Operačné postupy pri rakovine pľúc. Topografia pohrudnice a pľúc
Prečítajte si tiež:
|
Extrapleurálna bez otvorenia pleury. Výhoda: žiadne odtlakovanie pleurálnej dutiny, nie je potrebné previesť pacienta na umelé dýchanie. Nevýhoda: veľmi obmedzené pole pôsobnosti pre chirurga.
transpleurálny- otvorenie 1 alebo oboch pleurálnych dutín. Anestézia je nevyhnutnosťou. Operácia a pooperačné obdobie sú náročnejšie.
Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti - sternotómia. Prístupy s polohou pacienta na chrbte sa nazývajú predné, na bruchu - zadné, na boku - bočné.
S predným prístupom je pacient umiestnený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zvýšenej polohe na špeciálnom stojane alebo oblúku operačného stola.
Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. Vsuvka je u mužov ohraničená rezom zospodu a u žien - mliečnou žľazou. Pokračujte v reze pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov sú rozrezané vo vrstvách - veľký pectoralis a serratus anterior. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa stiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa pestuje s jedným alebo dvoma dilatátormi.
Pri zadnom prístupe je pacient umiestnený na žalúdku. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, prechádza okolo uhla lopatky a končí v strednej alebo prednej axilárnej línii na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sú spodné časti trapézových a kosoštvorcových svalov rozrezané vo vrstvách, v dolnej polovici - latissimus dorsi a serratus anterior. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. V polohe pacienta na zdravom boku s miernym sklonom dozadu začína rez od stredokľúčovej čiary na úrovni štvrtého až piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej čiare. Vypreparujú sa susedné časti veľkého prsného svalu a predného serratového svalu. Okraj m. latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú prerezané takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana sa riedi dvoma dilatátormi, ktoré sú navzájom kolmé.
Operácie na pľúcach.
Prístup k orgánom hrudnej dutiny je pleurálny a extrapleurálny. Pri intrapleurálnych prístupoch je zabezpečená dobrá expozícia, ale existuje riziko preniknutia hnisu do pleury a rozvoja retropulmonálneho šoku. Extrapleurálne prístupy sú bez týchto nedostatkov, ale ich kritériá sú výrazne obmedzené v porovnaní s prvými a je ťažké ich implementovať.
Pulmonektómia.
Indikácie: rakovina pľúc, mnohopočetné abscesy, rozšírená bronchiektázia, pľúcna tuberkulóza.
Prístup: anterolaterálny, posterolaterálny.
Technika: Torakotómia sa vykonáva laterálnym prístupom cez 5. medzirebrový priestor, zadným prístupom cez 6. alebo predným prístupom cez 4. alebo 5. medzirebrový priestor. Úplne izolujte pľúca, podviažte a vypreparujte pľúcne väzivo. Dorzálne k bránicovému nervu a paralelne s ním je mediastinálna pleura vypreparovaná nad koreňom pľúc. Pri pravostrannej pneumonektómii sa po disekcii mediastinálnej pleury nachádza predný kmeň pravej pľúcnej tepny v hornej časti pľúcneho koreňa. Vo vlákne mediastína sa nachádza pravá pľúcna tepna, ktorá sa izoluje, spracuje, podviaže stehom a prekríži. Tiež spracujte a prekrížte horné a dolné pľúcne žily. Pravý hlavný bronchus sa izoluje od priedušnice, prišije sa UO aparátom a prekríži sa. Línia stehu je pleurizovaná chlopňou mediastinálnej pleury. Pri ľavostrannej pneumonektómii sa po disekcii mediastinálnej pleury okamžite izoluje ľavá pľúcna artéria a potom sa spracuje a prekríži horná pľúcna žila. Potiahnutím dolného laloka laterálne sa spodná pľúcna žila izoluje, lieči a pretína. Bronchus je vytiahnutý z mediastína a izolovaný do tracheobronchiálneho uhla, spracovaný a prekrížený. Pohrudnica pahýľa ľavého hlavného bronchu nie je potrebná, pretože ide do mediastína pod oblúkom aorty.
Lobektómia. Video-riadená torakoskopia (TVC) – nový prístup v hrudnej chirurgii .
Indikácie. Nemožnosť vykonania radikálnej operácie a periférna lokalizácia nádoru o veľkosti menšej ako 4 cm, tuberkulózne kaverny, echinokokové a bronchogénne cysty. Kontraindikácie zahŕňajú neznášanlivosť pacientov s kolapsom pľúc, prerastaním nádoru do hrudníka, inváziou nádoru proximálne k lobárnemu bronchu, závažnými pleurálnymi zrastmi, kalcifikáciou alebo závažnými zápalovými zmenami v lymfatických uzlinách.
