Operácia akútnej cholecystitídy v nemocnici. Chirurgia (akútna cholecystitída)
Akútna cholecystitída
Akútna cholecystitída je zápal žlčníka.
Najprijateľnejšia je nasledujúca klasifikácia akútnej cholecystitídy:
I. Nekomplikovaná cholecystitída:
1. Katarálna (jednoduchá) cholecystitída (kalkulózna alebo akalkulózna), primárna alebo exacerbácia chronickej recidivujúcej.
2. Deštruktívne (kalkulické alebo akalkulické), primárne alebo exacerbácia chronických opakujúcich sa:
a) flegmonózne, flegmonózne-ulcerózne;
b) gangrenózne;
II. Komplikovaná cholecystitída:
1. Okluzívna (obštrukčná) cholecystitída (infikovaná vodnateľnosť, flegmóna, empyém, gangréna žlčníka).
2. Perforovaný s príznakmi lokálnej alebo difúznej peritonitídy.
3. Akútne, komplikované léziami žlčových ciest:
a) choledocholitiáza, cholangitída;
b) striktúra spoločného žlčovodu, papilitída, stenóza Vaterskej papily.
4. Akútna cholecystopankreatitída.
5. Akútna cholecystitída komplikovaná perforovanou žlčovou peritonitídou.
Hlavným príznakom akútnej cholecystitídy je bolesť, ktorá sa spravidla objavuje náhle pri plnom zdraví, často po jedle, v noci počas spánku. Bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu, ale môže sa šíriť aj do epigastrickej oblasti, s ožiarením do pravého ramena, lopatky, supraklavikulárnej oblasti. V niektorých prípadoch, pred jeho objavením, pacienti niekoľko dní, dokonca týždňov, cítia ťažkosť v epigastrickej oblasti, horkosť v ústach a nevoľnosť. Silná bolesť je spojená s reakciou steny žlčníka na zvýšenie jej obsahu v dôsledku porušenia odtoku počas zápalového edému, inflexie cystického kanálika alebo keď je zablokovaný kameňom.
Často dochádza k ožiareniu bolesti v oblasti srdca, potom môže záchvat cholecystitídy prebiehať ako záchvat anginy pectoris (Botkinov cholecystokoronárny syndróm). Bolesť sa zhoršuje najmenšou fyzickou námahou - rozprávanie, dýchanie, kašeľ.
Dochádza k zvracaniu (niekedy viacnásobnému) reflexného charakteru, ktoré pacientovi neprináša úľavu.
Pri palpácii sa zistí ostrá bolesť a svalové napätie v pravom hornom štvorci brucha, najmä ostrá bolesť v oblasti žlčníka.
Objektívne symptómy nie sú rovnako vyjadrené vo všetkých formách akútnej cholecystitídy. Zvýšená srdcová frekvencia až na 100 - 120 úderov za minútu, javy intoxikácie (suchý, srstnatý jazyk) sú charakteristické pre deštruktívnu cholecystitídu. Pri komplikovanej cholecystitíde teplota dosahuje 38 ° C a viac.
Pri analýze krvi sa pozoruje leukocytóza, neutrofília, lymfopénia a zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov.
Špecifické príznaky akútnej cholecystitídy zahŕňajú:
1) príznak Grekov - Ortner - perkusná bolesť, ktorá sa objavuje v oblasti žlčníka s miernym poklepaním na okraj dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka;
2) Murphyho symptóm - zvýšenie bolesti, ku ktorému dochádza v čase palpácie žlčníka s hlbokým nádychom pacienta. Lekár umiestni palec ľavej ruky pod rebrový oblúk, v mieste žlčníka, a zvyšné prsty - pozdĺž okraja rebrového oblúka. Ak je hlboký dych pacienta prerušený pred dosiahnutím výšky, kvôli akútnej bolesti v pravom hypochondriu pod palcom, potom je Murphyho symptóm pozitívny;
3) symptóm Courvoisier - zvýšenie žlčníka je určené palpáciou predĺženej časti jeho dna, ktorá celkom zreteľne vyčnieva spod okraja pečene;
4) Symptóm Pekarského - bolesť pri stlačení na xiphoidný proces. Pozoruje sa pri chronickej cholecystitíde, jej exacerbácii a je spojená s podráždením slnečného plexu počas vývoja zápalového procesu v žlčníku;
5) Symptóm Mussi-Georgievského (príznak phrenicus) - bolesť pri palpácii v supraklavikulárnej oblasti v bode umiestnenom medzi nohami sternocleidomastoideálneho svalu vpravo;
6) Boasov príznak - bolesť pri palpácii paravertebrálnej zóny na úrovni IX-XI hrudných stavcov a 3 cm vpravo od chrbtice. Prítomnosť bolesti na tomto mieste s cholecystitídou je spojená so zónami hyperestézie Zakharyin-Ged.
nekomplikovaná cholecystitída. Katarálna (jednoduchá) cholecystitída môže byť kalkulózna alebo akalkulická, primárna alebo ako exacerbácia chronickej recidivujúcej. Klinicky vo väčšine prípadov prebieha pokojne. Bolesť je zvyčajne tupá, postupne sa objavuje v hornej časti brucha; zosilňujúce, lokalizované v pravom hypochondriu.
Pri palpácii je bolesť v oblasti žlčníka, sú tiež pozitívne príznaky Grekov - Ortner, Murphy. Pobrušnicové príznaky nie sú, počet leukocytov v rozmedzí 8,0 - 10,0 - 109/l, teplota 37,6°C, ojedinele až 38°C, zimnica nie je.
Útoky bolesti trvajú niekoľko dní, ale po konzervatívnej liečbe zmiznú.
Akútna deštruktívna cholecystitída môže byť kalkulózna alebo akalkulická, primárna alebo exacerbácia chronickej recidivujúcej.
Zničenie môže byť flegmonózne, flegmonózne-ulcerózne alebo gangrenózne.
Pri flegmonóznej cholecystitíde je bolesť konštantná, intenzívna. Suchý jazyk, opakované zvracanie. Môže sa vyskytnúť mierne zožltnutie skléry, mäkkého podnebia, ktoré je dôsledkom infiltrácie hepatoduodenálneho väziva a zápalového edému sliznice žlčových ciest. Moč tmavohnedý. Pacienti ležia na chrbte alebo na pravej strane, bojí sa zmeniť svoju polohu na chrbte, pretože v tomto prípade dochádza k silnej bolesti. Pri palpácii brucha dochádza k prudkému napätiu svalov prednej brušnej steny v oblasti pravého hypochondria, sú tu aj pozitívne príznaky Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Teplota dosahuje 38 ° C a viac, leukocytóza 12,0 - 16,0 - 109 / l s posunom vzorca leukocytov doľava. S rozšírením zápalového procesu na celý žlčník a nahromadením hnisu v ňom vzniká empyém žlčníka.
Niekedy sa flegmonózna cholecystitída môže zmeniť na vodnatieľku žlčníka.
