Vyšetrenie u lekára ORL. Metódy štúdia orgánov ORL Štúdium funkcií sluchového analyzátora
jaMetódy vyšetrenia nosa a vedľajších nosových dutín.
Vyšetrenie pacientov sa vykonáva v špeciálne vybavenej miestnosti chránenej pred jasným slnečným žiarením. Pacient je umiestnený na stoličke vedľa prístrojového stola napravo od svetelného zdroja. Vyšetrujúci si na hlavu nasadí čelný reflektor a oblasť nosa osvetlí lúčom odrazeného svetla.
Etapy vyšetrenia pacienta:
1. Anamnéza
2. Vyšetrenie vonkajšieho nosa - tvar, farba kože, palpácia: opuch mäkkých tkanív, krepitus kostí
3. Predná rinoskopia – vykonáva sa pomocou nosového zrkadla. Pozornosť sa venuje tvaru prepážky, stavu turbinátov, farbe sliznice, prítomnosti hlienu, hnisu, kôr.
4. Zadná rinoskopia - na vykonanie je potrebné nazofaryngeálne zrkadlo a špachtľa. Vyšetruje sa nosohltan, choany, ústia sluchových trubíc, vomer.
Dýchacia funkcia sa vyšetruje pomocou Woyachekovho testu – do jednej nosnej dierky sa vnesie kúsok nadýchanej vaty, druhá sa uzavrie a sleduje sa jej pohyb.
Čuchová funkcia sa určuje pomocou štyroch štandardných roztokov. Môžu to byť: 0,5% roztok kyseliny octovej (slabý zápach); čistý vínny alkohol (stredná vôňa); tinktúra valeriány (silná); amoniak (ultrasilný).
Paranazálne dutiny sa vyšetrujú pomocou rádiografie, diafanoskopie (v tmavej miestnosti, presvetlenie žiarovkou - metóda má historickú hodnotu), punkcia sínusov pomocou Kulikovského ihly, ako aj trepanopunkcia dutín (čelná).
Všeobecné ošetrenia:
Liečba je rozdelená do dvoch skupín - konzervatívna a chirurgická.
Konzervatívna liečba zahŕňa: toaletu nosa vatovými knôtmi (prípadne výplachy sodno-soľným roztokom, infúzie liečivých bylín), infúziu liekov do nosa kvapkami (3-5 kvapiek pre dospelých, 1-3 kvapky pre deti), podávanie masti (bavlna sa navíja na sondu, pomocou turund sa podávajú aj liečivé látky), insuflácia práškov (pomocou špeciálneho dúchadla), inhalácie, zahrievacie termické procedúry.
Chirurgická liečba zahŕňa: prerezanie nosových klobúčikov (konchotómia), resekciu vychýlenej nosovej priehradky, ultrazvuk dolných noštekov, galvanokaustiku (kauterizácia sliznice elektrickým prúdom), kryoterapia (kauterizácia sliznice tekutým dusíkom), kauterizácia sliznice s chemikáliami
II.Metódy na štúdium sluchového analyzátora.
・Zber anamnézy
Externé vyšetrenie a palpácia
Otoskopia – zisťuje stav vonkajšieho zvukovodu a stav bubienka. Vykonáva sa pomocou ušného lievika.
· Funkčné štúdie ucha. Zahŕňa štúdium sluchových a vestibulárnych funkcií.
Sluchová funkcia sa vyšetruje pomocou:
1. Šepkaná a hovorová reč. Podmienky - zvukotesná miestnosť, úplné ticho, dĺžka miestnosti je minimálne 6 metrov. (normálna šepkaná reč - 6m, hovorová - 20m)
2. Vedenie vzduchu sa zisťuje ladičkami - privádzajú sa do vonkajšieho zvukovodu, kosť - ladičky sa prikladajú na mastoidálny výbežok alebo na temennú oblasť.
3. Pomocou audiometra - zvuky vstupujúce do slúchadiel sa zaznamenávajú vo forme krivky nazývanej audiogram.
Metódy štúdia vestibulárnej funkcie.
Rotačný test sa vykonáva na stoličke Barani
Kalorický test - do vonkajšieho zvukovodu sa injekčnou striekačkou vstrekne teplá voda (43g) a následne studená voda (18g)
Pressor alebo fistula test – do vonkajšieho zvukovodu sa vháňa vzduch gumeným balónikom.
Tieto testy vám umožňujú identifikovať autonómne reakcie (pulz, krvný tlak, potenie atď.), Senzorické (závraty) a nystagmus.
Ľudské ucho vníma výšku zvuku od 16 do 20 000 hertzov. Zvuky pod 16 hertzov sú infrazvuk, nad 20 000 hertzov sú ultrazvuky. Nízke zvuky spôsobujú oscilácie endolymfy, dosahujúce samý vrchol slimáka, vysoké zvuky - na spodnej časti slimáka. S vekom sa sluch zhoršuje a posúva smerom k nižším frekvenciám.
Približná hranica pre umiestnenie hlasitosti zvukov:
Šeptaná reč - 30db
Konverzačný prejav - 60db
Hluk z ulice - 70 dB
Hlasný prejav - 80 dB
Kričanie pri uchu - až 110 dB
Prúdový motor - 120 dB. U ľudí tento zvuk spôsobuje bolesť.
Metódy na štúdium sluchovej funkcie:
1. Šepkanie a hovorová reč (norma - 6 metrov šepkanie, hovorová reč - 20 metrov)
2. Ladičky
3. Audiometria – výsledná krivka sa nazýva audiogram
Metódy na štúdium vestibulárnej funkcie:
1. Rotačný test v kresle Barani
2. Farebný test (teplá a studená voda sa vstrekuje do vonkajšieho zvukovodu injekčnou striekačkou Janet)
3. Pressor alebo fistula test (vzduch je vháňaný do vonkajšieho zvukovodu gumeným balónikom)
Zisťujú sa reakcie tela: pulz, krvný tlak, potenie, závraty, nystagmus (mimovoľné pohyby očných bulbov).
