Fyzikálne metódy na štúdium srdca. Príčiny a mechanizmus vzniku akcentu II tónu, štiepenie II tónu Akcent 2. tónu nad pľúcnicou spôsobuje

Prácu srdca sprevádza napätie a periodické pohyby jeho jednotlivých častí a krvi obsiahnutej v srdcových dutinách. V dôsledku toho vznikajú vibrácie, ktoré sú vedené cez okolité tkanivá na povrch hrudnej steny, kde ich možno počuť ako samostatné zvuky. Auskultácia srdca vám umožňuje vyhodnotiť vlastnosti zvukov, ktoré sa vyskytujú v procese srdcovej činnosti, určiť ich povahu a príčiny výskytu.

Po prvé, v určitej sekvencii je srdce počuť na štandardných auskultačných bodoch. Ak sa zistia auskultačné zmeny alebo sa zistia iné príznaky naznačujúce patológiu srdca, dodatočne sa auskultuje celá oblasť absolútnej srdcovej tuposti, nad hrudnou kosťou, v ľavej axilárnej jamke, medzilopatkovom priestore a na tepnách krku ( karotická a podkľúčová).

Auskultácia srdca sa najskôr vykonáva v stoji (alebo v sede) pacienta a potom v polohe na chrbte. Aby auskultácia srdca neinterferovala s dýchacími zvukmi, pacient je požiadaný, aby pravidelne zadržiaval dych na 3-5 sekúnd pri výdychu (po predbežnom hlbokom nádychu). V prípade potreby sa používajú niektoré špeciálne auskultačné techniky: v polohe pacienta ležiaceho na pravej alebo ľavej strane, s hlbokým nádychom, vrátane namáhania (Valsalvov test), po 10-15 drepoch.

Ak je na prednej ploche hrudníka hojné ochlpenie, musí sa pred auskultáciou navlhčiť, namazať alebo v extrémnych prípadoch oholiť na miestach, kde je počuť srdce.

Zvyčajne sa používajú nasledujúce štandardné auskultačné body, ktorých číslovanie zodpovedá postupnosti ich počúvania (obr. 32):

• prvým bodom je vrchol srdca, t.j. oblasť vrcholového úderu alebo, ak nie je definovaná, potom ľavý okraj srdca na úrovni V medzirebrového priestoru (bod počúvania mitrálnej chlopne a ľavého atrioventrikulárneho otvoru); pri vykonávaní auskultácie cez vrchol ženy, ak je to potrebné, je najprv požiadaná, aby zdvihla ľavú mliečnu žľazu;
• druhým bodom je medzirebrový priestor II priamo na pravom okraji hrudnej kosti (bod auskultácie aortálnej chlopne a aortálneho otvoru);
• tretím bodom je medzirebrový priestor II priamo na ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania chlopne pľúcnej tepny a jej úst);

  je obvyklé kombinovať druhý a tretí bod s pojmom "základ srdca";

• štvrtý bod je základom xiphoidného výbežku (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho ústia).

Treba mať na pamäti, že uvedené auskultačné body sa nezhodujú s projekciou zodpovedajúcich srdcových chlopní, ale sú zvolené s ohľadom na šírenie zvukových javov pozdĺž prietoku krvi v srdci. Je to spôsobené tým, že body zodpovedajúce skutočnej projekcii chlopní na prednej hrudnej stene sú umiestnené veľmi blízko seba, čo sťažuje ich použitie na auskultačnú diagnostiku. Niektoré z týchto bodov sa však stále niekedy používajú na identifikáciu patologických auskultačných javov.

• piaty bod je miesto pripojenia IV rebra k ľavému okraju hrudnej kosti (ďalší bod auskultácie mitrálnej chlopne, zodpovedajúci jej anatomickej projekcii);
• šiestym bodom je Botkin-Erbov bod - III medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší auskultačný bod aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej anatomickej projekcii).

Normálne sa vo všetkých bodoch auskultácie ozýva nad srdcom melódia pozostávajúca z dvoch krátkych trhavých zvukov, ktoré rýchlo idú za sebou, takzvané základné tóny, po ktorých nasleduje dlhšia pauza (diastola), opäť dva tóny, opäť pauza. , atď.

Podľa akustických vlastností je tón I dlhší ako tón II a má nižší tón. Výskyt tónu I sa časovo zhoduje s tepom apexu a pulzáciou krčných tepien. Interval medzi I a II tónom zodpovedá systole a je normálne dvakrát kratší ako diastola.

Všeobecne sa uznáva, že k tvorbe srdcových tónov dochádza v dôsledku súčasných výkyvov kardiohememického systému vrátane myokardu, chlopní, krvi v dutinách srdca, ako aj počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa. Pri vzniku tónu I hrajú hlavnú úlohu dve zložky:

1. chlopňové - kolísanie cípov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne spôsobené ich napätím pri zatváraní na samom začiatku komorovej systoly (fáza stresu);
2. svalové - napätie myokardu komôr na začiatku obdobia vylúčenia krvi z nich.

Výskyt tónu II sa vysvetľuje najmä kolísaním hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnice v dôsledku napätia týchto chlopní, keď sa uzatvárajú na konci komorovej systoly. Okrem toho pri vzniku tónov I aj II má určitý význam takzvaná cievna zložka - vibrácie stien počiatočnej časti aorty a pľúcnej tepny.

Vzhľadom na synchronizáciu výskytu zvukových javov rôzneho pôvodu, ktoré sú základom tvorby srdcových tónov, sú normálne vnímané ako celé zvuky a v intervaloch medzi tónmi nie sú počuť žiadne ďalšie auskultačné javy. V patologických stavoch niekedy dochádza k štiepeniu hlavných tónov. Okrem toho sa v systole aj diastole dajú zistiť zvuky podobné hlavným tónom (doplnkové tóny) a dlhšie, komplexnejšie znejúce auskultačné javy (srdcové šelesty).

Pri počúvaní srdca je potrebné najskôr v každom z auskultačných bodov určiť srdcové tóny (základné a doplnkové) a srdcovú melódiu (srdcovú frekvenciu), ktorá pozostáva z rytmicky sa opakujúcich srdcových cyklov. Potom, ak sa v procese počúvania tónov zistia srdcové šelesty, auskultácia sa opakuje v miestach ich lokalizácie a tieto zvukové javy sú podrobne charakterizované.

Srdcové zvuky

Pri počúvaní zvukov srdca určite správnosť rytmu, počet základných tónov, ich zafarbenie a celistvosť zvuku, ako aj pomer hlasitosti I a II tónov. Keď sa zistia ďalšie tóny, zaznamenajú sa ich auskultačné vlastnosti: vzťah k fázam srdcového cyklu, hlasitosť a zafarbenie. Na určenie melódie srdca by sme ju mali mentálne reprodukovať pomocou slabičnej fonácie.

Pri auskultácii nad srdcovým hrotom je najskôr rytmickosť srdcových tónov (pravidelnosť rytmu) určená rovnomernosťou diastolických prestávok. Pre extrasystol, najmä komorovú, a niektoré typy srdcovej blokády je teda charakteristické výrazné predlžovanie jednotlivých diastolických prestávok. Pre fibriláciu predsiení je typické náhodné striedanie diastolických prestávok rôzneho trvania.

Po určení správnosti rytmu venujú pozornosť pomeru hlasitosti tónov I a II nad vrcholom, ako aj povahe zvuku (celistvosť, zafarbenie) tónu I. Normálne je nad srdcovým hrotom I tón hlasnejší ako II. Vysvetľuje to skutočnosť, že pri tvorbe prvého tónu majú prvoradý význam zvukové javy spôsobené mitrálnou chlopňou a myokardom ľavej komory a miesto ich najlepšieho počúvania sa nachádza v oblasti apexu. srdce.

Súčasne je tón II v tomto auskultačnom bode vedený zo srdcovej základne, a preto je počuť nad vrcholom ako relatívne tichší zvuk. Normálna srdcová melódia nad vrcholom teda môže byť reprezentovaná ako slabičná fonácia tam-ta tam-ta tam-ta ... Takáto melódia je počuteľná obzvlášť zreteľne v podmienkach sprevádzaných tachykardiou a zvýšením rýchlosti kontrakcie komorový myokard, napríklad pri fyzickom a emocionálnom strese, horúčke, tyreotoxikóze, anémii atď. Pri zvislej polohe tela a pri výdychu je tón I hlasnejší ako v polohe na bruchu a s hlbokým nádychom.

Pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru dochádza k zníženiu diastolického plnenia ľavej komory a zvýšeniu amplitúdy pohybu hrotov mitrálnej chlopne. Výsledkom je, že u pacientov s týmto srdcovým ochorením sa hlasitosť prvého tónu nad vrcholom prudko zvyšuje a mení jeho zafarbenie, pričom nadobúda charakter tlieskavého tónu. U pacientov s úplnou atrioventrikulárnou blokádou počas auskultácie nad srdcovým vrcholom sa niekedy na pozadí výraznej bradykardie počuje náhle výrazné zvýšenie prvého tónu ("kanónový tón" Strazhesko). Tento jav sa vysvetľuje náhodnou zhodou predsieňových a komorových kontrakcií.

Rovnomerné zníženie hlasitosti (utlmenosť) oboch tónov nad srdcovým hrotom pri zachovaní prevahy prvého tónu býva spojené s nekardiálnymi príčinami: hromadenie vzduchu alebo tekutiny v ľavej pleurálnej dutine, emfyzém, výpotok. do perikardiálnej dutiny, obezita a pod.

V prípade, že sa tón I nad srdcovým hrotom rovná hlasitosti II alebo je zvukovo ešte tichší, hovoria o oslabení tónu I. V súlade s tým sa mení aj melódia srdca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Hlavné dôvody oslabenia prvého tónu nad vrcholom sú:

1. nedostatočnosť mitrálnej chlopne (deformácia chlopní, zníženie amplitúdy ich pohybu, absencia obdobia uzavretých chlopní);
2. poškodenie srdcového svalu s oslabením kontraktility ľavej komory;
3. zvýšená diastolická náplň ľavej komory;
4. spomalenie kontrakcie ľavej komory s jej výraznou hypertrofiou.

Pri zmene srdcovej frekvencie (zrýchlenie alebo spomalenie) sa hlavne mení (resp. skracuje alebo predlžuje) trvanie diastolickej pauzy, pričom trvanie systolickej pauzy sa výrazne nemení. Pri ťažkej tachykardii a rovnakom trvaní systolických a diastolických prestávok sa objavuje srdcová melódia podobná rytmu kyvadla - rytmu podobnému kyvadlu (s rovnakým objemom tónov I a II) alebo pripomínajúcemu vnútromaternicový srdcový rytmus plodu - embryokardia (I tón je hlasnejší ako II). Takéto patologické srdcové rytmy možno zistiť počas záchvatu paroxyzmálnej tachykardie, infarktu myokardu, akútnej vaskulárnej nedostatočnosti, vysokej horúčky atď.

Rozštiepenie tónu I nad srdcovým hrotom (tra-ta) nastáva vtedy, keď nástup systoly ľavej a pravej komory nie je súčasný, najčastejšie v dôsledku blokády pravej nohy Hisovho zväzku alebo závažnej ľavej komory. hypertrofia. Niekedy môže byť nestabilné rozdelenie tónu I zaznamenané aj u zdravých ľudí v súvislosti s fázami dýchania alebo zmenou polohy tela.

V niektorých patologických stavoch možno spolu s hlavnými tónmi zistiť ďalšie alebo extratóny nad vrcholom srdca. Takéto extratóny sa najčastejšie vyskytujú počas diastolickej pauzy a menej často počas systoly (po tóne I). Medzi diastolickými extratónmi sú tóny III a IV, ako aj tón otvorenia mitrálnej chlopne a perikardiálny tón.

Pri poškodení myokardu sa objavujú ďalšie tóny III a IV. Ich vznik je spôsobený zníženým odporom stien komôr, čo vedie k ich abnormálnemu chveniu pri rýchlom plnení komôr krvou na začiatku diastoly (III. tón) a pri systole predsiení (IV. tón).

III tón nasleduje po II a IV tón sa deteguje na konci diastoly bezprostredne pred I. Tieto extratóny sú zvyčajne tiché, krátke, nízkotónové, niekedy nekonzistentné a možno ich určiť až v piatom auskultačnom bode. Lepšie sa zisťujú pri auskultácii pevným fonendoskopom alebo priamo pri uchu pri ležaní pacienta na ľavom boku a tiež pri výdychu. Pri počúvaní tónov III a IV by stetoskop nemal vyvíjať tlak na oblasť vrcholového úderu. Zatiaľ čo IV tón je vždy patologický.

U zdravých ľudí, hlavne u detí a mladých mužov, možno intermitentne počuť III. Vznik takéhoto "fyziologického III tónu" sa vysvetľuje aktívnou expanziou ľavej komory s jej rýchlym naplnením krvou na začiatku diastoly.

U pacientov s poškodením srdcového svalu sa tóny III a IV často kombinujú s oslabením tónu I nad vrcholom a tachykardiou, čím vzniká akási trojdielna melódia, ktorá pripomína klepot cválajúceho koňa (rytmus cvalu) . Takýto rytmus ucho vníma ako tri samostatné tóny nasledujúce za sebou v takmer identických intervaloch a triáda tónov sa pravidelne opakuje bez obvyklej dlhšej pauzy.

V prítomnosti tónu III nastáva takzvaný protodiastolický cvalový rytmus, ktorý je možné reprodukovať rýchlym opakovaním troch slabík s dôrazom na stred: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta . ..

V prípade, že je pozorovaný IV tón, nastáva presystolický cvalový rytmus: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prítomnosť III aj IV tónu sa zvyčajne spája s výraznou tachykardiou, takže oba prídavné tóny sa uprostred diastoly spájajú do jedného zvuku a súčasne zaznie aj trojčlenný rytmus (sumačný cvalový rytmus).

Otvárací tón mitrálnej chlopne ("mitrálne kliknutie") je charakteristickým znakom stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia. Tento extratón sa vyskytuje krátko po tóne II, je lepšie počuť na ľavej strane, ako aj pri výdychu a je vnímaný ako krátky, náhly zvuk, ktorý sa svojou hlasitosťou približuje k tónu II a pripomína cvaknutie v timbre. Obyčajne sa „mitrálne kliknutie“ kombinuje s tónom tlieskania I, čím vzniká charakteristická trojdielna melódia, ktorá sa prirovnáva k kriku prepelice („rytmus prepelíc“). Takýto rytmus je možné reprodukovať pomocou slabičnej fonácie ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... s výrazným prízvukom na prvej slabike, alebo opakovaním frázy „čas na spánok“ s dôrazom na prvé slovo. Výskyt "mitrálneho kliknutia" sa vysvetľuje napätím hrbolčekov mitrálnej chlopne zrastených pozdĺž komizúr, keď vyčnievajú do dutiny ľavej komory počas otvárania chlopne na začiatku diastoly.

Iný typ protodiastolického extratónu nad hrotom srdca možno počuť u pacientov s konstrikčnou perikarditídou. Tento takzvaný perikardiálny tón, podobne ako „mitrálne kliknutie“, je dosť hlasný a nasleduje bezprostredne po druhom tóne. Perikardový tón zároveň nie je kombinovaný s tónom tlieskania I, takže nevzniká srdcová melódia, pripomínajúca „prepeličí rytmus“.

Hlavným dôvodom výskytu systolického extratónu nad srdcovým hrotom je prolaps (everzia) hrotov mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene počas systoly (prolaps mitrálnej chlopne). Tento extratón sa niekedy nazýva systolické kliknutie alebo kliknutie, pretože ide o pomerne hlasný, ostrý a krátky zvuk, niekedy prirovnávaný k zvuku plieskania biča.

Pri vykonávaní auskultácie nad srdcovou základňou sa postupne počúva druhý a tretí auskultačný bod. Technika hodnotenia tónov je rovnaká ako pri auskultácii cez vrchol. V miestach auskultácie chlopní aorty a pulmonálnej artérie je tón II zvyčajne hlasnejší ako tón I, pretože práve tieto chlopne sa podieľajú na tvorbe tónu II, zatiaľ čo tón I je zapojený do základne. . Normálna melódia srdca nad srdcovou základňou v druhom a treťom auskultačnom bode môže byť reprezentovaná takto: ta-tam ta-tam ta-tam ...

Pri mnohých patologických stavoch môže byť II tón nad aortou alebo pľúcnou tepnou oslabený, zvýraznený a rozdelený. Oslabenie II tónu v druhom alebo treťom bode sa hovorí v prípade, že v danom bode auskultácie je II tón objemovo rovnaký ako I alebo tichší ako on. K oslabeniu II tónu nad aortou a pľúcnou artériou dochádza pri stenóze ich úst alebo nedostatočnosti zodpovedajúcej chlopne. Výnimkou z pravidla je stenóza aortálneho ústia aterosklerotického pôvodu: s touto chybou je naopak tón II zvyčajne hlasný.

Po vyhodnotení pomeru hlasitosti tónov I a II v každom z týchto dvoch bodov nad základňou srdca sa v nich porovnáva hlasitosť tónu II. Ak to chcete urobiť, počúvajte postupne v druhom a treťom bode a venujte pozornosť iba hlasitosti druhého tónu. Ak je tón II v jednom z týchto auskultačných bodov hlasnejší ako v druhom, hovoria v tomto bode o prízvuku tónu II. Tón zvýraznenia II nad aortou sa vyskytuje so zvýšením krvného tlaku alebo s aterosklerotickým zhrubnutím steny aorty. Zvýraznenie tónu II nad pľúcnou tepnou možno bežne pozorovať u zdravých mladých ľudí, avšak jeho detekcia vo vyššom veku, najmä v kombinácii so štiepením tónu II (ta-tra) v tomto bode, zvyčajne naznačuje zvýšenie tlak v pľúcnom obehu, napríklad pri mitrálnej srdcovej chorobe alebo chronickej obštrukčnej bronchitíde.

V niektorých prípadoch môže auskultácia nad srdcovou základňou odhaliť ďalšie tóny. Napríklad u pacientov s vrodenou stenózou aorty sa niekedy v druhom auskultačnom bode ozve systolický extratón pripomínajúci kliknutie.

Vo štvrtom auskultačnom bode v norme, ako aj nad vrcholom je tón I hlasnejší ako P. Je to spôsobené účasťou trikuspidálnej chlopne na tvorbe tónu I a vodivou povahou tónu II pri. tento bod. Možné zmeny hlasitosti tónu I vo štvrtom bode sú vo všeobecnosti podobné tým nad horným. Oslabenie prvého tónu nad základňou xiphoidného výbežku sa teda zistí s nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne a zosilnením prvého tónu v kombinácii s tónom otvorenia trikuspidálnej chlopne („trikuspidálne kliknutie“) - s extrémne zriedkavou stenózou pravého atrioventrikulárneho ústia.

Ako už bolo spomenuté, pri auskultácii srdca v prestávkach medzi tónmi možno niekedy počuť zvukové javy, ktoré sa od nich odlišujú - srdcové šelesty, čo sú ťahavejšie a komplexnejšie zvuky nasýtené podtónmi. Podľa ich akustických vlastností môžu byť srdcové šelesty tiché alebo hlasné, krátke alebo dlhé, klesajúce alebo zosilňujúce a z hľadiska zafarbenia - fúkanie, pílenie, škrabanie, rev, pískanie atď.

Srdcové šelesty zistené v intervale medzi tónmi I a II sa nazývajú systolické a šelesty počuté po tóne II sa nazývajú diastolické. Menej často, najmä pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde, kontinuálny srdcový šelest nie je vždy jasne spojený s akoukoľvek fázou srdcového cyklu.

Systolický a diastolický šelest je výsledkom porušenia laminárneho prietoku krvi v zodpovedajúcej fáze srdcového cyklu. Príčiny vzniku vírov v krvnom riečisku a jeho premena z laminárneho na turbulentné môžu byť veľmi rôznorodé. Skupina šelestov vznikajúcich pri vrodených alebo získaných srdcových chybách, ako aj pri poškodení myokardu, sa nazýva organická. Hluky spôsobené inými príčinami, ktoré nie sú kombinované so zmenami tónov, expanziou srdcových komôr a príznakmi srdcového zlyhania, sa nazývajú funkčné alebo nevinné. Diastolické šelesty sú spravidla organické a systolické šelesty môžu byť organické aj funkčné.

Po zistení hluku počas auskultácie srdca v štandardných bodoch je potrebné určiť:

• fáza srdcového cyklu, v ktorej je počuť šelest (systolický, diastolický, systolicko-diastolický);
• trvanie hluku (krátke alebo dlhé) a akú časť fázy srdcového cyklu zaberá (protodiastolický, middiastolický, presystolický alebo pandiastolický, skorý systolický, neskorý systolický alebo pansystolický);
• hlasitosť hluku vo všeobecnosti (tichá alebo hlasná) a zmena hlasitosti vo fáze srdcového cyklu (zníženie, zvyšovanie, znižovanie-zvyšovanie, zvyšovanie-klesanie alebo monotónne);
• zafarbenie hluku (fúkanie, škrabanie, pílenie atď.);
• bod maximálneho hluku hlasitosti zvuku (punctum maximum) a smer jeho vedenia (ľavá axilárna jamka, karotída a podkľúčové tepny, medzilopatkový priestor);
• premenlivosť hluku, t.j. závislosť hlasitosti, zafarbenia a trvania zvuku od polohy tela, fáz dýchania a fyzickej aktivity.

Dodržiavanie týchto pravidiel umožňuje vo väčšine prípadov rozhodnúť, či je hluk funkčný alebo organický, a tiež určiť najpravdepodobnejšiu príčinu organického hluku.

Najčastejšie sa vyskytujú pri srdcových chybách, ako je stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne, oveľa menej často pri stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru, insuficiencia pľúcnej chlopne atď.

Diastolický šelest nad srdcovým vrcholom je počutý so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia a vo väčšine prípadov je kombinovaný s "prepeličím rytmom". V počiatočných štádiách mitrálnej stenózy ju možno zistiť len na začiatku diastoly bezprostredne po „mitrálnom kliknutí“ (zníženie protodiastolického šelestu) alebo až na konci diastoly pred tónom tlieskania I (zväčšujúci sa presystolický šelest). Pri ťažkej mitrálnej stenóze sa šelest stáva pandiastolickým, získava zvláštny nízky, dunivý timbre a niekedy je určený palpáciou nad srdcovým hrotom vo forme fenoménu „mačacie purr“. Diastolický šelest mitrálnej stenózy je zvyčajne počuť v obmedzenej oblasti a nešíri sa ďaleko. Zvyčajne sa lepšie zistí v polohe pacienta ležiaceho na ľavej strane a zvyšuje sa po cvičení.

U pacientov s ťažkou insuficienciou aortálnej chlopne je niekedy počuť aj jemný, jemný diastolický (presystolický) šelest nad srdcovým hrotom. Ide o hluk takzvanej funkčnej mitrálnej stenózy (Flintov šum). Vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že počas diastoly spätný tok krvi z aorty do ľavej komory zdvihne predný cíp mitrálnej chlopne, čím sa zužuje atrioventrikulárny otvor.

Diastolický šelest počuteľný v druhom auskultačnom bode naznačuje nedostatočnosť aortálnej chlopne. Diastolický šelest aortálnej insuficiencie je však v počiatočnom štádiu tvorby defektu počuť len v III medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, t.j. v Botkin-Erbovom bode zodpovedajúcom anatomickej projekcii aortálnej chlopne. Býva „mäkký“, fúka, klesá, akoby „leje“, lepšie sa zisťuje v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, ako aj v ľahu na pravom boku. Zároveň po cvičení hluk slabne.

Pri ťažkej insuficiencii aortálnej chlopne sa diastolický šelest zvyčajne rozširuje na krčné a podkľúčové tepny. Nad aortou je tón II u takýchto pacientov spravidla výrazne oslabený alebo dokonca úplne chýba. Nad vrcholom I je tón tiež oslabený, v dôsledku diastolického pretečenia ľavej komory.

Diastolický šelest v treťom auskultačnom bode sa zistí zriedkavo. Jedným z dôvodov môže byť nedostatočnosť pľúcnej chlopne. Okrem toho sa u pacientov s ťažkou hypertenziou pľúcneho obehu niekedy určuje mäkký diastolický šelest v medzirebrovom priestore II na ľavom okraji hrudnej kosti. Ide o šelest relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne (Grahamov-Stillov šelest). Jeho výskyt sa vysvetľuje rozšírením infundibulárnej časti pravej komory a ústia pľúcnej tepny s natiahnutím jej chlopňového prstenca. V prítomnosti otvoreného ductus arteriosus spájajúceho aortu s pľúcnicou je v treťom auskultačnom bode počuť kombinovaný systolicko-diastolický šelest. Diastolická (protodiastolická) zložka takéhoto hluku je lepšie počuteľná v polohe na chrbte, nešíri sa ďaleko a pri namáhaní pacienta vo výške hlbokého nádychu zmizne alebo výrazne zoslabne (Valsalvov test).

Diastolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je tiež zriedkavo detekovaný a indikuje prítomnosť stenózy pravého atrioventrikulárneho ústia. Auskultuje sa v obmedzenej oblasti nad bázou xiphoidálneho výbežku a vľavo od nej k parasternálnej línii, zvyšuje sa v polohe pacienta na pravej strane a s hlbokým nádychom. Spolu s diastolickým šelestom pri tomto defekte možno zistiť aj tlieskací I tón a „trikuspidálny klik“, t.j. „prepeličím rytmom“.

Môžu byť spôsobené nedostatočnosťou atrioventrikulárnych chlopní (chlopňového alebo svalového pôvodu), stenózou aortálnej a pulmonálnej artérie, defektom srdcovej priehradky a inými príčinami. Charakteristickými znakmi organického systolického šelestu sú jeho hlasitosť, trvanie a drsné zafarbenie. Niekedy je počuť cez celý povrch srdca, avšak maximálna hlasitosť a trvanie jeho zvuku sú vždy určené v mieste auskultácie chlopne alebo otvoru, kde tento hluk vznikol. Okrem toho organické systolické šelesty majú často charakteristické zóny ožiarenia.

Ďalšou črtou takýchto zvukov je ich relatívna stabilita, pretože sú dobre počuteľné v rôznych polohách pacienta, v oboch fázach dýchania a po cvičení sa vždy zvyšujú.

Organický systolický šelest nad srdcovým vrcholom je počutý s insuficienciou mitrálnej chlopne. Má klesajúci charakter a zvyčajne sa kombinuje s oslabením až úplným vymiznutím prvého tónu. Pomerne často sa súčasne objaví aj tón III. Hluk sa zvyšuje v polohe pacienta ležiaceho na ľavom boku, pri zadržaní dychu pri výdychu, po fyzickej námahe. Jeho charakteristickou oblasťou ožiarenia je ľavá axilárna jamka. Niekedy je lepšie počuť v piatom auskultačnom bode. Systolický šelest pri insuficiencii mitrálnej chlopne môže byť spôsobený štrukturálnymi zmenami na samotnej chlopni (jazvovitá ruptúra ​​cípov, odlúčenie akordov) alebo dilatáciou dutiny ľavej komory s rozšírením fibrózneho prstenca chlopne (relatívna insuficiencia mitrálnej chlopne) . Hluk chlopňového pôvodu je vo všeobecnosti hlasnejší, drsnejší a dlhší ako svalový a má veľkú oblasť ožiarenia. V niektorých prípadoch však majú chlopňové a svalové šelesty veľmi podobné akustické vlastnosti.

Organický systolický šelest v druhom auskultačnom bode je určený stenózou ústia aorty. Často je taký hlasný a drsný, že ho dobre počuť v celej oblasti srdca a niekedy ho cítiť aj pohmatom na rukoväti hrudnej kosti alebo vpravo od nej vo forme systolického chvenia. Hluk sa spravidla rozširuje na krčné a podkľúčové tepny a často sa určuje aj v medzilopatkovom priestore na úrovni I-III hrudných stavcov. Zároveň v smere do ľavej axilárnej jamky jeho intenzita ustupuje. V stojacej polohe sa hluk zvyšuje. Nad aortou môže byť tón II oslabený, ale pri ťažkej ateroskleróze je naopak posilnený.

Pri malom stupni stenózy aortálneho ústia alebo nerovností jeho stien spôsobených aterosklerotickými léziami možno zistiť systolický šelest nad aortou tak, že pacienta požiadame, aby zdvihol ruky za hlavu, čím sa vytvárajú podmienky na priblíženie cievneho zväzku. do hrudnej kosti (Sirotinin-Kuoverov symptóm).

Organický systolický šelest v treťom auskultačnom bode je počuť zriedka. Jednou z jeho príčin môže byť stenóza ústia pľúcnej tepny. U pacientov s defektom predsieňového septa sa zisťuje aj systolický šelest nad pľúcnou tepnou, ktorý je však vo väčšine prípadov málo hlasný, krátkodobý, má mäkký timbre a nešíri sa ďaleko, akustickými vlastnosťami pripomínajúci funkčný šelest.

Pri otvorenom ductus ductus v treťom auskultačnom bode sa zisťuje systolicko-diastolický šelest, ktorého systolická zložka býva drsná a hlasná, zasahuje do celej prekordiálnej oblasti, krčných ciev, do ľavej axilárnej jamky a medzilopatkového priestoru. Jeho zvláštnosťou je výrazné oslabenie pri Valsalvovom manévri.

Organický systolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je charakteristický pre insuficienciu trikuspidálnej chlopne, ktorá, podobne ako mitrálna insuficiencia, môže byť chlopňového alebo svalového pôvodu. Šelest je svojou povahou klesajúci, nie nevyhnutne spojený s oslabením tónu I a ďalšími tónmi III a IV, prebieha na oboch stranách hrudnej kosti a smerom nahor pozdĺž jej ľavého okraja a na rozdiel od iných srdcových šelestov sa zvyšuje na inšpirácia (príznak Rivero-Corvallo).

Jeden z najhlasnejších a najhrubších systolických šelestov v oblasti srdca je charakteristický pre defekt komorového septa (Tolochinov-Rogerova choroba). Epicentrum jeho zvuku sa nachádza nad hrudnou kosťou alebo pri jej ľavom okraji na úrovni medzirebrového priestoru III-IV. Hluk je lepšie počuť v polohe na chrbte a šíri sa do ľavej axilárnej jamky, medzilopatkového priestoru, brachiálnych tepien a občas aj do krku. Hlasitosť tónu I nad hrotom býva zachovaná.

Hrubý systolický šelest nad oblasťou srdca je tiež určený koarktáciou (vrodeným zúžením) aorty. Môže sa šíriť do krku, ale epicentrum jeho zvuku je v medzilopatkovom priestore vľavo od II-V hrudných stavcov.

