Dochádza k venóznemu odtoku z hrudného pažeráka. Ezofág v endoskopickom obraze

Pažerák je jedným z najdôležitejších orgánov tráviaceho systému, je prirodzeným pokračovaním hltana a spája ho so žalúdkom. Je to hladká, natiahnuteľná fibromuskulárna mukózna trubica, sploštená v predozadnom smere. Pažerák začína za kricoidnou chrupavkou na jej dolnom okraji, čo zodpovedá úrovni VI-VII krčných stavcov a končí na kardii žalúdka na úrovni XI hrudného stavca. Dĺžka pažeráka závisí od veku, pohlavia a konštitúcie, v priemere 23 - 25 cm u dospelého človeka.

Po väčšinu svojho priebehu je pažerák umiestnený za priedušnicou a pred chrbticou v hlbokom krčnom a hrudnom mediastíne. Za pažerákom, medzi štvrtou vrstvou fascie, ktorá obklopuje pažerák, a piatou vrstvou (prevertebrálna fascia) sa nachádza retroviscerálny priestor vyplnený voľným vláknom.

Tento priestor, ktorý umožňuje pažeráku voľne sa rozširovať pri prechode potravy, je klinicky veľmi dôležitý, pretože je prirodzený spôsob rýchleho šírenia infekcie pri poškodení pažeráka.

Vo svojom priebehu sa pažerák odchyľuje od priamky, ohýba sa okolo aorty vo forme jemnej špirály. Na krku, ktorý sa nachádza za priedušnicou, vyčnieva zozadu trochu doľava a na tomto mieste je najprístupnejší pre chirurgický zákrok. Na hranici IV a V hrudných stavcov sa pažerák pretína s ľavým bronchom, prechádza za ním, potom sa mierne odchyľuje doprava a pred perforáciou bránice opäť leží vľavo od strednej roviny. V tomto mieste je hrudná aorta umiestnená výrazne vpravo a za ňou.

V pažeráku sú tri úseky: krčný, hrudný a brušný (obr. 5.1). Hranica medzi krčným a hrudným úsekom pažeráka prechádza na úrovni jugulárneho zárezu hrudnej kosti vpredu a priestoru medzi VII krčným a I hrudným stavcom vzadu. Hrudník, najdlhší úsek pažeráka, má bránicu ako spodnú hranicu a brušná dutina sa nachádza medzi bránicou a kardiom žalúdka. Dĺžka jednotlivých častí pažeráka u dospelých je: cervikálny - 4,5-5 cm, hrudný - 16-17 cm, brušný - 1,5-4,5 cm.

V pažeráku sú tri anatomické a dve fyziologické zúženia (Tonkov V.N., 1953). Z klinického hľadiska sú však dôležité tri najvýraznejšie zúženia, ktorých vznik je spojený s množstvom anatomických útvarov, ako aj vzdialenosť k týmto zúženiam, ktoré sú obľúbenými miestami na zadržiavanie cudzích teliesok. od okraja horných rezákov (obr. 5.2).

Prvé, pre klinickú prax najdôležitejšie, zúženie zodpovedá začiatku pažeráka. Je to kvôli prítomnosti silného svalového zvierača, ktorý plní funkciu zvierača. Jeden z prvých ezofagoskopistov, Killian, to nazval „ústie pažeráka“. Prvé zúženie sa nachádza vo vzdialenosti 15 cm od okraja horných rezákov. Vznik druhého zúženia je spojený s tlakom na pažerák ľavého hlavného bronchu, ktorý sa nachádza vpredu, a aortu, ležiacu vľavo a vzadu. Nachádza sa na úrovni bifurkácie priedušnice a IV hrudného stavca. Vzdialenosť od okraja horných rezákov k druhému zúženiu je 23-25 ​​cm. Tretie zúženie pažeráka sa nachádza vo vzdialenosti 38-40 cm od okraja rezákov a je spôsobené prechodom pažeráka cez bránicu a do žalúdka (gastroezofageálne spojenie).

Miestom ich inštrumentálneho poškodenia môžu byť uvedené zúženia pažeráka, najmä prvého, ktoré sťažujú priechodnosť trubice pažeráka a iných endoskopických nástrojov.

V cervikálnom a brušnom úseku je lúmen pažeráka v zrútenom stave a v hrudnom úseku sa roztvára podtlakom v hrudnej dutine.

Stena pažeráka, ktorá je hrubá asi 4 mm, má tri vrstvy. Svalová vrstva je tvorená vonkajšími pozdĺžnymi a vnútornými kruhovými vláknami. V horných častiach pažeráka je svalová vrstva podobná svalovej vrstve hltana a je pokračovaním jeho priečne pruhovaných svalových vlákien. V strednom úseku pažeráka sú postupne pruhované vlákna nahradené hladkými a v dolnom úseku svalovú vrstvu predstavujú len hladké vlákna. Morfologické štúdie F.F. Saksa a kol. (1987) ukázali, že vnútorné konce pozdĺžnych svalových vlákien vonkajšej vrstvy zachádzajú hlboko do steny, kde akoby obaľovali pažerák, tvoria kruhovú vrstvu. V dôsledku kombinácie kruhových a pozdĺžnych svalov v oblasti prechodu pažeráka do žalúdka sa vytvára kardiálny zvierač.

Submukózna vrstva je reprezentovaná dobre vyvinutým voľným spojivovým tkanivom, v ktorom sú umiestnené početné mukózne žľazy. Sliznica je pokrytá viacvrstvovým (20 - 25 vrstiev) dlaždicovým epitelom. Vďaka výraznej submukóznej vrstve, voľne spojenej so svalovou vrstvou, sa sliznica pažeráka môže zhromažďovať v záhyboch, čím získava na prierezoch hviezdicovitý vzhľad.

Keď jedlo prechádza cez endoskop (ezofagoskop), záhyby sa narovnávajú. Neprítomnosť záhybov v určitej oblasti pažeráka môže naznačovať prítomnosť patologického procesu (nádoru) v stene.

