Shto te të preferuarat

Tingulli i 4-të i zemrës formohet për shkak të. Tingujt e zemrës: koncept, auskultim, çfarë thonë ato patologjike

Auskultimi i zemrës. Tingujt normalë dhe patologjikë të zemrës.

p.sh. pyetje:

1. Mekanizmi i formimit të tonit të parë, karakteristikat e tij në një person të shëndetshëm, variante fiziologjike.

2. Mekanizmi i formimit të tonit të dytë, karakteristikat e tij në një person të shëndetshëm, variante fiziologjike.

3. Mekanizmi i formimit të tingujve fiziologjikë të zemrës III dhe IV, karakteristikat e tyre.

4. Arsyet e forcimit dhe dobësimit të tingullit të parë të zemrës në patologji.

5. Arsyet e forcimit dhe dobësimit të tingullit të dytë të zemrës në patologji.

6. Arsyet për forcimin dhe dobësimin e të dy tingujve të zemrës në gjendje normale dhe patologjike.

7. Ndarja dhe bifurkacioni i tonit të parë: shkaqet, mekanizmat e formimit në patologji.

8. Ndarja dhe bifurkacioni i tonit të dytë: shkaqet dhe mekanizmat e shfaqjes në gjendje normale dhe patologjike.

9. Tonet patologjike III dhe IV: shkaqet dhe mekanizmat e formimit, karakteristikat klinike, diagnostikimi i FCG.

10. Toni i hapjes së valvulës mitrale: shkaqet dhe mekanizmi i formimit, karakteristikat klinike, diagnostikimi i FCG

11. Ritmi i galopit: variantet, shkaqet dhe mekanizmat e shfaqjes, karakteristikat klinike, diagnostikimi i FCG.

12. Ritmi në formë lavjerrësi, shkaqet dhe mekanizmi i formimit, karakteristikat klinike, rëndësia diagnostike.

Auskultimi i zemrës.

Ekzistojnë dy faza kryesore të ciklit kardiak: sistola dhe diastola.

Sistola është tkurrja e ventrikujve. Në kohën e sistolës, barkushet janë të mbushura me gjak, valvulat AV janë të hapura dhe valvulat gjysmëunare janë të mbyllura.

Sistola fillon me një fazë të tkurrjes asinkrone të ventrikujve, kur vetëm fibrat individuale të miokardit tkurren, gjë që çon në një rritje të presionit në zgavrën ventrikulare dhe mbylljen e valvulave AV.

Pas mbylljes së valvulave atrioventrikulare (periudha e valvulave të mbyllura), fillon faza e tensionit izometrik ventrikular, si rezultat i së cilës presioni intraventrikular rritet ndjeshëm dhe hapen valvulat gjysmëunare të aortës dhe arteries pulmonare.

Fillon një periudhë e dëbimit të shpejtë të gjakut nga barkushet në enët e mëdha. Në fillim të periudhës së nxjerrjes, presioni në barkushe është shumë më i lartë se në enët e mëdha. Pastaj, me një rritje të vëllimit të gjakut në enët e mëdha, presioni në barkushe zvogëlohet, dhe në enët e mëdha rritet. Kjo çon në një ulje graduale të shpejtësisë së lëvizjes së gjakut nga barkushet në aortë dhe arterie pulmonare dhe fillon faza e ngadaltë e dëbimit.

Deri në fund të sistolës, presioni në enët është më i lartë se në barkushet, gjë që formon një rrjedhje të kundërt të gjakut në enët, ndërsa fletët e valvulave gjysmëunare mbushen me gjak dhe mbyllen. Nga momenti i mbylljes së valvulave gjysmëunare, fillon diastola ventrikulare.

Pas mbylljes së valvulave gjysmëunare, fillon faza e relaksimit izometrik të ventrikulit. Në këtë pikë, atria janë të mbushura me gjak, barkushet janë bosh dhe valvulat janë të mbyllura (periudha e valvulës së mbyllur). Sipas gradientit të presionit, gjaku nga atriumet nxiton në barkushe dhe valvulat AV hapen.

Fillon periudha e mbushjes së ventrikulit. Në fillim të kësaj periudhe, gjaku lëviz shpejt përgjatë një gradient presioni në barkushe (një periudhë e mbushjes së shpejtë pasive të ventrikulit). Ndërsa barkushet mbushen me gjak, shpejtësia e rrjedhjes zvogëlohet - një fazë e mbushjes së ngadaltë pasive të ventrikulit. Për të lëvizur vëllimin shtesë të gjakut, sistola atriale (një periudhë e mbushjes së shpejtë aktive të ventrikujve) ndodh në fund të diastolës.

Gjatë punës së zemrës ndodhin dukuri zanore që mund të zbulohen me auskultim. Këto janë tingujt e zemrës. Hapja e valvulave të zemrës normalisht nuk shoqërohet me shfaqjen e zërit; tingujt e zemrës formohen nga mbyllja e valvulave dhe dridhjet e miokardit dhe enëve të gjakut. Gjatë dëgjimit të zemrës, normalisht dëgjohen 2 tone në të gjitha pikat e auskultimit.

Tingulli i parë quhet sistolik, pasi dëgjohet në fillim të sistolës. Sipas mekanizmit të formimit, ai përbëhet nga 4 përbërës:

1. Komponenti kryesor është komponenti i valvulës, i formuar nga zhurma e mbylljes së valvulave mitrale dhe trikuspidale në fillim të sistolës - në fazën e tkurrjes asinkrone, dhe fillimisht mbyllet valvula mitrale, e pak më vonë valvula trikuspidale. . Por koha ndërmjet mbylljes së valvulave mitrale dhe trikuspidale është 0,02 s dhe nuk dallohet nga veshi: kjo është koha e asinkronisë fiziologjike.

2. Komponenti muskulor - i shkaktuar nga luhatjet e miokardit ventrikular në fazën e tensionit izometrik të ventrikulit;

3. Komponenti vaskular - i shkaktuar nga luhatjet në pjesët fillestare të aortës dhe arteries pulmonare nën ndikimin e rrjedhës së gjakut që lëviz nga barkushet në enët e mëdha në fazën e dëbimit të shpejtë.

4. Komponenti atrial – i shkaktuar nga dridhjet e miokardit ventrikular gjatë sistolës atriale. Ky komponent i paraprin komponentit të valvulës së tonit të parë.

Tingulli i dytë quhet diastolik; ai dëgjohet në fillim të diastolës.

Përbëhet nga 2 komponentë:

1. komponenti i valvulës formohet nga zhurma e përplasjes së valvulave të valvulave gjysmëunare të aortës dhe arteries pulmonare;

2. komponenti vaskular shoqërohet me dridhje të mureve të aortës dhe të arteries pulmonare nën ndikimin e rrjedhjes së gjakut të drejtuar drejt ventrikujve.

Valvulat gjysmëunare nuk mbyllen njëkohësisht; koha midis mbylljes së valvulave aortale dhe pulmonare është gjithashtu 0.02 s - kjo është koha e asinkronisë fiziologjike.

Kur analizoni tingujt e zemrës, është e nevojshme të jeni në gjendje të dalloni tingujt e parë dhe të dytë:

· Toni i parë shfaqet pas një pauze më të gjatë, d.m.th. diastole, ton II - pas një pauze të shkurtër, d.m.th. sistolë.

· Tingulli i parë është më i fortë se i dyti në majë dhe në pikën e 4-të të auskultimit (ka një projeksion të valvulave mitrale dhe trikuspidale, mbyllja e të cilave prodhon tingullin e parë). Toni i parë është më i gjatë dhe më i ulët. Tingulli i dytë është më i fortë se i pari në bazën e zemrës - në pikat e 2-të dhe të 3-të të auskultimit (pikat e projeksionit të valvulave gjysmëunare), është më i shkurtër dhe më i lartë.

· Në rastin e takikardisë, veçanërisht te fëmijët, kur sistola është e barabartë me diastolën, teknika e mëposhtme do të ndihmojë në dallimin e tingujve I dhe II: auskultimi në kombinim me palpimin e pulsit në arterien karotide; toni që përkon me pulsin në arterien karotide është I.

Tonet fiziologjike III dhe IV.

Pamja e tyre shoqërohet me dridhje të miokardit ventrikular nën ndikimin e gjakut që lëviz nga atriumet në barkushe gjatë diastolës ventrikulare. Kushtet për shfaqjen e toneve fiziologjike III dhe IV janë toni i lartë i miokardit. Këto tone mund të dëgjohen tek adoleshentët dhe të rinjtë me një mur të hollë gjoksi dhe një lloj hemodinamika hiperkinetike (rritje e shpejtësisë dhe rritjes së forcës gjatë stresit fizik dhe mendor). Ata dëgjohen më mirë me auskultim të drejtpërdrejtë në kulmin e zemrës.

Tingulli i tretë është protodiastolik, shfaqet në fillim të diastolës 0,14-0,20 s pas tingullit të dytë. Me ton të lartë të miokardit në fazën e mbushjes së shpejtë pasive të ventrikujve, miokardi fillon të lëkundet dhe të lëkundet nën ndikimin e rrjedhjes së gjakut. Është një tingull i dobët, i ulët, i shkurtër.

Toni IV është presistolik, shfaqet në fund të diastolës dhe i paraprin tonit I. Tingull shumë i qetë, i shkurtër. Dëgjohet te individët me ton të lartë të miokardit ventrikular dhe me tonin të rritur të sistemit nervor simpatik. Toni IV shkaktohet nga dridhjet e miokardit ventrikular kur gjaku hyn në to në fazën e sistolës atriale - faza e mbushjes aktive të ventrikujve (si përbërësi i 4-të i tonit I). Më shpesh dëgjohet në një pozicion të drejtë tek atletët dhe pas stresit emocional. Kjo për faktin se atriumet janë të ndjeshme ndaj ndikimeve simpatike, prandaj, me një rritje të tonit të sistemit nervor simpatik, ka një përparim të kontraktimeve të atriumeve nga barkushet dhe për këtë arsye përbërësi i katërt i tingullit të parë. fillon të dëgjohet veçmas nga toni i 1-rë dhe quhet toni i 4-të.

Ndryshimet në tingullin e tingujve të zemrës.

Forcimi ose dobësimi i njëkohshëm i tingujve I dhe II është kryesisht për shkak të arsyeve ekstrakardiake.

Arsyet për rritjen e të dy toneve janë normale:

1. Muri i hollë i kraharorit – me zhvillim të dobët të muskujve dhe pankreasit

2. Stresi fizik dhe emocional, ndërsa rrahjet e zemrës rriten, diastola shkurtohet dhe mbushja diastolike e ventrikujve zvogëlohet. Forca e tkurrjes së ventrikujve dhe shpejtësia e rrjedhjes së gjakut rritet, gjë që çon në rritjen e tingujve.

Në patologji, intensifikimi i të dy toneve është për shkak të arsyeve ekstrakardiake:

1. Ajrosja e reduktuar e indit të mushkërive në vendin e projeksionit të zemrës në murin e kraharorit - pneumosklerozë, infiltrim inflamator.

2. Një zgavër rezonuese e ajrit në mushkëri ngjitur me zemrën - në të ndodh amplifikimi i zërit.

3. Tumori i mediastinumit posterior, në të cilin zemra i afrohet murit të kraharorit.

4. Rritja e ritmit të zemrës gjatë temperaturës, tirotoksikoza - zvogëlohet mbushja diastolike e ventrikujve.

Arsyet e dobësimit të të dy toneve janë normale:

1. Muri i trashë i gjoksit - me zhvillim të tepruar të muskujve dhe indit dhjamor.

2. Në ëndërr. Në të njëjtën kohë, rrahjet e zemrës zvogëlohen, mbushja diastolike e ventrikujve rritet dhe shpejtësia e rrjedhës së gjakut zvogëlohet. Në pozicionin shtrirë, zemra largohet nga muri i përparmë i kraharorit dhe tingulli i toneve dobësohet.

Në patologji, dobësimi i tingujve të parë dhe të dytë është kryesisht për shkak të arsyeve ekstrakardiake:

1. Rritja e ajrosjes së indit të mushkërive në vendin e projeksionit të zemrës në murin e kraharorit - me emfizemë pulmonare.

2. Pleuriti eksudativ i anës së majtë ose pneumotoraks, duke e larguar zemrën nga muri i përparmë i kraharorit.

3. Perikarditi efuzion.

Arsyeja intrakardiale për dobësimin e njëkohshëm të të dy toneve është një ulje e kontraktueshmërisë së miokardit ventrikular. Shkaqet: distrofia e miokardit, miokarditi, miokardiopatia, kardioskleroza. Në të njëjtën kohë, shpejtësia e rrjedhjes së gjakut dhe forca e tkurrjes së miokardit zvogëlohet, gjë që çon në një dobësim të zërit të parë, zvogëlohet vëllimi i gjakut që hyn në aortë dhe në arterien pulmonare, që do të thotë se tingulli i dytë dobësohet.

