Lymfatické cievy tenkého a hrubého čreva. Anatomické a fyziologické vlastnosti konečníka
Pre praktické závery o hraniciach a rozsahu radikálneho zásahu pri rakovine konečníka je mimoriadne dôležitá znalosť lymfatického systému tohto orgánu. Lymfatické cesty konečníka sú rozdelené do 3 skupín: intramurálne, intermediárne, extramurálne.
Intramurálne lymfatické cesty v samotnej črevnej stene sú tvorené vo forme dvoch sietí: submukóznej a intermuskulárnej. Oba systémy anastomózujú krátkymi kanálikmi prechádzajúcimi cez kruhové svalové vlákna. Submukózna sieť sa tiahne smerom nahor do panvovej oblasti rekta, smerom nadol k konečníku, kde prechádza do lymfatických ciest podkožného tukového tkaniva. Medzisvalová sieť sa tiež rozširuje nahor a nadol a spája sa do jedného s lymfatickým systémom vonkajšieho zvierača.
Tento intermuskulárny systém smerom von je úzko spojený s tzv. medziľahlá lymfatická sieť, ktorá sa delí na 2 časti: na podseróznu hornú časť v oblasti, kde je konečník pokrytý pobrušnicou, a na dolné lymfatické sínusy, široko rozložené medzi vonkajším povrchom svalov a perirektálnym tukom v úsek, kde črevo stráca seróznu membránu. V prvom rade sa rakovinové bunky z primárneho nádorového ložiska ponáhľajú do tohto stredného úseku lymfatického kanála, odkiaľ ich ďalšia cesta vedie po extramurálnych lymfatických cestách.
Extramurálny lymfatický kanál, najdôležitejší zo všetkých troch, spája kanály lymfatických dutín, tvorí mohutnú sieť a vstupuje do spojenia s tzv. pararektálne lymfatické uzliny (Herotove žľazy), z ktorých mnohé sú roztrúsené po povrchu konečníka medzi vetvami horných rektálnych ciev. Eferentné cievy z tohto bohatého plexu a pararektálnych lymfatických uzlín nasledujú v troch smeroch: dole, laterálne a hore.
Lymfatické cievy smerujúce nadol (obr. 27) sa rútia do fossa ischioanalis a čiastočne sprevádzajú dolné rektálne cievy končia vo vnútorných iliakálnych lymfatických uzlinách; lymfa je z nich odklonená cez 2-3 lymfatické kmene do inguinálnych lymfatických uzlín. Okolo konečníka tvoria malé cievy lymfatický krúžok.
Ryža. 27. Zostupná dráha lymfatického odtoku z rekta:
II. Lymfatické uzliny pozdĺž distálnej časti vnútorných iliakálnych artérií
III. Inguinálne lymfatické uzliny
Laterálne eferentné cesty vstupujú do lymfatického plexu, nachádzajúceho sa medzi levatorom a panvovou fasciou, ktorého cievy smerujú do obturator foramen a do tu umiestnených chemických uzlov s rovnakým názvom (obr. 28). V budúcnosti vylučovacie cesty týchto skupín lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú jasným spôsobom pozdĺž horného okraja obturator foramen, smerujú do vnútorných, vonkajších a spoločných iliakálnych lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž ciev s rovnakým názvom.
Ryža. 28. Laterálna cesta lymfatického odtoku z konečníka:
I. Lymfatické uzliny (Gerota) v mezorekte
II. Lymfatické uzliny pozdĺž vnútorných iliakálnych artérií
III. Lymfatické uzliny v obturátorových priestoroch
Horné eferentné cesty (obr. 29) sprevádzajú vetvy horných rektálnych ciev, smerujú do dolných mezenterických a mezentericko-kolických lymfatických uzlín. Výnimočne stála skupina lymfatických uzlín pri rozdvojení arteria rekta superior, kde vzniká tzv. "chyle konečníka" a blízko vrcholu tepny. Eferentné cesty týchto lymfatických uzlín stúpajú pozdĺž dolných mezenterických ciev do lumbálnych uzlín umiestnených v tesnej blízkosti brušnej aorty (najmä preaortálnej a laterálnej).
Ryža. 29. Vzostupná dráha lymfatického odtoku z rekta:
I. Lymfatické uzliny (Gerota) v mezorekte
II. Lymfatické uzliny pozdĺž hornej rektálnej artérie
III. Lymfatické uzliny v oblasti dolnej mezenterickej tepny
Podľa miesta v systéme lymfatickej drenáže z konečníka sa lymfatické uzliny delia na uzliny prvého, druhého a tretieho rádu. Táto klasifikácia má veľký praktický význam pri hodnotení stupňa šírenia nádoru lymfatickým systémom, ktorý je zase základom pre výber typu liečby rakoviny konečníka.
