Protokol istmickej cervikálnej insuficiencie. Istmicko-cervikálna nedostatočnosť
Článok pojednáva o množstve publikácií týkajúcich sa komplikovanýchpriebeh tehotenstva. Hlavným pozadím skorého predčasného pôrodu je isthmicko-cervikálna insuficiencia.
Podrobne sú zahrnuté vyhliadky na používanie moderných metód prevencie a liečby tejto patológie.
Prezentované sú modifikácie chirurgickej metódy na korekciu isthmicko-cervikálnej insuficiencie pri opakovanom potrate.
Kľúčové slová: istmicko-cervikálna insuficiencia, predčasný pôrod, potrat, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.
Istmicko-cervikálna insuficiencia (ICN) (lat. Nedostatok isthmicocervicalis: isthmus - isthmus uterus + cer-vix - cervix) je patologický stav isthmu a krčka maternice (CC) počas tehotenstva, pri ktorom nie sú schopné vydržať vnútromaternicové tlaku a držia zväčšujúci sa plod v dutine maternice až do včasného pôrodu.
Stav krčka maternice hrá jednu z kľúčových úloh pre normálny priebeh tehotenstva. Medzi faktormi vedúcimi k potratu má ICN významné miesto. Tvorí 25 až 40 % prípadov potratu v II-III trimestri gravidity [,]. Existuje viacero (2 alebo viac) prípadov potratov spôsobených ICI, ktoré sa považujú za opakujúce sa potraty. ICI je hlavnou príčinou potratov v 22. – 27. týždni, pričom telesná hmotnosť plodu je 500 – 1 000 g a výsledok tehotenstva pre dieťa je mimoriadne nepriaznivý z dôvodu hlbokej predčasne narodenej deti.
Prvýkrát ICI ako komplikáciu tehotenstva vedúcu k spontánnemu potratu popísal Geam v roku 1965. Procesy skracovania a mäknutia krčka maternice v druhom trimestri, ktoré sa klinicky prejavujú jeho zlyhaním, sú dôležitou diagnostickou a terapeutickou problémom a predmetom živej diskusie medzi odborníkmi z praxe.
V tomto časovom období sú celkom dobre preštudované mechanizmy, príčiny a podmienky vzniku CI, medzi ktoré patria poranenia krčka maternice, ako aj jej anatomické a funkčné vrodené chyby. Na základe základnej príčiny CCI sa rozlišuje organická a funkčná cervikálna insuficiencia.
Diagnóza ICI je založená na výsledkoch vyšetrenia a palpácie krčka maternice. Závažnosť ICI možno určiť pomocou skóre na Stemberovej škále (tabuľka)
Tabuľka. Skóre stupňa ICI podľa Stemberovej stupnice
|
Klinické príznaky |
Skóre v bodoch |
||
|
Dĺžka vaginálnej časti krčka maternice |
Skrátené |
||
|
Stav BL kanála |
Čiastočne prejazdný |
Chýba prst |
|
|
Umiestnenie CMM |
Posvätný |
Centrálne |
Smerované dopredu |
|
Konzistentnosť CMM |
Zmäkčené |
||
|
Lokalizácia priľahlej časti plodu |
Nad vchodom do panvy |
Pritlačený k vchodu do panvy |
Pri vstupe do panvy |
Najviac informácií o prítomnosti ICI sa však získava pomocou ultrazvuku. Transvaginálnym skenovaním krčka maternice je možné zobraziť hladkosť (alebo skrátenie) krčka maternice, dynamické zmeny v jeho štruktúre, zmeny v anatómii vnútorného os, rozšírenie cervikálneho kanála s prolapsom membrán do jeho lúmenu (útvar vo forme lievika).
Ultrazvukové monitorovanie stavu krčka maternice sa musí začať od prvého trimestra gravidity. Dĺžka CMM, ktorá sa rovná 30 mm, je rozhodujúca< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.
Ryža. 1. Typy lievikov CMM na ultrazvuku Písmená T, Y, V, U predstavujú vzťah medzi dolným segmentom maternice a cervikálnym kanálom. Konfigurácia krčka maternice je označená sivou farbou, hlava plodu je označená modrou farbou, CMM je oranžová a upravený krčok je červený.
M. Zilianti a kol. opísali rôzne tvary lievika CMM - typy v tvare T, Y, V a U. Akustické okno bolo získané transperineálnym prístupom ultrazvukového skenovania (obr. 1).
Tvar T predstavuje absenciu lievika, Y predstavuje prvý stupeň lievika a U a V predstavuje rozšírenie lievika (obr. 2).
Pri type v tvare V membrány prolapsujú do cervikálneho kanála a vytvárajú lievik trojuholníkového tvaru. Pri type v tvare U má pól prolapsovaných blán zaoblený tvar.
N. Tetruashvili a kol. Vyvinuli sme algoritmus na manažment pacientok s prolapsom membrán do cervikálneho kanála a hornej tretiny vagíny vrátane týchto vyšetrení:
Okrem vyššie uvedenej diagnostiky algoritmus riadenia takýchto tehotných žien zabezpečuje vylúčenie nekompetentnej jazvy na maternici - pri najmenšom podozrení je chirurgická korekcia ICI a tokolýza neprijateľná. Taktiež je potrebné vylúčiť preeklampsiu a extragenitálnu patológiu, pri ktorých je predlžovanie gravidity nevhodné.
Tí istí výskumníci u 17 pacientok s ICI komplikovanou prolapsom membrán do cervikálneho kanála alebo hornej tretiny vagíny v 24. – 26. týždni tehotenstva, po zohľadnení všetkých kontraindikácií, iniciovali tokolýzu liekom atosiban a antibakteriálnu liečbu. Potom bola vykonaná chirurgická korekcia ICI s „zasunutím“ amniotického vaku za oblasť vnútorného os. Tokolýza atosibanom pokračovala 48 hodín a predišlo sa syndrómu respiračnej tiesne plodu. V 14 (82,4 %) zo 17 prípadov sa tehotenstvo skončilo včasným pôrodom v 37. – 39. týždni. V troch prípadoch došlo k predčasnému pôrodu (v 29., 32., 34. týždni), po ktorom bábätká absolvovali liečbu a rehabilitáciu. Použitie atosibanu v komplexnej liečbe komplikovanej ICI v 24. – 26. týždni môže byť jednou z možností prevencie veľmi skorého predčasného pôrodu.
E. Guzman a kol. Počas ultrazvuku sa odporúča vykonať záťažový test krčka maternice. Táto štúdia sa zameriava na včasnú identifikáciu žien s vysokým rizikom rozvoja ICI pomocou ultrasonografie. Technika je nasledovná: aplikujte mierny tlak rukou na prednú brušnú stenu pozdĺž osi maternice v smere do vagíny po dobu 15-30 s. Výsledok testu sa považuje za pozitívny, ak sa dĺžka krčka maternice zníži a vnútorný hltan sa rozšíri o ≥ 5 mm.
Ryža. 3. Transvaginálne skenovanie krčka maternice. Prítomnosť lievikovitej expanzie vnútorného os a amniotického kalu
Pred rozhodnutím o potrebe a možnosti chirurgickej korekcie CI je žiaduce vylúčiť prítomnosť chorioamnionitídy, ktorá, ako je uvedené vyššie, je kontraindikáciou operácie. Ako uvádza R. Romero a kol. , jedným z charakteristických ultrazvukových prejavov chorioamnionitídy (vrátane subklinickej u asymptomatických pacientov) je vizualizácia takzvaného amniového kalu - nahromadenie echogénnej suspenzie buniek v plodovej vode v oblasti vnútorného os (obr. 3).
Ako sa ukázalo, pri makro- a mikroskopickom vyšetrení je opísaný amniotický kal zhluk banálneho hnisu z deskvamovaných epitelových buniek, grampozitívnej kokálnej flóry a neutrofilov. Jeho detekcia na transvaginálnom ultrazvuku je dôležitým prejavom mikrobiálnej invázie, zápalu a prediktorom spontánneho predčasného pôrodu.
Vo vzorke plodovej vody odsatej v blízkosti amniového kalu v oblasti vnútorného krčka maternice autori našli prostaglandíny a cytokíny/chemokíny vo vyšších koncentráciách v porovnaní so vzorkami plodovej vody získanej z fundusu maternice. Štúdia bunkových kultúr amniotického kalu odhalila Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Podľa F. Fuchsa a kol. , amniotický kal bol diagnostikovaný u 7,4 % pacientok (n = 1220) s jednoplodovým tehotenstvom medzi 15. a 22. týždňom. Tento marker bol spojený so skrátením krčka maternice, zvýšeným indexom telesnej hmotnosti a rizikom cervikálnej cerkláže a predčasného pôrodu pred 28. týždňom. Vedci poznamenali, že podávanie azitromycínu tehotným ženám s amniotickým kalom výrazne znížilo riziko predčasného pôrodu pred 24. týždňom tehotenstva.
Zároveň L. Gorski a spol. Pri štúdiu klinických prípadov 177 tehotných žien, ktorým bola vykonaná cerkláž podľa McDonalda (od 14. do 28. týždňa tehotenstva), sa nezistil významný rozdiel v načasovaní pôrodu u 60 tehotných žien, ktoré mali amniotický kal (36,4 ± 4,0 týždňov), podľa v porovnaní so 117 ženami bez nej (36,8 ± 2,9 týždňa; p = 0,53). U týchto pacientov neboli tiež žiadne štatistické rozdiely vo výskyte predčasného pôrodu pred 28., 32. a 36. týždňom.
Ultrazvukové dynamické monitorovanie stavu krčka maternice do 20 týždňov tehotenstva umožňuje včasnú diagnostiku a chirurgickú korekciu ICI za najpriaznivejších podmienok. Zároveň však pri diagnostike ICI nestačia len ultrazvukové údaje, pretože krčka maternice môže byť krátka, ale hustá. Pre presnejšiu diagnostiku je potrebné vizuálne vyšetrenie krčka maternice v zrkadlách a bimanuálne vyšetrenie na identifikáciu krátkeho a mäkkého krčka maternice.
Chirurgická korekcia ICI sa vykonáva v stacionárnych podmienkach. Predtým sa vykonávajú bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenia pošvového obsahu, zisťuje sa citlivosť na antibiotiká a robia sa testy na sexuálne prenosné infekcie. Mali by sa tiež identifikovať a odstrániť ďalšie príčinné faktory potratu. Potom sa po prepustení z nemocnice každé 2 týždne ambulantne vykonáva vizuálne vyšetrenie krčnej dutiny pomocou zrkadiel. Stehy sa odstraňujú v 37-39 týždňoch tehotenstva v každom prípade individuálne.
Lekár musí pamätať na to, že pri chirurgickej liečbe ICI sa môžu vyskytnúť komplikácie, ako je ruptúra krčka maternice, poškodenie plodových obalov, stimulácia pôrodu v dôsledku nevyhnutného uvoľnenia prostaglandínov počas manipulácie, sepsa, cervikálna stenóza, rezanie stehov, komplikácie anestézie a smrť matky. sa môže vyvinúť, čo určuje nejednoznačný postoj pôrodníkov a gynekológov k vhodnosti chirurgickej korekcie tejto poruchy u tehotných žien.
Je známe, že nechirurgická cerkláž využívajúca podporné pôrodnícke pesary rôzneho dizajnu sa používa už viac ako 30 rokov.
Štúdie M. Tsaregorodtseva a G. Dikke demonštrujú výhodu nechirurgickej korekcie v prevencii a liečbe cervikálnej insuficiencie počas tehotenstva vďaka jej atraumatickej povahe, veľmi vysokej účinnosti, bezpečnosti a možnosti použitia oboch ambulantne. a v nemocničnom prostredí v akomkoľvek štádiu tehotenstva. Zároveň je účinnosť tejto metódy o niečo nižšia ako účinnosť chirurgického zákroku. Napriek tomu vedci poznamenávajú, že keď bol pesar zavedený na začiatku druhého trimestra (15-16 týždňov) pacientom s vysokým rizikom potratu, aby sa zabránilo progresii ICI, účinnosť metódy sa zvýšila na 97%.
Ako je známe, mechanizmus účinku pesarov spočíva v znížení tlaku oplodneného vajíčka na nekompetentnú krčnú dutinu. V dôsledku redistribúcie vnútromaternicového tlaku sa centrálnym otvorom pesaru uzavrie krčná dutina, vytvorí sa skrátená a čiastočne otvorená krčná dutina, ktorá sa odľahčí. To všetko spolu poskytuje ochranu dolnému pólu oplodneného vajíčka. Zachovanie hlienovej zátky znižuje riziko infekcie. Indikáciou na použitie pôrodníckeho pesaru je mierna až stredne závažná ICI traumatického aj funkčného pôvodu, vysoké riziko vzniku ICI v ktoromkoľvek štádiu gravidity.
