të kërcënuar të shkaktuar nga pamjaftueshmëria gestagenike e trupit të verdhë, parandalimi i lindjes së parakohshme. Nuk rekomandohet në mënyrë rutinore për abort të kërcënuar.
Veprimi farmakologjik: formimi i endometriumit normal sekretor, reduktimi i ngacmueshmërisë dhe kontraktueshmërisë së muskujve të mitrës dhe tubave fallopiane. Nuk ka aktivitet androgjenik.
Doza dhe mënyra e administrimit: 200-400 mg intravaginale në ditë në 2 doza në tremujorin e parë dhe të dytë të shtatzënisë, për parandalimin e lindjes së parakohshme 100 mg në ditë intravaginale, në gratë me qafën e mitrës të shkurtuar (më pak se 1.5 cm me ultratinguj) - 200 mg në ditë në mënyrë intravaginale.
CRYNON (Progesterone)
Indikacionet: ruajtja e fazës luteale gjatë përdorimit të teknologjive riprodhuese të asistuara (ART).
Veprimi farmakologjik: formimi i endometriumit normal sekretor, reduktimi i ngacmueshmërisë dhe kontraktueshmërisë së muskujve të mitrës dhe tubave fallopiane. Progesteroni pengon sekretimin e faktorëve të çlirimit hipotalamik të FSH dhe LH, pengon formimin e hormoneve gonadotropike në gjëndrrën e hipofizës dhe pengon ovulimin.
Në xhelin vaginal, progesteroni përfshihet në një sistem shpërndarjeje polimeri që lidhet me mukozën vaginale dhe siguron lirim të vazhdueshëm të progesteronit për të paktën 3 ditë.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1 aplikues (90 mg progesteron) në mënyrë intravaginale në ditë, duke filluar nga dita e transferimit të embrionit, për 30 ditë nga momenti i shtatzënisë së konfirmuar klinikisht.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti ndaj progestinave, tumoret malinje të gjëndrave të qumështit, sëmundjet akute të mëlçisë (përfshirë tumoret), dështimi i mëlçisë, sëmundjet tromboembolike.
Crinon nuk duhet të përdoret gjatë shtatzënisë, me përjashtim të përdorimit në fillim të shtatzënisë gjatë metodave të riprodhimit të asistuar.
Kundërindikuar për përdorim gjatë laktacionit (ushqyerja me gji).
DIDROGESTERON (Dydrogesterone)
Indikacionet: abort i kërcënuar ose i zakonshëm i shoqëruar me mungesë të provuar të progestinës; endometriti kronik, prania e hematomës retrokoriale, prania e antitrupave ndaj progesteronit. Aborti për shkak të papajtueshmërisë së bashkëshortëve me antigjenet e histokompatibilitetit.
Nuk rekomandohet në mënyrë rutinore për abort të kërcënuar.
Veprimi farmakologjik: progestogjenik, ka një efekt selektiv në endometrium, nxit formimin e endometrit normal sekretor tek gratë pas terapisë paraprake me estrogjen. Redukton ngacmueshmërinë dhe kontraktueshmërinë e mitrës dhe tubave. Nuk shkakton maskulinizimin e fetusit dhe virilizimin e nënës.
Doza dhe mënyra e administrimit: abort i përsëritur 10 mg x 2 herë në ditë nga goja deri në javën 16-20 të shtatzënisë; aborti i kërcënuar - 40 mg nga goja, pastaj 10 mg x 3 herë në ditë derisa simptomat të eliminohen plotësisht.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti, kanceri i gjirit, sëmundjet akute të mëlçisë (përfshirë neoplazitë), historia e verdhëzës kolestatike të grave shtatzëna, dështimi i mëlçisë, sëmundjet tromboembolike.
O23 Infeksionet e traktit urinar gjatë shtatzënisë
AMOXICILLINA
Indikacionet: bakteriuria asimptomatike, cistiti akut.
Veprimi farmakologjik: antibakterial me spektër të gjerë, baktericid.
Inhibon transpeptidazën, prish sintezën e peptidoglikanit (proteina mbështetëse e murit qelizor) gjatë ndarjes dhe rritjes dhe shkakton lizën e mikroorganizmave. Antibiotik gjysmë sintetik i grupit të penicilinës me një spektër të gjerë veprimi. E qëndrueshme në acid. Shkatërrohet nga penicilinaza.
Doza dhe mënyra e administrimit: 0.5 nga goja 3 herë në ditë 7 ditë për bakteriurinë asimptomatike, cistit akut.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti ndaj penicilinave.
AMOXICILLIN + acid klavulanik (amoksicilinë + acid klavulanik)
Indikacionet: pielonefriti gestacional, bakteriuria asimptomatike, cistiti akut.
Veprimi farmakologjik: AMP. Aminopenicilina e mbrojtur nga frenuesit ka një efekt baktericid dhe pengon sintezën e murit bakterial.
Doza dhe mënyra e administrimit: 625 mg nga goja 3 herë në ditë ose 1 g 2 herë në ditë. Për bakteriurinë asimptomatike, cistiti përshkruhet për 7 ditë. Për pielonefritin, kohëzgjatja e trajtimit është 10-14 ditë në spital. Nëse është e nevojshme, 1.2 g 3 herë në ditë IV.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti ndaj penicilinave, ruptura antenatale e lëngut amniotik në shtatzëninë e parakohshme (promovon NEC tek të porsalindurit).
AMPICILINA
Veprimi farmakologjik: AMP, bën pjesë në grupin e aminopenicilinave gjysmë sintetike.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1g IV ose IM 4 herë në ditë. Kohëzgjatja e trajtimit është 10-14 ditë, tregohet shtrimi në spital. Nëse është e nevojshme, doza ditore mund të dyfishohet.
Kundërindikimet: mbindjeshmëria ndaj penicilinës.
AMPICILLIN + SULBACTAM (Ampicilin + Sulbactam)
Indikacionet: pielonefriti gestacional.
Veprimi farmakologjik i AMP-ve. I përket grupit të aminopenicilinave të mbrojtura nga frenuesit.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1.5-3.0 IV ose IM 3-4 herë në ditë. Kohëzgjatja e trajtimit është 10-14 ditë.Indikohet shtrimi në spital.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti ndaj penicilinave, mononukleoza infektive.
Ceftriaxone
Indikacionet: pielonefriti gestacional.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1-2 g IV ose IM 1 herë/ditë.
Cefotaksime
Indikacionet: pielonefriti gestacional.
Veprimi farmakologjik: Antibiotik cefalosporin i gjeneratës III për përdorim parenteral. Aktiviteti baktericid është për shkak të shtypjes së sintezës së murit qelizor bakterial. Ka një spektër të gjerë veprimi dhe është i qëndrueshëm në praninë e shumicës së beta-laktamazave nga bakteret gram-pozitive dhe gram-negative.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1-2 g IV ose IM 3 herë në ditë.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti ndaj cefalosporinave.
Klorheksidina
Indikacionet: Korrigjimi i çrregullimeve të biocenozës vaginale.
Veprimi farmakologjik: antiseptik.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1 supozitor (0,016 g biglukonat klorheksidin) 2 herë në ditë në mënyrë intravaginale për 7-10 ditë.
Kundërindikimet: mbindjeshmëria ndaj përbërësve të barit.
METRONIDAZOL (Metronidazol)
Indikimet: Trikomoniaza urogjenitale, vaginoza bakteriale, vaginiti jospecifik në tremujorin II-III të shtatzënisë.
Efektet farmakologjike: antiprotozoale, antibakteriale.
Doza dhe mënyra e administrimit: nga goja 500 mg x 2 herë në ditë për 7 ditë ose nga goja 2.0 g një herë. Intravaginalisht 500 mg x 2 herë në ditë për 10 ditë.
Kundërindikimet: Tremujori I i shtatzënisë, mbindjeshmëria, epilepsia, sëmundjet organike të sistemit nervor qendror.
Klindamicina
Indikimet: Vaginoza bakteriale, vaginiti jospecifik në tremujorin II-III të shtatzënisë.
Efektet farmakologjike: antibakterial, lidhet me nënnjësinë ribozomale 50S të qelizës mikrobike dhe pengon sintezën e proteinave të mikroorganizmave të ndjeshëm.
Doza dhe mënyra e administrimit: intravaginalisht 5 g (aplikues i plotë) krem 2% gjatë natës për 7 ditë, 100 mg supozitorë, 1 supozitor 1 herë në ditë në mënyrë intravaginale për 7 ditë.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti ndaj linkosamideve, tremujori i parë i shtatzënisë.
NATAMICIN (Natamicinë)
Veprimi farmakologjik: Agjent antifungal me spektër të gjerë.
Ai lidhet me sterolet e membranës qelizore të kërpudhave, prish përshkueshmërinë e saj, gjë që çon në humbjen e komponentëve thelbësorë qelizor dhe lizën e qelizave.
Doza dhe mënyra e administrimit: 100 mg (1 supë) për 6-9 ditë (natën).
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti.
Nystatin
Indikacionet: Kandidiaza vulvovaginale.
Veprimi farmakologjik: Agjent antifungal. I përket klasës së polieneve
Doza dhe mënyra e administrimit: Tableta vaginale, 100 mijë njësi. 1-2 tableta vaginale. Për natën. Brenda 7-14 ditëve
Kundërindikimet Hipersensitiviteti
CLOTRIMAZOL (Clotrimazol)
Indikacionet: Kandidiaza vulvovaginale.
Veprimi farmakologjik: antifungal me spektër të gjerë, antibakterial, antiprotozoal, trikomonacid. Çrregullon sintezën e ergosterolit (përbërësi kryesor strukturor i membranës qelizore të kërpudhave), ndryshon përshkueshmërinë e membranës së kërpudhave, nxit çlirimin e kaliumit dhe përbërjeve të fosforit ndërqelizor nga qeliza dhe zbërthimin e acideve nukleike qelizore. Zvogëlon aktivitetin e enzimave oksidative dhe peroksidazës, si rezultat i së cilës përqendrimi ndërqelizor i peroksidit të hidrogjenit rritet në një nivel toksik, gjë që kontribuon në shkatërrimin e organeleve qelizore dhe çon në nekrozë qelizore. Në varësi të përqendrimit, ai shfaq një efekt fungicid ose fungistatik. Klotrimazoli vepron kryesisht në rritjen dhe ndarjen e mikroorganizmave.
