Kanceri i qeskës së verdhë veze është më i zakonshëm tek njerëzit e moshuar. Tumoret e qelizave embrionale

Kapitulli 14.

Tumoret e qelizave embrionale zhvillohen nga një popullatë e qelizave germinale pluripotente. Qelizat e para embrionale mund të gjenden në endodermën e qeskës së verdhë veze qysh në një embrion 4-javor. Gjatë zhvillimit embrional, qelizat embrionale primordiale migrojnë nga endoderma e qeskës së verdhë veze në kreshtën gjenitale në retroperitoneum (Figura 14-1). Këtu, qelizat germinale zhvillohen në gonadë, të cilat më pas zbresin në skrotum, duke formuar testet ose në legen, duke formuar vezoret. Nëse gjatë periudhës së këtij migrimi, për ndonjë arsye të panjohur, ndodh një ndërprerje e procesit normal të migrimit, qelizat germinale mund të qëndrojnë në çdo pikë përgjatë rrugës së tyre, ku më pas mund të formohet një tumor. Qelizat embrionale mund të gjenden më shpesh në zona të tilla si retroperitoneumi, mediastinumi, rajoni pineal (gjëndra pineale) dhe rajoni sakrokoksigjeal. Më rrallë, qelizat germinale mbahen në vaginë, fshikëz, mëlçi dhe nazofaringë.

Epidemiologjia

Tumoret e qelizave embrionale janë një lloj i pazakontë i lezionit tumoral tek fëmijët. Ato përbëjnë 3-8% të të gjithë tumoreve malinje të fëmijërisë dhe adoleshencës. Meqenëse këto tumore mund të jenë gjithashtu beninje, incidenca e tyre është ndoshta shumë më e lartë. Këto tumore janë dy deri në tre herë më të zakonshme tek vajzat sesa tek djemtë. Shkalla e vdekshmërisë tek vajzat është tre herë më e lartë se tek djemtë. Pas moshës 14 vjeç, vdekshmëria tek meshkujt bëhet më e lartë, e cila vjen si pasojë e rritjes së incidencës së tumoreve të testisit tek djemtë adoleshentë.

Histogjeneza

Tumoret malinje të qelizave embrionale shumë shpesh shoqërohen me anomali të ndryshme gjenetike, si ataksi-telangjiektazi, sindroma Klinefelter etj. Këto tumore shpesh kombinohen me tumore të tjera malinje, si neuroblastoma dhe tumore malinje hematologjike. Testikujt e pazbritur paraqesin rrezik për zhvillimin e tumoreve të testisit.

Pacientët me tumore të qelizave germinale kanë më shpesh një kariotip normal, por shpesh zbulohet një ndarje në kromozomin I. Gjenomi i krahut të shkurtër të kromozomit të parë mund të dyfishohet ose humbet. Shembuj të shumtë të tumoreve të qelizave germinale janë raportuar te vëllezërit e motrat, binjakët, nënat dhe vajzat.

Diferencimi përgjatë vijës embrionale shkakton zhvillimin e teratomave me shkallë të ndryshme pjekurie. Diferencimi malinj ekstraembrional çon në zhvillimin e koriokarcinomave dhe tumoreve të qeskës së verdhë veze.

Shpesh, tumoret e qelizave embrionale mund të përmbajnë qeliza të linjave të ndryshme të qelizave embrionale. Kështu, teratomat mund të kenë një popullatë qelizash të qeskës së verdhë veze ose trofoblasteve.

Frekuenca e secilit lloj tumori histologjik ndryshon me moshën. Teratomat beninje ose të papjekura janë më të zakonshme në lindje, tumoret e qeskës së të verdhës nga një deri në pesë vjeç, disgerminomat dhe teratomat malinje janë më të zakonshme në adoleshencë dhe seminomat janë më të zakonshme pas 16 vjetësh.

Faktorët që shkaktojnë ndryshime malinje janë të panjohur. Sëmundjet kronike dhe trajtimi afatgjatë me ilaçe gjatë shtatzënisë së nënës mund të shoqërohen me një rritje të incidencës së tumoreve të qelizave germinale tek fëmijët.

Pamja morfologjike e tumoreve të qelizave germinale është shumë e larmishme. Germinomat përbëhen nga grupe qelizash të mëdha dhe uniforme neoplazike me një bërthamë të fryrë dhe citoplazmë të pastër. Tumoret e qeses së të verdhës kanë një pamje shumë karakteristike: një stromë retikulare, e quajtur shpesh dantella, në të cilën ka rozeta qelizash që përmbajnë a-fetoproteinë në citoplazmë. Tumoret trofoblastike prodhojnë gonadotropinë korionike njerëzore. Teratomat beninje, të mirë-diferencuara shpesh kanë një strukturë cistike dhe përmbajnë përbërës të ndryshëm të indeve, si kockat, kërc, flokët dhe strukturat e gjëndrave.

Raporti patologjik për tumoret e qelizave germinale duhet të përfshijë:
-lokalizimi i tumorit (përkatësia organike);
-struktura histologjike;
-gjendja e kapsulës së tumorit (integriteti i saj);
-karakteristikat e invazionit limfatik dhe vaskular;
- përhapja e tumorit në indet përreth;
-studim imunohistokimik për AFP dhe HCG.

Ekziston një korrelacion midis strukturës histologjike dhe vendndodhjes së tumorit primar: tumoret e qeskës së të verdhës prekin kryesisht regjionin sakrokoksigjeal dhe gonadat, dhe te fëmijët nën dy vjeç regjistrohen më shpesh tumoret e koksikut dhe testikujve. te të moshuarit (6-14 vjeç) më shpesh diagnostikohen tumoret e vezoreve dhe testikujve.regjioni pineal.

Koriokarcinomat janë tumore të rralla por jashtëzakonisht malinje që më së shpeshti lindin në mediastinum dhe gonadë. Mund të jenë edhe të lindura.

Vendndodhjet tipike për disgerminomat janë rajoni pineal dhe vezoret. Disgerminomat përbëjnë afërsisht 20% të të gjithë tumoreve ovarian tek vajzat dhe 60% të të gjithë tumoreve të qelizave germinale intrakraniale.