III.Metódy na vyšetrenie hltana
1. Anamnéza
2. Vonkajšie vyšetrenie – prehmatajú sa submandibulárne lymfatické uzliny.
3. Kontrola strednej časti hltana – faryngoskopia. Hotové špachtľou. Vyšetruje sa ústna sliznica, mäkké podnebie a jazýček, predný a zadný oblúk, povrch mandlí a prítomnosť lakún.
4. Inšpekcia laryngofaryngu - hypofaryngoskopia. Vykonáva sa pomocou laryngeálneho zrkadla.
5. Na zistenie veľkosti adenoidov sa u detí vykonáva prstové vyšetrenie nosohltanu
Všeobecné princípy terapie a starostlivosti
1. Grganie.
2. Inhalácia
3. Výplach sliznice
4. Umývanie medzier mandlí špeciálnou striekačkou s dýzami.
5. Mazanie sliznice antiseptickými roztokmi (Lugolov roztok) pomocou dlhej závitovej sondy, na ktorú je navinutá vata.
6. Hrejivý obklad na krk alebo podčeľustnú oblasť pri bolestiach hrdla.
IV.Vyšetrenie hrtana začať s vyšetrením a prehmataním chrupavky hrtana a mäkkých tkanív krku. Pri externom vyšetrení je potrebné palpáciou zistiť tvar hrtana, aby sa určili chrupavky, ich pohyblivosť, prítomnosť bolesti, krepitus.
Nepriama a priama laryngoskopia.
Ďalšie metódy na vyšetrenie hrtana zahŕňajú: stroboskopia, poskytnutie predstavy o pohybe hlasiviek, rádiografia, tomografia, endoskopia s optikou zo sklenených vlákien endofotografiu.
Pre efektívnu liečbu ochorení ucha, hrdla, nosa je potrebná kvalitná diagnostika. Na identifikáciu príčiny patológie potrebujete celý rad vyšetrení. Na začiatku lekár vedie rozhovor s pacientom, objasňuje informácie o skôr vykonaných operáciách, ochoreniach, ktoré sa vyskytujú v chronickej forme. Ďalej je pacient vyšetrený pomocou nástrojov a ak je to potrebné, lekár sa môže dodatočne odvolávať na inštrumentálne metódy vyšetrenia.
Inšpekčné metódy
Konzultácia lekára ORL sa líši od lekárov iného profilu tým, že ORL sa učí chirurgickú a konzervatívnu liečbu. V prípade potreby chirurgického zákroku v horných dýchacích cestách a orgánoch sluchu nemusí pacienta „prenášať“ k iným odborníkom. Sám lekár ponúka najlepšiu možnosť liečby. Na diagnostiku sa používajú tieto metódy:
Palpácia
Lekár sa pozerá na prítomnosť defektov a farbu kože, symetriu tváre. Určuje stav lymfatických uzlín (cervikálnych a submandibulárnych).
Endoskopia
Z gréckeho jazyka sa slovo „endoskopia“ prekladá ako pohľad zvnútra. Endoskop je optická trubica založená na systéme šošoviek. Liečivo je pripojené k endovideokamere a svetelnému zdroju.
- Ak sa používa tuhá optika, otolaryngológ vloží endoskop do ucha, nosa alebo hrtana. Na monitor sa prenáša viacnásobný obraz vyšetrovaného orgánu
- Prostredníctvom nosovej dutiny umožňuje fibroendoskopia posúdiť stav hrdla, sluchových trubíc a mandlí. Jeho výhodou je, že dýchacie cesty sú vyšetrené pri jednom zavedení endoskopu.
Laryngoskopia
Konzultácia s otolaryngológom počas vyšetrenia hrtana zahŕňa nepriamu (zrkadlovú) laryngoskopiu. Do ústnej dutiny sa vkladá okrúhle zrkadlo. Inšpekcia nastáva v čase, keď pacient vyslovuje zvuky "E", "I"; pri výdychu
Ľuďom, ktorí majú výrazný dávivý reflex, sa podáva anestézia (povrchová) hltana.
Orofaryngoskopia
Pri vyšetrovaní ústnej dutiny a hltana sa špecialista zameriava na stav jazyka, líc, zubov, slizníc ďasien, pier. Pri skúmaní hrdla, aby určil tón a symetriu podnebia, vyzve pacienta, aby vyslovil zvuk "A".
Otoskopia
Slovo je preložené z gréčtiny ako „Skúmam ucho“. Pomocou lekárskych nástrojov (ušný lievik a svetlo na čelo) špecialista vyšetrí zvukovod a bubienok, kožu.
Postup vyšetrenia nosovej dutiny:
- Otorinolaryngológ určuje stav nosovej priehradky, „predsiene“ nosa, zdvihnutím špičky nosa prstom
- Pomocou dilatátora skúma sliznicu, nosové priechody
- Zadné časti nosnej dutiny sa vyšetrujú pomocou endoskopu.
Mikrolaryngoskopia a mikrootoskopia
ORL lekár je špecialista, ktorý lieči choroby hrdla, ucha a nosa. V prípade potreby na bakteriologické vyšetrenie - odoberie výter z ucha, nosa, hltana.
Ďalšie vyšetrovacie metódy
Na identifikáciu príčin, faktorov rozvoja ochorenia a liečby je potrebný príjem lekára ORL. Otolaryngológ používa rôzne metódy výskumu.
- Punkcia maxilárnych dutín, liečba sínusitídy pomocou sínusového katétra YAMIK-3
- rengen
- CT vyšetrenie
Štátna univerzita v Petrohrade
Nakatis Ya.A., Tunyan N.T., Konechenkova N.E.
VÝSKUMNÉ METÓDY
ORL
Metodická príručka pre študentov, stážistov
a klinických rezidentov a všeobecných lekárov.
Saint Petersburg
2009 Metódy vyšetrenia ORL orgánov
Lekár a pacient sedia oproti sebe vo vzdialenosti 30-50 cm.Nohy lekára a pacienta by mali byť zovreté a nasmerované rôznymi smermi (je možné, že nohy pacienta sú medzi nohami zovreté k sebe). lekár). Prístrojový stôl je naľavo od lekára. Svetelný zdroj je na ňom umiestnený na pravej strane pacienta, na úrovni jeho ucha, trochu vzadu od neho. Najväčší svetelný efekt sa dosiahne, keď sú zdroj svetla, ucho pacienta a oči lekára v rovnakej rovine. Na nasmerovanie svetla na vyšetrovanú oblasť slúži čelný reflektor upevnený na čele tak, že otvor v jeho strede je oproti ľavému oku lekára (obr. 1).
Ryža. 1. Poloha čelného reflektora na hlave lekára
Vyšetrenie nosa a vedľajších nosových dutín
Pred štúdiom by ste sa mali pacienta starostlivo opýtať na jeho momentálne sťažnosti: bolesť v nose, ťažkosti s nazálnym dýchaním, prítomnosť abnormálneho výtoku, porucha čuchu. Potom zisťujú čas a podmienky vzniku a priebehu ochorenia (akútny alebo chronický proces). Ďalej, vzhľadom na to, že niektoré choroby nosa môžu byť dôsledkom množstva infekčných chorôb aj chorôb vnútorných orgánov, je potrebné zistiť všetky predchádzajúce choroby nosa a určiť ich súvislosť s predchádzajúcimi alebo súčasnými celkovými chorobami. Pred vyšetrením nosovej dutiny je potrebné venovať pozornosť tvaru vonkajšieho nosa (deformácia), stavu vestibulu nosa (atrézia), koži tejto oblasti (furunkulóza, ekzém, sykóza) a projekcii nosa. paranazálne dutiny na tvári. Štúdia vstupu do nosa sa vykonáva s hlavou pacienta naklonenou dozadu.
Predná rinoskopia. Kontrola nosovej dutiny sa vykonáva pri umelom osvetlení pomocou čelného reflektora a nosového zrkadla. Predná rinoskopia sa vykonáva striedavo na jednej a druhej polovici nosa.
Na otvorenej dlani ľavej ruky je umiestnené nosové zrkadlo so zobákom nadol. Prvý prst ľavej ruky je umiestnený na vrchnej časti skrutky nosového zrkadla, prsty II, III, IV, V by sa mali zvonku omotať okolo čeľustí nosového zrkadla. Lekár položí pravú ruku na čelo alebo temeno pacienta, aby dal hlave požadovanú polohu počas prednej rinoskopie. Nosové zrkadlo sa opatrne vloží v zatvorenom stave do pravého vestibulu nosa pacienta do hĺbky 0,5 cm, potom sa postupne rozširuje nosná dierka. Aby sa predišlo traume nosovej priehradky a výskytu krvácania z nosa z Kisselbachovho plexu, nosové zrkadlo sa má zaviesť len do pohyblivej časti nosa až po apertura periformis. Najprv sa vyšetrujú spodné úseky nosnej dutiny: dno nosovej dutiny, nosná prepážka, dolná nosová mušle (dolný nosový priechod). Za týmto účelom je hlava pacienta mierne znížená nadol a nosová dierka je zdvihnutá nahor pomocou nosového zrkadla (prvá poloha). Potom vyšetria strednú nosovú mušľu a zvyšok nosovej priehradky (stredný nosový priechod) s hlavou pacienta mierne zaklonenou dozadu (druhá poloha). Pre pohodlnejšie vyšetrenie nosovej dutiny je potrebné mierne otočiť hlavu pacienta jedným alebo druhým smerom. Odstránenie nasal planum z predsiene nosa sa vykonáva v polouzavretom stave, ktorý zabraňuje zovretiu chĺpkov v predsieni nosa.
Prehliadka ľavej polovice nosa sa vykonáva podobným spôsobom - nosové zrkadlo sa drží v ľavej ruke a pravé leží na čele alebo korune pacienta. Na prednú rinoskopiu u malých detí je možné použiť ušný lievik namiesto nosového zrkadla.
Na vyšetrenie nosohltanu a zadných častí nosa je povinné vyšetrenie zadná rinoskopia (obr. 2). Vykonáva sa nasledujúcim spôsobom: špachtľou, ktorú vezmete do ľavej ruky, sa predné dve tretiny jazyka pacienta posunú nadol a ponúkne mu, aby mohol pokojne dýchať nosom.
Špachtľa sa drží ľavou rukou tak, že prst I ju podopiera zospodu a prsty II, III, IV, V sú navrchu. Vyhrievané nazofaryngeálne zrkadlo so zrkadlovou plochou nahor sa vloží do orofaryngu pacienta k zadnej stene hltanu bez toho, aby sa dotklo zadnej steny hltana, mäkkého podnebia a koreňa jazyka, pretože to spôsobuje dávivý reflex a narúša vyšetrenie.
Obr.2. Technika zadnej rinoskopie.