Prístup: anterolaterálny s priesečníkom 5 a 6 rebier.
Technika: Pacient je umiestnený na ľavej strane. Pľúca musia byť úplne zrútené. Prvý trokar je umiestnený v 7. medzirebrovom priestore pozdĺž prednej axilárnej línie.Pri hornej, strednej alebo dolnej lobektómii sa rezy vedú v 4.-5. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie. Torakotómia s dĺžkou 6-7 cm sa vykonáva od strednej axilárnej línie smerom k prednej ploche hrudníka. V 5. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie sa urobí 1,5 cm dlhý rez.Na inštaláciu drenážnej trubice po operácii môže byť potrebný ďalší trokar, ktorý sa zavedie cez 7. medzirebrový priestor pozdĺž zadnej axilárnej línie. Pomocou trokarov a torakotómie sa hrudník vyšetruje na prítomnosť diseminácie pozdĺž pleury, metastáz v lymfatických uzlinách a pľúcnych uzlinách.
Horná lobektómia vpravo. Pľúca sa stiahnu späť, bránicový nerv sa vezme na držiak. Po dvojitej ligácii sa horná pľúcna žila podviaže a rozdelí. Predný kmeň pľúcnej tepny sa podviaže a pretne spredu, pod nepárovú žilu sa vloží držiak a žila sa stiahne, po čom sa vykoná ligácia a prerezanie. Po podviazaní a izolácii pľúcnej tepny sa bronchus horného pľúcneho laloka odoberie na držiak a zákrok sa ukončí šitím. Oblasť okolo bronchu sa izoluje, držiak sa prevlečie spodnou štrbinou a oddelí sa klipsovým aplikátorom. Izolácia bronchu sa vykonáva spolu s disekciou lymfatických uzlín.
Stredná lobektómia. Operácia sa vykonáva s ligáciou a priesečníkom žily stredného laloku, potom sa vykoná disekcia pľúcnej tepny a bronchu stredného laloku spolu s koreňovými lymfatickými uzlinami umiestnenými okolo bronchu stredného laloku.
Horná lobektómia vľavo. Po nabratí bránicového nervu na držiak sa operácia začína podviazaním a priesečníkom pľúcnej žily. Ak má pľúcna žila krátky kmeň, oddelené podviazanie a kríženie. Je možné šiť staplerom, ak môže prejsť pod cievu, inak sa používajú svorky.
Dolná lobektómia. Pri pravostrannej a ľavostrannej operácii sa zvyčajne vykonáva dvojitá ligácia, po ktorej nasleduje prekročenie pľúcnej tepny cez interlobárnu štrbinu.
Segmentektómia.
Indikácie: tuberkulózne dutiny, echinokokové a bronchogénne cysty v rámci segmentu.
Prístup: v závislosti od umiestnenia postihnutého segmentu.
Technika: Používa sa ultrazvukový skalpel. Thorakoporty sú lokalizované rovnako ako pri lobektómii, otvárajú mediastinálnu pleuru pozdĺž predného horného polkruhu koreňa laloka, ale distálnejšie ako pri lobektómii. Centrálna segmentová žila je izolovaná, ošetrená sponami a prekrížená. Potom sa izoluje segmentálna artéria. Po klipe a prekročení tepny sa izoluje segmentálny bronchus, ktorý sa dočasne upne mäkkou endoskopickou svorkou. Pomocou malého nádychu s vakom Ambu do prieduškového kanála endotracheálnej trubice sa kontroluje správny výber bronchu a hranice odstráneného segmentu. Bronchus sa zošije pomocou zošívacieho zariadenia Endo-GIA 2 Roticulator, následne sa vytvorí ťah segmentu za bronchus smerom nahor a medzisegmentálna rovina sa oddelí ultrazvukovým skalpelom. pri oddelení intersegmentálnej roviny ultrazvukovým skalpelom sa prekrížia len žily pochádzajúce z odstráneného segmentu.
Nebezpečenstvá a komplikácie: do krvácajúca, n Zlyhanie bronchiálneho pahýľa, pneumotorax , P neumopleuritída.
