Intraventrikulárne krvácanie (IVH) u novorodencov. Zobraziť plnú verziu Čo je 1. stupeň IVH u dieťaťa

Narodenie dieťaťa je dosť nepredvídateľný proces a v dôsledku toho často trpí zdravie dieťaťa. Poškodenie mozgu v dôsledku a je obzvlášť nebezpečné pre zdravie dieťaťa. Kyslíkové hladovanie mozgu môže viesť k intraventrikulárnemu krvácaniu (IVH) u novorodencov. Riziko takejto komplikácie je najmä u detí, ktoré sa narodili predčasne. Je to spôsobené nezrelosťou krvných ciev a štruktúrnymi vlastnosťami mozgu u tejto skupiny novorodencov. Predčasne narodené deti majú v mozgu špeciálnu štruktúru - zárodočnú matricu, ktorej bunky následne vytvárajú kostru mozgu, migrujúcu do kôry. Intraventrikulárne krvácanie u novorodencov sa vyskytuje v dôsledku prasknutia ciev zárodočnej matrice a prietoku krvi do bočných komôr. V dôsledku IVH dochádza k migrácii buniek zárodočnej matrice s poruchami, čo má škodlivý vplyv na vývoj dieťaťa a spôsobuje oneskorenia.

Stupne obytného bytového komplexu

IVH štádium 1 - krvácanie je obmedzené na stenu komôr, bez rozšírenia do ich dutiny.
IVH štádium 2 – krvácanie preniká do komorovej dutiny.
IVH štádium 3 – dochádza k poruchám cirkulácie likvoru, čo spôsobuje hydrocefalus.
IVH štádium 4 – krvácanie sa šíri do mozgového tkaniva.

IVH 1. a 2. stupňa u novorodencov sú zvyčajne charakterizované asymptomatickým priebehom a možno ich zistiť iba vyšetrením doplnkovými metódami (počítačová tomografia, neurosonografia).

Dôsledky IVH

Dôsledky IVH na zdravie novorodenca závisia od mnohých faktorov, najmä od závažnosti krvácania, gestačného veku dieťaťa, prítomnosti vývojových patológií a sprievodných ochorení. IVH 1. a 2. stupňa u novorodencov v 90% prípadov prechádza bez stopy, bez vážneho poškodenia zdravia dieťaťa. IVH stupne 3 a 4 spôsobujú motorické poruchy a neuropsychologické problémy.

01.05.2010, 07:21

Ahoj.
Prosím, pomôžte mi vyliečiť dieťa.
Extrahujte údaje z RD:

Tehotenstvo: 2 pôrody, 2. tehotenstvo, 39-40 týždňov, AKS, čisté vody, „prevarená“ placenta. Tehotenstvo 1,2 polovice - bez funkcií. Apgar skóre 8-9 bodov, chlapec 4070 g, 56 cm, cca. Cieľ. 35 cm, cca. prsia 37 cm.
Stav dieťaťa v nasledujúcich dňoch: uspokojivý. pri narodení, zhoršenie do konca 1 dňa až stredná závažnosť v dôsledku syndrómu vegetatívno-viscerálnych porúch, regurgitácia (po každom kŕmení v objeme zjedenej zmesi).
Prisatie k prsníku na 5. deň, pupočná šnúra odpadla na 4. deň, žltačka: č.
MUMT na 6. deň: 354 g, 8,6 % Hmotnosť pri prepustení: 3716 (maximálny úbytok hmotnosti) Matka odmietla ďalší pobyt v RD.
Vykonané vyšetrenie:
NSG na 2. deň života dieťaťa: V projekcii jadier caudatus je vľavo supependimálne uložený hematóm 1,4-0,5 cm.Má heterogénnu štruktúru pre drobné pseudocysty, štádium lýzy, vnútromaternicové krvácanie nemôže. byť vylúčené. IVH 1. stupeň, vľavo.
RTG krčnej chrbtice: známky poranenia krčnej chrbtice v úrovni C3 (vykĺbenie C3 dozadu do 1,0 mm)
Vyšetrenie chirurgom na druhý deň života: endoskopia - akútna erymatózna refluxná ezofagitída, akútna erozívno-hemoragická gastritída.
Neurológ: Ischémia mozgu hypoxického pôvodu, vegetatívno-viscerálne poruchy, regurgitácia, IVH 1. stupňa vľavo.
Vykonané ošetrenie: c. Shantsa, Infúzna terapia podľa indikácií do 6 dní. podľa fyziologických potrieb.
Audiologický skríning na 5. deň: TK - normálny, AC - č. Odporúča sa opakované vyšetrenie po 1 mesiaci.
Klinický rozbor: Mozgová ischémia štádium 2 hypoxického pôvodu, IVH štádium 1, pozri vegetatívno-viscerálne poruchy, regurgitácia, o. erytematózna refluxná ezofagitída, o. erozívno-hemoragická gastritída. Gr. riziko IUI.
Zdravotná skupina: 3
Rizikové faktory: 16 b.

Vyšetrenie u pediatra na 7. deň:
Dojčenie, na požiadanie, dostatočná laktácia. Bdenie je pokojné, spánok je pokojný, s celkovým trvaním do 20 hodín denne, telesná stavba je správna, svalový tonus dystonický, znížený v rukách (viac v proximálnych častiach rúk) viac ako v nohách.
Reflexy novorodenca: proboscis +, hľadanie +, sanie +, úchop +, podpora: nie 2 fázy p. Robinson, schopnosti nôh rýchlo miznú, plazenie+, automatická chôdza+.
Vizuálny analyzátor: 7 dní, sluchový analyzátor: 7 dní.
Koža má fyziologickú farbu, turgor je znížený, podkožie je vyvinuté stredne a rovnomerne. Muskuloskeletálny systém: bez viditeľných nedostatkov, krátky krk (podčiarknutý pediatrom vlnovkou), „ruka bábiky“
Fontana: 2,0x2,0 na úrovni kostných útvarov, kosti lebky sú husté.

Vyšetrenie u neurológa na 25. deň:
Sťažnosti na zmeny v NSG, tremor brady
Ob.but: o cieli. 38 cm, br 3,0x3,0, nie napnutá. Všeobecné cerebrálne problémy: regurgitácia IMN - pohľad fixuje, nie je ptóza. Hladkosť pravého nasolabiálneho záhybu. Neexistujú žiadne bulbárne poruchy. Máte znížený sluch vľavo? Svalová sila nie je znížená. Svalová dystónia so zvýšeným tonusom v ohyboch paží, adduktorových svaloch stehien (viac vpravo). Hlava bábiky, ktorá leží na bruchu, sa zle opiera o pravú ruku. Pri vertikalizácii sa opierajte o hornú hranu chodidiel, zatiahnite prsty, krokový reflex s prekrížením nôh na úrovni chodidiel. Reflexy novorodenca sú živé. D-z: posthypoxicko-ischemická posthemoragická perinatálna encefalopatia, hydrocefalická s-m, syndróm neuromuskulárnej dystónie, vegetatívno-viscerálne poruchy.
Odporúčané:
1. EPH s 1% roztokom aminofylínu v SHOP podľa Rabnera 10
2. gliatilín 1,0 IM N12
3. Actovegin 0,5 IM č.10
4. glycín 0,1, 1/2 tbl. pod jazykom 1 mesiac.
5. Po liečbe zopakujte NSG
6. Vyšetrenie u neurológa, pediatra

Vyšetrenie u pediatra v 1 mesiaci: výška 56,5, váha 5170 (+1100 za 1 mesiac) OB 38,5 (+3,5 cm), hrudník 40 (+3,0), BR 2,0x2,0
Funkčný stav: bez sťažností, uspokojivý stav. Spokojný výživa, pokožka je čistá, suchá na lícach a za ušami. Svalový tonus je spokojný.Pravidelne hádže hlavu dozadu. Reflexy novorodencov: úchopové, Babkin, Robinson živé symetrické, Moro 1 fáza, opora o stočené prsty, nášľapné, ochranné, Bauer, Gallant, Perez - zdá sa, VI VPR.
Záver: RF makrozómia, disharmónia. vplyvom prostredia prsia, NPR 1 gr.
D-z: PEP, ChChS, s-m NMD, vegetatívno-viscerálne dysfunkcie. BP, kojenec var-t, lok. f-ma, zač p-d

Komentár rodičov: dieťa má 1,5 mesiaca, regurgitácia niekedy úplne zmizne, ale teraz je častejšia a vyskytuje sa takmer po každom kŕmení (objem 0,5 lyžičky - 3 polievkové lyžice) zrazeným aj vodnatým mliekom. Stolica je normálne žltá bez hlienu. Zriedkavo so zelenými škvrnami. Žalúdok je opuchnutý. Dieťa je pokojné, spí celú noc, kŕmi sa 2-3 krát v noci. Počas dňa sa doba bdelosti zvyšuje na 4-6 hodín. Odgrgáva častejšie pri tlačení. Dieťa chrčí a málokedy plače. Dokáže rozoznať mamin hlas, vzpruží pri pohľade na prsník, otočí hlavu zo strany na stranu za hračkou, pri oslovení sa usmieva.
Úsmev je niekedy asymetrický, ústa sú mierne zakrivené.
V ležiacej polohe na bruchu drží hlavu 15-20 sekúnd. Dieťa sa pri plači vyklenuje, ak ho nosíte kolmo, hádže hlavu dozadu.

otázky:
1. Fáza 1 IVH – čo to znamená v budúcnosti? Aké sú prognózy s prihliadnutím na anamnézu a tehotenstvo.
2. Oplatí sa užívať lieky predpísané neurológom?
3. Po troch elektroforéznych postupoch sa objavila mastná vyrážka (v oblasti, kde boli vložené elektródy), liečba bola zastavená. Vyrážka mizne, ale pomaly (už týždeň). Oplatí sa pokračovať v EFZ?
Ďakujem!

01.05.2010, 10:56

Takéto vnútromaternicové krvácanie nevyžaduje žiadnu liečbu. Hematóm podobnej veľkosti sám lyzuje (rozpúšťa sa) a vytvára malú cystu.
Tento proces neovplyvníte liekmi, najmä liekmi, ktoré vám predpíše neurológ. Táto liečba nie je potrebná. Navyše, okrem toho, že je to zbytočné, môže to dieťaťu aj uškodiť.
Elektroforéza tiež nie je indikovaná. Potrebné sú len vývojové triedy. Deti sú dosť flexibilné a v drvivej väčšine prípadov takéto problémy relatívne zmiznú bez zanechania stopy.

01.05.2010, 11:40

Velmi pekne dakujem za odpoved. Miestni lekári však naopak tvrdia, že najhoršia vec je tvorba cysty, a aby sa tomu zabránilo, predpisujú sa takéto lieky.
Poraďte, na čo si dať v budúcnosti pozor, aby ste nepremeškali moment a začali dieťa liečiť (ak je to potrebné).
Je znepokojivým príznakom, že dieťa niekedy zaspáva s otvorenými očami, t.j. Spí najprv s otvorenými očami a potom upadne do hlbokého spánku a zavrie oči?
A ešte niečo... Vyvolá masáž a gymnastika nejaké negatívne javy, pretože... neurológ kategoricky zakázal telesné postupy, pretože to podľa nej vyvolá negatívnu dynamiku.

01.05.2010, 12:34

Takéto cysty sú výsledkom lýzy hematómov. Ide o prirodzený normálny proces obnovy. Príroda prišla s takýmto mechanizmom, nie je na tom absolútne nič strašidelné. Ešte raz opakujem - týmito liekmi je NEMOŽNÉ ho ovplyvniť.
Ani masáž, ani gymnastika nemôžu vyvolať negatívne javy a negatívnu dynamiku.
A vôbec, po takýchto vyjadreniach by som od tohto neurológa utekala, kým sa dieťa nezačne liečiť niečím ešte extravagantnejším.

22.07.2010, 16:57

V prvom rade veľmi pekne ďakujem, milí doktori, že ste mi zachránili dieťa pred kopou nezmyselných injekcií.:ax::ax::ax: Skutočne, podľa výsledkov NSG už len do konca druhého mesiaca. bola objavená pseudocysta s priemerom 1,5 mm.
Všetko sa vyriešilo bez Actoveginu a gliatilínu. Urobili sme jeden kurz masáže a to bolo všetko.

Po druhé, je tu otázka o aktuálnom stave dieťaťa.

