STUDIM RRETH FASCIES DHE HAPËSIRAVE QELIZORE. JUSTIFIKIMI TOPOGRAFIKO-ANATOMIK I MËNYRAVE TË PËRHAPJES SË PROCESEVE PURULETE

Infeksion purulent(infeksion purulent jospecifik) - një proces inflamator i lokalizimit dhe natyrës së ndryshme, zë një nga vendet kryesore në klinikën kirurgjikale dhe është thelbi i shumë sëmundjeve dhe komplikimeve postoperative. Pacientët me sëmundje purulente-inflamatore përbëjnë një të tretën e të gjithë pacientëve kirurgjikale. Megjithatë, duhet pranuar se, aktualisht, më pak vëmendje i është kushtuar studimit dhe vlerësimit të bazës topografiko-anatomike të manifestimeve klinike dhe mënyrave të përhapjes së proceseve purulente. Ky leksion nuk do të diskutojë situatat që lidhen me përhapjen e infeksionit nga rrugët limfogjene ose hematogjene; ​​këto çështje zakonisht diskutohen gjatë operacionit të përgjithshëm. Qëllimi i kësaj leksioni është të japë një justifikim topografik dhe anatomik për disa simptoma dhe mënyra të përhapjes së proceseve purulente bazuar në doktrinën e fascisë dhe hapësirave qelizore. Meqenëse proceset purulente zhvillohen dhe përhapen në indin nënlëkuror dhe ndërmuskular, përgjatë mbështjellësve të tufave neurovaskulare, përgjatë mbështjellësve fascial dhe fisurave ndërfasciale, nëpër hapësira ndërmuskulare etj.

Për të kuptuar më lehtë modelet e përhapjes së proceseve purulente, të gjitha mënyrat e mundshme të përhapjes së qelbit nga fokusi (pika) primar në zonat fqinje mund të ndahen në dy grupe: parësore dhe dytësore.

Rrugët primare janë ato nëpër të cilat përhapja e qelbit ndodh pa shkatërruar strukturat anatomike, pasi fibra gradualisht "shkrihet" në hapësirat natyrore ndërfasciale dhe ndërmuskulare, më shpesh nën ndikimin e gravitetit në pjesët e poshtme të trupit. Rrugët kryesore kryesore për përhapjen e proceseve purulente përcaktohen nga drejtimi i fascisë, përgjatë së cilës "përhapet" rrjedhja purulente.

Përhapja e qelbit përgjatë rrugëve dytësore shoqërohet me shkatërrimin e elementeve dhe strukturave anatomike, një depërtim nga disa mbështjellës fascial relativisht të mbyllur ose hapësira ndërmuskulare në ato fqinje. Ky proces lidhet kryesisht me virulencën e mikroorganizmave, aktivitetin e tyre proteolitik dhe gjithashtu gjendjen e sistemit imunitar të pacientit.

Karakteristikat topografike dhe anatomike të rrugëve dytësore të përhapjes së proceseve purulente përcaktohen nga parimi "ku është i hollë, thyhet", dhe për këtë arsye është e rëndësishme të njihen vendet më pak të forta (locus minoris resistentio) në kapsulat e kyçeve, muskujt. këllëfët, fascia etj. Ato mund të identifikohen jo vetëm duke analizuar vëzhgimet klinike, por edhe duke mbushur eksperimentalisht këllëfët fascial të kufomave me masa të veçanta injeksioni nën një presion të caktuar. Kështu, metoda e hulumtimit të injektimit bën të mundur përcaktimin jo vetëm të vendeve të zbulimeve më të mundshme të qelbës, por edhe të drejtimit të rrjedhjeve.

Doktrina e fascisë. Klasifikimi i fascisë

Fascia- (Latinisht fascia - fashë) - membranat e indit lidhor fijor që mbulon muskujt, enët e gjakut, nervat, disa organe të brendshme dhe shtretërit fascial që i formojnë ato, vaginat, si dhe rreshtimin e hapësirave qelizore.

Studimi i fascisë filloi nga N.I. Pirogov. Në 1846, u botua libri i tij "Anatomia kirurgjikale e trungjeve arteriale dhe fascia". Më pas, punimet e P.F. iu kushtuan strukturës së fascisë dhe rëndësisë së tyre funksionale. Lesgaft (1905), V.N. Shevkunenko (1938), V.V. Kovanov dhe studentët e tij (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovsky, T.N. Anikina, A.P. Sorokina dhe të tjerët. Në vitin 1967 u botua një monografi e V.V. Kovanov dhe T.I. Anikina. "Anatomia kirurgjikale e fascisë njerëzore dhe hapësirave qelizore."

Shumica e studiuesve besojnë se formimi dhe zhvillimi i mbështjellësve fascial rreth muskujve, organeve dhe enëve të gjakut është i lidhur me lëvizjen. Formimi i fascisë konsiderohet si një reagim i indit lidhës ndaj presionit që ai përjeton për shkak të ndryshimeve në vëllimin e strukturave anatomike përkatëse gjatë funksionimit të tyre.

V.V. Kovanov dhe T.I. Anikin i referohet fascisë si membrana të indit lidhës që mbulojnë muskujt, tendinat, nervat dhe organet; Sipas mendimit të tyre, nuk ka ndonjë ndryshim të madh midis fibrave, fascisë dhe aponeurozave.

Emrat e fascisë përcaktohen më shpesh nga zona e vendndodhjes (për shembull, qafës së mitrës, gjoksit, barkut, etj.), muskujt dhe organet që mbulojnë (për shembull, fascia biceps brachii, fascia renale, etj.) .

Furnizimi me gjak i fascisë sigurohet nga arteriet kryesore, muskulare dhe të lëkurës pranë. Të gjitha pjesët e mikrovaskulaturës janë të vendosura në fasci. Drenimi venoz në venat e afërta, enët limfatike drejtohen në nyjet limfatike rajonale. Inervimi i fascisë kryhet nga nervat sipërfaqësorë dhe të thellë të kësaj zone. Aponeurozat palmare dhe shputore janë veçanërisht të pasura me receptorë, duke përjetuar jo vetëm shtrirje, por edhe presion.

Keqformimet e fascisë zakonisht shoqërojnë keqformimet e muskujve, kur, së bashku me moszhvillimin e muskulit, ka moszhvillim të mbështjellësit të tij fascial ose shtrirje aponeurotike. Një defekt kongjenital i fascisë mund të shkaktojë një hernie muskulore. Moszhvillimi i fascisë dhe aponeurozave është shkaku i formimit të hernies abdominale. Kështu, dobësia e fascisë transversale është një nga faktorët predispozues lokalë për zhvillimin e hernieve direkte inguinale, dhe çarjet dhe vrimat në aponeurozën e vijës së bardhë të barkut shkaktojnë shfaqjen e hernieve të vijës së bardhë. Dobësia e fascisë renale çon në dëmtim të lidhjes renale (nefroptozë), dhe dobësia ose dëmtimi i dyshemesë së legenit është një faktor në prolapsin rektal ose vaginal.

Rëndësia e fascisë, si normalisht ashtu edhe në patologji, është e madhe. Fascia plotëson skeletin, duke formuar një bazë të butë për muskujt dhe organet e tjera (skeleti i butë i trupit të njeriut); mbrojeni muskujt dhe organet, mbajini ato në lëvizje; shërbejnë si një substrat për origjinën dhe ngjitjen e muskujve.

Fascia lehtëson tkurrjen e muskujve duke rrëshqitur fletët e fascias (rezistenca zvogëlohet). Ndoshta, kjo veti e fascisë paracakton rolin e saj si një aparat ndihmës i muskujve (në anatominë klasike). Fletët e fascisë duhet të konsiderohen si një sistem rrëshqitës i përfshirë në biomekanikën e trupit.

Disa fascie lehtësojnë rrjedhjen e gjakut dhe limfës. Si rezultat i tensionit dhe kolapsit të fascisë me të cilën shkrihen venat, veçanërisht në qafë dhe në kthesat e gjymtyrëve (në fosën popliteale, zonën e ijeve, fosat aksilare dhe ulnare), ndodh kullimi i gjakut. Fascia, kur është e tendosur, i zgjeron venat dhe kur ato shemben, ato shtrydhin gjakun prej tyre. Kur fascia nuk lejon që venat të shemben, ndodh një emboli ajri.

Fascia e vet ndan grupet e muskujve dhe organeve dhe kufizon hapësirat qelizore.

Një numër fasciesh nxisin ose parandalojnë përhapjen e proceseve purulente. Fascia e muskujve parandalon përhapjen e qelbës ose gjakut, dhe fascia e tufave neurovaskulare ndihmon në përhapjen e qelbës nga një zonë në tjetrën.

Fascia e tufave neurovaskulare kontribuon në ndalimin spontan të gjakderdhjes në rast të dëmtimit vaskular, merr pjesë në formimin e mureve të aneurizmave, ndihmon në gjetjen e enëve dhe nervave gjatë operacionit dhe kjo merret parasysh gjatë kryerjes së qasjeve kirurgjikale (ligjet e Pirogov ).

Fascia është e përfshirë në formimin e kanaleve anatomike si normalisht ashtu edhe në patologji (kanali inguinal, kanali femoral në hernie).

Fascia përdorej gjerësisht si material plastik (fascia lata gjatë operacioneve në kafkë, nyje etj.), tani të njëjtat operacione kryhen duke përdorur materiale sintetike (pa trauma shtesë kirurgjikale). Fascia ofron mundësinë e anestezisë lokale (anestezi rasti sipas Vishnevsky).

Ekzistojnë klasifikime të ndryshme të fascisë sipas topografisë, strukturës dhe origjinës. Fasciet e mëposhtme dallohen sipas topografisë (I.I. Kagan, 1997): sipërfaqësore, intrinsike, muskulare, organike, intrakavitare.

Fascia sipërfaqësore(nënlëkurore) - një fascie e hollë që përbën mbulesën sipërfaqësore të trupit, e lidhur ngushtë me indin nënlëkuror, formon një kornizë për enët e gjakut, nervat, enët limfatike dhe nyjet. Ka veçori në zona të ndryshme të trupit të njeriut. Tek kafshët, fascia sipërfaqësore përfshin një shtresë muskulore (te njerëzit ruhet në formën e muskujve të fytyrës, muskulit nënlëkuror të qafës dhe guaskës me mish të skrotumit). Fashia sipërfaqësore nuk shprehet apo mungon në ato vende ku pëson shumë presion (pëllëmbët, shputat etj.).

Fascia e vet– fascia e dendur, e vendosur nën fascinë sipërfaqësore, mbulon muskujt e rajonit topografiko-anatomik (shpatull, parakrah, etj.), dhe formon shtretër fasciale për grupe muskulore me funksione të ndryshme (fleksorë, ekstensorë, ngjitës, etj.), dhe shpesh shërben si ngjitje të vendit të tyre (në pjesën e poshtme të këmbës, parakrahut, etj.) (Fig. 8). Në zonën e disa nyjeve (kyçin, kyçin e dorës), vetë fascia trashet dhe formon retinakulumin e tendinit.

Fascia e organit është një fasci viscerale që mbulon një organ të brendshëm dhe formon mbështjellësin e tij fascial.

Fascia intrakavitare– fascia parietale, që vesh muret e brendshme të kaviteteve të trupit (intratorakale, intraabdominale, etj.).

Sipas strukturës histologjike dallohen llojet e mëposhtme të fascisë (Sorokin A.P., 1864): të lirshme, të dendura, aponeuroza.

Fascia e lirshme– një formë fashikullore e formuar nga kolagjeni të rregulluar lirshëm dhe fibra elastike të ndara nga qelizat dhjamore. Fascia e lirshme përfshin: fascinë sipërfaqësore; mbështjelljet e enëve të gjakut dhe nervave; fascia e muskujve me forcë të ulët tkurrjeje (te fëmijët dhe te personat me muskuj të zhvilluar dobët).

Fascia e dendur– si ndjesi, e trashë, e përbërë nga tufa të ndërthurura të kolagjenit dhe fibrave elastike. Fascia e dendur përbëhet nga tufa fibrash të orientuara rreptësisht në drejtim të forcës së tkurrjes së muskujve. Fascia e dendur përfshin: fascinë e vet, fascinë muskulore me forcë të lartë kontraktuese (Fig. 9).

Aponeurozat– forma kalimtare e fascisë në tendinat (aponeuroza palmare, helmeta aponeurotike, etj.) (Fig. 10).

Oriz. 9. Topografia e rajonit subklavian.

Oriz. 10. Topografia e sipërfaqes palmare të dorës.

Në bazë të origjinës së tyre dallohen fasciet e mëposhtme (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): indi lidhor, muskulor, koelomik, paraangial.

Fascia e indit lidhor zhvillohen për shkak të ngjeshjes së indit lidhës rreth grupeve të muskujve lëvizës dhe muskujve individualë ("fascia është produkt i lëvizjes").

Fascia paraangiale janë një derivat i fibrës së lirshme, e cila gradualisht trashet rreth enëve pulsuese dhe formon mbështjellës fascial për tufa të mëdha neurovaskulare.

Fascia muskulare formohen: për shkak të degjenerimit të pjesëve fundore të muskujve, të cilët janë vazhdimisht nën ndikimin e tensionit të fortë, në pllaka të dendura - shtrirje (aponeuroza palmare, aponeurozat e muskujve të zhdrejtë të barkut, etj.); për shkak të reduktimit të plotë ose të pjesshëm të muskujve dhe zëvendësimit të tyre me ind lidhor (fascia skapuloklavikulare e qafës, fascia klavipektorale etj.) (Fig. 9).

Fascia koelomic e lidhur me formimin e zgavrës embrionale (celom). Ato ndahen në dy nëngrupe: fascie me origjinë koelomike parësore, që lindin në fazat e hershme të embriogjenezës (fascia intracervikale, intratorakale, intraabdominale); fascia me origjinë celomike dytësore, që lind si rezultat i transformimit të fletëve primare koelomike (fascia retrokolike, prerenale) (Fig. 11).

Oriz. 11. Anatomia topografike e fascisë dhe indit të hapësirës retroperitoneale në një seksion horizontal.

Llojet e enëve fasciale dhe ndërfasciale

Dallohen llojet e mëposhtme të kontejnerëve fascial dhe ndërfascial: shtretërit fascial (shtretër fijor kockor, këllëf Pirogov), mbështjellës fascial, hapësira qelizore, hapësira qelizore.

Shtrat fascial– një enë për një grup muskujsh të formuar nga fascia e tij, pllakat e tij ndërmuskulare dhe të thella (mbështjellësit fascial) (Fig. 12).

Shtrat osteofibroz– shtrati fascial, në formimin e të cilit, përveç fascisë së duhur dhe nxitësve të saj, merr pjesë edhe periosteumi i kockës (kanalet osseo-fibroze të kyçit të dorës, shtretërit osteofibrozë supraspinatus dhe infraspinatus të skapulës etj.). (Fig. 13).