Prístupy k orgánom hrudnej dutiny sú rozdelené do dvoch skupín: A. Mimo pleurálnych prístupov. B. Pleurálnymi prístupmi 1. V smere Pozdĺžne Priečne Kombinované 2. Z povrchu Anterolaterálne Laterálne Posterolaterálne 3. Pozdĺž vypreparovaných prvkov hrudníka Pozdĺž medzirebrových priestorov (jednostranné, obojstranné) S priesečníkom alebo resekciou rebier S disekciou hl. sternum (pozdĺžna, priečna, kombinovaná sternotómia) Kombin
Anterolaterálny prístup (Lezius, 1951) Výhody: technicky jednoduchý a menej traumatický. jednoduché spracovanie pľúc priaznivé podmienky pre prácu srdca a protiľahlých pľúc Nevýhody: nepohodlné pre úplnú revíziu a odstránenie vlákien a lymfatických uzlín
Prístup do pľúc, mediastinálnych orgánov (hlavne predného srdca), bránice, dolného hrudného pažeráka. Poloha pacienta na chrbte. Valček sa umiestni pozdĺžne pod prsník.Rez začína na úrovni rebra III, mierne ustupuje smerom von od parasternálnej línie a oblúkovito sa ohýba bezprostredne pod bradavkou a ďalej k zadnej axilárnej línii.
Koža, podkožné tkanivo, vlastná fascia, sternálna a rebrová časť veľkého prsného svalu sa odrežú vo vrstvách, v zadnej časti rezu sa odrežú úpony predného serratus svalu a potom sa jeho zväzky tupo rozvrstvia zozadu, vyčnievajúce okraj širokého chrbtového svalu je exfoliovaný a medzirebrové svaly sú vytiahnuté smerom von, parietálna pleura je otvorená medzi bradavkou a prednou axilárnou líniou
Laterálna torakotómia (Sweet 1950). Prístup k prednej a zadnej časti pľúc, srdca, osrdcovníka, mediastinálnej bránice. Poloha na zdravej strane s pažou na opačnej strane natiahnutou nahor a trochu dopredu. Na úrovni bradaviek je pod prsníkom umiestnený valček. Začne sa kožný rez, odsadený 2 až 3 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore a pokračuje k línii lopatky.
Koža, podkožie, vlastná fascia, serratus anterior, m. latissimus dorsi sa narežú vo vrstvách, lopatku ťaháme tupým hákom pozdĺž pohrudnice pozdĺž piateho medzirebrového priestoru a pri zásahu na dolných úsekoch pľúc a na hr. bránica - pozdĺž šiesteho alebo siedmeho medzirebrového priestoru.
Zadná torakotómia. Lselin a Overholt (1947). Používa sa častejšie pri „mokrých pľúcach“ Nevýhody: vysoko traumatický ťažký prístup k cievam koreňa pľúc Nevhodný pre anestéziológa Valec sa umiestni pozdĺžne pod hrudník a telo sa dostane do pololaterálnej polohy so sklonom na opačnú stranu, než je tá, ktorá je operovaná. Rez začína na úrovni paravertebrálneho rebra VI, pokračuje dole a smerom von do siedmeho medzirebrového priestoru, pričom sa ohýba okolo uhla lopatky. Dokončite rez pozdĺž strednej axilárnej línie
Vypreparuje sa koža, podkožie, vlastná fascia, chrbtové svaly sa oddelia od rebier pozdĺž ich dlhej osi a spodné vlákna trapézového svalu a pod ním spodné vlákna kosoštvorcového svalu sa odvedú vo vertikálnej časti k chrbtici. s tupým háčikom; v horizontálnej časti je vypreparovaný široký sval chrbta a čiastočne aj zubatý sval. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra
Po hlavnom zásahu sa pleurálna dutina zbaví zvyškov krvi a nahromadenej tekutiny vlhčenými utierkami alebo elektrickou odsávačkou.Nervy nad a pod medzirebrovým priestorom sa podrobia alkoholizácii (2 ml 96° alkoholu a 8 ml 0,25% roztok novokaínu). Drenáž - vložte hrubú drenážnu trubicu do ôsmeho, menej často - do deviateho medzirebrového priestoru hrudnej steny pozdĺž zadnej axilárnej línie. Rúrka s bočnými otvormi je umiestnená pozdĺž zadného povrchu pľúc a pripevnená ku koži hodvábnym stehom, ktorý je priviazaný k trubici. Pred zošitím hrudnej steny musíte vybrať valček spod pacienta, potom sa medzirebrové priestory priblížia.
Rana je šitá v niekoľkých vrstvách. Prvý rad stehov zabezpečuje maximálnu konvergenciu rebier nad a pod vypreparovaným medzirebrovým priestorom. Zachytávajú najbližšie rebrá, vnútrohrudnú fasciu, parietálnu pleuru a skrížené medzirebrové svaly. Druhý rad stehov - šité svaly hrudnej steny. V závislosti od typu torakotómie sa vypreparované okraje svalov spolu s ich fasciou zošijú vo vrstvách samostatnými prerušovanými alebo 8-tvarovanými katgutovými stehmi. Tretí rad stehov - na kožu a podkožie sa umiestňujú samostatné prerušované stehy. Hrubá vrstva podkožia sa zošíva prerušovanými katgutovými stehmi oddelene. Koža sa často zošíva Halstedovým intradermálnym kozmetickým stehom.
Pozdĺžna (stredná) sternotómia. Poloha pacienta na chrbte. Stredný kožný rez pozdĺž hrudnej kosti začína 2-3 cm nad jej rukoväťou, pokračuje 3-4 cm pod výbežkom xiphoid (obr. 8).
Vypreparujte fasciu a perioste hrudnej kosti, ktoré sú oddelené rašpľom pozdĺž rany. V spodnej časti rany je niekoľko centimetrov prerezaná biela čiara brucha. Tupým nástrojom alebo ukazovákom sa medzi zadnou plochou hrudnej kosti a hrudnou časťou bránice vytvorí tunel, ktorý preniká do bunkového priestoru mediastína. Hákom sa nadvihne hrudná kosť, sternotómiou sa vloží do rany a vykoná sa sternotómia po celej dĺžke kosti. Na rovnaký účel možno použiť pílu Gigli. Po disekcii hrudnej kosti je potrebná starostlivá hemostáza. Krvácanie z okrajov kostí sa zastaví vtieraním sterilného vosku. Po ukončení operácie a drenáži mediastína sa porovnávajú okraje hrudnej kosti, ktoré sa upevňujú piatimi alebo šiestimi silnými lavsanovými alebo tantalovými stehmi.
Pozdĺžna sternotómia otvára široký prístup k orgánom predného mediastína. V niektorých prípadoch možno pozdĺžnu sternotómiu, ktorá sa nerobí po celej dĺžke hrudnej kosti, doplniť jej priečnou disekciou Gigliho pílkou (obr. 9).
Priečny priečny prístup. Kožná incízia sa vedie pozdĺž IV medzirebrového priestoru vpravo, počínajúc od strednej axilárnej línie, a vedie sa cez hrudnú kosť pozdĺž zodpovedajúceho medzirebrového priestoru na opačnej strane (obr. 10). Obväz na oboch stranách vnútorných hrudných ciev a kríž medzi ligatúrami. Periosteum hrudnej kosti sa vypreparuje a priečne prekríži pozdĺž tejto línie sternotómiou alebo kostnými nožnicami. Krvácanie z okrajov hrudnej kosti sa zastaví vtieraním sterilného vosku. Konce prekríženej hrudnej kosti spolu s rebrami sa zriedia navíjačom, čím sa obnaží srdce a korene pľúc. Hrudná stena po ukončení hlavnej etapy operácie sa zošíva po vrstvách perikostálnymi a prerušovanými syntetickými stehmi. Hrudná kosť je zošitá dvoma alebo tromi tantalovými stehmi.
Ryža. 10. Torakotómia z priečneho transverzálneho prístupu. Dvojitý pleurálny prístup umožňuje prístup k srdcu a osrdcovníku, veľkým cievam, koreňu pľúc a pľúcnemu parenchýmu.
Torakolaparotómia. Tento kombinovaný operačný prístup spolu so širokým poľom pôsobnosti predstavuje pomerne veľké chirurgické možnosti. Používa sa pri operáciách pažeráka a kardie, používa sa na odstránenie nádorovo postihnutých obličiek, nadobličiek, zväčšenej sleziny. Prístup je pohodlný pri operáciách bránice a torakoabdominálnej aorty. Pacient je uložený na pravej strane so zadným sklonom 45° a zaistený v tejto polohe. Ľavá končatina je fixovaná na oblúku operačného stola. Kožný rez sa vedie v 7. medzirebrovom priestore a pokračuje na bruchu po bielej línii (obr. 11).