Doza dhe mënyra e administrimit: 500 mg intravaginale një herë ose 200 mg intravaginale një herë gjatë natës për 3 ditë.
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti, tremujori i parë i shtatzënisë
ISOCONAZOL (Izokonazol)
Indikacionet: Kandidiaza vulvovaginale.
Veprimi farmakologjik: Një medikament me efekt antimykotik për përdorim lokal, ka një efekt fungistatik mbi dermatofitet, kërpudhat e ngjashme me majanë dhe mykun.
Doza dhe mënyra e administrimit: 1 top vaginal një herë gjatë natës.
Kundërindikimet: mbindjeshmëria ndaj izokonazolit.
O26.4 Herpesi i grave shtatzëna
ACICLOVIR
Veprimi farmakologjik: antiviral.
Indikacionet: Infeksion herpetik tek gratë shtatzëna. Herpesi gjenital, nëse përkeqësohet gjatë lindjes, mund të shkaktojë infeksion të fetusit. Për të parandaluar rikthimin para lindjes, acikloviri përdoret nga 34-36 javë.
Doza dhe mënyra e administrimit: 0.4 g nga goja 3 herë në ditë nga 34 deri në 36 javë të shtatzënisë deri në lindje (4 javë para datës së pritshme të lindjes).
Kundërindikimet: Hipersensitiviteti. Imunizimi O36.0 Rh që kërkon kujdes mjekësor të nënës
IMUNOGLOBULINA NJERËZORE ANTI-REZUS Rho [D]
Indikacionet: Parandalimi i konfliktit Rh tek gratë Rh-negative që nuk janë të sensibilizuara ndaj antigjenit Rho(D).
Doza dhe mënyra e administrimit: Imunoglobulina Anti-Rhesus administrohet në mënyrë intramuskulare tek të gjitha gratë Rh-negative në mungesë të AT në javën e 28 dhe 34, profilaksia pas lindjes (brenda 72 orëve); në rast të shtatzënisë ektopike, abortit spontan, pas diagnostikimit invaziv. Doza e barit është sipas udhëzimeve.
Kundërindikimet: mbindjeshmëri, Rh-negative gratë pas lindjes të sensibilizuara ndaj antigjenit Rh.
O48 Shtatzënia pas afatit
DINOPROSTONE (Dinoprostone)
Indikacionet: përgatitja e qafës së mitrës për lindje, induksioni i lindjes.
Veprimi farmakologjik: stimulimi i tkurrjes së miometrit, zbutja e qafës së mitrës, zbutja e saj, zgjerimi i faringut të mitrës.
Doza dhe mënyra e administrimit: për përgatitjen e qafës së mitrës për lindje, 0.5 mg intracervikale, administrimi i përsëritur pas 3 orësh derisa të arrihet efekti (doza totale - 1.5 mg) ose 2 mg intravaginale.
Për nxitjen e lindjes - 1 mg në mënyrë intravaginale.
Kundërindikimet: hipertoniteti i mitrës, mospërputhja midis madhësisë së fetusit dhe legenit të nënës, mungesë e qeskës amniotike, cikatrice e mitrës, shqetësim fetal.
Mifepriston
Indikacionet: përgatitja e qafës së mitrës dhe induksioni i lindjes.
Veprimi farmakologjik: frenimi i efekteve të progesteronit në fazën e lidhjes së receptorit.
Doza dhe mënyra e administrimit: 200 mg nga goja në prani të mjekut, doza e përsëritur prej 200 mg pas 24 orësh.
Kundërindikimet: mbindjeshmëri, insuficiencë renale ose e mëlçisë, preeklampsi e rëndë, gra mbi 35 vjeç duhanpirëse.
Në Evropë dhe SHBA, ky ilaç nuk është i aprovuar për përdorim për nxitje të lindjes në prani të një fetusi të gjallë për shkak të mungesës së provave të sigurisë për fetusin. Përfshihet në skemën e ndërprerjes së shtatzënisë në rast vdekjeje antenatale (A-1b).
O60 Lindja e parakohshme
O42 Thyerja e parakohshme e membranave
Sulfat MAGNEZI
Indikacionet: Parandalimi i paralizës cerebrale tek të porsalindurit me lindje të parakohshme kërcënuese deri në 30 javë.
KAPITULLI 6. KARAKTERISTIKAT E FARMAKOLOGJISË KLINIKE NË NËNAT SHTATZANË, GJEDHËSE, TË POSALINDUR DHE TË PleqtëKAPITULLI 6. KARAKTERISTIKAT E FARMAKOLOGJISË KLINIKE NË NËNAT SHTATZANË, GJEDHËSE, TË POSALINDUR DHE TË Pleqtë
TIPARET E FARMAKOLOGJISË KLINIKE NË GRATË SHTATZANË
Përdorimi i gjerë i barnave në trajtimin e grave shtatzëna është një realitet objektiv, i përcaktuar nga përkeqësimi i vërejtur i shëndetit të grave në moshën e lindjes së fëmijëve dhe rritja e moshës mesatare të nënave për herë të parë. Kompleksiteti i problemit të sigurisë së përdorimit të barnave për trajtimin e grave shtatzëna përcaktohet kryesisht nga fakti se ilaçet mund të ndikojnë si në proceset e formimit dhe funksionimit të qelizave germinale, ashtu edhe në vetë procesin shumëfazor të shtatzënisë (fertilizimi, implantimi, embriogjeneza, fetogjeneza). Përkundër faktit se asnjë ilaç nuk futet në praktikë pa një vlerësim eksperimental të teratogjenitetit të tij, të paktën 3% e të gjitha keqformimeve kongjenitale shoqërohen me përdorimin e drogës. Kjo për faktin se efektet teratogjene të barnave te njerëzit janë të vështira për t'u parashikuar bazuar në të dhënat eksperimentale të marra mbi kafshët (për shembull, eksperimentet nuk zbuluan teratogjenitetin e talidomidit të vërtetë teratogjen *). Aktualisht, rreth 60-80% e grave shtatzëna marrin barna (antiemetikë, analgjezik, pilula gjumi, qetësues, diuretikë, antibiotikë, antacidë, antihistaminikë, ekspektorantë, etj.). Në disa raste, për shkak të polifarmacisë (mesatarisht, një grua shtatzënë merr katër medikamente, pa llogaritur multivitamina dhe suplementet e hekurit), nuk është e mundur të përcaktohet fajtori i keqformimeve. Për më tepër, identifikimi i këtyre komplikimeve serioze të barnave është i ndërlikuar nga prania e shkaqeve të tjera të mundshme të anomalive të zhvillimit të fetusit (për shembull, infeksionet virale, rreziqet profesionale, alkoolizmi, etj.).
Bazuar në të dhënat nga studimet klinike dhe eksperimentale, medikamentet ndahen sipas shkallës së rrezikut për fetusin (Tabela 6-1) në kategori nga A (pa dëshmi rreziku) në D (rreziku i provuar), dhe kategoria X dallohet gjithashtu. (absolutisht kundërindikuar për gratë shtatzëna). PM
Tabela 6-2. Barnat absolutisht të kundërindikuara gjatë shtatzënisë (kategoria X)
Barnat e klasifikuara si kategoria D kanë efektin e nevojshëm terapeutik, por në situata të caktuara duhet t'u jepet përparësi barnave të tjera me veti të ngjashme farmakologjike (por që nuk përfshihen në kategorinë D) dhe vetëm për arsye shëndetësore ato mund t'u përshkruhen grave shtatzëna (Tabela 6- 3).
Tabela 6-3. Barnat me efekte teratogjene (kategoria D)
Fundi i tryezës. 6-3
Periudhat kritike të shtatzënisë
Në zhvillimin intrauterin, ka periudha kritike që karakterizohen nga rritja e ndjeshmërisë ndaj efekteve teratogjene, përfshirë barnat.
Periudha fillestare e zhvillimit intrauterin. Nga momenti i fekondimit deri në implantimin e blastocistit (fundi i 1-rë, fillimi i javës së dytë të shtatzënisë). Gjatë kësaj periudhe, vërehet rreziku maksimal i efekteve embriotoksike të barnave, i cili më së shpeshti manifestohet në vdekjen e embrionit para se të vendoset shtatzënia.
Periudha e embriogjenezës (nga dita e 16-të pas fekondimit deri në fund të javës së 8-të të zhvillimit intrauterin). Efekti i pafavorshëm i barnave manifestohet me teratogjenitet dhe embriotoksicitet, me shfaqjen e mundshme të keqformimeve kongjenitale, vdekjes së embrionit, abortit spontan dhe lindjes së parakohshme. Gjatë periudhës së organogjenezës dhe placentimit, faza më e ndjeshme e zhvillimit është 3-6 javët e para pas fekondimit (periudha e formimit të organeve embrionale). Periudhat kritike të dëmtimit të organeve të ndryshme ndryshojnë për shkak të dallimeve kohore në diferencimin e indeve.
Periudha e fetogjenezës (nga java e 9-të e zhvillimit intrauterin deri në lindje), gjatë së cilës veprimi i barnave mund të shkaktojë një ngadalësim të rritjes së fetusit. Megjithatë, efektet specifike nuk mund të përjashtohen plotësisht, pasi zhvillimi i syve, veshëve, dhëmbëve dhe sistemit nervor qendror
zë një pjesë të konsiderueshme të periudhës fetale. Ekspozimi ndaj drogave ose substancave të tjera gjatë periudhës së fetusit mund të ketë një efekt afatgjatë në reagimet e sjelljes dhe zhvillimin mendor të fëmijës.
Karakteristikat e farmakokinetikës së barnave në gratë shtatzëna
Karakteristikat e thithjes. Gjatë shtatzënisë, funksionet kontraktuese dhe sekretuese të stomakut zvogëlohen, gjë që çon në thithjen më të ngadaltë të barnave të dobëta të tretshme. Në të njëjtën kohë, përthithja e barnave të tjera mund të rritet si rezultat i rritjes së kohës së kaluar në zorrë të shkaktuar nga një ulje e lëvizshmërisë së saj. Dallimet individuale në përthithjen e barit tek gratë shtatzëna varen nga kohëzgjatja e shtatzënisë, gjendja e sistemit kardiovaskular, traktit gastrointestinal dhe vetitë fiziko-kimike të barit.
