Për kuotim: Isakova M.E. Analgjezik i ri premtues me veprim qendror "Zaldiar" në onkologji // Kanceri i gjirit. 2004. Nr 19. F. 1097

Lufta kundër dhimbjeve të lidhura me kancerin është një nga prioritetet e programit të OBSH-së. Fatkeqësisht, numri i pacientëve me kancer po rritet në mbarë botën - rreth 9 milionë raste të reja të kancerit diagnostikohen çdo vit. Nga këta, afërsisht 4 milionë pacientë vuajnë aktualisht çdo vit nga dhimbje me intensitet të ndryshëm (40% e pacientëve me faza të ndërmjetme të procesit, 60-80% me një formë të përgjithësuar të sëmundjes). Dhimbja e patrajtuar dhe e patrajtuar në mënyrë të duhur ndodh në 25% të rasteve në këtë grup pacientësh që vdesin pa kujdesin adekuat. Dhimbja është një nga pasojat e tmerrshme për një pacient me kancer. Për mjekët, ky është një nga problemet më të vështira të diagnostikimit dhe trajtimit në onkologji. Dhimbja për nga natyra e saj mund të klasifikohet si akute ose kronike. Vetë fakti i ekzistencës së dhimbjes mund të shndërrohet nga një simptomë e thjeshtë (dhimbja është një sinjal alarmi) në një sindromë komplekse (dhimbja është sëmundje). Fenomeni i dhimbjes realizohet nëpërmjet një sistemi të specializuar dhe është një proces i shumëanshëm që përfshin shumë neurotransmetues dhe receptorë të sistemit nervor periferik dhe qendror. Mekanizmat patofiziologjikë të dhimbjes ndahen në 2 lloje: nociceptive, për shkak të dëmtimit të indeve (lëkurë, kocka, nyje, muskuj, etj.) dhe neuropatike, për shkak të dëmtimit ose përfshirjes së strukturave nervore në nivele të ndryshme të sistemit nervor (rrënjët e pleksusit, trungjet, etj.). Dhimbja akute është një reagim normal ndaj dëmtimit të indeve dhe ka një rëndësi të madhe si simptomë akute dhe sinjal alarmi. Kërkon një sërë procedurash diagnostikuese për të përcaktuar shkakun e saj. Dhimbja kronike shkaktohet nga acarimi i vazhdueshëm i nociceptorëve në zonën e dëmtimit të indeve ekzistuese; roli i saj mbrojtës nuk është më pak i dukshëm. Dhimbja që ka efekt patogjen, duke shkaktuar keqpërshtatje, quhet dhimbje patologjike [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. Termi "dhimbje kronike" përdoret në dy kontekste të dallueshme: dhimbje kanceroze dhe dhimbje kronike jo kanceroze. Dhimbja e kancerit është më shumë si dhimbje e vazhdueshme "akute". Intensiteti i dhimbjes onkologjike nuk varet drejtpërdrejt as nga lloji dhe as nga shkalla e dëmtimit të indeve, por varet nga mekanizmi i mbajtjes së simptomave të dhimbjes. Në rastin e kancerit, duhet të flasim për një sindromë të vërtetë dhimbjeje, në të cilën simptomat janë rezultat i shumës së episodeve të dhimbjes akute që janë kthyer në dhimbje kronike. Dhimbja pothuajse gjithmonë shoqëron fazat e avancuara të sëmundjes, dhe është gjithashtu rezultat i terapisë antikancerogjene, pasojë e rritjes së vazhdueshme të tumorit, mbirjes së tij në indet përreth, metastazave, infeksionit dhe përdorimit të procedurave diagnostike dhe terapeutike. Dhimbja e shkaktuar nga përparimi i sëmundjes themelore prek të gjithë trupin, por është e nevojshme të theksohen disa simptoma të rëndësishme në varësi të lezionit mbizotërues. Dhimbja mund të jetë konstante ose të intensifikohet, të zhduket ose të shfaqet me kalimin e kohës dhe të ndryshojë vendndodhjen. Duke marrë parasysh shkathtësinë e manifestimeve të dhimbjes kronike, shkakun e shfaqjes së saj dhe mekanizmin e zhvillimit, është e nevojshme të përdoret një qasje e integruar në çdo rast specifik për të zgjedhur lehtësimin adekuat të dhimbjes. Metoda më e thjeshtë dhe më e arritshme si për pacientët ashtu edhe për mjekët është farmakoterapia. Njohja e farmakologjisë së analgjezikëve mund ta bëjë efektive terapinë e dhimbjes së kancerit. Aktualisht, analgjezikët jo-narkotikë dhe narkotikë përdoren në terapinë e dhimbjes sipas një skeme me tre faza, që konsiston në përdorimin sekuencial të analgjezikëve me fuqi në rritje në kombinim me terapinë ndihmëse me rritjen e intensitetit të dhimbjes. Progresi i konsiderueshëm në trajtimin e dhimbjes, i cili është vërejtur në dekadën e fundit, nga njëra anë, është rezultat i arritjeve të pakushtëzuara të industrisë farmaceutike, dhe nga ana tjetër, studimi i mekanizmave të dhimbjes dhe përzgjedhja e barnave. me një profil të caktuar veprimi. Meqenëse rregullimi qendror njihet si opsioni më specifik dhe më i besueshëm për menaxhimin e dhimbjes, analgjezikët me veprim qendror përfshihen më shpesh në një ilaç kompleks. Ka shumë studime klinike që konfirmojnë përfitimet e kombinimeve të analgjezikëve, kryesisht opioidet me ilaçet antiinflamatore jo-steroide dhe paracetamolin, si kodeinë-paracetamol, kodeinë-ibuprofen, etj. Një nga mënyrat për të përmirësuar trajtimin e dhimbjes dhe respektimin e trajtimit është përdorimi i një kombinimi të qetësuesve që kanë mekanizma plotësues dhe karakteristika kohore të veprimit. Qëllimi kryesor i kësaj qasjeje ndaj trajtimit të dhimbjes është të sigurojë një aktivitet analgjezik më të madh se secili prej barnave të përfshira në kombinim. Ky avantazh terapeutik shpesh arrihet me doza më të ulëta të secilit përbërës aktiv, duke përmirësuar potencialisht tolerueshmërinë dhe performancën e analgjezikëve të sigurt të përdorur. Droga të tilla të kombinuara kanë avantazhet e një ilaçi anti-inflamator dhe analgjezik, kombinimi i të cilave çon në një rritje të ndërsjellë të efektit farmakologjik. Jashtë vendit, kombinimet e paracetamolit me opioidet janë qetësuesit e kombinuar më të shitur dhe rekomandohen nga OBSH për trajtimin e dhimbjeve të moderuara deri në të forta. Praktikisht nuk ka ilaçe të tilla në Rusi. Kohët e fundit, lista e analgjezikëve të kombinuar u plotësua me një ilaç të ri, i cili është një kombinim i tramadolit dhe paracetamolit të quajtur "Zaldiar". Një tabletë përmban 37,5 mg hidroklorur tramadol dhe 325 mg paracetamol. Zgjedhja e raportit të dozës (1:8.67) është bërë bazuar në një analizë të vetive farmakologjike dhe është vërtetuar në një numër studimesh in vitro. Në këtë raport, barnat ofrojnë analgjezi adekuate. Komponentët e Zaldiar - tramadol dhe paracetamoli - janë dy analgjezik që kanë provuar prej kohësh efektivitetin e tyre në monoterapinë e dhimbjeve akute dhe kronike me origjinë të ndryshme. Tramadol është një qetësues dhimbjesh sintetik i njohur me veprim qendror. Njihen dy mekanizma plotësues të veprimit të tij: - lidhja e përbërjes mëmë dhe metabolitit të tij M1 me receptorët analgjezik μ-opiate, gjë që çon në aktivizimin e tyre; - frenimi i rimarrjes së norepinefrinës dhe serotoninës në sinapset nervore (për shkak të kësaj, impulset nociceptive bllokohen në nivelin e shtyllës kurrizore). Efekti i secilit mekanizëm veprimi është mjaft i dobët, por në përgjithësi nuk ka vetëm një përmbledhje, por një rritje të shumëfishtë të efektit të përgjithshëm analgjezik. Është sinergjia e dy mekanizmave të veprimit të tramadolit që përcakton efektivitetin e lartë të tij. Afiniteti i tramadolit dhe metabolitit të tij M1 për μ-receptorët është shumë më i dobët se afiniteti i morfinës dhe opiateve të tjerë të vërtetë, prandaj, megjithëse tramadol