Klasifikimi i gjakderdhjes në periudhën pas lindjes. Gjakderdhje në periudhën e hershme pas lindjes Parandalimi i gjakderdhjes në periudhën pas lindjes

Gjakderdhja nga trakti gjenital në periudhën e hershme pas lindjes (në 2 orët e para pas lindjes së placentës) mund të shkaktohet nga:

Mbajtja e një pjese të placentës në zgavrën e mitrës;

Hipotonia dhe atonia e mitrës;

Defektet trashëgimore ose të fituara të hemostazës (shiko Çrregullimet e sistemit hemostatik tek gratë shtatzëna);

Ruptura e mitrës dhe indeve të buta të kanalit të lindjes (shih Trauma e lindjes së nënës).

Hemorragjia pas lindjes ndodh në 2.5% të të gjitha lindjeve.

Mbajtja e pjesëve të placentës në zgavrën e mitrës. Gjakderdhja që fillon pas lindjes së placentës shpesh varet nga fakti se një pjesë e saj (lobulat e placentës, membrana) mbahen në mitër, duke parandaluar kështu tkurrjen e saj normale. Arsyeja e mbajtjes së pjesëve të placentës në mitër është më shpesh placenta accreta e pjesshme, si dhe menaxhimi i pahijshëm i placentës (aktiviteti i tepruar). Diagnoza e mbajtjes së pjesëve të placentës në mitër nuk është e vështirë. Kjo patologji zbulohet menjëherë pas lindjes së placentës, gjatë ekzaminimit të kujdesshëm të saj, kur konstatohet një defekt indor.

Nëse ka një defekt në indet e placentës, membranat, placentën e shqyer, si dhe enët e vendosura përgjatë skajit të placentës dhe të grisura në vendin e kalimit të tyre në membranat (mundësia për të patur një lobul shtesë të shkëputur të zgjatur në zgavrën e mitrës), ose edhe nëse ka dyshime për integritetin e placentës, është e nevojshme që urgjentisht të kryhet ekzaminimi manual i mitrës dhe të hiqet përmbajtja e saj. Ky operacion për defekte në placentë kryhet edhe në mungesë të gjakderdhjes, pasi prania e pjesëve të placentës në mitër përfundimisht çon në gjakderdhje, si dhe infeksion, herët a vonë.

Hipotonia dhe atonia e mitrës. Shkaqet më të shpeshta të gjakderdhjes në periudhën e hershme pas lindjes janë hipotensioni dhe atonia e mitrës, në të cilën hemostaza pas lindjes prishet dhe nuk ndodh shtrëngimi i vazave të çara në zonën e placentës. Hipotonia e mitrës kuptohet si një gjendje në të cilën ka një rënie të ndjeshme të tonit të saj dhe një ulje të kontraktueshmërisë; muskujt e mitrës reagojnë ndaj stimujve të ndryshëm, por shkalla e këtyre reagimeve është e pamjaftueshme për forcën e acarimit. Hipotensioni është një gjendje e kthyeshme (Fig. 22.7).

Oriz. 22.7.

Zgavra e mitrës është e mbushur me gjak.

Me atoni, miometriumi humbet plotësisht tonin dhe kontraktueshmërinë e tij. Muskujt e mitrës nuk i përgjigjen stimujve. Ndodh një lloj "paralize" e mitrës. Atonia e mitrës është jashtëzakonisht e rrallë, por mund të jetë burim i gjakderdhjes masive.

Hipotonia dhe atonia e mitrës janë të predispozuara nga mosha tepër e re ose e vjetër e grave në lindje, pamjaftueshmëria neuroendokrine, keqformimet e mitrës, fibroidet, ndryshimet distrofike në muskuj (proceset e mëparshme inflamatore, prania e indeve të mbresë, një numër i madh lindjesh dhe abortesh të mëparshme. ); hiperekstensioni i mitrës gjatë shtatzënisë dhe lindjes (shtatzënia e shumëfishtë, polihidramnios, fetusi i madh); lindje e shpejtë ose e zgjatur me lindje të dobët dhe aktivizim të zgjatur nga oksitocina; prania e një zone të gjerë placentare, veçanërisht në segmentin e poshtëm. Kur kombinohen disa nga arsyet e mësipërme, vërehet hipotension i rëndë i mitrës dhe gjakderdhje.

Format e rënda të hipotensionit të mitrës dhe gjakderdhjet masive zakonisht kombinohen me çrregullime të hemostazës që ndodhin si koagulim intravaskular i shpërndarë (sindroma DIC). Në këtë drejtim, një vend të veçantë zë gjakderdhja që shfaqet pas tronditjes së etiologjive të ndryshme (toksike, e dhimbshme, anafilaktike), kolapsit të shoqëruar me sindromën e kompresimit të venës pudendale inferiore ose në sfondin e sindromës së aspiratës së acidit (sindroma Mendelssohn). me emboli të lëngut amniotik. Shkaku i hipotensionit të mitrës në këto kushte patologjike është bllokimi i proteinave kontraktuese të mitrës nga produktet e degradimit të fibrinës (fibrinogjenit) ose lëngut amniotik (më shpesh, embolia shoqërohet me depërtimin e një sasie të vogël të lëngut amniotik, tromboplastinës. prej të cilave nxit mekanizmin e koagulimit intravaskular të diseminuar).

Gjakderdhja masive pas lindjes mund të jetë një manifestim i sindromës së dështimit të shumëfishtë të organeve, e vërejtur me gestozë dhe patologji ekstragjenitale. Në të njëjtën kohë, në sfondin e pamjaftueshmërisë mikroqarkulluese, në muskujt e mitrës zhvillohen ndryshime ishemike dhe distrofike dhe hemorragji, duke karakterizuar zhvillimin e sindromës së shokut të mitrës. Ekziston një lidhje midis ashpërsisë së gjendjes së përgjithshme të një gruaje dhe thellësisë së dëmtimit të mitrës.

Masat për ndalimin e gjakderdhjes në rast të kontraktueshmërisë së dëmtuar të mitrës

Të gjitha masat për ndalimin e gjakderdhjes kryhen në sfondin e terapisë me infuzion-transfuzion në sekuencën vijuese.

1. Zbrazja e fshikëzës me kateter.

2. Nëse humbja e gjakut kalon 350 ml, bëhet një masazh i jashtëm i mitrës përmes murit të përparmë të barkut. Duke vendosur dorën në pjesën e poshtme të mitrës, filloni të bëni lëvizje të lehta masazhuese. Sapo mitra bëhet e dendur, duke përdorur teknikën Crede-Lazarevich, mpiksjet e grumbulluara shtrydhen prej saj. Në të njëjtën kohë, administrohen barna uterotonike (oksitocinë, metilergometrinë). Ilaçi vendas oraksoprostoli është dëshmuar mirë. Një pako akulli vendoset në pjesën e poshtme të barkut.

3. Nëse gjakderdhja vazhdon dhe humbja e gjakut kalon 400 ml ose nëse shkalla e gjakderdhjes është e lartë, është e nevojshme të bëhet një ekzaminim manual i mitrës nën anestezi, gjatë të cilit hiqet përmbajtja e saj (membranat, mpiksjet e gjakut), pas së cilës një e jashtme. -masazhi i brendshëm i mitrës kryhet në grusht (Fig. 22.8). Dora e vendosur në mitër është e shtrënguar në grusht; në grusht, si në këmbë, me dorën e jashtme përmes murit të përparmë të barkut, masazhoni radhazi pjesë të ndryshme të murit të mitrës, duke shtypur në të njëjtën kohë mitrën në simfizën pubike. Njëkohësisht me ekzaminimin manual të mitrës, oksitocina (5 njësi në 250 ml tretësirë glukoze 5%) me prostaglandina administrohet në mënyrë intravenoze. Pas tkurrjes së mitrës, dora hiqet nga mitra. Më pas, kontrollohet toni i mitrës dhe ilaçet që kontraktojnë mitrën administrohen në mënyrë intravenoze.

4. Nëse gjakderdhja vazhdon, vëllimi i së cilës është 1000-1200 ml, duhet vendosur çështja e trajtimit kirurgjik dhe heqjes së mitrës. Nuk mund të mbështeteni në administrimin e përsëritur të oksitocinës, ekzaminimin manual dhe masazhin e mitrës nëse nuk ishin efektive herën e parë. Humbja e kohës gjatë përsëritjes së këtyre metodave çon në rritje të humbjes së gjakut dhe përkeqësim të gjendjes së nënës: gjakderdhja bëhet masive, hemostaza prishet, zhvillohet shoku hemorragjik dhe prognoza për pacientin bëhet e pafavorshme.

Në procesin e përgatitjes për kirurgji, përdoren një sërë masash për të parandaluar rrjedhjen e gjakut në mitër dhe për të shkaktuar isheminë, duke rritur kështu kontraktimet e mitrës. Kjo arrihet duke shtypur aortën abdominale në shtyllën kurrizore përmes murit të përparmë të barkut (Fig. 22.9). Për të rritur kontraktimet e mitrës, mund të aplikoni kapëse në qafën e mitrës sipas Baksheev. Për këtë qëllim, qafa e mitrës ekspozohet me pasqyra. Në anët e saj vendosen 3-4 abortues. Në këtë rast, një degë e kapëses vendoset në sipërfaqen e brendshme të qafës, e dyta - në sipërfaqen e jashtme. Duke tërhequr dorezat e kapëseve, mitra zhvendoset poshtë. Një efekt refleks në qafën e mitrës dhe ngjeshja e mundshme e degëve zbritëse të arterieve të mitrës ndihmojnë në uljen e humbjes së gjakut. Nëse gjakderdhja ndalet, koletat e abortit hiqen gradualisht. Trajtimi kirurgjik për hipotensionin e mitrës duhet të kryhet në sfondin e terapisë komplekse intensive, terapisë me infuzion-transfuzion duke përdorur anestezi moderne dhe ventilim artificial. Nëse operacioni kryhet shpejt me humbje gjaku jo më shumë se 1300-1500 ml dhe terapi komplekse ka stabilizuar funksionet e sistemeve vitale, mund të kufizoheni në amputimin supravaginal të mitrës. Nëse gjakderdhja vazhdon me një shkelje të qartë të hemostazës, zhvillimin e sindromës së koagulimit të përhapur intravaskular dhe shokun hemorragjik, indikohet histerektomia. Gjatë operacionit (ekstirpim ose amputim), zgavra e barkut duhet të drenohet; pas ekstipimit vagina lihet shtesë e pa qepur. Lidhja e enëve të mitrës si një metodë e pavarur kirurgjikale për ndalimin e gjakderdhjes nuk është bërë e përhapur. Pas heqjes së mitrës në sfondin e një tabloje të zhvilluar të sindromës së përhapur të koagulimit intravaskular, gjakderdhja nga trungu vaginal është e mundur. Në këtë situatë, është e nevojshme të lidhni arteriet iliake të brendshme. Metoda e ndalimit të gjakderdhjes me embolizim të enëve të mitrës duket premtuese.