Vonku je pažerák obklopený adventíciou, ktorá pozostáva z voľného vláknitého spojivového tkaniva, ktoré obklopuje svalovú vrstvu pažeráka. Niektorí autori ho považujú za štvrtú (adventiálnu) vrstvu pažeráka. Adventícia bez jasných hraníc prechádza do mediastinálneho tkaniva.

Krvné zásobenie. Krvné zásobenie pažeráka pochádza z viacerých zdrojov. V tomto prípade všetky pažerákové tepny medzi sebou tvoria početné anastomózy. V cervikálnej oblasti sú pažerákové tepny vetvami dolnej štítnej tepny, v hrudnej oblasti - vetvy vychádzajúce priamo z hrudnej aorty, v brušnej oblasti - z bránicových a ľavých žalúdočných tepien. Pažerákové žily odvádzajú krv: z krčnej oblasti do dolných žíl štítnej žľazy, z hrudnej oblasti - do azygos a semigypsy, z brušnej dutiny - do koronárnej žily žalúdka, ktorá komunikuje so systémom portálnej žily. V porovnaní s ostatnými časťami tráviaceho traktu sa pažerák vyznačuje veľmi vyvinutým venóznym plexom, ktorý je pri niektorých patologických stavoch (portálna hypertenzia) zdrojom masívneho a nebezpečného krvácania.

Lymfatický systém. Lymfatický systém pažeráka je reprezentovaný povrchovou a hlbokou sieťou. Povrchová sieť vzniká v hrúbke svalovej steny a hlboká sa nachádza v sliznici a submukóznej vrstve. Odtok lymfy v cervikálnom pažeráku smeruje do horných paratracheálnych a hlbokých krčných uzlín. V hrudnej a brušnej časti sa lymfa posiela do lymfatických uzlín srdcovej časti žalúdka, ako aj do paratracheálnych a parabronchiálnych uzlín (Zhdanov D.A., 1948).

Inervácia pažeráka. Pažerák je inervovaný vetvami vagusu a sympatických nervov. Hlavné motorické nervy pažeráka sa považujú za parasympatické vetvy vychádzajúce z oboch strán vagusových nervov. Na úrovni tracheálnej bifurkácie tvoria blúdivé nervy predný a zadný perizofageálny plexus, ktoré sú početnými vetvami spojené s inými plexami hrudných orgánov, najmä srdca a pľúc.

Sympatickú inerváciu pažeráka zabezpečujú vetvy z krčných a hrudných uzlín hraničných kmeňov, ako aj splanchnické nervy. Medzi vetvami sympatických a parasympatických nervov inervujúcich pažerák sú početné anastomózy.

V nervovom aparáte pažeráka sa rozlišujú tri úzko prepojené plexy: povrchový (adventiciálny), intermuskulárny (Auerbach), ktorý sa nachádza medzi pozdĺžnou a kruhovou svalovou vrstvou, a submukózny (Meissner).

Sliznica pažeráka má tepelnú, bolestivú a hmatovú citlivosť. To všetko naznačuje, že pažerák je dobre vyvinutá reflexogénna zóna.

Pažerák je dutý, pružný, rúrkový orgán, ktorý spája hltan so žalúdkom. Jeho horný okraj sa nachádza na úrovni dolného okraja kricoidnej chrupavky (telo krčného stavca VI) a spodný okraj zodpovedá miestu prechodu do žalúdka, t.j. úrovni X-XII hrudných stavcov. .

V pažeráku sú štyri časti (segmenty): faryngoezofageálny, krčný, hrudný a brušný (brušný).

Faryngoezofageálna oblasť je prechodovou zónou hltana do krčného segmentu pažeráka. Jeho zadný povrch je lemovaný hustým vláknitým tkanivom. V tejto oblasti dobre ohraničené svaly hltanu, prebiehajúce zhora nadol a do strán od strednej pery, ako aj tenšie svaly pažeráka, smerujúce zdola nahor a do strán, tvoria kosoštvorec oblasť. Pretína ho krikofaryngeálny sval, v dôsledku čoho sa na zadnej stene hltana vytvoria dva trojuholníky: Lannier-Heckermannov (medzi dolným hltanovým zúžením a krikofaryngeálnym svalom) a Lemaire-Killian (medzi krikofaryngeálnym svalom a pažerákový sval). Posledne menované sú slabé zóny spojky pažeráka a hltana: miesto poškodenia pažeráka počas fibrogastroskopie, lokalizácia Zenkerovho divertikulu.

Krčná oblasť je 5-6 cm dlhá, táto časť pažeráka je pohyblivá, po jej obvode je veľké množstvo vlákniny, ktorá sa spája s uvoľneným spojivovým tkanivom retrofaryngeálneho priestoru hore a horným mediastínom dole.

Horná hranica hrudného pažeráka je spodný okraj 1. hrudného stavca, spodná je bránicový otvor (úroveň X-XII hrudných stavcov). Hrudná oblasť je rozdelená na hornú, strednú a dolnú časť. Dĺžka vrchného dielu je 5 cm, stredný diel 5-7 cm, spodný diel 6-7 cm.

Brušný pažerák začína pri bránicovom otvore a končí pri jeho spojení so žalúdkom. Je dlhý 1-2 cm.

Pažerák leží za priedušnicou, pred chrbticou. obklopený voľným spojivovým tkanivom s lymfatickými a krvnými cievami, blúdivými nervami a cez ňu prechádza sympatický kmeň.

V faryngoezofageálnej časti leží pažerák pozdĺž strednej čiary, v krčnej časti sa odchyľuje doľava od strednej čiary, vyčnieva spod priedušnice. Dolný hrudný pažerák sa opäť odchyľuje doľava dopredu a ohýba sa okolo aorty vpredu. Brušný segment pažeráka leží vľavo a pred aortou.

Nerovnaké anatomické umiestnenie pažeráka slúži ako opodstatnenie pre použitie určitých prístupov k jeho segmentom: ľavostranné - ku krčnému, pravostranné transpleurálne - k strednému hrudníku, ľavostranné transpleurálne - k dolnej časti hrudníka.

