Trauma e kombinuar kraniocerebrale dhe maksilofaciale. Fraktura të shumëfishta (të kombinuara) të kockave të fytyrës dhe kockave të kafkës

KAPITULLI VI DËMTIMET E KOMBINUARA TË KOCKRAVE TË SKELETIT TË FYTYRËS. TRANO LËNDIMI TRUROR.

Lëndim i kombinuar- është dëmtim i njëkohshëm nga një agjent traumatik në dy ose më shumë nga shtatë rajonet anatomike të trupit.

Koncepti i "politraumës" përfshin dëmtimin e njëkohshëm të disa pjesëve të trupit, organeve ose sistemeve, kur ka të paktën një dëmtim kërcënues për jetën.

1. Lëndim traumatik i kombinuar i trurit.

Me dëmtimin e kombinuar traumatik të trurit (CTBI), skeleti i fytyrës, kockat e kafkës dhe truri dëmtohen njëkohësisht. Një dëmtim i mbyllur traumatik i trurit (TBI) pa dëmtim të kockave të kafkës, i kombinuar me fraktura të skeletit të fytyrës, është i mundur.

Frakturat e kockave të fytyrës në kombinim me TBI diagnostikohen në 6.3 - 7.5% të pacientëve. Frekuenca mjaft e lartë e dëmtimeve kraniofaciale është për shkak jo vetëm të afërsisë së tyre anatomike, por edhe të faktit se disa kocka të skeletit të fytyrës marrin pjesë në formimin e bazës së kafkës.

Karakteristikat e TBI bazohen në marrëdhënien midis dy faktorëve përcaktues:

1. Lokalizimi i demtimeve ekstrakraniale.

2. Raporti i dëmtimeve kraniale dhe ekstrakraniale sipas ashpërsisë së tyre.

Në më shumë se 1/3 e rasteve TBI shoqërohet me shok.

Erektil faza e saj zgjatet ndjeshëm në kohë dhe mund të ndodhë në sfondin e vetëdijes së dëmtuar (në krahasim me atë klasike), e shoqëruar me bradikardi, çrregullime të rënda të frymëmarrjes së jashtme, hipertermi, shenja meningeale dhe simptoma fokale neurologjike. Për më tepër, veçoritë e marrëdhënieve anatomike të eshtrave të kafkës së fytyrës dhe trurit çojnë në faktin se thyerjet e eshtrave të fytyrës, për shembull nofullës së sipërme, kockave zigomatike, si rregull, shtrihen përtej kufijve të tyre anatomikë dhe thyerjet. fragment kockor shpesh përfshin kockat e bazës së kafkës. Në këtë drejtim, ia vlen të kujtojmë të dhënat anatomike të rëndësishme për çështjen në shqyrtim.

Fosa e përparme kraniale (fossa cranii anterior) ndahet nga ajo e mesme nga buza e pasme e krahëve të vegjël të kockës sfenoidale. Formohet nga sipërfaqja orbitale e kockës ballore, kockave etmoide, sfenoidale (krahët më të vegjël dhe një pjesë e trupit të saj). Dihet se ato marrin pjesë në formimin e mureve të sipërme, të brendshme dhe të jashtme të orbitës, përgjatë të cilave kalon hendeku i thyerjes së nofullës së sipërme në llojet e mesme dhe të sipërme.

Fosa e mesme kraniale (fossa cranii media) formohet nga sipërfaqja e përparme e piramidës dhe luspat e kockës së përkohshme, trupi dhe krahu i madh i kockës sfenoidale, të cilat marrin pjesë në formimin e mureve të brendshme dhe të jashtme të orbitë.

Midis krahëve të vegjël dhe të mëdhenj, si dhe trupit të kockës sfenoidale, ekziston çarja e sipërme e orbitës. Sipërfaqja orbitale e nofullës së sipërme, së bashku me kufirin orbital të krahëve më të mëdhenj të kockës sfenoidale, kufizon çarjen e poshtme të orbitës.

Frakturat e nofullës së sipërme mund të shoqërohen jo vetëm me thyerje të bazës së kafkës, por edhe me tronditje ose kontuzion të trurit, formim intrakranial.

hematomat. Për të përcaktuar taktikat e duhura për ekzaminimin dhe trajtimin e pacientëve të tillë, kirurgu stomatologjik duhet të kujtojë shenjat kryesore klinike të këtyre dëmtimeve.

Dihet se lëndim i kombinuar nga pikëpamja patofiziologjike, është një proces patologjik i ndryshëm në përmbajtje sesa dëmtimi ekuivalent i çdo organi vital (për shembull, truri). Ajo nuk mund të konsiderohet si një shumë e thjeshtë e dëmtimit të dy ose më shumë zonave anatomike.

Lëndimi i kombinuar është i rëndë për sa i përket reagimit të përgjithshëm të trupit, pavarësisht nga dëmtimet e mundshme relativisht të vogla të secilit prej organeve të përfshira. Çrregullime të mundshme në frymëmarrje, qarkullim dhe dinamikë të pijeve, karakteristike për TBI potencialisht çojnë në insuficiencë cerebrovaskulare. Hipoksia e trurit dhe shqetësimet në metabolizmin e tij shkaktojnë edemë cerebrale dhe dëmtim të frymëmarrjes qendrore. E gjithë kjo kontribuon në ënjtje edhe më të madhe të trurit.

Kështu mbyllet një rreth vicioz: dëmtimi i trurit shkakton ndërprerje të të gjitha llojeve të metabolizmit dhe dëmtimi i zonave të tjera (maksilofaciale, gjoksi, etj.) rrit këto ndryshime dhe krijon parakushtet për shtypjen e aktivitetit të trurit.

Shkalla e vdekshmërisë së pacientëve me trauma të kombinuara varion nga 11.8 në 40% ose më shumë.

Kur presioni sistolik i gjakut ulet nën 70 - 60 mm Hg. kolonë, prishet vetërregullimi i qarkullimit të gjakut në tru, i cili shoqërohet fillimisht me ndryshime funksionale dhe më pas morfologjike në tru.

Dështimi i frymëmarrjes është një ndërlikim serioz që përbën një kërcënim për jetën e viktimës. Në rast të lëndimeve të kombinuara, mund të jenë tre llojesh: çrregullime të frymëmarrjes për shkak të:

Lloji qendror

Lloji periferik

Lloji i përzier.

Çrregullim i frymëmarrjes qendrore Lloji shkaktohet nga dëmtimi i trurit, më saktë, nga qendrat e frymëmarrjes të vendosura në trungun e trurit. Në këtë rast, kalueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes periferike nuk është e dëmtuar. Klinikisht, kjo manifestohet me një shkelje të ritmit, frekuencës, amplitudës së frymëmarrjes: bradipnea, takipnea, ritmet periodike të Cheyne-Stokes dhe Biot, ndalesa spontane.

Sigurimi i ndihmës për çrregullimin e frymëmarrjes së tipit qendror konsiston në intubimin e pacientit dhe sigurimin e frymëmarrjes së asistuar.

Çrregullime të frymëmarrjes periferike lloji mund të shkaktohet jo vetëm nga dëmtimi i trurit, por edhe nga dëmtimi i zonës maksilofaciale. Ato lindin për shkak të pengimit të traktit të sipërm respirator, si dhe trakesë dhe bronkeve me të vjella, mukozë, gjak nga goja, hunda dhe nazofaringu (sidomos me një frakturë të nofullës), tërheqja e gjuhës ose zhvendosja e përplasjes së indeve të buta. , e cila vepron si një valvul që pengon kalimin e ajrit në mushkëri.

Dhënia e ndihmës me këtë lloj çrregullimi të frymëmarrjes konsiston në pastrimin e pemës trakeobronkiale, heqjen e një trupi të huaj nga goja dhe orofaringut.

Çrregullimet e frymëmarrjes janë më të zakonshme të përziera lloji, për shkak të njërës dhe arsyeve të tjera. Duhet mbajtur mend se mbyllja e pemës trakeobronkiale çon në hiperkapni.

Rivendosja e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes shoqërohet me një ulje të nivelit të CO2 në gjak, gjë që mund të çojë në ndalim të frymëmarrjes. Në këtë situatë klinike, indikohet frymëmarrje artificiale derisa të rikthehet frymëmarrja spontane.

2. Thyerje e bazës së kafkës.

Baza e kafkës dobësohet nga vrimat e shumta nëpër të cilat kalojnë enët e gjakut dhe nervat. Në rast të një frakture të bazës së kafkës, hendeku i thyerjes ndodhet në

rruga e rezistencës më të vogël, e cila përcakton paqartësinë e vendndodhjes së saj. Prandaj, këshillohet të kujtoni se cilat vrima ndodhen në fosat kraniale anteriore dhe të mesme, brenda të cilave mund të ndodhë një frakturë e bazës së kafkës në pacientët me thyerje të nofullës së sipërme. NË përpara fossa kraniale përmban:

1. Pllaka kribriforme e kockës etmoide (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) me vrima të shumta në të nëpër të cilat kalojnë fijet e nuhatjes.

2. Hapje e verbër (foramen coecum), e cila komunikon me zgavrën e hundës.

3. Foramen optik (foramen opticum), nëpër të cilin kalon nervi optik. NË mesatare Fosa kraniale ka hapjet e mëposhtme:

1. Çarje e sipërme orbitale (fissura orbitalis superior).

2. Vrimë e rrumbullakët (foramen rotundum).

3. Vrima ovale (foramen ovale).

4. Foramen spinous (foramen spinosum).

5. Vrimë e rreckosur (foramen lacerum).

6. Foramen e brendshme karotide (foramen caroticum interna).

7. Hapja e kanalit të fytyrës (hiatus canalis fasialis).

8. Hapja superiore e tubulit timpanik (apertura superior canalis tympanici). Si shembull, mund të citojmë vendndodhjen më të zakonshme të hendekut të thyerjes së bazës së kafkës:

1) Nga vrima e rrumbullakët e njërës anë përmes sella turcica drejt vrimës së rreckosur dhe me gjemba të anës tjetër.

2) Nga foramen spinosum përmes vrimës ovale dhe të rrumbullakët në vrimën optike, duke u përhapur në sipërfaqen orbitale të kockës ballore. Dëmtime të mundshme të sinusit shpellor.

3) Nga kanali i nervit hipoglosal përmes foramenit jugular dhe kanalit të brendshëm të dëgjimit (gropa e pasme kraniale) shkon në vrimën spinoze, dhe më pas përgjatë shkallëve të kockës së përkohshme. Piramida e kockës së përkohshme thyhet.

Nëse baza e kafkës është e thyer, pjesët bazale të trurit, trungu i trurit dhe nervat kranial mund të dëmtohen. Prandaj, është e mundur të përcaktohen simptoma të përgjithshme cerebrale, çrregullime të trungut të trurit dhe shenja të dëmtimit të nervave kranial. Gjakderdhje nga veshi (frakturë e piramidës së kockës së përkohshme me këputje të mukozës së kanalit të brendshëm të dëgjimit dhe daulles së veshit), nga hunda (çarje e mukozës së murit të sipërm të zgavrës së hundës, thyerje e etmoidit kocka), nga goja dhe nazofaringu (frakturë e kockës sfenoidale dhe këputje e mukozës) shpesh mund të vërehet. membranat e vaultit të faringut).

Një frakturë e tipit Le Fort I dhe Le Fort II e nofullës së sipërme shoqërohet me një thyerje të bazës së kafkës. Kur ndodh një frakturë në fosën e përparme kraniale, ndodh hemorragji në zonën e indit periorbital (rreptësisht në zonën e muskulit orbicularis oculi), emfizemë nënlëkurore dhe gjakderdhje nga hundët. Gjakderdhja nga hunda ndodh kur ka një thyerje të pjesës së poshtme të fosës së përparme kraniale në zonën e çatisë së hundës, murit të pasmë të sinusit frontal ose murit anësor të sinusit etmoid dhe një këputje të detyrueshme të mukozës së hundës. duke mbuluar këto kocka.

Kur muri i sinusit frontal ose etmoid është i thyer, emfizemë rajoni periorbital, balli, faqe. Një nga shenjat klinike të një frakture të bazës së kafkës është shfaqja e vonë e "Simptoma e syzeve"(hematoma në zonën e qepallës) në mungesë të shenjave lokale të forcës së aplikuar në indet e buta të kësaj zone. Kjo për faktin se gjaku nga baza e kafkës në zonën e murit të sipërm të orbitës depërton në indin yndyror retrobulbar dhe gradualisht përshkon indin e lirshëm të qepallave.

Ndoshta liquorrhea nga hunda (rinorrhea). Duhet të kujtojmë se për të shfaqur rinorre, përveç një frakture të bazës së kafkës, është e nevojshme një këputje e dura mater dhe mukozës së hundës në vendin e thyerjes. Liquorrea e hundës shfaqet kur

vetëm frakturë e fosës së përparme kraniale: në zonën e pllakës së shpuar, sinuseve frontale, kryesore (sfenoidale), qelizat e kockës etmoide. Rrjedhja e lëngut cerebrospinal në hundë është e mundur përmes hapjeve të kockës etmoide edhe në mungesë të dëmtimit të kockave për shkak të ndarjes së fibrave të nervit nuhatës.

Liquorrhea ndalon disa ditë pas lëndimit, kur plaga e dura mater, mukozës së hundës dhe boshllëku i thyerjes në kockë mbyllet me gjak të mpiksur (fibrinë).

Dihet se liquorrhea post-traumatike është rrjedhja e lëngut cerebrospinal nga zgavra e kafkës kur dëmtohen kockat e bazës ose qemerit të kafkës, dura mater dhe indeve integruese (lëkura, mukoza). Është e mundur kur cenohet ngushtësia e hapësirës subaraknoidale (liquorrhea subarchnoid), kur lëndohen muret e ventrikujve (liquorrhea ventrikulare), cisternat bazale (liquorrhea cisterne).

Në rast të thyerjeve të skeletit të fytyrës që shtrihen deri në bazën e kafkës, liquorrhea ka një rëndësi të madhe klinike, pasi zgavra e kafkës komunikon lirshëm me zgavrën e hundës të kontaminuar mikrobikisht, me sinuset ballore, etmoide, sfenoidale dhe qelizat e mastoidit. procesi. Lëngu cerebrospinal, duke u infektuar, derdhet në këto sinuse dhe ekziston një kërcënim real për zhvillimin e meningjitit. Liquorrhea e veshit ndalon spontanisht në 2 deri në 3 ditët e para pas lëndimit.

