Kirurgjia e zemrës tek fëmijët. Kirurgjia e zemrës tek fëmijët Ky lloj trajtimi nuk mund të kryhet nëse

Autori i artikullit: Semenisty Maxim Nikolaevich

Çfarë është ultrafiltrimi?

Ultrafiltrimi është një nga metodat për normalizimin e homeostazës së ujit kur ka lëng të tepërt në trup. Kjo metodë bazohet në heqjen e lëngjeve pa proteina nga gjaku duke kaluar përmes membranave artificiale ose natyrale që veprojnë si filtër (ultrafiltër). Membranat më të përdorura janë membrana e dializës, membrana e hemofiltrimit ose peritoneumi (membrana natyrale). Burimi kryesor i formimit të ultrafiltratit konsiderohet të jetë lëngu jashtëqelizor, i cili hyn në qarkullimin e gjakut nën presionin e proteinave të plazmës (proteinave). Dallimi kryesor nga metodat diuretike është se ultrafiltrimi është i aftë për dehidrim të dozuar dhe në këtë mënyrë ruan përbërjen elektrolitike të gjakut. Gjithashtu ruhet gjendja acido-alkaline e gjakut. Në rastin e një largimi të mprehtë të njëkohshëm të shumë lëngjeve, mund të zhvillohet hiperkalemia, e shoqëruar me acidozë metabolike; është gjithashtu e mundur një rritje e hematokritit dhe një rritje në viskozitetin e gjakut.

Procesi i ultrafiltrimit të lëngut në trup është për shkak të pranisë së presionit të filtrimit midis membranës filtruese. Ekzistojnë vetëm dy presione: presioni osmotik (tendenca e një lëngu për të lëvizur nga një zonë me gradient përqendrimi të ulët në një zonë me gradient përqendrimi të lartë) dhe gradient hidrostatik. Bazuar në këtë, dallohen dy lloje të ultrafiltrimit: ultrafiltrimi osmotik dhe hidrostatik.

Ultrafiltrimi: osmotik.

Ultrafiltrimi osmotik zakonisht kryhet gjatë dializës peritoneale. Për të arritur efektin e dëshiruar, ju duhet të merrni një presion osmotik më të lartë se presioni osmotik në gjak. Vetëm atëherë është i mundur ultrafiltrimi. Më e përdorura është glukoza. Për shembull: një zgjidhje glukoze me një përmbajtje glukoze pak më të lartë se në gjak, injektohet në zgavrën e barkut. Më pas, lëngu nxiton nga gjaku në zgavrën e barkut, ku më pas derdhet jashtë. Në këtë mënyrë, përmbajtja e ujit në trupin e pacientit mund të rregullohet.

Ultrafiltrimi: hidrostatik.

Ky lloj ultrafiltrimi zakonisht kryhet duke përdorur një pajisje të veçantë - një dializer. Dializatori krijon një presion negativ midis presionit hidrostatik të tretësirës së dializës dhe presionit hidrostatik të gjakut. Në varësi të këtij presioni, shkalla e ultrafiltrimit mund të rregullohet. Koeficienti i përshkueshmërisë llogaritet në formën e sasisë së ultrafiltratit që kalon nëpër membranë në 1 orë. Të gjithë dializatorët mund të klasifikohen sipas vlerës së këtij koeficienti. Ata vijnë në përshkueshmëri të ulët, të mesme dhe të lartë. Dizajni i secilës pajisje ju lejon të futni shpejtësinë e kërkuar dhe mënyrën e ultrafiltrimit, e cila është shumë e përshtatshme. Ekzistojnë një sërë pajisjesh që ju lejojnë të kryeni vetë ultrafiltrimin, duke rregulluar shpejtësinë e procesit dhe koeficientin e dializës duke përdorur fluksometrinë elektromagnetike.

Ultrafiltrimi me një shpejtësi aktive prej 5 deri në 35 ml/min ju lejon të eliminoni mbajtjen e lartë të lëngjeve në trup brenda vetëm disa orësh. Por edhe me ndihmën e ultrafiltrimit konstant spontan, rreth 20 litra lëngje mund të hiqen nga trupi brenda vetëm një dite.