Pre praktické účely je mimoriadne dôležité poznať vzťah pažeráka s mediastinálnou pleurou. V strednej časti hrudnej oblasti sa pažerák na malej ploche dotýka pravej mediastinálnej pleury nad koreňom pľúc. Pod koreňom pľúc pohrudnica pokrýva pravú aj zadnú stenu pažeráka a tvorí kapsu medzi chrbticou a pažerákom. V dolnej tretine pažeráka pokrýva ľavá mediastinálna pleura jeho anterolaterálnu stenu.

V pažeráku sú štyri fyziologické zúženia: 1) krikofaryngeálne (ústa pažeráka, Killianove ústa) - umiestnené na úrovni VI hrudného stavca. Na jeho tvorbe sa podieľa dolný hltanový zúženie a kricoidná chrupavka; 2) aortálna - umiestnená na úrovni VI hrudného stavca. Vyskytuje sa v dôsledku priesečníka pažeráka s oblúkom aorty; 3) bronchiálna - leží v hrudných stavcoch V-VI a je vytvorená v dôsledku tlaku ľavého hlavného bronchu na pažerák; 4) bránicový - zodpovedá úrovni X-XII hrudných stavcov a je spôsobený prechodom pažeráka cez bránicový kruh.

Stenu pažeráka tvoria tri membrány: mukózna, svalová a vonkajšia. Sliznica je tvorená 4 vrstvami: epitel, lamina propria, muscularis muscularis a submucosa. Epitel pažeráka a epifrenickej časti je viacvrstvový, plochý, nekeratinizujúci. Pripomína epitel ústnej sliznice. Pod bránicou prechádza epitel sliznice pažeráka ostro v podobe zubatej línie do valcovitého epitelu, ktorý rovnako ako epitel žalúdka obsahuje veľké množstvo slizničných buniek a žliaz. Žľazy pažeráka sú reprezentované vlastnými žľazami (hlbokými), umiestnenými v submukóznej báze na. v celom pažeráku a srdcové žľazy (povrchové) umiestnené v lamina propria na dvoch úrovniach pažeráka: na úrovni kricoidnej chrupavky a na prechode pažeráka do žalúdka. Sekrečné bunky vlastných žliaz pažeráka produkujú hlien a čiastočne seróznu sekréciu. Srdcové žľazy majú podobnú štruktúru a funkciu ako srdcové žľazy žalúdka.

Svalová vrstva pažeráka je tvorená priečne pruhovanými a hladkými svalovými vláknami. Najväčší počet pruhovaných vlákien sa nachádza v dolnom hltane a hornom pažeráku. Smerom nadol sa počet priečnych vlákien znižuje a vlákna hladkého svalstva pribúdajú. V dolnej tretine pažeráka sú jediným typom svalových vlákien vlákna hladkého svalstva. Svalové vlákna tvoria dve svalové vrstvy pažeráka: kruhové (vnútorné) a pozdĺžne (vonkajšie). Kruhová vrstva sa nachádza po celej dĺžke a je najhrubšia pri bránici. Väčšina autorov sa domnieva, že práve v dolnej tretine hrudnej časti pažeráka sa nachádza funkčný pažerákový zvierač (dolný pažerákový zvierač), ktorý doteraz nebol anatomicky objavený. Pozdĺžne svalové vlákna vychádzajú zo šľachových platničiek na zadnom povrchu kricoidnej chrupavky vo forme troch samostatných zväzkov. Postupným spájaním sa zahusťujú na distálnom pažeráku.

Vonkajšia škrupina, s výnimkou oblasti, kde pažerák vstupuje do žalúdka, je reprezentovaná adventíciou. Brušný segment pažeráka má tiež seróznu membránu.

Krvné zásobenie pažeráka sa uskutočňuje segmentovo, čo je potrebné vziať do úvahy pri výkone na ňom. Hlavným zdrojom výživy pre cervikálny pažerák sú vetvy dolnej artérie štítnej žľazy. V menšej miere sa na prekrvení tohto segmentu podieľajú vetvy faryngálnych artérií a nestále vetvy z podkľúčovej artérie (Lushkova artéria). Prietok krvi do hrudnej oblasti zabezpečujú bronchiálne a interkostálne tepny, aortálne pažerákové vetvy. Najkonštantnejšia l veľká aortálna pažeráková vetva je tepna Ovelyakh, ktorá sa odchyľuje od aorty na úrovni VIII hrudného stavca. Brušný pažerák dostáva krv zo vzostupnej vetvy ľavej žalúdočnej tepny a žalúdočnej vetvy ľavej dolnej bránicovej tepny. V stene pažeráka tvoria tepny dve cievne siete: na povrchu svalovej vrstvy a v submukóznej vrstve, odkiaľ krv vstupuje do slizníc a svalov.

Treba mať na pamäti, že mobilizácia pažeráka nad VIII hrudným stavcom pri podviazaní ľavej žalúdočnej tepny, ako aj odrezanie pažeráka s jeho mobilizáciou a napätím anastomózy vedú k výraznému zhoršeniu zásobovania krvou. do zvyšnej časti dolného pažeráka so zlyhaním vytvorenej anastomózy.

Venózny odtok zo slizničných a intramurálnych venóznych plexusov horného pažeráka prechádza cez dolnú štítnu žľazu, nepárové a polopárové žily do hornej dutej žily. Z dolného pažeráka žilová krv prúdi do sleziny a potom do portálnej žily.

Odtok lymfy z horných dvoch tretín pažeráka smeruje nahor a z jeho dolnej tretiny nadol. Pre cervikálny pažerák sú regionálne lymfatické uzliny horné paratracheálne lymfatické uzliny a hlboké lymfatické uzliny krku. Odtok lymfy z horného a stredného hrudného pažeráka smeruje do tracheobronchiálnych, bifurkačných, paravertebrálnych lymfatických uzlín. Časť lymfatických ciev pažeráka ústi do hrudného lymfatického kanálika, čo vysvetľuje skorší výskyt metastáz Virchow v porovnaní s metastázami z regionálnych lymfatických uzlín. Okrem toho umiestnenie veľkých lymfatických ciev priamo na submukóznej vrstve pažeráka podporuje intraorgánové metastázy smerom nahor pozdĺž submukóznej vrstvy, čo je potrebné vziať do úvahy pri prechode pažerákom pozdĺž hornej hranice pri jeho resekcii.