Pamja klinike. Simptoma kryesore e hipotensionit të mitrës është gjakderdhja. Gjaku lëshohet në mpiksje të madhësive të ndryshme ose rrjedh në një rrjedhë. Gjakderdhja mund të ketë një karakter të valëzuar: ndalet, pastaj rifillon përsëri. Kontraksionet e mëvonshme janë të rralla dhe të shkurtra. Pas ekzaminimit, mitra është e dobët, me përmasa të mëdha, kufiri i sipërm i saj arrin deri në kërthizë dhe më lart. Gjatë kryerjes së një masazhi të jashtëm të mitrës, mpiksjet e gjakut lirohen prej saj, pas së cilës mund të rikthehet toni i mitrës, por më pas hipotensioni përsëri është i mundur.

Me atoni, mitra është e butë, brumë, konturet e saj nuk janë të përcaktuara. Mitra duket se përhapet në të gjithë zgavrën e barkut. Fundi i tij arrin procesin xiphoid. Ndodh gjakderdhje e vazhdueshme dhe e rëndë. Nëse nuk jepet ndihma në kohë, kuadri klinik i shokut hemorragjik zhvillohet shpejt. Shfaqet zbehja e lëkurës, takikardia, hipotensioni dhe ftohtësia e ekstremiteteve. Sasia e gjakut të humbur nga një grua pas lindjes nuk korrespondon gjithmonë me ashpërsinë e sëmundjes. Kuadri klinike varet kryesisht nga gjendja fillestare e gruas pas lindjes dhe shkalla e gjakderdhjes. Me humbje të shpejtë të gjakut, shoku hemorragjik mund të zhvillohet brenda pak minutash.

Diagnostifikimi. Duke marrë parasysh natyrën e gjakderdhjes dhe gjendjen e mitrës, diagnostikimi i hipotensionit të mitrës nuk është i vështirë. Në fillim, gjaku lirohet me mpiksje, por më pas humbet aftësinë e tij për t'u mpiksur. Shkalla e dëmtimit të kontraktueshmërisë së mitrës mund të sqarohet duke futur një dorë në zgavrën e saj gjatë një ekzaminimi manual. Me funksion normal motorik të mitrës, forca e kontraktimeve të mitrës ndihet qartë nga një dorë e futur në zgavrën e saj. Me atoni nuk ka kontraktime, mitra nuk i përgjigjet stimulimit mekanik, ndërsa me hipotension ka kontraktime të dobëta në përgjigje të stimulimit mekanik.

Diagnoza diferenciale zakonisht bëhet midis hipotensionit të mitrës dhe lëndimeve traumatike të kanalit të lindjes. Gjakderdhja e rëndë me një mitër të madhe të relaksuar të konturuar dobët përmes murit të përparmë të barkut tregon gjakderdhje hipotonike; gjakderdhja me një mitër të dendur dhe të kontraktuar mirë tregon dëmtim të indeve të buta, qafës së mitrës ose vaginës, të cilat diagnostikohen përfundimisht me ekzaminim duke përdorur spekulum vaginal. Masat për ndalimin e gjakderdhjes.

Parandalimi. Në periudhën pas lindjes, parandalimi i gjakderdhjes përfshin sa vijon.

1. Trajtimi në kohë i sëmundjeve inflamatore, lufta kundër aborteve të induktuara dhe aborteve.

2. Menaxhimi racional i shtatzënisë, parandalimi i gestozës dhe komplikimeve të shtatzënisë, përgatitje e plotë psikofiziologjike dhe parandaluese për lindjen e fëmijës.

3. Menaxhimi racional i lindjes: vlerësimi korrekt i situatës obstetrike, rregullimi optimal i lindjes, lehtësimi i dhimbjes gjatë lindjes dhe zgjidhja në kohë e çështjes së lindjes kirurgjikale.

4. Menaxhimi racional i periudhës pas lindjes, administrimi profilaktik i medikamenteve që shkaktojnë tkurrje të mitrës, duke filluar nga përfundimi i periudhës së dëbimit, duke përfshirë periudhën pas lindjes dhe 2 orët e para të periudhës së hershme pas lindjes.

5. Rritja e tkurrjes së mitrës pas lindjes.

Zbrazja e fshikëzës pas lindjes së fëmijës, akulli në pjesën e poshtme të barkut pas lindjes së placentës, masazhi periodik i jashtëm i mitrës, regjistrimi i kujdesshëm i sasisë së gjakut të humbur dhe vlerësimi i gjendjes së përgjithshme të gruas pas lindjes janë të detyrueshme. .

Gjakderdhje pas lindjes. Klasifikimi

Përkufizimi 1

Hemorragjia pas lindjes është humbja e më shumë se 0,5 litra gjak përmes kanalit të lindjes pas lindjes dhe më shumë se një litër pas prerjes cezariane.

Në shumicën e rasteve, humbja e gjakut prej 500 ml vlerësohet afërsisht, gjë që nënkupton një nënvlerësim të pamjes së vërtetë të humbjes së gjakut. Fiziologjike konsiderohet konvencionalisht si humbje gjaku deri në 0.5% të peshës trupore të një gruaje.

Gjakderdhja mund të zhvillohet pas lindjes normale dhe patologjike.

Humbja e rëndë e gjakut çon në

zhvillimi i anemisë akute në një grua në lindje;
ndërprerja e funksionimit të organeve vitale (mushkëritë, truri, veshkat);
vazospazma e gjëndrrës së përparme të hipofizës dhe zhvillimi i sindromës Sheehan.

Klasifikimi i gjakderdhjes në periudhën pas lindjes në bazë të kohës së shfaqjes:

gjakderdhja e hershme shfaqet brenda 24 orëve pas lindjes;
në periudhën e hershme pas lindjes - dy orë pas lindjes;
gjakderdhja e vonë shfaqet pas 24 orësh pas lindjes;
në periudhën e vonë pas lindjes - deri në 42 ditë pas lindjes.

Klasifikimi i Organizatës Botërore të Shëndetësisë identifikon llojet e mëposhtme të gjakderdhjes:

primare pas lindjes;
dytësore pas lindjes;
ndarja e vonuar dhe lirimi i placentës.

Gjakderdhje në periudhën e hershme pas lindjes

Përkufizimi 2

Gjakderdhja që ndodh në periudhën e hershme pas lindjes quhet gjakderdhje patologjike nga organet gjenitale të gruas gjatë dy orëve të para pas lindjes. Ndodh në 2-5% të lindjeve.

Shkaqet kryesore të gjakderdhjes në periudhën e hershme pas lindjes:

hipotension dhe atoni e mitrës;
patologjitë e sistemit të koagulimit të gjakut, hemostaza e dëmtuar, koagulopatia;
lëndimet e indeve të buta të kanalit të lindjes;
administrimi joracional i barnave (përdorimi afatgjatë i barnave antispazmatike dhe tokolitike, antikoagulantë, agjentë antitrombocitar, infuzion masiv i solucioneve).

Gjakderdhje në periudhën e vonë pas lindjes

Në periudhën e vonë pas lindjes, gjakderdhja ndodh brenda dy orëve dhe brenda 42 ditëve pas lindjes. Më shpesh, gjakderdhja e vonë pas lindjes shfaqet 7-12 ditë pas lindjes.

Me involucionin normal dhe gjendjen normale të nënës, gjakderdhja e mitrës në periudhën pas lindjes zgjat deri në 3-4 ditë, është me ngjyrë të errët dhe në sasi të moderuar. Shkarkimi i përgjakshëm vërehet deri në një javë.

Shkaqet e gjakderdhjes së vonë pas lindjes janë të ndryshme:

çrregullime në proceset e epitelizimit të endometrit dhe involucionit të mitrës;
sëmundjet beninje ose malinje të mitrës (kanceri i qafës së mitrës, fibroids submukoze të mitrës);
mbajtja e pjesëve të placentës në mitër;
ulje e kontraktueshmërisë së mitrës;
këputje jo e plotë e mitrës;
infeksionet pas lindjes;
dështimi i mbresë pas seksionit cezarian;
korionepitelioma;
polip placental;
koaugolopatitë kongjenitale;
mbajtja e pjesëve të placentës në mitër;
refuzimi i indeve të vdekura pas lindjes;
dehiscence e skajeve të plagës pas seksionit cezarian.

Manifestimet klinike të gjakderdhjes së vonë:

shkarkimi i përgjakshëm nga mitra, i bollshëm ose i pakët, zhvillohet gradualisht, mund të jetë periodik ose konstant;
dhimbje në të gjithë barkun ose në fund të barkut - dhembje, ngërçe, konstante ose e përsëritur;
Kur infektohet, djersitja rritet, shfaqen dhimbje koke, të dridhura dhe temperatura e trupit rritet.

Me gjakderdhje masive, zhvillohet sindroma e përhapur e koagulimit intravaskular ose shoku hemorragjik. Në prani të një procesi infektiv, shfaqet takikardia, rrjedhja e gjakut fiton një erë të pakëndshme, dhimbje në pjesën e poshtme të barkut dhe gruaja pas lindjes zhvillon ethe.

Për të parandaluar hemorragjinë pas lindjes, është e nevojshme të identifikohen menjëherë gratë në rrezik të gjakderdhjes:

me hiperekstension të mitrës;
shumëparësh;
të kesh një histori aborti;
që ka koagulopati kongjenitale dhe sëmundje inflamatore të organeve gjenitale;
me preeklampsi.

Gjakderdhje në paslindje (në fazën e tretë të lindjes) dhe në periudhat e hershme pas lindjes mund të ndodhë si rezultat i ndërprerjes së proceseve të ndarjes së placentës dhe shkarkimit të placentës, uljes së aktivitetit kontraktues të miometriumit (hipo- dhe atonisë së mitrës), dëmtimit traumatik të kanalit të lindjes dhe shqetësimeve në sistemin e hemokoagulimit. .

Humbja e gjakut deri në 0.5% të peshës trupore konsiderohet fiziologjikisht e pranueshme gjatë lindjes. Një vëllim i humbjes së gjakut më i madh se ky tregues duhet të konsiderohet patologjik dhe humbja e gjakut prej 1% ose më shumë klasifikohet si masive. Humbja kritike e gjakut është 30 ml për 1 kg peshë trupore.

Gjakderdhje hipotonike shkaktohet nga një gjendje e mitrës në të cilën ka një rënie të ndjeshme të tonit të saj dhe një rënie të konsiderueshme të kontraktueshmërisë dhe ngacmueshmërisë. Me hipotension të mitrës, miometriumi reagon në mënyrë joadekuate ndaj forcës së stimulit ndaj ndikimeve mekanike, fizike dhe medicinale. Në këtë rast, mund të vërehen periudha të uljes së alternuar dhe rivendosjes së tonit të mitrës.

