Klasifikácia operácií pre portálnu hypertenziu. Liečba portálnej hypertenzie

Prevádzkové náklady

Úvod do portálovej hypertenzie

V medicíne sa portálna hypertenzia (hypertenzia) nazýva zvýšenie krvného tlaku v systéme portálnej žily, ku ktorému dochádza pri ťažkostiach s odtokom krvi z nej.

Príznaky portálnej hypertenzie:

1. Zväčšenie sleziny.
2. Kŕčové žily pažeráka, anorektálna zóna, pupočná oblasť, kardia žalúdka.
3. Izolovaný ascites (prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej oblasti).
4. Erózia žalúdka, hrubého a tenkého čreva.
5. Poruchy trávenia (nadúvanie, nevoľnosť a vracanie, strata chuti do jedla, dunenie, bolesť).

Klasifikácia portálnej hypertenzie

V tomto štádiu odborníci rozlišujú niekoľko typov tohto ochorenia v závislosti od blokády portálnej cirkulácie na troch hlavných úrovniach.

Prehepatálna portálna hypertenzia

Táto forma ochorenia sa spravidla prejavuje stenózou portálnej žily alebo vrodenou atréziou, trombózou slezinnej a portálnej žily, kompresiou portálnej žily nádormi, ako aj zvýšeným prietokom krvi v portálnej žile, ktorý sa vyskytuje pri hematologických ochoreniach, arteriovenóznych fistulám. V tomto prípade trombózna alebo stenotická portálna žila bráni normálnemu obehu.

Trombóza portálnej žily u detí aj dospelých sa prejavuje hlavne na pozadí zápalového procesu: je to on, kto spôsobuje pyletrombózu a pyleflebitídu. Treba poznamenať, že trombóza portálnej žily je dôsledkom cirhózy pečene v 5-10% prípadov.

Toxické, infekčné, ako je hepatitída, a množstvo ďalších lézií ničia pečeňové bunky a tiež vyvolávajú rast spojivového tkaniva. Práve to je príčinou vzniku a rozvoja cirhózy pečene a množstva ďalších sprievodných ochorení.

Posthepatálna portálna hypertenzia

K suprahepatálnej blokáde v tomto prípade dochádza v dôsledku trombózy pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm a choroba), zhoršenej priechodnosti dolnej dutej žily, zvýšeného tlaku v pravom srdci, čo spôsobuje konstrikčnú perikarditídu.

Budd-Chiariho choroba je ochorenie charakterizované obštrukciou pečeňových žíl spojenou s rastom intimy v dôsledku endoflebitídy. Budd-Chiariho syndróm je v podstate kolektívnym pojmom a zahŕňa početné a rôzne príčiny zhoršeného odtoku krvi nielen z pečeňových žíl, ale aj z dolnej dutej žily nadobličiek (útlak žilovej steny nádorom, jazvovité zmeny a pod.) .

Špecialisti nášho centra sú presvedčení, že najzávažnejšou a najnebezpečnejšou komplikáciou cirhózy pečene sú kŕčové žily (VRV) žalúdka a pažeráka (obr. 7). Tieto ochorenia sú zvyčajne zistené počas gastroskopie (EGDS) u 60-75% pacientov s cirhózou pečene. V procese vývoja tohto ochorenia môže dôjsť k progresii kŕčových žíl od I do IV stupňa. Ak dôjde ku krvácaniu z kŕčových žíl žalúdka a pažeráka, smrť môže nastať pri prvom záchvate v 50% prípadov a opätovné krvácanie môže nastať v 50-90% prípadov.

Hlavné štádiá portálnej hypertenzie:

1. V počiatočnom štádiu (predklinické) sa pacienti zvyčajne sťažujú na miernu plynatosť, ťažkosť v pravom hypochondriu, všeobecnú nevoľnosť. Nie je ľahké opraviť ochorenie počas vyšetrenia. Je potrebné vykonať komplexnú diagnostiku.
2. V strednom (kompenzovanom) štádiu sa klinické prejavy ochorenia stávajú výraznejšími. Pacienti sa sťažujú na plynatosť, nadúvanie, skorú sýtosť, bolesť a nevoľnosť. Vyšetrenie často odhalí zväčšenú slezinu a pečeň.
3. V exprimovanom (dekompenzovanom) štádiu sú príznaky výrazné. Tekutina je fixovaná v brušnej dutine. Vyjadrené krvácanie sa nezistí. Pacient trpí všetkými vyššie uvedenými príznakmi ochorenia.
4. V štádiu komplikácií portálna hypertenzia vyvoláva ascites, ktorý je takmer nemožné vyliečiť. Okrem toho dochádza k masívnemu opakovanému krvácaniu z rozšírených žíl vnútorných orgánov.

Prečo sa choroba vyskytuje?

Je obvyklé určiť niekoľko dôvodov, ktoré vyvolávajú rozvoj krvácania (portálna hypertenzia) z kŕčových žíl. Prítomnosť viacerých kŕčových žíl vedie k porušeniu uzatváracej funkcie srdcového zvierača. V dôsledku toho sa pozoruje takzvaná refluxná ezofagitída, ktorá v dôsledku toho spôsobuje zriedenie a atrofiu sliznice pažeráka, ako aj výskyt erózií. Pri výraznom zvýšení portálneho tlaku dochádza k prasknutiu kŕčových žíl v oblasti poškodenej sliznice pažeráka, čo je sprevádzané ťažkým krvácaním z pažeráka a žalúdka. Vážne riziko takéhoto krvácania nemožno vylúčiť vzhľadom na možnosť poranenia povrchovo uložených žíl slizničných a submukóznych vrstiev pažeráka, ktoré majú povrchovú polohu, ako aj srdcového úseku žalúdka pri konzumácii hrubej stravy. . Okrem toho je celkom možné vyvolať prasknutie VRV prejavom zvýšenej fyzickej aktivity. Mali by ste vedieť, že peptický vred je v tomto prípade ďalším závažným rizikovým faktorom.

Diagnóza ochorenia

Pred začatím liečby musia lekári stanoviť presnú diagnózu. Na tento účel používajú rôzne techniky.

Po prvé, špecialista zhromažďuje históriu portálnej hypertenzie. Lekár určí, ako dlho došlo k zväčšeniu sleziny a pečene. Upresňuje, ako dávno ste začali pociťovať ťažkosť a bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť. Špecialista tiež určuje, či má pacient chronické ochorenia, či je zaznamenaná ich dedičnosť. Zafixované sú aj zlé návyky pacienta. Je dôležité, aby lekár určil, aké lieky užívate, či nie ste v kontakte s toxickými látkami. Je veľmi dôležité úprimne odpovedať na všetky otázky.

Potom lekár vykoná vyšetrenie. Určuje žltosť kože, zvýšenie veľkosti brucha, prítomnosť pavúčích žíl na koži. Pri palpácii sa hodnotí bolesť v rôznych častiach brucha. Poklepanie vám umožňuje opraviť veľkosť sleziny a pečene. Meria sa aj telesná teplota. To umožňuje opraviť jeho zvýšenie, keď je telo infikované. Lekár tiež určuje krvný tlak. Pri portálnej hypertenzii sa môže znížiť.

Potom je priradená laboratórna diagnostika.

Obsahuje:

1. Všeobecná analýza krvi. Podľa výsledkov lekár odhalí pokles hladiny krvných doštičiek.
2. Koagulogram. Táto analýza určuje rýchlosť zrážania krvi. Špecialista dokáže zistiť spomalenie tvorby krvnej zrazeniny. Patológia je spôsobená tým, že v krvi sú znížené zrážacie faktory.
3. Chémia krvi. Indikátory sa nemusia líšiť od normy. Zvyčajne sú zmeny spôsobené chorobami, ktoré vyvolali chorobu.
4. Stanovenie markerov vírusovej hepatitídy. Táto analýza vám umožňuje odhaliť zápal pečene, ktorý je vyvolaný špecifickými vírusmi.
5. Všeobecná analýza moču. Štúdia poskytuje príležitosť na posúdenie stavu obličiek a močových ciest.
6. Denná diuréza (objem moču). Analýza umožňuje vyhodnotiť straty bielkovín u pacientov s edémom a ascitom.

Taktiež pacient s podozrením na portálnu hypertenziu podstupuje inštrumentálnu diagnostiku.

Obsahuje:

1. FGDS. Toto vyšetrenie spočíva vo vyšetrení vnútorného povrchu žalúdka, pažeráka, dvanástnika pomocou endoskopu. Štúdia odhaľuje kŕčové žily a vredy.
2. Ultrazvuk brušných orgánov. Pri vyšetrení sa hodnotí veľkosť pečene a sleziny, štruktúra týchto orgánov. Špecialista tiež dokáže zistiť voľnú tekutinu v brušnej dutine, určiť priemer portálnej žily, iných ciev a identifikovať miesta ich stlačenia a zúženia.
3. Dopplerovský ultrazvuk. Táto štúdia je zameraná na štúdium priameho a reverzného prietoku krvi cez pečeňové a portálne žily. Táto technika umožňuje identifikovať oblasti vazokonstrikcie. Umožňuje tiež vyhodnotiť objem krvi v žilách. Pri vyšetrení sa zisťujú aj dodatočne vytvorené cievy.
4. Počítačová tomografia (CT). Táto metóda je založená na získaní série röntgenových lúčov. Umožňuje získať presný obraz sleziny, pečene, brušných ciev.
5. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Táto metóda vám umožňuje získať presný obraz orgánov.
6. Röntgenová kontrastná štúdia prietoku krvi v rôznych cievach. Táto štúdia umožňuje posúdiť porušenie prietoku krvi v portálnej, pečeňovej a slezinnej, dolnej dutej žile.
7. Perkutánna splenomanometria. Táto technika vám umožňuje merať tlak v slezine.
8. Echokardiografia (EchoCG). Táto metóda spočíva v ultrazvukovom vyšetrení srdca. Používa sa pri podozrení na patológiu perikardiálneho vaku.
9. Ihlová biopsia pečene. Táto technika umožňuje posúdiť štruktúru pečene.
10. Elastografia. Táto metóda spočíva v štúdiu pečeňového tkaniva. Diagnóza sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja. Štúdia je alternatívou k biopsii.
11. Laparoskopia. Táto metóda umožňuje vyšetrenie brušných orgánov pomocou optických prístrojov vložených do brušnej dutiny cez vpichy prednej brušnej steny. Vyšetrenie sa vykonáva v zložitých prípadoch. Poskytuje možnosť získať informácie o vzhľade brušných orgánov a ich vzťahu.
12. Hepatoscintigrafia. Táto metóda vám umožňuje vyhodnotiť veľkosť a štruktúru pečene.
13. Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Táto technika sa používa na detekciu cirhotického hydrotoraxu (výskytu tekutiny v pleurálnej oblasti).

V prípade potreby je pacient odoslaný na konzultáciu s psychiatrom. To vám umožní posúdiť duševný stav pacienta. Lekár zisťuje, či je zvýšená ospalosť, podráždenosť alebo zhoršenie pamäti. Konzultácia je predpísaná pri podozrení na hepatálnu encefalopatiu (poškodenie mozgu látkami, ktoré sa bežne detoxikujú v pečeni).

Liečba portálnej hypertenzie

Základom terapie portálového systému je odstránenie patológie, ktorá spôsobila ochorenie.

Špecialisti poskytujú pacientom komplexnú podporu. Má niekoľko smerov.

Diétna terapia pre hypertenziu

V prípade porušenia fungovania portálneho obehového systému je veľmi dôležité znížiť množstvo spotrebovanej soli (až 3 g denne). To vám umožní znížiť stagnáciu tekutiny v tele.

Znižuje sa aj príjem bielkovín (až 30 g denne). Je veľmi dôležité rovnomerne rozložiť príjem potravy počas dňa. Tým sa znižuje riziko hepatálnej encefalopatie (poškodenie mozgu látkami bežne detoxikovanými v pečeni).

Táto terapia sa môže vykonávať ambulantne. Je veľmi dôležité pravidelne absolvovať potrebné vyšetrenia.