Dieťa má 4 mesiace. Hračky chytá oboma rukami, ručičky prináša pred seba, aktívne bľabotá, od 3,5 mesiaca. prevráti sa na brucho, rozlišuje medzi príbuznými. Znepokojuje ma to, čo dieťa začalo robiť pomerne nedávno.

Inými slovami, ide o niečo podobné ako pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode, kedy sa krv dostáva do určitých štruktúr centrálneho nervového systému - komôr mozgu (tvoria likvor, t.j. likvor, celkovo sú štyri - dve bočné, ako aj tretí a štvrtý) .

Dôležitá úloha pri vzniku mozgových krvácaní u novorodencov patrí k anatomickým znakom nezrelého tela predčasne narodeného dieťaťa. Čím väčší je stupeň nedonosenosti a nezrelosti, tým vyššie je riziko krvácania, najmä u detí s extrémne nízkou a veľmi nízkou telesnou hmotnosťou (menej ako 1000 a 1500 gramov). Krvné cievy okolo komôr mozgu sú veľmi krehké a vyžadujú len veľmi malú silu na ich poškodenie a prasknutie.

Vedúcimi faktormi pri výskyte IVH sú epizódy hypoxie, ako aj traumatické poškodenie krvných ciev (zvyčajne v dôsledku ťažkého pôrodu). Hypoxia je hladovanie kyslíkom, ktoré je sprevádzané kolísaním krvného tlaku všeobecne aj priamo v cievach mozgu. Krvácania sú oveľa menej často spojené s primárnymi koagulopatiami (poruchy zrážania krvi) alebo vrodenými vaskulárnymi anomáliami. IVH sa vyskytuje aj pri diseminovanej intravaskulárnej koagulácii, izoimunitnej trombocytopénii a nedostatku vitamínu K.

IVH sa vyskytuje najčastejšie v prvých troch dňoch života a môže sa zvýšiť v prvom týždni a oveľa menej často sa vyskytuje po prvom týždni života.

Existujú určité rozdiely v klasifikácii mozgových krvácaní v závislosti od miesta a príčin krvácania; najčastejšie sa používa klasifikácia uvedená nižšie.

Existujú štyri stupne krvácania:

II stupeň - krv vstupuje do dutiny mozgovej komory, ale ďalší vývoj dieťaťa je zvyčajne len mierne ovplyvnený a často zmizne sám a bez stopy.

III stupeň - výstup z komôr je uzavretý krvnou zrazeninou a komory sa začínajú rozširovať. Niektoré prípady sú sprevádzané spontánnym vyriešením problému, ale ak sa tak nestane, je potrebná operácia na inštaláciu skratu, ktorý odblokuje komory mozgu, inak existuje vysoké riziko vzniku hydrocefalu. V tomto stupni nie sú prejavy neurologických symptómov nezvyčajné.

IV stupeň - krv vstupuje nielen do komôr mozgu, ale aj do okolitého mozgového tkaniva - parenchýmu. Takéto krvácanie je život ohrozujúce a je sprevádzané ťažkými neurologickými príznakmi – najčastejšie kŕčmi, opakovanými epizódami apnoe, rozvojom anémie, ako aj očné príznaky.

Príčiny vývoja krvácania.

Rozhodne nie je známe, prečo sa u niektorých detí vyvinie krvácanie a u iných nie, a čo je bezprostrednou príčinou krvácania do mozgu u predčasne narodených detí. Ale čím stabilnejšie podmienky pre dieťa sú vytvorené, tým lepšie, pretože predčasne narodené deti vyžadujú prísny ochranný režim a pobyt v príjemnom mikroprostredí, na čo slúži špeciálny inkubátor.

Príznaky krvácania sa môžu líšiť. Najčastejšie chýbajú. Pri rozsiahlom krvácaní sa však stav dieťaťa zhoršuje, je rozrušené, môžu sa objaviť kŕče a očné príznaky. Dieťa môže byť letargické a menej pohyblivé a mení sa svalový tonus. Rozvíja sa anémia a v závažných prípadoch šok a kóma. Kým sonograf nestanoví diagnózu pomocou ultrazvuku, klinický obraz môže byť ťažké odlíšiť od rýchlo sa rozvíjajúcej infekcie.

Liečba je zameraná na odstránenie následkov krvácania a ich komplikácií. Napríklad korekcia anémie, antikonvulzívna terapia a pri progresívnom hydrocefale sa vykonáva neurochirurgická operácia - ventrikuloperitoneálny skrat.

Dlhodobé následky krvácania.

Malé krvácania (stupeň I) spravidla nevedú k neurologickej patológii. Krvácanie II. stupňa tiež mierne zvyšuje jej riziko. Údaje z domácich a zahraničných štúdií ukazujú, že rozsiahle krvácania do komôr mozgu (III. stupeň) vedú k úmrtiu približne u 25 % detí a vysokému percentu invalidity, zatiaľ čo u 25 % sa vyvíja progresívna expanzia komorovej dutiny, ale približne 50 % detí nepociťuje komplikácie. Z tých detí, ktoré majú dilatáciu komorovej dutiny, približne polovica vyžaduje operáciu na inštaláciu skratu. Pri silnom krvácaní a krvácaní do mozgového tkaniva (IV. stupeň) zomiera 50 – 60 % detí. Pri III a najmä IV stupňoch krvácania dochádza u pozostalých detí k výraznému narušeniu motorických funkcií v podobe detskej mozgovej obrny (detskej mozgovej obrny), oneskorenia vo vývoji, zhoršenia zraku a sluchu alebo ich úplnej absencie s rozvojom slepoty a hluchoty. Našťastie, krvácanie III. a IV. stupňa nie je také bežné. Je potrebné poznamenať, že IVH je závažnejšia u donosených detí ako u predčasne narodených detí.

Intraventrikulárne krvácanie u novorodencov

I. Definícia. Intraventrikulárne krvácanie (IVH) je ochorenie charakteristické najmä pre predčasne narodené deti. IVH je diagnostikovaná u 45 % novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1 500 g a u 80 % novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1 000 g. Hoci existujú správy o prenatálnej IVH, krvácanie do mozgových komôr zvyčajne nastáva krátko po pôrod: 60 % v prvých 24 hodinách, 85 % v prvých 72 hodinách a 95 % v prvom týždni života.

A. Subependymálna zárodočná matrica. Zárodočná matrica je prítomná u predčasne narodených novorodencov, ale zmizne do 40 týždňov tehotenstva. Ide o oblasť bohatú na tenkostenné cievy, ktorá je miestom produkcie neurónov a gliových buniek z kôry a bazálnych ganglií.

B. Zmeny krvného tlaku. Náhle zvýšenie arteriálneho alebo venózneho tlaku vedie ku krvácaniu do zárodočnej matrice.

B. Prielomové krvácanie do germinálnej matrice cez ependým vedie k IVH u 80 % novorodencov.

G. Hydrocefalus. Akútny rozvoj hydrocefalu môže vyplynúť z obštrukcie mozgového akvaduktu alebo menej často foramen Monroe. Pomaly progresívny hydrocefalus sa niekedy vyvíja v dôsledku obliterujúcej arachnoiditídy v zadnej jamke.

D. Parenchymálne krvácanie. U 20% novorodencov s IVH sa súčasne vyskytuje parenchýmové krvácanie v oblasti mozgovej ischémie alebo infarktu.

A. Vysoko rizikové faktory

1. Extrémna predčasnosť.

2. Asfyxia počas pôrodu.

6. Syndróm respiračnej tiesne.

8. Náhle zvýšenie krvného tlaku.

B. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí podávanie hydrogénuhličitanu sodného, rýchle doplnenie objemu cirkulujúcej krvi, fungujúci ductus arteriosus, zvýšený centrálny venózny tlak a porucha hemostázy.

IV. Klasifikácia. Každá klasifikácia IVH musí brať do úvahy miesto krvácania a veľkosť komôr. Bolo navrhnutých mnoho klasifikácií, ale v súčasnosti je najpoužívanejšia klasifikácia vyvinutá Papile. Hoci bola založená na údajoch z počítačovej tomografie, používa sa na interpretáciu ultrazvukových nálezov.

A. Stupeň I. Subependymálne krvácanie do germinálnej matrice.

B. Stupeň II. Prielomové krvácanie do komôr mozgu bez ich dilatácie.

B. Stupeň III. Intraventrikulárne krvácanie s dilatáciou komôr.

D. Stupeň IV. Intraventrikulárne a parenchymálne krvácanie.

V. Klinické prejavy. Klinické prejavy IVH sú mimoriadne rôznorodé. Symptómy môžu úplne chýbať alebo sa môžu prejaviť ako napätie vo fontanele, náhly pokles hematokritu, apnoe, bradykardia, acidóza, kŕče, zmeny svalového tonusu a vedomia. Katastrofický priebeh ochorenia je charakterizovaný rýchlym rozvojom strnulosti alebo kómy, respiračným zlyhaním, tonickými kŕčmi, „decerebrovaným“ držaním tela, nedostatočnou reakciou zreníc na svetlo, nedostatkom pohybov očí v reakcii na vestibulárne podnety a kvadruparézou.

A. Symptómy a príznaky IVH môžu byť podobné ako pri iných bežných ochoreniach v novorodeneckom období, ako sú metabolické poruchy, asfyxia, sepsa a meningitída,

B. Diagnóza založená na klinických príznakoch môže byť chybná.

1. Medzi novorodencami s IVH potvrdenou počítačovou tomografiou bola táto diagnóza diagnostikovaná na základe klinických údajov len u 60 %.

2. Medzi novorodencami s IVH dokumentovanou počítačovou tomografiou bolo iba 25 % diagnostikovaných s krvácaním na základe klinických kritérií.

A. Laboratórny výskum

1. Výsledky štúdie cerebrospinálnej tekutiny zodpovedajú normálnym hodnotám u približne 20 % novorodencov s IVH.

2. Vyšetrenie likvoru zvyčajne odhalí zvýšený počet červených a bielych krviniek v kombinácii so zvýšením koncentrácie bielkovín.

3. Veľmi často je ťažké odlíšiť IVH od „traumatickej punkcie“.

4. Niekoľko dní po krvácaní sa cerebrospinálny mok stáva xantochrómnym a koncentrácia cukru klesá.

5. Často je ťažké stanoviť správnu diagnózu na základe výsledkov štúdie cerebrospinálnej tekutiny, preto je na potvrdenie IVH potrebné použitie echoencefalografie alebo počítačovej tomografie.

B. Rádiologické štúdie. Ultrazvuk a počítačová tomografia majú veľkú diagnostickú hodnotu.

1. Prevencia predčasného pôrodu a perinatálnej asfyxie môže zabrániť mnohým prípadom IVH.

2. Je potrebné dodržiavať všeobecné zásady starostlivosti o predčasne narodené deti, aby sa udržala stabilná acidobázická rovnováha a zabránilo sa kolísaniu arteriálneho a venózneho tlaku.

3. Farmakologická prevencia. Žiadny z nižšie uvedených liekov sa nepreukázal ako účinný alebo bezpečný.

(1) Matka. Podávajte dávku 500 mg pomaly intravenózne a potom 100 mg perorálne každých 24 hodín, kým nedôjde k pôrodu alebo sa neskončí.

(2) Novorodenec. Podávajte 2 dávky po 10 mg/kg každú IV s odstupom 12 hodín, potom podávajte 2,5 mg/kg každých 12 hodín IV, IM alebo perorálne počas 6 dní.

b. pankurónium; Podávajte 0,1 mg/kg IV toľkokrát, koľkokrát je potrebné na dosiahnutie svalovej relaxácie počas prvých 72 hodín života.

V. indometacín. Kurz pozostáva z 5 dávok po 0,1 mg/kg intravenózne každých 12 hodín.

etamsylát (125 mg/ml). Podávajte 0,1 ml/kg IV počas prvých 2 hodín života, potom každých 6 hodín počas 4 dní. (Momentálne neplatí v USA.)

e) Vitamín E. Podávajte 20 mg/kg intramuskulárne raz denne počas 3 dní.

B. Skríningový ultrazvuk alebo počítačová tomografia

1. Všetci novorodenci s hmotnosťou nižšou ako 1500 g by mali byť vyšetrení.

2. Dojčatá s vyššou pôrodnou hmotnosťou by sa mali vyšetriť, ak majú rizikové faktory IVH alebo príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku a hydrocefalus.

3. Optimálny vek na diagnostiku IVH je 4-7 dní života, opakovaná štúdia by sa mala vykonať na 14. deň.

4. Optimálny vek na diagnostiku hydrocefalu je 14 dní života, kontrolná štúdia je indikovaná vo veku 3 mesiacov.

5. Výhody echoencefalografie sú uspokojivé rozlíšenie, prenosnosť zariadení a nedostatok žiarenia. IVH sa nemusí identifikovať na CT vyšetreniach 7–14 dní po krvácaní.

B. Akútne krvácanie

1. Stabilizácia stavu a všeobecné podporné opatrenia

A. Udržujte cerebrálny perfúzny tlak udržiavaním primeraného krvného tlaku.

b. Udržujte dostatočný objem krvi a acidobázickú rovnováhu.

2. Vykonajte dynamické štúdie (ultrazvuk alebo počítačová tomografia), aby ste vylúčili progresiu hydrocefalu.

3. Randomizované kontrolované štúdie účinnosti sériových lumbálnych punkcií na prevenciu rozvoja posthemoragického hydrocefalu neodhalili signifikantný rozdiel medzi hlavnou skupinou novorodencov, ktorí dostávali lumbálne punkcie spolu s podpornou terapiou, a kontrolnou skupinou, ktorá dostávala len podporná terapia.

Pri miernych formách hydrocefalu sa veľkosť komôr prestane zvyšovať bez ďalšej liečby.

VIII. Predpoveď. Prognóza závisí od závažnosti krvácania.

A. Stupeň I a II. Medzi novorodencami so štádiom I a II IVH a deťmi bez IVH mladšími ako 2 roky nie je rozdiel v morbidite a úmrtnosti.

B. Stupeň III. Až 80 % detí má závažné neurologické poruchy.

B. Stupeň IV. Takmer všetky deti (90 %) zomierajú alebo majú vážne komplikácie.

K zblíženiu dvoch milujúcich sŕdc dôjde oveľa rýchlejšie, ak sa to urobí správne

Dobre upravené nechty sú tvárou každého dievčaťa. Ale nie pre každého

Metódy na kontrolu psychomotorickej agitácie môžu zahŕňať lieky, poradenstvo, terapiu a

Ortopedické matrace pre tehotné sú špecializovaný certifikovaný výrobok, ktorý

Keď idete do zahraničia na služobnú cestu alebo dovolenku, musíte to vopred analyzovať

Svadba je nádherná dovolenka v živote dvoch milujúcich sa sŕdc,

Takže všetci veľmi dobre vieme, že každý človek je

Postup predlžovania nechtov je už dlho jedným z najbežnejších

Virtuálny svet priťahuje do svojich sietí čoraz viac fanúšikov. A

Naše telo pomerne originálnym spôsobom signalizuje skryté potreby. vy

Svadba... táto udalosť je veľmi dôležitá pre každé dievča. Oveľa viac

Mnoho ľudí sa bojí lietania a radšej sa do cieľa dostanú inými

Intracerebrálne krvácania u predčasne narodených novorodencov: dôsledky, liečba, prognóza

Krvácanie v mozgu alebo v jeho okolí sa môže vyskytnúť u každého novorodenca, ale je bežné najmä u predčasne narodených detí.

Ischémia-hypoxia, zmeny krvného tlaku a tlaku. Prítomnosť zárodočnej matrice zvyšuje pravdepodobnosť krvácania. Riziko sa zvyšuje aj pri hematologických ochoreniach (napr. nedostatok vitamínu K, hemofília, diseminovaná intravaskulárna koagulácia).

Subarachnoidálne krvácanie je pravdepodobne najbežnejším typom intrakraniálneho krvácania. Títo novorodenci môžu mať apnoe, záchvaty, letargiu alebo nezvyčajné neurologické nálezy. Silné krvácanie spojené s meningeálnym zápalom môže viesť k hydrocefalu, keď dieťa rastie.

Subdurálne krvácanie, ktoré je teraz menej časté kvôli zlepšeným pôrodníckym technikám, je výsledkom krvácania do falciformného priestoru, tentoria alebo komisuruvenu. Takéto krvácanie sa zvyčajne vyskytuje u novorodencov prvorodičiek, veľkých novorodencov alebo po komplikovanom pôrode – stavy, ktoré môžu spôsobiť nezvyčajný tlak na intrakraniálne cievy. Symptómy môžu zahŕňať záchvaty; rýchle zväčšenie hlavy alebo abnormálne výsledky neurologického vyšetrenia.

Intraventrikulárne a/alebo intraparenchymálne krvácania sú najzávažnejším typom intrakraniálneho krvácania. Často sú bilaterálne a zvyčajne sa vyvíjajú v zárodočnej matrici. Hypoxia – ischémia poškodzuje endotel kapilár, znižuje autoreguláciu mozgových ciev a môže zvýšiť prietok krvi a žilový tlak v mozgu, čo zvyšuje pravdepodobnosť krvácania. Vo väčšine prípadov sú intraventrikulárne krvácania asymptomatické.

Riziko: U predčasne narodených detí je riziko a závažnosť intracerebrálneho krvácania priamo úmerné stupňu nezrelosti:

25 týždňov tehotenstva - 50% riziko.
26 týždňov – 38 %.
28 týždňov – 20 %.
Štatistiky sa medzi klinikami líšia, niekedy výrazne.

Čas prejavu. U predčasne narodených detí sa asi 50 % krvácaní objaví na 1. deň života, 25 % na druhý a 15 % na tretí.

Predčasne narodené deti majú zárodočnú matricu (regresuje do 32. – 36. týždňa tehotenstva) so zraniteľnými cievami (citlivými na kolísanie tlaku, ischémiu, hypoxiu, acidózu, poruchy koagulácie). Počas gestačného týždňa sa väčšina terminálnej matrice nachádza na kaudotalamickej križovatke, tesne za foramenom Monro. Štvrtá komora tiež obsahuje zraniteľnú zárodočnú matricu.

S dospievaním novorodenca klesá význam germinálnej matrice ako zdroja intracerebrálneho krvácania a zvyšuje sa význam plexus choroideus.

Klasifikácia intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Poradenstvo. Namiesto vyššie uvedených klasifikácií (existujú aj iné) je lepšie použiť stručný a presný popis s použitím výrazov „zárodočná matrica“, „intraventrikulárny“, „parenchymálny“ s uvedením miesta.

Papile klasifikácia je najbežnejšie používaná klasifikácia krvácania pri NN, založená na údajoch z počítačovej tomografie:

Krvácanie II. stupňa: s prienikom do komory bez jej rozšírenia.
Krvácanie III. stupňa: s prienikom do komory a jej rozšírením.
Krvácanie IV stupňa: kombinácia krvácania I-III stupňa s krvácaním v mozgovom parenchýme.

Klasifikácia podľa DEGUM (Nemecká spoločnosť pre lekársky ultrazvuk). Vyvinuté pediatrickým oddelením DEGUM v roku 1998 na základe ultrazvukových údajov:

Krvácanie 1. stupňa: subependymálne.
Krvácanie II.stupňa: intraventrikulárne s výplňou< 50 % просвета.
Krvácanie stupňa 111: intraventrikulárne s náplňou > 50 % lúmenu.
Parenchymálne krvácania (mozoček, mozoček, bazálne gangliá, mozgový kmeň) sú popísané samostatne (lokalizácia a veľkosť).

Diagnóza intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Podozrenie na intrakraniálne krvácanie by malo byť u novorodenca s apnoe, záchvatmi, letargiou alebo nezvyčajnými neurologickými príznakmi; takéto deti potrebujú CT vyšetrenie hlavy. Hoci kraniálny ultrazvuk nie je nebezpečný, CT je citlivejšie na tenké vrstvy krvi. Avšak na skríning veľmi predčasne narodených detí (napr.<30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Okrem toho by sa mali vykonať krvné testy, CBC a metabolické štúdie.

Ultrasonografia

Predčasne narodené deti by mali podstúpiť ultrazvuk lebky v prvom, treťom a siedmom dni života. Má tiež zmysel vykonať ultrazvuk po prijatí dieťaťa na oddelenie (v prípade forenzných vyšetrení na objasnenie času prvého prejavu lézie).

Ak sa zistí lézia, je potrebné dôkladné vyšetrenie medzimozgu a infratentoriálnych štruktúr pomocou ďalších prístupov (predné a zadné laterálne fontanely). Približne u 10 % predčasne narodených detí s posthemoragickou dilatáciou komôr sa v mozočku zistia drobné krvácania, ktoré sú cez veľkú fontanelu zle viditeľné (tento klinický problém sa podceňuje).

Pri zistení krvácania v blízkosti tepien, najmä u donoseného novorodenca, je potrebné dopplerovské vyšetrenie žilových ciev (sínus sagitálny horný, vnútorné žily lebky).

U donosených novorodencov je okrem ultrazvuku potrebné vykonať magnetickú rezonanciu a ak je to pre liečbu dôležité, aj angiografiu.

Intraparenchymálne oblasti zosilnenia ozveny (často sa používa termín periventrikulárna venózna perfúzia alebo edém) sú vo väčšine prípadov miestami infarktu. Niekedy odídu bez tvorby cýst a potom spätne môžeme hovoriť len o stagnácii žíl. Po nástupe cystickej transformácie (týždne) by sa oblasti zosilnenia ozveny mali nazývať infarkty alebo krvácania (dôležité pre rozhovor s rodičmi).

Odlišná diagnóza

Na rozdiel od krvácania u predčasne narodených detí, ktoré sa vysvetľuje nezrelosťou, krvácania u donosených detí vyžadujú dôkladné pátranie po príčine: resuscitácia, pôrodná trauma, hemoragická diatéza (koagulácia a krvné doštičky), trombofília, venózna a arteriálna trombóza, embólia, polyglobúlia, hypernatriémia, aneuryzmy, arteriovenózne malformácie, koarktácia aorty, tumor, ECMO terapia a pod.

Liečba intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Liečba je primárne podporná, pokiaľ hematologické abnormality neprispievajú ku krvácaniu. Všetky deti by mali dostávať vitamín K, ak im nebol predtým podávaný. Ak sú krvné doštičky alebo faktory zrážanlivosti nedostatočné, musia sa doplniť. Subdurálne hematómy by mal liečiť neurochirurg; môže byť potrebné odstránenie krvácania.

Využite všetky možnosti konzervatívnej liečby:

Stabilizujte krvný tlak: vyhýbajte sa prudkým výkyvom krvného tlaku, opatrne používajte katecholamíny, upokojte. Princíp nápravy s minimálnymi prostriedkami.
Normalizácia okysličovania.
Vyhnite sa hyper- a hypokapnii (znížená perfúzia mozgu).
Kontrola koagulogramu, korekcia odchýlok.
Vyhnite sa hypoglykémii.
Široké používanie antikonvulzív.

Upozornenie: Je lepšie intubovať elektívne ako v núdzovej situácii s apnoe.

Pre donosené deti včasná konzultácia s neurochirurgom.

Prognóza intracerebrálneho krvácania u novorodencov

U predčasne narodených detí intracerebrálne krvácanie stupňa I-II pravdepodobne významne nezvyšuje riziko neurologických komplikácií.

Riziko závažných neurologických komplikácií u predčasne narodených detí s krvácaním stupňa III je približne 30% a s krvácaním do parenchýmu - približne 70%.

U zrelých novorodencov závisí prognóza od miesta a príčiny; hemorágie v bazálnych gangliách, mozočku a mozgovom kmeni majú nepriaznivú prognózu, individuálny priebeh je však nepredvídateľný.

Prognóza subarachnoidálneho krvácania je zvyčajne dobrá. Na subdurál, opatrný, ale niektorým bábätkám to ide dobre. Väčšina dojčiat s malými intraventrikulárnymi krvácaniami prežije epizódu akútneho krvácania a vyzerá dobre. Deti s veľkým intraventrikulárnym krvácaním majú zlú prognózu, najmä ak krvácanie pokračuje do parenchýmu. Predčasne narodené deti s anamnézou závažného intraventrikulárneho krvácania sú vystavené riziku vzniku posthemoragického hydrocefalu a mali by byť dôkladne sledované opakovaným ultrazvukom lebky a častým opakovaným meraním obvodu hlavy. Dojčatá s progresívnym hydrocefalom vyžadujú neurochirurgickú intervenciu na umiestnenie subkutánneho komorového rezervoára (na aspiráciu CSF) alebo ventrikuloperitoneálneho skratu. CSF spojený s posthemoragickým hydrocefalom má veľmi nízke koncentrácie glukózy, známe ako hypoglykoráchia. Pretože mnohé deti majú pretrvávajúce neurologické deficity, je dôležité dôkladné sledovanie a odporúčanie na včasnú intervenciu.

Ohodnoťte materiál

Reprodukcia materiálov zo stránky je prísne zakázaná!

Informácie na tejto stránke sú poskytované na vzdelávacie účely a nie sú určené ako lekárska rada alebo liečba.

Intraventrikulárne krvácanie (IVH) stupeň 2

Komentáre

Milujte a chráňte svoje deti bez ohľadu na to!

Píšem tým, ktorí sa s takýmto problémom stretli a našli tento blog, bola som na vašom mieste a viem, že v prvom rade chcete vedieť, že s vaším dieťaťom bude všetko v poriadku. Ale často ak takéto nešťastie prešlo, tak sa k nemu už nevracajú a preto uvidíte väčšinou smutné komentáre, no sľúbil som si, že sa sem o rok vrátim. Malá sa mi narodila pred rokom a s takým šťastím mi oznámili, že má IVH 1.-2.stupňa. A teraz je všetko v poriadku) V súčasnosti podľa NSG zostáva veľmi malá dutina priehľadného septa a fontanel ešte nie je uzavretý, ale inak sa vyvíja normálne) Ale samozrejme nie bez pomoci špecialistov , za ten rok sme urobili veľa práce a investovali veľa peňazí a teraz to pod dohľadom lekárov. Neviem, čo bude ďalej, ale som pripravený urobiť všetko pre to, aby bola zdravá.

Môj syn má tiež 2. štádium vzhk. Modlím sa každý deň. Máme 4,5 mesiaca. Berieme lieky a robíme masáž na druhý kurz. elektroforéza. také strašidelné.

Môžem vám len poradiť, aby ste sa posilnili tou silou, ktorú budete naozaj potrebovať po zvyšok svojich dní.

Čokoľvek lekári hovoria dobre „o budúcnosti“ dieťaťa, ktoré v tak ranom veku utrpelo také monštruózne zranenie, ako je poškodenie mozgu, je len ďalším pokusom vás utešiť, pretože takéto deti spravidla nemajú budúcnosť. a ich osobny strach z tvojho opustenia vlastneho dietata (rozumej pre seba, statu nie je rentabilne podporovat taketo deti a personal porodnice, kde su deti opustene, dostava poriadny bit.).

Intraventrikulárne krvácanie do mozgu neprináša nič dobré. Výsledkom je, že dieťa, ktoré malo „šťastie“, že sa v počiatočnom štádiu, teda počas pôrodu, dostalo do rúk neskúsených pôrodných asistentiek alebo lekárov, zostáva zdravotne postihnutým dieťaťom so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami na celý život, žiaľ. Áno, krvácanie je zahojené/liečené/vyliečené (ako chcete), ale následky zostávajú a dostavia sa až po rokoch.

Dieťa rastie, má jeden rok. potom dve. tri. Myslíme si, že je všetko v poriadku a dieťa sa zdá byť navonok zdravé. A potom začnú problémy. Problémy psychologického/neurologického/psychiatrického charakteru.

ZY Píšem tak tvrdo a pravdivo, nie preto, že je to všetko z počutia. Ja sám som bol v tejto obuvi a zostávam ňou dodnes. Rodila som rovnako. dieťa bolo tiež prijaté nesprávne. aj mesačný pobyt v nemocnici na oddelení novorodeneckej patológie a horlivé pokusy lekárov o liečbu s obrovskými nákladmi. diagnóza IVH štádia II. a ubezpečenia lekárov, že v budúcnosti bude všetko v poriadku. . Potom opakované ošetrenie a prepustenie z nemocnice s konštatovaním, že dieťa je prakticky zdravé a nenápadné odporúčania navštíviť detského lekára/neurológa.

V dôsledku toho: invalid od detstva, skupina 3, vaše odrastené dieťa štát nepotrebuje a v budúcnosti nebude kvôli patológii nikde pridelené na štúdium/prácu.

To je všetko. Niekto si môže myslieť, že som mal smolu len ja, no pre iných je všetko oveľa lepšie. Ale nie, mamičky, nezlepší sa to (komunikujem/komunikujem už veľa rokov s mamičkami, ktoré majú rovnakú diagnózu pre svoje deti).

Veľa ľudí takéto „ťažké“ deti odmieta, ale ja som to nedokázal. Nevedela som si ani predstaviť, že moje dieťa bude v nejakom ústave a bude rok čo rok čakať na mamu, ktorá k nemu nikdy nepríde.

IVH je vážna celoživotná diagnóza pre vaše dieťa. A najhoršie je, že je to skúška nielen pre vaše dieťa, ale pre celú vašu rodinu. Byť silný!

Dnes sme dostali rovnakú diagnózu. Povedali, že ak to budete liečiť, všetko zmizne. Boli predpísané Actovegin a Pantogam. a čo ti predpísali

Predpísali nám veľa vecí a liečili ďalšie prejavy hypoxie. Z rehabilitácie sme brali Cortexin (kúra 10 injekcií), teraz berieme kvapky lymfomiazot a antikonvulzívum Finlepsin. A kvôli rozšíreným mozgovým komorám nám predpísali Diacarb + Asparkam. Čo sa týka krvácania, 2 týždne po pôrode bola vykonaná opakovaná NSG, stupeň zmenený na prvý, miernejší. Momentálne sa krvácanie zmenilo na cysty choroidálneho plexu - hovoria, že to nie je strašidelné a odídu sami.

Mame aj dve 5mm cysty. a stali sme sa alergickými na Actovegin. kým pijeme pantogam.

Irin, nikto ti tu nepovie, kedy to pominie. Krvácanie nie je sranda, treba to pozorovať a liečiť, nestraším, ale následky môžu byť všelijaké. Vzhľadom na určité okolnosti je potrebné často sa stretávať s deťmi IVH. Niekomu všetko prešlo bez stopy, inému trvá dlho, kým sa z takejto situácie dostane.

Aké to malo následky? Urobila to NSG?

Urobil sa ultrazvuk a odhalil IVH. Je príliš skoro hovoriť o dôsledkoch; práve sa dostávame z tohto stavu.

Ako sa IVH prejavuje, v našom prípade to bolo vyjadrené cystami a dilatáciou komôr.

Dostali sme to len pred pár dňami a zatiaľ tam nemôžu byť cysty, ako to chápem. Lekár povedal, že obojstranné krvácanie v oboch komorách bez dilatácie sa zdá byť ekvivalentné 2. stupňu.

Tu musíte navštíviť lekára!

Sme v nemocnici, aktívne sa liečime. Len by ma zaujímalo, ako dlho trvá takéto IVH.

Nám to trvalo 1,5 mesiaca.

Šťastné narodeniny!

Kedy zmizla dilatácia komôr?

Ďakujem)) A Boh žehnaj naše deti!

Nakoniec sme sa dostali k písaniu) Vo všeobecnosti sme mali takúto situáciu: poranenie pri pôrode, konkrétne krvácanie do mozgu. Po 4 mesiacoch sa všetko vyriešilo, ako povedal ultrazvukový lekár, je to ako modrina)), ale o to nejde. Teraz.

Ahojte dievčatá. Píšem o mojej neteri. Dievčatko má 2,3 roka. Lekárska správa od neurológa (možno nie úplne presná, keďže nemám v rukách amb. kartu) PMTCT. Hypotonicita svalov. Mierna paréza dolných končatín. Tehotenstvo bolo ťažké, to bolo.

Ultrazvuk mozgu odhalil malé krvácanie. Diagnóza indikovala SEC vľavo od 3,4 mm. Uzistka povedala, že to nie je veľký problém, do mesiaca to môže zmiznúť samo. Ale ukážte výsledky neurológovi. Kontrolujte ultrazvuk o 3.

Vrátili sa výsledky ultrazvuku mozgu, po druhom vyšetrení u neurológa nám predpísali pantogam (pantokalcín), lekár povedal, že praskla cieva a došlo k miernemu krvácaniu a hneď nás ubezpečil, že sa to stáva. Stále sme sa však veľmi báli mozgu. Povedz mi kto.

Milé dievčatá, prosím o odpoveď. Je to ako keby som bol v nočnej more práve teraz. Nebudem písať detaily...je veľmi ťažké si všetko znova zapamätať. Faktom je, že môj 2-ročný syn mal krvácanie do mozgu a bol operovaný.

Kto sa s tým stretol, prosím napíšte, či tam budú stopy po 1-2 stupňovom popálení, mám veľké obavy.

Dievčatá, ak ste sa s podobnou diagnózou u svojich detí stretli, napíšte prosím, ako to bolo neskôr a hlavne po narodení dieťatka. Dnes som bola na ultrazvuku v 34. týždni a boli sme z toho zaskočení.

rez mozgom 8 x 8 mm, ako som to pochopil, toto krvácanie je už na pováženie a nie len cysta. kto sa s tým stretol a ako sa to liečilo?aké to malo následky?

Dobrý deň Môj syn Maxim má 6,5 mesiaca. Máme pôrodné poranenie a v dôsledku toho 1. stupeň mozgovej ischémie a strabizmus. Nediagnostikovali sme to hneď - najskôr sme liečili hypertonický hydrocefalický syndróm diakarbom a asparkamom (diagnostikoval neurológ.

Eh, prestal som váhať. Dnes som si kúpila antibiotiká Amoxiclav 875/125 a čípky Ginocaps. budem liečiť. Potom znova. Najprv som lekárovi neverila (môj bol na dovolenke), chcela som počkať na svojho. Je však príliš dlho čakať (3 týždne) pred termínom. Otvoríte ho.

Intraventrikulárne krvácanie (IVH) u novorodencov: príčiny, stupne, prejavy, prognóza

Neurologická patológia u novorodencov a detí v prvých rokoch života je veľmi vážnym problémom a, bohužiaľ, poškodenie mozgu u detí nie je v žiadnom prípade nezvyčajné. IVH je intraventrikulárne krvácanie, ktoré je veľmi charakteristické pre novorodenecké obdobie a často sprevádza patologický priebeh pôrodu.

Intraventrikulárne krvácanie sa vyskytuje aj u dospelých, čo predstavuje formu mŕtvice s vysokou mortalitou. Krv spravidla preniká do komorového systému z intracerebrálnych hematómov, keď prenikajú do mozgovej dutiny.

Krvácanie do komôr mozgu u detí je zvyčajne izolované a nie je spojené s parenchymálnymi hematómami, to znamená, že ho možno považovať za samostatné samostatné ochorenie.

intraventrikulárne krvácanie u novorodenca

Význam problému intraventrikulárneho krvácania u novorodencov je spôsobený nielen ťažkosťami pri diagnostike a liečbe patológie, pretože mnohé lieky sú pre dojčatá kontraindikované a nezrelé nervové tkanivo je mimoriadne citlivé na akékoľvek nepriaznivé okolnosti, ale aj pre prognózu, čo nemôže vždy upokojiť mladých rodičov.

Okrem detí narodených počas abnormálneho priebehu pôrodu sa IVH diagnostikuje u predčasne narodených detí a čím kratší je gestačný vek, v ktorom došlo k predčasnému pôrodu, tým väčšia je pravdepodobnosť IVH a závažnejší stupeň ischemicko-hypoxického mozgu. škody.

U predčasne narodených detí sa polovica krvácaní do komôr vyskytuje v prvý deň života, až 25 % IVH sa vyskytuje na druhý deň po narodení. Čím staršie je dieťa, tým nižšia je pravdepodobnosť porúch krvného obehu v mozgu, aj keď je priebeh pôrodu abnormálny.

Dnes majú neonatológovia vo svojom arzenáli vysoko informatívne metódy výskumu, ktoré umožňujú včasnú diagnostiku intraventrikulárneho krvácania, ale problémy s klasifikáciou a určením štádia patológie ešte neboli vyriešené. Jednotná klasifikácia IVH nebola vyvinutá a pri formulovaní štádií sa berú do úvahy skôr znaky topografie lézie ako klinická závažnosť a prognóza.

Príčiny intraventrikulárneho krvácania u novorodencov

Dôvody rozvoja IVH u malých detí sú zásadne odlišné od dôvodov, ktoré spôsobujú krvácanie u dospelých. Ak sa v poslednom prípade dostanú do popredia vaskulárne faktory - hypertenzia, ateroskleróza, ktoré sú základom mŕtvice, a prenikanie krvi do komôr je sekundárne po intracerebrálnom hematóme, potom u novorodencov je situácia trochu iná: krvácanie sa okamžite objaví vo vnútri komôr alebo pod ich podšívkou a dôvody nejako súvisia s tehotenstvom a pôrodom:

Stav nedonosenosti;
Dlhé obdobie bez vody;
Ťažká hypoxia počas pôrodu;
Zranenia počas pôrodníckej starostlivosti (zriedkavé);
pôrodná hmotnosť menej ako 1000 g;
Vrodené poruchy zrážanlivosti krvi a cievnej štruktúry.

U predčasne narodených detí sa za hlavnú príčinu intraventrikulárnych krvácaní považuje prítomnosť takzvaného zárodočného matrixu, ktorý by mal postupne vymiznúť s dozrievaním mozgu a cievneho systému plodu. Ak sa pôrod vyskytne predčasne, potom prítomnosť tejto štruktúry vytvára predpoklady pre IVH.

Zárodočná matrica je oblasť nervového tkaniva okolo laterálnych komôr, ktorá obsahuje nezrelé bunky, ktoré sa presúvajú do mozgu a keď sú zrelé, stávajú sa neurónmi alebo neurogliálnymi bunkami. Okrem buniek obsahuje táto matrica nezrelé cievy kapilárneho typu, ktorých steny sú jednovrstvové, preto sú veľmi krehké a môžu prasknúť.

Krvácanie do zárodočnej matrice ešte nie je IVH, ale najčastejšie vedie k prenikaniu krvi do komôr mozgu. Hematóm v nervovom tkanive priľahlom k stene komory prerazí jej výstelku a krv sa vháňa do lúmenu. Od okamihu, keď sa v komore mozgu objaví aj minimálny objem krvi, môžeme hovoriť o nástupe nezávislého ochorenia - intraventrikulárneho krvácania.

Stanovenie štádií IVH je potrebné na posúdenie závažnosti ochorenia u konkrétneho pacienta, ako aj na určenie prognózy v budúcnosti, ktorá závisí od množstva krvi vstupujúcej do komôr a od smeru jej šírenia smerom k nervovému tkanivu.

Rádiológovia zakladajú IVH staging na výsledkoch CT vyšetrenia. Zdôrazňujú:

IVH 1. stupňa - subependymálna - krv sa hromadí pod výstelkou mozgových komôr, bez toho, aby ju zničila a bez vstupu do komory. V skutočnosti tento jav nemožno považovať za typickú IVH, ale kedykoľvek môže dôjsť k prieniku krvi do komôr.
IVH stupeň 2 je typické intraventrikulárne krvácanie bez expanzie jeho dutiny, keď krv opúšťa subependymálny priestor. Na ultrazvuku je toto štádium charakterizované ako IVH s menej ako polovicou objemu komory naplnenej krvou.
IVH štádium 3 - krv naďalej prúdi do komory, zapĺňa viac ako polovicu jej objemu a rozširuje lúmen, čo možno pozorovať na CT a ultrazvuku.
IVH 4. stupňa je najťažšia, sprevádzaná nielen plnením mozgových komôr krvou, ale aj jej šírením ďalej do nervového tkaniva. CT vyšetrenie odhaľuje známky IVH jedného z prvých troch stupňov spolu s tvorbou ložísk parenchymálneho intracerebrálneho krvácania.

Na základe štrukturálnych zmien v mozgu a jeho dutinách sa rozlišujú tri štádiá IVH:

V prvom štádiu nie sú komory úplne naplnené krvným obsahom, nie sú rozšírené, je možné spontánne zastavenie krvácania a udržiava sa normálna dynamika likéru.
V druhom štádiu dochádza k pokračujúcemu plneniu postranných komôr s možným rozšírením, keď je aspoň jedna z komôr naplnená krvou na viac ako 50% a krv sa šíri do 3. a 4. komory mozgu.
Tretia etapa je sprevádzaná progresiou ochorenia, krv vstupuje do cievovky cerebellum, medulla oblongata a miechy. Pravdepodobnosť smrteľných komplikácií je vysoká.

Závažnosť IVH a jej prejavy budú závisieť od toho, ako rýchlo krv prenikne do mozgového tkaniva a jeho dutín, ako aj od jeho objemu. Krvácanie sa vždy šíri pozdĺž prietoku cerebrospinálnej tekutiny. U veľmi predčasne narodených detí, ako aj u tých, ktorí trpeli hlbokou hypoxiou, sa vyskytujú poruchy systému zrážania krvi, takže zrazeniny sa v dutinách mozgu dlho neobjavujú a tekutá krv sa nerušene „šíri“ po častiach. mozog.

Základom poruchy cirkulácie likvoru a následného zvýšenia hydrocefalu je prienik krvi do komory, kde sa zmieša s likvorom, ale hneď sa nezrazí. Časť tekutej krvi preniká do iných dutín mozgu, ale keď sa zráža, zrazeniny začnú blokovať úzke zóny, cez ktoré cirkuluje cerebrospinálny mok. Blokovanie ktoréhokoľvek z mozgových otvorov má za následok zablokovanie dráhy cerebrospinálnej tekutiny, dilatáciu komôr a hydrocefalus s charakteristickými príznakmi.

Prejavy IVH u malých detí

Až 90% všetkých krvácaní v komorovom systéme sa vyskytuje v prvých troch dňoch života dieťaťa a čím nižšia je jeho hmotnosť, tým vyššia je pravdepodobnosť patológie. Po prvom týždni života dieťaťa výrazne klesá riziko krvácania, čo súvisí s adaptáciou cievneho systému na nové podmienky a dozrievaním štruktúr zárodočnej matrice. Ak sa dieťa narodilo predčasne, potom by malo byť prvé dni pod prísnym dohľadom neonatológov - na 2-3 deň sa stav môže prudko zhoršiť v dôsledku nástupu IVH.

Malé subependymálne krvácania a IVH 1. stupňa môžu byť asymptomatické. Ak ochorenie nepostupuje, stav novorodenca zostane stabilný a neurologické príznaky sa ani neobjavia. Pri viacnásobnom krvácaní pod ependýmom sa príznaky poškodenia mozgu objavia bližšie k roku s fenoménom leukomalácie.

Typické intracerebrálne krvácanie sa prejavuje príznakmi, ako sú:

Znížený svalový tonus;
Spomalené šľachové reflexy;
Poruchy dýchania až po zastavenie (apnoe);
kŕče;
Ohniskové neurologické symptómy;
Kóma.

Závažnosť patológie a charakteristiky symptómov sú spojené s objemom krvi vstupujúcim do komorového systému a rýchlosťou zvyšovania tlaku v lebečnej dutine. Minimálna IVH, ktorá nespôsobuje obštrukciu likvorových ciest a zmeny objemu komôr, bude sprevádzaná asymptomatickým priebehom a môže byť podozrivá z poklesu hematokritu v krvi dieťaťa.

Prerušovaný priebeh sa pozoruje pri strednej a submasívnej IVH, ktoré sa vyznačujú:

Depresia vedomia;
Paréza alebo svalová slabosť;
Okulomotorické poruchy (histagmus, strabizmus);
Poruchy dýchania.

Symptómy s kŕčovitým tokom sú vyjadrené počas niekoľkých dní, po ktorých sa postupne znižujú. Úplné obnovenie mozgovej aktivity a menšie odchýlky sú možné, ale prognóza je vo všeobecnosti priaznivá.

Katastrofálny priebeh IVH je spojený s ťažkými poruchami mozgu a životne dôležitých orgánov. Charakterizované kómou, zástavou dýchania, generalizovanými kŕčmi, modrastou kožou, bradykardiou, zníženým krvným tlakom a poruchami termoregulácie. Intrakraniálna hypertenzia je indikovaná vydutím veľkého fontanelu, jasne viditeľného u novorodencov.

Okrem klinických príznakov narušenej nervovej aktivity dôjde k zmenám laboratórnych parametrov. IVH u novorodencov môže byť indikovaná poklesom hladiny hematokritu, znížením vápnika, kolísaním hladiny cukru v krvi a častými poruchami krvných plynov (hypoxémia) a elektrolytovými poruchami (acidóza).

Progresia krvácania vedie k šíreniu krvi z komôr do cisterien mozgu a nervového tkaniva. Parenchymálne intracerebrálne hematómy sú sprevádzané ťažkými fokálnymi príznakmi vo forme parézy a paralýzy, zmyslových porúch a generalizovaných konvulzívnych záchvatov. Keď sa IVH kombinuje s intracerebrálnym krvácaním, riziko nepriaznivého výsledku je extrémne vysoké.

Medzi dlhodobé následky IVH patrí ischemicko-hypoxické poškodenie a reziduálne zmeny v mozgu vo forme cýst, periventrikulárna leukomalácia, glióza bielej hmoty a kortikálna atrofia. Približne o rok sa prejaví oneskorenie vo vývine, utrpí motorika, dieťa nevládze včas chodiť ani správne hýbať končatinami, nehovorí a zaostáva v duševnom vývoji.

Diagnóza IVH u detí je založená na hodnotení symptómov a údajov z vyšetrení. Najinformatívnejšia je CT, neurosonografia a ultrazvuk. CT je sprevádzané ožarovaním, takže ultrazvuk je vhodnejší pre predčasne narodené deti a novorodencov v prvých dňoch života.

IVH na diagnostickom obrázku

Liečba a prognóza

Neurochirurgovia a neonatológovia liečia deti s IVH. Konzervatívna terapia je zameraná na obnovenie fungovania životne dôležitých orgánov a krvného obrazu. Ak dieťa pri narodení nedostávalo vitamín K, treba ho podať. Nedostatok koagulačných faktorov a krvných doštičiek sa kompenzuje transfúziou zložiek plazmy. Ak sa zastaví dýchanie, vykoná sa umelá ventilácia pľúc, ale je lepšie ju zariadiť podľa plánu, ak hrozia poruchy dýchania.

Lieková terapia zahŕňa:

Normalizácia krvného tlaku, aby sa zabránilo prudkým poklesom alebo skokom, ktoré zhoršujú hypoxiu a poškodenie nervového tkaniva;
Kyslíková terapia;
Antikonvulzíva;
Kontrola zrážanlivosti krvi.

Na zníženie intrakraniálneho tlaku je indikované podanie síranu horečnatého intravenózne alebo intramuskulárne, u donosených detí sa používa diakarb, furosemid a veroshpiron. Antikonvulzívna liečba pozostáva z predpisovania diazepamu a liekov s kyselinou valproovou. Na zmiernenie príznakov intoxikácie sa vykonáva infúzna terapia, acidóza (okyslenie krvi) sa eliminuje intravenóznym podaním roztoku hydrogénuhličitanu sodného.

Okrem liekov sa vykonáva chirurgická liečba IVH: evakuácia krvi z komôr mozgu ich punkciou pod ultrazvukovou kontrolou, zavedenie fibrinolytických činidiel (actelyse) do lumen komôr na prevenciu trombózy a okluzívneho hydrocefalu. Je možné kombinovať punkciu s podávaním fibrinolytických liekov.

Na odstránenie produktov rozpadu tkaniva a elimináciu príznakov intoxikácie je indikovaná filtrácia lúhu, sorpcia lúhu a intraventrikulárna laváž s umelými preparátmi mozgovomiechového moku.

V prípade upchatia likvoru a hydrocefalického syndrómu sa zavedie dočasná drenáž komôr s evakuáciou krvi a zrazenín, kým sa likvor nevyčistí a neodstráni sa obštrukcia jeho výtokového traktu. V niektorých prípadoch sa používajú opakované lumbálne a ventrikulárne punkcie, vonkajšia komorová drenáž, prípadne dočasná vnútorná drenáž s implantáciou umelej drenáže pod kožu.

zavedenie katétra na ventrikulárnu drenáž

Ak sa hydrocefalus stal perzistentným a ireverzibilným a fibrinolytická liečba nemá žiadny účinok, neurochirurgovia zabezpečia trvalú drenáž chirurgicky:

inštalácia trvalých skratov s odtokom mozgovomiechového moku do brušnej dutiny (silikónová hadička prechádza pod kožou z hlavy do brušnej dutiny, skrat je možné odstrániť len vtedy, ak je stav dieťaťa stabilizovaný a hydrocefalus nepokročil);
Endoskopická anastomóza medzi mozgovými komorami a bazálnou cisternou.

Najbežnejšou metódou chirurgickej liečby okluzívneho hydrocefalu v dôsledku IVH je ventrikuloperitoneálna drenáž. Je cenovo dostupná, umožňuje podávanie liekov do komôr, má nízku pravdepodobnosť infekcie, je možné ju vykonávať dlhodobo a starostlivosť o dieťa nie je sprevádzaná ťažkosťami. Použitie alteplázy, ktorá urýchľuje rozpúšťanie krvných zrazenín v komorách, môže znížiť úmrtnosť a maximalizovať funkciu mozgu.

Prognóza IVH je určená štádiom ochorenia, objemom krvácania a lokalizáciou poškodenia mozgového tkaniva. V prvých dvoch stupňoch IVH sa krvné zrazeniny vyriešia samy alebo pod vplyvom liečby bez toho, aby spôsobili významné neurologické poruchy, preto sa s malými krvácaniami môže dieťa vyvíjať normálne.

Masívne vnútrokomorové krvácania, najmä ak sú sprevádzané poškodením mozgového tkaniva, môžu v krátkom čase viesť k úmrtiu dojčaťa a ak pacient prežije, je ťažké vyhnúť sa neurologickým deficitom a závažným poruchám psychomotorického vývoja.

Všetky deti s intrakraniálnym krvácaním podliehajú starostlivému monitorovaniu v podmienkach intenzívnej starostlivosti a včasnej chirurgickej liečbe. Po inštalácii trvalého skratu sa určí skupina postihnutia a dieťa by sa malo pravidelne ukazovať neurológovi.

Aby sa predišlo opísaným závažným zmenám, je dôležité dodržiavať opatrenia na prevenciu poškodenia mozgu u novorodencov a veľmi predčasne narodených detí. Nastávajúce mamičky potrebujú včas absolvovať potrebné preventívne prehliadky a vyšetrenia, a ak hrozí predčasný pôrod, úlohou pôrodníkov a gynekológov je čo najviac predĺžiť tehotenstvo liekmi až do doby, kedy riziko hemorágií je minimálny.

Ak sa dieťa predsa len narodí predčasne, je umiestnené na jednotke intenzívnej starostlivosti na pozorovanie a liečbu. Moderné metódy diagnostiky a liečby IVH môžu bábätkám nielen zachrániť život, ale aj výrazne zlepšiť ich kvalitu, aj keď si to vyžaduje chirurgický zákrok.

Pokiaľ ide o krvácanie u novorodencov, veľa ľudí si ich spája s ťažkými traumatickými pôrodmi a lekárskymi chybami. Nie všetky krvácania sú však spojené s traumou tkaniva. Budeme hovoriť o intraventrikulárnom krvácaní (IVH) u novorodencov. Sú typické pre predčasne narodené deti a sú spôsobené fyziologickými vlastnosťami predčasne narodených detí. IVH sú veľmi vážnym problémom, pretože prognóza plnohodnotného života predčasne narodených detí do značnej miery závisí od charakteru patologického procesu a jeho správnej liečby.

Aké sú komory mozgu?

Aby sme ľahšie pochopili pôvod IVH a ich dôsledky, je potrebné vedieť, aké sú mozgové komory. Komory mozgu sú malé dutiny, ktoré sú naplnené cerebrospinálnou tekutinou. Osoba má niekoľko komôr navzájom spojených.

Najväčšie sú párové postranné komory, umiestnené symetricky v mozgu vzhľadom na strednú čiaru (jedna komora v každej hemisfére). Sú pripojené cez malé otvory k nepárovej tretej komore. Tretia komora je umiestnená centrálne, komunikuje s cerebrálnym akvaduktom. Mozgový akvadukt komunikuje so štvrtou komorou. Táto komora je tvorená povrchmi pons a medulla oblongata. Na druhej strane komunikuje s priestormi cerebrospinálnej tekutiny obklopujúcimi mozog a miechu.

Prečo je potrebný alkohol?

Likér je cerebrospinálny mok, ktorý sa tvorí v laterálnych komorách mozgu, v ich cievnačkových plexusoch. Proces výroby likéru prebieha. Ale kam ide? Kontinuálne sa absorbuje do venóznych dutín umiestnených v dura mater, ako aj cez granulácie arachnoidnej membrány.

Alkohol hrá v ľudskom tele dôležitú úlohu. Hlavné funkcie cerebrospinálnej tekutiny:

Ochranná úloha – chráni mozog a miechu pred mechanickými vplyvmi.
Udržujte intrakraniálny tlak na normálnych úrovniach.
Podieľa sa na metabolických procesoch medzi krvou a mozgom (prenos hormónov, elektrolytov a pod.), prenáša živiny do nervových buniek.
Je to miesto, kde sa uvoľňujú odpadové produkty mozgového tkaniva.
Je to imunologická bariéra pre nebezpečné mikroorganizmy.

Čo je intraventrikulárne krvácanie (IVH)?

Intraventrikulárne krvácania sú krvácania do komôr mozgu. IVH sú typické pre deti, ktoré sa narodili predčasne s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou (menej ako 1500 g). Čím kratšie je obdobie, v ktorom sa dieťa narodilo, tým väčšia je šanca, že sa u neho rozvinie IVH. S gestačným obdobím kratším ako 29 týždňov sa teda IVH vyskytuje takmer u každého tretieho dieťaťa. Keď sa dieťa narodí v 34-36 týždni, riziko IVH je výrazne nižšie a je menšie ako 5%.

Prečo sú IVH typické pre predčasne narodené deti?

Predčasne narodené deti majú štrukturálne znaky laterálnych komôr a periventrikulárnych (periventrikulárnych) oblastí. Totiž, že cievy v nich sú v embryonálnom stave a majú primitívnu štruktúru. Tieto cievy sa nazývajú subependymálna germinálna matrica. Sú veľmi krehké a môžu sa ľahko zraniť.

Svoju úlohu zohráva sťažený odtok venóznej krvi z periventrikulárnych oblastí, ako aj narušenie stálosti vnútorného prostredia tela.

Nemožno vylúčiť vplyv sprievodných problémov v systéme zrážania krvi, ktoré môžu byť vrodené aj prechodné, teda prechodné (zvyčajne vplyvom niektorých liekov).

Ale IVH sa nevyskytuje u všetkých predčasne narodených detí. Boli identifikované určité faktory, ktoré prispievajú k výskytu IVH u dieťaťa. Niektoré z nich sú uvedené nižšie:

Narodenie veľmi predčasne narodeného dieťaťa;
Akútne epizódy hypoxie (tj nedostatok kyslíka v telesných tkanivách).
Zvýšený tlak v žilovom riečisku (buď počas pôrodu alebo pri umelej ventilácii);
Zvýšený krvný tlak, ktorý zvyšuje prietok krvi mozgom;
Kolísanie intenzity prietoku krvi do mozgu;
Problémy systému zrážania krvi;
Infekčné a iné zápalové procesy u matky pred pôrodom alebo u dieťaťa po pôrode.
Nefunkčná alebo včasná primárna resuscitačná starostlivosť na pôrodnej sále.
Opakované záchvaty zástavy dýchania (apnoe) a poruchy dýchania, ktoré sú typické pre predčasne narodené deti.
Vstrekovanie roztokov elektrolytov do žily dieťaťa, ktorých koncentrácia látok presahuje ich prípustné hodnoty (toto sa nazýva hyperosmolarita).

Delenie IVHK podľa stupňov

Intraventrikulárne krvácania sú klasifikované podľa stupňa. Niektorí autori rozlišujú 3 stupne IVH, iní - 4 stupne (rozdelenie druhého stupňa na dva).

V stupni I je krvácanie lokalizované v oblasti embryonálnych ciev, to znamená pod ependýmom komôr.
V stupni II preniká krvácanie do komorovej dutiny. Komora zostáva rovnakej veľkosti alebo sa mierne rozširuje.
V stupni III je IVH tiež lokalizovaný v komorovej dutine, ale výrazne sa rozširuje.
V stupni IV dochádza k prielomu krvácania do mozgového tkaniva.

Ako mať podozrenie na IVH?

V štádiu I IVH neexistujú žiadne špecifické príznaky, možno ho zistiť pri rutinnom vyšetrení novorodenca.
Priebeh štádia II-III IVH môže byť katastrofálny a vlnovitý.

V katastrofickom priebehu procesu sú zaznamenané veľmi jasné príznaky: náhle sa dieťa na krátky čas vzruší, potom jeho aktivita prudko ustúpi, vedomie je utlmené až do kómy. Zaznamenávajú sa poruchy dýchania, zmeny farby kože, kŕče, očné príznaky, poruchy srdcového rytmu, pokles krvného tlaku a nestabilita termoregulácie. Zvlnený priebeh IVH je charakterizovaný postupnou zmenou symptómov: zmeny fáz mozgovej aktivity, epizódy zástavy dýchania, zhoršený svalový tonus (pokles) a kŕčovité záchvaty.

IVH štádia IV je sprevádzané rovnakými príznakmi ako IVH štádia III, ale proces je charakterizovaný katastrofálnym priebehom.

Nastáva porucha vedomia až kóma. Ďalšie príznaky sa objavujú v dôsledku prieniku krvácania do tkaniva (parenchýmu) mozgu. Závisia od veľkosti krvácania a jeho lokalizácie. Mnoho detí zomiera v prvých dňoch života.

Vývoj hydrocefalu (kvapkanie mozgu) je v mnohých prípadoch charakteristický po prekonaní ťažkej IVH. Okrem toho sa v mieste krvácania v mozgovom parenchýme následne vytvorí cystická dutina, ktorá je vyplnená mozgovomiechovým mokom. V závislosti od umiestnenia a veľkosti cystickej dutiny bude mať dieťa určité neurologické príznaky (očné príznaky, záchvaty atď.)

Ako potvrdiť diagnózu?

Najdostupnejšou a veľmi účinnou metódou na detekciu intraventrikulárnych krvácaní je neurosonografia (NSG). Iným spôsobom je NSG ultrazvukové vyšetrenie mozgu. Umožňuje vám rýchlo dosiahnuť výsledky priamo v inkubátore dieťaťa. Často na oddeleniach, kde sa starajú o predčasne narodené deti, sú malé transportné ultrazvukové prístroje. Počas vyšetrenia lekár zaznamená oblasti zvýšenej echogenicity v projekcii mozgových komôr, ktoré môžu byť na jednej alebo oboch stranách a môžu mať rôznu veľkosť. Pri vykonávaní NSG je možné určiť stupeň krvácania, posúdiť veľkosť komôr a posun mozgových štruktúr vzhľadom na centrálnu líniu.
Počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI) sú použiteľné na diagnostiku IVH, ale tieto metódy nemajú oproti NSG výhody, preto ich použitie len na primárnu diagnostiku IVH nie je vhodné.
Dopplerovské vyšetrenie mozgových ciev má pri diagnostike IVH pomocnú hodnotu, umožňuje posúdiť zmeny prietoku krvi v hlavných mozgových tepnách pred a po krvácaní.
U ťažko predčasne narodených detí je veľmi dôležité neustále merať krvný tlak a vyhodnocovať srdcový rytmus. Prudký pokles krvného tlaku bez zjavného dôvodu môže naznačovať, že došlo k IVH.
Je potrebné sledovať červený krvný obraz (pokles hladiny hemoglobínu a hematokritu), sledovať poruchy elektrolytov a hodnoty krvných plynov.
Spinálna punkcia – zvýšený tlak pri prietoku likvoru v kombinácii so zmenami jeho ostatných parametrov: krv v likvore, zvýšená hladina bielkovín, znížená hladina cukru, pleocytóza (zvýšený počet buniek v likvore) atď.

Všetky vyššie uvedené metódy na vyšetrenie chorého dieťaťa s IVH sa vykonávajú opakovane. To je potrebné na posúdenie dynamiky procesu a na identifikáciu komplikácií krvácania.

Prečo sa po IVH vyskytuje hydrocefalus?

Častou a závažnou komplikáciou je vznik hydrocefalu po intraventrikulárnom krvácaní. To sa môže stať pri akomkoľvek stupni IVH, ale čím väčší je stupeň krvácania, tým väčšie je riziko vzniku problému.

Keď IVH vymizne, tvoria sa krvné zrazeniny, ktoré môžu upchať už aj tak malé oblasti odtoku cerebrospinálnej tekutiny z komôr. Pri porušení odtoku sa v dutine komory hromadí mozgovomiechový mok, čo vedie k jeho rozšíreniu a stláčaniu okolitého mozgového tkaniva. Správny názov pre tento proces je posthemoragická ventrikulomegália. Ventrikulomegália znamená, že sa komory zväčšia.

V 65% prípadov sa ventrikulomegália pomaly zvyšuje a samotný proces sa spontánne zastaví za menej ako mesiac. Toto je najpriaznivejší výsledok pre choré dieťa.

Približne v 30 % prípadov dochádza k dlhodobému a pomalému zväčšovaniu komôr (teda dlhšiemu ako 1 mesiac). Z toho u každého tretieho dieťaťa sa proces spontánne nezastaví. U zvyšných 67 % detí v tejto skupine ventrikulomegália spontánne ustúpi. Avšak u 5% detí, keď sa komory prestanú zväčšovať, proces sa obnoví.

V 5% prípadov sa proces zväčšovania komôr vyskytuje veľmi rýchlo, čo si vyžaduje naliehavú chirurgickú intervenciu.

Všetky tieto štatistiky naznačujú, že deti, ktoré utrpeli IVH, sú dlhodobo pozorované odborníkmi. Ide o detského lekára, neurológa, očného lekára, v prípade potreby aj neurochirurga a ďalších odborníkov.

Pozorovanie a liečba detí s IVH

Vzhľadom na to, že vnútrokomorové krvácania sú osudom najmä veľmi predčasne narodených detí, sú sledované na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti a oddelení ošetrovateľstva pre predčasne narodené deti. Veľmi dôležitý je liečebný a ochranný režim na oddelení. Lekári a sestry sa snažia naplánovať väčšinu manipulácií súčasne, aby dieťa opäť nerušili. Koniec koncov, aj váženie veľmi predčasne narodeného dieťaťa mimo inkubátora je pre neho veľmi stresujúce a môže vyvolať IVH. O predčasne narodené deti sa personál nemocnice veľmi starostlivo stará.

Je potrebné vziať do úvahy, že veľmi predčasne narodené deti majú okrem IVH množstvo ďalších pridružených problémov: nezrelosť pľúc a ťažkosti s dýchaním, kardiovaskulárne poruchy, problémy s trávením potravy, časté vrstvenie infekčného procesu atď. Preto sú príznaky krvácania, ktoré sa objaví, „zmiešané“ s príznakmi súvisiacich problémov. To si vyžaduje starostlivé sledovanie predčasne narodených detí, vykonanie veľkého počtu testov a vykonanie ďalších výskumných metód.

U predčasne narodených detí je dôležité sledovať obvod hlavy. Ak za 1 týždeň narastie o viac ako 10 mm, je potrebné pravidelne monitorovať veľkosť komôr metódou NSG.

Čo sa týka liečby IVH, tá závisí od stupňa krvácania a jeho komplikácií.

Vykonávanie sériových punkcií chrbtice. Niektorí špecialisti používajú túto liečebnú metódu pre pretrvávajúcu ventrikulomegáliu, aby „vyložili“ komory. Hoci existujú dôkazy o neúčinnosti takejto terapie.
Predpisovanie liekov, ktoré znižujú intrakraniálny tlak, majú protiedematózne a diuretické účinky. Tieto lieky pomáhajú iba v boji proti sprievodným problémom s ventrikulomegáliou, ale „neliečia“ ju.
Externá komorová drenáž. Pri operácii je dieťaťu nasadený shunt (trubica) spájajúca komoru a zásobník mozgovomiechového moku, ktorý je implantovaný pod kožu. To vám umožní „vypustiť“ prebytočný cerebrospinálny mok z komôr. Toto liečebné opatrenie je dočasné.
Inštalácia trvalého bočníka. Táto operácia sa zvyčajne vykonáva, keď dieťa vyrastie a zosilnie. Odbočka sa inštaluje nasledovne: jeden koniec ide do komory, druhý sa privedie do brušnej dutiny dieťaťa (najčastejšie), kde sa vypustí prebytočný cerebrospinálny mok. Niekedy sa vyskytnú komplikácie z operácie, ako je upchatie skratu alebo infekcia.

Dlhodobé prognózy a dôsledky

Je ťažké hovoriť o prognóze a dôsledkoch IVH pre deti, pretože mnohé problémy veľmi predčasne narodených detí sa vysvetľujú inými sprievodnými patológiami. Aj keď o týchto dôsledkoch existujú určité štatistiky.

Závažné neurologické abnormality, ako kŕčový syndróm, detská mozgová obrna, mentálna retardácia, sa vyskytujú v 5 % prípadov po IVH I. stupňa, v 15 % prípadov po IVH II. Každé tretie dieťa trpí závažnými neurologickými problémami po štádiu III IVH a 90 % detí trpí štádiom IVH. Prirodzene, menej závažné neurologické následky po intraventrikulárnych krvácaniach sú veľmi časté.

medaboutme.ru

Germinálna matrica a intraventrikulárne krvácanie

Definícia. HM/IVH sa prevažne vyvíja u predčasne narodených detí a je najhrozivejšou komplikáciou, ktorá predpovedá celoživotné neurologické následky u týchto pacientov. HM/IVH je spôsobená krátkou gestáciou a zraniteľnosťou nezrelej mozgovej vaskulatúry. Perinatálne stresory sú typicky spojené s rozvojom HM/IVH.

V tomto prípade má novorodenec pri narodení asfyxiu, hypoxémiu, hypotenziu a acidózu.

Zárodočná matrica sa nachádza medzi caudate nucleus a epindymom laterálnej komory. GM sa spravidla nezobrazuje ultrazvukom. Keď dôjde ku krvácaniu v mozgu, štruktúra sa dá ľahko identifikovať pomocou ultrazvuku a to

stav sa overuje ako subepindymálne krvácanie vznikajúce medzi talamom a hlavicou nucleus caudatus. Krvácanie môže byť obmedzené na germinálnu matricu alebo môže byť výsledkom prasknutia steny laterálnej komory. Proces môže byť jednostranný alebo obojstranný.

IVH je zriedkavá u donosených detí, ale keď k nej dôjde, je to z veľkej časti spôsobené pôrodnou traumou. Do postkoncepčného veku (PCA) 36 týždňov sa germinálna matrica u väčšiny detí involuje, hoci v niektorých prípadoch môže zostať v reziduálnej forme. Keď sa IVH rozvinie u donosených novorodencov, zdrojom krvácania je najčastejšie choroidálny plexus, ale v niektorých prípadoch môže ísť o zvyškovú zárodočnú matricu. V dôsledku toho sa vyvinie venózna trombóza a talamický infarkt.

Testy z neonatológie a pediatrie s odpoveďami pre pokročilý výcvik.

Epidemiológia. Špecifické údaje o incidencii nie sú známe, ale incidencia HM/IVH je približne 25 – 40 % u všetkých predčasne narodených detí. Tieto odhady sú založené najmä na údajoch z rokov 1990-2000, ale za posledné desaťročie došlo k poklesu dolnej hranice rozsahu vývoja vyššie uvedenej patológie o 2-20%. Výskyt sa líši v závislosti od štádia tehotenstva, pričom najvyššie riziko vzniku HM/IVH je u predčasne narodených detí s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 750 g. Keďže IVH je u donosených novorodencov zriedkavá, miera výskytu v tejto kategórii detí je extrémne nízka a je spojená so sprievodnou intrapartálnou traumou a asfyxiou. Je zaujímavé, že tichá IVH sa v prospektívnej štúdii vyskytla u 2-3% zdanlivo donosených novorodencov.

Patofyziológia. Zárodočná matrica je slabo podporovaná a vysoko vaskularizovaná oblasť. Krvné cievy (arterioly, venuly a kapiláry) v tejto oblasti mozgu sú pri narodení nezrelé a sú obzvlášť náchylné na hypoxicko-ischemické poškodenie.

Tieto cievy majú nepravidelný tvar s výraznými oblasťami lúmenu a sú náchylné na ľahké prasknutie. Zárodočná matrica podlieha involúcii do PCV v 34. týždni a je teda zraniteľná voči rozvoju HM/IVH u predčasne narodených novorodencov. Práve v tejto kategórii detí je množstvo matrice znížené, ale nie úplne odstránené. U predčasne narodených novorodencov narodených neskôr (gestačný vek 34-37 týždňov) je tiež menšie riziko vzniku IVH. Kolísanie cerebrálneho prietoku krvi (CBF) hrá dôležitú úlohu v patogenéze HM/IVH, keďže tlakom sprostredkovaná cerebrálna cirkulácia sa vyskytuje u predčasne narodených detí. Náhle zvýšenie alebo zníženie systémového

krvný tlak môže viesť k zvýšeniu BMC s následným prasknutím ciev zárodočnej matrice. Zníženie BMC môže spôsobiť rozvoj ischemického poškodenia ciev germinálnej matrice a okolitých tkanív.

Jedinečná anatómia hlbokých žíl na úrovni foramen Monro a otvorené spojenie medzi cievami zárodočnej matrice a venóznym obehom ovplyvňujú výskyt prudkých výkyvov cerebrálneho venózneho tlaku. U 80 % novorodencov s HM/IVH sú periventrikulárne krvácania prerušené cez ependým do komorového systému mozgu.

Neuropatologické následky IVH

Zárodočná matrica ventrikulo-subventrikulárnej zóny obsahuje migrujúce bunky mozgovej kôry. Toto je oblasť produkcie neurónov, gliových buniek mozgovej kôry a bazálnych ganglií. Deštrukcia zárodočnej matrice môže viesť k narušeniu myelinizácie, rastu mozgu a následnému vývoju kôry.
Periventrikulárny hemoragický infarkt je venózneho pôvodu, spojený s ťažkou a zvyčajne asymetrickou IVH a vždy sa vyskytuje na strane väčšieho množstva krvi vo vnútri komôr. Tieto rôzne patologické udalosti následne vedú k rozvoju venóznej stázy, ktorá sa často mylne považuje za „dilatáciu“ zodpovedajúcu IVH. Okrem toho je PVHI neuropatologicky odlišná od periventrikulárnej leukomalácie. Pozrite si predchádzajúce diskusie v sekcii PVGI.
Posthemoragický hydrocefalus je bežnejší u novorodencov s najvyšším stupňom krvácania. PHH je spojená najmä s obliterujúcou arachnoiditídou v dôsledku oklúzie arachnoidálnych klkov alebo v zadnej jamke s obštrukciou odtoku likvoru zo štvrtej komory. Stenóza akvaduktu je zriedkavo spôsobená zrazeninou alebo reaktívnou gliózou.
Periventrikulárna leukomalácia často sprevádza IVH, ale nie je jej priamym dôsledkom. PVL je charakterizovaný výskytom ložísk koagulačnej nekrózy v periventrikulárnych zónach bielej hmoty susediacich s laterálnymi komorami mozgu novorodencov a má ischemickú povahu poškodenia mozgu. PVL je spravidla nehemoragická symetrická lézia, charakterizovaná hypotenziou, dýchavičnosťou a inou patológiou hypoxicko-ischemického pôvodu, sprevádzaná poklesom BMC.
Rizikové faktory. Predčasnosť a RDS sú najčastejšie spojené s patológiou GM/IVH. Ako už bolo spomenuté, nezrelé cerebrálne vaskulárne štruktúry predčasne narodených detí sú extrémne citlivé na zmeny objemu a tlaku. Klinicky je táto patológia charakterizovaná hypoxiou a acidózou. Po druhé, zlyhanie dýchania, zníženie okysličovania, ďalšie oslabenie stien nezrelých ciev v mozgu predčasne narodených novorodencov. Fetálna asfyxia pri pôrode, pneumotorax, mŕtvica/hypotenzia, acidóza, hypotermia a osmotické preťaženie – všetky tieto príznaky zvyšujú riziko vzniku HM/IVH. Aj výkony, ktoré vnímame ako rutinnú starostlivosť o predčasne narodených novorodencov (debridement tracheobronchiálneho stromu, palpácia prednej brušnej steny, kontrola reflexov a podávanie mydritických prípravkov na testovanie zraku), môžu tiež spustiť rozvoj GM/IVH. V poslednej dobe sú zápalové reakcie čoraz dôležitejšie pri pochopení patofyziológie GM/IVH. Chorionická amnionitída a funisitída môžu byť prekurzormi popôrodnej cerebrálnej vaskulárnej patológie vedúcej ku GM/IVH. Zápalová odpoveď plodu a následná hypotenzia a neonatálna sepsa sú úzko spojené s rozvojom IVH. Mediátormi zápalovej reakcie sú cytokíny. Ich vazoaktívne vlastnosti môžu spôsobiť zvýšenie krvného tlaku, čo nepriaznivo ovplyvňuje zárodočnú matricu.
Klinické prejavy. Klinické prejavy sú rôzne a diagnóza vyžaduje potvrdenie pomocou neurozobrazovacích techník. Symptómy môžu napodobňovať iné ICH alebo iné neonatálne patológie, ako sú metabolické poruchy, asfyxia, sepsa alebo meningitída. IVH môže byť úplne asymptomatická alebo spôsobiť mierne symptómy (napr. vydutie fontanely, náhly pokles hematokritu, apnoe, bradykardiu, acidózu, záchvaty a zmeny svalového tonusu alebo úrovne vedomia). Fulminantný syndróm je charakterizovaný rýchlym nástupom s úrovňou vedomia vo forme strnulosti alebo kómy, respiračného zlyhania, kŕčov, konvulzívnych záchvatov, intolerancie svetla a hlbokej ochabnutej tetraparézy.

