Klinické odporúčania pre zápal pľúc v nemocnici. Klinické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu závažnej pneumónie získanej v komunite u dospelých
RUSKÁ RESPIRAČNÁ SPOLOČNOSŤ
MEDZIREGIONÁLNA ASOCIÁCIA PRE KLINICKÚ MIKROBIOLÓGIU A ANTIMIKROBIÁLNU CHEMOTERAPIU (IACMAC)
Pneumónia získaná v komunite u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu
(Manuál pre lekárov)
A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3
1 Výskumný ústav pulmonológie, Federálna lekárska a biologická agentúra Ruska, Moskva
2 GBOU DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
3 Výskumný ústav antimikrobiálnej chemoterapie, Štátna lekárska akadémia Smolensk, Ministerstvo zdravotníctva Ruska
ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATKOV
AMP - antimikrobiálny liek ABT - antibakteriálny liek VP - komunitná pneumónia IHD - ischemická choroba srdca IVL - umelá ventilácia CI - klinické skúšanie LS - liek LF - lieková forma
NSAID - nesteroidné protizápalové liečivo
JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti
PRP - B. rpeiitotae rezistentná na penicilín
PPP - B. rpeiitotae citlivý na penicilín
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc
ZOZNAM SKRATIEK MIKROORGANIZMOV
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - rod Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - rod Chlamydophila Enterobacteriaceae - čeľaď Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - rod Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - rod Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - rod Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - meticilín-senzitívny Staphylococcus aureus
MRSA - meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus
Mycoplasma spp. - rod Mycoplasma
Neisseria spp. - rod Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - rod Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
Komunitná pneumónia (CAP) je jednou z najčastejších chorôb u ľudí a je jednou z hlavných príčin úmrtí na infekčné choroby. K dnešnému dňu sa nazhromaždilo dostatočné množstvo údajov na vypracovanie národných odporúčaní pre manažment pacientov s CAP. Hlavným cieľom klinických odporúčaní je zlepšenie diagnostiky a kvality liečby pacientov s CAP v ambulantnej praxi a ústavnej starostlivosti.
Vypracované odporúčania sú určené predovšetkým praktickým lekárom a pneumológom v ambulanciách a nemocniciach, resuscitátorom, klinickým farmakológom, pedagógom lekárskych univerzít a môžu byť zaujímavé aj pre lekárov iných odborov. Klinické odporúčania môžu slúžiť ako základ pre rozvoj štandardov lekárskej starostlivosti na federálnej a regionálnej úrovni.
Praktické odporúčania sa zameriavajú na problematiku diagnostiky a antibakteriálnej terapie CAP u dospelých. Zároveň sa riešia také dôležité problémy ako CAP u pacientov so závažnými poruchami imunity (infekcia HIV, rakovina a pod.), restoratívna liečba a rehabilitácia pacientov, ktorí trpeli CAP a pod., ktoré podľa autorov boli nad rámec rozsah odporúčaní by mal byť predmetom samostatnej diskusie.
Autori odporúčaní sa pokúsili kriticky zhodnotiť validitu rôznych prístupov k diagnostike a liečbe CAP z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch. Na tento účel boli všetky predložené odporúčania klasifikované podľa úrovne dôkazov. Zdá sa, že tento prístup je prísne opodstatnený pre vývoj algoritmu na diagnostiku a vyšetrenie pacientov s CAP. Vyskytli sa však určité problémy s určovaním úrovní dôkazov pre odporúčania pre antibiotickú liečbu. Je veľmi ťažké správne aplikovať úrovne dôkazov na výber antibiotík. Je to spôsobené tým, že väčšina randomizovaných klinických štúdií antibiotík sa vykonáva pred ich podaním.
obmedzené použitie, keď je úroveň odolnosti voči nim minimálna. Okrem toho by sa mali brať do úvahy regionálne charakteristiky rezistencie. Preto nie je vždy možné rozšíriť údaje z výskumu uskutočneného v iných krajinách do Ruska. Autori sa domnievajú, že odporúčania pre výber antibiotík by mali vychádzať z odborného posudku (kategória dôkazu D), ale zohľadňovať lokálne údaje o úrovni antibiotickej rezistencie.
Tieto odporúčania sú výsledkom konsenzuálneho názoru odborníkov, vypracovaného na základe dôkladnej analýzy všetkých štúdií publikovaných za posledných 15 rokov v tejto oblasti v domácej a zahraničnej literatúre, vrátane početných zahraničných odporúčaní pre manažment dospelých pacientov s CAP: odporúčania British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 gg.), European Respiratory Society (ERS, 2005), konsenzuálne odporúčania Infectious Diseases Society of America a American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007).
Prvé vydanie konsenzuálnych národných odporúčaní pre manažment dospelých pacientov s CAP, ktoré pripravili odborníci z Ruskej respiračnej spoločnosti, Medziregionálnej asociácie pre klinickú mikrobiológiu a antimikrobiálnu chemoterapiu (IACMAC) a Aliancie klinických chemoterapeutov a mikrobiológov, bolo publikované v roku 2003 Autori odporúčaní si však jasne uvedomovali, že vzhľadom na rýchlo sa meniace predstavy o CAP (prehlbovanie a rozširovanie moderných predstáv o epidemiológii respiračných infekcií, vznik nových diagnostických metód a pod.) je potrebné pravidelne prehodnocovať a aktualizovať tento dokument.
Druhé vydanie, publikované v roku 2006, obsahovalo podrobnejší popis ruských údajov o epidemiológii CAP, nové údaje o rezistencii kľúčových respiračných patogénov (Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae) v Rusku, rozšírené a aktualizované časti o etiológii, diagnóze a antibakteriálna terapia CAP, ako aj nové kapitoly venované analýze reálnej praxe v liečbe CAP v Ruskej federácii.
dôkaz
A Randomizované kontrolované štúdie Dôkazy sú založené na dobre navrhnutých randomizovaných štúdiách vykonaných na dostatočnom počte pacientov na získanie spoľahlivých výsledkov. Dá sa rozumne odporučiť na široké použitie.
B Randomizované kontrolované štúdie Dôkazy sú založené na randomizovaných kontrolovaných štúdiách, ale počet zahrnutých pacientov je nedostatočný na spoľahlivú štatistickú analýzu. Odporúčania môžu byť zovšeobecniteľné na obmedzenú populáciu.
C Nerandomizované klinické štúdie Dôkazy sú založené na nerandomizovaných klinických štúdiách alebo štúdiách vykonaných na obmedzenom počte pacientov.
D Znalecký posudok Dôkazy sú založené na konsenze vypracovanom skupinou expertov na konkrétnu otázku.
Predložené tretie vydanie odporúčaní, okrem tradičnej aktualizácie častí o epidemiológii CAP v Ruskej federácii, antibiotickej rezistencii najvýznamnejších patogénov a praxi manažmentu pacientov s CAP, zahŕňa výsledky štúdií etiológie CAP v Ruskej federácii u hospitalizovaných pacientov. Objavila sa nová časť venovaná RTG diagnostike VP.
I. EPIDEMIOLÓGIA
Komunitná pneumónia je jednou z najčastejších akútnych infekčných chorôb. Podľa oficiálnych štatistík (Ústredný výskumný ústav organizácie a informatizácie zdravotníctva Roszdrav) bolo v roku 2006 v Ruskej federácii zaregistrovaných 591 493 prípadov ochorenia, čo predstavovalo 4,14 %; u osôb vo veku >18 rokov bol výskyt 3,44 %. Najvyšší výskyt pneumónie medzi dospelými bol zaznamenaný v Sibírskom a Severozápadnom federálnom okruhu (4,18 a 3,69 %), najnižší v Centrálnom federálnom okruhu (3,07 %).
Je však zrejmé, že tieto čísla neodrážajú skutočný výskyt CAP v Rusku, ktorý podľa prepočtov dosahuje 14-15% a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V určitých kategóriách sa miera výskytu CAP ukazuje ako výrazne vyššia ako celoruské údaje. Teda najmä výskyt CAP medzi brancami v roku 2008 bol v priemere 29,6 %.
Podľa zahraničných epidemiologických štúdií sa výskyt CAP u dospelých (>18 rokov) pohybuje v širokom rozmedzí: u ľudí v mladom a strednom veku je to 1-11,6 %; vo vyšších vekových skupinách - 25-44%. V priebehu roka celkový počet dospelých pacientov (>18 rokov) s CAP v 5 európskych krajinách (Veľká Británia, Francúzsko, Taliansko, Nemecko, Španielsko) presiahne 3 milióny ľudí.
V Spojených štátoch je ročne diagnostikovaných viac ako 5 miliónov prípadov CAP, z ktorých viac ako 1,2 milióna prípadov vyžaduje hospitalizáciu. Z toho viac ako 60 tisíc ľudí zomiera priamo na SPP. Podľa ruského ministerstva zdravotníctva v roku 2006 v našej krajine medzi ľuďmi vo veku >18 rokov zomrelo na zápal pľúc 38 970 ľudí, čo predstavovalo 27,3 na 100 tisíc obyvateľov.
Úmrtnosť na CAP je najnižšia (1-3 %) u ľudí v mladom a strednom veku bez sprievodných ochorení. Naopak, u pacientov nad 60 rokov so závažnou sprievodnou patológiou (CHOCHP, zhubné nádory, alkoholizmus, diabetes mellitus, ochorenia obličiek a pečene, kardiovaskulárneho systému a pod.), ako aj v prípadoch ťažkej CAP (multilobarová infiltrácia, sekundárna bakteriémia, frekvencia dýchania >30/min, hypotenzia, akútne zlyhanie obličiek), tento údaj dosahuje 15-30%.
Analýza ruských údajov v určitých regiónoch ukazuje, že najvyššia úmrtnosť na SPP je zaznamenaná u mužov v produktívnom veku.
Rizikové faktory úmrtia pri CAP, vrátane údajov z anamnézy, fyzikálnych a laboratórnych testov, sú uvedené v tabuľke. 1. Jedným z typických rizikových faktorov úmrtia u nás je aj neskoré predloženie pacientov na lekársku pomoc.
Tabuľka 1. Pravdepodobnosť úmrtia u pacientov s CAP v závislosti od anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych parametrov
Kritérium štúdie Pomer šancí
Demografické údaje – mužské pohlavie 1,3 (1,2 – 1,4)
Anamnéza súčasného ochorenia - hypotermia - zmena duševného stavu - dýchavičnosť 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Sprievodné ochorenia - chronické srdcové zlyhávanie - stavy imunodeficiencie - diabetes mellitus - ischemická choroba srdca - onkologické ochorenia - neurologické ochorenia - ochorenia obličiek 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1 ,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6 ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)
Fyzikálne vyšetrenie - tachypnoe (RR >28/min) - hypotermia (1 tel<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Laboratórne vyšetrenia - močovinový dusík v krvi (>7,14 mmol/l) - leukopénia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hypoxémia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. DEFINÍCIA A KLASIFIKÁCIA
Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení, ktoré sa líšia etiológiou, patogenézou a morfologickými charakteristikami, vyznačujúce sa fokálnym poškodením dýchacích častí pľúc s povinnou prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie.
Keďže CAP je akútne infekčné ochorenie, definícia „akútneho“ pred diagnózou „pneumónie“ je zbytočná, najmä preto, že diagnóza „chronickej pneumónie“ nie je patogeneticky opodstatnená a zodpovedajúci termín je zastaraný.
V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, úrazov a príčin smrti, X. revízia (ICD-X, 1992) je CAP jasne oddelená od iných fokálnych zápalových pľúcnych ochorení neinfekčného pôvodu. Z nadpisu „Pneumónia“ sú teda choroby spôsobené fyzikálnymi (radiačná pneumonitída) alebo chemickými faktormi („benzínová“ pneumónia), ako aj tie, ktoré majú alergickú („eozinofilná pneumónia“) alebo cievne (pľúcny infarkt v dôsledku trombózy). vylúčené.
Tabuľka 2. Klasifikácia pneumónie v súlade s Medzinárodnou klasifikáciou chorôb, úrazov a príčin smrti, X revízia (1992)
J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae
J15 Bakteriálna pneumónia, inde neklasifikovaná (okrem: pneumónie spôsobenej Chlamydia spp. - J16.0 a Legionárska choroba - A48.1)
J15.0 Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae
J5.1 Pneumónia spôsobená Pseudomonas spp.
J15.2 Pneumónia spôsobená Staphylococcus spp.
J15.3 Pneumónia spôsobená streptokokmi skupiny B
J15.4 Pneumónia spôsobená inými streptokokmi
J15.5 Pneumónia spôsobená Escherichia coli
J15.6 Pneumónia spôsobená inými aeróbnymi gramnegatívnymi baktériami
J15.7 Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Iná bakteriálna pneumónia
J15.9 Bakteriálna pneumónia nešpecifikovanej etiológie
J16 Pneumónia spôsobená patogénmi nezaradenými inde (vylúčené: psitakóza - A70, pneumónia spôsobená Pneumocystis - B59)
J16.0 Pneumónia spôsobená Chlamydia spp.
J16.8 Pneumónia spôsobená inými identifikovanými patogénmi
J17* Pneumónia pri chorobách zaradených inde
J17.0* Zápal pľúc pri ochoreniach bakteriálnej povahy, zaradený do iných položiek (zápal pľúc v: aktinomykóza - A42.0, antrax - A22.1, kvapavka - A54.8, nokardióza - A43.0, salmonelóza - A022.2, tularémia - A721.2, týfus - A031.0, čierny kašeľ - A37.0)
J17.1* Zápal pľúc pri vírusových ochoreniach zaradených do iných položiek (zápal pľúc pri: cytomegalovírusovej chorobe - B25.0, osýpkach - B05.2, rubeole - B06.8, ovčích kiahňach - B01.2)
J17.2* Pneumónia spôsobená mykózami
J17.8* Zápal pľúc pri chorobách zaradených do iných položiek (zápal pľúc pri: psitakóze – A70, Q horúčke – A78, akútnej reumatickej horúčke – A100, spirochitóze – A69.8)
J18 Pneumónia bez špecifikácie patogénu
* Pneumónia je indikovaná pre choroby zatriedené v iných položkách a nezahrnuté v položke „Pneumónia“.
embólia vetiev pulmonálnej tepny) pôvod. Zápalové procesy v pľúcach pri mnohých vysoko nákazlivých ochoreniach spôsobených obligátnymi patogénmi bakteriálnej alebo vírusovej povahy sa zvažujú v rámci zodpovedajúcich nozologických foriem (Q horúčka, mor, týfus, osýpky, rubeola, chrípka atď.) a sú tiež vylúčené z položky „Pneumónia“ .
Niet pochýb o tom, že klasifikácia, ktorá najviac odráža charakteristiky priebehu pneumónie a umožňuje ospravedlniť etiotropnú liečbu, by mala byť postavená na etiologickom princípe. Tento princíp tvorí základ pre klasifikáciu pneumónie prezentovanú v ICD-X (tabuľka 2).
Avšak nedostatočný informačný obsah a významné trvanie tradičných mikrobiologických štúdií (absencia produktívneho kašľa u 20-30% pacientov, neschopnosť izolovať intracelulárne patogény štandardnými diagnostickými prístupmi, identifikácia patogénu len 48-72 hodín po obdržaní materiálu, ťažkosti pri rozlišovaní „mikróbov svedka“ a „mikróbov patogénov“, bežná prax užívania antibakteriálnych liekov pred vyhľadaním lekárskej pomoci) sú dôvodom chýbajúcej etiologickej diagnózy u 50 – 70 % pacientov, čo znemožňuje široké uplatnenie etiologická klasifikácia CAP.
V súčasnosti je najrozšírenejšia klasifikácia, ktorá zohľadňuje podmienky, v ktorých sa choroba vyvinula; zároveň sa tiež navrhuje zohľadniť charakteristiky infekcie pľúcneho tkaniva a stav imunologickej reaktivity tela pacienta (tabuľka 3). Tento prístup umožňuje predpovedať etiológiu ochorenia s významnou mierou pravdepodobnosti.
Z praktického hľadiska je najvýznamnejšie delenie zápalov pľúc na komunitné a nozokomiálne. Je potrebné zdôrazniť, že takéto rozdelenie nemá nič spoločné so závažnosťou ochorenia, hlavným kritériom na diferenciáciu je prostredie, v ktorom sa zápal pľúc vyvinul.
Samostatnou skupinou sa v poslednom čase stáva pneumónia spojená s poskytovaním lekárskej starostlivosti (pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou). Do tejto kategórie patrí napríklad zápal pľúc u ľudí žijúcich v domovoch dôchodcov alebo iných zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Podľa podmienok ich výskytu ich možno považovať za komunitne získané, ale spravidla sa od nich líšia štruktúrou patogénov a profilom ich antibiotickej rezistencie.
CAP treba chápať ako akútne ochorenie, ktoré vzniklo v komunitnom prostredí, t.j. mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nej, alebo diagnostikovaná v prvých 48 hodinách po hospitalizácii, alebo sa vyvinula u pacienta, ktorý nebol v domove dôchodcov/oddiele dlhodobo chorých >14 dní, čo je sprevádzané príznaky infekcie dolných dýchacích ciest;
Tabuľka 3. Klasifikácia zápalu pľúc (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; v platnom znení)
Komunitne získaná pneumónia Nozokomiálna pneumónia spojená s poskytovaním
pneumónia lekárskej starostlivosti
I. Typické (u pacientov bez výrazného I. Vlastne nozokomiál- I. Zápal pľúc u obyvateľov domov
poruchy imunity): zápal pľúc u starších ľudí
A. bakteriálne; II. Fanúšikovia II. Ďalšie kategórie pacientov:
b. vírusové; kúpeľňový zápal pľúc a. antibakteriálna terapia
V. plesňové; III. Nozokomiálne v predchádzajúcich 3 mesiacoch;
d) mykobakteriálne; pneumónia u pacientov b. hospitalizáciu (z akéhokoľvek dôvodu) u tých
II. U pacientov so závažnými imunologickými poruchami: c. pobyt v iných inštitúciách
Niteta: a. u príjemcov dlhodobej starostlivosti;
A. syndróm získanej imunodeficiencie darcovských orgánov; d) chronická dialýza > 30 dní;
(AIDS); b. u pacientov, d) ošetrenie povrchu rany
b. iné choroby/patologické stavy prijaté doma;
III. Aspiračná pneumónia/absces pľúc cytostatická liečba e.stavy imunodeficiencie/
choroby.
telesné dráhy (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavé, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálne infiltratívnych zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.
III. PATOGENÉZA
Protiinfekčnú ochranu dolných dýchacích ciest zabezpečujú mechanické faktory (aerodynamická filtrácia, rozvetvenie priedušiek, epiglottis, kašeľ a kýchanie, oscilačné pohyby mihalníc ciliárneho epitelu), ako aj mechanizmy nešpecifickej a špecifickej imunity. . Príčinou rozvoja zápalovej reakcie môže byť buď zníženie účinnosti ochranných mechanizmov makroorganizmu, alebo masívna dávka mikroorganizmov a/alebo ich zvýšená virulencia.
Existujú 4 patogenetické mechanizmy, ktoré určujú vývoj CAP s rôznymi frekvenciami:
■ aspirácia orofaryngeálnych sekrétov;
■ inhalácia aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy;
■ hematogénne šírenie mikroorganizmov z mimopľúcneho zdroja infekcie (endokarditída s poškodením trikuspidálnej chlopne, septická tromboflebitída);
■ priame šírenie infekcie zo susedných postihnutých orgánov (napríklad s pečeňovým abscesom) alebo v dôsledku infekcie z penetrujúcich rán hrudníka.
Treba poznamenať, že prvé dva z vyššie uvedených mechanizmov sú hlavné.
Aspirácia orofaryngeálneho obsahu je hlavnou cestou infekcie dýchacích častí pľúc a hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja CAP. Za normálnych podmienok môže množstvo mikroorganizmov, ako je Streptococcus pneumoniae, kolonizovať orofaryng, ale dolné dýchacie cesty zostávajú sterilné. Mikroaspirácia orofaryngeálnych sekrétov je fyziologický jav pozorovaný u takmer polovice zdravých jedincov, hlavne počas spánku. Avšak reflex kašľa, mukocili-
ary klírens, antibakteriálna aktivita alveolárnych makrofágov a sekrečných imunoglobulínov zabezpečujú elimináciu infikovaných sekrétov z dolných dýchacích ciest a ich sterilitu.
Pri poškodení mechanizmov „samočistenia“ tracheobronchiálneho stromu, napríklad pri vírusovej infekcii dýchacích ciest, pri poruche funkcie mihalníc bronchiálneho epitelu a znížení fagocytárnej aktivity alveolárnych makrofágov sú priaznivé podmienky vytvorené pre rozvoj SPP. V niektorých prípadoch môže byť nezávislým patogenetickým faktorom masívna dávka mikroorganizmov alebo prienik aj jednotlivých vysoko virulentných mikroorganizmov do dýchacích úsekov pľúc.
Inhalácia mikrobiálneho aerosólu je menej často pozorovanou cestou rozvoja CAP. Hrá hlavnú úlohu pri infekcii dolných dýchacích ciest obligátnymi patogénmi, ako sú Legionella spp. Ešte menší význam (z hľadiska frekvencie výskytu) má hematogénne (napríklad Staphylococcus spp.) a priame šírenie patogénu zo zdroja infekcie.
Ak vezmeme do úvahy opísané znaky patogenézy CAP, je zrejmé, že jej etiológia je v prevažnej väčšine prípadov spojená s mikroflórou horných dýchacích ciest, ktorej zloženie závisí od vonkajšieho prostredia, veku pacienta a celkového zdravie.
IV. ETIOLÓGIA
Etiológia CAP priamo súvisí s normálnou mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty. Z mnohých mikroorganizmov je len niekoľko, ktoré majú zvýšenú virulenciu, schopných spôsobiť zápalovú reakciu, keď sa dostanú do dolných dýchacích ciest. Medzi tieto patogény patrí predovšetkým pneumokok (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% prípadov.
Značný význam v etiológii CAP majú takzvané atypické mikroorganizmy, ktoré celkovo tvoria 8 až 30 % prípadov ochorenia:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Medzi zriedkavé (3-5%) patogény CAP patria:
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae a ešte zriedkavejšie iné enterobaktérie.
Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť CAP spôsobená Pseudomonas aeruginosa (u pacientov s cystickou fibrózou v prítomnosti bronchiektázie).
Je dôležité zdôrazniť, že u dospelých pacientov s CAP sa často zistí zmiešaná alebo koinfekcia. Napríklad takmer u každého druhého pacienta s pneumokokovou etiológiou ochorenia je možné súčasne zistiť sérologické príznaky aktívnej mykoplazmy alebo chlamýdiových infekcií.
Z ďalších pôvodcov CAP sa často uvádzajú respiračné vírusy (vírusy chrípky typu A a B, parainfluenza, adenovírus a respiračný syncyciálny vírus), ktoré však v skutočnosti len zriedka spôsobujú priame poškodenie dýchacích častí pľúc. Vírusové respiračné infekcie, a najmä epidemická chrípka, sú určite považované za hlavný rizikový faktor pneumónie, keďže sú akýmsi „vodičom“ bakteriálnej infekcie. Patologické zmeny v pľúcnom tkanive spôsobené vírusmi by sa však nemali nazývať pneumóniou a navyše musia byť od nej jasne odlíšené, pretože prístup k liečbe týchto dvoch stavov je zásadne odlišný. Z tohto hľadiska sa bežný termín „vírusovo-bakteriálna pneumónia“ nezdá úplne vhodný, pretože samotná bakteriálna pneumónia je kvalitatívne odlišná od najčastejších intersticiálnych vírusových pľúcnych lézií.
Malo by sa pamätať na to, že CAP môže byť spojená s novými, predtým neznámymi patogénmi, ktoré spôsobujú prepuknutie choroby. Kauzálne agensy CAP identifikované v posledných rokoch zahŕňajú koronavírus súvisiaci so SARS, vírus vtáčej chrípky a metapneumovírus.
Pre niektoré mikroorganizmy je rozvoj bronchopulmonálneho zápalu necharakteristický. Ich izolácia zo spúta s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje kontamináciu materiálu flórou horných dýchacích ciest, a nie etiologický význam týchto mikróbov. Takéto mikroorganizmy zahŕňajú:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis a iné koaguláza-negatívne stafylokoky;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
Etiologická štruktúra CAP sa môže meniť v závislosti od veku pacientov, závažnosti ochorenia a prítomnosti sprievodnej patológie. U pacientov hospitalizovaných na terapeutickom oddelení dominujú v etiológii CAP pneumokoky, M. pneumoniae a C. pneumoniae spolu tvoria asi 25 %. Naopak, posledne menované nie sú etio-
logika ťažkej CAP vyžadujúcej liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS); zároveň sa v tejto kategórii pacientov zvyšuje úloha Legionella spp., ako aj S. aureus a gramnegatívnych enterobaktérií (tab. 4).
Tabuľka 4. Etiológia CAP v závislosti od závažnosti ochorenia (v %)
Mikroorganizmy Ambulantní pacienti Hospitalizovaní pacienti
na terapeutické oddelenie na JIS
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. pneumoniae 10,1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Gramnegatívne aeróbne baktérie 4.1 8.8
Etiológia nezistená 48 Žiadne údaje 35.6
Kľúčovými pôvodcami CAP u mladých pacientov bez sprievodných ochorení (vojenský personál) s miernym priebehom ochorenia sú podľa jednej ruskej štúdie pneumokoky, „atypické“ mikroorganizmy a ich kombinácie (obr. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Ryža. 1. Etiológia CAP u mladých pacientov
Iné K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K. pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Ryža. 2. Štruktúra patogénov nezávažnej CAP u dospelých hospitalizovaných pacientov (%, n=109)
Ryža. 3. Štruktúra patogénov spôsobujúcich ťažkú CAP u dospelých hospitalizovaných pacientov (%, n=17)
Ďalšia ruská štúdia skúmala štruktúru bakteriálnych patogénov CAP u dospelých pacientov hospitalizovaných v multidisciplinárnych nemocniciach pomocou štandardných bakteriologických metód a PCR (na detekciu DNA C. pneumoniae, M. pneumoniae a L. pneumophila). Materiálom pre štúdiu boli respiračné vzorky (spútum, BAL tekutina), u pacientov s ťažkou CAP bola dodatočne vyšetrená krv a v smrteľných prípadoch bol použitý pitevný materiál.
Etiologická diagnóza bola stanovená v 42,7 % prípadov, najčastejšie boli zistené M. pneumoniae, H. influenzae a S. pneumoniae, ktoré tvorili 77,9 % prípadov pneumónie stanovenej etiológie (vo forme monokultúr a asociácií). Štruktúra patogénov CAP, berúc do úvahy stupeň závažnosti, je uvedená na obr. 2 a 3.
Mortalita na CAP v závislosti od patogénu je uvedená v tabuľke. 5. Najvyššia úmrtnosť sa pozoruje pri CAP spôsobenom S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Počas pilotnej ruskej štúdie etiológie fatálnej CAP (ako materiál pre štúdiu slúžil pitevný materiál) sa ukázalo, že najčastejšie detekovanými patogénmi v tejto kategórii pacientov boli K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae a H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 a 11,4 % zo všetkých izolovaných kmeňov).
Tabuľka 5. Úmrtnosť v CAP
Úmrtnosť na patogén, %
S. pneumoniae 12.3
H. influenzae 7.4
M. pneumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. pneumoniae 35.7
C. pneumoniae 9.8
Z praktického hľadiska je vhodné identifikovať skupiny pacientov s CAP s prihliadnutím na sprievodnú patológiu (CHOCHP, diabetes mellitus, kongestívne zlyhanie srdca, cerebrovaskulárne ochorenia, difúzne ochorenia pečene, obličky s poruchou funkcie, chronický alkoholizmus, atď.), predchádzajúcu antibakteriálnu liečbu (užívanie systémových antibiotík počas > 2 po sebe nasledujúcich dní v posledných 3 mesiacoch) a závažnosť ochorenia. Medzi týmito skupinami môžu byť rozdiely nielen v etiologickej štruktúre, prevalencii liekovo rezistentných kmeňov známych typov patogénov, ale aj v prognóze (tab. 6).
Tabuľka 6. Skupiny pacientov s CAP a pravdepodobnými pôvodcami ochorenia
Charakteristika pacientov Miesto liečby Pravdepodobné patogény
Nezávažná CAP u osôb bez sprievodných ochorení, ktoré neužívali antimikrobiálne látky v posledných 3 mesiacoch Možnosť liečby ambulantne (z medicínskeho hľadiska) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
Nezávažná CAP u osôb so sprievodnými ochoreniami a/alebo ktoré v posledných 3 mesiacoch užívali antimikrobiálne lieky Možnosť liečby ambulantne (z medicínskeho hľadiska) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Nezávažná CAP Liečba v nemocnici: oddelenie všeobecnej nemocnice S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Ťažká CAP Liečba v nemocnici: jednotka intenzívnej starostlivosti S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae
Tabuľka 7. Dynamika rezistencie S. pneumoniae na AMP v Ruskej federácii (podľa multicentrickej štúdie PeGAS I-III, 1999-2009)
V. ODOLNOSŤ HLAVNÝCH PATOGISTOV VOČI AMP
Dôležitým problémom v súčasnosti je šírenie kmeňov so zníženou citlivosťou na penicilín medzi pneumokoky. V niektorých krajinách dosahuje rezistencia pneumokokov na penicilín 60 % a mnohé z nich sú rezistentné na 3 alebo viac tried antibiotík. Takéto kmene pneumokokov sa nazývajú multirezistentné.
