Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca indikácie a kontraindikácie. Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca: minulosť a súčasnosť

otázka: Ahoj!

Moja stará mama má 86 rokov, je zdravotne v poriadku, je veselá, no pred rokom jej diagnostikovali ischemickú chorobu srdca. Má inguinálnu prietrž, predtým jej chirurgovia, ktorí sa na ňu pozerali, povedali „vydrž, nerob nič, dobre, alebo na vlastnú zodpovednosť“ – kvôli jej veku a srdcu. Ale kýla rastie ... chcel by som "druhý názor" z webu: je to tak, je operácia nemožná? a v prípade porušenia hernie, kritického stavu, čo robiť?

Ďakujem vopred za odpoveď.

odpoveď: Dobrý deň. Koronárna choroba srdca (ICHS) je pomerne časté ochorenie, podľa štatistík ňou trpí asi 14 % obyvateľov Ruskej federácie a vo vekovej skupine nad 70 rokov je to celkovo viac – asi 50 %. Jedným z výsledkov tak vysokej prevalencie ischemickej choroby srdca je neustála pripravenosť lekárov riešiť rôzne druhy problémov (komplikácií) tohto ochorenia. To znamená, že samotná IHD nie je pre lekárov veľkým problémom, ako aj kontraindikáciou operácie a anestézie. Špecifická forma tohto ochorenia je dôležitá, takže plánovaná operácia bude kontraindikovaná, ak má vaša babička angínu pectoris vysokej funkčnej triedy (FC 3-4).

Starší a senilný vek navyše nie je kontraindikáciou chirurgickej liečby, napríklad v Európe sú pacienti v tomto veku skôr pravidlom ako výnimkou. S najväčšou pravdepodobnosťou teda neexistujú žiadne objektívne prekážky na vykonanie potrebnej operácie (za predpokladu, že bábo nemá iné choroby, ktoré ste zabudli nahlásiť).

Čo robiť? Ak lekári vo vašej nemocnici pochybujú o konečnom výsledku operácie a anestézie, tak by som operáciu na takomto mieste nerobil, pretože s najväčšou pravdepodobnosťou sú pochybnosti lekárov indikátorom ich nízkej profesionálnej úrovne, a nie závažnosti. o zdravotnom stave vašej babičky. Skúste sa preto poradiť na klinike vyššej úrovne.

Čo sa týka rizík, tie sú tu vždy, ako u mladého absolútne zdravého človeka, tak aj u staršieho chorého pacienta. Iba v prvom prípade sú menšie, v druhom - viac, ale stále sú prítomné tam aj tam. Na základe vášho popisu („zdravie nie je zlé, veselé...“) sa zdá, že zdravie vašej babičky v skutočnosti nie je také zlé, a preto má priemerné riziko. Všetko najlepšie!

otázka: Vážený pán doktor, veľmi pekne ďakujem za podrobnú a rýchlu odpoveď! Ďakujeme, že neobchádzate naše problémy a pomáhate cennými radami! Písal som vám o dýchavičnosti, ak si pamätáte (príprava na rinoplastiku). Napísal som, že trpím častými bolesťami hlavy. Ukázalo sa, že to bol nízky krvný tlak. Vždy to bolo 90/60 a nezdalo sa mi, že by mi to prekážalo, ale zrejme sa vekom mení aj normálny tlak pre telo...Keď tlak klesne, začne strašná prenikavá bolesť v ľavom spánku a pokrýva spodnú časť časť, pijem kávu - okamžite prechádza. 100/70, už sa cítim dobre. Po tom, čo sa ukázalo, že príčinou bolesti hlavy je nízky tlak - každé ráno pijem kávu v práci, inak to začína odznova... Pán doktor, prosím, povedzte mi, môžem v tomto prípade ísť na operáciu, dať narkózu? Velmi strašidelne. Navyše idete na operáciu s prázdnym žalúdkom a ja nemám hlavu bez kávy. Môže krvný tlak klesnúť počas anestézie? Dá sa to všetko ovládať? Veľmi sa bojím, myslím, že zomriem :(

odpoveď: Ahoj zas. Obvyklý nízky krvný tlak nie je kontraindikáciou operácie. Akákoľvek anestézia je skutočne schopná spôsobiť zníženie tlaku, ale keď sa objaví takáto tendencia, anestéziológ okamžite intravenózne vstrekne špeciálne lieky, ktoré okamžite zvyšujú a stabilizujú prácu kardiovaskulárneho systému. Preto by ste sa nemali obávať ani tohto. Pre zaujímavosť som si prezrel svoju databázu ambulantných pacientov (väčšinou mladých žien), vyšlo mi, že 5,5 % z nich malo systolický ("horný") tlak najviac 90-95 mm Hg. čl. Vo všeobecnosti nie je nízky krvný tlak takou zriedkavou situáciou. Všetko najlepšie.

otázka: Dobré popoludnie, drahý doktor! Prosím o radu: je možné mamine urobiť cholecystektómiu, má 63 rokov, podľa výsledkov ultrazvuku a magnetickej rezonancie nefunguje žlčník, je celý upchatý kameňmi, bez medzier, sprievodné ochorenia: koronárna tepna ochorenie, arytmický variant, NRS podľa typu konštantná normotachysystolická forma, fibrilácia predsiení, CHF 1 FC 2. Insuficiencia mitrálnej chlopne 1-2 st., IDK 1-2 st. Na kostrči je aj cysta, t.j. Nedokáže dlho ležať na chrbte. Ako môžeme byť??? Urobiť operáciu? Prežije srdce anestéziu a ako sa bude cítiť po operácii? Ovplyvní anestézia zdravotný stav a najmä blikanie, ako to bude fungovať?

odpoveď: Ahoj. Vami popisované sprievodné ochorenia nie sú kontraindikáciou anestézie a operácie, jedinou výnimkou je fibrilácia predsiení, respektíve jej forma. Je bezpečné vykonať plánovanú operáciu na pozadí srdcovej frekvencie nižšej ako 100 za minútu, to znamená s normosystolickou formou arytmie. Normo-tahisistolová forma naznačuje, že pulz má nábeh v smere periodického prekračovania hranice 100 úderov za minútu. To znamená, že predtým, ako pôjdete na operáciu, musíte arytmiu dobre liečiť - dosiahnuť normálnu srdcovú frekvenciu (normosystolická forma). Tento problém by mal vyriešiť váš miestny terapeut alebo kardiológ.

Vykonávanie anestézie na pozadí srdcových ochorení je, samozrejme, určitým rizikom. Vaša matka je klasifikovaná ako 2. trieda indexu srdcového rizika, čo znamená, že pravdepodobnosť vzniku život ohrozujúcich komplikácií je asi 2,5 %. Aké sú tieto možné komplikácie? Akútne srdcové zlyhanie, ťažká arytmia, infarkt myokardu. 2,5% - pravdepodobnosť sa nezdá byť veľká, ale celkom reálna. Čo treba urobiť, aby ste sa vyhli tomuto riziku? V prvom rade sa na operáciu primerane pripravte (hlavnú úlohu by tu mal mať kardiológ, to znamená, že treba skúsiť nájsť dobrého odborníka). A po druhé, anestéziológ, ktorý bude robiť anestéziu, musí byť naozaj skúsený a profesionálny lekár (urobí všetko pre to, aby srdce prežilo a prežilo plánovanú operáciu).

Pokiaľ ide o cystu, tu sa musíte poradiť s chirurgmi. Nijako neovplyvní priebeh anestézie, ale môže ovplyvniť priebeh pooperačného obdobia. Je dôležité vedieť, či matka po operácii bude môcť byť v polohe na boku: je to možné po plánovanej operácii; bude to vyvolávať bolesť; že ak bude potrebné previesť sa na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde všetci pacienti ležia na chrbte, všetky tieto otázky treba položiť chirurgovi. Ak niečo nie je možné, potom treba zvážiť operáciu na odstránenie cysty.

Všetko najlepšie!

otázka: Ovplyvňuje anestézia potenciu?

odpoveď: Dobrú noc. Nie, anestézia nijako neovplyvňuje potenciu, tejto téme boli na Západe venované desiatky štúdií, z ktorých žiadna neodhalila žiadne negatívne aspekty celkovej anestézie na potenciu. Pokiaľ ide o metódy regionálnej anestézie (najmä,), áno, existuje názor, že po jej vykonaní môžu muži pociťovať problémy v oblasti genitálií.

