Národné odporúčania pre liečbu CHOCHP. CHOCHP – národné odporúčania
1
Ruská respiračná spoločnosť
Federálna klinická
odporúčania pre diagnostiku a
liečbe
chronická obštrukčná choroba
pľúca
2014
2
Kolektív autorov
Chuchalin Alexander Grigorievich Riaditeľ Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie "Výskumný ústav pneumológie" FMBA
Rusko, predseda predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, hlavný nezávislý špecialista na pulmonológiu
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied.
Aisanov Zaurbek Ramazanovič
Vedúci oddelenia klinickej fyziológie a klinického výskumu Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied.
Avdeev Sergej Nikolajevič
Zástupca riaditeľa pre vedeckú prácu, vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied.
Belevskij Andrej
Stanislavovič
Profesor Katedry pneumológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania
RNRMU pomenovaná po N.I. Pirogova, vedúca rehabilitačného laboratória
FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska
, profesor, doktor lekárskych vied
Leščenko Igor Viktorovič
profesor Katedry ftizeológie a pneumológie Štátneho rozpočtového vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania USMU, hlavný pneumológ MZ v slobodnom povolaní
Región Sverdlovsk a ministerstvo zdravotníctva v Jekaterinburgu, vedecký riaditeľ kliniky „Lekárske združenie „Nová nemocnica“, profesor, doktor lekárskych vied, čestný doktor Ruska,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Docent Katedry pulmonológie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania, Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogova, vedúca výskumníčka v rehabilitačnom laboratóriu
FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesor, Katedra fakultnej terapie č. 1, Lekárska fakulta, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania 1.
MSMU im. ONI. Sechenová, profesorka, doktorka lekárskych vied,
Čestný doktor Ruskej federácie
Šmelev Jevgenij Ivanovič
Vedúci oddelenia diferenciálnej diagnostiky tuberkulózy, Ústredný výskumný ústav infekčných chorôb Ruskej akadémie lekárskych vied, doktor lekárskych vied. vedy, profesor, doktor lekárskych vied, ctený vedec Ruskej federácie.
3
OBSAH
1.
Metodológia
4
2.
CHOCHP Definícia a epidemiológia
6
3.
Klinický obraz CHOCHP
8
4.
Diagnostické princípy
11
5.
Funkčné testy v diagnostike a monitorovaní
14
kurz CHOCHP
6.
Diferenciálna diagnostika CHOCHP
18
7.
Moderná klasifikácia CHOCHP. Obsiahly
20
posúdenie závažnosti.
8.
Terapia stabilnej CHOCHP
24
9.
Exacerbácia CHOCHP
29
10.
Liečba exacerbácie CHOCHP
31
11.
CHOCHP a súvisiace choroby
34
12.
Rehabilitácia a vzdelávanie pacienta
36
4
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú zahrnuté publikácie
Cochrane Library, EMBASE a databázy MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
Odborný konsenzus;
Posúdenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (pozri tabuľku 1).
Tabuľka 1. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní.
Úrovne
dôkazy
Popis
1++
Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) alebo
RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti
1+
Kvalitatívne vedené metaanalýzy, systematické, príp
RCT s nízkym rizikom zaujatosti
1-
Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti
2++
Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií.
Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou kauzality
2+
Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality
2-
Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality
3
Neanalytické štúdie (napr. kazuistiky, série prípadov)
4
Odborný názor
Metódy používané na analýzu dôkazov:
Recenzie publikovaných metaanalýz;
Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Popis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.
5
Metodologické skúmanie je založené na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov použitých na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. V odporúčaniach bol použitý dotazník MERGE vypracovaný o
Ministerstvo zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je určený na podrobné posúdenie a prispôsobenie podľa požiadaviek
Ruská respiračná spoločnosť (RRO) s cieľom zachovať optimálnu rovnováhu medzi metodickou prísnosťou a možnosťou praktického využitia.
Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor.
Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny.
Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom.
Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Odborný konsenzus.
Tabuľka 2. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní
sila
Popis
A
Aspoň jedna metaanalýza, systematické preskúmanie alebo RCT s hodnotením 1++, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov, alebo súbor dôkazov vrátane výsledkov zo štúdií s hodnotením 1+, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce výsledky celkovej robustnosti
IN
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií s hodnotením 2++, ktoré sú priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujú všeobecnú spoľahlivosť výsledkov, alebo dôkazy extrapolované zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+
S
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa zistenia zo štúdií s hodnotením 2+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++
D
dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+
Body dobrej praxe (GPP):
Odporúčaná správna prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny s usmerneniami.
Ekonomická analýza:
6
Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli preskúmané farmakoekonomické publikácie.
Metóda overenia odporúčania:
Externé odborné posúdenie;
Interné odborné posúdenie.
Opis metódy na overenie odporúčaní:
Tieto návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Predbežná verzia bola zaslaná aj nelekárskemu recenzentovi, aby sa vyjadril z pohľadu pacienta.
Pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každý bod bol prediskutovaný a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak zmeny neboli vykonané, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Predbežná verzia bola zverejnená na širokú diskusiu na webovej stránke
RPO zabezpečiť, aby osoby nezúčastňujúce sa na kongrese mali možnosť zúčastniť sa diskusie a zlepšovania odporúčaní.
Návrh usmernení bol posúdený aj nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k jasnosti a presnosti výkladu dôkazovej základne, ktorá je základom odporúčaní.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované.
Základné odporúčania:
Sila odporúčaní (A – D), úrovne dôkazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) a body dobrej praxe (GPP) sú uvedené v texte. odporúčania.
2. Definícia CHOCHP a epidemiológia
Definícia
CHOCHP je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť
charakterizované trvalým obmedzením rýchlosti vzduchu
prietok, ktorý je zvyčajne progresívny a spojený s ťažkým chronickým
zápalová reakcia pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov.
U niektorých pacientov môžu ovplyvniť exacerbácie a sprievodné ochorenia
celková závažnosť CHOCHP (GOLD 2014).
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém
Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť spúta produkujúceho kašeľ počas najmenej 3 mesiacov počas nasledujúcich 2 rokov.
7
Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť pretrvávajúcej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou.
U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a v niektorých prípadoch je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť v počiatočných štádiách ochorenia.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti globálnym problémom. V niektorých krajinách sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (asi 6 % v Mexiku). Dôvodom tejto variability sú rozdiely v životnom štýle ľudí, ich správaní a vystavení rôznym škodlivým činiteľom.
Jedna z globálnych štúdií (BOLD Project) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a testov pľúcnych funkcií v populáciách dospelých nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia
CHOCHP štádium II a vyššie (GOLD 2008) bolo podľa štúdie BOLD medzi ľuďmi nad 40 rokov 10,1 ± 4,8 %; vrátane mužov – 11,8±7,9 % a žien – 8,5±5,8 %. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (muži – 18,7 %, ženy – 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie uskutočnenej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1 %, medzi vidieckymi
6,6 %.
Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do
69 rokov, 10,1 % mužov v meste a 22,6 % trpelo chorobou
v prírode. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach bol diagnostikovaný s CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP asi 2,75 milióna ľudí, čo je
4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP výrazne líši, od
0,20 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku, až 80 na 100 000 obyvateľov na Ukrajine a v Rumunsku.
V období od roku 1990 do roku 2000. úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia vo všeobecnosti a na cievnu mozgovú príhodu klesla o 19,9 % a 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Zvlášť výrazný nárast úmrtnosti z
CHOCHP sa vyskytuje u žien.
Prediktormi úmrtnosti u pacientov s CHOCHP sú faktory ako závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti), fyzická odolnosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií, pľúcna hypertenzia .
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, kardiovaskulárne ochorenia a nádory inej lokalizácie.
Sociálno-ekonomický význam CHOCHP
Vo vyspelých krajinách sú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení na 2. mieste po rakovine pľúc a na 1. mieste
8 z hľadiska priamych nákladov prevyšuje priame náklady na bronchiálnu astmu 1,9-násobne.
Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú trikrát vyššie ako na pacienta s bronchiálnou astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch na CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % nákladov sa vynakladá na ústavnú starostlivosť a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým ochorením. Najväčšie ekonomické škody prináša liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku predstavuje ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
V podmienkach vystavenia rizikovým faktorom (fajčenie, aktívne aj pasívne, exogénne škodliviny, bioorganické palivo a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, s ktorými sa pacienti obrátia na lekára, sú kašeľ, často s tvorbou hlienu a/alebo dýchavičnosť. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných období sa vyskytujú „časté prechladnutia“.
Toto je klinický obraz nástupu ochorenia,
ktorú lekár považuje za prejav fajčiarskej bronchitídy a diagnóza CHOCHP v tomto štádiu sa prakticky nerobí.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, je pacientmi často podceňovaný, pretože sa považuje za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým environmentálnym faktorom. Pacienti zvyčajne produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dyspnoe je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často je dôvodom vyhľadania lekárskej pomoci a hlavným dôvodom obmedzujúcim pracovnú aktivitu pacienta. Vplyv dýchavičnosti na zdravie sa hodnotí pomocou dotazníka British Medical Council.
(MRC). Spočiatku sa dýchavičnosť vyskytuje pri relatívne vysokej úrovni fyzickej aktivity, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dýchavičnosť zintenzívňuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe pomocou škály MRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Tabuľka 3. Hodnotenie dyspnoe podľa stupnice Medical Research Council Scale (MRC)
Stupnica dyspnoe.
Stupeň závažnosti
Popis
0 č
Dýchavičnosť pociťujem len pri intenzívnej fyzickej aktivite
1 svetlo
Pri rýchlej chôdzi po rovine alebo stúpaní do mierneho kopca sa zadýcham
2 stredné
Dýchavičnosť spôsobuje, že po rovine chodím pomalšie ako ľudia v rovnakom veku alebo prestávam dýchať, keď kráčam po rovine svojim normálnym tempom
9 3 ťažké
Zadýcham sa po prejdení asi 100 m, alebo po pár minútach chôdze po rovine
4 veľmi ťažké
Som príliš zadýchaný na to, aby som odišiel z domu alebo sa zadýcham, keď sa obliekam alebo vyzliekam
Pri opise klinického obrazu CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absenciu špecifických symptómov a stabilnú progresiu ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Stav, pri ktorom sa závažnosť symptómov v priebehu týždňov či dokonca mesiacov výrazne nemení, treba považovať za stabilný a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesačnom) sledovaní pacienta.
Výrazný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – periodicky sa vyskytujúce zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2-3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k tzv. vzduchové pasce v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dýchavičnosti, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocitom zovretia hrudníka a znížením tolerancie záťaže.
Okrem toho sa intenzita kašľa zvyšuje, mení
(zvyšuje alebo prudko znižuje) množstvo spúta, charakter jeho oddelenia, farbu a viskozitu. Súčasne sa zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a krvných plynov: klesajú ukazovatele rýchlosti (FEV)
1
atď.), môže sa vyskytnúť hypoxémia a dokonca hyperkapnia.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, ale líši sa od človeka k človeku. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom.
Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov
CHOCHP Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Bronchitický typ je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy
(kašeľ, tvorba spúta). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedka možné rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP v tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia).
Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.
5
1 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenovaná po. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Moskva
2 Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, Moskva
3 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania USMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Jekaterinburg
4 Federálna štátna autonómna vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. I. M. Sechenov Ministerstvo zdravotníctva Ruska (Sechenov University), Moskva
5 Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "CNIIT", Moskva
Pre cenovú ponuku: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federálne klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc // RMZh. 2014. Číslo 5. S. 331
1. Metodika
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
. vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:
. Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v databázach Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
. odborný konsenzus;
. hodnotenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (tabuľka 1).
Metódy používané na analýzu dôkazov:
. recenzie publikovaných metaanalýz;
. systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Opis metód používaných na analýzu dôkazov.
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.
Metodologické skúmanie je založené na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov použitých na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. Odporúčania použili dotazník MERGE vyvinutý Ministerstvom zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je určený na podrobné posúdenie a prispôsobenie tak, aby spĺňal požiadavky Ruskej respiračnej spoločnosti, aby sa zachovala optimálna rovnováha medzi metodickou prísnosťou a praktickou použiteľnosťou.
Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor. Aby sa minimalizovala možná zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t. j. aspoň dvoma nezávislými členmi pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
. evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
. odborný konsenzus.
Základné odporúčania:
Sila odporúčaní (A-D), úrovne dôkazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) a ukazovatele dobrej praxe (body dobrej praxe) sú uvedené pri prezentácii text odporúčaní (tabuľka 1 a 2).
2. Definícia chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a epidemiológia
Definícia:
CHOCHP je ochorenie charakterizované poruchou ventilačnej funkcie obštrukčného typu, čiastočne reverzibilné, ktoré zvyčajne progreduje a je spojené so zvýšenou chronickou zápalovou odpoveďou pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov. U niektorých pacientov môžu exacerbácie a komorbidity ovplyvniť celkovú závažnosť CHOCHP.
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém.
Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť spúta produkujúceho kašeľ po dobu najmenej 3 mesiacov. počas nasledujúcich 2 rokov. Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť pretrvávajúcej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou. U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu (BA) a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti globálnym problémom. V niektorých krajinách sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (asi 6 % v Mexiku). Dôvodom tejto variability sú rozdiely v životnom štýle ľudí, ich správaní a vystavení rôznym škodlivým činiteľom.
Jedna globálna štúdia (projekt BOLD) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a testov funkcie pľúc v populáciách dospelých nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia CHOCHP štádia II a vyššie (GOLD 2008) bola podľa štúdie BOLD medzi ľuďmi staršími ako 40 rokov 10,1 ± 4,8 %, vrátane mužov - 11,8 ± 7,9 % a žien - 8,5 ± 5,8 %. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (u mužov – 18,7 %, u žien – 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie vykonanej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1%, medzi vidieckou populáciou - 6,6%. Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do 69 rokov trpelo ochorením 10,1 % mužov v meste a 22,6 % vo vidieckych oblastiach. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach bol diagnostikovaný s CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP asi 2,75 milióna ľudí, čo predstavuje 4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP výrazne líši: od 0,2 na 100 tisíc obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku po 80 na 100 tisíc na Ukrajine a v Rumunsku.
V rokoch 1990 až 2000 sa úmrtnosť na celkové kardiovaskulárne ochorenia (CVD) znížila o 19,9 % a mŕtvica o 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Zvlášť výrazné zvýšenie úmrtnosti na CHOCHP sa pozoruje u žien.
Prediktory úmrtnosti u pacientov s CHOCHP zahŕňajú faktory ako závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti (BMI)), fyzická vytrvalosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií a pľúcna hypertenzia.
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, KVO a nádory inej lokalizácie.
Sociálno-ekonomický význam CHOCHP
Vo vyspelých krajinách sú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení na 2. mieste po rakovine pľúc a na 1. mieste v priamych nákladoch, pričom priame náklady na astmu prevyšujú 1,9-krát. Ekonomické náklady na pacienta spojeného s CHOCHP sú 3-krát vyššie ako na pacienta s astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch na CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % finančných zdrojov sa vynakladá na ústavnú starostlivosť a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým ochorením. Najväčšie ekonomické škody prináša liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku predstavuje ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
V podmienkach vystavenia rizikovým faktorom (fajčenie, aktívne aj pasívne, exogénne škodliviny, bioorganické palivo a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, s ktorými sa pacienti obrátia na lekára, sú kašeľ, často s tvorbou hlienu a/alebo dýchavičnosť. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných období sa vyskytujú „časté prechladnutia“. Toto je klinický obraz nástupu ochorenia.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, je pacientmi a lekármi často podceňovaný, pretože je považovaný za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým environmentálnym faktorom. Pacienti zvyčajne produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dyspnoe je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často je dôvodom vyhľadania lekárskej pomoci a hlavným dôvodom obmedzujúcim pracovnú aktivitu pacienta. Vplyv dýchavičnosti na zdravie sa hodnotí pomocou dotazníka British Medical Research Council (mMRC). Spočiatku sa dýchavičnosť vyskytuje pri relatívne vysokej úrovni fyzickej aktivity, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dýchavičnosť zintenzívňuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe pomocou škály mMRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia u pacientov s CHOCHP.
Pri opise klinického obrazu CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto ochorenie: jeho subklinický začiatok, absenciu špecifických symptómov a stabilnú progresiu ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Stav, pri ktorom sa závažnosť symptómov v priebehu týždňov alebo dokonca mesiacov výrazne nemení, by sa mal považovať za stabilný a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť iba dlhodobým (6-12 mesiacov) dynamickým pozorovaním pacient.