Najčastejšie v detstve a dospievaní. Ich vzhľad je najčastejšie spôsobený nasledujúcimi dôvodmi:

• neúplná zhoda medzi rýchlosťami vývoja rôznych srdcových štruktúr;
• dysfunkcia papilárnych svalov;
• abnormálny vývoj akordov;
• zvýšenie rýchlosti prietoku krvi;
• zmeny v reologických vlastnostiach krvi.

Funkčné systolické šelesty počujeme najčastejšie nad pľúcnou tepnou, srdcovou apexou a pri ľavom okraji hrudnej kosti v medzirebrovom priestore III-IV, menej často nad aortou. Majú množstvo znakov, ktorých znalosť umožňuje odlíšiť tieto šelesty od systolických šelestov organického pôvodu. Pre funkčné systolické šelesty sú charakteristické najmä tieto znaky:

• sú počuť len v obmedzenom priestore a nikde sa nerozširujú;
• znie ticho, krátko, fúka; výnimkou sú zvuky spojené s dysfunkciou akordov a papilárnych svalov, pretože niekedy majú zvláštny hudobný timbre, ktorý sa porovnáva so zvukom zvonenia alebo prasknutia struny;
• labilné, pretože môžu zmeniť farbu, objem a trvanie, objaviť sa alebo naopak zmiznúť pod vplyvom psycho-emocionálneho a fyzického stresu, so zmenou polohy tela, v rôznych fázach dýchania atď .;
• nie sú sprevádzané zmenami v tónoch I a II, výskytom ďalších tónov, rozšírením hraníc srdca a príznakmi zlyhania obehu; pri prolapse mitrálnej chlopne možno určiť systolický extratón.

Anemický systolický šelest, zistený u pacientov s ťažkou anémiou, možno klasifikovať ako funkčný hluk len podmienečne, a to tak z hľadiska mechanizmu jeho vzniku, ako aj akustických charakteristík. Pri vzniku tohto hluku, spolu so znížením viskozity krvi a zrýchlením prietoku krvi, zohráva určitú úlohu aj dystrofia myokardu, často pozorovaná pri anémii.

Anemický šelest je najlepšie počuť na ľavom okraji hrudnej kosti alebo v celej oblasti srdca. Môže byť hlasná, niekedy dosť hrubá, s hudobným nádychom, často sa šíri do veľkých ciev, zvyšuje sa, keď sa pacient pohybuje z horizontálnej do vertikálnej polohy a tiež po fyzickej námahe.

Perikardiálne trenie sa vzťahuje na extrakardiálne šelesty. Za normálnych okolností hladké, navlhčené listy osrdcovníka počas srdcových kontrakcií ticho kĺžu. Trenie osrdcovníka sa najčastejšie vyskytuje pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde a je jej jediným objektívnym znakom. Zapálené pláty srdcovej košele zdrsnia kvôli prítomnosti fibrínových usadenín na ich povrchu.

Hluk sa môže vyskytnúť aj v akútnom období infarktu myokardu a pri niektorých iných patologických stavoch, ktoré narúšajú hladkosť perikardiálnych listov, napríklad pri urémii, ťažkej dehydratácii, tuberkulóze alebo nádore vrátane metastatického poškodenia srdcového trička.

Perikardiálne trecie trenie nemá typickú lokalizáciu, ale najčastejšie sa zistí v oblasti absolútnej srdcovej tuposti na ľavom okraji hrudnej kosti alebo nad základňou srdca na rukoväti hrudnej kosti. Zvyčajne je počuť v obmedzenom priestore a nikam sa nešíri, môže byť tichý alebo hlasný a v zafarbení pripomína šušťanie, škrabanie, škrabanie alebo praskanie a niekedy je taký hrubý, že je cítiť aj pohmatom.

Hluk perikardiálneho trenia môže byť detekovaný ako v systole, tak aj v diastole, nie vždy sa s nimi presne zhoduje a často je vnímaný ako súvislý hluk so zosilnením v jednej z fáz. Je vnímaný ako zvuk, ktorý sa vyskytuje na samom povrchu hrudnej steny a tlak fonendoskopom spôsobuje zvýšenie hlasitosti hluku. Súčasne sú ostatné srdcové šelesty vnímané ako pochádzajúce z hĺbky hrudníka.

Hluk perikardiálneho trenia je lepšie počuť v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, pri hlbokom nádychu jeho intenzita slabne. Okrem toho je vďaka svojmu pôvodu veľmi nestabilný: v krátkom čase môže zmeniť svoju lokalizáciu, spojenie s fázami srdcového cyklu a akustické vlastnosti. Keď je perikardiálna dutina naplnená exsudátom, hluk zmizne a po resorpcii výpotku sa znova objaví.

Niekedy sa v ľavom okruhu srdca ozývajú dýchacie šelesty synchrónne s jeho činnosťou, ktoré možno zameniť za šelesty srdcového pôvodu. Príkladom takéhoto šelestu je pleuro-perikardiálny šelest, ktorý sa vyskytuje pri lokálnom zápale oblasti pleury bezprostredne susediacej so srdcom, najmä pleury, ktorá lemuje ľavý kostofrénický sínus. Na rozdiel od väčšiny srdcových šelestov sa tento extrakardiálny šelest zväčšuje pri hlbokom nádychu, zatiaľ čo pri výdychu a zadržaní dychu výrazne zoslabne alebo úplne zmizne.

Detekcia systolického aj diastolického šelestu v jednom z auskultačných bodov poukazuje na kombinované ochorenie srdca, t.j. o prítomnosti nedostatočnosti chlopne počutej v tomto bode a stenóze otvoru zodpovedajúceho tomu. Detekcia organického systolického šelestu v jednom bode a diastolického šelestu v inom bode poukazuje na kombinované ochorenie srdca, t.j. poraziť dva rôzne ventily súčasne.

Pri počúvaní hluku v rôznych bodoch auskultácie v rovnakej fáze srdcového cyklu je potrebné určiť, do ktorej chlopne patrí, porovnaním hlasitosti, zafarbenia a trvania hluku v každom bode, ako aj smeru jeho vedenie. Ak sa tieto charakteristiky líšia, potom má pacient kombinované ochorenie srdca. Ak sú zvuky podobné v akustických charakteristikách a nemajú vodivé zóny, auskultácia srdca by sa mala vykonať pozdĺž čiary spájajúcej dva body, v ktorých sú počuť. Postupné zvyšovanie (zníženie) hlasitosti a trvania hluku z jedného bodu do druhého naznačuje jeho tvorbu vo ventile (otvore), do ktorého patrí bod maximálneho zvuku, a drôtový charakter hluku v inom bode. Naopak, ak hlasitosť a trvanie hluku najskôr ustúpia a potom sa opäť zvýši, je pravdepodobné kombinované ochorenie srdca, napríklad stenóza ľavého predsieňového otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne.

Metodika štúdia objektívneho stavu pacienta Metódy na štúdium objektívneho stavu Všeobecné vyšetrenie Lokálne vyšetrenie Kardiovaskulárny systém 2

O auskultácia Najprv zaznievajú jednotlivé srdcové chlopne: mitrálna chlopňa je na vrchole srdca, aortálna chlopňa je v II medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, chlopňa pľúcneho kmeňa je v II medzirebrovom priestore vľavo. hrudnej kosti a trikuspidálna chlopňa je na báze xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti (obr. 2). Srdce je počuť aj v Botkin-Erbovom bode (miesto úponu III-IV rebier na hrudnú kosť vľavo), kde sa často zisťujú šelesty spojené s poškodením aortálnej chlopne. Ak sa počas auskultácie v týchto piatich bodoch zistia abnormality, treba pozorne vypočuť celú oblasť srdca.

Normálne sú pri auskultácii srdca počuť dva zvuky. Prvý tón sa tvorí pri systole srdca s kontrakciou srdcového svalu a buchnutím atrioventrikulárnych chlopní; druhý tón nastáva počas diastoly, keď sa zatvoria chlopne aorty a pľúcneho kmeňa. Tóny sú oddelené pauzami, medzi prvým a druhým tónom je pauza kratšia ako medzi druhým a prvým. Niekedy počas diastoly je možné počúvať ďalšie ozvy tretieho a štvrtého srdca, ktoré sa tvoria pri naplnení komôr krvou. U mladých štíhlych jedincov možno tretí a štvrtý tón počuť aj u zdravých ľudí, u starších ľudí zvyčajne poukazujú na poškodenie myokardu (pozri).

Zvuk srdca závisí od stavu samotného srdca, ako aj od stavu orgánov a tkanív obklopujúcich srdce. Sonorita srdcových zvukov sa znižuje s oslabením myokardu, s hromadením tekutiny v perikardiálnej dutine, s atď. Pri zvýšenej práci srdca (fyzické a nervové napätie a pod.) sú tóny hlasnejšie. Niekedy sa zmení zvučnosť iba jedného tónu. Takže prvý tón na vrchole oslabuje s nedostatočnosťou mitrálnej chlopne, aortálnej chlopne, zvyšuje sa s mitrálnou stenózou. Druhý tón nad aortou a pľúcnym kmeňom sa zvyšuje v prípadoch, keď tlak v týchto cievach stúpa. So zvýšením tlaku v aorte sa druhý tón zvyšuje nad aortálnou chlopňou (prízvuk druhého tónu nad aortou). So zvýšením tlaku v pľúcnej tepne je prízvuk druhého tónu určený nad ventilom pľúcneho kmeňa. Niekedy dochádza k bifurkácii alebo štiepeniu tónov, najčastejšie spojené s nesúčasnou systolou pravej a ľavej komory alebo s nesúbežným privretím cípov aortálnej chlopne a kmeňa pľúcnice.

Pri patologických procesoch sa môžu objaviť srdcové šelesty (zriedkavo môžu byť u zdravých ľudí). K patologickým srdcovým šelestom dochádza buď pri zúžení chlopňového otvoru, alebo pri deformácii srdcových chlopní, ktoré pri zatvorení otvor úplne neuzavrú. Rozlišujte (pozri) a uvidíte (pozri) v závislosti od výskytu hluku v systole alebo diastole.

Systolický šelest vzniká pri insuficiencii dvojcípej a trikuspidálnej chlopne, pri zúžení aortálneho ústia a kmeňa pľúcnice atď.
pozri Diastolický šelest - so zúžením atrioventrikulárnych otvorov, nedostatočnosťou chlopní aorty a pľúcneho kmeňa atď.