Gjakderdhje atonikeështë rezultat i humbjes së plotë të tonit, funksionit kontraktues dhe ngacmueshmërisë së strukturave neuromuskulare të miometriumit, të cilat janë në gjendje paralize. Në këtë rast, miometriumi nuk është në gjendje të sigurojë hemostazë të mjaftueshme pas lindjes.

Sidoqoftë, nga pikëpamja klinike, ndarja e hemorragjisë pas lindjes në hipotonike dhe atonike duhet të konsiderohet e kushtëzuar, pasi taktikat mjekësore nuk varen kryesisht nga lloji i gjakderdhjes, por nga masiviteti i humbjes së gjakut, shkalla e gjakderdhjes, efektiviteti i trajtimit konservativ dhe zhvillimi i sindromës DIC.

Çfarë shkakton gjakderdhje në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes

Megjithëse gjakderdhja hipotonike zhvillohet gjithmonë papritur, ajo nuk mund të konsiderohet e papritur, pasi çdo vëzhgim klinik specifik zbulon disa faktorë rreziku për zhvillimin e këtij ndërlikimi.

Fiziologjia e hemostazës pas lindjes

Lloji hemokorionik i placentimit përcakton vëllimin fiziologjik të humbjes së gjakut pas ndarjes së placentës në fazën e tretë të lindjes. Ky vëllim gjaku korrespondon me vëllimin e hapësirës ndërvilore, nuk kalon 0,5% të peshës trupore të gruas (300-400 ml gjak) dhe nuk ndikon negativisht në gjendjen e gruas pas lindjes.

Pas ndarjes së placentës, hapet një zonë subplacentare e gjerë, mjaft e vaskularizuar (150-200 arterie spirale), e cila krijon një rrezik real të humbjes së shpejtë të një vëllimi të madh gjaku. Hemostaza pas lindjes në mitër sigurohet si nga tkurrja e elementeve të muskujve të lëmuar të miometriumit ashtu edhe nga formimi i trombit në enët e vendit të placentës.

Tërheqja intensive e fibrave muskulore të mitrës pas ndarjes së placentës në periudhën pas lindjes kontribuon në ngjeshjen, përdredhjen dhe tërheqjen e arterieve spirale në trashësinë e muskujve. Në të njëjtën kohë, fillon procesi i formimit të trombit, zhvillimi i të cilit lehtësohet nga aktivizimi i faktorëve të koagulimit të trombociteve dhe plazmës, si dhe ndikimi i elementeve të vezës së fetusit në procesin e hemokoagulimit.

Në fillim të formimit të trombit, mpiksjet e lirshme lidhen lirshëm me enën. Ato largohen lehtësisht dhe lahen nga rrjedha e gjakut kur zhvillohet hipotensioni i mitrës. Hemostaza e besueshme arrihet 2-3 orë pas formimit të mpiksjeve të gjakut të dendura, elastike të fibrinës, të lidhura fort me murin e enëve të gjakut dhe duke mbuluar defektet e tyre, gjë që redukton ndjeshëm rrezikun e gjakderdhjes në rast të uljes së tonit të mitrës. Pas formimit të mpiksjeve të tilla të gjakut, rreziku i gjakderdhjes zvogëlohet me një ulje të tonit miometrial.

Rrjedhimisht, një shkelje e izoluar ose e kombinuar e komponentëve të paraqitur të hemostazës mund të çojë në zhvillimin e gjakderdhjes në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes.

Çrregullime të hemostazës pas lindjes

Çrregullimet në sistemin e hemokoagulimit mund të shkaktohen nga:

ndryshimet në hemostazën që ekzistonin para shtatzënisë;
çrregullime të hemostazës për shkak të komplikimeve të shtatzënisë dhe lindjes (vdekja antenatale e fetusit dhe mbajtja e tij e zgjatur në mitër, gestoza, shkëputja e parakohshme e placentës).

Çrregullimet e tkurrjes së miometrit, që çojnë në gjakderdhje hipo- dhe atonike, shoqërohen me shkaqe të ndryshme dhe mund të ndodhin si para fillimit të lindjes, ashtu edhe gjatë lindjes.

Përveç kësaj, të gjithë faktorët e rrezikut për zhvillimin e hipotensionit të mitrës mund të ndahen në katër grupe.

Faktorët e përcaktuar nga karakteristikat e statusit socio-biologjik të pacientit (mosha, statusi socio-ekonomik, profesioni, varësitë dhe zakonet).
Faktorët e përcaktuar nga sfondi premorbid i gruas shtatzënë.
Faktorë të përcaktuar nga veçoritë e ecurisë dhe ndërlikimet e kësaj shtatzënie.
Faktorët që lidhen me karakteristikat e ecurisë dhe ndërlikimet e këtyre lindjeve.

Rrjedhimisht, sa më poshtë mund të konsiderohen si parakushte për një ulje të tonit të mitrës edhe para fillimit të lindjes:

Moshat 30 vjeç e lart janë më të rrezikuarat për hipotension të mitrës, veçanërisht për gratë primipare.
Zhvillimi i hemorragjisë pas lindjes tek studentet femra lehtësohet nga stresi i lartë mendor, stresi emocional dhe mbisforcimi.
Barazia e lindjes nuk ka një ndikim vendimtar në frekuencën e gjakderdhjes hipotonike, pasi humbja patologjike e gjakut në primigravida vërehet po aq shpesh sa tek gratë shumëpare.
Mosfunksionimi i sistemit nervor, toni vaskular, ekuilibri endokrin, homeostaza e kripës së ujit (edema miometriale) për shkak të sëmundjeve të ndryshme ekstragjenitale (prania ose përkeqësimi i sëmundjeve inflamatore; patologjia e sistemit kardiovaskular, bronkopulmonar; sëmundjet e veshkave, sëmundjet e mëlçisë, sëmundjet e tiroides, diabeti diabeti), sëmundjet gjinekologjike, endokrinopatitë, çrregullimet e metabolizmit të lipideve etj.
Ndryshimet distrofike, cikatrike, inflamatore në miometrium, të cilat shkaktuan zëvendësimin e një pjese të konsiderueshme të indit muskulor të mitrës me ind lidhës, për shkak të komplikimeve pas lindjeve të mëparshme dhe aborteve, operacioneve në mitër (prania e një cikatrike në mitra), proceset inflamatore kronike dhe akute, tumoret e mitrës (fibroidet e mitrës).
Pamjaftueshmëria e aparatit neuromuskular të mitrës në sfondin e infantilizmit, zhvillimit jonormal të mitrës dhe hipofunksionit ovarian.
Komplikimet e kësaj shtatzanie: paraqitje breech e fetusit, FPN, abort i kërcënuar, previa ose vendndodhja e ulët e placentës. Format e rënda të gestozës së vonë shoqërohen gjithmonë me hipoproteinemi, rritje të përshkueshmërisë së murit vaskular, hemorragji të shumta në inde dhe organe të brendshme. Kështu, gjakderdhja e rëndë hipotonike në kombinim me gestozën është shkaku i vdekjes në 36% të grave në lindje.
Distension i tepërt i mitrës për shkak të një fetusi të madh, shtatzëni të shumëfishtë, polihidramnios.

Shkaqet më të zakonshme të mosfunksionimit të miometriumit që lindin ose përkeqësohen gjatë lindjes janë si më poshtë.

Zhdukja e aparatit neuromuskular të miometriumit për shkak të:

lindje tepër intensive (lindja e shpejtë dhe e shpejtë);
moskoordinim i punës;
puna e zgjatur (dobësia e punës);
administrimi joracional i barnave uterotonike (oksitocina).

Dihet se në doza terapeutike, oksitocina shkakton kontraktime afatshkurtra, ritmike të trupit dhe fundusit të mitrës, nuk ka një efekt të rëndësishëm në tonin e segmentit të poshtëm të mitrës dhe shkatërrohet shpejt nga oksitocinaza. Në këtë drejtim, për të ruajtur aktivitetin kontraktues të mitrës, kërkohet administrimi afatgjatë i saj me pika intravenoze.

Përdorimi afatgjatë i oksitocinës për nxitjen dhe stimulimin e lindjes mund të çojë në bllokimin e aparatit neuromuskular të mitrës, duke rezultuar në atoni dhe imunitet të mëvonshëm ndaj ilaçeve që stimulojnë kontraktimet e miometrisë. Rreziku i embolisë së lëngut amniotik rritet. Efekti stimulues i oksitocinës është më pak i theksuar tek gratë multipare dhe tek gratë mbi 30 vjeç. Në të njëjtën kohë, mbindjeshmëria ndaj oksitocinës u vu re në pacientët me diabet mellitus dhe me patologji të rajonit diencefalik.

Shpërndarja kirurgjikale. Frekuenca e gjakderdhjes hipotensive pas lindjes kirurgjikale është 3-5 herë më e lartë se pas lindjes vaginale. Në këtë rast, gjakderdhja hipotensive pas lindjes kirurgjikale mund të jetë për arsye të ndryshme:

komplikimet dhe sëmundjet që shkaktuan lindjen kirurgjikale (dobësia e lindjes, placenta previa, gestoza, sëmundjet somatike, legeni klinikisht i ngushtë, anomalitë e lindjes);
faktorët e stresit në lidhje me operacionin;
ndikimi i qetësuesve që ulin tonin e miometrit.

Duhet theksuar se lindja operative jo vetëm që rrit rrezikun e shfaqjes së gjakderdhjes hipotonike, por krijon edhe parakushtet për shfaqjen e shokut hemorragjik.

Dëmtimi i aparatit neuromuskular të miometriumit për shkak të hyrjes në sistemin vaskular të mitrës të substancave tromboplastike me elementë të vezës së fekonduar (placentë, membrana, lëng amniotik) ose produkte të procesit infektiv (chorioamnionitis). Në disa raste, tabloja klinike e shkaktuar nga embolia e lëngut amniotik, korioamnioniti, hipoksia dhe patologji të tjera mund të jenë të paqarta, me natyrë abortuese dhe të manifestohen kryesisht nga gjakderdhja hipotonike.

Përdorimi i medikamenteve gjatë lindjes që ulin tonin e miometrit (ilaçe kundër dhimbjeve, qetësues dhe antihipertensivë, tokolitikë, qetësues). Duhet të theksohet se kur përshkruani këto dhe medikamente të tjera gjatë lindjes, si rregull, efekti i tyre relaksues në tonin e miometrit nuk merret gjithmonë parasysh.

Në periudhën pas lindjes dhe në periudhën e hershme pas lindjes, një rënie në funksionin e miometrit në rrethana të tjera të mësipërme mund të shkaktohet nga:

menaxhim i përafërt, i detyruar i paslindjes dhe periudhës së hershme pas lindjes;
ngjitje e dendur ose accreta e placentës;
mbajtja e pjesëve të placentës në zgavrën e mitrës.

Gjakderdhja hipotonike dhe atonike mund të shkaktohet nga një kombinim i disa prej këtyre arsyeve. Pastaj gjakderdhja merr karakterin e saj më të rrezikshëm.

