Systémová vaskulitída. Polyarteritis nodosa
Dátum uverejnenia článku: 06.08.2017
Posledná aktualizácia článku: 21.12.2018
Z tohto článku sa dozviete: čo je periarteritis nodosa, aký je mechanizmus poškodenia ciev, ktoré orgány trpia. Kritériá na stanovenie diagnózy, moderné metódy liečby a prognózy do života s týmto ochorením.
Historický názov periarteritis nodosa - Kussmaul-Mayerova choroba - sa objavil na menách lekárov, ktorí ju popisovali v druhej polovici 19. storočia. Ide o špeciálnu formu vaskulitídy, čiže zápalu ciev, pri ktorej sú postihnuté malokalibrové tepny v rôznych orgánoch.
Malé tepny sú všade, ale periarteritis nodosa má cieľové orgány:
- Čo sa týka frekvencie poškodenia, tepny obličiek a srdca, mezentérium čreva (mezentérium je záhyb pobrušnice, ktorý pripevňuje črevá a niektoré ďalšie orgány k stene brušnej dutiny), pečeň a mozog. sú na prvom mieste.
- Sekundárne sú postihnuté tepny kostrového svalstva, žalúdka a pankreasu, ako aj nadobličky.
- Veľké cievy - krčné, podkľúčové tepny - sú postihnuté v zriedkavých a zložitých prípadoch.
Ochorenie je zriedkavé, približná frekvencia je 1 prípad na milión ľudí. Mladí muži sú postihnutí dvakrát častejšie ako ženy. Podrobná klasifikácia nebola vypracovaná, liečebné režimy sa menia s vývojom vedy, spoľahlivá prevencia nie je známa.
Choroba je nebezpečná, postupuje buď rýchlosťou blesku, alebo neustále postupuje, každá exacerbácia stav zhoršuje. Ak sa nelieči, iba 13 zo 100 ľudí bude žiť 5 rokov. Takmer všetci pacienti sa stanú invalidmi. Ochorenie postihuje mnohé orgány, preto je na križovatke medicínskych odborov.
Úplne vyliečiť chorobu je nemožné, niekedy je možné dosiahnuť stabilnú remisiu. Nodulárnu periartrózu začína liečiť dermatológ alebo špecialista na infekčné choroby a potom sú potrebné konzultácie s neurológom, kardiológom, gastroenterológom alebo inými lekármi v závislosti od toho, ktorý orgán trpel viac.
Charakteristické kožné vyrážky pri periarteritis nodosa
Príčiny patológie
Presné príčiny ochorenia nie sú známe.
Vedúca úloha je priradená procesom špecifickej precitlivenosti tela na cudzie látky alebo vzniku zvrátenej alergickej reakcie. Cievna stena sa stáva obzvlášť citlivou na alergény, ktorá sa nakoniec poškodí.
Pomocou reverznej metódy sa zistilo, že choroba je spojená s hepatitídou B, našli to vo Francúzsku. Tam na začiatku 80. rokov minulého storočia začali robiť hromadné očkovanie proti hepatitíde B a všimli si, že za 20 rokov sa frekvencia nodulárnej periartrózy znížila z 36 na 5%. Lekári majú podozrenie, že za vznik periarteritis nodosa môžu iné vírusy, zatiaľ však neexistuje žiadne štatistické potvrdenie.
Lekári si ochorenie spájajú aj s liekovou intoleranciou, pretože to bolo opakovane overené v praxi. Vakcíny, séra, hypotermia a prehriatie na slnku môžu vyvolať nástup patologického procesu.
Čo sa stane s cievami s nodulárnou periarteritídou
V reakcii na príjem alergénu dochádza k nadmernej reakcii, ktorá sa rýchlo stáva autoimunitnou (teda poškodzuje tkanivá vlastného tela). Vytvárajú sa imunitné komplexy vrátane proteínov cievnej steny.
Vo vnútri cievy začína autoimunitný zápal na jej stenách. Na „bojisko“ sa hrnie veľa buniek a zlúčenín a začína sa skutočná jatka. Výsledkom „bitky“ je poškodená cievna stena. Pod elektrónovým mikroskopom sú viditeľné oblasti rastu spojivového tkaniva, nekróza, zúženie cievy. Stena cievy stráca svoju normálnu elasticitu, priemer sa prudko zužuje, krv cez ňu preteká vírmi, vytvárajú sa miesta stagnácie a oblasti, ktorých pohyb je úplne nepravidelný. V zóne krvného zásobovania takýchto ciev trpia všetky orgány.
Zmeny ciev pri periarteritis nodosa: A - normálne; B - autoimunitný zápal Symptómy patológie
Nodulárna periarteritída má niekoľko charakteristických príznakov:
| Symptóm | Popis |
|---|---|
| Zvýšenie teploty | Teplotná krivka pre každú infekciu má jedinečný vzhľad, ale s týmto ochorením nie je ako každé iné (atypické), nereaguje na antibiotiká |
| Prudký úbytok hmotnosti | Za mesiac môže človek stratiť až 30 kg, čo je sprevádzané slabosťou, neochotou pohybovať sa. |
| Kožné zmeny | "mramorovanie" kože, sieť rozšírených podkožných ciev na stehnách a nohách, bolestivé uzlíky a ulcerácie na koži a v podkoží na stehnách, nohách a predlaktiach |
| Muskulo-artikulárny syndróm | Bolesť, slabosť a atrofia vo svaloch, polyartritída veľkých kĺbov, súčasne vo viacerých |
| Kardiovaskulárny syndróm | Zápal srdcových ciev, v dôsledku ktorého sa vyvíjajú: angina pectoris, poruchy rytmu, infarkt myokardu, nedostatočnosť alebo neúplné uzavretie mitrálnej chlopne, nevyhnutne vysoká arteriálna hypertenzia alebo "" |
| Poškodenie obličiek | Cievna nefropatia: objavuje sa bielkovina, krv a odliatky v moči, rýchle zmršťovanie obličiek, zlyhanie obličiek, infarkt obličiek, stenóza renálnej artérie |
| Poranenie pľúc | Intersticiálna pneumónia - bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, kašeľ, hemoptýza, pľúcny infarkt |
| Poranenie tráviaceho traktu | Bolesť v rôznych častiach brucha, napätie svalov prednej brušnej steny, nevoľnosť, hnačka a vracanie, krvácanie do žalúdka, oblasti nekrózy v pankrease, vredy v črevách, ktoré môžu perforovať (preraziť), žltačka s poškodením pečene |
| Poškodenie nervového systému | Asymetrické lézie jedného alebo viacerých nervov s pálivou bolesťou a slabosťou končatín, mŕtvice, zápal mozgových blán, kŕče |
| Poškodenie očí | Aneuryzmy alebo zhrubnutie ciev očného pozadia, retinopatia alebo poškodenie sietnice, čo vedie k zníženiu zrakovej ostrosti |
| Poškodenie tepien končatín | Ischémia alebo znížený prietok krvi v prstoch na nohách - až gangréna. Aneuryzmy (expanzie) ciev končatín môžu prasknúť |
| Poškodenie endokrinného systému | Autoimunitný zápal semenníkov u mužov, dysfunkcia nadobličiek a štítnej žľazy |
Gangréna prsta v dôsledku poškodenia krvných ciev Vzhľadom na rôznorodosť symptómov periarteritis nodosa pacientov liečia rôzni lekári. Na túto chorobu neexistuje samostatný špecialista. Najčastejšie liečba začína terapeutom a reumatológom, ale takmer vždy sú potrebné konzultácie a neustála účasť na liečbe iných odborníkov.
Tri formy a päť typov priebehu ochorenia, ako dlho pacienti žijú
Lekári rozlišujú niekoľko klinických foriem a variantov priebehu s rôznou dĺžkou života.
K dnešnému dňu boli identifikované 3 klinické formy ochorenia.
| variant choroby | Popis |
|---|---|
| 1. Klasická verzia | Vysoká horúčka, náhla strata hmotnosti, bolesti svalov a kĺbov. Pri tejto forme dochádza k poškodeniu obličiek, tráviaceho traktu, centrálneho a periférneho nervového systému a srdca. |
| 2. Kožný tromboangitický variant | Podkožné uzliny na končatinách pozdĺž ciev, v ktorých sa môžu vyvinúť vredy a nekróza alebo nekróza. Sprevádzané horúčkou, stratou hmotnosti, silnou slabosťou, bolesťou svalov. |
| 3. Monoorgánový nodulárny variant | Táto diagnóza sa robí po biopsii alebo chirurgickom zákroku, keď sa materiál vyšetrí v histologickom laboratóriu. Vzhľadom na nedostatočnú znalosť problému nemožno tvrdiť, že sú súčasne postihnuté aj iné orgány. Lézia je nešpecifická, neexistujú žiadne znaky, podľa ktorých by sa dala určiť táto konkrétna choroba. |
Pre kvalitu a dĺžku života nie je dôležitejšia forma ochorenia, ale variant jeho priebehu. Lekári rozlišujú 5 typov periarteritis nodosa:
| typ toku | Symptómy | Dĺžka života |
|---|---|---|
| láskavý | Izolovaná kožná vaskulitída, remisia do 5 rokov | Nelíši sa od toho v zdravom |
| pomaly progresívne | Tromboangitický variant - zápal periférnych nervov a zhoršený prietok krvi v končatinách | Ak nie sú žiadne komplikácie, potom 10 a viac rokov od začiatku ochorenia |
| Opakovaný kurz | K exacerbácii dochádza pri znížení dávok liekov, pridaní ďalšej infekcie, ochladení a prechladnutí | Bez liečby je 5-ročné prežívanie u 13 % pacientov, pri liečbe glukokortikosteroidmi je prežívanie zvýšené o 40 % |
| rýchlo progresívny priebeh | Poškodenie obličiek a malígna hypertenzia | Pred prasknutím alebo úplnou stenózou renálnej artérie |
| blesková forma | Poškodenie obličiek, malígna arteriálna hypertenzia, srdcové zlyhanie, trombóza artérií čreva, prasknutie vredov v čreve | 5 až 12 mesiacov |
Zmeny obličiek pri fulminantnej forme periarteritis nodosa Normálny život s profesiou a uspokojivá kvalita života sa dá udržať len s benígnym priebehom kožnej formy. Vo všetkých ostatných prípadoch vystupujú do popredia celkové poruchy v podobe horúčky, náhleho chudnutia a silnej slabosti. Vyžaduje sa neustála trvalá liečba, ktorá vedie k dočasnej invalidite a potom k registrácii skupiny postihnutých.