Mbulesa fasciale– një mbështjellës për një muskul, tendin, tufë neurovaskulare, e formuar nga një ose më shumë fasci. Hapësira qelizore është një akumulim vëllimor i fibrës midis fascisë së njërës ose zonave ngjitur. Fisura qelizore është një hendek i sheshtë midis fascisë së muskujve ngjitur, që përmban fibra të lirshme.

Pika më e rëndësishme në topografinë e zonave të ndryshme të trupit, veçanërisht në gjymtyrë, është pozicioni i tufave neurovaskulare.

Oriz. 12. Shtretërit fascial të kofshës (diagrami). I – shtrati fascial anterior; II – shtrati medial fascial; III – shtrati i pasmë fascial; 1 – septumi intermuskular medial; 2 – septumi i pasmë ndërmuskular; 3 – septumi ndërmuskular anësor.

Oriz. 13. Mbulesa e tendinit (diagrami). A - seksion kryq; B – seksion gjatësor. 1 – kanali osteofibroz; 2 – vagina sinoviale; 3 – tendin; 4 – zgavra sinoviale; 5 – mesenteria e tendinit.

Pako neurovaskulare- një grup arterie kryesore, një ose dy vena shoqëruese, enët limfatike, një nerv, që ka një topografi të vetme, të rrethuar nga një mbështjellës i përbashkët fascial dhe furnizon, drenazhon dhe nervozon, si rregull, të njëjtën zonë ose organ. Për të përcaktuar pozicionin e paketës neurovaskulare, përcaktohet një linjë projeksioni. Linja e projeksionit është një vijë e kushtëzuar në sipërfaqen e trupit, e tërhequr midis pikave të caktuara, që korrespondon me pozicionin e një formacioni anatomik linear. Njohja e linjave të projeksionit lehtëson shumë kërkimin e enëve dhe nervave gjatë operacionit.

Topografia e tufave neurovaskulare përcaktohet nga faktorët e mëposhtëm: lidhja e tufave neurovaskulare me muskujt (muskuli pikë referimi) dhe hapësirat ndërmuskulare, marrëdhënia e tyre me fascinë dhe pjesëmarrja e kësaj të fundit në formimin e mbështjellësve vaskulare. Këto vagina, siç mësoi N.I. Pirogov, kontribuojnë në ndalimin spontan të gjakderdhjes në rast të dëmtimit të enëve të gjakut, marrin pjesë në formimin e mureve të aneurizmave dhe janë mënyra për përhapjen e edemës purulente.

N.I. Pirogov argumentoi se është e mundur të gjendet arteria me saktësi dhe shpejtësi vetëm kur kirurgu e di në detaje marrëdhënien e mbështjellësit neurovaskular me formacionet përreth. Merita më e madhe e N.I.Pirogov është se ai ishte i pari që formuloi ligjet më të rëndësishme për ndërtimin e mbështjellësve vaskulare; këto ligje mbeten edhe sot e kësaj dite një shembull i patejkalueshëm i njohurive të sakta në këtë fushë dhe një udhëzues për veprim gjatë lidhjes së enëve të gjakut.

Ligji i parë dhe themelor thotë se të gjitha mbështjelljet vaskulare formohen nga fascia e muskujve të vendosur pranë enëve. Përndryshe, muri i pasmë i mbështjellësit të muskujve është, si rregull, muri i përparmë i mbështjellësit të tufës neurovaskulare që kalon pranë këtij muskuli. Ligji i dytë i Pirogov ka të bëjë me formën e vaginës vaskulare. Nëse shtrini muret e mbështjellësve të muskujve që lidhen me enët, atëherë forma e mbështjellësve arteriale do të jetë prizmatike (me diametër trekëndësh). Ligji i tretë i Pirogov flet për marrëdhënien e mbështjellësve vaskulare me indet e thella. Maja e mbështjellësit prizmatik zakonisht lidhet drejtpërdrejt ose tërthorazi me kockën ose kapsulën e kyçit të afërt.

Një zhvillim i mëtejshëm i mësimit të Pirogov mbi marrëdhëniet midis enëve të gjakut dhe fascisë ishte pozicioni mbi strukturën e rastit të sistemit fascial-muskulor të gjymtyrëve. Çdo seksion i gjymtyrëve është një koleksion i mbështjellësve fascial të vendosura në një rend të caktuar rreth një ose dy kockave. Teoria e Pirogov për strukturën e rastit të gjymtyrëve ka një rëndësi të madhe kur studiohet çështja e përhapjes së infeksionit purulent, përparimi i mavijosjeve, hematomave, etj. Në kirurgjinë praktike, kjo teori u pasqyrua në doktrinën e anestezisë lokale me metodën e infiltrimit zvarritës, të zhvilluar nga A.V. Vishnevsky. Përdorimi i kësaj metode në gjymtyrë quhet anestezi rasti. A.V. Vishnevsky bën dallimin midis çështjes kryesore dhe rasteve të rendit të dytë. Siç thotë A.V. Vishnevsky, një "banjë" për nervat duhet të krijohet në mbështjellësin fascial, atëherë anestezia ndodh pothuajse menjëherë.

Koncepti i fibrës në anatomi. Klasifikimi topografiko-anatomik i hapësirave qelizore

Celuloza- indi lidhor fibroz i lirshëm, ndonjëherë me përfshirje të indit dhjamor, organeve përreth dhe siguron mundësinë e një ndryshimi të caktuar në vëllimin e tyre, si dhe mbushjen e boshllëqeve midis muskujve dhe mbështjellësve fascial, enëve, nervave dhe vaginave, duke krijuar mundësinë e ndryshimit. pozicionin e tyre.

Hapësirat celulare- hapësira ndërmjet formacioneve të ndryshme anatomike, që përmbajnë fibra të lirshme me një sasi më të madhe ose më të vogël të indit dhjamor, në të cilat mund të kalojnë enët e gjakut dhe nervat. Hapësirat qelizore studiohen duke përdorur prerje kufomash të ngrira, si dhe injeksione të tretësirave radiopake në këto hapësira, të ndjekura nga radiografia dhe diseksioni.

Sipas parimit topografiko-anatomik, dallohen këto hapësira qelizore: nënlëkurore, nënfasciale, ndërfasciale, subseroze, interserozale, periosteale (osseo-fasciale), perivaskulare (paravazale), peri-neurale (paraneural), periartikulare, peri-organike ( paraviscerale).

Hapësirat e indit nënlëkuror mbështjellin të gjithë trupin, duke formuar një shtresë midis lëkurës dhe fascisë sipërfaqësore. Indi nënlëkuror përmban nerva të lëkurës, venat sipërfaqësore, nyjet limfatike dhe enët. Kështu, fibra është një burim i hematomave. Fibra e hapësirës nënlëkurore ka një strukturë të ndryshme në varësi të zonës. Sa më i madh të jetë presioni në një zonë të caktuar të trupit, aq më të shumta janë ndarjet e indit lidhës në fibër (Fig. 14). Kështu, hematomat nënlëkurore në pjesën cerebrale të kokës duken si një "gungë" dhe proceset purulente në dorë përhapen më thellë. Litarët që ndajnë indin nënlëkuror në qeliza kufizojnë përhapjen e rrjedhjeve purulente, hematomave ose solucioneve medikamentoze (anestetik për anestezi me infiltrim lokal) përgjatë tij.

Nënfasciale hapësirat e fibrave janë të vendosura nën fascinë e vet që rrethon grupet e muskujve ose muskujt individualë; Septet ndërmuskulare fasciale dhe periosteumi kockor marrin pjesë në formimin e tyre. Hapësirat e indeve nënfasciale, së bashku me muskujt, përmbajnë enë gjaku dhe nerva të mbyllur në mbështjellësit e tyre fascial. Në rast të lëndimeve të mbyllura, hematomat kufizohen brenda kufijve të hapësirave qelizore nënfasciale. Kur trungjet nervore janë të ngjeshura nga hematomat, mund të zhvillohet kontraktura ishemike e gjymtyrëve. Sipas metodës së A.V. Vishnevsky, një anestezik injektohet në hapësirat qelizore nënfasciale, e cila mbush një mbështjellës që përmban muskuj dhe nerva periferikë (anestezi mbështjellëse).

Oriz. 14. Seksioni sagittal dhe tërthor i gishtit.

Ndërfasciale Hapësirat qelizore kufizohen nga pllaka në të cilat ndahet fascia e vet, ose nga mbështjelljet fasciale të muskujve ngjitur. Hapësirat indore ndërfasciale përfshijnë: hapësirën indore ndëraponeurotike suprasternale, hapësirën previscerale në qafë (midis shtresave parietale dhe viscerale të fascisë intracervikale) (Fig. 15), indet dhjamore ndëraponeurotike në regjionin temporal etj.

Nënserozale hapësirat qelizore ndodhen nën membranat seroze që mbulojnë muret e gjoksit dhe zgavrat e barkut (shtresat parietale). Hapësirat qelizore subserozale janë të mbushura me ind lidhës të lirshëm me përfshirje të indit yndyror, duke formuar shtresa me trashësi të ndryshme. Për shembull: hapësirat qelizore ekstrapleurale janë më të theksuara në kufijtë e poshtëm të sinuseve kostofrenike pleurale. Hapësira qelizore preperitoneale është më e gjerë në pjesët e poshtme të murit anterior të barkut, duke bërë të mundur aksesin kirurgjik ekstraperitoneal në organet e legenit dhe hapësirën retroperitoneale (fshikëza, ureteri, enët e mëdha të hapësirës retroperitoneale).

Interserozale hapësirat qelizore janë të mbyllura midis gjetheve të mesenteries dhe ligamenteve peritoneale dhe përmbajnë enë gjaku, enët limfatike, nyjet limfatike dhe pleksuset nervore.

Periosteale Hapësirat e fibrave ndodhen midis kockës dhe muskujve që e mbulojnë atë; nervat dhe enët që ushqejnë kockat kalojnë nëpër to. Kur një kockë është e thyer, hematomat mund të grumbullohen në hapësirat qelizore periosteale dhe kur osteomieliti është i ndërlikuar, qelbja mund të grumbullohet.

Periartikulare hapësirat e fibrave janë të vendosura midis kapsulave të kyçeve dhe muskujve dhe tendinave që rrethojnë artikulacionin. Marrëdhënia e këtyre hapësirave qelizore me mbështjellësit fascial të tendinave ngjitur është praktikisht e rëndësishme, veçanërisht pranë “pikave të dobëta” në kapsulat artikulare që nuk janë të mbuluara nga shtresa fibroze. Rrjedhjet purulente mund të thyejnë "pikat e dobëta" të kapsulës dhe të përhapen përgjatë mbështjellësve fascial të tendinave.

Periorgane Hapësirat qelizore (paraviscerale) kufizohen nga muret e organit dhe nga fascia viscerale, e formuar nga mezenkima që rrethon organin. Vëllimi i hapësirave qelizore të vendosura pranë organeve të zbrazëta (fshikëza, rektumi) ndryshon në varësi të shkallës së mbushjes së organit dhe përmban enë gjaku dhe nerva. Hapësirat qelizore pranë organeve përgjatë enëve të gjakut komunikojnë me hapësirat qelizore parietale të zgavrave ose vazhdojnë drejtpërdrejt në to.

Parimet e përgjithshme të trajtimit kirurgjik të proceseve purulente nga pikëpamja e anatomisë kirurgjikale

Doktrina e fascisë dhe hapësirave qelizore është e rëndësishme për të kuptuar dinamikën e përhapjes së proceseve purulente dhe justifikimin e zgjedhjes së prerjeve racionale për kullimin e gëlbazës. Këto procese zhvillohen dhe përhapen në indin nënlëkuror dhe ndërmuskular, përgjatë mbështjellësve të tufave neurovaskulare, përgjatë boshllëqeve fasciale dhe ndërfasciale.

V.F. Voino-Yasenetsky, në udhëzuesin e tij unik "Ese mbi kirurgjinë purulente" (1946), bazuar në një analizë të materialit të madh, dha një justifikim të detajuar anatomik dhe kirurgjik për simptomat e proceseve purulente, mënyrat e përhapjes së tyre dhe metodat e trajtimit kirurgjik. . Bazat topografiko-anatomike të kirurgjisë purulente-septike janë gjithnjë e më të justifikuara, pasi sëmundjet ose komplikimet purulente vërehen në rreth një të tretën e popullsisë së përgjithshme kirurgjikale të pacientëve dhe, ndoshta, asnjë mjek praktikues nuk mund të shmangë përballjen me sëmundje purulente.

Trajtimi i sëmundjeve purulente bazohet në një qasje të integruar. Duhet të theksohet se trajtimi konservativ (antibiotikët) dhe ai kirurgjik i sëmundjeve purulente nuk janë metoda konkurruese dhe as të këmbyeshme. Secila prej tyre ka sferën e vet të veprimit. Sidoqoftë, rregulli klasik "ku ka qelb, ka një prerje", i njohur me shekuj, nuk e ka humbur aspak rëndësinë e tij në kohën e tanishme, dhe hapja e një fokusi purulent dhe kullimi i gjerë është teknika kryesore kirurgjikale.

Operacioni fillon pas anestezisë së plotë. Absceset sipërfaqësore hapen me anestezi lokale, dhe gëlbazat e thella hapen duke përdorur lloje të ndryshme anestezie. Shpesh përdoret anestezia e rastit sipas A.V. Vishnevsky, vatra purulente në gishta (felon) hapen nën anestezi të përcjelljes lokale sipas Lukashevich-Oberst.

Absceset zakonisht hapen në zonën e luhatjeve më të mëdha, duke respektuar rregullin bazë të diseksionit të indeve - duke ruajtur integritetin e tufave kryesore neurovaskulare. Në këtë drejtim, hapja e absceseve kryhet, si rregull, duke disektuar indin përgjatë dhe paralel me boshtin e gjymtyrëve, duke marrë parasysh linjat e stresit Langer. Gjatë prerjeve evakuohet qelbi, hiqen vatra purulente-nekrotike dhe krijohen kushte për dalje (drenazhim), për të kufizuar përhapjen e procesit, për të eliminuar intoksikimin purulent dhe për shërimin dytësor të plagëve.

Për absceset e thella (flegmonet), qasja kirurgjikale kryhet në bazë të njohurive të sakta dhe të detajuara të topografisë së kësaj zone, duke marrë parasysh projeksionin e tufës neurovaskulare. Prerja bëhet gjithmonë jashtë vijës së projeksionit të tufës neurovaskulare. Është e nevojshme të shmanget bërja e prerjeve nëpër zonën e kyçit (duke kursyer nyjet dhe aparatin ligamentoz të tyre), me përjashtim të rasteve të dëmtimit të vetë kyçit. Flegmonat e thella shpesh ndodhen brenda një shtrati fascial ose hapësirës ndërmuskulare, kështu që abscesi hapet në mënyrën më të afërt, pa prerë muskujt, por duke u fokusuar në hapësirat ndërmuskulare. Diseksioni i lëkurës, indit nënlëkuror dhe fascisë së tij kryhet ashpër, dhe shtresat më të thella depërtohen troç, duke përdorur piskatore dhe kapëse.

Për rrjedhje më të mirë të lëngut të plagës, gjatësia e prerjes duhet të jetë dyfishi i thellësisë. Pas zbrazjes së fokusit purulent, kërkohet një rishikim i plagës për të zbuluar dhe hapur rrjedhjet purulente, duke ruajtur integritetin e ndarjeve të indit lidhës duke kufizuar zgavrën purulente nga indet e shëndetshme ngjitur. Nëse prerja kryesore për hapjen e një fokusi purulent nuk krijon një dalje efektive të shkarkimit purulent, bëhet një prerje shtesë (kundër-hapje) në pjesën më të ulët të zgavrës purulente, duke marrë parasysh faktorin hidrostatik (qelbja që rrjedh në drejtim të gravitetit) ose në anën përballë prerjes kryesore. Për të siguruar kullim të vazhdueshëm nga një plagë purulente, përdoren lloje të ndryshme kullimi.

MËNYRAT PËR TË NDALUAR PËRKOHSHËM DHE PËRFUNDIMT GJAKRORJA. KIRURGJIA OPERATIVE E ENËVE TË GJAKUT

Edhe në kohët e lashta, njerëzit dinin për rrezikun për jetën e gjakderdhjes nga enët e mëdha. Një metodë e vetëvrasjes duke hapur një enë gjaku është e njohur prej kohësh. Prandaj, pamja e gjakut që rrjedh nga një plagë bën gjithmonë përshtypje shumë më të fortë tek të tjerët sesa manifestimet e tjera të sëmundjes dhe është krejt e natyrshme që ndalimi i gjakderdhjes është teknika më e zakonshme dhe më e vjetër terapeutike për plagët. Kirurgu duhet të merret vazhdimisht me enët e gjakut, pasi komponentët e çdo operacioni janë: ndarja e indeve, kontrolli i gjakderdhjes dhe lidhja e indeve. Në rastet e dëmtimeve në kohë paqeje dhe lufte që shoqërohen me dëmtime të enëve të gjakut apo organeve parenkimale, problemi i ndalimit të gjakderdhjes del në pah.

Objektivi kryesor i kësaj leksioni është evidentimi i çështjeve që lidhen me teknikën e ndalimit të gjakderdhjes, kryesisht në rastet e dëmtimit të arterieve të mëdha, që vjen si pasojë e shpeshtësisë dhe rëndesës së lartë të gjendjes së të plagosurit në këtë rast. Rrjedhimisht, struktura e enëve të gjakut, modelet e shpërndarjes së tyre në trupin e njeriut, topografia dhe projeksioni i tyre në sipërfaqen e trupit është një çështje e rëndësishme e nevojshme gjatë përgatitjes së një mjeku.

Gjakderdhja arteriale përbën shumicën dërrmuese të ngjarjeve të gjakderdhjes. Dëmtimi i arterieve të mëdha mbart rrezikun e vdekjes dhe mundësinë e nekrozës së pjesës distale të gjymtyrës. Prandaj, gjakderdhja arteriale duhet të ndalet shpejt dhe me siguri. Për të ndaluar gjakderdhjen arteriale, përdoren metoda të ndryshme, por midis tyre nuk ka asnjë metodë universale; secila metodë ka indikacionet e veta dhe, në një mënyrë ose në një tjetër, disavantazhet. Sidoqoftë, mjeku duhet të dijë indikacionet për përdorimin e një ose një metode tjetër të ndalimit të gjakderdhjes dhe të zotërojë me besim të gjithë arsenalin e mjeteve në dispozicion. Të gjitha metodat mund të ndahen në dy grupe: metodat e ndalimit të përkohshëm dhe përfundimtar të gjakderdhjes.

Sigurisht, kur gjakderdhja nga një arterie e madhe është optimale, ndalimi përfundimtar i saj është optimal (kjo vlen veçanërisht për kirurgjinë rindërtuese vaskulare), falë së cilës kirurgët rivendosin shëndetin, shpëtojnë gjymtyrët dhe shpesh jetën e dhjetëra mijëra njerëzve. Megjithatë, nëse kjo rezulton e pamundur (për shembull, kur jepet ndihma e parë, kur nuk ka kushte të përshtatshme), përdoren metoda të ndalimit të përkohshëm të gjakderdhjes që nuk kërkojnë mjete speciale dhe janë të shpejta dhe të lehta për t'u përdorur. Disavantazhi i tyre qëndron tek vetë emri, ndaj përdoren si masë urgjente para ndalimit përfundimtar të gjakderdhjes.

Arsyetimi topografik dhe anatomik për metodat e ndalimit të përkohshëm të gjakderdhjes

Ekzistojnë metodat e mëposhtme për ndalimin e përkohshëm të gjakderdhjes: presioni dixhital në arterie, aplikimi i një turiku hemostatik, aplikimi i një fashë presioni, etj.

Mundësia e ndalimit të gjakderdhjes duke shtypur me gisht arterien në kockë përcaktohet nga dy faktorë: vendndodhja sipërfaqësore e arteries (nuk duhet të ketë muskuj të fuqishëm midis gishtit dhe arteries) dhe vendndodhjen e arteries direkt mbi kockë. Kombinimi i tipareve të tilla topografiko-anatomike nuk gjendet në të gjitha zonat. Ka relativisht pak vende për presion të mundshëm dixhital të arterieve dhe ato duhet të njihen mirë nga mjeku i përgjithshëm (Fig. 16). Në qafë, arteria e zakonshme karotide mund të shtypet kundër tuberkulës karotide në procesin tërthor të vertebrës VI të qafës së mitrës.

Në fosën supraklavikulare, arteria subklaviane mund të shtypet kundër tuberkulës së muskulit skalen të përparmë në brinjën e parë. Në fosën sqetullore, arteria sqetullore mund të shtypet në kokën e humerusit. Arteria brachiale shtyp humerusin në të tretën e mesme. Arteria femorale shtypet nën ligamentin inguinal në degën e sipërme të kockës pubike.

Oriz. 16. Topografia e vendeve të presionit dixhital të arterieve.

Për të kryer saktë presionin dixhital në një arterie, duhet të dini anatominë topografike të zonës përkatëse: pozicionin e arteries, zonën e kockës në të cilën shtypet, si dhe veçoritë e marrëdhënies midis muskujve. , fascia dhe tufa neurovaskulare. Kjo përcakton jo vetëm pikën e presionit në arterie, e vendosur në kryqëzimin e vijës së projeksionit të arteries me kockën themelore, por edhe vektorin e presionit dixhital, i cili ju lejon të ndaloni me siguri gjakderdhjen dhe të shmangni komplikimet.

Për shembull, pika e presionit dixhital të arteries karotide të përbashkët përcaktohet nga kryqëzimi i vijës së projeksionit të arteries me tuberkulën karotide të procesit tërthor të vertebrës VI të qafës së mitrës, e cila korrespondon me mesin e skajit të përparmë të muskul sternokleidomastoid. Arteria shtypet në këtë pikë duke shtypur me gisht në drejtim nga përpara në mbrapa, me gishtin e parë të vendosur në sipërfaqen e përparme të qafës (në pikën e presionit) dhe pjesën tjetër në pjesën e pasme. Kur shtypni arterien, duhet t'i afroni gishtat me njëri-tjetrin në një drejtim rreptësisht sagittal. Nëse vektori i presionit devijon, arteria e zakonshme karotide do të rrëshqasë nga procesi tërthor dhe përpjekjet për të ndaluar gjakderdhjen do të jenë të paefektshme. Nëse mjeku ushtron presion në drejtimin medial, është e mundur të shtypet trakea, e vendosur medial nga arteria dhe në vend që të ndalojë gjakderdhjen, të shkaktojë asfiksi.

Duke marrë parasysh veçoritë topografike dhe anatomike të zonës, presioni i gishtave ushtrohet edhe në arteriet e tjera. Megjithatë, ndalimi i gjakderdhjes duke shtypur arterien me gishta ka disavantazhe: metoda është e zbatueshme vetëm për një periudhë të shkurtër kohe dhe kur përdoret kjo metodë është e vështirë ose pothuajse e pamundur të transportohen viktimat. Prandaj, presioni i gishtit mund të përdoret vetëm si masë emergjente, pas së cilës duhet të aplikohet një metodë tjetër sa më shpejt që të jetë e mundur, në veçanti, mund të përdoret një turnik.

Një turne standard modern është një shirit gome elastike me një pajisje për shtrëngim dhe sigurim në formën e një butoni. Në mungesë të një turneu standard, mund të përdoret një i improvizuar (rrip, shall, peshqir, etj.). Turniquet në duar me përvojë është një ilaç shpëtimtar dhe, anasjelltas, në duart e pakualifikuara është një armë e rrezikshme që mund të shkaktojë komplikime serioze.

Tourniquet aplikohet sipër (proksimal) në plagë, sa më afër saj. Rrethana e fundit është për faktin se turniket përjashton pothuajse plotësisht mundësinë e qarkullimit të gjakut nën vendin e aplikimit të tij dhe, për rrjedhojë, duke e vendosur turniket më afër plagës, ata përpiqen të fikin një pjesë të vogël të gjymtyrës. sa më shumë që të jetë e mundur nga qarkullimi i gjakut.

Për më tepër, duke marrë parasysh disa veçori topografike dhe anatomike, duhet të konsiderohet më efektive aplikimi i një turiku në ato pjesë të gjymtyrëve ku ka vetëm një kockë (shpatull, kofshë). Forma e këtyre pjesëve të gjymtyrëve është e afërt me atë cilindrike, gjë që eliminon mundësinë e rrëshqitjes së gardhit dhe në të njëjtën kohë ngjeshja uniforme e indeve siguron ndalimin e besueshëm të gjakderdhjes.

Përparësitë e përdorimit të një turiku përfshijnë shpejtësinë dhe lehtësinë e përdorimit, dhe aftësinë për të transportuar viktimën. Megjithatë, një pengesë e rëndësishme është koha e kufizuar e përdorimit të turniquet (jo më shumë se 2 orë), pasi mund të ndodhin komplikime serioze: gangrenë e pjesës distale të gjymtyrës; paraliza e muskujve si rezultat i ngjeshjes së nervit, veçanërisht me një turnike të aplikuar drejtpërdrejt në lëkurë pa një jastëk të butë; shoku i turniketit, që zhvillohet pas heqjes së turnikut si rezultat i dehjes akute të trupit me produkte metabolike që grumbullohen në indet e dëmtuara dhe të privuara.

Metodat për ndalimin e përkohshëm të gjakderdhjes përfshijnë gjithashtu vendosjen e një fashë të ngushtë garzë të aplikuar në plagë duke përdorur një qese veshjeje individuale. Një fashë presioni është më efektive për gjakderdhjen nga indet e buta që shtrihen në një shtresë të hollë në kocka (integrimi i kafkës, zona e gjurit dhe nyjes së bërrylit).

Pas dërgimit të viktimës në një institucion ku ai mund të marrë kujdes të kualifikuar dhe të specializuar kirurgjik, është e nevojshme të ndalohet plotësisht gjakderdhja.

Metodat për ndalimin përfundimisht të gjakderdhjes. Operacione që eliminojnë lumenin e enëve të gjakut

Metodat për ndalimin përfundimisht të gjakderdhjes përfshijnë mekanike (lidhja e një ene gjaku në plagë dhe në të gjithë, qepja e indeve gjakderdhëse, prerja); fizike (elektro- dhe diatermokoagulimi), biologjike (sfungjerë hemostatikë, tamponadë me inde biologjike, etj.); kimike (peroksid hidrogjeni, etj.). Një vend i veçantë midis metodave të ndalimit përfundimisht të gjakderdhjes zë rivendosja e integritetit të arteries kryesore të dëmtuar duke përdorur një qepje vaskulare.

Të gjitha ndërhyrjet kirurgjikale në enët e gjakut ndahen në dy grupe: operacione që eliminojnë lumenin e enëve të gjakut dhe operacione që rivendosin kalueshmërinë vaskulare.

Operacionet që eliminojnë lumenin e enëve të gjakut përdoren më shpesh për të ndaluar plotësisht gjakderdhjen. Para së gjithash, ne po flasim për metodat e ligaturës së ndalimit të gjakderdhjes, të cilat kërkojnë përdorimin e teknikave manuale. Nëse dihet mjaftueshmëria anatomike dhe funksionale e rrjedhës së gjakut kolateral, atëherë në skajet e enëve aplikohen ligatura, pra lidhja e enëve të plagës. Përvoja e Luftës së Madhe Patriotike tregoi se në shumicën dërrmuese të rasteve (54%), ndalimi përfundimtar i gjakderdhjes mund të arrihej duke lidhur skajet e arterieve të dëmtuara drejtpërdrejt në plagë. Për të kryer këtë manipulim në mënyrë korrekte, është e nevojshme të sigurohet një akses i mirë dhe të izolohet me kujdes ena nga indet përreth. Pas identifikimit të skajeve të arteries së dëmtuar, në të aplikohet një kapëse hemostatike. Në këtë rast, kapëse aplikohet në mënyrë që fundi i saj të mbetet një vazhdim i boshtit të enës. Lidhja e enëve të vogla (në indin nënlëkuror, muskujt) shpesh kryhet me material të absorbueshëm; për lidhjen e enëve të mesme dhe të mëdha, përdoren fije mëndafshi ose sintetike. Në shumicën e rasteve, një ligaturë aplikohet në fund të anijes; kur ndalon gjakderdhjen nga arteriet e mëdha, mund të aplikohen dy ligatura (ajo distale qepet shtesë). Kriteri për aplikimin korrekt të një ligature është pulsimi i skajit të arteries së bashku me ligaturën e aplikuar në të (Fig. 17).

Nëse respektohen metodat dhe kushtet e listuara teknike, lidhja e arterieve në plagë është një metodë relativisht e thjeshtë dhe e besueshme për ndalimin e gjakderdhjes. Sidoqoftë, në një numër rastesh, nuk është e mundur të lidhni një enë në një plagë; për të ndaluar plotësisht gjakderdhjen, është e nevojshme të drejtoheni në lidhjen e arteries përgjatë gjatësisë së saj, d.m.th. brenda indeve të shëndetshme mbi (proksimale) vendin e lëndimit.

Indikacionet për lidhjen e arterieve mbi:

Vendndodhja e arteries në vende të vështira për t'u arritur ose në zona topografiko-anatomike me marrëdhënie veçanërisht komplekse midis elementeve, ku skajet e enëve të gjakut nuk janë të aksesueshme ose mund të fshihen në hapjet e kockave (arteriet në rajonin gluteal, rajonin skapular, zona e thellë e fytyrës, etj.);

Gjakderdhja në një plagë purulente, kur ligatura mund të refuzohet dhe gjakderdhja mund të rifillojë;

Gjakderdhje nga një plagë e grimcuar, pasi është shumë e vështirë, dhe nganjëherë e pamundur, të gjesh skajet e enëve midis indeve të shkatërruara;

Si një metodë për parandalimin e gjakderdhjes para kryerjes së disa operacioneve komplekse (lidhja paraprake e arteries karotide të jashtme gjatë heqjes së nofullës për një tumor malinj, lidhja e arteries gjuhësore gjatë operacioneve në gjuhë);

Gjatë amputimit ose çartikulimit të gjymtyrëve, kur aplikimi i një tourniquet është i pamundur ose kundërindikuar (infeksion anaerobik, endarteriti zhdukës);

Mos zotërimi i teknikës së qepjes vaskulare (edhe pse kjo mund të justifikohet vetëm nga një kirurg në një spital të veçantë lokal, dhe madje edhe atëherë pjesërisht, pasi shërbimi i ambulancës ajrore tani është zhvilluar mirë).