Ryža. 30. Prirodzená preparácia mužských panvových orgánov, vpredu vľavo
Je dôležité si uvedomiť, že lymfatické uzliny (Gerota), nachádzajúce sa v pararektálnom tkanive (mezorektu), sú uzliny prvého rádu pre všetky tri smery lymfatickej drenáže (obr. 27-29).
Uzliny 2. rádu pre zostupnú dráhu lymfatickej drenáže sú lokalizované pozdĺž distálnej časti vnútorných iliakálnych artérií (obr. 30), uzliny 3. rádu sú inguinálne lymfatické uzliny. Zostupná dráha je dôležitá pri nízko položených nádoroch rekta supranálnej a análnej lokalizácie, ako aj pri hlbokej invázii do mezorekta s blokádou vzostupných a laterálnych lymfatických odtokových ciest.
Uzly druhého rádu s laterálnou lymfatickou drenážou sú umiestnené pozdĺž vnútorných iliakálnych artérií (obr. 31), tretieho rádu - v obturátorových priestoroch pozdĺž spoločných iliakálnych artérií. Laterálna dráha má osobitný význam pri lokalizácii nádoru v dolnej ampulárnej oblasti rekta a v menšej miere v strednej ampulárnej oblasti.
Obr.31. Prirodzená príprava panvových orgánov muža (predný pohľad vľavo):
1. lymfatická uzlina pozdĺž vnútorných iliakálnych ciev vpravo; 2. a) iliaca externa dextra; 3. v. iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a) iliaca communis dextra; 6. a) iliaca interna dextra; 7. konečník
Uzly druhého rádu vo vzostupnej dráhe sú umiestnené pozdĺž hlavného kmeňa hornej rektálnej artérie, tretieho rádu - v oblasti dolnej mezenterickej artérie. Vzostupná cesta je vedúca pre všetky lokalizácie nádorov rekta, najmä v hornej a strednej ampulárnej oblasti.
T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin
Perineálna časť rekta (vonkajší zvierač) je inervovaná somatickým nervovým systémom - pudendálnym nervom, ktorý obsahuje motorické a senzorické nervové zakončenia.
Zvyšok rekta má sympatickú a parasympatickú motorickú a senzorickú inerváciu. Sympatické vlákna vznikajú z dolných mezenterických a aortálnych plexusov. Parasympatikus - z hypogastrického (panvového) plexu.
Lymfatická drenáž z konečníka
Vo vzťahu k odtoku lymfy z konečníka existujú 3 zóny: dolná, stredná a horná. odvodné cievy z spodná zóna- perineálny konečník - poslaný do inguinálnych lymfatických uzlín. Výtokové nádoby stredná zóna(väčšina ampulky) končí v lymfatických uzlinách prvého štádia, ktoré sa nachádzajú za konečníkom. Odtiaľto lymfa prúdi do vnútorných iliakálnych uzlín, do uzlín mysu krížovej kosti a laterálnych sakrálnych uzlín.
Výtokové nádoby horná zóna(horné ampulárne a nadampulárne úseky) sú nasmerované nahor, pozdĺž priebehu hornej rektálnej artérie, až po uzly dolnej mezenterickej artérie. Toto je hlavná cesta odtoku lymfy z konečníka, keďže lymfa z podložných úsekov čiastočne prúdi aj touto cestou.
Funkcie konečníka
Hlavnou fyziologickou funkciou konečníka je akumulácia a evakuácia črevného obsahu. Potrava od požitia cez ústa až po ejekciu vo forme výkalov cez konečník zostáva v gastrointestinálnom trakte 18-24 hodín. V hrubom čreve sa obsah pohybuje 10-krát pomalšie ako v tenkom čreve. Jedinou prekážkou v tomto prípade je zvierač konečníka, nad ktorým dochádza k hromadeniu výkalov. Tesniacu úlohu zvierača dopĺňajú kavernózne kolektory hemoroidnej zóny naplnené arteriálnou krvou. Nutkanie na defekáciu sa objaví, keď tlak na stenu ampulky dosiahne 30 - 40 mm Hg.
Jednou z funkcií konečníka je absorpcia. Porovnávacie štúdie ukázali, že vstrebávanie z konečníka je o niečo rýchlejšie ako zo žalúdka. K jeho spomaleniu dochádza pri zápale pobrušnice, akútnej cholecystitíde, pri chronických zápalových ochoreniach obličiek, pri zápalových infiltrátoch v malej panve. Tieto zápalové javy blokujú lymfatické cievy konečníka, čo sťažuje odtok z neho.
Hemoroidy
Termín "hemoroidy" zaviedol do medicíny Hippokrates: haiμa (grécky) - krv, rheo (gréčtina) - teču, vydýcham. Teda doslovný preklad slova hemoroidy haiμarheoides je odtok krvi, krvácanie. Hlavným príznakom ochorenia je rektálne krvácanie. Starý ruský, dnes už zastaraný názov pre túto chorobu – cheer, tiež pochádzal z koreňa „teku“ (teč, teč, fandíš).
Klasifikácia hemoroidov
(Štátne vedecké centrum koloproktológie, Moskva, 2001.)
I. Podľa lokalizácie
1. Vnútorné hemoroidy
2. Vonkajšie hemoroidy
3. Kombinované hemoroidy
II.Podľa klinických prejavov
1. Asymptomatické hemoroidy
2. Hemoroidy u tehotných žien.
3. Chronické hemoroidy:
1 etapa rektálne krvácanie bez prolapsu vnútorného
hemoroidy
2 etapa- uzliny vypadávajú pri defekácii a potom, po defekácii samy, vôľovou kontrakciou zvierača sú redukované do análneho kanála (s krvácaním alebo bez neho);
3 etapa- uzliny vypadávajú pri defekácii, po defekácii je potrebné ich manuálne zatiahnuť do análneho kanála (s krvácaním alebo bez neho);
4 etapa- pretrvávajúci prolaps vnútorných uzlín pri defekácii alebo fyzickej námahe a ich nezadržiavanie v análnom kanáli po manuálnej repozícii (s krvácaním alebo bez neho).
Akútne hemoroidy:
1. stupeň, 2. stupeň, 3. stupeň, 4. stupeň.
CHOROBY KONEKTAŠTRUKTÚRA A TOPOGRAFIA konečníka
Rektum sa nachádza v dutine malej panvy, začína proximálne na hornom okraji tretieho sakrálneho stavca a končí na perineu s konečníkom. Rektum zaberá najzadnejšiu časť malej panvy, zvnútra prilieha k dutine krížovej kosti a kostrče; v dôsledku toho črevo robí dva ohyby po svojej dĺžke - horný, obrátený dozadu s vydutím, a dolný, konvexný. Pred črevom u žien je vagína s maternicou a močovým mechúrom a u mužov - prostata, semenné vačky s vas deferens a močový mechúr s močovou rúrou
Konečný úsek sigmoidálneho hrubého čreva stráca svoje mezentérium na hornom okraji tretieho sakrálneho stavca, v mieste, kde sigma priamo prechádza do rekta. Rektum teda nemá nikde mezenteriu; zhora na 3-4 cm je pokrytá pobrušnicou len spredu a po stranách a pod úrovňou Douglasovho vačku leží úplne mimo pobrušnice.
Panvová membrána rozdeľuje konečník na dve časti: hornú - panvovú a dolnú (distálnu) - perineálnu. Panvová oblasť je rozdelená na intraperitoneálnu a subperitoneálnu časť; posledný zahŕňa ampulku konečníka.
Dĺžka celého rekta je 13-15 cm, z toho 3 cm pripadajú na perineálnu oblasť a análny kanál, 7-8 cm na subperitoneálnu oblasť a 3-4 cm na intraperitoneálnu časť. Pomocou ukazováka zasunutého do konečníka, ktorého dĺžka je 8-9 cm, nahmatáte hrádzu a takmer celú subperitoneálnu časť konečníka. Rektum sa skladá zo sliznice, submukózy a svaloviny. Navonok je črevo pokryté pomerne silnou fasciou (fascia propria rectij, ktorá je oddelená od svalovej membrány tenkou vrstvou tukového tkaniva. Je dôležité poznamenať, že táto fascia obklopuje nielen konečník, ale u mužov
aj prostata so semennými mechúrikmi, u žien krčok maternice.
^ ŠTRUKTÚRA REKTÁLNEJ MUKOZY
Sliznica konečníka je pokrytá cylindrickým epitelom s veľkým počtom pohárikovitých buniek; obsahuje veľké množstvo Lieberkühnových žliaz, pozostávajúcich takmer výlučne zo slizničných buniek. V prípadoch katarálneho zápalu sliznice alebo jej polypózy sa môže z konečníka uvoľniť veľmi veľké množstvo hlienu až 1-2 litre denne.
Rektum komunikuje s vonkajším otvorom konečníka umiestneným na koži takzvaným análnym kanálom dlhým 2-2,2 cm. Análny kanál je inervovaný hlavne citlivými vetvami pudendálneho nervu, čo je dôležité vedieť pri produkcii anestézia alebo konečník a svrbenie konečníka.
V najnižšej časti konečníka, 2-2,2 cm nad konečníkom, tvorí sliznica sériu vertikálne usporiadaných paralelných vyvýšenín. Ide o takzvané Morgagniho stĺpy. Morgagniho stĺpce sú tvorené záhybom sliznice pokrývajúcej valec, vytvoreným viac či menej výrazným svalovým zväzkom. Medzi každým dvoma stĺpmi Morgagni sa získa vybranie vo forme drážky, ktorá končí distálne slepým vreckom alebo sínusom, uzavretým zospodu záhybom sliznice - semilunárnym ventilom.
