Sindroma e vjedhjes së trurit. Sindroma e rikthimit: një nga fenomenet e tërheqjes së varësisë Sindroma e vjedhjes koronare
Ndërveprimi i barnave është një ndryshim në efektin farmakologjik të një ose më shumë barnave kur përdoren njëkohësisht ose në mënyrë sekuenciale (efekti i rritur - sinergjistë, efekti i zvogëluar - antagonistët).
Aspektet e farmakoterapisë
1. përzgjedhja e barnave për përdorim të përbashkët (për të rritur efektin terapeutik dhe për të reduktuar efektet anësore, këshillohet të përshkruani ilaçe me mekanizma të ndryshëm veprimi);
2. arritja e selektivitetit të veprimit:
Modifikimi i strukturës - sinteza e barnave të ngjashme me substancat natyrore biologjikisht aktive (hormonet, enzimat);
Dorëzimi selektiv i barnave - përmirësimi i teknologjisë së prodhimit të formave të dozimit me shpërndarjen e synuar të barnave në organin e prekur.
Aspektet sasiore të farmakoterapisë:
1. dozat e barnave;
2. gjerësia e veprimit terapeutik - diapazoni midis dozës minimale toksike dhe asaj minimale terapeutike;
3. Efektiviteti i një ilaçi është aftësia e një ilaçi për të siguruar efektin maksimal të mundshëm.
Sinergji - një lloj ndërveprimi i barnave i karakterizuar nga një rritje e efektit farmakologjik ose efektit anësor të një ose më shumë barnave.
Llojet e sinergjisë:
1. efekt sensibilizues i barnave(Formula e ndërveprimit - 0 + 1 = 1,5) - rrit efektin farmakologjik të vetëm një prej kombinimeve të barnave (përzierja polarizuese - glukoza dhe insulina rrisin efektin e kaliumit, acidi askorbik rrit efektin e hekurit);
2. efekti aditiv i barnave(Formula e ndërveprimit - 1 + 1 = 1,75) - një lloj ndërveprimi në të cilin efekti farmakologjik i një kombinimi të barnave është më i madh se efekti i çdo bari individual të përfshirë në kombinim, por më pak se shuma matematikore e efektit të tyre (salbutamol + teofilinë);
3. përmbledhja e efektit(Formula e ndërveprimit - 1 + 1 = 2) - lloji i ndërveprimit në të cilin efekti farmakologjik i një kombinimi të barnave është i barabartë me shumën matematikore të efekteve të secilit prej barnave të përshkruara së bashku (acid etakrinik + furosemid);
4. fuqizimi i efektit(formula e ndërveprimit - 1 + 1 = 3) - një lloj ndërveprimi në të cilin efekti farmakologjik i një kombinimi të barnave është më i madh se shuma matematikore e efekteve të secilit ilaç individual (prednizolon + norepinefrinë, prednizolon + aminofilinë).
Antagonizmi i drogës(Formula e ndërveprimit - 1 + 1 = 0,5) - dobësimi ose bllokimi i veprimit farmakologjik të një ose më shumë barnave të përfshira në kombinimin e barnave (nitratet + β 1-bllokuesit - reduktimi i takikardisë refleksore të shkaktuar nga nitratet; astringentët dhe laksativët; hipotensioni dhe objektet hipertensionale).
Sinergizmi dhe antagonizmi kanë efekte pozitive dhe të dëmshme në trupin e pacientit (aminoglikozidet + diuretikët e lakut - rritja e ndërsjellë e efekteve anësore ototoksike; tetraciklinat + aminoglikozidet - nivelimi i aktivitetit antimikrobik).
Ndërveprim farmaceutik ose fiziko-kimik - Ky është një ndërveprim i karakterizuar nga proceset fiziko-kimike që ndodhin gjatë përdorimit të përbashkët të barnave para futjes së tyre në trupin e pacientit (në një shiringë, në një pikatore, në vendin e injektimit, në lumenin e traktit gastrointestinal). Kombinimet nuk janë të përputhshme: bikarbonat natriumi + valerian + papaverinë; zambak i luginës + ekstrakt i murrizit; aminofilinë + difenhidraminë; aminofilinë + strofantinë; kolestiraminë + antikoagulantë indirekte ose glikozide kardiake ose acid acetilsalicilik. Ndërveprimi fiziko-kimik mund të ndodhë pa shenja të jashtme, por formimi i një precipitati në tretësirë, ndryshimi i ngjyrës së tyre dhe lëshimi i gazit janë të mundshme.
Ndërveprimi farmakodinamik- ky është ndërveprimi i barnave në nivelin e receptorit.
Llojet e ndërveprimit në nivelin e receptorit:
1. konkurrenca e barnave për lidhjen me receptorin (atropine - pilocarpine);
2. ndryshimi në kinetikën e lidhjes së drogës në nivelin e receptorit - një ndryshim në transportin ose shpërndarjen e një ilaçi tjetër nga një ilaç (oktadina simpatolitike - antidepresantë triciklikë);
3. ndërveprimi i barnave në nivelin e ndërmjetësve (tre lloje ndikimi):
Bllokimi nga një ilaç i fazave të mëvonshme të veprimit të një ilaçi tjetër në nivelin e një procesi biologjik (metildopa - pentamine);
Shkelja nga një ilaç i ndërveprimit të mundshëm të një ndërmjetësi me një receptor (prozerin - atropinë);
Shkelja nga një ilaç i rrugëve metabolike, shpërndarja, lidhja ose transporti i një ndërmjetësi të përfshirë në zbatimin e efektit të një ilaçi tjetër (efedrinë - nialamid antidepresiv);
4. ndryshimi i ndjeshmërisë së receptorit nën ndikimin e një kombinimi të barnave (fluorotan - adrenalinë, glikozide kardiake - β-bllokues).
Ndërveprimi fiziologjik- ndërveprimi i barnave në nivelin e sistemeve fiziologjike të trupit përmes një efekti kompleks terapeutik në pjesë të ndryshme të patogjenezës së të njëjtit proces patologjik (për hipertensionin - diuretikët + antagonistët e kalciumit + frenuesit ACE; kontraceptivë të kombinuar).
Ndërveprimi farmakokinetik - një ndryshim nga një bar në përqendrimin plazmatik të një ilaçi tjetër për shkak të një ndryshimi në shkallën e përthithjes, shpërndarjes, lidhjes me proteinat plazmatike, metabolizmit dhe/ose sekretimit të tij.
