Sťažnosti charakteristické pre syndróm krvácania. krvácavý syndróm
Syndróm krvácania a straty krvi Zásady diagnostiky a liečby. Organizácia ošetrovateľského procesu. Príčiny krvácania, klasifikácia. Metódy dočasného a konečného zastavenia krvácania. Vlastnosti prepravy obetí. Pripravili žiaci 302 SD Birulina Alena a Borodenok Daria
Ľudský život, normálne fungovanie všetkých orgánov, závisí od účinnosti krvného obehu. Ukazovateľmi primeranosti krvného obehu sú pacientova pohoda, normálna farba kože a slizníc, normálna pulzová frekvencia (60-80 úderov za minútu), dobrá náplň, normálny arteriálny a venózny tlak atď. príčin vedúcich k poruchám krvného obehu, je zníženie objemu cirkulujúcej krvi (CBV). Nevyhnutnou podmienkou pre primeranosť krvného obehu je dostatok BCC. Významná zmena v BCC, ktorá sa najčastejšie pozoruje pri strate krvi, je nebezpečná pre ľudský život.
Krvácanie je výron krvi z krvného obehu do vonkajšieho prostredia alebo telovej dutiny. Strata krvi je strata krvi z tela v dôsledku krvácania. V krvnom obehu človeka v závislosti od telesnej hmotnosti a veku cirkuluje v priemere 2,5 až 5 litrov. Približne BCC sa určuje podľa vzorca: BCC \u003d telesná hmotnosť * 50. Približne 60 % krvi cirkuluje cez cievy a zvyšných 40 % je v krvnom depe (slezina, kostná dreň atď.)
Klasifikácia krvácania 1. Arteriálne krvácanie je charakterizované pulzujúcim prúdom červenej krvi; Venózne krvácanie - pomalý tok tmavej alebo tmavej čerešňovej krvi; typy: Kapilárne - mierne krvácanie z celého povrchu rany, samo sa zastaví; Parenchymálny - druh kapilárneho krvácania z parenchýmových orgánov, ale sám sa nezastaví; Zmiešané.
2. Z dôvodu: Posttraumatického - následkom úrazu alebo rany, vrátane operačnej; Erozívne - v dôsledku korózie stien cievy patologickým procesom (žalúdočný vred, hnisavá fúzia, rozpad nádoru a pod.) Diapedetické - krvácanie bez poškodenia celistvosti stien cievy - s krvnými chorobami (hemofília) a beriberi ( skorbut).
3. Podľa komunikácie s vonkajším prostredím: Vonkajšie - krv prúdi do vonkajšieho prostredia. Vnútorná – krvácajúca krv nemá komunikáciu s vonkajším prostredím Latentná – krvácajúca krv má nepriamu komunikáciu s vonkajším prostredím.
Vnútorné krvácanie zas môže byť: V tkanive: ü Krvácania - difúzne nasiaknutie tkaniva krvou ü Hematóm - hromadenie krvi v tkanive s tvorbou dutiny. V telovej dutine: v V brušnej dutine - hemoperitónium - pri poškodení parenchýmových orgánov; v V dutine kĺbov - hemartóza. v V pleurálnej dutine - hemotoraxe - so zlomeninami rebier alebo bodnými ranami. v V dutine srdcového vaku - hemoperikard - nahromadenie značného množstva krvi v perikardiálnej dutine, čo spôsobuje stlačenie srdca.
Ku skrytému krvácaniu patrí: Gastrointestinálne krvácanie (peptický vred, kŕčové žily pažeráka, erozívna gastritída) – prejavuje sa vracaním farby kávovej usadeniny alebo dechtovitou stolicou; Pľúcne krvácanie sa prejavuje hemoptýzou; Krvácanie z močových ciest, hematúria.
4. V čase výskytu: Primárne - bezprostredne po poranení alebo spontánnom poškodení stien krvných ciev; Skoré sekundárne - v prvých hodinách po poranení cievy v dôsledku odmietnutia trombu, s vysokým krvným tlakom, skĺznutím alebo erupciou ligatúr z ciev; Neskoré sekundárne - niekoľko dní, týždňov po poškodení cievy v dôsledku hnisavého splynutia stien krvných ciev a tkanív.
Klinické prejavy krvácania: Lokálne príznaky: ü Pri vonkajšom krvácaní dochádza k vylievaniu krvi do vonkajšieho prostredia; ü Pri krvácaní do brušnej dutiny sa vyvinú príznaky podráždenia pobrušnice, tupá bolesť v rôznych častiach brucha; ü Pri krvácaní do pleurálnej dutiny sa zaznamenáva stlačenie pľúc, dýchavičnosť, tuposť perkusného zvuku, oslabenie dýchania počas auskultácie; ü Pri gastrointestinálnom krvácaní - nevoľnosť, vracanie "kávovej usadeniny", farba stolice "milena". Celkové príznaky: Bledosť kože, studený pot, slabosť, závraty, mdloby, sucho v ústach, muchy pred očami, znížený krvný tlak, tachykardia.
ZÁVAŽNOSŤ: I stupeň mierna - kompenzovaná šoková strata BCC 10 -15%, srdcová frekvencia 80 -90 za minútu, s. TK 100 mm Hg II stupeň: stredná - subkompenzovaná šoková strata BCC 20 -30%; Srdcová frekvencia 120140/min; s. BP 80 - 90 mm Hg. čl. III stupeň: ťažký - dekompenzovaný reverzibilný šok - strata BCC 40 -45%; Srdcová frekvencia nad 140/min; s. TK 60 - 70 mm Hg. čl. ; ostrá bledosť kože a slizníc, cyanóza pier, dýchavičnosť. IV stupeň: extrémne ťažký dekompenzovaný šok – strata BCC > 45 %, pulz nie je hmatný ani nitkovitý, s. PEKLO
Ďalšie diagnostické metódy Kompletný krvný obraz; Fibroduadenoscopy (pri podozrení na krvácanie žalúdka, pažeráka, čreva typu 12); Prstové vyšetrenie konečníka; Sigmoidoskopia a fibrokolonoskopia - ak je podozrenie na krvácanie z hrubého čreva; Ultrazvuk - s akumuláciou tekutiny v brušnej dutine; Punkcia zadného fornixu vagíny u žien - krv počas mimomaternicového tehotenstva, ruptúry ovariálnej cysty; Punkcia pleurálnej dutiny - s hemotoraxom; Laparocentéza - laparoskopia pri podozrení na intraperitoneálne krvácanie.