Konzervatívna liečba hypertenzie

Na terapiu sa používa množstvo liekov:

1. hormóny hypofýzy. Tieto lieky môžu znížiť prietok krvi pečeňou a znížiť tlak v portálnej žile.
2. Dusičnany. Tieto prípravky sú soli kyseliny dusičnej. Rozširujú cievy, čo vedie k zníženiu prietoku krvi do pečene.
3. Beta blokátory. Tieto lieky znižujú frekvenciu a silu srdcových kontrakcií. Tým sa znižuje prietok krvi do pečene.
4. Syntetické analógy somatostatínu (hormón, ktorý je normálne vylučovaný mozgom a pankreasom, potláča tvorbu mnohých ďalších hormónov a biologicky aktívnych látok). Prostriedky znižujú portálnu hypertenziu zúžením arteriol brušnej dutiny.
5. laktulózové prípravky. Tieto lieky odstraňujú z čriev škodlivé látky, ktoré sa hromadia v dôsledku dysfunkcie pečene a môžu spôsobiť poškodenie mozgu.
6. Diuretiká. Do tejto skupiny patria účinné diuretiká, ktoré dokážu znížiť prebytočnú tekutinu v tele.
7. Predpísaná je aj antibakteriálna terapia. Umožňuje vám odstrániť z tela všetky mikroorganizmy, ktoré sú pôvodcami rôznych chorôb.

Chirurgická liečba hypertenzie

Operácia je predpísaná iba vtedy, ak existujú náznaky jej vykonania. Zvyčajne je intervencia relevantná, ak konzervatívna terapia nepriniesla požadované výsledky.

Hlavné indikácie pre chirurgickú intervenciu v prípade zistenia portálneho defektu sú:

• kŕčové žily žalúdka alebo pažeráka,
• zväčšenie sleziny
• ascites (voľná tekutina v brušnej dutine).

Dôležité! Indikácie na liečbu určuje iba lekár! Zároveň vždy informuje pacienta o vlastnostiach operácie, jej trvaní, komplikáciách a rizikách. Môžete sa opýtať špecialistu na všetky otázky, ktoré máte. Pred akoukoľvek operáciou sa vykoná všeobecná diagnóza. Umožňuje vám nájsť indikácie aj kontraindikácie pre použitie intervencie.

Metódy chirurgickej liečby:

1. Portosystémový posun. Táto portálna operácia spočíva vo vytvorení ďalšej dráhy prietoku krvi z portálnej žily do dolnej dutej žily. V tomto prípade nie je pečeň zahrnutá do tohto obehového systému.
2. Splenorenálny posun. Tento zásah sa redukuje na vytvorenie dodatočného prietoku krvi zo slezinnej žily do obličkovej žily. Pečeň sa tiež obchádza.
3. Transplantácia (transplantácia pečene). Táto operácia sa vykonáva, keď nie je možné obnoviť normálnu činnosť vlastnej pečene pacienta. Zvyčajne sa orgán odoberá od blízkeho príbuzného.
4. Devaskularizácia dolného pažeráka a horného žalúdka. Tento zásah spočíva v bandážovaní (uzavretí lúmenu) niektorých tepien a žíl pažeráka a žalúdka. Operácia portálu sa vykonáva na zníženie rizika krvácania z žíl pažeráka a žalúdka. Zvyčajne sa odstráni slezina.

Dôležité! Všetky chirurgické zákroky majú množstvo nevýhod. Otvorená operácia si vyžaduje dlhé zotavenie. Vykonávajú sa pomocou celkovej anestézie. To negatívne ovplyvňuje stav tela pacienta. Každý jednotlivý zásah má svoj vlastný súbor nevýhod. Preto je vždy dôležité zhodnotiť realizovateľnosť jeho realizácie.

Využitie moderných techník pri liečbe hypertenzie

Dnes azda najprogresívnejšou metódou, ktorá sa používa pri eliminácii portálnej hypertenzie (SPH), sa stala metóda endovaskulárneho transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu – TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt – TIPS). Práve túto metódu pri liečbe portálnej hypertenzie využívajú špecialisti nášho centra pre endovaskulárnu chirurgiu. Takáto obľuba použitia TIPS v klinickej praxi spočíva v tom, že sa v praxi osvedčila endovaskulárna (intravaskulárna) intervencia, ktorá je najúčinnejšia a najšetrnejšia pri liečbe cirhózy pečene u pacientov dieťaťa B a C. skupiny: práve v týchto prípadoch sa extrémne prejavuje dysfunkcia hlavných ukazovateľov homeostázy.

Tiež táto metóda je obzvlášť účinná pri liečbe mnohých komplikácií vyššie uvedeného ochorenia, ako je krvácanie zo žíl žalúdka a pažeráka, náchylné na rozšírenie kŕčových žíl, ascitický syndróm, hydrotorax pečene.

Pri použití transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového posunu (TIPS) ako metódy intravaskulárnej terapie a prevencie krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, ascitického syndrómu pri syndróme portálnej hypertenzie spôsobuje intravaskulárna intervencia v drvivej väčšine prípadov kritický pokles (až 40%) v stupni portálnej hypertenzie už do dvoch týždňov. Túto liečbu je možné kombinovať so súčasnou embolizáciou zhrubnutých a rozšírených žíl pažeráka. Takýto integrovaný prístup zabezpečuje zastavenie krvácania, ako aj pokles tlaku v systéme portálnej žily.

Pri intravaskulárnej terapii portálnej hypertenzie odborníci spravidla dodatočne znižujú prietok krvi v pečeni a slezine, čím sa znižuje stupeň patológie.

Pri zistení akútneho krvácania z kŕčových žíl pažeráka odborníci využívajú predovšetkým medikamentóznu vazokonstrikčnú terapiu a balónikovú tamponádu žíl Blackmoreovou sondou. Po vykonaní týchto núdzových opatrení, berúc do úvahy účelnosť, je zvykom používať endovaskulárne a endoskopické (skleróza žíl, ligácia) komplexné preventívne opatrenia na prevenciu opätovného krvácania. V tomto štádiu sa ako najefektívnejšia metóda používa TIPS s vylúčením porúch, ktoré sa môžu vyskytnúť napríklad pri chirurgických výkonoch, ako aj pri neúčinnosti medikamentóznej a endoskopickej liečby.

Kedy sa používa metóda TIPS pri liečbe portálnej hypertenzie?

Ošetrenie technikou TIPS sa vykonáva s:

• hepatorenálny syndróm;
• žiaruvzdorný ascites rezistentný na diuretiká;
• akútne a opakujúce sa krvácanie spôsobené kŕčovými žilami pažeráka;
• pečeňový hydrotorax;
• krvácanie z kŕčových žíl žalúdka;
• choroba a Budd-Chiariho syndróm;
• ektopické kŕčové krvácanie (anorektálne, črevné, zo stómie);
• portálna gastropatia (s hypertenziou má sliznica mozaikový vzhľad) a vaskulárna ektázia antra (prítomnosť lineárnych alebo difúznych šarlátových ložísk na vnútornom povrchu antra žalúdka);
• hepatopulmonálny syndróm.

Spôsob zavedenia intrahepatálneho portokaválneho skratu

Táto lekárska intravaskulárna intervencia je pomerne zložitá, a preto ju v našom centre vykonávajú len vysokokvalifikovaní odborníci, ktorí prešli špeciálnym školením. Najprv sa vykoná punkcia pravej jugulárnej žily umiestnenej na krku. Práve tu je nainštalovaný špeciálny zavádzač, pomocou ktorého sa pomocou katétra vykonáva röntgenová kontrastná štúdia pečeňovej žily.

Potom sa tento katéter, ktorý vykonáva diagnostickú funkciu, nahradí hrubším lekárskym vodičom, cez ktorý sa vloží špeciálna zakrivená ihla. Práve jej sa robí punkcia pečene. Zatiaľ čo hrot ihly je v jednej z vetiev portálnej žily, zavedie sa do nej vodič-struna, pozdĺž ktorej sa do tkaniva pečene umiestni balónikový katéter a potom sa uskutoční stupňovitá dilatácia pečeňového tkaniva.

Prax ukázala, že pri tomto chirurgickom zákroku je najúčinnejšie a najúspešnejšie použitie takzvaných krytých stentov (stentgraftov), ​​pretože sa zlepšuje kvalita a priechodnosť transhepatického skratu.

Klinickú účinnosť TIPS možno posúdiť regresiou alebo úplným vymiznutím príznakov portálnej hypertenzie: absolútne zastavenie krvácania do pažeráka, odstránenie kŕčových žíl žalúdka a pažeráka, ako aj žíl prednej brušnej steny, zníženie množstva transudát a dávka diuretík pri liečbe ascitického syndrómu a pod.

- syndróm, ktorý vzniká v dôsledku zhoršeného prietoku krvi a zvýšeného krvného tlaku v povodí portálnej žily. Portálna hypertenzia je charakterizovaná dyspepsiou, kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka, splenomegáliou, ascitom a gastrointestinálnym krvácaním. V diagnostike portálnej hypertenzie zaujímajú popredné miesto röntgenové metódy (rádiografia pažeráka a žalúdka, kavografia, portografia, mezenterikografia, splenoportografia, celiakografia), perkutánna splenomanometria, endoskopia, ultrazvuk atď. mezentericko-kaválna anastomóza) .

ICD-10

K76.6

Všeobecné informácie

Portálnou hypertenziou (portálnou hypertenziou) rozumieme patologický komplex symptómov spôsobený zvýšením hydrostatického tlaku v portálnej žile a spojený s poruchou venózneho prietoku krvi rôznej etiológie a lokalizácie (na úrovni kapilár alebo veľkých žíl portálnej panvy, pečeňové žily, dolná dutá žila). Portálna hypertenzia môže skomplikovať priebeh mnohých ochorení v gastroenterológii, cievnej chirurgii, kardiológii a hematológii.

Príčiny portálnej hypertenzie

Trombóza, vrodená atrézia, kompresia nádoru alebo stenóza portálnej žily môžu viesť k rozvoju portálnej hypertenzie; trombóza pečeňových žíl pri Budd-Chiariho syndróme; zvýšený tlak v pravom srdci s reštrikčnou kardiomyopatiou, konstriktívna perikarditída. V niektorých prípadoch môže byť rozvoj portálnej hypertenzie spojený s kritickými stavmi počas operácií, úrazov, rozsiahlych popálenín, DIC, sepsy.

Priame faktory, ktoré dávajú impulz k rozvoju klinického obrazu portálnej hypertenzie, sú často infekcie, gastrointestinálne krvácanie, masívna liečba trankvilizérmi, diuretiká, abúzus alkoholu, nadbytok živočíšnych bielkovín v potrave a operácie.

Klasifikácia

V závislosti od prevalencie zóny vysokého krvného tlaku v portálnom kanáli celková (pokrývajúca celú vaskulárnu sieť portálneho systému) a segmentálna portálna hypertenzia (obmedzená zhoršeným prietokom krvi cez slezinovú žilu pri zachovaní normálneho prietoku krvi a tlaku v sa rozlišujú portálne a mezenterické žily).

Podľa lokalizácie venózneho bloku sa rozlišuje prehepatálna, intrahepatálna, posthepatálna a zmiešaná portálna hypertenzia. Rôzne formy portálnej hypertenzie majú svoje vlastné príčiny. Rozvoj prehepatálnej portálnej hypertenzie (3-4%) je teda spojený s poruchou prietoku krvi v portálnych a slezinných žilách v dôsledku ich trombózy, stenózy, kompresie atď.

V štruktúre intrahepatálnej portálnej hypertenzie (85-90%) sa rozlišuje presinusoidálny, sínusový a postsinusový blok. V prvom prípade dochádza k prekážke intrahepatálneho prietoku krvi pred sínusovými kapilárami (vyskytuje sa pri sarkoidóze, schistosomiáze, alveokokóze, cirhóze, polycystóze, nádoroch, nodulárnej premene pečene); v druhej - v samotných pečeňových sínusoidoch (dôvody - nádory, hepatitída, cirhóza pečene); v treťom - mimo pečeňových sínusoidov (vyvíja sa s alkoholickým ochorením pečene, fibrózou, cirhózou, veno-okluzívnym ochorením pečene).

Posthepatálna portálna hypertenzia (10-12 %) je spôsobená Budd-Chiariho syndrómom, konstrikčnou perikarditídou, trombózou a kompresiou dolnej dutej žily a inými príčinami. Pri zmiešanej forme portálnej hypertenzie dochádza k porušeniu prietoku krvi, a to ako v extrahepatálnych žilách, tak aj v samotnej pečeni, napríklad s cirhózou pečene a trombózou portálnej žily.

