Primárna chirurgická liečba štádií rán. Primárna a sekundárna chirurgická liečba rán
Obsah článku: classList.toggle()">rozbaliť
Primárna chirurgická liečba rany v medicíne je určitý chirurgický zákrok, ktorého účelom je odstránenie rôznych cudzích telies, úlomkov, nečistôt, oblastí odumretého tkaniva, krvných zrazenín a iných prvkov z dutiny rany, čo môže viesť ku komplikáciám v procese liečby a zvýšiť čas zotavenia a opravy poškodených tkanív.
V tomto článku sa dozviete o odrodách a algoritmoch na vykonávanie primárnej chirurgickej liečby rany, ako aj o princípoch PST, vlastnostiach a typoch stehov.
Odrody primárnej liečby rán
Vykonávanie primárnej chirurgickej liečby rán, ak existujú náznaky pre takýto postup, sa v každom prípade vykonáva bez ohľadu na to, kedy obeť vstúpila na oddelenie. Ak z nejakého dôvodu nebolo možné vykonať liečbu ihneď po úraze, potom sa pacientovi podávajú antibiotiká, najlepšie intravenózne.
Primárna chirurgická liečba rany v závislosti odNačasovanie postupu je rozdelené na:
Ideálnou možnosťou je samozrejme situácia, keď sa PST rany vykonáva bezprostredne po úraze a zároveň ide o vyčerpávajúce ošetrenie, no nie vždy je to možné.
Typy a vlastnosti švov
Šijacie nite počas liečby rán sa môžu aplikovať rôznymi spôsobmi, pričom každý typ má svoje vlastné charakteristiky:
Ako sa vykonáva PHO
Primárna liečba rany sa uskutočňuje v niekoľkých hlavných etapách. Algoritmus rany PST:
- Prvým stupňom je disekcia dutiny rany lineárnym rezom. Dĺžka takéhoto rezu by mala byť dostatočná, aby lekár mohol vykonať všetku prácu na poranení. Rez sa robí s prihliadnutím na topografické a anatomické vlastnosti štruktúry ľudského tela, to znamená v smere pozdĺž nervových vlákien, krvných ciev, ako aj Langerových kožných línií. Vrstvy kože a tkanív, fascie a podkožia sa vypreparujú vo vrstvách, aby lekár mohol presne určiť hĺbku poškodenia. Svalová disekcia sa vždy vykonáva pozdĺž vlákien.
- Za druhý stupeň liečby možno považovať odstránenie cudzích telies z dutiny rany.. V prípade strelných poranení je takýmto predmetom guľka, s fragmentáciou - úlomky strely, s nožom a rezom - rezný predmet. Navyše, pri akomkoľvek zranení sa do nej môžu dostať rôzne malé predmety, úlomky, ktoré je tiež potrebné odstrániť. Súčasne s elimináciou všetkých druhov cudzích telies lekári odstraňujú aj odumreté tkanivo, vytvorené krvné zrazeniny, častice oblečenia, prípadne úlomky kostí. Odstráni sa aj celý obsah existujúceho kanála rany, na čo sa zvyčajne používa metóda vymývania rany špeciálnym prístrojom s pulzujúcim prúdom roztoku.
- V tretej fáze sú tkanivá, ktoré stratili svoju životaschopnosť, vyrezané.. Tým sa odstráni celá oblasť primárnej nekrózy, ako aj oblasti nekrózy sekundárneho typu, to znamená tie tkanivá, ktorých životaschopnosť je pochybná. Lekár spravidla hodnotí tkanivá podľa určitých kritérií. Životaschopné tkanivo sa vyznačuje jasnou farbou, ako aj krvácaním. Živé svaly by mali pri podráždení pinzetou reagovať stiahnutím vlákien.
Podobné články 
- Štvrtou etapou je operácia poškodených tkanív a vnútorných orgánov. napríklad na mieche a chrbtici, na mozgu a lebke, na hlavných cievach, brušných orgánoch, hrudnej dutine alebo malej panve, na kostiach a šľachách, na periférnych nervoch.
- Piaty krok sa nazýva drenáž rany., pričom lekár vytvára maximálne možné optimálne podmienky pre normálny odtok produkovaného ranového výtoku. Drenážna trubica môže byť inštalovaná samostatne, ale v niektorých prípadoch je potrebné umiestniť niekoľko rúrok do poškodenej oblasti naraz. Ak je zranenie zložité a má niekoľko vreciek, potom každé z nich bude vyčerpané samostatnou trubicou.
- Šiestym stupňom je uzavretie rany v závislosti od jej typu.. Typ stehu sa vyberá individuálne v každom jednotlivom prípade, pretože niektoré rany podliehajú povinnému zošívaniu ihneď po ošetrení a druhá časť sa uzatvára až niekoľko dní po PST.
Sekundárny debridement
VHO (sekundárna liečba) je potrebná v prípadoch, keď sa v rane vytvorí hnisavé ložisko a vážny zápal. Súčasne vylučovaný ichor neprechádza sám a v rane sa začínajú objavovať hnisavé pruhy a oblasti nekrózy.
Pri sekundárnom ošetrení sa z dutiny rany najskôr odstráni nahromadenie hnisavého exsudátu a potom sa odstránia hematómy a krvné zrazeniny. Potom sa očistí povrch poškodenej oblasti a okolité kožné integumenty.
WTO sa vykonáva v niekoľkých etapách:
- Tkanivá, ktoré nevykazujú známky životaschopnosti, sa vyrežú.
- Odstránia sa krvné zrazeniny, hematómy a iné prvky, ako aj cudzie telesá, ak nejaké existujú.
- Otvorenie vreciek na rany a vytvorených pruhov sa uskutoční na ich vyčistenie.
- Vykoná sa drenáž sekundárne vyčistených rán.
Rozdiel medzi primárnou a sekundárnou liečbou je v tom, že primárna liečba sa vykonáva pri získaní akejkoľvek rany, ako aj počas operácií.
Sekundárna liečba sa vykonáva iba v prípadoch, keď primárna nestačila a v rane sa začal hnisavý zápalový proces. V tomto prípade je potrebné sekundárne ošetrenie rany, aby sa zabránilo vzniku závažných komplikácií.
Liečba čerstvých rán začína prevenciou infekcie rany, t.j. s vykonaním všetkých opatrení na zabránenie rozvoja infekcie.
Akákoľvek náhodná rana je primárne infikovaná, pretože. mikroorganizmy sa v ňom rýchlo množia a spôsobujú hnisanie.
Náhodná rana sa musí odstrániť debridementom. V súčasnosti sa chirurgia používa na liečbu náhodných rán.
spôsob liečby, t.j. primárna chirurgická liečba rán. Každá rana sa musí podrobiť PST rany.
Pomocou PST rán je možné vyriešiť jednu z nasledujúcich 2 úloh (sekvencia č. 3):
1. Transformácia bakteriálne kontaminovanej náhodnej alebo bojovej rany na prakticky aseptickú operačnú ranu („sterilizácia rany nožom“).
2. Transformácia rany s väčšou oblasťou poškodenia okolitých tkanív na ranu s malou oblasťou poškodenia, jednoduchšiu v tvare a menej bakteriálne kontaminovanú.
Chirurgická liečba rán - ide o chirurgický zákrok, ktorý spočíva v širokej disekcii rany, zastavení krvácania, vyrezaní neživotaschopných tkanív, odstránení cudzích telies, voľných úlomkov kostí, krvných zrazenín, aby sa zabránilo infekcii rany a vytvorili sa priaznivé podmienky na hojenie rán. Existujú dva typy chirurgickej liečby rán - primárna a sekundárna.
Primárna chirurgická liečba rany - prvý chirurgický zákrok pri poškodení tkaniva. Primárna chirurgická liečba rany by mala byť jednostupňová a vyčerpávajúca. Vyrába sa na 1. deň po úraze, nazýva sa skorá, na 2. deň - oneskorená, po 48. h od momentu zranenia - neskoro.
Existujú nasledujúce typy chirurgického ošetrenia rán (prípad č. 4):
· Toaleta na rany.
Kompletná excízia rany v aseptických tkanivách, umožňujúca, ak je úspešná, hojenie rany pod stehmi primárnym zámerom.
