Algoritmus núdzovej starostlivosti pri fibrilácii predsiení. Núdzová starostlivosť pri paroxyzmálnych poruchách srdcového rytmu
Fibrilácia predsiení a flutter sú príčinou viac ako 80 % všetkých „arytmických“ volaní po SLE a hospitalizácii pacientov. Pomoc je potrebná nielen pre pacientov s prvými alebo opakovanými záchvatmi, ale aj pre tých, u ktorých sa na pozadí pretrvávajúcej fibrilácie predsiení náhle zlepší AV uzlové vedenie a prudko sa zvýši srdcová frekvencia.
Rozsah liečebných opatrení v prednemocničnom štádiu je rôzny. U zdravých mladých ľudí, excitabilných, s nestabilnou neuro-vegetatívnou reguláciou, bez dilatácie predsiení, spontánne prechádzajú krátke ataky fibrilácie predsiení. Tento proces je možné urýchliť podaním 40 mg anaprilínu (obzidanu) pod jazyk a opakovaním rovnakej dávky po 1,5-2 hodinách.
Nepochybne sa čoraz častejšie vyskytujú prípady fibrilácie predsiení (flutter) alkoholtoxického pôvodu. Mnoho takzvaných idiopatických fibrilátorov skutočne trpí alkoholom toxickou formou myokardiálnej dystrofie, ktorej jedným z hlavných prejavov sú poruchy srdcového rytmu, najmä fibrilácia predsiení. V takýchto prípadoch majú intravenózne infúzie chloridu draselného vysokú antiarytmickú aktivitu: 20 ml 4 % roztoku chloridu draselného v 150 ml 5 % roztoku glukózy sa podáva rýchlosťou 30 kvapiek/min. U 2/3 pacientov stačia 1-3 takéto infúzie. Prirodzene, SCV môže počas hovoru vykonať iba jednu infúziu. Pacient je ponechaný doma na následné infúzie chloridu draselného alebo, spoľahlivejšie, prevezený na kardiologické oddelenie. Pri náhlej tachykardii siahajú po kombinácii chloridu draselného s 0,25 mg digoxínu, čo obmedzuje počet komorových odpovedí a urýchľuje obnovenie sínusového rytmu. Na perorálne podanie môžete pridať 40 mg anaprilínu (obsidánu).
U starších pacientov a pacientov s organickými ochoreniami srdca (mitrálna stenóza, prolaps mitrálnej chlopne, kardiomyopatia, poinfarktová kardioskleróza) sa liečba ataku fibrilácie predsiení (flutter) začína pomalým intravenóznym podaním 0,25 mg digoxínu (1 ml 0,025 % roztoku) alebo 0,25 mg strofantínu (0,5 ml 0,05 % roztoku), pokiaľ, samozrejme, pacienti nie sú v stave digitalisovej intoxikácie. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, po 30 minútach sa do žily pomaly vstrekne 5 až 10 ml 10 % roztoku novokainamidu. Novokainamid môžete podávať spolu s 0,3 ml 1% roztoku mesatónu. Účinnosť novokainamidu na fibriláciu predsiení (flutter) je nepochybná. Musíte len vziať do úvahy, že pri poškodenom myokarde novokaínamid často spôsobuje nebezpečné poruchy intraventrikulárneho vedenia. V prípade takejto komplikácie sa do žily bez meškania (prúdom) vstrekne 100 ml 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného, čím sa eliminuje toxický účinok novokainamidu. Pacient je prevezený na špecializované kardiologické oddelenie.
Závažný záchvat fibrilácie predsiení alebo flutter s blokádou AV uzla 2:1 (150 ventrikulárnych odpovedí) môže rýchlo spôsobiť pokles krvného tlaku. Táto reakcia na tachyarytmiu sa považuje za indikáciu elektrickej defibrilácie. Samozrejme, ak to okolnosti dovolia, je lepšie zákrok odložiť do kardiologickej nemocnice, kde sú priaznivejšie podmienky na jeho realizáciu.
Je potrebné uviesť tie varianty fibrilácie predsiení, pri ktorých by sa v prednemocničnom štádiu nemalo uchýliť k aktívnej liečbe. Patria sem: fibrilácia predsiení (flutter) so zriedkavými ventrikulárnymi odpoveďami (bradykardická forma) a často recidivujúca fibrilácia (flutter) u jedincov s výraznou dilatáciou predsiení. Všetci títo pacienti by mali byť bežne prijímaní na kardiologické oddelenie.
Zvláštnu pozornosť si zasluhujú paroxyzmy fibrilácie predsiení (flutter) u jedincov s WPW syndrómom, ktorí predtým trpeli záchvatmi recipročnej AV tachykardie. To znamená, že k WPW syndrómu sa pridáva atriálne arytmické ochorenie.
Liečebná metóda veľmi nebezpečných atakov fibrilácie predsiení (flutter) u pacientov s WPW syndrómom má svoje charakteristické črty. Lieky, ktoré zvyšujú blokádu AV uzlín, sú kontraindikované, najmä: srdcové glykozidy, verapamil (izoptín), P-blokátory. Ak je srdcová frekvencia veľmi rýchla, okamžite sa vykoná elektrická defibrilácia. Ak počet komorových odpovedí nedosiahne extrémne hodnoty (menej ako 200 za minútu), potom sú predpísané látky, ktoré primárne blokujú prídavnú dráhu alebo predlžujú jej refraktérnu periódu. Medzi týmito liekmi je na prvom mieste ajmalín (gilurythmal), 2 ml 2,5% roztoku (50 mg) sa zriedi v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a pomaly (po dobu 5 minút) sa vstrekuje do žily. Vedenie impulzov cez akcesorickú dráhu je pozastavené už po niekoľkých minútach: EKG ukazuje fibriláciu predsiení (flutter) s úzkymi komplexmi QRS a výrazne zníženú frekvenciu komorových odpovedí. V niektorých prípadoch môže byť dávka 50 mg ajmalínu nedostatočná, potom sa po 5 - 10 minútach liek znova podáva intravenózne v rovnakej dávke. Ak sa ajmalín podáva intramuskulárne, účinok sa má očakávať do 10 - 20 minút. Niekedy ajmalín eliminuje záchvat fibrilácie predsiení alebo flutter predsiení.
Blokádu akcesorickej dráhy spôsobuje okrem ajmalínu disopyramid (rytmylen): 10 – 15 ml (100 – 150 mg) disopyramidu (každá 5 ml ampulka obsahuje 50 mg liečiva) sa doplní do 20 ml izotonický roztok chloridu sodného a vstrekne sa do žily počas 5-10 minút. Požadovaný účinok (blokáda prídavnej dráhy) sa stanoví 3 až 5 minút po ukončení infúzie. Okrem toho disopyramid v dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti podaný intravenózne obnovuje sínusový rytmus u 38 % pacientov s flutterom predsiení au 20 % pacientov s fibriláciou predsiení. Je zrejmé, že disopyramid možno použiť na liečbu týchto tachykardií u pacientov bez WPW syndrómu.
