Poškodenie obličiek vyvolané liekmi (nefropatia vyvolaná liekmi).

Rôzne liečivé lézie orgánov najčastejšie závisia od veľkého množstva faktorov. Medzi takýmito sprievodnými patologickými stavmi možno rozlíšiť:

• Vek pacienta;
• Ženy a muži majú rozdielnu znášanlivosť určitých liekov;
• Vlastnosti trofického stavu;
• V polohe tehotenstva žena znáša lieky inak;
• Dávkovanie a trvanie terapeutického priebehu liekov môže hrať smrteľnú úlohu;
• Ako sa lieky navzájom ovplyvňujú, ak vám ich predpísali niekoľko;
• Rôzne indukcie enzýmov alebo ich polymorfizmus;
• Ak má osoba patológiu pečene, potom by sa lieky mali užívať veľmi opatrne;
• Ak má pacient systémové alebo chronické ochorenia;
• V rozpore s fungovaním obličiek.

Pozor! Každý vie, že obličky a pečeň hrajú dôležitú úlohu v tele, pretože sú to oni, kto biotransformuje lieky. To znamená, že prvá rana tabletiek dopadá na tieto orgány.

Etiológia

Pod obličkovými patológiami lekári myslia vrodenú alebo získanú zmenu tkanív a štruktúry a pod pojmom "zlyhanie" sa rozumie neschopnosť normálneho fungovania. Pri porážke najdôležitejších orgánov močového systému je narušený prirodzený odtok moču, stúpa hladina krvného tlaku, dochádza k zlyhaniu regulácie hematopoézy.

Z týchto dôvodov by ste pri prvých príznakoch ochorenia obličiek mali konzultovať s lekárom diagnózu a začať adekvátnu liečbu.

Klinická klasifikácia ochorení obličiek

Okrem nich existujú choroby spôsobené nielen infekciami. Medzi ne patrí nefroptóza. Toto ochorenie sa vyvíja z fyziologických dôvodov. To môže byť:

• trauma;
• nadmerné zaťaženie;
• následky pôrodu;
• rýchly prírastok alebo strata hmotnosti.

Ochorenie prebieha v troch štádiách s postupným poklesom obličky po niekoľkých stavcoch. V počiatočnom štádiu sa bolestivý syndróm neprejavuje a potom sa zintenzívňuje, keď pacient leží. V poslednom štádiu oblička klesá o tri stavce, čo vedie k neustálej bolesti. Pri pokročilých formách tohto typu ochorenia obličiek sa liečba vykonáva chirurgicky zdvihnutím obličky.

V nefrológii neexistuje jednotný prístup k diferenciácii patológií močového traktu. V súčasnosti sa za vedúcu považuje nozologická klasifikácia založená na identifikácii etiológie a patogenézy. Vyvinutý zoznam kombinuje patologické procesy v obličkách, ktoré sa objavili z rôznych dôvodov.

Pyelonefritída

Skoré príznaky prejavov patológií

Príznaky ochorenia obličiek závisia od štádia priebehu a prítomnosti sprievodných diagnóz. V prvej fáze pacienti pociťujú mierny chlad, zvýšenú únavu.

S progresiou zápalového procesu sa mení zloženie a hustota moču, diuréza je narušená, objavujú sa príznaky neurogénnych syndrómov. Zároveň je potrebné pripomenúť: keď oblička začne bolieť, nie je to vždy o prítomnosti patológie.

Spoľahlivú diagnózu môže urobiť iba nefrológ.

Práca močového systému

Príznaky ochorenia obličiek

Choroba začína ranným opuchom, ktorý je doplnený periodickými skokmi krvného tlaku. Pacient sa sťažuje na malátnosť, ale potom si uvedomí, že sám nie je schopný zvládnuť syndróm bolesti.

V počiatočnom štádiu má záchvat nejasný, nevyjadrený charakter, objavuje sa spontánne a je úspešne eliminovaný liekmi. Pri absencii včasnej terapie sa príznaky ochorenia obličiek len zvyšujú, sú zbavené spánku a spôsobujú urgentnú hospitalizáciu.

Bežné príznaky charakteristického ochorenia sú nasledovné:

• časté močenie;
• bolesť krížov;
• metabolické ochorenie;
• zvýšený krvný tlak;
• zakalený moč;
• zvýšenie telesnej teploty;
• nečistoty krvi v moči;
• ranná nevoľnosť, vracanie;
• únava;
• ožarovanie bolesti od chrbta nadol.

Príznaky ochorenia obličiek u žien

Takéto ochorenia močového ústrojenstva často postupujú u nežného pohlavia - hlavne staršej generácie. Pred užitím antibakteriálnych látok je potrebná diagnostika.

Lekár skúma sťažnosti pacienta, stanovuje predbežnú diagnózu, posiela na vyšetrenie. Aby sa neodkladal začiatok intenzívnej starostlivosti, je dôležité poznať príznaky ochorenia obličiek a ich príznaky u žien:

• bolesť hlavy;
• pocit kreslenia v bruchu;
• zimnica;
• horúčka;
• strata chuti do jedla;
• sucho v ústach a smäd;
• obličková kolika;
• dna;
• zmena farby moču.

Príznaky ochorenia obličiek u mužov

Pre predstaviteľov silnejšieho pohlavia je charakteristickejšia urolitiáza, ktorá sa stáva hlavnou príčinou neznesiteľnej bolesti. Ochorenie sa prejavuje akútnymi záchvatmi, ktoré sú charakterizované bolesťou genitálií s častým močením.

Pre mužov je to vážny test a liečba doma nie je vždy pohodlná. Lekári nevylučujú hospitalizáciu na ďalšie zníženie koncentrácie kyseliny močovej konzervatívnymi metódami, produktívnym odstránením močových kameňov.

Hlavné príznaky ochorenia obličiek u mužov, ktoré vedú k znepokojujúcim myšlienkam, sú nasledovné:

• syndróm akútnej bolesti;
• bolestivé močenie;
• poškodenie funkčného tkaniva;
• zvýšenie krvného tlaku;
• nevoľnosť, vracanie;
• nadúvanie u mužov;
• bolesť v oblasti koncentrácie kameňov;
• ťažké nepohodlie s opuchom;
• konvulzívne záchvaty.

Najvýraznejším príznakom, ktorý naznačuje vývoj patologického procesu v obličkách, je bolesť chrbta. Môžu naznačovať nasledovné:

• vysoká telesná teplota (38-400 ° C);
• nevoľnosť s vracaním;
• výskyt edému;
• problémy s močením;
• zmena farby moču;
• tlakové rázy;
• zmena farby pleti.

Tieto príznaky môžu byť spôsobené rôznymi dôvodmi, vrátane:

• infekcie močového systému (uretritída, cystitída);
• sprievodné ochorenia genitourinárneho systému (kvapavka, chlamýdie);
• dedičný faktor;
• hypotermia tela;
• metabolické ochorenie.

Liečba ochorení obličiek

V štádiu relapsu liečba pacienta začína aktualizovanou stravou, povinným príjmom liekov rôznych farmakologických skupín. Pacient potrebuje znížiť zaťaženie postihnutého orgánu, pričom je dôležité zistiť, čo spôsobuje charakteristickú bolesť, aký je názov diagnózy.

Po diagnostikovaní ochorení obličiek začína konzervatívna liečba, ktorá poskytuje integrovaný prístup k zdravotnému problému:

• diétne jedlo;
• lieky;
• jemný režim;
• fytoterapiu.

Ak zistíte konkrétny názov ochorenia obličiek, je to už významný krok k rýchlemu uzdraveniu. Keď sa patogénna infekcia stane hlavným patogénnym faktorom, je jednoznačne nemožné zaobísť sa bez užívania antibiotík na vyhubenie patogénnej flóry.

Môžu to byť intravenózne injekcie alebo perorálne antibiotiká. Takže lekári konajú s pyelonefritídou, v iných klinických obrázkoch sú odporúčania nasledovné:

• diuretiká: Canephron, Nefrosten, Veroshpiron, Furosemid, Aldactone;
• antispazmické lieky: No-shpa, Drotaverine, Scopolamine, Mebeverine, Atropine sulfát, Metacin chlorosyl, Papaverine, Halidor;
• fytopreparáty: Cyston, Fitolizin, Cystenal, Rovatinex, Kanefron;
• antihypertenzíva: Clonidine, Pentamine, Clonidine, Reserpine, Gemiton;
• uroseptiká: Furadonín, Nolicin, Nitroxolín a Furagin.

Ako liečiť obličky doma

Taktika liečby je určená typom patológie a príčinami a bude diskutovaná v súvislosti s konkrétnymi chorobami na príslušných stránkach. Uvádzame hlavné oblasti terapie:

• Konzervatívna terapia:
  • antibakteriálne,
  • protizápalový,
  • liek proti bolesti,
  • spazmolytikum,
  • hormonálne.
• Hemodialýza.
• Chirurgia.

Príznaky poškodenia obličiek vyvolaného liekmi

Zvláštnosťou patológií v dôsledku poškodenia obličiek vyvolaného liekmi je, že ochorenie sa považuje za zmenu morfologickej formy pečene. Deformácia nastáva v dôsledku dlhodobého užívania liekov. Choroba je pomerne bežná, pretože dnes existuje veľké množstvo liekov, ktoré môžu spôsobiť poruchy vo fungovaní obličkových orgánov.

Dôležité! Podľa štúdií možno povedať, že medzi hlavné vedľajšie účinky po drogách patrí žltačka u 2,5 %, hepatitída u 40 % a akútne zlyhanie obličiek u 25 % hospitalizovaných pacientov.

Ak vezmeme do úvahy subklinický charakter poškodenia obličkového orgánu vyvolaného liekmi, je potrebné poznamenať, že v zriedkavých prípadoch je možné určiť frekvenciu. Komplikácie po užití liekov sa v praxi stali oveľa bežnejšími.

Túto skutočnosť ovplyvňuje fakt, že väčšinu liekov a prípravkov vydávajú lekárnici bez lekárskeho predpisu. Pacient nemôže dostať rozsiahle informácie o vlastnostiach lieku, takže sa zvyšuje riziko vedľajších účinkov.

Ak teda pijete 5 rôznych druhov tabliet súčasne, pravdepodobnosť negatívnych následkov sa zvýši o 4%, ak 10 - potom o 10%, a ak užijete asi 30-60 liekov, riziko sa zvýši o 60 %.

Pozor! Treba si uvedomiť, že polovica všetkých negatívnych následkov po užívaní antibiotík je spôsobená nekompetentnosťou alebo hrubými chybami lekárov. Podľa štatistík je smrť v dôsledku takýchto situácií v rebríčku na 5. mieste. Z tohto dôvodu užívajte lieky veľmi opatrne.

Gromyko V.N., Pilotovič V.S.

Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk

Nefropatia vyvolaná liekmi

Zhrnutie. Poškodenie obličiek spôsobené liekmi je jednou z častých príčin akútnych aj chronických nefropatií, ktoré ohrozujú životy pacientov. Moderní nefrologickí pacienti sú osoby staršej vekovej skupiny, ktorých podiel dosahuje 66%, so sprievodnou patológiou vo forme diabetes mellitus, ochorení kardiovaskulárneho systému. Práve oni užívajú veľa rôznych liekov a často sa podrobujú diagnostickým a terapeutickým postupom, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre fungovanie obličiek. Cieľom tejto štúdie bolo študovať frekvenciu medikamentózneho poškodenia obličiek, ktoré si vyžadovalo hospitalizáciu pacientov v špecializovanej nefrologickej nemocnici pre korekciu liečby a vyriešenie problematiky potreby náhradnej funkcie obličiek pomocou dialyzačných metód. Analyzovali sme lekárske záznamy 672 pacientov s diagnostikovanou toxickou nefropatiou (N14), akútnou tubulointersticiálnou nefritídou (N10), ktorí boli hospitalizovaní na nefrologických oddeleniach 1. mestskej klinickej nemocnice v Minsku a 4. klinickej nemocnice pomenovanej po . NIE. Savčenková“ v Minsku v rokoch 2010-2012. a 6 mesiacov. 2015. U 72 z nich (10,7 %) boli tieto úrazy spojené s užívaním liekov prevažne na liečbu infekčných ochorení sprevádzaných vysokou hypertermiou. Najčastejšou zložkou takýchto liekov boli nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktoré predstavovali 88 %.

Kľúčové slová: lieková nefropatia, akútne poškodenie obličiek, proteinúria.

Lekárske správy. - 2016. - č. 6. - OD . 49-52.

zhrnutie. Drogová nefropatia je jednou z najčastejších príčin akútnej aj chronickej nefropatie, ktorá ohrozuje životy pacientov. Aktuálni nefrologickí pacienti – osoba staršia veková skupina, percento dosahuje 66 %, s komorbiditami ako diabetes, ochorenia kardiovaskulárneho systému. Dostávajú veľa liekov a často podstupujú diagnostické a terapeutické postupy, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre obličky. Účelom tejto štúdie bolo zistiť frekvenciu drogovo indukovanej nefropatie, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu na špecializovanom nefrologickom oddelení kvôli korekcii liečby a náhradnej renálnej terapii. Analyzovali sme anamnézu 672 pacientov s toxickou nefropatiou (N14), akútnou tubulointersticiálnou nefritídou (N10), ktorí boli hospitalizovaní na nefrologickom oddelení 1. mestskej nemocnice v Minsku a 4. mestskej nemocnice v Minsku za obdobie 2010-2012 a 6 mesiacov. z roku 2015. U 72 z nich (10,7 %) boli poruchy obličiek spojené s niektorými liekmi. Medikamentózna nefropatia u našich pacientov súvisela s pôsobením obmedzenej skupiny užívaných liekov predovšetkým na liečbu infekčných ochorení sprevádzaných vysokou hypertermiou. Najčastejšou zložkou takýchto liekov boli nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktorých podiel bol 88 %.

Kľúčové slová: liekmi indukovaná nefropatia, akútne poškodenie obličiek, proteinúria

Meditsinskie správy. - 2016. - N6. - S. 49-52.

Poškodenie obličiek spôsobené liekmi je jednou z častých príčin akútnych aj chronických nefropatií, ktoré ohrozujú životy pacientov. Asi 20 % všetkých prípadov akútneho poškodenia obličiek, ktoré sa dostávajú do pozornosti nefrológa, sú liekové nefropatie. Moderní nefrologickí pacienti sú osoby staršej vekovej skupiny, ktorých podiel dosahuje 66%, so sprievodnou patológiou vo forme diabetes mellitus, kardiovaskulárnych porúch. Práve oni užívajú veľa rôznych liekov a často sa podrobujú diagnostickým a terapeutickým postupom, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre fungovanie obličiek.

Rizikové faktory pre rozvoj liekovej nefropatie: pokročilý vek, novorodenci, ženské pohlavie, prítomnosť akútnej alebo chronickej obličkovej patológie, dehydratácia a faktory, ktoré ju vedú (diuretiká, vracanie, hnačka), zlyhanie srdca, zlyhanie pečene s hyperbilirubinémiou a hypoalbuminémiou, polyfarmácia so súčasným užívaním viacerých nefrotoxických liekov. Niekoľko štúdií ukázalo vzťah medzi dávkami nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a nefrotoxicitou. Napríklad pri analýze 386 916 pacientov vo veku 50-84 rokov v Spojenom kráľovstve boli stanovené nasledujúce rizikové faktory pre rozvoj zlyhania obličiek pri užívaní NSAID: dĺžka užívania, anamnéza arteriálnej hypertenzie, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus . Okrem toho neexistovala žiadna súvislosť medzi rozvojom zlyhania obličiek a typom NSAID, ale existovala jasná súvislosť s dávkami liekov: u pacientov užívajúcich stredné/nízke dávky NSAID bolo relatívne riziko rozvoja poškodenia obličiek 2,51, a na pozadí vysokých dávok - 3,38 .

Vyšší vek a ženské pohlavie majú tendenciu súvisieť s menšou svalovou hmotou a menším objemom cirkulujúcej krvi (CBV). Po prvé, úbytok svalovej hmoty je sprevádzaný nižšou hladinou plazmatického kreatinínu, chybne vysokou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie a v dôsledku toho užívaním vyšších dávok liekov. Pacienti s dehydratáciou a hypovolémiou majú tiež vyššie riziko vzniku prerenálneho poškodenia obličiek vyvolaného liekmi. Hypoalbuminémia vedie k zvýšeniu hladiny neviazanej frakcie liečiva v krvnej plazme a v dôsledku toho k zvýšeniu toxicity liečiva. Hyperbilirubinémia je najdôležitejším rizikovým faktorom pre rozvoj poškodenia obličiek u pacientov so zlyhaním pečene v dôsledku škodlivého účinku žlčových solí na renálne tubuly. U novorodencov, najmä predčasne narodených detí, poškodenie obličiek spôsobené liekmi predstavuje 16 % všetkých akútnych poranení obličiek. Je to spôsobené predispozíciou nezrelého obličkového tkaniva, ako aj súčasným použitím niekoľkých potenciálne nefrotoxických liekov u novorodencov.