E aplikueshme për pacientët me dështim të zemrës, ultrafiltrimi mund të zvogëlojë presionin e gjakut venoz dhe vëllimin qendror të gjakut për të rivendosur funksionin kardiak. Në pacientët me uremi, ultrafiltrimi i kombinuar me hemodializën mund të rrisë ndjeshëm cilësinë e pastrimit të gjakut, dhe nuk duhet harruar për infuzionin e zëvendësimit të lëngjeve në trup. Gjithashtu, një tregues urgjent për ultrafiltrim është ënjtja e çdo organi apo indi. Ultrafiltrimi është gjithashtu i zbatueshëm për pacientët me insuficiencë renale. Në pacientë të tillë, mbajtja e lëngjeve është për shkak të oligurisë. Megjithatë, përdorimi i vazhdueshëm i ultrafiltrimit shoqërohet me një rrezik të lartë kolapsi.

Sa i përket kundërindikacioneve, ato përdoren me kujdes ose refuzohen në pacientët me hipovolemi, hipotension (arterial), intoksikim me glikozide, etj. patologjive.

Gjatë hemodializës, uji lëviz nga gjaku në dializë nën ndikimin e një gradienti të presionit hidrostatik brenda dializës. Shpejtësia e ultrafiltrimit varet nga presioni në të gjithë membranën e dializës (presioni transmembranor), i llogaritur si presioni i gjakut minus presioni i dializës. Presioni i gjakut në dializer varet nga shpejtësia e pompës së gjakut dhe ndryshon brenda kufijve të vegjël gjatë procedurës. Kështu, ultrafiltrimi mund të kontrollohet në një masë më të madhe duke ndryshuar presionin e lëngut të dializës.

Në thelb ekzistojnë dy sisteme të kontrollit të ultrafiltrimit, të quajtura në mënyrë konvencionale presioni dhe vëllimi. Më poshtë është një përshkrim i shkurtër se si funksionon secili sistem:

Në një sistem të kontrollit të presionit UV me pompë të vetme, një mbytës kufizon rrjedhën e lëngut të dializës. Ndërsa shpejtësia e pompës vakum rritet, presioni i dializatorit do të ulet.

Në një sistem kontrolli të presionit UV me dy pompa, vakuumi në dializer krijohet për shkak të rritjes së shpejtësisë së pompës së vakumit në krahasim me pompën përforcuese.

Në sistemin e kontrollit të volumit UV, elementi kryesor është pompa dupleks, e cila veçori është se furnizon dhe tërheq njëkohësisht të njëjtën sasi lëngu nga dializatori. Në këtë rast, vakuumi vendoset nga pompa e ultrafiltrimit.

Disavantazhi kryesor i sistemeve me ultrafiltrim të kontrolluar me presion është kufizimi i koeficientit të ultrafiltrimit (KUF) të dializatorëve të përdorur, gjë që shpjegohet me gabimin në matjen e presionit transmembranor.

Koeficienti i ultrafiltrimit është sasia e lëngut që kalon nëpër membranë në 1 orë për 1 mmHg. gradienti i presionit transmembranor

Për shembull, kur përdorni një dializer me KUF 60 ml/h/mmHg. dhe saktësia e matjes së TMR +/-3 mm Hg. gabimi i sistemit të ultrafiltrimit do të jetë +/- 180 ml/h. Vlera maksimale e KUF varet nga dizajni specifik i sistemit hidraulik.

Për shembull, HD-secura, i cili përdor dy sensorë presioni para dhe pas dializatorit dhe ka një modalitet të veçantë për të punuar me membranat me përshkueshmëri të lartë, mund të trajtojë dializatorët me KUF deri në 60 ml/h/mmHg. përfshirëse.

Disavantazhet e një sistemi kontrolli të ultrafiltrimit volumetrik janë: së pari, një rrjedhje e ndërprerë e lëngut të dializës dhe, rrjedhimisht, një ulje e efektivitetit të procedurës dhe së dyti, ndjeshmëria ndaj depërtimit të ajrit brenda një qarku të mbyllur, i cili kërkon një sistem të veçantë deajrimi.

Sistemi i kontrollit të ultrafiltrimit

Në modelet e para të aparateve të hemodializës, lëngu i hequr nga pacienti gjatë dializës nuk është matur; kontrolli u krye vetëm sipas TMP-së së vendosur; shkalla e heqjes së lëngut u përcaktua afërsisht si produkt i TMP dhe KUF. Një gabim domethënës në këtë lloj përllogaritje është shkaktuar nga: 1. mospërputhja ndërmjet vlerës së KUF-it të përcaktuar in vitro dhe asaj reale; 2. ulje e KUF gjatë dializës; 3. pasaktësia e përcaktimit të TMP.

Pajisjet moderne të hemodializës përcaktojnë automatikisht shkallën e heqjes së lëngjeve dhe shfaqin informacionin përkatës në ekran, gjë që lejon hemodializën me një ndryshim të programuar në ultrafiltrim.