Rrjedhja e lëngut cerebrospinal çon në një ulje të presionit të lëngut cerebrospinal. Kjo shoqërohet me dhimbje koke dhe çrregullime vestibulare. Pacientët janë adinamikë, zënë një pozicion të detyruar - ata kanë tendencë të ulin kokën poshtë. Nëse lëngu cerebrospinal derdhet në faring, provokohet një kollë për shkak të acarimit të mukozës së tij. Kur pozicioni i pacientit në shtrat ndryshon (nga mbrapa në anën), kolla mund të ndalet.

Sipas shkallës së rritjes së rrezikut të liquorresë fillestare, frakturat e kockave të fytyrës dhe kafkës ndodhen në sekuencën e mëposhtme: thyerje e eshtrave të hundës, nofullës së sipërme, Le Fort tip I, Le Fort tipi II, frakturat e kockave etmoide. Rhea e pijeve vërehet në më shumë se 30% të pacientëve me një frakturë të bazës së kafkës. Në 70% të pacientëve me liquorrhea zhvillohet sindroma hipotensive. Prandaj, vëzhgimi i hipotensionit të lëngut cerebrospinal në pacientët me një frakturë bazale të kafkës duhet të bëjë që dikush të mendojë për rrjedhjen e lëngut cerebrospinal.

Kur zhvendosen fragmente të nofullës së sipërme të thyer, nervat kranial të vendosur në rajonin e kockës etmoide (çifti I - nuhatës), trupi dhe krahët e vegjël të kockës sfenoidale (palë II - nervi optik), duke kaluar nëpër orbitalin e sipërm. çarje, pra shpesh dëmtohen. ndërmjet krahëve të mëdhenj dhe të vegjël të kockës sfenoidale (çifti III - okulomotor, çifti IV troklear, çifti VI - abducens).

Një rënie ose humbje e nuhatjes në një pacient me një frakturë Le Fort të tipit I dhe II të nofullës së sipërme tregon dëmtim të nervit të nuhatjes (çifti I).

Nëse ka një rënie të mprehtësisë së shikimit, humbje të pjesëve të fushave vizuale, d.m.th. skotoma qendrore dhe paracentrale, kjo tregon dëmtim të nervit optik (çifti II).

Nëse pacienti nuk e hap syrin pjesërisht ose plotësisht, nervi okulomotor (çifti II) dëmtohet.

Nëse fraktura ndodh në zonën e çarjes së sipërme të orbitës, mund të ndodhin shqetësime okulomotore - shenja të dëmtimit të palëve III, IV, VI të nervave kranial. Pra, nëse pacienti nuk i hap sytë, ka strabizëm divergjent, ndarje vertikale të kokës së syrit, lëvizshmëri të dëmtuar të kokës së syrit lart, poshtë, brenda, ptozë, midriazë, atëherë ka dëmtim të nervit okulomotor.

Devijimi i kokës së syrit lart dhe brenda, kufizimi i lëvizjes së kokës së syrit poshtë dhe jashtë dhe diplopia kur shikon poshtë janë karakteristikë e dëmtimit të nervit troklear.

Strabizmi konvergjent, lëvizshmëria e jashtme e dëmtuar e zverkut të syrit, shikimi i dyfishtë në planin horizontal janë shenja të dëmtimit të nervit abducens.

Frakturat e fosës së përparme kraniale çojnë në komunikimin e saj me zgavrat e orbitës ose paranazale.

Frakturat e fosës së mesme kraniale (tërthore, e zhdrejtë, gjatësore) më së shpeshti kalojnë nëpër piramidën e kockës së përkohshme, strukturat paraselare (indet e vendosura rreth sella turcica) dhe hapjet e bazës së kafkës. Mund të ndodhë dëmtim i palëve III, IV, VI, VII, VIII të nervave kranial. Si rezultat, pacienti pjesërisht ose plotësisht nuk i hap sytë. Mund të ketë kufizime në lëvizjen e kokës së syrit nga brenda, strabizëm konvergjent, humbje dëgjimi, tringëllimë në veshët, marramendje, nistagmus, humbje të koordinimit të lëvizjeve, parezë të muskujve të fytyrës, shqetësim të shijes në 2/3 e përparme të gjuhës anash e lezionit të nervit të ndërmjetëm në kanalin e brendshëm të dëgjimit.

Mavijosja lokalizohet në zonën e procesit mastoid dhe muskulit të përkohshëm. Mund të ketë gjakderdhje nga veshi, liquorrhea në rastin e një frakture të piramidës së kockës temporale, këputje e dura mater, mukozës së kanalit të brendshëm të dëgjimit dhe daulles së veshit. Nëse integriteti i tij nuk prishet, atëherë gjaku dhe lëngu cerebrospinal nga veshi i mesëm rrjedhin përmes tubit eustachian në nazofaringë, dhe më pas në zgavrën e hundës dhe gojën.

Është jashtëzakonisht e rrallë që gjakderdhja e rëndë nga hunda të ndodhë si rezultat i këputjes së arteries së brendshme karotide, si dhe dëmtimit të murit të sinusit sfenoid (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

Në një pacient me liquorrhea nga hunda ose veshi në periudhën e hershme, indikohet pushim i rreptë në shtrat. Këshillohet parandalimi i kollitjes dhe teshtitjes. Duhet të aplikohet një fashë mbrojtëse sterile me garzë pambuku (në hundë ose në vesh). Është më mirë t'i jepni kokës së viktimës një pozicion të ngritur, duke e kthyer dhe anuar drejt rrjedhës së lëngut cerebrospinal. Antibiotikët përshkruhen në mënyrë profilaktike.

Me një thyerje të bazës së kafkës, mund të ketë hemorragji subaraknoidale. Vendndodhja e frakturës përcaktohet duke analizuar të dhënat e kraniogramit, praninë e likuorresë aurikulare ose hundore dhe shenjat e dëmtimit të disa nervave kraniale. Indikohet terapia e dehidrimit, e cila redukton presionin dhe prodhimin e lëngut cerebrospinal, si dhe shkarkon punksionet e përsëritura të mesit.

Përveç një frakture të bazës së kafkës, dëmtimi traumatik i trurit mund të shkaktojë tronditje, kontuzion të trurit dhe hematoma intrakraniale. Simptomat e manifestimit të tyre duhet të jenë të njohura edhe te dentisti për të përcaktuar taktikat e trajtimit për pacientët.

3. Tronditje në tru.

Në rast të tronditjes, ndryshimet mikrostrukturore në substancën e trurit nuk u zbuluan. Megjithatë, ka dëmtime në membranat qelizore. Klinikisht, karakterizohet nga një humbje e vetëdijes - nga mahnitja në një ndalesë me kohëzgjatje të ndryshme (nga disa sekonda në 20 minuta). Ndonjëherë ka humbje të kujtesës për ngjarjet gjatë, para dhe pas lëndimit, amnezi kongrade, retrograde, anterograde. Kjo e fundit është për një periudhë të ngushtë ngjarjesh pas lëndimit. Mund të ketë të përziera ose të vjella të herëpashershme. Pacientët gjithmonë raportojnë dhimbje koke, marramendje, dobësi, tringëllimë në veshët, djersitje, skuqje të fytyrës dhe shqetësime të gjumit.

Frymëmarrja është e cekët, pulsi është brenda normës fiziologjike. Presioni i gjakut - nuk ka ndryshime të rëndësishme. Mund të ketë dhimbje gjatë lëvizjes së syve dhe leximit, divergjencë e kokës së syrit, hiperestezion vestibular.

Me një tronditje të lehtë, bebëzat ngushtohen; në tronditje të rënda, bebëzat e tyre zgjerohen. Ndonjëherë - anizokoria, shqetësime kalimtare okulomotore.

Ekzaminimi neurologjik ndonjëherë zbulon asimetri të muskujve të fytyrës, asimetri të përafërt labile të reflekseve të tendinit dhe lëkurës, nistagmus të paqëndrueshëm në shkallë të vogël dhe herë pas here simptoma të vogla të membranës që zhduken në 3 deri në 7 ditët e para.

Një tronditje duhet të konsiderohet forma më e lehtë e dëmtimit të mbyllur kraniocerebral. Megjithatë, këta pacientë në periudhën akute duhet të jenë në spital nën mbikëqyrjen e një specialisti. Dihet se simptomat e dëmtimit organik të trurit shfaqen pas një intervali të lehtë. Përveç kësaj, është e nevojshme të trajtohen çrregullimet autonome dhe vaskulare që ndodhin me këtë dëmtim të trurit. Tregohet pushimi në shtrat për 5-7 ditë, përdorimi i qetësuesve dhe vazodilatorëve dhe antihistamines.

4. Kontuzion i trurit.

Me një kontuzion të trurit (humbje e vetëdijes për më shumë se 20 minuta), ndodh dëmtimi fokal mikrostrukturor i substancës së trurit me ashpërsi të ndryshme, vërehen edemë dhe ënjtje të trurit dhe ndryshime në hapësirat që përmbajnë lëngun cerebrospinal.

Për lehtë Shkalla e kontuzionit të trurit karakterizohet nga humbja e vetëdijes nga disa minuta në një orë, dhimbje koke, marramendje, nauze, të vjella. Vihet re amnezi kon-, retro- dhe anterograde, bradikardi e moderuar, nistagmus klonike, anizokoria e lehtë, shenja të insuficiencës piramidale dhe simptoma meningeale.

Kontuzion i trurit mesatare shkalla e ashpërsisë karakterizohet nga një humbje më e gjatë e vetëdijes (deri në disa orë), simptoma neurologjike më të theksuara fokale, çrregullime të lehta kalimtare të funksioneve jetësore dhe një ecuri më e rëndë e periudhës akute.

Në të rënda Shkalla e kontuzionit të trurit karakterizohet nga humbja e vetëdijes për një periudhë të gjatë - nga disa orë në disa javë. Simptomat neurologjike me ndërprerje të funksioneve jetësore të trupit rriten. Shprehet amnezi kon-, retro- dhe anterograde, dhimbje koke e forte, te vjella te perseritura, bradikardi ose takikardi, rritje e presionit te gjakut, takipnea.

Simptomat meningeale, nistagmusi dhe shenjat patologjike bilaterale janë të zakonshme. Identifikohen qartë simptomat fokale për shkak të lokalizimit të kontuzionit të trurit: çrregullime të pupilës dhe okulomotorit, parezë të gjymtyrëve, çrregullime të ndjeshmërisë dhe të të folurit. Hemorragjitë subaraknoidale janë të zakonshme.

Në 35-45% të rasteve me TBI, lobi temporal i trurit është i dëmtuar. Karakteristike është afazia shqisore, e cila quhet "okroshka verbale".

Terapia konservative për kontuzionin e trurit përfshin, përveç medikamenteve të përdorura në pacientët me tronditje, trajtim antibakterial për parandalimin e meningjitit dhe meningoencefalitit, punksione të përsëritura lumbare përpara dezinfektimit të lëngut cerebrospinal. Nga 5 deri në 10 ml lëng cerebrospinal mund të tërhiqen menjëherë. Regjimi në shtrat kërkohet për 2 deri në 4 javë, në varësi të ashpërsisë së dëmtimit të trurit.

5. Hematoma intrakraniale.

Frakturat e kockave të fytyrës të kombinuara me TBI mund të shoqërohen me formimin e hematomave intrakraniale. Sipas literaturës, ato ndodhin në 41.4% të pacientëve me këtë lloj TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

Hematoma epidurale- akumulimi i gjakut të derdhur midis sipërfaqes së brendshme të kockave të kafkës dhe dura mater. Parakusht për formimin e saj është këputja e enëve të dura mater - më shpesh arteria e mesme meningeale dhe degët e saj, kur goditet në rajonin parietal ose temporal inferior. Ato lokalizohen në rajonet temporale, temporo-parietale, temporo-frontale, temporo-bazale. Diametri i hematomave është 7 cm, vëllimi është nga 80 në 120 ml.

Një hematoma epidurale ngjesh dura mater dhe lëndën e trurit, duke formuar një gërvishtje në formën dhe madhësinë e saj. Ndodh kompresim i përgjithshëm dhe lokal i trurit. Karakterizohet nga një humbje e shkurtër e vetëdijes me

rikuperimi i tij i plotë, dhimbje koke e moderuar, marramendje, dobësi e përgjithshme, amnezi kon- dhe retrograde. Mund të ketë asimetri të moderuar të palosjeve nasolabiale, nistagmus spontan, anizorefleksi dhe simptoma të moderuara meningeale.

Një gjendje relativisht e favorshme mund të zgjasë për disa orë. Më pas dhimbja e kokës intensifikohet deri në pikën e padurueshme, ndodhin të vjella, të cilat mund të përsëriten. Agjitacion i mundshëm psikomotor. Përgjumja zhvillohet dhe vetëdija fiket përsëri. Vihet re bradikardia dhe rritja e presionit të gjakut.

Fillimisht përcaktohet një zgjerim i moderuar i bebëzës në anën e hematomës, më pas me midriazmë ekstreme (zgjerim i bebëzës) dhe mungesë e reagimit të saj ndaj dritës.

Për të diagnostikuar një hematomë epidurale, përdoret një treshe shenjash: një interval i qartë, mungesa e simptomave neurologjike cerebrale, fokale në sfondin e restaurimit të përkohshëm të vetëdijes, midriaza homolaterale, hemipareza kontralaterale. Shenja të rëndësishme janë edhe bradikardia, hipertensioni, dhimbja e lokalizuar e kokës, duke përfshirë edhe goditjen e kafkës.

Ana e ngjeshjes së trurit mund të përcaktohet nga dëmtimi i nervit okulomotor - zgjerimi i bebëzës në anën e ngjeshjes, rënia e qepallave, strabizmi divergjent, pareza e shikimit, ulja ose humbja e përgjigjes së pupilës ndaj dritës, e zgjeruar në anën e hematomës. .

Përcaktohet hemipareza monoor kontralaterale dhe çrregullimi i të folurit. Në anën e ngjeshjes, ndonjëherë ndodh ënjtje e nervit optik, në anën e kundërt - pamjaftueshmëri piramidale. Trajtimi është vetëm kirurgjik.

Subdural hematomat karakterizohen nga fakti se gjaku i derdhur është i lokalizuar midis dura mater dhe arachnoid mater. Shkakton kompresim të përgjithshëm ose lokal të trurit. Ndonjëherë - të dyja në të njëjtën kohë.

Një hematoma subdurale mund të ndodhë si në anën ku ushtrohet forca ashtu edhe në anën e kundërt. Vendi i ndikimit - zonat okupitale, ballore, sagitale. Hematomat subdurale janë më të zakonshmet në mesin e hematomave intrakraniale. Përmasat e tyre janë 10 me 12 cm, vëllimi varion nga 80 në 150 ml.

Versioni klasik i hematomës së këtij lokalizimi karakterizohet nga një ndryshim trefazor i vetëdijes: humbja primare në momentin e lëndimit, një interval i zgjeruar i kthjellët dhe humbja dytësore e vetëdijes. Periudha e dritës mund të zgjasë nga 10 minuta në disa orë dhe madje deri në 1-2 ditë.

Gjatë kësaj periudhe, pacientët ankohen për dhimbje koke, marramendje dhe vjellje. Përcaktohet amnezia retrograde. Simptomat fokale nuk janë të shprehura qartë. Më pas, vërehet një thellim i mahnitjes, shfaqja e përgjumjes dhe agjitacionit psikomotor. Dhimbja e kokës rritet ndjeshëm dhe ndodhin të vjella të përsëritura. Zbulohet midriaza homolaterale, pamjaftueshmëria piramidale kontralaterale dhe çrregullimi i ndjeshmërisë.

Së bashku me humbjen e vetëdijes, zhvillohet një sindrom dytësor i trungut të trurit me bradikardi, rritje të presionit të gjakut, ndryshime në ritmin e frymëmarrjes, çrregullime piramidale vestibulokulomotore dypalëshe dhe konvulsione tonike.

Kështu, hematomat subdurale karakterizohen nga një zhvillim më i ngadaltë i kompresimit cerebral, intervale më të gjata të dritës, prania e simptomave meningeale dhe prania e gjakut në lëngun cerebrospinal. Simptomat e mbetura ngjajnë me ato të një hematome epidurale.

Në subaraknoidale Në një hematomë, gjaku i derdhur grumbullohet nën membranën arachnoid të trurit. Hematomat e këtij lokalizimi shoqërojnë kontuzionet e trurit. Produktet e prishjes së gjakut, duke qenë toksike, kanë një efekt kryesisht vazotropik. Ato mund të shkaktojnë vazospazmë cerebrale dhe aksident cerebrovaskular.

Kuadri klinik i hematomës subaraknoidale karakterizohet nga një kombinim i simptomave neurologjike cerebrale, meningeale dhe fokale. Vetëdija e pacientit është e shqetësuar dhe ai përjeton dhimbje koke intensive, marramendje, nauze, të vjella dhe agjitacion psikomotor. Mund të zbulohen simptoma meningeale: fotofobi, lëvizje të dhimbshme të kokës së syrit, qafë të ngurtë, shenjë Kerning, shenjë Brudzinski. Mund të ketë insuficiencë të çifteve VII, XII të nervave kraniale të tipit qendror, anizorefleksia, simptoma të lehta piramidale.

Temperatura e trupit rritet për 7-14 ditë për shkak të acarimit të qendrës së termorregullimit hipotalamik dhe meningjeve nga gjaku i derdhur.

Punksioni lumbal është i rëndësishëm në diagnozë: prania e gjakut tregon hemorragji subaraknoidale.

Intracerebrale hematoma është një hemorragji e vendosur në substancën e trurit. Në këtë rast, formohet një zgavër e mbushur me gjak ose gjak të përzier me detritus të trurit. Në pacientët me hematoma intracerebrale, simptomat fokale mbizotërojnë në krahasim me simptomat cerebrale. Nga simptomat fokale, më së shpeshti vihet re insuficienca piramidale, e cila është gjithmonë kontralaterale me anën e hematomës. Hemipareza është e theksuar. Ato shoqërohen me parezë qendrore të nervave facialë (çifti VII) dhe hipoglosale (çifti XII). Më shpesh sesa me hematomat meningeale, ekziston një kombinim i çrregullimeve piramidale dhe shqisore në të njëjtat gjymtyrë, të cilat mund të plotësohen nga e njëjta hemianopi. Kjo shpjegohet me afërsinë e hematomës intracerebrale me kapsulën e brendshme. Kur këto hematoma lokalizohen në lobin frontal dhe zona të tjera "të heshtura", patologjia fokale nuk shprehet qartë. Trajtimi është kirurgjik.

Shumë shpesh, trungu i trurit është i përfshirë në procesin patologjik. Dukuritë burimore e ndërlikojnë ndjeshëm diagnozën e hematomave, duke shtrembëruar manifestimin e tyre.

Lezionet e trungut mund të jenë fillore(në momentin e lëndimit) dhe dytësore kur kompresimi është i mundur nga zonat e zhvendosura të trurit. Përveç kësaj, zhvendosja e trungut në vetvete për shkak të ënjtjes së indeve të trurit nuk mund të përjashtohet.

Kur trungu është i dëmtuar, vihet re një koma e thellë, shqetësim i rëndë respirator dhe anomali në aktivitetin kardiak, çrregullime tonike me shenja patologjike bilaterale dhe mosfunksionim i nervave okulomotor.

Për të diagnostikuar hematomat intrakraniale, punksioni lumbal nuk mund të kryhet për shkak të rrezikut të zhvillimit të sindromës së ngjeshjes së trurit të mesëm (ngjeshja e trungut mesencefalik), ose ngjeshja e medulla oblongata, ose sindroma bulbar dytësore (herniimi i trungut bulbar në zonën e foramen magnum).

6. Trajtimi i pacientëve me dëmtim të kombinuar traumatik të trurit konsiston në zgjidhjen e tre problemeve:

1. Luftimi i shkeljeve kërcënuese të funksioneve jetësore të trupit, gjakderdhjes, shokut, ngjeshjes dhe ënjtjes së trurit.

2. Trajtimi i dëmtimeve lokale ekstrakraniale dhe kraniale, i cili fillon menjëherë pas diagnostikimit.

3. Parandalimi i hershëm i komplikimeve të mundshme. Mund të përfshijë kirurgji radikale në periudha të ndryshme pas lëndimit, në varësi të gjendjes së përgjithshme të pacientit dhe ashpërsisë së dëmtimit të trurit.

Në rast të traumës kraniofaciale, fiksimi kraniomaksilar dhe kraniomandibular konsiderohet më racionali, i cili lejon mbylljen e kafkës së trurit, eliminimin e shkakut të ngjeshjes së trurit dhe sigurimin e imobilizimit të besueshëm të fragmenteve të nofullës.

7. Rehabilitimi mjekësor dhe social dhe i punës së pacientëve.Lëndimet ballore-faciale.

Lëndimet ballore-faciale janë më të rëndat ndër lëndimet kraniofaciale. Me këtë dëmtim, përveç një frakture të nofullës së sipërme, ndodh edhe një frakturë e ballit.

kocka noale, fosa anteriore kraniale, kocka etmoide, kockat e hundës. Kontuzioni i lobeve ballore të trurit është i mundur.

Klinika e lëndimeve fronto-faciale ka një numër të veçoritë.

Midis tyre mund të vëmë re edemë e theksuar jo vetëm indet e fytyrës, por edhe të kokës. Për shkak të ënjtjes, ndonjëherë është e pamundur të ekzaminohen sytë, gjë që është e rëndësishme për të përcaktuar dëmtimin e tyre, si dhe për të identifikuar dëmtimin e nervave optikë dhe okulomotor. Me një dëmtim të tillë është i mundur ngjeshja e nervit optik në kanalin e tij, dëmtimi në kiazmë, si dhe formimi i hematomave në zonën retrobulbare. Këta pacientë mund të kenë gjakderdhje të rëndë nga hundët menjëherë pas lëndimit, gjë që është mjaft e vështirë të ndalohet. Kjo ndodh me një frakturë të nofullës së sipërme, kockave etmoide ose kockave të hundës. Në këtë rast, shpesh vërehet liquorrhea, përfshirë liquorrhea e fshehur e vështirë për të diagnostikuar. Të gjithë pacientët me fraktura ballorefaciale duhet të konsiderohen potencialisht se kanë rrjedhje CSF.

Ndonjëherë është e mundur të ndalohet gjakderdhja nga hunda, duke përfshirë një thyerje të nofullës së sipërme ose bazës së kafkës, me tamponadë të pasme të hundës.

Në pacientë të tillë shpesh aplikohet trakeostomia, sepse Intubimi përmes glottis është shumë i vështirë për ta. Në të njëjtën kohë, ata shpesh kanë aspirim të të vjellave, gjakut dhe mukusit, gjë që e bën të nevojshme dezinfektimin e pemës trakeobronkiale përmes një trakeostomie.

Dëmtimi i lobeve ballore të trurit ndikon në sjelljen e pacientit dhe përcakton veçantinë e pamjes klinike. Pacientët janë të çorientuar në identitetin, vendin dhe kohën e tyre. Ata tregojnë negativizëm, i rezistojnë ekzaminimit, janë jokritikë ndaj gjendjes së tyre dhe janë stereotipikë në të folur dhe sjellje. Ata kanë bulimi, etje dhe parregullsi. Agjitacion i mundshëm psikomotor.

Mjekimi. Kur jepet ndihma e parë, është e nevojshme të normalizohet frymëmarrja e viktimës, të ndalet gjakderdhja dhe të fillojnë masat kundër goditjes. Para se pacienti të dalë nga shoku, trajtimi parësor kirurgjik i plagëve të kokës dhe fytyrës është kundërindikuar. Ndërhyrjet kirurgjikale kryhen vetëm për arsye shëndetësore. Kërkohet një ekzaminim i detyrueshëm nga një okulist, një neurolog dhe, nëse tregohet, një neurokirurg.

Një ekzaminim me rreze X i kafkës dhe kockave të fytyrës duhet të kryhet në dy projeksione. Nëse një hematoma intrakraniale është e pranishme, ajo duhet të hiqet sa më shpejt të jetë e mundur. Imobilizimi terapeutik kryhet jo më herët se 4 - 7 ditë pasi pacienti është shëruar nga një gjendje e rëndë. Në rast të kontuzioneve të trurit, imobilizimi i përhershëm i nofullës së sipërme të thyer është i mundur vetëm pas stabilizimit të funksioneve vitale (presioni i gjakut, frymëmarrje, aktiviteti kardiak). Kjo zakonisht mund të arrihet brenda 2-4 ditëve nga momenti i lëndimit.

Nga pikëpamja praktike, dëmtimi traumatik i trurit i kombinuar me fraktura të kockave të fytyrës (përfshirë nofullën e sipërme) ndahet në katër grupe (Gelman Yu.E., 1977):

Grupi 1 - TBI i rëndë (kontuzion i rëndë dhe i moderuar i trurit, hematoma intrakraniale) dhe fraktura të rënda të kockave të fytyrës (thyerje Le Fort tip I dhe II e nofullës së sipërme, frakturë e njëkohshme e nofullës së sipërme dhe të poshtme). Gjysma e këtyre pacientëve zhvillojnë shokun traumatik.

Imobilizimi i përkohshëm në pacientët e grupit 1 është i mundur menjëherë pasi ata janë nxjerrë nga shoku. Imobilizimi terapeutik duke përdorur metoda konservatore lejohet për 2-5 ditë nga momenti i dëmtimit dhe rikuperimi nga shoku; osteosinteza kryhet jo më herët se në ditën e shtatë.

Grupi 2 - TBI i rëndë dhe trauma e vogël në kockat e fytyrës (fraktura Le Fort III e nofullës së sipërme, fraktura të njëanshme të nofullës së sipërme dhe të poshtme, kockat zigomatike, etj.). Imobilizimi terapeutik në pacientët e grupit 2 mund të kryhet pas 1-3 ditësh.

Grupi 3 - TBI i lehtë (tronditje, kontuzion i lehtë i trurit) dhe lëndime të rënda në kockat e fytyrës. Ashpërsia e gjendjes së pacientëve është kryesisht për shkak të traumës në skeletin e fytyrës. Imobilizimi terapeutik në pacientët e këtij grupi, përfshirë osteosintezën, është i mundur tashmë në ditën e parë pas lëndimit.

Grupi 4 - TBI jo i rëndë dhe lëndime të lehta në kockat e skeletit të fytyrës. Imobilizimi i fragmenteve të pacientit mund të kryhet tashmë në orët e para pas lëndimit.

Trajtimi i hershëm i specializuar jo vetëm që nuk e përkeqëson gjendjen e pacientit, por gjithashtu promovon ndërprerjen e hershme të liquorrhea-s dhe zvogëlon rrezikun e zhvillimit të komplikimeve inflamatore intrakraniale.

Në 5% të vdekjeve, shkaku i vdekshmërisë në 3 orët e para ishte ënjtja dhe dislokimi i trurit. Ashpërsia e gjendjes së tyre në shkallën e Glasgout ishte 4-5. Kjo tregon se për zhvillimin jo vetëm të edemës cerebrale, por edhe të dislokimit të saj, një periudhë e gjatë kohore (për shumë orë ose ditë) nuk është e nevojshme. Këto dukuri në 3 orët e para pas lëndimit zakonisht zhvillohen te viktimat me hematoma traumatike intrakraniale në kombinim me vatra të kontuzionit të trurit, d.m.th. për TBI shumë të rëndë (Fig. 25-10). Ndër të vdekurit, hematomat intrakraniale ndodhin në 50-60% të rasteve (epidurale - 10%, subdurale - 77.5%, intracerebrale - 15%). Hematomat e fosës së pasme kraniale ndodhin në 1.2% të viktimave dhe hidromat në 5%. Në 3.7% të viktimave të tilla, hematomat intrakraniale fatkeqësisht nuk njihen. Vetëm rreth 50% e viktimave zakonisht i nënshtrohen heqjes kirurgjikale të hematomave intrakraniale. Kjo shpjegohet ose me gjendjen jashtëzakonisht të rëndë (3-5 pikë në shkallën e Glasgout) të viktimave, ose me vëllimin e vogël të hematomës (deri në 40 ml) që nuk shoqërohet me simptoma të rritjes së ngjeshjes së trurit, ose nga fakti që viktimat operohen kryesisht për gjakderdhje të vazhdueshme nga organet e brendshme të kraharorit ose të barkut.

