Anestezia për fëmijët nën 4 vjeç. Anestezia për fëmijët: pasojat dhe kundërindikacionet
Kapitulli 19. Veçoritë e anestezisë tek fëmijët dhe të moshuarit
19.1. Karakteristikat e anestezisë tek fëmijët
Karakteristikat e anestezisë tek fëmijët përcaktohen nga ndryshimet anatomike dhe fiziologjike midis fëmijës në rritje dhe organizmit të rritur që ka përfunduar zhvillimin e tij.
Një nga ndryshimet kryesore midis të rriturve dhe fëmijëve është konsumi i oksigjenit, i cili është pothuajse 2 herë më i madh tek fëmijët sesa tek të rriturit. Ekzistojnë mekanizma fiziologjikë në sistemet kardiovaskulare dhe respiratore të fëmijës që sigurojnë konsum të lartë të oksigjenit.
Sistemi kardiovaskular tek fëmijët karakterizohet me qëndrueshmëri të lartë dhe aftësi të mëdha kompensuese. Gjendja funksionale e sistemit kardiovaskular pas hipoksisë, humbjes së gjakut dhe dëmtimit normalizohet shpejt sapo të eliminohet efekti i faktorit patologjik. Indeksi kardiak tek fëmijët rritet me 30-60% për të siguruar nivele të larta të oksigjenit. Vëllimi i gjakut qarkullues është relativisht më i madh se tek të rriturit dhe shpejtësia e qarkullimit të gjakut është afërsisht dy herë më e lartë. Miokardi neonatal përmban shumë mitokondri, bërthama, retikulum sarkoplazmatik dhe organele të tjera ndërqelizore për të mbështetur sintezën e proteinave dhe rritjen e qelizave. Megjithatë, jo të gjitha këto struktura marrin pjesë në tkurrjen e muskujve, gjë që e bën miokardin më të ngurtë. Vëllimi i zonave jokontraktuese të muskujve të zemrës është afërsisht 60%. Kjo rrethanë dëmton mbushjen diastolike të barkushes së majtë dhe kufizon aftësinë e saj për të rritur prodhimin kardiak për shkak të rritjes së vëllimit të goditjes (mekanizmi Frank-Starling). Bazuar në këtë, vëllimi i goditjes tek fëmijët është kryesisht i fiksuar, dhe mënyra kryesore për të rritur prodhimin kardiak është rritja e rrahjeve të zemrës.
Fëmijët kanë ndryshueshmëri të lartë të rrahjeve të zemrës dhe aritmia sinusale është e zakonshme, por aritmitë serioze janë shumë të rralla. Presioni i gjakut gradualisht rritet me kalimin e moshës. Në një të porsalindur të shëndetshëm, presioni sistolik i gjakut është 65-70 mmHg. Art., diastolik – 40 mm Hg. Art. Në moshën 3 vjeçare është përkatësisht 100 dhe 60 mmHg. Art. dhe në moshën 15-16 vjeç arrin shifrat e zakonshme të të rriturve.
Sistemi i frymëmarrjes. Karakteristikat strukturore të rrugëve të frymëmarrjes krijojnë një tendencë të shtuar për pengim. Fëmijët kanë sekretim të bollshëm të mukusit, pasazhe të ngushta të hundës, gjuhë të madhe, shpesh adenoidë dhe bajame të hipertrofizuara. Fëmijët kanë një kapacitet të vogël funksional të mushkërive, i cili, në kombinim me një diafragmë të lartë dhe një numër të vogël alveolesh, shkakton rezerva të ulëta të vëllimit të baticës, kështu që një rritje në volumin minutor të frymëmarrjes ndodh vetëm për shkak të takipnesë. Të gjithë këta faktorë çojnë në një ulje të kapacitetit rezervë të mushkërive, dhe për këtë arsye, edhe në një fëmijë të oksigjenuar mirë me obstruksion të rrugëve të sipërme të frymëmarrjes, cianoza zhvillohet brenda pak sekondave.
Për shkak të vendndodhjes së lartë të laringut dhe epiglotit të madh dhe të gjerë, gjatë intubimit të trakesë, është më mirë të përdoret një teh i drejtë që ngre lart epiglotisin. Madhësia e tubit endotrakeal është shumë e rëndësishme, pasi mukoza tek fëmijët është shumë e prekshme, dhe një tub me diametër shumë të madh do të kontribuojë në edemën pas intubacionit me pengim të trakesë pas ekstubimit. Tek fëmijët nën 10 vjeç, duhet të përdoret një tub pa manshetë, me një rrjedhje të lehtë të rrjedhjes së gazit rreth tubit gjatë ventilimit.
Metabolizmi ujë-elektrolit tek fëmijët e vegjël karakterizohet nga ndryshueshmëri e konsiderueshme, e cila shoqërohet me ndryshime ditore në peshën trupore, strukturën e qelizave dhe indeve.
Mbizotërimi i përqindjes së ujit ndaj peshës trupore, ndryshimet në raportin ndërmjet lëngut jashtëqelizor dhe ndërqelizor dhe rritja e përmbajtjes së klorit në sektorin jashtëqelizor krijojnë parakushtet për prishjen e hershme të ekuilibrit hidrojonik tek fëmijët e viteve të para të jetës. Funksioni i veshkave është zhvilluar në mënyrë të pamjaftueshme, si rezultat i të cilit fëmijët nuk mund të tolerojnë ngarkesa të rënda të ujit dhe të heqin në mënyrë efektive elektrolitet.
Lëngu jashtëqelizor përbën afërsisht 40% të peshës trupore të të porsalindurve, krahasuar me 18-20% te të rriturit. Pasojë e rritjes së metabolizmit të të porsalindurve është qarkullimi intensiv i ujit jashtëqelizor, kështu që një ndërprerje e marrjes normale të lëngjeve çon në dehidrim të shpejtë, gjë që dikton rëndësinë e një regjimi infuzioni intraoperativ. Infuzioni i mirëmbajtjes për operacionet jo shumë traumatike që nuk përfshijnë humbje gjaku llogaritet çdo orë në varësi të peshës trupore: 4 ml/kg për 10 kg të parë, plus 2 ml/kg për 10 kg të dytë dhe 1 ml/kg për çdo kg mbi 20 kg. Infuzioni i mirëmbajtjes zëvendëson lëngun që fëmija konsumon normalisht. Pas shumicës së operacioneve të vogla dhe të mesme, fëmijët fillojnë të pinë mjaft shpejt dhe të plotësojnë mungesën e lëngjeve vetë.
Termorregullimi tek fëmijët është i papërsosur. Një ndryshim në temperaturën e trupit drejt hipotermisë dhe hipertermisë shkakton shqetësime të rënda në funksionet jetësore. Një ulje e temperaturës së trupit me 0,5-0,7°C çon në ndërprerje të shpërndarjes së oksigjenit në inde, përkeqësim të mikroqarkullimit dhe acidozë metabolike, duke rezultuar në ndryshime të mëdha në sistemin kardiovaskular, funksionin e mëlçisë dhe veshkave. Fëmijët që përjetojnë hipotermi gjatë anestezisë përjetojnë zgjim të vonuar dhe shtypje të zgjatur të reflekseve.
Fëmijët mund të mbinxehen në një dhomë të nxehtë operacioni, veçanërisht nëse kanë pasur temperaturë të lartë para operacionit. Hipertermia mund të provokohet nga administrimi i atropinës dhe inhalimi i eterit. Një rritje e temperaturës, nëse nuk lidhet me natyrën e sëmundjes për të cilën kryhet operacioni, është një kundërindikacion për operacionin. Reaksioni hipertermik nuk duhet të identifikohet me sindromën e hipertermisë malinje ose "të zbehtë". Temperatura e ajrit në dhomën e operacionit duhet të monitorohet vazhdimisht duke përdorur një termometër konvencional.
Doza e barnave për një fëmijë të moshës së duhur është pjesë e dozës së të rriturve. Është e përshtatshme që një anesteziolog që punon me kategorinë e pacientëve "të rritur" të udhëhiqet nga rregulli i mëposhtëm: fëmijët janë 1 muajsh. – 1/10 e dozës së të rriturve, nga 1 deri në 6 muaj. – 1/5, nga 6 muaj. deri në 1 vit – 1/4, nga 1 deri në 3 vjet – 1/3, nga 3 deri në 7 vjet – 1/2 dhe nga 7 deri në 12 vjeç – 2/3 e dozës së të rriturve.