Ryža. 11. Torakolaparotómia Rebrový oblúk sa prereže skalpelom v 7. medzirebrovom priestore. Bránica sa prekríži rovnobežne s hrudnou stenou, približne 2 cm od nej, na 8-10 cm.Pri uzavretí operačnej rany sa bránica zošije pevnými hodvábnymi stehmi a rebrový oblúk sa obnoví.
Chyby a komplikácie. Rana medzirebrových ciev. Aby ste tomu zabránili, je najlepšie urobiť rez pozdĺž horného okraja pod ním ležiaceho rebra. Poškodená cieva sa zachytí svorkou a spolu s tkanivami sa zošije a obviaže. Poranenie vnútornej hrudnej tepny. Stáva sa to, keď sa urobí anterolaterálny rez. Toto sa nestane, ak sa medzirebrový priestor prereže v prednej časti nie ďalej ako 2-3 cm pred uhlom tvoreným rebrovou chrupavkou (2-2,5 cm od okraja hrudnej kosti). Zlomeniny rebier. Vyskytujú sa, keď sú rebrá odtlačené od seba, aby sa rozrezali tkanivá v predných a zadných medzirebrových priestoroch. V oblasti chrupavky nie sú žiadne vonkajšie a za uhlom lopatky - vnútorné medzirebrové svaly. Preto by sa v týchto častiach svaly nemali pitvať, ale rozdeľovať tak, že na ne tlačíme prstom alebo tupérom.
Dislokácia rebrovej chrupavky v sternokostálnom kĺbe alebo v kĺbe medzi chrupavkou a kostnou časťou rebra. Neodporúča sa vyrezávať chrupavku, pretože je možný rozvoj chondritídy a dislokácia neohrozuje žiadne nebezpečenstvo. Rozvoj subkutánneho emfyzému po netesnom uzavretí rany. Odtoková trubica je nesprávne umiestnená.
1. Revízia pleurálnej dutiny. Po otvorení pleurálnej dutiny sa skolabované pľúca uchopia pľúcnymi kliešťami a stiahnu sa smerom nadol. Ak existujú zrasty, oddelia sa pomocou tupéra alebo nožníc.
2. Izolácia botalického kanála. Palpácia určuje intenzívne pulzujúcu pľúcnu artériu cez mediastinálnu pleuru, ako aj lokalizáciu arteriálneho kanálika. V tomto mieste je cítiť hrubé systolovo-diastolické chvenie. Na blokádu reflexogénnych zón, ako aj na hydropreparáciu sa do tejto oblasti pod pleurou vstrekuje roztok novokaínu. Mediastinálna pohrudnica za bránicovým nervom sa vypreparuje najskôr skalpelom a potom dlhými nožnicami od koreňa pľúc po horný okraj oblúka aorty. Vezmú blúdivý nerv na držiak (najlepšie je pripraviť vrkoč na držiak) a odnesú ho nabok. Vrkoč by sa mal podávať upnutý v špičke dlhej Billrothovej svorky. Koniec vrkoča podoprie sponkou asistent. Arteriálny kanál je izolovaný tupým a ostrým spôsobom. Pľúcna artéria a aorta sa odoberú na provizórnych ligatúrach (kúsky pásky alebo gumy na bradavkách dlhé 40 – 50 cm) nad a pod kanálikom. Na uchytenie koncov provizórnych ligatúr je vhodné použiť svorky Billroth.
Orientačné body pre umiestnenie botálneho kanála:
Hore oblúk aorty
Zadný rekurentný nerv
Nižšie je pľúcna tepna.
Po izolácii potrubia sa pod neho pomocou Deschampovej ihly alebo zakrivenej pinzety privedú silné hodvábne ligatúry (č. 4-5) a zviažu sa v určitej vzdialenosti od seba: na konci aorty, druhý na pľúcnom art.; potom sa tok prekríži medzi ligatúrami (nemôžete prekročiť).
Vzhľadom na nebezpečenstvo uvoľnenia ligatúry je možné prerezať kanál medzi dvoma svorkami a konce zošiť kontinuálnym cievnym stehom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov atď.)
Existujú 2 hlavné OD na vykonávanie operácie srdca:
1) Extrapleurálna - prenikajú do mediastína cez interpleurálny priestor (pozdĺžna disekcia hrudnej kosti v celej Miltonovej, rez v tvare T podľa Magignaca, ktorý spočíva v tom, že popri pozdĺžnom reze dolnou hrudnou kosťou je vytvorený priečny rez). tiež vyrobené.)