Akútne aj chronické poškodenie obličiek je založené na viacerých mechanizmoch, z ktorých hlavné sú: priama nefrotoxicita mnohých liekov, intrarenálne hemodynamické poruchy, alergické reakcie a iné typy imunitných zápalov, poruchy metabolizmu minerálov s poruchou urodynamiky na tubulárnej úrovni.

Prevencia a liečba liekových nefropatií zostáva vážnym problémom modernej nefrológie, ktorej význam narastá v dôsledku nekontrolovanej konzumácie liekov z vlastnej iniciatívy pacientov bez účasti zdravotníckeho personálu.

Účel tejto štúdiebola štúdia frekvencie liekových poškodení obličiek, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu pacientov v špecializovanej nefrologickej nemocnici pre korekciu liečby a vyriešenie problematiky potreby náhradnej obličkovej terapie pomocou dialyzačných metód.

Materiály a metódy

Analyzovali sme lekárske záznamy 672 pacientov s diagnostikovanou toxickou nefropatiou (N14), akútnou tubulointersticiálnou nefritídou (N10), ktorí boli hospitalizovaní na nefrologických oddeleniach 1. mestskej klinickej nemocnice v Minsku a 4. klinickej nemocnice pomenovanej po . NIE. Savčenkovej“ v Minsku na obdobie rokov 2010-2012. a 6 mesiacov. 2015. U 72 z nich (10,7 %) boli príčinou poškodenia obličiek niektoré lieky. Údaje o kvantitatívnom zložení skupín sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka Informácie o pacientoch s nefropatiami vyvolanými liekmi

Z prezentovaných údajov na jednej strane vyplýva, že akútnych liekmi indukovaných nefropatií v rámci celého kontingentu nefrologických nemocníc je asi 1 %, t. j. relatívne málo, ale na druhej strane viac ako 10 % tubulointersticiálnych akútnych ochorení obličiek spojené s iatrogénnymi faktormi. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že najzávažnejšie prípady poškodenia obličiek spôsobeného liekmi sú prijímané do špecializovanej nefrologickej nemocnice, pričom niektoré z nich vyžadujú použitie dialyzačnej terapie. Veľkú časť pacientov tvoria ľudia s minimálnymi a rýchlo prechádzajúcimi poruchami funkcie obličiek, ktorí sa úspešne liečia ambulantne alebo v iných nemocniciach. V dôsledku toho je prevalencia liekmi indukovaných nefropatií oveľa širšia ako pri zohľadnení štatistík iba nefrologických oddelení.

Akútne medikamentózne poškodenie obličiek u našich pacientov bolo spojené s pôsobením obmedzenej skupiny liekov užívaných najmä na liečbu infekčných ochorení sprevádzaných horúčkou. Z týchto liekov 49 pacientov užívalo kombináciu ibuprofén a analgín, 14 - ibuprofén a nimesulid, 5 - ceftriaxón a arpetol, 3 - analgín, paracetamol a amoxlav a 1 - kombináciu gentamicínu a ketarolaku. Najčastejšou zložkou takýchto kombinácií boli NSAID, ktoré tvorili 88 %.

Medzi pacientmi, ktoré sme sledovali, prevládali osoby strednej vekovej skupiny (43,2±3,3 rokov). Klinickými príznakmi poškodenia obličiek bolo zhoršenie celkovej pohody u všetkých, boľavé bolesti v driekovej oblasti u väčšiny, zvýšený krvný tlak u 18, znížená diuréza u 3, polyúria u 4 osôb. V laboratórnej štúdii bola u 62 pacientov zaznamenaná proteinúria do 1 g / deň, viac ako 1 g / deň - u 4, mikrohematúria - u 69, makrohematúria - u 1. Porušenie celkovej vylučovacej funkcie obličiek, ako je uvedené zvýšením hladiny kreatinínu v krvi, bolo zaznamenané u 48 (66 %) pacientov, ale len jeden z nich si vyžadoval dve sedenia hemodialýzy s následnou obnovou funkcie obličiek.

Všetci pacienti s príznakmi medikamentóznej nefropatie podstúpili konzervatívnu liečbu zameranú na udržanie poškodenej funkcie obličiek, vrátane nízkobielkovinovej diéty, vysadenia všetkých potenciálne nefrotoxických liekov, predpisovania liekov, ktoré zlepšujú prietok krvi obličkami (pentoxifylín) a zlepšujú glomerulárnu filtráciu (chophytol, fytochol). Kor korekcia metabolickej acidózy a posunov voda-elektrolyt sa uskutočnila intravenóznymi infúziami hydrogénuhličitanu sodného a kryštaloidov.

Takáto šetriaca taktika liečby mala rýchlo priaznivý účinok na priebeh nefropatie. Počas krátkej doby sledovania (priemerný deň na lôžku 16,3±1,2) sa funkcia obličiek výrazne zlepšila, močový syndróm vymizol alebo nadobudol minimálny charakter. Pri prepustení z nemocnice malo 70 (97 %) pacientov normálne hladiny kreatinínu, 18 (25 %) pacientov malo močový syndróm vo forme izolovanej mikrohematúrie alebo jej kombinácie so stopovou proteinúriou.

Výsledky a diskusia

Poškodenie obličiek liekmi je spojené s priamym toxickým účinkom, ktorý sa realizuje niekoľkými bežnými patogénnymi mechanizmami. Medzi tieto mechanizmy patrí: porušenie intraglomerulárnej hemodynamiky, poškodenie tubulárneho epitelu, zápal, tvorba kryštálov, rabdomyolýza, trombotická mikroangiopatia. V tejto súvislosti je potrebné vziať do úvahy vlastnosti každého z týchto mechanizmov a vykonávať individuálnu prevenciu a liečbu.

Aby sa zabezpečila normálna rýchlosť glomerulárnej filtrácie, obličky udržiavajú intraglomerulárny tlak zmenou tonusu aferentných a eferentných arteriol. V niektorých situáciách, keď sa objem cirkulujúcej krvi zníži na udržanie potrebnej rýchlosti glomerulárnej filtrácie pôsobením prostaglandínov, dochádza k rozšíreniu aferentnej arterioly a naopak k zúženiu eferentnej arterioly v dôsledku aktivácie renín-angiotenzínového systému. Lieky s antiprostaglandínovou aktivitou (NSAID), ako aj lieky blokujúce renín-angiotenzínový systém (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory), blokátory receptorov angiotenzínu II) môžu narušiť autoreguláciu prietoku krvi obličkami. Je potrebné poznamenať, že akútne poškodenie obličiek sa môže vyvinúť pri užívaní neselektívnych NSAID a COX-2 selektívnych NSAID. Nižšie sú uvedené hlavné komplikácie zo strany obličiek pri užívaní NSAID.

prerenálna azotémia.

Akútna tubulárna nekróza.

Akútna papilárna nekróza

Akútna intersticiálna nefritída.

Chronická tubulointersticiálna nefritída (analgetická nefropatia).

Choroba s minimálnymi zmenami.

membranózna nefropatia.

Hyperkaliémia a metabolická acidóza.

Hyponatriémia.

Hypertenzia.

Inhibítory kalcineurínu (cyklosporín, takrolimus) používané v reumatológii, transplantológii a nefrológii spôsobujú od dávky závislú vazokonstrikciu aferentných arteriol a môžu tiež spôsobiť poruchu funkcie obličiek u pacientov s rizikovými faktormi.

Bunky renálneho epitelu, najmä proximálneho tubulu, sú veľmi citlivé na priamy toxický účinok niektorých liečiv, ktoré vstupujú do lumen tubulov glomerulárnou filtráciou a sústreďujú sa tu v dôsledku reabsorpcie tekutiny. Takéto poškodenie tubulárneho aparátu spôsobujú aminoglykozidy, amfotericín B, antivírusové lieky (adefovir, cidofovir, tenofovir), cisplatina, rádioaktívne lieky atď.

Niektoré lieky môžu spôsobiť zápalové zmeny v glomerulách, tubuloch a interstíciu, čo vedie k fibróze a zmršťovaniu obličiek. Glomerulonefritída je zápal primárne spôsobený imunitnými mechanizmami. izmy a často spojené s proteinúriou na nefrotickej úrovni. Príčinou tohto stavu môžu byť látky ako prípravky zlata, hydralazín, interferón-alfa, NSAID, propyltiouracil, pamidronát (vysoké dávky alebo dlhodobá liečba).

Akútna glomerulonefritída, ako alergická reakcia na lieky, sa vyvíja vo forme idiosynkrázie a je stavom nezávislým od dávky. Lieky cirkulujúce v krvi sa viažu na protilátky a vytvárajú imunitné komplexy, ktoré sa ukladajú v kapilárach glomerulu a spôsobujú imunitnú odpoveď. Bolo popísaných veľa liekov, ktoré toto poškodenie spôsobujú – alopurinol, antibiotiká (najmä beta-laktámy, rifampicín, sulfónamidy, vankomycín), antivirotiká (acyklovir, indinavir), diuretiká (slučka, tiazid), NSAID, fenytoín, inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol), ranitidín. Akútna intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi je diagnostikovaná u 2-3 % pacientov, ktorí podstúpia renálnu biopsiu. Podľa troch veľkých štúdií sú lieky najčastejšou príčinou akútnej intersticiálnej nefritídy (AJN) – 71,8 %, okrem iných príčin – autoimunitné ochorenia, infekcie. Medzi liekmi, ktoré spôsobujú vývoj AIN, vedúcu úlohu zohrávajú antibiotiká - od 30 do 49%, inhibítory protónovej pumpy - 14% a NSAID - 11%.

Klinický obraz AIN je pomerne rôznorodý a bez prítomnosti klasickej triády (horúčka, vyrážka, eozinofília) na pozadí zmien v testoch moču (proteinúria) a krvných testoch (zvýšený kreatinín, hyperkaliémia, metabolická acidóza) je je pomerne ťažké stanoviť diagnózu akútnej liekovej nefritídy. Treba poznamenať, že medzi užitím lieku a objavením sa klinických príznakov ochorenia trvá 1 až 6 týždňov. Diagnóza AIN sa overuje na základe výsledkov biopsie obličky. v bio Ptate nájsť javy intersticiálneho zápalu a tubulitídy. Pri liekmi indukovanej AIN intersticiálny infiltrát pozostáva väčšinou z lymfocytov, monocytov, potom eozinofilov, plazmatických buniek a neutrofilov. Podľa histochemických štúdií u pacientov s AIN po užití antibiotík a NSAID tvoria asi 71,7 % bunkového infiltrátu mononukleárne bunky ( CD 4+ a CD D 8+), 15,2 % - monocyty a 7,4 % - B-lymofyty.

Chronická intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi je menej častá, ale nie sú žiadne príznaky reakcie z precitlivenosti, t.j. glomerulárna patológia nie je typická. Takáto chronická nefropatia je spôsobená inhibítormi kalcineurínu (cyklosporín, takrolimus), niektorými chemoterapeutickými liekmi, lítiom, čínskymi bylinami obsahujúcimi kyselinu aristolochovú. Chronická intersticiálna nefritída bola popísaná pri dlhodobom používaní analgetík - paracetamolu, aspirínu a NSAID, najmä vo vysokých dávkach alebo u pacientov s už existujúcou renálnou patológiou.

Poškodenie obličiek môže byť výsledkom tvorby kryštálov v tubuloch, čo je uľahčené niektorými liekmi, ktoré zasahujú do metabolizmu minerálov. Kryštály sa tvoria, zvyčajne v distálnom tubule, čo spôsobuje obštrukciu a reakciu z interstícia. Medzi lieky, ktoré spôsobujú tvorbu kryštálov, patria antibiotiká (ampicilín, ciprofloxacín, sulfónamidy), antivirotiká (acyklovir, foskarnet, ganciklovir, indinavir), metotrexát a triamterén. Tvorba kryštálov závisí od koncentrácie liečiva v moči a od pH moču. Pacienti so zníženým objemom cirkulujúcej krvi alebo renálnou insuficienciou sú vystavení vysokému riziku tvorby kryštálov. Chemoterapia pri lymfoproliferatívnych ochoreniach, ktorá vedie k rozvoju syndrómu rozpadu nádoru s uvoľňovaním väčšieho množstva kyseliny močovej, fosfátov a tvorbou kryštálikov, môže viesť aj k poškodeniu obličiek.

Rabdomyolýza je syndróm poškodenia I kostrových svalov, čo vedie k lýze myocytov a uvoľneniu intracelulárneho obsahu do plazmy, vrátane myoglobínu a kreatinínkinázy. Myoglobín spôsobuje poškodenie obličiek priamym toxickým účinkom a tubulárnou obštrukciou, čo vedie k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Statíny sú najnebezpečnejšími liekmi, ktoré spôsobujú rabdomyolýzu, no bolo popísaných viac ako 150 liekov, ktoré môžu spôsobiť tento stav.

Keďže liekmi vyvolaná nefropatia je jednou z hlavných príčin poškodenia obličiek na celom svete, otázka prevencie poškodenia obličiek vyvolaného liekmi je najdôležitejšou úlohou každého lekára. K dnešnému dňu existujú nasledujúce prístupy a odporúčania:

Úprava dávok liekov vylučovaných obličkami v závislosti od klírensu kreatinínu;

Vyhnite sa súčasnému podávaniu niekoľkých nefrotoxických liekov;

Pri predpisovaní viacerých liekov je potrebné poznať a brať do úvahy možnosť ich liekovej interakcie;

Ak je to možné, používajte najmenej nefrotoxické lieky, najmä u pacientov s renálnou patológiou;

Adekvátna rehydratácia u pacientov s hypovolémiou;

Na zníženie rizika poškodenia obličiek pri užívaní NSAID sa tiež odporúča použiť najnižšiu účinnú dávku počas najkratšej kúry, ktorá postačuje na kontrolu symptómov bolesti a zápalu.

Záver

Náš materiál uvedený v tomto článku sa obmedzuje na analýzu akútnych nefropatií vyvolaných liekmi, ktoré si vyžadujú špecializovanú nefrologickú starostlivosť. Z prehľadu literatúry je zrejmé, že zoznam liekov, ktoré spôsobujú poruchy obličiek rôznych mechanizmov a dôsledkov, je pomerne rozsiahly. V tomto ohľade je vymenovanie liečby potenciálne nefrotoxickými liekmi, najmä NSAID, náročná úloha a lekár akejkoľvek špecializácie musí vziať do úvahy možné negatívne dôsledky takejto terapie a venovať pozornosť znášanlivosti a vedľajším účinkom liečby. Poškodenie obličiek spôsobené liekmi sú ohrozené najmä osoby s predchádzajúcimi ochoreniami srdca a ciev, diabetes mellitus, primárne nefropatie, dehydratovaní pacienti s nízkym krvným tlakom.

L I T E R A T U R A

1. Kaufman J., Dhakal M., Patel B., Hamburger R.// Am. J. Kidney Dis. - 1991. - Vol. 17, N2. - S.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S.// Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39, N5. - S.930-936.

3. Bellomo R.// Curr. Opin. Crit. starostlivosť. - 2006. - Vol.12, N6. - S.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T. a kol. // Nefrol. Vytočiť. transplantácia. - 2000. - Vol.15, N2. - S.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T.// Curr. Opin. Crit. starostlivosť. - 2005. - Vol.11, N6. - S.555-565.

6. Zager R.A.// Semin. Nephrol. - 1997. - Vol. 17, N1. - S.3-14.

7. Schnellmann R.G., Kelly K.J. Patofyziológia nefrotoxického akútneho zlyhania obličiek. In: Berl T., Bonventre J.V., eds. Akútne zlyhanie obličiek. Philadelphia, Pa.: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, ed. Atlas chorôb obličiek, zv. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Prístupné 8. novembra 2007.

8. Palmer B.F. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N16. - S.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. // DrugSaf. - 1999. - Vol.21, N6. - S.471-488.

10. Perazella M.A.//Expert Opin. drogovo bezpečný. - 2005. - Vol.4, N4. - S.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A.// POLIKLINIKA. Chim. acta. - 2005. - Vol.351. N1-2. - S.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I. a kol. // Kidney Int. - 2003. - Vol.64, N1. - S.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L. a kol.// J. Am. soc. Nephrol. - 2001. - Vol.12, N6. - S.1164-1172.

14. Rossert J.// Kidney Int. - 2001. - Vol.60, N2. - S.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C., Roger S.D.// POLIKLINIKA. gastroentero. Hepatol. - 2006. - Vol.4, N5. - S.597-604.

16. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H. a kol. // Nefrológia (Carlton). - 2006. - Vol.11, N5. - S.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A.// Am. fam. Lekár. - 2003. - Vol.67, N12. - S.2527-2534.

18. Apple G.B. Tubulointersticiálne ochorenia: chronická intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi. Online medicína AKT. New York, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Prístup 8. novembra 2007 (vyžaduje sa heslo).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L.// Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol.44, N1. - S.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P. a kol. //N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, N25. - S.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331, N25. - S.1675-1679.

22. Perazella M.A.// Am. J. Med. - 1999. - Vol. 106, N4. - S.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K. a kol. // Am. J. Med. - 2004. - Vol.116, N8. - S.546-554.

24. Coco T.J., Klasner A.E.// Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Vol.16, N2. - S.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E.// Krit. starostlivosť. - 2005. - Vol.9, N2. - S.158-169.

26. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D. a kol.// JAMA. - 2004. - Vol.292, N21. - S.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S.// Am. Srdcová asociácia. Circ. - 2001. - Vol.104, N16. - S.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C.// Cleve Clin. J. Med. - 2002. - Vol.69, N4. - S.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. a kol. // Curr. Opin. Crit. starostlivosť. - 2005. - Vol.11, N6. - S.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W.// N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351, N2. - S.159-169.

31. Anushree C. Shirali a kol. // Int. J. Nephrol. Renovasc. choroba. - 2014. - N7. - S.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade R.J., Cabello M.R. a kol. // J. Hepatol. - 1995. - Vol.22, N2. - S.189-196.

33. Patzer L.// Pediatr Nephrol. - 2008. - Vol.23, N12. - S.2159-2173.

34. Schneider V., Levesque L.E., Zhang B. a kol. // Am. J. epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - S.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S.// Nat. Rev. Nephrol. - 2010. - N6. - S.461-470. Publikované online 1. júna 2010; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Baker J. a kol. // Nefrol. Vytočiť. transplantácia. - 2004. - N19. - S.8-11.

37. Murithy A. a kol. // Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014, 11. júna.

38. McCarberg B., Gibofsky A.// POLIKLINIKA. Ther. - 2012. - Vol.34, N9. - S.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A.// Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.45, N3. - S.531-539.

Lekárske novinky. - 2016. - č. 6. - S. 49-52.

Pozor!Článok je určený pre lekárov. Pretlač tohto článku alebo jeho častí na internete bez hypertextového odkazu na pôvodný zdroj sa považuje za porušenie autorských práv.

V poslednej dobe sa lekári čoraz častejšie stretávajú s komplikáciami medikamentóznej terapie, najmä s poškodením obličiek spôsobeným liekmi. Klinický význam tohto problému je spojený jednak s frekvenciou liekových poškodení obličiek v praxi lekárov akejkoľvek špecializácie, jednak so závažnosťou klinických prejavov. Za posledných 10 rokov sa výskyt akútneho renálneho zlyhania (ARF) genézy liekov výrazne zvýšil: 6-8% všetkých prípadov AKI je spôsobených užívaním nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).

Mechanizmy škodlivého účinku liekov na obličky sú obmedzené na tieto hlavné možnosti:

● priamy nefrotoxický účinok lieku (blokáda intracelulárnych metabolických a transportných procesov);

● rozvoj imunitných reakcií bunkového a humorálneho typu, vrátane alergických;

● zásah do renálnej hemodynamiky a hormonálneho regulačného systému obličiek.

Z praktického hľadiska možno liekové poškodenie obličiek rozdeliť na akútne a chronické.

Akútne poškodenie obličiek spôsobené liekmi zahŕňa:

Akútna intersticiálna nefritída (AIN) - neoligurické akútne zlyhanie obličiek;

Akútna tubulárna nekróza - oligurické akútne zlyhanie obličiek;

Akútna lieková glomerulonefritída;

Bilaterálna kortikálna nekróza - neriešiace akútne zlyhanie obličiek;

Intrarenálna (tubulárna) blokáda (kryštály urátov, sulfónamidy);

Elektrolytovo-hemodynamické poruchy.

Chronické poškodenie obličiek vyvolané liekmi zahŕňa:

Chronická intersticiálna nefritída;

draslíková oblička;

Fanconiho syndróm;

syndróm renálneho diabetes insipidus;

nefrotický syndróm;

nefrolitiáza;

retroperitoneálna fibróza.

Rovnaký liek môže spôsobiť rôzne poškodenia obličiek.

Poškodenie obličiek spôsobené liekmi je najčastejšie spôsobené dlhodobo používanými a široko používanými liekmi: antibiotiká, NSAID, nenarkotické analgetiká (HNA), látky nepriepustné pre žiarenie (RKV). Poškodenie obličiek môžu spôsobiť aj lieky relatívne nedávno zavedené do klinickej praxe. Prechodné poškodenie funkcie obličiek je možné pri užívaní inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory), omeprazolu, ranitidínu, acykloviru, ciprofloxacínu, nových sulfónamidov, sulfadiazínu a mesalazínu, používaných na liečbu mikrobiálnych komplikácií u pacientov s AIDS a ulceróznou kolitídou, so zavedením interleukín-2, rozpustený v dextrózových imunoglobulínoch, streptokináza. Bežne používané lieky, ako sú tiazidy, furosemid, alopurinol, môžu tiež spôsobiť poškodenie obličiek (často AUI), ktoré je odborníkom málo známe.

ja Antibiotiká zaujímajú prvé miesto medzi liekmi, ktoré spôsobujú poškodenie obličiek (asi 40 % prípadov liekmi vyvolaného akútneho zlyhania obličiek). Najčastejšou príčinou akútnej tubulárnej nekrózy je aminoglykozidy, ktorého užívanie je v 5-20% prípadov komplikované stredne ťažkým a v 1-2% ťažkým akútnym zlyhaním obličiek. Toxicita aminoglykozidov závisí od počtu voľných aminoskupín: neomycín ich má 6, pri jeho parenterálnom použití treba byť mimoriadne opatrný, zvyšok kliniky najobľúbenejších liekov - gentamicín, tobramycín, amikacín, kanamycín - po 5 Nefrotoxicita aminoglykozidov je spôsobená hlavne bunkovým tubulotoxickým poškodením (poškodenie mitochondriálnej membrány deštrukciou lyzozómov). Riziko toxicity aminoglykozidov je zvýšené u pacientov s chronickým ochorením obličiek (najmä so zníženou funkciou), vysokou horúčkou, hypovolémiou, acidózou, nedostatkom draslíka a horčíka a tiež u starších ľudí. Nefrotoxicita aminoglykozidov sa zvyšuje, ak sa kombinujú so slučkovými diuretikami, cefalosporínmi, vankomycínom, amfotericínom B, antagonistami vápnika, rádioaktívnymi látkami. Naopak, vápnik, ktorý bráni naviazaniu aminoglykozidov na kefkový lem proximálnych tubulov, znižuje nefrotoxicitu aminoglykozidových antibiotík.

Poškodenie obličiek aminoglykozidmi je bez živých klinických prejavov. Vyskytuje sa stredne závažná oligúria, hypostenúria so stratou sodíka v moči. Močový syndróm je reprezentovaný stopovou proteinúriou, mikrohematúriou a často sa kombinuje so stratou sluchu. Zlyhanie obličiek sa vyvíja pomerne pomaly a je zvyčajne reverzibilné po vysadení lieku.

Antibiotiká sú tiež najčastejšou príčinou akútnej intersticiálnej nefritídy. AIN sa klinicky prejavuje neintenzívnou lumbodyniou, polyúriou, stredne exprimovanou tubulárnou alebo zmiešanou proteinúriou, abakteriálnou leukocytúriou, menej často mikrohematúriou. Charakterizované skorým porušením koncentračnej schopnosti obličiek a rastúcou azotémiou bez oligúrie (neoligurické akútne zlyhanie obličiek).

V posledných rokoch sú najčastejšou príčinou AUI penicilíny, tetracyklíny a sulfónamidy. Trvanie liečby podľa časových príznakov poškodenia obličiek sa pohybovalo od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov.

II. NSAID(indometacín, ibuprofén, piroxikam, pyrazolón, aspirín) a NPA(analgin, fenacetín, piracetam) - druhá najčastejšia skupina liekov, ktoré spôsobujú akútnu nefropatiu. V multicentrickej štúdii uskutočnenej vo Francúzsku a venovanej štúdiu frekvencie výsledkov AKI vyvolanej liekmi z 398 pacientov s AKI užívalo 147 (36,9 %) NSAID alebo analgetiká; tretina pacientov s akútnym zlyhaním obličiek vyvolaným NSAID potrebovala hemodialýzu; v 28 % sa funkcia obličiek neobnovila. Akútna renálna dysfunkcia pri užívaní NSAID a analgetík je spojená tak s účinkom na renálnu hemodynamiku, ako aj s rozvojom AIN.

NSAID a HNA nepriamo inhibujú syntézu prostaglandínov (PG) z kyseliny arachidónovej. V obličkách sú PG zodpovedné za perfúziu: tým, že spôsobujú vazodilatáciu, podporujú prietok krvi obličkami a rýchlosť glomerulárnej filtrácie, zvyšujú uvoľňovanie renínu, uvoľňovanie sodíka a vody a podieľajú sa na homeostáze draslíka. V niektorých stavoch s pôvodne zníženou perfúziou obličiek je úloha PG rozhodujúca pre udržanie funkcie obličiek. Medzi takéto stavy patria ochorenia pečene (najmä cirhóza), alkoholizmus, ochorenia obličiek, transplantovaná oblička, zlyhanie srdca, artériová hypertenzia, systémový lupus erythematosus, hyponatriémia a hypovolémia vrátane dlhodobej diuretickej liečby, stavy po operácii, vysoký vek.

Keď je syntéza lokálnych renálnych PG potlačená liekmi, dochádza k porušeniu rovnováhy voda-elektrolyt a zníženiu funkcie obličiek až po akútne zlyhanie obličiek. Najčastejším renálnym účinkom NSAID a NHA je nerovnováha tekutín a elektrolytov. Klinicky sa retencia sodíka a vody prejavuje vznikom edémov, zvýšeným krvným tlakom, znížením účinnosti diuretík a antihypertenzív. Zriedkavo sa vyvíja hyperkaliémia. Podobné komplikácie sú častejšie pri liečbe indometacínom.Pri užívaní indometacínu sú tiež častejšie pozorované hemodynamické poruchy vo forme mierneho zníženia prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie . V niektorých prípadoch sú hemodynamické poruchy výrazne výrazné a vedú k akútnej tubulárnej nekróze s akútnym zlyhaním obličiek: častejšie pri užívaní NSAID, menej často - analgín a aspirín. AKI sa môže vyvinúť v rôznych podmienkach liečby od niekoľkých hodín až po niekoľko mesiacov. Najbezpečnejším zástupcom tejto skupiny liekov je paracetamol. . Prípady akútneho zlyhania obličiek po jeho terapeutických dávkach nie sú opísané.

Zriedkavejšou príčinou AKI pri predpisovaní NSAID a analgetík je akútna intersticiálna nefritída. Po vysadení liekov zvyčajne nastáva zotavenie; prípady chronicity sú zriedkavé, hoci obdobie spätného vývoja môže byť veľmi dlhé.

Väčšina prípadov liekovej nefropatie bola opísaná pre veľké dávky NSAID a HNA. Terapeutické dávky týchto liekov však môžu spôsobiť aj akútne poškodenie obličiek.

III. Rádiokontrastné médiá (RCS)- podľa frekvencie tzv
OPN sa približujú k NSAID. Medzi dôvodmi sú na treťom mieste
akútne zlyhanie obličiek v nemocnici s úmrtnosťou až 29 %. AKI s použitím RCS sa vyskytuje u 5 % pacientov, ktorí podstúpia túto štúdiu. V prípade predchádzajúceho poškodenia funkcie obličiek sa frekvencia akútneho zlyhania obličiek zvyšuje na 76% a u pacientov s cukrovkou až na 83-100%. U diabetických pacientov v prípade intaktnej funkcie obličiek je aj riziko vzniku AKI vyššie ako u zdravej populácie.

Je známe, že zhoršená funkcia obličiek pravdepodobnejšie spôsobí RCS s vysokou osmolaritou. Zároveň pri dostatočnej hydratácii pacientov a pri absencii rizikových faktorov sa RTG kontrastné vyšetrenie bez ohľadu na osmolaritu použitých látok stáva bezpečným.

RCS s účasťou reninangioteizínového systému vyvoláva spazmus adduktorových arteriol; zvyšujú viskozitu krvi, narúšajú mikrocirkuláciu a majú priamy toxický účinok na tubulárny epitel. Vymenovanie antagonistov vápnika počas obdobia röntgenových kontrastných štúdií zabraňuje zhoršeniu funkcie obličiek.

IV. ACE inhibítory sú relatívne bezpečnou skupinou liekov. Hlavný mechanizmus hypotenzívneho účinku ACE inhibítorov je spojený s korekciou intraglomerulárnej hemodynamiky, ktorá je založená na expanzii eferentnej renálnej arteriole, hlavného miesta aplikácie lokálneho renálneho angiotenzínu II. Rovnaký mechanizmus určuje vedľajšie účinky liekov tejto skupiny: zníženie glomerulárnej filtrácie a zvýšenie hladiny kreatinínu. Pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie alebo zvýšenie hladín kreatinínu o viac ako 20 % východiskovej hodnoty na konci prvého týždňa po začatí liečby u pacientov s ischemickou nefropatiou a o mesiac neskôr u pacientov s chronickým renálnym zlyhaním (CRF) vyžaduje vysadenie ACE inhibítorov. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek nie je dlhodobé užívanie ACE inhibítorov s postupným zvyšovaním kreatinínu a poklesom glomerulárnej filtrácie indikáciou na ich zrušenie. V niektorých prípadoch sa počas liečby ACE inhibítormi môže vyvinúť prudký pokles glomerulárnej filtrácie až po akútne zlyhanie obličiek. Rizikovými faktormi pre rozvoj akútneho zlyhania obličiek sú bilaterálna stenóza renálnej artérie alebo stenóza artérie jednej obličky, ťažké srdcové zlyhanie, dlhodobá diuretická liečba, nefroangioskleróza a polycystické ochorenie obličiek. Frekvencia prerenálnych AKI spôsobených ACE inhibítormi je asi 2% všetkých prípadov AKI vyvolaných liekmi, u starších ľudí je frekvencia vyššia - od 6 do 23%.

V. Počas liečby cytostatiká sa môžu vyvinúť lymfo- a myeloproliferatívne ochorenia, nádory, akútna nefropatia kyseliny močovej (chápavý syndróm, „lýza“ nádoru). V dôsledku kryštalizácie kyseliny močovej v distálnych obličkových tubuloch, zberných kanáloch, obličkovej panvičke a močovodoch vzniká blokáda močových ciest. Často je tento variant poškodenia obličiek sprevádzaný rozvojom akútneho zlyhania obličiek.

Chronická intersticiálna nefritída zaujíma hlavné miesto medzi chronickými léziami obličiek vyvolanými liekmi.

Chronická intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi sa môže vyvinúť pri zneužívaní analgetík, pri liečbe cisplatinou (v onkologickej praxi), lítiom, sandimúnnym.

Analgetická nefropatia(AN) sa vyznačuje progresívnym priebehom sčasté pristúpenie papilárnej nekrózy a postupný rozvoj chronického zlyhania obličiek. Najviac nefrotoxické zmesi analgetík, najmä tie, ktoré zahŕňajú fenacetín. AN sa vyskytuje častejšie u žien nad 40 rokov s migrénou alebo lumbodyniou. Pre prejav nefrotoxicity je potrebné dlhodobé užívanie analgetík, čo vysvetľuje vznik AN u starších pacientov. AN sa klinicky prejavuje smädom, polyúriou, stredne ťažkým močovým syndrómom, skorým poklesom špecifickej hmotnosti moču. Niekedy sú príznaky renálnej tubulárnej acidózy: svalová slabosť, kŕče, kalcifikácia drene obličiek, obličkové kamene, osteodystrofia. Často sa rozvíja arteriálna hypertenzia, ktorá niekedy nadobúda malígny priebeh. Výskyt masívnej proteinúrie (viac ako 3 g za deň) naznačuje vážne poškodenie glomerulov a je zlým prognostickým znakom, čo naznačuje možný bezprostredný nástup terminálneho zlyhania obličiek.

Výrazná nefortoxicita má cyklosporín ALE (imunitné voči piesku),čo vedie k rozvoju akejsi chronickej TIN. Sandimunitná nefropatia sa často prejavuje po 2-4 rokoch liečby, je charakterizovaná progresívnou intersticiálnou fibrózou, arteriálnou hypertenziou a pomaly progresívnym zlyhaním obličiek.

Na prevenciu nefrotoxicity Sandimmunu sa odporúčajú malé a stredné dávky lieku s povinným monitorovaním jeho koncentrácie v krvi. Účinné sú aj antagonisty vápnika. Korigujú sandimunitnú hypertenziu a renálnu vazokonstrikciu. Použitie verapamilu, diltiazemu, amlodipínu môže znížiť dennú dávku Sandimmunu.

Väčšina liekov teda môže poškodiť obličky, akýkoľvek liek je potenciálne nefrotoxický. Negatívne účinky liekov na obličky sú rôznorodé, rovnaké lieky môžu obličky poškodiť rôznymi spôsobmi a viesť k rôznym štrukturálnym a funkčným poškodeniam. Napriek tomu sa každá z nich vyznačuje najčastejšou cestou poškodenia, ktorej znalosť umožňuje lekárovi cieľavedomejšie vykonávať prevenciu poškodenia obličiek liekmi. Mechanizmus renálnych účinkov hlavných nefrotoxických liekov je uvedený v tabuľke 1.

Prevencia poškodenia obličiek vyvolaného liekmi spočíva v jasnom pochopení rizikových faktorov rozvoja akútneho zlyhania obličiek. Patria sem: staroba, metabolické ochorenia (dna, diabetes mellitus, generalizovaná ateroskleróza), chronické srdcové zlyhanie, cirhóza pečene, alkoholizmus a drogová závislosť, chronické ochorenie obličiek (najmä s poklesom funkcie), transplantovaná oblička.

1) vyhnúť sa polyfarmácii ako jednej z hlavných príčin smrteľného poškodenia obličiek spôsobeného liekmi;

2) neprekračujte dávku a trvanie liečby nefrotoxickými liekmi. Väčšina smrteľných následkov akútneho zlyhania obličiek vyvolaného liekmi sa vyskytuje pri dlhodobom podávaní a pri použití veľkých dávok nefrotoxických liekov;

3) vziať do úvahy patogenézu poškodenia obličiek vyvolaného liekmi a použiť vhodné nefroprotektory (hydratácia, antagonisty vápnika);

4) u starších ľudí sú liekmi voľby na liečbu arteriálnej hypertenzie antagonisty vápnika. Neovplyvňujú nepriaznivo renálnu hemodynamiku, majú antisklerotické a antiagregačné vlastnosti;

5) použitie ACE inhibítorov u pacientov s obehovým zlyhaním počas liečby diuretikami môže byť komplikované znížením glomerulárnej filtrácie až po rozvoj akútneho zlyhania obličiek;

6) na liečbu renálnej hypertenzie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sa v poslednej dobe uprednostňujú antagonisty vápnika, pretože neovplyvňujú nepriaznivo renálnu hemodynamiku a mierne zvyšujú glomerulárnu filtráciu znížením rezistencie preglomerulárnych ciev.

stôl 1

Mechanizmus renálneho účinku liekov

Lieky	obličkový efekt
1. Nesteroidné protizápalové lieky (aspirín, paracetamol, indometacín)	- Znížená glomerulárna filtrácia v dôsledku inhibície syntézy lokálnych renálnych prostaglandínov; - Niekedy akútna tubulárna nekróza v dôsledku prudkého poklesu glomerulárnej filtrácie; - Porušenie rovnováhy vody a elektrolytov s retenciou sodíka a vody a zvýšeným krvným tlakom v dôsledku inhibície syntézy prostaglandínov; -
2. Nenarkotické analgetiká (analgín, fenacetín)	Chronická tubulointersticiálna nefritída
3. Antibakteriálne lieky Aminoglykozidy Penicilíny. Cefalosporíny Fluorochinolóny	- Akútna tubulárna nekróza, oligurické akútne zlyhanie obličiek; - Akútna tubulárna nekróza, akútna tubulointersticiálna nefritída; - Akútna tubulointersticiálna nefritída.
4. ACE inhibítory	Zníženie glomerulárnej filtrácie v dôsledku expanzie eferentnej renálnej arterioly.
5. Rádiokontrastné činidlá	Oligurické akútne zlyhanie obličiek v dôsledku závažnej vazokonstrikcie aferentnej arteriol obličkového glomerulu (dôsledok zvýšenia obsahu iónov vápnika a zníženia syntézy oxidu dusnatého).
6. Cytostatiká	Intratubulárna obštrukcia s urátovými kryštálmi, urolitiáza s obštrukciou močových ciest.
7. Sulfónamidy	Intratubulárna obštrukcia so sulfónamidovými kryštálmi.
8. Cyklosporín A	Zúženie aferentnej arterioly, priamy poškodzujúci účinok na endotel nočných ciev a krvné doštičky.

Liekmi vyvolaná nefropatia je poškodenie obličiek spôsobené liekmi. Nefropatia sa môže kombinovať s inými prejavmi drogovej choroby alebo môže byť jej jediným prejavom.

Najčastejšou príčinou nefropatie vyvolanej liekmi je užívanie antibiotík bez ohľadu na dĺžku trvania. Pri dlhodobom používaní salicylátov a prípravkov obsahujúcich soli ťažkých kovov sa môže vyvinúť lieková nefropatia. K rozvoju ochorenia prispieva zvýšená citlivosť organizmu, predchádzajúce ochorenie obličiek, zhoršená urodynamika, genetická predispozícia, mladý či vysoký vek. Mnohé lieky ovplyvňujú glomeruly, majú priamy účinok na tubuly.

Nefropatie sú rozdelené do skupín v závislosti od etiologického faktora a patogenézy: glomerulonefritída (fokálna, akútna a chronická difúzna, subakútna); intersticiálna nefritída; nefrotický syndróm; tubulopatie; izolovaná hematúria; diatéza moču, urolitiáza. Lieky môžu tiež spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Glomerulonefritída sa často vyvíja pri použití azatioprínu, kodeínu, novokaínu, liekov zo skupiny penicilínov, rifampicínu, salicylátu sodného, ​​solí ťažkých kovov, sulfónamidov, fenylínu. Nefrotický syndróm sa môže vyvinúť po podaní barbiturátov, vankomycínu, kanamycínu, neomycín sulfátu, liekov zo skupiny penicilínov, polymyxínu, salicylátov, solí ťažkých kovov, streptomycínu, sulfónamidov, tetracyklínu. Príčinou rozvoja intersticiálnej nefritídy môže byť kyselina acetylsalicylová, diuretiká, nitrofurány, amidopyrín, polymyxín, rifampicín, sulfanilamidové lieky, izoniazid, fenacetín. Tubulopatia sa môže vyskytnúť pod vplyvom azatioprínu, tetracyklínu, solí ťažkých kovov. Izolovaná hematúria sa vyvíja v dôsledku použitia antikoagulancií, izoniazidu, para-aminosalicylátu, sulfónamidov, solí ťažkých kovov, chinínu, diuretík a cytostatík. Diatéza moču, renálna kolika sa vyvíja pri použití antikoagulancií, sulfátových liekov, tyroxínu, diakarbu. Nefrokalcinóza sa môže vyvinúť s vymenovaním amfotericínu, tyroxínu, etambutolu.

Príznaky liekovej nefropatie

Priebeh ochorenia je určený nosologickou formou. Charakteristiky nefritídy vyvolanej liekmi zahŕňajú relatívne zriedkavý rozvoj hypertenzie a hematúrie.

Najbežnejšia je analgetická nefropatia. Charakterizuje ju smäd, polyúria, noktúria, renálna kolika, hypertenzia, leukocytúria, hyperuratémia a hematúria v dôsledku papilárnej nekrózy. Zistili sa rádiologické príznaky pyelonefritídy. Základom diagnózy nefropatie vyvolanej liekmi je objavenie vzťahu medzi ochorením a liekmi. Laboratórne, röntgenové a rádionuklidové metódy výskumu nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu. Charakteristickým, ale nekonzistentným príznakom je vymiznutie alebo zníženie zmien po vysadení lieku.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s glomerulonefritídou, pyelonefritídou, menej často - amyloidózou.

Liečba nefropatie vyvolanej liekmi

Zrušenie lieku, ktorý spôsobil vývoj ochorenia, vymenovanie stravy a symptomatických prostriedkov. Vzhľadom na imunitnú patogenézu väčšiny liekov vyvolaných nefropatií sa odporúča použitie glukokortikoidov. Aby sa predišlo drogovo podmienenému poškodeniu obličiek, je potrebné motivovať k adekvátnemu užívaniu rôznych liekov, najmä pri alergických reakciách a chorobách v anamnéze, k systematickému štúdiu stavu obličiek pri užívaní nefrotoxických liekov.

Výsledok ochorenia závisí od nozologickej formy, včasnosti diagnostiky a liečby. Vo všeobecnosti je prognóza priaznivá pri akútnych formách a obmedzenom poškodení obličiek.

Toxická nefropatia. Poškodenie obličiek spôsobené liekmi. Dlhodobé užívanie liekov vedie k izolovanému alebo kombinovanému s inými orgánmi poškodenia obličiek. Podľa mechanizmu účinku na obličkové tkanivo sa rozlišuje lieková nefritída, toxická oblička (nefrotoxická nefritída) a lieková nefropatia.