Përgatitja para operacionit tek fëmijët, si tek të rriturit, duhet të synojë vlerësimin e gjendjes funksionale, identifikimin dhe parashikimin e çrregullimeve të mundshme me korrigjimin e tyre të mëvonshëm. Përgatitja psikologjike për operacionin është shumë e rëndësishme (nuk është e nevojshme për fëmijët nën 5 vjeç).
Premedikimi tek fëmijët kryhet jo vetëm me synimin për të krijuar paqe mendore në repart para operacionit, por edhe gjatë transportimit të fëmijës në sallën e operacionit, si dhe vendosjes së tij në tavolinën e operacionit. Nga këto pozicione mund të përdoren diazepam, midazolam dhe ketaminë. Kjo e fundit është më e përhapura. Ketamina administrohet në mënyrë intramuskulare në një dozë prej 2,5-3,0 mg/kg me atropinë, droperidol ose diazepam në doza të përshtatshme. Ky kombinim i barnave siguron jo vetëm premedikim, por edhe induksion të pjesshëm të anestezisë, pasi fëmijët hyjnë në sallën e operacionit praktikisht në një gjendje gjumi narkotik.
Vitet e fundit, është fituar përvojë pozitive në përdorimin e midazolamit. Ilaçi është më i menaxhueshëm se diazepami. Ndonjëherë përdoret për predikim tek fëmijët si ilaçi i vetëm. Mund të përdoret në pika transnazale, nga goja si shurup ose në mënyrë intramuskulare.
Induksioni i anestezisë tek fëmijët shpesh kryhet duke përdorur metodën e inhalimit me fluorotan dhe oksid azoti. Nëse premedikimi është efektiv, atëherë maska e aparatit të anestezisë afrohet gradualisht me fytyrën e fëmijës së fjetur, duke furnizuar fillimisht oksigjen, pastaj një përzierje oksidi azoti dhe oksigjeni në një raport 2:1. Pas aplikimit të maskës në fytyrë, fillon inhalimi i ftorotanit në një përqendrim minimal. Gradualisht, ndërsa mësoheni me të, rriteni në 1.5-2.0 vol.%. Është i përshtatshëm për të përdorur një injeksion intramuskular të ketaminës në një dozë prej 8-10 mg/kg peshë trupore për të nxitur anestezi. Përdorimi i një doze të tillë siguron jo vetëm premedikim, por edhe induksion të anestezisë. Metoda intravenoze e induktimit të anestezisë përdoret në masë të kufizuar, për shkak të reagimit jashtëzakonisht negativ të fëmijës ndaj venipunkturës dhe mjedisit përreth. Kjo rrugë justifikohet vetëm në rastet kur pacienti ka një venë të kateterizuar paraprakisht.
Ruajtja e anestezisë. Gjatë kryerjes së operacioneve të vogla kirurgjikale, anestezi një komponentësh me anestetikë jo-inhaluese (ketaminë, propofol) ose anestezi inhaluese (një përzierje e oksigjenit dhe oksidit të azotit me shtimin e fluorotanit) është mjaft e justifikuar.
Indikacionet për anestezi endotrakeale tek fëmijët janë pothuajse të njëjta si tek të rriturit. Ndërhyrjet kirurgjikale afatgjata kryhen nën anestezi të kombinuar duke përdorur barna për neuroleptanalgjezi, oksid azoti, fluorotan dhe ketaminë.
Si përbërës i anestezisë së kombinuar, duhet të përdoren lloje të ndryshme të anestezisë rajonale. Anestezia endotrakeale, në kombinim me epiduralin, mundëson jo vetëm sigurimin e analgjezisë efektive gjatë operacionit, por edhe lehtësimin e dhimbjes në periudhën pas operacionit. Kjo teknikë ka përparësi të padyshimta, por duhet të përdoret vetëm nga anesteziologë me përvojë.
Relaksuesit e muskujve në praktikën pediatrike përdoren për të njëjtat indikacione si tek të rriturit. Sidoqoftë, duhet të mbahet mend se shpeshtësia e përdorimit të tyre është zakonisht më e vogël se tek të rriturit, pasi toni fillimisht i ulët i muskujve tek fëmijët në sfondin e ventilimit artificial të mushkërive zvogëlohet më tej. Përveç kësaj, depresioni i qendrës së frymëmarrjes nën ndikimin e anestetikëve të përgjithshëm dhe analgjezikëve tek fëmijët është më i theksuar. Zakonisht mjafton që një fëmijë të administrojë relaksues të muskujve 1-2 herë. Më pas, gjatë gjithë operacionit, shpesh nuk lind më nevoja për kurarizim total. Doza e relaksuesve të muskujve depolarizues para intubimit të trakesë është 2-3 mg/kg peshë trupore dhe doza e përsëritur është 1/2 - 1/3 e origjinalit. Nuk ka rekomandime të qarta në lidhje me përdorimin e relaksuesve antidepolarizues të muskujve. Shumica e autorëve janë të kujdesshëm në lidhje me përdorimin e këtyre barnave ose përdorin relaksues muskulor antidepolarizues për prekurarizim.
Fëmijët zakonisht shërohen më shpejt nga anestezia dhe operacioni në krahasim me të rriturit. Duhet të mbani mend mundësinë e laringotrakeitit ose edemës subglotike që ndodh në orët e para pas ekstubimit. Laringotrakeobronkiti manifestohet me kollë të ashpër, dhe në formë më të rëndë - vështirësi në frymëmarrje, tërheqje e sternumit dhe ventilim joadekuat. Në raste të lehta, është e nevojshme vetëm të vazhdohet vëzhgimi dhe t'i sigurohet fëmijës thithja e oksigjenit të lagështuar. Në situata më të rënda, adrenalina administrohet përmes një nebulizatori. Glukokortikoidet ndonjëherë mund të jenë efektive. Nëse të gjitha masat e mësipërme janë joefektive, vërehet një rritje e shqetësimeve të shkëmbimit të gazit, është e nevojshme të riintubohet trakeja me një tub të vogël. Ky komplikacion mund të shmanget duke zgjedhur paraprakisht madhësinë optimale të tubit endotrakeal për anestezi.
Ndërhyrjet kirurgjikale tek fëmijët dhe anestezia kanë karakteristikat e veta. Kjo shpjegohet nga AFO e fëmijës, si dhe papërsosmëria e sistemit imunitar të fëmijës.
Sistemi kardiovaskular i fëmijës është rezistent ndaj efekteve që ndodhin gjatë operacionit, por rregullimi i tonit vaskular nuk është i përsosur, gjë që çon në zhvillimin e kolapsit.
Vëllimi i gjakut të fëmijës në lindje është 85 ml/kg (në të rriturit: M – 70 ml/kg, F – 65 ml/kg). Në rastet e humbjes së gjakut tek një fëmijë, është e nevojshme të kryhet terapia e transfuzionit të gjakut - "pikë pas pikë", pasi 50 ml gjaku i një fëmije korrespondon me 1 litër gjak të rritur.
Pulsi tek fëmijët është i shpeshtë, takikardi. Presioni i gjakut është i ulët dhe përcaktohet me formulën Molchanov:
PB = 80 + mosha × 2.
Presioni diastolik është 1/3 ose 1/2 sistolik.
Shpejtësia e rrjedhjes së gjakut tek fëmijët është 2 herë më e shpejtë se tek të rriturit, kështu që tendenca për ënjtje të mukozave, lëkurës dhe trurit është shumë më e shpejtë.
Muskuli i zemrës tek një fëmijë furnizohet kryesisht me gjak nga arteria koronare e majtë dhe ka të njëjtat veti si tek të rriturit (ngacmueshmëria, përçueshmëria, kontraktueshmëria, automatizimi). Pacemaker është nyja sinusale. Për fëmijët, një tipar fiziologjik është takiarritmia e sinusit. Ndërsa nxirrni, pulsi shpejtohet dhe ndërsa thithni, ai ngadalësohet, duke shkaktuar aritmi të frymëmarrjes. Të gjitha çrregullimet e tjera të ritmit janë patologjike.
Presioni i gjakut periferik mbahet nga rrahjet e zemrës dhe jo nga volumi i goditjes si tek të rriturit. Vëllimi i masës muskulore jo tkurrëse të zemrës tek një fëmijë është 60% (deri në 14 vjeç), në një të rritur - 15-20%.
Bradikardia nuk është tipike për fëmijët. Duke marrë parasysh këtë fakt, në vend të atropinës, si premedikacion administrohet metacina, e cila nuk rrit rrahjet e zemrës.
