Recesia poddajných oblastí hrudníka. Syndróm respiračnej tiesne plodu a novorodenca: keď je prvý nádych ťažký

14149 0

Syndróm respiračnej tiesne (RDS) novorodencov (syndróm respiračnej tiesne, ochorenie hyalínových membrán) je ochorenie novorodencov, prejavujúce sa rozvojom respiračného zlyhania (RF) bezprostredne po pôrode alebo v priebehu niekoľkých hodín po pôrode, pričom závažnosť narastá až na 2. -4. deň života, po ktorom nasleduje postupné zlepšovanie.

RDS je spôsobené nezrelosťou systému povrchovo aktívnych látok a je charakteristické hlavne pre predčasne narodené deti.

Epidemiológia

Podľa literatúry sa RDS pozoruje u 1 % všetkých živo narodených detí a u 14 % narodených detí s hmotnosťou nižšou ako 2500 g.

Klasifikácia

RDS u predčasne narodených detí sa vyznačuje klinickým polymorfizmom a delí sa na 2 hlavné varianty:

■ RDS spôsobené primárnym nedostatkom systému povrchovo aktívnych látok;

■ RDS u predčasne narodených detí so zrelým systémom povrchovo aktívnej látky, spojený so sekundárnym nedostatkom povrchovo aktívnej látky v dôsledku vnútromaternicovej infekcie.

Etiológia

Hlavným etiologickým faktorom pri RDS je primárna nezrelosť systému povrchovo aktívnych látok. Okrem toho je veľmi dôležité sekundárne narušenie systému povrchovo aktívnych látok, ktoré vedie k zníženiu syntézy alebo zvýšenému odbúravaniu fosfatidylcholínov. Sekundárne poruchy sú spôsobené intrauterinnou alebo postnatálnou hypoxiou, pôrodnou asfyxiou, hypoventiláciou, acidózou a infekčnými chorobami. Okrem toho, prítomnosť diabetes mellitus u matky, pôrod cisárskym rezom, mužské pohlavie, narodenie ako druhé z dvojčiat a inkompatibilita krvi matky a plodu predisponujú k rozvoju RDS.

Patogenéza

Nedostatočná syntéza a rýchla inaktivácia surfaktantu vedie k zníženiu poddajnosti pľúc, čo v kombinácii s poruchou poddajnosti hrudníka u predčasne narodených novorodencov spôsobuje rozvoj hypoventilácie a nedostatočné okysličenie. Vyskytuje sa hyperkapnia, hypoxia a respiračná acidóza. To zase prispieva k zvýšeniu odporu v pľúcnych cievach s následným intrapulmonálnym a extrapulmonálnym skratom krvi. Zvýšené povrchové napätie v alveolách spôsobuje ich exspiračný kolaps s rozvojom atelektázových a hypoventilačných zón. Dochádza k ďalšiemu narušeniu výmeny plynov v pľúcach a zvyšuje sa počet skratov. Zníženie prietoku krvi v pľúcach vedie k ischémii alveolocytov a cievneho endotelu, čo spôsobuje zmeny v alveolárno-kapilárnej bariére s uvoľňovaním plazmatických proteínov do intersticiálneho priestoru a lúmenu alveol.

Klinické príznaky a symptómy

RDS sa prejavuje predovšetkým príznakmi respiračného zlyhania, ktoré sa zvyčajne rozvíja pri narodení alebo 2-8 hodín po pôrode. Zaznamenáva sa zvýšené dýchanie, rozšírenie krídel nosa, stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka, účasť pomocných dýchacích svalov na dýchaní a cyanóza. Pri auskultácii sa v pľúcach ozýva oslabené dýchanie a chvenie. S progresiou ochorenia sú príznaky DN sprevádzané príznakmi porúch prekrvenia (zníženie krvného tlaku, porucha mikrocirkulácie, tachykardia, môže sa zväčšiť pečeň). Hypovolémia sa často vyvíja v dôsledku hypoxického poškodenia endotelu kapilár, čo často vedie k rozvoju periférneho edému a retencii tekutín.

RDS je charakterizovaná triádou rádiologických príznakov, ktoré sa objavujú v prvých 6 hodinách po narodení: difúzne ložiská so zníženou transparentnosťou, vzduchový bronchogram, znížená vzdušnosť pľúcnych polí.

Tieto bežné zmeny sú najzreteľnejšie zistené v dolných častiach a na vrcholoch pľúc. Okrem toho je badateľný pokles objemu pľúc a kardiomegália rôznej závažnosti. Nodózno-retikulárne zmeny pozorované pri RTG vyšetrení podľa väčšiny autorov predstavujú difúznu atelektázu.

Pre edematózno-hemoragický syndróm je typický „rozmazaný“ röntgenový obraz a zmenšenie veľkosti pľúcnych polí a klinicky - uvoľňovanie penovej tekutiny zmiešanej s krvou z úst.

Ak sa tieto znaky nezistia röntgenovým vyšetrením 8 hodín po narodení, potom sa diagnóza RDS zdá pochybná.

Napriek nešpecifickosti rádiologických znakov je potrebné vyšetrenie na vylúčenie stavov, ktoré si niekedy vyžadujú chirurgický zákrok. Rádiologické príznaky RDS vymiznú po 1-4 týždňoch v závislosti od závažnosti ochorenia.

■ röntgen hrudníka;

■ stanovenie ukazovateľov CBS a krvných plynov;

■ všeobecný krvný test s určením počtu krvných doštičiek a výpočtom indexu intoxikácie leukocytmi;

■ stanovenie hematokritu;

■ biochemický krvný test;

■ Ultrazvuk mozgu a vnútorných orgánov;

■ Dopplerovské vyšetrenie prietoku krvi v dutinách srdca, ciev mozgu a obličiek (indikované u pacientov na mechanickej ventilácii);

■ bakteriologické vyšetrenie (výter z hrdla, priedušnice, vyšetrenie stolice a pod.).

Odlišná diagnóza

Len na základe klinického obrazu v prvých dňoch života je ťažké odlíšiť RDS od vrodenej pneumónie a iných ochorení dýchacieho systému.

Diferenciálna diagnostika RDS sa vykonáva pri poruchách dýchania (pľúcne - vrodené pneumónie, malformácie pľúc, ako aj mimopľúcne - vrodené srdcové chyby, pôrodné poranenie miechy, bránicová hernia, tracheoezofageálne fistuly, polycytémia, prechodná tachypnoe, metabolické poruchy).

Pri liečbe RDS je mimoriadne dôležité poskytnúť pacientovi optimálnu starostlivosť. Hlavným princípom liečby RDS je metóda „minimal touch“. Dieťa by malo dostať len také procedúry a manipulácie, ktoré potrebuje, na oddelení by mal byť dodržaný liečebný a ochranný režim. Je dôležité udržiavať optimálne teplotné podmienky a pri liečbe detí s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou zabezpečiť vysokú vlhkosť, aby sa znížila strata tekutín cez pokožku.

Je potrebné usilovať sa o to, aby novorodenec, ktorý potrebuje mechanickú ventiláciu, bol v podmienkach neutrálnej teploty (súčasne je minimálna spotreba kyslíka tkanivami).

U extrémne predčasne narodených detí sa odporúča použiť dodatočný plastový obal na celé telo (vnútorná clona) a špeciálnu fóliu na zníženie tepelných strát.

Kyslíková terapia

Vykonávajú sa na zabezpečenie správnej úrovne okysličenia tkaniva s minimálnym rizikom intoxikácie kyslíkom. V závislosti od klinického obrazu sa uskutočňuje pomocou kyslíkového stanu alebo spontánnym dýchaním s vytvorením konštantného pretlaku v dýchacom trakte, tradičnou mechanickou ventiláciou, vysokofrekvenčnou oscilačnou ventiláciou.

Kyslíková terapia sa musí podávať opatrne, pretože nadmerné množstvo kyslíka môže spôsobiť poškodenie očí a pľúc. Kyslíková terapia by sa mala vykonávať pod kontrolou zloženia krvných plynov, aby sa zabránilo hyperoxii.

Infúzna terapia

Korekcia hypovolémie sa vykonáva nebielkovinovými a proteínovými koloidnými roztokmi:

Hydroxyetylškrob, 6% roztok, iv 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Izotonický roztok chloridu sodného intravenózne 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok, resp.

Izotonický roztok chloridu sodného/chloridu vápenatého/monokarbonátu

sodík/glukóza IV 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok

Albumín, 5-10% roztok, iv 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Čerstvá zmrazená krvná plazma IV 10-20 ml/kg/deň až do dosiahnutia klinického účinku. Na použitie na parenterálnu výživu:

■ od 1. dňa života: 5% alebo 10% roztok glukózy, poskytujúci minimálnu energetickú potrebu v prvých 2-3 dňoch života (pri telesnej hmotnosti nižšej ako 1000 g je vhodné začať s 5 % roztok glukózy a pri zavádzaní 10 % roztoku rýchlosť nesmie prekročiť 0,55 g/kg/h);

■ od 2. dňa života: roztoky aminokyselín (AA) do 2,5-3 g/kg/deň (je potrebné, aby na 1g podanej AA bolo cca 30 kcal z nebielkovinových látok; tento pomer zabezpečuje plastickú funkciu AA) . Pri poruche funkcie obličiek (zvýšené hladiny kreatinínu a urey v krvi, oligúria) je vhodné obmedziť dávku AA na 0,5 g/kg/deň;

■ od 3. dňa života: tukové emulzie od 0,5 g/kg/deň s postupným zvyšovaním dávky na 2 g/kg/deň. Pri poruche funkcie pečene a hyperbilirubinémii (viac ako 100-130 µmol/l) sa dávka znižuje na 0,5 g/kg/deň a pri hyperbilirubinémii viac ako 170 µmol/l nie je podávanie tukových emulzií uvedené.

Substitučná terapia exogénnymi povrchovo aktívnymi látkami

Exogénne povrchovo aktívne látky zahŕňajú:

■ prírodný - izolovaný z ľudskej plodovej vody, ako aj z pľúc prasiatok alebo teliat;

■ polosyntetický - získaný zmiešaním rozdrvených pľúc dobytka s povrchovými fosfolipidmi;

■ syntetické.

Väčšina neonatológov uprednostňuje používanie prírodných povrchovo aktívnych látok. Ich použitie poskytuje rýchlejšie výsledky, znižuje výskyt komplikácií a skracuje trvanie mechanickej ventilácie:

Kolfoscerylpalmitát endotracheálne 5 ml/kg každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát resp.

Poractant alfa endotracheálne 200 mg/kg raz,

potom 100 mg/kg jedenkrát (12-24 hodín po prvom podaní), nie viac ako 3-krát alebo

Surfaktant BL endotracheálne

75 mg/kg (rozpustiť v 2,5 ml izotonického roztoku chloridu sodného) každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát.

Surfaktant BL sa môže podávať cez bočný otvor špeciálneho adaptéra endotracheálnej trubice bez odtlakovania dýchacieho okruhu a prerušenia mechanickej ventilácie. Celkové trvanie podávania by nemalo byť kratšie ako 30 a nie dlhšie ako 90 minút (v druhom prípade sa liek podáva pomocou injekčnej pumpy, po kvapkách). Ďalšou metódou je použitie inhalačného rozprašovača roztoku zabudovaného do ventilátora; v tomto prípade by trvanie podávania malo byť 1-2 hodiny.Do 6 hodín po podaní sa nemá vykonávať sanitácia priedušnice. V budúcnosti sa liek podáva za podmienky pokračujúcej potreby mechanickej ventilácie s koncentráciou kyslíka v zmesi vzduch-kyslík vyššou ako 40 %; interval medzi podaniami má byť aspoň 6 hodín.

Chyby a nerozumné úlohy

Pri RDS u novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1250 g sa počas úvodnej terapie nemá používať spontánne dýchanie s kontinuálnym pozitívnym výdychovým tlakom.

Predpoveď

Pri starostlivom dodržiavaní protokolov pre prenatálnu prevenciu a liečbu RDS a pri absencii komplikácií u detí s gestačným vekom vyšším ako 32 týždňov môže vyliečenie dosiahnuť 100 %. Čím nižší je gestačný vek, tým nižšia je pravdepodobnosť priaznivého výsledku.

IN AND. Kulakov, V.N. Serov

Syndróm respiračnej tiesne novorodencov, ochorenie hyalínových membrán, je ťažká respiračná porucha u predčasne narodených novorodencov spôsobená nezrelými pľúcami a primárnym deficitom surfaktantu.

Epidemiológia
Syndróm respiračnej tiesne je najčastejšou príčinou respiračného zlyhania v ranom novorodeneckom období u predčasne narodených novorodencov. Jeho výskyt je vyšší, čím nižší je gestačný vek a telesná hmotnosť dieťaťa pri narodení. Na výskyt syndrómu respiračnej tiesne vplýva aj vykonávanie prenatálnej prevencie pri hrozbe predčasného pôrodu.

U detí narodených pred 30. týždňom tehotenstva, ktoré nedostali prenatálnu profylaxiu steroidnými hormónmi, je jej frekvencia asi 65%, v prítomnosti prenatálnej profylaxie - 35%; u detí narodených v gestačnom veku 30-34 týždňov bez profylaxie - 25%, s profylaxiou - 10%.

U predčasne narodených detí narodených vo viac ako 34. týždni tehotenstva jeho frekvencia nezávisí od prenatálnej prevencie a je nižšia ako 5 %.

Etiológia a patogenéza
Hlavné dôvody rozvoja syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov sú:
- narušenie syntézy a vylučovania povrchovo aktívnej látky alveolocytmi typu 2, spojené s funkčnou a štrukturálnou nezrelosťou pľúcneho tkaniva;
- vrodená kvalitatívna chyba v štruktúre povrchovo aktívnej látky, ktorá je mimoriadne zriedkavou príčinou.

S nedostatkom (alebo zníženou aktivitou) povrchovo aktívnej látky sa zvyšuje priepustnosť alveolárnych a kapilárnych membrán, dochádza k stagnácii krvi v kapilárach, difúznemu intersticiálnemu edému a nadmernému napínaniu lymfatických ciev; kolaps alveol a formuje sa atelektáza. V dôsledku toho klesá funkčná zvyšková kapacita, dychový objem a vitálna kapacita pľúc.

V dôsledku toho sa zvyšuje práca dýchania, dochádza k intrapulmonálnemu posunu krvi a zvyšuje sa hypoventilácia pľúc. Tento proces vedie k rozvoju hypoxémie, hyperkapnie a acidózy.Na pozadí progresívneho respiračného zlyhania dochádza k dysfunkcii kardiovaskulárneho systému: sekundárna pľúcna hypertenzia s pravo-ľavým krvným skratom prostredníctvom fungujúcej fetálnej komunikácie, prechodná dysfunkcia myokardu pravá a/alebo ľavá komora, systémová hypotenzia .

Pitva odhalila, že pľúca boli bez vzduchu a ponorili sa do vody. Mikroskopia odhaľuje difúznu atelektázu a nekrózu alveolárnych epitelových buniek. Mnohé z rozšírených terminálnych bronchiolov a alveolárnych kanálikov obsahujú eozinofilné membrány na báze fibrínu. Treba poznamenať, že hyalínové membrány sa zriedkavo nachádzajú u novorodencov, ktorí zomreli na syndróm respiračnej tiesne v prvých hodinách života.

Prenatálna prevencia
Ak hrozí predčasný pôrod, tehotné ženy by mali byť prevezené do pôrodníckych nemocníc 2.-3.stupňa, kde sú novorodenecké jednotky intenzívnej starostlivosti. Ak hrozí predčasný pôrod v 32. týždni tehotenstva alebo menej, prevoz tehotných žien by sa mal uskutočniť do nemocnice 3. stupňa (do perinatologického centra) (C).