Gangrenózna cholecystitída je vo väčšine prípadov prechodnou formou flegmonóznej cholecystitídy, ale môže sa vyskytnúť aj ako nezávislé ochorenie vo forme primárnej gangrenóznej cholecystitídy vaskulárneho pôvodu.
POLIKLINIKA najprv to zodpovedá flegmonóznemu zápalu, potom môže nastať takzvaná imaginárna pohoda: bolesť sa znižuje, príznaky podráždenia pobrušnice sú menej výrazné, teplota klesá. Zároveň sa však zvyšujú javy všeobecnej intoxikácie: častý pulz, suchý jazyk, opakované vracanie, špicaté črty tváre.
Primárna gangrenózna cholecystitída od samého začiatku prebieha prudko s javmi intoxikácie a peritonitídy.
Komplikovaná cholecystitída. Okluzívna (obštrukčná) cholecystitída vzniká pri upchatí cystického vývodu kameňom a spočiatku sa prejavuje typickým obrazom biliárnej koliky, ktorá je najcharakteristickejším príznakom cholelitiázy. Prudká bolesť sa náhle objaví v pravom hypochondriu s ožiarením do pravého ramena, lopatky, do oblasti srdca a za hrudnou kosťou. Pacienti sa správajú nepokojne, vo výške záchvatu sa objavuje zvracanie, niekedy viacnásobné. Brucho môže byť mäkké, pričom sa prehmatáva prudko bolestivý, zväčšený a napätý žlčník.
Záchvat žlčovej koliky môže trvať niekoľko hodín alebo 1 - 2 dni, a keď sa kameň vráti do žlčníka, náhle skončí. Pri dlhšom zablokovaní cystického kanálika a infekcie sa vyvinie deštruktívna cholecystitída.
Perforovaná cholecystitída prebieha s fenoménom lokálnej alebo difúznej peritonitídy. Moment perforácie žlčníka môže pacient bez povšimnutia. Ak sú k žlčníku prispájkované susedné orgány - väčšie omentum, hepatoduodenálne väzivo, priečny tračník a jeho mezentérium, t.j. proces je obmedzený, potom sa vyvinú komplikácie ako subhepatálny absces, lokálna obmedzená peritonitída.
Akútna cholecystitída, komplikovaná léziami žlčových ciest, sa môže vyskytnúť s klinickými prejavmi choledocholitiázy, cholangitídy, choledochálnej striktúry, papilitídy, stenózy bradavky Vater. Hlavným príznakom tejto formy je obštrukčná žltačka, ktorej najčastejšou príčinou sú kamienky spoločného žlčovodu, ktoré upchávajú jeho lúmen.
Pri upchatí spoločného žlčovodu kameňom sa ochorenie začína akútnou bolesťou, charakteristickou pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu, s typickým ožiarením. Potom sa po niekoľkých hodinách alebo nasledujúci deň objaví obštrukčná žltačka, ktorá sa stáva pretrvávajúcou, sprevádzaná silným svrbením kože, tmavým močom a sfarbenými (acholickými) výkalmi podobnými tmelu.
V dôsledku pristúpenia infekcie a jej rozšírenia do žlčových ciest sa vyvinú príznaky akútnej cholangitídy. Akútna purulentná cholangitída je charakterizovaná ťažkou intoxikáciou - celkovou slabosťou, nedostatkom chuti do jedla, ikterickým sfarbením kože a slizníc. Konštantná tupá bolesť v pravom podrebrí vyžarujúca do pravej polovice chrbta, tiaže v pravom podrebrí, s poklepaním na pravý rebrový oblúk - ostrá bolesť. Telesná teplota stúpa v remisnom type, s hojným potením a zimnicou. Jazyk suchý, podšitý. Pečeň pri palpácii je zväčšená, bolestivá, mäkkej konzistencie. Leukocytóza je zaznamenaná s posunom leukocytového vzorca doľava. Pri biochemickej štúdii krvi sa pozoruje zvýšenie obsahu priameho bilirubínu a zníženie obsahu protrombínu v krvnej plazme. Ochorenie môže byť komplikované život ohrozujúcim cholemickým krvácaním a zlyhaním pečene.
Odlišná diagnóza. Akútnu cholecystitídu treba odlíšiť od perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika, akútnej pankreatitídy, akútnej apendicitídy, akútnej koronárnej insuficiencie, infarktu myokardu, akútnej črevnej obštrukcie, pneumónie, pleurisy, trombózy mezenterických ciev, nefrolitiázy s lokalizáciou kameňa v pravej obličke alebo pravej obličke močovodu a tiež s ochoreniami pečene (hepatitída, cirhóza) a dyskinézou žlčníka.
Biliárnu dyskinézu je potrebné odlíšiť od akútnej cholecystitídy, ktorá má pre chirurga praktický význam pri liečbe tohto ochorenia. Dyskinéza žlčových ciest je porušením ich fyziologických funkcií, čo vedie k stagnácii žlče v nich a neskôr k ochoreniu. Dyskinéza v žlčových cestách pozostáva hlavne z porúch žlčníka a nábehového aparátu dolného konca spoločného žlčovodu.
TO dyskinéza zahŕňajú:
1) atonické a hypotonické žlčníky;
2) hypertonické žlčníky;
3) hypertenzia a spazmus Oddiho zvierača;
4) atónia a nedostatočnosť Oddiho zvierača.
Použitie cholangiografie pred chirurgickým zákrokom umožňuje rozpoznať hlavné odrody týchto porúch u pacientov.
Duodenálna sondáž umožňuje stanoviť diagnózu atonického žlčníka, ak sa pozoruje abnormálne výdatný odtok intenzívne sfarbenej žlče, ktorý sa vyskytuje ihneď alebo až po druhom alebo treťom podaní síranu horečnatého.
Pri cholecystografii v polohe pacienta na žalúdku ukazuje cholecystogram obraz ochabnutého predĺženého močového mechúra, expandovaného a poskytujúceho intenzívnejší tieň na dne, kde sa zhromažďuje všetka žlč.
Po stanovení diagnózy "akútnej cholecystitídy" by mal byť pacient urgentne hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici. Všetky operácie pre akútnu cholecystitídu sú rozdelené na núdzové, urgentné a oneskorené. Urgentné operácie sa vykonávajú podľa životne dôležitých indikácií v spojení s jasnou diagnózou perforácie, gangrény alebo flegmóny žlčníka, urgentné operácie - pri zlyhaní ráznej konzervatívnej liečby počas prvých 24-48 hodín od začiatku ochorenia.
Operácie sa vykonávajú v intervale 5 až 14 dní a neskôr s doznievajúcim záchvatom akútnej cholecystitídy a pozorovaným zlepšením stavu pacienta, teda vo fáze znižovania závažnosti zápalového procesu.
Hlavnou operáciou v chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy je cholecystektómia, ktorá je podľa indikácií doplnená o vonkajšiu alebo vnútornú drenáž žlčových ciest. Nie je dôvod rozširovať indikácie na cholecystostómiu.