Karakteristikat e shpërndarjes. Gjatë shtatzënisë, ndryshimet në vëllimin e gjakut qarkullues, sasinë e ujit, yndyrës, filtrimit glomerular dhe përmbajtjes së proteinave në plazmë ndikojnë në shpejtësinë dhe efikasitetin e shpërndarjes së barit.
Rritja e vëllimit të lëngut jashtëqelizor, vëllimi qarkullues i gjakut, qarkullimi i gjakut në veshka dhe filtrimi glomerular tek një grua shtatzënë, si dhe futja e barnave në fetus dhe lëngun amniotik çojnë në një ulje të përqendrimit të disa ilaçeve në gjak. plazma e grave shtatzëna (krahasuar me gratë jo shtatzëna).
Gjatë shtatzënisë dhe në periudhën e hershme pas lindjes (nga java e 15-të e shtatzënisë deri në 2 javë pas lindjes), u vu re një rënie në lidhjen e barnave me proteinat e plazmës, kryesisht albuminat, e cila është për shkak të uljes së sasisë së tyre (15. -30%), konkurrenca për lidhjen me proteinat midis barnave dhe acideve yndyrore të pangopura, përqendrimi i të cilave rritet ndjeshëm gjatë shtatzënisë. Një rënie në shkallën e lidhjes me proteinat çon në faktin se përqendrimi i fraksionit të lirë të barnave rritet ndjeshëm (për shembull, diazepam - më shumë se 3 herë).
Karakteristikat e metabolizmit. Gjatë shtatzënisë, vërehen ndryshime shumëdrejtimëshe në aktivitetin e shumë enzimave të mëlçisë të përfshira në fazat I dhe II të metabolizmit të barnave, dhe për një numër enzimash ky aktivitet ndryshon në varësi të kohëzgjatjes së shtatzënisë (për shembull, aktiviteti i citokromit P- 450 Izoenzima 3A4 rritet gjatë gjithë periudhës së shtatzënisë). Një rënie në aktivitetin e izoenzimës citokrom P-450 1A2 çon në një rritje progresive të gjysmës së jetës së kafeinës (në tremujorin e parë të shtatzënisë rritet
venat 5,3 orë, në II - 12 orë dhe në III - 18 orë). Intensiteti i metabolizmit hepatik ndikohet nga ndryshimet në rregullimin hormonal, raporti i prodhimit kardiak dhe rrjedhës së gjakut hepatik.
Karakteristikat e mbarështimit. Si rezultat i një rritje të ndjeshme të shkallës së filtrimit glomerular në gratë shtatzëna (70%) dhe një rënie në shkallën e lidhjes së proteinave, eliminimi i drogës rritet. Në shtatzëninë e vonë, shpejtësia e eliminimit renale ndikohet ndjeshëm nga pozicioni i trupit. Shtatzënia patologjike sjell ndryshime shtesë në farmakokinetikë
Karakteristikat e farmakokinetikës së barnave në placentë
Shkëmbimi kryesor i ksenobiotikëve midis nënës dhe fetusit ndodh kryesisht përmes placentës. Zhvillimi i placentës fillon në javën e parë të shtatzënisë nëpërmjet diferencimit të trofoblastit, i cili buron nga shtresa qelizore sipërfaqësore e vezës së fekonduar. Gjatë shtatzënisë, placenta pëson ndryshime funksionale, të cilat mundësojnë shkëmbimin e substancave midis fetusit dhe nënës. Është treguar se placenta, morfologjikisht dhe funksionalisht, luan rolin e një organi përgjegjës për transportin, metabolizmin dhe nxjerrjen e barnave për fetusin (për shkak të papjekurisë së këtyre sistemeve gjatë zhvillimit intrauterin të fetusit). Supozimi i mëparshëm se barriera e placentës siguron mbrojtje natyrale për fetusin nga ekspozimi ndaj substancave ekzogjene është i vërtetë vetëm në një masë të kufizuar. Në kushte fiziologjike dhe patologjike, metabolizmi i placentës është një funksion aktiv i membranës placentare, e cila ushtron kontroll selektiv mbi kalimin e ksenobiotikëve përmes saj.
Placenta kryen funksione të shumta, të tilla si shkëmbimi i gazit, transporti i lëndëve ushqyese dhe produkteve të mbeturinave dhe prodhimi i hormoneve, duke funksionuar si një organ aktiv endokrin jetik për një shtatzëni të suksesshme. Lëndët ushqyese si glukoza, aminoacidet dhe vitaminat kalojnë përmes placentës përmes mekanizmave të veçantë të transportit që ndodhin në pjesën e nënës të membranës apikale dhe në pjesën fetale të membranës bazale të sincitiotrofoblastit. Në të njëjtën kohë, largimi i produkteve metabolike nga sistemi i qarkullimit të fetusit përmes placentës në sistemin e qarkullimit të nënës ndodh gjithashtu përmes mekanizmave të veçantë të transportit. Për disa komponime, placenta shërben si një pengesë mbrojtëse për fetusin në zhvillim, duke parandaluar kalimin e ksenobiotikëve të ndryshëm nga nëna tek fetusi, ndërsa për
Për të tjerët, ai lehtëson kalimin e tyre si nga fetusi ashtu edhe nga fetusi, duke funksionuar përgjithësisht si një sistem detoksifikimi ksenobiotik.
Transporti i barnave në placentë
Janë të njohura 5 mekanizma të shkëmbimit transplacentar: transferimi pasiv, transporti aktiv, difuzioni i lehtësuar, fagocitoza dhe pinocitoza. Dy mekanizmat e fundit kanë një rëndësi relative në transportin e barnave në placentë dhe shumica e barnave karakterizohen nga transport aktiv.
Difuzioni pasiv- një formë e metabolizmit në placentë që lejon molekulën e barit të lëvizë përgjatë një gradient përqendrimi. Sasia e barnave të transferuara përmes placentës me difuzion pasiv varet nga përqendrimi i tyre në plazmën e gjakut të nënës, nga vetitë fiziko-kimike të barit dhe në placentë. Difuzioni pasiv është karakteristik për format e barnave me molekulare të ulët, të tretshme në yndyrë, kryesisht jo-jonizuese. Megjithatë, shkalla e difuzionit pasiv është aq e ulët saqë përqendrimet e ekuilibrit në gjakun e nënës dhe fetusit nuk janë vendosur. Vetëm pjesa e barnave që nuk lidhen me proteinat mund të shpërndahet lirshëm nëpër placentë. Lidhja e barnave me proteinat e plazmës ndryshon përqendrimin total në plazmën e gjakut të fetusit dhe nënës. Në një numër sëmundjesh të nënës (për shembull, preeklampsia), numri i proteinave që lidhin barnat zvogëlohet, gjë që çon në një rritje të transportit të barnave tek fetusi. Shpejtësia e transferimit nëpër placentë varet kryesisht nga përqendrimi i formës jo-jonizuese të një ilaçi të caktuar në një pH të caktuar të gjakut, tretshmërinë e lipideve dhe madhësinë molekulare. Substancat e tretshme në yndyrë në formë jo-jonizuese shpërndahen lehtësisht përmes placentës në gjakun e fetusit (fenazoni, tiopentali). Barnat me një peshë molekulare prej më shumë se 500 Dalton shpesh nuk kalojnë plotësisht përmes placentës (për shembull, heparina të ndryshme). Dallimi midis pH fetusit dhe nënës ndikon në raportin e përqendrimit fetal/nënë për fraksionin e barit të lirë. Në kushte normale, pH i fetusit praktikisht nuk është i ndryshëm nga pH i nënës. Gjatë lindjes, pH e fetusit mund të ulet ndjeshëm, duke rezultuar në uljen e eliminimit të barnave thelbësore nga fetusi tek nëna (p.sh., përqendrimet e lidokainës fetale janë më të larta, gjë që mund të shkaktojë efekte negative tek fetusi ose tek i porsalinduri).
Transport aktiv Dorëzimi i barnave përmes membranës placentare është tipik për barnat që janë strukturalisht të ngjashme me substancat endogjene dhe varet jo vetëm nga madhësia e molekulës, por edhe nga prania e një substance mbartëse (transportuesi). Transportuesit aktivë të drogës ndodhen ose në pjesën e nënës të membranës apikale ose në membranën e fetusit.
pjesë të membranës bazale ku transportojnë drogën brenda ose jashtë sincitiotrofoblastit.
Placenta përmban transportues të ndryshëm që eliminojnë barnat nga placenta në sistemin e qarkullimit të gjakut të nënës ose fetusit, si dhe transportues që lëvizin substratet brenda dhe jashtë placentës. Ka transportues që rregullojnë lëvizjen e barnave vetëm në placentë. Besohet se lloji i transportuesve në placentë dhe ndryshimet në aktivitetin dhe shprehjen e tyre gjatë shtatzënisë mund të jenë të rëndësishme për modulimin e efektivitetit dhe toksicitetit të efekteve të barnave në fetus.
Transportuesit që eliminojnë barnat nga placenta janë glikoproteina P, një familje proteinash e lidhur me rezistencën e shumë ilaçeve dhe proteina e rezistencës ndaj kancerit të gjirit. Substrati i këtyre transportuesve është një gamë e gjerë barnash: disa citostatikë, ilaçe antivirale, ilaçe që ndikojnë në sistemin nervor qendror, barna kardiovaskulare.
Tani është treguar se gjeni që kodon glikoproteinën P ka polimorfizëm, i cili mund të çojë në ndryshime në aktivitetin e tij, duke çuar në një rritje të shkallës së ekspozimit të drogës ndaj fetusit.