Pri miernom otočení zrkadla sa zrkadlí vomer, ktorý sa nachádza pozdĺž stredovej čiary. Na jej oboch stranách sú choany s koncami dolných a stredných turbinátov ležiacich v ich lúmene, ktoré normálne neopúšťajú choany. Skúma sa aj klenba a bočné steny s hltanovými otvormi sluchových trubíc, ktoré sa nachádzajú na úrovni zadných koncov dolných mušlí.
Normálne sú choany voľné, sliznica horného hltana je ružová a hladká. V klenbe nosohltanu je III nosohltanová mandľa, normálne sa nachádza na zadnej hornej stene nosohltanu a nedosahuje horný okraj vomeru a choanae. V niektorých prípadoch sa u dospelých, ak existuje podozrenie na nádorový proces, uchýlia k metóde palpácie na vyšetrenie nosohltanu.
Štúdia nosového dýchania . Na určenie nazálneho dýchania najskôr pozorujte tvár subjektu: otvorené ústa sú znakom ťažkého nazálneho dýchania. Pre presnejšie určenie je pacient požiadaný, aby dýchal nosom, pričom striedavo k jednému a druhému privádza bavlnenú chumáč nosovej dierky, gázovú niť, ktorej pohyb v prúde vdychovaného vzduchu indikuje stupeň priechodnosti. jedna a druhá polovica nosa. Súčasne, podľa amplitúdy pohybu „nadýchania“, možno nosové dýchanie považovať za „voľné“, „uspokojivé“, „ťažké“ alebo „chýbajúce“.
Na štúdium dýchania nosom môžete použiť zrkadlo alebo leštenú kovovú dosku s rukoväťou (Glyatselovo zrkadlo). Vydýchnutý teplý vzduch, kondenzujúci na studenom povrchu taniera alebo zrkadla, vytvára hmlisté škvrny (vpravo a vľavo). Podľa veľkosti absencia zahmlievacích miest (vpravo a vľavo). Stupeň nazálneho dýchania sa posudzuje podľa veľkosti alebo absencie potných škvŕn.
Na presné určenie priepustnosti vzduchu cez nos počas vedeckej práce používa (rinopneumometria): na tento účel sa odoberajú manometre rôznych modifikácií, pomocou ktorých sa určuje tlak vzduchu v nose a hltane počas dýchania. Na stanovenie odporu voči vydychovanému vzduchu horných dýchacích ciest a nosa sa používa metóda na určenie funkcie vonkajšieho dýchania (RF) pomocou počítačových programov na určenie slučky "prietok-objem". Normálne ukazovatele odporu nosa sú 8–23 mm vody. Art., 0,5 l / s. Tieto čísla sú vyššie u detí ako u dospelých.
V tomto prípade by mal subjekt sedieť v pohodlnej polohe a mal by byť v pokoji bez akéhokoľvek predchádzajúceho, aj keď najmenšieho fyzického alebo emocionálneho stresu. Hodnota rezervy nazálneho dýchania je vyjadrená ako odpor nosovej chlopne voči prúdeniu vzduchu počas nazálneho dýchania a meria sa v jednotkách SI ako kilopascal na liter za sekundu - kPa / (l s).
Moderné rinomanometre sú komplexné elektronické zariadenia, ktorých konštrukcia využíva špeciálne mikrosenzory - prevodníky intranazálneho tlaku a rýchlosti prúdenia vzduchu na digitálne informácie, ako aj špeciálne programy pre počítačovú matematickú analýzu s výpočtom indexov nosového dýchania, prostriedky na grafické zobrazenie študovaného parametre (obr. 3). Prezentované grafy ukazujú, že pri normálnom nazálnom dýchaní prejde rovnaké množstvo vzduchu (os y) nosovými priechodmi za kratší čas pri polovičnom alebo trojnásobne menšom tlaku prúdu vzduchu (abscisa).
Obr.3. Grafické zobrazenie parametrov prúdenia vzduchu
v nosovej dutine pri dýchaní nosom (podľa A.S. Kiseleva, 2000):
a - s ťažkosťami s nazálnym dýchaním; b - s normálnym nazálnym dýchaním.
Akustická rinomanometria. V posledných rokoch sa čoraz viac rozširuje metóda zvukového skenovania nosnej dutiny na určenie niektorých metrických parametrov súvisiacich s jej objemom a celkovým povrchom.
Spoločnosť S.R. Electronics (Dánsko) vytvorila komerčne dostupný akustický rinometer „RHIN 2000“, určený pre každodenné klinické pozorovania aj vedecký výskum. Prístroj pozostáva z meracej trubice a špeciálneho nosového adaptéra pripevneného na jej konci. Elektronický zvukový prevodník na konci trubice vysiela nepretržitý širokopásmový zvukový signál alebo sériu prerušovaných zvukových výbuchov a registruje zvuk odrazený od endonazálnych tkanív, keď sa vracia do trubice. Meracia trubica je pripojená k elektronickému počítačovému systému na spracovanie odrazeného signálu. Kontakt s meraným objektom sa uskutočňuje cez distálny koniec trubice pomocou špeciálneho nosového adaptéra. Jeden koniec adaptéra zodpovedá obrysu nosnej dierky; kontaktné tesnenie, aby sa zabránilo "úniku" odrazeného zvukového signálu, sa vykonáva pomocou lekárskej vazelíny. V tomto prípade je dôležité nevyvíjať silu na trubicu, aby sa nezmenil prirodzený objem nosnej dutiny a poloha jej krídel. Adaptéry na pravú a ľavú polovicu nosa sú odnímateľné a dajú sa sterilizovať. Akustická sonda a merací systém poskytujú oneskorenie rušenia a do záznamových systémov (monitor a vstavaná tlačiareň) vydávajú iba neskreslené signály. Jednotka je vybavená minipočítačom so štandardnou 3,5-palcovou diskovou jednotkou a vysokorýchlostným permanentným pamäťovým diskom. Voliteľný je 100 MB permanentný pamäťový disk. Grafické zobrazenie parametrov zvukovej rinometrie prebieha nepretržite. Displej v stacionárnom režime zobrazuje jednotlivé krivky pre každú nosovú dutinu a sériu kriviek, ktoré odrážajú dynamiku meniacich sa parametrov v priebehu času. V druhom prípade program na analýzu kriviek poskytuje spriemerovanie kriviek aj zobrazenie kriviek pravdepodobnosti s presnosťou najmenej 90 %.
Odhadujú sa nasledujúce parametre (na grafickom a digitálnom displeji): priečna oblasť nosových priechodov, objem nosnej dutiny, rozdiel medzi oblasťami a objemami medzi pravou a ľavou polovicou nosa. K možnosti RHIN 2000 sa rozširuje elektronicky riadený adaptér a stimulátor pre olfaktometriu a elektronicky riadený stimulátor na vykonávanie alergických provokačných testov a histamínových testov injekčným podaním príslušných látok.
Hodnota tohto prístroja spočíva v tom, že s jeho pomocou je možné presne určiť kvantitatívne priestorové parametre nosovej dutiny, ich dokumentáciu a výskum v dynamike. Okrem toho jednotka poskytuje dostatok príležitostí na vykonávanie funkčných testov, zisťovanie účinnosti používaných liekov a ich individuálny výber.
Štúdium čuchu (odorimetria). Všetky metódy výskumu čuchu sú rozdelené na kvalitatívne a kvantitatívne. Uskutočňuje sa kvalitatívna štúdia s vystavením pachovým látkam v tesnej blízkosti jednej, potom druhej nosovej dierky, počas ktorej je pacient požiadaný, aby aktívne čuchal a odpovedal, či cíti nejaký zápach, a ak áno, aký zápach. Na tento účel možno použiť nasledujúce štandardné roztoky vo vzostupnom poradí podľa intenzity zápachu:
Roztok č. 1 - 0,5% roztok kyseliny octovej (slabý zápach).
Roztok č.2 - vínny alkohol 70% (stredne silný zápach). Riešenie č.3 - tinktúra z valeriány lekárskej (silný zápach).
Roztok č. 4 - amoniak (super silný zápach).
Roztok č. 5 - destilovaná voda (kontrola).
Vyššie uvedené štandardné roztoky sa musia uchovávať v sklenených liekovkách so zabrúsenými zátkami, označených príslušnými číslami. Jedna nosová dierka sa uzatvorí prstom a nechá sa čuchať druhou polovicou nosa z každej injekčnej liekovky. S vnímaním všetkých pachov - čuch 1. stupňa, stredných a silnejších vôní - čuch 2. stupňa, silných a supersilných pachov - čuch 3. stupňa. Pri vnímaní iba zápachu amoniaku sa dospelo k záveru, že neexistuje žiadna čuchová funkcia trigeminálneho nervu, pretože amoniak spôsobuje podráždenie jeho vetiev. Neschopnosť vnímať zápach amoniaku naznačuje anosmiu a neprítomnosť excitability zakončení trojklaného nervu. Fľaša vody sa používa na detekciu pretvárky.
Kvantitatívna štúdia čuchovej funkcie zahŕňa stanovenie prahu vnímania a prahu rozpoznávania. Na to sa používajú pachové, trigeminálne a zmiešané odoranty. Princíp techniky spočíva v dávkovaní objemu vzduchu s obsahom pachových látok v konštantnej koncentrácii, alebo v postupnom zvyšovaní koncentrácie pachových látok až do dosiahnutia prahu vnímania.
Metóda kvantitatívneho štúdia čuchu sa nazýva olfaktometria a zariadenia, pomocou ktorých sa táto metóda realizuje, sa nazývajú olfaktometre.
Endomikroskopia nosa a paranazálnych dutín. Tieto metódy sú najinformatívnejšie moderné diagnostické metódy využívajúce optické systémy vizuálnej kontroly, tuhé a flexibilné endoskopy s rôznymi uhlami pohľadu, mikroskopy (obr. 4.5).
Indikácie pre diagnostickú endoskopiu sú veľmi široké: poruchy dýchania nosom, výtok z nosa, porucha čuchu, recidivujúce epistaxy, nádory nosovej dutiny, polypózna maxilárna etmoiditída, dysfunkcia sluchovej trubice, bolesti hlavy neznámeho pôvodu, predoperačné vyšetrenie a pooperačné sledovanie terapie, potreba foto- a videodokumentácie a pod., t.j. takmer celé spektrum patológií nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín. Najčastejšie používaným endoskopom je tuhý endoskop s nulovou optikou.
Obr.4. Rhinoskopy (tvrdé).
Obr.5. Rhinoskop (flexibilný).
Pri endoskopickom vyšetrení je potrebné pripomenúť si hlavné identifikačné body a orientačné body v nosovej dutine, predovšetkým koncept « Ostiojaprial Komuomplex“. Toto je priestor tvorený výbežkom uncinate, etmoidným mechúrom, predným koncom strednej mušle a nosnou priehradkou. V priestore tvorenom týmito anatomickými štruktúrami sa otvára predná skupina vedľajších nosových dutín, preto je kľúčovou zónou, ktorá určuje stav prednej skupiny vedľajších nosových dutín.
Endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny pozostáva z troch hlavných bodov.
jaštádium - celkový panoramatický pohľad na vestibul nosa a spoločný nosový priechod. Potom sa endoskop pohybuje po dne nosnej dutiny smerom k nosohltanu. Hodnotí sa stav sliznice dolnej nosovej mušle, niekedy je možné vidieť ústie slzného kanála; s predtým operovaným sínusom je kontrolovaná anastomóza s maxilárnym sínusom v dolnom nosovom priechode. Pri ďalšom posune endoskopu dozadu sa hodnotí stav zadných koncov dolnej mušle, ústia sluchovej trubice, nazofaryngeálneho oblúka a prítomnosť adenoidných vegetácií.
IIštádium - endoskop sa posúva z vestibulu nosa smerom k strednej turbine. Vyšetruje sa stredná nosová mušle a stredný nosový priechod. Niekedy je potrebná subluxácia strednej turbiny v mediálnom smere. Vyšetruje sa uncinátny výbežok, bula etmoidnej kosti, semilunárna štrbina, infundibulum, prítomnosť hyperplázie sliznice strednej torby a stupeň blokády ostiomeatálneho komplexu. Niekedy je možné rozlíšiť vylučovací otvor sfénoidného sínusu; prirodzené otvorenie maxilárneho sínusu nie je vidieť, pretože je zvyčajne skryté za voľným okrajom výbežku uncinate.
IIIetapa- vyšetrenie horného nosového priechodu a čuchovej štrbiny. Niekedy je možné zobraziť hornú nosovú mušľu a vylučovacie otvory zadných skupín buniek etmoidného labyrintu.
Na objasnenie povahy a lokalizácie patologického procesu je možné okrem endoskopického vyšetrenia nosa a vedľajších nosových dutín použiť aj ďalšie vyšetrovacie metódy. Prítomnosť zápalových ochorení paranazálnych prestávok je teda možné podozrievať nepriamo, palpáciou, ktorá určuje prítomnosť bolesti v predných stenách maxilárnych a čelných dutín. Bolestivosť pri palpácii v mieste výstupu vetiev trigeminálneho nervu naznačuje neuritídu alebo neuralgiu, ktorá môže byť sekundárna a závisí od prítomnosti vzdelávacieho procesu v príslušnom sínuse (zvyčajne frontálnom). Spoľahlivejšie údaje o stave paranazálnych dutín poskytujú metódy diafanoskopie a rádiologického výskumu.
Diafanoskopia - pomerne jednoduchá, dosť informatívna metóda výskumu, na vizuálnom porovnávacom hodnotení intenzity presvetlenia vedľajších nosových dutín. Diafanoskopia sa vykonáva v úplne tmavej miestnosti. Elektrická žiarovka v kovovom puzdre (diafanoskop) sa vkladá do úst subjektu striktne pozdĺž strednej roviny a tlačí na tvrdé podnebie.
Keď sa pacientove pery zatvoria, je vidieť, ako sú obe polovice tváre priesvitné červenou farbou rovnakej intenzity. V prípadoch, keď dôjde k zmenám v maxilárnom alebo etmoidnom sínuse, príslušná strana tváre bude stmavená, zrenička nebude svietiť a pacient nebude cítiť v oku na postihnutej strane. Za normálnych okolností má pacient pocit svetla v oboch očiach a obe zreničky budú jasne červené. Pri diafanoskopii čelných dutín sa kovové puzdro s žiarovkou vo vnútri pritlačí k vnútornému rohu
Intenzitu translucencie pozorujeme cez prednú stenu očnice pri koreni nosa (frontálny sínus je priesvitný cez stenu očnice). Intenzita translucencie sa pozoruje cez prednú stenu čelného sínusu.
Ultrasonografia vykonávané vo vzťahu k maxilárnym a čelným dutinám; pomocou tejto metódy je možné zistiť prítomnosť vzduchu v sínuse (normálne), tekutiny, zhrubnutie sliznice alebo hustú formáciu (nádor, polyp, cysta atď.).
Prístroj používaný na ultrazvukové vyšetrenie SNP sa nazýval „Sinusscan“. Princíp činnosti je založený na ožiarení ultrazvukovej dutiny (300 kHz) a registrácii signálu odrazeného od útvarov nachádzajúcich sa na dráhe lúča. Metóda je založená na vlastnosti ultrazvuku neprenikať vzduchom, dobre prenikať cez tekuté médiá a odrážať sa od hraníc médií s rôznou hustotou. To znamená, že keď ultrazvuk prechádza cez heterogénne vrstvy tkaniva, dochádza k čiastočnému odrazu od každého rozhrania. Po spracovaní odrazeného signálu sa na špeciálnej obrazovke (displeji) zobrazia priestorovo oddelené indikačné pásy, ktorých počet zodpovedá počtu echogénnych vrstiev a vzdialenosť na displeji od nulového pásika (povrchu pokožky) odráža hĺbku každej vrstvy. .
Röntgenové vyšetrenie nosa a vedľajších nosových dutín. Rutinné röntgenové vyšetrenie nosa a vedľajších nosových dutín môže byť obmedzené na jeden panoramatický pohľad (brada-nosový pohľad). Pri purulentnom zápale vedľajších nosových dutín sa na röntgenovom snímku zistí intenzívne zatienenie jednej z dutín alebo ich skupiny. V prítomnosti exsudátu maxilárneho alebo čelného sínusu na röntgenovom snímku môžete získať čiaru horizontálnej hladiny kvapaliny (röntgen by sa mal robiť vo vertikálnej polohe pacienta).
Bočné röntgenové snímky kostí nosa sa používajú pri poraneniach nosa na určenie zlomeniny. Röntgenové snímky ukazujú kosti vonkajšieho nosa tvoriace jeho chrbát. V prítomnosti zlomeniny je zaznamenaná prítomnosť trhlín a posunutie fragmentov kostí.
Na presnejšiu diagnostiku zápalových ochorení vedľajších nosových dutín, ale aj nádorov nosa a vedľajších nosových dutín sa úspešne používa počítačová a magnetická rezonancia (obr. 4), ktoré majú oveľa väčšie rozlišovacie schopnosti.