Prognóza periarteritis nodosa je vo všeobecnosti nepriaznivá, takmer nikdy nie je možné udržať sociálnu adaptáciu a očakávaná dĺžka života závisí od mnohých faktorov.
Ako sa stanovuje diagnóza?
Periarteritis nodosa sa týka chorôb, pre ktoré neexistujú žiadne špecifické znaky - neexistuje žiadny príznak, ktorý by sa vyskytol iba pri tomto ochorení. Preto je diagnóza stanovená kombináciou symptómov.
Bolo vyvinutých 10 medzinárodných diagnostických kritérií. Diagnóza sa považuje za spoľahlivú, ak sa nájdu aspoň 3 z 10 kritérií.
| 10 diagnostických kritérií | Popis |
|---|---|
| 1. Chudnutie nad 4 kg za mesiac | Spontánne, bez zmeny stravy |
| 2. Mesh liveo | Ide o patologický stav kože, pri ktorom má nerovnomerné cyanotické sfarbenie v dôsledku sieťoviny alebo stromovitého vzoru priesvitných krvných ciev, ktoré sú v stave pasívnej hyperémie (pretečenie krvi) |
| 3. Bolestivosť v semenníkoch | Z poranenia alebo infekcie |
| 4. Myalgia | Slabosť a bolestivosť svalov dolných končatín. Ramenný pletenec a driek sú vylúčené |
| 5. Mononeuritída alebo polyneuropatia | Poškodenie jedného alebo viacerých periférnych nervov |
| 6. Zvýšený krvný tlak | Diastolický (cievny, dolný) tlak nad 90 mm Hg |
| 7. Zvýšenie hladiny močoviny alebo kreatinínu v krvi | Močovina je viac ako 14,4 mmol/l, kreatinín viac ako 133 mmol/l. Nemalo by dochádzať k dehydratácii alebo obštrukcii (upchatiu) močových ciest. |
| 8. Hepatitída B | Detekcia antigénu hepatitídy B alebo protilátok proti nemu v krvnom sére |
| 9. Zmeny v angiografickom vyšetrení | Pri vyšetrovaní krvných ciev kontrastom sa zisťujú aneuryzmy alebo upchatia malých tepien vhodných pre vnútorné orgány. Zároveň by sa nemala zistiť ateroskleróza, dysplázia spojivového tkaniva alebo iné nezápalové zmeny. |
| 10. Štúdia biopsie | Vo vzorke tkaniva získanej biopsiou sa zistilo, že je impregnovaná granulocytmi a mononukleárnymi bunkami alebo rôznymi formami leukocytov |
Kritériá diagnostiky periarteritis nodosa: A, B - liveo reticularis; C - charakteristické zmeny v biopsii (vzorka tkaniva získaná počas biopsie) Liečebné metódy
Úplne vyliečiť chorobu je nemožné, niekedy je možné dosiahnuť stabilnú remisiu.
Pre každého pacienta je vypracovaný individuálny plán, ktorý sa zostavuje na základe výsledkov vyšetrenia. Priemerný počet dní invalidity s jednou hospitalizáciou je od 30 do 90. Liečba nodulárnej periarteritídy sa vykonáva iba v nemocnici. Použitie moderných metód a liekov umožňuje dosiahnuť stabilné remisie, ale veľa závisí od typu priebehu ochorenia a stavu organizmu pred prepuknutím ochorenia. V súčasnej fáze vývoja medicíny nie je možné úplne vyliečiť, ale je možné oddialiť progresiu ochorenia o niekoľko rokov.
Používajú sa dva spôsoby liečby – nedrogová a medikamentózna.
Nelieková metóda – plazmaferéza
Plazmaferéza je postup čistenia krvi mimo ľudského tela. Procedúra trvá asi jeden a pol hodiny. Krv prechádza systémom špeciálnych filtrov, pri čistení sa oddeľujú vytvorené prvky alebo krvinky a plazma. Krvné bunky sa vrátia do krvného obehu a plazma, ktorá obsahuje toxíny a baktérie, sa odstráni. Práve v plazme sa nachádzajú antigény a protilátky proti vírusu hepatitídy B a sú odstránené. Chýbajúci objem je vyplnený liekmi nahrádzajúcimi plazmu alebo darcovskou plazmou.
Pri tomto ochorení sa plazmaferéza vykonáva v prvých 3 týždňoch 3 procedúry každý týždeň, od 4. do 5. týždňa 2-krát týždenne, od 6. do stabilného zlepšenia 1-krát týždenne. Čas procedúr sa volí tak, aby sa čo najviac zachovala koncentrácia liečiva v krvi. S plazmou ide všetko – škodlivé protilátky aj potrebné lieky.
Schéma plazmaferézy Lieky
Ďalšou nevyhnutnou zložkou liečby ochorenia, periarteritis nodosa, je kombinácia glukortikoidných hormónov a cytostatík alebo liekov blokujúcich delenie buniek. Hormóny sa podávajú v prudko sa meniacich – zvyšujúcich sa a klesajúcich – dávkach, takýto úvod sa nazýva „pulzová terapia“.
Na zničenie vírusu hepatitídy B je povinné používať antivírusové lieky. Len takéto kombinácie liekov dávajú pacientovi šancu na život.
Sú tu však aj iné nebezpečenstvá. Antivírusové lieky sú toxické pre pečeň, ktorá už nie je v najlepšom stave. Tieto lieky môžu poškodiť obličky a spôsobiť v nich intersticiálny (v rámci tkaniva) zápal. Glukokortikoidné hormóny, najmä ich vysoké dávky, ktoré sú nevyhnutné, vyvolávajú tvorbu krvných zrazenín. Darcovská plazma nesie hrozbu infekcie, napriek starostlivej kontrole, pretože nie všetky látky a toxíny boli študované, mnohé jednoducho ešte nie sú známe. Pokles krvného tlaku môže zhoršiť činnosť obličiek, ktoré sú už aj tak zle zásobené krvou.
Ďalšou chorobou, ktorá má systémový charakter a má autoimunitný pôvod, je toto. Provokujúce faktory - stres, hypotermia, niektoré vírusy (s podozrením na vírus hepatitídy B).
Medzi dospelými muži častejšie trpia periarteritis nodosa a dievčatá v detstve.
S touto patológiou sa imunitné komplexy usadzujú na stenách tepien stredného a malého kalibru, objavujú sa v miestach ich expanzie (aneuryzmy), po ktorých nasleduje zúženie. Potom sa normálny prietok krvi spomaľuje, formované prvky, fibrín sa usadzujú a fixujú na stenách, tvoria sa krvné zrazeniny a plný krvný obeh je nemožný. Keďže sa takéto zmeny vyskytujú všade, funkcia mnohých orgánov a systémov je narušená.
Začiatok ochorenia je zvyčajne charakterizovaný pretrvávajúcou horúčkou rezistentnou na konvenčné antipyretiká. Zvyšuje sa slabosť, prudká strata hmotnosti, starosti s potením. Existujú bolesti v nohách, veľmi silné, pozdĺž ciev a nervov, v lýtkovom svale. , poškodenie kĺbov veľmi zriedkavo vedie k vážnym následkom. Existuje ochabnutosť a atrofia svalov.
Vzhľad pokožky je charakteristický - na bledom pozadí dodáva priesvitný cievny vzor mramorový vzhľad, u niektorých pacientov sa pozdĺž tepien cítia husté, mierne bolestivé uzliny. Môže sa objaviť sýtosť - od jednoduchých škvrnitých, keď jej prvky nevystupujú nad povrch, až po papulózne a hemoragické, s nekrózou a hyperpigmentáciou.
Komplikácie nodulárnej periarteritídy
Žiaľ, poškodenie obličiek je veľmi častým a nebezpečným prejavom periarteritis nodosa. V moči sa objavuje bielkovina a malé množstvo erytrocytov, valce. Zlyhanie obličiek sa rýchlo rozvíja, čo značne komplikuje liečbu a výrazne zhoršuje stav pacienta.
Vzhľad kašľa, dýchavičnosť, hemoptýza naznačuje zapojenie pľúc, vyvíja sa intersticiálna pneumónia, vaskulitída. Pri trombóze veľkej cievy sa pozoruje pľúcny infarkt. Pri počúvaní pacienta sa zisťujú rôzne pískanie, fokálne, infiltračné tiene, zvýšený pľúcny obrazec a neskoršie príznaky pneumosklerózy na rtg.
Poškodenie koronárnych ciev srdca (ktoré vyživujú samotné srdce) vedie k rozvoju angíny pectoris, malých fokálnych infarktov. Každá takáto zóna nekrózy, ktorá je potom nahradená spojivovým tkanivom, vedie k rozvoju kardiosklerózy, srdcových arytmií a obehového zlyhania. Charakterizovaná malígnou hypertenziou.
Zmeny v črevných cievach sú charakterizované difúznymi, silnými bolesťami brucha, ulcerózno-nekrotickými zmenami v jeho stenách, niekedy komplikované gastrointestinálnym krvácaním a perforáciou stien s rozvojom peritonitídy. Môže sa vyvinúť chronická pankreatitída. Pečeň a slezina sú voči ochoreniu dostatočne odolné a zmeny v nich výrazne neovplyvňujú priebeh ochorenia.
Zo strany nervového systému je postihnutá jeho centrálna časť (krvácanie do mozgu, meningitída, encefalitída), ako aj periférna (neuritída).