Metabolizmi i barnave në placentë
Citokromi P-450 përfaqëson një grup enzimash të përfshira në sintezën dhe katabolizmin e hormoneve steroide, metabolizmin e një numri të madh ilaçesh dhe substancash toksike. Izoenzimat e placentës të citokromit P-450 përmbahen në rrjetin endoplazmatik të qelizave trofoblaste. Gjatë shtatzënisë, vërehen ndryshime shumëdrejtimëshe në aktivitetin e izoenzimave të fazës I (CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 dhe 4B1) dhe enzimave të fazës II (UDP-glukuroniltransferaza, etj.) të metabolizmit të barit në placentë. Lloji, sasia dhe aktiviteti i izoenzimave të citokromit P-450 variojnë në varësi të periudhës së shtatzënisë dhe shëndetit të nënës. Shumica e izoenzimave të citokromit P-450 shprehen në tremujorin e parë të shtatzënisë, kur ekziston mundësia më e madhe e ekspozimit ndaj teratogjenëve. Një shumëllojshmëri faktorësh amtare dhe mjedisore mund të ndikojnë në aktivitetin e enzimave që metabolizojnë barnat në placentë (për shembull, metabolizmi i barnave zvogëlohet në placentën e nënave që marrin drogë, alkool ose duhan).
Karakteristikat e farmakokinetikës së barnave në fetus
Karakteristikat e thithjes. Shkëmbimi i ksenobiotikëve ndërmjet nënës dhe fetusit ndodh kryesisht përmes placentës. Përveç kësaj, PM
absorbohet përmes lëkurës së fetusit ose përmes traktit tretës nga lëngu amniotik i gëlltitur. Sasia e barit të absorbuar do të varet nga vëllimi i lëngut amniotik të përthithur (në fund të shtatzënisë është 5-7 ml/h). Për shkak të shfaqjes së hershme të aktivitetit të glukuronil transferazës në mukozën e zorrëve të vogla, konjugatet e ekskretuara nga veshkat e fetusit mund të riabsorbohen, gjë që çon në riciklimin e disa ilaçeve dhe zgjatjen e efektit të tyre në fetus.
Karakteristikat e shpërndarjes. Në mënyrë tipike, në fazat e hershme të shtatzënisë, shpërndarja e barnave priret të jetë më uniforme sesa në fazat e mëvonshme.
Barnat hidrofile kanë një vëllim më të madh shpërndarjeje, ndërsa barnat lipofile grumbullohen kryesisht në tremujorin e fundit të shtatzënisë.
Ilaçet lidhen me proteinat e plazmës së gjakut në një masë më të vogël, pasi përmbajtja e proteinave në plazmën e gjakut të fetusit është më e ulët se në gjakun e një gruaje shtatzënë dhe të porsalindur. Për më tepër, një rënie në aftësinë lidhëse të proteinave të plazmës së gjakut të një gruaje shtatzënë (marrëdhëniet konkurruese me substratet endogjene - hormonet, acidet yndyrore të lira) mund të kenë një ndikim të rëndësishëm në shpërndarjen e barnave në sistemin shtatzënë-placentë-fetus. . Kjo çon në një rritje të përmbajtjes së fraksionit të lirë të barnave dhe rrit rrezikun e ekspozimit të tyre ndaj fetusit, i rënduar nga veçoritë e qarkullimit të tij të gjakut. Pas kalimit nëpër placentë, ilaçet hyjnë në venën e kërthizës, 60-80% e gjakut nga i cili kalon në mëlçi përmes venës porta dhe rreth 20-40% hyn përmes shuntit (ductus venosus) në venë kava të poshtme dhe arrin në zemër dhe tru, duke anashkaluar mëlçinë. BBB në fetus nuk është zhvilluar plotësisht, kështu që përqendrimi i një ilaçi në lëngun cerebrospinal dhe në tru mund të arrijë të njëjtat vlera si përqendrimi i këtij ilaçi në plazmën e gjakut.
Karakteristikat e metabolizmit. Metabolizmi i barnave tek fetusi është më i ngadalshëm se tek të rriturit. Aktiviteti i enzimave të përfshira në oksidimin mikrosomal të barnave zbulohet tashmë në fund të tremujorit të parë, megjithatë, ato janë më aktive në lidhje me substancat endogjene. Organet e biotransformimit të ksenobiotikëve në fetus (në rend zbritës të rëndësisë) janë gjëndrat mbiveshkore, mëlçia, pankreasi dhe gonadat. Gjatë metabolizmit, disa barna oksidohen në epokside, të cilat në shumicën e rasteve shkaktojnë efektin teratogjen të barnave. Përqendrimi i citokromit P-450 në gjëndrat mbiveshkore është më i lartë se në mëlçi. Izoenzima të ndryshme të citokromit P-450 fitojnë aktivitet funksional në periudha të ndryshme të zhvillimit intrauterin të fetusit, gjë që shkakton kapacitete të ndryshme oksiduese në lidhje me
përdorimi i barnave të ndryshme, ndonjëherë të klasifikuara si një grup substancash. Për shembull, teofilina i nënshtrohet transformimeve metabolike më herët dhe më shpejt se kafeina. U zbulua një aftësi unike e indit të mëlçisë së fetusit për të metiluar teofilinën, duke e kthyer atë në kafeinë. Enzimat e tjera dhe proceset enzimatike në fetus mbeten prapa në aktivitetin funksional. Prevalenca e konjugimit të sulfatit në periudhën prenatale mund të jetë pasojë e ndikimeve hormonale gjatë shtatzënisë. Biotransformimi i barnave duke u lidhur me acidin glukuronik është i kufizuar; mungesa e tij kompensohet pjesërisht nga sulfimi.
Karakteristikat e mbarështimit. Shkalla e ulët e pjekurisë funksionale të veshkave në periudhën fetale çon në dallimet e tyre nga funksioni i veshkave tek të rriturit në lidhje me sekretimin e shumicës së barnave. Për shkak të uljes së konsiderueshme të rrjedhës së gjakut në fetus, shkalla e filtrimit dhe sekretimi aktiv tubular janë të ulëta.
Barnat që hyjnë në lëngun amniotik mund të hyjnë në traktin gastrointestinal të fetusit dhe të ripërthithen në zorrë. Organi kryesor ekskretues për shumicën e produkteve dhe barnave metabolike të fetusit është placenta.
Karakteristikat e farmakodinamikës së barnave në fetus
Çështja e ndjeshmërisë së receptorëve të trupit të fetusit ndaj ilaçeve nuk është studiuar mjaftueshëm. Ekziston një mendim se tashmë në fazat shumë të hershme të zhvillimit të fetusit, shfaqen receptorë të ndjeshëm ndaj veprimit të ilaçeve. Ashpërsia e efektit të një ilaçi në fetus përcakton shpejtësinë e lëvizjes transplacentare të ilaçit, kohëzgjatjen e shtatzënisë dhe karakteristikat e metabolizmit në nënën, fetusin dhe placentën.
Maturimi i receptorëve në organet e fetusit ndodh në faza të ndryshme të zhvillimit intrauterin. Për shembull, në një periudhë shtatzënie prej 12-24 javësh, receptorët β-adrenergjikë funksionojnë, ndërsa receptorët α-adrenergjikë janë ende joaktivë.
Çështje të veçanta të përdorimit të barnave në gratë shtatzëna
Barnat antimikrobike. Studimet farmakoepidemiologjike të kryera tregojnë se frekuenca mesatare e përshkrimit të barnave antimikrobiale tek gratë shtatzëna është 12.3%. Nevoja për të përshkruar barna antimikrobike mund të lindë edhe në mungesë të sëmundjeve infektive tek nëna, dhe në rast të zhvillimit të sëmundjeve infektive në fetus ose rrezikut të lartë të shfaqjes së tyre. Për shembull, parandalimi dhe terapia e toksoplazmozës në fetus me spiramicinë, parandalimi i infeksionit HIV me ilaçe antiretrovirale.
Shumica e barnave antimikrobiale kanë peshë të ulët molekulare dhe kalojnë lehtësisht placentën, duke krijuar përqendrime terapeutike në gjakun e fetusit që janë të krahasueshme me përqendrimet e barit të nënës. Klasifikimi i barnave antimikrobike sipas shkallës së sigurisë për fetusin është paraqitur në tabelë. 6-4.
Tabela 6-4. Klasifikimi i barnave antimikrobiale sipas kategorive të sigurisë për përdorim në gratë shtatzëna
Penicilina (veçanërisht ato gjysmë sintetike) dhe cefalosporinat depërtojnë në placentë, duke krijuar një përqendrim terapeutik në indet e fetusit (zakonisht nuk kanë një efekt toksik mbi fetusin). Aftësia e penicilinave për të depërtuar në barrierën placentare lidhet në mënyrë të kundërt me shkallën e lidhjes me proteinat plazmatike.
Makrolidet (eritromicina, roksitromicina, azitromicina) depërtojnë dobët në placentë dhe krijojnë përqendrime të ulëta në sistemin e qarkullimit të gjakut të fetusit. Në lidhje me makrolidet e studiuara, nuk ka pasur rritje të incidencës së anomalive fetale kur përdoret në gratë shtatzëna.
Streptomicina kalon shpejt përmes placentës (përqendrimi i saj në gjakun e fetusit është rreth 50% e përmbajtjes në gjakun e gruas shtatzënë) dhe mund të ketë një efekt neurotoksik (përfshirë ototoksikun) dhe të shkaktojë çrregullime të ndryshme në strukturën e kockave. skelet.
Në tremujorin e fundit të shtatzënisë, sulfonamidet (veçanërisht ato me veprim të gjatë) nuk duhet të përshkruhen, pasi ato lidhen intensivisht me proteinat e plazmës, zhvendosin bilirubinën dhe mund të shkaktojnë verdhëz tek të porsalindurit. Përveç kësaj, sulfonamidet (si dhe nitrofuranet) mund të shkaktojnë anemi hemolitike tek fëmijët me mungesë të glukozës-6-fosfat dehidrogjenazës. Ko-trimoxazoli mund të prishë metabolizmin e acidit folik si tek nëna ashtu edhe tek fëmija.
Metronidazoli dhe trimethoprim nuk përdoren në tremujorin e parë të shtatzënisë për shkak të rrezikut të lartë të embrionotoksicitetit.