Oriz. 25-10. CT skanimi i kokës 4 orë pas lëndimit. Një hematoma subdurale me vëllim 120 ml përcaktohet në regjionin frontotemporo-komunal të djathtë. Zhvendosja e strukturave të trurit të vijës së mesme në të majtë me 14 mm. Barkusha e djathtë është e ngjeshur dhe e deformuar rëndë. E majta është hidrocefalike. Shenjat e përzierjes aksiale në formën e një fokusi të edemës në rajonin e djathtë parietal-okcipital, i cili u shfaq si rezultat i çrregullimeve të qarkullimit të gjakut në vertebro- basilar pishinë me ishemi të mëvonshme.

Pas 3 orësh nga momenti i dëmtimit, ashpërsia e edemës cerebrale dhe dislokimi i saj rritet, gjë që çon në një rritje të vdekshmërisë nga 16,1% në ditën e parë në 34,4% në të tretën.

Në mesin e pacientëve me zhvendosje të trurit që vdiqën ditën e parë pas lëndimit, rezultati vdekjeprurës varet nga madhësia e zhvendosjes së strukturave të vijës së mesme të trurit - sa më i madh të jetë, aq më e madhe është gjasat e vdekjes. Kur strukturat e vijës së mesme zhvendosen me më shumë se 10 mm, vdekshmëria rritet ndjeshëm. Kështu, në hematomat akute subdurale me vëllim më shumë se 100 ml me zhvendosje anësore të strukturave të vijës së mesme të trurit deri në 10 mm, shkalla e vdekshmërisë është rreth 16%. Me dislokim anësor deri në 15 mm, vdekshmëria rritet në 80%, dhe me zhvendosje nga 16 në 27 mm, arrin 90-95%. Vdekshmëria varet edhe nga lloji i hematomës - më i madhi me ato subdurale.

Prandaj është e qartë se parandalimi dhe trajtimi i edemës cerebrale dhe dislokimit duhet të fillojë menjëherë pas pranimit të pacientit. Masa kryesore e trajtimit është e hershme, mundësisht para zhvillimit të dislokimit, heqjes së një hematome traumatike intrakraniale ose fokusit të kontuzionit të trurit (nëse sillet "agresivisht").

25.11.1. Diagnoza e lëndimeve kraniocerebrale në traumat e kombinuara

Është veçanërisht e vështirë për frakturat e gjymtyrëve, dëmtimin e organeve të zgavrave të kraharorit dhe barkut. Në këtë rast, paraliza dhe pareza mund të simulojnë fraktura të kockave të gjata, dhe anasjelltas - fraktura të kockave - parezë ose paralizë. Transporti ose imobilizimi i palëvizshëm në formën e gipsit ose tërheqjes skeletore gjithashtu e ndërlikon diagnozën. Dëmtimi i organeve të brendshme të zgavrave të barkut ose kraharorit, frakturat e brinjëve mund të shtrembërojnë reflekset e barkut dhe ndjeshmërinë e lëkurës. Dëmtimi i zemrës dhe mushkërive mund të simulojë dëmtimin e trungut të trurit. Megjithatë, vështirësitë në vendosjen e një diagnoze të hershme të kompresimit të trurit nga hematoma traumatike intrakraniale nuk janë një justifikim për vonimin e ndërhyrjes kirurgjikale. Në të njëjtën kohë, kur u analizua vdekshmëria për shkak të TBI të kombinuar të trajtuar në një departament jo neurokirurgjik dhe pa përfshirë në trajtim një neurokirurg, rezultoi se në 44% të pacientëve hematomat intrakraniale nuk njiheshin dhe viktimat nuk ishin operuar. Vështirësitë në diagnostikimin në

^ Lëndim traumatik i kombinuar i trurit

Hematomat trakraniale i shpjegojmë me ndryshimin e pamjes së tyre klinike (krahasuar me atë "klasike") në kohën e tanishme, veçanërisht në viktimat me TBI të kombinuar. Kjo është për shkak të rritjes së energjisë kinetike të faktorit traumatik në shumicën e viktimave (lëndim i makinës, rënie nga lartësia, aksidente rrugore, plagë nga armët, etj.).

Çdo pacient me TBI të kombinuar, pavarësisht nga patologjia neurologjike ekzistuese (me përjashtim të pacientëve që duhet të operohen menjëherë, për arsye shëndetësore, pavarësisht nga hematoma intrakraniale ose dëmtimi i organeve të brendshme), duhet të ketë një kraniografi në dy projeksione pingule reciproke. , si dhe një spondilogramë kurrizore cervikale.

Sigurisht, echoEg është një metodë e detyrueshme e kërkimit instrumental. Nëse fotografia klinike është e paqartë ose treguesit EchoEg janë të paqartë, vendndodhja me ultratinguj e kafkës duhet të kryhet në mënyrë dinamike. Në dyshimin më të vogël të hematomës intrakraniale, pacienti duhet t'i nënshtrohet një skanimi CT të kokës ose, nëse kjo nuk është e mundur, angiografisë së enëve cerebrale. Në mungesë të aparateve angiografike serike, studimi mund të kryhet me një imazh të vetëm në një aparat konvencional me rreze X në dy projeksione duke lëvizur tubin e rrezeve X dhe kasetën (këshillohet pajisja e kasetës me një grilë shpërndarëse).

Në mungesë të aparaturave diagnostikuese të specifikuara, nëse dyshohet për një hematomë të mundshme traumatike intraraniale, ata drejtohen në aplikimin e vrimave të kërkimit, të cilat janë metoda e fundit diagnostike dhe e parë kirurgjikale për diagnostikimin dhe trajtimin e këtyre hematomave. Shtrirja e ndërhyrjes kirurgjikale dhe zbatimi teknik i saj nuk ndryshojnë nga ato të miratuara për TBI të izoluar.

Kur zhvendosja anësore e strukturave të vijës së mesme të trurit është më shumë se 10 mm, këshillohet që të mos kufizohet operacioni vetëm në heqjen e një hematome, por edhe të hiqen vatra shoqëruese të shtypjes së trurit, detritusit të trurit, d.m.th. kryejnë dekompresim radikal të jashtëm. Këshillohet që të shtoni dekompresion të brendshëm në formën e ekspelimit, tentoriotomisë ose falksotomisë. Ekspedita kryhet në rast të zhvendosjes aksiale (më të rëndë), të konfirmuar me CT dhe vetëm nëse fokusi patologjik hiqet plotësisht (hematoma intrakraniale dhe fokusi "agresiv" i kontuzionit të trurit). Për këtë-

Nëpërmjet një punksioni lumbal, 80 deri në 120 ml tretësirë të ngrohtë (36-37°C) Ringsr-Lokka ose tretësirë izotonike të klorurit të natriumit injektohen në qeskën kurrizore. Shumë njerëz kanë vërejtur një efekt të mirë klinik nga shfrytëzimi. Eksplorimi nuk mund të kryhet PARA se të hiqet fokusi patologjik! Sipas departamentit tonë (I.V. Korypaev), në gjendje shumë të rëndë të pacientit, me një zhvendosje tërthore të strukturave të vijës së mesme të trurit me më shumë se 15 mm, pas heqjes së hematomave akute intrakraniale, vdekshmëria varionte nga 95.2 në 73.9%. Kur hematoma u hoq me dëbimin e mëvonshëm në viktima të ngjashme, shkalla e vdekshmërisë u ul në 50%.

^ 25.12. DIAGNOZA DHE TRAJTIMI I LËNDIMIT KRANIOFACIALE

Frekuenca e kombinimit të TBI me dëmtimet e skeletit të fytyrës është rreth 6-7% e të gjitha llojeve të lëndimeve dhe 34% në mesin e TBI të kombinuar, d.m.th. lëndime të tilla janë mjaft të zakonshme, gjë që është për shkak të afërsisë anatomike të trurit dhe kafkës së fytyrës. Shkaku dërrmues i lëndimeve kraniofaciale është trauma e trafikut rrugor (59%). Më të rëndat dhe më të shpeshtat janë lëndimet ballore-faciale. Në trajtimin e pacientëve të tillë duhet të përfshihen edhe neurokirurgu edhe dentisti.

Trauma fronto-faciale i referohet lëndimeve të shoqëruara me fraktura të kockës ballore, kockave të fosës së përparme kraniale, kockës etmoide, kockave të hundës, sipërfaqes së sipërme të orbitës dhe frakturave të ndryshme të nofullës së sipërme dhe kockave të hundës. Si rregull, thyerjet e kockave të kafkës ndodhin në vendin e aplikimit të forcës traumatike. Shumica dërrmuese e lëndimeve ballore-faciale ndodhin gjithashtu kur ushtrohet forca në këtë zonë. Sipas vëzhgimeve tona, në afërsisht 1.5% të rasteve, thyerjet e kockës etmoide ose sipërfaqes së sipërme të orbitës ndodhin me një goditje në kurorë, dhe në 0.3-0.5% - në pjesën e pasme të kokës. Me plagë me armë zjarri të kafkës, kur një plumb kalon nëpër skeletin e fytyrës, në zonën e sinuseve nofulla dhe hundës, mund të ndodhë dëmtim i gjerë në çatinë e orbitës si në anën e plagës ashtu edhe në anën e kundërt. anësor. Në këtë rast mund të shfaqet një hematoma retrobulbare e rëndësishme, e cila shoqërohet klinikisht me ekzoftalmos dhe shpesh ulje të shikimit apo edhe atrofi të syrit. Çarje në kockën etmoide mund

^ Udhëzimet klinike për kraniale lëndimi

ndodhin edhe në rast të lëndimeve nga shpërthimi, për shkak të një rënie të mprehtë të presionit atmosferik në zonën e shpërthimit.

Figura klinike e plagëve kraniofaciale ka një sërë veçorish. Kështu, me thyerje të kockës ballore dhe nofullës së sipërme, zakonisht ndodh ënjtje e gjerë e fytyrës dhe e kokës. Kjo ënjtje mund të jetë aq e theksuar sa të bëhet vërtet e vështirë apo edhe e pamundur të ekzaminohen sytë e viktimës. Dhe një ekzaminim i tillë është i nevojshëm për të vendosur një dëmtim të syrit dhe për të identifikuar simptomat neurologjike të dëmtimit të trungut të trurit ose tru i vogël (nistagmus, ekzoftalmos, anizokoria, etj.).

Frakturat e kockave të hundës, kockave etmoide dhe kockave të nofullës së sipërme mund të shoqërohen me gjakderdhje që është e vështirë të ndalohet, veçanërisht nga hunda. Në disa raste, as tamponada e hundës e përparme dhe as e pasme nuk është në gjendje të ndalojë një gjakderdhje të tillë. Atëherë duhet të drejtoheni në ndërhyrjen endovazale - emboli të degëve të arteries karotide të jashtme që furnizojnë hundën me evalon ose mikroemboli të tjera. Operacioni kryhet në të dy anët. Megjithatë, kjo metodë mund të mos jetë efektive në disa raste. Në vitin 1996, ne vëzhguam një pacient i cili përfundimisht vdiq nga gjakderdhja e vazhdueshme nga hunda (për shkak të një frakture të kockave të hundës). Lidhja e arteries karotide të brendshme në njërën anë në raste të tilla është praktikisht joefektive dhe jashtëzakonisht e rrezikshme. Lidhja e arterieve karotide të brendshme në të dy anët pothuajse gjithmonë përfundon me vdekjen e viktimës.

Thyerjet e zakonshme të kockave të nofullës së sipërme (For-2, For-3) shkaktojnë tronditje në pothuajse 50% të viktimave. Dhe me një thyerje të kockës ballore, harkut dhe bazës së saj në kombinim me thyerje të kockave të nofullës së sipërme dhe hundës, rrjedhje makro ose mikrocerebrospinal ndodh në 31% të pacientëve. Zhvillimi i resë së fytyrës tregon se dëmtimi ekzistues i kafkës lidhet me depërtuese. Në këtë rast, ekziston një kërcënim real i meningjitit purulent.

Aktualisht, me përdorimin e antibiotikëve të gjeneratës së fundit, numri i meningjitit në liquorrea akute, krahasuar me vitet '70, është ulur dhe arrin në 53,1%. Në të njëjtën kohë, në 23.2% meningjiti zhvillohet një herë, dhe në 76.8% - në mënyrë të përsëritur. Kurimi i meningjitit nuk tregon se shkaku i shfaqjes së tij është eliminuar. Vazhdon të ekzistojë një kërcënim real i rizhvillimit të tij. Për më tepër, sa më gjatë të ekzistojë liquorrhea, aq më shpesh shfaqet meningjiti i përsëritur. Karakteristikat e kursit dhe trajtimit

Nia liquorsi, parandalimi dhe trajtimi i meningjitit purulent do të prezantohet veçmas.

Sipas shkallës së rritjes së rrezikut nga liquorrea, frakturat renditen si më poshtë: fraktura e kockës etmoide, fraktura e nofullës së sipërme të tipit For-3, For-2, fraktura e kockave të hundës, fraktura e tipit For- 1. Në një frakturë For-1, vija e frakturës kalon horizontalisht mbi proceset alveolare, kalon sinuset nofulla (maksilare), septumin nazal dhe skajet e proceseve pterygoid (Fig. 25-11). Me një thyerje të plotë, i gjithë ky konglomerat procesesh zbret poshtë.

Oriz. 25- 11. Vijat (llojet) e frakturave të nofullës së sipërme. Shpjegimi në tekst.

Në një frakturë For-2, linja e thyerjes kalon përmes bazës së hundës, kalon murin medial të orbitës dhe më pas zbret poshtë midis kockës zigomatike dhe përplasjes zigomatike. Në anën e pasme, fraktura kalon nëpër septumin e hundës dhe në bazën e proceseve pterygoid.

Në një frakturë For-3, linja e thyerjes kalon përmes rrënjës së hundës, në mënyrë tërthore përmes të dy orbitave, skajeve të orbitave dhe përmes harqeve të kockave zigomatike. Me një frakturë të tillë, vërehet lëvizshmëria e fragmentit të thyer të nofullës së sipërme së bashku me kockat zigomatike. Pas lëvizjes së këtij fragmenti lëvizin edhe kokërdhat e syrit, gjë që nuk ndodh me një thyerje të tipit For-2.