Karcinoma embrionale në "formën e saj të pastër" gjendet rrallë në fëmijëri; më shpesh, regjistrohet një kombinim i elementeve të kancerit embrional me lloje të tjera të tumoreve të qelizave germinale, si teratoma dhe tumori i qeskës së verdhë veze.

Pamja klinike

Pamja klinike e tumoreve të qelizave germinale është jashtëzakonisht e larmishme dhe, para së gjithash, përcaktohet nga vendndodhja e lezionit. Lokacionet më të zakonshme janë truri (15%), vezoret (26%), koksiku (27%), testikujt (18%). Shumë më rrallë, këto tumore diagnostikohen në retroperitoneum, mediastinum, vaginë, fshikëz, stomak, mëlçi dhe qafë (nazofaringë) (Tabela 14-1).

Testikuj.
Tumoret primare të testikujve janë të rrallë në fëmijëri. Më shpesh ato ndodhin para moshës dy vjeçare dhe 25% e tyre diagnostikohen në lindje. Sipas strukturës histologjike, këto janë më së shpeshti ose teratoma beninje ose tumore të qeskës së verdhë veze. Kulmi i dytë në diagnostikimin e tumoreve testikulare është periudha e pubertetit, kur frekuenca e teratomave malinje rritet. Seminomat tek fëmijët janë jashtëzakonisht të rralla. Ënjtje pa dhimbje, në rritje të shpejtë të testisit më së shpeshti vërehet nga prindërit e fëmijës. 10% e tumoreve testikulare kombinohen me hidrocelë dhe anomali të tjera kongjenitale, veçanërisht të traktit urinar. Pas ekzaminimit, zbulohet një tumor i dendur, me gunga, pa shenja inflamacioni. Një rritje e niveleve të alfa-fetoproteinës para operacionit konfirmon diagnozën e një tumori që përmban elementë të qeskës së verdhë veze. Dhimbja në rajonin e mesit mund të jetë simptoma e lezioneve metastatike të nyjeve limfatike para-aortike.

Vezoret.
Tumoret ovarian shpesh shfaqen me dhimbje barku. Pas ekzaminimit, ju mund të zbuloni masa tumorale të vendosura në legen, dhe shpesh në zgavrën e barkut, një rritje në vëllimin e barkut për shkak të ascitit. Këto vajza shpesh zhvillojnë temperaturë (Fig. 14-3).

Disgerminoma është tumori më i zakonshëm i qelizave embrionale të vezores, i cili diagnostikohet kryesisht në dekadën e dytë të jetës dhe rrallë tek vajzat e reja. Sëmundja përhapet shpejt në vezoren e dytë dhe peritoneum. Tumoret e qeskës së të verdhës janë gjithashtu më të zakonshme tek vajzat gjatë pubertetit. Tumoret janë zakonisht të njëanshëm dhe me përmasa të mëdha, prandaj, këputja e kapsulës së tumorit është një dukuri e zakonshme. Manifestimet klinike të teratomave malinje (teratokarcinoma, karcinoma embrionale) zakonisht kanë një tablo jospecifike me praninë e masave tumorale në legen dhe mund të vërehen parregullsi menstruale. Pacientët në periudhën parapubertetike mund të zhvillojnë një gjendje pseudopuberte (pubertet i hershëm). Teratomat beninje zakonisht janë cistike, mund të zbulohen në çdo moshë, shpesh japin pasqyrën klinike të përdredhjes së vezores me këputje të mëvonshme të kistës ovarian dhe zhvillimin e peritonitit granulomatoz difuz.

Vagina.
Këto janë pothuajse gjithmonë tumore të qeskës së verdhë veze; të gjitha rastet e përshkruara kanë ndodhur para moshës dy vjeçare. Këto tumore zakonisht shfaqen me gjakderdhje vaginale ose njolla. Tumori lind nga muret anësore ose të pasme të vaginës dhe ka pamjen e masave polipoide, shpesh të pedunkuluara.

Rajoni sakrokoksigjeal.
Ky është vendndodhja e tretë më e zakonshme e tumoreve të qelizave germinale. Incidenca e këtyre tumoreve është 1:40,000 të sapolindur. Në 75% të rasteve, tumori diagnostikohet para dy muajsh dhe është pothuajse gjithmonë një teratoma beninje e pjekur. Klinikisht, pacientë të tillë kanë formacione tumorale në perineum ose mollaqe. Më shpesh këto janë tumore shumë të mëdha (Figura 14-4). Në disa raste, neoplazitë kanë përhapje intra-abdominale dhe diagnostikohen në moshë më të madhe. Në këto raste, kuadri histologjik është më shpesh më malinj, shpesh me elementë të një tumori të qeskës së verdhë veze. Tumoret malinje progresive të rajonit sakrokoksigjeal shpesh çojnë në simptoma dizurike, probleme me lëvizjet e zorrëve dhe urinimin dhe simptoma neurologjike.

Mediastinum.
Tumoret e qelizave germinale mediastinale në shumicën e rasteve janë tumore të mëdha, por sindroma e kompresimit të vena cava superiore ndodh rrallë. Kuadri histologjik i tumorit është kryesisht me origjinë të përzier dhe ka një komponent teratoid dhe qeliza tumorale karakteristike për një tumor të qeskës së verdhë veze. Truri.
Tumoret e qelizave embrionale të trurit përbëjnë afërsisht 2-4% të neoplazmave intrakraniale. Në 75% të rasteve vërehen te djemtë, me përjashtim të zonës së sella turcica, ku tumoret favorizohen të lokalizohen tek vajzat. Germinomat formojnë tumore të mëdha infiltruese, të cilat shpesh janë burim i metastazave cerebrospinal ventrikulare dhe subaraknoidale (shih kapitullin “Tumorët e CNS”). Diabeti insipidus mund t'i paraprijë simptomave të tjera të tumorit.

Diagnostifikimi

Ekzaminimi fillestar zbulon vendndodhjen e tumorit primar, shtrirjen e përhapjes së procesit të tumorit dhe praninë e metastazave të largëta.