Lidhja e një anijeje përgjatë gjatësisë së saj, në krahasim me lidhjen e enëve në një plagë, përdoret shumë më rrallë. Gjatë Luftës së Madhe Patriotike, lidhja e anijeve u përdor vetëm në 7% të rasteve.

Për të ekspozuar siç duhet arterien me qëllim të lidhjes së gjatësisë së saj, është e nevojshme të kryhet një qasje operative, e cila kërkon njohjen e linjave të projeksionit të arteries. Duhet theksuar se për të vizatuar vijën e projeksionit të arteries preferohet të përdoren si udhërrëfyes daljet kockore më lehtësisht të identifikueshme dhe të pazhvendësueshme. Përdorimi i kontureve të indeve të buta mund të çojë në një gabim, pasi me edemën, zhvillimin e një hematome ose aneurizmi, forma e gjymtyrëve, si dhe pozicioni i muskujve, mund të ndryshojnë dhe linja e projeksionit do të jetë e pasaktë. Përveç kësaj, për të gjetur shpejt një arterie kur e lidhni atë përgjatë gjatësisë së saj, duhet të dini anatominë topografike të zonës përkatëse - marrëdhënien e arteries me fascinë, muskujt, nervat dhe tendinat. Zakonisht, për të ekspozuar arterien, bëhet një prerje në mënyrë rigoroze përgjatë vijës së projeksionit, duke prerë shtresën pas shtresës së indeve. Ky lloj aksesi quhet akses direkt. Përdorimi i aksesit të drejtpërdrejtë ju lejon t'i afroheni arteries në mënyrën më të shkurtër të mundshme, duke zvogëluar traumën kirurgjikale dhe kohën e operacionit. Megjithatë, në disa raste, përdorimi i aksesit të drejtpërdrejtë mund të çojë në komplikime. Për të shmangur komplikimet, prerja për të ekspozuar disa arterie bëhet paksa larg vijës së projeksionit. Ky akses quhet rrethrrotullim (indirekt). Një qasje indirekte përdoret për të ekspozuar, për shembull, arterien sqetullore për të shmangur dëmtimin e murit të venës sqetullore dhe embolinë e ajrit që rezulton. Arteria brachiale në të tretën e mesme të shpatullës, me një prerje të bërë nga linja e projeksionit, ekspozohet përmes mbështjellësit të muskulit biceps brachii, i cili më pas parandalon përfshirjen e nervit mesatar afër në cikatricën postoperative. Kështu, megjithëse përdorimi i një qasjeje rrethrrotullimi e ndërlikon operacionin, ai në të njëjtën kohë shmang ndërlikimet e mundshme.

Metoda kirurgjikale e ndalimit të gjakderdhjes duke lidhur arterien përgjatë gjatësisë së saj përfshin izolimin e arteries nga këllëfi i tufës neurovaskulare dhe lidhjen e saj. Për të shmangur dëmtimin e elementeve të paketës neurovaskulare, novokaina së pari injektohet në vaginë e saj me qëllim të "përgatitjes hidraulike" dhe vagina hapet duke përdorur një sondë me brazdë. Para se të aplikoni një ligaturë, duke përdorur një gjilpërë të ligaturës Deschamps, arteria izolohet me kujdes nga indi lidhor përreth, pas së cilës anija lidhet.

Duhet mbajtur mend se lidhja e arterieve të mëdha kryesore jo vetëm që ndalon gjakderdhjen, por gjithashtu zvogëlon ndjeshëm rrjedhjen e gjakut në pjesët periferike të gjymtyrëve. Në disa raste, qëndrueshmëria dhe funksioni i pjesës periferike të gjymtyrës nuk dëmtohet ndjeshëm, në të tjera, për shkak të ishemisë, zhvillohet nekroza (gangrena) e pjesës distale të gjymtyrës. Për më tepër, incidenca e gangrenës ndryshon brenda kufijve shumë të gjerë në varësi të nivelit të lidhjes së arterieve dhe kushteve anatomike për zhvillimin e qarkullimit kolateral.

Termi qarkullim kolateral i referohet rrjedhjes së gjakut në pjesët periferike të gjymtyrëve përmes degëve anësore dhe anastomozave të tyre pas mbylljes së lumenit të trungut kryesor (kryesor). Nëse qarkullimi kolateral kryhet përgjatë degëve të së njëjtës arterie, këto janë anastomoza intrasistemike, kur pellgjet e enëve të ndryshme lidhen me njëra-tjetrën (për shembull, arteriet karotide të jashtme dhe të brendshme; arteria brachiale me arteriet e parakrahut, arteria femorale me arteriet e këmbës), anastomozat quhen ndërsistemike (Fig. 18). Ekzistojnë gjithashtu anastomoza intraorganike - lidhje midis enëve brenda një organi (për shembull, midis arterieve të lobeve fqinje të mëlçisë) dhe ekstraorganike (për shembull, midis degëve të arteries së vet hepatike në porta hepatis, përfshirë me arteriet e stomaku).

Ndërprerja e rrjedhjes së gjakut në autostradat kryesore gjatë lidhjes së enëve çon në ristrukturimin e anastomozave dhe, në përputhje me rrethanat, në zhvillimin e qarkullimit kolateral.

Sipas V.A. Oppel ka tre opsione për konsistencën e anastomozave:

– nëse anastomozat janë mjaft të gjera për të siguruar plotësisht furnizimin rrethues me gjak të indeve kur rrjedhja e gjakut në autostradat kryesore është ndërprerë, atëherë ato konsiderohen të mjaftueshme anatomike dhe funksionale;

– kur ekzistojnë anastomoza, por lidhja e enëve kryesore shkakton çrregullime të qarkullimit të gjakut, ato janë anatomike të mjaftueshme, por konsiderohen funksionalisht të pamjaftueshme; Qarkullimi kolateral nuk siguron ushqim në pjesët periferike, shfaqet ishemi dhe më pas nekroza;

– nëse anastomozat janë të zhvilluara dobët ose mungojnë fare, ato konsiderohen të pamjaftueshme anatomikisht dhe funksionalisht, me ç'rast qarkullimi i bypass-it bëhet i pamundur.

Oriz. 18. A – Rrjeti arterial i nyjës së bërrylit (diagrami). 1 – arteria brachiale; 2 – arterie kolaterale radiale; 3 – arteria kolaterale e mesme; 4 – arterie rekurente radiale; 5 – arterie rekurente ndërkockore; 6 – arteria e përbashkët ndërkockore; 7 – arteria radiale; 8 – arteria ulnare; 9 – arterie rekurente ulnare; 10 – dega e përparme; 11 – dega e pasme; 12 – arteria ulnare kolaterale inferiore; 13 – arteria ulnare kolaterale superiore; 14 – arteria e thellë e shpatullës. B – Anastomoza ndërsistemike në ligamentin e gjerë të mitrës (diagrami). 1 – mitra; 2 – dega tubale e arteries uterine; 3 – dega vezore e arteries uterine; 4 – arteria iliake e zakonshme; 5 – tubi fallopian; 6 – arteria ovariane; 7 – vezore; 8 – arteria iliake e brendshme; 9 – arteria e mitrës; 10 – dega vaginale e arteries së mitrës.

Në këtë drejtim rëndësi të veçantë marrin të ashtuquajturat kolaterale të sapoformuara. Formimi i kolateraleve të tilla ndodh për shkak të transformimit të degëve vaskulare të muskujve të vogla, normalisht jofunksionale (vasa vasorum, vasa nervorum). Kështu, me pamjaftueshmërinë funksionale të anastomozave para-ekzistuese, ishemia që rezulton e gjymtyrës distale mund të kompensohet gradualisht nga enët kolaterale të sapoformuara.

Para së gjithash, karakteristikat anatomike të anastomozave para-ekzistuese duhet të merren parasysh kur zgjidhni vendndodhjen e ligaturës. Është e nevojshme të kursehen sa më shumë që të jetë e mundur degët e mëdha anësore ekzistuese dhe të aplikohet një ligaturë në gjymtyrë sa më larg që të jetë e mundur nga niveli i origjinës së tyre nga trungu kryesor (për shembull, distale nga origjina e arteries së thellë të shpatullës , kofshë, etj.).

Kështu, metoda e ndalimit përfundimisht të gjakderdhjes duke aplikuar ligatura në plagë dhe në të gjithë, edhe pse relativisht e thjeshtë dhe mjaft e besueshme, ka gjithashtu të meta të rëndësishme. Para së gjithash, kjo vlen për lidhjen e arteries përgjatë gjatësisë së saj. Disavantazhet kryesore të lidhjes së arterieve përfshijnë: mundësinë e zhvillimit të gangrenës së gjymtyrëve në periudhën e menjëhershme pas operacionit; shfaqja afatgjatë, duke ruajtur qëndrueshmërinë e gjymtyrëve, e të ashtuquajturës "sëmundje të enëve të lidhura", e cila manifestohet me lodhje të shpejtë të gjymtyrëve, dhimbje periodike, atrofi të muskujve, për shkak të furnizimit të pamjaftueshëm të indeve me gjak. .

Metodat për ndalimin përfundimisht të gjakderdhjes me eliminimin e lumenit të anijes përfshijnë gjithashtu diathermokoagulimin dhe prerjen e enëve.

Diathermokoagulimi përdoret për të ndaluar gjakderdhjen nga enët e vogla gjatë operacioneve kirurgjikale, për të cilat, e kapur nga skajet e një kapëseje hemostatike ose piskatore, ena e gjakut mpikset duke prekur elektrodën aktive.

Prerja e enëve është një metodë e ndalimit përfundimisht të gjakderdhjes duke aplikuar kapëse metalike në miniaturë (nga argjendi, tantal ose lidhje të veçanta) në enët (Fig. 19).

Oriz. 19. Prerja e enëve cerebrale.

Prerja e enëve përdoret gjerësisht në neurokirurgji, pasi lidhja e enëve në indet e trurit, veçanërisht ato të vendosura thellë, paraqet vështirësi të konsiderueshme. Për lehtësinë e përdorimit, kapëset futen në një "magazinë" dhe aplikohen në enë duke përdorur mbajtëse speciale për kapëse. Forca e sustës në kapëse është projektuar në atë mënyrë që ato të bllokojnë plotësisht lumenin e anijes pa dëmtuar murin e saj.

Operacione që rivendosin kalueshmërinë vaskulare. Parimet bazë të teknikës së qepjes vaskulare

Ideali i ndërhyrjes kirurgjikale për dëmtimin e enëve të mëdha duhet të jetë një operacion që rikthen rrjedhjen e dëmtuar të gjakut duke përdorur qepje speciale. Problemi kryesor në këtë seksion të kirurgjisë ishte dhe mbetet problemi i qepjes vaskulare. Prandaj, niveli i kualifikimit të një kirurgu modern varet drejtpërdrejt nga zotërimi i teknikës së qepjes vaskulare.

Historia e qepjes së anijes filloi në 1759, kur kirurgu anglez Hallwell qepi për herë të parë arterien brachiale, të cilën e dëmtoi aksidentalisht gjatë një operacioni. Megjithatë, deri në fillim të shekullit të 20-të, problemi mbeti i pazgjidhur. Vetëm në vitin 1904 Carrel zhvilloi teknikën e qepjes vaskulare, por përdorimi i gjerë praktik i saj filloi vetëm në vitet 30-40, kur u zbuluan antikoagulantët.

Gjatë Luftës së Madhe Patriotike, operacioni i zgjedhur për plagët vaskulare mbeti lidhja e anijes në plagë ose në të gjithë, dhe vetëm në 1.4-2.6% të rasteve u përdor një qepje vaskulare. Përdorimi i një suture vaskulare në një situatë në terren ushtarak pengohet, nga njëra anë, nga prania e infeksionit të plagës dhe një fluks masiv i të plagosurve, dhe nga ana tjetër, nga mungesa e kushteve të përshtatshme për kryerjen e një operacioni relativisht kompleks. (koha për të ofruar ndihmë, kirurgë me kualifikim të lartë, instrumente speciale dhe material për qepje). Në të njëjtën kohë, është e kuptueshme dëshira e kirurgëve ushtarakë (sidomos në periudhën moderne gjatë konflikteve lokale) për të ruajtur gjymtyrët e viktimave, të paktën derisa i plagosuri të shtrohet në një spital të specializuar.

Për të rivendosur rrjedhën e gjakut për një periudhë relativisht të shkurtër kohe, përdoret metoda e protetikës së përkohshme. Përdoret për plagët e arterieve femorale, popliteale ose të tjera të mëdha kryesore (të paktën 6 mm). Proteza e përkohshme kryhet duke përdorur një tub plastik (polivinilklorur, silikon, polietileni etj.) ose një kanulë të veçantë në formë T-je. Një tub plastik i larë me tretësirë ​​heparine futet në skajet distale dhe proksimale të arteries së dëmtuar, duke e siguruar atë me një tunik. Një viktimë me një protezë të përkohshme mund të transportohet në një institucion mjekësor për t'i ofruar kujdes të specializuar mjekësor. Një protezë e përkohshme ju lejon të rivendosni dhe, për ca kohë (jo më shumë se 72 orë), të ruani rrjedhjen e gjakut në gjymtyrë, megjithatë, ekziston mundësia e dëmtimit të intimës kur proteza futet në lumenin e anijes dhe trombozën e saj të mëvonshme. Megjithatë, metoda e protetikës së përkohshme bën të mundur ruajtjen e qëndrueshmërisë së gjymtyrës derisa i plagosuri të dorëzohet në një institucion të specializuar, ku mund të rivendoset vazhdimësia e enës duke përdorur një qepje vaskulare.

Kirurgjia e qepjeve vaskulare është një përparim i jashtëzakonshëm në teknologjinë kirurgjikale. Nëse vlerësojmë të gjitha operacionet nga pikëpamja fiziologjike, atëherë operacionet me aplikimin e një suture vaskulare në kirurgjinë rikonstruktive zënë një nga vendet e para. Një operacion që rikthen integritetin e enës, dhe rrjedhimisht, qarkullimin normal të gjakut dhe ushqimin e organit (gjymtyrës), është ideal nga pikëpamja fiziologjike.

Indikacionet për përdorimin e suturës vaskulare në kirurgjinë urgjente aktualisht konsiderohen të jenë: dëmtimi i arterieve të mëdha kryesore (karotide, subklaviane, axillare, femorale, popliteale); ishemi e pakompensuar e ekstremiteteve, e manifestuar me mungesë të lëvizjeve adekuate dhe humbje të ndjeshmërisë, me dëmtim të arterieve më të vogla (në shpatull, parakrah, në pjesën e poshtme të këmbës); avulsione të gjymtyrëve me mundësi riplantimi.