Tehotným ženám v 23. – 34. týždni tehotenstva, ktorým hrozí predčasný pôrod, by sa mala predpísať liečba kortikosteroidmi, aby sa predišlo syndrómu respiračnej tiesne nedonosených detí a znížilo sa riziko možných nežiaducich komplikácií, ako je intraventrikulárne krvácanie a nekrotizujúca enterokolitída (A).

Na prenatálnu prevenciu syndrómu respiračnej tiesne možno použiť dva alternatívne režimy:
- betametazón - 12 mg intramuskulárne každých 24 hodín, iba 2 dávky v priebehu;
- dexametazón - 6 mg intramuskulárne každých 12 hodín, celkovo 4 dávky na kúru.

Maximálny účinok liečby steroidmi sa vyvíja po 24 hodinách a trvá týždeň. Do konca druhého týždňa je účinok liečby steroidmi výrazne znížený. Druhý cyklus profylaxie syndrómu respiračnej tiesne kortikosteroidmi je indikovaný 2-3 týždne po prvom v prípade opakovaného rizika predčasného pôrodu v období tehotenstva kratšom ako 33 týždňov (A). Kortikoterapiu je vhodné naordinovať aj ženám v 35. – 36. týždni tehotenstva v prípade plánovaného cisárskeho rezu, keď žena nerodí. Predpisovanie kortikosteroidnej kúry ženám v tejto kategórii neovplyvňuje novorodenecké výsledky, ale znižuje riziko, že sa u detí vyvinú respiračné problémy a v dôsledku toho bude hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti pre novorodencov (B).

Pri hrozbe predčasného pôrodu v skorých štádiách je vhodné použiť krátku kúru tokolytík na oddialenie nástupu pôrodu s cieľom transportu tehotných žien do perinatálneho centra, ako aj dokončenie celej predpôrodnej kúry. profylaxia syndrómu respiračnej tiesne kortikosteroidmi a nástup plného terapeutického účinku (B). Predčasné prasknutie plodovej vody nie je kontraindikáciou inhibície pôrodu a profylaktického podávania kortikosteroidov.

Antibakteriálna terapia je indikovaná u žien s predčasným prasknutím plodovej vody (predčasné prasknutie plodovej vody), pretože znižuje riziko predčasného pôrodu (A). Treba sa však vyhnúť použitiu amoxicilínu + kyseliny klavulanovej kvôli zvýšenému riziku nekrotizujúcej enterokolitídy u predčasne narodených detí. Treba sa tiež vyhnúť rozšírenému používaniu cefalosporínov tretej generácie kvôli ich výraznému vplyvu na tvorbu multirezistentných nemocničných kmeňov v nemocnici (C).

Diagnóza syndrómu respiračnej tiesne
Rizikové faktory
Predisponujúce faktory pre rozvoj syndrómu respiračnej tiesne, ktoré možno identifikovať pred narodením dieťaťa alebo v prvých minútach života, sú:
- rozvoj respiračných porúch u súrodencov;
- diabetes mellitus u matky;
- závažná forma hemolytickej choroby plodu;
- predčasné odtrhnutie placenty;
- predčasný pôrod;
- mužské pohlavie plodu pri predčasnom pôrode;
- cisársky rez pred začiatkom pôrodu;
- asfyxia plodu a novorodenca.

Klinický obraz:
Dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje v prvých minútach - prvých hodinách života
Výdychové zvuky („stonavé dýchanie“) spôsobené rozvojom kompenzačného spazmu hlasiviek počas výdychu.
Recesia hrudníka počas inšpirácie (retrakcia xiphoidného výbežku hrudnej kosti, epigastrická oblasť, medzirebrové priestory, supraklavikulárna jamka) so súčasným výskytom napätia v krídlach nosa, opuchy líc (dýchanie "trubkára").
Cyanóza pri dýchaní vzduchu.
Znížené dýchanie v pľúcach, krepitačné sipoty pri auskultácii.
Zvýšená potreba doplnkového okysličovania po pôrode.

Klinické hodnotenie závažnosti respiračných porúch
Klinické hodnotenie závažnosti respiračných porúch sa vykonáva pomocou Silvermanovej stupnice u predčasne narodených detí a Downesovej stupnice u donosených novorodencov ani nie tak na diagnostické účely, ale na posúdenie účinnosti respiračnej terapie alebo ako indikáciu na jej začatie. . Spolu s hodnotením potreby dodatočnej oxygenácie novorodenca to môže byť kritériom pre zmenu taktiky liečby.

Röntgenová snímka
Röntgenový obraz syndrómu respiračnej tiesne novorodencov závisí od závažnosti ochorenia - od mierneho poklesu pneumatizácie po „biele pľúca“. Charakteristické znaky sú: difúzne zníženie priehľadnosti pľúcnych polí, retikulogranulárny obrazec a pruhy prejasnenia v oblasti pľúcneho koreňa (vzdušný bronchogram). Tieto zmeny sú však nešpecifické a možno ich zistiť pri vrodenej sepse a vrodenej pneumónii. Röntgenové vyšetrenie v prvý deň života je indikované u všetkých novorodencov s poruchami dýchania.

Laboratórny výskum
U všetkých novorodencov s poruchami dýchania v prvých hodinách života sa spolu s rutinnými krvnými testami na acidobázický stav, zloženie plynov a hladiny glukózy odporúča vykonať aj analýzy markerov infekčného procesu, aby sa vylúčila infekčná genéza respiračných porúch.
Vykonanie klinického krvného testu s výpočtom indexu neutrofilov.
Stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu v krvi.
Mikrobiologická hemokultúra (výsledok sa hodnotí najskôr po 48 hodinách).
Pri diferenciálnej diagnostike s ťažkou vrodenou sepsou u pacientov vyžadujúcich prísne režimy invazívnej umelej ventilácie s krátkodobým efektom opakovaného podania exogénneho surfaktantu sa odporúča stanoviť hladinu prokalcitonínu v krvi.

Ak je ťažké stanoviť diagnózu syndrómu respiračnej tiesne v prvý deň života dieťaťa, je vhodné zopakovať stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu a klinický krvný test po 48 hodinách. Syndróm respiračnej tiesne je charakterizovaný negatívnymi zápalovými markermi a negatívnymi mikrobiologickými hemokultúrami.

Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami. Prechodná tachypnoe novorodencov. Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek gestačnom veku novorodencov, ale častejšie sa vyskytuje u donosených detí, najmä po cisárskom reze. Ochorenie je charakterizované negatívnymi markermi zápalu a rýchlou regresiou respiračných porúch. Často je potrebná nazálna kontinuálna pretlaková mechanická ventilácia. Charakterizované rýchlym poklesom potreby dodatočného okysličovania na pozadí umelej ventilácie pľúc s konštantným pozitívnym tlakom. Invazívna umelá ventilácia je potrebná veľmi zriedka. Neexistujú žiadne indikácie na podávanie exogénnej povrchovo aktívnej látky. Na rozdiel od syndrómu respiračnej tiesne je prechodná tachypnoe na röntgenovom snímku hrudníka charakterizovaná zvýšeným bronchovaskulárnym vzorom a príznakmi tekutiny v interlobárnych trhlinách a/alebo pleurálnych dutinách.
Vrodená sepsa, vrodená pneumónia. Nástup ochorenia môže byť klinicky identický so syndrómom respiračnej tiesne. Charakteristické sú pozitívne markery zápalu, stanovené časom v prvých 72 hodinách života. Rádiologicky, s homogénnym procesom v pľúcach, je vrodená sepsa/pneumónia nerozoznateľná od syndrómu respiračnej tiesne. Fokálne (infiltratívne tiene) však naznačujú infekčný proces a nie sú charakteristické pre syndróm respiračnej tiesne
Syndróm aspirácie mekónia. Ochorenie je typické pre donosených a donosených novorodencov. Prítomnosť mekóniovej plodovej vody a poruchy dýchania od narodenia, ich progresia, absencia laboratórnych príznakov infekcie, ako aj charakteristické zmeny na RTG hrudníka (infiltračné tiene prelínané emfyzematóznymi zmenami, atelektáza, možný pneumomediastinum a pneumotorax) hovoria v prospech diagnózy „syndróm aspirácie mekónia“
Syndróm úniku vzduchu, pneumotorax. Diagnóza sa robí na základe charakteristického röntgenového vzoru v pľúcach.
Pretrvávajúca pľúcna hypertenzia. Röntgen hrudníka nevykazuje žiadne zmeny charakteristické pre syndróm respiračnej tiesne. Echokardiografické vyšetrenie odhalí pravo-ľavý skrat a príznaky pľúcnej hypertenzie.
Aplázia/hypoplázia pľúc. Diagnóza sa zvyčajne robí prenatálne. Postnatálne sa diagnóza stanovuje na základe charakteristického röntgenového obrazu v pľúcach. Na objasnenie diagnózy je možné vykonať počítačovú tomografiu pľúc.
Vrodená diafragmatická hernia. Röntgenové príznaky translokácie brušných orgánov do hrudnej dutiny podporujú diagnózu „vrodenej diafragmatickej hernie“. Vlastnosti poskytovania primárnej a resuscitačnej starostlivosti novorodencom s vysokým rizikom rozvoja syndrómu respiračnej tiesne na pôrodnej sále Na zvýšenie účinnosti prevencie a liečby syndrómu respiračnej tiesne na pôrodnej sále sa využíva súbor technológií.

Prevencia hypotermie na pôrodnej sále u predčasne narodených novorodencov
Prevencia hypotermie je jedným z kľúčových prvkov starostlivosti o kriticky choré a veľmi predčasne narodené deti. Ak sa očakáva predčasný pôrod, teplota na pôrodnej sále by mala byť 26-28 °C. Hlavné opatrenia na zabezpečenie tepelnej ochrany sa vykonávajú v prvých 30 rokoch života v rámci prvotných opatrení primárnej starostlivosti o novorodenca. Rozsah opatrení na prevenciu hypotermie sa líši u predčasne narodených detí s hmotnosťou vyššou ako 1000 g (obdobie tehotenstva 28 týždňov a viac) a u detí s hmotnosťou nižšou ako 1000 g (obdobie tehotenstva menej ako 28 týždňov).

U predčasne narodených detí narodených v období tehotenstva 28 týždňov a viac, ako aj u donosených novorodencov sa používa štandardné množstvo preventívnych opatrení: osušenie pokožky a zabalenie do teplých suchých plienok. Povrch hlavy dieťaťa je navyše chránený pred tepelnými stratami plienkou alebo čiapkou. Na monitorovanie účinnosti opatrení a prevenciu hypertermie sa odporúča, aby všetky predčasne narodené deti neustále monitorovali telesnú teplotu na pôrodnej sále, ako aj zaznamenávali telesnú teplotu dieťaťa pri prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. Prevencia hypotermie u predčasne narodených detí narodených pred dovŕšením 28. týždňa tehotenstva si vyžaduje povinné používanie plastovej fólie (vrecka) (A).

Oneskorené upnutie a prestrihnutie pupočnej šnúry
Zovretie a prestrihnutie pupočnej šnúry 60 sekúnd po pôrode u predčasne narodených novorodencov vedie k výraznému zníženiu výskytu nekrotizujúcej enterokolitídy, intraventrikulárneho krvácania, k zníženiu potreby krvných transfúzií (A) Metódy respiračnej terapie (stabilizácia dýchania )

Neinvazívna respiračná terapia na pôrodnej sále
V súčasnosti sa pre predčasne narodené deti považuje za vhodnejšiu počiatočnú terapiu kontinuálnou pretlakovou umelou ventiláciou, po ktorej nasleduje predĺžené nafúknutie pľúc. Vytváranie a udržiavanie konštantného pretlaku v dýchacích cestách je nevyhnutným prvkom včasnej stabilizácie stavu veľmi predčasne narodeného dieťaťa, a to ako pri spontánnom dýchaní, tak aj na mechanickej ventilácii. Nepretržitý pretlak v dýchacích cestách pomáha vytvárať a udržiavať funkčnú zvyškovú kapacitu pľúc, zabraňuje atelektáze a znižuje prácu pri dýchaní. Nedávne štúdie preukázali účinnosť takzvanej „predĺženej inflácie pľúc“ ako začiatku respiračnej terapie u predčasne narodených novorodencov. Manéver „predĺženého nafukovania“ je predĺžený umelý dych. Malo by sa vykonávať počas prvých 30 sekúnd života, pri absencii spontánneho dýchania alebo počas dýchania „zadýchaného“ s tlakom 20-25 cm H2O počas 15-20 s (B). Zároveň sa u predčasne narodených detí efektívne tvorí zvyšková kapacita pľúc. Táto technika sa vykonáva raz. Manéver je možné vykonať pomocou ručného prístroja s T-konektorom alebo automatického ventilátora, ktorý má schopnosť udržať požadovaný inspiračný tlak po dobu 15-20 s. Nie je možné vykonávať dlhodobé nafukovanie pľúc pomocou dýchacieho vaku. Predpokladom vykonania tohto manévru je zaznamenávanie srdcovej frekvencie a SpCh pomocou pulznej oxymetrie, ktorá umožňuje vyhodnotiť jeho účinnosť a predpovedať ďalšie kroky.

Ak dieťa od narodenia aktívne kričí a dýcha, potom by sa nemalo vykonávať dlhodobé nafukovanie. V tomto prípade by deti narodené v gestačnom veku 32 týždňov alebo menej mali začať s respiračnou terapiou pomocou kontinuálnej pretlakovej umelej ventilácie s tlakom 5-6 cm H2O. U predčasne narodených detí narodených vo viac ako 32. týždni tehotenstva sa má podávať nepretržitá ventilácia pozitívnym tlakom, ak je prítomná respiračná tieseň (A). Vyššie uvedená sekvencia vedie k menšej potrebe invazívnej mechanickej ventilácie u predčasne narodených detí, čo zase vedie k menšiemu použitiu surfaktantovej terapie a nižšej pravdepodobnosti komplikácií spojených s mechanickou ventiláciou (C).

Pri vykonávaní neinvazívnej respiračnej terapie pre predčasne narodené deti na pôrodnej sále je potrebné zaviesť dekompresnú sondu do žalúdka po 3-5 minútach. Za kritériá neúčinnosti režimu kontinuálnej pretlakovej umelej pľúcnej ventilácie (okrem bradykardie) ako východiskovej metódy respiračnej podpory možno považovať zvýšenie závažnosti respiračných porúch v dynamike počas prvých 10-15 minút života proti pozadie režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pretlakom: výrazná účasť pomocných svalov, potreba dodatočnej oxygenácie (FiO2 >0,5). Tieto klinické príznaky poukazujú na ťažký priebeh respiračného ochorenia u predčasne narodeného dieťaťa, ktorý si vyžaduje podanie exogénnej povrchovo aktívnej látky.

Režim mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom na pôrodnej sále je možné realizovať mechanickým ventilátorom s funkciou umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom, manuálnym ventilátorom s T-konektorom, rôznymi systémami umelá ventilácia pľúc s konštantným pretlakom. Technika umelej ventilácie pľúc s kontinuálnym pretlakom sa môže vykonávať pomocou tvárovej masky, nazofaryngeálnej trubice, endotracheálnej trubice (používanej ako nazofaryngeálna trubica) a binazálnych kanýl. V štádiu pôrodnej sály nie je podstatný spôsob vykonávania umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom.

