1.2.3. Zranenia: modriny, vyvrtnutia, vykĺbenia. Pre akékoľvek zranenia je optimálny nasledujúci algoritmus akcií: 1. Priloženie obväzu (zastavenie krvácania, ak existuje).2. Vytvorenie odpočinku (imobilizácia) .3. Anestézia (ak je to možné lokálne chladenie).4. dávať

1.2.4. Zlomeniny kostí: uzavreté a otvorené. Končatiny, chrbtica, panva, rebrá, kľúčna kosť. Zlomeniny sú jedným z najzávažnejších typov tupých poranení. Existujú: úplné (kosť je úplne zlomená) a neúplná - existuje zlomenina alebo zranenie, otvorené a zatvorené. Symptómy.

Zamysleli ste sa niekedy nad tým, aké je to cítiť strelnú ranu? Čo sa stane s telom, keď guľka prepichne kožu, roztrhne svaly, rozdrví kosti? Strelná rana je veľmi odlišná od akéhokoľvek iného typu rany. Vstup je okamžite obklopený zónou nekrózy, už nie je možné obnoviť tkanivo. A, žiaľ, z roka na rok šanca, že narazí na guľku, rastie aj pre bežného človeka.

Vo väčšine prípadov guľka neprejde telom obete skrz naskrz. Keď sa na ceste stretne s kosťou, začne sa odrážať a spôsobí ešte väčšie škody.

Ženský podiel

Ženy, ktoré utrpeli ťažké zranenia, prežívajú o 14 % častejšie ako muži. Vedci sa domnievajú, že to môže byť spôsobené negatívnym vplyvom mužských pohlavných hormónov na poškodený imunitný systém.

Život alebo smrť

Pravdepodobnosť prežitia po strelnom poranení závisí od viacerých faktorov. Dôležité je umiestnenie rany, úroveň straty krvi a rýchlosť odvozu obete do nemocnice. Vo všeobecnosti platí, že za posledné štvrťstoročie prežilo so strelnými zraneniami o 40 % viac ľudí ako predtým.

Strela do hlavy

Pri výstrele do hlavy guľka preletí mozgom tak rýchlo, že sa tkanivá neroztrhnú, ale zdajú sa byť roztlačené. Výsledok je však stále rovnaký.

Strana tela

Veľký význam má aj strana tela pri poranení. Výstrel do ľavej strany spôsobuje výrazné krvácanie, zatiaľ čo rana na pravej strane krváca menej. Je to len nižší tlak.

Krvácajúca

Najčastejšie k smrti ranených dochádza v dôsledku krvácania, a nie v dôsledku samotného zranenia. To znamená, že ak by boli lekári včas na mieste v 100% prípadov, potom by sa väčšine úmrtí dalo zabrániť.

infekcií

Najhoršia by bola rana v žalúdku. Lekári sa budú musieť veľmi snažiť zachrániť obeť a potom spoľahlivo zastaviť následky. Poškodený žalúdok alebo črevá začnú okamžite šíriť infekciu.

Trajektória

Výstrel do zátylku naozaj dáva človeku šancu prežiť. Strela hlavou od boku je zároveň zaručene smrteľná. Guľka letiaca v priamej línii totiž zvyčajne zničí iba jednu hemisféru mozgu, no výstrel zboku zničí obe.

rázová vlna

Pri kontakte s telom guľka generuje rázovú vlnu šíriacu sa rýchlosťou 1565 m/s. Potom sa kinetická energia projektilu prenesie do tkanív, čo vyvoláva výskyt predĺžených oscilácií, ktoré ničia tkanivá.

Kaliber a rany

Rana s guľkou 7,62 x 39 mm z AKM bude menej nebezpečná ako rana z kalibru 5,45 x 39 - guľka z AK74 sa začne padať, keď vstúpi do tkaniva a spôsobí oveľa väčšie škody.

Bojové poranenia lebky a mozgu sú strelné zranenia(guľka, šrapnelové rany, MVR, výbušné zranenia), nestrelné zranenia(otvorené a zatvorené mechanické poranenia, nestrelné poranenia) a ich rôzne kombinácie.

Operácia trepanácie lebky bola známa už v starovekom Egypte. Chirurgickú liečbu kraniocerebrálnych rán vykonávali mnohí slávni chirurgovia minulosti: J.L. Petit, D.J. Larrey, H.W. Cushing Vojenská neurochirurgia ako odvetvie vojenskej poľnej chirurgie sa však sformovala až počas Veľkej vlasteneckej vojny, kedy sa prvýkrát zrodil systém špecializovanej lekárskej (vrátane neurochirurgickej) starostlivosti a vznikli poľné chirurgické nemocnice pre ranených v oblasti hlavy, krku. a chrbtica ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babchin, V.N. Šamov). Skúsenosti s liečbou bojových poranení lebky a mozgu v lokálnych vojnách a ozbrojených konfliktoch posledných desaťročí umožnili doplniť modernú vojenskú neurochirurgiu o množstvo nových ustanovení a sformulovať koncepciu včasnej špecializovanej neurochirurgickej starostlivosti ( B.A. Samotokin, V.A. Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).

14.1 ZRANENIA LEBEKY A MOZGU VÝstrelom zo strelnej zbrane

14.1.1. Terminológia, klasifikácia

Podľa obdobia Veľkej vlasteneckej vojny tvorili strelné poranenia lebky a mozgu 6 – 7 % všetkých strelných poranení, v ozbrojených konfliktoch posledných desaťročí na Severnom Kaukaze sa ich frekvencia zvýšila na 20 %.

Existujú izolované, viacnásobné a kombinované poranenia (rany) lebky a mozgu. izolovaný sa nazýva zranenie (rana), pri ktorej dôjde k jednému poškodeniu. Súčasné poškodenie lebky a mozgu jednou alebo viacerými SM

volali na viacerých miestach viacnásobná trauma (rana) lebky a mozgu . Súčasné poškodenie lebky a mozgu, ako aj orgánu zraku, orgánov ORL alebo MFR je tzv. viacnásobná trauma (rana) hlavy . Súčasné poškodenie lebky a mozgu s inými anatomickými oblasťami tela (krk, hrudník, brucho, panva, chrbtica, končatiny) je tzv. kombinované traumatické poškodenie mozgu (rana) .

Klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu je založená na ich rozdelení do 3 veľkých skupín, ktoré navrhol N.N. Petrov v roku 1917: poranenia mäkkých tkanív, zložky 50 %; neprenikajúce rany lebky, čo predstavuje 20 %; prenikajúce rany lebky a mozgu, čo predstavuje 30 % všetkých strelných poranení lebky a mozgu.

Poranenia mäkkých tkanív lebky charakterizované poškodením kože, aponeurózou, svalmi alebo periostom. Pri strelných poraneniach mäkkých tkanív nedochádza k zlomeninám lebečných kostí, ale vplyvom energie bočného nárazu RS môže dôjsť k poškodeniu mozgu vo forme otrasu mozgu, pomliaždenín, až kompresie (hematómu).

Neprenikajúce rany lebky charakterizované poškodením mäkkých tkanív a kostí pri zachovaní celistvosti dura mater. Tento typ poškodenia je vždy sprevádzaný kontúziou mozgu, subarachnoidálnym krvácaním, zriedkavo - kompresiou mozgu (úlomky kostí, epi- alebo subdurálny hematóm). Napriek zlomeninám lebky a mikrobiálnej kontaminácii rany, dura mater vo väčšine prípadov zabraňuje šíreniu infekcie do mozgového tkaniva(obr. 14.1).

Prenikajúce rany lebky a mozgu sa vyznačujú poškodením kože, kostí, membrán a hmoty mozgu, vyznačujú sa závažnosťou priebehu a vysokou úmrtnosťou (až 53%, podľa obdobia Veľkej vlasteneckej vojny, 30% - v miestnych vojnách ). Závažnosť penetrujúcich poranení je určená štruktúrami, ktorými SM prechádza (kôra, subkortex, komory mozgu, bazálne gangliá alebo mozgový kmeň) a rozsahom ich poškodenia (obr. 14.2).

Obzvlášť ťažké sú poranenia kmeňa a hlbokých častí mozgu. Pri penetrujúcich ranách sa najčastejšie vyvinie ťažká AI - meningitída, meningoencefalitída a mozgový absces, ktorých frekvencia dosahovala 70 % počas Veľkej vlasteneckej vojny a 30 % v moderných vojnách.

Tieto údaje však nestačia na úplnú diagnostiku kraniocerebrálneho poranenia. Na tento účel sa používa nozologická klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu(Tabuľka 14.1).

Ryža. 14.1. Neprenikajúca rana lebky so zlomeninou kosti

Ryža. 14.2. Tangenciálna penetrujúca rana lebky a mozgu

Tabuľka 14.1. Klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu

Strelné poranenia lebky a mozgu sa delia podľa viacerých znakov. Podľa etiológie sú guľka, šrapnelové rany a MVR - líšia sa objemom a povahou škody; guľky majú väčšiu kinetickú energiu ako fragmenty a MVR sa vyznačujú kombinovaným a kombinovaným modelom poškodenia.

Prenikajúce rany lebky môžu byť skrz a slepý a podľa umiestnenia kanála rany sa delia na dotyčnicový, segmentový a diametrálny (O.M. Kholbek, 1911).

Zranenie je tzv dotyčnica(tangenciálny), keď strela alebo úlomok prejde povrchovo a poškodí kosť, dura mater a povrchové časti mozgu (obr. 14.2). Treba poznamenať, že v prípade tangenciálnych rán, napriek povrchovému umiestneniu kanála rany a nevýznamnému rozsahu deštrukcie drene vytvorenej počas MS, sa morfologické a funkčné poruchy často šíria do susedných oblastí mozgu. Je to spôsobené tým, že substancia mozgu je médium obsahujúce veľké množstvo tekutiny a nachádza sa v uzavretom priestore, ktorý je obmedzený hustými škrupinami a kosťami lebky.

Rany sú tzv segmentové keď MS prechádza lebečnou dutinou pozdĺž jednej z akord v jednom alebo dvoch lalokoch mozgu a kanál rany je umiestnený v určitej hĺbke od povrchu mozgu; zároveň má dosť výraznú dĺžku (obr. 14.3).

Ryža. 14.3. Segmentová penetrujúca rana lebky a mozgu

Pri všetkých segmentových ranách sa do hĺbky kanála rany dostanú malé úlomky kostí, vlasov a niekedy aj úlomky pokrývky hlavy. Zničenie mozgovej substancie, ako pri akejkoľvek strelnej rane, nie je obmedzené na zónu prechodu projektilu, ale šíri sa do strán a prejavuje sa tvorbou krvácania a ložísk modrín mozgového tkaniva v značnej vzdialenosti od kanál rany.

O diametrálny Pri ranách leží kanál rany hlbšie ako pri segmentových, prechádza pozdĺž veľkej struny (priemeru) obvodu lebky (obr. 14.4).

Najťažšie sú diametrálne rany, pretože. kanál rany v týchto prípadoch prechádza do veľkej hĺbky, poškodenie komorového systému, mozgového kmeňa a iné hlboko uložené vitálne útvary. Preto diametrálne rany sprevádzaná vysokou úmrtnosťou a úmrtia sa vyskytujú v počiatočných štádiách v dôsledku priameho poškodenia životne dôležitých centier mozgu.

Rôzne diametrálne rany sú uhlopriečka, v ktorom kanál rany tiež prebieha pozdĺž priemeru lebky, ale v inej rovine, umiestnenej bližšie k sagitálnej. Pri týchto poraneniach sa vstup do kanála rany zvyčajne nachádza v oblasti tváre, čeľustí, krku a výstup je na konvexitnom (konvexnom) povrchu lebky. Toto umiestnenie kanála rany je sprevádzané primárnym poškodením mozgového kmeňa a definuje tieto poranenia ako smrteľný.

Ryža. 14.4. Diametrálna penetrujúca rana lebky a mozgu

Slepý rany lebky majú jeden vstup a ranový kanál rôznej dĺžky, na konci ktorého leží guľka alebo úlomok. Analogicky k penetrujúcim ranám sa slepé rany delia na jednoduché, radiálne, segmentové a diametrálne (obr. 14.5).

Zisťuje sa závažnosť slepej rany hĺbka kanála rany a jeho rozmery. Medzi najzávažnejšie patria slepé rany prechádzajúce spodinou mozgu.

Medzi prenikavými strelnými ranami lebky, tzv odrazenie poranenia (podľa R. Payra, 1916), vyznačujúce sa tým, že v prítomnosti jedného ranového otvoru (vstupu) sa v hĺbke kanála rany nachádzajú iba úlomky kostí lebky a chýba RS - má naraziť na konvexný

Ryža. 14.5. Schéma slepých penetrujúcich rán lebky a mozgu: 1 - jednoduchá; 2 - radiálne; 3 - segmentový; 4 - diametrálny

povrch lebky spôsobuje poškodenie a náhle mení dráhu letu (odrazy), pričom sa vzďaľuje od lebky ( vonkajší ricochet). O vnútorný ricochet RS mení svoju trajektóriu pri kontakte s konkávnym povrchom lebky na opačnej strane vstupu do kanála rany.

Keďže stanovenie závažnosti poškodenia mozgu a diagnostika život ohrozujúcich následkov strelných poranení lebky a mozgu je založená na identifikácii množstva klinických príznakov a syndrómov, sú uvedené samostatne v časti 14.1.3.

14.1.2. Klinika a diagnostika strelných poranení lebky a mozgu

V terénnych podmienkach, v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie (MPP, medical, omedb), sú možnosti a čas na plnohodnotné neurologické vyšetrenie raneného so strelným poranením lebky a mozgu extrémne obmedzené. Triedenie ranených a diagnostiku vykonávajú vojenskí lekári a všeobecní chirurgovia. Preto ich úlohy sú 1) identifikácia život ohrozujúcich následkov úrazu pre včasné poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti a 2) formulácia diagnózy úrazu podľa algoritmu navrhnutého v učebnici na správne rozhodnutie o triedení.