Indikácie pre choledochotómiu - obštrukčná žltačka, cholangitída, zhoršená priechodnosť v distálnych úsekoch spoločného žlčovodu, kamene v zvodoch.
Slepá sutúra spoločného žlčovodu je možná s plnou dôverou v priechodnosť potrubia a spravidla pri jednotlivých veľkých kameňoch. Vonkajšia drenáž spoločných žlčových a pečeňových kanálikov je indikovaná v prípadoch cholangitídy s priechodnosťou distálneho vývodu.
Indikácie pre zavedenie biliodigistickej anastomózy sú nedôvera v priechodnosť bradavky Vater, indurovaná pankreatitída, prítomnosť viacerých malých kameňov v kanáloch u pacientov. Biliodigestívnu anastomózu môže vykonať pri absencii výrazných zápalových zmien v anastomózovaných orgánoch vysokokvalifikovaný chirurg. V iných podmienkach by sa mala obmedziť na vonkajšiu drenáž žlčových ciest.
Manažment pacientov v pooperačnom období musí byť prísne individuálny. Za deň sa nechajú vstať, asi po 10-12 dňoch sa vypustia a vyberú stehy.
RUSKÝ ŠTÁT
LEKÁRSKA UNIVERZITA
Nemocničné chirurgické oddelenie
Hlava Profesor katedry Nesterenko Yu. P.
Učiteľka Andreitseva O.I.
Esej
Predmet: "Akútna cholecystitída".
Absolvoval žiak 5. ročníka
lekárska fakulta
511 gr. Krat V.B.
Moskva
Akútna cholecystitída je zápalový proces v extrahepatálnom trakte s prevládajúcou léziou žlčníka, pri ktorom dochádza k porušeniu nervovej regulácie aktivity pečene a žlčových ciest na produkciu, ako aj k zmenám v samotnom žlčovom trakte v dôsledku na zápal, stagnáciu žlče a cholesterolémiu.
V závislosti od patologických zmien sa rozlišuje katarálna, flegmonózna, gangrenózna a perforatívna cholecystitída.
Najčastejšími komplikáciami akútnej cholecystitídy sú encystovaná a difúzna purulentná peritonitída, cholangitída, pankreatitída, pečeňové abscesy. Pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde možno pozorovať čiastočnú alebo úplnú obštrukciu spoločného žlčovodu s rozvojom obštrukčnej žltačky.
Existujú akútne cholecystitídy, ktoré sa vyvinuli prvýkrát (primárna akútna cholecystitída) alebo na podklade chronickej cholecystitídy (akútna recidivujúca cholecystitída). Pre praktickú aplikáciu možno odporučiť nasledujúcu klasifikáciu akútnej cholecystitídy:
I Akútna primárna cholecystitída (kalkulózna, akalkulózna): a) jednoduchá; b) flegmonózne; c) gangrenózne; d) perforačné; e) komplikovaná cholecystitída (peritonitída, cholangitída, obštrukcia žlčových ciest, absces pečene atď.).
II Akútna sekundárna cholecystitída (kalkulózna a akalkulózna): a) jednoduchá; b) flegmonózne; c) gangrenózne; d) perforačné; e) komplikované (peritonitída, cholangitída, pankreatitída, obštrukcia žlčových ciest, absces pečene atď.).
Etiológia a patogenéza akútnej cholecystitídy:
Zápalový proces v stene žlčníka môže byť spôsobený nielen mikroorganizmom, ale aj určitým zložením potravy, alergologickými a autoimunitnými procesmi. Zároveň dochádza k prestavbe krycieho epitelu na pohárik a sliznice, ktoré produkujú veľké množstvo hlienu, splošťuje sa cylindrický epitel, strácajú sa mikroklky, narúšajú sa absorpčné procesy. Vo výklenkoch sliznice sa absorbuje voda a elektrolyty a koloidné roztoky hlienu sa menia na gél. Hrudky gélu, keď sa močový mechúr zmršťuje, vykĺznu z výklenkov a zlepia sa, čím sa vytvoria začiatky žlčových kameňov. Potom kamene rastú a impregnujú stred pigmentom.
Hlavnými dôvodmi rozvoja zápalového procesu v stene žlčníka je prítomnosť mikroflóry v dutine žlčníka a porušenie odtoku žlče. Dôraz je kladený na infekciu. Patogénne mikroorganizmy môžu vstúpiť do močového mechúra tromi spôsobmi: hematogénne, lymfogénne, enterogénne. Častejšie sa v žlčníku nachádzajú tieto organizmy: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Druhým dôvodom vývoja zápalového procesu v žlčníku je porušenie odtoku žlče a jej stagnácia. V tomto prípade zohrávajú úlohu mechanické faktory - kamene v žlčníku alebo jeho kanáloch, zlomy predĺženého a kľukatého cystického kanála, jeho zúženie. Na pozadí cholelitiázy sa podľa štatistík vyskytuje až 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy. Ak sa v stene močového mechúra rozvinie skleróza alebo atrofia, trpia kontraktilné a drenážne funkcie žlčníka, čo vedie k ťažšiemu priebehu cholecystitídy s hlbokými morfologickými poruchami.
Cievne zmeny v stene močového mechúra zohrávajú bezpodmienečnú úlohu pri vzniku cholecystitídy. Rýchlosť rozvoja zápalu, ako aj morfologické poruchy v stene závisia od stupňa porúch krvného obehu.
Klinika akútnej cholecystitídy:
Klinika akútnej cholecystitídy závisí od patoanatomických zmien v žlčníku, trvania a priebehu ochorenia, prítomnosti komplikácií a reaktivity tela. Ochorenie zvyčajne začína záchvatom bolesti v žlčníku. Bolesť vyžaruje do oblasti pravého ramena, pravého supraklavikulárneho priestoru a pravej lopatky, do pravej podkľúčovej oblasti. Bolestivý záchvat sprevádza nevoľnosť a zvracanie s prímesou žlče. Zvracanie spravidla neprináša úľavu.
Teplota vystúpi na 38-39°C, niekedy so zimnicou. U starších a senilných ľudí sa môže vyskytnúť ťažká deštruktívna cholecystitída s miernym zvýšením teploty a miernou leukocytózou. Pulz s jednoduchou cholecystitídou sa zvyšuje podľa teploty, s deštruktívnou a najmä perforovanou cholecystitídou s rozvojom peritonitídy, je zaznamenaná tachykardia až 100 - 120 úderov za minútu.
U pacientov je počas vyšetrenia zaznamenaný ikterus skléry; ťažká žltačka vzniká pri poruche priechodnosti spoločného žlčovodu v dôsledku obštrukcie kameňom alebo zápalových zmien.
Brucho je bolestivé pri palpácii v oblasti pravého hypochondria. V tej istej oblasti sa zisťuje svalové napätie a symptómy peritoneálneho podráždenia, obzvlášť výrazné pri deštruktívnej cholecystitíde a rozvoji peritonitídy.