shfaq një efekt opioid, ai është një analgjezik me forcë mesatare. Afiniteti i ulët i tramadolit për receptorët e opiateve shpjegon faktin se në dozat e rekomanduara tramadol nuk shkakton depresion të frymëmarrjes dhe qarkullimit të gjakut, lëvizshmëri të dëmtuar të traktit gastrointestinal (kapsllëk) dhe traktit urinar, dhe me përdorim afatgjatë nuk çon në zhvillimin e varësia nga droga. Duke pasur një potencial të dobët narkotik, tramadol ka treguar një shkallë shumë të ulët të "abuzimit" në një shumëllojshmëri të gjerë studimesh klinike të kryera deri më sot. Komponenti i dytë i Zaldiar, paracetamoli, është një analgjezik dhe antipiretik i njohur me veprim qendror. Mekanizmi i veprimit të tij nuk është përcaktuar saktësisht. Analgjezia mendohet se shkaktohet nga një rritje e pragut të dhimbjes, frenimi i çlirimit të prostaglandinës E2 të shtyllës kurrizore dhe frenimi i sintezës së oksidit nitrik të ndërmjetësuar nga receptorët neurotransmetues (NMDA dhe substanca P). Karakteristikat farmakologjike dhe farmakodinamike të tramadolit (aktiviteti maksimal pas 2-3 orësh, gjysma e jetës dhe kohëzgjatja e analgjezisë rreth 6 orë) treguan perspektivat e kombinimit të tij me një analgjezik që ka një fillim të shpejtë dhe efekt analgjezik afatshkurtër. Paracetamoli ishte i përshtatshëm për rolin e një aditiv të tillë të dytë. Veprimi i paracetamolit fillon shpejt (pas 0,5 orësh dhe kulmi i aktivitetit pas 30-36 minutash), por kohëzgjatja e veprimit të tij është relativisht e shkurtër (rreth 2 orë). Krahasimi i parametrave farmakokinetikë të tramadolit dhe paracetamolit konfirmon cilësitë e kënaqshme të kombinimit të tyre. Është e rëndësishme që të dy barnat të metabolizohen në mëlçi, por secili komponent konvertohet në mënyrën e vet. Paracetamoli i nënshtrohet N-hidroksidimit përmes citokromit P450, i cili çon në formimin e një metaboliti shumë aktiv (N-acetil-benzoquinone-imine). Marrja e paracetamolit në doza të larta mbi dozën e rekomanduar ditore mund të tejkalojë aftësinë e mëlçisë për të metabolizuar dhe lidhur konjugatët e glutationit. Akumulimi i metabolitëve mund të çojë në lidhjen e tyre me proteinat e mëlçisë, shoqëruar me nekrozë të këtyre të fundit. Tramadoli përthithet më ngadalë se paracetamoli. Janë identifikuar 11 metabolitë, nga të cilët mono-o-desmetiltramadol ka aktivitet farmakologjik. Gjysma e jetës mesatare për metabolitin e tramadolit ishte 4.7-5.1 orë, për paracetamolin - 2-3 orë. Përqendrimi maksimal i tij në plazmën e gjakut arrihet brenda 1 ore dhe nuk ndryshon kur përdoret së bashku me tramadol. Biodisponueshmëria e tramadolit është? 75%, me përdorim të përsëritur rritet në 90%. Lidhja me proteinat e plazmës? 20%. Shpërndarja e vëllimit është rreth 0,9 l/kg. Pjesë relativisht e vogël? 20% e paracetamolit lidhet me proteinat e plazmës. Tramadol dhe metabolitët e tij eliminohen nga trupi kryesisht përmes veshkave. Paracetamoli metabolizohet kryesisht në mëlçi, dhe metabolitët e tij ekskretohen nga veshkat. Kështu, kombinimi i tramadolit dhe paracetamolit përfaqëson një kombinim racional analgjezik të agjentëve plotësues që kanë një arsyetim klinik afatgjatë. Zaldiar shfaq një efekt të theksuar analgjezik për shkak të një kombinimi të tre mekanizmave të ndryshëm të veprimit, secili prej të cilëve kontribuon në reduktimin e dhimbjes. Kompleksi Tramadol/paracetamol rekomandohet për trajtimin e dhimbjeve të moderuara deri në të forta, me dozë të rregulluar sipas nevojës në rastet kur dëshirohet një kombinim i fillimit të shpejtë dhe kohëzgjatjes