Hlavnými patogenetickými mechanizmami portálnej hypertenzie sú prítomnosť prekážky odtoku portálnej krvi, zvýšenie objemu portálneho prietoku krvi, zvýšený odpor vetiev portálnej a pečeňovej žily, odtok portálnej krvi cez systém kolaterál (portokaválne anastomózy) do centrálnych žíl.

V klinickom priebehu portálnej hypertenzie možno rozlíšiť 4 štádiá:

• počiatočné (funkčné)
• stredná (kompenzovaná) - stredná splenomegália, mierne rozšírenie žíl pažeráka, žiadny ascites
• ťažké (dekompenzované) - výrazné hemoragické, edematózno-ascitické syndrómy, splenomegália
• portálna hypertenzia komplikovaná krvácaním z kŕčových žíl pažeráka, žalúdka, konečníka, spontánna peritonitída, zlyhanie pečene.

Príznaky portálnej hypertenzie

Najskoršími klinickými prejavmi portálnej hypertenzie sú dyspeptické symptómy: plynatosť, nestabilná stolica, pocit plnosti v žalúdku, nevoľnosť, strata chuti do jedla, bolesť v epigastriu, v pravom hypochondriu a v bedrových oblastiach. Zaznamenáva sa výskyt slabosti a únavy, strata hmotnosti, rozvoj žltačky.

Niekedy je prvým príznakom portálnej hypertenzie splenomegália, ktorej závažnosť závisí od úrovne obštrukcie a veľkosti tlaku v portálnom systéme. Súčasne sa veľkosť sleziny zmenšuje po gastrointestinálnom krvácaní a znížení tlaku v povodí portálnej žily. Splenomegália môže byť kombinovaná s hypersplenizmom - syndrómom charakterizovaným anémiou, trombocytopéniou, leukopéniou a vyvíjajúcim sa v dôsledku zvýšenej deštrukcie a čiastočného ukladania krviniek v slezine.

Ascites pri portálnej hypertenzii je charakterizovaný pretrvávajúcim priebehom a rezistenciou na prebiehajúcu terapiu. Zároveň dochádza k zväčšeniu objemu brucha, opuchom členkov, pri vyšetrovaní brucha je viditeľná sieť rozšírených žíl v prednej brušnej stene v podobe „hlavy medúzy“.

Charakteristickými a nebezpečnými prejavmi portálnej hypertenzie sú krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, žalúdka, konečníka. Gastrointestinálne krvácanie sa vyvíja náhle, je hojné, náchylné na relaps, rýchlo vedie k rozvoju posthemoragickej anémie. Pri krvácaní z pažeráka a žalúdka sa objavuje hemateméza, meléna; s hemoroidným krvácaním - uvoľnením šarlátovej krvi z konečníka. Krvácanie s portálnou hypertenziou môže byť vyvolané poraneniami sliznice, zvýšením vnútrobrušného tlaku, znížením zrážanlivosti krvi atď.

Diagnóza portálnej hypertenzie

Dôkladná štúdia anamnézy a klinického obrazu, ako aj kombinácia inštrumentálnych štúdií umožňuje identifikovať portálnu hypertenziu. Pri vyšetrovaní pacienta sa venuje pozornosť prítomnosti príznakov kolaterálneho obehu: rozšírenie žíl brušnej steny, prítomnosť stočených ciev v blízkosti pupka, ascites, hemoroidy, paraumbilikálna hernia atď.

Objem laboratórnej diagnostiky portálnej hypertenzie zahŕňa štúdium klinického testu krvi a moču, koagulogram, biochemické parametre, protilátky proti vírusom hepatitídy, sérové ​​imunoglobulíny (IgA, IgM, IgG).

Komplex RTG diagnostiky využíva kavografiu, portografiu, angiografiu mezenterických ciev, splenoportografiu, celiakografiu. Tieto štúdie nám umožňujú identifikovať úroveň blokovania portálneho prietoku krvi, posúdiť možnosť uloženia vaskulárnych anastomóz. Stav prietoku krvi pečeňou možno posúdiť počas statickej scintigrafie pečene.

Ultrazvuk brušnej dutiny je potrebný na detekciu splenomegálie, hepatomegálie, ascitu. Pomocou dopplerometrie pečeňových ciev sa hodnotí veľkosť vrátnice, sleziny a horných mezenterických žíl, ktorých rozšírenie umožňuje posúdiť prítomnosť portálnej hypertenzie. Na zaznamenanie tlaku v portálnom systéme sa uchyľujú k vykonávaniu perkutánnej splenomanometrie. Pri portálnej hypertenzii môže tlak v slezinovej žile dosiahnuť 500 mm vody. čl., pričom normálne to nie je viac ako 120 mm vody. čl.

Vyšetrenie pacientov s portálnou hypertenziou zabezpečuje povinnú ezofagoskopiu, endoskopickú ligáciu alebo sklerózu. Pri neúčinnosti konzervatívnych zásahov je indikované blikanie kŕčových žíl cez sliznicu.

Hlavnými indikáciami pre chirurgickú liečbu portálnej hypertenzie sú gastrointestinálne krvácanie, ascites a hypersplenizmus. Operácia spočíva v zavedení vaskulárnej porto-kaválnej anastomózy, ktorá umožňuje vytvorenie bypassovej fistuly medzi portálnou žilou alebo jej prítokmi (horné mezenterické, slezinové žily) a dolnou dutou žilou alebo renálnou žilou. V závislosti od formy portálnej hypertenzie možno vykonať operácie priameho porto-kaválneho skratu, mezentericko-kaválneho skratu, selektívneho splenorenálneho skratu, transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu, redukcie prietoku krvi slezinou, splenektómiu Aktualizované 16.3.2019

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

GBOU VPO Orgmu MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

KLINIKA OPERAČNEJ CHIRURGIE A KLINICKEJ ANATOMIE S.S. MICHAILOV

Na tému: "Operácie portálnej hypertenzie"

Vyplnil: Zamoreva A.S.

Kontroloval: Fateev I.N.

Orenburg, 2016

Úvod

Záver

Úvod

Portálna hypertenzia je patologický stav spôsobený zvýšením tlaku v systéme portálnej žily nad 200 mm vody. Art., ktorá je spojená s prítomnosťou prekážky prietoku krvi na rôznych úrovniach brušného žilového systému. Typickými klinickými syndrómami poruchy portálneho prekrvenia sú zväčšená slezina, kŕčové žily pažeráka a žalúdka s krvácaním z nich, ascites a hemoroidy. U niektorých pacientov sa zisťuje aj hepatomegália a dilatácia safénových žíl brucha alebo celého trupu.

Portálna hypertenzia sa najčastejšie pozoruje pri cirhóze pečene. Zmena objemovej rýchlosti portálneho prietoku krvi spôsobuje výrazné zvýšenie portálneho tlaku, čo prispieva k intenzívnemu rozvoju kolaterálnej cirkulácie. Keď sa tvoria nové anastomózy a otvárajú sa existujúce fistuly, ďalší nárast portálnej hypertenzie sa spomaľuje. Vývoj kolaterál je vo väčšine prípadov nedostatočný, čo často vedie k výrazným dystrofickým zmenám vo vnútorných orgánoch.

Príčiny portálnej hypertenzie

Trombóza, vrodená atrézia, kompresia nádoru alebo stenóza portálnej žily môže viesť k rozvoju portálnej hypertenzie; trombóza pečeňových žíl pri Budd-Chiariho syndróme; zvýšený tlak v pravom srdci s reštrikčnou kardiomyopatiou, konstriktívna perikarditída. V niektorých prípadoch môže byť rozvoj portálnej hypertenzie spojený s kritickými stavmi počas operácií, úrazov, rozsiahlych popálenín, DIC, sepsy.

Okamžité faktory, ktoré dávajú impulz k rozvoju klinického obrazu portálnej hypertenzie, sú často infekcie, gastrointestinálne krvácanie, masívna liečba trankvilizérmi, diuretiká, zneužívanie alkoholu, nadbytok živočíšnych bielkovín v potrave.

chirurgia portálnej hypertenzie prietok krvi

Klasifikácia operácií pre portálnu hypertenziu

Indikácie pre chirurgickú intervenciu pri portálnej hypertenzii sú: krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, splenomegália, hypersplenizmus a ascites.

Existuje klasifikácia operácií vykonávaných pre portálnu hypertenziu.

I. Podľa druhu vykonávanej operácie sa rozlišujú tieto typy:

1. Intervaskulárne anastomózy: Splenorenálna anastomóza; mezentericko-kaválna anastomóza; Priama portokaválna anastomóza; peritoneovenózny posun;

2. Paliatívne operácie: Podviazanie vetiev kmeňa celiakie; Splenektómia: Organoanastomózy: Ezofageálno-kardiálna resekcia a gastrektómia; Operácie odvodňujúce brušnú dutinu; Operácia pre prebiehajúce krvácanie zo žíl pažeráka.

II. Podľa času vykonávania sa rozlišujú tieto typy operácií:

1. Núdzové operácie – vykonávajú sa vo vrchole krvácania, keď ho iné spôsoby liečby nedokážu zastaviť. Vyznačujú sa vysokou pooperačnou mortalitou, najmä u pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene. Podľa rôznych autorov pooperačná mortalita dosahuje 9 – 20 % pri cirhóze triedy A, 18 – 37 % pri cirhóze triedy B a 60 – 80 % pri cirhóze triedy C.

2. Operácie primárnej prevencie – vykonávajú sa v prítomnosti kŕčových žíl a bez anamnézy krvácania, avšak nedošlo k štatisticky významnému zlepšeniu prežívania v porovnaní so skupinami pacientov, ktorí dostávali medikamentóznu liečbu a endoskopickú liečbu. 3. Operácie sekundárnej prevencie (elektívne) – vykonávajú sa v skorých štádiách po krvácaní a sú najperspektívnejšou metódou chirurgickej liečby krvácania z pažeráka a žalúdka VRV pri PH.

III. V závislosti od mechanizmu účinku sa rozlišujú dve hlavné skupiny operácií:

2. Ukončenie prietoku krvi do pažeráka a žalúdka VRV oddelením venóznych systémov portálnej a hornej dutej žily – rozpojovacie operácie.

Kontraindikácie pre chirurgickú intervenciu pri PH sú: dekompenzovaná portálna hypertenzia, prítomnosť aktívneho zápalového procesu v pečeni, výrazné prejavy hepatocelulárnej insuficiencie.

Podstata operácií vykonávaných v prípade portálnej hypertenzie

Splenorenálna anastomóza je typ anastomózy medzi systémom portálnej a dolnej dutej žily, najbežnejšia spomedzi ostatných portakaválnych angioanastomóz.

Splenorenálna anastomóza bola prvýkrát vykonaná v roku 1967 D. Varenom. Metóda je založená na vytvorení dvoch izolovaných tlakových zón v brušnej dutine: nízky tlak v ľavej polovici brušnej dutiny (v dôsledku odtoku krvi z gastroezofageálnej oblasti cez krátke žily žalúdka a ľavú gastroepiploickú žilu do sleziny a odtiaľ cez end-to-side anastomózu s ľavou pečeňovou žilou do systému dolnej dutej žily) a vysokým tlakom v pravej polovici (vzhľadom na zachovaný mezenterický venózny prítok do portálnej žily), ktorý zabraňuje ďalšie zníženie portálnej perfúzie a významne znižuje pravdepodobnosť pooperačnej encefalopatie. Neskôr boli navrhnuté anastomózy medzi ľavou žalúdkovou a ľavou renálnou žilou, side-to-side anastomóza medzi dolnou mezenterickou a dolnou dutou žilou, anastomózy pomocou autovenóznych a syntetických vložiek. Rozšírená slezinná žila a podviazanie slezinnej tepny.

Porto-kaválna anastomóza je anastomóza, ktorá umožňuje prechod krvi z portálnej žily do systému hornej a dolnej dutej žily. Čiastočný portokaválny posun sa vykonáva pomocou anastomóz typu side-to-side a typu "H" s malým priemerom (8-10 mm), ktoré sa vykonávajú s akoukoľvek cievou portálneho systému, okrem portálnej žily. Pri tomto type operácie na jednej strane zabezpečujú dekompresiu portálneho systému, dostatočnú na regresiu kŕčových žíl a prevenciu pažerákovo-žalúdočného krvácania; na druhej strane udržujú znížený portálny prietok krvi na udržanie uspokojivej funkcie pečene.

Paracentéza brucha - pri tejto operácii mechanicky mechanicky ascitická tekutina z dutiny brušnej cez prepichnutie kože v pupku. Špeciálny ventil vám umožňuje vykonávať postup opakovane.

Transjugulárny intrahepatálny portosystémový posun spočíva vo vytvorení umelého intrahepatálneho kanála medzi pečeňovou žilou a veľkým kmeňom portálnej žily a v inštalácii kovového samorozpínacieho stentu. Táto technika vám umožňuje takmer vždy zastaviť krvácanie, vrátane refraktérnej na iné typy terapie. Výkon sa vykonáva v lokálnej anestézii, jeho štádiá zahŕňajú: punkciu jugulárnej žily, zavedenie katétra do strednej pečeňovej žily, punkciu portálnej žily (ihlou prestrčenou cez katéter), rozšírenie punkčného kanála balónik (cez vodič zavedený cez ihlu), umiestnenie stentu. Hlavnou nevýhodou techniky je takmer nevyhnutný rozvoj hepatálnej encefalopatie, jej vysoká zložitosť a nízka dostupnosť u nás.

Operácia M. D. Patsiora - je blikanie krvácajúcich žíl pažeráka a kardia žalúdka. Z brušného prístupu sa vykonáva gastrotómia, šitie a podviazanie žíl distálneho pažeráka a proximálneho žalúdka. Počas tohto zásahu je skorá pooperačná úmrtnosť dosť nízka - až 15%. Zároveň je vysoká frekvencia recidívy krvácania vo včasnom pooperačnom období (10 – 20 %) a v priebehu nasledujúcich 5 rokov (45 – 60 %).

Peritoneovenózny posun. Na pobrušnicu sa aplikuje taštičkový steh, v strede ktorého sa vytvorí otvor a cez neho sa do brušnej dutiny zavedie odberová hadička. Pod kožou brucha a hrudníka sa urobí tunel k pravej kľúčnej kosti. V tuneli sa vykoná skrat, ktorým sa vykoná ďalší kožný rez nad kľúčnou kosťou. Vnútorná alebo vonkajšia jugulárna žila sa izoluje a zavedie sa do nej abdukčný katéter.

Omenoparietopexia je vytvorenie bypassových cievnych kolaterál prišitím väčšieho omenta k prednej brušnej stene.

Operácie, ktoré prispievajú k odstráneniu ascitickej tekutiny - peritoneálno-venózny posun (Levinove chlopne, Denver), lymfovenózna anastomóza.

Radikálne operácie (odstránenie nádorov, cýst, krvných zrazenín, otvorenie abscesov, rozsiahle resekcie pečene spolu s nádorom, exstirpácia postihnutej pečene so zdravou transplantáciou).

Drenáž brušnej dutiny. Operácia Kalb (1916). V oblasti stehenných trojuholníkov sa vyrežú úseky parietálneho pobrušnice a svaly s priemerom do 3–4 cm, laparotomický rez je pevne zošitý, v dôsledku čoho je ascitická tekutina absorbovaná podkožím.

Drenáž brušnej dutiny. Ronte (odklon tekutiny do cievneho riečiska). Veľká saféna je izolovaná v dĺžke 10-15 cm a prekrížená, jej periférny koniec je zviazaný a centrálny je obalený a šitý do peritoneálneho otvoru nad inguinálnym väzom.

V roku 1964 Walker navrhol operáciu, ktorej myšlienkou je oddeliť portálny a horný systém dutej žily úplným prerezaním pažeráka alebo žalúdka s následným obnovením ich integrity - transthorakálna transsekcia pažeráka s manuálnou ezofagoesofagoanastomózou. Pri torakotómii sa dosiahne dobrý prístup k zdroju krvácania a jeho rýchle zastavenie, avšak vzhľadom na traumatickú povahu tejto operácie je zaznamenaná vysoká úmrtnosť (30-70%).

Splenektómia. Splenektómia ako samostatná operácia síce vedie k zníženiu portálneho tlaku, to však prakticky neovplyvňuje veľkosť kŕčových žíl a frekvenciu recidívy krvácania z nich, a preto nemá významný klinický efekt. Odstránenie sleziny je zároveň sprevádzané zvýšenou mortalitou spojenou s častým rozvojom takých pooperačných komplikácií, ako je intraabdominálne krvácanie, abscesy, trombóza portálnej žily a rozvoj asplenickej hemoragickej trombocytopénie. V tomto smere sa v súčasnosti výrazne zužujú indikácie splenektómie ako samostatnej operácie PH. Obmedzujú sa na tri situácie: 1) segmentálna extrahepatálna PH, keď sa ochorenie prejavuje najmä profúznym krvácaním z kŕčových žíl žalúdka v dôsledku obštrukcie slezinnej žily; 2) cievna fistula medzi slezinnou tepnou a slezinnou žilou, čo vedie k PH v dôsledku preťaženia objemu krvi; 3) s infantilizmom u dospievajúcich, keď odstránenie veľkej sleziny vedie k rýchlej normalizácii fyzických parametrov tela.

Záver

Problém portálnej hypertenzie a jej hlavné komplikácie - krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, ako aj riziko úmrtia, sú dodnes naliehavým problémom modernej chirurgie.

Na riešenie tohto problému operačná chirurgia pokračuje vo vývoji nových spôsobov eliminácie portálnej hypertenzie s čo najmenším rozvojom komplikácií a úspešne aplikuje moderné metódy liečby portálnej hypertenzie.

Bibliografia

1. Yeramishantsev A. K. Evolúcia chirurgickej liečby krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka / Yeramishantsev A. K. ed. V. S. Savelyeva. - M.: Media Medica, 2003. - S. 261-267.

2. Podymová S.D. Choroby pečene / Podymová S.D. - M.: JSC "Vydavateľstvo" Medicína ", 2005. - 768 s.

3. Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. a kol. Moderné metódy chirurgickej korekcie ascitického syndrómu pri cirhóze pečene / Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. / / časopis Polytechnika, 2000. - 222 s.

4. Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. Porovnávacie hodnotenie výsledkov porto-kaválnych anastomóz a šitia kŕčových žíl pažeráka a žalúdka u pacientov s cirhózou pečene a portálnou hypertenziou / Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. // Aktuálne problémy moderného . chirurgia: Zborník referátov. int. chirurg. kongrese. - M.: 2003. - 21 s.

5. Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. A. et al. Skúsenosti s liečbou krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka pri cirhóze pečene / Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. // Aktuálne problémy modernej doby. chirurgia: Zborník referátov. int. chirurg. kongrese. - M., 2003. - 14 s.

Hostené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Etiológia portálnej hypertenzie. Korekcia porúch vody a elektrolytov a udržanie kardiovaskulárnej aktivity. Liečba ascitu. Miera kompenzácie aktivity procesu v pečeni podľa Childa-Pugha. Operácie hemodynamickej korekcie ochorenia.

abstrakt, pridaný 02.05.2015


Klasifikácia portálnej hypertenzie. Hlavné príčiny prehepatálnej, intrahepatálnej a posthepatálnej portálnej hypertenzie. Zvýšenie odporu zodpovedajúceho úseku cievneho riečiska. Porušenie odtoku v systéme portálnej žily.

abstrakt, pridaný 25.06.2015


Pojem portálna hypertenzia ako syndróm zvýšeného tlaku v systéme portálnej žily. Príznaky portálnej hypertenzie, sprievodné ochorenia. Cirhóza pečene ako jedna z príčin ochorenia, jej epidemiológia, klasifikácia a patogenéza.

prezentácia, pridané 29.03.2015


Tvorba kolaterálnej cirkulácie prostredníctvom portokaválnych anastomóz pri portálnej hypertenzii. Ezofageálne kŕčové žily (EVV) v dôsledku portálnej hypertenzie. Endoskopické a endovaskulárne metódy na zastavenie krvácania z RVV.

abstrakt, pridaný 04.06.2015


Predhepatálny blok: cirhóza pečene, cysty a nádory pečene, echinokokóza, vrodená fibróza. Komplikácia portálnej hypertenzie: hepatálna encefalopatia, ascites, kŕčové žily pažeráka, brušnej steny, konečníka. Liečba tejto choroby.

prezentácia, pridané 22.03.2016


Chronické progresívne ochorenie pečene u ľudí. Významný pokles počtu funkčných hepatocytov, reštrukturalizácia parenchýmu a cievneho systému pečene, následne rozvoj zlyhania pečene a portálnej hypertenzie.

prezentácia, pridané 28.05.2014


Zápal žlčníka. Hlavné príznaky akútnej cholecystitídy. Rakovina žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest. syndróm portálnej hypertenzie. Akútny edém a cysty pankreasu. Klinické prejavy chronickej pankreatitídy.

abstrakt, pridaný 24.06.2012


Definícia symptomatickej (sekundárnej) hypertenzie. Prevalencia ochorenia, klasifikácia, etiológia, patogenéza. Renálna hypertenzia: renovaskulárna, s intersticiálnou nefritídou, s léziami parenchýmu. Choroby parenchýmu obličiek.

prezentácia, pridané 19.05.2012


Štúdium príčin a metód diagnostiky polyúrie, ktorá sa chápe ako zvýšenie dennej diurézy až na 3 litre alebo viac. Charakteristika Fanconiho syndrómu, ktorý sa prejavuje generalizovanou proximálnou tubulopatiou. Diagnóza arteriálnej hypertenzie.

abstrakt, pridaný 01.05.2010


Hlavné príznaky hypertenzie Jeho hlavné typy a príčiny. Možné komplikácie arteriálnej hypertenzie. Retinopatia ako zhrubnutie stien ciev vnútornej časti oka - sietnice. Medikamentózna a nemedikamentózna liečba arteriálnej hypertenzie.

Vybrané prednášky z fakultnej chirurgie: učebnica Kolektív autorov

portálna hypertenzia

portálna hypertenzia

Portálna hypertenzia je výrazné zvýšenie tlaku (viac ako 250 mm vodného stĺpca) v systéme v. portae. Vzniká vtedy, keď dôjde k porušeniu prirodzeného odtoku venóznej krvi zo žalúdka, dvanástnika, žlčových ciest, pankreasu, sleziny, tenkého a hrubého čreva. Podľa lokalizácie prekážky odtoku krvi z portálneho systému sa rozlišuje subhepatálna, hepatálna a suprahepatálna forma portálnej hypertenzie (obr. 79).

Subhepatálna(prehepatálna) portálna hypertenzia vzniká pri lokalizácii prekážky v kmeni portálnej žily alebo jej veľkých vetiev, vyskytuje sa u 10 % portálnej hypertenzie.

Ryža. 79. Úroveň poruchy portokaválneho prietoku krvi a formy portálnej hypertenzie

Môže to byť spôsobené anomáliami vo vývoji portálnej žily alebo jej trombózou. Získaná trombóza portálnej žily sa môže vyskytnúť ako komplikácia pri akútnych ochoreniach dutiny brušnej (cholecystitída, apendicitída, pankreatitída, cholangitída), alebo pri stláčaní ciev portálneho systému zvonku cystami, nádormi pankreasu s rozvojom sekundárnej trombózy. abdominálna trauma a stav hyperkoagulability.

Intrahepatálna Portálna hypertenzia sa vyskytuje, keď dôjde k porušeniu porto-kaválneho prietoku krvi v pečeni. Najčastejšou príčinou tejto formy portálnej hypertenzie je cirhóza pečene. Intrahepatálna forma tvorí až 85 % všetkých prípadov portálnej hypertenzie.

suprahepatálna(posthepatálna) portálna hypertenzia sa tvorí, keď je odtok krvi lokalizovaný, na úrovni hepatálnej alebo hornej dutej žily. Vyskytuje sa pri obliterujúcej endoflebitíde pečeňových žíl, po ktorej nasleduje ich trombóza (Chiariho choroba), veno-okluzívna choroba, niektoré srdcové choroby, kompresia dolnej dutej žily nádorom na sútoku alebo nad sútokom pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm ). Suprahepatálna forma predstavuje 5 % všetkých prípadov portálnej hypertenzie.

Ako vyplýva z klasifikácie, prevažná väčšina prípadov portálnej hypertenzie sa vyskytuje v intrahepatálnej forme, zvyčajne spojenej s cirhózou pečene.

Portálna hypertenzia je východiskom niektorých patologických procesov v tele, ako sú: ascitický syndróm, kŕčové žily pažeráka, hepatálna kóma.

Uvažujme o mechanizmoch vývoja týchto komplikácií pri cirhóze pečene. Pečeň je "spleť" ciev, v ktorých portálny systém anastomózuje s dutým systémom prostredníctvom početných kapilár. Celkový priemer pečeňových kapilár je mnohonásobne väčší ako priemer najväčších ciev ľudského tela (obr. 80).

Bežne sa cez „sito“ pečeňových lúčov cez sínusové kapiláry ľahko zabezpečí prietok všetkej portálnej krvi do dolnej dutej žily. Pri cirhóze pečene, keď sú sínusové kapiláry stlačené regenerovanými uzlinami a spojivovým tkanivom, nemôže všetka portálna krv pretekať pečeňou. Prítok krvi do pečene prevažuje nad jej odtokom. Tlak v systéme stúpa v. portae. S progresiou cirhózy sa zvyšuje portálny tlak. Okrem zmeny cirkulácie tekutiny vo vnútri pečene dochádza k porušeniu portálneho prietoku krvi v smere nižšieho tlaku. Klinicky sa tieto poruchy prejavujú ascitom a kŕčovými žilami pažeráka.

Ryža. 80. Pečeň je „spleť“ porto-kaválnych anastomóz

A: 1 - v. portae; 2-v. interiér mezenterica; 3-v. mezenterica superior; 4-v. záložný.

B: 1 - v. cava superior; 2-v. portae; 3-v. epigastrický horný; 4-v. pupočník;

5-v. epigastrický interiér; 6 – vv. pažeráka; 7 - vv. rectales

Na patogenéze ascitického syndrómu sa podieľa množstvo faktorov, ktoré možno podmienečne klasifikovať ako lokálne (regionálne) a všeobecné (systémové). Medzi regionálne faktory patria: sínusová hypertenzia, zvýšená tvorba lymfy, lymfatická hypertenzia. Medzi systémové faktory patria: hypoalbuminémia, aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón, retencia sodíka a vody. Sínusová hypertenzia sa vyskytuje pri intrahepatálnej portálnej hypertenzii, spôsobuje zvýšenú extravazáciu plazmy bohatej na proteíny do presinusoidálneho priestoru Disse, čo vedie k významnej tvorbe lymfy v pečeni a zvýšeniu počtu eferentných intrahepatálnych lymfatických ciev. Výrazné zvýšenie odtoku lymfy z ductus thoracicus do v. jugularis interna vedie k funkčnej insuficiencii terminálneho ductus thoracicus s rozvojom zvýšeného tlaku v lymfatickom systéme. Hypoalbuminémia, ku ktorej dochádza v dôsledku narušenia proteínovo-syntetickej funkcie pečene, vedie k zníženiu onkotického tlaku a zvýšeniu objemu intersticiálnej tekutiny, čo spôsobuje únik tekutiny do brušnej dutiny.

Vznik kŕčových žíl pažeráka (ako aj žíl rekta a prednej brušnej steny) je dôsledkom portálnej hypertenzie a reštrukturalizácie žilového krvného obehu v splanchnickej oblasti. Zároveň časť portálnej krvi začne pretekať už existujúcimi a normálne nevýznamnými extrahepatálnymi portokaválnymi anastomózami (pažerák, rektálna, predná brušná stena) (obr. 81).

Ryža. 81. Porto-caval tok je normálny (A); s cirhózou pečene (B). 1) pečeň; 2) ezofageálne portokaválne anastomózy; 3) rektálne portokaválne anastomózy; 4) portokaválne anastomózy prednej brušnej steny.

Tieto cesty sa varikózne rozširujú, odoberajú značnú časť krvi z portálneho systému, čím kompenzujú porušenie venózneho prietoku krvi v pečeni. Ale ani pri výraznejšom rozšírení nedochádza k adekvátnej kompenzácii. Okrem toho pečeň, ktorá nedostáva dostatok krvi, nevykonáva svoje syntetické a detoxikačné funkcie. Vzniká hypoproteinémia, hypokoagulácia, hypofermentémia, ktorá obmedzuje metabolické procesy v tkanivách. Metabolické produkty a toxíny absorbované v čreve obchádzajúc pečeň, kde musia byť neutralizované, vstupujú do systémového obehu nezmenené, čo spôsobuje intoxikáciu amoniakom, encefalopatiu a kómu. Ide o mechanizmy vzniku portálnej hypertenzie a jej komplikácií – ascitický syndróm, kŕčové žily pažeráka a zlyhanie pečene.

Z knihy Moderné lieky od A po Z autora Ivan Alekseevič Koreškin

Arteriálna hypertenzia Adelfan-Ezidrex, Accupro, Albarel, Amlodipin, Anaprilin, Aprovel, Atakand, Atenolol, Verapamil, Veroshpiron, Visken, Gizaar, Hypotiazid, Gopten, Diltiazem, Diovan, Dopegit, Inhibais, Zocardis, Kapozid, Kapozid, Captopril klonidín,

Z knihy Propedeutika vnútorných chorôb: Poznámky z prednášok autor A. Yu Jakovlev

3. Renálna arteriálna hypertenzia Často je ochorenie obličiek sprevádzané rozvojom arteriálnej hypertenzie, t.j. pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku. Tento stav je sekundárny, pretože sa vyskytuje v reakcii na patológiu obličiek, teda obličky

Z knihy Praktická homeopatia autora Viktor Iosifovič Varšavskij

ARTERIÁLNA HYPERTENZIA Ignatia 6, 12, 30 je hlavným liekom na liečbu arteriálnej hypertenzie spojenej so stresom, nestálosťou a „paradoxnosťou“ ťažkostí, zvýšená excitabilita, depresívne reakcie, sklon ku kŕčom Adrenalín 6, 12 -

Z knihy Príručka pre záchranárov autora Galina Yurievna Lazareva

HYPERTENZIA A RENÁLNA HYPERTENZIA Soli bária sa používajú v homeopatii ako antihypertenzíva, pri hypertenzii III. štádia, po mozgovej príhode alebo srdcovom infarkte Baryt carbonica 3, 6 - viac indikovaný pre ľudí s torpídnymi reakciami náchylnými na prechladnutie

Z knihy Nemocničná pediatria autor N. V. Pavlova

Hypertenzia Existuje primárna (esenciálna) hypertenzia, ktorá sa vyznačuje znížením adaptačnej kapacity kardiovaskulárneho systému, ako aj hemodynamickými poruchami a progresívnymi komplikáciami, a sekundárna hypertenzia, ktorá je

Z knihy Diabetes. Prevencia, diagnostika a liečba tradičnými a netradičnými metódami autora Violetta Romanovna Khamidová

Portálna hypertenzia Portálna hypertenzia je ochorenie spojené so zvýšením krvného tlaku v portálnej žile v dôsledku upchatého odtoku z nej. Dôvodom môžu byť ochorenia, pri ktorých je prekážka odtoku venóznej krvi. AT

Z knihy Diagnostika chorôb v tvári autora Natalya Olshevskaya

6. Arteriálna hypertenzia Arteriálna hypertenzia je zvýšenie krvného tlaku z ústia aorty do arteriol vrátane Klasifikácia artériovej hypertenzie: primárna artériová hypertenzia a sekundárna artériová hypertenzia Etiológia, patogenéza.

Z knihy Domáci doktor na parapete. Zo všetkých chorôb autora Julia Nikolaevna Nikolaeva

Arteriálna hypertenzia Veľmi často trpia pacienti s cukrovkou artériovou hypertenziou, keďže základné ochorenie má za následok obezitu, poškodenie obličiek a iné komplikácie.Hlavnou príčinou hypertenzie je nadmerný príjem soli.

Z knihy Kurz prednášok o resuscitácii a intenzívnej starostlivosti autora Kúpele Vladimíra Vladimiroviča

Esenciálna hypertenzia (hypertenzia) Ochorenie charakterizované stálym zvýšením krvného tlaku. Náhle zvýšenie krvného tlaku je najčastejšie spôsobené neočakávaným zvýšením počtu vazokonstriktorov v krvi.

Z knihy Liečivé tinktúry na 100 chorôb autora Svetlana Vladimirovna Filatová

Hypertenzia Liečba hypertenzie, čiže vysokého krvného tlaku, prebieha pod dohľadom lekára, pri nepokročilom ochorení je možné vyhnúť sa užívaniu liekov. V tomto prípade je potrebné vyhnúť sa stresovým situáciám, viesť zdravý životný štýl,

Z knihy Vybrané prednášky z fakultnej chirurgie: učebnica autora Kolektív autorov

Intrakraniálna hypertenzia Príčinou zvýšeného ICP môže byť trauma, krvácanie, mŕtvica, nádor alebo absces, hydrocefalus mozgu. Zvýšenie ICP vedie k herniácii mozgu: temporo-tentoriálne (háčik hipokampu je posunutý mediálnym smerom

Z knihy Choroby od A po Z. Tradičná a netradičná liečba autora Vladislav Gennadievič Liflyandsky

Hypertenzia oka Tinktúra z čučoriedok 100 g čučoriedok, 50 ml vodky. Príprava: Čučoriedky dobre roztlačte. Vodku zohrejte na miernom ohni, nalejte do výslednej hmoty, všetko dôkladne premiešajte a nechajte 3-4 hodiny.Aplikácia: Vezmite uvarenú

Z knihy Živé kapiláry: Najdôležitejší faktor zdravia! Metódy Zalmanov, Nishi, Gogulan autor Ivan Lapin

Z knihy autora

Portálna hypertenzia Portálna hypertenzia je výrazné zvýšenie tlaku (viac ako 250 mm vodného stĺpca) v systéme v. portae. Vyskytuje sa pri narušení prirodzeného odtoku venóznej krvi zo žalúdka, dvanástnika, žlčových ciest, pankreasu,

Z knihy autora

Z knihy autora

Esenciálna hypertenzia a arteriálna hypertenzia Liečebný režim je nasledovný: každý druhý deň aplikujte žlté kúpele s 20 ml roztoku. Celkový počet kúpeľov je 15-25 sedení. Konečná teplota po prvých kúpeľoch by mala byť 41–42 °C.Po dobu trvania kúry aplikujte

Pojem "portálna hypertenzia" charakterizuje komplex zmien, ku ktorým dochádza pri prekážke prietoku krvi v portálnom systéme v dôsledku rôznych chorôb. Tieto zmeny sa redukujú najmä na prítomnosť vysokého portálneho tlaku s pomalým prietokom krvi, splenomegáliu, kŕčové žily pažeráka, žalúdka a krvácanie z nich, rozšírené žily prednej brušnej steny a ascites.

V závislosti od lokalizácie procesu, ktorý spôsobil porušenie v portálnom obehu, existujú intrahepatálne, extrahepatálne a zmiešané typy blokády portálneho systému.

Etiológia. Najčastejšou príčinou intrahepatálnych foriem portálnej hypertenzie sú cirhóza pečene, menej často trombóza pečeňových žíl alebo stenóza dolnej dutej žily (Budd-Chiariho syndróm), nádorové procesy (benígne alebo malígne nádory pečene, pečeňový echinokok).

Pri rozvoji syndrómu extrahepatálnej portálnej hypertenzie je hlavným etiologickým faktorom obliterácia alebo jazvovité zúženie portálnej žily, menej často zúženie alebo obliterácia slezinovej žily, kompresia portálnej žily alebo jej vetiev nádormi, jazvami alebo zápalovými infekciami. , vrodená chyba portálneho systému, kavernózna premena portálnej žily.

Pri výskyte patológie v cievach portálneho systému majú prvoradý význam infekčné choroby (malária, tuberkulóza, týfus, úplavica atď.), Ako aj trauma, zápalové ochorenia brušných orgánov a pupočná sepsa.

Príkladom vývoja extrahepatálnej portálnej hypertenzie v dôsledku purulentno-zápalového procesu v brušnej dutine je nasledujúce pozorovanie.

