Postupnosť a metódy klinického hodnotenia údajov z auskultácie pľúc. Palpácia sigmoidálneho hrubého čreva Hlboká palpácia čreva
Slepé črevo sa nachádza v pravej iliakálnej oblasti a má trochu šikmý smer: sprava hore dole doľava.
U žien sa spodná hranica céka zhoduje s hornou hranicou iliakálnej oblasti (interspinózna línia), u mužov je umiestnená o niečo nižšie. Cékum je však často výrazne vyššie ako normálna úroveň. Slepé črevo sa nachádza na hranici strednej a vonkajšej tretiny pravej pupočnej-spinóznej línie (linea umbilico-iliac dextra - podmienená línia spájajúca hornú časť chrbtice pravého ilia s pupkom). Pravá ruka je položená naplocho na žalúdok tak, že zadná plocha prstov smeruje k pupku, línia prostredníka sa zhoduje s pravou pupočnou líniou a línia končekov prstov II-V sa pretína. pupočná-tŕňová línia približne v jej strede. Dotknutím sa kože brucha končekmi prstov vyšetrujúci pohybuje rukou smerom k pupku. V tomto prípade sa pred povrchom nechtov na prstoch vytvorí kožný záhyb. Zároveň je pacient požiadaný, aby sa nadýchol žalúdkom. Potom je pacient požiadaný, aby vydýchol a prsty pravej ruky sú ponorené hlboko do brušnej dutiny, kým sa končeky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu sa končeky prstov posúvajú po zadnej brušnej stene smerom k bedrovej chrbtici a súčasne sa pretáčajú cez cékum. V momente rolovania sa zisťuje priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolestivosť čreva a fenomén dunenia (obr. 69).
Obr.69. Palpácia céka (pohľad zhora).
U zdravého človeka je slepé črevo prehmatané vo forme nebolestivého valca mäkko-elastickej konzistencie, široké 3-4 cm, má strednú pohyblivosť a zvyčajne duní pod rukou.
Palpácia terminálneho ilea. Terminálne ileum sa nachádza v pravej ileálnej oblasti (šikmý smer zľava nadol doprava nahor) a prúdi zvnútra v ostrom uhle do céka (45°). Pravá (palpačná) ruka sa položí naplocho na žalúdok tak, aby sa línia končekov prstov zhodovala s projekciou čreva. Dotknutím sa kože brucha končekmi prstov vyšetrujúci pohybuje rukou smerom k pupku. V tomto prípade sa pred povrchom nechtov na prstoch vytvorí kožný záhyb. Potom je pacient vyzvaný, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky vertikálne hlboko do brušnej dutiny, až kým sa končeky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu sa končeky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny v šikmom smere zhora zľava dole doprava. V momente rolovania by sa mal určiť priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolestivosť čreva a fenomén dunenia.
Koncovú časť ilea je možné prehmatať na 10-12 cm Ak je črevo stiahnuté alebo naplnené hustým obsahom, vzniká pocit, ako sa valí cez hladký, hustý valec, hrubý ako malíček. Ak je črevná stena uvoľnená a obsah je tekutý, potom sa cíti tenkostenná trubica, ktorej palpácia spôsobuje hlasné dunenie.
Palpácia priečneho hrubého čreva.
Pred palpáciou priečneho hrubého čreva je potrebné nájsť väčšie zakrivenie žalúdka. Na tento účel sa používajú nasledujúce metódy.
Metóda perkusnej palpácie. Pomocou ulnárneho okraja narovnanej ľavej ruky, umiestnenej priečne na os tela, stlačí lekár prednú brušnú stenu v mieste, kde sa priame brušné svaly upínajú na hrudnú stenu. Pravá (hmatová) ruka je položená naplocho na žalúdok (smer ruky je pozdĺžny k osi tela, prsty sú zatvorené a smerujú k epigastrickej oblasti, končeky prstov sú na úrovni dolnej hranice pečene , prostredník je na strednej čiare). Skúšajúci prudkým ohnutím II-IV prstov pravej ruky bez toho, aby ich zdvihol z prednej strany brušnej steny, robí trhavé údery. Ak je v žalúdku značné množstvo tekutiny, vydáva sa zvuk špliechania. Pohybom hmatajúcej ruky nadol o 2-3 cm a vykonávaním podobných pohybov sa vo vyšetrovaní pokračuje až do vymiznutia špliechavého hluku, ktorý predstavuje hranicu väčšieho zakrivenia žalúdka.
Auskulto-perkusná metóda. Vyšetrujúci ľavou rukou priloží stetoskop (fonendoskop) na prednú brušnú stenu pod okraj ľavého rebrového oblúka na priamy brušný sval, špičkou ukazováka pravej ruky prikladá trhavo, ale nie silné údery na vnútorný okraj ľavého priameho abdominis svalu, postupne klesajúce zhora nadol. Počúvaním bicích zvukov cez žalúdok stetoskopom (fonendoskopom) označte hranicu medzi prechodom hlasného bubienkového zvuku na tupý. Zóna zmeny perkusného zvuku bude zodpovedať hranici väčšieho zakrivenia žalúdka.
Auskulto-afričná metóda. Táto metóda sa od predchádzajúcej líši len tým, že namiesto úderu končekom prsta sa cez kožu nad ľavým priamym brušným svalom robia čiarkované, trhavé priečne sklzy. Miesto, kde sa zvuk mení z hlasného šušťania na tichý, je úroveň väčšieho zakrivenia žalúdka.
Technika palpácie priečneho hrubého čreva. Palpácia čreva sa vykonáva jednou (vpravo) alebo dvoma rukami (obr. 70).
Pohmatová ruka je v polohe potrebnej na prehmatávanie čriev, je umiestnená na žalúdku pozdĺž osi tela na vonkajšom okraji priameho brušného svalu (m.). V tomto prípade by ani jeden prst palpujúcej ruky nemal ležať na priamych brušných svaloch. Prsty sú umiestnené 2 cm pod úrovňou predtým zisteného väčšieho zakrivenia žalúdka pozdĺž očakávanej projekcie čreva. Keď sa pacient nadýchne, ruka (ruky) sa posunie nahor, takže sa pred povrchom nechtov na prstoch vytvorí kožný záhyb. Potom je pacient požiadaný, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty ruky (ruiek) hlboko do brušnej dutiny, až kým sa končeky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu skĺznite končekmi prstov nadol pozdĺž zadnej brušnej steny a mali by ste pocítiť rolovanie cez valec priečneho tračníka.
Zvláštnosti:
ü Pri palpácii sigmatu, céka, vzostupného a zostupného hrubého čreva sa koža posúva smerom k pupku;
ü Pri palpácii priečneho tračníka a väčšom zakrivení žalúdka sa koža pohybuje smerom nahor od pupka.
ü Pri palpácii sigmoidálneho hrubého čreva, céka, vzostupného a zostupného hrubého čreva sa posúvajú (palpujú) smerom od pupka.
ü Pri palpácii priečneho tračníka a väčšom zakrivení žalúdka skĺznu (prehmatajú) dole.
ü Druhá možnosť pre palpáciu sigmatu a zostupného hrubého čreva je možná - pohybom ruky a posúvaním od seba, sprava doľava a akoby zdola nahor.
ü Sigmoidné hrubé črevo môžete nahmatať nie štyrmi prstami, ale ulnárnou stranou len jedného malíčka. Ale aj v tomto prípade sa všetky štyri momenty palpácie vykonávajú postupne.
ü Keď sú svaly prednej brušnej steny napäté, čo bráni palpácii céka, palec a oblasť thenaru ľavej ruky stlačia v oblasti pupka, čím sa dosiahne určitá svalová relaxácia (V.P. Obraztsov).
ü Pred palpáciou priečneho tračníka je potrebné určiť spodnú hranicu žalúdka (pozri nižšie), pretože priečny tračník sa zvyčajne nachádza 2 - 3 cm pod žalúdkom.
ü Ak pri prvom pokuse nebolo možné jasne prehmatať črevo, potom sa ruka posunie doľava alebo doprava, vyššie alebo nižšie.
ü Na presnejšie určenie vlastností palpovaného orgánu je potrebné 2-3 krát zopakovať palpáciu.
5.7.4. Palpácia tenkého čreva
Zo všetkých častí tenkého čreva je len ten terminálny segment ilea.
Technika vykonávania.
ü Napoly ohnuté prsty pravej ruky sú umiestnené v hĺbke pravej ilickej jamky na križovatke ilea a hrubého čreva.
ü Počas inhalácie sa koža posúva smerom k pupku.
ü Pri výdychu je pravá ruka ponorená hlboko do brucha.
ü Na konci výdychu sa posúvajú pozdĺž čreva smerom von (od pupka), kolmo na os čreva.
Všetky ostatné časti tenkého čreva sa palpujú v mezogastrium, hlavne okolo pupka. Avšak kvôli absencii akýchkoľvek hustých kostných útvarov tu nie je možné stlačiť a jasne prehmatať jednotlivé úseky tenkého čreva. Stav tenkého čreva možno posúdiť nepriamymi znakmi - prítomnosťou bolesti a nádorových útvarov pri palpácii v tejto oblasti. Poškodenie tenkého čreva je indikované bolesťou pri palpácii vľavo a nad pupkom v úrovni XII hrudných a I bedrových stavcov (Porgesov príznak).
5.7.5. Vyšetrenie intraabdominálnych lymfatických uzlín
Pri hlbokom palpácii brucha sa vyšetrujú mezenterické a paraaortálne lymfatické uzliny.
1) Mezenteriálne lymfatické uzliny stanovená v peri-umbilikálnej zóne s pacientom v polohe na chrbte s hlbokým brušným dýchaním, podobne ako pri štúdiu črevných rezov.
2) Paraaortálne lymfatické uzliny palpované vpravo a vľavo od brušnej aorty pozdĺž strednej čiary brucha v epigastrickej a mezogastrickej oblasti s hlbokým dýchaním pacienta v polohe na zadnej strane. Pohybujte rukou zhora nadol z epigastriu do oblasti pupka.
Rovnaká skupina lymfatických uzlín je tiež palpovaná v polohe na ľavej strane v oblastiach ľavého a pravého hypochondria a bokov.
Príklad záveru pre normu:
Pri palpácii hrubého čreva v ľavej bedrovej oblasti sa sigmoidálne hrubé črevo cíti vo forme valca s hrúbkou do 2 cm, jeho posunutie do 3 cm nadol a nahor. V oblasti ľavého boku je určené zostupné hrubé črevo s hrúbkou do 2,5 cm s posunom do 2 cm doprava a doľava. Na úrovni pupka, vpravo a vľavo od neho, v mezogastrickej oblasti, je priečny tračník určený vo forme valcovej šnúry s hrúbkou do 2 cm, jej posun je do 3 cm. pravej slabiny je hmatateľný vzostupný tračník, hrúbka 2,5 cm, posuvný je 2-3 cm. V pravej bedrovej oblasti je cékum nahmatané, posunutie je do 1,5-2 cm. Všetky časti hrubého čreva majú hladký povrch, elastická konzistencia, sú nebolestivé a bez dunenia.
Vľavo od dolnej tretiny vzostupného úseku hrubého čreva sa palpuje konečný segment ilea vo forme elastického, okrúhleho, hladkého povrazca s hrúbkou do 1,5 cm, nebolestivý. Pri palpácii v oblasti zostávajúcich častí tenkého čreva (okolo pupka) sa nezistí bolesť, dunenie a nádorové útvary. Mezenteriálne a paraaortálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.
Záver: variant normy.
Príklad správy o patológii:
Pri hlbokom prehmataní brucha v ľavej iliakálnej oblasti je prehmatané esovité hrubé črevo s hrúbkou 5 cm, neaktívne, bolestivé, s hľuzovitým povrchom, takmer drevnatou hustotou, bez dunenia.
V oblasti ľavého boku je zostupné hrubé črevo prehmatané vo forme opuchnutého valca, širokého do 3 cm, s hladkým povrchom, mierne bolestivým, strednej hustoty, bez dunenia, posunuté o 1,5 - 2 cm .
V mezogastrium 2 cm nad pupkom je hmatný priečny tračník v tvare zaobleného valca, s hladkým povrchom, strednej hustoty, nebolestivý a bez dunenia, s pohyblivosťou 1,5 - 2 cm. prehmatať vzostupné hrubé črevo.
V pravej iliakálnej oblasti je cékum palpované vo forme krátkeho zaobleného valca, hrubého do 3 cm, s hladkým povrchom, strednej hustoty, bezbolestné, bez dunenia.
Pri palpácii tenkého čreva sa nezistia žiadne hrčky, nádory, dunenie ani bolesť. Mezenteriálne a paraaortálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.
Záver: príznaky malígneho nádoru sigmoidálneho hrubého čreva.
5.7.6. Palpácia žalúdka
Vykonáva sa vo vertikálnej aj horizontálnej polohe pacienta. Menšie zakrivenie žalúdka spravidla nie je cítiť ani vo vzpriamenej polohe pacienta kvôli jeho vysokej a hlbokej polohe. Avšak vo svojej zóne (v epigastrickej oblasti, pod xiphoidným procesom) možno u pacienta zistiť nádorové formácie a bolesť.
Technika výskumu.
1. Nájdite spodná hranica žalúdka(väčšie zakrivenie). Najjednoduchšia metóda na určenie polohy väčšieho zakrivenia žalúdka je auskulto-afrikčná metóda:
ü Membrána fonendoskopu je umiestnená v epigastriu hneď naľavo od prednej stredovej čiary. Druhým prstom pravej ruky sa „ťahy“ aplikujú v radiálnom smere pozdĺž predného povrchu brucha. V tomto prípade sú nad žalúdkom počuť hlasné zvuky škrabania, ktoré sa zastavujú v určitých bodoch (mimo projekčnej zóny žalúdka).
ü Označte tieto body a spojte ich navzájom. Výsledkom je klenutá línia zodpovedajúca väčšiemu zakriveniu žalúdka.
(vykonané metódou Obraztsov-Strazhesko)
1. Palpácia sigmoidného hrubého čreva:
a) položte štyri mierne ohnuté prsty pravej ruky na prednú brušnú stenu na hranici strednej a vonkajšej tretiny línie spájajúcej pupok s prednou hornou bedrovou chrbticou, rovnobežne s dĺžkou sigmoidálneho hrubého čreva;
b) kým pacient vdychuje, pohybom prstov pravej ruky smerom k pupku vytvorte kožnú riasu;
c) zatiaľ čo pacient vydýchne, jemne spustite prsty do oblasti brucha;
d) po dosiahnutí zadnej brušnej steny sa posúvajte pozdĺž nej kolmo na dĺžku sigmoidálneho hrubého čreva v smere od pupka k prednej hornej časti bedrovej chrbtice (prehmatávanie prstov prechádza cez sigmoidálnu časť hrubého čreva).
2. Palpácia céka:
a) položte štyri napoly ohnuté prsty pravej ruky, zložené k sebe, rovnobežne s dĺžkou čreva;
b) kým pacient vdychuje, posúvajte prsty smerom k pupku, aby ste vytvorili kožný záhyb;
c) kým pacient vydýchne, postupne ponorte prsty do brušnej oblasti až k zadnej brušnej stene;
d) posúvajte sa po nej kolmo na črevo smerom k pravej prednej bedrovej chrbtici.
Určte hrúbku, konzistenciu, povahu povrchu, bolesť, peristaltiku, pohyblivosť a dunenie céka.
3. Palpácia vzostupnej a zostupnej časti hrubého čreva (najprv prehmatajte vzostupnú časť, potom zostupnú časť):
a) položte dlaň ľavej ruky pod pravú polovicu dolnej časti chrbta a potom pod ľavú;
b) ľavá ruka by mala byť pritlačená k zodpovedajúcej polovici bedrovej oblasti a nasmerovaná smerom k palpačnej pravej (bimanuálna palpácia).
c) umiestnite prsty pravej ruky, napoly ohnuté v kĺboch a uzavreté k sebe, v oblasti pravého a ľavého boku pozdĺž okraja priameho brušného svalu, rovnobežne s črevom, v mieste jeho prechod do slepého (alebo sigmoidného) hrubého čreva;
d) kým pacient vdychuje, povrchovým pohybom prstov pravej ruky smerom k pupku vytvorte kožnú riasu;
e) pri výdychu ponorte prsty do brušnej dutiny až po zadnú brušnú stenu, až kým nepocítite dotyk s ľavou rukou;
f) kĺzavým pohybom prstov pravej ruky kolmo na os čreva ich rolujte cez vzostupný (zostupný) segment.
Pomocou bimanuálnej palpácie môžete prehmatať vzostupné a zostupné segmenty hrubého čreva u tenkých ľudí s tenkou a ochabnutou brušnou stenou. Táto možnosť sa zvyšuje so zápalovými zmenami v určitom segmente a s rozvojom čiastočnej alebo úplnej obštrukcie spodných úsekov hrubého čreva.
4. Palpácia priečneho tračníka:
a) položte ohnuté prsty oboch rúk po stranách bielej čiary, rovnobežne s požadovaným črevom, to znamená vodorovne, 2-3 cm pod väčším zakrivením žalúdka;
b) pohybom prstov, kým pacient vdychuje, posuňte kožu nahor;
c) pri výdychu postupne ponorte prsty do brušnej dutiny, až kým sa nedotknú jej zadnej steny a posúvajte sa po nej zhora nadol. Pri posúvaní sa prsty jednej alebo oboch rúk kotúľajú po priečnom hrubom čreve.
Ak je palpácia nemožná, posuňte prsty nadol do hypogastrickej oblasti.
Normálne má črevo tvar valca strednej hustoty, ľahko sa pohybuje hore a dole, je bezbolestné a nehrčí.
Proces palpácie žalúdka a čriev je dôležitý z hľadiska diagnostického vyšetrenia ľudského tela. Monitorovanie tráviacich orgánov sa vykonáva nasledovne: v prvej fáze kvalifikovaný odborník starostlivo prehmatá sigmoidné hrubé črevo - to je najbežnejší orientačný bod a najdostupnejší orgán na palpáciu. Ďalej lekár pokračuje v štúdiu stavu céka a priečneho hrubého čreva. Vzostupné a zostupné časti sacieho orgánu sú dosť problematické na palpáciu.
V praxi musia byť prsty počas palpácie opatrne ponorené na povrch oblasti tela a jemne pritlačené na vyšetrovaný orgán (smerom k zadnej brušnej stene). Pomocou posuvných pohybov môžete jasne určiť obrysy, hustotu a prítomnosť rôznych novotvarov a abnormalít. Keď sa dotknete (nahmatáte) sigmoidného hrubého čreva, máte dojem, že v ľudskom tele je hladký, hustý a pohyblivý valec. Veľkosť takejto „geometrickej postavy“ nepresahuje hrúbku palca človeka. Parametre tvorby priamo súvisia so stavom stien, ktoré sú husto naplnené plynmi a produktmi rozpadu (výkaly/výkaly).
Pri zápalovom procese infiltrujúcich stien dochádza k výraznému zhrubnutiu membrány. Ulcerózne prejavy tvoria hrudkovitý a nerovný povrch sacieho orgánu. Akútny zápal sigmoidného hrubého čreva je sprevádzaný tvorbou hustej konzistencie bolestivého prejavu. V dôsledku hustého pretečenia plynov a kvapalného obsahu dochádza k inhibícii motora. Kŕč sa cíti vo forme šnúry a šnúry. Pacient pociťuje systematické dunenie + falošné nutkanie na stolicu (falošná hnačka).
V normálnom stave je slepé črevo ľahko hmatateľné. Špecialista dokáže odhaliť valec do 3 cm, ktorý je stredne aktívny v pohyboch.Jeho pohyblivosť pri patologickej poruche je výrazne zvýšená. Vnútorná konzistencia výrazne hustne pri koprostáze a chronickom zápale. Objem a tvar céka priamo koreluje s obsahom. V normálnom funkčnom stave črevá nevrčia.
Pacient by si mal pamätať, že prítomnosť bolesti pri palpácii v oblasti céka naznačuje vývoj patologického procesu. Tráviaci orgán si vyžaduje systematickú a komplexnú liečbu.
V praxi je možné po vyšetrení céka (+ slepé črevo) vyšetriť horšie dostupné časti hrubého čreva. Palpácia sa vykonáva od vzostupného k priečnemu tračníku a zostupnému tračníku. Časť sacieho orgánu priečneho tračníka je možné kvalitatívne prehmatať len pri chronickom zápale. Tón, konzistencia, objem, tvar závisia od tónu a stupňa svalového napätia. Napríklad zápalový proces ulcerózneho typu vytvára vážne predpoklady pre transformáciu priečneho hrubého čreva. Zároveň sa svaly orgánu výrazne zahustia a zmení sa jeho konfigurácia.
Chronická kolitída a perkolitída sú dnes pomerne bežné. Pri týchto neduhoch sa začne bolestivo sťahovať stena sacieho orgánu. Vzhľadom na hrudkovitý povrch je palpácia sprevádzaná ostrou bolesťou. Napríklad pri perikolitíde dochádza k strate dýchacej a aktívnej mobility.