V poslednom desaťročí si najväčšiu obľubu získal pesar so silikónovým krúžkom R. Arabin („Doctor Arabin“, Nemecko). Jeho vlastnosťou je absencia oceľovej pružiny a veľká plocha, čo znižuje riziko nekrózy pošvovej steny.
M. Cannie a kol. , ktorí vykonali magnetickú rezonanciu u 73 tehotných žien (v 14. – 33. týždni) s vysokým rizikom predčasného pôrodu pred a bezprostredne po správnej inštalácii cervikálneho pesaru Arabin, zaznamenali okamžité zníženie cervikálno-maternicového uhla, čo v konečnom dôsledku prispelo k predĺženiu tehotenstva alebo, ako píšu autori, spôsobili oneskorenie nástupu pôrodu.
V krajinách postsovietskeho priestoru vr. a na Ukrajine veľmi rozšírené využitie našli aj pôrodnícke vykladacie pesary „Juno“ vyrábané zdravotníckym podnikom „Simurg“ (Bieloruská republika), vyrobené z mäkkého lekárskeho plastu.
V publikáciách sa uvádza, že výsledky rôznych metód korekcie ICI nie sú rovnaké: po chirurgickej korekcii sa častejšie vyvíja hrozba potratu a po konzervatívnej korekcii kolpitída. Podľa I. Kokha, I. Satysheva pri použití oboch metód korekcie ICI je tehotenstvo do pôrodu 93,3%. V multicentrickej retrospektívnej kohortovej štúdii A. Gimovsky et al. za účasti pacientok s jednobunkovou asymptomatickou graviditou v 15. – 24. týždni a cervikálnym otvorom > 2 cm sa porovnávala efektivita použitia pesaru, technika cervikálnej sutúry a expektačný manažment. Výsledky ukázali, že sutúra krčka maternice je najlepšou liečebnou metódou na predĺženie tehotenstva u pacientok s jednorazovým tehotenstvom a otvorenými membránami v druhom trimestri. Použitie pesaru neprekonalo účinok očakávaného manažmentu v tejto skupine pacientov.
Zároveň K. Childress a kol. informovať, že pri porovnávaní charakteristík priebehu tehotenstva a perinatálnych výsledkov pri aplikácii stehu na krčku krčka maternice s charakteristikami pri použití vaginálneho pesaru u pacientok so skráteným krčkom krčka maternice (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.
J. Harger uvádza, že účinnosť metód Shirodkar a McDonald presahuje 70-90% v dôsledku vytvorenia podmienok na kalendárne predĺženie tehotenstva po korekcii ICI. Autor zároveň upozorňuje, že cerkláž Shirodkar aplikovaná distálnejšie cez vaginálny prístup je účinnejšia ako operácia McDonald. Preto je z hľadiska pôrodníckej prognózy výhodnejšie umiestnenie protézy bližšie k vnútornému os.
Podľa S. Ushakovej a kol. , je potrebné rozlíšiť kategóriu pacientok, ktoré podstúpili chirurgické zákroky na krčku maternice, u ktorých došlo k výraznému skráteniu jeho dĺžky a absencii jeho vaginálnej časti. V takejto situácii je vykonávanie vaginálnej cerkláže počas tehotenstva technicky náročné.
Preto v roku 1965 R. Benson a R. Durfee na vyriešenie tohto problému navrhli metódu vykonávania cerkláže pomocou brušného prístupu (TAC).Fázy operácie nájdete na odkaze: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.
Podľa výsledkov výskumu počet prípadov perinatálnych strát v dôsledku ich použitia nepresahuje 4-9% s mierou komplikácií 3,7-7%. N. Burger a kol. ukázali, že najvyššiu účinnosť má laparoskopická metóda cervikálnej cerkláže. Štúdia kohorty zistila, že predčasný pôrod v tejto kategórii pacientov bol pozorovaný v 5,7% prípadov, komplikácie - až 4,5%.
V súčasnosti sa cervikálna cerkláž čoraz častejšie vykonáva laparoskopicky alebo pomocou robotiky. Je potrebné upozorniť lekárov na vysokú účinnosť laparoskopickej techniky.
Zo študovaných publikácií vyplýva, že okrem typickej vaginálnej cerkláže vykonávanej počas tehotenstva a transabdominálnej cerkláže CMM bola vyvinutá technika transvaginálnej cervikoistmickej cerkláže (TV CIC). Táto metóda chirurgickej korekcie znamená vykonanie intervencie cez vaginálny prístup za účelom korekcie ICI počas tehotenstva aj v štádiu plánovania. Po predbežnej disekcii tkaniva sa syntetická protéza nachádza na úrovni kardinálnych a uterosakrálnych väzov.
V systematickom prehľade V. Zaveriho a kol. porovnávali účinnosť TV CIC a TAC u žien, ktoré predtým podstúpili neúspešnú vaginálnu cerkláž komplikovanú perinatálnymi stratami. Podľa výsledkov bol počet prípadov potratu v skupine s brušným prístupom 6 oproti 12,5 % v skupine s vaginálnym prístupom, čo svedčí o vyššej účinnosti nadložnej protézy. Zároveň však boli intraoperačné komplikácie v skupine TAC pozorované v 3, 4% prípadov, zatiaľ čo v skupine TV CIC úplne chýbali. Preto, ak sú dostupné technické možnosti, operáciou voľby u pacientok so zachovanou vaginálnou časťou cervikálneho hlienu, keď je predtým vykonaná vaginálna cerkláž neúčinná, je transvaginálna cerviko-istmická cerkláž.
Výskumníci, ktorí študujú tento problém, naznačujú, že osobitná pozornosť by sa mala venovať problému tehotenstva u pacientok, ktoré podstúpili radikálnu liečbu rakoviny krčka maternice, ktorá chráni orgány. Podľa týchto publikácií v súčasnosti gynekológovia v zahraničí v praxi vykonávajú orgánovo-konzervačné výkony pri niektorých formách prekanceróz a rakoviny krčka maternice v objeme, ktorý žene ponecháva možnosť realizovať reprodukčnú funkciu (amputácia nádoru krčka maternice vysokým nožom, radikálna brušná [RAT] alebo vaginálna trachelektómia, vykonaná laparotómiou alebo laparoskopickým prístupom).
Pri štúdiu výsledkov brušných a vaginálnych trachelektómií bola zistená vysoká účinnosť tejto orgánovo-záchovnej liečby, ktorá zachováva podmienky pre plodnosť.
Napriek pokroku v chirurgickej technológii zostáva hlavným problémom rehabilitácie reprodukčnej funkcie ženy problém nástupu a kalendárneho predlžovania tehotenstva. V tejto situácii sú komentáre zbytočné - pri úplnej absencii krčka maternice progresia tehotenstva zvyšuje zaťaženie uterovaginálnej anastomózy, čo často vedie k jej strate v druhom a treťom trimestri tehotenstva.
C. Kohler a kol. uvádzajú, že počas tehotenstva po vaginálnej trachelektómii sa 50 % pacientok narodí predčasne, najmä v dôsledku prasknutia blán a predčasného prasknutia plodovej vody.
V poslednej dobe sa v literatúre objavujú publikácie o spôsobe vykonávania trachelektómie s pridaním operácie súčasnou fixáciou anastomózy syntetickou protézou alebo cirkulárnymi ligatúrami, zároveň mnohí onkológovia tento technický prvok nevykonávajú.
Ryža. 4. Vlastnosti vykonávania cerkláže u pacientov, ktorí podstúpili trachelektómiu pre rakovinu krčka maternice
J. Persson a kol. vykonala hĺbkovú štúdiu vlastností vykonávania cerkláže maternice. Uviedli, že v skupine žien, ktoré podstúpili trachelektómiu pomocou roboticky asistovanej laparoskopie, bola úroveň sutury maternice o 2 mm vyššia ako v skupine pacientok používajúcich vaginálny prístup (obr. 4).
V zahraničí sa u pacientok so zachovanou dĺžkou cervikálneho krčka a anamnézou potratu často operácia aplikácie vaginálnej cerkláže na krček maternice vykonáva laparoskopickým prístupom. Pri vykonávaní cerkláže maternice sa používa polypropylénová protéza alebo mersilénová páska. Je lepšie použiť takéto chirurgické zákroky v štádiu plánovania tehotenstva. Je vhodné poznamenať, že vykonávanie cerkláže maternice po RAT je technicky náročný postup vzhľadom na výrazný adhezívny proces v brušnej a panvovej dutine spojený s predtým vykonanou ileo-obturátorovou lymfadenektómiou a výraznými anatomickými zmenami v oblasti uterovaginálna anastomóza. Tehotenstvo sa odporúča 2-3 mesiace po operácii.
Pri vykonávaní RAT sú pacientom poskytnuté podmienky na realizáciu reprodukčnej funkcie, no zároveň si táto kategória pacientok, u ktorých je vysoké riziko potratu, vyžaduje ďalšie starostlivé sledovanie a nutnosť chirurgickej prípravy na následnú graviditu. Na základe zistení prezentovaných vo viacerých publikáciách je teda potrebné dôkladné vyšetrenie krčka maternice v štádiu predkoncepčnej prípravy (najmä u pacientok s opakovaným potratom), aby sa určila riziková skupina pre rozvoj ICI.
U pacientok s výrazným stupňom traumatickej ICI sa odporúča vykonať korekciu pred tehotenstvom pomocou transvaginálnych aj transabdominálnych techník.
Pôrodníci a gynekológovia Ukrajiny by sa mali riadiť princípmi klinického protokolu „Potrat“, upraveného nariadením Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny z 3. novembra 2008 č. 624. Podľa tohto dokumentu liečba ICI spočíva v aplikácii preventívne alebo terapeutické šitie cervikálnej hmoty. Ďalší výskum tohto problému môže zároveň pomôcť zodpovedať otázky moderného pôrodníctva týkajúce sa voľby optimálnej taktiky manažmentu tehotných žien s ICI a prevencie veľmi skorého predčasného pôrodu.
Zoznam použitej literatúry
Sidelniková V. M. Nevynašivanie beremennosti. . Moskva: Meditsina. 1986; 176. (V Rus.).
Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Frekvencia a význam intraamniotického zápalu u pacientov s cervikálnou insuficienciou // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.
Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (V Rusku.).
Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex vírusová infekcia krčka maternice - vzťah s cervikálnym faktorom? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.
Timmons B. a kol. Remodelácia krčka maternice počas tehotenstva a pôrodu //Trendy endokrinného metabolizmu. 2010; 21 (6): 353-361.
Harger J. H. Porovnanie úspešnosti a morbidity pri postupoch cervikálnej cerkláže // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.
Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reprodukovateľnosť a presnosť robotom asistovanej laparoskopickej fertility šetriacej radikálnu trachelektómiu //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.
Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginálny progesterón, cerkláž alebo cervikálny pesar na prevenciu predčasného pôrodu u asymptomatických singletonových tehotných žien s predčasným pôrodom v anamnéze a so sonografickým krátkym krčkom / / Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.
Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Raz cerkláž, nie vždy cerkláž //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.
Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reprodukčné výsledky pacientov podstupujúcich radikálnu trachelektómiu pre skoré štádium rakoviny krčka maternice // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.
Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov. ACOG Practice Bulletin č. 142: Cerclage pre manažment cervikálnej insuficiencie // Obstet. Gynecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.
Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., Stepan H., Gottschlich Prevencia predčasného pôrodu Shirodkarom cerclage-klinické výsledky retrospektívnej analýzy //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.
Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Núdzová cerkláž versus očakávaná liečba prolapsujúcich fetálnych membrán: retrospektívna, porovnávacia štúdia // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.
Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Výbor pre materskú fetálnu medicínu; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. a kol. // Spoločnosť pôrodníkov a gynekológov Kanady. Cervikálna insuficiencia a cervikálna cerkláž //J. Obstet. Gynaecol. Môcť. 2013; 35 (12): 1115-27.
Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginálna cervikálna cerkláž: dôkazy pre stratégie perioperačného manažmentu // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.
Sidel'nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (V Rusku.).
Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Súčasné postupy na nápravu isthmikocervikálnej insuficiencie // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.
Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. a kol. Cervikálny lievik: sonografické kritériá prediktívne pre predčasný pôrod // Ultrasound Obstet Gynecol. september 1997; 10 (3): 161-6.
Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. a kol. Monitorovanie vymazania krčka maternice transperineálnou sonografiou: Nová perspektíva // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.
Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcia cervikálnej neschopnosti počas prolapsu močového mechúra: možná terapia // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - č. 9. - R. 106-19.
Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS a Robert K. Nová metóda využívajúca vaginálny ultrazvuk a transfundálny tlak na vyhodnotenie asymptomatického nekompetentného krčka maternice // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.
Romero R. a kol. Čo je to „kal“ plodovej vody? //Ultrazvuková pôrodná gynekol. október 2007; 30 (5): 793-798.
Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Vplyv „kalu“ plodovej vody na riziko predčasného pôrodu // J Matern Fetal Neonatal Med. júl 2015;28(10):1176-80.
Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinická implikácia intraamniotického kalu na ultrazvuku u pacientov s cervikálnou cerklážou // Ultrasound Obstet Gynecol. október 2010; 36 (4): 482-5.
Prístup Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle. Pôrodnícke pesary v profylaxii náhodnej straty tehotenstva. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (V Rusku.).
Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervikálna nekompetentnosť počas tehotenstva cerclage pesar.
Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. a kol. Arabínový cervikálny pesar u žien s vysokým rizikom predčasného pôrodu: pozorovacia následná štúdia s magnetickou rezonanciou // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.
Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnóza a výsledky liečby isthmicko-cerviálnej insuficiencie. Akusherstvo a ginekológia. 2011; 7:29-32. (V Rusku.).
Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pesary vs cerclage vs očakávané riadenie cervikálnej dilatácie s viditeľnými membránami v druhom trimestri. 35. výročné stretnutie Spoločnosti pre materno-fetálnu medicínu: Tehotenské stretnutie San Diego, CA, Spojené štáty americké. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Supl 1:152.
Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Porovnanie cervikálnej cerkláže a vaginálnych pesarov v prevencii spontánneho predčasného pôrodu u žien s krátkym krčkom maternice. 35. výročné zasadnutie Spoločnosti pre materno-fetálnu medicínu: Tehotenské stretnutie San Diego, CA, Spojené štáty americké 2015-02-02 až 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 suppl.1:101.
Benson RC, Durfee RB. Transabdominálna cervikouterinná cerkláž počas tehotenstva na liečbu cervikálnej inkompetencie. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.
Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, „Prekoncepčná laparoskopická abdominálna cerkláž: multicentrická kohortová štúdia“. Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.el-273. e12.
Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominálna verzus vaginálna cerkláž po neúspešnej transvaginálnej cerkláži: Systematický prehľad. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.
Köhler C., Schneider A., Speiser D., Mangler M. Radikálna vaginálna trachelektómia: postup na zachovanie plodnosti pri včasnej rakovine krčka maternice u mladých žien. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.
Klinický protokol pre pôrodnícku starostlivosť „Non-vagita“, schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo dňa 3.11.2008. č. 624.
Súčasné metódy diagnostiky a nápravy isthmicko-cervikálnej insuficiencie ako príčiny ulceróznej vaginózy
M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk
Článok sa zaoberá množstvom publikácií, ktoré sú úplne komplexné vo svojej analýze dôležitosti. Hlavným pozadím skorých frontálnych symptómov je isthmicko-cervikálna insuficiencia.
Uvádzajú sa vyhliadky na stagnáciu súčasných metód prevencie a liečby tejto patológie.
Prezentovaná je modifikácia chirurgickej metódy korekcie estmicko-cervikálnej insuficiencie v prípadoch primárnej negravitácie.
Kľúčové slová: isthmicko-cervikálna insuficiencia, skoré predné ruptúry, nevysvetliteľná vaginóza, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.
Moderné metódy diagnostiky a korekcie cervikálnej neschopnosti ako príčiny potratu
N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk
V článku sú zhrnuté mnohé publikácie týkajúce sa komplikovaného priebehu tehotenstva. Hlavným pozadím predčasného predčasného pôrodu je cervikálna nekompetentnosť.
Zdôrazňujú sa perspektívy využitia moderných metód prevencie a liečby tohto ochorenia.
Uvádzajú sa podrobnosti o metódach chirurgickej korekcie cervikálnej inkompetencie v prípade opakovaného potratu.
Kľúčové slová: cervikálna nekompetentnosť, predčasný pôrod, potrat, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.
Potrat– spontánne ukončenie tehotenstva, ktoré sa končí pôrodom nezrelého a neživotaschopného plodu do 22. týždňa tehotenstva alebo pôrodom plodu s hmotnosťou nižšou ako 500 gramov, ako aj spontánnym ukončením 3 a viacerých tehotenstiev pred 22. týždňov (opakovaný potrat).
Korelácia kódov ICD-10 a ICD-9:
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| kód | názov | kód | názov |
| O02.1 | Nepodarený potrat | 69.51 | Aspiračná kyretáž maternice na potrat |
| O03 |
Spontánny potrat |
69.52 | Kyretáž maternice |
| O03.4 | Neúplný potrat bez komplikácií | 69.59 | Odsávacia kyretáž |
| O03.5 | Úplný alebo nešpecifikovaný potrat komplikovaný infekciou pohlavného traktu a panvových orgánov | ||
| O03.9 | Kompletný alebo nešpecifikovaný potrat bez komplikácií | ||
| O20 | Krvácanie na začiatku tehotenstva | ||
| O20.0 | Hrozil potrat | ||
| О20.8 | Iné krvácanie na začiatku tehotenstva | ||
| O20.9 | Krvácanie na začiatku tehotenstva, nešpecifikované | ||
| N96 | Obvyklý potrat | ||
Dátum vývoja/revízie protokolu: 2013 (revidované v roku 2016).
Používatelia protokolu: praktickí lekári, pôrodné asistentky, pôrodníci-gynekológovia, terapeuti, anesteziológovia-resuscitátori
Stupnica úrovne dôkazov:
| Stupňovanie odporúčaní | ||
|---|---|---|
| Úroveň a typ dôkazov | ||
| 1 | Dôkazy získané z metaanalýzy veľkého počtu dobre vyvážených randomizovaných štúdií. Randomizované štúdie s nízkou chybovosťou falošne pozitívnych a falošne negatívnych | |
| 2 | Dôkazy sú založené na výsledkoch aspoň jednej dobre vyváženej randomizovanej štúdie. Randomizované štúdie s vysokou mierou falošne pozitívnych a falošne negatívnych chýb. Dôkazy sú založené na dobre navrhnutých, nerandomizovaných štúdiách. Kontrolované štúdie s jednou skupinou pacientov, štúdie s historickou kontrolnou skupinou atď. | |
| 3 | Dôkazy sú založené na dobre navrhnutých, nerandomizovaných štúdiách. Kontrolované štúdie s jednou skupinou pacientov, štúdie s historickou kontrolnou skupinou atď. | |
| 4 | Dôkazy z nerandomizovaných štúdií. Nepriame porovnávacie, deskriptívne korelačné a prípadové štúdie | |
| 5 | Dôkazy založené na klinických prípadoch a príkladoch | |
| A | Dôkaz úrovne I alebo konzistentné, rozsiahle dôkazy úrovne II, III alebo IV | |
| IN | Dôkazy úrovne II, III alebo IV sa považujú za všeobecne spoľahlivé | |
| S | Dôkazy úrovne II, III alebo IV, ale dôkazy sú vo všeobecnosti nestabilné | |
| D | Slabé alebo nesystematické experimentálne dôkazy | |
Klasifikácia
Spontánny potrat
Podľa štádia tehotenstva:
· skoré – spontánne ukončenie tehotenstva pred úplným 13. týždňom tehotenstva.
· neskoré – spontánne ukončenie tehotenstva od 13. do 22. týždňa.
Podľa štádií vývoja existujú:
· hroziaci potrat;
· prebiehajúce prerušenie tehotenstva;
· neúplný potrat;
· úplný potrat;
· neúspešný potrat (zastavenie vývoja embrya/plodu) – nevyvíjajúce sa tehotenstvo.
Diagnostika (ambulancia)
AMBULANCIA DIAGNOSTIKA
Diagnostické kritériá
Sťažnosti a anamnéza:
Sťažnosti:
· oneskorená menštruácia;
· objavenie sa bolesti v podbrušku rôznej intenzity;
· krvavý výtok z pohlavného traktu rôznej intenzity.
V prípade hroziaceho potratu:
· bolesť rôznej intenzity v dolnej časti brucha;
· mierne krvácanie z pohlavného traktu.
Počas potratu:
· dlhotrvajúca bolesť v podbrušku so zvyšujúcou sa dynamikou až intenzívna bolesť, majúca kŕčovitý charakter;
V prípade neúplného/úplného potratu:
· dotieravá bolesť v podbrušku, so zvyšujúcou sa dynamikou až po intenzívnu bolesť, ktorá môže mať kŕčovitý charakter a periodicky klesať;
· silné krvácanie z genitálneho traktu.
V prípade nevyvinutého tehotenstva:
· vymiznutie subjektívnych príznakov tehotenstva, niekedy krvavý výtok z pohlavného traktu.
Pre opakujúce sa potraty: ukončenie troch alebo viacerých tehotenstiev do 22 týždňov.
Anamnéza:
· môže dôjsť k spontánnym potratom;
· menštruačná dysfunkcia;
· absencia tehotenstva dlhšie ako 1 rok (neplodnosť);
V prípade neúplného/úplného potratu:
Vypudenie oplodneného vajíčka.
Pre opakujúci sa potrat:
tri alebo viac epizód potratu.
Priismo-cervikálna insuficiencia:
· náhle prasknutie blán, po ktorom nasledujú relatívne bezbolestné kontrakcie;
· prípady spontánnej bezbolestnej dilatácie krčka maternice do 4-6 cm v predchádzajúcich tehotenstvách;
· prítomnosť chirurgických zákrokov na krčku maternice, ruptúry krčka maternice druhého/tretieho stupňa pri predchádzajúcich pôrodoch;
· prístrojová dilatácia krčka maternice pri umelom prerušení tehotenstva.
Fyzikálne vyšetrenie:
· Krvný tlak, pulz (pri hroziacom potrate je hemodynamika stabilná, pri prebiehajúcom/úplnom/neúplnom potrate možno pozorovať pokles krvného tlaku a zrýchlenie srdcovej frekvencie).
Kontrola zrkadiel:
· pri hroziacom potrate a nerozvíjajúcom sa tehotenstve môže dôjsť k slabému alebo stredne silnému krvácaniu.
· pri prebiehajúcom/úplnom/neúplnom potrate je vonkajší os otvorený, veľké krvácanie, časti oplodneného vajíčka v krčku maternice, únik plodovej vody (v počiatočných štádiách tehotenstva môže chýbať).
· s opakovaným potratom, vrodenými/získanými anatomickými chybami ektocervixu, prolapsom blán z vonkajšieho os krčka maternice.
Bimanuálne vaginálne vyšetrenie:
· pri hroziacom potrate: na krčku maternice nie sú žiadne štrukturálne zmeny, maternica je ľahko excitabilná, jej tonus je zvýšený, veľkosť maternice zodpovedá gestačnému veku;
· počas potratu: určí sa stupeň otvorenia cervikálneho kanála;
· s úplným/neúplným potratom: maternica má mäkkú konzistenciu, veľkosť je menšia ako gestačný vek, rôzny stupeň dilatácie krčka maternice;
· s nevyvíjajúcim sa tehotenstvom: veľkosť maternice je menšia ako gestačný vek, cervikálny kanál je uzavretý;
· s opakovaným potratom: možné skrátenie krčka maternice o menej ako 25 mm/dilatácia cervikálneho kanála o viac ako 1 cm pri absencii kontrakcií maternice.
Laboratórny výskum[UD-B,C]:
| Štádium vývoja | Stanovenie koncentrácie hCG v krvi | Vyšetrenie na APS (prítomnosť lupusových antikoagulačných, antifosfolipidových a antikardiolipidových protilátok) | Hemostasiogram | Vyšetrenie karyotypu a | Vyšetrenie na diabetes mellitus a patológiu štítnej žľazy, | Stanovenie hladín progesterónu | Testovanie na infekciu TORCH |
| Hrozil potrat | + hladina zodpovedá gestačnému veku | – | – | – | – | – | – |
| Prebieha potrat | – | – | – | – | – | – | – |
| Úplný/neúplný potrat | – | – | – | – | – | – | – |
| Nevyvíjajúce sa tehotenstvo | + hladina pod gestačným vekom alebo diagnosticky nevýznamné zvýšenie hladiny | – | + Stanovenie INR, AchT, fibrinogénu v prípade úmrtia embryí dlhšie ako 4 týždne | – | – | – | – |
| Obvyklý potrat, hroziaci potrat | _ | + Prítomnosť dvoch pozitívnych titrov lupusových antikoagulačných alebo antikardiolipínových protilátok imunoglobulínu G a/alebo M na strednej alebo vysokej úrovni titra (viac ako 40 g/l alebo ml/l alebo nad 99. percentil) počas 12 týždňov (s intervalom 4-6 týždňov). | +Stanovenie AchT, antitrombínu 3, D-diméru, agregácie trombocytov, INR, protrombínového času - príznaky hyperkoagulácie | + detekcia nosičstva chromozomálnych abnormalít, vrátane dedičných trombofílií (faktor V Leiden, faktor II - protrombín a proteín S). | + | + hladina progesterónu pod 25 nmol/l je prediktorom neživotaschopného tehotenstva. Hladina nad 25 nmol/l indikuje životaschopnosť tehotenstva. Hladina nad 60 nmol/l naznačuje normálne tehotenstvo. |
+ v prípadoch, keď existuje podozrenie na infekciu alebo informácie o prítomnosti infekcie v minulosti alebo jej liečbe |
Inštrumentálne štúdie:
Ultrasonografia:
V prípade hroziaceho potratu:
· je určený srdcový tep plodu;
· prítomnosť lokálneho zhrubnutia myometria vo forme valčeka vyčnievajúceho do dutiny maternice (pri absencii klinických prejavov nemá nezávislý význam);
· deformácia obrysov vajíčka plodu, jeho prehĺbenie v dôsledku hypertonicity maternice (pri absencii klinických prejavov nemá nezávislý význam);
· prítomnosť oblastí odlúčenia chorionu alebo placenty (hematóm);
· samoredukcia jedného z viacerých embryí.
Počas prebiehajúceho potratu:
· úplné/takmer úplné odlúčenie vajíčka.
V prípade neúplného potratu:
· dutina maternice je rozšírená > 15 mm, krčok maternice je rozšírený, oplodnené vajíčko/plod nie je vizualizované, možno zobraziť tkanivá heterogénnej echostruktúry.
S úplným potratom:
· dutina maternice<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.
V prípade nevyvinutého tehotenstva:
Diagnostické kritériá:
· Fetálny CTE je 7 mm alebo viac, bez srdcového tepu;
· priemerný priemer vajíčka je 25 mm alebo viac, neexistuje žiadne embryo;
· absencia embrya so srdcovým tepom 2 týždne po tom, čo ultrazvuk ukázal oplodnené vajíčko bez žĺtkového vaku;
· absencia embrya s tepom 11 dní po tom, čo ultrazvuk ukázal oplodnené vajíčko so žĺtkovým vakom.
Ak je fetálny vak 25 mm alebo viac, embryo chýba a/alebo jeho srdcový tep nie je zaznamenaný a CTE je 7 mm alebo viac, potom má pacientka určite so 100% pravdepodobnosťou nevyvíjajúce sa tehotenstvo.
Prognostické kritériá pre nevyvíjajúce sa tehotenstvo pomocou transvaginálneho ultrazvuku: - CTE plodu je menej ako 7 mm, chýba srdcový tep, - priemerný priemer fetálneho vaku je 16-24 mm, chýba embryo, - chýba embrya so srdcovým tepom 7-13 dní po ultrazvuku ukázal fetálny vak bez žĺtkového vaku, - absencia embrya so srdcovým tepom 7-10 dní po ultrazvuku ukázal gestačný vak so žĺtkovým vakom, - absencia embrya 6 týždňov po začiatku poslednej menštruácie, - žĺtkový vak väčší ako 7 mm, - malý gestačný vak vzhľadom na veľkosť embrya (rozdiel medzi priemerným priemerom fetálneho vaku a CTE plodu je menší ako 5 mm).
Pri opakovaných ultrazvukoch je zmrazené tehotenstvo diagnostikované, ak:
· počas prvého ultrazvuku ani počas druhého ultrazvuku o 7 dní neskôr nie je žiadne embryo ani srdcový tep;
· prázdne oplodnené vajíčko s veľkosťou 12 mm alebo viac/oplodnené vajíčko so žĺtkovým vakom, rovnaké výsledky po 14 dňoch.
N.B.!
Neprítomnosť srdcového tepu plodu nie je jediným a nie povinným znakom nevyvíjajúceho sa tehotenstva: v krátkom štádiu tehotenstva sa srdcový tep plodu ešte nepozoruje.
V prípade opakovaného potratu, hroziaceho potratu:
· identifikácia vrodených/získaných anatomických porúch štruktúry reprodukčných orgánov;
· skrátenie krčka maternice na 25 mm alebo menej podľa výsledkov transvaginálnej cervikometrie v období 17 - 24 týždňov. Dĺžka krčka maternice jasne koreluje s rizikom predčasného pôrodu a je prediktorom predčasného pôrodu. Transvaginálne ultrazvukové meranie dĺžky krčka maternice je nevyhnutným štandardom v skupinách s rizikom nedonosenia.
Rizikové skupiny pre predčasný pôrod zahŕňajú:
· ženy s predčasným pôrodom v anamnéze bez príznakov;
ženy so skráteným krčkom maternice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· ženy s rizikom predčasného pôrodu počas tohto tehotenstva;
· ženy, ktoré stratili 2 alebo viac tehotenstiev v ktorejkoľvek fáze;
· ženy s krvácaním na začiatku tehotenstva s tvorbou retrochoriálnych a retroplacentárnych hematómov.
Diagnostický algoritmus:
Schéma - 1. Algoritmus na diagnostiku potratu
NB! Hemodynamické parametre sa majú starostlivo sledovať, kým sa nepotvrdí intrauterinná gravidita.
NB! Vylúčenie patologických stavov charakterizovaných krvavým výtokom z genitálneho traktu a bolesťou v podbrušku podľa súčasných protokolov:
· hyperplázia endometria;
· benígne a prekancerózne procesy krčka maternice;
· leiomyóm maternice;
· dysfunkčné maternicové krvácanie u žien v reprodukčnom a perimenopauzálnom veku.
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA A LIEČBA V ŠTÁDIU NÚDZOVEJ STAROSTLIVOSTI
Diagnostické opatrenia:
Sťažnosti:
· krvavý výtok z pohlavného traktu, bolesť v podbrušku.
Anamnéza:
oneskorenie menštruácie
Fyzikálne vyšetrenie je zamerané na posúdenie závažnosti celkového stavu pacienta:
· bledosť kože a viditeľných slizníc;
· znížený krvný tlak, tachykardia;
· posúdenie stupňa vonkajšieho krvácania.
Medikamentózna liečba poskytovaná v núdzovom štádiu: pri absencii krvácania a silnej bolesti nie je v tomto štádiu potrebná terapia.
Diagnostika (nemocnica)
DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI STANOVISKA
Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice: pozri ambulantnú úroveň.
Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· UAC;
Ultrazvuková OMT (transvaginálna a/alebo transabdominálna)
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
· stanovenie krvnej skupiny, Rh faktorov;
· krvný koagulogram;
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií
| Diagnóza | Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky | Prieskumy | Kritériá vylúčenia diagnózy |
| Mimomaternicové tehotenstvo | Príznaky: meškajúca menštruácia, bolesti v podbrušku a krvácanie z pohlavného traktu | Bimanuálne vaginálne vyšetrenie: maternica je menšia ako norma akceptovaná pre túto fázu tehotenstva, stanovenie cestovitej konzistencie formácie v oblasti príveskov | Ultrazvuk: v dutine maternice nie je oplodnené vajíčko, vizualizácia oplodneného vajíčka, je možná embryo mimo dutiny maternice, dá sa určiť voľná tekutina v dutine brušnej. |
| Menštruačné nepravidelnosti | Symptómy: oneskorená menštruácia, krvácanie z pohlavného traktu | Na zrkadlách: bimanuálne vyšetrenie: maternica má normálnu veľkosť, krčka maternice je uzavretá. |
Krvný test na hCG je negatívny. Ultrazvuk: Oplodnené vajíčko nebolo zistené. |
Liečba (ambulancia)
Ambulantná liečba
Taktika liečby:
· antispazmická liečba – neexistujú dôkazy o efektívnom a bezpečnom užívaní na prevenciu potratu (LE – B).
· sedatívnu terapiu – neexistujú dôkazy o efektívnom a bezpečnom užívaní na prevenciu potratu (LE – B).
· hemostatická liečba – hemostatiká. Neexistuje žiadny dôkaz o ich účinnosti pri hrozbe potratu; kategória bezpečnosti FDA počas tehotenstva nebola stanovená.
· progesterónové prípravky (pri hroziacom potrate) – s meškaním menštruácie do 20 dní (tehotenstvo do 5 týždňov) a stabilnou hemodynamikou. Liečba gestagénom poskytuje lepšie výsledky ako placebo alebo žiadna liečba pri liečbe hroziaceho potratu a neexistuje dôkaz o zvýšenom výskyte gestačnej hypertenzie alebo popôrodného krvácania ako nežiaducich účinkov na matku, ako aj o zvýšenom výskyte vrodených anomálií u novorodencov (CA- C).
· odstránenie fetálneho vajíčka počas prebiehajúceho potratu, neúplného potratu alebo nevyvíjajúceho sa tehotenstva manuálnou vákuovou aspiráciou pomocou injekčnej striekačky MVA (pozri klinický protokol „Lekársky potrat“). Ak sa tehotenstvo nevyvinie, odporúča sa použitie lekárskeho potratu.
NB! Pacientka musí byť informovaná o výsledkoch vyšetrenia, prognóze tohto tehotenstva a možných komplikáciách spojených s užívaním liekov.
NB! Na lekárske a chirurgické zákroky je potrebné získať písomný súhlas.
NB! Ak sa objavia klinické príznaky hroziaceho potratu v období menej ako 8 týždňov tehotenstva a nepriaznivé príznaky progresie tehotenstva (pozri tabuľku 2), liečba zameraná na udržanie gravidity sa neodporúča.
NB! Ak pacientka trvá na terapii zameranej na udržanie gravidity, mala by byť primerane informovaná o vysokom podiele chromozomálnych abnormalít v tomto štádiu gravidity, ktoré sú najpravdepodobnejšou príčinou hrozby ukončenia tehotenstva a nízkej účinnosti akejkoľvek terapie.
Nedrogová liečba: Nie
Medikamentózna liečba
· progesterónové prípravky (UD – B):
Progesterónové prípravky:
· progesterónový roztok (intramuskulárny alebo vaginálny);
mikronizovaný progesterón (vaginálne kapsuly);
· syntetické deriváty progesterónu (perorálne).
| NB! Nezistil sa štatisticky významný rozdiel v účinnosti rôznych spôsobov podávania progesterónu (im, perorálne, intravaginálne). Nemôžu byť predpísané súčasne Zároveň je dôležité urobiť personalizovaný výber lieku, berúc do úvahy biologickú dostupnosť, jednoduchosť použitia lieku, dostupné bezpečnostné údaje a osobné preferencie pacienta. Dávkovanie predpísané výrobcom by sa nemalo prekročiť. Rutinné podávanie gestagénnych liekov v prípade hrozby potratu nezvyšuje mieru gravidity, a preto nie je opodstatnené (UD - A) (9,10,11) |
Indikácie pre použitie progesterónu: 1. Liečba hroziaceho potratu 2. Anamnéza dvoch alebo viacerých spontánnych potratov v prvom trimestri (opakovaný potrat) 3. Nedostatok luteálnej fázy pred tehotenstvom 4. Primárna a sekundárna neplodnosť spojená s nedostatkom luteálnej fázy 5. Tehotenstvo v dôsledku technológií asistovanej reprodukcie |
Keď sa zistí antifosfolipidový syndróm (AD-B):
· kyselina acetylsalicylová 75 mg/deň – Liečba kyselinou acetylsalicylovou sa začína hneď, ako je tehotenský test pozitívny, a pokračuje až do pôrodu (EL-B, 2);
· heparín 5 000 jednotiek– subkutánne každých 12 hodín/heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou v priemernej profylaktickej dávke.
NB! Užívanie heparínu sa začína ihneď po zaznamenaní srdcovej aktivity embrya pomocou ultrazvuku. Užívanie heparínu sa ukončuje v 34. týždni tehotenstva (UD-B, 2). Pri použití heparínu sa hladiny krvných doštičiek monitorujú týždenne počas prvých troch týždňov, potom každých 4 až 6 týždňov.