Diagnóza sa robí kombináciou charakteristických znakov, najpresnejšie údaje poskytne histologické vyšetrenie tkanív získaných z biopsie.
Hlavnými liekmi na liečbu periarteritis nodosa sú steroidné hormóny (prednizolón a jeho analógy), vo veľkých dávkach, od prvých dní po diagnostikovaní. V niektorých prípadoch sa k hormónom pridávajú imunosupresíva (cyklofosfamid, azatioprín). Po zastavení hlavných prejavov sa dávka liekov postupne znižuje, upravuje na minimum, čím sa predchádza exacerbáciám (udržiavanie). Z času na čas je vhodné predpísať vitamíny, najmä kyselinu askorbovú, orotát draselný. V závislosti od príznakov, ktoré sa objavia, sa vykonáva symptomatická liečba.
NODULÓZA PERIARTERITÍDY (periarteritis nodosa; grécky peri okolo, asi + arteritída; syn.: Kussmaul-Meyerova choroba, nodulárna panarteritída) je ochorenie alergickej povahy zo skupiny systémovej vaskulitídy so sekundárnym angiogénnym poškodením rôznych orgánov a systémov a závažnými cievnymi komplikáciami.
Pre P. at. charakteristikou je porážka malých a stredne veľkých artérií svalového typu s tvorbou cievnych aneuryziem („uzlíkov“), vďaka ktorým choroba dostala svoje meno. Vzhľadom na to, že zápalový proces nie je obmedzený na vonkajší plášť (adventitia) cievy, ale zachytáva všetky vrstvy cievnej steny, P. at. správnejšie je nazývať to nodulárna panarteritída, avšak v ZSSR sa zachoval názov nodulárna periarteritída, ktorý v roku 1866 navrhli A. Kussmaul a R. Maier. V Rusku bol popis prvých dvoch prípadov P. at. patrí A.P. Langovoyovi (1883), ktorý pôsobil na klinike prof. A. A. Ostroumová. Intravitálna diagnostika P. at. po prvý raz u nás doručil v roku 1926 E. M. Tareev pri biopsii podkožného uzlíka.
Všeobecne uznávaná klasifikácia P. at. neexistuje. V klasifikácii WHO (1980) P. at. klasifikované ako systémové cievne ochorenie. V klasifikácii USA je akceptovaný Zik (RM Zeek, 1953), v ktorom sa zaraďuje klasický P. at., alergický P. at. s bronchiálnou astmou a eozinofíliou, hyperergickou angiitídou s ochorením liekov a séra. Alrcon-Segovia (D.Alrcon-Segovia, 1977) navrhuje rozlišovať medzi zovšeobecnenými klasickými P. at. imunitnej genézy, hypersenzitívne obmedzené (kožné, obličkové a pod.) a alergické P. at. (eozinofilná angiitída).
P. at. sú klasifikované ako zriedkavé choroby. Engelbert (O. Engelberth, 1962) našiel P. pri 41 478 pitvách (1939-1956). v 0,13 % prípadov. Je tu však jasný vzostupný trend. Podľa sekčných materiálov-tsy Johns Hop-kins (Baltimore, 1926-1942) na základe Richových údajov (A. R. Rich) je zaznamenaný P. nárast na. od 1: 1600 do 1: 137. Podľa I. V. Vorobyova a V. E. Lyubomudrov, P. at. chorí sú prevažne muži vo veku 21-60 rokov.
Etiológia a patogenéza
Etiológia P. pri. nie je presne stanovená. Najbežnejšia a všeobecne akceptovaná je alergická teória, ktorá vysvetľuje vznik ochorenia hyperergickou reakciou ciev na rôzne antigénne vplyvy. Častý je najmä vznik P. pri. spojené s účinkami rôznych liekov (sulfónamidy, penicilín, tiouracil, chlórpromazín, jód, ortuť) a zavedením cudzích sér. Od roku 1970 sa diskutuje o možnosti vírusovej etiológie P. at. V tomto prípade má rozhodujúci význam tvorba imunitných komplexov zložených z povrchového antigénu sérovej hepatitídy (HBsAg), protilátok proti nemu a komplementu a ich ukladanie v stenách ciev. Gouk (D. J. Gocke) a kol., Gerber a kol., P. prípady sú opísané v. po HBsAg-pozitívnej hepatitíde; súčasne bola pozorovaná perzistencia antigénu a niekedy sa v stene postihnutých tepien alebo svalov našli imunokomplexy obsahujúce HBsAg. Podľa Gouka v 30-40% prípadov typického P. at. perzistencia HBsAg.
P. patogenéza at. spojené s imunopatologickými procesmi. Paronetto a Strauss (F. Paronetto, L. Strauss, 1962) pomocou fluorescenčnej techniky stanovili prítomnosť Y-globulínu v arteriolách pacienta s periarteritis nodosa. Roger a Martin (J. Roge, E. Martin, 1965) podávaním krvného séra zvieratám od pacientov v akútnej fáze P. at. dostali od nich cievne zmeny charakteristické pre túto chorobu; takéto zmeny chýbali, keď sa zvieratám podávalo krvné sérum rekonvalescentov.
patologická anatómia
Zápalové zmeny na P. at. sa nachádzajú v cievach rôznych úrovní a rôznych funkcií, vymenovania - v tepnách všetkých kalibrov, ako aj v malých a veľkých žilách, čo naznačuje systémovú povahu procesu. Súčasne vedie porážka artérií svalového a svalovo-elastického typu. Zápalové zmeny v cievach pri P. at. predstavujú prejav okamžitej alebo oneskorenej precitlivenosti (pozri Alergia) s imunokomplexovými alebo imunocelulárnymi mechanizmami. Často dochádza k ich kombinácii, v dôsledku čoho sa vaskulitída stáva zmiešanou a ich morfológia odráža zložitosť vzťahu medzi humorálnymi a celulárnymi alergickými reakciami. Imunopatologická genéza vaskulitídy u P. at. potvrdené imunofluorescenciou (pozri) a elektrónovou mikroskopiou (pozri). Najmä pri výskume materiálu získaného od pacienta P. at. pri biopsii obličiek sa ukázalo, že exacerbácia ochorenia je sprevádzaná fixáciou imunoglobulínov (IgG, IgA, IgM) na bazálnych membránach cievnych slučiek, v mezangiu a parietálnom liste glomerulov obličiek. C3-frakcia komplementu a fibrínu, poskytujúca veľkogranulárnu alebo fokálno-lineárnu luminiscenciu. Elektrónovým mikroskopom v obličkových glomerulách pacientov s P. at. sa nachádzajú subendotelové, mezangiálne a ojedinele subepiteliálne ložiská imunitných komplexov, medzi ktoré patrí fibrín. V zápalových a zmenených cievach pri P. at. Zisťujú sa imunitné komplexy, ktoré obsahujú spolu s IgG (obr. 1, a) a komplementom povrchový antigén vírusu hepatitídy B (obr. 1, b).
Pri gistole a gistokhime pri štúdiu biopsie a pitevného materiálu sa zistilo, že morfol, zmeny v arteriálnych cievach na P. at. sa vyvíjajú v určitom slede: Mukoidné opuchy stien krvných ciev, fibrinoidné zmeny až nekrózy, infiltratívno-proliferatívne javy a skleróza postihnutých tepien. Slizničný opuch (viď. Degenerácia slizníc) vzniká rozkladom disociujúcich proteín-polysacharidových komplexov hlavnej látky spojivového tkaniva za uvoľnenia glykozaminoglykánov, čo vedie k zvýšeniu vaskulárnej permeability a k hydratácii hlavnej látky spojivového tkaniva. toto tkanivo. Fibrinoidná nekróza (pozri Fibrinoidná transformácia) sa vyvíja po plazmatickej impregnácii stien tepien a je charakterizovaná stratou amorfných a filamentóznych hmôt fibrínu v nich.
Na pozadí dezorganizácie spojivového tkaniva dochádza k zápalovej bunkovej reakcii charakterizovanej infiltráciou cievnych stien a okolitého spojivového tkaniva lymfocytmi, makrofágmi, neutrofilnými a eozinofilnými leukocytmi (obr. 2, a) v rôznych kvantitatívnych kombináciách. S veľkou stálosťou medzi bunkami infiltrátu s takouto vaskulitídou sa nachádzajú aj žírne bunky. Akútna arteritída často končí tvorbou aneuryziem (obr. 2b). S ústupom exsudatívnych javov sa rozvíjajú procesy proliferácie a transformácie nediferencovaných bunkových elementov histiogénneho a hematogénneho pôvodu, v dôsledku čoho sa v stenách postihnutých tepien vytvára infiltrát - proliferát. Spolu s lymfocytmi a makrofágmi sa v infiltráte detegujú epiteloidné bunky, fibroblasty a plazmocyty. S nárastom opravných procesov sa v infiltráte stávajú dominantnými fibroplastické bunky. V dôsledku toho dochádza k skleróze (pozri) a hyalinóze (pozri) stien tepien a arteriol.
V závislosti od pomeru alteratívnych, exsudatívnych alebo proliferatívnych zmien v zápalovej reakcii môže byť arteritída deštruktívna, deštruktívno-produktívna a produktívna. Prednostná lokalizácia patol. proces v jednej zo škrupín cievy dáva dôvod hovoriť o endo-, mezo- a periarteritíde. Často však s P. at. je potrebné zistiť porážku všetkých troch škrupín; v takýchto prípadoch sa tento proces označuje ako panarteritída. Keďže ochorenie je charakterizované hrónom, recidivujúci priebeh, opuch sliznice, fibrinoidná nekróza, infiltratívne a proliferatívne reakcie sa niekedy vyskytujú v sklerotizovaných artériách. Najťažším následkom arteritídy v P. at. je progresívna stenóza postihnutých tepien. Pomerne často sa v patologicky zmenených cievach, najmä s aneuryzmami, nachádzajú čerstvé, organizované alebo organizované (kanalizované) krvné zrazeniny (pozri Trombus).