Komplikácie 1. Hemoragický šok; 2. Nekróza orgánov zbavených krvného obehu; 3. Krvný tlak na životne dôležité orgány; 4. Infekcia hematómami; 5. Chronická anémia – anémia, s predĺženou malou stratou krvi (žalúdočný vred, krvácanie z maternice).
Metódy na zastavenie krvácania: Dočasné: ü Priloženie tesného tlakového obväzu; ü Zvýšená poloha končatiny; ü Maximálna flexia končatiny v kĺbe; ü Tlak cievy na kosť prstom; ü Uloženie Esmarchovho škrtidla; ü Pevná tamponáda rany; ü Aplikácia hemostatických svoriek; ü Dočasné posunutie veľkých ciev s rôznymi hadicami na udržanie krvného zásobenia v čase prepravy do zdravotníckeho zariadenia. Záverečné: Mechanické: Obväzovanie cievy v rane; Ligácia cievy v celom rozsahu; Predĺžená tamponáda rán; Cievny šev. Fyzikálne - vplyv teploty. ü Chemická látka: Ca. Cl; adrenalín; kyselina aminokaprónová. ü Biologické: § Hemostatická špongia; § fibrínový film; § Svalová tamponáda; § Transfúzia krvi, plazmy, krvných doštičiek, vit. S a K, Vikasol. ü § § ü
Vlastnosti straty krvi u detí: Strata 500 ml môže byť smrteľná. Znaky: Tvár je bledá, pery sú modrasté, pokožka je vlhká a chladná. Ak je dieťa pri vedomí, neustále chce piť. Pulz je častý, slabý. Zimomriavky môžu začať. Ak dieťa vie rozprávať, tak sa sťažuje, že vidí okolie nezreteľne, vystrašene, ustarane, dieťa môže zívať a lapať po vzduchu. Pri veľkej strate krvi stráca vedomie.
Vlastnosti prepravy: 1. 2. 3. Pacient je doručený do zdravotníckeho zariadenia čo najskôr; Vytvorte absolútny mier; Prepravujte obete v stave akútnej straty krvi v polohe na bruchu, s prúdovou intravenóznou infúziou krvných náhrad, nožný koniec nosidiel sa zdvihne; Pri podozrení na vnútorné krvácanie sa má na miesto podozrenia na krvácanie aplikovať chlad; Ako predpisuje lekár, zaveďte hemostatické lieky - Ca. Cl, vitamín K a C, Vikasol. Počas prepravy je potrebné sledovať stav obete, vzhľad, vedomie, kontrolu srdcovej frekvencie a krvného tlaku.
PLÁN SEDENIA #7
dátum podľa kalendárno-tematického plánu
Skupiny: Medicína
Počet hodín: 2
Téma lekcie:Syndróm krvácania a straty krvi
Typ lekcie: lekcia učenie nového vzdelávacieho materiálu
Typ tréningu: prednáška
Ciele školenia, rozvoja a vzdelávania: Získať vedomosti o príčinách, typoch, klinickom obraze,diagnostika a princípy liečby rôznych typov krvácania;poznatky o pravidlách poskytovania primárnej starostlivosti pri akútnej strate krvi.
Tvorenie: znalosti o:
1 . Definícia krvácania. Príčiny krvácania.
2. Klasifikácia krvácania.Strata krvi, závažnosť straty krvi.Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy.
3. Celkové a lokálne príznaky krvácania. Zásady prvej pomoci pri krvácaní. Základné princípy liečby akútnej straty krvi.
Vývoj: samostatné myslenie, predstavivosť, pamäť, pozornosť,prejav žiakov (obohatenie slovnej zásoby slov a odborných výrazov)
Výchova: city a osobnostné črty (ideologické, morálne, estetické, pracovné).
POŽIADAVKY NA SOFTVÉR:
V dôsledku zvládnutia vzdelávacieho materiálu by študenti mali vedieť: typy krvácaní, ich klinické príznaky, diagnostické metódy, pravidlá poskytovania prvej pomoci pri krvácaní, pravidlá poskytovania primárnej starostlivosti pri akútnej strate krvi. .
Logistická podpora školenia: prezentácia, situačné úlohy, testy
PROCES ŠTÚDIE
1. Organizačný a vzdelávací moment: kontrola dochádzky na vyučovanie, vzhľad, ochranné pomôcky, oblečenie, oboznámenie sa s plánom vyučovacej hodiny - 5 minút .
2. Oboznámenie sa s témou, otázky (viď text prednášky nižšie), stanovenie výchovno-vzdelávacích cieľov a zámerov - 5 minút:
4. Prezentácia nového materiálu (konverzácia) - 50 minút
5. Upevnenie materiálu - 8 minút:
6. Reflexia: kontrolné otázky k prezentovanému materiálu, ťažkosti s jeho pochopením - 10 minút .
2. Prieskum študentov k predchádzajúcej téme - 10 minút .
7. Domáce úlohy - 2 minúty . Celkom: 90 minút.
Domáca úloha: s. 29-31, s. 31-36
Literatúra:
1. Kolb L.I., Leonovich S.I., Yaromich I.V. Všeobecná chirurgia. - Minsk: Vysh.shk., 2008.
2. Gritsuk I.R. Chirurgia. - Minsk: New Knowledge LLC, 2004
3. Dmitrieva Z.V., Koshelev A.A., Teplova A.I. Chirurgia so základmi resuscitácie - Petrohrad: Parita, 20024. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Ošetrovateľstvo v chirurgii, Minsk, Higher School, 2007
5. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky č. 109 „Hygienické požiadavky na usporiadanie, vybavenie a údržbu zdravotníckych organizácií a na vykonávanie hygienicko-hygienických a protiepidemických opatrení na prevenciu infekčných chorôb v zdravotníckych organizáciách.
6. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky č. 165 „O dezinfekcii, sterilizácii zdravotníckymi zariadeniami
učiteľ: L.G. Lagodich
TEXT PREDNÁŠKY
Predmet: k syndrómkrvácanie a strata krvi
otázky:
1. Definícia krvácania. Príčiny krvácania.Klasifikácia krvácania.
1. Krvácanie, definícia. Príčiny krvácania.Klasifikácia krvácania.Celkové a lokálne príznaky krvácania.
Krvácajúca- uvoľnenie krvi z krvného obehu. Môže byť primárny, keď sa objaví bezprostredne po poškodení ciev, a sekundárny, ak sa objaví po určitom čase.
Existuje arteriálne krvácanie, venózne, kapilárne, zmiešané, parenchymálne krvácanie.
Typ krvácania sa posudzuje podľa charakteru prúdiaceho prúdu a farby krvi. Najnebezpečnejšia tepna.
arteriálne krvácanie - šarlátová krv, vyteká pulzujúcim prúdom (obr. vľavo, a).
Venózna - môže biť silným prúdom s hlukom, ale žilový prúd je vždy slabší ako arteriálny, pričom farba krvi je tmavšia, tmavej čerešňovej farby (obr. vľavo, b).
kapilárnej - vzniká pri poškodení drobných cievok kože, podkožia a svalov. V prípade poškodenia nedochádza k prúdeniu, krvácaniu celého povrchu rany. Krvná farba zmiešaná s medovo šarlátovou a tmavou čerešňou
Parenchymálny - vzniká pri poškodení vnútorných orgánov. Toto krvácanie je každopádne život ohrozujúce. V podstate ide o kapilárne krvácanie, ale z vnútorných orgánov, kde je bohatá kapilárna sieť a krvácanie je silné. Okrem toho je ťažké diagnostikovať, pretože neexistujú žiadne lokálne príznaky krvácania.
Krvácanie môže byť vonkajšie a vnútorné.
O vonkajšie krvácanie - krv preteká cez ranu kože a viditeľných slizníc alebo z dutín.Vonkajšie krvácanie - sú komplikáciou poranení mäkkých tkanív v sliznici ústnej dutiny, nosových priechodoch, vonkajších pohlavných orgánoch. Poranenie veľkých arteriálnych a venóznych kmeňov, oddelenie končatín môže viesť k rýchlej smrti obete. Dôležité je umiestnenie rany. Dokonca aj povrchové rany tváre a hlavy, palmárneho povrchu rúk, chodidiel, kde je veľké množstvo ciev, sú sprevádzané hojným krvácaním. Intenzitu výtoku krvi ovplyvňuje kaliber cievy, hladina krvného tlaku, prítomnosť oblečenia, obuvi.
O vnútorné krvácanie - krv sa naleje do tkaniva, orgánu alebo dutiny, čo sa nazýva krvácanie. Pri krvácaní do tkaniva ich krv nasiakne, čím vznikne modrý opuch tzv modriny. Ak krv nerovnomerne impregnuje tkanivo a následkom ich odtláčania sa vytvorí ohraničená dutina, ktorú vyplní, tzv. hematóm.
Príčiny krvácania: úrazy, popáleniny, úrazy, choroba z ožiarenia, nekróza (dekubit), jedným slovom - všetko, čo poškodzuje tkanivá a steny ciev.
Ak sú tkanivá nasýtené krvou a na povrchu kože sa vytvorí „modrina“, potom sa tento stav nazývamodriny.
Ak krv vyleje z cievy, odlupuje tkanivá a hromadí sa vo výslednej dutine, potom sa tento útvar nazývahematóm.
Ak krv vyteká z cievy a hromadí sa v dutinách, potom sa tento stav nazýva:
hemiperitoneum - ak krv vyteká z cievy a hromadí sa v brušnej dutine;
hemotorax - ak krv vyteká z cievy a hromadí sa v pleurálnej dutine;
hemartróza - ak krv vyteká z cievy a hromadí sa v kĺbovej dutine;
Lokálne príznaky krvácania
Prítomnosť rany;
Skutočnosť krvácania;
Farba krvácajúcej krvi;
Povaha prúdového lietadla;
Všeobecné príznaky krvácania
Hodnota celkových príznakov pri krvácaní je veľmi vysoká. Po prvé, je potrebné diagnostikovať vnútorné krvácanie, keď pacient trpí, a dôvod je nejasný, pretože neexistujú žiadne lokálne príznaky krvácania. Po druhé, identifikácia všeobecných symptómov je potrebná na posúdenie závažnosti (objemu) straty krvi, čo je mimoriadne dôležité pre určenie taktiky liečby a charakteru terapie.
Klasické bežné príznaky krvácania:
1. Nezvyčajná, okamžite zrejmá bledosť a vlhkosť pokožky.
2. Tachykardia, pulz nad 90 úderov za minútu.
3. Znížený krvný tlak (TK) pod 120/80.
Samozrejme, závažnosť symptómov závisí od množstva straty krvi. Pri bližšom vyšetrení môže byť klinický obraz krvácania znázornený nasledovne.
4. Sťažnosti:
slabosť;
Vertigo, najmä pri zdvíhaní hlavy, „tmavo v očiach“, „lieta“ pred očami, pri zmene polohy tela
Ortostatický kolaps: mdloby pri zmene z horizontálnej do vertikálnej polohy;
Pocit nedostatku vzduchu;
úzkosť;
Nevoľnosť.
5. S objektívnou štúdiou:
Bledá koža, studený pot, akrocyanóza;
hypodynamia;
Letargia a iné poruchy vedomia;
Tachykardia, vláknitý pulz;
Znížený krvný tlak;
dyspnoe;
Znížená diuréza.
Na základe materiálov lokality http://neboleem.net/
2. Strata krvi, závažnosť straty krvi. Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy.
Objem a hmotnosť krvi z hmotnosti osoby je 8%. 80% krvi funguje a 16-20% - v depe. Pri súčasnej strate krvi o 50% nastáva smrť (1-2 litre), najmä pri ťažkých kombinovaných léziách (250 ml za 1 minútu).
Príznaky straty krvi (všeobecné):
Smäd (praskanie pier, suchosť jazyka a ústnej sliznice);
Hluk v ušiach;
Kruhy pred očami;
Ospalosť (zívanie);
Koža bledá, studená, studená, vlhký pot;
Pokles krvného tlaku, zmena dýchania (normálne 16-krát za minútu), zrýchlený pulz, bradykardia.
Proces zrážania krvi nastáva za 5-6 minút.
Dôsledky krvácania pre osobu sú určené 2 faktormi:množstvo straty krvi a čas krvácania. Najnebezpečnejšia je akútna strata krvi.
Podľa objemu je strata krvi rozdelená na 3 stupne, ktoré určujú jej závažnosť: I - do 15% BCC - mierne; II - od 15 do 50% závažné; III strata krvi nad 50% sa považuje za neúmernú, pretože pri takejto strate krvi, dokonca aj pri jej okamžitom doplnení, sa vytvárajú nezvratné zmeny v systéme homeostázy.
Laboratórna diagnostika straty krvi vykonáva sa podľa nasledujúcich ukazovateľov: BCC - objem cirkulujúcej krvi, najspoľahlivejší ukazovateľ; hemoglobín - pri akútnej strate krvi sa nemusí meniť prvý deň, hematokrit - pomer tekutej a bunkovej časti krvi.
Hemoragický šok je reakcia tela na traumatický faktor (viac ako 10 minút).
Kolaps je vaskulárna reakcia (10 minút).
Hemoragický šok sa vyvíja s rýchlou stratou veľkého množstva krvi. Ide o náhly závažný stav.tela, v dôsledku čoho trpia všetky telesné funkcie, najmä životne dôležité: pulz, krvný tlak, teplota, močenie, typ pleti. Strata krvi do 15% na tele sa neodráža, od 15% do 25% - existujú príznaky hemoragického šoku. V šoku je vedomie zachované.
traumatický šok- závažný proces, ktorý sa vyvíja ako reakcia na zranenie a postihuje všetky orgány a systémy tela, predovšetkým krvný obeh. Jadrom vzniku šoku je hemodynamický faktor (pokles objemu cirkulujúcej krvi) - v dôsledku jej úniku z cievneho riečiska a ukladania. Spolu s tým môže dôjsť k poškodeniu vnútorných orgánov. Na rozdiel od kolapsu (mdloby) traumatický šok prebieha vo forme fázového procesu.
Klasický popis štádií šoku podal N.I. Pirogov (1810-1881):
Erektilná fáza „Ak sa od zraneného muža, ktorého črty tváre sa zmenili, ozve silný výkrik a ston, jeho tvár je kŕčovito skrivená, bledá, modrá a opuchnutá od plaču, ak je jeho pulz napätý a rýchly, jeho dýchanie je krátke a často, bez ohľadu na jeho poškodenie, treba sa ponáhľať s pomocou“
TORPIDNÁ FÁZA „S odtrhnutou nohou alebo rukou taký stuhnutý leží nehybne na obväzovej stanici. Nekričí ani nekričí, nesťažuje sa, na ničom sa nezúčastňuje a nič nežiada, telo je chladné, tvár je bledá ako mŕtvola, pohľad je nehybný a obrátený do diaľky. Pulz ako niť, sotva znateľný pod prstami a s častým striedaním. Otupený na otázky neodpovedá vôbec, alebo len pre seba, sotva počuteľným šepotom. Dýchanie je tiež sotva vnímateľné. Rana a koža nie sú takmer vôbec citlivé, ale ak je chorý nerv visiaci z rany niečím podráždený, potom pacient pri jednej miernej kontrakcii osobných svalov odhalí známky pocitov. Niekedy tento stav zmizne po niekoľkých hodinách od užitia stimulantov, niekedy pokračuje až do smrti.
Symptómy . V počiatočnom období šoku, najmä pri prepätí, môže byť obeť vzrušená, euforická, neuvedomujúca si závažnosť svojho stavu a utrpeného poškodenia – erektilná fáza. Potom prichádza torpidná fáza: obeť sa stáva letargickou, apatickou. Vedomie je zachované, koža a viditeľné sliznice sú bledé.
Popis N.I. Pirogova
Existujú stupne šoku:
I stupeň- nemusia byť žiadne zjavné porušenia geodynamiky, krvný tlak nie je znížený (120/80), pulz je zrýchlený.
II stupňa- TK sa zníži na 90-100 mm. rt. Art., pulz zrýchlený, periférne žily skolabované.
III stupňa- vážny stav, krvný tlak - 60/80, častý pulz až 120 úderov za minútu, ostrá bledosť kože, studený vlhký pot.
IV stupňa- stav je mimoriadne vážny. Vedomie sa stáva zmätené a stráca sa. Na pozadí bledosti kože sa na koži objavuje vzor (cyanóza), krvný tlak je nižší ako 60, pulz je palpovaný iba na veľkých cievach.
Klasifikácia závažnosti straty krvi na základe klinických kritérií (úroveň vedomia, príznaky periférnej dyscirkulácie, krvný tlak, srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, ortostatická hypotenzia, diuréza), ako aj na základných ukazovateľoch obrazu červenej krvi - hodnoty hemoglobínu a hematokritu (Gostishchev V.K., Evseev M.A., 2005). Klasifikácia rozlišuje 4 stupne závažnosti akútnej straty krvi:
I stupeň (mierna strata krvi)- charakteristické klinické príznaky chýbajú, je možná ortostatická tachykardia, hladina hemoglobínu je nad 100 g/l, hematokrit nie je nižší ako 40%. Deficit BCC do 15 %.
II stupeň (strata krvi strednej závažnosti)- ortostatická hypotenzia s poklesom krvného tlaku o viac ako 15 mm Hg. a ortostatická tachykardia so zvýšením srdcovej frekvencie o viac ako 20 za minútu, hladina hemoglobínu v rozmedzí 80-100 g/l, hematokrit v rozmedzí 30-40 %. Nedostatok BCC 15-25%.
III stupeň (ťažká strata krvi)- príznaky periférnej discirkulácie (distálne končatiny sú chladné na dotyk, silná bledosť kože a slizníc), hypotenzia (TK 80-100 mm Hg), tachykardia (srdcová frekvencia nad 100 za minútu), tachypnoe (respiračná frekvencia nad 25 za minútu), javy ortostatického kolapsu, znížená diuréza (menej ako 20 ml/h), hladina hemoglobínu v rozmedzí 60-80 g/l, hematokrit v rozmedzí 20-30 %. Nedostatok BCC 25-35%.
IV stupeň (strata krvi extrémnej závažnosti)- porucha vedomia, hlboká hypotenzia (BPsyst menej ako 80 mm Hg), výrazná tachykardia (HR viac ako 120 za minútu) a tachypnoe (frekvencia dýchania viac ako 30 za minútu), príznaky periférnej discirkulácie, anúria; hladina hemoglobínu pod 60 g/l, hematokrit - 20%. Deficit BCC je viac ako 35%.
Klasifikácia je založená na najvýznamnejších klinických symptómoch, ktoré odrážajú reakciu organizmu na stratu krvi. Stanovenie hladiny hemoglobínu a hematokritu je tiež veľmi dôležité pri hodnotení závažnosti straty krvi, najmä v III a IV stupni závažnosti, pretože v takejto situácii sa hemická zložka posthemoragickej hypoxie stáva veľmi významnou. Okrem toho je hladina hemoglobínu stále rozhodujúcim kritériom pre transfúziu červených krviniek.
Závažnosť straty krvi sa dá približne vypočítať z šokový index (SHI) Algoveru:
pomer srdcovej frekvencie k systolickému tlaku. Normálne je to 0,5-0,6,
S miernou stratou krvi - 1,0;
So stratou krvi strednej závažnosti - 1,5;
So silnou stratou krvi - 2,0.
Je potrebné poznamenať, že obdobie od objavenia sa prvých príznakov krvácania, a ešte viac od jeho skutočného nástupu do hospitalizácie, ktorá je spravidla najmenej jeden deň, robí hodnoty hemoglobínu a hematokritu celkom reálne. kvôli hemodilúcii, ktorá sa vyvinula. V prípade, že klinické kritériá nezodpovedajú hemoglobínu a hematokritu, závažnosť straty krvi sa má posúdiť podľa ukazovateľov, ktoré sa najviac líšia od normálnych hodnôt.
Navrhovaná klasifikácia závažnosti krvných strát sa zdá byť prijateľná a vhodná pre kliniku urgentnej chirurgie minimálne z dvoch dôvodov. Po prvé, hodnotenie straty krvi nevyžaduje zložité špeciálne štúdie. Po druhé, stanovenie krvných strát ihneď na pohotovosti umožňuje podľa indikácií začať infúznu terapiu a hospitalizovať pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti.
3. Zásady prvej pomoci pri krvácaní. Základné princípy liečby akútnej straty krvi.
Prvá pomoc pri akútnej strate krvi
1. Dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania (pozri „Metódy dočasného zastavenia krvácania“), doručenie pacienta do najbližšej chirurgickej nemocnice na definitívne zastavenie krvácania.
2. G hospitalizácia pacienta sanitkou (volanie sanitky)
Pre vnútorné krvácanie:
Horizontálna poloha pre pacienta, odpočinok;
Chlad na mieste krvácania, 30 minút, každé 2 hodiny;
Vikasol, decinón intramuskulárne, glukonát vápenatý intravenózne;
Intravenózna kvapkacia infúzia akejkoľvek krvnej náhrady, kyseliny aminokaprónovej
Hospitalizácia pacienta sanitkou v polohe na bruchu (privolanie sanitky)
Vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie so stratou krvi, šokom, príčinou môžu byť aj toxické účinky (hadie jedy).
Rozlišovať 4 štádiá v patogenéze DIC:
- 1. Štádium hyperkoagulability- v tomto štádiu dochádza k prudkému zvýšeniu priľnavosti krvných doštičiek a v súvislosti s tým k aktivácii prvej fázy koagulácie a zvýšeniu koncentrácie fibrinogénu. Tieto indikátory je možné určiť pomocou koagulogramu, ktorý umožňuje určiť stav koagulačného a antikoagulačného systému v periférnych cievach, tvoria sa krvné zrazeniny: krvné doštičky sa zlepia, začnú sa vytvárať fibrínové guľôčky, krvné zrazeniny sa tvoria v malých cievach. Táto trombóza malých ciev spravidla nevedie k nekróze, spôsobuje však výraznú ischémiu tkanív rôznych orgánov, trombóza sa vyskytuje v celom tele, preto sa syndróm nazýva diseminovaný (diseminovaný). Štádium hyperkoagulácie trvá často krátku dobu – niekoľko minút, a aby sme ho nepremeškali, je potrebné, aby všetci pacienti, ktorí sú v štádiu ťažkého šoku, ktorí používajú masívnu infúznu liečbu, majú príznaky sepsy, čo najskôr vyrobiť koagulogram, inak sa proces presunie do ďalšej fázy.
- 2. Konzumná koagulopatia. V dôsledku diseminovanej intravaskulárnej koagulácie odchádzajú hlavné zdroje faktorov systému zrážania krvi (fibrinogén, protrombín), stávajú sa vzácnymi. Takéto vyčerpanie faktorov zrážanlivosti krvi vedie k rozvoju krvácania, ak sa nezastaví, potom z hlavného zdroja a je možné aj krvácanie z iných ciev - do slizníc, do tukového tkaniva. Na prasknutie cievy stačí malé zranenie. Ale na koagulograme sú známky hypo- alebo afibrinogenémie, ale ešte viac sa zvyšuje koncentrácia fibrinogénu S, ktorý sa už mení na fibrín a podporuje tvorbu peptidáz, čo vedie k vazospazmu, čo ešte viac zvyšuje ischémiu rôznych orgánov. Môžete tiež zistiť hypoprotrombinémiu, počet krvných doštičiek sa zníži. V dôsledku toho krv stráca schopnosť zrážať sa. A v rovnakom štádiu sa aktivuje fibrinolytický systém. To vedie k tomu, že vytvorené krvné zrazeniny sa začnú rozpúšťať, topiť, vrátane tavenia zrazenín, ktoré upchávajú krvácajúce cievy.
- 3. Tretia etapa - fibrinolýza. Začína ako obranná reakcia, ale v dôsledku roztavenia zrazenín krvácajúcich ciev sa zintenzívni krvácanie, ktoré sa stáva hojným. Indikátory koagulogramu v štádiu fibrinolýzy sa príliš nelíšia od indikátorov v štádiu konzumnej koagulopatie, preto je toto štádium rozpoznané klinickými prejavmi: všetky tkanivá, ako špongia, začnú krvácať. Ak sú terapeutické opatrenia účinné, potom je možné tento proces zastaviť v ktoromkoľvek štádiu, niekedy aj v štádiu fibrinolýzy. Potom sa vyvíja - 4 fáza
- 4. fáza obnovy. Tu začínajú vystupovať do popredia známky zlyhania viacerých orgánov. V dôsledku dlhotrvajúcej ischémie dochádza k kardiovaskulárnej insuficiencii. Možná cerebrovaskulárna príhoda. A preto je začiatok tohto štádia zaznamenaný na koagulograme: ukazovatele sa môžu zlepšiť alebo normalizovať.