Pri poklepaní pozdĺž pravého rebrového oblúka sa vyskytuje bolesť (Grekov-Ortnerov príznak), bolesť pri tlaku alebo poklepaní v oblasti žlčníka (Zakharyinov príznak) a pri hlbokom pohmate pri vdychovaní pacienta (Obraztsov príznak). Pacient sa nemôže zhlboka nadýchnuť s hlbokou palpáciou v pravom hypochondriu. Charakteristická je bolestivosť pri palpácii v pravej supraklavikulárnej oblasti (Georgievského symptóm).
V počiatočných štádiách ochorenia možno pri starostlivej palpácii určiť zväčšený, napätý a bolestivý žlčník. Posledne menovaný je obzvlášť dobre tvarovaný pri vývoji akútnej cholecystitídy spôsobenej vodnatosťou žlčníka. Pri gangrenóznej, perforatívnej cholecystitíde, v dôsledku výrazného napätia svalov prednej brušnej steny, ako aj pri exacerbácii sklerotizujúcej cholecystitídy nie je možné prehmatať žlčník. Pri ťažkej deštruktívnej cholecystitíde sa objavuje ostrá bolesť pri povrchovej palpácii v pravom hypochondriu, ľahké poklepávanie a tlak na pravý rebrový oblúk.
Pri vyšetrovaní krvi je zaznamenaná neutrofilná leukocytóza (10 - 20 x 10 9 / l), so žltačkou, hyperbilirubinémiou.
Priebeh akútnej jednoduchej primárnej akalkulóznej cholecystitídy v 30-50% prípadov končí zotavením do 5-10 dní po nástupe ochorenia. Hoci akútna cholecystitída môže byť veľmi ťažká s rýchlym rozvojom gangrény a perforácie močového mechúra, najmä v staršom a senilnom veku. Pri exacerbácii chronickej kalkulóznej cholecystitídy môžu kamene prispieť k rýchlejšiemu zničeniu steny močového mechúra v dôsledku stagnácie a tvorby preležanín.
Oveľa častejšie však zápalové zmeny pribúdajú postupne, do 2-3 dní sa určí charakter klinického priebehu s progresiou alebo ústupom zápalových zmien. Preto je zvyčajne dostatok času na posúdenie priebehu zápalového procesu, stavu pacienta a rozumného spôsobu liečby.
Odlišná diagnóza:
Akútna cholecystitída sa rozlišuje s nasledujúcimi ochoreniami:
1) Akútna apendicitída. Pri akútnej apendicitíde nie je bolesť taká intenzívna, a čo je najdôležitejšie, nevyžaruje do pravého ramena, pravej lopatky atď. Akútnu apendicitídu tiež charakterizuje migrácia bolesti z epigastria do pravej bedrovej oblasti, resp. v celom bruchu, s cholecystitídou, bolesť je presne lokalizovaná v pravom hypochondriu; vracanie s apendicitídou jediné. Zvyčajne palpácia odhalí zhrubnutie žlčníka a lokálne svalové napätie brušnej steny. Ortnerove a Murphyho znaky sú často pozitívne.
2) Akútna pankreatitída. Toto ochorenie je charakterizované bolesťou pásu, ostrou bolesťou v epigastriu. Mayo-Robsonov príznak je pozitívny. Je charakteristické, že stav pacienta je vážny, zaujíma nútenú pozíciu. Rozhodujúci význam v diagnostike má hladina diastázy v moči a krvnom sére, dôkazy sú viac ako 512 jednotiek. (v moči).
Pri kameňoch v pankreatickom kanáli je bolesť zvyčajne lokalizovaná v ľavom hypochondriu.
3) Akútna črevná obštrukcia. Pri akútnej črevnej obštrukcii je bolesť kŕčovitá, nelokalizovaná. Nedochádza k zvýšeniu teploty. Pri akútnej cholecystitíde chýba zvýšená peristaltika, zvukové fenomény („špliechanie“), rádiologické známky obštrukcie (Kloiberove misky, arkády, perovitý príznak).
4) Akútna obštrukcia tepien mezentéria. S touto patológiou sa vyskytujú silné bolesti konštantnej povahy, ale zvyčajne s výraznými amplifikáciami sú menej difúzne ako pri cholecystitíde (viac difúzne). Uistite sa, že máte anamnézu patológie z kardiovaskulárneho systému. Brucho je dobre prístupné na palpáciu, bez závažných príznakov peritoneálneho podráždenia. Rozhodujúca je rádioskopia a angiografia.
5) Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Muži tým častejšie trpia, zatiaľ čo ženy častejšie trpia cholecystitídou. Pri cholecystitíde je charakteristická intolerancia tučných jedál, častá je nevoľnosť a malátnosť, čo sa pri perforovanom vredu žalúdka a dvanástnika nestáva; bolesti sú lokalizované v pravom hypochondriu a vyžarujú do pravej lopatky a pod., pri vrede bolesť vyžaruje hlavne do chrbta. Urýchľuje sa sedimentácia erytrocytov (s vredom - naopak). Prítomnosť ulceróznej anamnézy a dechtovej stolice objasňujú obraz. RTG v dutine brušnej nájdeme voľný plyn.
6) Renálna kolika. Venujte pozornosť urologickej anamnéze. Oblasť obličiek je starostlivo vyšetrená, Pasternatského symptóm je pozitívny, na objasnenie diagnózy sa vykonáva analýza moču, vylučovacia urografia, chromocystografia, pretože obličková kolika často vyvoláva žlčovú koliku.
Zápal žalúdka.
2 pečeňové kanáliky sa spájajú v hilu pečene do spoločného pečeňového kanála. Spája sa so žlčníkom, ktorý odvádza žlč zo žlčníka. Zlúčením vytvárajú CHOLEDOH (bežný žlčovod). Prechádza v hepato-duodenálnom ligamente vpravo od a.hetatica a pred v.porte, v strednej tretine 12p. Črevný choledoch perforuje svoju posteromediálnu stenu a ústi do črevného lúmenu na vrchole Vaterskej papily spolu s vylučovacím kanálikom pankreasu.
V patogenéze je obzvlášť dôležité porušenie prekrvenia steny žlčníka (u pacientov s AS, DM na pozadí AS poranení je možná trombóza vetiev alebo kmeňa cystickej artérie, čo vedie k ložiskám neuróza a perforácia).
Klasifikácia.
Podľa mechanizmu vývoja:
- vypočítavý
- bezkamenný
Podľa morfologických zmien:
- katarálny
- Deštruktívne: flegmanózne a gangrenózne.
Podľa prítomnosti komplikácií:
- okluzívne (obštrukčné): infikovaná vodnateľnosť, flegmóna, empyém, gangréna.
- perforovaný s príznakmi peritonitídy.
- akútne, komplikované léziami žlčových ciest: choledocholetiáza, cholangitída.
- akútna cholecystopankreatitída
- akútna cholecystitída komplikovaná žlčovou peritonitídou.
POLIKLINIKA.
katarálna cholecystitída.