Karakteristikat e ndërveprimit të drogës në vendin e përthithjes. Ndërveprimi i barnave ndodh kryesisht përmes rrugës enterale të administrimit, por është i mundur edhe përmes rrugës parenteral.
Faktorët që ndikojnë në ndërveprimin e barnave në traktin gastrointestinal:
1. ndryshimet në pH të lëngut gastrik (antacidet - ulje e përthithjes së antikoagulantëve indirektë, ilaçe anti-inflamatore jo-steroide, sulfonamide, barbiturate);
2. prania e kationeve në traktin gastrointestinal (prania e kationeve Ca ++, Fe ++, Al +++, Mg ++ në zorrë ngadalëson përthithjen e shumë ilaçeve; sulfati i hekurit - tetraciklina, pirja e paracetamolit me qumësht) ;
3. ndërveprimi i drejtpërdrejtë i barnave në lumenin e traktit gastrointestinal (kolestiramina - antikoagulantë indirekte);
4. Lëvizshmëria gastrointestinale e dëmtuar (barnat, antikolinergjikët, ilaqet kundër depresionit ngadalësojnë evakuimin e përmbajtjes së stomakut dhe lëvizshmërinë e zorrëve dhe ndryshojnë shkallën e përthithjes së shumë ilaçeve; ngadalësimi i lëvizshmërisë së zorrëve rrit përqendrimin e glikozideve kardiake dhe glukokortikosteroideve në gjak; droga);
5. veçoritë e furnizimit me gjak në traktin gastrointestinal (në rast të dështimit të zemrës - ulje e përthithjes së barnave);
6. ndërveprimi i barnave me ushqimin (kaptopril, acid acetilsalicilik së bashku me ushqimin - efekt i zvogëluar; propranolol, lobetalol - efekt i rritur; erëza pikante që irritojnë mukozën gastrointestinale të barnave - efekt i zvogëluar).
Kur administrohet parenteralisht, efekti i novokainës në kombinim me adrenalinën rritet.
Karakteristikat e ndërveprimit të drogës në nivelin e shpërndarjes.
Faktorët që ndikojnë në ndërveprimin e barnave:
1. shpejtësia e qarkullimit të gjakut (në dështimin e zemrës, glikozidet kardiake rrisin efektin e diuretikëve; zvogëlojnë efektin e diuretikëve në hipotension);
2. gjendja e shtratit mikroqarkullues;
9. rezistenca ndaj barnave;
10. Efektet anësore paramjekësore të barnave.
4. Sipas ashpërsisë së rrymës:
1. fatale, d.m.th. që mund të çojë në vdekje (për shembull, shoku anafilaktik);
2. të rënda, që kërkojnë tërheqje të menjëhershme të drogës dhe masa korrigjuese;
3. ashpërsi e moderuar, që nuk kërkon masa korrigjuese (vetëm tërheqja e drogës është e nevojshme, për shembull, për urtikarinë);
4. i butë, që nuk kërkon tërheqje të drogës (për shembull, efekti qetësues i klonidinës).
Efektet anësore të barnave që lidhen me vetitë e tyre farmakologjike ndodh kur merrni një ilaç në një dozë terapeutike për shkak të efektit të ilaçit në receptorë të ndryshëm të organeve dhe indeve të trupit (propranolol - bronkospazmë, nifedipinë - kapsllëk, glikozide kardiake - rritje e rezistencës periferike).
Komplikimet toksike të shkaktuara nga mbidoza relative dhe absolute e barnave, karakterizohen nga një rritje e tepruar e përqendrimit të barnave në plazmën e gjakut dhe/ose organet dhe indet për shkak të marrjes së një sasie të tepërt të barit ose shkeljes së farmakokinetikës së tij (ulje e lidhjes me proteinat, biotransformim më i ngadalshëm, ulje e sekretimit, etj. ).
Llojet e efekteve toksike të barnave:
1. veprim lokal (abscesi, flebiti);
2. efekt i përgjithshëm (i përgjithësuar, sistemik) - manifestohet në rast të mbidozimit të drogës, në rast të grumbullimit të barnave individuale në një dozë terapeutike, në rast të shqetësimit të gjendjes funksionale të organit sekretues;
3. Veprimi specifik i organit:
Neurotoksike (lomefloxacin, cycloserine);
Hepatotoksike (linkosamide);
Nefrotoksike (aminoglikozide, krizanol, bijoquinol, bismoverol);
Ototoksike (aminoglikozide);
Hematotoksik (citostatikë);
Oftalmotoksik (amiodarone);
Efekti mutagjen (imunosupresues);
Efekt onkogjenik.
Efektet anësore të barnave të shkaktuara nga rritja e ndjeshmërisë së indeve manifestohet me idiosinkrazi dhe reaksione alergjike.
Idiosinkrazi- kjo është një mbindjeshmëri kongjenitale ndaj barnave, zakonisht e shkaktuar nga enzimopatitë trashëgimore dhe zhvillohet me dozën e parë të barit.
Reaksionet alergjike - reaksione imunopatologjike që zhvillohen pas përdorimit të përsëritur të barnave te njerëzit e sensibilizuar.
Llojet e reaksioneve alergjike:
1. reaksione të menjëhershme të mbindjeshmërisë (lloji reagin me pjesëmarrjen e IgE që ndërvepron me receptorët e qelizave mast që sekretojnë substanca biologjikisht aktive: histamine, bradikininë, prostaglandinë, serotonin): shoku anafilaktik, edema Quincke, urtikaria akute, etj. - vaksina serum, lokale. anestetikë, penicilinë;
2. reaksionet citotoksike (formimi i antitrupave ndaj komplekseve "drogë + proteina" në membranat e qelizave të gjakut): trombocitopeni, anemi hemolitike - penicilinat, cefalosporinat, kinidina, salicilatet;
3. Reaksionet imunokomplekse (formimi i komplekseve imune me pjesëmarrjen e IgM dhe IgG në qelizat endoteliale vaskulare): vaskuliti, alveoliti, nefriti, sëmundja e serumit;
4. reaksionet e mbindjeshmërisë së tipit të vonuar (formimi i limfociteve T të sensibilizuara me praninë e receptorëve antigjen specifik dhe çlirimi i substancave biologjikisht aktive (limfokininave) kur barnat ndërveprojnë me to): Testet e alergjisë Mantoux dhe Pirquet etj.