Použitie umelej pľúcnej ventilácie s kontinuálnym pretlakom na pôrodnej sále je kontraindikované u detí:
- s choanálnou atréziou alebo inými vrodenými malformáciami maxilofaciálnej oblasti, ktoré bránia správnej aplikácii nosových kanýl, masky alebo nazofaryngeálnej trubice;
- s diagnostikovaným pneumotoraxom;
- s vrodenou diafragmatickou herniou;
- s vrodenými chybami, ktoré sú nezlučiteľné so životom (anencefália atď.);
- s krvácaním (pľúcne, žalúdočné, krvácanie do kože). Vlastnosti umelej ventilácie pľúc na pôrodnej sále u predčasne narodených detí

Umelá ventilácia pľúc u predčasne narodených detí sa vykonáva, keď pretrváva konštantná bradykardia s pozitívnym tlakom na pozadí umelej ventilácie a / alebo počas dlhodobej (viac ako 5 minút) absencie spontánneho dýchania.

Nevyhnutné podmienky pre účinnú mechanickú ventiláciu u veľmi predčasne narodených novorodencov sú:
- kontrola tlaku v dýchacom trakte;
- povinná údržba Reer +4-6 cm H2O;
- schopnosť plynulo upravovať koncentráciu kyslíka od 21 do 100%;
- nepretržité sledovanie srdcovej frekvencie a SpO2.

Východiskové parametre umelej pľúcnej ventilácie: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frekvencia 40-60 dychov za minútu. Hlavným ukazovateľom účinnosti umelej ventilácie je zvýšenie srdcovej frekvencie >100 úderov/min. Takéto všeobecne akceptované kritériá, ako je vizuálne hodnotenie vychýlenia hrudníka a hodnotenie farby kože u veľmi predčasne narodených detí, majú obmedzený informačný obsah, pretože neumožňujú posúdiť stupeň invazívnosti respiračnej terapie. Jasne viditeľná exkurzia hrudníka u novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou teda s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje ventiláciu s nadmerným dychovým objemom a vysokým rizikom objemového poranenia.

Realizácia invazívnej mechanickej ventilácie na pôrodnej sále pod kontrolou dychového objemu u veľmi predčasne narodených pacientok je sľubnou technológiou, ktorá umožňuje minimalizovať poškodenie pľúc spojené s mechanickou ventiláciou. Pri overovaní polohy endotracheálnej trubice spolu s auskultačnou metódou u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je vhodné použiť metódu kapnografie alebo kolorimetrickú metódu indikácie CO2 vo vydychovanom vzduchu.

Oxygenoterapia a pulzná oxymetria u predčasne narodených novorodencov na pôrodnej sále
„Zlatým štandardom“ monitorovania na pôrodnej sále pri poskytovaní primárnej a resuscitačnej starostlivosti predčasne narodeným novorodencom je monitorovanie srdcovej frekvencie a SpO2 pomocou pulznej oxymetrie. Registrácia srdcovej frekvencie a SaO2 pomocou pulznej oxymetrie začína od prvej minúty života. Snímač pulznej oxymetrie je inštalovaný na zápästí alebo predlaktí pravej ruky dieťaťa („preduktálny“) počas počiatočných aktivít.

Pulzná oxymetria na pôrodnej sále má 3 hlavné aplikačné body:
- nepretržité monitorovanie srdcovej frekvencie od prvých minút života;
- prevencia hyperoxie (SpO2 nie viac ako 95% v ktorejkoľvek fáze resuscitačných opatrení, ak dieťa dostáva dodatočný kyslík);
- prevencia hypoxie SpO2 najmenej o 80 % do 5. minúty života a najmenej o 85 % do 10. minúty života).

Počiatočná respiračná terapia u detí narodených v období tehotenstva 28 týždňov alebo menej by sa mala vykonávať s FiO2 0,3. Respiračná terapia u detí vo vyššom gestačnom veku sa vykonáva vzduchom.

Počnúc koncom 1 minúty by ste sa mali zamerať na hodnoty pulzného oxymetra a postupovať podľa nižšie uvedeného algoritmu na zmenu koncentrácie kyslíka. Ak sú ukazovatele dieťaťa mimo špecifikovaných hodnôt, mali by ste každú nasledujúcu minútu meniť (zvyšovať/znižovať) koncentráciu dodatočného O2 v krokoch po 10 – 20 %, kým sa nedosiahnu cieľové ukazovatele. Výnimkou sú deti, ktoré vyžadujú stláčanie hrudníka pri umelej ventilácii. V týchto prípadoch je potrebné súčasne so začiatkom stláčania hrudníka zvýšiť koncentráciu O2 na 100 %. Surfaktantová terapia

Môže sa odporučiť podávanie povrchovo aktívnej látky.
Profylakticky v prvých 20 minútach života pre všetky deti narodené v gestačnom období 26 týždňov alebo menej, ak nemajú úplný priebeh predpôrodnej steroidnej profylaxie a/alebo nie je možná neinvazívna respiračná terapia na pôrodnej sále (A ).
Všetky deti v gestačnom veku Predčasne narodené deti v gestačnom veku > 30 týždňov vyžadujúce tracheálnu intubáciu na pôrodnej sále. Najúčinnejším časom podávania sú prvé dve hodiny života.
Predčasne narodené deti podstupujúce počiatočnú respiračnú terapiu s použitím umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom na pôrodnej sále s potrebou FiO2 0,5 a viac na dosiahnutie SpO2 85 % do 10. minúty života a bez regresie respiračných porúch a zlepšenia okysličovania v nasledujúcich 10-15 minútach. Do 20. – 25. minúty života sa treba rozhodnúť o podaní surfaktantu alebo o príprave na transport dieťaťa v režime umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pretlakom. Deti narodené v gestačnom veku Na jednotke intenzívnej starostlivosti deti narodené v gestačnom veku 3 body v prvých 3-6 hodinách života a/alebo požiadavky FiO2 do 0,35 u pacientov 1000 g (B). Je indikované opakované podávanie.
Deti v gestačnom veku Deti v gestačnom veku
Opakované podanie sa má vykonať až po röntgenovom vyšetrení hrudníka. Tretie podanie môže byť indikované u mechanicky ventilovaných detí so syndrómom ťažkej respiračnej tiesne (A). Intervaly medzi podaniami sú 6 hodín, ale interval sa môže skrátiť, pretože potreba FiO2 u detí sa zvýši na 0,4. Kontraindikácie:
- profúzne pľúcne krvácanie (môže byť podané po úľave, ak je to indikované);
- pneumotorax.

Spôsoby podávania povrchovo aktívnych látok
Existujú dva hlavné spôsoby zavedenia, ktoré možno použiť na pôrodnej sále: tradičné (cez endotracheálnu trubicu) a „neinvazívne“ alebo „minimálne invazívne“.

Surfaktant sa môže podávať cez endotracheálnu trubicu s bočným portom alebo cez katéter zavedený do bežnej endotracheálnej trubice s jedným lúmenom. Dieťa je umiestnené striktne horizontálne na chrbte. Tracheálna intubácia sa vykonáva pod priamou kontrolou laryngoskopie. Je potrebné skontrolovať symetriu auskultačného vzoru a značku dĺžky endotracheálnej trubice v kútiku úst dieťaťa (v závislosti od očakávanej telesnej hmotnosti). Cez bočný port endotracheálnej trubice (bez otvorenia okruhu umelej ventilácie) rýchlo vstreknite povrchovo aktívnu látku ako bolus. Pri zavádzacej technike pomocou katétra je potrebné zmerať dĺžku endotracheálnej trubice, sterilnými nožnicami odstrihnúť katéter o 0,5-1 cm kratší ako je dĺžka ETT a skontrolovať hĺbku ETT nad rozvetvením trachey. . Vstreknite povrchovo aktívnu látku cez katéter ako rýchly bolus. Bolusové podávanie poskytuje najefektívnejšiu distribúciu povrchovo aktívnej látky v pľúcach. U detí s hmotnosťou nižšou ako 750 g je prípustné rozdeliť liek na 2 rovnaké časti, ktoré sa majú podávať jeden po druhom v intervale 1-2 minút. Pod kontrolou SpO2 by sa mali znížiť parametre umelej ventilácie pľúc, predovšetkým inspiračný tlak. Zníženie parametrov by sa malo uskutočniť rýchlo, pretože zmena elastických vlastností pľúc po podaní povrchovo aktívnej látky nastáva v priebehu niekoľkých sekúnd, čo môže vyvolať hyperoxický vrchol a poškodenie pľúc spojené s ventilátorom. Najprv by ste mali znížiť inspiračný tlak, potom (ak je to potrebné) - koncentráciu dodatočného kyslíka na minimálne dostatočné čísla potrebné na dosiahnutie SpO2 91-95%. Extubácia sa zvyčajne vykonáva po prevoze pacienta pri absencii kontraindikácií Neinvazívny spôsob podávania surfaktantu možno odporučiť na použitie u detí narodených v gestačnom veku 28 týždňov alebo menej (B). Táto metóda zabraňuje tracheálnej intubácii, znižuje potrebu invazívnej mechanickej ventilácie u veľmi predčasne narodených detí a v dôsledku toho minimalizuje poškodenie pľúc spojené s ventilátorom. Použitie nového spôsobu podávania povrchovo aktívnej látky sa odporúča po precvičení zručnosti na figuríne.

„Neinvazívna metóda“ sa vykonáva na pozadí spontánneho dýchania dieťaťa, ktorého respiračná terapia sa vykonáva metódou umelej ventilácie pľúc s konštantným pozitívnym tlakom. U dieťaťa v polohe na chrbte alebo na boku na pozadí mechanickej ventilácie s konštantným pretlakom (najčastejšie cez nosohltanovú trubicu) je potrebné zaviesť tenký katéter pod kontrolou priamej laryngoskopie (je možné použiť Magillove kliešte na zavedenie tenkého katétra do priesvitu trachey). Hrot katétra by mal byť zasunutý 1,5 cm pod hlasivkami. Potom, pod kontrolou hladiny SpO2, sa má povrchovo aktívna látka vstreknúť do pľúc ako pomalý bolus počas 5 minút, pričom sa monitoruje auskultačný vzor v pľúcach, aspirát žalúdka, SpO2 a srdcová frekvencia. Počas podávania surfaktantu sa pokračuje v respiračnej terapii umelej ventilácie pľúc s kontinuálnym pretlakom. Ak sa zaregistruje apnoe alebo bradykardia, podávanie sa má dočasne zastaviť a obnoviť po normalizácii srdcovej frekvencie a hladín dýchania. Po podaní surfaktantu a odstránení hadičky sa má pokračovať v umelej ventilácii pľúc s kontinuálnym pozitívnym tlakom alebo v neinvazívnej umelej ventilácii.

Na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti sa deťom, ktoré dostávajú mechanickú ventiláciu s kontinuálnym pozitívnym tlakom, ak existujú indikácie na podávanie surfaktantu, odporúča podávať surfaktant metódou INSURE. Metóda spočíva v intubácii pacienta pod kontrolou priamej laryngoskopie, overení polohy endotracheálnej trubice, rýchlom bolusovom podaní surfaktantu s následnou rýchlou extubáciou a prenesením dieťaťa na neinvazívnu podporu dýchania. Metódu INSURE možno odporučiť na použitie u detí narodených po 28. týždni.

Prípravky a dávky povrchovo aktívnych látok
Prípravky povrchovo aktívnych látok nie sú jednotné vo svojej účinnosti. Dávkovací režim ovplyvňuje výsledky liečby. Odporúčaná počiatočná dávka je 200 mg/kg. Toto dávkovanie je účinnejšie ako 100 mg/kg a vedie k najlepším výsledkom pri liečbe predčasne narodených detí so syndrómom respiračnej tiesne (A). Opakovaná odporúčaná dávka povrchovo aktívnej látky nie je nižšia ako 100 mg/kg. Poractant-α je liek s najvyššou koncentráciou fosfolipidov v 1 ml roztoku.

Základné metódy respiračnej terapie pri syndróme respiračnej tiesne novorodencov
Ciele respiračnej terapie u novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne:
- udržiavať uspokojivé zloženie krvných plynov a acidobázický stav:
- paO2 na úrovni 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- zastaviť alebo minimalizovať poruchy dýchania;

Využitie kontinuálnej pretlakovej umelej ventilácie a neinvazívnej umelej ventilácie pri liečbe syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov. Neinvazívna mechanická ventilácia cez nosové kanyly alebo nosovú masku sa v súčasnosti používa ako optimálna počiatočná metóda neinvazívnej podpory dýchania, najmä po podaní surfaktantu a/alebo po extubácii. Použitie neinvazívnej mechanickej ventilácie po extubácii v porovnaní s režimom mechanickej ventilácie pľúc s kontinuálnym pozitívnym tlakom, ako aj po zavedení surfaktantu, vedie k menšej potrebe reintubácie a nižšej frekvencii apnoe (B ). Neinvazívna nazálna mechanická ventilácia má výhodu oproti kontinuálnej pretlakovej mechanickej ventilácii ako počiatočná respiračná terapia u predčasne narodených detí s veľmi a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Registrácia dychovej frekvencie a hodnotenie podľa Silvermanovej/Downsovej škály sa vykonáva pred začiatkom umelej pľúcnej ventilácie s kontinuálnym pretlakom a každú hodinu mechanickej ventilácie s kontinuálnym pretlakom.

Indikácie:
- ako začiatočná respiračná terapia po profylaktickom minimálne invazívnom podaní surfaktantu bez intubácie
- ako respiračná terapia u predčasne narodených detí po extubácii (vrátane po INSURE metóde).
- apnoe, odolné voči mechanickej ventilačnej terapii s kontinuálnym pozitívnym tlakom a kofeínom
- zvýšenie respiračných porúch na Silvermanovej stupnici na 3 alebo viac bodov a/alebo zvýšenie potreby FiO2 > 0,4 ​​u predčasne narodených detí pod kontinuálnou pretlakovou umelou ventiláciou.

Kontraindikácie: šok, kŕče, pľúcne krvácanie, syndróm úniku vzduchu, obdobie gravidity nad 35 týždňov.

Štartovacie parametre:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvencia 20-30 za minútu;
- doba inhalácie 0,7-1,0 sekundy.

Znižujúce parametre: pri použití neinvazívnej umelej ventilácie na terapiu apnoe sa znižuje frekvencia umelých vdychov. Pri použití neinvazívnej umelej ventilácie na korekciu porúch dýchania sa PIP znižuje. V oboch prípadoch sa vykonáva prechod z neinvazívnej umelej pľúcnej ventilácie do režimu umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom s postupným vyťahovaním podpory dýchania.

Indikácie na prechod z neinvazívnej umelej ventilácie na tradičnú umelú ventiláciu:
- paC02 > 60 mm Hg, FiО2 > 0,4;
- skóre na stupnici Silverman 3 alebo viac bodov;
- apnoe, opakované viac ako 4-krát za hodinu;
- syndróm úniku vzduchu, kŕče, šok, pľúcne krvácanie.

Pri absencii prístroja na neinvazívnu umelú pľúcnu ventiláciu sa ako východisková metóda neinvazívnej podpory dýchania uprednostňuje metóda spontánneho dýchania za konštantného pretlaku v dýchacom trakte cez nosové kanyly. U veľmi predčasne narodených novorodencov má použitie kontinuálnych pretlakových ventilátorov s premenlivým prietokom určitú výhodu oproti systémom s konštantným prietokom, pretože u takýchto pacientov poskytujú najmenšiu prácu pri dýchaní. Kanyly na vykonávanie umelej pľúcnej ventilácie s kontinuálnym pozitívnym tlakom by mali byť čo najširšie a najkratšie (A). Respiračná podpora pomocou kontinuálnej pretlakovej umelej pľúcnej ventilácie u detí s ELBW sa vykonáva na základe algoritmu uvedeného nižšie.

Definícia a princíp činnosti. Režim umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom - kontinuálny pretlak v dýchacích cestách - konštantný (to znamená kontinuálne udržiavaný) pretlak v dýchacom trakte. Zabraňuje kolapsu alveol a rozvoju atelektázy. Kontinuálny pozitívny tlak zvyšuje funkčnú reziduálnu kapacitu (FRC), znižuje odpor dýchacích ciest, zlepšuje poddajnosť pľúcneho tkaniva a podporuje stabilizáciu a syntézu endogénneho surfaktantu. Môže byť samostatnou metódou podpory dýchania u novorodencov so zachovaným spontánnym dýchaním

Indikácie na podporu spontánneho dýchania u novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne pomocou nosovej kontinuálnej pretlakovej ventilácie:
- profylakticky na pôrodnej sále pre predčasne narodené deti v gestačnom veku 32 týždňov alebo menej;
- Skóre podľa Silvermanovej stupnice 3 alebo viac bodov u detí v gestačnom veku starších ako 32 týždňov so spontánnym dýchaním.

Kontraindikácie zahŕňajú: šok, kŕče, pľúcne krvácanie, syndróm úniku vzduchu. Komplikácie kontinuálnej pretlakovej umelej ventilácie.
Syndróm úniku vzduchu. Prevenciou tejto komplikácie je včasné zníženie tlaku v dýchacom trakte, keď sa stav pacienta zlepší; včasný prechod na umelú ventiláciu pľúc, keď sú sprísnené parametre režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom.
Barotrauma pažeráka a žalúdka. Zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje u predčasne narodených detí v dôsledku nedostatočnej dekompresie. Použitie žalúdočných sond s veľkým lúmenom pomáha predchádzať tejto komplikácii.
Nekróza a preležaniny nosnej priehradky. Pri správnom umiestnení nosových kanýl a správnej starostlivosti je táto komplikácia extrémne zriedkavá.

Praktické rady k starostlivosti o dieťa pomocou kontinuálnej pretlakovej umelej ventilácie a neinvazívnej umelej ventilácie.
Aby sa predišlo strate pozitívneho tlaku, mali by sa použiť nosové kanyly vhodnej veľkosti.
Čiapka by mala zakrývať čelo, uši a zadnú časť hlavy.
Popruhy zaisťujúce nosové kanyly by mali byť pripevnené k uzáveru „odzadu dopredu“, aby sa uľahčilo utiahnutie alebo uvoľnenie zapínania.
U detí s hmotnosťou nižšou ako 1000 g je potrebné medzi líce a fixačnú pásku umiestniť mäkkú podložku (možno použiť vatu):
Kanyly by mali tesne zapadnúť do nosných otvorov a mali by byť držané na mieste bez akejkoľvek podpory. Nemali by tlačiť na nos dieťaťa.
Počas liečby je niekedy potrebné prejsť na väčšie kanyly kvôli zväčšeniu priemeru vonkajších nosových priechodov a neschopnosti udržať stabilný tlak v okruhu.
Nemôžete dezinfikovať nosové priechody kvôli možnej traume sliznice a rýchlemu rozvoju opuchu nosných priechodov. Ak je v nosových priechodoch výtok, musíte do každej nosovej dierky naliať 0,3 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a dezinfikovať ústami.
Teplota zvlhčovača je nastavená na 37 stupňov C.
Oblasť za ušami by sa mala denne kontrolovať a utierať vlhkou handričkou.
Oblasť okolo nosových otvorov by mala byť suchá, aby nedošlo k zápalu.
Nosové kanyly by sa mali meniť denne.
Komora a okruh zvlhčovača by sa mali meniť týždenne.

Tradičná umelá ventilácia:
Ciele tradičnej umelej pľúcnej ventilácie:
- protetická funkcia vonkajšieho dýchania;
- zabezpečiť dostatočné okysličenie a ventiláciu;
- nepoškodzovať pľúca.

Indikácie pre tradičnú umelú ventiláciu:
- Silvermanovo skóre 3 alebo viac bodov u detí v režime neinvazívnej mechanickej ventilácie/kontinuálnej pretlakovej mechanickej ventilácie;
- potreba vysokých koncentrácií kyslíka u novorodencov v režime umelej ventilácie pľúc s kontinuálnym pretlakom / neinvazívna umelá ventilácia pľúc (FiO2 >0,4);
- šok, ťažké generalizované kŕče, časté apnoe počas neinvazívnej respiračnej terapie, pľúcne krvácanie.

Vykonávanie umelej ventilácie pľúc u predčasne narodených detí so syndrómom respiračnej tiesne je založené na koncepcii minimálnej invazivity, ktorá zahŕňa dve ustanovenia: použitie stratégie „ochrany pľúc“ a ak je to možné, rýchly prechod na neinvazívne dýchacie systémy. terapiu.

Stratégiou „ochrany pľúc“ je udržiavať alveoly v rozšírenom stave počas celej respiračnej terapie. Na tento účel sa inštaluje PEER 4-5 cm H2O. Druhým princípom stratégie „ochrany pľúc“ je poskytnúť minimálny dostatočný dychový objem, ktorý zabráni objemovému zraneniu. Aby sa to dosiahlo, vrcholový tlak by sa mal zvoliť pod kontrolou dychového objemu. Pre správne posúdenie sa používa dychový objem výdychu, pretože práve ten sa podieľa na výmene plynov. Vrcholový tlak u predčasne narodených novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne sa volí tak, aby dychový objem výdychu bol 4-6 ml/kg.

Po inštalácii dýchacieho okruhu a kalibrácii ventilátora vyberte režim ventilácie. U predčasne narodených novorodencov, ktorí si zachovali spontánne dýchanie, je vhodnejšie použiť spustenú umelú ventiláciu, najmä asistenčný/kontrolný režim. V tomto režime bude každý nádych podporovaný respirátorom. Ak nedochádza k spontánnemu dýchaniu, potom sa režim A/C automaticky zmení na režim nútenej ventilácie – IMV, keď je nastavená určitá hardvérová frekvencia dýchania.

V zriedkavých prípadoch môže byť režim klimatizácie pre dieťa nadmerný, keď napriek všetkým pokusom o optimalizáciu parametrov má dieťa pretrvávajúcu hypokapniu v dôsledku tachypnoe. V tomto prípade môžete dieťa prepnúť do režimu SIMV a nastaviť požadovanú frekvenciu respirátora. U novorodencov narodených v 35. týždni tehotenstva a neskôr je vhodnejšie použiť akútnu povinnú ventiláciu (IMV) alebo SIMV, ak tachypnoe nie je závažná. Existujú dôkazy o výhodách používania režimov ventilácie s riadeným objemom v porovnaní s bežnejšími režimami ventilácie s riadeným tlakom (B). Po zvolení režimov sa pred pripojením dieťaťa k prístroju nastavia počiatočné parametre umelej ventilácie.

Východiskové parametre umelej pľúcnej ventilácie u pacientok s nízkou pôrodnou hmotnosťou:
- FiO2 - 0,3-0,4 (zvyčajne o 5-10% viac ako pri kontinuálnej pretlakovej umelej ventilácii);
- Cín - 0,3-0,4 s;
- ReeR- +4-5 cm vodného stĺpca;
- RR - v režime asistencie/riadenia (A/C) určuje frekvenciu dýchania pacient.

Hardvérová frekvencia je nastavená na 30-35 a je len poistkou pre prípady apnoe u pacienta. V režimoch SIMV a IMV je fyziologická frekvencia nastavená na 40-60 za minútu. PIP sa zvyčajne nastavuje v rozsahu 14-20 cmH2O. čl. Prietok - 5-7 l/min pri použití „tlakovo obmedzeného“ režimu. V režime "regulácia tlaku" sa prietok nastavuje automaticky.

Po pripojení dieťaťa k ventilátoru sa parametre optimalizujú. FiO2 je nastavený tak, aby sa úroveň saturácie pohybovala v rozmedzí 91-95%. Ak má mechanický ventilačný prístroj funkciu automatického výberu FiO2 v závislosti od úrovne saturácie pacienta, je vhodné ho použiť na prevenciu hypoxických a hyperoxických vrcholov, čo je zase prevencia bronchopulmonálnej dysplázie, retinopatie nedonosených, ako aj ako štrukturálne hemoragické a ischemické poškodenie mozgu .

Inspiračný čas je dynamický parameter. Doba inhalácie závisí od choroby, jej fázy, rýchlosti dýchania pacienta a niektorých ďalších faktorov. Preto pri použití klasickej časovo-cyklickej ventilácie je vhodné nastaviť inspiračný čas pod kontrolou grafického sledovania prietokovej krivky. Čas inhalácie by mal byť nastavený tak, aby na prietokovej krivke bol výdych pokračovaním nádychu. Nemala by nastať žiadna inhalačná pauza v podobe zadržiavania krvi na izolíne a zároveň by výdych nemal začať skôr, ako skončí nádych. Pri použití ventilácie s cyklickým prietokom si čas inhalácie určí pacient sám, ak dieťa dýcha samostatne. Tento prístup má určitú výhodu, pretože umožňuje veľmi predčasne narodenému pacientovi určiť pohodlný čas inhalácie. V tomto prípade sa bude inspiračný čas líšiť v závislosti od dychovej frekvencie a inspiračnej aktivity pacienta. Prietokovo-cyklickú ventiláciu možno použiť v situáciách, keď dieťa dýcha spontánne, nedochádza k výraznej exsudácii spúta a nie je sklon k atelektáze. Pri vykonávaní cyklickej prietokovej ventilácie je potrebné sledovať skutočný inspiračný čas pacienta. V prípade vytvorenia neadekvátne krátkeho inspiračného času treba takéhoto pacienta previesť do časovo cyklického režimu umelej ventilácie a ventilovať s daným, pevne stanoveným inspiračným časom.

PIP sa volí tak, aby dychový objem bol v rozsahu 4-6 ml/kg. Ak má prístroj na mechanickú ventiláciu funkciu automatického výberu maximálneho tlaku v závislosti od dychového objemu pacienta, odporúča sa ho použiť u vážne chorých pacientov, aby sa predišlo umelej ventilácii súvisiaceho poškodenia pľúc.

Synchronizácia dieťaťa s ventilátorom. Rutinná synchronizácia liekov s respirátorom vedie k horším neurologickým výsledkom (B). V tomto smere je potrebné pokúsiť sa zosúladiť pacienta s ventilátorom adekvátnym výberom parametrov. Veľká väčšina pacientov s extrémnou a veľmi nízkou telesnou hmotnosťou pri správne vykonanej umelej ventilácii nevyžaduje synchronizáciu liekov s ventilátorom. Novorodenci spravidla násilne dýchajú alebo „zápasia“ s respirátorom, ak ventilátor neposkytuje primeranú minútovú ventiláciu. Ako je známe, minútová ventilácia sa rovná súčinu dychového objemu a frekvencie. Je teda možné synchronizovať pacienta s ventilátorom zvýšením frekvencie dýchacieho prístroja alebo dychového objemu, ak dychový objem nepresahuje 6 ml/kg. Ťažká metabolická acidóza môže tiež spôsobiť nútené dýchanie, ktoré si vyžaduje skôr korekciu acidózy ako sedáciu pacienta. Výnimkou môže byť štrukturálne poškodenie mozgu, pri ktorom je dýchavičnosť centrálneho pôvodu. Ak sa úpravou parametrov nepodarí zosynchronizovať dieťa s respirátorom, predpisujú sa lieky proti bolesti a sedatíva – morfín, fentanyl, diazepam v štandardných dávkach Úprava parametrov umelej ventilácie. Hlavnou korekciou parametrov ventilácie je včasné zníženie alebo zvýšenie maximálneho tlaku v súlade so zmenami dychového objemu (Vt). Vt by sa mala udržiavať medzi 4-6 ml/kg zvyšovaním alebo znižovaním PIP. Prekročenie tohto ukazovateľa vedie k poškodeniu pľúc a predĺženiu doby, počas ktorej dieťa zostáva na ventilátore.

Pri nastavovaní parametrov nezabudnite, že:
- hlavné agresívne parametre umelej pľúcnej ventilácie, ktoré treba najskôr znížiť, sú: PIP (Vt). a FiC2 (>40 %);
- naraz sa tlak nezmení o viac ako 1-2 cm vodného stĺpca a rýchlosť dýchania nie o viac ako 5 dychov (v režime SIMV a IMV). V režime Assist control nemá zmena frekvencie význam, pretože v tomto prípade frekvenciu dychov určuje pacient a nie ventilátor;
- FiO2 by sa mal meniť pod kontrolou SpO2 v krokoch po 5-10%;
- hyperventilácia (pCO2
Dynamika režimov umelej pľúcnej ventilácie. Ak nie je možné extubovať pacienta z režimu asistovanej kontroly počas prvých 3-5 dní, potom by sa malo dieťa previesť do režimu SIMV s tlakovou podporou (PSV). Tento manéver znižuje celkový stredný tlak v dýchacích cestách a tým znižuje invazívnosť mechanickej ventilácie. Cieľová rýchlosť inhalácie pacienta bude teda dodaná s inspiračným tlakom nastaveným tak, aby sa dychový objem udržal medzi 4-6 ml/kg. Zvyšný podporný tlak spontánnej inspirácie (PSV) by mal byť nastavený tak, aby dychový objem zodpovedal spodnej hranici 4 ml/kg. Tie. ventilácia v režime SIMV+PSV prebieha s dvomi úrovňami inspiračného tlaku – optimálnym a udržiavacím. Vyhýbanie sa umelej ventilácii sa uskutočňuje znížením nútenej frekvencie dýchacieho prístroja, čo vedie k postupnému prechodu dieťaťa do režimu PSV, z ktorého sa vykonáva extubácia na neinvazívnu ventiláciu.

Extubácia. V súčasnosti je dokázané, že najúspešnejšia extubácia novorodencov nastáva pri ich prechode z umelej ventilácie na kontinuálnu pretlakovú umelú ventiláciu a na neinvazívnu umelú ventiláciu. Navyše, úspešnosť prechodu na neinvazívnu umelú ventiláciu je vyššia ako pri jednoduchej extubácii do režimu kontinuálnej umelej pľúcnej ventilácie pozitívnym tlakom.

Rýchla extubácia z režimu A/C priamo na nepretržitú ventiláciu pozitívnym tlakom alebo neinvazívnu ventiláciu je možné vykonať za nasledujúcich podmienok:
- absencia pľúcneho krvácania, kŕče, šok;
- PIP - FiO2 ≤ 0,3;
- prítomnosť pravidelného spontánneho dýchania Zloženie krvných plynov pred extubáciou by malo byť uspokojivé.

Pri použití režimu SIMV FiO2 postupne klesá na hodnoty menšie ako 0,3, PIP na 17-16 cm H2O a RR na 20-25 za minútu. Extubácia do binazálneho režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom sa vykonáva za prítomnosti spontánneho dýchania.

Pre úspešnú extubáciu pacientok s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa odporúča použitie kofeínu na stimuláciu pravidelného dýchania a prevenciu apnoe. Najväčší účinok podávania metylxantínov sa pozoruje u detí
Krátkodobá liečba nízkymi dávkami kortikosteroidov sa môže použiť na rýchlejšiu konverziu z invazívnej mechanickej ventilácie na kontinuálnu ventiláciu pozitívnym tlakom/neinvazívnu mechanickú ventiláciu, ak predčasne narodené dieťa nemožno vybrať z mechanickej ventilácie po 7-14 dňoch (A) Nevyhnutné monitorovanie .
Parametre umelej ventilácie pľúc:
- FiO2, RR (vynútené a spontánne), inspiračný čas PIP, PEER, MAP. Vt, percento úniku.
Monitorovanie krvných plynov a acidobázického stavu. Periodické stanovenie krvných plynov v arteriálnej, kapilárnej alebo venóznej krvi. Konštantné stanovenie okysličovania: SpO2 a ТсСО2. U ťažko chorých pacientov a u pacientov na vysokofrekvenčnej mechanickej ventilácii sa odporúča kontinuálne monitorovanie TcCO2 a TcO2 pomocou transkutánneho monitora.
Monitorovanie hemodynamiky.
pravidelné hodnotenie údajov z röntgenového snímku hrudníka.

Vysokofrekvenčná oscilačná umelá ventilácia
Definícia. Vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia je mechanická ventilácia malých dychových objemov s vysokou frekvenciou. Pľúcna výmena plynov počas umelej ventilácie sa uskutočňuje rôznymi mechanizmami, z ktorých hlavnými sú priama alveolárna ventilácia a molekulárna difúzia. V novorodeneckej praxi sa najčastejšie používa frekvencia vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej ventilácie od 8 do 12 hertzov (1 Hz = 60 kmitov za sekundu). Charakteristickým znakom oscilačnej umelej ventilácie je prítomnosť aktívneho výdychu.

Indikácie pre vysokofrekvenčnú oscilačnú umelú ventiláciu.
Neúčinnosť tradičnej umelej ventilácie. Na udržanie prijateľného zloženia krvných plynov je potrebné:
- MAP > 13 cm vody. čl. u detí s b.t. >2500 g;
- MAP > 10 cm vody. čl. u detí s b.t. 1000-2500 g;
- MAP > 8 cm vody. čl. u detí s b.t.
Ťažké formy syndrómu úniku vzduchu z pľúc (pneumotorax, intersticiálny pľúcny emfyzém).

Východiskové parametre vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej ventilácie pre syndróm respiračnej tiesne novorodencov.
Paw (MAP) - priemerný tlak v dýchacom trakte, je nastavený na 2-4 cm vodného stĺpca ako pri klasickej umelej ventilácii.
ΔΡ je amplitúda oscilačných oscilácií, ktoré sa zvyčajne vyberajú tak, aby boli okom viditeľné vibrácie hrudníka pacienta. Počiatočnú amplitúdu oscilačných kmitov je možné vypočítať aj pomocou vzorca:

Kde m je telesná hmotnosť pacienta v kilogramoch.
Fhf - frekvencia oscilačných kmitov (Hz). Pre deti s hmotnosťou nižšou ako 750 g je nastavená na 15 Hz, pre deti s hmotnosťou nad 750 g 10 Hz Tin% (percento doby vdychu) - Na zariadeniach, kde je tento parameter upravený, je vždy nastavený na 33 % a sa nemení počas celej doby trvania podpory dýchania. Zvýšenie tohto parametra vedie k vzniku plynových pascí.
FiO2 (kyslíková frakcia). Inštaluje sa rovnakým spôsobom ako pri tradičnej umelej pľúcnej ventilácii.
Prietok (konštantný prietok). Na zariadeniach s nastaviteľným prietokom sa nastavuje v rozmedzí 15 l/min ± 10 % a v budúcnosti sa nemení.

Úprava parametrov. Optimalizácia objemu pľúc. Pri normálne rozšírených pľúcach by mala byť kupola bránice umiestnená na úrovni 8. – 9. rebra. Príznaky hyperinflácie (prehustené pľúca):
- zvýšená transparentnosť pľúcnych polí;
- sploštenie bránice (pľúcne polia siahajú pod úroveň 9. rebra).

Príznaky hypoinflácie (nedostatočne rozšírené pľúca):
- difúzna atelektáza;
- bránica nad úrovňou 8. rebra.

Korekcia parametrov vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej ventilácie na základe hodnôt krvných plynov.
Pri hypoxémii (paO2 - zvýšenie MAP o 1-2 cm vodného stĺpca;
- zvýšiť FiO2 o 10 %.

Pre hyperoxémiu (paO2 > 90 mmHg):
- znížiť FiO2 na 0,3.

V prípade hypokapnie (paCO2 - zníženie DR o 10-20%;
- zvýšiť frekvenciu (o 1-2 Hz).

S hyperkapniou (paCO2 > 60 mm Hg):
- zvýšenie ΔР o 10-20%;
- znížiť frekvenciu kmitov (o 1-2 Hz).

Prerušenie vysokofrekvenčnej oscilačnej mechanickej ventilácie
Ako sa stav pacienta zlepšuje, FiO2 sa postupne (v krokoch 0,05-0,1) znižuje, čím sa dostane na 0,3. Taktiež postupne (v prírastkoch 1-2 cm vodného stĺpca) sa MAP znižuje na úroveň 9-7 cm vody. čl. Potom sa dieťa prenesie buď do jedného z pomocných režimov tradičnej ventilácie alebo do neinvazívnej podpory dýchania.

Vlastnosti starostlivosti o dieťa na vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej ventilácii
Na primerané zvlhčenie plynnej zmesi sa odporúča, aby bola do komory zvlhčovača nepretržite vstrekovaná sterilná destilovaná voda. Vďaka vysokému prietoku sa kvapalina zo zvlhčovacej komory veľmi rýchlo vyparuje. Sanitácia dýchacích ciest by sa mala vykonávať iba vtedy, ak:
- oslabenie viditeľných vibrácií hrudníka;
- významné zvýšenie pCO2;
- znížená oxygenácia;
- čas na odpojenie dýchacieho okruhu kvôli sanitácii by nemal presiahnuť 30 s. Na sanitáciu tracheobronchiálneho stromu je vhodné použiť uzavreté systémy.

Po ukončení procedúry by ste mali dočasne (na 1-2 minúty) zvýšiť PAW o 2-3 cm vodného stĺpca.
Nie je potrebné podávať svalové relaxanciá všetkým deťom na vysokofrekvenčnej ventilácii. Vaša vlastná respiračná aktivita pomáha zlepšiť okysličovanie krvi. Podávanie myorelaxancií vedie k zvýšeniu viskozity spúta a prispieva k rozvoju atelektázy.
Indikácie pre sedatíva zahŕňajú silné vzrušenie a silné dýchacie úsilie. Ten vyžaduje vylúčenie hyperkarbie alebo obštrukcie endotracheálnej trubice.
Deti na vysokofrekvenčnej oscilačnej ventilácii vyžadujú častejšie röntgenové vyšetrenie hrudníka ako deti na klasickej ventilácii.
Odporúča sa vykonávať vysokofrekvenčnú oscilačnú umelú ventiláciu pod kontrolou transkutánneho pCO2

Antibakteriálna terapia
Antibakteriálna liečba syndrómu respiračnej tiesne nie je indikovaná. V období diferenciálnej diagnostiky syndrómu respiračnej tiesne s vrodenou pneumóniou/vrodenou sepsou, realizovanej v prvých 48-72 hodinách života, je však vhodné naordinovať antibakteriálnu liečbu s jej následným rýchlym vysadením v prípade negatívnych markerov zápal a negatívny výsledok mikrobiologickej hemokultúry. Predpisovanie antibakteriálnej liečby v období diferenciálnej diagnostiky môže byť indikované u detí s hmotnosťou nižšou ako 1500 g, u detí na invazívnej mechanickej ventilácii, ako aj u detí, u ktorých sú výsledky zápalových markerov získané v prvých hodinách života otázne. Liekmi voľby môže byť kombinácia penicilínových antibiotík a aminoglykozidov alebo jedno širokospektrálne antibiotikum zo skupiny chránených penicilínov. Amoxicilín + kyselina klavulanová sa nemá predpisovať kvôli možným nepriaznivým účinkom kyseliny klavulanovej na črevnú stenu u predčasne narodených detí.

URL

I. ZNAKY PATOGENÉZY

Syndróm respiračnej tiesne je najčastejším patologickým stavom u novorodencov v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je vyšší, čím nižší je gestačný vek a tým častejšie sa vyskytujú patologické stavy spojené s patológiou dýchacieho, obehového a centrálneho nervového systému. Ochorenie je polyetiologické.

Patogenéza RDS je založená na nedostatku alebo nezrelosti povrchovo aktívnej látky, čo vedie k difúznej atelektáze. To zase prispieva k zníženiu pľúcnej poddajnosti, zvýšeniu práce pri dýchaní a zvýšeniu pľúcnej hypertenzie, čo vedie k hypoxii, ktorá zvyšuje pľúcnu hypertenziu, čo vedie k zníženiu syntézy povrchovo aktívnej látky, t.j. vzniká začarovaný kruh.

Nedostatok a nezrelosť povrchovo aktívnej látky sú prítomné u plodu v gestačnom veku menej ako 35 týždňov. Chronická vnútromaternicová hypoxia tento proces zosilňuje a predlžuje. Predčasne narodené deti (najmä veľmi predčasne narodené deti) tvoria prvý variant priebehu RDS. Dokonca aj potom, čo prejdú pôrodným procesom bez akýchkoľvek odchýlok, môžu si v budúcnosti vybudovať kliniku pre RDS, pretože ich pneumocyty typu II syntetizujú nezrelú povrchovo aktívnu látku a sú veľmi citlivé na akúkoľvek hypoxiu.

Ďalším, oveľa bežnejším variantom RDS, charakteristickým pre novorodencov, je znížená schopnosť pneumocytov „lavínovito“ syntetizovať surfaktant hneď po narodení. Etiotropné faktory sú tu tie, ktoré narúšajú fyziologický priebeh pôrodu. Pri normálnom pôrode prirodzeným pôrodným kanálom dochádza k dávkovanej stimulácii sympato-nadobličkového systému. Expanzia pľúc účinným prvým nádychom pomáha znižovať tlak v pľúcnom obehu, zlepšuje perfúziu pneumocytov a posilňuje ich syntetické funkcie. Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu pôrodu, dokonca aj plánovaný chirurgický pôrod, môže spôsobiť proces nedostatočnej syntézy surfaktantu s následným rozvojom RDS.

Najčastejšou príčinou vývoja tohto variantu RDS je akútna asfyxia novorodencov. RDS sprevádza túto patológiu, pravdepodobne vo všetkých prípadoch. RDS sa vyskytuje aj pri aspiračných syndrómoch, ťažkých pôrodných traumách, diafragmatickej hernii, často pri pôrode cisárskym rezom.

Treťou možnosťou rozvoja RDS, charakteristickej pre novorodencov, je kombinácia predchádzajúcich typov RDS, ktorá sa u predčasne narodených detí vyskytuje pomerne často.

O syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) možno uvažovať v prípadoch, keď dieťa prešlo pôrodným procesom bez abnormalít a následne sa mu vytvoril obraz nejakého ochorenia, ktoré prispelo k rozvoju hypoxie akéhokoľvek pôvodu, centralizácii krvného obehu a endotoxikóze.

Malo by sa tiež vziať do úvahy, že obdobie akútnej adaptácie u predčasne narodených alebo chorých novorodencov sa zvyšuje. Predpokladá sa, že obdobie maximálneho rizika prejavov porúch dýchania u takýchto detí je: pre tých, ktorí sa narodili od zdravých matiek - 24 hodín a pre tých, ktorí sa narodili od chorých matiek, trvá v priemere do konca 2 dní. Pri pretrvávajúcej vysokej pľúcnej hypertenzii u novorodencov dlhodobo pretrvávajú fatálne skraty, ktoré prispievajú k rozvoju akútneho srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie, ktoré sú dôležitou zložkou pri vzniku RDS u novorodencov.

V prvom variante vývoja RDS je teda spúšťacím bodom nedostatok a nezrelosť surfaktantu, v druhom - pretrvávajúca vysoká pľúcna hypertenzia a výsledný nerealizovaný proces syntézy surfaktantu. V tretej možnosti („zmiešané“) sa tieto dva body kombinujú. Variant tvorby ARDS je spôsobený rozvojom „šokových“ pľúc.

Všetky tieto varianty RDS sú v ranom novorodeneckom období zhoršené obmedzenými hemodynamickými schopnosťami novorodenca.

To prispieva k existencii pojmu „syndróm kardiorespiračnej tiesne“ (CRDS).

Pre efektívnejšiu a racionálnejšiu liečbu kritických stavov u novorodencov je potrebné rozlišovať medzi možnosťami vzniku RDS.

V súčasnosti je hlavnou metódou intenzívnej terapie RDS podpora dýchania. Mechanická ventilácia pre túto patológiu musí najčastejšie začínať „tvrdými“ parametrami, pri ktorých je okrem nebezpečenstva barotraumy výrazne inhibovaná aj hemodynamika. Aby sa predišlo „tvrdým“ parametrom mechanickej ventilácie s vysokým priemerným tlakom v dýchacom trakte, odporúča sa začať mechanickú ventiláciu preventívne, bez čakania na rozvoj intersticiálneho pľúcneho edému a ťažkej hypoxie, teda stavov, kedy sa rozvinie ARDS.

V prípade očakávaného rozvoja RDS, bezprostredne po narodení, treba buď „simulovať“ efektívny „prvý nádych“, alebo predĺžiť efektívne dýchanie (u predčasne narodených detí) substitučnou terapiou surfaktantom. V týchto prípadoch nebude mechanické vetranie také „tvrdé“ a dlhotrvajúce. Množstvo detí bude mať možnosť po krátkodobej mechanickej ventilácii vykonávať SDPPDV cez binazálne kanyly, kým nie sú pneumocyty schopné „produkovať“ dostatočné množstvo zrelého surfaktantu.

Preventívne spustenie mechanickej ventilácie s odstránením hypoxie bez použitia „tvrdej“ mechanickej ventilácie umožní efektívnejšie použitie liekov znižujúcich tlak v pľúcnom obehu.

Pri tejto možnosti spustenia mechanickej ventilácie sa vytvárajú podmienky na skoršie uzavretie fetálnych skratov, čo pomôže zlepšiť centrálnu a intrapulmonálnu hemodynamiku.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinické príznaky

1. Symptómy respiračného zlyhania, tachypnoe, opuch hrudníka, zväčšenie nosa, ťažkosti s dýchaním a cyanóza.
2. Ďalšie príznaky, napríklad hypotenzia, oligúria, svalová hypotónia, teplotná nestabilita, črevná paréza, periférny edém.
3. Hodnotenie nedonosenosti v gestačnom veku.

Počas prvých hodín života dieťa každú hodinu absolvuje klinické hodnotenie pomocou modifikovanej Downesovej škály, na základe ktorého sa urobí záver o prítomnosti a dynamike priebehu RDS a potrebnej miere respiračnej asistencie.

Hodnotenie závažnosti RDS (upravená Downesova stupnica)

Body Frekvencia Cyanóza dýchania za 1 min.	Stiahnutie	Výdychové grcanie	Vzor dýchania počas auskultácie
0 < 60 нет при 21%	Nie	Nie	detinský
1 60-80 áno, zmizne pri 40 % O2	mierny	počúva- stetoskop	zmenené oslabený
2 > 80 zmizne alebo apnoe s	významný	počuteľný vzdialenosť	Zle držané

Skóre 2-3 body zodpovedá miernemu RDS

Skóre 4 – 6 bodov zodpovedá miernemu RDS

Skóre viac ako 6 bodov zodpovedá ťažkému RDS

B. RTG HRUDNÍKA. Charakteristické nodulárne alebo okrúhle opacity a vzduchový bronchogram naznačujú difúznu atelektázu.

B. LABORATÓRNE ZNAČKY.

1. Pomer lecitínu/sfyringomyelínu v plodovej vode menej ako 2,0 a negatívne výsledky testu trepania v plodovej vode a žalúdočnom aspiráte. U novorodencov matiek s diabetes mellitus sa RDS môže vyvinúť, keď je L/S viac ako 2,0.
2. Nedostatok fosfatildiglycerolu v plodovej vode.

Okrem toho, keď sa objavia prvé príznaky RDS, mali by sa vyšetriť hladiny Hb/Ht, glukózy a leukocytov, a ak je to možné, CBS a krvných plynov.

III. PRÍBEH CHOROBY.

A. RESPIRAČNÉ ZLYHANIE, narastajúce v priebehu 24-48 hodín a potom stabilizované.

B. RIEŠENIE často predchádza zvýšenie rýchlosti vylučovania moču medzi 60. a 90. hodinou života.

IV. PREVENCIA

V prípade predčasného pôrodu v 28. – 34. týždni sa treba pokúsiť o spomalenie pôrodu použitím betamimetík, spazmolytík alebo síranu horečnatého, po ktorom nasleduje glukokortikoidná liečba podľa jedného z nasledujúcich režimov:

• - betametazón 12 mg IM - po 12 hodinách - dvakrát;
• - dexametazón 5 mg IM - každých 12 hodín - 4 injekcie;
• - hydrokortizón 500 mg im - každých 6 hodín - 4 injekcie. Účinok sa dostaví do 24 hodín a trvá 7 dní.

V prípade predĺženej gravidity sa má beta alebo dexametazón 12 mg intramuskulárne podávať týždenne. Kontraindikáciou pre použitie glukokortikoidov je prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u tehotnej ženy, ako aj peptického vredu.

Pri užívaní glukokortikoidov je potrebné sledovať hladinu cukru v krvi.

Ak sa očakáva pôrod cisárskym rezom, ak existujú podmienky, pôrod by sa mal začať amniotómiou vykonanou 5-6 hodín pred operáciou, aby sa stimuloval fetálny sympaticko-adrenálny systém, ktorý stimuluje jeho povrchovo aktívny systém. V prípade kritického stavu matky a plodu sa amniotómia nevykonáva!

Prevenciu uľahčuje opatrná extrakcia hlavičky plodu pri cisárskom reze a u veľmi predčasne narodených detí extrakcia hlavičky plodu v plodovom vaku.

V. LIEČBA.

Cieľom terapie RDS je podporovať novorodenca až do vymiznutia ochorenia. Spotrebu kyslíka a tvorbu oxidu uhličitého je možné znížiť udržiavaním optimálnych teplotných podmienok. Keďže počas tohto obdobia môže byť narušená funkcia obličiek a zvyšujú sa straty potením, je veľmi dôležité starostlivo udržiavať rovnováhu tekutín a elektrolytov.

A. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

1. Položte novorodenca s mierne vystretou hlavičkou. Otočte dieťa. To zlepšuje drenáž tracheobronchiálneho stromu.
2. Odsávanie z priedušnice je potrebné na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu od hustého spúta, ktorý sa objavuje počas exsudatívnej fázy, ktorá začína približne v 48. hodine života.

B. Kyslíková terapia.

1. Zohriata, navlhčená a okysličená zmes sa podáva novorodencovi v stane alebo cez endotracheálnu trubicu.
2. Okysličenie by sa malo udržiavať medzi 50 a 80 mmHg a saturácia medzi 85 % a 95 %.

B. Cievny prístup

1. Pupočníkový venózny katéter, ktorého hrot je umiestnený nad bránicou, môže byť užitočný pri poskytovaní venózneho prístupu a meraní centrálneho venózneho tlaku.

D. Korekcia hypovolémie a anémie

1. Po narodení monitorujte centrálny hematokrit a krvný tlak.
2. Počas akútnej fázy udržujte hematokrit medzi 45 – 50 % pomocou transfúzií. Vo fáze rozlíšenia stačí udržať hematokrit vyšší ako 35 %.

D. Acidóza

1. Metabolická acidóza (ME)<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Nedostatky báz menej ako -8 mEq/l zvyčajne vyžadujú korekciu, aby sa pH udržalo nad 7,25.
3. Ak pH v dôsledku respiračnej acidózy klesne pod 7,25, potom je indikovaná umelá alebo asistovaná ventilácia.

E. Kŕmenie

1. Ak je hemodynamika novorodenca stabilná a podarí sa vám zmierniť respiračné zlyhanie, kŕmenie by sa malo začať v 48-72 hodinách života.
2. Vyhnite sa kŕmeniu cumlíkom, ak dýchavičnosť presiahne 70 dychov za minútu, pretože... vysoké riziko aspirácie.
3. Ak enterálna výživa nie je možná, zvážte parenterálnu výživu.
4. Vitamín A parenterálne, 2000 jednotiek každý druhý deň, kým sa nezačne enterálna výživa, znižuje výskyt chronických pľúcnych ochorení.

G. Röntgen hrudníka

1. Na stanovenie diagnózy a posúdenie priebehu ochorenia.
2. Na potvrdenie umiestnenia endotracheálnej trubice, hrudnej trubice a pupočníkového katétra.
3. Na diagnostiku komplikácií, ako je pneumotorax, pneumoperikard a nekrotizujúca enterokolitída.

H. Vzrušenie

1. Odchýlky PaO2 a PaCO2 môžu a sú spôsobené excitáciou. S takýmito deťmi by sa malo zaobchádzať veľmi opatrne a dotýkať sa ich len na indikáciu.
2. Ak novorodenec nie je synchronizovaný s ventilátorom, môže byť potrebná sedácia alebo svalová relaxácia na synchronizáciu s prístrojom a prevenciu komplikácií.

I. Infekcia

1. U väčšiny novorodencov s respiračným zlyhaním je potrebné vylúčiť sepsu a pneumóniu, preto je vhodné predpísať empirickú antibiotickú liečbu širokospektrálnymi baktericídnymi antibiotikami až do potvrdenia výsledkov kultivácie.
2. Infekcia hemolytickým streptokokom skupiny B môže klinicky a rádiologicky pripomínať RDS.

K. Terapia akútneho respiračného zlyhania

1. Rozhodnutie použiť techniky na podporu dýchania by malo byť založené na anamnéze.
2. U novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g môže použitie techník CPAP viesť k zbytočnému výdaju energie.
3. Najprv by ste sa mali pokúsiť upraviť parametre ventilácie, aby ste znížili FiO2 na 0,6-0,8. Typicky to vyžaduje udržiavanie priemerného tlaku v rozmedzí 12-14 cmH2O.

• A. Keď PaO2 presiahne 100 mmHg alebo nie sú žiadne známky hypoxie, FiO2 by sa malo postupne znižovať najviac o 5 % na 60 % – 65 %.
• b. Účinok zníženia ventilačných parametrov sa hodnotí po 15-20 minútach pomocou analýzy krvných plynov alebo pulzného oxymetra.
• V. Pri nízkych koncentráciách kyslíka (menej ako 40 %) stačí zníženie FiO2 o 2 % - 3 %.

5. V akútnej fáze RDS môže dôjsť k retencii oxidu uhličitého.

• A. Udržiavajte pCO2 pod 60 mmHg zmenou rýchlosti ventilácie alebo špičkových tlakov.
• b. Ak vaše pokusy zastaviť hyperkapniu vedú k zhoršeniu okysličovania, poraďte sa so skúsenejšími kolegami.

L. Dôvody zhoršenia stavu pacienta

1. Ruptúra ​​alveol a rozvoj intersticiálneho pľúcneho emfyzému, pneumotoraxu alebo pneumoperikardu.
2. Porušenie tesnosti dýchacieho okruhu.

• A. Skontrolujte miesta pripojenia zariadenia k zdroju kyslíka a stlačeného vzduchu.
• b. Vylúčte obštrukciu endotracheálnej trubice, extubáciu alebo posun trubice do pravého hlavného bronchu.
• V. Ak sa zistí obštrukcia endotracheálnej trubice alebo samoextubácia, odstráňte starú endotracheálnu trubicu a vyvetrajte dieťa pomocou vrecka a masky. Reintubáciu je najlepšie vykonať po stabilizácii stavu pacienta.

3. Pri veľmi závažnom RDS sa môže vyskytnúť posun krvi sprava doľava cez ductus arteriosus.

4. Keď sa zlepší funkcia vonkajšieho dýchania, odpor pľúcnych ciev sa môže prudko znížiť, čo spôsobí posun cez ductus arteriosus zľava doprava.

5. Oveľa menej často je zhoršenie stavu novorodencov spôsobené intrakraniálnym krvácaním, septickým šokom, hypoglykémiou, kernikterusom, prechodnou hyperamonémiou alebo vrodenými poruchami metabolizmu.

Škála na výber niektorých parametrov mechanickej ventilácie u novorodencov s RDS

Telesná hmotnosť, g		< 1500	> 1500
	PEEP, pozri H2O	PIP, pozri H2O	PIP, pozri H2O

Poznámka: Tento diagram je len orientačný. Parametre ventilátora je možné meniť na základe klinického obrazu ochorenia, krvných plynov a údajov CBS a pulznej oxymetrie.

Kritériá pre použitie opatrení respiračnej terapie

	FiO2 potrebný na udržanie pO2 > 50 mmHg.
<24 часов	0,65	Neinvazívne metódy (O2 terapia, SDPPDV) Tracheálna intubácia (IVL, VIVL)
> 24 hodín	0,80	Neinvazívne metódy Tracheálna intubácia

M. Surfaktantová terapia

• A. V súčasnosti sa testujú ľudské, syntetické a živočíšne povrchovo aktívne látky. V Rusku je povrchovo aktívna látka EXOSURF NEONATAL od Glaxo Wellcome schválená na klinické použitie.
• b. Predpisuje sa profylakticky na pôrodnej sále alebo neskôr, v priebehu 2 až 24 hodín. Profylaktické použitie surfaktantu je indikované u: predčasne narodených novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1350 g s vysokým rizikom vzniku RDS; novorodenci s hmotnosťou nad 1350 g s nezrelosťou pľúc potvrdenou objektívnymi metódami. Na terapeutické účely sa surfaktant používa u novorodencov s klinicky a rádiologicky potvrdenou diagnózou RDS, ktorí sú na mechanickej ventilácii cez endotracheálnu trubicu.
• V. Podáva sa do dýchacích ciest vo forme suspenzie vo fiera roztoku. Na preventívne účely sa Exosurf podáva 1 až 3 krát, na terapeutické účely - 2 krát. Jednorazová dávka Exosurfu je vo všetkých prípadoch 5 ml/kg. a podáva sa ako bolus v dvoch polovičných dávkach počas 5 až 30 minút v závislosti od reakcie dieťaťa. Bezpečnejšie je podávať roztok mikrotryskou rýchlosťou 15-16 ml/hod. Opakovaná dávka Exosurfu sa podáva 12 hodín po úvodnej dávke.
• d) Znižuje závažnosť RDS, ale potreba mechanickej ventilácie zostáva a výskyt chronických pľúcnych ochorení sa neznižuje.

VI. TAKTICKÉ AKCIE

Na čele tímu špecialistov na liečbu RDS stojí neonatológ. vyškolený v oblasti resuscitácie a intenzívnej starostlivosti alebo kvalifikovaný resuscitátor.

Z LU s URNP 1 - 3 je povinné kontaktovať RCCN a osobnú konzultáciu v 1. deň. Rehospitalizácia do špecializovaného centra pre resuscitáciu a intenzívnu starostlivosť o novorodencov po stabilizácii stavu pacienta po 24-48 hodinách RCBN.

Vyskytuje sa u 6,7 % novorodencov.

Respiračná tieseň je charakterizovaná niekoľkými hlavnými klinickými príznakmi:

• cyanóza;
• tachypnoe;
• zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka;
• hlučný výdych;
• roztiahnutie krídel nosa.

Na posúdenie závažnosti respiračnej tiesne sa niekedy používa stupnica Silverman a Anderson, ktorá hodnotí synchronizáciu pohybov hrudníka a brušnej steny, retrakciu medzirebrových priestorov, retrakciu xiphoidného výbežku hrudnej kosti, výdychové „grcanie“, a roztiahnutie krídel nosa.

Širokú škálu príčin respiračnej tiesne v novorodeneckom období predstavujú získané choroby, nezrelosť, genetické mutácie, chromozomálne abnormality a pôrodné poranenia.

Dýchacia tieseň po narodení sa vyskytuje u 30 % predčasne narodených detí, 21 % po pôrode a len u 4 % donosených detí.

ICHS sa vyskytuje u 0,5 – 0,8 % živonarodených detí. Výskyt je vyšší u mŕtvo narodených detí (3-4 %), spontánnych potratov (10-25 %) a predčasne narodených novorodencov (asi 2 %), s výnimkou PDA.

Epidemiológia: Primárny (idiopatický) RDS sa vyskytuje:

• Približne 60 % predčasne narodených detí< 30 недель гестации.
• Približne 50-80% predčasne narodených detí< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Takmer nikdy u predčasne narodených detí > 35 týždňov tehotenstva.

Príčiny syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Nedostatok povrchovo aktívnej látky.
• Primárne (I RDS): idiopatické RDS nedonosených.
• Sekundárne (ARDS): spotreba povrchovo aktívnej látky (ARDS). Možné dôvody:
  • Perinatálna asfyxia, hypovolemický šok, acidóza
  • Infekcie, ako je sepsa, zápal pľúc (napr. streptokoky skupiny B).
  • Syndróm aspirácie mekónia (MAS).
  • Pneumotorax, pľúcne krvácanie, pľúcny edém, atelektáza.

Patogenéza: ochorenie morfologicky a funkčne nezrelých pľúc spôsobené nedostatkom surfaktantu. Nedostatok surfaktantu vedie ku kolapsu alveol a tým k zníženiu poddajnosti a funkčnej reziduálnej kapacity pľúc (FRC).

Rizikové faktory pre syndróm respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Zvýšené riziko pri predčasnom pôrode, u chlapcov, rodinná predispozícia, primárny cisársky rez, asfyxia, chorioamnionitída, hydrops, diabetes matky.

Znížené riziko s vnútromaternicovým „stresom“, predčasným pretrhnutím blán bez chorioamnionitídy, hypertenziou matky, užívaním drog, nízkou hmotnosťou vzhľadom na gestačný vek, užívaním kortikosteroidov, tokolýzou, liekmi na štítnu žľazu.

Symptómy a príznaky syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nástup - ihneď po pôrode alebo (sekundárne) hodiny neskôr:

• Respiračné zlyhanie s retrakciami (medzirebrový priestor, hypochondrium, jugulárne zóny, xiphoidný proces).
• Dýchavičnosť, tachypnoe > 60/min, ston pri výdychu, stiahnutie krídel nosa.
• Hypoxémia. hyperkapnia, zvýšená potreba kyslíka.

Ak chcete zistiť príčinu respiračnej tiesne u novorodenca, hľadajte:

• Bledosť kože. Príčiny: anémia, krvácanie, hypoxia, pôrodná asfyxia, metabolická acidóza, hypoglykémia, sepsa, šok, adrenálna insuficiencia. Bledá koža u detí s nízkym srdcovým výdajom vzniká v dôsledku presunu krvi z povrchu do životne dôležitých orgánov.
• Arteriálna hypotenzia. Príčiny: hypovolemický šok (krvácanie, dehydratácia), sepsa, vnútromaternicová infekcia, dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (ICHS, myokarditída, ischémia myokardu), syndrómy úniku vzduchu (ALS), výpotok v pleurálnej dutine, hypoglykémia, adrenálna insuficiencia.
• Kŕče. Príčiny: HIE, cerebrálny edém, intrakraniálne krvácanie, abnormality centrálneho nervového systému, meningitída, hypokalciémia, hypoglykémia, benígne familiárne záchvaty, hypo- a hypernatriémia, vrodené poruchy metabolizmu, abstinenčný syndróm, v zriedkavých prípadoch závislosť od pyridoxínu.
• Tachykardia. Príčiny: arytmia, hypertermia, bolesť, hypertyreóza, podávanie katecholamínov, šok, sepsa, zlyhanie srdca. V podstate akýkoľvek stres.
• Srdcový šelest. Šelest, ktorý pretrváva po 24-48 hodinách alebo v prítomnosti iných príznakov srdcového ochorenia, vyžaduje identifikáciu príčiny.
• Letargia (stupor). Príčiny: infekcia, DIE, hypoglykémia, hypoxémia, sedácia/anestézia/analgézia, vrodené poruchy metabolizmu, vrodená patológia centrálneho nervového systému.
• Syndróm excitácie CNS. Príčiny: bolesť, patológia centrálneho nervového systému, abstinenčný syndróm, vrodený glaukóm, infekcie. V podstate akýkoľvek pocit nepohodlia. Hyperaktivita u predčasne narodených novorodencov môže byť príznakom hypoxie, pneumotoraxu, hypoglykémie, hypokalcémie, neonatálnej tyreotoxikózy, bronchospazmu.
• Hypertermia. Dôvody: vysoká teplota okolia, dehydratácia, infekcie, patológia centrálneho nervového systému.
• Podchladenie. Príčiny: infekcia, šok, sepsa, patológia centrálneho nervového systému.
• Apnoe. Príčiny: nedonosenosť, infekcie, DIE, intrakraniálne krvácanie, metabolické poruchy, liekmi indukovaná depresia centrálneho nervového systému.
• Žltačka v prvých 24 hodinách života. Príčiny: hemolýza, sepsa, vnútromaternicové infekcie.
• Zvracanie v prvých 24 hodinách života. Príčiny: obštrukcia gastrointestinálneho traktu (GIT), vysoký intrakraniálny tlak (ICP), sepsa, stenóza pyloru, alergia na mlieko, stresové vredy, dvanástnikový vred, nedostatočnosť nadobličiek. Zvracanie tmavej krvi je zvyčajne príznakom vážneho ochorenia, ak je stav uspokojivý, možno predpokladať požitie krvi matky.
• Nadúvanie. Príčiny: obštrukcia alebo perforácia gastrointestinálneho traktu, enteritída, intraabdominálne nádory, nekrotizujúca enterokolitída (NEC), sepsa, peritonitída, ascites, hypokaliémia.
• Svalová hypotónia. Príčiny: nezrelosť, sepsa, HIE, metabolické poruchy, abstinenčný syndróm.
• Sclerema. Príčiny: hypotermia, sepsa, šok.
• Stridor. Je príznakom obštrukcie dýchacích ciest a môže byť troch typov: inspiračný, exspiračný a dvojfázový. Najčastejšou príčinou inspiračného stridoru je laryngomalácia, exspiračný stridor je tracheo- alebo bronchomalácia a bifázický stridor je paralýza hlasiviek a subglotická stenóza.

Cyanóza

Prítomnosť cyanózy poukazuje na vysokú koncentráciu kyslíkom nenasýteného hemoglobínu v dôsledku zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie, pravo-ľavého skratu, hypoventilácie alebo zhoršenej difúzie kyslíka (štrukturálna nezrelosť pľúc a pod.) na úrovni alveoly. Predpokladá sa, že cyanóza kože sa objaví pri nasýtení SaO2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocyanóza zdravého novorodenca v prvých 48 hodinách života nie je príznakom choroby, ale naznačuje vazomotorickú nestabilitu, krvný kal (najmä pri určitej hypotermii) a nevyžaduje vyšetrenie a liečbu dieťaťa. Meranie a monitorovanie saturácie kyslíkom na pôrodnej sále je užitočné pri identifikácii hypoxémie pred nástupom klinicky zjavnej cyanózy.

Pri výrazných anatomických zmenách môže byť kardiopulmonálna tieseň spôsobená koarktáciou aorty, hypopláziou pravého srdca, Fallotovou tetralógiou a veľkými defektmi septa. Keďže cyanóza je jedným z hlavných príznakov vrodenej srdcovej choroby, navrhuje sa vykonať pulzný oxymetrický skríning u všetkých novorodencov pred prepustením z pôrodnice.

Tachypnoe

Tachypnoe u novorodencov je definovaná ako RR väčšia ako 60 za minútu. Tachypnoe môže byť príznakom širokého spektra ochorení pľúcnej aj nepľúcnej etiológie. Hlavné dôvody vedúce k tachypnoe: hypoxémia, hyperkapnia, acidóza alebo snaha znížiť prácu dýchania pri reštriktívnych ochoreniach pľúc (pri obštrukčných ochoreniach je „prospešný“ opačný vzorec - zriedkavé a hlboké dýchanie). Pri vysokej RR sa skracuje doba výdychu, zvyšuje sa zvyškový objem v pľúcach a zvyšuje sa okysličenie. Zvyšuje sa aj MOB, čo znižuje PaCO 2 a zvyšuje pH ako kompenzačnú odpoveď na respiračnú a/alebo metabolickú acidózu a hypoxémiu. Najčastejšími respiračnými problémami vedúcimi k tachypnoe sú RDS a TTN, ale v zásade je to typické pre akékoľvek pľúcne ochorenie s nízkou poddajnosťou; nepľúcne choroby - PPH, vrodené srdcové choroby, infekcie novorodencov, metabolické poruchy, patológia centrálneho nervového systému a pod. Niektorí novorodenci s tachypnoe môžu byť zdraví („šťastné tachypnoe“). U zdravých detí sú možné obdobia tachypnoe počas spánku.

U detí s poškodením pľúcneho parenchýmu je tachypnoe zvyčajne sprevádzaná cyanózou pri dýchaní vzduchu a poruchami „mechaniky“ dýchania; pri absencii parenchýmu pľúc majú novorodenci často len tachypnoe a cyanózu (napríklad s vrodeným srdcom choroba).

Zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka

Recesia poddajných oblastí hrudníka je bežným príznakom pľúcnych ochorení. Čím je pľúcna poddajnosť nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Pokles retrakcií v priebehu času, pričom všetky ostatné veci sú rovnaké, naznačuje zvýšenie pľúcnej poddajnosti. Existujú dva typy stiahnutia. Obštrukcia horných dýchacích ciest je charakterizovaná retrakciou suprasternálnej jamky, v supraklavikulárnych oblastiach a v submandibulárnej oblasti. Pri ochoreniach so zníženou poddajnosťou pľúc sa pozoruje retrakcia medzirebrových priestorov a retrakcia hrudnej kosti.

Hlučný výdych

Predĺženie výdychu slúži na zvýšenie pľúcneho FOB, stabilizáciu alveolárneho objemu a zlepšenie okysličovania. Čiastočne uzavretá hlasivková štrbina vytvára charakteristický zvuk. V závislosti od závažnosti stavu sa hlučný výdych môže vyskytovať pravidelne alebo môže byť konštantný a hlasný. Endotracheálna intubácia bez CPAP/PEEP eliminuje efekt uzavretej glottis a môže viesť k poklesu FRC a poklesu PaO 2 . Ekvivalent k tomuto mechanizmu, PEEP/CPAP by sa mal udržiavať na 2-3 cmH2O. Hlučný výdych je bežnejší pri pľúcnych príčinách úzkosti a zvyčajne sa u detí so srdcovým ochorením nevyskytuje, kým sa stav extrémne nezhorší.

Rozširujúci sa nos

Fyziologickým základom symptómu je zníženie aerodynamického odporu.

Komplikácie syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Patent ductus arteriosus, PFC syndróm = perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodenca.
• Nekrotizujúca enterokolitída.
• Intrakraniálne krvácanie, periventrikulárna leukomalácia.
• Bez liečby - bradykardia, zástava srdca a dýchania.

Diagnóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Prieskum

V počiatočnom štádiu treba predpokladať najčastejšie príčiny ťažkostí (nezrelosť pľúc a vrodené infekcie), po ich vylúčení myslieť na zriedkavejšie príčiny (ICHS, chirurgické ochorenia a pod.).

História matky. Nasledujúce informácie pomôžu pri diagnostike:

• gestačný vek;
• Vek;
• chronické choroby;
• nekompatibilita krvných skupín;
• infekčné choroby;
• ultrazvukové údaje plodu;
• horúčka;
• polyhydramnión/oligohydramnión;
• preeklampsia/eklampsia;
• užívanie liekov/drogy;
• cukrovka;
• viacpočetné tehotenstvo;
• použitie prenatálnych glukokortikoidov (AGC);
• Ako sa skončilo vaše predchádzajúce tehotenstvo a pôrod?

Priebeh pôrodu:

• trvanie;
• bezvodý interval;
• krvácajúca;
• C-rez;
• srdcová frekvencia plodu (HR);
• prezentácia záveru;
• povaha plodovej vody;
• pôrodná analgézia/anestézia;
• matkina horúčka.

Novorodenec:

• posúdiť stupeň nedonosenosti a zrelosti v gestačnom veku;
• posúdiť úroveň spontánnej aktivity;
• farba pleti;
• cyanóza (periférna alebo centrálna);
• svalový tonus, symetria;
• charakteristiky veľkého fontanelu;
• merať telesnú teplotu v podpazuší;
• RR (normálne hodnoty sú 30-60 za minútu), vzor dýchania;
• Srdcová frekvencia v pokoji (normálne hodnoty pre donosené deti sú 90 - 160 za minútu, pre predčasne narodené deti - 140 - 170 za minútu);
• veľkosť a symetria exkurzií hrudníka;
• pri sanitácii priedušnice zhodnotiť množstvo a kvalitu sekrétu;
• vložte hadičku do žalúdka a vyhodnoťte jej obsah;
• Auskultácia pľúc: prítomnosť a povaha sipotov, ich symetria. Ihneď po narodení sa môže objaviť sipot v dôsledku neúplnej absorpcie fetálnej pľúcnej tekutiny;
• Auskultácia srdca: srdcový šelest;
• Symptóm "bielej škvrny":
• krvný tlak (TK): pri podozrení na vrodenú srdcovú chorobu je potrebné merať krvný tlak na všetkých 4 končatinách. Normálne je krvný tlak v dolných končatinách o niečo vyšší ako krvný tlak v horných končatinách;
• posúdiť pulzáciu periférnych artérií;
• merať pulzný tlak;
• palpácia a auskultácia brucha.

Acidobázický stav

Acidobázický stav (ABS) sa odporúča stanoviť u každého novorodenca, ktorý potrebuje kyslík viac ako 20-30 minút po pôrode. Absolútnym štandardom je stanovenie CBS v arteriálnej krvi. Katetrizácia pupočníkovej artérie zostáva populárnou technikou u novorodencov: technika zavedenia je pomerne jednoduchá, katéter sa ľahko fixuje, pri správnom monitorovaní je málo komplikácií a možné je aj stanovenie TK invazívnou metódou.

Respiračné ťažkosti môžu byť sprevádzané respiračným zlyhaním (RF) alebo sa môžu vyvinúť bez neho. DN možno definovať ako narušenie schopnosti dýchacieho systému udržiavať primeranú homeostázu kyslíka a oxidu uhličitého.

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka

Je nevyhnutnou súčasťou hodnotenia všetkých pacientov s respiračnou tiesňou.

Venujte prosím pozornosť:

• umiestnenie žalúdka, pečene, srdca;
• veľkosť a tvar srdca;
• pľúcny vaskulárny vzor;
• transparentnosť pľúcnych polí;
• úroveň membrány;
• symetria hemidiafragmy;
• PEF, pleurálny výpotok;
• umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT), centrálne katétre, drenáže;
• zlomeniny rebier, kľúčnych kostí.

Hyperoxický test

Hyperoxický test môže pomôcť odlíšiť srdcovú od pľúcnej príčiny cyanózy. Na jeho vykonanie je potrebné stanoviť arteriálne krvné plyny v pupočnej a pravej radiálnej artérii alebo vykonať transkutánne monitorovanie kyslíka v oblasti pravej podkľúčovej jamky a na bruchu alebo hrudníku. Oveľa menej užitočná je pulzná oxymetria. Arteriálny kyslík a oxid uhličitý sa stanovujú pri dýchaní vzduchu a po 10-15 minútach dýchania so 100% kyslíkom, aby sa alveolárny vzduch úplne nahradil kyslíkom. Predpokladá sa, že pri vrodenej srdcovej chorobe „modrého“ typu nedôjde k výraznému zvýšeniu okysličenia, pri PPH bez silného pravo-ľavého skratu sa zvýši a pri pľúcnych ochoreniach sa výrazne zvýši.

Ak je hodnota PaO 2 v preduktálnej artérii (pravá radiálna artéria) 10-15 mm Hg. viac ako v postduktálnej artérii (umbilikálna artéria) to naznačuje pravo-ľavý skrat cez AN. Významný rozdiel v PaO 2 sa môže vyskytnúť pri PPH alebo obštrukcii ľavého srdca s bypassom cez AP. Odpoveď na dýchanie 100 % kyslíka by sa mala interpretovať v závislosti od celkového klinického obrazu, najmä od stupňa pľúcnej patológie na röntgenovom snímku.

Na odlíšenie ťažkej PLH od CHD modrého typu sa niekedy vykonáva hyperventilačný test na zvýšenie pH na úroveň vyššiu ako 7,5. Mechanická ventilácia začína rýchlosťou asi 100 dychov za minútu počas 5-10 minút. Pri vysokom pH klesá tlak v pľúcnej tepne, zvyšuje sa prietok krvi v pľúcach a okysličenie s PLH a takmer sa nezvyšuje pri vrodenej srdcovej chorobe modrého typu. Oba testy (hyperoxický a hyperventilačný) majú skôr nízku senzitivitu a špecificitu.

Klinický krvný test

Je potrebné venovať pozornosť zmenám:

• Anémia.
• neutropénia. Leukopénia/leukocytóza.
• Trombocytopénia.
• Pomer nezrelých foriem neutrofilov a ich celkový počet.
• Polycytémia. Môže spôsobiť cyanózu, dýchacie ťažkosti, hypoglykémiu, neurologické poruchy, kardiomegáliu, srdcové zlyhanie, PLH. Diagnóza by mala byť potvrdená centrálnym venóznym hematokritom.

C-reaktívny proteín, prokalcitonín

Hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) sa zvyčajne zvyšuje v prvých 4-9 hodinách po vzniku infekcie alebo poranenia, jeho koncentrácia sa môže zvýšiť v priebehu nasledujúcich 2-3 dní a zostáva zvýšená, pokiaľ zápalová odpoveď pretrváva. Horná hranica normálnych hodnôt u novorodencov je väčšinou výskumníkov akceptovaná ako 10 mg/l. Koncentrácia CRP sa nezvyšuje u všetkých, ale iba u 50–90 % novorodencov so včasnými systémovými bakteriálnymi infekciami. Avšak iné stavy - asfyxia, RDS, horúčka matky, chorioamnionitída, predĺžené bezvodé obdobie, intraventrikulárne krvácanie (IVH), aspirácia mekónia, NEC, nekróza tkaniva, očkovanie, operácia, intrakraniálne krvácanie, resuscitácia stláčaním hrudníka - môžu spôsobiť podobné zmeny.

Koncentrácie prokalcitonínu sa môžu zvýšiť v priebehu niekoľkých hodín po tom, ako sa infekcia stane systémovou, bez ohľadu na gestačný vek. Citlivosť metódy ako markera včasných infekcií je u zdravých novorodencov po narodení znížená dynamikou tohto ukazovateľa. U nich sa koncentrácia prokalcitonínu zvyšuje na maximum na konci prvého - začiatku druhého dňa života a potom do konca druhého dňa života klesá na menej ako 2 ng/ml. Podobný vzorec bol zistený aj u predčasne narodených novorodencov, hladina prokalcitonínu klesá na normálnu úroveň až po 4 dňoch. života.

Kultivácia krvi a cerebrospinálnej tekutiny

Ak existuje podozrenie na sepsu alebo meningitídu, je potrebné odobrať kultiváciu krvi a mozgovomiechového moku (CSF), najlepšie pred predpísaním antibiotík.

Koncentrácia glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Md) v krvnom sére

Je potrebné stanoviť hladiny glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Mg) v krvnom sére.

Elektrokardiografia

Echokardiografia

Echokardiografia (EchoCG) je štandardná vyšetrovacia metóda pri podozrení na vrodenú srdcovú vadu a pľúcnu hypertenziu. Dôležitou podmienkou na získanie cenných informácií bude vykonanie štúdie lekárom so skúsenosťami s vykonávaním ultrazvuku srdca u novorodencov.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

U dieťaťa v mimoriadne vážnom stave by sa určite mali dodržiavať základné pravidlá resuscitácie:

• A - zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest;
• B - zabezpečiť dýchanie;
• C - zabezpečiť obeh.

Príčiny respiračnej tiesne musia byť rýchlo rozpoznané a nasadená vhodná liečba. Mal by si:

• Vykonajte neustále monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, frekvencie dýchania, teploty, nepretržité alebo pravidelné monitorovanie kyslíka a oxidu uhličitého.
• Stanovte úroveň podpory dýchania (oxygenoterapia, CPAP, mechanická ventilácia). Hypoxémia je oveľa nebezpečnejšia ako hyperkapnia a vyžaduje okamžitú korekciu.
• V závislosti od závažnosti DN sa odporúča:
  • Spontánne dýchanie s doplnkovým kyslíkom (kyslíkový stan, kanyly, maska) sa zvyčajne používa pri ľahkej DN, bez apnoe, s takmer normálnym pH a PaCO 2, ale nízkou oxygenáciou (SaO 2 pri dýchaní vzduchu menej ako 85-90%). Ak počas oxygenoterapie zostáva nízka oxygenácia, pri FiO 2 >0,4-0,5 sa pacient prenesie na CPAP cez nosové katétre (nCPAP).
  • nCPAP – používa sa pri stredne ťažkej DN, bez ťažkých alebo častých epizód apnoe, s pH a PaCO 2 pod normou, ale v rozumných medziach. Stav: stabilná hemodynamika.
  • Povrchovo aktívna látka?
• Minimálny počet manipulácií.
• Zaveďte naso- alebo orogastrickú sondu.
• Zabezpečte axilárnu teplotu 36,5-36,8 °C. Hypotermia môže spôsobiť periférnu vazokonstrikciu a metabolickú acidózu.
• Ak nie je možné absorbovať enterálnu výživu, podajte intravenóznu tekutinu. Udržiavanie normoglykémie.
• V prípade nízkeho srdcového výdaja, arteriálnej hypotenzie, zvyšujúcej sa acidózy, zlej periférnej perfúzie, nízkej diurézy treba zvážiť intravenózne podanie roztoku NaCl počas 20-30 minút. Je možné podávať dopamín, dobutamín, adrenalín a glukokortikosteroidy (GCS).
• Pri kongestívnom zlyhaní srdca: zníženie predpätia, inotropy, digoxín, diuretiká.
• Ak existuje podozrenie na bakteriálnu infekciu, je potrebné predpísať antibiotiká.
• Ak nie je možné vykonať echokardiografiu a existuje podozrenie na vrodenú srdcovú chorobu závislú od duktusu, prostaglandín E 1 sa má predpísať s počiatočnou rýchlosťou injekcie 0,025 – 0,01 mcg/kg/min a titrovať na najnižšiu pracovnú dávku. Prostaglandín E 1 udržuje AP otvorený a zvyšuje pľúcny alebo systémový prietok krvi v závislosti od rozdielu tlaku v aorte a pľúcnej tepne. Príčinou neúčinnosti prostaglandínu E 1 môže byť nesprávna diagnóza, vysoký gestačný vek novorodenca alebo absencia AP. Pri niektorých srdcových chybách nemusí dôjsť k žiadnemu účinku alebo dokonca k zhoršeniu stavu.
• Po počiatočnej stabilizácii je potrebné identifikovať a liečiť príčinu respiračných ťažkostí.

Surfaktantová terapia

Indikácie:

• Fi02 > 0,4 ​​a/alebo
• PIP > 20 cm H20 (u predčasne narodených detí< 1500 г >15 cm H20) a/alebo
• PEEP > 4 a/alebo
• Ti > 0,4 ​​s.
• U predčasne narodených detí< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktický prístup:

• Pri podávaní povrchovo aktívnej látky by mali byť vždy prítomné 2 osoby.
• Je dobré dieťa dezinfikovať a čo najviac stabilizovať (BP). Hlavu držte rovno.
• Predinštalujte snímače pO 2 / pCO 2, aby ste zabezpečili stabilné merania.
• Ak je to možné, pripevnite senzor SpO 2 k pravej rukoväti (predduktálne).
• Bolus povrchovo aktívnej látky sa podáva cez sterilnú žalúdočnú sondu skrátenú na dĺžku endotracheálnej trubice alebo ďalšiu trubicu počas približne 1 minúty.
• Dávkovanie: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Účinky použitia povrchovo aktívnej látky:

Zvýšený dychový objem a FRC:

• PaCO 2 pokles
• Zvýšenie paO2.

Úkony po podaní: zvýšenie PIP o 2 cm H 2 O. Teraz začína napätá (a nebezpečná) fáza. Dieťa by sa malo pozorne sledovať najmenej jednu hodinu. Rýchla a nepretržitá optimalizácia nastavenia respirátora.

Priority:

• Znížte PIP a zároveň zvýšte dychový objem vďaka lepšej poddajnosti.
• Ak sa SpO 2 zvýši, znížte FiO 2 .
• Potom znížte PEEP.
• Nakoniec znížte Ti.
• Často sa ventilácia dramaticky zlepší, aby sa opäť zhoršila o 1-2 hodiny neskôr.
• Sanitácia endotracheálnej trubice bez výplachu je povolená! Má zmysel používať TrachCare, pretože PEEP a MAP sú počas rehabilitácie zachované.
• Opakovaná dávka: 2. dávka (vypočítaná ako prvá) sa môže použiť po 8-12 hodinách, ak sa ventilačné parametre opäť zhoršia.

Pozornosť: 3. alebo dokonca 4. dávka vo väčšine prípadov neprináša ďalší úspech a môže dokonca dôjsť k zhoršeniu ventilácie v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest veľkým množstvom povrchovo aktívnej látky (zvyčajne viac škody ako úžitku).

Pozornosť: Príliš pomalé znižovanie PIP a PEEP zvyšuje riziko barotraumy!

Nedostatočná odpoveď na liečbu povrchovo aktívnymi látkami môže naznačovať:

• ARDS (inhibícia povrchovo aktívnych proteínov plazmatickými proteínmi).
• Závažné infekcie (napr. spôsobené streptokokmi skupiny B).
• Aspirácia mekónia alebo pľúcna hypoplázia.
• Hypoxia, ischémia alebo acidóza.
• Hypotermia, periférna hypotenzia. D Pozor: Vedľajšie účinky."
• Pokles krvného tlaku.
• Zvýšené riziko IVH a PVL.
• Zvýšené riziko pľúcneho krvácania.
• Diskutované: zvýšený výskyt PDA.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Profylaktická intratracheálna povrchovo aktívna terapia používaná u novorodencov.

Vyvolanie dozrievania pľúc podaním betametazónu tehotnej žene v posledných 48 hodinách pred pôrodom predčasného tehotenstva do konca 32. týždňa (prípadne do konca 34. týždňa tehotenstva).

Prevencia neonatálnej infekcie peripartálnou antibakteriálnou profylaxiou u tehotných žien s podozrením na chorioamnionitídu.

Optimálna korekcia diabetes mellitus u tehotných žien.

Veľmi starostlivé vedenie pôrodu.

Jemná, ale vytrvalá resuscitácia predčasne narodených a donosených detí.

Prognóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Veľmi variabilné, v závislosti od počiatočných podmienok.

Nebezpečenstvo napríklad pneumotorax, BPD, retinopatia, sekundárna infekcia pri mechanickej ventilácii.

Výsledky dlhodobých štúdií:

• Nedostatok účinku pri použití povrchovo aktívnej látky; na výskyt retinopatie nedonosených, NEC, BPD alebo PDA.
• Priaznivý účinok podávania surfaktánu-1 na rozvoj pneumotoraxu, intersticiálneho emfyzému a mortality.
• Skrátenie trvania ventilácie (na tracheálnej trubici, CPAP) a zníženie mortality.

Stenózna laryngitída, syndróm krupice

Záď je akútna respiračná porucha, zvyčajne sprevádzaná nízkou teplotou (najčastejšie infekcia vírusom parainfluenzy). Pri kríži je dýchanie sťažené (inspiračná dyspnoe).

Známky kríža

Chrapot hlasu, štekanie, hlučné dýchanie pri nádychu (inspiračný stridor). Známky závažnosti sú výrazné stiahnutie jugulárnej jamky a medzirebrových priestorov, zníženie hladiny kyslíka v krvi. Záď III. stupňa si vyžaduje núdzovú intubáciu, krivica I.-II. stupňa sa lieči konzervatívne. Je potrebné vylúčiť epiglotitídu (pozri nižšie).

Vyšetrenie na kríže

Meranie saturácie krvi kyslíkom - pulzná oxymetria. Závažnosť krížov sa niekedy hodnotí pomocou Westleyho škály (tabuľka 2.2).

Tabuľka 2.1. Hodnotiaca stupnica závažnosti Westley Croup

Závažnosť symptómov	body*
Stridor (hlučné dýchanie)
Neprítomný	0
Pri vzrušení	1
V pokoji	2
Zatiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka
Neprítomný	0
Lung	1
Mierne vyjadrené	2
Ostro vyjadrené	3
Priechodnosť dýchacích ciest
Normálne	0
Stredne poškodené	1
Výrazne znížená	2
Cyanóza
Neprítomný	0
Počas fyzickej aktivity	4
V pokoji	5
Vedomie
Bez zmien	0
Zhoršené vedomie	5
* menej ako 3 body - mierna, 3-6 bodov - stredná, viac ako 6 bodov - ťažká.

Liečba krížov

Väčšina prípadov laryngitídy a krupice je spôsobená vírusmi a nevyžaduje antibiotiká. Budezonid (Pulmicort) sa predpisuje inhalačne 500-1000 mcg na 1 inhaláciu (prípadne spolu s bronchodilatanciami salbutamol alebo kombinovaným liekom Berodual - ipratropium bromid + fenoterol), v ťažších prípadoch, pri absencii účinku z inhalácie alebo s opätovným vývojom krupice, podaný intramuskulárne dexametazón 0,6 mg/kg. Z hľadiska účinnosti sú inhalačné a systémové glukokortikosteroidy (GCS) rovnaké, ale pre deti do 2 rokov je lepšie začať liečbu systémovými liekmi. V prípade potreby použite navlhčený kyslík a vazokonstrikčné nosné kvapky.

Dôležité!!! Vírusová krupica dobre reaguje na liečbu glukokortikoidmi a nespôsobuje žiadne väčšie terapeutické problémy. U pacienta s laryngeálnou stenózou je dôležité okamžite vylúčiť epiglotitídu.

Epiglotitída

Epiglotitída je zápal epiglottis. Najčastejšie spôsobené N. influenzae typu b, menej často pneumokokom, v 5% prípadov - S. aureus, charakterizovaný vysokou horúčkou a intoxikáciou. Od vírusovej krupice sa odlišuje absenciou kataru, kašľa, chrapotu, prítomnosti bolesti hrdla, obmedzenej pohyblivosti čeľuste (trizmus), polohy „statívu“, zvýšeného slinenia, ako aj široko otvorených úst, hlučného dýchania počas nádych, retrakcia epiglottis v polohe na chrbte, leukocytóza > 15x10 9 /l. Inhalácia Pulmicortu, podanie prednizolónu či dexametazónu neprináša výraznejšiu úľavu.

Dôležité!!! Vyšetrenie orofaryngu sa vykonáva iba na operačnej sále v celkovej anestézii, v plnej pripravenosti na intubáciu dieťaťa.

Röntgenové vyšetrenie krku v bočnej projekcii, odporúčané mnohými autormi, je opodstatnené iba vtedy, ak existuje neistota v diagnóze, pretože v 30-50% prípadov neodhalí patológiu. Stanovenie krvných plynov na diagnostiku nie je potrebné: pri podozrení na epiglotitídu sú nežiaduce akékoľvek iné ako životne dôležité manipulácie. Stačí urobiť krvný test, stanoviť CRP, urobiť pulznú oxymetriu.

Na diferenciálnu diagnostiku vírusovej krupice a epilotitídy sa používa nasledujúca tabuľka. 2.3 súbor funkcií.

Tabuľka 2.3. Diferenciálne diagnostické kritériá pre epiglotitídu a vírusovú krupicu (podľa DeSoto N., 1998, v platnom znení)

	Epiglotitída	Záď
Vek	akýkoľvek	Najčastejšie od 6 mesiacov do 6 rokov
Štart	Náhly	Postupne
Lokalizácia stenózy	Nad hrtanom	Pod hrtanom
Telesná teplota	Vysoká	Najčastejšie horúčka nízkeho stupňa
Intoxikácia	Vyjadrený	Mierne alebo chýbajúce
Dysfágia	Ťažký	Neprítomné alebo mierne
Bolesť hrdla	Vyjadrený	Mierne alebo chýbajúce
Problémy s dýchaním	Jedzte	Jedzte
Kašeľ	Málokedy	Špecifické
Poloha pacienta	Sedí vzpriamene s otvorenými ústami	akýkoľvek
Röntgenové znaky	Tieň zväčšenej epiglottis	Symptóm veže

Liečba epiglotitídy

Intravenózny cefotaxím 150 mg/kg denne (alebo ceftriaxón 100 mg/kg denne) + aminoglykozid. Cefotaxím sa nemá podávať intramuskulárne deťom mladším ako 2,5 roka z dôvodu bolesti. Ak je neúčinný (stafylokok!) - intravenózny klindamycín 30 mg/kg/deň alebo vankomycín 40 mg/kg/deň. Je indikovaná včasná intubácia (prevencia náhlej asfyxie). Extubácia je bezpečná po normalizácii teploty, vyjasnení vedomia a ústupe symptómov, zvyčajne po 24-72 hodinách (pred extubáciou vyšetrenie cez flexibilný endoskop). Epiglotitída je často sprevádzaná bakteriémiou, ktorá predlžuje trvanie liečby.

Dôležité!!! Ak máte epiglotitídu, je zakázané: vdychovať, upokojovať alebo vyvolávať úzkosť!