Sistemi i frymëmarrjes është jashtëzakonisht i paqëndrueshëm në krahasim me sistemin kardiovaskular.
Kokë madh
Qafë e shkurtër
Gjuhë e madhe
Pasazhe të ngushta të hundës
Pozicioni i lartë anterior i laringut
"U" - forma në formë të epiglotisit
Një glottis i vogël - e gjithë kjo e bën të vështirë intubimin tek fëmijët, prandaj, kur zgjedhin anestezi tek fëmijët, ata rrjedhin nga vëllimi i ndërhyrjes kirurgjikale. Vendin e parë e zë anestezia pa inhalacion, e dyta me anestezi me maskë dhe e treta në raste ekstreme anestezia endotrakeale.
Në pediatri, një laringoskop përdoret me një teh të drejtë dhe një tub endotrakeal pa pranga, mundësisht një tub Cole. Gjatësia e trakesë së fëmijës është 4 cm. [diametri është i njëjtë]
Diafragma është e lartë. Vëllimi i frymëmarrjes është i kufizuar ndjeshëm për shkak të brinjëve të vendosura horizontalisht dhe një barku relativisht të madh. Prandaj, pajisjet anestezike-respiratore duhet të zgjidhen individualisht dhe të kryhen vetëm në një çerdhe të posaçme, ku duhet të ketë rezistencën më të vogël gjatë thithjes dhe duhet të përdoret një sistem lavjerrës për fëmijët e vegjël.
Konsumi i oksigjenit tek fëmijët është 2 herë më i lartë se tek të rriturit. Për 1 kg është 6 ml/min, kurse tek të rriturit 3 ml/min. Për shkak të ngushtësisë së choanae, pranisë së adenoideve, bajameve të hipertrofizuara, bollëkut të mukusit, hipersekretimit të gjëndrave të zgavrës me gojë dhe pemës trakeobronkiale, çdo intubacion mendohet deri në detajet më të vogla. Gjatësia e tubit endotrakeal llogaritet me formulën: nga llapa e veshit deri te krahu i hundës × 2. Tubi endotrakeal lubrifikohet vetëm me pomadë hormonale.
Bifurkacioni i trakesë në nivelin e brinjës së dytë. Vazhdimi i trakesë është bronku i djathtë, dhe ai i majtë është në një kënd. Qendra e frymëmarrjes ndodhet në medulla oblongata, por është më e ndjeshme ndaj analgjezikëve narkotikë. Lloji i përzier i frymëmarrjes.
Sistemi nervor i fëmijës është i papjekur dhe shumë i ndjeshëm ndaj stimujve të jashtëm. Fëmijët janë të prirur ndaj reagimeve të përgjithësuara; fëmija reagon dhunshëm edhe ndaj prekjes. Është e vështirë të vendosësh kontakt psikologjik me një fëmijë, prandaj këshillohet që fëmijëve t'u jepet anestezi e përgjithshme në vend që të përdoret anestezi lokale ose rajonale. Fëmijëve u jepet më shpesh anestezi bazë dhe ajo duhet të jetë e butë dhe të shmangë manipulimet e dhimbshme.
Papjekuria e sistemit nervor manifestohet me apnea. Anestetikët shtypin lehtësisht qendrën e frymëmarrjes dhe ndryshojnë ndjeshmërinë e saj ndaj dioksidit të karbonit. Prandaj, fëmijët zhvillojnë hipoksi dhe hiperkapni më shpejt se të rriturit. Fëmijët janë më të ndjeshëm ndaj relaksuesve të muskujve, veçanërisht ndaj relaksuesve të muskujve jo-depolarizues, por të dy përdoren kur është e nevojshme.
Fëmija ndjen dhimbje që në minutën e parë të jetës dhe reagon duke qarë dhe duke lëvizur, ndaj nëse nevojiten ndonjë manipulim shtesë në periudhën pas operacionit, atëherë nuk ka nxitim për t'u zgjuar.
Termorregullimi i fëmijës është i paqëndrueshëm. Temperatura e trupit varet nga temperatura e ambientit. Kjo shpjegohet:
1) Shtresa me pak yndyrë
2) Masa muskulore e zhvilluar në mënyrë të pamjaftueshme
3) Papjekuria e sistemit nervor
Duhet mbajtur mend se sipërfaqja e kokës së fëmijës përbën një pjesë të konsiderueshme të sipërfaqes totale të trupit. Nëse ftohni kokën e fëmijës, kjo do të çojë në ftohje të përgjithshme, domethënë do të ulet temperatura e trupit të fëmijës. Në mënyrë tipike, vetë fëmijët me moshë të plotë përballen me ndryshime të vogla në mjedisin e jashtëm, por fëmijët e parakohshëm dhe të dobësuar jo. Prandaj, fëmijët duhet të jenë në inkubatorë, temperatura në të cilën është ~ 28 0 C. Mbinxehja e një fëmije është po aq e rrezikshme sa edhe ftohja e tij. Mbinxehja është e mundur për shkak të:
1) Moszhvillimi i gjëndrave të djersës
2) Papjekuria e sistemit nervor
Qëndrueshmëria e temperaturës dhe lagështisë në përzierjen e thithur ajër-gaz ose gaz-narkotik është shumë e rëndësishme. Për fëmijët e vegjël, përdoren tavolina operative të ngrohta, dhe qëndrueshmëria e temperaturës dhe lagështisë së përzierjes gaz-narkotike arrihet duke përdorur një ventilometër elektrik, i cili është i instaluar në linjën e thithjes.
Një rritje ose ulje e temperaturës me 1 0 C çon në zhvillimin e acidozës tek një fëmijë.
Tek fëmijët nën 14 vjeç, shfaqet sindroma e gjëndrës së timusit (sindroma e mungesës së imunitetit) - një përgjigje joadekuate e trupit ndaj një irrituesi. Prandaj, te fëmijët nën 14 vjeç, premedikimi administrohet me prednizolon. Reaksionet alergjike tek fëmijët janë gjithmonë të dhunshme dhe përdorimi i prednizolonit (25 mg) është gjithmonë i justifikuar.
Një ekzaminim i plotë me ekzaminim të detyrueshëm nga një otolaringolog luan një rol të madh në përgatitjen para operacionit të fëmijëve.
Para moshës 14 vjeçare përgatitja medikamentoze nuk kryhet një ditë më parë dhe tentohet të bëhet premedikimi në mënyrë pa dhimbje (aplikimi i lëkurës, përtypja e karamele). METOCINA përdoret gjithmonë si premedikament, kurse promedoli përdoret rrallë, duke e zëvendësuar me difenhidraminë.
Venipunktura kryhet ose pas anestezisë lokale duke përdorur metodën e aplikimit, ose gjatë anestezisë me maskë.
Hipnotikët zgjedhin ato më pak toksike, dhe më shpesh përdorin metodën e inhalimit.
Anestezia bazë N 2 O + O 2 + gjurmë fluorotani ose përzierje azeotropike.
Pastaj sistemi I/O lidhet.
Prezantohen relaksues me veprim të shkurtër (ditilin).
Intubimi. Fëmijët intubohen përmes pjesës së poshtme të hundës. Koha e shpenzuar në intubim është 2 herë më pak (~ 7 sekonda). Duhet të ketë darë ose pincë Megilla.
Anestetiku duhet të jetë i butë dhe të mos irriton traktin e sipërm respirator.
Ventilimi kryhet në mënyrën e hiperventilimit të moderuar, dhe nëse sistemi i lavjerrësit, atëherë vëllimi i dyfishtë.
Pajisjet e anestezisë që përdoren në pediatri duhet të plotësojnë disa kërkesa:
ü Të ketë rezistencë minimale ndaj thithjes
ü Të ketë hapësirë minimale të vdekur
ü Përzierja gaz-narkotike duhet të furnizohet me temperaturë dhe lagështi konstante
ü Tavolina e operacionit duhet të ngrohet
ü Oksigjeni në përzierjen e thithur duhet të jetë së paku 60%, dhe qarku duhet të jetë gjysmë i hapur ose lavjerrës
Hipoksia dhe hiperkapnia, të cilat mund të zhvillohen gjatë anestezisë, çojnë shumë shpejt (veçanërisht te fëmijët e vegjël) në edemë cerebrale. Prandaj, i gjithë anestezioni në praktikën pediatrike kryhet vetëm në prani të mjekut dhe me monitorim të kujdesshëm në përputhje me standardin e monitorimit të Harvardit.