Klasifikimi i reaksioneve alergjike:
1. Sipas intensitetit të manifestimeve klinike:
1. fatale (vdekjeprurëse): shoku anafilaktik;
2. e rëndë: sindroma Morgagni-Adams-Stokes - kinidinë;
3. ashpërsi mesatare: sulmi i astmës bronkiale - aspirina;
4. mushkëritë.
2. Sipas kohës së ndodhjes:
1. akut (sekonda - orë): shoku anafilaktik, edema e Quincke;
2. subakut (orë - 2 ditë): trombocitopeni;
3. i ngadalshëm ose i vonuar (ditë): sëmundja e serumit.
Efektet anësore të barnave të shkaktuara nga ndryshimet në gjendjen funksionale të trupit, ndodh në pacientët që vuajnë nga sëmundjet e çdo organi kur ilaçet përshkruhen në doza terapeutike (glikozide kardiake - aritmi në infarkt miokardi; antikolinergjikë, morfinë - mbajtje akute urinare në adenomën e prostatës; në sëmundjet e mëlçisë dhe veshkave - efekte të ndryshme anësore).
Sindroma e tërheqjes së drogës ndodh kur një person papritmas ndërpret marrjen e barnave të caktuara për një kohë të gjatë (klonidina - kriza hipertensive, propranolol, neodikumarin, nitratet - përkeqësimi i gjendjes së pacientit).
Sindroma e vjedhjes karakterizohet nga një përkeqësim paralel i gjendjes funksionale të organeve ose sistemeve të tjera të trupit, së bashku me një përmirësim të gjendjes së organit kryesor (tingëllimë - një sulm i anginës në aterosklerozën e arterieve koronare).
Sindroma e rikthimit karakterizohet nga një ndryshim në efektin farmakologjik në të kundërtën (urea - edema e indeve).
Varësia nga droga karakterizohet nga nevoja patologjike për të marrë barna.
Ka varësi mendore dhe fizike ndaj drogës.
Varësia mendore - shteti , karakterizohet nga një nevojë e pamotivuar për të marrë ndonjë ilaç për të parandaluar shqetësimin mendor për shkak të ndërprerjes së marrjes së drogës, por jo i shoqëruar nga zhvillimi i abstinencës.
Varësia fizike - një gjendje e karakterizuar nga zhvillimi i sindromës së tërheqjes për shkak të ndërprerjes së marrjes së një ilaçi (barna psikotrope) ose pas administrimit të antagonistit të tij. Tërheqja (sindroma e tërheqjes) karakterizohet nga simptoma: ankth, depresion, humbje oreksi, ngërçe barku, dhimbje koke, djersitje, lakrimim, teshtitje, ethe, gunga të patës.
Rezistenca ndaj drogës- një gjendje e karakterizuar nga mungesa e një efekti farmakologjik, edhe kur përshkruhet një dozë toksike e barnave.
Veprimi paramjekësor i barnave nuk është për shkak të vetive të tyre farmakologjike, por ndaj reagimit emocional, psikogjen të pacientit ndaj një ilaçi të veçantë (zëvendësimi i Corinfar me Adalat - marramendje, dobësi).
4.6. Sindroma e vjedhjesNë kuptimin e gjerë të fjalës, sindroma "vjedh" kuptohet si ky lloj efekti anësor kur një ilaç që përmirëson gjendjen funksionale të një organi shkakton një përkeqësim paralel të gjendjes funksionale të organeve ose sistemeve të tjera të trupit. Më shpesh, sindroma e "vjedhjes" vërehet në nivelin e qarkullimit të gjakut në rastet kur zgjerimi nën ndikimin e vazodilatorëve të disa zonave vaskulare dhe, për rrjedhojë, përmirësimi i qarkullimit të gjakut në to, çon në përkeqësim të fluksit të gjakut në zona të tjera ngjitur. zonat vaskulare. Ky lloj i veçantë i efektit anësor të barnave mund të konsiderohet duke përdorur shembullin e sindromës së "vjedhjes" koronare.
Sindroma e vjedhjes koronare zhvillohet në rastet kur dy degë të arteries koronare që dalin nga e njëjta enë kryesore, p.sh. nga arteria koronare e majtë, kanë shkallë të ndryshme stenoze (ngushtimi). Në këtë rast, një nga degët preket pak nga ateroskleroza dhe ruan aftësinë për t'u zgjeruar ose tkurrur në përgjigje të ndryshimeve në kërkesën e miokardit për oksigjen. Dega tjetër ndikohet ndjeshëm nga procesi aterosklerotik dhe për këtë arsye zgjerohet vazhdimisht në maksimum, edhe me kërkesë të ulët të miokardit për oksigjen. Në këtë situatë, duke i përshkruar pacientit ndonjë vazodilatator arterial, për shembull, dipiridamole, mund të shkaktojë një përkeqësim të ushqyerjes së asaj zone të miokardit që furnizohet me gjak nga arteria koronare e prekur nga ateroskleroza, d.m.th. provokojnë një atak të anginës (Fig. 10).
Oriz. 10. Skema e zhvillimit të sindromës së “vjedhjes” koronare: A, B, A", I" -Diametrat e arteries koronare
Një degë e arteries koronare e prekur nga ateroskleroza A zgjerohet sa më shumë që të jetë e mundur për të siguruar furnizim adekuat me gjak në zonën e miokardit të ujitur prej tij (shih Fig. 10, A). Pas administrimit të një agjenti koronar, d.m.th. Me një ilaç që zgjeron arteriet koronare, për shembull, dipiridamoli, enët koronare zgjerohen dhe, për rrjedhojë, rritet shpejtësia vëllimore e rrjedhjes së gjakut koronar nëpër to. Megjithatë, anija A më parë ishte zgjeruar maksimalisht (diametri A e barabartë me diametrin L"). Ena që ndodhet afër zgjerohet (diametri B më pak se diametri B"), duke rezultuar në shpejtësinë vëllimore të rrjedhjes së gjakut në enë B" rritet, dhe në enë A", sipas ligjeve të hidrodinamikës zvogëlohet ndjeshëm. Në këtë rast, një situatë është e mundur kur drejtimi i gjakut nëpër anije A" do të ndryshojë dhe do të fillojë të rrjedhë në enë B"(shih Fig. 10, 6).