Palpácia brucha vám umožňuje cítiť črevný nádor, ktorý je často zamieňaný s patológiou rôznych orgánov. Onkológia céka a priečneho tračníka sa vyznačuje už známou pohyblivosťou. Bolesť sa aktivuje počas dýchania (nádory pod pupkom sú nehybné). Palpácia brucha počas enterokolitídy je sprevádzaná dunením v oblasti pupka. Ochorenie má špecifické znaky a symptómy: bolestivá hnačka (kašovitá, hlienovitá stolica, bolesti brucha, tvrdé hrubé črevo). Palpácia brucha sa vykonáva v kombinácii s digitálnym vyšetrením konečníka (sigmoidoskopia + rádiografia). Tieto akcie umožňujú predpovedať vznik rakoviny konečníka a tvorbu rôznych syfilitických štruktúr. Bude tiež možné jasne určiť prítomnosť zápalových procesov, trhlín, fistúl, hemoroidov a všetkých druhov nádorov. Špecialista môže získať jasnú víziu tonusu zvierača a úrovne naplnenia ampulky hrubého čreva. V niektorých prípadoch je racionálne prehmatať priľahlé orgány (spodná časť močového mechúra, prostata, maternica s prílohami). To odhalí cystu na vaječníku, nádor pohlavných orgánov, stupeň zápchy atď.
Mechanizmus postupu
Palpácia je poslednou fázou úplného a objektívneho vyšetrenia brušnej oblasti. Pacient bude musieť pred zákrokom silne kašľať. V praxi to človek s rozvinutým zápalom pobrušnice zvláda len povrchovo (pridržiavaním si žalúdka rukami). Je dovolené urobiť malý náraz na gauč, na ktorom sa pacient nachádza v polohe na chrbte. Vibračný impulz vyvolá prejav bolesti v gastrointestinálnom trakte. Je teda celkom ľahké stanoviť diagnózu zápalu pobrušnice bez toho, aby ste sa dotkli ruky. Na identifikáciu príznakov peritoneálneho podráždenia je dovolené pacienta jemne potriasť po uchopení hrebeňov ilea (alebo skákaní na jednej nohe).
Procedúra palpácie začína tým, že pacient je požiadaný, aby jasne označil oblasť, kde sa vytvorila prvá bolesť (primárna lokalizácia ochorenia). Špecialista musí pozorne sledovať činnosť samotného pacienta. Takto môžete identifikovať príčiny peritoneálneho podráždenia. Difúzna viscerálna bolesť v bruchu sa ľahko určuje pomocou kruhových pohybov dlane. Vaše ruky by mali byť teplé.
Postup začína čo najďalej od hlavného zdroja bolesti. To pomáha vyhnúť sa neplánovanej bolesti na samom začiatku štúdie. Deti a niekedy aj dospelí pacienti niekedy bránia kvalitnému vyšetreniu kvôli bolesti.
V prvom rade musí lekár vykonať jemnú a starostlivú palpáciu (povrchovú). Skúsený špecialista sa pohybuje jemne, metodicky a dôsledne. Prsty vykonávajú minimálny počet pohybov. Je prísne zakázané náhodne prehmatávať brucho! Tlak na povrch tela by nemal byť vysoký. V opačnom prípade dôjde k ochrannému napätiu v brušných svaloch. Dotýkanie sa boľavého miesta sa musí robiť dovtedy, kým pacient nepovie, že to naozaj bolí.
Kvalifikovaný odborník môže vždy určiť stupeň napätia svalov prednej brušnej steny. Lekár musí rozlišovať medzi dobrovoľným a nedobrovoľným svalovým napätím. Ak chcete jasne určiť tento faktor, počas palpácie sa človek zhlboka nadýchne a vydýchne. Ak svalová aktivita pretrváva, naznačuje to rozvoj peritonitídy.
Ak sa pri povrchovom vyšetrení nezistila peritonitída, je racionálne vykonať hlbšiu palpáciu. To umožňuje odhaliť rôzne nádorové formácie, hepatosplenomegáliu a aneuryzmu aorty. Je veľmi dôležité, aby si lekár zapamätal optimálne veľkosti pre normálne štruktúry, aby si ich nezamieňal s malígnymi. Bolesť pri palpácii brucha a čriev má dva typy:
- okamžitá lokálna bolesť – pacient pociťuje ostrú bolesť v mieste testu;
- nepriama (odkázaná bolesť) – pocity bolesti sa pri palpácii vytvárajú na inom mieste. Napríklad počas akútnej apendicitídy sa bolesť hromadí v McBurneyho bode na ľavej strane ilickej jamky. Tento príznak sa nazýva „roving“ a je spoľahlivým znakom peritoneálneho podráždenia.
Je ľahké vykonať porovnávaciu palpáciu pacienta s napätými brušnými svalmi. Za týmto účelom je pacient, ktorý je v polohe na chrbte, požiadaný, aby jemne zdvihol hlavu nad vankúš.
Klasický príznak parietálneho peritoneálneho podráždenia nie je ťažké identifikovať. Za týmto účelom musí lekár v čase vyšetrenia ostro odstrániť ruku z povrchu tela a sledovať reakciu pacienta. Vo väčšine prípadov pacienti zaznamenávajú výrazné zvýšenie bolesti. Táto klasická vyšetrovacia technika je dosť hrubá; niektorí vedci ju klasifikujú ako barbarskú metódu štúdia.
S rozvojom rôznych patológií v tráviacich orgánoch (napríklad akútna apendicitída) sa pozoruje hyperestézia kože v brušnej oblasti. Z tohto dôvodu, ak pacienta štípnete alebo ľahko pichnete, okamžite dôjde k bolestivej reakcii tela. Toto je pomerne bežný klinický príznak, ale jeho vytvorenie nestačí na pevnú diagnostiku akútnej apendicitídy a iných ochorení brušných orgánov.
Neoddeliteľnou súčasťou palpačného vyšetrenia je jemné poklepávanie na driekovú oblasť (+ strany brucha) na zistenie miery bolesti v týchto oblastiach. Pomerne často pyelonefritída a urolitiáza korelujú so silnou bolesťou brucha (kostovertebrálna oblasť).
V pochybných klinických situáciách samotné vyšetrenie nestačí. Presné posúdenie dynamiky ochorenia sa stanoví opakovaným prehmataním brucha tým istým lekárom.
Typy bolestivých syndrómov
Príčiny bolesti u žien
Dnes medicína identifikuje dva typy základných príčin, ktoré ovplyvňujú bolesť pri palpácii. Organické faktory zahŕňajú:
- zápalové procesy v genitourinárnom systéme (cysta, endometritída, fibroidy);
- používanie IUD ako antikoncepcie;
- tvorba rôznych patologických útvarov;
- prítomnosť zápalu v žlčníku (vrátane apendicitídy, pyelonefritídy);
- ostrá bolesť počas tehotenstva (odtrhnutie placenty, potrat).
Funkčné dôvody sú nasledovné:
- systematické prerušenia v cykloch počas menštruácie;
- výtok krvácania z maternice;
- ovulácia + inflexia maternice.
Zápalové procesy sú hlavnou príčinou bolesti počas palpácie žalúdka a čriev. Choroba začína klasickými akútnymi prejavmi a je doplnená rôznymi príznakmi intoxikácie tela, a to:
- Endometritída je sprevádzaná bolestivou bolesťou v brušnej oblasti. Ich prejav je možné určiť ľahkým palpáciou. Pacient pociťuje ťažkosť v oblasti príveskov + tvrdnutie maternice;
- Endometrióza je patologická porucha, ktorá postihuje maternicu a prívesky. Pri palpácii stredu brucha sa pozoruje silná bolesť;
- Ovariálna apoplexia koreluje s ovuláciou. V tomto prípade časť krvi preniká do brušnej dutiny v dôsledku silnej fyzickej námahy;
- Myómy maternice. Bolestivý syndróm je lokalizovaný v dolnej časti brucha (stláčanie susedných orgánov);
- Apendicitída vyžaduje chirurgickú lekársku intervenciu. Bolesť pri palpácii v oblasti, kde sa nachádza príloha;
- Cholecystitída je zápalový proces žlčníka. Bolesť jasne vyžaruje do bedrovej oblasti a chrbta;
- Cystitída je lézia močového mechúra. Bolesť sa pozoruje ako počas palpácie, tak aj počas močenia.
Príčiny bolesti u mužov
Bolesť pri palpácii u mužov predchádza množstvo faktorov. Môže to byť buď zápal príloh, alebo prostatitída, cystitída alebo rôzne formácie. Lekári identifikujú niektoré príznaky bolesti, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu. Ak je bolesť sústredená v oblasti, kde sa tvorí príloha, znamená to apendicitídu. Nebezpečná je aj inguinálna kýla a jej zovretie. Orgán jednoducho vyčnieva von a má tvrdý obal. Pacient pociťuje silnú bolesť. Bolesť brucha je tiež dôsledkom nekvalitného jedla. Tak sa vytvorí peptický vred. Hlavné príčiny bolesti u mužov sú: divertikulitída, urogenitálne ochorenie, cystitída, pyelonefritída a nadmerná hypotermia.