Terapia me infuzion llogaritet tek fëmijët duke marrë parasysh gjendjen fillestare të fëmijës, përgatitjen para operacionit, humbjet intraoperative dhe nevojat pas operacionit. Për humbjen e gjakut, terapia me infuzion është "pikë pas pike". Për fëmijët nën një vjeç, terapia me infuzion përfshin solucione koloidale me përmbajtje minimale të kripës, pasi fëmijët kanë dështim funksional të parenkimës renale. Në 1 minutë duhet të ketë 1 ml urinë. Anestezia e përgjithshme prek veshkat në proporcion të drejtë, domethënë sa më i thellë të jetë anestezia, aq më shumë frenohet gjendja funksionale e veshkave.
Në periudhën pas operacionit, veçanërisht në fëmijët nën 5 vjeç, nëse vëllimi i ndërhyrjes kirurgjikale lejon, pas 3 orësh fëmija transferohet në ushqimin enteral, pasi fëmijët janë të prirur ndaj hipoglikemisë dhe sheqeri i tyre në gjak ulet shpejt deri në 5- 6 orë.
Kërkesa ditore për lëngje për një fëmijë deri në 10 kg është 100 ml/kg
10-20 kg – 150 ml/kg
llogaritja merr parasysh sëmundjen, moshën dhe humbjet fiziologjike.
Kërkesat për elektrolite (Na +, K +) – 3 mmol/kg në ditë
P.S.: Tek fëmijët e dobësuar, doza e relaksuesve zvogëlohet përgjysmë nga doza e kërkuar. Anestezia kryhet në fazën III: nivelet 1 dhe 2. Sa më i vogël të jetë fëmija, aq më shpejt ndodh kalimi nga niveli 1 në nivelin 2. Çanta e frymëmarrjes është krijuar për të kontrolluar frymëmarrjen. Pas çdo anestezi, fëmija transportohet në repart vetëm me një mjek dhe një çantë Ambu.
Kur futni dhe hiqni anestezinë në praktikën pediatrike, kushtojini vëmendje më të madhe. Nuk ka nevojë të nxitoni për t'u zgjuar.
Aftësitë e ventilimit të mushkërive të një fëmije mund të reduktohen ndjeshëm nga duart ose instrumentet e kirurgut (thjesht duke shtypur gjoksin).
Karakteristikat e përdorimit të vazokonstriktorëve
gjatë anestezisë tek fëmijët
Tek fëmijët nën 5 vjeç, tretësirës anestezike nuk i shtohet vazokonstriktor, sepse Në këtë moshë mbizotëron toni i sistemit nervor simpatik, si rezultat i të cilit adrenalina mund të shkaktojë rritje të rrahjeve të zemrës, rritje të presionit të gjakut dhe çrregullime të ritmit të zemrës. Nën ndikimin e adrenalinës, është i mundur një ngushtim i mprehtë i enëve të gjakut në zgavrën e barkut dhe në lëkurë, gjë që shkakton dridhje, zbehje të rëndë, djersë të ftohtë ngjitëse dhe të fikët. Për fëmijët mbi 5 vjeç, një solucion adrenalin shtohet në një hollim 1:100,000 (1 pikë për 10 ml tretësirë anestetike, por jo më shumë se 5 pika për të gjithë sasinë e tretësirës nëse administrohet njëkohësisht). Dozimi duhet të bëhet duke marrë parasysh peshën trupore dhe moshën e fëmijës.
Në të njëjtën kohë, vetë vazokonstriktorët mund të shkaktojnë zhvillimin e një reaksioni toksik, shenjat karakteristike të të cilit janë ankthi, takikardia, hipertensioni, dridhja dhe dhimbja e kokës. Reagimet e padëshiruara që ndodhin në përgjigje të administrimit të vazokonstriktorëve në praktikën stomatologjike shoqërohen më shpesh me gabime teknike, tejkalim të përqendrimit të tretësirës së injektuar dhe futje të përsëritur të një vazokonstriktor me një anestezion lokal në shtratin vaskular. Në këtë drejtim, masa kryesore parandaluese është përdorimi i solucioneve standarde të ampulave, në të cilat përqendrimi i vazokonstriktorëve është në përputhje të rreptë me standardin.
1. Fëmija duhet të shpërqendrohet gjatë injektimit.
2. Kërkohet anestezi sipërfaqësore për zonën e mukozës.
3. Fëmijës duhet t'i shpjegohet se dhimbja nga injeksioni ndodh për shkak të presionit të tretësirës anestezike në indin oral.
4. Gjatë anestezisë me injeksion, mjeku duhet të mbajë kontakt me fëmijën, të monitorojë ngjyrën e lëkurës, pulsin dhe frymëmarrjen.
5. Doza totale e anestezisë tek fëmijët duhet të jetë gjithmonë më e vogël se tek të rriturit.
6. Koha më e mirë për të trajtuar fëmijët është mëngjesi, pasi fëmijët e lodhur janë të vështirë për t'u bindur dhe nuk kontaktojnë me mjekun.
Tek fëmijët e vegjël ka vetëm një sasi shumë të vogël indi të lirshëm në brazdë midis proceseve alveolare dhe palatine të maksillës përgjatë tufës neurovaskulare palatine. Nuk ka fibra në pjesën e përparme të qiellzës nga niveli i foramenit inciziv, kështu që është pothuajse e pamundur të injektohet një anestetik nën mukozë, me përjashtim të zonës së papilës incizive, e cila është më refleksogenike. zonë.
Anestezia e përcjelljes në nofullën e sipërme tek fëmijët praktikisht nuk përdoret për nxjerrjen e dhëmbëve, sepse Pllaka kortikale në nofullën e sipërme në fëmijëri është shumë e hollë, për shkak të së cilës anestezia shpërndahet lehtësisht përmes saj, gjë që siguron një efekt të mirë anestezik. Më shpesh, anestezia e përcjelljes në fëmijëri gjatë nxjerrjes së dhëmbit përdoret për të anestetizuar heqjen e molarëve (të përkohshëm dhe të përhershëm) dhe premolarëve në nofullën e poshtme.
Një tipar i veçantë i administrimit të anestezisë përcjellëse tek një fëmijë është se nuk kërkon vendosjen e saktë të skajit të gjilpërës së injektimit në vrimën nga e cila del tufa neurovaskulare, sepse bollëku i fibrave në hapësirën pterygomandibulare siguron difuzion të mirë të tretësirës anestezike në trungjet nervore.
Vendndodhja vrima mandibulare tek fëmijët ndryshon në varësi të moshës:
1. Nga 9 muaj deri në 1.5 vjet- 5 mm nën kulmin e procesit alveolar.
2. Në moshën 3,5-4 vjeç- 1 mm nën sipërfaqen e përtypjes së dhëmbëve.
3. Në moshën 6-9 vjeç- 6 mm mbi sipërfaqen përtypëse të dhëmbëve.
4. Në moshën 12 vjeçare për shkak të rritjes mbizotëruese të madhësisë së procesit alveolar, vrima mandibulare "zbret" në 3 mm mbi sipërfaqen përtypëse të molarëve të poshtëm. Diametri i vrimës rritet nga 3.3 mm në 4.5 mm.
Duke përmbledhur sa më sipër, mund të konkludojmë se te fëmijët nën 5 vjeç, zona e injektimit ndodhet pak nën sipërfaqen e përtypjes së dhëmbëve të nofullës së poshtme, dhe tek fëmijët mbi 5 vjeç është 3-5 mm mbi përtypjen. sipërfaqen e dhëmbëve.
Vrima e mjekrës tek fëmijët e vegjël ndodhet në zonën e qenve të përkohshëm dhe në moshën 4-6 vjeç ndodhet pranë majave të rrënjëve të molarëve të dytë të përkohshëm.
Foramen e madhe palatine tek fëmijët ndodhet në nivelin e sipërfaqes distale të kurorës V êV, dhe më pas duket se zhvendoset prapa dhe ndodhet në mënyrë sekuenciale në nivelin e sipërfaqes distale së pari të përhershëm të parë, pastaj molarit të dytë të përhershëm.
U vrima incizale, duke marrë parasysh refleksogjenitetin e zonës, një injeksion bëhet jo në qendër të papilës prerëse, por në anën në bazën e saj, e ndjekur nga zhvendosja e shiringës në pozicionin e mesëm. Përhapja e shiringës më thellë në kanalin prerës me më shumë se 5 mm është e papranueshme për shkak të depërtimit të mundshëm të gjilpërës në zgavrën e hundës.