546

Pacientët me TBI të rëndë dhe trauma të fytyrës zakonisht pranohen në gjendje të rëndë ose jashtëzakonisht të rëndë. Prandaj, një ekzaminim i detajuar me rreze X i tyre në ditët e para është i pamundur. Vetëm kraniogramet prodhohen në 2 projeksione pingule reciproke. Pas eliminimit të një gjendjeje të rëndë, zakonisht në ditët 10-15 të TBI, kryhen studime sqaruese me rreze x (nëse tregohet, fotografi kontakti të kafkës, fotografi në projeksione të zhdrejtë, tomografi e fosës së përparme kranial, etj.)

Mjekimi. Ndihma e parë konsiston në eliminimin ose parandalimin e çrregullimeve të frymëmarrjes, ndalimin e gjakderdhjes dhe zbatimin e masave kundër goditjes. Masat kundër goditjes përfshijnë gjithashtu fiksimin e nofullës së poshtme dhe të sipërme të thyer, e cila arrihet duke aplikuar splinat Limberg ose Zbarzh. Para se viktima të nxirret nga shoku, trajtimi parësor kirurgjik i plagëve është i papranueshëm. Mund të kryhen vetëm operacione të ringjalljes. Prandaj, nëse gjendja e pacientit është serioze, në 1-3 ditët e para nofulla e sipërme fiksohet me splinta. Pasi pacienti shërohet nga një gjendje e rëndë, kryhet fiksimi përfundimtar i saj.

Nëse pacienti nuk është operuar për një dëmtim në kokë dhe një operacion i tillë është i përjashtuar, atëherë fiksimi i nofullës mund të arrihet me tërheqje ekstraorale duke përdorur një kapak gipsi ose duke përdorur struktura metalike. Nëse pacienti është operuar, ose operacioni në kafkë nuk përjashtohet, atëherë një fiksim i tillë nuk mund të përdoret, sepse do të ndërhyjë si në operacionin e ardhshëm ashtu edhe në veshjet. Pastaj fiksimi kryhet duke përdorur metodën kraniomaksilare. Për ta bërë këtë, në rajonin frontotemporal vendosen 2 vrima gërvishtëse, të vendosura në një distancë prej 0,5-1,0 cm nga njëra-tjetra.“Ura” midis këtyre vrimave shërben si mbështetje për telin e ligaturës që kalohet nën të. Fundi distal i telit kalohet nën muskulin e përkohshëm dhe harkun zigomatik në gojën e viktimës në nivelin e dhëmbit të 7-të. Mbi dhëmbë vendoset një tel me tel, tek e cila fiksohet ligatura e futur në gojë. Për thyerjet e tipit For-3, një manipulim i tillë kryhet në të dy anët.

Lëndimet ballore-faciale mund të shoqërohen me dëmtim të nervit optik. Sipas literaturës, frekuenca e lëndimeve të tilla varion nga 0.5 deri në 5% të të gjitha rasteve të TBI. Sipas të dhënave tona, më shumë se 30,000 vëzhgime të viktimave me TBI, dëmtimi i nervit optik është shumë më pak i zakonshëm dhe arrin në të qindtat e përqindjes. Në rast të dëmtimit të pamjes

Dëmtimi i shikimit nervor zakonisht ndodh menjëherë. Me zhvillimin e hematomës rstrobulbar, dëmtimi i shikimit mund të ndodhë gradualisht, duke u rritur, dhe më pas ose regres në një farë mase, ose plotësisht, ose shikimi humbet plotësisht.

Vështirësitë në përcaktimin e shkallës së humbjes së shikimit dhe aq më tepër në studimin e fushave vizuale të viktimës në periudhën akute të TBI përcaktohen nga gjendja e tij e pavetëdijshme, sjellja e papërshtatshme dhe pamundësia për të kontaktuar pacientin. Për shkak të këtyre rrethanave, diagnoza e dëmtimit të nervit optik vonohet derisa gjendja e pacientit të stabilizohet. Në këtë kohë, ndërhyrja kirurgjikale për dekompresimin e nervit optik tashmë është e vonuar. Megjithatë, edhe në ato raste të izoluara kur kemi mundur të nxjerrim një fragment të murit orbital nga nervi optik i plagosur 1-2 ditë pas lëndimit, operacioni ka qenë joefektiv.

Besohet se në periudha të ndryshme pas TBI, përdorimi i stimulimit elektrik transkutan të nervave optikë të dëmtuar mund të përmirësojë funksionin vizual në 65% të pacientëve. Ne kemi përdorur stimulim transkutan të nervit optik në më shumë se 100 pacientë të operuar për arachnoiditis optochiasmal dhe në disa pacientë pas dëmtimit të nervit optik. Nuk mund të themi asgjë të qartë për efektivitetin e kësaj teknike.

Kur muret e zgavrave të ajrit (sinusi kryesor, labirinti etmoidal, sinusi frontal, qelizat piramidale të kockave të përkohshme) janë thyer, mund të ndodhë pneumocephalus traumatik, i cili është një shenjë absolute e dëmtimit depërtues të kafkës.

Gjakderdhja nga kockat e dëmtuara dhe plagët e indeve të buta të fytyrës dhe kafkës, liquorrhea, rritja e sekretimit të mukusit dhe pështymës në orofaringut dhe nazofaringut, të vjellat përbëjnë një kërcënim për aspirimin ose shoqërohen me të. Kjo kërkon masa të menjëhershme parandaluese dhe terapeutike. Intubimi në pacientë të tillë është i vështirë dhe ndonjëherë i pamundur. Ndalimi i gjakderdhjes nga hunda, nofulla e sipërme dhe baza e kafkës mund të jetë mjaft e vështirë (shih më lart).

Veçantia e pamjes klinike plotësohet nga dëmtimi i poleve të lobeve ballore të trurit që ndodh shpesh me lëndime të tilla. Kjo lë gjurmë në sjelljen e pacientit dhe e bën shumë të vështirë trajtimin dhe kujdesin për të. Në të ardhmen, kjo mund të çojë në ndryshime të personalitetit asthenohipokondriak ose asthenoapatik.

^

Për të përjashtuar hematomë intrakraniale akute traumatike, një pacient me një dëmtim të kombinuar kraniofacial duhet të ekzaminohet në të njëjtën mënyrë si një pacient me TBI të izoluar.

^ 25.13. DIAGNOZA DHE TRAJTIMI I LËNDIMIT KRANIO-TRUR TË KOMBINUAR ME FAKTURA TË GJYMËRIVE DHE TË PELVISIT

25.13.1. Dispozitat e përgjithshme

Në rast të TBI të kombinuar me trauma të organeve të kraharorit, barkut ose hapësirës retroperitoneale, koha e ndërhyrjes kirurgjikale përcaktohet nga shqetësime jetësore (gjakderdhje, këputje e organit të zbrazët të zorrëve ose stomakut, dëmtim i mushkërive i ndjekur nga hemo ose pneumotoraks, etj. .) dhe nuk ngre asnjë dyshim. Frakturat e kockave të mëdha tubulare (femuri, tibia), si rregull, nuk shoqërohen me gjakderdhje masive të vazhdueshme. Në momentin që arrini në spital, gjakderdhja në vendin e frakturës zakonisht ndalet spontanisht. Largimi i viktimave të tilla nga shoku është më i lehtë sesa kur një TBI kombinohet me dëmtimin e organeve të brendshme në sfondin e gjakderdhjes së vazhdueshme. Prandaj, duket se operacioni në kockat e thyera të ekstremiteteve mund të shtyhet për një kohë të gjatë (2-3-4 javë). Megjithatë, ndërhyrjet e hershme (brenda 3 ditëve të para) kirurgjikale në gjymtyrët e thyera (osteosinteza duke përdorur metoda të ndryshme) kanë një rëndësi të madhe për rezultatet e trajtimit të viktimave të tilla. Kjo për faktin se pas 3 ditësh nga momenti i lëndimit, ndër shkaqet e vdekshmërisë (përveç ënjtjes dhe dislokimit të trurit), si pneumonia (37,9%) dhe insuficienca kardiovaskulare (13,7%) rriten, të cilat më vonë. 3- x ditë nga momenti i lëndimit, shkaku i vdekshmërisë është tashmë në 72,7% të pacientëve (nga të gjitha vdekjet).

Për parandalimin dhe trajtimin e TBI-së, çrregullimeve trofike, dështimit kardiovaskular dhe veçanërisht pneumonisë, lëvizshmëria e pacientit brenda shtratit ka një rëndësi të madhe. Pneumonia në pacientë të tillë zhvillohet kryesisht si rezultat i ventilimit mekanik, që i paraprin aspirimit ose ka një gjenezë hipostatike. Ndikimi i masave të aspiruara në zhvillimin e procesit inflamator mbetet edhe me kohë dhe

Higjiena e plotë e pemës trakeobronkiale. Një faktor i fuqishëm në parandalimin dhe trajtimin e çrregullimeve trofike, dështimit kardiovaskular (përveç trajtimit me ilaçe) në pacientë të tillë është masazhi manual dhe vibrues, terapia fizike (aktive dhe pasive). Një kompleks i terapisë fizike mund të zvogëlojë numrin e viktimave, TBI e të cilëve u ndërlikua nga pneumonia me 10 për qind ose më shumë.

Për të kryer bronkoskopi, ushtrime terapeutike intensive, punksione lumbare, masazh vibrues të gjoksit dhe shpinës, është i nevojshëm qëndrueshmëria e viktimës në shtrat. Gërshetat masive të suvasë, veçanërisht me "hapësirë" të ndryshëm në formën e trarëve horizontalë të suvatuar me suva, veçanërisht tërheqja skeletore, e cila aplikohet për thyerjet e femurit ose tibisë, kufizojnë ndjeshëm lirinë e viktimës në shtrat, duke e penguar atë të ndizet. anët e tij. E gjithë kjo e bën të vështirë kryerjen e një sërë masash terapeutike dhe parandaluese dhe kujdesin rutinë higjienik.

Kjo ndikon edhe në zhvillimin e pneumonisë. Kështu, në grupin e pacientëve (102 persona) që u trajtuan në mënyrë konservative (tërheqje skeletore) dhe lëvizshmëria e të cilëve ishte shumë e kufizuar, pneumonia u zhvillua në 23 (22.5%). Në grupin e pacientëve që iu nënshtruan osteosintezës së hershme (15 persona), pneumonia nuk u shfaq në asnjë prej tyre (besueshmëria P
Kombinimi i TBI me frakturat e kockave të ekstremiteteve e ndërlikon rrjedhën dhe parandalon trajtimin aktiv si të vetë TBI ashtu edhe të frakturave të kockave të ekstremiteteve. Kështu, ngacmimi motorik si pasojë e TBI jo vetëm që rrit hipoksinë e trurit dhe rrit ënjtjen e tij, por mund të çojë në kalimin e një frakture të mbyllur në një të hapur, një frakture të pakomplikuar në një të komplikuar (lëndim sekondar i nervit periferik, lëndim nga fragmentet kockore të enëve të gjakut, shfaqja e interpozicionit të muskujve, etj.). Kështu, një dëm prek një tjetër, duke e komplikuar rrjedhën e tij.

Kombinimi i dëmtimit traumatik të trurit

25.13.2. Zgjedhja e një metode

Fiksimi i frakturave të gjymtyrëve

Mjeku është përballur me problemin e fiksimit racional të frakturës për ta bërë pacientin të lëvizshëm. Zgjidhja e këtij problemi shoqërohet me përcaktimin e kohës, vëllimit dhe indikacioneve për trajtimin (fiksimin) kirurgjik të frakturave. Nëse, me një dëmtim të izoluar, faktorët lokalë (lloji i frakturës, vendndodhja e saj, etj.) dhe gjendja e përgjithshme e trupit luajnë një rol në përcaktimin e indikacioneve për trajtimin kirurgjik të gjymtyrëve të thyera, atëherë me një dëmtim të kombinuar, indikacionet për operacioni ndikohet edhe nga TBI – natyra e tij, ashpërsia e gjendjes së pacientit, gjendja e pacientit.funksionet vitale të viktimës. Për më tepër, disa kërkesa i imponohen edhe vetë fiksimit: një fiksim i tillë duhet të jetë shumë i fortë dhe të mos shqetësohet nga shqetësimi motorik i viktimës (shqetësimi motorik në vetvete është një tregues, jo një kundërindikacion për kirurgjinë e osteosintezës).

Fiksimi intramedular i kockave tubulare me një shufër metalike është racional. Osteosinteza intramedulare pas korrigjimit të shokut hipovolemik shkakton vetëm stres të përkohshëm pulmonar. Prandaj, osteosinteza primare intramedulare e kockave të gjata tubulare në pacientët me trauma të shumëfishta pa dëmtim të mushkërive mund të përdoret pa frikë nga çrregullime të rënda pulmonare. Sidoqoftë, një osteosintezë e tillë është e mundur vetëm për fraktura të mbyllura të femurit dhe tibisë, të lokalizuara në të tretën e mesme dhe që kanë një vijë thyerjeje tërthore ose të zhdrejtë. Numri i pacientëve të tillë në numrin total të viktimave me TBI të kombinuar është rreth 15%.

Kryesisht, viktimat kanë fraktura komplekse të grimcuara të kockave të gjata tubulare, fraktura periartikulare dhe intra-artikulare. Këtu, për të krahasuar dhe rregulluar fort fragmentet, kërkohet një gamë e gjerë pllakash, vidhash dhe kunjash të ndryshme dhe, natyrisht, një traumatolog shumë i kualifikuar. Për pacientë të tillë, është më mirë të përdoret "imobilizimi kirurgjik" i frakturave të mbyllura dhe të hapura të çdo lokacioni duke përdorur pajisje fiksimi të jashtëm me bazë shufra, të cilat fiksojnë mjaft fort frakturat komplekse të grimcuara të kockave të gjata tubulare (Fig. 25-12). Për ta bërë këtë, përmes një shpimi të lëkurës, të paktën dy shufra vidhos futen në kockë, sipër dhe poshtë vendit të thyerjes.