Pacient N. vo veku 46 rokov bol prijatý na kliniku pre krvácanie zo žíl pažeráka. Z anamnézy vyplynulo, že bol operovaný pre akútny zápal slepého čreva, operáciu skomplikoval lokálny zápal pobrušnice a hnisanie rany. Do 2 mesiacov bola vysoká teplota so zimnicou. Boli použité antibiotiká. Postupne sa stav zlepšoval a pacient bol prepustený. 8 rokov po apendektómii sa prvýkrát v úplnej pohode objavilo silné žalúdočné krvácanie, ktoré sa len ťažko zastavilo použitím hemostatických látok. O mesiac neskôr sa krvácanie opakovalo, ktoré aj napriek prijatým opatreniam skončilo smrťou. Klinická diagnóza: extrahepatálna portálna hypertenzia s krvácaním zo žíl pažeráka. Pitva odhalila rozsiahly adhezívny proces v brušnej dutine. Väčšie omentum je prispájkované k starej pooperačnej jazve v pravej bedrovej oblasti. Pečeň bez známok cirhózy. Slezina je zväčšená, v zrastoch. Žily pažeráka sú rozšírené. Portálna žila je v celom rozsahu obklopená hustým prstencom zjazveného tkaniva, ktorý ostro zužuje jej lúmen. Steny žily sú zhrubnuté, sklerotizované. Žila sleziny je stredne rozšírená, v jej lúmene sa nachádza parietálny trombus.

Patogenéza. Patogenéza portálnej hypertenzie a symptómov s ňou spojených je zložitá a do značnej miery závisí od lokalizácie a charakteru patologického procesu.

Hlavným regulačným mechanizmom portálneho obehu je pečeň. Tento orgán má dve krvné cievy: pečeňovú tepnu a portálnu žilu, ktoré sú odvádzané jedným systémom pečeňových žíl cez sínusoidy. Pri cirhóze pečene dochádza k poklesu počtu snnusoidov v dôsledku ich obliterácie. V dôsledku toho je odtok krvi z portálnej žily do pečeňových žíl ťažký; portálový tlak, ktorý je normálne 150-200 mm vody. Art., niekedy stúpa na 400-600 mm vody. Čl.. Obtiažnosť odtoku krvi pečeňovými žilami zase prispieva k vzniku priamych komunikácií medzi pečeňovou tepnou a portálnou žilou na úrovni arteriol a venúl (arterio-venózne fistuly), čo ďalej zvyšuje tzv. tlak v tom druhom.

Pri trombóze pečeňových žíl alebo stenóze dolnej dutej žily na úrovni bránice dochádza k porušeniu odtoku krvi z pečeňových žíl, čo tiež vedie k portálnej hypertenzii.

V patogenéze extrahepatálnej portálnej hypertenzie má primárny význam stupeň obliterácie portálnej žily a prítomnosť alebo neprítomnosť portokaválnych anastomóz.

Zvýšenie tlaku v portálnom systéme vedie k výskytu kŕčových žíl v závislosti od vznikajúcich alebo už existujúcich porto-kaválnych anastomóz. Existujú tri hlavné skupiny porto-kaválnych anastomóz, ktoré vedú k výskytu kŕčových žíl:

1. gastroezofageálne venózne plexy tvoria anastomózy spájajúce portálnu žilu s hornou dutou žilou cez nepárovú a polopárovú žilu;
2. venózne plexy rektálnej steny tvoria anastomózy medzi portálnym a kaválnym systémom cez hemoroidné žily;
3. anastomózy tvorené pupočnou a paraumbilikálnou žilou (obr. 195).

V prvom prípade sa kŕčové žily pažeráka a žalúdka vyskytujú s opakujúcim sa krvácaním z nich, v druhom - hemoroidy a v treťom - rozšírené žily prednej brušnej steny ("hlava medúzy").

V patogenéze splenomegálie a ascitu pri portálnej typertenzii okrem vysokého tlaku zohráva úlohu v portálnom systéme mnoho ďalších faktorov. Klinické pozorovania ukazujú, že pri výskyte ascitu, ktorý je charakteristický pre intrahepatálnu a adrenálnu blokádu portálnej cirkulácie, okrem portálnej hypertenzie zohráva vedúcu úlohu porušenie metabolických funkcií pečene, lymfostáza, ktorá sa vyskytuje súbežne s venóznou stázou, zadržiavaním sodíka v tele, poklesom koloidného osmotického tlaku krvnej plazmy, zvýšenou priepustnosťou kapilár portálneho lôžka, spomalenými zápalovými procesmi v brušnej dutine a ďalšími faktormi.

POLIKLINIKA. Klinika portálnej hypertenzie sa vyznačuje množstvom symptómov, z ktorých žiadny, s výnimkou kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka, nie je patognomický; len ich komplex dáva základ pre diagnózu. Nezávislosť výskytu jednotlivých symptómov od lokalizácie portálnej blokády, ako aj ich nejednotnosť sťažuje diagnostiku a často vedie k chybám pri interpretácii tej či onej formy portálnej hypertenzie.

Syndróm intrahepatálnej portálnej hypertenzie je v podstate prejavom jednej alebo druhej formy cirhózy pečene a do značnej miery závisí od prevalencie procesu v pečeni a od funkčného stavu pečene. Kombinácia príznakov portálnej hypertenzie v tomto prípade môže byť veľmi odlišná: splenomegália a dilatácia žíl pažeráka a žalúdka; splenomegália a ascites; splenomegália, ezofágové žily a ascites.

Pacient M. vo veku 36 rokov bol prijatý na kliniku pre opakované krvácanie z rozšírených žíl pažeráka. V roku 1944 trpel maláriou. Od roku 1948 zaznamenáva slabosť, periodicky bolesti v ľavom hypochondriu. V roku 1950 bolo po prvýkrát pozorované zvracanie krvi. V roku 1951 opakované krvácanie, ktoré bolo interpretované ako ulcerózne. Pre zlyhanie konzervatívnej terapie na jednej z ambulancií bola vykonaná urgentná operácia, pri ktorej bola zistená veľká, cirhotická pečeň a masívne zrasty v slezine. Operácia sa skončila revíziou brušnej dutiny. V budúcnosti sa každoročne zaznamenávalo opakované krvácanie, pre ktoré sa vykonávala konzervatívna terapia. Posledné krvácanie bolo obzvlášť masívne s poklesom hemoglobínu na 4-5 mg %. Pri prijatí je stav pacienta relatívne uspokojivý, výživa je nízka. Pečeň nie je zväčšená. Slezina vyčnieva spod rebrového okraja o 16 cm Malý ascites je určený perkusiou. Krvný test: Hb 6 g %, er. 1810000, l. 1600, trombocyty 64 000. Krvný bilirubín 0,3 mg%, priama reakcia. Formolový test je negatívny, tymolový test je 5,1 jednotiek. Bielkoviny 6,3 g %, pomer A/G 1,1. RTG odhalil kŕčové žily pažeráka takmer v celej jeho dĺžke (obr. 196). Na splenoportograme je obraz intrahepatálnej formy portálnej hypertenzie (obr. 197). Tlak v slezine je 470 mm vody. čl. Rýchlosť portálneho prietoku krvi izotopovou metódou je 48 sekúnd (normálne 20-27 sekúnd). Klinická diagnóza: splenomegalová cirhóza pečene s kŕčovými žilami pažeráka, ascitom a hypersplenizmom.

Budd-Chiariho syndróm má veľa spoločného s klinikou cirhózy pečene komplikovanej ascitom, hoci je založený na blokáde dolnej dutej žily na úrovni bránice alebo trombóze pečeňových žíl. Pacienti sa sťažujú na všeobecnú slabosť, stratu hmotnosti, zvýšenie brucha, niekedy sa obávajú bolesti v správnom hypochondriu. Takmer spravidla je ochorenie sprevádzané pretrvávajúcim ascitom, niekedy edémom a rozšírením žíl dolných končatín. Rozšírená sieť kolaterál sa často nachádza na prednej brušnej stene, najmä v jej bočných častiach. Slezina je často zväčšená, ale môže byť nezmenená. Pozorované krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Niekedy sa vyskytuje žltačka, vyjadrená v rôznych stupňoch, bolesť kĺbov, občas teplota stúpa.

Pacient P. vo veku 26 rokov bol prijatý na kliniku pre cirhózu pečene s ascitom. Pacient sa považuje za približne 7 rokov, keď si začal všimnúť zvýšenie brucha. Opakovane liečený v rôznych nemocniciach s rôznou mierou úspešnosti. Pravidelne sa objavovala žltačka, bolesť kĺbov, vysoká horúčka. Pri prijatí je stav uspokojivý. Koža s hnedým odtieňom, skléra sú ikterické. Na koži hrudníka sú jednotlivé telangiektázie. Pľúca – vezikulárne dýchanie, bez pískania. Okraje srdca sú rozšírené doľava. Stanovuje sa dôraz tónu II na aortu a systolický šelest. Pulz 60 úderov za minútu, rytmický. Krvný tlak 120/85 mm Hg. čl. Brucho je v dôsledku ascitu prudko zväčšené. Spodný okraj pečene na úrovni pupka. Slezina je výrazne zväčšená, jej spodný okraj vyčnieva o 12 cm. Röntgenové vyšetrenie: obe kupoly bránice sú umiestnené vyššie ako zvyčajne (ascites). Membrána je pohyblivá, dutiny sú voľné. Pľúcne polia sú priehľadné. Srdce je zväčšené v dôsledku ľavej komory, pulzácia je pomalá. Veľké plavidlá sú v normálnych medziach. Splenoportogram: obraz intrahepatálnej blokády (obr. 198). Tlak v slezine 260 mm vody. čl. Rýchlosť prietoku portálnej krvi je 8 minút (jódový čas). Kovagramma: výrazná stenóza vena cava inferior na úrovni bránice (obr. 199). Tlak v dolnej dutej žile 230 mm vody. čl. Venózny tlak v kubitálnej žile 110 mm vody. Art., do femorálnej žily 280 mm vody. čl. Protrombín 71%, bilirubín 1,65 mg%, priama reakcia, oneskorená reakcia, cholesterol 162 mg%, tymolový test 18 jednotiek, transamináza 25 jednotiek. Klinická diagnóza: Budd-Chiariho syndróm, portálna hypertenzia.

Syndróm extrahepatálnej portálnej hypertenzie je napriek polyetiológii skôr rovnakého typu. Vo väčšine prípadov ide o dôsledok ukončeného hlavného procesu, ktorý v portálovej hypertenziologickej ambulancii nehrá rolu.

Extrahepatálna portálna hypertenzia sa prejavuje najmä v dvoch variantoch: splenomegália s hypersplenizmom a splenomegália s hypersplenizmom a kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka. Extrémne zriedkavo pozorovaný ascites, ku ktorému dochádza až po masívnej strate krvi.

Choroba sa častejšie pozoruje v mladom veku a u detí. Vo väčšine prípadov je prvým príznakom ochorenia náhodne objavená splenomegália alebo náhle vzniknuté krvácanie z pažerákových varixov. Odvtedy sa pacienti prvýkrát dozvedia o svojom ochorení a často nevedia poskytnúť žiadne informácie o jeho príčine.

Pacient K. vo veku 20 rokov bol prijatý na kliniku s diagnózou tromboflebitída splenomegália. Pred 6 mesiacmi, uprostred plného zdravia, sa u nej náhle rozvinula hemateméza, opakovaná niekoľkokrát počas 2 dní. O mesiac neskôr sa krvácanie opakovalo a bolo zastavené konzervatívnymi prostriedkami. V anamnéze dlhotrvajúce hnisanie pupka, osýpky. Pri prijatí je stav uspokojivý. Koža a viditeľné sliznice sú ružové. Pľúca bez patológie. Brucho normálnej konfigurácie. Veľkosť pečene je v normálnom rozmedzí. Slezina je značne zväčšená. Na splenoportograme - obštrukcia portálnej žily (obr. 200). Tlak v slezine 320 mm vody. čl. Röntgen odhalil kŕčové žily pažeráka a kardiu žalúdka. Krvný test: Hb 10 g%, er. 3 200 000, l, 4100, trombocyty 96 000. Bilirubín 0,3 mg%, priama negatívna reakcia. Vzorky tymolu a formolu boli negatívne.

Diagnóza. Moderné metódy výskumu: splenoportografia, splenomanometria a röntgenové vyšetrenie žíl pažeráka umožňujú presnejšie diagnostikovať jednu alebo inú formu portálnej hypertenzie a odlíšiť ju od systémovej splenomegálie a iných ochorení. Stanovenie skutočnej diagnózy a typu portálnej hypertenzie je rozhodujúce pre výber liečby.

Pri systémovej splenomegálii nepresahuje portálny tlak, ako ukazujú naše štúdie, 180-200 mm vody. čl. Na splenoportograme so systémovým ochorením krvi (bez narušenej portálnej cirkulácie) sa pozoruje normálne portálne lôžko. Pri intrahepatálnej portálnej hypertenzii okrem rozšírenia slezinnej a portálnej žily často dochádza k retrográdnej výplni iných žíl portálneho systému. Pri extrahepatálnej portálnej hypertenzii je typická blokáda portálneho obehu mimo pečene.