Krahas faktorëve të rrezikut të listuar për zhvillimin e gjakderdhjes hipotonike, shfaqjes së tyre i paraprijnë edhe një sërë mangësish në menaxhimin e grave shtatzëna në rrezik si në klinikën antenatale ashtu edhe në maternitet.

Duhet të merren parasysh parakushtet komplikuese për zhvillimin e gjakderdhjes hipotonike gjatë lindjes:

moskoordinim i punës (më shumë se 1/4 e vëzhgimeve);
dobësi e punës (deri në 1/5 e vëzhgimeve);
faktorët që çojnë në hiperekstension të mitrës (fetusi i madh, polihidramnios, shtatzënia e shumëfishtë) - deri në 1/3 e vëzhgimeve;
traumatizëm i lartë i kanalit të lindjes (deri në 90% të vëzhgimeve).

Mendimi se vdekja për shkak të hemorragjisë obstetrike është e paparandalueshme është thellësisht i gabuar. Në secilin rast specifik, vërehen një sërë gabimesh taktike të parandalueshme që lidhen me vëzhgimin e pamjaftueshëm dhe terapinë e parakohshme dhe joadekuate. Gabimet kryesore që çojnë në vdekjen e pacientëve nga gjakderdhja hipotonike janë si më poshtë:

ekzaminim jo i plotë;
nënvlerësimi i gjendjes së pacientit;
kujdes intensiv joadekuat;
zëvendësimi i vonuar dhe joadekuat i humbjes së gjakut;
humbja e kohës kur përdorni metoda konservatore joefektive të ndalimit të gjakderdhjes (shpesh në mënyrë të përsëritur), dhe si rezultat - një operacion i vonë - heqja e mitrës;
shkelje e teknikës kirurgjikale (operacion i gjatë, dëmtim i organeve fqinje).

Patogjeneza (çfarë ndodh?) gjatë gjakderdhjes në placentë dhe periudhat e hershme pas lindjes

Gjakderdhja hipotonike ose atonike, si rregull, zhvillohet në prani të disa ndryshimeve morfologjike në mitër që i paraprijnë këtij ndërlikimi.

Në ekzaminimin histologjik të preparateve të mitrës të hequra për shkak të gjakderdhjes hipotonike, pothuajse të gjitha vëzhgimet tregojnë shenja të anemisë akute pas humbjes masive të gjakut, të cilat karakterizohen nga zbehja dhe mërzia e miometriumit, prania e enëve të gjakut të zmadhuara ndjeshëm, mungesa e gjakut. qelizat në to ose prania e grumbullimeve të leukociteve për shkak të rishpërndarjes së gjakut.

Një numër i konsiderueshëm i ekzemplarëve (47.7%) zbuluan rritje patologjike të vileve korionike. Në të njëjtën kohë, vilet korionike të mbuluara me epitel sincicial dhe qeliza të vetme të epitelit korionik u gjetën midis fibrave të muskujve. Në përgjigje të futjes së elementeve të korionit, të huaj për indin muskulor, ndodh infiltrimi limfocitar në shtresën e indit lidhës.

Rezultatet e studimeve morfologjike tregojnë se në një numër të madh rastesh, hipotensioni i mitrës është funksional në natyrë dhe gjakderdhja ishte e parandalueshme. Megjithatë, si rezultat i menaxhimit traumatik të punës, stimulimi i zgjatur i punës, përsëritet

midis fibrave muskulore vërehen hyrje manuale në mitrën pas lindjes, masazh intensiv i "mitrës në grusht", një numër i madh rruazash të kuqe të gjakut me elementë impregnimi hemorragjik, mikrolot të shumëfishta të murit të mitrës, gjë që redukton kontraktueshmërinë e miometrium.

Korioamnioniti ose endomyometriti gjatë lindjes, i gjetur në 1/3 e rasteve, ka një efekt jashtëzakonisht negativ në kontraktilitetin e mitrës. Ndër shtresat e vendosura në mënyrë të parregullt të fibrave muskulore në indin lidhor edematoz, vërehet infiltrim i bollshëm limfoeukocitar.

Ndryshime karakteristike janë edhe fryrja edematoze e fibrave muskulare dhe lirimi edematoz i indit intersticial. Qëndrueshmëria e këtyre ndryshimeve tregon rolin e tyre në përkeqësimin e kontraktueshmërisë së mitrës. Këto ndryshime janë më së shpeshti rezultat i një historie të sëmundjeve obstetrike dhe gjinekologjike, sëmundjeve somatike dhe gestozës, duke çuar në zhvillimin e gjakderdhjes hipotonike.

Për rrjedhojë, shpeshherë funksioni kontraktues i dëmtuar i mitrës shkaktohet nga çrregullime morfologjike të miometrit, të cilat lindën si rezultat i proceseve inflamatore dhe ecurisë patologjike të kësaj shtatzanie.

Dhe vetëm në raste të izoluara, gjakderdhja hipotonike zhvillohet si rezultat i sëmundjeve organike të mitrës - fibroids të shumëfishtë, endometriozë e gjerë.

Simptomat e gjakderdhjes në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes

Gjakderdhje në periudhën pas lindjes

Hipotonia e mitrës shpesh fillon tashmë në periudhën pas lindjes, e cila në të njëjtën kohë ka një ecuri më të gjatë. Më shpesh, në 10-15 minutat e para pas lindjes së fetusit, nuk vërehen kontraktime intensive të mitrës. Në ekzaminimin e jashtëm, mitra është e dobët. Kufiri i sipërm i saj është në nivelin e kërthizës ose dukshëm më i lartë. Duhet theksuar se kontraktimet e ngadalta dhe të dobëta të mitrës me hipotensionin e saj nuk krijojnë kushtet e duhura për tërheqjen e fibrave muskulore dhe ndarjen e shpejtë të placentës.

Gjakderdhja gjatë kësaj periudhe ndodh nëse ka ndodhur ndarja e pjesshme ose e plotë e placentës. Megjithatë, zakonisht nuk është e përhershme. Gjaku lëshohet në pjesë të vogla, shpesh me mpiksje. Kur placenta ndahet, pjesët e para të gjakut grumbullohen në zgavrën e mitrës dhe vaginë, duke formuar mpiksje që nuk lirohen për shkak të aktivitetit të dobët kontraktues të mitrës. Një grumbullim i tillë i gjakut në mitër dhe vaginë shpesh mund të krijojë një përshtypje të rreme se nuk ka gjakderdhje, si rezultat i së cilës masat e duhura terapeutike mund të fillojnë me vonesë.

Në disa raste, gjakderdhja në periudhën pas lindjes mund të jetë për shkak të mbajtjes së placentës së ndarë për shkak të inkarcerimit të një pjese të saj në bririn e mitrës ose spazmës së qafës së mitrës.

Spazma e qafës së mitrës ndodh për shkak të një reaksioni patologjik të pjesës simpatike të pleksusit nervor të legenit në përgjigje të dëmtimit të kanalit të lindjes. Prania e placentës në zgavrën e mitrës me ngacmueshmëri normale të sistemit të saj neuromuskular çon në rritje të kontraktimeve, dhe nëse ekziston një pengesë për lirimin e placentës për shkak të spazmës së qafës së mitrës, ndodh gjakderdhja. Heqja e spazmës së qafës së mitrës është e mundur duke përdorur ilaçe antispazmatike të ndjekura nga çlirimi i placentës. Përndryshe, nën anestezi, duhet të kryhet heqja manuale e placentës me inspektimin e mitrës pas lindjes.

Çrregullimet në shkarkimin e placentës shkaktohen më shpesh nga manipulimet e paarsyeshme dhe të vrazhda të mitrës gjatë një përpjekjeje të parakohshme për shkarkimin e placentës ose pas administrimit të dozave të mëdha të barnave uterotonike.

Gjakderdhje për shkak të ngjitjes patologjike të placentës

Decidua është një shtresë funksionale e endometrit që ndryshon gjatë shtatzënisë dhe nga ana tjetër përbëhet nga seksionet bazale (të vendosura nën vezën e fekonduar të implantuar), kapsulare (mbulon vezën e fekonduar) dhe parietale (pjesa tjetër e deciduas që rreshton zgavrën e mitrës). .

Në decidua bazale ka shtresa kompakte dhe sfungjerore. Lamina bazale e placentës formohet nga shtresa kompakte e vendosur më afër korionit dhe citotrofoblastit të vileve. Vilet korionike individuale (villi i ankorimit) depërtojnë në shtresën sfungjerore, ku fiksohen. Gjatë ndarjes fiziologjike të placentës, ajo ndahet nga muri i mitrës në nivelin e shtresës sfungjerore.

Shkelja e ndarjes së placentës më së shpeshti shkaktohet nga ngjitja e ngushtë ose shtimi i saj, dhe në raste më të rralla, rritja dhe mbirja. Këto gjendje patologjike bazohen në një ndryshim të theksuar në strukturën e shtresës sfungjerore të decidua bazale ose mungesën e pjesshme ose të plotë të saj.

Ndryshimet patologjike në shtresën sfungjerore mund të shkaktohen nga:

ka vuajtur më parë procese inflamatore në mitër pas lindjes dhe abortit, lezione specifike të endometriumit (tuberkuloz, gonorre, etj.);
hipotrofia ose atrofia e endometriumit pas ndërhyrjeve kirurgjikale (seksioni cezarian, miomektomia konservative, kiretazhi i mitrës, ndarja manuale e placentës në lindjet e mëparshme).

Është gjithashtu e mundur të implantohet veza e fekonduar në zona me hipotrofi fiziologjike endometriale (në zonën e isthmusit dhe qafës së mitrës). Mundësia e ngjitjes patologjike të placentës rritet me keqformimet e mitrës (septum në mitër), si dhe në prani të nyjeve miomatoze submukoze.

Më shpesh, ekziston një lidhje e ngushtë e placentës (placenta adhaerens), kur vilet korionike rriten fort së bashku me shtresën sfungjerore të pazhvilluar patologjikisht të decidua bazale, e cila sjell një shkelje të ndarjes së placentës.

Ekziston një ngjitje e pjesshme e dendur e placentës (placenta adhaerens partialis), kur vetëm lobet individuale kanë një natyrë patologjike të ngjitjes. Më pak e zakonshme është ngjitja e plotë e dendur e placentës (placenta adhaerens totalis) - në të gjithë zonën e zonës placentare.

Placenta accreta shkaktohet nga mungesa e pjesshme ose e plotë e shtresës sfungjore të deciduas për shkak të proceseve atrofike në endometrium. Në këtë rast, vilet korionike janë ngjitur drejtpërdrejt me shtresën muskulore ose ndonjëherë depërtojnë në trashësinë e saj. Ekzistojnë placenta accreta e pjesshme (placenta accreta partialis) dhe placenta accreta totalis e plotë.

Shumë më pak të zakonshme janë komplikime të tilla serioze si rritja e vileve (placenta increta), kur vilet korionike depërtojnë në miometrium dhe prishin strukturën e tij, dhe rritja e brendshme (placenta percreta) e vileve në miometrium në një thellësi të konsiderueshme, deri në peritoneumin visceral. .