Ilaçet anti-inflamatore, nëse është e nevojshme, rekomandohen të përdoren në doza të vogla dhe për një kohë të shkurtër. Dozat e ulëta të acidit acetilsalicilik (40-150 mg/ditë) konsiderohen relativisht të sigurta. Kur përdorni NSAID në shtatzëninë e vonë, për shkak të frenimit të sintezës së prostaglandinës dhe, rrjedhimisht, dobësimit të lindjes, komplikimet janë të mundshme në formën e shtatzënisë pas afatit, gjakderdhje në fetus dhe grua shtatzënë, mbyllje të parakohshme të duktus arteriosus me formimi i hipertensionit pulmonar. Kjo e fundit shpesh shkaktohet nga NSAID të forta, si indometacina dhe diklofenaku (Tabela 6-5).
Tabela 6-5. Efektet anësore dhe përdorimi i barnave anti-inflamatore gjatë shtatzënisë
Barnat antiemetike. Simptomat e gestozës së hershme gjenden në 80% të grave shtatzëna në formën e të përzierave dhe të vjellave në mëngjes. Këto simptoma shfaqen në javën e 4-të të shtatzënisë dhe zhduken (më shpesh spontanisht) në javën e 12-14-të. Rreth 20% e grave shtatzëna vazhdojnë
Mund të keni të përziera dhe të vjella gjatë gjithë shtatzënisë. Zakonisht nuk ka nevojë për terapi medikamentoze për këtë gjendje. Nëse të vjellat çojnë në dehidrim të rëndë, humbje peshe dhe zhvillim të acidozës metabolike, farmakoterapia është më e sigurt për gruan shtatzënë dhe fetusin. Pas përjashtimit të sëmundjeve organike të sistemit nervor qendror dhe traktit gastrointestinal, përshkruhet piridoksina (50-100 mg/ditë), shpesh në kombinim me prometazinë (10-25 mg/ditë), metoklopramid (10 mg IM ose 5 mg IV çdo 6 orë). Metoclopramide përshkruhet kryesisht për të vjella të patrajtueshme dhe, si rregull, vetëm në shtatzëninë e vonë.
Neuroleptikët dhe qetësuesit. Klorpromazina, në disa raste që përdoret për trajtimin e gestozës, depërton në barrierën placentare (përqendrimi i tij në gjakun e fetusit është rreth 50% e përmbajtjes në gjakun e nënës), nuk ka një efekt teratogjen, por mund të ketë një efekt hepatotoksik dhe të shkaktojë retinopati. . Për çrregullimet e gjumit, grave shtatzëna mund t'u përshkruhet diazepam në doza të moderuara, por nuk përdoret në javët e fundit të shtatzënisë (mund të shkaktojë depresion të frymëmarrjes tek të porsalindurit).
Barnat antihipertensive përshkruhet kur presioni diastolik i gjakut rritet mbi 90 mm Hg. Metildopa dhe disa β-bllokues selektivë (metoprolol) mund të përdoren në doza të vogla. Në një grua shtatzënë, propranololi mund të rrisë tonin e mitrës, të zvogëlojë prodhimin kardiak, të shkaktojë hipotrofi të placentës dhe tek fetusi, duke kaluar i pandryshuar përmes placentës, të shkaktojë bradikardi, hipoksi, hipoglicemi, hiperbilirubinemi dhe të reduktojë takikardinë kompensuese si përgjigje. deri te hipoksia. Administrimi parenteral i sulfatit të magnezit tek një grua shtatzënë para lindjes mund të çojë në një ulje të tonit të muskujve skeletik dhe letargji të rëndë tek i porsalinduri. Diuretikët tiazidë mund të shkaktojnë trombocitopeni dhe çekuilibër të elektroliteve.
Barnat hormonale. Estrogjenet dhe progestinat nuk duhet të përdoren në 4 muajt e parë të shtatzënisë për shkak të rrezikut të zhvillimit të dëmtuar të zemrës dhe gjymtyrëve dhe mundësisë së pseudohermafroditizmit tek fetuset meshkuj. Efekti teratogjen i kontraceptivëve hormonalë përshkruhet si sindroma VACTERL (anomali vertebrale, anale, kardiake, trakeale, ezofageale, renale dhe strukturë jonormale e gjymtyrëve). Efekti teratogjen i glukokortikoideve manifestohet me zhvillimin e kataraktave dhe hipoplazisë mbiveshkore, por rreziku i efekteve anësore të tyre për fetusin është pakrahasueshëm më pak se përfitimi për një grua shtatzënë me sëmundje të rënda sistemike të indit lidhor ose astmë bronkiale.
Medikamente anestezie, analgjezikë narkotikë, pilula gjumi.
Eteri dietil, kloroformi, oksidi i azotit*, që depërtojnë në placentë, mund të shkaktojnë depresion të qendrës së frymëmarrjes tek fetusi dhe për këtë arsye nuk rekomandohen për përdorim për lehtësimin e dhimbjeve gjatë lindjes dhe seksionit cezarian. Morfina, barbituratet dhe benzodiazepinat gjithashtu kalojnë shpejt përmes barrierës placentare dhe shtypin qendrën e frymëmarrjes së fetusit (përqendrimi i tyre në sistemin nervor qendror të fetusit është më i lartë se tek gratë shtatzëna). Nëse një grua shtatzënë abuzon me këto barna, ato mund të shkaktojnë sindromën e tërheqjes tek i porsalinduri.
Antikoagulantët. Natriumi i heparinës nuk kalon placentën dhe rekomandohet për përdorim te gratë shtatzëna nëse është e nevojshme. Antikoagulantët indirekt depërtojnë në placentë të pandryshuar dhe mund të shkaktojnë hemorragji në fetus edhe në mungesë të manifestimeve të sindromës hemorragjike tek gruaja shtatzënë. Në tremujorin e parë të shtatzënisë, antikoagulantët indirekt mund të shkaktojnë efekte embriotoksike dhe teratogjene (hipoplazia e hundës, shkurtimi i krahëve, gishtat e shkurtër, atrofia e syrit, kataraktet, anomalitë e zhvillimit të kockave).
Vitaminat dhe preparatet bimore. Hipo- dhe hipervitaminoza mund të çojë në çrregullime të zhvillimit të fetusit. Mungesa e vitaminës B2 shkakton zhvillim jonormal të gjymtyrëve, çarje të qiellzës; vitamina A - qiellza e çarë dhe anencefalia; acid folik - keqformime të sistemit kardiovaskular, organeve vizuale (mikro dhe anoftalmi, katarakte); vitamina C (si dhe teprica e saj) - ndërprerja e shtatzënisë (mungesa e vitaminës C gjithashtu çon në rritjen e përshkueshmërisë së kapilarëve dhe frymëmarrjen e dëmtuar të indeve); mungesa e vitaminës E - ndërprerja e zhvillimit të embrionit dhe vdekja e tij (tek të porsalindurit gjenden anomali të trurit, syve dhe kockave të skeletit).
Bimët medicinale. Bimët medicinale, përgatitjet e të cilave nuk rekomandohen për përdorim nga gratë shtatzëna për shkak të përmbajtjes së alkaloideve pirolizidine, të cilat kanë një efekt teratogjenik, përfshijnë barberin, kohoshin e zi, fumarinë, dëllinjën e zakonshme, leshterinë e detit, pelinin dhe qindarkën.
Medikamente antiepileptike. Përdorimi i barnave antiepileptike gjatë shtatzënisë rrit incidencën e anomalive kongjenitale në fetus me 2-3 herë në krahasim me popullatën në tërësi (anomali të sistemit nervor qendror, zemrës dhe organeve gjenitale, vonesa intrauterine e rritjes, anomali të ndryshme strukturore të kafka e fytyrës - hundë e shkurtër, me shalë). Terapia antiepileptike gjatë shtatzënisë duhet të kryhet me një bar, në doza minimale efektive, nën kontrollin e përqendrimit të barit në serum.
rrjedhjen e gjakut dhe testet diagnostike prenatale (ekografia, amniocenteza, α-fetoproteina, etj.). Rekomandohet marrja e acidit folik para përqendrimit (parandalimi i defekteve të tubit nervor në fetus) dhe vitaminës K* gjatë muajit para lindjes (parandalimi i sindromës hemorragjike tek të porsalindurit).
Barnat hipoglikemike. Gjatë shtatzënisë, përparësi i jepet preparateve të insulinës. Derivatet e sulfoniluresë janë më të sigurt se biguanidet. Megjithatë, përdorimi i tyre duhet të ndërpritet 4 ditë para lindjes së pritshme për të shmangur zhvillimin e hipoglikemisë tek i porsalinduri. Ilaçet hipoglikemike për administrim oral te gratë shtatzëna përdoren nëse ato kanë qenë efektive para shtatzënisë, nëse hiperglicemia është zhvilluar gjatë diabetit mellitus, e kontrolluar më parë nga dieta, nëse hiperglicemia është zbuluar për herë të parë gjatë shtatzënisë dhe nuk kontrollohet nga dieta.
Parimet e farmakoterapisë për gratë shtatzëna
Gjatë përshkrimit të barnave për gratë shtatzëna, duhet të merren parasysh faktorët e mëposhtëm.
Asnjë ilaç (madje edhe për përdorim lokal) nuk duhet të konsiderohet absolutisht i sigurt për fetusin, pasi shumica e barnave me peshë molekulare deri në 1 kDa kalojnë nëpër placentë, dhe në disa raste ato me peshë të madhe molekulare, për shkak të pinocitozës dhe të tjera. mekanizmat e transportit. Përshkueshmëria e placentës rritet me 32-35 javë të shtatzënisë. Situatat stresuese dhe gjestoza mund të rrisin përshkueshmërinë e placentës. Me diabet mellitus, preeklampsi dhe hipertension arterial në shtatzëninë e vonë, vërehet një rënie relative e shpejtësisë së qarkullimit të gjakut në placentë, e cila, nga njëra anë, kufizon rrjedhën e barnave tek fetusi dhe nga ana tjetër, zvogëlon Përmbajtja në gjakun që del.
Përfitimi i mundshëm nga përdorimi i barnave duhet të tejkalojë rrezikun e mundshëm për gruan shtatzënë dhe fetusin nga efektet anësore të tyre.