4.7. Sindroma e rikthimit
Sindroma "Rebound" është një lloj efekti anësor i një ilaçi kur, për ndonjë arsye, efekti i ilaçit është i kundërt. Për shembull, ilaçi diuretik osmotik ure, për shkak të rritjes së presionit osmotik, shkakton kalimin e lëngjeve nga indet edematoze në qarkullimin e gjakut, rrit ndjeshëm vëllimin e qarkullimit të gjakut (BCV), gjë që sjell një rritje të rrjedhës së gjakut në glomerulet e veshkat dhe, si rezultat, filtrim më i madh i urinës. Sidoqoftë, ureja mund të grumbullohet në indet e trupit, të rrisë presionin osmotik në to dhe, në fund të fundit, të shkaktojë transferimin e kundërt të lëngut nga shtrati i qarkullimit në inde, d.m.th. mos e zvogëloni, por rrisni ënjtjen e tyre.
4.8. Varësia nga droga
Varësia nga droga kuptohet si një lloj efekti anësor i barnave, i cili karakterizohet nga nevoja patologjike për të marrë barna, zakonisht psikotrope, për të shmangur sindromën e tërheqjes ose çrregullimet mendore që shfaqen gjatë marrjes së papritur të këtyre barnave. Ka varësi mendore dhe fizike ndaj drogës.
Nën varësia mendore të kuptojë gjendjen e pacientit, e karakterizuar nga një nevojë e pamotivuar për të marrë ndonjë drogë, shpesh psikotrope, për të parandaluar shqetësimet mendore për shkak të ndërprerjes së drogës, por që nuk shoqërohet me zhvillimin e abstinencës.
Varësia fizikeështë gjendja e pacientit e karakterizuar nga zhvillimi i sindromës së abstinencës për shkak të ndërprerjes së një bari ose pas administrimit të antagonistit të tij. Nën tërheqje ose sindromi i tërheqjes të kuptojë gjendjen e pacientit që shfaqet pas ndërprerjes së përdorimit të çdo bari psikotropik dhe karakterizohet nga ankthi, depresioni, humbja e oreksit, dhimbje barku ngërçe, dhimbje koke, dridhje, djersitje, lakrimim, teshtitje, gunga, rritje e temperaturës së trupit, etj.
4.9. Rezistenca ndaj drogës
Rezistenca ndaj barnave është një gjendje në të cilën nuk ka efekt nga marrja e një medikamenti, e cila nuk mund të tejkalohet duke rritur dozën dhe vazhdon edhe kur përshkruhet një dozë e barit që shkakton gjithmonë efekte anësore. Mekanizmi i këtij fenomeni nuk është gjithmonë i qartë; është e mundur që ai të mos bazohet në rezistencën e trupit të pacientit ndaj ndonjë ilaçi, por në një ulje të ndjeshmërisë individuale ndaj ilaçit, për shkak të karakteristikave gjenetike ose funksionale të një pacienti të caktuar.
4.10. Efektet paramjekësore të barnave
Efekti paramjekësor i barnave nuk është për shkak të vetive të tyre farmakologjike, por ndaj reagimit emocional, psikogjen të pacientit ndaj një ilaçi të caktuar.
Për shembull, pacienti ka marrë një antagonist të joneve të kalciumit për një kohë të gjatë nifedipinë, prodhuar nga AWD (Gjermani) me emrin "Corinthard". Në farmacinë ku ai zakonisht blinte këtë medikament, ilaçi i prodhuar nga AWD nuk ishte i disponueshëm dhe
Pacientit iu ofrua nifedipina "adalat" prodhuar nga Bayer (Gjermani). Megjithatë, marrja e Adalat i shkaktoi pacientit marramendje të rëndë, dobësi, etj. Në këtë rast, nuk mund të flasim për efektet anësore të nifedipinës, por për një reagim paramjekësor, psikogjenik që u shfaq në pacientin në mënyrë të pandërgjegjshme për shkak të hezitimit për të shkëmbyer Corinfar për një ilaç të ngjashëm.
KAPITULLI 5 NDËRVEPRIMET E BARNAVE
NË Në kushtet praktike të kujdesit shëndetësor, mjekët shpesh duhet të përballen me një situatë ku i njëjti pacient duhet të përshkruajë disa barna në të njëjtën kohë. Kjo është kryesisht për shkak të dy arsyeve themelore.
L Aktualisht, askush nuk dyshon se terapia efektive për shumë sëmundje mund të arrihet vetëm me përdorimin e kombinuar të barnave. (Për shembull, hipertensioni, astma bronkiale, ulçera gastrike, artriti reumatoid dhe shumë e shumë të tjera.)
2. Për shkak të rritjes së jetëgjatësisë së popullatës, numri i pacientëve që vuajnë nga patologji shoqëruese, që përfshin dy, tre ose më shumë sëmundje, është vazhdimisht në rritje, gjë që, për rrjedhojë, kërkon përshkrimin e disa barnave njëkohësisht dhe/ose në mënyrë sekuenciale.
Përshkrimi i njëkohshëm i disa barnave për një pacient quhet polifarmaci. Natyrisht, polifarmacia mund të jetë racionale, d.m.th. të dobishme për pacientin, dhe anasjelltas, ta dëmtojnë atë.
Si rregull, në kushte praktike, përshkrimi i disa barnave njëkohësisht për trajtimin e një sëmundjeje specifike ka 3 qëllime kryesore:
rritja e efektivitetit të terapisë;
reduktimi i toksicitetit të barnave duke ulur dozat e barnave të kombinuara;
parandalimi dhe korrigjimi i efekteve anësore të barnave.
Në të njëjtën kohë, barnat e kombinuara mund të ndikojnë në të njëjtat pjesë të procesit patologjik dhe në pjesë të ndryshme të patogjenezës.
Për shembull, një kombinim i dy antiaritmikëve ethmosin dhe disopiramide, të cilët i përkasin barnave antiaritmike të klasës IA, d.m.th. barnat që kanë mekanizma të ngjashëm veprimi dhe realizojnë efektet e tyre farmakologjike në nivelin e së njëjtës lidhje në patogjenezën e aritmive kardiake, ofrojnë
prodhon një nivel të lartë efekti antiaritmik (66-92% e pacientëve). Për më tepër, ky efekt i lartë arrihet në shumicën e pacientëve kur përdorin barna në doza të reduktuara me 50%. Duhet të theksohet se me monoterapi (terapi me një ilaç), për shembull, ekstrasistola supraventrikulare, disopiramidi në dozën e zakonshme ishte aktiv në 11% të pacientëve, dhe ethmozin - në 13%, dhe me monoterapi në gjysmën e dozës, një pozitiv. efekti nuk mund të arrihet në asnjë nga pacientët.