Me këto komplikime, tabloja klinike e procesit të ndarjes së placentës në fazën e tretë të lindjes varet nga shkalla dhe natyra (e plotë ose e pjesshme) e prishjes së placentës.

Me ngjitjen e pjesshme të ngushtë të placentës dhe me accreta të pjesshme të placentës për shkak të ndarjes së saj të fragmentuar dhe të pabarabartë, ndodh gjithmonë gjakderdhja, e cila fillon që nga momenti i ndarjes së zonave të ngjitura normalisht të placentës. Shkalla e gjakderdhjes varet nga prishja e funksionit kontraktues të mitrës në vendin e ngjitjes së placentës, pasi një pjesë e miometriumit në projeksionin e pjesëve të pandara të placentës dhe në zonat e afërta të mitrës nuk tkurret në masën e duhur. , siç kërkohet për të ndaluar gjakderdhjen. Shkalla e dobësimit të tkurrjes ndryshon shumë, gjë që përcakton pamjen klinike të gjakderdhjes.

Aktiviteti kontraktues i mitrës jashtë futjes së placentës zakonisht mbetet në një nivel të mjaftueshëm, si rezultat i të cilit gjakderdhja për një kohë relativisht të gjatë mund të jetë e parëndësishme. Në disa gra në lindje, një shkelje e tkurrjes së miometrisë mund të përhapet në të gjithë mitrën, duke shkaktuar hipo- ose atoni.

Me lidhjen e plotë të ngushtë të placentës dhe accreta të plotë të placentës dhe mungesën e ndarjes së saj të detyruar nga muri i mitrës, gjakderdhja nuk ndodh, pasi integriteti i hapësirës intervillous nuk cenohet.

Diagnoza diferenciale e formave të ndryshme patologjike të ngjitjes së placentës është e mundur vetëm gjatë ndarjes manuale të saj. Për më tepër, këto gjendje patologjike duhet të diferencohen nga ngjitja normale e placentës në këndin tubal të mitrës dybrirëshe dhe të dyfishtë.

Nëse placenta është e lidhur fort, si rregull, është gjithmonë e mundur që të ndahen plotësisht dhe të hiqen të gjitha pjesët e placentës me dorë dhe të ndalohet gjakderdhja.

Në rastin e placentës accreta, gjakderdhja e rëndë ndodh kur përpiqeni ta ndani atë me dorë. Placenta shkëputet në copa dhe nuk ndahet plotësisht nga muri i mitrës; disa nga lobet e placentës mbeten në murin e mitrës. Gjakderdhja atonike, shoku hemorragjik dhe sindroma e përhapur e koagulimit intravaskular zhvillohen me shpejtësi. Në këtë rast, për të ndaluar gjakderdhjen, është e mundur vetëm heqja e mitrës. Një rrugëdalje e ngjashme nga kjo situatë është gjithashtu e mundur me rritjen dhe rritjen e vileve në trashësinë e miometrit.

Gjakderdhje për shkak të mbajtjes së pjesëve të placentës në zgavrën e mitrës

Në një opsion, gjakderdhja pas lindjes, e cila zakonisht fillon menjëherë pas shkarkimit të placentës, mund të jetë për shkak të mbajtjes së pjesëve të saj në zgavrën e mitrës. Këto mund të jenë lobula të placentës, pjesë të membranës që parandalojnë kontraktimet normale të mitrës. Arsyeja e mbajtjes së pjesëve të placentës është më shpesh placenta accreta e pjesshme, si dhe menaxhimi jo i duhur i fazës së tretë të lindjes. Pas ekzaminimit të kujdesshëm të placentës pas lindjes, më shpesh, pa shumë vështirësi, zbulohet një defekt në indet e placentës, membranat dhe prania e enëve të këputura të vendosura përgjatë skajit të placentës. Identifikimi i defekteve të tilla apo edhe dyshimi për integritetin e placentës shërben si një tregues për një ekzaminim manual urgjent të mitrës pas lindjes me heqjen e përmbajtjes së saj. Ky operacion kryhet edhe nëse nuk ka gjakderdhje kur zbulohet një defekt në placentë, pasi sigurisht që do të shfaqet më vonë.

Është e papranueshme të kryhet kuretazhi i zgavrës së mitrës; ky operacion është shumë traumatik dhe prish proceset e formimit të trombit në enët e vendit të placentës.

Gjakderdhje hipo- dhe atonike në periudhën e hershme pas lindjes

Në shumicën e rasteve, në periudhën e hershme pas lindjes, gjakderdhja fillon si hipotonike dhe vetëm më pas zhvillohet atonia e mitrës.

Një nga kriteret klinike për dallimin e gjakderdhjes atonike nga hipotonike është efektiviteti i masave që synojnë rritjen e aktivitetit kontraktues të miometriumit, ose mungesa e efektit nga përdorimi i tyre. Sidoqoftë, një kriter i tillë jo gjithmonë bën të mundur sqarimin e shkallës së dëmtimit të aktivitetit kontraktues të mitrës, pasi joefektiviteti i trajtimit konservativ mund të jetë për shkak të dëmtimit të rëndë të hemokoagulimit, i cili bëhet faktori kryesor në një numër rastesh.

Gjakderdhja hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes është shpesh pasojë e hipotensionit të vazhdueshëm të mitrës që vërehet në fazën e tretë të lindjes.

Është e mundur të dallohen dy variante klinike të hipotensionit të mitrës në periudhën e hershme pas lindjes.

Opsioni 1:

gjakderdhja është e bollshme që në fillim, e shoqëruar me humbje masive të gjakut;
mitra është e dobët, reagon ngadalë ndaj futjes së ilaçeve uterotonic dhe manipulimeve që synojnë rritjen e kontraktueshmërisë së mitrës;
Hipovolemia përparon me shpejtësi;
zhvillohet shoku hemorragjik dhe sindroma e përhapur e koagulimit intravaskular;
ndryshimet në organet vitale të gruas pas lindjes bëhen të pakthyeshme.

Opsioni 2:

humbja fillestare e gjakut është e vogël;
ka gjakderdhje të përsëritura (gjaku lëshohet në porcione 150-250 ml), të cilat alternohen me episode të rivendosjes së përkohshme të tonit të mitrës me ndërprerje ose dobësim të gjakderdhjes në përgjigje të trajtimit konservativ;
ndodh përshtatja e përkohshme e nënës me zhvillimin e hipovolemisë: presioni i gjakut mbetet brenda vlerave normale, ka një zbehje të lëkurës dhe takikardi të lehtë. Kështu, me humbje të madhe gjaku (1000 ml ose më shumë) për një periudhë të gjatë kohore, simptomat e anemisë akute janë më pak të theksuara dhe gruaja e përballon këtë gjendje më mirë sesa me humbje të shpejtë të gjakut në sasi të njëjta ose edhe më të vogla, kur. kolapsi dhe vdekja mund të zhvillohen më shpejt.

Duhet theksuar se gjendja e pacientit varet jo vetëm nga intensiteti dhe kohëzgjatja e gjakderdhjes, por edhe nga gjendja e përgjithshme fillestare. Nëse forca e trupit të një gruaje pas lindjes zvogëlohet dhe reaktiviteti i trupit zvogëlohet, atëherë edhe një tepricë e lehtë e normës fiziologjike të humbjes së gjakut mund të shkaktojë një tablo të rëndë klinike nëse fillimisht ka pasur tashmë një ulje të vëllimit të gjakut (anemi, preeklampsi, sëmundjet e sistemit kardiovaskular, metabolizmi i dëmtuar i yndyrës).

Me trajtim të pamjaftueshëm në periudhën fillestare të hipotensionit të mitrës, çrregullimet në aktivitetin e saj kontraktues përparojnë dhe reagimi ndaj masave terapeutike dobësohet. Në të njëjtën kohë, vëllimi dhe intensiteti i humbjes së gjakut rritet. Në një fazë të caktuar, gjakderdhja rritet ndjeshëm, gjendja e gruas në lindje përkeqësohet, simptomat e shokut hemorragjik rriten shpejt dhe zhvillohet sindroma e përhapur e koagulimit intravaskular, e cila shpejt arrin në fazën e hipokoagulimit.

Treguesit e sistemit të hemokoagulimit ndryshojnë në përputhje me rrethanat, duke treguar një konsum të theksuar të faktorëve të koagulimit:

zvogëlohet numri i trombociteve, përqendrimi i fibrinogjenit dhe aktiviteti i faktorit VIII;
rritja e konsumit të protrombinës dhe koha e trombinës;
rritet aktiviteti fibrinolitik;
shfaqen produkte të degradimit të fibrinës dhe fibrinogjenit.

Me hipotension të vogël fillestar dhe trajtim racional, gjakderdhja hipotonike mund të ndalet brenda 20-30 minutave.

Me hipotension të rëndë të mitrës dhe çrregullime parësore në sistemin e hemokoagulimit në kombinim me sindromën e përhapur të koagulimit intravaskular, kohëzgjatja e gjakderdhjes rritet dhe prognoza përkeqësohet për shkak të kompleksitetit të konsiderueshëm të trajtimit.

Me atoni, mitra është e butë, e dobët, me konture të përcaktuara dobët. Fundusi i mitrës arrin procesin xiphoid. Simptoma kryesore klinike është gjakderdhja e vazhdueshme dhe e rëndë. Sa më e madhe të jetë zona e placentës, aq më e madhe është humbja e gjakut gjatë atonisë. Shoku hemorragjik zhvillohet shumë shpejt, ndërlikimet e të cilit (dështimi i shumë organeve) janë shkaku i vdekjes.

Një ekzaminim pas vdekjes zbulon anemi akute, hemorragji nën endokardium, ndonjëherë hemorragji të theksuara në zonën e legenit, edemë, kongjestion dhe atelektazë të mushkërive, ndryshime distrofike dhe nekrobiotike në mëlçi dhe veshka.

Diagnoza diferenciale e gjakderdhjes për shkak të hipotensionit të mitrës duhet të kryhet me lëndime traumatike në indet e kanalit të lindjes. Në rastin e fundit, gjakderdhja (me intensitet të ndryshëm) do të vërehet me një mitër të dendur dhe të kontraktuar mirë. Dëmtimi ekzistues i indeve të kanalit të lindjes identifikohet gjatë ekzaminimit me ndihmën e spekulumit dhe eliminohet në përputhje me rrethanat me lehtësimin adekuat të dhimbjes.