Foramen infraorbitale të vendosura nën majat e rrënjëve të molarëve të parë të përkohshëm.
Karakteristikat e lehtësimit të dhimbjes
në pleqëri
Tek njerëzit e moshuar, anestezia lokale ka një sërë veçorish për shkak të ndryshimeve të lidhura me moshën në trup. Në pacientët e moshuar dhe të moshuar, ilaçet përthithen më ngadalë sesa te pacientët e rinj. Prandaj, rekomandohet që fillimisht të administrohet rreth gjysma e dozës dhe më pas të rritet gradualisht, duke u udhëhequr nga rregulli: Është më e lehtë dhe më e sigurt për të administruar një dozë shtesë nëse është e nevojshme sesa për të përballuar një mbidozë të barit.
Të moshuarit janë më të ndjeshëm ndaj anestezisë lokale; ata shpesh përjetojnë dehje, kolaps, ulje të presionit të gjakut dhe krizë hipertensioni. Prandaj, doza e anestezisë duhet të jetë më e vogël se zakonisht (është më e këshillueshme të përdoren anestetikë amide), dhe anesteziku duhet të administrohet shumë ngadalë.
Zgjedhja e metodës së lehtësimit të dhimbjes duhet të bazohet në një analizë të plotë të gjendjes së përgjithshme të pacientit, duke marrë parasysh qëllimin e ndërhyrjes. Pacientët gerontodental reagojnë në mënyrë akute ndaj çdo dëmtimi, ndaj këshillohet që në vendin e injektimit të aplikohet anestezi topike.
Anestezia e infiltrimit kryhet sipas metodës së pranuar përgjithësisht. Tretësira anestezike duhet të administrohet më ngadalë në mënyrë që të mos dëmtojë muret sklerotike të enëve. Në moshën mbi 70 vjeç, dëmtimet vaskulare shprehen ashpër (trashje e mureve, sklerozë, ngushtim i mprehtë i lumenit të enëve të gjakut deri në fshirje të plotë). Paralelisht me këtë, zhvillohen me shpejtësi anastomozat arteriovenoze si arteriet mbyllëse. Për shkak të vështirësisë në rritje të lëvizjes së gjakut nëpër vena, këto të fundit, për të lehtësuar qarkullimin venoz, rriten në përmasa dhe shtohet numri i tyre. Ndonjëherë, në vend të disa venave, formohen plekse të tëra dhe shfaqen parakushte anatomike për shfaqjen e hematomave kur enët dëmtohen nga një gjilpërë injeksioni.
Meqenëse te të moshuarit dhe të moshuarit, pllakat e jashtme kortikale të nofullave janë më të dendura, kanalet e kockave janë ngushtuar dhe kocka është sklerotike, depërtimi i anestezisë në mbaresat nervore është i vështirë. Në këtë drejtim, anestezia e infiltrimit në këtë kontigjent nuk është mjaft efektive dhe preferohet përdorimi i anestezisë përcjellëse.
Një nga vështirësitë e anestezisë në pacientët e moshuar dhe senile është reduktimi ose mungesa e plotë e pikave referuese në nofulla me atrofi të theksuar. Në këto raste duhet t'i kushtoni vëmendje gjerësisë së degës së nofullës së poshtme dhe shkallës së atrofisë së saj. Në disa raste, trashësia e murit përcaktohet nga një rreze x. Në pacientët pa dhëmbë rekomandohet kryerja e anestezisë duke përdorur metoda ekstraorale.
Kur anestezia tuberale kryhet intra dhe ekstraorale për nofullën e sipërme pa dhëmbë, pikë referimi kryesore është kreshta zigomatike veolare. Ju duhet të injektoni në sipërfaqen e saj të pasme dhe të lëvizni gjilpërën në mënyrë rigoroze përgjatë kockës 2-2,5 cm nga pas, lart dhe brenda nga vendi i injektimit. Tretësira anestezike duhet të lirohet para administrimit. Avantazhi i anestezisë ekstraorale ndaj anestezisë intraorale është se me këtë metodë gjilpëra mund të drejtohet pothuajse pingul me planin sagittal, gjë që shmang dëmtimin e enëve të gjakut dhe formimin e hematomave.
Meqenëse në pacientët e moshuar, për shkak të proceseve të theksuara atrofike dhe një jastëk yndyror të zhvilluar dobët të faqes, kreshta zigomatike veolare është lehtësisht e prekshme duke përdorur metodën ekstraorale, nuk është e vështirë të kryhet anestezi ekstraorale. E megjithatë, për shkak të afërsisë së pleksusit venoz pterygoid me tuberkulën e nofullës së sipërme, ekziston rreziku i dëmtimit të tij, veçanërisht tek të moshuarit. Plaga shoqërohet me hemorragji me formimin e hematomave, të cilat mund të infektohen dhe të mbyten. Kjo është veçanërisht e rrezikshme për shkak të pranisë së një lidhjeje të ngushtë me sinusin shpellor të dura mater.
Për të anestetizuar zonën në vrimën infraorbitale, është më mirë të kryhet anestezi në mënyrë ekstraorale, pasi nuk ka shenja intraorale (dhëmbë) në nofulla. Dështimi i gjilpërës për të hyrë në vrimë mund të shpjegohet me drejtimin atipik të kanalit dhe anomalitë në numrin e vrimave.
Tek personat e moshuar që përdorin proteza të lëvizshme, për shkak të ndikimit të plastikës dhe presionit të protezës, ngjyra e mukozës së qiellzës së fortë është gjithashtu e kuqe e errët. Në raste të tilla, gjatë përcaktimit të kufirit të qiellzës së fortë dhe të butë, linja A shërben si udhërrëfyes.
Në rast të atrofisë së papilës incizive, gjatë anestezisë incizive, injeksioni bëhet 0,5 cm distal nga eminenca alveolare përgjatë vijës së mesme, e cila mund të përcaktohet nga sutura mesatare e qiellzës.
Vështirësitë në kryerjen e anestezisë mandibulare tek personat pa dhëmbë shoqërohen me atrofi të procesit alveolar, palosje pterygomaksilar, fosën retromolar, buzën e përparme të vijës së zhdrejtë të brendshme dhe hipertrofinë e gjuhës. Lingula, sulcus mylohyoideus dhe f. mandibulat përbëjnë një tërësi të unifikuar funksionalisht. Efekti arrihet kur tretësira depërton mbi lingula dhe anash ligamentum shenomandibulare. Me gojë të hapur, palosja pterygomandibulare mund të shërbejë si udhërrëfyes. Nëse mendërisht e ndani në gjysmë dhe e injektoni në mes, atëherë duke e drejtuar shiringën nga ana e kundërt (niveli i dhëmbit të 5-të), mund ta goditni kockën me gjilpërën sipër f. mandibulat me 1 cm (shiringa duhet të jetë në pozicion horizontal). Megjithatë, ndonjëherë edhe me anestezi mandibulare të kryer në mënyrë perfekte, anestezi e plotë nuk ndodh. Për ta arritur atë, jo vetëm që duhet të lëshoni tretësirën anestezike ndërsa gjilpëra përparon, por edhe ta çoni atë në një distancë të mjaftueshme (4–5 cm) dhe të kaloni nëpër fascinë interpterygoid. Pastaj tretësira anestezike do të lajë në mënyrë të barabartë nervat alveolar inferior dhe gjuhësor.
Gjatë kryerjes së anestezisë mandibulare sipas Bershe-Dubov, është e nevojshme të merret parasysh trashësia e bazës nënlëkurore dhe zhytja e gjilpërës në një thellësi 2-2,5 cm. Ky lloj anestezie përdoret për lehtësimin e trizmusit të muskujve përtypës. eliminoni dislokimin e artikulacionit temporomandibular dhe anestezoni nervin mandibular. Duhet mbajtur mend se tek të moshuarit, për shkak të mungesës së dhëmbëve ose për shkak të konsumimit të tyre patologjik, kafshimi zvogëlohet, si rezultat i të cilit, kur goja mbyllet, nuk ka hendek midis skajit të poshtëm të zigomatikës. harku dhe niveli i degës së nofullës së poshtme. Në këtë rast, gjilpëra nuk mund të kalojë nga niveli i degës, sepse ajo mbështetet në degën e nofullës së poshtme. Prandaj, është e nevojshme t'i kërkohet pacientit të hapë pak gojën dhe vetëm atëherë të bëjë injeksionin. Nëse injeksioni jepet dhe... Nëse gjilpëra qëndron në kockë, atëherë duhet ta hiqni atë në bazën nënlëkurore, t'i kërkoni pacientit të hapë pak gojën dhe më pas të vazhdoni të avanconi gjilpërën.
Kryerja e anestezisë mendore nuk është e vështirë, por duhet të mbani mend se për shkak të atrofisë së procesit alveolar, vrima mendore duket se lëviz drejt folesë.
Përdorimi i anestetikëve me vazokonstriktorë në pleqëri është i kufizuar, gjë që shoqërohet me prevalencë të lartë të sëmundjeve të përgjithshme somatike, veçanërisht të sistemit kardiovaskular.
Anesteziologjia pediatrike merret me kujdesin para, intra dhe postoperativ të fëmijëve nga lindja deri në adoleshencë. Edhe pse shumë barna dhe teknika përdoren si në anesteziologjinë pediatrike ashtu edhe në atë të të rriturve, ka shumë dallime në detajet e përdorimit të tyre. Fëmijët janë anatomikisht dhe fiziologjikisht të ndryshëm nga të rriturit, dhe vargu i sëmundjeve ndaj të cilave ata janë më të ndjeshëm ndryshon gjithashtu. Një veçori tjetër është ndërveprimi me prindërit, pasi shpesh vendosja e kontaktit me nënën ose babanë e fëmijës është shumë më e vështirë sesa me një pacient të rritur.
A) Përgatitja para operacionit. Për shkak të zhvillimit jo të plotë të sistemit imunitar, fëmijët janë shumë më të ndjeshëm ndaj sëmundjeve të tilla si infeksionet e traktit të sipërm respirator, faringjiti, konjuktiviti dhe otiti media. Ky është shpesh një tregues për kirurgji (për shembull, bajame ose bajpas timpanik).
Infeksionet traktit të sipërm respirator, edhe nëse zgjidhet 2-4 javë para operacionit, mund të rrisë sekretimin e gjëndrave mukoze, të shkaktojë hipoksemi dhe hiperreaktivitet të traktit respirator dhe të rrisë rrezikun e laringos dhe bronkospazmës. Kohëzgjatja dhe kohëzgjatja e simptomave të një infeksioni të traktit të sipërm respirator duhet gjithmonë të vlerësohet sepse Shpesh prej tyre varet nëse operacioni duhet të shtyhet apo të kryhet në fund të fundit.
Gjithashtu për planifikimi i kujdesit për anesteziështë jashtëzakonisht e rëndësishme të sqarohet mënyra e lindjes (lindje natyrale ose prerje cezariane, duke përfshirë arsyet për këtë të fundit), periudhën në të cilën ka ndodhur lindja, pesha e lindjes, shtrimet në spital në muajt e parë të jetës (përfshirë njësinë e kujdesit intensiv neonatal) , informacion për çdo çrregullim gjenetik, keqformime kardiake - sistemet vaskulare dhe të frymëmarrjes. Është gjithashtu e nevojshme të zbulohet se si pacienti e ka toleruar anestezinë në të kaluarën dhe të sqarohet historia familjare e anestezisë (sidomos çdo shenjë që tregon hipertermi malinje).
b) Anatomia e rrugëve të frymëmarrjes, barnat anestezike dhe metabolizmi i tyre. Forma e rrugëve të frymëmarrjes tek fëmijët është e ndryshme nga ajo e të rriturve. Tek të rriturit forma është më cilindrike, ndërsa tek fëmijët konike, ato janë të vendosura më përpara dhe më lart. Kërcët e laringut dhe epiglotisit janë më të hollë dhe më të ndjeshëm ndaj kolapsit. Deri në moshën pesë vjeç, vendi më i ngushtë në traktin respirator tek fëmijët është zona e kërcit krikoid (në të rriturit është niveli i glottisit).
Te fëmijët gjuhë mjaft e madhe(në lidhje me zgavrën e gojës) dhe një zverku të madh, i cili mund të shkaktojë vështirësi të caktuara për t'i dhënë fëmijës qëndrimin e duhur për mbështetjen e ventilimit. Gjithashtu tek foshnjat zvogëlohet numri i alveolave, zvogëlohet përputhshmëria e mushkërive dhe shtohet ngurtësia e gjoksit, gjë që çon në uljen e kapacitetit funksional të mbetur të mushkërive dhe ulje të rezervave të oksigjenit, gjë që rritet. rreziku i hipoksemisë dhe atelektazës gjatë periudhave të apnesë.
Shkëmbimi i ajrit në alveolat e të porsalindurve dhe foshnjave ndodh më intensivisht sesa tek të rriturit; Rrjedha e gjakut në organet e pasura me gjak, zemër dhe tru, rritet. Këto dy fakte çojnë në faktin se kur përdorin barna të thithura, fëmijët të dy kalojnë në anestezi më shpejt dhe dalin prej saj më shpejt. Përqendrimi minimal alveolar arrin vlerat maksimale në foshnjëri, duke u ulur gradualisht me moshën.
Minuta prodhim kardiak tek të sapolindurit dhe foshnjat varet kryesisht nga rrahjet e zemrës dhe jo nga vëllimi sistolik. Tek fëmijët, barkushja e majtë është relativisht e ngurtë dhe e pazhvilluar dhe nuk është në gjendje të rrisë ndjeshëm prodhimin kardiak. Ritmi i zemrës është një tregues më i rëndësishëm se presioni mesatar arterial. Shkalla e zemrës është maksimale tek të sapolindurit, norma është 120-160 rrahje në minutë. Më pas rrahjet e zemrës zvogëlohen gradualisht, duke arritur në 100-120 tek foshnjat dhe 80-100 tek fëmijët e moshës 3-5 vjeç.
Termorregullimi tek fëmijët gjithashtu ka karakteristikat e veta. Të porsalindurit kanë një raport të rritur të sipërfaqes së trupit ndaj peshës dhe një sasi të zvogëluar të indit dhjamor. Këta dy faktorë, të kombinuar me temperaturat e ulëta të dhomës së operacionit dhe medikamentet e thithura, rrisin rrezikun e hipotermisë. Është e rëndësishme të monitoroni temperaturën e trupit, të përdorni pajisje speciale ngrohëse, për shembull, batanije operative Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) dhe të rrisni temperaturën e ajrit në dhomën e operacionit përpara operacioneve te fëmijët. Hipotermia çon në depresion të frymëmarrjes, rritje të kohës së rikuperimit nga anestezia dhe rritje të rezistencës pulmonare.
anesteziolog Ju gjithashtu duhet të mbani mend për mundësinë e zhvillimit të hipertermisë, një rritje të mprehtë në temperaturën e trupit të pacientit. Temperatura e lartë e trupit është një nga shenjat e hipertermisë malinje (por zakonisht zhvillohet mjaft vonë).
Ankthi për shkak të ndarjes nga prindërit dhe frika përballë sallës së operacionit janë mjaft të zakonshme. Prandaj, shumë spitale dhe qendra ambulatore lejojnë që prindërit të jenë të pranishëm gjatë induksionit të anestezisë. Prindërit duhet ta qetësojnë fëmijën, duke i ofruar atij një rehati më të madhe psikologjike përpara se të hyjë në anestezi. Në disa raste, qetësuesit mund të përdoren në periudhën para operacionit (midazolam 0.5 mg/kg nga goja 30 minuta para operacionit). Në mënyrë tipike, një premedikim i tillë kryhet në fëmijë shumë të shqetësuar ose fëmijë me sëmundje të rënda shoqëruese (për shembull, defekte kongjenitale të zemrës). Administrimi intramuskular i ketaminës është gjithashtu i mundur për pacientët e shqetësuar.
V) Menaxhimi i anestezisë tek një fëmijë gjatë operacionit. Përdoren pajisje standarde për monitorimin anesteziologjik: pulsoksimetër, elektrokardiograf 3 ose 5 kanal, tonometër, kapnograf, monitor i temperaturës. Induksioni i anestezisë kryhet duke përdorur një përzierje të oksigjenit, oksidit nitrik dhe një ilaçi të thithur. Sevoflurani përdoret më shpesh; ai ofron hyrjen më të butë në anestezi, sepse nuk irriton rrugët e frymëmarrjes dhe nuk shkakton kollë. Pasi fëmija ka rënë në gjumë, vendoset një kateter intravenoz dhe fillon administrimi i barnave të tjera të nevojshme (atropine, analgjezik, propofol) përpara intubimit.