Rezistencia pneumokokov na penicilín sa zvyčajne kombinuje s rezistenciou na cefalosporíny prvej a druhej generácie, tetracyklíny a kotrimoxazol. Súčasne zostávajú aktívne cefalosporíny III-IV generácie (okrem ceftazidímu), respiračné fluorochinolóny, vankomycín a linezolid.
Údaje o monitorovaní rezistencie klinických kmeňov S. pneumoniae v Ruskej federácii v rámci multicentrickej štúdie PeGAS-III sú uvedené v tabuľke. 7. Ako ukazuje štúdia, úroveň rezistencie pneumokokov na penicilín u nás zostáva stabilná a nepresahuje 10 %, pričom vo väčšine prípadov sa identifikujú stredne rezistentné kmene. Všetky pneumokoky rezistentné na penicilín (PRP) zostávajú citlivé na amoxicilín a amoxicilín/klavulanát, rezistencia na ceftriaxón je 2,8 %.
Rezistencia S. pneumoniae voči makrolidom nepresahuje 10 %, avšak v priebehu času dochádza k miernemu zvýšeniu podielu kmeňov necitlivých na makrolidy
Antibiotikum 1999- 2004- 2006-
2003 2005 2009
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %
Penicilín 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Amoxicilín 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Amoxicilín/klavulanát 0 0 0 0,3 0,4 0
Ceftriaxón/cefotaxím 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Cefixím - - - - 2,2 4,6
Ceftibuten - - - - 6,2 6,7
Ertapeném - - - - 0 0
Erytromycín 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Azitromycín 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Klaritromycín 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Josamycín - - - - 1,1 4.1
Midecamycín acetát 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Spiramycín 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Klindamycín 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3
Levofloxacín 0 0 0 0,1 0 0
Moxifloxacín 0,3 0 0,1 0 0 0
Gemifloxacín - - - - 0 0
Ciprofloxacín - - - - 6,4 1,4
tetracyklín 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
kotrimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Chloramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7,1
Vankomycín 0 0 0 0 0 0
Poznámka. U/R - stredne odolné kmene; R - rezistentné kmene.
pneumokokov, ako aj zvýšenie ich rezistencie na klindamycín, čo môže naznačovať zmenu fenotypu prevládajúcej rezistencie v Ruskej federácii v prospech širšej distribúcie mechanizmu modifikácie cieľa účinku – metylácie ribozómov (fenotyp MLS) .
Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín), vankomycín a ertapeném zostávajú vysoko účinné proti S. pneumoniae.
Je potrebné poznamenať, že pneumokoky zostávajú na vysokej úrovni rezistencie voči tetracyklínu a kotrimoxazolu napriek významnému zníženiu ich používania pri respiračných infekciách v ambulantnej praxi.
Hlavný mechanizmus rezistencie H. influenzae je spojený s produkciou ß-laktamáz, ktoré hydrolyzujú aminopenicilíny. Ako však ukazuje štúdia PeGAS II, úroveň rezistencie na aminopenicilíny medzi klinickými kmeňmi H. influenzae v Ruskej federácii v rokoch 2003-2005. spolu-
Tabuľka 8. Rezistencia H. influenzae na antimikrobiálne látky v Ruskej federácii (n=258) (podľa multicentrickej štúdie PeGAS II, 2004-2005)
Antibiotikum U/R, % R, %
Ampicilín 4,6 0,8
Amoxicilín/klavulanát 0 0
Cefotaxím 0 0
Imipeném 0 0
Ciprofloxacín 000
Levofloxacín 0 0
tetracyklín 2,7 2,3
Kotrimoxazol 17,4 12,4
Chloramfenikol 4,3 0,4
Poznámka. U/R - stredne odolná; R - odolný.
dať 5,4 %. Neboli identifikované žiadne kmene rezistentné na amoxicilín/klavulanát, cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón), karbapenémy alebo fluorochinolóny (tabuľka 8). Rezistencia na tetracyklín bola 5,0 %. Najvyššia úroveň rezistencie H. influenzae bola pozorovaná na kotrimoxazol (29,8 % necitlivých kmeňov).
VI. KLINICKÉ A RÁDIOLOGICKÉ PRÍZNAKY A ZNAKY
Klinická diagnóza
Vo všeobecnosti možno kľúčové klinické príznaky a symptómy CAP formulovať takto:
■ Vo väčšine prípadov nie je možné na základe analýzy klinického obrazu ochorenia s istotou hovoriť o pravdepodobnej etiológii CAP. V tomto ohľade rozdelenie CAP na „typickú“ (napríklad pneumokokovú) a „atypickú“ (mykoplazma alebo chlamýdiová choroba) nemá osobitný klinický význam.
■ Známky CAP, ako je nástup akútnej horúčky, bolesť na hrudníku atď. môže chýbať, najmä u oslabených a starších pacientov. Približne 25 % pacientov nad 65 rokov nemá horúčku, leukocytózu pozorujeme len u 50 – 70 % a klinické príznaky môžu zahŕňať únavu, slabosť, nevoľnosť, nechutenstvo, bolesti brucha a poruchy vedomia. CAP často „debutuje“ s príznakmi dekompenzácie sprievodných ochorení.
■ Neskorá diagnostika a oneskorenie začatia antibakteriálnej liečby (viac ako 4 hodiny) u hospitalizovaných pacientov vedie k horšej prognóze ochorenia.
■ Pleurálny výpotok (zvyčajne obmedzený) komplikuje priebeh CAP v 10 – 25 % prípadov a nemá osobitný význam pri predpovedaní etiológie ochorenia.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pravdepodobnosť, %
Ryža. 4. Pravdepodobnosť diagnostiky CAP na základe údajov z klinického vyšetrenia
Podozrenie na pneumóniu je potrebné, ak má pacient horúčku v kombinácii so sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku. Pacienti so zápalom pľúc sa často sťažujú na nemotivovanú slabosť, únavu a silné potenie v noci.
Informácie získané z fyzikálneho vyšetrenia pacienta závisia od mnohých faktorov vrátane závažnosti ochorenia, rozsahu pneumónnej infiltrácie, veku a prítomnosti sprievodných ochorení.
Klasickými objektívnymi príznakmi VP sú skrátenie (otupenie) poklepového zvuku nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonoróznych jemných chrapotov alebo krepitov, zvýšená bronchofónia a hlasové chvenie. U niektorých pacientov sa však objektívne príznaky CAP môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať (približne u 20 % pacientov). Diagnostická hodnota údajov z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia je uvedená na obr. 4.
Röntgenová diagnostika
Röntgenové vyšetrenie pacientov so známou alebo suspektnou pneumóniou je zamerané na identifikáciu príznakov zápalového procesu v pľúcach a jeho možných komplikácií, ako aj na posúdenie ich dynamiky pod vplyvom zvolenej liečby. Veľký význam má diferenciálna diagnostika zmien zistených v pľúcach s inými patologickými procesmi, ktoré majú klinické prejavy podobné zápalu pľúc.
Radiačné vyšetrenie pacientov s pneumóniou by malo začať prieskumnou rádiografiou hrudných orgánov v predných priamych a bočných projekciách. Ak nie je známa lokalizácia zápalového procesu, je vhodné urobiť snímku v pravej bočnej projekcii. V praktickej práci sa celovečerná filmová rádiografia často nahrádza veľkoformátovou fluorografiou alebo digitálnou fluorografiou, ktorá
v týchto prípadoch sa vykonáva v podobných projekciách. Fluoroskopia nie je v súčasnosti povinná, tým menej primárna metóda röntgenového vyšetrenia pacientov so zápalom pľúc.
Röntgenové vyšetrenie sa vykonáva na začiatku ochorenia a nie skôr ako 14 dní po začatí antibakteriálnej liečby. Röntgenové vyšetrenie je možné vykonať aj v skoršom termíne, ak sa vyskytnú komplikácie alebo výrazná zmena klinického obrazu ochorenia
Detekcia zápalových zmien v pľúcnom tkanive závisí od typu použitej techniky RTG vyšetrenia a správnosti jej vykonania. Najinformatívnejšou technikou je počítačová tomografia (CT). Indikácie pre jeho použitie sú:
1. U pacienta so zjavnými klinickými príznakmi pneumónie chýbajú zmeny v pľúcach na röntgenových snímkach (fluorogramy) alebo sú nepriamej povahy (napríklad zmena pľúcneho vzoru).
2. Röntgenové vyšetrenie pacienta s klinicky podozrením na zápal pľúc odhalilo zmeny atypické pre toto ochorenie.
3. a) Recidivujúca pneumónia, pri ktorej sa vyskytujú infiltratívne zmeny v rovnakom laloku (segmente) ako v predchádzajúcej epizóde ochorenia, alebo b) prolongovaná pneumónia, pri ktorej trvanie existencie infiltračných zmien v pľúcnom tkanive presahuje 1 mesiac . V oboch prípadoch môže byť príčinou recidívy alebo dlhodobého pretrvávania zmien v pľúcnom tkanive stenóza veľkého bronchu, spôsobená okrem iného zhubným novotvarom, alebo iným pľúcnym ochorením.
Hlavným rádiologickým znakom pneumónie je lokálne zhutnenie (tienenie, infiltrácia) pľúcneho tkaniva na pozadí klinických príznakov akútneho zápalového ochorenia pľúc. Pri absencii symptómu zhutnenia pľúcneho tkaniva je röntgenový záver o prítomnosti pneumónie neplatný. Zmeny v pľúcnom obraze bez infiltrácie pľúcneho tkaniva sa vyskytujú pri iných ochoreniach, častejšie v dôsledku porúch pľúcnej cirkulácie v reakcii na intoxikáciu a nerovnováhu extravaskulárnej tekutiny v pľúcach, ale samy osebe nie sú známkou zápalu pľúc, vrátane intersticiálnej pneumónie.
Hlavné typy pneumónnych zmien počas röntgenového vyšetrenia sú: pleuropneumónia, bronchopneumónia, intersticiálna pneumónia. RTG obraz komunitnej pneumónie nemá koreláciu s etiológiou pneumónie, závažnosťou jej klinického priebehu a neumožňuje určiť prognózu ochorenia. Špecifické znaky röntgenového obrazu pneumónie by sa nemali používať na určenie etiológie pneumónie.
Najčastejšími komplikáciami zápalu pľúc zistenými röntgenovým vyšetrením sú
exsudatívna pleuréza a absces. Pri rozpoznávaní pleurálneho výpotku má primárny význam polypozičná skiaskopia a ultrazvuk. Na identifikáciu príznakov hnisania sa odporúča použiť CT alebo dynamickú rádiografiu.
Trvanie zotavenia pneumónie sa môže značne líšiť, ale zvyčajne je 3-6 týždňov. RTG prejavy ustupujúcej pneumónie pretrvávajú dlhšie ako klinické príznaky a nie sú dôvodom na pokračovanie alebo prerušenie liečby. Ak je klinický priebeh ochorenia priaznivý, je vhodné vykonať kontrolné RTG vyšetrenie najskôr 2 týždne od začiatku liečby. Účelom rádiografie v týchto prípadoch je identifikovať centrálnu rakovinu a pľúcnu tuberkulózu, ktorá sa vyskytuje pod zámienkou zápalu pľúc.
VII. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A DOPLŇUJÚCE VÝSKUMNÉ METÓDY
Údaje z klinického krvného testu nám neumožňujú hovoriť o potenciálnom pôvodcovi CAP. Leukocytóza viac ako 10-12x109/l však naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie; leukopénia pod 3x109/l alebo leukocytóza nad 25x109/l sú nepriaznivé prognostické znaky.
Biochemické krvné testy (funkčné testy pečene, obličiek, glykémie a pod.) neposkytujú žiadne konkrétne informácie, zistené odchýlky však môžu naznačovať poškodenie radu orgánov/systémov, čo má prognostický význam a ovplyvňuje aj výber liekov a /alebo spôsoby ich použitia.
U pacientov s príznakmi respiračného zlyhania spôsobeného rozsiahlou pneumónnou infiltráciou, masívnym pleurálnym výpotkom, rozvojom CAP v dôsledku CHOCHP a saturáciou krvi kyslíkom<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Účinnosť mikrobiologickej diagnostiky do značnej miery závisí od včasnosti a správnosti odberu klinického materiálu. Najčastejšie testovaným materiálom je spúta získaný kašľom. Pravidlá na získavanie, skladovanie a prepravu voľne oddeleného spúta sú uvedené v prílohe 1.
Prvým stupňom mikrobiologického vyšetrenia je Gramovo farbenie náteru zo spúta. Ak existuje
Ak je menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek (pri prezeraní aspoň 10 zorných polí pri 100-násobnom zväčšení), kultúrne vyšetrenie vzorky je nevhodné, pretože v tomto prípade je študovaný materiál s najväčšou pravdepodobnosťou významný kontaminované obsahom ústnej dutiny.
Ako vodítko môže slúžiť detekcia veľkého počtu grampozitívnych alebo gramnegatívnych mikroorganizmov s typickou morfológiou v nátere (kopijovité grampozitívne diplokoky - S. pneumoniae; slabo sfarbené gramnegatívne kokobacily - H. influenzae). výber antibakteriálnej liečby.
Interpretácia výsledkov bakterioskopie a kultivačného vyšetrenia spúta by sa mala vykonať s prihliadnutím na klinické údaje.
Pacienti s ťažkou CAP by si mali pred začatím antibiotickej liečby odobrať hemokultúru (2 vzorky venóznej krvi z 2 rôznych žíl). Všeobecné pravidlá na získanie krvi na bakteriologické vyšetrenie sú uvedené v prílohe 1.
Napriek dôležitosti získania laboratórneho materiálu (spúta, krvi) pred predpísaním antibiotík by však mikrobiologické vyšetrenie nemalo byť dôvodom na odkladanie antibakteriálnej liečby. Týka sa to predovšetkým pacientov s ťažkým ochorením.
Sérologická diagnostika infekcií spôsobených M. pneumoniae, C. pneumoniae a Legionella spp. nepatrí medzi povinné metódy výskumu, keďže s prihliadnutím na opakovaný odber krvného séra v akútnom období ochorenia a v období rekonvalescencie (niekoľko týždňov od začiatku ochorenia), nejde o klinickú, ale o epidemiologickú rovinu diagnózy. Okrem toho mnohé komerčné testovacie systémy dostupné na diagnostiku vyššie uvedených infekcií sa vyznačujú nízkou reprodukovateľnosťou výsledkov.
Stanovenie antigénov. V súčasnosti sa rozšírili imunochromatografické testy so stanovením antigénov S. pneumoniae a L. pneumophila (séroskupina I) v moči. Podľa epidemiologických štúdií predstavuje L. pneumophila séroskupina I 80 – 95 % prípadov komunitne získanej legionelózy. Senzitivita testu sa pohybuje od 70 do 90 %, špecificita na detekciu L. pneumophila séroskupiny I dosahuje 99 %. Vzhľadom na nedostatok rozsiahlych štúdií o prevalencii L. pneumophila ako pôvodcu CAP v Ruskej federácii zostáva vhodnosť rutinného použitia tohto rýchleho testu u hospitalizovaných pacientov s CAP nejasná. Indikácie na jeho implementáciu môžu zahŕňať závažné ochorenie, známe rizikové faktory pre legionelovú pneumóniu (napríklad nedávne cestovanie) a neúčinnosť počiatočnej ABT s ß-laktámovými antibiotikami za predpokladu, že sú primerane vybrané. Treba mať na pamäti, že negatívny test nevylučuje diagnózu legionelovej pneumónie, keďže
nie je validovaný na detekciu iných séroskupín L. pneumophila a iných druhov Legionella.
Pneumokokový rýchly test preukázal prijateľnú senzitivitu (50 – 80 %) a pomerne vysokú špecificitu (> 90 %) pre CAP u dospelých. Jeho použitie je najsľubnejšie, keď nie je možné získať kvalitnú vzorku spúta u pacientov, ktorí už dostávajú systémovú ABT, pretože predchádzajúce použitie antibiotík výrazne znižuje informatívnosť kultivačného testu.
Rýchle testy na legionelu a pneumokoky zostávajú pozitívne aj niekoľko týždňov po epizóde CAP, preto majú diagnostickú hodnotu len v prítomnosti klinických prejavov ochorenia.
Polymerázová reťazová reakcia (PCR). Táto metóda je sľubná pre diagnostiku bakteriálnych patogénov CAP, ako sú C. pneumoniae, M. pneumoniae a L. pneumophila. Miesto PCR v etiologickej diagnostike CAP však nebolo úplne určené, pretože dostupné testovacie systémy vyžadujú validáciu a údaje o vplyve rutinného používania PCR v etiologickej diagnostike CAP na výsledok liečby sú obmedzené.
V prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok pre bezpečnú pleurálnu punkciu (vizualizácia na laterograme voľne vytesnenej tekutiny s hrúbkou vrstvy > 1,0 cm) by štúdium pleurálnej tekutiny malo zahŕňať počítanie leukocytov pomocou leukocytového vzorca, stanovenie pH, aktivity LDH , obsah bielkovín, bakterioskopia zafarbeného náteru podľa Grama a ďalšie metódy na identifikáciu mykobaktérií, kultivácia pre aeróby, anaeróby a mykobaktérie.
Invazívne diagnostické metódy. Fibrobronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu („chránená“ kefová biopsia, bronchoalveolárna laváž) alebo iné invazívne diagnostické metódy (transtracheálna aspirácia, transtorakálna biopsia a pod.) sa odporúčajú len pri podozrení na pľúcnu tuberkulózu bez prítomnosti produktívny kašeľ, „obštrukčná pneumónia“ v dôsledku bronchogénneho karcinómu, aspirované bronchiálne cudzie teleso atď.
V posledných rokoch u hospitalizovaných pacientov, s cieľom odlíšiť CAP od iných infekcií dolných dýchacích ciest a určiť závažnosť stavu, priťahuje čoraz väčšiu pozornosť štúdium sérových hladín C-reaktívneho proteínu a prokalcitonínu. Ukázalo sa, že najvyššia koncentrácia C-reaktívneho proteínu sa pozoruje u pacientov s ťažkou pneumokokovou alebo legionelovou pneumóniou. Hladina prokalcitonínu podľa rôznych údajov koreluje aj so závažnosťou stavu pacientov s CAP a môže byť prediktorom rozvoja komplikácií a nepriaznivého výsledku. Otázka vhodnosti použitia vyššie uvedených testov v bežnej praxi pre CAP však nie je úplne vyriešená.
VIII. KRITÉRIÁ DIAGNOSTIKY
Diagnóza CAP je definitívna (kategória dôkazu A), ak má pacient rádiologicky potvrdenú fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a aspoň dva klinické príznaky z: a) akútnej horúčky na začiatku ochorenia > 38,0 °C); b) kašeľ so spútom; c) fyzické príznaky (ohnisanie krepitusu a/alebo jemného chrapotu, drsné bronchiálne dýchanie, skrátenie bicích zvukov); d) leukocytóza >10x109/l a/alebo posun pásu (>10 %). V tomto ohľade by sa malo vždy, keď je to možné, usilovať o klinické a rádiologické potvrdenie diagnózy CAP. Je však potrebné vziať do úvahy aj pravdepodobnosť známych syndrómu podobných ochorení/patologických stavov.
Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach (rádiografia alebo veľkoformátová fluorografia hrudných orgánov) spôsobuje, že diagnóza CAP je nepresná/neistá (kategória dôkazu A). V tomto prípade je diagnóza ochorenia založená na zohľadnení epidemiologickej anamnézy, sťažností a zodpovedajúcich miestnych symptómov.
Ak pri vyšetrovaní pacienta s horúčkou, sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku nie je k dispozícii röntgenové vyšetrenie a neexistujú žiadne zodpovedajúce lokálne príznaky (skrátenie/tlmenosť bicích zvukov nad postihnutá oblasť pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonorózneho jemného bublavého chrapotu alebo inspiračného krepitu, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasiviek), potom sa predpoklad VP stáva nepravdepodobným (kategória dôkazov A).
Diagnózu CAP na základe výsledkov fyzikálneho a rádiologického vyšetrenia možno prirovnať iba k syndrómovej diagnóze; Stáva sa nosologickým po identifikácii pôvodcu ochorenia.
Dôkladná štúdia epidemiologickej anamnézy (kategórie dôkazov B a C) môže poskytnúť určitú pomoc pri predpovedaní etiológie CAP (tabuľka 9).
Je tiež potrebné vziať do úvahy znaky klinického priebehu CAP v závislosti od jej etiológie (kategória dôkazu B a C). Pneumokoková CAP je teda charakterizovaná akútnym nástupom, vysokou horúčkou a bolesťou na hrudníku; na legionelu - hnačka, neurologické príznaky, ťažké ochorenie, dysfunkcia pečene; na mykoplazmu - bolesti svalov a hlavy, príznaky infekcie horných dýchacích ciest.
Napriek tomu, že v niektorých prípadoch existuje súvislosť medzi pôvodcom CAP a jej klinickými a rádiologickými prejavmi, znaky klinického a rádiologického priebehu CAP nemožno považovať za adekvátne prediktory etiológie ochorenia.
Tabuľka 9. Epidemiológia a rizikové faktory pre rozvoj CAP známej etiológie
Podmienky výskytu Pravdepodobné patogény
Alkoholizmus S. pneumoniae, anaeróby, aeróbne gramové (-) baktérie (zvyčajne K. pneumoniae)
CHOCHP/fajčenie S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Dekompenzovaný diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus
Pobyt v domovoch dôchodcov S. pneumoniae, členovia čeľade Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeróby
Nedezinfikovaná ústna dutina Anaeróby
Epidémia chrípky S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Podozrenie z masívnych aspiračných anaeróbov
Vývoj CAP na pozadí bronchiektázie, cystickej fibrózy P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Intravenózne narkomani S. aureus, anaeróby
Lokálna bronchiálna obštrukcia (napr. bronchogénny karcinóm) Anaeróby
Kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi vzduchu, vodnými chladiacimi systémami L. pneumophila
Prepuknutie choroby v uzavretej, organizovanej skupine (napríklad školáci, vojenský personál) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
niya (dôkazová kategória B). Špecifické klinické prejavy sú navyše častejšie spojené nie s biológiou patogénu, ale s takými faktormi makroorganizmu, ako je vek, prítomnosť alebo neprítomnosť sprievodných ochorení (kategória dôkazu B). V tomto ohľade rozdelenie CAP na „typickú“ (spôsobenú primárne S. pneumoniae) a „atypickú“ (spôsobenú M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) nemá osobitný klinický význam.
Na stanovenie etiológie CAP sa vykonáva bakterioskopia steru zo spúta zafarbeného podľa Grama a kultivačné vyšetrenie spúta. Takáto štúdia je povinná v nemocničnom prostredí a voliteľná v ambulantnom prostredí. Vzhľadom na obmedzenú citlivosť bakteriologických výskumných metód však nie je možné stanoviť etiológiu CAP v 25-60% prípadov (dôkazová kategória B a C).
Malo by sa pamätať na to, že žiadne diagnostické testy by nemali spôsobiť oneskorenie začiatku antibiotickej liečby (kategória dôkazu B).
IX. CHARAKTERISTIKA HLAVNÝCH TRIED AMP
Prirodzená aktivita AMP proti patogénom CAP je uvedená v tabuľke. 10.
ß-laktámové antibiotiká
ß-laktámové antibiotiká hrajú dôležitú úlohu v liečbe pacientov s CAP, čo je spôsobené ich silným baktericídnym účinkom proti množstvu kľúčových patogénov CAP (predovšetkým S. Pneumónia), nízkou toxicitou, ako aj dlhoročnými skúsenosťami v ich efektívne a bezpečné používanie. Napriek zvyšujúcej sa rezistencii S. pneumoniae na penicilín zostávajú ß-laktámy vysoko klinicky účinné pri CAP spôsobenej PRP. Väčšina štúdií u pacientov bez závažných imunokompromisov nenašla súvislosť medzi rezistenciou na penicilín a horšími výsledkami liečby CAP.
Najväčší význam v liečbe CAP u ambulantných pacientov má amoxicilín a jeho kombinácie s inhibítormi ß-laktamázy – amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám.
Amoxicilín má vysokú aktivitu proti S. pneumoniae, pôsobí na kmene H. influenzae, ktoré neprodukujú ß-laktamázy, v porovnaní s ampicilínom má výrazne vyššiu biologickú dostupnosť, keď sa užíva perorálne, nezávisle od príjmu potravy a je menej pravdepodobné, že spôsobí nežiaduce reakcie z gastrointestinálneho traktu.črevný trakt.
Výhodou aminopenicilínov chránených inhibítorom je ich aktivita proti kmeňom H. influenzae a M. catarrhalis produkujúcim ß-laktamázu, množstvu gramnegatívnych enterobaktérií (K. pneumoniae atď.), kmeňom S citlivým na meticilín. aureus a anaeróby netvoriace spóry, ktoré produkujú citlivé inhibítory ß-laktamázy.
Amoxicilín a amoxicilín/klavulanát si pri podávaní amoxicilínu v dávke 80-90 mg/kg/deň zachovávajú aktivitu proti PRP. V roku 2010 bola v Ruskej federácii zaregistrovaná nová lieková forma amoxicilínu/klavulanátu s obsahom 1000 mg amoxicilínu a 62,5 mg klavulanátu v jednej tablete (odporúčaný dávkovací režim - 2 tablety 2x denne), s upravenou (okamžitá/ postupné) uvoľňovanie, ktoré poskytuje zvýšenú aktivitu proti PRP, umožňuje použitie lieku 2-krát denne a vyznačuje sa lepšou znášanlivosťou.
Kľúčovými liekmi na liečbu hospitalizovaných pacientov s CAP sú cefalosporíny tretej generácie – cefotaxím a ceftriaxón, ktoré majú vysokú aktivitu proti S. pneumoniae vrátane PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, ako aj množstvu gramneg. enterobaktérie. Dôležitou farmakokinetickou výhodou ceftriaxónu je jeho dlhý polčas, ktorý umožňuje jeho podávanie raz denne.
Benzylpenicilín zostáva vysoko aktívny proti S. pneumoniae (vrátane PRP) a odporúča sa predovšetkým pri potvrdenej pneumokokovej etiológii CAP.
Amoxicilín/klavulanát a amoxicilín/sulbaktám možno použiť ako postupnú liečbu CAP u hospitalizovaných pacientov.
Hlavnou nevýhodou všetkých ß-laktámových antibiotík je nedostatočná aktivita proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
Makrolidy
Výhodou makrolidov spolu s ich účinkom na S. pneumoniae je ich vysoká aktivita proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Moderné makrolidy dobre prenikajú do bronchiálnych sekrétov a pľúcneho tkaniva, vytvárajú v nich koncentrácie, ktoré sú výrazne vyššie ako koncentrácie v krvnom sére, vyznačujú sa priaznivým bezpečnostným profilom a absenciou skríženej alergie s ß-laktámovými antibiotikami.
Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín atď.) sú liekmi voľby pri liečbe CAP spôsobenej atypickými mikroorganizmami (mykoplazma, chlamýdie), legionelovej pneumónie. Erytromycín, klaritromycín, spiramycín a azitromycín sú dostupné v parenterálnych aj perorálnych dávkových formách (DOF), čo umožňuje ich použitie ako súčasť postupnej terapie CAP.
V súčasnosti je v Ruskej federácii dostupná nová lieková forma azitromycínu, ktorou je mikrokryštalická látka vo forme dihydrátu azitromycínu, ktorá po redukovaní vo vode vytvára alkalickú suspenziu. To spôsobuje pomalé uvoľňovanie účinnej látky v žalúdku a dvanástniku. Jednorazová dávka novej liekovej formy azitromycínu v dávke 2,0 g, poskytujúca 100% komplianciu, umožňuje vyššie a stabilnejšie koncentrácie liečiva v plazme a vyznačuje sa účinnosťou porovnateľnou so štandardnými 3-5-dňovými kúrami terapie. Podľa výsledkov klinickej štúdie nebola účinnosť jednorazovej dávky novej liekovej formy azitromycínu na nezávažnú CAP nižšia ako 7-dňová liečba klaritromycínom a levofloxacínom.
Ako ukázal celý rad retrospektívnych a prospektívnych štúdií, použitie makrolidov v kombinácii s ß-laktámami v porovnaní s monoterapiou ß-laktámom u hospitalizovaných pacientov s CAP je sprevádzané skrátením dĺžky hospitalizácie, poklesom mortality, resp. zníženie priamych nákladov na liečbu.
Existujú správy o neúčinnosti makrolidov, keď je na ne S. pneumoniae rezistentná in vitro, čo sa vo väčšine prípadov pozorovalo pri ťažkej CAP sprevádzanej bakteriémiou. Okrem toho treba vziať do úvahy nízku prirodzenú aktivitu makrolidov proti H. influenzae.
Tabuľka 10. Prirodzená in vitro aktivita AMP proti hlavným patogénom CAP
Antibiotikum S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Benzylpenicilín1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ampicilín ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicilín +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0 0
Amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Cefuroxím ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
cefotaxím, ceftriaxón +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidím 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepim +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Imipeném, meropeném2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ertapeném ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Makrolidy +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Doxycyklín ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Klindamycín, linkomycín4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Kotrimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ciprofloxacín + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Vankomycín +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Poznámka. PPP - penicilín-senzitívne kmene S. pneumonia; PRP - penicilín-rezistentné kmene S. pneumoniae; MSSA - kmene S. aureus citlivé na meticilín; MRSA - meticilín-rezistentné kmene S. aureus; +++ - vysoká aktivita, potvrdená klinickými údajmi (AMP môže byť liekom voľby); ++ - dobrá aktivita, potvrdená klinickými údajmi (AMP môže byť alternatívnym liekom); + - nízka aktivita AMP; 0 - nedostatok klinicky významnej aktivity (v niektorých prípadoch s in vitro aktivitou; 1, prevalencia pneumokokov necitlivých na benzylpenicilín v Ruskej federácii je 11,2 % (z toho -2,1 % sú kmene s vysokou úrovňou rezistencie - MIC >2 mg/l; 2 imipeném je o niečo aktívnejší proti grampozitívnym kokom; 3 azitromycín a klaritromycín majú klinicky významnú aktivitu proti H. influenzae; 4 linkomycín je in vitro menej aktívny ako klindamycín proti väčšine patogénov; 5 aktivita moxifloxacínu proti P. aeruginosa je nižšia ako u levofloxacínu a nemá žiadny klinický význam, levofloxacín má horšiu aktivitu proti S. pneumoniae ako moxifloxacín a gemifloxacín.