Trajtimi i gjakderdhjes në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes

Menaxhimi i periudhës së suksesit gjatë gjakderdhjes

Ju duhet t'i përmbaheni taktikave aktive të pritjes për menaxhimin e periudhës pas lindjes.
Kohëzgjatja fiziologjike e periudhës pas lindjes nuk duhet të kalojë 20-30 minuta. Pas kësaj kohe, probabiliteti i ndarjes spontane të placentës zvogëlohet në 2-3%, dhe mundësia e gjakderdhjes rritet ndjeshëm.
Në momentin e shpërthimit të kokës, gruas në lindje i jepet intravenoz 1 ml metilergometrinë për 20 ml tretësirë glukoze 40%.
Administrimi intravenoz i metilergometrinës shkakton kontraktime normotonike afatgjatë (për 2-3 orë) të mitrës. Në obstetrikën moderne, metilergometria është ilaçi i zgjedhur për profilaksinë me ilaçe gjatë lindjes. Koha e administrimit të tij duhet të përkojë me momentin e zbrazjes së mitrës. Administrimi intramuskular i metilergometrinë për të parandaluar dhe ndaluar gjakderdhjen nuk ka kuptim për shkak të humbjes së faktorit të kohës, pasi ilaçi fillon të përthithet vetëm pas 10-20 minutash.
Bëhet kateterizimi i fshikëzës. Në këtë rast, shpesh vërehet tkurrje e shtuar e mitrës, e shoqëruar me ndarje të placentës dhe shkarkim të placentës.
Fillohet administrimi intravenoz me pika të 0,5 ml metilergometrinë së bashku me 2,5 njësi oksitocine në 400 ml tretësirë glukoze 5%.
Në të njëjtën kohë, fillon terapia me infuzion për të rimbushur në mënyrë adekuate humbjen patologjike të gjakut.
Përcaktoni shenjat e ndarjes së placentës.
Kur shfaqen shenja të ndarjes së placentës, placenta izolohet duke përdorur një nga metodat e njohura (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Përdorimi i përsëritur dhe i përsëritur i metodave të jashtme për çlirimin e placentës është i papranueshëm, pasi kjo çon në një ndërprerje të theksuar të funksionit kontraktues të mitrës dhe zhvillimin e gjakderdhjes hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes. Përveç kësaj, me dobësimin e aparatit ligamentoz të mitrës dhe ndryshimeve të tjera anatomike të tij, përdorimi i përafërt i teknikave të tilla mund të çojë në përmbysje të mitrës, shoqëruar me tronditje të rëndë.

Nëse nuk ka shenja të ndarjes së placentës pas 15-20 minutash me futjen e barnave uterotonike ose nëse nuk ka efekt nga përdorimi i metodave të jashtme për çlirimin e placentës, është e nevojshme të ndahet me dorë placenta dhe të lirohet placenta. . Shfaqja e gjakderdhjes në mungesë të shenjave të ndarjes së placentës është një tregues për këtë procedurë, pavarësisht nga koha e kaluar pas lindjes së fetusit.
Pas ndarjes së placentës dhe heqjes së placentës, muret e brendshme të mitrës ekzaminohen për të përjashtuar lobulat shtesë, mbetjet e indeve të placentës dhe membranave. Në të njëjtën kohë, mpiksjet e gjakut parietal hiqen. Ndarja manuale e placentës dhe shkarkimi i placentës, edhe nëse nuk shoqërohet me humbje të madhe gjaku (humbje mesatare gjaku 400-500 ml), çon në një ulje të vëllimit të gjakut mesatarisht 15-20%.
Nëse zbulohen shenja të placentës accreta, përpjekjet për ta ndarë atë me dorë duhet të ndërpriten menjëherë. Trajtimi i vetëm për këtë patologji është histerektomia.
Nëse toni i mitrës nuk rikthehet pas manipulimit, administrohen agjentë shtesë uterotonikë. Pas tkurrjes së mitrës, dora hiqet nga zgavra e mitrës.
Në periudhën pas operacionit monitorohet gjendja e tonit të mitrës dhe vazhdon administrimi i barnave uterotonike.

Trajtimi i gjakderdhjes hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes

Tipari kryesor që përcakton rezultatin e lindjes gjatë hemorragjisë hipotonike pas lindjes është vëllimi i gjakut të humbur. Ndër të gjithë pacientët me gjakderdhje hipotonike, vëllimi i humbjes së gjakut shpërndahet kryesisht si më poshtë. Më shpesh varion nga 400 në 600 ml (deri në 50% të vëzhgimeve), më rrallë - para vëzhgimeve uzbekisht, humbja e gjakut varion nga 600 në 1500 ml, në 16-17% humbja e gjakut varion nga 1500 në 5000 ml ose më shumë.

Trajtimi i gjakderdhjes hipotonike ka për qëllim kryesisht rivendosjen e aktivitetit të mjaftueshëm kontraktues të miometriumit në sfondin e terapisë adekuate të infuzionit-transfuzionit. Nëse është e mundur, duhet të përcaktohet shkaku i gjakderdhjes hipotonike.

Detyrat kryesore në luftën kundër gjakderdhjes hipotonike janë:

ndaloni gjakderdhjen sa më shpejt të jetë e mundur;
parandalimi i zhvillimit të humbjes masive të gjakut;
rivendosja e deficitit të BCC;
parandalimi i rënies së presionit të gjakut nën një nivel kritik.

Nëse gjakderdhja hipotonike ndodh në periudhën e hershme pas lindjes, është e nevojshme t'i përmbaheni një sekuence të rreptë dhe fazave të masave të marra për të ndaluar gjakderdhjen.

Skema për luftimin e hipotensionit të mitrës përbëhet nga tre faza. Është projektuar për gjakderdhje të vazhdueshme, dhe nëse gjakderdhja është ndalur në një fazë të caktuar, atëherë efekti i skemës është i kufizuar në këtë fazë.

Faza e parë. Nëse humbja e gjakut tejkalon 0,5% të peshës trupore (mesatarisht 400-600 ml), atëherë vazhdoni në fazën e parë të luftës kundër gjakderdhjes.

Detyrat kryesore të fazës së parë:

ndaloni gjakderdhjen pa lejuar më shumë humbje gjaku;
të sigurojë terapi me infuzion të përshtatshëm në kohë dhe vëllim;
të kryejë llogaritjen e saktë të humbjes së gjakut;
mos lejoni një deficit të kompensimit të humbjes së gjakut më shumë se 500 ml.

Masat e fazës së parë të luftës kundër gjakderdhjes hipotonike

Zbrazja e fshikëzës me kateter.
Masazh i jashtëm i butë i dozuar i mitrës për 20-30 s çdo 1 min (gjatë masazhit duhen shmangur manipulimet e vrazhda që çojnë në një hyrje masive të substancave tromboplastike në gjakun e nënës). Masazhi i jashtëm i mitrës kryhet si më poshtë: përmes murit të përparmë të barkut, fundi i mitrës mbulohet me pëllëmbën e dorës së djathtë dhe kryhen lëvizje rrethore masazhuese pa përdorur forcë. Mitra bëhet e dendur, mpiksjet e gjakut që janë grumbulluar në mitër dhe pengojnë tkurrjen e saj hiqen duke shtypur butësisht fundusin e mitrës dhe masazhi vazhdon derisa mitra të kontraktohet plotësisht dhe gjakderdhja të ndalet. Nëse pas masazhit mitra nuk tkurret ose tkurret dhe më pas relaksohet sërish, atëherë vazhdoni me masa të mëtejshme.
Hipotermi lokale (aplikimi i një pako akulli për 30-40 minuta në intervale prej 20 minutash).
Punksion/kateterizimi i enëve të mëdha për terapi infuzion-transfuzioni.
Administrimi intravenoz me pika i 0,5 ml metil ergometrinë me 2,5 njësi oksitocinë në 400 ml tretësirë glukoze 5-10% me shpejtësi 35-40 pika/min.
Rimbushja e humbjes së gjakut në përputhje me vëllimin e tij dhe reagimin e trupit.
Në të njëjtën kohë, kryhet një ekzaminim manual i mitrës pas lindjes. Pas trajtimit të organeve gjenitale të jashtme të nënës dhe duarve të kirurgut, nën anestezi të përgjithshme, me dorën e futur në zgavrën e mitrës, ekzaminohen muret e mitrës për të përjashtuar dëmtimet dhe mbetjet e mbetura të placentës; hiqni mpiksjen e gjakut, veçanërisht mpiksjen e mureve, të cilat parandalojnë kontraktimet e mitrës; kryeni një kontroll të integritetit të mureve të mitrës; duhet të përjashtohet një keqformim i mitrës ose një tumor i mitrës (nyja miomatoze është shpesh shkaku i gjakderdhjes).

Të gjitha manipulimet në mitër duhet të kryhen me kujdes. Ndërhyrjet e vrazhda në mitër (masazhi në grusht) prishin ndjeshëm funksionin e saj kontraktues, çojnë në hemorragji të shumta në trashësinë e miometrit dhe kontribuojnë në hyrjen e substancave tromboplastike në gjak, gjë që ndikon negativisht në sistemin hemostatik. Është e rëndësishme të vlerësohet potenciali kontraktues i mitrës.

Gjatë një ekzaminimi manual, kryhet një test biologjik për tkurrjen, në të cilin injektohet në mënyrë intravenoze 1 ml tretësirë 0,02% metilergometrinë. Nëse ka një tkurrje efektive që mjeku ndjen me dorë, rezultati i trajtimit konsiderohet pozitiv.

Efektiviteti i ekzaminimit manual të mitrës pas lindjes zvogëlohet ndjeshëm në varësi të rritjes së kohëzgjatjes së periudhës së hipotensionit të mitrës dhe sasisë së humbjes së gjakut. Prandaj, këshillohet që ky operacion të kryhet në një fazë të hershme të gjakderdhjes hipotonike, menjëherë pasi të jetë konstatuar mungesa e efektit nga përdorimi i barnave uterotonike.

Ekzaminimi manual i mitrës pas lindjes ka një avantazh tjetër të rëndësishëm, pasi lejon zbulimin në kohë të rupturës së mitrës, e cila në disa raste mund të fshihet nga fotografia e gjakderdhjes hipotonike.

Inspektimi i kanalit të lindjes dhe qepja e të gjitha këputjeve të qafës së mitrës, mureve vaginale dhe perineumit, nëse ka. Një qepje tërthore catgut aplikohet në murin e pasmë të qafës së mitrës afër nyjeve të brendshme.
Administrimi intravenoz i një kompleksi vitaminash-energjie për të rritur aktivitetin kontraktues të mitrës: 100-150 ml tretësirë glukoze 10%, acid askorbik 5% - 15,0 ml, glukonat kalciumi 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazë 200 mg.

Ju nuk duhet të mbështeteni në efektivitetin e ekzaminimit të përsëritur manual dhe masazhit të mitrës nëse efekti i dëshiruar nuk është arritur herën e parë që ato janë përdorur.

Për të luftuar gjakderdhjen hipotonike, metoda të tilla trajtimi si aplikimi i kapëseve në parametrium për kompresimin e enëve të mitrës, shtrëngimi i pjesëve anësore të mitrës, tamponada e mitrës, etj., janë të papërshtatshme dhe të vërtetuara mjaftueshëm, përveç kësaj, ato nuk i përkasin metodave të vërtetuara patogjenetikisht. të trajtimit dhe nuk sigurojnë hemostazë të besueshme, përdorimi i tyre çon në humbjen e kohës dhe përdorimin e vonuar të metodave vërtet të nevojshme për ndalimin e gjakderdhjes, gjë që kontribuon në rritjen e humbjes së gjakut dhe ashpërsinë e shokut hemorragjik.