E rëndësishme përdorni një tub endotrakeal madhësia e duhur, sepse Një tub që është shumë i madh irriton rrugët e frymëmarrjes, duke shkaktuar ënjtje dhe rritje të rezistencës pas ekstubimit. Prandaj, tubat pa pranga përdoren më shpesh tek fëmijët. Vëllimi i rrjedhjes duhet të jetë 18-25 cm 2 aq. Art. Madhësia e tubit përcaktohet nga formula e përgjithshme (4+moshë)/4 ose nga gjatësia e falangës distale të gishtit të vogël të pacientit. Pas instalimit të tubit, ai duhet të sigurohet. Pas kësaj, sytë e pacientit mbulohen, stomaku dekompresohet, nën fëmijën vendosen të brendshme të buta në mënyrë që të shmanget ngjeshja e indeve të buta për një periudhë të gjatë kohore në një pozicion shtrirë.
Një nga më relaksues të zakonshëm të muskujve, suksinilkolina, përdoret rrallë tek fëmijët. Dhe megjithëse është një relaksues muskulor depolarizues i besueshëm që mund të ndalojë shpejt laringospazmin, tek fëmijët, kur përdoret, rritet ndjeshëm rreziku i hiperkalemisë, rabdomiolizës, spazmave të muskujve skeletorë dhe mastikë dhe çrregullimeve të ritmit (duke përfshirë bradikardinë deri në arrest kardiak). . Gjithashtu, përdorimi i tij mund të provokojë hipertermi malinje.
Gjatë mirëmbajtjes anestezi administrimi intravenoz i lëngjeve dhe i barnave farmakologjike (antibiotikë, kortikosteroide, antiemetikë, analgjezikë narkotikë), bëhet furnizimi me barna anestezike inhaluese. Gjatë administrimit të lëngjeve intravenoze, duhet të jeni jashtëzakonisht të kujdesshëm, sepse marzhi i gabimit është jashtëzakonisht i vogël. Vëllimi i lëngjeve të administruara varet nga pesha e pacientit. Në shumicën e rasteve, përdoret rregulli 4-2-1: 4 ml/kg/orë për 10 kg peshën e parë + 2 ml/kg/orë për 10 kg pasardhës + 1 ml/kg/orë për pesha mbi 20. kg.
U të porsalindurit me hipovolemi zhvillohet hipotensioni, por jo takikardia. Gjithashtu, të sapolindurit kërkojnë futjen e një solucioni glukoze, ndërsa fëmijët më të rritur mund të kufizohen në solucionin Ringer ose tretësirën e kripur. Lëngu i tepërt i lirë që grumbullohet gjatë administrimit të pakontrolluar të solucioneve hipotonike mund të çojë në hiponatremi, konvulsione, koma dhe vdekje, veçanërisht nëse humbasin lëngjet e pasura me elektrolite (p.sh. të vjella të zgjatura).
Nga me afrimin e operacionit drejt përfundimit, fillojnë përgatitjet për rikuperimin nga anestezia dhe ekstubimi. Dozat e analgjezikëve narkotikë titrohen, pacienti shkëputet nga pajisja dhe transferohet në frymëmarrje spontane dhe nëse është e nevojshme përdoren antagonistë relaksues të muskujve. Për të reduktuar rrezikun e laringospazmës, është jashtëzakonisht e rëndësishme të kryhet intubimi ose kur pacienti është ende nën anestezi, ose pas rifitimit të vetëdijes (spazma e muskujve të laringut mund të çojë në bllokim të plotë të rrugëve të frymëmarrjes). Ekstuacioni më i rrezikshëm është në të ashtuquajturën "fazë të dytë", kur rrugët e frymëmarrjes janë më të ndjeshme dhe pacienti nuk është shëruar ende plotësisht nga anestezia. Administrimi intravenoz i lidokainës (1 mg/kg) gjithashtu ndihmon në uljen e rrezikut të laringospazmës.
Gjatë zhvillimit laringospazma Ventilimi me një maskë të frymëmarrjes zakonisht çon në lehtësimin e tij të shpejtë. Nëse është joefektive, suksinilkolina administrohet. Pas restaurimit të rrugëve të frymëmarrjes, kur pacienti fillon të marrë frymë në mënyrë të pavarur, ai transferohet në dhomën e rikuperimit duke vazhduar të monitorojë ngopjen e oksigjenit. Në dhomën e rikuperimit, pacientit i jepet mbështetje oksigjeni dhe monitorohen organet vitale.
Në ditët e sotme, gjithnjë e më shpesh fëmijët ofrohet kujdesi ambulator, megjithëse kohët e fundit shtrimi në spital është kryer pothuajse në të gjitha rastet. Kriteret për shkarkimin në shtëpi janë si më poshtë: mungesa e dhimbjeve të forta, mungesa e të përzierave dhe të vjellave, aftësia për të lëvizur, aftësia për të marrë ushqim dhe lëngje. Foshnjat e parakohshme dhe të porsalindurit meritojnë vëmendje të veçantë. Foshnjat e parakohshme më pak se 46 javë nga ngjizja kanë një rrezik në rritje të zhvillimit të apneas qendrore për shkak të papjekurisë së sistemit nervor qendror. Ata kërkojnë monitorim të funksionit të frymëmarrjes për 12 orë pas rikuperimit nga anestezia. Kur fëmija është 46-60 javësh, koha e nevojshme e monitorimit është të paktën gjashtë orë; në prani të sëmundjeve shoqëruese nga sistemi nervor, i frymëmarrjes ose i sistemit kardiovaskular, duhet të rritet në 12 orë.
G) Lehtësimi i dhimbjes tek fëmijët. Shumë medikamente të përdorura për të lehtësuar dhimbjen tek të rriturit mund të përdoren edhe tek fëmijët. Këto përfshijnë fentanil, morfinë, kodeinë dhe oksikodon. Oksikodoni është përdorur me sukses nga goja në periudhën pas operacionit. Acetaminophen mund të përdoret si supozitor rektal (30-40 mg/kg) gjatë induksionit të anestezisë dhe zvogëlon nevojën pas operacionit për analgjezikë narkotikë. Kodeina mund të përdoret nga goja (mundësisht në kombinim me acetaminofen) ose rektale, në një dozë prej 1 mg/kg çdo 6 orë (sipas nevojës). Rreth 10% të popullsisë i mungon enzima përgjegjëse për konvertimin e kodeinës në morfinë, kështu që efektiviteti i saj nuk është universal.
Kjo ia vlen të mbani mend nëse arrini lehtësim adekuat të dhimbjes Nuk funksionon me kodeinë. Në të kundërt, 1-7% e njerëzve kanë një mutacion në ADN-në që kodon citrokromin-450 2d6. Ky grup pacientësh ka një përqendrim më të lartë të morfinës në plazmën e gjakut, gjë që kërkon një rregullim të dozës në rënie, veçanërisht para adenotonsilektomisë për dështimin e frymëmarrjes.
d) Ushqimi para operacionit. Rekomandimet e dietës (nil per os, "asgjë nga goja") ndryshojnë për të rriturit dhe fëmijët. Në përgjithësi, për të reduktuar rrezikun e aspirimit dhe komplikimeve pulmonare, ngrënia para operacionit është e ndaluar. Për shkak të fiziologjisë së tyre, të porsalindurit dhe fëmijët nën tre vjeç janë më të ndjeshëm ndaj dehidrimit, kështu që regjimi “asgjë nga goja” ndiqet për një periudhë më të shkurtër kohore për të shmangur rrezikun e dehidrimit. Foshnjat mund të pinë ujë të pijshëm të pastër, Pedialyte (Abbott Laboratories, Columbus, ON) ose lëng molle dy orë para operacionit për të shpejtuar zbrazjen e stomakut, për të zvogëluar vëllimin e mbetur të stomakut dhe për të zvogëluar rrezikun e aspirimit.