V niektorých prípadoch je ostrá bolesť lokalizovaná nielen na pravej strane, ale aj na ľavej strane. Pomerne často hlavný dôvod spočíva v šírení črevnej infekcie. V tomto prípade sa pozorujú hlavné príznaky apendicitídy, ktoré majú paroxysmálny prejav. Bolestivý syndróm sa často zintenzívňuje počas jedla.
Začíname palpácia céka, musíme si uvedomiť, že v normálnych prípadoch sa nachádza v pravej ilickej jamke a smer jej osi je trochu nepriamy - a to vpravo a zhora - dole a vľavo. Preto, pamätajúc na povinné pravidlo pre palpáciu brušných orgánov - palpáciu v smere kolmom na os orgánu - je potrebné palpovať nepriamo zľava a zhora doprava a dole pozdĺž pravej pupočnej línie chrbtice alebo rovnobežne s ňou. .
Zvyčajne kedy palpácia Najvhodnejšie je použiť 4 mierne pokrčené prsty, ktoré sa snažíme postupne od miesta céka zanárať do brušnej dutiny smerom dovnútra. Využitím uvoľnenia brušného lisu počas výdychu a po dosiahnutí kontaktu koncov palpujúcich prstov so zadnou stenou brušnej dutiny sa bez oslabenia tlaku posúvame pozdĺž nej, zatiaľ čo sa naše prsty pretáčajú cez slepé črevo a obísť ho približne 3/4 jeho obvodu .
Gausman radí palpácia coeci použiť šikmú palpáciu 3 prstami, ale nevidím v tejto technike žiadne konkrétne výhody a vždy používam typickú palpáciu 4 prstami, ktorú prvýkrát navrhol Obraztsov. Vo väčšine prípadov už pri prvom pohybe po zadnej ploche bedrovej dutiny dokážeme črevo prehmatať. Pri určitom napätí brucha však môže byť užitočné preniesť brušný odpor do inej blízkej oblasti, aby sa znížil odpor v mieste vyšetrenia slepého čreva.
Na tento účel na radu Obraztsovej, je užitočné voľnou ľavou rukou, menovite thenarom a vonkajším okrajom palca, stláčať v blízkosti pupka a nezmierňovať tlak počas celého vyšetrenia. V iných prípadoch, pri vysoko položenom slepom čreve, keď teda leží v pravom boku, je užitočné položiť ľavú ruku naplocho pod pravú bedrovú oblasť, aby sa vytvorila hustejšia stena, na ktorú sa slepé črevo pritlačí. počas palpácie. Inými slovami, musíte použiť bimanuálnu palpáciu.
Ak pri prvom sťahovaní pohyb našich prstovčrevá neprehmatávame, závisí to väčšinou od toho, že jeho steny sú v uvoľnenom stave, a preto na prehmatanie treba počkať na ich fyziologické stiahnutie. Podľa Gausmannovej štatistiky je normálne cékum hmatateľné v 79 %, teda dosť často, aj keď menej často ako S.R.
Musím povedať, že som slepý čreva najprv prehmatal Glenarda v 10% vo forme oválneho telíčka veľkosti slepačieho vajca (boudin coecal) a jeho hmatateľnosť považoval za patologický jav v závislosti od napätia jeho stien v dôsledku zúženia hrubého čreva nad slepým črevom. Iba Obraztsov ukázal, že úplne normálne cékum môže byť tiež palpované. Pri palpácii céka väčšinou nájdeme nielen cékum, ale zároveň prehmatáme aj niektorú časť vzostupného hrubého čreva v dĺžke 10-12 cm, teda to, čo sa bežne v ambulancii nazýva tyflón.
Podľa Obrazcova pozdĺžna os céka je oddelená od spina osis ilei anterior superior v priemere 5 cm a dolná hranica céka leží v priemere mierne nad interspinóznou líniou u mužov a na jej úrovni u žien. Ale už Obraztsov upozornil na skutočnosť, že pozícia coeci je individuálne odlišná a kolíše v pomerne širokých medziach.
V súčasnosti čas po práci Wandel, Faltin"a a Ekehorn"a, Wilms"a, Klose a iní, vieme, že poloha coeci, jeho hrúbka a dĺžka a spôsoby jeho pripevnenia sú individuálne natoľko odlišné, že je v tomto ohľade ťažké nájsť dva identické prípady. Bežne palpujeme slepé črevo (tyflón) vo forme hladkého na dva prsty širokého, mierne hrkajúceho, palpáciou nebolestivého a stredne pohyblivého valca s malým hruškovitým slepým rozšírením smerom nadol (samotné slepé črevo), so stredne elastické steny.