V pokročilých štádiách lekárskej evakuácie je diagnostika strelného poranenia lebky a mozgu založená na identifikácii celkových a lokálnych príznakov strelného poranenia, príznakov akútneho poškodenia vitálnych funkcií, mozgových a fokálnych príznakov poškodenia mozgu.

Vyšetrenie každého zraneného na zoraďovacom zariadení začína posúdením závažnosti jeho stavu a aktívnym zisťovaním akútneho poškodenia životných funkcií. Príznaky, ktoré nesúvisia s poškodením mozgu, sú v tejto kapitole označené ako bežné príznaky. Ich identifikácia a posúdenie je dôležité, pretože 60 % poranení lebky a mozgu je kombinovaných s poraneniami iných oblastí tela: krku, hrudníka, brucha, panvy, chrbtice alebo končatín. Poškodenie lebky a mozgu nie je vždy prvoradé a v niektorých prípadoch je ťažké kraniocerebrálne poranenie kombinované s ťažkým poškodením inej oblasti: často končatín, menej často hrudníka, brucha a panvy. Preto pri triedení ranených je dôležité neidentifikovať náhodne celkové príznaky, ale cielená identifikácia štyroch hlavných syndrómov .

Prejavuje sa to cyanóza kože a pier, nepokojné správanie ranených, časté a hlučné dýchanie. Hlavnými dôvodmi rozvoja tohto syndrómu sú asfyxia alebo ťažké poranenia hrudníka s ARF.

Prejavuje sa to bledosť kože a pier, letargia ranených, častý a slabý pulz, nízky STK – menej ako 100 mm Hg. Hlavným dôvodom rozvoja tohto syndrómu je akútna strata krvi. Najčastejšie je to spôsobené ťažkými sprievodnými poraneniami brucha, hrudníka alebo panvy, menej často končatín.

Syndróm traumatickej kómy. Prejavuje sa to nedostatok vedomia, rečový kontakt, pohyby končatín, motorická reakcia na bolesť. Pri hlbokej kóme sú možné poruchy dýchania a krvného obehu centrálneho pôvodu (s vylúčením poškodenia hrudníka a zdrojov krvácania). Príčinou tohto syndrómu je vážne poškodenie mozgu.

syndróm terminálneho stavu. Prejavuje sa to sivá (zemitá) farba kože a pier, ťažká letargia ranených až stupor, častý (srdcová frekvencia viac ako 140 za minútu) a slabý pulz len na krčných tepnách, krvný tlak nie je stanovený, dýchanie je zriedkavé, bledne. Príčiny terminálneho stavu môžu byť: extrémne ťažké poranenie akejkoľvek lokalizácie, najčastejšie však ťažká MVR, ťažké poranenia viacerých oblastí tela, ťažké poranenia brucha alebo panvy s akútnou masívnou stratou krvi, strelné poranenia lebka s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu.

Po zhodnotení všeobecných symptómov vyšetrenie rán a iných poranení- na hlave a v iných oblastiach tela ich môže byť niekoľko. Pri vyšetrovaní kraniocerebrálnej rany sa zisťuje jej lokalizácia, hĺbka, plocha, povaha poškodených tkanív, tj. lokálne príznaky. Zároveň sa ľahko zistia povrchové strelné poranenia, s krvácaním sa špecifikujú jeho zdroje. Dôležité informácie možno získať, keď sú pri vyšetrovaní rany viditeľné úlomky kostí lebky, odtok mozgovomiechového moku alebo zničená mozgová hmota (mozgový detritus) - naznačujú penetračný charakter poranenia (obr. 14.6).

Hlboké rany lebky vo vážnom stave ranených by sa nemali špeciálne vyšetrovať, pretože poškodenie z toho môže byť väčšie ako úžitok, keď sa napríklad krvácanie alebo likvorea obnoví, keď sa náhodne odstráni krvná zrazenina.

Ryža. 14.6. Odtok mozgového detritu z rany so slepou penetrujúcou ranou lebky v ľavej temporálnej oblasti

Vo všeobecnosti z lokálnych symptómov pre rozhodovanie o triedení majú najväčší význam: vonkajšie krvácanie a odtok mozgovomiechového moku alebo mozgovomiechového detritu z rany, zvyšok, ak je to možné, objasňuje diagnózu. Preto Dôležitým pravidlom pre postupnú liečbu zranených na hlave je nasledovné: v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie sa na diagnostiku rany neodstraňuje obväz predtým aplikovaný na ranu hlavy, ktorá na nej dobre leží. Odstraňuje sa iba v prípade silnej kontaminácie zeminou, RV alebo HVTS. Pri intenzívnom navlhčení obväzu krvou: na MPP (medr) - je obviazaný, v omedb - je odstránený na operačnej sále, kde je ranený doručený na zastavenie vonkajšieho krvácania.

Základom diagnostiky a prognózy strelného TBI je určenie závažnosti poškodenia mozgu a jeho život ohrozujúcich následkov.

Diagnostika závažnosti poškodenia mozgu je založená na aktívnej detekcii cerebrálne a fokálne symptómy, a príznaky narušenia životných funkcií.

Cerebrálne symptómy väčšina charakterizuje závažnosť poškodenia mozgu a je k dispozícii na určenie

v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie. Je indikované minimálne poškodenie mozgu strata vedomia v čase zranenia a amnézia udalosti pred alebo po zranení. Menej informatívne príznaky poškodenia mozgu sú bolesť hlavy, závraty, hučanie v ušiach, nevoľnosť, vracanie, letargia alebo motorický nepokoj.

Najinformatívnejším príznakom poškodenia mozgu je porucha vedomia. . Zároveň platí, že čím výraznejší je stupeň poruchy vedomia, tým závažnejšie je poškodenie mozgu. Preto je potrebné dobre poznať stupeň poruchy vedomia, aby bolo možné diagnostikovať strelnú TBI a urobiť rozhodnutie o triedení. Existuje mnoho subjektívnych a objektívnych metód a stupníc poruchy vedomia (glasgowská škála kómy, Shakhnovichova škála atď.), ale pre pokročilé štádiá lekárskej evakuácie je domáca deskriptívna technika s priradením šiestich stupňov poruchy vedomia podľa zďaleka najpohodlnejšie.

1. Mierne omráčenie- zranený vo vedomí, odpovedá na otázky, ale je inhibovaný alebo vzrušený, dezorientovaný v priestore a čase.

2. Ohromte hlboko- ranený je v stave spánku, ale so silným dopadom na neho (krik, tlieskanie po lícach) odpovedá na otázky jednoslabične a pomaly.

3. Sopor- chýba vedomie, rečový kontakt je nemožný, šľachové reflexy, motorické ochranné reakcie na bolesť, otvorenie očí sú zachované.

4. Kóma mierna- chýba vedomie, chýba rečový kontakt, chýbajú šľachové reflexy a motorické ochranné reakcie na bolesť; spontánne dýchanie, prehĺtanie, zrenicové a rohovkové reflexy boli zachované.

5. Hlboká kóma- chýba vedomie, chýba rečový kontakt, chýbajú šľachové reflexy a motorické ochranné reakcie na bolesť; pupilárne a rohovkové reflexy chýbajú, prehĺtanie je narušené; relatívne stabilná hemodynamika, spontánne dýchanie je neefektívne, ale rytmické.

6. Kóma ďalej- k príznakom hlbokej kómy sa pridávajú: hemodynamická nestabilita centrálneho pôvodu [pokles SBP pod 90 mm Hg, tachykardia (srdcová frekvencia nad 140 za minútu), menej často bradykardia (srdcová frekvencia pod 60 za minútu)] a abnormálne dýchacie rytmy, bilaterálna mydriáza.

Ohniskové príznaky v menšej miere charakterizujú závažnosť poškodenia mozgu. Majú však veľký význam pri diagnostike mozgovej kompresie – život ohrozujúceho následku kraniocerebrálneho poranenia – a pri určovaní miesta poranenia. Vo fázach poskytovania prvej lekárskej a kvalifikovanej lekárskej starostlivosti je možné určiť iba jasné ohniskové príznaky.

Anizokória- často prejav objemového procesu v lebečnej dutine (intrakraniálny hematóm, hydróm, lokálny edém mozgu v oblasti mozgovej rany) na strane rozšírenej zrenice.

Fixácia očných buliev a hlavy na stranu(vpravo alebo vľavo) často označuje objemový proces v lebečnej dutine na strane fixácie („upretý pohľad pacienta ukazuje chirurgovi, na ktorú stranu má vykonať trepanáciu“).

krivé ústa; tvár, ktorá má pri dýchaní podobu „plachty“; hladkosť nasolabiálneho záhybu, neuzavretie očného viečka sú príznaky poškodenia tvárového nervu na tej istej strane.

Lokalizované kŕče v noháchčasto ide o prejav objemového procesu v lebečnej dutine na opačnej strane.

Paralýza končatín indikuje poškodenie motorických oblastí mozgu alebo objemový proces v lebečnej dutine na opačnej strane.

Príznaky ako napr poruchy reči, sluchu a zraku- najmä v jednom uchu, oku.

Príznaky akútneho poškodenia vitálnych funkcií naznačujú buď extrémne ťažké poranenie mozgu, alebo rozvoj mozgového edému a jeho porušenie v otvore cerebelárneho plátu alebo vo veľkom okcipitálnom foramen spodiny lebečnej (dislokácia). K porušeniu životných funkcií dochádza v dôsledku primárneho alebo sekundárneho (v dôsledku porušenia) poškodenia mozgového kmeňa, v ktorom sa nachádzajú jadrá vazomotorických a respiračných centier. Prejavujú sa závažnými hemodynamickými poruchami: pretrvávajúca arteriálna hypertenzia(SBP nad 150 mm Hg) , alebo arteriálna hypotenzia(SBP menej ako 90 mm Hg), tachykardia(srdcová frekvencia nad 140 za minútu) príp bradykardia(HR menej ako 60 za 1 minútu). Najcharakteristickejším prejavom porušenia životných funkcií je porušenie rytmu dýchania vyžadujúce použitie ventilátorov.

14.1.3. Stanovenie závažnosti poškodenia mozgu, diagnostika život ohrozujúcich následkov strelných poranení lebky a mozgu

Vo fázach poskytovania prvej lekárskej a kvalifikovanej lekárskej starostlivosti diagnostiku závažnosti poškodenia mozgu vykonávajú vojenskí lekári a všeobecní chirurgovia, takže by mala byť založená na jednoduchých a dostupných symptómoch.

Z týchto pozícií sa rozlišujú tri stupne závažnosti poškodenia mozgu: mierne, ťažké a mimoriadne ťažké. Malo by byť zrejmé, že takéto rozdelenie strelných poranení lebky a mozgu sa používa iba v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie (MPP, medr, omedb), kde sa triedenie ranených vykonáva bez odstránenia obväzov, bez vyzliekania. a samozrejme bez úplného neurologického vyšetrenia. Hlavnou úlohou triedenia ranených v týchto fázach evakuácie nie je stanovenie presnej diagnózy, ale izolácia 4 triedených skupín:

tí, ktorí potrebujú eliminovať život ohrozujúce následky úrazu, teda v núdzových opatreniach;

evakuovať v 1. etape;

evakuovať v 2. etape;

mučivý.

Formulácia konečnej diagnózy a posúdenie závažnosti kraniocerebrálneho poranenia sa vykonáva iba v špecializovanej neurochirurgickej nemocnici. Kritériá na posúdenie závažnosti poškodenia mozgu v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie sú preto stabilita stavu ranených a absencia porušovania životných funkcií na obdobie triedenia, a nie neurologický deficit, ktorý zostane v ranenom po konečnom vyliečení.

Menšie poškodenie mozgu. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú ľahké poranenia charakterizované poškodením iba povrchových kortikálnych štruktúr na konvexitnom (konvexnom) povrchu mozgu. Subkortikálne útvary a kmeň sú neporušené. Nezávažné poškodenie mozgu sa často vyskytuje pri poranení mäkkých tkanív lebky as neprenikajúcimi ranami lebky, zriedkavo - s prenikavými slepými (povrchovými) a tangenciálnymi ranami.

Hlavným klinickým kritériom pre nezávažné poškodenie mozgu je zachované vedomie: jasné, stredné omráčenie alebo hlboké omráčenie. Fokálne symptómy s miernym poškodením mozgu môžu chýbať a môžu sa prejavovať veľmi zreteľne, napríklad pri prenikavej slepej rane ľavého spánkového laloku (poruchy reči a pod.), prednom centrálnom gyruse (poruchy motoriky). Nedochádza k porušovaniu funkcií životne dôležitých orgánov. Z prognostického hľadiska ide o najpriaznivejšiu skupinu ranených, preto pri nepenetrujúcich a najmä penetrujúcich poraneniach lebky ich treba urýchlene previezť do špecializovanej nemocnice ešte pred vznikom život ohrozujúcich komplikácií.

Záver triedenia v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie - evakuácia v 2. štádiu vo VPNhG.

Ťažké poškodenie mozgu. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú ťažké poranenia charakterizované poškodením kortikálnych štruktúr mozgu na jeho bazálnom povrchu a subkortikálnych útvarov. Mozgový kmeň môže byť zapojený do patologického procesu s edémom a dislokáciou, to znamená, že môže byť narušený v otvoroch lebky. Ťažké poranenia mozgu sú bežnejšie pri penetrujúcich slepých (hlbokých) a penetrujúcich segmentálnych ranách.

Hlavným kritériom pre vážne poškodenie mozgu je nedostatok vedomia - jeho porucha vo forme stuporov a stredne ťažkej kómy. Fokálne symptómy pri ťažkom poškodení mozgu sú mierne, pretože sú maskované absenciou reflexnej aktivity a jasnými mozgovými symptómami (extrapyramídový syndróm, diencefalický katabolický syndróm). Väčšinou sa prejavuje len poruchami zreníc a okohybných orgánov. Poruchy vitálnych funkcií sa prejavujú iba v obehovom systéme: pretrvávajúca arteriálna hypertenzia (TK nad 150 mm Hg), tachykardia (srdcová frekvencia nad 120 za minútu). Z hľadiska prognózy sa táto skupina vyznačuje vysokou (asi 50 %) mortalitou, vysokým výskytom komplikácií a dlhodobých následkov. Väčšina ranených s ťažkým poškodením mozgu s prenikavými ranami na lebke sa nevráti do služby.

Záver triedenia v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie - evakuácia v 1. štádiu vo VPNhG.

Mimoriadne ťažké poškodenie mozgu. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú extrémne ťažké poranenia charakterizované primárnym poškodením mozgového kmeňa. Spravidla sa vyskytujú s prenikavými diametrálnymi a diagonálnymi ranami.

Hlavnými kritériami pre extrémne závažné poškodenie mozgu sú: výrazné poškodenie vedomia vo forme hlbokej alebo transcendentálnej kómy a porušenie vitálnych funkcií. Fokálne symptómy chýbajú v dôsledku hlbokej kómy, to znamená úplnej absencie reflexnej aktivity. Poruchy vitálnych funkcií sa prejavujú pretrvávajúcou hypotenziou (systolický krvný tlak menej ako 90 mm Hg), tachykardiou (srdcová frekvencia viac ako 140 za minútu) alebo bradykardiou (srdcová frekvencia menej ako 60 za minútu) a poruchou dýchacieho rytmu vyžadujúcou mechanickú ventiláciu. Z prognostického hľadiska sú ranení s extrémne ťažkým poškodením mozgu neperspektívni na prežitie, úmrtnosť sa blíži k 100%. Preto od štádia poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti patria do triediacej kategórie „agonizujúcich“.

Život ohrozujúce následky strelnej traumy na lebke a mozgu- patologické procesy, ktoré sa vyvinú bezprostredne po poranení v dôsledku poškodenia životne dôležitých orgánov a tkanív. Charakteristickou črtou život ohrozujúcich následkov je zlyhanie obranných mechanizmov organizmu pri ich vlastnej eliminácii. V dôsledku toho pri absencii núdzovej lekárskej starostlivosti vedú život ohrozujúce následky zranení k smrti. Preto sa vo všetkých pokročilých štádiách lekárskej evakuácie vykonáva neodkladná zdravotná starostlivosť nie pre zranenia alebo zranenia, ale pre ich život ohrozujúce následky. V prípade strelného poranenia lebky a mozgu môžu nastať tri typy život ohrozujúcich následkov: vonkajšie krvácanie, cerebrálna kompresia a asfyxia.

vonkajšie krvácanie je život ohrozujúcim následkom strelného poranenia lebky a mozgu v prípadoch, keď sa nezastaví samo od seba alebo pod bežným aseptickým obväzom. Frekvencia jeho výskytu je podľa nedávnych ozbrojených konfliktov nízka a dosahuje 4 %. Zdroje závažného vonkajšieho krvácania sú:

Arteriálne cievy krycích tkanív lebky a hlavné - a. temporalis superficialis so svojimi vetvami;

Tepny dura mater, predovšetkým vetvy a. menin-gea médiá; dutiny dura mater;

Cievy mozgu umiestnené v mozgovej rane. Kompresia mozgu- patologický proces, ktorý sa v dynamike tiahne od niekoľkých hodín do niekoľkých dní a často vedie k smrti, ak nie je eliminovaný. Najčastejšie je kompresia mozgu pri strelných poraneniach spôsobená intrakraniálnymi hematómami (obr. 14.7., 14.8.), Menej často - lokálnym edémom mozgu v oblasti rany alebo depresívnou zlomeninou lebky (obr. 14.9.).

Pri strelných kraniocerebrálnych ranách je kompresia mozgu pomerne zriedkavá - v 3% prípadov.

Po dlhú dobu existovali nesprávne úsudky o mechanizme vývoja intrakraniálnych hematómov, čo sa odrazilo v taktike liečby. Verilo sa, že intrakraniálny hematóm vzniká pumpovacím mechanizmom, ktorý sa zväčšuje s každou porciou krvi a stláča mozog, keď objem hematómu presiahne veľkosť rezervných intratekálnych priestorov: 80 ml pre epidurál

Ryža. 14.7. Kompresia mozgu epidurálnym hematómom v pravej fronto-parietálno-temporálnej oblasti (počítačový tomogram)

Ryža. 14.8. Subdurálny hematóm v ľavej temporálnej oblasti (intraoperačná fotografia)

Ryža. 14.9. Depresívny zlomeninou ľavej parietálnej oblasti (intraoperačná fotografia)

a 180 ml pre subdurálny priestor. V súlade s tým sa praktizovali bezdôvodné výzvy na okamžitú trepanáciu v ktoromkoľvek štádiu liečby a zjednodušené predstavy o technike eliminácie kompresie: kraniotómia - odstránenie hematómu - podviazanie krvácajúcej cievy - zotavenie. V praxi sa takéto situácie ukázali ako zriedkavé pri nestrelnom poranení hlavy, pri strelných poraneniach sa nikdy nevyskytujú.

Špeciálne štúdie zamestnancov Leningradského výskumného ústavu neurochirurgie. A.L. Polenov pod vedením Yu.V. Zotov ukázal, že hlavný objem intrakraniálneho hematómu sa tvorí počas prvých 3-6 hodín, súčasne sa vytvára krvná zrazenina, ktorá následne interaguje s poškodenou oblasťou mozgu, čo spôsobuje jeho lokálny edém, zníženie rezervný intratekálny priestor a - syndróm kompresie mozgu. Čím menší je objem poškodenia mozgu a čím väčší je rezervný objem hypotetického priestoru (napríklad pri hematómoch vznikajúcich v dôsledku poškodenia meningeálnych ciev úlomkami kostí lebky), tým pomalšie sa tvorí kompresia mozgu: od 1. deň až 2 alebo viac týždňov. Pri strelných poraneniach, keď je poškodenie mozgu rozsiahle, hlavná úloha pri tvorbe mozgovej kompresie nepatrí ani tak hematómu, ako skôr reakciám poškodeného mozgu.

Klasický neurologický obraz kompresie hlavy

Ryža. 14.10. Typický hemilaterálny syndróm s cerebrálnou kompresiou (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

mozgu v podobe rozšírenej zrenice na strane kompresie a centrálnej hemiplégie na strane opačnej je popísaná v mnohých učebniciach – a treba na to vždy pamätať pri vyšetrovaní raneného s kraniocerebrálnou ranou (obr. 14.10).

V podmienkach postupnej liečby pri triedení ranených v hlave je potrebné aktívne identifikovať všetkých najinformatívnejšie príznaky kompresie mozgu.

"Lucidný interval"- čas medzi stratou vedomia v čase TBI (poranenie) a opakovanou stratou vedomia v čase vyšetrenia; počas tejto doby je ranený pri vedomí (zvyčajne to upresňujú ošetrovatelia). Tento príznak je typický pre mierne poškodenie mozgu, proti ktorému sa vyvíja kompresia. Pri ťažkom poškodení mozgu progredujú poruchy vedomia, častejšie zo strnulosti do kómy. Diagnostická spoľahlivosť tohto príznaku je veľmi vysoká.

Fixácia hlavy a pohľad smerom k stlačeniu mozgu. Veľmi spoľahlivý, ale nie často sa vyskytujúci príznak kompresie mozgu. Zisťuje sa pri obhliadke raneného na triediacom dvore, kedy lekár nastaví hlavu raneného do strednej polohy a ranený ju reflexívne s námahou otočí do predchádzajúcej polohy. Podobne ako pri polohe hlavy sú fixované aj očné buľvy.

Lokálne kŕče končatín na strane protiľahlej ku kompresii mozgu, sú tiež ľahko identifikovateľné na triediacom dvore. Nemožno si ich nevšimnúť, lebo sú nezastaviteľné – treba podávať antikonvulzíva (čo je mimochodom neúčinné). Diagnostická hodnota symptómu sa výrazne zvyšuje, ak ruka alebo noha s rovnakým názvom podlieha kŕčom (hemilaterálny konvulzívny syndróm).

Anizokória - symptóm, ktorý sa dá ľahko určiť starostlivým vyšetrením raneného, ​​ale jeho diagnostická hodnota vo vzťahu k stlačeniu mozgu a navyše k strane patologického procesu je relatívne malá a dosahuje 60%.

Bradykardia - Srdcová frekvencia pod 60 za 1 min. Dôležitým príznakom indikujúcim pravdepodobnosť kompresie mozgu, no jeho špecifickosť je nízka – je prejavom aj poškodenia mozgového kmeňa a množstva extrakraniálnych poranení (pomliaždenie srdca, pomliaždenie nadobličiek). Jeho diagnostická hodnota sa výrazne zvyšuje, keď sa kombinuje s jedným z vyššie uvedených príznakov. Dôležité

pamätajte, že pri kombinovaných kraniocerebrálnych poraneniach (traumách) sprevádzaných akútnou stratou krvi, napríklad so súčasnými poraneniami brucha alebo panvy, treba považovať srdcovú frekvenciu pod 100 za 1 minútu za relatívna bradykardia.

Hemiplégia, monoplégia, menej často - paréza končatín na strane opačnej ku kompresii mozgu, sú dôležité, ale nešpecifické symptómy mozgovej kompresie, keďže sú často neurologickým prejavom strelného poranenia. Na triediacom dvore, kde sa nepoužívajú špeciálne neurologické techniky, sa zisťujú len poruchy hrubej motoriky v podobe nedostatku pohybov končatín. To zvyšuje ich diagnostickú hodnotu, najmä v kombinácii s inými príznakmi.

Diagnostický význam týchto symptómov pre detekciu mozgovej kompresie sa výrazne zvyšuje, keď sú kombinované: čím viac symptómov je, tým väčšia je pravdepodobnosť mozgovej kompresie.

Asfyxia- akútne sa rozvíjajúca porucha dýchania (dusenie) v dôsledku zhoršenej priechodnosti horných dýchacích ciest - zriedkavo sa vyskytuje pri strelných poraneniach lebky a mozgu - do 1% prípadov. Častejšie sa asfyxia vyskytuje pri mnohopočetných poraneniach hlavy, keď sú poranenia lebky kombinované s poraneniami tváre a čeľustí. V týchto prípadoch je príčinou asfyxie prietok krvi z rán MFR do orofaryngu a hrtana na pozadí porušenia inervácie epiglottis alebo zníženia reflexu kašľa. Pri ťažkých izolovaných kraniocerebrálnych poraneniach sa aspiračný mechanizmus asfyxie realizuje v dôsledku vniknutia zvratkov do dýchacieho traktu. Pri extrémne ťažkých poraneniach lebky a mozgu vzniká dislokačná asfyxia v dôsledku stiahnutia jazyka: v dôsledku poškodenia trupu je narušená činnosť glosofaryngeálneho a hypoglossálneho nervu, jazyk stráca svalový tonus a klesá do orofaryngu , blokovanie dýchacích ciest.

Všetky život ohrozujúce následky zranení by sa mali aktívne identifikovať. Zraneným s vonkajším krvácaním a asfyxiou by sa mala poskytnúť núdzová starostlivosť vo všetkých štádiách lekárskej evakuácie a ranení s kompresiou mozgu by mali byť urýchlene (vrtuľníkom) evakuovaní do špecializovanej neurochirurgickej nemocnice - iba v tejto nemocnici môžu dostať plnohodnotnú pohotovosť starostlivosť.

Príklady diagnóz strelných poranení lebky:

1. Viacnásobná šrapnelová slepá rana mäkkých tkanív pravej polovice hlavy.

2. Guľková tangenciálna nepenetrujúca rana lebky v ľavej parietotemporálnej oblasti s ľahkým poškodením mozgu, s neúplnou zlomeninou pravej temennej kosti.

3. Šrapnelová slepá penetrujúca rana lebky v pravej temennej oblasti s ťažkým poškodením mozgu, s perforovanou zlomeninou temennej kosti. Traumatická kóma(Obr. 14.11 farebné znázornenie)).

4. Guľka cez segmentovú penetrujúcu ranu lebky v ľavej frontotemporálnej oblasti s ťažkým poškodením mozgu s mnohoúlomkovými zlomeninami čelových a spánkových kostí. Kompresia mozgu. Traumatická kóma.

5. Guľka prenikajúca diametrálna bihemisférická penetrujúca rana lebky v temporálnych oblastiach s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu, s rozdrvenými zlomeninami spánkových kostí. Pokračujúce vonkajšie krvácanie. koncový stav.

6. Ťažká mínová výbušná rana. Kombinovaná mechanotermická kombinovaná trauma hlavy, hrudníka, končatín.

Viacnásobné strelné poranenie hlavy. Šrapnelová slepá penetrujúca ľavostranná frontoorbitálna rana lebky s ťažkým poškodením mozgu, mnohopočetnými zlomeninami stien očnice a deštrukciou ľavej očnej gule.

Uzavreté poranenie hrudníka s viacnásobnými zlomeninami rebier na pravej strane a poranením pľúc. Pravostranný tenzný pneumotorax.

Oddelenie ľavej holennej kosti na úrovni strednej tretiny s rozsiahlou deštrukciou mäkkých tkanív a odchlípením kože až do dolnej tretiny stehna. Pokračujúce vonkajšie krvácanie.

Popálenie dolných končatín plameňom

Akútna masívna strata krvi. koncový stav.

14.2. NEPOŽIARNE PORANENIA LEBEKY VÝstrelom

A MOZOG

14.2.1. Terminológia a klasifikácia

Nestrelné poranenia lebky a mozgu sa podľa etiológie delia na mechanické (uzavreté a otvorené) TBI a nestrelné poranenia. V bojových podmienkach dochádza k mechanickému poraneniu hlavy

pomerne často, čo predstavuje 10-15% celej bojovej patológie tejto lokalizácie.

