4.1. pyramídový systém

Existujú dva hlavné typy pohybov - nedobrovoľné a dobrovoľné. Medzi mimovoľné patria jednoduché automatické pohyby vykonávané segmentovým aparátom miechy a mozgového kmeňa vo forme jednoduchého reflexného aktu. Svojvoľné cieľavedomé pohyby sú akty ľudského motorického správania. Špeciálne dobrovoľné pohyby (behaviorálne, pôrodné atď.) sa vykonávajú s vedúcou účasťou mozgovej kôry, ako aj extrapyramídového systému a segmentového aparátu miechy. U ľudí a vyšších zvierat je vykonávanie dobrovoľných pohybov spojené s pyramídovým systémom pozostávajúcim z dvoch neurónov - centrálneho a periférneho.

Centrálny motorický neurón. K dobrovoľným pohybom svalov dochádza v dôsledku impulzov putujúcich pozdĺž dlhých nervových vlákien z mozgovej kôry do buniek predných rohov miechy. Tieto vlákna tvoria motorickú (kortikálno-spinálnu) alebo pyramídovú dráhu.

Telá centrálnych motorických neurónov sa nachádzajú v precentrálnom gyre v cytoarchitektonických poliach 4 a 6 (obr. 4.1). Táto úzka zóna sa tiahne pozdĺž centrálnej trhliny od laterálneho (Sylviovho) sulku k prednej časti paracentrálneho laloku na mediálnom povrchu hemisféry, paralelne so senzorickou kôrou postcentrálneho gyru. Prevažná väčšina motorických neurónov leží v 5. kortikálnej vrstve poľa 4, hoci sa nachádzajú aj v susedných kortikálnych poliach. Prevládajú malé pyramídové alebo vretenovité (fusiformné) bunky, ktoré poskytujú základ pre 40 % vlákien pyramídovej dráhy. Betzove obrie pyramídové bunky majú hrubé myelínom obalené axóny pre presný a dobre koordinovaný pohyb.

Neuróny, ktoré inervujú hltan a hrtan, sa nachádzajú v spodnej časti precentrálneho gyru. Ďalšie vo vzostupnom poradí sú neuróny, ktoré inervujú tvár, ruku, trup a nohu. Všetky časti ľudského tela sa teda premietajú do precentrálneho gyru akoby hore nohami.

Ryža. 4.1. Pyramídový systém (schéma).

ALE- Pyramídová dráha: 1 - mozgová kôra; 2 - vnútorná kapsula; 3 - noha mozgu; 4 - mostík; 5 - kríž pyramíd; 6 - laterálna kortikálno-spinálna (pyramídová) dráha; 7 - miecha; 8 - predný kortikálno-spinálny trakt; 9 - periférny nerv; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - hlavové nervy. B- Konvexitný povrch mozgovej kôry (polia 4 a 6); topografická projekcia motorických funkcií: 1 - noha; 2 - trup; 3 - ruka; 4 - kefa; 5 - tvár. AT- Horizontálny rez vnútornou kapsulou, umiestnenie hlavných dráh: 6 - zrakové a sluchové vyžarovanie; 7 - vlákna časového mostíka a zväzok parietálneho-okcipitálneho mosta; 8 - talamické vlákna; 9 - kortikálno-spinálne vlákna do dolnej končatiny; 10 - kortikálno-spinálne vlákna do svalov tela; 11 - kortikálno-spinálne vlákna do hornej končatiny; 12 - kortikálno-nukleárna dráha; 13 - predná mostná cesta; 14 - kortikálno-talamická cesta; 15 - predná noha vnútornej kapsuly; 16 - koleno vnútornej kapsuly; 17 - zadná noha vnútornej kapsuly. G- Predná plocha mozgového kmeňa: 18 - kríž pyramíd

Axóny motorických neurónov tvoria dve zostupné dráhy - kortikonukleárnu, smerujúcu do jadier hlavových nervov, a silnejšiu, kortikálno-miechovú, smerujúcu do predných rohov miechy. Vlákna pyramídového traktu, opúšťajúce motorickú kôru, prechádzajú cez corona radiata bielej hmoty mozgu a zbiehajú sa do vnútornej kapsuly. V somatotopickom poradí prechádzajú cez vnútornú kapsulu (v kolene - kortikálno-nukleárna dráha, v predných 2/3 zadného stehna - kortikálno-spinálna dráha) a idú do strednej časti nôh mozgu , zostupujú cez každú polovicu základne mostíka, pričom sú obklopené mnohými nervovými bunkami jadrového mostíka a vláknami rôznych systémov.

Na hranici medulla oblongata a miechy sa pyramídová dráha stáva viditeľnou zvonku, jej vlákna tvoria predĺžené pyramídy na oboch stranách stredovej čiary medulla oblongata (odtiaľ jej názov). V spodnej časti medulla oblongata prechádza 80-85% vlákien každého pyramídového traktu na opačnú stranu a tvorí bočný pyramídový trakt. Zvyšné vlákna pokračujú v zostupe v homolaterálnych predných povrazcoch ako súčasť predného pyramídového traktu. V cervikálnych a hrudných úsekoch miechy sú jej vlákna spojené s motorickými neurónmi, ktoré zabezpečujú obojstrannú inerváciu svalov krku, trupu, dýchacích svalov, takže dýchanie zostáva nedotknuté aj pri hrubej jednostrannej lézii.

Vlákna, ktoré prešli na opačnú stranu, klesajú ako súčasť laterálnej pyramídovej dráhy v postranných povrazcoch. Asi 90 % vlákien tvorí synapsie s interneurónmi, ktoré sa zase spájajú s veľkými α- a γ-motoneurónmi predného rohu miechy.

Vlákna, ktoré tvoria kortikálno-nukleárnu dráhu, sa posielajú do motorických jadier umiestnených v mozgovom kmeni (V, VII, IX, X, XI, XII) hlavových nervov a zabezpečujú motorickú inerváciu svalov tváre. Motorické jadrá hlavových nervov sú homológmi predných rohov miechy.

Pozoruhodný je ďalší zväzok vlákien, začínajúci v poli 8, ktorý poskytuje kortikálnu inerváciu pohľadu, a nie v precentrálnom gyre. Impulzy idúce pozdĺž tohto zväzku poskytujú priateľské pohyby očných buliev v opačnom smere. Vlákna tohto zväzku na úrovni žiarivej koruny sa spájajú s pyramídovou dráhou. Potom prechádzajú viac ventrálne v zadnom crus vnútorného puzdra, otáčajú sa kaudálne a smerujú k jadrám III, IV, VI hlavových nervov.

Treba mať na pamäti, že len časť vlákien pyramídovej dráhy tvorí oligosynaptickú dvojneurónovú dráhu. Významná časť zostupných vlákien tvorí polysynaptické dráhy, ktoré prenášajú informácie z rôznych častí nervového systému. Spolu s aferentnými vláknami vstupujúcimi do miechy cez zadné korene a prenášajúcimi informácie z receptorov modulujú aktivitu motorických neurónov oligo- a polysynaptické vlákna (obr. 4.2, 4.3).

Periférny motorický neurón. V predných rohoch miechy ležia motorické neuróny - veľké a malé a- a 7-bunky. Neuróny predných rohov sú multipolárne. Ich dendrity majú viacnásobné synaptické

spojenia s rôznymi aferentnými a eferentnými systémami.

Veľké α-bunky s hrubým a rýchlo vodivým axónom vykonávajú rýchle svalové kontrakcie a sú spojené s obrovskými bunkami mozgovej kôry. Malé a-bunky s tenším axónom vykonávajú tonickú funkciu a prijímajú informácie z extrapyramídového systému. 7-bunky s tenkým a pomaly vodivým axónom inervujú proprioceptívne svalové vretienka, regulujúc ich funkčný stav. 7-Motoneuróny sú pod vplyvom zostupných pyramídových, retikulárno-spinálnych, vestibulospinálnych dráh. Eferentné vplyvy 7-vlákien poskytujú jemnú reguláciu vôľových pohybov a možnosť regulácie sily odozvy receptorov na natiahnutie (systém 7-motorických neurónov – vreteno).

Okrem priamych motorických neurónov sa v predných rohoch miechy nachádza systém interkalárnych neurónov, ktoré poskytujú

Ryža. 4.2. Vodivé dráhy miechy (schéma).

1 - klinovitý zväzok; 2 - tenký lúč; 3 - zadná spinálno-cerebelárna dráha; 4 - predná spinálno-cerebelárna dráha; 5 - laterálna dorzálno-talamická dráha; 6 - chrbtový trakt; 7 - dorzálno-olivová cesta; 8 - predná spinálno-talamická cesta; 9 - predné vlastné zväzky; 10 - predný kortikálno-spinálny trakt; 11 - okluzálno-spinálna dráha; 12 - preddvere-spinálna dráha; 13 - olivovo-chrbtová cesta; 14 - červená jadrovo-spinálna dráha; 15 - laterálna kortikospinálna dráha; 16 - zadné vlastné zväzky

Ryža. 4.3. Topografia bielej hmoty miechy (diagram). 1 - predný funiculus: cesty z krčných, hrudných a bedrových segmentov sú označené modrou, fialovou - zo sakrálneho; 2 - laterálny funiculus: cesty z krčných segmentov sú označené modrou, z hrudných segmentov modrou a z bedrových segmentov fialovou; 3 - zadná šnúra: modrá označuje cesty z krčných segmentov, modrá - z hrudníka, tmavomodrá - z bedrovej oblasti, fialová - zo sakrálnej oblasti

regulácia prenosu signálu z vyšších častí centrálneho nervového systému, periférne receptory zodpovedné za interakciu susedných segmentov miechy. Niektoré z nich majú uľahčujúci, iné - inhibičný účinok (Renshawove bunky).

V predných rohoch tvoria motorické neuróny skupiny organizované do stĺpcov v niekoľkých segmentoch. V týchto stĺpcoch je určité somatotopické poradie (obr. 4.4). V cervikálnej oblasti laterálne umiestnené motorické neuróny predného rohu inervujú ruku a pažu a motorické neuróny distálne ležiacich stĺpov inervujú svaly krku a hrudníka. V bedrovej oblasti sú motorické neuróny, ktoré inervujú chodidlo a nohu, umiestnené aj laterálne a tie, ktoré inervujú svaly tela, sú mediálne.

Axóny motorických neurónov opúšťajú miechu ako súčasť predných koreňov, spájajú sa so zadnými koreňmi a vytvárajú spoločný koreň a ako súčasť periférnych nervov smerujú do priečne pruhovaných svalov (obr. 4.5). Dobre myelinizované, rýchlo vodivé axóny veľkých a-buniek prebiehajú priamo k priečne pruhovanému svalu a vytvárajú nervovosvalové spojenia alebo koncové platničky. Zloženie nervov zahŕňa aj eferentné a aferentné vlákna vychádzajúce z bočných rohov miechy.

Vlákno kostrového svalstva je inervované axónom iba jedného a-motoneurónu, ale každý a-motoneurón môže inervovať iný počet vlákien kostrového svalstva. Počet svalových vlákien inervovaných jedným α-motorickým neurónom závisí od povahy regulácie: napríklad vo svaloch s jemnou motorikou (napríklad očné, kĺbové svaly) jeden α-motorický neurón inervuje len niekoľko vlákien a v

Ryža. 4.4. Topografia motorických jadier v predných rohoch miechy na úrovni cervikálneho segmentu (diagram). Vľavo - všeobecná distribúcia buniek predného rohu; vpravo - jadrá: 1 - posteromediálne; 2 - anteromediálny; 3 - predné; 4 - centrálny; 5 - anterolaterálna; 6 - posterolaterálna; 7 - posterolaterálna; I - gama eferentné vlákna z malých buniek predných rohov do neuromuskulárnych vretien; II - somatické eferentné vlákna, ktoré poskytujú kolaterály mediálne umiestneným Renshawovým bunkám; III - želatínová látka

Ryža. 4.5. Prierez chrbtice a miechy (diagram). 1 - tŕňový proces stavca; 2 - synapsia; 3 - kožný receptor; 4 - aferentné (citlivé) vlákna; 5 - sval; 6 - eferentné (motorické) vlákna; 7 - telo stavca; 8 - uzol sympatického kmeňa; 9 - spinálny (citlivý) uzol; 10 - šedá hmota miechy; 11 - biela hmota miechy

svaly proximálnych končatín alebo v priamych dorsi svaloch, jeden α-motorický neurón inervuje tisíce vlákien.

α-Motoneurón, jeho motorický axón a všetky ním inervované svalové vlákna tvoria takzvanú motorickú jednotku, ktorá je hlavným prvkom motorického aktu. Za fyziologických podmienok vedie výboj α-motorického neurónu ku kontrakcii všetkých svalových vlákien motorickej jednotky.

Vlákna kostrového svalstva jednej motorickej jednotky sa nazývajú svalová jednotka. Všetky vlákna jednej svalovej jednotky patria do rovnakého histochemického typu: I, IIB alebo IIA. Motorové jednotky, ktoré sa pomaly sťahujú a sú odolné voči únave, sú klasifikované ako pomalé (S - pomalý) a pozostávajú z vlákien typu I. Svalové jednotky skupiny S sú zásobované energiou v dôsledku oxidačného metabolizmu, vyznačujú sa slabými kontrakciami. motorové jednotky,

vedúce k rýchlym fázickým kontrakciám jednotlivých svalov sa delia do dvoch skupín: rýchlo unavené (FF - rýchlo únavné) a rýchle, odolné voči únave (FR - rýchla odolnosť proti únave). Skupina FF zahŕňa svalové vlákna typu IIB s glykolytickým energetickým metabolizmom a silnými kontrakciami, ale rýchlou únavou. Do skupiny FR patria svalové vlákna typu IIA s oxidačným metabolizmom a vysokou odolnosťou proti únave, sila ich kontrakcie je stredná.

Okrem veľkých a malých α-motorických neurónov obsahujú predné rohy početné 7-motoneuróny - menšie bunky s priemerom soma do 35 mikrónov. Dendrity γ-motorických neurónov sú menej rozvetvené a sú orientované hlavne v priečnej rovine. 7-motoneuróny vyčnievajúce do špecifického svalu sa nachádzajú v rovnakom motorickom jadre ako α-motoneuróny. Tenký, pomaly vodivý axón γ-motoneurónov inervuje intrafúzne svalové vlákna, ktoré tvoria proprioreceptory svalového vretienka.

Veľké a-bunky sú spojené s obrovskými bunkami mozgovej kôry. Malé a-bunky majú spojenie s extrapyramídovým systémom. Prostredníctvom 7-buniek sa reguluje stav svalových proprioceptorov. Spomedzi rôznych svalových receptorov sú najdôležitejšie nervovosvalové vretienka.

Aferentné vlákna, nazývané prstencové alebo primárne zakončenia, majú pomerne hrubý myelínový povlak a sú to rýchlo vodivé vlákna. Extrafúzne vlákna v uvoľnenom stave majú konštantnú dĺžku. Keď je sval natiahnutý, vreteno sa natiahne. Krúžkové špirálové zakončenia reagujú na natiahnutie vytvorením akčného potenciálu, ktorý sa prenáša na veľký motorický neurón pozdĺž rýchlo vodivých aferentných vlákien a potom opäť pozdĺž rýchlo vodivých hrubých eferentných vlákien - extrafuzálnych svalov. Sval sa stiahne, obnoví sa jeho pôvodná dĺžka. Akékoľvek natiahnutie svalu aktivuje tento mechanizmus. Poklepanie na šľachu svalu spôsobí jeho natiahnutie. Vretená reagujú okamžite. Keď impulz dosiahne motorické neuróny predného rohu miechy, reagujú tak, že spôsobia krátku kontrakciu. Tento monosynaptický prenos je základom všetkých proprioceptívnych reflexov. Reflexný oblúk pokrýva nie viac ako 1-2 segmenty miechy, čo je dôležité pri určovaní lokalizácie lézie.

Mnohé svalové vretienka majú nielen primárne, ale aj sekundárne zakončenia. Tieto zakončenia reagujú aj na strečové podnety. Ich akčný potenciál sa šíri centrálnym smerom pozdĺž

tenké vlákna komunikujúce s interkalárnymi neurónmi zodpovedné za vzájomné pôsobenie zodpovedajúcich antagonistických svalov.

Len malý počet proprioceptívnych impulzov sa dostane do mozgovej kôry, väčšina sa prenáša spätnoväzbovými slučkami a nedosiahne kôrovú úroveň. Sú to prvky reflexov, ktoré slúžia ako základ pre dobrovoľné a iné pohyby, ako aj statické reflexy, ktoré pôsobia proti gravitácii.

Ako pri dobrovoľnom úsilí, tak aj pri reflexnom pohybe, najtenšie axóny vstupujú do činnosti ako prvé. Ich motorické jednotky generujú veľmi slabé kontrakcie, čo umožňuje jemnú reguláciu počiatočnej fázy svalovej kontrakcie. Pri zapojení motorických jednotiek sa postupne zapínajú α-motorické neuróny s axónom stále väčšieho priemeru, čo je sprevádzané zvyšovaním svalového napätia. Postupnosť zapojenia motorických jednotiek zodpovedá poradiu zväčšenia priemeru ich axónu (princíp proporcionality).

Metodológie výskumu

Vykonáva sa kontrola, palpácia a meranie svalového objemu, zisťuje sa objem aktívnych a pasívnych pohybov, svalová sila, svalový tonus, rytmus aktívnych pohybov a reflexov. Na zistenie povahy a lokalizácie pohybových porúch s klinicky nevýznamnými príznakmi sa používajú elektrofyziologické metódy.

Štúdium motorickej funkcie začína vyšetrením svalov. Venujte pozornosť atrofii alebo hypertrofii. Meraním obvodu svalov pomocou centimetrovej pásky je možné posúdiť závažnosť trofických porúch. Niekedy je možné pozorovať fibrilárne a fascikulárne zášklby.

Aktívne pohyby sa kontrolujú postupne vo všetkých kĺboch ​​(tabuľka 4.1) a sú vykonávané subjektom. Môžu chýbať alebo môžu byť obmedzené v objeme a oslabené. Úplná absencia aktívnych pohybov sa nazýva paralýza alebo plégia, obmedzenie rozsahu pohybu alebo zníženie ich sily sa nazýva paréza. Ochrnutie alebo paréza jednej končatiny sa nazýva monoplégia alebo monoparéza. Ochrnutie alebo paréza oboch rúk sa nazýva horná paraplégia alebo paraparéza, paralýza alebo paraparéza nôh - dolná paraplégia alebo paraparéza. Ochrnutie alebo paréza dvoch končatín rovnakého mena sa nazýva hemiplégia alebo hemiparéza, ochrnutie troch končatín - triplégia, ochrnutie štyroch končatín - kvadruplégia alebo tetraplégia.

Tabuľka 4.1. Periférna a segmentálna svalová inervácia

Pokračovanie tabuľky 4.1.

Pokračovanie tabuľky 4.1.

Koniec tabuľky 4.1.

Pasívne pohyby sú určené s úplnou relaxáciou svalov subjektu, čo umožňuje vylúčiť lokálny proces (napríklad zmeny v kĺboch), ktorý obmedzuje aktívne pohyby. Štúdium pasívnych pohybov je hlavnou metódou štúdia svalového tonusu.

Skúmajte objem pasívnych pohybov v kĺboch ​​hornej končatiny: rameno, lakeť, zápästie (flexia a extenzia, pronácia a supinácia), pohyby prstov (flexia, extenzia, abdukcia, addukcia, opozícia i prsta voči malíčku) , pasívne pohyby v kĺboch ​​dolných končatín: bedro, koleno, členok (flexia a extenzia, rotácia von a dovnútra), flexia a extenzia prstov.

Svalová sila sa stanovuje postupne vo všetkých skupinách s aktívnym odporom pacienta. Napríklad pri vyšetrovaní sily svalov ramenného pletenca je pacient požiadaný, aby zdvihol ruku do vodorovnej polohy a odolal pokusu skúšajúceho znížiť ruku; potom ponúknu, že zdvihnú obe ruky nad vodorovnú čiaru a držia ich, pričom kladú odpor. Na určenie sily svalov predlaktia je pacient požiadaný, aby ohýbal ruku v lakťovom kĺbe a skúšajúci sa ju pokúša narovnať; hodnotiť aj silu abduktorov a adduktorov ramena. Na posúdenie sily svalov predlaktia je pacient požiadaný

dávať vykonávať pronáciu a supináciu, flexiu a extenziu ruky s odporom počas pohybu. Na určenie sily svalov prstov je pacient požiadaný, aby urobil „prsteň“ prvého prsta a postupne každého z ostatných a skúšajúci sa ho pokúsil zlomiť. Kontrolujú silu, keď je prst V unesený z IV a ostatné prsty sa spájajú, keď je ruka zovretá v päsť. Sila svalov panvového pletenca a stehna sa skúma pri požiadavke na zdvihnutie, zníženie, addukciu a abdukciu stehna pri súčasnom poskytovaní odporu. Skúma sa sila stehenných svalov, pričom sa pacient vyzve, aby ohýbal a narovnal nohu v kolennom kĺbe. Aby sa skontrolovala sila svalov dolnej časti nohy, pacient je požiadaný, aby ohýbal chodidlo a skúšajúci ho udržiava neohnutý; potom dajú za úlohu uvoľniť nohu pokrčenú v členkovom kĺbe a prekonať odpor vyšetrujúceho. Sila svalov prstov na nohách sa určuje aj vtedy, keď sa skúšajúci pokúša ohnúť a uvoľniť prsty a samostatne ohnúť a uvoľniť i-tý prst.

Na identifikáciu parézy končatín sa vykoná Barre test: paretická ruka, natiahnutá dopredu alebo zdvihnutá nahor, postupne klesá, noha zdvihnutá nad lôžko sa tiež postupne spúšťa a zdravá je držaná v danej polohe (obr. 4.6 ). Ľahkú parézu možno zistiť testom na rytmus aktívnych pohybov: pacient je požiadaný, aby pronoval a supinoval ruky, zovrel ruky v päste a uvoľnil ich, pohyboval nohami, ako keby jazdil na bicykli; nedostatočná sila končatiny sa prejavuje tým, že sa skôr unaví, pohyby sa vykonávajú nie tak rýchlo a menej obratne ako pri zdravej končatine.

Svalový tonus je reflexné svalové napätie, ktoré poskytuje prípravu na vykonanie pohybu, udržiavanie rovnováhy a držania tela a schopnosť svalu odolávať natiahnutiu. Existujú dve zložky svalového tonusu: vnútorný svalový tonus, ktorý

závisí od charakteristík metabolických procesov, ktoré sa v ňom vyskytujú, a od neuromuskulárneho tonusu (reflexného), ktorý je spôsobený naťahovaním svalov, t.j. podráždenie proprioceptorov a je určené nervovým impulzom, ktorý dosiahne tento sval. Základom tonických reakcií je strečový reflex, ktorého oblúk sa uzatvára v mieche. V tomto spočíva práve tento tón

Ryža. 4.6. Barre test.

Paretická noha klesá rýchlejšie

na základe rôznych tonických reakcií, vrátane antigravitačných, uskutočňovaných v podmienkach zachovania spojenia svalov s centrálnym nervovým systémom.

Svalový tonus je ovplyvnený spinálnym (segmentovým) reflexným aparátom, aferentnou inerváciou, retikulárnou formáciou, ako aj cervikálnym tonikom vrátane vestibulárnych centier, mozočku, systému červených jadier, bazálnych jadier atď.

Svalový tonus sa hodnotí palpáciou svalov: s poklesom svalového tonusu je sval ochabnutý, mäkký, pastovitý, so zvýšeným tonusom má hustejšiu textúru. Určujúcim faktorom je však štúdium svalového tonusu rytmickými pasívnymi pohybmi (flexory a extenzory, adduktory a abduktory, pronátory a supinátory), vykonávané s maximálnou relaxáciou subjektu. Hypotenzia sa nazýva zníženie svalového tonusu, atónia je jeho absencia. Zníženie svalového tonusu je sprevádzané objavením sa Orshanskyho symptómu: pri zdvíhaní (u pacienta ležiaceho na chrbte) nohy neohnutej v kolennom kĺbe je v tomto kĺbe nadmerne natiahnutá. K hypotenzii a svalovej atónii dochádza pri periférnej obrne alebo paréze (porušenie eferentného úseku reflexného oblúka s poškodením nervu, koreňa, buniek predného rohu miechy), poškodení mozočka, mozgového kmeňa, striata a zadného povrazy miechy.

Svalová hypertenzia je napätie, ktoré skúšajúci pociťuje pri pasívnych pohyboch. Existuje spastická a plastická hypertenzia. Spastická hypertenzia je zvýšenie tonusu flexorov a pronátorov paže a extenzorov a adduktorov nohy v dôsledku poškodenia pyramídového traktu. Pri spastickej hypertenzii sa pri opakovaných pohyboch končatiny svalový tonus nemení alebo klesá. Pri spastickej hypertenzii sa pozoruje symptóm „pero nôž“ (prekážka pasívneho pohybu v počiatočnej fáze štúdie).

Plastická hypertenzia - rovnomerné zvýšenie tonusu svalov, flexorov, extenzorov, pronátorov a supinátorov nastáva pri poškodení pallidonigrálneho systému. V procese výskumu s plastickou hypertenziou sa zvyšuje svalový tonus, je zaznamenaný príznak „ozubeného kolesa“ (pocit trhaného, ​​prerušovaného pohybu počas štúdia svalového tonusu v končatinách).

reflexy

Reflex je reakcia na podráždenie receptorov v reflexogénnej zóne: svalové šľachy, koža určitej oblasti tela.

la, sliznica, zrenica. Podľa povahy reflexov sa posudzuje stav rôznych častí nervového systému. Pri štúdiu reflexov sa určuje ich úroveň, rovnomernosť, asymetria; na zvýšenej úrovni je zaznamenaná reflexogénna zóna. Pri opise reflexov sa používajú tieto gradácie: živé reflexy; hyporeflexia; hyperreflexia (s rozšírenou reflexogénnou zónou); areflexia (absencia reflexov). Prideľte hlboké alebo proprioceptívne (šľachové, periostálne, kĺbové) a povrchové (koža, sliznice) reflexy.

Šľachové a periostové reflexy (obr. 4.7) sa vyvolávajú pri poklepaní kladivom na šľachu alebo periost: odpoveď sa prejaví motorickou reakciou príslušných svalov. Je potrebné študovať reflexy na horných a dolných končatinách v polohe priaznivej pre reflexnú reakciu (nedostatok svalového napätia, priemerná fyziologická poloha).

Horné končatiny: reflex zo šľachy bicepsového svalu ramena (obr. 4.8) vzniká poklepaním kladivom na šľachu tohto svalu (pacienta by mala byť ohnutá v lakťovom kĺbe pod uhlom asi 120°). V reakcii na to sa predlaktie ohýba. Reflexný oblúk - senzitívne a motorické vlákna muskulokutánnych nervov. Uzavretie oblúka nastáva na úrovni segmentov C v - C vi . Reflex od šľachy tricepsového svalu ramena (obr. 4.9) je vyvolaný úderom kladiva na šľachu tohto svalu nad olekranónom (paža pacienta by mala byť pokrčená v lakťovom kĺbe pod uhlom 90°). °). V reakcii na to sa predlaktie vysunie. Reflexný oblúk: radiálny nerv, segmenty C vi -C vii. Radiálny reflex (karporadiálny) (obr. 4.10) je vyvolaný perkusiou styloidného výbežku rádia (paža pacienta by mala byť ohnutá v lakťovom kĺbe pod uhlom 90° a byť v polohe medzi pronáciou a supináciou). Ako odpoveď nastáva flexia a pronácia predlaktia a flexia prstov. Reflexný oblúk: vlákna stredného, ​​radiálneho a muskulokutánneho nervu, Cv-C viii.

Dolné končatiny: kolenné trhnutie (obr. 4.11) je spôsobené úderom kladiva na šľachu štvorhlavého svalu. V reakcii na to je noha predĺžená. Reflexný oblúk: stehenný nerv, L ii -L iv. Pri vyšetrovaní reflexu v polohe na chrbte by mali byť nohy pacienta ohnuté v kolenných kĺboch ​​pod tupým uhlom (asi 120 °) a predlaktie by malo byť podopreté vyšetrujúcim v oblasti podkolennej jamky; pri vyšetrovaní reflexu v sede by mali byť holene pacienta v uhle 120° k bokom, alebo ak pacient nespočíva s nohami na podlahe, voľne

Ryža. 4.7. Reflex šľachy (schéma). 1 - centrálna gama dráha; 2 - centrálna alfa dráha; 3 - spinálny (citlivý) uzol; 4 - Renshawova bunka; 5 - miecha; 6 - alfamotoneurón miechy; 7 - gama motorický neurón miechy; 8 - alfa eferentný nerv; 9 - gama eferentný nerv; 10 - primárny aferentný nerv svalového vretena; 11 - aferentný nerv šľachy; 12 - sval; 13 - svalové vreteno; 14 - jadrové vrecko; 15 - vretenový pól.

Znamienko „+“ (plus) označuje proces excitácie, znamienko „-“ (mínus) - inhibíciu

Ryža. 4.8. Vyvolanie reflexu ohybu lakťa

Ryža. 4.9. Vyvolanie reflexu extenzorového lakťa

ale visieť cez okraj sedadla pod uhlom 90 ° k bokom, alebo jednu nohu pacienta prehodíme cez druhú. Ak sa reflex nepodarí vyvolať, potom sa použije metóda Endrashik: reflex sa vyvolá v čase, keď pacient natiahne pevne zopnuté ruky do strán. Pätný (Achilov) reflex (obr. 4.12) vyvolávame poklepaním na Achillovu šľachu. V odozve,

Ryža. 4.10. Vyvolanie karpálno-lúčového reflexu

dit plantárna flexia chodidla v dôsledku kontrakcie lýtkových svalov. U pacienta ležiaceho na chrbte by mala byť noha ohnutá v bedrových, kolenných a členkových kĺboch ​​pod uhlom 90 °. Skúšajúci drží nohu ľavou rukou a pravou rukou bije Achillovu šľachu. V polohe pacienta na žalúdku sú obe nohy ohnuté v kolenných a členkových kĺboch ​​pod uhlom 90 °. Skúšajúci drží jednou rukou chodidlo alebo chodidlo a druhou udiera kladivom. Štúdium pätového reflexu sa môže uskutočniť umiestnením pacienta na kolená na pohovku tak, aby boli nohy ohnuté v uhle 90 °. U pacienta sediaceho na stoličke môžete ohnúť nohu v kolennom a členkovom kĺbe a vyvolať reflex poklepaním na šľachu kalkanea. Reflexný oblúk: tibiálny nerv, segmenty S I -S II.

Kĺbové reflexy sú vyvolané podráždením receptorov kĺbov a väzov na rukách: Mayer - opozícia a flexia v metakarpofalangeálnom a extenzia v interfalangeálnom skĺbení prvého prsta s vynútenou flexiou v hlavnej falange prstov III a IV. Reflexný oblúk: ulnárne a stredové nervy, segmenty C VIII -Th I. Leri - flexia predlaktia s nútenou flexiou prstov a ruky v supinačnej polohe. Reflexný oblúk: ulnárne a stredové nervy, segmenty C VI -Th I.

kožné reflexy. Brušné reflexy (obr. 4.13) vznikajú rýchlym čiarkovaným dráždením z periférie do stredu v príslušnej kožnej zóne v polohe pacienta ležiaceho na chrbte s mierne pokrčenými nohami. Prejavuje sa jednostranným stiahnutím svalov prednej brušnej steny. Horný (epigastrický) reflex je vyvolaný stimuláciou pozdĺž okraja rebrového oblúka. Reflexný oblúk - segmenty Th VII -Th VIII. Stredná (mezogastrická) - s podráždením na úrovni pupka. Reflexný oblúk - segmenty Th IX - Th X . Nižšie (hypogastrické) pri aplikácii podráždenia paralelne s inguinálnym záhybom. Reflexný oblúk - ilioingvinálne a iliohypogastrické nervy, segmenty Th IX -Th X.

Ryža. 4.11. Spôsobenie trhnutia kolena v sediacej polohe pacienta (a) a klamstvom (6)

Ryža. 4.12. Spôsobenie kalkaneálneho reflexu v polohe pacienta na kolenách (a) a klamstvom (6)

Ryža. 4.13. Vyvolanie brušných reflexov

Cremaster reflex je vyvolaný ťahovou stimuláciou vnútorného povrchu stehna. V reakcii na to dochádza k vytiahnutiu semenníka v dôsledku kontrakcie svalu, ktorý dvíha semenník. Reflexný oblúk - femorálno-genitálny nerv, segmenty L I -L II. Plantárny reflex - plantárna flexia chodidla a prstov s čiarkovaným podráždením vonkajšieho okraja chodidla. Reflexný oblúk - tibiálny nerv, segmenty L V -S III. Análny reflex - kontrakcia vonkajšieho zvierača konečníka s brnením alebo prerušovaným podráždením kože okolo neho. Volá sa v polohe subjektu ležiaceho na boku s nohami privedenými k žalúdku. Reflexný oblúk - pudendálny nerv, segmenty S III -S V.

Patologické reflexy sa objavia pri poškodení pyramídového traktu. V závislosti od povahy odpovede sa rozlišujú extenzorové a ohybové reflexy.