Radiografia e gjoksit është një metodë e detyrueshme kërkimore për të vendosur një diagnozë në rastin e lezioneve primare mediastinale, dhe gjithashtu indikohet për identifikimin e lezioneve metastatike të mushkërive, e cila është shumë e zakonshme.

Aktualisht, CT është bërë praktikisht metoda kryesore diagnostikuese për çdo vendndodhje tumori. Tumoret e qelizave embrionale nuk bëjnë përjashtim. CT është jashtëzakonisht i dobishëm në diagnozën diferenciale të limfomave mediastinale. Kjo është metoda më e ndjeshme për zbulimin e lezioneve metastatike të indeve të mushkërive, veçanërisht mikrometastazave. CT indikohet kur zbulohen lezione ovariane. Kur përfshihen vezoret, CT tregon qartë dëmtimin e vetë vezores dhe gjithashtu zbulon përhapjen e procesit në indet përreth. Për tumoret sakrokoksigjeale, CT ndihmon në përcaktimin e përhapjes së procesit në indet e buta të legenit dhe zbulon dëmtimin e strukturave të kockave, megjithëse ekzaminimi tradicional me rreze X i sakrumit dhe koksikut është gjithashtu shumë i dobishëm dhe më i përshtatshëm për monitorim. Ekzaminimi me rreze X me futjen e një agjenti kontrasti është shumë shpesh i nevojshëm për të përcaktuar pozicionin e fshikëzës, ureterëve dhe rektumit në lidhje me tumorin.

CT dhe MRI e trurit janë të nevojshme për të identifikuar tumoret e qelizave germinale të gjëndrës pineale.

Ekografia është një metodë ekzaminimi shumë e dobishme për diagnostikimin e shpejtë dhe të lehtë të lezionit parësor dhe për monitorimin e efektit të trajtimit. Ultratingulli është një metodë më e përshtatshme, pasi CT shpesh kërkon anestezi për të kryer studimin.
Markuesit e tumorit.

Tumoret e qelizave embrionale, veçanërisht ato me origjinë ekstraembrionale, prodhojnë shënues që mund të zbulohen me anë të radioimmunoassay dhe zakonisht përdoren në monitorim për të gjykuar përgjigjen ndaj trajtimit.

Tumoret me komponent trofoblastik mund të prodhojnë HCG, ndërsa neoplazitë me elemente të qeskës së verdhë veze mund të prodhojnë derivate AFP. Sasia më e madhe e AFP sintetizohet në periudhën e hershme fetale të jetës dhe niveli më i lartë i AFP përcaktohet në javën 12-14 të periudhës fetale. Përmbajtja e AFP-së bie nga lindja, por sinteza e saj vazhdon gjatë vitit të parë të jetës, duke rënë gradualisht me 6-12 muaj. jeta. Nivelet e gjakut të AFP dhe HCG duhet të përcaktohen para operacionit dhe kimioterapisë. Pas trajtimit (kirurgji dhe kimioterapi), në rast të heqjes së plotë të tumorit ose regresionit të tumorit pas kimioterapisë, niveli i tyre bie, gjysma pas 24-36 orësh për HCG dhe pas 6-9 ditësh për AFP. Një rënie e pamjaftueshme e shpejtë e treguesve është një shenjë e aktivitetit të procesit të tumorit ose pandjeshmërisë së tumorit ndaj terapisë. Përcaktimi i glikoproteinave në lëngun cerebrospinal mund të jetë i dobishëm për diagnostikimin e pacientëve me tumore të SNQ.

Inskenimi.

Stadifikimi i tumoreve të qelizave germinale paraqet vështirësi të konsiderueshme për shkak të shumëllojshmërisë së gjerë të vendndodhjeve të tumorit. Aktualisht, nuk ka një klasifikim të unifikuar të fazës së tumoreve të qelizave germinale.

Duhet theksuar se për tumoret e qelizave germinale intrakraniale kanë rëndësi të madhe dy veçori: madhësia e tumorit primar dhe përfshirja e strukturave qendrore. Për të gjitha vendndodhjet e tjera, faktori më i rëndësishëm prognostik është vëllimi i lezionit tumoral. Kjo veçori përbën bazën për klasifikimin e fazës më të përdorur aktualisht (Tabela 14-2).

Mjekimi.

Metoda kirurgjikale e trajtimit.

Nëse dyshohet për një tumor të qelizave germinale në zgavrën e barkut ose legen, mund të kryhet një operacion për të hequr tumorin ose (në rastin e një tumori të madh) për të marrë konfirmimin morfologjik të diagnozës. Sidoqoftë, ndërhyrja kirurgjikale përdoret shpesh për arsye urgjente, për shembull, në rast të përdredhjes së kërcellit të kistit ose këputjes së kapsulës së tumorit.

Nëse dyshoni për një tumor ovarian, nuk duhet të kufizoheni në një prerje klasike gjinekologjike tërthore. Rekomandohet laparotomia e linjës së mesme. Gjatë hapjes së zgavrës së barkut, ekzaminohen nyjet limfatike të legenit dhe rajonit retroperitoneal, ekzaminohet sipërfaqja e mëlçisë, hapësira subfrenike, omentumi i madh dhe stomaku.

Në prani të ascitit është i nevojshëm ekzaminimi citologjik i lëngut ascit. Në mungesë të ascitit, zgavra e barkut dhe zona e legenit duhet të shpëlahen dhe uji i shpëlarjes që rezulton t'i nënshtrohet ekzaminimit citologjik.

Nëse zbulohet një tumor ovarian, tumori duhet t'i nënshtrohet ekzaminimit urgjent histologjik dhe vezori duhet të hiqet vetëm pasi të konfirmohet natyra malinje e tumorit. Kjo praktikë shmang heqjen e organeve të paprekura. Nëse ka një lezion masiv të tumorit, operacionet jo radikale duhet të shmangen. Në raste të tilla, rekomandohet një kurs preoperativ i kimioterapisë, i ndjekur nga një operacion "pamje e dytë". Nëse tumori ndodhet në një vezore, heqja e një vezore mund të jetë e mjaftueshme. Nëse vezorja e dytë është e prekur, një pjesë e vezores duhet të ruhet nëse është e mundur.