V súvislosti s charakteristikou atakov fibrilácie predsiení pri WPW syndróme nemožno nespomenúť nebezpečenstvo prechodu fibrilácie predsiení na fibriláciu komôr ako príčinu náhlej smrti u niektorých pacientov s WPW syndrómom. Niektoré znaky naznačujú toto nebezpečenstvo:
- veľmi vysoká srdcová frekvencia v čase fibrilácie predsiení (>220 za 1 min);
- ľavostranné umiestnenie prídavnej stopy;
- prítomnosť niekoľkých prídavných ciest u pacienta.
V mnohých z týchto smrteľných prípadov boli pacientom omylom podané do žily srdcové glykozidy na potlačenie paroxyzmálnej fibrilácie predsiení.
Ed. V. Michajlovič
„Núdzová starostlivosť pri fibrilácii predsiení a flutteri“ a ďalšie články zo sekcie
Trvanie menej ako 48 hodín:
amiodarón 300 mg v 5% roztoku glukózy intravenózne počas 20-120 minút. Ak sa účinok prejaví počas tejto doby, potom podávajte ďalších 900 mg denne;
ak nie je účinok, tak propafenón 1,5-2 mg/kg IV kvapkať počas 10-20 minút. alebo novokainamid 10% - 10 ml v 20 ml fyziologického roztoku intravenózne v prúde počas 10 minút.
V prvý deň paroxyzmu fibrilácie predsiení dobrý účinok sa dosiahne použitím novokainamidu v dávke 5-10 ml 10% roztoku intravenózne prúdom počas 4-5 minút. Účinnosť dosahuje 90% (na druhý deň len 33%).
S paroxyzmálnou fibriláciou predsiení trvajúce viac ako 48 hodín, nie je vhodné urýchlene obnoviť rytmus z dôvodu vysokého rizika normalizačného tromboembolizmu. Odložte problém pred plánovanou terapiou.
Liečba paroxyzmu fibrilácie predsiení môžete začať s vymenovaním srdcových glykozidov (ak nie je intoxikácia digitalisom) - digoxín 0,05 mg alebo strofantín 0,25 mg IV v prúde počas 4-5 minút na pozadí infúzie draslíka - zmesi glukózy a inzulínu , do ktorých je žiaduce zahrnúť 10-30 ml 25% roztoku síranu horečnatého. Glykozidy je možné podávať priamo do infúznej zmesi, len za 12 hodín je možné podať až 1,5 mg digoxínu. Digoxín má dvojaký účinok: - znižuje rýchlosť AV vedenia, čím znižuje srdcovú frekvenciu (čo samo osebe znižuje hrozbu dekompenzácie) a môže priamo zastaviť fibriláciu predsiení. Ióny draslíka a horčíka, ktoré majú stabilizačný účinok na myokard, pomáhajú zastaviť fibriláciu predsiení a tiež zabraňujú rozvoju digitalisových arytmií. Účinok sa dosiahne v 2/3 prípadov paroxyzmov fibrilácie predsiení.
Úspech sa stále dosahuje častejšie so zavedením prokaínamidu za 20-30 minút. po podaní glykozidov a prípravkov draslíka. Terapia sa vykonáva s prihliadnutím na vedľajšie účinky (akútny toxický účinok novokainamidu možno eliminovať injekciou 100 ml 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného).
Isoptin Používa sa hlavne len na zníženie srdcovej frekvencie, pretože jeho zastavovací účinok nepresahuje 10%).
U zdravých ľudí vzrušivé, s nestabilná neurovegetatívna regulácia, krátke ataky fibrilácie predsiení spontánne ustúpia. Možno odporučiť užiť 40 mg anaprilínu (obzidánu) pod jazyk a po 1,5-2 hodinách zopakovať rovnakú dávku; sedatíva.
Alkohol-toxický pôvod, intravenózne infúzie chloridu draselného majú vysokú antiarytmickú aktivitu: 20 ml 4% roztoku chloridu draselného v 150 ml 5% roztoku glukózy sa podáva rýchlosťou 20-30 kvapiek za minútu; u 2/3 pacientov postačujú 1-3 takéto infúzie (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). Pri ťažkej tachykardii pridajte 0,25 mg digoxínu. Vnútorne môžete užívať 40 mg anaprilínu (obsidánu).
S paroxyzmom fibrilácie predsiení u starších pacientov s organickými srdcovými léziami (mitrálna stenóza, poinfarktová kardioskleróza) sa liečba začína pomalým intravenóznym podaním 0,5 ml 0,05 % roztoku strofantínu alebo 1 ml 0,025 % roztoku digoxínu, pokiaľ, samozrejme, pacienti sú v stave digitalisovej intoxikácie. Ak po 30 minútach nedôjde k žiadnemu účinku. 5 až 10 ml 10% roztoku novokainamidu sa podáva intravenózne, kým sa nedosiahne účinok (alebo kým celková dávka nedosiahne 1 g). Ak medikamentózna terapia neúčinkuje alebo sa stav pacienta zhorší, použije sa elektropulzná terapia.
Pri konštantnej forma núdzovej starostlivosti o fibriláciu predsiení sa vyžaduje len vtedy, keď sa z nejakého dôvodu zníži refraktérna perióda AV uzla a zvýši sa srdcová frekvencia. Je indikovaná redukčná terapia s použitím srdcových glykozidov, izoptínu a prípravkov draslíka. Otázka obnovenia rytmu je vyriešená podľa plánu (treba pamätať na to, že pri fibrilácii predsiení sa v priebehu času často tvoria krvné zrazeniny v dutinách predsiení a obnovenie rytmu môže viesť k smrteľnej embólii).
- Späť na obsah sekcie " "
Čítať:
AF (fibrilácia predsiení, fibrilácia predsiení)- porušenie srdcového rytmu, pri ktorom počas celého srdcového cyklu dochádza k častému (od 350 do 700 za minútu) chaotickému vzrušeniu a kontrakcii jednotlivých skupín svalových vlákien predsiení, pričom chýba ich koordinovaná integrálna kontrakcia a nesprávna je stanovený komorový rytmus.