Diagnostika

Ultrazvuk lebky a mozgu (pozri kapitolu 10) je metódou voľby na skríning a diagnostiku GM/IVH. CT a MRI sú informatívne, sú však podstatne drahšie a vyžadujú prevoz pacienta na špecializované oddelenie počítačovej diagnostiky. Tieto štúdie sú cennejšie pri maximalizácii diagnózy alebo potvrdenia poranenia mozgu pred prepustením z nemocnice. Existujú dva klasifikačné systémy pre HM/IVH, ktoré sú použiteľné na klinické použitie. Staršia je klasika

Papilná fikácia, pôvodne založená na CT, ale následne upravená na interpretáciu ultrazvukových údajov. Druhú klasifikáciu uvádza Wolpe a je tiež založená na údajoch z ultrazvukového zobrazovania mozgu a lebky. Obe klasifikácie umožňujú lekárom určiť závažnosť poranenia a získať informácie potrebné na porovnanie oblasti poranenia, ako aj určiť progresiu alebo regresiu IVH procesu. Klasifikácia GM/IVF podľa JI. Papila (L. Papile) rozlišuje štyri stupne závažnosti krvácania:

I stupeň - odráža izolované subependymálne krvácanie;
Stupeň II - subependymálne krvácanie s prienikom do komorovej dutiny, ale bez dilatácie.
III stupeň - subependymálne krvácanie s prienikom do komôr a rozvojom ventrikulomegálie;
IV stupeň - prienik intraventrikulárnych krvácaní do parenchýmu.

Volpeho klasifikácia IVH ponúka trochu iný uhol pohľadu. Trieda I - prítomnosť malého alebo žiadneho ICH. Trieda II – IVH, vizualizovaná počas parasagitálneho vyšetrenia V3 a rozširujúca sa na viac ako 50 % laterálnych komôr. Trieda III – IVH, detekovaná >50 % pri parasagitálnom vyšetrení a charakterizovaná distenziou laterálnych komôr. Nakoniec Wolpe poukazuje na to, že na ultrazvuku lebky a mozgu je prítomnosť akéhokoľvek zníženia periventrikulárnej echodensity jasným a závažnejším znakom intrakraniálneho vaskulárneho poškodenia, ako je PVHI alebo PVL.

Ultrazvuk lebky a mozgu je indikovaný na skríningové vyšetrenie predčasne narodených detí s podozrením na IVH v prvý deň života a počas hospitalizácie. Ultrazvuk sa zvyčajne vykonáva medzi 1. a 7. dňom života, v závislosti od klinického obrazu a inštitucionálnych protokolov nemocnice, pričom sa berie do úvahy, že najmenej 50 % HM/IVH sa vyvinie v 1. deň života u 90 % novorodencov. do 4. dňa života. Zo všetkých krvácaní/IVH zistených na 4. deň života sa 20 – 40 % rozvinie do rozsiahlejších krvácaní. Väčšina lekárov odporúča vykonať ultrazvuk, CT alebo MRI pred prepustením z nemocnice alebo v 36. týždni.

med-slovar.ru

IVH (intraventrikulárne krvácanie)

Intraventrikulárne krvácania (IVH, PIVC, cerebrálne krvácania, periventrikulárne krvácania) sú krvácania do komôr mozgu. Inými slovami, ide o niečo podobné ako pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode, kedy sa krv dostáva do určitých štruktúr centrálneho nervového systému - komôr mozgu (tvoria likvor, t.j. likvor, celkovo sú štyri - dve bočné, ako aj tretí a štvrtý) .

IVH sa vyskytuje najčastejšie v prvých troch dňoch života a môže sa zvýšiť v prvom týždni a oveľa menej často sa vyskytuje po prvom týždni života.

Existujú určité rozdiely v klasifikácii mozgových krvácaní v závislosti od miesta a príčin krvácania; najčastejšie sa používa klasifikácia uvedená nižšie.

Existujú štyri stupne krvácania:

I stupeň - okolo ciev sa pozoruje malé množstvo krvi. Takéto subependymálne krvácanie sa považuje za malé a najčastejšie zmizne samo bez akýchkoľvek následkov.

II stupeň - krv vstupuje do dutiny mozgovej komory, ale ďalší vývoj dieťaťa je zvyčajne len mierne ovplyvnený a často zmizne sám a bez stopy. III stupeň - výstup z komôr je uzavretý krvnou zrazeninou a komory sa začínajú rozširovať. Niektoré prípady sú sprevádzané spontánnym vyriešením problému, ale ak sa tak nestane, je potrebná operácia na inštaláciu skratu, ktorý odblokuje komory mozgu, inak existuje vysoké riziko vzniku hydrocefalu. V tomto stupni nie sú prejavy neurologických symptómov nezvyčajné. IV stupeň - krv vstupuje nielen do komôr mozgu, ale aj do okolitého mozgového tkaniva - parenchýmu. Takéto krvácanie je život ohrozujúce a je sprevádzané ťažkými neurologickými príznakmi – najčastejšie kŕčmi, opakovanými epizódami apnoe, rozvojom anémie, ako aj očné príznaky.

Príčiny vývoja krvácania.

Príznaky IVH.

Liečba IVH.

Dlhodobé následky krvácania.

perihelp.ru

Intracerebrálne krvácania u predčasne narodených novorodencov: dôsledky, liečba, prognóza

Krvácanie v mozgu alebo v jeho okolí sa môže vyskytnúť u každého novorodenca, ale je bežné najmä u predčasne narodených detí.

Riziko: U predčasne narodených detí je riziko a závažnosť intracerebrálneho krvácania priamo úmerné stupňu nezrelosti:

25 týždňov tehotenstva - 50% riziko.
26 týždňov – 38 %.
28 týždňov – 20 %.
Štatistiky sa medzi klinikami líšia, niekedy výrazne.

Čas prejavu. U predčasne narodených detí sa asi 50 % krvácaní objaví na 1. deň života, 25 % na druhý a 15 % na tretí.

Zdroje krvácania:

Predčasne narodené deti majú zárodočnú matricu (regresuje do 32. – 36. týždňa tehotenstva) so zraniteľnými cievami (citlivými na kolísanie tlaku, ischémiu, hypoxiu, acidózu, poruchy koagulácie). V 28-32 týždňoch tehotenstva sa väčšina terminálnej matrice nachádza na kaudothalamickom spojení, tesne za foramen Monro. Štvrtá komora tiež obsahuje zraniteľnú zárodočnú matricu.

S dospievaním novorodenca klesá význam germinálnej matrice ako zdroja intracerebrálneho krvácania a zvyšuje sa význam plexus choroideus.

Klasifikácia intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Papile klasifikácia je najbežnejšie používaná klasifikácia krvácania pri NN, založená na údajoch z počítačovej tomografie:

Krvácanie II. stupňa: s prienikom do komory bez jej rozšírenia.
Krvácanie III. stupňa: s prienikom do komory a jej rozšírením.
Krvácanie IV stupňa: kombinácia krvácania I-III stupňa s krvácaním v mozgovom parenchýme.

Klasifikácia podľa DEGUM (Nemecká spoločnosť pre lekársky ultrazvuk). Vyvinuté pediatrickým oddelením DEGUM v roku 1998 na základe ultrazvukových údajov:

Krvácanie 1. stupňa: subependymálne.
Krvácanie II.stupňa: intraventrikulárne s výplňou
Krvácanie stupňa 111: intraventrikulárne s náplňou > 50 % lúmenu.
Parenchymálne krvácania (mozoček, mozoček, bazálne gangliá, mozgový kmeň) sú popísané samostatne (lokalizácia a veľkosť).

Diagnóza intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Očkovanie proti hepatitíde u novorodencov nežiaduce účinky Odsávanie hlienov z horných dýchacích ciest novorodenca

Riziko: U predčasne narodených novorodencov je riziko intracerebrálneho krvácania a jeho závažnosť priamo úmerné stupňu nezrelosti:

25 týždňov tehotenstva - 50% riziko.
26 týždňov – 38 %.
28 týždňov – 20 %.
Štatistiky sa medzi klinikami líšia, niekedy výrazne.

Čas prejavu. U predčasne narodených detí sa asi 50 % krvácaní objaví na 1. deň života, 25 % na druhý a 15 % na tretí.

Zdroje krvácania:

Predčasne narodené deti majú zárodočnú matricu (regresuje do 32. – 36. týždňa tehotenstva) so zraniteľnými cievami (citlivými na kolísanie tlaku, ischémiu, hypoxiu, acidózu, poruchy koagulácie). V 28-32 týždňoch tehotenstva sa väčšina terminálnej matrice nachádza na kaudothalamickom spojení, tesne za foramen Monro. Štvrtá komora tiež obsahuje zraniteľnú zárodočnú matricu.

S dospievaním novorodenca klesá význam germinálnej matrice ako zdroja intracerebrálneho krvácania a zvyšuje sa význam plexus choroideus.

Klasifikácia intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Poradenstvo. Namiesto vyššie uvedených klasifikácií (existujú aj iné) je lepšie použiť stručný a presný popis s použitím výrazov „zárodočná matrica“, „intraventrikulárny“, „parenchymálny“ s uvedením miesta.

Klasifikácia papily- najčastejšie používaná klasifikácia krvácaní pri NN na základe údajov z počítačovej tomografie:

Krvácanie II. stupňa: s prienikom do komory bez jej rozšírenia.
Krvácanie III. stupňa: s prienikom do komory a jej rozšírením.
Krvácanie IV stupňa: kombinácia krvácania I-III stupňa s krvácaním v mozgovom parenchýme.

DEGUM klasifikácia(Nemecká spoločnosť pre lekársky ultrazvuk). Vyvinuté pediatrickým oddelením DEGUM v roku 1998 na základe ultrazvukových údajov:

Krvácanie 1. stupňa: subependymálne.
Krvácanie II.stupňa: intraventrikulárne s výplňou< 50 % просвета.
Krvácanie stupňa 111: intraventrikulárne s náplňou > 50 % lúmenu.
Parenchymálne krvácania (mozoček, mozoček, bazálne gangliá, mozgový kmeň) sú popísané samostatne (lokalizácia a veľkosť).

Diagnóza intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Okrem toho by sa mali vykonať krvné testy, CBC a metabolické štúdie.

Ultrasonografia

Pri zistení krvácania v blízkosti tepien, najmä u donoseného novorodenca, je potrebné dopplerovské vyšetrenie žilových ciev (sínus sagitálny horný, vnútorné žily lebky).

U donosených novorodencov je okrem ultrazvuku potrebné vykonať magnetickú rezonanciu a ak je to pre liečbu dôležité, aj angiografiu.

Odlišná diagnóza

Liečba intracerebrálneho krvácania u novorodencov

Využite všetky možnosti konzervatívnej liečby:

Stabilizujte krvný tlak: vyhýbajte sa prudkým výkyvom krvného tlaku, opatrne používajte katecholamíny, upokojte. Princíp nápravy s minimálnymi prostriedkami.
Normalizácia okysličovania.
Vyhnite sa hyper- a hypokapnii (znížená perfúzia mozgu).
Kontrola koagulogramu, korekcia odchýlok.
Vyhnite sa hypoglykémii.
Široké používanie antikonvulzív.

Pozornosť: Je lepšie intubovať elektívne ako v núdzovej situácii s apnoe.

Pre donosené deti včasná konzultácia s neurochirurgom.

Prognóza intracerebrálneho krvácania u novorodencov

U predčasne narodených detí intracerebrálne krvácanie stupňa I-II pravdepodobne významne nezvyšuje riziko neurologických komplikácií.

Riziko závažných neurologických komplikácií u predčasne narodených detí s krvácaním stupňa III je približne 30% a s krvácaním do parenchýmu - približne 70%.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov