Traumatické poranenie mozgu: klasifikácia, symptómy a liečba. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie Diagnostika kliniky traumatického poranenia mozgu

Traumatické poškodenie mozgu je mechanické poškodenie lebky a (alebo) intrakraniálnych útvarov (mozog, mozgové blany, krvné cievy, hlavové nervy). Tvorí 25 – 30 % všetkých úrazov a medzi úmrtiami na úrazy jej podiel dosahuje 50 – 60 %. Ako príčina úmrtnosti u ľudí v mladom a strednom veku sa Ch.-m. teda pred kardiovaskulárnymi a onkologickými ochoreniami.

Traumatické poranenie mozgu je rozdelené do 3 štádií podľa závažnosti: mierne, stredne ťažké a ťažké. Na svetlo Ch.-m. t) zahŕňajú otras mozgu a mierne pomliaždeniny mozgu; až stredná závažnosť - mierne pomliaždeniny mozgu; až ťažké - ťažké pomliaždeniny mozgu, difúzne poškodenie axónov a kompresia mozgu.

Hlavné klinické formy traumatického poranenia mozgu sú otras mozgu, pomliaždeniny mozgu (ľahké, stredné a ťažké), difúzne axonálne poškodenie mozgu a kompresia mozgu.

Otras mozgu pozorované u 60-70% obetí. Mierne difúzne traumatické poškodenie mozgu, charakterizované poruchou vedomia. Hoci sa často poukazuje na krátkodobý charakter tohto porušenia, neexistuje jasná dohoda o jeho dĺžke. Makro- a mikroskopické poškodenie mozgovej substancie sa zvyčajne nepozoruje. Na CT a MRI nie sú žiadne zmeny. Tiež sa verí, že strata vedomia nie je potrebná. Možné zmeny vedomia: zmätenosť, amnézia (hlavný príznak FMS) alebo úplná strata vedomia. Po obnovení vedomia sú možné sťažnosti na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť, slabosť, hučanie v ušiach, sčervenanie tváre a potenie. Iné autonómne symptómy a poruchy spánku. Celkový stav pacientov sa rýchlo zlepšuje počas 1., menej často 2. týždňa. po zranení.

Kontúzia mozgu. Existujú mierne, stredné a ťažké pomliaždeniny mozgu.

Mierna kontúzia mozgu pozorované u 10-15 % pacientov s Ch.-m. Charakterizované poruchou vedomia po úraze, trvanie môže byť až niekoľko minút. Po obnovení vedomia sú typickými ťažkosťami bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť atď. Neurologické príznaky sú zvyčajne mierne (nystagmus, príznaky miernej pyramídovej nedostatočnosti v podobe reflexných paréz končatín, meningeálne príznaky), často v priebehu 2-3 týždňov ustúpia . po zranení. Liečba je konzervatívna a musí sa spočiatku vykonávať v lôžkovom prostredí na neurochirurgickom oddelení.

Stredná kontúzia mozgu pozorované u 8-10 % obetí. Charakterizuje ju strata vedomia po úraze trvajúca od niekoľkých desiatok minút až po niekoľko hodín. Amnézia sa vyslovuje (retro-, kon-, anterográdna). Bolesť hlavy je často silná. Môže sa vyskytnúť opakované zvracanie. Niekedy sa pozorujú duševné poruchy. Jasne sa prejavujú ohniskové symptómy, ktorých povaha je určená lokalizáciou mozgovej kontúzie; poruchy zraku a okulomotoriky, parézy končatín, poruchy citlivosti, reči a pod. Tieto príznaky sa postupne (v priebehu 3-5 týždňov) vyhladzujú, ale môžu pretrvávať aj dlhodobo. Liečba je vo väčšine prípadov konzervatívna na neurochirurgickom oddelení. V niektorých prípadoch je priebeh tohto typu poranenia komplikovaný výskytom sekundárnych krvácaní a dokonca aj tvorbou intracerebrálneho hematómu, kedy môže byť potrebná chirurgická pomoc.

Ťažká kontúzia mozgu pozorované u 5-7 % obetí. Je charakterizovaná stratou vedomia po úraze trvajúcom od dňa do niekoľkých týždňov. Tento typ poranenia je obzvlášť nebezpečný, pretože sa prejavuje ako porušenie funkcií mozgového kmeňa a pozorujú sa závažné poruchy vitálnych funkcií - dýchanie a systémová hemodynamika. Pacient je hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti. Liečbu vykonávajú spoločne neuroreanimatológ a neurochirurg. Všeobecné cerebrálne a fokálne symptómy pomaly ustupujú. Typické sú reziduálne účinky v podobe duševných porúch a motorických deficitov.

V prípade vzniku intracerebrálneho hematómu, ktorý je príčinou kompresie mozgu, je indikovaná chirurgická liečba – kraniotómia, odstránenie hematómu.

Intracerebrálny hematóm pravého temporálneho laloku.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu charakterizovaný dlhodobým (do 2-3 týždňov) komatóznym stavom, výraznými symptómami mozgového kmeňa (paréza pohľadu nahor, vzdialenosť medzi očami pozdĺž vertikálnej osi, bilaterálna depresia alebo strata svetelnej reakcie zreníc, zhoršená alebo chýbajúca okulocefalická oblasť reflex a pod.). Často sú pozorované poruchy vo frekvencii a rytme dýchania a hemodynamická nestabilita. Charakteristickým znakom klinického priebehu difúzneho axonálneho poškodenia je prechod z dlhej kómy do pretrvávajúceho alebo prechodného vegetatívneho stavu, ktorého nástup je indikovaný objavením sa predtým chýbajúceho otvárania oka spontánne alebo ako reakcia na rôzne podráždenia. V tomto prípade nie sú žiadne známky sledovania, fixácie pohľadu alebo vykonania čo i len základných pokynov (tento stav sa nazýva apalický syndróm). Vegetatívny stav u takýchto pacientov trvá niekoľko dní až niekoľko mesiacov a je charakterizovaný funkčným a/alebo anatomickým oddelením mozgových hemisfér a mozgového kmeňa. Keď sa objaví vegetatívny stav, neurologické symptómy disociácie sú nahradené prevažne symptómami straty. Medzi nimi dominuje extrapyramídový syndróm s ťažkou svalovou stuhnutosťou, nekoordinovanosťou, bradykinézou, oligofáziou, hypomimiou, malou hyperkinézou a ataxiou. Zároveň sa zreteľne prejavujú duševné poruchy: výrazná apatia (ľahostajnosť k okoliu, neporiadok v posteli, nedostatok akéhokoľvek nutkania venovať sa akejkoľvek činnosti), amnestická zmätenosť, demencia a pod.. Zároveň hrubé afektívne poruchy v r. pozoruje sa forma hnevu a agresivity.

CT obraz difúzneho axonálneho poškodenia mozgu (difúzny edém, veľa malých krvácaní).

Liečba tohto typu poranenia sa uskutočňuje konzervatívne za účasti neuroreanimatológa, neurochirurga, lekára a inštruktora cvičebnej terapie (na prevenciu tvorby kontraktúr v kĺboch ​​sa vykonáva včasná motorická rehabilitácia).

Kompresia mozgu pozorované u 3-5 % obetí. Vyznačuje sa nárastom v určitom časovom období po úraze alebo bezprostredne po ňom celkových mozgových symptómov (výskyt alebo prehĺbenie porúch vedomia, zvýšená bolesť hlavy, opakované vracanie, psychomotorická nepokoj atď.), fokálne (výskyt alebo prehĺbenie hemiparézy, fokálne epileptické záchvaty a pod.) a symptómov mozgového kmeňa (výskyt alebo prehĺbenie bradykardie, zvýšený krvný tlak, obmedzenie pohľadu nahor, tonický spontánny nystagmus, obojstranné patologické príznaky a pod.).

Medzi príčinami kompresie sú na prvom mieste intrakraniálne hematómy (epidurálne, subdurálne, intracerebrálne, intraventrikulárne). Kompresiu mozgu môžu spôsobiť aj depresívne zlomeniny kostí lebky, oblasti pomliaždenia mozgu, subdurálne hygromy a pneumocefalus.

Epidurálny hematóm na počítačovom tomograme sa javí ako bikonvexná, menej často plankonvexná zóna so zvýšenou hustotou priliehajúca k lebečnej klenbe. Hematóm má obmedzený charakter a spravidla je lokalizovaný v jednom alebo dvoch lalokoch.

Epidurálny hematóm zadnej lebečnej jamy.

Liečba akútnych epidurálnych hematómov.

Konzervatívna liečba:

Epidurálny hematóm s objemom menším ako 30 cm3, hrúbkou menšou ako 15 mm, s posunom stredových štruktúr menším ako 5 mm u obetí s úrovňou vedomia na GCS viac ako 8 bodov a absenciou ohniska neurologické symptómy. Klinické monitorovanie sa vykonáva počas 72 hodín v intervaloch každé 3 hodiny.

Chirurgická liečba

1. Núdzová chirurgia

akútny epidurálny hematóm u obete v kóme (menej ako 9 bodov GCS) v prítomnosti anizokórie.

2. Naliehavá operácia

epidurálny hematóm viac ako 30 cm3, bez ohľadu na stupeň útlmu vedomia podľa GCS. V niektorých prípadoch, keď je stanovený objem epidurálneho hematómu mierne prekročený a stav pacienta je plne kompenzovaný a nie sú žiadne príznaky, je prijateľná konzervatívna taktika s dynamickým CT monitorovaním situácie.

Absolútnymi indikáciami na chirurgickú liečbu poranení zadnej lebečnej jamy sú epidurálne hematómy > 25 cm3, laterálne poranenia mozočka > 20 cm3, okluzívny hydrocefalus, laterálna dislokácia štvrtej komory

Spôsoby prevádzky:

2.Osteoplastická trepanácia

Pre subdurálny hematóm Na počítačovom tomograme je často charakteristická prítomnosť zóny v tvare polmesiaca so zmenenou hustotou, plankonvexná, bikonvexná alebo nepravidelného tvaru.

Subdurálny hematóm.

Liečba akútnych subdurálnych hematómov.

Chirurgická liečba

1. V prípade akútneho subdurálneho hematómu s hrúbkou >10 mm alebo posunutím stredových štruktúr >5 mm, bez ohľadu na neurologický stav obete podľa GCS.

2. Obete v kóme s hustým subdurálnym hematómom< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Liečba depresívnych zlomenín lebky.

Chirurgická liečba je indikovaná pri príznakoch poškodenia dura mater (DRM), výraznom intrakraniálnom hematóme, depresii väčšej ako 1 cm, postihnutí vzdušných dutín alebo kozmetickom defekte.

Zásady chirurgickej liečby..

Na zníženie rizika infekcie sa odporúča včasná operácia; odstránenie depresie a chirurgická liečba rany sú hlavnými prvkami operácie. Ak rana nie je infikovaná, je možné primárne kostné štepenie.

Rozdrvená zlomenina lebečných kostí s priehlbinou v lebečnej dutine.

Predpoveď s miernym Ch.-m. t.(otras mozgu, ľahké pomliaždenie mozgu) je zvyčajne priaznivý (pri dodržaní odporúčaného režimu a liečby postihnutého).

V prípade stredne ťažkého poranenia (stredná kontúzia mozgu) je často možné dosiahnuť úplné obnovenie pracovnej a sociálnej aktivity obetí. U mnohých pacientov sa vyvinie leptomeningitída a hydrocefalus, ktoré spôsobujú asténiu, bolesti hlavy, vegetatívno-vaskulárnu dysfunkciu, poruchy statiky, koordinácie a iné neurologické symptómy.

Pri ťažkej traume (ťažká kontúzia mozgu, difúzne axonálne poškodenie, kompresia mozgu) úmrtnosť dosahuje 30-50%. Medzi preživšími je významné postihnutie, ktorého hlavnými príčinami sú duševné poruchy, epileptické záchvaty, poruchy hrubej motoriky a reči. S otvoreným Ch.-m. pretože sa môžu vyskytnúť zápalové komplikácie (meningitída, encefalitída, ventrikulitída, mozgové abscesy), ako aj likvorea.

Traumatické poranenie mozgu je poškodenie kosti (alebo kostí) lebky, mäkkých tkanív vrátane mozgových blán, nervov a krvných ciev. Všetky traumatické poranenia mozgu sú rozdelené do dvoch širokých kategórií: otvorené a zatvorené. Podľa inej klasifikácie hovoria o penetrácii a nie, o otrase mozgu a modrinách mozgu.

Klinika TBI bude v každom prípade iná - všetko závisí od závažnosti a povahy ochorenia. Typické príznaky zahŕňajú:

• bolesť hlavy;
• vracanie;
• nevoľnosť;
• závraty;
• zhoršenie pamäti;
• strata vedomia.

Napríklad intracerebrálny hematóm alebo kontúzia mozgu je vždy vyjadrená fokálnymi príznakmi. Ochorenie možno diagnostikovať na základe získaných anamnestických ukazovateľov, ako aj pri neurologickom vyšetrení, röntgene, magnetickej rezonancii alebo CT.

Princípy klasifikácie traumatického poranenia mozgu

Na základe biomechaniky sa rozlišujú tieto typy TBI:

Z biomechanického hľadiska hovoríme o nasledujúcich typoch traumatických poranení mozgu:

• šok-antišok (keď rázová vlna prechádza z miesta zrážky hlavy s predmetom cez celý mozog až na opačnú stranu a pozoruje sa rýchly pokles tlaku);
• akceleračno-spomalovacia trauma (pri ktorej sa mozgové hemisféry pohybujú z menej fixovaného mozgového kmeňa do pevnejšieho);
• kombinované poranenie (pri ktorom existuje paralelný účinok dvoch vyššie uvedených mechanizmov).

Podľa druhu poškodenia

Existujú tri typy poranení TBI:

1. Ohniskové: sú charakterizované takzvaným lokálnym poškodením základu drene makroštrukturálneho charakteru; Zvyčajne sa poškodenie mozgovej hmoty vyskytuje v celej jej hrúbke, s výnimkou miest menšieho a väčšieho krvácania v oblasti nárazu alebo rázovej vlny.
2. Difúzne: sú charakterizované primárnymi alebo sekundárnymi ruptúrami axónov lokalizovaných v semioválnom centre alebo corpus callosum, ako aj v subkortikálnych oblastiach alebo mozgovom kmeni.
3. Zranenia, ktoré kombinujú fokálne a difúzne poškodenie.

Podľa genézy lézie

Pokiaľ ide o genézu lézie, traumatické poranenia mozgu sa delia na:

1. Primárne (patria sem modriny fokálneho typu, poranenia axónov difúzneho typu, primárne intrakraniálne hematómy, ruptúra ​​trupu, významné intracerebrálne krvácania);
2. Sekundárne:

• sekundárne lézie, ktoré vznikli v dôsledku intrakraniálnych faktorov sekundárneho typu: zhoršená cirkulácia alebo hemocirkulácia mozgovomiechového moku v dôsledku intraventrikulárneho krvácania, cerebrálneho edému alebo hyperémie;
• sekundárne lézie vznikajúce v dôsledku extrakraniálnych faktorov sekundárneho typu: hyperkapnia, anémia, arteriálna hypertenzia atď.

Podľa typu TBI

Podľa typu sa traumatické poranenia mozgu zvyčajne delia na:

• uzavretý - druh poškodenia, ktorý neporušuje integritu pokožky hlavy;
• otvorený nepenetrujúci TBI, ktorý nie je charakterizovaný poškodením dura mater mozgu;
• otvorený penetračný TBI, ktorý sa vyznačuje poškodením tvrdých membrán mozgu;
• zlomeniny kostí kalvárie (bez poškodenia susedných mäkkých tkanív);
• zlomeniny spodiny lebečnej s ďalším rozvojom likvorey alebo ušného (nosného) krvácania.

Podľa inej klasifikácie existujú tri typy TBI:

1. Izolovaný vzhľad - prítomnosť extrakraniálnych poranení nie je typická.
2. Kombinovaný typ - charakterizovaný prítomnosťou poranení extrakraniálneho typu v dôsledku mechanického vplyvu.
3. Kombinovaný typ - vyznačuje sa kombináciou rôznych druhov poškodenia (mechanického, radiačného alebo chemického, tepelného).

Príroda

Existujú tri stupne závažnosti ochorenia: mierny, stredný a ťažký. Ak hodnotíme závažnosť ochorenia pomocou Glasgow Coma Scale, potom mierny TBI klesne pod 13-15 bodov, stredný TBI je 9-12 bodov a ťažký TBI je 8 bodov alebo menej.

Mierny stupeň TBI je z hľadiska symptómov podobný miernej kontúzii mozgu, stredný stupeň je podobný stredne ťažkej kontúzii mozgu a ťažký stupeň je podobný ťažšej kontúzii mozgu.

Podľa mechanizmu výskytu TBI

Ak klasifikujeme TBI podľa mechanizmu jeho vzniku, potom rozlišujeme dve kategórie poranení:

1. Primárne: keď traumatickej energii mechanickej povahy nasmerovanej na mozog nepredchádza žiadna cerebrálna (alebo extracerebrálna) katastrofa.
2. Sekundárne: keď cerebrálna (alebo mimomozgová) katastrofa zvyčajne predchádza traumatickej energii mechanického typu.

Treba tiež povedať, že traumatické poranenia mozgu s charakteristickými príznakmi sa môžu vyskytnúť buď prvýkrát, alebo opakovane.

Rozlišujú sa tieto klinické formy TBI:

V neurológii hovoria o niekoľkých formách TBI, ktoré sú nápadné svojimi príznakmi, vrátane:

• pomliaždeniny mozgu (ľahké, stredné a ťažké štádiá);
• otras mozgu;
• kompresia mozgu;
• difúzne poškodenie axónov.

Priebeh každej z uvedených foriem TBI má akútne, stredné a dlhodobé obdobia. Každé obdobie trvá inak, v závislosti od závažnosti a typu poranenia. Napríklad akútne obdobie môže trvať od 2 do 10-12 týždňov, zatiaľ čo prechodné obdobie môže trvať až šesť mesiacov a dlhodobé obdobie môže trvať až niekoľko rokov.

Otras mozgu

Otras mozgu sa považuje za najčastejšie zranenie medzi TBI. Tvorí viac ako 80 % všetkých prípadov.

Diagnóza

Stanovenie presnej diagnózy otrasu mozgu prvýkrát nie je také jednoduché. Diagnózu zvyčajne vykonáva traumatológ a neurológ. Hlavným ukazovateľom v diagnostike je subjektívne zhromaždená anamnéza. Lekári sa pacienta podrobne pýtajú, ako k poraneniu došlo, určujú jeho povahu a vypočúvajú prípadných svedkov zranenia.

Významnú úlohu zohráva vyšetrenie otoneurológom, ktorý zisťuje prítomnosť symptómov, ktoré sú faktorom podráždenia vestibulárneho analyzátora pri jasnej absencii známok takzvaného prolapsu.

Vzhľadom na to, že povaha otrasu mozgu je zvyčajne mierna a príčinou jeho výskytu môže byť jedna z predtraumatických patológií, pri diagnostike sa veľký význam pripisuje zmenám klinických symptómov.

Táto diagnóza môže byť definitívne potvrdená až po vymiznutí typických príznakov, ku ktorému zvyčajne dochádza 3-5 dní po obdržaní TBI.

Ako viete, otras mozgu nezahŕňa zlomeniny kostí lebky. Indikátor lebečného tlaku, ako aj biochemické zloženie cerebrospinálnej tekutiny zároveň zostávajú nezmenené. CT alebo MRI sa považujú za presné diagnostické metódy, ale neodhalia intrakraniálne priestory.

Klinický obraz

Hlavným indikátorom klinického obrazu traumatického poškodenia mozgu je depresia vedomia, ktorá môže trvať niekoľko sekúnd až minútu alebo viac. V niektorých prípadoch úplne chýba depresia vedomia.

Okrem toho sa u pacienta môže vyvinúť amnézia retrográdneho, antegrádneho alebo kongrádneho typu. Ďalším charakteristickým príznakom sprevádzajúcim TBI je zvracanie a zrýchlené dýchanie, ktoré sa rýchlo zotavuje. Krvný tlak sa tiež rýchlo normalizuje, s výnimkou prípadov, keď je anamnéza komplikovaná hypertenziou. Telesná teplota zostáva normálna.

Potom, čo pacient nadobudne vedomie, začne sa sťažovať na bolesti hlavy, závraty a celkovú slabosť. Na koži pacienta sa objaví studený pot, líca sčervenajú, môžu sa objaviť sluchové halucinácie.

Ak hovoríme konkrétne o neurologickom stave, potom je charakterizovaný asymetriou šľachových reflexov mäkkého typu, ako aj horizontálnym nystagmom v očných kútikoch a miernymi meningeálnymi príznakmi, ktoré môžu vymiznúť po prvom týždni ochorenia.

V prípade otrasu mozgu spôsobeného úrazom hlavy sa pacient po dvoch týždňoch cíti zdravý, ale niektoré astenické javy môžu pretrvávať.

Liečba

Akonáhle sa človek, ktorý utrpel traumatické poranenie mozgu, spamätá, musí mu okamžite poskytnúť prvú pomoc. Ak chcete začať, položte ho do vodorovnej polohy a mierne zdvihnite hlavu.

Pacient s traumatickým poranením mozgu, ktorý ešte nie je pri vedomí, by mal byť uložený na boku (najlepšie napravo), s tvárou otočenou k zemi a s rukami a nohami pokrčenými do pravého uhla, ale iba ak sú kolená alebo lakte v kĺboch ​​nie sú žiadne zlomeniny. Práve táto poloha pomáha voľne prechádzať vzduchom, dostať sa do pľúc a zároveň bráni tomu, aby sa jazyk potopil alebo udusil vlastnými zvratkami.

Ak má pacient otvorené rany na hlave, musí sa použiť aseptický obväz. Najlepšie je okamžite prepraviť osobu s traumatickým poranením mozgu do nemocnice, kde môžu diagnostikovať TBI a predpísať pokoj na lôžku na individuálnom základe (všetko závisí od klinických charakteristík každého pacienta).

Ak po CT a MRI vyšetrení výsledky vyšetrení nevykazujú žiadne známky ložiskových lézií mozgu, tak medikamentózna liečba nie je ordinovaná a pacient je takmer okamžite prepustený domov na ambulantnú liečbu.

V prípade otrasu mozgu sa aktívna medikamentózna liečba zvyčajne nepredpisuje. Hlavným cieľom počiatočnej liečby je normalizácia stavu mozgu, obnovenie jeho funkčnosti, ako aj zmiernenie bolesti hlavy a normalizácia spánku. Na tento účel sa používajú rôzne analgetiká a sedatíva.

Predpoveď

V prípade otrasu mozgu a dodržiavania pokynov lekára sa proces končí zotavením a návratom do práce. Po chvíli všetky príznaky otrasu mozgu (depresia, úzkosť, podráždenosť, strata pozornosti atď.) úplne zmiznú.

Mierna kontúzia mozgu

Diagnostika

Ak hovoríme o stredne ťažkej kontúzii mozgu, tak CT pomáha odhaliť a identifikovať rôzne typy fokálnych zmien, medzi ktoré patria zle umiestnené oblasti so zníženou hustotou a malé oblasti, naopak, so zvýšenou hustotou. Spolu s CT môže byť v tomto prípade potrebná ďalšia diagnostická metóda: lumbálna punkcia, elektroencefalografia a ďalšie.

Klinický obraz

Treba poznamenať, že hlavnou charakteristikou mozgovej kontúzie tohto stupňa je trvanie straty vedomia, ktoré sa prejavuje po poranení. Strata vedomia pri stredne ťažkom zranení bude dlhšia ako pri ľahkom.

Strata vedomia môže pokračovať ďalších 30 minút. V niektorých prípadoch trvanie tohto stavu dosahuje niekoľko hodín. V tomto prípade sú obzvlášť výrazné kongradné, retrográdne alebo anterográdne typy amnézie. Pacient môže pociťovať silné vracanie a bolesť hlavy. V niektorých prípadoch môže dôjsť k narušeniu dôležitých životných funkcií.

Stredná kontúzia mozgu sa prejavuje predovšetkým stratou vedomia s rôznym trvaním. Vyskytuje sa vracanie, bolesť hlavy, abnormality v kardiovaskulárnom a dýchacom systéme.

Ďalšie možné príznaky zahŕňajú:

• tachykardia;
• bradykardia;
• tachypnoe (bez zmeny dýchania);
• zvýšená telesná teplota;
• vzhľad obalených znakov;
• prejav pyramídových znakov;
• nystagmus;
• možnosť disociácie meningeálnych symptómov.

Medzi najvýraznejšie ohniskové znaky patrí samostatná kategória: rôzne druhy porúch zrenice, porucha reči, porucha citlivosti. Všetky tieto príznaky môžu ustúpiť 5 týždňov po nástupe.

Po modrine sa pacienti často sťažujú na silné bolesti hlavy a vracanie. Okrem toho nemožno vylúčiť prejavy duševných porúch, bradykardiu, tachykardiu, tachypnoe a vysoký krvný tlak. Meningeálne príznaky sú veľmi časté. V niektorých prípadoch lekári zaznamenávajú zlomeninu kostí lebky a subarachnoidálne krvácanie.

Stredná kontúzia mozgu

Mierne pomliaždeniny sa zvyčajne zistia u 15 % ľudí, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, zatiaľ čo stredne ťažké pomliaždeniny sú diagnostikované u 8 % obetí a ťažké pomliaždeniny u 5 % ľudí.

Diagnóza

Hlavnou metódou diagnostiky mozgovej kontúzie je CT vyšetrenie. Práve táto metóda pomáha určiť oblasť mozgu, ktorá má nízku hustotu. Okrem toho dokáže CT odhaliť zlomeninu lebečných kostí, ako aj subarachnoidálne krvácanie.

V prípade ťažkej kontúzie môže CT odhaliť oblasti s heterogénne zvýšenou hustotou a spravidla sa prejavuje perifokálny cerebrálny edém s výraznou hypodenznou stopou siahajúcou do oblasti proximálnej časti laterálnej komory. Cez toto miesto sa pozoruje uvoľňovanie tekutiny spolu s rôznymi produktmi rozpadu mozgového tkaniva a plazmy.

Klinický obraz

Ak hovoríme o klinike miernej kontúzie mozgu, potom je charakterizovaná stratou vedomia niekoľko minút po poranení. Po tom, čo obeť nadobudne vedomie, sa sťažuje na silnú charakteristickú bolesť hlavy, nevoľnosť a závraty. Veľmi často sa zaznamenáva aj congrade a anterográdna amnézia.

Zvracanie sa môže objaviť pravidelne pri opakovaní. Zároveň sú zachované všetky životné funkcie. Tachykardia a bradykardia sú u obetí veľmi časté a krvný tlak môže byť občas zvýšený. Pokiaľ ide o dýchanie, zostáva nezmenené, rovnako ako telesná teplota, ktorá sa udržiava na normálnej úrovni. Niektoré príznaky neurologickej povahy môžu po 2 týždňoch ustúpiť.

Ťažká kontúzia mozgu

Pokiaľ ide o ťažkú ​​kontúziu mozgu, je sprevádzaná stratou vedomia, ktorá môže trvať až dva týždne. Veľmi často sa takáto modrina môže kombinovať so zlomeninou kostí spodnej časti lebky, ako aj s ťažkým subarachnoidálnym krvácaním.

V tomto prípade možno zaznamenať nasledujúce poruchy životných funkcií človeka:

• porušenie rytmu dýchania;
• zvýšený krvný tlak;
• bradyarytmia;
• tachyarytmia;
• obštrukcia dýchacích ciest;
• ťažká hypertermia.

Zaujímavé je, že fokálne symptómy postihnutej hemisféry sú často skryté za inými symptómami (paréza pohľadu, ptóza, nystagmus, dysfágia, mydriáza a stuhnutosť decerebrátu). Okrem toho sa môžu vyskytnúť zmeny v reflexoch šliach a chodidiel.

Okrem iného môžu byť vyjadrené príznaky orálneho automatizmu, ako aj parézy a fokálne záchvaty. Obnovenie poškodených funkcií bude mimoriadne ťažké. Veľmi často sa u pacientov po zotavení vyskytujú reziduálne poruchy v pohybovom aparáte a môžu mať zjavné duševné poruchy.

Pri ťažkom poranení mozgu sa stav pacienta považuje za kritický. Osoba je charakterizovaná komatóznym stavom, ktorý trvá niekoľko hodín až niekoľko dní. Pacient môže byť v stave psychomotorického vzrušenia, ktoré sa strieda s depresívnou náladou.

Pokiaľ ide o miesta, v ktorých bude postihnuté mozgové tkanivo sústredené, hovoria o určitých prejavoch symptómov, ako je porušenie prehĺtacieho reflexu, zmeny vo fungovaní dýchacieho a kardiovaskulárneho systému.

Trvanie straty vedomia s ťažkou kontúziou mozgu je veľmi dlhé a môže trvať až niekoľko týždňov. Okrem toho sa môže pozorovať predĺžená excitácia motorického systému. Dominancia neurologických symptómov (ako je nystagmus, ťažkosti s prehĺtaním, mióza, bilaterálna mydriáza) je charakteristická aj pre pacientov s touto závažnosťou traumatického poranenia mozgu.

Silné modriny často vedú k smrti.

Diagnostika

Diagnóza sa robí po posúdení nasledujúcich kritérií - celkový stav, stav životne dôležitých orgánov, neurologické poruchy.

Diagnóza ťažkého traumatického poškodenia mozgu sa zvyčajne vykonáva pomocou CT a MRI.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu

Ak hovoríme o difúznom type axonálneho poškodenia mozgu, potom je charakterizovaný predovšetkým prejavom kómy, ku ktorej dochádza po traumatickom poranení mozgu. Okrem toho sú často vyjadrené kmeňové symptómy.

Kóma je zvyčajne sprevádzaná symetrickou alebo asymetrickou decerebráciou (alebo dekortikáciou). Môže to byť tiež vyvolané bežnými podráždeniami, napríklad bolesťou.

Zmeny stavu svalov sú vždy variabilné: možno pozorovať difúznu hypotenziu aj hormetóniu. Veľmi často môže dôjsť k pyramídovo-extrapyramídovej paréze končatiny, vrátane asymetrickej tetraparézy. Okrem hrubých zmien vo fungovaní dýchacieho systému (poruchy rytmu a frekvencie zvyčajného dýchania) sa pozorujú aj autonómne poruchy, ktoré zahŕňajú zvýšenú telesnú teplotu, zvýšený krvný tlak a prejavy hyperhidrózy.

Za najvýraznejší znak difúzneho axonálneho poškodenia mozgu sa považuje premena stavu pacienta, ktorá prechádza z kómy do prechodného vegetatívneho stavu. Začiatok tohto stavu je indikovaný náhlym otvorením očí, ale môžu chýbať všetky druhy príznakov sledovania očí a fixácie pohľadu.

Diagnóza

Pomocou CT diagnostiky je možné pri axonálnom poškodení postihnutého mozgu pozorovať zväčšenie objemu mozgu, vďaka čomu môžu byť postranné komory, ako aj subarachnoidálne konvexitálne oblasti alebo tzv. základňa mozgu, môže byť stlačená. Veľmi často možno nájsť krvácania malého ložiskového charakteru, ktoré sa nachádzajú na bielej hmote mozgových hemisfér a v corpus callosum, ako aj na podkôrových štruktúrach mozgu.

Kompresia mozgu

V približne 55 % všetkých prípadov TBI pacienti pociťujú kompresiu mozgu. Zvyčajne je to spôsobené intrakraniálnym hematómom. V tomto prípade je najväčším nebezpečenstvom pre ľudský život rýchly rast fokálnych, mozgových kmeňových a cerebrálnych symptómov.

Diagnóza

CT môže odhaliť bikonvexnú alebo plankonvexnú obmedzenú zónu, ktorá sa vyznačuje zvýšenou hustotou, susedí s kalváriou alebo sa nachádza v hraniciach jedného alebo dokonca dvoch lalokov. Ak bolo identifikovaných niekoľko zdrojov krvácania, oblasť so zvýšenou hustotou môže nadobudnúť ešte väčšiu veľkosť, ktorá sa vyznačuje tvarom polmesiaca.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Hneď ako je pacient s TBI prijatý do nemocnice, lekári vykonávajú tieto činnosti:

• inšpekcia;
• röntgenové vyšetrenie lebky;
• Ultrazvuk hrudníka a brušnej dutiny;
• laboratórny výskum;
• testy moču a konzultácie s rôznymi odborníkmi.

Vyšetrenie na TBI

Napríklad vyšetrenie tela zahŕňa detekciu odrenín a modrín, identifikáciu deformácií kĺbov a zmeny tvaru hrudníka alebo brucha. Okrem toho sa pri prvotnom vyšetrení môže zistiť krvácanie z nosa alebo uší. Vo zvláštnych prípadoch pri vyšetrení odborník identifikuje aj vnútorné krvácanie vyskytujúce sa v konečníku alebo močovej rúre. Pacient môže mať zápach z úst.

Röntgen lebky

Pomocou röntgenu sa pacientovi naskenuje lebka v dvoch projekciách, lekári sa pozerajú na stav krčnej a hrudnej chrbtice, stav hrudníka, panvových kostí a končatín.

Laboratórny výskum

Laboratórne testy zahŕňajú všeobecnú klinickú analýzu krvi a moču, biochemický krvný test, stanovenie hladín cukru v krvi a analýzu hladín elektrolytov. V budúcnosti by sa takéto laboratórne testy mali vykonávať pravidelne.

Ďalšie diagnostické opatrenia

Ak hovoríme o EKG, je predpísané pre tri štandardné a šesť hrudných zvodov. Okrem iného môžu byť nariadené dodatočné vyšetrenia krvi a moču na zistenie alkoholu v nich. V prípade potreby vyhľadajte radu toxikológa, traumatológa a neurochirurga.

Jednou z hlavných metód diagnostiky pacienta s touto diagnózou je CT. Zvyčajne neexistujú žiadne kontraindikácie pre jeho implementáciu. Mali by ste si však uvedomiť, že v prípadoch zjavného hemoragického alebo traumatického šoku alebo zlej hemodynamiky nemusí byť CT predpísané. Je to však CT, ktoré pomáha identifikovať patologické ohnisko a jeho lokalizáciu, počet a hustotu hyperdenzných oblastí (alebo naopak hypodenzných), lokalizáciu a úroveň posunu stredočiarových štruktúr mozgu, ich stav resp. stupeň poškodenia.

Pri najmenšom podozrení na meningitídu sa zvyčajne predpisuje lumbálna punkcia a štúdia cerebrospinálnej tekutiny na sledovanie zápalových zmien.

Ak hovoríme o vykonaní neurologického vyšetrenia osoby s TBI, musí sa vykonať najmenej každých 4 až 5 hodín. Na určenie stupňa poruchy vedomia sa zvyčajne používa Glasgow Coma Scale, ktorá umožňuje dozvedieť sa o stave reči a schopnosti reagovať očami na svetelné podnety. Okrem iného sa dá určiť úroveň fokálnych a okulomotorických porúch.

Ak je porucha vedomia pacienta na stupnici Glasgow 8 bodov, potom lekári predpisujú tracheálnu intubáciu, ktorá pomáha udržiavať normálnu oxygenáciu. Ak sa zistí útlm vedomia na úroveň kómy, potom sa spravidla indikuje dodatočná mechanická ventilácia, ktorá pacientovi poskytne až 50% dodatočného kyslíka. Pomocou mechanickej ventilácie sa zvyčajne udržiava požadovaná úroveň okysličenia. Avšak pacienti, u ktorých sa zistilo, že majú závažnú TBI s charakteristickými hematómami a cerebrálnym edémom, zvyčajne vyžadujú meranie intrakraniálneho tlaku, ktorý by sa mal udržiavať pod 20 mm Hg. Na tento účel sú predpísané lieky ako manitol alebo barbituráty. Aby sa predišlo septickým komplikáciám, používa sa eskalačná (alebo alternatívne, deeskalácia) antibakteriálna terapia.

Terapia po liečbe

Napríklad na liečbu posttraumatickej meningitídy sa používajú rôzne antimikrobiálne lieky, ktoré lekári spravidla umožňujú endolumbálne podávanie.

Ak hovoríme o správnej výžive u pacientov s takýmto vážnym úrazom, začína sa 3 dni po úraze. Množstvo jedla sa bude postupne zvyšovať a na konci prvého týždňa by mal kalorický obsah jedla zodpovedať 100% potrebe ľudského tela.

Keď už hovoríme o spôsoboch kŕmenia, mali by sme zdôrazniť dva najbežnejšie: enterálne a parenterálne. Na zastavenie epileptických záchvatov sa predpisujú antikonvulzíva s minimálnou dávkou. Medzi takéto liečivá patrí napríklad levetiracetam a valproát.

Hlavnou indikáciou pre chirurgickú intervenciu je epidurálny hematóm, ktorého objem je viac ako 30 cm³. Najúčinnejšou metódou na jej odstránenie je transkraniálne odstránenie. Ak hovoríme o hematóme subdurálneho typu, ktorého hrúbka je viac ako 10 mm, potom sa odstráni aj chirurgicky. U pacientov v kóme možno akútny subdurálny hematóm odstrániť pomocou kraniotómie a kostný lalok možno odstrániť alebo zachovať. Čo najskôr by sa mal odstrániť aj hematóm s objemom väčším ako 25 cm³.

Prognóza traumatického poškodenia mozgu

Vo viac ako 90% všetkých prípadov otrasu mozgu sa pacient zotaví a jeho stav je plne obnovený. U malého percenta vyliečených ľudí sa vyskytuje post-otrasový syndróm, ktorý sa prejavuje zhoršenými kognitívnymi funkciami, zmenami nálady a správania pacienta. O rok neskôr všetky tieto zvyškové príznaky úplne zmiznú.

Na základe glasgowskej stupnice je možné poskytnúť akúkoľvek prognózu ťažkého TBI. Čím nižšia je úroveň závažnosti traumatického poškodenia mozgu podľa Glasgowovej stupnice, tým vyššia je pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku tohto ochorenia. Pri analýze prognostického významu vekovej hranice je možné vyvodiť závery o jej vplyve na individuálnom základe. Za najnepriaznivejšiu symptomatickú kombináciu pre TBI sa považuje hypoxia a arteriálna hypertenzia.

Obsah článku

Uzavreté poranenia lebky a mozgu

Vo všetkých vyspelých krajinách sveta v posledných desaťročiach, v mierových aj vojnových časoch, neustále narastá počet zranených, a teda aj počet traumatické poranenia mozgu.

Klasifikácia traumatického poranenia mozgu

Existujúce početné klasifikácie traumatických poranení mozgu vychádzajú najmä z klasifikácie Petita, ktorý v roku 1774 identifikoval tri hlavné formy týchto poranení – commotio (otras mozgu), contusio (modrina) a compressio cerebri (stlačenie mozgu). Všetky traumatické poranenia mozgu sú rozdelené do dvoch hlavných skupín.
1. Uzavreté poranenia lebky a mozgu, ktoré zahŕňajú všetky typy traumy s neporušenou kožou alebo poranením mäkkých tkanív lebky, ale bez poškodenia jej kostí. Za týchto podmienok (ak vylúčime zlomeniny vedľajších nosových dutín nosa a ucha) je možnosť infekcie dura mater, likvorových priestorov a mozgu nízka.
2. Otvorené poškodenie, ktoré by sa mali považovať za primárne bakteriálne kontaminované.
V klinických podmienkach s veľkým stupňom konvencie možno rozlíšiť tri hlavné typy uzavretých kraniocerebrálnych poranení:
1) otras mozgu ako najľahšie poranenie mozgu;
2) stredne závažná kontúzia mozgu s prítomnosťou všeobecných cerebrálnych a fokálnych hemisférických symptómov, často s kmeňovými poruchami neživotného stupňa;
3) ťažké traumatické poranenie mozgu, pri ktorom sa do popredia dostáva dlhotrvajúca strata vedomia so život ohrozujúcimi príznakmi poškodenia mozgového kmeňa a podkôrových útvarov; Navyše u približne 60 % zranených je pomliaždenie mozgu spojené s jeho „tlakom, spôsobeným predovšetkým intrakraniálnymi hematómami. Podrobnejšia klasifikácia uzavretého kraniocerebrálneho poranenia je uvedená v diagrame č.

Otras mozgu a pomliaždenie mozgu

Patogenéza.
Východiskom všetkých patofyziologických procesov pri traumatickom poranení mozgu je prirodzene pôsobenie mechanického faktora. Charakteristiky poškodenia intrakraniálneho obsahu sú určené dvoma hlavnými podmienkami: povahou vplyvu traumatického činidla a zložitosťou intrakraniálnej topografie. V tomto prípade sa berie do úvahy predovšetkým veľkosť, smer a oblasť pôsobenia mechanického faktora.

Otras mozgu (commotio cerebri)

Ide o traumatické poranenie, charakterizované príznakmi difúzneho poškodenia mozgu s prevahou porúch mozgového kmeňa v akútnom období. Takmer vo všetkých prípadoch uzavretého kraniocerebrálneho poranenia sa pozoruje otras mozgu a na jeho pozadí sa môžu objaviť príznaky pomliaždeniny a kompresie mozgu. Za primárne poškodenie mozgového tkaniva pri otrase mozgu sa považujú bežné dystrofické zmeny v nervových bunkách (vo forme centrálnej chromatolýzy) a nervových vláknach. Discirkulačné poruchy môžu zhoršiť primárne poškodenie neurónov.
Zdá sa, že intrakraniálne krvácanie sa vyskytuje vo všetkých alebo vo väčšine prípadov, v ktorých sa symptómy uzavretého kraniocerebrálneho poranenia klinicky jasne prejavia.
Typická lokalizácia paraventrikulárnych bodových krvácaní je na hranici prechodu širokej časti komôr do úzkej časti - a naopak, a to na úrovni Foramina Monro, v kaudálnych častiach tretej komory na jej mieste. prechod do akvaduktu Sylvius a v ústnej časti štvrtej komory na hranici medzimozgu a mosta mozgu . Tieto krvácania sa vyskytujú bez ohľadu na bod dopadu na lebku a nazývajú sa Duretove krvácania.
Pozorovania z posledných rokov poukazujú na význam neurohumorálnych zmien v patogenéze vazomotorických porúch, ktoré vznikajú v dôsledku priameho vplyvu poranenia alebo likvorového impulzu na centrálne humorálne mechanizmy porúch metabolizmu mediátorov s uvoľňovaním voľného acetylcholínu do likvoru. . Traumatické poškodenie mozgu spôsobuje komplexný súbor morfologických a funkčných porúch, ktoré sa navzájom ovplyvňujú, čo je obzvlášť výrazné v ťažkých prípadoch.

Klinika otrasov a pomliaždenín

Mierny stupeň otrasu mozgu, pozorovaný vo väčšine prípadov, je charakterizovaný krátkodobou stratou vedomia na niekoľko sekúnd alebo minút, nevoľnosťou, vracaním, bolesťami hlavy, po ktorých nasleduje uspokojivý stav pacienta, vymiznutie ťažkostí počas prvého týždňa , absencia alebo mierna závažnosť objektívnych symptómov, absencia zvyškových javov. Pri miernom otrase mozgu sa po krátkodobej alebo dlhšej strate vedomia dostavia neurogénne a psychogénne symptómy; je možné, že v tomto prípade ide o kombináciu otrasu mozgu s pomliaždeninami tých častí mozgu, ktorých poškodenie sa v akútnom štádiu ochorenia môže prejaviť len príznakmi pozorovanými pri otrase mozgu.
Pri ťažkých formách traumatického poranenia mozgu, keď dôjde k reverzibilnému alebo nezvratnému poškodeniu životných funkcií spolu s otrasom mozgu, sa zistia modriny (najmä v bazálnych častiach hypotalamo-hypofýzy a oblasti mozgového kmeňa), preto sa v takýchto prípadoch používa termín „ťažké traumatické poranenie mozgu“ sa používa skôr trauma“ než „ťažký otras mozgu“, čím sa zdôrazňuje, že v týchto prípadoch sa kombinuje otras mozgu a pomliaždenie mozgu. Do skupiny „ťažké traumatické poranenie mozgu“ patria aj prípady kombinácie otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu s masívnymi intrakraniálnymi hematómami.
S miernym otrasom mozgu na pozadí relatívne krátkodobej straty vedomia, bledosti kože, hypotónie alebo atónie svalov končatín, zníženej reakcie zreníc na svetlo, spomalenia alebo zvýšenej pulzovej frekvencie s je zaznamenané nedostatočné napätie. Zvracanie sa vyskytuje často. Pri strednom stupni otrasu mozgu po štádiu vypnutia vedomia sa pozorujú rôzne formy jeho rozpadu, retrográdna amnézia, adynamia, asténia, bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie, spontánny nystagmus, vegetatívne poruchy, kardiovaskulárne poruchy a pod. závažného poranenia mozgu je uvedené nižšie v časti „Liečba otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu“.
Hlavným príznakom otrasu mozgu je strata vedomia. Keď sa spojí otras mozgu a pomliaždenie mozgu, možno pozorovať všetky prechodné fázy medzi krátkodobou, úplnou alebo čiastočnou stratou vedomia až kómou. Trvanie a závažnosť bezvedomia sú najdôležitejšie prognostické znaky. Ak je spoľahlivo známe, že trvanie bezvedomia presiahlo 4-5 minút, potom takéto zranenie nemožno považovať za ľahké. Dôležitým testom, ktorý pomáha posúdiť hĺbku narušenia vedomia, je štúdium faryngeálneho reflexu. Porušenie aktu prehĺtania s tekutinou vstupujúcou do dýchacieho traktu na pozadí iných kmeňových symptómov je mimoriadne nepriaznivé pre prognózu.
Zlým prognostickým znakom je zrýchlené dýchanie až na 35-40 za minútu, najmä ak je narušený správny rytmus dýchania a dochádza k pískaniu. Cheyne-Stokesovo dýchanie naznačuje vážne poškodenie mozgového kmeňa.

Subarachnodiálne krvácanie

Subarachnodiálne krvácanie sa často pozoruje pri uzavretom poranení hlavy. Dokonca aj vtedy, keď klinický proces prebieha ako mierny otras mozgu, je často možné zistiť malú prímes krvi v mozgovomiechovom moku. Pri subarachnoidálnom krvácaní v prípadoch stredne ťažkého traumatického poranenia mozgu vystupujú do popredia javy psychomotorickej agitácie rôznej intenzity. Pacienti sa sťažujú na intenzívnu bolesť, ktorá má niekedy bazálno-menopauzálne črty lokalizované v nadočnicovej a okcipitálnej oblasti, fotofóbiu, ťažkosti s pohybom očných bulbov, bolesť a nepohodlie v nich. Vazomotorická labilita a iné autonómne poruchy sú dosť výrazné.
Ak je množstvo krvi v mozgovomiechovom moku významné, potom má tendenciu postupne klesať do spodných častí miechového kanála, čo vedie k výskytu syndrómu lumbosakrálnej radikulárnej bolesti. Meningeálne symptómy sú výrazné a zvyčajne sa zvyšujú počas prvých dní po poranení.
Pri subarachnoidálnych krvácaniach sa pozoruje buď horúčka nízkeho stupňa alebo zvýšenie teploty na 38-39 ° C počas prvého týždňa po poranení, po ktorom nasleduje postupná normalizácia. Krv vykazuje leukocytózu s miernym posunom doľava. Pre diagnózu subarachnoidálneho krvácania je rozhodujúca prítomnosť krvi v likvore. So zvyšujúcou sa závažnosťou poranenia sa zvyšuje frekvencia detekcie subarachnoidálneho krvácania a do určitej miery aj kvantitatívne primiešanie krvi do tekutiny. Treba poznamenať, že ak existuje podozrenie na subarachnoidálne krvácanie, je indikovaná spinálna punkcia. V prípadoch, keď klinika naznačuje možnosť dislokácie mozgu, je punkcia kontraindikovaná kvôli možnosti zvýšenia tejto dislokácie.

Pomliaždenie mozgu (contusio cerebri)

Kontúzia mozgu (contusio cerebri) je traumatické poškodenie mozgového tkaniva. Rozdrvenie mozgového tkaniva je najzávažnejším stupňom jeho poškodenia a je charakterizované hrubou deštrukciou tkaniva s pretrhnutím mäkkých mozgových blán, uvoľnením mozgového detritu na povrch, prasknutím ciev a výronom krvi do subarachnoidálneho priestoru. V tomto prípade sa tvoria hematómy rôznych objemov, čo zase vedie k ďalšej deštrukcii mozgového tkaniva, jeho deformácii, šíreniu a tlačeniu späť. Poranenia mozgu sú zvyčajne lokalizované v oblasti pomliaždeniny hlavy, najmä často v prítomnosti depresívnych zlomenín a ruptúr dura mater. Lokalizácia rozdrveného poranenia je typická ako protináraz (contre coup) v bazálnych častiach frontálnych lalokov, polárnych a bazálnych častiach spánkových lalokov.
Poškodenie mozgu vo forme protinárazu môže byť výsledkom modrín na nepravidelnostiach kostí lebky umiestnených ďaleko od miesta priameho pôsobenia sily, deformácii lebky, modrín na procesoch dura mater, vznik vákua, zložité rotačné pohyby mozgu.
Mimoriadne dôležité sú kontúzne lézie v mozgovom kmeni, lokalizované ako na jeho vonkajšom povrchu, tak aj paraventrikulárne. Kontúzne lézie na vonkajšom povrchu mozgového kmeňa sa vyskytujú vo viac ako 1/3 prípadov traumatického poranenia mozgu s následkom smrti. Sú pozorované, keď sa traumatická sila aplikuje na rôzne časti lebečnej klenby. Vo vzťahu k miestu pôsobenia tejto sily sú kontúzne ohniská v trupe nárazuvzdorné a vznikajú v dôsledku dopadu trupu na Blumenbach clivus, kostenú hranu foramen magnum a ostrú hranu cerebelárneho tentoria pri. čas posunu a deformácie mozgu.

Klinika pomliaždenia mozgu

Symptómy kontúzie mozgových hemisfér pri uzavretom kraniocerebrálnom poranení sú oveľa menej výrazné a reverzibilnejšie ako pri penetrujúcich poraneniach. V komplexnom klinickom obraze, keď sú príznaky a syndrómy otras mozgu, pomliaždeniny a kompresie mozgu úzko prepojené, je potrebné identifikovať lokálne príznaky pomliaždeniny alebo kompresie, čo má veľký praktický význam. Symptómy, ktoré závisia od otrasu mozgu, majú tendenciu rýchlo vymiznúť v priebehu niekoľkých dní po poranení, zatiaľ čo príznaky pomliaždeniny mozgu zostávajú konštantné alebo postupujú od 2. do 3. dňa po poranení a ich ústup začína najskôr v 2. týždni po zranení. Symptómy mozgovej kontúzie a jej dynamika sú určené povahou hlavnej lézie a perifokálnych javov v závislosti od narušenia krvného a krvného obehu. Keď sa ohnisko pomliaždeniny nachádza vo funkčne významných častiach mozgu, zvyčajne pretrvávajú pretrvávajúce javy prolapsu. Perifokálne javy sú charakterizované neskorším vývojom a nárastom symptómov, ako aj ich skorým a úplným ústupom v štádiu zotavenia. Fokálne epileptické záchvaty, najmä Jacksonovho typu, v akútnom období pomliaždeniny mozgu s uzavretou traumou sú pomerne zriedkavé a takmer vždy naznačujú prítomnosť lokálneho hematómu, ktorý sa musí odstrániť. V neskorom období po úraze sú tieto záchvaty bežné.
Pomliaždenie bazálnych častí mozgu (hypotalamo-hypofyzárna oblasť a trup) sa klinicky prejavuje dlhotrvajúcou stratou vedomia a ťažkým neurovegetatívnym syndrómom, ktorého hlavnými zložkami sú poruchy dýchania, kardiovaskulárnej aktivity a termoregulácie, metabolické, humorálne a endokrinné poruchy .

Liečba otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu

Pri miernom až strednom stupni uzavretého kraniocerebrálneho poškodenia v akútnom období sa odporúčajú nasledujúce terapeutické opatrenia. 1. Kľud na lôžku 10-20 dní v závislosti od priebehu ochorenia.
2. Symptomatická liečba bolesti hlavy (analgetiká perorálne alebo intramuskulárne), závratov, nevoľnosti (platyphyllin, bellaspon), opakovaného vracania (aminazín, diprazín - pipolfén, atropín) a nespavosti (hypnotiká).
3. Predpis na motorickú alebo psychomotorickú agitáciu hypnotík, trankvilizérov, neuroleptík (fenobarbital, eunoctín, seduxén, elénium, levomepromazín, aminazín). Pri silnom rozrušení sú indikované krátkodobo pôsobiace prípravky kyseliny barbiturovej (hexenal, petotal); v tomto prípade možno krátky narkotický spánok predĺžiť o 6-12 hodín hypnotikami (barbamyl, fenobarbital). Sedatíva, narkotiká a antipsychotiká sú kontraindikované v prípadoch podozrenia na intrakraniálny hematóm.
4. Dehydratačná terapia – glukokortikoidy (prednizolón a pod.), glycerol, diuretiká – Lasix, Uregit, manitol (na zníženie vnútrolebkového a intracerebrálneho tlaku). V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy relatívne krátke trvanie pozitívneho účinku väčšiny hypertonických roztokov a fenomén následného vzostupu intrakraniálneho tlaku nad počiatočný.
Preto by sa nemali používať lieky, ako sú hypertonické roztoky glukózy, chloridu sodného a síranu horečnatého.
Dehydratačná terapia nie je indikovaná pri zníženom intrakraniálnom tlaku (hypotenzii), ktorý sa klinicky zisťuje meraním tlaku likvoru a vyskytuje sa približne v 8 – 10 % prípadov uzavretého poranenia hlavy.
5. Diagnostická spinálna punkcia je kontraindikovaná v prípadoch závažného zvýšeného intrakraniálneho tlaku, najmä pri podozrení na možnosť dislokácie mozgu.
Liečba „vykladacími“ spinálnymi punkciami je indikovaná pri subarachnoidálnych krvácaniach, keď sa krv a produkty jej rozpadu hromadia v dolných častiach miechového kanála. Po 2-3-násobnej punkcii (odstráni sa 10-20 ml tekutiny) sa normalizácia zloženia mozgovomiechového moku urýchľuje v dôsledku zvýšenej produkcie a resorpcie, čo znižuje javy akútnej aseptickej meningitídy a riziko vzniku vývoj adhezívneho1 meningeálneho procesu v budúcnosti.
6. Menej často používané pri komplexnej liečbe otrasov sú cervikálne vagosympatické a bedrové novokainové blokády.
7. Chirurgický zákrok s odstránením úlomkov kostí, indikovaný pri depresívnych zlomeninách lebky. Niekedy existujú náznaky na včasné odstránenie oblastí pomliaždeniny alebo pomliaždenia mozgu, ktoré prispievajú k zvýšenému edému mozgu a rozvoju jeho dislokácie, aby sa predišlo týmto nebezpečným komplikáciám.
V neskorších štádiách ochorenia pri parézach alebo ochrnutí končatín následkom pomliaždeniny mozgu je indikovaná fyzioterapia a liečebný telocvik, pri afázii rekonštrukčná liečba pod dohľadom logopéda. S rozvojom neskorej traumatickej epilepsie (Konzervatívna liečba pozostáva z antikonvulzívnej terapie, predpisovania dehydratačných činidiel na zníženie edému a opuchu mozgu, ako aj z obnovovacej liečby. Niekedy je účinná pneumoencefalografia, ktorá sa vykonáva na oddelenie uvoľnených meningeálnych adhézií. V absencia účinku (konzervatívne metódy liečby a závažnosť symptomatickej epilepsie, môžu vzniknúť indikácie na chirurgickú intervenciu. V prípade výrazne výrazných reziduálnych účinkov pomliaždeniny mozgu musí byť pacient vyškolený v nových profesiách, berúc do úvahy zostávajúcu schopnosť práca.
Je potrebné podrobnejšie sa zaoberať liečbou ťažkých foriem traumatického poškodenia mozgu.
Najcharakteristickejšími znakmi extrémne ťažkého traumatického poranenia mozgu sú výrazné a dlhotrvajúce poruchy vedomia od soporóznej až po extrémnu kómu v kombinácii s progresívnymi poruchami takzvaných vitálnych funkcií tela, ktoré sa spájajú s pojmom „neurovegetatívny syndróm“. Treba zdôrazniť význam patologických zmien v mozgovom kmeni pri extrémne ťažkom traumatickom poranení mozgu. Existujú dve hlavné príčiny poškodenia vitálnych funkcií pri extrémne ťažkom traumatickom poranení mozgu spojenom s poškodením mozgu.
1. Primárne a skoré poškodenie trupu, diencefalickej oblasti a s nimi dôverne spojených subkortikálnych útvarov, ktorých morfologickým prejavom je vazodilatácia, perivaskulárne krvácania, edémy, chromatolýza a iné zmeny v jadrách buniek a oblastiach mäknutia.
2. Sekundárne poškodenie trupu s progresiou intrakraniálnej hypertenzie, dislokácie, mozgového edému a cievnych mozgových príhod, ktoré sa najčastejšie vyskytuje s nárastom intrakraniálnych hematómov a kontúznych lézií v mozgu.
Hlavné zložky neurovegetatívneho syndrómu pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sú:
a) respiračné zlyhanie centrálneho a periférneho (tracheobronchiálna obštrukcia) typu s rozvojom celkovej hypoxie a lokálnej hypoxie mozgu;
b) kardiovaskulárne poruchy (hemodynamické poruchy);
c) poruchy termoregulácie;
d) metabolické, humorálne a endokrinné poruchy (metabolické poruchy).
Resuscitačné opatrenia pri ťažkom traumatickom poranení mozgu by sa mali začať v ambulancii a pokračovať počas transportu a v nemocnici. Terapeutický komplex je dôslednou aplikáciou opatrení zameraných na normalizáciu početných porúch v celom organizme na jednej strane a na ovplyvnenie procesov prebiehajúcich v lebečnej dutine na strane druhej a zahŕňa predovšetkým tieto činnosti:
1) zabezpečenie voľnej priechodnosti dýchacích ciest, ak je to potrebné, intubáciou a tracheostómiou;
2) boj s hypoxiou a hyperkapniou (alebo hypokapniou), zabezpečenie dostatočného dýchania av prípade potreby úplné nahradenie funkcie dýchania - umelé dýchanie;
3) boj proti sprievodnému šoku a strate krvi s povinným doplnením objemu cirkulujúcej krvi v správnom rozsahu, aby sa vytvorili podmienky pre normálnu hemodynamiku.
Treba poznamenať, že medzi tými, ktorí zomreli na traumatické poranenie mozgu, je v 14 % prípadov priamou príčinou smrti vdýchnutie krvi a zvratkov a v ďalších 26 % tieto faktory navyše zohrávajú dôležitú úlohu vo výsledku ochorenia) . To všetko zdôrazňuje dôležitosť časového faktora pri poskytovaní náležitej starostlivosti o traumatické poranenie mozgu.
Hemodynamické poruchy sa prejavujú rôznymi odchýlkami od normy vo frekvencii a rytme, srdcových kontrakciách, ako aj krvného tlaku a periférneho prekrvenia. Príčinou hemodynamických porúch môže byť okrem poškodenia mozgových centier aj sprievodný traumatický šok a strata krvi.
Ak pacient, ktorý je prevezený do nemocnice, 20-30 minút po traumatickom poranení mozgu, vykazuje klinický obraz šoku s prudkým poklesom krvného tlaku, potom to zvyčajne naznačuje kombináciu traumy mozgu a jeho membrány s jedným z nasledujúce poškodenie:
1) rozsiahla zlomenina kostí klenby alebo spodnej časti lebky;
2) ťažké modriny tela;
3) stlačenie hrudníka so zlomenými rebrami (niekedy prasknutie pľúc a krvácanie);
4) zlomenina kostí končatín alebo panvy, v zriedkavých prípadoch - chrbtice;
5) poškodenie vnútorných orgánov s krvácaním do brušnej dutiny.
U detí sa šok niekedy vyvinie s izolovaným traumatickým poranením mozgu s rozsiahlym subgaleálnym alebo epidurálnym hematómom.
Tieto dodatočné poranenia si vyžadujú urgentné opatrenia vo forme novokainovej blokády a imobilizácie zlomenín končatín, prípadne chirurgického zákroku v brušnej alebo hrudnej dutine. V iných prípadoch by ste sa mali obmedziť len na liečbu traumatického poranenia mozgu a šoku. Ak nie je jasná príčina šokového stavu, ktorý trvá niekoľko hodín, potom je potrebné obzvlášť starostlivé sledovanie chirurgom, aby sa včas zistilo poškodenie vnútorných orgánov. Bez ohľadu na ich príčinu šok a kolaps prudko zhoršujú priebeh ťažkého traumatického poranenia mozgu, sú úzko prepojené s príznakmi lézií mozgového kmeňa a vyžadujú si naliehavé terapeutické opatrenia.
Odstránenie akútnych porúch prekrvenia a šokových symptómov sa dosiahne normalizáciou objemu cirkulujúcej krvi intravenóznym podaním dostatočného množstva krvi, plazmy, vysokomolekulárnych roztokov (polyglucín, synkol) a iných tekutín nahrádzajúcich krv. Niekedy existujú indikácie na intraarteriálnu transfúziu krvi.
Spolu s prísunom tekutín do tela pri šoku a kolapse treba užívať aj analeptiká (cordiamín a pod.), ktoré stimulujú centrálny nervový systém a dokážu ho dostať z depresie, ako aj adrenomimetiká ( adrenalín, mezatón, efedrín), ktoré stimulujú aktívny adrenergný systém.systémy a dokážu rýchlo zvýšiť krvný tlak. Treba si však dávať pozor na užívanie týchto liekov bez prísunu tekutín do tela, pretože v tomto prípade po rýchlom zvýšení krvného tlaku zvyčajne nastáva katastrofálny pokles, často nezvratný.
Poruchy termoregulácie vo forme centrálnej hypertermie sa pozorujú pomerne často pri ťažkom traumatickom poranení mozgu. Príčinou hypertermie sú často zápalové komplikácie (pneumónia, meningitída), ako aj metabolické poruchy. Závažné metabolické poruchy sa pozorujú u všetkých pacientov s predĺženou kómou. Prejavujú sa poruchami metabolizmu vody, elektrolytov, bielkovín, tukov a uhľohydrátov a sú následkom traumatického poškodenia vyšších vegetatívnych centier nachádzajúcich sa v oblasti hypotalamu a mozgového kmeňa, šokom, zhoršenou filtračnou kapacitou obličiek v dôsledku zlyhania obehu. alebo veľmi nízky krvný tlak, hypoxia atď.
Korekcia porúch metabolizmu a energetickej rovnováhy sa dosiahne:
1) úprava porúch acidobázickej rovnováhy (pri respiračných formách tejto poruchy - regulácia vonkajšieho dýchania pri zabezpečení normálnej ventilácie pľúc, pri acidóze - podávanie hydrogénuhličitanu sodného, ​​pri alkalóze - podávanie zlúčenín chlóru, ktoré neobsahujú sodík) ;
2) regulácia porúch iónovej a proteínovej rovnováhy (zavedenie suchej a natívnej plazmy, roztokov chloridu draselného, ​​chloridu vápenatého atď.);
3) hormonálna terapia (podávanie glukokortikoidov pri insuficiencii kôry nadobličiek potvrdenej laboratórnymi údajmi, alebo pri akútnej insuficiencii hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému);
4) regulácia energetickej bilancie (parenterálna a sondová výživa);
5) zavedenie 2-3 litrov tekutín do tela denne, pretože nedostatok tekutín zhoršuje metabolické poruchy a vedie k ešte väčšiemu zadržiavaniu tekutín v tkanivách tela;
6) boj proti edému mozgu a intrakraniálnej hypertenzii (mierna hardvérová hyperventilácia, podávanie hypertonických roztokov, ale s prísnymi indikáciami pre manitol alebo močovinu);
7) opatrenia zamerané na zvýšenie odolnosti mozgu voči hypoxii (dlhodobá všeobecná mierna hypotermia (kraniocerebrálna hypotermia, hyperbarická oxygenácia).
Pozornosť treba venovať boju proti infekčným a trofickým komplikáciám (zápal pľúc, preležaniny, tromboflebitída atď.).
V mnohých prípadoch je možné identifikovať prevládajúce poškodenie určitých častí diencefalofýzy a oblastí mozgového kmeňa a v závislosti od toho vyvinúť diferencovanú taktiku liečby.
Pre najzávažnejšie pomliaždeniny mozgu sa rozlišujú tieto formy:
1) diencefalicko-estrapyramídový, ktorý sa vyvíja v prípade primárnych a sekundárnych lézií diencefalických častí mozgu s relatívnym zachovaním funkcie mozgového kmeňa. Klinicky sa táto forma prejavuje stratou vedomia, zmenou dýchania podľa diencefalického typu so zvýšením jeho frekvencie na 40-60 za minútu (často s prítomnosťou pomalých periodických zmien amplitúdy dýchania), pretrvávajúcim zvýšenie cievneho tonusu a krvného tlaku, zvýšenie teploty (často až hypertermia); často je to sprevádzané extrapyramídovým syndrómom so zvýšením svalového tonusu plastického typu, niekedy s výskytom hyperkinézy;
2) mezencefalicko-bulbárna, ktorá vzniká pri primárnom poškodení stredného mozgu, mosta a predĺženej miechy (alebo pri sekundárnom poškodení týchto útvarov) a klinicky sa prejavuje neurologickými príznakmi poškodenia mozgového kmeňa, ako aj dýchacieho a obehového systému. poruchy mezencefalicko-bulbárnej povahy;
3) cerebrospinálna, pri ktorej sa objavujú kombinované príznaky poškodenia trupu a priľahlých častí miechy.
V závislosti od klinickej formy mozgovej kontúzie je predpísaná vhodná cielená terapia. Ide napríklad o diencefalický syndróm, najmä (pri prítomnosti hypertermie je vhodné urýchlene, pri prvých príznakoch jej rozvoja, zastaviť pomocou hibernácie a fyzického ochladenia, ktoré znižujú intenzitu patologicky zvýšeného a zvráteného metabolizmu v tela a znížte zvýšenú telesnú teplotu na 35-36°C. Pri mezencefalickobulbárnej forme vystupuje do popredia úloha kompenzovať dýchanie pomocou mechanickej ventilácie, udržiavať cievny tonus, farmakologickú stimuláciu dýchania a srdcovej činnosti. .
Kompresia mozgu. Najčastejšími príčinami kompresie mozgu pri uzavretom kraniocerebrálnom poškodení sú intrakraniálne hematómy, menej často - subdurálne hygromy; Menšiu úlohu zohrávajú depresívne zlomeniny lebky a edém – opuch mozgu.
Akútne intrakraniálne hematómy sa vyskytujú približne v 2-4% všetkých prípadov traumatického poškodenia mozgu. Je potrebné zdôrazniť dôležitosť včasnej diagnostiky intrakraniálnych hematómov, pretože všetci neoperovaní pacienti s intrakraniálnymi hematómami významného objemu zomierajú, zatiaľ čo po odstránení hematómu sa mnohí zotavia. Smrteľné pooperačné výsledky závisia predovšetkým od oneskorenej diagnózy a chirurgického zákroku, ako aj od sprievodného ťažkého traumatického poranenia mozgu. Napriek využívaniu moderných diagnostických a liečebných metód nie sú ojedinelé prípady oneskorenej alebo chybnej diagnostiky akútnych intrakraniálnych hematómov traumatickej etiológie (podľa niektorých autorov sa intravitálna diagnostika vyskytuje približne u 60 % obetí, u ostatných sú hematómy zistené pri pitve) a pooperačná úmrtnosť obetí operovaných v neskorom štádiu ochorenia alebo keď bol hematóm kombinovaný s pomliaždeninou mozgu v hlbokej kóme, sa blíži k 70-80 % prípadov. Progresia symptómov u obetí s traumatickým poranením mozgu dáva dôvod na podozrenie predovšetkým na tvorbu intrakraniálneho hematómu.
Epidurálne hematómy tvoria asi 20 % z celkového počtu pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Tieto hematómy sa nachádzajú medzi dura mater a kosťou a keď dosiahnu významný objem, spôsobujú klinické príznaky kompresie mozgu.