Auskultimi i zemrës kryhet në pikat e mëposhtme:

1. zona e majës së zemrës, e cila përcaktohet nga vendndodhja e rrahjeve të majës. Kjo është pika e projeksionit të valvulës mitrale;

2. Hapësira II ndërbrinjore në skajin e djathtë të sternumit. Këtu dëgjohet valvula e aortës;

3. Hapësira II ndërbrinjore në skajin e majtë të sternumit. Këtu dëgjohet valvula pulmonare;

4. Vendi i ngjitjes së procesit xiphoid në trupin e sternumit. Këtu dëgjohet valvula trikuspidale

5. Pika Botkin-Erb – Hapësira III ndërbrinjore 1-1,5 cm nga ana e jashtme nga buza e majtë e sternumit. Këtu dëgjohen dridhje të zërit që ndodhin gjatë funksionimit të valvulës së aortës dhe më rrallë të valvulës mitrale.

Gjatë auskultimit, përcaktohen pikat e tingullit maksimal të tingujve të zemrës:

I toni - zona e majës së zemrës (toni I është më i lartë se II)

Toni II - zona e bazës së zemrës.

Krahasohet tingulli i tonit të dytë majtas dhe djathtas të sternumit.

Tek fëmijët, adoleshentët dhe të rinjtë e shëndetshëm me tip trupor asteni, vërehet një rritje e tonit të dytë në arterien pulmonare (më e qetë në të djathtë se në të majtë). Me kalimin e moshës, vërehet një rritje e tonit të dytë mbi aortë (hapësira e dytë ndërbrinjore në të djathtë).

Shkaqet e një ndryshimi të izoluar në tingullin e tonit të parë ose të dytë janë shpesh intrakardiale.

Forcimi i tonit të parë shoqërohet kryesisht me një ulje të mbushjes diastolike të ventrikujve. Shkaqet:

Stenoza mitrale. Trashja e fletëve të valvulës mitrale çon në një rritje të tingullit të përbërësit të valvulës së tingullit të parë, një rënie në vëllimin diastolik të gjakut në LV çon në një rritje të shkallës së tkurrjes së miokardit dhe një rritje të muskulaturës dhe enëve të gjakut. komponentët e tingullit të parë. Tingulli i parë në stenozën mitrale quhet tingulli i parë i përplasjes.

Takikardi

Ekstrasistola. Forcimi i tonit të parë përcaktohet në momentin e tkurrjes së jashtëzakonshme të zemrës pas një diastole të shkurtër.

Fibrilacion atrial, takiform. Shkurtimi i diastolës.

Blloku i plotë AV, kur ka një ndarje të plotë në kohën e tkurrjes së miokardit ventrikular dhe miokardit atrium. Në momentin kur tkurrja e atriumeve përkon me tkurrjen e ventrikujve, tingulli i parë intensifikohet - toni i topit Strazhesko.

Nëse në krye toni i parë është i barabartë në volum me tonin e dytë ose më i qetë se toni i dytë, toni i parë dobësohet. Shkaqet:

Pamjaftueshmëria e valvulës mitrale ose trikuspidale. Mungesa e një periudhe të valvulave të mbyllura çon në një dobësim të mprehtë të përbërësit të valvulës. Mbyllja diastolike e ventrikujve çon në një dobësim të përbërësve muskulorë dhe vaskularë të tingullit të parë.

Pamjaftueshmëria e valvulës aortale - gjatë diastolës më shumë gjak hyn në barkushen e majtë - shpejtësia e tkurrjes së saj dhe shpejtësia e rrjedhjes së gjakut zvogëlohet.

Stenoza e gojës së aortës - toni I dobësohet për shkak të hipertrofisë së theksuar të miokardit LV, një rënie në shkallën e tkurrjes së miokardit për shkak të pranisë së rritjes së ngarkesës pasuese.

Sëmundjet e muskujve të zemrës, të shoqëruara nga një ulje e kontraktueshmërisë së miokardit (miokarditi, kardiomiopati, kardioskleroza), por nëse prodhimi kardiak zvogëlohet, atëherë zvogëlohet edhe toni i dytë.

Hipertrofia e miokardit, për shembull, me hipertension, kardiomiopati hipertrofike. Në të njëjtën kohë, shkalla e tkurrjes së miokardit zvogëlohet.

Ndryshimi i volumit të tonit II.

Normalisht, tingulli i tonit të dytë në pikën e dytë dhe të tretë të auskultimit është i njëjtë. Kjo shpjegohet me faktin se megjithëse presioni në aortë është më i lartë se presioni në arterien pulmonare, valvula e aortës ndodhet më thellë. Nëse në pikat e dyta ose të treta të auskultimit ka një rritje të tonit II, kjo quhet theks i tonit II. Mund të jetë mbi aortë ose arterie pulmonare.

Arsyet për theksimin e tonit të dytë mbi arterien pulmonare:

1. Arsyeja fiziologjike - te fëmijët dhe të rinjtë nën 25 vjeç. Arsyeja është vendndodhja më sipërfaqësore e valvulës pulmonare dhe elasticiteti më i lartë i aortës, presioni më i ulët në të. Me moshën, presioni i gjakut në BCC rritet; PA lëviz prapa, theksi i tonit të dytë mbi LA zhduket.

2. Në patologji, një rritje e tonit të dytë mbi PA shkaktohet nga një rritje e presionit në ICC dhe vërehet me defekte të zemrës mitrale, sëmundje kronike të frymëmarrjes dhe hipertension primar pulmonar.

Arsyet për theksimin e tonit të dytë mbi aortë:

Rritja e presionit të gjakut

Ateroskleroza e aortës, rritja e tonit II shfaqet për shkak të ngjeshjes sklerotike të fletëve të valvulës së aortës dhe mureve të aortës.

Arsyet e dobësimit të tonit të dytë

– pamjaftueshmëri e valvulës pulmonare, stenozë e grykës së arteries pulmonare.

Mbi aortë:

Hipotension arterial i rëndë

Pamjaftueshmëria e valvulës së aortës - në këtë rast, fletët e valvulës së aortës nuk mbyllen, prandaj, komponenti i valvulës së tingullit të dytë dobësohet.

Stenoza e gojës së aortës - si rezultat i një rënie të shpejtësisë së rrjedhjes së gjakut përmes hapjes së ngushtuar të valvulës së aortës, komponenti vaskular i tingullit të dytë dobësohet.

Ndarja dhe ndarja e toneve.

Tek njerëzit e shëndoshë ka asinkronizëm në punën e barkushes së djathtë dhe të majtë; normalisht nuk i kalon 0.02 sekonda, ky ndryshim nuk dallohet nga veshi dhe dëgjojmë një ton.

Nëse koha midis tkurrjes së barkushes së djathtë dhe të majtë rritet me më shumë se 0,02 s, atëherë çdo ton nuk perceptohet si një tingull i vetëm. Nëse koha e asinkronizmit rritet brenda 0,02-0,04 sekondave, kjo është ndarje. Nëse koha e asinkronizmit është 0,05 sek. dhe më shumë - ky është një bifurkacion - një dyfishim më i dukshëm i tonit.

Arsyet e ndarjes dhe ndarjes së toneve janë të njëjta, ndryshimi i vetëm është koha.

Shkaku fiziologjik i ndarjes dhe bifurkacionit të tonit të parë:

Ju mund të dëgjoni në fund të skadimit, kur presioni intrathoracic rritet dhe rrjedhja e gjakut nga enët ICC në atriumin e majtë rritet, duke rezultuar në rritjen e presionit të gjakut në sipërfaqen atriale të valvulës mitrale. Kjo ngadalëson mbylljen e saj, gjë që çon në auskultimin e çarjes.

Bifurkacioni patologjik i tonit të parë ndodh kur:

bllokimi i njërës prej degëve të tufës, kjo çon në një vonesë në tkurrjen e njërit prej barkusheve.
ekstrasistolia ventrikulare. Në këtë rast, barkushe në të cilën filloi impulsi tkurret më shpejt.
Hipertrofia e rëndë e miokardit, më shpesh e barkushes së majtë (me hipertension të aortës, stenozë aortale). Në këtë rast, ventrikuli i hipertrofizuar kontraktohet më ngadalë.

Ndarja dhe bifurkacioni i tonit të dytë.

Ndarja funksionale ose bifurkacioni i tonit të dytë vërehet më shpesh se i pari, ndodh tek të rinjtë në fund të thithjes ose në fillim të nxjerrjes, gjatë aktivitetit fizik. Arsyeja është fundi jo i njëkohshëm i sistolës së barkushes së majtë dhe të djathtë.

Ndarja patologjike ose bifurkacioni i tonit të dytë vërehet më shpesh në arterien pulmonare. Mekanizmi shoqërohet me një rritje të presionit në ICB dhe një vonesë në mbylljen e valvulës pulmonare në krahasim me valvulën e aortës. Shkaqet: defekte të valvulës mitrale, hipertension primar pulmonar, emfizema dhe sëmundje të tjera kronike të frymëmarrjes. Si rregull, një rritje në tonin II në LA shoqërohet me ndarje ose bifurkacion të tonit II në LA.

Tonet patologjike III dhe IV. Kushti për shfaqjen e tyre është një rënie e mprehtë e kontraktueshmërisë së miokardit - "miokardi i dobët".

Toni i tretë shfaqet pas 0,12-0,20 sekondash. pas tingullit të dytë, pra në fillim të diastolës, në fazën e mbushjes së shpejtë të ventrikujve. Nëse miokardi ventrikular ka humbur tonin e tij, kur zgavra ventrikulare është e mbushur me gjak, muskuli shtrihet lehtësisht dhe shpejt, muri i ventrikulit vibron dhe prodhohet zë. Vlera diagnostike e tonit III patologjik është miokarditi i rëndë, distrofia e miokardit.

Tingulli patologjik IV shfaqet para tonit I në fund të diastolës gjatë sistolës atriale. Kushtet për shfaqjen e tij janë: një rënie e mprehtë e tonit të miokardit ventrikular dhe prania e atriumeve të mbipopulluara. Shtrirja e shpejtë e murit të ventrikujve, të cilët kanë humbur tonin, kur një vëllim i madh gjaku hyn në to në fazën e sistolës atriale shkakton dridhje të miokardit dhe shfaqet një ton i katërt patologjik.

Tingujt III dhe IV dëgjohen më mirë në majë të zemrës, në anën e majtë. Shfaqja e një ritmi galop shoqërohet me shfaqjen e toneve patologjike III dhe IV.

Ritmi i galopit u përshkrua për herë të parë nga Obraztsov në 1912 - "klithma e zemrës për ndihmë". Është një shenjë e një rënie të mprehtë të tonit të miokardit dhe një rënie e mprehtë e kontraktueshmërisë së miokardit ventrikular. E quajtur kështu sepse i ngjan ritmit të një kali në galop.

Shenjat:

takikardi,
dobësimi i toneve I dhe II,
shfaqja e toneve patologjike III ose IV.

Theksoj:

· Ritmi i galopit protodiastolik - ritmi trepjesësh për shkak të shfaqjes së tonit të tretë patologjik;

Presistolik - për shkak të shfaqjes së tonit patologjik IV,

· mesodiastolic - kur një ton shtesë shfaqet në mes të diastolës (me takikardi të rëndë, tingujt III dhe IV bashkohen, një ton përmbledhës dëgjohet në mes të diastolës).

Toni i hapjes së valvulës mitrale.

- një shenjë e stenozës mitrale. Me stenozë mitrale, kupat e valvulës mitrale shkrihen me njëra-tjetrën; kur gjaku rrjedh nga atriumet në barkushe, hapja e valvulës mitrale shoqërohet me një tension të fortë të kupave, formohet një tingull - toni i hapja e valvulës mitrale, shfaqet 0.07-0.12 sekonda pas tingullit të dytë.

Ritmi i thëllëzës, ose melodia e stenozës mitrale, është një ritëm i shkaktuar nga shfaqja e tonit të hapjes së valvulës mitrale, duke përfshirë:

Me zë të lartë, duke duartrokitur tingëlloj,

Theksi dhe ndarja ose bifurkacioni i tonit II në LA,

Toni i hapjes së valvulës mitrale.

Ritmi i thëllëzës dëgjohet më së miri në kulmin e zemrës.

Ritmi i lavjerrësit.

Kushti për shfaqjen e tij është një rënie e mprehtë e tonit të miokardit. Në këtë rast, të dy fazat e aktivitetit kardiak - sistola dhe diastola - janë të balancuara në kohë. Kjo ndodh ose për shkak të shkurtimit të diastolës ose për shkak të zgjatjes së sistolës. Tonet I dhe II janë dobësuar dhe janë të barabartë në tingull me njëri-tjetrin. Ritmi i ngjashëm me lavjerrës të kujton tingullin e një lavjerrësi të orës që lëkundet. Nëse ritmi i ngjashëm me lavjerrës shoqërohet me takikardi, kjo tregon embriokardi, domethënë melodia i ngjan rrahjeve të zemrës së një fetusi.

Nëse S3 është i pranishëm, ai zakonisht dëgjohet herët në diastole, pas hapjes së valvulave ventrikulare dhe atriale, gjatë fazës së shpejtë të mbushjes së ventrikulit (Fig. 2.4).

Është një ton i shurdhër dhe i ulët që më së miri dëgjohet me një stetoskop në formë koni në kulmin e zemrës me pacientin të shtrirë në anën e majtë. S3 ndodh për shkak të tensionit të fijeve të tendinit gjatë mbushjes së shpejtë të barkushes me gjak dhe zgjerimit të dhomave të saj.

Një tingull i tretë i zemrës është normal tek fëmijët dhe të rinjtë. Në to, prania e S3 shkaktohet nga elasticiteti i barkushes, i aftë për shtrirje të shpejtë në fillim të diastolës. Në të kundërt, prania e S3 në njerëzit e moshës së mesme dhe të moshuar është shpesh një shenjë e sëmundjes dhe tregon mbingarkesë të vëllimit për shkak të dështimit kongjestiv të zemrës ose rritjes së rrjedhës së gjakut nëpër valvula për shkak të regurgitimit të rëndë mitrale ose trikuspidale. Në prani të S3, ata shpesh flasin për galop protodiastolik.

Tingulli i katërt i zemrës S 4

S4 ndodh në fund të diastolës dhe përkon me tkurrjen atriale (Fig. 2.4). Ky ton gjenerohet nga atriumi i majtë (ose i djathtë), i cili tkurret fuqishëm kundër barkushes së ngurtë. Prandaj, S4 zakonisht tregon praninë e një sëmundjeje të zemrës, përkatësisht një ulje të elasticitetit të ventrikulit, e cila zakonisht vërehet me hipertrofinë ventrikulare ose isheminë e miokardit. Ashtu si S3, S4 është një ton i mërzitshëm dhe i ulët dhe dëgjohet më së miri me një stetoskop në formë koni. Në S4 në anën e majtë, toni dëgjohet më së miri në kulmin e zemrës kur pacienti shtrihet në anën e majtë. Në prani të S4, ata shpesh flasin për kanterin prestolik.

Ritmi i katërfishtë ose galop i përmbledhur

Nëse pacientët kanë të dy S3 dhe S4, atëherë së bashku me S1 dhe S2 ata formojnë një ritëm katërpjesësh. Nëse një pacient me një tingull të tillë të katërfishtë zhvillon takikardi, atëherë kohëzgjatja e diastolës zvogëlohet, tingujt S3 dhe S4 përkojnë dhe formohet një galop i përmbledhur. Toni i formuar nga S3 dhe S4 dëgjohet në mes të diastolës, është afatgjatë, me timbër të ulët, shpesh më i zhurmshëm se S1 dhe S2

Toni perikardial

Toni perikardial është një ton i pazakontë me zë të lartë që dëgjohet te pacientët me perikardit të rëndë shtrëngues. Shfaqet herët në diastole menjëherë pas S2 dhe mund të ngatërrohet me tonin e hapjes ose S3. Megjithatë, toni perikadial fillon disi më vonë se toni i hapjes, ndërsa në të njëjtën kohë është më i fortë dhe më i hershëm se S3. Shkaku i saj është një ndërprerje e mprehtë e mbushjes së ventrikujve me gjak në fillim të diastolës, karakteristikë e perikarditit konstriktiv.

Tingujt e zemrës: koncept, auskultim, çfarë tregojnë ato patologjike

Të gjithë janë të njohur me aktin e shenjtë të mjekut në kohën e ekzaminimit të një pacienti, që shkencërisht quhet auskultim. Mjeku vendos një membranë fonendoskopi në gjoks dhe dëgjon me kujdes punën e zemrës. Çfarë dëgjon dhe çfarë njohurish të veçanta ka për të kuptuar atë që dëgjon do të diskutohet më poshtë.

Tingujt e zemrës janë valë zanore të prodhuara nga muskujt e zemrës dhe valvulat e zemrës. Ato mund të dëgjohen nëse aplikoni një stetoskop ose vesh në murin e përparmë të kraharorit. Për të marrë informacion më të detajuar, mjeku dëgjon tinguj në pika të veçanta pranë valvulave të zemrës.

Cikli kardiak

Të gjitha strukturat e zemrës punojnë së bashku dhe në mënyrë sekuenciale për të siguruar rrjedhjen efikase të gjakut. Kohëzgjatja e një cikli në pushim (d.m.th., me 60 rrahje në minutë) është 0,9 sekonda. Ai përbëhet nga një fazë kontraktile - sistole dhe një fazë relaksimi të miokardit - diastole.

diagrami: cikli kardiak

Ndërsa muskuli i zemrës është i relaksuar, presioni në dhomat e zemrës është më i ulët se në shtratin vaskular dhe gjaku rrjedh në mënyrë pasive në atrium, pastaj në barkushe. Kur këto të fundit mbushen deri në ¾ e vëllimit të tyre, atriumet tkurren dhe e shtyjnë me forcë vëllimin e mbetur në to. Ky proces quhet sistolë atriale. Presioni i lëngut në barkushe fillon të tejkalojë presionin në atria, duke bërë që valvulat atrioventrikulare të mbyllen dhe të ndajnë kavitetet nga njëra-tjetra.

Gjaku shtrin fibrat muskulore të ventrikujve, të cilave ata përgjigjen me një tkurrje të shpejtë dhe të fuqishme - ndodh sistola ventrikulare. Presioni në to rritet shpejt dhe në momentin kur fillon të tejkalojë presionin në shtratin vaskular, hapen valvulat e aortës së fundit dhe trungut pulmonar. Gjaku nxiton në enët, barkushet zbrazen dhe relaksohen. Presioni i lartë në aortë dhe trungun pulmonar mbyll valvulat gjysmëunare, kështu që lëngu nuk rrjedh përsëri në zemër.

Faza sistolike pasohet nga relaksimi i plotë i të gjitha zgavrave të zemrës - diastole, pas së cilës fillon faza tjetër e mbushjes dhe përsëritet cikli kardiak. Diastola është dy herë më e gjatë se sistola, kështu që muskuli i zemrës ka kohë të mjaftueshme për të pushuar dhe rikuperuar.

Formimi i toneve

Shtrirja dhe tkurrja e fibrave të miokardit, lëvizja e flapave të valvulave dhe efektet e zërit të një rryme gjaku shkaktojnë dridhje të zërit që kapen nga veshi i njeriut. Kështu, dallohen 4 tone:

1 tingull i zemrës shfaqet gjatë tkurrjes së muskujve të zemrës. Ai përbëhet nga:

Dridhjet e fibrave të tensionuara të miokardit;
Zhurma e kolapsit të valvulave atrioventrikulare;
Dridhjet e mureve të aortës dhe trungut pulmonar nën presionin e gjakut në hyrje.

Normalisht, ajo dominon në majën e zemrës, e cila korrespondon me pikën në hapësirën e 4 ndër brinjëve në të majtë. Dëgjimi i tonit të parë përkon në kohë me shfaqjen e një valë pulsi në arterien karotide.

Tingulli i dytë i zemrës shfaqet një periudhë të shkurtër kohore pas të parit. Ai përbëhet nga:

Kolapsi i fletëve të valvulës aortale:
Kolapsi i flapave të valvulës pulmonare.

Është më pak tingëllues se i pari dhe mbizotëron në hapësirën e dytë ndërbrinjore djathtas dhe majtas. Pushimi pas tingullit të dytë është më i gjatë se pas të parit, pasi korrespondon me diastolën.

3 Tingulli i zemrës nuk është i detyrueshëm; normalisht mund të mungojë. Ajo lind nga dridhjet e mureve të ventrikujve në momentin kur ato mbushen pasivisht me gjak. Për ta zbuluar atë me vesh, ju duhet përvojë e mjaftueshme në auskultim, një dhomë e qetë ekzaminimi dhe një mur i hollë i përparmë i zgavrës së kraharorit (që është e zakonshme tek fëmijët, adoleshentët dhe të rriturit astenizë).

4 toni i zemrës është gjithashtu opsional; mungesa e tij nuk konsiderohet një patologji. Shfaqet në kohën e sistolës atriale, kur barkushet po mbushen në mënyrë aktive me gjak. Toni i katërt dëgjohet më së miri te fëmijët dhe të rinjtë e hollë, gjoksi i të cilëve është i hollë dhe zemra i përshtatet fort.

pikat e dëgjimit të zemrës

Normalisht, tingujt e zemrës janë ritmikë, domethënë ato ndodhin pas periudhave të barabarta kohore. Për shembull, me një rrahje zemre prej 60 në minutë, 0,3 sekonda kalojnë pas tingullit të parë deri në fillimin e të dytit, dhe 0,6 sekonda pas të dytit deri në të parin tjetër. Secila prej tyre dallohet qartë nga veshi, domethënë tingujt e zemrës janë të qarta dhe të forta. Toni i parë është mjaft i ulët, i gjatë, i zhurmshëm dhe fillon pas një pauze relativisht të gjatë. Toni i dytë është më i lartë, më i shkurtër dhe ndodh pas një periudhe të shkurtër heshtjeje. Tingujt e tretë dhe të katërt dëgjohen pas të dytit - në fazën diastolike të ciklit kardiak.

Video: Tingujt e zemrës - video edukative

Ndryshimet në tone

Tingujt e zemrës janë në thelb valë zanore, kështu që ndryshimet e tyre ndodhin kur përçimi i zërit prishet dhe strukturat që prodhojnë këto tinguj janë patologjike. Ekzistojnë dy grupe kryesore arsyesh pse tingujt e zemrës tingëllojnë ndryshe nga norma:

Fiziologjike - ato lidhen me karakteristikat e personit që studiohet dhe gjendjen e tij funksionale. Për shembull, dhjami i tepërt nënlëkuror pranë perikardit dhe në murin e përparmë të kraharorit te njerëzit obezë dëmton përcjelljen e zërit, kështu që tingujt e zemrës bëhen të mbytura.
Patologjike - ndodhin kur strukturat e zemrës dhe enët që dalin prej saj dëmtohen. Kështu, ngushtimi i hapjes atrioventrikulare dhe ngjeshja e valvulave të saj çon në shfaqjen e një toni të parë klikues. Kur ato shemben, brezat e dendur prodhojnë një tingull më të fortë se ato normale elastike.

Tingujt e zemrës quhen të mbytura kur humbasin qartësinë e tyre dhe bëhen të vështira për t'u dalluar. Tonet e dobëta të shurdhër në të gjitha pikat e auskultimit sugjerojnë:

ndryshime në tingujt e zemrës karakteristike për disa çrregullime

Dëmtimi difuz i miokardit me një ulje të aftësisë së tij për t'u kontraktuar - infarkt i gjerë i miokardit, miokarditi, kardioskleroza aterosklerotike;
Perikarditi i efuzionit;
Përkeqësimi i përcjelljes së zërit për arsye që nuk lidhen me zemrën - emfizemë, pneumotoraks.

Dobësimi i një toni në çdo pikë të auskultimit jep një përshkrim mjaft të saktë të ndryshimeve në zemër:

Mbytja e tonit të parë në majë të zemrës tregon miokardit, sklerozë të muskujve të zemrës, shkatërrim të pjesshëm ose pamjaftueshmëri të valvulave atrioventrikulare;
Mbytja e tonit të dytë në hapësirën e dytë ndër brinjësh në të djathtë ndodh me pamjaftueshmëri të valvulës aortale ose ngushtim (stenozë) të gojës së saj;
Mbytja e tonit të dytë në hapësirën e dytë ndër brinjësh në të majtë tregon pamjaftueshmëri të valvulës pulmonare ose stenozë të gojës së saj.

Në disa sëmundje, ndryshimet në tingujt e zemrës janë aq specifike sa marrin një emër të veçantë. Kështu, stenoza mitrale karakterizohet nga një "ritëm thëllëz": toni i parë i duartrokitjes zëvendësohet nga një ton i dytë i pandryshuar, pas së cilës shfaqet një jehonë e të parit - një ton patologjik shtesë. Një "ritëm galopi" me tre ose katër pjesë ndodh me dëmtime të rënda të miokardit. Në këtë rast, gjaku i shtrin shpejt muret e holluara të barkushes dhe dridhjet e tyre sjellin një ton shtesë.

Një rritje në të gjitha tingujt e zemrës në të gjitha pikat e auskultimit ndodh tek fëmijët dhe njerëzit astenizë, pasi muri i tyre i përparmë i kraharorit është i hollë dhe zemra shtrihet mjaft afër membranës së fonendoskopit. Patologjia karakterizohet nga një rritje në vëllimin e toneve individuale në një vend të caktuar:

Një tingull i lartë i parë në majë shfaqet me ngushtimin e grykës së majtë atrioventrikulare, sklerozë të fletëve të valvulës mitrale, takikardi;
Një tingull i lartë i dytë në hapësirën e dytë ndër brinjësh në të majtë tregon një rritje të presionit në qarkullimin pulmonar, gjë që çon në kolaps më të fortë të fletëve të valvulës pulmonare;
Një tingull i lartë i dytë në hapësirën e dytë ndërbrinjore në të majtë tregon presion të shtuar në aortë, aterosklerozë dhe ngurtësim të murit të aortës.

Tonet aritmike tregojnë një shqetësim në sistemin e përcjelljes së zemrës. Tkurrjet e zemrës ndodhin në intervale të ndryshme, pasi jo çdo sinjal elektrik kalon nëpër të gjithë trashësinë e miokardit. Blloku i rëndë atrioventrikular, në të cilin puna e atriumeve nuk është e koordinuar me punën e ventrikujve, çon në shfaqjen e një "toni të armës". Shkaktohet nga një tkurrje e njëkohshme e të gjitha dhomave të zemrës.

Toni i dyfishtë është zëvendësimi i një tingulli të gjatë me dy të shkurtër. Ajo shoqërohet me desinkronizim të valvulave dhe miokardit. Ndarja e tonit të parë ndodh për shkak të:

Mbyllja jo e njëkohshme e valvulave mitrale dhe trikuspidale me stenozë mitrale/trikuspidale;
Çrregullime në përçueshmërinë elektrike të miokardit, për shkak të të cilave atria dhe barkushet kontraktohen në periudha të ndryshme.

Bifurkacioni i tonit të dytë shoqërohet me një mospërputhje në kohën e kolapsit të valvulave aortale dhe pulmonare, gjë që tregon:

Presioni i tepërt në qarkullimin pulmonar;
Hipertensioni arterial;
Hipertrofia e ventrikulit të majtë me stenozë mitrale, për shkak të së cilës sistola e saj përfundon më vonë dhe valvula e aortës mbyllet vonë.

Me sëmundjen ishemike të zemrës, ndryshimet në tingujt e zemrës varen nga faza e sëmundjes dhe ndryshimet që kanë ndodhur në miokard. Në fillim të sëmundjes, ndryshimet patologjike janë të lehta dhe tingujt e zemrës mbeten normale gjatë periudhës interiktale. Gjatë një sulmi, ato bëhen të mbytura, të parregullta dhe mund të shfaqet një "ritëm galop". Përparimi i sëmundjes çon në mosfunksionim të vazhdueshëm të miokardit me ruajtjen e ndryshimeve të përshkruara edhe jashtë sulmit të anginës.

Duhet mbajtur mend se një ndryshim në natyrën e tingujve të zemrës nuk tregon gjithmonë patologjinë e sistemit kardiovaskular. Temperatura, tirotoksikoza, difteria dhe shumë shkaqe të tjera çojnë në ndryshime të ritmit të zemrës, shfaqjen e toneve shtesë ose mbytje të tyre. Prandaj, mjeku interpreton të dhënat auskultative në kontekstin e të gjithë pamjes klinike, gjë që bën të mundur përcaktimin më të saktë të natyrës së patologjisë në zhvillim.

Tingujt e 3-të dhe të 4-t të zemrës

Tingujt e zemrës ndahen në kryesore dhe shtesë.

Ekzistojnë dy tinguj kryesorë të zemrës: i pari dhe i dyti.

Tingulli i parë (sistolik) shoqërohet me sistollën e barkushes së majtë dhe të djathtë, tingulli i dytë (diastolik) shoqërohet me diastolën ventrikulare.

Toni i parë formohet kryesisht nga tingulli i mbylljes së valvulave mitrale dhe trikuspidale dhe, në një masë më të vogël, nga zhurma e ventrikujve kontraktues dhe nganjëherë atriumeve. 1 ton perceptohet nga veshi si një tingull i vetëm. Frekuenca e tij tek njerëzit e shëndetshëm varion nga 150 deri në 300 herc, kohëzgjatja nga 0,12 deri në 018 sekonda.

Toni i dytë shkaktohet nga zhurma e valvulave gjysmëunare të aortës dhe arteries pulmonare kur mbyllen në fillim të fazës së diastolës ventrikulare. Në tingull është më i lartë dhe më i shkurtër se toni i parë (herc, 0,08-0,12 s.).

Në majë, toni i parë tingëllon pak më i fortë se i dyti; në bazën e zemrës, toni i dytë tingëllon më i fortë se i pari.

Toni i parë dhe i dytë mund të ndryshojnë në vëllim (i rritur-me zë të lartë, i dobësuar-shurdh), në strukturë (i ndarë, i dyfishuar).

Tingulli i tingujve të zemrës varet nga forca dhe shpejtësia e tkurrjes së muskujve të zemrës, mbushja e barkusheve dhe gjendja e aparatit të valvulës. Në mesin e njerëzve praktikisht të shëndetshëm, tonet më të forta ndodhin tek njerëzit e patrajnuar, të lakueshëm, gjë që shoqërohet me një ritëm më të shpeshtë dhe me mbushje relativisht më të ulët diastolike sesa te njerëzit e stërvitur.

Tingulli i toneve ndikohet nga shumë faktorë ekstrakardiakë. Zhvillimi i tepërt i indit nënlëkuror, emfizema pulmonare, pleuriti eksudativ i anës së majtë dhe tingujt e zemrës që mbytin hidrotoraksin dhe një flluskë e madhe gazi në stomak, një zgavër në rajonin e perikardit dhe pneumotoraks, për shkak të rezonancës, mund të rrisin vëllimin e toneve.

Një rritje në tonin e parë mund të vërehet me eksitim emocional (lirim i përshpejtuar për shkak të adrenalinës), ekstrasistola (mbushje e pamjaftueshme e barkusheve), takikardi.

Një ton i parë i dobësuar (i mbytur) vërehet kur muskuli i zemrës dëmtohet dhe, i shoqëruar me këtë, një rënie në shpejtësinë e tkurrjes së tij (kardioskleroza, miokarditi), kur ndryshojnë valvulat mitrale dhe/ose trikuspidale (shkurtimi dhe trashja e valvulat me reumatizëm, endokardit infektiv, më rrallë - aterosklerozë).

Toni i parë i duartrokitjes ka një rëndësi të veçantë diagnostikuese. Një tingull i parë që bie është një shenjë patognomonike e stenozës së grykës atrioventrikulare të majtë ose të djathtë. Me një stenozë të tillë, për shkak të rritjes së gradientit të presionit diastolik atrioventrikular, gypi i formuar si rezultat i shkrirjes së fletëve të valvulës shtypet drejt barkushes gjatë diastolës, dhe gjatë sistolës kthehet drejt atriumit, duke bërë një tingull të veçantë kërcitës. Është e rëndësishme të jeni në gjendje të dalloni midis një toni duartrokitjeje dhe një toni të lartë. Toni i parë i duartrokitjes nuk është vetëm i lartë, por edhe më i lartë në frekuencë (deri në herc) dhe i shkurtër në kohëzgjatje (0,08-0,12 s), ndërsa me zë të lartë ndryshon nga normalja vetëm në forcën e zërit. (Shih spektrogramin)

Forcimi i tonit të dytë (theksi i tonit të 2-të) shoqërohet më shpesh me një rritje të presionit në aortë (theksimi i tonit të dytë në aortë), arteria pulmonare (theksi i tonit të dytë në arterien pulmonare). Një rritje në volumin e tonit 2 mund të ndodhë me sklerozën margjinale të valvulave gjysmëunare, por tingulli mund të marrë një nuancë metalike. Më lejoni t'ju kujtoj se theksi i tonit 2 përcaktohet duke krahasuar vëllimin e tonit 2 në aortë dhe arterie pulmonare.

Dobësimi i tonit të dytë mund të vërehet me kolaps, por kryesisht me pamjaftueshmëri të valvulave semilunare të aortës (dobësim i tonit të dytë në aortë) ose të arteries pulmonare (dobësim i tonit të dytë në arterien pulmonare).

Me tkurrje jo të njëkohshme të barkushes së majtë dhe të djathtë, shfaqet një bifurkacion i tonit të parë dhe/ose të dytë. Shkaku i tkurrjes jo të njëkohshme mund të jetë mbingarkesa e njërit prej barkusheve, përçueshmëria e dëmtuar përgjatë degëve të His ose kontraktueshmëria e dëmtuar e muskulit të zemrës. Përveç bifurkacionit, mund të vërehet ndarje e tingujve të zemrës. Bifurkacioni ndryshon nga ndarja në shkallën e divergjencës së përbërësve të tonit. Me bifurkacion, intervali midis pjesëve të ndara të tonit është i barabartë ose më i madh se 0,04 sekonda, dhe me ndarje, është më pak se 0,04 sekonda, i cili perceptohet nga veshi si një heterogjenitet i pacaktuar i tonit. Ndryshe nga toni i ndarë, i cili më së shpeshti shkaktohet nga patologjia, ndarja mund të vërehet te njerëzit praktikisht të shëndetshëm.

Në disa njerëz, praktikisht të shëndetshëm dhe me patologji, përveç toneve kryesore, mund të dëgjohen tinguj shtesë të zemrës: i treti dhe i katërti.

Toni i tretë shoqërohet me tingullin e muskulit ventrikular, më së shpeshti ai i majtë, në fazën e relaksimit të shpejtë të protodiastoles së zemrës. Prandaj, toni i tretë quhet toni protodiastolik. Toni i katërt shoqërohet me zhurmën e atriumeve gjatë sistolës së tyre. Meqenëse sistola atriale ndodh në fazën e presistolës ventrikulare, toni i 4-të quhet presistol.

Toni i 3-të dhe i 4-të mund të dëgjohet si në njerëz të shëndetshëm, ashtu edhe në patologji të ndryshme, ndonjëherë të rënda, të zemrës. Jonash (1968) i quajti tonet shtesë te njerëzit e shëndetshëm tone "të pafajshme".

Ritmet e galopit shoqërohen me shfaqjen e tingujve shtesë të zemrës dhe marrëdhënien e tyre me tonet kryesore.

Ritmi i galopit protodiastolik: kombinimi i 1, 2 dhe 3 toneve; - ritmi i galopit presistolik: kombinimi i 1, 2 dhe 4 toneve; - ritmi me katër rrahje: kombinimi i 1, 2, 3 dhe 4 toneve; - ritmi i galopit përmbledhës: ka 4 tone, por për shkak të takikardisë, diastola shkurtohet aq shumë sa tonet e 3-të dhe të 4-t bashkohen në një ton.

Është e rëndësishme që një mjek të jetë në gjendje të bëjë dallimin midis ritmeve "të pafajshme" trepjesëshe te njerëzit e shëndetshëm dhe ritmeve patologjike të galopit.

Dallimi dhe interpretimi i saktë i ritmit të galopit protodiastolik kanë rëndësinë më të madhe.

Shenjat e një ritmi të galopit protodiastolik "të pafajshëm":

Nuk ka shenja të tjera të patologjisë së zemrës; - toni shtesë është i shurdhër (i qetë), me frekuencë të ulët. Është dukshëm më i dobët se tonet themelore; - dëgjohet një ritëm trepjesësh në sfondin e frekuencës normale ose bradikardisë; - mosha deri ne 30 vjec.

Ritmi i galopit përmbledhës është prognostikisht po aq i rrezikshëm sa ai protodiastolik.

Rëndësia patologjike dhe prognostike e ritmit të galopit presistolik është më pak domethënëse se ritmi protodiastolik dhe ai përmbledhës. Një ritëm i tillë galopant ndonjëherë mund të ndodhë tek njerëzit praktikisht të shëndetshëm me një rritje të lehtë të përcjellshmërisë atrioventrikulare në sfondin e bradikardisë, por mund të vërehet edhe te pacientët me bllok atrioventrikular të shkallës së parë.

Shenjat e një ritmi të galopit presistolik "të pafajshëm":

Nuk ka shenja të patologjisë së zemrës, përveç një zgjatjeje të moderuar të PQ (deri në 0.20); - Toni i 4-të është i shurdhër, shumë më i dobët se tonet kryesore; - tendenca për bradikardi; - mosha më pak se 30 vjeç.

Në prani të një ritmi me katër rrahje, qasja duhet të jetë thjesht individuale.

Vlera më e madhe diagnostike është toni (klikimi) i hapjes së valvulës mitrale (trikuspidale) - hapja e këputur.

Tek njerëzit e shëndetshëm, valvulat mitrale dhe trikuspidale hapen gjatë protodiastoles, 0,10-0,12 sekonda pas tonit të dytë, por gradienti i presionit atrioventrikular është aq i vogël (3-5 mm Hg) sa hapen në heshtje. Me stenozë mitrale ose trikuspidale, gradienti i presionit atrioventrikular rritet 3-5 herë ose më shumë dhe valvulat hapen me një forcë të tillë që shfaqet një tingull - toni i hapjes së valvulës mitrale (ose trikuspidale).

Toni i hapjes së valvulës mitrale (ose trikuspidale) është i lartë, tejkalon tonin e dytë në frekuencë (deri në 1000 herc), dëgjohet menjëherë pas tonit të dytë, në një distancë prej 0,08-0,12 s. Nga ai. Për më tepër, sa më i madh të jetë gradienti i presionit atrioventrikular dhe, rrjedhimisht, stenoza, aq më i afërt është toni i hapjes me tonin e dytë. Një tipar tjetër i rëndësishëm: zhurma diastolike, karakteristike e stenozës mitrale, fillon jo nga toni i dytë, por nga toni i hapjes. Në kombinim me tonin e parë të duartrokitjes dhe zhurmën presistolike, toni i hapjes përbën ritmin e thëllëzës.

Toni i hapjes së valvulës mitrale (trikuspidale) është një shenjë patognomonike e stenozës mitrale (trikuspidale). Toni i hapjes së valvulës mitrale dëgjohet më mirë përgjatë vijës që lidh majën me pikën e 5-të, dhe toni i hapjes së trikuspidit dëgjohet më mirë në pikën e 4-të të auskultimit ose në projeksionin e trikuspidit përgjatë vijës së mesme.

Në disa njerëz, të cilët shpesh e konsiderojnë veten të shëndetshëm, në fazën sistole: në mes ose më afër tonit të 2-të, dëgjohet një tingull i shkurtër i fortë si kamxhik - një klikim sistolik. Një klik i tillë mund të shoqërohet me prolaps (përkulje) të valvulës mitrale, me anomali të kordave mitrale (sindroma e kordës së lirë). Me prolapsin, një zhurmë e shkurtër sistolike që zvogëlohet shpesh dëgjohet pas klikimit, ndërsa me sindromën e kordës së lirë nuk ka zhurmë të tillë.

Klik protodiastolik, ton perikardial.

Herë pas here, tek personat që kanë pasur pleurit ose perikardit, ndodhin ngjitje me aortën, të cilat shkaktojnë një tingull klikim kur zemra tkurret, që zakonisht dëgjohet në bazën e zemrës në fazën protodiastole (menjëherë pas tonit të 2-të). Duhet thënë se arsyeja e klikimeve të tilla në bazën e zemrës nuk është gjithmonë e qartë.

Dëgjoni për një klik protodiastolik në një pacient me perikardit bazal.

Tingujt e zemrës

Tingujt e zemrës janë shuma e dukurive të ndryshme zanore që ndodhin gjatë ciklit kardiak. Zakonisht dëgjohen dy tone, por në 20% të individëve të shëndetshëm dëgjohen tonet e 3-të dhe të 4-t. Me patologjinë, karakteristikat e toneve ndryshojnë.

Tingulli i parë (sistolik) dëgjohet në fillim të sistolës.

Ekzistojnë 5 mekanizma për shfaqjen e tonit të parë:

Komponenti valvular lind nga fenomeni i zërit që ndodh kur valvula mitrale mbyllet në fillim të sistolës.
Lëkundjet dhe mbyllja e fletëve të valvulës trikuspidale.
Lëkundjet e mureve të ventrikujve gjatë fazës së tkurrjes izometrike në fillim të sistolës, kur zemra e shtyn gjakun në enët e gjakut. Ky është komponenti i muskujve të tonit të parë.
Luhatjet në muret e aortës dhe të arteries pulmonare në fillim të periudhës së dëbimit (komponent vaskular).
Luhatjet e mureve atriale në fund të sistolës atriale (komponenti atrial).

Toni i parë zakonisht dëgjohet në të gjitha pikat e dëgjimit. Vendi i vlerësimit të tij është kulmi dhe pika e Botkinit. Metoda e vlerësimit është krahasimi me tonin e dytë.

Toni i parë karakterizohet nga fakti se

a) ndodh pas një pauze të gjatë, para një pauze të shkurtër;

b) në kulmin e zemrës është më i madh se toni i dytë, më i gjatë dhe më i ulët se toni i dytë;

c) përkon me rrahjen e majës.

Pas një pauze të shkurtër, fillon të dëgjohet një ton i dytë më pak i zhurmshëm. Tingulli i dytë formohet si rezultat i mbylljes së dy valvulave (aortës dhe arteries pulmonare) në fund të sistolës.

Ka sistolë mekanike dhe sistolë elektrike, e cila nuk përkon me atë mekanike. Toni i tretë mund të jetë i pranishëm në 20% të njerëzve të shëndetshëm, por më shpesh në individë të sëmurë.

Tingulli i tretë fiziologjik formohet si rezultat i dridhjeve të mureve të ventrikujve gjatë mbushjes së tyre të shpejtë me gjak në fillim të diastolës. Zakonisht vërehet tek fëmijët dhe adoleshentët për shkak të llojit hiperkinetik të rrjedhjes së gjakut. Tingulli i tretë regjistrohet në fillim të diastolës, jo më herët se 0,12 sekonda pas tingullit të dytë.

Toni i tretë patologjik formon një ritëm trepjesësh. Ndodh si rezultat i relaksimit të shpejtë të muskujve të ventrikujve që kanë humbur tonin e tyre me rrjedhjen e shpejtë të gjakut në to. Kjo është "klithma e zemrës për ndihmë" ose ritmi i një galopi.

Toni i 4-të mund të jetë fiziologjik, që ndodh para tonit të parë në fazën diastole (toni presistolik). Këto janë dridhje të mureve të atriumeve në fund të diastolës.

Zakonisht ndodh vetëm tek fëmijët. Tek të rriturit është gjithmonë patologjik, i shkaktuar nga tkurrja e atriumit të majtë të hipertrofizuar me humbje të tonit të muskujve ventrikular. Ky është ritmi i galopit presistolik.

Gjatë auskultimit, mund të dëgjohen edhe klikime. Një klikim është një tingull me zë të lartë me intensitet të ulët që dëgjohet gjatë sistolës. Klikimet karakterizohen nga zëri i lartë, kohëzgjatja më e shkurtër dhe lëvizshmëria (paqëndrueshmëria). Është më mirë t'i dëgjoni me një fonendoskop me membranë.

3. Auskultimi i zemrës. Tingujt e zemrës. Mekanizmi i formimit të tingujve të zemrës (I, II, III, IV). Faktorët që përcaktojnë forcën e tingujve të zemrës

Kjo është një metodë shumë e rëndësishme për diagnostikimin e sëmundjeve të zemrës. Njohja e modelit auskultator është veçanërisht e rëndësishme për identifikimin e defekteve kongjenitale dhe të fituara të zemrës.

Gjatë kontraktimeve të zemrës ndodhin efekte zanore që dëgjohen me auskultim dhe quhen tinguj të zemrës. Shfaqja e tyre shoqërohet me dridhjet e mureve të enëve të gjakut, valvulave të zemrës, lëvizjen e rrjedhës së gjakut gjatë kontraktimeve të zemrës dhe dridhjet e mureve të miokardit. Normalisht, dëgjohen tingujt I dhe II të zemrës.

Tingulli i parë i zemrës (sistolik) përbëhet nga disa komponentë. Bazuar në këtë, toni quhet valvular-muskulor-vaskular. Komponenti i katërt i tonit është atrial. Komponenti atrial shoqërohet me dridhje të mureve të atriumeve gjatë sistolës së tyre, kur gjaku shtyhet në barkushe. Ky komponent është përbërësi i parë i tonit të parë, ai bashkohet me komponentët e mëposhtëm. Komponenti i valvulës së tonit shoqërohet me efektet e zërit që ndodhin gjatë lëvizjes së valvulave atrioventrikulare gjatë sistolës ventrikulare. Gjatë sistolës, presioni në barkushe rritet dhe valvulat atrioventrikulare mbyllen. Komponenti muskulor shoqërohet me efekte zanore që vijnë nga dridhja e mureve të ventrikujve gjatë tkurrjes së tyre. Sistola ventrikulare synon të shtyjë vëllimin e gjakut që përmbahet në to në aortë (barkushe e majtë) dhe trungu pulmonar (barkushe e djathtë). Lëvizja e gjakut nën presion të lartë shkakton dridhje në muret e enëve të mëdha (aortës dhe trungut pulmonar) dhe shoqërohet me efekte zanore, të cilat përbëjnë edhe tonin e parë.

Toni II është dy komponentësh. Ai përbëhet nga komponentë valvulare dhe vaskulare. Ky ton dëgjohet gjatë diastolës (diastolike). Gjatë diastolës ventrikulare, valvulat e aortës dhe trungut pulmonar mbyllen dhe kur këto valvula lëkunden, ndodhin efekte zanore.

Lëvizja e gjakut në enët shoqërohet gjithashtu nga përbërësi tingull i tonit II.

Toni i tretë nuk është i detyrueshëm dhe dëgjohet tek të rinjtë, si dhe tek ata me ushqim të pamjaftueshëm. Ndodh si rezultat i dridhjeve të mureve të ventrikujve në diastolën e tyre ndërsa ato janë të mbushura me gjak.

Toni IV shfaqet menjëherë para tonit të parë. Arsyeja e shfaqjes së saj janë dridhjet e mureve të ventrikujve gjatë mbushjes së tyre gjatë diastolës.

Forca e tingujve të zemrës përcaktohet nga afërsia e valvulave të zemrës në lidhje me murin e përparmë të kraharorit (prandaj, dobësimi i tingujve të zemrës mund të shoqërohet me një rritje në trashësinë e murit të përparmë të kraharorit për shkak të yndyrës nënlëkurore). Përveç kësaj, dobësimi i tingujve të zemrës mund të shoqërohet me arsye të tjera që shkaktojnë ndërprerje të përcjelljes së dridhjeve të zërit në murin e kraharorit. Kjo është një rritje e ajrosjes së mushkërive me emfizemë, zhvillim intensiv i muskujve të murit të përparmë të kraharorit, pneumotoraks, hemotoraks, hidrotoraks. Tek njerëzit e rinj e të dobët me anemi rritet tingulli i toneve. Kjo është e mundur edhe për shkak të fenomenit të rezonancës kur shfaqet një zgavër pulmonare.

4. Ndryshimet patologjike në tingujt e zemrës. Mekanizmi. Vlera diagnostike

Zhurma e toneve rritet nga prania e një formimi të zgavrës së rrumbullakosur në zgavrën e kraharorit që rezonon efektet e zërit, për shembull, një zgavër në tuberkulozin pulmonar. Dobësimi i toneve mund të ndodhë për shkak të pranisë së lëngjeve, ajrit në zgavrën pleurale ose kur muri i përparmë i gjoksit është i trashë. Shkaqet kardiake të tingujve të dobësuar të zemrës përfshijnë miokarditin dhe distrofinë e miokardit. Rritja e toneve vërehet te hipertiroidizmi, ankthi dhe pirja e sasive të mëdha të kafesë. Dobësimi i zërit të parë në majë tregon pamjaftueshmërinë e valvulave mitrale dhe aortale. Kjo është për shkak të mungesës së përbërësit të valvulës së tonit për shkak të shkatërrimit organik të valvulave. Ngushtimi i vrimës së aortës mund të shkaktojë gjithashtu një dobësim të këtij toni.

Forcimi i tonit të parë vërehet me stenozë mitrale (në majë), stenozë të grykës së djathtë atrioventrikulare (në bazën e procesit xifoid të sternumit). Forcimi i tonit të parë ndodh me takikardi.

Një dobësim i tingullit të dytë mbi aortë vërehet me pamjaftueshmëri të aortës, pasi komponenti i valvulës së zërit të dytë bie, një rënie e presionit të gjakut dhe presion në qarkullimin pulmonar.

Theksi i tonit të dytë mbi aortë ndodh me hipertension dhe tendosje fizike.

Theksimi i tonit të dytë mbi trungun pulmonar është tregues i stenozës mitrale, insuficiencës mitrale dhe sëmundjeve të mushkërive të shoqëruara me hipertension pulmonar.

Për të vazhduar shkarkimin, duhet të mbledhësh imazhin:

Spitali Ndërdistrikt i Fëmijëve Norilsk

Institucioni shëndetësor buxhetor rajonal i shtetit

Auskultimi i zemrës. Tonet

Vitet e fundit, fonokardiografia ka humbur rëndësinë e saj si metodë për studimin e zemrës. Ai u zëvendësua dhe u plotësua ndjeshëm nga EchoCG. Megjithatë, për të trajnuar studentët, dhe një numër mjekësh, për të vlerësuar tingujt e dëgjuar gjatë aktivitetit të zemrës, është e nevojshme

njohuri për analizën fazore të aktivitetit kardiak,
të kuptuarit e origjinës së toneve dhe zhurmave dhe
të kuptuarit e PCG dhe polikardiografisë.

Për fat të keq, mjekët shpesh mbështeten në përfundimin e një specialisti të ekokardiografisë, duke ia kaluar atij përgjegjësinë për diagnozën.

Gjatë punës së zemrës ndodhin tinguj të quajtur tone. Ndryshe nga tonet muzikore, këta tinguj përbëhen nga një shumë dridhjesh me frekuenca dhe amplituda të ndryshme, d.m.th. nga pikëpamja fizike janë zhurmë. I vetmi ndryshim midis tingujve të zemrës dhe zhurmave që mund të ndodhin gjithashtu gjatë aktivitetit të zemrës është shkurtësia e tingullit.

Gjatë ciklit kardiak, mund të ndodhin dy deri në katër tinguj të zemrës. Tingulli i parë është sistolik, i dyti, i tretë dhe i katërt janë diastolik. Toni i parë dhe i dytë janë gjithmonë aty. E treta mund të dëgjohet në njerëz të shëndetshëm dhe në gjendje të ndryshme patologjike. Një ton i katërt i dëgjueshëm, me përjashtime të rralla, është patologjik. Tonet formohen për shkak të dridhjeve të strukturave të zemrës, segmenteve fillestare të aortës dhe trungut pulmonar. Fonokardiografia bëri të mundur identifikimin e komponentëve individualë në tingujt e parë dhe të dytë të zemrës. Jo të gjithë dëgjohen drejtpërdrejt nga veshi ose nëpërmjet një stetoskopi (fonendoskopi). Komponentët e dëgjueshëm të tonit të parë formohen pas mbylljes së valvulave atrioventrikulare, dhe e dyta - pas mbylljes së valvulave gjysmëunare të aortës dhe trungut pulmonar.

Sistemet kardiohemike. Tonet formohen jo vetëm për shkak të dridhjeve të flapave të valvulave, siç mendohej në të kaluarën. Për të përcaktuar komplekset e strukturave, dridhjet e të cilave shkaktojnë shfaqjen e toneve, R. Rushmer propozoi termin sisteme kardiohemike (Fig. 1,2).

Toni i parë ndodh për shkak të dridhjeve afatshkurtra, por mjaft të fuqishme të sistemit kardiohemik të ventrikujve (miokardi dhe valvulat atrioventrikulare). Toni i dytë formohet për shkak të dridhjeve të dy sistemeve kardiohemike, të përbërë nga 1) valvula e aortës dhe rrënja e aortës dhe 2) valvula pulmonare me segmentin e saj fillestar. Sistemi kardiohemik, lëkundjet e të cilit formojnë tingujt e tretë dhe të katërt të zemrës, përbëhet nga atriumet dhe barkushet me valvula atrioventrikulare të hapura. Të gjitha sistemet kardiohemike përfshijnë gjithashtu gjakun e vendosur në këto struktura.

Tingulli i parë shfaqet në fillimin e sistolës ventrikulare. Ai përbëhet nga katër komponentë (Fig. 1).

Komponenti i parë përbëhet nga lëkundje shumë të dobëta të shkaktuara nga tkurrja asinkrone e muskujve ventrikularë përpara mbylljes së valvulave atrioventrikulare. Në këtë moment gjaku lëviz drejt atriumeve duke bërë që valvulat të mbyllen fort, duke i shtrirë disi dhe duke u përkulur drejt atriumeve.

Komponenti i dytë. Pas mbylljes së valvulave atrioventrikulare, formohet një sistem i mbyllur kardiohemik, i përbërë nga miokardi ventrikular dhe valvulat atrioventrikulare. Për shkak të elasticitetit të fletëve të valvulave, pak të zgjatura drejt atriumeve, ka një zmbrapsje drejt barkusheve, e cila shkakton dridhje të fletëve të valvulave, miokardit dhe gjakut në një sistem të mbyllur. Këto dridhje janë mjaft intensive, gjë që e bën komponentin e dytë të tonit të parë të dëgjueshëm qartë.

Oriz. 1. Mekanizmi i formimit të tingujve të zemrës sipas R. Rushmerit. I, II, III - tingujt e zemrës. 1-4 - përbërësit e tonit të parë. Kjo shifër është vendosur në tekstet e Propeedeutikës së Sëmundjeve të Brendshme me shpjegime të shtrembëruara.

Komponenti i tretë. Pas mbylljes së valvulës mitrale, tensioni izometrik i muskulit ventrikular rrit me shpejtësi presionin intraventrikular, i cili fillon të tejkalojë presionin në aortë. Gjaku që nxiton drejt aortës hap valvulën, por ndeshet me rezistencë të konsiderueshme inerciale të kolonës së gjakut në aortë dhe shtrin seksionin e saj proksimal. Kjo shkakton një efekt rikuperimi dhe lëkundje të përsëritur të sistemit kardiohemik (barkushe e majtë, valvula mitrale, rrënja e aortës, gjaku). Komponenti i tretë ka karakteristika të ngjashme me të dytin. Intervali midis komponentëve të dytë dhe të tretë është i vogël, dhe ato shpesh bashkohen në një seri lëkundjesh.

Izolimi i komponentëve të muskujve dhe valvulave të tonit të parë është jopraktik, sepse Komponentët e dytë dhe të tretë të dëgjueshëm të tonit të parë formohen nga dridhjet e njëkohshme të muskujve të zemrës dhe valvulave atrioventrikulare.

Komponenti i katërt shkaktohet nga dridhjet e murit të aortës në fillim të nxjerrjes së gjakut nga barkushja e majtë. Këto janë dridhje shumë të dobëta, të padëgjueshme.

Kështu, toni i parë përbëhet nga katër komponentë vijues. Vetëm e dyta dhe e treta janë të dëgjueshme, të cilat zakonisht bashkohen në një tingull.

Sipas A. Luizada, vetëm 0.1 e fuqisë së tonit të parë sigurohet nga dridhjet e aparatit të valvulës, 0.9 sigurohet nga miokardi dhe gjaku. Roli i barkushes së djathtë në formimin e një tingulli të parë normal është i vogël, pasi masa dhe fuqia e miokardit të saj janë relativisht të vogla. Megjithatë, tingulli i parë i ventrikulit të djathtë ekziston dhe mund të dëgjohet në kushte të caktuara.

Komponenti fillestar i tonit të dytë përfaqësohet nga disa dridhje me frekuencë të ulët, të cilat shkaktohen nga frenimi i rrjedhës së gjakut në fund të sistollës dhe rrjedha e kundërt e tij në aortë dhe trungun pulmonar në fillimin e diastolës ventrikulare para mbylljes së valvulat gjysmëunare. Ky komponent i padëgjueshëm nuk ka rëndësi klinike dhe nuk do të përmendet më tej. Komponentët kryesorë të tonit të dytë janë aorta (II A) dhe pulmonare (II P).

Komponenti aortik i tonit të dytë. Ndërsa barkushja e majtë fillon të relaksohet, presioni i saj bie ndjeshëm. Gjaku i vendosur në rrënjën e aortës nxiton drejt ventrikulit. Kjo lëvizje ndërpritet nga mbyllja e shpejtë e valvulës gjysmëunare. Inercia e gjakut në lëvizje shtrin valvulat dhe segmentin fillestar të aortës, dhe forca e zmbrapsjes krijon një dridhje të fuqishme të valvulës, mureve të pjesës fillestare të aortës dhe gjakut të vendosur në të.

Komponenti pulmonar i tonit të dytë. Formohet në trungun pulmonar në mënyrë të ngjashme me aortën. Komponentët II A dhe II P bashkohen në një tingull ose dëgjohen veçmas - ndarja e tonit të dytë (shih Fig. 6).

Toni i tretë.

Relaksimi i ventrikujve çon në një rënie të presionit në to. Kur bëhet më e ulët se valvula intraatriale, valvulat atrioventrikulare hapen dhe gjaku nxiton në barkushe. Rrjedha e gjakut në barkushe që ka filluar ndalon papritur - faza e shpejtë e mbushjes kalon në fazën e ngadaltë të mbushjes së ventrikulit, e cila përkon me një kthim në vijën bazale të kurbës së presionit të ventrikulit të majtë. Një ndryshim i mprehtë në shpejtësinë e rrjedhjes së gjakut me muret e relaksuar të ventrikujve jep disa lëkundje të dobëta me frekuencë të ulët - tonin e tretë. Sistemi kardiohemik (atria, barkushet - muret e tyre dhe gjaku në zgavra) nuk mund të japë lëkundje të fuqishme, pasi në këtë moment të dy atriumet dhe barkushet janë të relaksuar, prandaj, për të dëgjuar tingullin e tretë të ventrikulit të majtë, ka një sërë kushtesh. janë të rëndësishme (shih 1.5).

Toni i katërt (Fig. 2).

Në fund të diastolës ventrikulare, atria tkurret, duke filluar një cikël të ri të aktivitetit kardiak. Muret e ventrikujve shtrihen maksimalisht nga gjaku që hyn në to, i cili shoqërohet me një rritje të lehtë të presionit intraventrikular. Efekti i zmbrapsjes së ventrikujve të shtrirë shkakton një lëkundje të lehtë të sistemit kardiohemik (atria dhe barkushet me gjak të mbyllur në to). Intensiteti i ulët i lëkundjeve është për shkak të faktit se atriumet e tensionuara janë me fuqi të ulët, dhe barkushet e fuqishme janë të relaksuar. Toni i katërt ndodh 0,09-0,12 s nga fillimi i valës p në EKG. Tek njerëzit e shëndetshëm, pothuajse kurrë nuk dëgjohet dhe zakonisht nuk është i dukshëm në FCG.

Oriz. 2. Në të majtë – mekanizmi i formimit të tingullit të katërt të zemrës; në të djathtë - një rast i rrallë i regjistrimit të mirë të tonit IV në një person të shëndetshëm (vëzhgim nga I.A. Kassirsky dhe G.I. Kassirsky);

Kështu, gjatë punës së zemrës është i mundur formimi i katër toneve.

Dy prej tyre kanë komponentë me zë të lartë, lehtësisht të dëgjueshëm. Në Fig. 4 dhe 5 tregojnë se me cilat faza të aktivitetit kardiak tingëllon zemra dhe përbërësit e tyre korrespondojnë.

Afrimi i fletëve të valvulës mitrale fillon gjatë sistolës atriale për shkak të rënies së presionit ndërmjet tyre të shkaktuar nga rrjedhja e shpejtë e gjakut. Ndërprerja e menjëhershme e sistolës atriale me rrjedhje të vazhdueshme të gjakut çon në një rënie edhe më të madhe të presionit midis fletëpalosjeve, gjë që shkakton mbylljen pothuajse të plotë të valvulës, gjë që lehtësohet edhe nga formimi i vorbullave në barkushe, duke shtypur fletët nga jashtë. (Fig. 3). Kështu, me fillimin e sistolës ventrikulare, vrima mitrale është pothuajse plotësisht e mbyllur, kështu që tkurrja asinkrone e ventrikujve nuk shkakton regurgitim, por shpejt "vulos" vrimën atrioventrikulare, duke krijuar kushte për lëkundje të fuqishme të sistemit kardiohemik (e dyta dhe komponentët e tretë të tingullit të parë).

Oriz. 3. Mekanizmi i mbylljes së valvulës mitrale sipas R. Rushmerit (shkruar në tekst).

1.3. Fazat e aktivitetit kardiak (Fig. 4, 5).

Cikli kardiak ndahet në sistolë dhe diastole sipas tkurrjes dhe relaksimit të ventrikujve. Në këtë rast, sistola atriale ndodh në fund të diastolës ventrikulare (presistolës).

Sistola ventrikulare përbëhet nga katër faza. Në fillim të sistolës, valvulat atrioventrikulare janë të hapura, dhe valvulat semilunare të aortës dhe trungut pulmonar janë të mbyllura. Faza e tkurrjes izometrike të ventrikujve fillon kur të katër valvulat mbyllen, por në fund të saj hapen valvulat gjysmëunare, megjithëse ende nuk ka rrjedhje gjaku në aortë dhe trungun pulmonar (komponenti i tretë i tingullit të parë, shih Fig. . 1). Dëbimi i gjakut ndodh në dy faza - të shpejtë dhe të ngadaltë.

Oriz. 4. Fazat e aktivitetit kardiak. 1 – Toni Q-I = faza e tkurrjes asinkrone, 2 – faza e tkurrjes izometrike, 3 – faza e nxjerrjes, 4 – intervali protodiastolik, 5 – faza e relaksimit izometrik, 6 – faza e mbushjes së shpejtë, 7 – faza e mbushjes së ngadaltë, 8 – protodiastola, 9 – mesodiastoli . 10 – presistola, OMK – hapja e valvulës mitrale.

Diastola ventrikulare ndahet në tre pjesë:

protodiastole, e cila përfundon me hapjen (normalisht të heshtur) të valvulave atrioventrikulare;
mesodiastole - nga hapja e valvulave atrioventrikulare deri te sistola atriale dhe
presistole - nga fillimi i tkurrjes atriale deri në valën Q ose R (në mungesë të valës Q) në EKG.

Në literaturën klinike, si sistola ashtu edhe diastola vazhdojnë të ndahen në pjesë afërsisht të barabarta pa marrë parasysh fazat fiziologjike, me të cilën është e vështirë të pajtohet. Nëse për sistolën kjo nuk kundërshton asgjë dhe është e përshtatshme për të treguar se ku ndodhet tingulli patologjik (sistolë e hershme, mesosistole, sistolë e vonë), atëherë për diastolën kjo është e papranueshme, sepse shkakton konfuzion: toni i tretë dhe zhurma mezodiastolike e stenozës mitrale gjenden gabimisht në protodiastole, në vend të mesodiastoles. Prandaj emrat e pasaktë: galop protodiastolik (I, II, ton patologjik III) në vend të mesodiastolic (shih 1.5), zhurmë protodiastolike e stenozës mitrale në vend të mesodiastolic.

Oriz. 5. Fazat e aktivitetit kardiak, tingujt e zemrës. Kohëzgjatja e fazave jepet me një ritëm të zemrës ≥75/min. Rrathët e zinj tregojnë valvula të mbyllura, rrathët e lehta tregojnë ato të hapura. Shigjetat tregojnë hapjen ose mbylljen e valvulave gjatë një faze (shigjeta horizontale) ose gjatë një ndryshimi fazor (shigjeta vertikale). Në të djathtë, numrat romakë tregojnë tonet, numrat arabë tregojnë përbërësit e tonit të parë; IIA dhe IIP janë përkatësisht përbërësit aortik dhe pulmonar të tonit II.

1.4. Karakteristikat e tingujve normalë të zemrës.

Tingujt e parë dhe të dytë të zemrës zakonisht, edhe në kushte patologjike, dëgjohen në të gjithë rajonin atrial, por ato vlerësohen në vendin e formimit. Parametrat kryesorë të toneve janë vëllimi (intensiteti), kohëzgjatja dhe lartësia (përgjigjja e frekuencës). Domosdoshmërisht vihet re prania ose mungesa e ndarjes së tonit dhe veçorive të veçanta të tij (p.sh. duartrokitje, zile, metalike etj.) Këto veçori quhen natyra e toneve. Mjeku zakonisht krahason tingujt e parë dhe të dytë në çdo pikë të auskultimit, por ai duhet, dhe kjo është një detyrë më e vështirë, të krahasojë tonin e dëgjuar me karakteristikën e tij të duhur në një pikë të caktuar në një person të shëndetshëm me të njëjtën moshë, peshë trupore. dhe fizikun si pacienti.

Vëllimi dhe lartësia e toneve. Vëllimi absolut i toneve varet nga shumë arsye, duke përfshirë ato që nuk lidhen me vetë zemrën. Këtu përfshihet gjendja fizike dhe emocionale e një personi, fiziku, shkalla e zhvillimit të muskujve të kraharorit dhe dhjamit nënlëkuror, temperatura e trupit etj. Prandaj, gjatë vlerësimit të vëllimit të një toni duhet të merren parasysh shumë pika. Për shembull, tonet e mbytura tek një person obez janë një fenomen krejtësisht i natyrshëm, ashtu si tonet e rritura gjatë etheve.

Është e nevojshme të merret parasysh perceptimi i pabarabartë nga veshi i njeriut i tingujve me të njëjtin intensitet, por me lartësi të ndryshme. Ekziston diçka që quhet "zëshmëri subjektive". Veshi është dukshëm më pak i ndjeshëm ndaj tingujve shumë të ulët dhe shumë të lartë. Tingujt me një frekuencë në intervalin herc perceptohen më së miri. Tingujt e zemrës janë tinguj shumë kompleksë të përbërë nga shumë dridhje me frekuenca dhe intensitete të ndryshme. Në tonin e parë mbizotërojnë komponentët me frekuencë të ulët, në të dytin mbizotërojnë komponentët me frekuencë të lartë. Përveç kësaj, kur presioni i fortë ushtrohet në lëkurë me një stetoskop, ajo shtrihet dhe, duke u bërë një membranë, lag komponentët me frekuencë të ulët dhe rrit komponentët me frekuencë të lartë. E njëjta gjë ndodh kur përdorni një mjet me një membranë. Prandaj, toni i dytë shpesh perceptohet si më i fortë se sa është në të vërtetë. Nëse në FCG në një person të shëndetshëm, kur regjistroni nga maja e zemrës, toni i parë ka gjithmonë një amplitudë më të madhe se i dyti, atëherë kur dëgjoni, mund të krijohet përshtypja se vëllimi i tyre është i njëjtë. E megjithatë, më shpesh tingulli i parë në majë është më i fortë dhe më i ulët se i dyti, dhe në aortë dhe trungun pulmonar tingulli i dytë është më i fortë dhe më i lartë se i pari.

Kohëzgjatja e toneve. Ky parametër nuk mund të vlerësohet me vesh. Megjithëse toni i parë në një PCG është zakonisht më i gjatë se i dyti, komponentët e tyre të dëgjueshëm mund të jenë të njëjtë.

Ndarja e tingujve normalë të zemrës. Dy komponentë me zë të lartë të tonit të parë zakonisht bashkohen në një tingull, por intervali midis tyre mund të arrijë një vlerë të konsiderueshme (30-40 ms), e cila tashmë perceptohet nga veshi si dy tinguj të ngushtë, d.m.th., si një ndarje e të parit. ton. Nuk varet nga frymëmarrja dhe dëgjohet vazhdimisht drejtpërdrejt nga veshi ose përmes një stetoskopi me një gyp me diametër të vogël (edhe më mirë përmes një stetoskopi të ngurtë), nëse nuk shtypet fort në trupin e pacientit. Ndarja dëgjohet vetëm në kulmin e zemrës.

Intervali kohor ndërmjet mbylljes së valvulave mitrale dhe trikuspidale është normalisht i vogël, zakonisht milisekonda, d.m.th., sistemet kardiohemike të të dy ventrikujve luhaten pothuajse njëkohësisht, prandaj tek njerëzit e shëndetshëm nuk ka asnjë arsye për ndarjen e zërit të parë për shkak të një vonese të lehtë të Tingulli i parë i ventrikulit të djathtë nga ai i ventrikulit të majtë, veçanërisht pasi fuqia e tonit të ventrikulit të djathtë është e papërfillshme në krahasim me tonin e ventrikulit të majtë.

Ndarja e tonit të dytë në zonën e arteries pulmonare dëgjohet mjaft shpesh. Intervali midis komponentëve të aortës dhe atij pulmonar rritet gjatë frymëzimit, kështu që ndarja dëgjohet mirë në kulmin e frymëzimit ose në fillim të skadimit për dy deri në tre cikle kardiake. Ndonjëherë është e mundur të gjurmohet e gjithë dinamika e tingullit: një ton i dytë i pandarë, një ndarje e lehtë gjatë thithjes, kur intervali II A -II P mezi është i dukshëm; një rritje graduale e intervalit në lartësinë e frymëzimit dhe përsëri konvergjenca e komponentëve II A dhe II P dhe një ton i vazhdueshëm nga e treta e dytë ose mesi i nxjerrjes (shih Fig. 6).

Oriz. 6. Skema e regjistrimit grafik të dimensioneve kryesore të mërzisë relative të zemrës dhe rezultateve të vlerësimit të toneve në tre pika të dëgjimit:

1 – maja, 2 – aorta, 3 – trungu pulmonar, I dhe II – tingujt e zemrës. Në arterien pulmonare, toni i dytë ndahet në kulmin e frymëzimit dhe bashkohet gjatë nxjerrjes (cikli i tretë). A – komponent aortik, P – komponent pulmonar i tonit të dytë.

Ndarja e tonit të dytë gjatë frymëzimit është për faktin se për shkak të

Presioni intratorakal negativ, barkushja e djathtë me mur të hollë mbushet më shumë me gjak, sistola e saj përfundon më vonë dhe për këtë arsye, në fillim të diastolës ventrikulare, valvula pulmonare mbyllet dukshëm më vonë se valvula e aortës. Ndarja nuk dëgjohet me frymëmarrje shumë të shpeshta dhe të cekëta, sepse në këtë rast nuk ndodhin ndryshime hemodinamike që çojnë në ndarje.

Ky fenomen dëgjohet veçanërisht mirë tek të rinjtë me një mur të hollë gjoksi gjatë frymëmarrjes së thellë të qetë. Gjatë dëgjimit të trungut pulmonar tek njerëzit e shëndetshëm, frekuenca e ndarjes së tonit të dytë është rreth 100% tek fëmijët, 60% tek pacientët nën 30 vjeç dhe 35% tek njerëzit mbi 50 vjeç.

Ndryshimi i volumit të toneve.

Gjatë dëgjimit të zemrës, mund të vërehet një rritje ose ulje në të dy tonet, e cila mund të jetë për shkak të karakteristikave të përcjelljes së tingujve nga zemra në pikën e dëgjimit në murin e kraharorit, dhe një ndryshimi aktual në vëllimin e tonet.

Përçimi i dëmtuar i tingujve dhe rrjedhimisht dobësimi i toneve vërehet kur muri i kraharorit është i trashë (masë e madhe muskujsh ose një shtresë e trashë yndyre, edemë) ose kur zemra shtyhet larg murit të përparmë të kraharorit (perikardit eksudativ, pleurit). , emfizemë). Intensifikimi i toneve, përkundrazi, ndodh me një mur të hollë të gjoksit, përveç kësaj, me ethe, pas ushtrimeve fizike, me eksitim, tirotoksikozë, nëse nuk ka dështim të zemrës.

Një dobësim i të dy toneve, i shoqëruar me vetë patologjinë e zemrës, vërehet me një ulje të kontraktueshmërisë së miokardit, pavarësisht nga shkaku.

Një ndryshim në vëllimin e njërit prej toneve zakonisht shoqërohet me patologjinë e zemrës dhe enëve të gjakut. Dobësimi i tonit të parë vërehet kur kupat e valvulave mitrale dhe aortale nuk janë të mbyllura fort (periudha e valvulave të mbyllura mungon si në insuficiencë mitrale ashtu edhe në aortë), kur tkurrja e barkushes së majtë ngadalësohet (hipertrofia e miokardit, miokardit, insuficiencë kardiake, infarkt miokardi, bllokim i plotë i degës së majtë të His, hipotiroidizëm), si dhe me bradikardi dhe zgjatje të p-Q.

Dihet se vëllimi i tingullit të parë varet nga shkalla e divergjencës së fletëve të valvulës mitrale në fillim të sistolës ventrikulare. Me një divergjencë të madhe, vërehet një devijim më i madh i valvulave në periudhën e valvulave të mbyllura drejt atriumeve, vërehet një zmbrapsje më e madhe drejt ventrikujve dhe një lëkundje më e fuqishme e sistemit kardiohemik. Prandaj, toni I bëhet më i dobët ndërsa p-Q rritet dhe forcohet ndërsa p-Q shkurtohet.

Forcimi i tonit të parë është kryesisht për shkak të rritjes së shkallës së rritjes së presionit intraventrikular, i cili vërehet me një ulje të mbushjes së tij gjatë diastolës (stenozë mitrale, ekstrasistola).

Arsyet kryesore të dobësimit të tingullit të dytë në aortë janë: shkelja e ngushtësisë së mbylljes së valvulës gjysmëunare (insuficienca e valvulës aortike), me ulje të presionit të gjakut, si dhe me ulje të lëvizshmërisë së valvulat (stenoza e aortës valvulare).

Toni i theksit II. Vlerësohet duke krahasuar vëllimin e tonit të dytë në hapësirën e dytë ndërbrinjore në skajin e sternumit, përkatësisht djathtas ose majtas. Theksi vihet re aty ku toni i dytë është më i lartë dhe mund të jetë në aortë ose në trungun pulmonar. Theksi i tonit II mund të jetë fiziologjik ose patologjik.

Theksi fiziologjik është i lidhur me moshën. Dëgjohet në trungun pulmonar tek fëmijët dhe adoleshentët. Zakonisht shpjegohet me vendndodhjen më të afërt të trungut pulmonar me vendin e auskultimit. Theksi në aortë shfaqet me kalimin e viteve dhe disi intensifikohet me kalimin e moshës për shkak të trashjes graduale të murit të aortës.

Mund të flasim për një theks patologjik në dy situata:

kur theksi nuk korrespondon me pikën e duhur të auskultimit sipas moshës (për shembull, një tingull i lartë II në aortë tek një i ri) ose
kur volumi i tonit të dytë është më i madh në një pikë, megjithëse korrespondon me moshën, por është shumë i lartë në krahasim me vëllimin e tonit të dytë në një person të shëndetshëm të së njëjtës moshë dhe ndërtim, ose toni i dytë ka një të veçantë karakter (kumbues, metalik).

Arsyeja për theksimin patologjik të tonit të dytë në aortë është një rritje e presionit të gjakut dhe (ose) ngjeshja e fletëve të valvulës dhe murit të aortës. Theksimi i tonit të dytë në trungun pulmonar zakonisht vërehet në hipertensionin arterial pulmonar (stenozë mitrale, kor pulmonale, insuficiencë ventrikulare e majtë, sëmundje Aerza).

Ndarja patologjike e tingujve të zemrës.

Një ndarje e dallueshme e tingullit të parë të zemrës mund të dëgjohet gjatë bllokimit të degës së djathtë, kur ngacmimi kryhet dukshëm më herët në barkushen e majtë sesa në të djathtë, kështu që tingulli i parë i ventrikulit të djathtë është dukshëm prapa atij të barkushes së majtë. Në këtë rast, ndarja e tonit të parë dëgjohet më mirë në rastet e hipertrofisë së ventrikulit të djathtë, përfshirë në pacientët me kardiomiopati. Ky model tingulli i ngjan ritmit sistolik të një galopi (shih më poshtë).

Me ndarje patologjike të tonit II, intervali II A - II P ³ 0,04 s, ndonjëherë arrin 0,1 s. Ndarja mund të jetë e tipit normal, d.m.th. rritje e frymëzimit, fikse (e pavarur nga frymëmarrja) dhe paradoksale kur II A shfaqet pas II P. Ndarja paradoksale mund të diagnostikohet vetëm me ndihmën e një polikardiogrami, duke përfshirë një EKG, PCG dhe sphygmogram karotide, incisura në të cilën përkon me II A.

Ritme trepjesëshe (tre rrahjesh).

Ritmet në të cilat, përveç toneve kryesore I dhe II, dëgjohen tonet shtesë (III ose IV, toni i hapjes së valvulës mitrale etj.), quhen trekamëshe ose trerrahëshe.

Një ritëm trepjesësh me një ton të tretë normal dëgjohet shpesh tek të rinjtë e shëndetshëm, veçanërisht pas aktivitetit fizik në një pozicion në anën e majtë. Toni i tretë ka një karakteristikë normale (i qetë dhe i ulët - i shurdhër) dhe nuk duhet të ngrejë dyshime për patologji. Shpesh tingulli i tretë dëgjohet te pacientët me zemër të shëndetshme që kanë anemi.

Ritmet e galopit. Një ton i tretë patologjik vërehet kur kontraktiliteti i miokardit të ventrikulit të majtë është i dëmtuar (dështimi i zemrës, infarkti i miokardit, miokarditi); me një rritje të vëllimit dhe hipertrofi të atriumeve (defekte mitrale); me çdo rritje të tonit diastolik të ventrikujve ose ngurtësinë e tyre diastolike (hipertrofi e rëndë ose ndryshime cikatrike në miokard, si dhe me sëmundjen e ulçerës peptike).

Ritmi trepjesësh me tonin e parë të dobësuar dhe tonin e tretë patologjik quhet ritmi i galopit protodiastolik, sepse me takikardi, i ngjan kërcitjes së thundrës së një kali që galopon. Megjithatë, duhet theksuar se toni i tretë është në mesodiastole, d.m.th. po flasim për ritmin e galopit mezodiastolik (shih Fig. 4.5).

Ritmi i galopit presistolik shkaktohet nga shfaqja e tonit IV, kur tonet IV, I dhe II dëgjohen me radhë. Vërehet te pacientët me një ulje të ndjeshme të tkurrjes së miokardit ventrikular (insuficiencë kardiake, miokardit, infarkt miokardi) ose me hipertrofi të rëndë (stenozë aortale, hipertension, kardiomiopati, Fig. 7).

Fig.7. Toni i lartë IV në një pacient me kardiomiopati hipertrofike. Kurba e sipërme e FCG, në kanalin me frekuencë të ulët (kurba e mesme), lëkundjet e toneve IV dhe I praktikisht bashkohen, në frekuenca të mesme ato ndahen qartë. Gjatë auskultimit, u dëgjua një ritëm galopi presistolik dhe toni IV u përcaktua nga palpimi.

Një galop përmbledhës vërehet në prani të toneve III dhe IV, të cilat bashkohen në një ton shtesë.

Një galop sistolik dëgjohet kur një ton shtesë shfaqet pas tingullit të parë. Mund të shkaktohet nga a) ndikimi i një rryme gjaku në murin e aortës në fillim të periudhës së ejeksionit (stenoza e aortës, shih Fig. 16; hipertensioni, ateroskleroza) - ky është një klikim i hershëm sistolik ose b) prolaps e fletës së valvulës mitrale në zgavrën e atriumit (klikimi sistolik i vonë, shfaqet në mes ose në fund të fazës së dëbimit).

Ritmi i thajthit. Me stenozë mitrale, shpesh dëgjohet toni i hapjes së valvulës mitrale, i cili i ngjan një klikimi. Shpesh ndodh 0,7-0,11 s nga fillimi i tingullit të dytë (sa më herët, aq më i lartë është presioni në atriumin e majtë). Zhurma presistolike, tingulli i duartrokitjes I, toni II dhe një tingull shtesë i hapjes së valvulës mitrale - e gjithë kjo i ngjan këngës së një thëllëza: "sssssssssssssssssssssssssssssssssssss".

Toni perikardial në perikarditin ngjitës shpjegohet me ndërprerjen e papritur të mbushjes së ventrikulit për shkak të ngjitjes së perikardit, një armaturë që kufizon rritjen e mëtejshme të vëllimit. Është shumë e ngjashme me klikimin e hapjes së valvulës mitrale ose tingullin e tretë. Diagnoza kryhet në bazë të një sërë simptomash, klinike dhe të marra duke përdorur metoda instrumentale.

Në përfundim të pjesës së parë të “Auskultacionit të zemrës”, kushtuar tingujve të zemrës, duhet theksuar:

Ne dëgjojmë dhe vlerësojmë tingujt e shkurtër - tingujt që dalin nga zemra, jo nga valvulat. Tre pika auskultimi janë të mjaftueshme për të vlerësuar tonet.

Diastola ndahet në protodiastole, mesodiastole dhe presistole, duke marrë parasysh

mekanizmat fiziologjikë të zemrës, dhe jo duke e ndarë atë në 3 pjesë të barabarta.

Post navigacion

Rreth Nesh

Kategoritë

E pakategorizuar (49)
VMP (2)
Mënyrë jetese e shëndetshme (56)
Informacion (129)
lajme (135)
Dokumentet rregullatore (12)
Ndihmë për refugjatët nga Ukraina (1)
Specialistë (37)

Lidhjet

663318, rajoni Krasnoyarsk, Norilsk, rr. Talnakhskaya, ndërtesa 57a

Nëse S3 është i pranishëm, ai zakonisht dëgjohet herët në diastole, pas hapjes së valvulave ventrikulare dhe atriale, gjatë fazës së shpejtë të mbushjes së ventrikulit (Fig. 2.4). Është një ton i shurdhër dhe i ulët që më së miri dëgjohet me një stetoskop në formë koni në kulmin e zemrës me pacientin të shtrirë në anën e majtë. S3 ndodh për shkak të tensionit të fijeve të tendinit gjatë mbushjes së shpejtë të barkushes me gjak dhe zgjerimit të dhomave të saj.

Tingulli i katërt i zemrës S 4

Ritmi i katërfishtë ose galop i përmbledhur

Toni perikardial

Iton– sistolik – konstant, afatgjatë (0,09-0,12 sekonda), ton i ulët, i lartë, i formuar gjatë sistolës ventrikulare, pason pas një pauze të gjatë, përkon me impulsin apikal dhe pulsin e arterieve karotide; vendi i dëgjimit më të mirë është maja e zemrës (pika I e auskultimit), baza e procesit xiphoid (pika IV e auskultimit).

ITON përbëhet nga 3 komponentë.

bazë prej tyre - valvulkomponent - i edukuar dridhjet e fletëve të valvulave atrioventrikulare kur i godet gjaku në fazën e tkurrjes izometrike. Frekuenca e lëkundjeve të valvulave atrioventrikulare ndikohet nga shpejtësia e tkurrjes së ventrikujve: sa më shpejt të kontraktohen, aq më shpejt rritet presioni intraventrikular dhe sa më i fortë është tingulli i parë. Një rol shtesë luan pozicioni i fletëve të valvulës atrioventrikulare në fillim të sistolës, i cili varet nga mbushja e gjakut të ventrikujve: sa më pak të mbushen barkushet me gjak në diastol, aq më të gjera fletët e valvulës janë të hapura dhe aq më e madhe. amplituda e lëkundjeve të tyre gjatë sistolës.

Komponenti i dytë– muskuloz- ndodh në fazat e tensionit asinkron dhe izometrik, të shkaktuar nga luhatjet e miokardit ventrikular në fazën e tkurrjes izometrike.

Komponenti i tretë është vaskular - të shoqëruara me luhatje në segmentet fillestare të aortës dhe trungut pulmonar kur ato shtrihen nga gjaku gjatë periudhës së dëbimit.

3. Mekanizmi i formimit të tonit II.

IIton– tingull diastolik – konstant, i shkurtër (0,05-0,07 sek), i lartë, i qetë, i formuar në fillim të diastolës ventrikulare, vijon pas një pauze të shkurtër, nuk përkon me impulsin apikal dhe pulsin e arterieve karotide; vendi i dëgjimit më të mirë është baza e zemrës (2 dhe 3 pika të auskultimit).

Toni II përbëhet nga 2 komponentë.

bazë prej tyre - valvulkomponent - formohet për shkak të dridhjeve që ndodhin në fillim të diastolës kur gjaku godet valvulat e mbyllura gjysmëunare të aortës dhe trungut pulmonar gjatë periudhës së relaksimit.

Komponenti i dytë është komponenti vaskular - të shoqëruara me dridhje të segmenteve fillestare të aortës dhe trungut pulmonar kur dridhjet transmetohen nga valvulat e aortës dhe trungut pulmonar.

4. Mekanizmi i formimit të tingujve të zemrës III dhe IV.

Toni III - toni protodiastolik - shkaktohet nga dridhjet e mureve të ventrikujve që shfaqen gjatë mbushjes së tyre të shpejtë, pasive me gjak gjatë diastolës së zemrës., ndodh 0,12 - 0,2 sekonda pas tonit të dytë. Shpesh auskultimi perceptohet si një "jehonë" e tonit të dytë. Toni i tretë ka një frekuencë të ulët vibrimi, një ton të qetë, të shurdhër, shpesh jokonsistent.

Toni IV - presistolik - shkaktohet nga luhatjet që shfaqen kur barkushet mbushen ngadalë me gjak gjatë sistolës atriale, dhe ndodh në fund të diastolës (presistolës).

Toni IV - i shurdhër, i shkurtër. Prania e tonit IV perceptohet nga veshi si një bifurkacion i tonit I me theks në tingullin e dytë ("t-ra-ta").

Tonet fiziologjike III dhe IV mund të dëgjohen tek adoleshentët dhe të rinjtë deri në 30 vjeç, më rrallë deri në 40 vjeç.

Zbulimi i tonit të tretë tek të moshuarit, si rregull, tregon dëmtim të rëndë të miokardit me një rënie të ndjeshme të tonit dhe tkurrjes së tij.

Zbulimi i tonit IV tek njerëzit e pjekur dhe të moshuar shpesh tregon hipertrofi të rëndë ose relaksim të dëmtuar të barkushes së majtë (stenozë e aortës, hipertension arterial).

KATEGORITË

Shqyrtimi

Ekografia e ekstremiteteve

Llojet e ultrazërit

Ekografia e barkut

Ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR

	Mohimi jo me folje (në trajtën vetjake, në paskajoren, në formën e gerundit) shkruhet veçmas: të mos merrja, nuk ishte, nuk dija, ngadalë.
	Prezantimi, raportoni tiparet kryesore të filozofisë së ringjalljes
	Stili i fiksionit
	Fëmijët e tokës Prezantimi ne jemi fëmijët e tokës për kopshtin
	Prezantim me temën barrierat e komunikimit puna u përfundua nga nxënësit Pa komunikim mbyllemi

2023 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut