Recesia poddajných oblastí hrudníka. Syndróm respiračnej tiesne plodu a novorodenca: keď je prvý nádych ťažký

Veľmi často je u detí parainfluenza komplikovaná krupiou (stenóza, zúženie hrtana spôsobené zápalom), najmä v dôsledku opuchu podväzového priestoru. Stenóza hrtana sa objavuje v prvých hodinách ochorenia, náhle, často v noci, a trvá niekoľko hodín.

Kritériá závažnosti stenózy hrtana

I. stupňa - inspiračná dýchavičnosť(nádych je náročný) a retrakcia krčnej jamky pri fyzickej aktivite, kedy je dieťa vzrušené. Frekvencia dýchacích pohybov zodpovedá vekovej norme. Nedochádza k zlyhaniu dýchania.

II stupeň - dieťa je nepokojné, vzrušené. Zisťuje sa hlučné dýchanie, ktoré je počuť z diaľky. Inspiračná dyspnoe je prítomná v pokoji (aj počas spánku) a zvyšuje sa pri fyzickej aktivite. Charakteristická je retrakcia vyhovujúcich miest hrudníka: retrakcia jugulárnej jamky, supraklavikulárne a podkľúčové jamky, medzirebrové priestory a menej často epigastrická oblasť. Existuje bledosť až cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, vlhkosť a mierne mramorovanie kože. Dýchacia frekvencia je vyššia ako veková norma, tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia). Vyvíja sa respiračné zlyhanie prvého stupňa.

III stupeň - dýchavičnosť sa stáva zmiešanou(nádych aj výdych sú náročné). Zaznamenáva sa maximálne stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka.

Na dýchaní sa podieľajú pomocné svaly: roztiahnutie krídel nosa, napätie krčných svalov, účasť na dýchaní medzirebrových svalov. Pokožka získa mramorovaný odtieň. Srdcové zvuky sú tlmené a pri nádychu dochádza k strate pulzovej vlny. Vyvíja sa respiračné zlyhanie druhého stupňa.

IV stupeň - asfyxické štádium. Výrazná úzkosť pacienta je nahradená adynamiou. Dieťa rýchlo stráca vedomie. Hlučné dýchanie zmizne. Koža je bledá, so sivastým odtieňom. Dýchanie je plytké, časté, stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka mizne. Tachykardia je nahradená bradykardiou. Srdcové zvuky sú tlmené, pulz je slabý. Vyvíja sa respiračné zlyhanie tretieho stupňa. Smrť nastáva z asfyxie. Vzhľad stenózy v 1.-2. deň ochorenia je charakteristický pre čisto vírusovú infekciu, 3.-4. deň - pre vírusovo-bakteriálnu infekciu.

Medzi časté komplikácie parainfluenzy patrí aj vírusovo-bakteriálna pneumónia, ktorá je charakterizovaná zmenou klinického obrazu ochorenia. Zápalový proces sa stáva akútne febrilným charakterom s výrazným zvýšením teploty, zimnicou, silnými bolesťami hlavy a dokonca príznakmi meningizmu, bolesťou na hrudníku, zvýšeným kašľom so spútom (aj zmiešaným s krvou), cyanózou pier a detekciou ľahkých jemných chrastov a dokonca aj hluk pleurálneho trenia počas auskultácie. Ďalšie komplikácie parainfluenzy môžu zahŕňať zápal stredného ucha a lézie paranazálnych dutín. Ťažké formy ochorenia sú zriedkavé a sú spôsobené zápalom pľúc. Vírus parainfluenzy prispieva k exacerbácii chronických ochorení.

14149 0

Syndróm respiračnej tiesne (RDS) novorodencov (syndróm respiračnej tiesne, ochorenie hyalínových membrán) je ochorenie novorodencov, prejavujúce sa rozvojom respiračného zlyhania (RF) bezprostredne po pôrode alebo v priebehu niekoľkých hodín po pôrode, pričom závažnosť narastá až na 2. -4. deň života, po ktorom nasleduje postupné zlepšovanie.

RDS je spôsobené nezrelosťou systému povrchovo aktívnych látok a je charakteristické hlavne pre predčasne narodené deti.

Epidemiológia

Podľa literatúry sa RDS pozoruje u 1 % všetkých živo narodených detí a u 14 % narodených detí s hmotnosťou nižšou ako 2500 g.

Klasifikácia

RDS u predčasne narodených detí sa vyznačuje klinickým polymorfizmom a delí sa na 2 hlavné varianty:

■ RDS spôsobené primárnym nedostatkom systému povrchovo aktívnych látok;

■ RDS u predčasne narodených detí so zrelým systémom povrchovo aktívnej látky, spojený so sekundárnym nedostatkom povrchovo aktívnej látky v dôsledku vnútromaternicovej infekcie.

Etiológia

Hlavným etiologickým faktorom pri RDS je primárna nezrelosť systému povrchovo aktívnych látok. Okrem toho je veľmi dôležité sekundárne narušenie systému povrchovo aktívnych látok, ktoré vedie k zníženiu syntézy alebo zvýšenému odbúravaniu fosfatidylcholínov. Sekundárne poruchy sú spôsobené intrauterinnou alebo postnatálnou hypoxiou, pôrodnou asfyxiou, hypoventiláciou, acidózou a infekčnými chorobami. Okrem toho, prítomnosť diabetes mellitus u matky, pôrod cisárskym rezom, mužské pohlavie, narodenie ako druhé z dvojčiat a inkompatibilita krvi matky a plodu predisponujú k rozvoju RDS.

Patogenéza

Nedostatočná syntéza a rýchla inaktivácia surfaktantu vedie k zníženiu poddajnosti pľúc, čo v kombinácii s poruchou poddajnosti hrudníka u predčasne narodených novorodencov spôsobuje rozvoj hypoventilácie a nedostatočné okysličenie. Vyskytuje sa hyperkapnia, hypoxia a respiračná acidóza. To zase prispieva k zvýšeniu odporu v pľúcnych cievach s následným intrapulmonálnym a extrapulmonálnym skratom krvi. Zvýšené povrchové napätie v alveolách spôsobuje ich exspiračný kolaps s rozvojom atelektázových a hypoventilačných zón. Dochádza k ďalšiemu narušeniu výmeny plynov v pľúcach a zvyšuje sa počet skratov. Zníženie prietoku krvi v pľúcach vedie k ischémii alveolocytov a cievneho endotelu, čo spôsobuje zmeny v alveolárno-kapilárnej bariére s uvoľňovaním plazmatických proteínov do intersticiálneho priestoru a lúmenu alveol.

Klinické príznaky a symptómy

RDS sa prejavuje predovšetkým príznakmi respiračného zlyhania, ktoré sa zvyčajne rozvíja pri narodení alebo 2-8 hodín po pôrode. Zaznamenáva sa zvýšené dýchanie, rozšírenie krídel nosa, stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka, účasť pomocných dýchacích svalov na dýchaní a cyanóza. Pri auskultácii sa v pľúcach ozýva oslabené dýchanie a chvenie. S progresiou ochorenia sú príznaky DN sprevádzané príznakmi porúch prekrvenia (zníženie krvného tlaku, porucha mikrocirkulácie, tachykardia, môže sa zväčšiť pečeň). Hypovolémia sa často vyvíja v dôsledku hypoxického poškodenia endotelu kapilár, čo často vedie k rozvoju periférneho edému a retencii tekutín.

RDS je charakterizovaná triádou rádiologických príznakov, ktoré sa objavujú v prvých 6 hodinách po narodení: difúzne ložiská so zníženou transparentnosťou, vzduchový bronchogram, znížená vzdušnosť pľúcnych polí.

Tieto bežné zmeny sú najzreteľnejšie zistené v dolných častiach a na vrcholoch pľúc. Okrem toho je badateľný pokles objemu pľúc a kardiomegália rôznej závažnosti. Nodózno-retikulárne zmeny pozorované pri RTG vyšetrení podľa väčšiny autorov predstavujú difúznu atelektázu.

Pre edematózno-hemoragický syndróm je typický „rozmazaný“ röntgenový obraz a zmenšenie veľkosti pľúcnych polí a klinicky - uvoľňovanie penovej tekutiny zmiešanej s krvou z úst.

Ak sa tieto znaky nezistia röntgenovým vyšetrením 8 hodín po narodení, potom sa diagnóza RDS zdá pochybná.

Napriek nešpecifickosti rádiologických znakov je potrebné vyšetrenie na vylúčenie stavov, ktoré si niekedy vyžadujú chirurgický zákrok. Rádiologické príznaky RDS vymiznú po 1-4 týždňoch v závislosti od závažnosti ochorenia.

■ röntgen hrudníka;

■ stanovenie ukazovateľov CBS a krvných plynov;

■ všeobecný krvný test s určením počtu krvných doštičiek a výpočtom indexu intoxikácie leukocytmi;

■ stanovenie hematokritu;

■ biochemický krvný test;

■ Ultrazvuk mozgu a vnútorných orgánov;

■ Dopplerovské vyšetrenie prietoku krvi v dutinách srdca, ciev mozgu a obličiek (indikované u pacientov na mechanickej ventilácii);

■ bakteriologické vyšetrenie (výter z hrdla, priedušnice, vyšetrenie stolice a pod.).

Odlišná diagnóza

Len na základe klinického obrazu v prvých dňoch života je ťažké odlíšiť RDS od vrodenej pneumónie a iných ochorení dýchacieho systému.

Diferenciálna diagnostika RDS sa vykonáva pri poruchách dýchania (pľúcne - vrodené pneumónie, malformácie pľúc, ako aj mimopľúcne - vrodené srdcové chyby, pôrodné poranenie miechy, bránicová hernia, tracheoezofageálne fistuly, polycytémia, prechodná tachypnoe, metabolické poruchy).