Inerváciu pažeráka zabezpečujú najmä blúdivé nervy, ktoré tvoria predný a zadný plexus na povrchu pažeráka. Z nich vychádzajú vlákna na stenu pažeráka a tvoria intramurálny nervový plexus: intermuskulárny (Auerbachov) a submukózny (Meissnerov). Sympatická inervácia pažeráka sa vyskytuje cez uzly hraničných a aortálnych plexusov, ako aj splanchnické nervy; Inervácia cervikálneho pažeráka zahŕňa rekurentné hrudné nervy - vetvy nervov vagus a vlákna sympatického nervu a dolné vetvy splanchnického nervu.

Spojenie pažeráka a žalúdka sa nazýva kardia. Tu sa nachádza fyziologický srdcový zvierač a priečny záhyb sliznice - Gubarevov ventil. Potravu prenášajú len jedným smerom: z pažeráka do žalúdka, čo je zabezpečené prechodom hmôt potravy cez kardiu pod tlakom 4 mm Hg. čl. Ak sa tlak vo funde žalúdka zvýši na 80 mm Hg. čl. vzniká gastroezofageálny reflux.

Uhol tvorený ľavou stenou pažeráka a fundusom žalúdka sa nazýva His.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Hrudný pažerák spolu s descendentnou aortou zaberá celý priestor zadného mediastína. V súlade s poschodiami zadného mediastína je pažerák rozdelený na tri časti - tretiny. Horná tretina je supraaortálna, stredná tretina je za oblúkom aorty a bifurkáciou priedušnice, dolná tretina je za perikardom. Komplexné topografické vzťahy pažeráka s orgánmi zadného mediastína ovplyvňujú jeho polohu a určujú takzvané ohyby pažeráka. V sagitálnej a čelnej rovine sú ohyby. Pažerák vstupuje do mediastína pozdĺž strednej čiary, odchyľuje sa doľava na úrovni 3. a 4. hrudného stavca. V strednej tretine na úrovni 5. hrudného stavca sa pažerák opäť odchyľuje k strednej čiare a dokonca ide trochu doprava, tento ohyb je určený oblúkom aorty a siaha až k 8. hrudnému stavcu. V dolnej tretine od 8. do 10. hrudného stavca sa pažerák odchyľuje dopredu od aorty a doľava o 2-3 cm Stupeň ohybu pažeráka je vyjadrený individuálne a závisí od typu postavy. U malých detí sú krivky slabo vyjadrené. Ohyby pažeráka určujú výber operačného) prístupu k nemu na rôznych úrovniach. Pre operácie v strednom 1. regióne sa využíva prístup v 4. a 5. medzirebrovom priestore vpravo. Pri operáciách na dolnom segmente sa využíva prístup do 7. medzirebrového priestoru vľavo, prípadne torakolaparotómia.

Stabilita polohy pažeráka v mediastíne je zabezpečená prítomnosťou väzivového aparátu v pažeráku, ktorý ho fixuje na rôznych úrovniach. Rozlišujú sa tieto väzy pažeráka: I) pažerákovo-tracheálne (horná tretina); 2) väzivo, ktoré pozastavuje pažerák a oblúk aorty k chrbtici - väzivo Rosen-I-Anserov (stredná tretina); 3) pažerákovo-bronchiálne; 4) pažerák-aortálna; 5) interpleurálne väzy Morozova (Avvina, fixujúce pažerák v otvore bránice).

Pažerák má tri zúženia: hltanové, aortálne a diafragmatické. Zúženie pažeráka sa môže stať miestom pre zaklinenie cudzích telies, traumatické poškodenie pažeráka sa často vyskytuje v miestach zúženia vrátane chemických popálenín. Nádory pažeráka sú častejšie lokalizované v oblastiach zúženia.

Vzťah pažeráka s mediastinálnou pleurou je obzvlášť dôležitý pri operáciách na pažeráku. Nie sú rovnaké v celom vnútrohrudnom pažeráku. Nad koreňom pľúc pravá pleura priamo pokrýva pažerák v obmedzenom priestore 0,2 až 1 cm a ľavá mediastinálna pleura tvorí záhyb vložený medzi ľavú podkľúčovú tepnu a pažerák, ktorý môže dosiahnuť stenu pažeráka. . Na úrovni koreňov pľúc je pažerák oddelený od mediastinálnej pleury: vpravo vénou azygos, vľavo aortou. Pravá pleura, ktorá obchádza korene pľúc, vo väčšine prípadov pokrýva nielen spodnú bočnú stenu pažeráka, ale aj jeho zadnú stenu, čím tvorí pleurálnu kapsu medzi chrbticou a pažerákom. Spodná časť tohto vrecka siaha doľava za strednú líniu tela.

Ezofág dostáva arteriálne zásobovanie krvou z rôznych zdrojov v závislosti od oblasti jeho umiestnenia. Krvná oblasť a horná tretina hrudnej oblasti sú zásobované krvou z artérie štítnej žľazy inferior. Stredná tretina je z bronchiálnych artérií. Stredná a dolná časť pažeráka sú zásobované krvou z aorty, čo sťažuje izoláciu pažeráka pri jeho odstraňovaní. Brušný pažerák dostáva zásoby z ľavej žalúdočnej tepny. Venózny odtok z pažeráka ide z horných 2/3 do povodia hornej dutej žily, z dolnej tretiny a brušnej oblasti - do portálnej žily. V dolnom segmente pažeráka sa tak vytvára prirodzená portakaválna anastomóza, ktorá nadobúda veľký význam pri syndróme portálnej hypertenzie. V tomto prípade sa žily pažeráka výrazne rozšíria a stanú sa cestami pre kolaterálny odtok z povodia portálnej žily. V submukóznej vrstve sa tvoria kŕčové uzliny, ktoré sa pri prudkom zvýšení portálneho tlaku zničia a stanú sa zdrojom život ohrozujúceho krvácania.