Efektet farmakodinamike të barnave tek gratë shtatzëna dhe tek fetusi mund të ndryshojnë ndjeshëm.
Ekziston një lidhje midis fazës së shtatzënisë dhe efektit të barnave.
Disa barna mund të kenë efekte negative të vonuara në fetus.
Ndryshimet në farmakokinetikën e barnave tek gratë gjatë shtatzënisë përcaktojnë nevojën për rregullimin e duhur të dozës së vetme, shpeshtësinë e administrimit dhe mënyrën e administrimit.
Kohëzgjatja e veprimit të barnave në fetus (përfshirë efektet e padëshiruara) është dukshëm më e gjatë se tek një grua, gjë që është për shkak të shkallës së ulët të inaktivizimit dhe eliminimit të tyre.
Përqendrimi i barnave në fetus ndikohet nga:
Regjimi i dozimit të barit - doza e vetme, shpeshtësia e administrimit, mënyra e administrimit, qëllimi, kohëzgjatja e trajtimit;
Gjendja funksionale e traktit gastrointestinal, sistemit kardiovaskular, mëlçisë, veshkave të gruas shtatzënë dhe fetusit, placentës;
Vetitë fiziko-kimike të barnave - pesha molekulare, lipofiliteti, jonizimi, lidhja me proteinat e plazmës së gjakut, shpërndarja;
Karakteristikat e farmakokinetikës së barnave në fetus.
Karakteristikat e farmakologjisë klinike në gratë laktuese
Shumica e barnave të marra nga një nënë gjidhënëse ekskretohen në qumësht. Shpesh, gjatë përdorimit të barnave infermierore, veçanërisht për një kohë të gjatë, me një gamë të ngushtë terapeutike, mund të shfaqen reaksione të padëshiruara tek fëmijët (Tabela 6-6). Një sërë barnash (për shembull, ato që ndikojnë në sekretimin e prolaktinës, intensitetin e furnizimit me gjak në gjëndrën e qumështit) mund të zvogëlojnë ose madje të ndalojnë laktacionin, i cili, natyrisht, është gjithashtu i pafavorshëm në shumicën e rasteve. Kalimi i barit në qumësht shoqërohet me lidhjen e tij me proteinat dhe pikat e yndyrës. Mekanizmat kryesorë për transferimin e barnave nga plazma e gjakut të nënës në qumësht janë difuzioni, pinocitoza dhe sekretimi apikal. Molekulat jo-jonizuese, veçanërisht ato me një peshë të vogël molekulare (deri në 200 Da), kalojnë lehtësisht në qumësht, por jonizohen lehtësisht, lidhen fort me proteinat e plazmës - dobët. Alkalet e dobëta, në një masë më të madhe se acidet e dobëta, grumbullohen në qumësht, i cili ka një pH më të ulët se plazma e gjakut. Për të reduktuar marrjen e barnave në trupin e fëmijës përmes qumështit të nënës, rekomandohet të bëni një pushim të gjatë midis marrjes së barnave dhe ushqyerjes me gji. Sasia e barnave që hyjnë në trupin e të porsalindurit së bashku me qumështin është zakonisht 1-2% e dozës së marrë nga nëna. Prandaj, shumica e tyre janë relativisht të sigurta për fëmijët (mundësia e një efekti sensibilizues të barnave nuk mund të përjashtohet). Megjithatë, ka barna që janë kundërindikuar për përdorim tek nënat me gji, dhe nëse përdorimi i tyre është i nevojshëm, ushqyerja me gji duhet të ndërpritet (Tabela 6-7). Duhet të merret parasysh edhe ndjeshmëria individuale e të porsalindurve ndaj një ilaçi të caktuar. Për shembull, disa ilaçe sulfonamide ekskretohen në qumësht në sasi të vogla, por mund të shkaktojnë anemi hemolitike te të porsalindurit me mungesë të glukozës-6-fosfat dehidrogjenazës. Ilaçet që hyjnë në qumësht në sasi
Në kushtet në të cilat ato janë relativisht të sigurta për të porsalindurin, nëse funksioni i mëlçisë ose i veshkave është i dëmtuar, ato grumbullohen në trupin e nënës dhe përqendrimi i tyre në qumështin e gjirit rritet. Për shembull, me insuficiencë renale kronike (CRF) tek nëna, përqendrimi i metabolitit kryesor të streptomicinës, dihidrostreptomicinës, në qumështin e gjirit rritet 25 herë.
Tabela 6-6. Efektet anësore të barnave tek një fëmijë kur merren nga një nënë pleqsh
Fundi i tryezës. 6-6
Tabela 6-7. Terapia medikamentoze në gratë gjidhënëse
Fundi i tryezës. 6-7
TIPARET E FARMAKOLOGJISË KLINIKE NË TË POSALINDUR
Në periudhën fetale, sistemet e metabolizmit dhe eliminimit të barnave nuk janë mjaftueshëm perfekte, duke arritur nivelin e funksionimit të të rriturve vetëm në muaj të caktuar pas lindjes (Tabela 6-8).
Tabela 6-8. Shkalla e pjekurisë së sistemeve të ndryshme të trupit të të porsalindurit në varësi të moshës
Thithja. Tek të porsalindurit, veçanërisht ato të parakohshme, sekretimi i acidit klorhidrik zvogëlohet ndjeshëm, shkalla e zbrazjes së stomakut është zakonisht e ngadaltë dhe arrin pjekurinë vetëm në 6-8 muaj.
Intensiteti i peristaltikës dhe, rrjedhimisht, shpejtësia e kalimit të ushqimit nëpër zorrët është në shumicën e rasteve të paparashikueshme dhe vetëm në një pjesë të vogël të të porsalindurve varet nga natyra e të ushqyerit. Të gjitha sa më sipër shkaktojnë dallime të rëndësishme në shkallën dhe shkallën e përthithjes së barit tek fëmijët e moshave të ndryshme. Për shembull, tek të porsalindurit deri në 15 ditë, vërehet një vonesë në përthithjen e fenitoinës, rifampicinës, ampicilinës dhe cefaleksinës. Thithja e digoksinës dhe diazepam nuk varet shumë nga mosha. Disponueshmëria biologjike e barnave me pastrim të lartë hepatik (për shembull, propranolol) tek të sapolindurit mund të jetë më e vogël se tek fëmijët më të rritur, me dallime të rëndësishme individuale të vërejtura.
Përveç faktorëve fiziologjikë, përthithja e barit mund të ndikohet edhe nga kushte të ndryshme patologjike. Me diarre, përthithja e ampicilinës është e dëmtuar, dhe me steatorre, përthithja e vitaminave të tretshme në yndyrë është e dëmtuar. Thithja e barnave pas administrimit intramuskular varet kryesisht nga furnizimi me gjak i muskujve dhe prania e kushteve të caktuara patologjike (për shembull, edemë), dhe për këtë arsye ndryshon shumë.
Me administrimin transdermal të barnave tek të porsalindurit, thithja e tyre duhet të jetë më intensive sesa tek të rriturit. Prandaj, për shembull, nëse administrimi lokal i glukokortikoideve është i nevojshëm, zgjidhet ilaçi më pak toksik. Acidi borik, i cili është pjesë e shumë pluhurave, mund të përthithet përmes lëkurës dhe të shkaktojë diarre, përkeqëson nxehtësinë me gjemba dhe disa sëmundje të tjera të lëkurës. Edhe përmes lëkurës së paprekur të të porsalindurve, derivatet e anilinës (që gjenden në ngjyrat e lirit) mund të përthithen, duke shkaktuar methemoglobinemi.
Shpërndarja e barnave. Dallimet në shpërndarjen e barnave tek fëmijët e grupmoshave të ndryshme varen nga përmbajtja relative e ujit (në foshnjat e parakohshme - 86% të peshës trupore, në ato me afat të plotë - 75%, deri në fund të vitit të 1 të jetës - rreth 65 %), në aftësinë e ilaçit për t'u lidhur me proteinat dhe receptorët e indeve, kushtet e qarkullimit të gjakut, shkalla e përshkueshmërisë së barrierave të histagemës (për shembull, përshkueshmëria e barrierës gjaku-tru për shumicën e barnave lipofile është rritur ndjeshëm). Kështu, në trurin e të porsalindurve, përqendrimi i morfinës është më i lartë se tek fëmijët më të rritur. Acidoza, hipoksia dhe hipotermia gjithashtu kontribuojnë në një depërtim më të shpejtë të këtyre barnave në sistemin nervor qendror, dhe për këtë arsye ato pothuajse nuk përdoren në praktikën anesteziologjike tek të porsalindurit, dhe tek fëmijët e moshës 6 muaj deri në një vit ato përdoren në doza më të ulëta.
Me acidozë (shumë tipike për fëmijët e sëmurë), shpërndarja e barnave në përgjithësi ndryshon ndjeshëm: thithja e barnave acidike nga indet rritet, dhe ilaçet alkaline zvogëlohen (efekti i pH në shkallën e jonizimit të elektroliteve të dobëta). Efektet toksike të acidit acetilsalicilik tek fëmijët vërehen më shpesh sesa tek të rriturit, pasi me një ulje të pH të gjakut, shkalla e jonizimit të salicilateve zvogëlohet, gjë që çon në një rritje të depërtimit të tyre përmes barrierave të indeve. Pastrimi i veshkave i salicilateve rritet me rritjen e pH të urinës.