Osobitný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – periodicky sa vyskytujúce zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2-3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a takzvaných „vzduchových pascí“ v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dýchavičnosti, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocit zovretia v hrudníku a zníženie tolerancie cvičenia. Okrem toho sa zvyšuje intenzita kašľa, množstvo spúta, povaha jeho oddelenia, farba a viskozita sa mení (zvýšenie alebo prudké zníženie). Súčasne sa zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania (FER) a krvných plynov: klesajú ukazovatele rýchlosti (objem núteného výdychu za 1 s (FEV1) atď.), môže sa vyskytnúť hypoxémia až hyperkapnia. Exacerbácie môžu začať postupne, postupne alebo môžu byť charakterizované rýchlym zhoršovaním stavu pacienta s rozvojom akútneho respiračného zlyhania a menej často zlyhania pravej komory.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, ale líši sa od človeka k človeku. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom. Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov CHOCHP. Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Typ bronchitídy je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy (kašeľ, tvorba spúta). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedka možné izolovať emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP v tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia). Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.
Ak nie je možné rozlíšiť prevahu jedného alebo druhého fenotypu, treba hovoriť o zmiešanom fenotype. V klinických podmienkach sú častejšie pacienti so zmiešaným typom ochorenia.
Okrem vyššie uvedeného sú v súčasnosti identifikované ďalšie fenotypy ochorenia. V prvom rade sa to týka takzvaného prekryvného fenotypu (kombinácia CHOCHP a astmy). Je potrebné starostlivo rozlišovať medzi pacientmi s CHOCHP a astmou. Ale napriek významným rozdielom v chronickom zápale pri týchto ochoreniach môžu byť u niektorých pacientov CHOCHP a astma prítomné súčasne. Tento fenotyp sa môže vyvinúť u fajčiarov trpiacich astmou. Spolu s tým sa ako výsledok rozsiahlych štúdií ukázalo, že asi 20-30 % pacientov s CHOCHP môže mať reverzibilnú bronchiálnu obštrukciu a eozinofily sa objavujú v bunkovej kompozícii počas zápalu. Niektorí z týchto pacientov možno tiež pripísať fenotypu „CHOCHP + BA“. Takíto pacienti dobre reagujú na liečbu kortikosteroidmi.
Ďalším fenotypom, o ktorom sa v poslednej dobe hovorí, sú pacienti s častými exacerbáciami (2 a viac exacerbácií za rok alebo 1 a viac exacerbácií vedúcich k hospitalizácii). Dôležitosť tohto fenotypu je daná skutočnosťou, že pacient vychádza z exacerbácie so zníženými funkčnými ukazovateľmi pľúc a frekvencia exacerbácií priamo ovplyvňuje dĺžku života pacientov, je potrebný individuálny prístup k liečbe. Identifikácia mnohých ďalších fenotypov si vyžaduje ďalšie objasnenie. Niekoľko nedávnych štúdií upriamilo pozornosť na rozdiely v klinickom obraze CHOCHP medzi mužmi a ženami. Ako sa ukázalo, ženy sa vyznačujú výraznejšou hyperreaktivitou dýchacích ciest, zaznamenávajú výraznejšiu dýchavičnosť pri rovnakých úrovniach bronchiálnej obštrukcie ako u mužov atď. Pri rovnakých funkčných ukazovateľoch dochádza k okysličeniu lepšie u žien ako v muži. U žien je však väčšia pravdepodobnosť vzniku exacerbácií, v rehabilitačných programoch preukazujú menší efekt telesného tréningu a podľa štandardných dotazníkov hodnotia svoju kvalitu života (QoL) nižšie.
Je dobre známe, že pacienti s CHOCHP majú početné mimopľúcne prejavy ochorenia v dôsledku systémového účinku chronického zápalu charakteristického pre CHOCHP. Ide predovšetkým o dysfunkciu periférnych kostrových svalov, ktorá výrazne prispieva k zníženiu tolerancie záťaže. Chronický perzistujúci zápal hrá dôležitú úlohu pri poškodení vaskulárneho endotelu a rozvoji aterosklerózy u pacientov s CHOCHP, čo následne prispieva k rastu KVO (arteriálna hypertenzia (AH), ischemická choroba srdca (ICHS), akútny infarkt myokardu ( AMI), srdcové zlyhanie (HF)) u pacientov s CHOCHP a zvyšuje riziko úmrtnosti. Zmeny vo výživovom stave sú jasne viditeľné. Znížený nutričný stav môže zase slúžiť ako nezávislý rizikový faktor úmrtia pacientov. K rozvoju osteoporózy prispieva aj systémový zápal. Pacienti trpiaci CHOCHP majú výraznejšie príznaky osteoporózy v porovnaní s rovnakými vekovými skupinami ľudí, ktorí CHOCHP nemajú. V poslednej dobe sa upozorňuje na skutočnosť, že okrem polycytémie sa u pacientov s CHOCHP v 10 – 20 % prípadov vyskytuje anémia. Jeho príčina nie je úplne objasnená, ale existuje dôvod domnievať sa, že je výsledkom systémového účinku chronického zápalu pri CHOCHP.
Neuropsychiatrické poruchy, prejavujúce sa stratou pamäti, depresiou, objavením sa „strachov“ a poruchami spánku, majú významný vplyv na klinický obraz choroby.
Pre pacientov s CHOCHP je typický častý rozvoj sprievodných ochorení, ktoré sa vyskytujú u starších pacientov bez ohľadu na prítomnosť CHOCHP, ale s jej prítomnosťou - s vyššou pravdepodobnosťou (ochorenie koronárnych artérií, hypertenzia, ateroskleróza ciev dolných končatín a pod.) . Ďalšie komorbidity (diabetes mellitus (DM), gastroezofageálna refluxná choroba, adenóm prostaty, artritída) môžu koexistovať s CHOCHP, pretože sú súčasťou procesu starnutia a majú tiež významný vplyv na klinický obraz pacienta s CHOCHP.
Počas prirodzeného vývoja CHOCHP sa klinický obraz môže meniť s prihliadnutím na vznikajúce komplikácie ochorenia: pneumónia, pneumotorax, akútna DN (AP), pľúcna embólia (PE), bronchiektázie, pľúcne krvácanie, rozvoj cor pulmonale a jeho dekompenzácia s ťažkým obehovým zlyhaním.
Aby sme zhrnuli popis klinického obrazu, treba zdôrazniť, že závažnosť klinických prejavov ochorenia závisí od mnohých vyššie uvedených faktorov. To všetko spolu s intenzitou vystavenia rizikovým faktorom a rýchlosťou progresie ochorenia vytvára vzhľad pacienta v rôznych obdobiach jeho života.
4. Diagnostické princípy
Pre správnu diagnostiku CHOCHP je potrebné v prvom rade vychádzať z kľúčových (základných) ustanovení vyplývajúcich z definície ochorenia. Diagnóza CHOCHP by sa mala zvážiť u všetkých pacientov, keď je prítomný kašeľ, tvorba spúta alebo dýchavičnosť a sú identifikované rizikové faktory CHOCHP. V reálnom živote, v počiatočných štádiách ochorenia, sa fajčiar nepovažuje za chorého, pretože kašeľ hodnotí ako normálny stav, ak jeho pracovná aktivita ešte nie je narušená. Dokonca aj výskyt dýchavičnosti, ktorý sa vyskytuje počas fyzickej aktivity, považuje za dôsledok staroby alebo detréningu.
Kľúčovým anamnestickým faktorom, ktorý pomáha stanoviť diagnózu CHOCHP, je zistenie faktu inhalačnej expozície patogénom, predovšetkým tabakovému dymu, na dýchací systém. Pri hodnotení stavu fajčenia sa vždy uvádza index fajčiara (balíkové roky). Pri zbere anamnézy treba venovať veľkú pozornosť aj identifikácii epizód pasívneho fajčenia. Týka sa to všetkých vekových skupín vrátane vystavenia plodu tabakovému dymu v prenatálnom období v dôsledku fajčenia samotnej tehotnej ženy alebo jej okolia. Profesionálna inhalačná expozícia spolu s fajčením sa považuje za faktory vedúce k nástupu CHOCHP. Týka sa to rôznych foriem znečistenia ovzdušia na pracovisku, vrátane plynov a aerosólov, ako aj vystavenia dymu z fosílnych palív.
Diagnóza CHOCHP by preto mala zahŕňať nasledujúce oblasti:
- identifikácia rizikových faktorov;
- objektivizácia symptómov obštrukcie;
- monitorovanie respiračnej funkcie pľúc.
Z toho vyplýva, že diagnóza CHOCHP je založená na analýze niekoľkých štádií:
- vytvorenie verbálneho portrétu pacienta na základe informácií získaných z rozhovoru s ním (opatrný zber anamnézy);
- objektívne (fyzické) vyšetrenie;
- výsledky laboratórneho a inštrumentálneho výskumu. Diagnóza CHOCHP by mala byť vždy potvrdená spirometriou. Hodnoty FEV1/vynútená vitálna kapacita (FVC) po bronchodilatácii<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Vzhľadom na to, že CHOCHP nemá špecifické prejavy a kritériom diagnózy je spirometrický ukazovateľ, ochorenie môže zostať dlhodobo nediagnostikované. Problém poddiagnostiky je spôsobený aj tým, že mnohí ľudia trpiaci CHOCHP v určitom štádiu ochorenia nepociťujú nevoľnosť kvôli absencii dýchavičnosti a nedostanú sa do pozornosti lekára. Z toho vyplýva, že v prevažnej väčšine prípadov sa diagnostika CHOCHP uskutočňuje v invalidizujúcich štádiách ochorenia.
Podrobný rozhovor s každým fajčiarskym pacientom prispeje k včasnému odhaleniu choroby, pretože pri aktívnom pýtaní sa a absencii sťažností je možné identifikovať znaky charakteristické pre rozvoj chronického zápalu v bronchiálnom strome, predovšetkým kašeľ.
Počas rozhovoru s pacientom môžete použiť dotazník na diagnostiku CHOCHP* (tabuľka 5).
V procese tvorby nezvratných zmien v bronchiálnom strome a pľúcnom parenchýme sa objavuje dýchavičnosť (v rozhovore s pacientom je potrebné posúdiť jej závažnosť, spojenie s fyzickou aktivitou atď.).
V počiatočných štádiách ochorenia (ak sa pacient z nejakého dôvodu stále dostane do pozornosti lekára v tomto čase) vyšetrenie neodhalí žiadne abnormality charakteristické pre CHOCHP, avšak absencia klinických príznakov nevylučuje jeho prítomnosť . S nárastom emfyzému a ireverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie môže dôjsť k výdychu cez tesne uzavreté alebo zložené pery, čo naznačuje výrazný exspiračný kolaps malých priedušiek a spomaľuje prietok vydychovaného vzduchu, čo zmierňuje stav pacientov. Ďalšími príznakmi hyperinflácie môže byť sudovitý hrudník, horizontálny smer rebier a znížená tuposť srdca.
Zahrnutie svalov Scalenae a Sternocleidomastoideus do dýchania je indikátorom ďalšieho zhoršenia porušenia respiračnej mechaniky a zvýšeného zaťaženia dýchacieho aparátu. Ďalším znakom môže byť paradoxný pohyb prednej steny brušnej dutiny – jej stiahnutie pri nádychu, čo svedčí o únave bránice. Sploštenie bránice vedie k stiahnutiu dolných rebier počas nádychu (Hooverov príznak) a rozšíreniu kyfosternálneho uhla. Keď sa dýchacie svaly unavia, často sa objaví hyperkapnia, čo si vyžaduje primerané posúdenie.
Pri fyzickom vyšetrení pacientov je možné objektivizovať prítomnosť bronchiálnej obštrukcie počúvaním suchého pískania a pri poklepe krabicový perkusný zvuk potvrdzuje prítomnosť hyperinflácie.
Medzi laboratórne diagnostické metódy patrí medzi povinné testy klinický krvný test a cytologické vyšetrenie spúta. V prípadoch ťažkého emfyzému a u mladého pacienta sa má stanoviť α1-antitrypsín. Počas exacerbácie ochorenia sa najčastejšie vyskytuje neutrofilná leukocytóza s posunom pásu a zvýšením ESR. Prítomnosť leukocytózy slúži ako ďalší argument v prospech infekčného faktora ako príčiny exacerbácie CHOCHP. Dá sa zistiť ako anémia (výsledok celkového zápalového syndrómu), tak aj polycytémia. Polycytemický syndróm (zvýšený počet červených krviniek, vysoká hladina hemoglobínu –
>16 g/dl u žien a >18 g/dl u mužov, zvýšený hematokrit >47 % u žien a >52 % u mužov) môže naznačovať existenciu závažnej a dlhotrvajúcej hypoxémie.
Cytologické vyšetrenie spúta poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a stupni jeho závažnosti. Detekcia atypických buniek zvyšuje podozrenie na rakovinu a vyžaduje použitie ďalších vyšetrovacích metód.
V prípade nekontrolovanej progresie infekčného procesu je vhodné vykonať kultivačné mikrobiologické vyšetrenie spúta a použiť ho na výber racionálnej antibiotickej liečby. Na ten istý účel sa uskutočňuje bakteriologická štúdia bronchiálneho obsahu získaného počas bronchoskopie.
Rádiografia hrudníka by sa mala vykonať u všetkých pacientov s podozrením na diagnózu CHOCHP. Táto metóda nie je citlivým nástrojom na stanovenie diagnózy, ale umožňuje vylúčiť iné ochorenia sprevádzané podobnými klinickými príznakmi (nádor, tuberkulóza, kongestívne zlyhanie srdca atď.) a počas exacerbácie identifikovať zápal pľúc, pleurálny výpotok , spontánny pneumotorax a pod.. Okrem toho možno identifikovať nasledovné rádiologické príznaky bronchiálnej obštrukcie: sploštenie kupoly a obmedzenie pohyblivosti bránice pri dýchacích pohyboch, zmeny predozadnej veľkosti hrudnej dutiny, rozšírenie retrosternálnej priestor, vertikálna poloha srdca.
Bronchoskopické vyšetrenie slúži ako doplnková metóda na diagnostiku CHOCHP na vylúčenie iných ochorení a stavov, ktoré sa vyskytujú s podobnými príznakmi.
Elektrokardiografia a echokardiografia sa vykonávajú s cieľom vylúčiť srdcový pôvod respiračných symptómov a identifikovať príznaky hypertrofie pravého srdca.
Všetci pacienti s podozrením na CHOCHP by mali podstúpiť spirometriu.
5. Funkčné diagnostické testy
sledovanie priebehu CHOCHP
Spirometria je hlavnou metódou diagnostiky a dokumentácie zmien funkcie pľúc pri CHOCHP. Klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti obštrukčných ventilačných porúch vychádza zo spirometrických ukazovateľov. Umožňuje vám vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi.
Spirometria je preferovaným počiatočným testom na posúdenie prítomnosti a závažnosti obštrukcie dýchacích ciest.
Metodológia
. Existujú rôzne odporúčania na použitie spirometrie ako metódy na diagnostiku a určenie závažnosti obštrukčných pľúcnych chorôb.
. Štúdium funkcie pľúc pomocou nútenej spirometrie možno považovať za ukončené, ak sa dosiahnu 3 technicky prijateľné dýchacie manévre. Výsledky musia byť zároveň reprodukovateľné: maximálne a následné ukazovatele FVC, ako aj maximálne a následné ukazovatele FEV1 by sa nemali líšiť o viac ako 150 ml. V prípadoch, keď hodnota FVC nepresahuje 1000 ml, maximálny povolený rozdiel v FVC a FEV1 by nemal presiahnuť 100 ml.
. Ak sa po 3 pokusoch nedosiahnu reprodukovateľné výsledky, dýchacie manévre musia pokračovať až do 8 pokusov. Viac dychových manévrov môže viesť k únave pacienta a v zriedkavých prípadoch k zníženiu FEV1 alebo FVC.
. Ak v dôsledku opakovaných vynútených manévrov ukazovatele klesnú o viac ako 20 % od pôvodnej hodnoty, v záujme bezpečnosti pacienta by sa malo ďalšie testovanie zastaviť a dynamika ukazovateľov by sa mala odraziť v správe. Správa musí obsahovať grafické výsledky a číselné hodnoty aspoň 3 najlepších pokusov.
. Výsledky technicky prijateľných pokusov, ktoré nespĺňajú kritérium reprodukovateľnosti, sa môžu použiť na napísanie záveru, že nie sú reprodukovateľné.
Spirometrické prejavy CHOCHP
Pri vykonávaní spirometrie sa CHOCHP prejavuje obmedzením výdychového prietoku vzduchu v dôsledku zvýšeného odporu dýchacích ciest (obr. 1).