V zadnom mediastíne má pažerák zložitý vzťah s vagusovými nervami. Na zadnom povrchu pľúcneho koreňa rozdeľujú vagusové nervy rod na bronchiálne a pažerákové vetvy. Posledne menované tvoria pažerákový plexus - ďalší anatomický faktor, ktorý sťažuje izoláciu pažeráka, keď je odstránený.

Topografická anatómia bránice. Bránica (septum, hrudná obštrukcia) je svalovo-aponeurotický útvar, ktorý oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Je to plochý tenký sval, ktorý má tvar kupoly, smeruje nahor a je pokrytý parietálnou pleurou. Spodná časť je pokrytá parietálnou vrstvou pobrušnice. Svalové vlákna bránice, začínajúce od okrajov spodného otvoru hrudníka, smerujú radiálne nahor a spájajú sa a tvoria stred šľachy. Svalová časť bránice má bedrovú, rebrovú a hrudnú časť. Na hraniciach medzi oddeleniami sa vytvárajú párové trojuholníkové oblasti, ktoré nemajú svalové tkanivo: sternocostálne a lumbokostálne trojuholníky. V bedrovej oblasti bránice sú svalové zväzky rozdelené na párové nohy: bočné, stredné a vnútorné. Vnútorné nohy, prekrížené, tvoria osmičku a vymedzujú otvory pre porta a pažerák, pričom pažerák prechádza do brušnej dutiny. Okrem toho cez bedrovú časť prechádza hrudný kanál, sympatikus, celiakálne nervy, azygos a semi-gypsy. Dolná dutá žila prechádza otvormi v strede šľachy bránice vpravo. Zvyčajne je vrchol pravej kupoly na úrovni 4. a ľavý - na úrovni 5. medzirebrového priestoru. Krvné zásobenie zabezpečujú horné a dolné bránicové, muskulofrické a perikardiodiafragmatické artérie. Sprevádzajú ich žily s rovnakým názvom. Bránica je inervovaná bránicovými nervami.

Hlavnou funkciou bránice je dýchanie. V dôsledku pohybov bránice, ktoré spolu s prsnými svalmi určujú nádych a výdych, dochádza k hlavnému objemu ventilácie pľúc, ako aj kolísaniu intrapleurálneho tlaku, ktoré podporuje odtok krvi z brucha. orgánov a jeho prítok do srdca.

Diafragmatická hernia je pohyb brušných orgánov do hrudnej dutiny cez defekt alebo slabú oblasť bránice. Existujú traumatické a netraumatické hernie. Netraumatické hernie môžu byť vrodené alebo získané. Medzi lokalizácie patria hernie slabých oblastí bránice a hernie prirodzených otvorov, najmä otvoru pažeráka (hiátová hernia).

Perikardiálna punkcia je chirurgický výkon, pri ktorom sa vykonáva perkutánna punkcia parietálnej vrstvy 11. perikardu.

Indikácie. Exsudatívna perikarditída, hemoperikard.

Anestézia. Lokálna anestézia 1% roztokom novokaínu alebo lidokaínu.

pozícia. Na chrbte so zdvihnutým koncom hlavy.

Larreyho technika. Pacient je uložený na chrbte. Dlhá ihla umiestnená na injekčnej striekačke sa používa na prepichnutie kože v bode umiestnenom vľavo na križovatke xiphoidného procesu s rebrovým oblúkom. Po posunutí ihly dovnútra o 1-2 cm (v závislosti od vývoja podkožnej tukovej vrstvy) sa otočí smerom nahor a dovnútra, pričom sa posunie ďalej o 3-4 cm. Prepichnutie srdcovej membrány pocítite prekonaním elastického odporu z osrdcovníka. Do perikardiálnej dutiny sa vstrekne 10-12 ml farebnej tekutiny. Pri opakovaní tohto cviku sa vstreknutá kvapalina odsaje (obr. 106). Marfinova technika. Vpich sa urobí pod xiphoidným výbežkom v strednej čiare, šikmo nahor do hĺbky 4 cm, potom sa ihla otočí mierne dozadu a prenikne do perikardiálnej dutiny.

Testovacie úlohy (vyberte správnu odpoveď)

1. Uveďte smer pohybu vlákien vonkajších medzirebrových svalov:

2. Uveďte smer pohybu vlákien vnútorných medzirebrových svalov:

1) zhora nadol, zozadu dopredu;

2) zhora nadol, spredu dozadu;

3) zdola nahor, zozadu dopredu;

4) zdola nahor, spredu dozadu.

• Pažerák je dutá svalová trubica lemovaná zvnútra sliznicou, ktorá spája hltan so žalúdkom.
• Jeho dĺžka je v priemere 25-30 cm u mužov a 23-24 cm u žien
• Začína na dolnom okraji kricoidnej chrupavky, ktorá zodpovedá C VI a končí na úrovni Th XI prechodom do srdcovej časti žalúdka.
• Stenu pažeráka tvoria tri membrány: sliznica (tunica muscularis), svalová membrána (tunica muscularis), membrána spojivového tkaniva (tunica adventicia)
• Brušná časť pažeráka je na vonkajšej strane pokrytá seróznou membránou, ktorá je viscerálnou vrstvou pobrušnice.
• Po svojom priebehu je fixovaný k okolitým orgánom spojovacími šnúrami obsahujúcimi svalové vlákna a krvné cievy. Má niekoľko ohybov v sagitálnej a čelnej rovine

1. cervikálny - od spodného okraja kricoidnej chrupavky na úrovni C VI po jugulárny zárez na úrovni Th I-II. Jeho dĺžka je 5-6 cm;
2. hrudný rez od jugulárneho zárezu po miesto, kde pažerák prechádza pažerákovým otvorom bránice na úrovni Th X—XI, jeho dĺžka je 15—18 cm;
3. brušný rez od pažerákového otvoru bránice po spojenie pažeráka a žalúdka. Jeho dĺžka je 1-3 cm.