Disekcia rany s excíziou neživotaschopných tkanív, čím sa sekundárnym zámerom vytvárajú podmienky pre nekomplikované hojenie rán.
Toaleta na rany sa vykonáva pri akejkoľvek rane, ale ako nezávislé opatrenie sa vykonáva pri menších povrchových rezných ranách, najmä na tvári, na prstoch, kde sa iné metódy zvyčajne nepoužívajú. Pod toaletou rany sa rozumie očistenie okrajov rany a jej obvodu od nečistôt pomocou gázovej guľôčky navlhčenej v alkohole alebo inom antiseptiku, odstránenie priľnutých cudzích častíc, premazanie okrajov rany jódátom a aplikácia aseptický obväz. Treba poznamenať, že pri čistení obvodu rany by sa mali vykonávať pohyby z rany smerom von a nie naopak, aby sa predišlo zavedeniu sekundárnej infekcie do rany. Kompletná excízia rany s uložením primárneho alebo primárneho oneskoreného stehu na ranu (t. j. vykoná sa operácia - primárna chirurgická liečba rán ). Excízia rany je založená na doktríne primárnej infekcie náhodnej rany.
1. fáza- excízia a disekcia okrajov a dna rany v zdravých tkanivách. Treba si uvedomiť, že ranu neprerežeme vždy, ale takmer vždy. Preparujeme v tých prípadoch, keď je potrebné ranu zrevidovať. Ak sa rana nachádza v oblasti veľkých svalových hmôt, napríklad: na stehne, potom sa vyrežú všetky neživotaschopné tkanivá, najmä svaly v zdravých tkanivách spolu s dnom rany, do šírky 2 cm. Nie vždy sa to dá a dostatočne striktne vyplniť. Tomu niekedy bráni kľukatý priebeh rany alebo funkčne dôležitých orgánov a tkanív umiestnených pozdĺž kanála rany. Rana po excízii sa premyje antiseptickými roztokmi, vykoná sa dôkladná hemostáza a nemá sa umývať antibiotikami - alergizácia.
2. fáza- rana sa zošíva po vrstvách, pričom zanecháva drény. Niekedy sa PXO rany zmení na dosť komplikovanú operáciu, na ktorú treba byť pripravený.
Niekoľko slov o vlastnostiach rán PST lokalizovaných na tvári a ruke. Na tvári a ruke sa široký PST rán nevykonáva, pretože. tieto oblasti majú málo tkaniva a nás zaujímajú kozmetické úvahy po operácii. Na tvári a ruke postačí minimálne osviežiť okraje rany, zaliať ju a priložiť primárny steh. Vlastnosti krvného zásobovania týchto oblastí to umožňujú. Indikácia pre PST rán: V zásade by všetky čerstvé rany mali byť podrobené PST. Ale veľa závisí aj od celkového stavu pacienta, ak je pacient veľmi ťažký, v šokovom stave, tak PST mešká. Ak má však pacient z rany hojné krvácanie, potom sa napriek závažnosti jeho stavu vykoná PST.
Tam, kde v dôsledku anatomických ťažkostí nie je možné úplne vyrezať okraje a spodok rany, je potrebné vykonať disekciu rany. Disekcia s jej modernou technikou sa zvyčajne kombinuje s excíziou neživotaschopných a zjavne kontaminovaných tkanív. Po disekcii rany je možné ju revidovať a mechanicky vyčistiť, zabezpečiť voľný odtok výtoku, zlepšiť cirkuláciu krvi a lymfy; rana sa stáva dostupnou pre prevzdušňovanie a terapeutické účinky antibakteriálnych činidiel, ktoré sa zavádzajú do dutiny rany a najmä cirkulujú v krvi. V zásade by mala disekcia rany zabezpečiť jej úspešné zahojenie sekundárnym zámerom.
Ak je pacient v stave traumatického šoku, pred chirurgickým ošetrením rany sa vykoná komplex protišokových opatrení. Iba pri pokračujúcom krvácaní je prípustné bez meškania vykonať chirurgický debridement pri vykonávaní protišokovej terapie.
Množstvo chirurgického zákroku závisí od povahy poranenia. Bodné a rezné rany s menším poškodením tkaniva, ale s tvorbou hematómov alebo krvácaním, sú predmetom iba pitvy, aby sa zastavilo krvácanie a dekompresia tkanív. Veľké rany, ktoré je možné spracovať bez dodatočnej disekcie tkaniva (napríklad rozsiahle tangenciálne rany), podliehajú iba excízii, rany priechodné a slepé, najmä pri zlomeninách kostí s viacerými trieskami, disekcii a excízii.
Najzávažnejšími chybami, ku ktorým dochádza pri chirurgickom ošetrení rán, sú nadmerná excízia intaktnej kože v oblasti rany, nedostatočná disekcia rany, ktorá znemožňuje spoľahlivú revíziu kanála rany a úplná excízia neživotaschopných rán. tkanív, nedostatočná vytrvalosť pri hľadaní zdroja krvácania, tesná tamponáda rany s cieľom hemostázy, použitie gázových tampónov na drenáž rán.
Podmienky PST rán (snímka č. 5). Najoptimálnejší čas pre PST je prvých 6-12 hodín po zranení. Čím skôr pacient príde a čím skôr sa vykoná PST rany, tým je výsledok priaznivejší. Toto je skorá rana PST. Časový faktor. V súčasnosti sa trochu odklonili od názorov Friedricha, ktorý obmedzil obdobie PST na 6 hodín od momentu zranenia. PST, ktorý sa vykonáva po 12-14 hodinách, je zvyčajne nútený
spracovanie z dôvodu neskorého prijatia pacienta. Vďaka užívaniu antibiotík môžeme tieto obdobia predĺžiť, dokonca až na niekoľko dní. Toto je neskorá rana PST. V prípadoch, keď sa PST rany vykoná neskoro alebo nie sú vyrezané všetky neživotaschopné tkanivá, nie je možné na takúto ranu aplikovať primárne stehy, alebo nie je možné takúto ranu pevne zašiť, ale pacienta možno ponechať pod pozorovanie v nemocnici niekoľko dní, a ak to stav dovoľuje v budúcich ranách, potom to pevne vezmite.
Preto rozlišujú (sl. č. 7):
· Primárny šev keď sa steh aplikuje bezprostredne po poranení a PST ranách.
· Primárny - oneskorený šev, keď sa steh aplikuje 3-5-6 dní po poranení. Steh sa aplikuje na vopred ošetrenú ranu, kým sa neobjavia granulácie, ak je rana dobrá, bez klinických príznakov infekcie, pri celkovom dobrom stave pacienta.
· sekundárne švy, ktoré sa aplikujú nie na prevenciu infekcie, ale na urýchlenie hojenia infikovanej rany.
Medzi sekundárnymi švami sa rozlišujú (sl. č. 8):
A) Skorý sekundárny šev, superponované 8-15 dní po poranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s pohyblivými, nefixovanými okrajmi bez zjazvenia. Granuláty nie sú vyrezané, okraje rany nie sú mobilizované.
B) Neskoré sekundárne šitie za 20-30 dní a neskôr po úraze. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s rozvojom jazvového tkaniva po excízii okrajov jazvy, stien a dna rany a mobilizácii okrajov rany.
PST rany sa nevykonávajú (
sl. #9 ):
a) s prenikavými ranami (napríklad rany po guľkách)
b) na malé, povrchové rany
c) pri ranách na ruke, prstoch, tvári, lebke sa rana nevyreže, ale urobí sa toaleta a aplikujú sa stehy
d) ak je v rane hnis
e) v prípade, že úplná excízia nie je možná, keď zloženie stien rany obsahuje anatomické útvary, ktorých celistvosť musí byť zachovaná (veľké cievy, nervové kmene atď.)
f) ak je obeť v šoku.
Sekundárny debridement vykonávané v prípadoch, keď primárna liečba nefungovala. Indikáciou pre sekundárne chirurgické ošetrenie rany je rozvoj ranovej infekcie (anaeróbna, hnisavá, hnilobná), purulentno-resorpčná horúčka alebo sepsa spôsobená oneskoreným výtokom tkaniva, hnisavé opuchy, absces v okolí rany alebo flegmóna (prípad č. 10).
Objem sekundárnej chirurgickej liečby rany môže byť odlišný. Kompletná chirurgická liečba purulentnej rany zahŕňa jej excíziu v rámci zdravých tkanív. Často však anatomické a prevádzkové pomery (nebezpečenstvo poškodenia ciev, nervov, šliach, kĺbových puzdier) umožňujú len čiastočné chirurgické ošetrenie takejto rany. Keď je zápalový proces lokalizovaný pozdĺž kanála rany, tento sa široko (niekedy s dodatočnou disekciou rany) otvorí, nahromadenie hnisu sa odstráni a ložiská nekrózy sa vyrežú. Za účelom dodatočnej rehabilitácie rany sa ošetruje pulzujúcim prúdom antiseptika, laserovými lúčmi, nízkofrekvenčným ultrazvukom, ako aj vysávaním. Následne sa používajú proteolytické enzýmy, uhlíkové sorbenty v kombinácii s parenterálnym podávaním antibiotík. Po úplnom vyčistení rany, pri dobrom vývoji granulácií, je možné aplikovať sekundárne stehy. S rozvojom anaeróbnej infekcie sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva najradikálnejšie a rana sa nešije. Ošetrenie rany je ukončené jej drenážou jednou alebo viacerými silikónovými drenážnymi hadičkami a zašitím rany.
Drenážny systém umožňuje v pooperačnom období umyť dutinu rany antiseptikami a aktívne odvádzať ranu pri pripojení vákuovej aspirácie. Aktívna aspiračno-výplachová drenáž rany môže výrazne skrátiť dobu jej hojenia.
Primárna a sekundárna chirurgická liečba rán má teda svoje indikácie pre výkon, načasovanie a objem chirurgickej intervencie (prípad č. 11).
Ošetrenie rán po ich primárnom a sekundárnom chirurgickom ošetrení sa uskutočňuje pomocou antibakteriálnych látok, imunoterapie, regeneračnej terapie, proteolytických enzýmov, antioxidantov, ultrazvuku atď. Efektívna liečba ranených v podmienkach gnotobiologickej izolácie (pozri a v prípade anaeróbnej infekcie - pomocou hyperbarickej oxygenácie
Medzi komplikácie rán patrískoré: poškodenie orgánov, primárne krvácanie, šok (traumatický alebo hemoragický) a neskôr: sérómy, hematómy, skoré a neskoré sekundárne krvácanie, infekcia rany (pyogénna, anaeróbna, erysipel, generalizovaná - sepsa), dehiscencia rany, komplikácie jaziev (hypertrofické jazvy, keloidy) (prípad č. 12)
Priskoro komplikácie zahŕňajú primárne krvácanie, poranenia životne dôležitých orgánov, traumatický alebo hemoragický šok.
Neskoro komplikácie zahŕňajú skoré a neskoré sekundárne krvácanie; sérómy sú nahromadenia exsudátu rany v dutinách rany, ktoré sú nebezpečné s možnosťou hnisania. Pri tvorbe sérómu je potrebné zabezpečiť evakuáciu a odtok tekutiny z rany.
Hematómy rany sa tvoria v ranách uzavretých stehom v dôsledku neúplného zastavenia krvácania počas operácie alebo v dôsledku skorého sekundárneho krvácania. Príčinou takéhoto krvácania môže byť zvýšenie krvného tlaku alebo poruchy systému hemostázy pacienta. Hematómy rany sú tiež potenciálne ložiská infekcie, navyše stláčajú tkanivá, čo vedie k ich ischémii. Hematómy sa odstraňujú punkciou alebo otvorenou revíziou rany.
Nekróza okolitých tkanív- vznikajú pri porušení mikrocirkulácie v príslušnej oblasti pri chirurgickej traumatizácii tkanív, nesprávnom šití a pod. Vlhké nekrózy kože musia byť odstránené z dôvodu nebezpečenstva ich hnisavého splynutia. Povrchové nekrózy suchej kože sa neodstraňujú, pretože zohrávajú ochrannú úlohu.
infekcia rany- jeho rozvoju napomáha nekróza, cudzie telesá v rane, hromadenie tekutiny alebo krvi, zhoršené lokálne prekrvenie a celkové faktory ovplyvňujúce priebeh ranového procesu, ako aj vysoká virulencia mikroflóry rany. Rozlišujte pyogénnu infekciu, ktorú spôsobujú stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli a iné aeróby. Anaeróbna infekcia sa v závislosti od typu patogénu delí na neklostridiovú a klostrídiovú anaeróbnu infekciu (plynová gangréna a tetanus). Erysipelas je typ zápalu spôsobený streptokokom atď. Vírus besnoty sa môže dostať do tela cez uhryznuté rany. Pri zovšeobecnení infekcie rany sa môže vyvinúť sepsa.
Vyskytuje sa divergencia okrajov rán ak existujú miestne alebo všeobecné faktory, ktoré bránia hojeniu a ak sú stehy odstránené príliš skoro. Pri laparotómii môže byť divergencia rany úplná (eventrácia - výstup vnútorných orgánov), neúplná (celistvosť pobrušnice je zachovaná) a skrytá (zachováva sa kožný steh). Divergencia okrajov rany je eliminovaná chirurgickým zákrokom.
Komplikácie zjazvenia rán môže byť vo forme tvorby hypertrofovaných jaziev, ktoré sa objavujú so sklonom k nadmernej tvorbe jazvového tkaniva a častejšie pri lokalizácii rany kolmo na Langerovu líniu a keloidov, ktoré na rozdiel od
z hypertrofických jaziev majú špeciálnu štruktúru a vyvíjajú sa za hranice rany. Takéto komplikácie vedú nielen ku kozmetickým, ale aj funkčným defektom. Chirurgická korekcia keloidov často vedie k zhoršeniu miestneho stavu.
Na výber adekvátnej liečebnej stratégie pri popise stavu rany je potrebné komplexné klinické a laboratórne posúdenie mnohých faktorov, berúc do úvahy:
Lokalizácia, veľkosť, hĺbka rany, zachytenie základných štruktúr, ako sú fascie, svaly, šľachy, kosti atď.
Stav okrajov, stien a dna rany, prítomnosť a typ nekrotického tkaniva.
Množstvo a kvalita exsudátu (serózny, hemoragický, hnisavý).
úroveň mikrobiálnej kontaminácie (kontaminácie). Kritická úroveň je hodnota 105 - 106 mikrobiálnych teliesok na 1 gram tkaniva, pri ktorej sa predpokladá rozvoj ranovej infekcie.
Čas, ktorý uplynul od zranenia.
47. Zásady a pravidlá primárnej chirurgickej liečby rán. Typy švov.
Primárna chirurgická liečba (PSD) rán - pre nich hlavná zložka chirurgickej liečby. Jeho cieľom je vytvárať podmienky pre rýchle hojenie rán a predchádzať rozvoju ranovej infekcie.
Rozlišovať skoré PHO, vykonávané v prvých 24 hodinách po poranení, oneskorené - počas druhého dňa a neskoro - po 48 hodinách.
Úlohou počas PST rany je odstrániť z rany neživotaschopné tkanivá a v nich obsiahnutú mikroflóru. PHO v závislosti od typu a charakteru rany spočíva buď v kompletnej excízii rany, alebo v jej disekcii s excíziou.
Úplná excízia je možná za predpokladu, že od momentu poranenia neuplynulo viac ako 24 hodín a ak má rana jednoduchú konfiguráciu s malou oblasťou poškodenia. V tomto prípade PST rany spočíva v excízii okrajov, stien a dna rany v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov.
Disekcia s excíziou sa vykonáva pre rany komplexnej konfigurácie s veľkou oblasťou poškodenia. V týchto prípadoch primárna liečba rany pozostáva z nasledujúcich bodov;
1) široká disekcia rany;
2) excízia zbavených a kontaminovaných mäkkých tkanív v rane;
4) odstránenie voľne ležiacich cudzích teliesok a fragmentov kostí zbavených periostu;
5) drenáž rany;
6) imobilizácia poškodenej končatiny.
PST rany začína ošetrením operačného poľa a jeho ohraničením sterilnou bielizňou. Ak je rana na chlpatej časti tela, potom sa ochlpenie najskôr oholí na 4-5 cm v obvode. Pri malých ranách sa zvyčajne používa lokálna anestézia.
Ošetrenie sa začína tým, že v jednom rohu rany pinzetou alebo Kocherovými svorkami zachytia kožu, mierne ju nadvihnú a odtiaľ sa robí postupná excízia kože po celom obvode rany. Po excízii rozdrvených okrajov kože a podkožného tkaniva sa rana roztiahne háčikmi, vyšetrí sa jej dutina a odstránia sa neživotaschopné oblasti aponeurózy.Existujúce vrecká v mäkkých tkanivách sa otvárajú ďalšími rezmi. Pri primárnom chirurgickom ošetrení rany je potrebné počas operácie pravidelne meniť skalpely, pinzety a nožnice. PHO sa vykonáva v nasledujúcom poradí: najprv sa vyrežú poškodené okraje rany, potom jej steny a nakoniec spodok rany. Ak sú v rane malé úlomky kostí, je potrebné odstrániť tie, ktoré stratili kontakt s periostom. V prípade PXO otvorených zlomenín kostí je potrebné kostnými kliešťami odstrániť ostré konce úlomkov vyčnievajúcich do rany, ktoré môžu spôsobiť sekundárne poranenie mäkkých tkanív, ciev a nervov.
Konečným štádiom PST rán, v závislosti od času od momentu poranenia a charakteru rany, môže byť zošitie jej okrajov alebo jej drenáž. Stehy obnovujú anatomickú kontinuitu tkanív, zabraňujú sekundárnej infekcii a vytvárajú podmienky pre hojenie primárnym zámerom.
Spolu s primárnym rozliš sekundárne chirurgické ošetrenie rany, ktoré sa vykonáva podľa sekundárnych indikácií, z dôvodu komplikácií a nedostatočnej radikálnosti primárneho ošetrenia za účelom liečby infekcie rany.
Existujú nasledujúce typy švov.
Primárny šev - aplikovaný na ranu do 24 hodín po poranení. Chirurgické zákroky sú ukončené primárnym stehom pri aseptických operáciách, v niektorých prípadoch po otvorení abscesov, flegmón (hnisavé rany), ak sú v pooperačnom období zabezpečené dobré podmienky na drenáž rany (použitie tubulárnych drenáží). Ak po úraze uplynulo viac ako 24 hodín, tak po PST rany sa neaplikujú stehy, rana sa drénuje (tampónmi s 10% roztokom chloridu sodného, masťou Levomikol a pod. a po 4-7 dňoch pokiaľ sa neobjavia granulácie, ak nedôjde k hnisaniu rany, použijú sa primárne oneskorené stehy. Odložené stehy sa môžu aplikovať vo forme provizórnych stehov - ihneď po PST - a podviazať po 3-5 dňoch, ak nie sú žiadne známky infekcia rany.
Sekundárny šev uložiť na granulujúcu ranu za predpokladu, že pominulo nebezpečenstvo hnisania rany. Existuje včasná sekundárna sutúra, ktorá sa aplikuje na granulujúcu PHO.
Neskoré sekundárne šitie uložiť v termíne viac ako 15 dní odo dňa prevádzky. Konvergencia okrajov, stien a dna rany v takýchto prípadoch nie je vždy možná, navyše rast jazvového tkaniva pozdĺž okrajov rany bráni hojeniu po ich porovnaní. Preto sa pred aplikáciou neskorých sekundárnych stehov vykoná excízia a mobilizácia okrajov rany a odstránia sa hypergranulácie.
Primárna chirurgická liečba by sa nemala vykonávať, ak:
1) malé povrchové rany a odreniny;
2) malé bodné rany, vrátane slepých, bez poškodenia nervových spojení;
3) s viacnásobnými slepými ranami, keď tkanivá obsahujú veľké množstvo malých kovových úlomkov (výstrely, úlomky granátov);
4) prenikajúce rany po guľkách s hladkými vstupnými a výstupnými otvormi pri absencii významného poškodenia tkanív, krvných ciev a nervov.
PXO je prvá chirurgická operácia vykonaná na pacientovi s ranou za aseptických podmienok, v anestézii a spočíva v postupnej realizácii nasledujúcich krokov:
1) pitva;
2) revízia;
3) excízia okrajov rany v rámci zjavne zdravých tkanív, stien a dna rany;
4) odstránenie hematómov a cudzích telies;
5) obnova poškodených štruktúr;
6) ak je to možné, šitie.
K dispozícii sú nasledujúce možnosti uzatvárania rany:
1) tesné zošitie rany po vrstve (pre malé rany, mierne kontaminované, s lokalizáciou na tvári, krku, trupe, s krátkym obdobím od okamihu poranenia);
2) zošitie rany s ponechaním drenáže;
3) rana nie je zošitá (to sa robí pri vysokom riziku infekčných komplikácií: neskorá PST, silná kontaminácia, masívne poškodenie tkaniva, sprievodné ochorenia, vysoký vek, lokalizácia na chodidle alebo predkolení).
Typy PHO:
1) Skoré (do 24 hodín od okamihu zasiahnutia rany) zahŕňa všetky štádiá a zvyčajne končí uložením primárnych stehov.
2) Oneskorené (od 24 do 48 hodín). Počas tohto obdobia sa vyvíja zápal, objavuje sa edém a exsudát. Rozdiel oproti skorej PXO je realizácia operácie na pozadí zavedenia antibiotík a dokončenie intervencie ponechaním otvorenej (nie zošitej) s následným uložením primárnych odložených stehov.
3) Neskoro (po 48 hodinách). Zápal sa blíži k maximu a začína vývoj infekčného procesu. V tejto situácii sa rana ponechá otvorená a vykoná sa antibiotická terapia. Možno uloženie skorých sekundárnych stehov na 7-20 dní.
PHO nepodliehajú nasledujúcim typom rán:
1) povrch, škrabance;
2) malé rany s divergenciou okrajov menšou ako 1 cm;
3) mnohopočetné malé rany bez poškodenia hlbších tkanív;
4) bodné rany bez poškodenia orgánov;
5) v niektorých prípadoch cez guľkové rany mäkkých tkanív.
Kontraindikácie pri implementácii PHO:
1) príznaky vývoja hnisavého procesu v rane;
2) kritický stav pacienta.
Typy švov:
Primárne chirurgické. Aplikujte na ranu pred rozvojom granulácií. Nasaďte ihneď po ukončení operácie alebo PST rany. Je nevhodné používať v neskorom PST, PST v čase vojny, PST strelného poranenia.
Primárne oneskorené. Uložte pred vývojom granulácií. Technika: rana sa po operácii nezašíva, zápalový proces je kontrolovaný a po odznení sa tento steh aplikuje na 1-5 dní.
Sekundárne skoré. Nasadiť granulujúce rany, hojenie sekundárnym zámerom. Uloženie sa uskutoční 6-21 dní. Do 3 týždňov po operácii sa na okrajoch rany vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré bráni tak zbiehaniu okrajov, ako aj procesu fúzie. Preto pri aplikácii skorých sekundárnych stehov (pred zjazvením okrajov) stačí okraje rany jednoducho zošiť a spojiť ich zviazaním nití.
Sekundárne neskoro. Aplikujte po 21 dňoch. Pri aplikácii je potrebné za aseptických podmienok vyrezať jazvovité okraje rany a až potom zašiť.
Toaleta na rany. Sekundárna chirurgická liečba rán.
1) odstránenie hnisavého exsudátu;
2) odstránenie zrazenín a hematómov;
3) čistenie povrchu rany a kože.
Indikácie pre VMO sú prítomnosť hnisavého zamerania, nedostatok adekvátneho odtoku z rany, tvorba rozsiahlych oblastí nekrózy a hnisavých pruhov.
1) excízia neživotaschopných tkanív;
2) odstránenie cudzích a hematómov;
3) otváracie vrecká a pruhy;
4) drenáž rany.
Rozdiely medzi PHO a VHO:
| znamenia | PHO | WMO |
| Termíny | Počas prvých 48-74 hodín | Po 3 dňoch alebo viac |
| Hlavný účel operácie | Upozornenie na hnisavosť | Liečba infekcie |
| Stav rany | Negranuluje a neobsahuje hnis | Granuluje a obsahuje hnis |
| Stav vyrezaných tkanív | S nepriamymi príznakmi nekrózy | So zjavnými príznakmi nekrózy |
| Príčina krvácania | Samotná rana a disekcia tkanív počas operácie | Arozia cievy v podmienkach hnisavého procesu a poškodenia počas disekcie tkaniva |
| Povaha švu | Zapínanie na primárny šev | V budúcnosti je možné uložiť sekundárne stehy |
| Drenáž | Podľa indícií | Nevyhnutne |
Klasifikácia podľa typu škodlivého činidla: mechanické, chemické, tepelné, radiačné, výstrelové, kombinované.
Druhy mechanických poranení:
1 - Uzavreté (koža a sliznice nie sú poškodené),
2 - Otvorené (poškodenie slizníc a kože; nebezpečenstvo infekcie).
3 - Zložité; Okamžité komplikácie, ktoré sa vyskytnú v čase úrazu alebo v prvých hodinách po ňom: Krvácanie, traumatický šok, poruchy životných funkcií orgánov.
Skoré komplikácie sa vyvíjajú v prvých dňoch po poranení: infekčné komplikácie (hnisanie rany, zápal pohrudnice, peritonitída, sepsa atď.), traumatická toxikóza.
Neskoré komplikácie sú odhalené v termínoch vzdialených od poškodenia: chronická hnisavá infekcia; porušenie tkanivového trofizmu (trofické vredy, kontraktúra atď.); anatomické a funkčné defekty poškodených orgánov a tkanív.
4 - Nekomplikované.
Rany. Primárna chirurgická liečba. Drenáž rany.
Rany. Klasifikácia rán.
Rana
Hlavné príznaky rany
Krvácajúca;
Porušenie funkcií.
Prvky akejkoľvek rany sú:
Spodná časť rany.
Rany sú klasifikované z rôznych dôvodov.
bodné rany
Bodné rany sú nebezpečné, pretože vzhľadom na malý počet príznakov je vidieť poškodenie hlboko uložených tkanív a orgánov, preto je potrebné obzvlášť dôkladné vyšetrenie chorej rany, aj preto, že mikroorganizmy sa do hĺbky tkanív dostanú s ranná zbraň a výtok z rany, ktorý nenájde východisko, im slúži ako dobré živné médium, čo vytvára obzvlášť priaznivé podmienky pre rozvoj hnisavých komplikácií.
rezné rany
Sekané rany
skalpované rany zlátanina.
Uhryznutie rany
otrávené rany
strelné rany -
- oblasť kanála rany
- zóna zranenia
Zóna sekundárnej nekrózy;
3. Infekciou
Priebeh procesu rany
Počas hojenia rán sa resorbujú odumreté bunky, krv a lymfa a v dôsledku zápalovej reakcie prebieha proces čistenia rany. Steny rany blízko seba sú zlepené (primárne lepenie). Spolu s týmito procesmi sa v rane množia bunky spojivového tkaniva, ktoré prechádzajú radom premien a menia sa na vláknité spojivové tkanivo - jazvu. Na oboch stranách rany sú protichodné procesy novotvorby ciev, ktoré prerastajú do fibrínovej zrazeniny, ktorá lepí steny rany. Súčasne s tvorbou jazvy a krvných ciev dochádza k množeniu epitelu, ktorého bunky rastú na oboch stranách rany a postupne prekrývajú jazvu tenkou vrstvou epidermis; v budúcnosti sa celá vrstva epitelu úplne obnoví.
Známky hnisavých rán zodpovedajú klasickým príznakom zápalu, ako biologickej reakcie organizmu na cudzorodé činidlo: dolor (bolesť);
kalória (teplota);
nádor (nádor, edém);
rubor (sčervenanie);
functio lesae (funkčná dysfunkcia);
ZÁPAL
Štádium je charakterizované prítomnosťou všetkých príznakov hnisavého procesu rany. V hnisavej rane sú zvyšky neživotaschopného a odumretého tkaniva, cudzie predmety, znečistenie, hromadenie hnisu v dutinách a záhyboch. Životaschopné tkanivá sú edematózne. Dochádza k aktívnej absorpcii tohto všetkého a mikrobiálnych toxínov z rany, čo spôsobuje javy všeobecnej intoxikácie: horúčka, slabosť, bolesť hlavy, nedostatok chuti do jedla atď.
Úlohy ošetrenia štádia: drenáž rany na odstránenie hnisu, nekrotického tkaniva a toxínov; bojovať s infekciou. Drenáž rany môže byť aktívna (pomocou aspiračných zariadení) a pasívna (drenážne hadičky, gumené pásiky, gázové utierky a turundy navlhčené vodno-soľnými roztokmi antiseptík. Terapeutické (lieky) na liečbu:
Hypertonické roztoky:
Chirurgovia najčastejšie používajú 10% roztok chloridu sodného (tzv. hypertonický roztok). Okrem neho existujú aj iné hypertonické roztoky: 3-5% roztok kyseliny boritej, 20% roztok cukru, 30% roztok močoviny atď. Hypertonické roztoky sú určené na zabezpečenie odtoku výtoku z rany. Zistilo sa však, že ich osmotická aktivita netrvá dlhšie ako 4 až 8 hodín, potom sa zriedia sekrétom z rany a odtok sa zastaví. Preto v posledných rokoch chirurgovia hypertonický roztok odmietajú.
V chirurgii sa používajú rôzne masti na tukovej a vazelíno-lanolínovej báze; Vishnevsky masť, emulzia synthomycínu, masti s a / b - tetracyklín, neomycín atď. Ale takéto masti sú hydrofóbne, to znamená, že neabsorbujú vlhkosť. V dôsledku toho tampóny s týmito masťami neposkytujú odtok sekrétov z rany, stávajú sa len korkom. Súčasne sa antibiotiká obsiahnuté v mastiach neuvoľňujú z kompozícií masti a nemajú dostatočnú antimikrobiálnu aktivitu.
Patogeneticky odôvodnené použitie nových hydrofilných vo vode rozpustných mastí - Levosin, levomikol, mafenid-acetát, oflokain. Takéto masti obsahujú antibiotiká, ktoré ľahko prechádzajú zo zloženia mastí do rany. Osmotická aktivita týchto mastí prevyšuje účinok hypertonického roztoku 10-15 krát a trvá 20-24 hodín, takže na účinný účinok na ranu stačí jeden obväz denne.
Enzýmová terapia (enzýmová terapia):
Na rýchle odstránenie odumretého tkaniva sa používajú nekrolytické prípravky. Široko používané proteolytické enzýmy - trypsín, chymopsín, chymotrypsín, terrilitín. Tieto lieky spôsobujú lýzu nekrotického tkaniva a urýchľujú hojenie rán. Tieto enzýmy však majú aj nevýhody: v rane si enzýmy zachovávajú svoju aktivitu nie dlhšie ako 4-6 hodín. Preto sa pre účinnú liečbu hnisavých rán musia obväzy meniť 4-5 krát denne, čo je takmer nemožné. Takýto nedostatok enzýmov je možné odstrániť ich zaradením do mastí. Takže masť "Iruksol" (Juhoslávia) obsahuje enzým pentidázu a antiseptický chloramfenikol. Trvanie účinku enzýmov možno predĺžiť ich imobilizáciou v obväzoch. Takže trypsín imobilizovaný na obrúskoch pôsobí do 24-48 hodín. Preto jeden obväz denne plne poskytuje terapeutický účinok.
Použitie antiseptických roztokov.
Široko používané sú roztoky furacilínu, peroxidu vodíka, kyseliny boritej atď.. Zistilo sa, že tieto antiseptiká nemajú dostatočnú antibakteriálnu aktivitu proti najbežnejším patogénom chirurgickej infekcie.
Z nových antiseptík je potrebné poznamenať: jódpyrón, prípravok obsahujúci jód, sa používa na ošetrenie rúk chirurgov (0,1%) a ošetrenie rán (0,5-1%); dioxidín 0,1-1%, roztok chlórnanu sodného.
Fyzikálne metódy liečby.
V prvej fáze procesu rany sa používa kremeň rany, ultrazvuková kavitácia hnisavých dutín, UHF, hyperbarická oxygenácia.
Aplikácia lasera.
Vo fáze zápalu procesu rany sa používajú vysokoenergetické, prípadne chirurgické lasery. Pri mierne rozostrenom lúči chirurgického lasera dochádza k odparovaniu hnisu a nekrotických tkanív, čím je možné dosiahnuť úplnú sterilitu rán, čo v niektorých prípadoch umožňuje aplikovať na ranu primárny steh.
GRANULATION
Štádium je charakterizované úplným vyčistením rany a vyplnením dutiny rany granuláciami (tkanivo jasne ružovej farby so zrnitou štruktúrou). Najprv vyplní spodok rany a potom vyplní celú dutinu rany. V tejto fáze by sa mal jeho rast zastaviť.
Javiskové úlohy: protizápalová liečba, ochrana granulácií pred poškodením, stimulácia regenerácie
Ide o tieto úlohy:
a) masti: metyluracil, troxevasín - na stimuláciu regenerácie; masti na báze tuku - na ochranu granulácií pred poškodením; vo vode rozpustné masti - protizápalový účinok a ochrana rán pred sekundárnou infekciou.
b) bylinné prípravky – šťava z aloe, rakytníkový a šípkový olej, Kalanchoe.
c) použitie laseru - v tejto fáze procesu rany sa používajú nízkoenergetické (terapeutické) lasery, ktoré majú stimulačný účinok.
EPITELIZÁCIA
Štádium začína po vykonaní dna rany a jej dutiny granulačným tkanivom. Úlohy etapy: urýchliť proces epitelizácie a zjazvenia rán. Na tento účel sa používa rakytník a šípkový olej, aerosóly, troxevasín-želé, nízkoenergetické laserové ožarovanie. V tomto štádiu sa neodporúča používať masti, ktoré stimulujú rast granulácií. Naopak, odporúča sa prejsť späť na antiseptiká voda-soľ. Je užitočné dosiahnuť vysychanie obväzu na povrch rany. V budúcnosti by sa nemal odtrhnúť, ale iba odrezať po okrajoch, pretože sa oddeľuje kvôli epitelizácii rany. Zhora sa takýto obväz odporúča navlhčiť jodonátom alebo iným antiseptikom. Týmto spôsobom sa dosiahne hojenie malej ranky pod chrastou s veľmi dobrým kozmetickým efektom. Jazva nie je vytvorená.
Pri rozsiahlych defektoch kože, dlhodobo sa nehojacich ranách a vredoch v 2. a 3. fáze procesu rany, t.j. po vyčistení rán od hnisu a objavení sa granulácií je možné vykonať dermoplastiku:
a) umelá koža
b) delená posunutá klapka
c) vychádzkový kmeň podľa Filatova
d) autodermoplastika s chlopňou v plnej hrúbke
e) voľná autodermoplastika s tenkovrstvovou chlopňou podľa Thierscha
Vo všetkých štádiách liečby hnisavých rán treba pamätať na stav imunity a potrebu stimulovať ju u pacientov tejto kategórie.
Prvou a hlavnou etapou liečby rán v lekárskej inštitúcii je primárna chirurgická liečba.
Primárna chirurgická liečba rán (PHO). Hlavná vec pri liečbe rán je ich primárna chirurgická liečba. Jeho cieľom je odstrániť neživotaschopné tkanivá, mikroflóru v nich, a tým zabrániť vzniku infekcie rany.
Primárna chirurgická liečba rán:
Zvyčajne sa vykonáva v lokálnej anestézii. Etapy:
1. Prehliadka rany, toaleta okrajov kože, ich ošetrenie aetiseptikom (tinktúra jódu 5%, vyhnúť sa vniknutiu do rany);
2. Revízia rany, excízia všetkých neživotaschopných tkanív, odstránenie cudzích telies, malých úlomkov kostí, disekcia rany, ak je to potrebné, na odstránenie vreciek;
3. Konečné zastavenie krvácania;
3. Drenáž rany podľa indikácií;
4. Primárna sutúra rany (podľa indikácií);
Rozlišujte medzi včasnou primárnou chirurgickou liečbou, vykonanou v prvý deň po poranení, oneskorenou - počas druhého dňa a neskorou - 48 hodín po poranení. Čím skôr sa vykoná primárna chirurgická liečba, tým je pravdepodobnejšie, že zabráni rozvoju infekčných komplikácií v rane.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny nebolo 30% rán podrobených chirurgickému ošetreniu: drobné povrchové rany, penetrujúce rany s malými vstupnými a výstupnými otvormi bez známok poškodenia životne dôležitých orgánov, ciev, mnohopočetné slepé rany.
Primárna chirurgická liečba musí byť simultánna a radikálna, t.j. musí byť vykonaná v jednej fáze a pri nej musia byť úplne odstránené neživotaschopné tkanivá. V prvom rade sú ranení operovaní hemostatickým turniketom a rozsiahlymi šrapnelovými ranami, s pôdnou kontamináciou rán, pri ktorých je značné riziko anaeróbnej infekcie.
Primárna chirurgická liečba rany spočíva v excízii jej okrajov, stien a dna v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov.
Primárna chirurgická liečba začína disekciou rany. Koža a podkožné tkanivo okolo rany sa vyrežú okrajovým rezom širokým 0,5–1 cm a kožný rez sa predĺži pozdĺž osi končatiny pozdĺž neurovaskulárneho zväzku na dĺžku dostatočnú na prehliadku všetkých slepých vačkov rany a vyreže neživotaschopné tkanivá. Ďalej sa fascia a aponeuróza vypreparujú pozdĺž kožného rezu. To poskytuje dobrý výhľad na ranu a znižuje kompresiu svalov v dôsledku opuchu, čo je dôležité najmä pri strelných poraneniach.
Po disekcii rany sa odstránia zvyšky oblečenia, krvné zrazeniny, voľne ležiace cudzie telesá a začne sa s excíziou rozdrvených a kontaminovaných tkanív.
Svaly sú vyrezané v zdravých tkanivách. Neživotaschopné svaly sú tmavočervené, matné, na reze nekrvácajú a pri dotyku pinzetou sa nesťahujú.
Neporušené veľké cievy, nervy, šľachy počas liečby rany by sa mali zachovať, kontaminované tkanivá sa opatrne odstránia z ich povrchu. (odstránia sa drobné úlomky kostí voľne ležiace v rane, ostré, bez okostice, vyčnievajúce do rany, konce úlomkov kostí sa odhryzú drôtikmi. Pri zistení poškodenia ciev, nervov, šliach je ich celistvosť obnovené.neživotaschopné tkanivá a cudzie telesá sa úplne odstránia, rana sa zašije (primárna sutúra).
Neskorý debridement vykonáva sa podľa rovnakých pravidiel ako pri ranom, ale s príznakmi hnisavého zápalu, ide o odstraňovanie cudzích teliesok, čistenie rany od nečistôt, odstraňovanie nekrotických tkanív, otváranie pruhov, vreciek, hematómov, abscesov, aby sa zabezpečili dobré podmienky pre odtok výtoku z rany.
Excízia tkanív sa spravidla nevykonáva kvôli riziku generalizácie infekcie.
Konečným štádiom primárnej chirurgickej liečby rán je primárna sutúra, ktorá obnovuje anatomickú kontinuitu tkanív. Jeho účelom je zabrániť sekundárnej infekcii rany a vytvoriť podmienky pre hojenie rany primárnym zámerom.
Primárny steh sa aplikuje na ranu do jedného dňa po poranení. Primárna sutúra sa spravidla končí aj chirurgickými zákrokmi počas aseptických operácií. Za určitých podmienok sa hnisavé rany po otvorení subkutánnych abscesov, flegmónov a excízii nekrotických tkanív uzatvoria primárnym stehom, čím sa v pooperačnom období poskytujú dobré podmienky na drenáž a predĺžené omývanie rán roztokmi antiseptík a proteolytických enzýmov.
Primárna odložená sutúra sa aplikuje do 5–7 dní po primárnom chirurgickom ošetrení rán, kým sa neobjavia granulácie, za predpokladu, že rana nehnisala. Oneskorené stehy je možné aplikovať formou provizórnych stehov: operácia je ukončená zošitím okrajov rany a ich utiahnutím po niekoľkých dňoch, ak rana nehnisala.
V ranách šitých primárnym stehom je zápalový proces slabo vyjadrený a dochádza k hojeniu primárnym zámerom.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa primárne chirurgické ošetrenie rán neuskutočnilo v plnom rozsahu kvôli riziku infekcie - bez uloženia primárneho stehu; primárne oneskorené, boli použité provizórne stehy. Keď akútny zápal ustúpil a objavili sa granulácie, bola aplikovaná sekundárna sutúra. Široké využitie primárnej sutúry v čase mieru, aj pri neskoršom ošetrení rán (12–24 hodín), je možné vďaka cielenej antibiotickej terapii a systematickému monitorovaniu pacienta. Pri prvých príznakoch infekcie v rane je potrebné čiastočne alebo úplne odstrániť stehy. Skúsenosti z druhej svetovej vojny a následných lokálnych vojen ukázali nevhodnosť použitia primárneho stehu na strelné poranenia, a to nielen kvôli vlastnostiam strelných poranení, ale aj kvôli nedostatku možnosti systematického monitorovania ranených vo vojenskej oblasti. terénnych podmienkach a vo fázach lekárskej evakuácie.
Konečným štádiom primárnej chirurgickej liečby rán, oneskoreným na určitý čas, je sekundárna sutúra. Aplikuje sa na granulujúcu ranu v podmienkach, keď už pominulo nebezpečenstvo hnisania rany. Podmienky aplikácie sekundárneho stehu od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov. Používa sa na urýchlenie hojenia rán.
Včasná sekundárna sutúra sa aplikuje na granulujúce rany v priebehu 8 až 15 dní. Okraje rany sú zvyčajne pohyblivé, nie sú vyrezané.
Neskorý sekundárny steh sa aplikuje neskôr (po 2 týždňoch), keď sa na okrajoch a stenách rany vyskytli jazvovité zmeny. Konvergencia okrajov, stien a dna rany je v takýchto prípadoch nemožná, preto sa okraje mobilizujú a tkanivo jazvy sa vyreže. V prípadoch, keď je v koži veľký defekt, sa vykonáva kožný štep.
Indikácie pre použitie sekundárneho stehu sú: normalizácia telesnej teploty, zloženie krvi, uspokojivý celkový stav pacienta a na strane rany vymiznutie edému a hyperémie kože okolo nej, úplné vyčistenie hnisu a nekrotické tkanivá, prítomnosť zdravých, jasných, šťavnatých granulácií.
Používajú sa rôzne typy stehov, ale bez ohľadu na typ stehu je potrebné dodržiavať základné princípy: v rane by nemali byť uzavreté dutiny, vrecká, prispôsobenie okrajov a stien rany by malo byť maximálne. Stehy by mali byť snímateľné a v zošitej rane by nemali zostať ligatúry, a to nielen z nevstrebateľného materiálu, ale aj z vstrebateľného, pretože prítomnosť cudzích telies v budúcnosti môže vytvárať podmienky pre hnisanie rany. Pri včasných sekundárnych stehoch musí byť zachované granulačné tkanivo, čo zjednodušuje operačnú techniku a zachováva bariérovú funkciu granulačného tkaniva, ktorá zabraňuje šíreniu infekcie do okolitých tkanív.
Hojenie rán zašitých sekundárnym stehom a zahojených bez hnisania sa zvyčajne nazýva hojenie podľa typu primárneho zámeru, na rozdiel od skutočného primárneho zámeru, pretože hoci sa rana hojí lineárnou jazvou, vyskytujú sa v nej procesy tvorby jazvového tkaniva. dozrievaním granulácií.
Drenáž rany
Drenáž rany zohráva dôležitú úlohu pri vytváraní priaznivých podmienok pre priebeh procesu rany. Nie vždy sa to vykonáva a indikácie pre tento postup určuje chirurg. Podľa moderných konceptov by drenáž rany v závislosti od jej typu mala poskytovať:
Odstránenie prebytočnej krvi z rany (obsah rany) a tým prevencia infekcie rany (akýkoľvek druh tréningu);
Tesný kontakt povrchov rany, ktorý pomáha zastaviť krvácanie z malých ciev (vákuová drenáž priestorov umiestnených pod chlopňami);
Aktívne čistenie rany (pri jej drenáži s neustálym pooperačným výplachom).
Existujú dve hlavné typ drenáže: aktívny a pasívny (obr. 1).
Typy drenáže rán a ich charakteristiky
Ryža. vľavo. Typy drenáže rán a ich charakteristiky
Pasívna drenáž
Zahŕňa odstránenie obsahu rany priamo cez líniu kožných stehov a je schopná zabezpečiť drenáž iba povrchových častí rany. To umožňuje uloženie predovšetkým prerušovaného kožného stehu s relatívne širokými a netesnými intersuturálnymi priestormi. Prostredníctvom nich sú inštalované odtoky, ktoré môžu byť použité časti drenážnych rúr a iného dostupného materiálu. Roztiahnutím okrajov rany drény zlepšujú odtok obsahu rany. Je úplne jasné, že takáto drenáž je najúčinnejšia pri inštalácii odtokov, berúc do úvahy pôsobenie gravitácie.
Vo všeobecnosti sa pasívna drenáž rany vyznačuje jednoduchosťou, ktorej nevýhodou je nízka účinnosť. Odvodnenie kúskom rukavicovej gumy na fotografii vľavo. Je zrejmé, že pasívne drenáže nie sú schopné zabezpečiť drenáž tvarovo zložitých rán, a preto ich možno použiť predovšetkým pri povrchových ranách lokalizovaných v tých oblastiach, kde je možné znížiť požiadavky na kvalitu kožného stehu.
Aktívna drenáž
Je to hlavný typ drenáže komplexných rán a zahŕňa na jednej strane utesnenie kožnej rany a na druhej strane prítomnosť špeciálnych drenážnych zariadení a nástrojov na vedenie drenážnych hadičiek (obr. 2).
Štandardné zariadenia na aktívnu drenáž rany so sadou vodičov na vedenie drenážnych hadičiek cez tkanivá.
Obrázok 2. Štandardné zariadenia na aktívnu drenáž rany so sadou vodičov na prechod drenážnych hadičiek cez tkanivá.
Dôležitým rozdielom metódy aktívnej drenáže rany je jej vysoká účinnosť, ako aj možnosť drenáže rany poschodím. V tomto prípade môže chirurg použiť najpresnejší kožný steh, ktorého kvalita je plne zachovaná, keď sú drenážne hadičky odstránené z rany. Odporúča sa voliť výstupné body drenážnych hadíc v „skrytých“ oblastiach, kde ďalšie ostré jazvy nezhoršujú estetické vlastnosti (skalp, podpazušie, lonová oblasť atď.).
Aktívne drény sa zvyčajne odstraňujú 1-2 dni po operácii, keď objem denného výtoku z rany (cez samostatnú hadičku) nepresahuje 30-40 ml.
Najväčší drenážny efekt majú rúrky z nezmáčavého materiálu (napr. silikónová guma). Lumen PVC hadičky sa môže rýchlo upchať zrážaním krvi. Spoľahlivosť takejto trubice môže byť zvýšená jej predbežným (pred inštaláciou do rany) premytím roztokom obsahujúcim heparín.
Drenážne panaritium: a) drenážna trubica; b) zavedenie hadičky do rany; c) umývanie; d) odstránenie trubice.
Zlyhanie odtoku alebo jeho nedostatočná účinnosť môže viesť k nahromadeniu značného množstva obsahu rany v rane. Ďalší priebeh procesu rany závisí od mnohých faktorov a môže viesť k rozvoju hnisania. Avšak aj bez rozvoja hnisavých komplikácií sa proces rany v prítomnosti hematómu výrazne mení: všetky fázy tvorby jaziev sa predlžujú v dôsledku dlhšieho procesu organizácie hematómu vo vnútri rany. Veľmi nepriaznivou okolnosťou je dlhodobé (niekoľko týždňov až mesiacov) zväčšenie objemu tkanív v oblasti hematómu. Zväčšuje sa rozsah zjazvenia tkaniva, môže sa zhoršiť kvalita jazvy na koži.
Faktory, ktoré prispievajú k hojeniu rán:
Všeobecný stav tela;
Stav výživy tela;
Vek;
Hormonálne pozadie;
Vývoj infekcie rany;
Stav dodávky kyslíka;
dehydratácia;
imunitný stav.
Typy hojenia rán:
Liečenie primárnym napätím- fúzia okrajov rany bez viditeľných cikatrických zmien;
Liečenie sekundárne napätie- hojenie hnisaním;
- uzdravenie pod chrastou - pod vytvorenou kôrou, ktorá by sa nemala predčasne odstraňovať, dodatočne zraňovať ranu.
Fázy obväzu na rany:
1. Odstránenie starého obväzu;
2. Kontrola rany a okolia;
3. Koža na toalete obklopujúca ranu;
4. Toaleta na rany;
5. Manipulácia s ranou a jej príprava na aplikáciu nového obväzu;
6. Aplikácia nového obväzu;
7. Fixácia bandáže (pozri časť Desmurgia)
Rany. Klasifikácia rán.
Rana(vulnus) - mechanické poškodenie tkanív alebo orgánov sprevádzané porušením integrity ich kože alebo slizníc. Je to porušenie integrity vnútorných tkanív (koža, sliznica), ktoré odlišuje rany od iných typov poškodenia (modrina, prasknutie, vyvrtnutie). Napríklad prasknutie pľúcneho tkaniva, ku ktorému dôjde pri tupom poranení hrudníka, sa považuje za prasknutie a v prípade poškodenia úderom nožom sa považuje za poranenie pľúc, pretože dochádza k narušeniu celistvosti kože.
Je potrebné rozlišovať medzi pojmom "rana" a "rana". Rana je v podstate konečným výsledkom poškodenia tkaniva. Pod pojmom poranenie (vulneratio) sa rozumie samotný proces poškodenia, celý komplexný a mnohostranný súbor patologických zmien, ktoré sa nevyhnutne vyskytujú pri interakcii tkanív a rany spôsobenej projektilom tak v oblasti poškodenia, ako aj v celom tele. . V každodennej praxi sa však pojmy rana a zranenie často nahrádzajú a často sa používajú ako synonymá.
Hlavné príznaky rany
Hlavné klasické príznaky rán sú:
Krvácajúca;
Porušenie integrity tkaniva;
Porušenie funkcií.
Závažnosť každého symptómu je určená povahou poranenia, objemom poškodených tkanív, charakteristikami inervácie a prekrvenia zóny kanála rany, možnosťou poranenia životne dôležitých orgánov.
Prvky akejkoľvek rany sú:
Dutina rany (kanál rany);
Spodná časť rany.
Dutina rany (cavum vulnerale) je priestor ohraničený stenami a dnom rany. Ak hĺbka dutiny rany výrazne presahuje jej priečne rozmery, potom sa nazýva kanál rany (canalis vulneralis).
Rany sú klasifikované z rôznych dôvodov.
1. Podľa povahy poškodenia tkaniva:
bodné rany aplikovaný bodnou zbraňou (bajonet, ihla a pod.). Ich anatomickým znakom je výrazná hĺbka s malým poškodením kože. Pri týchto ranách vždy existuje nebezpečenstvo poškodenia životne dôležitých štruktúr uložených hlboko v tkanivách, v dutinách (cievy, nervy, duté a parenchýmové orgány). Vzhľad a výtok z bodných rán Nie vždy poskytuje dostatočný dôkaz pre diagnózu. Takže pri bodnej rane brucha je možné zraniť črevo alebo pečeň, ale výtok črevného obsahu alebo krvi z rany sa zvyčajne nedá zistiť. Pri bodnej rane v oblasti s veľkým množstvom svalov môže dôjsť k poškodeniu veľkej tepny, ale tiež môže chýbať vonkajšie krvácanie v dôsledku svalovej kontrakcie a posunutia kanála rany. Vytvorí sa intersticiálny hematóm, po ktorom nasleduje vývoj falošnej aneuryzmy.
Bodné rany sú nebezpečné, pretože vzhľadom na malý počet príznakov je vidieť poškodenie hlboko uložených tkanív a orgánov, preto je potrebné obzvlášť dôkladné vyšetrenie pacienta. 
Rany sú tiež tým, že mikroorganizmy sa do hĺbky tkanív dostanú ranou zbraňou a výtok z rany, ktorý nenachádza cestu von, im slúži ako dobré živné médium, čo vytvára mimoriadne priaznivé podmienky pre rozvoj hnisavé komplikácie.
rezné rany aplikovaný ostrým predmetom. Vyznačujú sa malým počtom zničených buniek; okolité Pishi nie sú poškodené. Otvorenie rany umožňuje preskúmať poškodené tkanivá a vytvára dobré podmienky pre odtok výtoku. Pri reznej rane sú najpriaznivejšie podmienky na hojenie, preto pri ošetrovaní čerstvých rán majú tendenciu premieňať ich na rezné rany.
Sekané rany
aplikovaný ťažkým ostrým predmetom (dáma, sekera atď.). Takéto rany sú charakterizované hlbokým poškodením tkaniva, širokým roztvorením, podliatinami a otrasom okolitých tkanív, čo znižuje ich odolnosť a regeneračné schopnosti.
Pomliaždené a tržné rany (rozdrvené) sú výsledkom nárazu tupého predmetu. Vyznačujú sa veľkým počtom rozdrvených, pomliaždených, krvou nasiaknutých tkanív s porušením ich životaschopnosti. Pomliaždené krvné cievy sú často kosoštvorcové. V pomliaždených ranách sa vytvárajú priaznivé podmienky pre rozvoj infekcie.
skalpované rany rany dotýkajúce sa povrchu tela, spôsobené ostrým rezným predmetom. Ak zároveň klapka zostane na nohe, potom sa takáto rana nazýva zlátanina.
Uhryznutie rany sa vyznačujú nie tak rozsiahlym a hlbokým poškodením, ako skôr ťažkou infekciou virulentnou flórou v ústach človeka alebo zvieraťa. Priebeh týchto rán častejšie ako iné komplikuje vývoj akútnej infekcie. Rany po uhryznutí môžu byť infikované vírusom besnoty.
otrávené rany- sú to rany, do ktorých sa dostane jed (pri uštipnutí hadom, škorpiónom, prenikaním toxických látok) atď.
strelné rany -
špeciálne medzi ranami. Od všetkých ostatných sa líšia povahou zraňujúcej zbrane (guľka, úlomok); zložitosť anatomických charakteristík; znak poškodenia tkaniva so zónami úplnej deštrukcie, nekrózy a molekulárneho trepania; vysoký stupeň infekcie; rôzne charakteristiky (priechodné, slepé, tangenciálne atď.).
Rozlišujem tieto prvky strelného poranenia:
- oblasť kanála rany- zóna priameho dopadu traumatického projektilu;
- zóna zranenia- zóna primárnej traumatickej nekrózy;
- zóna molekulárneho pohára- zóna sekundárnej nekrózy;
Špeciálny prístup pri liečbe takýchto rán je navyše veľmi odlišný v čase mieru a vo vojne, v štádiách lekárskej evakuácie.
2. V dôsledku poškodenia rany delí na prevádzkové (zámerné) a náhodné.
3. Infekciou prideliť rany aseptické, čerstvo infikované a hnisavé.
Hnisavá rana (popálenina) s oblasťami nekrózy
4. Vo vzťahu k telovým dutinám(dutiny lebky, hrudníka, brucha, kĺbov atď.) rozlišujú prenikajúce a neprenikajúce rany. Penetrujúce rany predstavujú veľké nebezpečenstvo z dôvodu možnosti poškodenia alebo zapojenia sa do zápalového procesu membrán, dutín a orgánov v nich umiestnených.
5. Rozlišujte jednoduché a komplikované rany pri ktorom dôjde k akémukoľvek ďalšiemu poškodeniu tkaniva (otrava, popáleniny) alebo ku kombinácii poranení mäkkých tkanív s poškodením kostí, dutých orgánov a pod.
Priebeh procesu rany
Vývoj zmien v rane je určený procesmi, ktoré sa v ňom vyskytujú, a všeobecnou reakciou tela. V každej rane sú odumierajúce tkanivá, krvácania a lymfatické výrony. Navyše sa do rán, aj čistých, operačných, dostane jedno či druhé množstvo mikróbov.