Semilunárne chlopne tvoria oddelené dutiny alebo vrecká v distálnom konečníku na úrovni hrebeňovej línie. Každá kapsa je ohraničená zvonku sliznicou rekta, zvnútra semilunárnou chlopňou a po stranách Morgagniho stĺpmi. Tieto vrecká anatómovia označujú ako rektálne dutiny, lekári ako rektálne krypty. Hĺbka krýpt sa pohybuje od 0,2 do 0,8 cm.
V rektálnych kryptách môžu uviaznuť rôzne druhy cudzích telies alebo pevných častíc výkalov. Práve tu, v oblasti rektálnych krýpt, sa najčastejšie vyskytuje hnisavý zápal sliznice konečníka, ktorý môže viesť k rozvoju akútnej paraproktitídy a slúžiť ako zdroj rektálnych fistúl.
Svalová vrstva konečníka pozostáva z dvoch dobre definovaných vrstiev - vonkajšej pozdĺžnej a vnútornej kruhovej. Vnútorná kruhová svalová vrstva rekta, rovnomerná v panvovej oblasti, sa v najvzdialenejšom segmente čreva zreteľne zhrubne a tvorí tu vnútorný zvierač konečníka (sphincter ani interims).
^ ZVÍRAČ konečníka
Vonkajší zvierač konečníka (m. sphincter ani externus) hrá hlavnú úlohu pri odstraňovaní výkalov a črevných plynov. Vonkajší zvierač konečníka je najpovrchnejším svalom perinea, pretože jeho najvzdialenejšie kruhové vlákna ležia bezprostredne pod kožou konečníka. Vonkajšia pulpa vo forme širokého prstenca obklopuje najnižšiu časť konečníka a celý análny kanál. Sfinkterový krúžok nepokrýva análny kanál nie pravidelnou trubicou, ale akýmsi kužeľom, ktorý sa smerom dole k konečníku zužuje. Jeho výška je 20-25 mm a jeho hrúbka je 8-10 mm.
Vonkajší zvierač konečníka je rozdelený na tri samostatné časti.
1. Prvá najpovrchnejšia (distálna) a najvnútornejšia časť pulpy sa nazýva subkutánna časť vonkajšieho zvierača. Pri análnych trhlinách sa pozoruje spazmus podkožnej časti zvierača. Disekcia tejto časti pulpy je bezpečná - neovplyvňuje obturátorovú funkciu vonkajšieho zvierača ako celku.
2. Druhá časť vonkajšej pulpy je umiestnená o niečo hlbšie a sústredne vzhľadom k prvej, označovaná ako povrchová časť vonkajšej pulpy. Dôležitým rozlišovacím znakom tohto svalu, ktorý je o niečo silnejší ako podkožná časť zvierača, je to, že obklopuje konečník a je pripevnený vpredu a vzadu v určitej vzdialenosti od neho k pevnému
formácie panvového dna: vpredu - do stredu šľachy perinea, ako aj do bulbózno-kavernózneho svalu, za - do hornej časti kostrče.
3. Tretia, najhlbšia a najsilnejšia časť zvierača pozostáva len z kruhových súvislých svalových vlákien, ktoré tvoria súvislý prstenec okolo análneho kanála na úrovni hrebeňovej línie.
^
ZÁSOBOVANIE KRVI KONEKTORA A PERINEA
Prívod krvi do konečníka sa uskutočňuje hornými, strednými a dolnými hemoroidnými tepnami. Z nich je prvá tepna nepárová a zvyšné dve sú spárované a približujú sa k črevu zo strán.
Dolná mezenterická artéria vychádza z aorty na úrovni
II bedrový stavec; delí sa dosť rýchlo
jeho hlavné pobočky:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea a a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra sa rozdeľuje na vzostupnú vetvu a zostupnú vetvu smerom k sigme.
A. Haemorrhoidalis superior je koncová vetva arteria mezenterica inferior; je rozdelená do úrovní
III krížový stavec na 2-3 vetvy, z toho jedna
prechádza smerom dole pozdĺž zadného povrchu čreva a dva
iné - na jeho bočných stenách.
Stredné rektálne artérie (zásobujú ampulku konečníka krvou.
Dolné rektálne tepny sú zvyčajne vo forme jedného kmeňa alebo častejšie 2-3 vetiev. Po prechode tkanivom ischiorektálnych dutín vstupujú do steny rekta v rámci hraníc jeho perineálnej časti, čím dodávajú krv aj vonkajšiemu zvieraču a koži perinea. Distálne črevo dostáva ďalšie vetvy zo strednej sakrálnej artérie (a. sacralis media).
Žily konečníka prebiehajú spolu s tepnami. Odtok venóznej krvi sa uskutočňuje v dvoch smeroch - cez systém portálnej žily a cez systém vena cava (stredné a dolné rektálne žily). V stene distálneho čreva sú husté venózne plexy - submukózne a súvisiace subfasciálne a subkutánne, umiestnené v oblasti zvierača a análneho kanála.