Podľa klasifikácie Brombarta (1956) existuje 9 segmentov pažeráka:

1. tracheálne (8-9 cm);
2. retroperikardiálne (3 - 4 cm);
3. aortálna (2,5 - 3 cm);
4. supradiafragmatické (3 - 4 cm);
5. bronchiálna (1 - 1,5 cm);
6. intradiafragmatický (1,5 - 2 cm);
7. aortálna-bronchiálna (1 - 1,5 cm);
8. brušné (2 - 4 cm).
9. subbronchiálne (4 - 5 cm);

Anatomické zúženie pažeráka:

• Faryngálny - v oblasti prechodu hltana do pažeráka na úrovni VI-VII krčných stavcov
• Bronchiálna - v oblasti kontaktu pažeráka so zadným povrchom ľavého bronchu na úrovni IV-V hrudných stavcov
• Bránica - kde pažerák prechádza cez bránicu

Fyziologické zúženie pažeráka:

• Aorta - v oblasti, kde pažerák prilieha k oblúku aorty na úrovni Th IV.
• Srdcové - pri prechode pažeráka do srdcovej časti žalúdka

Endoskopickým znakom pažerákovo-žalúdočného spojenia je línia Z, ktorá sa bežne nachádza na úrovni pažerákového otvoru bránice, ktorá predstavuje miesto prechodu epitelu pažeráka do epitelu žalúdka. Sliznica pažeráka je pokrytá vrstevnatým dlaždicovým epitelom, sliznica žalúdka je pokrytá jednovrstvovým stĺpcovým epitelom.

Obrázok ukazuje endoskopický obrazZ-čiary

Prívod krvi do pažeráka v krčnej oblasti sa uskutočňuje vetvami dolných artérií štítnej žľazy, ľavej hornej artérie štítnej žľazy a podkľúčových artérií. Horná hrudná oblasť je zásobovaná krvou vetvami a. štítnej žľazy inferior, podkľúčovými tepnami, pravým tyrocervikálnym kmeňom, pravou vertebrálnou tepnou a pravou vnútrohrudnou tepnou. Stredná hrudná oblasť je zásobovaná bronchiálnymi tepnami, pažerákovými vetvami hrudnej aorty a 1. a 2. medzirebrovou tepnou. Krvné zásobenie dolnej hrudnej oblasti zabezpečujú pažerákové vetvy hrudnej aorty, pažeráková aorta, ktorá vybieha z aorty (Th7-Th9) a vetvy pravých medzirebrových tepien. Brušný pažerák je zásobovaný pažerákovými srdcovými vetvami ľavej žalúdočnej, pažerákovou (z hrudnej aorty) a ľavou dolnou bránicovou vetvou.

Pažerák má 2 venózne plexy: centrálny v submukóznej vrstve a povrchový paraezofageálny. Odtok krvi z cervikálneho pažeráka prebieha cez dolnú štítnu žľazu, priedušky, 1-2 medzirebrové žily do innominátnej a hornej dutej žily. Odtok krvi z hrudnej oblasti nastáva cez pažerákové a medzirebrové vetvy do azyga a semipárových žíl, potom do hornej dutej žily. Z dolnej tretiny pažeráka - cez vetvy ľavej žalúdočnej žily, horné vetvy slezinnej žily do portálnej žily. Časť od ľavej dolnej bránicovej žily po dolnú dutú žilu.

Ryža. Venózny systém pažeráka

Lymfatická drenáž z cervikálneho pažeráka sa vykonáva do paratracheálnych a hlbokých krčných lymfatických uzlín. Z hornej hrudnej oblasti - do paratracheálnej, hlbokej krčnej, tracheobronchiálnej, paravertebrálnej, bifurkácie. Odtok lymfy zo stredného pažeráka sa uskutočňuje do bifurkačného, ​​tracheobronchiálneho, zadného mediastína, interaortoezofageálneho a paravertebrálneho ml/s. Od dolnej tretiny pažeráka - po perikardiálny, horný bráničný, ľavý žalúdočný, gastropankreatický, celiakálny a pečeňový l/u.

Ryža. Lymfatické uzliny pažeráka

Zdrojom inervácie pažeráka sú vagusové nervy a hraničné kmene sympatických nervov, hlavná úloha patrí parasympatiku. Pregangliové neuróny eferentných vetiev vagusových nervov sa nachádzajú v dorzálnych motorických jadrách mozgového kmeňa. Eferentné vlákna tvoria predný a zadný pažerákový plexus a prenikajú do steny orgánu a spájajú sa s intramurálnymi gangliami. Medzi pozdĺžnou a kruhovou svalovou vrstvou pažeráka vzniká Auerbachov plexus a v submukóznej vrstve Meissnerov nervový plexus, v gangliách ktorého sa nachádzajú periférne (postgangliové) neuróny. Majú určitú autonómnu funkciu a na ich úrovni sa môže uzavrieť krátky nervový oblúk. Cervikálne a horné hrudné úseky pažeráka sú inervované vetvami rekurentných nervov, ktoré tvoria silné plexusy, ktoré inervujú aj srdce a priedušnicu. V strednom hrudnom pažeráku predný a zadný nervový plexus zahŕňajú aj vetvy hraničného sympatického kmeňa a veľké splanchnické nervy. V dolnom hrudnom úseku pažeráka sa z plexusov opäť vytvárajú kmene - pravý (zadný) a ľavý (predný) blúdivý nerv. V suprafrenickom segmente pažeráka vagové kmene tesne priliehajú k stene pažeráka a majú špirálovitý priebeh, rozvetvujú sa: ľavý je na prednom povrchu a pravý na zadnom povrchu žalúdka. . Parasympatický nervový systém reflexne reguluje motorickú funkciu pažeráka. Aferentné nervové vlákna z pažeráka vstupujú do miechy na úrovni Thv-viii. Úloha sympatického nervového systému vo fyziológii pažeráka nie je úplne objasnená. Sliznica pažeráka má tepelnú, bolestivú a hmatovú citlivosť, pričom najcitlivejšie oblasti sú faryngoezofageálne a pažerákové spojenie.