Stav pacienta trpí málo. Telesná teplota je subfibrilová, bolesť je stredná v pravom hypochondriu, vyžaruje do pravej lopatky, ramena. Príznaky intoxikácie nie sú vyjadrené, existuje mierna tachykardia( nie viac ako 90 úderov za minútu).Dyspeptické poruchy sa prejavujú vo forme nevoľnosti, plynatosti. Zvracanie nie je typické.
Pri palpácii brucha sa určuje mierna bolesť v pravom hypochondriu bez príznakov peritoneálneho podráždenia.
V krvi dochádza k miernemu zvýšeniu počtu leukocytov až na 9 - 11 / l. bez zmeny vzorca.
Flegmonózna cholecystitída.
Celkový stav pacienta trpí, objavuje sa slabosť, horúčka, sucho v ústach, oligúria, tachykardia až do 100 úderov. v min. Bolestivý syndróm je výrazný, s charakteristickým ožiarením. Dyspeptický syndróm je charakterizovaný nevoľnosťou, opakovaným vracaním a nadúvaním.
Pri vyšetrení je jazyk suchý, pokrytý žlto-sivým povlakom. Pri palpácii - bolesť v pravom hypochondriu, epigastrickej oblasti. Tu je napätie vo svaloch prednej brušnej steny, sú zaznamenané príznaky podráždenia pobrušnice. Viac ako polovica pacientov hmatný subhepatálny infiltrát alebo zväčšený žlčník. Posledne menovaný naznačuje vývoj empyému žlčníka. Keďže pri flegmonóznej cholecystitíde sú okolité tkanivá zapojené do zápalového procesu, dochádza k tvorbe perivezikálneho infiltrátu. Ak sa nevyskytne, je možný rozvoj peritonitídy rôzneho stupňa prevalencie.
Gangrenózna cholecystitída.
Bolesti sú výrazné, nemajú typickú lokalizáciu, často sú rozložené po celom bruchu. Prevažujú príznaky celkovej intoxikácie – pacienti sú adynamickí alebo vzrušení. Tachykardia viac ako 110 úderov. v min. Opakované vracanie a sekvestrácia tekutiny do brušnej dutiny vedie k rýchlej dehydratácii. Jazyk je suchý, brucho stredne opuchnuté v dôsledku parézy čreva, palpačné bolestivé na všetkých oddeleniach s príznakmi podráždenia pobrušnice.
Klinický obraz ochorenia rýchlo postupuje, čo je spojené s rozvojom zápalu pobrušnice.
Diagnóza je založená na:
1. Sťažnosti pacienta, anamnéza.
1. Klinické údaje:
— Grekov-Ortnerov príznak- perkusná bolesť v oblasti žlčníka s miernym poklepávaním pozdĺž pravého rebrového oblúka.
- Murphyho znamenie - zvýšená bolesť s hlbokou inšpiráciou.
— Symptóm Courvoisier určuje sa dno zväčšeného žlčníka.
- Symptóm Kera - bolesť pri nádychu počas palpácie v pravom hypochondriu.
— Obrazcovov príznak- so zavedením ruky do pravého hypochondria pri nádychu sa bolesť zintenzívňuje.
— Mussy-Georgievsky symptóm- bolesť v supraklavikulárnej oblasti medzi nohami sternocleidomastoidálneho svalu vpravo.
- Aschoffov príznak - kongestívny žlčník, prejavujúci sa žlčovou kolikou, nevoľnosťou, vracaním. Pozoruje sa v prítomnosti prekážky odtoku žlče.
— Triáda Courvosier- dno zväčšeného žlčníka je prehmatané, prítomnosť obštrukčnej žltačky a vysoká telesná teplota.
1. Laboratórna diagnostika:
- všeobecný rozbor krvi
- všeobecný rozbor moču
- bilirubín
- transaminázy
1. Inštrumentálne diagnostické metódy:
Duodenálna sonda - časť B - cystická žlč počas zápalu bude zakalená hlienom a vločkami.
– ultrazvuk
— Prehľad R-grafiky
- Cholecystografia - pomalé vyprázdňovanie žlčníka.
- Retrográdna cholangiografia (pomocou endoskopu nájdeme veľkú duodenálnu papilu a kanylujeme, vstrekneme kontrastnú látku.)
Liečba.
Konzervatívna liečba:
- antibakteriálna liečba (možnosti antibakteriálnej liečby pomocou jednej z nich)
- V prípade syndrómu silnej bolesti sa používajú injekcie baralginu (5 ml).
- infúzna terapia - Hemodez.
Chirurgická liečba:
Klasifikácia chirurgických zákrokov:
1. núdzové operácie by sa mali považovať chirurgické zákroky vykonané v prvých hodinách pobytu pacienta v nemocnici po krátkej predoperačnej príprave a vyšetrení. Príprava na operáciu by nemala presiahnuť 4 - 6 hodín a vykonáva sa spolu s anestéziológom a terapeutom. Indikáciou pre núdzovú operáciu je prítomnosť rozšírenej peritonitídy u pacienta.
2. Naliehavé operácie mali by sa zvážiť chirurgické zákroky vykonané počas prvých 24-48 hodín po prijatí do nemocnice. Indikácie pre urgentnú operáciu sú deštruktívne formy cholecystitídy zistené počas primárneho ultrazvuku alebo vyvíjajúce sa počas sledovania. Optimálne podmienky na technickú realizáciu týchto operácií nie sú dlhšie ako 5 dní, pretože v neskorších obdobiach sa vyvinú infiltratívne zmeny v žlčníku a hepatoduodenálnom väzive, čo vedie k ťažkostiam pri chirurgickej intervencii.
3. odložené operácie pri akútnej cholecystitíde je potrebné zvážiť intervencie do 3 dní od pozitívneho účinku medikamentóznej liečby a komplexného klinického vyšetrenia.
Typy chirurgických zákrokov:
- cholecystostómia (chirurgická operácia: uloženie vonkajšej fistuly žlčníka; používa sa v prípadoch akútnej cholecystitídy, keď stav pacienta neumožňuje zložitejší chirurgický zákrok)
- cholecystektómia
- laparoskopická cholecystektómia
chirurgický prístup. Pre prístup do žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest sú najvhodnejšie rezy v pravom hypochondriu (Kocher, Fedorov). V niektorých prípadoch je prijateľná horná stredná laparotómia.
Pri vykonávaní cholecystektómie laparotómiou sa na odstránenie žlčníka používajú najmä dve metódy - z krku a zospodu. Uprednostňuje sa cholecystektómia z krčka maternice s oddeleným podviazaním cystickej artérie a cystického kanálika. Podviazanie cystickej artérie pred mobilizáciou žlčníka výrazne znižuje stratu krvi. Podviazanie cystického kanálika zabraňuje migrácii malých kameňov z močového mechúra do žlčovodov. Po odstránení žlčníka a hemostáze sa lôžko žlčníka starostlivo vyšetrí a zašije katgutom s dobrou adaptáciou okrajov pečeňovej rany.