Tek të porsalindurit, vëllimi i lëngut jashtëqelizor është afërsisht 45% (në foshnjat e lindura para kohe - deri në 50%) të peshës trupore, ndërsa tek fëmijët e moshës 4-6 muajsh - 30%, 1 vjeç - 25%; Vihet re gjithashtu shkëmbimi i tij intensiv ditor (në një foshnjë shkëmbehet 56% e lëngut jashtëqelizor, tek një i rritur - vetëm 14%). Kjo lehtëson depërtimin e shpejtë të barnave hidrofile në lëngun jashtëqelizor dhe eliminimin e tyre po aq të shpejtë. Në të njëjtën kohë, të sapolindurit kanë një sasi të reduktuar të yndyrës: ajo përbën rreth 3% të peshës totale trupore tek foshnjat e lindura para kohe, 12% tek foshnjat e plota (krahasuar me 30% tek fëmijët e moshës 1 vjeç dhe 18% tek të rinjtë e shëndetshëm. njerëzit). Meqenëse shpërndarja e barnave midis lëngut jashtëqelizor dhe depozitës së yndyrës ndodh në përputhje me lipo- dhe hidrofilitetin e tyre, këto veti të barnave luajnë një rol kryesor në shpërndarjen e barnave. Barnat që janë shumë të tretshëm në ujë dhe lidhen pak me proteinat depërtojnë intensivisht në lëngun jashtëqelizor dhe përqendrimi i tyre në gjak zvogëlohet. Prandaj, nganjëherë këshillohet që barnat (për shembull, sulfonamidet, benzilpenicilina, amoksicilina) të dozohen në bazë të lëngut jashtëqelizor dhe jo në peshën totale të trupit. Me dehidrim ose tronditje, vëllimi i lëngut jashtëqelizor zvogëlohet, dhe përqendrimi i ilaçeve të tretshëm në ujë në plazmën e gjakut rritet, dhe për këtë arsye rritet gjasat e efekteve anësore.
Vëllimi i shpërndarjes së shumë barnave (digoksina, antikonvulsantët, qetësuesit, qetësuesit) tek fëmijët është më i lartë se tek të rriturit. Vëllimi i shpërndarjes (në krahasim me gjysmën e jetës) nuk ka të njëjtën varësi të qartë nga mosha, dhe ky tregues arrin vlerat e të rriturve më shpejt se gjysma e jetës.
Lidhja me proteinat e plazmës. Tek të porsalindurit, në krahasim me të rriturit, lidhja e barnave me proteinat e plazmës së gjakut është më e vogël (prandaj përqendrimi i fraksionit të lirë të barnave është më i lartë), pasi kanë më pak proteina të plazmës së gjakut (në veçanti albuminat), ka dallime cilësore në aftësia lidhëse e proteinave, si dhe përqendrimet e larta të acideve yndyrore të lira, bilirubinës dhe hormoneve (hynë në trup në periudhën prenatale)
Riode), duke konkurruar me barnat për lidhjen me proteinat e plazmës. Përmbajtja e albuminave, aftësia e tyre lidhëse, si dhe sasia totale e proteinave arrijnë nivelet e të rriturve deri në fund të vitit të 1-rë të jetës. Lidhja e dëmtuar e barnave me proteinat vërehet shpesh tek të sapolindurit dhe fëmijët me acidozë, uremi, sindromë nefrotike, me marrjen e pamjaftueshme të proteinave nga ushqimi, si dhe në rast helmimi me barna të caktuara. Vetë barnat gjithashtu mund të prishin lidhjen e substancave endogjene me proteinat. Kështu, salicilatet dhe shumica e sulfonamideve, të cilat lidhen në mënyrë aktive me albuminën e plazmës, zhvendosin bilirubinën. Kur përqendrimi i bilirubinës së pakonjuguar në plazmën e gjakut rritet, shfaqet verdhëza; bilirubina depërton lehtësisht në BBB (veçanërisht në sfondin e acidozës, hipotermisë, hipoglikemisë). Ky ndërveprim mund të rrisë rrezikun e encefalopatisë së bilirubinës tek të porsalindurit. Derivatet e tretshme në ujë të vitaminës K kanë një efekt të ngjashëm në lidhjen e bilirubinës me proteinat e plazmës.
Metabolizmi i barnave
Ashtu si tek të rriturit, organi kryesor përgjegjës për metabolizmin e barnave tek të porsalindurit është mëlçia. Meqenëse sistemi i citokromit P-450 zhvillohet plotësisht vetëm në momentin e lindjes, ai funksionon më ngadalë se tek të rriturit. Reaksionet e fazës I, si dhe metilimi, zvogëlohen në lindje. Kjo çon në formimin e metabolitëve të ndryshëm tek të porsalindurit. Për shembull, të porsalindurit metabolizojnë afërsisht 30% të teofilinës në kafeinë në krahasim me të rriturit. Shumica e enzimave të reagimit të fazës I arrijnë nivelet e të rriturve në 6 muaj dhe aktiviteti i dehidrogjenazës së alkoolit shfaqet pas 2 muajsh, duke arritur nivelet e të rriturve pas 5 vjetësh (Tabela 6-8).
Reaksionet sintetike të fazës II janë përgjegjëse për largimin e substancave endogjene dhe të shumë atyre ekzogjene. Papjekuria e rrugës së glukuronidimit mund të çojë në zhvillimin e sindromës Grey tek të sapolindurit që marrin kloramfenikol. Të porsalindurit premature dhe me afat të plotë vdesin nga kjo sindromë për shkak të zhvillimit të anemisë dhe kolapsit vaskular për shkak të përqendrimeve të larta të kloramfenikolit të pakonjuguar, gjysma e jetës së të cilit është 26 orë në këta pacientë, krahasuar me 4 orë në fëmijët më të rritur.
Tek të sapolindurit, reaksionet e konjugimit janë më intensive se tek të rriturit. Për shembull, tek fëmijët, paracetamoli ekskretohet kryesisht si një konjugat i sulfatuar, dhe tek të rriturit si një glukuronid. Enzimat e reagimit të fazës II arrijnë nivelet e të rriturve midis 3 dhe 6 muajve të jetës.
Hidroksilimi oksidativ tek të porsalindurit (veçanërisht foshnjat e parakohshme) vazhdon ngadalë, dhe për këtë arsye sekretimi i fenobarbitalit, lidokainës, fenitoinës dhe diazepamit zvogëlohet ndjeshëm. Kështu, gjysma e jetës së diazepam-it zvogëlohet me moshën (38-120 orë te foshnjat premature, 22-46 orë te të porsalindurit me afat të plotë dhe 15-21 orë te fëmijët e moshës 1-2 vjeç). Për shkak të këtyre veçorive farmakokinetike, vërehet një grumbullim i konsiderueshëm i barit dhe metabolitëve të tij tek të porsalindurit kur diazepam u përshkruhet grave shtatzëna pak para lindjes. Intensiteti i hidrolizës së esterit gjithashtu zvogëlohet tek të sapolindurit, pasi aktiviteti i esterazave varet nga mosha. Kjo është ajo që shpjegon depresionin respirator dhe bradikardinë tek të porsalindurit kur përdoren anestetikë lokalë për të anestezuar lindjen.
Përveç karakteristikave fiziologjike të metabolizmit të lidhura me moshën, ka faktorë të tjerë që ndikojnë në shkallën e biotransformimit të barnave tek të porsalindurit.
Shkalla e metabolizmit të barnave varet gjithashtu nga lidhja e tyre me proteinat plazmatike: për shembull, lidhja e dobët e fenitoinës çon në një rritje të shkallës së metabolizmit të saj.
Një sërë sëmundjesh dhe gjendjesh patologjike kanë një ndikim shtesë në biotransformimin e barnave dhe, në përputhje me rrethanat, ndikojnë në forcën apo edhe modifikojnë efektet e tyre farmakodinamike, gjë që ndërlikon farmakoterapinë racionale të të porsalindurve. Gjysma e jetës së shumicës së barnave zgjatet në fëmijërinë e hershme, gjë që përcakton nevojën për të zvogëluar dozën e barit ose për të rritur intervalin midis dozave. Rritja maksimale e gjysmë-jetës së barnave vërehet tek të porsalindurit para kohe, më pas zvogëlohet gradualisht, duke arritur në 50% të vlerës tek të rriturit pas 1-2 muajsh.
Ekskretimi. Shpejtësia e qarkullimit të gjakut në veshka, filtrimi glomerular dhe sekretimi tubular janë të reduktuara tek foshnjat e plota dhe të parakohshme. Prandaj, shpeshtësia e regjimit të dozimit, veçanërisht tek të porsalindurit më pak se 3-4 javë, duhet të reduktohet. Kështu, aminoglikozidet përshkruhen çdo 8 orë për fëmijët më të rritur, çdo 12 orë për foshnjat me afat të plotë dhe çdo 24 orë për të porsalindurit para kohe. Shkalla e filtrimit glomerular te foshnjat e plota është rreth 50% e nivelit të të rriturve, duke e arritur atë në 1 vit të jetës. Shkalla e qarkullimit të gjakut në veshka arrin nivelet e të rriturve midis 5 dhe 12 muajsh. Pjekuria e funksionimit të sekretimit tubular vjen më vonë se filtrimi glomerular. Tek të porsalindurit, sekretimi i anioneve organike, si benzilpenicilina, furosemidi dhe indometacina, zvogëlohet. Sekretimi tubular dhe riabsorbimi arrin nivelet e të rriturve në 7 vjet të jetës.
as. Ekziston një lidhje midis ekskretimit të elektroliteve dhe zhvillimit pas lindjes të rregullimit hormonal të këtij procesi. Arsyeja e përqendrimit të ulët të urinës tek të porsalindurit nuk konsiderohet të jetë mungesa e hormonit antidiuretik, por ndjeshmëria e ulët e receptorëve ndaj tij. Nivelet e larta të aldosteronit dhe reninës në gjakun e të porsalindurve janë një reagim kompensues ndaj uljes së ndjeshmërisë së receptorëve ndaj këtyre hormoneve. Karakteristikat e sekretimit të ujit dhe elektroliteve në periudhën neonatale duhet të merren parasysh gjatë kryerjes së terapisë me infuzion dhe administrimit të diuretikëve. Përdorimi i elektroliteve, veçanërisht bikarbonatit të natriumit, duhet të kufizohet pasi sekretimi i natriumit reduktohet tek të porsalindurit. Rekomandohet shmangia e administrimit të natriumit në 3 ditët e para të jetës dhe administrimi i kaliumit lejohet vetëm nëse veshkat funksionojnë normalisht. Duke pasur parasysh tendencën për të mbajtur ujin dhe elektrolitet, indikohet administrimi i diuretikëve tek të porsalindurit, veçanërisht gjatë terapisë me infuzion. Megjithatë, duke pasur parasysh papjekurinë e sistemeve të transportit renal dhe furnizimin e pamjaftueshëm të barnave në tubulat renale, për të siguruar një efekt diuretik, doza e diuretikëve tiazidë duhet të rritet në krahasim me dozat tek të rriturit. Efekti i furosemidit ose diuretikëve të tjerë të lakut nuk shoqërohet me akumulimin e ilaçit në qelizat tubulare. Sidoqoftë, duhet të kihet parasysh se tek një i porsalindur, për shkak të uljes së filtrimit dhe sekretimit tubular, gjysma e jetës së furosemidit është 8 herë më e gjatë se tek të rriturit dhe është 4-9 orë (në të rriturit 30-70 minuta).
TIPARET E FARMAKOLOGJISË KLINIKE
BARNAT TE POSHURA
Farmakologjia geriatrike është një seksion i farmakologjisë klinike që studion parimet e dozimit dhe karakteristikat e ndërveprimit të barnave në pacientët e moshuar dhe të moshuar, si dhe mënyrat për të rritur rezistencën e trupit të tyre ndaj efekteve të padëshiruara të barnave. Farmakoterapia e pacientëve në këtë grupmoshë është e ndërlikuar nga prania e disa sëmundjeve, dhe, në përputhje me rrethanat, përdorimi i barnave të ndryshme, rritja e rrezikut të reaksioneve të padëshiruara të drogës (në pacientët mbi 60 vjeç ato vërehen 1.5 herë më shpesh sesa në të rinjtë), ndryshimet në farmakokinetikën dhe farmakodinamikën e barnave tek të moshuarit. Shfaqja e reaksioneve të padëshiruara të drogës mund të jetë gjithashtu për shkak të faktit se pacienti e ka përzier ilaçin, ka marrë një dozë shtesë, etj.
Karakteristikat e farmakokinetikës së barnave tek të moshuarit
Thithja. Të moshuarit karakterizohen nga hipokinezi progresive e stomakut dhe e zorrëve. Një rënie në funksionin e evakuimit të stomakut çon në një hyrje më të ngadaltë të barnave në zorrën e hollë. Kjo është e një rëndësie të veçantë kur përdoren barna me gjysmë jetë të shkurtër dhe ilaçe rezistente ndaj acidit. Një rënie në shkallën e përthithjes mund të jetë gjithashtu për shkak të ndryshimeve atrofike në mukozën e stomakut dhe zorrëve, si dhe një ulje të rrjedhës së gjakut në traktin gastrointestinal. Në pacientët e moshuar, shpesh shfaqet aklorhidria, e cila mund të shkaktojë një ulje të tretshmërisë së disa barnave, si tetraciklinave, dhe në mënyrë indirekte të zvogëlojë biodisponueshmërinë e tyre. Thithja e shumicës së barnave të absorbuara nga difuzioni mbetet praktikisht e pandryshuar, ndërsa niveli i përthithjes së barnave të absorbuara nga transporti aktiv (për shembull, kalciumi, hekuri, vitaminat, etj.) mund të reduktohet.
Një rënie në përthithjen e barit vërehet gjithashtu me administrimin intramuskular, gjë që mund të shkaktojë një ulje të shkallës së fillimit të efektit terapeutik. Arsyet për këtë mund të përfshijnë uljen e rrjedhjes së gjakut në muskujt skeletorë dhe uljen e aktivitetit fizik te pacientët e moshuar.
Shpërndarja. Hipoalbuminemia, një rënie në sasinë e proteinave që lidhin barnat, një rënie në masën muskulore, një rritje në masën yndyrore dhe një ulje e ujit në inde ndryshojnë shpërndarjen e barnave tek të moshuarit dhe, në përputhje me rrethanat, farmakokinetikën e barnave (Tabela 6-9). Një rënie e lidhur me moshën (rreth 20%) në përqendrimin e albuminës është e njohur për shkak të një rënie në shkallën e sintezës së tyre hepatike. Këto ndryshime ndikojnë në përqendrimin e fraksionit të barit të lirë për një numër barnash me kapacitet të lartë lidhës (fenitoinë, warfarin, promedol*), gjë që mund të çojë në zhvillimin e efekteve anësore kur përshkruhen doza standarde.
Një rënie në shkallën e shpërndarjes së shumicës së barnave ndodh për shkak të një përkeqësimi të shpejtësisë së rrjedhës së gjakut, një rënie në furnizimin me gjak në organe dhe inde të ndryshme për shkak të ngurtësimit të enëve të gjakut dhe një ulje të prodhimit kardiak.
Metabolizmi. Një rënie në furnizimin me gjak të mëlçisë, funksionet e saj sintetizuese dhe detoksifikuese të proteinave shkakton një intensitet më të ulët të metabolizmit të drogës tek të moshuarit. Intensiteti i reaksioneve
Metabolizmi i fazës I zvogëlohet me moshën, reaksionet e konjugimit
Faza II nuk ndryshon. Në një studim të kontrolluar me kujdes, kishte një varësi të konsiderueshme të gjysmës së jetës
diazepam nga mosha. Në moshën 20 vjeç, gjysma e jetës ishte 20 orë. Kjo vlerë u rrit në mënyrë lineare dhe arriti në 90 orë në pacientët 80-vjeçarë (Tabela 6-10). Ky model i rritjes së gjysmë-jetës me moshën vazhdon për një numri i barnave, i cili është për shkak të një rënie në metabolizmin dhe pastrimin LS ose të dyja së bashku (shih Tabelën 6-10).
Tabela 6-9. Disa ndryshime të lidhura me moshën që ndikojnë në farmakokinetikën e barnave
Tabela 6-10. Gjysma e jetës së disa barnave tek të rinjtë dhe të moshuarit
Ekskretimi. Funksioni ekskretues i veshkave përkeqësohet me kalimin e moshës. Kjo shoqërohet me një ulje të fluksit të gjakut në veshka, filtrimit glomerular, sekretimit tubular, si dhe uljes së sasisë.
nefronet. Është zbuluar se tek njerëzit që fillojnë nga mosha 20 vjeç, funksioni i veshkave ulet me 10% për çdo 10 vjet të mëpasshëm të jetës. Kjo duhet të merret parasysh kur zgjidhni një regjim dozimi për barnat që ekskretohen kryesisht nga veshkat (për shembull, penicilina, digoksina). Tek të moshuarit, edhe një përqendrim normal i kreatininës nuk tregon gjithmonë funksionin normal ekskretues të veshkave. Duke marrë parasysh inferioritetin e metabolizmit hepatik dhe funksionin e zvogëluar ekskretues të veshkave, doza fillestare e barnave tek të moshuarit duhet të reduktohet me 30-50%.
Karakteristikat e farmakodinamikës së barnave tek të moshuarit
Në pacientët e moshuar, është e mundur të zhvillohen reaksione të vështira për t'u parashikuar, atipike, joadekuate ndaj sasisë së barnave të administruara dhe madje paradoksale kur përdoren, për shembull, glikozidet kardiake, glukokortikoidet, nitratet, adrenomimetikët dhe bllokuesit adrenergjikë, disa ilaçe antihipertensive, analgjezikët, barbiturate, qetësues benzodiazepine, barna antiparkinsonike dhe antiepileptike. Kjo lehtësohet nga ndryshimet në densitetin ose ndjeshmërinë e receptorëve, zvogëlimi i aktivitetit fizik, mosfunksionimi i traktit gastrointestinal, hipovitaminoza, përkeqësimi i furnizimit me gjak të indeve, etj. Si rezultat, barbituratet, për shembull, shpesh shkaktojnë dëmtim të vetëdijes ose agjitacion paradoksal, nitratet dhe prokainamidi - një rënie më e fortë e presionit të gjakut dhe përkeqësim i mundshëm i qarkullimit cerebral sesa te pacientët e moshës së mesme, analgjezikët narkotikë - depresioni më i shpejtë i traktit respirator dhe stimulimi i qendrave të të vjellave.
Delirium dhe dëmtime njohëse janë të zakonshme tek të rriturit e moshuar kur u përshkruhen medikamente psikotrope. Rreziku i reaksioneve të padëshiruara të barnave rritet kur një pacient merr disa barna, dhe kur përshkruhen më shumë se 6 lloje barnash, rritet 14 herë.
Parimet e farmakoterapisë tek të moshuarit
Çështja e përshkrimit të një ilaçi të veçantë duhet të vendoset vetëm pas një analize gjithëpërfshirëse të efektit të tij në trupin e një pacienti të moshuar, të udhëhequr nga parimet e mëposhtme.
Është e nevojshme të merret parasysh rritja e ndjeshmërisë së të moshuarve ndaj ilaçeve (veçanërisht ndaj glikozideve kardiake, ilaçeve antihipertensive, qetësuesve, ilaqet kundër depresionit), si dhe gjendja mendore dhe faktorët socialë të pacientit.
Regjimi i dozimit të barit duhet të jetë rreptësisht individual. Në fillim të trajtimit, ilaçet përshkruhen në doza afërsisht 2 herë më të ulëta se
sesa për pacientët e moshës së mesme. Pastaj, duke rritur gradualisht dozën, vendoset toleranca individuale e barit. Pasi të arrihet efekti terapeutik, doza reduktohet në një dozë mbajtëse (si rregull, është më e ulët se doza e përshkruar për pacientët e moshës së mesme).
Nëse është e mundur, administrimi oral i formave të dozimit të lëngshëm duhet të shmanget, pasi për shkak të zvogëlimit të mprehtësisë së shikimit dhe dridhjeve të duarve, pacientët e moshuar kanë vështirësi në dozimin e tyre.
Në mjediset e shtrimit, personeli mjekësor duhet t'i kushtojë vëmendje të veçantë monitorimit të marrjes në kohë të barnave të përshkruara, pasi pacientët mund të harrojnë të marrin dozën tjetër të barit ose ta marrin përsëri.
Kur përshkruhen disa barna, duhet pasur parasysh se mosha e vjetër është një faktor rreziku për ndërveprime të rrezikshme të barnave. Regjimi i dozimit duhet të bazohet në përvojën, njohuritë për ndryshimet në farmakokinetikë, natyrën e sëmundjes dhe statusin fiziologjik të organeve dhe indeve të përfshira në adsorbimin, shpërndarjen, metabolizmin dhe ekskretimin e barnave.