Faza e dytë. Nëse gjakderdhja nuk ndalet ose rifillon përsëri dhe arrin në 1-1,8% të peshës trupore (601-1000 ml), atëherë duhet të kaloni në fazën e dytë të luftës kundër gjakderdhjes hipotonike.

Detyrat kryesore të fazës së dytë:

ndaloni gjakderdhjen;
parandalimi i humbjes më të madhe të gjakut;
shmangni mungesën e kompensimit të humbjes së gjakut;
ruajtja e raportit të vëllimit të gjakut të injektuar dhe zëvendësuesve të gjakut;
parandalimi i kalimit të humbjes së kompensuar të gjakut në të dekompensuar;
normalizimi i vetive reologjike të gjakut.

Masat e fazës së dytë të luftës kundër gjakderdhjes hipotonike.

5 mg prostinë E2 ose prostenon injektohet në trashësinë e mitrës përmes murit të përparmë të barkut 5-6 cm mbi muskulin e mitrës, gjë që nxit tkurrjen efektive afatgjatë të mitrës.
5 mg prostinë F2a e holluar në 400 ml tretësirë kristaloid administrohet në mënyrë intravenoze. Duhet mbajtur mend se përdorimi afatgjatë dhe masiv i agjentëve uterotonikë mund të jetë i paefektshëm nëse gjakderdhja masive vazhdon, pasi mitra hipoksike ("mitra e shokut") nuk i përgjigjet substancave uterotonike të administruara për shkak të varfërimit të receptorëve të saj. Në këtë drejtim, masat kryesore për gjakderdhjet masive janë rimbushja e humbjes së gjakut, eliminimi i hipovolemisë dhe korrigjimi i hemostazës.
Terapia me infuzion-transfuzion kryhet me ritmin e gjakderdhjes dhe në përputhje me gjendjen e reaksioneve kompensuese. Administrohen përbërës të gjakut, barna onkotike aktive që zëvendësojnë plazmën (plazma, albumina, proteina), solucione koloidale dhe kristaloidale izotonik ndaj plazmës së gjakut.

Në këtë fazë të luftës kundër gjakderdhjes, me humbje gjaku që i afrohet 1000 ml, duhet të hapni sallën e operacionit, të përgatitni donatorët dhe të përgatiteni për transeksion urgjent. Të gjitha manipulimet kryhen nën anestezi adekuate.

Kur rikthehet bcc, tregohet administrimi intravenoz i një solucioni 40% të glukozës, korglikonit, pananginës, vitaminave C, B1, B6, hidroklorurit të kokarboksilazës, ATP, si dhe antihistamines (difenhidraminë, suprastin).

Faza e tretë. Nëse gjakderdhja nuk është ndalur, humbja e gjakut ka arritur në 1000-1500 ml dhe vazhdon, gjendja e përgjithshme e nënës pas lindjes është përkeqësuar, e cila manifestohet në formën e takikardisë së vazhdueshme, hipotensionit arterial, atëherë duhet të vazhdohet në të tretën. fazë, ndalimin e gjakderdhjes hipotonike pas lindjes.

Një tipar i kësaj faze është ndërhyrja kirurgjikale për të ndaluar gjakderdhjen hipotonike.

Detyrat kryesore të fazës së tretë:

ndalimi i gjakderdhjes duke hequr mitrën përpara se të zhvillohet hipokoagulimi;
parandalimi i mungesës së kompensimit për humbjen e gjakut prej më shumë se 500 ml duke ruajtur raportin e vëllimit të gjakut të administruar dhe zëvendësuesve të gjakut;
kompensimi në kohë i funksionit të frymëmarrjes (ventilimi) dhe veshkave, gjë që lejon stabilizimin e hemodinamikës.

Masat e fazës së tretë të luftës kundër gjakderdhjes hipotonike:

Në rast të gjakderdhjes së pakontrolluar, trakeja intubohet, fillon ventilimi mekanik dhe kryhet transeksioni me anestezi endotrakeale.

Heqja e mitrës (ekstirpimi i mitrës me tubat fallopiane) kryhet në sfondin e trajtimit kompleks intensiv duke përdorur terapi adekuate të infuzionit dhe transfuzionit. Ky vëllim i operacionit është për shkak të faktit se sipërfaqja e plagës së qafës së mitrës mund të jetë burim i gjakderdhjes intra-abdominale.
Për të siguruar hemostazë kirurgjikale në zonën kirurgjikale, veçanërisht në sfondin e sindromës së koagulimit intravaskular të shpërndarë, kryhet lidhja e arterieve iliake të brendshme. Pastaj presioni i pulsit në enët e legenit bie me 70%, gjë që kontribuon në një ulje të mprehtë të rrjedhës së gjakut, zvogëlon gjakderdhjen nga enët e dëmtuara dhe krijon kushte për fiksimin e mpiksjes së gjakut. Në këto kushte, histerektomia kryhet në kushte "të thata", e cila redukton sasinë e përgjithshme të humbjes së gjakut dhe redukton hyrjen e substancave tromboplastinike në qarkullimin sistemik.
Gjatë operacionit, zgavra e barkut duhet të drenohet.

Në pacientët e eksanginuar me humbje gjaku të dekompensuar, operacioni kryhet në 3 faza.

Faza e parë. Laparotomia me hemostazë të përkohshme duke aplikuar kapëse në enët kryesore të mitrës (pjesa ngjitëse e arteries uterine, arteria ovariane, arteria ligamentare e rrumbullakët).

Faza e dytë. Një pauzë operacionale, kur të gjitha manipulimet në zgavrën e barkut ndërpriten për 10-15 minuta për të rivendosur parametrat hemodinamikë (rritje e presionit të gjakut në një nivel të sigurt).

Faza e tretë. Ndalimi radikal i gjakderdhjes - ekstirpimi i mitrës me tubat fallopiane.

Në këtë fazë të luftës kundër humbjes së gjakut, është e nevojshme terapia aktive me shumë komponentë infuzion-transfuzion.

Kështu, parimet themelore të luftimit të gjakderdhjes hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes janë si më poshtë:

filloni të gjitha aktivitetet sa më shpejt që të jetë e mundur;
të marrë parasysh gjendjen fillestare shëndetësore të pacientit;
ndiqni rreptësisht sekuencën e masave për të ndaluar gjakderdhjen;
të gjitha masat e trajtimit të marra duhet të jenë gjithëpërfshirëse;
përjashtoni përdorimin e përsëritur të të njëjtave metoda të luftimit të gjakderdhjes (hyrjet e përsëritura manuale në mitër, ripozicionimi i kapëseve, etj.);
aplikoni terapi moderne adekuate infuzion-transfuzioni;
përdorni vetëm metodën intravenoze të administrimit të barnave, pasi në rrethanat aktuale, përthithja në trup zvogëlohet ndjeshëm;
zgjidheni çështjen e ndërhyrjes kirurgjikale në kohën e duhur: operacioni duhet të kryhet përpara zhvillimit të sindromës trombohemorragjike, përndryshe shpesh nuk e shpëton më gruan pas lindjes nga vdekja;
mos lejoni që presioni i gjakut të bjerë nën një nivel kritik për një kohë të gjatë, gjë që mund të çojë në ndryshime të pakthyeshme në organet vitale (korteksin cerebral, veshkat, mëlçinë, muskujt e zemrës).

Lidhja e arteries iliake të brendshme

Në disa raste, nuk është e mundur të ndalet gjakderdhja në vendin e prerjes ose procesit patologjik dhe më pas bëhet e nevojshme lidhja e enëve kryesore që furnizojnë këtë zonë në një distancë nga plaga. Për të kuptuar se si të kryhet ky manipulim, është e nevojshme të kujtojmë veçoritë anatomike të strukturës së atyre zonave ku do të kryhet lidhja e enëve. Para së gjithash, duhet të përqendroheni në lidhjen e anijes kryesore që furnizon me gjak organet gjenitale të gruas, arteries iliake të brendshme. Aorta abdominale në nivelin e vertebrës LIV ndahet në dy arterie iliake të zakonshme (djathtas dhe majtas). Të dy arteriet iliake të zakonshme shkojnë nga mesi, jashtë dhe poshtë përgjatë skajit të brendshëm të muskulit psoas madhor. Përpara nyjës sakroiliake, arteria iliake e zakonshme ndahet në dy enë: arteria iliake më e trashë, e jashtme dhe arteria iliake më e hollë, e brendshme. Pastaj arteria iliake e brendshme shkon vertikalisht poshtë, në mes përgjatë murit posterolateral të zgavrës së legenit dhe, duke arritur në vrimën më të madhe shiatike, ndahet në degë të përparme dhe të pasme. Nga dega e përparme e arteries iliake të brendshme nisen: arteria pudendale e brendshme, arteria e mitrës, arteria kërthizë, arteria vezikale inferiore, arteria rektale e mesme, arteria gluteale e poshtme, që furnizon me gjak organet e legenit. Nga dega e pasme e arteries iliake të brendshme nisen arteriet e mëposhtme: iliopsoas, sakrale anësore, obturatore, gluteale superiore, të cilat furnizojnë me gjak muret dhe muskujt e legenit.

Lidhja e arteries iliake të brendshme më së shpeshti kryhet kur arteria e mitrës dëmtohet gjatë gjakderdhjes hipotonike, rupturës së mitrës ose histerektomisë së zgjatur me shtojca. Për të përcaktuar vendndodhjen e arteries iliake të brendshme, përdoret një shtyllë. Përafërsisht 30 mm larg saj, vija kufitare përshkohet nga arteria iliake e brendshme, e cila zbret në zgavrën e legenit me ureterin përgjatë nyjës sakroiliake. Për të lidhur arterien iliake të brendshme, peritoneumi parietal i pasmë disekohet nga promontori poshtë dhe jashtë, pastaj duke përdorur piskatore dhe një sondë me brazdë, arteria iliake e zakonshme ndahet troç dhe, duke zbritur në të, vendi i ndarjes së saj në të jashtme dhe gjenden arteriet iliake të brendshme. Mbi këtë vend shtrihet nga lart poshtë dhe nga jashtë në brendësi një kordon i lehtë i ureterit, i cili njihet lehtësisht nga ngjyra rozë, aftësia për t'u tkurrur (peristalt) kur preket dhe për të bërë një tingull karakteristik kërcitës kur rrëshqet nga gishtat. Ureteri tërhiqet medialisht dhe arteria iliake e brendshme është imobilizuar nga membrana e indit lidhor, e lidhur me një ligaturë catgut ose lavsan, e cila futet nën enë duke përdorur një gjilpërë Deschamps me majë të mprehtë.