Etiológia paroxyzmálnej MA:
a) srdcové faktory. Infarkt myokardu v akútnom období, akútna myokarditída, akútna perikarditída, kardiomyopatie, prolaps mitrálnej chlopne, hypertenzná kríza, prítomnosť ďalších dráh (častejšie s WPW syndrómom), kardiochirurgický zákrok (najmä CABG a náhrada srdcovej chlopne)
b) extrakardiálne faktory. požívanie veľkých dávok alkoholu, pľúcna embólia, syndróm tyreotoxikózy, akútny psycho-emocionálny a fyzický stres, úraz elektrickým prúdom, hypokaliémia
Klinika a diagnostika paroxyzmu AF:
- ťažkosti s palpitáciami, závratmi, dýchavičnosťou (najmä u pacientov s mitrálnou stenózou a HCM), celková slabosť, únava, niekedy bolesť na hrudníku, mdloby
- príznaky CHF sa môžu zvýšiť (až do rozvoja srdcovej astmy), charakteristické sú epizódy tromboembólie (najmä v čase obnovenia rytmu)
- pri vyšetrovaní pulzu je charakteristický: náhodný výskyt pulzových vĺn (pulzová arytmia), neustále sa meniaca amplitúda pulzových vĺn (všetky pulzové vlny rôzneho obsahu), pulzová nedostatočnosť (srdcová frekvencia je väčšia ako počet pulzových vĺn na radiálna artéria v dôsledku výrazného poklesu tepového objemu pri kontrakciách ľavej komory po krátkej diastole), zmena srdcovej frekvencie aj v stave úplného pokoja
- charakterizovaný neustálym kolísaním hodnôt krvného tlaku
- perkusie - rozšírenie ľavého okraja relatívnej tuposti srdca (s mitrálnou stenózou - a hornou časťou)
- auskultácia: absolútne nepravidelná, arytmická činnosť srdca (delírium cordis), neustále sa meniaci objem prvého zvuku (v dôsledku meniaceho sa trvania diastoly a rôzneho naplnenia komôr, po krátkej diastole sa hlasitosť prvého zvuku zvyšuje)
— EKG: vlna P chýba vo všetkých zvodoch; časté vlny fibrilácie predsiení f vo zvodoch II, III, aVF, V1, V2 (až 350-700/min); R-R intervaly sa líšia v trvaní (rozdiel je viac ako 0,16 sekundy); v závislosti od frekvencie komorových kontrakcií môžu existovať tachy-, normo- a bradyarytmické formy FP
Patogenetické varianty paroxyzmálnej MA:
a) hyperadrenergný variant– na základe vysokého tónu sympatického oddelenia ANS
b) vagový variant– na základe vysokého tonusu blúdivého nervu
c) hypokaliemický variant– na podklade hypokaliémie, najčastejšie po forsírovanej diuréze alebo požití alkoholu
d) kardiodystrofický alkoholický variant– na základe škodlivého účinku alkoholu a jeho metabolitu acetaldehydu na myokard predsiení, stimulácia SNS, zvýšená syntéza a uvoľňovanie CA, uvoľňovanie draslíka, horčíka, fosforu z kardiomyocytov a ich preťaženie vápnikom atď.
d) stagnujúca možnosť- na základe vzniku mnohých lokálnych porúch excitability a vedenia v dôsledku prestavby stien ľavej predsiene pri kongestívnom zlyhaní srdca
e) tyreotoxický variát– na základe – zvýšenej aktivity SNS, zvýšenej hustoty a citlivosti beta-adrenergných receptorov myokardu na CA, zvýšenej potreby kyslíka myokardom, zníženej koncentrácie draslíka v myokardiocytoch a ich preťaženia draslíkom a iných patogenetických mechanizmov, ktoré sú základom tyreotoxikózy.
Núdzové opatrenia pre PT v ambulantnom prostredí.
Indikácie na obnovenie rytmu v prednemocničnom štádiu:
1. Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca menej ako 48 hodín bez ohľadu na prítomnosť hemodynamických porúch
2. Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca viac ako 48, sprevádzaná výraznou komorovou tachysystolou (srdcová frekvencia 150/min a >) a závažnými hemodynamickými poruchami (hypotenzia< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, strata vedomia)
Pri všetkých ostatných formách FP (vrátane paroxyzmu neznámeho trvania), ktoré si vyžadujú núdzovú liečbu, by sme sa nemali snažiť obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnom prostredí.
Metódy na obnovenie rytmu v prednemocničnom štádiu. lieková a elektrická kardioverzia:
— v prípade závažných hemodynamických porúch je potrebné vykonať núdzovú elektrickú kardioverziu (počiatočný výboj 200 J)
— na rýchlu elimináciu MA sa môže použiť
a) prokaínamid (prokaínamid) IV pomaly, 100 mg každých 5 minút do celkovej dávky 1 000 mg pod kontrolou srdcovej frekvencie, krvného tlaku a EKG (10 ml 10 % roztoku sa zriedi 0,9 % roztokom chloridu sodného na 20 ml koncentrácia liečiva 50 mg/ml); v okamihu obnovenia rytmu sa podávanie lieku zastaví; kontraindikácie: arteriálna hypotenzia, kardiogénny šok, ťažké srdcové zlyhanie, predĺženie QT intervalu; pretože novokainamid môže spôsobiť premenu AF na flutter predsiení s vysokým koeficientom vedenia do žalúdka a rozvoj arytmogénneho kolapsu, pred vysadením AF sa odporúča intravenózne podať verapamil/izoptín 2,5-5,0 mg
b) amiodorón: intravenózna infúzia 150 mg (3 ml) v 40 ml 5 % roztoku glukózy počas 10 – 20 minút, po ktorej nasleduje udržiavacia infúzia v nemocnici (v 50 % prípadov jedna infúzia neprináša výsledky)
Aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám, pred začatím obnovy rytmu je indikované jednorazové intravenózne podanie heparínu sodného 5000 IU (pri absencii kontraindikácií).
Liečba MA v nemocnici:
Zastavenie útoku:
1. Pre flutter predsiení s hemodynamickými poruchami - EIT (elektrická kardioverzia)
2. Pri absencii hemodynamických porúch rozhodnúť o potrebe obnovenia rytmu, nevykonáva sa pri: 1) ťažkom organickom poškodení srdca, 2) častých záchvatoch FP (viac ako 3 za rok resp. obnovený rytmus trvá menej ako 4-6 mesiacov), dĺžka FP je viac ako 3-5 rokov, 3) sprievodná patológia, ktorá určuje nepriaznivú prognózu pre život, 4) vek pacienta je viac ako 70 rokov, 5) bradysystolická forma AF alebo Frederickovho syndrómu (kombinácia AF a kompletnej AV blokády)
3. Na obnovenie rytmu je možné použiť nasledujúce lieky (ale nie viac ako 2 naraz):
1) verapamil 0,25 % - 4 ml IV (opatrný pre WPW)
2) prokaínamid 10% - 5-10 ml IV (pozor - spôsobuje výraznú hypotenziu)
3) chinidín sulfát 200 mg perorálne každé 2-3 hodiny až do celkovej dávky 1000 mg alebo do zastavenia paroxyzmu (len pri perzistujúcej MA po dobu najmenej 3 dní)
4) amiodarón 1200 mg/deň, z toho 600 mg IV niekoľko hodín, zvyšná dávka IV rýchlosťou 0,5 mg/min po zvyšok dňa
Ak paroxyzmus trval viac ako 48-72 hodín, antikoagulačná liečba sa podáva najmenej 6 hodín pred obnovením rytmu.