Obštrukčný typ ventilačných porúch je charakterizovaný poklesom pomeru ukazovateľov FEV1/FVC<0,7.
Vo výdychovej časti krivky prietok-objem je depresia a jej zostupná končatina nadobúda konkávny tvar. Porucha linearity dolnej polovice krivky prietok-objem je charakteristickým znakom obštrukčných ventilačných porúch, aj keď je pomer FEV1/FVC >0,7. Závažnosť zmien závisí od závažnosti obštrukčných porúch.
S progresiou bronchiálnej obštrukcie dochádza k ďalšiemu zníženiu výdychového prietoku, zvýšeniu „vzduchových pascí“ a hyperinflácii pľúc, čo vedie k zníženiu ukazovateľov FVC. Na vylúčenie zmiešaných obštrukčno-reštrikčných porúch je potrebné merať celkovú kapacitu pľúc (TLC) pomocou bodypletyzmografie.
Na posúdenie závažnosti emfyzému je potrebné vyšetriť TLC a difúznu DSL.
Test reverzibility (bronchodilatačný test)
Ak sa počas úvodnej spirometrickej štúdie zaznamenajú známky bronchiálnej obštrukcie, potom sa odporúča vykonať test reverzibilita (bronchodilatačný test), aby sa určil stupeň reverzibilita obštrukcie pod vplyvom bronchodilatancií.
Na štúdium reverzibilnosti obštrukcie sa vykonávajú testy s inhalačnými bronchodilatanciami, hodnotí sa ich vplyv na FEV1. Iné ukazovatele krivky prietok-objem, ktoré sú odvodené a vypočítané najmä z FVC, sa neodporúčajú používať.
Metodológia
. Pri vykonávaní testu sa odporúča použiť krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá v maximálnej jednorazovej dávke:
- pre β2-agonisty - salbutamol 400 mcg;
- pre anticholinergiká - ipratropium bromid 160 mcg.
. V niektorých prípadoch je možné v uvedených dávkach použiť kombináciu anticholinergík a krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov. Aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami sa musia používať s medzikusom.
. Opakovaná spirometrická štúdia sa musí vykonať po 15 minútach. po vdýchnutí
β2-agonistov alebo po 30-45 min. po inhalácii anticholinergík alebo ich kombinácii s
β2-agonisty.
Kritériá kladnej odpovede
Bronchodilatačný test sa považuje za pozitívny, ak po inhalácii bronchodilatátora bronchodilatačný koeficient (CBD) dosiahne alebo prekročí 12 % a absolútne zvýšenie je 200 ml alebo viac:
CBD = (FEV1 po (ml) - FEV1 v surovom stave (ml)/FEV1 v surovom stave (ml)) x 100 %
Absolútne zvýšenie (ml) = FEV1 po (ml) - FEV1 von. (ml),
kde FEV1 ref. - hodnota spirometrického ukazovateľa pred inhaláciou bronchodilatancia, FEV1 po - hodnota ukazovateľa po inhalácii bronchodilatancia.
Na záver pozitívneho bronchodilatačného testu musia byť splnené obe kritériá.
Pri hodnotení bronchodilatačného testu je dôležité vziať do úvahy nežiaduce reakcie kardiovaskulárneho systému: tachykardiu, arytmiu, zvýšený krvný tlak, ako aj výskyt symptómov, ako je nepokoj alebo tremor.
Technickú variabilitu výsledkov spirometrie možno minimalizovať pravidelnou kalibráciou zariadenia, starostlivým poučením pacienta a pokročilým školením personálu.
Správne hodnoty
Správne hodnoty závisia od antropometrických parametrov, najmä od výšky, pohlavia, veku, rasy. Treba však brať do úvahy aj individuálne odchýlky v norme. Takže u ľudí s počiatočnými ukazovateľmi nad priemernou úrovňou, s rozvojom pľúcnej patológie, sa tieto ukazovatele znížia v porovnaní s počiatočnými, ale stále môžu zostať v rámci populačnej normy.
Monitorovanie (sériové štúdie)
Sledovanie spirometrických parametrov (FEV1 a FVC) spoľahlivo odráža dynamiku zmien funkcie pľúc pri dlhodobom pozorovaní, treba však brať do úvahy pravdepodobnosť technickej a biologickej variability výsledkov.
U zdravých jedincov sa zmeny FVC a FEV1 považujú za klinicky významné, ak pri opakovaných štúdiách v priebehu 1 dňa rozdiel presiahne 5% počas niekoľkých týždňov - 12%.
Zvýšená miera poklesu funkcie pľúc (viac ako 40 ml/rok) nie je povinným znakom CHOCHP. Navyše to nemožno potvrdiť jednotlivo, keďže prípustná úroveň variability FEV1 v rámci jednej štúdie túto hodnotu výrazne prevyšuje a je 150 ml.
Monitorovanie maximálneho výdychového prietoku (PEF).
PEF sa používa na vylúčenie zvýšenej dennej variability, ktorá je charakteristickejšia pre astmu a odpoveď na liekovú terapiu.
Najlepší indikátor sa zaznamená po 3 pokusoch vykonať vynútený manéver s prestávkou nepresahujúcou 2 s po vdýchnutí. Manéver sa vykonáva v sede alebo v stoji. Viac meraní sa vykoná, ak rozdiel medzi 2 maximálnymi hodnotami PEF presiahne 40 l/min.
PEF sa používa na posúdenie variability prietoku vzduchu v rámci viacerých meraní vykonaných počas najmenej 2 týždňov. Zvýšenú variabilitu možno zaznamenať dvojitým meraním v priebehu 1 dňa. Častejšie merania zlepšujú skóre. Zvýšenie presnosti merania sa v tomto prípade dosahuje najmä u pacientov so zníženou poddajnosťou.
Variabilita PEF sa najlepšie vypočíta ako rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami ako percento priemerného alebo maximálneho denného PEF.
Horná hranica normálnych hodnôt pre variabilitu od maximálnej hodnoty je asi 20 %, ak sa v priebehu 1 dňa vykonajú 4 alebo viac meraní. Pri použití dvojitého merania však môže byť nižšia.
Variabilita PEF môže byť zvýšená pri ochoreniach, s ktorými sa najčastejšie vykonáva diferenciálna diagnostika astmy. Preto je v klinickej praxi nižšia úroveň špecificity pre zvýšenú variabilitu PEF ako v populačných štúdiách.
Hodnoty PEF by sa mali interpretovať s prihliadnutím na klinickú situáciu. Štúdia PEF je použiteľná len na monitorovanie pacientov so stanovenou diagnózou CHOCHP.
6. Diferenciálna diagnostika CHOCHP
Hlavnou úlohou diferenciálnej diagnostiky CHOCHP je vylúčiť ochorenia s podobnými symptómami. Napriek veľmi jednoznačným rozdielom medzi astmou a CHOCHP v mechanizmoch vzniku, klinických prejavoch a princípoch prevencie a liečby majú tieto 2 ochorenia niektoré spoločné črty. Okrem toho je možná kombinácia týchto ochorení u jednej osoby.
Diferenciálna diagnostika BA a CHOCHP je založená na integrácii základných klinických údajov, výsledkov funkčných a laboratórnych vyšetrení. Charakteristiky zápalu pri CHOCHP a astme sú znázornené na obrázku 2.
Hlavné východiská pre diferenciálnu diagnostiku týchto ochorení sú uvedené v tabuľke 6.
V určitých štádiách vývoja CHOCHP, najmä pri prvom stretnutí s pacientom, je potrebné ju odlíšiť od množstva ochorení s podobnými príznakmi. Ich hlavné rozlišovacie znaky sú uvedené v tabuľke 7.
Diferenciálna diagnostika v rôznych štádiách vývoja CHOCHP má svoje vlastné charakteristiky. V miernych prípadoch CHOCHP je hlavnou vecou identifikácia rozdielov od iných ochorení spojených s faktormi environmentálnej agresie, vyskytujúcich sa subklinicky alebo s menšími príznakmi. V prvom rade ide o rôzne varianty chronickej bronchitídy. Ťažkosti vznikajú pri stanovení diferenciálnej diagnózy u pacientov s ťažkou CHOCHP. Je určená nielen závažnosťou stavu pacienta, závažnosťou ireverzibilných zmien, ale aj veľkým súborom sprievodných ochorení (ischemická choroba srdca, hypertenzia, metabolické ochorenia atď.).
7. Moderná klasifikácia CHOCHP.
Komplexné posúdenie závažnosti ochorenia
Klasifikácia CHOCHP (tab. 8) v posledných rokoch vychádza z ukazovateľov funkčného stavu pľúc na základe postbronchodilatančných hodnôt FEV1, rozlišuje 4 štádiá ochorenia.
Expertná komisia GOLD 2011 upustila od používania termínu „štádiá“, pretože tento ukazovateľ je založený iba na hodnote FEV1 a nebol primeraný na charakterizáciu závažnosti ochorenia. Nedávne štúdie ukázali, že staging nie je prítomný vo všetkých prípadoch ochorenia. Neexistujú žiadne dôkazy o skutočnej existencii štádií CHOCHP (prechod z jedného štádia do druhého pri modernej terapii). Hodnoty FEV1 zároveň zostávajú relevantné, pretože odrážajú stupeň závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu (od mierneho stupňa I až po extrémne závažné štádium IV). Používajú sa pri komplexnom hodnotení závažnosti pacientov s CHOCHP.
Revízia dokumentu GOLD z roku 2011 navrhla novú klasifikáciu založenú na integrovanom hodnotení závažnosti pacientov s CHOCHP. Zohľadňuje nielen závažnosť bronchiálnej obštrukcie (stupeň poškodenia bronchiálnej obštrukcie) podľa výsledkov spirometrickej štúdie, ale aj klinické údaje o pacientovi: počet exacerbácií CHOCHP za rok a závažnosť klinických symptómy podľa výsledkov mMRC (tabuľka 3) a COPD Assessment Test (CAT) (tabuľka 9).
Je známe, že „zlatým štandardom“ na hodnotenie vplyvu symptómov na QOL sú výsledky St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), jeho škála „príznakov“. V klinickej praxi sa čoraz viac používa CAT hodnotiaci test a v poslednom čase aj klinický dotazník CHOCHP (CCQ).
V GOLD 2013 sa hodnotenie symptómov viac rozšírilo pomocou škály CCQ, ktorá umožňuje objektivizovať symptómy za 1 deň aj za posledný týždeň a dať im nielen kvalitatívne, ale aj klinické charakteristiky (tabuľka 10). .
Výsledné skóre sa vypočíta zo súčtu bodov získaných zodpovedaním všetkých otázok a vydelí sa 10. S jeho hodnotou<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikácia CHOCHP zohľadňujúca odporúčania programu GOLD je uvedená v tabuľke 11.
Pri hodnotení rizika sa odporúča vybrať najvyšší stupeň na základe GOLD obmedzenia prietoku vzduchu alebo histórie exacerbácií.
V novom vydaní GOLD z roku 2013 bolo pridané ustanovenie, že ak mal pacient v predchádzajúcom roku čo i len jednu exacerbáciu, ktorá viedla k hospitalizácii (t. j. ťažkú exacerbáciu), pacient musí byť klasifikovaný ako vysoko riziková skupina.
Integrálne hodnotenie vplyvu CHOCHP na konkrétneho pacienta teda spája hodnotenie symptómov so spirometrickou klasifikáciou s hodnotením rizika exacerbácií.
S ohľadom na to môže diagnóza CHOCHP vyzerať takto:
„Chronická obštrukčná choroba pľúc...“ a potom nasleduje hodnotenie:
- stupeň závažnosti (I-IV) bronchiálnej obštrukcie;
- závažnosť klinických symptómov: výrazné (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neexprimované (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- frekvencia exacerbácií: zriedkavé (0-1), časté (≥2);
- fenotyp CHOCHP (ak je to možné);
- sprievodné ochorenia.
Úloha sprievodných ochorení je pri hodnotení závažnosti CHOCHP mimoriadne dôležitá, avšak ani v najnovšom odporúčaní GOLD z roku 2013 si v danej klasifikácii nenašla dôstojné miesto.
8. Terapia stabilnej CHOCHP
Hlavným cieľom liečby je zabrániť progresii ochorenia. Ciele liečby sú opísané v tabuľke 12.
Hlavné oblasti liečby:
I. Nefarmakologické účinky:
- zníženie vplyvu rizikových faktorov;
- vzdelávacie programy.
Nefarmakologické metódy expozície sú uvedené v tabuľke 13.
U pacientov s ťažkým ochorením (ZLATO 2-4) by sa mala ako nevyhnutné opatrenie použiť pľúcna rehabilitácia.
II. Medikamentózna liečba
Voľba objemu farmakologickej terapie je založená na závažnosti klinických príznakov, hodnote postbronchodilatačnej FEV1 a frekvencii exacerbácií ochorenia (tab. 14, 15).
Schémy farmakologickej terapie pre pacientov s CHOCHP, zostavené s prihliadnutím na komplexné posúdenie závažnosti CHOCHP (frekvencia exacerbácií ochorenia, závažnosť klinických príznakov, štádium CHOCHP, určené stupňom bronchiálnej obštrukcie), sú uvedené v r. Tabuľka 16.
Medzi ďalšie liečby patrí kyslíková terapia, podpora dýchania a chirurgia.
Kyslíková terapia
Zistilo sa, že dlhodobé podávanie kyslíka (O2) (>15 hodín/deň) zvyšuje prežívanie u pacientov s chronickou DN a ťažkou hypoxémiou v pokoji (B, 2++).
Podpora dýchania
Neinvazívna ventilácia (NIV) je široko používaná u pacientov s extrémne ťažkou stabilnou CHOCHP.
Kombinácia NIV s dlhodobou oxygenoterapiou môže byť účinná u vybraných pacientov, najmä v prítomnosti zjavnej dennej hyperkapnie.
Chirurgia
Chirurgia na zníženie objemu pľúc (LVLR)
VAOL sa vykonáva odstránením časti pľúc, aby sa znížila hyperinflácia a dosiahlo sa efektívnejšie napumpovanie dýchacích svalov. Jeho použitie sa uskutočňuje u pacientov s emfyzémom horného laloka a nízkou toleranciou záťaže.
Transplantácia pľúc
Transplantácia pľúc môže zlepšiť kvalitu života a funkčné výsledky u starostlivo vybraných pacientov s veľmi ťažkou CHOCHP. Kritériá výberu sú FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg čl. pri dýchaní vzduchu v miestnosti a pľúcnej hypertenzii (Ppa > 40 mm Hg).
9. Exacerbácia CHOCHP
Definícia a význam exacerbácií CHOCHP
Charakteristickým znakom priebehu CHOCHP je rozvoj exacerbácií. Podľa definície GOLD (2013): „Exacerbácia CHOCHP je akútna príhoda charakterizovaná zhoršením respiračných symptómov, ktorá presahuje bežné denné výkyvy a vedie k zmene súčasnej terapie.“
Exacerbácia CHOCHP je jedným z najčastejších dôvodov pre pacientov, ktorí hľadajú pohotovostnú lekársku starostlivosť. Častý rozvoj exacerbácií u pacientov s CHOCHP vedie k dlhodobému (až niekoľko týždňovému) zhoršeniu respiračných funkcií a výmeny plynov, rýchlejšej progresii ochorenia, výraznému zníženiu kvality života pacientov a je spojený s značné ekonomické náklady na liečbu. Okrem toho exacerbácie CHOCHP vedú k dekompenzácii sprievodných chronických ochorení. Ťažké exacerbácie CHOCHP sú hlavnou príčinou úmrtí pacientov. Počas prvých 5 dní od začiatku exacerbácií sa riziko vzniku AMI zvyšuje viac ako 2-krát.
Klasifikácia exacerbácií CHOCHP
Jedna z najznámejších klasifikácií závažnosti exacerbácií CHOCHP, ktorú navrhla pracovná skupina pre definíciu exacerbácií CHOCHP, je uvedená v tabuľke 17.
Steer a kol. vyvinuli novú škálu na hodnotenie prognózy pacientov s exacerbáciou CHOCHP hospitalizovaných v nemocnici. Identifikovalo sa 5 najsilnejších prediktorov smrti: 1) závažnosť dýchavičnosti podľa škály eMRCD; 2) eozinopénia periférnej krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Toto skóre preukázalo vynikajúcu diskriminačnú schopnosť predpovedať úmrtnosť počas exacerbácie CHOCHP.
Príčiny exacerbácií
Najčastejšími príčinami exacerbácií CHOCHP sú bakteriálne a vírusové infekcie dýchacích ciest a látky znečisťujúce ovzdušie, ale príčiny približne 20 – 30 % exacerbácií nemožno určiť.