Vaskulitída u P. at. sa vyvíja súčasne alebo postupne v mnohých orgánoch, hoci najčastejšie sú postihnuté cievy obličiek, srdca, čriev, mozgu a nervových obalov. V dôsledku arteritídy a trombarteritídy dochádza k lokálnym zmenám v rôznych orgánoch a tkanivách: krvácanie, dystrofia a atrofia parenchýmových prvkov, fokálne nekrotické a ulcerózne procesy, infarkty a jazvy po nich, sklerotické a cirhotické javy. V periférnych nervoch sa v dôsledku poškodenia vasa sanguinea nervorum nachádzajú známky Wallerovej degenerácie s deštrukciou axónov a myelínových puzdier v kombinácii s regeneračnými procesmi (pozri Wallerovské znovuzrodenie).
Spolu s vyššie opísanou arteritídou má v P. patológii dôležité miesto. zaberá imunitný zápal ciev mikrocirkulácie. Alergická mikrovaskulitída je teda základom rôznych variantov glomerulonefritídy, alveolitídy, pneumonitídy), polyserozitídy. Zápal mikrocirkulačných ciev je nevyhnutný pri výskyte nekrotickej enteritídy, ťažkých prejavov myokarditídy, pankreatitídy, hepatitídy a najmä neuritídy a myozitídy.
Prevalencia vaskulitídy u P. at. a závažnosť sekundárnych zmien nimi spôsobených v orgánoch a tkanivách sa výrazne líši, čo určuje klinický a anatomický polymorfizmus ochorenia. V súvislosti s použitím na liečbu pacientov s P. at. glukokortikosteroidy a imunosupresíva, prevládajú produktívne formy vaskulitídy.
Klinický obraz
Pre P. at. klin, symptómami sťažujúcimi diagnostiku je charakteristický extrémny polymorfizmus. Ochorenie začína spravidla postupne s celkovými príznakmi. Najcharakteristickejšie pre P. at. sú horúčka, progresívna strata hmotnosti a muskulo-artikulárna bolesť. Medzi celkové príznaky na prvom mieste vo frekvencii (95-100%) patrí horúčka (pozri). Väčšina pacientov má horúčku nesprávneho typu, teplota pri užívaní antibiotík neklesá, ale pôsobením glukokortikosteroidných hormónov rýchlo mizne. Horúčka na začiatku ochorenia je charakterizovaná značnou perzistenciou; keď sa objaví patológia orgánov, spravidla sa neobnoví.
Mimoriadne charakteristická je vyčerpanosť, takmer patognomická pre P. at. v akútnej fáze ochorenia (Kussmaul-Mayerovo chlorotické šialenstvo). V niektorých prípadoch pokles telesnej hmotnosti dosahuje katastrofálne čísla (30-40 kg za niekoľko mesiacov) a stupeň kachexie je vyšší ako pri onkologických ochoreniach.
K celkovým prejavom intoxikácie patria také typické pre P. at. príznaky, ako je tachykardia, ktorú nezmierňujú glykozidy, a potenie.
Niekedy choroba začína porážkami orgánov, žito sa objavuje niekoľko mesiacov a dokonca rokov pred objavením sa systémových prejavov. Takýmito „organovými debutmi“ P. at. môže sa vyskytnúť bronchiálna astma s hypereozinofíliou, opakované infarkty myokardu u mladých ľudí, záchvaty bolesti brucha v kombinácii s dyspeptickými poruchami.
Medzi orgánovou patológiou, ktorá je vlastná P. at., je päť najčastejších syndrómov, ktoré určujú špecifiká klinu, obraz choroby - obličkové, brušné, srdcové, pľúcne a neurologické.
Renálny syndróm sa vyskytuje u 75-90% pacientov. Vzhľad klinu, príznaky poškodenia obličiek zvyčajne naznačujú ďaleko pokročilý proces. Najtypickejším znakom poškodenia obličiek u P. at. je arteriálna hypertenzia (pozri Arteriálna hypertenzia), vo väčšine prípadov stabilná, má pretrvávajúci priebeh, niekedy cvalový, s rozvojom ťažkej retinopatie (pozri) a stratou zraku. Pozoruje sa mierna proteinúria (1,0-3,0 g denne), mikrohematúria. Zriedkavo sa vyskytuje hrubá hematúria. Vývoj nefrotického syndrómu (proteinúria viac ako 3,0 g denne, periférny edém) je extrémne zriedkavý. Možné prasknutie aneuryzmatickej rozšírenej cievy obličky s tvorbou perirenálneho hematómu. Prognóza renálneho syndrómu je veľmi vážna: v priebehu 1-3 rokov môže viesť k rozvoju zlyhania obličiek.
Abdominálny syndróm - druhý vo frekvencii a prognostickom význame; často sa pozoruje na začiatku ochorenia. Brušný syndróm sa prejavuje bolesťami a dyspeptickými poruchami. Bolesti brucha sú spravidla difúznej povahy, sú konštantné, pretrvávajúce, ich intenzita sa zvyšuje. Z dyspeptických porúch je najvýraznejšia hnačka (frekvencia stolice až 6-10 krát denne); vo výkaloch je prímes krvi a hlienu. Charakterizovaná anorexiou (pozri), niekedy nevoľnosťou, vracaním. Často sa vyvíja peritonitída (pozri) v dôsledku perforácie vredov alebo gangrény čriev, niekedy dochádza k gastrointestinálnemu krvácaniu (pozri). Poškodenie pečene u P. at. pozorovaný pomerne zriedkavo a je charakterizovaný rozvojom srdcových záchvatov a prasknutím aneuryziem intrahepatálnych ciev. Vývoj hron, hepatitída alebo cirhóza pečene u P. at. je to spôsobené hron, vírusovou infekciou (vírusom sérovej hepatitídy), ktorá je potvrdená údajmi sérolu, výskumom a intravitálnou biopsiou tela. Lézie pankreasu a žlčníka sa zisťujú častejšie pri posmrtnom vyšetrení, avšak u niektorých pacientov so systémovými prejavmi ochorenia sa môžu zistiť príznaky pankreatitídy (pozri) alebo cholecystitídy (pozri).
Srdcový syndróm je charakterizovaný hlavne koronaritídou (pozri) a vyskytuje sa u 50-70 % pacientov. Klinicky je niekedy ťažké rozlíšiť medzi poškodením srdca spôsobeným P. at., od sekundárnych zmien spôsobených ťažkou arteriálnou hypertenziou. Koronárne poruchy sú často asymptomatické, nesprevádzané anginóznou bolesťou, dokonca ani v prípade fokálnych lézií myokardu. Malé fokálne infarkty myokardu (pozri) sú bežnejšie ako veľké fokálne. Charakterizované vývojom určitého druhu angiogénnej lézie srdca podľa typu rýchlo progresívnej kardiosklerózy (pozri) s poruchou rytmu, vodivosti a srdcovým zlyhaním. Jedinou príčinou smrti je zlyhanie srdca, ktoré je zriedkavé. Možnosť porážky endokardu pri P. at. je kontroverzná záležitosť.
Pľúcny syndróm sa pozoruje v 30 – 45 % prípadov a môže sa prejaviť príznakmi bronchiálnej astmy (pozri) s hypereozinofíliou, eozinofilnými pľúcnymi infiltrátmi Lefflerovho typu (pozri Lefflerov syndróm), vaskulárnou pneumóniou, menej často intersticiálnou pľúcnou fibrózou (pozri Pneumoskleróza) alebo pľúcny infarkt ( cm.). Pri vaskulárnej pneumónii je kašeľ sprevádzaný oddelením malého množstva hlienového spúta, príležitostne hemoptýza; horúčka, pribúdajúce príznaky respiračného zlyhania. Röntgenové žiarenie v pľúcach - prudké zvýšenie vaskulárneho vzoru, pripomínajúce kongestívne pľúca, infiltrácia pľúcneho tkaniva hlavne v koreňových zónach. Dôležitým diagnostickým znakom môže byť nízka účinnosť antibiotík a vysoká - glukokortikosteroidná liečba.
Neurologický syndróm (lézia centrálneho a periférneho nervového systému) je spôsobený systémovými zápalovými zmenami v stenách ciev mozgu a membránach nervov. Plavidlá c. n. s. sú ovplyvnené podľa sekčných údajov v 70% prípadov a periférny nervový systém - v 12-25% prípadov. Napriek tomu je práve porážka periférneho nervového systému najcharakteristickejším a diagnosticky najdôležitejším príznakom P. at. Pozoruje sa mononeuritída a asymetrická neuritída (pozri neuritída, polyneuritída). Polyneuritída je príležitostne zaznamenaná ako Landryho vzostupná paralýza (pozri Landryho vzostupná paralýza). Obyčajne periférne nevrol, poruchy sa vyvíjajú postupne: najprv sú bolesti a parestézie v distálnych oddeleniach rúk a nôh, potom sa pripája svalová slabosť. Neustále sa pozoruje bolestivosť svalov, častejšie lýtkových svalov, poruchy citlivosti radikulárneho a polyneuritického typu.
Wedge, obraz porážky c. n. s. polymorfný. Hlavné prejavy sa môžu vyvinúť akútne s nástupom cerebrálnych a fokálnych symptómov typu mŕtvice (pozri). Niekedy sa spolu s fokálnymi príznakmi pozorujú epileptické záchvaty, občas status epilepticus (pozri Epilepsia), príznaky subarachnoidálneho a subdurálneho krvácania. V niektorých prípadoch lézie nervového systému prebiehajú pod rúškom dynamického narušenia cerebrálnej cirkulácie (pozri Krízy) alebo pripomínajú pomaly progresívnu cerebrálnu aterosklerózu s narastajúcou demenciou (pozri Demencia). Kraniálne (kraniálne, T.) nervy sú postihnuté pomerne zriedkavo, prevažne zrakové a tvárové. Pozorovaná optická neuritída, prechodné zníženie zrakovej ostrosti, zúženie sietnicových artérií, edém disku.