2) Transpleurálna (transpleurálna) - otvorenie jednej alebo oboch pleurálnych dutín (prístup sa vykonáva z anterolaterálneho rezu pozdĺž 3. alebo 4. medzirebrového priestoru vľavo s priesečníkom 2-3 rebrových chrupaviek. Rez sa tiahne od hrudnej kosti po predná axilárna línia.
42. Chirurgická anatómia pľúc. Koreň pľúc. Lobárna a segmentálna štruktúra pľúc. Operačný prístup do pľúc, ich topografické a anatomické posúdenie. (413-416,453-455, Ostroverkhov)
A) Pľúca – párové orgány, ktoré zaberajú väčšinu hrudnej dutiny. Pľúca sa nachádzajú v pleurálnych dutinách a sú od seba oddelené mediastínom. V každých pľúcach sa rozlišuje vrchol a tri povrchy: vonkajší alebo rebrový, ktorý susedí s rebrami a medzirebrovými priestormi; dolná, čiže bránicová, susediaca s bránicou a vnútorná, čiže mediastinálna, susediaca s orgánmi mediastína. V každých pľúcach sa rozlišujú laloky oddelené hlbokými trhlinami. Ľavé pľúca majú dva laloky (horný a dolný), zatiaľ čo pravé pľúca majú tri laloky (horný, stredný a dolný). Šikmá trhlina, fissura obliqua, v ľavých pľúcach oddeľuje horný lalok od dolného a v pravých pľúcach horný a stredný lalok od dolného laloka. V pravých pľúcach je ďalšia horizontálna trhlina, fissura horizontails, siahajúca od šikmej trhliny na vonkajšom povrchu pľúc a oddeľujúca stredný lalok od horného. segmenty pľúc. Každý lalok pľúc pozostáva zo segmentov - úsekov pľúcneho tkaniva ventilovaných prieduškou tretieho rádu (segmentový bronchus) a oddelených od susedných segmentov spojivovým tkanivom. V tvare sa segmenty podobajú pyramíde, pričom horná časť smeruje k bránam pľúc a základňa - k jej povrchu. V hornej časti segmentu je jeho stopka pozostávajúca zo segmentového bronchu, segmentovej tepny a centrálnej žily. Centrálnymi žilami preteká len malá časť krvi z tkaniva segmentu a hlavným cievnym zberačom zbierajúcim krv zo susedných segmentov sú intersegmentálne žily. Každá pľúca pozostáva z 10 segmentov.
B) Brány pľúc, korene pľúc. Na vnútornom povrchu pľúc sú brány pľúc, cez ktoré prechádzajú útvary koreňov pľúc: priedušky, pľúcne a bronchiálne tepny a žily, lymfatické cievy, nervové plexusy. Brány pľúc sú oválne alebo kosoštvorcové priehlbiny umiestnené na vnútornom (mediastinálnom) povrchu pľúc, o niečo vyššie a dorzálne k jeho stredu. Koreň pľúc je v mieste jej prechodu pokrytý mediastinálnou pleurou. k viscerálnemu. Smerom dovnútra od mediastinálnej pleury sú veľké cievy pľúcneho koreňa pokryté zadným listom perikardu. Všetky elementy pľúcneho koreňa sú subpleurálne pokryté výbežkami vnútrohrudnej fascie, ktorá pre ne tvorí fasciálne obaly, ohraničujúce perivaskulárne tkanivo, v ktorom sú umiestnené cievy a nervové plexusy. Toto vlákno komunikuje s mediastinálnym vláknom, čo je dôležité pri šírení infekcie. Pri koreni pravých pľúc zaujíma najvyššiu polohu hlavný bronchus a pod ním a pred ním je pľúcna tepna, pod tepnou je horná pľúcna žila. Z pravého hlavného bronchu, ešte pred vstupom do brán pľúc, odchádza bronchus horného laloku, ktorý je rozdelený na tri segmentové bronchusy - I, II a III. Stredný lalok bronchus sa delí na dva segmentové priedušky - IV a V. Stredný bronchus prechádza do dolného laloku, kde sa rozdeľuje na 5 segmentových priedušiek - VI, VII, VIII, IX a X. Pravá pľúcna artéria sa delí na lobárnu a segmentálnu tepny. Pľúcne žily (superior a inferior) sú tvorené z intersegmentálnych a centrálnych žíl. Pri koreni ľavých pľúc zaberá najvyššiu polohu pľúcna tepna, pod ňou a za ňou je hlavný bronchus. Horné a dolné pľúcne žily susedia s predným a dolným povrchom hlavného bronchu a tepny. Ľavý hlavný bronchus pri bránach pľúc je rozdelený na lobárne - horné a dolné - priedušky. Bronchus horného laloku sa rozdeľuje na dva kmene - horný, ktorý tvorí dva segmentové priedušky - I-II a III, a dolný alebo trstinový