V závislosti od fázy DIC, v ktorej sa liečba začína, je letalita asi 5% v štádiu hyperkoagulability, v štádiu konzumácie koagulopatia 10-20%, v štádiu fibrinolýzy 20-50%, v štádiu zotavenia do r. 90 %.
Základom prevencie je včasné stanovenie parametrov koagulogramu a eliminácia etiologického faktora: kontrola infekcie, protišoková terapia. Pri syndróme DIC má reopolyglucín mimoriadne priaznivý účinok nielen ako látka nahrádzajúca plazmu, ktorá dokáže doplniť objem cirkulujúcej krvi, ale aj ako liek, ktorý znižuje priľnavosť krvných doštičiek a znižuje viskozitu krvi.
Liečba:
účinok na koagulačno - antikoagulačný systém krvi začína užívaním heparínu. Heparín sa predpisuje v množstve 20-30 jednotiek na kg telesnej hmotnosti pacienta a je žiaduce podávať ho ako kvapkaciu infúziu. Použitie heparínu je opodstatnené nielen v štádiu hyperkoagulability, ale aj vo všetkých štádiách DIC. V poslednej dobe sa používajú inhibítory proteáz. Vyrábajú sa z pankreasu zvierat a majú tlmivý účinok na proteolytické enzýmy. Používa sa aj kyselina epsilon-kaprónová. Podáva sa intravenózne aj lokálne. Tento liek inhibuje fibrinolýzu, takže vymenovanie kyseliny aminokaprónovej je odôvodnené už v druhej fáze. Veľmi účinným opatrením je transfúzia čerstvej krvi (citrát). Je len potrebné pamätať na to, že tento liek nezaručuje vírusovú infekciu, preto ho možno použiť len so súhlasom pacienta. Krvná transfúzia by sa mala rovnať objemu stratenému počas krvácania, inak zvýšenie krvného tlaku povedie k zvýšenému krvácaniu. Ak sa pozoruje viacorgánové zlyhanie, potom je potrebné obnoviť všetky funkcie: pri respiračnom zlyhaní - mechanická ventilácia, lieky znižujúce adhéziu alveol - surfaktanty, ak zlyhanie obličiek - diuretiká, plazmaferéza atď.
Definícia krvácania.
V závislosti od objemu straty krvi sa budujú terapeutické opatrenia. Ak je krvácanie nevýrazné, objem stratenej krvi nepresahuje 10 % z jej celkového množstva, človek vôbec nepotrebuje kompenzáciu. Len u dojčiat (ich telo je najcitlivejšie na stratu krvi) vedie strata 5 % krvi k nebezpečným komplikáciám. Ak je strata krvi stredne závažná - do 25%, je potrebné doplniť objem stratenej tekutiny. Po prvé, pri krvácaní telo trpí hypovolémiou, to znamená znížením celkového objemu tekutín v tele. Pri strate krvi od 25% do 50% sa krvácanie nazýva ťažké a v tomto prípade človek potrebuje doplniť nielen stratenú tekutinu, ale aj stratené červené krvinky. Ak strata krvi presiahne 35-40%, potom sa to nazýva profúzne krvácanie alebo transcendentálna strata krvi. v takomto stave môžu byť aj tie najnaliehavejšie opatrenia pomoci neúčinné. Žiadna z metód na určenie stratenej krvi nie je presná. Túto stratenú krv nie je možné odobrať na určenie jej hmotnosti, objemu, takže ako plazma uniká, zostávajú zrazeniny.
V chirurgickej praxi sa pokúšali určiť objem krvných strát rôznymi metódami – najjednoduchšou z nich je váženie. Odvážte chirurgický materiál – obrúsky, gázu, tampóny atď. pred a po operácii a podľa rozdielu hmotnosti sa dá zistiť, koľko tekutiny sa vylialo do tampónov a gázy. Táto metóda je nesprávna, pretože loptičky a tampóny sú nasýtené nielen krvou, ale aj inými tekutinami, ktoré sa uvoľňujú z rôznych orgánov a dutín.
Váženie pacienta. Pri tejto metóde je rýchlosť stanovenej straty krvi prudko nadhodnotená, pretože človek stratí až 0,5 kg hmotnosti za hodinu v dôsledku tekutiny uvoľnenej potom a vydychovaného vzduchu.
Laboratórna diagnostika.
Evans navrhol metódu na určenie množstva krvi u človeka. Do žily sa vstrekne 1% roztok metylénovej modrej a po 10 minútach sa odoberie krv z inej žily, odstredí sa a potom sa zistí, koľko tohto farbiva v krvi zostalo. Potom sa však ukázalo, že táto metóda je veľmi nepresná. Modrá je pre telo cudzorodá látka, preto ju fagocyty, makrofágy, granulocyty intenzívne absorbujú a to lubrikuje výsledok. Určte takzvané hematokritové číslo. na tento účel sa odoberie tenká sklenená kapilára, do ktorej sa vloží 0,1 ml krvi, potom sa kapilára umiestni do malej odstredivky a odstreďuje sa 3 minúty. Potom erytrocyty zaberú určitú časť tohto objemu a pomocou pravítka sa určí, koľko percent z celkového objemu krvi tvoria erytrocyty.