Pri (pozri) je možné počúvať hluk trenia osrdcovníka. Hluky, ktoré nie sú spojené s patológiou srdca, sa niekedy vyskytujú so znížením viskozity krvi a zvýšením rýchlosti prietoku krvi (s anémiou, difúznou toxickou strumou). Po auskultácii srdca sa počúvajú cievy, najmä krčky, nad ktorými sa niekedy nachádzajú zvuky (napr. systolický šelest nad krčnými tepnami so zúžením aortálneho ústia, hluk nad krčnými žilami s anémiou).

Krvný tlak sa zisťuje pomocou sfygmomanometrie (pozri). Normálny krvný tlak v brachiálnej tepne u ľudí vo veku 20-40 rokov je v priemere 120/70 mm Hg. čl. (pozri Krvný tlak).

Jednou z hlavných metód používaných v každodennej lekárskej praxi je auskultácia srdca. Metóda vám umožňuje počúvať zvuky, ktoré sa tvoria pri kontrakcii myokardu, pomocou špeciálneho zariadenia - stetoskopu alebo fonendoskopu.

Účelom

S jeho pomocou sú pacienti vyšetrovaní na zistenie chorôb srdca a krvných ciev. Zmeny v auskultačnom obraze môžu mať podozrenie na nasledujúce ochorenia:

• malformácie (vrodené/získané);
• myokarditída;
• perikarditída;
• anémia;
• dilatácia alebo hypertrofia komôr;
• ischémia (angína pectoris, srdcový infarkt).

Fonendoskop registruje zvukové impulzy počas kontrakcií myokardu, ktoré sa nazývajú srdcové zvuky. Opis ich sily, dynamiky, trvania, stupňa zvuku, miesta vzniku je dôležitým aspektom, pretože každá choroba má špecifický obraz. To pomáha lekárovi podozrievať z choroby a poslať pacienta do špecializovanej nemocnice.

Body za počúvanie srdcových chlopní

V zhone nemôžete vypočuť srdce. Začína sa po rozhovore s pacientom, vyšetrení, štúdiu jeho sťažností a histórie ochorenia. V prítomnosti príznakov poškodenia myokardu (bolesť za hrudnou kosťou, dýchavičnosť, stláčanie hrudníka, akrocyanóza, prsty vo forme "paličiek") sa vykonáva dôkladné vyšetrenie srdcovej oblasti. Poklepaním na hrudník sa určí hranice srdca. Palpačné vyšetrenie vám umožňuje zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť chvenia hrudníka alebo srdcového hrbolčeka.

Auskultačné body počas auskultácie srdca sa zhodujú s anatomickou projekciou chlopní na hrudníku. Existuje určitý algoritmus, ako počúvať srdce. Má nasledovné poradie:

• chlopňa ľavej predsiene (1);
• aortálna chlopňa (2);
• pľúcna chlopňa (3);
• pravá atrioventrikulárna chlopňa (4);
• prídavný bod pre aortálnu chlopňu (5).

Existuje 5 ďalších auskultačných bodov. Počúvanie v ich projekciách sa považuje za vhodné pri určovaní patologických srdcových zvukov.

Auskultácia mitrálnej chlopne sa vykonáva v oblasti vrcholového tepu, ktorý je prehmataný skôr. Normálne sa nachádza v 5. medzirebrovom priestore smerom von od línie bradavky o 1,5 centimetra. Zvuky srdcovej chlopne medzi ľavou komorou a aortou sú počuť v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti a pľúcna chlopňa je v rovnakej projekcii, ale vľavo. Štúdium trikuspidálnej chlopne sa uskutočňuje v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Dodatočný bod Botkin-Erb vám umožní plne oceniť zvuk aortálnej chlopne. Na jeho počúvanie sa do tretieho medzirebrového priestoru od ľavého okraja hrudnej kosti umiestni fonendoskop.

Študenti liečebných ústavov študujú metódu auskultácie srdca za normálnych a patologických stavov počas cyklu terapie. Na začiatok sa výcvik vykonáva na figuríne a potom priamo na pacientoch.

Techniky, ktoré vám pomôžu správne vykonať prieskum

Počúvanie zvukov srdca si vyžaduje dodržiavanie určitých pravidiel. Ak je všeobecná pohoda človeka uspokojivá, v čase vyšetrenia stojí. Aby sa znížila pravdepodobnosť chýbajúcej patológie, pacient je požiadaný, aby zadržal dych po hlbokom nádychu (na 4-5 sekúnd). Počas vyšetrenia je potrebné dodržiavať ticho. V prípade ťažkej závažnosti ochorenia sa auskultácia vykonáva v sede alebo v ľahu na ľavej strane.

Nie vždy je možné počuť ozvy srdca. Preto lekári používajú nasledujúce techniky:

• V prítomnosti bohatej línie vlasov - pokryte krémom alebo vodou, v zriedkavých prípadoch sa ohoľte.

• So zvýšenou vrstvou podkožného tuku - silnejší tlak na hrudník hlavy fonendoskopu v miestach počúvania srdcových chlopní.
• Pri podozrení na mitrálnu stenózu počúvajte tóny v polohe na boku stetoskopom (prístroj bez membrány).
• Ak máte podozrenie na prítomnosť patológie aortálnej chlopne - počúvanie pacienta pri výdychu v stoji s predkloneným trupom.

S pochybným auskultačným obrazom sa používa test s fyzickou aktivitou. V tomto prípade je pacient požiadaný, aby chodil dve minúty alebo si 5-krát sadol. Potom pokračujte v počúvaní tónov. Zvýšený prietok krvi v dôsledku zvýšenej záťaže myokardu sa odráža na zvuku srdca.

Interpretácia výsledkov

Auskultácia odhalí normálne alebo abnormálne srdcové ozvy a šelesty. Ich prítomnosť si vyžaduje ďalšie štúdium pomocou štandardných laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Pre človeka je výskyt dvoch hlavných tónov (1, 2) počas auskultácie fyziologický. Existujú aj ďalšie srdcové ozvy (3, 4), ktoré možno počuť pri patológii alebo za určitých podmienok.

V prítomnosti patologického zvuku terapeut posiela pacienta kardiológovi. Študuje ich lokalizáciu, hlasitosť, zafarbenie, hluk, dynamiku a trvanie.

Prvý tón sa vyskytuje počas komorovej kontrakcie a pozostáva zo štyroch zložiek:

• chlopňové - pohyb cípov atrioventrikulárnych chlopní (mitrálne, trikuspidálne);
• svalová - kontrakcia stien komôr;
• cievne - oscilačné pohyby stien pľúcneho kmeňa a aorty;
• predsieňová - predsieňová kontrakcia.

Najlepšie je počuť na vrchole srdca. Jeho trvanie je o niečo dlhšie ako druhé. Ak sa vyskytnú ťažkosti s jeho definíciou, potom je potrebné cítiť pulz na krčných tepnách - 1 tón sa s ním zhoduje.

Charakteristika druhého tónu sa uskutočňuje v spodnej časti srdca. Tvoria ho 2 zložky - cievna (vibrácia stien hlavných ciev) a chlopňová (pohyb cípov chlopní aorty a kmeňa pľúcnice) v momente relaxácie srdcového svalu. V porovnaní s prvým tónom má vysoký timbre.

Rýchle naplnenie komôr krvou otriasa ich stenami a vytvára zvukový efekt nazývaný tretí tón.

Často je to počuť v mladom veku. Štvrtý tón sa určuje na konci relaxačnej fázy srdca a začiatku predsieňovej kontrakcie v dôsledku rýchleho plnenia komorových dutín krvou.

Ľudia za určitých podmienok menia vlastnosti tónov (zosilňovanie, bifurkácia, zoslabovanie, štiepenie). Dôvodom zosilnenia tónov môže byť nekardiálna patológia:

• ochorenia dýchacieho systému so zmenou veľkosti pľúc;

• ochorenie štítnej žľazy (hypertyreóza);
• veľká plynová bublina v žalúdku;
• hustota ľudskej kostry (deti a starší ľudia).

Zvýšenie práce srdca počas cvičenia alebo zvýšenie telesnej teploty spôsobuje zvýšenie zvuku v dôsledku kompenzačného srdcového tepu. Oslabenie tónov naznačuje extrakardiálnu patológiu s veľkou tukovou vrstvou, zvýšenie vzdušnosti pľúcneho tkaniva a prítomnosť exsudatívnej pleurisy.

Zmeny srdcových tónov v patológii

Zmena zvuku prvého tónu sa môže vyskytnúť pri nasledujúcich chorobách:

• Posilnenie - stenóza oboch atrioventrikulárnych chlopní, tachykardia.
• Oslabenie - hypertrofia ľavej komory, nedostatočné srdce, myokarditída, kardioskleróza, insuficiencia atrioventrikulárnej chlopne.
• Bifurkácia - porušenie vedenia (blokáda), sklerotická zmena v stenách aorty.

Nasledujúca patológia spôsobuje zmenu zvuku druhého tónu:

• Posilnenie vpravo v druhom medzirebrovom priestore - hypertenzia, ateroskleróza ciev.
• Posilnenie vľavo v druhom medzirebrovom priestore - poškodenie pľúc (pneumoskleróza, emfyzém, zápal pľúc), defekty ľavej artioventrikulárnej chlopne.
• Bifurkácia - stenóza ľavej atrioventrikulárnej chlopne.
• Slabosť v pľúcnej tepne - defekty pľúcnej chlopne.
• Slabosť na aorte - anomálie aortálnej chlopne.

Je dosť ťažké rozlíšiť medzi bifurkáciou / rozdelením hlavných srdcových zvukov s výskytom ďalších. Pri poškodení myokardu môže dôjsť k „cvalovému rytmu“. Vyznačuje sa pridaním tretieho tónu k hlavným. Jeho vzhľad je spôsobený napínaním stien komôr, prichádzajúcim objemom krvi z predsiení a oslabením myokardu. Rytmus je možné počuť priamo uchom pacienta ležiaceho na ľavej strane.

„Rytmus prepelice“ je patologický zvuk srdca vrátane tlieskania 1 tónu, 2 a ďalších tónov. Rytmus má veľkú oblasť počúvania, vedie sa od hornej časti srdca až po základňu a podpazušie.

Princípy auskultácie srdca u detí

Body auskultácie srdcových chlopní u detí a postup ich vedenia sa nelíšia od dospelých. Dôležitý je však vek pacienta. Deti sa vyznačujú prítomnosťou nasledujúcich znakov auskultačného obrazu:

• Prítomnosť akcentu 2 tónov nad pľúcnou tepnou vo veku základnej školy;
• Prítomnosť 3, 4 tónov.