4. Prevencia paroxyzmov:
a) ak je prítomné CHF - srdcové glykozidy (digoxín perorálne alebo intravenózne 0,25-0,5 mg jedenkrát, potom 0,25 mg každých 6 hodín do celkovej dávky 1,0-1,5 mg, potom udržiavacia dávka perorálne 0,125-0,375 mg 1-krát/deň pre dlhý čas s pravidelným monitorovaním EKG)
b) ak nie je prítomné CHF - betablokátory (propranolol 30-120 mg/deň) alebo amiodarón (100-600 mg/deň, raz ročne - RTG hrudníka a kontrola štítnej žľazy)
c) ak jeden liek nie je účinný: betablokátor + srdcový glykozid alebo betablokátor + amiodarón
d) na prevenciu tromboembolických komplikácií neustále kyselinu acetylsalicylovú 150 mg/deň perorálne
154. Urtikária a angioedém: pohotovostná starostlivosť, lekárska taktika– pozri otázku 165.
Hlavné formy tachykardie, vlastnosti EKG diagnostiky, pohotovostná lekárska starostlivosť, taktické rozhodnutia
1. Paroxyzmy fibrilácie (fibrilácia) a predsieňový flutter sú zhrnuté pod pojmom „fibrilácia predsiení“. Klinické prejavy fibrilácie predsiení sú spojené so zmenami komorových komplexov, na EKG sa zaznamenáva patológia predsieňových vĺn a komplexov QRS. Počas paroxyzmu predsieňového flutteru sa namiesto P vĺn zaznamenávajú pílovité F-vlny fibrilácie s frekvenciou až 200 za minútu alebo viac a intervaly F-F sú navzájom rovnaké. V tomto prípade sa zvyčajne pozorujú nasledujúce varianty zmien v komorovom komplexe:
— je zachovaný správny komorový rytmus, každému QRS predchádza rovnaký počet vĺn F. Komplex QRS je rovnomerne zúžený, ale nie deformovaný. R-R intervaly sú skrátené, ale navzájom rovnaké, R-R frekvencia je 120 za minútu alebo viac;
— komplex QRS je deformovaný. Intervaly R-R sú nerovnomerné v dôsledku deformácie komplexu QRS; frekvencia R-R je o niečo nižšia ako 120 za 1 minútu, ale môže dosiahnuť 300, ak je 1 komplex QRS na 2 alebo 1 vlnu fibrilácie F. Vysoká srdcová frekvencia je hemodynamicky neproduktívna a vedie k poruchám koronárneho prietoku krvi, čo vedie k ventrikulárnej fibrilácii.
Počas paroxyzmálnej fibrilácie predsiení sa vlny P, F a intervaly F-F nezistia a nepravidelná fibrilácia predsiení sa zvyčajne pozoruje ako nerovná čiara. V tomto prípade sa zvyčajne identifikujú nasledujúce varianty zmien v komorovom komplexe:
- R-R intervaly majú rôznu dĺžku, t.j. neexistuje správny komorový rytmus, hoci komplex QRS sa nemení;
- R-R intervaly sú rovnaké, t.j. rytmus komorových kontrakcií je správny (v dôsledku komorovej automatiky s úplnou blokádou AV vedenia).
Fibrilácia predsiení je teda klinicky charakterizovaná zmenami frekvencie a rytmu periférneho pulzu.
Diagnóza je umiestnený na základe klinických, anamnestických a EKG údajov v približnom znení „Fibrilácia predsiení, záchvat“. Pri rozpoznaní základného ochorenia komplikovaného fibriláciou predsiení predchádza jeho diagnostike formulácii diagnostického záveru (napríklad: „Kardioskleróza, chronické srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení“ alebo „Akútny infarkt myokardu, fibrilácia predsiení“). Diagnózu dopĺňa charakteristika formy fibrilácie predsiení - vo forme záchvatu, prvého záchvatu, opakovaného záchvatu alebo trvalej formy.
Pohotovosť(pred presunom pacienta k lekárskemu, kardiologickému alebo pohotovostnému tímu intenzívnej starostlivosti):
- pri náhlej zástave srdca - kardiopulmonálna resuscitácia;
- pre kardiogénny šok a kardiogénny pľúcny edém - núdzová liečba týchto núdzových stavov (pozri články Kardiogénny šok, Kardiogénny pľúcny edém);
- pri paroxyzme fibrilácie predsiení, bez indikácií na srdcovú resuscitáciu, bez známok kardiogénneho šoku a pľúcneho edému a pri klinicky významných poruchách stavu (tachykardia, anginózna bolesť, zvýšenie kardiálnych a neurologických symptómov), ako aj ako pri spoľahlivej znalosti známeho spôsobu tlmenia záchvatov, záchranársky tím pred príchodom lekárskeho tímu vykonáva podľa indikácií tieto neodkladné lekárske opatrenia:
a) pri absencii arteriálnej hypertenzie:
- chlorid draselný 4% 20 ml zmiešaný so síranom horečnatým 25% 5 ml v 100 ml 5% roztoku glukózy intravenózne rýchlosťou 40 - 60 kvapiek za minútu alebo pomaly intravenózne injekčnými striekačkami;
— novokainamid 10% roztok 10 ml zmiešaný s mezatónom 1% 0,2 (0,5) ml intravenózne pri rýchlosti injekcie 0,5-1 ml za 1 min;
b) s arteriálnou hypotenziou:
- digoxín 0,05 (0,025) % roztok alebo strofantín, alebo korglykolový 0,06 % roztok - 1 ml na 10 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo vody na injekciu;
— verapamil (finoptín) 0,025 % roztok — 2 ml intravenózne pomaly. Verapamil sa môže užívať perorálne v dávke 40-80 mg.
Malo by sa pamätať na to, že použitie srdcových glykozidov, verapamilu a iných blokátorov vápnikových kanálov je pri WPW syndróme kontraindikované. EKG príznakom WPW syndrómu je rozšírený QRS komplex s prítomnosťou delta vlny. V tomto prípade by ste sa mali obmedziť na podávanie novokainamidu (prokainamidu) 10% -10 ml intravenózne pomaly rýchlosťou 0,5-1 ml za minútu za povinného monitorovania hladín EKG a krvného tlaku. Malo by sa pamätať na to, že novokaínamid (prokaínamid) je kontraindikovaný v prípade trvalej formy fibrilácie predsiení a v prípade prvého paroxyzmu fibrilácie predsiení. Ak sa vyskytne komplikácia liečby novokaínamidom (akútna arteriálna hypotenzia), použite:
- 0,9 % roztok chloridu sodného intravenózne kvapkaním pod kontrolou krvného tlaku, kým sa nestabilizuje na transportnej hladine (100 – 110 mm Hg), a ak sa nedostaví žiadny účinok, pridajte do infúzneho roztoku:
- 0,2% roztok noradrenalínu - 1 ml alebo mezaton 1% roztok - 1 ml a podajte infúziu pod kontrolou krvného tlaku.
Pre flutter predsiení počas čakania na lekársky tím a možnú terapiu elektrickým impulzom:
- strofantín (korglykon) 0,06% roztok - 1 ml na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (voda na injekciu);
- alebo novokaínamid (prokaínamid) 10% roztok intravenózne pomaly 0,5-1 ml za 1 minútu pod kontrolou EKG a hladín krvného tlaku. Liek je kontraindikovaný pri syndróme WPW, ako aj v prípadoch zvyšujúcej sa tachykardie.
Taktické aktivity.
1. Privolanie lekárskeho tímu na pomoc pri povinnom osobnom prevoze pacienta, aby sa zabezpečila kontinuita a kontinuita lekárskych opatrení. Prevoz do nemocnice tímom záchranárov je prípustné začať s presunom pacienta pod lekárskym dohľadom po trase a lekársky tím sa presunie do interiéru sanitného vozidla tímu záchranárov. Preprava na nosidlách, poležiačky. Doručenie na srdcovú jednotku intenzívnej starostlivosti, obchádzajúce pohotovosť, je potrebné pri osobnom odovzdaní pacienta službukonajúcemu lekárovi nemocnice.
2. Indikácie pre núdzové doručenie do nemocnice:
- záchvat fibrilácie predsiení, ktorý sa vyskytol prvýkrát;
- záchvat, ktorý sa skomplikoval alebo bol komplikovaný akútnou koronárnou insuficienciou;
- komplikácie antiarytmickej liečby, dokonca aj zastavenej;
- opakované paroxyzmy fibrilácie predsiení:
- nezvládnuteľný záchvat fibrilácie predsiení aj bez klinických prejavov obehového zlyhania.
Na základe rozhodnutia lekára záchranného tímu privolaného na pomoc môže byť pacient ponechaný na liečbu doma, ak bolo možné eliminovať paroxyzmus fibrilácie predsiení kontrolou EKG a pri absencii klinických prejavov akútnej koronárnej insuficiencie, ako aj zlyhanie periférneho obehu. V tomto prípade sa výzva na aktívnu návštevu terapeuta alebo rodinného lekára na klinike v deň návštevy pacienta prenesie na „03“. Počas mimopracovnej doby pre kliniku je v ten istý deň aktívny následný hovor lekárskym tímom EMS.
2. Supraventrikulárna tachykardia. Príčinou supraventrikulárnej tachykardie je zvyčajne intoxikácia alkoholom, narkotikami, barbiturátmi a inými drogami, ako aj diuretická hypokaliémia v dôsledku nekontrolovaného užívania a predávkovania draslík nešetriacimi diuretikami (napríklad furosemid alebo hypotiazid na zníženie hmotnosti alebo zníženie krvného tlaku). Tepová frekvencia dosahuje 160 úderov/min, pri vyššej frekvencii sa pulz stáva nehmatateľným. EKG ukazuje pravidelný, striktne správny rytmus s jednotnými R-R intervalmi.
Diagnóza je diagnostikovaná na základe klinických, anamnestických a EKG údajov v približnej formulácii „Útok supraventrikulárnej tachykardie“ označujúci (ak je to možné) nozologickú formu ochorenia komplikovanú týmto záchvatom (intoxikácia alkoholom, diuretická hypokaliémia a pod.), prípadne komplikujúcu záchvat (napríklad akútna koronárna insuficiencia, arteriálna hypotenzia atď.).
Pohotovosť. Jednostranná (!) masáž sinokarotickej zóny. Tlak na očné buľvy môže viesť k závažným komplikáciám, a preto sa neodporúča pre prax pohotovostného lekára.
Ak nie je účinok a pri normálnom krvnom tlaku:
- verapamil 0,25% roztok - 2 ml (5 mg) intravenózne zriedený s 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo vody na injekciu, podávaný pomaly. Verapamil je kontraindikovaný v prípadoch arteriálnej hypotenzie a WPW syndrómu. Ak nedôjde k účinku z úvodného podania verapamilu, opakuje sa v rovnakej dávke ešte dvakrát s odstupom 5 minút s celkovým množstvom podaného liečiva 15 mg, resp. 6 ml, alebo 3 ampulkami po 2 ml 0,25 % roztok. Hypotenziu a (alebo) bradykardiu, ktoré komplikujú užívanie verapamilu, možno zastaviť intravenóznym podaním chloridu vápenatého s 10 % roztokom – 10 ml.
Ak je verapamil neúčinný:
- novokainamid 10% roztok 10 ml zmiešaný s 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne pomaly (rýchlosť podávania 0,5-1 ml za 1 min), len vo vodorovnej polohe pacienta pod kontrolou kontinuálneho monitorovania EKG. Po obnovení rytmu okamžite zastavte infúziu! Ak je infúzia komplikovaná kolapsom, mezaton 1% roztok 0,3-0,5 ml sa intravenózne zmieša s 2-5 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
V prípade hypotenzie a bez účinku podania verapamilu, ako aj vtedy, keď EKG odhalí neprítomnosť vlny P a prítomnosť širokého deformovaného komorového komplexu:
- novokaínamid podľa schémy:
- ATP 1% roztok 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenózne, rýchlo počas 3 - 5 s, zriedený 5 - 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného (voda na injekciu). ATP (adenozíntrifosfát sodný, trifosadenín), metabolit, má antiarytmický účinok. Nie je zaradený do zoznamu liekov v prílohe č. 13 vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z roku 1999, môže ho však dopĺňať. Registrované v Ruskej federácii č. 71/2. ATP odporučil M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) a i.. ATP je kontraindikovaný pri akútnom infarkte myokardu, AV blokáde, arteriálnej hypotenzii, zápalových ochoreniach pľúc, bronchiálnej astme.
Taktické aktivity:
1. Privolanie pomoci lekárskeho tímu (špecializovaného, kardiologického alebo intenzívnej starostlivosti) s povinným osobným prevozom pacienta na zabezpečenie kontinuity medicínskych činností. Cestou je možné previesť pacienta do lekárskeho tímu. Ale bez prekladania pacienta z auta do auta. Na nosidlách, ležanie a prenášanie pacienta v nemocnici k službukonajúcemu lekárovi na srdcovej jednotke intenzívnej starostlivosti, obchádzanie pohotovosti.
2. Indikácie pre núdzové doručenie do nemocnice:
- nevyriešená komorová arytmia;
- komplikácie antiarytmickej liečby, vrátane zvrátených;
- prvý paroxyzmus komorovej arytmie.
Rozhodnutie nechať pacienta doma, t. j. odmietnuť doručenie do nemocnice, môže urobiť iba lekár na pohotovosti, ktorý sa volá „na pomoc“. Pacienti môžu byť ponechaní na mieste po odstránení príznakov paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie s potvrdením EKG, pri absencii klinickej dekompenzácie srdcovej aktivity, ako aj indikácií na núdzové doručenie do nemocnice spojené s príčinou komorovej tachykardie. Pacienti sú presunutí pod dohľadom miestneho terapeuta alebo rodinného lekára na návštevu v ten istý deň. V mimopracovnom čase kliniky je povinná návšteva pacienta v ten istý deň záchranným tímom.
3.Komorová tachykardia. Ventrikulárna fibrilácia a flutter.
Tachykardia ľavej komory sa vyskytuje v prevažnej väčšine prípadov v akútnej fáze infarktu myokardu, pri nestabilnej angíne pectoris, u pacientov s poinfarktovou kardiosklerózou, najmä s poinfarktovou aneuryzmou ľavej komory a hypertenziou (posledné ochorenia sa zisťujú anamnesticky pomocou lekárske potvrdenia). Okrem toho môže byť tachykardia ľavej komory spôsobená predávkovaním antiarytmickými liekmi, srdcovými glykozidmi, ako aj otravou domácimi insekticídmi FOS a poškodením domácej a atmosférickej elektriny. Klasickým EKG znakom tachykardie ľavej komory je prítomnosť rozšírených (viac ako 0,12 s) komplexov QRS, ako aj atrioventrikulárna disociácia, t. j. vzájomne nezávislý rytmus P vĺn a komplexov QRS, s tachykardiou zistenou klinicky a na EKG. Ischemická tachykardia ľavej komory je obzvlášť nepriaznivá pre nebezpečenstvo prechodu do fibrilácie komôr so zástavou srdca.
Tachykardia pravej komory je prejavom hypertrofie a preťaženia pravého srdca pri chronickom respiračnom zlyhaní, komplikovanom tuberkulózou, pneumosklerózou, bronchiektáziami a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami. Pravokomorová tachykardia sa môže vyskytnúť aj pri akútnom respiračnom zlyhaní komplikovanom pľúcnou embóliou (PE), status asthmaticus alebo dlhotrvajúci záchvat bronchiálnej astmy, spontánny pneumotorax, exsudatívna pleuréza s masívnou protrúziou, konfluentná pneumónia, pooperačné obdobie pri chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka (pri prepustení pacienta z nemocnice). EKG príznaky pravokomorovej tachykardie okrem zvýšenej srdcovej frekvencie sú štiepenie komorového komplexu vo zvodoch III, V1, V2, V3 a vo zvode aVF - príznaky blokády pravého ramienka.
Diagnóza sa robí na základe klinických údajov, anamnézy a výsledkov EKG štúdií s povinným stanovením základného ochorenia, ktoré spôsobilo záchvat komorovej tachykardie, fibrilácie a flutteru komôr a odrazom týchto patologických syndrómov v diagnostickom vzorci.
Pohotovosť sa uskutočňuje v súlade so základným ochorením, ktoré je komplikované tachykardiou ľavej komory, flutterom a fibriláciou komôr. Pri akútnom infarkte myokardu, nestabilnej angíne pectoris, zhoršujúcej sa hypertenzii s komorovou tachykardiou, ale so stabilnou hemodynamikou sa na začiatku používa:
- 2% roztok lidokaínu - 2-2,5 ml (80-100 mg) alebo 1-2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti, t.j. 0,5 ml v izotonickom roztoku chloridu sodného 5-10 ml intravenózne pomaly počas 3-5 minút na jednu injekciu do objavenia sa klinického účinku alebo do celkovej dávky 3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti (celkovo 120 mg alebo 3 ml 2 % roztoku lidokaínu). Ak nie je žiadny účinok:
- novokaínamid podľa vyššie uvedenej schémy:
— EIT (zdravotná udalosť):
- pri akútnej zástave srdca - kardiopulmonálna resuscitácia.
Tachykardia pravej komory zvyčajne rýchlo ustúpi
riadnu pohotovostnú lekársku starostlivosť o pacienta s bronchiálnou astmou alebo spontánnym pneumotoraxom.
Taktické aktivity:
1. Privolanie lekárskeho alebo špecializovaného kardiologického alebo kardioresuscitačného tímu na pomoc.
2. Urgentný pôrod na špecializované oddelenie multiodborovej nemocnice alebo na srdcovú jednotku intenzívnej starostlivosti, na nosidlách, v ľahu alebo vo funkčne výhodnej polohe v polosede pri akútnom respiračnom zlyhaní. Po trase je možné previesť pacienta k lekárskemu tímu bez toho, aby ho preložili do iného auta. Monitorovanie funkcií podpory života počas prepravy. Pripravenosť na núdzovú srdcovú resuscitáciu v ambulancii.
3. Presun pacienta v nemocnici k službukonajúcemu resuscitátorovi, obídenie pohotovosti.
Kritériá: Rytmus je nesprávny, intervaly R-R sú odlišné, neexistujú žiadne P vlny. Zisťujú sa F vlny (vlny fibrilácie predsiení) - veľké alebo malé vlnové kmity s frekvenciou 350-600/min.
V tomto príklade sú fibrilačné vlny sotva viditeľné - ide o malovlnnú fibriláciu predsiení.
Fibrilácia predsiení (pojem prijatý v Rusku) alebo fibrilácia predsiení (medzinárodná terminológia) je porucha rytmu charakterizovaná chaotickou excitáciou a nepravidelnou kontrakciou skupín predsieňových kardiomyocytov s frekvenciou 350-600 za minútu, čo vedie k absencii koordinovanej systoly predsiene.
V závislosti od dĺžky existencie a schopnosti prestať (spontánne alebo pod vplyvom antiarytmických liekov alebo kardioverzie) sa rozlišujú nasledujúce formy fibrilácie predsiení.
■ Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení. Najdôležitejším rozlišovacím znakom tejto formy je schopnosť spontánne ukončiť. U väčšiny pacientov je trvanie arytmie kratšie ako 7 dní (zvyčajne menej ako 24 hodín).
□ Z praktického hľadiska sa SMP rozlišuje ako paroxyzmálna formafibrilácia predsiení do 48 hodín a viac ako 48 hodín.
■ Stabilný (trvalý) forma fibrilácie predsiení.
Najdôležitejším rozlišovacím znakom tejto formy je neschopnosť spontánneho ukončenia, ale dá sa eliminovať pomocou liekovej alebo elektrickej kardioverzie. Okrem toho sa stabilná forma fibrilácie predsiení vyznačuje výrazne dlhším trvaním existencie ako paroxyzmálna forma. Dočasným kritériom pre stabilnú formu fibrilácie predsiení je jej trvanie dlhšie ako 7 dní (až rok alebo viac).
■ Permanentná forma fibrilácie predsiení. Permanentná forma zahŕňa tie prípady fibrilácie predsiení, keď ju nemožno eliminovať liekmi alebo elektrickou kardioverziou, bez ohľadu na dĺžku trvania arytmie.
Na základe frekvencie komorových kontrakcií sa rozlišujú tieto formy fibrilácie predsiení:
■ tachysystolický (viac ako 90 za minútu);
■ normosystolický (60-90 za minútu);
■ bradysystolický (menej ako 60 úderov za minútu).
Liečba
Rozhodnutie o potrebe obnovenia sínusového rytmu v prednemocničnom štádiu závisí predovšetkým od kombinácie dvoch faktorov:
■ formy fibrilácie predsiení;
■ prítomnosť a závažnosť hemodynamických porúch: akútne zlyhanie ľavej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém), koronárna insuficiencia (anginózny záchvat, známky ischémie myokardu na EKG), poruchy vedomia.
Obnovenie sínusového rytmu
Indikácie na elimináciu fibrilácie predsiení v prednemocničnom štádiu:
■ Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca menej ako 48 hodín, bez ohľadu na prítomnosť hemodynamických porúch.
■ Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca viac ako 48 hodín astabilná forma fibrilácie predsiení sprevádzaná ťažkou komorovou tachysystolou (srdcová frekvencia 150 alebo viac za minútu) a závažnými hemodynamickými poruchami (hypotenzia)<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, strata vedomia).
Pri všetkých ostatných formách fibrilácie predsiení (vrátane paroxyzmu neznámeho trvania), ktoré si vyžadujú núdzovú liečbu, by sme sa nemali snažiť obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnom štádiu.
Existujú dva spôsoby obnovenia sínusového rytmu pri fibrilácii predsiení v prednemocničnom štádiu: lieková a elektrická kardioverzia.
■ V prípade závažných hemodynamických porúch (hypotenzia<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, strata vedomia) treba vykonať núdzovú elektrickú kardioverziu (počiatočný výboj 200 J).
■ Na rýchle odstránenie fibrilácie predsiení v prednemocničnom štádiu sa používa antiarytmikum I. triedy prokaínamid(novokainamid*), ktorý sa používa pod kontrolou srdcovej frekvencie, krvného tlaku a EKG. Prokaínamid sa podáva intravenózne pomaly v dávke 100 mg každých 5 minút do celkovej dávky 1 000 mg (do 17 mg/kg telesnej hmotnosti), pričom 10 ml 10 % roztoku sa zriedi 0,9 % roztokom chloridu sodného na 20 ml (koncentrácia 50 mg/ml). Po obnovení sínusového rytmu sa podávanie lieku zastaví. Aby sa zabránilo poklesu krvného tlaku, podávanie sa vykonáva v horizontálnej polohe. chorý.
Nežiaduce účinky sa častejšie vyskytujú pri rýchlom intravenóznom podaní: kolaps, porucha predsieňového alebo intraventrikulárneho vedenia, ventrikulárne arytmie, závraty, slabosť. Kontraindikácie: arteriálna hypotenzia, kardiogénny šok, ťažké srdcové zlyhanie, predĺženie intervalu QT. Jedným z potenciálnych nebezpečenstiev použitia prokaínamidu na zmiernenie fibrilácie predsiení je možnosť transformácie fibrilácie predsiení na flutter predsiení s vysokým koeficientom vedenia do srdcových komôr a rozvoj arytmogénneho kolapsu. Je to spôsobené tým, že prokaínamid blokuje sodíkové kanály, čo spôsobuje spomalenie rýchlosti vedenia.excitáciu v predsieňach a zároveň zvyšuje ich efektívnu refraktérnu periódu. V dôsledku toho sa počet cirkulujúcich excitačných vĺn v predsieňach začne postupne znižovať a bezprostredne pred obnovením sínusového rytmu sa môže znížiť na jednu, čo zodpovedá prechodu fibrilácie predsiení na flutter predsiení. Aby sa predišlo takejto komplikácii, odporúča sa podávať verapamil(napríklad izoptín*) IV 2,5-5,0 mg.
Na jednej strane to umožňuje spomaliť rýchlosť vedenia vzruchov pozdĺž AV junkcie a tým aj v prípade transformácie fibrilácie predsiení na flutter predsiení zabrániť výraznej komorovej tachysystole. Na druhej strane, u malého počtu pacientov môže byť podanie verapamilu dostatočné na zmiernenie paroxyzmálnej fibrilácie predsiení. V Rusku sa pri podávaní prokaínamidu na úpravu hypotenzie praktizuje použitie fenylefrín(mesaton* 1% 0,1-0,3 ml). Malo by sa však pamätať na to, že liek bol nedostatočne študovaný a môže spôsobiť ventrikulárnu fibriláciu, angínu pectoris a dyspnoe. Fenylefrín je kontraindikovaný u detí mladších ako 15 rokov, tehotných žien, komorovej fibrilácie, akútneho infarktu myokardu a hypovolémie. Dávajte pozor, kedyfibrilácia predsiení, hypertenzia v pľúcnom obehu, ťažká stenóza ústia aorty, glaukóm s uzavretým uhlom, tachyarytmia; okluzívne cievne ochorenia (vrátane anamnézy), ateroskleróza, tyreotoxikóza, u starších ľudí.
■ Na odstránenie fibrilácie predsiení možno použiť antiarytmikum III trieda amiodarón. Ak však vezmeme do úvahy zvláštnosti jeho farmakodynamiky, amiodarón nemožno odporučiť na rýchle obnovenie sínusového rytmu, pretože nástup antiarytmického účinku (aj pri použití intravenóznych „nasávacích“ dávok) sa vyvíja po 8-12 hodinách. lieková kardioverzia s amiodarónom, treba mať na pamäti následnú hospitalizáciu pacienta s pokračovaním infúzie lieku v nemocnici. Amiodarón (viac ako 50% jednorazové podanie bez účinku) - intravenózna infúzia 150 mg (3 ml) v 40 ml 5% roztoku dextrózy počas 10-20 minút.
Amiodarón nie je v roztoku kompatibilný s inými liekmi. Nežiaduce účinky sa vyskytujú častejšie pri rýchlom intravenóznom podaní: hypotenzia a bradykardia. Malo by sa pamätať na to, že pri intravenóznom podaní existuje riziko vzniku polymorfnej ventrikulárnej tachykardie. Kontraindikácie: precitlivenosť (vrátane jódu), kardiogénny šok, arteriálna hypotenzia, hypotyreóza, tyreotoxikóza, intersticiálne pľúcne ochorenia, gravidita.
■ Pred začatím obnovy sínusového rytmu je vhodné podať i.v. heparín sodík 5000 IU. Hlavné kontraindikácie: precitlivenosť na heparín, krvácanie, erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu, ochorenia so zvýšenou krvácavosťou (hemofília, trombocytopénia a pod.), ťažká arteriálna hypertenzia, hemoragická cievna mozgová príhoda, nedávnechirurgické zákroky na očiach, mozgu, prostate, pečeni a žlčových cestách, tehotenstvo.
Neschopnosť obnoviť sínusový rytmus
Sínusový rytmus by sa nemal obnoviť v prednemocničnom štádiu pri nasledujúcich typoch fibrilácie predsiení.
■ Paroxyzmálna forma trvajúca viac ako 48 hodín, sprevádzaná stredne ťažkoukomorová tachysystola (menej ako 150 za minútu) a klinický obraz stredne ťažkých hemodynamických porúch: akútne zlyhanie ľavej komory (kongestívne vlhké chrčanie len v dolných častiach pľúc, STK >90 mm Hg), koronárna nedostatočnosť (anginózna bolesť trvajúca menej ako 15 minút a bez známok ischémie myokardu na EKG).
■ Stabilná (pretrvávajúca) forma sprevádzaná stredne ťažkou komorovou tachysystolou (menej ako 150 za minútu) a klinickým obrazom stredne závažných hemodynamických porúch (pozri vyššie).
■ Trvalá forma sprevádzaná komorovou tachysystolou a klinickým obrazom akútneho zlyhania ľavej komory akejkoľvek závažnosti alebo koronárnej insuficiencieakýkoľvek stupeň závažnosti.
Medikamentózna terapia je zameraná na zníženie srdcovej frekvencie na 60-90 úderov za minútu, zníženie príznakov akútneho zlyhania ľavej komory (úprava krvného tlaku, zmiernenie pľúcneho edému) a zmiernenie bolesti s následnou hospitalizáciou pacienta.
Na kontrolu srdcovej frekvencie použite jeden z nasledujúcich liekov (odporúča sa vybrať podľa poradia prezentácie).
■ Digoxín(preferované v prítomnosti prejavov srdcového zlyhania, vrátane pacientov užívajúcich β-blokátory) - IV bolus 0,25 mg v 10-20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného.Premieňa atriálny flutter na fibriláciu s kontrolovanou srdcovou frekvenciou. Kontraindikované pri WPW syndróme, akútnom infarkte myokardu, nestabilnej angíne, infarkte myokardu.
■ Verapamil(ak pacient nemá príznaky srdcového zlyhania) - IV bolus v dávke 5 mg počas 2-4 minút (aby sa zabránilo rozvoju kolapsu alebo závažnej bradykardie) s možným opakovaným podaním 5-10 mg po 15-30 minútach ak tachykardia pretrváva a neprítomnosť hypotenzie.
Kontraindikované pri WPW syndróme, arteriálnej hypotenzii (SBP menej ako 90 mmHg), kardiogénny šok, chronické a akútne srdcové zlyhanie, ako aj u pacientov užívajúcich β-blokátory z dôvodu vysokého rizika rozvoja kompletnej AV blokády alebo asystólie.
FLUTTER PREDIENE
Flutter predsiení s pomerom 4:1 Kritériá: Neexistujú žiadne P vlny, namiesto toho sa zaznamenávajú „pilovité“ vlny F - vlny predsieňového flutteru s frekvenciou 250-350/min (typ I) alebo 350-430/min (typ II).
V tomto príklade sú intervaly R-R rovnaké (každá štvrtá vlna F je vedená do komôr).
Kritériá: Neexistujú žiadne P vlny, namiesto toho sa zaznamenávajú „pilovité“ vlny F - vlny predsieňového flutteru s frekvenciou 250-350/min (typ I) alebo 350-430/min (typ II).
V tomto príklade sú intervaly R-R odlišné v dôsledku rôzneho stupňa AV blokády - každá druhá alebo tretia vlna F je vedená do komôr.
Flutter predsiení je výrazné zvýšenie predsieňových kontrakcií (až 250-450 za minútu, zvyčajne v rozmedzí 280-320) pri zachovaní správneho predsieňového rytmu. Frekvencia komorových kontrakcií závisí od vedenia v AV uzle a vo väčšine prípadov je do komôr vedený len každý druhý (2:1) alebo tretí ektopický impulz (3:1).
Liečba
Algoritmus činnosti v prednemocničnom štádiu pre flutter predsiení sa nelíši od algoritmu pre atriálnu fibriláciu a závisí od formy predsieňového flutteru, povahy srdcového ochorenia, proti ktorému došlo k poruche rytmu, ako aj od prítomnosti a závažnosti poruchy hemodynamiky a koronárnej cirkulácie.
Flutter predsiení s vysokým koeficientom atrioventrikulárneho vedenia (3:1, 4:1) bez výraznej komorovej tachysystoly a absencia komplikácií si nevyžaduje núdzovú liečbu. V prípade flutteru predsiení s vysokou frekvenciou kontrakcie komôr je v závislosti od závažnosti hemodynamických porúch a ischémie myokardu indikovaná buď obnova sínusového rytmu medikamentóznou alebo elektrickou kardioverziou, alebo medikamentózna terapia zameraná na zníženie srdcovej frekvencie a úpravu hemodynamických porúch ( pozri obr. 3 - 23).
Nekomplikovaný flutter predsiení s vysokou frekvenciou komorových kontrakcií v prednemocničnom štádiu vyžaduje len spomalenie srdcovej frekvencie, na čo sa používajú srdcové glykozidy (digoxín) alebo blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem); použitie β-blokátorov (propranolol) na tento účel je najmenej vhodné, aj keď možné.
V prípade nestabilnej hemodynamiky, rozvoja komplikácií na pozadí predsieňového flutteru s vysokými komorovými kontrakciami (AV vedenie 1:1) je indikovaná núdzová elektropulzná terapia synchronizovaná s R zub (počiatočný výboj 100 J). Ak je výboj neúčinný pri 100 J, energia výboja sa zvýši až na 200 J.
Indikácie pre hospitalizáciu. Rovnako ako pri fibrilácii predsiení.
Klinické príkladyŽena 70 rokov. Sťažuje sa na prerušenie srdcovej činnosti, slabosť, stláčanie bolesti za hrudnou kosťou na hodinu. Trpí ischemickou chorobou srdca a fibriláciou predsiení. Užíva Sotahexal. Včera večer (pred 8 hodinami) bol môj srdcový rytmus narušený. Vzal som si 2 tablety cordaronu po 200 mg. Záchvaty arytmie sa zvyčajne zastavia cordarónom (užívanie tabliet alebo intravenózne podanie lieku).
Objektívne: stav je uspokojivý, vedomie jasné. Koža normálnej farby. Vezikulárne dýchanie. Srdcová frekvencia 115 za minútu, palpácia: arytmický pulz, nepravidelné, nerytmické srdcové ozvy. Krvný tlak = 160/90 mm Hg. Brucho je mäkké a nebolestivé.
EKG ukazuje fibriláciu predsiení.
D.S. . IHD. Paroxyzmus fibrilácie predsiení.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml
Liek nebol podaný, pretože pacient cítil zlepšenie. Srdcový rytmus sa obnovil sám. Opakované EKG ukazuje sínusový rytmus, srdcovú frekvenciu – 78 za minútu. Neexistujú žiadne údaje o akútnej koronárnej patológii.