Përveç ndikimit në një hallkë të procesit patologjik, një kombinim i barnave përdoret shumë shpesh për të korrigjuar lidhje të ndryshme të të njëjtit proces patologjik. Për shembull, në trajtimin e hipertensionit, mund të përdoret një kombinim i bllokuesve të kanalit të kalciumit dhe diuretikëve. Bllokuesit e kanaleve të kalciumit kanë veti të fuqishme vazodiluese (vazodilatuese), kryesisht në lidhje me arteriolat periferike, duke ulur tonin e tyre dhe, në këtë mënyrë, duke ndihmuar në uljen e presionit të gjakut. Shumica e diuretikëve ulin presionin e gjakut duke rritur ekskretimin (largimin) e joneve të Na + në urinë, duke reduktuar volumin e gjakut dhe lëngun jashtëqelizor dhe duke reduktuar prodhimin kardiak, d.m.th. dy grupe të ndryshme barnash, që veprojnë në pjesë të ndryshme të patogjenezës së hipertensionit, rrisin efektivitetin e terapisë antihipertensive.
Një shembull i kombinimit të barnave për të parandaluar efektet anësore është përshkrimi i nistatinës për të parandaluar zhvillimin e kandidiazës (infeksionet kërpudhore të mukozave) gjatë trajtimit afatgjatë me antibiotikë të grupit të penicilinës, tetraciklinës, neomicinës etj., ose me recetë. i barnave që përmbajnë jone K + për të parandaluar zhvillimin e hipokalemisë gjatë trajtimit me glikozide kardiake në pacientët me dështim të zemrës.
Njohja e aspekteve teorike dhe praktike të ndërveprimit të barnave me njëri-tjetrin është e nevojshme për çdo punonjës praktik mjekësor, pasi, nga njëra anë, ato lejojnë, nëpërmjet një kombinimi racional të barnave, të rrisin efektin e terapisë dhe nga ana tjetër, për të shmangur komplikimet që lindin gjatë përdorimit të kombinimeve irracionale të barnave, si rezultat i të cilave intensifikohen efektet anësore të tyre, përfshirë vdekjen.
Pra, ndërveprimi i barnave kuptohet si një ndryshim në efektin farmakologjik të një ose më shumë barnave kur përdoren njëkohësisht ose në mënyrë sekuenciale. Rezultati i një ndërveprimi të tillë mund të jetë një rritje e efekteve farmakologjike, d.m.th. barnat e kombinuara janë sinergjistë, ose ulje e efektit farmakologjik, d.m.th. barnat që ndërveprojnë janë antagoniste.
Përmirësimi i përkohshëm mund të arrihet duke reduktuar kërkesën e miokardit për oksigjen me medikamente ( β-bllokuesit) ose duke përmirësuar rrjedhën koronare të gjakut ( nitratet, antagonistët e kalciumit). Megjithatë, mund të ndodhin episode të përsëritura ishemike.
Mënyra e vetme e vërtetë për të trajtuar miokardin në letargji është në kohë rivaskularizimi, te kryera para zhvillimit te ndryshimeve morfologjike te pakthyeshme ne miokard.
Obstruksion fiks dhe dinamik i arterieve koronare
E rregulluar Obstruksioni koronar shkakton një ulje të përhershme të fluksit të gjakut, që zakonisht korrespondon me shkallën e ngushtimit aterosklerotik të arterieve koronare. Manifestimet klinike të ishemisë së miokardit në pacientët me obstruksion koronar fiks, si rregull, zhvillohen kur arteria koronare ngushtohet mbi 70%.
Dinamik obstruksioni shoqërohet: (1) me rritjen e tonit dhe spazmës së arteries koronare, (2) formimit të trombit. Shtimi i një komponenti dinamik të obstruksionit çon në episode të ishemisë edhe me ngushtim të parëndësishëm hemodinamik të arteries koronare.
Për të karakterizuar ashpërsinë e obstruksionit koronar, rëndësi të madhe ka jo vetëm shkalla e ngushtimit të arterieve koronare në qetësi, por edhe ashpërsia e uljes së rezervës koronare. Rezerva koronare i referohet aftësisë së enëve koronare për t'u zgjeruar dhe, si rezultat, për të rritur rrjedhjen e gjakut kur rritet ngarkesa në zemër.
Zhvillimi i obstruksionit dinamik në lezionet aterosklerotike të enëve koronare shkaktohet nga reaktiviteti i dëmtuar i arterieve koronare dhe aktivizimi i mekanizmave trombogjenë. Këto procese lehtësohen nga mosfunksionimi sistemik endotelial, i cili ndodh, për shembull, me hiperhomocisteinemi, diabeti mellitus, dislipoproteinemi dhe sëmundje të tjera.
Reaktiviteti i dëmtuar i arterieve koronare të prekura nga ateroskleroza shkaktohet nga mekanizmat e mëposhtëm:
Formimi i reduktuar i vazodilatorëve;
Biodisponueshmëria e reduktuar e vazodilatorëve;
Dëmtimi i qelizave të muskujve të lëmuar të enëve koronare.
Rritja e trombogjenitetit në dëmtimin aterosklerotik të arterieve koronare dhe ishemisë shpjegohet nga faktorët e mëposhtëm:
Rritja e formimit të faktorëve trombogjenë (tromboplastina indore, inhibitori i aktivizuesit të plazminogenit, faktori von Willebrand, etj.);
Reduktimi i formimit të faktorëve atrombogjenë (antitrombina III, proteinat C dhe S, prostaciklina, NO, aktivizuesi i plazminogenit të indeve, etj.).
Rëndësia e obstruksionit dinamik rritet me dëmtimin e endotelit dhe destabilizimin e pllakës aterosklerotike, gjë që çon në aktivizimin e trombociteve, zhvillimin e spazmës lokale dhe komplikacioneve okluzive akute trombotike, veçanërisht sindromës akute koronare.
Kështu, lezionet aterosklerotike të enëve koronare, përveç një reduktimi mekanik të lumenit të vazës (obstruksioni fiks), mund të jenë shkaktar i obstruksionit dinamik.
Fenomeni i vjedhjes
Fenomeni i vjedhjes koronare konsiston në një ulje të mprehtë të fluksit koronar të gjakut në zonën e miokardit, të furnizuar me gjak nga një arterie koronare e bllokuar pjesërisht ose plotësisht me një rritje të numrit të vazodilatorëve, si dhe me aktivitet fizik.