Fluorochinolóny
Z liečiv tejto skupiny sú pre CAP najdôležitejšie tzv. respiračné fluorochinolóny - levofloxacín, moxifloxacín a gemifloxacín, ktoré pôsobia na takmer všetky možné pôvodcov CAP, vrátane PRP, kmeňov H. influenzae produkujúcich ß-laktamázu. , a ich aktivita proti mykoplazmám a chlamýdiám a S.aureus je výrazne vyššia v porovnaní s fluorochinolónmi predchádzajúcej generácie (ciprofloxacín, ofloxacín atď.).
Dobré mikrobiologické vlastnosti liečiv sú kombinované s priaznivou farmakokinetikou.
Čínske parametre (dlhý polčas, umožňujúci použitie raz denne, vysoké koncentrácie v bronchiálnych sekrétoch a pľúcnom tkanive).
Prítomnosť perorálnych a parenterálnych liekových foriem levofloxacínu a moxifloxacínu umožňuje ich použitie na postupnú liečbu CAP u hospitalizovaných pacientov.
V mnohých klinických štúdiách levofloxacín a moxifloxacín preukázali porovnateľnú alebo lepšiu klinickú účinnosť v porovnaní s makrolidmi, β-laktámami a ich kombináciami u ambulantných a hospitalizovaných pacientov s CAP.
Fluorochinolóny druhej generácie (ciprofloxacín, ofloxacín atď.) sa vzhľadom na ich nízku aktivitu proti S. pneumoniae a „atypickým“ patogénom (okrem Legionella spp.) neodporúčajú používať v monoterapii CAP.
tetracyklíny
Spomedzi tetracyklínov je najprijateľnejší, berúc do úvahy farmakokinetické vlastnosti, znášanlivosť a jednoduchosť použitia, doxycyklín. Vyznačuje sa dobrou aktivitou proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) a nízkou úrovňou sekundárnej rezistencie H. influenzae v Ruskej federácii. Ďalšou výhodou je nízka cena a dostupnosť lieku. Vysoká frekvencia izolácie kmeňov S. pneumoniae rezistentných na tetracyklín v Rusku nám však neumožňuje považovať ho za liek voľby pre empirickú liečbu CAP.
Drogy iných skupín
Jediným oxazolidinónom, ktorý je v súčasnosti dostupný v klinickej praxi a ktorý preukázal svoju účinnosť pri CAP preukázanej alebo suspektnej pneumokokovej etiológie, je linezolid. Hlavnou výhodou lieku je jeho vysoká aktivita proti multirezistentným grampozitívnym mikroorganizmom vrátane PRP, meticilín-rezistentným S. aureus. Ďalšou výhodou je prítomnosť perorálnych a parenterálnych liekových foriem s vysokou biologickou dostupnosťou, čo umožňuje použitie lieku u hospitalizovaných pacientov na postupnú terapiu.
Spomedzi karbapenémov je najsľubnejším liekom na liečbu CAP ertapeném. Z hľadiska aktivity proti väčšine grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov je podobný imipenému a meropenému, ale nemá klinicky významnú aktivitu proti P. aeruginosa a Acinetobacter spp., čo je dôležitá výhoda pri CAP. Klinická a mikrobiologická účinnosť erta-penému bola preukázaná u hospitalizovaných pacientov s CAP. Výhodou lieku je možnosť jeho jednorazového použitia denne.
Linezolid a ertapeném nie sú účinné proti „atypickým“ patogénom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. ETIOTROPNÁ TERAPIA CAP
Táto časť predstavuje výber AMP na etiotropnú terapiu hlavných príčinných činiteľov CAP, berúc do úvahy prirodzenú aktivitu liečiv. V každej konkrétnej situácii je však potrebné brať do úvahy prevalenciu a charakter sekundárnej rezistencie patogénov.
Liekmi voľby na liečbu pneumokokovej CAP sú ß-laktámy - benzylpenicilín, aminopenicilíny (amoxicilín - perorálne, ampicilín -
parenterálne), vrátane inhibítorov chránených (amoxicilín/klavulanát atď.) a cefalosporínov tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Alternatívne lieky na alergie na ß-laktámy sú makrolidové antibiotiká. Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, hemifloxacín), vankomycín a linezolid sú vysoko účinné (vrátane CAP spôsobenej PRP).
Aminoglykozidy (gentamicín atď.) nemajú klinicky významnú aktivitu proti S. pneumoniae.
Liekmi voľby na liečbu CAP spôsobenej H. influenzae sú aminopenicilíny (amoxicilín - perorálne, ampicilín - parenterálne), amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám (aktívne proti kmeňom produkujúcim ß-laktamázy), cefalosporíny II-III generácie, fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Najväčšiu prirodzenú aktivitu proti „atypickým“ patogénom majú makrolidy, tetracyklíny (doxycyklín) a respiračné fluorochinolóny, ktoré sú liekmi voľby pri CAP mykoplazmatickej a chlamýdiovej etiológie. Správy o prítomnosti získanej rezistencie vyššie uvedených mikroorganizmov na makrolidy, tetracyklíny a fluorochinolóny zostávajú izolované a nemajú významný klinický význam.
Liekmi voľby na liečbu Legionella CAP sú makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín). Fluorochinolóny (levofloxacín) tiež preukázali vysokú účinnosť v klinických štúdiách. Ako alternatívny liek možno použiť doxycyklín.
Výhody kombinovanej terapie pri potvrdenej legionelovej CAP, najmä vhodnosť pridania rifampicínu k makrolidom, dnes nie sú také zrejmé.
Liekom voľby pri stafylokokovej pneumónii spôsobenej MSSA je oxacilín; alternatívy môžu zahŕňať amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám, cefalosporíny prvej generácie a linkozamidy. Ak sa zistí MRSA, odporúča sa použiť vankomycín alebo linezolid, pričom linezolid je preferovaný vzhľadom na jeho atraktívnejšiu pľúcnu farmakokinetiku.
Enterobacteriaceae
Amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám, cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy a fluorochinolóny majú vysokú prirodzenú aktivitu proti týmto patogénom.
XI. VÝBER LIEČEBNÉHO MIESTA
Výber miesta ošetrenia je pre lekára po potvrdení diagnózy CAP kľúčovou otázkou, keďže určuje rozsah liečebných a diagnostických postupov a tým aj cenu liečby. V súlade s modernými princípmi manažmentu dospelých pacientov s CAP je značný počet z nich možné liečiť doma. V tejto súvislosti má osobitný význam definícia kritérií alebo indikácií pre hospitalizáciu. Existuje množstvo klinických a laboratórnych škál, ktoré na základe posúdenia prognózy ochorenia poskytujú odporúčania pre výber miesta liečby. Najpoužívanejšou stupnicou vo svete je stupnica PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), ktorá zahŕňa stanovenie 20 klinických a laboratórnych parametrov, na základe ktorých sa stanovuje takzvaný index závažnosti pneumónie (PSI - Pneumonia Severity Index). predpovedá sa riziko úmrtia a formulujú sa odporúčania pre výber miesta liečby a prioritné oblasti empirickej antibakteriálnej liečby (Príloha 2). Na stanovenie PSI je však potrebné študovať množstvo biochemických parametrov, vrátane močoviny, sodíka, glukózy, hematokritu, pH arteriálnej krvi, ktoré nie sú dostupné na ambulanciách a mnohých nemocniciach v Ruskej federácii.
Prognostické škály CURB-65 a CRB-65 sú jednoduchšie a dostupnejšie pre bežné použitie. Vychádzajú z modifikovanej škály British Thoracic Society, ktorá zahŕňa hodnotenie 5 a 4 parametrov: vek, porucha vedomia, frekvencia dýchania, systolický a diastolický krvný tlak, močovinový dusík (posledný parameter nie je zahrnutý v CRB mierka -65). Na základe pravdepodobnosti úmrtia sú pacienti rozdelení do 3 skupín, pre každú z nich je odporúčané preferované miesto ošetrenia (ambulantná, všeobecná nemocnica alebo JIS). Minimálny počet bodov na tejto škále je 0, maximálny 4 alebo 5 bodov. Podrobný popis váh CURB-65 a CRB-65 je uvedený v prílohe 2.
Z praktického hľadiska je najzaujímavejšia váha CRB-65, ktorej použitie je možné v ambulantných podmienkach, keďže nevyžaduje meranie močovinového dusíka v krvi.
Štúdie ukazujú, že predikčný potenciál škál CURB-65/CRB-65 pre pacientov s nízkym rizikom zlej prognózy nie je horší ako škála PORT. Zároveň sú menej študované ako stupnica PORT. Navyše dodnes neexistujú žiadne prospektívne kontrolované štúdie potvrdzujúce zníženie zbytočných hospitalizácií pri používaní škál CURB-65 a CRB-65 v bežnej klinickej praxi.
Ďalšia stupnica, ktorú nedávno vyvinula austrálska pracovná skupina pre CAP, je založená na hodnotení závažnosti CAP, najmä identifikácii pacientov vyžadujúcich intenzívnu podporu dýchania a resuscitáciu tekutinami.
vazopresory na udržanie adekvátnych hladín krvného tlaku. Stupnica SMART-COP poskytuje skóre pre klinické, laboratórne, fyzikálne a rádiologické príznaky na určenie pravdepodobnej potreby vyššie uvedených intenzívnych liečebných metód. Jej popis je uvedený v Prílohe 2. Upravenú verziu škály SMRT-C0 je možné použiť v ambulanciách a na pohotovostných oddeleniach nemocníc, pretože nevyžaduje stanovenie parametrov, ako je hladina albumínu, PaO2 a pH arteriálnej krvi. Výskum P.G.P. Charles a spol. preukázali vyššiu citlivosť SMART-COP pri identifikácii pacientov s ťažkou CAP v porovnaní so škálami PORT a CURB-65 opísanými vyššie.
V štúdii V.A. Rudnova et al., ktorá zahŕňala analýzu pozorovaní 300 prípadov CAP na JIS, preukázala porovnateľný informačný obsah škál PORT, CURB-65, CRB-65 a SMRT-CO pri predpovedaní výsledku u pacientov s ťažkým ochorením CAP.
Zavedenie vyššie popísaných prognostických škál pre CAP je určite užitočné, pretože nám umožňuje znížiť frekvenciu zbytočných hospitalizácií u pacientov s nízkym rizikom zlej prognózy, ako aj identifikovať kategóriu ľudí, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť. Ich použitie je však spojené s množstvom ťažkostí: posudzujú závažnosť stavu pacienta a/alebo prognózu v konkrétnom časovom období, nezohľadňujú však variabilitu klinického obrazu CAP a možnosť veľmi rýchla progresia ochorenia. Prognostické škály nezohľadňujú faktory ako dekompenzácia sprievodných chronických ochorení, ktoré sú často hlavným dôvodom hospitalizácie pacientov, ako aj nemedicínske indikácie hospitalizácie. Ktorákoľvek z prognostických škál môže byť preto len vodítkom pri výbere miesta ošetrenia, v každom konkrétnom prípade musí o tejto problematike rozhodnúť ošetrujúci lekár individuálne.
Hospitalizácia pre potvrdenú diagnózu CAP je indikovaná, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:
1. Údaje z fyzikálneho vyšetrenia: frekvencia dýchania >30/min; diastolický krvný tlak<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; teplota<35,5 °С или >39,9 °C; porucha vedomia.
2. Laboratórne a rádiologické údaje: počet leukocytov v periférnej krvi<4,0х109/л или >20,0 x 109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg pri dýchaní vzduchu v miestnosti; sérový kreatinín >176,7 μmol/l alebo močovinový dusík >7,0 mmol/l (močovinový dusík = močovina, mmol/l/2,14); pľúcna infiltrácia lokalizovaná vo viac ako jednom laloku; prítomnosť rozpadových dutín; pleurálny výpotok; rýchla progresia fokálnych infiltračných zmien v pľúcach (zvýšenie veľkosti infiltrácie > 50 % počas nasledujúcich 2 dní); hematokrit<30% или
hemoglobínu<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Neschopnosť poskytnúť dostatočnú starostlivosť a dodržiavať všetky lekárske predpisy doma.
Otázku preferencie ústavnej liečby CAP možno zvážiť v týchto prípadoch:
1. Vek nad 60 rokov.
2. Prítomnosť sprievodných ochorení (chronická bronchitída/CHOCHP, bronchiektázie, malígne novotvary, diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek, kongestívne zlyhanie srdca, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, závažný nedostatok telesnej hmotnosti, cerebrovaskulárne ochorenia).
3. Neúčinnosť počiatočnej antibiotickej terapie.
4. Tehotenstvo.
5. Želania pacienta a/alebo jeho rodinných príslušníkov.
V prípadoch, keď má pacient príznaky závažnej CAP (tachypnoe > 30/min; systolický krvný tlak<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 hodiny; akútne zlyhanie obličiek), ktoré si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu na JIS.
Diagnostické minimum by okrem zberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia malo zahŕňať štúdie na stanovenie diagnózy CAP a rozhodnutie o závažnosti priebehu a potrebe hospitalizácie pacienta. Tie obsahujú:
RTG orgánov hrudníka v 2 projekciách;
Všeobecná analýza krvi.
Diagnózu CAP možno stanoviť len na základe klinického obrazu ochorenia a údajov z fyzikálneho vyšetrenia bez röntgenového vyšetrenia. Radiografia hrudníka je však vhodná z hľadiska posúdenia závažnosti ochorenia, prítomnosti komplikácií a rozhodnutia o hospitalizácii.
Rutinná mikrobiologická diagnostika CAP v ambulantnej praxi nie je dostatočne informatívna a nemá významný vplyv na výber antibakteriálneho lieku (dôkazová kategória B).
Charakteristiky aktivity rôznych tried AMP používaných na liečbu CAP proti kľúčovým patogénom sú uvedené v tabuľke. 10.
bitka o etiologickú štruktúru a taktiku antibakteriálnej terapie. Dávkovací režim antibakteriálnych liekov je uvedený v tabuľke. 20.
Skupina 1 zahŕňala pacientov bez sprievodných ochorení a ktorí neužívali systémové AMP počas > 2 dní počas posledných 3 mesiacov. U týchto pacientov možno dosiahnuť primeraný klinický účinok použitím perorálnych liekov (kategória dôkazov C). Ako lieky voľby sa odporúča amoxicilín (kategória dôkazu D) alebo makrolidové antibiotiká. Napriek tomu, že in vitro aminopenicilíny nepokrývajú celé spektrum potenciálnych patogénov, klinické štúdie neodhalili rozdiely v účinnosti týchto antibiotík, ako aj jednotlivých zástupcov triedy makrolidov či respiračných fluorochinolónov (kategória dôkazu A).
Pri podozrení na „atypickú“ etiológiu ochorenia (M. pneumoniae, C. pneumoniae) by sa mali uprednostniť makrolidy.
Metaanalýza 13 randomizovaných klinických štúdií zahŕňajúcich 4 314 ambulantných pacientov vo veku > 18 rokov bola venovaná otázke komparatívnej účinnosti rôznych antibakteriálnych liečiv pri CAP. Metaanalýza porovnávala výsledky liečby perorálnymi liekmi z rôznych tried, vrátane liekov s (makrolidy, fluorochinolóny) a liekov bez (cefalosporíny, aminopenicilíny) aktivity proti atypickým patogénom. Štúdia neodhalila štatisticky významné výhody makrolidov a fluorochinolónov oproti ß-laktámom, ako aj signifikantné rozdiely vo výsledkoch liečby medzi jednotlivými skupinami liekov, najmä makrolidmi a fluorochinolónmi.
Tabuľka 11. Antibakteriálna liečba komunitnej pneumónie u ambulantných pacientov
Nezávažná CAP u pacientov bez sprievodných ochorení, ktorí neužívali AMP viac ako 2 dni za posledné 3 mesiace
Najčastejšie patogény
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Mierna CAP S. pneumoniae Amoxicilín/
u pacientov s klavulanátom H. influenzae,
súbežne s C. pneumoniae amoxicilínom/
ochorenia S. aureus sulbactam orálne
a/alebo Entero-± makrolid orálne
užili baktérie z čeľade baktériovej alebo respiračné
pre najnovší fluorochinolón
3 mesiace AMP (levofloxacín,
> 2 dni moxifloxacín,
gemifloxacín) perorálne
Poznámka. 1 Makrolidy sú liekmi voľby pri podozrení na „atypickú“ etiológiu CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Pre CAP by sa mali uprednostniť najviac študované makrolidy so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).
Drogy podľa výberu
Amoxicilín perorálne alebo makrolid perorálne1
Skupina 2 zahŕňala pacientov s CAP so sprievodnými ochoreniami (CHOCHP, diabetes mellitus, kongestívne zlyhanie srdca, chronické zlyhanie obličiek, cirhóza pečene, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, vyčerpanie) a/alebo ktorí užívali AMP počas > 2 dní v posledných 3 mesiacoch , ktoré môžu ovplyvniť etiológiu a spôsobiť nepriaznivý výsledok ochorenia.
U pacientov tejto skupiny možno dosiahnuť primeraný klinický účinok aj predpisovaním perorálnych antibiotík. Keďže sa u týchto pacientov zvyšuje pravdepodobnosť etiologickej úlohy gramnegatívnych mikroorganizmov (vrátane tých s určitými mechanizmami rezistencie), odporúča sa ako liek voľby amoxicilín/klavulanát alebo amoxicilín/sulbaktám. U pacientov v tejto kategórii môže byť pre možnú atypickú etiológiu CAP predpísaná kombinácia p-laktámu a makrolidu, ale doteraz nebolo dokázané, že takáto stratégia zlepšuje výsledky liečby. Alternatívou kombinovanej liečby s beta-laktámami a makrolidmi môže byť použitie respiračného fluorochinolónu (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín).
Prax rozsiahleho používania aminoglykozidov (gentamycín atď.), cefazolínu a ciprofloxacínu pri liečbe CAP, rozšírená v niektorých regiónoch, by sa mala považovať za chybnú, pretože nie sú účinné proti kľúčovým patogénom CAP.
Parenterálne podávanie antibiotík v ambulantných podmienkach
Parenterálne antibiotiká na liečbu CAP v ambulantných podmienkach nemajú preukázané výhody oproti perorálnym. Môžu sa použiť len v ojedinelých prípadoch (napríklad pri očakávanej nízkej kompliancii s perorálnymi liekmi, odmietnutí alebo nemožnosti včasnej hospitalizácie). U pacientov mladších ako 60 rokov pri absencii významných sprievodných ochorení možno intramuskulárne použiť ceftriaxón alebo benzylpenicilín prokaín. U pacientov vo veku 60 rokov a starších sa odporúča intramuskulárny ceftriaxón. Uvedené lieky je možné kombinovať s makrolidmi alebo doxycyklínom (dôkazová kategória D).
Počiatočné hodnotenie účinnosti liečby sa má vykonať 48-72 hodín po začatí liečby (opätovné vyšetrenie). Je vhodné mať s pacientom telefonický kontakt nasledujúci deň po začatí terapie. Hlavnými kritériami účinnosti počas tohto obdobia sú zníženie teploty, zníženie príznakov intoxikácie, dýchavičnosť a iné prejavy respiračného zlyhania. Ak má pacient naďalej vysokú horúčku a intoxikáciu alebo ak príznaky progredujú, potom by sa liečba mala považovať za neúčinnú. V tomto prípade je potrebné prehodnotiť taktiku antibakteriálnej terapie a prehodnotiť vhodnosť
hospitalizáciu pacienta. Odporúčania na zmenu režimu antibakteriálnej terapie sú uvedené v tabuľke. 12. Ak nie je adekvátny účinok liečby amoxicilínom, má sa nahradiť (alebo pridať) makrolidovým antibiotikom (dôkazová kategória C).
Tabuľka 12. Výber antibakteriálneho lieku, ak je počiatočný liečebný režim pre CAP v ambulantnom prostredí neúčinný
Prípravy na I Prípravy na II Komentáre
štádium liečby štádium liečby
Amoxicilín makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoxicilín/klavulanát Amoxicilín/sulbaktám Respiračný fluorochinolón Makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Makrolidy Amoxicilín Amoxicilín/klavulanát Amoxicilín/sulbaktám Respiračné fluorochinolóny Možným dôvodom neúčinnosti makrolidov sú rezistentné pneumokoky alebo Gram(-) baktérie
Poznámka. Makrolidy sa môžu predpisovať buď namiesto β-laktámov alebo ako doplnok k nim.
Doposiaľ zostáva optimálna dĺžka liečby pacientov s CAP predmetom diskusie. Kľúčovým kritériom pre prerušenie ABT pri nezávažnej CAP je pretrvávajúca normalizácia telesnej teploty počas 48-72 hodín s pozitívnou dynamikou ostatných symptómov a absenciou príznakov klinickej nestability:
Teplota<37,8 °С;
Tep srdca< 100/мин;
Rýchlosť dýchania< 24 мин;
Systolický krvný tlak > 90 mm Hg;
Saturácia 02 > 90 % alebo Pa02 > 60 mm Hg pri dýchaní vzduchu v miestnosti.
Pri tomto prístupe dĺžka liečby zvyčajne nepresiahne 7 dní (kategória dôkazu C). Štúdie uskutočnené v posledných rokoch naznačujú, že pri nekomplikovanej CAP je možné dosiahnuť vysokú klinickú účinnosť pri použití kratších cyklov antibakteriálnej liečby. Najmä v metaanalýze ¿.1. 1_1 a kol. porovnávala účinnosť krátkych (<7 дней) и стандартного (>7 dní) cykly antibiotickej terapie u dospelých s miernou CAP v randomizovaných klinických štúdiách (skupina s krátkou kúrou zahŕňala lieky rôznych tried - p-laktámy, fluorochinolóny, makrolidy). Podľa takých parametrov, ako je frekvencia klinických zlyhaní, úmrtnosť a mikrobiologická účinnosť skupiny
py sa výrazne nelíšili. Podobné výsledky boli získané v ďalšej metaanalýze G. Dimopoulus et al., ktorá zahŕňala ambulantných a hospitalizovaných pacientov s nezávažnou CAP. Krátke liečebné cykly (3-7 dní) sa nelíšili v klinickej účinnosti a bezpečnosti od štandardných (7-10 dní).
Zároveň si treba uvedomiť, že krátkodobú antibiotickú terapiu možno použiť len u pacientov s nekomplikovanou CAP. Krátke cykly nemusia byť dostatočne účinné u starších pacientov, s chronickými sprievodnými ochoreniami, s pomalou klinickou odpoveďou na liečbu, ako aj v prípadoch CAP spôsobenej patogénmi ako S. aureus, P. aeruginosa.
Kritériá adekvátnosti antibakteriálnej liečby CAP:
Teplota<37,5 °С;
Žiadna intoxikácia;
Žiadny hnisavý spút;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Žiadna negatívna dynamika na röntgenovom snímku. Retencia individuálnych klinických, laboratórnych príp
RTG známky CAP nie sú absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibakteriálnej liečby alebo jej modifikáciu (tabuľka 13). V drvivej väčšine
Tabuľka 13. Klinické príznaky a stavy, ktoré nie sú indikáciou na pokračovanie antibiotickej liečby alebo nahradenie antimikrobiálnych látok
Klinické príznaky Vysvetlenie
Pretrvávajúca horúčka nízkeho stupňa (telesná teplota v rozmedzí 37,0-37,5 °C) Pri absencii iných príznakov bakteriálnej infekcie môže ísť o prejav neinfekčného zápalu, postinfekčnej asténie (autonómna dysfunkcia), liekovej horúčky
Pretrvávanie reziduálnych zmien na röntgenovom snímku (infiltrácia, zvýšený pľúcny vzor) Možno pozorovať v priebehu 1-2 mesiacov po CAP
Suchý kašeľ Možno pozorovať 1-2 mesiace po CAP, najmä u fajčiarov a pacientov s CHOCHP
Pretrvávanie sipotov pri auskultácii Suché sipoty možno pozorovať 3-4 týždne alebo dlhšie po CAP a odzrkadľujú prirodzený priebeh ochorenia (lokálna pneumoskleróza v mieste ohniska zápalu)
Zvýšenie ESR je nešpecifický indikátor a nie je znakom bakteriálnej infekcie.
Pokračujúca slabosť, potenie Prejavy postinfekčnej asténie
Vo väčšine prípadov sa ich riešenie vyskytuje nezávisle alebo pod vplyvom symptomatickej terapie. Dlhotrvajúca horúčka nízkeho stupňa nie je znakom bakteriálnej infekcie (kategória dôkazu B).
Röntgenové prejavy CAP ustupujú pomalšie ako klinické príznaky, preto kontrolný RTG hrudníka nemôže slúžiť ako kritérium na určenie dĺžky trvania antibakteriálnej liečby (dôkazová kategória B).
Pri dlhotrvajúcich klinických, laboratórnych a rádiologických príznakoch CAP je však potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku chorôb, ako je rakovina pľúc, tuberkulóza, kongestívne zlyhanie srdca atď. (pozri časť XII.).
HOSPITALIZOVANÝ
PACIENTI
Diagnostické minimum vyšetrenia
Diagnostické minimum by okrem zberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia malo zahŕňať štúdie na stanovenie diagnózy CAP a rozhodnutie o závažnosti priebehu a mieste liečby pacienta (terapeutické oddelenie alebo JIS). Patria sem (dôkazové kategórie B a C):
■ RTG hrudníka v 2 projekciách;
■ všeobecný krvný test;
■ biochemický krvný test – močovina, kreat.
nin, elektrolyty, pečeňové enzýmy;
■ mikrobiologická diagnostika:
Mikroskopia náteru zo spúta, farbené podľa Grama;
Bakteriologické vyšetrenie spúta na izoláciu patogénu a určenie jeho citlivosti na antibiotiká;
Bakteriologický krvný test (optimálne je vyšetrenie dvoch vzoriek žilovej krvi z rôznych žíl)*.
Pulznú oxymetriu (BaO2) možno odporučiť ako doplnkovú výskumnú metódu u pacientov s nezávažnou CAP.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
Pri výskyte pleurálneho výpotku sa vykoná pleurálna punkcia a vykoná sa cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetrenie pleurálnej tekutiny (kategória dôkazu C a B).
* Štúdia je povinná pre ťažkú CAP.
Kritériá pre ťažkú CAP a potrebu manažmentu pacienta na JIS
Pri prijatí pacienta s CAP do nemocnice je potrebné v prvom rade posúdiť závažnosť jeho stavu a rozhodnúť o mieste liečby (všeobecné oddelenie alebo JIS).
Ťažká CAP je špeciálna forma ochorenia rôznej etiológie, ktorá sa prejavuje ťažkým respiračným zlyhaním a/alebo príznakmi ťažkej sepsy, charakterizovaná zlou prognózou a vyžadujúcou intenzívnu starostlivosť (tabuľka 14). Prítomnosť každého z týchto kritérií výrazne zvyšuje riziko nepriaznivého výsledku ochorenia (kategória dôkazu A).
Tabuľka 14. Kritériá pre závažný priebeh VP1
Klinické a inštrumentálne laboratórne kritériá
kritériá
Akútna respiračná leukopénia (<4*109/л)
zlyhanie: hypoxémia:
Frekvencia dýchania - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Ea02<90% Гематокрит <30%
Hypotenzia Akútna oblička
Zlyhanie systolického krvného tlaku (kreatinín
<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,
Diastolický krvný tlak močovinový dusík >7,0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Bi- alebo multi-lobar
poškodenie pľúc
Zhoršené vedomie
Mimopľúcne zameranie
infekcie (meningitída,
perikarditída atď.)
Poznámka. 1 Ak je prítomné aspoň jedno kritérium, CAP sa považuje za závažnú.
V prípade CAP je mimoriadne dôležité rýchlo posúdiť závažnosť stavu pacienta, aby sa identifikovali príznaky závažnej CAP vyžadujúce urgentnú liečbu (kategória dôkazu D), ktorá by mala byť vykonaná na JIS.
Prognostickú škálu SMART-COP (príloha 2) možno považovať za sľubnú metódu na identifikáciu skupiny pacientov vyžadujúcich intenzívnu respiračnú podporu a/alebo vazopresory.
Výber počiatočnej antibiotickej liečby
U hospitalizovaných pacientov sa predpokladá závažnejší priebeh CAP, preto je vhodné začať terapiu parenterálnymi antibiotikami. Po 2-4 dňoch liečby, keď sa teplota normalizuje, intoxikácia a iné symptómy ochorenia sa znižujú, je možné prejsť z parenterálneho na perorálne užívanie antibiotika až do ukončenia celej liečby (kategória dôkazov B). V prípade nezávažnej CAP u hospitalizovaných pacientov, najmä v prípade hospitalizácie z iných ako medicínskych dôvodov, je povolené okamžité podanie perorálnych antibiotík (dôkazová kategória B).