Spomedzi baktérií pri exacerbácii CHOCHP zohrávajú najvýznamnejšiu úlohu netypizovateľné Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catarrhalis. Štúdie zahŕňajúce pacientov s ťažkými exacerbáciami CHOCHP ukázali, že gramnegatívne enterobaktérie a Pseudomonas aeruginosa môžu byť u takýchto pacientov častejšie (tabuľka 18).
Rinovírusy sú jednou z najčastejších príčin akútnych respiračných vírusových infekcií a môžu byť významnou príčinou exacerbácií CHOCHP. Zistilo sa, že exacerbácie CHOCHP sa najčastejšie vyvíjajú v jesenno-zimných mesiacoch. Zvýšenie počtu exacerbácií CHOCHP môže byť spojené so zvýšením prevalencie respiračných vírusových infekcií v zimných mesiacoch a zvýšením citlivosti epitelu horných dýchacích ciest na ne v chladnom období.
Stavy, ktoré môžu pripomínať exacerbácie a/alebo zhoršovať ich priebeh, zahŕňajú pneumóniu, pľúcnu embóliu, kongestívne zlyhanie srdca, arytmie, pneumotorax a pleurálny výpotok. Tieto stavy je potrebné odlíšiť od exacerbácií a ak sú prítomné, má sa poskytnúť vhodná liečba.
10. Terapia exacerbácie CHOCHP
Taktiky liečby pacientov s CHOCHP s rôznym stupňom závažnosti exacerbácie sú uvedené v tabuľke 19.
Inhalačné bronchodilatanciá
Predpisovanie inhalačných bronchodilatancií je jedným z hlavných článkov v liečbe exacerbácie CHOCHP (A, 1++). Tradične sa pacientom s exacerbáciou CHOCHP predpisujú buď rýchlo pôsobiace β2-agonisty (salbutamol, fenoterol) alebo rýchlo pôsobiace anticholinergiká (ipratropium bromid). Účinnosť β2-agonistov a ipratropiumbromidu pri exacerbácii CHOCHP je približne rovnaká (B, 2++), výhodou β2-agonistov je rýchlejší nástup účinku, anticholinergiká majú vysokú bezpečnosť a dobrú znášanlivosť. Dnes mnohí odborníci považujú kombinovanú liečbu β2-agonista/ipratropiumbromid za optimálnu stratégiu manažmentu exacerbácií CHOCHP (B, 2++), najmä pri liečbe pacientov s CHOCHP s ťažkými exacerbáciami.
GKS
Podľa klinických štúdií o exacerbáciách CHOCHP, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu pacientov v nemocnici, systémové kortikosteroidy skracujú čas nástupu remisie, zlepšujú funkciu pľúc (FEV1) a znižujú hypoxémiu (PaO2) a môžu tiež znížiť riziko skorého relapsu a zlyhanie liečby, skrátiť dĺžku pobytu v nemocnici (A, 1+). Zvyčajne sa odporúča kúra perorálnej liečby prednizolónom v dávke 30-40 mg/deň počas 5-14 dní (B, 2++). Podľa posledných údajov majú pacienti s exacerbáciou CHOCHP a krvnou eozinofíliou > 2 % najlepšiu odpoveď na systémové kortikosteroidy (C, 2+).
Bezpečnejšou alternatívou k systémovým kortikosteroidom pri exacerbácii CHOCHP sú inhalačné, najmä nebulizované kortikosteroidy (B, 2++).
Antibakteriálna terapia (ABT)
Keďže baktérie nie sú príčinou všetkých exacerbácií CHOCHP (50 %), je dôležité určiť indikácie na predpisovanie ABT v prípade exacerbácií. Súčasné usmernenia odporúčajú predpisovať antibiotiká pacientom s najzávažnejšími exacerbáciami CHOCHP, napríklad s exacerbáciami typu I podľa Anthonisenovej klasifikácie (t. j. pri zvýšenej dýchavičnosti, zvýšenom objeme a stupni hnisavosti spúta) alebo s typom II exacerbácie (prítomnosť 2 z 3 uvedených charakteristík) (B, 2++). U pacientov s podobnými scenármi exacerbácií CHOCHP sú antibiotiká najúčinnejšie, pretože príčinou takýchto exacerbácií je bakteriálna infekcia. Antibiotiká sa odporúčajú aj pacientom s ťažkou exacerbáciou CHOCHP vyžadujúcou invazívnu alebo NIV (D, 3). Použitie biomarkerov, ako je C-reaktívny proteín (CRP), pomáha zlepšiť diagnostické a liečebné prístupy u pacientov s exacerbáciou CHOCHP (C, 2+). Zvýšenie hladín CRP ≥ 15 mg/l počas exacerbácie CHOCHP je citlivým znakom bakteriálnej infekcie.
Výber najvhodnejších antibiotík na liečbu exacerbácií CHOCHP závisí od mnohých faktorov, ako sú závažnosť CHOCHP, rizikové faktory zlého výsledku liečby (napríklad vyšší vek, nízke hodnoty FEV1, predchádzajúce časté exacerbácie a komorbidity predchádzajúcich ochorení). antibiotická liečba (D, 3)).
Pri miernych a stredne ťažkých exacerbáciách CHOCHP bez rizikových faktorov sa odporúča predpisovať moderné makrolidy (azitromycín, klaritromycín), cefalosporíny (cefixím atď.) (tabuľka 18). Ako liečba prvej voľby u pacientov s ťažkými exacerbáciami CHOCHP a rizikovými faktormi sa odporúča buď amoxicilín/klavulanát, alebo respiračný fluorochinolón (levofloxacín alebo moxifloxacín) (B, 2++). Ak je vysoké riziko infekcie P. aeruginosa, použite ciprofloxacín a iné lieky s antipseudomonádovou aktivitou (B, 2++).
Kyslíková terapia
Hypoxémia predstavuje skutočnú hrozbu pre život pacienta, preto je kyslíková terapia prioritou v liečbe ARS na pozadí CHOCHP (B, 2++). Cieľom oxygenoterapie je dosiahnuť PaO2 v rozmedzí 55-65 mm Hg. čl. a Sa02 88-92 %. V prípade ARF u pacientov s CHOCHP sa na dodávanie O2 najčastejšie používajú nosové kanyly alebo Venturiho maska. Pri podávaní O2 pomocou kanýl postačuje pre väčšinu pacientov prietok O2 1–2 l/min (D, 3). Venturiho maska sa považuje za vhodnejší spôsob podávania O2, pretože umožňuje pomerne presné hodnoty frakcie O2 vo vdychovanej zmesi (FiO2), nezávisle od minútovej ventilácie a inspiračného prietoku pacienta. Kyslíková terapia s FiO2 o 24 % zvyšuje PaO2 v priemere o 10 mm Hg. Art., as FiO2 28% - o 20 mm Hg. čl. Po začatí alebo zmene režimu kyslíkovej terapie v priebehu nasledujúcich 30-60 minút. Odporúča sa vykonať analýzu plynov z arteriálnej krvi na sledovanie hladín PaCO2 a pH (D, 3).
NVL
NIV - poskytovanie pomoci pri ventilácii bez inštalácie umelých dýchacích ciest. Vývoj tohto nového smeru podpory dýchania umožňuje bezpečne a efektívne dosiahnuť uvoľnenie dýchacích svalov, obnovenie výmeny plynov a zníženie dyspnoe u pacientov s ARF. Počas NIV sa vzťah medzi pacientom a respirátorom uskutočňuje pomocou nosových alebo tvárových masiek (menej často prilieb a náustkov), pacient je pri vedomí a spravidla sa nevyžaduje použitie sedatív a svalových relaxancií. Ďalšou dôležitou výhodou NIV je schopnosť rýchlo ho zastaviť, ako aj v prípade potreby okamžite obnoviť. Indikácie a kontraindikácie pre NIV sú uvedené nižšie.
Kritériá na zaradenie do NIV pre ARF v dôsledku CHOCHP sú:
1. Symptómy a príznaky ARF:
- ťažká dýchavičnosť v pokoji;
- dychová frekvencia >24, účasť pomocných dýchacích svalov na dýchaní, brušný paradox.
2. Príznaky porúch výmeny plynov:
- PaCO2 > 45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Kritériá vylúčenia na vykonávanie NIV pre ARF sú:
1. Zastavenie dýchania.
2. Nestabilná hemodynamika (hypotenzia, nekontrolované arytmie alebo ischémia myokardu).
3. Neschopnosť chrániť dýchacie cesty (poruchy pri kašli a prehĺtaní).
4. Nadmerná bronchiálna sekrécia.
5. Známky poruchy vedomia (nepokoj alebo depresia), neschopnosť pacienta spolupracovať so zdravotníckym personálom.
Pacienti s akútnym respiračným zlyhaním, ktorí vyžadujú urgentnú tracheálnu intubáciu a invazívnu respiračnú podporu, sú považovaní za nevhodných kandidátov na tento spôsob podpory dýchania (C, 2+). NIV je jediná overená metóda terapie, ktorá môže znížiť mortalitu u pacientov s CHOCHP s ARF (A, 1++).
Invazívna podpora dýchania
Mechanická ventilácia je indikovaná u pacientov s CHOCHP s ARF, u ktorých medikamentózna alebo iná konzervatívna terapia (NVL) nevedie k ďalšiemu zlepšeniu (B, 2++). Indikácie pre ventiláciu by mali brať do úvahy nielen nedostatok účinku konzervatívnych metód terapie, závažnosť funkčných ukazovateľov, ale aj rýchlosť ich vývoja a potenciálnu reverzibilitu procesu, ktorý spôsobil ARF.
Absolútne indikácie pre mechanickú ventiláciu pre ARF na pozadí exacerbácie CHOCHP sú:
1) zastavenie dýchania;
2) ťažké poruchy vedomia (stupor, kóma);
3) nestabilná hemodynamika (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) únava dýchacích svalov.
Relatívne indikácie pre mechanickú ventiláciu pre ARF na pozadí exacerbácie CHOCHP sú:
1) frekvencia dýchania >35/min;
2) pH arteriálnej krvi<7,25;
3) Ra02<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Pri predpisovaní podpory dýchania sa spravidla vykonáva komplexné klinické a funkčné hodnotenie stavu pacienta. Odvykanie od mechanickej ventilácie by sa malo u pacientov s CHOCHP začať čo najskôr (B, 2++), pretože každý ďalší deň invazívnej respiračnej podpory výrazne zvyšuje riziko vzniku komplikácií mechanickej ventilácie, najmä ako je pneumónia spojená s ventilátorom (A , 1+).
Spôsoby mobilizácie a odstraňovania
bronchiálna sekrécia
Nadprodukcia sekrétov a slabé odstraňovanie z dýchacích ciest môžu byť vážnym problémom pre mnohých pacientov s ťažkou exacerbáciou CHOCHP.
Podľa nedávnych štúdií liečba mukoaktívnymi liekmi (acetylcysteín, karbocysteín, erdosteín) urýchľuje vymiznutie exacerbácií CHOCHP a dodatočne prispieva k zníženiu závažnosti systémového zápalu (C, 2+).
Pri exacerbácii CHOCHP je možné dosiahnuť výrazné zlepšenie pomocou špeciálnych metód na zlepšenie drenážnej funkcie dýchacieho traktu. Napríklad vysokofrekvenčná perkusná ventilácia je metóda respiračnej terapie, pri ktorej sú pacientovi dodávané malé objemy vzduchu („perkusie“) s vysokou kontrolovanou frekvenciou.
(60-400 cyklov/min.) a kontrolovaná úroveň tlaku cez špeciálny otvorený dýchací okruh (phasitron). „Perkusie“ môžu byť aplikované cez masku, náustok, endotracheálnu trubicu a tracheostómiu. Ďalšou metódou sú vysokofrekvenčné vibrácie (oscilácie) hrudnej steny, ktoré sa prenášajú cez hrudník do dýchacieho traktu a ním prechádzajúci prúd plynov. Vysokofrekvenčné vibrácie sú vytvárané pomocou nafukovacej vesty, ktorá tesne prilieha okolo hrudníka a je napojená na vzduchový kompresor.
11. CHOCHP a súvisiace choroby
CHOCHP spolu s hypertenziou, ischemickou chorobou srdca a cukrovkou tvoria vedúcu skupinu chronických chorôb – predstavujú viac ako 30 % všetkých ostatných ľudských patológií. CHOCHP sa často kombinuje s týmito ochoreniami, čo môže výrazne zhoršiť prognózu pacientov.
Najčastejšie komorbidity pri CHOCHP sú uvedené v tabuľke 20.
U pacientov s CHOCHP sa riziko úmrtia zvyšuje s počtom sprievodných ochorení a nezávisí od hodnoty FEV1 (obr. 3).
Všetky príčiny smrti u pacientov s CHOCHP sú uvedené v tabuľke 21.
Podľa veľkých populačných štúdií je riziko úmrtia na KVO u pacientov s CHOCHP v porovnaní s pacientmi rovnakých vekových skupín a bez CHOCHP 2-3 krát zvýšené a predstavuje približne 50 % z celkového počtu úmrtí.
Kardiovaskulárna patológia je hlavnou patológiou, ktorá sprevádza CHOCHP. Toto je pravdepodobne skupina najčastejších a najzávažnejších ochorení koexistujúcich s CHOCHP. Spomedzi nich by sme mali vyzdvihnúť ochorenie koronárnych artérií, chronické srdcové zlyhanie, fibriláciu predsiení a hypertenziu, ktorá je zjavne najčastejším sprievodným javom CHOCHP.
Liečba takýchto pacientov sa často stáva kontroverznou: lieky (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, β-blokátory) používané pri ischemickej chorobe srdca a/alebo hypertenzii môžu zhoršiť priebeh CHOCHP (riziko kašľa, dýchavičnosti, objavenia sa alebo zhoršenia bronchiálna obštrukcia) a lieky predpísané na CHOCHP (bronchodilatancia, kortikosteroidy), môžu negatívne ovplyvniť priebeh kardiovaskulárnej patológie (riziko rozvoja srdcovej arytmie, zvýšený krvný tlak). Liečba KVO u pacientov s CHOCHP by sa však mala vykonávať v súlade so štandardnými odporúčaniami, pretože neexistuje dôkaz, že by sa v prípade CHOCHP mali liečiť odlišne. Ak je potrebné predpísať β-blokátory pacientom s CHOCHP so sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou, treba uprednostniť selektívne β-blokátory.
Osteoporóza a depresia sú dôležité komorbidity, ktoré sú často nedostatočne diagnostikované. Sú však spojené so zníženým zdravotným stavom a zlou prognózou. Je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu opakovaných cyklov systémových kortikosteroidov na exacerbácie, pretože ich použitie výrazne zvyšuje riziko vzniku osteoporózy a zlomenín.
V posledných rokoch sa častejšie vyskytujú prípady kombinácie metabolického syndrómu a diabetu u pacientov s CHOCHP. Diabetes má významný vplyv na priebeh CHOCHP a zhoršuje prognózu ochorenia. U pacientov s CHOCHP v kombinácii s diabetom 2. typu je DN výraznejšia, častejšie sú exacerbácie, zaznamenáva sa ťažší priebeh ICHS, prítomnosť chronického SZ a hypertenzie, pri menšej závažnosti hyperinflácie stúpa pľúcna hypertenzia.
U pacientov s miernou CHOCHP je najčastejšou príčinou smrti rakovina pľúc. U pacientov s ťažkou CHOCHP znížená funkcia pľúc výrazne obmedzuje možnosť chirurgického zákroku pri rakovine pľúc.
12. Rehabilitácia a edukácia pacienta
Jednou z odporúčaných doplnkových metód liečby pacientov s CHOCHP od II. štádia ochorenia je pľúcna rehabilitácia. Jeho účinnosť bola preukázaná pri zlepšovaní tolerancie cvičenia (A, 1++), dennej aktivity, znižovaní vnímania dýchavičnosti (A, 1++), závažnosti úzkosti a depresie (A, 1+), znižovaní počet a trvanie hospitalizácií (A, 1++), doba zotavenia po prepustení z nemocnice a vo všeobecnosti zvýšenie kvality života (A, 1++) a prežívania (B, 2++).
Pľúcna rehabilitácia je komplexný program intervencií založených na terapii zameranej na pacienta a zahŕňa okrem fyzického tréningu aj vzdelávacie a psychosociálne programy určené na zlepšenie fyzickej a emocionálnej pohody pacientov a zabezpečenie dlhodobého dodržiavania zdravotného správania.
Podľa odporúčaní ERS/ATS z roku 2013 by rehabilitácia mala pokračovať
6-12 týždňov (najmenej 12 lekcií, 2-krát týždenne, v trvaní 30 minút alebo viac) a zahŕňajú tieto zložky:
1) fyzický tréning;
2) korekcia stavu výživy;
3) vzdelávanie pacienta;
4) psychosociálna podpora.
Tento program sa môže vykonávať buď ambulantne alebo v ústavnom prostredí.
Hlavnou zložkou pľúcnej rehabilitácie je telesný tréning, ktorý môže zvýšiť účinnosť dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií (B, 2++). Dôležitý je najmä integrovaný prístup k ich realizácii, ktorý kombinuje silové a vytrvalostné cvičenia: chôdzu, precvičovanie svalov horných a dolných končatín pomocou expandérov, činiek, stepových strojov a cvičenia na bicyklovom ergometri. Pri týchto tréningoch sa do práce zapájajú aj rôzne skupiny kĺbov a rozvíja sa jemná motorika ruky.
Všetky cvičenia by mali byť kombinované s dychovými cvičeniami zameranými na rozvoj správneho dýchacieho vzoru, čo prináša ďalšie výhody (C, 2+). Okrem toho by dychové cvičenia mali zahŕňať použitie špeciálnych simulátorov (Threshold PEP, IMT), ktoré rozdielne zapájajú inspiračné a exspiračné dýchacie svaly.
Korekcia nutričného stavu by mala byť zameraná na udržanie svalovej sily prostredníctvom dostatočného množstva bielkovín a vitamínov v strave.
Okrem fyzickej rehabilitácie je potrebné venovať veľkú pozornosť opatreniam zameraným na zmenu správania pacientov tým, že ich naučíme zručnostiam samostatne rozpoznať zmeny v priebehu ochorenia a metódam ich nápravy.
* Chronické choroby dýchacích ciest, Príručka pre lekárov primárnej starostlivosti, 2005.
Klasifikácia CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc) je široká a zahŕňa popis najbežnejších štádií ochorenia a variantov, v ktorých sa vyskytuje. A hoci nie všetci pacienti progredujú s CHOCHP podľa rovnakého scenára a nie každý dokáže identifikovať určitý typ, klasifikácia zostáva vždy relevantná: väčšina pacientov do nej zapadá.
Štádiá CHOCHP
Prvá klasifikácia (spirografická klasifikácia CHOCHP), ktorá určovala štádiá CHOCHP a ich kritériá, bola navrhnutá už v roku 1997 skupinou vedcov združených vo výbore s názvom „World Initiative for COPD“ (v angličtine je názov „Global Iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc“ a skrátene GOLD). Podľa nej existujú štyri hlavné fázy, z ktorých každá je určená predovšetkým FEV - teda objemom núteného výdychu v prvej sekunde:
- CHOCHP štádium 1 nemá žiadne špeciálne príznaky. Priesvit priedušiek je dosť zúžený a prúdenie vzduchu tiež nie je výrazne obmedzené. Pacient nepociťuje ťažkosti v bežnom živote, dýchavičnosť pociťuje len pri aktívnej fyzickej aktivite a vlhký kašeľ sa vyskytuje len ojedinele, pravdepodobne v noci. V tomto štádiu ide k lekárovi len málo ľudí, zvyčajne kvôli iným ochoreniam.
- CHOCHP 2. stupňa sa stáva výraznejším. Dýchavičnosť začína okamžite pri pokuse o fyzickú aktivitu, ráno sa objaví kašeľ sprevádzaný znateľným výtokom spúta - niekedy hnisavý. Pacient si všimne, že sa stal menej odolným a začína trpieť opakujúcimi sa ochoreniami dýchacích ciest - od jednoduchého ARVI po bronchitídu a zápal pľúc. Ak dôvodom návštevy lekára nie je podozrenie na CHOCHP, tak skôr či neskôr sa k nemu pacient predsa len dostane kvôli sprievodným infekciám.
- CHOCHP 3. stupeň je označovaný ako ťažké štádium – ak má pacient dostatok síl, môže požiadať o invaliditu a s istotou čakať, kým dostane certifikát. Dýchavičnosť sa objavuje už pri menšej fyzickej námahe – dokonca aj pri výstupe po schodoch. Pacient pociťuje závraty a jeho videnie stmavne. Kašeľ sa objavuje častejšie, aspoň dvakrát do mesiaca, stáva sa záchvatovitým a je sprevádzaný bolesťou na hrudníku. Zároveň sa mení vzhľad – rozširuje sa hrudník, na krku opuchnú žily, koža mení farbu buď na modrastú alebo ružovkastú. Telesná hmotnosť buď klesá, alebo prudko klesá.
- Štádium 4 CHOCHP znamená, že môžete zabudnúť na akúkoľvek schopnosť pracovať - prietok vzduchu vstupujúci do pľúc pacienta nepresahuje tridsať percent požadovaného objemu. Akákoľvek fyzická námaha – vrátane prebaľovania alebo hygienických postupov – spôsobuje dýchavičnosť, pískanie na hrudi a závraty. Samotné dýchanie je ťažké a nútené. Pacient musí neustále používať kyslíkovú fľašu. V najhorších prípadoch je potrebná hospitalizácia.
- kašeľ – jeden zodpovedá tvrdeniu „bez kašľa“, päť „neustále“;
- spúta – jeden znamená „žiadne spúta“, päť znamená „vychádza spúta neustále“;
- pocit napätia na hrudníku – „nie“ a „veľmi silný“;
- dýchavičnosť - od „žiadnej dýchavičnosti“ po „dýchavičnosť pri najmenšej námahe“;
- činnosti v domácnosti – od „bez obmedzení“ po „silne obmedzené“;
- odchod z domu – od „s istotou, keď je to potrebné“ po „ani keď je to potrebné“;
- spánok – od „dobrého spánku“ po „nespavosť“;
- energia – od „plnej energie“ po „vôbec žiadnu energiu“.
Výsledok sa určí spočítaním bodov. Ak je ich menej ako desať, choroba nemá takmer žiadny vplyv na život pacienta. Menej ako dvadsať, ale viac ako desať – má mierny účinok. Menej ako tridsať – má silný vplyv. Nad tridsať má obrovský vplyv na život.
Zohľadňujú sa aj objektívne ukazovatele stavu pacienta, ktoré je možné zaznamenať pomocou nástrojov. Hlavnými sú napätie kyslíka a saturácia hemoglobínu. U zdravého človeka prvá hodnota neklesne pod osemdesiatku a druhá pod deväťdesiatku. U pacientov sa čísla líšia v závislosti od závažnosti stavu:
- s relatívne miernym - až osemdesiat a deväťdesiat v prítomnosti symptómov;
- počas strednej závažnosti - až šesťdesiat a osemdesiat;
- v ťažkých prípadoch - menej ako štyridsať a asi sedemdesiatpäť.
Po roku 2011 už podľa GOLD CHOCHP nemá štádiá. Existujú iba stupne závažnosti, ktoré naznačujú, koľko vzduchu vstupuje do pľúc. A všeobecný záver o pacientovom stave nevyzerá ako „je v určitom štádiu CHOCHP“, ale skôr „je v určitej rizikovej skupine pre exacerbácie, nepriaznivé následky a smrť v dôsledku CHOCHP“. Celkovo sú štyri.
- Skupina A – nízke riziko, málo príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak za rok nemal viac ako jednu exacerbáciu, na CAT dosiahol menej ako desať bodov a dýchavičnosť sa vyskytuje iba pri záťaži.
- Skupina B – nízke riziko, veľa príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak nedošlo k viac ako jednej exacerbácii, ale často sa vyskytuje dýchavičnosť a skóre CAT je viac ako desať bodov.
- Skupina C – vysoké riziko, málo príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak má za rok viac ako jednu exacerbáciu, pri námahe sa objavuje dýchavičnosť a CAT skóre je menšie ako desať.
- Skupina D – vysoké riziko, veľa príznakov. Viac ako jedna exacerbácia, dýchavičnosť sa vyskytuje pri najmenšej fyzickej námahe a CAT dosahuje viac ako desať.
Klasifikácia, hoci bola urobená tak, aby čo najviac zohľadňovala stav konkrétneho pacienta, stále nezahŕňala dva dôležité ukazovatele, ktoré ovplyvňujú život pacienta a sú indikované v diagnóze. Ide o fenotypy CHOCHP a súvisiace ochorenia.
Fenotypy CHOCHP
Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc existujú dva hlavné fenotypy, ktoré určujú, ako pacient vyzerá a ako choroba postupuje.
Bronchitický typ:
- Príčina. Je to spôsobené chronickou bronchitídou, ktorej recidívy sa vyskytujú najmenej dva roky.
- Zmeny v pľúcach. Fluorografia ukazuje, že steny priedušiek sú zhrubnuté. Spirometria ukazuje, že prúdenie vzduchu je oslabené a len čiastočne vstupuje do pľúc.
- Klasický vek zistenia choroby je päťdesiat a viac.
- Vlastnosti vzhľadu pacienta. Pacient má výraznú modrastú farbu kože, sudovitý hrudník, telesná hmotnosť sa zvyčajne zvyšuje v dôsledku zvýšenej chuti do jedla a môže sa priblížiť k hranici obezity.
- Hlavným príznakom je kašeľ, paroxysmálny, s výtokom hojného hnisavého spúta.
- Infekcie sú bežné, pretože priedušky nie sú schopné odfiltrovať patogén.
- Častá je deformácia srdcového svalu podľa typu „pľúcneho srdca“.
Cor pulmonale je sprievodný príznak, pri ktorom sa zväčšuje pravá komora a zrýchľuje sa tep – telo sa tak snaží kompenzovať nedostatok kyslíka v krvi:
- röntgen. Je vidieť, že srdce je deformované a zväčšené a vzor pľúc je vylepšený.
- Difúzna kapacita pľúc je čas potrebný na to, aby molekuly plynu vstúpili do krvi. Normálne, ak sa zníži, nie je to veľa.
- Predpoveď. Podľa štatistík má typ bronchitídy vyššiu úmrtnosť.
Typ bronchitídy sa ľudovo nazýva „modrý edém“ a to je pomerne presný popis – pacient s týmto typom CHOCHP je zvyčajne modro-bledý, má nadváhu, neustále kašle, ale je v strehu – dýchavičnosť ho nepostihuje tak ako pacientov s iným typom.
Emfyzematózny typ:
- Príčina. Príčinou je chronický pľúcny emfyzém.
- Zmeny v pľúcach. Fluorografia jasne ukazuje, že priečky medzi alveolami sú zničené a vytvárajú sa vzduchom naplnené dutiny - buly. Spirometria zisťuje hyperventiláciu - kyslík vstupuje do pľúc, ale nie je absorbovaný do krvi.
- Klasický vek odhalenia choroby je šesťdesiat rokov a viac.
- Vlastnosti vzhľadu pacienta. Pacient má ružovú farbu pokožky, hrudník je tiež súdkovitý, na krku opuchnú žily, telesná hmotnosť klesá pre zníženú chuť do jedla a môže sa priblížiť k hranici nebezpečných hodnôt.
- Hlavným príznakom je dýchavičnosť, ktorá sa môže vyskytnúť aj v pokoji.
- Infekcie sú zriedkavé, pretože pľúca sa stále vyrovnávajú s filtráciou.
- Deformácia typu „cor pulmonale“ je zriedkavá, nedostatok kyslíka nie je taký výrazný.
- röntgen. Obrázok ukazuje buly a deformáciu srdca.
- Difúzna kapacita je zjavne značne znížená.
- Predpoveď. Podľa štatistík má tento typ dlhšiu životnosť.
Ľudovo sa emfyzematóznemu typu hovorí „ružový puffer“ a je to aj celkom presné: pacient s týmto typom hodl je zvyčajne chudý, s neprirodzene ružovou farbou pokožky, neustále zadýcha a už radšej nevychádza z domu. .
Ak má pacient kombináciu príznakov oboch typov, hovorí sa o zmiešanom fenotype CHOCHP – vyskytuje sa pomerne často v širokej škále variácií. V posledných rokoch vedci identifikovali niekoľko podtypov:
- S častými exacerbáciami. Diagnostikovaná, ak je pacient poslaný do nemocnice s exacerbáciami najmenej štyrikrát ročne. Vyskytuje sa v štádiách C a D.
- S bronchiálnou astmou. Vyskytuje sa v tretine prípadov – pri všetkých príznakoch CHOCHP pacient pocíti úľavu, ak použije lieky na boj proti astme. Zažíva aj astmatické záchvaty.
- So skorým štartom. Vyznačuje sa rýchlym pokrokom a vysvetľuje sa genetickou predispozíciou.
- V mladom veku. CHOCHP je choroba starších ľudí, ale môže postihnúť aj mladých ľudí. V tomto prípade je väčšinou mnohonásobne nebezpečnejšia a má vysokú úmrtnosť.
Sprievodné ochorenia
Pri CHOCHP má pacient veľkú šancu, že bude trpieť nielen samotnou obštrukciou, ale aj chorobami, ktoré ju sprevádzajú. Medzi nimi:
- Kardiovaskulárne ochorenia, od ischemickej choroby srdca až po zlyhanie srdca. Vyskytujú sa takmer v polovici prípadov a vysvetľujú sa veľmi jednoducho: s nedostatkom kyslíka v tele zažíva kardiovaskulárny systém veľký stres: srdce sa pohybuje rýchlejšie, krv prúdi rýchlejšie cez žily a zužuje sa lúmen krvných ciev. Po určitom čase pacient začne pozorovať bolesť na hrudníku, zrýchlený pulz, bolesti hlavy a zvýšenú dýchavičnosť. Zomiera na ne tretina pacientov, ktorých CHOCHP sprevádzajú kardiovaskulárne ochorenia.
- Osteoporóza. Vyskytuje sa v tretine prípadov. Nie smrteľné, ale veľmi nepríjemné a spôsobené aj nedostatkom kyslíka. Jeho hlavným príznakom sú krehké kosti. V dôsledku toho je chrbtica pacienta ohnutá, jeho držanie tela sa zhoršuje, bolí ho chrbát a končatiny, pozorujú sa nočné kŕče v nohách a celková slabosť. Znižuje sa výdrž a pohyblivosť prstov. Každá zlomenina sa hojí veľmi dlho a môže byť smrteľná. Často sa vyskytujú problémy s gastrointestinálnym traktom - zápcha a hnačka, ktoré sú spôsobené tlakom zakrivenej chrbtice na vnútorné orgány.
- Depresia. Vyskytuje sa takmer u polovice pacientov. Často jeho nebezpečenstvá zostávajú podceňované a pacient medzitým trpí nízkym tónom, nedostatkom energie a motivácie, samovražednými myšlienkami, zvýšenou úzkosťou, pocitom osamelosti a problémami s učením. Všetko je videné v pochmúrnom svetle, nálada neustále zostáva depresívna. Dôvodom je nedostatok kyslíka a vplyv, ktorý má CHOCHP na celý život pacienta. Depresia nie je smrteľná, ale ťažko sa lieči a výrazne znižuje pôžitok, ktorý by pacient mohol mať zo života.
- Infekcie. Vyskytujú sa u sedemdesiatich percent pacientov a v tretine prípadov spôsobujú smrť. Vysvetľuje to skutočnosť, že pľúca postihnuté CHOCHP sú veľmi citlivé na akýkoľvek patogén a je ťažké v nich zmierniť zápal. Navyše každé zvýšenie produkcie spúta znamená zníženie prietoku vzduchu a riziko rozvoja respiračného zlyhania.
- Syndróm spánkového apnoe. Pri apnoe pacient prestane dýchať v noci na viac ako desať sekúnd. V dôsledku toho trpí neustálym hladovaním kyslíkom a môže dokonca zomrieť na zlyhanie dýchania.
- Rakovina. Vyskytuje sa často a spôsobuje smrť v jednom prípade z piatich. Vysvetľuje sa to, podobne ako infekcie, zraniteľnosťou pľúc.
U mužov je CHOCHP často sprevádzaná impotenciou a u starších ľudí spôsobuje šedý zákal.
Diagnóza a postihnutie
Formulácia diagnózy CHOCHP zahŕňa celý vzorec, ktorý lekári dodržiavajú:
- názov choroby – chronické pľúcne ochorenie;
- Fenotyp CHOCHP – zmiešaný, bronchitída, emfyzematózna;
- závažnosť bronchiálnej obštrukcie - od miernej po extrémne závažnú;
- závažnosť symptómov CHOCHP – určená CAT;
- frekvencia exacerbácií – viac ako dve časté, menej zriedkavé;
- sprievodné choroby.
Výsledkom je, že keď je vyšetrenie dokončené podľa plánu, pacient dostane diagnózu, ktorá znie napríklad takto: „chronická obštrukčná choroba pľúc typu bronchitídy, II. stupeň bronchiálnej obštrukcie so závažnými príznakmi, časté exacerbácie, zhoršenie osteoporózou“.
Na základe výsledkov vyšetrenia sa vypracuje plán liečby a pacient si môže uplatniť invaliditu - čím závažnejšia je CHOCHP, tým je pravdepodobnejšie, že bude diagnostikovaná prvá skupina.
A hoci CHOCHP nie je možné vyliečiť, pacient musí urobiť všetko, čo je v jeho silách, aby si zdravie udržal na určitej úrovni – a potom sa zvýši kvalita aj dĺžka jeho života. Hlavnou vecou je zostať optimistický počas procesu a nezanedbávať rady lekárov.
Ruská respiračná spoločnosť
chronická obštrukčná choroba pľúc
Čuchalin Alexander Grigorievič |
Riaditeľ federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pneumológie“ FMBA |
Rusko, predseda predstavenstva rus |
|
Respiračná spoločnosť, náčelník |
|
pneumológ špecialista na voľnej nohe |
|
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, |
|
Aisanov Zaurbek Ramazanovič |
Prednosta Oddelenia klinickej fyziológie |
a klinické štúdie Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav |
|
Avdeev Sergej Nikolajevič |
zástupca riaditeľa pre výskum, |
Vedúci klinického oddelenia Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Výskumný ústav |
|
pulmonológia“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied. |
|
Belevskij Andrej |
Profesor Katedry pneumológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania |
Stanislavovič |
RNRMU pomenovaná po N.I. Pirogova, hlava |
rehabilitačné laboratórium Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Výskumný ústav |
|
Pulmonológia" FMBA Ruska , profesor, doktor lekárskych vied |
|
Leščenko Igor Viktorovič |
Profesor Katedry ftizeológie a |
pneumológia GBOU VPO USMU, prednosta |
|
nezávislý špecialista pneumológ ministerstva zdravotníctva |
|
Región a správa Sverdlovsk |
|
zdravotná starostlivosť Jekaterinburgu, vedecká |
|
Prednosta Lekárskej kliniky |
|
združenie "Nová nemocnica", profesor, |
|
Doktor lekárskych vied, ctený doktor Ruska, |
|
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna |
docent, Katedra pneumológie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania, Ruská národná výskumná lekárska univerzita |
pomenovaný po N.I. Pirogova, vedúca výskumníčka |
|
rehabilitačné laboratórium Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Výskumný ústav |
|
Pulmonológia“ FMBA Ruska, Ph.D. |
|
Ovcharenko Svetlana Ivanovna |
Profesor Katedry fakultnej terapie č. |
1. lekárska fakulta, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania I |
|
MSMU im. ONI. Sechenová, profesorka, doktorka lekárskych vied, |
|
Čestný doktor Ruskej federácie |
|
Šmelev Jevgenij Ivanovič |
Vedúci katedry diferenciálu |
diagnostika tuberkulózy Ústredný výskumný ústav Ruskej akadémie lekárskych vied, lekár |
|
med. vied, profesor, doktor lekárskych vied, vyznamenaný |
|
vedec Ruskej federácie. |
Metodológia |
||
CHOCHP Definícia a epidemiológia |
||
Klinický obraz CHOCHP |
||
Diagnostické princípy |
||
Funkčné testy v diagnostike a monitorovaní |
||
kurz CHOCHP |
||
Diferenciálna diagnostika CHOCHP |
||
Moderná klasifikácia CHOCHP. Obsiahly |
||
posúdenie závažnosti. |
||
Terapia stabilnej CHOCHP |
||
Exacerbácia CHOCHP |
||
Liečba exacerbácie CHOCHP |
||
CHOCHP a súvisiace choroby |
||
Rehabilitácia a vzdelávanie pacienta |
||
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
Odborný konsenzus;
Popis |
||||||
dôkazy |
||||||
Kvalitné metaanalýzy, systematické prehľady |
||||||
randomizované kontrolované štúdie (RCT) alebo |
||||||
RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti |
||||||
Kvalitatívne vedené metaanalýzy, systematické, príp |
||||||
RCT s nízkym rizikom zaujatosti |
||||||
Metaanalýzy, systematické alebo vysoko rizikové RCT |
||||||
systematické chyby |
||||||
Vysoká kvalita |
systematické prehľady |
výskumu |
||||
case-control |
kohorta |
výskumu. |
||||
Kvalitné prehľady prípadovo-kontrolných štúdií resp |
||||||
kohortové štúdie s veľmi nízkym rizikom účinkov |
||||||
mätúce alebo systematické chyby a priemerná pravdepodobnosť |
||||||
kauzálny vzťah |
||||||
Dobre vedené prípadovo-kontrolné štúdie resp |
||||||
kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov |
||||||
alebo systematické chyby a priemerná pravdepodobnosť kauzality |
||||||
vzťahy |
||||||
Prípadová kontrola alebo kohortové štúdie s |
||||||
vysoké riziko zmiešavacích účinkov alebo systematickosti |
||||||
chyby a priemerná pravdepodobnosť kauzálneho vzťahu |
||||||
Neanalytické štúdie (napr. kazuistiky, |
||||||
séria prípadov) |
||||||
Odborný názor |
||||||
Metódy používané na analýzu dôkazov:
Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Popis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.
Metodologické skúmanie je založené na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov použitých na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. Odporúčania použili dotazník MERGE vyvinutý Ministerstvom zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je navrhnutý tak, aby bol podrobne vyhodnotený a prispôsobený požiadavkám Ruskej respiračnej spoločnosti (RRS), aby sa zachovala optimálna rovnováha medzi metodologickou prísnosťou a praktickou použiteľnosťou.
Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor. Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Popis |
|
aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT, |
|
preukázanie udržateľnosti výsledkov |
|
Súbor dôkazov vrátane výsledkov posudzovaných štúdií |
|
celková udržateľnosť výsledkov |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ |
|
Súbor dôkazov vrátane výsledkov posudzovaných štúdií |
|
celková udržateľnosť výsledkov; |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ |
|
dôkaz úrovne 3 alebo 4; |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+ |
Body dobrej praxe (GPP):
Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli preskúmané farmakoekonomické publikácie.
Externé odborné posúdenie;
Interné odborné posúdenie.
Tieto návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Predbežná verzia bola zaslaná aj nelekárskemu recenzentovi, aby sa vyjadril z pohľadu pacienta.
Pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každý bod bol prediskutovaný a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak zmeny neboli vykonané, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Predbežná verzia bola zverejnená na rozsiahlu diskusiu na webe RPO, aby aj osoby nezúčastnené na kongrese mali možnosť zapojiť sa do diskusie a zlepšenia odporúčaní.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované.
2. Definícia CHOCHP a epidemiológia
Definícia
CHOCHP je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť, charakterizované pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a spojené s významnou chronickou zápalovou odpoveďou pľúc na patogénne častice alebo plyny. U niektorých pacientov môžu exacerbácie a komorbidity ovplyvniť celkovú závažnosť CHOCHP (GOLD 2014).
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém. Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť kašľa s
produkciu spúta najmenej 3 mesiace počas nasledujúcich 2 rokov.
Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť pretrvávajúcej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou.
U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a v niektorých prípadoch je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť v počiatočných štádiách ochorenia.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti globálnym problémom. V niektorých krajinách sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (asi 6 % v Mexiku). Dôvodom tejto variability sú rozdiely v životnom štýle ľudí, ich správaní a vystavení rôznym škodlivým činiteľom.
Jedna z globálnych štúdií (BOLD Project) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a testov pľúcnych funkcií v populáciách dospelých nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia CHOCHP štádia II a vyššie (GOLD 2008) podľa štúdie BOLD medzi ľuďmi nad 40 rokov bola 10,1 ± 4,8 %; vrátane mužov – 11,8±7,9 % a žien – 8,5±5,8 %. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (muži – 18,7 %, ženy – 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie uskutočnenej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1 %, medzi vidieckou populáciou 6,6 %. Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do 69 rokov trpelo ochorením 10,1 % mužov v meste a 22,6 % vo vidieckych oblastiach. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach bol diagnostikovaný s CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP asi 2,75 milióna ľudí, čo predstavuje 4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP výrazne líši: od 0,20 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku po 80 na 100 000 obyvateľov
V Ukrajina a Rumunsko.
IN obdobie od roku 1990 do roku 2000 úmrtnosť z srdcovo-cievne ochorenia
V celkovo a na cievnu mozgovú príhodu klesli o 19,9 % a 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Zvlášť výrazné zvýšenie úmrtnosti na CHOCHP sa pozoruje u žien.
Prediktormi úmrtnosti u pacientov s CHOCHP sú faktory ako závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti), fyzická odolnosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií, pľúcna hypertenzia .
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, kardiovaskulárne ochorenia a nádory inej lokalizácie.
Sociálno-ekonomický význam CHOCHP
IN Vo vyspelých krajinách obsadzujú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení 2. miesto po rakovine pľúc a 1. miesto
z hľadiska priamych nákladov prevyšuje priame náklady na bronchiálnu astmu 1,9-násobne. Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú trikrát vyššie ako na pacienta s bronchiálnou astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch na CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % nákladov sa vynakladá na ústavnú starostlivosť a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým ochorením. Najväčšie ekonomické škody prináša liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku predstavuje ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
V podmienkach vystavenia rizikovým faktorom (fajčenie, aktívne aj pasívne, exogénne škodliviny, bioorganické palivo a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, s ktorými sa pacienti obrátia na lekára, sú kašeľ, často s tvorbou hlienu a/alebo dýchavičnosť. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných období sa vyskytujú „časté prechladnutia“. Toto je klinický obraz nástupu ochorenia, ktoré lekár považuje za prejav fajčiarskej bronchitídy a diagnóza CHOCHP v tomto štádiu sa prakticky nerobí.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, je pacientmi často podceňovaný, pretože sa považuje za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým environmentálnym faktorom. Pacienti zvyčajne produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dyspnoe je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často je dôvodom vyhľadania lekárskej pomoci a hlavným dôvodom obmedzujúcim pracovnú aktivitu pacienta. Vplyv dýchavičnosti na zdravie sa hodnotí pomocou dotazníka British Medical Council (MRC). Spočiatku sa dýchavičnosť vyskytuje pri relatívne vysokej úrovni fyzickej aktivity, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dýchavičnosť zintenzívňuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe pomocou škály MRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Tabuľka 3. Skóre dyspnoe pomocou škály Medicínskej rady pre výskum (MRC) Dyspnea Scale.
Popis |
|||
Dýchavičnosť pociťujem len pri intenzívnej fyzickej aktivite. |
|||
naložiť |
|||
Pri rýchlej chôdzi po rovine sa zadýcham resp |
|||
chôdza do mierneho kopca |
|||
Dýchavičnosť ma núti chodiť pomalšie po rovine, |
|||
než ľudia v rovnakom veku, alebo sa pri mne zastaví |
|||
dýchanie, keď chodím po rovnej zemi v obvyklom |
|||
tempo pre mňa |
Pri opise klinického obrazu CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absenciu špecifických symptómov a stabilnú progresiu ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Stav, pri ktorom sa závažnosť symptómov v priebehu týždňov či dokonca mesiacov výrazne nemení, treba považovať za stabilný a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesačnom) sledovaní pacienta.
Výrazný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – periodicky sa vyskytujúce zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2-3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k tzv. vzduchové pasce v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dýchavičnosti, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocitom zovretia hrudníka a znížením tolerancie záťaže. Okrem toho sa zvyšuje intenzita kašľa, množstvo spúta, povaha jeho oddelenia, farba a viskozita sa mení (zvyšuje alebo prudko klesá). Súčasne sa zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a krvných plynov: klesajú ukazovatele rýchlosti (FEV1 atď.), Môže sa vyskytnúť hypoxémia a dokonca aj hyperkapnia.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, ale líši sa od človeka k človeku. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom.
Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov CHOCHP. Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Typ bronchitídy je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy (kašeľ, tvorba spúta). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedka možné rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP v tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia). Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.
Tabuľka 4. Klinické a laboratórne znaky dvoch hlavných fenotypov CHOCHP.
Zvláštnosti |
externé |
Znížená výživa |
Zvýšená výživa |
|||
Ružová pleť |
Difúzna cyanóza |
|||||
Končatiny sú studené |
Končatiny sú teplé |
|||||
Prevládajúci symptóm |
||||||
Slabé – často hlienovité |
hojné – často hlienovité – |
|||||
Bronchiálna infekcia |
||||||
Pľúcne srdce |
||||||
terminálne štádium |
||||||
Rádiografia |
hyperinflácia, |
Získať |
pľúcne |
|||
hrudník |
bulózny |
zmeny, |
zvýšiť |
|||
"vertikálne" srdce |
veľkosť srdca |
|||||
Hematokrit, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Difúzia |
malý |
|||||
schopnosť |
pokles |
|||||
Ak nie je možné rozlíšiť prevahu jedného alebo druhého fenotypu, treba hovoriť o zmiešanom fenotype. V klinických podmienkach sú častejšie pacienti so zmiešaným typom ochorenia.
Okrem vyššie uvedeného sú v súčasnosti identifikované ďalšie fenotypy ochorenia. V prvom rade sa to týka takzvaného prekryvného fenotypu (kombinácia CHOCHP a astmy). Aj keď je potrebné starostlivo rozlišovať medzi pacientmi s CHOCHP a astmou a významným rozdielom v chronickom zápale pri týchto ochoreniach, u niektorých pacientov môžu byť CHOCHP a astma prítomné súčasne. Tento fenotyp sa môže vyvinúť u fajčiarov trpiacich bronchiálnou astmou. Spolu s tým sa ako výsledok rozsiahlych štúdií ukázalo, že asi 20–30 % pacientov s CHOCHP môže mať reverzibilnú bronchiálnu obštrukciu a počas zápalu sa v bunkovej kompozícii objavujú eozinofily. Niektorí z týchto pacientov možno tiež pripísať fenotypu „CHOCHP + BA“. Takíto pacienti dobre reagujú na liečbu kortikosteroidmi.
Ďalším fenotypom, ktorý bol nedávno hlásený, je fenotyp pacientov s častými exacerbáciami (2 alebo viac exacerbácií za rok alebo 1 alebo viac exacerbácií vedúcich k hospitalizácii). Dôležitosť tohto fenotypu je daná skutočnosťou, že pacient vychádza z exacerbácie so zníženými funkčnými ukazovateľmi pľúc a frekvencia exacerbácií priamo ovplyvňuje dĺžku života pacientov a vyžaduje individuálny prístup k liečbe. Identifikácia mnohých ďalších fenotypov si vyžaduje ďalšie objasnenie. Niekoľko nedávnych štúdií upriamilo pozornosť na rozdiely v klinickom obraze CHOCHP medzi mužmi a ženami. Ako sa ukázalo, ženy sa vyznačujú výraznejšou hyperreaktivitou dýchacích ciest, uvádzajú výraznejšiu dýchavičnosť pri rovnakých úrovniach bronchiálnej obštrukcie ako u mužov atď. Pri rovnakých funkčných ukazovateľoch sa okysličenie vyskytuje lepšie u žien ako u mužov. U žien je však väčšia pravdepodobnosť vzniku exacerbácií, v rehabilitačných programoch vykazujú menší efekt telesného tréningu a podľa štandardných dotazníkov hodnotia kvalitu svojho života nižšie.
Je dobre známe, že pacienti s CHOCHP majú početné mimopľúcne prejavy ochorenia v dôsledku systémového účinku chronickej
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je všeobecne preventívne a liečiteľné ochorenie charakterizované pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a spojené so zvýšenou chronickou zápalovou odpoveďou dýchacích ciest a pľúc v reakcii na vystavenie škodlivým časticiam a plynom. Exacerbácie a sprievodné ochorenia prispievajú k závažnejšiemu priebehu ochorenia.
Táto definícia ochorenia sa zachovala v dokumente medzinárodnej organizácie, ktorá si hovorí Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) a tento problém neustále monitoruje a svoje každoročné dokumenty predkladá aj lekárom. Posledná aktualizácia GOLD-2016 sa znížila na objeme a má množstvo doplnkov, o ktorých budeme diskutovať v tomto článku. V Rusku bola väčšina ustanovení GOLD schválená a implementovaná do národných klinických smerníc.
Epidemiológia
CHOCHP je závažným problémom verejného zdravia a bude ním aj naďalej, pokiaľ bude podiel populácie, ktorá fajčí, vysoký. Samostatným problémom je CHOCHP u nefajčiarov, kedy je rozvoj ochorenia spojený s priemyselným znečistením, nepriaznivými pracovnými podmienkami v mestách aj na vidieku, kontaktom s výparmi, kovmi, uhlím, iným priemyselným prachom, chemickými výparmi a pod. to vedie k tomu, že CHOCHP je považovaná za chorobu z povolania. Podľa Ústredného výskumného ústavu pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie sa výskyt CHOCHP od roku 2005 do roku 2012 zvýšil z 525,6 na 668,4 na 100 tisíc obyvateľov, t.j. dynamika rastu bola viac ako 27 %. .
Webová stránka Svetovej zdravotníckej organizácie uvádza štruktúru príčin smrti za posledných 12 rokov (2010-2012), v ktorých sa CHOCHP a infekcie dolných dýchacích ciest delia na 3-4 mieste a celkovo sú na prvom mieste. Pri delení krajín podľa úrovne príjmov sa však táto pozícia mení. V krajinách s nízkymi príjmami populácia neprežije do konečných štádií CHOCHP a zomiera na infekcie dolných dýchacích ciest, stavy spojené s infekciou HIV a hnačky. CHOCHP nepatrí medzi desať hlavných príčin smrti v týchto krajinách. V krajinách s vysokým príjmom na obyvateľa sa CHOCHP a infekcie dolných dýchacích ciest delia na 5 až 6 miestach a na čele sú ischemická choroba srdca a mŕtvica. S nadpriemerným príjmom sa CHOCHP umiestnila na treťom mieste v príčinách smrti a pod priemerom - na 4. mieste. V roku 2015 bola vykonaná systematická analýza 123 publikácií o prevalencii CHOCHP medzi populáciou vo veku 30 rokov a viac vo svete za obdobie rokov 1990 až 2010. Počas tohto obdobia sa prevalencia CHOCHP zvýšila z 10,7 % na 11,7 % (alebo od 227,3 milióna do 297 miliónov pacientov s CHOCHP). Nárast miery bol najväčší medzi Američanmi a najmenší v juhovýchodnej Ázii. Medzi obyvateľmi miest sa prevalencia CHOCHP zvýšila z 13,2 % na 13,6 % a medzi obyvateľmi vidieka - z 8,8 % na 9,7 %. U mužov bola CHOCHP takmer 2-krát častejšia ako u žien – 14,3 % a 7,6 %. Pre Tatársku republiku je CHOCHP tiež naliehavým problémom. Ku koncu roka 2014 bolo v Tatarstane evidovaných 73 838 pacientov s CHOCHP, úmrtnosť bola 21,2 na 100 tisíc obyvateľov a úmrtnosť 1,25 %.
Nepriaznivá dynamika epidemiológie CHOCHP bola zaznamenaná napriek veľkému pokroku v klinickej farmakológii bronchodilatancií a protizápalových liekov. Spolu so zlepšujúcou sa kvalitou a selektivitou účinku sú nové lieky čoraz drahšie, čím sa výrazne zvyšuje ekonomická a sociálna záťaž CHOCHP pre systém zdravotníctva (podľa odborných odhadov Verejnej nadácie Quality of Life je ekonomická záťaž CHOCHP pre zdravotnícky systém ceny Ruskej federácie v roku 2013 sa odhadovali na viac ako 24 miliárd rub., pričom takmer 2-krát prevyšovali ekonomické zaťaženie bronchiálnej astmy).
Hodnotenie epidemiologických údajov o CHOCHP komplikuje množstvo objektívnych príčin. Po prvé, až donedávna v kódoch ICD-10 bola táto nosológia v rovnakom stĺpci ako bronchiektázia. V aktualizovanej verzii klasifikácie bola táto pozícia vypustená, mala by však byť legislatívne zakotvená a konzistentná so štatistikami Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor a Rosstat. Toto stanovisko sa doteraz nerealizovalo, čo má negatívny vplyv na prognózovanie objemu lekárskej starostlivosti a rozpočtovanie prostriedkov povinného zdravotného poistenia.
Klinika a diagnostika
CHOCHP je stav, ktorému sa dá predchádzať, pretože jeho príčiny sú dobre známe. V prvom rade fajčenie. V najnovšom vydaní GOLD sa spolu s fajčením, prachom pri práci a vystavením chemikáliám, znečistenie ovzdušia v interiéri z varenia a kúrenia (najmä u žien v rozvojových krajinách) považujú za rizikové faktory CHOCHP.
Druhým problémom je, že kritériom pre konečnú diagnózu CHOCHP je prítomnosť údajov zo spirometrie usilovného výdychu po teste s krátkodobo pôsobiacim bronchodilatátorom. Postup, ktorý je pochopiteľný a vybavený širokou škálou zariadení, spirometria ešte nedostala vo svete správnu distribúciu a dostupnosť. Ale aj keď je metóda dostupná, je dôležité kontrolovať kvalitu záznamu a interpretácie kriviek. Treba poznamenať, že podľa najnovšej revízie GOLD je na stanovenie definitívnej diagnózy CHOCHP potrebná spirometria, zatiaľ čo predtým sa používala na potvrdenie diagnózy CHOCHP.
Porovnanie symptómov, ťažkostí a spirometrie v diagnostike CHOCHP je predmetom výskumu a doplnkov k usmerneniam. Na jednej strane nedávno publikovaná štúdia prevalencie broncho-obštrukčného syndrómu v severozápadnom Rusku ukázala, že prognostická hodnota symptómov nepresahuje 11 %.
Zároveň je mimoriadne dôležité zamerať lekárov, najmä internistov, všeobecných lekárov a lekárov rodinného lekárstva, na prítomnosť charakteristických symptómov CHOCHP, aby boli títo pacienti rýchlo identifikovaní a správne ich ďalšie smerovanie. Najnovšie vydanie GOLD uvádza, že „kašeľ a produkcia spúta sú spojené so zvýšenou úmrtnosťou u pacientov s miernou až stredne ťažkou CHOCHP“ a hodnotenie CHOCHP je založené na závažnosti symptómov, riziku budúcich exacerbácií, závažnosti spirometrických abnormalít a identifikácii. komorbidít.
Predpisy o interpretácii spirometrie pri CHOCHP sa z roka na rok zlepšujú. Absolútna hodnota pomeru FEV1/FVC môže viesť k nadmernej diagnóze CHOCHP u starších ľudí, pretože normálny proces starnutia vedie k zníženiu objemov a prietokov pľúc a môže tiež viesť k poddiagnostikovaniu CHOCHP u ľudí mladších ako 45 rokov. Experti GOLD poznamenali, že koncepcia stanovenia miery poškodenia len na základe FEV 1 nie je dostatočne presná, no neexistuje žiadny alternatívny systém. Najzávažnejší stupeň spirometrickej poruchy GOLD 4 neobsahuje odkaz na prítomnosť respiračného zlyhania. V tomto smere moderná vyvážená pozícia hodnotenia pacientov s CHOCHP z pohľadu klinického hodnotenia aj podľa spirometrických kritérií najlepšie zodpovedá požiadavkám reálnej klinickej praxe. Rozhodnutie o liečbe sa odporúča robiť na základe vplyvu ochorenia na stav pacienta (príznaky a obmedzenie fyzickej aktivity) a rizika budúcej progresie ochorenia (najmä frekvencia exacerbácií).
Je potrebné poznamenať, že akútny test s krátkodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropium bromid) sa odporúča tak prostredníctvom aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami (MDI), ako aj počas nebulizácie týchto liekov. Hodnoty FEV 1 a FEV 1 /FVC po bronchodilatancii sú rozhodujúce pre diagnostiku CHOCHP a posúdenie stupňa spirometrickej poruchy. Zároveň sa uznáva, že bronchodilatačný test stratil svoje vedúce postavenie tak v diferenciálnej diagnostike bronchiálnej astmy a CHOCHP, ako aj v predikcii účinnosti následného použitia dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií.
Od roku 2011 sa odporúča rozdeliť všetkých pacientov s CHOCHP do ABCD skupín na základe troch súradníc - spirometrických gradácií podľa GOLD (1-4), frekvencie exacerbácií (resp. jednej hospitalizácie) počas posledného roka a odpovedí na štandardizované dotazníky. (CAT, mMRC alebo CCQ). Bola vytvorená zodpovedajúca tabuľka, ktorá je uvedená aj v GOLD revízii 2016. Žiaľ, používanie dotazníkov zostáva prioritou v tých zdravotníckych centrách, kde sa vykonáva aktívny epidemiologický a klinický výskum, zatiaľ čo vo všeobecnej klinickej praxi v zariadeniach verejného zdravotníctva je hodnotenie pacientov s CHOCHP pomocou CAT, mMRC alebo CCQ výnimkou. skôr ako pravidlo z rôznych dôvodov.
Ruské federálne odporúčania pre diagnostiku a liečbu CHOCHP odzrkadľujú všetky kritériá navrhované GOLD, ale zatiaľ nie je potrebné ich zahrnúť do zdravotnej dokumentácie pri popise CHOCHP. Podľa domácich odporúčaní je diagnóza CHOCHP nasledovná:
„Chronická obštrukčná choroba pľúc...“ a potom nasleduje hodnotenie:
- stupeň závažnosti (I-IV) bronchiálnej obštrukcie;
- závažnosť klinických príznakov: výrazné (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), neexprimované (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
- frekvencie exacerbácií: zriedkavé (0-1), časté (≥ 2);
- fenotyp CHOCHP (ak je to možné);
- sprievodné ochorenia.
Pri výskume a porovnávaní zahraničných publikácií o CHOCHP pred rokom 2011 a neskôr treba chápať, že rozdelenie CHOCHP podľa spirometrických kritérií 1-4 a do skupín ABCD nie je totožné. Najnepriaznivejší variant CHOCHP – GOLD 4 úplne nezodpovedá typu D, keďže do druhého môže patriť tak pacienti so známkami GOLD 4, ako aj s veľkým počtom exacerbácií za posledný rok.
Liečba CHOCHP je jednou z najdynamickejších oblastí smerníc a odporúčaní. Liečebný prístup začína elimináciou škodlivého činiteľa – prestať fajčiť, zmeniť rizikovú prácu, zlepšiť vnútorné vetranie atď.
Je dôležité, aby odvykanie od fajčenia odporúčali všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Kompromis jedného lekára v reťazci kontaktov pacienta s CHOCHP môže mať nezvratné následky – pacient zostane fajčiarom a tým sa mu zhorší prognóza života. V súčasnosti boli vyvinuté liečebné metódy na odvykanie od fajčenia - náhrada nikotínu a blokovanie dopamínových receptorov (zbavuje pacienta „radosti z fajčenia“). V každom prípade rozhodujúcu úlohu zohráva rázne rozhodnutie samotného pacienta, podpora blízkych a odôvodnené odporúčania lekára.
Bolo dokázané, že pacienti s CHOCHP by mali viesť čo najviac fyzicky aktívny životný štýl a boli vyvinuté špeciálne fitness programy. Fyzická aktivita sa odporúča aj na rehabilitáciu pacientov po exacerbáciách. Lekár by si mal byť vedomý možnosti rozvoja depresie u pacientov s ťažkou CHOCHP. Odborníci GOLD považujú depresiu za rizikový faktor neúčinnosti rehabilitačných programov. Na prevenciu infekčných exacerbácií CHOCHP sa odporúča očkovanie proti sezónnej chrípke a po 65 rokoch očkovanie proti pneumokokom.
Terapia
Liečba CHOCHP je určená obdobiami ochorenia – stabilným priebehom a exacerbáciou CHOCHP.
Lekár musí jasne rozumieť úlohám manažmentu pacienta so stabilnou CHOCHP. Mala by zmierniť príznaky (dušnosť a kašeľ), zlepšiť toleranciu cvičenia (pacient by sa mal vedieť postarať aspoň o seba). Je potrebné znížiť riziko, ktorému je pacient s CHOCHP vystavený: čo najviac spomaliť progresiu ochorenia, predchádzať a promptne liečiť exacerbácie, znižovať pravdepodobnosť úmrtia, ovplyvňovať kvalitu života pacientov a frekvenciu relapsov ochorenia. Uprednostniť by sa mali dlhodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá (v porovnaní s krátkodobo pôsobiacimi inhalačnými látkami a perorálnymi liekmi). Je však potrebné vziať do úvahy, že kombinácia ipratropiumbromidu s fenoterolom (tabuľka, liek 1 a 2) vo forme MDI a roztoku na nebulizačnú terapiu sa v klinickej praxi úspešne používa už viac ako 30 rokov a je súčasťou domácich štandardov terapie a klinických odporúčaní.
Olodaterol bol pridaný do najnovšej revízie dokumentu GOLD. Predtým tento zoznam zahŕňal formoterol (tabuľka, liek 3), tiotropiumbromid, aklidíniumbromid, glykopyróniumbromid, indakaterol. Sú medzi nimi lieky s beta2-adrenomimetickým (LABA) a M3-anticholinergným (MABA) účinkom. Každý z nich preukázal svoju účinnosť a bezpečnosť vo veľkých randomizovaných štúdiách, ale najnovšou generáciou liekov sú fixné kombinácie dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií s rôznymi mechanizmami bronchodilatácie (indakaterol/glykopyrónium, olodaterol/tiotropiumbromid, vilanterol/umeklidíniumbromid).
Kombinácia dlhodobo pôsobiacich liekov na priebežnú a krátkodobo pôsobiacich liekov podľa potreby je odborníkmi GOLD povolená, ak lieky jedného typu nepostačujú na kontrolu stavu pacienta.
Zároveň najnovší aktuálny Zoznam životne dôležitých a základných liekov na medicínske použitie (VED) na rok 2016 obsahuje iba tri selektívne beta2-adrenergné agonisty v mono forme, vrátane salbutamolu (tabuľka, liek 5) a formoterolu (tabuľka, liek 3) a tri anticholinergné liečivá, vrátane ipratropiumbromidu (tabuľka, liečivo 7 a 8).
_575.gif)
Pri výbere bronchodilatátora je mimoriadne dôležité predpísať pre pacienta zrozumiteľné a pohodlné zariadenie na dodávanie liekov, ktoré sa pri jeho používaní nedopustí chyby. Takmer každý nový liek má novší a pokročilejší systém podávania (najmä inhalátory suchého prášku). A každé z týchto inhalačných zariadení má svoje silné a slabé stránky.
Podávanie perorálnych bronchodilatancií by malo byť výnimkou z pravidla, ich užívanie (vrátane teofylínu) je sprevádzané vyšším výskytom nežiaducich účinkov liekov bez benefitu bronchodilatačného účinku.
Test s krátkodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami sa dlho považoval za presvedčivý argument na predpisovanie alebo nepredpisovanie pravidelnej bronchodilatačnej liečby. Najnovšie vydanie GOLD poukázalo na obmedzenú prognostickú hodnotu tohto testu a účinok dlhodobo pôsobiacich liekov v priebehu roka nezávisí od výsledku tohto testu.
Za posledné tri desaťročia sa zmenil postoj lekárov k používaniu inhalačných glukokortikosteroidov (ICS). Najprv bola mimoriadna opatrnosť, potom sa používanie inhalačných kortikosteroidov praktizovalo u všetkých pacientov s FEV1 menej ako 50 % očakávaných hodnôt a v súčasnosti je ich použitie obmedzené na určité fenotypy CHOCHP. Ak pri liečbe bronchiálnej astmy tvoria základ základnej protizápalovej terapie inhalačné kortikosteroidy, tak pri CHOCHP si ich predpisovanie vyžaduje silné opodstatnenie. Podľa modernej koncepcie sa inhalačné kortikosteroidy odporúčajú pre štádiá 3-4 alebo pre typy C a D podľa GOLD. Ale ani v týchto štádiách a typoch, pri emfyzematóznom fenotype CHOCHP so zriedkavými exacerbáciami, nie je účinnosť inhalačných kortikosteroidov vysoká.
Najnovšie vydanie GOLD poznamenalo, že vysadenie inhalačných kortikosteroidov u pacientov s CHOCHP s nízkym rizikom exacerbácií môže byť bezpečné, ale rozhodne by si mali ponechať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá ako základnú liečbu. Kombinácia inhalačných kortikosteroidov/LABA na jednorazovú dávku nepreukázala významné rozdiely v účinnosti v porovnaní s dvojnásobnou dávkou. V tomto smere je použitie inhalačných kortikosteroidov opodstatnené v prípadoch kombinácie bronchiálnej astmy a CHOCHP (fenotyp s presahom dvoch ochorení), u pacientov s častými exacerbáciami a FEV1 menej ako 50 % predpokladanej hodnoty. Jedným z kritérií účinnosti inhalačných kortikosteroidov je zvýšenie počtu eozinofilov v spúte pacienta s CHOCHP. Faktor, ktorý spôsobuje primeranú opatrnosť pri používaní inhalačných kortikosteroidov na CHOCHP, je zvýšený výskyt pneumónie súvisiacej so zvýšením dávky inhalačného steroidu. Na druhej strane prítomnosť ťažkého emfyzému naznačuje malé vyhliadky na predpisovanie kortikosteroidov vzhľadom na nezvratnosť porúch a minimálnu zápalovú zložku.
Všetky tieto úvahy nijako neznižujú vhodnosť použitia fixných kombinácií kortikosteroidov/LABA pri CHOCHP s indikáciami. Dlhodobá monoterapia inhalačnými kortikosteroidmi na CHOCHP sa neodporúča, pretože je menej účinná ako kombinácia inhalačných kortikosteroidov/LABA a je spojená so zvýšeným rizikom vzniku infekčných komplikácií (hnisavá bronchitída, pneumónia, tuberkulóza) a dokonca so zvýšeným zlomeniny kostí. Fixné kombinácie ako salmeterol + flutikazón (tabuľka, liek 4) a formoterol + budezonid majú nielen veľkú dôkazovú základňu v randomizovaných klinických štúdiách, ale aj potvrdenie v reálnej klinickej praxi pri liečbe pacientov s CHOCHP štádia 3-4 podľa GOLD.
Systémové glukokortikosteroidy (sGCS) sa pri stabilnej CHOCHP neodporúčajú, pretože ich dlhodobé užívanie spôsobuje závažné nežiaduce liekové reakcie, niekedy porovnateľné v závažnosti so základným ochorením, a krátke cykly mimo exacerbácie nemajú významný účinok. Lekár musí pochopiť, že pravidelné predpisovanie sICS je terapiou zúfalstva, priznaním, že všetky ostatné možnosti bezpečnejšej liečby boli vyčerpané. To isté platí pre použitie parenterálnych depotných steroidov.
U pacientov s ťažkou CHOCHP s častými exacerbáciami, s fenotypom ochorenia na bronchitídu, u ktorých použitie LABA, LAMA a ich kombinácií nezabezpečuje požadovaný účinok, sa používajú inhibítory fosfodiesterázy-4, medzi ktorými sa používa iba roflumilast. klinike (raz denne perorálne).
Exacerbácia CHOCHP je kľúčovou negatívnou udalosťou v priebehu tohto chronického ochorenia, ktorá negatívne ovplyvňuje prognózu úmerne počtu opakovaných exacerbácií v priebehu roka a závažnosti ich priebehu. Exacerbácia CHOCHP je akútny stav charakterizovaný zhoršením respiračných symptómov pacienta nad rámec bežných denných výkyvov a výsledkom je zmena terapie. Význam CHOCHP pri zhoršovaní stavu pacientov by sa nemal preceňovať. Pri podozrení na exacerbáciu CHOCHP treba u pacienta s chronickou dýchavičnosťou vylúčiť také akútne stavy ako zápal pľúc, pneumotorax, zápal pohrudnice, tromboembólia a podobne.
Pri hodnotení pacienta s príznakmi exacerbácie CHOCHP je dôležité určiť hlavný smer terapie – antibiotiká pri infekčnej exacerbácii CHOCHP a bronchodilatanciá/protizápalové lieky na zvýšenie broncho-obštrukčného syndrómu bez indikácií na antibiotiká.
Najčastejšou príčinou exacerbácie CHOCHP je vírusová infekcia horných dýchacích ciest, priedušnice a priedušiek. Exacerbácia sa pozná tak zvýšením respiračných symptómov (dýchavičnosť, kašeľ, množstvo a hnisavosť spúta), ako aj zvýšenou potrebou použitia krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Príčinou exacerbácie však môže byť aj obnovenie fajčenia (alebo iné znečistenie vdychovaného vzduchu, vrátane priemyselného znečistenia), alebo porušenie pravidelnosti kontinuálnej inhalačnej liečby.
Pri liečbe exacerbácie CHOCHP je hlavnou úlohou minimalizovať vplyv tejto exacerbácie na následný stav pacienta, čo si vyžaduje rýchlu diagnostiku a adekvátnu terapiu. V závislosti od závažnosti je dôležité určiť možnosť liečby v ambulantnom prostredí alebo v nemocničnom prostredí (prípadne aj na jednotke intenzívnej starostlivosti). Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom, ktorí mali v predchádzajúcich rokoch exacerbácie. V súčasnosti sú pacienti s častými exacerbáciami považovaní za perzistujúci fenotyp, u nich je vyššie riziko následných exacerbácií a zhoršenia prognózy.
Pri vstupnom vyšetrení je potrebné posúdiť saturáciu a stav krvných plynov a v prípade hypoxémie ihneď začať nízkoprietokovú oxygenoterapiu. Pri extrémne ťažkej CHOCHP sa používa neinvazívna a invazívna ventilácia.
Univerzálnymi liekmi prvej pomoci sú krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá – beta2-adrenergné agonisty (salbutamol (tabuľka, liek 5), fenoterol (tabuľka, liek 5)) alebo ich kombinácie s anticholinergikami (ipratropium bromid (tabuľka, liek 7 a 8)). V akútnom období sa odporúča používať lieky prostredníctvom akéhokoľvek MDI, vrátane medzikusu. Vhodnejšie je použitie liekových roztokov v akútnom období prostredníctvom dodávania cez rozprašovače akéhokoľvek typu (kompresorové, ultrazvukové, sieťové rozprašovače). Dávka a frekvencia užívania sú určené stavom pacienta a objektívnymi údajmi.
Ak to stav pacienta umožňuje, potom sa prednizolón predpisuje perorálne v dávke 40 mg denne počas 5 dní. Perorálne kortikosteroidy v liečbe exacerbácií CHOCHP vedú k zlepšeniu symptómov, pľúcnych funkcií, znižujú pravdepodobnosť zlyhania liečby pri exacerbáciách a skracujú dĺžku hospitalizácie počas exacerbácií. Systémové kortikosteroidy používané na liečbu exacerbácií CHOCHP môžu znížiť výskyt hospitalizácií v dôsledku opakujúcich sa exacerbácií počas nasledujúcich 30 dní. Intravenózne podanie je indikované iba na jednotke intenzívnej starostlivosti, a to len dovtedy, kým pacient nemôže užívať liek perorálne.
Po krátkom priebehu sGCS (alebo bez neho), v prípade miernej exacerbácie, sa odporúča nebulizácia iGCS - až 4000 mcg budezonidu denne (pri použití suspenzie budezonidu nemožno použiť ultrazvukový nebulizér, pretože účinná látka v suspenzii sa zničí a nie je vhodné inhalovať suspenziu cez membránový (sieťový) rozprašovač, pretože existuje vážna možnosť upchatia miniatúrnych otvorov membrány rozprašovača suspenziou, čo na jednej strane povedie na nedostatok terapeutickej dávky a na druhej strane na poruchu membrány rozprašovača a potrebu jej výmeny). Alternatívou môže byť roztok budezonidu (tabuľka, liek 9), vyvinutý a vyrobený v Rusku, ktorý je kompatibilný s akýmkoľvek typom rozprašovača, čo je vhodné pre nemocničné aj ambulantné použitie.
Indikácie na použitie antibiotík pri CHOCHP sú zvýšená dýchavičnosť a kašeľ s hnisavým spútom. Hnisanie spúta je kľúčovým kritériom na predpisovanie antibakteriálnych látok. Odborníci GOLD odporúčajú aminopenicilíny (vrátane inhibítorov beta-laktáz), nové makrolidy a tetracyklíny (v Rusku je voči nim vysoká odolnosť respiračných patogénov). Ak existuje vysoké riziko alebo zjavný výsev Pseudomonas aeruginosa zo spúta pacienta s CHOCHP, liečba sa zameriava na tento patogén (ciprofloxacín, levofloxacín, antipseudomonas beta-laktámy). V ostatných prípadoch nie sú antibiotiká indikované.
6. kapitola najnovšieho vydania GOLD je venovaná sprievodným ochoreniam pri CHOCHP. Najčastejšími a najdôležitejšími komorbiditami sú ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení a hypertenzia. Liečba kardiovaskulárnych ochorení pri CHOCHP sa nelíši od ich liečby u pacientov bez CHOCHP. Zvlášť je potrebné poznamenať, že medzi beta1 blokátormi by sa mali používať iba kardioselektívne lieky.
Osteoporóza sa tiež často vyskytuje súčasne s CHOCHP a liečba CHOCHP (systémové a inhalačné steroidy) môže prispieť k zníženiu hustoty kostí. Vďaka tomu je diagnostika a liečba osteoporózy pri CHOCHP dôležitou súčasťou manažmentu pacienta.
Úzkosť a depresia zhoršujú prognózu CHOCHP a komplikujú rehabilitáciu pacientov. Vyskytujú sa častejšie u mladších pacientov s CHOCHP, u žien, s výrazným poklesom FEV1 a so syndrómom ťažkého kašľa. Liečba týchto stavov tiež nemá žiadne špeciálne znaky pre CHOCHP. Fyzická aktivita a fitness programy môžu hrať pozitívnu úlohu pri rehabilitácii pacientov s úzkosťou a depresiou pri CHOCHP.
Rakovina pľúc je častá u pacientov s CHOCHP a je najčastejšou príčinou smrti u pacientov s miernou CHOCHP. Infekcie dýchacích ciest sú pri CHOCHP bežné a spôsobujú exacerbácie. Inhalačné steroidy používané pri ťažkej CHOCHP zvyšujú pravdepodobnosť vzniku pneumónie. Opakované infekčné exacerbácie CHOCHP a sprievodné infekcie s CHOCHP zvyšujú u tejto skupiny pacientov riziko vzniku antibiotickej rezistencie v dôsledku predpisovania opakovaných cyklov antibiotík.
Liečba metabolického syndrómu a diabetes mellitus pri CHOCHP prebieha v súlade s existujúcimi odporúčaniami na liečbu týchto ochorení. Faktorom, ktorý zvyšuje výskyt tohto typu komorbidity, je použitie sGC.
Záver
Práca lekárov na zachovaní pacientov v kontingentoch doplnkového poskytovania liekov je mimoriadne dôležitá. Odmietnutie tejto iniciatívy zo strany občanov v prospech speňaženia výhod vedie k zníženiu potenciálnych nákladov na lieky pre pacientov, ktorí sú naďalej odhodlaní využívať výhody. Spojenie medzi úrovňou ponuky liekov a klinickou diagnózou (CHOCHP alebo bronchiálna astma) prispieva k skresleniu štatistických údajov a neprimeraným nákladom v existujúcom systéme ponuky liekov.
V mnohých regiónoch Ruska je „nedostatok personálu“ pneumológov a alergológov, čo je významný nepriaznivý faktor vo vzťahu k možnosti poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti pacientom s obštrukčnými bronchopulmonálnymi chorobami. V mnohých regiónoch Ruska dochádza k všeobecnému zníženiu kapacity postelí. Súčasne dochádza k prepracovaniu existujúcich „pulmonologických lôžok“ na poskytovanie lekárskej starostlivosti v iných terapeutických oblastiach. Znižovanie lôžkovej kapacity v „pneumologickom“ profile často nie je sprevádzané adekvátnym pomerným poskytovaním ambulantnej a ústavnej starostlivosti.
Analýza aktuálnej klinickej praxe v Rusku poukazuje na nedostatočnú náklonnosť lekárov pri predpisovaní prijatých štandardov pre manažment CHOCHP. Prechod pacientov k sebestačnosti v liekoch vedie k zníženiu adherencie k liečbe a nepravidelnému užívaniu liekov. Jedným zo spôsobov, ako zvýšiť adherenciu k terapii, sú školy astmy a CHOCHP, ktorých práca nie je organizovaná pravidelne vo všetkých regiónoch Ruskej federácie.
CHOCHP je teda vo svete a Ruskej federácii veľmi rozšíreným ochorením, ktoré výrazne zaťažuje systém zdravotnej starostlivosti a ekonomiku krajiny. Diagnostika a liečba CHOCHP sa neustále zlepšuje a hlavnými faktormi, ktoré podporujú vysokú prevalenciu CHOCHP v populácii ľudí v druhom polroku života, sú pretrvávajúci počet ľudí, ktorí fajčia 10 a viac rokov, a škodlivé faktory z povolania. Významným alarmujúcim aspektom je nedostatočná klesajúca dynamika úmrtnosti, a to aj napriek tomu, že sa objavujú stále nové lieky a transportné prostriedky. Riešenie problému môže spočívať vo zvýšení dostupnosti liekov pre pacientov, čo by mal maximálne uľahčiť štátny dovozný substitučný program, včasná diagnostika a zvýšenie adherencie pacienta k predpísanej terapii.
Literatúra
- Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (GOLD): Aktualizované 2016. 80 s.
- Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Ruská respiračná spoločnosť. Federálne klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Pulmonology, 2014; 3: 15-54.
- Zinčenko V. A., Razumov V. V., Gurevič E. B. Chronická obštrukčná choroba pľúc z povolania (CHOCHP) je chýbajúcim článkom v klasifikácii chorôb z povolania (kritický prehľad). In: Klinické aspekty pracovnej patológie / Ed. Doktor lekárskych vied, profesor V.V. Razumov. Tomsk, 2002. s. 15-18.
- Danilov A.V. Porovnanie výskytu CHOCHP medzi pracovníkmi poľnohospodárskeho podniku, priemyselného podniku v meste Ryazan a mestského obyvateľstva // Veda mladých - Eruditio Juvenium. 2014. Číslo 2. S. 82-87.
- Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D.Sh. Analýza hlavných trendov vo výskyte chronických obštrukčných pľúcnych chorôb a bronchiektázií v Ruskej federácii v rokoch 2005-2012 // Medicína. 2013. Číslo 4. S. 1-31.
- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Prístup 17.01.2016).
- Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Referenčná skupina pre globálnu epidemiológiu zdravia (GHERG). Globálne a regionálne odhady prevalencie CHOCHP: Systematický prehľad a metaanalýza // J. Glob. Zdravie. 2015; 5 (2): 020415.
- Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Respiračné choroby v Tatarskej republike: dlhodobá epidemiologická analýza // Bulletin modernej klinickej medicíny. 2016. T. 9, č. 1. S. 24-31.
- Perez-Padilla R. Vyriešila by rozšírená dostupnosť spirometrie problém poddiagnostikovania CHOCHP? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20(1):4.
- Márquez-Martín E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. Projekt 3E. Rozdiely v používaní spirometrie medzi vidieckymi a mestskými centrami primárnej starostlivosti v Španielsku // Int. J. Chron. Prekážať. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
- Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Prevalencia chronickej obštrukčnej choroby pľúc podľa rovníc globálnej pľúcnej iniciatívy v severozápadnom Rusku // Dýchanie. 5. januára 2016.
- Ovcharenko S.I. Chronická obštrukčná choroba pľúc: skutočná situácia v Rusku a spôsoby, ako ju prekonať // Pulmonológia. 2011. Číslo 6. S. 69-72.
- Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometria v diagnostike a hodnotení liečby chronickej obštrukčnej choroby pľúc vo všeobecnej lekárskej praxi // Pulmonológia. 2014; 5: 101-108.
- Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. a kol. Distribúcia CHOCHP vo všeobecnom lekárstve v Spojenom kráľovstve pomocou novej klasifikácie GOLD // Eur. Respira. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
- Gnatyuk O.P. Vplyv počtu zamestnancov v zdravotníckych zariadeniach na území Chabarovsk na výskyt chronickej bronchitídy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Bulletin verejného zdravia a zdravotnej starostlivosti na Ďalekom východe Ruska. 2011. Číslo 2. S. 1-10.
- Výskumný projekt Nadácie kvality života: „Sociálno-ekonomické straty z bronchiálnej astmy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc v Ruskej federácii“, 2013.
- Nariadenie vlády Ruskej federácie z 26. decembra 2015 č. 2724-r o schválení zoznamu životne dôležitých a nevyhnutných liekov na lekárske použitie na rok 2016.
A. A. Vizela 1,Doktor lekárskych vied, profesor
I. Yu. Vizel, Kandidát lekárskych vied
GBOU VPO KSMU Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Kazaň
* Droga nie je registrovaná v Ruskej federácii.
** Pre potreby štátu a samosprávy priorita zásobovania pacientov domácimi liekmi a obmedzenie prijímania nákupov liekov pochádzajúcich zo zahraničia určuje nariadenie vlády Ruskej federácie z 30. novembra 2015 č. 1289.
