Sindroma e izoluar urinare. Glomerulonefriti mesangioproliferativ Sëmundjet e membranave të holla bazale punë shkencore

Në vendin tonë, një nga shkaqet kryesore të insuficiencës renale kronike është glomerulonefriti, ecuria dhe prognoza e të cilit, sipas koncepteve moderne, varet nga mekanizmat imunoinflamatorë të dëmtimit të indeve renale. Me depozitimin mbizotërues të komplekseve imune që përmbajnë imunoglobulina A (IgA) në mesangiumin glomerular, zhvillohet e ashtuquajtura nefropati IgA (IgAN), ose sëmundja e Bergerit. Ky lloj glomerulonefriti është më i zakonshmi në botë: incidenca vlerësohet në 5 raste për 100,000 banorë. Në popullatat evropiane, të Amerikës së Veriut dhe Australisë, frekuenca e saj arrin 10-12% të të gjithë glomerulonefritit, dhe në popullatat aziatike - deri në 30%. Nefropatia IgA kryeson në prevalencë në Japoni, ku frekuenca e saj përbën deri në 50% të të gjitha rasteve të glomerulonefritit.

Nefropatia IgA u përshkrua për herë të parë në 1968 nga Berger dhe Hinglais me emrin "depozitim ndërkapilar IgA-IgG" bazuar në 55 raste të nefropatisë me "depozitim idiopatik IgA në mesangium". Rastet e përshkruara në këtë studim kishin një ecuri relativisht beninje me zhvillim të rrallë të hipertensionit arterial dhe insuficiencës renale. Studim i mëtejshëm i Bergerit të izoluar et al. patologjia tregoi heterogjenitetin e këtij grupi nefriti dhe mundësinë e një ecurie të rëndë dhe me progresion të shpejtë të sëmundjes.

Fillimi i sëmundjes vërehet më shpesh në moshë të re. Raporti i burrave dhe grave në mesin e të sëmurëve konsiderohet 2:1, në Japoni deri në 6:1.

Etiologjia dhe patogjeneza e sëmundjes Berger, pavarësisht studimit të vazhdueshëm dhe të kujdesshëm, nuk është plotësisht e qartë. Së bashku me format idiopatike, nefropatia IgA është e zakonshme në sëmundjet e traktit gastrointestinal (kryesisht sëmundja celiac, si dhe sëmundjet inflamatore të zorrëve, sëmundjet e mëlçisë), sëmundjet sistemike (lupus eritematoz sistemik (SLE), artriti reumatoid, spondiliti ankiloz), psoriaza, sarkoidoza, etj. Infektive (viruset e hepatitit B, viruset e herpesit, E. coli, kërpudha, bacil i Koch-it etj.), ushqim (gluten, alfa-laktalbumin, beta-laktalbumin, kazeinë etj.) dhe antigjene endogjene (për tumoret e indit limfoide - limfogranulomatoza, limfoma). Ekzistojnë gjithashtu dëshmi të një predispozicioni gjenetik për zhvillimin e sëmundjes së Berger-it. Është treguar një lidhje e nefropatisë IgA me mutacione autosomale dominante të kromozomit 6q22-23 dhe është përshkruar një lidhje midis nefritit IgA dhe antigjenit HLA BW35 dhe HLA-DR-4. U zbulua një lidhje midis përparimit të nefropatisë IgA dhe polimorfizmit të gjenit të enzimës konvertuese të angiotenzinës (ACE).

Patogjeneza

Dihet se me nefropati IgA ka një rritje të përqendrimit të komplekseve imune që përmbajnë IgA, si pasojë e rritjes së prodhimit të antitrupave dhe si rezultat i dëmtimit të pastrimit. Hipoteza kryesore e patogjenezës aktualisht mbizotëruese përfshin glikozilimin dhe polimerizimin jonormal të IgA me depozitimin e komplekseve imune që përmbajnë IgA anormale në glomerula, me aktivizimin e leukociteve dhe një kaskadë inflamatore. Normalisht, IgA kryesisht monomerike qarkullon në serumin e njeriut, ndërsa format polimerike të sekretuara nga mukozat praktikisht nuk hyjnë në qarkullim. Kjo hipotezë konfirmohet nga një sërë studimesh. Në vitin 2003, Haddad E. et al. tregoi një ulje të sintezës së IgA monomerike në membranat mukoze dhe një rritje të prodhimit të IgA polimerike në palcën e eshtrave në nefropati IgA. Bazuar në studimin e Kar Neng Lai et al. Është sugjeruar se IgAl në serum, me defekt në galaktozë dhe acide sialike, me siguri prodhohet nga qelizat limfoide të mukozës, por mekanizmi i transferimit të tij në gjak mbetet i panjohur.

Si rezultat i ndryshimeve në strukturën e molekulës IgA, pastrimi i saj nga qelizat e mëlçisë është ndërprerë - receptori azialoglykoprotein, ASGPR, shprehet në qelizat e mëlçisë, duke njohur mbetjet e galaktozës terminale dhe duke katabolizuar IgA. Për më tepër, procesi i formimit të kompleksit antigjen-antitrup vuan, përfshirë për shkak të ndërveprimit me receptorin Fc. IgA e deglikoziluar polimerizohet dhe fiton afinitet për proteinat jashtëqelizore - fibronektinën, lamininën, kolagjenin e tipit IV. Si rezultat i ndryshimeve në vendin e lidhjes C3 në molekulën IgAl, procesi i aktivizimit të sistemit të komplementit është ndërprerë. IgA e glikoziluar në mënyrë të pamjaftueshme fillon të veprojë si një antigjen - prodhimi i IgA dhe IgG kundër IgA të glikoziluar në mënyrë të pamjaftueshme rritet. Përveç kësaj, është treguar se IgA e pamjaftueshme e galaktosiluar nga pacientët me nefropati IgA rrit ndjeshëm apoptozën dhe sintezën e NO nga qelizat mesangiale në krahasim me IgA nga individë të shëndetshëm. Lidhja e komplekseve imune nga qelizat mesangiale të glomerulit renal për të formuar depozitat IgA çon në aktivizimin e sistemit të komplementit, shkakton sintezën e citokineve të ndryshme dhe faktorëve të rritjes nga qelizat renale dhe qelizat qarkulluese, gjë që çon në tipare karakteristike histopatologjike.

Nefropatia IgA i referohet glomerulonefritit mezangioproliferativ, pra nefritit, në të cilin ndryshimet proinflamatore dhe profibrotike të shkaktuara nga aktivizimi i sistemit të komplementit dhe prodhimi i citokinave lokalizohen kryesisht në mesangiumin glomerular. Këto ndryshime karakterizohen nga proliferimi i qelizave mesangial glomerular, zgjerimi i mesangiumit, depozitimi i komplekseve imune në mesangiumin glomerular dhe zonën subendoteliale. Kjo është forma më e zakonshme morfologjike e glomerulonefritit kronik, duke bashkuar një grup të tërë variantesh të sëmundjes.

Manifestimet klinike

Manifestimet klinike të sëmundjes së Berger në afërsisht 50% të pacientëve përbëhen nga makrohematuria e sinfaringitit, d.m.th makrohematuria (shpesh e dukshme me sy të lirë) që shfaqet në sfondin e sëmundjeve febrile të frymëmarrjes. Dihet se rrezatimi UV rrit hematurinë, mund të shfaqet edhe pas vaksinimeve, infeksioneve të zorrëve ose aktivitetit të rëndë fizik. Disa pacientë raportojnë dhimbje të shurdhër në rajonin e mesit. Një rritje e vazhdueshme ose kalimtare e presionit të gjakut (BP) është e mundur. Insuficienca renale akute kalimtare (AKF) është e rrallë dhe ndoshta shkaktohet nga obstruksioni tubular nga gypat e qelizave të kuqe të gjakut. Më shpesh, funksioni i veshkave rikthehet plotësisht me kalimin e kohës.

Në rrjedhën latente të nefropatisë IgA, e cila është shumë më e zakonshme, vërehet mikrohematuria (d.m.th., eritrocituria e më shumë se 3-4 rruazave të kuqe të gjakut në fushën e shikimit), e shoqëruar shpesh me proteinuri të vogël (më pak se 0,5 gram në ditë). (PU). Disa pacientë përjetojnë artralgji, mialgji, sindromën Raynaud, polineuropati dhe hiperuricemi.

Me zhvillimin e sindromës nefrotike (PU mbi 3 g/ditë, hipoalbuminuri, hiperlipidemi) vërehet rritje e edemës hipoonkotike, ndonjëherë deri në zhvillimin e ascitit dhe anasarkës, hipovolemisë. Në situata të tilla del në plan të parë parandalimi i komplikimeve - kriza nefrotike (kininike) me dhimbje barku dhe eritemë të lëkurës të ngjashme me erizipelën, shoku hipovolemik, tromboza, infeksione të rënda, insuficiencë qarkullimi.

Diagnoza dhe diagnoza diferenciale

Diagnoza vendoset në bazë të manifestimeve klinike dhe rezultateve të diagnostikimit laboratorik (kryesisht prania e makro- ose mikrohematurisë). Një pjesë e konsiderueshme e pacientëve kanë nivele të rritura të IgA në serumin e gjakut me një mbizotërim të formave të saj polimere. Sipas shumicës së studiuesve, shkalla e rritjes së saj nuk pasqyron shkallën e aktivitetit të nefropatisë dhe nuk ndikon në prognozën. Megjithatë, në mungesë të të dhënave të biopsisë në rrjedhën latente të sëmundjes, kriteri diagnostik për nefropatinë IgA konsiderohet të jetë rritja e nivelit të IgA në serumin e gjakut mbi 3,15 g/l. Vihen re gjithashtu titra të lartë të komplekseve imune që përmbajnë IgA. Nivelet e komplementit janë zakonisht normale.

Metoda kryesore diagnostike është biopsia e veshkave me ekzaminim morfologjik të mostrës së biopsisë. Mikroskopi me dritë i ekzemplarit zbulon një rritje të numrit të qelizave në mesangium dhe një rritje në sasinë e matricës jashtëqelizore mesangial. Një studim imunohistokimik zbulon akumulimin e IgA në mesangium në formën e granulave individuale që bashkohen me njëra-tjetrën, shpesh në kombinim me C3 dhe IgG (Fig.).

Diagnoza diferenciale kryhet kryesisht me patologji urologjike të shoqëruar me hematuri: urolithiasis, tumoret e veshkave dhe traktit urinar, tuberkulozi i sistemit urinar etj. Cistoskopia për këtë kategori pacientësh mbetet ende "standard i artë" i diagnozës, megjithëse diagnostikimi i saj. vlera në pacientët e rinj (deri në 40 vjeç) është e ulët, pasi rreziku i kancerit të fshikëzës në këtë grupmoshë është i parëndësishëm. Metodat moderne të diagnostikimit radiologjik - skanimi me ultratinguj, tomografia e kompjuterizuar me rreze X ose rezonancë magnetike - bëjnë të mundur vizualizimin e qartë jo vetëm të traktit të sipërm urinar, por edhe të fshikëzës dhe kanë përparësi të padyshimta ndaj cistoskopisë për sa i përket tolerancës dhe rrezikut të dëmtimit. në traktin e poshtëm urinar. Megjithatë, ato nuk përjashtojnë plotësisht një tumor të fshikëzës dhe në pacientët me rrezik të lartë të zhvillimit të tij duhet të plotësohet me cistoskopinë.

Prania e PU (më shumë se 0,3 g/l), së bashku me shfaqjen e derdhjeve të eritrociteve në sediment, tregojnë sëmundje glomerulare, tubulare ose jo renale. Ndonjëherë është e mundur vetëm morfologjikisht të dallohet nefropatia IgA nga nefropatitë e tjera (sëmundja e membranës së hollë bazale, sindroma Alport, etj.), të cilat shfaqen me manifestime të ngjashme. Kështu, në një sëmundje të membranave bazale të holla, të trashëguara në mënyrë autosomale dominante, në mungesë të depozitave të IgA në indin renal, vërehet një hollim i konsiderueshëm i membranës bazale glomerulare, i matur me mikroskop elektronik. Humbja e dëgjimit sensorineural, deformimi i thjerrëzave dhe leiomyomatosis mund të tregojnë sindromën Alport trashëgimore të lidhur me X.

Është zakon të dallohen dy forma kryesore të nefropatisë IgA: nefropatia parësore IgA, ose sëmundja e Bergerit, dhe nefropatia dytësore IgA, e cila është pasojë e sëmundjeve të tjera. Lidhja midis nefropatisë IgA dhe vaskulitit hemorragjik (purpura Henoch-Schönlein), në të cilën vërehet një pamje e ngjashme morfologjike në veshka në kombinim me një rritje të nefropatisë IgA në serum, është e paqartë, dhe për këtë arsye disa autorë supozojnë se nefropatia IgA është një organ monoorgan. forma e vaskulitit hemorragjik.

Janë rreth 30 sëmundje të njohura që lidhen me depozitimin e IgA në veshka:

• purpura Henoch-Schönlein;
• sëmundja celiac, duke përfshirë format subklinike;
• koliti ulceroz jospecifik;
• Semundja Crohn;
• dermatiti herpetiformis;
• psoriasis;
• fibroza cistike;
• sarkoidoza;
• kancer në mushkëri;
• tumoret e zorrëve;
• gammopatia monoklonale IgA;
• limfomat jo-Hodgkin;
• kanceri i pankreasit;
• infeksionet e shkaktuara nga Mykoplazma;
• toksoplazmoza;
• cirroza e mëlçisë;
• hepatiti kronik;
• Hepatiti B;
• hemosideroza pulmonare;
• krioglobulinemia;
• policitemia;
• sindromi Sjögren;
• artrit rheumatoid;
• skleroderma;
• mieloma e shumëfishtë;
• sëmundja Behçet;
• spondiliti ankilozant (sëmundja e Bechterew).