Pri liečbe RDS je mimoriadne dôležité poskytnúť pacientovi optimálnu starostlivosť. Hlavným princípom liečby RDS je metóda „minimal touch“. Dieťa by malo dostať len také procedúry a manipulácie, ktoré potrebuje, na oddelení by mal byť dodržaný liečebný a ochranný režim. Je dôležité udržiavať optimálne teplotné podmienky a pri liečbe detí s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou zabezpečiť vysokú vlhkosť, aby sa znížila strata tekutín cez pokožku.

Je potrebné usilovať sa o to, aby novorodenec, ktorý potrebuje mechanickú ventiláciu, bol v podmienkach neutrálnej teploty (súčasne je minimálna spotreba kyslíka tkanivami).

U extrémne predčasne narodených detí sa odporúča použiť dodatočný plastový obal na celé telo (vnútorná clona) a špeciálnu fóliu na zníženie tepelných strát.

Kyslíková terapia

Vykonávajú sa na zabezpečenie správnej úrovne okysličenia tkaniva s minimálnym rizikom intoxikácie kyslíkom. V závislosti od klinického obrazu sa uskutočňuje pomocou kyslíkového stanu alebo spontánnym dýchaním s vytvorením konštantného pretlaku v dýchacom trakte, tradičná mechanická ventilácia, vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia.

Kyslíková terapia sa musí podávať opatrne, pretože nadmerné množstvo kyslíka môže spôsobiť poškodenie očí a pľúc. Kyslíková terapia by sa mala vykonávať pod kontrolou zloženia krvných plynov, aby sa zabránilo hyperoxii.

Infúzna terapia

Korekcia hypovolémie sa vykonáva nebielkovinovými a proteínovými koloidnými roztokmi:

Hydroxyetylškrob, 6% roztok, iv 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Izotonický roztok chloridu sodného intravenózne 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok, resp.

Izotonický roztok chloridu sodného/chloridu vápenatého/monokarbonátu

sodík/glukóza IV 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok

Albumín, 5-10% roztok, iv 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Čerstvá zmrazená krvná plazma IV 10-20 ml/kg/deň až do dosiahnutia klinického účinku. Na použitie na parenterálnu výživu:

■ od 1. dňa života: 5% alebo 10% roztok glukózy, poskytujúci minimálnu energetickú potrebu v prvých 2-3 dňoch života (pri telesnej hmotnosti nižšej ako 1000 g je vhodné začať s 5 % roztok glukózy a pri zavádzaní 10 % roztoku rýchlosť nesmie prekročiť 0,55 g/kg/h);

■ od 2. dňa života: roztoky aminokyselín (AA) do 2,5-3 g/kg/deň (je potrebné, aby na 1g podanej AA bolo asi 30 kcal z nebielkovinových látok; tento pomer zabezpečuje plastickú funkciu AA) . Pri poruche funkcie obličiek (zvýšené hladiny kreatinínu a urey v krvi, oligúria) je vhodné obmedziť dávku AA na 0,5 g/kg/deň;

■ od 3. dňa života: tukové emulzie od 0,5 g/kg/deň s postupným zvyšovaním dávky na 2 g/kg/deň. Pri poruche funkcie pečene a hyperbilirubinémii (viac ako 100-130 µmol/l) sa dávka znižuje na 0,5 g/kg/deň a pri hyperbilirubinémii viac ako 170 µmol/l nie je podávanie tukových emulzií uvedené.

Substitučná terapia exogénnymi povrchovo aktívnymi látkami

Exogénne povrchovo aktívne látky zahŕňajú:

■ prírodný - izolovaný z ľudskej plodovej vody, ako aj z pľúc prasiatok alebo teliat;

■ polosyntetický - získaný zmiešaním rozdrvených pľúc dobytka s povrchovými fosfolipidmi;

■ syntetické.

Väčšina neonatológov uprednostňuje používanie prírodných povrchovo aktívnych látok. Ich použitie poskytuje rýchlejšie výsledky, znižuje výskyt komplikácií a skracuje trvanie mechanickej ventilácie:

Kolfoscerylpalmitát endotracheálne 5 ml/kg každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát resp.

Poractant alfa endotracheálne 200 mg/kg raz,

potom 100 mg/kg jedenkrát (12-24 hodín po prvom podaní), nie viac ako 3-krát alebo

Surfaktant BL endotracheálne

75 mg/kg (rozpustiť v 2,5 ml izotonického roztoku chloridu sodného) každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát.

Surfaktant BL sa môže podávať cez bočný otvor špeciálneho adaptéra endotracheálnej trubice bez odtlakovania dýchacieho okruhu a prerušenia mechanickej ventilácie. Celkové trvanie podávania by nemalo byť kratšie ako 30 a nie dlhšie ako 90 minút (v druhom prípade sa liek podáva pomocou injekčnej pumpy, po kvapkách). Ďalšou metódou je použitie inhalačného rozprašovača roztoku zabudovaného do ventilátora; v tomto prípade by trvanie podávania malo byť 1-2 hodiny.Do 6 hodín po podaní sa nemá vykonávať sanitácia priedušnice. V budúcnosti sa liek podáva za podmienky pokračujúcej potreby mechanickej ventilácie s koncentráciou kyslíka v zmesi vzduch-kyslík vyššou ako 40 %; interval medzi podaniami má byť aspoň 6 hodín.

Chyby a nerozumné úlohy

Pri RDS u novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1250 g sa počas úvodnej terapie nemá používať spontánne dýchanie s kontinuálnym pozitívnym výdychovým tlakom.

Predpoveď

Pri starostlivom dodržiavaní protokolov pre prenatálnu prevenciu a liečbu RDS a pri absencii komplikácií u detí s gestačným vekom vyšším ako 32 týždňov môže vyliečenie dosiahnuť 100 %. Čím nižší je gestačný vek, tým nižšia je pravdepodobnosť priaznivého výsledku.

IN AND. Kulakov, V.N. Serov

Vyskytuje sa u 6,7 % novorodencov.

Respiračná tieseň je charakterizovaná niekoľkými hlavnými klinickými príznakmi:

• cyanóza;
• tachypnoe;
• zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka;
• hlučný výdych;
• roztiahnutie krídel nosa.

Na posúdenie závažnosti respiračnej tiesne sa niekedy používa stupnica Silverman a Anderson, ktorá hodnotí synchronizáciu pohybov hrudníka a brušnej steny, retrakciu medzirebrových priestorov, retrakciu xiphoidného výbežku hrudnej kosti, výdychové „grcanie“, a roztiahnutie krídel nosa.

Širokú škálu príčin respiračnej tiesne v novorodeneckom období predstavujú získané choroby, nezrelosť, genetické mutácie, chromozomálne abnormality a pôrodné poranenia.

Dýchacia tieseň po narodení sa vyskytuje u 30 % predčasne narodených detí, 21 % po pôrode a len u 4 % donosených detí.

ICHS sa vyskytuje u 0,5 – 0,8 % živonarodených detí. Výskyt je vyšší u mŕtvo narodených detí (3-4 %), spontánnych potratov (10-25 %) a predčasne narodených novorodencov (asi 2 %), s výnimkou PDA.

Epidemiológia: Primárny (idiopatický) RDS sa vyskytuje:

• Približne 60 % predčasne narodených detí< 30 недель гестации.
• Približne 50-80% predčasne narodených detí< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Takmer nikdy u predčasne narodených detí > 35 týždňov tehotenstva.

Príčiny syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Nedostatok povrchovo aktívnej látky.
• Primárne (I RDS): idiopatické RDS nedonosených.
• Sekundárne (ARDS): spotreba povrchovo aktívnej látky (ARDS). Možné dôvody:
  • Perinatálna asfyxia, hypovolemický šok, acidóza
  • Infekcie, ako je sepsa, zápal pľúc (napr. streptokoky skupiny B).
  • Syndróm aspirácie mekónia (MAS).
  • Pneumotorax, pľúcne krvácanie, pľúcny edém, atelektáza.

Patogenéza: ochorenie morfologicky a funkčne nezrelých pľúc spôsobené nedostatkom surfaktantu. Nedostatok surfaktantu vedie ku kolapsu alveol a tým k zníženiu poddajnosti a funkčnej reziduálnej kapacity pľúc (FRC).

Rizikové faktory pre syndróm respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Zvýšené riziko pri predčasnom pôrode, u chlapcov, rodinná predispozícia, primárny cisársky rez, asfyxia, chorioamnionitída, hydrops, diabetes matky.

Znížené riziko s vnútromaternicovým „stresom“, predčasným pretrhnutím blán bez chorioamnionitídy, hypertenziou matky, užívaním drog, nízkou hmotnosťou vzhľadom na gestačný vek, užívaním kortikosteroidov, tokolýzou, liekmi na štítnu žľazu.

Symptómy a príznaky syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nástup - ihneď po pôrode alebo (sekundárne) hodiny neskôr:

• Respiračné zlyhanie s retrakciami (medzirebrový priestor, hypochondrium, jugulárne zóny, xiphoidný proces).
• Dýchavičnosť, tachypnoe > 60/min, ston pri výdychu, stiahnutie krídel nosa.
• Hypoxémia. hyperkapnia, zvýšená potreba kyslíka.

Ak chcete zistiť príčinu respiračnej tiesne u novorodenca, hľadajte:

• Bledosť kože. Príčiny: anémia, krvácanie, hypoxia, pôrodná asfyxia, metabolická acidóza, hypoglykémia, sepsa, šok, adrenálna insuficiencia. Bledá koža u detí s nízkym srdcovým výdajom vzniká v dôsledku presunu krvi z povrchu do životne dôležitých orgánov.
• Arteriálna hypotenzia. Príčiny: hypovolemický šok (krvácanie, dehydratácia), sepsa, vnútromaternicová infekcia, dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (ICHS, myokarditída, ischémia myokardu), syndrómy úniku vzduchu (ALS), výpotok v pleurálnej dutine, hypoglykémia, adrenálna insuficiencia.
• Kŕče. Príčiny: HIE, cerebrálny edém, intrakraniálne krvácanie, abnormality centrálneho nervového systému, meningitída, hypokalciémia, hypoglykémia, benígne familiárne záchvaty, hypo- a hypernatriémia, vrodené poruchy metabolizmu, abstinenčný syndróm, v zriedkavých prípadoch závislosť od pyridoxínu.
• Tachykardia. Príčiny: arytmia, hypertermia, bolesť, hypertyreóza, podávanie katecholamínov, šok, sepsa, zlyhanie srdca. V podstate akýkoľvek stres.
• Srdcový šelest. Šelest, ktorý pretrváva po 24-48 hodinách alebo v prítomnosti iných príznakov srdcového ochorenia, vyžaduje identifikáciu príčiny.
• Letargia (stupor). Príčiny: infekcia, DIE, hypoglykémia, hypoxémia, sedácia/anestézia/analgézia, vrodené poruchy metabolizmu, vrodená patológia centrálneho nervového systému.
• Syndróm excitácie CNS. Príčiny: bolesť, patológia centrálneho nervového systému, abstinenčný syndróm, vrodený glaukóm, infekcie. V podstate akýkoľvek pocit nepohodlia. Hyperaktivita u predčasne narodených novorodencov môže byť príznakom hypoxie, pneumotoraxu, hypoglykémie, hypokalcémie, neonatálnej tyreotoxikózy, bronchospazmu.
• Hypertermia. Dôvody: vysoká teplota okolia, dehydratácia, infekcie, patológia centrálneho nervového systému.
• Podchladenie. Príčiny: infekcia, šok, sepsa, patológia centrálneho nervového systému.
• Apnoe. Príčiny: nedonosenosť, infekcie, DIE, intrakraniálne krvácanie, metabolické poruchy, liekmi indukovaná depresia centrálneho nervového systému.
• Žltačka v prvých 24 hodinách života. Príčiny: hemolýza, sepsa, vnútromaternicové infekcie.
• Zvracanie v prvých 24 hodinách života. Príčiny: obštrukcia gastrointestinálneho traktu (GIT), vysoký intrakraniálny tlak (ICP), sepsa, stenóza pyloru, alergia na mlieko, stresové vredy, dvanástnikový vred, nedostatočnosť nadobličiek. Zvracanie tmavej krvi je zvyčajne príznakom vážneho ochorenia, ak je stav uspokojivý, možno predpokladať požitie krvi matky.
• Nadúvanie. Príčiny: obštrukcia alebo perforácia gastrointestinálneho traktu, enteritída, intraabdominálne nádory, nekrotizujúca enterokolitída (NEC), sepsa, peritonitída, ascites, hypokaliémia.
• Svalová hypotónia. Príčiny: nezrelosť, sepsa, HIE, metabolické poruchy, abstinenčný syndróm.
• Sclerema. Príčiny: hypotermia, sepsa, šok.
• Stridor. Je príznakom obštrukcie dýchacích ciest a môže byť troch typov: inspiračný, exspiračný a dvojfázový. Najčastejšou príčinou inspiračného stridoru je laryngomalácia, exspiračný stridor je tracheo- alebo bronchomalácia a bifázický stridor je paralýza hlasiviek a subglotická stenóza.

Cyanóza

Prítomnosť cyanózy poukazuje na vysokú koncentráciu kyslíkom nenasýteného hemoglobínu v dôsledku zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie, pravo-ľavého skratu, hypoventilácie alebo zhoršenej difúzie kyslíka (štrukturálna nezrelosť pľúc a pod.) na úrovni alveoly. Predpokladá sa, že cyanóza kože sa objaví pri nasýtení SaO2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocyanóza zdravého novorodenca v prvých 48 hodinách života nie je príznakom choroby, ale naznačuje vazomotorickú nestabilitu, krvný kal (najmä pri určitej hypotermii) a nevyžaduje vyšetrenie a liečbu dieťaťa. Meranie a monitorovanie saturácie kyslíkom na pôrodnej sále je užitočné pri identifikácii hypoxémie pred nástupom klinicky zjavnej cyanózy.

Pri výrazných anatomických zmenách môže byť kardiopulmonálna tieseň spôsobená koarktáciou aorty, hypopláziou pravého srdca, Fallotovou tetralógiou a veľkými defektmi septa. Keďže cyanóza je jedným z hlavných príznakov vrodenej srdcovej choroby, navrhuje sa vykonať pulzný oxymetrický skríning u všetkých novorodencov pred prepustením z pôrodnice.

Tachypnoe

Tachypnoe u novorodencov je definovaná ako RR väčšia ako 60 za minútu. Tachypnoe môže byť príznakom širokého spektra ochorení pľúcnej aj nepľúcnej etiológie. Hlavné dôvody vedúce k tachypnoe: hypoxémia, hyperkapnia, acidóza alebo snaha znížiť prácu dýchania pri reštriktívnych ochoreniach pľúc (pri obštrukčných ochoreniach je „prospešný“ opačný vzorec - zriedkavé a hlboké dýchanie). Pri vysokej RR sa skracuje doba výdychu, zvyšuje sa zvyškový objem v pľúcach a zvyšuje sa okysličenie. Zvyšuje sa aj MOB, čo znižuje PaCO 2 a zvyšuje pH ako kompenzačnú odpoveď na respiračnú a/alebo metabolickú acidózu a hypoxémiu. Najčastejšími respiračnými problémami vedúcimi k tachypnoe sú RDS a TTN, ale v zásade je to typické pre akékoľvek pľúcne ochorenie s nízkou poddajnosťou; nepľúcne choroby - PPH, vrodené srdcové choroby, infekcie novorodencov, metabolické poruchy, patológia centrálneho nervového systému a pod. Niektorí novorodenci s tachypnoe môžu byť zdraví („šťastné tachypnoe“). U zdravých detí sú možné obdobia tachypnoe počas spánku.

U detí s poškodením pľúcneho parenchýmu je tachypnoe zvyčajne sprevádzaná cyanózou pri dýchaní vzduchu a poruchami „mechaniky“ dýchania; pri absencii parenchýmu pľúc majú novorodenci často len tachypnoe a cyanózu (napríklad s vrodeným srdcom choroba).

Zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka

Recesia poddajných oblastí hrudníka je bežným príznakom pľúcnych ochorení. Čím je pľúcna poddajnosť nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Pokles retrakcií v priebehu času, pričom všetky ostatné veci sú rovnaké, naznačuje zvýšenie pľúcnej poddajnosti. Existujú dva typy stiahnutia. Obštrukcia horných dýchacích ciest je charakterizovaná retrakciou suprasternálnej jamky, v supraklavikulárnych oblastiach a v submandibulárnej oblasti. Pri ochoreniach so zníženou poddajnosťou pľúc sa pozoruje retrakcia medzirebrových priestorov a retrakcia hrudnej kosti.

Hlučný výdych

Predĺženie výdychu slúži na zvýšenie pľúcneho FOB, stabilizáciu alveolárneho objemu a zlepšenie okysličovania. Čiastočne uzavretá hlasivková štrbina vytvára charakteristický zvuk. V závislosti od závažnosti stavu sa hlučný výdych môže vyskytovať pravidelne alebo môže byť konštantný a hlasný. Endotracheálna intubácia bez CPAP/PEEP eliminuje efekt uzavretej glottis a môže viesť k poklesu FRC a poklesu PaO 2 . Ekvivalent k tomuto mechanizmu, PEEP/CPAP by sa mal udržiavať na 2-3 cmH2O. Hlučný výdych je bežnejší pri pľúcnych príčinách úzkosti a zvyčajne sa u detí so srdcovým ochorením nevyskytuje, kým sa stav extrémne nezhorší.

Rozširujúci sa nos

Fyziologickým základom symptómu je zníženie aerodynamického odporu.

Komplikácie syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Patent ductus arteriosus, PFC syndróm = perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodenca.
• Nekrotizujúca enterokolitída.
• Intrakraniálne krvácanie, periventrikulárna leukomalácia.
• Bez liečby - bradykardia, zástava srdca a dýchania.

Diagnóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Prieskum

V počiatočnom štádiu treba predpokladať najčastejšie príčiny ťažkostí (nezrelosť pľúc a vrodené infekcie), po ich vylúčení myslieť na zriedkavejšie príčiny (ICHS, chirurgické ochorenia a pod.).

História matky. Nasledujúce informácie pomôžu pri diagnostike:

• gestačný vek;
• Vek;
• chronické choroby;
• nekompatibilita krvných skupín;
• infekčné choroby;
• ultrazvukové údaje plodu;
• horúčka;
• polyhydramnión/oligohydramnión;
• preeklampsia/eklampsia;
• užívanie liekov/drogy;
• cukrovka;
• viacpočetné tehotenstvo;
• použitie prenatálnych glukokortikoidov (AGC);
• Ako sa skončilo vaše predchádzajúce tehotenstvo a pôrod?

Priebeh pôrodu:

• trvanie;
• bezvodý interval;
• krvácajúca;
• C-rez;
• srdcová frekvencia plodu (HR);
• prezentácia záveru;
• povaha plodovej vody;
• pôrodná analgézia/anestézia;
• matkina horúčka.

Novorodenec:

• posúdiť stupeň nedonosenosti a zrelosti v gestačnom veku;
• posúdiť úroveň spontánnej aktivity;
• farba pleti;
• cyanóza (periférna alebo centrálna);
• svalový tonus, symetria;
• charakteristiky veľkej fontanely;
• merať telesnú teplotu v podpazuší;
• RR (normálne hodnoty sú 30-60 za minútu), vzor dýchania;
• Srdcová frekvencia v pokoji (normálne hodnoty pre donosené deti sú 90 - 160 za minútu, pre predčasne narodené deti - 140 - 170 za minútu);
• veľkosť a symetria exkurzií hrudníka;
• pri sanitácii priedušnice zhodnotiť množstvo a kvalitu sekrétu;
• vložte hadičku do žalúdka a vyhodnoťte jej obsah;
• Auskultácia pľúc: prítomnosť a povaha sipotov, ich symetria. Ihneď po narodení sa môže objaviť sipot v dôsledku neúplnej absorpcie fetálnej pľúcnej tekutiny;
• Auskultácia srdca: srdcový šelest;
• Symptóm "bielej škvrny":
• krvný tlak (TK): pri podozrení na vrodenú srdcovú chorobu je potrebné merať krvný tlak na všetkých 4 končatinách. Normálne je krvný tlak v dolných končatinách o niečo vyšší ako krvný tlak v horných končatinách;
• posúdiť pulzáciu periférnych artérií;
• merať pulzný tlak;
• palpácia a auskultácia brucha.

Acidobázický stav

Acidobázický stav (ABS) sa odporúča stanoviť u každého novorodenca, ktorý potrebuje kyslík viac ako 20-30 minút po pôrode. Absolútnym štandardom je stanovenie CBS v arteriálnej krvi. Katetrizácia pupočníkovej artérie zostáva populárnou technikou u novorodencov: technika zavedenia je pomerne jednoduchá, katéter sa ľahko fixuje, pri správnom monitorovaní je málo komplikácií a je možné aj invazívne stanovenie krvného tlaku.

Respiračné ťažkosti môžu byť sprevádzané respiračným zlyhaním (RF) alebo sa môžu vyvinúť bez neho. DN možno definovať ako narušenie schopnosti dýchacieho systému udržiavať primeranú homeostázu kyslíka a oxidu uhličitého.

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka

Je nevyhnutnou súčasťou hodnotenia všetkých pacientov s respiračnou tiesňou.

Venujte prosím pozornosť:

• umiestnenie žalúdka, pečene, srdca;
• veľkosť a tvar srdca;
• pľúcny vaskulárny vzor;
• transparentnosť pľúcnych polí;
• úroveň membrány;
• symetria hemidiafragmy;
• PEF, pleurálny výpotok;
• umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT), centrálne katétre, drenáže;
• zlomeniny rebier, kľúčnych kostí.

Hyperoxický test

Hyperoxický test môže pomôcť odlíšiť srdcovú od pľúcnej príčiny cyanózy. Na jeho vykonanie je potrebné stanoviť arteriálne krvné plyny v pupočnej a pravej radiálnej artérii alebo vykonať transkutánne monitorovanie kyslíka v oblasti pravej podkľúčovej jamky a na bruchu alebo hrudníku. Oveľa menej užitočná je pulzná oxymetria. Arteriálny kyslík a oxid uhličitý sa stanovujú pri dýchaní vzduchu a po 10-15 minútach dýchania so 100% kyslíkom, aby sa alveolárny vzduch úplne nahradil kyslíkom. Predpokladá sa, že pri vrodenej srdcovej chorobe „modrého“ typu nedôjde k výraznému zvýšeniu okysličenia, pri PPH bez silného pravo-ľavého skratu sa zvýši a pri pľúcnych ochoreniach sa výrazne zvýši.

Ak je hodnota PaO 2 v preduktálnej artérii (pravá radiálna artéria) 10-15 mm Hg. viac ako v postduktálnej artérii (umbilikálna artéria) to naznačuje pravo-ľavý skrat cez AN. Významný rozdiel v PaO 2 sa môže vyskytnúť pri PPH alebo obštrukcii ľavého srdca s bypassom cez AP. Odpoveď na dýchanie 100 % kyslíka by sa mala interpretovať v závislosti od celkového klinického obrazu, najmä od stupňa pľúcnej patológie na röntgenovom snímku.

Na odlíšenie ťažkej PLH od CHD modrého typu sa niekedy vykonáva hyperventilačný test na zvýšenie pH na úroveň vyššiu ako 7,5. Mechanická ventilácia začína rýchlosťou asi 100 dychov za minútu počas 5-10 minút. Pri vysokom pH klesá tlak v pľúcnej tepne, zvyšuje sa prietok krvi v pľúcach a okysličenie s PLH a takmer sa nezvyšuje pri vrodenej srdcovej chorobe modrého typu. Oba testy (hyperoxický a hyperventilačný) majú skôr nízku senzitivitu a špecificitu.

Klinický krvný test

Je potrebné venovať pozornosť zmenám:

• Anémia.
• neutropénia. Leukopénia/leukocytóza.
• Trombocytopénia.
• Pomer nezrelých foriem neutrofilov a ich celkový počet.
• Polycytémia. Môže spôsobiť cyanózu, dýchacie ťažkosti, hypoglykémiu, neurologické poruchy, kardiomegáliu, srdcové zlyhanie, PLH. Diagnóza by mala byť potvrdená centrálnym venóznym hematokritom.

C-reaktívny proteín, prokalcitonín

Hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) sa zvyčajne zvyšuje v prvých 4-9 hodinách po vzniku infekcie alebo poranenia, jeho koncentrácia sa môže zvýšiť v priebehu nasledujúcich 2-3 dní a zostáva zvýšená, pokiaľ zápalová odpoveď pretrváva. Horná hranica normálnych hodnôt u novorodencov je väčšinou výskumníkov akceptovaná ako 10 mg/l. Koncentrácia CRP sa nezvyšuje u všetkých, ale iba u 50–90 % novorodencov so včasnými systémovými bakteriálnymi infekciami. Avšak iné stavy - asfyxia, RDS, horúčka matky, chorioamnionitída, predĺžené bezvodé obdobie, intraventrikulárne krvácanie (IVH), aspirácia mekónia, NEC, nekróza tkaniva, očkovanie, operácia, intrakraniálne krvácanie, resuscitácia stláčaním hrudníka - môžu spôsobiť podobné zmeny.

Koncentrácie prokalcitonínu sa môžu zvýšiť v priebehu niekoľkých hodín po tom, ako sa infekcia stane systémovou, bez ohľadu na gestačný vek. Citlivosť metódy ako markera včasných infekcií je u zdravých novorodencov po narodení znížená dynamikou tohto ukazovateľa. U nich sa koncentrácia prokalcitonínu zvyšuje na maximum na konci prvého - začiatku druhého dňa života a potom do konca druhého dňa života klesá na menej ako 2 ng/ml. Podobný vzorec bol zistený aj u predčasne narodených novorodencov, hladina prokalcitonínu klesá na normálnu úroveň až po 4 dňoch. života.

Kultivácia krvi a cerebrospinálnej tekutiny

Ak existuje podozrenie na sepsu alebo meningitídu, je potrebné odobrať kultiváciu krvi a mozgovomiechového moku (CSF), najlepšie pred predpísaním antibiotík.

Koncentrácia glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Md) v krvnom sére

Je potrebné stanoviť hladiny glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Mg) v krvnom sére.

Elektrokardiografia

Echokardiografia

Echokardiografia (EchoCG) je štandardná vyšetrovacia metóda pri podozrení na vrodenú srdcovú vadu a pľúcnu hypertenziu. Dôležitou podmienkou na získanie cenných informácií bude vykonanie štúdie lekárom so skúsenosťami s vykonávaním ultrazvuku srdca u novorodencov.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

U dieťaťa v mimoriadne vážnom stave by sa určite mali dodržiavať základné pravidlá resuscitácie:

• A - zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest;
• B - zabezpečiť dýchanie;
• C - zabezpečiť obeh.

Príčiny respiračnej tiesne musia byť rýchlo rozpoznané a nasadená vhodná liečba. Mal by si:

• Vykonajte neustále monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, frekvencie dýchania, teploty, nepretržité alebo pravidelné monitorovanie kyslíka a oxidu uhličitého.
• Stanovte úroveň podpory dýchania (oxygenoterapia, CPAP, mechanická ventilácia). Hypoxémia je oveľa nebezpečnejšia ako hyperkapnia a vyžaduje okamžitú korekciu.
• V závislosti od závažnosti DN sa odporúča:
  • Spontánne dýchanie s doplnkovým kyslíkom (kyslíkový stan, kanyly, maska) sa zvyčajne používa pri ľahkej DN, bez apnoe, s takmer normálnym pH a PaCO 2, ale nízkou oxygenáciou (SaO 2 pri dýchaní vzduchu menej ako 85-90%). Ak počas oxygenoterapie zostáva nízka oxygenácia, pri FiO 2 >0,4-0,5 sa pacient prenesie na CPAP cez nosové katétre (nCPAP).
  • nCPAP – používa sa pri stredne ťažkej DN, bez ťažkých alebo častých epizód apnoe, s pH a PaCO 2 pod normou, ale v rozumných medziach. Stav: stabilná hemodynamika.
  • Povrchovo aktívna látka?
• Minimálny počet manipulácií.
• Zaveďte naso- alebo orogastrickú sondu.
• Zabezpečte axilárnu teplotu 36,5-36,8 °C. Hypotermia môže spôsobiť periférnu vazokonstrikciu a metabolickú acidózu.
• Ak nie je možné absorbovať enterálnu výživu, podávajte intravenózne tekutinu. Udržiavanie normoglykémie.
• V prípade nízkeho srdcového výdaja, arteriálnej hypotenzie, zvyšujúcej sa acidózy, zlej periférnej perfúzie, nízkej diurézy treba zvážiť intravenózne podanie roztoku NaCl počas 20-30 minút. Je možné podávať dopamín, dobutamín, adrenalín a glukokortikosteroidy (GCS).
• Pri kongestívnom zlyhaní srdca: zníženie predpätia, inotropy, digoxín, diuretiká.
• Ak existuje podozrenie na bakteriálnu infekciu, je potrebné predpísať antibiotiká.
• Ak nie je možné vykonať echokardiografiu a existuje podozrenie na vrodenú srdcovú chorobu závislú od duktusu, prostaglandín E 1 sa má predpísať s počiatočnou rýchlosťou injekcie 0,025 – 0,01 mcg/kg/min a titrovať na najnižšiu pracovnú dávku. Prostaglandín E 1 udržuje AP otvorený a zvyšuje pľúcny alebo systémový prietok krvi v závislosti od rozdielu tlaku v aorte a pľúcnej tepne. Príčinou neúčinnosti prostaglandínu E 1 môže byť nesprávna diagnóza, vysoký gestačný vek novorodenca alebo absencia AP. Pri niektorých srdcových chybách nemusí dôjsť k žiadnemu účinku alebo dokonca k zhoršeniu stavu.
• Po počiatočnej stabilizácii je potrebné identifikovať a liečiť príčinu respiračných ťažkostí.

Surfaktantová terapia

Indikácie:

• Fi02 > 0,4 ​​a/alebo
• PIP > 20 cm H20 (u predčasne narodených detí< 1500 г >15 cm H20) a/alebo
• PEEP > 4 a/alebo
• Ti > 0,4 ​​s.
• U predčasne narodených detí< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktický prístup:

• Pri podávaní povrchovo aktívnej látky by mali byť vždy prítomné 2 osoby.
• Je dobré dieťa dezinfikovať a čo najviac stabilizovať (BP). Hlavu držte rovno.
• Predinštalujte snímače pO 2 / pCO 2, aby ste zabezpečili stabilné merania.
• Ak je to možné, pripevnite senzor SpO 2 k pravej rukoväti (predduktálne).
• Bolus povrchovo aktívnej látky sa podáva cez sterilnú žalúdočnú sondu skrátenú na dĺžku endotracheálnej trubice alebo ďalšiu trubicu počas približne 1 minúty.
• Dávkovanie: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Účinky použitia povrchovo aktívnej látky:

Zvýšený dychový objem a FRC:

• PaCO 2 pokles
• Zvýšenie paO2.

Úkony po podaní: zvýšenie PIP o 2 cm H 2 O. Teraz začína napätá (a nebezpečná) fáza. Dieťa by sa malo pozorne sledovať najmenej jednu hodinu. Rýchla a nepretržitá optimalizácia nastavenia respirátora.

Priority:

• Znížte PIP a zároveň zvýšte dychový objem vďaka lepšej poddajnosti.
• Ak sa SpO 2 zvýši, znížte FiO 2 .
• Potom znížte PEEP.
• Nakoniec znížte Ti.
• Často sa ventilácia dramaticky zlepší, aby sa opäť zhoršila o 1-2 hodiny neskôr.
• Sanitácia endotracheálnej trubice bez výplachu je povolená! Má zmysel používať TrachCare, pretože PEEP a MAP sú počas rehabilitácie zachované.
• Opakovaná dávka: 2. dávka (vypočítaná ako prvá) sa môže použiť po 8-12 hodinách, ak sa ventilačné parametre opäť zhoršia.

Pozornosť: 3. alebo dokonca 4. dávka vo väčšine prípadov neprináša ďalší úspech a môže dokonca dôjsť k zhoršeniu ventilácie v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest veľkým množstvom povrchovo aktívnej látky (zvyčajne viac škody ako úžitku).

Pozornosť: Príliš pomalé znižovanie PIP a PEEP zvyšuje riziko barotraumy!

Zlyhanie odpovede na liečbu povrchovo aktívnymi látkami môže naznačovať:

• ARDS (inhibícia povrchovo aktívnych proteínov plazmatickými proteínmi).
• Závažné infekcie (napr. spôsobené streptokokmi skupiny B).
• Aspirácia mekónia alebo pľúcna hypoplázia.
• Hypoxia, ischémia alebo acidóza.
• Hypotermia, periférna hypotenzia. D Pozor: Vedľajšie účinky."
• Pokles krvného tlaku.
• Zvýšené riziko IVH a PVL.
• Zvýšené riziko pľúcneho krvácania.
• Diskutované: zvýšený výskyt PDA.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Profylaktická intratracheálna povrchovo aktívna terapia používaná u novorodencov.

Vyvolanie dozrievania pľúc podaním betametazónu tehotnej žene v posledných 48 hodinách pred pôrodom predčasného tehotenstva do konca 32. týždňa (prípadne do konca 34. týždňa tehotenstva).

Prevencia neonatálnej infekcie peripartálnou antibakteriálnou profylaxiou u tehotných žien s podozrením na chorioamnionitídu.

Optimálna korekcia diabetes mellitus u tehotných žien.

Veľmi starostlivé vedenie pôrodu.

Jemná, ale vytrvalá resuscitácia predčasne narodených a donosených detí.

Prognóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Veľmi variabilné, v závislosti od počiatočných podmienok.

Nebezpečenstvo napríklad pneumotorax, BPD, retinopatia, sekundárna infekcia pri mechanickej ventilácii.

Výsledky dlhodobých štúdií:

• Nedostatok účinku pri použití povrchovo aktívnej látky; na výskyt retinopatie nedonosených, NEC, BPD alebo PDA.
• Priaznivý účinok podávania surfaktánu-1 na rozvoj pneumotoraxu, intersticiálneho emfyzému a mortality.
• Skrátenie trvania ventilácie (na tracheálnej trubici, CPAP) a zníženie mortality.

Čas potrebný na úplný vývoj všetkých orgánov dieťaťa v intrauterinnom období je 40 týždňov. Ak sa dieťa narodí pred týmto časom, jeho pľúca nebudú dostatočne formované na správne dýchanie. To spôsobí narušenie všetkých funkcií tela.

Nedostatočný vývoj pľúc spôsobuje novorodenecký syndróm respiračnej tiesne. Zvyčajne sa vyvíja u predčasne narodených detí. Takéto deti nemôžu plne dýchať a ich orgánom chýba kyslík.

Toto ochorenie sa tiež nazýva ochorenie hyalínových membrán.

Prečo dochádza k patológii?

Príčiny ochorenia sú nedostatok alebo zmena vlastností povrchovo aktívnej látky. Ide o povrchovo aktívnu látku, ktorá zabezpečuje pružnosť a pevnosť pľúc. Lemuje vnútorný povrch alveol – dýchacie „vaky“, cez steny ktorých dochádza k výmene kyslíka a oxidu uhličitého. Pri nedostatku surfaktantu dochádza k kolapsu alveol a zmenšuje sa dýchací povrch pľúc.

Syndróm fetálnej tiesne môže byť spôsobený aj genetickými chorobami a vrodenými abnormalitami pľúc. Toto sú veľmi zriedkavé stavy.

Pľúca sa začínajú naplno formovať po 28. týždni tehotenstva. Čím skôr k nim dôjde, tým vyššie je riziko patológie. Obzvlášť často sú postihnutí chlapci. Ak sa dieťa narodí pred 28. týždňom, choroba sa u neho takmer nevyhnutne rozvinie.

Ďalšie rizikové faktory patológie:

• výskyt úzkosti počas predchádzajúceho tehotenstva;
• (dvojčatá, trojčatá);
• kvôli Rh konfliktu;
• diabetes mellitus (alebo typu 1) u matky;
• asfyxia (dusenie) novorodenca.

Mechanizmus vývoja (patogenéza)

Choroba je najčastejšou patológiou novorodencov. Je spojená s nedostatkom povrchovo aktívnej látky, čo vedie ku kolapsu oblastí pľúc. Dýchanie sa stáva neúčinným. Zníženie koncentrácie kyslíka v krvi vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnych cievach a pľúcna hypertenzia zvyšuje narušenie tvorby surfaktantov. Vzniká „začarovaný kruh“ patogenézy.

Patológia povrchovo aktívnych látok je prítomná u všetkých plodov do 35. týždňa vnútromaternicového vývoja. Ak dôjde k chronickej hypoxii, tento proces je výraznejší a ani po narodení pľúcne bunky nedokážu produkovať dostatočné množstvo tejto látky. U takýchto detí, ako aj u extrémne predčasne narodených detí, sa vyvinie syndróm neonatálnej tiesne typu 1.

Častejším javom je neschopnosť pľúc produkovať dostatok povrchovo aktívnej látky hneď po narodení. Dôvodom je patológia pôrodu a cisárskeho rezu. V tomto prípade dochádza k narušeniu expanzie pľúc pri prvej inhalácii, čo bráni spusteniu normálneho mechanizmu tvorby povrchovo aktívnej látky. RDS typu 2 sa vyskytuje s asfyxiou počas pôrodu, pôrodnej traumy alebo chirurgického pôrodu.

U predčasne narodených detí sa oba vyššie uvedené typy často kombinujú.

Zhoršená funkcia pľúc a zvýšený tlak v ich cievach spôsobujú intenzívny stres na srdce novorodenca. Preto sa môžu vyskytnúť prejavy akútneho srdcového zlyhania s tvorbou syndrómu kardiorespiračnej tiesne.