Është diskutuar tashmë mundësia e kryerjes së dializës me shkallë të ndryshueshme UV gjatë terapisë në rastin e profilizimit të natriumit. Opsioni i dytë i trajtimit është ndryshimi i shkallës UV në një përqendrim të qëndrueshëm (140 - 142 mmol/l) të natriumit në tretësirën e dializës. Më e popullarizuara është një teknikë në të cilën shkalla e UV-së në orën e parë të dializës rritet hap pas hapi në maksimum, e cila mbahet gjatë gjysmës së parë të terapisë së dializës dhe më pas zvogëlohet gradualisht (në zero) në fund të procedurës. Natyrisht, regjimet e propozuara të trajtimit janë deri diku të kushtëzuara dhe i nënshtrohen korrigjimit individual në çdo rast specifik.

Në rastin e një sistemi kontrolli vëllimor UV, metoda e kontrollit të ultrafiltratit sugjerohet nga vetë dizajni i pjesës hidraulike: llogaritja e shpejtësisë së funksionimit të pompës UV.

Në rastin e një sistemi kontrolli të ultrafiltrimit të bazuar në presion, të paktën dy opsione për kontrollin e lëngut të hequr janë të mundshme. E para, kur, bazuar në matjen e flukseve hyrëse dhe dalëse të dializës, bëhet një përfundim për sasinë e ultrafiltratit të marrë nga gjaku dhe opsioni i dytë, kur shkalla e largimit të lëngut gjykohet nga mbushja e një dhomë të veçantë elektrodë.

Gabimi i funksionimit të sistemit të matjes UV nuk duhet të jetë më i keq se 50 - 60 ml/h. Me një vlerë më të ulët, ai bëhet i padallueshëm në sfondin e pasaktësisë në përcaktimin e peshës "të thatë" të pacientit, ushqimit gjatë dializës dhe tretësirës fiziologjike të injektuar.

Një përmirësim shtesë në sistemin e kontrollit UV është aftësia për të parandaluar prapafiltrimin.

Besohet se lëngu i dializës nuk ka nevojë të jetë plotësisht steril, sepse membrana e dializës është një pengesë mjaft efektive ndaj baktereve dhe endotoksinave të tyre. Megjithatë, në kushte të caktuara, prania e produkteve bakteriale mund të luajë një rol negativ.

Nëse dializa kryhet me një shkallë të ulët ultrafiltrimi, atëherë mund të vërehet një ndryshim në drejtimin e presionit në një zonë të caktuar të dializës, që do të thotë filtrim i kundërt i depërtimit të lëngut të dializës në gjak.

Pjesa e dializerit më e ndjeshme ndaj filtrimit të kundërt është ajo ku furnizohet lëngu i dializës dhe gjaku largohet nga dializatori. Nëse ndodh filtrimi i kundërt, është kryesisht në këtë vend. Meqenëse presioni i daljes së gjakut matet në të gjitha makinat, një mënyrë e arsyeshme për të monitoruar filtrimin e kundërt është instalimi i një sensori të presionit të hyrjes së dializës. Sensorë të tillë janë, për shembull, të instaluar në HD-secura dhe DW1000. Makina gjeneron një alarm kur presioni i hyrjes së dializës i afrohet presionit të daljes së gjakut, duke paralajmëruar kështu shfaqjen e filtrimit të kundërt.

Nëse, kur përdorni një membranë standarde në kushtet e filtrimit të kundërt, probabiliteti i depërtimit të baktereve dhe endotoksinave është i vogël (megjithëse vërehen raste të tilla), atëherë kur punoni në të njëjtat kushte me një membranë shumë të përshkueshme, madhësitë e poreve të së cilës janë relativisht të mëdha, gjasat e depërtimit të produkteve bakteriale në gjak rriten, gjë që mund të çojë në efekte anësore të padëshiruara.

Një mënyrë tjetër për të parandaluar pasojat e mundshme të depërtimit të produkteve bakteriale në gjak është instalimi i filtrave të veçantë të lëngjeve të dializës për largimin e baktereve dhe endotoksinave, si dhe hemodializa duke përdorur një tretësirë ​​sterile të dializës.