së gjatë të veprimit analgjezik. Situata të tilla mund të lindin me dhimbje akute në pacientët me sëmundje kronike të karakterizuara nga përkeqësime periodike të dhimbjes. Në shkallën analgjezike të OBSH-së, Zaldiar mund të identifikohet si një agjent i hapit të dytë për pacientët që kërkojnë efikasitet më të madh sesa agjentët e hapit të parë (vetëm paracetamoli, ilaçet anti-inflamatore josteroide (NSAIDs)), por nuk kërkojnë ende opioidë më të fortë. . Pacientë të tillë shpesh kanë dhimbje kronike që janë episodike në ashpërsi ose kanë ndryshueshmëri të konsiderueshme në intensitet. Ngjarjet e padëshiruara të vërejtura gjatë trajtimit më së shpeshti u shfaqën në traktin gastrointestinal, sistemin nervor qendror ose në formën e çrregullimeve mendore dhe konsistonin në nauze, përgjumje, marramendje dhe dhimbje koke. Ashpërsia e ngjarjeve të padëshiruara ishte përgjithësisht e lehtë deri në mesatare. Nuk ka pasur asnjë rast të vetëm të reaksioneve anafilaktoide, megjithëse janë vërejtur reaksione alergjike si kruajtje, skuqje, dermatit kontakti, urtikarie etj.. Trajtimi simptomatik i sindromës së dhimbjes mbetet i rëndësishëm në farmakoterapinë komplekse në rastet kur sindroma e dhimbjes nuk mund të kontrollohet në mënyrë adekuate, përdoret. në regjimet e trajtimit tashmë të zhvilluar. Përdorimi i barnave analgjezike të kombinuara do të plotësojë gamën e barnave simptomatike në terapinë komplekse të sindromës së dhimbjes kronike në pacientët me kancer. Duke marrë parasysh indikacionet, ilaçi Zaldiar mund të lehtësojë vuajtjet e pacientit dhe t'i sigurojë atij një cilësi të mirë jete. Bazuar në të dhënat e literaturës që konfirmojnë efektivitetin e lartë të Zaldiar, ne përdorëm ilaçin në ambiente ambulatore në 16 pacientë të moshës 32 deri në 70 vjeç me lokalizim të ndryshëm të procesit të tumorit (9 gra dhe 7 burra). Sipas vendndodhjes së sëmundjes, pacientët u shpërndanë si më poshtë: gjoks - 6, gjoks - 4, plexitis - 3, rektum - 2, kokë dhe qafë - 1. Në të gjithë pacientët, burimi i dhimbjes ishin rikthimet e sëmundjes. metastaza në kockat e skeletit, përfshirja e strukturave nervore në procesin e tumorit. Këta ishin kryesisht pacientë pas ndërhyrjeve kirurgjikale dhe kurseve të përsëritura të trajtimit me kimioterapi. Kohëzgjatja e sindromës së dhimbjes mbeti brenda 2 javësh - 1 muaj. Intensiteti i dhimbjes u përcaktua duke përdorur një shkallë vlerësimi verbal dhe varionte nga 2.6 në 3.0 pikë. Për të lehtësuar dhimbjen përpara se të përshkruanin ilaçin e ri Zaldiara, të gjithë pacientët morën NSAID nga goja, si dhe opioidë të dobët. Efikasiteti u vlerësua subjektivisht duke përdorur një shkallë pikë (0 - pa dhimbje, 1 - e moderuar, 2 - e dobët, 3 - e fortë, 4 - shumë e fortë). Një efekt i mirë analgjezik u vu re kryesisht në pacientët me intensitet të moderuar dhe të lehtë dhimbjeje - 9 persona, i kënaqshëm - në 4 që vuanin nga dhimbje të forta, kur ishte e nevojshme të rritet doza e barit në 10 tableta në ditë, si dhe në 2. pacientët e trajtuar me tramadol (injeksione gjatë natës 200 mg). Një efekt i pakënaqshëm u vu re në 3 pacientë që ndaluan marrjen e ilaçit pas 3 ditësh nga administrimi i tij për shkak të zhvillimit të reaksioneve anësore, të cilat u shfaqën në formën e përgjumjes, marramendjes, dhimbjes së kokës dhe gojës së thatë. Kështu, ilaçi i kombinuar Zaldiar, në potencialin e tij analgjezik, mund të klasifikohet si një opioid i dobët në skemën e OBSH-së, gjë që zgjeron mundësinë e farmakoterapisë së sindromës së dhimbjes kronike në pacientët me kancer.