Mimoriadny význam v diferenciálnej diagnostike splenomegálie rôzneho pôvodu má röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka s cieľom identifikovať rozšírené žily. Posledne menované sa objavujú len pri portálnej hypertenzii a nevyskytujú sa pri iných hematologických ochoreniach sprevádzaných splenomegáliou.

Diagnóza syndrómu portálnej hypertenzie s ťažkými príznakmi nie je náročná. Prítomnosť morfologických a funkčných zmien v pečeni s anamnézou jej ochorenia (Botkinova choroba, hepatocholecystitída a pod.) v kombinácii so splenomegáliou a krvácaním zo žíl pažeráka alebo ascitu alebo rozšírením žíl prednej brušnej steny pri. úroveň pupka je taká charakteristická pre syndróm intrahepatálnej portálnej hypertenzie, ktorá nevzbudzuje pochybnosti o správnosti diagnózy.

Diagnostika syndrómu extrahepatálnej portálnej hypertenzie tiež nie je veľmi náročná, najmä u mladých pacientov, s typickým klinickým obrazom, t.j. pri splenomegálii v kombinácii s krvácaním zo žíl pažeráka, fenoméne hypersplenizmu, bez zmien na pečeni a v. o jej chorobe sú uvedené údaje o anamnéze.

Avšak v prípadoch, keď pacienti s cirhózou pečene, ku ktorej dochádza s rozvojom pažerákových varixov a splenomegálie, nemajú klinické príznaky naznačujúce poškodenie pečene, sa často robí nesprávna diagnóza tromboflebickej splenomegálie alebo extrahepatálnej portálnej hypertenzie. Pri diferenciálnej diagnostike týchto dvoch foriem môže pomôcť anamnéza. Indikácia zväčšenej sleziny od narodenia alebo raného detstva, pupočná sepsa, trauma, horúčka neznámej etiológie, hnisavé procesy v dutine brušnej a iné ochorenia dávajú dôvod na podozrenie na extrahepatálnu formu portálnej hypertenzie. Napríklad prekonaná hepatitída (Botkinova choroba), chronický alkoholizmus, črevné ochorenia, syfilis, malária, brucelóza a iné ochorenia by mali naznačovať prítomnosť intrahepatálnej portálnej hypertenzie.

Prítomnosť len splenomegálie s príznakmi hypersplenizmu bez výrazných zmien na pečeni a iných príznakov portálnej hypertenzie si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami sprevádzanými splenomegáliou, ako je Gaucherova choroba, hemolytická anémia, chronická myeloidná leukémia atď. , dôkladná analýza klinických príznakov spolu so štúdiom kostnej drene a bodkovanej sleziny umožňuje vyhnúť sa chybám v diagnostike. Stanovenie normálneho alebo mierne zvýšeného portálneho tlaku dáva dôvod úplne vylúčiť syndróm portálnej hypertenzie.

Často je syndróm extrahepatálnej portálnej hypertenzie diagnostikovaný ako Werlhofova choroba. Základom je prítomnosť trombocytopénie, kožné krvácanie a žalúdočné krvácanie. Diagnóza Werlhofovej choroby však môže byť ľahko odmietnutá v prítomnosti splenomegálie, ktorá je pre túto chorobu netypická, rovnako ako žalúdočné krvácanie.

Krvácanie zo žíl pažeráka sa často mylne považuje za ulcerózne alebo rakovinové a pacienti sú dokonca podrobení laparotómii alebo resekcii žalúdka. Takéto chyby sa pozorujú, keď sa slezina, ktorá sa stiahla v dôsledku straty krvi, nezistila a v pečeni nie sú žiadne zmeny. Chybám sa dá vyhnúť starostlivým odberom anamnézy, krvnými testami a v prípade núdze použitím fluoroskopie pažeráka na zistenie kŕčových žíl.

Intrahepatálnu portálnu hypertenziu komplikovanú ascitom treba odlíšiť od Pickovej cirhózy (s perikarditídou), Budd-Chiariho choroby alebo trombózy dolnej dutej žily. Pri perikarditíde sú charakteristické príznaky srdcového zlyhania: akrocyanóza, hluchota srdcových zvukov, rozšírenie jeho hraníc, vysoký venózny tlak v systéme hornej aj dolnej dutej žily. Pečeň je zvyčajne zväčšená, zatiaľ čo slezina často zostáva nezmenená alebo mierne zväčšená.

Ťažšie je odlíšiť intrahepatálnu formu portálnej hypertenzie s ascitom od Budd-Chiariho syndrómu. Klinika posledného nemá žiadne špecifické znaky. Nástup ochorenia môže byť akútny s vysokou horúčkou, bolesťou v pečeni a jej rýchlym nárastom. V chronickom štádiu zostáva pečeň výrazne zväčšená, hustá. Slezina je stredne zväčšená, je prítomný ascites, môže dôjsť ku krvácaniu zo žíl pažeráka. Diagnóza sa stanovuje na základe röntgenovej kontrastnej štúdie dolnej dutej žily (kavografia), ktorá odhaľuje stenózu alebo obštrukciu na úrovni bránice. Dôležitým diagnostickým znakom je aj rozdielny tlak v systéme dolnej a hornej dutej žily. Pri cirhóze pečene zostáva tlak v systéme dolnej dutej žily v normálnom rozmedzí, zatiaľ čo pri Budd-Chiariho syndróme je vysoký. Pri Peakovej cirhóze je zvýšený tlak v oboch žilových systémoch.

Liečba. Liečba portálnej hypertenzie je prevažne chirurgická. Je zameraná najmä na prevenciu recidívy krvácania zo žíl pažeráka a hromadenia ascitickej tekutiny.

História vývoja chirurgie portálnej hypertenzie má viac ako 150 rokov. Počas tejto doby bolo navrhnutých viac ako 100 rôznych operácií. Všetky existujúce prevádzkové metódy možno rozdeliť do štyroch skupín:

1. operácie zamerané na vytváranie nových spôsobov odtoku krvi z portálneho systému (omentopexia, organopexia, portokaválne anastomózy);
2. operácie zamerané na zníženie prietoku krvi do portálneho systému (splenektómia, arteriálna ligácia);
3. operácie zamerané na zastavenie spojenia žíl pažeráka a žalúdka so žilami portálneho systému (resekcia kardie, Tannerova operácia, podviazanie žíl žalúdka a pažeráka);
4. kombinované operácie skupín 1, 2, 3 a operácie zamerané na zlepšenie arteriálneho prekrvenia pečene (denervácia hepatálnej artérie, omento-hepatopexia).

Operácie zamerané na vytvorenie nových spôsobov odtoku krvi z portálneho systému majú najväčší záujem. Tento cieľ sa dosahuje najmä dvoma spôsobmi: omentopexiou v rôznych verziách a vytvorením vaskulárnych portokaválnych anastomóz. Oba typy operácií vznikli takmer súčasne a používali sa na liečbu pacientov s cirhózou pečene komplikovanou ascitom.

Omentopexiu navrhol Talm v roku 1887 a porto-kaválnu anastomózu experimentálne vyvinul náš krajan N. V. Ekk v roku 1877 a aplikoval ju na klinike v období 1889-1890. (presný rok nie je známy). Osud týchto operácií je do značnej miery podobný. Omentopexia aj porto-kaválna anastomóza boli po krátkodobom nadšení z nich na 30-40 rokov takmer úplne opustené. Až v 40. rokoch 19. storočia, s obnoveným záujmom o problém chirurgickej liečby portálnej hypertenzie, bola opäť nastolená otázka omentonexie a portokaválnych anastomóz. Uľahčilo to na jednej strane objasnenie patogenézy portálnej hypertenzie a na druhej strane rozvoj chirurgie kardiovaskulárneho systému a práca na vytvorení kruhového krvného obehu cez väčší omentum v prípade obehové zlyhanie rôznych orgánov.

Úlohu väčšieho omenta v rozvoji kruhového krvného obehu dokazujú početné experimentálne a klinické štúdie (Ito a Omi, S. S. Girgolav, N. N. Burdenko, P. P. Sitkovsky, B. P. Kirillov, S. I. Elizarovsky a G. A. Orlov, V. I. Kazansky a ďalšie). Využitie omentopexie a jej modifikácií pri portálnej hypertenzii ako samostatnej operácie však nedosiahlo cieľ. Najlepšie výsledky boli dosiahnuté pri kombinácii omentopexe (omento-renopexia, omento-hepatopexia) so splenektómiou (P. P. Sitkovsky, D. M. Grozdov, M. D. Patsiora, Ya. A. Kampelmacher, B. P. Kirillov, I. P. Pavlovsky, Roman a ďalší) . Pozornosť si zaslúži aj fixácia omenta v pleurálnej dutine (F. G. Uglov, V. Ya. Braitsev).

Na vytvorenie cievnych orgánových anastomóz pri portálnej hypertenzii bola použitá hepatopexia - prišitie pečene k bránici (A. A. Bobrov, Talma, Martin), splenopexia (Rydyger, Narat), presun sleziny do pleurálnej dutiny - transpozícia sleziny (Nilander- Turunen, A. K. Shilov, M. D. Patsiora).

Nepochybným krokom vpred bola operácia na vytvorenie priamych: anastomóz medzi dolnou dutou žilou a portálnou žilou alebo ich vetvami.

Prvé správy o úspešne vykonaných porto-kaválnych anastomózach boli impulzom pre jeho široké využitie. V Sovietskom zväze vykonali prvé úspešné operácie v roku 1952 F. G. Uglov (priama porto-kaválna anastomóza) a M. D. Patsiora (anastomóza sleziny) u pacientov s opakovaným krvácaním zo žíl pažeráka alebo s ascitom.

Hlavnou výhodou vaskulárnych anastomóz bol maximálny pokles portálneho tlaku a normalizácia portálnej cirkulácie, čo eliminovalo možnosť recidívy krvácania z žíl pažeráka a ascitu za predpokladu, že v patogenéze týchto anastomóz hral faktor hypertenzie vedúcu úlohu.

S nahromadením skúseností s používaním porto-kaválnych anastomóz sa vytvoril určitý názor na účinnosť týchto intervencií. Všeobecne sa uznáva výhoda priamej porto-kaválnej anastomózy, ktorá dáva najmenšie percento (5-21) recidívy krvácania zo žíl pažeráka v dlhodobom období (F. G. Uglov, T. O. Koryakina, B. A. Petrov, Blackmore , Linton, Marion, Over atď.). Avšak vývoj encefalopatie pozorovaný počas tohto zásahu (v 25-50% prípadov), ako aj vysoké percento pooperačnej úmrtnosti (18-33), spôsobujú, že mnohí chirurgovia zaobchádzajú s jeho používaním zdržanlivo. Pri splenorenálnej anastomóze sa encefalopatia vyvíja menej často (v 2-5% prípadov), oveľa častejšie sa pozoruje opakované krvácanie zo žíl pažeráka v dôsledku trombózy anastomózy (25-33%), čo tiež spôsobuje rezervovanú postoj k tejto operácii. Napriek tomu množstvo autorov (Linton, Halenbeck, Voorhes a i.), ktorí majú najväčšie skúsenosti s použitím portokaválnych anastomóz, v poslednom čase uprednostňuje splenorenálnu anastomózu ako najfyziologickejšiu, šetriacu pečeň. Naše pozorovania o použití rôznych variantov porto-kaválnej anastomózy u 150 pacientov s portálnou hypertenziou umožňujú súhlasiť s názorom týchto autorov.

Splenorenálna anastomóza bola aplikovaná vo viacerých verziách: (obr. 201) v závislosti od indikácií a anatomických možností. Pri analýze získaných údajov sa zistilo, že u 73 z 90 pacientov kŕčové žily pažeráka úplne vymizli alebo sa výrazne znížili, u 17 zostali nezmenené, u 5 z nich sa vyvinula encefalopatia, ktorá bola menej výrazná ako u priamej porto-kaválnej anastomóza. U 16 pacientov došlo k recidíve krvácania zo žíl pažeráka, ktoré skončilo smrťou u 10 osôb. Recidíva bola spôsobená trombózou alebo stenózou anastomózy, ktorá sa vyskytla v prípadoch, keď sa operácia uskutočnila s technickými ťažkosťami alebo sa nepoužívali hlavné cievy, ale ich vetvy. Ďalším menej dôležitým faktorom pri výskyte anastomotickej trombózy je hyperkoagulačná schopnosť, ktorá vzniká po splenektómii. V tomto ohľade má splenorenálna anastomóza bez odstránenia sleziny určitú výhodu, pretože hyperkoagulačný faktor je menej výrazný.