Rekomandime për përdorimin e metodës kirurgjikale për dëmtimin e vezoreve:
1. Nuk duhet të përdoret një prerje gjinekologjike transversale.
2. Laparotomia mesatare.
3. Në prani të ascitit është i detyrueshëm ekzaminimi citologjik.
4. Në mungesë të ascitit, shpëlajeni zgavrën e barkut dhe zonën e legenit; ekzaminimi citologjik i ujërave të shpëlarjes.
5. Ekzaminimi dhe, nëse është e nevojshme, biopsia:
- nyjet limfatike të legenit dhe rajonit retroperitoneal;
-sipërfaqja e mëlçisë, hapësira subfrenike, omentumi i madh, stomaku.

Teratomat sakrokoksigjeale, më së shpeshti të diagnostikuara menjëherë pas lindjes së një fëmije, duhet të hiqen menjëherë për të shmangur keqdashjen e tumorit. Operacioni duhet të përfshijë heqjen e plotë të koksikut. Kjo zvogëlon mundësinë e rikthimit të sëmundjes. Tumoret malinje sakrokoksigeale duhet të trajtohen fillimisht me kimioterapi, e ndjekur nga operacioni për të hequr çdo tumor të mbetur.

Operacioni për një biopsi për një tumor lokal në mediastinum dhe AFP persistente nuk është gjithmonë i justifikuar, pasi shoqërohet me rrezik. Prandaj, rekomandohet kryerja e kimioterapisë para operacionit dhe, pas zvogëlimit të madhësisë së tumorit, heqja kirurgjikale.

Nëse testikuli është i prekur, indikohet orkiektomia dhe lidhja e lartë e kordonit spermatik. Limfadenektomia retroperitoneale kryhet vetëm kur indikohet.

Terapia me rrezatim

Terapia mjekësore ka përdorim shumë të kufizuar në trajtimin e tumoreve të qelizave germinale. Mund të jetë efektiv në trajtimin e disgerminomës ovariane.

Kimioterapia

Kimioterapia luan një rol kryesor në trajtimin e tumoreve të qelizave germinale. Shumë ilaçe kimioterapie janë efektive për këtë patologji. Për një kohë të gjatë, polikimioterapia me tre citostatikë është përdorur gjerësisht: vincristine, aktinomycin "D" dhe ciklofosfamid. Megjithatë, kohët e fundit preferohen medikamente të tjera, nga njëra anë, të reja dhe më efektive, nga ana tjetër, me numrin më të vogël të pasojave afatgjata dhe para së gjithash reduktimin e rrezikut të sterilizimit. Barnat që përdoren më shpesh sot për tumoret e qelizave germinale janë platini (në veçanti karboplatina), Vepezidi dhe bleomicina.

Meqenëse spektri i tumoreve të qelizave germinale është jashtëzakonisht i larmishëm, është e pamundur të propozohet një regjim i vetëm trajtimi. Çdo vendndodhje dhe variant histologjik i tumorit kërkon qasjen e vet ndaj trajtimit dhe një kombinim të arsyeshëm të metodave kirurgjikale, rrezatimit dhe kimioterapisë.

Në të kaluarën trajtimi i tumoreve të qeskës së verdhë veze nuk ngjallte optimizëm. Kurman dhe Norris nuk raportuan mbijetesë afatgjatë në 17 pacientë me sëmundje të fazës I, të cilët morën RT shtesë ose një agjent të vetëm alkilues (daktinomicinë ose metotreksat). Në vitin 1979, Gallion paraqiti një përmbledhje të literaturës duke treguar se vetëm 27% e 96 pacientëve me sëmundjen e fazës I mbijetuan 2 vjet. Tumori është i pandjeshëm ndaj terapisë me rrezatim, megjithëse dinamika pozitive mund të vërehet në fillim të zbatimit të saj. Trajtimi kirurgjik konsiderohet optimal, por vetëm operacioni është i paefektshëm dhe rrallë çon në një kurë.

Në të kaluarën ka pasur optimistë raportet e remisioneve afatgjata në disa pacientë që marrin kimioterapi shumëkomponente (XT) pas operacionit. Në studimin e tyre, GOG përdori kimioterapinë VAC (XT) për të trajtuar 24 pacientë me tumore të pastër të qeskës së verdhë pas heqjes së plotë dhe 7 pas rezeksionit të pjesshëm. Nga numri i përgjithshëm i pacientëve (31), ai ishte i pasuksesshëm në 15, duke përfshirë 11 (46%) nga 24 rastet me rezeksion të plotë të tumorit.

15 pacientë me të përzier tumoret e qelizave germinale që përmbante elementë të një tumori të qeskës së verdhë veze mori kimioterapi (XT) sipas regjimit VAC; në 8 (53%) ishte joefektive. Më pas, ekspertët e GOG administruan 6-9 kurse kimioterapie (XT) sipas regjimit VAC për 48 pacientë me tumore të qeskës së verdhë të stadit I-III të resektuar plotësisht. Në një ndjekje mesatare prej 4 vitesh, 35 (73%) pacientë nuk kishin prova të sëmundjes. Kohët e fundit, 21 pacientë me tumore të ngjashme u trajtuan me bleomicinë, etoposide dhe cisplatin (BEP). 9 pacientët e parë nuk kishin shenja të sëmundjes.

Pacientët morën 3 kurse të VER-XT brenda 9 javësh. Sipas Gershenson et al., 18 (69%) nga 26 pacientë me tumore të pastër të qeskës së verdhë pas kimioterapisë (XT) me regjimin VAC ishin pa sëmundje. Gallion et al. raportuan 17 (68%) nga 25 pacientë me sëmundje të fazës I që mbijetuan 2 vjet ose më shumë pas trajtimit me regjimin VAC. Sessa et al. trajtoi 13 pacientë me tumore të qeskës së verdhë veze, 12 prej të cilëve iu nënshtruan ooforektomisë unilaterale. Të gjithë morën kimioterapi (XT) sipas regjimit VBP dhe jetuan për të paktën 20 muaj. deri në 6 vjeç. Në 3 pacientë u diagnostikuan rikthime, trajtimi i të cilëve përfundoi me sukses.

Kjo përvojë është e rëndësishme sepse 9 pacientë ishin IIb ose stadi më i lartë i sëmundjes. Regjimet e kimioterapisë (XT) janë paraqitur në tabelën e mëposhtme.

Schwartz et al. ne stadin I te semundjes perdorej regjimi VAC dhe ne stadet II-IV preferohej VBP. Nga 15 pacientë, 12 mbijetuan dhe nuk kanë asnjë shenjë sëmundjeje. Sipas autorëve, pas normalizimit të titrit AFP, është i nevojshëm të paktën edhe një kurs kimioterapie (XT). Ky pozicion tani është bërë standard në shumë qendra të kancerit. Një rikthim u trajtua me sukses me regjimin BEP. Në 2 raste të trajtimit të pasuksesshëm VAC, regjimi VBP gjithashtu nuk u shpëtoi jetën pacientëve. Ekspertët e GOG analizuan rezultatet e përdorimit të regjimit VBP në fazat III dhe IV të sëmundjes dhe në tumoret malinje të qelizave germinale të përsëritura, në shumë raste me vëllim të njohur dhe të matshëm të tumorit pas trajtimit kirurgjik. Për tumoret e qeskës së verdhë veze, mbijetesa afatgjatë u vu re në 16 (55%) nga 29 pacientë.

Skema VBP prodhoi një numër të konsiderueshëm përgjigjesh të plota të qëndrueshme, edhe në pacientët me kimioterapi të mëparshme (XT). Megjithatë, kjo skemë shkakton një numër të madh efektesh anësore. Megjithëse në këtë protokoll përfshihej laparotomia me pamje të dytë, ajo nuk u krye tek të gjithë pacientët (për arsye të ndryshme). Smith et al. raportoi 3 raste të rezistencës ndaj metotreksatit, aktinomicinës D dhe ciklofosfamidit (MAC), si dhe ndaj regjimit VBP; përgjigjet e plota janë dokumentuar në pacientët pas trajtimit me regjime që përmbajnë etoposide dhe cisplatin. Të gjithë pacientët nuk kishin shenja të sëmundjes për 4 vjet ose më shumë. Sipas Williams, për tumoret e qelizave germinale të përhapura, kryesisht testikulare, regjimi BEP ishte më efektiv me më pak toksicitet neuromuskular sesa VBP.

Williams raportoi gjithashtu një studim GOG të BEP postoperative (XT) adjuvant në 93 pacientë me tumore malinje të qelizave embrionale të vezoreve: 42 kishin teratoma të papjekura, 25 kishin tumore të qeskës së verdhë veze dhe 24 kishin tumore të qelizave germinale të përziera. Në kohën e publikimit të raportit, 91 nga 93 pacientë nuk kishin shenja të sëmundjes pas 3 kurseve të XT sipas regjimit BEP me një ndjekje mesatare prej 39 muajsh. Në një pacient pas 22 muajsh. pas trajtimit u zhvillua leuçemia akute mielomonocitare, në të dytën pas 69 muajsh. diagnostikuar me limfomë.

Dimopulos raportoi gjetje të ngjashme në Grupin Hellenic Cooperative Onkology. 40 pacientë me tumore që nuk përfshinin disgerminoma morën trajtim sipas regjimit BEP ose VBP. Me një ndjekje mesatare prej 39 muajsh. në 5 pacientë sëmundja përparoi dhe ata vdiqën, por nga këta vetëm 1 pacient mori VER.

Në Japoni Fujita vëzhgoi 41 raste të tumoreve të pastër dhe të përzier të qeskës së verdhë veze gjatë një periudhe të gjatë vëzhgimi (1965-1992); 21 pacientë iu nënshtruan ooforektomisë unilaterale. Ndërhyrjet kirurgjikale më radikale nuk e përmirësonin mbijetesën. Shkalla e mbijetesës nuk ndryshonte midis VAC dhe VBP. Të gjithë pacientët me sëmundje të fazës 1 që morën VAC ose PBV pas operacionit mbijetuan pa shenja rikthimi.

Përkufizimi serum AFP- një metodë e vlefshme diagnostike për tumoret e qeskës së verdhë veze, ajo mund të konsiderohet si një shënues ideal tumoral. AFP ju lejon të monitoroni rezultatet e trajtimit, të zbuloni metastazat dhe rikthimet. Siç u përmend më herët, shumë studiues përdorin vlerat AFP si një kriter për përcaktimin e numrit të kurseve të kimioterapisë (CT) të nevojshme për një pacient të caktuar. Në shumë raste, nevojiteshin vetëm 3 ose 4 cikle kimioterapie (XT) për të arritur faljen me mbijetesë afatgjatë.

Pas operacioneve të ruajtjes së organeve dhe kimioterapia(XT) ka ndodhur një numër i konsiderueshëm i shtatzënive të suksesshme. Megjithatë, Curtin raportoi 2 pacientë me nivele normale të AFP-së, por një laparotomi pozitive me pamje të dytë, megjithëse aktualisht raste të tilla duhet të konsiderohen përjashtim. Sipas publikimeve, relapsat në nyjet limfatike retroperitoneale mund të ndodhin në mungesë të metastazave intraperitoneale.

Tumori më i zakonshëm i qelizave germinale tek djemtë nën 5 vjeç.

Koriokarcinoma testikulare (chorionepithelioma) - një tumor malinj i testikujve nga qelizat germinale me diferencim ekstra-embrional, struktura i ngjan një tumori që lind nga indi i placentës së një gruaje shtatzënë. Përbëhet nga qeliza mononukleare me citoplazmë të qartë (i ngjajnë qelizave citotrofoblaste) dhe qeliza gjigante (i ngjajnë strukturave sincitiotrofoblaste).