Ryža. Inervácia pažeráka

Ryža. Schéma vnútorných nervov pažeráka

Funkcie pažeráka zahŕňajú: motorickú evakuáciu, sekréciu, obturátor. Funkcia kardie je regulovaná centrálnou dráhou (faryngeálno-kardiálny reflex), autonómnymi centrami umiestnenými v samotnej kardii a distálnom pažeráku, ako aj komplexným humorálnym mechanizmom, ktorý zahŕňa množstvo gastrointestinálnych hormónov (gastrín, cholecystokinín-pankreozymín , somatostatín atď. ) Normálne je dolný pažerákový zvierač zvyčajne v stave neustálej kontrakcie. Pri prehĺtaní vzniká peristaltická vlna, ktorá vedie ku krátkodobému uvoľneniu dolného pažerákového zvierača. Signály, ktoré iniciujú peristaltiku pažeráka, sú generované v dorzálnych motorických jadrách blúdivého nervu, potom vedené cez dlhé pregangliové neuróny blúdivého nervu do krátkych postgangliových inhibičných neurónov umiestnených v oblasti dolného pažerákového zvierača. Inhibičné neuróny, keď sú stimulované, uvoľňujú vazoaktívny intestinálny peptid (VIP) a/alebo dusík oxidu dusného, ​​ktoré spôsobujú relaxáciu hladkých svalov dolného pažerákového zvierača pomocou intracelulárnych mechanizmov zahŕňajúcich cyklický adenozínmonofosfát.

Klinika profesora Klimenka je kombináciou rozsiahlych osobných skúseností odborníka na chirurgiu, svetových úspechov v chirurgii obezity, vyvinutých a úspešne implementovaných na klinike laparoskopického bypassu žalúdka pre morbídnu obezitu.

Garantujeme vám stabilné a pohodlné chudnutie!

Klinika profesora Klimenka sa už dlhé roky zaoberá problémami s obezitou. Máme desiatky vyliečených obéznych pacientov.Úspech našej operácie nás inšpiruje a dáva nám právo ponúknuť Vám liečbu najmodernejšou a najspoľahlivejšou metódou - laparoskopickým bypassom žalúdka.

Pažerák, je úzka a dlhá aktívna trubica vložená medzi hltan a žalúdok a pomáha presúvať potravu do žalúdka. Začína na úrovni VI krčného stavca, ktorý zodpovedá spodnému okraju kricoidnej chrupavky hrtana, a končí na úrovni XI hrudného stavca.

Keďže pažerák, začínajúci v krku, prechádza ďalej do hrudnej dutiny a perforovaním bránice vstupuje do brušnej dutiny, v ňom sa rozlišujú časti. Dĺžka pažeráka je 23-25 ​​cm. Celková dĺžka dráhy od predných zubov vrátane ústnej dutiny, hltanu a pažeráka je 40-42 cm (v tejto vzdialenosti od zubov, pripočítaní 3,5 cm, do pažeráka sa musí posunúť žalúdočná gumová sonda na odber žalúdočnej šťavy na vyšetrenie).

Topografia pažeráka. Cervikálna časť pažeráka sa premieta od VI cervikálneho k II hrudnému stavcu. Pred ňou leží priedušnica, do strany prechádzajú rekurentné nervy a spoločné krčné tepny.

Syntopia hrudnej časti pažeráka je na rôznych úrovniach odlišná: horná tretina hrudného pažeráka leží za a naľavo od priedušnice, vpredu k nej prilieha ľavý rekurentný nerv a ľavé a, chrbtica je za ním a mediastinálna pleura je vpravo. V strednej tretine oblúk aorty prilieha k pažeráku vpredu a vľavo na úrovni IV hrudného stavca, o niečo nižšie (V hrudný stavec) - bifurkácia priedušnice a ľavého bronchu; za pažerákom leží hrudný kanál; vľavo a trochu vzadu zostupná časť aorty prilieha k pažeráku, vpravo - pravý vagusový nerv, vpravo a dozadu. V dolnej tretine hrudného pažeráka, za ním a napravo od neho leží aorta, vpredu - osrdcovník a ľavý vagusový nerv, vpravo - pravý vagusový nerv, ktorý je posunutý nižšie k zadnému povrchu; leží trochu pozadu; vľavo - ľavá mediastinálna pleura.

Brušná časť pažeráka je spredu a po stranách pokrytá pobrušnicou; ľavý lalok pečene k nej prilieha vpredu a vpravo, horný pól sleziny je vľavo a skupina lymfatických uzlín sa nachádza na križovatke pažeráka a žalúdka.

Štruktúra. Na priereze sa lúmen pažeráka javí ako priečna štrbina v krčnej časti (v dôsledku tlaku z priedušnice), zatiaľ čo v hrudnej časti má lúmen okrúhly alebo hviezdicovitý tvar.

Stena pažeráka sa skladá z týchto vrstiev: najvnútornejšia vrstva je sliznica, stredná a vonkajšia vrstva sú spojivového tkaniva a obsahujú hlienové žľazy, ktoré pri prehĺtaní uľahčujú kĺzanie potravy svojimi sekrétmi. Okrem slizničných žliaz sa v dolných a zriedkavejšie horných častiach pažeráka nachádzajú aj malé žľazy podobné štruktúre srdcovým žľazám žalúdka. Keď nie je natiahnutá, sliznica sa zhromažďuje do pozdĺžnych záhybov. Pozdĺžne skladanie je funkčné prispôsobenie pažeráka, ktoré uľahčuje pohyb tekutín pozdĺž pažeráka pozdĺž drážok medzi záhybmi a naťahuje pažerák pri prechode hustých hrudiek potravy. To je uľahčené uvoľnením, vďaka ktorému sliznica získa väčšiu pohyblivosť a jej záhyby sa ľahko objavia a potom sa vyhladia. Na tvorbe týchto záhybov sa podieľa aj samotná vrstva nepriečne pruhovaných vlákien sliznice.

V submukóze sa nachádzajú lymfatické folikuly zodpovedajúce tubulárnemu tvaru pažeráka, ktoré sa pri plnení svojej funkcie nosenia potravy musia rozširovať a sťahovať, sú umiestnené v dvoch vrstvách - vonkajšia, pozdĺžna (dilatujúci pažerák) a vnútorná. , kruhový (sťahujúci). V hornej tretine pažeráka sú obe vrstvy zložené z priečne pruhovaných vlákien, pod nimi sú postupne nahradené nepriečne pruhovanými myocytmi, takže svalové vrstvy dolnej polovice pažeráka pozostávajú takmer výlučne z mimovoľných svalov.