Nei, skajet e të cilit mbeten mbi lëkurë. Duke tërhequr përgjatë gjatësisë së gjymtyrës eliminohet zhvendosja përgjatë gjatësisë dhe këndore, e mundësisht edhe në gjerësi. Më pas shufrat lidhen me një tub metalik. Më pak e dëshirueshme është osteosinteza e ngjeshjes dhe shpërqendrimit sipas Ilizarov.

Oriz. 25-12. Pajisja e shufrës së jashtme të fiksimit për frakturën e grimcuar të femurit.

Me operacionet e fiksimit të hershëm të kockave të gjata tubulare, përveç parandalimit dhe trajtimit adekuat të komplikimeve të rënda (plaçe në shtrat, meningjiti, pneumoni, etj.), trajtimi është dukshëm më i lirë, kohëzgjatja e tij zvogëlohet për të paktën një muaj dhe pagesat e aftësisë së kufizuar janë reduktuar.

Duke marrë parasysh karakteristikat e gjendjes së pacientit me TBI të kombinuar (tendenca për probleme të frymëmarrjes ose probleme ekzistuese të frymëmarrjes, ndjeshmëria e veçantë e trurit të dëmtuar ndaj hipoksisë, agjitacioni motorik, mungesa e komunikimit të pacientit), rekomandohet të kryhet operacioni i osteosintezës. vetëm nën anestezi. Osteosinteza duhet të jetë e hershme, e qëndrueshme dhe jo traumatike. Në këtë rast, hemostaza duhet të jetë perfekte, sepse Hematomat pas operacionit që lindin në pacientë të tillë, për shkak të imunitetit të tyre të ulur, janë të prirura për mbytje.

Ekzistojnë osteosinteza primare, e vonuar dhe e vonuar.

Osteosinteza primare përfshin osteosintezën e kryer në 3 ditët e para pas lëndimit.

E hershme e vonuar - osteosinteza, e kryer brenda një periudhe deri në 3 javë, d.m.th. gjatë formimit të kallusit fibro-kockor.

E vonuar - osteosinteza kryhet më vonë se 3 javë nga momenti i dëmtimit.

^ Udhëzimet klinike për dëmtimin traumatik të trurit

Teknikisht, kryerja e osteosintezës primare është më pak traumatike sesa osteosinteza e hershme ose e vonuar. Me formimin dhe zhvillimin e kallusit fibro-kockor, osteosinteza bëhet gjithnjë e më traumatike dhe shoqërohet me gjakderdhje të madhe dhe trauma të indeve të buta, e cila shoqërohet me çlirimin e kockave nga ngjitjet dhe shkatërrimin e indit fibro-kockor në zonën e frakturës. Në këtë rast, mund të ketë gjakderdhje të konsiderueshme dhe operacioni kërkon transfuzion gjaku.

Kryerja e osteosintezës në ditën e parë ose të dytë është gjithashtu e favorshme në atë që operacioni kryhet kur nuk janë shfaqur ende sfondi imunologjik, metabolizmi i proteinave dhe mineraleve, si dhe ndryshimet trofike dhe inflamatore (plaçe, pneumoni, etj.). Koha më e pafavorshme për osteosintezën është 3-7 ditë pas lëndimit, sepse Pikërisht në këtë kohë vërehet një rritje e edemës cerebrale, zhvendosja e saj, paqëndrueshmëria e gjendjes së përgjithshme, një rënie e imunitetit, hemoglobinës etj.

Në të njëjtën periudhë, te pacientët me TBI të kombinuar, është më i theksuar i ashtuquajturi translokim (lëvizja e baktereve nga përmbajtja e zorrëve në mjedise të tjera të trupit - gjak, pështymë, urinë etj.). Normalisht, ruajtja e Funksioni i barrierës intestinale kryhet nga limfocitet, makrofagët e murit të zorrëve, njollat e Peyer-it dhe qelizat Cooper të mëlçisë. Kushtet e ndryshme të stresit dhe çrregullimet sistemike të homeostazës, që vërehen te viktimat me TBI të kombinuar, çojnë në dëmtimin e kësaj pengese dhe rritjen e përshkueshmërisë së murit të zorrëve ndaj baktereve dhe substancave të tjera toksike. Studimet bakteriologjike të përmbajtjes së pështymës, feçeve, urinës, fytit dhe stomakut zbulojnë çrregullime të mikrobiocetozës, të cilat shoqërohen me ulje të rezistencës së trupit ndaj agjentit infektiv. Në kushte të caktuara, bakteremia e vërejtur në gjak mund të shkaktojë komplikime purulente në organe të ndryshme (përfshirë trurin) dhe madje edhe zhvillimin e sepsës.

Ne analizuam 450 histori rastesh të viktimave me TBI. Prej tyre, 228 viktima u trajtuan në mënyrë konservative dhe 252 me kirurgji. Mesatarja e ditëve të qëndrimit në spital për osteosintezën primare dhe të vonuar ishte 67.9, për osteosintezën e vonuar - 117.4. Periudha e paaftësisë për punë është përkatësisht 200 dhe 315 ditë.

Aftësia e kufizuar për shkak të dëmtimit të gjymtyrëve me osteosintezën primare dhe të vonuar ishte 8.6%, me osteosintezën e vonuar - 11%, me

Trajtimi konservativ - 13.8%. Ashpërsia e TBI ishte afërsisht e njëjtë në të gjitha grupet.

^ 25.14. TRAUMAT KRANIOVERTEBRALE

Lëndimet e njëkohshme të kafkës dhe trurit dhe shtyllës kurrizore dhe palcës kurrizore (trauma kraniovertebrale) janë të rralla. Megjithatë, viktimat me këtë lloj dëmtimi të kombinuar karakterizohen nga ashpërsia e veçantë e gjendjes së tyre, vështirësitë në diagnostikimin dhe zhvillimin e taktikave kirurgjikale.

Lëndimet e shtyllës kurrizore dhe të palcës kurrizore diagnostikohen në 5-6% të viktimave me dëmtim traumatik të trurit. Në të njëjtën kohë, TBI për shkak të traumës kurrizore vërehet në 25% të rasteve, duke u renditur i pari ndër kombinimet e tjera.

Shkaktarët e dëmtimit kraniovertebral janë më së shpeshti aksidentet me mjete motorike, rrëzimet nga lartësi të mëdha, fatkeqësitë natyrore dhe industriale të shoqëruara me shkatërrim dhe rrënoja.

Lëndimi kraniovertebral mund të shkaktohet jo vetëm nga efektet e veçanta të drejtpërdrejta të energjisë mekanike në kafkë dhe shpinë, por gjithashtu shpesh kur një agjent traumatik aplikohet vetëm në kokë.

Nëse e drejtoni kokën ashpër pas një goditjeje në fytyrë ose bini me fytyrë poshtë, një frakturë e shtyllës kurrizore të qafës së mitrës mund të ndodhë njëkohësisht me një dëmtim të kafkës. Kur zhyteni dhe goditni kokën në fund, së bashku me një dëmtim të trurit (zakonisht jo i rëndë), ndodhin fraktura kompresive dhe dislokime, më shpesh të rruazave C5-C7. Dëme të ngjashme ndodhin kur koka juaj godet tavanin e kabinës së një makine që lëviz në një rrugë me gunga.

Kur pesha të mëdha bien mbi kokën, e cila është në gjendje shtrirjeje, së bashku me dëmtimin e rëndë traumatik të trurit, mund të ndodhë "spondilolisteza traumatike" e vertebrës së parë të qafës së mitrës. Me goditje të drejtpërdrejta në rajonin parietal shfaqen hemorragji në pjesën e sipërme të qafës së mitrës të palcës kurrizore, të shpjeguara me ndikimin e forcave të përshpejtimit. Aksidentet e automjeteve dhe rrënojat zakonisht rezultojnë në lëndime të shumta: së bashku me traumën e kokës dhe shtyllës kurrizore, zbulohen fraktura të brinjëve, gjymtyrëve dhe legenit dhe dëmtime të organeve të brendshme.

Përcaktimi i shkaqeve dhe mekanizmit të dëmtimit lehtëson shumë detyrat diagnostikuese.

Lëndim traumatik i kombinuar i trurit

25.14.1. Klasifikimi

Klasifikimi i traumave kraniale bazohet në 3 parime: lokalizimi dhe natyra e dëmtimit traumatik të trurit, lokalizimi dhe natyra e dëmtimit të shtyllës kurrizore, palcës kurrizore dhe rrënjëve të saj, raporti i ashpërsisë së komponentëve kraniocerebral dhe palcës kurrizore të lëndimi.

Klasifikimi i dëmtimit traumatik të trurit është i njohur mirë, klasifikimi i dëmtimit të palcës kurrizore është gjithashtu i pranuar përgjithësisht.

16.2. KRANIO E KOMBINUAR - DËMTIMET E FYTYRËS

Lëndim i kombinuar- dëmtim i njëkohshëm i dy ose më shumë zonave anatomike nga një ose më shumë faktorë dëmtues.

Lëndim i kombinuar- dëmtimi; që ndodh si pasojë e ekspozimit ndaj faktorëve të ndryshëm traumatikë (fizikë, kimikë ose biologjikë).

Pacientët me dëmtime të kombinuara kraniofaciale janë me interes për mjekët për shkak të shpeshtësisë së tyre në rritje, veçorive të ecurisë klinike, vështirësisë së diagnostikimit dhe zgjedhjes së metodës optimale të trajtimit.

V.F. Chistyakova (1971, 1977) vuri në dukje se lëndimet maksilofaciale kombinohen me trauma të mbyllura kraniocerebrale në 86.3-100% të rasteve. Sipas M.G. Grigoriev (1977) kombinime të ngjashme janë vërejtur në 34% të pacientëve, V.V. Lebedev dhe V.P. Okhotsky (1980) - në 53% të rasteve, Yu.I. Vernadsky (1985) - 95,6%.

Ngjashmëria anatomike e kafkës së fytyrës dhe asaj cerebrale krijon parakushtet për shfaqjen e dëmtimit kraniofacial të V.V. Lebedev dhe V.P. Okhotsky (1980) tregon se nofulla e poshtme është e lidhur me pjesën e jashtme të bazës së kafkës përmes nyjës temporomandibulare. Prandaj, kur godet nofullën e poshtme, koka artikulare shpesh dëmton bazën e fosës së mesme kraniale (pjesa petroze e kockës së përkohshme) dhe kanalin e dëgjimit (të brendshëm), gjë që shkakton dëmtim të dëgjimit dhe funksionin e nervit të fytyrës.

Forca e goditjes së topit me grusht në një dorezë boksi arrin 460 kg, me një këmbë (në çizme) që godet një top - 950 kg, me një këmbë duke përdorur një dinamometër - 870 kg (V.M. Abalakov, 1955). Është vërtetuar eksperimentalisht se forca e një grushti pa dorezë është 560-680 kg (G. Povertowski, 1968). Është vërtetuar se për të dëmtuar kockat e hundës nevojitet një forcë goditëse prej 10-30 kg, muri i përparmë i sinusit maksilar - 65-78 kg, kocka zigomatike tek gratë - 83-180 kg, dhe në meshkuj 160-260 kg (J. Nahm, 1975) .

Karakteristikat e arkitektonikës së skeletit të fytyrës jo vetëm që krijojnë kushte për mbrojtjen e trurit nga efektet traumatike, por gjithashtu luajnë një rol të rëndësishëm në transferimin e energjisë mekanike në strukturat e trurit. Marrëdhëniet intime topografiko-anatomike të kafkës së fytyrës dhe asaj cerebrale mund të shpjegojnë komplikime të tilla serioze (nga trauma e fytyrës) si hematomat subdurale, hemorragjitë subaraknoidale, trombozat e enëve cerebrale, aneurizmat traumatike, frakturat e rruazave të qafës së mitrës të bazës së kofshës, frakturat , etj.

A.P. Fraerman dhe Yu.E. Gelman (1974) propozoi klasifikoni dëmtimet e kombinuara kranio-faciale sipas ashpërsisë:

1. dëmtim i rëndë traumatik i trurit dhe dëmtim i rëndë i skeletit të fytyrës;

2. lëndime të rënda traumatike të trurit dhe lëndime të lehta të skeletit të fytyrës;

3. Lëndim i lehtë traumatik i trurit dhe dëmtim i rëndë i zonës maksilofaciale;

4. Lëndimet traumatike jo të rënda të trurit dhe trauma jo të rënda maksilofaciale.

Dëmtimi i lokalizimit maksilofacial në traumat e kombinuara në shumicën e viktimave nuk është dominues, por luan një rol të rëndësishëm në rrjedhën dhe rezultatin e dëmtimit.

Me dëmtimin traumatik të trurit, në varësi të ashpërsisë së tij, mund të vërehen ndryshime në sistemin imunitar (ndodh imunosupresion), sistemin kardiovaskular, gjendjen e frymëmarrjes së jashtme, organet e tretjes (zorrët, mëlçia, pankreasi preken), endokrin dhe sistemet nervore (dobësimi i kujtesës, vëmendjes, të menduarit), si dhe funksionet e shikimit, nuhatjes dhe dëgjimit zvogëlohen, aktiviteti elektrik dhe aktiviteti rregullator i trurit ndryshon, etj. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987, etj.). E gjithë kjo mund të quhet me një fjalë - pacientët zhvillohen sëmundje traumatike.

Shkaku i sëmundjes traumatike është ndërveprimi i një agjenti mekanik që shkakton dëme me indet e trupit. Lidhjet kryesore fillimisht janë humbja e gjakut, mosfunksionimet jo specifike të organit të dëmtuar, hipoksia, toksemia, sindroma e dhimbjes, etj., Dhe më vonë - dështimi mono- dhe polisistemik (organ i shumëfishtë).

Simptomat klinike të traumës së kombinuar varen nga ashpërsia dhe natyra e dëmtimeve kraniocerebrale dhe maksilofaciale. Në rast të traumave të kombinuara (dëmtime të rënda traumatike të trurit), kuadri klinik mbizotërohet nga simptoma neurologjike, gjë që e vështirëson ndjeshëm diagnozën e dëmtimeve në zonën maksilofaciale. Nuk është gjithmonë e mundur të kryhen studime me rreze X në projeksionet e kërkuara. Prandaj, shpesh metoda kryesore diagnostike për dëmtimin e kockave të skeletit të fytyrës është metoda klinike, A kjo kërkon që mjeku të ketë trajnimin e duhur dhe përvojën e nevojshme për të punuar me një grup të tillë pacientësh.

Trauma e kombinuar kraniofaciale nuk është vetëm shuma e dëmit. Zhvillohet sindroma e ngarkesës së ndërsjellë, e cila çon në përkeqësimin e rrjedhës së sëmundjes traumatike (sindroma maksilaro-cerebrale).

Sipas klasifikimit ndërkombëtar të miratuar në Kongresin III të Neurokirurgëve (Tallinn, 1982), të gjitha Lëndimet traumatike të trurit (TBI) ndahen në 3 forma:

tronditje;

kontuzion i trurit:

a) shkallë e lehtë; b) e moderuar; c) të rënda;

Kompresimi i trurit:

a) në sfondin e lëndimit të tij; b) pa lëndim shoqërues.

Duke marrë parasysh mundësinë e një kërcënimi të infeksionit të substancës së trurit, dëmtimet kraniocerebrale ndahen në hapur (OCMT) Dhe i mbyllur (CLMT) lëndimet. Lëndimi i hapur traumatik i trurit (OTBI) mund të jetë depërtuese Dhe jo depërtuese. TBI-të ndahen në mënyrë konvencionale në 3 shkallë të ashpërsisë: dritë(tronditje e lehtë dhe kontuzion); mesatare(kontuzion i moderuar cerebral, kompresim subakut dhe kronik i trurit); i rëndë(kontuzion i rëndë i trurit, komprimim akut i trurit).

Tronditje e trurit(komotacion cerebri) - dëmtim mekanik i mbyllur, i cili karakterizohet nga funksioni i dëmtuar i trurit pa ndryshime të dukshme morfologjike. Vërehen vetëm vazodilim, hemorragji të theksuara, rritje të përshkueshmërisë së mureve vaskulare, ënjtje të indeve të trurit dhe rritje të presionit intrakranial.

Simptomat klinike janë: humbja e vetëdijes, të vjella të vetme ose të përsëritura, puls i ngadalshëm (ose i shpejtë), rritja e temperaturës së trupit në 37,2-37,7 ° C, letargji, përgjumje dhe apati (nganjëherë agjitacion ose halucinacione), dhimbje koke, marramendje, lakueshmëri kardiake. aktiviteti, djersitja, vestibulopatia, lodhja, dëmtimi i kujtesës dhe shenja të tjera.

Kontuzion i trurit(kontusio cerebri, kontuzion i trurit) është një dëmtim mekanik i mbyllur i trurit, i karakterizuar nga shfaqja e një fokusi (vatrash) të shkatërrimit të indeve të tij dhe manifestohet nga simptoma neurologjike dhe (ose) psikopatologjike sipas lokalizimit të fokusit (fokus). Përveç simptomave të një tronditje, shfaqen simptoma fokale. Dhimbje koke të forta, të vjella, bradikardi, përgjumje, marramendje, kriza epileptiforme, gjendje soporoze dhe më pas koma.

Kontuzion i lehtë i trurit: gjendja e pacientit është e ashpërsisë mesatare; ndërgjegjja është e dëmtuar (tronditje e moderuar); së bashku me simptomat e një tronditjeje, mund të zbulohen simptoma meningeale (për shkak të hemorragjisë subaraknoidale); funksionet vitale janë normale.

Kontuzion i moderuar i trurit: gjendja e pacientit është e moderuar ose e rëndë; vetëdija është e dëmtuar (tulla, koma e moderuar ose agjitacion psikomotor); çrregullime të moderuara të funksioneve jetësore (takipne, takikardi, rritje të presionit të gjakut, hipertermi, të vjella të përsëritura); çrregullime neurologjike (parezë, çrregullime të ndjeshmërisë, etj.), Simptoma meningeale dhe të trungut (nistagmus, ndryshime në tonin e muskujve, etj.).

Kontuzion i rëndë i trurit: gjendja e pacientit është serioze ose jashtëzakonisht e rëndë; është në koma; çrregullime të thella të funksioneve jetësore (frymëmarrje spontane, apnea, puls fije, presion i ulët i gjakut, arefleksi, atoni muskulore); ndryshime të thella neurologjike (simptoma rrjedhëse dhe nënkortikale).

Kompresimi i trurit- shkaktuar nga hematoma intrakraniale (subdurale, epidurale, intracerebrale), fraktura depresive të kockave të kafkës, rritje e edemës cerebrale. Prania e një hematome tregohet nga simptomat e mëposhtme: dinamika e përkeqësimit të gjendjes së përgjithshme të pacientit dhe vetëdijes së tij, rritje e presionit intrakranial, hipoksi e trurit, rritje e simptomave të përgjithshme cerebrale dhe fokale neurologjike, çrregullime autonome.

I.S. Zozulya (1997), duke analizuar vëzhgimet e saj klinike, nxjerr në pah tiparet e rrjedhës së dëmtimit traumatik të trurit në varësi të moshës dhe pranisë së dehjes nga alkooli. Sipas vëzhgimeve të autorit, te të moshuarit dhe të moshuaritÇrregullime të thella të vetëdijes vërehen më rrallë, çorientimi në vend dhe kohë është më i theksuar, si dhe astenia dhe çrregullimet e sistemit kardiovaskular, normalizimi ndodh më ngadalë. NË fëmijërinë simptomat fokale janë më pak të theksuara tek fëmijët më të vegjël dhe simptomat cerebrale dhe autonome janë të kundërta. Në intoksikimi me alkool Efektet toksike të alkoolit prekin si simptomat e përgjithshme cerebrale ashtu edhe ato fokale neurologjike (duke shkaktuar eufori, hipotension muskulor, adinami, mpirje, koma dhe mund të simulojnë një pamje të dëmtimit traumatik të trurit). E gjithë kjo çon në dëmtim afatgjatë të vetëdijes, amnezi dhe dhimbje më pak të theksuara në 6-12 orët e para pas lëndimit. Në këta pacientë, të vjellat shfaqen më shpesh, çrregullimet autonome manifestohen më shumë, më shpesh zbulohet sindroma e hipotensionit të pijeve, dhe anizokoria është më pak e theksuar. Intoksikimi nga alkooli çon në çrregullime të qarkullimit cerebral, gjë që rrit hipoksinë e trurit. E gjithë kjo e ndërlikon pamjen klinike të një tronditjeje, mavijosjeje ose ngjeshjeje të trurit, dhe gjithashtu maskon pamjen e vërtetë të dëmtimit traumatik të trurit, gjë që ndërlikon diagnozën dhe trajtimin.

Pamja klinike Lëndimet e kombinuara kranio-faciale varen nga natyra dhe ashpërsia e traumës kraniale dhe maksilofaciale. Çrregullime të rënda të frymëmarrjes së jashtme ndodhin për shkak të okluzionit (dëmtimit të kalueshmërisë) të rrugëve të frymëmarrjes me gjak, mukozë, fragmente të indeve të buta të zgavrës me gojë, fragmente kockore, tërheqje të gjuhës, etj. Humbje masive e gjakut mund të ndodhë si rezultat i dëmtimit të degët e arteries karotide të jashtme. Zhvillohet ënjtje e rëndë e indeve të buta të fytyrës dhe kokës (Fig. 16.2.1).

Çrregullimet e frymëmarrjes periferike rrisin dështimin e qarkullimit cerebral, hipoksinë e trurit dhe çrregullimet e metabolizmit të tij, gjë që nga ana tjetër çon në zhvillimin e edemës cerebrale dhe ndërprerjen e funksioneve rregullatore të sistemit nervor qendror (V.V. Chistyakova, 1971, 1977; V.V. Lebedev, D. Y. Gorenshtein, 1977; M.N. Promyslov, 1984; A.G. Shargorodsky et al., 1981,1988, etj.).

Gjakderdhja nga pjesët e dëmtuara të fytyrës dhe kafkës, liquorrhea, rritja e sekretimit të mukusit, e cila mund të shoqërohet me të vjella, shoqërohen me aspirim dhe paraqesin kërcënim për jetën e pacientit në periudhën e hershme pas lëndimit dhe në periudhën afatgjatë (zhvillimi të meningjitit purulent post-traumatik). Për shkak të rrjedhjes së lëngut cerebrospinal, 70% e pacientëve zhvillohen sindromi hipotensiv. Si rezultat i lëndimit, 33-70% e pacientëve zhvillojnë shokun traumatik (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov et al., 1987, 1989, etj.).

Sipas K.Ya. Peredkova (1993) në strukturën e traumës së kombinuar kraniofaciale, një vend të rëndësishëm zënë viktimat me politraumë (43%), lëndime të shumta të skeletit të fytyrës (32%), lëndime të shumta të kafkës dhe trurit (20%). Kombinimi i dëmtimeve të shumta maksilofaciale me dëmtime të shumta të trurit kranial u vëzhgua nga autori në 10% të pacientëve. Arsyeja kryesore ishte transporti dhe lëndimet shtëpiake.

Ecuria klinike e dëmtimit të kombinuar kraniofacial ndikohet ndjeshëm nga natyra dhe ashpërsia e dëmtimit traumatik të trurit. Sipas K.Ya. Peredkova (1993), sëmundja traumatike manifestohet te pacientët me mbizotërim të dëmtimit të rëndë traumatik të trurit, siç dëshmohet nga frekuenca e lartë e shokut, kohëzgjatja e trajtimit të viktimave dhe vdekshmëria e lartë. Sipas autorit, me dëmtimet e kombinuara, kur trauma maksilofaciale del në pah, manifestimi klinik i sëmundjes traumatike maskohet në 40% të rasteve.

Sipas vëzhgimeve të K.Ya. Peredkova (1993) zbuloi se vdekshmëria është më e lartë në grupin e pacientëve me lëndime të lehta maksilofaciale të kombinuara me trauma të rënda kraniocerebrale sesa në pacientët me lëndime të rënda maksilofaciale dhe kraniocerebrale të rënda (përkatësisht 41% dhe 23%). Ky paradoks nga autori shpjegohet si më poshtë: kur forcat shkatërruese përplasen me kafkën, me dëmtime të shumta në kafkën e fytyrës dhe atë cerebrale, forca kryesore e energjisë traumatike shpërndahet në shtresa më sipërfaqësore, ndërsa në dëmtimet e vogla maksilofaciale, shumica e forca traumatike bie në kafkën cerebrale. Kjo mund të shpjegojë jo vetëm shkallën e lartë të vdekshmërisë, por edhe incidencën e lartë të komplikimeve në këta pacientë (deri në 50%).

Diagnostifikimi Natyra dhe ashpërsia e dëmtimit të trurit dhe zonës maksilofaciale në rast të traumave të kombinuara paraqet vështirësi të caktuara. Prandaj, përqindja e gabimeve diagnostikuese, sipas Institutit Kërkimor të Mjekësisë Emergjente të Leningradit me emrin. Dzhanelidze, ishte i lartë dhe arriti në 80% (B.V. Artemyev et al., 1981). Mungesa e shprehjes së simptomave neurologjike shkakton vështirësi në njohjen e dëmtimit traumatik të trurit. Mospërputhja në diagnoza është për shkak të nënvlerësimit të ashpërsisë së dëmtimit, një anamneze të pamjaftueshme të plotë, ekzaminimit të pamjaftueshëm neurologjik të pacientëve, injorimit të rrethanave të lëndimit dhe humbjes së vetëdijes së viktimave, nënvlerësimit të shenjave indirekte të dëmtimit të trurit dhe mbivlerësimit. të dukurive të dehjes nga alkooli.

Për dëmtimet e kombinuara kraniofaciale përdoret për qëllime diagnostike metodat e mëposhtme të kërkimit objektiv: radiografia e kafkës, tomografia kompjuterike aksiale (ACT), rezonanca magnetike bërthamore (NMR), elektroencefalografia (EEG), reoencefalografia (RheoEG), punksioni lumbal (LP), studimi i përbërjes së lëngut cerebrospinal dhe lartësia e presionit të lëngut cerebrospinal, pneumoencefalografia (PEG), si dhe metodat laboratorike (hematokrit, numërimi i gjakut, përbërja e urinës etj.), studimet hemodinamike dhe konsultimet me specialistë përkatës (Fig. 16.2.2-a, b, c. ).

K.Ya. Peredkov (1993) rekomandon në periudhën akute pas lëndimit duhet aplikuar- radiografi, EchoEG, ACT, sipas indikacioneve- EEG, RheoEG, angiografi karotide, PEG etj. Sekuenca e aplikimit të studimeve diagnostike është nga e thjeshta në më komplekse. Sqarimi i natyrës dhe ashpërsisë së dëmtimeve kryhet me pjesëmarrjen e detyrueshme të kirurgut maksilofacial, neurokirurgut, okulistit, otoneurologut dhe, nëse është e nevojshme, specialistëve të tjerë.

Sipas Shoqatës Shkencore dhe Praktike të Kievit të Shërbimeve Mjekësore Urgjente dhe Mjekësisë së Fatkeqësive, në 51% të pacientëve, dëmtimet maksilofaciale u kombinuan me një tronditje, dhe në 49% - me një kontuzion të trurit me ashpërsi të ndryshme (K.Ya. Peredkov, 1993 ). Imobilizimi i fragmenteve të skeletit të fytyrës në pacientët me dëmtime të kombinuara kranio-faciale duhet të kryhet sa më shpejt që të jetë e mundur, duke fiksuar në mënyrë të besueshme fragmentet.

Oriz. 16.2.1 (a, b, c, d). Pamja e pacientëve me kranio-faciale të kombinuara

dëmtimi.

Oriz. 16.2.2 (a, b, c) Tomografia e kompjuterizuar e trurit, si dhe e eshtrave të kafkës së fytyrës në planin aksial dhe frontal. Tomogrami përcakton:

frakturë e grimcuar e nofullës së sipërme; fraktura të shumta të mureve të zgavrave nofulla; frakturë e bazës së kafkës, thyerje e septumit të hundës; muri i poshtëm i orbitës së djathtë nuk është i diferencuar (fragmenti i kockës është zhvendosur poshtë); thyerje e çatisë orbitale në të djathtë; sinuset maksilare dhe kryesore, qelizat e labirintit etmoidal janë të mbushura me eksudat; në hemisferën e majtë të trurit të vogël, përcaktohet një fokus me densitet të ulët deri në 12 mm në madhësi.

Oriz. 16.2.2(vazhdim).

Karakteristikat e dëmtimit të kombinuar kranio-facial tek fëmijët. Tronditja është diagnostikuar në 11-38% të fëmijëve me fraktura të nofullës (G.A. Kotov, 1973; V.N. Shirokov, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Megjithatë, sipas M.M. Solovyov (1986), është mjaft e vështirë të identifikohet dëmtimi i trurit tek fëmijët duke përdorur metoda konvencionale të ekzaminimit klinik, sepse këto lëndime janë asimptomatike, veçanërisht te fëmijët e vegjël. Sipas V.P. Kiseleva (1973), për shkak të elasticitetit të eshtrave të qemerit të kafkës dhe pranisë së fontaneleve të pambyllura, rritja e presionit intrakranial tek fëmijët ndodh ngadalë. Prandaj, simptomat neurologjike objektive shfaqen më vonë. Në fëmijët me lëndim të dyshuar traumatik të trurit, është e nevojshme të kryhet një metodë shtesë kërkimore - elektroencefalografia (N. Gitt et al., 1982) dhe ata i nënshtrohen shtrimit në spital. Lëndimi traumatik i trurit nuk mund të shërbejë si bazë për refuzimin ose vonimin e ofrimit të kujdesit të specializuar mjekësor (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Oriz. 16.2.2(mbaron).

Metodat e trajtimit do të diskutohen në seksionin përkatës të këtij manuali.

Sipas vëzhgimit të Kurmangaliev Z. (1988), ofrimi i kujdesit të specializuar për dëmtimin e kombinuar të rëndë traumatik të trurit menjëherë pas stabilizimit të sistemeve të mbështetjes së jetës jo vetëm që nuk përkeqëson gjendjen e përgjithshme ose neurologjike, por gjithashtu ndihmon në uljen e zhvillimit të komplikime lokale. Trajtimi i specializuar duhet të kryhet nën anestezi adekuate, duke përdorur metoda konservative dhe të buta të trajtimit kirurgjik. Shtrirja e kujdesit të specializuar duhet të jetë i plotë dhe gjithëpërfshirës, i kryer menjëherë pas stabilizimit të sistemeve që mbështesin jetën gjatë 24 orëve të para pas lëndimit (3. Kurmangaliev, 1988; K.Ya. Peredkov, 1993; A.A. Timofeev, 1995, etj. ).

7088 0

Trauma e kombinuar është një problem urgjent social dhe mjekësor që shtrihet në kryqëzimin e traumatologjisë, neurokirurgjisë, kirurgjisë së përgjithshme, reanimacionit dhe disiplinave të tjera. Përqindja e traumave të kombinuara në strukturën e transportit dhe disa lloje të tjera lëndimesh arrin 50-70%. Komponenti i tij pothuajse konstant është dëmtimi traumatik i trurit (deri në 80%).

Nevoja për një terminologji dhe klasifikim të unifikuar të dëmtimit të kombinuar traumatik të trurit është e dukshme. Kjo për faktin se viktimat shtrohen në spitale të ndryshme dhe trajtohen nga mjekë të shumë specialiteteve. Vlerësimi i ashpërsisë së gjendjes dhe lëndimit të pacientit nuk është gjithmonë i paqartë dhe pa këtë është e vështirë të zhvillohen taktika adekuate dhe të sigurohet vazhdimësia në trajtim. Pa një klasifikim të unifikuar, statistikat reale, zhvillimi efektiv shkencor i një problemi dhe zgjidhja e çështjeve organizative janë të pamundura.

Lëndimi i kombinuar është dëmtimi i njëkohshëm nga një lloj energjie, veçanërisht mekanike, në dy ose më shumë organe ose pjesë të trupit, zona topografikisht të ndryshme ose sisteme të ndryshme. Në dritën e këtij koncepti të përgjithshëm, një dëmtim traumatik i trurit kombinohet nëse energjia mekanike shkakton njëkohësisht dëmtime ekstrakraniale.
Është e këshillueshme që të ruhet termi "lëndim i kombinuar" për të treguar efektet e njëkohshme në trup të llojeve të ndryshme të energjisë (mekanike, termike, rrezatimi, kimike, etj.).

Terma të tjerë që përdoren shpesh për të përcaktuar lëndimet - "traumë e shumëfishtë" ose "politraumë" - janë shumë të paqarta; këto koncepte mund të përfshijnë lëndime të shumta në një organ ose gjymtyrë ose dëmtim të njëkohshëm të disa sistemeve të trupit.

Bazuar në këto premisa, përparësi duhet t'i jepet termit "lëndim i kombinuar".

Shfaqja e komponentit kraniocerebral në strukturën e dëmtimit të kombinuar gjithmonë fut karakteristika të reja cilësore në patogjenezën, pamjen klinike, diagnozën dhe trajtimin e tij.

Për dallim nga të gjitha variantet e tjera të dëmtimeve të kombinuara të organeve të brendshme dhe sistemit musculoskeletal pa një komponent kraniocerebral, dëmtimi i kombinuar traumatik i trurit karakterizohet nga një shkelje e njëkohshme e rregullatorit më të lartë (truri) dhe kryesisht ekzekutiv (organet e brendshme, gjymtyrët, palca kurrizore, etj. .) sistemet e trupit. Në të njëjtën kohë, në mungesë të komponentit kraniocerebral, me dëmtime të kombinuara, vuajnë vetëm organet ekzekutive, me ruajtjen parësore të sistemit nervor qendror.

Klasifikimi i dëmtimit të kombinuar traumatik të trurit bazohet në parimet e mëposhtme:
1. Lokalizimi i lëndimeve ekstrakraniale.
2. Karakteristikat e lëndimit traumatik të trurit dhe ekstrakranial.
3. Raporti i lëndimeve kraniale dhe ekstrakraniale sipas ashpërsisë së tyre.

Duke marrë parasysh lokalizimin e dëmtimeve ekstrakraniale, që lë gjurmë në pamjen klinike dhe taktikat kirurgjikale, këshillohet të identifikohen kombinimet e mëposhtme të dëmtimit traumatik të trurit:
1. Me dëmtim të skeletit të fytyrës.
2. Me dëmtim të gjoksit dhe organeve të tij.
3. Me demtime te organeve abdominale dhe hapesires retroperitoneale.
4. Me dëmtim të shtyllës kurrizore dhe palcës kurrizore.
5. Me dëmtime të gjymtyrëve dhe legenit.
6. Me lëndime të shumta ekstrakraniale.

Përveç faktorit lokal, tiparet e diagnozës, terapisë, si dhe rezultati i sëmundjes përcaktohen kryesisht nga raporti i dëmtimeve sipas ashpërsisë. Kjo justifikon nevojën praktike për të ndarë çdo lloj dëmtimi të kombinuar në 4 grupe:
1. Lëndime të rënda traumatike të trurit dhe lëndime të rënda ekstrakraniale.
2. Lëndime të rënda traumatike të trurit dhe lëndime jo të rënda ekstrakraniale.
3. Lëndim i lehtë traumatik i trurit dhe lëndime të rënda ekstrakraniale.
4. Lëndimet traumatike jo të rënda të trurit dhe lëndimet ekstrakraniale jo të rënda.

Dëmtimi i rëndë traumatik i trurit përfshin kontuzionet e rënda të trurit dhe ngjeshjen e trurit, dhe gjithashtu, në kontekstin e traumës së kombinuar, kontuzion të moderuar të trurit.

Lëndimet jo të rënda traumatike të trurit përfshijnë tronditje dhe kontuzione të lehta të trurit.

Lëndimet e rënda ekstrakraniale përfshijnë fraktura të femurit, legenit, tibisë, shpatullës, fraktura të shumta të kockave të ekstremiteteve; fraktura të nofullës së sipërme të tipit FOR - 2, FOR-3, frakturë dypalëshe e nofullës së poshtme, fraktura të shumta të skeletit të fytyrës; fraktura të njëanshme dhe të dyanshme të brinjëve, të shoqëruara me dështim të frymëmarrjes dhe ngjeshje të gjoksit; fraktura dhe dislokime të rruazave me dëmtim të palcës kurrizore dhe rrënjëve të saj, fraktura të paqëndrueshme të trupave vertebral; dëmtimi i organeve të zgavrave të kraharorit dhe barkut, hapësirës retroperitoneale.

Lëndimet ekstrakraniale jo të rënda përfshijnë fraktura të mbyllura të kockave të dorës, këmbës, parakrahut, fibulës, hundës, fraktura të njëanshme të 1-3 brinjëve pa dëmtim të pleurës, mavijosje të bustit dhe gjymtyrëve.

Lëndimet e shumta ekstrakraniale përfshijnë rastet kur, së bashku me një dëmtim traumatik të trurit, ka dëmtime të organeve të dy ose më shumë sistemeve të ndryshme (për shembull, dëmtim traumatik i trurit + frakturë i kofshës + dëmtim i mushkërive).

Është e pranueshme të zbatohet termi "lëndim i rëndë i kombinuar traumatik i trurit" për pacientët e grupeve I, II, III, d.m.th. kur një ose të dy komponentët e dëmtimit të kombinuar traumatik të trurit janë të rënda. Megjithatë, në këto raste, është e nevojshme të deshifrohet natyra e dëmit. Në pacientët me trauma të kombinuara, madje edhe me lëndime të lehta ekstrakraniale, sëmundja është më e rëndë sesa me trauma të izoluara. Duhet theksuar se gradimet e ashpërsisë së dëmtimit të kombinuar janë deri diku arbitrare, pasi kur vlerësohet ashpërsia e gjendjes së pacientit, është e nevojshme të merret parasysh jo vetëm ashpërsia e dëmtimeve individuale kraniale dhe ekstrakraniale, por edhe ajo e pacientit. mosha, gjendja e sistemit të tij kardiovaskular, sëmundjet e mëparshme etj.

Në strukturat e klasifikimit të TBI të kombinuar, është e nevojshme të merren parasysh frekuenca e lartë e saj e natyrshme dhe tiparet e shfaqjes së shokut traumatik.

Viktimat e grupit 1 dhe 2 i nënshtrohen trajtimit në spitalet neurokirurgjike dhe neurotraumatologjike, viktimat e grupit III dhe IV shtrohen në reparte sipas profilit të dëmtimit dominues.

Në një diagnozë të detajuar të dëmtimit të kombinuar, në radhë të parë duhet të tregohet dëmtimi aktualisht mbizotërues, i cili përcakton drejtimin prioritar të veprimeve diagnostike dhe kirurgjikale. Me kalimin e kohës, komponentët e ndryshëm të dëmtimit të kombinuar traumatik të trurit mund të ndryshojnë vendet për sa i përket mbizotërimit të tyre në pamjen klinike.

Ne japim formulime të përafërta të diagnozës parësore të dëmtimit të kombinuar traumatik të trurit.

Grupi I
“Dëmtim i rëndë i kombinuar: ngjeshja e trurit nga një hematoma akute subdurale në rajonin frontoparietal të djathtë. Frakturë e mbyllur lineare e kockave parietale dhe të përkohshme në të djathtë. 3 frakturë e mbyllur e 4-10 brinjëve në të djathtë përgjatë vijës mes-aksilare. Hemopneumotoraks në të djathtë. Shoku traumatik i shkallës së dytë.”
“Dëmtim i rëndë i kombinuar: kontuzion i moderuar i trurit i lokalizuar në lobet frontale dhe temporale në të majtë. Hemorragji subaraknoidale. 3 frakturë e mbyllur e kockave pubike dhe iskiale, këputje e uretrës ekstraperitoneale. Shoku traumatik i shkallës së parë.”

Grupi II
“Dëmtim i rëndë traumatik i kombinuar i trurit: kontuzion i rëndë i trurit, kryesisht i hemisferës së majtë, hemorragji subaraknoidale. "Frakturë e mbyllur e rrezes në një vend tipik me zhvendosje të fragmenteve."

“Dëmtim i rëndë i kombinuar traumatik i trurit. Kompresimi i trurit nga një hematoma akute subdurale në rajonin frontotemporal të djathtë në sfondin e një dëmtimi të shtypjes në polin e lobit frontal të djathtë, hemorragji subaraknoidale. Frakturë lineare e gjysmës së djathtë të kockës ballore. Frakturë e septumit të hundës. Mavijosje të indeve të buta të kokës dhe fytyrës. Intoksikimi nga alkooli”.

Grupi III
“Dëmtim i rëndë i kombinuar: frakturë e mbyllur transversale e femurit të majtë në të tretën e mesme me zhvendosje, frakturë e iliumit të majtë pa zhvendosje. Kontuzion i lehtë i trurit. Shoku traumatik i shkallës së parë.”

“Dëmtim i rëndë i kombinuar: frakturë kompresionuese e mbyllur e trupit vertebral C6 me kontuzion dhe ngjeshje të palcës kurrizore. Tronditje e trurit. Intoksikimi nga alkooli”.

Grupi IV
“Dëmtimi i kombinuar traumatik i trurit: kontuzion i lehtë i trurit, plagë e mavijosur në rajonin okupital. Frakturë e brinjës së 8-të përgjatë vijës skapulare në të djathtë.”

“Dëmtimi i kombinuar: frakturë e mbyllur e nofullës së poshtme në të majtë pa zhvendosje. Tronditje e trurit. Intoksikimi nga alkooli”.

Diagnoza përfundimtare pas daljes së pacientit duhet të jetë e detajuar. Tregon vendndodhjen e saktë të dëmtimit, ndërlikimet, sëmundjet shoqëruese etj.

Për shembull: "Dëmtim i rëndë i kombinuar: ngjeshja e trurit nga një hematoma subdurale e rajonit të djathtë fronto-parietal-temporal, një vend shtypjeje i pjesëve bazale të lobeve frontale dhe të përkohshme në të djathtë, një frakturë e kockës së përkohshme të djathtë. me kalim në bazën e fosës së mesme kraniale. 3-frakturë pertrokanterike e mbyllur e femurit të djathtë me zhvendosje të fragmenteve. Pneumoni dypalëshe të lobit të poshtëm. Hipertensioni, faza I B."

A.P. Fraerman, V.V. Lebedev, L.B. Likhterman