Në mënyrë makroskopike ngjeshje e vogel pa dhimbje me vatra nekroze dhe hemoragji ne prerje. Koriokarcinomat më të mëdha janë më pak të zakonshme.

Mikroskopikisht sincitiotrofoblasti përfaqësohet nga qeliza gjigante me formë të çrregullt me ​​citoplazmë shumë të vakuoluar. Citotrofoblasti formohet nga qeliza poligonale me bërthama të rrumbullakëta hiperkromatike dhe një vëllim të vogël të citoplazmës. Tumori është jashtëzakonisht invaziv, rrit enët e gjakut, duke rezultuar në zona me hemorragji.Në disa raste, nekroza hemorragjike është aq e rëndë sa mund të jetë mjaft e vështirë të identifikohen qelizat e gjalla të tumorit dhe koriokarcinoma testikulare zëvendësohet nga indi mbresë. Korikarcinoma e testisit, e përbërë vetëm nga citotrofoblasti dhe sincitiotrofoblasti, është e rrallë; më shpesh tumori gjendet si përbërës i tumoreve të përziera të qelizave germinale.

Tumoret e përziera të qelizave germinale.

Pothuajse gjysma e tumoreve të qelizave germinale testikulare përbëhen nga më shumë se një lloj qelizash embrionale të transformuara dhe klasifikohen si tumore të qelizave embrionale të përziera. Ka më shumë se një duzinë kombinime të mundshme të llojeve të ndryshme të qelizave tumorale.

Më të zakonshmet janë: 1) teratoma dhe kanceri embrional (teratokarcinoma); 2) teratoma, karcinoma embrionale dhe seminoma; 3) kanceri embrional dhe seminoma. Kombinime të tilla mund të përmbajnë
dhe komponentët e tumorit të qeskës së verdhë. Teratokarcinoma zbulohet në 20% të rasteve (më shpesh se kanceri embrional) pas zhvillimit të metastazave.

Në disa raste, një tumor testicular pa dhimbje diagnostikohet gabimisht si epididymitis ose orkit. Ndonjëherë simptomat e para të sëmundjes shkaktohen nga metastazat. E mundshme obstruksioni ureteral(manifestimi i lezioneve të nyjeve limfatike paraaortike). Ju gjithashtu mund të shikoni dhimbje stomaku ose simptomat pulmonare të shkaktuara nga nyje të shumta metastatike.

Markuesit e tumorit. Prania e produkteve karakteristike të qelizave germinale tumorale në gjak ndihmon në diagnostikimin, trajtimin dhe prognozën e sëmundjes. Përmbajtja e shënuesve tumoralë në gjak zvogëlohet pas orkiektomisë (rezeksioni i testisit) dhe rritet përsëri me ri-rritje të tumorit.

Metastaza. Indi tumoral nga qelizat germinale të transformuara rritet në shtojcë dhe jep metastaza në nyjet limfatike dhe mushkëri rajonale. Koriokarcinoma, ndryshe nga tumoret e tjera të qelizave germinale, shpërndahet menjëherë në mënyrë hematogjene në mushkëri. Në rend të uljes së frekuencës, metastazat gjenden në nyjet limfatike retroperitoneale, mushkëri, mëlçi dhe nyjet limfatike mediastinale. Metastazat e largëta zakonisht zbulohen në 2 vitet e para pas diagnostikimit dhe trajtimit kirurgjik. Metastazat e tumoreve të qelizave germinale joseminoma të trajtuara me kimioterapi pas orkiektomisë përfaqësohen nga komponentët e teratomës.

Tumoret nga qelizat stromale dhe tubulat seminifere.

Rritja primare e tumorit nga qelizat Sertoli, qelizat Leydig dhe qelizat granulosa përbën 5% të të gjithë tumoreve testikulare. Ka tumore nga një lloj qelize ose të përziera - nga qelizat Sertoli dhe qelizat Leydig.

T u m o r i s c l e t o c l e d i g a .

Një neoplazmë e rrallë (rreth 2% e të gjithë tumoreve testikulare) që zhvillohet nga qelizat intersticiale Leydig. Sëmundja zbulohet tek djemtë mbi 4 vjeç dhe tek meshkujt nga 30 deri në 60 vjeç. Qelizat funksionalisht aktive sintetizojnë androgjenet dhe/ose estrogjenet, niveli i të cilave në gjak mund të rritet. Aktiviteti i qelizave tumorale tek djemtë gjatë periudhës parapubertetike çon në zhvillim të parakohshëm fizik dhe seksual. Në disa raste, tek meshkujt, përkundrazi, zbulohet feminizimi dhe gjinekomastia.

Tumoret e qelizave embrionale janë neoplazi tipike të fëmijërisë. Burimi i tyre është qeliza primare germinale, d.m.th. këto tumore janë keqformime të qelizave germinale primare. Gjatë zhvillimit të embrionit, qelizat germinale migrojnë në kreshtën gjenitale dhe nëse ky proces ndërpritet, qelizat germinale mund të vonohen në çdo fazë të udhëtimit të tyre dhe në të ardhmen ekziston mundësia e formimit të tumorit.

Tumoret e këtij lloji përbëjnë deri në 7% të të gjithë tumoreve tek fëmijët dhe adoleshentët. 2-4% - tek fëmijët nën 15 vjeç dhe rreth 14% në adoleshentët nga 15 deri në 19 vjeç. Djemtë adoleshentë nën 20 vjeç kanë pak më shumë gjasa të preken nga kjo sëmundje sesa vajzat - 12 raste kundrejt 11.1 për milion. Sipas disa të dhënave, ecuria patologjike e shtatzënisë dhe pirja e duhanit nga nëna rrisin rrezikun e tumoreve të qelizave germinale tek fëmija.

Tumoret e qelizave embrionale ndahen në tumore gonadale, të cilat zhvillohen brenda gonadave, dhe në ato ekstragonadale. Ka dy kulme në incidencën e tumoreve të qelizave germinale: e para - deri në 2 vjeç për tumoret e rajonit sakrokoksigjeal (74% janë vajza) dhe e dyta - 8-12 vjeç për vajzat dhe 11-14 vjeç për djemtë. me lezione gonadale.