• Definícia "mačacie purr" vo veku 12-15 rokov.
• Zmena hraníc srdca (v centilových tabuľkách nájdete normy pre každý vek a pohlavie).

U novorodencov definícia hluku a abnormálnych srdcových zvukov naznačuje vrodené malformácie. Ich včasná detekcia a poskytovanie starostlivosti zvyšuje prognózu prežitia takýchto pacientov. Patológia srdca sa určuje aj v období vnútromaternicového vývoja plodu podľa ultrazvuku.

Výhody a nevýhody metódy

Od čias Hippokrata sa perkusie, auskultácia a palpácia považujú za hlavné metódy vyšetrenia pacientov. Vďaka nim možno predpokladať prítomnosť akejkoľvek patológie srdca. Výhodou auskultácie je jej jednoduchosť a vysoká špecifickosť.

Ale iba na základe počutého obrazu nie je možné urobiť presný záver o diagnóze. Hlavnou nevýhodou metódy je subjektívne hodnotenie zvuku tónu lekárom. V tomto prípade nemôžete počúvať, čo lekár počul. V medicíne sa objavili digitálne fonendoskopy, ktoré dokážu zaznamenať kvalitné zvukové signály. Ich cena je však veľmi vysoká, čo neumožňuje ich uvedenie do praxe.

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Úloha 2. Pacient A., 56 rokov. Bol prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti s veľkofokálnym infarktom myokardu v anterolaterálnej stene. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie tónu I v hornej časti

Úloha 3. Pacient G., 60 rokov, traťový robotník. Dlhé roky trpí chronickou obštrukčnou bronchitídou a pľúcnym emfyzémom. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na pľúcnej tepne

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie tónu I v hornej časti

Úloha 4. Pacient D., 49 rokov. Dlhodobo trpí arteriálnou hypertenziou s vysokým krvným tlakom. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na pľúcnej tepne

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie tónu I v hornej časti

Úloha 5. Pacient K., 23 rokov. Leží na Klinike kardiológie s diagnózou subakútna septická endokarditída, insuficiencia aortálnej chlopne 3. stupňa. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus "prepelica"

Rytmus "cval"

Fibrilácia predsiení

Akcent II tón na pľúcnej tepne

Akcent II tón na aorte

Oslabenie II tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie tónu I v hornej časti

Téma 10. Auskultácia srdcových šelestov

Účel lekcie:študovať mechanizmus vzniku srdcových šelestov s využitím poznatkov normálnej a patologickej anatómie, normálnej a patologickej fyziológie obehovej sústavy, ich klasifikácie, metódy počúvania.

1. Mechanizmus tvorby hluku

2. Klasifikácia hluku

3. Charakteristika organického hluku (vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti, podľa zmeny zvukovosti v čase, bodov počúvania a vedenia)

4. Funkčné zvuky

5. Extrakardiálne šelesty (perikardiálny trecí šelest, pleuroperikardiálny šelest).

1. Počúvajte zvuky v správnych bodoch

2. Rozlišujte medzi systolickým a diastolickým šelestom; organické a funkčné

3. Identifikujte perikardiálne trenie a pleuroperikardiálny šelest

4. Uveďte správnu charakteristiku a diagnostické posúdenie srdcových šelestov.

motivácia: auskultácia srdcových zvukov je jednou z dôležitých diagnostických metód v kardiológii. Správna diagnóza srdcových chýb nie je možná bez správnej interpretácie hluku. Aby bolo možné kvalitatívne posúdiť počuté zvuky, sú potrebné dostatočné teoretické znalosti a neustály tréning na získanie auskultačných zručností.

Počiatočné údaje:

UČEBNÉ PRVKY

Pri auskultácii srdca sa okrem tónov ozývajú aj ďalšie zvuky dlhšieho trvania, tzv srdcové šelesty .

Všetky zvuky sú rozdelené do dvoch skupín - intrakardiálne a extrakardiálne.

Intrakardiálne vznikajúce v dôsledku anatomických zmien v štruktúre srdcových chlopní (organické zvuky) alebo v rozpore s funkciou nezmenených ventilov (funkčný hluk). Funkčné zvuky možno pozorovať so zvýšením rýchlosti prietoku krvi alebo znížením viskozity krvi.

organické zvuky sú klasifikované:

1) Podľa mechanizmu tvorby (podľa Zuckermana):

a) ejekčné (vypudzovacie) zvuky - so stenózou ústia aorty a pľúcnice.

b) zvuky regurgitácie (návratu) - s chlopňovou nedostatočnosťou.

c) plniace (šokové) zvuky - pri mitrálnej a trikuspidálnej stenóze.

2) Vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti:

a) systolické šelesty (objavujú sa spolu s prvým tónom, zhodujú sa s úderom na vrchole a pulzom krčnej tepny).

b) diastolický šum (objaví sa po druhom tóne), ktorý sa delí na:

Ø protodiastolický,

Ø mezodiastolický,

Ø presystolický.

3) Zmenou hlasitosti v priebehu času rozlišujú:

a) zníženie hluku;

b) pestovanie;

c) rastúce-klesajúce.

4) Podľa farby rozlišujú:

jemné, drsné, fúkacie, pískavé zvuky.

Hluky sú najlepšie počuť tam, kde sa tvoria a prenášajú sa krvným obehom.

Rozlišujte medzi systolickým a diastolickým šelestom:

Systolický

O nedostatočnosť mitrálnej chlopne hluk je maximálne auskultovaný na vrchole, vedie sa do ľavej axilárnej oblasti alebo do druhého, tretieho medzirebrového priestoru vľavo od hrudnej kosti, hluk sa znižuje.

O aortálna stenóza - hluk je rastúci-klesajúci (romboid), auskultovaný v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, v Botkin-Erbovom bode, vykonávaný na karotíde a podkľúčových tepnách.

O nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne Klesajúci hluk je počuť pri xiphoidnom výbežku hrudnej kosti, vykonáva sa v treťom, štvrtom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti, intenzita hluku sa zvyšuje so zadržaním dychu vo výške inšpirácie.

O stenóza pľúcnej tepny v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti sa ozve zväčšujúci sa klesajúci (kosoštvorcový) šelest, zanesený do medzilopatkového priestoru v oblasti tretieho, štvrtého hrudného stavca.

diastolický

O mitrálna stenóza počul:

Ø mezodiastolický šelest na vrchole, klesajúci, sa nevykonáva.

Ø Presystolický šelest sa zvyšuje, je lepšie počuť v oblasti projekcie mitrálnej chlopne, nevykonáva sa.

O nedostatočnosť aortálnej chlopne je počuť protodiastolický klesajúci hluk, najlepšie v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti a v Botkin-Erbovom bode.

O trikuspidálna stenóza počul:

klesajúci mezodiastolický šelest, počúvaný na báze xiphoidného výbežku, nevykonaný,

zväčšujúci sa presystolický šelest, auskultovaný v xiphoidnom výbežku, sa nevykonáva.

O nedostatočnosť pľúcnej chlopne je počuť protodiastolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, klesajúci, nevykonaný.

Funkčné zvuky nie je spôsobené chlopňovým ochorením.

Príčiny funkčného hluku:

Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi - anémia (súčasne je zaznamenané aj zníženie viskozity krvi), infekčné ochorenia, ktoré sa vyskytujú s horúčkou, nervovým vzrušením, tyreotoxikózou.

Relatívna chlopňová nedostatočnosť nastáva pri dilatácii komôr a natiahnutí fibrózneho prstenca, keď nezmenené chlopne nedokážu prekryť zväčšený otvor (pri myokarditíde, myokardiálnej dystrofii, dilatácii dutín so srdcovými chybami).

Keď sa zmení tonus papilárnych svalov, ventily nie sú držané v správnej polohe.

Rozdiely funkčného hluku od organického:

Funkčné	organické
1. Najčastejšie systolický okrem: Austinov-Flintov šelest. Tento hluk je počuť pri ťažkej insuficiencii aortálnej chlopne na srdcovom vrchole v dôsledku relatívnej stenózy mitrálnej chlopne v diastole - výsledok posunutia predného hrbolčeka mitrálnej chlopne k zadnému hrbolčeku späť prúdom krvi. ; Grahamov-Stillov šelest - s nedostatočnosťou pľúcnej chlopne, ktorá je výsledkom expanzie vláknitého prstenca s ťažkou pľúcnou hypertenziou.	1. Môže byť systolický a diastolický.
2. Častejšie počuť na pľúcnej tepne a na vrchole.	2. Auskultácia s rovnakou frekvenciou vo všetkých bodoch
3. Labile.	3 Stabilný
4. Krátke - nie viac ako ½ systoly.	4. Akékoľvek trvanie.
5. Nekonajú sa.	5. Možno vykonať.
6. Nesprevádzajú iné znaky chlopňových chýb.	6. Sprevádzané ďalšími príznakmi poškodenia chlopní (zväčšenie srdca, zmeny tónov, príznak mačacieho mrnčania).
7. Nie sú hudobní.	7. Môže byť hudobný.

Extrakardiálne šelesty (extrakardiálne) sa objavujú synchrónne s činnosťou srdca, ale vznikajú mimo neho.

Extrakardiálne šelesty zahŕňajú perikardiálne trecie šelesty a pleuroperikardiálne šelesty.

Hluk trenia osrdcovníka vzniká, keď sú povrchy perikardiálnych listov nerovnomerné, drsné alebo suché (perikarditída, dehydratácia, kryštály močoviny, tuberkulózne tuberkulózy, rakovinové uzliny).

Rozlíšenie hluku perikardiálneho trenia od intrakardiálnych šelestov:

nie vždy sa presne zhoduje so systolou alebo diastolou;

nestály;

nezhoduje sa s auskultačnými bodmi (dobre sa počúva v oblasti absolútnej tuposti srdca);

slabo vykonávané z miesta jeho vzniku;

cítil bližšie k uchu skúšajúceho;

zhoršuje pritlačením stetoskopu k hrudníku a predklonom trupu dopredu.

Pleuroperikardiálne trecie trenie sa vyskytuje pri zápale pohrudnice priľahlej priamo k srdcu v dôsledku trenia pleurálnych listov, synchrónne s činnosťou srdca.

Rozdiel medzi pleuroperikardiálnym šelestom a perikardiálnym trecím šelestom:

Ø je počuť pozdĺž ľavého okraja relatívnej srdcovej tuposti;

Ø sa zvyčajne kombinuje s hlukom pleurálneho trenia a mení intenzitu v rôznych fázach dýchania: zvyšuje sa s hlbokým nádychom, s výdychom slabne.