Niekedy iné ochorenia vznikajú alebo sa prejavujú u detí v prvých hodinách života. Aj keď pľúca po narodení fungovali normálne, sprievodná patológia vedie k nedostatku kyslíka. Tým sa spustí proces zvyšovania tlaku v pľúcnych cievach a poruchy krvného obehu. Tento jav sa nazýva syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Adaptačné obdobie, počas ktorého sa pľúca novorodenca prispôsobia dýchanému vzduchu a začnú produkovať povrchovo aktívnu látku, sa u predčasne narodených detí predlžuje. Ak je matka dieťaťa zdravá, je to 24 hodín. Ak je žena chorá (napríklad cukrovka), adaptačné obdobie je 48 hodín. Počas celej tejto doby môže mať dieťa problémy s dýchaním.

Prejavy patológie

Ochorenie sa prejavuje hneď po narodení dieťaťa alebo počas prvého dňa jeho života.

Príznaky syndrómu úzkosti:

• modrastá koža;
• rozšírenie nosných dierok pri dýchaní, mávanie krídel nosa;
• zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka (xiphoidný proces a oblasť pod ním, medzirebrové priestory, oblasti nad kľúčnymi kosťami) pri inšpirácii;
• rýchle plytké dýchanie;
• zníženie množstva vylúčeného moču;
• „Stoná“ pri dýchaní, ktoré je výsledkom kŕčov hlasiviek alebo „výdychového grcania“.

Okrem toho lekár zaznamenáva také príznaky ako nízky svalový tonus, znížený krvný tlak, nedostatok stolice, zmeny telesnej teploty, opuchy tváre a končatín.

Diagnostika

Na potvrdenie diagnózy neonatológ predpisuje nasledujúce štúdie:

• krvný test s určením leukocytov a C-reaktívneho proteínu;
• kontinuálna pulzná oxymetria na stanovenie obsahu kyslíka v krvi;
• obsah krvných plynov;
• hemokultúra „na sterilitu“ na diferenciálnu diagnostiku so sepsou;
• RTG pľúc.

Zmeny na röntgene nie sú špecifické pre túto chorobu. Zahŕňajú stmavnutie pľúc s oblasťami čistenia v koreňoch a retikulárnym vzorom. Takéto príznaky sa vyskytujú na začiatku sepsy a pneumónie, ale röntgen sa robí u všetkých novorodencov s respiračnými problémami.

Syndróm fetálnej tiesne počas pôrodu sa rozlišuje od nasledujúcich chorôb:

• dočasná tachypnoe (zvýšené dýchanie): zvyčajne sa vyskytuje u donosených detí po cisárskom reze, rýchlo mizne, nevyžaduje podanie povrchovo aktívnej látky;
• skorá sepsa alebo vrodená pneumónia: príznaky sú veľmi podobné RDS, ale na röntgene hrudníka sú príznaky zápalu v krvi a fokálne tiene;
• aspirácia mekónia: objavuje sa u donosených detí pri vdýchnutí mekónia, má špecifické rádiologické príznaky;
• pneumotorax: diagnostikovaný röntgen;
• pľúcna hypertenzia: zvýšený tlak v pľúcnej tepne, nemá röntgenové znaky charakteristické pre RDS, diagnostikuje sa pomocou ultrazvuku srdca;
• aplázia (neprítomnosť), hypoplázia (nedostatočný rozvoj) pľúc: diagnostikovaná pred narodením, v popôrodnom období je ľahko rozpoznateľná rádiografiou;
• diafragmatická hernia: röntgen odhaľuje posun orgánov z brušnej dutiny do hrudnej dutiny.

Liečba

Núdzová starostlivosť o syndróm tiesne plodu zahŕňa udržiavanie novorodenca v teple a neustále sledovanie jeho teploty. Ak dôjde k pôrodu pred 28. týždňom, dieťa sa ihneď vloží do špeciálneho plastového vrecka alebo sa zabalí do plastovej fólie. Odporúča sa prestrihnúť pupočnú šnúru čo najneskôr, aby dieťa dostalo krv od matky ešte pred začatím intenzívnej liečby.

Podpora dýchania dieťaťa začína okamžite: pri absencii dýchania alebo jeho nedostatočnosti sa vykonáva dlhodobé nafúknutie pľúc a potom je zabezpečený stály prísun vzduchu. V prípade potreby začnite umelú ventiláciu pomocou masky a ak je neúčinná, použite špeciálne zariadenie.

Novorodenci so syndrómom respiračnej tiesne sú liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti spoločným úsilím neonatológa a resuscitátora.

Existujú 3 hlavné metódy liečby:

1. Náhradná terapia povrchovo aktívnymi prípravkami.
2. Umelé vetranie.
3. Kyslíková terapia.

Surfaktant sa podáva 1 až 3 krát v závislosti od závažnosti stavu dieťaťa. Môže sa podávať cez endotracheálnu trubicu umiestnenú v priedušnici. Ak dieťa dýcha samo, liek sa vstrekuje do priedušnice cez tenký katéter.

V Rusku sú registrované 3 povrchovo aktívne prípravky:

• Kusurf;
• povrchovo aktívna látka BL;
• Alveofact.

Tieto lieky sa získavajú zo zvierat (ošípané, kravy). Kusurf má najlepší účinok.

Po podaní povrchovo aktívnej látky sa začne ventilácia pľúc cez masku alebo nosovú kanylu. Potom sa dieťa prenesie na terapiu CPAP. Čo to je? Ide o spôsob udržiavania konštantného tlaku v dýchacích cestách, ktorý zabraňuje kolapsu pľúc. Ak je účinnosť nedostatočná, vykoná sa umelá ventilácia.

Cieľom liečby je stabilizácia dýchania, ku ktorej zvyčajne dochádza do 2-3 dní. Potom je dojčenie povolené. Ak dýchavičnosť pretrváva s frekvenciou dýchania vyššou ako 70 za minútu, nemôžete dieťa kŕmiť z bradavky. Ak sa pravidelné kŕmenie oneskorí, dieťaťu sa poskytuje výživa pomocou intravenóznych infúzií špeciálnych roztokov.

Všetky tieto opatrenia sa vykonávajú v súlade s medzinárodnými normami, ktoré jasne definujú indikácie a postupnosť postupov. Aby bola liečba syndrómu respiračnej tiesne novorodencov účinná, musí sa vykonávať v špeciálne vybavených zariadeniach s dobre vyškoleným personálom (perinatalické centrá).

Prevencia

Ženy, ktorým hrozí predčasný pôrod, by mali byť včas hospitalizované v perinatologickom centre. Ak to nie je možné, mali by byť vopred vytvorené podmienky na starostlivosť o novorodenca v pôrodnici, kde sa bude rodiť.

Včasný pôrod je najlepšou prevenciou syndrómu fetálnej tiesne. Na zníženie rizika predčasného pôrodu je potrebné kvalifikované pôrodnícke sledovanie tehotenstva. Žena by nemala fajčiť, piť alkohol a brať drogy. Prípravu na tehotenstvo netreba zanedbávať. Predovšetkým je potrebné urýchlene upraviť priebeh chronických ochorení, ako je cukrovka.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne plodu pri vysokom riziku predčasného pôrodu zahŕňa použitie kortikosteroidov. Tieto lieky podporujú rýchlejší vývoj pľúc a tvorbu povrchovo aktívnych látok. Podávajú sa intramuskulárne 2-4 krát po 23-34 týždňoch. Ak po 2-3 týždňoch pretrváva hrozba predčasného pôrodu a tehotenstvo ešte nedosiahlo 33 týždňov, podávanie kortikosteroidov sa opakuje. Lieky sú kontraindikované na peptické vredy u matky, ako aj na akúkoľvek vírusovú alebo bakteriálnu infekciu u nej.

Pred ukončením hormonálnej kúry a na transport tehotnej do perinatologického centra je indikované podávanie tokolytík, liekov znižujúcich kontraktilitu maternice. V prípade predčasného pretrhnutia vody sú predpísané antibiotiká. Ak máte krátky krčok maternice alebo ste už mali predčasný pôrod, na predĺženie tehotenstva sa používa progesterón.

Kortikosteroidy sa podávajú aj v 35-36 týždni pri plánovanom cisárskom reze. To znižuje riziko problémov s dýchaním u dieťaťa po operácii.

5-6 hodín pred cisárskym rezom sa otvorí amniotický vak. To stimuluje nervový systém plodu, ktorý spúšťa syntézu povrchovo aktívnej látky. Počas operácie je dôležité čo najšetrnejšie odstrániť hlavičku dieťaťa. V prípade extrémneho nedonosenia sa hlavica odstráni priamo z močového mechúra. To chráni pred zranením a následnými dýchacími problémami.

Možné komplikácie

Syndróm respiračnej tiesne môže rapídne zhoršiť stav novorodenca počas prvých dní života a môže spôsobiť aj smrť. Pravdepodobné následky patológie sú spojené s nedostatkom kyslíka alebo s nesprávnou taktikou liečby, medzi ktoré patria:

• akumulácia vzduchu v mediastíne;
• mentálna retardácia;
• slepota;
• vaskulárna trombóza;
• krvácanie do mozgu alebo pľúc;
• bronchopulmonálna dysplázia (nesprávny vývoj pľúc);
• pneumotorax (vstup vzduchu do pleurálnej dutiny s kompresiou pľúc);
• otrava krvi;
• zlyhanie obličiek.

Komplikácie závisia od závažnosti ochorenia. Môžu byť výrazne vyjadrené alebo sa nemusia objaviť vôbec. Každý prípad je individuálny. O ďalšej taktike vyšetrenia a liečby bábätka je potrebné získať podrobné informácie od ošetrujúceho lekára. Matka dieťaťa bude potrebovať podporu blízkych. Užitočná bude aj konzultácia s psychológom.