Simptomat më të zakonshme të sëmundjes janë një rritje në madhësinë e organit të prekur dhe dhimbje. Mund të ketë ankesa për vështirësi në urinim, pengim të zorrëve, shfaqjen e shenjave klinike të ngjeshjes së organeve mediastinale ose dëmtim të sistemit nervor qendror.

Vendndodhjet më të zakonshme të tumoreve të qelizave germinale:

• rajoni sakrokoksigjeal;
• vezore;
• testikuj;
• gjëndër pineale;
• hapësira retroperitoneale;
• mediastinum.

Tumoret janë jashtëzakonisht të ndryshëm në strukturën e tyre morfologjike, ecurinë klinike dhe prognozë; ato mund të jenë beninje dhe malinje.

Klasifikimi morfologjik i tumoreve të qelizave germinale:

• Disgerminoma (seminoma);
• Teratoma e pjekur dhe e papjekur;
• Tumori i qeses së verdhë veze;
• Koriokarcinoma;
• Kanceri embrional;
• Germinoma;
• Tumor i përzier me qeliza germinale.

Diagnostifikimi

Nëse një fëmijë zhvillon simptoma, ne rekomandojmë një diagnozë gjithëpërfshirëse në Institutin e Kërkimeve Onkologjike. Në varësi të indikacioneve, mjeku mund të përshkruajë testet dhe studimet e mëposhtme:

• analizat laboratorike: analiza e përgjithshme e gjakut, analiza e përgjithshme e urinës, analiza biokimike e gjakut, AFP, koagulogrami;
• studimet instrumentale: radiografia e gjoksit, ekografia e barkut, ekografia e zonës së prekur, CT e gjoksit dhe zgavrës së barkut, MRI e zonës së prekur, osteoscintigrafia, mieloscintigrafia;
• ekzaminime invazive: punksion, biopsi trefine e palcës kockore, punksion lumbal (nëse tregohet); biopsia e tumorit.

Mjekimi

Trajtimi për fëmijët me tumore të qelizave germinale përfshin heqjen e tumorit dhe administrimin e kimioterapisë. Rendi i operacionit dhe i kimioterapisë varet nga vendndodhja e tumorit. Si rregull, dëmtimi i gonadave dikton heqjen e tumorit në fazën e parë me kimioterapi në periudhën pas operacionit. Nëse një skanim CT ose MRI zbulon infiltrim të qartë në indin përreth ose metastaza, hapi i parë terapeutik do të jetë kimioterapia.

Shumica e tumoreve të qelizave germinale ekstragonadale kanë përmasa të mëdha dhe heqja e tyre shoqërohet me një rrezik të shtuar të hapjes së kapsulës së tumorit. Në këto raste pacientëve u jepet kimioterapia për të reduktuar rrezikun e rikthimit të tumorit. Terapia me rrezatim përdoret rrallë dhe ka indikacione të kufizuara.

Në mënyrë ideale, qëllimet e trajtimit janë arritja e rikuperimit dhe ruajtja e funksioneve menstruale dhe riprodhuese te pacientët.

Parashikim

Shkalla e përgjithshme e mbijetesës për tumoret e qelizave germinale është:

• në fazën I 95%
• në fazën II - 80%
• në fazën III - 70%
• në IV – 55%.

Prognoza për pacientët me tumore të qelizave germinale ndikohet nga struktura histologjike, niveli i shënuesve tumoralë dhe shtrirja e procesit. Faktorët e pafavorshëm përfshijnë diagnozën e vonshme, madhësinë e madhe të tumorit, këputjen e tumorit, kimiorezistencën dhe rikthimin e sëmundjes.

Tumori i qeskës së verdhë veze(karcinoma embrionale e tipit infantil; tumori i sinusit endodermal) është i rrallë, kryesisht tek fëmijët nën 3 vjeç, por shfaqet edhe tek të rriturit, zakonisht në kombinim me tumore të tjera të qelizave germinale. Gjendet në testikujt, vezoret dhe vendet ekstragonadale. Klinikisht karakterizohet nga zgjerimi i shpejtë progresiv i testikujve.

Makroskopikisht testikuj i zmadhuar, tumori është i butë, me ngjyrë të bardhë ose të verdhë me hemorragji, zona të mukoidizimit dhe ndonjëherë me formimin e kisteve. Mund të përhapet në epididymis dhe kordonin spermatik.

Mikroskopikisht tumor përbëhet nga qeliza epiteliale primitive me kufij të paqartë të formës kubike, prizmatike ose të rrafshuar, që të kujtojnë endotelin. Citoplazma është e lehtë, eozinofile, shpesh e vakuoluar, që përmban sasi të ndryshme të glikogjenit, mukusit dhe lipideve. Gjenden trupa hialine PAS pozitiv brenda dhe jashtëqelizor. Bërthamat janë të vogla, të rrumbullakëta ose pak të zgjatura, shpesh të vakuoluara. Qelizat rriten në fusha të forta dhe formojnë korda në formën e strukturave gjëndrore anastomozuese të tipit polivezikular. Strukturat polivezikulare konsiderohen më të pjekura, duke karakterizuar diferencimin në një zorrë primitive. Ka papila të formuara nga një stromë e hollë fibrovaskulare, e mbuluar me dy rreshta qelizash - struktura që të kujtojnë një qese të verdhë veze në zhvillim (trupat Schiller-Duval).

Parcela në dispozicion strukturë rrjetë, në të cilat është e vështirë të dallohen vakuolat citoplazmike nga enët që anastomozohen ndërmjet tyre. Stroma edematoze e mprehtë mund të përmbajë fije të rregulluara në mënyrë të çuditshme të qelizave tumorale. Në stromë ndonjëherë ka qeliza që ngjajnë me elementë të muskujve të lëmuar dhe zona të mezenkimës primitive, e cila, megjithatë, nuk ofron bazë për diagnozën e teratomës.
Në pacientët me tumor i qeskës së verdhë veze gjithmonë përcaktohet fetoproteina e ngritur.