Kundërindikimet për aplikimin e një suture vaskulare për dëmtimet vaskulare janë mbytja në plagë, defekte të gjera në arterien e dëmtuar. Për më tepër, lëndimet e njërës prej arterieve të çiftëzuara të gjymtyrëve (arteria e parakrahut, këmba e poshtme) nuk konsiderohen si indikacione për aplikimin e një suture vaskulare, duke marrë parasysh mjaftueshmërinë relative të anastomozave.

Duke marrë parasysh që me tension të konsiderueshëm në skajet e arteries së qepur, qepjet fillojnë të priten, një diastazë midis skajeve të divergjuara të arteries jo më shumë se 3-4 cm konsiderohet e pranueshme. Tensioni i vijës së qepjes ndërmjet skajeve të arteries mund të reduktohet në dy mënyra: duke mobilizuar skajet e arteries mbi 8-10 cm, si dhe duke përkulur gjymtyrën në nyjet më të afërta dhe duke e imobilizuar atë në një pozicion të caktuar. .

Një qepje vaskulare rreth perimetrit, e aplikuar kur rrethi është plotësisht i çarë ose i thyer me më shumë se 1/3 e gjatësisë së tij, quhet rrethore.

Një qepje vaskulare e vendosur në skajet e një plage të enëve që nuk kalon 1/3 e perimetrit quhet suturë anësore.

Aktualisht, janë të njohura më shumë se 90 metoda të ndryshme të aplikimit të një suture vaskulare. Në thelb, të gjitha metodat e aplikimit të një suture vaskulare ndahen në dy grupe: manuale dhe mekanike.

Ekzistojnë kërkesa për aplikimin e një qepjeje vaskulare, këto janë shtrëngimi, mungesa e ngushtimit, trauma minimale, parandalimi i formimit të trombit, aksesi teknik.

Për të kryer me sukses një qepje vaskulare, duhet të respektohen disa rregulla dhe kushte:

– akses i gjerë në vendin e anijes së dëmtuar;

– ruajtja e furnizimit me gjak dhe inervimi i enës së qepur;

– trajtim i kujdesshëm dhe i butë i murit të enëve të gjakut (vendosni vetëm kapëse vaskulare të buta speciale dhe vendosni gomë të butë në skajet e instrumentit);

– heqje ekonomike (“freskuese”) e skajeve të enës së dëmtuar (vetëm skajet e grimcuara të enës hiqen);

– plaga dhe muri i enëve të gjakut nuk duhet të lejohen të thahen;

– për të parandaluar formimin e trombit, skajet e enëve kthehen paksa gjatë qepjes në mënyrë që intima të jetë në kontakt me intimën (adventitia e tepërt hiqet);

– materiali i qepjes nuk duhet të shkaktojë sedimentim të elementeve të formuar dhe mpiksje gjaku (përdoren supramide, poliamide, sutralen etj.);

– para shtrëngimit të qepjeve, është e nevojshme të hiqen mpiksjet e gjakut nga lumeni i enës dhe të shpëlahen me një zgjidhje heparine;

– për të parandaluar ngushtimin e enës, duhet të vendosen qepje, duke u larguar nga buza e saj jo më larg se 1 mm;

– Shtrëngimi i plotë përgjatë vijës së kontaktit të skajeve të murit dhe në vendet ku kalon materiali i qepjes arrihet me një gjilpërë atraumatike me fije shumë të hollë (qepjet e qepjeve kryhen në një distancë prej 1 mm nga njëra-tjetra).

Parimi i një shtresë mekanike është që skajet e enës të kalojnë nëpër tufa të veçanta, diametri i brendshëm i të cilave korrespondon me diametrin e jashtëm të enës. Pastaj skajet e enës janë kthyer (flakur) në këto tufa. Skajet e enës bashkohen dhe duke shtypur levën e aparatit, pjesët e ndezura të enës qepen me kapëse metalike, ngjashëm me mënyrën se si lidhen fletët e fletores së shkollës. Pas kësaj, gjithçka që mbetet është të çlironi anijen nga kapëset dhe tufat.

Përdorimi i një suture mekanike vaskulare siguron një përshtatje të mirë të intimës me intimën, mbyllje të mirë të vijës së qepjes, si dhe qepje të shpejtë të enës. Sidoqoftë, pajisja për qepjen e enëve mund të funksionojë vetëm në enë mjaft elastike (ndryshimet aterosklerotike në murin vaskular e bëjnë të vështirë përdorimin), dhe funksionimi i pajisjes kërkon një qasje relativisht të madhe kirurgjikale dhe ekspozim të anijes në një masë të konsiderueshme.

Në rast të traumave të gjera dhe diastazës së madhe midis skajeve proksimale dhe distale të enës, përdoret kirurgjia plastike. Angioplastika është restaurimi i një ene gjaku duke zëvendësuar defektin e saj me një transplant vaskular. Nga rruga, në 1912, Alexis Carrel mori çmimin Nobel për zhvillimin e kirurgjisë plastike për defektet anësore të enëve të gjakut. Më shpesh ata i drejtohen autoplastikës, d.m.th. zëvendësimi i një defekti vaskular me venën ose arterien e vet. Autoplastika e një defekti të madh arterial mund të kryhet në kurriz të arterieve më pak të rëndësishme (për shembull, për një defekt të arteries femorale, përdoret një segment i arteries së thellë femorale). Në shartimin arterial, graftet autovenoze duhet të kthehen në mënyrë që valvulat venoze të mos pengojnë rrjedhjen e gjakut. Graftet autoarteriale përdoren shpesh në mikrokirurgji për riplantimin e gishtërinjve. Avantazhi i përdorimit të arterieve të marra nga gishtat tuaj pëllëmbë të padëmtuar është korrespondenca e përafërt e diametrave dhe trashësisë së mureve të enëve.

Megjithatë, në arteriet e mëdha ku presioni i gjakut është i lartë, është më mirë të përdoret materiali sintetik, d.m.th. proteza vaskulare. Zëvendësimi vaskular është një operacion për të zëvendësuar një defekt rrethor në një enë gjaku me një protezë vaskulare (Fig. 21).

Oriz. 21. Proteza e enëve.

Ky operacion përfshin zëvendësimin e zonës së prekur të arteries me një enë artificiale plastike, të endur ose me gërsheta të formës dhe diametrit të duhur. Zëvendësuesit sintetikë (Teflon ose Dacron) të përdorura karakterizohen nga veti të mira fizike dhe biologjike, si dhe nga forca. Në një protezë sintetike, mundësisht të valëzuar, poroziteti i murit duhet të sigurojë rritjen e indit lidhës në të. Poret që janë shumë të mëdha çojnë në gjakderdhje përmes tyre, ndërsa poret që janë shumë të vogla parandalojnë rritjen e protezës me indin lidhor. Pëlhura e protezës duhet të sigurojë elasticitetin e saj, duke pasur në të njëjtën kohë një ngurtësi të caktuar, pasi proteza funksionon edhe kur gjymtyra është e përkulur. Protezat vaskulare përdoren gjerësisht në ditët e sotme, pasi me një protezë të tillë është e mundur të zëvendësohet një kompleks i tërë enësh (për shembull, në sindromën Takayashi - zhdukja e degëve të harkut të aortës ose sindroma Leriche - mbyllja e bifruktimit të aortës abdominale ).

Në arsenalin e kirurgëve, përveç metodave të zëvendësimit plastik të enëve të gjakut duke përdorur grafte dhe proteza sintetike, ekzistojnë metoda të krijimit të shtigjeve të bypass-it, e ashtuquajtura operacioni bypass. Bypass-i i anijes është një operacion për të formuar një anashkalim kur një pjesë e një anijeje kryesore shkëputet nga qarkullimi. Në këtë rast, shunti anashkalon zonën e prekur të anijes, duke mbetur e paprekur në vendin e saj. Me ndihmën e një shunti hapet një fluks i ri gjaku që nuk korrespondon me qarkullimin e mëparshëm anatomik të gjakut, por nga pikëpamja hemodinamike dhe funksionale është mjaft i pranueshëm (për shembull, bajpasi i arterieve koronare).

Një nga metodat më moderne të rivendosjes së kalueshmërisë vaskulare është stentimi. Një tub i vogël çeliku i përbërë nga qeliza teli, i quajtur stent, vendoset në zonën e prekur të arteries. Një stent i lidhur me një kateter tullumbace futet në arterie, më pas tullumbace fryhet, stenti zgjerohet dhe shtypet fort në murin arterial. Duke përdorur një radiografi, mjeku mund të sigurohet që stenti të jetë vendosur saktë. Stenti mbetet në enë përgjithmonë, duke e mbajtur arterien të hapur (Fig. 22).

Oriz. 22. Stentimi i anijes.

Kështu, problemi i ndalimit të gjakderdhjes nga arteriet e mëdha është i rëndësishëm. Ndalimi i gjakderdhjes duke aplikuar ligatura është një metodë relativisht e thjeshtë dhe efektive, e cila megjithatë ka një pengesë të konsiderueshme - qarkullimin e dëmtuar në pjesën periferike të gjymtyrës. Më premtuese është ndalimi i gjakderdhjes duke rivendosur vazhdimësinë e enës dhe rrjedhjes së gjakut. Megjithatë, kjo metodë, e cila bazohet në qepjen e enës, kërkon kirurgë shumë të kualifikuar, mjeshtëri të patëmetë të instrumenteve kirurgjikale, si dhe zhvillim të instrumenteve, pajisjeve dhe materialit të ri të qepjes bazuar në teknologjitë moderne.

NDËRHYRJET KIRURGJIKE PËR DËMTIMET E NERVEVE PERIFERALE. PARIMET E TEKNIKËS OPERATIVE TË TENDONIT

Dëmtimi i trungjeve nervore të gjymtyrëve është një nga shkaqet më të zakonshme të çrregullimeve të rënda të sistemit musculoskeletal, duke çuar në dëmtim të vazhdueshëm të funksionit të gjymtyrëve. Deri më sot, deklarata e kirurgut të shquar rus N.I. nuk e ka humbur rëndësinë e saj. Pirogov: "Kush merret me dëmtime të trungjeve nervore, e di se sa ngadalë dhe keq rikthehen funksionet e tyre dhe sa shpesh të plagosurit mbeten të gjymtuar dhe dëshmorë për gjithë jetën e tyre nga dëmtimi i një trungu nervor." Incidenca e dëmtimit nervor të ekstremiteteve rritet ndjeshëm gjatë kohës së luftës dhe ka tendencë të rritet. Në konfliktet moderne, incidenca e dëmtimit të nervit periferik është 12-14%, e cila shoqërohet me krijimin e sistemeve të reja të armëve me forcë të konsiderueshme shpërthyese. Duhet theksuar se nervat e ekstremiteteve të sipërme preken 1.5 herë më shpesh se nervat e ekstremiteteve të poshtme. Lëndimet e izoluara nervore janë relativisht të rralla; si rregull, ato shoqërohen me shkatërrim të indeve të buta, fraktura të kockave dhe dëmtime të enëve të gjakut.

Kirurgjia e sistemit nervor periferik është një degë shumë komplekse e neurokirurgjisë, pasi trajtimi i dëmtimit të nervave periferikë, veçanërisht nëse këto dëmtime shoqërohen me shkelje të integritetit anatomik të trungut, është një detyrë shumë e vështirë. Ky kompleksitet është për shkak të karakteristikave të veçanta anatomike dhe fiziologjike të nervave periferikë, si dhe faktit që rigjenerimi nervor ndodh sipas ligjeve të caktuara që ndryshojnë nga ligjet e restaurimit të indeve të tjera të trupit të njeriut.

Karakteristikat anatomike dhe funksionale

nervat periferikë

Nervi periferik përbëhet nga fibra nervore (myelinated dhe unmyelinated) me diametra të ndryshëm. Të gjithë trungjet nervore të gjymtyrëve janë të përziera dhe përmbajnë procese të qelizave motorike, shqisore dhe vegjetative. Sidoqoftë, raportet sasiore të fibrave nervore të qelizave funksionalisht të ndryshme nuk janë të njëjta, gjë që na lejon të flasim për nerva kryesisht motorikë, ndijorë dhe trofikë.

NIKOLAI IVANOVICH PIROGOV

Emri i N. Pirogov zë një nga vendet e para në mesin e ndriçuesve të shkencës së përparuar mjekësore të shekullit të 19-të. Gjeniu i Pirogov u shfaq në një sërë fushash. Kur studiojmë krijimtarinë shkencore të Pirogov-it, në mënyrë të pashmangshme arrijmë në përfundimin se nuk mund ta imagjinojmë atë vetëm si mjek klinik, ose vetëm si eksperimentues, ose vetëm si anatomist topografik. Këto aspekte të krijimtarisë së Nikolai Ivanovich ishin aq të ndërthurura sa që në të gjitha veprimtaritë e tij, në çdo vepër të tij, ne shohim një mjek të shkëlqyer rus të shekullit të 19-të, themeluesin e kirurgjisë eksperimentale, krijuesin e anatomisë topografike dhe kirurgjikale, themeluesin e kirurgji ushtarake në terren, veprat dhe idetë e së cilës ndikuan dhe vazhdojnë të kenë një ndikim të madh në zhvillimin e shkencës mjekësore ruse dhe botërore.

Burimi i krijimtarisë shkencore të Pirogov ishin, pa dyshim, vëzhgime të shumta klinike, akumulimi i të cilave filloi në departamentin kirurgjik të klinikës Dorpat. Pasi drejtoi një klinikë kirurgjikale në Dorpat, Pirogov tregoi cilësi të jashtëzakonshme pedagogjike. Tashmë në "Analet e Departamentit Kirurgjik të Klinikës Dorpat", botuar në 1837, ky raport i parë mbi aktivitetet e tij praktike, ai shkroi se me t'u bashkuar me departamentin e konsideronte si rregull të mos fshihte asgjë nga studentët e tij dhe të pranonte gjithmonë hapur gabimet që kishte bërë, lidhur me atë nëse ato janë diagnostikuar apo trajtuar. Shumë më vonë, në 1854, në një raport mbi operacionet që kreu nga shtatori 1852 deri në shtator 1853, Pirogov shkroi në Gazetën Mjekësore Ushtarake për periudhën Dorpat të veprimtarisë së tij pedagogjike: "E gjithë merita ime konsistonte në faktin se i thashë me ndërgjegje të gjitha. gabimet e mia, pa fshehur asnjë gabim të vetëm, asnjë dështim të vetëm, të cilin ia atribuova papërvojën dhe injorancën time.”

Të shkruara me talent "Analet e Departamentit Kirurgjik të Klinikës Dorpat", botuar në dy botime (në 1837 dhe 1839), pasqyrojnë vëzhgimet klinike shumë të ndryshme të Pirogov. Më pas, që nga koha kur u transferua në Shën Petersburg dhe mori detyrën e profesorit në Akademinë Mjeko-Kirurgjike, veprimtaria kirurgjikale e Pirogov mori një shtrirje të madhe, pasi ai ishte edhe konsulent në një sërë spitalesh të qytetit, të cilët kishin më shumë se një mijëra shtretër.