Veľký záujem z hľadiska možnosti chirurgickej liečby sú pacienti s portálnou hypertenziou komplikovanou ascitom. Z 12 takýchto pacientov ascites zmizol po operácii u 10 ľudí.

Pacient K. bol prijatý na kliniku 3. VI 1963 s diagnózou cirhóza pečene komplikovaná portálnou hypertenziou, splenomegáliou, ascitom a gastrointestinálnym krvácaním. V roku 1950 trpela infekčnou hepatitídou, ktorá sa opakovala v rokoch 1952, 1953 a 1959. Vo februári 1962 sa prvýkrát zistilo krvácanie do žalúdka, ktoré sa opakovalo v novembri 1962 a marci 1963. Posledné dve krvácania boli veľmi silné, hemoglobín klesol na 2 g %, potom sa vyvinul pretrvávajúci ascites. Pri prijatí je stav uspokojivý. Koža je bledá, mierne ikterická, na koži končatín krvácania rôznych receptov. Výrazná žilová sieť na prednej brušnej stene. Brucho je zväčšené v dôsledku ascitu. Pečeň vyčnieva spod okraja rebrového oblúka o 2 cm, hustá, dolný okraj sleziny je palpovaný na úrovni hrebeňa bedrovej kosti. Krvný test: Hb 7 g %, er. 3 020 000, l. 1650, trombocyty 54 000, bilirubín 0,93 mg%, priama reakcia. Celkový proteín 7,05 g %, pomer A/G 0,9. Röntgenové vyšetrenie odhalilo výrazné rozšírenie žíl pažeráka po celej jeho dĺžke (obr. 202, a). Na splenoportograme je obraz intrahepatálnej formy portálnej hypertenzie. Tlak v slezine je 570 mm vody. čl. Po predbežnej príprave (5/VII 1963) bola vykonaná operácia - splenektómia, splenorenálna anastomóza, omento-diafragmo-hepatopexia, biopsia pečene. Po zavedení anastomózy sa tlak v portálnom systéme znížil z 570 na 250 mm vody. čl. Pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií. Ascites zmizol. Vybitý vo vyhovujúcom stave. Pri vyšetrení 3 roky po operácii bol stav pacientky dobrý. Funkčnosť bola obnovená. Nevyskytli sa žiadne recidívy krvácania. Ascites nie je definovaný

Z nami používaných variantov splenorenálnej anastomózy si najväčšiu pozornosť zasluhuje priama - s odstránením sleziny a bez jej odstránenia a nepriama - bez odstránenia sleziny pomocou semibiologickej protézy. Posledný typ anastomózy je menej traumatický, čo umožňuje jeho použitie u vážnejšie chorých pacientov.

Mezentericko-kaválna anastomóza, ako aj spleno-renálna, sa používa na portálnu hypertenziu komplikovanú ascitom alebo kŕčovými žilami pažeráka. Zavedenie mezentericko-kaválnej anastomózy je často ťažké a niekedy neuskutočniteľné z dôvodu výrazne vaskularizovaného a fibrózneho tkaniva obklopujúceho žilu, ako aj z dôvodu nerovnomernej sklerózy žilovej steny, ktorá neumožňuje jej izolovanie požadovanú dĺžku. V tejto súvislosti sme vyvinuli nový typ mezentericko-kaválnej anastomózy s použitím semibiologickej cievnej protézy, ktorá je na jednom konci prišitá do strany dolnej dutej žily a na druhom konci do strany mezenterickej žily. (Obr. 203). Tento typ anastomózy umožňuje neprideliť žilu na veľkú vzdialenosť.

Od operácií zameraných na zníženie prietoku krvi do portálneho systému , hlavné miesto zaujíma splenektómia.

Väčšina autorov (N. I. Makhov, M. D. Patsiora, T. O. Koryakina, Blackmore, Linton, Whipple, Santi atď.) považuje splenektómiu na krvácanie z pažerákových žíl extra- alebo intrahepatálnej etiológie za nedostatočne účinnú s dočasným účinkom. Podľa našich pozorovaní splenektómia vykonaná u pacientov s kŕčovými žilami pažeráka v dlhodobom horizonte dáva recidívu krvácania v 60% a podľa Hunta - v 47% prípadov. Štúdie tiež ukázali, že splenektómia znižuje portálny tlak v priemere o 100 mmH2O. Art., že pri počiatočnom tlaku 400-500 mm vody. čl. a vyššie nie je podstatné. V podstate po tejto operácii nedochádza k žiadnym zmenám v hemodynamike portálneho systému.

Z ďalších operácií tejto skupiny stojí za povšimnutie podviazanie slezinovej tepny, ktoré prvýkrát použil pri cirhóze pečene Blaine v roku 1913 a v Sovietskom zväze V. Ya. Braipev v roku 1934. Podviazanie slezinovej tepny znižuje portálny tlak o 50 - 100 mm vody. čl. a môže byť preferovaný pred splenektómiou v prípadoch rozsiahlych adhézií sleziny k okolitým tkanivám. Ligácia hepatickej artérie, navrhnutá v roku 1947 Ringofom, ako aj ligácia tepien iných orgánov (žalúdočné, mezenterické, kmeň maternicovej tepny) sa pre nedostatočné opodstatnenie a závažné komplikácie veľmi nepoužívali.

Operácie zamerané na zastavenie spojenia žíl pažeráka s žilami portálneho systému , boli navrhnuté a používané hlavne na zastavenie krvácania zo žíl pažeráka. Najbežnejšie z nich sú: transezofageálne podviazanie žíl pažeráka, Tannerova operácia (priečny rez žalúdkom s reverzným prešitím jeho stien), resekcia kardie. Významnou nevýhodou týchto operácií je, že neodstraňujú portálnu hypertenziu a tým nezabraňujú možnosti opakovaného krvácania.

Operácia na zvýšenie arteriálneho prietoku krvi do pečene , zahŕňajú nasledujúce intervencie: denerváciu hepatálnej artérie navrhnutú Mali a omenthopatopexiu navrhnutú Rolestonom a Turnerom. Obe operácie si zaslúžia pozornosť a možno ich použiť v kombinácii s inými operáciami zameranými na zníženie prietoku krvi v portálnom systéme alebo na zastavenie spojenia pažerákových žíl s portálnym systémom.

Vzhľadom na veľký počet operácií používaných pri portálnej hypertenzii je veľmi dôležité správne stanoviť indikácie a zvoliť v každom prípade najšpecifickejšiu operačnú metódu. V týchto prípadoch sa treba riadiť formou portálnej hypertenzie, jej klinickými prejavmi a počiatočným stavom pacienta. Najťažšie je vyriešiť tento problém u pacientov s cirhózou pečene, obzvlášť komplikovanou ascitom, pretože potenciál druhého nie je vždy klinicky vnímateľný.

Hlavnou indikáciou pre operáciu intra- a extrahepatálnej portálnej hypertenzie je prítomnosť pažerákových varixov alebo ascitu.

Pri počiatočnej forme cirhózy pečene so stredným portálnym tlakom a absenciou kŕčových žíl pažeráka je vhodné aplikovať operácie zamerané na zlepšenie arteriálneho prekrvenia pečene (denervácia hepatálnej artérie, omentohepatopexia) v kombinácii s podviazaním slezinnej tepny.

Pri akejkoľvek forme portálnej hypertenzie komplikovanej kŕčovými žilami pažeráka, bez rozšíreného procesu v pečeni, je metódou voľby uloženie jedného alebo druhého typu vaskulárnej anastomózy. Uprednostňujeme splenorenálnu anastomózu s odstránením sleziny alebo bez nej, alebo mezentericko-kaválnu, ak prvá možnosť nie je z nejakého dôvodu realizovateľná.

Oba tieto typy anastomózy sú tiež indikované pre cirhózu pečene komplikovanú ascitom, ak vysoký portálny tlak hrá vedúcu úlohu v patogenéze tohto ochorenia a v pečeni nie je aktívny proces.

Ak nie je možné použiť jeden alebo iný typ anastomózy, mala by sa použiť kombinácia niekoľkých operácií: splenektómia alebo ligácia slezinnej tepny v kombinácii s ligáciou kŕčových žíl pažeráka a žalúdka a omentopexia. Rovnaké varianty operácií sú indikované pre extrahepatálnu portálnu hypertenziu komplikovanú kŕčovými žilami pažeráka.

Splenektómia ako nezávislá operácia bez týchto prídavkov v prítomnosti kŕčových žíl pažeráka by sa nemala používať. Môže sa použiť v kombinácii s omentopexiou pri portálnej hypertenzii bez pažerákových varixov s ťažkým hypersplenizmom, najmä pri extrahepatálnej portálnej hypertenzii.

Kontraindikáciou chirurgického zákroku v prípade intrahepatálnej portálnej hypertenzie komplikovanej ascitom je prítomnosť aktívneho procesu v pečeni, mierne zvýšený portálny tlak (200-250 mm vodného stĺpca), hypoalbuminémia, bilirubinémia a starší pacienti.

Otázka taktiky krvácania zo žíl pažeráka u pacientov s portálnou hypertenziou zostáva veľmi zložitá a nedostatočne vyriešená. Niektorí autori (F. G. Ugolov, P. N. Napalkov, I. I. Shafer, Blackmore, Sengsteken atď.) uprednostňujú konzervatívnu liečbu, iní (B. A. Petrov, Crile, Linton atď.) uprednostňujú chirurgickú liečbu, využívajúcu rôzne operácie, až po porto-kaválne anastomózy .

Naše pozorovania 80 pacientov s krvácaním zo žíl pažeráka, z ktorých 48 podstúpilo chirurgickú liečbu a 32 konzervatívne, nám umožnili vyvinúť nasledujúcu taktiku. Po prijatí pacienta s profúznym krvácaním zo žíl pažeráka sa má okamžite začať krvná transfúzia so súčasnou infúziou pituitrínu v dávke 10-20 jednotiek zriedených v 200 ml 5% roztoku glukózy, ako aj zavedením vikasol, fibrinogén, plazma, niekedy opakovane (po 4-6 hodinách). Pri vysokej fibrinolytickej aktivite, ktorá je často prítomná u pacientov s portálnou hypertenziou, je vhodné použiť kyselinu epsilon-aminokaprónovú alebo Pambu ako inhibítor fibrinolyzínu. Na kompresiu žíl pažeráka bol použitý Blackmore balón. Ak v priebehu niekoľkých hodín chýbal účinok terapie, problém urgentnej chirurgickej intervencie bol vyriešený.

Za najviac opodstatnený výkon vo výške krvácania považujeme gastrostómiu s podviazaním žíl žalúdka a pažeráka cez ich prekrývajúcu sliznicu. Tento minimálny chirurgický zákrok u pacientov oslabených vo výške krvácania je menej rizikový a zároveň spoľahlivo zastavuje krvácanie. Následne je pacient podrobený opakovanej chirurgickej intervencii. Najlepšie výsledky sa pozorujú u pacientov operovaných v prvý deň od začiatku krvácania.

U pacientov s ťažkou cirhózou komplikovanou ascitom alebo bilirubinémiou je riziko operácie vo výške krvácania príliš veľké. Pacienti so stredne závažným krvácaním bez významných hemodynamických zmien nie sú predmetom urgentnej chirurgickej liečby, kde konzervatívna taktika môže poskytnúť trvalý účinok. Keďže si nikdy nemôžeme byť istí, že sa krvácanie nezopakuje v najbližších hodinách alebo dňoch po jeho zastavení, pacienti s krvácaním zo žíl pažeráka si vyžadujú zvýšenú pozornosť a neustále sledovanie hemodynamiky a periférnej krvi.

Literatúra [šou]

1. Grozdov D. M., Patsiora M. D. Chirurgia chorôb krvného systému. M., 1962.
2. Viaczväzkový sprievodca chirurgickým zákrokom. T. 8. M., 1962.
3. Uglov F. G., Koryakina T. O. Chirurgická liečba portálnej hypertenzie. L, 1964.

Zdroj: Petrovský B.V. Vybrané prednášky z klinickej chirurgie. M., Medicína, 1968 (Študijná literatúra pre študentov lekárskych ústavov)