TO uzavretý TBI zahŕňajú také poškodenie lebky a mozgu, pri ktorom je zachovaná celistvosť kože ako prirodzenej biologickej bariéry. TBI s poranením kože sú otvorené ; Môžu byť neprenikavý A prenikajúce v závislosti od integrity dura mater . Zlomeniny lebečnej základne s vonkajším otitisom alebo nasoliquorrheou sa považujú za otvorené penetrujúce TBI, pretože v spodnej časti lebečnej pleny je dura mater pevne zrastená s kosťou a je nevyhnutne poškodená spolu s ňou pri zlomeninách.

Nestrelné poranenia lebky a mozgu (bodné rany, bodné rany, poranenia hmoždinkami zo stavebnej pištole a pod.) sú v bojových podmienkach zriedkavé, nepredstavujú veľký problém a sú opísané v neurotraumatologických príručkách.

Rovnako ako pri strelnej traume lebky a mozgu, aj pri nestrelnej traume existujú kombinácie poranení rôznych častí hlavy a anatomických oblastí tela. Kombinácia poškodenia mozgu s poškodením očí, orgánov ORL, tváre a čeľustí sa týka mnohopočetné poranenia hlavy, a kombinácia TBI s poškodením iných oblastí tela - do kombinované TBI.

V roku 1773 francúzsky chirurg J.L. Petit navrhol rozlíšiť 3 typy TBI: otras mozgu, modrinu a kompresiu mozgu. Vo väčšine učebníc sa takéto rozdelenie TBI s rôznou mierou podrobnosti pre každý typ zachovalo dodnes. Jedna okolnosť bola nepochopiteľná: prečo sa kompresia môže vyvinúť pri akomkoľvek type a závažnosti poškodenia mozgu? Odpoveď na túto otázku našli vojenskí poľní chirurgovia, keď v 90. rokoch 20. storočia. sformovali sa nové zásady klasifikácie bojových zranení, zaviedlo sa objektívne hodnotenie závažnosti zranení a nový spôsob formulovania diagnózy v systéme stupňovitého ošetrovania ranených.

Z týchto pozícií kompresia mozgu necharakterizuje typ a závažnosť TBI (poranenia), ale je jej život ohrozujúcim dôsledkom. Kompresia mozgu sa vyvíja, keď sa do morfologického substrátu poškodenia dostanú veľké cievy, cerebrospinálna tekutina, veľké kostné fragmenty lebky.

Teda základ klasifikácia nestrelných TBI sa delí na tieto typy:

otras mozgu;

mierne poškodenie mozgu;

Kontúzia mozgu strednej závažnosti;

Ťažké poranenie mozgu.

Táto klasifikácia odráža nielen typ, ale aj závažnosť TBI, a to z hľadiska klinických aj morfologických prejavov. Zároveň dochádza k prehĺbeniu závažnosti TBI z povrchu mozgu do hĺbky: od otrasu mozgu (funkčné poruchy na kortikálnej úrovni, čisté vedomie) až po ťažkú ​​modrinu (poškodenie mozgového kmeňa, hlboké resp. transcendentálna kóma).

Pre správnu formuláciu diagnózy nestrelného poranenia lebky a mozgu, nozologická klasifikácia(Tabuľka 14.2.)

Ako je zrejmé z klasifikácie, jednou z častí pri formulácii diagnózy je stav podškrupinových priestorov. Treba mať na pamäti, že ich význam sa zvyšuje v neskorých obdobiach traumatického ochorenia, v procese špecializovanej liečby. V pokročilých štádiách lekárskej evakuácie sa nezistia. Je dôležité vedieť, že epidurálny a subdurálny krvácania sa diagnostikujú až v čase mieru pomocou CT alebo MRI alebo súdnou pitvou. Od epidurálnych a subdurálnych hematómov sa zásadne odlišujú malým objemom, plášťovitým plochým charakterom a hlavne tým, že nespôsobujú kompresiu mozgu.

Kraniálne zlomeniny tiež nemusia byť zistené v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie - a to nie je nevyhnutne potrebné. Zlomeniny kostí spodnej časti lebky sa zisťujú nepriamymi znakmi. „Symptóm okuliarov“ (periokulárne hematómy) alebo nazálna likvorea (únik tekutiny z nosa) naznačujú zlomeniny kostí spodiny lebečnej v prednej lebečnej jamke. Symptómy poškodenia tvárových (vykrútené ústa, líca „plachtí“, nezatváranie viečka, slzenie alebo suché oči) alebo sluchových (nepríjemný tinitus) nervov sú príznakmi zlomeniny pyramídy spánkovej kosti.

Život ohrozujúce následky nestrelných poranení lebky a mozgu sa prejavujú rovnakými príznakmi ako pri strelnom poranení.

Tabuľka 14.2. Klasifikácia nestrelných poranení lebky a mozgu

Príklady nestrelných diagnóz TBI:

1. Otvorené traumatické poškodenie mozgu. Otras mozgu. Roztrhnutá pomliaždená rana pravej parietálno-temporálnej oblasti.

2. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie. Ľahké poranenie mozgu. Subarachnoidálne krvácanie.

3. Otvorené penetrujúce traumatické poškodenie mozgu. Stredné poškodenie mozgu. Subarachnoidálne krvácanie. Zlomenina ľavej spánkovej kosti s prechodom na spodinu lebečnej. Ruptúra ​​– pomliaždená rana ľavej temporálnej oblasti. Ľavostranná otohematolikvorea.

4. Otvorené traumatické poškodenie mozgu. Ťažké poranenie mozgu. Subarachnoidálne krvácanie. Zlomenina prednej kosti vpravo. Roztrhnutá pomliaždená rana prednej časti vpravo. Traumatická kóma.

5. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie. Ťažké poranenie mozgu. Subarachnoidálne krvácanie. Zlomenina kostí lebečnej klenby. Kompresia mozgu intrakraniálnym hematómom v ľavej fronto-parietálno-temporálnej oblasti. Traumatická kóma.

6. Ťažká sprievodná trauma hlavy, brucha, končatín. Otvorené penetrujúce traumatické poškodenie mozgu. Ťažké poranenie mozgu. Intraventrikulárne krvácanie. Zlomeniny kostí klenby a spodnej časti lebky.

Uzavretá trauma brucha s poškodením vnútorných orgánov. Pokračujúce intraabdominálne krvácanie.

Uzavreté viacnásobné poranenie končatín. Uzavretá zlomenina pravej stehennej kosti v strednej tretine. Uzavretá zlomenina oboch kostí ľavej nohy v dolnej tretine.

Akútna masívna strata krvi. Traumatická kóma.

14.2.2. Klinika a diagnostika nestrelného traumatického poranenia mozgu

V poľných podmienkach sú možnosti a čas na plnohodnotné vyšetrenie ranených s nestrelnými poraneniami lebky a mozgu extrémne obmedzené. Preto zapamätajte si hlavné príznaky TBI a zamerajte sa na ne v procese lekárskeho triedenia ranených. Zvyčajne zranený s nezávažné TBI samostatne sa pohybovať po oddeleniach triediaceho a evakuačného oddelenia, sťažovať sa na bolesti hlavy, tinitus, dezorientáciu - je potrebné ich uložiť, upokojiť, vyšetriť, vykonať lekársku pomoc a poslať na nosidlách do evakuačnej miestnosti

stan. Zranený z ťažké TBI dodávané na nosidlách, často v bezvedomí, čo spôsobuje značné ťažkosti pri diagnostike.

Vyšetrenie postihnutého pomocou nestrelného TBI začína aktívnou detekciou (pozri časť 14.1.2.) 4 hlavné syndrómy akútneho poškodenia vitálnych funkcií. Na základe ich prítomnosti a závažnosti sa vytvorí hodnotenie celkového stavu ranených. Podobne ako strelné poranenia, aj nestrelné poranenia hlavy sú v 60 % prípadov kombinované s poškodením iných oblastí tela.

Syndróm akútnej respiračnej tiesne indikuje asfyxiu (často v dôsledku aspirácie zvratkov, mozgovomiechového moku, menej často - vykĺbenie jazyka) alebo závažné súčasné poškodenie hrudníka.

Syndróm akútnych porúch krvného obehu(vo forme traumatického šoku) sa vyvíja s akútnou masívnou stratou krvi v dôsledku súčasného poškodenia brucha, panvy, končatín.

Syndróm traumatickej kómy jasne poukazuje na vážne poškodenie mozgu a syndróm terminálneho stavu- o mimoriadne ťažkom poranení mozgu alebo o ťažkom sprievodnom poranení.

S uzavretým nepriestrelným TBI lokálne príznaky slabo vyjadrené. Častejšie ako iné sa zisťujú subkutánne hematómy pokožky hlavy, periorbitálne hematómy, menej často - likvorea z nosa a uší. Keďže likér vytekajúci z uší a nosa je často zmiešaný s krvou, používajú príznak "dvojitého miesta". CSF naliaty na bielu plachtu alebo uterák s krvou tvorí dvojkruhovú okrúhlu škvrnu: vnútorná strana je ružová, vonkajšia strana je biela, žltá. Pri otvorenom nestrelnom TBI sú lokálnymi príznakmi aj lokalizácia, povaha a hĺbka rany krycieho tkaniva lebky.

Mozgové a fokálne príznaky poranenia mozgu pri nestrelných poraneniach hlavy majú primárny význam pre určenie závažnosti poškodenia mozgu a identifikáciu syndróm akútnych porúch vitálnych funkcií centrálny pôvod - dôležitá prognostická hodnota. Umožňujú triediacemu lekárovi urobiť správne rozhodnutie o triedení. Charakteristiky týchto symptómov, metódy detekcie sú podobné tým, ktoré sa používajú pri vyšetrovaní ranených so strelným poranením lebky a mozgu (pozri časť 14.1.2).

Z nozologickej klasifikácie nestrelného TBI možno vidieť, že na diagnostiku určitých foriem TBI (ako je pomliaždenie mozgu

mierna a stredná závažnosť) majú veľký význam stav intratekálnych likvorových priestorov, prítomnosť a povaha zlomenín kostí lebky. Na identifikáciu prvého je potrebné vykonať lumbálnu punkciu, čo je všeobecná lekárska manipulácia a v štádiu CCP ju môže ľahko vykonať chirurg alebo anestéziológ. To určuje tlak CSF (normálne je to 80-180 mm vody pre polohu na bruchu) a prítomnosť krvi v CSF - subarachnoidálne krvácanie. Diagnostika zlomenín kostí lebky je možná aj v omedb pri vykonávaní röntgenových snímok lebky v čelných a bočných projekciách.

Zisťovanie stavu CSF priestorov a röntgenová detekcia zlomenín lebky zároveň nemajú zásadný význam pre rozhodovanie o triedení. Okrem toho môže byť samotná lumbálna punkcia sprevádzaná rozvojom dislokácie mozgu (zaklinenie mozgového kmeňa do foramen magnum lebky): v dôsledku výstupu mozgovomiechového moku z ihly prudký pokles likvoru. tlaku v bazálnej cisterne, na toaletnom stolíku nastáva náhle zastavenie dýchania a smrť. Mali by ste pamätať na pravidlo: lumbálna punkcia je kontraindikovaná pri najmenšom podozrení na kompresiu mozgu!

Nezávažné TBI. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú charakterizované buď len funkčnými poruchami centrálneho nervového systému, alebo poškodením ciev arachnoidálnej membrány, prípadne ložiskami krvácania, deštrukciou kortikálnych štruktúr mozgu. Subkortikálne útvary a kmeň sú neporušené.

Hlavným klinickým kritériom pre nezávažnú TBI je zachované vedomie: jasné, mierne omráčenie, hlboké omráčenie. Z týchto pozícií skupina nezávažných TBI zahŕňa: otras mozgu, modriny miernej a strednej závažnosti.

Otras mozgu- najľahšia forma TBI, pri ktorej nie sú žiadne morfologické zmeny v mozgu a jeho membránach a patogenetické a klinické prejavy sú spôsobené funkčnými zmenami v centrálnom nervovom systéme. Hlavné klinické príznaky sú: krátkodobá (niekoľko minút) strata vedomia v čase úrazu a retrográdna amnézia. Takíto zranení sa zvyčajne pohybujú nezávisle (jasné vedomie), ale sťažujú sa na bolesti hlavy, nevoľnosť, závraty a niekedy aj zvracanie. Patria do kategórie ľahko ranených a sú evakuovaní na 2. mieste akýmkoľvek transportom do VPGLR, kde je

špecializované neurologické oddelenie na liečbu tejto kategórie ranených.

Ľahké poranenie mozgu- ide tiež o nezávažnú formu TBI, pri ktorej na rozdiel od otrasu mozgu dochádza nielen k funkčným zmenám v centrálnom nervovom systéme, ale aj morfologické vo forme poškodenia ciev arachnoidu. Posledne menované sa zisťujú pri lumbálnej punkcii ako prímes krvi v mozgovomiechovom moku. - subarachnoidálne krvácanie. V zásade sú klinické prejavy rovnaké ako pri otrase mozgu, ale zisťujú sa: stredná stupor z hľadiska vedomia, bolesti hlavy a nevoľnosť sú výraznejšie, častejšie sa vyskytuje zvracanie. Pod etapovou liečbou lumbálna punkcia na diferenciálnu diagnostiku sa nevykonáva, preto v praxi patria aj títo ranení k ľahko raneným a sú posielaní do VPGLR.