Në mesin e shekullit të kaluar, shkenca mjekësore u pasurua me një zbulim të madh, i cili shërbeu si një shtysë e fuqishme për zhvillimin e kirurgjisë. Po flasim për futjen e anestezisë së përgjithshme dhe lokale në kirurgji. Në futjen në praktikë të anestezisë së eterit dhe kloroformit, Nikolai Ivanovich Pirogov luajti një rol shumë domethënës.

Eksperimentet me anestezi eterike të kryera nga Pirogov mbi kafshët, si dhe vëzhgimet mbi njerëzit e shëndetshëm dhe të sëmurë dhe mbi veten e tij, e lejuan atë të shprehte mendimin e tij "për meritat praktike të... avujve eterikë si një mjet për të eliminuar dhimbjen gjatë operacioneve kirurgjikale. .” Pirogov ishte i pari që zhvilloi një metodë të anestezisë së vajit esencial përmes rektumit dhe ishte i pari që e zbatoi atë në praktikë. Ai projektoi një maskë për anestezi inhaluese dhe një pajisje për administrimin e një substance anestetike përmes rektumit. Më në fund, Pirogov ishte i pari që përdori anestezi në fushën e betejës.

Zbulimi i dytë i mrekullueshëm në biologji dhe mjekësi, i cili shkaktoi një revolucion në trajtimin e sëmundjeve kirurgjikale dhe siguroi lulëzimin e shkencës kirurgjikale, ishte futja e antisepsis dhe asepsis. Nderi i prezantimit të metodës antiseptike zakonisht i atribuohet Lister. Por shumë kohë përpara Listerit, Pirogov ia atribuoi rolin kryesor "miazmës" në zhvillimin e komplikimeve të rënda gjatë lëndimit. Pirogov ishte më largpamës se Lister dhe kuptoi që jo vetëm ajri përmban patogjenë të mbytjes së gjerë, por edhe të gjitha objektet që bien në kontakt me sipërfaqet e plagës janë të mbushura me këtë rrezik. Ndërsa ishte ende një shkencëtar shumë i ri, Pirogov, në disertacionin e tij të doktoraturës kushtuar çështjes së mundësisë së lidhjes së aortës abdominale, protestoi ashpër kundër lënies së instrumenteve, pajisjeve dhe trupave të tjerë të huaj në indet e thella të shumë kirurgëve të asaj zone. koha (vitet 30 të shekullit të kaluar) (për shembull, ligaturat me një rrip kanavacë) për të ndaluar gjakderdhjen ose për të fikur një enë për të eliminuar një aneurizëm. Pirogov vazhdoi nga besimi se trupat e huaj shkaktojnë një proces të rëndë suppurativ, i shoqëruar në mënyrë të pashmangshme me rrezikun e gjakderdhjes dytësore.

Duke eksploruar kreativisht çështjen e zgjidhjeve antiseptike që janë më të buta në inde, Pirogov zgjodhi një zgjidhje të nitratit të argjendit dhe tregoi efektin e tij shumë të dobishëm në shërimin e plagëve.

Në trajtimin e plagëve, Pirogov i kushtoi rëndësi të madhe metodës së pushimit. Ai i përmbahej rregullit të "shqetësimit të plagës sa më pak të jetë e mundur me fasha". Megjithatë, një rol edhe më të madh luajti gipsi fiks i propozuar nga Pirogov, i cili shkaktoi një revolucion në trajtimin e frakturave me armë zjarri dhe frakturave të tjera. Pirogov arriti mjeshtëri të madhe në aplikimin e një gipsi, duke e përmirësuar vazhdimisht dhe duke e kthyer atë në një fenestrad në rastet e frakturave të komplikuara. Falë futjes së një gipsi në praktikën e kirurgjisë ushtarake në terren, Pirogov ngushtoi indikacionet për amputim, duke e lënë atë për ato raste "kur lëndohet arteria kryesore dhe vena kryesore, kocka është thyer ose arteria është dëmtuar dhe kocka është e shtypur.” Merita e madhe e Pirogov duhet të konsiderohet "trajtimi i tij shpëtues" i plagëve, në të cilat amputimi i la vendin resekcionit dhe një gipsi të fiksuar.

Kishte legjenda për talentin e lartë të Pirogov si mjek, i cili kishte një pikëpamje të gjerë, përvojë dhe njohuri të pasur, jo vetëm midis pacientëve, por edhe midis mjekëve. Ai shpesh ftohej për konsultë në raste komplekse sëmundjesh, kur ishte jashtëzakonisht e vështirë të bëhej diagnoza e saktë dhe të përshkruante trajtimin.

Një ditë, Pirogov, i cili ishte me mjekë praktikantë në qytetin gjerman të Heidelberg, u ftua te heroi kombëtar italian Giuseppe Garibaldi, i cili mori një plagë me armë zjarri në këmbën e djathtë në betejën e malit Aspromonte në gusht 1862. Kjo ishte plaga e dhjetë radhazi, ndoshta më e rënda dhe më e rrezikshme në jetën e tij.

Një plagë e këmbës që nuk shërohej e shqetësoi Garibaldin. Për dy muaj ai u vëzhgua dhe u trajtua nga mjekë të famshëm në Itali, Francë dhe Angli, por pa rezultat. Mjekët u përpoqën të përcaktonin nëse kishte një plumb në indet e pjesës së poshtme të këmbës apo jo. Ata kryen ekzaminime të dhimbshme të plagës - me gisht dhe një sondë metalike. Në fund të fundit, rrezet X ende nuk ishin zbuluar. Gjendja shëndetësore e Garibaldit përkeqësohej çdo ditë dhe nuk kishte asnjë qartësi në diagnozë. U ngrit pyetja për amputimin e këmbës.

Për shkak të përkeqësimit të mprehtë të gjendjes së pacientit, mjekët italianë rekomanduan që të ftohej N.I. Pirogov për një konsultë, i cili dha menjëherë pëlqimin e tij.

Me të mbërritur në Itali, Nikolai Ivanovich u konsultua dy herë me pacientin, duke përdorur metodën e tij të kërkimit. Ai ekzaminoi Garibaldin, duke mos humbur nga sytë asnjë detaj të vetëm që karakterizonte rrjedhën e sëmundjes. Ndryshe nga kolegët e tij perëndimorë, Pirogov nuk e ekzaminoi plagën me sondë ose gisht, por u kufizua në një ekzaminim të kujdesshëm të zonës së plagës dhe pjesëve ngjitur të këmbës.

Duke regjistruar rezultatet e vëzhgimeve të tij, Pirogov vuri në dukje në ditarin e tij se "plumbi është në kockë dhe shtrihet më afër kondilit të jashtëm". Në vijim ishin rekomandimet:

“Kam këshilluar që të mos nxitohesha për të hequr plumbin, të prisja derisa të shfaqen fenomene të tjera, të cilat i evidentova në një udhëzim të posaçëm për Garibaldin... Nëse do të ishte diagnostikuar më herët dhe të hiqej plumbi, atëherë ndoshta do të duhej të ishte pa. një këmbë... plumbi, i ulur pranë kyçit të këmbës së jashtme, më pas iu afrua vrimës që ndodhet afër kondilit të brendshëm.”

Në të vërtetë, siç e parashikoi Pirogov, plumbi u hoq lehtësisht pas disa kohësh, pa dhunë.

Duke besuar në shërimin e tij, Giuseppe Garibaldi i dërgoi Nikolai Ivanovich një letër të ngrohtë të mbushur me mirënjohje:

“I dashur doktor Pirogov, plaga ime pothuajse është shëruar. Ndjej nevojën t'ju falënderoj për kujdesin e përzemërt që më treguat dhe trajtimin e shkathët që më dhatë. Më konsideroni mua, doktori im i dashur, i përkushtuari juaj G. Garibaldi.”

Udhëtimi i Pirogov në Itali për të parë gjeneralin revolucionar Garibaldi, dhe më e rëndësishmja, ofrimi i ndihmës efektive ndaj tij në trajtim, u prit me entuziazëm nga publiku rus dhe në të njëjtën kohë ngjalli pakënaqësinë e Aleksandrit II, i cili, megjithatë, nuk e bëri këtë. guxoni të dënoni menjëherë aktin e shkencëtarit. Por e bëri më vonë... Në vitin 1866, kirurgu i nderuar u hoq nga drejtimi i trajnimit të shkencëtarëve të rinj në Rusi.

Pirogov nuk ishte vetëm një kirurg i aftë, por edhe një mjek i përgjithshëm i pakrahasueshëm. Një ditë e ftuan në një nga spitalet e Frateshtit, ku ishin grumbulluar një numër i madh – 11-12 mijë – të plagosur. Midis kësaj mase të madhe njerëzish, mjekët dyshuan për murtajë në disa pacientë. Me të mbërritur në spital, Pirogov, pasi ekzaminoi të plagosurit, u zhvendos në repartet ku kishte pacientë të dyshuar me murtajë. Studenti i mjekësisë M. Zenets, i cili ishte i pranishëm në raund, kujtoi më vonë: "Nikolai Ivanovich u kthye menjëherë nga një kirurg në një terapist. Ai filloi t'i prekte dhe dëgjonte me hollësi këta pacientë, të ekzaminonte me kujdes kthesat e temperaturës, e kështu me radhë, dhe në përfundim ai mbajti një leksion mbi ethet Kaukaziane, Krimesë dhe Danubit (malaria), ndonjëherë aq fort që të kujton murtajën. Pirogov dikur vëzhgoi pacientë të ngjashëm në Sevastopol dhe i trajtoi me doza të mëdha kinine.

Pirogov është krijuesi i metodës osteoplastike të amputimit. Amputimi i famshëm osteoplastik i këmbës Pirogov, i propozuar pothuajse njëqind vjet më parë, luajti një rol të jashtëzakonshëm në zhvillimin e doktrinës së amputimit. Më 19 shtator 1853, përmes ndihmësit të Pirogov, prokurorit Schultz, ky operacion u raportua në një takim të Akademisë së Shkencave të Parisit dhe u tregua se ishte kryer me sukses të plotë në disa pacientë. Operacioni i Pirogov shërbeu si një shtysë për zhvillimin e një sërë amputimesh të reja osteoplastike si në vendin tonë ashtu edhe jashtë saj. Ideja brilante e Pirogov, zbatimi praktik i së cilës kontribuon në krijimin e një trungu të përsosur mbështetës, u zhvillua më tej gjatë Luftës së Madhe Patriotike, kur kirurgët sovjetikë bënë një sërë propozimesh të vlefshme në lidhje me trajtimin e trungjeve të pjesëve të ndryshme të ekstremiteteve.

Pirogov u përpoq të vërtetonte secilin prej propozimeve të tij ose me studime të shumta dhe të vazhdueshme mbi kufomat kur bëhej fjalë, për shembull, për aksesin e shpejtë në një arterie, ose me eksperimente po aq të shumta mbi kafshët. Vetëm pas një studimi kaq të thellë dhe të plotë të kësaj apo asaj çështjeje, Pirogov vendosi të prezantojë propozimet e tij të reja në praktikën kirurgjikale, dhe ndonjëherë, përveç kësaj, ai u besoi shumë studentëve të tij zhvillimin shtesë të detajeve të caktuara në lidhje me këto propozime. Një nga faktet pak të njohura ilustron këmbënguljen e pazakontë të Pirogov në zhvillimin e aksesit të shpejtë në arteriet iliake të zakonshme dhe të jashtme. Në "Analet e Klinikës Dorpat" Pirogov shkruan se ai testoi disa qindra herë metodën e hyrjes në arterien iliake të jashtme në kufoma. Kjo shpjegohet pikërisht me faktin se ai, me kujdesin më të madh, zhvilloi një metodë për të shmangur dëmtimin e peritoneumit gjatë një operacioni të tillë.

Duke punuar për përpilimin e një atlasi të prerjeve të kufomave të ngrira, ai përgatit prerje të veçanta në drejtimet që ai propozoi për të ekspozuar arteriet iliake të jashtme dhe të zakonshme. Ne gjejmë në atlasin e Pirogov shtatë vizatime që lidhen veçanërisht me këto prerje dhe që tregojnë qartë avantazhet e operacionit Pirogov. Kështu, bazuar në nevojat e praktikës, N. I. Pirogov zhvilloi aksesin e tij ekstraperitoneal në arteriet iliake, i cili është një shembull i patejkalueshëm i krijimtarisë së shkëlqyer shkencore në doktrinën e lidhjes vaskulare.

Një shembull tjetër i këmbënguljes së jashtëzakonshme të Pirogov në kërkimin shkencor janë prerjet e tij të shumta të legenit mashkullor, të cilat synonin të sqaronin anatominë kirurgjikale të gjëndrës së prostatës. Fakti është se një nga operacionet më të zakonshme në shekullin e kaluar ishte prerja e gurëve (heqja e një guri nga fshikëza). Ky operacion është kryer kryesisht duke përdorur metodën perineale nga frika e dëmtimit të peritoneumit gjatë një seksioni suprapubik. Metodat e shumta të seksionit perineal shpesh rezultuan në komplikime të rënda, pasi gjatë disektimit të pjesës prostatike të uretrës dhe heqjes së gurit nga fshikëza, e gjithë trashësia e gjëndrës ose baza e saj u dëmtua në një drejtim. Kjo çoi në formimin e rrjedhjeve të urinës në indet që rrethojnë gjëndrën e prostatës, me zhvillimin e mëvonshëm të procesit inflamator. Pirogov kryente prerje gurësh në mënyra të ndryshme mbi kufoma të shumta, më pas i ngriu dhe bëri prerje në drejtime të ndryshme. Në Topografinë e tij Anatomike gjejmë 30 vizatime që lidhen me këtë lloj prerjeje. Këto vizatime zbulojnë bindshëm natyrën e lëndimit të shkaktuar nga mjetet e përdorura në prerjen e gurit. Pirogov, bazuar në një studim të hollësishëm të anatomisë kirurgjikale të gjëndrës së prostatës, propozoi metodën e tij të prerjes së gurëve dhe instrumentin e tij - litotomën - për këtë operacion.

Veprat e shquara të Pirogov janë “Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff” me atlas (1837), “Kurs i plotë i anatomisë së aplikuar të trupit të njeriut, me vizatime. Anatomia përshkruese-fiziologjike dhe kirurgjikale" (u botuan vetëm disa numra, 1843-1845) dhe "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff" (1851 -1859) - i sollën autorit famë botërore, Akademia e Shkencave në Petersburg i dha Pirogov çmimin Demidov për secilin prej tyre. Në të parën nga këto vepra ("Anatomia kirurgjikale e trungjeve arteriale dhe fascia") N. I. Pirogov ndriçoi detyrat e anatomisë kirurgjikale në një mënyrë krejtësisht të re; Libri bëri një revolucion të plotë në idetë për marrëdhëniet midis enëve të gjakut dhe fascisë. Mjafton të thuhet se ligjet e këtyre marrëdhënieve të vendosura nga Pirogov ende luajnë një rol udhëheqës në aktivitetet e kirurgëve, veçanërisht në kushte lufte, kur shpesh vërehen lëndime në enët e gjakut.