Obr.5. Počítačová tomografia paranazálnych dutín (normálne):
a – koronálna projekcia, b – axiálna projekcia.
Obr.4. Počítačová tomografia paranazálnych dutín
(v pravom maxilárnom sínuse, patologická formácia zaobleného tvaru).
Diagnostická punkcia maxilárneho sínusu sa vykonáva cez dolný nosový priechod pod spodnou lastúrou v mieste jej uchytenia v hĺbke 1,5-2 cm od predného konca.
Punkcii predchádza dôkladné znecitlivenie sliznice v mieste vpichu jej premazaním 10% roztokom lidokaínu s adrenalínom. Stredný nosový priechod v oblasti prirodzenej fistuly maxilárneho sínusu by mal byť tiež anemizovaný. Na sínusovú punkciu sa používa Kulikovského ihla špeciálne navrhnutá na tento účel. Počas punkcie, po určitom odpore, je cítiť, že ihla padá do sínusu. Potom sa pri miernom tlaku zavedie do sínusu premývacia kvapalina (roztok furacilínu 1: 5000 alebo 0,9% fyziologický roztok). Ak je v sínuse hnis, premývacia kvapalina sa zakalí alebo sa s ňou zmieša hnis vo forme samostatných hrudiek. Ak pri dostatočnom oplachovaní zostane kvapalina po celý čas číra, výsledok sa považuje za negatívny.
Na štúdium nosa a vedľajších nosových dutín sa používa aj cytologické a histologické vyšetrenie a odber sterov na stanovenie mikroflóry.
O externé vyšetrenie venujte pozornosť nasledujúcim vlastnostiam:
vlastnosti pokožky nosa a tváre: hustota, turgor, farba, opuch, bolestivosť;
viditeľné zmeny tvaru chrupaviek a kostných štruktúr spojených s vrodenou alebo získanou patológiou: sedlový nos, hrbolček, široký alebo skoliotický nos; skoré alebo dlhodobé účinky traumy; bolestivý opuch spôsobený zápalovým procesom; bezbolestný opuch spôsobený infiltráciou nádoru;
hmatateľné útvary v susedných anatomických štruktúrach, napríklad v prednej a zygomatickej oblasti, v oblasti hornej pery, horných viečok; proptóza, posunutie očnej gule alebo obmedzenie jej pohybu;
účasť krídel nosa na dýchaní, napríklad stiahnutie alebo naopak nafukovanie;
stav predsiene nosa a predného okraja nosnej prepážky, strechy predsiene a vnútornej časti nosovej dutiny, vyšetrovaný pri zdvihnutom vrchole nosa;
krepitus a patologická pohyblivosť kostí nosa;
bolestivosť na výstupe nervov do tváre;
Citlivosť na tlak na čelo, kalváriu alebo lícne kosti.
a - Okcipitálna oblasť: 1 - malý okcipitálny nerv; 2 - veľký okcipitálny nerv,
b - Oblasť tváre: 3 - nadočnicový nerv; 4 - infraorbitálny nerv; 5 - duševný nerv.
Vykonáva sa predná rinoskopia pomocou nosového zrkadla, silný svetelný zdroj, hlavový reflektor alebo hlavové svetlo. Technika použitia nazálneho zrkadla je znázornená na obrázku nižšie. Zvyčajne sa pri skúmaní oboch polovíc nosa zrkadlo drží v ľavej ruke. V súčasnosti sa samotná predná rinoskopia považuje za nedostatočnú, no je prvým krokom pri vyšetrení nosa.
Metodológia. Zrkadlo sa zavádza do predsiene nosa so zatvorenými čeľusťami. Koniec zrkadla v predsieni je orientovaný trochu bočne.
Pobočky nosové zrkadlo v očakávaní sa od seba oddialia a ukazovákom pripevnia na krídlo nosa. Pri vyberaní zrkadla ho nechajte mierne otvorené, aby ste predišli vytiahnutiu vibrisov, ktoré sa môžu privrieť v zatvorených čeľustiach. Pravá ruka sa používa na to, aby dala tvári a hlave požadovanú polohu.
Ako je uvedené v obrázok dole je hlava pacienta na začiatku vyšetrenia orientovaná vertikálne tak, aby smer pohľadu lekára bol rovnobežný s povrchom podlahy a pozdĺž dolnej mušle a dolnej nosovej pasáže (pozícia I). Ak je nosová dutina široká, v tejto polohe je vidieť choana a zadnú stenu nosohltanu.
Preskúmať horná časť nosnej dutiny, hlava pacienta je mierne zaklonená dozadu. To umožňuje vyšetrenie stredného nosového priechodu a strednej nosovej mušle, ktoré majú veľký klinický význam (pozícia II). Ak je hlava zaklonená ešte viac dozadu, je vidieť čuchovú trhlinu.
U detí dojčatá a batoľatá predná rinoskopia je vhodnejšie vykonávať nie pomocou nosového zrkadla, ale pomocou otoskopu.
S právom poloha hlavy ruky, ktorá drží nosové zrkadlo, zároveň je možné fixovať hlavičku, čím sa uvoľní pravá ruka na manipuláciu s nástrojmi a odsávanie sekrétu z nosovej dutiny.
a - Tradičná rinoskopia s čelným reflektorom. b - V súčasnosti používanie svetlometov so zdrojom studeného svetla vo veľkej miere nahradilo predné reflektory.
Poznámka. Nosová sliznica je často edematózna a obmedzuje výhľad do nosovej dutiny. Preto sa v takýchto prípadoch sliznica prepláchne dekongestantným sprejom a počká sa 10 minút, potom sa nosová dutina zvyčajne úspešne vyšetrí.