Celkový cirkulujúci objem je súčtom dvoch objemov – globulárneho a plazmového. U zdravého človeka závisí objem cirkulujúcej krvi od pohlavia a telesnej hmotnosti a hematokrit sa musí stanoviť individuálne. U mužov je normálne hematogénne číslo 49-54, u žien 39-49%. V priemere je hmotnosť krvi 1/12 hmotnosti celého organizmu. Keď poznáte telesnú hmotnosť, môžete určiť správny objem cirkulujúcej krvi. Odčítaním skutočného, a najmä oddelene príslušného globulárneho objemu od príslušného objemu cirkulujúcej krvi, môžeme určiť, o aký krvný deficit ide. Musím povedať, že aj laboratórna diagnostika je nepresná. Indikátory hemoglobínu, erytrocytov závisia od času straty krvi. Faktom je, že do pol hodiny od začiatku krvácania sa kompenzačné mechanizmy ešte nestihli zapnúť, dochádza k postupnému zahusťovaniu krvi, pretože tkanivá odoberajú rovnaké množstvo tekutiny z krvného obehu, nevediac, že je potrebné šetriť tekutinou. A potom sa zriedi v objeme plazmy. To znamená, že tieto ukazovatele majú hodnotu iba vtedy, ak vieme, koľko času uplynulo od začiatku krvácania. Preto by sa klinika mala použiť ako základ na diagnostiku stupňa straty krvi: používa sa Algoverov šokový index, čo je tepová frekvencia delená systolickým tlakom. Ak je index Algover od 0,5 do 1, ide o miernu stratu krvi. Od 1 do 1,5 - mierna strata krvi, od 1,5 do 2 - ťažká. Na takom diagnostickom indikátore, akým je farba spojovky, záleží. Na jej určenie sa stiahne dolné viečko, pri miernej strate krvi je svetloružové, pri strednej strate krvi je bledooranžové, ak je strata krvi ťažká, spojovka sa stáva sivou.
Zastavenie krvácania (hemostáza).
Hemostáza je rozdelená na spontánnu (za účasti iba systému zrážania krvi a kompenzačných mechanizmov samotného tela). Aktivácia sympatiko-nadobličkového systému vedie k vazospazmu. Krvácanie sa však môže obnoviť po určitom čase po zastavení.
Dočasné zastavenie krvácania. Turniket možno použiť na arteriálne krvácanie a len s ním. Pri venóznom krvácaní postačí tlakový obväz, ktorý zabráni krvácaniu. V prípade poškodenia ciev v lakťovej alebo podkolennej jamke je možné aplikovať maximálnu flexiu končatiny umiestnením gázového tampónu do jamky. Keď je poškodená podkľúčová tepna, maximálne rozšírenie je účinné, keď sa lakťové kĺby zbiehajú na chrbte.
Aplikácia svorky v rane. Oveľa bezpečnejšia metóda ako aplikácia turniketu. Na tento účel sa odoberie hemostatická svorka, ktorá sa vloží do rany s uzavretými vetvami, dosiahne sa krvácajúca cieva, vetvy sa zriedia a pomaly sa spoja, aby nedošlo k priškripnutiu nervových kmeňov. Počas druhej svetovej vojny bol každému tretiemu zranenému bez dostatočného odôvodnenia aplikovaný hemostatický turniket, pričom u každého desiateho raneného, ktorý mal aplikovaný turniket, sa vyvinul devaskularizačný syndróm (syndróm turniketu), podobný syndrómu predĺženej kompresie alebo traumatickej toxikózy. Tento stav bol v tých časoch nevyliečiteľný, ranení zomreli na akútne zlyhanie obličiek.
Škrtidlo je potrebné priložiť po vyprázdnení žíl, aby krvácanie nepokračovalo, najskôr treba použiť tlak prstov. Pri správne aplikovanom turniketu nebude koža na končatinách fialovo-modrastá, ale biela. K škrtidlu by mala byť pripojená poznámka s uvedením času, kedy bolo škrtidlo priložené. Ak trvanie turniketu uplynulo, musí sa odstrániť tlakom prsta (prekrvenie končatiny bude určitý čas spôsobené kolaterálnym obehom) a potom sa turniket opäť utiahne.
Krvácajúca rozdelené na vonkajšie a vnútorné.
Vonkajšie krvácanie charakterizované prietokom (vylievaním) krvi von - cez ranu kože, hlienu. Vonkajšie latentné („neviditeľné“) krvácanie sa nazýva krvácanie do lúmenu dutého orgánu (žalúdok, črevá, močový mechúr, priedušnica), ktorý komunikuje s vonkajším prostredím.
Vnútorné krvácanie sú charakterizované prietokom (odtokom) krvi do uzavretých dutín (brušnej, pleurálnej dutiny, perikardiálnej dutiny, lebky), zvyčajne prebiehajú skryté a preto je ich diagnostika veľmi náročná.
Táto sekcia nie považované za krvácanie spôsobené traumatickými zraneniami. Predmetom diskusie je krvácanie, ktoré sa vyskytuje ako komplikácie pri rôznych ochoreniach a patologických stavoch organizmu.
Lekár sa vo svojej praxi môže stretnúť s akýkoľvek druh krvácania: najčastejšie v ambulancii hemoptýza a pľúcne krvácanie, žalúdočné, črevné, nazálne, maternicové krvácanie, hematúria.
Klinika akútnej straty krvi pozostáva predovšetkým z:
- symptomatológia akútne rozvinutej anémie;
- príznaky akútnej vaskulárnej nedostatočnosti;
- prejavy z krvácajúceho orgánu (systému);
- hematologický syndróm.
Mierne krvácanie zvyčajne majú malý vplyv na celkový stav pacienta, zostávajú nepovšimnuté alebo sa prejavujú prechodnou miernou celkovou slabosťou a závratmi, zrýchleným tepom srdca a miernym poklesom krvného tlaku. Významná strata krvi (300 - 350 ml alebo viac) výrazne ovplyvňuje stav obete, v budúcnosti môže pri pokračujúcom krvácaní dôjsť k ohrozeniu života pacienta. Niekedy je krvácanie také silné a hojné, že v krátkom čase vedie k smrti.
Akútny rozvoj anémie v dôsledku krvácania je charakterizovaná úzkosťou pacienta, sťažnosťami na silnú slabosť, smäd, hučanie v ušiach, tmavnutie očí, závraty, nevoľnosť a vracanie, zívanie. Pri vyšetrení venuje pozornosť bledosti kože a slizníc; ochabnutá tvár pacienta so špicatými črtami a vpadnutými očami; môže dôjsť k strate vedomia, kŕčom.
ambulancia akútneho krvácania, okrem príznakov anémie a rôzneho stupňa cievnej nedostatočnosti je v niektorých prípadoch sprevádzaná aj prejavmi z krvácajúceho orgánu (systému) - napríklad dýchavičnosť, kašeľ, často záchvatovitý s hemoptýzou a pľúcnym krvácaním; nevoľnosť a krvavé vracanie so žalúdočným krvácaním; výtok krvi z genitálneho traktu počas krvácania z maternice; zmena veľkosti (tvaru) brušnej dutiny pri krvácaní do brušnej dutiny a pod.
vnútorné krvácanie môže viesť k stlačeniu blízkych orgánov a narušeniu ich funkcie. Krvácanie do perikardiálnej dutiny teda môže viesť k stlačeniu srdca (tamponáda) a do lebečnej dutiny - k stlačeniu mozgu, hemotorax môže spôsobiť akútne respiračné a srdcové zlyhanie atď.