Všetko najlepšie!

otázka: Ahoj! Poprosil by som o odpoveď na moju otázku. Mama ide na operaciu odstranenia uzlovovej strumy (4 cm), da sa operacia urobit v lokalnej anesteze? Pretože pred mesiacom utrpela klinickú smrť na koronárnu angiografiu, pri kontrastných injekciách bola pretrvávajúca asystólia. V poresuscitačnom období bola zistená prítomnosť 5 zlomenín: 4 zlomeniny rebier, 1 zlomenina hrudnej kosti, zápal pľúc, infiltráty z podklíčka, burzitída z pomliaždeniny ramenného kĺbu, na resuscitáciu. Psychicky sa bojí ísť do celkovej narkózy. Povedzte mi, prosím, kedy môžem ísť, súdiac podľa indikácií, na ďalšiu operáciu a aký druh anestézie je indikovaný?

odpoveď: Dobrý večer. Nodulárna struma sa zvyčajne operuje v celkovej anestézii, aj keď niektorí chirurgovia používajú aj lokálnu anestéziu. Voľba metódy anestézie v zásade závisí od troch vecí: štandardov prijatých v nemocnici (inými slovami, tradícií), skúseností chirurga (nie každý chirurg dokáže vykonať kvalitnú lokálnu anestéziu), anatómie strumy ( veľkosť, vzťah s blízkymi tkanivami a orgánmi). O možnosti vykonania operácie v lokálnej anestézii teda môže povedať len chirurg, ktorý bude vašej mamičke operovať.

S ohľadom na možnú drogovú závislosť. Asystólia na zavedenie kontrastnej látky nie je nezvyčajná, pretože je jednou z dobre známych a vždy očakávaných komplikácií koronárnej angiografie, to znamená, že ide o komplikáciu koronárnej angiografie, a nie anestézie. Preto asystola na kontrast, ktorá sa vyskytla, nie je v žiadnom prípade ekvivalentná možným ťažkostiam s nadchádzajúcou anestézou. Zlomeniny rebier a hrudnej kosti, zápal pľúc tiež nie sú kontraindikáciou narkózy, len elektívna anestézia bude možná až po zahojení zlomenín a nie skôr ako 1 mesiac po úplnom zotavení zo zápalu pľúc. "Infiltráty" po inštalácii podkľúčového katétra a burzitída ramenného kĺbu nie sú kontraindikáciou pre anestéziu.

Aké sú prekážky anestézie? Po prvé, toto je stav, pre ktorý bola vykonaná koronárna angiografia a v skutočnosti výsledky tejto štúdie. Pri tejto príležitosti ste nič nepovedali, ale táto informácia je veľmi dôležitá. Takže nedávny srdcový infarkt (menej ako 6 mesiacov), nestabilná angina pectoris, stabilná angina pectoris funkčnej triedy 3-4 budú kontraindikáciou pre plánovaný chirurgický zákrok a anestéziu. Po druhé, je dôležité vedieť, či sa stentovanie koronárnych artérií napriek tomu vykonalo alebo nie (v prípade inštalácie stentu bude možné vykonať plánovanú operáciu najskôr 3-12 mesiacov v závislosti od typu stentu).

Aká anestézia bude indikovaná? Osobitostiam anestézie u pacientov s ischemickou chorobou srdca sú venované desiatky učebníc o anestéziológii, takže ich podstatu jednoducho nie je možné zhrnúť do sekcie „Otázky a odpovede“. Stále je však možné odpovedať na vašu otázku: odborne vykonanú anestéziu ukážu vašej matke (dostatočne podrobne je to popísané v článku „Čo to je?“).

Úprimne želám vašej matke zdravie, úspešnú anestéziu a operáciu!

Operácia koronárnej choroby srdca, keď je zachovaná priechodnosť distálnych koronárnych artérií, je bypass koronárnej artérie. Operácia sa vykonáva za podmienok kardiopulmonálneho bypassu. Operatívny prístup k srdcu sa vykonáva pozdĺžnou strednou sternotómiou. Súčasne so sternotómiou sa izolujú a pripravujú venózne štepy z veľkej safény na predkolení alebo na stehne. Niekedy sa používa segment vnútornej prsnej tepny. Dĺžka žilového štepu závisí od počtu skratov, ktoré sa majú použiť. Vykonajte hypotermickú perfúziu (28-30 °C) s hemodiláciou (hematokrit 25-28 %).

Využitie farmakologickej chladovej kardioplégie a drenáže ľavej komory umožňuje zabezpečiť optimálne podmienky pre uloženie distálnych anastomóz autoveny s koronárnymi tepnami. Pri orientácii podľa predbežných röntgenových údajov (údaje koronárnej angiografie) sa príslušná koronárna artéria izoluje z epikardiálneho lôžka, jej distálne oklúzne miesta sa zviažu a prekrížia.
Pri úplnom zablokovaní veľkých koronárnych artérií je možné operáciu vykonať bez pripojenia prístroja srdce-pľúca. Pred vykonaním anastomózy koronárnej artérie s autovenou sa táto obráti, aby chlopne nezasahovali do prietoku krvi, koniec žily sa prereže pod uhlom 45°. Koronárna artéria je otvorená pozdĺžne distálne od miesta konstrikcie. Najprv sa aplikuje end-to-end anastomóza medzi skrat a distálny segment prerezanej koronárnej artérie. Uloženie tejto anastomózy je jednoduchšie vykonať na špeciálnej bougie, ktorá sa vykonáva cez skrat do koronárnej artérie.

Potom sa ascendentná aorta laterálne stlačí, v jej stene sa vyreže oválny otvor a medzi skratom a aortou sa vykoná anastomóza. Bočník je umiestnený v pravom uhle k pozdĺžnej osi aorty. Anastomóza sa aplikuje kontinuálnym točivým stehom alebo sa na vytvorenie anastomózy používajú iné metódy. Po aplikácii všetkých distálnych anastomóz skratov s postihnutými koronárnymi artériami sa z ascendentnej aorty odstráni priečna svorka, obnoví sa srdcová činnosť a po stlačení parietálnej ascendentnej aorty sa vykonajú proximálne anastomózy. Dve alebo tri tepny môžu byť posunuté súčasne.

Prsný koronárny bypass. Hlavnou črtou techniky tejto operácie je, že po sternotómii je vnútorná hrudná tepna mobilizovaná z jej ústia na ľavej podkľúčovej tepne k bránici. Na zdvihnutie okraja hrudnej kosti sa používa špeciálny retraktor, vnútorná hrudná tepna sa izoluje spolu so sprievodnou žilou a okolitým tukovým tkanivom, podväzuje a pretína bočné vetvy. Obviažte distálny koniec tepny nad bránicou a prekrížte ju. Centrálny koniec je potom pripravený na anastomózu. Koronárna artéria sa otvorí lineárnym rezom dlhým do 5 mm a aplikuje sa anastomóza. Pri úplnom uzávere koronárnej tepny možno anastomózu aplikovať end-to-end po prekročení tepny pod miestom uzáveru. Ľavá vnútorná prsná artéria sa používa na revaskularizáciu jednej z vetiev systému ľavej koronárnej artérie, pravá - na prednú interventrikulárnu alebo pravú koronárnu artériu.

Angioplastika koronárnych artérií. Ide o metódu mechanickej dilatácie koronárnej artérie v oblasti stenózy pomocou špeciálneho balónového katétra. Katéter sa vedie pozdĺž vodiča a balónik sa umiestni do oblasti zúženého úseku tepny. Seldingerova technika sa používa na vedenie katétra cez femorálnu artériu. Balónik sa nafúkne pod tlakom 4-6 atm., Postupne sa rozširuje stenotická oblasť. Celý výkon prebieha za podmienok heparinizácie pacienta, používajú sa antianginózne lieky a antagonisty vápnika. Dilatáciu je možné vykonať v prítomnosti stenózy koronárnej artérie s dĺžkou (0,5-1,5 cm). Pri dilatácii je však možný rozvoj ischémie myokardu, infarktu, porúch rytmu až fibrilácie. Preto sa dilatácia vykonáva až na operačnej sále, keď je kardiochirurgický tím pripravený na urgentnú chirurgickú revaskularizáciu myokardu v prípade rozvoja trombózy koronárnych artérií, odlúčenia intimy a rozvoja akútneho infarktu myokardu.

Endovaskulárne metódy na liečbu arytmií, ischemickej choroby srdca (balóniková angioplastika, stentovanie), srdcových chýb (uzavretie VSD, ASD, PDA), chirurgické (koronárny bypass, minikoronárny bypass, korekcia vrodených srdcových chýb, protetika artérií, aorty sa vykonávajú vo Vedeckom centre pre kardiovaskulárnu chirurgiu pomenovanom po A. N. Bakulevovi (Moskva).

Operačná technika perkutánnej arterializácie koronárnej žily. Ide o unikátnu metódu obnovenia prekrvenia srdca, ktorá môže nahradiť operáciu koronárneho bypassu a zachrániť životy mnohých ľudí so srdcovým ochorením. Normálne krv do srdcového svalu prichádza cez koronárne artérie, ktoré odchádzajú z aorty. Vedľa každej tepny je koronárna žila, cez ktorú odteká krv zo srdcového svalu. Pri ochorení koronárnej artérie sa v koronárnej artérii tvorí plak, ktorý blokuje tok krvi do srdca. Plaky sa netvoria v žilách. Podstatou tejto operácie je, že pomocou špeciálneho katétra sa vytvorí kanál medzi zúženou tepnou a normálnou koronárnou žilou.

Technika vykonávania chirurgickej intervencie. Operácia sa vykonáva bez anestézie a otvárania hrudníka a trvá asi 2 hodiny.Na vykonanie tohto postupu sa femorálna artéria katetrizuje alebo obnaží v lokálnej infiltračnej anestézii. Ďalej sa cez femorálnu artériu do koronárnej artérie zavedie katéter s ultrazvukovým senzorom a špeciálnou ihlou, po ktorej sa prepichne stena artérie a priľahlá žila.

Tento otvor sa potom roztiahne balónikom a vloží sa trubica, čím sa vytvorí kanál medzi koronárnou artériou a žilou. Žila nad kanálom je zablokovaná. Strata jednej žily vážne neovplyvňuje obeh v srdci. V dôsledku operácie krv začne obchádzať zúžený úsek tepny a cez žilu sa dostáva do postihnutých oblastí srdcového svalu. Ukazuje sa, že smer toku krvi v žile je obrátený a žila začína fungovať ako tepna.

Pacient je po tomto zákroku jeden deň pod dohľadom lekárov, potom môže byť prepustený z nemocnice.

Táto metóda pomôže desiatkam tisíc pacientov, u ktorých pre výrazné zmeny na koronárnych cievach nie je možné vykonať angioplastiku (rozšírenie zúženého úseku tepny špeciálnym balónikom) a operáciu koronárneho bypassu.

Medikamentózna liečba koronárnej choroby srdca (ICHS) nie vždy funguje. Ak k tomu dôjde, potom sa rozhodne o liečbe koronárnej choroby srdca chirurgickým zákrokom. Chirurgická liečba IHD je najlepšou možnosťou pre ľudí v produktívnom veku, pretože takáto liečba pomáha rýchlo sa zbaviť problému. To znamená, že osoba s diagnózou ischemickej choroby srdca bude schopná v krátkom čase obnoviť pracovnú kapacitu.

Angioplastika - balónik stláča plaky

V akých prípadoch je potrebná operácia?

Ak sú príčinou vzniku ischemickej choroby srdca aterosklerotické pláty, nie je možné ich odstrániť liekmi, v tomto prípade sa odporúča chirurgická liečba ischemickej choroby srdca, ale to nie je jediný dôvod. Na vykonanie takejto terapie je potrebné splniť niekoľko podmienok:

1. Závažnosť anginy pectoris, jej odpor. Angina pectoris nie je ovplyvnená liekmi, ktoré sa používali predtým. Preto by mal existovať výrazný klinický obraz ischémie.
2. Dostupnosť anatomických informácií týkajúcich sa poškodenia koronárneho lôžka. Ošetrujúci lekár by mal mať údaje o stupni poškodenia, type krvného zásobenia, počte poškodených ciev.
3. Indikáciou pre chirurgickú liečbu môže byť vek pacienta.
4. Kontraktilná funkcia srdca.

Poznámka! Určenie spôsobu liečby ochorenia je založené na posledných troch faktoroch. Pomôžu pochopiť riziko operácie a prognózu uzdravenia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

• Početné poškodenie koronárnych artérií.
• Prítomnosť stenózy v kmeňových tepnách.
• Zúženie ústia koronárnych artérií - vpravo alebo vľavo.

Kontraindikácie

Pri liečbe IHD sa chirurgický zákrok nepoužíva v týchto prípadoch:

1. Ak od infarktu myokardu uplynuli menej ako 4 mesiace.
2. Ak je myokard oslabený závažným srdcovým zlyhaním.
3. S poklesom kontraktilnej funkcie srdca.
4. V prípadoch, keď sú početné difúzne lézie periférnych srdcových tepien.

Liečebné metódy

Existuje niekoľko spôsobov, ako vyliečiť takúto chorobu radikálnou metódou, medzi nimi:

• Angioplastika a stentovanie.
• Posunovanie.
• Vonkajšia kontrapulzácia, terapia kardiologickými rázovými vlnami sú neinvazívne techniky, ktoré sa môžu stať alternatívou k medikamentóznej liečbe.

Každá technika má svoje špecifiká a účinnosť, všetko treba podrobne zvážiť.

Angioplastika a stentovanie

Nie je to tak dávno, čo bola metóda populárna a často používaná. Táto minimálne invazívna technika dnes už nie je aktuálna. Dôvody sú celkom objektívne - výsledok sa dlho neuchováva.

Moderné techniky však umožňujú predĺžiť účinok vďaka technike stentovania. Táto technika je podobná balónikovej angioplastike, je tu však podstatný rozdiel – na konci balónika, ktorý sa zavádza do cievy pacienta, je rám, ktorý má tendenciu sa transformovať. Je vyrobený z kovovej sieťoviny, ktorá po nafúknutí udrží nádobu v roztiahnutom stave. Oba postupy sú intervenčné, vykonávajú sa cez cievy bez otvorenia hrudníka a otvorenej operácie srdca.

Umiestnenie kovového stentu do cievy

Indikácie pre operáciu:

1. Nestabilná angína.
2. Aterosklerotické vaskulárne ochorenie.
3. Infarkt myokardu, vrátane akút.
4. Patológia krčných tepien.

Prevádzkový poriadok:

1. Pacientovi sa podáva sedatívum alebo lokálna anestézia.
2. Cez žilu stehna sa do miesta zúženia zavedie katéter, cez ktorý sa do cieľovej oblasti, ktorú možno vidieť pomocou röntgenového žiarenia, privedie kontrast a stent.
3. Pracujte pod röntgenovou kontrolou.
4. Keď katéter dosiahne cieľovú cievu, stent sa roztiahne pomocou balónika, kým nedosiahne veľkosť cievy. V dôsledku toho sa konštrukcia opiera o steny a fixuje ich v normálnom stave.

Účinnosť a komplikácie

Pre zvýšenie efektu dochádza k neustálemu zdokonaľovaniu dizajnu rámov vyrobených z rôznych materiálov. Často sa používa nehrdzavejúca oceľ a zliatiny. Dnes už existujú stenty, ktoré balónikovú expanziu nepotrebujú – roztiahnu sa samy. Existujú stenty s funkciou liečby, pretože majú polymérny obal, ktorý uvoľňuje určitú dávku regeneračného liečiva. Najnovším vývojom sú biologicky rozpustné stenty, ktoré sa rozpúšťajú po 2 rokoch.

Komplikácie sú možné:

• Krvácajúca.
• Disekcia ciev.
• Renálne patológie.
• Hematómy v miestach vpichu.
• Infarkt myokardu.
• trombóza alebo restenóza.
• V menej ako 0,5% prípadov smrť.

Posunovanie

Táto technika je skutočnou spásou, ak nemožno použiť iné chirurgické metódy. Najbežnejšia situácia je, keď je stenóza srdcovej tepny príliš závažná. Technika bola vypracovaná desaťročiami a mnohými generáciami lekárov.

Operácia pomáha:

• Zníženie alebo zníženie príznakov patológie.
• Obnovenie krvného obehu v srdci.
• Zlepšenie kvality života.

Indikácie:

1. Akútna fáza angíny, ak nie je liečená liekmi.
2. Infarkt.
3. Akútne srdcové zlyhanie.
4. Ateroskleróza srdcových tepien.
5. Zúženie lúmenu o viac ako 50 %.

Technika bypassu je v súčasnosti najradikálnejšou metódou obnovy krvného obehu. Na poškodenej tepne sa vytvorí ďalšia cesta pre krv. Navyše, takáto cesta nie je vyrobená z umelých materiálov, ale z pacientových vlastných žíl alebo tepien. Materiál sa odoberá z femorálnej, radiálnej žily, aorty predlaktia.

Posunovanie

Existujú také typy posunu:

1. Pacientovi sa zastaví srdce, napojí sa naň umelý obeh.
2. Na fungujúcom srdci. Táto metóda vám umožní rýchlejšie sa zotaviť a minimalizovať komplikácie. Vyžaduje si to však veľké skúsenosti chirurga na operáciu.
3. Minimálne invazívna technika, ktorá sa používa na tlčúce a zastavené srdce. V tomto prípade je možné dosiahnuť menšiu stratu krvi a znížiť rôzne komplikácie a skrátiť rehabilitačné obdobie.

Táto technika sa považuje za optimálnu pri liečbe IHD. U väčšiny pacientov sa pozoruje pozitívny výsledok operácie. Komplikácie sú zriedkavé, ale sú možné v tejto forme:

• Hlboká žilová trombóza.
• Krvácajúca.
• Arytmia, srdcový infarkt.
• Porucha cerebrálnej cirkulácie.
• Infekcia rany.
• Konštantná bolesť v mieste rezu.

Čo je efektívnejšie?

Nie je možné jednoznačne odpovedať, táto alebo tá technika sa môže použiť, ak existujú jasné indikácie a neexistujú žiadne kontraindikácie. Operácia bypassu dáva najlepší výsledok s menším počtom komplikácií, ale nie je to univerzálne riešenie. Lekár si vyberie jednu alebo druhú metódu na základe údajov o zdravotnom stave pacienta.

Operácia vám pomôže rýchlejšie sa zotaviť

Záver

Chirurgická liečba sa považuje za radikálnu metódu obnovenia normálneho fungovania srdca. Pozitívne sa osvedčili dve účinné metódy, ktoré sa však používajú iba vtedy, ak liečba drogami nezaberá.

Viac:

Typy srdcových operácií a znaky rehabilitačného obdobia po nich

Za posledných 10 rokov prešla chirurgia koronárnej choroby srdca (ICHS) vážnymi kvalitatívnymi a kvantitatívnymi zmenami. Na pozadí výrazného pokroku v medikamentóznej liečbe ischemickej choroby srdca a jej komplikácií chirurgické metódy nielenže nestratili svoj význam, ale stali sa ešte viac využívanými v každodennej klinickej praxi.

História operácie koronárnych chorôb srdca má asi 100 rokov. Začalo to operáciami sympatického nervového systému a rôznymi druhmi nepriamej revaskularizácie myokardu. V druhej polovici 20. storočia nastáva obdobie rozvoja operácií na priamu revaskularizáciu myokardu. Prioritu pri vytváraní takýchto metód má V. Demikhov, ktorý v roku 1952 navrhol anastomózu vnútornej hrudnej tepny s koronárnymi tepnami srdca. A v roku 1964 V. Kolesov po prvý raz vo svetovej praxi úspešne vykonal mammarokoronárnu anastomózu na bijúcom srdci, čím položil základ pre miniinvazívnu chirurgiu koronárnej artérie. V roku 1969 R. Favoloro navrhol nový smer - operáciu autovenózneho aortokoronárneho bypassu (CABG).

Po rozšírenom zavedení koronárnej angiografie do klinickej praxe, ktorá umožňuje presne diagnostikovať lézie koronárnych artérií, sa začali neobvykle široko rozvíjať metódy priamej revaskularizácie myokardu. V niektorých krajinách dosahuje počet operácií priamej revaskularizácie myokardu viac ako 600 na 1 milión obyvateľov. Svetová zdravotnícka organizácia stanovila, že potreba takýchto operácií, berúc do úvahy frekvenciu úmrtí na ochorenie koronárnych artérií, by mala byť aspoň 400 na 1 milión obyvateľov za rok.

Dnes už nie je potrebné dokazovať účinnosť chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca pomocou priamej revaskularizácie myokardu. V súčasnosti sú operácie sprevádzané nízkou mortalitou (0,8-3,5 percenta), vedú k zlepšeniu kvality života, zabraňujú vzniku infarktu myokardu (IM) a predlžujú dĺžku života u mnohých ťažko chorých pacientov.

Najdôležitejšou časťou chirurgie IHD je metóda endovaskulárnej (röntgenovej chirurgie) liečby pacientov so stenóznym procesom koronárnych artérií.

V roku 1977 Gruntzig navrhol balónikový katéter, ktorý sa zavedie do koronárneho lôžka prepichnutím spoločnej stehennej tepny a po nafúknutí rozširuje lúmen zúžených oblastí koronárnych artérií. Táto metóda, nazývaná transluminálna balóniková angioplastika (TLBA), sa rýchlo rozšírila pri liečbe chronickej ischemickej choroby srdca, nestabilnej anginy pectoris a akútnych porúch koronárnej cirkulácie. Okrem toho sa široko používa pri ochoreniach hlavných tepien, aorty a jej vetiev. V posledných rokoch bol postup TLBA doplnený zavedením stentu do oblasti rozšírenej tepny - rámu, ktorý udržuje lúmen tepny v rozšírenom stave.

Metódy endovaskulárnej liečby a chirurgie IHD si nekonkurujú, ale dopĺňajú sa. Počet angioplastík s použitím stentu v ekonomicky rozvinutých krajinách neustále narastá. Každá z týchto metód má svoje indikácie a kontraindikácie. Pokrok vo vývoji nových metód chirurgickej liečby IHD neustále vedie k vývoju nových smerov a technológií.

Multifokálna ateroskleróza

V tomto smere sa používajú jedno- a viacstupňové operácie. Napríklad pred priamou revaskularizačnou operáciou myokardu sa môže vykonať balóniková dilatácia postihnutej veľkej tepny, po ktorej nasleduje CABG.

Počet pacientov s multifokálnou aterosklerózou je enormný. V každom prípade moderné diagnostické nástroje umožňujú identifikovať arteriálny bazén, ktorého zúženie je pre život pacienta najnebezpečnejšie. Kardiológovia a chirurgovia musia určiť postupnosť chirurgickej intervencie v každom z bazénov.

Najdôležitejšou časťou problému multifokálnej aterosklerózy je nepochybne kombinácia ochorenia koronárnych artérií so zúžením tepien, ktoré vyživujú mozog.

Ischemická cievna mozgová príhoda (IS) je druhou najčastejšou príčinou úmrtí v mnohých krajinách po celom svete. Spolu tvoria MI a IS asi 50 percent všetky úmrtia na svete. Pacienti s léziami koronárnych aj brachiocefalických artérií (BCA) majú teda dvojnásobne zvýšené riziko úmrtia – na IM a na IS.

Podľa našich údajov je frekvencia hemodynamicky významných lézií BCA u pacientov s IHD asi 16 %. Uskutočnili sme štúdiu s viac ako 3000 pacientmi s ochorením koronárnych artérií pomocou neinvazívneho skríningu. Spolu s neurologickým vyšetrením a auskultáciou BCA program zahŕňa Dopplerov ultrazvuk ako hlavnú neinvazívnu metódu vyšetrenia BCA lézií. Je dôležité poznamenať, že skríning odhalil vyšší výskyt lézií BCA v asymptomatických skupinách pacientov.

Pri detekcii hemodynamicky významných stenóz BCA u týchto pacientov, vrátane asymptomatickej skupiny, zohráva hlavnú úlohu v diagnostike spolu s koronárnou angiografiou angiografická štúdia BCA. Výsledkom štúdie sme zistili, že na prvom mieste je lézia vnútornej krčnej tepny (ICA) – 73,4 percenta. Pomerne významnú skupinu tvoria pacienti s ischemickou chorobou srdca s intratorakálnou léziou BCA (9,9 %).

Poškodenie kmeňa ľavej koronárnej artérie (SLCA) alebo mnohopočetné lézie koronárnych artérií pri ťažkom a nestabilnom priebehu choroby koronárnych artérií v kombinácii s léziou BCA si vyžadujú súčasnú operáciu. Sú na to nasledujúce kritériá: jediný prístup (sternotómia), z ktorého je možné vykonať rekonštrukciu ACA aj bypass koronárnej artérie. Tento prístup sme použili prvýkrát, pretože umožňuje vyhnúť sa hrozným komplikáciám - IM a IS.

Pri léziách ICA u pacientov s CAD s ťažkou angínou a mnohopočetnými koronárnymi a/alebo SLCA léziami najskôr vykonáme rekonštrukciu ICA, aby sme sa vyhli mozgovej príhode, a potom revaskularizáciu myokardu. Na ochranu mozgu sme vyvinuli techniku ​​hypotermickej perfúzie v kombinácii s inými medicínskymi metódami. Hypotermická perfúzia s ochladením pacienta na 30 C je ochranou nielen pre mozog, ale aj pre myokard. Pri jednostupňovej operácii je potrebné starostlivé sledovanie krvného obehu mozgu a myokardu. Použitie tejto taktiky prinieslo dobré výsledky pri prevencii mŕtvice.

Ďalším prístupom je rozdelenie rekonštrukčných operácií na koronárnych artériách a BCA do dvoch etáp. Výber prvého štádia závisí od závažnosti lézie koronárnych a karotických bazénov. Pri hrubom zúžení krčnej tepny a stredne ťažkom poškodení koronárneho riečiska je prvým stupňom rekonštrukcia krčných tepien a po určitom čase revaskularizácia myokardu. Tento prístup k voľbe indikácií otvára veľké vyhliadky na liečbu tejto závažnej skupiny pacientov.

Minimálne invazívna chirurgia koronárnych artérií

Ide o nový odbor koronárnej chirurgie. Je založená na vykonávaní operácií na bijúcom srdci bez použitia kardiopulmonálneho bypassu (EC) a použitia minimálneho prístupu.

Na udržanie stability hrudnej kosti sa vykonáva obmedzená torakotómia alebo čiastočná sternotómia v dĺžke do 5 cm. Na mnohých klinikách vo svete aj v našom centre sa táto metóda používa posledné tri roky. Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied L. Bokeria zaviedol túto metódu do praxe NCSS. Operácia má nepochybné výhody z dôvodu nízkej traumy a použitia minimálnych prístupov. Na 2-3 deň pacienti opúšťajú kliniku, pričom na jednotke intenzívnej starostlivosti strávili menej ako jeden deň. Pacient je extubovaný v prvých hodinách po operácii. Indikácie pre tento typ chirurgickej liečby sú stále dosť obmedzené: na popredných svetových klinikách sa metóda používa v 10-20 percentách prípadov. všetky operácie koronárnych artérií. Vnútorná prsná artéria (ITA) sa spravidla používa ako arteriálny štep, hlavne na obídenie prednej zostupnej artérie. Pre operácie a presnejšiu anastomózu na bijúcom srdci je potrebná stabilizácia myokardu.

Tieto operácie sú indikované u starších, oslabených pacientov, ktorí nemôžu používať CPB pre prítomnosť ochorenia obličiek alebo iných parenchýmových orgánov. Minimálne invazívna operácia môže byť vykonaná na pravej koronárnej artérii alebo dvoch vetvách ľavej koronárnej artérie z ľavého alebo pravého prístupu. Po viac ako 50 operáciách vykonaných v našom centre minimálne invazívnou technikou nedošlo k žiadnym komplikáciám a úmrtiam. Dôležitý je aj ekonomický faktor, pretože nie je potrebné používať okysličovač.

Medzi ďalšie metódy minimálne invazívnej chirurgie patria operácie s použitím robotiky. Nedávno boli v našom centre vykonané 4 revaskularizačné operácie myokardu za pomoci špecialistov z USA. Robot riadený chirurgom vykonáva vytvorenie anastomózy medzi koronárnou artériou a vnútornou hrudnou artériou. Táto technika je však v súčasnosti vo vývoji.

Transmyokardiálna laserová revaskularizácia myokardu

Metóda je založená na myšlienke zlepšenia prekrvenia myokardu vďaka prietoku krvi priamo z dutiny ľavej komory. Uskutočnili sa rôzne pokusy uskutočniť takýto zásah. Ale iba s použitím laserovej technológie bolo možné túto myšlienku realizovať.

Faktom je, že myokard má hubovitú štruktúru a ak sa v ňom vytvorí viacero otvorov, ktoré komunikujú s dutinou ľavej komory, krv vstúpi do myokardu a zlepší jeho zásobovanie krvou. V našom centre po experimentálnom vývoji a vytvorení domáceho lasera L. Bokeria spolu s ústavmi Ruskej akadémie vied vykonal sériu operácií transmyokardiálnej laserovej revaskularizácie (TMLR) myokardu.

Viac ako 10-15 percent. pacienti s ochorením koronárnych artérií majú také závažné lézie koronárnych artérií a najmä ich distálnych úsekov, že nie je možné vykonať revaskularizáciu shuntom. V tejto veľkej skupine pacientov je jedinou metódou na zlepšenie prekrvenia myokardu transmyokardiálna laserová revaskularizácia. Nebudeme sa venovať technickým detailom, ale upozorníme, že transmyokardiálna laserová revaskularizácia sa vykonáva z laterálnej torakotómie bez pripojenia kardiopulmonálneho bypassu. V oblasti myokardu s nízkou úrovňou prekrvenia sa aplikuje množstvo bodových kanálov, cez ktoré krv vstupuje do ischemickej oblasti myokardu. Tieto operácie sa môžu vykonávať buď samostatne, alebo v kombinácii s bypassom iných koronárnych artérií. Vo veľkej skupine operovaných pacientov boli dosiahnuté dobré výsledky, čo nám umožnilo považovať metódu za blízku svojej úlohe priamej revaskularizácie myokardu.

Okrem izolovaných TMLR existuje kombinácia TMLR s CABG, ktorá priťahuje čoraz väčšiu pozornosť. U významnej časti pacientov s ischemickou chorobou srdca nie je možné vykonať kompletnú revaskularizáciu pre prítomnosť difúznej lézie jednej z koronárnych artérií. V týchto prípadoch možno použiť kombinovaný prístup – shuntovanie ciev s priechodným distálnym lôžkom a laserová expozícia v zóne myokardu zásobovanej difúzne zmenenou cievou. Tento prístup sa stáva čoraz populárnejším, pretože umožňuje najkompletnejšiu revaskularizáciu myokardu.

Dlhodobé výsledky TMLR je ešte potrebné študovať.

Autoarteriálna revaskularizácia myokardu

Autoarteriálne štepy sa široko používajú v koronárnej chirurgii od začiatku 80. rokov 20. storočia, kedy sa ukázalo, že vzdialená priechodnosť prsnej koronárnej anastomózy je výrazne vyššia ako priechodnosť autovenóznych bypassov. V súčasnosti je prsná koronárna anastomóza využívaná tak vo svetovej praxi, ako aj v našom centre pri takmer všetkých revaskularizačných operáciách myokardu. V poslednej dobe chirurgovia prejavili zvýšený záujem o iné arteriálne štepy, ako je pravá vnútorná prsná artéria, pravá komorová omentálna artéria a radiálna artéria. Bolo vyvinutých množstvo možností totálnej autoarteriálnej revaskularizácie, z ktorých mnohé sú využívané na našej klinike.

Je potrebné zdôrazniť, že v súčasnosti neexistuje optimálna schéma kompletnej autoarteriálnej revaskularizácie. Každý z výkonov má svoje indikácie a kontraindikácie a vo svete prebieha porovnávacie hodnotenie výsledkov revaskularizácie pomocou rôznych autoarterií. Všeobecným trendom súčasnosti je zvyšovanie podielu celkovej arteriálnej revaskularizácie.

Ischemická dysfunkcia myokardu

Medzi pacientmi s ochorením koronárnych artérií je pomerne veľká skupina pacientov s výrazne zníženou kontraktilitou myokardu. Znížená ejekčná frakcia ľavej komory (LVEF) sa tradične považuje za hlavný rizikový faktor CABG. Adekvátna revaskularizácia môže zároveň viesť k zvráteniu dysfunkcie myokardu, ak je spôsobená ischémiou. To je základom pre stále častejšie využívanie operácií priamej revaskularizácie myokardu u pacientov s útlmom jeho kontraktilnej funkcie. Najdôležitejším bodom pri výbere pacientov na operáciu je odlíšenie cikatrickej a ischemickej dysfunkcie. Na tento účel sa používa množstvo techník vrátane rádioizotopových metód, ale dnes sa za najinformatívnejšiu považuje metóda záťažovej echokardiografie. Ako ukazujú nahromadené skúsenosti z chirurgickej liečby pacientov s výrazne zníženou kontraktilitou myokardu (v našom centre už bolo vykonaných viac ako 300 takýchto operácií), pri správne stanovených indikáciách nie je riziko CABG v tejto skupine oveľa vyššie ako riziko chirurgie v skupine bežných pacientov s ischemickou chorobou srdca. Je dôležité poznamenať, že pri úspešnej chirurgickej liečbe týchto pacientov dlhodobé prežívanie výrazne prevyšuje prežívanie pri konzervatívnej liečbe.

Transluminálna balóniková angioplastika a stentovanie

Endovaskulárne metódy liečby sú samostatnou obrovskou časťou problému liečby IHD. Výsledky endovaskulárnych metód sú menej stabilné ako výsledky CABG, ale ich výhodou je, že nevyžadujú torakotómiu a kardiopulmonálny bypass. Endovaskulárne metódy sa neustále zdokonaľujú, objavujú sa stále nové typy stentov, vyvinula sa technika takzvanej aterektómie, ktorá umožňuje rozšírenie priesvitu cievy pred implantáciou stentu v dôsledku resekcie časti aterosklerotického plátu. Všetky tieto metódy sa nepochybne vyvinú.

Jedným z nových smerov je kombinácia chirurgickej a endovaskulárnej revaskularizácie myokardu. Tento prístup sa stal obzvlášť aktuálnym v súvislosti s rozvojom minimálne invazívnej chirurgie. Počas intervencií bez kardiopulmonálneho bypassu nie je vždy možné obísť cievy umiestnené na zadnom povrchu srdca. V takýchto prípadoch sa následne okrem CABG vykonáva aj transluminálna angioplastika a stentovanie iných postihnutých koronárnych artérií. Metóda má určite dobré vyhliadky.

Je potrebné upozorniť široké spektrum lekárov na nové možnosti koronárnej chirurgie, ktorá sa stala silným sociálnym faktorom v živote každej spoločnosti. Má veľký potenciál, vedie k prevencii infarktu myokardu a jeho komplikácií. V budúcnosti sú jeho perspektívy zrejmé a úloha nášho centra ako vedúcej inštitúcie v Rusku bude naďalej rásť za predpokladu, že bude dobre organizované, financované a pacienti budú včas odosielaní na chirurgickú liečbu.

Profesor Vladimír RABOTNIKOV,
Vedecké centrum pre kardiovaskulárny systém
operovať ich. A.N. Bakulev RAMS.

Chirurgická metóda sa stala rozšírenou a pevne vstúpila do arzenálu nástrojov pri komplexnej liečbe pacientov s ochorením koronárnych artérií. Myšlienku vytvorenia bypassového skratu medzi aortou a koronárnou cievou, ktorý by obchádzal oblasť postihnutú a zúženú aterosklerózou, klinicky realizoval v roku 1962 David Sabiston, ktorý použil veľkú safénu ako cievnu protézu a zaviedol skrat medzi aortou. a koronárnej artérie. V roku 1964 vytvoril leningradský chirurg V.I. Kolesov prvú anastomózu medzi vnútornou hrudnou tepnou a ľavou koronárnou tepnou. Doteraz navrhované početné operácie zamerané na elimináciu anginy pectoris sú v súčasnosti historicky zaujímavé (odstránenie sympatikových uzlín, transekcia zadných koreňov miechy, periarteriálna sympatektómia koronárnych artérií, tyreoidektómia v kombinácii s cervikálnou sympatektómiou, skarifikácia epikardu, kardioperioperik prišitie k epikardu chlopne omenta na nohe, podviazanie vnútorných prsných tepien). V koronárnej chirurgii sa v diagnostickom štádiu široko využíva celý arzenál diagnostických metód tradične používaných v kardiologickej praxi (EKG vrátane záťažových a liekových testov; RTG metódy: RTG hrudníka; rádionuklidové metódy; echokardiografia, záťažová echokardiografia ). Katetrizácia ľavého srdca umožňuje meranie koncového diastolického tlaku v ľavej komore, čo je dôležité pre posúdenie jej funkčnej kapacity, najmä ak je táto štúdia kombinovaná s meraním srdcového výdaja. Ľavá ventrikulografia umožňuje študovať pohyb stien a ich kinetiku, ako aj vypočítať objem a hrúbku stien ľavej komory, vyhodnotiť kontraktilnú funkciu a vypočítať ejekčnú frakciu. Selektívna koronarografia, ktorú vyvinul a zaviedol do klinickej praxe F. Sones v roku 1959, je určená na objektívne zobrazenie koronárnych artérií a hlavných vetiev, štúdium ich anatomického a funkčného stavu, stupňa a charakteru aterosklerotického procesu, kompenzačného kolaterálu. obehu, distálneho riečiska koronárnych artérií a pod. E. Selektívna koronarografia v 90-95 % prípadov objektívne a presne odráža anatomický stav koronárneho riečiska. Indikácie pre koronárnu angiografiu a ľavú ventrikulografiu:

1. Ischémia myokardu detekovaná pomocou neinvazívnych diagnostických metód
2. Prítomnosť akéhokoľvek typu anginy pectoris potvrdená neinvazívnymi metódami výskumu (zmeny EKG v pokoji, test s dávkovanou fyzickou aktivitou, denné monitorovanie EKG)
3. Infarkt myokardu v anamnéze, po ktorom nasledovala postinfarktová angina pectoris
4. Infarkt myokardu v akejkoľvek fáze
5. Plánované sledovanie stavu koronárneho lôžka transplantovaného srdca
6. Predoperačné posúdenie stavu koronárneho lôžka u pacientov starších ako 40 rokov s chlopňovým ochorením.

V posledných desaťročiach sa v liečbe koronárnych artérií využíva revaskularizácia myokardu transluminálnou balónikovou dilatáciou (angioplastikou) stenotických koronárnych artérií. Metódu zaviedol do kardiologickej praxe v roku 1977 A. Gruntzig. Indikáciou na angioplastiku je hemodynamicky významná lézia koronárnej artérie v jej proximálnych úsekoch (okrem ostiálnych stenóz) pri absencii závažnej kalcifikácie a poškodenia distálneho lôžka tejto artérie. Na zníženie frekvencie relapsov je balóniková angioplastika doplnená o implantáciu špeciálnych atrombogénnych rámových štruktúr – stentov – do miesta stenózy (obr. 1). Nevyhnutnou podmienkou vykonania angioplastiky koronárnych artérií je dostupnosť pripraveného operačného a chirurgického tímu na vykonanie urgentného bypassu koronárnej artérie v prípade komplikácií.

2015 NMHC ich. N.I. Pirogov.

Používanie materiálov zo stránky ako celku alebo ich častí bez písomného súhlasu je prísne zakázané.

CHIRURGICKÁ LIEČBA IHD

Medikamentózna liečba chronického ochorenia koronárnych artérií sa uskutočňuje hlavne dvoma spôsobmi: 1) zvýšením prietoku krvi v koronárnych artériách na zlepšenie perfúzie ischemického myokardu; 2) zníženie spotreby kyslíka ischemickým myokardom. Dusičnany sú silné koronárne vazodilatátory, vazodilatačný účinok je hlavne na žilové riečisko. Zníženie návratu venóznej krvi pomáha znižovať potrebu kyslíka v myokarde. Betablokátory znižujú frekvenciu a silu srdcových kontrakcií, čo tiež pomáha znižovať metabolizmus v myokarde. Antagonisty vápnika sú silné koronárne vazodilatátory a sú účinné predovšetkým pri spazme koronárnych artérií. Okrem toho vyššie uvedené skupiny liekov znižujú krvný tlak, čím znižujú afterload. Zavedením liekov, ktoré blokujú beta-adrenergné receptory, dlhodobo pôsobiacich nitrátov a antagonistov vápnika do praxe liečby IHD, sa výrazne zlepšili výsledky liečby. Existuje však veľká skupina pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu. Rozvoj priamych revaskularizačných operácií uľahčilo zavedenie koronárnej angiografie. Metódu selektívnej koronárnej angiografie prvýkrát použil na Clevelandskej klinike (USA) kardiológ F. Sounes v roku 1959. V podstate sa teraz na vykonávanie koronárnej angiografie používa prístup cez femorálnu artériu podľa Seldingera. Cez ústie koronárnej artérie sa zavedie špeciálny katéter. Vďaka bočným otvorom katéter neupcháva koronárne artérie a nezastavuje prietok krvi v nich počas štúdie. Potom sa vstrekne látka nepriepustná pre žiarenie a striedavo sa vizualizujú systémy ľavej a pravej koronárnej artérie. Výskumy sa vykonávajú na špeciálnych angiografických zariadeniach (firma "Siemens" a iné). Pri tomto výkone sa zisťuje aj množstvo rôznych parametrov, ktoré vypovedajú o stave srdcovej činnosti (ejekčná frakcia, srdcový index, kontraktilita myokardu, samozrejme - diastolický tlak v ľavej komore a iné) a robí sa aj ľavostranná komora. Počas posledného je možné diagnostikovať prítomnosť aneuryzmy ľavej komory alebo oblastí trombózy.

Operácia CABG sa vykonáva pomocou mimotelového kardiopulmonálneho bypassu a kardioplégie na vypnutom („suchom“) srdci. Prístup k srdcu je úplná pozdĺžna stredná sternotómia. Potom sa kanyluje vzostupná aorta, vena cava (alebo pravá predsieň konzolovo) a pripojí sa prístroj srdce-pľúca (AIC). Súčasne sa odoberajú hlavné kmene saphenóznych žíl z dolných končatín operovanej osoby. Potom sa upne vzostupná aorta a vykoná sa kardioplegická zástava srdca. Superponované distálne anastomózy autoveny s koronárnymi artériami. Počet aplikovaných skratov (v priemere 2-9, 4) závisí od stavu koronárneho lôžka. Na vykonanie prsno-koronárnej anastomózy sa izoluje ľavá vnútorná prsná artéria spolu s okolitými tkanivami a žilami vo forme vaskulárno-svalovej chlopne (in situ) alebo skeletonizáciou. Mobilizuje sa pomocou koagulátora a jeho malé bočné vetvy sa ostrihajú alebo kauterizujú elektrokoagulátorom. Pravá vnútorná prsná artéria je prevažne izolovaná skeletonizáciou. Pred ukončením oklúzie sa starostlivo vykonajú opatrenia na zabránenie vzniku vzduchovej embólie. Potom sa svorka odstráni z aorty. Na pozadí pokračujúcej prevencie vzduchovej embólie pomocou defibrilátora sa obnovuje srdcová činnosť. Potom sa superponujú proximálne anastomózy s ascendentnou aortou a AIC sa vypne. Po dekanylácii sa vykoná šitie rany vrstva po vrstve, pričom v perikardiálnej dutine zostanú drény.

IHD - indikácie na chirurgickú liečbu

V roku 1962 vykonal D. Sabiston prvú priamu chirurgickú revaskularizáciu myokardu pomocou autovenózneho CABG na Duke University (USA). Žiaľ, pacient zomrel na 2. deň po operácii na mozgovú príhodu.

V roku 1964 Dr. Garret na klinike M. DeBakey po prvýkrát úspešne vykonal autovenóznu CABG pravej koronárnej artérie. Bočník bol patentovaný 7 rokov po operácii.

25. februára 1964 ročníka v Leningrade profesor V. I. Kolesov po prvý raz na svete vykonal revaskularizáciu cirkumflexnej tepny pomocou. vnútorná prsná tepna. Neskôr on a jeho skupina prvýkrát použili dve vnútorné prsné tepny. operácie pre nestabilnú angínu pectoris, akútny infarkt myokardu.

Masový rozvoj autovenózneho bypassu koronárnej artérie sa spája s menom argentínskeho chirurga R. Favaloro, ktorý koncom 60. rokov pôsobil na Clevelandskej klinike. Od mája 1967 do januára 1971 táto skupina vykonala 741 operácií CABG a tieto skúsenosti boli zhrnuté v knihe, ktorá popisovala základné princípy a techniky operácií CABG.

U nás veľký prínos k rozvoju týchto prevádzok mali o

M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.C. Robotníci, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca je jedným z hlavných fenoménov medicíny XX storočia. V Spojených štátoch sa 11 % z celkového rozpočtu zdravotnej starostlivosti ročne vynakladá na chirurgickú liečbu ochorenia koronárnych artérií. Vzhľadom na prevalenciu ischemickej choroby srdca medzi obyvateľstvom ekonomicky vyspelých krajín počet operácií koronárnych artérií každoročne narastá. Napriek rozvoju a rozšíreniu rôznych typov koronárnej angioplastiky sa v súčasnosti v USA vykoná 2 000 operácií bypassu koronárnych artérií (CABG) na 1 milión obyvateľov ročne, v západnej Európe 600. Zároveň v Nemecku, Švédsku , Belgicko, Nórsko, Vo Švajčiarsku toto číslo presahuje 1 000 na milión obyvateľov za rok a v súčasnosti sú zavedené vládne programy na zvýšenie počtu centier vykonávajúcich operácie CABG. V Nemecku tak bolo za posledné 2 roky otvorených 25 nových centier pre kardiovaskulárnu chirurgiu. Najmenší počet operácií CABG v Európe sa vykonáva v Rumunsku, Albánsku a krajinách SNŠ. Tvrdí to Vedecké centrum pre kardiovaskulárnu chirurgiu. AN. Bakulev, v roku 1996 bolo v Rusku 7 miliónov registrovaných pacientov s ochorením koronárnych artérií. To dáva osobitný význam rôznym aspektom chirurgickej liečby ochorenia koronárnych artérií v Rusku. Predtým, ako sa budeme podrobnejšie zaoberať indikáciami pre CABG, uvádzame klasifikáciu American Heart Association, podľa ktorej sú indikácie pre určité výkony rozdelené do nasledujúcich tried:

trieda I. choroby, pri ktorých panuje všeobecná zhoda, že postup alebo liečba sú užitočné a účinné.

Trieda II: choroby, pri ktorých existujú rôzne názory na užitočnosť alebo primeranosť vykonaných operácií alebo výkonov.

Trieda II a. väčšina názorov sa zhoduje na užitočnosti či dostatočnosti vykonaných postupov.

Trieda II b: vo väčšine názorov v tejto veci prevláda zbytočnosť alebo nedostatočnosť postupu.

Trieda III: stavy, pre ktoré existuje všeobecná zhoda, že postup by bol pre pacienta zbytočný alebo dokonca škodlivý.

Cieľom CABG je eliminovať príznaky ochorenia koronárnych artérií (angína pectoris, arytmie, srdcové zlyhanie), predchádzať akútnemu infarktu myokardu a zvyšovať dĺžku života. Prínos vykonania CABG musí prevážiť riziko chirurgického zákroku a musí brať do úvahy úroveň potenciálnej budúcej aktivity jednotlivého pacienta. Rôznorodosť foriem a variantov ischemickej choroby srdca v kombinácii s mnohými sprievodnými faktormi si vyžaduje dôkladnejšie zváženie problematiky indikácií CABG operácií.

Indikácie pre operáciu CABG u asymptomatických pacientov alebo pacientov s anginou pectoris I-II funkčnej triedy sú:

1. Významná stenóza (> 50 %) kmeňa ľavej koronárnej artérie (LCA).

2. Ekvivalent stenózy kmeňa LCA — > 70 % stenózy proximálnej časti prednej interventrikulárnej vetvy (LAD) a cirkumflexnej vetvy (OB) LCA.

3. Trojcievna lézia (indikácie sú ešte výraznejšie pri ejekčnej frakcii - EF< 0.50).

Proximálna stenóza LAD (> 70%) - izolovaná alebo v kombinácii so stenózou inej veľkej vetvy (pravá koronárna artéria - RCA - alebo RA). Trieda II b

Jedno- alebo dvojcievna koronárna lézia, ktorá nezahŕňa LAD.