O predná rinoskopia venujte pozornosť vlastnostiam, ako sú:
množstvo a povaha tajomstva (slizničné, hnisavé), jeho farba, prítomnosť kôr v nosovej dutine:
miesto akumulácie patologickej sekrécie;
opuch turbinátov, zúženie alebo rozšírenie nosových priechodov;
vlastnosti povrchu sliznice (vrátane farby), ako je to, či je mokrá, suchá, hladká, keratinizovaná alebo nerovnomerná;
poloha nosnej priehradky, jej možná deformácia;
umiestnenie veľkých ciev (napríklad plexus Kisselbach);
nezvyčajná pigmentácia alebo farba nosovej sliznice;
prítomnosť patologického tkaniva;
ulcerácia a perforácia;
cudzie telesá.
Klinicky dôležitá oblasť stredný nosový priechod môžu byť zúžené, a preto je ťažké ich študovať. Dá sa vyšetriť dlhým Killianovým nosovým zrkadlom po predbežnej aplikácii roztoku lidokaínu (Xylokaínu) alebo 1% roztoku pantokaínu s prídavkom roztoku adrenalínu v pomere 1:1000 rýchlosťou 1 kvapka na 1 ml roztoku lokálneho anestetika, alebo aplikáciou 5 % roztoku lidokaínu vo forme spreja s obsahom 0,5 % fenylefrínu.
Gustáv Killian vyvinul toto zrkadlo pre mediálnu rinoskopiu, pričom si už pred 100 rokmi uvedomil význam laterálnej steny nosovej dutiny v patogenéze jej lézií. Relatívne nedávno bola do klinickej praxe zavedená metóda prednej rinoskopie pomocou nosového endoskopu.
a Pozícia I. b Pozícia II.
Zadná rinoskopia
Zapnuté obrázok nižšie ukazuje spôsob vyšetrenia nosohltanu pomocou zrkadla a kombinovaného obrazu tejto oblasti. Zadná rinoskopia sa používa na vyšetrenie zadnej nosnej dutiny; choanae, zadný koniec mušlí a zadný okraj nosovej priehradky, ako aj nosohltan (vrátane strechy a ústia sluchových trubíc).
Nosová endoskopia, vrátane vyšetrenia nosohltanu, sa dnes stala neoddeliteľnou súčasťou alebo doplnkovou štúdiou pri vyšetrení pacienta s ochorením ORL orgánov. Vytlačila zadnú rinoskopiu a môže byť akceptovaná ako referenčná výskumná metóda (zlatý štandard), ktorá umožňuje posúdiť stav nosnej dutiny bez ohľadu na ďalšiu liečbu.
Metodológia. Vykonanie zadnej rinoskopie si vyžaduje značné skúsenosti lekára, ako aj dobrú komunikáciu s pacientom. Pomocou špachtle umiestnenej v strede koreňa jazyka na ňu pomaly zatlačte a posúvajte ju smerom nadol, čím sa zväčší vzdialenosť medzi povrchom jazyka, mäkkým podnebím a zadnou stenou hltana. Zahrejte sklenený povrch malého zrkadla a vyskúšajte dotykom ruky, či nie je príliš horúci. Voľná ruka sa používa na vloženie zrkadla do priestoru medzi mäkkým podnebím a zadnou stenou hltanu.
Zrkadlo by nemalo dotýkať sa sliznice inak spôsobí dávivý reflex. Ak mäkké podnebie zostáva napäté, pacient je požiadaný, aby sa pokojne nadýchol nosom, šnukol alebo aspiroval „ha“, aby sa uvoľnilo mäkké podnebie a umožnil sa ničím nerušený pohľad na nosohltan. Pohybom a nakláňaním zrkadla rôznymi smermi skúmajú rôzne časti nosohltanu.
Zadná vzpriamená lokalizovaný okraj nosovej priehradky slúži ako návod na identifikáciu normálnych anatomických štruktúr. Ak v dôsledku dávivého reflexu nie je možné úplne vyšetriť nosohltan, možno štúdiu úspešne vykonať aplikáciou lokálneho anestetického roztoku (napríklad 1% roztoku lidokaínu) na sliznicu nosohltanu a najmä mäkkého podnebia a zadnej steny hltana. .
Ak je nemožné preskúmať nosohltanu touto metódou možno použiť buď endoskop alebo palatinálny retraktor (alebo oboje), hoci endoskopické vyšetrenie v súčasnosti do značnej miery nahradilo vyšetrenie palatinálnym retraktorom.
O vykonávanie zadnej rinoskopie pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim vlastnostiam:
priechodnosť a šírka choanae;
tvar zadného konca dolných a stredných turbinátov;
prítomnosť jaziev v nazofarynxe a jeho deformácia, napríklad v dôsledku traumy;
tvar zadnej nosovej priehradky;
prítomnosť polypov;
tvar oboch ústí sluchových trubíc a Rosenmullerovej jamky (hltanová kapsa);
možná obštrukcia nazofaryngu veľkými adenoidmi u detí;
nádory nazofaryngu;
patologické tajomstvo v choanae;
vlastnosti sliznice zadnej časti a nosohltanu (vlhkosť, suchosť, zhrubnutie, farba.
CT používa sa na posúdenie stupňa šírenia poškodenia paranazálneho sínusu na priľahlé anatomické štruktúry, najmä na spodinu lebky, lebečnú dutinu, retromaxilárny priestor a očnice. CT sa používa aj pri traume; táto výskumná metóda je nevyhnutná pre diferenciáciu kostných štruktúr. MRI ju dopĺňa a je informatívnejšia pri štúdiu mäkkých tkanív.