Kontrolné otázky:

1. Aké typy srdcových šelestov poznáte?

2. Ako sa klasifikuje organický hluk?

3. Ako sa rozdeľujú zvuky podľa mechanizmu vzniku?

4. Ako sa delia šelesty vo vzťahu k fáze srdcovej činnosti?

5. Aký je rozdiel medzi systolickým a diastolickým šelestom?

6. Popíšte šelest pri insuficiencii mitrálnej chlopne.

7. Popíšte šelest pri mitrálnej stenóze.

8. Popíšte šelest pri insuficiencii aortálnej chlopne.

9. Popíšte šelest pri aortálnej stenóze.

10. Uveďte hlavné príčiny funkčného hluku.

11. Aký je rozdiel medzi funkčným hlukom a organickým hlukom?

12. Ako sa trenie osrdcovníka líši od intrakardiálnych šelestov?

Situačné úlohy:

Úloha 1. Pri auskultácii v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti sa ozve hrubý systolický šelest rastúceho-klesajúceho charakteru, ktorý sa vedie do ciev krku a do Botkinovho bodu. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 2. Pri auskultácii na srdcovom vrchole je počuť systolický šelest klesajúceho charakteru, ktorý zaberá 2/3 systoly a vedie do ľavej axilárnej oblasti. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 3. Pri auskultácii v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti sa ozve diastolický šelest klesajúceho charakteru, ktorý začína hneď po druhom tóne a zaberá 2/3 diastoly. Hluk je vedený do Botkinovho bodu. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 4. Pri auskultácii na úrovni dolnej tretiny hrudnej kosti sa ozve systolický šelest klesajúceho charakteru, vedený vpravo a hore. Hluk sa zvyšuje pri inšpirácii. Pod akou patológiou je možné počuť takýto hluk?

Úloha 5. Pri auskultácii na srdcovom vrchole je počuť systolický šelest fúkajúceho charakteru, ktorý nie je nikam vedený. Zvukovosť tónov, hranice srdca nie sú zmenené. Hladina hemoglobínu v krvi 70 g/l. Aký je pravdepodobný mechanizmus tohto hluku?

Úloha 6. Pri auskultácii na srdcovom vrchole je počuť diastolický šelest, začínajúci krátky interval po druhom tóne, klesajúci charakter a nie je vedený nikde. Pri akej chorobe je možné počuť taký hluk?

Úloha 7. Pri auskultácii srdca na vrchole sa ozve presystolický šelest narastajúceho charakteru, prvý tlieskavý srdcový zvuk a dodatočný srdcový zvuk.

1. Aké ochorenie vám napadne?

2. Ako sa volá takýto trojčlenný rytmus?

Úloha 8. Pri auskultácii na srdcovom vrchole sa ozve systolický šelest, ktorý je vedený do axilárnej oblasti, klesajúceho charakteru, v Botkinovom bode a v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti - protodiastolický šelest a. klesajúci charakter, sa nikde nenesie. Prvý a druhý tón sú oslabené. Čo má pacient?

Téma 11. Štúdium krvných ciev. Impulz a jeho vlastnosti. Arteriálny a venózny tlak

Účel lekcie: študovať techniku ​​​​štúdia krvných ciev, naučiť sa hodnotiť vlastnosti arteriálneho a venózneho pulzu, merať arteriálny a venózny tlak a vyhodnocovať získané údaje.

Pred lekciou by mal študent vedieť:

1. Zóny tepien prístupných na palpáciu (radiálna, spoločná karotída, brachiálna, axilárna, brušná aorta, femorálna, podkolenná, tibiálna, temporálna, dorzálna tepna nohy).

2. Charakteristika vlastností arteriálneho pulzu.

3. Mechanizmus výskytu pulzácie žíl za normálnych a patologických stavov.

4. Metóda merania krvného tlaku podľa N.S. Korotkov.

5. Princíp činnosti tlakomeru, osciloskopu, flebrtonometra.

6. Charakteristika krvného tlaku (systolický, diastolický, pulzný, stredný).

Na konci kurzu by študent mal byť schopný:

1. Posúďte podobnosť pulzu na oboch rukách, stav cievnej steny, tieto vlastnosti pulzu: rytmus, frekvencia, náplň, napätie, veľkosť, tvar.

2. Zmerajte krvný tlak podľa N.S. Korotkov na rukách a nohách:

a. správne nasadiť manžetu

b. nájdite miesto pulzácie brachiálnej tepny (pri meraní krvného tlaku na pažiach alebo podkolennej tepny pri meraní tlaku na stehne)

c. určiť hodnotu systolického, diastolického, pulzného tlaku.

3. Uveďte úplný záver o štúdiu pulzu a výsledku merania krvného tlaku.

4. Posúďte stav žíl krku a končatín.

5. Vykonajte auskultáciu tepien.

motivácia:štúdium krvných ciev v niektorých prípadoch pomáha pri diagnostike rôznych patológií. Vďaka štúdiu pulzu je možné diagnostikovať také poruchy rytmu, ako je fibrilácia predsiení, paroxyzmálna tachykardia, extrasystol; predpokladať prítomnosť blokád rôzneho stupňa, podozrievať také ochorenia, ako je tyreotoxikóza, insuficiencia aortálnej chlopne, stenóza aortálneho ústia, adhezívna perikarditída atď. Pulz môže zhruba posúdiť veľkosť tepového objemu, meranie krvného tlaku. Meranie krvného tlaku umožňuje diagnostikovať hypertenziu, artériovú hypertenziu rôzneho pôvodu, hypotenziu, kolapsy rôznej etiológie.

Počiatočné údaje:

UČEBNÉ PRVKY

Štúdium krvných ciev sa uskutočňuje vyšetrením a palpáciou tepien a žíl, auskultáciou veľkých ciev a štúdiom cievneho systému pomocou inštrumentálnych metód.

Vyšetrenie ciev má veľký význam pri hodnotení stavu kardiovaskulárneho systému.

Viditeľné zmeny v tepnách:

V druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti možno zistiť pulzácia aorty , ktorá sa objavuje buď svojou prudkou expanziou (aneuryzma vzostupnej časti a oblúka aorty; insuficiencia aortálnej chlopne) alebo zvrásnením okraja pravých pľúc, ktorý ju pokrýva.

V druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo, viditeľné okom vlnenie volal rozšírený pľúcny kmeň . Vyskytuje sa u pacientov s mitrálnou stenózou, s vysokou pľúcnou hypertenziou, otvoreným ductus arteriosus s veľkým výtokom krvi z aorty do kmeňa pľúcnice, primárnou pľúcnou hypertenziou.

Pri nedostatočnosti aortálnej chlopne je výrazný pulzácia krčných tepien - "tanec karotídy".

Ostro vystupujúce a kľukaté spánkové tepny sa pozorujú u pacientov s hypertenziou a aterosklerózou v dôsledku ich predlžovania a sklerotických zmien.

Pri vyšetrovaní žíl môžete vidieť ich pretečenie a rozšírenie.

Všeobecná venózna stáza spôsobené poškodením pravej strany srdca, ako aj ochoreniami, ktoré zvyšujú tlak v hrudníku a bránia odtoku venóznej krvi cez dutú žilu. V tomto prípade sa cervikálne žily rozširujú a napučiavajú.

Lokálna venózna kongescia spôsobené vytlačením žily zvonku (nádory, jazvy) alebo zablokovaním zvnútra trombom.

V oblasti krku môžete vidieť pulzácia krčných žíl - venózny pulz. U zdravých ľudí je to pre oko sotva viditeľné a stáva sa zreteľnejším, keď krčné žily opuchnú v dôsledku stagnácie krvi v nich.

Výskum kapilár.

Kapilaroskopia je metóda štúdia kapilár neporušeného povrchu epiteliálneho integumentu (koža, sliznica). Okrem kapilaroskopie existuje metóda kapilarografie, ktorá spočíva vo fotografovaní kapilaroskopického obrazu pomocou špeciálnych mikrofotonástavcov.

Na zistenie kapilárneho pulzu zľahka zatlačte na koniec nechtu, aby sa v jeho strede vytvorila malá biela škvrna: pri každom údere pulzu sa rozšíri a potom zúži. Rovnakým spôsobom bude pulzovať bod hyperémie, spôsobený trením kože, napríklad na čele. Kapilárny pulz sa pozoruje u pacientov s insuficienciou aortálnej chlopne a niekedy s tyreotoxickou strumou.

Auskultácia ciev má v klinickej praxi obmedzenú hodnotu.

Zvyčajne počúvajú cievy stredného kalibru - karotidové, podkľúčové, stehenné. U zdravých jedincov možno počuť dva tóny na krčnej a podkľúčovej tepne. Prvý tón je spôsobený napätím arteriálnej steny počas jej expanzie počas prechodu pulznej vlny, druhý tón sa do týchto tepien prenáša z aortálnej semilunárnej chlopne. Jeden systolický tón je počuť na femorálnej artérii.

Pri nedostatočnosti aortálnej chlopne na stehennej tepne sa niekedy ozývajú dva tóny ( Traubeov dvojitý tón ), ktorej vznik sa vysvetľuje prudkými výkyvmi cievnej steny počas systoly a diastoly.

V prípade nedostatočnosti aortálnych chlopní nad stehennou tepnou pri jej stlačení fonendoskopom je počuť dvojitý hluk Vinogradov - Durozier . Prvý z nich – stenózny šum – je spôsobený prietokom krvi cez cievu zúženú stetoskopom. Pôvod druhého šumu sa vysvetľuje zrýchlením spätného toku krvi smerom k srdcu počas diastoly.

U zdravých ľudí cez žily spravidla nie sú počuť tóny ani zvuky.

Pri auskultácii krčných žíl sa objavuje anémia špičkový hluk (spojené so zrýchlením prietoku krvi s poklesom viskozity krvi). Najlepšie je počuť na pravej jugulárnej žile a zväčšuje sa pri otočení hlavy na opačnú stranu.

Pulz nazývané rôzne výkyvy cievnej steny. Prideľte arteriálny pulz, venózny pulz a kapiláru.

arteriálny pulz nazývané rytmické kolísanie cievnej steny tepien, v dôsledku kontrakcie srdca, vypudzovania krvi do arteriálneho systému a zmeny tlaku v ňom počas systoly a diastoly.