Pri hnisavých deštruktívnych procesoch žlčníka nie je jeho lôžko šité. Po hemostáze sa na lôžko privedie drenáž a v prípade potreby tampón.
Cholecystektómia zdola je spravidla nútenou možnosťou zásahu v prítomnosti infiltrátu v oblasti hepatoduodenálneho väziva a krku žlčníka.
Dlhodobé výsledky cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde sú celkom priaznivé. Po 1, 5 - 2 mesiacoch v 90 -95% prípadov sa pacienti vrátia k predchádzajúcemu pracovnému a stravovaciemu režimu. Tieto termíny sú výrazne znížené, keď sa cholecysektómia vykonáva laparoskopicky.
Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania
„Štátna lekárska akadémia TyumenMinisterstvo zdravotníctva Ruskej federácie"
CHIRURGICKÁ KLINIKA FAKULTY S KURZOM UROLÓGIE
AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA A JEJ KOMPLIKÁCIE
Modul 2. Choroby žlčových ciest a pankreasu
Metodická príručka pre prípravu na skúšku z fakultnej chirurgie a štátnu záverečnú atestáciu študentov lekárskej a pediatrickej fakulty
Zostavili: DMN, prof. N. A. Borodin
Ťumen - 2013
AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA
Otázky, ktoré by mal študent vedieť k téme:
Akútna cholecystitída. Etiológia, klasifikácia, diagnostika, klinický obraz Voľba liečebnej metódy. Metódy chirurgickej a konzervatívnej liečby.
Akútna obštrukčná cholecystitída, definícia pojmu. Klinika, diagnostika, liečba.
Hepatálna kolika a akútna cholecystitída, diferenciálna diagnostika, klinický obraz, metódy laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Liečba.
Akútna cholecystopankreatitída. Príčiny výskytu, klinický obraz, metódy laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Liečba.
Choledocholitiáza a jej komplikácie. Hnisavá cholangitída. Klinický obraz, diagnostika a liečba.
Chirurgické komplikácie opisthorchiázy pečene a žlčníka. Patogenéza, klinika, liečba.
Akútna cholecystitída tento zápal žlčníka z katarálneho na flegmonózny a gangrenózno-perforačný.
V núdzovej chirurgii sa zvyčajne nepoužíva pojem "chronická cholecystitída", "exacerbácia chronickej cholecystitídy", aj keď tento záchvat nebol u pacienta ani zďaleka prvý. Je to spôsobené tým, že v chirurgii sa akýkoľvek akútny záchvat cholecystitídy považuje za fázu deštruktívneho procesu, ktorý môže skončiť hnisavou peritonitídou. Pojem „chronická kalkulózna cholecystitída“ sa používa prakticky len v jednom prípade, keď je pacient prijatý na plánovanú chirurgickú liečbu v „chladnom“ období ochorenia.
Akútna cholecystitída je najčastejšie komplikáciou cholelitiázy (akútna kalkulózna cholecystitída). Spúšťačom rozvoja cholecystitídy je často porušenie odtoku žlče z močového mechúra pod vplyvom kameňov, potom sa pripojí infekcia. Kameň môže úplne zablokovať hrdlo žlčníka a úplne „vypnúť“ žlčník, takáto cholecystitída sa nazýva „obštrukčná“.
Oveľa menej často sa akútna cholecystitída môže vyvinúť bez žlčových kameňov, v tomto prípade sa nazýva akútna akalkulózna cholecystitída. Najčastejšie sa takáto cholecystitída vyvíja na pozadí zhoršeného prekrvenia žlčníka (ateroskleróza alebo trombóza a. cistici) u starších ľudí, príčinou môže byť aj spätný tok pankreatickej šťavy do žlčníka – enzymatická cholecystitída.
Klasifikácia akútnej cholecystitídy.
Nekomplikovaná cholecystitída
1. Akútna katarálna cholecystitída
2. Akútna flegmonózna cholecystitída
3. Akútna gangrenózna cholecystitída
Komplikovaná cholecystitída
1. Peritonitída s perforáciou žlčníka.
2. Peritonitída bez perforácie žlčníka (krvná biliózna peritonitída).
3. Akútna obštrukčná cholecystitída (cholecystitída na pozadí upchatia hrdla žlčníka v oblasti jeho krku, t.j. na pozadí „vypnutého“ žlčníka. Obvyklou príčinou kameňa je zaklinený kameň v krku močového mechúra.Pri katarálnom zápale sa to stáva vodnatieľka žlčníka, s hnisavým procesom dochádza empyém žlčníka, t.j. hromadenie hnisu v žlčníku.
4. Akútna cholecysto-pankreatitída
5. Akútna cholecystitída s obštrukčnou žltačkou (choledocholitiáza, striktúry veľkej duodenálnej papily).
6. Hnisavá cholangitída (šírenie hnisavého procesu zo žlčníka do extrahepatálnych a intrahepatálnych žlčovodov)
7. Akútna cholecystitída na pozadí vnútorných fistúl (fistula medzi žlčníkom a črevami).
klinický obraz.
Ochorenie začína akútne ako záchvat hepatálnej koliky (hepatálna kolika je popísaná v príručke o cholelitiáze), keď sa pripojí infekcia, vzniká zápalový proces, intoxikácia, progresívne ochorenie vedie k lokálnej a difúznej peritonitíde.
Bolesť nastáva náhle, pacienti sú nepokojní, nenájdu si miesto pre seba. Samotné bolesti majú trvalý charakter, s progresiou ochorenia sa zvyšujú. Lokalizácia bolesti - pravé hypochondrium a epigastrická oblasť, najsilnejšia bolesť v projekcii žlčníka (Cerov bod). Ožarovanie bolesti je charakteristické: spodná časť chrbta, pod uhlom pravej lopatky, v nadkľúčovej oblasti vpravo, v pravom ramene. Často je bolestivý záchvat sprevádzaný nevoľnosťou a opakovaným zvracaním, ktoré neprináša úľavu. Objaví sa teplota subfibríl, niekedy sa pripojí zimnica. Posledný znak môže naznačovať pridanie cholestázy a šírenie zápalového procesu do žlčových ciest.
Pri vyšetrení: jazyk je podšitý a suchý, brucho je bolestivé v pravom hypochondriu. Vzhľad napätia vo svaloch prednej brušnej steny v pravom hypochondriu (v. Kerte) a príznaky peritoneálneho podráždenia (dedina Shchetkina-Blumberg) hovorí o deštruktívnej povahe zápalu.
V niektorých prípadoch (s obštrukčnou cholecystitídou) je možné cítiť zväčšený, napätý a bolestivý žlčník.
Príznaky akútnej cholecystitídy
Symptóm Ortner-Grekov- bolesť pri poklepaní hranou dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka.
Symptóm Zakharyin- bolesť pri poklepaní na hranu dlane v pravom hypochondriu.