Stredné poškodenie mozgu jesť. Táto forma poranenia mozgu zodpovedá svojmu názvu - zaujíma strednú polohu medzi miernou a ťažkou formou TBI. Keďže však vo vojenskej poľnej chirurgii neexistuje žiadna „stredne ťažká“ trieda, ranení so stredne ťažkými pomliaždeninami mozgu sú klasifikovaní ako „nezávažná TBI“ triediaca skupina. To je prognostické aj teoreticky opodstatnené: neexistujú žiadne smrteľné následky, komplikácie sú zriedkavé, doba liečby nepresahuje 60 dní a liečba je zvyčajne konzervatívna. V rovnakej dobe, s touto formou TBI, tam sú často zlomeniny klenby aj spodiny lebečnej, a morfologickým substrátom poranenia sú malé ložiská kontúzie (krvácanie, subpiálna deštrukcia), ktoré sa nachádzajú iba v kortikálnych štruktúrach mozgu. Preto druhým (po zlomeninách lebky) patognomickým príznakom pomliaždenín mozgu strednej závažnosti sú fokálne príznaky poškodenie mozgu. Najčastejšie sa v stavoch stupňovitej liečby zisťujú poruchy okohybnosti (parézy okohybných, abducens hlavových nervov), poruchy inervácie (parézy, obrny) tvárového alebo sluchového nervu, menej sú reči, zraku, parézy končatín. bežné. Títo ranení sú spravidla dodávaní na nosidlách, stav vedomia je ohromujúci (stredný alebo hlboký), životné funkcie sú v normálnych medziach, stabilné. Ranení so stredne ťažkými pomliaždeninami mozgu sú tiež evakuovaní na 2. mieste akýmkoľvek transportom, nie však do VPGLR, ale do VPNH alebo VPNhG, keďže fokálne symptómy môžu byť ešte znakom pomaly sa rozvíjajúcej mozgovej kompresie.

Ťažké TBI. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú charakterizované nielen poškodením kortikálnych štruktúr mozgu, ale aj subkortikálnych útvarov, horných častí mozgového kmeňa.

Hlavným klinickým kritériom pre ťažkú ​​TBI je nedostatok vedomia - existujú poruchy vedomia vo forme strnulosti a strednej kómy.

Keďže poškodenie týchto štruktúr má charakteristický klinický obraz, podľa stupňa poškodenia sa rozlišujú extrapyramídové a diencefalické formy ťažkej kontúzie mozgu.

Extrapyramídová forma ťažkého poškodenia mozgu. V dôsledku poškodenia podkôrových útvarov pri tejto forme ťažkej kontúzie v klinickom obraze jednoznačne dominuje tzv. hypokinetický rigidný alebo hyperkinetický syndróm. Prvý syndróm sa prejavuje voskovou stuhnutosťou všetkých svalových skupín raneného, ​​maskovitou tvárou bez mimiky, druhý naopak neustálymi atetoidnými (červími) pohybmi končatín (najmä horných). ). Vedomie - stupor, fokálne symptómy - nie sú vyjadrené (zriedkavo - anizokória, okulomotorické poruchy), vitálne funkcie sú stabilné. Prognóza na celý život je priaznivá (úmrtnosť nižšia ako 20 %), sociálna prognóza je často priaznivá.

Diencefalická forma ťažkého poranenia mozgu. Pri tejto forme ťažkej modriny v dôsledku poškodenia intersticiálneho mozgu, kde sa nachádzajú hlavné autonómne centrá, sa klinický obraz prejavuje jasne. diencefalický katabolický syndróm. Vyznačuje sa : arteriálna hypertenzia, tachykardia, svalová hypertenzia, hypertermia, tachypnoe. Vedomie - stredná kóma. Zreničky sú zvyčajne rovnomerne zovreté, očné buľvy sú fixované v strede. Ohniskové príznaky prakticky chýbajú. Vitálne funkcie na úrovni subkompenzácie (pozri prílohu 1, stupnice "VPH-SP", "VPH-SG"), to znamená, že ich stabilita je relatívna, niekedy je potrebná korekcia počas evakuácie vo forme mechanickej ventilácie. Prognóza do života je pomerne priaznivá, pretože. letalita dosahuje 50%; sociálna prognóza je často nepriaznivá, pretože väčšina zranených sa po ťažkej TBI stane invalidnou.

Zranení s ťažkým TBI, napriek relatívnej stabilite vitálnych funkcií, nezdržujte sa vo fázach poskytovania kvalifikovanej pomoci na intenzívnu korekčnú terapiu. Po normalizácii vonkajšieho dýchania buď zriadením vzduchovodu, alebo intubáciou priedušnice mechanickou ventiláciou sú urgentne evakuovaní do horných dýchacích ciest na 1. mieste.

Extrémne ťažké TBI. Z patogenetického a morfologického hľadiska sú charakterizované poškodením mozgového kmeňa. Hlavným klinickým kritériom extrémne ťažkého TBI je nedostatok vedomia - jeho porucha vo forme hlbokej alebo transcendentálnej kómy. Poškodenie mozgového kmeňa má charakteristický klinický obraz vo forme mezencefalo-bulbárneho syndrómu. Preto sa tieto formy TBI nazývajú mezencefalobulbárna forma ťažkej kontúzie mozgu. Po prvé, táto forma sa prejavuje závažným porušením životne dôležitých funkcií: pretrvávajúca arteriálna hypotenzia refraktérna na infúznu liečbu, nekontrolovaná tachykardia (bradykardia) a arytmia, výrazná tachypnoe alebo bradypnoe alebo abnormálne dýchacie rytmy vyžadujúce IVL. Očné buľvy sú fixované v strede, zrenice sú široké, nedochádza k žiadnej reakcii na svetlo. Malo by sa pamätať na to, že pri extrémne ťažkej TBI

Absolútne nepriaznivými prognostickými znakmi sú bilaterálna paralytická mydriáza a Magendieho príznak. (nerovnomerná poloha očných lôpt vo vzťahu k horizontálnej osi: jedna je vyššia, druhá je nižšia). Bez intenzívnej korekcie životných funkcií nastáva smrť v priebehu niekoľkých hodín. Aj v podmienkach špecializovaných centier sa úmrtnosť na tento typ TBI blíži k 100 %. Preto sú ranení s extrémne ťažkým TBI v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie klasifikovaní ako agonizujúci.

Život ohrozujúce následky s nestrelným TBI sa vyvinie v 5-8% prípadov. Pomerne zriedkavé sú vonkajšie krvácania zo sínusov dura mater s mnohopočetnými otvorenými zlomeninami kostí lebečnej klenby - do 0,5 % a asfyxia (aspirácia likvoru, krvi, zvratkov, vykĺbenie jazyka) - do 1,5 %. . V iných prípadoch sú život ohrozujúce následky TBI reprezentované kompresiou mozgu intrakraniálnymi (meningeálnymi, intracerebrálnymi) hematómami, hydrómami a depresívnymi zlomeninami lebečnej klenby. Klinický obraz a symptómy život ohrozujúcich následkov pri nestrelných traumách sú podobné ako pri strelných poraneniach.

14.3. POMOC PRI LEKÁRSKEJ evakuácii

Hlavným princípom postupnej liečby zranených na hlave je čo najrýchlejšie doručenie do VPNkhG, pričom sa obchádza aj štádium poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti.

Prvá pomoc. Na ranu hlavy sa aplikuje aseptický obväz. Aby sa zabránilo vdýchnutiu krvi a zvratkov počas zvracania a krvácania z nosa, vyčistia sa horné dýchacie cesty. Pri stiahnutom jazyku sestra otvorí poranené ústa expandérom úst, jazyk sa vyberie pomocou držiaka jazyka, ústna dutina a hltan sa vyčistia od zvratkov pomocou obrúska a vzduchovodu (TD-10 dýchacia trubica) je zavedená. Zranených, ktorí sú v bezvedomí, vyberieme v polohe na boku alebo na bruchu (pod hrudník sa umiestni zložený plášť, vak a pod.).

V prípade ťažkých rán sa promedol z trubice injekčnej striekačky neinjektuje do hlavy z dôvodu hrozby útlmu dýchania.

Prvá pomoc vykonáva zdravotnícky záchranár, ktorý kontroluje správnosť predtým vykonaných činností a opravuje ich nedostatky. Odstránenie asfyxie sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri poskytovaní prvej pomoci. Ak je dýchanie narušené, vykonáva sa mechanická ventilácia pomocou ručného dýchacieho prístroja, inhalácia kyslíka. Ak sa obväz namočí krvou, je pevne obviazaný.

Prvá pomoc. Počas Ozbrojený konflikt prvá zdravotná pomoc je poskytovaná ako predevakuačná príprava na leteckú evakuáciu ranených s ťažkými a mimoriadne ťažkými poraneniami - priamo na 1. sled MVG na poskytovanie včasnej špecializovanej chirurgickej starostlivosti.

IN vojna veľkého rozsahu ranený do hlavy po prvej pomoci je evakuovaný do omedb (omedo).

V lekárskom triedení Rozlišujú sa 4 skupiny ranených so strelným alebo nestrelným poranením lebky a mozgu.

1. Tí, ktorí potrebujú naliehavé opatrenia prvej pomoci v šatni - zranený s pretrvávajúcim vonkajším krvácaním z rán hlavy a zranený s asfyxiou.

2. Zraneným, ktorým možno poskytnúť prvú zdravotnú pomoc na triediacom dvore s následnou evakuáciou v 1. zákrute, - zranený so známkami kompresie mozgu a zranený s ťažkým poškodením mozgu.

3. Zraneným, ktorým možno poskytnúť prvú zdravotnú pomoc na triediacom dvore s následnou evakuáciou v II. zranený s ľahkým poškodením mozgu.

4. mučivý- ranení s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu - sú posielaní do triediaceho stanu na špeciálne vybavené miesto (je ohradené plachtami od zvyšku ranených). Malo by sa to pamätať skupina mučivých v štádiu poskytovania prvej lekárskej pomoci sa vyčleňuje až pri masívnom príleve ranených. Za normálnych okolností by mala byť evakuovaná každá zranená osoba so zistiteľným krvným tlakom. .

V šatni sú ranení v bezvedomí zbavení horných dýchacích ciest. Aby sa zabránilo stiahnutiu jazyka, je zavedený vzduchový kanál. V prípade neúčinného spontánneho dýchania anesteziológ-resuscitátor vykonáva tracheálnu intubáciu, mechanickú ventiláciu. Ak nie je možná tracheálna intubácia, vykoná sa konikotómia alebo tracheostómia.

Pri hojnom namáčaní obväzu krvou je pevne obviazaný. Pokračujúce krvácanie z tepien mäkkého tkaniva viditeľné v rane sa zastaví ich obviazaním alebo aplikáciou tlakového obväzu so zavedením obrúskov navlhčených 3 % roztokom peroxidu vodíka do rany.

Zvyšným raneným do hlavy asistujú na oddelení triedenia a evakuácie. Podávajú sa im antibiotiká a tetanový toxoid, podľa indikácií sa nasadzujú kardiovaskulárne lieky. Narkotické analgetiká sa nepodávajú na penetrujúce kraniocerebrálne poranenia, tk. utlmujú dýchacie centrum. Preplnený močový mechúr u ranených s poruchou vedomia sa vyprázdňuje katétrom.

Po poskytnutí prvej pomoci sú ranení odoslaní do evakuačnej miestnosti, odkiaľ sú evakuovaní v súlade s triediacim záverom. Treba sa snažiť okamžite evakuovať ranených do hlavy vrtuľníkom do VPNhG.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť. Základným princípom poskytovania CCP raneným s ťažkými ranami a poraneniami hlavy je nezdržiavajte ich v tejto fáze evakuácie .

Prebieha triedenie je 5 skupín ranených so strelnými a nestrelnými poraneniami lebky a mozgu.

1. Tí, ktorí potrebujú naliehavú kvalifikovanú chirurgickú starostlivosť: zranený asfyxiou sú posielaní do šatne pre ťažko ranených, kde je pre nich zriadený špeciálny zubársky stôl; zranený s ťažkým vonkajším krvácaním sú odoslané na operačnú sálu. Po poskytnutí pomoci - evakuácia do VPNhG v 1. etape.

2. Zranenie na nosidlách bez vedomia, ale stabilné vitálne funkcie ( s ťažkým poškodením mozgu, kompresiou mozgu) - treba sa pripraviť na evakuáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti, menej často - evakuácia ( iba obnovenie a udržanie dýchania až po intubáciu a ventiláciu ), po ktorej sa v 1. etape vykoná evakuácia do VPNhG.

3. Zranený na nosidlách so zachovaným vedomím ( s miernym poškodením mozgu) - sú odosielané do evakuačných stanov na evakuáciu do VPNhG v 2. etape.

4. Chôdza zranený v hlave- sú odosielaní do triediaceho stanu pre ľahko ranených, kde sa pripravujú na evakuáciu do VPGLR v 2. etape.

5. mučivý- ranení s mimoriadne ťažkým poškodením mozgu s vyblednutím vitálnych funkcií a príznakmi smrteľnej rany (diagonálne, diametrálne s odtokom mozgového detritu) - sú odosielaní na oddelenie symptomatickej terapie, pridelené špeciálne na nemocničnom oddelení.

Zranených posielajú na operačnú sálu s pretrvávajúcim vonkajším krvácaním, ktorá sa nedá zastaviť pevným obviazaním obväzu. Chirurgické zákroky vykonávané pri prebiehajúcom vonkajšom krvácaní by mali zahŕňať len opatrenia na zastavenie krvácania. Po dosiahnutí hemostázy by mal byť chirurgický zákrok zastavený, rana prekrytá obväzom a zranená osoba bola odoslaná do VPNkhG, kde špecialista vykoná komplexné chirurgické ošetrenie kraniocerebrálnej rany.

Operácia pre prebiehajúce vonkajšie krvácanie sa vykonáva v celkovej anestézii a môže pozostávať z 3 prvkov: zastavenie krvácania z rany mäkkého tkaniva; trepanácia

kosti v oblasti zlomeniny (s pokračujúcim krvácaním spod kosti); zastaviť krvácanie z dura mater, prínosových dutín a (alebo) poranení mozgu.

Prvou fázou operácie je rez rany mäkkých tkanív. V tomto prípade sa krvácanie z mäkkých tkanív zastaví diatermokoaguláciou alebo podviazaním a zošitím krvácajúcej cievy. Potom sa kostná rana vyšetrí a ak pokračuje krvácanie spod kosti, kostná rana sa roztiahne kostnými kliešťami (obr. 14.12.).

Veľkosť otrepového otvoru môže byť rôzna, ale najčastejšie - až po hranicu neporušenej dura mater. Krvácanie z ciev dura mater sa zastaví diatermokoaguláciou alebo zošívaním.

Na zastavenie krvácania zo sínusu dura mater sa používajú nasledujúce metódy. S úplnými alebo takmer úplnými prestávkami, podviazanie sínusov. Dá sa to

Ryža. 14.12. Rozšírenie kostnej rany

byť len pri dostatočnej veľkosti kostného defektu rezmi v dura mater po stranách sínusu, po ktorých sa okolo sínusu prevlečie hodvábna niť okrúhlou ihlou, ktorá sa podviaže (obr. 14.13, 14.14).

Je nemožné podviazať sinus za Roland sulcus a najmä na sútoku dutín, pretože. to môže mať za následok smrť.

Ryža. 14.13. Ligácia horného sagitálneho sínusu. Ihla je privedená pod sínus

Ryža. 14.14. Ihla prechádza cez polmesiac mozgu ( falx cerebri)

Najjednoduchšia a najčastejšie používaná metóda - sínusová tamponáda, čo sa dá urobiť kúskom svaloviny alebo gázovými turundami (obr. 14.15).

Uzáver sínusovej steny uspeje len s malými lineárnymi ranami. Uloženie laterálnej ligatúry možné, ale len s malým poškodením. Vo veľmi vážnom stave raneného možno na sínusovú ranu priložiť svorky a ponechať ich na dobu evakuácie. Zároveň by sme sa mali snažiť zachovať lúmen sínusu.

Ak krvácanie pokračuje spod dura mater, prereže sa tenkými nožnicami cez ranu. Viditeľné úlomky kostí sa z kanála rany odstránia tenkou pinzetou. Na zastavenie krvácania z ciev mozgu sa používa diatermokoagulácia, tampónovanie s turundami s peroxidom vodíka. Navrhnutá nová metóda Yu. A. Sh u l e you m, je zastavenie krvácania z hlbokej mozgovej rany zmesou fibrín-trombín, ktorá sa pripraví bezprostredne pred injekciou do rany a vyplní kanál rany vo forme sadry, čím zastaví krvácanie. Ľudské fibrinogén v množstve 1 g, zriedený v 20,0 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a 200 jednotiek aktivity (EA) trombín v 5 ml rovnakého roztoku cez elastickú plastovú hadičku spojenú s odpaliskom sa do rany súčasne vstreknú dve injekčné striekačky, ktorých dutina je naplnená výslednou zmesou (obr. 14.16).

Po zastavení krvácania sa rana voľne zabalí do obrúskov, nezašije sa a ranený sa evakuuje do VPNhG na konečné chirurgické ošetrenie.

S asfyxiou v šatni sa dezinfikujú horné dýchacie cesty, odstránia sa z nich zvratky, hlien a krvné zrazeniny, zavedie sa vzduchovod alebo sa zaintubuje priedušnica. Pri súčasnom poranení maxilofaciálnej oblasti alebo krku môže byť indikovaná atypická alebo typická tracheostómia.

Technika tracheostómieďalej: poloha raneného na chrbte s hlavou odhodenou dozadu, pod lopatkami je umiestnený valec. Pri lokálnej anestézii 0,5 % roztokom novokaínu sa urobí pozdĺžny rez na koži, podkožnom tkanive a fascii krku pozdĺž strednej línie krku od chrupavky štítnej žľazy až po bod bezprostredne nad zárezom nad hrudnou kosťou. Koža, podkožie a svaly sú tupo prešľachtené svorkou v laterálnom smere. Odkrytý istmus štítnej žľazy je stiahnutý nahor, ak to nie je možné, je prekrížený a zviazaný. Potom sa otvorí pretracheálna fascia a odkryje sa predná stena priedušnice. Trachea

Ryža. 14.15. Zastavenie krvácania v ranách horného sagitálneho sínusu tesnou tamponádou

Ryža. 14.16. Schéma plnenia kanála rany zmesou fibrín-trombín

Ryža. 14.17. Etapy vykonávania pozdĺžnej tracheostómie: a - línia rezu; b - chov svalov; c - zachytenie priedušnice háčikom s jedným zubom; g - úsek priedušnice; e - pohľad po zavedení tracheostomickej trubice do priedušnice

sa uchopí ostrým hákom, zdvihne sa a potom sa rozreže. Priedušnica sa otvára rezom v tvare T: medzi 2. a 3. krúžkom priečne (dĺžka rezu do 1,0 cm), potom v pozdĺžnom smere - cez 3. a 4. krúžok do dĺžky 1,5-2,0 cm pozri Po reze trachey sa vyrobí, zavedie sa do nej tracheodilatátor, otvor sa rozšíri a následne sa doň zavedie vopred pripravená tracheostomická trubica (obr. 14.17).

Rana by sa mala zašiť bez napätia, aby sa zabránilo podkožnému emfyzému. Používajú sa iba kožné stehy. Tracheostomická kanyla je držaná na mieste priviazaním okolo krku pomocou gázy.

Pri príznakoch závažného akútneho respiračného zlyhania sa vykonáva mechanická ventilácia.

Všetkým ostatným raneným do hlavy zdravotná pomoc (obväzy, injekcie neomamných analgetík proti bolesti, opakované podávanie antibiotík podľa indikácií a pod.) sa vykonáva na triediacom a evakuačnom oddelení v rozsahu prvej zdravotnej pomoci.

Po príprave na evakuáciu bol zranený do hlavy musí byť okamžite evakuovaný do GB v prítomnosti prepravy, pretože neurochirurgické operácie v štádiách poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti sa nevykonávajú. Všetci ranení na nosidlách sú evakuovaní do VPNhG, pešo - do VPGLR.

Špecializovaná chirurgická starostlivosť pri strelných a nestrelných poraneniach lebky a mozgu je založený na dvoch základných princípoch: 1) vynesenie čo najskôr po zranení; 2) úplný, vyčerpávajúci a úplný charakter chirurgických zákrokov(Obr. 14.18.) .

Všetci zranení na nosidlách so strelnými a nestrelnými poraneniami mozgu dostávajú špecializovanú neurochirurgickú starostlivosť vo VPNkhG.

Ryža. 14.18. Tidálna drenáž po PST operácii kraniocerebrálnej rany

Chodiaci ranení so strelným a nestrelným poranením hlavy, ktorí nemajú fokálne príznaky poškodenia mozgu a je vylúčený penetračný charakter poranenia, sú odosielaní na ošetrenie do VPGLR, kde je pre nich špecializované neurologické oddelenie.

Kontrolné otázky:

1. Vymenujte znaky prenikavej rany lebky a mozgu.

2. Aké kritériá sú základom výberu otvorených kraniocerebrálnych poranení a penetrujúcich rán lebky? Uveďte možné komplikácie penetrujúcich poranení hlavy.

3. Aký je rozdiel medzi klinickým obrazom pomliaždeniny mozgu a otrasu mozgu?

4. Aký je rozdiel medzi klinickým obrazom stredne ťažkej kontúzie mozgu a ľahkej kontúzie?

5. Vymenujte hlavný klinický rozdiel medzi ťažkými kraniocerebrálnymi poraneniami a nezávažnými.

6. Aké stupne poruchy vedomia sú typické pre ťažké pomliaždeniny mozgu a ako sa líšia?

7. Vymenujte hlavné dôvody rozvoja mozgovej kompresie.

8. Aký klinický obraz je typický pre vznik mozgovej kompresie?

Strelné kraniocerebrálne rany (GMTW) sú rozdelené do troch skupín: tkanivové rany, neprenikajúce a penetrujúce.

Rany mäkkých tkanív s poškodením aponeurózy by sa malo považovať za otvorené poranenie lebky, čo môže viesť k výskytu infekčných a zápalových intrakraniálnych procesov (meningitída, encefalitída atď.). PTCM so zlomeninou kosti bez poškodenia dura mater je klasifikovaná ako nepreniknuteľné poškodenie. PTCM so zlomeninami kostí, poškodením dura mater patrí medzi penetračné poškodenie. V prípade poškodenia dura mater vždy hrozia intrakraniálne infekčné a zápalové komplikácie.

Podľa typu strely strelné rany sa delia na guľové a šrapnelové (kovové úlomky, gule, šípovité prvky a pod.) a rany od sekundárnych projektilov (úlomky kamenistej pôdy, skla, tehly, cementu, dreva a pod.).

Nepenetrujúce poranenia mäkkých tkanív lebky vedú k ťažkým kraniocerebrálnym poraneniam v dôsledku otrasu alebo pomliaždeniny mozgu a vzniku intrakraniálnych krvácaní.

Prenikajúce FMR vždy spôsobujú závažné sprievodné poškodenie mozgu, a to lokálne v mieste poranenia, ako aj generalizované. Guľky, ktoré majú vysokú kinetickú energiu, spôsobujú značné poškodenie mozgu v obvode kanála rany v dôsledku šokovej molekulárnej deštrukcie mozgu a okolitých tkanív. Hydrofilnosť mozgu prispieva k tvorbe veľkých zón jeho bunkovej deštrukcie a otrasu mozgu. Kanál rany vždy výrazne presahuje veľkosť strely.

Fragmenty spôsobujú deštrukciu kosti a mozgu dostupnou kinetickou energiou a ich hmotou. Na konci alebo pri náraze do kovovej prilby vedú k otrasu mozgu, pomliaždenine mozgu a menej výraznému poškodeniu mozgu. Nebezpečenstvo šrapnelových rán pri ich výraznej infekcii a početnosti rán.

Podľa typu navinutého kanála Rozlišujte rany: cez, slepé, tangenciálne, odrazové.

Slepé rany lebky sa vyznačujú kanálom rany, ktorý končí slepo a spravidla obsahuje cudzie teleso.

Slepé rany sa delia na jednoduché (kanál rany a cudzie teleso sa nachádzajú v tej istej časti mozgu, na ktorej je prichytený defekt lebky) (obr. 73, 1); radiálne (cudzie teleso dosiahne falciformný proces a po strate svojej „sily“ sa na ňom zastaví) (obr. 73.2); segmentálne (cudzie teleso prechádza cez 2-3 laloky mozgu a zastaví sa na vnútornom povrchu kosti, zatiaľ čo kanál rany tvorí segment vo vzťahu k zaoblenému tvaru lebky) (obr. 73.3); diametrálne (cudzie teleso prechádza cez dreň a zastaví sa na vnútornom povrchu kosti oproti vstupu a zlomenina kosti) (obr. 73, 4).

Pri posudzovaní poranenia lebky je dôležité brať do úvahy lokalizáciu, stranu, jednotlivosť, multiplicitu, kombináciu s inými poraneniami a kombinácie s inými traumatickými faktormi.

Podľa oblasti mozgu rany sú rozdelené nasledovne: čelné, parietálne, temporálne, okcipitálne. Parabazálne rany sa delia na predné (frontoorbitálne, temporoorbitálne, s poškodením vedľajších nosových dutín, poranenia očnej buľvy), stredné (temporomastoidálne, s poškodením vedľajších nosových dutín) a zadné (zadná lebečná jamka, kraniospinálna). Parabazálne rany sú často kombinované.

Ryža. 73.

1 - jednoduchý; 2 - radiálny; 3 - segmentový; 4 - diametrálny

Zranenia lebky môžu byť slobodný A viacnásobné, izolované A kombinované.

Typ strelnej zlomeniny Lebka často určuje povahu zranenia a výber neurochirurgickej taktiky. Zlomeniny pri streľbe zahŕňajú:

- neúplné - charakterizované poškodením jednej dosky lebky;

- lineárny (trhlina) - často spája dva defekty;

- depresívny - môže to byť dojem a depresia;

- rozdrvené - charakterizované tvorbou malých úlomkov kostí, ktoré vypĺňajú defekt lebky alebo sa pohybujú vo vnútri lebky;

- perforovaný - charakterizovaný malým defektom lebky, hlbokým posunom úlomkov kostí a cudzích telies. Perforované zlomeniny môžu byť slepé, priechodné a čisté. V závislosti od lokalizácie cudzieho telesa môže byť perforovaná slepá zlomenina jednoduchá, radiálna, segmentová, diametrálna a rozdrobená (obr. 73). Pri penetrujúcich ranách lebky a mozgu je vstup zvyčajne malý, neďaleko od neho sa pozdĺž kanála rany nachádzajú malé fragmenty kostí. Výstup je oveľa väčší a vyznačuje sa veľkým poškodením kosti a extrakraniálnym posunom kostných fragmentov. Perforovaná priehľadná zlomenina vzniká v dôsledku poranenia kosti a odrazu rany spôsobujúceho projektil. Pri tomto mechanizme poranenia sa fragmenty kostí vrhajú intrakraniálne a poškodzujú dreň do veľkej hĺbky. Kraniogramy odhaľujú malý defekt v lebke a hlboko uložené (podľa olovnice) úlomky kostí;

- rozdrobené - charakterizované rozsiahlou fragmentáciou kosti s tvorbou veľkých kostných fragmentov a rozširujúcich sa trhlín vybiehajúcich z defektu.

Mierové rany po guľkách sú charakterizované blízkosťou výstrelu (samovražedný pokus, kriminogénna situácia, náhodné výstrely) s prítomnosťou sadzí na vstupe guľky. V tomto prípade je kanál rany v mozgu často úzky alebo slepý s malou oblasťou poškodenia kostí.

Výbuchy improvizovaných zbraní sú charakterizované kombináciou poranení tváre, krku, čeľustí, očí a rúk. Strelené rany sú zvyčajne mnohopočetné a slepé. Pri strelnom poranení sa rozlišujú tri zóny: zóna primárneho kanála rany, zóna kontúzie (primárna traumatická nekróza) a zóna molekulárneho otrasu mozgu. Kanál rany je vyplnený úlomkami mŕtveho tkaniva, krvnými zrazeninami, cudzími telesami. Steny kanála rany tvoria zónu kontúzie (primárna nekróza). Na okraji tejto zóny sú tkanivá, ktoré boli vystavené rázovej vlne, a nie samotnému zranenému projektilu (zóna molekulárneho otrasu). Obrazne povedané, strelná rana je „cintorín nervových buniek, vodičov a krvných zrazenín“. Za nepriaznivých podmienok môžu byť tkanivá tejto zóny čiastočne nekrotické (sekundárna alebo následná nekróza).

Všetky strelné poranenia od momentu ich spôsobenia obsahujú rôzne mikroorganizmy a možno ich považovať za primárne infikované. Pri nedostatočnej lekárskej starostlivosti sa mikróby môžu dostať do rany az prostredia (sekundárna mikrobiálna kontaminácia).

Bakteriálnu kontamináciu rany treba odlíšiť od infikovanej rany, keď mikróby, ktoré napadli neživotaschopné tkanivá, majú patogénny účinok na proces rany a telo ako celok.

Akútne obdobie strelného poranenia závisí od závažnosti poranenia hlavy a trvá od 2 do 10 týždňov. Všetky obete so strelnými poraneniami sú považované za najzávažnejšie, urgentné, vyžadujúce špecializovanú starostlivosť. Preto musia byť takéto obete čo najskôr doručené do špecializovanej nemocnice, kde sú potrebné podmienky na poskytnutie plnej pomoci. Pri absencii možnosti prepravy a kontraindikácií sa chirurgická intervencia v štádiu kvalifikovanej pomoci vykonáva iba so zvyšujúcim sa krvácaním a stláčaním mozgu.

Urgentná starostlivosť o pacientov so strelnými poraneniami spočíva v normalizácii dýchania a hemodynamiky, v prevencii a zmiernení narastajúcich edémov-opuchov mozgu, infekčných a zápalových komplikácií.

Všeobecné zásady intenzívnej starostlivosti pri strelných poraneniach mozgu.

1. Zabezpečenie primeranej výmeny plynov (dýchanie). V prípade potreby intubácia a ventilácia.

2. Udržiavanie optimálneho systémového a cerebrálneho perfúzneho tlaku, BCC, CVP.

3. Na zvýšenie odolnosti mozgu voči možným poruchám výmeny plynov a krvného obehu sa intravenózne podáva 5 mg verapamilu ako bolus, po ktorom nasleduje jeho pomalá infúzia rýchlosťou 2 mg/h. Ďalej síran horečnatý 10 mg/kg, lidokaín 4–5 mg/kg, thiopental sodný, GHB, diazepínové prípravky (Relanium, Sibazon, Seduxen atď.), antioxidanty (Vit E – 5 ml/m2 – 3x denne ).

4. Udržiavanie rovnováhy vody a elektrolytov, vyhýbanie sa hypoosmolarite (300 mosm/l), pretože vedie k edému mozgu, a hyperosmolarite (320 mosm/l), pretože vedie k dehydratácii, hypovolémii, hemokoncentrácii, zníženej perfúzii v prvom rade poškodených štruktúr. Udržujte hematokrit na 30-35%.

5. So zvýšeným intrakraniálnym tlakom (ICP) - zvýšená poloha hlavy o 30 °, mierna hyperventilácia, manitol 20% - 0,5 - 1,0 g / kg telesnej hmotnosti počas 10 minút. Na zvýšenie účinku osmodiuretika sa dodatočne podáva furosemid 0,5 až 1,0 mg/kg.

6. Kortikosteroidy: metiped 20 mg/kg alebo dexametazón 1 mg/kg, potom im každých 6 hodín v dávke 0,2 mg/kg.

7. Stabilný acidobázický stav.

8. Zlepšenie metabolizmu (nootropiká, essentiale).

9. Inhibítory proteolytických enzýmov (trasilol, contrical, gordox).

11. S kŕčmi - tiopental sodný, difenín, sedukxen atď.

12. S hypertermiou - lytické zmesi a fyzikálne metódy chladenia.

13. Prevencia infekčných a zápalových komplikácií, antibiotiká, ranová PST.

14. Zabezpečenie výživy približne 30 kcal/kg telesnej hmotnosti na deň.

15. Kontrola sprievodných poranení, komplikácie.

Technika a načasovanie chirurgickej liečby strelných poranení lebky a mozgu

Pri strelnej rane neexistujú žiadne objektívne kritériá na predpovedanie možného prechodu mikrobiálnej kontaminácie na infekciu rany, preto by sa všetky strelné rany mali považovať za infikované a mali by sa podrobiť chirurgickej liečbe. Chirurgická liečba strelných poranení je teda hlavným terapeutickým opatrením.

Chirurgický debridement prispieva k prevencii infekcie rany, úspešnému hojeniu rán a priaznivejším výsledkom. Kvalita chirurgickej liečby závisí od úrovne zručností špecialistu, jasných znalostí topografickej anatómie poškodenej oblasti, dobrých praktických zručností a dostupnosti vhodného vybavenia a nástrojov.

Hlavné typy chirurgickej liečby rany:

primárna - prvá chirurgická intervencia u ranených, vykonaná na poškodenie tkaniva. Jeho hlavnou úlohou je vytvárať nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie rany;

sekundárne - zásah o následných (sekundárnych) zmenách v rane spôsobených rôznymi komplikáciami;

opakovaná - druhá operácia v rade, vykonaná ešte pred rozvojom komplikácií rany s menejcennosťou primárnej liečby.

Primárna chirurgická liečba (PSD) rán hlavy je tým účinnejšia, čím skôr sa vykoná. Pomáha urýchliť hojenie rán a zlepšiť výsledky liečby. Čím skôr a radikálnejšie sa chirurgická liečba vykoná, tým lepšie sú výsledky. Výskyt príznakov hnisania rany nebráni chirurgickej intervencii, ktorá zabraňuje závažnejším infekčným komplikáciám. Oneskorenie debridementu aj pod ochranou antibiotík môže viesť k rozvoju infekčných komplikácií.

V závislosti od načasovania PST je:

včasná - intervencia vykonaná v prvý deň po poranení, keď je vo väčšine prípadov možné zabrániť rozvoju infekcie;

oneskorené - od prvého do druhého dňa (24 - 48 hodín);

neskoro - po 48 hodinách.

Oneskorený a neskorý primárny debridement si vyžaduje včasné nasadenie antibiotík, aby sa znížilo riziko infekčných komplikácií.

Primárna a sekundárna chirurgická liečba rany sa vykonáva rovnakým spôsobom. Výnimku niekedy tvorí neskorá primárna a sekundárna chirurgická liečba, ktorú možno zredukovať len na zabezpečenie voľného odtoku výtoku z rany s už rozvinutými infekčnými komplikáciami, najmä otvorením hnisavých pruhov, priložením protiotvorov a dobrou drenážou. Excízia mŕtvych tkanív v týchto obdobiach môže byť vykonaná úplnejšie, pretože v tomto čase je jasne načrtnutá ich hranica od živých tkanív (demarkácia).

Pred chirurgickou liečbou je potrebné objasniť povahu poranenia, určiť smer kanála rany v prípade penetrujúcich rán, preštudovať röntgenové snímky, vykonať echoencefaloskopiu a načrtnúť predbežný operačný plán, berúc do úvahy všeobecný stav rany. pacienta a existujúcich neurologických symptómov.

Primárna chirurgická liečba by sa mala vykonávať s prísnym dodržiavaním asepsy, antisepsy a s primeranou anestézou.

Pri výbere spôsobu anestézie je nevyhnutný individuálny prístup, ktorý vychádza z prihliadnutia na stav obete a charakter poranenia. Operáciám často predchádza a sprevádza ich protišoková, infúzno-transfúzna a protiedémová terapia.

Hlavné prvky chirurgickej liečby strelnej rany sú:

a) pitva;

b) starostlivá excízia neživotaschopných tkanív;

c) ak je to možné, obnovenie anatomických vzťahov v rane;

d) jeho dostatočné odvodnenie.

Hľadanie a odstraňovanie cudzích telies umiestnených ďaleko od kanála rany by nemalo byť pre zraneného nebezpečnejšie ako samotná rana, najmä pre kovové predmety v lebečnej dutine.

Treba vziať do úvahy, že ani radikálna a skorá PST strelného poranenia nezaručuje absenciu nových ložísk nekrózy a rozvoj infekčných komplikácií. Preto sa PST rán dopĺňa rôznymi chemickými a fyzikálnymi metódami jej čistenia.

Ako už bolo spomenuté, včasná liečba rany dáva najlepšie výsledky. To umožňuje dosiahnuť hladké hojenie rán, minimalizovať infekčné komplikácie a aplikovať primárnu plastiku dura mater a defektu lebky. Čím skôr je ranený v lebke doručený na špecializované oddelenie, čím skôr je operovaný, tým viac príležitostí na nekomplikovaný priebeh poranenia.

Príprava operačného poľa začnite oholením hlavy. Dbajte na to, aby ste si oholili celú hlavu, aby ste nezmeškali viacero malých rán, z ktorých niektoré môžu byť prenikavé. Ošetrenie pokožky sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel pri dodržaní všetkých pravidiel asepsie a antisepsy. Na pripravenej ploche sú vyznačené plánované chirurgické rezy.

Potom sa operačné pole izoluje sterilnou bielizňou.

Okrem štandardnej sady neurochirurgických nástrojov je potrebné mať magnetický kolík na extrakciu kovových úlomkov.

Väčšinu nepenetrujúcich rán lebky možno liečiť v lokálnej anestézii s potenciáciou. Na tento účel sa zranenej osobe pred operáciou vstrekne 1-2 ml 2% roztoku promedolu, difenhydramínu, analgínu. U pacientov s penetrujúcimi ranami sa liečba vykonáva v celkovej anestézii. Lokálna anestézia sa vykonáva 0,5 - 1% roztokom novokaínu s prídavkom neepiptogénneho antibiotika.

Výber zobrazenia rezu by mali brať do úvahy umiestnenie, smer ciev a nervov, ako aj kozmetické úvahy. Zvyčajne sa robí okrajový alebo oblúkový rez. Priechodné rany s krátkym kožným mostíkom sa vyrežú jediným rezom.

Rezy podkovy by sa nemali používať, aby sa zabránilo infekcii strelných rán.

V projekcii zlomeniny sú mäkké tkanivá okamžite vyrezané do celej hĺbky až ku kosti v jednom bloku. Periosteum je exfoliované na perifériu pre pohodlnejšie hryzenie kosti. Neúplné zlomeniny lebky vo forme povrchových škrabancov, ryh alebo uzrov sa ošetrujú ostrými lyžicami, vyrovnávajú kostný defekt a dávajú mu scaphoidný tvar. V počiatočných štádiách poranenia je možné ranu pevne zašiť.

Kraniotómia nie je indikovaná pri výskyte ojedinelých prasklín klenby bez dierovania a viditeľnej kontaminácie (vlasy, nečistoty, častice pokrývky hlavy), pri absencii známok intrakraniálneho hematómu.

Chirurgická liečba depresívnych zlomenín bez výrazného posunu úlomkov sa vykonáva podľa pravidiel uvedených v kapitole VII. Pri spracovaní rozdrvených zlomenín sa najprv ostrou lyžičkou odstránia malé úlomky kostí vonkajšej platničky, potom sa pomocou pinzety opatrne odstránia úlomky vnútornej platničky lebky. Perforované zlomeniny sa starostlivo očistia od voľných úlomkov kostí a cudzích telies. Následne sa kostný defekt postupne rozširuje pomocou nožníc na drôt, až kým sa neobjaví nezmenená tvrdá plena.

Pri trepanácii krku je potrebné ošetriť trhliny vybiehajúce z defektu, najmä ak sa rozširujú. Za týmto účelom sa na začiatku odchádzajúcej trhliny vykoná polooválna excízia okrajov vo vzdialenosti 0,5 - 1 cm pozdĺž druhej.

Priechodné rany sa liečia od vstupu. Pri perforovaných zlomeninách segmentového typu, keď je medzi vstupným a výstupným otvorom malý kostný mostík (s krátkou strunou kanála rany), by sa mal tento mostík odstrániť, aby sa predišlo osteomyelitíde. Ak je vzdialenosť medzi vstupom a výstupom veľká, potom je vhodné ponechať kostný mostík a uzavrieť ho mäkkými krytmi. Malé perforované kostné defekty s viacerými ranami a umiestnené blízko seba sa spájajú do spoločného trepanačného defektu.

Rozdrvené zlomeniny s deštrukciou veľkých plôch kostí a tvorbou mnohopočetných trhlín a veľkých kostných úlomkov spôsobujú veľké ťažkosti pri kraniotómii. Veľké úlomky kostí, ktoré siahajú hlboko pod mäkké tkanivá a nestratili kontakt s periostom, by sa nemali odstraňovať. V takýchto prípadoch sa okraje úlomkov kostí smerujúce k rane spoja. Pohyblivé kostné fragmenty sú fixované kostnými kliešťami, aby nedošlo k ich odtrhnutiu z periostu. A potom sa ich okraje osviežia.

Zodpovedné je rozhodnutie o potrebe pitvy intaktného DM. Indikácie pre jeho disekciu sú uvedené v časti o všeobecných princípoch kraniotómie.

O prenikajúca rana primárna liečba hlbokých rán je komplikovanejšia. Najprv sa z defektu tvrdej pleny opatrne odstránia úlomky kostí, ktoré ju vypĺňajú („kostná zátka“). Tým sa eliminuje prekážka odtoku z kanála rany. Potom sa do kanála rany vloží hrot odsávačky alebo vinylchloridová hadička a postupným ponorením sa odsaje obsah kanála rany: zničené častice mozgu (detritus), krvné zrazeniny, úlomky kostí, vlasy, kusy pokrývky hlavy a iné cudzie telesá. Hĺbka prieniku odsávačky alebo trubice zároveň koreluje s kraniografickými údajmi o hĺbke kostných fragmentov a ich lokalizácii. Odsávanie obsahu kanála rany sa lepšie vykonáva pri neustálom umývaní rany. To umožňuje spolu s tekutinou účinnejšie odstraňovať drobné čiastočky kostí, krvné zrazeniny a pod. Manipulácie v kanáliku rany musia byť opatrné a jemné, aby nedošlo k poškodeniu drene a nespôsobeniu krvácania z trombóznych ciev.

Pri absencii príznakov opuchu mozgu možno použiť techniku, ktorá umelo zvyšuje intrakraniálny tlak. Dočasná kompresia krčných žíl obete prispieva k pohybu obsahu kanála rany do povrchnejších častí rany. V tomto prípade sa z kanála rany vytlačia detritus mozgu, krvné zrazeniny a fragmenty kostí a potom sa odstránia. Následne sa rana z gumovej hrušky opatrne vymyje izotonickým roztokom chloridu sodného, ​​pričom sa odstránia zvyšky obsahu kanálika rany. Výskyt pulzácie drene po týchto opatreniach naznačuje užitočnosť liečby kanála rany.

Ako postupovať v tých prípadoch, keď sa pri vyššie uvedených metódach metalurgické úlomky a hlboko uložené úlomky kostí nepohybujú samostatne na povrch rany? Je potrebné opatrne rozšíriť kanál rany pomocou mozgových špachtlí a osvetliť ho, aby sa fragment odstránil pod vizuálnou kontrolou pomocou pinzety alebo pomocou odsávačky. Je možné použiť aj špeciálny magnet.

Je možné vykonať digitálnu revíziu mozgovej rany pri hľadaní cudzích telies? Len vo výnimočných prípadoch sa cudzie teleso cíti špičkou malíčka. Na tento účel sa špička malíčka opatrne vloží do kanála rany. Po určení lokalizácie cudzieho telesa v mozgu sa pozdĺž malíčka vloží pinzeta s dlhými čeľusťami alebo pod uhlom ohnutá nosová pinzeta, pomocou ktorej sa zachytí guľka alebo úlomok. Potom sa prst vyberie a potom sa veľmi opatrne vyberie nástroj s cudzím telesom. Tento postup sa niekedy musí opakovať niekoľkokrát. Až po odstránení všetkých kostí a prístupných kovových cudzích telies sa mozgová rana považuje za radikálne ošetrenú.

Pri penetrujúcich ranách je potrebné vykonať radikálnu PST - odstránenie všetkých neživotaschopných tkanív: detritus, krvné zrazeniny, prístupné cudzie telesá, rozdrvené ohniská. Následnú plastiku defektov duralu je možné vykonať umelou alebo konzervovanou dura mater. Na ošetrenie kanála rany sa odporúča použiť systém konštantného preplachovania. Premývacia kvapalina vymýva nekrotické tkanivá, krvné zrazeniny, mozgový detritus, produkty rozpadu mozgu bez toho, aby spôsobila ďalšie poškodenie mozgu. Prívodný drén, cez ktorý sa vykonáva infúzia roztokov s antibiotikami, sa denne vytiahne o 1-2 mm, až kým sa úplne neodstráni z kanála rany, a potom sa systém úplne odstráni.

Hemostáza sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel uvedených v kapitole VI.

Ako dokončiť operáciu? Je možné ranu pevne zašiť? V mierovej praxi sa všeobecne uznáva hluchý uzáver mäkkých tkanív. Široké využitie má primárna oprava umelého defektu DM aloplastickými filmami (polyetylén a pod.) alebo lyofilizovaným obalom. Pri absencii kontraindikácií je možné kostný defekt uzavrieť rýchlotvrdnúcimi plastmi (protakryl, butakryl, norakryl atď.). Primárnu plastickú chirurgiu je však vhodné vykonávať na špecializovaných oddeleniach, pri včasných operáciách a dlhodobom sledovaní ranených v pooperačnom období. Slepý steh sa aplikuje na lebečnú ranu v prípadoch, keď neurochirurg ošetrí raneného v oblasti lebky a mozgu v ranom štádiu, kedy je možné operáciu vykonať opatrne a radikálne. Na kryty v jednom rade sa aplikuje slepý šev. Absolvent sa nechá medzi švami 1 - 2 dni. Je povinné používať antibiotiká na profylaktické účely, ako aj systematické pozorovanie operačného špecialistu.

PST strelného poranenia lebky a mozgu sa teda redukuje na riešenie 4 hlavných problémov: indikácie, načasovanie, technika a miesto primárnej trepanácie.

PST sa nevykonáva u ranených s narušenými vitálnymi funkciami a s rozsiahlymi ranami, ktoré sú nezlučiteľné so životom. V prípade šoku v pred- a pooperačnom období sa vykonáva protišoková terapia. Ranení s útlmom vedomia až do kómy by mali byť operovaní len vtedy, ak je závažnosť ich stavu spôsobená zvyšujúcou sa kompresiou alebo rozšírením oblasti poranenia mozgu.

Súhlasíme s názorom mnohých autorov, že kraniocerebrálne rany by mal liečiť iba neurochirurg. Aby to bolo možné, v prípade neprepraviteľnosti obete do štádia kvalifikovanej pomoci je potrebné bezpodmienečne zavolať neurochirurga z regionálneho centra medicíny katastrof. To môže výrazne znížiť počet chýb, ktoré robia všeobecní chirurgovia a traumatológovia, a tým zlepšiť výsledky.

Počas chirurgickej liečby neprenikajúce strelné rany môže sa obmedziť len na odstránenie úlomkov kostí, ak je to potrebné, resekciu kosti, odstránenie úlomkov kostí, ktoré sa posunuli do epidurálneho priestoru, odstránenie epidurálnych hematómov s následnou inštaláciou preplachovacieho systému a zavedením slepý steh. Indikácie pre disekciu DM a revíziu subdurálneho priestoru už boli diskutované v predchádzajúcich kapitolách.

Základné pravidlá chirurgickej liečby strelných poranení lebky a mozgu.

1. Pri absencii kontraindikácií by sa liečba strelnej rany mala vykonať počas prvých 24 hodín po poranení.

2. Ak je potrebná preprava, použite moderné, plne vybavené vozidlá: vrtuľníky, lietadlá, reanimobily.

3. Komplex včasnej intenzívnej starostlivosti v štádiu „ambulancie“ za účelom stabilizácie životných funkcií a prípravy na operáciu: analgetiká, intubácia, kardiotonika a pod.

4. Prevencia infekčných komplikácií včasným podávaním antibiotík v prednemocničnom štádiu.

5. Aplikácia celého spektra diagnostiky a stabilizácie vitálnych funkcií v predoperačnom období.

6. Ošetrenie rán by mal vykonávať iba neurochirurg a najlepšie v špecializovaných inštitúciách.

7. Celková anestézia.

8. PHO by malo byť čo najradikálnejšie.

9. Slepú sutúru možno na ranu aplikovať až po radikálnom chirurgickom ošetrení v prvých 24 hodinách v špecializovanej nemocnici.

10. Použitie prílivových systémov.

Manažment ranených v pooperačnom období

Obete so strelnými poraneniami vyžadujú starostlivú stálu starostlivosť a kvalifikovanú liečbu.

Pacient by mal byť uložený so zdvihnutým čelom lôžka, aby miesto poranenia lebky, kde bola operácia vykonaná, nebolo pritlačené k vankúšu. Zvýšená poloha hlavy o 15-30° znižuje intrakraniálny tlak zlepšením venózneho odtoku.

Jedlo by malo byť vysoko kalorické a dobre stráviteľné.

Aby sa predišlo zvracaniu, odporúča sa kŕmiť raneného 5 až 6-krát denne v malých porciách. V prípade porušenia prehĺtania sa výživa vykonáva cez sondu. U zranených v oblasti lebky a mozgu sú často narušené funkcie močenia a defekácie, čo si vyžaduje nevyhnutné lekárske a hygienické opatrenia.

Pacienti po ošetrení poranenia hlavy a mozgu sú ospalí, malátni, nežiadajú piť a jesť, môžu byť dlho nehybní. Pozorná starostlivosť o ne, starostlivé kŕmenie, sledovanie čistoty lôžka sú nevyhnutnou podmienkou liečby neurochirurgických poranení a prispievajú k prevencii preležanín.

Zásady patogenetickej terapie u takýchto pacientov po operácii sú načrtnuté v kapitole IX.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať manažmentu pooperačnej rany. Rana sa na druhý deň po operácii vyšetrí, odoberie sa nahromadená krv, utiahnu sa drenážne hadičky. Infikovaná rana sa kontroluje každý deň. Strelné rany sa často hoja sekundárnym zámerom: zívajú v dôsledku výrazného defektu tkaniva a prítomnosti nekrózy s tvorbou granulácií, ktoré môžu byť sprevádzané hnisom. S poklesom odolnosti organizmu vedie mikrobiálna kontaminácia k rozvoju infekčných komplikácií.

Po ošetrení poškodenia iba mäkkých tkanív lebky sa odporúča odstrániť stehy na 7. - 8. deň. Ak je rana penetrujúca, so sklonom k ​​tvorbe protrúzie mozgu alebo pooperačnej likvorey, stehy sa odstraňujú na 9. - 10. deň. Pri „otvorenom manažmente“ rany závisí frekvencia jej vyšetrenia od závažnosti infekčných procesov. Takže pri aplikácii masťového tampónu (napríklad Mikulichov obväz) a hladkom priebehu sa preväzovanie a vyšetrenie rany vykonáva maximálne raz týždenne. Na infikovanú ranu s páchnucim zápachom a hnisavým výtokom sa majú použiť voľné obväzy navlhčené hypertonickým roztokom chloridu sodného. Takéto obväzy sa musia meniť denne alebo dokonca 3-4 krát denne. Je vhodné použiť sorbenty, hygroskopickú gázu. Ožarovanie rany kremeňom, odporúčané 7-10 dní po rane, prispieva k rýchlemu odmietnutiu nekrotických oblastí a vzniku granulácií. V prítomnosti liquorrhea je zobrazený obväz bez jeho výmeny počas 10-12 dní. Vykonávajú sa lumbálne punkcie alebo drenáž.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe ranených so sekundárnym prolapsom mozgu, ktorý sa vyvíja pod vplyvom traumatického edému mozgu alebo v dôsledku infekčných komplikácií. Počas obväzov sa výbežok mozgu opatrne premyje 3% roztokom peroxidu vodíka alebo slabým antiseptickým roztokom.

Je neprijateľné odrezať výčnelok, aby sa predišlo generalizácii encefalitického procesu do hĺbky mozgu alebo perforácii žalúdka mozgu s rozvojom porencefálie. V závislosti od stavu vyčnievania mozgu sa volí aj typ obväzu. Pri „benígnom prolapse“ (podľa terminológie N. N. Burdenka), keď vystupujúca hmota mozgu nemá viditeľné poškodenie alebo je pokrytá granuláciami, sa odporúča použitie emulzií a mastí s obsahom antibiotík alebo antiseptík.

S "malígnym prolapsom" mozgu, ktorý má vzhľad rozpadajúcej sa a nekrotickej drene, sú zobrazené vlhké sušiace obväzy navlhčené hypertonickým roztokom chloridu sodného. Ak sa odporúča obväzovať „benígne“ výčnelky raz za 5-6 dní, potom rozpadajúce sa (hnisavé-nekrotické, hemoragické) potrebujú denné obväzy.

Použitie ultrafialového žiarenia prispieva k odmietnutiu purulentno-nekrotických hmôt a vzniku granulácií. Po priložení obväzu musí byť výbežok mozgu chránený bavlnenou gázou "šiškou" ​​pripevnenou cez obväz. To je dôležité najmä pri nepokojnom správaní zranených na hlave.

Pri liečbe zranených na hlave je veľmi dôležitá otázka kontinuity. Aká by mala byť minimálna dĺžka pobytu zraneného v nemocnici, kde bola operácia vykonaná? Presun takéhoto pacienta do ďalšej fázy lekárskej starostlivosti sa môže uskutočniť až po vytvorení adhézií v oblasti membrán v kraniocerebrálnej rane a vytvorení ochranného biologického hriadeľa v dreni. To výrazne znižuje alebo eliminuje riziko generalizácie infekcie rany počas evakuácie ranených.

Pri nepenetrujúcich ranách lebky je transport vo väčšine prípadov možný po 1,5 - 2 týždňoch. Obdobie povinnej hospitalizácie pre penetrujúce kraniocerebrálne poranenia je 3 týždne, ak je pooperačný priebeh hladký. S rozvojom protrúzie mozgu, meningoencefalitídy, mozgového abscesu, zápalu pľúc a iných komplikácií by sa mala doba hospitalizácie predĺžiť.

Najtypickejšie chyby v chirurgickej starostlivosti o zranených v hlave sú:

1. Uskutočnenie neradikálneho chirurgického ošetrenia strelného poranenia, ponechania neživotaschopných tkanív, zŕn cudzích telies, úlomkov kostí, hematómov a nekvalitnej hemostázy.

2. Liečba penetrujúcich kraniocerebrálnych rán nie v špecializovaných zariadeniach všeobecnými chirurgmi.

3. Excízia poškodenej kože vo forme "pyatakov" s viacerými povrchovými ranami s malými úlomkami.

4. Bezdôvodné rozširovanie indikácií pre urgentné chirurgické zákroky v štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti o ranených na hlave, chirurgický zákrok u ranených v šokovom stave s porušením životných funkcií bez vhodnej protišokovej infúzie-transfúzie a intenzívnej terapie. .

To všetko vedie k zvýšeniu počtu nepriaznivých výsledkov pri liečbe poranení hlavy.

Dodržiavanie základných pravidiel chirurgie a patogenetickej liečby obetí so strelnými poraneniami hlavy, načrtnutých v tejto kapitole, zlepší kvalitu lekárskej starostlivosti a zvýši mieru prežitia.