Všetci pacienti so stenózou hlavných vetiev koronárneho lôžka< 50%.

Indikácie pre CABG u pacientov so stabilnou námahovou angínou III-IV'funkčnej triedy sú:

1. Výrazná stenóza (> 50 %) kmeňa ľavej koronárnej artérie.

2. Ekvivalentné stenóze kmeňa LCA — > 70 % postihnutia proximálneho LAD a OB.

3. Trojcievna lézia (účinok operácie je väčší u pacientov s EF< 0.50).

4. Dvojcievna lézia s významnou proximálnou stenózou LAD a EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Jedno- alebo dvojcievna lézia bez proximálnej stenózy LAD, ale s veľkou plochou ischemického myokardu a príznakmi vysokého rizika fatálnych komplikácií zistených neinvazívnymi testami.

6. Pretrvávajúca ťažká angína pectoris napriek maximálnej terapii. Ak príznaky anginy pectoris nie sú celkom typické, je potrebné získať iný dôkaz závažnej ischémie myokardu.

1. Proximálna stenóza LAD s jednocievnou léziou.

2. Jedno- alebo dvojcievna koronárna lézia bez významnej proximálnej stenózy LAD, ale s priemernou zónou poškodenia myokardu a ischémie, stanovenou neinvazívnymi testami.

1. Ochorenie jednej alebo dvoch ciev bez postihnutia proximálnej LAD u pacientov s miernymi prejavmi ochorenia koronárnych artérií, ktorí nedostali adekvátnu liečbu, majú malú oblasť poškodenia myokardu alebo chýbajú dôkazy o ischémii myokardu na invazívne testy.

2. Hraničné stenózy koronárneho riečiska (50-60 % zúženie okrem kmeňa LCA) a absencia ischémie myokardu v neinvazívnych testoch.

3. Stenózy koronárneho lôžka s priemerom menším ako 50 %.

Indikácie CABG u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a nepenetrujúcim AIM sú spojené nielen so zlepšením prežívania tejto kategórie pacientov, ale aj so znížením bolesti a zlepšením kvality života. Niektorí vedci zaznamenali vyššiu mortalitu po CABG u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a nepenetrujúcim infarktom myokardu a ukázali, že jednou z najdôležitejších podmienok pre zlepšenie výsledkov operácií u týchto pacientov je predbežná medikamentózna stabilizácia stavu týchto pacientov. Zároveň iní autori nezistili takú prísnu závislosť od predbežnej liekovej stabilizácie pacientov. Indikácie pre CABG u pacientov s nestabilnou angínou a nepenetrujúcim infarktom myokardu sú:

1. Výrazná stenóza kmeňa LCA.

2. Ekvivalentné stenóze kmeňa LCA.

3. Prítomnosť ischémie myokardu, napriek maximálnej terapii.

Proximálna stenóza LAD s postihnutím jednej alebo dvoch ciev.

Jedno- alebo dvojitá cievna lézia bez proximálnej stenózy LAD.

Všetky ostatné možnosti.

V posledných rokoch sa v dôsledku úspešnosti trombolytickej terapie a primárnej balónikovej angioplastiky zúžili indikácie na chirurgickú liečbu transmurálneho akútneho infarktu myokardu (AMI). Nepochybné indikácie pre chirurgickú intervenciu s transmurálnou AMI sú mechanické komplikácie - akútna mitrálna insuficiencia, defekt komorového septa a ruptúra ​​steny ľavej srdcovej komory.

Indikácie pre operáciu u pacientov s transmurálnym AMI bez mechanických komplikácií je:

Prebiehajúca ischémia/infarkt odolný voči

maximálna terapia.

1. Progresívne srdcové zlyhanie s ischemickým myokardom mimo infarktovej zóny.

2. Možnosť reperfúzie myokardu v skorých štádiách (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Reperfúzia myokardu v termínoch viac ako 12 hodín od začiatku AIM.

V poslednej dobe sa obnovuje pozornosť na liečbu pacientov s IHD s nízkou kontraktilitou myokardu, pretože množstvo štúdií ukázalo, že títo pacienti s multivaskulárnym ochorením majú často reverzibilnú ischémiu myokardu a CABG môže u týchto pacientov viesť k stabilizácii a zlepšeniu priebehu ochorenia koronárnych artérií. Je potrebné rozlišovať medzi stavom, kedy má pacient s nízkou ejekčnou frakciou príznaky ťažkej angíny a ischémie a minimálne prejavy srdcového zlyhania. V takýchto prípadoch existujú indikácie na revaskularizáciu myokardu. Na druhej strane, ak má pacient výrazné prejavy srdcového zlyhania s nízkou funkčnou triedou anginy pectoris, mali by sa vykonať dodatočné štúdie (záťažová echokardiografia), aby sa zabezpečilo, že pacient má takzvaný „spiaci“ myokard , ktorých revaskularizácia zlepší stav pacienta. Avšak práve u pacientov so zníženou funkciou myokardu a s poškodením kmeňa LCA, ochorením troch a dvoch ciev (najmä s postihnutím proximálnej LAD v procese) treba očakávať preferenčný efekt chirurgickej liečby oproti medikamentóznej liečbe. . Vzhľadom na to, že veľké randomizované štúdie v USA a západnej Európe, na základe ktorých boli vyvinuté vyššie opísané indikácie na chirurgickú liečbu rôznych foriem ischemickej choroby srdca, prakticky nezahŕňali pacientov s ejekčnou frakciou menšou ako 0,30, potom u týchto pacientov by sme mali očakávať ešte väčšiu výhodu chirurgickej liečby.v porovnaní s terapiou.

U pacientov sa preukázal aj pozitívny efekt chirurgickej revaskularizácie myokardu s ventrikulárnymi arytmiami, ktorí utrpeli ventrikulárnu fibriláciu alebo u ktorých mohla byť pri elektrofyziologickom vyšetrení vyvolaná komorová tachykardia alebo fibrilácia. v tse-

CABG je účinnejšia v prevencii ventrikulárnej fibrilácie ako ventrikulárnej tachykardie, pretože mechanizmus druhej arytmie je pravdepodobnejšie spojený s mechanizmom „reentry“ v oblasti zjazveného myokardu ako s ischémiou srdcového svalu. V takýchto prípadoch je zvyčajne potrebná dodatočná implantácia defibrilátora-kardiovertra.

S aneuryzmou ľavej srdcovej komory indikáciou pre chirurgickú liečbu je prítomnosť jedného z nasledujúcich stavov:

1. Angína II-IV funkčná trieda podľa klasifikácie Kanadskej asociácie kardiológie alebo nestabilná angína.

2. Srdcové zlyhanie II-IV funkčná trieda podľa NYHA.

3. Závažné poruchy srdcového rytmu vo forme častého ventrikulárneho extrasystolu alebo komorovej tachykardie.

4. Uvoľnený trombus v dutine ĽK.

Prítomnosť plochého organizovaného trombu v dutine ĽK sama o sebe nie je indikáciou na operáciu. Súčasné stenózy aneuryzmy ĽK koronárnych artérií > 70 % slúžia ako indikácia na ďalšiu revaskularizáciu myokardu k resekcii aneuryzmy ĽK.

Otázka indikácií korekcie mitrálnej insuficiencie II. stupňa u pacientov podstupujúcich CABG zostáva v súčasnosti diskutabilná. Táto nedostatočnosť je založená jednak na dysfunkcii papilárneho svalu v dôsledku infarktu myokardu alebo prechodnej ischémie, ako aj na dilatácii fibrózneho prstenca mitrálnej chlopne v dôsledku remodelácie a rozšírenia dutiny ĽK. V prípadoch mitrálnej insuficiencie III.-IV. indikácie na intervenciu na mitrálnej chlopni sa stávajú absolútnymi, pri mitrálnej insuficiencii II. stupňa sú tieto indikácie menej zrejmé. V súčasnosti sa ukazuje, že u 70 % takýchto pacientov možno dosiahnuť významné zníženie stupňa mitrálnej insuficiencie izolovanou revaskularizáciou myokardu. A len ak sa stupeň mitrálnej insuficiencie zvýši počas záťažových testov v kombinácii s echokardiografiou, pacientom sa zvyčajne ukáže plastická operácia mitrálnej chlopne.