kmeň, ktorý sa delí na segmentové priedušky IV a V. Dolný lalok bronchus začína pod začiatkom horného laloku bronchus. Prieduškové tepny, ktoré ich kŕmia (z hrudnej aorty alebo jej vetiev) a sprievodné žily a lymfatické cievy prechádzajú a vetvia sa pozdĺž stien priedušiek. Na stenách priedušiek a pľúcnych ciev sú vetvy pľúcneho plexu. Koreň pravých pľúc obchádza nepárovú žilu v smere zozadu dopredu, koreň ľavých pľúc - v smere spredu dozadu, oblúk aorty. Lymfatický systém pľúc je zložitý, pozostáva z povrchového, spojeného s viscerálnou pleurou a hlbokých orgánových sietí lymfatických kapilár a intralobulárnych, interlobulárnych a bronchiálnych plexusov lymfatických ciev, z ktorých sa tvoria odvodné lymfatické cievy. Prostredníctvom týchto ciev prúdi lymfa čiastočne do bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, ako aj do horných a dolných tracheobronchiálnych, peritracheálnych, predných a zadných mediastinálnych uzlín a pozdĺž pľúcneho väziva do horných bránicových uzlín spojených s uzlinami brušnej dutiny.
B) operačný prístup. Pri radikálnych operáciách na pľúcach možno hrudnú dutinu otvoriť anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti - sternotómia. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, spracovanie veľkých pľúcnych ciev a bronchu. . Prístupy s polohou pacienta na chrbte sa nazývajú predné, na bruchu - zadné, na boku - bočné.
S predným prístupom je pacient umiestnený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zvýšenej polohe na špeciálnom stojane alebo oblúku operačného stola. Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. Vsuvka je u mužov ohraničená rezom zospodu a u žien - mliečnou žľazou. Pokračujte v reze pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov sú rozrezané vo vrstvách - veľký pectoralis a serratus anterior. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa stiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa pestuje s jedným alebo dvoma dilatátormi.
So zadným prístupom je pacient umiestnený na žalúdok. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, prechádza okolo uhla lopatky a končí v strednej alebo prednej axilárnej línii na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sú spodné časti trapézových a kosoštvorcových svalov rozrezané vo vrstvách, v dolnej polovici - latissimus dorsi a serratus anterior. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. V polohe pacienta na zdravom boku s miernym sklonom dozadu začína rez od stredokľúčovej čiary na úrovni štvrtého až piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej čiare. Vypreparujú sa susedné časti veľkého prsného svalu a predného serratového svalu. Okraj m. latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú prerezané takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana sa riedi dvoma dilatátormi, ktoré sú navzájom kolmé. Punkcia a drenáž pleurálnej dutiny
RADIKÁLNA OPERÁCIA PĽÚC
Radikálne operácie na pľúcach sa vykonávajú hlavne pri malígnych novotvaroch, bronchiektáziách, pľúcnej tuberkulóze.
Operácie pľúc patria medzi komplexné chirurgické výkony, ktoré si vyžadujú vysokú úroveň všeobecnej chirurgickej prípravy od lekára, dobrú organizáciu operačnej sály a veľkú starostlivosť vo všetkých fázach operácie, najmä pri spracovaní prvkov pľúcneho koreňa. Pri určovaní objemu chirurgického zákroku by ste sa mali snažiť zachovať čo najviac zdravého pľúcneho tkaniva a obmedziť sa na odstránenie postihnutej oblasti pľúc. Zároveň nie je vždy možné určiť hranice šírenia procesu v pľúcach podľa klinických, rádiologických a iných výskumných metód, preto „ekonomické“ operácie (odstránenie segmentu a časti laloku pľúc) majú obmedzené indikácie, najmä pri liečbe pľúcnych nádorov. Pri solitárnych tuberkulóznych kavernách sa široko používajú segmentové resekcie pľúc.
