Celulitída maxilofaciálnej oblasti: dno úst, krk, horná a dolná čeľusť. Odontogénne flegmóny a abscesy hornej čeľuste Symptómy gingiválneho flegmónu

Abscesy a flegmóny umiestnené v blízkosti dolnej čeľuste

Dno úst a priestor submentálneho tkaniva sú topograficky jednou z najzložitejších oblastí tváre. Tukové tkanivo sa tu nachádza v troch vrstvách: prvá - podkožná, do ktorej možno zaradiť podkožný sval, sa nachádza medzi kožou a vonkajšou vrstvou vlastnej fascie, druhá - medzi vlastnou fasciou a mylohyoidným svalom ( takzvané spodné poschodie ústnej dutiny) a tretie - nad mylohyoidným svalom, ohraničené sliznicou dna úst a svalmi koreňa jazyka (obr. 2).

Zložitá topografická štruktúra dna ústnej dutiny je príčinou nielen ťažkého klinického priebehu flegmón v tejto oblasti, ale aj ťažkostí pri ich liečbe. Tieto okolnosti sú ďalej komplikované skutočnosťou, že svaly dna úst sú úzko prepojené so svalmi koreňa jazyka a tvoria komplexný svalovo-fasciálno-bunkový komplex, ktorého fasciálnou jednotkou je jazylka. Zložitosť štruktúry tejto oblasti ešte zhoršuje umiestnenie podčeľustných a podjazykových slinných žliaz a tesná blízkosť počiatočných úsekov dýchacej a tráviacej sústavy (obr. 3).

Abscesy a flegmóny v oblasti brady sa vyskytujú v dôsledku chorôb centrálnych zubov dolnej čeľuste alebo šírenia infekcie v dôsledku pustulárnych ochorení kože.

Klinický priebeh abscesu alebo flegmóny nie je závažný, lokálna diagnóza je jednoduchá: tvár je ostro predĺžená v dôsledku visiacej „dvojitej brady“, ústa sa voľne otvárajú, jazyk je v normálnej polohe, koža submentálnej oblasti sa rýchlo zapojí do infiltrátu a objaví sa hyperémia. Infiltrát môže voľne klesať až ku krku, pretože hyoidná kosť nebráni šíreniu infekcie cez povrchový bunkový priestor. V tejto vrstve tiež nie je stredná sutúra krku, takže infiltrát sa môže voľne šíriť na obe strany. Pri dosiahnutí manubria hrudnej kosti absces nepreniká do mediastína, ale šíri sa cez podkožné tkanivo na prednú plochu hrudníka.

Pri chirurgickom otvorení flegmónu povrchovej vrstvy tkaniva v submentálnej oblasti sa rez vykoná v závislosti od rozsahu procesu: ak je absces lokalizovaný bližšie k brade, môže sa urobiť rez pozdĺž strednej čiary alebo oblúkovitý pozdĺž spodný okraj abscesu, akoby blokoval cestu k jeho ďalšiemu šíreniu. Ak je spodná hranica abscesu určená bližšie k projekcii hyoidnej kosti, potom je najrozumnejší a kozmeticky opodstatnený horizontálny rez pozdĺž horného krčného záhybu.

Na prednom povrchu krku a hrudníka je najracionálnejšie robiť horizontálne rezy pozdĺž spodného okraja abscesu.

Celulitída a abscesy v bukálnej oblasti. Bukálna oblasť je uzavretá medzi smiechovým svalom, samotným žuvacím svalom, okrajom jarmového oblúka a okrajom dolnej čeľuste. Infekcia preniká do tejto oblasti z horných alebo dolných veľkých molárov, menej často s rozšírením hnisavého exsudátu zo subperiostálnych abscesov tejto oblasti, častejšie v dôsledku šírenia hnisu z infratemporálnych, pterygopalatinálnych a temporálnych jamiek. Špecifikované šírenie infekcie je uľahčené komunikáciou uvedených bunkových priestorov cez tukovú hrčku na líci.

Po tých istých bunkových dráhach sa hnisavý proces môže šíriť aj opačným smerom, kedy sa napríklad pri infikovaní tukového tkaniva líca cez poškodenú sliznicu alebo hematogénnou cestou ulceróznou stomatitídou na začiatku vytvorí lícny absces, ktorý sa rýchlo šíri a mení sa na difúznu flegmónu.

Predzvesťou zovšeobecnenia infekcie je zapojenie Bishovej tukovej hrčky do zápalového procesu. Súčasne na pozadí pomalého priebehu ochorenia dochádza k zhoršeniu stavu, lokálnemu aj celkovému, čo sa vysvetľuje relatívne veľkým objemom tukovej hrčky, a čo je najdôležitejšie, rýchlym vstrebávaním toxínov zo všetkých zainteresovaných bunkových priestorov.

Ďalšími lokálnymi príznakmi zapojenia tukovej hrčky do procesu sú rýchle zväčšovanie opuchu líca, očného viečka a o deň neskôr, alebo aj skôr, pôvodne nebolestivý vankúšikovitý opuch v spánkovej oblasti nad jarmovým oblúkom. Pri palpácii sa určí „falošná fluktuácia“, svalová kontraktúra sa zvyšuje v dôsledku zahrnutia oboch pterygoidných svalov do procesu.

Chirurgická liečba abscesu a najmä flegmóny na tvári nie je jednoduchá, napriek zjavnej dostupnosti abscesu. Vysvetľuje to skutočnosť, že exsudát môže byť umiestnený v rôznych vrstvách tejto oblasti. Ak je na vonkajšej strane líca mierny opuch a v ústnej dutine je zaznamenané ostré vydutie sliznice, naznačuje to umiestnenie abscesu medzi submukóznou vrstvou a bukálnym svalom. S touto lokalizáciou je možné úspešne vykonať disekciu cez sliznicu. S prevažujúcim vonkajším šírením edému a relatívne malým zapojením sliznice do procesu sa absces nachádza medzi bukálnou aponeurózou a bukálnym svalom. Úspešnú liečbu abscesu možno dosiahnuť otvorením buď z kože pozdĺž dolného okraja zápalového výdute, alebo z dutiny ústnej, avšak s drenážou dutiny abscesu hadičkou.

Pri neskorom kontakte s chirurgom sa proces spravidla rozšíri do všetkých vrstiev tkaniva tejto lokalizácie a absces sa často musí otvoriť cez sliznicu aj cez kožu pomocou typu protiapertúry.

Abscesy a flegmóna submandibulárneho trojuholníka.

Anatomické hranice submandibulárneho trojuholníka tvoria spodný okraj tela dolnej čeľuste, predné a zadné brucho digastrického svalu, horná stena je sval mylohyoidný, pokrytý hlbokou vrstvou vlastnej fascie, spodná stena je povrchová vrstva vlastnej fascie krku. Tkanivo vypĺňajúce tento priestor obsahuje submandibulárnu slinnú žľazu, tvárovú tepnu, prednú tvárovú žilu a lymfatické uzliny.

Submandibulárny bunkový priestor pozdĺž kanálika submandibulárnej slinnej žľazy a jeho ďalší lalok, umiestnený pozdĺž Whartonovho kanálika, komunikuje so submentálnym bunkovým priestorom.

V submandibulárnom trojuholníku infekcia preniká z oblasti zápalu, keď je erupcia zubov múdrosti ťažká, ako aj z periapikálnych lézií dolných molárov a premolárov. Klinický priebeh je mierny, ale keď sa absces rozšíri do priľahlých bunkových priestorov, závažnosť pacientovho stavu sa zhorší. Zápalová kontraktúra I-II stupňa, prehĺtanie je trochu bolestivé, zápalová reakcia v oblasti dna úst je takmer nezistiteľná.

Okrem uvedených bunkových priestorov sa absces často šíri do perifaryngeálneho priestoru a do krku.

Chirurgické otvorenie flegmóny podčeľustného trojuholníka sa vykonáva rezom na boku kože, vzdialeným 2 cm od okraja dolnej čeľuste.Preparáciou kože, podkožia, podkožného svalu a vonkajšej vrstvy fascie krku, absces sa otvorí, vykoná sa digitálna kontrola s cieľom zjednotiť všetky existujúce netesnosti a ostrohy abscesu do jednej spoločnej dutiny.

Aby ste predišli poškodeniu tvárovej tepny a prednej tvárovej žily pri disekcii tkanív počas chirurgického zákroku, nepribližujte sa skalpelom ku kosti tela dolnej čeľuste, cez okraj ktorej sa tieto cievy šíria pozdĺž línie prednej čeľuste. hranice samotného žuvacieho svalu. A vo všeobecnosti, aby sa predišlo neočakávanému poškodeniu krvných ciev počas otvárania flegmónu akejkoľvek lokalizácie, musí sa operácia vykonať pri dodržaní všetkých pravidiel klasickej chirurgie: disekcia tkanív vrstva po vrstve, berúc do úvahy zvláštnosti chirurgickej anatómie tejto oblasti, povinné oddelenie okrajov rany háčikmi, podviazanie krvných ciev počas operácie, prevencia zúženia rany pri prehlbovaní.

Ak sú okraje rany dostatočne rozostúpené, je možné vykonať drenáž abscesu v submandibulárnej oblasti dvoma gumenými hadičkami, okolo ktorých je možné 1. deň voľne vložiť gázový tampón navlhčený hypertonickým roztokom chloridu sodného.