Patologické extenzorové reflexy na dolných končatinách. Najväčší význam má Babinský reflex (obr. 4.14) - extenzia prvého prsta s čiarkovaným dráždením vonkajšieho okraja chodidla. U detí vo veku do 2-2,5 roka ide o fyziologický reflex. Oppenheimov reflex (obr. 4.15) - predĺženie prvého prsta na nohe ako odpoveď na prsty výskumníka, ktoré prebiehajú pozdĺž hrebeňa holennej kosti až po členkový kĺb. Gordonov reflex (obr. 4.16) - pomalé vystretie prvého prsta a vejárovité roztiahnutie ostatných prstov s kompresiou lýtkových svalov. Schaeferov reflex (obr. 4.17) - predĺženie prvého prsta na nohe s kompresiou Achillovej šľachy.

Flekčné patologické reflexy na dolných končatinách. Najčastejšie sa zisťuje Rossolimov reflex (obr. 4.18) - flexia prstov na nohách s rýchlym tangenciálnym úderom na končeky prstov. Bekhterevov-Mendelov reflex (obr. 4.19) - flexia prstov pri údere kladivom na jeho zadnú plochu. Žukovského reflex (obr. 4.20) - ohyb-

Ryža. 4.14. Vyvolanie Babinského reflexu (a) a jeho schému (b)

kúpanie prstov pri údere kladivom na jeho plantárny povrch priamo pod prstami. Bechterevov reflex (obr. 4.21) - flexia prstov pri údere kladivom na plantárnu plochu päty. Treba mať na pamäti, že Babinský reflex sa objavuje s akútnou léziou pyramídového systému a Rossolimov reflex je neskorým prejavom spastickej paralýzy alebo parézy.

Flekčné patologické reflexy na horných končatinách. Tremnerov reflex - flexia prstov ruky v reakcii na rýchle tangenciálne podráždenia prstami vyšetrujúceho palmárneho povrchu terminálnych falangov II-IV prstov pacienta. Jacobsonov-Laskov reflex je kombinovaná flexia predlaktia a prstov v reakcii na úder kladivom na styloidný výbežok polomeru. Zhukovsky reflex - flexia prstov ruky pri údere kladivom na jej palmárnom povrchu. Bekhterevov karpálno-prstový reflex - flexia prstov ruky pri poklepaní kladivom na chrbát ruky.

Patologické ochranné reflexy alebo reflexy spinálneho automatizmu na horných a dolných končatinách - mimovoľné skrátenie alebo predĺženie ochrnutej končatiny pri bodnutí, zovretí, ochladzovaní éterom alebo proprioceptívnom podráždení podľa metódy Bekhterev-Marie-Foy, keď výskumník vytvára ostrú aktívnu flexiu prstov na nohách. Ochranné reflexy sú často flexia (mimovoľná flexia nohy v členkovom, kolennom a bedrovom kĺbe). Extenzorový ochranný reflex sa prejavuje mimovoľnou extenziou

Ryža. 4.15. Vyvolanie Oppenheimovho reflexu

Ryža. 4.16. Vyvolanie Gordonovho reflexu

Ryža. 4.17. Vyvolanie Schaeferovho reflexu

Ryža. 4.18. Vyvolanie Rossolimovho reflexu

Ryža. 4.19. Volanie Bekhterevov-Mendelov reflex

Ryža. 4.20. Vyvolanie Zhukovského reflexu

Ryža. 4.21. Volanie calcaneal Bekhterevov reflex

Jem nohy v bedrových, kolenných kĺboch ​​a plantárnej flexii chodidla. Krížové ochranné reflexy - flexia podráždenej nohy a extenzia druhej sú zvyčajne zaznamenané pri kombinovanej lézii pyramídových a extrapyramídových dráh, hlavne na úrovni miechy. Pri opise ochranných reflexov sa zaznamenáva forma reflexnej odpovede, reflexogénna zóna. oblasť vyvolávajúca reflex a intenzitu stimulu.

Krčné tonické reflexy sa vyskytujú v reakcii na podráždenie spojené so zmenou polohy hlavy vo vzťahu k telu. Magnus-Kleinov reflex - zvýšený tonus extenzorov v svaloch paže a nohy, ku ktorým je hlava otočená bradou, tonus flexorov v svaloch protiľahlých končatín pri otáčaní hlavy; flexia hlavy spôsobuje zvýšenie flexoru a extenziu hlavy - extenzorový tonus vo svaloch končatín.

Gordonov reflex - oneskorenie dolnej časti nohy v extenzii pri spôsobení trhnutia kolenom. Fenomén chodidla (Westphal) je „zamrznutie“ chodidla pri jeho pasívnej dorzálnej flexii. Foix-Thevenardov fenomén holennej kosti (obr. 4.22) - neúplná extenzia bérca v kolennom kĺbe u pacienta ležiaceho na bruchu, po udržaní holene v polohe extrémnej flexie určitý čas; prejav extrapyramídovej rigidity.

Yanishevského uchopovací reflex na horných končatinách - mimovoľné uchopenie predmetov v kontakte s dlaňou; na dolných končatinách - zvýšená flexia prstov a chodidiel počas pohybu alebo iné podráždenie chodidla. Vzdialený uchopovací reflex - pokus o zachytenie predmetu zobrazeného na diaľku; pozorované pri léziách čelného laloku.

Prejavuje sa prudký nárast šľachových reflexov klony- séria rýchlych rytmických kontrakcií svalu alebo skupiny svalov v reakcii na ich natiahnutie (obr. 4.23). Klonus chodidla je spôsobený u pacienta ležiaceho na chrbte. Vyšetrujúci ohýba nohu pacienta v bedrových a kolenných kĺboch, drží ju jednou rukou a druhou

Ryža. 4.22. Vyšetrenie posturálneho reflexu (fenomén holene)

Ryža. 4.23. Spôsobuje klonus pately (a) a chodidlá (b)

goy uchopí chodidlo a po maximálnej plantárnej flexii trhavo vyvolá dorzálnu flexiu chodidla. V reakcii na to dochádza k rytmickým klonickým pohybom chodidla počas napínania kalkaneálnej šľachy.

Klonus pately je spôsobený u pacienta ležiaceho na chrbte s narovnanými nohami: prsty I a II chytia hornú časť pately, vytiahnu ju nahor a potom ju prudko posunú v distálnom smere.

smer a držte v tejto polohe; ako odpoveď sa objavujú rytmické kontrakcie a relaxácia štvorhlavého stehenného svalu a zášklby pately.

Synkinéza- reflexný priateľský pohyb končatiny (alebo inej časti tela), sprevádzajúci vôľový pohyb inej končatiny (časti tela). Existujú fyziologické a patologické synkinézy. Patologická synkinéza je rozdelená na globálnu, imitáciu a koordináciu.

globálne(spastická) - synkinéza tonusu flexorov ochrnutej ruky a extenzorov nohy pri pokuse o pohyb ochrnutými končatinami, s aktívnymi pohybmi zdravých končatín, napätím svalov trupu a krku, pri kašli alebo kýchaní. Imitácia synkinéza - mimovoľné opakovanie ochrnutých končatín dobrovoľných pohybov zdravých končatín na druhej strane tela. koordinácia synkinéza - vykonávanie dodatočných pohybov paretickými končatinami v procese komplexného cieľavedomého motorického aktu (napríklad flexia v zápästných a lakťových kĺboch ​​pri pokuse o zovretie prstov v päsť).

kontraktúry

Pretrvávajúce tonické svalové napätie, spôsobujúce obmedzenie pohybu v kĺbe, sa nazýva kontraktúra. Existujú flexi, extenzor, pronator kontraktúry; podľa lokalizácie - kontraktúry ruky, nohy; mono-, para-, tri- a kvadruplegické; podľa spôsobu prejavu - pretrvávajúce a nestabilné vo forme tonických kŕčov; v čase výskytu po vývoji patologického procesu - skoro a neskoro; v súvislosti s bolesťou - ochranno-reflexná, antalgická; v závislosti od porážky rôznych častí nervového systému - pyramídový (hemiplegický), extrapyramídový, spinálny (paraplegický). Neskorá hemiplegická kontraktúra (pozícia Wernickeho-Manna) - približovanie ramena k telu, flexia predlaktia, flexia a pronácia ruky, extenzia stehna, predkolenia a plantárna flexia chodidla; pri chôdzi noha opisuje polkruh (obr. 4.24).

Hormetónia je charakterizovaná periodickými tonickými kŕčmi, hlavne vo flexoroch horných a extenzoroch dolných končatín, a je charakterizovaná závislosťou od intero- a exteroceptívnych stimulov. Súčasne existujú výrazné ochranné reflexy.

Semiotika pohybových porúch

Existujú dva hlavné syndrómy poškodenia pyramídového traktu - v dôsledku zapojenia centrálnych alebo periférnych motorických neurónov do patologického procesu. Porážka centrálnych motorických neurónov na akejkoľvek úrovni kortikálno-miechového traktu spôsobuje centrálnu (spastickú) paralýzu a porážka periférneho motorického neurónu spôsobuje periférnu (ochabnutú) paralýzu.

periférna paralýza(paréza) nastáva, keď sú periférne motorické neuróny poškodené na akejkoľvek úrovni (telo neurónu v prednom rohu miechy alebo motorické jadro hlavového nervu v mozgovom kmeni, predný koreň miechy alebo motorický koreň hlavového nervu, plexus a periférny nerv). Poškodenie môže zachytiť predné rohy, predné korene, periférne nervy. Postihnutým svalom chýba dobrovoľná aj reflexná aktivita. Svaly sú nielen paralyzované, ale aj hypotonické (svalová hypoor atónia). Dochádza k inhibícii šľachových a periostálnych reflexov (areflexia alebo hyporeflexia) v dôsledku prerušenia monosynaptického oblúka strečového reflexu. Po niekoľkých týždňoch sa vyvinie atrofia, ako aj reakcia degenerácie ochrnutých svalov. To naznačuje, že bunky predných rohov majú trofický účinok na svalové vlákna, čo je základom pre normálnu funkciu svalov.

Spolu so všeobecnými znakmi periférnej parézy existujú znaky klinického obrazu, ktoré vám umožňujú presne určiť, kde je patologický proces lokalizovaný: v predných rohoch, koreňoch, plexoch alebo v periférnych nervoch. Pri postihnutí predného rohu trpia svaly inervované z tohto segmentu. Často pri atrofii

Ryža. 4.24. Póza Wernicke-Mann

Vo svaloch sú pozorované rýchle mimovoľné kontrakcie jednotlivých svalových vlákien a ich zväzkov – fibrilárne a fascikulárne zášklby, ktoré sú výsledkom podráždenia patologickým procesom ešte neodumretých neurónov. Keďže inervácia svalov je polysegmentálna, úplná paralýza sa pozoruje iba vtedy, keď je ovplyvnených niekoľko susedných segmentov. Porážka všetkých svalov končatiny (monopéza) je zriedkavá, pretože bunky predného rohu, ktoré zásobujú rôzne svaly, sú zoskupené do stĺpcov umiestnených v určitej vzdialenosti od seba. Predné rohy sa môžu podieľať na patologickom procese pri akútnej poliomyelitíde, amyotrofickej laterálnej skleróze, progresívnej spinálnej svalovej atrofii, syringomyélii, hematomyélii, myelitíde a poruchách prekrvenia miechy.

Pri poškodení predných koreňov (radikulopatia, ischias) je klinický obraz podobný ako pri porážke predného rohu. Existuje aj segmentálna distribúcia paralýzy. Paralýza radikulárneho pôvodu sa vyvíja iba pri súčasnej porážke niekoľkých susedných koreňov. Pretože porážka predných koreňov je často spôsobená patologickými procesmi, ktoré súčasne postihujú zadné (citlivé) korene, poruchy pohybu sa často kombinujú s poruchami citlivosti a bolesťou v inervačnej zóne zodpovedajúcich koreňov. Príčinou sú degeneratívne ochorenia chrbtice (osteochondróza, deformujúca sa spondylóza), novotvary, zápalové ochorenia.

Poškodenie nervového plexu (plexopatia, plexitída) sa prejavuje periférnym ochrnutím končatiny v kombinácii s bolesťou a anestéziou, ako aj autonómnymi poruchami v tejto končatine, keďže kmene plexu obsahujú motorické, senzorické a autonómne nervové vlákna. Často dochádza k čiastočným léziám plexusov. Plexopatia je spravidla spôsobená lokálnymi traumatickými poraneniami, infekčnými, toxickými účinkami.

Pri poškodení zmiešaného periférneho nervu dochádza k periférnej paralýze svalov inervovaných týmto nervom (neuropatia, neuritída). Možné sú aj citlivé a vegetatívne poruchy spôsobené prerušením aferentných a eferentných vlákien. Poškodenie jedného nervu je zvyčajne spojené s mechanickým pôsobením (stlačenie, akútna trauma, ischémia). Súčasné poškodenie mnohých periférnych nervov vedie k rozvoju periférnych paréz, najčastejšie bilaterálnych, hlavne pri dis-

tal segmentov končatín (polyneuropatia, polyneuritída). Súčasne sa môžu vyskytnúť motorické a autonómne poruchy. Pacienti zaznamenávajú parestéziu, bolesť, zníženie citlivosti podľa typu "ponožiek" alebo "rukavice", zisťujú sa trofické kožné lézie. Ochorenie je zvyčajne spôsobené intoxikáciou (alkohol, organické rozpúšťadlá, soli ťažkých kovov), systémovými ochoreniami (rakovina vnútorných orgánov, diabetes mellitus, porfýria, pelagra), vystavením fyzikálnym faktorom atď.

Objasnenie povahy, závažnosti a lokalizácie patologického procesu je možné pomocou elektrofyziologických metód výskumu - elektromyografie, elektroneurografie.

O centrálna paralýza poškodenie motorickej oblasti mozgovej kôry alebo pyramídovej dráhy vedie k zastaveniu prenosu impulzov na vykonávanie dobrovoľných pohybov z tejto časti kôry do predných rohov miechy. Výsledkom je paralýza zodpovedajúcich svalov.

Hlavnými príznakmi centrálnej paralýzy sú zníženie sily v kombinácii s obmedzením rozsahu aktívnych pohybov (hemi-, para-, tetraparéza; spastické zvýšenie svalového tonusu (hypertonicita); zvýšenie proprioceptívnych reflexov so zvýšením šľachové a periostálne reflexy, rozšírenie reflexogénnych zón, výskyt klonóz; zníženie alebo strata kožných reflexov (brušných, kremasterických, plantárnych); výskyt patologických reflexov (Babinsky, Rossolimo atď.); výskyt ochranných reflexov ; výskyt patologickej synkinézy; absencia reakcie znovuzrodenia.

Symptómy sa môžu líšiť v závislosti od umiestnenia lézie v centrálnom motorickom neuróne. Poškodenie precentrálneho gyru sa prejavuje kombináciou parciálnych motorických epileptických záchvatov (Jacksonova epilepsia) a centrálnej parézy (alebo obrny) opačnej končatiny. Paréza nohy spravidla zodpovedá porážke hornej tretiny gyrusu, ruky - jej strednej tretiny, polovice tváre a jazyka - dolnej tretiny. Kŕče, začínajúce v jednej končatine, sa často presúvajú do iných častí tej istej polovice tela. Tento prechod zodpovedá poradiu umiestnenia motorickej reprezentácie v precentrálnom gyrus.

Subkortikálna lézia (crown radiata) je sprevádzaná kontralaterálnou hemiparézou. Ak je ohnisko umiestnené bližšie k dolnej polovici precentrálneho gyrusu, potom je viac postihnutá ruka, ak je horná - noha.

Porážka vnútornej kapsuly vedie k rozvoju kontralaterálnej hemiplégie. V dôsledku súčasného postihnutia kortikonukleárnych vlákien sa pozoruje centrálna paréza kontralaterálnych tvárových a hypoglossálnych nervov. Porážka vzostupných senzorických dráh prechádzajúcich vo vnútornej kapsule je sprevádzaná vývojom kontralaterálnej hemihypestézie. Okrem toho je narušené vedenie pozdĺž optickej dráhy so stratou kontralaterálnych zorných polí. Lézia vnútorného puzdra môže byť teda klinicky opísaná „syndrómom troch hemi“ – hemiparéza, hemihypestézia a hemianopsia na strane opačnej k lézii.

Poškodenie mozgového kmeňa (mozgový kmeň, most, medulla oblongata) je sprevádzané poškodením hlavových nervov na strane ohniska a hemiplégiou na opačnej strane - vznikom alternujúcich syndrómov. Pri poškodení mozgového kmeňa je na strane ohniska lézia okulomotorického nervu a na opačnej strane spastická hemiplégia alebo hemiparéza (Weberov syndróm). Poškodenie mosta sa prejavuje vývojom striedavých syndrómov zahŕňajúcich hlavové nervy V, VI a VII. Pri postihnutí pyramíd predĺženej miechy sa zistí kontralaterálna hemiparéza, pričom bulbárna skupina hlavových nervov môže zostať neporušená. Ak je chiazma pyramíd poškodená, vzniká zriedkavý syndróm krížovej (striedavej) hemiplégie (pravá ruka a ľavá noha alebo naopak). V prípade jednostrannej lézie pyramídových dráh v mieche pod úrovňou lézie sa zisťuje spastická hemiparéza (alebo monoparéza), pričom hlavové nervy zostávajú intaktné. Obojstranné poškodenie pyramídových dráh v mieche sprevádza spastická tetraplégia (paraplégia). Súčasne sa zisťujú citlivé a trofické poruchy.

Pre rozpoznanie fokálnych lézií mozgu u pacientov v kóme je dôležitý príznak rotácie chodidla smerom von (obr. 4.25). Na strane protiľahlej k lézii je noha otočená smerom von, v dôsledku čoho spočíva nie na päte, ale na vonkajšom povrchu. Na určenie tohto príznaku môžete použiť metódu maximálneho otočenia chodidiel smerom von - Bogolepovov príznak. Na zdravej strane sa noha okamžite vráti do pôvodnej polohy a noha na strane hemiparézy zostáva otočená smerom von.

Treba mať na pamäti, že ak k prerušeniu pyramídového traktu dôjde náhle, reflex natiahnutia svalov je potlačený. To znamená, že my-

Ryža. 4.25. Rotácia chodidiel pri hemiplégii

cervikálny tonus, šľachové a periostálne reflexy môžu byť spočiatku znížené (štádium diaschízy). Môže trvať dni alebo týždne, kým sa zotavia. Keď sa to stane, svalové vretienka sa stanú citlivejšími na natiahnutie ako predtým. Toto je obzvlášť zrejmé pri ohýbačoch ruky a extenzoroch nohy. Gi-

citlivosť naťahovacích receptorov je spôsobená poškodením extrapyramídových dráh, ktoré končia v bunkách predných rohov a aktivujú γ-motoneuróny inervujúce intrafúzne svalové vlákna. V dôsledku toho sa impulzy pozdĺž spätnoväzbových krúžkov, ktoré regulujú dĺžku svalov, menia tak, aby flexory paže a extenzory nohy boli fixované v čo najkratšom stave (poloha minimálnej dĺžky). Pacient stráca schopnosť dobrovoľne inhibovať hyperaktívne svaly.

4.2. Extrapyramídový systém

Termín "extrapyramídový systém" (obr. 4.26) označuje subkortikálne a kmeňové extrapyramídové útvary, ktorých motorické dráhy neprechádzajú cez pyramídy medulla oblongata. Najdôležitejším zdrojom aferentácie je pre nich motorická kôra mozgových hemisfér.

Hlavnými prvkami extrapyramídového systému sú lentikulárne jadro (pozostáva z bledej gule a škrupiny), kaudátne jadro, komplex amygdaly, subtalamické jadro, substantia nigra. Extrapyramídový systém zahŕňa retikulárnu formáciu, jadrá kmeňa tegmentum, vestibulárne jadrá a dolnú olivu, červené jadro.

V týchto štruktúrach sa impulzy prenášajú do interkalárnych nervových buniek a potom zostupujú ako tegmentálne, červené jadrové, retikulárne a vestibulospinálne a iné dráhy do motorických neurónov predných rohov miechy. Prostredníctvom týchto dráh ovplyvňuje extrapyramídový systém motorickú aktivitu chrbtice. Extrapyramídový systém pozostávajúci z projekčných eferentných nervových dráh začínajúcich v mozgovej kôre, vrátane jadier striata, niektoré

Ryža. 4.26. Extrapyramídový systém (schéma).

1 - motorická oblasť veľkého mozgu (polia 4 a 6) vľavo; 2 - kortikálne pallidárne vlákna; 3 - predná oblasť mozgovej kôry; 4 - striopallidárne vlákna; 5 - škrupina; 6 - bledá guľa; 7 - kaudátne jadro; 8 - talamus; 9 - subtalamické jadro; 10 - predná mostná dráha; 11 - červená jadrovo-talamická dráha; 12 - stredný mozog; 13 - červené jadro; 14 - čierna látka; 15 - zubato-talamická dráha; 16 - ozubená červená jadrová dráha; 17 - horný cerebelárny peduncle; 18 - cerebellum; 19 - zubaté jadro; 20 - stredný cerebelárny peduncle; 21 - dolný cerebelárny peduncle; 22 - olivový; 23 - proprioceptívne a vestibulárne informácie; 24 - okluzálno-spinálna, retikulárno-spinálna a červená jadrovo-spinálna dráha

tory jadier mozgového kmeňa a mozočku, reguluje pohyby a svalový tonus. Dopĺňa kortikálny systém dobrovoľných pohybov. Svojvoľný pohyb sa pripraví, jemne „vyladí“ na vykonanie.

Pyramídová dráha (cez interneuróny) a vlákna extrapyramídového systému sa nakoniec vyskytujú na motorických neurónoch predného rohu, na α- a γ-bunkách a ovplyvňujú ich aktiváciou aj inhibíciou. Pyramídová dráha začína v senzomotorickej oblasti mozgovej kôry (polia 4, 1, 2, 3). Súčasne v týchto poliach začínajú extrapyramídové motorické dráhy, ktoré zahŕňajú kortikostriatálne, kortikorubrálne, kortikonigrálne a kortikoretikulárne vlákna smerujúce do motorických jadier hlavových nervov a do miechových motorických nervových buniek cez zostupné reťazce neurónov.

Extrapyramídový systém je fylogeneticky starší (najmä jeho pallidárna časť) ako pyramídový systém. S rozvojom pyramídového systému sa extrapyramídový systém dostáva do podriadeného postavenia.

Úroveň nižšieho rádu tohto systému, najstarších fylo- a otnogeneticky štruktúr - reti-

kulárna tvorba tegmenta mozgového kmeňa a miechy. S rozvojom sveta zvierat začalo v týchto štruktúrach dominovať paleostriatum (bledá guľa). Potom u vyšších cicavcov nadobudlo vedúcu úlohu neostriatum (nucleus caudate a schránka). Spravidla dominujú fylogeneticky neskoršie centrá nad skoršími. To znamená, že u nižších živočíchov patrí zásoba inervácie pohybov do extrapyramídového systému. Ryby sú klasickým príkladom „pallidar“ tvorov. U vtákov sa objavuje dosť vyvinuté neostriatum. U vyšších živočíchov zostáva úloha extrapyramídového systému veľmi dôležitá, aj keď s formovaním mozgovej kôry sú fylogeneticky staršie motorické centrá (paleostriatum a neostriatum) stále viac ovládané novým motorickým systémom – pyramídovým systémom.

Striatum dostáva impulzy z rôznych oblastí mozgovej kôry, predovšetkým z motorickej kôry (polia 4 a 6). Tieto aferentné vlákna, somatotopicky organizované, prebiehajú ipsilaterálne a pôsobia inhibične. Striatum zasahuje aj ďalší systém aferentných vlákien vychádzajúcich z talamu. Z nucleus caudate a škrupiny lentikulárneho jadra sú hlavné aferentné cesty posielané do laterálnych a mediálnych segmentov svetlej gule. Sú tu spojenia ipsilaterálnej mozgovej kôry so substantia nigra, červeným jadrom, subtalamickým jadrom a retikulárnou formáciou.

Caudatus nucleus a shell lentikulárneho jadra majú dva kanály komunikácie s čiernou látkou. Nigrostriatálne dopaminergné neuróny majú inhibičný účinok na funkciu striata. GABAergická strionigrálová dráha má zároveň depresívny účinok na funkciu dopaminergných nigrostriatálnych neurónov. Ide o uzavreté slučky spätnej väzby.

Masa eferentných vlákien zo striata prechádza cez mediálny segment globus pallidus. Tvoria hrubé zväzky vlákien, z ktorých jeden sa nazýva lentikulárna slučka. Jeho vlákna prechádzajú ventromediálne okolo zadnej nohy vnútorného puzdra, smerujú do talamu a hypotalamu, ako aj recipročne do subtalamického jadra. Po prekrížení sa spájajú s retikulárnou formáciou stredného mozgu; reťazec neurónov z nej zostupujúcich tvorí retikulárno-spinálny trakt (zostupný retikulárny systém), končiaci v bunkách predných rohov miechy.

Hlavná časť eferentných vlákien bledej gule ide do talamu. Toto je pallidotalamický zväzok alebo pole Trout HI. Väčšina z toho

vlákna končia v predných jadrách talamu, ktoré sa premietajú do kortikálneho poľa 6. Vlákna, ktoré začínajú v zubatom jadre mozočku, končia v zadnom jadre talamu, ktoré sa premieta do kortikálneho poľa 4. V cortex, thalamokortikálne dráhy tvoria synapsie s kortikostriatálnymi neurónmi a tvoria spätnoväzbové slučky. Recipročné (spriahnuté) talamokortikálne spojenia uľahčujú alebo inhibujú aktivitu kortikálnych motorických polí.

Semiotika extrapyramídových porúch

Hlavnými znakmi extrapyramídových porúch sú poruchy svalového tonusu a mimovoľné pohyby. Možno rozlíšiť dve skupiny hlavných klinických syndrómov. Jednou skupinou je kombinácia hypokinézy a svalovej hypertenzie, druhou je hyperkinéza, v niektorých prípadoch kombinovaná so svalovou hypotenziou.

Akineticko-rigidný syndróm(syn.: amyostatický, hypokineticko-hypertonický, pallidonigrálny syndróm). Tento syndróm vo svojej klasickej forme nachádzame pri Parkinsonovej chorobe. Klinické prejavy sú reprezentované hypokinézou, rigiditou, tremorom. Pri hypokinéze sa všetky mimické a expresívne pohyby prudko spomalia (bradykinéza) a postupne sa strácajú. Začiatok pohybu, ako je chôdza, prechod z jedného motorického aktu na druhý, je veľmi ťažký. Pacient najprv urobí niekoľko krátkych krokov; po začatí pohybu sa nemôže náhle zastaviť a urobí niekoľko krokov navyše. Táto nepretržitá činnosť sa nazýva pohon. Retropulzia alebo lateropulzia je tiež možná.

Celá škála pohybov sa ukazuje ako ochudobnená (oligokinéza): telo je pri chôdzi v pevnej polohe anteflexie (obr. 4.27), ruky sa nezúčastňujú na chôdzi (acheirokinéza). Všetky mimické (hypomimia, amimia) a priateľské expresívne pohyby sú obmedzené alebo chýbajú. Reč sa stáva tichou, mierne modulovanou, monotónnou a dysartrickou.

Zaznamenáva sa svalová rigidita - rovnomerné zvýšenie tonusu vo všetkých svalových skupinách (plastický tonus); snáď "vosková" odolnosť voči všetkým pasívnym pohybom. Odhalí sa príznak ozubeného kolesa - v procese výskumu sa tón antagonistických svalov postupne, nekonzistentne znižuje. Hlava ležiaceho pacienta, opatrne zdvihnutá vyšetrujúcim, pri náhlom uvoľnení neklesne, ale postupne klesá. Na rozdiel od kŕčovitých

paralýza, proprioceptívne reflexy nie sú zvýšené a patologické reflexy a parézy chýbajú.

Malý, rytmický tremor rúk, hlavy, dolnej čeľuste má nízku frekvenciu (4-8 pohybov za sekundu). Tremor sa vyskytuje v pokoji a je výsledkom interakcie svalových agonistov a antagonistov (antagonistický tremor). Bol opísaný ako chvenie „kotúľania piluliek“ alebo „počítania mincí“.

Hyperkineticko-hypotonický syndróm- výskyt nadmerných, nekontrolovaných pohybov v rôznych svalových skupinách. Existujú lokálne hyperkinézy zahŕňajúce jednotlivé svalové vlákna alebo svaly, segmentálna a generalizovaná hyperkinéza. Existujú rýchle a pomalé hyperkinézy, s pretrvávajúcim tonickým napätím jednotlivých svalov.

Atetóza(obr. 4.28) je zvyčajne spôsobená poškodením striata. Vyskytujú sa pomalé červovité pohyby so sklonom k ​​hyperextenzii distálnych častí končatín. Okrem toho dochádza k nepravidelnému zvýšeniu svalového napätia u agonistov a antagonistov. Výsledkom je, že polohy a pohyby pacienta sa stávajú domýšľavými. Vôľové pohyby sú výrazne narušené spontánnym výskytom hyperkinetických pohybov, ktoré môžu zachytiť tvár, jazyk a tým spôsobiť grimasy s abnormálnymi pohybmi jazyka, rečovými ťažkosťami. Atetóza sa môže kombinovať s kontralaterálnou parézou. Môže byť aj obojstranná.

Paraspazmus tváre- lokálna hyperkinéza, prejavujúca sa tonickými symetrickými kontrakciami tvárových svalov, svalov jazyka, viečok. Niekedy sa pozerá

Ryža. 4.27. parkinsonizmus

Ryža. 4.28. Atetóza (a-e)

Xia izolovaný blefarospazmus (obr. 4.29) - izolovaná kontrakcia kruhových svalov očí. Vyvoláva ho rozprávanie, jedenie, úsmev, zintenzívňuje sa vzrušením, jasným osvetlením a mizne v sne.

Choreická hyperkinéza- krátke, rýchle, nestále mimovoľné zášklby vo svaloch spôsobujúce rôzne pohyby, niekedy pripomínajúce svojvoľné. Najprv sú zapojené distálne časti končatín, potom proximálne. Mimovoľné zášklby svalov tváre spôsobujú grimasy. Možno zapojenie svalov reprodukujúcich zvuk s mimovoľnými výkrikmi, vzdychmi. Okrem hyperkinézy dochádza k poklesu svalového tonusu.

Spazmodický torticollis(ryža.

4.30) a torzná dystónia (obr.

4.31) sú najbežnejšie formy svalovej dystónie. Pri oboch ochoreniach býva postihnuté putamen a centromediálne jadro talamu, ako aj iné extrapyramídové jadrá (globus pallidus, substantia nigra a i.). spastický

torticollis - tonická porucha, vyjadrená v spastických kontrakciách svalov krčnej oblasti, čo vedie k pomalým, mimovoľným otáčkam a sklonom hlavy. Pacienti často používajú kompenzačné techniky na zníženie hyperkinézy, najmä podopieranie hlavy rukou. Okrem iných svalov krku sú do procesu obzvlášť často zapojené sternocleidomastoidné a trapézové svaly.

Spazmodická torticollis môže byť lokálnou formou torznej dystónie alebo skorým príznakom iného extrapyramídového ochorenia (encefalitída, Huntingtonova chorea, hepatocerebrálna dystrofia).

Ryža. 4.29. Blefarospazmus

Ryža. 4.30. Spazmodický torticollis

Torzná dystónia- zapojenie do patologického procesu svalov trupu, hrudníka s rotačnými pohybmi trupu a proximálnych segmentov končatín. Môžu byť také výrazné, že bez opory pacient nemôže stáť ani chodiť. Možná idiopatická torzná dystónia alebo dystónia ako prejav encefalitídy, Huntingtonovej chorey, Hallervorden-Spatzovej choroby, hepatocerebrálnej dystrofie.

balistický syndróm(balizmus) sa prejavuje rýchlymi kontrakciami proximálnych svalov končatín, rotačnými kontrakciami osových svalov. Častejšie existuje jednostranná forma - hemibalizmus. Pri hemibalizme majú pohyby veľkú amplitúdu a silu („hádzanie“, zametanie), pretože veľmi veľké svalové skupiny sú redukované. Dôvodom je porážka subtalamického jadra Lewisa a jeho spojenia s laterálnym segmentom bledej gule na strane kontralaterálnej k lézii.

Myoklonické zášklby- rýchle, nepravidelné kontrakcie jednotlivých svalov alebo rôznych svalových skupín. Vyskytujú sa spravidla s poškodením oblasti červeného jadra, dolných olív, zubatého jadra cerebellum, menej často - s poškodením senzomotorickej kôry.

Tiki- rýchle, stereotypné, dostatočne koordinované svalové kontrakcie (najčastejšie - kruhové svaly oka a ostatné svaly tváre). Sú možné komplexné motorické tiky - sekvencie zložitých motorických aktov. Existujú aj jednoduché (mľaskanie, kašeľ, vzlykanie) a zložité (mimovoľné).

nečestné slová, obscénny jazyk) vokálne tiky. Tiky sa vyvíjajú v dôsledku straty inhibičného účinku striata na základné neurónové systémy (globulárny pallidus, substantia nigra).

Automatizované akcie- komplexné motorické akty a iné následné akcie, ktoré sa vyskytujú bez kontroly vedomia. Vyskytujú sa s léziami lokalizovanými v mozgových hemisférach, ktoré ničia spojenia kôry s bazálnymi jadrami pri zachovaní ich spojenia s mozgovým kmeňom; sa objavujú v rovnomenných končatinách s ohniskom (obr. 4.32).

Ryža. 4.31. Torzný kŕč (a-c)

Ryža. 4.32. Automatizované akcie (a, b)

4.3. Cerebelárny systém

Funkciou mozočka je zabezpečenie koordinácie pohybov, regulácia svalového tonusu, koordinácia činnosti svalov agonistov a antagonistov a udržiavanie rovnováhy. Mozoček a mozgový kmeň zaberajú zadnú lebečnú jamku, ktorú od mozgových hemisfér oddeľuje mozoček. Mozoček je spojený s mozgovým kmeňom tromi pármi stopiek: horné stopky mozočka spájajú mozoček so stredným mozgom, stredné stopky prechádzajú do mostíka a spodné stopky mozočka spájajú mozoček s predĺženou miechou.

Zo štrukturálneho, funkčného a fylogenetického hľadiska sa rozlišuje archicerebellum, paleocerebellum a neocerebellum. Archicerebellum (chumáčovo-uzlovitá zóna) je starodávna časť mozočku, ktorá pozostáva z uzlíka a kúska červa, úzko súvisiaceho s vestibulárnym

systém. Vďaka tomu je mozoček schopný synergicky modulovať miechové motorické impulzy, čo zaisťuje udržanie rovnováhy bez ohľadu na polohu tela alebo jeho pohyby.

Paleocerebellum (starý mozoček) pozostáva z predného laloku, jednoduchého laloku a zadného cerebelárneho tela. Aferentné vlákna vstupujú do paleocerebellum hlavne z tej istej polovice miechy cez prednú a zadnú miechu a z prídavného sfénoidného jadra cez sfenocerebelárny trakt. Eferentné impulzy z paleocerebellum modulujú činnosť antigravitačných svalov a poskytujú dostatočný svalový tonus pre vzpriamené státie a chôdzu.

Neocerebellum (nový cerebellum) pozostáva z vermis a oblasti hemisfér umiestnených medzi prvou a zadnou laterálnou trhlinou. Toto je najväčšia časť cerebellum. Jeho vývoj úzko súvisí s vývojom mozgovej kôry a vykonávaním jemných, dobre koordinovaných pohybov. V závislosti od hlavných zdrojov aferentácie možno tieto oblasti mozočka charakterizovať ako vestibulocerebellum, spinocerebellum a pontocerebellum.

Každá hemisféra mozočka má 4 páry jadier: jadro stanu, guľovité, korkové a zubaté (obr. 4.33). Prvé tri jadrá sú umiestnené vo veku IV komory. Jadro stanu je fylogeneticky najstaršie a súvisí s archicerebellum. Jeho eferentné vlákna prechádzajú cez spodné cerebelárne stopky do vestibulárnych jadier. Guľovité a korkové jadrá sú spojené s priľahlým čiernym

Ryža. 4.33. Cerebelárne jadrá a ich spojenia (diagram).

1 - mozgová kôra; 2 - ventrolaterálne jadro talamu; 3 - červené jadro; 4 - jadro stanu; 5 - sférické jadro; 6 - korkové jadro; 7 - zubaté jadro; 8 - zubaté-červené jadrové a zubaté-talamické dráhy; 9 - vestibulo-cerebelárna cesta; 10 - cesty z cerebelárnej vermis (jadro stanu) do tenkých a klinovitých jadier, spodnej olivy; 11 - predná spinálna cerebelárna dráha; 12 - zadná spinálna cerebelárna dráha

celá oblasť paleocerebellum. Ich eferentné vlákna idú do kontralaterálnych červených jadier cez horné cerebelárne stopky.

Zubaté jadro je najväčšie a nachádza sa v centrálnej časti bielej hmoty cerebelárnych hemisfér. Prijíma impulzy z Purkyňových buniek kôry celého neocerebella a časti paleocerebella. Eferentné vlákna prechádzajú cez horné cerebelárne stopky a prechádzajú na opačnú stranu k hranici mostíka a stredného mozgu. Ich objem končí v kontralaterálnom červenom jadre a ventrolaterálnom jadre talamu. Vlákna z talamu sa posielajú do motorickej kôry (polia 4 a 6).

Cerebellum prijíma informácie z receptorov uložených vo svaloch, šľachách, kĺbových vakoch a hlbokých tkanivách pozdĺž predného a zadného miechového traktu (obr. 4.34). Periférne procesy buniek spinálneho ganglia siahajú od svalových vretien po Golgiho-Mazzoniho telieska a centrálne procesy týchto buniek cez chrbát

Ryža. 4.34. Spôsoby proprioceptívnej citlivosti cerebellum (schéma). 1 - receptory; 2 - zadná šnúra; 3 - predná spinálna cerebelárna dráha (neprekrížená časť); 4 - zadná spinálno-cerebelárna dráha; 5 - chrbticová dráha; 6 - predná spinálna cerebelárna dráha (prekrížená časť); 7 - olivocerebelárna cesta; 8 - dolný cerebelárny peduncle; 9 - horný cerebelárny peduncle; 10 - do cerebellum; 11 - mediálna slučka; 12 - talamus; 13 - tretí neurón (hlboká citlivosť); 14 - mozgová kôra

korene vstupujú do miechy a rozdeľujú sa na niekoľko kolaterál. Významná časť kolaterál sa spája s neurónmi Clarkovho-Stillingovho jadra, ktoré sa nachádzajú v mediálnej časti základne zadného rohu a rozprestierajú sa po dĺžke miechy od C VII po L II. Tieto bunky predstavujú druhý neurón. Ich axóny, ktoré sú rýchlo vodivými vláknami, vytvárajú zadnú miechovú dráhu (Flexiga). Stúpajú ipsilaterálne vo vonkajších častiach postranných povrazcov, ktoré po prechode stopkou vstupujú do mozočka cez spodnú stopku.

Niektoré vlákna vychádzajúce z Clarkovho-Stillingovho jadra prechádzajú cez prednú bielu komisuru na opačnú stranu a tvoria predný spinálny cerebelárny trakt (Govers). Ako súčasť prednej periférnej časti laterálnych povrazcov stúpa k tegmentu medulla oblongata a mostu; po dosiahnutí stredného mozgu sa horná dreňová plachta vracia na stranu rovnakého mena a hornými nohami vstupuje do mozočku. Na ceste do mozočku sa vlákna podrobia druhej dekusácii.

Navyše časť kolaterál vlákien, ktoré vyšli z proprioreceptorov v mieche, sa posiela do veľkých α-motoneurónov predných rohov, ktoré tvoria aferentné spojenie monosynaptického reflexného oblúka.

Cerebellum má spojenie s inými časťami nervového systému. Aferentné cesty prechádzajú cez dolné cerebelárne stopky (telesá lana) z:

1) vestibulárne jadrá (vestibulocerebelárny trakt, končiaci vo flokulentno-nodulárnej zóne spojenej s jadrom stanu);

2) nižšie olivy (olivocerebelárna dráha, začínajúca v kontralaterálnych olivách a končiaca na Purkyňových bunkách mozočka);

3) miechové uzliny na tej istej strane (zadná miecha);

4) retikulárna tvorba mozgového kmeňa (retikulárno-cerebelárna);

5) ďalšie sfénoidné jadro, z ktorého sú vlákna pripojené k zadnému spinálnemu cerebelárnemu traktu.

Eferentná cerebellobulbárna dráha prechádza cez spodné cerebelárne stopky do vestibulárnych jadier. Jeho vlákna predstavujú eferentnú časť vestibulocerebelárnej modulačnej spätnoväzbovej slučky, cez ktorú mozoček ovplyvňuje stav miechy cez predvernospinálny trakt a mediálny pozdĺžny zväzok.

Cerebellum dostáva informácie z mozgovej kôry. Vlákna z kôry predných, parietálnych, temporálnych a okcipitálnych lalokov sa posielajú do mostíkov mozgu a tvoria kortiko-cerebellopontínové dráhy. Fronto-mostíkové vlákna sú lokalizované v prednej nohe vnútornej kapsuly. V strednom mozgu zaberajú strednú štvrtinu mozgových stopiek v blízkosti interpedunkulárnej jamky. Vlákna prichádzajúce z parietálnych, temporálnych a okcipitálnych lalokov kôry prechádzajú cez zadnú časť zadného crus vnútorného puzdra a posterolaterálnu časť mozgových stopiek. Všetky vlákna kortikálneho mostíka tvoria synapsie s neurónmi na báze mozgového mostíka, kde sa nachádzajú telá druhých neurónov, posielajú axóny do kontralaterálnej cerebelárnej kôry, do ktorej vstupujú cez stredné cerebelárne stopky (kortikálno-pontínová cerebelárna dráha).

Horné cerebelárne stopky obsahujú eferentné vlákna pochádzajúce z neurónov cerebelárnych jadier. Väčšina vlákien ide do kontralaterálneho červeného jadra (Forelov kríž), niektoré z nich do talamu, retikulárnej formácie a mozgového kmeňa. Vlákna z červeného jadra robia druhú dekusáciu (Wernekinka) v pneumatike, tvoria cerebelárno-červeno-jadrovo-spinálnu (dentorubro-spinálnu) dráhu, smerujúcu do predných rohov tej istej polovice miechy. V mieche sa táto dráha nachádza v bočných stĺpcoch.

Talamokortikálne vlákna sa dostávajú do mozgovej kôry, z ktorej zostupujú kortikálno-pontínové vlákna, čím dokončujú dôležitú spätnú väzbu z mozgovej kôry do pontínových jadier, mozočkovej kôry, zubatého jadra a odtiaľ späť do talamu a mozgovej kôry. . Ďalšia slučka spätnej väzby ide z červeného jadra do dolných olív cez centrálnu tegmentálnu dráhu, odtiaľ do cerebelárnej kôry, zubatého jadra, späť do červeného jadra. Mozoček teda nepriamo moduluje motorickú aktivitu miechy prostredníctvom svojich spojení s červeným jadrom a retikulárnou formáciou, z ktorej začínajú zostupné červené jadrovo-spinálne a retikulárno-spinálne dráhy. Vďaka dvojitej dekusácii vlákien v tomto systéme má cerebellum ipsilaterálny účinok na priečne pruhované svaly.

Všetky impulzy prichádzajúce do mozočka sa dostanú do jeho kôry, prechádzajú spracovaním a viacnásobným prekódovaním v dôsledku viacnásobného prepínania nervových okruhov v kôre a jadrách mozočka. Vďaka tomu a tiež vďaka úzkym prepojeniam mozočka s rôznymi štruktúrami mozgu a miechy plní svoje funkcie relatívne nezávisle od mozgovej kôry.

Metodológie výskumu

Preskúmajte koordináciu, plynulosť, jasnosť a prívetivosť pohybov, svalový tonus. Pohybová koordinácia je jemne diferencovaná postupná účasť viacerých svalových skupín na akomkoľvek motorickom akte. Koordinácia pohybu sa uskutočňuje na základe informácií získaných od proprioreceptorov. Porušenie koordinácie pohybov sa prejavuje ataxiou – stratou schopnosti vykonávať cieľavedomé diferencované pohyby so zachovanou svalovou silou. Rozlišuje sa dynamická ataxia (zhoršený výkon vôľových pohybov končatín, najmä horných), statická (zhoršená schopnosť udržať rovnováhu v stoji a sede) a staticko-lokomočná (poruchy státia a chôdze). Cerebelárna ataxia sa vyvíja so zachovanou hlbokou citlivosťou a môže byť dynamická alebo statická.

Testy na detekciu dynamickej ataxie.Test prsta a nosa(obr. 4.35): pacient v sede alebo v stoji s rukami natiahnutými pred sebou je požiadaný, aby sa dotkol špičky nosa ukazovákom so zatvorenými očami. Skúška päta-koleno(Obr. 4.36): Pacientovi ležiacemu na chrbte sa ponúkne so zavretými očami, aby dostal pätu jednej nohy na koleno druhej a pätu pridržal na holeni druhej nohy. Test prstom: pacientovi sa ponúkne, aby sa dotkol končekmi prstov vyšetrujúceho, ktorý sedí oproti, končekmi ukazovákov. Najprv pacient vykoná testy s otvorenými očami, potom so zatvorenými očami. Cerebelárna ataxia sa nezhoršuje zatvorením očí, na rozdiel od ataxie spôsobenej poškodením zadných funiculi miechy. Je potrebné nainštalovať

Ryža. 4.35. Test prsta a nosa

Obr.4.36. Skúška päta-koleno

či pacient presne zasiahne zamýšľaný cieľ (či ide o míňanie alebo míňanie) a či ide o úmyselný tremor.

Testy na detekciu statickej a staticko-lokomotorickej ataxie: pacient chodí, nohy široko od seba, potáca sa zo strany na stranu a odchyľuje sa od línie chôdze - „opitá chôdza“ (obr. 4.37), nemôže stáť, vychýliť sa do strany.

Rombergov test(obr. 4.38): pacient je vyzvaný, aby stál so zatvorenými očami, pohyboval prstami na nohách a pätách a venoval pozornosť tomu, akým smerom sa trup vychyľuje. Existuje niekoľko možností pre Rombergov test:

1) pacient stojí s rukami natiahnutými dopredu; odchýlka trupu sa zväčšuje, ak pacient stojí so zatvorenými očami, ruky natiahnuté dopredu a nohy umiestnené pred sebou v priamke;

2) pacient stojí so zatvorenými očami a hlavou odhodenou dozadu, pričom odchýlka tela je výraznejšia. Odchýlka na stranu av závažných prípadoch - a pád pri chôdzi, vykonanie Rombergovho testu sa pozoruje v smere cerebellum lézie.

Porušenie plynulosti, jasnosti, prívetivosti pohybov sa prejavuje v testoch na identifikáciu dysmetria (hypermetria). Dysmetria – disproporcia pohybov. Pohyb má nadmernú amplitúdu, končí príliš neskoro, je vykonávaný prudko, s nadmernou rýchlosťou. Prvý príjem: pacientovi sa ponúkne, aby si vzal predmety rôznych veľkostí. Nemôže si vopred usporiadať prsty podľa objemu predmetu, ktorý sa má vziať. Ak je pacientovi ponúknutý malý predmet, roztiahne prsty príliš široko a zatvorí ich oveľa neskôr, ako je potrebné. Druhý príjem: pacientovi sa ponúkne, aby natiahol ruky dopredu dlaňami nahor a na príkaz lekára súčasne otáčal rukami dlaňami nahor a nadol. Na postihnutej strane sa pohyby robia pomalšie a s nadmernou amplitúdou, t.j. odhalila adiadochokinézu.

Ďalšie vzorky.Asynergia Babinský(obr. 4.39). Pacientovi sa ponúkne, aby si sadol z polohy na chrbte s rukami prekríženými na hrudi. Pri poškodení malého mozgu nie je možné sadnúť si bez pomoci rúk, pričom pacient robí množstvo pomocných pohybov do strany, dvíha obe nohy kvôli diskoordinácii pohybov.

Schilderov test. Pacientovi sa ponúkne, aby natiahol ruky pred seba, zatvoril oči, zdvihol jednu ruku zvisle nahor a potom ju znížil na úroveň druhej ruky a opakoval test s druhou rukou. Pri poškodení cerebellum nie je možné presne vykonať test, zdvihnutá ruka klesne pod vystretú.

Ryža. 4.37. Pacient s ataktickou chôdzou (a), nerovnomerný rukopis a makrografia (b)

Ryža. 4.38. Rombergov test

Ryža. 4.39. Asynergia Babinský

Keď je poškodený cerebellum, objaví sa úmyselné chvenie(chvenie), pri vykonávaní ľubovoľných účelových pohybov sa zintenzívňuje, keď sa k predmetu približuje čo najbližšie (napr. pri skúške z prsta na nos, keď sa prst približuje k nosu, chvenie sa zvyšuje).

Poruchy koordinácie jemných pohybov a chvenie sa prejavujú aj poruchou písma. Rukopis sa stáva nerovnomerným, čiary sa kľukatia, niektoré písmená sú príliš malé, iné naopak veľké (megalografia).

Myoklonus- rýchle klonické zášklby svalov alebo ich jednotlivých snopcov, najmä svalov jazyka, hltana, mäkkého podnebia, vznikajú pri zapojení kmeňových útvarov a ich spojenia s mozočkom na patologickom procese v dôsledku porušenia systému zubatých spojení jadierka - červené jadierka - nižšie olivy.

Reč pacientov s poškodením mozočku sa stáva pomalou, natiahnutou, jednotlivé slabiky sú vyslovované hlasnejšie ako ostatné (dostávajú sa do stresu). Táto reč je tzv naskenované.

nystagmus- mimovoľné rytmické dvojfázové (s rýchlymi a pomalými fázami) pohyby očných bulbov v prípade poškodenia mozočka. Nystagmus má spravidla horizontálnu orientáciu.

Hypotenzia svalstvo sa prejavuje letargiou, svalovou ochabnutosťou, nadmernou exkurziou v kĺboch. Šľachové reflexy môžu byť znížené. Hypotenzia sa môže prejaviť príznakom absencie spätného impulzu: pacient drží ruku pred sebou, ohýba ju v lakťovom kĺbe, v čom je kladený odpor. Pri náhlom zastavení odporu udrie ruka pacienta silou do hrudníka. U zdravého človeka sa to nestane, pretože antagonisti rýchlo vstupujú do činnosti - extenzory predlaktia (reverzný tlak). Príčinou hypotenzie sú aj kyvadlové reflexy: pri vyšetrovaní kolenného reflexu v sede pacienta s voľne visiacimi predkoleniami z pohovky po údere kladivom sa pozoruje niekoľko kývavých pohybov predkolenia.

Zmena posturálnych reflexov je tiež jedným z príznakov poškodenia mozočku. Fenomén prstov Doinikov: ak je sediaci pacient požiadaný, aby držal ruky v supinačnej polohe s roztiahnutými prstami (kľačmo), potom na strane cerebelárnej lézie dochádza k flexii prstov a pronácii ruky.

podcenenie závažnosti predmetu, držaný za ruku je tiež akýmsi príznakom na strane cerebelárnej lézie.

Semiotika cerebelárnych porúch Pri porážke červa dochádza k nerovnováhe a nestabilite v stoji (astázia) a chôdzi (abázia), ataxii tela, statickej poruche, páde pacienta dopredu alebo dozadu.

Vzhľadom na spoločné funkcie paleocerebellum a neocerebellum, ich porážka spôsobuje jediný klinický obraz. V tomto ohľade v mnohých prípadoch nie je možné považovať jednu alebo inú klinickú symptomatológiu za prejav lézie obmedzenej oblasti mozočka.

Poškodenie cerebelárnych hemisfér vedie k porušeniu vykonávania lokomočných testov (prst-nos, calcaneal-koleno), úmyselnému tremoru na strane lézie a svalovej hypotenzii. Poškodenie cerebelárneho stopky je sprevádzané vývojom klinických symptómov v dôsledku poškodenia zodpovedajúcich spojení. Pri poškodení dolných končatín sa pozoruje nystagmus, myoklonus mäkkého podnebia, pri poškodení stredných nôh - porušenie lokomotorických testov, pri poškodení horných končatín - výskyt choreoatetózy, rubrálny tremor.

V šedej hmote predných rohov každý segment miechy nachádza sa niekoľko tisíc neurónov, ktoré sú o 50-100% väčšie ako väčšina ostatných neurónov. Nazývajú sa predné motorické neuróny. Axóny týchto motorických neurónov opúšťajú miechu cez predné korene a priamo inervujú vlákna kostrového svalstva. Existujú dva typy týchto neurónov: alfa motorické neuróny a gama motorické neuróny.

Alfa motorické neuróny. Alfa motorické neuróny vedú k vzniku veľkých nervových motorických vlákien typu A-alfa (Ace) s priemerným priemerom 14 mikrónov. Po vstupe do kostrového svalu sa tieto vlákna mnohonásobne rozvetvujú a inervujú veľké svalové vlákna. Stimuláciou jediného alfa vlákna sa vzruší tri až niekoľko stoviek vlákien kostrového svalstva, ktoré spolu s motorickým neurónom, ktorý ich inervuje, tvoria takzvanú motorickú jednotku.

Gama motorické neuróny. Spolu s alfa motorickými neurónmi, ktorých stimulácia vedie ku kontrakcii vlákien kostrového svalstva, sú v predných rohoch miechy lokalizované oveľa menšie gama motorické neuróny, ktorých počet je približne 2-krát menší. Gama motorické neuróny prenášajú impulzy pozdĺž oveľa tenších nervových motorických vlákien typu A-gama (Ay) s priemerným priemerom asi 5 mikrónov.

Inervujú malé špeciálne vlákna kostrové svaly nazývané intrafuzálne svalové vlákna. Tieto vlákna tvoria centrálnu časť svalových vretien zapojených do regulácie svalového tonusu.

Interneuróny. Interneuróny sú prítomné vo všetkých oblastiach šedej hmoty miechy, v zadných a predných rohoch, ako aj v medzere medzi nimi. Tieto bunky sú približne 30-krát väčšie ako predné motorické neuróny. Interneuróny majú malú veľkosť a sú veľmi excitabilné, často vykazujú spontánnu aktivitu a sú schopné generovať až 1500 impulzov/s.

Oni sú mať viacero spojení navzájom a mnohé sa tiež synapticky spájajú priamo s prednými motorickými neurónmi. Vzájomné prepojenia medzi interneurónmi a prednými motorickými neurónmi sú zodpovedné za väčšinu integračných funkcií miechy, ako je uvedené ďalej v tejto kapitole.

V podstate celý súbor rôznych typy neurónových obvodov sa nachádza v zásobe interkalárnych neurónov miechy, vrátane divergentných, konvergentných, rytmicky vybíjaných a iných typov okruhov. Táto kapitola načrtáva mnohé spôsoby, akými sú tieto rôzne okruhy zapojené do vykonávania špecifických reflexných aktov miechy.

Iba málo zmyslových vstupov, vstupujúce do miechy pozdĺž miechových nervov alebo zostupujúce z mozgu, dosahujú priamo predné motorické neuróny. Namiesto toho takmer všetky signály najskôr prechádzajú cez interneuróny, kde sú zodpovedajúcim spôsobom spracované. Kortikospinálny trakt končí takmer úplne v miechových interneurónoch, kde sa signály z tohto traktu kombinujú so signálmi z iných miechových traktov alebo miechových nervov predtým, ako sa zbiehajú na predné motorické neuróny, aby regulovali svalovú funkciu.