Gjilpëra Deschamps duhet të futet me shumë kujdes në mënyrë që të mos dëmtohet maja e saj në venën iliake të brendshme shoqëruese, e cila kalon në këtë vend nga ana dhe nën arterien me të njëjtin emër. Këshillohet që ligatura të aplikohet në një distancë prej 15-20 mm nga vendi i ndarjes së arteries iliake të përbashkët në dy degë. Është më e sigurt nëse jo e gjithë arteria iliake e brendshme është e lidhur, por vetëm dega e saj e përparme, por izolimi i saj dhe vendosja e një filli poshtë saj është teknikisht shumë më e vështirë sesa lidhja e trungut kryesor. Pas vendosjes së ligaturës nën arterien iliake të brendshme, gjilpëra Deschamps tërhiqet dhe filli lidhet.

Pas kësaj, mjeku i pranishëm në operacion kontrollon pulsimin e arterieve në ekstremitetet e poshtme. Nëse ka pulsacion, atëherë arteria iliake e brendshme është e ngjeshur dhe mund të lidhet një nyjë e dytë; nëse nuk ka pulsim, atëherë arteria iliake e jashtme lidhet, kështu që nyja e parë duhet të zgjidhet dhe të kërkohet përsëri arteria iliake e brendshme.

Vazhdimi i gjakderdhjes pas lidhjes së arteries iliake është për shkak të funksionimit të tre palëve të anastomozave:

midis arterieve iliopsoas, që dalin nga trungu i pasmë i arteries iliake të brendshme, dhe arterieve lumbare, të degëzuara nga aorta abdominale;
midis arterieve sakrale anësore dhe mesatare (e para lind nga trungu i pasmë i arteries iliake të brendshme, dhe e dyta është një degë e paçiftuar e aortës abdominale);
ndërmjet arteries rektale të mesme, e cila është një degë e arteries iliake të brendshme, dhe arteries rektale superiore, e cila lind nga arteria mezenterike e poshtme.

Me lidhjen e duhur të arteries iliake të brendshme, funksionojnë dy palët e para të anastomozave, duke siguruar furnizim të mjaftueshëm me gjak në mitër. Çifti i tretë lidhet vetëm në rast të lidhjes joadekuate të ulët të arteries iliake të brendshme. Bilateraliteti i rreptë i anastomozave lejon lidhjen e njëanshme të arteries iliake të brendshme në rast të këputjes së mitrës dhe dëmtimit të enëve të saj nga njëra anë. A. T. Bunin dhe A. L. Gorbunov (1990) besojnë se kur arteria iliake e brendshme lidhet, gjaku hyn në lumenin e saj përmes anastomozave të iliopsoas dhe arterieve anësore sakrale, në të cilat rrjedha e gjakut merr drejtimin e kundërt. Pas lidhjes së arteries iliake të brendshme, anastomozat fillojnë të funksionojnë menjëherë, por gjaku që kalon nëpër enët e vogla humbet vetitë e tij reologjike arteriale dhe karakteristikat e tij afrohen venoze. Në periudhën pas operacionit, sistemi anastomotik siguron furnizim adekuat të gjakut në mitër, i mjaftueshëm për zhvillimin normal të shtatzënisë pasuese.

Parandalimi i gjakderdhjes në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes

Trajtimi në kohë dhe adekuat i sëmundjeve dhe komplikimeve inflamatore pas ndërhyrjeve kirurgjikale gjinekologjike.

Menaxhimi racional i shtatzënisë, parandalimi dhe trajtimi i komplikimeve që lindin. Gjatë regjistrimit të një gruaje shtatzënë në klinikën antenatale, është e nevojshme të identifikohet një grup me rrezik të lartë për mundësinë e gjakderdhjes.

Një ekzaminim i plotë duhet të kryhet duke përdorur metoda moderne instrumentale (ultratinguj, Doppler, vlerësimi funksional ekografik i gjendjes së sistemit fetoplacental, CTG) dhe metodave të hulumtimit laboratorik, si dhe të konsultohen gratë shtatzëna me specialistë të lidhur.

Gjatë shtatzënisë, është e nevojshme të përpiqeni të ruani rrjedhën fiziologjike të procesit të shtatzënisë.

Në gratë në rrezik për zhvillimin e gjakderdhjes, masat parandaluese në një mjedis ambulator përfshijnë organizimin e një regjimi racional të pushimit dhe të ushqyerit, kryerjen e procedurave shëndetësore që synojnë rritjen e stabilitetit neuropsikik dhe fizik të trupit. E gjithë kjo kontribuon në një rrjedhë të favorshme të shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes. Nuk duhet neglizhuar metoda e përgatitjes fiziopsikoprofilaktike të një gruaje për lindje.

Gjatë gjithë shtatzënisë, kryhet një monitorim i kujdesshëm i natyrës së rrjedhës së saj, dhe shkeljet e mundshme identifikohen dhe eliminohen menjëherë.

Të gjitha gratë shtatzëna në rrezik për zhvillimin e hemorragjisë pas lindjes, për të kryer fazën përfundimtare të përgatitjes gjithëpërfshirëse prenatale, 2-3 javë para lindjes, duhet të shtrohen në një spital, ku zhvillohet një plan i qartë për menaxhimin e lindjes. dhe bëhet paraekzaminimi përkatës i gruas shtatzënë.

Gjatë ekzaminimit vlerësohet gjendja e kompleksit fetoplacental. Duke përdorur ultratinguj, studiohet gjendja funksionale e fetusit, përcaktohet vendndodhja e placentës, struktura dhe madhësia e saj. Në prag të lindjes, një vlerësim i gjendjes së sistemit hemostatik të pacientit meriton vëmendje serioze. Përbërësit e gjakut për transfuzion të mundshëm duhet gjithashtu të përgatiten paraprakisht, duke përdorur metoda të autodonacionit. Në spital është e nevojshme të zgjidhet një grup shtatzënash për të kryer operacionin cezarian sipas planit.

Për të përgatitur trupin për lindjen e fëmijëve, për të parandaluar anomalitë e lindjes dhe për të parandaluar rritjen e humbjes së gjakut më afër datës së pritshme të lindjes, është e nevojshme përgatitja e trupit për lindjen e fëmijës, duke përfshirë ndihmën e preparateve të prostaglandinës E2.

Menaxhimi i kualifikuar i lindjes me një vlerësim të besueshëm të situatës obstetrike, rregullim optimal i lindjes, lehtësim adekuat të dhimbjes (dhimbja e zgjatur shteron forcat rezervë të trupit dhe prish funksionin kontraktues të mitrës).

Të gjitha lindjet duhet të kryhen nën monitorimin e zemrës.

Gjatë procesit të lindjes vaginale, është e nevojshme të monitorohen:

natyra e aktivitetit kontraktues të mitrës;
korrespondenca midis madhësive të pjesës prezantuese të fetusit dhe legenit të nënës;
avancimi i pjesës prezantuese të fetusit në përputhje me rrafshet e legenit në faza të ndryshme të lindjes;
gjendjen e fetusit.

Nëse ndodhin anomali të lindjes, ato duhet të eliminohen në kohën e duhur, dhe nëse nuk ka efekt, çështja duhet të zgjidhet në favor të lindjes operative sipas indikacioneve të duhura në bazë emergjente.

Të gjitha barnat uterotonike duhet të përshkruhen të diferencuara rreptësisht dhe sipas indikacioneve. Në këtë rast, pacienti duhet të jetë nën mbikëqyrjen e rreptë të mjekëve dhe personelit mjekësor.

Menaxhimi i duhur i periudhave pas lindjes dhe pas lindjes me përdorimin në kohë të barnave uterotonic, duke përfshirë metilergometrinë dhe oksitocinë.

Në fund të fazës së dytë të lindjes, 1,0 ml metilergometrinë administrohet në mënyrë intravenoze.

Pas lindjes së foshnjës, fshikëza zbrazet me kateter.

Monitorim i kujdesshëm i pacientit në periudhën e hershme pas lindjes.

Kur shfaqen shenjat e para të gjakderdhjes, është e nevojshme t'i përmbahen rreptësisht fazave të masave për të luftuar gjakderdhjen. Një faktor i rëndësishëm në ofrimin e kujdesit efektiv për gjakderdhjet masive është një shpërndarje e qartë dhe specifike e përgjegjësive funksionale midis të gjithë personelit mjekësor në departamentin obstetrik. Të gjitha institucionet obstetrike duhet të kenë furnizim të mjaftueshëm të komponentëve të gjakut dhe zëvendësuesve të gjakut për terapinë adekuate të infuzionit dhe transfuzionit.

Më 12, 13 dhe 14 tetor, Rusia pret një ngjarje sociale në shkallë të gjerë për testimin falas të koagulimit të gjakut - "Dita INR". Fushata është caktuar të përkojë me Ditën Botërore të Trombozës.

07.05.2019

Incidenca e infeksionit meningokokal në Federatën Ruse në vitin 2018 (krahasuar me 2017) u rrit me 10% (1). Një nga mënyrat e zakonshme për të parandaluar sëmundjet infektive është vaksinimi. Vaksinat moderne të konjuguara kanë për qëllim parandalimin e shfaqjes së infeksionit meningokokal dhe meningjitit meningokokal tek fëmijët (madje edhe fëmijët shumë të vegjël), adoleshentët dhe të rriturit.

Artikuj mjekësorë

Oftalmologjia është një nga fushat më dinamike në zhvillim të mjekësisë. Çdo vit shfaqen teknologji dhe procedura që bëjnë të mundur marrjen e rezultateve që dukeshin të paarritshme vetëm 5-10 vjet më parë. Për shembull, në fillim të shekullit të 21-të, trajtimi i largpamësisë së lidhur me moshën ishte i pamundur. Gjëja më e madhe që një pacient i moshuar mund të mbështetej ishte...

Pothuajse 5% e të gjithë tumoreve malinje janë sarkoma. Ato janë shumë agresive, përhapen shpejt në mënyrë hematogjene dhe janë të prirur për rikthim pas trajtimit. Disa sarkoma zhvillohen me vite pa shfaqur asnjë shenjë...

Viruset jo vetëm që notojnë në ajër, por mund të zbresin edhe në parmakë, ndenjëse dhe sipërfaqe të tjera, ndërkohë që mbeten aktive. Prandaj, kur udhëtoni ose në vende publike, këshillohet që jo vetëm të përjashtoni komunikimin me persona të tjerë, por edhe të shmangni...

Rikthimi i shikimit të mirë dhe lamtumirë syzeve dhe lenteve të kontaktit përgjithmonë është ëndrra e shumë njerëzve. Tani mund të bëhet realitet shpejt dhe me siguri. Teknika plotësisht pa kontakt Femto-LASIK hap mundësi të reja për korrigjimin e shikimit me lazer.

Gjakderdhje në periudhën pas lindjes dhe në periudhat e hershme pas lindjes

Çfarë është gjakderdhja në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes -

Çfarë provokon / Shkaqet e Gjakderdhjes në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes:

Fiziologjia e hemostazës pas lindjes