Anatomia topografike, e ilustruar nga seksionet e bëra përmes një trupi të ngrirë në tre drejtime, filloi të shfaqej në botime të veçanta në 1851 dhe u përfundua plotësisht në 1859. Krijimi i atlasit të prerjeve, i cili përfundoi veprën gjigante të Pirogov, ishte një triumf i vërtetë i shkencës mjekësore ruse: as para dhe as pas tij nuk u krijua asgjë e barabartë me këtë atlas në ide dhe në zbatim. Topografia e organeve paraqitet në të me një plotësi dhe qartësi kaq shteruese, saqë të dhënat e Pirogov do të shërbejnë gjithmonë si pikënisje për studime të shumta në këtë fushë. Siç shkruan me të drejtë akademiku E.N. Pavlovsky, "themelet e ngritura nga Pirogov mbeten dhe do të mbeten të palëkundshme me të gjithë përparimin teknik të kirurgjisë moderne dhe të ardhshme".

Atlasi i prerjeve të bëra nga Pirogov është sot baza për tomografinë - një metodë për diagnostikimin e tumoreve në organe në fillim të zhvillimit.

Në fushën e anatomisë patologjike, Pirogov ishte gjithashtu një nga studiuesit më të mëdhenj. Pasi drejtoi menaxhimin e klinikës kirurgjikale spitalore, puna në të cilën kërkonte shumë kohë dhe punë, Pirogov mori përsipër të jepte një kurs në anatominë patologjike, dhe gjatë pozitës së tij profesori ai preu (sipas I.V. Bertenson) 11,600 kufoma, duke vizatuar përpiloni një protokoll të detajuar për çdo autopsi.

Për studimin klasik "Anatomia patologjike e kolerës aziatike, me atlas" (Shën Petersburg, 1849), bazuar në më shumë se 400 autopsi, Pirogov mori çmimin e plotë Demidov. Recensioni i akademikut K. Behr për këtë vepër jep përshkrimin e mëposhtëm: “...Sidomos për shkak të... metodës rreptësisht shkencore dhe dashurisë së drejtpërdrejtë për të vërtetën, kjo vepër duhet quajtur shembullore, sepse i përket pikërisht zonës në të cilën mjaft përparimi i shkencës vërehet rrallë."

Se sa përshtypje të fortë lanë autopsitë e kryera nga Pirogov tek të pranishmit, mund të shihet nga kujtimet e farmakologut të famshëm Kazan I.M. Dogel, i cili vendosi të bëhej mjek pasi mori pjesë në një autopsi të tillë. Dogel shkruan: “E gjithë kjo situatë, dhe veçanërisht qëndrimi rreptësisht serioz ndaj çështjes, ose, më mirë të them, pasioni i fortë i vetë profesorit për lëndën e tij, ndikuan aq shumë tek unë sa më në fund vendosa t'i përkushtohem studimi i shkencave mjekësore.”

Pirogov studioi çështjet që lidhen me zhvillimin e procesit inflamator aq thellë sa ai ishte i armatosur me argumente mjaft të forta të drejtuara kundër patologjisë qelizore të Virchow. Ai e nënshtroi këtë mësim ndaj kritikave të plota, duke theksuar rolin kryesor në zhvillimin e inflamacionit të sistemit nervor.

Aktiviteti i gjerë eksperimental kirurgjik i Pirogov filloi në Dorpat pothuajse menjëherë pas diplomimit në Universitetin e Moskës. Tema e studimit të tij të parë të ngurtë eksperimental ishte çështja e lidhjes së aortës abdominale. Pirogov ia kushtoi disertacionin e doktoraturës, të botuar në latinisht dhe të mbrojtur në 1832, studimit të teknikës dhe pasojave të këtij operacioni. Argumentet në favor të këtij operacioni të paraqitura nga kirurgu dhe anatomisti i famshëm anglez E. Cooper, i cili për herë të parë e kreu atë në një njeri në 1817, i gjeti jo bindëse. Cooper, bazuar në disa eksperimente të kryera mbi macet dhe qentë e vegjël që mbijetuan pas lidhjes së aortës abdominale, e konsideroi të mundur aplikimin e një ligature në aortën abdominale në një pacient që vuante nga një aneurizëm i arteries iliake. Pacienti i Cooper vdiq, si një pacient tjetër i kirurgut James, i cili u operua në 1829.

Studimi i Pirogov, i titulluar “A është lidhja e aortës abdominale për aneurizmat e regjionit inguinal një ndërhyrje e lehtë dhe e sigurt?”, synonte t'i përgjigjej pyetjes që përmban ky titull. Pirogov studioi efektet e lidhjes së aortës abdominale në shumë kafshë të specieve të ndryshme, moshave të ndryshme dhe madhësive të ndryshme, dhe numri i eksperimenteve që synonin të nënvizonin të gjitha aspektet e çështjes, duke përfshirë pasojat e ngushtimit gradual të aortës abdominale, tejkaloi 60. Pirogov arriti në përfundimin se, megjithë qarkullimin e gjakut në gjymtyrët e pasme që vazhdon gjatë lidhjes së njëkohshme të aortës abdominale tek kafshët, pas këtij operacioni vërehet një rrjedhje aq e fortë gjaku në mushkëri dhe në zemër sa që kafshët, si rregull, , vdesin për shkak të mosfunksionimit të rëndë të këtyre organeve.

Pirogov identifikoi me saktësi komplikimin kryesor, kërcënues për jetën që zhvillohet pas lidhjes së aortës abdominale. Ai ishte kryesisht i interesuar jo për çrregullimet lokale të qarkullimit të gjakut që ndodhin pas këtij operacioni, por për efektin e lidhjes së aortës abdominale në të gjithë trupin. Pirogov përshkroi në mënyrë klasike pamjen klinike dhe patologjike të çrregullimeve të lidhura me lidhjen e aortës abdominale. Kjo është meritë e tij e madhe dhe përparësi e pamohueshme.

Një vend i madh në disertacionin e Pirogov i kushtohet studimit të rolit të kompresimit gradual të lumenit të aortës abdominale. Dhe këtu Pirogov për herë të parë, përmes eksperimenteve të shumta mbi kafshët, konstatoi se kjo lloj ndërhyrje ka avantazhe domethënëse në krahasim me lidhjen në një fazë (të papritur) të aortës: kafshët eksperimentale e tolerojnë një efekt të tillë shumë më lehtë. Duke u bazuar në bindjen se ishte e papranueshme të liheshin të gjitha llojet e instrumenteve në indet e thella, Pirogov zhvilloi një metodë origjinale me të cilën ai gradualisht ngushtoi lumenin e aortës abdominale te kafshët. Thelbi i tij qëndron në faktin se ai nxori skajet e ligaturës së aplikuar në aortë dhe e lidhi atë me tunikën Buyalsky, duke rrotulluar pjesën lëvizëse të së cilës mund të shtrembëroni ligaturën dhe në këtë mënyrë të ngushtoni lumenin e anijes. Duke shtrënguar gradualisht ligaturën gjatë disa ditëve, Pirogov arriti një bllokim të plotë ose pothuajse të plotë të aortës abdominale dhe në këto raste shpesh nuk u zhvilluan komplikime të rënda nga mushkëritë dhe zemra, të cilat, si rregull, çonin në vdekjen e kafshëve. (viçat, delet) pas aortës abdominale me lidhje me një fazë. Me ngushtimin gradual të aortës abdominale, ishte e mundur të parandalohej zhvillimi i paralizës së gjymtyrëve të pasme te kafshët.

Më pas, Pirogov transferoi vëzhgimet e tij të kafshëve në klinikë dhe shprehu konsiderata të ngjashme në lidhje me lidhjen dhe trungjet e tjera të mëdha arteriale, siç është, për shembull, arteria e zakonshme karotide.

Pyetja se në çfarë mase dhe për shkak të cilave arterie zhvillohet qarkullimi rrethrrotullues pas lidhjes së aortës abdominale, së pari mori mbulimin e duhur në eksperimentet e Pirogov, të përshkruara pjesërisht në disertacion, të diskutuar pjesërisht në "Analet e Klinikës Dorpat".

Një pyetje interesante, e cila i është nënshtruar një shqyrtimi serioz në punën e Pirogov dhe ka marrë për herë të parë mbulim thelbësisht të saktë, ka të bëjë me shkakun e paralizës së gjymtyrëve të pasme, të vërejtura në shumicën e kafshëve pas lidhjes së aortës abdominale. Pirogov shprehu mendimin e mëposhtëm për këtë çështje: "Shkaku i paralizës që vërejmë në gjymtyrët pas lidhjes së aortës duhet të kërkohet, me sa duket, pjesërisht në vetë palcën kurrizore, pjesërisht në skajet e nervave".

Para Pirogovit, përgjithësisht pranohej se shkaku i kësaj paralize ishte vetëm një çrregullim në palcën kurrizore. Këtë këndvështrim e mbajti, për shembull, fiziologu francez Legallois, i famshëm në fillim të shekullit të 19-të. Pirogov, me një sërë eksperimentesh të tij, hodhi poshtë këndvështrimin e Legallois, bazuar në një eksperiment të vetëm që u krye nga ky fiziolog në një lepur. Pirogov tregoi se shkalla e restaurimit të qarkullimit të gjakut në palcën kurrizore pas lidhjes së aortës abdominale ndryshon në kafshë të ndryshme.

Çështja nëse në të vërtetë ndodhin ndryshime serioze në palcën kurrizore pas lidhjes së aortës abdominale nuk është zgjidhur ende përfundimisht. Në çdo rast, të dhënat më të fundit sugjerojnë se pas një operacioni të tillë, kafshët e ngordhura mund të pësojnë një ndarje të lëndës së bardhë dhe gri në pjesën lumbale të palcës kurrizore. Prandaj, ka çdo arsye për të rënë dakord me Pirogov se shkaku i paralizës së gjymtyrëve të pasme janë ndryshimet si në nervat periferikë ashtu edhe në palcën kurrizore. Të paktën në lidhje me trurin, shkencëtarët sovjetikë kanë treguar tashmë bindshëm se anemia e saj, në kushte të caktuara, mund të jetë shkaku i ndryshimeve të rënda të pakthyeshme në indet e trurit, duke çuar në vdekjen e kafshëve.

Duke studiuar topografinë e detajuar të aortës abdominale tek njerëzit dhe kafshët, Pirogov vërtetoi se një akses më i favorshëm, megjithëse jo gjithmonë i lehtë, në aortë është ekstraperitoneal, në të cilin kjo anije ekspozohet nga shkëputja e qeses peritoneale. Në periudhën para antiseptike, një akses i tillë kishte përparësi të padyshimta ndaj qasjes transperitoneale, në të cilën ekspozimi i aortës arrihet përmes një diseksioni të dyfishtë të peritoneumit, i cili është pjesë e mureve të përparme dhe të pasme të barkut. Kjo rrugë e fundit u zgjodh, meqë ra fjala, nga E. Cooper, i cili lidhi aortën abdominale në një pacient që vuante nga një aneurizëm i arteries iliake. Pas publikimit të disertacionit të Pirogov, Cooper deklaroi se nëse i duhej të lidhte sërish aortën abdominale te një person, ai do të zgjidhte rrugën ekstraperitoneale.

Këto janë vëzhgimet e jashtëzakonshme që Pirogov bëri në agimin e veprimtarisë së tij të shkëlqyer shkencore. Prioriteti i padiskutueshëm i Pirogov në një sërë çështjesh të patologjisë së qarkullimit të gjakut është i dukshëm kur analizohet puna shkencore e Pirogov, si dhe paraardhësve dhe bashkëkohësve të tij. Përfundimet e tij bindëse luajtën një rol të rëndësishëm në zhvillimin e mëtejshëm të shkencës kirurgjikale botërore. Mjafton të thuhet se metoda e kompresimit gradual të aortës abdominale dhe ngushtimi i lumenit të saj e zhvilluar nga Pirogov tërhoqi vëmendjen e kirurgëve nga të gjitha vendet. Ideja e Pirogov u pasqyrua gjithashtu në punën e disertacionit të shkencëtarit të shquar sovjetik N.N. Burdenko, i cili përdori mbylljen graduale të venës portal, lidhja e papritur e së cilës te kafshët çon në vdekjen e tyre. Kirurgu i famshëm sovjetik Yu. Yu. Dzhanelidze gjatë Luftës së Madhe Patriotike krijoi një kompresor universal vaskular, i cili bën të mundur kompresimin gradualisht të enëve të mëdha si arteria subklaviane ose karotide, e cila duket të jetë shumë e rëndësishme për zhvillimin e qarkullimit kolateral në. aneurizmat me armë zjarri. Me ndihmën e kësaj pajisje u bë e mundur shërimi i të plagosurve që vuanin nga aneurizma të rënda pa ndërhyrje kirurgjikale.

Pirogov ishte i interesuar për çështjet e patologjisë vaskulare dhe qarkullimit kolateral gjatë gjithë karrierës së tij shkencore.

Me këto studime eksperimentale të kryera gjerësisht dhe thellësisht, Pirogov për herë të parë tregoi rëndësinë e qasjes evolucionare në zgjidhjen e një numri çështjesh patologjike: para tij, nuk kishte vepra në të cilat studimi eksperimental i problemeve të caktuara ishte kryer në shumë kafshë. të llojeve të ndryshme. Pirogov kreu eksperimente me lidhjen e aortës abdominale te macet, qentë, viçat, delet dhe desh, dhe kryente lidhjen e enëve të tjera mbi kuaj.

Vetëm numërimi i pyetjeve që interesuan Pirogovin mahnit me gjerësinë dhe thellësinë e jashtëzakonshme të ideve krijuese të gjeniut të tij. Këto pyetje janë: transeksioni i tendinit të Akilit dhe proceset e shërimit të plagëve të tendinit, ndikimi i ajrit të kafshëve të futur në vena (çështjet e embolisë ajrore), pneumotoraksi dhe mekanizmi i prolapsit të mushkërive në dëmtimet e gjoksit, lëndimet në organet e brendshme të barkut dhe qepja e zorrëve, efekti i traumës kraniale dhe shumë më tepër.

Pirogov duhet të njihet si themeluesi i kirurgjisë eksperimentale: para tij, shkenca mjekësore nuk dinte aq thellë dhe me një mbulim të tillë të kërkimeve të ndërmarra nga një kirurg dhe që synonte studimin e problemeve të ndryshme që lidhen me nevojat e klinikës.