Epidurálne hematómy

Epidurálne hematómy pri uzavretých poraneniach sú zvyčajne lokalizované v oblasti zlomeniny lebky, najčastejšie jej klenby. Ťažkosti s diagnostikovaním tejto komplikácie sú niekedy zhoršené skutočnosťou, že epidurálne hematómy sa často pozorujú pri absencii zlomenín kostí alebo na opačnej strane zlomeniny.
Existujú tri typy epidurálnych krvácaní:
1) z vetiev meningeálnych tepien, najčastejšie zo strednej tepny;
2) zo žíl vonkajšieho povrchu dura mater a diploe žíl;
3) z dutín a žíl vedúcich do dutín.
Poškodenie strednej meningeálnej artérie sa zvyčajne vyskytuje v oblasti poranenia a oveľa menej často v oblasti nárazu. Krvácanie z vetiev tejto tepny sa zvyčajne zvyšuje počas prvého dňa. V dôsledku vysokého tlaku v arteriálnom systéme dosahuje hematóm značný objem a odlupovaním dura mater od kosti odlomí žily spidurálneho priestoru. Symptómy kompresie mozgu sa zvyčajne objavia 12-36 hodín po pretrhnutí meningeálnej artérie, keď hematóm dosiahne priemer 4-5 cm a hrúbku 2-4 cm, pričom na povrchu mozgu sa vytvorí miskovitá priehlbina. Pri rozsiahlych trhlinách alebo zlomeninách kostí môže dôjsť k poraneniu viacerých vetiev tepny. Epidurálne krvácania z prednej a zadnej meningeálnej artérie sú pomerne zriedkavé.
Lokálne príznaky závisia od lokalizácie najmasívnejších častí hematómu.
Rozlišujú sa tieto typy olizovania epidurálnych hematómov:
1) predná (frontotemporálna);
2) najčastejšie pozorovaný stred (temporo-parietálny);
3) zadné (parieto-temporo-okcipitálne);
4) bazálno-časová.
Nasledujúci klinický obraz je najtypickejší pre epidurálny hematóm, ktorý sa vyvinul v dôsledku prasknutia strednej meningeálnej artérie na pozadí otrasu mozgu a pomliaždeniny mierneho alebo stredného stupňa:
1) ľahká perióda trvajúca zvyčajne 3-12 hodín, po ktorej, keď sa objem hematómu zväčšuje a reaktívne zmeny v mozgovom tkanive sa zintenzívňujú, postupne sa zvyšujú celkové mozgové príznaky kompresie mozgu (letargia, stuporus a nakoniec komatózny stav) ;
2) fokálne symptómy vo forme rozšírenia zrenice na strane hematómu a pyramídových symptómov na opačnej strane.
Symptómy epidurálneho hematómu závisia od sprievodného otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu. V niektorých prípadoch, s veľmi ťažkými otrasmi a modrinami mozgu s počiatočnou kómou, príznaky epidurálneho hematómu ustupujú do pozadia, v iných - s otrasmi mozgu a modrínami miernej až strednej závažnosti - sú odhalené v popredí (klinika epidurálny hematóm).
Typicky sa pri epidurálnych hematómoch, ktoré tvoria hlbokú priehlbinu v mozgovom tkanive a spôsobujú kompresiu mozgu, nachádza 70-100 ml tekutej krvi a zrazenín a množstvo 150 ml je zvyčajne nezlučiteľné so životom. Klinické pozorovania jasne ukazujú, že popri množstve krvi naliatej do lebečnej dutiny je najdôležitejším faktorom časový faktor – rýchlosť rozvoja akútnych cievnych mozgových príhod a mozgového edému, ako aj charakteristika dislokačných syndrómov, závažnosť otras mozgu a pomliaždenie mozgu a vek pacienta.
Najdôležitejším príznakom hematómu je rozšírenie zrenice na postihnutej strane. Mierna a kolísavá ayaisoxria však nemá významnú diagnostickú hodnotu.
Diagnostický význam má progresívna a relatívne pretrvávajúca dilatácia zrenice na veľkosť 3-4 krát väčšiu ako je veľkosť zrenice na opačnej strane. Typicky pre rastúci epidurálny hematóm je spočiatku absencia aneokórie, potom relatívne krátke obdobie mierneho zúženia zrenice na postihnutej strane, a. v ďalších štádiách je charakteristická rastúca dilatácia zrenice na postihnutej strane takmer až do vymiznutia dúhovky. Zrenica najprv uspokojivo reaguje na svetlo a potom sa stáva nehybnou, bez toho, aby sa zužovala, keď je vystavená svetelnej stimulácii. V ďalšej fáze kompresie dochádza k maximálnemu rozšíreniu oboch zreníc; táto fáza sa považuje za nezvratnú.
Väčšina autorov sa domnieva, že dilatácia zrenice na postihnutej strane je spojená s herniálnou tentoriálnou herniou mediálnych častí spánkového laloka, čo spôsobuje priamy tlak na okohybný nerv. Anizokória sa často pozoruje pri stredne ťažkých a ťažkých formách uzavretého poranenia mozgu a pri absencii masívneho intrakraniálneho hematómu, avšak výrazná a pretrvávajúca mydriáza vždy naznačuje možnosť masívneho hematómu na strane lézie. Zároveň sa tento najdôležitejší príznak epidurálneho hematómu objavuje približne v polovici prípadov. Treba poznamenať, že niekedy sa dilatácia žiaka pozoruje na strane oproti hematómu.
Pyramídové príznaky pri epidurálnych hematómoch sú často detekované a spravidla na opačnej strane, prejavujúce sa buď príznakmi podráždenia vo forme Jacksonových epileptických záchvatov, alebo príznakmi prolapsu vo forme progresívnej parézy a paralýzy. Identifikácia strany parézy alebo paralýzy končatín je možná takmer u všetkých pacientov bez ohľadu na stupeň straty vedomia. Pohyb končatiny v reakcii na krik, injekcie, podráždenie rohovky oka, sliznice nosa, vonkajšieho zvukovodu, poloha ochrnutej dolnej končatiny s normálnou rotáciou smerom von a poklesom chodidla, rýchlejší pád a extenzia zdvihnutej ochrnutej končatina v porovnaní s končatinou na opačnej strane spolu s inými pyramídovými znakmi umožňujú určiť stranu lézie.
Najtypickejší priebeh ochorenia je nasledujúci. Po vymiznutí akútnych javov otrasu mozgu s obnovením vedomia sa stav pacientov stáva relatívne uspokojivým, ale po niekoľkých hodinách alebo 1-1/2 dňoch sú zaznamenané progresívne celkové cerebrálne a lokálne symptómy vo forme gastrolaterálnej pupily dilatácia a kontralaterálna gamiparéza. Niekedy sú sprievodné kŕče v postihnutých končatinách, poruchy citlivosti hemitypu a pyramídové znaky. Takzvaný svetelný interval pri epidurálnych hematómoch zvyčajne trvá od 3 do 12 hodín, niekedy však dosahuje l,5 dňa. Jedným z najdôležitejších príznakov zvyšujúcej sa kompresie mozgu je postupné zvyšovanie pracovnej záťaže, rozvoj soporózneho a nakoniec komatózneho stavu, čo naznačuje oneskorenie správnej diagnózy. Pred vznikom úplnej straty vedomia je veľmi dôležité sledovať stupeň poruchy vedomia a určiť indikáciu operácie. V niektorých prípadoch
Klinický obraz rastúceho epidurálneho hematómu je možné jednoznačne identifikovať bez predchádzajúcich príznakov otrasu mozgu a potom rozpoznanie hematómu nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti.V mnohých prípadoch nie je možné zistiť jasnú medzeru. Dôvodom, ktorý sťažuje identifikáciu svetelnej periódy, môžu byť veľmi silné otrasy a pomliaždeniny mozgu, na pozadí ktorých nie je možné zistiť progresiu symptómov kompresie, alebo rýchle zvýšenie kompresie s veľmi krátkym intervalom svetla. Pri starostlivom neurologickom sledovaní dynamiky ochorenia, dokonca aj na pozadí bezvedomého stavu, je však možné identifikovať príznaky zvyšujúcej sa kompresie mozgu.
Zvyčajne s epidurálnym hematómom v avelóznom priestore sa pozoruje nasledujúca dynamika ochorenia. Ak je pacient v dobrom stave a pri plnom vedomí, pulzová frekvencia a krvný tlak sú zvyčajne v medziach normy. Keď intrakraniálna hypertenzia mizne, zvyšuje sa ospalosť a pracovné zaťaženie, pulz sa spočiatku spomaľuje a niekedy sa zistí zvýšenie krvného tlaku. V bezvedomom stave sa pozoruje bradakardia, niekedy dosahuje 40 úderov za minútu pri dostatočnom naplnení pulzu! V niektorých prípadoch nie je možné zistiť štádium bradykardie. Nakoniec nastáva obehová dekompenzácia, pulz sa stáva rýchlym, arytmickým a vláknitým a krvný tlak klesá. V tomto období sa objavujú poruchy dýchania, najskôr vo forme zvýšenej frekvencie, potom ťažkosti, nepravidelný rytmus, pískanie a nakoniec plytké dýchanie. Dýchanie Cheyne-Stokeho typu je zlým prognostickým znakom. Zvýšenie teploty na 39 °C alebo viac pri absencii infekčných komplikácií je príznakom dekompenzácie. Zvracanie je bežným príznakom miernej kompresie mozgu, ale v štádiu dekompenzácie chýba. Podľa zvýšenej kompresie mozgu vznikajú obojstranné patologické reflexy, potom areflexia, atónia a nekontrola prirodzených funkcií. Decerebrálna rigidita sa často vyskytuje v štádiu dekompenzácie, ale s včasným a úspešným odstránením hematómu sa pacienti zotavia aj po hrozných javoch decerebrálnej rigidity.
Iba v 18-20% prípadov dochádza k pomalému rozvoju epidurálneho hematómu a príznaky kompresie mozgu sa objavujú 5-6 dní alebo viac po poranení. V prípade jasných klinických príznakov rastu intrakraniálneho hematómu je punkcia chrbtice kontraindikovaná kvôli strachu zo zvýšenej dislokácie mozgu.
Echoancefalografia poskytuje významnú pomoc pri diagnostike hematómov, pričom odhaľuje výrazný posun stredových štruktúr mozgu v hematómoch.
V literatúre sú náznaky, že epidurálne hematómy sa u detí vyskytujú oveľa menej často ako u dospelých, čo súvisí s elasticitou detskej lebky a intímnou fúziou dura mater a a. meningea media s vnútorným povrchom kosti a prenosom difúznych mechanických účinkov do oblasti obzvlášť elastických fontanelov spojivového tkaniva. U detí, najmä malých detí, je často veľmi ťažké určiť trvanie a stratu vedomia, ale letargia, ospalosť a potom motorický nepokoj vznikajúci po úraze, po ktorom nasleduje zvýšená ospalosť a letargia, naznačujú možnosť intrakraniálneho krvácania.
V prípadoch, ktoré je ťažké diagnostikovať, by sa mala vykonať angiografia mozgu alebo by sa mala použiť diera na vyšetrenie dura mater. Pri veľkých epidurálnych hematómoch arteriogramy odhalia posun cerebrálneho cievneho systému. Obzvlášť informatívnou metódou na identifikáciu intrakraniálnych hematómov je počítačová tomografia.

Liečba epidurálnych hematómov

Pri najmenšom podozrení na masívny epidurálny hematóm by ste nemali váhať a čakať, pretože to môže viesť k nezvratnému štádiu ochorenia. Je potrebná naliehavá konzultácia s neurochirurgom a ak sa zistí intrakraniálny hematóm, je potrebná urgentná chirurgická intervencia.
V každom, aj najzávažnejšom stave pacienta je operácia na odstránenie epidurálneho hematómu absolútne indikovaná a často vedie k uzdraveniu, napriek údajne nezvratnému stavu v predoperačnom období.
Pooperačná mortalita po odstránení epidurálnych hematómov sa podľa rôznych autorov pohybuje v rozmedzí 15-40%.
V zriedkavých prípadoch, zvyčajne v prítomnosti trhliny v šupke okcipitálnej kosti, sa v oblasti cerebelárnych hemisfér vytvárajú epidurálne hematómy. Tým sa odhalí klinický obraz kompresie mozočka a mozgového kmeňa na úrovni zadnej lebečnej jamky a zovretia mandlí vo foramen magnum. V týchto prípadoch je indikovaná oblúková operácia na umiestnenie diagnostického otrepového otvoru nad cerebelárnou hemisférou a ak sa zistí hematóm, tento otvor rozšírte a hematóm sa odstráni.

Subdurálne hematómy

Akútne subdurálne hematómy tvoria asi 40 % z celkového počtu akútnych intrakraniálnych hematómov. Tento názov označuje masívne nahromadenie krvi alebo krvavej tekutiny v subdurálnom priestore. Väčšina subdurálnych hematómov je traumatickej etiológie, menej často sú dôsledkom zápalového poškodenia mozgových blán u starších ľudí a u pacientov s alkoholizmom.
Zdrojom subdurálnych hematómov pri uzavretej kraniocerebrálnej traume sú zvyčajne bludné žily prebiehajúce pozdĺž konvexitného povrchu mozgu do sagitálneho sínusu a prasknú v čase poranenia v dôsledku oscilačných posunov mozgu. Keď sa žila odtrhne v mieste, kde vstupuje do sagitálneho sínusu, otvor v nej môže zostať otvorený a krv prúdi do subdurálneho priestoru. Oveľa menej často sú zdrojom krvácania prasknuté okcipitálne žily prúdiace do priečneho sínusu. U novorodencov je masívny subdurálny hematóm stláčajúci mozog zvyčajne dôsledkom pôrodnej traumy a predovšetkým aplikácie klieští, ale vyskytuje sa aj v prípadoch, keď tento zásah nebol použitý.
Z klinického hľadiska sa odporúča nasledovné rozdelenie subdurálnych hematómov:
1) akútny hematóm v kombinácii s ťažkým otrasom mozgu a kontúziou mozgu, koniec príznakov hematómu sa objaví počas prvých 3 dní po poranení;
2) akútny hematóm so stredným až miernym otrasom mozgu a pomliaždeninami mozgu;
3) subakútny hematóm, keď sa príznaky objavia do 4-14 dní po poranení;
4) chronický hematóm, kedy sa príznaky hematómu začínajú objavovať od 3. týždňa po úraze a môžu sa prejaviť najmä niekoľko mesiacov po úraze.
Subdurálne hematómy sú zvyčajne umiestnené pozdĺž konvexitného povrchu mozgovej hemisféry na pomerne širokej ploche. Najčastejšie sú jednostranné, niekedy obojstranné. S rozvojom veľkého hematómu sa zvyčajne pozorujú závažné klinické príznaky.
Pri akútnych subdurálnych hematómoch v ešte väčšej miere ako pri epidurálnych hematómoch na pozadí veľmi vážneho stavu pacienta a pomliaždeniny mozgu ustupujú príznaky hematómu do pozadia.
Pri patologickom vyšetrení sa u 80 % pacientov so subdurálnymi hematómami zistia aj masívne kontúzne lézie mozgu. Klinický obraz akútneho a subakútneho subdurálneho hematómu sa javí zreteľnejšie na pozadí otrasu mozgu a pomliaždeniny miernej až strednej závažnosti.

Klinika akútnych a subakútnych subdurálnych hematómov

Klinika akútnych a subakútnych subdurálnych hematómov je do určitej miery podobná klinike epidurálnych hematómov. Rozdiely sú odhalené v dôsledku prítomnosti dvoch bodov:
1) pri epidurálnych hematómoch je krvácanie arteriálne, a preto sa klinický obraz kompresie mozgu objaví rýchlo - do 0,5-l,5 dňa; pri subdurálnom hematóme je krvácanie venózne, čo vedie k pomalému nárastu symptómov mozgu kompresia počas niekoľkých dní a dokonca týždňov, aj keď v niektorých prípadoch sa výrazná kompresia môže objaviť v prvý deň po poranení;
2) subdurálne hematómy sa zvyčajne šíria do veľkej oblasti, zatiaľ čo epidurálne hematómy tvoria obmedzenejšiu hlbokú priehlbinu v mozgu. Takzvaná svetelná medzera so subdurálnymi hematómami je menej zreteľne vyjadrená ako pri epidurálnych hematómoch, hoci sa často pozoruje.
Klinický obraz akútnych subdurálnych hematómov spolu so všeobecnými príznakmi odhaľuje lokálne príznaky, ktoré zvyčajne zodpovedajú oblasti najväčšej akumulácie krvi. V porovnaní s epidurálnymi hematómami sú rubdurálne hematómy pozoruhodné menšou jasnosťou lokálnych symptómov a syndrómom zvyšujúcej sa kompresie mozgu. Do popredia sa dostáva obraz ťažkého otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu. Rozšírenie zrenice na strane subdurálneho hematómu sa pozoruje menej často ako pri epidurálnom hematóme.
V akútnom období ťažkého traumatického poškodenia mozgu ani výrazné pyramídové symptómy nie vždy pomáhajú správne rozpoznať lokalizáciu subdurálneho hematómu. Paréza končatín na opačnej strane sa zistí približne v 60% a na strane hematómu - v 30% prípadov. Prítomnosť pyramídových symptómov na homolaterálnej strane sa javí ako dôsledok toho, že pri výrazných laterálnych posunoch mozgu dochádza k posunu kontralaterálneho mozgového stopku, ktorý je pritlačený k ostrej hrane tentoriálneho zárezu a je poškodený. v tejto oblasti. Naopak, pri vzniku chronického subdurálneho hematómu pyramídové príznaky takmer vždy správne označujú stranu lokalizácie hematómu. Je potrebné zdôrazniť, že vo väčšine prípadov je možné pri neurologickom vyšetrení správne posúdiť súvislosť prejavených pyramídových symptómov buď s kontúziou mozgu, alebo progresívnym subdurálnym hematómom. Zatiaľ čo pyramídové symptómy v závislosti od mozgovej kontúzie sú relatívne konštantné, pri hematóme sa tieto symptómy zvyšujú.
Symptómy chronických subdurálnych hematómov pripomínajú nezhubný nádor mozgu a prejavujú sa zvyšujúcim sa zvýšením intrakraniálneho tlaku a lokálnymi príznakmi. Echoencefalografia poskytuje významnú pomoc pri diagnostike, odhaľuje výrazné posunutie stredových štruktúr mozgu v hematómoch.
V nejasných prípadoch je indikovaná angiografia, ktorá odhalí obraz mimoriadne typický pre subdurálne hematómy alebo uloženie jedného alebo viacerých diagnostických otrepov.

Liečba akútnych a subakútnych subdurálnych hematómov

Pri akútnych a subakútnych subdurálnych hematómoch je indikovaná urgentná chirurgická intervencia, pri chronických sa načasovanie chirurgického zákroku líši v závislosti od stavu pacienta. V niektorých prípadoch sa pozoruje spontánna resorpcia subdurálnych hematómov a je prijateľný prístup vyčkávania, ale takíto pacienti musia byť udržiavaní v neurochirurgickej nemocnici pod neustálym monitorovaním ich stavu, dynamiky echoencefalografických a angiografických údajov, aby ak je to indikované, je možné vykonať urgentný alebo urýchlený výkon vyprázdnenia hematómu. Vysoká pooperačná mortalita pri akútnych a subakútnych subdurálnych hematómoch sa vysvetľuje najmä ich častou kombináciou s mozgovou kontúziou a intracerebrálnymi krvácaniami.
U novorodencov, u ktorých sú mechanické subdurálne hematómy zvyčajne výsledkom pôrodnej traumy alebo aplikácie klieští, sa hematóm vyprázdňuje punkciou subdurálneho priestoru cez laterálnu časť veľkej fontanely s aspiráciou krvi.
Subdurálne hygromy sa vyskytujú približne v 5 % prípadov z celkového počtu pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Predstavujú obmedzenú subdurálnu akumuláciu čírej alebo hemoragickej tekutiny, ktorá so zvýšením objemu na 100-150 ml počas prvých dní a častejšie mesiacov alebo rokov po poranení spôsobuje kompresiu mozgu. Podľa väčšiny autorov dôjde v čase poranenia k malému natrhnutiu v arachnoidálnej membráne a k vytečeniu tekutiny do subdurálneho priestoru, pričom táto trhlina funguje ako chlopňa, ktorá bráni návratu tekutiny do subarachnoidálneho priestoru.
Takmer nikdy nie je možné rozlíšiť subdurálny ligróm od hematómu v predoperačnom období. Liečba je chirurgická.
Intracerebrálne hematómy tvoria približne 9 % prípadov z celkového počtu pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Je potrebné jasne rozlišovať medzi intracerebrálnymi hemorágiami a intracerebrálnymi hematómami; posledný sa chápe ako masívna akumulácia (od 30 do 150 ml) tekutej krvi alebo zrazenín v mozgovom tkanive. Klasifikácia veľkých fokálnych hematómov do špeciálnej skupiny je diktovaná praktickými problémami, pretože keď sú tieto hematómy lokalizované v mozgových hemisférach a mozočku, je indikovaná chirurgická intervencia na vyprázdnenie hematómu.
Symptómy intracerebrálneho hematómu sa vyvíjajú paralelne s nárastom jeho objemu a sprievodným edémom - opuchom mozgu. V tomto prípade sa odhalia javy zvyšujúcej sa kompresie mozgu s jasnými lokálnymi znakmi. Často nie je možné s istotou odlíšiť epidurálny alebo subdurálny hematóm od intracerebrálneho hematómu. Takmer všetky príznaky zvyšujúcej sa kompresie mozgu, o ktorých sa hovorilo pri popise kliniky epidurálnych hematómov, možno pozorovať pri masívnych intracerebrálnych hematómoch mozgových hemisfér. Preto je často možné stanoviť diagnózu intrakraniálneho hematómu na základe neurologických symptómov bez špecifikácie, či ide o epidurálny, subduranický alebo intracerebrálny hematóm mozgových hemisfér a až pri operácii sa odhalí presnejšia lokalizácia hematómu. .
Nárast klinických javov s intracerebrálnymi hematómami počas prvých dní po poranení môže byť spojený nie tak so zvýšením množstva krvi v hematómovej dutine, ale s progresívnym perifokálnym alebo celkovým edémom mozgu, ako aj s diapedézou do hematómu dutiny a do perifokálneho mozgového tkaniva v dôsledku lokálnych porúch vaskulárnej permeability. Zatiaľ čo angiografia môže spoľahlivo stanoviť diagnózu pre epidurálne a subdurálne masívne hematómy, pre intracerebrálne hematómy táto metóda niekedy poskytuje nejasné alebo pochybné údaje.
Treba zdôrazniť, že vo väčšine prípadov sa klinický obraz závažnej kompresie mozgu prejavuje počas prvých 7-4 rokov po úraze. Často sú však pozorované prípady dlhšieho priebehu, kedy v prvých týždňoch po úraze sú príznaky hematómu pomerne často výrazné, stav pacientov je stredný a 2-4 týždne po úraze jasne definovaný klinický obraz objaví sa intracerebrálny hematóm. Včasná chirurgická intervencia s vyprázdnením hematómu v týchto prípadoch často vedie k uzdraveniu.
Cerebelárne hematómy. V prítomnosti veľkého hematómu v mozočku sa objavujú príznaky akútnej kompresie útvarov zadnej lebečnej jamy, niekedy s jasným komplexom symptómov zachytenia mandlí vo foramen magnum a kompresie dolných častí medulla oblongata. . Najčastejšie sa vyskytuje trhlina v spodných častiach misky okcipitálnej kosti, čo uľahčuje lokálnu diagnostiku. V týchto prípadoch je indikovaný núdzový chirurgický zákrok.
Treba poznamenať, že často: (približne 20% prípadov z celkového počtu pacientov s hematómami) sa pozorujú mnohopočetné hematómy, jednostranné a obojstranné.