U 15-30 % pacientov s P. at. vyskytujú sa kožné zmeny charakterizované prítomnosťou uzlíkov pozdĺž ciev, rôzne veľké stromovité rozvetvené modročervené slučky bez olupovania – liveo racemosa (pozri Livedo) alebo ulcerózne nekrotické zmeny. Na P. at. gangréna prstov a končatín, možno pozorovať nekrózu mäkkých tkanív, raž sú spôsobené porážkou periférnych ciev.
Zmeny z očí u P. at. stretnúť sa zriedkavo vo forme iridocyklitídy (pozri) alebo vaskulitídy ciev sietnice s trombózou alebo mikroaneuryzmami.
Najčastejšie u P. at. pozorujú sa kombinácie nasledujúcich syndrómov: renálna-polyneuritická - poškodenie obličiek s vysokou arteriálnou hypertenziou v kombinácii s asymetrickou motorickou polyneuritídou; renálno-abdominálno-kardiálne - poškodenie obličiek s vysokou arteriálnou hypertenziou, abdominálna s dyspeptickými poruchami, poškodenie srdca (koronaritída s difúznymi a fokálnymi zmenami EKG) s progresívnym srdcovým zlyhaním; pľúcna-kardio-renálna, často začínajúca vo forme hypereozinofilnej astmy alebo pneumonitídy; pľúcna polyneuritída, počnúc bronchiálnou astmou s ďalším pridaním polyneuritídy.
Dominancia v ambulancii P. pri. jeden alebo viac z týchto syndrómov vám umožňuje identifikovať množstvo klinických variantov ochorenia.
Klasický (renálno-polyneuritický alebo polyviscerálny) variant začína spravidla horúčkou, bolesťami svalov a kĺbov a výrazným úbytkom hmotnosti. V klinu, obraz v popredí porážka obličiek s arteriálnou hypertenziou, často malígnym aktom; koronaritída, ktorej kombinácia s arteriálnou hypertenziou vedie k rýchlemu rozvoju srdcového zlyhania, ako aj bolesti brucha a polyneuritídy. Porážka pľúc prebieha podľa typu vaskulárnej pneumónie a nie je taká častá. V krvnom sére niekedy nájdeme HBsAg a pri biopsii pečene príznaky hronu, aktívnej hepatitídy alebo cirhózy. Prítomnosť imunitných komplexov v krvnom sére, orgánoch a tkanivách je možná.
Astmatický, alebo eozinofilný variant je v zahraničí známy ako alergická granulomatózna angiitída alebo ako Churg-Straussov syndróm (J. Churg, L. Strauss). Ženy ochorejú častejšie. Ochorenie začína záchvatmi bronchiálnej astmy, často mu predchádza lieková intolerancia a iné prejavy alergie. Astma je sprevádzaná vysokou eozinofíliou (50-85%) s leukocytózou 20 000-35 000. Horúčka zrýchlená ROE je možná. Po 1-5 rokoch dochádza k zovšeobecneniu procesu s rozvojom polyviscerálnych symptómov charakteristických pre klasický variant P. at. V polovici prípadov ochorenie prebieha bez poškodenia obličiek, obmedzuje sa na periférny zápal nervov, kožné zmeny alebo poruchy z gastrointestinálneho traktu. trakte. Spolu s príznakmi bronchiálnej astmy sa v pľúcach často pozorujú eozinofilné infiltráty.
Kožný variant periarteritis nodosa sa prejavuje kožnými léziami s tvorbou typických nodulov pozdĺž ciev veľkosti prosa a šošovice, bolestivých pri palpácii. Kožné prejavy sú zvyčajne sprevádzané myalgiou, horúčkou, zrýchleným ESR, anémiou, leukocytózou. V niektorých prípadoch sa spolu s nodulárnymi formáciami objavuje liveo (livedo racemosa), nekróza mäkkých tkanív, slizníc a vzniká gangréna končatín. Koža P. at. zriedka komplikované poškodením vnútorných orgánov.
Monoorgánový variant je extrémne zriedkavý a prejavuje sa porážkou jedného orgánu (obličky, slepé črevo, žlčník). Diagnózu možno stanoviť len pri gistole, pri výskume vzdialeného tela alebo pri skúmaní materiálu získaného pri biopsii tela.
Diagnóza
Charakteristické laboratórium. testy alebo patognomické symptómy (iné ako panvaskulitída stredne veľkých tepien s tvorbou aneuryziem, zistené biopsiou tkanív, napr. kostrového svalstva), umožňujúce správnu diagnózu neexistujú. Na P. at. v krvi sa pozoruje neutrofilná leukocytóza, zrýchlená ESR, v niektorých prípadoch anémia a eozinofília. P. at. charakteristické sú aj iné prejavy nešpecifického zápalu, ako je dysproteinémia (pozri Proteinémia), hypergamaglobulinémia (pozri Dysgamaglobulinémia), objavenie sa C-reaktívneho proteínu (pozri). Tieto čísla odrážajú Ch. arr. stupeň aktivity procesu, ich diagnostická hodnota je zvyčajne nízka. Hlavným kritériom v diagnostike je typický klin, symptómy. Pozornosť upriamuje na prevahu mužov stredného veku medzi chorými, typický akútny začiatok ochorenia a kombináciu viacerých syndrómov. Zmeny hemomikrocirkulácie pri P. at. možno zistiť mikroskopickým vyšetrením spojovky. Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa prejavujú dystóniou mikrociev, znížením počtu funkčných kapilár, porušením reologických vlastností krvi a zvýšením vaskulárnej permeability. Pri vyšetrovaní ciev fundusu je možné zistiť uzliny a aneuryzmy.
Biopsia kože alebo svalového tkaniva sa odporúča len v prípadoch závažnej myalgie (v akútnej fáze ochorenia) alebo pri kožných zmenách. Negatívne výsledky biopsie nie sú v rozpore s diagnózou klinicky podloženej P. at., pretože svalové porážky majú spravidla fokálny charakter. Pri hodnotení výsledkov gistolu sa v štúdiách venuje pozornosť prevalencii, hĺbke a závažnosti vaskulitídy, pretože stredne závažné vaskulárne zmeny sa vyskytujú pri mnohých ochoreniach vnútorných orgánov a môžu byť tiež dôsledkom liečby glukokortikosteroidmi.
V nejasných prípadoch môže byť potrebné odobrať biopsiu orgánu. Otázka sa v každom prípade rieši individuálne. Biopsia obličky u P. at. nebezpečné z dôvodu možnosti krvácania (vaskulárne aneuryzmy, vysoký krvný tlak). Biopsia pľúc nie je vždy možná kvôli ťažkému stavu pacientov. V niektorých prípadoch je vhodné vykonať arteriografickú štúdiu s kontrastnými cievami obličiek, srdca atď., Čo umožňuje identifikovať aneuryzmálne rozšírené cievy, čo je patognomické pre P. at.
Odlišná diagnóza P. at. je to obzvlášť ťažké na začiatku ochorenia, keď neexistuje žiadna orgánová patológia. Najčastejšie sa pacienti liečia na údajné inf. ochorenia s veľkými dávkami antibiotík, čo zhoršuje ich stav. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s niektorými formami nádorov, napríklad hypernefróm obličiek (pozri), rakovina pankreasu (pozri), raž sa tiež vyskytuje pri horúčke, myalgii alebo tromboangiitíde, úbytku hmotnosti.
V počiatočnom období klinický obraz P. at. môže byť podobná predĺženej septickej endokarditíde (pozri) alebo Hodgkinovej chorobe (pozri). Pre P. at. zimnica nie je charakteristická, ako pri dlhotrvajúcej septickej endokarditíde, alebo silné potenie a svrbenie, ako u pacientov s lymfogranulomatózou.
Pacienti s brušnými formami P. at. často sa dostanú na chirurgickú alebo inf. nemocnice s podozrením na akútne brucho (pozri), úplavicu (pozri) alebo inú inf. choroba. V takýchto prípadoch je vždy možné identifikovať okrem bolesti brucha aj nejakú inú symptomatológiu: polyneuritídu, poškodenie obličiek alebo bronchiálnu astmu s vysokou eozinofíliou. Nefrity s arteriálnou hypertenziou a rôznymi sprievodnými ochoreniami sú často mylne považované za P. at., pričom sa neberie do úvahy, že v prvých štádiách P. at. sa spravidla prejavuje horúčkou, chudnutím, myalgiou a zmenami v týchto laboratórium. výskum, ktorý je pre jadeit nezvyčajný.
Liečba
Až do 50-tych rokov. bola uskutočnená len symptomatická terapia P. at. V roku 1949 sa objavila prvá správa o úspešnom použití glukokortikosteroidných hormónov v liečbe choroby. Ďalšie pozorovania však ukázali, že použitie glukokortikosteroidných hormónov na liečbu pacientov s P. at., tečúcich s renálnym syndrómom, môže viesť k progresii arteriálnej hypertenzie a rozvoju zlyhania srdca a obličiek. V tejto súvislosti na P. at. pri poškodení obličiek by sa glukokortikosteroidné hormóny v stredných dávkach (prednizolón 30–40 mg denne) mali používať iba vo včasnej fáze ochorenia, pred vznikom pretrvávajúcich orgánových zmien a pri absencii arteriálnej hypertenzie.
S prihliadnutím na imunitný mechanizmus ochorenia sa používa kombinovaná liečba glukokortikosteroidnými hormónmi a cytostatikami. Pozitívny efekt pri takejto liečbe sa podľa literatúry dosahuje v 84 % prípadov. Indikácia k účelu cytostatík u P. at. sú rezistencia alebo zhoršenie stavu pacienta pri liečbe prednizónom, varianty ochorenia s poškodením obličiek. Pri výbere liečby možno použiť lieky zo skupiny antimetabolitov (azatioprín) alebo alkylačných látok (cyklofosfamid, chlórbutín), v ťažkých prípadoch je možná kombinácia dvoch cytostatík. Azatioprín sa najčastejšie používa v dávke 150-200 mg denne počas 1-2 mesiacov. a prednizolón (15-20 mg denne) s následným prechodom na udržiavaciu liečbu ambulantne (prednizolón 10-15 mg, azatioprín 50-100 mg denne). Pri dobrej tolerancii a absencii nežiaducich reakcií by sa udržiavacia liečba mala vykonávať po dlhú dobu, niekoľko rokov, pričom by sa mala dávka liekov zvyšovať na terapeutické počas obdobia relapsu ochorenia.
Pri astmatickom variante P. at. bez poškodenia obličiek v akútnej fáze ochorenia sa predpisujú vyššie dávky prednizolónu (do 40-50 mg denne), potom sa dávka zníži na udržiavaciu (5-10 mg denne) a užíva sa niekoľko rokov.
Na P. at. bez zjavných známok poškodenia vnútorných orgánov sa má prednizón (15-20 mg) predpisovať len v akútnej fáze ochorenia na krátke obdobie (1-2 mesiace).
Dobré výsledky sa dosahujú liečbou butadiónom (0,45 g denne) alebo 5% roztokom pyrabitolu (1,0 ml intramuskulárne počas 1-2 mesiacov). Pri kontraindikáciách liečby cytostatikami možno butadión použiť aj pri viscerálnych formách P. at. v kombinácii s malými dávkami glukokortikosteroidných hormónov. V prípade poškodenia periférnych ciev s rozvojom gangrény sú predpísané antikoagulanciá (heparín - 20 000 IU intramuskulárne), antispazmodiká. 4-Aminochinolínové prípravky sa používajú len na hron, priebeh ochorenia v kombinácii s inými liekmi. Liečba spočíva okrem hlavnej terapie v vymenovaní adenylovej ^ masáže a cvičebnej terapie, pozri Polyneuritída. Liečba P. pri. sa vykonáva nepretržite a dlhodobo.
Prognóza a prevencia
Prognóza je pri klasickom variante ochorenia vážna, avšak vzhľadom na použitie moderných metód liečby a racionálnej prevencie sa dĺžka života pacientov s P. at. značne predĺžila. Klin, remisie na niekoľko rokov sú možné, ale pacienti s renálnymi formami ochorenia spravidla zostávajú invalidní. Prognóza je priaznivejšia pre astmatický variant P. at. bez poškodenia obličiek: dĺžka života tejto skupiny pacientov sa počíta na desaťročia, niektorí sa vrátia do práce. Predpoveď na koži možnosť P. at. priaznivý.
Prevencia. Špecifická prevencia P. at. nevyvinuté. Je potrebné mať na pamäti, že exacerbáciu ochorenia môžu spôsobiť transfúzie krvi a plazmy a ich náhrady, očkovanie a zavedenie cudzích sér, fyzioterapia, opaľovanie.
Vlastnosti nodulárnej periarteritídy u detí
U detí P. at. sa vyvíja menej často ako u dospelých. Deti v akomkoľvek veku sú choré, najmä v ranom detstve a škole, dievčatá a chlapci - s rovnakou frekvenciou.
Patologické anatomické znaky sú spôsobené zvláštnosťou priebehu zápalových a alergických reakcií u detí, ako aj znakmi štruktúry krvných ciev a tkanív súvisiacimi s vekom: množstvo bunkových prvkov a relatívna štrukturálna nezrelosť cievnych stien, bohatá vaskularizácia vnútorných orgánov. Charakterizovaný jasným obrazom nekrotickej angiitídy - panarteritídy s rozvojom mnohopočetných aneuryziem; častá tromboangiitída, srdcové záchvaty rôznych orgánov.
Klinický obraz je v podstate rovnaký ako u dospelých. Začiatok je akútny, s výraznou hyperergickou zložkou, živá reakcia imunokompetentného systému: dochádza k zvýšeniu limf, uzlín a tiež sleziny (u 1/3 pacientov). V aktívnej fáze prevládajú všeobecné príznaky: horúčka nesprávneho typu, ktorá nie je vhodná na liečbu antibiotikami a antipyretikami, narastajúca slabosť, strata hmotnosti. Myalgia a artralgia sú charakteristické, asymetrická polyneuritída, artritída sú menej časté. Z kožných lézií sú to najčastejšie liveo, kapilárne zápaly dlaní a chodidiel, hemoragické vyrážky, nekrózy kože, celkový a lokalizovaný (hlavne na končatinách) hustý angioedém. Porážky c. n. s. Ako u dospelých sa častejšie vyskytuje aseptická serózna meningitída (bez zmien v obsahu bielkovín a cukru v mozgovomiechovom moku). Pľúcny syndróm sa vyvíja menej často. Brušný syndróm je najvýraznejší u malých detí a zvyčajne ho sprevádza črevné krvácanie. Arteriálna hypertenzia sa pozoruje u 1/4 pacientov. Kardiálne, renálne, neurologické syndrómy, ako aj hlavné laboratórne parametre u detí a dospelých nemajú zásadné rozdiely. Zisťuje sa normochrómna anémia, neutrofilná leukocytóza, eozinofília a plazmatizácia kostnej drene, dysproteinémia so zvýšenou hladinou gamaglobulínov, IgM, IgG, fibrinogénu.
Klinické varianty P. at. u dospelých a detí sú v podstate totožné. Pre deti je klasický renálno-polyneuritický yali typickejším polyviscerálnym variantom, ktorý je spravidla sprevádzaný príznakmi poškodenia mezentéria, čriev, c. n. s., obličky. Kožný variant je typický skôr pre deti školského veku; v tomto prípade prevládajú izolované lézie malých artérií svalového typu a arteriol. Spolu s charakteristikou pre P. at. bežné príznaky v koži a podkoží, pozdĺž ciev (zvyčajne medzirebrové a brušné steny), palpujú sa mnohopočetné bolestivé uzliny do priemeru 1 cm.na tele. Sú možné trofické poruchy.
Astmatické (eozinofilné) a monoorganické varianty P. sú pre detstvo menej charakteristické. Existuje špeciálny, infantilný variant P. at., ktorý prebieha s dlhotrvajúcou horúčkou nesprávneho typu, katarálnymi zmenami na sliznici horných dýchacích ciest, polymorfnými kožnými vyrážkami, hustým angioedémom, artralgiou, myalgiou, tachykardiou, príznakmi koronaritída, zvýšená ADH, bolesti brucha, vracanie, enterokolitná stolica (často s krvou), hepatomegália, erytrocytúria, leukocytúria, normochromická anémia, neutrofilná leukocytóza.
P. aktuálne o. u detí spravidla progresívne, s poškodením vnútorných orgánov - srdce, pečeň, išiel.- kish. traktu, obličiek a pod. Bohato vyvinutá orgánová vaskularizácia u detí prispieva k tomu, že angiitída s mikrotrombózou, mikroinfarkty niektorých vnútorných orgánov prebieha niekedy s malými príznakmi, bez bolesti.
Intravitálna diagnostika P. at. u detí je to dosť komplikované pre množstvo a rôznorodosť kombinácií lézií rôznych orgánov, čím vzniká polymorfný klin, obraz.
Na potvrdenie diagnózy P. at. u detí, rovnako ako u dospelých, pomáhajú údaje z biopsie svalov a kože. V niektorých prípadoch sa vykonáva selektívna arteriografia srdca, obličiek, mezenterických ciev.
Diferenciálna diagnostika P. at. u detí zahŕňa široké spektrum ochorení: lymfogranulomatóza (pozri), akútna leukémia (pozri), sepsa (pozri), vírusové a bakteriálne infekcie, kolagenózy - systémový lupus erythematosus (pozri), systémová sklerodermia (pozri), dermatomyozitída (pozri), ako aj reumatoidná artritída (pozri), Wegenerova granulomatóza (pozri Wegenerova granulomatóza), choroby komplikované rozvojom rozšírenej intravaskulárnej koagulácie - hemoragická vaskulitída (pozri Shenlein-Genochova choroba), Moshkovichova choroba (pozri) atď.
Značné ťažkosti spôsobuje diferenciálna diagnostika abdominálneho syndrómu u P. at. s intususcepciou, rozšíreným intravaskulárnym koagulačným syndrómom s hypoxickou nekrotizujúcou enterokolitídou, črevnými infekciami, hepatitídou.
Liečba u detí a dospelých je podobná. Pri tromboangiitíde je predpísaná optimálne účinná dávka glukokortikosteroidov (1,5-3 mg / kg) - do 5-7 mg / kg denne. Po 4-6 týždňoch. dávka sa postupne znižuje na individuálnu udržiavaciu dávku, ktorá sa ruší až vo fáze stabilnej klinickej a laboratórnej remisie. Pri brušnom, neurologickom, renálnom syndróme s hypertenziou sú glukokortikosteroidy neúčinné. Odporúča sa ich kombinovať s cytostatikami (azatioprín, cyklofosfamid). V prípade zmien reologických vlastností krvi a prítomnosti hyperkoagulability sa heparín predpisuje v kombinácii s kortikosteroidmi a antispazmodikami.
Všetky deti s P. at. podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu, rez zahŕňa kontrolu EKG, vyšetrenie funkcie obličiek a pod. Očkovanie, zavedenie séra a iné možné alergénne faktory sú vylúčené. Preventívne opatrenia by mali byť zamerané na zabránenie vzniku alergických reakcií, zníženie frekvencie a závažnosti priebehu inf. choroby.
Predpoveď klasickej opcie P. at. deti zostávajú vážne. Hron, kožný variant má sklon k dlhodobému prúdu.