Pirogov, me aktivitetet e tij madhështore eksperimentale dhe kirurgjikale, përcaktoi mënyrat kryesore për zhvillimin e këtij lloji të kërkimit: së pari, lidhjen më të ngushtë me klinikën dhe anatominë patologjike, dhe së dyti, një qasje evolucionare për studimin e çështjeve patologjike. Ky ishte një nga ato drejtime në zhvillimin e shkencës mjekësore ruse që përcaktoi karakterin e saj të pavarur, origjinal dhe që i solli sukses të jashtëzakonshëm. Punonjësit e mjekësisë sovjetike nuk harrojnë për asnjë minutë emrat e lavdishëm të atyre mjekëve të shquar rusë, të cilët, me bëmat e tyre shkencore, dhanë një kontribut të paçmuar në thesarin e shkencës mjekësore botërore dhe kontribuan shumë në zhvillimin e saj.

Kornizë e butë.

Qëllimi i ligjëratës. Të njohë studentët me gjendjen aktuale të çështjes së strukturave të indit lidhor të trupit të njeriut.

plani i leksionit:

1. Karakteristikat e përgjithshme të kornizës së butë. Klasifikimi i fascisë njerëzore.

2. Karakteristikat e përgjithshme të shpërndarjes së formacioneve fasciale në trupin e njeriut.

3. Modelet bazë të shpërndarjes së formacioneve fasciale në gjymtyrët e njeriut.

4. Rëndësia klinike e mbështjellësve fascial; roli i shkencëtarëve vendas në studimin e tyre.

Historia e studimit të mbështjellësve fascial të muskujve, enëve dhe nervave fillon me punën e kirurgut të shkëlqyer rus dhe anatomistit topografik N.I. Pirogov, i cili, bazuar në një studim të prerjeve të kufomave të ngrira, zbuloi modele topografike-anatomike të strukturës së mbështjellësve vaskulare fasciale, të përmbledhura prej tij në tre ligje:

1. Të gjitha enët kryesore dhe nervat kanë mbështjellës të indit lidhës.
2. Në një prerje tërthore të gjymtyrës, këto mbështjellës kanë formën e një prizmi trekëndor, njëri nga muret e të cilit është edhe muri i pasmë i mbështjellësit fascial të muskulit.
3. Maja e mbështjellësit vaskular lidhet drejtpërdrejt ose tërthorazi me kockën.

Ngjeshja e fascisë së grupeve të muskujve çon në formimin aponeurozat. Aponeuroza i mban muskujt në një pozicion të caktuar, përcakton rezistencën anësore dhe rrit mbështetjen dhe forcën e muskujve. P.F. Lesgaft shkroi se "aponeuroza është një organ po aq i pavarur sa kocka është e pavarur, e cila përbën mbështetjen e fortë dhe të fortë të trupit të njeriut dhe vazhdimësia e saj fleksibël është fashia". Formacionet fasciale duhet të konsiderohen si një skelet i butë, fleksibël i trupit të njeriut, duke plotësuar skeletin kockor, i cili luan një rol mbështetës. Prandaj, u quajt skeleti i butë i trupit të njeriut.

Një kuptim i saktë i fascisë dhe aponeurozave përbën bazën për të kuptuar dinamikën e përhapjes së hematomës gjatë lëndimeve, zhvillimin e gëlbazës së thellë, si dhe për justifikimin e rastit të anestezisë novokaine.

I. D. Kirpatovsky e përkufizon fascinë si membrana të holla të indit lidhor të tejdukshëm që mbulojnë disa organe, muskuj dhe enë dhe formojnë kasë për to.

Nën aponeurozat Kjo i referohet pllakave më të dendura të indit lidhor, "shtrirjet e tendinit", të përbëra nga fibra tendinash ngjitur me njëra-tjetrën, që shpesh shërbejnë si vazhdim i tendinave dhe kufizojnë formacionet anatomike nga njëra-tjetra, siç janë aponeurozat palmare dhe shputore. Aponeurozat janë të shkrira fort me pllakat fasciale që i mbulojnë, të cilat përtej kufijve të tyre formojnë një vazhdimësi të mureve të mbështjellësve fascial.

KLASIFIKIMI I FASCIAVE

Bazuar në karakteristikat e tyre strukturore dhe funksionale, ato dallojnë fascinë sipërfaqësore, të thellë dhe të organeve.
Fascia sipërfaqësore (nënlëkurore). , fasciae superficiales s. subkutaneae, shtrihen nën lëkurë dhe përfaqësojnë një ngjeshje të indit nënlëkuror, rrethojnë të gjithë muskujt e kësaj zone, lidhen morfologjikisht dhe funksionalisht me indin nënlëkuror dhe lëkurën dhe së bashku me to sigurojnë mbështetje elastike për trupin. Fascia sipërfaqësore formon mbështjellësin për të gjithë trupin në tërësi.

Fascia e thellë, fasciae profundae, mbulojnë një grup muskujsh sinergjikë (d.m.th., duke kryer një funksion homogjen) ose çdo muskul individual (fascia e vet, fascia propria). Kur dëmtohet fascia e vetë muskulit, kjo e fundit del jashtë në këtë vend, duke formuar një hernie muskulore.

Fascia e vet(fascia e organit) mbulon dhe izolon një muskul ose organ individual, duke formuar një këllëf.

Fascia e duhur, duke ndarë një grup muskujsh nga një tjetër, lëshon procese thellë në septet ndërmuskulare, septa intermuscularia, që depërton midis grupeve të muskujve ngjitur dhe ngjitet në kocka, si rezultat i së cilës çdo grup muskulor dhe muskuj individualë kanë shtretërit e tyre fascial. Për shembull, fascia e shpatullës lëshon septet ndërmuskulare të jashtme dhe të brendshme në humerus, duke rezultuar në formimin e dy shtretërve të muskujve: ai i përparmë për muskujt fleksorë dhe ai i pasëm për ekstensorët. Në këtë rast, septumi i brendshëm muskulor, i ndarë në dy gjethe, formon dy mure të vaginës së tufës neurovaskulare të shpatullës.

Fascia pronësore e parakrahut, duke qenë një rast i rendit të parë, lëshon septa ndërmuskulare, duke e ndarë kështu parakrahun në tre hapësira fasciale: sipërfaqësore, të mesme dhe të thella. Këto hapësira fasciale kanë tre të çara qelizore përkatëse. Hapësira sipërfaqësore qelizore ndodhet nën fascinë e shtresës së parë të muskujve; çarja e mesme qelizore shtrihet midis fleksorit ulnaris dhe fleksorit të thellë të dorës; distalisht kjo çarje qelizore kalon në hapësirën e thellë të përshkruar nga P. I. Pirogov. Hapësira mesatare qelizore është e lidhur me rajonin ulnar dhe me hapësirën mesatare qelizore të sipërfaqes palmare të dorës përgjatë nervit mesatar.

Në fund, siç thotë V.V. Kovanov, " formacionet fasciale duhet të konsiderohen si një skelet fleksibël i trupit të njeriut, duke plotësuar ndjeshëm skeletin kockor, i cili, siç dihet, luan një rol mbështetës." Duke detajuar këtë pozicion, mund të themi se në aspektin funksional fascia luan rolin e mbështetjes fleksibël të indeve , veçanërisht muskujt. Të gjitha pjesët e skeletit fleksibël të njeriut janë të ndërtuara nga të njëjtat elementë histologjikë - kolagjeni dhe fijet elastike - dhe ndryshojnë nga njëra-tjetra vetëm në përmbajtjen e tyre sasiore dhe orientimin e fibrave. Në aponeurozat, fijet e indit lidhës kanë një drejtim të rreptë dhe grupohen në 3-4 shtresa; në fascie ka një numër dukshëm më të vogël shtresash të fibrave të kolagjenit të orientuar. Nëse marrim parasysh shtresën pas shtresës së fascisë, atëherë fashia sipërfaqësore është një shtojcë e indit nënlëkuror, në to ndodhen venat safene dhe nervat e lëkurës; Fascia e brendshme e gjymtyrëve është një formacion i fortë i indit lidhës që mbulon muskujt e gjymtyrëve.

FASCIA ABDOMINALE

Ekzistojnë tre fascione në bark: sipërfaqësore, intrinsike dhe tërthore.

Fascia sipërfaqësore ndan muskujt e barkut nga indi nënlëkuror në pjesët e sipërme dhe shprehet dobët.

Fascia e vet(fascia propria) formon tre pllaka: sipërfaqësore, të mesme dhe të thella. Pllakë sipërfaqësore mbulon pjesën e jashtme të muskulit të jashtëm të zhdrejtë të barkut dhe është më i zhvilluar. Në zonën e unazës sipërfaqësore të kanalit inguinal, fijet e indit lidhës të kësaj pllake formojnë fibra ndërpedunkulare (fibrae intercrurales). E ngjitur në buzën e jashtme të kreshtës iliake dhe në ligamentin inguinal, pllaka sipërfaqësore mbulon kordonin spermatik dhe vazhdon në fascinë e muskulit që ngre testikulin (fascia cremasterica). Pllaka të mesme dhe të thella fascia e saj mbulon pjesën e përparme dhe të pasme të muskulit të brendshëm të zhdrejtë të barkut dhe është më pak i theksuar.

Fascia transversale(fascia transversalis) mbulon sipërfaqen e brendshme të muskulit tërthor, dhe poshtë kërthizës mbulon muskulin e pasmë rectus abdominis. Në nivelin e kufirit të poshtëm të barkut, ajo ngjitet në ligamentin inguinal dhe buzën e brendshme të kreshtës iliake. Fascia transversale rreshton muret e përparme dhe anësore të zgavrës së barkut nga brenda, duke formuar pjesën më të madhe të fascisë intra-abdominale (fascia endoabdominalis). Medialisht, në segmentin e poshtëm të vijës së bardhë të barkut, forcohet nga tufa të orientuara gjatësore, të cilat formojnë të ashtuquajturën mbështetje të vijës së bardhë. Kjo fascie, e veshur me brendësinë e murit të barkut sipas formacioneve që mbulon, merr emra të veçantë (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Struktura e rastit të fascisë.

Fascia sipërfaqësore formon një lloj rasti për të gjithë trupin e njeriut në tërësi. Fascia e tyre formon kuti për muskujt dhe organet individuale. Parimi i strukturës së kontejnerëve fascial është karakteristik për fascinë e të gjitha pjesëve të trupit (bustit, kokës dhe gjymtyrëve) dhe organeve të zgavrave të barkut, kraharorit dhe legenit; është studiuar në mënyrë të veçantë në lidhje me gjymtyrët nga N. I. Pirogov.

Çdo seksion i gjymtyrëve ka disa mbështjellës, ose çanta fasciale, të vendosura rreth një kocke (në shpatull dhe kofshë) ose dy (në parakrah dhe në pjesën e poshtme të këmbës). Për shembull, në pjesën proksimale të parakrahut, mund të dallohen 7-8 mbështjellës fascial, dhe në pjesën distale - 14.

Të dallojë rasti kryesor (mbështjellësi i rendit të parë), i formuar nga fascia që kalon rreth të gjithë gjymtyrës, dhe rastet e rendit të dytë , që përmban muskuj, enë gjaku dhe nerva të ndryshëm. Teoria e N.I. Pirogov për strukturën e mbështjellësit të fascisë së ekstremiteteve është e rëndësishme për të kuptuar përhapjen e rrjedhjeve purulente, gjakun gjatë hemorragjisë, si dhe për anestezinë lokale (mbështjellëse).

Përveç strukturës së rastit të fascisë, kohët e fundit ideja e nyjet fasciale , të cilat kryejnë një rol mbështetës dhe kufizues. Roli mbështetës shprehet në lidhjen e nyjeve fasciale me kockën ose periosteumin, për shkak të së cilës fascia kontribuon në tërheqjen e muskujve. Nyjet fasciale forcojnë mbështjellësit e enëve të gjakut dhe nervat, gjëndrat, etj., duke nxitur rrjedhjen e gjakut dhe limfës.

Roli kufizues manifestohet në faktin se nyjet fasciale kufizojnë disa mbështjellës fascial nga të tjerët dhe vonojnë lëvizjen e qelbit, i cili përhapet pa pengesa kur nyjet fasciale shkatërrohen.

Nyjet fasciale dallohen:

1) aponeurotike (lumbare);

2) fasio-qelizore;

3) të përziera.

Duke rrethuar muskujt dhe duke i ndarë ata nga njëri-tjetri, fascia nxit tkurrjen e tyre të izoluar. Në këtë mënyrë, fascia ndan dhe lidh muskujt. Sipas forcës së muskujve, fascia që e mbulon atë trashet. Mbi tufat neurovaskulare, fascia trashet, duke formuar harqe tendinash.

Fascia e thellë, e cila formon mbulesën e organeve, në veçanti fascinë e muskujve, është e fiksuar në skelet. septet ndërmuskulare ose nyjet fasciale. Me pjesëmarrjen e këtyre fascieve ndërtohen mbështjellësit e tufave neurovaskulare. Këto formacione, sikur të vazhdojnë skeletin, shërbejnë si mbështetje për organet, muskujt, enët e gjakut, nervat dhe janë një lidhje e ndërmjetme midis fibrave dhe aponeurozave, ndaj mund të konsiderohen si skeleti i butë i trupit të njeriut.

Kanë të njëjtin kuptim bursae , bursae synoviales, të vendosura në vende të ndryshme nën muskuj dhe tendina, kryesisht pranë ngjitjes së tyre. Disa prej tyre, siç tregohet në artrologji, lidhen me zgavrën artikulare. Në ato vende ku tendoni i muskujve ndryshon drejtimin e tij, një i ashtuquajtur bllok, troklea, nëpër të cilën hidhet tendina, si një rrip mbi një rrotull. Të dallojë blloqe kockore, kur tendoni hidhet mbi kocka, dhe sipërfaqja e kockës është e veshur me kërc, dhe një bursë sinoviale ndodhet midis kockës dhe tendinit, dhe blloqe fibroze e formuar nga ligamentet fasciale.

Aparati ndihmës i muskujve përfshin gjithashtu kockat sesamoide ossa sesamoidea. Ato formohen në trashësinë e tendinave në vendet e lidhjes së tyre me kockën, ku është e nevojshme të rritet fuqia e forcës së muskujve dhe në këtë mënyrë të rritet momenti i rrotullimit të tij.

Rëndësia praktike e këtyre ligjeve:

Gjatë operimit të ekspozimit të enëve gjatë projeksionit të tyre duhet të merret parasysh prania e një mbështjelljeje fasciale vaskulare. Kur lidhni një anije, një ligaturë nuk mund të aplikohet derisa të hapet mbështjellësi i tij fascial.
Prania e një muri ngjitur midis mbështjellësve fascialë muskulare dhe vaskulare duhet të merret parasysh gjatë kryerjes së aksesit ekstra-projeksion në enët e gjymtyrëve. Kur një anije lëndohet, skajet e mbështjellësit të saj fascial, duke u kthyer nga brenda, mund të ndihmojnë në ndalimin spontan të gjakderdhjes.

Pyetjet e testit për leksionin:

1. Karakteristikat e përgjithshme të kornizës së butë.

2. Klasifikimi i fascisë abdominale.

3. Karakteristikat e përgjithshme të shpërndarjes së formacioneve fasciale në trupin e njeriut.

4. Modelet bazë të shpërndarjes së formacioneve fasciale në gjymtyrët e njeriut.