Flegmón pterygomaxilárneho priestoru. Anatomické hranice pterygomaxilárneho priestoru sú: vetva mandibuly, mediálny pterygoidný sval; hore - laterálny pterygoidný sval pokrytý interpterygoidnou fasciou; vpredu - pterygomaxilárny šev, ku ktorému je pripojený bukálny sval; za, vlákno pterygomaxilárneho priestoru prechádza do vlákna maxilárnej jamky, kde sa nachádza príušná slinná žľaza.

Okrem maxilárnej jamky prebieha komunikácia s perifaryngeálnym priestorom, infratemporálnou a pterygopalatinovou jamkou, tukovým vankúšikom líc a cez semilunárny zárez s masseterickým priestorom.

Pterygomaxilárny priestor je úzka štrbina, kde sa môže vytvoriť výrazné napätie exsudátu, preto pred rozšírením hnisu do priľahlých bunkových priestorov sú hlavnými príznakmi ochorenia zápalová kontraktúra II-III stupňa v dôsledku postihnutia mediálneho pterygoidný sval pri zápalovom procese a intenzívna konštantná bolesť ako dôsledok tu prechádzajúceho kompresného exsudátu a infiltrátu dolného alveolárneho nervu. Zmeny v nerve môžu byť také hlboké, že niekedy dochádza k parestézii v zodpovedajúcej polovici pery a brady (Vincentov príznak), čo komplikuje diferenciálnu diagnostiku flegmóny a osteomyelitídy dolnej čeľuste.

V prvých dňoch ochorenia nie sú na tvári žiadne objektívne vonkajšie zmeny, pretože medzi abscesom a povrchovými tkanivami je vetva dolnej čeľuste. Soľný bod, ktorý sa nachádza na vnútornom povrchu uhla dolnej čeľuste v oblasti pripojenia šľachy stredného pterygoidného svalu ku kosti, pomáha objasniť diagnózu. Keď sa proces rozvinie, na tomto mieste možno cítiť opuch.

Druhým patognomickým príznakom je pastovitosť a niekedy opuch a hyperémia v oblasti pterygomaxilárneho záhybu (obr. 4).

Chirurgické otvorenie flegmóny pterygo-maxilárneho priestoru sa vykonáva z kože v oblasti podčeľuste rezom ohraničujúcim uhol dolnej čeľuste, vzdialený 2 cm od okraja kosti.Časť šľachy mediálneho pterygoidu sval sa odreže skalpelom a okraje vstupu do bunkového priestoru sa tupo odtlačia hemostatickou svorkou. Hnisavý exsudát vychádza spod svalov pod tlakom a do dutiny sa vloží gumená uvoľňovacia hadička.

Flegmón perifaryngeálneho priestoru. Anatomické hranice perifaryngeálneho priestoru sú: vnútorná stena - laterálna stena hltana; vonkajšia stena je vnútorný pterygoidný sval a interpterygoidná fascia, vpredu sa obe bočné steny spájajú a spájajú sa v ostrom uhle s pterygomaxilárnym stehom; zadnú hranicu tvoria bočné výbežky prevertebrálnej fascie, smerujúce k stene hltana. Svaly vybiehajúce zo styloidného výbežku (riolanový zväzok), pokryté faryngeálnou aponeurózou, tvoria Jonesqueovu membránu, ktorá rozdeľuje perifaryngeálny bunkový priestor na prednú a zadnú časť.

Táto aponeuróza je teda bariérou, ktorá zabraňuje prenikaniu hnisu z prednej časti priestoru do zadnej časti, kadiaľ prechádza neurovaskulárny zväzok krku.

Ak absces prerazí do zadnej časti priestoru, priamo hrozí jeho rozšírenie po vlákne okolo ciev a nervov až do predného mediastína. Predná časť perifaryngeálneho priestoru má voľnú komunikáciu s niekoľkými okolitými bunkovými formáciami: infratemporálnymi a premaxilárnymi jamkami, pterygomaxilárnym priestorom, hornou časťou dna ústnej dutiny a koreňom jazyka pozdĺž styloglossus a stylohyoidných svalov; lôžko príušnej žľazy s hltanovou ostrohou cez oválny otvor vo vnútornej vrstve jej fasciálneho obalu vyúsťuje aj priamo do predného úseku perifaryngeálneho priestoru (obr. 5, 6, 7).

Veľký počet komunikácií medzi parafaryngeálnym tkanivom a okolitými tkanivovými priestormi je dôvodom jeho častého začlenenia do oblasti hnisavého procesu, zatiaľ čo primárne flegmóny sa tu vyskytujú zriedka.

Klinický priebeh flegmónu perifaryngeálneho priestoru na samom začiatku nie je závažný, pretože jeho vnútorná stena je poddajná, vďaka čomu je napätie exsudátu nevýznamné, zápalová kontraktúra I-II stupňa. Keď sa hnis šíri do spodnej časti úst a do krku, závažnosť stavu sa rýchlo zvyšuje v dôsledku zvýšenej bolesti a ťažkostí s prehĺtaním. Závažnosť stavu pacienta sa zhoršuje zapojením základne epiglottis do procesu, čo je sprevádzané objavením sa príznakov sťaženého dýchania.

Pri lokálnej diagnostike flegmóny je dôležité vyšetrenie laterálnej steny hltana: na rozdiel od flegmóny pterygomaxilárneho priestoru je bolesť v tejto lokalizácii menej intenzívna a výrazné bolestivé vydutie laterálnej steny hltana. Sliznica je hyperemická, mäkké podnebie je premiestnené infiltráciou na zdravú stranu.

Chirurgické otvorenie abscesu perifaryngeálneho priestoru v počiatočnej fáze sa vykonáva intraorálnym rezom prechádzajúcim mierne dovnútra a za pterygomaxilárnym záhybom, tkanivo sa vypreparuje do hĺbky 7-8 mm a potom sa tupo stratifikuje hemostatikom svorku, priľnúcu k vnútornému povrchu stredného pterygoidného svalu, kým sa nedosiahne hnis. Ako drenáž sa používa gumená páska.

Keď sa flegmóna perifaryngeálneho priestoru rozšíri smerom nadol (pod úroveň chrupu dolnej čeľuste), intraorálne otvorenie abscesu sa stáva neúčinným, takže je okamžite potrebné uchýliť sa k rezu zo strany submandibulárneho trojuholníka bližšie k uhol spodnej čeľuste. Po disekcii kože, podkožia, povrchovej fascie, podkožného svalu a vonkajšej vrstvy vlastnej fascie krku sa objaví vnútorný povrch mediálneho pterygoidného svalu a tkanivo sa pozdĺž neho tupo rozvrství, až kým sa nezíska hnis. Tento spôsob otvárania vredov maxilofaciálnej oblasti možno nazvať univerzálnym, pretože zo strany submandibulárneho trojuholníka je možné revidovať pterygomaxilárne, perifaryngeálne a submasteriálne bunkové priestory, hornú a dolnú časť dna ústnej dutiny, koreň jazyka, infratemporál a cez neho temporálne a pterygopalatínové jamky. Všestrannosť tejto metódy spočíva aj v tom, že ak sa absces po otvorení rozšíri do iného priestoru vrátane krčka, môže sa rez roztiahnuť príslušným smerom. Pri difúznej flegmóne sa rez vždy vedie pod úrovňou abscesu akéhokoľvek bunkového priestoru maxilofaciálnej oblasti.

Po digitálnej kontrole abscesu a spojení všetkých jeho výbežkov do jednej spoločnej dutiny na drenáž sa v prvý deň zavedie hadička a voľný gázový tampón navlhčený v roztoku enzýmu. Tampón sa odstráni nasledujúci deň a ponechajú sa 1-2 skúmavky.

Abscesy a flegmóny submasteriálneho priestoru. Anatomické hranice submasteriálneho priestoru sú: vnútorný povrch samotného žuvacieho svalu, vonkajší povrch ramena dolnej čeľuste, hrana uhla dolnej čeľuste, jarmová kosť a jarmový oblúk. Submasteriálny priestor komunikuje s temporálnymi a retromaxilárnymi jamkami a v prednom úseku s tukovým vankúšikom líca. Tieto správy sa tvoria v dôsledku neúplnej fúzie príušno-žuvacej aponeurózy pokrývajúcej žuvací sval s predným a zadným okrajom mandibulárneho ramena.

Klinický priebeh flegmóny v submasteriálnom priestore zvyčajne nie je závažný, pretože absces sa dlhodobo nerozšíri do priľahlých bunkových priestorov. Vedúcimi príznakmi sú charakteristické ohraničenie abscesu hranicami žuvacieho svalu, najmä pozdĺž jarmového oblúka a okraja uhla dolnej čeľuste, zápalová kontraktúra II-III stupňa. Priestor je uzavretý, s nepoddajnými stenami, preto sa už od začiatku objavuje praskavá bolesť. Súčasne je možné určiť prítomnosť hnisu pod svalom iba punkciou, pretože kolísanie nie je možné cítiť palpáciou.

Pri chirurgickom otvorení abscesu sa rez vedie rovnobežne s okrajom uhla čeľuste vo vzdialenosti 2 cm od neho, vypreparuje sa koža, podkožie, fascia a podkožný sval. Samotný šľachový úpon žuvacieho svalu sa odreže od kosti na 2 cm, sval sa tupo odlúpne pod ním vloženou svorkou a gumovou hadičkou sa drénuje abscesová dutina.