Fenomeni i vjedhjes ndodh si rezultat i rishpërndarjes së fluksit të gjakut dhe mund të formohet ose brenda pellgut të një arterie epikardiale (vjedhje intrakoronare), ose midis baseneve të furnizimit me gjak të arterieve të ndryshme koronare në prani të rrjedhës së gjakut kolateral ndërmjet tyre (vjedhja ndërkoronare). .
Me vjedhjen intrakoronare në qetësi, vërehet një zgjerim maksimal kompensues i arterieve të shtresës subendokardiale me një humbje të ndjeshmërisë së tyre ndaj vazodilatorëve, ndërsa arteriet e shtresës epikardiale (të jashtme) ruajnë ende aftësinë për t'u zgjeruar nën ndikimin e vazodilatorëve. Me tendosje fizike ose mbizotërim të vazodilatorëve humoralë, ndodh zgjerimi i shpejtë i arterieve epikardiale. Kjo çon në një ulje të rezistencës në segmentin "zona poststenotike - arteriola epikardiale" dhe një rishpërndarje të rrjedhës së gjakut në favor të epikardit me varfërim të furnizimit me gjak subendokardial.
Oriz. 1.9. Mekanizmi i fenomenit të vjedhjes intrakoronare
(sipas Gewirtz N., 2009).
Për fenomenin e vjedhjes ndërkoronare dallohet një seksion "dhurues" i zemrës, i cili merr gjak nga një arterie normale dhe një seksion "akceptor", i cili shtrihet në zonën e vaskularizimit të arteries stenotike. Në pushim, rajoni "dhurues" furnizon me gjak rajonin "pranues" për shkak të kolateraleve. Në këto kushte, arteriolat e rajonit "pranues" janë në një gjendje zgjerimi submaksimal dhe praktikisht janë të pandjeshme ndaj vazodilatorëve, dhe arteriet e rajonit "dhurues" ruajnë plotësisht aftësinë për t'u zgjeruar. Shfaqja e një stimuli vazodilatator çon në zgjerimin e arteriolave të rajonit "dhurues" dhe një rishpërndarje të rrjedhës së gjakut në favor të tij, gjë që shkakton isheminë e rajonit pranues. Sa më të zhvilluara të jenë kolateralet midis pjesëve normale dhe ishemike të zemrës, aq më e madhe është mundësia e vjedhjes ndërkoronare.
Oriz. 1.9. Mekanizmi i fenomenit të vjedhjes ndërkoronare
Sindroma e vjedhjes është emri i përgjithshëm i sindromave klinike të shkaktuara nga rishpërndarja e pafavorshme e gjakut ndërmjet organeve dhe indeve përmes kolateraleve, duke çuar në shfaqjen ose përkeqësimin e ishemisë. Kështu, me mbylljen e arteries mezenterike superiore, e cila ka anastomoza me sistemin e trungut celiak, mund të vërehet sindroma e vjedhjes mezenterike: dalja e gjakut përmes anastomozave shkakton isheminë e organeve të furnizuara nga degët e trungut celiac, e manifestuar klinikisht me dhimbje barku. Dhimbja e barkut gjatë ecjes, e cila largohet në pushim, në pacientët me dëmtim të arterieve iliake dhe mezenterike mund të lindë si rezultat i një qarkullimi kolateral mesenterik-ilio-femoral që funksionon në mënyrë aktive. Sindroma e vjedhjes cerebrale me zhvillimin e ishemisë së një seksioni të indit të trurit ndodh si rezultat i përkeqësimit të dështimit të qarkullimit të gjakut në sistemin vaskular të prekur për shkak të rishpërndarjes së rrjedhës së gjakut në favor të sistemit vaskular ngjitur, zakonisht më të paprekur. Për shembull, kur arteria subklaviane është e bllokuar në një nivel të caktuar, furnizimi me gjak në krahun e prekur kompensohet nga arteria vertebrale në anën e kundërt, gjë që çon në zhvillimin e sindromës së vjedhjes së trurit. Në këtë rast, me një rritje të ngarkesës funksionale në dorë, shfaqen marramendje, çekuilibër dhe dëmtim të përkohshëm të shikimit. Përkeqësimi i ishemisë në zonën e prekur të indit të trurit është gjithashtu i mundur me përdorimin e barnave vazodiluese që ndikojnë në hl. arr. në enët e paprekura (p.sh., papaverina). Në angina pectoris, sindroma e vjedhjes koronare mund të zhvillohet edhe me përdorimin e disa medikamenteve. Për shembull, dipiridamoli, duke zgjeruar preem. enët e paprekura të zemrës, dëmton furnizimin me gjak në zonën ishemike të miokardit. Administrimi i tij intravenoz përdoret për qëllime diagnostikuese për të provokuar isheminë e miokardit, e zbuluar duke përdorur testimin radionuklid.
Kuadri klinik zakonisht karakterizohet nga simptoma të insuficiencës vaskulare vertebrobazilar dhe simptoma të ishemisë së gjymtyrëve të sipërme.
Dominuese, si rregull, është pamjaftueshmëria cerebrovaskulare, e cila zakonisht manifestohet si kriza afatshkurtëra paroksizmale që zgjasin disa minuta: dhimbje koke, marramendje, sulme afatshkurtra të humbjes së vetëdijes, errësim të syve, humbje të fushave të shikimit, ndjenja e rrotullimit të objekteve, parestezi, ecje e paqëndrueshme, disartri. Sulmet zakonisht kalojnë pa lënë dëmtime të përhershme neurologjike.
Është tipike që gjendja të përkeqësohet ose simptomat e trurit të shfaqen kur rrjedhja e gjakut në gjymtyrën e sipërme rritet, për shembull pas ushtrimit të gjymtyrës së sipërme.
Shenjat e ishemisë së ekstremiteteve të sipërme zakonisht shprehen lehtë në formën e lodhjes, dobësisë, mpirjes, ftohjes dhe dhimbjes së moderuar gjatë ngarkimit të ekstremiteteve.
Gjatë ekzaminimit klinik, simptomat neurologjike zakonisht nuk zbulohen, por zbulohen shenja të pamjaftueshmërisë arteriale të ekstremiteteve të sipërme - ulje e temperaturës së lëkurës, ulje e presionit të gjakut, zhurmë në qafë gjatë auskultimit.