Murphyho znamenie- pri stlačení na oblasť žlčníka prstami je pacient vyzvaný, aby sa zhlboka nadýchol. Súčasne sa posúva bránica nadol a žalúdok sa dvíha, dno žlčníka nabieha do prstov vyšetrujúceho, dochádza k silnej bolesti a k prerušeniu dýchania.
V moderných podmienkach možno Murphyho symptóm skontrolovať pri ultrazvukovom vyšetrení močového mechúra, namiesto ruky sa používa ultrazvuková sonda. Senzor je potrebné pritlačiť na prednú brušnú stenu a pacient je nútený nadýchnuť sa, na obrazovke prístroja je vidieť, ako sa bublina približuje k senzoru. V momente konvergencie aparátu s močovým mechúrom nastáva silná bolesť a pacient prerušuje dych.
Symptóm Mussi-Georgievsky(phrenicus-symptóm) - výskyt bolesti pri stlačení v oblasti sternocleidomastoideusu medzi jeho nohami.
Kerov symptóm- bolesť pri zatlačení prsta do kútika tvoreného okrajom pravého priameho brušného svalu a rebrového oblúka.
Bolestivosť pri palpácii pravého hypochondria sa nazýva symptóm Obraztsov, ale keďže sa podobá iným symptómom, tento symptóm sa niekedy nazýva symptóm Ker-Obraztsev-Murphy.
Bolestivosť s tlakom na xiphoidný proces sa nazýva fenomén xiphoidného procesu alebo symptóm Likhovitsky.
Laboratórny výskum. Akútna cholecystitída je charakterizovaná zápalovou reakciou krvi, predovšetkým leukocytózou. S rozvojom peritonitídy sa leukocytóza stáva výraznou - 15-20 10 9 / l, bodový posun vzorca sa zvyšuje na 10-15%. Ťažké a pokročilé formy peritonitídy, ako aj purulentná cholangitída sú sprevádzané posunom vzorca doľava s výskytom mladých foriem a myelocytov.
Iný krvný obraz sa mení s výskytom komplikácií (pozri nižšie).
Inštrumentálne metódy výskumu.
Existuje viacero metód inštrumentálnej diagnostiky ochorení žlčových ciest, predovšetkým ultrazvukové a rádiologické metódy (ERCP, intraoperačná cholangiografia a pooperačná fistulocholangiografia). Metóda počítačovej tomografie na štúdium žlčových ciest sa používa zriedka. Toto je podrobne popísané v pokynoch pre ochorenie žlčových kameňov a metódy na vyšetrenie žlčových ciest. Treba poznamenať, že na diagnostiku cholelitiázy a chorôb spojených s porušením odtoku žlče sa zvyčajne používajú ultrazvukové aj röntgenové lúče. metódy, ale na diagnostiku zápalových zmien v žlčníku a okolitých tkanivách - iba ultrazvuk.
O akútna cholecystitída Ultrazvukový obraz je nasledujúci. Najčastejšie sa akútna cholecystitída vyskytuje na pozadí cholelitiázy, preto je vo väčšine prípadov nepriamym znakom cholecystitídy prítomnosť kameňov v žlčníku alebo žlčových kalov alebo hnisu, ktoré sú definované ako suspendované malé častice bez akustického tieňa.
Akútna cholecystitída sa často vyskytuje na pozadí obštrukcie hrdla žlčníka, takáto cholecystitída sa nazýva obštrukčná, na ultrazvuku ju možno vidieť ako zvýšenie pozdĺžneho (viac ako 90-100 mm) a priečneho smeru (až 30 mm alebo viac). Konečne rovno Ultrazvukové príznaky deštruktívnej cholecystitídy je: zhrubnutie steny močového mechúra (normálne 3 mm) až na 5 mm alebo viac, stratifikácia (zdvojenie) steny, prítomnosť pruhu tekutiny (výpotku) v blízkosti žlčníka pod pečeňou, známky zápalovej infiltrácie okolia tkanív.
14319 0
Akútna cholecystitída - akútny zápal žlčníka bakteriálnej povahy.
KÓD ICD-10
K81.0. Akútna cholecystitída.
Epidemiológia
Akútna cholecystitída je jedným z najčastejších ochorení brušných orgánov a je na druhom mieste po akútnej apendicitíde. Vysoký výskyt je spojený so zvýšeným výskytom ochorenia žlčových kameňov (GSD) a predĺžením strednej dĺžky života. Častejšie sa choroba vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov; starší a senilní pacienti tvoria viac ako 50 %; pomer mužov a žien medzi pacientmi je približne 1:5.Klasifikácia
Klasifikácia akútnej cholecystitídy má praktický význam pre správne taktické rozhodnutie, adekvátne konkrétnej klinickej situácii. Klasifikácia vychádza z klinického a morfologického princípu závislosti klinických prejavov ochorenia od patomorfologických zmien v žlčníku, extrahepatálnych žlčových cestách a dutine brušnej. V tejto klasifikácii sa rozlišujú dve skupiny akútnej cholecystitídy - nekomplikovaný A komplikované.Klinická a morfologická klasifikácia akútnej cholecystitídy
Forma cholecystitídy:
- katarálny;
- flegmonózne;
- gangrenózny.
- perivezikálny infiltrát;
- perivezikálny absces;
- perforácia žlčníka;
- zápal pobrušnice;
- mechanická žltačka;
- cholangitída;
- vonkajšia alebo vnútorná biliárna fistula.
Výnimkou z tohto vzoru je primárna gangrenózna cholecystitída, pretože jej pôvod je porušením krvného obehu v stene žlčníka (aterotrombóza). Pri primárnej gangrenóznej cholecystitíde dochádza k nekróze celého žlčníka naraz, jeho steny sú stenčené, pergamenové a čierne.
Pomerne zriedkavá je enzymatická cholecystitída, ktorá vzniká v dôsledku refluxu pankreatického sekrétu do žlčníka, ku ktorému môže dôjsť v prítomnosti spoločnej ampulky žlčovodu a pankreatického vývodu. Pri enzymatickej cholecystitíde je primárne poškodená sliznica žlčníka, sekundárna je infekcia.
Etiológia a patogenéza
Výskyt akútnej cholecystitídy je spojený s dvoma hlavnými faktormi: infekciou žlče alebo steny žlčníka a stázou žlče (biliárna hypertenzia). Iba pri ich kombinácii sa vytvárajú podmienky na rozvoj zápalového procesu. Infekcia v žlčníku vstupuje tromi spôsobmi - hematogénne, lymfogénne a enterogénne. Vo väčšine prípadov sa infekcia vyskytuje hematogénnou cestou: z celkového obehu cez systém spoločnej pečeňovej artérie alebo z gastrointestinálneho traktu cez portálnu žilu. So znížením fagocytárnej aktivity retikuloendotelového systému pečene vstupujú mikroorganizmy cez bunkové membrány do žlčových kapilár a s prietokom žlče do žlčníka. Zvyčajne sa nachádzajú v stene žlčníka, v priechodoch Lushka, takže mikrobiálnu flóru často nemožno nájsť v žlčníku.Hlavný význam sa pripisuje gramnegatívnym baktériám - enterobaktériám (E. coli, Klebsiella) a Pseudomonas. V celkovej štruktúre mikrobiálnej flóry, ktorá spôsobuje akútnu cholecystitídu, tvoria gram-pozitívne mikroorganizmy (nespórujúce anaeróby - bacteroides a anaeróbne koky) tretinu a takmer vždy v spojení s gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami.