Hlavnou metódou štúdia pulzu je palpácia. Vlastnosti pulzu sa hodnotia na a. radialis, ale študuje sa aj na iných cievach: temporálnych, karotidových, femorálnych, popliteálnych artériách, artériách dorzálnej nohy a zadných tibiálnych artériách.

1) Štúdium pulzu začína porovnaním pulzu na oboch tepnách, normálne je to rovnaké na oboch rukách. V patológii môže byť pulz iný (puls sa líši) . Príčiny rôznych pulzov: abnormálne umiestnenie tepien, zúženie tepien, stlačenie tepien jazvami, zväčšené lymfatické uzliny, mediastinálny tumor, retrosternálna struma, prudko zväčšená ľavá predsieň. V tomto prípade možno pozorovať aj oneskorenie menšej pulznej vlny.

2) U zdravého človeka kontrakcia srdca a pulzová vlna nasledujú po sebe v pravidelných intervaloch, teda pulz rytmický (pulsus regularis) . Pri poruchách srdcového rytmu (fibrilácia predsiení, blokáda, extrasystola) nasledujú pulzové vlny v nepravidelných intervaloch a pulz sa stáva nepravidelný (pulsus nepravidelnis) .

3) Tepová frekvencia normálne zodpovedá počtu úderov srdca a je 60 - 80 za minútu. S nárastom počtu úderov srdca (tachykardia), pulz časté (pulzné frekvencie) , o bradykardia - zriedkavé (pulsus rarus) .

4) Pri fibrilácii predsiení môžu byť jednotlivé systoly ľavej komory slabé a pulzová vlna nedosahuje periférne tepny. Rozdiel medzi počtom úderov srdca a pulzovými vlnami napočítanými za jednu minútu sa nazýva pulzový deficit a pulz vzácny (pulsus deficiens) .

5) Napätie pulzu je určené silou, ktorá musí byť použitá na úplné stlačenie pulzujúcej tepny. Táto vlastnosť závisí od veľkosti systolického krvného tlaku. Pri normálnom tlaku má pulz mierne alebo uspokojivé napätie. Pri vysokom tlaku pulz tvrdý (pulsus durus) , pri nízkej mäkký (pulsus mollis) .

6) Na posúdenie stavu cievnej steny druhý a tretí prst ľavej ruky stlačia tepnu nad miestom jej štúdie, po zastavení pulzácie cievy začnú sondovať stenu cievy, ktorá je nie je normálne hmatateľný.

7) Plnenie pulzu odráža naplnenie študovanej tepny krvou. Závisí to od veľkosti zdvihového objemu, od celkového množstva krvi v tele, jej rozloženia. Normálny pulz plný (pulsus plenus) , s poklesom zdvihového objemu, pulzu prázdny (pulzný podtlak) .

8) Hodnota pulzu sa určuje na základe komplexného posúdenia napätia a plnenia pulzu. Čím väčšia je hodnota, tým väčšia je amplitúda pulznej vlny. So zvýšením zdvihového objemu krvi, veľkým kolísaním tlaku v tepne, ako aj so znížením tonusu cievnej steny sa zvyšuje veľkosť pulzných vĺn. Tento pulz sa nazýva veľký (pulsus magnus) alebo vysoký (pulsus altus) , so spätnými zmenami, pulz malý (pulsus parvus) .

V šoku, akútnom srdcovom zlyhaní, masívnej strate krvi je pulz sotva detekovaný - nitkový (pulsus filiformis) .

9) Normálne sú pulzné vlny rovnaké alebo takmer rovnaké - pulz hladký (pulsus aequalis) . Pri poruchách srdcového rytmu sa veľkosť pulzných vĺn mení - pulz nerovnomerný (pulsus inaequalis) .

Striedavý pulz (pulsus alternans)- rytmický pulz, vyznačujúci sa správnym striedaním slabých a silných úderov. Dôvodom striedavého pulzu je rýchle vyčerpanie excitability a kontraktility srdcového svalu, ktoré sa pozoruje v ťažkých štádiách srdcového zlyhania.

Prerušovaný pulz (pulsus intermittens) charakterizované zdvojnásobením trvania niektorých intervalov medzi fluktuáciami cievnej steny, pozorované pri AV blokáde.

Paradoxný pulz (pulsus paradoxalis) charakterizované znížením plnenia počas inšpirácie; pozorované, keď je pohyblivosť srdca obmedzená v dôsledku jeho stlačenia (konstriktívna perikarditída, srdcová tamponáda). Paradoxný pulz je charakterizovaný poklesom systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm. rt. čl. pri hlbokom dýchaní.

10) Tvar pulzu je charakterizovaný rýchlosťou vzostupu a poklesu tlaku vo vnútri tepny v závislosti od rýchlosti, ktorou ľavá komora vytláča krv do arteriálneho systému. Prideliť rýchly pulz (pulsus celer) alebo skákanie (pulsus saliens) , vyznačujúci sa rýchlym vzostupom pulzovej vlny a jej rýchlym poklesom. Takýto pulz sa pozoruje s nedostatočnosťou aortálnej chlopne. Pre opačnú formu pulzu - pomalý (pulsus tardus) - charakterizovaný pomalým vzostupom pulzovej vlny a jej postupným poklesom. Takýto pulz sa pozoruje pri stenóze aortálneho otvoru.

So znížením tonusu periférnych artérií sa pri palpácii zachytí dikrotická vlna - dikrotický pulz (pulsus dicroticus) . Vzhľad dikrotickej vlny sa vysvetľuje skutočnosťou, že na začiatku diastoly sa časť krvi v aorte pohybuje opačným smerom a naráža na uzavreté ventily. Tento dopad vytvára novú vlnu, ktorá nasleduje po hlavnej.

Sfygmografia- metóda na štúdium tepnového pulzu premenou mechanických vibrácií steny tepny na elektrické signály.

Pri priamej sfygmografii sa zaznamenávajú vibrácie cievnej steny akejkoľvek povrchovo umiestnenej tepny, pre ktoré sa na skúmanú cievu umiestni lievik alebo pelota.

Objemová sfygmografia zaznamenáva celkové výkyvy cievnej steny, premenené na výkyvy objemu časti tela (najčastejšie končatiny). Registrujú sa pomocou manžety aplikovanej na končatiny.

Normálny sfygmogram má strmé vzostupné koleno - anacrota , vrchol krivky, miernejšie klesajúce koleno - katakrot , na ktorom je ďalší zub - dicrota , jeho pôvod sa vysvetľuje odmietnutím krvi z uzavretých cípov aortálnej chlopne na začiatku diastoly. Incizura - zodpovedá okamihu uzavretia aortálnej chlopne.

Venózny pulz - kolísanie žilovej steny spojené so zmenou prekrvenia veľkých žíl umiestnených blízko srdca. V oblasti srdca je možné vidieť pulzáciu krčných žíl - žilový pulz. Keď srdce pracuje počas predsieňovej systoly v jugulárnej žile, prietok krvi sa spomaľuje a počas komorovej systoly sa zrýchľuje. Spomalenie prietoku krvi vedie k určitému opuchu žíl na krku a zrýchlenie k poklesu. V dôsledku toho počas systolickej dilatácie tepien dochádza k kolapsu žíl. Ide o takzvaný negatívny venózny pulz.

Podobné informácie.

Prízvuk v tóne P. Odhaduje sa porovnaním objemu tónu II v medzirebrovom priestore II na okraji hrudnej kosti, respektíve vpravo alebo vľavo. Akcent je zaznamenaný tam, kde je tón hlasnejší a môže byť na aorte alebo na pľúcnom kmeni. Prijatie tónu II môže byť fyziologické a patologické. Fyziologický dôraz súvisí s vekom. Na pľúcnom kmeni je počuť u detí a dospievajúcich. Zvyčajne sa vysvetľuje bližšou polohou pľúcneho kmeňa k miestu auskultácie. Na aorte sa akcent objavuje vo veku 25-30 rokov a vekom sa trochu zintenzívňuje v dôsledku postupného zhrubnutia steny aorty. O patologickom prízvuku môžete hovoriť v dvoch situáciách:

1) ak prízvuk nezodpovedá správnemu auskultačnému bodu zodpovedajúcemu veku (napríklad hlasná hlasitosť II na aorte u mladého muža) a

2) keď je hlasitosť tónu II v určitom bode väčšia, aj keď zodpovedá veku, ale je príliš veľká v porovnaní so zdravým človekom tohto veku a postavy, alebo má tón II zvláštny charakter (zvonivý, kovový)

Dôvodom patologického prijatia tónu II na aorte je zvýšenie krvného tlaku a (alebo) zhrubnutie chlopňových cípov a steny aorty.Zvýraznenie tónu II na kmeň pľúc sa zvyčajne pozoruje pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii (mitrálna stenóza, pľúcne srdce, zlyhanie ľavej komory)

Fyziologická bifurkácia druhého tónu je počuť výlučne na srdcovej báze pri nádychu a výdychu alebo pri fyzickej námahe. Na konci hlbokého nádychu, s rozšírením hrudníka v dôsledku poklesu tlaku v ňom, je krv trochu oneskorená v rozšírených cievach malého kruhu, a preto vstupuje do ľavej predsiene v menšom množstve a odtiaľ do ľavej komory. Ten v dôsledku menšieho prísunu krvi ukončí systolu skôr ako tá pravá a zabuchnutie aortálnej chlopne predchádza uzavretiu chlopne pľúcnice. Pri výdychu sa vytvárajú opačné podmienky. V prípade zvýšenia tlaku v hrudníku krv, ako keby sa vytláčala z ciev malého kruhu, vstupuje do ľavého srdca vo veľkých množstvách a systola ľavej komory, a teda začiatok jej diastoly, nastane neskôr ako ten pravý.

Bifurkácia druhého tónu však môže byť príznakom vážnych patologických zmien v srdci a jeho chlopniach. Pri mitrálnej stenóze sa teda počuje bifurkácia druhého tónu v spodnej časti srdca (II medzirebrový priestor vľavo). Je to spôsobené tým, že hypertrofovaná a krvou presýtená pravá komora končí systolu neskôr ako ľavá. Preto sa aortálna zložka druhého tónu vyskytuje skôr ako pľúcna. Bifurkácia alebo rozštiepenie druhého tonusu pri insuficiencii dvojcípej chlopne je spojené s veľkou krvnou náplňou ľavej komory oproti norme, čo vedie k predĺženiu jej systoly a diastola ľavej komory začína neskôr ako to pravé. V dôsledku toho sa aortálna chlopňa uzavrie neskôr ako pľúcna chlopňa.