^
LYMFATICKÝ SYSTÉM konečníka
Lymfatický systém hrá úlohu pri šírení infekcie a metastázach rakoviny konečníka. Všetci autori popisujú husté lymfatické siete v koži a podkožnom tkanive konečníka, v sliznici a submukóze rekta. Tieto lymfatické siete sú vzájomne prepojené početnými kolaterálmi. Boli stanovené štyri nezávislé cesty odtoku lymfy z rôznych častí konečníka.
Lymfatické kanály, ktoré odvádzajú lymfu z
perineálny konečník, análny kanál a
tkaniva ischio-rektálnej dutiny, sa posielajú do
inguinálne lymfatické uzliny, prechádzajúce cez stehennú kosť
inguinálny záhyb. Prostredníctvom týchto ciest sa anaeróbna infekcia šíri z pararekta
vlákno na miešku, inguinálnej oblasti a prednej časti
brušnej steny, ako aj metastázy nízkych rakovín
konečníka do inguinálnych lymfatických uzlín.
Z oblasti zadnej steny konečníka,
nachádzajúce sa v oblasti hrebeňovej línie, vezmite
začiatok sakrálnych lymfatických ciev, ktoré
preniknúť do retrorektálneho priestoru nad úrovňou
panvovej bránice a prúdi do sakrálneho lymfatického
uzly. Týmto spôsobom zvyčajne za rektálne
abscesy.
konečníka, kde je stredná a dolná
rektálne tepny, začínajú lymfatické cesty,
ktoré sprevádzajú vetvy spomínaných nádob a
prúdi do lymfatických uzlín laterálnej steny panvy v
oblasti rozdelenia hypogastrických ciev. Okrem toho časť
lymfatické cievy tohto úseku čreva sa posielajú
hore pozdĺž vetiev hornej rektálnej artérie a
prúdi do lymfatických uzlín mezentéria sigmy.
4. Z proximálnej polovice rekta
lymfatické cievy idú len smerom hore pozdĺž a.
haemorrhoidalis superior a prúdia do lymfatického
uzliny dolnej mezenterickej tepny a aorty.
^
INERVÁCIA KONEKTU A SVALOV PANVOVÉHO DNA
Stena rekta obsahuje Auerbachov a Meissnerov nervový plexus, ktoré majú autonómnu funkciu. Periférnu inerváciu konečníka vykonávajú sympatické a miechové nervy. Sympatická inervácia konečníka a všetkých panvových orgánov pochádza z plexus mezenterica inferior, ktorý je vytvorený z vetiev 2.-3.-4. bedrového uzla hraničného sympatického kmeňa a dolného mezenterického uzla umiestneného vedľa tepny toho istého názov. Z dolného mezenterického plexu sa vytvára: a) horný rektálny plexus prenikajúci do svalovej steny rekta; b) pomerne silný hypogastrický nerv, ktorý klesá do malej panvy, pričom sa delí na mnoho vzájomne prepojených vetiev.
Z tohto plexu odchádzajú početné vetvy, ktoré tvoria sekundárne nervové plexusy pre konečník, prostatu, močový mechúr a semenné vačky u mužov a u žien pre maternicu, vagínu a močový mechúr.
Pre praktické účely je dôležité vedieť, že vetvy sympatických nervov spôsobujú tlmivý účinok, t.j. relaxáciu svalovej membrány konečníka pri kontrakcii vnútorného zvierača. Miechové nervy, t.j. vetvy predných
korene II, III, IV sakrálnych nervov, spôsobujú kontrakciu oboch svalových membrán rekta a relaxáciu vnútorného zvierača. Okrem toho viacerí autori uvádzajú, že v týchto miechových nervoch sú zabudované senzorické vlákna, ktoré sprostredkúvajú pocit naplnenia čreva a nutkanie na defekáciu.
Veľký praktický význam má dolný hemoroidálny nerv, ktorý inervuje vonkajší zvierač konečníka. Tento nerv je prvou vetvou spoločného pudendálneho nervu, ktorý vychádza z predných koreňov II, III, IV sakrálnych nervov.
^
OBJEKTÍVNA ŠTÚDIA PACIENTOV
Inšpekcia a palpácia konečníka je
prvá etapa objektívneho výskumu. Mala by sa vykonávať v polohe koleno-lakť alebo položením pacienta na operačné kreslo, ako pri operácii hemoroidov. Dobré osvetlenie – prirodzené alebo umelé je nevyhnutnosťou. Po rozmnožení zadku rukami sa najskôr vyšetrí sakrokokcygeálna oblasť, aby sa objasnila otázka epiteliálneho kokcygeálneho priechodu. Pri vyšetrovaní konečníka, uzlín vonkajších hemoroidov alebo strapcov, vonkajších otvorov rektálnych fistúl, macerácii epitelu a exkoriácii pozorovanej so sekundárnym svrbením, kožnou hyperkeratózou a radiálnymi záhybmi, ktoré sú charakteristické pre primárne svrbenie, ako aj zriedkavejšie patologické stavy (kondylómy, epiteliómy, tuberkulózne vredy konečníka). Jednoduchým vyšetrením sa zistí opuch konečníka a vydutie vnútorných uzlín smerom von pri exacerbácii hemoroidov, ako aj prolaps týchto uzlín alebo prolaps sliznice konečníka. Pri vyšetrení sa odporúča pacienta napnúť, zistí sa prolaps konečníka alebo polypy sediace na dlhej nohe.