Ak sa trombóza vyskytla počas predchádzajúcich tehotenstiev, v terapii možno pokračovať pred pôrodom a v popôrodnom období (pozri KP: „Tromboembolické komplikácie v pôrodníctve“ pr. 7 z 27. augusta 2015, terapeutická taktika v štádiu pôrodu).
· progesterón, injekčný roztok 1%, 2,5%, 1 ml; gél - 8%, 90 mg
mikronizovaný progesterón, kapsuly 100-200 mg,
Dydrogesterón, tablety 10 mg,
· kyselina acetylsalicylová 50-75-100 mg, tablety;
heparín 5000 jednotiek
· vápenatá soľ nadroparínu 2850 – 9500 IU anti-Xa
Tabuľka - 1. Porovnania liekov:
| Droga | UD | Ukončenie príznaky |
Maximálna dĺžka liečby | Poznámka |
| progesterón, injekčný roztok | IN | + | V prípadoch opakovaného potratu sa liek môže podávať do 4. mesiaca tehotenstva. | Kontraindikované v 2. a 3. období tehotenstva, mimomaternicové tehotenstvo a zmrazené tehotenstvo v anamnéze. Riziko vrodených anomálií, vrátane genitálnych anomálií u detí oboch pohlaví, spojených s expozíciou exogénnemu progesterónu počas gravidity, nebolo úplne stanovené. |
| Mikronizovaný progesterón, kapsuly 200 mg, (vaginálne kapsuly) | IN | + | Až 36 týždňov tehotenstva | Odborná rada, Berlín 2015 – reguluje používanie vaginálneho progesterónu v dávke 200 mg na prevenciu predčasného pôrodu u žien s jednorazovým tehotenstvom a dĺžkou krčka maternice 25 mm alebo menej podľa cervikometrie v 17. – 24. týždni (štúdie MYSTERI). Ukázalo sa, že progesterón 400 mg 200 mg dvakrát denne je bezpečný pre matku a plod (štúdia PRO-MISE). Preto je opodstatnené začať liečbu predkoncepčnou prípravou a predĺžením, ak je indikované dlhšie ako 12 týždňov tehotenstva. |
| Dydrogesterón, tab 10 mg | IN | + | Až 20 týždňov tehotenstva | Systematický prehľad z roku 2012 ukázal, že užívanie dydrogesterónu v dávke 10 mg dvakrát denne znížilo riziko spontánneho potratu o 47 % v porovnaní s placebom a existujú aj dôkazy o účinnosti dydrogesterónu pri opakovanom potrate. Európsky progestínový klub odporúča dydrogestron pacientom s klinickou diagnózou hroziaceho potratu z dôvodu výrazného zníženia frekvencie spontánnych potratov. |
Algoritmus činnosti v núdzových situáciách:
· štúdium sťažností, údaje o anamnéze;
· vyšetrenie pacienta;
· posúdenie hemodynamiky a vonkajšieho krvácania.
Iné typy liečby:
Aplikácia pesaru(dodnes však neexistujú spoľahlivé údaje o ich účinnosti).
Indikácie:
· identifikácia krátkeho krčka maternice.
N.B.! Detekcia a liečba bakteriálnej vaginózy na začiatku tehotenstva znižuje riziko spontánneho potratu a predčasného pôrodu (UD-A).
· konzultácia s hematológom – pri zistení antifosfolipidového syndrómu a abnormalít na hemostaziograme;
· konzultácia s terapeutom – v prítomnosti somatickej patológie;
· konzultácia s infekčným špecialistom – pri príznakoch infekcie TORCH.
Preventívne opatrenia:
· ženy s predčasným pôrodom a/alebo skrátením krčka maternice by mali byť pre včasné podanie vaginálneho progesterónu označené ako vysokoriziková skupina pre potrat: v prípade anamnézy predčasného pôrodu od začiatku tehotenstva, v prípade skrátenia krčka maternice - od okamihu diagnózy.
· užívanie progesterónu na podporu luteálnej fázy po ART. Na spôsobe podávania progesterónu nezáleží (musíte dodržiavať pokyny k liekom).
Monitorovanie stavu pacienta: po diagnostikovaní a pred liečbou je potrebné určiť životaschopnosť embrya/plodu a následnú prognózu gravidity.
K tomu použite kritériá priaznivej alebo nepriaznivej prognózy daného tehotenstva (tabuľka č. 2).
Tabuľka 2 Prognostické kritériá progresie tehotenstva
| Známky | Priaznivá prognóza | Zlá prognóza |
| Anamnéza | Progresívne tehotenstvo | Prítomnosť spontánnych potratov |
| Vek ženy > 34 rokov | ||
| Sonografické | Prítomnosť srdcového tepu s fetálnym CTE 6 mm (transvaginálne) Žiadna bradykardia |
Absencia srdcového tepu, keď je CTE plodu 6 mm (transvaginálne) 10 mm (transabdominálne) - bradykardia. |
| Prázdne oplodnené vajíčko s priemerom 15 mm v období gravidity 7 týždňov, 21 mm v období gravidity 8 týždňov (spoľahlivosť funkcie 90,8 %) | ||
| Priemer oplodneného vajíčka je 17 - 20 mm alebo viac bez embrya alebo žĺtkového vaku. (spoľahlivosť nápisu je 100%). | ||
| Súlad medzi veľkosťou embrya a veľkosťou oplodneného vajíčka | Nesúlad medzi veľkosťou embrya a veľkosťou oplodneného vajíčka | |
| Dynamický rast oplodneného vajíčka | Nedostatočný rast oplodneného vajíčka po 7-10 dňoch. | |
| – | Subchorionický hematóm. (Prediktívna hodnota veľkosti subchorionického hematómu nie je úplne pochopená, ale čím väčší je subchorionický hematóm, tým horšia je prognóza). |
|
| Biochemické | Normálne hladiny biochemických markerov | Hladiny HCG sú nižšie ako normálne pre gestačný vek |
| Hladiny HCG sa zvýšia o menej ako 66 % za 48 hodín (do 8 týždňov tehotenstva) alebo sa znížia | ||
| Hladiny progesterónu sú pod normou pre gestačný vek a klesajú |
NB! Pri prvotnom zistení nepriaznivých príznakov progresie gravidity je potrebné po 7 dňoch vykonať opakovaný ultrazvuk, ak tehotenstvo nebolo prerušené. Ak sú pochybnosti o konečnom závere, ultrazvuk by mal vykonať iný odborník na vyššej úrovni starostlivosti.
Ukazovatele účinnosti liečby:
· ďalšie predlžovanie tehotenstva;
· žiadne komplikácie po evakuácii oplodneného vajíčka.
Liečba (stacionárna)
LIEČBA LIEČBA
Taktika liečby
Nedrogová liečba: Nie
Medikamentózna liečba(v závislosti od závažnosti ochorenia):
| Nozológia | Diania | Poznámky |
| Prebieha potrat | V prípade krvácania po vypudení alebo pri kyretáži sa na zlepšenie kontraktility maternice podáva jedno z uterotoník: · oxytocín 10 jednotiek intramuskulárne alebo intravenózne v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou do 40 kvapiek za minútu; · misoprostol 800 mcg rektálne. Profylaktické používanie antibiotík je povinné. Všetkým Rh-negatívnym ženám, ktoré nemajú anti-Rh protilátky, sa podáva anti-D imunoglobulín podľa aktuálneho protokolu. |
Antibiotická profylaxia sa uskutočňuje 30 minút pred manipuláciou intravenóznym podaním 2,0 gcefazolínu po teste. Ak je netolerovateľný/nedostupný, možno použiť klindamycín a gentamicín. |
| Úplný potrat | Potreba profylaktického používania antibiotík. | |
| Neúplný potrat | Misoprostol –
800-1200 µg raz intravaginálne v nemocničnom prostredí. Liečivo vstrekuje do zadného vaginálneho fornixu lekár počas vyšetrenia zrkadla. Po niekoľkých hodinách (zvyčajne do 3-6 hodín). Po podaní misoprostolu sa začnú sťahy maternice a vypudenie zvyšného oplodneného vajíčka. Pozorovanie: Žena zostáva na pozorovaní v nemocničnom prostredí 24 hodín po vyhostení a môže byť prepustená z nemocnice, ak: absencia výrazného krvácania; žiadne príznaky infekcie; · možnosť okamžite kontaktovať toto zdravotnícke zariadenie kedykoľvek 24 hodín denne. NB! 7-10 dní po prepustení z nemocnice sa ambulantne robí kontrolné vyšetrenie pacienta a ultrazvuk. Prechod na chirurgickú evakuáciu po lekárskej evakuácii sa vykonáva v týchto prípadoch: |
Lieková metóda sa môže použiť: · len v prípade potvrdeného neúplného potratu v prvom trimestri; · ak neexistujú absolútne indikácie na chirurgickú evakuáciu; · len pod podmienkou hospitalizácie v zdravotníckom zariadení, ktoré poskytuje neodkladnú starostlivosť 24 hodín denne. Kontraindikácie Absolútne: · nedostatočnosť nadobličiek; dlhodobá liečba glukokortikoidmi; · hemoglobinopatie/antikoagulačná liečba; anémia (Hb<100 г / л); · porfýria; Mitrálna stenóza; · glaukóm; · užívanie nesteroidných protizápalových liekov v priebehu predchádzajúcich 48 hodín. príbuzný: · hypertenzia; · ťažká bronchiálna astma. Liečivá metóda evakuácie obsahu dutiny maternice · môže byť použitý na žiadosť žien, ktoré sa snažia vyhnúť operácii a celkovej anestézii; · účinnosť metódy je až 96 % v závislosti od určitých faktorov, a to: celkovej dávky, dĺžky podávania a spôsobu podávania prostaglandínov. Najvyššia úspešnosť (70-96%) sa pozoruje pri použití veľkých dávok prostaglandínu E1 (800-1200 mcg), ktoré sa podávajú vaginálne. Užívanie liekov pomáha výrazne znížiť výskyt panvových infekcií (7,1 % oproti 13,2 %, P<0.001)(23) |
| Neúspešný potrat | Mifepriston 600 mg Misoprostol 800 mg |
Pozri klinický protokol „Lekársky potrat“. |
NB! Pacientka musí byť informovaná o výsledkoch vyšetrenia, prognóze tohto tehotenstva, plánovaných liečebných opatreniach a musí dať písomný súhlas na lekárske a chirurgické zákroky.
NB! Použitie misoprostolu je účinnou intervenciou v prípade skorého potratu (EL - A) a uprednostňuje sa v prípadoch nevyvíjajúceho sa tehotenstva (EL - B).
Zoznam základných liekov:
Mifepriston 600 mg tablety
Misoprostol 200 mg tablety č.4
Zoznam doplnkových liekov:
Oxytocín, 1,0 ml, ampulky
Cefazolin 1,0 ml, fľaše
Tabuľka – 2. Porovnania liekov. Moderné, spoľahlivo účinné režimy lekárskeho potratu do 22 týždňov tehotenstva, WHO, 2012.
| Droga/Režimy | UD | Termíny | Naliehavosť odporúčaní |
| Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 400 mcg perorálne (alebo 800 mcg vaginálne, bukálne, sublingválne) každých 24-48 hodín |
A | Až 49 dní | vysoká |
| Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 800 mcg vaginálne (bukálne, sublingválne) po 36-48 hodinách |
A | 50-63 dní | vysoká |
| Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 800 mcg vaginálne po 36-48 hodinách a potom 400 mcg vaginálne alebo sublingválne každé 3 hodiny až do 4 dávok |
IN | 64-84 dní | nízka |
| Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 800 mcg vaginálne alebo 400 mcg perorálne po 36-48 hodinách a potom 400 mcg vaginálne alebo sublingválne každé 3 hodiny až do 4 dávok |
IN | 12-22 týždňov | nízka |
Chirurgická intervencia:
| Nozológia | Diania | Poznámky |
| Prebieha potrat | Manuálna vákuová aspirácia/kyretáž stien dutiny maternice. | Kyretáž stien dutiny maternice alebo vákuová aspirácia sa vykonáva v primeranej anestézii; Paralelne sa prijímajú opatrenia na stabilizáciu hemodynamiky v súlade s objemom straty krvi. |
| Neúplný potrat | Absolútne indikácie pre chirurgickú metódu(kyretáž alebo vákuová aspirácia): · intenzívne krvácanie; · rozšírenie dutiny maternice > 50 mm (ultrazvuk); · zvýšenie telesnej teploty nad 37,5 °C. Povinné používanie profylaktickej antibiotickej terapie. |
|
| Neúspešný potrat | ||
| Obvyklý potrat | Profylaktické šitie na krčku maternice. Indikované pre vysokorizikové ženy s anamnézou troch alebo viacerých spontánnych potratov v druhom trimestri/predčasnom pôrode, pri absencii iných príčin okrem ICI. Vykonáva sa medzi 12. a 14. týždňom tehotenstva [EL 1A]. Ak má žena 1 alebo 2 predchádzajúce tehotenské straty, odporúča sa sledovať dĺžku krčka maternice. Naliehavá cerkláž sa vykonáva u žien, ktorých krčka maternice je rozšírená<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerkláž sa má zvážiť pri tehotenstve s jedným pôrodom u žien so spontánnym predčasným pôrodom alebo možnou cervikálnou insuficienciou, ak je dĺžka krčka maternice ≤ 25 mm pred 24. týždňom tehotenstva U ženy s občasným krátkym krčkom zisteným na ultrazvuku, ale bez predchádzajúcich rizikových faktorov predčasného pôrodu, nie je cerkláž žiadnym prínosom. (II-1D). Súčasné dôkazy nepodporujú zavádzanie stehov pri viacpočetných tehotenstvách, aj keď v anamnéze došlo k predčasnému pôrodu – preto sa mu treba vyhnúť (LE-1D) |
Korekcia ICI, pozri klinický protokol „Predčasný pôrod“ |
Iné typy liečby: Nie
Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
· konzultácia s anesteziológom-resuscitátorom – pri hemoragickom šoku/komplikáciách potratu.
Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti:
· hemoragický šok.
Ukazovatele účinnosti liečby.
· predĺženie tehotenstva v prípade hroziaceho potratu a opakovaného potratu;
· absencia skorých komplikácií po evakuácii oplodneného vajíčka.
Ďalšia správa (1.9):
· prevencia infekčných a zápalových ochorení, rehabilitácia ložísk chronického zápalu, normalizácia vaginálnej biocenózy, diagnostika a liečba infekcií TORCH, ak sú prítomné/indikované v anamnéze;
· nešpecifická predkoncepčná príprava pacientky: psychologická pomoc pacientke po interrupcii, antistresová terapia, normalizácia stravovania, odporúča sa 3 mesiace pred počatím predpísať kyselinu listovú 400 mcg denne, režim práce a odpočinku, odvykanie od zlého zvyky;
· lekárske a genetické poradenstvo ženám s opakovaným potratom/potvrdenou prítomnosťou malformácie plodu pred ukončením tehotenstva;
· pri výskyte anatomických príčin opakovaného potratu je indikovaná chirurgická eliminácia. Chirurgické odstránenie vnútromaternicového septa, synechií a submukóznych myómových uzlín je v 70 – 80 % prípadov sprevádzané elimináciou potratu (UD-C).
NB! Metroplastika brucha je spojená s rizikom pooperačnej neplodnosti (POI) a nevedie k zlepšeniu prognózy nasledujúceho tehotenstva. Po operácii na odstránenie vnútromaternicovej priehradky a synechií sa predpisujú antikoncepčné estrogén-gestagénové lieky, pri rozsiahlych léziách sa do dutiny maternice zavedie vnútromaternicová antikoncepcia (vnútromaternicové teliesko) alebo Foleyov katéter spolu s hormonálnou liečbou na 3 menštruačné cykly. nasleduje ich odstránenie a pokračovanie hormonálnej terapie počas ďalších 3 cyklov.
· ženy po treťom spontánnom prerušení gravidity (opakovaný potrat), pri vylúčení genetických a anatomických príčin potratu, majú byť vyšetrené na možnú koagulopatiu (štúdia rodinnej anamnézy, stanovenie lupusových antikoagulačných/antikardiolipínových protilátok, D-diméru, antitrombínu 3, homocysteínu kyselina listová, protilátky proti spermiám).
Hospitalizácia
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· isthmicko-cervikálna insuficiencia – na chirurgickú korekciu.
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· prebiehajúce prerušenie tehotenstva;
· neúplný spontánny potrat;
· neúspešný potrat;
· nevyvíjajúce sa tehotenstvo.
Istmicko-cervikálna insuficiencia je jednou z príčin potratu. Tvorí 30–40 % všetkých neskorých spontánnych potratov a predčasných pôrodov.
Istmicko-cervikálna nedostatočnosť(ICN) je insuficiencia alebo zlyhanie isthmu a krčka maternice, pri ktorých sa skracuje, zmäkčuje a mierne sa otvára, čo môže viesť k spontánnemu potratu. Pri bežnom tehotenstve hrá krčka maternice úlohu svalového prstenca, ktorý drží plod a bráni mu predčasne opustiť dutinu maternice. S postupujúcim tehotenstvom plod rastie, zvyšuje sa množstvo plodovej vody a to vedie k zvýšeniu vnútromaternicového tlaku. Pri istmicko-cervikálnej insuficiencii nie je krčka maternice schopná vyrovnať sa s takouto záťažou, zatiaľ čo membrány fetálneho močového mechúra vyčnievajú do cervikálneho kanála, infikujú sa mikróbmi, potom sa otvoria a tehotenstvo sa preruší vopred. harmonogramu. Veľmi často dochádza k potratu v druhom trimestri tehotenstva (po 12 týždňoch).
Príznaky ICI sú veľmi zriedkavé, pretože ochorenie je založené na dilatácii krčka maternice, ktorá prebieha bez bolesti a krvácania. Tehotnú ženu môže trápiť pocit ťažoby v podbrušku, časté močenie a hojný hlienovitý výtok z pohlavného ústrojenstva. Preto je veľmi dôležité tieto príznaky urýchlene oznámiť pôrodníkovi-gynekológovi, ktorý vedie tehotenstvo.
ICN: príčiny výskytu
Vzhľadom na ich výskyt sa rozlišuje organická a funkčná isthmicko-cervikálna insuficiencia.
Organické ICN vzniká po potratoch, kyretáži dutiny maternice. Počas týchto operácií sa cervikálny kanál rozširuje špeciálnym nástrojom, čo môže viesť k poraneniu krčka maternice. Organický ICI môže byť tiež výsledkom cervikálnej ruptúry počas predchádzajúceho pôrodu. Ak sa stehy zle hoja, v mieste ruptúr sa vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré nedokáže zabezpečiť úplné uzavretie krčka maternice v ďalšom tehotenstve.
Funkčné ICN pozorované pri hyperandrogenizme (zvýšená produkcia mužských pohlavných hormónov). Pod vplyvom androgénov krčka maternice zmäkne a skráti sa. Ďalším dôvodom vzniku funkčného ICI je nedostatočná funkcia vaječníkov, a to nedostatok progesterónu (hormónu, ktorý podporuje tehotenstvo). Na vzniku funkčného ICI sa podieľajú aj malformácie maternice, veľký plod (hmotnosť viac ako 4 kg) a viacpočetné tehotenstvá.
ICN: diagnóza choroby
Pred tehotenstvom sa toto ochorenie zistí iba v prípadoch, keď sú na krčku maternice hrubé jazvy alebo deformácie.
Najčastejšie sa istmicko-cervikálna insuficiencia prvýkrát diagnostikuje po spontánnom prerušení prvého tehotenstva. Metódou detekcie ICI je vaginálne vyšetrenie. Normálne je počas tehotenstva krčok maternice dlhý (do 4 cm), hustý, vychýlený dozadu a jeho vonkajší otvor (vonkajší os) je uzavretý. Pri ICI sa pozoruje skrátenie krčka maternice, jeho zmäkčenie, ako aj otvorenie vonkajšieho a vnútorného hltana. Pri ťažkej ICI sa pri vyšetrovaní krčka maternice v zrkadle môžu zistiť visiace membrány plodového vaku. Stav krčka maternice sa dá posúdiť aj ultrazvukom. Pomocou ultrazvukového senzora, ktorý lekár zavedie do vagíny, sa meria dĺžka krčka maternice a hodnotí sa stav vnútorného os. Dĺžka krčka maternice, ktorá sa rovná 3 cm, vyžaduje dodatočné ultrazvukové vyšetrenie v dynamike. A ak je dĺžka krčka maternice
2 cm, potom je to absolútna známka isthmicko-cervikálnej insuficiencie a vyžaduje si vhodnú chirurgickú korekciu.
Istmicko-cervikálna insuficiencia: liečba
Tehotnej žene sa odporúča obmedziť fyzický a psycho-emocionálny stres, zdržať sa sexuálnej aktivity počas celého obdobia tehotenstva a nezapájať sa do športu. V niektorých situáciách je indikované použitie liekov, ktoré znižujú tón maternice (tokolytiká). Ak sú príčinou funkčného ICI hormonálne poruchy, korigujú sa predpisovaním hormonálnych liekov.
Existujú dve metódy liečby ICI: konzervatívna (nechirurgická) a chirurgická.
Nechirurgická metóda liečby má v porovnaní s chirurgickým zákrokom množstvo výhod. Metóda je nekrvavá, jednoduchá a bezpečná pre matku a plod. Môže sa používať ambulantne v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva (do 36. týždňa). Táto metóda sa používa pri menších zmenách na krčku maternice.
Nechirurgická korekcia ICI sa vykonáva pomocou pesaru - pôrodníckeho krúžku (ide o dizajn špeciálneho anatomického tvaru s uzatváracím krúžkom pre krčok maternice). Pesar je umiestnený na krčku maternice, čím sa znižuje záťaž a redistribuuje tlak na krčok maternice, t.j. zohráva úlohu akéhosi obväzu. Technika umiestnenia pesaru je jednoduchá, nevyžaduje anestéziu a tehotná žena ju dobre znáša. Pri použití tejto metódy je pacient poistený proti technickým chybám, ktoré môžu nastať pri chirurgickej liečbe.
Po inštalácii by mala byť tehotná žena pod dynamickým dohľadom lekára. Každé 3-4 týždne sa z vagíny odoberajú šmuhy na flóru a stav krčka maternice sa hodnotí pomocou ultrazvuku. Pesar sa odstráni v 37-38 týždni tehotenstva. Odstránenie je jednoduché a bezbolestné. Ak dôjde ku krvácaniu alebo pôrodu postupuje, pesar sa odstráni v predstihu.
V súčasnosti boli vyvinuté rôzne metódy chirurgickej liečby ICI.
V prípade hrubých anatomických zmien na krčku maternice spôsobených starými ruptúrami (ak je to jediná príčina potratu) je nevyhnutná chirurgická liečba mimo tehotenstva (plastika krčka maternice). Rok po operácii môže žena plánovať tehotenstvo.
Indikácie pre operáciu v tehotenstve sú anamnéza spontánnych potratov, predčasného pôrodu, ako aj progresívna nedostatočnosť krčka maternice: jeho ochabnutie, skrátenie, zvýšené rozostupy vonkajšieho hltana alebo celého krčka maternice. Chirurgická korekcia ICI sa nevykonáva v prítomnosti ochorení, pri ktorých je tehotenstvo kontraindikované (závažné ochorenia kardiovaskulárneho systému, obličiek, pečene atď.); v prípade zistených vývojových chýb plodu; s opakovaným krvácaním z genitálneho traktu.
Vo väčšine prípadov pri ICI je dutina maternice infikovaná mikróbmi v dôsledku porušenia funkcie obturátora krčka maternice. Pred chirurgickou korekciou krčka maternice sa preto musí vyšetriť vaginálny náter na flóru, ako aj bakteriologická kultivácia alebo PCR vyšetrenie výtoku z genitálneho traktu. Ak existuje infekcia alebo patogénna flóra, je predpísaná liečba.
Chirurgická metóda liečby spočíva v umiestnení stehov zo špeciálneho materiálu na krčku maternice. S ich pomocou sa zabráni ďalšej dilatácii krčka maternice, vďaka čomu sa dokáže vyrovnať s rastúcou záťažou. Optimálny čas na šitie je 13.–17. týždeň tehotenstva, čas operácie sa však určuje individuálne v závislosti od času vzniku a klinických prejavov ICI. Ako sa gestačný vek zvyšuje, v dôsledku cervikálnej neschopnosti membrány klesajú a klesajú. To vedie k tomu, že jeho spodná časť sa infikuje mikróbmi, ktoré sú vo vagíne, čo môže viesť k predčasnému pretrhnutiu membrán a prasknutiu vody. Okrem toho sa v dôsledku tlaku močového mechúra krčka maternice ešte viac rozširuje. Operácia neskôr v tehotenstve je teda menej účinná.