Njerëzore Qumështi i gjirit gjithashtu evakuohet shpejt nga stomaku në zorrët, mund të ushqehet katër orë para operacionit. Tek fëmijët nën 36 muaj, qumështi i kafshëve dhe formula për foshnjat mund të merren jo më vonë se gjashtë orë para operacionit. Fëmijët e moshës 36 muajsh e lart nuk duhet të konsumojnë asnjë ushqim ose lëngje yndyrore (si qumështi) për të paktën tetë orë; sasi të vogla uji të pastër mund të konsumohen deri në dy orë para operacionit.
e) Komplikimet e anestezisë tek një fëmijë. Shumica e komplikimeve në praktikën pediatrike zhvillohen nga sistemi i frymëmarrjes, më i zakonshmi është laringospazma. Gjendjet që zhvillohen gjatë periudhës perioperative janë bronkospazma, krupi postintubim dhe edema pulmonare postoperative. Bronkospazma zhvillohet si rezultat i shtrëngimit të muskujve të bronkeve dhe bronkiolave. Ata në rrezik më të madh janë pacientët me rrugë ajrore lehtësisht të irrituar, tepër të ndjeshme, astma bronkiale dhe fëmijët që kanë pasur një infeksion të traktit të sipërm respirator pak para operacionit. Klinikisht, bronkospazma manifestohet me fishkëllimë, hipoksemi dhe pamundësi për të ventiluar në mënyrë adekuate pacientin, pavarësisht nga një rrugë e lirë respiratore (pasi obstruksioni ndodh në nivelin e bronkeve dhe bronkiolave të mëdha).
Për kupa Përdoren bronkodilatorët me thithje dhe administrimi nënlëkuror i terbutalinës, një agonist β 2. Nëse bronkospazma nuk mund të lehtësohet, mund të përdoret izoproterenoli; është gjithashtu e nevojshme të vazhdohet me administrimin e barnave anestezike inhalatore me efekte të mundshme bronkodilator.
« Krupi pas intubacionit“Prek kryesisht fëmijët nga një deri në katër vjeç, manifestohet me stridor inspirator dhe kollë të rëndë, të cilat zhvillohen pas operacionit të shoqëruar me intubacion trakeal. Shkak është acarimi dhe ënjtja e shkaktuar nga tubi endotrakeal, më së shpeshti në nivel të hapësirës subglotike. Në shumicën e rasteve, gjendja zgjidhet vetë. Një efekt pozitiv arrihet gjithashtu pas administrimit intravenoz të kortikosteroideve ose inhalimit të adrenalinës racemike. Rreziku i krupës pas intubacionit rritet me përdorimin e një tubi me diametër shumë të madh, me përpjekje të përsëritura për intubim me trauma në mukozën, manipulim të përsëritur të tubit endotrakeal, me operacione të zgjatura dhe me disa sëmundje të kokën dhe qafën.
Edemë pulmonare postoperative(edema pulmonare me presion negativ) është një gjendje kërcënuese për jetën e shkaktuar nga bllokimi i rrugëve të frymëmarrjes. Zakonisht zhvillohet gjatë induksionit ose rikuperimit nga anestezia tek pacientët që shpesh nuk kanë ndonjë patologji nga sistemi kardiovaskular ose i frymëmarrjes. Në individët që kanë pasur një episod të mëparshëm të obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes që kërkonte ndërhyrje mjekësore, rreziku i ënjtjes pas operacionit rritet në 10-15%.
Faktoret e rrezikut janë: prania e sëmundjeve të rrugëve të frymëmarrjes, vështirësitë me intubimin, si dhe operacionet e kryera në zgavrën e hundës dhe laring. Edema pulmonare zhvillohet si pasojë e krijimit të presionit të lartë negativ në kraharor në prani të obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes (më së shpeshti në nivelin e glotisit me laringozizëm). Si rezultat i krijimit të presionit të mprehtë negativ në gjoks, lëngu jashtëqelizor transudon në alveole.
Gjendja manifestohet me një rënie të ngopjes oksigjen, hipoksemia, terheqja e hapesirave nder brinje. Shenja e parë e edemës është shfaqja e pështymës dhe sekretimit të shkumëzuar rozë në lumenin e tubit të frymëmarrjes. Për shkak të pranisë së lëngjeve në mushkëri, në auskultim dëgjohen fishkëllima dhe fishkëllima. Gjithashtu është e mundur të zhvillohet takikardia ose bradikardia, hipertensioni dhe djersitja e bollshme. Një radiografi e gjoksit zbulon infiltrate intersticiale dhe alveolare, si dhe një "vello të bardhë" mbi indin e mushkërive. Trajtimi përdor oksigjen suplementar, ventilim me presion pozitiv fund-ekspirator në pacientët e intubuar dhe ventilim spontan me presion të vazhdueshëm pozitiv të rrugëve të frymëmarrjes në pacientët e extubuar.
Nuk u mor asnjë provë efektiviteti i përdorimit rutinë diuretikët kur lehtësojnë edemën pulmonare pas operacionit, por ato mund të ndihmojnë në kompensimin e hipervolemisë. Qëllimi kryesor i trajtimit është lehtësimi i hipoksemisë dhe zvogëlimi i sasisë së lëngjeve në mushkëri. Gjendja zakonisht zgjidhet mjaft shpejt pasi të bëhet një diagnozë e saktë, zakonisht brenda 24 orëve. Për të parandaluar zhvillimin e komplikimeve të vonshme, është e nevojshme diagnoza e hershme dhe trajtimi i duhur.
dhe) Kujdes anestetik për ndërhyrje të ndryshme kirurgjikale tek fëmijët. Tonsilektomia dhe adenoidektomia. Pavarësisht prevalencës së kësaj procedure, të gjithë fëmijët që i nënshtrohen adenotonsilektomisë janë në rrezik të zhvillimit të komplikimeve të rrugëve të frymëmarrjes. Operacioni duhet të kryhet pasi të jenë hequr të gjitha simptomat e infeksioneve virale; në rast të infeksionit akut ose infeksionit të rrugëve të sipërme të frymëmarrjes, është më mirë të shtyhet operacioni. Komplikimet serioze të adenotonsilektomisë janë gjakderdhja pas operacionit, laringospazma dhe edema pulmonare pas operacionit. Gjakderdhja nga nyjet e bajameve kërkon kujdes të menjëhershëm mjekësor dhe ndalimin e gjakderdhjes, në shumicën e rasteve në një sallë operacioni.
Gjithmonë duhet supozuar se pacientët me gjakderdhje nga orofaringu, stomaku mbushet me gjak, kështu që për të zvogëluar rrezikun e operacionit, kërkohet induksioni sa më i shpejtë i anestezisë. Më pas, pas intubimit dhe mbrojtjes së rrugëve të frymëmarrjes, e gjithë përmbajtja duhet të hiqet nga stomaku gjatë ekstubimit për të zvogëluar rrezikun e aspirimit.
Shuntimi i zgavrës timpanike(instalimi i tubave të timpanostomisë): barnat inhalatore zakonisht përdoren për të nxitur anestezi; mirëmbajtja e anestezisë sigurohet gjithashtu nga administrimi i barnave inhaluese përmes një maske të frymëmarrjes. Në varësi të patologjisë shoqëruese dhe lehtësisë së ventilimit të fëmijës me maskë, merret vendimi për instalimin e një kateteri intravenoz, përmes të cilit mund të administrohen më pas medikamentet.
Delirium zgjimi: mjaft i shpeshtë në fëmijëri, është një efekt anësor i sevofluranit. Studimet kanë treguar se administrimi intravenoz i propofolit pas ndalimit të sevofluranit zvogëlon rrezikun e zhvillimit të deliriumit të zgjimit.
h) Pikat kryesore në anestezinë pediatrike:
Frekuenca normale e zemrës tek të sapolindurit është 120-160 rrahje/min, tek foshnjat 100-120 rrahje/min, tek fëmijët 3-5 vjeç 80-100 rrahje/min.
Zgjedhja e madhësisë së tubit endotrakeal kryhet duke përdorur formulën (4+moshë)/4.
Regjimi standard i lëngjeve intravenoze tek fëmijët me një dietë "asgjë nga goja" llogaritet sipas skemës së mëposhtme: 4 ml/kg/orë për 10 kg peshën e parë + 2 ml/kg/orë për 10 kg të ardhshëm + 1 ml/kg/orë për peshë mbi 20 kg.
Foshnjat e parakohshme më pak se 46 javë nga ngjizja kanë një rrezik në rritje të zhvillimit të apneas qendrore për shkak të papjekurisë së sistemit nervor qendror. Ata kërkojnë monitorim të funksionit të frymëmarrjes për 12 orë pas rikuperimit nga anestezia. Kur fëmija është 46-60 javësh, koha e nevojshme e monitorimit është të paktën 6 orë; në prani të sëmundjeve shoqëruese të sistemit nervor, të frymëmarrjes ose kardiovaskulare, duhet të rritet në 12 orë.
Kur zhvillohet bronkospazma, përdoren bronkodilatorët e thithur dhe terbutalina nënlëkurore. Nëse ato janë joefektive, izoproterenoli përdoret në mënyrë intravenoze.