Bibliografia: Vorobyov I. V. a Lyubomudrov V. E. Nodulárna periarteritída, M., 1973, bibliografia; Lyubomudrov V. E., Basamygina L. Ya a Mateeva K. M. Nodulárna periarteritída u detí, Pediatria, Jvft 8, s. 76, 1960; Semenková E. N. K otázke nadmernej diagnózy periarteritis nodosa, Ter. arch., v. 47, č. 4, s. 122, 1975; Strukov A. I. a Beglaryan A. G. Patologická anatómia a patogenéza kolagénových chorôb, M., 1963; Tareev E. M. Na kliniku periarteritis nodosa, Rus. klinika, v. 6, Jsfb 28, s. 157, 1926; on, Collagenoses, M., 1965, bibliogr.; Tareev E. M. a Semenkova E. N. Astmatický variant periarteritis nodosa, Klin, medical, t. 47, „Ns 7, s. 28, 1969; Teodori M. I., Alekseev G. K. a Shnyrenkova O. V. O klasifikácia systémovej vaskulitídy, Ter. arch., v. 40, č. 8, s. 22, 1968; Yarygin H. E. a kol. Systémová alergická vaskulitída, M., 1980, bibliogr.; A 1 g c b n-S e g o v i a D. Nekrotizujúce vaskulitídy, Med. Clin. N. Amer., v. 61, s. 241, 1977, bibliogr.; Churg J.a. Strauss L. Alergická granulomatóza, alergická angiitída a periarteritis nodosa, Amer. J. Path., v. 27, str. 277, 1951; E t t linger R. E. a. o. Poliarteritis nodosa v detstve, Arthr. Rheum., v. 22, str. 820, 1979; G o c k e D. J. Extrahepatické prejavy vírusovej hepatitídy, Amer. J. med. Sc., v. 270, s. 49, 1975; Kussmaul A. u. M a i e r R. tiber eine bisher nicht beschriebene eigen-thiimliche Arterienerkrankung (Periarterii-tis nodosa), Dtsch. Arch. klin. Med., Bd 1, S. 484, 1866; Michalak T. Imunitné komplexy povrchového antigénu hepatitídy B v patogenéze periarteritis nodosa, Amer. J. Path., v. 90, s. 619, 1978; Z e e k P. M. Periarteritis nodosa a iné formy nekrotizujúcej angiitídy, Nové. Angličtina J. Med., v. 248, s. 764, 1953, bibliogr.
E. M. Tarejev, E. H. Semenková; S. V. Levitskaya, O. G. Solomatina (ped.), JI. M. Popova (neur.), H. E. Yarygin (patová situácia. An.).
Táto choroba sa donedávna nazývala (nie celkom presne). periarteritis nodosa je v skutočnosti panarteriídou, pretože je charakterizovaná zapojením všetkých vrstiev cievnej steny do procesu. V najväčšej miere je toto ochorenie charakterizované poškodením malých a stredne veľkých tepien. Histologicky ide o infiltráciu zápalových buniek a fibrinoidnú nekrózu adventície, média a endotelu. V aktívnom štádiu ochorenia, najmä v počiatočných štádiách, prevládajú neutrofily a pozornosť púta množstvo „odrezkov“ bunkových jadier z rozpadajúcich sa buniek. V neskorších štádiách ochorenia sú v infiltrátoch viditeľné aj mononukleárne bunky, možno mierne množstvo eozinofilov. V zriedkavých prípadoch sa nachádzajú jednotlivé obrovské bunky. Po ukončení zápalu v určitej oblasti cievy zápalový infiltrát zmizne, vzniká fibrózna náhrada postihnutého ohniska (najmä subendoteliálna vrstva) s deštrukciou vnútornej elastickej membrány. Charakteristická je súčasná prítomnosť rôznych štádií arteriálnej lézie u jedného pacienta. Tvorba veľkých perivaskulárnych uzlín (aneuryziem alebo zápalových infiltrátov), ktoré dali ochoreniu prvé meno, je vlastne vzácnosťou. Hlboké poškodenie arteriálnej steny vedie k trombóze ciev a k tvorbe aneuryziem. Výsledkom týchto procesov sú časté srdcové infarkty a krvácania, také typické pre polyarteritis nodosa.
Polyarteritída je pomerne zriedkavé ochorenie. Jeho frekvencia sa odhaduje na približne 1: 100 000 a vývoj nových prípadov ochorenia - ako 2-3: 1 000 000. Muži ochorejú 3-krát častejšie ako ženy. Postihnuté môžu byť všetky vekové skupiny, no najčastejšie sa choroba začína medzi 40. a 60. rokom života.
Patogenéza (čo sa stane?) počas Polyarteritis nodosa:
Zobrazenia na patogenéza polyarteritídy sú v podstate rovnaké – väčšina autorov sa domnieva, že je založený na imunitných mechanizmoch. Prvýkrát takýto pohľad vznikol v 20. rokoch z dôvodu podobnosti morfologických vaskulárnych zmien pri tomto ochorení a typických imunopatologických syndrómov vyplývajúcich zo senzibilizácie cudzorodým proteínom, najmä s Arthusovým fenoménom a sérovou chorobou. Zásadný význam mali štúdie A. Richa a J. Gregoryho, ktorí ako prví získali model nodulárnej periarteritídy pri pokusoch na králikoch ich senzibilizáciou konským sérom a sulfadiazínom. A. Rich tiež ukázal, že u niektorých pacientov sa choroba vyvíja podľa typu imunitnej odpovede na zavedenie terapeutických sér, sulfónamidov a jódových prípravkov. V budúcnosti sa ďalej posilňovali predstavy o imunitnej patogenéze nodulárnej periarteritídy. Existuje veľa opisov vývoja tejto choroby po použití liekov, ktoré majú senzibilizačný účinok. Patria sem rôzne chemoterapeutiká, antibiotiká, vakcíny, séra, halogény atď. Nárast prípadov polyarteritídy v posledných desaťročiach súvisí práve so zvyšujúcim sa používaním nových farmakologických látok. V mnohých klinických pozorovaniach sa polyarteritída vyvinula po bakteriálnych alebo vírusových infekciách, čo umožnilo nastoliť otázku etiologickej úlohy zodpovedajúcich antigénov.
Neskoršie štúdie ukázali, že v patogenéze polyarteritídy je nevyhnutné poškodenie imunitného tkaniva typu III - ukladanie imunitných komplexov antigén-protilátka v stenách tepien. Tieto komplexy sú schopné aktivovať komplement, čo má za následok priame poškodenie tkaniva, ako aj tvorbu chemotaktických látok, ktoré priťahujú neutrofily do lézie. Posledne menované fagocytujú oneskorené imunitné komplexy, čo vedie k uvoľneniu lyzozomálnych enzýmov schopných deštrukcie hlavnej membrány a vnútornej elastickej membrány cievnej steny. Aktivácia komplementu a infiltrácia neutrofilov hrá rozhodujúcu úlohu pri rozvoji polyarteritídy. Odstránenie zložiek komplementu (C3 až C9) alebo neutrofilov z tela pokusných zvierat bráni rozvoju vaskulitídy aj napriek ukladaniu imunitných komplexov v cievnej stene. Zvlášť dôležitá je interakcia imunitných komplexov a neutrofilov s endotelovými bunkami. Posledne menované majú receptory pre Fc fragment ľudského IgG a pre prvú zložku komplementu (C1q), ktorá uľahčuje väzbu na imunitné komplexy. Neutrofily sú schopné aktívne sa „lepiť“ na endotel a v prítomnosti komplementu byť cytotoxické v dôsledku uvoľňovania aktivovaných kyslíkových radikálov. Endotelové bunky produkujú množstvo faktorov podieľajúcich sa na zrážaní krvi a podporujú trombózu pri stavoch zápalu cievnej steny.
Spomedzi niekoľkých špecifických antigénov, ktorých účasť na patologickom procese pri polyarteritíde je objektívne dokázaná, púta zvláštnu pozornosť povrchový antigén hepatitídy B (HBs-Ag). D. Gocke a kol. po prvýkrát opísali ukladanie HBs-Ag a IgM v arteriálnej stene pacienta s polyarteritídou. Následne sa táto skutočnosť potvrdila vo vzťahu k postihnutým tepnám rôzneho kalibru a lokalizácie. Kombinácia týchto výsledkov so znížením koncentrácie komplementu v sére a zvýšením cirkulujúcich imunitných komplexov viedla k predpokladu, že polyarteritída môže byť imunokomplexové ochorenie, pri ktorom HBs-Ag môže byť spúšťacím antigénom, t. j. hlavným etiologickým faktorom. Zároveň by sa nemalo brať do úvahy, že HBs-Ag hrá špecifickú úlohu pri rozvoji polyarteritídy. Je oveľa pravdepodobnejšie, že ide o jeden z najčastejších antigénov, ktoré vyvolávajú vývoj ochorenia, no v žiadnom prípade nie jediný možný etiologický faktor. Dokazuje to prítomnosť pacientov s polyarteriídou, ktorí majú imunitné komplexy (cirkulujúce a v stenách tepien), ktoré neobsahujú HBs-Ag. Vo väčšine týchto prípadov nie je možné stanoviť špecifický antigén, ale u niektorých pacientov je identifikovaný. Existuje správa o pacientovi s rakovinou a polyarteriídou, ktorého imunitné komplexy zahŕňali nádorový antigén. Treba si uvedomiť aj to, že veľa ľudí je nositeľmi HBs-Ag a nevyvoláva u nich patologický proces. Známe osoby s polyarteritídou, u ktorých sa v krvi našiel zodpovedajúci antigén, ale imunitné komplexy neboli zaregistrované. V súlade s týmito údajmi je najpravdepodobnejšie považovať polyarteritídu za prevažne imunitne komplexné ochorenie spôsobené rôznymi antigénmi: bakteriálnymi, vírusovými, liekovými, nádorovými atď. Zároveň nie je dôvod domnievať sa, že vznik a ukladanie imunokomplexov sú jediným možným mechanizmom rozvoja ochorenia. Je vysoko pravdepodobné, že rôzne patogenetické dráhy vedú k systémovému arteriálnemu zápalu s veľmi podobným alebo dokonca identickým klinickým obrazom. V každom prípade absencia usadenín imunitných komplexov v cievach pacientov s polyarteriídou nie je nezvyčajná. Je zaujímavé, že experiment dokázal ukázať možnosť vzniku imunokomplexnej vírusovej vaskulitídy (u myší infikovaných vírusom lymfochoriomeningitídy) a vaskulitídy v dôsledku priameho vírusového poškodenia endotelu a vaskulárnej intimy (pri vírusovej arteritíde koní). Predpokladá sa, že u ľudí môže byť priame poškodenie malých tepien s ich nekrózou spôsobené vírusmi rubeoly a cytomegalovírusom.