Ultrafiltrimi I Ultrafiltrimi

një metodë e korrigjimit të homeostazës së ujit kur ka ujë të tepërt në trup duke hequr lëngun pa proteina nga gjaku përmes membranave natyrale ose artificiale që veprojnë si një ultrafiltër. Më shpesh, peritoneumi, dializa artificiale dhe membranat hemofiltruese përdoren si ultrafiltër. Burimi i formimit të ultrafiltratit është kryesisht lëngu jashtëqelizor që hyn në qarkullimin e gjakut nën ndikimin e presionit onkotik të proteinave të plazmës. Ndryshe nga diuretikët, ultrafiltrimi lejon dehidratim të dozuar me pak efekt në përbërjen e elektrolitit dhe gjendjen acido-bazike të gjakut. Me heqjen e njëkohshme të një sasie të madhe lëngu (disa litra), zhvillohet një tendencë për hiperkalemi, acidozë metabolike, rritje të hematokritit dhe viskozitetit të gjakut dhe një rritje të përshpejtuar të azotemisë.

Ultrafiltrimi i lëngut në gjak arrihet duke krijuar një diferencë presioni në të dy anët e membranës filtruese: osmotike ose hidrostatike. Prandaj, dallohen U osmotike dhe hidrostatike.

U. osmotike zakonisht kryhet gjatë dializës peritoneale. Për të marrë efekte, është e nevojshme që tretësira e dializës të jetë më e lartë se presioni osmotik i gjakut. Glukoza përdoret kryesisht si një substancë aktive osmotike, duke e shtuar atë në 1 l tretësirë ​​kripe izotonike në një sasi prej 15, 25 ose 42,5 g/l, i cili, kur injektohet solucioni në zgavrën e barkut, lejon që dikush të marrë, përkatësisht, 200, 400 ose 800 ml ultrafiltrate. Pas 4-6 h Kur diferenca midis presionit osmotik të gjakut dhe tretësirës zhduket, i gjithë lëngu hiqet nga zgavra e barkut. Duke zgjedhur një përqendrim të caktuar të glukozës për dializë, ato rregullojnë përmbajtjen e ujit në trupin e pacientit.

Ultrasonografia hidrostatike zakonisht kryhet duke përdorur një dializer, në membranën e të cilit krijohet një ndryshim pozitiv midis presionit të gjakut dhe presionit hidrostatik të tretësirës së dializës. Madhësia e këtij ndryshimi, i quajtur presion transmembranor, si dhe koeficienti i përshkueshmërisë së membranës për ultrafiltratin, përcakton shkallën e ultrafiltrimit. Koeficienti i përshkueshmërisë shprehet me sasinë e ultrafiltratit (në ml), duke kaluar nëpër membranë në 1 h per secilin mmHg rr. presioni transmembranor. Sipas vlerës së këtij koeficienti, të gjithë dializatorët e prodhuar janë të vegjël (2-3 ml/mmHg rr. në 1 h), mesatare (4-6 ml/mmHg rr. në 1 h) dhe të mëdha (8-12 ml/mmHg rr. në 1 h) përshkueshmëria. Dizajni i pajisjeve ju lejon të vendosni mënyrën e kërkuar tejzanor sipas presionit të zgjedhur transmembranor. Duke zbritur nga kjo e fundit presionin e gjakut të matur me metodën direkte në dhomën e flluskave venoze, përcaktohet vlera e presionit të tretësirës në pjesën e jashtme të membranës, e nevojshme për të marrë shkallën e kërkuar të ultrafiltrimit. Presioni i solucionit në aparat rregullohet manualisht ose automatikisht sipas presionit transmembranor të specifikuar. Ekzistojnë pajisje në të cilat monitorimi i lëngut kryhet në parimin e vëllimit ose fluksit elektromagnetik. Vlera kufitare e presionit transmembranor nuk duhet të arrijë vlerën e presionit të shkatërrimit (afërsisht 600 mmHg rr.).

Ultrafiltrim me shpejtësi nga 5 në 35 ml/min eliminon mbajtjen mjaft domethënëse të lëngjeve brenda disa orësh. Me disa variante të metodës, për shembull, duke përdorur U. arteriovenoze konstante spontane (për shkak të presionit të gjakut), për 1 ditë. mund të hiqet nga trupi nëse është e nevojshme 15-20 l lëngje, duke eliminuar plotësisht ënjtjen.

Në pacientët me dështim të zemrës, U. redukton në mënyrë efektive vëllimin qendror dhe gjakun qendror, duke rivendosur zemrën dhe duke eliminuar çrregullimet e ventilimit dhe shkëmbimit të gazit. Në pacientët me uremi, kombinimi i hemodializës me vëllim të madh, i cili zakonisht kombinohet me infuzion zëvendësues të lëngjeve, përmirëson cilësinë e pastrimit të gjakut (kryesisht nga substanca me peshë molekulare mesatare) dhe përshpejton zhvillimin e kundërt të shumë simptomave të rrezikshme të uremisë.