Pri hmataní análnej oblasti koncom ukazováka sa určí bolestivá indurácia, ktorá je charakteristická pre infiltratívnu formu paraproktitídy, v niektorých prípadoch smer fistulózneho traktu.
Digitálne vyšetrenie konečníka je absolútne nevyhnutnou metódou na rozpoznanie mnohých ochorení konečníka, vrátane jeho zhubných nádorov. Táto štúdia sa vykonáva ukazovákom pravej ruky chirurga, ktorý je pokrytý tenkou gumenou rukavicou. Digitálne vyšetrenie s rektálnymi fisúrami je často úplne nemožné pre veľmi silnú bolesť a spazmus zvierača. Pohmat rektálnej sliznice prstom s vnútornými hemoroidmi zvyčajne neodhalí žiadnu patológiu. Keď sa pacient sťažuje na periodické krvácanie, je to diagnostický príznak hemoroidov. Avšak asi u 5 % pacientov za týchto stavov môže byť krvácanie spôsobené vysoko položenými polypmi nedostupnými pre prsty alebo rakovinou proximálneho rekta a sigmy.
Pomocou digitálneho vyšetrenia sa zisťujú polypy konečníka, jeho striktúra a často aj rakovina.
Vyšetrenie prstom je veľmi dôležitou diagnostickou technikou pre akútnu a chronickú paraproktitídu. V prvom prípade umožňuje odhaliť bolestivú infiltráciu a niekedy aj vydutie jednej alebo druhej steny konečníka. V druhom prípade, t.j. s fistulou konečníka, digitálna palpácia vrúbkovanej línie odhalí najmenej u 75 % všetkých pacientov vnútorné otvorenie fistuly, ktoré sa nachádza vo forme krátera, lievika alebo kalózneho infiltrátu. Pri zasunutí celého ukazováka do konečníka dosiahne jeho hrot výšku 9 cm od úrovne konečníka, čo umožňuje vyšetriť takmer celý supraperitoneálny úsek konečníka, ktorý má dĺžku 10 cm.
Sigmoidoskopia je dôležitá a rozšírená metóda výskumu. Sigmoidoskopia umožňuje nielen dobre vyšetriť a identifikovať patologické zmeny na sliznici konečníka a sigmy, ale tiež niekedy vykonať niektoré dôležité manipulácie na diagnostiku a liečbu cez inštrumentálnu trubicu. Tieto zahŕňajú: odoberanie náteru tupérom alebo zoškrabanie ostrou lyžičkou zo sliznice rekta a sigmy na mikroskopickú analýzu, biopsiu nádorových útvarov; kauterizácia (elektrokoagulácia) polypov a adenómov.
Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu tiež zahŕňajú:
krvný test, vyšetrenie stolice, rozbor moču, koagulogram, fistulografia, anoskopia, laparoskopia.
^ Röntgenové vyšetrenie konečníka
Röntgenové vyšetrenie distálneho hrubého čreva spolu s konečníkom má v niektorých prípadoch veľkú diagnostickú hodnotu. Indikuje sa v týchto prípadoch: 1) keď pri bolestivých príznakoch z konečníka (vylučovanie krvi a hlienu pri defekácii, dlhotrvajúca hnačka alebo pretrvávajúca zápcha) nevieme pomocou sigmoidoskopie zistiť príčiny ochorenia; 2) keď z povahy patologických zmien zistených v konečníku a sigme (ulcerózne lézie sliznice, mnohopočetné polypy) možno predpokladať šírenie chorobného procesu na stranu prekrývajúcich sa úsekov hrubého čreva; 3) keď sigmoidoskopia nie je možná z dôvodu organických obštrukcií v oblasti rekta (jazvovité striktúry, tubulárne zápalové konstrikcie, nádory brániace lumen konečníka).
Röntgenové vyšetrenie hrubého čreva, najmä ich distálnej časti, sa vykonáva pomocou kontrastnej báriovej klyzmy.
1 - hlavné uzly v mieste vypúšťania a. mesentericae inferioris; 2 - uzly pozdĺž a. rectalis superioris; 3 - uzly pozdĺž a. iliaca communis; 4 - centrálny uzol v mieste rozdelenia a. iliaca communis; 5 - uzly pozdĺž a. iliaca externa; 6 - uzly pozdĺž a. rectalis media; 7 - inguinálne uzliny; 8 - anorektálne uzliny.