Prognoza tek fëmijët deri në 2 vjeç është më e favorshme se në grupmoshat e tjera (ku zakonisht ka një kombinim të një tumori të qeskës së verdhë me tumore të tjera të qelizave germinale).

Tumori poliembrioma, i përbërë kryesisht nga trupa embrionalë. Trupat e embrionit përbëhen nga një disk dhe zgavër cilindrike, të rrethuar nga mezenkimë të lirshme, në të cilën mund të gjenden struktura tubulare që ngjajnë me endodermën dhe elementë të sincitiotrofoblastit. Disku përbëhet nga një ose disa shtresa qelizash të mëdha të padiferencuara të ngjashme me epitelin; zgavra është e veshur me qeliza epiteliale të rrafshuara dhe i ngjan zgavrës amniotike. Trupat e embrionit ngjajnë me një embrion dyjavor. Më shpesh, variante të ndryshme të trupave embrioidë gjenden në formën e foleve ose shtresave të qelizave, pjesërisht të shtrira në zgavër, me ose pa strukturë organoide. Polnembryomat në formën e tyre të pastër janë jashtëzakonisht të rralla. Trupat embrionalë zakonisht gjenden në kanceret embrionale dhe teratomat. Prognoza është e pafavorshme.

Koriokarcinoma(chorionethelioma) është një tumor jashtëzakonisht malinj i testikujve, i përbërë nga qeliza identike me cito- dhe sincititrofoblastet. Shpesh simptomat e para klinike shkaktohen nga dëmtimi metastatik i mushkërive (hemoptiza), trurit dhe mëlçisë. Në formën e tij “të pastër” gjendet shumë rrallë, kryesisht te moshat 20-30 vjeç. Makroskopikisht, tumori është shpesh në përmasa të vogla dhe me ngjyrë të kuqe të errët. Mikroskopikisht, i vetmi kriter i besueshëm për diagnozën është lidhja e ngushtë e elementeve cito- dhe sincititrofoblastike. Tumori përmban struktura që ngjajnë me villi dhe përbëhet nga një citotrofoblast i rrethuar nga një sincitiotrofoblast.

Duke pasur një nga këto komponentët, edhe me një nivel të lartë të gonadotropinës korionike njerëzore, nuk mjafton për të vendosur një diagnozë. Elementet e sincitiotrofoblastit gjenden te seminoma, kanceri embrional, teratoma, por vetëm kombinimi i tyre me nitotrofoblastin bën të mundur gjykimin e koriokarcinomës. Në mënyrë tipike, koriokarcinoma kombinohet me tumore të tjera të qelizave germinale (kanceri embrional, teratomat, etj.). Gonadotropina korionike në serumin e gjakut dhe në urinë në këta pacientë është zakonisht e lartë. Prognoza është e pafavorshme.

Tumori teratoma, zakonisht i përbërë nga disa lloje indesh që janë derivate të të tre shtresave embrionale: endoderma, mezoderma, ektoderma. Në rastet kur tumori përbëhet nga derivate të një indi germinal (lëkura, truri), ai konsiderohet si një teratoma. Nëse indi i diferencuar (kërc, gjëndra) kombinohet me seminomën ose karcinomën embrionale, ky ind duhet të konsiderohet si element i një teratome.
Teratoma shfaqet tek fëmijët dhe meshkujt e rritur nën 30 vjeç.

Makroskopikisht testikuj mund të jetë me madhësi normale ose më shpesh të zmadhuar ndjeshëm. Tumori është i dendur me një sipërfaqe me gunga, në prerje tërthore të bardhë-gri me zona kërci ose kockash (ose pa to), me kiste të madhësive të ndryshme të mbushura me përmbajtje kafe, xhelatinoze ose mucinoze.

Teratoma e pjekur përbëhet nga inde të diferencuara mirë (kërc, muskul i lëmuar, tru, etj.). Shpesh këto inde janë të vendosura në formën e strukturave organoide, të ngjashme me traktin gastrointestinal, tubin e frymëmarrjes, pështymën ose pankreasin, etj. Në një formë më të thjeshtë, teratoma përmban kiste të veshura me epitel skuamoz, respirator ose intestinal. Muri i kistit formohet nga indi lidhor i pjekur. Nëse muri i kisteve i veshur me epitel të maturuar është i formuar nga inde miksomatoze si mezenkima primitive, ose nëse teratoma përmban zona me mezenkime primitive, duhet të klasifikohet si i papjekur.

Diagnoza e teratomës së pjekur mund të diagnostikohet vetëm pas një ekzaminimi të plotë të të gjithë tumorit për të përjashtuar komponentët dhe elementët e papjekur të tumoreve të tjera të qelizave germinale. Për fëmijët, prognoza është e favorshme, tek të rriturit, megjithë pjekurinë e dukshme të indeve, është e pamundur të parashikohet ecuria klinike e tumorit, pasi dihen rastet e metastazave.

Të gjitha të mësipërmet tumoret vitet e fundit ato janë grupuar në grupin e “jo-seminomave”.
Kistet dermoide, të ngjashme me ato që gjenden në vezore, janë jashtëzakonisht të rralla në testikul. Ato duhet të dallohen nga grupi i teratomave të maturuara. Është e nevojshme të bëhet dallimi midis kisteve epidermale, muri i të cilave është i veshur me epitel skuamoz të shtresuar, por nuk përmban shtojca të lëkurës. Nëse cistat epidermale janë ngjitur me mbresë ose kërc, ato duhet të klasifikohen si teratoma.

Teratoma e papjekur përbëhet nga inde me diferencim jo të plotë. Mund të përfaqësohet nga inde të papjekura, derivate të të gjitha shtresave të embrionit. Përveç kësaj, mund të ketë një strukturë organoide me formimin e organeve abortive, më shpesh këto janë tubi nervor, strukturat e traktit gastrointestinal dhe traktit respirator. Së bashku me këtë, ka elementë të indeve të pjekura. Në disa raste, pacientët me teratomë të papjekur kanë një reagim pozitiv ndaj fetoproteinës. Duhet theksuar se teratoma e papjekur është e rrallë tek fëmijët. Prognoza është e pafavorshme. ,