Menaxhimi i pacientëve me nefropati IgA

Ecuria dhe prognoza e formave dytësore të nefropatisë IgA më së shpeshti varet nga aktiviteti i sëmundjes themelore, dhe kontrolli mbi të lejon që dikush të arrijë kontroll mbi rrjedhën e nefropatisë.

Prognoza e nefropatisë IgA idiopatike është relativisht e favorshme. Insuficienca renale, e cila zhvillohet në 15-30% të pacientëve mbi 15 vjeç, përparon ngadalë. Faktorët që përkeqësojnë prognozën janë:

• gjinia mashkullore;
• PU e theksuar (më shumë se 1 g/ditë);
• dështimi i veshkave (kreatinina në serum mbi 150 µmol/l);
• ashpërsia e hematurisë (më shumë se 50-100 në p/zr);
• hipertension arterial;
• ashpërsia e ndryshimeve morfologjike në ekzemplarin e biopsisë (glomeruloskleroza, prania e gjysmëhënës, sinekia, depozitat imune në sythe kapilare, ashpërsia e proliferimit, ndryshimet në tubulointersticium: atrofi tubulare, fibrozë intersticiale, etj.);
• çrregullime metabolike (hiperuricemia, hiperlipidemia);
• mosha;
• trashëgimia (bartja e markerit polimorfik DD I/D të gjenit ACE).

Mosha e vjetër në fillimin e sëmundjes shoqërohet me ndryshime më të theksuara sklerotike dhe tubulointersticiale. Janë përshkruar edhe faktorë që përkeqësojnë prognozën në rastet familjare të sëmundjes Berger (mutacione dominante autosomale 6q22-23, polimorfizmi i beta2-glikoproteinës 1, gjenet ICAM-1, zhvillimi i nefropatisë në një brez).

Në 20-50% të rasteve mund të përsëritet pas transplantimit të veshkave. Në këtë rast, ka mbijetesë më të mirë të graftit sesa me nefropatitë e tjera. Në rast të sëmundjes së Berger, transplantimi nga të afërmit nuk rekomandohet.

Ndryshueshmëria e manifestimeve klinike dhe patofiziologjike të IgAN ende nuk na lejon të gjejmë një qasje të pranuar përgjithësisht për trajtimin e sëmundjes. Prognoza për çdo pacient individual, edhe duke marrë parasysh faktorët e përcaktuar klinik dhe morfologjik prognostik, nuk është gjithmonë e qartë.

Nuk ka qasje uniforme edhe për sa i përket këshillueshmërisë së eliminimit të vatrave të infeksionit (tonsilektomia, apendektomia). Tradicionalisht mendohet se tonsilektomia zvogëlon numrin e episodeve të hematurisë bruto dhe ndonjëherë edhe nivelet e PU dhe nivelet e IgA në serum. Megjithatë, shumë studiues me reputacion vënë në dyshim rezultatet e studimeve të vjetra që pretendojnë efektivitetin e tonsilektomisë, pasi ato kanë gabime serioze metodologjike dhe nuk përputhen me parimet moderne të mjekësisë së bazuar në prova. Shumica e autorëve pajtohen se të dhënat për efektin e mundshëm pozitiv të tonsilektomisë në përparimin e sëmundjes së Berger kërkojnë studim dhe verifikim gjithëpërfshirës në nivelin modern.

Nëse infeksionet akute të frymëmarrjes ose gastrointestinale provokojnë shfaqjen ose përkeqësimin e hematurisë, konsiderohet e këshillueshme që të kryhet një kurs terapie antibakteriale, mundësisht duke marrë parasysh ndjeshmërinë e mikroorganizmit të mundshëm patogjen.

Nevoja për kontroll të plotë të hipertensionit arterial, mundësisht me përdorimin e frenuesve ACE (ACEI) ose antagonistëve të receptorit të angiotenzinës II (ARBs), tani është pa dyshim. Është e nevojshme të mbahet presioni i gjakut nën 130/80 mmHg. Art. Përveç kontrollit të hipertensionit arterial, frenuesit ACE dhe bllokuesit e receptorit të angiotenzinës II (ARBs) kanë gjithashtu efekte antiproteinurike dhe antifibrotike. Për të rritur efektet hipotensive dhe antiproteinurike, është e mundur terapia e kombinuar me frenuesit ACE dhe ARB.

Për hematurinë e izoluar ose sifaringit në kombinim me PU të vogël dhe funksion të qëndrueshëm të veshkave, terapia imunosupresive nuk indikohet. Frenuesit ACE, ARB dhe dipiridamole mund të përdoren për qëllime nefroprotektive. Dipiridamoli u propozua për trajtimin e pacientëve nefrologjikë duke marrë parasysh efektet e tij antitrombocitare dhe antitrombocitare. Më pas, u tregua aftësia e dipiridamolit për të reduktuar në mënyrë të moderuar PU dhe hematurinë, si dhe për të penguar përkeqësimin e funksionit të veshkave. Vitet e fundit, objekt studimi janë bërë vetitë e reja nefroprotektive të dipiridamolit, përfshirë efektin e tij antioksidues.

Me progresion më të theksuar, PU më shumë se 1 g/ditë, hipertension, funksion renal normal ose mesatarisht të reduktuar, së bashku me këtë, mund të përshkruhen glukokortikosteroide (GCS): prednizolon 60 mg/ditë sipas një regjimi të alternuar për 3 muaj, i ndjekur nga vlerësimi i aktivitetit dhe reduktimi gradual i dozës me efikasitet. Megjithatë, efekti i imunosupresantëve në rrjedhën e formave ngadalë progresive të sëmundjes nuk është vërtetuar. Në mënyrë ideale, GCS duhet të përshkruhet për një kombinim të provuar të shenjave klinike dhe histologjike të inflamacionit aktiv (për shembull, hematuria e rëndë në kombinim me ndryshime proliferative dhe nekrotizuese në glomerulat e veshkave).

Vetëm me një rrezik të lartë progresi (PU mbi 1-3,5 g/ditë) administrimi i GCS në një mënyrë alternative shkaktoi një ulje të PU dhe stabilizimin e funksionit renal. Terapia citotoksike është provuar efektive në trajtimin e këtyre llojeve të sëmundjes Berger. Terapia me puls me doza ultra të larta të ciklofosfamidit (CPA) tregoi dukshëm më pak toksicitet sesa administrimi oral, me të dyja regjimet që ishin njësoj efektive për sa i përket aktivitetit të sëmundjes.

Kur PU është më shumë se 3.5 g/ditë ose sindroma nefrotike e plotë, kërkohet terapi aktive me prednizon në kombinim me citostatikë, përfshirë dozat ultra të larta - terapia me puls CFA kryhet në një dozë prej 1 g/m2 të sipërfaqes së trupit. një herë në 3 javë me 2 g ose më shumë në kombinim me prednizolon 0.5-1 mg/kg/ditë me monitorim dinamik të efektivitetit të trajtimit.

Ciklosporina mund të përdoret nëse protokolli i mëparshëm është joefektiv në një dozë prej 5 mg/kg b.w./ditë. Përdorimi i tij në shumicën e rasteve lejon uljen e PU, përqendrimit në serum të IgA dhe është efektiv në arritjen e remisionit në glomerulonefritin rezistent ndaj GCS ose të varur prej tyre me sindromën nefrotike.

Mycophenolate mofetil nuk ka gjetur ende përdorim të gjerë në trajtimin e pacientëve me sëmundjen e Berger-it, prandaj, deri më sot, nuk janë grumbulluar ende të dhëna të mjaftueshme për të gjykuar efektivitetin e tij në induksion dhe monoterapi, si dhe në trajtimin e pacientëve me një rënie të konsiderueshme. në funksionin e veshkave. Megjithatë, nëse është e pamundur të vazhdohet trajtimi me GCS dhe/ose CFA, ky medikament, kur përdoret për 1-2 vjet në një dozë fillestare prej 2000 mg në ditë dhe një dozë mbajtëse prej 1000 mg në ditë në 2 doza, tregoi mirë tolerueshmëri me një efekt të theksuar antiproteinurik dhe stabilizim të gjendjes funksionale të veshkave.

Efektiviteti i vajit të peshkut ende nuk është vërtetuar, megjithëse shumë klinika eminente (Mayo Clinic, etj.) përfshijnë doza të larta të acideve yndyrore të pangopura në trajtimin e pacientëve të tyre për një periudhë të gjatë. Është vërtetuar se acidet yndyrore omega-3 nuk mund të zvogëlojnë PU, por ende nuk është përcaktuar nëse ato mund të ngadalësojnë përparimin e IgAN.

Për të reduktuar rritjen e rrezikut kardiovaskular në pacientët me sëmundje kronike të veshkave, si dhe për qëllime nefroprotektive, statinat përdoren gjerësisht. Efekti i tyre në përparimin e procesit renal kryhet jo vetëm për shkak të efektit hipolipidemik me një ulje të infiltrimit të intersticit të veshkave me lipide të modifikuara dhe frenim të proceseve sklerotike, por edhe për shkak të efekteve të shumta pleiotropike (antitrombocitare, anti- inflamatore, citostatike, antiproteinurike etj.).

Rekomandimet dietike zhvillohen individualisht, duke marrë parasysh karakteristikat e rrjedhës së nefropatisë në një person të caktuar. Rekomandimet për kufizimin rigoroz të konsumit të kripës (deri në 3-5 g/ditë) dhe ekstraktive janë universale. Me një ulje të funksionit të filtrimit (shkalla e filtrimit glomerular (GFR) më pak se 60 ml/min/1,73 m2), tregohet kufizim i moderuar i proteinave - deri në 0,8-0,6 g/kg bw/ditë; për sindromën nefrotike, marrja e proteinave duhet të jetë 1 g/kg peshë trupore/ditë. Pacientët me obezitet, ulje të tolerancës ndaj karbohidrateve dhe hiperlipidemisë duhet të kufizojnë karbohidratet lehtësisht të disponueshme dhe yndyrnat shtazore. Lënia e duhanit nuk diskutohet. Aktiviteti fizik përfshin kufizimin e pjesëmarrjes në sportet traumatike, por përndryshe, në mungesë të hipertensionit të pakontrolluar, sindroma nefrotike ose një ulje e shpejtë progresive e funksionit të filtrimit, nuk kufizohet.

Efektiviteti i terapisë dëshmohet nga:

• stabilizimi dhe normalizimi i funksionit të sekretimit të azotit të veshkave;
• normalizimi i presionit të gjakut;
• reduktimi i PU dhe hematuria deri në normalizimin e testeve të urinës;
• me PU të lartë - një rënie në nivelin e saj në më pak se 0,5-1 g / ditë;
• me sindromën nefrotike - duke arritur remision.

Edhe pas arritjes së remisionit të sëmundjes, pacientët duhet të jenë nën mbikëqyrjen e një nefrologu dhe terapisti me monitorim të treguesve kyç të paktën 2-4 herë në vit dhe në rast të sëmundjeve interkurente.

Letërsia

1. Atkins R. J. Glomerulonefriti // Nefrologjia dhe dializa. 2000; 2; 4: 225-229.
2. Berger J., Hinglais N. Depozitat ndërkapilare të IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74: 694-695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nefropatia në sëmundjen celiac. Në librin: Sëmundja celiake tek fëmijët (redaktuar nga S. V. Belmer dhe M. O. Revnova). M.: Medpraktika-M, 2010, f. 264-268.
4. Haddad E., Moura I. S., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R. C., Peuchmaur M. Shprehja e përmirësuar e receptorit CD71 mesangial IgAl në sëmundjen Berger dhe nefritin Henoch-Schnnlein: Lidhja midis shprehjes CD71 dhe depozitave të IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Karakteristikat e lidhjes polimerike R-IgA me leukocitet në nefropati IgA // J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A. C. Patogjeneza e nefropatisë IgA // Seminar në Nefrologji. 2004; 24; 3: 197-217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. Për sqarimin e klasifikimit klinik dhe morfologjik të glomerulonefritit kronik // Nefrologji dhe dializë. 1999; 1; 2-3: 100-106.
8. D'Amico G. Historia natyrore e nefropatisë idiopatike IgA dhe faktorët parashikues të rezultatit të sëmundjes // Semin Nephrol. 2004; 24: 179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. Nefropatia IgA tek fëmijët dhe të rriturit: krahasimi i veçorive histologjike dhe rezultateve klinike.
10. Terapia racionale në nefrologji. Ed. N. A. Mukhina, L. V. Kozlovskaya, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. IgAl tonsilare si një burim i mundshëm i IgAl hipoglikoziluar në serumin e pacientëve me nefropati IgA // Transplant Nephrol Dial. 2003; 18 (6): 1108-1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Vëllimi 21.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: një provë e randomizuar e kontrolluar nga placebo e frenuesve të enzimës konvertuese të angiotenzinës tek fëmijët dhe të rinjtë me nefropati IgA dhe proteinuri të moderuar // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
14. Tang S., Leung G. S. Mycophenolate mofetil lehtëson proteinurinë e vazhdueshme në nefropatinë IgA // Int. 2005; 68:8802.