Zlomeniny lebky

Lebka má určitú elasticitu a môže vydržať značnú traumu bez narušenia integrity jej kostí. Môže však dôjsť k výraznému poškodeniu samotného mozgu. Ak vplyv mechanického faktora na lebku prekročí jej elasticitu, potom dôjde k zlomenine. Zlomeniny lebky je vhodné rozdeliť na zlomeniny klenby a zlomeniny spodiny lebečnej.
Zlomeniny spodnej časti lebky možno rozdeliť do dvoch skupín:
1) kombinované poškodenie klenby a základne lebky, keď línia zlomeniny čelných, spánkových a okcipitálnych kostí prechádza na základňu lebky;
2) zlomeniny spodiny lebečnej. Väčšina zlomenín lebečnej bázy je lokalizovaná v strednej lebečnej jamke; na druhom mieste sú zlomeniny prednej lebečnej jamy a na treťom mieste zlomeniny zadnej lebečnej jamky.
Klinický obraz zlomenín lebečnej bázy závisí od závažnosti traumatického poranenia mozgu a lokalizácie zlomeniny a pozostáva z príznakov otrasu mozgu a stredne ťažkej až ťažkej kontúzie mozgu, ťažkých porúch mozgového kmeňa, poškodenia nervov mozgovej základne, poškodenia mozgových blán, mozgových blán, mozgových blán, mozgových blán, mozgových blán, mozgových blán, mozgových blán, mozgových blán, mozgových blán, otrasov mozgu, t. meningeálne príznaky, likvorea a krvácanie z uší a nosa.
Povaha vplyvu traumatického faktora spôsobuje, že je prirodzené zapojiť do procesu bazálne časti mozgu vrátane jeho kmeňových častí. Pri ťažkých poraneniach bazálno-diencefalických častí mozgu alebo zadnej lebečnej jamky pacienti zvyčajne zomierajú do 24 hodín po úraze. V iných prípadoch zlomeniny základne lebečnej môže byť stav pacientov mierny alebo dokonca uspokojivý. Krvácanie z vonkajšieho zvukovodu sa pozoruje pri zlomenine pyramídy v kombinácii s prasknutím bubienka.
Krvácanie z ucha nadobúda diagnostický význam pri zlomeninách lebečnej kosti len v kombinácii s príslušnými neurologickými príznakmi a vylúčením jeho výskytu v dôsledku priameho poškodenia ušnice, vonkajšieho zvukovodu, stredného ucha s ruptúrou bubienka, ale bez zlomeniny spodiny lebečnej a pyramídy. O to viac sa to týka krvácania z nosa, ktoré je často dôsledkom poškodenia mäkkých tkanív a kostí tvárového skeletu, ale môže byť aj dôsledkom zlomeniny spodiny lebečnej v oblasti vedľajších nosových dutín. To isté platí pre difúzne krvácania do spojovky a krvácania do periorbitálneho tkaniva (tzv. okuliare), ktoré môžu byť výsledkom buď pomliaždeniny tváre, alebo zlomeniny prednej lebečnej jamky.
Liquororrhea z uší a nosa je bezpodmienečným znakom zlomeniny spodiny lebečnej s ruptúrou dura mater. Únik cerebrospinálnej tekutiny z uší sa spravidla zastaví v akútnom období ochorenia a zvyčajne trvá jeden alebo niekoľko dní, menej často - týždne. Pretrvávajúci únik mozgovomiechového moku z uší v chronickom štádiu ochorenia je zriedkavý a vyžaduje si chirurgický zákrok, pretože často vedie k prepuknutiu recidivujúcej infekčnej meningitídy.
Zlomeniny spodiny lebečnej môžu spôsobiť reverzibilnú a nezvratnú dysfunkciu hlavových nervov, „najmä tvárových a sluchových nervov, ktoré často zaujímajú prvé miesto medzi léziami hlavových nervov pri zlomeninách spodiny lebečnej (pyramída). Nie vo všetkých prípadoch, keď sa po úraze zistí poškodenie lícneho nervu alebo sluchového nervu periférneho typu (strata sluchu až jednostranná hluchota), nevyhnutne dôjde k zlomenine lebečnej bázy. Znížený sluch môže byť dôsledkom krvácania do bubienkovej dutiny, prasknutia bubienka, prerušenia reťazca sluchových kostičiek a ochrnutie lícneho nervu môže byť dôsledkom jeho pomliaždeniny alebo kompresie v kanáliku lícneho nervu.
Liečba zlomenín bazálnej lebky je v zásade rovnaká ako pri stredne ťažkých a ťažkých formách otrasov mozgu a pomliaždenín mozgu. Indikácie pre operáciu vznikajú pri rozdrvených a depresívnych zlomeninách parabazálnych častí lebky, sprevádzaných poškodením vzduchových dutín (predovšetkým frontálneho sínusu).

Otvorené poranenia lebky a mozgu v čase mieru

V čase mieru existujú:
a) otvorené nestrelné poranenia;
b) strelné poranenia lebky a mozgu.
Otvorené nestrelné zranenia sa vyskytujú 2-3 krát menej často ako uzavreté - s pomliaždenými, sekanými, reznými a bodnými ranami hlavy.
Otvorené poškodenie by sa malo rozdeliť na:
a) neprenikajúce, v ktorých nie je žiadny defekt v dura mater; tým sa minimalizuje možnosť šírenia infekcie rany do priestorov cerebrospinálnej tekutiny a mozgového tkaniva;
b) penetračné, pri ktorých prítomnosť defektu v dura mater prispieva k infekcii mozgu a mozgovomiechového moku.
V čase mieru môžu byť prenikavé aj neprenikavé strelné poranenia lebky a mozgu spôsobené strelnými zbraňami používanými v bojovej situácii (napríklad pri výbuchoch protitankových a protipechotných mín, rozbušky granátov, roztrhnutia nábojníc, a pod.) a počas používania poľovnícke pušky (pretrhnutie záveru pištole alebo výstrel do hlavy) alebo podomácky vyrobené revolvery („samohybné zbrane“). Strelné poranenia v čase mieru sa najčastejšie vyskytujú u detí v dôsledku neopatrnej manipulácie s výbušnými nábojmi. Navyše, vzhľadom na blízku vzdialenosť od miesta výbuchu, sú často pozorované viaceré ťažké penetrujúce kraniocerebrálne poranenia so súčasným poškodením tváre a očí.
Pri otvorených kraniocerebrálnych poraneniach v čase mieru sú indikované nasledujúce terapeutické opatrenia.
1. Pri poruchách krvného obehu a dýchania - ich normalizácia.
2. Včasné poschodové primárne chirurgické ošetrenie rany, radikalita tohto ošetrenia a súčasnosť všetkých chirurgických manipulácií na lebke a mozgu. Najpriaznivejšie načasovanie pre primárnu chirurgickú liečbu rán je prvé 3 dni od momentu poranenia, ale ak sa tieto termíny z nejakého dôvodu premeškajú, potom je celkom prijateľné a vhodné obmedzené primárne ošetrenie vykonané 4qpe3 3-6 dní po poranení.
3. Dokončenie primárnej chirurgickej liečby rany (pri absencii kontraindikácií):
a) utesnenie subarachnoidálneho priestoru plastickým uzáverom defektov v dura mater;
b) plastický uzáver defektu lebky (kranioplastika);
c) slepá sutúra kôry lebky.
4. Boj proti edému mozgu a hnisavým komplikáciám (encefalitída, mozgové abscesy atď.).

Štátna univerzita v Penze

zdravotnícka škola

odbor technické a elektrotechnické

kurz "Extrémna a vojenská medicína"

Traumatické zranenie mozgu

Penza 2003

Zostavil: kandidát lekárskych vied docent Melnikov V.L., čl. učiteľ Matrosov M.G.

Traumatické poranenia mozgu sú jedným z najčastejších poranení a tvoria > 40 % z celkového počtu, úmrtnosť na ťažké poranenia lebky a mozgu dosahuje 70 – 80 %. Mechanizmus traumatického poškodenia mozgu môže byť priamy alebo nepriamy. Príkladom nepriameho mechanizmu môže byť traumatické poranenie mozgu spôsobené pádom z výšky na nohy alebo panvu. Pri pristávaní a zastavení pohybu kostry sa lebka zotrvačnosťou akoby zatlačí na chrbticu a môže dôjsť k zlomenine spodiny lebečnej. Ak sa tak nestane, lebka sa zastaví a mozog, pokračujúc v pohybe, narazí na základňu a stojaté kosti.

Klasifikácia traumatického poranenia mozguStôl 1.

ZATVORENÉ	OTVORENÉ
1. Otras mozgu	I. Poškodenie mäkkých tkanív hlavy bez známok poranenia mozgu
2. Pomliaždenie mozgu (1., 2., 3. stupeň)	2. Poškodenie mäkkých tkanív hlavy s poruchou funkcie mozgu (otras mozgu, modrina, kompresia).
3. Kompresia mozgu v dôsledku jeho pomliaždeniny.	3. Poškodenie mäkkých tkanív hlavy, kostí lebečnej klenby a mozgu (modrina, kompresia) - prenikajúce a neprenikajúce.
4. Kompresia mozgu bez sprievodnej kontúzie.	4. Zlomenina spodiny lebečnej (modrina a kompresia).
5. Poškodenie kostí lebečnej klenby a mozgu (modrina, kompresia).	5.Strelné poranenia.

Syndrómy: Hypertenzívny - tlak cerebrospinálnej tekutiny je zvýšený. Hypotenzívny - tlak cerebrospinálnej tekutiny je znížený. Normotenzný - tlak cerebrospinálnej tekutiny sa nemení.

Diagnóza traumatického poranenia mozgu: Existujú štyri hlavné skupiny klinických príznakov: cerebrálne, lokálne, meningeálne a mozgové.

Všeobecné cerebrálne symptómy. Ich tvorba je založená na funkčných (reverzibilných) zmenách v substancii mozgu. Tieto príznaky, ktoré sa objavia po poranení, postupne ustupujú a nakoniec zmiznú bez stopy. Tie obsahujú:

1. Strata vedomia. Prebieha podľa kmeňového typu a vyznačuje sa tromi formami prejavu: a) omráčenie - prejavuje sa krátkodobou poruchou orientácie s následnou miernou ospalosťou. Osobitná pozornosť by sa mala venovať tejto forme poruchy vedomia, pretože obete zostávajú na nohách a stav strnulosti nepovažujú za stratu vedomia; b) stupor - závažnejší stupeň poruchy vedomia, pri ktorom je stále zachovaná reakcia na hrubé podnety (bolesť, hlasný plač) v podobe koordinovaných obranných pohybov, otvárania očí; c) kóma - prostrácia s úplnou stratou vnímania okolitého sveta, prehĺbenie, charakterizované adynamiou, atóniou, areflexiou, útlmom vitálnych funkcií.

2. Strata pamäti (amnézia). Môže to byť: retrográdna, keď si pacienti nepamätajú udalosti bezprostredne predchádzajúce poraneniu; anterográdna - strata pamäti na udalosti, ku ktorým došlo po zranení; anterográdna - kombinovaná forma straty pamäti na udalosti pred a po zranení.

Bolesť hlavy. Môže sa vyskytnúť difúzna aj lokálna bolesť, prasknutie alebo stlačenie hlavy.

Závraty. Nestabilita v Rombergovej póze.

Nevoľnosť, vracanie. Nevoľnosť môže byť podľa druhu a charakteru poranenia krátkodobá s jedným alebo dvoma zvracaniami a dlhodobá s často opakovaným zvracaním, až neodbytná.

Pozitívny znak Mann-Gurevich. Lekár vyzve pacienta, aby očami bez otáčania hlavy sledoval akýkoľvek predmet v ruke a vykonal niekoľko (3-5) oscilačných pohybov predmetu vo frontálnej rovine. Ak sa pacientova pohoda zhoršila, cerebrálne a autonómne prejavy sa zintenzívnili a objavila sa tachykardia, symptóm sa považuje za pozitívny.

7. Autonómne symptómy. Slabosť, hluk alebo zvonenie v ušiach, bledosť alebo hyperémia kože, zvýšená vlhkosť alebo suchosť, labilita pulzu a iné vegetatívne prejavy.

Miestne(sú tiež ohniskové) príznaky. Dôvodom ich výskytu je organické poškodenie niektorej časti mozgu a strata funkcie v zóne jeho inervácie. Klinicky definované lokálne príznaky nie sú nič iné ako paréza, paralýza, poruchy citlivosti a dysfunkcia zmyslových orgánov. Napríklad: motorická alebo senzorická afázia, anizokária, hladkosť nasolabiálnej ryhy, deviácia jazyka, monoparéza končatín, hemiparéza atď.

Meningeálne (meningeálne) príznaky. Sú výsledkom podráždenia mozgových blán priamo traumou (modriny, praskliny), tlakom úlomkov kostí, cudzími telieskami, hematómami (tvrdá plena má baroreceptory), krvou, infekciou a inými zložkami. Typické závažné meningeálne symptómy možno identifikovať pri externom vyšetrení pacienta. Zaujme nútenú pozíciu, leží na boku s hlavou odhodenou dozadu a nohami ohnutými v kolenách a bedrových kĺboch ​​(póza „spúšťača“). Ďalšími charakteristickými príznakmi sú fotofóbia. Postihnutý sa snaží odvrátiť od zdroja svetla alebo si zakryje tvár prikrývkou. Existuje zvýšená excitabilita a extrémnou reakciou na silné podnety môže byť kŕčovitý záchvat.

Pacienti sa sťažujú na intenzívne bolesti hlavy, ktoré sa zhoršujú pri pohybe hlavy. Lokalizácia bolesti je čelná a okcipitálna oblasť s ožiarením na krk alebo očné buľvy. Často je bolesť v očných bulvách. Keď sú meningy podráždené, pozoruje sa nevoľnosť a zvracanie, ktoré sa opakujú a oslabujú.

Patognomické meningeálne znaky sú stuhnutosť šije a pozitívne znaky Kerniga a Brudzinského. Typické je zvýšenie telesnej teploty na 39-40°C, najmä ak dôjde k infekcii.

Kmeňové príznaky. Vo svojej genéze sa nelíšia od lokálnych, ale poškodenie postihuje iba mozgový kmeň a jeho štruktúry, ktoré regulujú životné funkcie. Poranenie mozgového kmeňa môže byť primárne alebo môže vzniknúť v dôsledku dislokácie mozgu a zovretia mozgového kmeňa do foramen cerebelárneho tentoria alebo do occipito-cervikálneho durálneho infundibula.

Kmeňové symptómy sa delia na nehorné trupové, dolné trupové a dislokačné.

Horná stopka(mezodiencefalický syndróm) je charakterizovaný poruchou vedomia vo forme strnulosti alebo strnulosti. Mierne poruchy dýchania - tachypnoe a „usporiadané dýchanie“, keď sa trvanie nádychu a výdychu zhoduje. Kardiovaskulárne poruchy pozostávajú zo zvýšenej srdcovej frekvencie až 120 za minútu. a zvýšenie krvného tlaku na 200/100 mm Hg.

Príznaky horného mozgového kmeňa zahŕňajú veľké množstvo okulomotorických porúch. Toto je príznak „plávajúceho pohľadu“, divergencie vo vertikálnej a horizontálnej rovine, konvergencie, parézy pohľadu atď.

Svalový tonus je vysoký, reflexy sú animované alebo zvýšené, objavujú sa obojstranné patologické reflexy z chodidiel (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Prehĺtanie nie je narušené. Telesná teplota je vysoká.

Nižnestvolová(bulbárny) syndróm je charakterizovaný ťažším stavom. Neexistuje žiadne vedomie - kóma. Porucha dýchania dosahuje extrémny stupeň, vyskytujú sa patologické formy dýchania. Pulz je slabý a častý. Krvný tlak klesá na 70/40 mmHg. a nižšie. Zreničky sú široké, reakcia na svetlo je jemná. Prehĺtanie je vážne narušené. Termoregulácia je znížená.

Dislokačný syndróm- ide o rýchly prechod od syndrómu horného mozgového kmeňa k syndrómu spodného mozgového kmeňa v dôsledku poškodenia mozgu.

Môže dôjsť k traumatickému poraneniu mozgu so zvýšeným, normálnym alebo zníženým tlakom cerebrospinálnej tekutiny, v závislosti od toho, ktoré sa rozlišujú hyper-, normo- a hypotenzívne syndrómy. Diagnózu syndrómu možno vykonať na základe klinických prejavov a pomocou pomocných metód.

Hypertenzný syndróm sa vyskytuje u 65 % obetí s traumatickým poranením mozgu. Vyskytuje sa častejšie u starších ľudí. Vyskytuje sa s praskajúcimi bolesťami hlavy, vysokým krvným tlakom a bradykardiou. Zaznamenáva sa pozitívny príznak „zdvihnutej hlavy“ (vankúš) - pacienti zaujímajú nútenú polohu so zdvihnutým koncom hlavy, pretože zvýšená poloha znižuje bolesti hlavy.

Traumatické poškodenie mozgu so syndrómom hypotenzie sa vyskytuje u 25 % obetí. Pokles tlaku cerebrospinálnej tekutiny sa častejšie pozoruje u mladých ľudí, vyskytuje sa pri kompresívnej bolesti hlavy, pri normálnom alebo nízkom krvnom tlaku a tachykardii. Vegetatívne znaky sú výrazné, najčastejšie sa prejavujú bledosťou a potením. Zaznamenáva sa zvýšená únava, letargia a duševné vyčerpanie. Pozitívnym príznakom „sklonenej hlavy“ je, že ak pacientovi dáte Trandelenburgovu polohu, znížite bolesti hlavy.

Pri lumbálnej punkcii s pacientom v polohe na chrbte vyteká mozgovomiechový mok po kvapkách s frekvenciou 60 za minútu a tlak meraný manometrom je 120-180 mm vodného stĺpca. Tieto čísla sa považujú za normu. Zvýšenie frekvencie kvapiek a tlaku cerebrospinálnej tekutiny sa považuje za hypertenziu a zníženie za hypotenziu.

Lumbálna punkcia by sa mala vykonať u všetkých pacientov s otrasom mozgu a závažnejším TBI.

Ďalšie výskumné metódy

Kraniografia- najbežnejšia metóda. Pri vyšetrovaní pacientov s traumatickým poranením mozgu sú potrebné dva panoramatické kraniogramy: rovný a bočný. .

Schémy kraniogramov v prehľadových projekciách s vysvetlivkami sú uvedené na obr. 1.

Ryža. 1. Schéma kraniogramov v priamej (A) a bočnej (B) projekcii:

(A) 1. Pyramída. 2. Menšie krídlo hlavnej kosti. 3. Mastoidný proces. 4. Atlantookcipitál

kĺb. 5. Atlantoaxiálny kĺb. 6. Čelný sínus. 7. Sagitálny šev. 8. Lambdoidná sutúra. 9. Koronálny šev. 10. Maxilárny sínus.

(B) 1. Pyramída. 2. Hlavná kosť. 3. Turecké sedlo. 4. Predná časť veľkých krídel hlavnej kosti. 5. Čelný sínus. 6. Koronálny šev. 7. Lambdoidný šev. 8, 9. Predná a zadná vetva meningeálnej tepny, 10. Vnútorné a vonkajšie zvukovody. 11. Tieň ušnej chrupavky. 12. Nosové kosti. 13. Lícne kosti. 14. Maxilárny sínus

Echoencefalografia- ide o registráciu polohy stredočiarových štruktúr mozgu (epifýza, tretia komora, interhemisferická štrbina atď.) prijatím odrazeného ultrazvukového signálu od nich (M-echo). Metóda je založená na schopnosti ultrazvuku šíriť sa v rôznych prostrediach a dávať odraz na hranici štruktúrnych útvarov s nehomogénnym akustickým odporom. Ultrazvuková vlna odrazená od objektu sa zaznamenáva na obrazovke echoencefalografu vo forme vrcholu umiestneného pozdĺž stredovej čiary. Pri objemových procesoch v lebečnej dutine (hematómy, hygromy, traumatické cysty, abscesy, nádory) sa stredové štruktúry mozgu posúvajú smerom k zdravej hemisfére. Toto sa odhalí na echoencefalograme vo forme posunutia M-echa od strednej čiary o 3 mm alebo viac. Pri výrazných objemových procesoch, napríklad pri epi- a subdurálnych hematómoch, môže posunutie M-echa dosiahnuť 8-15 mm (obr. 2).

Ryža.2

Normálny echogram (A). Posun stredových štruktúr a M-echo s intrakraniálnym hematómom (B)

Karotická angiografia. Táto výskumná metóda je založená na zavedení látok, ktoré majú schopnosť absorbovať röntgenové lúče, do karotídy, čo zabezpečuje viditeľnosť krvných ciev na röntgenovom snímku v rôznych fázach cerebrálneho obehu. Podľa zmien v náplni a umiestnení ciev sa posudzuje stupeň obehovej poruchy v mozgu a jej príčiny.

CT vyšetrenie- röntgenová metóda výskumu pomocou počítača, ktorá umožňuje získať obrazy štruktúr mozgu a kostí lebky v celej forme aj v rezoch s hrúbkou 3 až 13 mm. Metóda vám umožňuje vidieť zmeny a poškodenia kostí lebky, štruktúr mozgu, identifikovať intracerebrálne a intrakraniálne krvácania a oveľa viac.

Pacienti s traumatickým poranením mozgu by mali podstúpiť oftalmologické a otorineurologické vyšetrenie.

Bedrová prepichnutie urobené na objasnenie tlaku mozgovomiechového moku, určenie jeho zloženia a priechodnosti ciest mozgovomiechového moku.

Manipulácia sa vykonáva s pacientom ležiacim na boku, na tvrdom stole s nohami ohnutými smerom k žalúdku. Chrbát je ohnutý čo najviac. Miestom prepichnutia je priestor medzi III a IV bedrovými stavcami. Ošetrite pokožku jódovou tinktúrou, potom alkoholom, kým nezmiznú stopy jódu, ktorého vstup do bedrového kanála je mimoriadne nežiaduci. Miesto vpichu sa anestetizuje 1% roztokom novokaínu v množstve 5-10 ml. Punkcia sa vykonáva špeciálnou ihlou s tŕňom, pričom jej priebeh smeruje striktne sagitálne a pod uhlom k čelnej rovine. Uhol zodpovedá sklonu tŕňových výbežkov. Pocit zlyhania ihly zvyčajne zodpovedá tomu, že ihla je v subarachnoidálnom priestore. Po vybratí z mandrínovej ihly začne vytekať cerebrospinálny mok. Tlak sa meria manometrom a následne sa odoberú 2 ml mozgovomiechového moku na vyšetrenie. Pri vysokom krvnom tlaku treba likvor pomaly uvoľňovať kvapkaním, kým sa tlak likvoru nenormalizuje.

Normálne je cerebrospinálny mok číry. U dospelého človeka obsahuje subarachnoidálny priestor a komory 100-150 ml cerebrospinálnej tekutiny, ktorá sa úplne obnovuje až 6-krát denne. Je absorbovaný a na oplátku produkovaný hlavne choroidálnymi plexusmi komôr.

Laboratórne vyšetrenie: bezfarebná transparentná kvapalina, cytóza v 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; proteín - 0,15-0,33 g / l; glukóza - 0,5-0,8 g / l.

KLINICKÁ A DIAGNOSTIKA JEDNOTLIVCOV

NOSOLOGICKÉ FORMY KRANIOBRAZUZRANENIA

Otras mozgu

Príčinou otrasu mozgu je mechanické poškodenie priameho alebo nepriameho vplyvu, po ktorom nasleduje rozvoj celkových mozgových symptómov. Charakter bolestí hlavy a poloha na lôžku závisí od tlaku cerebrospinálnej tekutiny a závažnosť klinických prejavov závisí od závažnosti poranenia.

Nystagmus, mierna asymetria tváre sa môže objaviť v dôsledku hladkosti nasolabiálnej ryhy a ovisnutého kútika úst, odchýlky jazyka. Tieto a ďalšie lokálne „mikrosymptómy“ sa zvyčajne objavia v priebehu 1-2 dní. Dlhšie pretrvávanie týchto príznakov naznačuje prítomnosť mozgovej kontúzie.

Dodatočné metódy výskumu prakticky neposkytujú informácie, ktoré by spoľahlivo potvrdili diagnózu. Výnimkou je lumbálna punkcia, pomocou ktorej možno určiť zmeny tlaku mozgovomiechového moku.

Pri správnej liečbe sa stav pacienta do konca prvého týždňa zlepšuje a po 2-4 týždňoch nastáva úplná regresia klinických príznakov. Najstabilnejšie sú bolesť hlavy a symptóm Mann-Gurevich, ktorých test by sa mal použiť na určenie načasovania odpočinku v posteli. Akonáhle zmizne (stane sa negatívnym), pacienti sa môžu posadiť na posteli a potom vstať a chodiť.

Kontúzia mozgu

Kontúzia mozgu nastáva v dôsledku priamych a nepriamych mechanizmov nárazu. Príkladom nepriameho mechanizmu poranenia je protináraz, keď vlna „rozrušenej“ mozgovej hmoty, pozostávajúcej z 80 % vody, dosiahne protiľahlú stenu lebky a zasiahne jej horné časti alebo ju zničia tesne natiahnuté oblasti lebky. dura mater.

Kontúzia mozgu je organická lézia. V dôsledku poranenia sa vyskytujú oblasti drvenia a nekrózy mozgového tkaniva, závažné vaskulárne poruchy s javmi hemoragického zmäkčenia. Okolo oblasti mozgovej kontúzie je zóna ťažkého molekulárneho otrasu. Následné patomorfologické zmeny sú vyjadrené v encefalomalácii a lýze časti drene, jej resorpcii. Ak počas tohto obdobia dôjde k infekcii, vytvorí sa mozgový absces. Pri aseptickom priebehu je defekt mozgového tkaniva nahradený jazvou neuroglie alebo sa tvoria mozgové cysty.

Klinický obraz pomliaždeniny mozgu je taký, že bezprostredne po úraze sa u obetí prejavujú celkové a lokálne symptómy, pri ťažkých formách sa pridávajú meningeálne a mozgové symptómy.

Existujú tri stupne pomliaždenín mozgu.

/ stupňa (ľahká modrina). Strata vedomia od niekoľkých minút do 1 hodiny. Po obnovení vedomia sa zisťujú výrazné celkové cerebrálne symptómy a lokálne, prevažne mikrofokálne znaky. Posledne menované sa uchovávajú 12-14 dní. Porušenie životných funkcií nie je určené.

Pomliaždenie mozgu I. stupňa môže byť sprevádzané stredne ťažkým subarachnoidálnym krvácaním a zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktoré sa zisťujú na kraniogramoch.

// stupeň (stredný). Vypnutie vedomia po poranení dosahuje 4-6 hodín. V období kómy a niekedy v prvých dňoch obnovy vedomia sa zisťujú stredne ťažké poruchy vitálnych funkcií (znaky horného mozgového kmeňa) vo forme bradykardie, tachypnoe, zvýšeného krvného tlaku, nystagmu atď. Spravidla sú tieto javy prechodné.

Po návrate vedomia je zaznamenaná amnézia, intenzívna bolesť hlavy a opakované vracanie. V skorom postkomatóznom období možno pozorovať duševné poruchy.

Pri vyšetrovaní pacienta sa zistia zreteľné lokálne príznaky, ktoré trvajú 3-5 týždňov až 6 mesiacov.

Okrem uvedených znakov sa pri kontúzii mozgu 2. stupňa vždy zistia výrazné meningeálne príznaky, zlomeniny klenby a spodiny lebečnej a vo všetkých prípadoch výrazné subarachnoidálne krvácanie.

Ďalšie výskumné metódy: s lumbálnou punkciou sa určuje zvýšený tlak cerebrospinálnej tekutiny a výrazná prímes krvi v nej. Kraniogramy ukazujú zlomeniny kostí lebky. Echoencefalografia poskytuje posun M-echa nie viac ako 3-5 mm.

Illstupňa. Strata vedomia po úraze sa predlžuje – od niekoľkých hodín až po niekoľko týždňov. Stav je mimoriadne vážny. Do popredia sa dostávajú závažné poruchy vitálnych funkcií: zmeny srdcovej frekvencie (bradykardia alebo tachykardia), arteriálna hypertenzia, poruchy frekvencie a rytmu dýchania, hypertermia. Primárne symptómy mozgového kmeňa sú jasne vyjadrené: plávajúce pohyby očných bulbov, paréza pohľadu, tonický nystagmus, bilaterálna mydriáza alebo mióza, zhoršené prehĺtanie. Ak je pacient v stupore alebo v stave miernej kómy, je možné identifikovať lokálne príznaky vo forme parézy alebo paralýzy s poruchou svalového tonusu a reflexov. Meningeálne príznaky zahŕňajú stuhnutosť šije, pozitívne príznaky Kerniga a Brudzinského.

Pomliaždenie mozgu III. stupňa je zvyčajne sprevádzané zlomeninami klenby a spodiny lebečnej a masívnym subarachnoidálnym krvácaním.

Elektroencefalografia - s pomliaždeninou a rozdrvením mozgu sa v zóne ničenia objavujú delta vlny s vysokou amplitúdou. Pri rozsiahlych konvexitálnych léziách sa nachádzajú zóny elektrického ticha zodpovedajúce najvážnejšie postihnutej oblasti.

KOMPRESIA MOZGU

Príčiny kompresie mozgu môžu byť: intrakraniálne hematómy, úlomky kostí, cudzie telesá, hygromy, pneumocefalus, hydrocefalus, subarachnoidálne krvácanie, edém a opuch mozgu. Prvé štyri z týchto príčin spôsobujú lokálnu kompresiu mozgu a sú skutočnými základnými príčinami intrakraniálnych katastrof s dosť typickým priebehom a častým tragickým výsledkom. Zvyšné nozologické formy vznikajú ako dôsledok uvedených alebo iných ťažkých poranení lebky a mozgu alebo ako prirodzené následné štádium lokálnej kompresie mozgu. Vedú k celkovému zväčšeniu objemu mozgu a s progresiou patológie môžu spôsobiť dislokáciu a zovretie mozgu vo foramen magnum.

Kompresia mozgu úlomkami kostí a cudzími telesami

Kompresia mozgu úlomkami kostí nastáva pri zlomeninách lebečnej klenby s prolapsom úlomkov hlbších ako vnútorná kostná platnička. Depresívne zlomeniny kalvárie sú hlavne dvoch typov. Prvým je, keď sú fragmenty v dôsledku mechanického pôsobenia posunuté pod uhlom, ktorého vrchol „pozerá“ do lebečnej dutiny a periférne konce fragmentov si zachovávajú spojenie s materskou kosťou. Takéto zlomeniny sa nazývajú odtlačkové zlomeniny. Druhý typ zlomeniny (depresia) nastáva, keď je poranenie spôsobené veľkou silou a poškodzujúce činidlo má malú kontaktnú plochu. Napríklad úder kladivom, mosadznými kĺbmi alebo podobným predmetom. Následkom poranenia vzniká fenestrovaná zlomenina, veľkosť a tvar zraňujúceho predmetu. Kostná platnička, ktorá zakrývala vzniknuté „okno“ padá do lebečnej dutiny a vedie k stlačeniu mozgu (obr. 3).

Cudzie telesá sa do lebečnej dutiny dostávajú najmä v dôsledku strelných (guľových, šrapnelových) rán. Prenikavé poranenia lebky sú však možné aj pri chladných oceľových predmetoch alebo predmetoch pre domácnosť, ktorých časti, ktoré sa odlomia, zostávajú v lebečnej dutine.

Ryža. 3. Depresívne zlomeniny kalvárie: A - odtlačok; B - depresívny.

Predbežné údaje nám umožňujú stanoviť diagnózu kontúzie mozgu (rôznej závažnosti), ktorá v skutočnosti sprevádza depresívne zlomeniny a cudzie telesá lebky s kompresiou mozgu. Konečná diagnóza sa robí po kraniografii, počítačovej tomografii, echoencefalografii, pomocou ktorej sa identifikujú depresívne zlomeniny lebky alebo cudzie telesá v nej, a klinické údaje a výsledky ďalších výskumných metód o topografii umiestnenia zložky spôsobujúcej tlak na mozgovom tkanive sa musia zhodovať.

Kompresia mozgu intrakraniálnymi hematómami

Intrakraniálne hematómy sa vyskytujú u 2-9% z celkového počtu traumatických poranení mozgu. Rozlišujú sa hematómy epidurálne, subdurálne, subarachnoidálne, intracerebrálne, intraventrikulárne (obr. 4).

Obr. Intrakraniálne hematómy: 1 - epidurálne; 2 - subdurálny; 3 - intracerebrálne; 4 - intraventrikulárne

Klinické prejavy rôznych hematómov nie sú rovnaké, ale v ich priebehu možno vysledovať množstvo vzorov, ktoré umožňujú zvážiť intrakraniálne hematómy v jednej skupine. Schematicky to vyzerá takto: anamnéza traumy hlavy so stratou vedomia (často na krátke obdobie). Po návrate vedomia sa identifikujú všeobecné cerebrálne symptómy, na základe ktorých možno stanoviť diagnózu „otras mozgu“. Optimálne je pacient hospitalizovaný a predpísaná vhodná liečba: odpočinok, sedatíva atď. V niektorých prípadoch obete nemusia vyhľadať pomoc, pretože krátky odpočinok na lôžku spravidla zmierňuje všeobecné cerebrálne symptómy. Pretrvávajú stredne silné bolesti hlavy a amnézia. Stav pacienta sa výrazne zlepšuje. Takže prasknutie intrakraniálnej cievy v čase poranenia v dôsledku nedostatku klinických dôkazov kompresie mozgu zostáva nepovšimnuté. So zvyšujúcou sa kompresiou sa objavujú meningeálne a potom lokálne príznaky (anizokária, mono- alebo hemiparéza atď.). Dochádza k poruche vedomia kortikálneho typu. Dochádza k psychomotorickej a rečovej agitácii, ktorá následne prechádza do útlmu vedomia (stupor), často s kŕčovitými záchvatmi a následnou cerebrálnou kómou. Výsledkom kompresie mozgu, ak sa nelieči, je zvyčajne smrť. Intrakraniálny hematóm je teda charakterizovaný trojfázovým priebehom: poranenie so stratou vedomia - zlepšenie stavu („svetlý interval“) - zhoršenie stavu s tragickým výsledkom.

Svetelný interval sa vzťahuje na čas od návratu vedomia po počiatočnom poranení do objavenia sa známok kompresie mozgu. Trvanie svetelného intervalu môže byť niekoľko hodín až niekoľko dní, týždňov a dokonca mesiacov. V závislosti od toho sa hematómy delia na akútne (svetlá perióda do 3 dní), subakútne (od 4 do 21 dní) a chronické (viac ako tri týždne).

Čo určuje trvanie svetelného intervalu?

Teraz je dokázané, že hematómy sa tvoria najmä počas prvých troch hodín a ich objem výrazne presahujúci 30-50 ml nie vždy preruší svetelný interval. Dôvodom je, že mozog nie je „vtlačený“ do lebky, ale má medzi sebou a membránami určité priestory s určitým intrakraniálnym tlakom. Vytvorený hematóm v ranom štádiu nespôsobuje výraznú kompresiu mozgu, pretože ako každý živý orgán do určitej miery obetuje svoj objem, čím kompenzuje svoj funkčný stav. Postupné vaskulárne poruchy, hypoxia, zvyšujúci sa edém a potom opuch mozgu vedú k zväčšeniu jeho objemu a prudkému zvýšeniu tlaku v oblasti kontaktu medzi hematómom a mozgom. Nastáva rozpad kompenzačných schopností centrálneho nervového systému, ktorý sa prejavuje na konci svetelného intervalu. Ďalšie zvýšenie objemu mozgu vedie k posunutiu stredových štruktúr a následne k dislokácii mozgového kmeňa do foramen cerebelárneho tentoria a okcipito-cervikálneho durálneho infundibula.

Predĺženie trvania jasného intervalu v akútnom štádiu môže byť spôsobené absorpciou tekutej časti krvi z hematómu a znížením jej objemu. Trvanie imaginárnej pohody tiež uľahčuje dehydratácia vykonaná v nemocnici pre pacientov s diagnostikovaným otrasom mozgu alebo mozgovou kontúzou, ktorá neumožňuje rozvoj výrazného opuchu mozgového tkaniva.

Pri subakútnych a chronických hematómoch je možné zvýšiť ich objem (v dňoch 16-90) v dôsledku prítoku tekutiny. Rozklad rozliatej krvi a zvýšenie obsahu vysokomolekulárnych bielkovín zvyšuje onkotický tlak v hematóme. To spôsobí difúziu cerebrospinálnej tekutiny, kým sa nevytvorí osmotická rovnováha medzi tekutým obsahom hematómu a likvorom.

Je možné, že lucidný interval môže byť prerušený opakovanými krvácaniami v epi- alebo subdurálnom priestore, keď sa krvná zrazenina odlomí z poškodenej cievy. Môže k tomu dôjsť pri náhlej prudkej zmene arteriálneho a intrakraniálneho tlaku – pri kýchaní, kašli, namáhaní atď.

Trvanie čistého intervalu teda závisí od mnohých faktorov, nielen od času a intenzity krvácania.

Epidurálne hematómy

Epidurálny hematóm - Ide o obmedzené nahromadenie krvi medzi kosťami lebky a dura mater mozgu. Supratekálne krvácania sa vyskytujú v dôsledku priameho mechanizmu poranenia pri vystavení traumatickému činidlu s malou oblasťou pôsobenia sily rôznej intenzity a predstavujú 0,6-5% všetkých traumatických poranení mozgu.

Zdrojom tvorby epidurálneho hematómu je najčastejšie poškodenie vetiev strednej meningeálnej artérie, rovnomennej žily alebo hubovitá substancia zlomenej kosti. To vysvetľuje skutočnosť, že epidurálne hematómy sa v 73-75% prípadov nachádzajú v časovej oblasti. Tvrdá plena dura mater tesne prilieha ku kostiam lebky a je s nimi spojená pozdĺž línií stehov, preto je oblasť epidurálnych hematómov obmedzená a najčastejšie má priemer 6-8 cm.

Supratekálne hematómy majú zvyčajne polguľovitý tvar s výškou v centrálnej časti do 4 cm Množstvo krvi vyliateho do epidurálneho priestoru sa často pohybuje v rozmedzí 80-120 ml, aj keď lokálna akumulácia krvi v objeme 30 -50 ml vedie k stlačeniu mozgu.

Klinický obraz akútneho epidurálneho hematómu je charakterizovaný prevažne klasickým priebehom.

Anamnéza odhaľuje prítomnosť poranenia hlavy sprevádzaného stratou vedomia. Po návrate vedomia sa u pacienta zistia len celkové mozgové symptómy.

V ďalšom klinickom priebehu epidurálneho hematómu možno rozlíšiť 4 štádiá: svetelný interval, štádium excitácie, inhibície a cerebrálnu kómu.

Svetelná perióda je krátka, od niekoľkých hodín do 1,5-2 dní, vo väčšine prípadov nepresahuje 24 hodín. Toto štádium začína návratom vedomia a je charakterizované prítomnosťou už opísaných mozgových symptómov. Počas prvých hodín po poranení závažnosť cerebrálnych symptómov vybledne. V pokoji miznú závraty a vracanie, znižuje sa nevoľnosť a bolesť hlavy. Postihnutý je adekvátny, orientovaný v čase a priestore a kriticky hodnotí svoj stav.

V ďalšom štádiu sa u pacienta rozvinie nevedomá úzkosť. Je príliš aktívny, snaží sa zmeniť polohu končatín, posadiť sa, postaviť sa a opustiť miestnosť. Tvár je hyperemická, v očiach je odstup alebo strach. Pacienti neznesú jasné svetlo alebo hluk. Toto vzrušenie je spôsobené zvýšenými bolesťami hlavy, ktoré sú bolestivé a praskavé. Postihnutý si zakryje hlavu rukami, zaujme vynútenú polohu, prosí alebo žiada okamžitú pomoc, súhlasí a trvá na chirurgickom ošetrení.

Objavuje sa pretrvávajúca nevoľnosť, opakované vracanie, desivé závraty – všetko vám pláva pred očami. Spomalí sa pulz, objaví sa mierna bradykardia (51-59 úderov/min), krvný tlak sa zvýši (zo 140/80 na 180/100 mm Hg). Dýchanie sa mierne zrýchli (21-30 dychov za minútu). V tomto štádiu sa môžu objaviť fokálne mikrosymptómy: mierna anizokária - mierne rozšírenie zrenice na strane hematómu, hladkosť nasolabiálnej ryhy, mierna deviácia jazyka. Perkusia lebky môže odhaliť oblasti zvýšenej bolesti (zvyčajne nad hematómom), na ktoré pacient reaguje bolestivou grimasou.

Počas štádia inhibície sa správanie pacienta radikálne mení. Už sa nehnevá a nič nežiada. Dochádza k sekundárnej poruche vedomia, ktorá začína strnulosťou a prechádza do strnulosti. Obeť je ľahostajná k svojmu okoliu, jeho pohľad je nezmyselne smerovaný do diaľky. Bradykardia (41-50 úderov/min.) a tachypnoe (31-40 dychov za minútu) sa zvyšujú. Objavuje sa asymetria krvného tlaku. Na paži oproti lézii bude krvný tlak 15-20 mmHg. vyššie ako na paži na strane hematómu. Ohniskové príznaky sa zvyšujú. Medzi nimi hlavnú diagnostickú úlohu zohráva: dilatácia zrenice na strane hematómu, hladkosť nasolabiálnej ryhy, abnormálne úškrny, deviácia jazyka, spastická hemiparéza s prevládajúcou léziou ramena na opačnej polovici telo. Meningeálne príznaky sú identifikované vo forme stuhnutého krku a pozitívnych príznakov Kerniga a Brudzinského.

Konečným štádiom neliečeného epidurálneho hematómu je štádium cerebrálnej kómy. Je to spôsobené premiestnením a stláčaním mozgu. Vyznačuje sa dislokačnými znakmi: prechod bradykardie na tachykardiu (120 úderov/min. a viac), tachypnoe až patologické typy dýchania, krvný tlak začína postupne klesať až do kritických hodnôt (pod 60 mm Hg), poruchy prehĺtania, príznak plávajúceho pohľadu, hrubej anizokárie a disociácie meningeálnych symptómov, svalového tonusu a reflexov pozdĺž osi tela. V záverečnej fáze nastáva bilaterálna mydriáza s nedostatočnou reakciou zreníc na svetlo, areflexia, svalová atónia a smrť.

Priaznivý výsledok pre epidurálny hematóm je možný s včasnou diagnózou a včasnou adekvátnou liečbou. Diagnostický význam má okrem klinických príznakov aj kraniografia, počítačová tomografia, echoencefalografia a karotídová angiografia, pomocou ktorých dokážu identifikovať zlomeniny lebečnej klenby, najčastejšie šupín spánkovej kosti, oblasti zvýšená hustota plankonvexného alebo bikonvexného tvaru priľahlého k lebke, posunutie mediánu M-echa o 6-15 mm a posunutie intracerebrálnych vaskulárnych štruktúr.

Oftalmologické vyšetrenie odhalí prekrvenie očného pozadia.

Subdurálne hematómy

Subdurálny hematóm je obmedzená akumulácia krvi medzi durou a arachnoidnými membránami mozgu. Výskyt týchto krvácaní sa pohybuje od 1 do 13 % všetkých traumatických poranení mozgu. Subdurálne hematómy sa najčastejšie vyskytujú s nepriamym mechanizmom poranenia, ako je protiúder na strane protiľahlej k aplikácii sily. Oblasť kontaktu s traumatickým činidlom je veľká, takže na tomto mieste dochádza k významnej deštrukcii: zlomeniny lebky, pomliaždeniny mozgu, subarachnoidálne krvácania.

Zdrojom vzniku subdurálnych hematómov je najčastejšie poškodenie prechodových žíl v oblasti medzi povrchom mozgu a sagitálnymi dutinami v dôsledku posunu mozgu alebo fragmentov kostí. Ďalším dôvodom je prasknutie jemných pialových ciev pri ostrej rotácii hlavy a posunutie hemisfér okolo vertikálnej alebo horizontálnej osi. Tie isté cievy sú poškodené pri pomliaždeninách mozgu.

Subdurálne hematómy môžu dosiahnuť 250-300 ml, ale častejšie je ich objem 80-150 ml. V 60% prípadov sa nad konvexným povrchom mozgu tvoria hematómy vo forme plášťa s hrúbkou 1-1,5 cm, ktorý pokrýva 1-2 laloky na ploche 4x6 až 13x15 cm.

Klinické prejavy subdurálnych hematómov v klasickej verzii sú blízke priebehu epidurálnych krvácaní, ale zároveň majú veľké množstvo charakteristických znakov a znakov, ktoré umožňujú diferenciálnu diagnostiku týchto nozologických foriem poranenia v akútnom období. (Tabuľka 2).

Existuje teda pomerne veľa znakov, ktoré umožňujú rozlíšiť klinický obraz epidurálneho hematómu od subdurálneho hematómu.

Subdurálny hygroma

Subdurálny hygroma - Ide o lokalizovaný zber mozgovomiechového moku v priestore pod dura mater, ktorý je výsledkom traumy.

Subdurálne hygromy sú v podobnej situácii oveľa menej časté ako hematómy. Otázka patogenézy hygromy nie je úplne vyriešená. Dôvody obmedzeného hromadenia mozgovomiechového moku pod dura mater sa považujú za poškodenie arachnoidnej membrány, ako je ventil, ktorý umožňuje pohyb mozgovomiechového moku iba jedným smerom - zo subarachnoidálneho do subdurálneho priestoru. Hygromy sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku zmien v cievach dura mater, čím sa vytvárajú podmienky na presakovanie krvnej plazmy do subdurálneho priestoru, alebo v dôsledku vážneho poškodenia mozgu, keď vzniká komunikácia medzi intratekálnymi priestormi a laterálnymi komorami.

Klinické prejavy subdurálnych hygromov sú heterogénne, pretože sa môžu vyskytovať izolovane aj v kombinácii s mnohými nozologickými formami traumatického poranenia mozgu, ktoré najčastejšie sprevádzajú ťažkú ​​kontúziu mozgu.

Ak sa hygroma vyskytuje izolovane, potom je jeho klinický obraz veľmi podobný ako pri subdurálnom hematóme, najmä v jeho trojfázovom priebehu. Spravidla po úraze s krátkodobou stratou vedomia nastáva jasný interval, zvyčajne 1-3 dni a s typickými mozgovými príznakmi. Potom sa bolesť hlavy zintenzívňuje, objavuje sa a zväčšuje sa stupor, objavujú sa meningeálne a lokálne symptómy vo forme parézy tvárového nervu, mono- alebo hemiparézy a porúch zmyslového vnímania.

V klasickej ambulancii intrakraniálneho hematómu si však môžete všimnúť niektoré znaky typické pre subdurálny hygrom, prípadne znaky, ktoré sa pri ňom najčastejšie vyskytujú. Ide o dlhé jasné obdobie (1-10 dní) – hygromy majú často subakútny priebeh. Bolesti hlavy sú záchvatovité, vyžarujúce do očných buliev a cervikálno-okcipitálnej oblasti. Charakteristická je fotofóbia a lokálna bolesť pri poklepaní lebky. Celkový stav pacientov sa pomaly zhoršuje, rovnako ako prejavy kompresie mozgu, ktoré sa zvyšujú relatívne miernejšie a postupne. Často sú pozorované duševné poruchy ako frontálny syndróm (znížená kritika vlastného stavu, eufória, dezorientácia, apaticko-abulické symptómy), objavujú sa proboscis a úchopové reflexy. Často sa rozvíja psychomotorická agitácia.

Paréza končatín spastického typu s hypertonicitou a revitalizácioureflexy. Pomerne často majú pacienti s hygromami konvulzívne záchvaty začínajúce od svalov tváre alebo na kontralaterálnej strane. Subdurálne hygromy sú charakterizované postupným vlnovitým prehlbovaním sekundárnych porúch vedomia. Takže v počiatočných štádiách, po konvulzívnych záchvatoch, sa vedomie obnoví a je možné nadviazať kontakt s pacientom.

Akútne hygromy sú charakterizované absenciou anizokárie, a ak je prítomná, potom na rozdiel od hematómov zostáva zachovaná reakcia žiaka na svetlo.

Intracerebrálne hematómy

Intracerebrálny hematóm - Ide o posttraumatické krvácanie do mozgovej hmoty s vytvorením dutiny naplnenej krvou. Výskyt intracerebrálnych krvácaní je približne 5-7% všetkých intrakraniálnych hematómov. Obľúbenou lokalizáciou je frontotemporálny lalok. Veľkosť intracerebrálnych hematómov je pomerne malá a má priemer 1-3 cm, ale môže dosiahnuť 7-8 cm.Objem vyliatej krvi sa najčastejšie pohybuje v rozmedzí 30-50 ml, niekedy sa nájdu aj masívnejšie hematómy - 120 -150 ml.

Zdrojom cerebrálnych krvácaní sú poškodené cievy mozgovej substancie v dôsledku jej pomliaždeniny alebo iného typu traumatického poranenia mozgu.

Klinický obraz izolovaných intracerebrálnych krvácaní býva trojfázový a má akútne, subakútne a chronické štádiá priebehu. Posledne menované závisia od objemu hematómu a reakcie mozgu na poranenie, ktoré sa prejavuje edémom a opuchom.

V akútnom priebehu hematómu sa pozoruje jasná medzera u polovice pacientov, vo zvyšku chýba alebo je vo vymazanej forme. Po počiatočnej strate vedomia, ktorá môže trvať niekoľko minút až niekoľko dní, nastáva obdobie pomyselnej pohody, ktoré sa od meningeálnych hematómov líši krátkym trvaním (nie viac ako 6 hodín), prítomnosťou, okrem celkového cerebrálne, meningeálne a hrubé fokálne symptómy vo forme hemiparézy a plégie. Je potrebné zdôrazniť, že paréza a paralýza u pacientov s intracerebrálnymi hematómami sa vždy vyvíjajú kontralaterálne, zatiaľ čo dilatácia žiaka u 50% obetí sa vyskytuje na strane hematómu, vo zvyšku - na opačnej strane. Svetelný interval spravidla končí náhlym vstupom do kómy. Včas sa objavujú vegetatívno-kmeňové príznaky vo forme respiračného zlyhania, kardiovaskulárneho systému

činnosti. Často sa vyvíja hormetónový syndróm, charakterizovaný silným tonickým napätím svalov končatín a trupu s prevahou extenzorov. Niekedy sa vyskytujú epileptické záchvaty. Všetky príznaky majú tendenciu sa zvyšovať.

Počítačová tomografia, echoEG, angiografia a pneumoencefalografia môžu uľahčiť diagnostiku, pomocou ktorej je možné identifikovať oblasť so zmenenou hustotou v mozgovej substancii, posunutie M-echa, posunutie cievy a mediánu štruktúry mozgu.

Intraventrikulárne hematómy

Intraventrikulárne hematómy - Ide o posttraumatické krvácania v dutinách laterálnych, III a IV komôr mozgu. Tento typ krvácania sa vyskytuje iba na pozadí ťažkej kontúzie mozgu a prakticky nikdy sa nevyskytuje izolovane.

Intraventrikulárne hematómy tvoria 1,5 až 4 % všetkých intracerebrálnych krvácaní. Vznikajú ruptúrou choroidálnych plexusov komôr v dôsledku hydrodynamického šoku v čase úrazu. Najčastejšie je postihnutá jedna z bočných komôr. Môže do nej tiecť 40-60 a aj 100 ml krvi.

Klinický obraz intraventrikulárneho hematómu závisí od rýchlosti krvácania do komory a závažnosti sprievodnej kontúzie mozgu. Krvný tlak na steny komory a podráždenie reflexogénnych zón v nich zabudovaných nielen zhoršujú závažnosť poranenia, ale tiež dávajú klinickému obrazu určitú originalitu. Existuje porucha vedomia vo forme strnulosti alebo kómy. Doslova po úraze sa objavujú a rýchlo narastajú poruchy vegetatívneho stonky. Na pozadí progresívnej intrakraniálnej hypertenzie v kombinácii s arteriálnou hypertenziou dochádza k hypertermii, ktorá dosahuje 38-41 ° C. Tvár a krk obete sú hyperemické s príznakmi hyperhidrózy.

Ťažká motorická agitácia s prítomnosťou hormetónie sa považuje za charakteristickú pre intraventrikulárne hematómy. Kŕče extenzorov môžu byť vyprovokované vonkajšími podnetmi, dokonca aj neurologickými vyšetrovacími technikami. Niekedy sa kombinujú s epileptickými záchvatmi.

Neurologické príznaky s intraventrikulárnymi hematómami sú zvyčajne bilaterálne.

Dysregulácia dýchania sa objavuje pomerne skoro vo forme tachypnoe (30-70 dychov za minútu), ktoré neustále progredujú až do patologických foriem (Cheyne-Stokes, Biota). Následne sa objavia príznaky dislokácie mozgu (prechod bradykardie na tachykardiu, dosiahnutie 160 alebo viac úderov za minútu s bilaterálnou mydriázou, výskyt patologických reflexov na chodidlách.

U pacientov s intraventrikulárnymi hematómami sa motoricko-tonické javy často zisťujú vo forme automatických gest, stereotypných pohybov rúk („škrabanie“, „hladenie“, „ťahanie prikrývky“), ako aj orálna a manuálna hyperkinéza subkortikálneho typu. (sacie a mlaskavé pohyby pier, chvenie končatín), ktoré sa prejavujú od počiatočného obdobia a môžu pretrvávať až do agonálneho stavu.

Lumbálna punkcia odhaľuje veľké množstvo krvi v cerebrospinálnej tekutine.

Subarachnoidálne krvácanie.

Subarachnoidálne krvácanie - Ide o posttraumatické nahromadenie krvi v subarachnoidálnom priestore, ktoré nespôsobuje lokálnu kompresiu mozgu. Toto intrakraniálne krvácanie sa nevyskytuje izolovane, ale je spoločníkom traumatických poranení mozgu, najmä pomliaždenia mozgu. Subarachnoidálne krvácanie sa vyskytuje u 15-42% všetkých traumatických poranení mozgu a pri ťažkých formách dosahuje 79%. Ešte vyššie čísla uvádzajú súdni lekári, ktorí pozorovali subarachnoidálne krvácanie v 84 – 92 % prípadov a niektoré v 100 % všetkých traumatických poranení mozgu.

Zdrojom subarachnoidálnych krvácaní sú prasknuté cievy membrán, ktoré obmedzujú subarachnoidálny priestor, alebo zvýšená vaskulárna permeabilita v dôsledku poranenia. Rozliata krv sa rozprestiera na veľkých plochách (od 50 do 300 cm 2 alebo viac), pričom nadobúda lamelárny charakter. Následne sa väčšina krvi absorbuje do subdurálneho priestoru a ďalej do krvných ciev dura mater, zostávajúce červené krvinky podliehajú rozpadu. Zistilo sa, že krv a jej toxické produkty rozkladu (bilirubín, serotonín) dráždia mozgové blany a spôsobujú poruchy cerebrálnej cirkulácie, dynamiky moku a prudké kolísanie intrakraniálneho tlaku s poruchou mozgových funkcií.

Patognomické pre subarachnoidálne krvácanie je, že strata vedomia po počiatočnom poranení je nahradená stavom strnulosti, dezorientácie a často psychomotorického vzrušenia. Obnovenie vedomia je sprevádzané retro- a anterográdnou amnéziou, poruchou pamäti astenického typu a Korsakoffovým traumatickým amnestickým syndrómom.

U obetí so subarachnoidálnym krvácaním sa do konca prvého dňa vyvinie meningeálny syndróm ako reakcia na podráždenie membrán krvou. Je charakterizovaná intenzívnou bolesťou hlavy v okcipitálnej a čelnej oblasti, bolesťou očných bulbov a krku, svetloplachosťou, nevoľnosťou a opakovaným vracaním, stuhnutosťou šije a pozitívnym Kernigovým syndrómom. Syndróm sa zvyšuje a dosahuje vrchol v dňoch 7-8 a potom klesá a zmizne do 14.-18.

V dôsledku podráždenia krvou zvratnej vetvy trojklanného nervu (1. vetva) vzniká syndróm tentorium cerebellum prejavujúci sa svetloplachosťou, vpichnutými spojivkovými cievami, slzením a rýchlym žmurkaním. Keď sa prietok čerstvej krvi do cerebrospinálnej tekutiny zníži, syndróm vybledne a úplne zmizne do 6-7 dní.

Produkty rozpadu krvi a mozgového detritu inhibujú kortikálnu časť motorického analyzátora. Z tohto dôvodu dochádza od 2 do 3 dní k oslabeniu šľachových a periostálnych reflexov (najmä kolena), ktoré úplne vymiznú do 5 až 6 dní. Do 8-9, niekedy do 12-14 dní a ešte neskôr sa reflexy obnovia a vrátia sa do normálu.

Počas 7-14 dní po poranení zostáva zvýšenie telesnej teploty o 1,5-2 stupňov nad normálom.

Spoľahlivým znakom subarachnoidálneho krvácania je prítomnosť krvi v mozgovomiechovom moku.

ZLOMENINY LEBEKY

Zlomeniny kostí lebky tvoria až 10 % zlomenín všetkých kostí kostry a sú klasifikované ako ťažké poranenia, pretože sú nemysliteľné bez poškodenia základných štruktúr – membrán a hmoty mozgu. 18-20% všetkých ťažkých traumatických poranení mozgu je sprevádzaných zlomeninami lebky. Existujú zlomeniny tvárovej a mozgovej lebky, medzi poraneniami mozgovej lebky sa rozlišujú zlomeniny klenby a spodiny.

Zlomeniny spodnej časti lebky

Zlomeniny spodiny lebečnej vznikajú prevažne nepriamym mechanizmom poranenia pri páde z výšky na hlavu, panvu, dolné končatiny nárazom cez chrbticu a tiež ako pokračovanie zlomenín klenby. jediná, potom môže línia lomu prechádzať cez jednu z lebečných jamiek základne: prednú, strednú alebo zadnú, čo následne určí klinický obraz poranenia. Tá má charakteristické prejavy aj preto, že zlomeninu spodiny lebečnej sprevádza ruptúra ​​dura mater, ktorá je s ňou dôverne zrastená a často tvorí spojenie medzi lebečnou dutinou a vonkajším prostredím. Obraz zlomeniny lebečnej základne teda pozostáva z klinických prejavov súčasného poranenia mozgu (kontúzia rôznej závažnosti) a symptómov, ktoré sú patognomické pre porušenie integrity prednej, strednej alebo zadnej lebečnej jamky.

V prvom prípade dochádza ku krvácaniu v paraorbitálnom tkanive (príznak „okuliarov“) a k úniku cerebrospinálnej tekutiny zmiešanej s krvou z nosových priechodov. Je potrebné poznamenať, že pri traumatických poraneniach mozgu sú možné viaceré modriny mäkkých tkanív hlavy s tvorbou veľkého množstva rôznych veľkostí a lokalizácií modrín a krvácaním z nosa, zvukovodov atď. Je potrebné vedieť odlíšiť modriny a krvácanie ako dôsledok priameho mechanizmu poranenia od symptómu „okuliarov“ a likvorey.

Traumatické „okuliare“ sa objavujú 12-24 hodín alebo viac po úraze, často symetrické. Farba modriny je homogénna a nepresahuje obežnú dráhu. Palpácia je bezbolestná. Neexistujú žiadne známky mechanického nárazu - rany, odreniny, poranenia očí. Zlomenina spodiny lebečnej môže byť sprevádzaná exoftalmom (krvácaním do retrobulbárneho tkaniva) a podkožným emfyzémom pri poškodení vzduchových dutín.

Pri priamej traume sa ihneď po údere objavia modriny. Nie sú symetrické a často presahujú očnicu a sú bolestivé pri palpácii. Existujú známky priameho mechanického vplyvu: odreniny kože, rany, krvácanie do skléry, modriny nerovnomernej farby atď.

Krv zmiešaná s cerebrospinálnou tekutinou na bielej bavlnenej látke vytvára škvrnu v podobe dvoch krúžkov rôznych farieb. V strede je farba intenzívnejšia vďaka vytvoreným prvkom krvi, ale na periférii má sterilnú farbu, tvorenú nadbytkom tekutej časti.

V prípade zlomeniny strednej lebečnej jamky by sa za charakteristické znaky mali považovať modriny v zadnej stene hltana a liquorrhea zo zvukovodov.

Zlomenina zadnej lebečnej jamky je sprevádzaná ťažkými bulbárnymi poruchami (poškodenie mozgového kmeňa) a podliatinami do podkožného tkaniva mastoidnej oblasti. Treba poznamenať, že všetky modriny zo zlomeniny spodnej časti lebky, ako aj príznak „okuliarov“, sa objavia najskôr 12-24 hodín od okamihu zranenia. Klinika je lídrom v diagnostike zlomenín lebečnej kosti, pretože primárne röntgenové snímky v štandardnom nastavení dokážu odhaliť poškodenie kostí iba u 8-9% obetí. Je to spôsobené zložitosťou anatomickej stavby kostí, ktoré tvoria spodok lebky, a nemenej zložitým priebehom línie lomu, ktorý vyberá otvory na najslabších miestach spodiny lebečnej. Na spoľahlivú diagnostiku sú potrebné špeciálne techniky, ktoré nie je možné vždy použiť z dôvodu závažnosti stavu pacienta.

Zlomeniny lebečnej klenby

Zlomeniny lebečnej klenby sú výsledkom priameho mechanizmu poranenia, kde sa miesto pôsobenia sily a miesto poranenia zhodujú. Nepriamy mechanizmus je možný aj pri stlačení lebky, ktorá má guľovitý tvar, zlomenina nastáva v mieste priesečníka siločiar pri extrémnom zaťažení a nie v tlakovej zóne.

Zlomeniny kalvária sa delia na lineárne (trhliny), depresie (vtlačenie a depresia) a rozdrobené.

Klinická diagnostika uzavretých zlomenín kalvárie, ktoré tvoria asi 2/3 všetkých zlomenín, je mimoriadne náročná. Subperiosteálne a subgaleálne hematómy a silná bolesť komplikujú palpáciu, ktorá by už mala byť mimoriadne jemná, aby sa zabránilo

posunutie rozdrobenej zlomeniny a poranenie podkladových útvarov. Myšlienku možnej zlomeniny môže naznačovať história závažnosti mechanického poranenia a symptóm axiálneho zaťaženia - stlačenie hlavy v sagitálnej a frontálnej rovine. V tomto prípade bolesť vyžaruje do miesta zlomeniny. Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať kraniografiu v štandardných podmienkach, ale aj podľa forenzných údajov Pri lekárskych pitvách zostáva asi 20 % zlomenín nerozpoznaných.

Najväčšie ťažkosti v diagnostike predstavujú lineárne zlomeniny, ktoré sa často mýlia s vaskulárnym vzorom. Ten sa líši od lineárneho zlomu tým, že má stromovitý tvar so širšou základňou a tenkým vrcholom. Okrem toho sa z kmeňa tiahnu skrútené vetvy, ktoré majú zase rovnaké vetvy, ale tenšie.

Ryža. 5. Röntgenové príznaky zlomeniny kalvárie:

A - normálny vaskulárny vzor; B - príznak osvietenia a cikcaku;

B – príznak zdvojenia čiary (príznak „ľadových vločiek“)

Lineárne zlomeniny majú niekoľko charakteristických vlastností:

1. Symptóm priehľadnosti (lineárne čistenie) - je spojená so zlomeninou kosti a je často zreteľná, ale niekedy to môže byť spôsobené vaskulárnym vzorom alebo obrysom lebečných stehov.

Symptóm bifurkácie - Pozdĺž priebehu trhlín sa čiara v niektorých oblastiach rozdvojuje a potom opäť ide o jednu. Bifurkácia nastáva pri priechodných trhlinách, keď lúč prichádzajúci pod uhlom k línii lomu môže samostatne odrážať okraje vonkajšej a vnútornej klenbovej dosky. Vytvára sa ilúzia, že pozdĺž línie zlomeniny sú vydlabané ostrovčeky kostí, a preto sa tento príznak nazýva príznakom „ľadových vločiek“. Symptóm bifurkácie absolútne potvrdzuje diagnózu zlomeniny.

Symptóm cikcaku(blesk) - vyjadrený kľukatou čiarou osvietenia. Vzťahuje sa na spoľahlivé príznaky zlomeniny, ktoré majú absolútnu diagnostickú hodnotu (obr. 5).

Niekedy sa spolu s prasklinami rozpadajú švy.

Liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu

Liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu je komplexná a rozsiahla škála medicínskych opatrení, ktorých výber v každom konkrétnom prípade závisí od typu, závažnosti a progresie poranenia, štádia, v ktorom bola terapia zahájená, veku, sprievodných ochorení a oveľa viac.

Pomoc obetiam s traumatickým poranením mozgu možno rozdeliť do troch období: pomoc v prednemocničnom štádiu, ošetrenie v nemocnici (nemocničné štádium) a „následná liečba“ na poliklinike (ambulantné štádium) alebo pod dohľadom rodinný lekár.

Poskytovanie pomoci v prednemocničnom štádiu je nasledovné:

Uložte pacienta do vodorovnej polohy. Vytvorte si pokoj s prostriedkami, ktoré máte k dispozícii: vankúš, podhlavník, oblečenie.

Skontrolujte a v prípade potreby vyčistite dýchacie cesty od zvratkov, stiahnutia jazyka atď.

Zastavte vonkajšie krvácanie stlačením okrajov rany prstami alebo tlakovým obväzom.

Chlad do hlavy.

Poskytnite inhaláciu kyslíka.

Podľa indikácií sa používajú: analeptiká (cordiamin, cititon, lobeline), srdcové glykozidy (strofantín K, korglykon).

Pacienta urýchlene (nutne v polohe na chrbte) prepravte do zdravotníckeho zariadenia.

Všetci pacienti s traumatickým poranením mozgu musia byť hospitalizovaní! Liečba v nemocnici môže byť konzervatívna alebo chirurgická. Oveľa častejšie sa používajú metódy bezkrvnej liečby, zatiaľ čo chirurgické zákroky sa vykonávajú podľa prísnych indikácií.

Pacienti s otrasom mozgu, pomliaždeninami mozgu, uzavretými zlomeninami kalvárie, zlomeninami spodiny lebečnej a subarachnoidálnymi krvácaniami sa liečia konzervatívne.

Všetci pacienti, bez ohľadu na typ poranenia, sú predpísaní:

Prísny odpočinok na lôžku. Jeho trvanie závisí od závažnosti poranenia. Takže s otrasom mozgu I. stupňa trvá prísny odpočinok na lôžku 5-7 dní, stupeň II - 7-10 dní. Pre pomliaždenie mozgu I. stupňa - 10-14 dní, II. stupeň - 2-3 týždne a III. stupeň - najmenej 3-4 týždne. Na určenie ukončenia prísneho odpočinku na lôžku sa okrem stanovených období používa symptóm Mann-Gurevich. Ak je negatívny, pacient sa môže posadiť na lôžku a po adaptácii vstať a chodiť pod dohľadom personálu.

Chlad do hlavy. Používajte ľadové obklady zabalené v uteráku, aby ste predišli omrzlinám. Na chladenie hlavy boli ponúkané prilby rôznych prevedení (so systémom neustále cirkulujúcej studenej vody, so systémom termoprvkov a pod.). Bohužiaľ, náš priemysel nevyrába tieto potrebné zariadenia na liečbu pacientov. Vystavenie hypotermii hlavy závisí od závažnosti poranenia. Pri ľahkých poraneniach (otras mozgu a pomliaždenie mozgu I. stupňa) je jeho expozícia obmedzená na 2-3 hodiny a pri ťažkých poraneniach trvá expozícia 7-8 hodín a viac, až 1-2 dni. Malo by sa však pamätať na to, že pri dlhodobom používaní chladu urobte prestávku 1 hodinu každé 2-3 hodiny.

Účelom použitia chladu je normalizácia cievnych porúch, zníženie tvorby mozgovomiechového moku, prevencia mozgového edému, zníženie potreby kyslíka v mozgovom tkanive a zníženie bolestí hlavy.

3. Sedatíva(bromid sodný, bromokafor, korvalol) atď. trankvilizéry(Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Tabletky na spanie(fenobarbital, barbamyl, etaminal sodný). Prísny pokoj na lôžku, predpisovanie trankvilizérov, sedatív a hypnotík je súbor opatrení zameraných na vytvorenie pokoja pre poškodený orgán, t.j. mozog. Lieky oslabujú vonkajšie podnety, predlžujú fyziologický spánok, čo priaznivo pôsobí na funkcie centrálneho nervového systému.

5. Antihistaminiká(difenhydramín, fenkarol, diazolín).

V dôsledku vaskulárnych porúch a hypoxie mozgu, deštrukcie a resorpcie intrakraniálnych krvácaní a dezintegrácie zničenej mozgovej hmoty vzniká množstvo látok podobných histamínu (serotonín a pod.), preto je predpisovanie antihistaminík povinné .

Ďalší výber liečebných receptov závisí od výšky tlaku cerebrospinálnej tekutiny pacienta. Pri zvýšenom tlaku likvoru (hypertenzný syndróm) by liečba mala byť nasledovná: poloha na lôžku podľa Fowlera - s vyvýšenou hlavou, diéta č.7 s obmedzením soli a tekutín.

Na zníženie edému mozgu sa používa dehydratácia. Koncentrované hypertonické roztoky sa podávajú intravenózne na zvýšenie osmotického tlaku v cievnom riečisku a vyvolanie odtoku tekutiny z intersticiálnych priestorov mozgu. Na osmoterapiu použite 40% roztok glukózy, 40% roztok chloridu sodného, ​​25% roztok síranu horečnatého, 15% roztok manitolu v pomere -1-1,5 na 1 kg telesnej hmotnosti. Posledné dve liečivá majú výrazné diuretické vlastnosti. Z diuretík sa na odvodnenie tkaniva najčastejšie používa furosemid (Lasix). Čistiace klystíry pomáhajú odstrániť tekutinu z tela.

Odľahčenie lumbálnych punkcií priamo znižuje tlak cerebrospinálnej tekutiny, keď sa po lumbálnej punkcii pomaly uvoľní 8-12 ml likvoru.

Pri hypotenznom syndróme je predpísaná: diéta č.15, poloha v ľahu podľa Trandelenburga - so zdvihnutým koncom nohy. Roztoky s nízkou koncentráciou soli (izotonický Ringer-Locke, 5 % roztok glukózy) sa podávajú intravenózne. Dobrý terapeutický účinok majú subkutánne injekcie kofeín-benzonátu sodného 1 ml 10% roztoku a vagosympatické blokády novokaínu.

V niektorých prípadoch je potrebné predpisovať určité skupiny liekov a liekov. Takže pri otvorených zraneniach, keď existuje hrozba vzniku infekčných komplikácií, sa používajú antiseptiká, antibiotiká a sulfónamidy.

Pri poruchách vitálnych funkcií sa podávajú analeptiká, ktoré stimulujú dýchacie centrum a cievny tonus (cordiamin, lobelin hydrochlorid, cititon), na normalizáciu krvného tlaku v celom cievnom riečisku sa používajú adrenomimetiká (adrenalín hydrochlorid, norepinefrín hydrotartrát, mezatón). Slabosť srdcového svalu sa lieči srdcovými glykozidmi (strophanthin K, corglycon).

Traumatické poranenie mozgu je často súčasťou polytraumy sprevádzanej šokom a stratou krvi. V komplexe protišokovej terapie sa transfúzujú roztoky nahrádzajúce krv a plazmu (reopolyglucín, želatinol, Acesol), podávajú sa analgetiká (morfíniumchlorid, promedol, analgín), hormóny (hydrokortizón) a iné lieky.

Chirurgická liečba pacientov s akútnym traumatickým poranením mozgu je nevyhnutné s otvorenými zraneniami a za prítomnosti známok kompresie mozgu. Pri otvorených poraneniach sa vykonáva primárna chirurgická liečba. Rana sa uzavrie sterilným materiálom. Chĺpky okolo neho sú vyholené. Koža sa umyje mydlovou vodou, utrie sa obrúskami a dvakrát sa ošetrí roztokom 5% jódovej tinktúry. Lokálna infiltračná anestézia sa vykonáva 0,25% roztokom novokaínu s prídavkom antibiotík. Po anestézii sa rana dôkladne umyje antiseptickým roztokom (furacilín, peroxid vodíka, rivanol) a vyšetrí sa. Ak je poškodené iba mäkké tkanivo, neživotaschopné tkanivo sa vyreže. Pri stlačených ranách s rozdrvenými okrajmi je lepšie ich vyrezať na šírku 0,3-0,5 cm ku kosti. Krvácanie sa zastaví a rana sa zašije.

Ak sa pri kontrole rany zistí zlomenina, potom je potrebné opatrne odstrániť všetky malé uvoľnené úlomky pinzetou a vyšetriť dura mater. Ak nie je poškodenie, normálna farba alebo zachovaná pulzácia, škrupina sa neotvorí. Okraje kostnej rany sa resekujú kliešťami na šírku 0,5 cm.Vykoná sa hemostáza a na ranu sa umiestnia stehy.

Ak dôjde k poškodeniu dura mater, t.j. Ak existuje penetrujúca rana na lebke, potom sa primárna chirurgická liečba vykonáva, ako je opísané vyššie, ale s ekonomickou excíziou okrajov škrupiny. Pre lepšiu kontrolu subdurálneho priestoru je rana dura mater rozšírená. Voľné fragmenty kostí, mozgový detritus a krv sa vymyjú peroxidom vodíka a teplým izotonickým roztokom chloridu sodného. Po zastavení krvácania sa dura mater, ak je to možné, zošije a na mäkké tkanivá lebky sa aplikujú stehy po vrstvách.

Kompresia mozgu, bez ohľadu na dôvody, ktoré ju spôsobili, sa musí odstrániť ihneď po diagnostikovaní.

Pri depresívnych uzavretých zlomeninách kalvárie sa urobí rez do mäkkého tkaniva až po kosť s očakávaním odhalenia miesta zlomeniny. Vedľa je umiestnený frézovací otvor, cez ktorý sa snažia pomocou levatora zdvihnúť vtlačený úlomok. Ak sa fragmenty podarilo zdvihnúť, čo sa stáva veľmi zriedkavo, a nepohybujú sa, operáciu je možné dokončiť, pričom sa najprv ubezpečí, že neexistujú žiadne náznaky predĺženého chirurgického zákroku. Ak sa fragmenty nedajú zdvihnúť, potom sa vtlačená časť kosti resekuje zo strany otvoru. Ďalší priebeh intervencie je rovnaký ako pri primárnej chirurgickej liečbe, ale bez excízie v dura mater.

Ak je mozog stlačený hematómami alebo hygromom, možno vykonať resekciu alebo osteoplastickú operáciu. Prvou možnosťou operácie je, že sa do projekcie podozrivého hematómu umiestni vyhľadávací otvor. V prípade zistenia hematómu sa jamka rozšíri postupnou resekciou kosti na požadovanú veľkosť (6x6, 7x7 cm). Prostredníctvom vytvoreného okna sa vykonáva zásah do mozgu a membrán. Operácia je ukončená zošitím mäkkého tkaniva, pričom v kostiach lebky zostane veľký defekt. Táto operácia vytvára dobrú dekompresiu mozgu, najmä ak je kompresia mozgu kombinovaná s ťažkou kontúziou. Ale resekčná trepanácia má aj negatívne stránky. Potom je potrebný ďalší zákrok na uzavretie defektu lebky syntetickým materiálom (steraktylom) alebo autológnou kosťou odobratou z rebra. Ak sa tak nestane, rozvinie sa posttrepanačný syndróm. Zmeny intrakraniálneho tlaku spôsobené fyzickým stresom (napätie, kašeľ, kýchanie a pod.) vedú k častým pohybom mozgovej hmoty do „okna“ defektu lebky. Trauma mozgu z okrajov otvoru na otrepy spôsobuje vývoj fibrotického procesu v tejto oblasti. Medzi mozgom a membránami, kosťami a kožou lebky sa vytvárajú zrasty, ktoré spôsobujú lokálne bolesti a bolesti hlavy a následne epileptické záchvaty. Osteoplastická trepanácia nezanecháva defekty lebky vyžadujúce následnú plastickú operáciu. Polooválny rez sa vedie od základne nadol v mäkkom tkanive až po kosť. Pozdĺž línie rezu, bez oddelenia chlopne mäkkého tkaniva, sa vyvŕta päť frézovacích otvorov - dva na základni chlopne a tri pozdĺž oblúka. vypnuté.Všetky otvory sa postupne spájajú do jedného a kosť-mäkké tkanivo sa chlopňa na vyživovacom pedikúli otočí smerom nadol Ďalší priebeh operácie závisí od typu poranenia Po ukončení zákroku v lebečnej dutine , kostná chlopňa sa nasadí a mäkké tkanivo sa zošije po vrstvách.

Testová úloha pre samoštúdium na danú tému"Traumatické zranenie mozgu"

Mechanizmy traumatického poškodenia mozgu.

Klasifikácia traumatického poranenia mozgu.

Vymenujte všeobecné cerebrálne symptómy.

Vymenujte lokálne príznaky.

Vymenujte meningeálne príznaky.

Pomenujte kmeňové príznaky.

Čo je hyper-, hypo- a normotenzný syndróm a ako ho definovať?

Ako sa diagnostikuje otras mozgu?

Na akom základe sa stanovuje diagnóza „pomliaždeniny mozgu“?

Stupňovanie závažnosti poranenia, klinické rozdiely v stupňoch závažnosti.

Príčiny kompresie mozgu.

Klinika kompresie mozgu úlomkami kostí a cudzími telesami, na rozdiel od kontúzie mozgu.

Klinika kompresie mozgu intracerebrálnymi a intraventrikulárnymi hematómami.

Klinika kompresie mozgu epi- a subdurálnymi hematómami, na rozdiel od kontúzie mozgu.

Čo je to subdurálny hygroma?

Rozdiel medzi klinikou otrasu mozgu, modrín a kompresie epi- a subdurálnymi hematómami.

Klinika subarachnoidálneho krvácania.

Zlomenina spodiny lebečnej, diagnostika.

Traumatické okuliare a likvorea, ich diagnostika. Známky poškodenia prednej, strednej a zadnej lebečnej jamky.

Zlomeniny lebečnej klenby, diagnostika, taktika.

Prvá pomoc pri traumatických poraneniach mozgu.

Konzervatívna liečba akútneho traumatického poranenia mozgu poskytuje patogenetické zdôvodnenie.

Konzervatívna liečba poškodenia mozgu počas obdobia zotavenia.

Chirurgická liečba traumatického poranenia mozgu (TBI): punkcia, trefinácia, trepanácia.

Techniky rôznych druhov trepanácií, potrebné nástroje.

Čo je to posttrepanačný syndróm, jeho liečba.

Výsledky a dlhodobé následky TBI.

Klinický obraz (príznaky) akútneho traumatického poškodenia mozgu

Otras mozgu.

Otras mozgu je charakterizovaný krátkodobou stratou vedomia v čase úrazu, zvracaním (zvyčajne jednorazovým), bolesťou hlavy, závratmi, slabosťou, bolestivými pohybmi očí atď. V neurologickom stave nie sú žiadne fokálne príznaky. Makroštrukturálne zmeny v mozgovej substancii počas otrasu mozgu nie sú zistené.

Klinicky ide o jednu funkčne reverzibilnú formu (bez delenia na stupne). Pri otrase mozgu dochádza k celému radu cerebrálnych porúch: strata vedomia alebo v miernych prípadoch krátkodobé zatemnenie od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. Následne pretrváva omráčený stav s nedostatočnou orientáciou v čase, mieste a okolnostiach, nejasným vnímaním prostredia a zúženým vedomím. Často sa zistí retrográdna amnézia – strata pamäti na udalosti predchádzajúce úrazu, menej často anterográdna amnézia – strata pamäti na udalosti nasledujúce po úraze. Menej časté sú rečové a motorické nepokoje. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť. Objektívnym znakom je zvracanie.

Neurologické vyšetrenie zvyčajne odhalí menšie, difúzne príznaky:

príznaky orálneho automatizmu (proboscis, nasolabiálny, palmomental);

nerovnomernosť šľachových a kožných reflexov (spravidla dochádza k poklesu brušných reflexov a ich rýchlemu vyčerpaniu);

stredne exprimované alebo nestabilné pyramídové patologické znaky (Rossolimo, Zhukovsky, menej často Babinského symptómy).

Často sa zreteľne prejavujú cerebelárne symptómy: nystagmus, svalová hypotónia, intenčný tremor, nestabilita v Rombergovej polohe. Charakteristickým znakom otrasov je rýchly ústup príznakov, vo väčšine prípadov všetky organické znaky vymiznú do 3 dní.

Rôzne vegetatívne a predovšetkým cievne poruchy sú trvalejšie pri otrasoch mozgu a ľahkých pomliaždeninách. Patria sem kolísanie krvného tlaku, tachykardia, akrocyanóza končatín, difúzny perzistujúci dermografizmus, hyperhidróza rúk, nôh a podpazušia.

Kontúzia mozgu (CBM)

Pomliaždenie mozgu je charakterizované fokálnym makroštrukturálnym poškodením mozgovej hmoty rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj subarachnoidálnymi krvácaniami, zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej.

Mierna kontúzia mozgu je charakterizovaná stratou vedomia do 1 hodiny po poranení, bolesťami hlavy, nevoľnosťou a vracaním. V neurologickom stave sú zaznamenané rytmické zášklby očí pri pohľade do strán (nystagmus), meningeálne príznaky a asymetria reflexov. Röntgenové lúče môžu odhaliť zlomeniny lebečnej klenby. V likvore je prímes krvi (subarachnoidálne krvácanie). Ľahká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná krátkodobou stratou vedomia po úraze, do niekoľkých desiatok minút. Po zotavení sú typickými ťažkosťami bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť atď. Spravidla sa zaznamenáva retro-, kon-, anterográdna amnézia, vracanie a niekedy aj opakované. Životné funkcie sú zvyčajne bez výraznejšieho narušenia. Môže sa vyskytnúť mierna tachykardia a niekedy arteriálna hypertenzia. Neurologické symptómy sú zvyčajne mierne (nystagmus, mierna anizokória, príznaky pyramídovej insuficiencie, meningeálne symptómy atď.), väčšinou ustupujú 2-3 týždne po TBI. Pri miernom UHM sú na rozdiel od otrasu mozgu možné zlomeniny lebečných kostí a subarachnoidálne krvácanie.

Stredná kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po úraze, ktorá trvá až niekoľko desiatok minút alebo dokonca hodín. Stredná kontúzia mozgu. Vedomie sa na niekoľko hodín vypne. Existuje výrazná strata pamäti (amnézia) na udalosti predchádzajúce zraneniu, samotné zranenie a udalosti po ňom. Sťažnosti na bolesti hlavy, opakované vracanie. Zisťujú sa krátkodobé poruchy dýchania, srdcovej činnosti, krvného tlaku. Môžu existovať duševné poruchy. Zaznamenávajú sa meningeálne príznaky. Ohniskové príznaky sa prejavujú vo forme nerovnomernej veľkosti žiakov, poruchy reči, slabosti v končatinách atď. Kraniografia často odhalí zlomeniny klenby a spodiny lebečnej. Lumbálna punkcia odhalila významné subarachnoidálne krvácanie. Vyjadruje sa kon-, retro-, anterográdna amnézia. Bolesť hlavy, často silná. Môže sa vyskytnúť opakované zvracanie. Vyskytujú sa duševné poruchy. Možné sú prechodné poruchy vitálnych funkcií: bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak; tachypnoe bez porúch rytmu dýchania a priechodnosti tracheobronchiálneho stromu; horúčka nízkeho stupňa. Meningeálne symptómy sú často výrazné. Zisťujú sa aj symptómy mozgového kmeňa: nystagmus, disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexy šliach pozdĺž osi tela, obojstranné patologické znaky atď. Fokálne symptómy sa prejavujú zreteľne, determinované lokalizáciou pomliaždeniny mozgu: poruchy zrenice a okulomotoriky, parézy končatín, poruchy citlivosti a pod. Organické symptómy sa postupne vyrovnajú v priebehu 2-5 týždňov, ale niektoré symptómy môžu pretrvávať dlho. Často sa pozorujú zlomeniny kostí klenby a základne lebky, ako aj výrazné subarachnoidálne krvácanie.

Ťažká kontúzia mozgu. Ťažká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po poranení, ktorá trvá niekoľko hodín až niekoľko týždňov. Charakterizovaná dlhotrvajúcou stratou vedomia (trvá až 1-2 týždne). Zisťujú sa hrubé porušenia vitálnych funkcií (zmeny pulzovej frekvencie, úrovne tlaku, frekvencie a rytmu dýchania, teploty). Neurologický stav vykazuje známky poškodenia mozgového kmeňa – plávajúce pohyby očných buliev, poruchy prehĺtania, zmeny svalového tonusu atď. Môže byť zistená slabosť v rukách a nohách, až paralýza, ako aj kŕčovité záchvaty. Ťažká modrina je zvyčajne sprevádzaná zlomeninami klenby a spodiny lebečnej a intrakraniálnymi krvácaniami. .Často sa prejavuje motorické vzrušenie a pozorujú sa závažné, ohrozujúce poruchy vitálnych funkcií. V klinickom obraze závažnej UHM dominujú neurologické symptómy mozgového kmeňa, ktoré v prvých hodinách alebo dňoch po TBI prekrývajú fokálne hemisférické symptómy. Možno zistiť parézy končatín (až ochrnutie), subkortikálne poruchy svalového tonusu, reflexy ústneho automatizmu atď. Zaznamenávajú sa generalizované alebo fokálne epileptické záchvaty. Fokálne symptómy pomaly ustupujú; hrubé reziduálne účinky sú časté, predovšetkým v motorickej a mentálnej sfére. Ťažká UHM je často sprevádzaná zlomeninami klenby a spodiny lebečnej, ako aj masívnym subarachnoidálnym krvácaním.

Nepochybným znakom zlomenín základne lebečnej je nazálna alebo ušná liquorrhea. V tomto prípade je „škvrnitý symptóm“ na gázovej obrúske pozitívny: kvapka krvavého cerebrospinálneho moku vytvorí v strede červenú škvrnu so žltkastým halo pozdĺž periférie.

Podozrenie na zlomeninu prednej lebečnej jamky vzniká pri oneskorenom výskyte periorbitálnych hematómov (príznak okuliarov). Pri zlomenine pyramídy spánkovej kosti sa často pozoruje Battleov symptóm (hematóm v mastoidnej oblasti).

Kompresia mozgu

Kompresia mozgu je progresívny patologický proces v lebečnej dutine, ktorý sa vyskytuje v dôsledku traumy a spôsobuje dislokáciu a porušenie mozgového kmeňa s rozvojom život ohrozujúceho stavu. Pri TBI sa kompresia mozgu vyskytuje v 3-5% prípadov, s UGM aj bez neho. Medzi príčinami kompresie sú na prvom mieste intrakraniálne hematómy - epidurálne, subdurálne, intracerebrálne a intraventrikulárne; Potom nasledujú depresívne zlomeniny kostí lebky, oblasti s rozdrvením mozgu, subdurálne hygromy a pneumocefalus. Kompresia mozgu. Hlavnou príčinou kompresie mozgu pri traumatickom poranení mozgu je akumulácia krvi v uzavretom intrakraniálnom priestore. V závislosti od vzťahu k membránam a substancii mozgu epidurálna (umiestnená nad tvrdou plenou dura mater), subdurálna (medzi tvrdou plenou a arachnoidnou mater), intracerebrálna (v bielej hmote mozgu a intraventrikulárna (v dutine) mozgových komôr) sa rozlišujú hematómy.príčina stlačenia mozgu môže byť Môžu sa vyskytnúť aj depresívne zlomeniny kostí lebečnej klenby, najmä prienik kostných úlomkov do hĺbky viac ako 1 cm.

Klinický obraz kompresie mozgu je vyjadrený život ohrozujúcim zvýšením po určitom čase (tzv. svetelný interval) po úraze alebo bezprostredne po ňom celkových mozgových príznakov, progresie poruchy vedomia; fokálne prejavy, kmeňové príznaky.

Vo väčšine prípadov dochádza v čase zranenia k strate vedomia. Následne môže byť vedomie obnovené. Obdobie obnovenia vedomia sa nazýva lucidný interval. Po niekoľkých hodinách alebo dňoch môže pacient opäť upadnúť do bezvedomia, čo je spravidla sprevádzané nárastom neurologických porúch vo forme objavenia sa alebo prehĺbenia parézy končatín, epileptických záchvatov, dilatácie zrenice na jednej strane, spomalenie pulzu (frekvencia menšia ako 60 za minútu) atď. .d. Podľa rýchlosti vývoja sa rozlišujú akútne intrakraniálne hematómy, ktoré sa objavia v prvých 3 dňoch po úraze, subakútne – klinicky sa prejavujúce prvé 2 týždne po úraze a chronické, ktoré sa diagnostikujú po 2 týždňoch od úrazu.