Druhým rozhodujúcim faktorom pri vzniku akútnej cholecystitídy je stáza žlče, ktorá vzniká najčastejšie v dôsledku upchatia hrdla žlčníka alebo cystického vývodu kameňom. Kamene, ktoré sú v dutine žlčníka, nevytvárajú prekážku odtoku žlče. Pri porušení diéty sa však zvyšuje kontraktilita žlčníka a môže dôjsť k obštrukcii krku alebo cystického vývodu. Menej často je stáza žlčníka spôsobená upchatím cystického kanálika s hrudkami hlienu, tmelovitým detritom a stagnácia môže nastať aj pri zúženom a zalomení žlčníka. Po blokáde spôsobuje intravezikálna biliárna hypertenzia vývoj zápalového procesu v žlčníku. U 70% pacientov je to obturácia kameňov, ktorá vedie k stagnácii žlče a biliárnej hypertenzii, čo nám umožňuje považovať cholelitiázu za hlavný faktor predisponujúci k rozvoju akútnej "obštrukčnej" cholecystitídy.
Veľký význam v patogenéze zápalového procesu má lyzolecitín, ktorého vysoké koncentrácie sa tvoria v žlči pri blokáde žlčníka, sprevádzanej poškodením jeho sliznice a uvoľňovaním fosfolipázy A2. Tento tkanivový enzým premieňa žlčový lecitín na lyzolecitín, spolu so žlčovými soľami poškodzuje sliznicu žlčníka, spôsobuje narušenie priepustnosti bunkových membrán a zmenu koloidného stavu žlče. V dôsledku týchto procesov dochádza k aseptickému zápalu steny žlčníka.
Pri stavoch biliárnej hypertenzie pri natiahnutí žlčníka dochádza k mechanickému stláčaniu ciev, poruchám mikrocirkulácie, spomaľuje sa prietok krvi a dochádza k stagnácii v kapilárach, venulách a arteriolách. Stupeň vaskulárnych porúch v stene žlčníka je priamo závislý od závažnosti biliárnej hypertenzie. Ak zvýšený tlak pretrváva, potom v dôsledku ischémie steny žlčníka a zmien v kvalitatívnom zložení žlče sa endogénna infekcia stáva virulentnou.
Exsudácia, ku ktorej dochádza počas zápalu do lumen žlčníka, prispieva k progresii intravezikálnej hypertenzie a ešte väčšiemu poškodeniu sliznice. V tomto prípade môžeme hovoriť o vytvorení patofyziologického začarovaného kruhu, ktorý je primárnym článkom vo vývoji zápalového procesu, pri ktorom sa uvažuje o akútnej biliárnej hypertenzii, a sekundárnym je infekcia.
Načasovanie a závažnosť zápalového procesu v žlčníku do značnej miery závisia od vaskulárnych porúch v jeho stene. Vedú k objaveniu sa ložísk nekrózy, najčastejšie sa vyskytujúcich na dne alebo krku, po ktorých nasleduje perforácia steny močového mechúra. U starších pacientov poruchy krvného obehu v žlčníku na pozadí aterosklerózy a hypertenzie obzvlášť často spôsobujú vývoj deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy. Pri aterotrombóze alebo cystickej arteriálnej embólii sa u týchto pacientov môže vyvinúť primárna gangréna žlčníka.
Klinický obraz
Klinické príznaky akútnej cholecystitídy závisia od patologických zmien v žlčníku, prítomnosti a rozsahu zápalu pobrušnice a od charakteru sprievodnej patológie žlčových ciest. Rôznorodosť klinického obrazu choroby môže spôsobiť diagnostické ťažkosti a spôsobiť chyby.Akútna cholecystitída nastáva náhle a prejavuje sa ako silná pretrvávajúca bolesť brucha, intenzita bolesti sa zvyšuje s progresiou ochorenia. Rozvoju akútneho zápalu v žlčníku často predchádza záchvat biliárnej koliky. Charakteristická je lokalizácia bolesti v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti. Často uvádzané žiarenie do pravého ramena, supraklavikulárnej oblasti, medzilopatkového priestoru alebo v oblasti srdca. Poslednú lokalizáciu možno považovať za záchvat angíny pectoris (cholecystokoronárny symptóm S.P. Botkina), ako aj za provokáciu jej výskytu.
Konštantnými príznakmi akútnej cholecystitídy sú nevoľnosť a opakované vracanie, ktoré pacientovi neprináša úľavu. Zvýšenie telesnej teploty je zaznamenané od prvých dní ochorenia, jeho povaha závisí od patomorfologických zmien v žlčníku. Zimnica je charakteristická pre deštruktívne formy akútnej cholecystitídy.
Celkový stav pacienta pri prijatí do nemocnice závisí od formy ochorenia. Koža má zvyčajne normálnu farbu. Stredná sklerálna ikterus môže byť spôsobená prechodom zápalového procesu zo žlčníka do pečene a rozvojom lokálnej toxickej hepatitídy. Výskyt ikteru skléry a kože je znakom mechanickej povahy extrahepatálnej cholestázy (choledocholitiáza, stenóza veľkej duodenálnej papily). Toto sa musí vziať do úvahy pri určovaní taktiky liečby.
Pulzová frekvencia sa pohybuje od 80 do 120 za minútu a viac. Častý pulz je príznakom rozvoja intoxikácie a zápalových zmien v žlčníku a brušnej dutine.
Pri akútnej cholecystitíde môžete identifikovať:
- Ortnerov príznak - ostrá bolesť v projekcii žlčníka s miernym poklepaním na okraj dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka;
- Murphyho symptóm - nedobrovoľné zadržanie dychu pri inšpirácii pri stlačení na oblasť pravého hypochondria;
- Symptóm Kera - zvýšená bolesť pri inšpirácii s hlbokou palpáciou pravého hypochondria;
- Príznak Georgievsky-Mussi (príznak phrenicus) - bolestivosť na pravej strane pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoideus svalu;
- symptóm Shchetkin-Blumberg - sa stáva pozitívnym v prípade zapojenia do zápalového procesu pobrušnice.
Pri akútnej cholecystitíde dochádza k významným zmenám v reologickom stave krvi a v systéme hemostázy: zvýšenie viskozity krvi, agregačná schopnosť erytrocytov a krvných doštičiek a koagulačná aktivita krvi. Tieto porušenia môžu viesť k poruchám mikrocirkulácie a metabolizmu v pečeni a obličkách, vytvárajú predpoklady pre rozvoj akútneho zlyhania pečene a výskyt tromboembolických komplikácií.
B.C. Saveliev, M.I. Filimonov