I. B. Kolina, Kandidat i Shkencave Mjekësore

Universiteti i Parë Mjekësor Shtetëror i Moskës me emrin. I. M. Sechenova, Moska

Në një kuptim të gjerë, ai përfshin të gjitha ndryshimet sasiore dhe cilësore në urinë, dhe në një kuptim më të ngushtë, ndryshimet në sedimentin e urinës: proteinuria, hematuria, leukocituria. Më shpesh, vërehen kombinime të caktuara të këtyre përbërësve të urinës (proteinuria me leukocituri, proteinuria me hematuria, etj.), Më rrallë shfaqet proteinuria ose hematuria "e izoluar" kur shenjat e tjera ose mungojnë ose ato janë vetëm pak të shprehura.

Sindroma urinare konsiderohet si një nga shenjat më të rëndësishme të çrregullimeve të mundshme në sistemin urinar, thelbi i të cilit është një devijim i provuar laboratorik (statikisht i besueshëm) dhe devijimi i dukshëm nga norma në përbërjen e urinës.

Vështirësitë në diagnozën diferenciale të sindromës urinar lindin kryesisht kur është manifestimi i vetëm i procesit patologjik. Nëse kjo sindromë bëhet manifestimi i vetëm i sëmundjes së veshkave, atëherë në raste të tilla bëhet një diagnozë - sindromi urinar i izoluar. Sindroma e izoluar urinare mund të shfaqet me sëmundje primare dhe, si dhe me sëmundje të tjera të veshkave.

Hematuria

Hematuria glomerulare e izoluar mund të ndodhë me glomerulonefritin parësor dhe sekondar, lezione të enëve renale, sëmundje tubulointersticiale dhe nekrozë të papilave renale. Ka hematuri tubulare dhe ekstrarenale, e cila zhvillohet me tumore malinje të veshkave dhe traktit urinar, me kiste në veshka, me adenomë të prostatës etj. Hematuria shfaqet në nefropati IgA, sëmundje me membranë të hollë dhe më rrallë në sindromën Alport.

Nefropatia IgA

Nefropatia IgA mund të zhvillohet me sëmundjen e Crohn-it, adenokarcinoma e stomakut dhe zorrës së trashë, bronkit obliterans, dermatit herpetiformis, mykoza mykotike, spondiliti ankilozant dhe sindroma Sjögren, në të cilën nuk ka inflamacion në glomerula. Shenjë patognomonike janë depozitat IgA në mesangium, të cilat mund të kombinohen me depozitat C3.

Manifestimet klinike të nefropatisë IgA janë minimale. Makrohematuria, e cila shfaqet 24-48 orë pas dhimbjes së fytit, infeksionit gastrointestinal dhe aktivitetit të rëndë fizik, është manifestimi kryesor i nefropatisë. Në disa pacientë, gjatë një ekzaminimi rutinë, zbulohet mikrohematuria. Hipertensioni arterial shfaqet në 20-30% të pacientëve dhe në 10%.

Nefropatia IgA zgjat me vite. Insuficienca renale terminale zhvillohet brenda 20 viteve në 30-50% të pacientëve. Prognoza është më e keqe te meshkujt e moshuar, me proteinuri të lartë, insuficiencë renale në fillim të sëmundjes, glomerulosklerozë dhe hialinozë arteriolare. Ekzaminimi mikroskopik zbulon depozitime të IgA dhe C3 në veshka, zgjerim të mesangiumit për shkak të akumulimit të matricës dhe rritje të numrit të qelizave glomerulare, në raste të rënda - gjysmëhënës, infiltrimit inflamator të intersticit dhe vatrave të glomerulosklerozës.

Nuk ka trajtim. Në rastet e rënda (progresive me shpejtësi, nefrotike, etj.), rekomandohen doza të larta të imunosupresantëve, me konsideratë të detyrueshme të sëmundjes themelore që çoi në zhvillimin e nefropatisë IgA.

Sëmundja e membranës së hollë

Sëmundja e membranës së hollë, një sëmundje trashëgimore autosomale dominante, zakonisht fillon në fëmijëri dhe manifestohet si hematuri e vazhdueshme ose intermitente pas infeksioneve akute të frymëmarrjes. Një shenjë morfologjike - një membranë e hollë bazale (më pak se 275 nm tek fëmijët dhe më pak se 300 nm tek të rriturit) - zbulohet me mikroskop elektronik. Prognoza është e mirë.

Sindroma Alport

Sindroma Alport është një nefropati trashëgimore. Lloji i trashëgimisë është dominant, i lidhur me kromozomin X. Zhvillohet më shpesh tek meshkujt dhe karakterizohet nga hematuria, proteinuria dhe insuficienca renale progresive. Përveç dëmtimit të veshkave, 60% e pacientëve kanë shurdhim sensorineural dhe 15-30% kanë dëmtim të syve - lenticonus anterior bilateral. Në gratë heterozigote, sëmundja shfaqet në një formë të butë pa insuficiencë renale. Mikroskopi zbulon proliferim mesangial, nefrosklerozë segmentale fokale, atrofi tubulare dhe qeliza shkumë. Mikroskopi elektronik zbulon një membranë bazale të deformuar dhe të trashë. Përparimi i sindromës tek meshkujt çon në zhvillimin, në të cilin indikohet dializa dhe.

Proteinuria e izoluar

Proteinuria e izoluar pa asnjë sëmundje renale gjendet në 1-10% të popullsisë. Mund të jetë beninje ose e përhershme.

Proteinuria beninje e izoluar

Proteinuria beninje e izoluar mund të ketë opsionet e mëposhtme:

• Proteinuria idiopatike kalimtare zbulohet tek të rinjtë gjatë një testi të vetëm të urinës gjatë ekzaminimeve rutinë (në ekzaminimet e përsëritura, proteina zakonisht nuk është më e pranishme).
• Proteinuria funksionale - ndodh me ethe, hipotermi, stres emocional, dështim të zemrës (me sa duket për shkak të rritjes së presionit intraglomerular dhe përshkueshmërisë së filtrit glomerular).
• Proteinuria ortostatike - e shkaktuar nga qëndrimi i zgjatur në këmbë (zakonisht nuk kalon 2 g/ditë).

Në të gjitha llojet e proteinurisë beninje të izoluar, një biopsi ose nuk zbulon ndonjë ndryshim ose zbulon ndryshime të vogla në mesangium dhe podocitet. Prognoza është e favorshme.

Proteinuria e izoluar e vazhdueshme

Proteinuria e izoluar e vazhdueshme karakterizohet nga prania e vazhdueshme e proteinave në urinë, pavarësisht nga kushtet e jashtme dhe gjendja e pacientit. Një biopsi zbulon pamjen morfologjike të çdo glomerulonefriti. Më shpesh gjenden glomerulonefriti mezangioproliferativ dhe glomeruloskleroza segmentale fokale. Prognoza për këtë sindromë është më pak e favorshme sesa për proteinurinë beninje të izoluar. Insuficienca renale kronike zhvillohet në 20-30% të pacientëve brenda 20 viteve, por zakonisht nuk arrin fazën terminale.

Glomerulonefriti mezangioproliferativ karakterizohet nga proliferimi i qelizave mesangial, zgjerimi i mesangiumit, depozitimi i komplekseve imune në mesangium dhe nën endoteli.

Glomerulonefriti mesangioproliferativ është një lloj morfologjik mjaft i zakonshëm i glomerulonefritit, i cili plotëson (ndryshe nga opsionet e mëparshme) të gjitha kriteret për glomerulonefritin si një sëmundje imunoinflamatore. Simptomat kryesore të glomerulonefritit mezangioproliferativ: proteinuria, hematuria, në disa raste - sindroma nefrotike, hipertensioni arterial. Ecuria e glomerulonefritit mezangioproliferativ është relativisht e favorshme. Në vëzhgimet tona të hershme, shkalla e mbijetesës 10-vjeçare (para fillimit të dështimit të veshkave në fazën përfundimtare) ishte 81%. Aktualisht, ka një tendencë për të identifikuar variante të ndryshme klinike dhe morfologjike në varësi të klasës së imunoglobulinave mbizotëruese në depozitat glomerulare.

Shkaqet dhe patogjeneza e nefropatisë IgA

Shkaqet dhe patogjeneza e nefropatisë IgA janë duke u studiuar intensivisht. Një hipotezë përfshin glikozilimin jonormal të IgA, i cili çon në depozitimin e tij në glomerula dhe shkakton aktivizimin e leukociteve dhe një kaskadë inflamatore.

Si faktorë të mundshëm etiologjikë diskutohen antigjenet virale (dhe të tjera infektive), ushqimore dhe endogjene. Ndër viruset po studiohet roli i mundshëm i viruseve të frymëmarrjes, citomegalovirusit dhe virusit Epstein-Barr. Rrezatimi UHF i bajameve (ndoshta stimulues i ARVI) shkakton një përkeqësim të testeve të urinës, veçanërisht në ata pacientë që kanë një histori të hematurisë së rëndë.

Ka raporte për rolin etiologjik të mykotoksinës. Besohet se mykotoksina, duke hyrë në zorrët dhe duke prishur funksionin e sistemit imunitar të mukozës, mund të jetë shkaku i IgA-H tek njerëzit.

Ndër antigjenet ushqimore, roli i glutenit është vërtetuar në disa pacientë. Në serumin e pacientëve me IgA-H, titrat e IgA-AT ndaj gliadinës dhe proteinave të tjera ushqimore janë rritur. Një rol i mundshëm për antigjenet endogjene, duke përfshirë proteinat hit-shock.

Faktorët gjenetikë gjithashtu luajnë një rol. Janë përshkruar lidhjet midis nefritit IgA dhe HLA-BW35, si dhe me antigjenin HLA-DR4. Rastet familjare janë të mundshme. Ka indikacione për një lidhje midis progresionit të IgA-H dhe polimorfizmit të gjenit ACE.

Prekja renale karakterizohet nga glomerulonefriti mezangioproliferativ fokal ose difuz ose nga lloje të tjera të glomerulonefritit proliferativ. Aktualisht, ka një tendencë për të klasifikuar lloje të tjera morfologjike të glomerulonefritit me depozitim të IgA në veshka si IgA-H. Morfologjikisht, aktiviteti IgA-H vlerësohet me të njëjtat kritere si aktiviteti i llojeve të tjera morfologjike.

Simptomat e nefropatisë IgA

Simptomat e nefropatisë IgA zhvillohen në moshë të re, më shpesh tek meshkujt. 50% e pacientëve përjetojnë makrohematurinë e përsëritur, e cila shfaqet gjatë sëmundjeve febrile të frymëmarrjes në ditët apo edhe orët e para të sëmundjes (“sinfaringit makrohematuria”), më rrallë pas sëmundjeve të tjera, vaksinimit ose aktivitetit të rëndë fizik. Hematuria e rëndë shoqërohet shpesh me dhimbje të lehta të shurdhër në pjesën e poshtme të shpinës, hipertension kalimtar dhe ndonjëherë temperaturë. Episodet e hematurisë bruto mund të ndodhin me insuficiencë renale akute oligurike kalimtare, me sa duket e shkaktuar nga obstruksioni tubular nga gypat e qelizave të kuqe të gjakut.

Në shumicën e rasteve, këto episode kalojnë pa lënë gjurmë, por janë përshkruar pacientë në të cilët funksioni renal nuk është restauruar plotësisht pas dështimit akut të veshkave.

Në pacientët e tjerë, nefriti IgA shfaqet në mënyrë latente, me mikrohematuria, shpesh me proteinuri të lehtë. Në 15-50% të pacientëve (zakonisht më të moshuar dhe/ose me mikrohematuri), sindroma nefrotike mund të zhvillohet në fazat e mëvonshme (në vëzhgimet tona në 25% të pacientëve), dhe në 30-35% - hipertension arterial. Tek pacientët tanë me mikrohematuria, shpesh u vunë re simptoma sistemike: artralgji, mialgji, sindroma Raynaud, polineuropatia, hiperuricemia.

Nefropatia IgA

Vendin kryesor ndër variantet e glomerulonefritit mezangioproliferativ e zë glomerulonefriti me depozitim të imunoglobulinës A në glomerula - nefriti IgA, nefropatia IgA (IgA-H), sëmundja e Bergerit. Ajo u përshkrua nga J. Berger et al. ne 1967 si hematuri beninje rekurente. Në vitet në vijim, me vëzhgim afatgjatë, u zbulua se në 20-50% të pacientëve të rritur, funksioni i veshkave përkeqësohet me kalimin e kohës. Tani konsiderohet të jetë një sëmundje e vazhdueshme ose ngadalë progresive.

Aktualisht, shtrirja e IgA-H po zgjerohet ndjeshëm. Një numër studiuesish përfshijnë edhe lloje të tjera të nefritit në këtë grup, në të cilat IgA zbulohet në glomerula. Në të njëjtën kohë, termat “nefrit IgA” ose më shpesh “nefropati IgA” kanë filluar gradualisht të zëvendësohen me termin “glomerulonefrit Mesangioproliferativ”, megjithëse përmendet se IgA-H i përket një grupi të madh të nefriteve mezangioproliferative, i cili. përfshin glomerulonefritin me depozitime të C3 dhe IgG, si dhe glomerulonefritin me depozitime IgM.

Problemi ndërlikohet nga lidhja e paqartë e IgA-H me vaskulitin hemorragjik (Henoch-Schönlein purpura), në të cilin përmbajtja e IgA në serum është gjithashtu e rritur, dhe depozitat e IgA gjenden në veshka, dhe për këtë arsye supozohet. se IgA-H është një formë monoorganike e vaskulitit hemorragjik.

Incidenca e nefritit IgA midis llojeve të tjera të glomerulonefritit është afërsisht 30% në Azi dhe 10-12% në Evropë dhe Australi. Në disa vende (Japoni), nefriti IgA është bërë mbizotërues (25-50%) në të gjitha rastet e glomerulonefritit kronik. Sipas klinikës sonë, është zbuluar në 12.7% të 1218 rasteve të konfirmuara morfologjikisht të glomerulonefritit (8.5% e të gjitha biopsive).

Diagnoza e nefropatisë IgA

Në serumin e gjakut të 35-60% të pacientëve, përmbajtja e IgA është e rritur, mbizotërojnë format e saj polimere. Shkalla e rritjes së IgA nuk pasqyron ecurinë klinike të sëmundjes dhe nuk ndikon në prognozën. Në serum zbulohen edhe titra të lartë të komplekseve imune që përmbajnë IgA, të cilat në disa raste përmbajnë antitrupa kundër antigjeneve bakteriale, virale dhe ushqimore. Komplementi i serumit është zakonisht normal.

Diagnoza diferenciale e nefropatisë IgA bëhet me urolithiasis, tumoret e veshkave, me nefritin IgA në vaskulitin hemorragjik dhe alkoolizmin kronik, me sindromën Alport dhe një sëmundje të membranave të holla bazale.

Sëmundja e membranave të holla bazale (hematuria beninje familjare) është një sëmundje me prognozë të mirë, që shfaqet me mikrohematurinë; zakonisht trashëgohet në mënyrë autosomale dominante; nuk ka depozita IgA në veshka; Për të konfirmuar përfundimisht diagnozën, është e nevojshme të matet trashësia e GBM duke përdorur mikroskopin elektronik, i cili është 191 nm për sëmundjen e membranës së hollë dhe 326 nm për IgA-H.

Ecuria e IgA-H është relativisht e favorshme, veçanërisht në pacientët me hematuri bruto. Insuficienca renale zhvillohet pas 10-15 vjetësh në 15-30% të pacientëve dhe përparon ngadalë.

Faktorët që përkeqësojnë prognozën e nefropatisë IgA:

• mikrohematuria e rëndë;
• proteinuria e rëndë;
• hipertension arterial;
• dështimi i veshkave;
• ashpërsia e ndryshimeve morfologjike (skleroza glomerulare, intersticiumi);
• depozitimi i IgA në muret e enëve periferike;
• gjinia mashkullore;
• mosha më e madhe në fillimin e sëmundjes.

L. Frimat etj. (1997) në një studim prospektiv identifikoi 3 faktorë kryesorë klinik për prognozë të keqe: gjinia mashkullore, niveli ditor i proteinurisë mbi 1 g dhe niveli i kreatininës në serum më shumë se 150 mmol/l.

IgA-H shpesh përsëritet në transplant, në 50% të marrësve brenda 2 viteve. Megjithatë, me transplantimin e veshkave kadaverik, mbijetesa e transplantit është më e mirë se me sëmundjet e tjera të veshkave. Transplantimi nga vëllezërit e motrat që përputhen me HLA nuk rekomandohet.

Trajtimi i glomerulonefritit mezangioproliferativ dhe nefropatisë IgA

Aktualisht, trajtimi për glomerulonefritin mezangioproliferativ dhe nefropati IgA nuk është zhvilluar. Kjo mund të shpjegohet pjesërisht nga ndryshueshmëria e madhe e rezultateve të sëmundjes (insuficienca renale në fazën përfundimtare zhvillohet vetëm në disa pacientë dhe me ritme të ndryshme) dhe vështirësia e parashikimit të prognozës për çdo pacient individual, madje duke marrë parasysh tashmë të vendosura klinike dhe morfologjike. faktorët prognostikë. Shumica e studimeve të deritanishme që kanë arritur në përfundimin se proteinuria zvogëlohet ose funksioni stabilizohet nga terapia bazohen ose në prova anekdotike ose në analizën retrospektive të të dhënave.

Eliminimi i vatrave të infeksionit, tonsilektomia

Efektiviteti i masave të tjera që synojnë parandalimin e përkeqësimeve të infeksionit, përkatësisht heqjen e burimit të infeksionit (tonsilektomia) dhe terapia afatgjatë me antibiotikë, është ende e debatuar. Tonsilektomia zvogëlon numrin e episodeve të hematurisë bruto dhe ndonjëherë edhe proteinurinë dhe nivelet e IgA në serum. Ka dëshmi të një efekti të mundshëm frenues të tonsilektomisë në përparimin e procesit renal. Në këtë drejtim, tonsilektomia mund të rekomandohet për pacientët me acarime të shpeshta të bajameve.

Glukokortikosteroidet dhe citostatikët

Nuk ka dëshmi të një efekti të rëndësishëm të imunosupresantëve (glukokortikoidet ose kombinimet e tyre me citostatikët) në rrjedhën e formave ngadalë progresive të sëmundjes.

Një studim i madh italian shumëqendror që vlerësoi efektivitetin e glukokortikoideve (regjim alternativ) në pacientët me rrezik të lartë progresi - nivele proteinurie 1-3,5 g/ditë, konfirmoi një ulje të proteinurisë dhe stabilizimin e funksionit renal.

Në vëzhgimet tona, terapia citostatike ishte efektive në 59% të pacientëve me glomerulonefrit mezangioproliferativ. Në një studim prospektiv të rastësishëm, efektiviteti i terapisë me ciklofosfamid puls ishte i ngjashëm me ciklofosfamidin oral, por kishte dukshëm më pak efekte anësore.

Ciklofosfamidi, dipiridamoli, varfarina (fenilina)

Kjo metodë me tre komponentë (ciklofosfamidi për 6 muaj, 2 barnat e mbetura për 3 vjet) në një studim të kontrolluar nga Singapori reduktoi proteinurinë dhe stabilizoi funksionin e veshkave. Megjithatë, rivlerësimi i pacientëve në studimin e Singaporit pas 5 vjetësh nuk zbuloi një ndryshim në shkallën e përparimit të dështimit të veshkave në pacientët e trajtuar dhe të patrajtuar.

Ciklosporina në një dozë prej 5 mg/kg/ditë) në një studim të rastësishëm reduktoi proteinurinë, përqendrimin e IgA në serum dhe shprehjen e receptorëve të interleukin-2 në qelizat T. V. Chabova etj. (1997) trajtoi 6 pacientë me nefropati IgA me ciklosporinë A me proteinuri më shumë se 3.5 g/ditë (mesatarisht 4.66 g/ditë) dhe nivel kreatinine më pak se 200 μmol/l; proteinuria u ul pas 1 muaji në 1.48 dhe pas 12 muajsh në 0.59 g/ditë. Komplikimet: hipertension (4 pacientë), hipertrikozë (2 pacientë), të vjella (1 pacient). Në studimet tona, ciklosporina A shkaktoi remision në 4 nga 6 pacientë me MPGN rezistente ndaj steroideve ose të varur nga steroidet me sindromën nefrotike.

PROGRAMI I VAZHDUESHËM PAS diplomimit ISSN 1561-6274. Nefrologjia. 2008. Vëllimi 12. Nr.3. EDUKIMI NË NEFROLOGJI

© I.G.Kayukov, A.M.Esayan, A.V.Smirnov, V.G.Sipovsky, A.G.Kucher, 2008 UDC 616.61-002-02:612.6.05

I.G. Kayukov1, A.M. Yesayan1, A.V. Smirnoye2, V.G. Sipoesky3, A.G. Kucher2

SËMUNDJET E RALLA NË PRAKTIKËN E NJEFROLOGJIT “TË RRITUR”: NEFRITI TRASHËGIMOR (SINDROMA ALPORT), SËMUNDJA E MEMBRANËS SË HOLLA BAZALE, OLIGOMEGANEPRONI.

I.G. Kayukov, A.M. Essaian, A.V. Smirnov, V.G. Sipovsky, A.G. Kucher

SËMUNDJET E RALLA NË PRAKTIKËN E NEFROLOGËVE “TË RRITUR”: NEFRITI I TRASHËGUAR (SINDROMA ALPORT), SËMUNDJA E MEMBRANËS SË BAZAMENTIT të hollë, OLIGOMEGANEPRONI.

Departamentet e Nefrologjisë dhe Dializës, 2Propeedeutika e Sëmundjeve të Brendshme, 3Instituti Kërkimor i Nefrologjisë i Universitetit Mjekësor të Shën Petersburgut. akad. I.P. Pavlova, Rusi

Fjalët kyçe: nefrit trashëgues, sindroma Alport, sëmundje e membranës së hollë bazale, oligomeganefronia, diagnoza, trajtimi.

Fjalët kyçe: nefriti i trashëguar, sindroma Alport, sëmundja e membranës së hollë të bazamentit, oligomeganefronia, diagnostikimi, trajtimi.

Aktualisht, një situatë mjaft interesante po zhvillohet në nefrologjinë "të rritur". Mjekët e këtij specialiteti po përballen gjithnjë e më shumë me raste sëmundjesh (zakonisht të natyrës gjenetike ose kongjenitale), të cilat deri vonë ishin kryesisht prerogativë e mjekëve pediatër dhe vëreheshin mjaft rrallë në praktikën e tyre. Kjo është për shkak të shumë faktorëve. Së pari, cilësia e trajtimit është përmirësuar, gjë që lejon nefrologët pediatër të "arrin" pacientët e tyre në moshën në të cilën ata lëvizin nën mbikëqyrjen e specialistëve "të rritur". Së dyti, aftësitë diagnostikuese janë zgjeruar ndjeshëm, gjë që bën të mundur identifikimin e varianteve të patologjisë që më parë ose ishin anashkaluar ose vëzhguar nën maskën e sëmundjeve më të zakonshme. Së treti, niveli i përgjithshëm teorik i nefrologjisë moderne është rritur ndjeshëm. Ekziston gjithashtu arsye për të besuar se arsimimi i shumicës së nefrologëve "të rritur" gjithashtu është rritur ndjeshëm, gjë që u jep atyre mundësinë të "shikojnë nga afër" shumë situata jo mjaft standarde. Së fundi, së katërti, është e mundur që, për arsye që nuk janë plotësisht të qarta, një sërë sëmundjesh trashëgimore dhe kongjenitale të fillojnë të shfaqen në një moshë më të madhe.

Kayukov I.G. 197022 Shën Petersburg, rr. L. Tolstoy 17, Universiteti Shtetëror Mjekësor i Shën Petersburgut me emrin. akad. I.P. Pavlova, Nephrocorpus, tel.: 812-3463926; faks: 812-2349191; Email: [email i mbrojtur]

Në një mënyrë apo tjetër, kërkesat për nefrologët "të rritur", për sa i përket gjithçkaje që u tha më lart, po ndryshojnë. Atyre u kërkohet të kenë një sasi shumë më të madhe njohurish dhe aftësi për ta zbatuar këtë njohuri në situata klinike që nuk janë gjithmonë të njohura për ta. Në të njëjtën kohë, informacioni për çështjet e ngritura, të drejtuara posaçërisht për specialistët "të rritur", është jashtëzakonisht i kufizuar. Në këtë drejtim, duke u mbështetur, para së gjithash, në përvojën tonë shumëvjeçare në mësimdhënie në Departamentin e Nefrologjisë dhe Dializës, Fakulteti i Studimeve Pasuniversitare, vendosëm të përgatisim një sërë manualesh të vegjël mbi qasjet moderne në diagnostikimin dhe trajtimin e një numri i gjendjeve dhe sëmundjeve të veshkave që janë relativisht të rralla në praktikë, me të cilat, megjithatë, mund të hasë nefrologu.

Ky manual është i pari në këtë seri dhe shpresojmë se do të jetë i dobishëm jo vetëm për mjekët nefrologë, por edhe për studentët e lartë, praktikantët dhe rezidentët klinikë të specialiteteve terapeutike.

Nefriti i trashëguar (sindroma Alport) Përkufizim dhe terminologji. Sindroma Alport është një sëmundje gjenetikisht heterogjene, e trashëgueshme (zakonisht e lidhur me X), e karakterizuar nga ndryshime ultrastrukturore në membranën bazale glomerulare (GBM), klinikisht.

manifestohet me sindromën nefritike me hematuri dhe shpesh shoqërohet me shurdhim sensorineural dhe dëmtim të organit të shikimit. Aktualisht, nuk ka një marrëveshje të plotë nëse sindroma Alport duhet të konsiderohet si një nga variantet e nefritit trashëgues ose nëse këto terma duhet të konsiderohen si sinonime. Autorët e këtij mesazhi do t'i përmbahen këndvështrimit të dytë në prezantimin e mëtejshëm të materialit.

Histori. Përshkrimi i parë i një familjeje në të cilën janë vërejtur raste të hematurisë në disa breza i përket L. Guthrie (1902). A. Hurst, duke vazhduar të monitoronte këtë familje, gjurmoi zhvillimin e uremisë në disa prej anëtarëve të saj (1923). Në vitin 1927, A. Alport vuri në dukje se disa të afërm të së njëjtës familje kanë humbje të dëgjimit dhe uremia zhvillohet më herët tek burrat sesa tek gratë.

Prevalenca. Frekuenca e sindromës Alport në SHBA varion nga 1:5000 në 1:10000, në Rusi - 17:100000 në popullatën e fëmijëve. Sindroma Alport është shkaku i dështimit të veshkave në fazën përfundimtare (ESRD) në 2.5% të fëmijëve dhe 0.3% të të rriturve (0.3 - 2.3% të të gjithë pacientëve me ESRD në Evropë, Indi ose Shtetet e Bashkuara).

Etiologjia dhe patogjeneza. Sëmundja bazohet më shpesh në një defekt gjenetik që çon në patologji të kolagjenit të tipit IV, i cili është pjesë e GBM. Patologjia e gjeneve që kodojnë disa proteina të tjera është gjithashtu e mundur, për shembull, zinxhiri i rëndë IIA i miozinës jo-muskulare (sindromat Epshtein dhe Fechtner - shih më poshtë).

Kolagjeni i tipit IV mund të përmbajë gjashtë zinxhirë alfa (alfa 1 - alfa 6) dhe secila molekulë kolagjeni përbëhet nga tre zinxhirë të tillë. Membranat bazale glomerulare (GBM) të të rriturve përmbajnë kryesisht trimerin a3a4a5 të kolagjenit të tipit IV. Duke u lidhur me njëri-tjetrin në skajet e tyre të terminalit C, trimerët a3a4a5 formojnë çifte, secila prej të cilave, nga ana tjetër, lidhet me tre të ngjashme në rajonin e terminalit N. Në fund të fundit, formohet një lloj rrjeti, i cili përcakton kryesisht vetitë e GBM. E njëjta izoformë e llojit të katërt të kolagjenit është e pranishme në membranat bazale të tubulave distale dhe kanaleve grumbulluese, membranat bazale alveolare dhe membranat specifike të syrit dhe koklesë. Është interesant fakti se në periudhën embrionale në GBM dhe në të gjitha membranat e tjera bazale të nefronit mbizotërojnë rrjetat e kolagjenit a1a1a2-a1a1a2, të cilat pas lindjes në GBM zëvendësohen gradualisht nga rrjetet a3a4a5-a3a4a5. Rrjetet a1a1a2-a5a5a6 janë gjithashtu të vendosura në kapsulën e Bowman (por jo GBM),

membranat bazale të kanaleve grumbulluese, epidermës dhe muskujve të lëmuar.

Gjashtë gjenet e kolagjenit të tipit IV janë të vendosura në çifte, të kundërta me drejtimin e leximit, në tre kromozome. Gjenet COL4A1 COL4A2 ndodhen në kromozomin 13. Gjenet COL4A3 dhe COL4A4 në kromozomin 2. Gjenet COL4A5 dhe COL4A6 janë në krahun e gjatë të kromozomit X (lokus Xq21.3). Sindroma Alport e lidhur me X shoqërohet me një mutacion në lokacionin COL4A5. Sindroma Alport me lloje të trashëgimisë autosomale recesive ose autosomale dominuese shoqërohet me mutacione të lokuseve COL4A3 dhe COL4A4 të vendosura në kromozomin 2 (Tabela 1).

Klasifikimi.

Tipi I është një lloj i trashëguar dominues i nefritit juvenil me humbje dëgjimi, në të cilin meshkujt e prekur nuk janë në gjendje të kenë pasardhës. Analiza e origjinës nuk është informuese për dallimin e trashëgimisë së lidhur me X nga trashëgimia autosomale dominante. Lloji I është një kategori e përkohshme dhe duhet rishqyrtuar sepse terapia e zëvendësimit të veshkave mund të rivendosë funksionin riprodhues dhe teknikat e reja gjenetike mund të identifikojnë vendndodhjet kromozomale të gjeneve me defekt.

Tipi II është një lloj nefriti juvenil me humbje dëgjimi dhe trashëgimi dominuese e lidhur me X (shkaktuar nga një mutacion në gjenin COL4A5 për zinxhirin alfa-5 të membranës bazale të kolagjenit të tipit IV).

Tipi III është lloji "i rritur" i nefritit me humbje dëgjimi dhe trashëgimi dominuese e lidhur me X (shkaktuar nga një mutacion në gjenin COL4A5).

Tipi IV është lloji "i rritur" i nefritit me trashëgimi dominuese të lidhur me X (shkaktuar nga një mutacion në gjenin COL4A5). Përpara rritjes së hemodializës dhe transplantit të veshkave, mendohej se familjet e prekura nuk kishin dëmtim të konsiderueshëm të dëgjimit, por tashmë dihet se ai shfaqet menjëherë pas fillimit ose brenda dhjetë viteve të terapisë së zëvendësimit të veshkave.

Nefriti autosomal dominant i tipit V me dëmtim të dëgjimit dhe trombocitopati (sindroma Epstein). Kjo sëmundje është përshkruar në 12 familje dhe 4 raste sporadike, defekti transmetohet nga njeriu te njeriu. Natyra e defektit gjenetik nuk dihej deri vonë. Tani ajo shoqërohet me patologjinë e gjenit MYH9, i cili kodon zinxhirin e rëndë IIA të miozinës jomuskulare (shih Tabelën 1).

Tabela 1

Variantet kryesore gjenetike të sindromës Alport

Emri kodi OMIM* Genomic Genetic

defekt i lokalizimit

Sindroma Alport e lidhur me X 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

Sindroma Alport me leiomiomatozë difuze 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630),

Sindroma Alport me makrotrombocitopeni (sindroma Epstein) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

Sindroma Alport me makrotrombocitopeni

dhe përfshirjet e leukociteve (sindroma Fechtner) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

Sindroma Alport autosomale dominante 104200 2q35-q37 (?) COL4A3 (120070)

Sindroma autosomale recesive Alport 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

Sindroma Alport me prapambetje mendore,

dismorfia e fytyrës dhe eliptocitoza 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630)FACL4

*OMIM - Inheretenca Mendeliane në internet tek njeriu; ** FACL4 (300157) është një gjen që kodon një zinxhir të gjatë të acil-CoA sintetazës.

Tipi VI - lloji i nefritit juvenil me humbje dëgjimi dhe trashëgimi autosomale dominante (shkaktuar, të paktën në disa raste, nga një mutacion në gjenet COL4A3 dhe COL4A4 të zinxhirëve alfa 3 dhe alfa 4 të kolagjenit të membranës bazale të tipit IV, por dëmtimi i gjenet e tjera nuk përjashtohen).

Lloji juvenil i nefritit konsiderohet se shfaqet kur shfaqet në moshën më të vogël se 31 vjeç.

Ka lloje të tjera të ndërmjetme të sindromës Alport që nuk mund të klasifikohen në tipat I-VI sipas skemës së paraqitur më sipër. Në veçanti, sindroma Alport, e lidhur me leiomyomatosis, dhe kushte të tjera të shkaktuara nga një fshirje e konsiderueshme që kombinon gjenet ngjitur COL4A5 dhe COL4A6 që shtrihen në kromozomin X, dhe ndoshta gjene të tjera, duke çuar në zhvillimin e "sindromës së gjenit të afërt") (shih Tabela 1).

Në një mënyrë apo tjetër, tani janë përshkruar një sërë variantesh gjenetike të sindromës Alport (Tabela 1).

Morfologjia. Me mikroskopin e dritës, ndryshimet janë jospecifike. Në fëmijët e vegjël (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

Në një moshë më të madhe - proliferimi mesangial, trashja dhe shtresimi i membranave bazale, skleroza segmentale dhe globale e glomeruleve, atrofia tubulare, fibroza intersticiale, trashja lokale e membranave bazale të tubulave, prania e qelizave të shkumës në intersticium.

Ndërsa përparon, formohet një pamje e glomerulosklerozës fokale segmentale ose globale me praninë e hialinozës, veçanërisht me një nivel nefrotik të proteinurisë.

Studimi i imunofluoreshencës, si

zakonisht negative. Herë pas here, zbulohen depozita C3 dhe IgM të lokalizimeve të ndryshme. Në një pjesë të vogël të pacientëve, zbulohen antitrupa në membranat bazale të kapilarëve glomerular.

Përdorimi i antiserumeve ndaj nënnjësive të kolagjenit të tipit IV zbulon ruajtjen e zinxhirit alfa 1 dhe mungesën e zinxhirëve alfa 5 dhe alfa 3 në membranat bazale glomerulare të burrave të sëmurë me nefrit të lidhur me X. Pacientëve me forma autosomale recesive të sëmundjes Alport zakonisht u mungojnë zinxhirët alfa-3 në GBM, por ruajnë imunoreaktivitetin e zinxhirit alfa-5 në kapsulën e Bowman, kanalet grumbulluese dhe lëkurën.

Mikroskopi elektronik. Në fazat fillestare të sëmundjes, mund të zbulohet vetëm rrallimi i GBM, praktikisht i padallueshëm nga ndryshimet në sëmundjen e membranave të holla bazale (shih më poshtë).

Në fazat e mëvonshme, trashja, rrallimi, shtresimi dhe ndarja e GBM konsiderohen karakteristike. Megjithatë, këto ndryshime nuk janë mjaft specifike dhe mund të ndodhin tek njerëzit pa histori familjare të nefritit. Në raste të tilla, mund të supozohet se prindërit janë bartës të një gjeni të dëmtuar ose shfaqjes së një mutacioni të ri.

Endoteli i GC është zakonisht i paprekur. Mund të vërehet shkrirja e proceseve të këmbës së podociteve në zonën e dëmtimit të GBM. Mesangiumi zakonisht nuk ndryshohet në fazat e hershme, por ndërsa sëmundja përparon, mund të zbulohet zgjerimi dhe interpozimi i tij në muret e kapilarëve, si dhe përhapja e qelizave mezangiale.

Klinika. Sëmundja zakonisht shfaqet në fëmijëri ose në të rriturit e rinj. Karakterizohet nga mikrohematuria e vazhdueshme me episode të makro-

tabela 2

Indikacionet/kundërindikimet për dhurimin e transplantit të veshkave në sindromën Alport të lidhur me X

Gjinia e dhuruesit të mundshëm Hematuria A është dhuruesi në rrezik të shtuar të progresionit?

Mashkull Po Po (kundërindikacion absolut për dhurimin)

Mashkull Jo Jo (nuk ka kundërindikacione për dhurim)

Femër Po Po (kundërindikacione relative për dhurim)*

Femra nr ** Jo (nuk ka kundërindikacione për dhurim)

* Një veshkë mund të merret nga gratë e moshës 45-60 vjeç në mungesë të dhuruesve të tjerë të gjallë. Si donatore mund të konsiderohen vetëm gratë me mikrohematuri të izoluar, funksion normal të veshkave, mungesë proteinurie dhe dëmtim të dëgjimit. Këshillohet që të kryhet një nefrobiopsi përpara mbledhjes së veshkave. Prania e një tabloje të veçantë morfologjike të sindromës Alport është një kundërindikacion për dhurimin. **5-7% e grave heterozigote janë asimptomatike.

Histori familjare e hematurisë ose vdekjes nga dështimi kronik i veshkave në familje;

Hematuria dhe (ose) proteinuria në familje;

Ndryshimet specifike në BM të kapilarëve glomerular nën mikroskop elektronik;

Rohematuria (shpesh shfaqet në sfondin e aktivitetit fizik ose ARVI). Dhimbja e barkut mund të ndodhë gjatë episodeve të hematurisë së rëndë.

Proteinuria, zakonisht e lehtë në fillim, përparon me kalimin e moshës. Zhvillimi i sindromës nefrotike është i mundur.

Hipertensioni zakonisht zbulohet në fazat e mëvonshme të sëmundjes.

Tek meshkujt, dështimi i veshkave zakonisht përparon ngadalë dhe arrin sëmundjen terminale midis moshës 16 dhe 35 vjeç. Janë përshkruar raste me progresion shumë të ngadaltë me arritjen e insuficiencës renale në stadin e fundit (ESRD) në moshën 45-65 vjeç.

Sëmundja manifestohet vetëm në disa gra, duke përfshirë disa bartëse të një gjeni të dëmtuar në sindromën Alport të lidhur me X, dhe zakonisht është më e lehtë se tek burrat, por ato mund të zhvillojnë edhe ESRD (shih sëmundjen e membranës së hollë të bazamentit).

Shkalla e zbulimit të shurdhimit sensorineural është 30-50%. Dëmtimi i dëgjimit shoqërohet gjithmonë me patologji të veshkave. Ashpërsia e dëmtimit të dëgjimit është e ndryshueshme (nga ndryshimet vetëm në audiogram deri në shurdhim të plotë). Zakonisht nuk ka çrregullime të dukshme të aparatit vestibular.

Patologjia e organit të shikimit zbulohet në 1530%. Çrregullimi më tipik është lenticonus anterior (dalja e pjesës qendrore të thjerrëzës në kapsulën e përparme).

Mund të vërehen gjithashtu:

Keratokonus

Sferofakia

Retiniti pigmentoz

Katarakt

Amauroza etj.

Diagnostifikimi.

Tre nga pesë karakteristikat e mëposhtme duhet të jenë të pranishme:

Humbja e dëgjimit sipas audiografisë;

Patologjia kongjenitale e shikimit.

Ekzaminimi gjenetik për sindromën Alport është i vështirë për shkak të pranisë së një numri të madh mutacionesh dhe mungesës së "pikave të nxehta" - rajone të gjenomit më të ndjeshëm ndaj ndryshimeve. Diagnoza diferenciale - shih sëmundjen e membranës së hollë të bazamentit.

Nuk ka trajtim për sindromën Alport. Masat e rimbrojtjes (dieta me pak proteina, frenuesit ACE, bllokuesit e receptorit AT1 të angiotenzinës II, korrigjimi i hipertensionit arterial) konsiderohen të përshtatshme, megjithëse nuk ka prova për efektivitetin e një trajtimi të tillë. Kur arrihet ESRD, është e nevojshme terapia zëvendësuese renale (hemodialize, transplantim i veshkave).

Megjithatë, gjatë kryerjes së transplantit të veshkave te pacientët me sindromën Alport, lindin dy probleme që janë specifike për këtë gjendje. E para lidhet me transplantin e veshkave nga donatorë të lidhur të gjallë, shumë prej të cilëve, siç rrjedh nga natyra gjenetike e sëmundjes, vetë vuajnë prej saj ose, të paktën, janë bartës të një gjeni me defekt. Natyrisht, në një situatë të tillë, heqja e veshkave mund të jetë një faktor rreziku i rëndësishëm që përshpejton përparimin e SKK tek dhuruesi. Prandaj, gjatë përzgjedhjes së donatorëve të lidhur, është i nevojshëm një ekzaminim i plotë nefrologjik dhe një qasje e ekuilibruar ndaj vendimit përfundimtar.

Aktualisht besohet se në sindromën Alport të lidhur me X ekzistojnë indikacionet/kundërindikimet e mëposhtme për dhurimin e veshkave (Tabela 2).

Në rastin e sindromës Alport autosomale recesive, bartësit asimptomatikë të gjeneve me defekt COL4A3 dhe COL4A4, si dhe përfaqësuesit me një pamje klinike dhe morfologjike të sëmundjes së membranave të holla bazale në mungesë të

hipertensioni arterial dhe proteinuria.

Në sindromën autosomale dominante Al-port, transplantimi nga të afërmit me hematuri është kundërindikuar.

Problemi i dytë i rëndësishëm është se te pacientët me sindromën Alport pas transplantimit, glomerulonefriti me antitrupa në membranën bazale zhvillohet në 3-5% të rasteve, gjë që në 90% të rasteve çon në humbjen e transplantit. Kjo është e mundur sepse një veshkë e shëndetshme përmban zinxhirë alfa-3 deri në alfa-5 të kolagjenit të tipit IV, njëri prej të cilëve mund të mungojë në variantin gjenetik përkatës të sindromës Alport. Prandaj, trupi fillon të perceptojë një zinxhir të tillë si një antigjen të huaj, ndaj të cilit prodhohen antitrupa. Kjo situatë të kujton disi sindromën Goodpasture, në të cilën vihet re patologjia e zinxhirit alfa 3.

Nefriti anti-GBM pas transplantimit zhvillohet më shpesh tek meshkujt me sindromën Alport të lidhur me X, megjithëse mund të ndodhë edhe në variante të tjera të sëmundjes.

Një rrezik relativisht i ulët i zhvillimit të nefritit Anti-GBM ndodh në:

Gratë me sindromën Alpor të lidhur me X

Pacientët që ruajnë të paktën shprehjen e pjesshme të trimerëve të kolagjenit a3a4a5 të tipit IV në GBM

Burrat me një variant të lidhur me X të sindromës Alport, të cilët nuk kanë humbje dëgjimi dhe që zhvillojnë ESRD pas moshës 40 vjeç.

Eksperimenti aktualisht po studion mundësinë e përdorimit të terapive qelizore (transplanti i qelizave staminale), statinave, frenuesve të metaloproteinazës dhe bllokimit të receptorëve të kemokinës-1.

Sëmundja e membranës së hollë bazale (TBMD; "hematuria beninje familjare")

Përkufizimi. BTBM konsiderohet një gjendje e karakterizuar nga hollimi i GBM në mikroskop elektronik, i manifestuar klinikisht nga hematuria e izoluar, e vërejtur shpesh në anëtarët e së njëjtës familje, në mungesë të manifestimeve ekstrarenale.

Histori. BTBM u përshkrua për herë të parë afërsisht 80 vjet më parë si një "formë e shërueshme e nefritit hemorragjik". Më pas, shumë vëzhgime të hematurisë kongjenitale me prognozë të mirë u paraqitën me emra të ndryshëm. Shoqata me beninje të përsëritura

hematuria me hollimin e GBM u shfaq për herë të parë në 1973 gjatë një ekzaminimi mikroskopik elektronik të ekzemplarëve të nefrobiopsisë.

Etiopatogjeneza. Studimet gjenetike tregojnë se BTBM është një sëmundje gjenetikisht heterogjene që më së shpeshti trashëgohet në një model autosomik dominant, i cili rrallë vërehet në sindromën Alport.

Të paktën në disa raste (40%), BTBM mund të shoqërohet me mutacione në gjenet COb4A3/COB4A4, gjë që e lejon atë të përfshihet në grupin e sëmundjeve të kolagjenit të tipit IV. Për më tepër, në ndryshim nga sindroma Alport, në membranat bazale të kapilarëve glomerular, pavarësisht hollimit të tyre, zbulohet imunohistokimikisht prania e të gjithë zinxhirëve alfa të kolagjenit të tipit IV, përfshirë alfa 3 dhe alfa 5.

Shumë ekspertë besojnë se aktualisht është e pamundur të vihet një vijë absolutisht e qartë midis sindromës Alport dhe sëmundjes së membranës së hollë. Në parim, nuk është shumë e qartë pse mutacionet e të njëjtit gjen, për shembull COb4A3, në disa raste çojnë në zhvillimin e modelit TBMS, në të tjera - variante autosomale të sindromës Alport. Në çdo rast, përpjekjet për të gjetur një lidhje midis një lloji specifik të mutacionit të gjenit përkatës dhe fenotipit nuk kanë përfunduar ende shumë mirë. Pikëpamja se nuk ka një kufi të pakapërcyeshëm midis sindromës Alport dhe TBMS konfirmohet nga rezultatet e disa studimeve të tjera gjenetike mjekësore. Për shembull, pacientët me shenja të TBMS mund të konsiderohen heterozigotë, që kanë gjene COB4A3 ose COB4A4 me defekt në një kromozom 2. Në këtë kuptim, ata janë bartës të gjenit të dëmtuar për variantin autosomik recesiv të sindromës Alport. Një rol të ngjashëm mund të luajnë edhe gratë që kanë një gjen COb4A5 të dëmtuar dhe që janë në gjendje t'ia kalojnë atë pasardhësve të tyre meshkuj, të cilët në këtë rast zhvillojnë sindromën Alport të lidhur me X. Në të njëjtën kohë, shumica e bartëseve femra shfaqin mikrohematurinë (95%), hollimin e membranave bazale dhe në afërsisht 30% mund të formohet kuadri klinik dhe morfologjik i sindromës Alport me një ulje progresive të funksionit renal. Shfaqja e këtij të fundit shoqërohet me dukurinë e inaktivizimit të pjesshëm të kromozomit normal X, i cili shfaqet edhe tek gratë me zhvillimin e tablosë klinike të sëmundjes Fabry - shih më poshtë. Në situata të tilla, një gjen normal mund të "punojë" në disa qeliza, ndërsa një i dëmtuar mund të "funksionojë" në të tjera. Kjo është, për shembull,

çon në shfaqjen e një modeli mozaik të shprehjes së vargjeve alfa përkatëse të kolagjenit të tipit IV në studimet imunohistokimike. Së fundi, është interesante të vëzhgohen anëtarët e familjeve në të cilat vërehet sindroma autosomale dominante Alport. Këta pacientë janë heterozigotë për mutacionet COL4A3/COL4A4 dhe, me sa duket, sëmundja duhet të zhvillohet në të gjithë bartësit e këtij defekti. Megjithatë, u zbulua se disa përfaqësues të familjeve të tilla në të vërtetë zhvillojnë një pamje klinike dhe morfologjike të sindromës autosomale dominante Alport, e cila zakonisht karakterizohet nga një ecuri e rëndë, ndërsa në të tjera manifestimet klinike dhe morfologjike kanë më shumë gjasa të lidhen me BTBM.

Në lidhje me informacionin e mësipërm, propozohet të bëhet dallimi midis BTBM "të vërtetë" (lloje të caktuara të mutacioneve COL4A3/COL4A4) dhe rasteve të sindromës Alport që imitojnë BTBM (gratë që janë bartëse të një gjeni të dëmtuar në sindromën Alport të lidhur me X, burra dhe gra me forma autosomale të kësaj sëmundjeje). Bazat teorike të një ndarjeje të tillë me sa duket nuk janë plotësisht të justifikuara, megjithëse aktualisht mund të sjellë një përfitim praktik, të paktën në drejtim të formulimit të një diagnoze (shih diagnozën dhe diagnozën diferenciale). Në praktikë, gjatë vëzhgimit afatgjatë, diagnoza e BTBM ndonjëherë duhet të rishikohet në favor të diagnozës së sindromës Alport.

Prevalenca. BTBM me sa duket nuk është një sëmundje shumë e rrallë, pasi shenjat e saj gjatë ekzaminimit mikroskopik elektronik të një ekzemplar biopsie mund të zbulohen në 0,8-11% të rasteve në pacientët me hematuri të izoluar. Meqenëse jo të gjitha mostrat e nefrobiopsisë i nënshtrohen analizës mikroskopike elektronike, ka çdo arsye për të besuar se incidenca e vërtetë e BTBM është shumë e nënvlerësuar. Sipas disa vlerësimeve, prevalenca e BTBM në popullatë mund të arrijë 1% dhe madje 10% (!).

Klinika. Pacientët zakonisht përjetojnë mikrohematurinë e izoluar, e cila mund të zbulohet në mosha të ndryshme - nga foshnjëria deri në pleqëri. Kjo sëmundje duket të jetë më e zakonshme tek gratë sesa tek burrat, megjithëse jo të gjitha studimet e konfirmojnë këtë prirje. Kur analizojmë origjinën, rezulton se në afërsisht dy të tretat e rasteve, hematuria mund të gjendet në të paktën një nga të afërmit. Në pjesën e tretë të mbetur, ne mund të supozojmë zhvillimin e një mutacioni de novo ose mungesën e depërtimit të gjenit të dëmtuar në të tjerët.

gee anëtarët e familjes.

Herë pas here, mund të ndodhin episode të hematurisë së rëndë, më së shpeshti të shoqëruara me infeksione të frymëmarrjes ose me mbingarkesë fizike.

Proteinuria ose mungon ose është minimale (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

Pavarësisht se mungesa e manifestimeve ekstrarenale është një nga kushtet për izolimin e BTM, me vëzhgim afatgjatë, hipertensioni arterial mund të zbulohet në 30-35% të pacientëve me këtë patologji. Megjithatë, është e mundur që në raste të tilla të jetë e një natyre thelbësore.

Ecuria e sëmundjes është zakonisht e favorshme, megjithëse ndonjëherë mund të ketë një rënie të ngadaltë të funksionit të veshkave.

Morfologjia. Me mikroskopin e dritës, veshkat zakonisht duken të paprekura (nganjëherë në lumen e tubulave zbulohen gipsa të eritrociteve). Imunofluoreshenca është negative. Mikroskopi elektronik zbulon hollimin e GBM< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

Diagnoza dhe diagnoza diferenciale. Kur diagnostikoni sindromën Alport dhe BTBM, së pari duhet të merret parasysh historia familjare. Për të identifikuar format latente, është i dobishëm të paktën një ekzaminim bazë nefrologjik i të afërmve (mikrohematria, proteinuria, funksioni i veshkave). Nuk duhet të harrojmë se mund të vërehen edhe raste sporadike të këtyre sëmundjeve, të cilat, siç u përmend më lart, mund të shoqërohen si me mungesën e penetrimit të gjenit të dëmtuar, ashtu edhe me zhvillimin e një mutacioni të ri.

Kërkohen konsulta me një okulist dhe otorinolaringolog dhe një audiogram.

Në një plan më të gjerë diagnostikues diferencial, sindroma Alport dhe BTBM zakonisht duhet të dallohen nga variantet e tjera të hematurisë glomerulare: nefropatia IgA, glomerulonefriti post-infektiv, glomerulonefriti mebranoz-proliferativ dhe nefriti lupus. Diagnostifikime të tilla kryhen në bazë të rezultateve të metodave moderne të kërkimit klinik, imunologjik dhe morfologjik me ekzaminim të detyrueshëm imunofluoreshent ose imunohistokimik të ekzemplarëve të nefrobiopsisë. Duke përdorur këtë qasje, identifikimi i shkaqeve të hematurisë glomerulare të përshkruar më sipër zakonisht nuk paraqet ndonjë vështirësi të veçantë.

Aktualisht, metoda më e arritshme që lejon jo vetëm të dallojë sindromën

Tabela 3 Diagnoza diferenciale e rasteve të dyshimta* të sindromës Alport dhe BTBM tek të rriturit

Historia familjare

Rastet e hematurisë në familje pa dëshmi të progresionit të insuficiencës renale, proteinurisë së rëndë, dëmtimit të dëgjimit dhe dëmtimit të syrit Rastet e hematurisë/proteinurisë, insuficiencës renale, dëmtimit të dëgjimit dhe dëmtimit të syrit në familje

BTBM BTBM

Sindroma Alport (autosomale recesive, autosomale dominante, e lidhur me X)

*Pamja klinike përfaqësohet nga mikrohematuria e izoluar dhe ekzaminimi elektronik mikroskopik i mostrës së nefrobiopsisë zbulon vetëm hollim të GBM.

Tabela 4

Treguesit e analizës klinike të gjakut të pacientit C

Treguesit 01/09/04 02/04/04

Hemoglobinë, g/l 150 152

Qelizat e kuqe të gjakut, x1012/l 4,6 4,6

Trombocitet, x109/l 322 248

Leukocite, x109/l 6,2 8,0

ESR, mm/h 2 6

Treguesit e analizës së përgjithshme të urinës së pacientit C

Treguesit 01/09/04 01/13/04 01/19/04

Proteina, g/l 0,3 0,2 Nr

Leukocitet, n/z. Beqar 0-1 1

Eritrocitet, n/z. Beqar 3-4 10-15, modifikuar

Cilindrat hialine, p/z. Asnjë Nr i vetëm

Tabela 6

Parametrat biokimikë dhe karakteristikat e gjendjes së funksionit të veshkave në pacientin C

Treguesit

Përqendrimi i kreatininës në serumin e gjakut, përqendrimi i uresë në serumin e gjakut, mmol/l, Përqendrimi i kaliumit në serumin e gjakut, Përqendrimi i natriumit në serumin e gjakut, mmol/l Përqendrimi i kalciumit total në serumin e gjakut, klirensi i kreatininës mmol/l, ml /min/1,73 m2 Proteinuria ditore, g/ditë Diureza ditore, l

Alporta dhe BTBM nga patologji të tjera glomerulare, por ekzaminimi mikroskopik elektronik i ekzemplarëve të nefrobiopsisë mbetet një mënyrë pak a shumë e besueshme për të diferencuar këto gjendje nga njëra-tjetra. Problemet lindin në fazat e hershme të sindromës Alport, kur fotografia mikroskopike elektronike e bën atë të padallueshëm nga BTBM. Në raste të tilla, imunohistokimia mund të ndihmojë.

Studimi klinik i mostrave të nefrobiopsisë për të identifikuar zinxhirët alfa-3, alfa-4 dhe alfa-5 të kolagjenit të tipit IV, mundësisht jo vetëm në GBM, por edhe në membranat bazale të tubulave dhe kapsulës së Bowman. Gjatë diagnostikimit të varianteve të lidhura me X të sindromës Alport, informacion shtesë mund të sigurohet nga ekzaminimi imunohistokimik i biopsive të lëkurës (mungesa e shprehjes së zinxhirit alfa-5 të kolagjenit të tipit IV).

Analiza gjenetike molekulare mund të konfirmojë praninë e sindromës Alport ose BTBM në vend që t'i diferencojë ato.

Fatkeqësisht, të dyja metodat gjenetike imunohistokimike dhe molekulare janë aktualisht shumë pak të disponueshme.

Një çështje tjetër është diagnoza diferenciale e BTBM "të vërtetë" dhe varianteve të sindromës Alport, e cila shfaqet nën maskën e hematurisë beninje familjare. Aktualisht, në praktikë, sipas mendimit tonë, mund të udhëhiqet nga qasjet e mëposhtme për diagnozën diferenciale të sindromës Alport dhe BTBM në raste të dyshimta tek të rriturit (Tabela 3).

Problemet që lindin në diagnostikimin e sindromës Alport dhe TBMS ilustrohen nga vëzhgimi personal i mëposhtëm.

Pacienti S., i lindur në vitin 1987, ka qenë në klinikë nga 01.08.2004 deri më 02.06.2004.

Ankesat pas pranimit: marramendje episodike, më shpesh në mbrëmje, pa një lidhje të qartë me aktivitetin fizik. Rritjet episodike të presionit të gjakut deri në 150 mm/Hg, subjektivisht tolerohen mirë. Historia e sëmundjes: nga mosha 1 vjeç, vërehet mikrohematuria (1-6 në p/zr). Nga mosha 14 vjeçare hematuria rritet në 40-50 qeliza të kuqe të gjakut në fushën e shikimit. Hematuria është regjistruar tek nëna e pacientit, si dhe tek motra dhe vëllai i tij. Në asnjë nga të afërmit nuk u regjistruan dëmtime në shikim apo dëgjim. Vëllai i pacientit (i lindur në 1984) ishte ekzaminuar më parë në klinikën e nefrologjisë të Universitetit Shtetëror të Mjekësisë në Shën Petersburg në 2002. Është kryer një nefrobiopsi dhe është vendosur diagnoza e sëmundjes së membranës së hollë me proliferim mesangial.

Të dhënat e ekzaminimit fizik: nuk ka veçori.

Rezultatet laboratorike. Treguesit e testit klinik të gjakut dhe testit të përgjithshëm të urinës janë paraqitur në Tabelat 4 dhe 5.

Parametrat biokimikë në serumin e gjakut dhe karakteristikat e gjendjes funksionale të veshkave të pacientit nuk devijuan nga norma (Tabela 6). Shpejtësia e klubit

Tabela 5

vlerat

4,9 142,0 2,55 106,02 Gjurmë 1,90

Oriz. 1. Rezultatet e ekzaminimit mikroskopik elektronik të nefrobiopsisë së pacientit S.

filtrimi i fuçisë (GFR) sipas formulës MBFA ishte 97,4 ml/min/1,73 m2 sipërfaqja e trupit.

Nefrobiopsi

Mikroskopi me dritë. Në seksione, medulla dhe korteksi përmbajnë deri në 22 glomerula.Glomerula janë me përmasa mesatare me sythe të hollë të shpalosur. Në disa glomerula, vërehet një proliferim i lehtë fokal i qelizave mesangial dhe një rritje në matricën mesangial. Membranat bazale të kapilarëve glomerularë janë të hollë. Depozitat fuchsinophilic janë vetëm në mesangium. Distrofia e epitelit tubular është e lehtë, granulare. Qelizat e kuqe të freskëta të gjakut gjenden në lumenet e tubulave. Stroma është e hollë, vërehet vetëm skleroza perivaskulare. Anijet nuk ndërrohen. Reagimi kongo-gojë (-).

Studimi i imunofluoreshencës. Nuk u gjetën depozita të imunoglobulinave dhe komponentëve të komplementit në glomerulat dhe sistemin tubulointersticial të veshkave.

Mikroskopi elektronik. Membranat bazale të kapilarëve glomerularë janë të hollë, me konture të lëmuara. Në membranat nuk u zbuluan depozitime të dendura me elektron (Fig. 1).

konkluzioni. Sëmundja e membranës së hollë me proliferim të vogël mesangial.

Sëmundje e membranave bazale të holla me proliferim mesangial. Ruajtja e funksionit të veshkave.

Në këtë rast, pacienti dhe të afërmit e tij më të afërt meshkuj dhe femra u vunë re se kishin hematuri; një ekzaminim mikroskopik elektronik i nefrobi-optatit zbuloi hollimin e GBM në vëllanë e tij. Megjithatë, asnjë prej tyre nuk kishte proteinuri të theksuar, raste të insuficiencës renale, apo patologji të organeve të dëgjimit dhe shikimit. Prandaj, megjithë zbulimin e një proliferimi të lehtë të mezangiociteve, që është një shenjë shumë jospecifike e dëmtimit të veshkave, kishte çdo arsye për t'u vendosur në diagnozën e BTBM. Është e rëndësishme që hematuria ka

është në dispozicion nga nëna e pacientit dhe vëllezërit e motrat e tij. Në këtë rast, me shumë gjasa mund të supozojmë praninë e një mutacioni COb4A3 ose COb4A4 tek nëna (sporadik ose i marrë nga prindërit e saj - për fat të keq, informacioni për këtë brez të kësaj familjeje nuk mund të merrej), të cilin ajo ua transmetoi të gjithëve përmes Rruga autosomale dominante, më karakteristike e BTBM për fëmijët e mi. Një alternativë mund të jetë bartja e gjenit të dëmtuar në sindromën autosomale recesive Alport në të katër anëtarët e familjes. Megjithatë, nuk ka gjasa që gjeni i dëmtuar të jetë përcjellë nga nëna te të gjithë fëmijët e saj. Për shkak të rrethanës së fundit, është e mundur të refuzohet (megjithëse, në parim, nuk mund të përjashtohet plotësisht) varianti i lidhur me X të sindromës Alport. Për më tepër, në këtë rast do të pritej manifestime klinike më të rënda të sëmundjes, të paktën te përfaqësuesit meshkuj të kësaj familjeje.

Oligomeganefronia (displazia oligonefrike, hipoplazia oligonefrike)

Historia, përkufizimi, etiopatogjeneza. Oligomeganefronia u përshkrua për herë të parë në 1962. Oligomeganefronia është një nga format e hipoplazisë së vërtetë renale. Një tipar i kësaj gjendjeje është ulja e numrit të nefroneve, në ndryshim nga hipoplazia e thjeshtë, në të cilën numri i nefroneve nuk ndryshon.

Një rënie në numrin e nefroneve në oligomega nefroni konsiderohet e lindur dhe jo e trashëguar. Ekziston një supozim se kjo është kryesisht për shkak të çrregullimeve ushqyese në gratë shtatzëna. Është interesante se nuk u gjet asnjë lidhje midis oligo-meganefronisë dhe shtatzënisë së plotë, gjë që mund të tregojë formimin e kësaj patologjie në një fazë mjaft të hershme të zhvillimit intrauterin. Vitet e fundit, megjithatë, janë shfaqur informacione që tregojnë një predispozitë gjenetike për zhvillimin e oligomeganefronisë. Në këtë gjendje, është zbuluar mundësia e një mutacioni të lidhur me faktorin e transkriptimit RLX2. Një tjetër gjen kandidat është gjeni i faktorit bërthamor të hepatocitit 1-beta (H#11). Megjithatë, këto të dhëna kërkojnë konfirmim të mëtejshëm.

Oligomeganefronia është një model klasik i mekanizmit hemodinamik të përparimit të sëmundjes kronike të veshkave.

Morfologjia. Veshkat në këtë gjendje janë zakonisht të përmasave të vogla (pesha e të dy veshkave tek fëmijët është më pak se 20 g), zakonisht të përbërë nga një ose më shumë lobe. Në rastet klasike, popullsia e nefroneve nuk kalon 20% të

normat. Në të njëjtën kohë, glomerulet janë afërsisht dyfishuar në diametër, pesë herë në sipërfaqe dhe dymbëdhjetë herë në vëllim. Tubulat proksimale janë edhe më të zmadhuara. Gjatësia e tyre është katër herë më e madhe se normalja dhe vëllimi i tyre mund të jetë shtatëmbëdhjetë herë më i madh se normalja. E gjithë kjo shpesh kombinohet me zgjerimin e aparatit juxtaglomerular dhe shpesh vërehen divertikula të vogla në tubula. Këto ndryshime konsiderohen si një përpjekje për të kompensuar uljen e mprehtë të masës së nefroneve funksionale dhe përfundimisht çojnë në zhvillimin e sklerozës së rëndë glomerulare, fibrozës intersticiale dhe atrofisë tubulare. Në fazat e mëvonshme, oligomeganefronia është e vështirë të dallohet sipas pamjes histologjike nga glomerulonefriti ose pielonefriti në fazën e sklerozës së rëndë. Gjithashtu shumë rrallë kombinohet me anomali të tjera të traktit urinar.

Klinika. Në versionin klasik, oligome-ganefronia zakonisht zbulohet tek fëmijët tashmë në vitet e para ose të dyta të jetës. Në këtë moshë manifestohet me poliuri, polidipsi, diarre, të vjella dhe dehidrim akut. Pacientët shfaqin riabsorbim të dëmtuar të joneve të natriumit, ulje të pastrimit të kreatininës, acidozë metabolike me vlera të reduktuara të HCO3 dhe rritje të përqendrimit të Cl- në serum, proteinuri të moderuar por progresive të qëndrueshme, pa ndryshime ose të pakta në sedimentin urinar. Mosfunksionimi i veshkave zhvillohet gjatë 10-15 viteve dhe ka të ngjarë të shoqërohet me një rritje të peshës totale të trupit në krahasim me peshën e veshkave, zhvillimin e sklerozës glomerulare, atrofinë tubulare dhe sklerozën intersticiale. Hipertensioni arterial shfaqet në fazën e insuficiencës renale në stadin e fundit.

Megjithatë, kohët e fundit, gjithnjë e më shumë, manifestimi i parë i oligomegonefronisë vërehet tek adoleshentët ose të rinjtë. Në një farë mase, kjo korrespondon me mendimin për natyrën kongjenitale dhe jo të trashëgueshme të kësaj patologjie, megjithëse disa sëmundje trashëgimore të veshkave (për shembull, sindroma Gitelman) gjithashtu ndonjëherë shfaqen për herë të parë në moshën e rritur apo edhe në pleqëri. Në rastet e shfaqjes së vonshme të oligomeganefronisë, e cila mund të shoqërohet me një ulje relativisht të moderuar të numrit të nefroneve, mund të shfaqen simptoma klinike dhe laboratorike me rritjen e peshës totale të trupit në raport me mungesën e nefronit.

Këtu është vëzhgimi ynë.

Pacienti M., 20 vjeç, student, u shtrua në klinikë më 3 shkurt 2004, siç ishte planifikuar, me ankesa të pacaktuara.

parehati të vazhdueshme, periodike në rajonin e mesit.

Nga historia mjekësore dihet se në moshën 14-15 vjeç, një analizë e rastësishme e urinës (ekzaminimi profesional) zbuloi proteinuri (1.0 g/l). Subjektivisht, ai nuk kishte ankesa. Nuk kishte hipertension, edemë ose çrregullime dizurike. Në vitin 2000, një test i urinës zbuloi përsëri proteinuri (më shumë se 1.0 g/l), qeliza të kuqe të vetme të gjakut në rajonin nënlëkuror, leukocituri të lehtë dhe cilindruri. Në të njëjtin vit ai u ekzaminua si i shtruar në repartin e nefrologjisë, por nefrobiopsia nuk u krye. U zbulua një anomali e zhvillimit të veshkave: dyfishimi i veshkës së majtë me funksion të ruajtur të veshkave. U diskutua çështja e pranisë së glomerulonefritit kronik. Ai iu nënshtrua një ekzaminimi spitalor në vitin 2001 dhe përsëri pacienti dhe të afërmit e tij refuzuan t'i nënshtroheshin një nefrobiopsie diagnostike. Në të njëjtën kohë është kryer tomografia e kompjuterizuar (CT) e veshkave. Një skanim CT zbuloi ndryshime difuze në parenkimën e të dy veshkave, të ngjashme me nefrosklerozën. Nuk u morën të dhëna për procesin vëllimor. Testet periodike të urinës zbuluan proteinuri mjaft të vazhdueshme, zakonisht në një nivel prej 1.0 g/ditë. Në janar 2004, analizat e urinës treguan proteina 1,1-3,3 g/l, leukocite 0-1 në nënseksion, eritrocite të vetme. Niveli i proteinurisë ditore (DP) ishte 3.6 g/ditë. Lidhur me këtë, ai është shtruar sërish në spital për të sqaruar diagnozën.