Na vykonanie operácie na pľúcach sú okrem všeobecných chirurgických nástrojov potrebné koncové svorky na zachytenie pľúc, dlhé zakrivené svorky so zubami a bez zubov: dlhé zakrivené nožnice; disektory a Fedorovove svorky na izoláciu pľúcnych ciev a vedenie ligatúr; Vinogradovove palice; dlhé držiaky ihiel; držiaky na priedušky; sonda na izoláciu prvkov pľúcneho koreňa; háková čepeľ na abdukciu mediastína; bronchodilatátor; expandéry rán hrudníka; háčiky na priblíženie rebier a podtlakový prístroj na odsávanie spúta z priedušiek.
Anestézia. Operácie na pľúcach sa vykonávajú najmä v intratracheálnej anestézii s použitím neuroleptických látok, relaxancií a riadeného dýchania. Zároveň sa v najväčšej miere potláča bolesť a neuroreflexné reakcie a je zabezpečená aj dostatočná ventilácia pľúc.
Napriek dobrej inhalačnej anestézii je mimoriadne dôležité dodatočne infiltrovať reflexogénne zóny v oblasti koreňa pľúc a oblúka aorty 0,5% roztokom novokaínu, ako aj blokovať medzirebrové nervy na začiatku a na konci operácie. z toho, aby sa odstránili pooperačné bolesti. Chirurgické zákroky na pľúcach sa môžu vykonávať aj v lokálnej infiltračnej anestézii.
Počas radikálnych operácií na pľúcach je možné hrudnú dutinu otvoriť predolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, spracovanie veľkých pľúcnych ciev a bronchu. Treba tiež brať do úvahy, okrem technických vymožeností pri operácii, polohu pacienta na operačnom stole, je v tomto prípade žiaduce dať ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ. To je dôležité napríklad pri operáciách hnisavých pľúcnych ochorení, kedy dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických dutinách pľúc a priedušiek. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože v procese uvoľňovania pľúc z adhézií môže hnis prúdiť do zdravých pľúc. Z tohto dôvodu je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) účelnejšie použiť posterolaterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na bruchu.
Poloha na chrbte (s predo-laterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom v polohe na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a exkurzii zdravej polovice. hrudníka je ostro ohraničená.
Zadno-laterálny operačný prístup v porovnaní s predo-laterálnym je viac bylinný
matic, pretože je spojený s priesečníkom svalov chrbta. Zároveň má zadno-laterálny prístup aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Z tohto dôvodu je použitie posterolaterálneho prístupu indikované najmä pri odstraňovaní dolných lalokov pľúc, ako aj pri resekcii segmentov nachádzajúcich sa v zadných častiach pľúc.
Predolaterálny prístup. Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na chrbte. Kožný rez začína na úrovni III rebra, trochu ustupuje smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa rez vedie až po úroveň bradavky, obchádzajte ju zdola a pokračujte v línii rezu pozdĺž horného okraja IV rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. U žien sa rez vedie pod prsníkom vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. V tomto prípade sa mliečna žľaza odoberá smerom nahor. Po disekcii kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnej časti rany sa nareže serratus anterior. Vyčnievajúci okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu je vytiahnutý hákom smerom von, ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, uchýli sa k čiastočnému priesečníku tohto svalu. Potom sa vypreparujú mäkké tkanivá v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorí sa pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa rez vedie pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloku sa pohrudnica prereže pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom na krátku vzdialenosť prereže pohrudnica a potom sa tento rez roztiahne nožnicami. V strednom uhle rany sa treba vyhnúť poškodeniu vnútornej hrudnej cievy, ktoré môže spôsobiť profúzne krvácanie. Ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, IV alebo V rebrová chrupavka sa prereže, pričom ustúpi 2-3 cm od hrudnej kosti, alebo sa resekuje jedno rebro po celej dĺžke rany.
Zadný - bočný prístup. Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na žalúdku. Rez mäkkého tkaniva začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Po zaoblení uhla lopatky zdola pokračuje rez pozdĺž VI rebra k prednej axilárnej línii. V priebehu rezu sa vypreparujú všetky tkanivá až po rebrá: spodné vlákna trapézových a kosoštvorcových svalov, v horizontálnej časti rezu široký chrbtový sval a čiastočne zubatý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.
Vzhľadom na závislosť od lokalizácie patologického procesu a charakteru chirurgického zákroku sa pleurálna dutina otvára pri posterolaterálnych prístupoch na rôznych úrovniach: napríklad pri pneumonektómii sa častejšie volí VI rebro pri odstraňovaní horného laloka, III alebo IV rebro a dolný lalok, rebro VII. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž lôžka resekovaného rebra. Ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, ďalšie 1-2 rebrá sa prekrížia blízko ich vertebrálneho konca.