Diagnoza e saktë aktuale dhe natyra e ndryshimit të rrjedhës së gjakut vendosen duke përdorur angiografinë.
Diagnoza diferenciale synon të përcaktojë shkakun që shkaktoi insuficiencën vaskulare vertebrobazilar: lezione vaskulare okluzive, tortuozitet patologjik, anomali, ngjeshje e arteries vertebrale ose sindroma e endet. Kjo është e nevojshme për të zgjedhur një metodë të trajtimit kirurgjik. Përveç kësaj, është e rëndësishme të identifikohen lezione të shumta të mundshme të arterieve brachiocephalic.
Është e nevojshme të përjashtohen tumoret intrakraniale, hemorragjia cerebrale, aneurizmat intrakraniale, embolia e enëve cerebrale dhe arteriet ekstrakraniale, sindroma Meniere, sëmundjet e syrit, spondiloza dhe patologjitë e tjera të shtyllës kurrizore të qafës së mitrës.
Të dhënat e aortoarteriografisë, si dhe metodat e tjera klinike dhe të veçanta të kërkimit (radiografia e kafkës dhe shpinës së qafës së mitrës, ekzaminimi i fundusit dhe statusi neurologjik) janë të një rëndësie vendimtare për vendosjen e një diagnoze.
Sindroma e rikthimit zhvillohet në sfondin e përdorimit afatgjatë të barnave të grupeve të ndryshme dhe tërheqjes së tij të mëvonshme të papritur. Zakonisht, me një ulje graduale të dozës derisa ilaçi të ndalet plotësisht, fenomeni i tërheqjes së drogës nuk ndodh, por për disa grupe barnash ekzistojnë rreziqe të caktuara edhe në sfondin e një reduktimi sistematik të dozës. Këto përfshijnë antihistaminet, barnat hormonale dhe ilaqet kundër depresionit.
Spektri i medikamenteve
Karakteristikat e fenomenit
Informacioni i parë në lidhje me sindromën e tërheqjes së drogës dhe efektet anësore të një rënie të konsiderueshme të substancave aktive në plazmën e gjakut daton që në ditët e para të mjekësisë. Mosmarrëveshjet për lidhjen midis përkeqësimit të shëndetit të pacientit dhe tërheqjes së drogës vazhdojnë edhe sot e kësaj dite. Sindroma Rebound përfshin dezinhibimin e mekanizmave rregullues. Nëse gjatë marrjes së ilaçeve, reagime të ndryshme patogjene u shtypën, atëherë pas ndërprerjes së kursit, ndodh një përkeqësim i theksuar i këtyre reaksioneve. Shumë ekspertë sinonimizojnë konceptet e "fenomenit të rimëkëmbjes" dhe "sindromës së tërheqjes", por këto koncepte nuk mund të kombinohen qartë, pasi ato kanë mekanizma veprimi krejtësisht të ndryshëm:
- fenomeni i tërheqjes - dështimi i organeve, indeve ose sistemeve si rezultat i ndërprerjes së terapisë zëvendësuese të barnave;
- Sindroma "rikoshe" (tërheqje, e kundërt) - përkeqësim i reaksioneve të organeve ose sistemeve në patologjinë e tyre në sfondin e tërheqjes së terapisë me ilaçe.
Sindroma Rebound është më shumë një lloj fenomeni i tërheqjes sesa një sinonim. Pavarësisht kësaj, shumë klinicistë i kombinojnë natyrshëm të dy termat në një dhe i japin kuptim të barabartë. Sindroma e tërheqjes ndodh me korrigjimin afatgjatë të ilaçeve të sëmundjeve mendore ose çrregullimeve metabolike. Reagime të tilla shpesh ndodhin pas ndërprerjes së medikamenteve që kanë një efekt shtypës ose depresiv në trup në shkallë të ndryshme.
Aspektet e trajtimit të drogës
Një pikë e rëndësishme në organizimin e menaxhimit të një pacienti individual është zgjedhja e medikamenteve që do të aktivizojnë receptorët e nevojshëm, do të pengojnë fenomenet ose kushtet patogjene dhe gjithashtu do të përmirësojnë mirëqenien e pacientit. Algoritmi për çdo qëllim përfshin nuancat e mëposhtme:
- zgjedhja e grupit farmakologjik;
- zgjedhja e një përfaqësuesi të grupit farmakologjik;
- gjenerike (analoge) ose origjinale;
- përcaktimi i një doze adekuate.
Algoritmi bazohet tërësisht në studime laboratorike dhe instrumentale mbi një sëmundje specifike, ankesat e përgjithshme të pacientit dhe historinë e tij klinike. Merret parasysh gjendja e përgjithshme somatike e pacientit, mosha e tij, zhvillimi psiko-fizik dhe gjendja psiko-emocionale. Kur merrni ilaçe të caktuara për një kohë të gjatë, është e rëndësishme të merren parasysh aftësitë financiare të pacientit. Për shembull, nëse një pacient detyrohet të marrë një ilaç origjinal të shtrenjtë për gjithë jetën, dhe ai nuk ka gjithmonë mundësinë për t'i siguruar vetes atë, atëherë ndërprerjet sistematike në marrjen e tij mund të ndikojnë në trajtimin dhe gjendjen e përgjithshme, deri në zhvillimin e sindromi i "rikthimit".
Faktorët e zhvillimit
Ka një sërë faktorësh specifikë që nuk lidhen me kuptimin e zakonshëm të sindromës "rikthim", por ndodhin në praktikën klinike. Në rastet mbizotëruese, një fenomen i ngjashëm vërehet kur merren medikamente që kanë një gjysmë jetë të shkurtër dhe eliminim nga trupi. Intensiteti i sindromës në këtë rast varet nga shpejtësia e eliminimit të substancës aktive nga plazma e gjakut. Gjendja mund të zhvillohet edhe kur vetë barnat nuk kanë ndonjë efekt në problemin ekzistues. Një varësi e tillë ndodh me përdorimin afatgjatë joefektiv të një grupi barnash kardiologjike, në të cilat mbizotërojnë nitratet. Me trajtimin me ndërprerje, një gjendje patologjike shfaqet mjaft shpesh për shkak të vetë-recetës, dozimit joadekuat dhe mungesës së disiplinës së pacientit. Ekziston një lloj tjetër terapie intermitente, kur sindroma mund të shfaqet në intervalin midis marrjes së dozave të mëvonshme (për shembull, nëse doza tjetër duhet të merret 5 orë pas të parës, atëherë fenomeni mund të ndodhë gjatë kësaj periudhe kohore). Në raste jashtëzakonisht të rralla, sindroma e rikthimit është përshkruar si rezultat i dozës parësore dhe të vetme të një ilaçi për shkak të një rënie të shpejtë të përqendrimit të tij në gjak.