Nga historia e jetës. Lindur në Elista. Trashëgimia nuk është e rënduar, pesha në lindje është 3100 kg. Që nga viti 2000 jeton në Shën Petersburg. Kushtet e jetesës në fëmijëri janë të mira. Nuk ka shërbyer në ushtri.

Si fëmijë vuante nga fruthi. Në vitin 1999 u operua për varikocelë. Si i rritur, kam vuajtur vetëm nga ARVI. Nuk kishte indikacione për alergji ndaj ushqimit apo ilaçeve. Nëna është e shëndetshme. Nuk u arrit të merrej ndonjë informacion i detajuar për babain apo të afërmit e tjerë.

Me rastin e pranimit gjendja ishte e kënaqshme, vetëdija ishte e pastër, normostenike, lartësia 187 cm, pesha trupore 73 kg, lëkura e pastër, kyçet e pandryshuara. Nuk ka veçori nga ana e organeve dhe sistemeve të brendshme.

Analiza e serumit të gjakut në momentin e shtrimit: proteina totale - 71,0 g/l (albumina - 56,8%, globulina - 43,2%: ar2,3%, a2-11,3%, b-15,0%, g-14,6%), kreatinina - 0,18 mmol/l, ure - 10,0 mmol/l, acid urik - 0,44 mmol/l, proteina C-reaktive (-), kolesterol - 5,4 mmol/l, glukozë - 4,3 mmol/l, bilirubinë -9,8 μmol/l, AST - 0,48, ALT - 0,54, Na - 141 mmol/l, K - 5,0 mmol/l, Ca (i jonizuar) - 1,16 mmol/l, Fe -10,0 μmol/l.

Me urografinë ekskretuese nga 01/03/2001, zakonisht vendosen hijet e veshkave. Heqja e kontrastit në të djathtë u ngadalësua nga minuta e 3-të, sistemi i zgavrës së veshkës së majtë u dyfishua. Zvogëlohet toni i sistemeve abdominale, zvogëlohet toni i ureterëve. Dimensionet e veshkave janë 10x4.5 cm në të djathtë, 11x5 cm në të majtë.

Sonografia renale e datës 7 Dhjetor 2001: Ulje e indeksit renal në të majtë, ulje e rrjedhjes së gjakut renale në të majtë, dyfishim i sistemit grumbullues në të majtë.

Testi Zimnitsky: diureza e natës - 810 ml, diureza e ditës - 1000 ml, dendësia relative e urinës 10081013.

Testi i përgjithshëm i urinës: 02/06/2004. Ngjyra - s/f, reagimi -

Oriz. 2. Glomerul i zmadhuar me lak të imët pa proliferim dhe zgjerim të matricës mesangial (reaksioni PAS, zmadhimi x 400).

Oriz. 3. Glomerul i zmadhuar me membrana bazale te holla, pa zgjerim te matrices mesangial dhe proliferim qelizor. Skleroza e moderuar e kapsulës Shumlyansky-Bowman (argjendimi sipas Jones-Mowry, mag. x400).

acid, dendësia relative - 1010, proteina - 0,74 g/l, L - 0-2 në p/z, P.sh. - 0-1 në p/z. Test i përgjithshëm i urinës 10.02. 2004. Ngjyra - s/w, reaksioni - acid, dendësia relative -1002, proteina - 1.0 g/l, L - 0-1 në p/z, p.sh. - 0-1 në p/z. Test i përgjithshëm i urinës 13.02. 2004 Ngjyra - jeshile, reaksioni - acid, dendësia relative - 1012, proteina - 1,04 g/l, L - 0-1 në fushë, P.sh. - 0-1 në fushë, cilindra të vetëm hialine.

Studimi funksional i veshkave. Përqendrimet serike: kreatininë - 0,18 mmol/l, ure - 10,6 mmol/l, pastrimi i kreatininës (Cg) -51,1 ml/min, humbja ditore e proteinave (DPL) -2,51 g/ditë. Shkalla e vlerësuar e filtrimit glomerular (eGFR), e vlerësuar sipas ekuacionit MBC07, është 42.4 ml/min.

Kështu, bazuar në rezultatet e një ekzaminimi funksional të veshkave, u përcaktuan çrregullimet e mëposhtme: azotemi fillestare, një rënie në GFR, e vlerësuar si nga klirensi i kreatininës ashtu edhe nga formula MRSA7. Përveç kësaj, ka pasur një ulje të pastrimit të Ca (0.47 ml/min) dhe një rritje natyrale në fraksionet e ekskretuara të natriumit (ISN), klorit (EPS1), fosforit inorganik (IBP) - 1.60; 2.28; përkatësisht 26,96%. U vu re ekskretim i lartë ditor i amoniakut dhe acidit urik. Ndryshime të tilla korrespondojnë me sëmundje kronike të veshkave

Pamjaftueshmëria e Noes (CRF) IIA Art. ose sëmundje kronike të veshkave (SKK) 3 lugë gjelle.

Nefrobiopsi. Mikroskopi me dritë (8 njolla standarde) zbuloi një shtresë kortikale me numrin e glomeruleve deri në 11, 2 prej të cilave ishin plotësisht sklerotike. Ka një rënie të dyfishtë të numrit të glomeruleve për njësi sipërfaqe. Madhësia e glomeruleve është rritur 4 herë. Glomerulet janë të lakuara hollë, pa shenja të proliferimit të qelizave dhe rritje të matriksit mesangial. Kapsulat glomerulare janë disi të trasuara. Membranat bazale të kapilarëve glomerularë janë të hollë. Depozitat fuchsinophilic nuk janë zbuluar. Në një glomerul ka hialinozë të arteries aferente. Distrofia e epitelit tubular është e moderuar, granulare. Disa zona të sklerozës fokale të stromës; në zonën e sklerozës ka shumë qeliza shkumë. Arteriet e kalibrit të mesëm nuk ndryshohen. Reagimi me Congo-Rot është negativ (Fig. 2,3).

konkluzioni. Sipas mikroskopisë së dritës: nuk ka dëshmi të glomerulonefritit, shenja të olimeganefronisë së moderuar.

Një studim i imunofluoreshencës i ekzemplarëve të biopsisë (anti-Ig, anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-Clg dhe anti-C3 u përdorën) zbuloi mungesën e depozitave të imunoglobulinës në sistemin glomerul dhe tubointersticial.

Përfundim - oligomeganefronia

Diagnoza klinike: oligomeganefronia, dyfishimi i veshkës së majtë, sindroma e izoluar e urinës, SKK faza 3, SKK Stadi IIA.

Terapia. Aktualisht është reduktuar në RRT për zhvillimin e ESRD. Në prani të hipertensionit arterial, përshkruhet terapi antihipertensive. Meqenëse, siç u përmend më lart, oligomeganefronia është një shembull i një rruge pothuajse të pastër hemodinamike të përparimit të sëmundjes kronike të veshkave, mund të priten rezultate të caktuara nga përshkrimi i një diete me pak proteina, frenuesit ACE dhe bllokuesit e receptorit AT1 angiotensin II. Për fat të keq, aktualisht nuk ka informacion në lidhje me efektivitetin e një trajtimi të tillë për oligomeganefroninë.

LISTA BIBLIOGRAFIKE

1. OMIM. Inheretenca Mendeliane në internet tek njeriu. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

2. Ignatova MS, Veltishchev YuE. Nefrologjia pediatrike. L., Mjekësi, 1989; 445

3. Appel GB, Radhakrishnan J, D "Agati V. Sëmundja sekondare glomerulare. Në: Brenner BM, ed. The Kidney, botimi i gjashtë, 2000, W.B. Saunders, Philadelphia et al.; 1350-1448

4. Gubler MC. Sëmundjet e trashëguara të membranës bazale glomerulare. Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4 (1): 24-37

5. Clifford E, Kashtan MD, Alfred F, Michael MD. Sindroma Alport: Nga shtrati te gjenomi tek shtrati. Am J Kidney Dis 1993; 5: 627-640

6. Heath KE, Campos-Barros A, Toren A et al. Mutacionet IIA të zinxhirit të rëndë jomuskulor të miozinës përcaktojnë një spektër të makrotrombocitopenive autosomale dominante: anomalitë May-Hegglin dhe sindromat e ngjashme me Fechtner, Sebastian, Epstein dhe Alport. Am J Hum Genet 2001; 69: 1033-1045

7. Kashtan CE. Sindroma Alport dhe kromozomi X: implikimet e një diagnoze të sindromës Alport tek femrat.

Transplant Nephrol Dial 2007; 22:1499-1505

8. Kashtan CE. Transplantimi i veshkave në pacientët me sindromën Alport. Transplant Pediatri 2006; 10: 651-657

9. Tryggvason K, Patrakka J. Nefropatia e membranës bazale të hollë. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 813-822

10. Welling LW, Granthem JJ. Sëmundjet cistike dhe zhvillimore të veshkave. Në; Brenner B.M., ed. Renner & Rektor. Kydney 4th ed. Saunderas, Philadelphia et al, 1998: Vol.2, Kap. 38

11. Potter EL. Zhvillimi normal dhe jonormal i veshkave. Medical Publishers, Çikago, 1972

12. Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ. Patogjeneza e displazise renale. III. Obstruksion urinar i plotë dhe jo i plotë. Invest Urol 1981;19: 101-105

13. Salomon R, Tellier AL, Bitach TA. Mutacionet PAX2 në oligomeganefroni. Kidney Int 2001; 59:457-461

Nefropatia IgA (sëmundja e Bergerit). Karakterizohet nga mikrohematuria torpide dhe makrohematuria e vazhdueshme në sfondin e ARVI. Diagnoza diferenciale mund të bëhet vetëm me biopsi renale me mikroskopi me dritë dhe imunofluoreshencë. Nefropatia IgA karakterizohet nga fiksimi granular i depozitave të IgA në mesangium në sfondin e proliferimit të mezangiociteve.

GN membranoproliferative (MPGN) (mesangiokapilare). Ndodh me sindromën nefritike, por shoqërohet me edemë më të theksuar, hipertension dhe proteinuri, si dhe rritje të ndjeshme të përqendrimit të kreatininës në gjak. Me MPGN, ka një rënie afatgjatë (›6 javë) në përqendrimin e komponentit C3 të komplementit në gjak, në ndryshim nga një ulje kalimtare e komponentit C3 të komplementit në GN akute pas streptokokut. Për të diagnostikuar MPGN, nefrobiopsia është e nevojshme.

Sëmundja e membranave të holla të bazamentit. Karakterizohet nga mikrohematuria torpide e natyrës familjare në sfondin e funksionit të ruajtur të veshkave. Një biopsi zbulon ndryshime tipike në indin renal në formën e hollimit të njëtrajtshëm difuz të membranës bazale glomerulare (<200-250 nm në më shumë se 50% të kapilarëve glomerular).

Nefriti i trashëguar. Së pari mund të shfaqet pas infeksionit viral respirator akut ose infeksionit streptokok, duke përfshirë edhe formën e hematurisë bruto. Megjithatë, me nefritin trashëgues, zhvillimi i sindromës nefritike nuk është tipik dhe hematuria është e vazhdueshme. Përveç kësaj, familjet e pacientëve zakonisht kanë të njëjtin lloj sëmundjeje të veshkave, raste të dështimit kronik të veshkave dhe humbje të dëgjimit sensorineural. Lloji dominues i lidhur me X i trashëgimisë së nefritit trashëgues është më i zakonshmi; variantet autosomale recesive dhe autosomale dominante janë më pak të zakonshme. Një diagnozë e supozuar bëhet bazuar në analizën e origjinës.

Për të diagnostikuar nefritin e trashëguar, duhet të jenë të pranishme 3 nga 5 shenja:

1. hematuria në disa anëtarë të familjes;

2. pacientët me insuficiencë renale kronike në familje;

3. hollimi dhe/ose prishja e strukturës (ndarja) e membranës bazale glomerulare (GBM) gjatë mikroskopit elektronik të materialit nefrobiopsi;

4. Humbja e dëgjimit dypalësh sensorineural, e përcaktuar me audiometri;

5. patologji kongjenitale e shikimit në formën e lenticonus anterior (i rrallë në Rusi).

Në nefritin trashëgues, sidomos te djemtë, proteinuria përparon gjatë ecurisë së sëmundjes, shfaqet hipertensioni dhe ulet GFR. Kjo nuk është tipike për GN akut post-streptokoksik, i cili ndodh me zhdukjen e vazhdueshme të sindromës urinar dhe restaurimin e funksionit të veshkave.

Zbulimi i mutacioneve në gjenin e kolagjenit të tipit 4 (COL4A3 dhe COL4A4) konfirmon diagnozën e nefritit trashëgues me kompleksin përkatës të simptomave të sëmundjes.

Glomerulonefriti me progresion të shpejtë. Kur dështimi i veshkave zhvillohet në sfondin e GN akut post-streptokok, është e nevojshme të përjashtohet GN progresive me shpejtësi (RPGN), e cila manifestohet nga një rritje progresive e përqendrimit të kreatininës në gjak për një periudhë të shkurtër kohore dhe NS. Në GN akut post-streptokok, insuficienca renale akute është afatshkurtër dhe funksioni i veshkave rikthehet shpejt. RPGN e lidhur me poliangitin mikroskopik karakterizohet nga shenja të patologjisë sistemike dhe ANCA në gjak.