URL

I. ZNAKY PATOGENÉZY

Syndróm respiračnej tiesne je najčastejším patologickým stavom u novorodencov v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je vyšší, čím nižší je gestačný vek a tým častejšie sa vyskytujú patologické stavy spojené s patológiou dýchacieho, obehového a centrálneho nervového systému. Ochorenie je polyetiologické.

Patogenéza RDS je založená na nedostatku alebo nezrelosti povrchovo aktívnej látky, čo vedie k difúznej atelektáze. To zase prispieva k zníženiu pľúcnej poddajnosti, zvýšeniu práce pri dýchaní a zvýšeniu pľúcnej hypertenzie, čo vedie k hypoxii, ktorá zvyšuje pľúcnu hypertenziu, čo vedie k zníženiu syntézy povrchovo aktívnej látky, t.j. vzniká začarovaný kruh.

Nedostatok a nezrelosť povrchovo aktívnej látky sú prítomné u plodu v gestačnom veku menej ako 35 týždňov. Chronická vnútromaternicová hypoxia tento proces zosilňuje a predlžuje. Predčasne narodené deti (najmä veľmi predčasne narodené deti) tvoria prvý variant priebehu RDS. Dokonca aj potom, čo prejdú pôrodným procesom bez akýchkoľvek odchýlok, môžu si v budúcnosti vybudovať kliniku pre RDS, pretože ich pneumocyty typu II syntetizujú nezrelú povrchovo aktívnu látku a sú veľmi citlivé na akúkoľvek hypoxiu.

Ďalším, oveľa bežnejším variantom RDS, charakteristickým pre novorodencov, je znížená schopnosť pneumocytov „lavínovito“ syntetizovať surfaktant hneď po narodení. Etiotropné faktory sú tu tie, ktoré narúšajú fyziologický priebeh pôrodu. Pri normálnom pôrode prirodzeným pôrodným kanálom dochádza k dávkovanej stimulácii sympato-nadobličkového systému. Expanzia pľúc účinným prvým nádychom pomáha znižovať tlak v pľúcnom obehu, zlepšuje perfúziu pneumocytov a posilňuje ich syntetické funkcie. Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu pôrodu, dokonca aj plánovaný chirurgický pôrod, môže spôsobiť proces nedostatočnej syntézy surfaktantu s následným rozvojom RDS.

Najčastejšou príčinou vývoja tohto variantu RDS je akútna asfyxia novorodencov. RDS sprevádza túto patológiu, pravdepodobne vo všetkých prípadoch. RDS sa vyskytuje aj pri aspiračných syndrómoch, ťažkých pôrodných traumách, diafragmatickej hernii, často pri pôrode cisárskym rezom.

Treťou možnosťou rozvoja RDS, charakteristickej pre novorodencov, je kombinácia predchádzajúcich typov RDS, ktorá sa u predčasne narodených detí vyskytuje pomerne často.

O syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) možno uvažovať v prípadoch, keď dieťa prešlo pôrodným procesom bez abnormalít a následne sa mu vytvoril obraz nejakého ochorenia, ktoré prispelo k rozvoju hypoxie akéhokoľvek pôvodu, centralizácii krvného obehu a endotoxikóze.

Malo by sa tiež vziať do úvahy, že obdobie akútnej adaptácie u predčasne narodených alebo chorých novorodencov sa zvyšuje. Predpokladá sa, že obdobie maximálneho rizika prejavov porúch dýchania u takýchto detí je: pre tých, ktorí sa narodili od zdravých matiek - 24 hodín a pre tých, ktorí sa narodili od chorých matiek, trvá v priemere do konca 2 dní. Pri pretrvávajúcej vysokej pľúcnej hypertenzii u novorodencov dlhodobo pretrvávajú fatálne skraty, ktoré prispievajú k rozvoju akútneho srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie, ktoré sú dôležitou zložkou pri vzniku RDS u novorodencov.

V prvom variante vývoja RDS je teda spúšťacím bodom nedostatok a nezrelosť surfaktantu, v druhom - pretrvávajúca vysoká pľúcna hypertenzia a výsledný nerealizovaný proces syntézy surfaktantu. V tretej možnosti („zmiešané“) sa tieto dva body kombinujú. Variant tvorby ARDS je spôsobený rozvojom „šokových“ pľúc.

Všetky tieto varianty RDS sú v ranom novorodeneckom období zhoršené obmedzenými hemodynamickými schopnosťami novorodenca.

To prispieva k existencii pojmu „syndróm kardiorespiračnej tiesne“ (CRDS).

Pre efektívnejšiu a racionálnejšiu liečbu kritických stavov u novorodencov je potrebné rozlišovať medzi možnosťami vzniku RDS.

V súčasnosti je hlavnou metódou intenzívnej terapie RDS podpora dýchania. Mechanická ventilácia pre túto patológiu musí najčastejšie začínať „tvrdými“ parametrami, pri ktorých je okrem nebezpečenstva barotraumy výrazne inhibovaná aj hemodynamika. Aby sa predišlo „tvrdým“ parametrom mechanickej ventilácie s vysokým priemerným tlakom v dýchacom trakte, odporúča sa začať mechanickú ventiláciu preventívne, bez čakania na rozvoj intersticiálneho pľúcneho edému a ťažkej hypoxie, teda stavov, kedy sa rozvinie ARDS.

V prípade očakávaného rozvoja RDS, bezprostredne po narodení, treba buď „simulovať“ efektívny „prvý nádych“, alebo predĺžiť efektívne dýchanie (u predčasne narodených detí) substitučnou terapiou surfaktantom. V týchto prípadoch nebude mechanické vetranie také „tvrdé“ a dlhotrvajúce. Množstvo detí bude mať možnosť po krátkodobej mechanickej ventilácii vykonávať SDPPDV cez binazálne kanyly, kým nie sú pneumocyty schopné „produkovať“ dostatočné množstvo zrelého surfaktantu.

Preventívne spustenie mechanickej ventilácie s odstránením hypoxie bez použitia „tvrdej“ mechanickej ventilácie umožní efektívnejšie použitie liekov znižujúcich tlak v pľúcnom obehu.

Pri tejto možnosti spustenia mechanickej ventilácie sa vytvárajú podmienky na skoršie uzavretie fetálnych skratov, čo pomôže zlepšiť centrálnu a intrapulmonálnu hemodynamiku.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinické príznaky

1. Symptómy respiračného zlyhania, tachypnoe, opuch hrudníka, zväčšenie nosa, ťažkosti s dýchaním a cyanóza.
2. Ďalšie príznaky, napríklad hypotenzia, oligúria, svalová hypotónia, teplotná nestabilita, črevná paréza, periférny edém.
3. Hodnotenie nedonosenosti v gestačnom veku.

Počas prvých hodín života dieťa každú hodinu absolvuje klinické hodnotenie pomocou modifikovanej Downesovej škály, na základe ktorého sa urobí záver o prítomnosti a dynamike priebehu RDS a potrebnej miere respiračnej asistencie.

Hodnotenie závažnosti RDS (upravená Downesova stupnica)

Body Frekvencia Cyanóza dýchania za 1 min.	Stiahnutie	Výdychové grcanie	Vzor dýchania počas auskultácie
0 < 60 нет при 21%	Nie	Nie	detinský
1 60-80 áno, zmizne pri 40 % O2	mierny	počúva- stetoskop	zmenené oslabený
2 > 80 zmizne alebo apnoe s	významný	počuteľný vzdialenosť	Zle držané

Skóre 2-3 body zodpovedá miernemu RDS

Skóre 4 – 6 bodov zodpovedá miernemu RDS

Skóre viac ako 6 bodov zodpovedá ťažkému RDS

B. RTG HRUDNÍKA. Charakteristické nodulárne alebo okrúhle opacity a vzduchový bronchogram naznačujú difúznu atelektázu.

B. LABORATÓRNE ZNAČKY.

1. Pomer lecitínu/sfyringomyelínu v plodovej vode menej ako 2,0 a negatívne výsledky testu trepania v plodovej vode a žalúdočnom aspiráte. U novorodencov matiek s diabetes mellitus sa RDS môže vyvinúť, keď je L/S viac ako 2,0.
2. Nedostatok fosfatildiglycerolu v plodovej vode.

Okrem toho, keď sa objavia prvé príznaky RDS, mali by sa vyšetriť hladiny Hb/Ht, glukózy a leukocytov, a ak je to možné, CBS a krvných plynov.

III. PRÍBEH CHOROBY.

A. RESPIRAČNÉ ZLYHANIE, narastajúce v priebehu 24-48 hodín a potom stabilizované.

B. RIEŠENIE často predchádza zvýšenie rýchlosti vylučovania moču medzi 60. a 90. hodinou života.

IV. PREVENCIA

V prípade predčasného pôrodu v 28. – 34. týždni sa treba pokúsiť o spomalenie pôrodu použitím betamimetík, spazmolytík alebo síranu horečnatého, po ktorom nasleduje glukokortikoidná liečba podľa jedného z nasledujúcich režimov:

• - betametazón 12 mg IM - po 12 hodinách - dvakrát;
• - dexametazón 5 mg IM - každých 12 hodín - 4 injekcie;
• - hydrokortizón 500 mg im - každých 6 hodín - 4 injekcie. Účinok sa dostaví do 24 hodín a trvá 7 dní.

V prípade predĺženej gravidity sa má beta alebo dexametazón 12 mg intramuskulárne podávať týždenne. Kontraindikáciou pre použitie glukokortikoidov je prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u tehotnej ženy, ako aj peptického vredu.

Pri užívaní glukokortikoidov je potrebné sledovať hladinu cukru v krvi.

Ak sa očakáva pôrod cisárskym rezom, ak existujú podmienky, pôrod by sa mal začať amniotómiou vykonanou 5-6 hodín pred operáciou, aby sa stimuloval fetálny sympaticko-adrenálny systém, ktorý stimuluje jeho povrchovo aktívny systém. V prípade kritického stavu matky a plodu sa amniotómia nevykonáva!

Prevenciu uľahčuje starostlivá extrakcia hlavičky plodu pri cisárskom reze a u veľmi predčasne narodených detí extrakcia hlavičky plodu v plodovom vaku.

V. LIEČBA.

Cieľom terapie RDS je podporovať novorodenca až do vymiznutia ochorenia. Spotrebu kyslíka a tvorbu oxidu uhličitého je možné znížiť udržiavaním optimálnych teplotných podmienok. Keďže počas tohto obdobia môže byť narušená funkcia obličiek a zvyšujú sa straty potením, je veľmi dôležité starostlivo udržiavať rovnováhu tekutín a elektrolytov.

A. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

1. Položte novorodenca s mierne vystretou hlavičkou. Otočte dieťa. To zlepšuje drenáž tracheobronchiálneho stromu.
2. Odsávanie z priedušnice je potrebné na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu od hustého spúta, ktorý sa objavuje počas exsudatívnej fázy, ktorá začína približne v 48. hodine života.

B. Kyslíková terapia.

1. Zohriata, navlhčená a okysličená zmes sa podáva novorodencovi v stane alebo cez endotracheálnu trubicu.
2. Okysličenie by sa malo udržiavať medzi 50 a 80 mmHg a saturácia medzi 85 % a 95 %.

B. Cievny prístup

1. Pupočníkový venózny katéter, ktorého hrot je umiestnený nad bránicou, môže byť užitočný pri poskytovaní venózneho prístupu a meraní centrálneho venózneho tlaku.

D. Korekcia hypovolémie a anémie

1. Po narodení monitorujte centrálny hematokrit a krvný tlak.
2. Počas akútnej fázy udržujte hematokrit medzi 45 – 50 % pomocou transfúzií. Vo fáze rozlíšenia stačí udržať hematokrit vyšší ako 35 %.

D. Acidóza

1. Metabolická acidóza (ME)<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Nedostatky báz menej ako -8 mEq/l zvyčajne vyžadujú korekciu, aby sa pH udržalo nad 7,25.
3. Ak pH v dôsledku respiračnej acidózy klesne pod 7,25, potom je indikovaná umelá alebo asistovaná ventilácia.

E. Kŕmenie

1. Ak je hemodynamika novorodenca stabilná a podarí sa vám zmierniť respiračné zlyhanie, kŕmenie by sa malo začať v 48-72 hodinách života.
2. Vyhnite sa kŕmeniu cumlíkom, ak dýchavičnosť presiahne 70 dychov za minútu, pretože... vysoké riziko aspirácie.
3. Ak enterálna výživa nie je možná, zvážte parenterálnu výživu.
4. Vitamín A parenterálne, 2000 jednotiek každý druhý deň, kým sa nezačne enterálna výživa, znižuje výskyt chronických pľúcnych ochorení.

G. Röntgen hrudníka

1. Na stanovenie diagnózy a posúdenie priebehu ochorenia.
2. Na potvrdenie umiestnenia endotracheálnej trubice, hrudnej trubice a pupočníkového katétra.
3. Na diagnostiku komplikácií, ako je pneumotorax, pneumoperikard a nekrotizujúca enterokolitída.

H. Vzrušenie

1. Odchýlky PaO2 a PaCO2 môžu a sú spôsobené excitáciou. S takýmito deťmi by sa malo zaobchádzať veľmi opatrne a dotýkať sa ich len na indikáciu.
2. Ak novorodenec nie je synchronizovaný s ventilátorom, môže byť potrebná sedácia alebo svalová relaxácia na synchronizáciu s prístrojom a prevenciu komplikácií.

I. Infekcia

1. U väčšiny novorodencov s respiračným zlyhaním treba vylúčiť sepsu a pneumóniu, preto je vhodné predpísať empirickú antibiotickú liečbu širokospektrálnymi baktericídnymi antibiotikami až do potvrdenia výsledkov kultivácie.
2. Infekcia hemolytickým streptokokom skupiny B môže klinicky a rádiologicky pripomínať RDS.

K. Terapia akútneho respiračného zlyhania

1. Rozhodnutie použiť techniky na podporu dýchania by malo byť založené na anamnéze.
2. U novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g môže použitie techník CPAP viesť k zbytočnému výdaju energie.
3. Najprv by ste sa mali pokúsiť upraviť parametre ventilácie, aby ste znížili FiO2 na 0,6-0,8. Typicky to vyžaduje udržiavanie priemerného tlaku v rozmedzí 12-14 cmH2O.

• A. Keď PaO2 presiahne 100 mmHg alebo nie sú žiadne známky hypoxie, FiO2 by sa malo postupne znižovať najviac o 5 % na 60 % – 65 %.
• b. Účinok zníženia ventilačných parametrov sa hodnotí po 15-20 minútach pomocou analýzy krvných plynov alebo pulzného oxymetra.
• V. Pri nízkych koncentráciách kyslíka (menej ako 40 %) stačí zníženie FiO2 o 2 % - 3 %.

5. V akútnej fáze RDS môže dôjsť k retencii oxidu uhličitého.

• A. Udržiavajte pCO2 pod 60 mmHg zmenou rýchlosti ventilácie alebo špičkových tlakov.
• b. Ak vaše pokusy zastaviť hyperkapniu vedú k zhoršeniu okysličovania, poraďte sa so skúsenejšími kolegami.

L. Dôvody zhoršenia stavu pacienta

1. Ruptúra ​​alveol a rozvoj intersticiálneho pľúcneho emfyzému, pneumotoraxu alebo pneumoperikardu.
2. Porušenie tesnosti dýchacieho okruhu.

• A. Skontrolujte miesta pripojenia zariadenia k zdroju kyslíka a stlačeného vzduchu.
• b. Vylúčte obštrukciu endotracheálnej trubice, extubáciu alebo posun trubice do pravého hlavného bronchu.
• V. Ak sa zistí obštrukcia endotracheálnej trubice alebo samoextubácia, odstráňte starú endotracheálnu trubicu a vyvetrajte dieťa pomocou vrecka a masky. Reintubáciu je najlepšie vykonať po stabilizácii stavu pacienta.

3. Pri veľmi závažnom RDS sa môže vyskytnúť posun krvi sprava doľava cez ductus arteriosus.

4. Keď sa zlepší funkcia vonkajšieho dýchania, odpor pľúcnych ciev sa môže prudko znížiť, čo spôsobí posun cez ductus arteriosus zľava doprava.

5. Oveľa menej často je zhoršenie stavu novorodencov spôsobené intrakraniálnym krvácaním, septickým šokom, hypoglykémiou, kernikterusom, prechodnou hyperamonémiou alebo vrodenými poruchami metabolizmu.

Škála na výber niektorých parametrov mechanickej ventilácie u novorodencov s RDS

Telesná hmotnosť, g		< 1500	> 1500
	PEEP, pozri H2O	PIP, pozri H2O	PIP, pozri H2O

Poznámka: Tento diagram je len orientačný. Parametre ventilátora je možné meniť na základe klinického obrazu ochorenia, krvných plynov a údajov CBS a pulznej oxymetrie.

Kritériá pre použitie opatrení respiračnej terapie

	FiO2 potrebný na udržanie pO2 > 50 mmHg.
<24 часов	0,65	Neinvazívne metódy (O2 terapia, SDPPDV) Tracheálna intubácia (IVL, VIVL)
> 24 hodín	0,80	Neinvazívne metódy Tracheálna intubácia

M. Surfaktantová terapia

• A. V súčasnosti sa testujú ľudské, syntetické a živočíšne povrchovo aktívne látky. V Rusku je povrchovo aktívna látka EXOSURF NEONATAL od Glaxo Wellcome schválená na klinické použitie.
• b. Predpisuje sa profylakticky na pôrodnej sále alebo neskôr, v priebehu 2 až 24 hodín. Profylaktické použitie surfaktantu je indikované u: predčasne narodených novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1350 g s vysokým rizikom vzniku RDS; novorodenci s hmotnosťou nad 1350 g s nezrelosťou pľúc potvrdenou objektívnymi metódami. Na terapeutické účely sa surfaktant používa u novorodencov s klinicky a rádiologicky potvrdenou diagnózou RDS, ktorí sú na mechanickej ventilácii cez endotracheálnu trubicu.
• V. Podáva sa do dýchacích ciest vo forme suspenzie vo fiera roztoku. Na preventívne účely sa Exosurf podáva 1 až 3 krát, na terapeutické účely - 2 krát. Jednorazová dávka Exosurfu je vo všetkých prípadoch 5 ml/kg. a podáva sa ako bolus v dvoch polovičných dávkach počas 5 až 30 minút v závislosti od reakcie dieťaťa. Bezpečnejšie je podávať roztok mikrotryskou rýchlosťou 15-16 ml/hod. Opakovaná dávka Exosurfu sa podáva 12 hodín po úvodnej dávke.
• d) Znižuje závažnosť RDS, ale potreba mechanickej ventilácie zostáva a výskyt chronických pľúcnych ochorení sa neznižuje.

VI. TAKTICKÉ AKCIE

Na čele tímu špecialistov na liečbu RDS stojí neonatológ. vyškolený v oblasti resuscitácie a intenzívnej starostlivosti alebo kvalifikovaný resuscitátor.

Z LU s URNP 1 - 3 je povinné kontaktovať RCCN a osobnú konzultáciu v 1. deň. Rehospitalizácia do špecializovaného centra pre resuscitáciu a intenzívnu starostlivosť o novorodencov po stabilizácii stavu pacienta po 24-48 hodinách RCBN.