Lymfatické cievy a lymfatické uzliny konečníka sú umiestnené hlavne v smere rektálnych artérií. Z hornej časti čreva lymfa prúdi do uzlín umiestnených pozdĺž hornej rektálnej artérie, z časti čreva zodpovedajúcej hemoroidnej zóne do hypogastrických lymfatických uzlín, z konečníka do inguinálnych lymfatických uzlín. Výtokové lymfatické cievy rekta anastomózujú s lymfatickými cievami iných orgánov malej panvy.
"Atlas operácií na brušnej stene a brušných orgánoch" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko
postavenie a syntopiu. Vzostupné hrubé črevo sa nachádza v ryhe tvorenej m. psoas major, m. quadratus lumborum a m. transversus abdominis a dosahuje dolný pól pravej obličky. Vpredu je pokrytá slučkami tenkého čreva alebo priamo v kontakte s prednou brušnou stenou. Často je jeho horná časť pokrytá počiatočnou časťou priečneho hrubého čreva. Vzostupné hrubé črevo je oddelené zozadu...
Schéma prívodu krvi do konečníka. 1 - aorta abdominálna; 2 - a. mezenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - a.a. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. pupočník; 11 - a. glutea…
Priečny tračník, colon transversum, je pokračovaním vzostupného hrubého čreva. Rozprestiera sa od pravej do ľavej kolickej zakrivenia. Dĺžka priečneho tračníka je podľa našich údajov 40-100 cm, najčastejšie 50-60 cm.Vzťah k pobrušnici. Mesentery, väčšie omentum Na rozdiel od vzostupného a zostupného hrubého čreva, colon transversum je zo všetkých strán prekryté pobrušnicou a má ...
Odtok krvi z priečneho hrubého čreva sa vyskytuje v systéme horných a dolných mezenterických žíl. Stredné kolikové a prídavné kolikové žily prúdia do hornej mezenterickej žily; žila, ktorá sprevádza vzostupnú vetvu ľavej kolickej artérie, smeruje do dolnej mezenterickej žily. Zo zostupného hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva sa odtok krvi uskutočňuje cez ľavé hrubé črevo a sigmoidné žily. Dolná mezenterická žila…
Predný povrch čreva je spojený s väčším omentom, ktorého horná časť medzi väčším zakrivením žalúdka a priečnym tračníkom je známa ako gastrokolické väzivo. Väčšie omentum pozostáva z dvoch duplikátov pobrušnice, medzi ktorými je vo väčšine prípadov štrbinovitý priestor – dutina väčšieho omenta. Veľkosť a tvar väčšieho omenta sú veľmi variabilné. Jeho šírka v mieste pripevnenia k...
Lymfatické cievy a uzliny, ktoré odvádzajú lymfu z hrubého čreva, sa nachádzajú hlavne pozdĺž tepien, ktoré vyživujú črevo. Odvádzajú lymfu do centrálnych skupín lymfatických uzlín ležiacich pozdĺž horných a dolných mezenterických artérií (obr. 411).
411. Lymfatické cievy a uzliny hrubého čreva podľa M. S. Spirova.
1 - hrubé črevo priečne; 2 - supernatálne uzliny; 3 -- medziľahlé uzly; 4 - parakolické uzliny; 5 - hlavné uzly pozdĺž a. mesentericae inferioris; 6 - colon descendens; 7 - sigmoideum hrubého čreva; 8 - appendix vermiformis; 9 - slepé črevo; 10 - ileocekálne uzliny; 11 - colon ascendens; 12 - hlavné uzly v koreni mesocolon.
Odtok lymfy zo slepého čreva a apendixu sa vyskytuje do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž artérie iliac-colon (obr. 412). V tejto oblasti sú nižšie, horné a stredné skupiny lymfatických uzlín (M. S. Spirov). Spodná skupina uzlov sa nachádza v mieste rozdelenia iliakálnej kolickej artérie na jej vetvy, t.j. v blízkosti ileocekálneho uhla; horná sa nachádza v mieste vzniku artérie iliac-colon; stredný leží približne v strede vzdialenosti medzi dolnou a hornou skupinou uzlov pozdĺž artérie iliac-colon. Lymfa z týchto uzlín prúdi do centrálnej skupiny mezenterických lymfatických uzlín.
412. Lymfatické cievy a uzliny ileocekálneho uhla (pohľad zozadu).
1 - slepé črevo; 2 - appendix vermiformis; 3 - lymfatické cievy mezentéria prílohy; 4 - ileum; 5 - ileocekálne uzliny; 6-a. ileokolica.
Lymfatické cievy a uzliny ileocekálneho uhla majú početné anastomózy s lymfatickými uzlinami obličiek, pečene, žlčníka, dvanástnika, žalúdka a iných orgánov (D. A. Zhdanov, B. V. Ognev). Rozsiahla sieť anastomóz môže prispieť k šíreniu infekcie do iných orgánov pri zápale slepého čreva.
Odtok lymfy z hrubého čreva sa uskutočňuje do suprakolických a parakolických uzlín. Supraglotické uzliny ležia pozdĺž priebehu jednotlivých eferentných lymfatických ciev céka a hrubého čreva; môžu sa nachádzať aj v tukových príveskoch (M. S. Spirov). Eferentné cievy týchto uzlín sa posielajú do parakolických lymfatických uzlín (23-50 uzlín). Posledne menované sú umiestnené medzi periférnymi arteriálnymi oblúkmi a stenou hrubého čreva. Parakolické lymfatické uzliny vzostupného a zostupného hrubého čreva sa nachádzajú v mezenterických dutinách a priečny tračník a sigmoid - v zodpovedajúcom mezentériu. Eferentné cievy týchto lymfatických uzlín sú posielané do centrálnych skupín mezenterických lymfatických uzlín pozdĺž zodpovedajúcich ciev (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Na ceste odtoku lymfy do centrálnych lymfatických uzlín sú medziľahlé lymfatické uzliny, ktoré sa nachádzajú približne v strede vzdialenosti medzi začiatkom hlavných tepien a črevom.
Lymfatické cievy a lymfatické uzliny konečníka sú umiestnené hlavne v smere rektálnych artérií (obr. 413). Z hornej časti čreva lymfa prúdi do uzlín umiestnených pozdĺž hornej rektálnej artérie, z časti čreva zodpovedajúcej hemoroidnej zóne - do hypogastrických lymfatických uzlín, z konečníka - do inguinálnych lymfatických uzlín. Výtokové lymfatické cievy rekta anastomózujú s lymfatickými cievami iných orgánov malej panvy.
413. Lymfatické cievy a uzliny rekta.
1 - hlavné uzly v mieste vypúšťania a. mesentericae inferioris; 2 - uzly pozdĺž a. rectalis superioris; 3 - uzly pozdĺž a. iliaca communis; 4 - centrálny uzol v mieste rozdelenia a. iliaca communis; 5 - uzly pozdĺž a. iliaca externa; 6 - uzly pozdĺž a. rectalis media; 7 - inguinálne uzliny; 8 - anorektálne uzliny.
INERVÁCIA ČERNÉHO ČEPU
Hrubé črevo je inervované vetvami horných a dolných mezenterických plexusov, ako aj vetvami celiakálneho plexu.
Nervové vetvy plexus mesenterica superior inervujú slepé črevo, slepé črevo, vzostupný tračník a priečny tračník. Tieto vetvy sa približujú k črevnej stene, ktorá sa nachádza v perivaskulárnom tkanive hlavných arteriálnych kmeňov (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). V blízkosti črevnej steny sú rozdelené na menšie vetvy, ktoré navzájom anastomujú (obr. 414).
414. Inervácia ileocekálneho uhla.
1-a. ileokolica; 2 - nervové vetvy plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4-a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - slepé črevo.
Dolný mezenterický plexus sa nachádza v perivaskulárnom tkanive obklopujúcom tepnu s rovnakým názvom a tiež v určitej vzdialenosti od tejto tepny. V niektorých prípadoch sa plexus skladá z veľkého počtu uzlov prepojených internodálnymi väzbami. V iných prípadoch má plexus dva veľké uzly umiestnené na dolnej mezenterickej tepne (A. N. Maksimenkov).
Dolný mezenterický plexus má početné spojenia s celiakálnym, renálnym, aortálnym a horným mezenterickým plexom. Nervy vychádzajúce z týchto plexusov dosahujú črevnú stenu buď pozdĺž zodpovedajúcich arteriálnych kmeňov, alebo nezávisle; sú podobne ako nervy plexus mesenterica superior rozdelené v blízkosti steny čreva na menšie vetvy (obr. 415).
415. Inervácia ľavej časti hrubého čreva.
1 - hrubé črevo priečne; 2 - nervové vetvy plexus mesenterici inferioris; 3-a. colica sinistra; 4 - a.a. sigmoideae; 5 - colon descendens; 6 - nervové vetvy plexus mesenterici inferioris; 7 - sigmoideum hrubého čreva; 8 - plexus mesentericus inferior; 9-a. mesenterica inferior.
Inervácia konečníka sa uskutočňuje vetvami pochádzajúcimi zo sakrálnej časti hraničného sympatického kmeňa, ako aj vetvami sympatických plexusov obklopujúcich rektálne tepny. Okrem toho sa na inervácii konečníka podieľajú vetvy pochádzajúce z koreňov II, III, IV sakrálnych nervov.
Kapitola II.
Operácie na hrubom čreve