Indikacionet për përdorimin urgjent të U. janë edema pulmonare e çdo etiologjie, si dhe edema cerebrale që zhvillohet në lidhje me stresin akut të ujit. Së bashku me metodat e tjera, U. përdoret në trajtimin kompleks të pacientëve me anasarka, me edemë për shkak të dështimit kongjestiv të zemrës (veçanërisht në prani të rezistencës ndaj diuretikëve dhe glikozideve) ose sindromës nefrotike pa insuficiencë renale, me mbajtje të lëngjeve në trup. pas operacionit me qarkullim artificial dhe hemodilution. Përveç kësaj, U. është një pjesë integrale e programit të trajtimit të hemodializës për pacientët me insuficiencë renale në të cilët mbahen lëngje për shkak të oligurisë. Përdorimi i njëpasnjëshëm i U. dhe hemodializës në pacientë të tillë këshillohet vetëm në rastet kur zbatimi i përbashkët i tyre krijon një kërcënim për zhvillimin e kolapsit dhe .

Ultrafiltrimi kryhet vetëm në një mjedis spitalor. Procedura kryhet me pacientin në një shtrat funksional. Para fillimit të procedurës, pacientit i jepet një dozë prej 15-30 për 1 kg pesha e trupit për të parandaluar mpiksjen e gjakut kur mbush dializatorin; gjatë procesit të ultrafiltrimit, kryhet një infuzion i vazhdueshëm i heparinës në një normë prej 10-15 njësi për 1. kg peshë trupore në orë. Mënyra e ultrafiltrimit monitorohet gjatë gjithë procedurës; nëse është e nevojshme, përdorni pajisje speciale për të rregulluar shpejtësinë e tij dhe për të ruajtur ekuilibrin e lëngjeve të pacientit. Efektiviteti i procedurës vlerësohet nga sasia e lëngut të hequr, një rënie në peshën trupore të pacientit dhe zhvillimi i kundërt i simptomave të mbihidrimit. Vëmendje e veçantë i kushtohet dinamikës së mbushjes së venave jugulare, pulsit dhe ritmit të frymëmarrjes, edemës periferike, ascitit, hidrotoraksit, hidroperikardit, madhësisë së mëlçisë, ulçerave me lagështi në mushkëri, ndryshimeve në ngjyrën e gjakut në sistemin ekstrakorporal. Për të karakterizuar në mënyrë objektive efektivitetin e trajtimit, në disa raste kryhen rreze X të përsëritura të organeve të kraharorit dhe vërehet dinamika e presionit venoz qendror, vëllimet e plazmës qarkulluese dhe lëngu jashtëqelizor. Pas U. pothuajse gjithmonë vërehet.

Komplikimet gjatë ushtrimeve mund të përfshijnë hipovolemi në muskujt e këmbëve dhe krahëve, dhimbje spastike në bark dhe gjoks, ngjirurit e zërit, etj. Në rast të hipovolemisë së rëndë, mund të zhvillohet me humbje të vetëdijes, konvulsione të gjeneralizuara dhe ndalim të frymëmarrjes. Duhet të kihet parasysh se kolapsi i rëndë është rrallë rezultat i një gabimi në kryerjen e ultrazërit; përkundrazi, mund të jetë një manifestim i gjakderdhjes së brendshme të papritur, tamponadës kardiake, infarktit të miokardit, shokut bakterial ose insuficiencës mbiveshkore. Kërcënimi i kolapsit rritet kur U. kryhet në pacientët që marrin β-bllokues dhe. Komplikimet që shfaqen trajtohen menjëherë. Ngërçet e muskujve që ndodhin përpara se të arrihet rezultati i kërkuar ndërpriten pa ndërprerë procedurën me infuzione 60-80. ml tretësirë ​​glukoze 40%, 20 ml Tretësirë ​​10% glukonat kalciumi, 20-40 ml 10% zgjidhje klorur natriumi. në rast të hipotensionit arterial, duhet të ulni menjëherë skajin e kokës së shtratit nën nivelin horizontal, të zvogëloni shpejtësinë ose të ndaloni ultrafiltrimin dhe të ngadalësoni perfuzionin arteriovenoz të gjakut. Pastaj, bazuar në situatën, një infuzion prej 500 ml Zgjidhje glukoze 5% e përgatitur në bazë polijonike (kjo bëhet më e lehtë përmes linjës arteriale të sistemit të dializës duke përdorur një pompë); nëse është e nevojshme, shkruani 200 ml Tretësirë ​​albumine 20%, 30-60 mg prednizoloni kthehet nga pajisja.