Patogenéza liekovej nefritídy je spojená s okamžitými reakciami typu I (IT-I) a imunitným poškodením obličkového tkaniva. Jeho vývoj môže byť spojený s príjmom akéhokoľvek lieku, ako aj so zavedením vakcín a sér. Základom toxických a liekových nefropatií sú morfofunkčné poruchy obličiek spôsobené priamym pôsobením chemických zlúčenín, ako aj liečiv alebo ich metabolitov na obličkové tkanivo. Vysoká intenzita prekrvenia obličkami, mnohonásobný obrat všetkej krvi a s ňou aj liečiv obličkami vytvárajú „najpriaznivejšie“ podmienky pre poškodenie glomerulárnej filtračnej bariéry, intersticiálnych buniek drene a epitelu tubulárneho nefrónu. systém. Priamy a výrazný nefrotoxický účinok majú antibiotiká zo skupiny aminoglykozidov, najmä neomycín, monomycín, kanamycín, streptomycín; stredné poškodenie spôsobujú amfotericín B, polymyxín a gentamicín. Nefrotoxický účinok tetracyklínu sa prejaví, ak sa hromadí v organizme v dôsledku zníženia vylučovacej funkcie obličiek. K poškodeniu obličiek dochádza pri dlhodobom používaní nesteroidných protizápalových liekov (kyselina acetylsalicylová, butadión), ktoré prispievajú k narušeniu oxidatívnej fosforylácie v epiteli tubulárneho aparátu nefrónu. Závažné následky vo forme kŕčov mikrociev, trombózy renálnych kapilár a rozvoja akútneho zlyhania obličiek sa vyskytujú počas angiografických štúdií so zavedením rádioopakných látok. Pri dlhodobom používaní diuretík, laxatív je možné narušenie koncentračnej schopnosti obličiek v dôsledku dystrofie epitelu tubulov.

Medzi hlavné príznaky liekovej nefropatie patrí hematúria (erytrocytúria), proteinúria, nefrotický syndróm. Možno vývoj oligúrie na pozadí akútneho zlyhania obličiek. Niektoré nefropatie (fenacetín) môžu byť dlhodobo asymptomatické. S manifestáciou ochorenia sa objavujú príznaky chronického zlyhania obličiek (polyúria, izohypostenúria, znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie, zvýšená hladina kreatinínu, anémia a arteriálna hypertenzia). Liekové nefropatie sa pozorujú pri liečbe benzylpenicilínu, sulfónamidov, liekov proti tuberkulóze (tubazid), prípravkov zlata a nitrofuránu, solí ortuti, zlúčenín železa s dextránmi, novokaínu.

Rozvoj toxickej nefropatie je možný pri exogénnej intoxikácii ťažkými kovmi (Cd, Pb), ktoré priamo spôsobujú nekrózu obličkového parenchýmu. Prideľte nefropatiu kadmia a olova. Rozšírený klinický obraz pri toxických nefropatiách spôsobených ťažkými kovmi je spojený so znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, rozvojom oligúrie alebo anúrie, proteinúrie, arteriálnej hypertenzie, aminoacidúrie a glykozúrie.

Diabetická nefropatia (DN) je všeobecný pojem, ktorý kombinuje rôzne typy poškodenia obličiek pri diabetes mellitus, vrátane glomerulosklerózy, infekcie močových ciest a papilárnej nekrózy. Diabetická glomeruloskleróza (diabetická nefropatia) je ochorenie charakterizované objavením sa špecifických degeneratívnych zmien v cievach glomerulov, ktoré vedú k rozvoju proteinúrie, edému a arteriálnej hypertenzie. Diabetická nefropatia je najčastejšou príčinou smrti vo väčšine rozvinutých krajín. Približne 25 % pacientov s diabetom 1. typu trpí DN 7-10 rokov po diagnostikovaní základného ochorenia. Hlavnými rizikovými faktormi diabetickej nefropatie sú nekontrolované hladiny hyperglykémie a arteriálnej hypertenzie a dedičná predispozícia. Zistilo sa, že DN sa vyvíja v dôsledku mutácií v génoch enzýmov spojených s nadmernými hladinami homocysteínu v krvi. Pri DN dochádza k zhrubnutiu filtračnej bariéry, hyalinóze aferentných a eferentných arteriol, skleróze obličkových glomerulov s následným rozšírením atrofických procesov do tubulov nefrónov. Vzhľad glomerulárnej hyperfiltrácie naznačuje vývoj zlyhania obličiek. Prognosticky nepriaznivým znakom priebehu nefropatie u pacientov s diabetes mellitus je nefrotický syndróm.

vrodený nefrotický syndróm(vrodená nefróza, familiárna nefróza) je autozomálne recesívne ochorenie, ktoré sa prejavuje v prvých troch mesiacoch života a je smrteľné. Vrodená nefróza sa vyskytuje u rôznych etnických skupín, najčastejšie u Fínov. Hlavným mechanizmom patogenézy familiárnej nefrózy je strata transmembránového proteínu, nefrínu, v dôsledku génových mutácií a neselektívny únik proteínu cez glomerulárnu membránu. Masívna proteinúria sa vyvíja do 35-38 týždňov tehotenstva. Masívna strata bielkovín vedie k oneskoreniu vnútromaternicového vývoja plodu. U novorodencov sa vyvíja edém až po ascites a tiež sa prudko zvyšuje citlivosť na respiračnú bakteriálnu infekciu. Pri ťažkej vrodenej nefróze s deficitom bielkovín dochádza k nerovnováhe hemostázových faktorov a vzniká trombofília, spomaľuje sa syntéza hormónov štítnej žľazy (hypotyreóza). V obličkách vzniká glomerulárna skleróza, vzniká intersticiálna fibróza, tubulárna atrofia a strata morfologických rozdielov medzi kortikálnou a medulovou vrstvou obličkového tkaniva. Vo veku 3 až 8 rokov sa hladina kreatinínu a močoviny v krvi detí postupne zvyšuje s vývojom konečných štádií CRF.

Nefropatia počas tehotenstva. S vývojom plodu v tele tehotnej ženy sa neustále zvyšuje funkčné zaťaženie kardiovaskulárneho a endokrinného systému, ako aj metabolizmus vody a elektrolytov. Zmeny homeostázy na úrovni organizmu vedú k pravidelnej morfologickej a funkčnej reštrukturalizácii orgánov a tkanív. V obličkách sa zvyšuje prietok krvi, zvyšuje sa funkčné zaťaženie nefrónov, čo vedie k hypertrofii obličkových glomerulov, zvýšeniu intenzity glomerulárnej filtrácie a ďalším zmenám. Fyziologická proteinúria je odrazom špeciálneho funkčného stavu obličiek počas tehotenstva. Vylučovanie bielkovín v moči za deň počas tehotenstva sa zvyšuje takmer 2 krát. Pri komplikovanom priebehu tehotenstva, v jeho druhej polovici (preeklampsia), dochádza v obličkách k edému a degeneratívnym zmenám v endoteli glomerulárnych kapilár a prudko klesá aj priesvit ciev. Tieto patologické zmeny v obličkách tehotných žien sú známe ako "glomerulárna endotelióza". Pri glomerulárnej endotelióze môže strata bielkovín z tela močom dosiahnuť 10 g za deň. Vzniká nefrotický syndróm (edém a iné príznaky), objavuje sa aj arteriálna hypertenzia. V zriedkavých prípadoch dochádza k závažnému poškodeniu kortikálnej vrstvy obličiek alebo tubulárnej nekróze s rozvojom akútneho zlyhania obličiek u tehotných žien.

Vrodené anomálie obličiek. Moderné technológie radiačnej diagnostiky umožňujú odhaliť abnormality vo vývoji obličiek u plodu už v 20. týždni jeho gestácie. Vrodené anomálie zostávajú hlavnou príčinou konečného štádia ochorenia obličiek u detí. Známkou abnormálnej tvorby močového systému je hydronefróza. hydronefróza – pretrvávajúce rozšírenie dutín obličkovej panvičky a kalichov s patologickými zmenami v intersticiálnom tkanive a atrofiou obličkového parenchýmu, spôsobené porušením odtoku moču. Delí sa na obojstranné a jednostranné. Medzi príčiny bilaterálnej hydronefrózy môže patriť zvýšený reflux moču z močového mechúra do močovodov (reflux), atonický močový mechúr a príliš veľký močovod a abnormálne zúženie močovodov (atrézia). Jednostranná hydronefróza vzniká pri zúžení spojenia panvy a močovodu, ako aj pri duplikácia obličky alebo obličky podkovy. Táto anomália je známa u dojčiat ako najčastejšia renálna anomália a je spojená s hydronefrózou.