Abscesy a flegmóny oblasti príušnej slinnej žľazy a retromandibulárnej jamky. Anatomické hranice retromandibulárnej fossy sú: zadný okraj ramena dolnej čeľuste a mediálny pterygoidný sval, zozadu - mastoidný proces a sternokleidomastoidný sval, ktorý sa z neho rozprestiera; vnútorná hranica je tvorená styloidným výbežkom a z neho vybiehajúcimi svalmi Riolanovho zväzku, na vrchu je zvukovod a zvonku je príušno-žuvacia fascia.

Príušná slinná žľaza sa nachádza v retromaxilárnej jamke. Retromandibulárna oblasť má spojenie s niekoľkými okolitými bunkovými priestormi: perifaryngeálna, submasteriálna, pterygomaxilárna a infratemporálna jamka.

Infekcia preniká do retromaxilárneho bunkového priestoru buď z uvedených oblastí, alebo priamo z oblasti zápalu molárov dolnej čeľuste.

Závažnosť klinického priebehu flegmóny závisí od šírenia abscesu do susedných oblastí, najmä do parafaryngeálneho priestoru. V počiatočnom štádiu ochorenia sa objaví hustý, nebolestivý opuch, ktorý zaberá celú jamku. V tomto období nie je ľahké odlíšiť flegmónu od mumpsu. Starostlivo zozbieraná anamnéza, stav vylučovacieho kanála a povaha slín uvoľnených z kanála pomáhajú správne posúdiť stav žľazy. Dôležitý je stav mediálneho pterygoidného svalu: pri mumpse je zápalová kontraktúra menej výrazná ako pri flegmóne.

Chirurgické otvorenie flegmóny sa vykonáva vonkajším vertikálnym rezom rovnobežným so zadným okrajom vetvy dolnej čeľuste a v závislosti od rozsahu abscesu je zahrnutý aj uhol čeľuste. Vypustite dutinu gumovou hadičkou. Pri rozšírení abscesu do perifaryngeálneho priestoru pokračuje rez smerom nadol, pričom uhol čeľuste ohraničuje prechodom do submandibulárneho trojuholníka a po dôkladnej digitálnej kontrole dutiny sa do 24 hodín vykoná drenáž.

Absces a flegmóna bukálnej oblasti (bunkové priestory na líci). Príčinou hnisavých ochorení v oblasti líc je šírenie infekcie z horných alebo dolných veľkých alebo menej často malých molárov. Niekedy sa absces alebo flegmóna bukálnej oblasti vyvinie ako komplikácia akútnej purulentnej periostitis hornej alebo dolnej čeľuste, ako aj v dôsledku šírenia infekcie z infraorbitálnych, príušno-žuvacích oblastí a infratemporálnej jamky.

Hranice bukálnej oblasti sú: horný - dolný okraj jarmovej kosti, spodný - dolný okraj tela dolnej čeľuste, predný - musculus orbicularis oris, zadný - predný okraj žuvacieho svalu. Vláknina sa nachádza medzi smiechovým svalom, podkožným svalom krku na vonkajšej strane a telom dolnej čeľuste, bukálnym svalom na vnútornej strane. Bukálny sval je pokrytý fasciou. Z vonkajšej strany k nemu prilieha podkožné tukové tkanivo a zvnútra submukóza. Spolu tvoria povrchové a hlboké bunkové priestory. V bukálnej oblasti sa nachádza podkožné tukové tkanivo, veľký zygomaticus sval, svalový plexus kútika úst, svaly, ktoré stláčajú uhol úst a dolnej pery, bukálne lymfatické uzliny, podslizničné tkanivo a tiež tvár žily, tepny a príušného kanálika. Bukálna oblasť zahŕňa tukovú hrčku na líci, ktorá je uzavretá vo fasciálnom obale a komunikuje s príušnou oblasťou, intratemporálnou jamkou a pterygomandibulárnym priestorom.

Tukové telo líca, ktoré je obmedzené fasciálnym puzdrom, má procesy prenikajúce do príušno-žuvacích, infratemporálnych, temporálnych, pterygomandibulárnych a iných priľahlých priestorov. Tieto procesy slúžia ako cesty, ktorými infekcia vstupuje tak z týchto priestorov do bukálnej oblasti, ako aj v opačnom smere.

Pacienti s abscesom bukálnej oblasti sa sťažujú na menšiu lokálnu bolesť, ktorá sa zvyšuje s palpáciou. Hnisavé ohnisko sa môže vytvoriť v povrchovom bunkovom priestore medzi kožou a bukálnym svalom. V takýchto prípadoch je charakteristická prítomnosť ohraničeného, ​​často zaobleného infiltrátu, lokalizovaného v závislosti od zuba, ktorý slúžil ako zdroj infekcie, v hornej alebo dolnej časti bukálnej oblasti. Mierny opuch v tkanivách susediacich s léziou. Pomerne rýchlo sa infiltrát prichytí na kožu, ktorá sa stáva intenzívne ružovou alebo červenou. Pri palpácii je jasne zaznamenané kolísanie. Často hnisavý proces prebieha pomaly a pomaly. Tvorba abscesu môže trvať 1-2 týždne alebo viac. Po otvorení abscesu je výtok slabý, dutina abscesu je vyplnená ochabnutými granuláciami. Umiestnenie abscesu v hlbokom bunkovom priestore medzi bukálnym svalom a sliznicou je charakterizované opuchom tkanív bukálnej oblasti. Pri palpácii sa v hrúbke líca zistí hustý infiltrát, ktorý sa často spája s alveolárnym procesom hornej čeľuste. Sliznica líca je ostro hyperemická, opuchnutá, sú na nej viditeľné stopy po zuboch a je zaznamenaná bolesť. Po 2-3 dňoch od začiatku ochorenia sa v centrálnych častiach infiltrátu objaví zmäkčenie a kolísanie. Niekedy sa vytvorí niekoľko vzájomne prepojených ohnísk zmäkčenia.

Pri flegmóne bukálnej oblasti sa pacienti sťažujú na ostrú spontánnu bolesť, ktorá sa zintenzívňuje pri otváraní úst a žuvaní. Dochádza k výraznej infiltrácii v bukálnej oblasti, výraznému opuchu okolitých tkanív, šíriacemu sa do dolných a horných viečok, následkom čoho sa palpebrálna štrbina zužuje alebo úplne uzatvára. Opuch zahŕňa hornú, niekedy dolnú peru a submandibulárny trojuholník. Koža v oblasti líc je červená, infiltrovaná a neskladá sa. Pozoruje sa opuch a hyperémia sliznice tváre, hornej a dolnej klenby vestibulu úst. Často sú viditeľné vydutia sliznice a odtlačky vonkajších plôch horných a dolných zubov.

V mieste najväčšieho kolísania zo strany kože sa otvára povrchovo umiestnený absces bukálnej oblasti. Keď je absces lokalizovaný bližšie k sliznici alebo v hrúbke líca, urobí sa rez v ústnej dutine zo strany horného, ​​menej často dolného oblúka predsiene úst, ako aj v oblasti ústnej dutiny. miesto najväčšej bolesti a kolísania rovnobežne s vývodom príušnej slinnej žľazy a tupo prechádzajú do dutiny abscesu. Z estetických dôvodov sa s flegmónou tiež pokúšajú vytvoriť odtok exsudátu z ústnej dutiny, urobiť rez vo vestibule úst a stratifikáciou vlákna preniknúť do stredu hnisavého ohniska. Pri nedostatočnom odtoku výtoku z takejto rany je indikovaný chirurgický prístup z kože s prihliadnutím na smer vetiev lícneho nervu v infraorbitálnej oblasti alebo nasolabiálnej ryhe. Vlákno je stratifikované a niekedy sa uchyľujú k obojstrannému vyprázdňovaniu hnisavých ložísk intraorálnymi a extraorálnymi rezmi.

Hnisavý proces z bukálnej oblasti sa môže rozšíriť do zygomatickej a príušno-žuvacej oblasti, infratemporálnej jamky a pterygomandibulárneho priestoru.

Absces infratemporálnej jamky, flegmóna infratemporálnej a pterygopalatínovej jamky. Príčinou zápalových procesov v infratemporal a pterygopalatine fossae je horný zub múdrosti, menej často - druhý alebo prvý horný molár. Infekcia preniká do tkaniva susediaceho s tuberkulom hornej čeľuste a odtiaľ sa môže šíriť do infratemporálnej a pterygopalatinovej jamky. Zápal v infratemporálnej jamke je možný v dôsledku infekcie počas tubeálnej anestézie, najmä pri nesprávnej technike a poranení pterygoidného venózneho plexu, čo vedie k hematómu a jeho hnisaniu. Okrem toho sa v dôsledku šírenia procesu z pterygomandibulárnych a perifaryngeálnych priestorov vyvíjajú hnisavé ochorenia infratemporálnych a pterygopalatinových fosílií. Úzke anatomické spojenie medzi bunkovými formáciami v infratemporálnej a pterygopalatinovej jamke často znemožňuje presné určenie lokalizácie hnisavých zápalových procesov.

Infratemporálna jamka sa nachádza na spodine lebky a je ohraničená infratemporálnym hrebeňom od temporálnej oblasti umiestnenej nad ňou a laterálne od nej. Jeho hranice sú: horná - časová plocha väčšieho krídla sfénoidnej kosti, vnútorná - laterálna doska pterygoidného výbežku sfénoidnej kosti a zadná časť bukálneho svalu, predná - tuberkulóza hornej čeľuste , vonkajšia - vetva dolnej čeľuste a spodná časť temporálneho svalu. Infratemporálna jamka susedí s temporopterygoidným priestorom, ktorý je zvonka ohraničený spodnou časťou temporálneho svalu a vnútorne laterálnym pterygoidným svalom. V týchto priestoroch sa nachádza pterygoidný venózny plexus, maxilárna artéria a jej vetvy a mandibulárny nerv. Vzadu a nadol od infratemporálnej jamky je interpterygoidný priestor, ktorý je obmedzený laterálnymi a strednými pterygoidnými svalmi, ktoré sa rozprestierajú v tejto oblasti. V hornej časti infratemporálna jamka komunikuje s temporálnou oblasťou, za a mimo - s retromandibulárnou oblasťou, pod a vonku - s pterygomandibulárnymi a perifaryngeálnymi priestormi.

Vo vnútri infratemporálnej jamky je s ňou komunikujúca pterygopalatínová jamka. Jeho hranice sú: predná - infratemporálna plocha tela hornej čeľuste; zadný - maxilárny a orbitálny povrch väčšieho krídla sfénoidnej kosti, spodný - ústie pterygoidného kanála, vnútorný - maxilárny povrch kolmej platne palatinovej kosti. Fossa pterygopalatina je vyplnená vláknom, ktoré obsahuje maxilárnu artériu, maxilárny nerv a pterygopalatinový ganglion maxilárneho nervu. Cez dolnú orbitálnu trhlinu komunikuje s očnicou, cez okrúhly otvor - s lebečnou dutinou, čo spôsobuje šírenie infekcie cez venózny systém vrátane do dutiny kostnej drene.

Existuje absces infratemporálnej jamky, flegmóna infratemporálnej jamky a flegmóna infratemporálnej jamky a pterygopalatinovej jamky.

Pri abscese infratemporálnej jamky sa absces vo väčšine prípadov nachádza v tkanive blízko infratemporálneho povrchu tela hornej čeľuste a medzi laterálnymi a strednými pterygoidnými svalmi. Charakterizovaná spontánnou bolesťou a obmedzeným otváraním úst. Vďaka tejto lokalizácii nedochádza k žiadnym vonkajším zmenám v konfigurácii tváre. Niekedy je badateľný mierny zápalový opuch bukálnej oblasti. V dôsledku blízkosti pterygoidných svalov je otvorenie úst obmedzené, niekedy výrazne. Pri vyšetrovaní vestibulu úst (líca je mierne vytiahnutá smerom von) sa zisťuje opuch a hyperémia sliznice horného fornixu vestibulu úst na úrovni veľkých molárov. Palpáciou je možné vytvoriť infiltrát v oblasti horného oblúka a často aj v oblasti medzi hornou čeľusťou a stredným okrajom vetvy dolnej čeľuste. Tu sa však často určuje len bolesť v obmedzenej oblasti.

U pacientov s flegmónou infratemporálnej jamky sa bolesť zintenzívňuje (často pri prehĺtaní), vyžaruje do spánku a oka.

Pri externom vyšetrení sa pozoruje zápalový opuch v dolnej časti časovej a hornej časti príušnej žuvacej oblasti vo forme presýpacích hodín, ako aj kolaterálny edém v infraorbitálnej a bukálnej oblasti. Tkanivá sú mäkké, bolestivé, koža sa ťažko skladá, jej farba sa nezmenila. Výrazne vyjadrená zápalová kontraktúra žuvacích svalov (III. stupeň). V ústnej dutine sa pozorujú rovnaké zmeny ako pri abscese, niekedy však iba opuch a hyperémia sliznice a bolesť pozdĺž hornej klenby vestibulu úst.

Flegmóna, vyvíjajúca sa v infratemporálnej a pterygopalatinovej jamke, je charakterizovaná výraznou bolesťou hlavy, bolesťou v hornej čeľusti, vyžarujúcou do oka a spánku. Opuch sa objavuje v bukálnej, dolnej časti temporálnej, hornej časti príušno-žuvacích oblastí, šíri sa do očných viečok. Pri flegmóne infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek je stav pacientov ťažký alebo stredný, telesná teplota stúpa na 40 °C a objavuje sa triaška. Pri palpácii opuchnutých tkanív sa v dolnej časti časovej oblasti zaznamenáva infiltrácia a bolesť, niekedy bolesť pri stlačení očnej gule na strane zápalového procesu. Otvorenie úst je obmedzené. Sliznica horného fornixu vestibulu úst je hyperemická a edematózna, pri palpácii v hĺbke tkaniva sa určí bolestivý infiltrát siahajúci až k prednému okraju koronoidného procesu. U niektorých pacientov môžu počiatočné prejavy flegmóny infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek zostať nepovšimnuté. Podozrenie na poškodenie infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek je možné, ak sa celkový stav pacienta zhoršuje, zvyšuje sa edém a objavuje sa infiltrácia v dolnej časti temporálnej oblasti a opuch očných viečok na postihnutej strane.

Chirurgický zákrok pri abscese infratemporálnej jamky sa vykonáva zo strany horného fornixu vestibulu ústnej dutiny, zodpovedajúcej molárom, rezom dlhým 2-3 cm.Po preparovaní sliznice tupo ryhovanou sondou resp. zakrivenú hemostatickú svorku, prechádzajú smerom nahor a dovnútra, čím obchádzajú tuberkulózu hornej čeľuste a otvárajú absces.

Flegmóna infratemporálnej jamky sa niekedy otvára rovnakým rezom s tkanivami, ktoré sa pohybujú od seba, vrátane snopcov vonkajšieho pterygoidného svalu, a tupo sa dosiahne laterálna platňa pterygoidného výbežku sfénoidnej kosti. V iných prípadoch môže chirurgický prístup závisieť od sprievodných hnisavých lézií bunkových priestorov susediacich s infratemporálnymi a pterygopalatinovými jamkami. Ak je postihnutá temporálna oblasť, cez kožu sa urobí rez zodpovedajúci prednému okraju temporálneho svalu. Koža a podkožné tukové tkanivo, spánková fascia sú rozrezané, vlákna spánkového svalu sú od seba odtrhnuté, prenikajú do šupinatej časti spánkovej kosti a ohnutím okolo medzipriestorového hrebeňa pomocou zakriveného nástroja vstupujú do infratemporálnej jamky . V.P. Ipolitov a A.T. Toktunov A991) považuje za vhodné skombinovať takýto operačný prístup s intraorálnym rezom pozdĺž superoposteriórneho fornixu ústneho vestibulu. Pri vykonávaní rezu pozdĺž zygomatického oblúka je jeho časť resekovaná a koronoidný výbežok dolnej čeľuste je prekrížený, potom tupo presunutý do infratemporálnej jamky. Flegmóna infratemporal a pterygopalatine fossae môže byť otvorená vonkajším rezom vykonaným v submandibulárnej oblasti. Po oddelení úponu stredného pterygoidného svalu od pterygoidnej tuberosity vetvy dolnej čeľuste tupo prenikajú nahor, dopredu a odtláčaním tkaniva medzi tuberkulom hornej čeľuste a vetvou dolnej čeľuste otvoria absces.

Výsledky chirurgickej intervencie (získanie zápalového exsudátu, oblastí nekrotického tkaniva z infratemporálnej a pterygopalatinovej jamky) sú často základom pre konečnú lokálnu diagnostiku flegmóny.

Z infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek sa hnisavý zápalový proces môže rozšíriť do temporálnych, príušno-žuvacích oblastí, pterygomandibulárnych a perifaryngeálnych priestorov. Flegmóna infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek môže byť komplikovaná aj rozšírením infekcie do tkaniva očnice, tvárových žíl a trombózou duralových dutín.

Flegmón časovej oblasti. Zápalový proces v časovej oblasti sa vyskytuje sekundárne. Sťažnosti pacientov na obvyklú bolesť pri flegmóne a celkovú bolesť spojenú s intoxikáciou sa zintenzívňujú. Nad zygomatickým oblúkom sa objaví opuch, ktorý zahŕňa temporálnu jamku. Kolaterálny edém sa rozširuje do parietálnej a čelnej oblasti. Často môžete pozorovať opuch zygomatickej oblasti, horného a menej často dolného viečka. Pri hnisavých procesoch vyvíjajúcich sa pod temporálnym svalom alebo medzi snopcami tohto svalu sa zvyšuje obmedzenie otvárania úst, palpuje sa hustý bolestivý infiltrát, ktorý sa zvyčajne šíri z dolnej alebo prednej časti temporálnej oblasti smerom nahor. Koža nad ním je spojená so základnými tkanivami, netvorí záhyb, ale nie vždy má zmenenú farbu. Je identifikovaná oblasť výraznej bolesti, neskôr dochádza k výkyvom. Povrchové topenie tkaniva je charakterizované zvýšeným opuchom susedných oblastí, súdržnosťou a jasne červeným sfarbením kože a výskytom výkyvov.

Pri abscesoch a flegmóne temporálnej oblasti sa najskôr vykonajú chirurgické zákroky, aby sa zabezpečil voľný odtok hnisu z lézií v bunkových priestoroch hlavy a krku. Flegmón temporálnej oblasti s ohniskom zápalu v subgaleálnom priestore sa otvára z kože temporálnej oblasti radiálnym rezom rovnobežným s vetvami povrchovej temporálnej artérie a žily a podväzuje ich. Ak je to potrebné, môže sa urobiť vertikálny rez [Fedyaev I.M., 1990]. Časová aponeuróza je vypreparovaná a tupo preniknutá do priestoru. Niekedy sa urobí niekoľko vejárovitých rezov, ktoré sú umiestnené paralelne s priebehom arteriálnych kmeňov. Ak dôjde k hlbokej akumulácii exsudátu v interaponeurotickom priestore, urobí sa široký oblúkovitý rez pozdĺž okraja spánkového svalu, aponeuróza a okraj spánkového svalu sa vypreparujú a tupo preniknú pod spánkový sval. Tento chirurgický prístup je možné kombinovať s rezom nad zygomatickým oblúkom.

Flegmóna spánkovej oblasti, najmä pri postihnutí tkaniva hlboko pod svalom, môže byť komplikovaná sekundárnou kortikálnou osteomyelitídou skvamóznej časti spánkovej kosti, ako aj prienikom infekcie do mozgových blán a mozgu (meningitída, meningoencefalitída, absces), čo spôsobuje, že prognóza takýchto komplikácií je život ohrozujúca.

Absces a flegmóna zygomatickej oblasti (zygomatický priestor). Tieto procesy sa sekundárne rozvíjajú s šírením hnisavého exsudátu zo susedných oblastí tváre - infraorbitálnej a bukálnej.

Hranice zygomatickej oblasti zodpovedajú umiestneniu zygomatickej kosti: horná - predná-dolná časť temporálnej oblasti a spodný okraj očnice, spodná - predná časť bukálnej oblasti, predná - zygomaticko-maxilárna steh, zadný - zygomaticko-temporálny steh. Medzi zygomatickou kosťou a povrchovou vrstvou temporálnej fascie je bunkový priestor zygomatickej oblasti. Pokračuje v interaponeurotickom bunkovom priestore časovej oblasti. Častejšie sa tu pozorujú flegmóny, menej často - abscesy.

Pacienti s abscesom sa sťažujú na miernu bolesť v postihnutej oblasti. Obmedzený zápalový infiltrát, ktorý sa objavuje v zygomatickej oblasti, pomerne rýchlo zmäkne. Koža nad ním sa spája so základnými tkanivami a získava jasne červenú farbu.

Pacientov s flegmónou trápi spontánna bolesť v zygomatickej oblasti, vyžarujúca do infraorbitálnej a temporálnej oblasti. Zvyšujú bolesť spojenú s primárnymi hnisavými ohniskami v susedných oblastiach. Zápalový opuch je výrazný, šíri sa do infraorbitálnej, temporálnej, bukálnej a príušno-žuvacej oblasti. Pri palpácii sa určí hustý infiltrát rôznej dĺžky podľa umiestnenia zygomatickej kosti. Otvorenie úst je trochu obmedzené v dôsledku zapojenia horného úseku žuvacieho svalu do zápalového procesu. Často pri otváraní úst sa bolesť zintenzívňuje. Vo vestibule úst, pozdĺž horného fornixu na úrovni veľkých molárov, sa nachádza opuchnutá a hyperemická sliznica. Postupne infiltrát mäkne, dochádza k stenčovaniu mäkkého tkaniva, hnisavý exsudát vystupuje pod kožu alebo sa môže šíriť do vonkajšieho očného kútika, kde dochádza k samovoľnému otvoreniu hnisavého ložiska.

Chirurgická intervencia pri abscesoch a flegmóne zygomatickej oblasti sa vykonáva v mieste najvýraznejšieho kolísania, pričom kožný rez je paralelný s priebehom vetiev tvárového nervu. Hnisavý proces zo zygomatickej oblasti sa môže rozšíriť do príušno-žuvacej oblasti. S predĺženým priebehom abscesov a flegmónu sa vyvinie sekundárna kortikálna osteomyelitída.

Absces a flegmóna očnice. Hnisavý zápalový proces sa vyvíja v tkanive očnice s šírením odontogénnych hnisavých ochorení z oblastí susediacich s hornou alebo menej často dolnou čeľusťou. Pri flegmóne infraorbitálnej oblasti a infratemporálnej, pterygopalatínovej jamke, menej často s akútnou osteomyelitídou hornej čeľuste, akútnym zápalom maxilárneho sínusu sa pozoruje prechod purulentného procesu na obežnú dráhu. Zápalový proces na očnici sa môže vyskytnúť aj ako dôsledok hnisavej tromboflebitídy, ktorá sa šíri z infraorbitálnej oblasti pozdĺž uhlovej žily, z oblastí priľahlých k dolnej čeľusti, cez pterygoidný venózny plexus a očné žily.

Hranice obežnej dráhy zodpovedajú jej stenám. Vlákno je rovnomerne rozložené po obvode očnej gule. Orbitálna priehradka vo forme hustej fascie rozdeľuje oblasť očnice na povrchovú časť alebo oblasť očných viečok a hlbokú časť, skutočnú oblasť očnice. Ten obsahuje očnú buľvu, zrakový nerv a orbitálnu artériu. V distálnej časti očnice je najväčšia akumulácia vlákna, komunikujúceho cez dolnú orbitálnu štrbinu s tkanivom pterygopalatinovej a infratemporálnej jamky, cez maxilárnu - so strednou lebečnou jamkou, cez hornú stenu očnice - s prednou lebečnej jamky a čelného vzduchového sínusu, cez spodný - s sfénoidným sínusom a bunkami etmoidného labyrintu.

Absces na obežnej dráhe je sprevádzaný zvýšenou pulzujúcou bolesťou v oblasti očnej buľvy, bolesťou hlavy a sťažnosťami spojenými so zrakovým postihnutím. V oblasti očných viečok sa objavuje zápalový opuch. Farba kože sa nesmie meniť; niekedy je koža očných viečok modrastá v dôsledku prekrvenia. Palpácia viečok je nebolestivá, nie sú infiltrované a mäkké. Sliznica spojovky je hyperemická, edematózna a často modrastá. Tlak na očnú buľvu je bolestivý, pozoruje sa exoftalmus, rozmazané videnie (výskyt „škvŕn“, dvojité videnie).

Sťažnosti s flegmónou očnice sú intenzívne. V orbitálnej oblasti sú pulzujúce bolesti s ožiarením do chrámu, čela, infraorbitálnej oblasti a ostrou bolesťou hlavy. Pohyblivosť očnej gule je obmedzená, často v jednom smere. Pribúdajú zápalové javy, zintenzívňuje sa infiltrácia viečok, dochádza k opuchu a vydutiu spojovky medzi napoly privretými viečkami (chemóza), objavuje sa diplopia a strata zraku ďalej progreduje. Pri vyšetrovaní fundusu sa odhalí rozšírenie sietnicových venulov a ťažké zrakové postihnutie.

Rozvoj trombózy kavernózneho sínusu dura mater je charakterizovaný nárastom kolaterálneho edému očných viečok, rozvojom týchto javov v oblasti očných viečok druhej obežnej dráhy, zhoršením celkového stavu a zvýšenie príznakov intoxikácie.

Pri zápalových ochoreniach v orbitálnej oblasti sa okamžite vykoná chirurgická intervencia. Hnisavé ohnisko v hornej časti očnice sa otvorí 2 cm dlhým rezom kože a podkožného tuku v hornom vonkajšom alebo hornom vnútornom okraji očnice. Prechádzajú tupo pozdĺž kostnej steny, kým sa nehromadí exsudát. Keď je hnisavý proces lokalizovaný v dolnej časti očnice, koža a podkožné tukové tkanivo sa podobne vypreparujú pozdĺž spodnej vonkajšej resp.

spodný vnútorný okraj očnice, ustupujúci od nej smerom nadol o 0,7 cm Po vypreparovaní orbitálnej priehradky sa tkanivo tupo oddelí pozdĺž spodnej steny očnice a absces sa vyprázdni.

Chirurgický prístup je možný cez maxilárny sínus trefináciou spodnej steny očnice. Tento prístup umožňuje preniknúť do spodnej, laterálnej a distálnej časti očnice a je vhodný pre primárne lézie maxilárneho sínusu. Pri difúznom poškodení očnice sa otvorí absces chirurgickým prístupom pri hornej a dolnej stene očnice a niekedy sa urobia aj dva vonkajšie rezy cez čeľustný sínus, čím sa vytvorí najlepší odtok exsudátu (obr. 9.1, obr. b). Niektorí autori odporúčajú pri komplikáciách s panoftalmitídou exenteráciu očnice (odstránenie obsahu). To umožňuje dobrý odtok hnisavého exsudátu a zabraňuje rozvoju purulentnej meningitídy.

Flegmóna očnice môže byť komplikovaná ďalším šírením infekcie do mozgových blán, dura mater a mozgu. Častými komplikáciami sú atrofia zrakového nervu a slepota.
Abscesy a flegmóny tkanív susediacich s dolnou čeľusťou
Absces a flegmón submandibulárnej oblasti (submandibulárny priestor). Odontogénne zápalové procesy v submandibulárnej oblasti sa vyskytujú častejšie ako v iných častiach maxilofaciálnej oblasti. Vyvíjajú sa v dôsledku zápalových procesov šíriacich sa z dolných malých a veľkých molárov, menej často - z pterygomandibulárneho priestoru, sublingválnej oblasti vrátane maxilárnej lingválnej drážky a submentálneho trojuholníka. Možné lymfogénne šírenie infekcie a poškodenie lymfatických uzlín submandibulárneho trojuholníka s následným zapojením vlákna do zápalového procesu.

Hranice submandibulárnej oblasti (podčeľustný trojuholník, podčeľustný priestor): horný vnútorný - mylohyoidný sval, list krčnej fascie, posteroinferior - zadné brucho digastrického svalu a povrchová vrstva krčnej fascie, vonkajší - vnútorný povrch telo dolnej čeľuste, anteroinferior - predné brucho digastrického svalu, povrchová vrstva cervikálnej fascie.

Submandibulárna slinná žľaza, lymfatické uzliny, tvárová tepna a žila, okrajové a krčné vetvy tvárového nervu, hypoglossálny nerv, lingválna žila a nerv sú lokalizované v submandibulárnom trojuholníku. Obsahuje značné množstvo voľnej vlákniny; v prednej časti je oveľa väčšia ako v zadnej časti [Gusev E.P., 1969]. Vlákno sa nachádza v troch po sebe nasledujúcich vrstvách: medzi kožou a podkožným svalom krku, medzi týmto svalom a vrstvou povrchovej fascie krku a nad povrchovou vrstvou vlastnej fascie krku; Ešte hlbšie je samotný submandibulárny bunkový priestor, v ktorom je lokalizovaná slinná žľaza. Jeho veľkosť sa líši v závislosti od tvaru dolnej čeľuste. Ak je spodná čeľusť vysoká a široká, potom je priečna veľkosť žľazy maximálna a pozdĺžna veľkosť minimálna. Naopak, pri úzkej a dlhej spodnej čeľusti má žľaza najväčšiu dĺžku a najmenšiu šírku. V súlade s tým je umiestnené susedné vlákno. V spodnej časti trigonu sú tri sagitálne štrbiny: stredná, stredná a laterálna, čo umožňuje komunikáciu so sublingválnym, parafaryngeálnym priestorom a tkanivom tváre [Smirnov V.G., 1990]. V distálnej časti regiónu, na povrchu hyoglossusového svalu, je Pirogov trojuholník. V súlade s tým sa hnisavý proces môže vyvinúť povrchovo v podkožnom tukovom tkanive, strednom priestore pod podkožným svalom krku a hlbokých tkanivách - v samotnom priestore submandibulárneho tkaniva.

Pre šírenie infekcie zo zubov do mäkkých tkanív susediacich s dolnou čeľusťou je dôležitá komunikácia medzi submandibulárnym trojuholníkom a inými bunkovými priestormi. Za zadným okrajom mylohyoidálneho svalu sa teda nachádza submandibulárny kanálik. Prostredníctvom tkaniva, ktoré ho obklopuje, infekcia preniká do sublingválnej oblasti. Týmto spôsobom sa zápalové procesy zo sublingválnej oblasti šíria do submandibulárneho trojuholníka. Zadné časti oblasti komunikujú s pterygomandibulárnymi a prednými časťami perifaryngeálneho priestoru. Subkutánne tukové tkanivo submandibulárnej oblasti je tesne spojené s tkanivom submentálneho trojuholníka.

Existujú abscesy predného a zadného úseku submandibulárnej oblasti, flegmóna tejto oblasti [Vasiliev G.A., Robustova T.G., 1981]. Pri abscese sa pacienti sťažujú na spontánnu bolestivú bolesť.

Vonkajšie vyšetrenie odhalí obmedzený infiltrát v prednej alebo zadnej časti submandibulárneho trojuholníka, prednej alebo zadnej časti submandibulárnej slinnej žľazy. Pri palpácii je infiltrát hustý, koža nad ním je spojená so základnými tkanivami, mení farbu (z jasne ružovej na červenú) a stenčuje sa. V jeho strede je možné zaznamenať oblasť kolísania, najmä keď je tkanivo poškodené v prednej časti submandibulárneho trojuholníka. Otváranie úst je bezplatné. V ústnej dutine nie sú žiadne zmeny.

Flegmóna submandibulárneho trojuholníka je sprevádzaná intenzívnejšou bolesťou. Charakteristický je difúzny opuch, ktorý sa v priebehu 2-3 dní od začiatku ochorenia rozšíri do tkanív submandibulárneho trojuholníka a priľahlých submentálnych a retromandibulárnych oblastí. Koža nad opuchom je infiltrovaná, neskladá sa a niekedy sčervenie. V strede je palpovaný hustý bolestivý infiltrát. Opuch je zaznamenaný v bukálnych a príušno-žuvacích oblastiach. Otváranie úst často nie je obmedzené. Ak sa proces rozšíri do submandibulárneho trojuholníka z maxilárno-lingválnej drážky, otvorenie úst môže byť obmedzené v dôsledku infiltrácie vnútorného pterygoidného svalu pri jeho úponu vo vnútornom uhle dolnej čeľuste (zápalová kontraktúra I. stupňa). V prípadoch hlbokej lokalizácie abscesu a jeho rozšírenia do sublingválnej oblasti a pterygomandibulárneho priestoru je pokles dolnej čeľuste výrazne obmedzený a dochádza k bolesti pri prehĺtaní.

V samotnej ústnej dutine s flegmónom submandibulárneho trojuholníka možno na postihnutej strane nájsť mierny opuch a hyperémiu sliznice sublingválneho záhybu na zodpovedajúcej strane.

Chirurgický zákrok spočíva vo vytvorení rezu zo strany kože v submandibulárnom trojuholníku pod okrajom dolnej čeľuste 2 cm smerom nadol, aby sa predišlo poraneniu okrajovej vetvy lícneho nervu a rovnobežne s ním. V prípade abscesu sa v mieste najväčšieho kolísania urobí 1,5-2 cm dlhý rez, ktorým sa tkanivo roztiahne pomocou pera. Pri flegmóne by mal byť rez dlhý 5-7 cm, pri flegmóne sa vrstva po vrstve nareže koža, podkožie, podkožný sval krku, povrchová a vlastná fascia krku, nezabudnite vložiť prstom hlboko do operačnej rany [Vasiliev G.A., 1972] a opatrne sa pohybujúcou podčeľustnou slinnou žľazou prenikajú do všetkých častí postihnutej oblasti, najmä za a nad žľazou. Exfoliáciou tkaniva sa objavia a podviažu tvárová tepna a žila. Vykonáva sa evakuácia hnisu, nekrotómia a antiseptické a antibakteriálne ošetrenie rany, ako aj jej drenáž.

Flegmóna submandibulárneho trojuholníka môže byť komplikovaná šírením infekcie do pterygomandibulárneho a perifaryngeálneho priestoru, sublingválnej oblasti, submentálneho trojuholníka a iných oblastí krku vrátane neurovaskulárneho puzdra. Zvlášť nebezpečné je postihnutie hlbokých častí krku a šírenie infekcie smerom nadol do predného mediastína, čo môže predstavovať hrozbu pre život pacienta.

Topografická anatómia

(obr. 46): horný - dolný okraj záprstnej kosti, spodný - okraj tela dolnej čeľuste, predný - kruhový sval úst (m. orbicularis oris), zadný - predný okraj čeľuste. žuvacieho svalu. žuvacie zariadenie).

Štruktúra vrstiev. Bukálna oblasť je charakterizovaná množstvom podkožného tukového tkaniva. Posledná tenká fasciálna platnička (fascia buccopharyngea) je ohraničená tukovou hrčou líca (corpus adiposum), ktorá leží na vrchu bukálneho svalu a v smere dozadu preniká do hlbokej zóny laterálnej časti tváre. . Bukálno-hltanová fascia pokrýva bukálny sval a tvorí tesnenie, ktoré je natiahnuté medzi háčikom pterygoidného výbežku a mylohyoidnou líniou dolnej čeľuste. Toto tesnenie je známe ako lig. pterygo-mandibulare, slúži ako pôvod bukálneho svalu (m. buccinator). Hrúbka posledne menovaného na úrovni stredu predného okraja žuvacieho svalu je prepichnutá kanálikom príušnej slinnej žľazy. Tkanivom prechádza tvárová tepna a žila, ktorá vyčnieva v smere od stredu spodného okraja čeľuste k vnútornému kútiku oka. Tvárová tepna v tkanive anastomózuje s inými tepnami tváre – a. buccalis, a. infraorbitalis (z a. maxillaris), a. transversa faciei (z a. temporalis) Na úrovni stredu predného okraja žuvacieho svalu je veľká žila - v. anastomotica, spájajúca tvárovú žilu s pterygoidným venóznym plexom. Senzorické nervy bukálnej oblasti sú n. infraorbitalis (z druhej vetvy trojklaného nervu), n. buccalis, n. mentalis (z tretej vetvy trojklaného nervu). V bukálnej oblasti teda možno rozlíšiť povrchový bunkový priestor umiestnený nad bukálnym svalom a hlboký - medzi sliznicou líc a bukálnym svalom (obr. 47).

Hlavné zdroje a cesty infekcie

Ložiská odontogénnej infekcie v oblasti horných a dolných premolárov, molárov, infekčných a zápalových lézií, infikovaných rán kože a slizníc tváre. Sekundárne poškodenie v dôsledku šírenia infekcie z infraorbitálnej, príušno-žuvacej, zygomatickej a infratemporálnej oblasti.

Charakteristické miestne znaky abscesov a flegmóny bukálnej oblasti

Povrchový bunkový priestor (medzi kožou a bukálnym svalom) (obr. 48, A):

Sťažnosti na bolesť v oblasti líc strednej intenzity, ktorá sa zintenzívňuje pri otváraní úst a žuvaní.

Objektívne. Ostro vyjadrená asymetria tváre v dôsledku zápalovej infiltrácie lícneho tkaniva. Koža je napätá a hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť, možno zistiť kolísanie.

Hlboký bunkový priestor (medzi sliznicou líc a bukálnym svalom (obr. 48, B):

Sťažnosti na bolesť v oblasti líc strednej intenzity.

Objektívne. Asymetria tváre v dôsledku opuchu líc. Jej pokožka má normálnu farbu. Pri vyšetrení z ústnej dutiny sa odhalí opuch líc v dôsledku infiltrácie, nad ktorou je sliznica napätá a hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť. Niekedy možno zistiť kolísanie a keď sa zápalový proces rozšíri na predný okraj žuvacieho svalu (m. masseter), môže dôjsť k určitému obmedzeniu pri otváraní úst.

Spôsoby ďalšieho šírenia infekcie

Parotidno-žuvacie, submandibulárne, infraorbitálne, zygomatické oblasti, pterygo-maxilárny priestor.

Spôsob operácie na otvorenie abscesov flegmónu v bukálnej oblasti

Výber chirurgického prístupu na otvorenie abscesu, flegmónu bukálnej oblasti je určený lokalizáciou infekčno-zápalového procesu: pri abscese, flegmóne povrchového bunkového priestoru sa používa operačný prístup z kože, pri abscese, flegmóna hlbokého bunkového priestoru - z ústnej dutiny.

Oabsces, flegmóna povrchového bunkového priestoru bukálnej oblasti Kožný rez sa robí s prihliadnutím na lokalizáciu, prevalenciu infekčno-zápalového procesu a očakávaný estetický efekt po zahojení operačnej rany. Pri abscese podkožného tuku v hornej časti bukálnej oblasti sa teda vedie kožný rez pozdĺž nosoústnej ryhy (obr. 49, A, B) a pri flegmóne a abscese spodnej časti bukálnej oblasti. používa sa rez v submandibulárnej oblasti pozdĺž spodného okraja čeľuste (obr. 50, A, B, C).

1. Anestézia - lokálna infiltračná anestézia s premedikáciou, anestézia (intravenózna).

2. Kožný rez v oblasti nasolabiálnej ryhy alebo v submandibulárnej oblasti rovnobežne s okrajom čeľuste a 1-1,5 cm pod okrajom čeľuste (obr. 49, 50). Hemostáza.

3. Otvorenie hnisavého ložiska disekciou podkožia nad bukálnym svalom pomocou hemostatickej svorky smerom do stredu zápalového infiltrátu (obr. 49, C, obr. 50, D).

4. Vloženie drenážnej pásky z rukavicovej gumy alebo polyetylénovej fólie do rany (obr. 49, D, obr. 50, E, F).

5. Aplikácia aseptického bavlneného gázového obväzu s hypertonickým roztokom a antiseptikami.

Pre absces, flegmónu hlbokého bunkového priestoru bukálnej oblasti:

1. Úľava od bolesti – lokálna infiltračná anestézia sprevádzaná premedikáciou.

2. Rez na sliznici líca paralelný s priebehom vylučovacieho kanála príušnej slinnej žľazy nad ním alebo pod ním (s prihliadnutím na úroveň lokalizácie zápalového infiltrátu) (obr. 51).

3. Separácia vlákna pomocou hemostatickej svorky smerom do stredu zápalového infiltrátu, otvorenie hnisavo-zápalového ložiska, evakuácia hnisu.

4. Vloženie drenážnej pásky z gumených rukavíc alebo polyetylénovej fólie do rany.

: horný - dolný okraj záprstnej kosti, dolný - dolný okraj dolnej čeľuste, zadný - predný okraj žuvacieho svalu, predný - línia vedená od zygomaticko-čeľustného švu cez ústny kútik až po spodný okraj dolnej čeľuste.

1 - zygomatická kosť; 2 - čiara vedená od zygomaticko-čeľustného stehu cez kútik úst k okraju dolnej čeľuste; 3 - spodný okraj dolnej čeľuste; 4 - predný okraj žuvacieho svalu.
V bukálnej oblasti sa rozlišujú povrchové a hlboké bunkové priestory. Povrchový bunkový priestor sa nachádza nad bukálnym svalom, medzi smiechovým svalom a m. platyzma zvonku a bukálny sval s bukálnou aponeurózou, ktorá ho pokrýva, a telo dolnej čeľuste zvnútra.

V priestore sa okrem voľnej vlákniny nachádza tvárová tepna, žila a tuková hrčka na líci, ktorá je od okolitých tkanív ohraničená vlastným puzdrom, ktorého procesy prenikajú do susedných oblastí. Spodný lalok tukovej hrčky leží v bukálnej oblasti, stredný lalok je pod jarmovým oblúkom. Horná hlboká časť tukovej hrudky sa rozprestiera do temporálnej oblasti, zatiaľ čo zadný výbežok preniká do subgaleálneho bunkového priestoru, horná časť - do dolnej infraorbitálnej trhliny a mediálna - do pterygopalatínovej jamky. Mediálny proces môže vystupovať cez hornú orbitálnu trhlinu na intrakraniálny povrch sfénoidnej kosti a priliehať k stene kavernózneho sínusu. Tento anatomický znak môže spôsobiť sínusovú trombózu v dôsledku šírenia infekcie bez zapojenia tvárových žíl. Tuková hrčka na tvári a jej fasciálne puzdro môže slúžiť ako vodič infekcie do bukálnej oblasti z príušnej žuvačky a temporálnej.
V bukálnej oblasti teda existujú dve formy flegmóny: povrchové a hlboké.

Hlavné zdroje a cesty infekcie: ložiská odontogénnej infekcie v oblasti horných a dolných premolárov, molárov, infikovaných rán kože a lícnej sliznice. Sekundárne poškodenie v dôsledku šírenia infekcie z infraorbitálnej, príušno-žuvacej, zygomatickej a infratemporálnej oblasti.

Objektívne: s povrchovým flegmónom je určená výrazná asymetria tváre v dôsledku zápalovej infiltrácie tkanív líca. Koža je napätá a hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť. Obmedzenie otvárania úst.

Pri hlbokom flegmóne je asymetria tváre určená v dôsledku opuchu tváre. Koža normálnej farby. Pri vyšetrení z ústnej dutiny sa odhalí opuch bukálnej sliznice v dôsledku infiltrácie. Sliznica je napätá a hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť. Otvorenie úst je obmedzené.

Spôsoby šírenia infekcie: infraorbitálna oblasť a psia jamka, pterygomaxilárny priestor, temporálna oblasť, príušno-žuvacia oblasť.

Technika: povrchový flegmón bukálnej oblasti sa otvára extraorálnym prístupom, radiálnymi rezmi od tragus ucha k vonkajšiemu kútiku palpebrálnej štrbiny, ku krídlu nosa a ku kútiku úst. a pre flegmónu umiestnenú v spodnej časti bukálnej oblasti použite rez rovnobežný s okrajom dolnej čeľuste a 1-1,5 cm pod ním.

Pri otváraní hlbokého flegmónu v bukálnej oblasti sa používa intraorálny prístup disekciou lícnej sliznice rovnobežne s výbežkom vylučovacieho kanála príušnej slinnej žľazy - nad alebo pod. Potom tupo preniknú na miesto, kde sa hromadí hnis. Operácia je ukončená drenážou abscesu zavedením gumených rukavíc do operačnej rany.

Ak ide o kombináciu povrchového a hlbokého flegmónu, urobia sa simultánne extraorálne a intraorálne rezy.

"Operačná chirurgia abscesov, flegmónov hlavy a krku", Sergienko V.I. a kol., 2005

Celulitída maxilofaciálnej oblasti je zápalový proces sprevádzaný uvoľňovaním hnisu. Veľmi rýchlo sa šíri do susedných tkanív. Ide o veľmi nebezpečnú patológiu, ktorá by sa mala urýchlene liečiť. V opačnom prípade pacient zomrie. Z tohto článku sa čitateľ dozvie, čo je flegmón maxilofaciálnej oblasti, príznaky ochorenia, metódy diagnostiky a liečby.

Dôvody rozvoja patológie

Flegmón maxilofaciálnej oblasti sa vyvíja v dôsledku infekcia tkanivá s baktériami. Najčastejšie sú to mikroorganizmy ako: stafylokoky, streptokoky, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa.

Infekcia sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku chorých zubov. Môže k tomu dôjsť aj v dôsledku rôznych ochorení orgánov hlavy. Niekedy choroba prichádza po zranení.

Zápalový proces je veľmi rýchlo ničí steny orgánu, v ktorom choroba pôvodne vznikla a začína sa šíriť do susedných tkanív a orgánov. V dôsledku toho dochádza k narušeniu prietoku krvi v postihnutých tkanivách, čo vedie k všeobecnej intoxikácii celého tela. Hnisavý exsudát sa pohybuje pozdĺž ciev do iných štruktúr hlavy, čo spôsobuje celkové príznaky flegmóny.

Typy chorôb

V závislosti od povahy vývoja a priebehu patológie lekári rozlišujú medzi akútnym a subakútnym flegmónom. Subakútna formulár sa delí na 2 typy:

• Obmedzené. Nesnaží sa šíriť.
• Náchylné na rýchle šírenie.

Podľa typu lokalizácie zápalového procesu je flegmón maxilofaciálnej oblasti rozdelený na niekoľko typov.

Flegmón časovej oblasti

Zdrojom problému sa najčastejšie stáva folikulitída alebo vred na spánku. V tomto prípade sa choroba stáva primárnou. Ale môže byť aj sekundárne, ak sa vyvinie v dôsledku infekcie pochádzajúcej z iných štruktúr hlavy.

Flegmón časovej oblasti sa prejavuje takto: príznaky:

Orbitálna flegmóna

Tento typ patológie sa zvyčajne vyvíja v dôsledku infekcie šíriacej sa z chorého psa a malých molárov. Okrem toho môže dôjsť k infekcii aj v dôsledku tromboflebitídy uhlovej žily.

Ochorenie je charakterizované nasledujúcim príznaky:

• Silná bolesť v oblasti očí.
• Bolesť hlavy.
• Znížená zraková ostrosť.
• Opuch očných viečok a spojoviek.
• V očnej buľve je napätie.
• Často zápalový proces postihuje 2 oči naraz.

Ak sa pacientovi nepomôže včas, hnisavý exsudát sa môže cez venózne dutiny dostať až do mozgových blán a zasiahnuť mozog.

Flegmóna subtemporálneho priestoru

Tento typ flegmónu sa zvyčajne zvažuje spolu s flegmónou pterygopalatinovej jamy. Faktom je, že majú spoločnú anatomickú hranicu. To znamená, že pri poškodení jednej štruktúry sa zápalový proces veľmi rýchlo rozšíri na inú. V dôsledku toho sú klinické prejavy v oboch prípadoch rovnaké.

Primárny flegmón sa vyvíja v dôsledku zápalového procesu molárov hornej čeľuste. Sekundárny flegmón sa stáva výsledkom šírenia hnisavého exsudátu z časových a príušných oblastí.

U pacientov s takýmto flegmónom sa pozorujú nasledovné: znamenia choroby:

Flegmón pterygomaxilárneho priestoru

Hlavným dôvodom vývoja tohto typu zápalového procesu je šírenie patogénnych baktérií z infikovaných zubov múdrosti.

Tento flegmón sa vyznačuje nasledujúcim znamenia:

• Bolestivosť ústnej dutiny.
• Pacient nemôže otvoriť ústa.
• Bolestivé pocity pri prehĺtaní.
• V uhle dolnej čeľuste je infiltrácia jasne viditeľná.
• Strata citlivosti v dolnej pere a brade.
• Sliznice ústnej dutiny sú červené, opuchnuté a silne bolestivé.
• Zapálené mäkké podnebie.

Flegmón perifaryngeálneho priestoru

Tento typ patológie je veľmi zriedkavo primárny. Najčastejšie sa vyvíja v dôsledku iných odontogénnych flegmónov.

Patológia má nasledujúce klinické prejavov:

Tento typ patológie sa rýchlo rozvíja a je pre pacientov veľmi ťažké tolerovať. Ak sa nevykoná včasná liečba, hnisavý exsudát sa môže dostať do spodnej časti úst a koreňa jazyka. To spôsobí opuch epiglottis a stenotickú asfyxiu.

Ona zastupuje zápalové proces ovplyvňujúci vlákno nachádzajúce sa pod príušnou žuvacou fasciou. Patológia sa vyvíja v dôsledku šírenia infekcie z chorých veľkých molárov hornej čeľuste. Príčinou ochorenia môžu byť aj poranenia príušnej oblasti a mumps.

Tento typ flegmónu maxilofaciálnej oblasti má nasledujúce klinické príznaky: prejavov:

Ak pacient nedostane správnu liečbu, zápal sa rýchlo šíri ďalej a vedie k flegmóne dolnej čeľuste.

Flegmóna žuvacieho priestoru

Zápalový proces sa vyvíja pod žuvaním myší. Najčastejšie je to spôsobené infikovanými molármi dolnej čeľuste.

Pacienti s touto patológiou sa sťažujú na nasledovné: príznaky:

• Parotidno-žuvacia oblasť napučiava.
• Pri otvorení úst sa objaví bolesť.
• V niektorých prípadoch je spodná čeľusť úplne znížená a pacient nemôže otvoriť ústa.
• Asymetria oblasti tváre.
• Objavujú sa príznaky regionálnej lymfadenitídy.

Táto patológia je charakterizovaná vážnym stavom pacienta. Má ťažkú ​​intoxikáciu tela. Nehovorí dobre. Jeho hlas je chrapľavý. Spodná časť dolnej čeľuste napučí. Hrebene pod jazykom sčervenajú a pokrývajú sa vláknitým plakom. Jazyk je zdvihnutý. Pacient ním nemôže pohybovať, pretože akýkoľvek pohyb spôsobuje vážne bolestivosť. Vyskytuje sa aj opuch pod spodnou čeľusťou a v oblasti brady. V tomto prípade nie je zaznamenaná žiadna zmena farby alebo štruktúry pokožky.

Komplikácie

Vo veľmi závažných prípadoch flegmóny maxilofaciálnej oblasti sa hnisavý exsudát môže šíriť do podkožia a priamo do kože s následnou deštrukciou. V miestach erózie hnis voľne prúdi, čo často vedie k samoliečeniu.

Vzhľadom na svoje rýchle šírenie môže táto patológia spôsobiť nasledujúce nebezpečné komplikácie:

• Osteomyelitída kostných štruktúr hlavy.
• Mediastinitída.
• Meningitída.
• Mozgový absces.
• Zničenie stien veľkých nádob.

Všetky tieto komplikácie môžu ukončiť život pacienta, takže hlavnou úlohou lekára je správne diagnostikovať flegmónu maxilofaciálnej oblasti a predpísať kompetentné liečbe.

Diagnóza patológie

Predbežná diagnóza sa robí na základe externého inšpekcia a odber anamnézy. Vonkajšie prejavy patológie a sťažnosti pacientov spravidla postačujú na stanovenie diagnózy „flegmóna“. Na objasnenie závažnosti patologického procesu alebo na identifikáciu presnej polohy hnisavého exsudátu sa lekári zvyčajne uchyľujú k dodatočným diagnostickým metódam.

Pri hlbokom flegmóne je predpísaný ultrazvuk a počítačová tomografia. Na presné určenie pôvodcu zápalu sa kultúry hnisavého exsudátu vyrábajú v živnom médiu. To umožňuje lekárom vybrať najcitlivejšie antibiotikum.

Liečba flegmónu maxilofaciálnej oblasti

Pri kontaktovaní pacient lekárom v počiatočnom štádiu vývoja ochorenia lekári predpisujú terapeutickú liečbu. Pacientovi sú predpísané kurzy antibakteriálnej terapie, injekcie chloridu vápenatého, opláchnutie úst a hrdla antiseptickými roztokmi a fyzikálna terapia. Samozrejme, terapeutickú liečbu možno predpísať až po odstránení hlavného zdroja infekcie: chorý zub, následky úrazu atď.

Stojí za zmienku, že terapia môže byť aj v počiatočnom štádiu ochorenia neúčinné a príznaky patológie sa budú len zvyšovať. V tomto prípade lekári menia taktiku a začínajú používať chirurgické metódy liečby.

V závislosti od celkového stavu pacienta, závažnosti patológie a jej lokalizácie je predpísaná lokálna alebo celková anestézia. Po anestézii chirurg otvorí flegmón a odstráni celý jeho obsah. V prípade potreby lekári dodatočne odstránia mŕtve tkanivo, ktoré nie je schopné ďalšieho života. Potom sa rana umyje roztokmi antiseptických a antibakteriálnych liečiv a zošíva sa nainštalovanou drenážou. Ten je potrebný na odvodnenie novovzniknutého exsudátu.

Urýchliť uzdravenie Používajú sa špeciálne masti. Operovaným pacientom sa predpisujú aj tieto lieky:

V prípade ťažkej intoxikácie môžu lekári pacientovi predpísať hemodialýzu a lymfodialýzu.

Keďže pacienti majú narušené procesy prehĺtania a žuvania, je im predpísaná špeciálna diéta. Až do zotavenia budú musieť prijať všetko jedlo v tekutej forme. Častejšie diéta zastúpené takými produktmi ako:

• Kyslá smotana.
• Krém.
• Kurací bujón.
• Čerstvé vajcia.

Každý deň sa ústna dutina niekoľkokrát denne umyje furacilínom, chlórhexidínom a inými liekmi.

Pooperačná rehabilitácia zahŕňa fyzioterapeutické procedúry. V akútnom období ochorenia pomáha fyzioterapia znížiť závažnosť zápalového procesu a stimulovať imunitné procesy tela. V subakútnom období fyzioterapeutické postupy urýchľujú regeneráciu tkanív a obnovujú ich funkčnosť.

Najčastejšie sú pacientom predpísané nasledujúce typy fyzická terapia:

• UHF terapia.
• Ultrafialové ožarovanie.
• Svetelná terapia.
• Laserové ošetrenie.
• Ultrazvukové ošetrenie rany.

V závažných prípadoch ochorenia môže byť predpísaná hyperbaroterapia.

závery

Celulitída maxilofaciálnej oblasti je veľmi nebezpečná patológia, ktorej komplikácie môžu viesť k smrti pacienta. Nemali by ste sa to pokúšať vyliečiť sami. Len lekári v nemocničnom prostredí sa s tým dokážu vyrovnať. Preto, ak sa objavia príznaky ochorenia, nemali by ste odkladať návštevu kliniky.

Ešte lepšie je nedopustiť, aby sa takáto vec vôbec rozvinula. patológia. To nie je ťažké: stačí sledovať svoje zdravie a včas liečiť zuby. Tým sa zabráni vzniku flegmónu maxilofaciálnej oblasti a jej komplikácií.