Stehy sú umiestnené na krčku maternice v nemocnici pod intravenóznou anestézou. V tomto prípade sa používajú lieky, ktoré majú minimálny účinok na plod. Po šití krčka maternice je indikované predpisovanie liekov, ktoré znižujú tón maternice.
V niektorých prípadoch sa používajú antibakteriálne lieky. V prvých dvoch dňoch po operácii sa krčka maternice a vagína ošetria antiseptickými roztokmi. Dĺžka hospitalizácie závisí od priebehu tehotenstva a možných komplikácií. Zvyčajne môže byť tehotná žena prepustená z nemocnice 5 až 7 dní po operácii. Následne sa vykonáva ambulantné monitorovanie: každé 2 týždne sa krčka maternice vyšetruje v zrkadle. Podľa indikácií alebo raz za 2-3 mesiace lekár odoberie náter na flóru. Stehy sa zvyčajne odstraňujú v 37-38 týždni tehotenstva. Postup sa vykonáva v nemocnici bez úľavy od bolesti.
Pôrod môže začať do 24 hodín po odstránení stehov. Ak pôrod začína „neodstránenými“ stehmi, nastávajúca matka musí čo najrýchlejšie ísť do najbližšej pôrodnice. Na pohotovosti by ste mali okamžite informovať personál, že máte na krčku maternice stehy. Stehy sa odstraňujú bez ohľadu na štádium tehotenstva, pretože počas kontrakcií sa môžu prerezať a tým poškodiť krčok maternice.
Prevencia ICN
Ak vám počas tehotenstva diagnostikovali „istmicko-cervikálnu insuficienciu“, potom pri plánovaní ďalšieho tehotenstva sa určite obráťte na prenatálnu kliniku. Pôrodník-gynekológ vykoná vyšetrenia a na základe výsledkov predpíše potrebnú liečbu.
Odporúča sa dodržať interval medzi tehotenstvami aspoň 2 roky. Keď dôjde k otehotneniu, je vhodné sa čo najskôr zaregistrovať v prenatálnej poradni a dodržiavať všetky odporúčania lekára. Včasnou konzultáciou s lekárom poskytnete svojmu dieťatku priaznivé podmienky pre ďalší rast a vývoj.
Ak vám bola diagnostikovaná istmicko-cervikálna insuficiencia, nezúfajte. Včasná diagnostika, správne zvolená taktika manažmentu tehotenstva, terapeutický a ochranný režim, ako aj priaznivý psychologický prístup vám umožnia doniesť tehotenstvo do termínu pôrodu a porodiť zdravé dieťa.
Možno vás budú zaujímať články
A perinatológia FPO
Hlava Katedra: doktor lekárskych vied, Prof.
Učiteľ: zadok.
správa
Na tému: „Chirurgická korekcia isthmicko-cervikálnej insuficiencie“
Vypracovala: študentka 5. ročníka, skupina č.21
IIFakulta medicíny
odbor: "Pediatria"
Lugansk 2011
Napriek výraznému pokroku dosiahnutému v posledných desaťročiach v oblasti pôrodníctva a gynekológie zostáva problém potratov stále aktuálny. Predčasný pôrod je jednou z hlavných príčin novorodeneckej morbidity a mortality. Príčiny potratu sú zložité a rôznorodé. Hlavným je isthmicko-cervikálna insuficiencia (ICI), ktorá predstavuje 30 – 40 % všetkých neskorých potratov a predčasných pôrodov.
Ak konzervatívna terapia nie je účinná, je potrebná chirurgická korekcia ICI, ktorá je najúčinnejšia vo včasných štádiách gravidity, kedy nedochádza k výraznému skráteniu a dilatácii krčka maternice, ako aj k riziku infekcie plodu.
Podľa prílohy nariadenia MZ č. 000 z 1. 1. 2001 liečba istmicko-cervikálnej insuficiencie spočíva v aplikácii preventívneho alebo terapeutického (núdzového) stehu (cerkláže) na krčku maternice.
Všeobecné podmienky používania švu:
Živý plod bez viditeľných malformácií;
Celý amniotický vak;
Žiadne príznaky chorioamnionitídy;
Nedostatok pôrodu a/alebo krvácanie;
Prvý alebo druhý stupeň vaginálnej čistoty.
Profylaktické šitie na krčku maternice.
Indikované pre ženy s vysokým rizikom, ktoré majú v anamnéze dva alebo viac spontánnych potratov alebo predčasných pôrodov v druhom trimestri gravidity. Vykonáva sa počas týždňov tehotenstva za prítomnosti vyššie uvedených podmienok.
Terapeutický šev na krčku maternice
Indikované pre ženy s rizikom podľa ultrazvukových údajov:
Krátky krk (menej ako 2,5 cm) bez klinovitej transformácie cervikálneho kanála;
Krátky krk v kombinácii s progresívnou klinovitou transformáciou cervikálneho kanála;
Krátky krk v kombinácii s progresívnou klinovitou transformáciou cervikálneho kanála o 40 % alebo viac v jedinej štúdii.
Naliehavé alebo terapeutické stehy na krčku maternice sa ženám ponúkajú od okamihu diagnózy. Vykonáva sa do 22 týždňov.
Kontraindikácie chirurgickej korekcie ICI:
1. Choroby a patologické stavy, ktoré sú kontraindikáciou predĺženia tehotenstva.
2. Krvácanie počas tehotenstva.
3. Zvýšený tón maternice, ktorý nemožno liečiť.
4. Vrodená malformácia plodu.
5. Akútne zápalové ochorenia panvových orgánov – 3-4 stupeň čistoty pošvového obsahu.
Príprava na operáciu:
1. Mikrobiologické vyšetrenie vaginálneho výtoku a krčka maternice.
2. Tokolytická liečba podľa indikácie.
Metódy úľavy od bolesti:
1. Premedikácia: atropín sulfát v dávke 0,3-0,6 mg a midozolam v dávke 2,5 mg intramuskulárne.
2. Ketamín 1-3 mg/kg telesnej hmotnosti intravenózne alebo 4-8 mg/kg telesnej hmotnosti intramuskulárne.
3. Propofol v dávke 40 mg každých 10 s intravenózne, kým sa neobjavia klinické príznaky anestézie. Priemerná dávka je 1,5-2,5 mg/kg telesnej hmotnosti.
Úspech chirurgickej liečby ICI závisí od množstva podmienok:
1. Prísne odôvodnenie indikácií na chirurgickú intervenciu.
2. Správna voľba chirurgickej metódy.
3. Prevencia zvýšenej excitability a kontraktilnej aktivity maternice.
4. Nedostatok patogénnej mikroflóry vo vagíne.
5. Kvalita použitého materiálu (hodváb, lavsan, mersilén).
Účinnosť chirurgickej liečby ICI a miera tehotenstva je 85-95%.
V súčasnosti boli vyvinuté rôzne metódy chirurgickej liečby ICI. Výskumy potvrdzujú, že táto metóda je málo traumatická, účinná a nemá negatívny vplyv na zdravie matky a plodu.
Najbežnejšie metódy chirurgickej korekcie ICI sú:
1. Aplikácia kruhového stehu na krčku maternice.
2. Zúženie vnútorného hltana podľa MC Donalda, Shirodkara, Lyubimovej, Michajlenkovej, Sidelnikovej.
3. Zašitie maternicového otvoru podľa Scendi (Sreridi).
4. Vytvorenie duplikácie cervikálneho tkaniva podľa Orekhovej a Karimovej.
Hlavnými metódami chirurgickej liečby sú mechanické zúženie funkčne a (alebo) anatomicky defektného vnútorného OS krčka maternice a zošitie vonkajšieho OS krčka maternice nevstrebateľným šijacím materiálom. Operácie, ktoré odstraňujú neschopnosť vnútorného os krčka maternice, sú fyziologickejšie, pretože po operáciách zostáva drenážny otvor na odtok sekrétu z maternice.
Najprijateľnejšou metódou v súčasnosti je:
Metóda zošívania krčka maternice cirkulárnou taštičkovou sutúrou podľa Mac Donalda (1957). Operačná technika: na hranici prechodu sliznice prednej pošvovej klenby sa na krčok maternice ihlou prestrčenou hlboko cez tkanivo aplikuje taštičkový steh z odolného materiálu (lavsan, hodváb, marsilén). konce nití sú zviazané uzlom v prednej pošvovej klenbe. Dlhé konce ligatúr sú ponechané, aby sa dali pred pôrodom ľahko odhaliť a ľahko odstrániť.
Na korekciu ICI je možné použiť aj iné metódy:
Aplikácia stehov v tvare U na krčok maternice podľa metódy Lyubimovej a Mamedalieva (1981). Táto technika je metódou voľby pri prolapsujúcom amniovom vaku (plodový vak sa najskôr tampónom nasmeruje do dutiny maternice). Chirurgická technika: na hranici prechodu sliznice prednej vaginálnej klenby, ustupujúcej 0,5 cm od strednej čiary vpravo, sa krčka maternice prepichne ihlou s mylarovou niťou cez celú hrúbku, čím sa prepichne zadná časť vaginálnej klenby. Koniec nite sa prenesie na ľavú bočnú časť vaginálnej klenby, sliznica a časť hrúbky maternice sa prepichnú ihlou, pričom sa injekcia vykoná 0,5 cm vľavo od stredovej čiary. Koniec druhej mylarovej nite sa prenesie na pravú bočnú časť pošvovej klenby, následne sa prepichne sliznica a časť hrúbky maternice punkciou v prednej časti pošvovej klenby. Nechajte tampón pôsobiť 2-3 hodiny.
Serkelage podľa Shirodkara (1956)– jednoradový steh umiestnený po obvode krčka maternice na úrovni vnútorného otvoru cervikálneho kanála po posunutí močového mechúra dopredu a konečníka dozadu. Steh sa utiahne spredu aj zozadu a uzatvoria sa zárezy v sliznici.
Šitie krčka maternice metódou Sidelnikova(pri závažných ruptúrach krčka maternice na jednej alebo oboch stranách). Chirurgická technika: prvá sutúra taštičkovým stehom sa aplikuje pomocou MacDonaldovej metódy tesne nad cervikálnou ruptúrou. Druhý taštičkový steh sa vykonáva takto: pod prvým, 1,5 cm, cez hrúbku steny krčka maternice od jedného okraja prietrže k druhému, sa kruhovým spôsobom prevlečie niť pozdĺž guľového tvaru. kruh. Jeden koniec nite sa zapichne do krčka maternice do zadnej pery a po nabratí bočnej steny krčka maternice sa prepichne v prednej časti vaginálnej klenby, pričom sa skrúti odtrhnutý bočný predný pysk krčka maternice ako slimák , vedúci do prednej časti vaginálnej klenby. Nite sa viažu.
Metóda Scendi: po excízii sliznice okolo vonkajšieho os krčka maternice sa predný a zadný pysk krčka maternice zošijú oddelenými katgutovými alebo hodvábnymi stehmi. Pri zošívaní vonkajšieho hltana vzniká v dutine maternice uzavretý priestor, čo je veľmi nepriaznivé, ak je v maternici skrytá infekcia. Operácia Scendi nie je účinná pri deformácii krčka maternice a prolapsu plodového vaku; Neodporúča sa vykonávať ho v prípade erózie krčka maternice, podozrenia na latentnú infekciu a veľkého množstva hlienu v krčku maternice. Metóda Scendi je atraktívna pre svoju jednoduchosť a existuje dôvod domnievať sa, že nájde široké uplatnenie.
komplikácie:
1. Spontánne ukončenie tehotenstva.
2. Krvácajúca.
3. Roztrhnutie amniotických membrán.
4. Nekróza, prerezanie cervikálneho tkaniva závitmi.
5. Tvorba preležanín, fistúl.
6. Chorioamnionitída, sepsa.
7. Kruhové pretrhnutie krčka maternice (na začiatku pôrodu a prítomnosti stehov).
Vlastnosti pooperačného obdobia:
1. Bezprostredne po operácii máte dovolené vstať a chodiť.
2. Liečba vagíny a krčka maternice 3% roztokom peroxidu vodíka, chlórhexidínu (v prvých 3-5 dňoch).
3. Nasledujúce lieky sú predpísané na terapeutické a profylaktické účely:
ü Spazmolytiká
ü B-adrenergné agonisty
ü Antibakteriálna terapia
Prepustenie z nemocnice sa vykonáva 5-7 dní.
V ambulantnom prostredí sa vyšetrenie krčka maternice vykonáva každé 2 týždne.
Stehy z maternice sa odstránia v 37-38 týždni tehotenstva.
Záver
Na účinnú prevenciu predčasného ukončenia tehotenstva je potrebná včasná diagnostika tejto patológie v prenatálnej poradni, čo umožní včasné začatie chirurgickej liečby. Aplikácia kruhového submukózneho stehu na krčku maternice je účinnou metódou korekcie ICI.
Zoznam použitej literatúry:
1. Pôrodná asistencia: Národný sprievodca. Ed. , .
2. Ailamazyan: Učebnica pre lekárske univerzity, 4. vydanie, doplnkové/. – Petrohrad: SpetsLit, 2003. – 582 s.: chorý.
3. , a Rozovský potrat, s. 136, M., 2001.
5. Sidelnikova strata tehotenstva. – M.: Triáda-X, 200 s.
6. Wheelis operatívnej gynekológie. – 2. vyd., prepracované. a dodatočné – M.: Lekárska literatúra, 2004. – 540 s.
Skríning na prvý trimester tehotenstva je za nami, čas plynie, bruško rastie a pribúdajú nové starosti.
Počuli ste alebo čítali niekde o istmicko-cervikálnej insuficiencii (ICI), predčasnom pôrode, ultrazvuku krčka maternice a teraz neviete, či vám to hrozí a či potrebujete takúto štúdiu, prípadne kedy?
V tomto článku sa pokúsim hovoriť o takej patológii, ako je ICI, o moderných metódach jej diagnostiky, o vytvorení vysokorizikovej skupiny pre predčasný pôrod ao metódach liečby.
Predčasný pôrod je definovaný ako pôrod, ktorý nastáva počas tehotenstva od 22. do 37. týždňa (259 dní), počnúc prvým dňom poslednej normálnej menštruácie s pravidelným menštruačným cyklom a telesná hmotnosť plodu sa pohybuje od 500 do 2500 g.
Frekvencia predčasných pôrodov je vo svete v posledných rokoch 5–10 % a napriek nástupu nových technológií neklesá. A vo vyspelých krajinách sa zvyšuje, predovšetkým v dôsledku využívania nových reprodukčných technológií.
Približne 15 % tehotných žien má vysoké riziko predčasného pôrodu už v štádiu zberu anamnézy. Ide o ženy, ktoré majú v anamnéze neskoré potraty alebo spontánne predčasné pôrody. Takýchto tehotných žien sú v populácii asi 3 %. U týchto žien je riziko recidívy nepriamo úmerné gestačnému veku predchádzajúceho predčasného pôrodu, t.j. Čím skôr došlo k predčasnému pôrodu v predchádzajúcom tehotenstve, tým vyššie je riziko recidívy. Okrem toho do tejto skupiny môžeme zaradiť ženy s anomáliami maternice, ako je napríklad jednorohá maternica, priehradka v dutine maternice alebo trauma, chirurgická liečba krčka maternice.
Problémom je, že 85 % predčasných pôrodov sa vyskytuje u 97 % žien v populácii, pre ktoré ide o prvé tehotenstvo, alebo ktorých predchádzajúce tehotenstvá viedli k pôrodu v termíne. Preto akákoľvek stratégia zameraná na zníženie miery predčasného pôrodu, ktorá sa zameriava len na skupinu žien s predčasným pôrodom v anamnéze, bude mať veľmi malý vplyv na celkovú mieru predčasného pôrodu.
Cervix hrá veľmi dôležitú úlohu pri udržiavaní tehotenstva a normálneho priebehu pôrodu. Jeho hlavnou úlohou je slúžiť ako bariéra, ktorá chráni plod pred vytlačením z dutiny maternice. Žľazy endocervixu navyše vylučujú špeciálny hlien, ktorý po nahromadení tvorí hlienovú zátku – spoľahlivú biochemickú bariéru pre mikroorganizmy.
„Dozrievanie krčka maternice“ je termín používaný na opis pomerne zložitých zmien, ktoré sa vyskytujú v krčku maternice a súvisia s vlastnosťami extracelulárnej matrice a množstvom kolagénu. Výsledkom týchto zmien je zmäkčenie krčka maternice, jeho skrátenie až vyhladenie a rozšírenie krčka maternice. Všetky tieto procesy sú počas donoseného tehotenstva normálne a sú nevyhnutné pre normálny priebeh pôrodu.
U niektorých tehotných žien dochádza z rôznych dôvodov k „dozrievaniu krčka maternice“ v predstihu. Bariérová funkcia krčka maternice je výrazne znížená, čo môže viesť k predčasnému pôrodu. Stojí za zmienku, že tento proces nemá žiadne klinické prejavy a nie je sprevádzaný bolesťou alebo krvácaním z genitálneho traktu.
Čo je ICN?
Rôzni autori navrhli množstvo definícií tohto stavu. Najbežnejšie je toto: ICI je insuficiencia isthmu a krčka maternice, čo vedie k predčasnému pôrodu v druhom alebo treťom trimestri tehotenstva.
alebo niečo podobné : ICI je bezbolestná dilatácia krčka maternice pri absencii
kontrakcie maternice, čo vedie k spontánnemu prerušeniu
tehotenstva.
Diagnóza však musí byť stanovená ešte pred ukončením tehotenstva a nevieme, či sa tak stane. Navyše väčšina tehotných žien s diagnózou ICI porodí v termíne.
ICI je podľa mňa stav krčka maternice, pri ktorom je riziko predčasného pôrodu u danej tehotnej ženy vyššie ako u bežnej populácie.
V modernej medicíne je najspoľahlivejší spôsob hodnotenia krčka maternice transvaginálny ultrazvuk s cervikometriou - meranie dĺžky uzavretej časti krčka maternice.
Kto je indikovaný na ultrazvuk krčka maternice a koľkokrát?
Tu sú odporúčania od https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Ak tehotná žena patrí medzi tých 15 % s vysokým rizikom predčasného pôrodu, tak takýmto ženám sa každé 2 týždne od 14. do 24. týždňa tehotenstva zobrazuje ultrazvuk krčka maternice.
Pre všetky ostatné tehotné ženy sa odporúča jeden ultrazvuk krčka maternice v 20-24 týždni tehotenstva.
Technika cervikometrie
Žena vyprázdni močový mechúr a leží na chrbte s pokrčenými kolenami (poloha litotómie).
Ultrazvuková sonda sa opatrne zasunie do pošvy smerom k prednému fornixu, aby nevyvíjala nadmerný tlak na krčok maternice, čo by mohlo umelo zväčšiť dĺžku.
Získa sa sagitálny pohľad na krčok maternice. Sliznica endocervixu (ktorá môže mať zvýšenú alebo zníženú echogenicitu v porovnaní s krčkom maternice) slúži ako dobrý návod na určenie skutočnej polohy vnútorného os a pomáha vyhnúť sa zámene s dolným segmentom maternice.
Uzavretá časť krčka maternice sa meria od vonkajšieho úst k zárezu v tvare V na vnútornom ústí.
Cervix je často zakrivený a v týchto prípadoch je dĺžka krčka maternice, považovaná za priamku medzi vnútorným a vonkajším os, nevyhnutne kratšia ako meranie pozdĺž cervikálneho kanála. Z klinického hľadiska nie je metóda merania dôležitá, pretože keď je krčok maternice krátky, je vždy rovný.
Každý test by mal byť dokončený do 2-3 minút. Asi v 1 % prípadov sa dĺžka krčka maternice môže meniť v závislosti od kontrakcií maternice. V takýchto prípadoch by sa mali zaznamenať najnižšie hodnoty. Okrem toho sa dĺžka krčka maternice v druhom trimestri môže líšiť v závislosti od polohy plodu - bližšie k fundu maternice alebo v dolnom segmente, v priečnej polohe.
Cervix môžete hodnotiť transabdominálne (cez brucho), ale toto je vizuálne hodnotenie, nie cervikometria. Dĺžka krčka maternice s transabdominálnym a transvaginálnym prístupom sa výrazne líši o viac ako 0,5 cm, a to hore aj dole.
Interpretácia výsledkov výskumu
Ak je dĺžka krčka maternice väčšia ako 30 mm, potom je riziko predčasného pôrodu menšie ako 1% a nepresahuje bežnú populáciu. Takéto ženy nie sú indikované na hospitalizáciu, a to ani za prítomnosti subjektívnych klinických údajov: bolesť v maternici a menšie zmeny na krčku maternice, silný výtok z pošvy.
- Pri zistení skrátenia krčka maternice pod 15 mm pri jednoplodovej gravidite alebo 25 mm pri viacplodovej gravidite je indikovaná urgentná hospitalizácia a ďalší manažment gravidity v nemocnici s možnosťou intenzívnej starostlivosti o novorodencov. Pravdepodobnosť pôrodu do 7 dní je v tomto prípade 30% a pravdepodobnosť predčasného pôrodu pred 32. týždňom tehotenstva je 50%.
- Skrátenie krčka maternice na 30-25 mm počas jednoplodovej gravidity je indikáciou na konzultáciu s pôrodníkom-gynekológom a týždennú ultrazvukovú kontrolu.
- Ak je dĺžka krčka maternice menšia ako 25 mm, vydá sa záver: „ECHO príznaky ICI“ v 2. trimestri, alebo: „Vzhľadom na dĺžku uzavretej časti krčka maternice je riziko predčasného pôrodu vysoká“ v 3. trimestri a odporúča sa konzultácia s pôrodníkom-gynekológom na rozhodnutie, či predpísať mikronizovaný progesterón, vykonať cervikálnu cerkláž alebo nainštalovať pôrodnícky pesar.
Niekoľko slov o otvorení a tvare vnútorného hltana. Pri vykonávaní ultrazvuku krčka maternice môžete nájsť rôzne formy vnútorného os: v tvare T, U, V, Y, navyše sa u tej istej ženy počas tehotenstva mení.
Pri ICI spolu so skrátením a zmäknutím krčka maternice dochádza k jeho dilatácii, t.j. rozšírenie cervikálneho kanála, otvorenie a zmena tvaru vnútorného os je jeden proces.
Veľká multicentrická štúdia, ktorú uskutočnila FMF, ukázala, že samotný tvar vnútorného os bez skrátenia krčka maternice štatisticky nezvyšuje pravdepodobnosť predčasného pôrodu.
Možnosti liečby
Dve metódy prevencie predčasného pôrodu sa ukázali ako účinné:
- Cervikálna cerkláž (zošitie krčka maternice) znižuje riziko pôrodu pred 34. týždňom asi o 25 % u žien s predčasným pôrodom v anamnéze. Existujú dva prístupy k liečbe pacientov s predchádzajúcim predčasným pôrodom. Prvým je vykonať cerkláž u všetkých takýchto žien krátko po 11-13 týždňoch. Druhým je meranie dĺžky krčka maternice každé dva týždne od 14. do 24. týždňa a stehy aplikujte iba vtedy, ak je dĺžka krčka maternice menšia ako 25 mm. Celková miera predčasného pôrodu je pri oboch prístupoch podobná, preferuje sa však druhý prístup, pretože znižuje potrebu cerkláže približne o 50 %.
Randomizované štúdie ukázali, že v prípade viacpočetných tehotenstiev, kedy je krčok maternice skrátený na 25 mm, cerkláž krčka maternice zdvojnásobuje riziko predčasného pôrodu.
- Predpisovanie progesterónu od 20. do 34. týždňa znižuje riziko pôrodu pred 34. týždňom približne o 25 % u žien s predčasným pôrodom v anamnéze a o 45 % u žien s nekomplikovanou anamnézou, ale identifikovaným skrátením krčka maternice na 15 mm. Nedávno bola dokončená štúdia, ktorá ukázala, že jediný progesterón, ktorý možno použiť na krátky krčok maternice, je mikronizovaný vaginálny progesterón v dávke 200 mg denne.
- V súčasnosti prebiehajú multicentrické štúdie účinnosti používania vaginálneho pesaru. Na podopretie krčka maternice a zmenu jeho smeru ku krížovej kosti sa používa pesar, ktorý pozostáva z pružného silikónu. Tým sa znižuje zaťaženie krčka maternice v dôsledku zníženého tlaku z oplodneného vajíčka. Môžete si prečítať viac o pôrodníckom pesare, ako aj o výsledkoch najnovších výskumov v tejto oblasti
Po zašití krčka maternice alebo s nasadeným pôrodníckym pesarom sa ultrazvuk krčka maternice neodporúča.
Vidíme sa o dva týždne!