U hospitalizovaných pacientov s miernou CAP sa môže odporučiť parenterálne použitie benzylpenicilínu, ampicilínu, aminopenicilínov chránených inhibítormi (amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám), cefalosporínov.
Tabuľka 15. Antibakteriálna liečba komunitnej pneumónie u hospitalizovaných pacientov
Ľahká pneumónia1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicilín IV, IM ± makrolid perorálne2 Ampicilín IV, IM ± makrolid perorálne2 Amoxicilín/klavulanát IV ± makrolimid± perorálne2 Amoxicilín/sulbaktám IV makrolid, 2IM cefotaxlid makrolid, IM perorálne2 Ceftriaxón IV, IM ± makrolid perorálne2 Ertapeném IV, IM ± makrolid perorálne2 alebo Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) IV
Závažná pneumónia3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicilín/klavulanát IV + makrolid IV Cefotaxím IV + makrolid IV Ceftriaxón IV + makrolid IV Ertapeném IV + makrolid IV alebo Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) IV + cefotaxím, ceftriaxón IV
Poznámka. 1 Uprednostňuje sa stupňovitá terapia. Ak je stav pacienta stabilný, perorálne podávanie liekov je povolené okamžite.
2 Pre CAP by sa mali uprednostňovať najviac študované makrolidy so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) a/alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).
3 Pri rizikových faktoroch infekcie P. aeruginosa (bronchiektázia, užívanie systémových glukokortikoidov, širokospektrálna antibiotická liečba viac ako 7 dní v poslednom mesiaci, vyčerpanie) sú liekmi voľby ceftazidím, cefepim, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropeném, imipeném), ciprofloxacín. Všetky vyššie uvedené lieky sa môžu použiť v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi generácie II-III. Pri podozrení na aspiráciu je vhodné použiť amoxicilín/klavulanát, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropenem, imipeném).
III generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo ertapeném. Podľa výsledkov množstva prospektívnych a retrospektívnych štúdií prítomnosť antibiotika aktívneho proti atypickým mikroorganizmom v počiatočnom liečebnom režime zlepšuje prognózu a skracuje dĺžku pobytu pacienta v nemocnici (dôkazová kategória B a C). Táto okolnosť oprávňuje použitie p-laktámu v kombinácii s makrolidom.
Alternatívou kombinovanej liečby (P-laktám ± makrolid) môže byť monoterapia respiračným fluorochinolónom (moxifloxacín, levofloxacín).
Pri ťažkej CAP by sa antibiotiká mali predpísať urgentne (kategória dôkazu B); oneskorenie ich podania o 4 hodiny a viac výrazne zhoršuje prognózu. Liekmi voľby sú intravenózne cefalosporíny tretej generácie, penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát) alebo karbapenemy bez antipseudomonálnej aktivity (ertapeném) v kombinácii s makrolidmi na intravenózne podanie (erytromycín, klaritromycín, spiramycín, azitromycín). Tieto kombinácie pokrývajú takmer celé spektrum potenciálnych patogénov (typických aj „atypických“) závažnej CAP.
Skoré fluorochinolóny (ciprofloxacín a pod.) sa vyznačujú slabou antipneumokokovou aktivitou, boli opísané prípady neúčinnej terapie CAP spôsobenej S. pneumoniae.
Z liekov zo skupiny fluorochinolónov treba uprednostniť respiračné fluorochinolóny (moxifloxacín, levofloxacín), ktoré sa podávajú intravenózne. Existujú údaje z kontrolovaných klinických štúdií o účinnosti monoterapie respiračnými fluorochinolónmi pri ťažkej CAP, porovnateľné so štandardným liečebným režimom (kombinácia β-laktámového antibiotika a makrolidu). Takýchto štúdií je však málo, preto je spoľahlivejšia kombinácia fluorochinolónov s cefalosporínmi tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón).
Kritériá účinnosti antibakteriálnej terapie
Počiatočné hodnotenie účinnosti sa má vykonať 48-72 hodín po začiatku liečby. Hlavnými kritériami účinnosti počas týchto období sú zníženie telesnej teploty, intoxikácia a respiračné zlyhanie. Ak má pacient naďalej vysok
horúčka a intoxikácia alebo príznaky ochorenia progredujú, potom treba liečbu považovať za neúčinnú. V tomto prípade je potrebné prehodnotiť taktiku antibakteriálnej terapie. Odporúčania na zmenu antibiotík sú uvedené v tabuľke. 16. Pri neúčinnosti terapie β-laktámom a makrolidom je vhodné predpísať respiračné fluorochinolóny - levofloxacín, moxifloxacín (evidenčná kategória C).
Ak je antibakteriálna liečba v štádiu II neúčinná, je potrebné pacienta vyšetriť, aby sa objasnila diagnóza alebo sa zistili možné komplikácie CAP (pozri časti XI-XII).
Na posúdenie stavu pacienta a účinnosti liečby sa okrem mikrobiologickej diagnostiky odporúča vykonať nasledujúce štúdie:
■ Kompletný krvný obraz: pri prijatí, na 2. – 3. deň a po ukončení antibakteriálnej liečby;
■ Biochemický krvný test (ALT, AST, kreatinín, močovina, glukóza, elektrolyty): pri prijatí a po 1 týždni, ak dôjde k zmenám v prvej štúdii alebo klinickému zhoršeniu;
■ Štúdium arteriálnych krvných plynov (v závažných prípadoch): denne, kým sa parametre nenormalizujú;
■ RTG hrudníka: pri prijatí a 2-3 týždne po začatí liečby; ak sa stav zhorší - v skoršom termíne.
Trvanie antibakteriálnej terapie
Pri miernej CAP je možné antibakteriálnu terapiu ukončiť po dosiahnutí stabilnej normalizácie telesnej teploty v priebehu 48-72 hodín.Pri tomto prístupe je dĺžka liečby zvyčajne 7 dní. Pri ťažkej CAP nešpecifikovanej etiológie sa odporúča 10-dňová antibiotická terapia (kategória dôkazu D). Dlhšia terapia (najmenej 14 dní) je indikovaná pri CAP stafylokokovej etiológie alebo CAP spôsobenej enterobaktériami a P. aeruginosa (kategória dôkazu C), pri výskyte extrapulmonálnych ložísk infekcie sa dĺžka liečby určuje individuálne. Pri legionelovej pneumónii zvyčajne postačuje 7-14-dňový priebeh terapie, ale pre komplikované prípady, extrapulmonálne ložiská infekcie a pomalú odpoveď sa dĺžka liečby určuje individuálne (kategória dôkazu C).
Tabuľka 16. Výber antibakteriálneho lieku, ak je počiatočný liečebný režim u hospitalizovaných pacientov neúčinný
Lieky na prvom stupni liečby Lieky na druhom stupni liečby Komentáre
Ampicilín Nahradiť (alebo pridať) makrolid Ak sa stav zhorší, nahradiť cefalosporínmi tretej generácie, aminopenicilínmi chránenými inhibítormi + makrolidom Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobaktérie a S.aureus
Aminopenicilíny chránené inhibítormi Pridať makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporíny III generácie Pridať makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Kritériá pre dostatočnosť antibakteriálnej liečby CAP:
Teplota<37,5 °С;
Žiadna intoxikácia;
Absencia respiračného zlyhania (respiračná frekvencia nižšia ako 20/min);
Žiadny hnisavý spút;
Počet bielych krviniek<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Žiadna negatívna dynamika na röntgenovom snímku. Zachovanie individuálnych klinických, laboratórnych
alebo rádiologické príznaky CAP nie sú absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby alebo jej modifikácie (tabuľka 13). Vo veľkej väčšine prípadov sa ich riešenie vyskytuje nezávisle. Dlhotrvajúca horúčka nízkeho stupňa tiež nie je znakom bakteriálnej infekcie.
Rádiologické príznaky pneumónie ustupujú pomalšie ako klinické príznaky, takže kontrolná rádiografia nemôže slúžiť ako kritérium pre vysadenie antibiotík a pretrvávajúca infiltrácia je indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby. Pri dlhotrvajúcich klinických, laboratórnych a rádiologických príznakoch CAP je však potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami, predovšetkým s rakovinou pľúc a tuberkulózou (pozri časť XII.).
Stupňovitá antibakteriálna liečba CAP
Stupňovitá antibiotická terapia zahŕňa 2-stupňové použitie antibiotík: začatie liečby parenterálnymi liekmi a prechod na ich perorálne podávanie ihneď po stabilizácii klinického stavu pacienta. Hlavnou myšlienkou krokovej terapie je skrátenie doby trvania parenterálnej antibakteriálnej terapie, čo prináša výrazné zníženie nákladov na liečbu a skrátenie dĺžky pobytu pacienta v nemocnici pri zachovaní vysokej klinickej účinnosti.
Optimálnou možnosťou postupnej terapie je postupné použitie 2 dávkových foriem (na parenterálne podanie a perorálne podanie) toho istého antibiotika, čím sa zabezpečí kontinuita liečby. Je možné postupne použiť lieky, ktoré sú podobné vo svojich antimikrobiálnych vlastnostiach a s rovnakou úrovňou získanej rezistencie. Prechod z parenterálnych antibiotík na perorálne antibiotiká by sa mal uskutočniť, keď sa stav pacienta stabilizuje, teplota sa normalizuje a klinický obraz CAP sa zlepší (kategória dôkazu B). V tomto prípade je vhodné použiť nasledujúce kritériá:
Normálna telesná teplota (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Znížená dýchavičnosť;
Žiadne poškodenie vedomia;
Pozitívna dynamika iných symptómov ochorenia;
Žiadne poruchy absorpcie v gastrointestinálnom trakte;
Súhlas (náklonnosť) pacientov k perorálnej liečbe.
V praxi sa možnosť prechodu na perorálnu cestu podávania antibiotík objavuje v priemere 2-3 dni po začatí liečby.
Na postupnú liečbu sa používajú nasledujúce antibiotiká: amoxicilín/klavulanát, levofloxacín, moxifloxacín, klaritromycín, azitromycín, spiramycín, erytromycín. Pri niektorých antibiotikách, ktoré nemajú liekovú formu na perorálne použitie, je možné ich nahradiť liekmi blízkymi antimikrobiálnemu spektru (napríklad ampicilín → amoxicilín; cefotaxím, ceftriaxón → amoxicilín/klavulanát).
V súčasnosti neexistuje dôkaz o vhodnosti predpisovania biogénnych stimulantov, antihistaminík, vitamínov, imunomodulátorov (okrem faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a IgG na intravenózne podanie), ako aj dlhodobého užívania NSAID a nenarkotických analgetík na CAP. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov nepotvrdili výsledky randomizovaných kontrolovaných štúdií, čo nedáva dôvod na ich odporúčanie na liečbu CAP.
Súčasne pri ťažkej CAP by mala byť antibakteriálna liečba sprevádzaná adekvátnou podporou dýchania (výber metódy závisí od závažnosti respiračného zlyhania), infúznou liečbou, ak je to indikované, použitím vazopresorov, v prípade komplikácií CAP s refraktérnym septickým šokom, hydrokortizón.
XIV. KOMPLIKÁCIE EP
Komplikácie VP zahŕňajú: a) pleurálny výpotok (nekomplikovaný a komplikovaný); b) pleurálny empyém; c) deštrukcia/abscesácia pľúcneho tkaniva; d) syndróm akútnej respiračnej tiesne; e) akútne respiračné zlyhanie; f) septický šok; g) sekundárna bakteriémia, sepsa, ložiská hematogénneho výpadku; h) perikarditída, myokarditída; i) zápal obličiek atď. V tomto prípade sú obzvlášť dôležité hnisavé-deštruktívne komplikácie choroby (aj z hľadiska plánovanej antibakteriálnej liečby).
Pľúcny absces je charakterizovaný tvorbou obmedzenej dutiny v pľúcnom tkanive v dôsledku jeho nekrózy a hnisavého topenia. Vznik pľúcneho abscesu je spojený predovšetkým s anaeróbnymi patogénmi – Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. a iné - často v kombinácii s enterobaktériami alebo S. aureus. Antibiotiká voľby sú amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát IV. Alternatívne lieky zahŕňajú: cefalosporíny III-IV generácie, ciprofloxacín alebo levofloxacín + metronidazol alebo karbapenémy. Dĺžka liečby sa určuje individuálne, ale spravidla je najmenej 3-4 týždne.
Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice1) je charakterizovaný hromadením hnisu v pleurálnej dutine. Hlavnými pôvodcami pleurálneho empyému sú anaeróby, často v kombinácii s gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami). Vo väčšine prípadov je možné vykonať etiotropnú antibakteriálnu terapiu s prihliadnutím na údaje z mikrobiologického vyšetrenia obsahu pleurálnej dutiny.
Ak sa hnisavý výpotok ukáže ako sterilný, treba predpísať antibiotiká (alebo ich kombináciu), ktoré sú účinné proti pravdepodobným patogénom – v prípadoch takzvaného akútneho postpneumonického pleurálneho empyému sú to predovšetkým S. pneumoniae, S. pyogenes , S. aureus a H. influenzae . V tejto klinickej situácii by sa mali uprednostniť cefalosporíny III-IV generácie.
Menej často v subakútnom/chronickom priebehu empyému nadobúdajú etiologický význam anaeróbne streptokoky, bakteroidy a gramnegatívne enterobaktérie. V tomto ohľade sú liekmi voľby amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát a alternatívy zahŕňajú cefalosporíny a karbapenémy III-IV generácie. Spravidla je spolu s antibakteriálnou terapiou potrebné uchýliť sa k torakotomickej drenáži av zriedkavých prípadoch k torakoskopii a dekortikácii.
XV. NERIEŠIACA (POMALY RIEŠIACA) PNEUMONIA
U väčšiny pacientov s CAP sa do konca 3-5 dní po začatí potenciálne účinnej antibakteriálnej liečby telesná teplota normalizuje a ostatné klinické prejavy ochorenia ustúpia. V tomto prípade rádiologické zotavenie spravidla zaostáva za klinickým. V prípadoch, keď na pozadí zlepšenia klinického obrazu do konca 4. týždňa od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiologické vymiznutie fokálnych infiltračných zmien v pľúcach, treba hovoriť o neriešiaca (pomaly sa rozpúšťajúca) alebo predĺžená CAP.
V takejto klinickej situácii je potrebné v prvom rade zistiť možné rizikové faktory protrahovaného priebehu ochorenia: a) vek nad 55 rokov; b) alkoholizmus; c) prítomnosť sprievodných invalidizujúcich ochorení vnútorných orgánov (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, zhubné nádory, diabetes mellitus atď.); d) ťažký priebeh CAP; e) multilobárna infiltrácia; f) vysoko virulentné patogény (L. pneumophila, S. aureus, gramnegatívne enterobaktérie); g) fajčenie; h) klinická neúčinnosť počiatočnej terapie (pretrvávajúca leukocytóza a horúčka); i) sekundárna bakteriémia.
1 Výpotok s počtom leukocytov > 25 000/ml (s prevahou polymorfonukleárnych foriem) a/alebo s mikroorganizmami a/alebo pH zisteným bakterioskopiou alebo kultiváciou<7,1.
Medzi možné príčiny pomalého vymiznutia CAP môže patriť sekundárna rezistencia patogénov na antibiotiká, napríklad rizikové faktory antibiotickej rezistencie S. pneumoniae sú vek > 65 rokov, liečba ß-laktámami za predchádzajúce 3 mesiace, alkoholizmus, imunodeficitné ochorenia/stavy (vrátane užívania systémových glukokortikoidov), viaceré sprievodné ochorenia vnútorných orgánov.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať správnemu výberu empirickej antibakteriálnej liečby, dávkovaciemu režimu a dodržiavaniu lekárskych odporúčaní pacientom. Je potrebné si byť istý, že predpísaný liečebný režim vytvorí potrebnú koncentráciu v mieste infekcie, čo znamená, že je potrebné vylúčiť „sekvestrované“ ložiská infekcie (napríklad pleurálny empyém, pľúcny absces, extratorakálne „výpadky“).
Diferenciálna diagnostika protrahovanej CAP s fokálnou infiltratívnou pľúcnou tuberkulózou má mimoriadny význam.
A napokon treba mať na pamäti široké spektrum neinfekčných ochorení, niekedy veľmi pripomínajúcich zápal pľúc a v tomto smere vytvárajúce známe diferenciálne diagnostické ťažkosti (tabuľka 17).
Tabuľka 17. Neinfekčné príčiny fokálnych infiltračných zmien v pľúcach
Novotvary
Primárna rakovina pľúc (najmä tzv
forma bronchioloalveolárnej rakoviny)
Endobronchiálne metastázy
Bronchiálny adenóm
Lymfóm
Pľúcna embólia a pľúcny infarkt
Imunopatologické ochorenia
Systémová vaskulitída
Lupusová pneumonitída
Alergická bronchopulmonálna aspergilóza
Bronchiolitis obliterans s organizujúcou sa pneumóniou
Idiopatická pľúcna fibróza
Eozinofilná pneumónia
Bronchocentrická granulomatóza
Iné ochorenia/patologické stavy
Kongestívne srdcové zlyhanie
Drogová (toxická) pneumopatia
Aspirácia cudzieho telesa
Sarkoidóza
Pľúcna alveolárna proteinóza
Lipoidná pneumónia
Okrúhla atelektáza
Ak sú prítomné rizikové faktory pomalého vymiznutia CAP a zároveň sa v priebehu ochorenia pozoruje klinické zlepšenie, potom je vhodné po 4 týždňoch vykonať kontrolné RTG vyšetrenie orgánov hrudníka. Ak nie je pozorované klinické zlepšenie a (alebo) pacient nemá rizikové faktory pomalého vymiznutia CAP, potom je určite indikované okamžité doplnkové vyšetrenie (počítačová tomografia hrudníka, fibrobronchoskopia a iné metódy výskumu) (obr. 5).
Pomaly ustupujúci zápal pľúc^
Existuje riziko zdĺhavého priebehu ochorenia
Kontrolné rádiografické vyšetrenie po 4 týždňoch
Riešenie pneumónnej infiltrácie
Doplnkové vyšetrenie (CT, fibrobronchoskopia atď.)
Existuje riziko zdĺhavého priebehu ochorenia^
Ryža. 5. Schéma vyšetrenia pacienta s pomaly miznúcim (protrahovaným) syndrómom CAP
XVI. ANALÝZA SKUTOČNEJ PRAXE A TYPICKÝCH CHYB PRI LIEČBE CAP
V rokoch 2005-2006 V 29 multidisciplinárnych zdravotníckych zariadeniach v rôznych regiónoch Ruska bola analyzovaná prax liečby hospitalizovaných pacientov s CAP z hľadiska dodržiavania nasledujúcich indikátorov kvality (QI):
1. RTG vyšetrenie orgánov hrudníka pri klinických príznakoch CAP do 24 hodín od momentu hospitalizácie (ak sa nevykonáva ambulantne);
2. bakteriologické vyšetrenie spúta pred predpísaním antibiotík;
3. bakteriologický krvný test pred predpísaním antibiotík (u pacientov s ťažkou CAP);
4. podanie prvej dávky systémového antibiotika v prvých 8 hodinách od momentu hospitalizácie;
5. súlad počiatočného režimu antibakteriálnej liečby s národnými odporúčaniami;
6. použitie postupnej antibakteriálnej terapie (pre pacientov, ktorí potrebovali parenterálne antibiotiká);
Analýza zahŕňala 3798 prípadov CAP u pacientov vo veku 16 až 99 rokov (priemerný vek 49,5 ± 19,9 rokov), z ktorých 58 % tvorili muži. Závažná CAP sa vyskytla v 29,5 % prípadov; komplikovaný priebeh ochorenia – u 69,4 % pacientov.
Priemerná úroveň a rozšírenie indikátorov adherencie k rôznym IC sú uvedené na obr. 6. Najvyššia úroveň adherencie bola typická pre RTG vyšetrenie hrudníka
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ryža. 6. Adherencia k IC u hospitalizovaných pacientov s CAP v multidisciplinárnych zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie, 2005-2006. * Čas podania prvej dávky AMP bol indikovaný v 61 % prípadov.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Ryža. 7. Faktory, ktoré sú dôležité pre lekárov pri výbere AMP u ambulantných pacientov s CAP (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Ryža. 8. Štruktúra AMP používaných na iniciálnu monoterapiu CAP v ambulantných zariadeniach v roku 2007.
bunky (92 %) a včasné (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Medzi ukazovatele s najnižšou úrovňou adherencie patrila včasnosť bakteriologického vyšetrenia krvi (1 %) a spúta (6 %), dostupnosť odporúčaní na očkovanie proti pneumokokovým (14 %) a chrípkovým (16 %) infekciám; postupná antibiotická liečba bola použitá v priemere v 18 % prípadov.
Súlad počiatočnej antibiotickej liečby s odporúčaniami bol pomerne vysoký v prípade nezávažnej pneumónie (72 %) a nízky v prípade závažného ochorenia (15 %); Hlavnými problémami antibakteriálnej liečby ťažkých pneumónií bolo nerozumné používanie monoterapie, neadekvátny spôsob podávania antibiotík a používanie ich iracionálnych kombinácií.
V multicentrickej prospektívnej farmakoepidemiologickej štúdii uskutočnenej v roku 2007 na ambulanciách v 5 regiónoch Ruska boli skúmané faktory určujúce výber antibakteriálnych liekov lekármi, taktika liečby pre ambulantných pacientov s CAP a hlavné zdroje informácií o antibiotikách. Štúdie sa zúčastnilo 104 lekárov, 87 % z nich boli lokálni terapeuti.
Analyzovala sa liečebná prax 953 ambulantných pacientov s CAP.
Najvýznamnejšie faktory pri výbere antibiotík u pacientov s CAP v ambulantnom prostredí z pohľadu lekárov uvádza obr. 7.
Štruktúra predpísaných AMP v rôznych centrách je znázornená na obr. 8. Spolu s amoxicilínom, amoxicilínom/klavulanátom a makrolidmi mali významný podiel v štruktúre receptov cefazolín a ciprofloxacín; Vysoká frekvencia predpisovania parenterálnych cefalosporínov tretej generácie - cefo-taxímu a ceftriaxónu.
Celkovo 57 % lekárov pri liečbe CAP preferovalo orálny spôsob podávania AMP, 6 % - parenterálne; zvyšok respondentov neuviedol žiadne preferencie, keďže zvyčajne užívajú perorálne aj parenterálne dávkové formy antibiotík.
Ako najvýznamnejší zdroj informácií o AMP označilo 85 % opýtaných lekárov konferencie/okrúhle stoly a materiály od zástupcov farmaceutických spoločností, nasledujú periodické lekárske publikácie (57 %), referenčné knihy o liekoch (51 %) a internet. (20 %).
XVII. CHYBY V ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPII CAP U DOSPELÝCH
Tabuľka 18. Najčastejšie chyby v antibakteriálnej liečbe CAP u dospelých _Účel_\_Komentár_
Podľa výberu lieku (mierna CAP)
Gentamicín Nedostatok aktivity proti pneumokokom a atypickým patogénom
Ampicilín perorálne Nízka biologická dostupnosť lieku (40 %) v porovnaní s amoxicilínom (75 – 93 %)
Cefazolin Nízka antipneumokoková aktivita, žiadna klinicky významná aktivita proti H. influenzae
Ciprofloxacín Nízka aktivita proti S. pneumoniae a M. pneumoniae
Doxycyklín Vysoká rezistencia S. pneumoniae v Ruskej federácii
Respiračné chinolóny Neodporúča sa používať ich ako lieky voľby pri absencii rizikových faktorov zlyhania liečby (komorbidity, predchádzajúce užívanie antimikrobiálnych liekov)
Podľa výberu lieku (ťažká CAP)
ß-laktámy (vrátane cefotaxímu, ceftriaxónu) ako monoterapia Nepokrývajte spektrum potenciálnych patogénov, najmä L. pneumophila
Karbapenémy (imipeném, meropeném) Použitie ako počiatočná liečba nie je ekonomicky opodstatnené; možno použiť len v prípadoch aspirácie a podozrenia na infekciu P. aeruginosa (okrem ertapenému)
Tretia generácia antipseudomonas cefalosporínov (ceftazidím, cefoperazón) V účinnosti proti S. pneumoniae je nižšia ako cefotaxím a ceftriaxón; používajte len pri podozrení na infekciu P. aeruginosa
Ampicilín Nepokrýva spektrum potenciálnych patogénov závažnej CAP, najmä S. aureus a väčšinu enterobaktérií
Podľa výberu spôsobu podávania
Odmietnutie krokovej terapie Kroková terapia môže výrazne znížiť náklady na liečbu bez zhoršenia prognózy. Vo väčšine prípadov je prechod na perorálne antibiotiká možný na 2. až 3. deň liečby
Intramuskulárne podávanie antibiotík pri ťažkej CAP sa neodporúča z dôvodu možného zníženia rýchlosti a stupňa absorpcie lieku do systémového obehu
Podľa začiatku terapie
Neskoré zahájenie antibakteriálnej liečby Oneskorenie predpisovania antibiotík od momentu hospitalizácie 4 hodiny a viac výrazne zhoršuje prognózu
Podľa trvania terapie
Časté zmeny AMP počas liečby, „vysvetlené“ nebezpečenstvom vzniku rezistencie.Výmena AMP počas liečby, okrem prípadov klinickej neúčinnosti a/alebo intolerancie, je nevhodná. Indikácie na nahradenie antibiotika: klinická neúčinnosť, ktorú možno posúdiť po 48-72 hodinách liečby; rozvoj závažných nežiaducich udalostí vyžadujúcich prerušenie liečby antibiotikami; vysoká potenciálna toxicita antibiotika, ktorá obmedzuje trvanie jeho používania
Pokračovanie v liečbe AB až do úplného vymiznutia všetkých klinických a laboratórnych ukazovateľov Hlavným kritériom pre vysadenie antibiotika je opačný vývoj klinických príznakov CAP: normalizácia telesnej teploty; zníženie kašľa; zníženie objemu a/alebo zlepšenie charakteru spúta atď. Pretrvávanie individuálnych laboratórnych a/alebo rádiologických zmien nie je absolútnym kritériom pre pokračovanie antibiotickej liečby
XVII. PREVENCIA
V súčasnosti sa na prevenciu CAP používajú vakcíny proti pneumokokom a chrípke.
Uskutočniteľnosť použitia pneumokokovej vakcíny sa vysvetľuje predovšetkým tým, že aj dnes zostáva S. pneumoniae hlavným pôvodcom CAP u dospelých a napriek dostupnej účinnej antibakteriálnej terapii spôsobuje vysokú morbiditu a mortalitu. Na účely špecifickej prevencie invazívnych pneumokokových infekcií vrátane pneumokokovej CAP so sekundárnou bakteriémiou použite
Ide o 23-valentnú nekonjugovanú vakcínu obsahujúcu purifikované kapsulárne polysacharidové antigény 23 sérotypov S. pneumoniae (dôkaz kategórie A).
Keďže pacienti, ktorí potrebujú vakcínu proti pneumokokom, často potrebujú vakcínu proti chrípke, treba pamätať na to, že obe vakcíny možno podávať súčasne (v rôznych ramenách) bez zvýšenia výskytu nežiaducich reakcií alebo zníženia imunitnej odpovede (kategória dôkazov A).
Pacienti vo veku > 65 rokov3 bez imunokompromitovania A Druhá dávka sa odporúča, ak bola vakcína podaná pred > 5 rokmi a pacient bol<65 лет
Osoby vo veku >2 a<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Osoby vo veku >2 a<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 rokov, preočkovanie sa odporúča 5 rokov po predchádzajúcej dávke
Osoby vo veku >2 a<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Osoby s imunodeficienciou vo veku > 2 roky, vrátane pacientov s: HIV infekciou; leukémia; Hodgkinova choroba; mnohopočetný myelóm; generalizované malígne novotvary; na imunosupresívnu liečbu (vrátane chemoterapie); chronické zlyhanie obličiek; nefrotický syndróm; zlyhanie orgánov alebo transplantácia kostnej drene C Jednorazová posilňovacia dávka, ak od prvej dávky uplynulo aspoň 5 rokov
Poznámka. 1 A - spoľahlivé epidemiologické údaje a významné klinické prínosy použitia vakcíny; B - mierny dôkaz účinnosti vakcíny; C - účinnosť očkovania nebola preukázaná, avšak vysoké riziko vzniku ochorenia, potenciálne prínosy a bezpečnosť vakcíny vytvárajú základ pre imunizáciu;
3 Ak je stav imunizácie neznámy, pacientom v týchto skupinách sa odporúča očkovanie.
Účinnosť chrípkovej vakcíny v prevencii rozvoja chrípky a jej komplikácií (vrátane CAP) u zdravých jedincov do 50 rokov je hodnotená veľmi vysoko (dôkazová kategória A). U ľudí vo veku 65 rokov a starších sa očkovanie javí ako stredne účinné, ale môže znížiť výskyt infekcií horných dýchacích ciest, CAP, hospitalizácie a smrti (Dôkazná kategória C).
Pre očkovanie sú identifikované tieto cieľové skupiny:
Osoby staršie ako 50 rokov;
Osoby žijúce v domovoch dlhodobej starostlivosti pre seniorov;
Pacienti s chronickými bronchopulmonálnymi (vrátane bronchiálnej astmy) a kardiovaskulárnymi ochoreniami;
Dospelí pod stálym lekárskym dohľadom, ktorí boli v predchádzajúcom roku hospitalizovaní pre metabolické ochorenia
poruchy (vrátane diabetes mellitus), ochorenie obličiek, hemoglobinopatie, stavy imunodeficiencie (vrátane infekcie HIV);
Ženy v druhom a treťom trimestri tehotenstva.
Keďže očkovanie zdravotníckych pracovníkov znižuje riziko úmrtia u pacientov na ošetrovateľských oddeleniach, rozširujú sa indikácie na jeho implementáciu o skupiny ako:
Lekári, zdravotné sestry a ďalší nemocničný a ambulantný personál;
Personál pre dlhodobú starostlivosť;
rodinní príslušníci (vrátane detí) ohrozených osôb;
Zdravotnícki pracovníci poskytujúci domácu starostlivosť ohrozeným ľuďom. Optimálny čas na očkovanie je
Október - prvá polovica novembra. Očkovanie sa vykonáva každoročne, nakoľko hladina ochranných protilátok počas roka klesá (evidenčná kategória A).
XIX. DÁVKOVACÍ REŽIM AMPÉROV PRE EMPIRICKÚ TERAPII ČIAPKU U DOSPELÝCH
Tabuľka 20. Dávkovací režim AMP u dospelých pacientov s liekmi CAP Orálne
Cefoperazón/sulbaktám
amikacín
Parenterálne
Poznámky
Prírodné penicilíny
Benzylpenicilín - 2 milióny jednotiek 4-6 krát denne
Benzylpenicilín prokaín - 1,2 milióna jednotiek 2-krát denne
aminopenicilíny
Amoxicilín 0,5-1 g 3 krát denne - Bez ohľadu na jedlo
Penicilíny chránené inhibítormi
Amoxicilín/klavulanát 0,625 g 3-krát denne alebo 1-2 g 2-krát denne 1,2 g 3-4-krát denne S jedlom
Ampicilín/sulbaktám 1,5 g 3-4 krát denne
Amoxicilín/sulbaktám 1 g 3-krát denne alebo 2 g 2-krát denne 1,5 g 3-krát denne Bez ohľadu na jedlo
Ti karcilín/klavulanát - 3,2 g 3-krát denne
Piperacilín/tazobaktám - 4,5 g 3-krát denne
cefalosporíny III generácie
Cefotaxim - 1-2 g 2-3 krát denne
Ceftriaxón - 1-2 g 1 krát denne
cefalosporíny IV generácie
1-2 g 2-krát denne
Cefalosporíny chránené inhibítormi
2-4 g 2-krát denne
karbapenémy
Imipeném - 0,5 g 3-4 krát denne
Meropenem - 0,5 g 3-4 krát denne
Ertapeném - 1 g 1 krát denne
Makrolidy
Azitromycín 0,251-0,5 g raz denne alebo 2 g raz denne2 0,5 g raz denne 1 hodinu pred jedlom
Klaritromycín 0,5 g 2-krát denne 0,5 g 2-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy
Klaritromycín SR 1 g raz denne s jedlom
Josamycín 1 g 2-krát denne alebo 0,5 g 3-krát denne Bez ohľadu na jedlo
Spiramycín 3 milióny IU 2-krát denne 1,5 milióna IU 3-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy
Linkosamidy
Klindamycín 0,3-0,45 g 4-krát denne 0,3-0,9 g 3-krát denne Pred jedlom
Skoré fluorochinolóny
Ciprofloxacín 0,5-0,75 g 2-krát denne 0,4 g 2-krát denne Pred jedlom. Súčasné užívanie antacíd, liekov M^, Ca, A1 zhoršuje vstrebávanie
Respiračné fluorochinolóny
Levofloxacín 0,5 g jedenkrát denne 0,5 g jedenkrát denne Bez ohľadu na príjem potravy. Súčasné užívanie antacíd, liekov M^, Ca, A1 zhoršuje vstrebávanie
Moxifloxacín 0,4 g jedenkrát denne 0,4 g jedenkrát denne
Gemifloxacín 320 mg 1-krát denne -
Aminoglykozidy
15-20 mg/kg 1-krát denne
Iné drogy
Rifampicín 0,3-0,45 g 2-krát denne 1 hodinu pred jedlom
Metronidazol 0,5 g 3-krát denne 0,5 g 3-krát denne Po jedle
Linezolid 0,6 g 2-krát denne 0,6 g 2-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy
Poznámka. 1 V prvý deň je predpísaná dvojitá dávka - 0,5 g; 2 lieková forma azitromycínu s predĺženým účinkom.
LITERATÚRA
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Pneumónia získaná v komunite u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu u dospelých. - M.: Atmosféra, 2006.
2. Štatistické materiály „Miera chorobnosti ruského obyvateľstva v roku 2006“. Federálna štátna inštitúcia "Ústredný výskumný ústav organizácie a informatizácie zdravotnej starostlivosti" Roszdrav. Dostupné z: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Ruská štatistická ročenka - 2006. -M: Štatistika Ruska, 2007.
4. Praktický sprievodca protiinfekčnou chemoterapiou / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousová, S.N. Kozlová. - Smolensk: MAKMAKH, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. a kol. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired Pneumónia in Adults // Clin. Infikovať. Dis. - 2007. -Zv. 44. - Dod. 2. - S. S27-72.
6. Pokyny pre liečbu infekcií dolných dýchacích ciest dospelých // Eur. Respira. J. - 2005. - roč. 26. - S. 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. a kol. Kanadské usmernenia pre počiatočnú liečbu pneumónie získanej v komunite: aktualizácia založená na dôkazoch od Canadian Infectious Diseases Society a Canadian Thoracic Society // Clin. Infikovať. Dis. - 2000. - Zv. 31. - S. 383-421.
8. Výbor pre usmernenia BTS pre pneumóniu. Pokyny British Thoracic Society pre manažment pneumónie získanej v komunite u dospelých - aktualizácia z roku 2004. Dostupné z: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. a kol. Pokyny British Thoracic Society pre manažment pneumónie získanej v komunite u dospelých - aktualizácia 2009 // Thorax. - 2009. -Zv. 64. - Dod. III). - str. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. a kol. Manažment komunitnej pneumónie v ére pneumokokovej rezistencie: správa od Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Stážista. Med. - 2000. -Zv. 160. - S. 1399-1408.
11. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Prevencia pneumokokového ochorenia: odporúčania Poradného výboru pre imunizačné postupy (ACIP) // Mortal. Morbídne. Wkly Rep. - 1997. - Zv. 46(R-8).
12. Prevencia a kontrola chrípky. Odporúčania Poradného výboru pre imunizačné postupy (ACIP) // Mortal. Morbídne. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. - Zv. 54 (RR-8). - S. 1-40.
13. Nízka D.E. Trendy a význam antimikrobiálnej rezistencie u respiračných patogénov // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2000. - Zv. 13. - S. 145-153.
14. Metlay J.P. Aktualizácia pneumónie získanej v komunite: vplyv rezistencie na antibiotiká na klinické výsledky // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2002. - Zv. 15. - S. 163-167.
15. Andes D. Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti antimikrobiálnych látok pri liečbe infekčných ochorení dýchacích ciest // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2001. - Zv. 14. - S. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Stratégie testovania v počiatočnom manažmente pacientov s pneumóniou získanou v komunite // Ann. Stážista. Med. - 2003. - Zv. 138. - S. 109-118.
17. Dobre M.J., Smith M.A., Carson C.A. a kol. Prognóza a výsledky pacientov s pneumóniou získanou v komunite. Metaanalýza // JAMA. - 1996. - Zv. 275. - S. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. a kol. Určenie závažnosti pneumónie získanej v komunite pri predložení do nemocnice: medzinárodná derivačná a validačná štúdia // Thorax. - 2003. - Zv. 58. - S. 377-382.
19. Meterský M.L. Pneumónia získaná v komunite: proces štúdií starostlivosti // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2002. - Zv. 15. -P. 169-174.
20. Charles P. G. P., Wolfe R., Whitby M. a kol. SMART-COP: nástroj na predpovedanie potreby intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory pri pneumónii získanej v komunite // Clin. Infikovať. Dis. - 2008. - Zv. 47. - S. 375-384.
21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Porovnávacia analýza informačného významu škál na hodnotenie závažnosti stavu pacientov s komunitnou pneumóniou hospitalizovaných na JIS Klin. microbiol. a antimikrobiálne. chemoterapiu - 2007. - Číslo 9. - S. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. a kol. Krátkodobá verzus dlhodobá antibakteriálna terapia pre pneumóniu získanú v komunite // Drogy. - 2008. - Zv. 68. -P. 1841-1854.
23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Účinnosť krátkodobých antibiotických režimov pre pneumóniu získanú v komunite: metaanalýza // Am. J. Med. - 2007. - Zv. 120. - S. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibakteriálna trieda nie je zjavne dôležitá pri ambulantnej pneumónii: metaanalýza // Eur. Respira. J. - 2008. - Zv. 31. -P. 1068-1076.
25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. a kol. Empirické antibiotické pokrytie atypických patogénov pre komunitnú pneumóniu u hospitalizovaných dospelých // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.
26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. et al. Etiológia fatálnej pneumónie získanej v komunite u dospelých // Pulmonológia. - 2008. - Číslo 6. - S. 53-58.
27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. Vplyv chemoprofylaxie na výskyt pneumónie v organizovanom tíme // Military-med. časopis - 2003. - č. 3. - S. 54-61.
28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcie dýchacích ciest získané v komunite: diagnostika a liečba. Sprievodca pre lekárov. - M.: M-Vesti, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. a kol. Účinnosť prerušenia antibiotickej liečby po troch dňoch oproti ôsmim dňom pri miernej až stredne ťažkej pneumónii získanej v komunite: randomizovaná dvojito zaslepená štúdia // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - S. 1355.
30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. a iné.Posudzovanie primeranosti lekárskej starostlivosti pri komunitnej pneumónii v nemocniciach v rôznych regiónoch Ruskej federácie: skúsenosti s používaním indikátorov kvality // Pulmonológia. - 2009. - č. 3. -S. 5-13.
31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. atď. Analýza praxe pri liečbe ambulantných pacientov s pneumóniou získanou v komunite: aké faktory určujú preferencie lekárov? // Ross. Med. viesť. - 2010. - č.2 (prijaté na zverejnenie).
32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. a iné Štruktúra bakteriálnych patogénov komunitnej pneumónie v multidisciplinárnych nemocniciach v Smolensku // Pulmonológia. -2010. - č. 2 (prijaté na zverejnenie).
Pravidlá na získanie spúta na kultúrne vyšetrenie
1. Spútum sa odoberá čo najskôr od momentu hospitalizácie a pred začiatkom ABT.
2. Pred odberom spúta si musíte vyčistiť zuby, vnútornú stranu líc a dôkladne si vypláchnuť ústa vodou.
3. Pacientov treba poučiť, aby zhlboka kašľali, aby získali obsah z dolných dýchacích ciest, a nie z orofaryngu alebo nosohltanu.
4. Spúta sa musí odoberať do sterilných nádob, ktoré je potrebné doručiť do mikrobiologického laboratória najneskôr do 2 hodín od prijatia materiálu.
Príloha 1
Pravidlá získavania krvi na kultúrne vyšetrenie
1. Na získanie hemokultúry je vhodné použiť komerčné fľaštičky so živným médiom.
2. Miesto vpichu žily sa najskôr ošetrí 70% etylalkoholom, potom 1-2% roztokom jódu.
3. Po zaschnutí antiseptika sa odoberie z každej žily aspoň 10,0 ml krvi (optimálny pomer krv/médium by mal byť 1:5-1:10). Miesto venepunkcie nie je možné prehmatať po ošetrení antiseptikom.
4. Transport vzoriek do laboratória sa vykonáva pri izbovej teplote ihneď po ich prijatí.
I. stupnica PORT
ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEPRIAZNIVÉHO VÝSLEDKU V KAP
Dodatok 2
Vek > 50 rokov?
Závažné komorbidity?
Abnormálne fyzické znaky? (pozri tabuľku 1)
skóre
demografické
súvisiace
choroby,
výsledky
fyzický,
röntgen,
laboratórium
vyšetrenia
(<70 баллов)
(71 – 90 bodov)
(91 – 130 bodov)
(>130 bodov)
INFEKČNÉ CHOROBY: novinky, názory, školenie č.2 2013
Tabuľka 1. Skóre rizikových faktorov pre CAP
Parametrové body
Demografické charakteristiky
Vek muža (roky)
Vek ženy (roky) -10
Pobyt v domove dôchodcov/zariadení dlhodobo chorých + 10
Sprievodné choroby
Zhubný nádor + 30
Choroby pečene + 20
Kongestívne srdcové zlyhanie + 10
Cerebrovaskulárne ochorenia + 10
Ochorenia obličiek + 10
Fyzické znaky
Zhoršené vedomie + 20
Dýchacia frekvencia > 30/min + 20
Systolický tlak<90 мм рт.ст. + 20
Teplota<35 °С или >40 °C + 15
Pulz >125/min + 10
Laboratórne a rádiografické údaje
pH arteriálnej krvi<7,35 + 30
Močovina v krvi >10,7 mmol/l + 20
Krvný sodík<130 ммоль/л + 20
Glykémia >14 mmol/l + 10
hematokrit<30% + 10
RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Pleurálny výpotok + 10
Poznámka. V rubrike „Maligné novotvary“ sú zohľadnené prípady nádorových ochorení, ktoré sa prejavujú „aktívnym“ priebehom alebo boli diagnostikované v priebehu posledného roka, s výnimkou bazocelulárneho alebo skvamocelulárneho karcinómu kože. Nadpis „Ochorenia pečene“ zohľadňuje prípady klinicky a/alebo histologicky diagnostikovanej cirhózy pečene a chronickej aktívnej hepatitídy. Kategória Kongestívneho srdcového zlyhania – CHF zahŕňa prípady kongestívneho srdcového zlyhania v dôsledku systolickej alebo diastolickej dysfunkcie ľavej komory dokumentovanej anamnézou, fyzikálnym vyšetrením, röntgenom hrudníka, echokardiografiou, scintigrafiou myokardu alebo ventrikulografiou.
Rubrika „Cerebrovaskulárne ochorenia“ zohľadňuje prípady skutočnej cievnej mozgovej príhody, prechodného ischemického záchvatu alebo reziduálnych účinkov dokumentovaných CT alebo MRI mozgu po akútnej cievnej mozgovej príhode. V časti „Ochorenia obličiek“ sa berú do úvahy prípady anamnesticky potvrdeného chronického ochorenia obličiek alebo zvýšenie koncentrácie kreatinínu/reziduálneho dusíka močoviny v krvnom sére. Ľahko použiteľné bodovacie kalkulačky pre túto škálu sú teraz dostupné na internete (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ).
Tabuľka 2. Triedy rizika a klinický profil pacientov s CAP
Trieda rizika I II III IV V
Počet bodov -<70 71-90 91-130 >130
Úmrtnosť, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Miesto ošetrenia Ambulantná ambulantná Krátkodobá hospitalizácia Nemocničná nemocnica (JIS)
II. Stupnica CURB/CRB-65
ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEPRIAZNIVÉHO VÝSLEDKU A VÝBER LIEČENÉHO MIESTA PRE CAP (STUPNICE CURB-65)
Symptómy a príznaky:
Dusík močoviny v krvi > 7 mmol/l (močovina)
Frekvencia dýchania >30/min
Systolický krvný tlak< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
У^» Vek >65 rokov (65)__у
Skupina I (úmrtnosť 1,5 %)
Skupina II (úmrtnosť 9,2 %)
>3 body\
Skupina III (úmrtnosť 22 %)
Ambulantná liečba
Hospitalizácia (krátkodobá) alebo ambulantná liečba pod dohľadom
Núdzová hospitalizácia
ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEPRIAZNIVÉHO VÝSLEDKU A VÝBER LIEČENÉHO MIESTA PRE CAP (STUPNICE CRB-65)
fPríznaky a znaky:
Zmätok
Frekvencia dýchania >30/min
Systolický krvný tlak< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Vek > 65 rokov (65)
Skupina I (úmrtnosť 1,2 %)
Ambulantná liečba
Skupina II (úmrtnosť 8,15 %)
Pozorovanie a hodnotenie v nemocnici
>3 body\
Skupina III (úmrtnosť 31 %)
Núdzová hospitalizácia
III. SMART-COP stupnica A. Vyhodnotené parametre
Hodnota ukazovateľa Body
S Systolický krvný tlak<90 мм рт.ст. 2
M Multilobárna infiltrácia na röntgenovom snímku OGK 1
R Dýchacia frekvencia >25/min vo veku<50 лет и >30/min vo veku > 50 rokov 1
T Srdcová frekvencia > 125/min 1
C Poruchy vedomia 1
O Okysličovanie: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 rokov 2
P pH* arteriálnej krvi<7,35 2
B. Interpretácia SMART-COP
Body Požiadavka na podporu dýchania a vazopresory
0-2 Nízke riziko
3-4 Stredné riziko (1 z 8)
5-6 Vysoké riziko (1 z 3)
>7 B. Interp Skóre Veľmi vysoké riziko (2 z 3) retrakcia SMRT-CO Požiadavka na podporu dýchania a vazopresory
0 Veľmi nízke riziko
1 nízke riziko (1 z 20)
2 Stredné riziko (1 z 10)
3 Vysoké riziko (1 zo 6)
>4 Vysoké riziko (1 z 3)
Celkový počet bodov
Poznámka. * - nehodnotené na stupnici SMRT-CO.
Príloha 3 Indikátory kvality lekárskej starostlivosti o CAP u hospitalizovaných pacientov*
Indikátor kvality Cieľová úroveň, %
RTG vyšetrenie orgánov hrudníka pri klinických príznakoch CAP do 24 hodín od hospitalizácie (ak sa nevykonáva ambulantne) 100
Bakteriologické vyšetrenie spúta pred predpísaním antibiotík 50
Bakteriologický krvný test pred predpísaním antibiotík na závažný CAP 100
Podanie prvej dávky systémového AMP včas< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Súlad začiatočného režimu antibakteriálnej liečby s národnými alebo miestnymi odporúčaniami/štandardmi liečby zostavenými na ich základe 90
Použitie stupňovitej antibakteriálnej terapie 80
Poznámka. * - tradične používané parametre na hodnotenie kvality liečby niektorých ochorení (úmrtnosť, frekvencia hospitalizácií na JIS, dĺžka hospitalizácie) sa vyznačujú nízkou senzitivitou pri CAP, ich použitie ako indikátorov sa neodporúča.
Dodatok 4
Zoznam medzinárodných (generických) a patentovaných (obchodných) názvov hlavných antibakteriálnych látok používaných na liečbu CAP (lieky od hlavného výrobcu sú vyznačené tučným písmom)
Generický názov (medzinárodný nechránený názov) Obchodné (proprietárne) názvy
Azitromycín Sumamed
Hemomycín
Zetamax retard
Amoxicilín Flemoxin solutab
Hiconcil
Amoxicilín/klavulanát Augmentin
Amoxiclav
Flemoklav solutab
Amoxicilín/sulbaktám Trifamox IBL
Ampicilín Pentrexil
Ampicilín/sulbaktám Unazín
Gemifloxacín Faktívny
Josamycin Vilprafen Solutab
Doxycyklín Vibramycín
Unidox Solutab
Imipeném/cilastatín Tienam
Klaritromycín Klacid
Klacid SR
Fromilid
Fromilid Uno
Clindamycin Dalacin C
Klimitsin
Levofloxacín Tavanic
Linezolid Zyvox
Meropenem Meronem
Metronidazol Flagyl
Metrogil
Trichopolum
Moxifloxacín Avelox
Piperacilín/tazobaktám Tazocin
Rifampicín Rifadin
benemicín
Rimactan
Spiramycín Rovamycín
Tikarcilín/klavulanát Timentin
Cefepim Maxipim
Cefoperazón/sulbaktám Sulperazón
Cefotaxim Claforan
Cefantral
Ceftriaxone Rocephin
Lendatsin
Longacef
Cefuroxím Zinacef
Ciprofloxacín Ciprobay
Tsiprinol
Erytromycín Grunamycín
Erigexal
Ertapenem Invanz
Dýchací systém plní v našom tele jednu z najdôležitejších funkcií. Poskytuje bunkám, orgánom a tkanivám neprerušované dýchanie a odstraňovanie škodlivého oxidu uhličitého z nich. Zápalové ochorenia pľúc výrazne znižujú funkciu dýchania a patológia, ako je pneumónia získaná v komunite, môže viesť k hlbokému zlyhaniu dýchania, nedostatku kyslíka v mozgu a závažným komplikáciám.
Komunitný zápal pľúc je zápal pľúc, ktorý postihne človeka mimo zdravotníckeho zariadenia alebo do 48 hodín od prijatia do nemocnice.
Charakteristické príznaky
Zápal pľúcnych štruktúr začína akútne. Existuje niekoľko kritérií, ktoré by mali upozorniť ľudí okolo chorého a povzbudiť ho, aby prišiel k lekárovi:
- stav horúčky;
- kašeľ;
- dyspnoe;
- bolesť v hrudi.
Tento súbor príznakov by mal byť signálom na kontaktovanie lekára na klinike.
Horúčka sa prejavuje zimnicou, bolesťami hlavy, nárastom teploty do vysokých čísel. Možná nevoľnosť, vracanie po jedle, závraty. V závažných prípadoch kŕčovitá pripravenosť, stav zmäteného vedomia.
Kašeľ je spočiatku suchý a bolestivý. Po niekoľkých dňoch začne spúta miznúť. Dodáva sa v rôznych konzistenciách: od hlienovej až po hnisavú s pruhmi krvi. Dýchavičnosť v dôsledku patológií dýchania výdychového (pri výdychu). Bolestivé pocity majú rôznu intenzitu.
Veľmi zriedkavo v starobe nemusí byť horúčka. Stáva sa to po 60 rokoch, u 25 % všetkých zápalov pľúc. Ochorenie sa prejavuje inými príznakmi. Do popredia sa dostávajú chronické ochorenia. Vyskytuje sa slabosť a silná únava. Možná bolesť brucha a nevoľnosť. Starší ľudia často vedú uzavretý a sedavý životný štýl, ktorý prispieva k rozvoju kongescie v pľúcach a klinicky atypických foriem zápalu pľúc.
Hlavné dôvody
Zdravé telo je chránené pred väčšinou patogénnych mikróbov a zápal pľúc preň nie je nebezpečný. Ale keď nastanú nepriaznivé podmienky, riziko ochorenia sa zvyšuje. Najbežnejšie faktory, ktoré môžu viesť k zápalu pľúc, sú:
- fajčenie tabaku;
- vírusové ochorenia horných dýchacích ciest;
- chronické patológie srdca, gastrointestinálneho traktu, obličiek a pečene;
- kontakty s voľne žijúcimi zvieratami, vtákmi, hlodavcami;
- časté zmeny bydliska (cestovanie do iných krajín);
- systematická alebo jednorazová ťažká hypotermia;
- mladší a starší ľudia (na rozdiel od dospelých častejšie ochorejú deti a starí ľudia).
Predisponujúce faktory sa často stávajú spúšťačom ochorenia, ale komunitná pneumónia sa vyskytuje iba vtedy, ak sa patogén dostal do pľúc.
Klasifikácia typov patogénov v percentách
| Patogén | % | Charakteristický |
| Pneumokok | 30–40 | Hlavným pôvodcom zápalu pľúc. |
| Mykoplazma | 15–20 | Spôsobuje atypický zápal v pľúcnom tkanive. |
| Haemophilus influenzae | 3–10 | Pneumónia spôsobená touto baktériou je najviac náchylná na hnisavé komplikácie. |
| Staphylococcus | 2–5 | Žije na slizniciach väčšiny ľudí a pôsobí na oslabené organizmy. |
| Vírusy chrípky | 7 | Spôsobujú špecifický vírusový zápal pľúc. |
| Chlamydia | 2–8 | U ľudí spôsobuje najmä ochorenia pohlavných orgánov, no prenášajú ho aj hlodavce a vtáky, takže niekedy môže spôsobiť zápal pľúc. |
| Legionella | 2–10 | Je pôvodcom legionárskej choroby a Pontiackej horúčky a niekedy spôsobuje zápal pľúc. Môže pokojne žiť a rozmnožovať sa v mnohých prostrediach. |
| Iná flóra | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli, Proteus, iné mikroorganizmy. |
V zásade infekcia vstupuje do tela tromi spôsobmi:
- Transbronchiálne, cez dýchací systém, s prúdením vzduchu zvonku.
- Kontakt, to znamená priamy kontakt infikovaného substrátu s pľúcnym tkanivom.
- Hematogénne, od primárneho zamerania s prietokom krvi cez cievy.
Diagnostika
Keď je pacient prijatý s podozrením na zápal pľúc, lekár začne diagnózu prieskumom sťažností a úvodným vyšetrením s metódami fyzikálneho vyšetrenia:
- palpácia;
- čapovanie;
- počúvanie.
Pri poklepávaní sa zvuk skracuje nad postihnutou časťou pľúc, čím väčšia tuposť, tým vyššie je riziko odhalenia komplikácií. Auskultácia odhalí lokalizované bronchiálne dýchanie, sipot rôznych veľkostí a možno aj krepitus. Palpácia hrudníka odhaľuje zvýšenú bronchofóniu a hlasový tremor.
- rentgén hrude;
- všeobecný rozbor krvi.
V nemocnici sa vykonáva biochemický krvný test a vyšetrenie spúta na prítomnosť mikroflóry. Všeobecný krvný test ukazuje príznaky zápalu:
- leukocytóza, s posunom vzorca doľava;
- zvýšená ESR;
- niekedy toxická zrnitosť erytrocytov a aneozinofília.
Na röntgenovom snímku je príznakom pneumónie infiltratívne stmavnutie pľúcneho tkaniva, ktoré môže mať rôznu veľkosť, od ohniskovej až po celkovú (pravo/ľavostrannú) a obojstrannú. Ak je na röntgenovom snímku nezvyčajný obraz (nejasné zmeny alebo „nič v pľúcach“), na úplnejšiu vizualizáciu lézií je predpísaná počítačová tomografia.
Klinické odporúčania pre diagnostiku komunitnej pneumónie poukazujú na viaceré klinické a laboratórne príznaky na identifikáciu ťažkej pneumónie, pri ktorej je pacient indikovaný na hospitalizáciu nie v špecializovanej (terapeutickej, pneumologickej) nemocnici, ale na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Príznaky ťažkej pneumónie
| Klinické | Laboratórium |
| Akútne respiračné zlyhanie (rýchlosť dýchania viac ako 30 za minútu). | Zníženie počtu leukocytov pod 4. |
| Krvný tlak nižší ako 90/60 (pri absencii straty krvi). | Poškodenie niekoľkých lalokov pľúc na röntgenovom snímku. |
| Znížená saturácia kyslíkom pod 90 %. | Hemoglobín je pod 100 g/l. |
| Parciálny tlak v arteriálnej krvi je nižší ako 60 mm. rt. čl. | |
| Zmätený stav vedomia nesúvisiaci s inými chorobami. | |
| Príznaky akútneho zlyhania obličiek. |
Ktorýkoľvek z týchto príznakov je pre lekára významným signálom, aby sa rozhodol prijať pacienta na pohotovosť a začať komplexnú terapiu na obnovu tela.
Liečebné procedúry
Všeobecné princípy ústavnej liečby pneumónie získanej v komunite sú založené na niekoľkých dôležitých bodoch:
- Šetrný režim pre pacienta.
- Kompletná lieková terapia.
Lekár zvolí režim v závislosti od klinických prejavov. Počas horúčkovitého obdobia - pokoj na lôžku, so zdvihnutým čelom postele a časté otáčanie v posteli. Ďalej je pacientovi dovolené trochu chodiť.
Komplexná výživa zahŕňa ľahko stráviteľné sacharidy a prírodné vitamíny. Pitie veľkého množstva tekutín je povinné.
Liečba drogami pozostáva z 3 hlavných bodov:
- etiotropná terapia zameraná na potlačenie patogénu (antibiotiká, špecifické séra, imunoglobulíny);
- detoxikačná terapia, ktorá je zameraná na zníženie horúčky a odstránenie toxínov z tela;
- symptomatická terapia.
Veľká pozornosť sa venuje výberu antibiotika. Kým sa mikroflóra nevyjasní, pacienti s pneumóniou sa empiricky liečia antibiotikami na základe nasledujúcich údajov:
- podmienky pre výskyt pneumónie;
- vek pacienta;
- prítomnosť sprievodných patológií;
- závažnosti ochorenia.
Lekár zvolí širokospektrálne antibiotiká (penicilíny, cefalosporíny). Ak do 2–4 dní nedôjde k žiadnemu účinku liečby, antibiotikum sa nahradí iným alebo sa zvýši dávka. A po identifikácii patogénu sa často vykonáva korekcia etiotropnej terapie na zvýšenie účinnosti.
Pri absencii závažných pľúcnych a iných komplikácií alebo sprievodných chronických ochorení je prognóza priaznivá. Pre efektívne zotavenie je dôležitý včasný kontakt s odborníkom. Pri ústavnej liečbe sa prepustenie domov zvyčajne podáva po 2 týždňoch v nemocnici.
Včasná návšteva zdravotníckeho zariadenia na konzultáciu umožní pacientovi ambulantnú liečbu a užívanie liekov v príjemnejšom domácom prostredí. Pri liečbe doma je však potrebné dodržiavať špeciálny režim pre pacienta (oddelený riad, režim masky).
Prevencia
Preventívne opatrenia zamerané na zníženie rizika komunitnej pneumónie v domácnosti by sa mali vykonávať na rôznych úrovniach.
Prevencia na úrovni domácnosti
Hygienická bdelosť vo veľkých skupinách
Vedenie podniku sa musí postarať o ochranu práce, zlepšiť pracovné technológie a priemyselnú hygienu.
Verejná prevencia
Masová športová propaganda za zdravý životný štýl a vzdanie sa zlých návykov.
Prevencia v medicíne
Systematické včasné očkovanie obyvateľstva proti chrípke. Vakcína musí zodpovedať kmeňu vírusu, ktorý progreduje počas sezóny, v ktorej sa podáva.
Osobná prevencia
Racionálne otužovanie, zníženie počtu hypotermie (najmä v chladnom období), odstránenie zlých návykov, každodenné cvičenie.
Akémukoľvek ochoreniu sa dá ľahšie predchádzať ako liečiť.
V snahe nájsť rovnováhu medzi zodpovednou antibiotickou terapiou a bezpečnou a účinnou liečbou určitých nozokomiálnych infekcií nové usmernenia odporúčajú trvanie antibiotickej liečby 7 dní alebo menej pre nemocničnú pneumóniu (HAP) aj pneumóniu spojenú s ventilátorom (VAP). , t. j. pre obe kategórie, ktoré majú nahradiť skorší zastrešujúci výraz „pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou“. Tento nový dokument, ktorý spoločne vydali Infectious Diseases Society of America (IDSA) a American Thoracic Society (ATS), bol zverejnený online 14. júla 2016. v časopise Clinical Infectious Diseases. Nahrádza predchádzajúcu verziu manuálu z roku 2005. Ďalším dôležitým aspektom nových odporúčaní je rada vyvinúť si vlastný antibiogram pre každú nemocnicu. Malo by ísť o lokalizovanú analýzu bakteriálnych kmeňov, ktoré spôsobujú pneumóniu, zdôrazňujúcu tie patogény, ktoré sa kultivujú na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ako aj antibiotiká, ktoré sa ukázali ako účinné pri liečbe týchto bakteriálnych infekcií. Ako autori príspevku vysvetlili v tlačovej správe, ak sú lekári pravidelne informovaní o pôvodcoch CAP a VAP vo svojich zariadeniach, ako aj o ich citlivosti na špecifické antibiotiká, môžu robiť efektívnejšie voľby liečby. Tieto antibiogramy tiež pomáhajú pri individualizácii liečby a zabezpečujú, že pacient začne dostávať správne antibiotikum čo najskôr.
Nový dokument bol vyvinutý multidisciplinárnym tímom odborníkov, ktorí sa zamerali na boj proti rozvoju rezistencie na antibiotiká bez ohrozenia bezpečnosti pacienta a opierali sa o dôkazy z najnovších systematických prehľadov a metaanalýz. Výsledky nedávnych publikácií však netvorili základ žiadnych konkrétnych odporúčaní v nových usmerneniach, ale skôr usmerňovali odborníkov pri rozhodovaní o množstve odporúčaní na liečbu.
Celkovo CAP a VAP predstavujú 20–25 % infekcií získaných v nemocnici a odhaduje sa, že 10–15 % takýchto prípadov má za následok smrť pacienta. Keď sa tieto kategórie posudzujú oddelene, VAP sa vyvinie približne u jedného z desiatich mechanicky ventilovaných pacientov a 13 % týchto infekcií je smrteľných.
Napriek pochopiteľnej túžbe po agresívnejšej liečbe týchto stavov, vedecké dôkazy nepreukázali, že by dlhšie cykly antibiotickej terapie mali nejakú výhodu oproti kratším kúram. Dlhšia liečba antibiotikami je však spojená s vyšším výskytom nežiaducich účinkov, najmä hnačky, vyšším rizikom infekcie Clostridium difficile, zvýšenými nákladmi na liečbu a rizikom rezistencie na antibiotiká.
Na základe týchto úvah odborníci odporúčajú 7-dňové trvanie antibiotickej liečby pre CAP aj VAP, hoci upozorňujú, že existujú situácie, kedy môže byť indikované kratšie alebo dlhšie trvanie antibiotickej liečby v závislosti od miery klinického, rádiologického zlepšenia. a laboratórne parametre. Odporúčajú tiež znížiť intenzitu antimikrobiálnej liečby používaním užšieho spektra antibiotík namiesto širokospektrálnych liekov a začať skôr monoterapiou ako kombináciou.
Pri rozhodovaní, či vysadiť antibiotikum u pacientov s CAP a VAP, IDSA a ATS odporúčajú zvážiť okrem klinických kritérií aj hladiny prokalcitonínu, hoci autori uznávajú, že toto odporúčanie je založené na relatívne nízkej kvalite dôkazov.
Ďalšie odporúčania sa zameriavajú na neinvazívne metódy diagnostiky VAP, ktoré zahŕňajú použitie čisto klinických kritérií na začatie antibiotickej liečby, ako aj empirický výber možností liečby za určitých klinických okolností. Dôkazová základňa pre väčšinu týchto odporúčaní však tiež nie je príliš silná.
V časti o vývoji antibiogramov autori odporúčajú každej inštitúcii, aby tiež rozhodla o tom, ako často budú tieto antibiogramy aktualizované. Mali by sa vziať do úvahy také faktory, ako je rýchlosť zmien v mikrobiologickej situácii, inštitucionálne zdroje a množstvo údajov dostupných na analýzu.
Nakoniec, usmernenie obsahuje špecifické odporúčania pre počiatočnú empirickú antibiotickú liečbu. Okrem iných úvah závisí výber režimu od toho, či je prítomná CAP alebo VAP, od rizika infekcie kmeňmi Staphylococcus aureus rezistentných na meticilín, od rizika úmrtnosti a od dostupnosti antibiotík, ktoré sú účinné proti grampozitívnym alebo gramnegatívnym flóry. U pacientov s podozrením na VAP sa vo všetkých empirických antibiotických režimoch odporúča pokrytie S. aureus, Pseudomonas aeruginosa a iných gramnegatívnych organizmov. U pacientov, ktorí už podstúpili empirickú liečbu CAP, sa odporúča predpisovať lieky, ktoré sú účinné proti S. aureus.
Veľkosť: px
Začnite zobrazovať zo stránky:
Prepis
1 Medziregionálna asociácia pre klinickú mikrobiológiu a antimikrobiálnu chemoterapiu (IACMAC) Ruskej respiračnej spoločnosti (RRO) KLINICKÉ USMERNENIA PRE DIAGNOSTIKU, LIEČBU A PREVENCIU ŤAŽKEJ KOMUNÓNNE ZÍSKANÉ PNEUMÓNIE U DOSPELÝCH 2014
2 Kolektív autorov Chuchalin Alexander Grigorievič Sinopalnikov Alexander Igorevič Kozlov Roman Sergejevič Riaditeľ Federálneho štátneho rozpočtového ústavu "Výskumný ústav pneumológie" FMBA Ruska, predseda predstavenstva RRO, hlavný nezávislý špecialista pneumológ Ministerstva zdravotníctva Ruska federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied. Vedúci Katedry pneumológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie ďalšieho odborného vzdelávania Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, podpredseda IACMAH, profesor, doktor lekárskych vied. Riaditeľ Výskumného ústavu antimikrobiálnej chemoterapie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Smolenská štátna lekárska akadémia“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, prezident IACMAH, profesor, doktor lekárskych vied. Avdeev Sergey Nikolaevich Zástupca riaditeľa pre vedeckú prácu, vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied. Tyurin Igor Evgenievich vedúci Katedry radiačnej diagnostiky a lekárskej fyziky Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, hlavný nezávislý odborník na radiačnú diagnostiku Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, profesor, doktor Lekárske vedy. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Vedúci oddelenia anestéziológie a reanimatológie Uralskej štátnej lekárskej akadémie, vedúci anestéziologickej a resuscitačnej služby Regionálneho onkologického centra Sverdlovsk, podpredseda MAKMAH, profesor, doktor lekárskych vied. Rachina Svetlana Aleksandrovna Vedúca výskumná pracovníčka vo Výskumnom ústave antimikrobiálnej chemoterapie, docentka Katedry klinickej farmakológie Smolenskej štátnej lekárskej akadémie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, doktorka lekárskych vied. Fesenko Oksana Vadimovna Profesorka Katedry pneumológie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia ďalšieho odborného vzdelávania, Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, doktorka lekárskych vied. 2
3 Obsah: 1 Zoznam skratiek 4 2 Súhrn 6 3 Úvod 12 4 Metodika 13 5 Epidemiológia 16 6 Definícia 17 7 Etiológia 21 8 Rezistencia patogénov voči antimikrobiálnym látkam 25 9 Vlastnosti patogenézy Diagnostika Diferenciálna diagnostika Všeobecné odporúčania pre pacienta antimikrobiálna terapia Respiračná podpora Pacienti s TVP nereagujúcimi na liečbu Prevencia Referencie 72 Príloha 1. Stupnice a algoritmy na hodnotenie prognózy pri CAP, stanovenie kritérií pre prijatie na JIS a identifikáciu dysfunkcie orgánov Príloha 2. Pravidlá získavania klinického materiálu na mikrobiologický výskum pri ťažkých CAP Príloha 3. Dávkovacie režimy antimikrobiálnych látok na liečbu závažnej CAP u dospelých
4 1. Zoznam skratiek ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS JIP MON PRP PPP PCR RCT RS vírus MPU SVR SD SIVO SS TVP ultrazvuk TNF CHOCHP ECMO antibakteriálna terapia antimikrobiálny liek proteín C broncho-alveolárna laváž rozšírené spektrum beta-laktamázy komunitná pneumónia glukokortikosteroidy faktor stimulujúci kolónie granulocytov faktor stimulujúci kolónie granulocytov-makrofágov umelá ventilácia zlyhanie dýchania imunoglobulín inhibítor interleukínového tkanivového faktora počítačová tomografia liek minimálna inhibičná koncentrácia norepinefrín neinvazívna ventilácia nežiaduca reakcia na liek akútna respiračná tieseň res -syndrome jednotka intenzívnej starostlivosti multiorgánové zlyhanie penicilín-rezistentný S.pneumoniae penicilín-senzitívny S.pneumoniae polymerázová reťazová reakcia randomizovaná klinická štúdia rinosyncyciálny vírus lekárske zariadenie systémová zápalová reakcia diabetes mellitus syndróm systémovej zápalovej odpovede septický šok ťažká komunita -získaná pneumónia ultrazvukové vyšetrenie tumor nekrotizujúci faktor chronická obštrukčná choroba pľúc okysličenie mimotelových membrán 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci rod Candida Inštitút pre klinické a laboratórne štandardy Spojených štátov amerických Escherichia coli čeľaď Enterobacteriaceae rod Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae rod Legionella Legionella Legionella Cat Staphylococcus aureus rezistentný voči cilínu Staphylococcus aureus citlivý na meticilín rod Neisseria Pseudomonas aeruginosa pozitívny exspiračný tlak Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae rod Staphylococcus 5
6 2. Synopsa Ťažká komunitná pneumónia (SCP) je špeciálna forma ochorenia charakterizovaná vysokou mortalitou a nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Berúc do úvahy vysokú frekvenciu diagnostických chýb v TVP v Ruskej federácii a rozšírenú prax iracionálneho užívania drog, bol vypracovaný zoznam odporúčaní pre lekárov, ktorých dodržiavanie pomôže zlepšiť výsledky liečby TVP u ľudí vo veku 18 rokov. a staršie. Tento dokument môže byť základom pre tvorbu regionálnych klinických odporúčaní/protokolov pre manažment a štandardy lekárskej starostlivosti o dospelých pacientov s TVP v rôznych zdravotníckych zariadeniach v Ruskej federácii. Diagnostika Diagnostické štúdie pre TVP sú zamerané na potvrdenie diagnózy pneumónie, stanovenie etiológie, posúdenie prognózy, identifikáciu exacerbácie alebo dekompenzácie sprievodných ochorení, určenie indikácií pre prijatie na JIS a potreby respiračnej podpory/vazopresorov. Okrem anamnézy a rutinného fyzikálneho vyšetrenia sa všetkým pacientom s TVP odporúča: Jednoduchá rádiografia hrudných orgánov v prednej priamej a laterálnej projekcii [B]. Pulzná oxymetria a SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 body na stupnici CURB/CRB-65 alebo patriace do V. triedy rizika podľa indexu závažnosti PSI pneumónie/škály PORT [B]. Na určenie indikácií pre prijatie na JIS sa odporúča použiť kritériá IDSA/ATS; v prítomnosti jedného „hlavného“ kritéria: ťažké respiračné zlyhanie (RF), vyžadujúce mechanickú ventiláciu alebo septický šok s potrebou vazopresorov, alebo tri „malé“ kritériá: frekvencia dýchania 30/min, PaO2/FiO2 250,6
7 multilobárna infiltrácia, porucha vedomia, urémia (zvyškový močovinový dusík 20 mg/dl), leukopénia (biele krvinky< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Začatie ABT TVP zahŕňa intravenózne podanie AMP [C]. V budúcnosti, keď dôjde ku klinickej stabilizácii, bude možné previesť pacienta na perorálne podávanie AMP v rámci konceptu krokovej terapie. Výber empirického režimu AMT TVP závisí od prítomnosti rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa, podozrenia/dokumentovanej aspirácie, klinických a/alebo epidemiologických údajov naznačujúcich infekciu vírusmi chrípky. U jedincov bez rizikových faktorov infekcie a aspirácie P. aeruginosa sú liekmi voľby cefalosporíny tretej generácie bez antipseudomonádovej aktivity, cefepim, inhibítormi chránené aminopenicilíny alebo ertapeném v kombinácii s intravenóznym makrolidom [B]. Alternatívnym režimom je kombinácia moxifloxacínu alebo levofloxacínu s cefalosporínom tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity [B]. V prítomnosti rizikových faktorov infekcie P.aeruginosa sú liekmi voľby β-laktámové AMP s antipseudomonálnou aktivitou (piperacilín/tazobaktám, cefepim, meropeném, imipeném) v kombinácii s ciprofloxacínom alebo levofloxacínom vo vysokej dávke [C]; je možné predpísať β-laktám s antipseudomonálnou aktivitou v kombinácii s aminoglykozidmi II-III generácie a makrolidmi, prípadne respiračnými fluorochinolónmi [C]. Pre dokumentovanú/suspektnú aspiráciu sú liekmi voľby inhibítorom chránené β-laktámy, karbapenémy alebo kombinácia cefalosporínu tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity s klindamycínom alebo metronidazolom [C]. U pacientov s klinickými a/alebo epidemiologickými údajmi naznačujúcimi infekciu vírusmi chrípky sa okrem antibiotík odporúča oseltamivir alebo zanamivir [D]. Účinnosť počiatočného režimu ABT sa má posúdiť do hodiny od začiatku liečby. Ak je počiatočná ABT neúčinná, je potrebné vykonať dodatočné vyšetrenie pacienta na objasnenie diagnózy, identifikáciu možných komplikácií TVP a úpravu režimu ABT s prihliadnutím na výsledky mikrobiologických štúdií [D]. Ak je dynamika pozitívna, mala by sa zvážiť možnosť prechodu pacienta na perorálne ABP ako súčasť znižovacej terapie. Prechod z parenterálnej na perorálnu ABT sa uskutočňuje, keď sú hemodynamické parametre stabilizované, telesná teplota je normalizovaná a klinické symptómy a príznaky TVP sa zlepšujú [B]. 8
9 Trvanie ABT pre TVP sa určuje individuálne, berúc do úvahy vek, sprievodné ochorenia, stav imunitného systému, prítomnosť komplikácií, rýchlosť odpovede na počiatočnú ABT, vlastnosti predpísaného antibakteriálneho lieku (ABP) a identifikované patogény. Pre TVP nešpecifikovanej etiológie by trvanie ABT malo byť 10 dní [C]. Dlhšie kúry ABT (14-21 dní) sa odporúčajú pre rozvoj komplikácií (empyém, absces), prítomnosť mimopľúcnych ložísk infekcie, infekciu S.aureus, Legionella spp., nefermentujúce mikroorganizmy [D]. Neantibakteriálna (adjuvantná) liečba Spomedzi liekov súvisiacich s adjuvantnou liečbou je u pacientov s TVP najsľubnejšie použitie systémových glukokortikosteroidov (GCS), ak sú na to vhodné indikácie. Použitie systémových kortikosteroidov na TVP sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: trvanie septického šoku (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 V prípade stredne ťažkej hypoxémie (SpO %), za predpokladu, že pacient má dostatočné dýchacie úsilie, zachované vedomie a rýchlu reverznú dynamiku infekčného procesu, treba hypoxémiu korigovať inhaláciou kyslíka pomocou jednoduchej nosovej masky (FiO %) alebo masky s dávkovacím vreckom (FiO%) [ C]. Ak sa na pozadí oxygenoterapie nedosiahnu „cieľové“ parametre okysličovania alebo ich dosiahnutie je sprevádzané zvýšením respiračnej acidózy a výraznou prácou pri dýchaní pacienta, je potrebné zvážiť otázku ventilácie. Absolútnymi indikáciami pre mechanickú ventiláciu pri TVP sú: zástava dýchania, porucha vedomia (stupor, kóma), psychomotorická agitácia, nestabilná hemodynamika, relatívna - dychová frekvencia >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % východiskovej hodnoty, zmena duševného stavu [D]. U osôb s TVP bez výraznej asymetrie medzi pľúcami sa používa ochranná taktika mechanickej ventilácie (pomocou malého VT a prístupu „otvorených pľúc“); to môže významne znížiť riziko poškodenia pľúc spojeného s ventilátorom [A]. Vykonávanie mechanickej ventilácie na pozadí asymetrického (jednostranného) poškodenia pľúc pri TVP si vyžaduje osobitnú opatrnosť z dôvodu vysokého rizika barotraumy; na zlepšenie okysličovania bolo navrhnuté použitie farmakologických liečiv (inhalovaný oxid dusnatý) [D]; periodické ukladanie pacienta na zdravú stranu (dekubitus lateralis) [D]; oddelená ventilácia pľúc, berúc do úvahy rozdielnu poddajnosť a rozdielne potreby pozitívneho exspiračného tlaku (PEEP) v zdravých a „chorých“ pľúcach [C]. Alternatívou k tradičnej respiračnej podpore TVP je neinvazívna pľúcna ventilácia (NVL), je indikovaná pri ťažkej dýchavičnosti v pokoji, frekvencia dýchania > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg alebo rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Extrémne závažné prípady akútnej DN s ťažkou CAP môžu vyžadovať extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO) [C]. ECMO by sa malo vykonávať na oddeleniach a centrách so skúsenosťami s používaním tejto technológie. Prevencia Pre sekundárnu prevenciu CAP sa odporúča použitie pneumokokových (23-valentný polysacharid a 13-valentný konjugát) a chrípkových vakcín. Očkovanie pneumokokovou vakcínou sa odporúča pre skupiny osôb s vysokým rizikom vzniku invazívnych pneumokokových infekcií: vek > 65 rokov; osoby so sprievodnými chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, diabetes mellitus (DM), chronickými ochoreniami pečene, chronickým zlyhaním obličiek, nefrotickým syndrómom, alkoholizmom, kochleárnymi implantátmi, likvoreou, funkčnou alebo organickou aspléniou; pacienti s imunodeficienciou, obyvatelia domovov dôchodcov a iných uzavretých ústavov, fajčiari [B]. Ak bolo očkovanie polysacharidovou pneumokokovou vakcínou vykonané pred 65. rokom života, vo veku 65 rokov (nie< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Vo veku 50 rokov je potrebné zaočkovať najprv jednou dávkou konjugovanej vakcíny a potom (> 8 týždňov) polysacharidovou pneumokokovou vakcínou. Podanie vakcíny proti chrípke sa odporúča pri vysokom riziku komplikovanej chrípky: vek > 65 rokov, sprievodné chronické ochorenia bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, cukrovka, ochorenie obličiek, hemoglobinopatie, obyvatelia domovov dôchodcov a iných uzavretých ústavov, 2- 3 trimester gravidity (v období sezónneho zvýšenia incidencie) [B]. Očkovanie sa odporúča aj zdravotníckym pracovníkom, ktorí liečia a starajú sa o osoby s vysokým rizikom komplikácií chrípky [C]. Očkovanie vakcínou proti chrípke sa vykonáva každoročne [B]. jedenásť
12 3. Úvod Komunitná pneumónia (CAP) je rozšírené ochorenie u dospelých a zaujíma popredné miesto v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti na infekčné choroby vo vyspelých krajinách. Je potrebné poznamenať, že najväčší problém pre lekárov predstavujú pacienti s TVP, pretože napriek dostupným diagnostickým a liečebným metódam vrátane moderných antimikrobiálnych látok je úmrtnosť v tejto kategórii pacientov stále vysoká, liečba je zložitá a nákladná. Analýza praxe liečby hospitalizovaných pacientov s CAP v rôznych regiónoch Ruskej federácie v rokoch. ukázali, že najzávažnejšie problémy s výberom antimikrobiálnej liečby a kvalitou etiologickej diagnózy boli pozorované u pacientov s ťažkým ochorením: súlad začiatočného ABT režimu s národnými odporúčaniami bol zaznamenaný v 15 % prípadov, len 44 % pacientov dostávalo kombinovanú liečbu ABT, z toho 72 % kombinácií bolo iracionálnych. Bakteriologické vyšetrenie krvi bolo uskutočnené u 8 % pacientov, v 35 % prípadov bol vyšetrený spútum a vo väčšine prípadov bol klinický materiál odoberaný po začatí ABT, čo výrazne znížilo informačný obsah tejto výskumnej metódy. Zistené problémy v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ako aj narastajúci medicínsky a socioekonomický význam ťažkej CAP viedli k príprave samostatných národných klinických odporúčaní pre manažment tejto skupiny pacientov. Vypracované odporúčania sú určené predovšetkým praktickým lekárom, pneumológom, resuscitátorom multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení Ruskej federácie, študentom, stážistom, obyvateľom a učiteľom lekárskych univerzít; môžu byť zaujímavé aj pre lekárov iných špecializácií. Odporúčania sú výsledkom konsenzuálneho stanoviska odborníkov z rôznych špecializácií, vypracovaného na základe kritického hodnotenia štúdií o závažnej CAP uskutočnených v posledných rokoch v domácej a zahraničnej literatúre, ako aj analýzy najuznávanejších zahraničných klinické odporúčania. Tento dokument je logickým pokračovaním a doplnením praktických odporúčaní pre diagnostiku, liečbu a prevenciu CAP u dospelých publikovaných v roku 2010 RRO a IACMAH. Tieto odporúčania sa zameriavajú na problematiku diagnostiky TVP u imunokompetentných pacientov, posúdenie závažnosti CAP a prognózy, voľbu optimálnej stratégie empirickej a etiotropnej ABT, respiračnú podporu a iné liečebné metódy a moderné možnosti sekundárnej prevencie CAP. 12
13 4. Metodika Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach a dodatočné manuálne vyhľadávanie v špecializovaných ruských časopisoch. Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE a ruských špecializovaných časopisoch. Hĺbka hľadania bola 10 rokov. Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov: odborný konsenzus; hodnotenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (tabuľka 1). Tabuľka 1. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní Úrovne dôkazov Popis 1++ Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti 1+ Vysokokvalitné meta -analýzy, systematické prehľady alebo RCT nízke riziko zaujatosti 1- Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti 2++ Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Kvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou zapríčinenia 2+ Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a stredná pravdepodobnosť príčinných súvislostí 2- Prípadová kontrola alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality 3 Neanalytické štúdie (napr.: kazuistiky, séria prípadov) 4 Odborný posudok Metódy použité na analýzu dôkazov : prehľady publikovaných metaanalýz; systematické prehľady s tabuľkami dôkazov. 13
14 Evidenčné tabuľky: Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny. Metódy používané na formuláciu odporúčaní: odborný konsenzus. Tabuľka 2. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní Sila Popis A Aspoň jedna metaanalýza, systematické preskúmanie alebo RCT s hodnotením 1++, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov, alebo Súbor dôkazov vrátane výsledkov z štúdie ohodnotené ako 1+, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce všeobecnú robustnosť výsledkov B Skupina dôkazov vrátane výsledkov zo štúdií s hodnotením 2++, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce všeobecnú robustnosť výsledkov alebo extrapolované dôkazy z štúdie s hodnotením 1++ alebo 1+C Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií s hodnotením 2+, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú spoľahlivosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ D dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2+ Ekonomická analýza: Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli preskúmané farmakoekonomické publikácie. Konzultácie a vzájomné hodnotenie: Nedávne zmeny týchto smerníc boli predložené na diskusiu v pracovnej verzii na kongrese v roku 2014. Predbežná verzia bola zaradená do širokej diskusie na webovej stránke RPO a IACMAH, aby osoby nezúčastnené na kongrese mali možnosť zúčastniť sa diskusie a zlepšovania odporúčaní. Návrh odporúčaní preskúmali aj nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa v prvom rade vyjadrili k jasnosti a presnosti výkladu dôkazovej základne, na ktorej sú odporúčania založené. 14
15 Pracovná skupina: Pre záverečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované. Kľúčové odporúčania: Sila odporúčaní (A-D) je uvedená na načrtnutie kľúčových bodov v texte odporúčaní. 15
16 5. Epidemiológia Podľa oficiálnych štatistík Ruskej federácie (Ústredný výskumný ústav organizácie a informatizácie zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie) bolo v roku 2012 v Ruskej federácii zaregistrovaných prípadov CAP, ktoré predstavovalo 4,59; u osôb vo veku >18 rokov bola incidencia 3,74. Tieto čísla však neodrážajú skutočný výskyt CAP v Ruskej federácii, ktorý podľa prepočtov dosahuje 14-15 a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V Spojených štátoch sa ročne zaregistruje 5-6 miliónov prípadov CAP, z ktorých asi 1 milión ľudí vyžaduje hospitalizáciu. Podľa hrubých odhadov na každých 100 prípadov CAP približne 20 pacientov vyžaduje nemocničnú liečbu, z ktorých 10 – 36 % leží na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Medzi hospitalizovanými pacientmi v Európe a USA sa podiel pacientov s TVP pohybuje od 6,6 do 16,7 %. Napriek pokrokom v antibiotickej liečbe, podpore dýchania a liečbe sepsy sa mortalita medzi pacientmi s ťažkou CAP pohybuje od 21 do 58 %. Podľa štatistík USA je medzi všetkými príčinami úmrtnosti CAP na 8. mieste a celkový podiel úmrtí na CAP medzi všetkými úmrtiami v roku 2004 bol 0,3 %. Hlavnou príčinou smrti u pacientov s TVP je refraktérna hypoxémia, SS a multiorgánové zlyhanie (MOF). V prospektívnych štúdiách boli hlavnými faktormi spojenými s nepriaznivou prognózou pacientov s ťažkou CAP: vek > 70 rokov, mechanická ventilácia, bilaterálna lokalizácia pneumónie, sepsa a infekcia P. aeruginosa. Analýza príčin smrti u 523 pacientov s TVP vykonaná v zdravotníckych zariadeniach v Jekaterinburgu ukázala, že významnými priťažujúcimi faktormi boli alkoholizmus a oneskorené vyhľadávanie lekárskej pomoci. Pacienti s ťažkou CAP vyžadujú dlhodobú nemocničnú liečbu a vyžadujú pomerne nákladnú liečbu. Napríklad v USA pacienti s ťažkou CAP na JIS v porovnaní s pacientmi s CAP hospitalizovanými na všeobecných oddeleniach zvyčajne strávia v nemocnici 23 dní (v porovnaní so 6 dňami) a náklady na ich liečbu dosiahli výšku amerických dolárov (oproti 7 500 USD dolárov, resp.). Podľa výsledkov posledných observačných štúdií došlo v posledných rokoch vo vyspelých krajinách k nárastu počtu hospitalizácií pre ťažkú CAP, čo súvisí s nárastom podielu starších ľudí v bežnej populácii. U starších osôb sa zvýšil aj počet hospitalizácií na JIS a úmrtnosť na CAP. 16
17 6. Definícia CAP by sa mala chápať ako akútne ochorenie, ktoré sa vyskytlo v komunitnom prostredí (teda mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované v priebehu prvých 48 hodín od hospitalizácie), sprevádzané príznakmi infekcia dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavé, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálnych infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy. TVP je špeciálna forma pneumónie charakterizovaná ťažkou DN, zvyčajne v kombinácii s príznakmi sepsy a orgánovej dysfunkcie. Z klinického hľadiska má pojem TVP kontextový charakter, preto neexistuje jednotná definícia. CAP možno považovať za závažnú, ak existuje vysoké riziko úmrtia, potreba hospitalizácie pacienta na JIS, dekompenzácia (alebo jej vysoká pravdepodobnosť) sprievodnej patológie, ako aj nepriaznivé sociálne postavenie pacienta. Posudzovanie prognózy TVP sa najčastejšie spája s ochorením charakterizovaným mimoriadne nepriaznivou prognózou. Vysoká úmrtnosť a vážna prognóza spájajú TVP s tak urgentným ochorením, ktoré si vyžaduje intenzívnu starostlivosť, ako je akútny infarkt myokardu. Na posúdenie rizika nepriaznivého výsledku v CAP možno použiť rôzne kritériá a škály, z ktorých najbežnejšie sú v súčasnosti Index závažnosti pneumónie (PSI) alebo škála PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), ako aj Stupnica CURB/CRB-65. Škála PSI/PORT Obsahuje 20 klinických, laboratórnych a rádiologických príznakov CAP. Riziková trieda sa určuje stratifikáciou pacienta do jednej z piatich skupín. Na tento účel sa využíva komplexný 2-stupňový skórovací systém, ktorý je založený na analýze demografických, klinických, laboratórnych a rádiologických príznakov významných z hľadiska prognózy (Príloha 1). Počas vývoja a ďalšieho overovania stupnice výskumníci zistili, že miery úmrtnosti boli: pre triedu I 0,1 0,4 %; Trieda II 0,6 0,7 %; III trieda 0,9 2,8 %; IV trieda 8,2 9,3 %. Maximálne (27,0 – 31,1 %) sú miery úmrtnosti u pacientov s CAP patriacich do rizikovej triedy V. 17
18 Skóre PSI/PORT sa široko používa na hodnotenie rizika úmrtia u pacientov s CAP v Severnej Amerike. Obmedzenia škály: Náročná na prácu, vyžaduje použitie množstva biochemických parametrov, ktoré nie sú bežne stanovené vo všetkých zdravotníckych zariadeniach v Ruskej federácii. Nie vždy presne určuje indikácie pre odoslanie pacienta na JIS. Typická je nadmerná diagnóza TVP u starších pacientov a poddiagnostika u mladých ľudí, ktorí netrpia sprievodnou patológiou. Neberie do úvahy sociálne faktory a množstvo významných sprievodných ochorení, napríklad prítomnosť chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) alebo niektoré poruchy imunity. Škála CURB/CRB-65 Škála CURB-65 predstavuje jednoduchší prístup k hodnoteniu rizika nepriaznivého výsledku pri CAP, ktorý navrhuje analyzovať iba 5 príznakov: 1) poruchy vedomia spôsobené pneumóniou; 2) zvýšenie hladiny močovinového dusíka > 7 mmol/l; 3) tachypnoe 30/min; 4) zníženie systolického krvného tlaku< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 Potreba prijatia na JIS Najúčinnejším nástrojom na rozvoj indikácií pre odoslanie na JIS sú odporúčania IDSA/ATS (American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America), ako aj škála SMART-COP, ktorá zohľadňuje čo najviac zohľadňovať prejavy sepsou vyvolanej orgánovej dysfunkcie a porúch dýchania. Kritériá IDSA/ATS Na základe použitia dvoch „hlavných“ a deviatich „malých“ kritérií TVP, Tabuľka 3. Prítomnosť jedného „hlavného“ alebo troch „malých“ kritérií je indikáciou pre hospitalizáciu pacienta na JIS. Tabuľka 3. Kritériá IDSA/ATS pre závažnú CAP „Hlavné“ kritériá: Závažná DN vyžadujúca mechanickú ventiláciu Septický šok (potreba vazopresorov) „Malé“ kritérium 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Multilobárna infiltrácia Porucha vedomia Urémia (zvyškový močovinový dusík 2 20 mg/dl) Leukopénia (biele krvinky< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Popis škály SMART-COP je uvedený v prílohe 1. V súlade s touto škálou je CAP definovaná ako ťažká so skóre 5 alebo viac, pričom 92 % pacientov so skóre >3 vyžaduje mechanickú ventiláciu. Existuje upravená verzia škály SMRT-CO, ktorá nevyžaduje stanovenie parametrov ako hladina albumínu, PaO 2 a pH arteriálnej krvi. Stupnica SMART-COP pri hodnotení potreby odoslania pacientov na JIS nie je nižšia ako kritériá IDSA/ATS. Iné škály, ako napríklad SCAP, CORB alebo REA-ICU, používajú rôzne variácie vedľajších kritérií ATS a/alebo ďalších indikátorov, ako je nízke arteriálne pH, albumín, tachykardia alebo hyponatriémia. Tieto škály umožňujú diagnostikovať TVP s rovnakou presnosťou ako kritériá IDSA/ATS, ale sú menej študované a vyžadujú si dodatočnú validáciu. Dekompenzácia (alebo vysoké riziko dekompenzácie) sprievodnej patológie K vysokej úmrtnosti pri CAP významne prispieva exacerbácia alebo progresia sprievodných ochorení. Hoci škála PSI obsahuje indikácie pre množstvo ochorení, väčšina odporúčaní nepovažuje komorbiditu za prognostický faktor TVP. To má za následok veľkú priepasť medzi existujúcimi škálami a skutočnou klinickou praxou. Nezávislý negatívny vplyv na prognózu TVP majú sprievodné ochorenia obličiek, pečene, srdca, centrálneho nervového systému, zhubné nádory a diabetes mellitus (DM). Tá je založená na provokácii akútneho systémového zápalu TVP a zosilnení hyperkoagulačných procesov. Dekompenzácia extrapulmonálnej chronickej patológie sa pozoruje v 40% prípadov pneumónie vyžadujúcej hospitalizáciu a u polovice pacientov sú príznaky dysfunkcie orgánov pozorované už v prvý deň ochorenia. Akútne srdcové poruchy sú častejšie pozorované u pacientov s chronickou kardiovaskulárnou patológiou (relatívne riziko 4,3) a riziko ich výskytu koreluje s triedou škály PSI (37-43 % pre triedy IV-V). Maximálne riziko kardiovaskulárnych príhod sa pozoruje v prvých 24 hodinách po hospitalizácii. Rutinný prístup k pacientovi s CAP by teda mal zahŕňať dôsledné hodnotenie komorbidít a detekciu exacerbácie (dekompenzácie) treba považovať za marker TVP vyžadujúci intenzívne sledovanie. Zaťažený sociálny status Napriek jednomyseľnosti väčšiny odborníkov o potrebe zohľadňovať sociálne faktory pri výbere miesta ošetrenia pacienta s CAP len málokto funguje 20
21 sú venované štúdiu tohto zložitého problému. Nízky socioekonomický stav zvyšuje pravdepodobnosť hospitalizácie pre CAP viac ako 50-krát, dokonca aj u pacientov formálne považovaných za pacientov s nízkym rizikom úmrtia (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 Frekvencia výskytu iných bakteriálnych patogénov - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) atď. zvyčajne nepresahuje 2-3% a pľúcne lézie spôsobené endemickými mikromycétami (Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis atď.) sú v Ruskej federácii extrémne zriedkavé. TVP môžu spôsobiť respiračné vírusy, najčastejšie chrípkové vírusy, koronavírusy, rinosyncyciálny vírus (RS vírus), ľudský metapneumovírus, ľudský bokavírus. Infekcie spôsobené skupinou respiračných vírusov sú vo väčšine prípadov charakterizované miernym priebehom a spontánne miznú, ale u starších a senilných ľudí, v prítomnosti sprievodných bronchopulmonálnych, kardiovaskulárnych ochorení alebo sekundárnej imunodeficiencie, môžu byť spojené s tzv. rozvoj ťažkých, život ohrozujúcich komplikácií. Rastúci význam vírusovej pneumónie v posledných rokoch je spôsobený vznikom a šírením pandemického chrípkového vírusu A/H1N1pdm2009 v populácii, ktorý môže spôsobiť primárne poškodenie pľúcneho tkaniva a rozvoj rýchlo progredujúcej DN. Existuje primárna vírusová pneumónia (vyvíja sa v dôsledku priameho vírusového poškodenia pľúc, charakterizovaná rýchlo progresívnym priebehom s rozvojom ťažkej DN) a sekundárna bakteriálna pneumónia, ktorá sa môže kombinovať s primárnym vírusovým poškodením pľúc alebo môže byť nezávislá neskorá komplikácia chrípky. Najčastejšími príčinami sekundárnej bakteriálnej pneumónie u pacientov s chrípkou sú S.aureus a S.pneumoniae. Frekvencia detekcie respiračných vírusov u pacientov s CAP je silne sezónna a zvyšuje sa v chladnom období. Pri CAP sa dá zistiť koinfekcia dvoma alebo viacerými patogénmi, môže byť spôsobená buď spojením rôznych bakteriálnych patogénov, alebo ich kombináciou s respiračnými vírusmi. Výskyt CAP spôsobený asociáciami patogénov sa pohybuje od 3 do 40 %; Podľa viacerých štúdií býva CAP spôsobená asociáciou patogénov závažnejšia a má horšiu prognózu. Je potrebné poznamenať, že frekvencia výskytu rôznych patogénov závažnej CAP sa môže výrazne líšiť v závislosti od geografickej polohy, sezóny a profilu pacienta. Okrem toho je pravdepodobnosť infekcie konkrétnym patogénom určená prítomnosťou relevantných rizikových faktorov (tabuľka 22
23 4), ako aj výskumné metódy používané na mikrobiologickú diagnostiku. Frekvencia detekcie rôznych patogénov CAP medzi pacientmi hospitalizovanými na JIS na základe výsledkov štúdií v európskych krajinách je uvedená v tabuľke 5. Ruské údaje o etiológii ťažkej CAP sú stále vzácne. Vo všeobecnosti však potvrdzujú vzorce identifikované v zahraničných štúdiách. V malej štúdii realizovanej v Smolensku bol najčastejším bakteriálnym patogénom CAP u ľudí s ťažkým ochorením S. pneumoniae, nasledovaný Enterobacteriaceae (obr. 1).V štúdii etiológie fatálnej CAP (bol skúmaný pitevný materiál) , najčastejšími bakteriálnymi patogénmi boli K. pneumoniae, S.aureus a S.pneumoniae - 31,4 %, 28,6 %, 12,9 % všetkých izolovaných izolátov, resp. Tabuľka 4. Frekvencia detekcie rôznych patogénov CAP u pacientov hospitalizovaných na JIS (podľa štúdií v Európe) Patogén Frekvencia detekcie, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Respiračné vírusy 3 M. pneumoniae 2 Nestanovené 45 Pre niektoré mikroorganizmy (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermocococcines, Enterocococcus epidermococcidis a iné c. spp., Neisseria spp., Candida spp.) vývoj bronchopulmonálneho zápalu nie je charakteristický. Ich izolácia zo spúta u pacientov bez ťažkej imunodeficiencie vysoko pravdepodobne indikuje kontamináciu materiálu mikroflórou horných dýchacích ciest. Je potrebné poznamenať, že napriek rozšíreniu možností mikrobiologickej diagnostiky približne u polovice pacientov s ťažkou CAP zostáva etiologická diagnóza neznáma. 23
24 Tabuľka 5. Komorbidity/rizikové faktory spojené so špecifickými patogénmi CAP Ochorenie/rizikový faktor CHOCHP/fajčenie Dekompenzovaný diabetes mellitus Epidémia chrípky Alkoholizmus Potvrdená alebo suspektná aspirácia Bronchiektázia, cystická fibróza Vnútrožilové užívanie drog Kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi, systémami chladenia vodou, nedávne (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 týždne Lokálna bronchiálna obštrukcia (napr. bronchogénny karcinóm) Pobyt v domovoch dôchodcov Prepuknutie choroby v organizovanej skupine Pravdepodobné patogény H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (ťažká CHOCHP) S. pneumoniae , S aureus, enterobaktérie Vírus chrípky, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaeróby, enterobaktérie (zvyčajne K. pneumoniae) Enterobaktérie, anaeróby P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaeróby, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaeróby, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobaktérie, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeróby S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, vírus chrípky M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Ryža. 1. Štruktúra bakteriálnych patogénov ťažkej CAP u dospelých pacientov (%, Smolensk) 24
25 8. Rezistencia patogénov na antimikrobiálne látky Z hľadiska voľby režimov empirickej antimikrobiálnej terapie (AMT) pre TVP má najväčší klinický význam lokálne sledovanie antibiotickej rezistencie S. pneumoniae a H. influenzae. S. pneumoniae Naliehavým problémom vo svete je šírenie izolátov medzi pneumokokmi so zníženou citlivosťou na β-laktámové AMP (predovšetkým penicilíny) a nárast rezistencie na makrolidy. Charakteristickým znakom Ruskej federácie je vysoká úroveň rezistencie S. pneumoniae na tetracyklíny a kotrimoxazol, čo môže byť spôsobené neprimerane vysokou frekvenciou ich používania na liečbu respiračných infekcií v 20. a na začiatku 21. storočia. Údaje z monitorovania citlivosti klinických kmeňov S. pneumoniae v Ruskej federácii izolovaných od pacientov s komunitnými respiračnými infekciami v rámci multicentrických štúdií Cerberus a PeGAS sú uvedené v tabuľke 6. Od roku 2008 sú odporúčania klinickej a laboratórnej Inštitút štandardov (CLSI) v Spojených štátoch amerických revidoval kontrolné hodnoty minimálnych supresívnych koncentrácií (MIC) penicilínu G pre pneumokoky, ktoré pri parenterálnom podaní nemeningeálnym izolátom sú 2 (citlivé), 4 (stredne). rezistentný) a 8 (rezistentný) mg/l. Zmena kritérií citlivosti S. pneumoniae na penicilín je spôsobená výsledkami farmakodynamických a klinických štúdií preukazujúcich vysokú účinnosť lieku pri intravenóznom podávaní v dávke 12 miliónov jednotiek denne proti S. pneumoniae s MIC 2 mg/l, ako aj zachovanie účinnosti proti stredne rezistentným izolátom (MIC 4 mg/l) pri použití vysokých dávok (18-24 miliónov jednotiek denne). Ako ukazuje multicentrická štúdia Cerberus, úroveň rezistencie pneumokokov na penicilín a aminopenicilíny v Ruskej federácii zostáva nízka (2,0 a 1,4 % necitlivých izolátov). Miera detekcie S.pneumoniae rezistentných na ceftriaxón je 1,8 % a podiel stredne rezistentných je 0,9 %. Všetky pneumokoky, vrátane rezistentných na penicilín (PRP), zostali citlivé na ceftarolín, ktorý vykazoval najvyššiu aktivitu proti tomuto patogénu in vitro (tabuľka 6. Rezistencia S. pneumoniae voči erytromycínu bola 8,4 %; väčšina S. pneumoniae rezistentných na makrolidy vykazovala rezistenciu na klindamycín, 25
26, čo môže naznačovať prevahu fenotypu rezistencie MLSB v Ruskej federácii, ktorý je spôsobený modifikáciou cieľa a podmieňuje rezistenciu S. pneumoniae na všetky makrolidy, vrátane 16-členných, a výrazný nárast hodnôt MIC. Linezolid a respiračné fluorochinolóny vykazovali vysokú aktivitu proti S. pneumoniae. Úroveň rezistencie pneumokokov na tetracyklín, napriek výraznému zníženiu používania tejto skupiny antimikrobiálnych látok v Ruskej federácii v posledných rokoch, zostáva vysoká (33,1 % necitlivých izolátov). Tabuľka 6. Citlivosť klinických izolátov S. pneumoniae na AMP v Ruskej federácii (podľa multicentrickej štúdie Cerberus, n=706) Názov AMP Rozdelenie izolátov podľa kategórie MIC, mg/l H UR R 50 % 90 % Benzylpenicilín 98,0 % 1,7 % 0,3 % 0,03 0,25 Amoxicilín 98,6 % 1,3 % 0,1 % 0,03 0,125 Ceftriaxón 97,3 % 0,9 % 1,8 % 0,015 0,25 Ceftarolín 03 % 003 Eromolín 100.00. cin 90,8 % 0,8 % 8,4 % 0,03 0,25 klindamycín 93,2 % 0,1 % 6,7 % 0,03 0,06 Levofloxacín 100, 0 % 0 0 0,50 1,0 Tetracyklín 66,9 % 3,1 % 30,0 % 0,25 16,0 Linezolid 100,0 % 0 0 0,50 0,5 Krit. fluenzae Najväčší klinickým významom vo svete je zvýšenie rezistencie H. influenzae na aminopenicilíny, ktoré je najčastejšie spôsobené produkciou β-laktamáz hydrolyzujúcich túto skupinu AMP. Ako ukazuje štúdia PeGAS III, úroveň rezistencie na aminopenicilíny medzi klinickými kmeňmi H. influenzae izolovanými v Ruskej federácii od pacientov s infekciami dýchacích ciest získaných v komunite zostáva nízka (2,8 % necitlivých izolátov), žiadne kmene rezistentné na inhibítory - boli identifikované chránené aminopenicilíny (tabuľka 7). 26
27 Cefalosporíny tretej generácie si zachovávajú vysokú aktivitu proti H. influenzae; neboli identifikované žiadne izoláty rezistentné na fluorochinolóny Tabuľka 7. Najvyššia úroveň rezistencie H. influenzae bola registrovaná na kotrimoxazol (32,8 % necitlivých izolátov). Tabuľka 7. Citlivosť klinických izolátov H. influenzae na AMP v Ruskej federácii (podľa multicentrickej štúdie PeGAS III, n=433) Názov AMP Rozdelenie izolátov podľa kategórie MIC, mg/l H UR R 50 % 90 % Amoxicilín 97,2 % 1,6 % 1,2 % 0,25 1,0 Amoxicilín/klavulanát 100,0 % 0 0 0,25 0,5 Ceftriaxón 100,0 % 0 0 0,03 0,03 Moxacilín 100,00 % levofloxacín 1000,0 % 0.003 % 0 0 0,015 0,03 Azitromycín 100,0 % 0 0 0,5 1,0 Klaritromycín 99,5 % 0,5 % 0 4,0 8,0 Tetracyklín 96,2 % 0,5 % 3,3 % 0,25 0,5 Kotrimoxazol 67,2 % 8,7 % 24,1 % 0,125 16,0 Poznámka: H citlivý, UR stredne odolný, P rezistentný, P rezistentný. Napriek všeobecným trendom sa profil rezistencie respiračných patogénov môže v jednotlivých regiónoch líšiť, preto je pri výbere liekov najvhodnejšie riadiť sa lokálnymi údajmi o rezistencii mikroorganizmov na AMP. Okrem toho je potrebné brať do úvahy individuálne rizikové faktory pre detekciu patogénov rezistentných na antibiotiká. Rizikové faktory na zistenie PRP sú vek nad 65 rokov, nedávne (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 nedávne užívanie penicilínov alebo kotrimoxazolu, infekcia HIV, blízky kontakt s osobami kolonizovanými rezistentnými izolátmi. Kľúčovým rizikovým faktorom na detekciu S. pneumoniae rezistentného na fluorochinolóny je anamnéza opakovaného používania fluorochinolónov. Potenciálnym problémom, ktorý môže ovplyvniť stratégiu empirickej antibiotickej liečby závažnej CAP, je šírenie meticilín-rezistentného S. aureus (MRSA) v komunite. Pre niektoré krajiny je relevantná takzvaná komunitne získaná MRSA (CA-MRSA), ktorá sa vyznačuje vysokou virulenciou najmä v dôsledku produkcie Pantonovho-Valentínskeho leukocidínu. Infekcia CA-MRSA sa často zaznamenáva u mladých, predtým zdravých jedincov a je charakterizovaná rozvojom ťažkej nekrotizujúcej pneumónie, závažnými komplikáciami (pneumotorax, abscesy, pleurálny empyém, leukopénia atď.) a vysokou mortalitou. CA-MRSA sú rezistentné na β-laktámové AMP, ale spravidla zostávajú citlivé na iné triedy AMP (linkozamidy, fluorochinolóny, kotrimoxazol). Relevantnosť problému CA-MRSA pre Ruskú federáciu je v súčasnosti nejasná. Štúdie molekulárnej epidemiológie S. aureus naznačujú, že Ruská federácia je charakteristická rozšírením v komunitnom prostredí nie CA-MRSA, ale typických nozokomiálnych kmeňov MRSA. Prevalencia MRSA medzi dospelými s ťažkou CAP v Ruskej federácii sa nezdá byť vysoká, hoci tento problém si vyžaduje ďalšie štúdium. Medzi rizikové faktory infekcie MRSA patrí kolonizácia alebo anamnéza infekcie týmto patogénom, nedávny chirurgický zákrok, hospitalizácia alebo pobyt v opatrovateľskom dome, prítomnosť zavedeného intravenózneho katétra, dialýza a predchádzajúca antibakteriálna liečba. Ďalšou potenciálnou hrozbou je možné rozšírenie v komunitných prostrediach medzi členmi izolátov z čeľade Enterobacteriaceae, ktoré produkujú β-laktamázy s rozšíreným spektrom (ESBL), čo určuje ich necitlivosť na cefalosporíny III-IV generácie, ako aj zvýšená rezistencia enterobaktérií. k inhibítorom chráneným aminopenicilínom a fluorochinolónom, ktoré sú liekmi prvej línie na empirickú liečbu TVP. Tento trend v Ruskej federácii možno pozorovať vo vzťahu k patogénom komunitných infekcií močových ciest, ale zatiaľ nebol skúmaný u pacientov s CAP. 28
PNEUMONIA diagnostika, liečba S. N. Orlová zástupkyňa hlavného lekára Štátneho rozpočtového zdravotníckeho ústavu JSC "AOKB" Diagnóza pneumónie Medzi povinné štúdie pre CAP (stredne ťažkú, ťažkú) patria: RTG orgánov
Moskva 27. decembra 2017 Manažment pacientov s ťažkými formami chrípky a pneumóniou získanou v komunite Profesor Avdeev S.N. Sechenov University Research Institute of Pulmonology, Moskva 1. deň v nemocnici 3. deň v
Klinická a etiologická klasifikácia pneumónie (podľa podmienok výskytu) Komunitná (bežná) pneumónia Nozokomiálna (nozokomiálna) pneumónia Pneumónia u osôb s ťažkými poruchami imunity
Postgraduálny lekár Guseva N.A. FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska. PNEUMONIA pneumónia Akútny zápal pľúc spôsobený infekciou Charakterizovaný postihnutím distálnych častí dýchacieho traktu, napr.
Infekcie dolných dýchacích ciest Charakteristiky a patológie pacienta Hlavné patogény Liečba voľby Alternatívna liečba Poznámky 1 2 3 4 5 Absces pľúc a aspiračná pneumónia Bacteroides
AKÉ SÚ DÔVODY KLINICKÝCH ZLYHANÍ PRI LIEČBE PACIENTOV S CAPITOROM? U 15 – 50 % hospitalizovaných pacientov s CAP sa vyvinú určité komplikácie a mortalita dosahuje 10 – 20 %. Avšak štandardizované
Ťažkosti a chyby pri liečbe pneumónie získanej v komunite L.I. Dvoretsky Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. I.M. Sechenov „Smutná cesta“ pacientov s CAP Terapeut Pneumónia Terapeut urgentnej medicíny Ambulantná liečba Ústavná liečba JIS
Liečba nemocničnej (nozokomiálnej, nozokomiálnej) pneumónie Nemocničná pneumónia je na prvom mieste medzi príčinami úmrtí na nozokomiálne nákazy. Úmrtnosť na pneumóniu získanú v nemocnici dosahuje
Pneumónia získaná v komunite A.S. Belevsky Plán prednášok Definícia a klasifikácia Epidemiológia Etiológia a patogenéza Diagnostika Manažment pacienta Diferenciálna diagnostika Prevencia Pneumónia je akútna
Pneumónia s chrípkou Olga Viktorovna Molchanova Klinické odporúčania NNOI Chrípka u dospelých Chrípka u tehotných žien Klinické odporúčania RRO Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania
Antibiotická terapia respiračných chorôb MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich doktor lekárskych vied, profesor OrgMA Klasifikácia flóry dýchacích ciest podľa etiológie a Gramovej príbuznosti respiračnej mikroflóry
Komunitná pneumónia v nemocničnom prostredí LOGO Definícia Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení rôznej etiológie, patogenézy a morfologických charakteristík.
Lokalizácia a charakteristika infekcie INFEKCIE DÝCHACÍCH CESTOV Hlavné patogény Lieky voľby Diftéria C.diphtheriae Akútna mastoiditída Chronická mastoiditída Otitis externa Akútna difúzna hnisavá
44 KDE LIEČIŤ PACIENTA? Väčšinu pacientov s CAP je možné liečiť ambulantne, pričom hlavnými výhodami sú pohodlie a komfort pre pacienta, možnosť perorálneho podávania antibiotík,
Národný vzdelávací projekt „Princípy racionálnej antibakteriálnej liečby v ambulantnej praxi“ Klinické a farmakologické zdôvodnenie výberu antibiotík pri komunitných infekciách dýchacích ciest
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ 1. námestníkom ministra zdravotníctva Bieloruskej republiky 4. decembra 2002 Registračné číslo 105 1102 V.V. Kolbanov KROK METÓDA
ODOLNOSŤ VOČI ANTIBAKTERIÁLNYM LIEKOM PRÍČIN INFEKCIÍ SPOJENÝCH S POSKYTOVANÍM LEKÁRSKEJ STAROSTLIVOSTI V REPUBLIKE SEVERNÉ OSETSKO - ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Kandidátka dizertačnej práce črevného laboratória
GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov SNK Katedra fakultnej terapie pomenovaná po. Akademik A.I. Nesterova Ťažký zápal pľúc Moskva 2014 Atabegašvili M.R. Skupina 612B Pneumónia Pneumónia je akútny fokálny infekčný zápal
Kapitola 1 Komunitná pneumónia Úvod Komunitná pneumónia je na celom svete veľkým problémom ako pre ambulantných lekárov, tak aj pre tých, ktorí pracujú v nemocniciach. 5 Ročne je evidovaných 11 prípadov ochorenia
Systémové infekcie sú dôležitou príčinou morbidity a mortality u predčasne narodených novorodencov. Tieto infekcie sú rozdelené do 2 skupín, ktoré sa líšia etiológiou a klinickými výsledkami:
Infekcie dýchacích ciest a tehotenstvo Molchanová Oľga Viktorovna, doktorka lekárskych vied, prednosta. Klinika vnútorných chorôb IPCSZ, hlavný terapeut, pneumológ, MZ KhK 23. 11. 2016 Etiológia IDP chrípky typu A (H1N1, H3N2)
Pas odboja ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA ĎALÉHO VÝCHODU Pas odboja zostavil: doktor biologických vied, docent, prednosta. Katedra farmakológie a klinickej farmakológie E.V. Slobodenyuk
PROBLÉMY S ANTIBIOTIKOVOU RESISTENCIOU U GRAM-NEGATÍVNYCH PACIENTOV. Kutsevalova O.Yu. Etiologická štruktúra patogénov Hlavné patogény infekčného procesu na jednotkách intenzívnej starostlivosti Problémové mikroorganizmy
Pneumónia získaná v komunite v regióne Sverdlovsk. Naše reálie a úlohy Prof. Leščenko I.V. 07.02.2014 1 Uralská štátna lekárska akadémia Ministerstvo zdravotníctva Sverdlovskej oblasti
Regionálne aspekty komunitne získanej pneumónie na území Chabarovska Oľga Viktorovna Molchanová, doktorka lekárskych vied, primárka Kliniky vnútorných chorôb, primárka IPCSZ, pneumologička, MZHK Prevalencia chorôb
Čo je komunitná pneumónia? Definícia štandardného prípadu Profesorka Ignatova G.L., docent Antonov V.N. Katedra terapie, IDPO, Štátna lekárska univerzita južného Uralu, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Čeľabinsk Definícia zápalu pľúc Skupina rôznych zápalov pľúc
PNEUMONIA Jekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Na zápal pľúc ročne vo svete zabije 1 200 000 ľudí. Medzi ťažkými ochoreniami dýchacích ciest zohráva významnú úlohu zápal pľúc, ale aj hnisavá meningitída spôsobená tzv.
AKTUÁLNE PROBLÉMY DIAGNOSTIKY A LIEČBY... 465 KOMUNITNÁ PNEUMONIA Pneumónia je akútne infekčné ochorenie pľúc, prevažne bakteriálnej etiológie, charakterizované ložiskovými léziami
SCHVÁLENÉ na zasadnutí 2. internej kliniky BSMU dňa 30.8.2016 protokol 1 Prednosta. odbor, profesor N.F.Soroka Otázky na test z vnútorného lekárstva pre študentov 4. ročníka LF
Pneumónia 2018 Definícia Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení rôznej etiológie, patogenézy, morfologických charakteristík, charakterizovaných fokálnymi
Pneumokoková infekcia Viete, čo je zápal stredného ucha, zápal pľúc, meningitída, bakteriémia? Všetky tieto nebezpečné choroby môžu byť spôsobené rôznymi baktériami. Najbežnejšie patogény sú:
Štandard na vyšetrenie a liečbu pacientov s pľúcnymi komplikáciami v dôsledku chrípky I.V. Leshchenko Ministerstvo zdravotníctva Sverdlovskej oblasti (10.2011) ALGORITHUS POSKYTOVANIA LEKÁRSKEJ STAROSTLIVOSTI DOSPELÝM
KOGAOU DPO „Kirov Regionálne centrum pre zdokonaľovanie a odbornú rekvalifikáciu zdravotníckych pracovníkov“ Metodická príručka „Sepsa. Medzinárodné smernice pre liečbu ťažkej sepsy
Charakteristika a patológie pacienta Hlavné patogény Infekcie horných dýchacích ciest Liečba voľby Alternatívna liečba Poznámky Mastoiditída Akútna ambulantná S.pyogenes Stacionár 1 2 3 4 5
LOGIKA VÝBERU ANTIBAKTERIÁLNEHO LIEKU V NEZISTENEJ ETIOLOGII PNEUMONIE Kopaev D.E., Kirpichev A.V. Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Štátna lekárska univerzita v Samare“ Samara, Rusko Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Uľjanovsk“
Nový koncept racionálneho používania antibakteriálnych liečiv podľa euroázijských klinických smerníc Aliancia klinických chemoterapeutov a mikrobiológov S. V. Jakovleva Oddelenie nemocničnej medicíny
Téma hodiny: „Organizácia zdravotnej starostlivosti o deti s akútnou komunitnou pneumóniou v ambulantnom prostredí“ Úloha 107 LIEČBA NEKOMPLIKOVANEJ KOMUNITNE NEMOCNIČNEJ PNEUMÓNIE STREDNEJ ZÁVAŽNOSTI
Analýza formulára štatistického výkazníctva 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov z ročného štatistického formulára 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“
DOPLNKY Prof. Leščenko I.V. Klinické odporúčania „Komunitná pneumónia“ POSÚDENIE ZÁVAŽNOSTI STAVU PACIENTA S KOMUNITNONE NEMOCNIČNOU PNEUMÓNIOU V AMBULANTNOM STAVE Podozrenie na zápal pľúc (odporúčania
Epidemiológia a prevencia pneumónie spôsobenej pandemickým kmeňom vírusu chrípky v multidisciplinárnej nemocnici Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavl), Juščenko G.V.
MANAŽMENT PACIENTA S KOMUNITNOU PNEUMONIOU V AMBULANTNOM STAVU Ministerstvo zdravotníctva Moskovskej vlády mesta Moskvy odsúhlasené predsedom predsedníctva akademickej rady ministerstva zdravotníctva
chrípka A H1N1 Chrípka je akútne vírusové ochorenie, etiologicky spojené so zástupcami troch rodov - vírus chrípky A, vírus chrípky B, vírus chrípky C - z čeľade Orthomyxoviridae. Na povrchu
II kongres terapeutov regiónu Sverdlovsk, Jekaterinburg Zápal pľúc a chrípka v regióne Sverdlovsk. Minulosť a prítomnosť. A.V. Krivonogov, I.V. Leščenkova chrípka A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Sverdlovská oblasť
Knižnica lekárskeho špecialistu Vnútorné choroby A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Komunitná pneumónia 2017 Kapitola 1 Komunitná pneumónia u dospelých A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLÓGIA
Infekcie srdca a krvných ciev Charakteristiky a patológie pacienta Hlavné patogény Liečba voľby Alternatívna liečba Poznámky 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaeróby Amoxicilín/klavulanát
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ 1. námestníkom ministra R.A. Chasnoyt 6. júna 00 Registrácia 0-0 METÓDA POSUDZOVANIA ZÁVAŽNOSTI STAVU PACIENTOV S INŠTRUKCIAMI NA ZÁVAŽNÚ PNEUMÓNIU V KOMUNINÁCH
Pokyny pre pohotovostnú lekársku starostlivosť Pohotovostná lekárska starostlivosť pri lokálnych omrzlinách Rok schválenia (frekvencia revízií): 2014 (revízia každé 3 roky) ID: SMP26 URL: Profesijné združenia:
Inhibuje syntézu peptidoglykánu bakteriálnej steny Fluorochinolóny B/c inhibítory syntézy a replikácie DNA Glykopeptidy B/c alebo b/st inhibítory Makrolidy syntézy bunkovej steny, ribozomálna RNA I Karbopenémy
OTÁZKY NA ÚSTNY ROZHOVOR V ODBORU „FTIZIATRIA“ 1. História vzniku a vývoja ftizeológie. 2. Etiológia tuberkulózy. Charakteristika pôvodcu tuberkulózy. 3. Odolnosť voči liekom
ŠTÚDIA MIKROBIOLOGICKÉHO PROFILU INFEKCIÍ DOLNÝCH DÝCHACÍCH CESTOV V NEMOCNICI NA OPTIMALIZÁCIU ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE Dmitrij Viktorovič Tsyganko, pneumológ, Štátna rozpočtová inštitúcia „Mestská klinická nemocnica pomenovaná po. I.V.Davydovsky"
Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania "Irkutská štátna lekárska univerzita" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Učebnica Irkutsk 2017 UDC 616.24-002-053.9 BBK 54.123.011
Infekcie dolných dýchacích ciest Výskyt infekcií dolných dýchacích ciest v ambulancii praktického lekára (%) 1 1. Raherison et al. //Eur. Respira. J. 2002. 19. S. 314 9. 1. Creer D.D.
PULMOSSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, profesor, Katedra modernej lekárskej terapie, Vojenská lekárska akadémia, Petrohrad RACIONÁLNA TERAPIA PACIENTOV S INFEKCIAMI DOLNÝCH DÝCHACÍCH CESTOV
SCHVÁLENÉ nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 15.11.2012 932n Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom s tuberkulózou 1. Tento postup ustanovuje pravidlá poskytovania
Pokyny pre pohotovostnú lekársku starostlivosť Pohotovostná lekárska starostlivosť pri hyperglykemických stavoch Rok schválenia (frekvencia revízií): 2014 (revízia každé 3 roky) ID: SMP110 URL: Professional
Fursov E.I. Relevantnosť problému. Diabetes mellitus (DM) je jedným z najčastejších ochorení svetovej populácie. Pojem „diabetes mellitus“ je súbor metabolických porúch,
Ruská respiračná spoločnosť (RRO)
Medziregionálna asociácia pre klinickú mikrobiológiu
a antimikrobiálna chemoterapia (MACMAC)
Klinické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu závažnej pneumónie získanej v komunite u dospelých
2014
|
Čuchalin Alexander Grigorievič |
Riaditeľ Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, predseda predstavenstva RRO, hlavný nezávislý špecialista pulmonológ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, Doktor lekárskych vied. |
|
Sinopalnikov Alexander Igrevich |
Vedúci katedry pneumológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie ďalšieho odborného vzdelávania „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, podpredseda IACMAH, profesor, doktor lekárskych vied. |
|
Kozlov Roman Sergejevič |
Riaditeľ Výskumného ústavu antimikrobiálnej chemoterapie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Smolenská štátna lekárska akadémia“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, prezident IACMAH, profesor, doktor lekárskych vied. |
|
Avdeev Sergej Nikolajevič |
Zástupca riaditeľa pre vedeckú prácu, vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska, profesor, doktor lekárskych vied. |
|
Tyurin Igor Evgenievich |
Vedúci Katedry radiačnej diagnostiky a lekárskej fyziky Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie ďalšieho odborného vzdelávania „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, hlavný nezávislý odborník na radiačnú diagnostiku Ministerstva zdravotníctva Ruská federácia, profesor, doktor lekárskych vied. |
|
Rudnov Vladimír Alexandrovič |
Vedúci oddelenia anestéziológie a reanimatológie Uralskej štátnej lekárskej akadémie, vedúci oddelenia anestéziológie a resuscitácie regionálnej onkologickej ambulancie Sverdlovsk, viceprezident MAKMAH, profesor, doktor lekárskych vied. |
|
Rachina Svetlana Alexandrovna |
Vedúci výskumný pracovník vo Výskumnom ústave antimikrobiálnej chemoterapie, docent Katedry klinickej farmakológie Štátnej lekárskej akadémie Smolensk, Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, doktor lekárskych vied. |
|
Fesenko Oksana Vadimovna |
Profesor Katedry pneumológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie ďalšieho odborného vzdelávania „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, doktor lekárskych vied. |
|
Zoznam skratiek | ||
|
Súhrn | ||
|
Úvod | ||
|
Metodológia | ||
|
Epidemiológia | ||
|
Definícia | ||
|
Etiológia | ||
|
Odolnosť patogénov voči AMP | ||
|
Vlastnosti patogenézy | ||
|
Diagnostika | ||
|
Odlišná diagnóza | ||
|
Antimikrobiálna terapia | ||
|
Neantimikrobiálna terapia | ||
|
Podpora dýchania | ||
|
Pacienti s TVP nereagujúcimi na liečbu | ||
|
Prevencia | ||
|
Bibliografia | ||
|
Príloha 1. Stupnice a algoritmy na hodnotenie prognózy CAP, stanovenie kritérií pre prijatie na JIS a identifikáciu dysfunkcie orgánov | ||
|
Príloha 2. Pravidlá získavania klinického materiálu na mikrobiologický výskum pri ťažkej CAP | ||
|
Dodatok 3. Dávkovacie režimy antimikrobiálnych látok na liečbu ťažkej CAP u dospelých | ||
Zoznam skratiek
Antibakteriálna terapia ABT
Antimikrobiálne liečivo AMP
APS aktivovaný proteín C
BAL bronchoalveolárna laváž
ESBL beta-laktamázy s rozšíreným spektrom
Pneumónia získaná v komunite CAP
GCS glukokortikosteroidy Faktor stimulujúci kolónie granulocytov GCSF
GM-CSF faktor stimulujúci granulocyty-makrofágy-kolónie
IVL umelá ventilácia pľúc
DN respiračné zlyhanie
IG imunoglobulín
IL interleukín
ITF inhibítor tkanivového faktora
CT počítačová tomografia
liek
MIC minimálna inhibičná koncentrácia
NA norepinefrín
Neinvazívna ventilácia NIV
ADR nežiaduca lieková reakcia
ARDS syndróm akútnej respiračnej tiesne
jednotka intenzívnej starostlivosti JIS
MOF zlyhanie viacerých orgánov
PRP odolný voči penicilínu S. pneumoniae PPP citlivý na penicilín S. pneumoniae
PCR polymerázová reťazová reakcia
Randomizovaná klinická štúdia RCT
Liečebné a profylaktické zdravotnícke zariadenie s rinosyncyciálnym vírusom MS
SVR systémová zápalová odpoveď
cukrovka
Syndróm systémovej zápalovej odpovede SIRS
SS septický šok
TVP ťažká komunitná pneumónia
Ultrazvukové ultrazvukové vyšetrenie
TNF tumor nekrotizujúci faktor
CHOCHP chronická obštrukčná choroba pľúc
ECMO extrakorporálna membránová oxygenácia
B.cepacia Burkholderia cepacia
B.pertussis Bordetella pertussis
C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
S. burnetii Coxiellaburnetii
C.psittaci Chlamydophila psittaci
Candida spp rod Candida
CLSI US Clinical and Laboratory Standards Institute
E.coli Escherichia coli
Enterobacteriaceae rodina Enterobacteriaceae
Enterococcus spp. rod Enterococcus
H.influenzae Haemophilus influenzae
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Legionella spp. rod Legionella
M. pneumoniae Mykoplazma pneumoniae
M. catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA rezistentný na meticilín Staphylococcus aureus
MSSA citlivý na meticilín Staphylococcus aureus
Neisseria spp rod Neisseria
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP pozitívny exspiračný tlak
S. aureus Staphylococcus aureus
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus spp. rod Staphylococcus
Súhrn
Ťažká komunitná pneumónia (SCP) je špeciálna forma ochorenia charakterizovaná vysokou mortalitou a nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Berúc do úvahy vysokú frekvenciu diagnostických chýb v TVP v Ruskej federácii a rozšírenú prax iracionálneho užívania drog, bol vypracovaný zoznam odporúčaní pre lekárov, ktorých dodržiavanie pomôže zlepšiť výsledky liečby TVP u ľudí vo veku 18 rokov. a staršie. Tento dokument môže byť základom pre tvorbu regionálnych klinických odporúčaní/protokolov pre manažment a štandardy lekárskej starostlivosti o dospelých pacientov s TVP v rôznych zdravotníckych zariadeniach v Ruskej federácii.
Diagnostika
Diagnostické štúdie pre TVP sú zamerané na potvrdenie diagnózy pneumónie, stanovenie etiológie, posúdenie prognózy, identifikáciu exacerbácie alebo dekompenzácie sprievodných ochorení, určenie indikácií pre prijatie na JIS a potreby respiračnej podpory/vazopresorov.
Okrem anamnézy a rutinného fyzikálneho vyšetrenia sa všetkým pacientom s TVP odporúča:
Prieskumná rádiografia orgánov hrudníka v prednej priamej a bočnej projekcii [B].
Pulzná oxymetria a SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Podrobný všeobecný krvný test so stanovením hladiny červených krviniek, hematokritu, leukocytov, krvných doštičiek, leukocytového vzorca [B].
Biochemický krvný test (urea, kreatinín, elektrolyty, pečeňové enzýmy, bilirubín, glukóza, albumín) [C].
EKG v štandardných zvodoch [D].
Na posúdenie prognózy TVP je vhodné použiť škálu CURB/CRB-65 alebo škálu PSI/PORT; prognóza je nepriaznivá, ak existuje > 3 body na stupnici CURB/CRB-65 alebo patriace do V. triedy rizika podľa indexu závažnosti PSI pneumónie/škály PORT [B].
Na určenie indikácií pre prijatie na JIS sa odporúča použiť kritériá IDSA/ATS; v prítomnosti jedného „hlavného“ kritéria: ťažké respiračné zlyhanie (RF), vyžadujúce mechanickú ventiláciu alebo septický šok s potrebou vazopresorov, alebo tri „malé“ kritériá: frekvencia dýchania ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, multilobárna infiltrácia , porucha vedomia, urémia (zvyškový močovinový dusík ≥ 20 mg/dl), leukopénia (biele krvinky< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
Na účely etiologickej diagnostiky TVP je vhodné použiť nasledujúce metódy:
Kultivácia dvoch vzoriek venóznej krvi [C].
Bakteriologické vyšetrenie respiračnej vzorky - spúta alebo tracheálneho aspirátu (u pacientov na mechanickej ventilácii) [B].
Rýchle testy na zistenie pneumokokovej a legionelovej antigenúrie [B].
Polymerázová reťazová reakcia (PCR) testovanie respiračnej vzorky (spúta, výtery z nosohltanu a zadného hltana) na chrípku počas epidémie v regióne, kde existujú klinické a/alebo epidemiologické dôkazy o pravdepodobnej infekcii vírusom chrípky [D].
Podľa indikácií pacienti s TVP absolvujú ďalšie laboratórne a inštrumentálne štúdie, vrátane štúdie zrážania krvi a stanovenia biomarkerov zápalu, počítačovej tomografie (CT), fibrobronchoskopie, ultrazvuku, pleurálnej punkcie s cytologickým, biochemickým a mikrobiologickým vyšetrením pleurálnej tekutiny [ D].
Liečba
Všetkým pacientom s TVP sú predpísané systémové antimikrobiálne lieky (AMP) a adekvátna infúzna liečba, v indikovaných prípadoch sa používajú neantibakteriálne lieky a podpora dýchania.
Na prevenciu systémového tromboembolizmu pri TVP je indikované podávanie nízkomolekulárnych heparínov alebo nefrakcionovaného heparínu [A]; Na prevenciu stresových vredov sa používajú antisekrečné lieky [B]; Odporúča sa včasná imobilizácia [B] a včasný prechod pacientov na enterálnu výživu [C].
Antibakteriálna terapia
Systémovú antibakteriálnu terapiu (ABT) TVP je vhodné začať čo najskôr od okamihu diagnózy; oneskorenie podania prvej dávky AMP na 4 hodiny a viac (s rozvojom septického šoku na 1 hodinu a viac) zhoršuje prognózu [C].
Počiatočná ABT TVP zahŕňa intravenózne podanie AMP [C]. V budúcnosti, keď dôjde ku klinickej stabilizácii, bude možné previesť pacienta na perorálne podávanie AMP v rámci konceptu krokovej terapie.
Výber empirického režimu AMT TVP závisí od prítomnosti rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa, podozrenie/zdokumentovaná aspirácia, klinický a/alebo epidemiologický dôkaz infekcie vírusmi chrípky.
U osôb bez rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa a aspirácia, liekmi voľby sú cefalosporíny tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity, cefepim, inhibítorom chránené aminopenicilíny alebo ertapeném v kombinácii s makrolidom na intravenózne podanie [B]. Alternatívnym režimom je kombinácia moxifloxacínu alebo levofloxacínu s cefalosporínom tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity [B].
Ak existujú rizikové faktory pre infekciu P. aeruginosa liekmi voľby sú β-laktámové AMP s antipseudomonálnou aktivitou (piperacilín/tazobaktám, cefepim, meropeném, imipeném) v kombinácii s ciprofloxacínom alebo levofloxacínom vo vysokej dávke [C]; je možné predpísať β-laktám s antipseudomonálnou aktivitou v kombinácii s aminoglykozidmi II-III generácie a makrolidmi, prípadne respiračnými fluorochinolónmi [C].
Pre dokumentovanú/suspektnú aspiráciu sú liekmi voľby inhibítorom chránené β-laktámy, karbapenémy alebo kombinácia cefalosporínu tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity s klindamycínom alebo metronidazolom [C].
U pacientov s klinickými a/alebo epidemiologickými údajmi naznačujúcimi infekciu vírusmi chrípky sa okrem antibiotík odporúča oseltamivir alebo zanamivir [D].
Účinnosť počiatočného režimu ABT sa má posúdiť 48-72 hodín po začiatku liečby. Ak je počiatočná ABT neúčinná, je potrebné vykonať dodatočné vyšetrenie pacienta na objasnenie diagnózy, identifikáciu možných komplikácií TVP a úpravu režimu ABT s prihliadnutím na výsledky mikrobiologických štúdií [D].
Ak je dynamika pozitívna, mala by sa zvážiť možnosť prechodu pacienta na perorálne ABP ako súčasť znižovacej terapie. Prechod z parenterálnej na perorálnu ABT sa uskutočňuje, keď sú hemodynamické parametre stabilizované, telesná teplota je normalizovaná a klinické symptómy a príznaky TVP sa zlepšujú [B].
Trvanie ABT pre TVP sa určuje individuálne, berúc do úvahy vek, sprievodné ochorenia, stav imunitného systému, prítomnosť komplikácií, rýchlosť „reakcie“ na počiatočnú ABT, vlastnosti predpísaného antibakteriálneho lieku (ABP ) a identifikované patogény. Pre TVP nešpecifikovanej etiológie by trvanie ABT malo byť 10 dní [C]. Dlhšie kúry ABT (14-21 dní) sa odporúčajú pre rozvoj komplikácií (empyém, absces), prítomnosť extrapulmonálnych ložísk infekcie, infekcie S. aureus,Legionella spp., nefermentujúce mikroorganizmy [D].
Neantibakteriálna (adjuvantná) liečba
Spomedzi liekov súvisiacich s adjuvantnou liečbou je u pacientov s TVP najsľubnejšie použitie systémových glukokortikosteroidov (GCS), ak existujú vhodné indikácie.
Použitie systémových kortikosteroidov na TVP sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: trvanie septického šoku (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
Rutinné používanie intravenóznej IG u pacientov s TVP komplikovanou sepsou je nevhodné z dôvodu obmedzenej dôkazovej základne a heterogenity študovanej populácie [B].
Pre úspešný výber kandidátov na imunostimuláciu s faktorom stimulujúcim kolónie granulocytov (GCSF) a faktorom stimulujúcim kolónie granulocytov a makrofágov (GMCSF) je potrebná znalosť fenotypu zápalovej odpovede; ich použitie u pacientov s TVP na základe klinických kritérií pre sepsu je nevhodné [D].
Podpora dýchania
U pacientov s TVP je podpora dýchania indikovaná pri PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
Pri stredne ťažkej hypoxémii (SpO 2 80-88 %), za predpokladu, že pacient má dostatočné dýchacie úsilie, zachované vedomie a rýchlu reverznú dynamiku infekčného procesu, treba hypoxémiu korigovať inhaláciou kyslíka pomocou jednoduchej nosovej masky (FiO 2 45 -50%) alebo maska so spotrebným vreckom (FiO 2 75-90%) [C].
Ak sa na pozadí oxygenoterapie nedosiahnu „cieľové“ parametre okysličovania alebo ich dosiahnutie je sprevádzané zvýšením respiračnej acidózy a výraznou prácou pri dýchaní pacienta, je potrebné zvážiť otázku ventilácie. Absolútnymi indikáciami pre mechanickú ventiláciu pri TVP sú: zástava dýchania, porucha vedomia (stupor, kóma), psychomotorická agitácia, nestabilná hemodynamika, relatívna - dychová frekvencia >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % východiskovej hodnoty, zmena duševného stavu [D].
U osôb s TVP bez výraznej asymetrie medzi pľúcami sa používa ochranná taktika mechanickej ventilácie (pomocou malého VT a prístupu „otvorených pľúc“); to môže významne znížiť riziko poškodenia pľúc spojeného s ventilátorom [A].
Vykonávanie mechanickej ventilácie na pozadí asymetrického (jednostranného) poškodenia pľúc pri TVP si vyžaduje osobitnú opatrnosť z dôvodu vysokého rizika barotraumy; na zlepšenie okysličovania bolo navrhnuté použitie farmakologických liečiv (inhalovaný oxid dusnatý) [D]; periodické ukladanie pacienta na zdravú stranu (dekubitus lateralis) [D]; oddelená ventilácia pľúc, berúc do úvahy rozdielnu poddajnosť a rozdielne potreby pozitívneho exspiračného tlaku (PEEP) v zdravých a „chorých“ pľúcach [C].
Alternatívou k tradičnej respiračnej podpore TVP je neinvazívna pľúcna ventilácia (NVL), je indikovaná pri ťažkej dýchavičnosti v pokoji, frekvencia dýchania > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg alebo pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Extrémne závažné prípady akútnej DN s ťažkou CAP môžu vyžadovať extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO) [C]. ECMO by sa malo vykonávať na oddeleniach a centrách so skúsenosťami s používaním tejto technológie.
Prevencia
Očkovanie pneumokokovou vakcínou sa odporúča pre skupiny ľudí s vysokým rizikom vzniku invazívnych pneumokokových infekcií: vek > 65 rokov; osoby so sprievodnými chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, diabetes mellitus (DM), chronickými ochoreniami pečene, chronickým zlyhaním obličiek, nefrotickým syndrómom, alkoholizmom, kochleárnymi implantátmi, likvoreou, funkčnou alebo organickou aspléniou; pacienti s imunodeficienciou, obyvatelia domovov dôchodcov a iných uzavretých ústavov, fajčiari [B].
Ak bolo očkovanie polysacharidovou pneumokokovou vakcínou vykonané pred 65. rokom života, vo veku 65 rokov (nie< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50-ročný by mal byť na začiatku očkovaný jednou dávkou konjugátu a potom ( > 8 týždňov) polysacharidová pneumokoková vakcína.
Podanie vakcíny proti chrípke sa odporúča, ak existuje vysoké riziko komplikovanej chrípky: vek > 65 rokov, sprievodné chronické ochorenia bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, cukrovka, ochorenie obličiek, hemoglobinopatia, obyvatelia domovov dôchodcov a iných uzavretých ústavov, 2-3 trimester gravidity (počas sezónneho nárastu incidencie) [B]. Očkovanie sa odporúča aj zdravotníckym pracovníkom, ktorí liečia a starajú sa o osoby s vysokým rizikom komplikácií chrípky [C]. Očkovanie vakcínou proti chrípke sa vykonáva každoročne [B].
Úvod
Komunitná pneumónia (CAP) je rozšírené ochorenie u dospelých, ktoré zaujíma popredné miesto v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti na infekčné choroby vo vyspelých krajinách. Je potrebné poznamenať, že najväčší problém pre lekárov predstavujú pacienti s TVP, pretože napriek dostupným diagnostickým a liečebným metódam vrátane moderných antimikrobiálnych látok je úmrtnosť v tejto kategórii pacientov stále vysoká, liečba je zložitá a nákladná.
Analýza praxe liečby hospitalizovaných pacientov s CAP v rôznych regiónoch Ruskej federácie v rokoch 2005-2006. ukázali, že najzávažnejšie problémy s výberom antimikrobiálnej liečby a kvalitou etiologickej diagnózy boli pozorované u pacientov s ťažkým ochorením: súlad začiatočného ABT režimu s národnými odporúčaniami bol zaznamenaný v 15 % prípadov, len 44 % pacientov dostávalo kombinovanú liečbu ABT, z toho 72 % kombinácií bolo iracionálnych. Bakteriologické vyšetrenie krvi bolo uskutočnené u 8 % pacientov, v 35 % prípadov bol vyšetrený spútum a vo väčšine prípadov bol klinický materiál odoberaný po začatí ABT, čo výrazne znížilo informačný obsah tejto výskumnej metódy.
Zistené problémy v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ako aj narastajúci medicínsky a socioekonomický význam ťažkej CAP viedli k príprave samostatných národných klinických odporúčaní pre manažment tejto skupiny pacientov.
Vypracované odporúčania sú určené predovšetkým praktickým lekárom, pneumológom, resuscitátorom multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení Ruskej federácie, študentom, stážistom, obyvateľom a učiteľom lekárskych univerzít; môžu byť zaujímavé aj pre lekárov iných špecializácií. Odporúčania sú výsledkom konsenzuálneho stanoviska odborníkov z rôznych špecializácií, vypracovaného na základe kritického hodnotenia štúdií o závažnej CAP uskutočnených v posledných rokoch v domácej a zahraničnej literatúre, ako aj analýzy najuznávanejších zahraničných klinické odporúčania.
Tento dokument je logickým pokračovaním a doplnením praktických odporúčaní pre diagnostiku, liečbu a prevenciu CAP u dospelých publikovaných v roku 2010 RRO a IACMAH. Tieto odporúčania sa zameriavajú na problematiku diagnostiky TVP u imunokompetentných pacientov, posúdenie závažnosti CAP a prognózy, voľbu optimálnej stratégie empirickej a etiotropnej ABT, respiračnú podporu a iné liečebné metódy a moderné možnosti sekundárnej prevencie CAP.
Metodológia
Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach a dodatočné manuálne vyhľadávanie v špecializovaných ruských časopisoch.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE a ruských špecializovaných časopisoch. Hĺbka hľadania bola 10 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
odborný konsenzus;
|
Úrovne dôkazov |
Popis |
|
Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti |
|
|
Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti |
|
|
Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti |
|
|
Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou kauzality |
|
|
Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality |
|
|
Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality |
|
|
Neanalytické štúdie (napr.: kazuistiky, série prípadov) |
|
|
Odborný názor |
Metódy používané na analýzu dôkazov:
systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Evidenčné tabuľky: evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní: odborný konsenzus.
|
Popis |
|
|
Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky štúdie ohodnotené 1+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov |
|
|
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky štúdie ohodnotené 2++, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+ |
|
|
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa zistenia zo štúdií s hodnotením 2+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov; extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ |
|
|
dôkaz úrovne 3 alebo 4; extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+ |
Ekonomická analýza: neuskutočnila sa žiadna analýza nákladov a farmakoekonomické publikácie neboli preskúmané.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Nedávne zmeny týchto smerníc boli predložené na diskusiu v pracovnej verzii na kongrese ____________ v roku 2014. Predbežná verzia bola zaradená do širokej diskusie na webovej stránke RPO a IACMAH, aby osoby nezúčastnené na kongrese mali možnosť zúčastniť sa diskusie a zlepšovania odporúčaní.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené a riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované.
Epidemiológia
Podľa oficiálnych štatistík Ruskej federácie (Ústredný výskumný ústav pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie) bolo v roku 2012 v Ruskej federácii registrovaných 657 643 prípadov CAP, čo predstavovalo 4,59‰; u starších ľudí > Vo veku 18 rokov bola incidencia 3,74‰. Tieto čísla však neodrážajú skutočný výskyt CAP v Ruskej federácii, ktorý podľa prepočtov dosahuje 14-15‰ a celkový počet chorých ročne presahuje 1,5 milióna ľudí.
V Spojených štátoch sa ročne zaregistruje 5-6 miliónov prípadov CAP, z ktorých asi 1 milión ľudí vyžaduje hospitalizáciu. Podľa hrubých odhadov na každých 100 prípadov CAP približne 20 pacientov vyžaduje nemocničnú liečbu, z ktorých 10 – 36 % leží na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Medzi hospitalizovanými pacientmi v Európe a USA sa podiel pacientov s TVP pohybuje od 6,6 do 16,7 %.
Napriek pokrokom v antibiotickej liečbe, podpore dýchania a liečbe sepsy sa mortalita medzi pacientmi s ťažkou CAP pohybuje od 21 do 58 %. Podľa štatistík USA je medzi všetkými príčinami úmrtnosti CAP na 8. mieste a celkový podiel úmrtí na CAP medzi všetkými úmrtiami v roku 2004 bol 0,3 %.
Hlavnou príčinou smrti u pacientov s TVP je refraktérna hypoxémia, SS a multiorgánové zlyhanie (MOF). V prospektívnych štúdiách boli hlavnými faktormi spojenými s nepriaznivou prognózou pacientov s ťažkou CAP: vek > 70 rokov, mechanická ventilácia, bilaterálna lokalizácia pneumónie, sepsa a infekcia P. aeruginosa.
Analýza príčin smrti u 523 pacientov s TVP vykonaná v zdravotníckych zariadeniach v Jekaterinburgu ukázala, že významnými priťažujúcimi faktormi boli alkoholizmus a oneskorené vyhľadávanie lekárskej pomoci.
Pacienti s ťažkou CAP vyžadujú dlhodobú nemocničnú liečbu a vyžadujú pomerne nákladnú liečbu. Napríklad v Spojených štátoch pacienti s ťažkou CAP na JIS v porovnaní s pacientmi s CAP hospitalizovanými na všeobecných oddeleniach zvyčajne strávili v nemocnici 23 dní (oproti 6 dňom) a náklady na ich liečbu boli 21 144 amerických dolárov (oproti 7 500 amerických dolárov, v tomto poradí).
Podľa výsledkov posledných observačných štúdií došlo v posledných rokoch vo vyspelých krajinách k nárastu počtu hospitalizácií pre ťažkú CAP, čo súvisí s nárastom podielu starších ľudí v bežnej populácii. U starších osôb sa zvýšil aj počet hospitalizácií na JIS a úmrtnosť na CAP.
Definícia
CAP treba chápať ako akútne ochorenie, ktoré sa vyskytlo v komunitnom prostredí (teda mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované v prvých 48 hodinách po hospitalizácii), sprevádzané príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavé, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálnych infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.
TVP je špeciálna forma pneumónie charakterizovaná ťažkou DN, zvyčajne v kombinácii s príznakmi sepsy a orgánovej dysfunkcie. Z klinického hľadiska má pojem TVP kontextový charakter, preto neexistuje jednotná definícia. CAP možno považovať za závažnú, ak existuje vysoké riziko úmrtia, potreba hospitalizácie pacienta na JIS, dekompenzácia (alebo jej vysoká pravdepodobnosť) sprievodnej patológie, ako aj nepriaznivé sociálne postavenie pacienta.