Hematologický syndróm akútnej straty krvi charakterizované progresívnym poklesom hemoglobínu, počtu červených krviniek, hematokritu. Treba však pamätať na to, že pokles hemoglobínu a počtu erytrocytov v krvi môže pokračovať aj po zastavení krvácania v dôsledku kompenzačnej hydrémie.
Pacienti s krvácaním možno podmienečne rozdeliť do dvoch skupín:
Krvácajúca skupina- zjavné ("viditeľné") krvácanie, kde nie je náročná diagnóza (krvavé vracanie, pľúcne krvácanie a pod.) - tu je potrebná hospitalizácia a objasnenie lokalizácie krvácania, určenie závažnosti krvácania, anémia.
Pri pokračujúcom krvácaní, opakované krvácanie so zistenou lokalizáciou lézie môže vyvolať otázku chirurgickej intervencie. O poskytnutí neodkladnej chirurgickej alebo lekárskej starostlivosti sa v každom jednotlivom prípade rozhoduje individuálne, na základe konkrétnych situácií. Napríklad pri trombocytopenickej purpure, v prípadoch prudkej exacerbácie s profúznym krvácaním, keď sú všetky lekárske metódy neúčinné, je potrebná splenektómia. Alebo iný príklad: ak je krvácanie z nosa spôsobené poškodením nosovej sliznice, traumou, potom bude núdzová starostlivosť spočívať v použití chirurgickej pomôcky (kompetentnosť lekára ORL); ak sa pri hypertenzii vyskytne epistaxa - zvýšená antihypertenzívna liečba.
II skupina krvácania- Pacienti s podozrením na krvácanie. Diagnóza okultného vnútorného krvácania sa predpokladá na základe syndrómu vaskulárnej insuficiencie a príznakov anémie, je špecifikovaná (potvrdená) diagnostickými štúdiami - endoskopické, punkčné metódy atď .; konzultácie špecialistov: chirurg, gynekológ, urológ atď.
V týchto prípadoch je charakteristickým znakom práce lekára to, že špecialistov treba pozývať „k sebe“, a nie nosiť (voziť) pacienta k odborníkom.
Otázka o výške straty krvi o intenzite krvácania sa musí rozhodnúť aj na základe anamnézy, celkového klinického obrazu, závažnosti kolapsu, hladiny hemoglobínu a počtu erytrocytov v periférnej krvi a indexu hematokritu.
Pri vonkajšom krvácaní je diagnostika veľmi jednoduchá. Takmer vždy sa dá zistiť jej charakter (arteriálna, venózna, kapilárna) a adekvátne podľa množstva uniknutej krvi určiť množstvo straty krvi.
Diagnóza vnútorného zjavného krvácania je o niečo ťažšia, keď krv v tej či onej forme vstupuje do vonkajšieho prostredia nie okamžite, ale po určitom čase. Pri pľúcnom krvácaní sa pozoruje hemoptýza alebo sa z úst a nosa uvoľňuje spenená krv. Pri krvácaní do pažeráka a žalúdka dochádza k zvracaniu krvi alebo kávovej usadeniny. Krvácanie zo žalúdka, žlčových ciest a dvanástnika sa zvyčajne prejavuje dechtovou stolicou. Malinová, čerešňová alebo šarlátová krv sa môže objaviť v stolici z rôznych zdrojov krvácania v hrubom čreve alebo konečníku. Krvácanie z obličiek sa prejavuje šarlátovou farbou moču – hematúria. Treba poznamenať, že pri zjavnom vnútornom krvácaní sa uvoľnenie krvi prejaví nie okamžite, ale o niečo neskôr, čo si vyžaduje použitie všeobecných symptómov a použitie špeciálnych diagnostických metód.
Najťažšia diagnóza latentného vnútorného krvácania. Lokálne príznaky s nimi možno rozdeliť do 2 skupín:
Detekcia rozliatej krvi
zmena funkcie poškodených orgánov.
Známky odtoku krvi môžete zistiť rôznymi spôsobmi v závislosti od miesta zdroja krvácania. Pri krvácaní do pleurálnej dutiny (hemotorax) dochádza k otupeniu perkusného zvuku nad príslušným povrchom hrudníka, oslabeniu dýchania, posunu mediastína a zlyhaniu dýchania. Pri krvácaní do brušnej dutiny - nadúvanie, oslabenie peristaltiky, tuposť poklepového zvuku v šikmých oblastiach brucha, niekedy aj príznaky podráždenia pobrušnice. Krvácanie do kĺbovej dutiny sa prejavuje zväčšením objemu kĺbu, silnou bolesťou, poruchou funkcie. Krvácanie a hematómy sa zvyčajne prejavujú opuchmi a syndrómami silnej bolesti.
V niektorých prípadoch sú príčinou zhoršenia až smrti pacientov zmeny vo funkcii orgánov v dôsledku krvácania, a nie samotná strata krvi. Týka sa to napríklad krvácania do perikardiálnej dutiny. Vzniká takzvaná perikardiálna tamponáda, ktorá vedie k prudkému poklesu srdcového výdaja a zástave srdca, hoci množstvo straty krvi je malé. Pre telo je mimoriadne ťažké krvácanie do mozgu, subdurálne a intracerebrálne hematómy. Strata krvi je tu nevýznamná a všetky príznaky sú spojené s neurologickými poruchami. Krvácanie v povodí strednej mozgovej tepny teda zvyčajne vedie ku kontralaterálnej hemiparéze, poruche reči, známkam poškodenia hlavových nervov na strane lézie atď.
Na diagnostiku krvácania, najmä vnútorného, majú veľkú hodnotu špeciálne diagnostické metódy.
Všeobecné príznaky krvácania.
Klasické príznaky krvácania:
Bledá vlhká pokožka.
· Tachykardia.
Znížený krvný tlak (BP).
Závažnosť symptómov závisí od množstva straty krvi. Pri bližšom vyšetrení môže byť klinický obraz krvácania znázornený nasledovne.