Vendin kryesor në trajtimin e sindromës së dhimbjes kronike me origjinë onkologjike e zënë analgjezikët me veprim qendror, pasi vetëm në raste të rralla dhimbja nuk rritet pas fillimit të saj dhe mbetet në një nivel të dobët, të përshtatshëm për trajtimin me analgjezikë jo-narkotikë.

Në shumicën dërrmuese të pacientëve, përparimi i sëmundjes shoqërohet me një rritje të dhimbjes në të moderuar, të rëndë ose shumë të rëndë, gjë që kërkon përdorimin e njëpasnjëshëm të analgjezikëve me veprim qendror me rritje të potencialit analgjezik.

Opiatet e vërteta. Përfaqësuesi klasik i opiateve të vërteta (agonistët e μ-receptorëve opioid) është morfina, të cilën ekspertët e quajnë "standardi i artë".

Në versionin tradicional, sipas rekomandimit të Komitetit të Ekspertëve të OBSH-së për menaxhimin e dhimbjes në kancer, kur dhimbja rritet nga e lehtë në mesatare (hapi i dytë i trajtimit për sindromën e dhimbjes kronike), ata vazhdojnë të përshkruajnë një opiat të dobët - kodeinë, dhe për dhimbje të forta (hapi i 3-të) ata përshkruajnë morfinën e fuqishme opiate.

Morfina dhe analogët e saj janë droga të vërteta - derivate të opiumit.

Efekti i fuqishëm analgjezik i opiateve është vetia dhe përparësia e tyre kryesore, e përdorur gjerësisht në mjekësi, përfshirë në trajtimin e dhimbjeve kronike të kancerit. Opiatet nuk janë selektivë në veprimin e tyre. Përveç analgjezisë, ato kanë efekte të shumta frenuese dhe ngacmuese në sistemin nervor qendror dhe organet periferike, të cilat duhet të hasen kur përdoren për të trajtuar dhimbjen.

Përfaqësuesit kryesorë të analgjezikëve opiat me fuqi të mesme dhe të lartë janë kodeina dhe morfina. Efekti anësor më i rrezikshëm i morfinës është depresioni i qendrave vitale të palcës së zgjatur, shkalla e së cilës është proporcionale me dozën e barit. Në rast mbidozimi, zhvillohet bradipnea, e ndjekur nga apnea, bradikardia dhe hipotensioni. Specialistët që përdorin preparate morfine në njësitë e specializuara të kujdesit paliativ dhe bujtinat besojnë se me një dozë fillestare të zgjedhur me kujdes dhe ekuilibër të mëtejshëm të kujdesshëm të dozave, analgjezia e dëshiruar mund të arrihet pa depresion të frymëmarrjes dhe efekte të tjera anësore.

Në shtëpi, ku gjenden shumica e këtyre pacientëve, balancimi i kujdesshëm i dozave të barit është i pamundur dhe rreziku i një mbidozimi relativ të opiumit është mjaft i mundshëm.

Dihet se dhimbja është një antagonist i efektit depresiv qendror të opiateve dhe për sa kohë që ajo vazhdon, pacienti nuk rrezikohet nga depresioni i frymëmarrjes, qarkullimit dhe aktivitetit mendor, por me analgjezi të plotë, depresion të shkaktuar nga ilaçet. sistemi nervor qendror mund të shfaqet si përgjumje dhe depresion i frymëmarrjes, të cilat me futjen e dozave të përsëritura, ilaçi mund të arrijë nivele të rrezikshme dhe të çojë në rritje graduale të hipoksisë dhe vdekjes së pacientit "në gjumë".

Ndër efektet qendrore aktivizuese anësore të morfinës, rëndësi klinike ka aktivizimi i qendrës së të vjellave. Nauze dhe të vjella shfaqen shpesh kur pacientëve u përshkruhen fillimisht opiatet, prandaj është zakon që në mënyrë profilaktike të përshkruhen medikamente antiemetike: metoklopramid dhe, nëse është e nevojshme, haloperidol, të cilat mund të ndërpriten pas 1-2 javësh pasi zhvillohet toleranca ndaj efektit emetik të barit. Morfina gjithashtu ka një sërë efektesh stimuluese dhe frenuese në organet periferike. Vendi kryesor i përket çrregullimeve spastike të lëvizshmërisë së organeve të zgavra të muskujve të lëmuar, gjë që rezulton në kapsllëk spastik, mbajtje urinare dhe diskinezi biliare. Me konsistencën më të madhe, konstipacioni vërehet gjatë lehtësimit të dhimbjeve me morfinë, duke kërkuar përshkrimin e detyrueshëm të laksativëve. Për të parandaluar dhe eliminuar çrregullimet spastike të urinimit dhe sekretimit të tëmthit, përdoren antispazmatikë; në disa raste kërkohet kateterizimi i fshikëzës.

Prandaj, terapia me morfinë dhe analogët e saj kërkon përdorimin e njëkohshëm të agjentëve korrigjues shtesë (laksativë, antiemetikë, antispazmatikë).

Vetitë specifike të opiateve janë toleranca, si dhe varësia fizike dhe mendore (varësia).

Toleranca (varësia) zhvillohet me terapinë afatgjatë me morfinë ose analoge të saj dhe ka të bëjë me efektet e saj qendrore (kryesisht frenuese), kryesisht analgjezinë, e cila manifestohet me një ulje të cilësisë dhe kohëzgjatjes së analgjezisë dhe kërkon një rritje graduale të rekomandimit fillimisht. doza efektive analgjezik.

Në pacientët me kancer me sindromën e dhimbjes kronike, nevoja për të rritur dozën fillestare efektive të morfinës shfaqet pas 2-3 javësh. Me terapi afatgjatë me morfinë, doza e saj mund të rritet dhjetëra herë në krahasim me atë fillestare dhe të arrijë në 1 - 2 g në ditë. Në këtë rast, është e nevojshme të diferencohet arsyeja e rritjes së dozës së analgjezik: toleranca ose rritja e dhimbjes për shkak të përparimit të procesit të tumorit. Toleranca ndaj morfinës zhvillohet pavarësisht nga mënyra e administrimit. Toleranca zhvillohet edhe ndaj efekteve qetësuese dhe emetike të morfinës, të cilat zvogëlohen pas 1-2 javësh terapi, por me rritjen e dozës së analgjezikëve mund të rriten sërish. Më e qëndrueshme, që nuk i nënshtrohet tolerancës, është efekti spastik i opiateve në muskujt e lëmuar të traktit gastrointestinal, duke çuar në shqetësime të vazhdueshme të peristaltikës dhe kapsllëk të vazhdueshëm. Kështu, toleranca ndaj opiateve manifestohet në mënyrë selektive në lidhje me vetitë e ndryshme të barnave.

Toleranca duhet të konsiderohet si një nga manifestimet e varësisë fizike të trupit ndaj veprimit të opiateve, dhe ashpërsia e këtyre fenomeneve varet jo aq nga doza e barit përkatës, por nga kohëzgjatja e përdorimit të tij.

Varësia fizike nga opiumet karakterizohet nga zhvillimi i një kompleksi çrregullimesh fizike kur ndalohet administrimi i drogës - e ashtuquajtura sindroma e tërheqjes. Shenjat më patognomonike të sindromës së tërheqjes së morfinës janë "gungat e patës", të dridhurat, hipersalivimi, të përzierat (të vjellat), dhimbja e muskujve dhe ngërçet e barkut.

Është pothuajse e pamundur të zbulohen tiparet e varësisë në sfondin e përdorimit të rregullt të dozave të barit që mbajnë analgjezi. Është e nevojshme të supozohet se varësia nga opiumet (të paktën fizike) zhvillohet në mënyrë të pashmangshme - kjo është natyra e barnave, veçanërisht kur merren doza të mëdha për më shumë se 2-4 javë.

Në rast të eliminimit të sindromës së dhimbjes kronike pas një kursi të terapisë antitumorale (rrezatimi ose kimioterapia), ajo nuk mund të anulohet menjëherë, por doza duhet të reduktohet gradualisht për të shmangur sindromën e tërheqjes. Gjithashtu duhet treguar kujdes nëse është e nevojshme të zëvendësohet një opiat me një ilaç tjetër opioid, duke pasur parasysh vetitë antagoniste të disa prej tyre, të cilat do të diskutohen më në detaje më poshtë.

Varësia mendore, ose varësia, është një gjendje e trupit që karakterizohet nga një nevojë patologjike për të marrë një opiat për të shmangur çrregullimet mendore dhe shqetësimet që lindin kur ndaloni marrjen e substancës që shkaktoi varësinë. Varësia mendore mund të zhvillohet paralelisht me varësinë fizike, ose një nga këto lloje të varësisë manifestohet kryesisht. Burimi i zhvillimit të varësisë mendore është efekti emocionalisht pozitiv (euforik) i drogës, i cili është studiuar në detaje në lidhje me morfinën. Disa autorë e konsiderojnë efektin euforik të morfinës si një avantazh në trajtimin e sindromës së dhimbjes kronike në pacientët e pashërueshëm. Megjithatë, euforia e opiateve praktikisht nuk ndodh tek këta pacientë. Një gjendje më e zakonshme është qetësimi dhe përgjumja.

Duhet theksuar se mundësia e zhvillimit të një varësie ndaj një droge nuk mund të jetë arsye për refuzimin e përshkrimit të tij tek një pacient i pashërueshëm nëse kjo është e nevojshme për të lehtësuar vuajtjet e tij.

Një problem i veçantë etik dhe psikologjik paraqitet nga situatat ku edhe pacientët e dënuar me sindromë të rëndë dhimbjeje kronike kanë frikë të bëhen të varur nga një ilaç dhe psikologjikisht nuk e pranojnë këtë.

Në raste të tilla, ju mund të zgjidhni të përshkruani një opioid të fortë me më pak potencial për varësi (për shembull, buprenorfina) dhe, nëse është e nevojshme, të përshkruani morfinë, të gjeni argumente bindëse individuale për çdo pacient të veçantë. Siç tregon praktika, pacientë të tillë gjenden kryesisht në mesin e njerëzve shumë inteligjentë.

Kështu, gjatë përdorimit të opiateve, duhet të merret parasysh gama e plotë e efekteve të tyre farmakologjike.

Tabela: opiumet me fuqi mesatare dhe të lartë.

Analiza e të dhënave të literaturës dhe përvoja jonë në përdorimin e barnave të ndryshme morfinë tregojnë nevojën për t'iu përmbajtur taktikave të caktuara për përshkrimin e barnave morfinë për të lehtësuar zgjedhjen e dozës optimale, për të vlerësuar më mirë cilësinë e analgjezisë dhe reagimet negative të pacientit ndaj morfinës. Trajtimi fillon me përdorimin e preparateve të hidroklorurit të morfinës, efekti i të cilave është i njohur, më i kontrollueshëm dhe lehtësisht i parashikueshëm. Pas kësaj, ata kalojnë në sulfat morfine me çlirim të zgjatur.

Sulfati i morfinës me çlirim të zgjatur (MCT-continus) disponohet në tableta prej 10, 30, 60, 100, 200 mg për lehtësinë e dozimit. Efekti i dozës analgjezike të MCT kontinuus është 2-3 herë më i gjatë se hidrokloruri i morfinës (10-12 orë kundrejt 4).

Së bashku me tabletat MCT-Continus, është zhvilluar edhe një formë dozimi e morfinës me çlirim të zgjatur, e cila është më e dobishme në aspektin farmakokinetik - kapsula me mikrogranula analgjezike në një guaskë polimer (për shembull, ilaçet kapanol, skenan).

Në raste të rralla, kur është e pamundur të merren medikamente nga goja (disfagi, stomatit, faringjit, obstruksion i pjesshëm i zorrëve), ka indikacione për terapi parenteral me hidroklorur morfinë ose me ilaçe të tjera të ngjashme me morfinën. Ilaçi administrohet në mënyrë nënlëkurore, intramuskulare ose intravenoze me infuzion të ngadaltë, duke përfshirë në një mënyrë të kontrolluar nga pacienti duke përdorur një shpërndarës. Raporti i dozave të morfinës për terapinë orale dhe parenteral është zakonisht 2-3:1. Në praktikën shtëpiake, së bashku me morfinën, shpesh përdoret promedoli ose omnopon (një kompleks i alkaloideve të opiumit), potenciali analgjezik i të cilave është më i ulët se ai i morfinës (përkatësisht 1/6 dhe 1/2).

Një numër i autorëve të huaj besojnë se është më e këshillueshme që të fillohet terapia me administrimin oral të një solucioni të hidroklorurit të morfinës. Kjo tretësirë ​​përgatitet në masën 1200 mg hidroklorur morfinë për 240 ml ujë të distiluar (1 ml tretësirë ​​përmban 5 mg morfinë) dhe përshkruhet në një dozë fillestare prej 2-4 ml (10-20 mg) çdo 4. orë.Afati i ruajtjes së një solucioni të tillë është 28 ditë. Doza rritet gradualisht në rast të analgjezisë së pamjaftueshme ose zvogëlohet në rast të efekteve anësore të rënda. Doza e vetme fillestare e hidroklorurit të morfinës është zakonisht 30-50 mg dhe administrohet çdo 4 orë.Kur të arrihet efekti optimal i hidroklorurit të morfinës, mund të kaloni në terapinë me tableta - morfinë sulfate retard. Doza ditore e kësaj të fundit mbetet e njëjtë dhe intervalet ndërmjet administrimeve rriten me 2-3 herë. Për shembull, në një dozë të hidroklorurit të morfinës prej 40 mg çdo 4 orë, MCT-continus përshkruhet në 120 mg çdo 12 orë. Me rritjen e kohëzgjatjes së terapisë dhe zhvillimin e tolerancës ndaj morfinës, doza e saj rritet dhe mund të kalojë 2 g në ditë. . Ekzistojnë gjithashtu referenca për doza dukshëm më të larta - më shumë se 7 g në ditë. Në një numër vëzhgimesh, doza ditore e MCT-Continus u rrit pothuajse 2-fish pas vetëm 2 javësh terapi, ndërsa kohëzgjatja e veprimit të secilës dozë u zvogëlua gjithashtu përafërsisht përgjysmë.

Përdorimi i monoterapisë së morfinës në doza masive nuk mund të konsiderohet i pranueshëm në nivelin aktual të njohurive. Dëshira për të arritur lehtësimin e dhimbjeve me çdo kusht duke rritur dozën e morfinës është e pajustifikuar, pasi ajo nuk jep efektin e dëshiruar. Në raste të tilla, është i nevojshëm një kombinim i morfinës me qetësues të veçantë të dhimbjes jo-opioid, të cilët shpesh janë më efektivë se vetë opiatet (bllokuesit e kanalit të kalciumit, agonistët e receptorëve ag-adrenergjikë, antagonistët e aminoacideve ngacmues, etj.).

Për të lehtësuar varësinë nga opioidet, përshkruhet një regjim i veçantë trajtimi me përdorim të njëpasnjëshëm të infuzionit intravenoz të aspizolit NSAID (3 g/ditë) dhe antikininogjenit Trasylol (500,000 IU/ditë) për 2 ditë, dhe më pas administrimi oral i verapamilit. sirdalud, amitriptilina në doza terapeutike lejon që tashmë brenda javës së parë, zvogëloni dozën e opiateve përgjysmë, dhe pas 2 javësh, zvogëloni atë në minimum dhe më pas ndaloni plotësisht.

Duhet të theksohet se me sindromën intensive të dhimbjes kronike somatike dhe viscerale me origjinë onkologjike, gjithashtu kërkohet pothuajse gjithmonë farmakoterapia e kombinuar, duke përfshirë, përveç opioideve, disa agjentë ndihmës sipas indikacioneve.