E rëndësishme! Mënyra e administrimit është gjithashtu një faktor supozues në zhvillimin e fenomenit të tërheqjes së drogës. Kështu, me administrimin intravenoz (parenteral), patologjia zhvillohet shumë më shpesh. Me administrimin oral dhe metodat e tjera të përthithjes së ilaçeve nga trupi, përqendrimi i substancës aktive në plazmën e gjakut zvogëlohet gradualisht.
Faktorët etiologjikë
Sindroma e tërheqjes është mjaft komplekse për shkak të vështirësisë së rindërtimit të menjëhershëm të trupit për të ekzistuar pa medikamente. Substancat që provokojnë varësi shpesh klasifikohen si psikoaktive, kjo është arsyeja pse shumë pacientë përjetojnë çrregullime nervore dhe paqëndrueshmëri emocionale. Gjendje të tilla mund të shkaktojnë depresion të thellë. Ilaqet kundër depresionit i përkasin këtij grupi të barnave dhe shkaktojnë shqetësime të vazhdueshme të vetëdijes dhe psikikës. Anulimi i barnave hormonale shpesh çon në çekuilibër hormonal dhe çrregullime metabolike. Shkaqet kryesore të sindromës së kthimit janë:
- recetë e gabuar e dozës;
- sëmundja mendore e pacientit;
- zëvendësimi i drogës i funksionit të një organi ose sistemi;
- varësi të tjera nga droga (toksike, alkoolike, etj.).
Kjo eshte interesante! Vetëm në gjinekologji sindroma e tërheqjes është një gjë pozitive. Në mungesë të shtatzënisë për një kohë të gjatë, grave u përshkruhen medikamente hormonale, të cilat më pas ndërpriten. Në sfondin e sindromës së tërheqjes, ndodh një rritje hormonale, stimulohet ovulacioni, gjë që rrit ndjeshëm shanset e një gruaje për të mbetur shtatzënë. Kur kursi i drogës ndërpritet, shfaqet sindroma e tërheqjes, e cila nuk varet nga reduktimi i efektit të substancave aktive.
Shenjat dhe manifestimet
Kompleksi simptomatik i sindromës së tërheqjes zhvillohet sipas skenarit të një sëmundjeje shoqëruese. Me çrregullime mendore dhe përdorim afatgjatë të ilaqet kundër depresionit, pacientët përjetojnë një përkeqësim të patologjive ekzistuese. E njëjta gjë vlen edhe për sëmundjet hormonale. Ndër simptomat kryesore të përgjithshme janë:
- ulje e performancës;
- depresioni dhe apatia;
- çrregullime emocionale;
- përkeqësimi i shëndetit sipas diagnozës kryesore;
- zhvillimi i sindromës depresive;
- funksioni i zvogëluar i organeve dhe sistemeve të brendshme;
- djersitje dhe gulçim;
- takikardi, dridhje e gjymtyrëve.
Apatia dhe indiferenca kur tërhiqeni nga drogat psikoaktive
E rëndësishme! Faktori psikologjik në sindromën e tërheqjes luan një rol të rëndësishëm, pasi shpesh vetë mendimi për ndalimin e drogës kontribuon në fiksimin e kësaj ngjarje. Gjatë periudhës së "fenomenit të rimëkëmbjes", varësia ndaj drogës zëvendëson të gjitha nevojat e tjera parësore (intimiteti seksual, komunikimi, ushqimi).
Shenjat e tërheqjes hormonale
Sindroma e kthimit pas ndërprerjes së barnave hormonale provokon zhvillimin e disa simptomave specifike. Pas trajtimit afatgjatë me glukokortikosteroide, ndodh një ulje e funksionit të veshkave, një rënie në fraksionin e derdhjes kardiake dhe madje edhe arrest kardiak. Sot, sindroma e rikthimit pas ndërprerjes së kursit mund të shmanget duke ndjekur modele të qarta. Është e nevojshme të ndërpriten medikamentet e këtij grupi me një reduktim gradual të dozës.
Shenjat e tërheqjes së antidepresantëve
Trajtimi i kushteve psikovarëse shoqërohet gjithmonë me rrezikun e sindromës së tërheqjes, pasi antidepresantët ndikojnë drejtpërdrejt në sistemin autonom të njeriut, kontrollojnë receptorët e trurit dhe reagimet e sjelljes. Ndër simptomat kryesore janë:
- pagjumësi dhe ankth;
- sindromi konvulsiv:
- dridhje e gjymtyrëve;
- rritje të rrahjeve të zemrës.
E rëndësishme! Sot, kjo ndodh shpesh për shkak të mungesës së disiplinës së pacientit në ndjekjen e regjimit të mjekimit. Me dozën adekuate dhe menaxhimin e duhur mjekësor të pacientit, fenomene të tilla ndodhin gjithnjë e më rrallë. Përkundër kësaj, vlen të kujtohet se simptomat e tërheqjes mund të zhvillohen në një mënyrë agresive, madje duke çuar në vdekje.
Veprimet parandaluese
Parandalimi konsiston në zgjedhjen e një mjeku të specializuar dhe respektimin e të gjitha rregullave për marrjen e medikamenteve të përshkruara. Është e rëndësishme të mos vetë-mjekoni dhe të rrëmbeheni nga përdorimi i pakontrolluar i ndonjë medikamenti. Kjo është veçanërisht e vërtetë për pacientët me një histori klinike të rënduar.
Konsultohuni me një mjek në lidhje me regjimin e dozimit të barit
Disa pacientë janë të detyruar të marrin barna të caktuara zëvendësuese gjatë gjithë jetës për të rimbushur funksionin e humbur të organeve, indeve ose sistemeve. Sindroma Rebound është një varësi nga një ilaç me simptoma të rënda të një patologjie ekzistuese. Gjendja kërkon korrigjim duke përshkruar medikamente të ngjashme, më të buta, çajra bimorë, komplekse vitaminash ose thjesht duke pritur. Në rast të ndonjë gjendje shqetësuese, duhet të kontaktoni një specialist.