Obklopuje vonkajšiu stranu pažeráka a pozostáva z voľného spojivového tkaniva, cez ktoré je pažerák spojený s okolitými orgánmi. Voľnosť tejto membrány umožňuje pažeráku meniť veľkosť svojho priečneho priemeru pri prechode potravy.

Röntgenové vyšetrenie tráviacej trubice sa vykonáva metódou vytvárania umelých kontrastov, pretože bez použitia kontrastných látok nie je viditeľné. Na tento účel sa subjektu podáva „kontrastná potravina“ - suspenzia látky s vysokou atómovou hmotnosťou, najlepšie nerozpustný síran bárnatý. Toto kontrastné jedlo blokuje röntgenové žiarenie a vytvára na filme alebo obrazovke tieň, ktorý zodpovedá dutine orgánu, ktorý je ním vyplnený. Pozorovaním pohybu takýchto kontrastných hmôt potravy pomocou fluoroskopie alebo rádiografie je možné študovať röntgenový obraz celého tráviaceho kanála. Keď sú žalúdok a črevá úplne alebo, ako sa hovorí, „tesne“ naplnené kontrastnou hmotou, röntgenový obraz týchto orgánov má charakter siluety alebo akoby ich odliatku; s malou náplňou je kontrastná hmota rozložená medzi záhyby sliznice a dáva obraz o jej reliéfe.

Röntgenová anatómia pažeráka. Pažerák sa vyšetruje v šikmých polohách – v pravej bradavke alebo ľavej lopatke. Počas röntgenového vyšetrenia má pažerák s kontrastnou hmotou vzhľad intenzívneho pozdĺžneho tieňa, ktorý je jasne viditeľný na svetlom pozadí pľúcneho poľa umiestneného medzi srdcom a chrbticou. Tento tieň je ako silueta pažeráka. Ak väčšina kontrastnej potravy prejde do žalúdka a prehltnutý vzduch zostane v pažeráku, potom v týchto prípadoch možno vidieť obrysy stien pažeráka, prečistenie v mieste jeho dutiny a reliéf pozdĺžnych záhybov. sliznice. Na základe röntgenových údajov je možné poznamenať, že pažerák živého človeka sa líši od pažeráka mŕtvoly v mnohých znakoch v dôsledku prítomnosti intravitálneho svalového tonusu u živého človeka. Týka sa to predovšetkým polohy pažeráka. Na mŕtvole vytvára ohyby: v krčnej časti pažerák najskôr prechádza pozdĺž stredovej čiary, potom sa od nej mierne odchyľuje doľava, na úrovni V hrudného stavca sa vracia do strednej čiary a pod ňou sa opäť odchyľuje doľava. a dopredu k membráne. U živého človeka sú ohyby pažeráka v krčnej a hrudnej oblasti menej výrazné.

Lumen pažeráka má množstvo zúžení a rozšírení, ktoré sú dôležité pri diagnostike patologických procesov:

• hltanový (na začiatku pažeráka),
• bronchiálna (na úrovni tracheálnej bifurkácie)
• diafragmatický (keď pažerák prechádza cez bránicu).

Ide o anatomické zúženia, ktoré zostávajú na mŕtvole. Existujú však ďalšie dve zúženia - aortálna (na začiatku aorty) a srdcová (pri prechode pažeráka do žalúdka), ktoré sú vyjadrené iba u živého človeka. Nad a pod bránicovým zúžením sú dve rozšírenia. Dolnú expanziu možno považovať za akúsi predsieň žalúdka. Fluoroskopia pažeráka živého človeka a sériové fotografie zhotovené v intervaloch 0,5-1 s umožňujú študovať akt prehĺtania a peristaltiku pažeráka.

Endoskopia pažeráka. Pri ezofagoskopii (t.j. pri vyšetrovaní pažeráka chorého pomocou špeciálneho prístroja - ezofagoskopu) je sliznica hladká, zamatová, vlhká. Pozdĺžne záhyby sú mäkké a plastové. Pozdĺž nich sú pozdĺžne nádoby s vetvami.

Pažerák je napájaný z viacerých zdrojov a tepny, ktoré ho vyživujú, tvoria bohaté anastomózy pažeráka z viacerých vetiev. Venózny odtok z cervikálnej časti pažeráka sa vyskytuje z hrudnej oblasti, z brušnej oblasti - do prítokov portálnej žily. Z krčnej a hornej tretiny hrudného pažeráka idú lymfatické cievy do hlbokých krčných uzlín, pretracheálnych a paratracheálnych, tracheobronchiálnych a zadných mediastinálnych uzlín. Zo strednej tretiny hrudnej oblasti sa vzostupné cievy dostávajú do menovaných uzlín hrudníka a krku a zostupné cievy do uzlín brušnej dutiny: žalúdočné, pylorické a pankreatoduodenálne. Do týchto uzlín prúdia cievy prichádzajúce zo zvyšku pažeráka (supradiafragmatické a brušné úseky).

Pažerák je inervovaný. Pocit bolesti sa prenáša cez konáre; sympatická inervácia znižuje peristaltiku pažeráka. Parasympatická inervácia zvyšuje peristaltiku a sekréciu žliaz.

Lekári na vyšetrenie pažeráka:

Gastroenetrológ

Choroby spojené s pažerákom:

Benígne nádory a cysty pažeráka

Sarkóm pažeráka

Karcinóm pažeráka

Vrodené anomálie pažeráka

Poškodenie pažeráka

Cudzie telesá pažeráka

Chemické popáleniny a jazvovité zúženie pažeráka

Achalázia kardie (kardiospazmus) pažeráka

Chalazia (nedostatočnosť) kardie pažeráka

Refluxná ezofagitída (peptická ezofagitída)

Divertikula pažeráka

Ezofageálny vred

Aké testy a diagnostika je potrebné vykonať pre pažerák:

Metódy na štúdium pažeráka

Röntgenové vyšetrenie pažeráka

CT vyšetrenie pažeráka

MRI pažeráka