V experimente sú zmeny v artériách, nerozoznateľné od morfologických znakov polyarteritídy, spôsobené rôznymi neimunitnými účinkami: vysoká arteriálna hypertenzia vyvolaná kompresiou renálnych artérií; zavedenie deoxykortikosterónacetátu spolu s chloridom sodným; vymenovanie extraktu z prednej hypofýzy na pozadí jednostrannej nefrektómie. Zdá sa, že hlavným spoločným faktorom je vplyv prudkého zvýšenia tonusu tepien s možnými nekrotickými zmenami v ich stenách. Je pozoruhodné, že protilátky proti zložkám arteriálnych stien u pacientov s polyarteritídou nebolo možné detegovať. Existujú opisy tohto ochorenia u jedincov s vrodeným nedostatkom druhej zložky komplementu alebo prirodzeného inhibítora proteolytických enzýmov (iantitrypsín). Spojenie so špecifickými histokompatibilnými antigénmi nie je úplne jasné; existuje samostatný dohľad nad kombináciou s HLA-DR-7.
Existuje teda dôvod domnievať sa, že polyarteritída je heterogénne ochorenie, na vzniku ktorého sa môžu podieľať rôzne kauzálne a patogenetické faktory, medzi ktorými sa ako najčastejší a najvýznamnejší javí mechanizmus imunokomplexu.
Symptómy polyarteritis nodosa:
Klinický obraz polyarteritída je určená najmä lokalizáciou, prevalenciou a stupňom poškodenia ciev. Príznaky choroby samy o sebe nie sú vôbec charakteristické, ale ich kombinácie a značná rôznorodosť majú významnú diagnostickú hodnotu. Nástup choroby je často akútny, alebo aspoň dosť zreteľný. Postupný vývoj ochorenia je menej častý.
Medzi prvé príznaky patrí zvýšenie telesnej teploty od periodického zvyšovania nepresahujúceho 38 °C až po hektické alebo konštantné, v závažných prípadoch pripomínajúce sepsu, miliárnu tuberkulózu alebo brušný týfus. Podobnosť s týmito ochoreniami je niekedy umocnená celkovým stavom pacientov s polyarteriídou (najmä v jej najnepriaznivejšom priebehu: vyčerpanie, rozmazané vedomie, suchý jazyk, dýchavičnosť, oligúria). Viac ako polovica pacientov má výrazný a rýchly úbytok hmotnosti. Veľmi často sa prejavuje bolestivý syndróm rôznej lokalizácie (predovšetkým silná a dlhotrvajúca bolesť vo svaloch a kĺboch, menej často v bruchu, v oblasti srdca, hlavy atď.). Horúčka a myalgia sú najdôležitejšie klinické znaky na odlíšenie polyarteritídy od reumatoidnej a hemoragickej vaskulitídy.
Zastavme sa pri konkrétnych prejavoch polyarteritídy.
Kožné lézie sa vyskytujú približne u ¼ pacientov s prilearteritídou, čo je niekedy jeden z počiatočných príznakov ochorenia. Prevaha kožných zmien v niektorých prípadoch viedla niektorých autorov k izolácii prevažne „kožnej formy“ polyarteritídy. Povaha kožnej patológie môže byť veľmi odlišná: žihľavka, multiformný erytém, makulopapulárna vyrážka, Livedo reticularis s výrazným obrazom "mramorovania" kože, malé krvácania. Veľmi zriedkavo je možné v podkoží prehmatať malé uzliny do veľkosti 5-5 mm (niekedy mierne bolestivé alebo svrbiace), čo sú aneuryzmy malých alebo stredne veľkých tepien alebo granulómy lokalizované v ich vonkajšom obale. Charakteristické sú pomerne zriedkavé nekrotické zmeny na koži v dôsledku infarktov kožných ciev a prejavujúce sa ulceráciou. Zvyčajne sú mnohopočetné a malé, ale v prípade upchatia väčších tepien sú rozsiahle a kombinované s periférnou gangrénou tkanív končatín. Bublinové a bulózne erupcie sú extrémne zriedkavé.
Kožné zmeny (predovšetkým vredy, noduly, žilo) s typickým histologickým obrazom polyarteritídy niekedy prebiehajú bez známok systémového ochorenia alebo sú kombinované so stredne závažnými svalovými a neurologickými príznakmi (týkajúcimi sa však len tej končatiny, na ktorej sú tieto kožné zmeny lokalizované). U takýchto pacientov je hladina komplementu normálna, poruchy imunity a HB-Ag sa nezistia. Tieto formy ochorenia majú chronický priaznivý priebeh, ich prognóza je dobrá. Existujú náznaky ich možnej súvislosti so zápalovým ochorením čriev.
Zmeny v pohybovom systéme sú spojené predovšetkým so zapojením do procesu ciev svalov a synoviálnej membrány kĺbov. Myalgia je veľmi častá a skorá sťažnosť; vyskytujú sa u 65-70% pacientov; sú charakteristické najmä pre svaly nôh. Asi v polovici týchto prípadov sa symptómy svalového postihnutia neobmedzujú len na bolesť (spontánne a počas pohybov), ale zahŕňajú aj citlivosť pri palpácii, atrofiu, ktorá nie je spojená s neuritídou, fokálne tesnenia, svalovú slabosť, t. j. klinické príznaky myozitídy. Tieto údaje vysvetľujú ťažkosti, ktoré niekedy vznikajú pri diferenciácii polyarteritídy a dermatomyozitídy.
Poškodenie kĺbov tiež stretnúť veľmi často a niekedy sú prvými príznakmi ochorenia. Artralgia je charakteristická pre väčšinu pacientov. Zriedkavosťou nie je ani pravá artritída, ktorá na pozadí celkového vážneho stavu a silnej bolesti svalov môže vypadnúť z dohľadu. Charakteristická je reverzibilná artritída veľkých kĺbov, ktorá nevedie k deformáciám a erozívnym zmenám kostí. Artritída je častejšia v počiatočných štádiách ochorenia, má tendenciu postihovať dolné končatiny a môže byť asymetrická. Pri analýze synoviálneho exsudátu sa zisťujú nešpecifické zápalové zmeny so stredne závažnou neutrofilnou leukocytózou. Pomocou biopsie synoviálnej membrány je možné stanoviť cievne zmeny typické pre polyarteriídu.
Poškodenie obličiek s polyarteritídou pozorovanou v 80-85% prípadov. Najdôležitejšie sú zmeny v cievach glomerulov, ktoré sa vyskytujú klinicky spravidla podľa typu glomerulonefritídy a s výraznou závažnosťou majú nepriaznivú prognostickú hodnotu. .
V počiatočných štádiách sú hlavnými príznakmi poškodenia obličiek hematúria a proteinúria, vrátane veľmi stredne závažných. Edém je necharakteristický. Hypertenzia je bežná, ale normálny krvný tlak nevylučuje patológiu obličiek. S progresiou zmien v obličkových glomerulách klesá filtračná kapacita obličiek, zvyšuje sa kreatininémia a pomerne rýchlo sa rozvíja zlyhanie obličiek. To vysvetľuje vysokú úmrtnosť pacientov s polyarteritídou z urémie - približne 20-25% všetkých prípadov so smrteľným výsledkom.
Okrem glomerulárnych zmien charakteristických pre polyarteritídu sú opísané aj iné, ktoré sú oveľa menej časté a zvyčajne spojené s poškodením väčších ciev. Takže arteriálna trombóza môže byť príčinou infarktu obličiek s výskytom silnej bolesti v bedrovej oblasti a masívnej hematúrie. Je možná papilárna nekróza. Prasknutie aneuryzmy pomerne veľkého arteriálneho kmeňa niekedy spôsobuje hojnú, život ohrozujúcu hematúriu. V iných prípadoch dochádza k rozsiahlym krvácaniam v obličkovom tkanive a okolitom tkanive s tvorbou perirenálneho alebo retroperitoneálneho hematómu. Ten môže simulovať pararenálny absces vzhľadom na vysokú horúčku, ktorá je vlastná polyarteritíde.
Nefrotický syndróm je zriedkavý a zvyčajne je výsledkom trombózy renálnej žily. Z ostatných lézií močového systému sa občas zaznamená postihnutie ciev močového mechúra (klinicky sa prejavuje dyzúriou) a močovodov. V druhom prípade je pomocou ureterografie možné vytvoriť kŕč močovodov s rozšírením nadložných častí. Porušenie odtoku moču v dôsledku funkčného zúženia močovodov ohrozuje rozvoj hydronefrózy s veľmi pravdepodobnou sekundárnou infekciou.
Kardiovaskulárny systém je postihnutý pri polyarteritíde, podľa postmortálnych štúdií, približne u 70 % pacientov. Ako hlavná príčina smrti sú tieto lézie na druhom mieste po obličkovej patológii. Vysoká frekvencia zapojenia do procesu srdcových tepien prirodzene vedie ku koronárnej insuficiencii, ktorej klinické prejavy nie sú vždy zreteľné a niekedy úplne chýbajú. Tento znak ochorenia sa vysvetľuje prevládajúcou léziou malých a stredne veľkých tepien, ktorá u mnohých pacientov nie je sprevádzaná typickými angínovými bolesťami. Pri polyarteritíde boli opísané malé, nebolestivé infarkty myokardu. V takýchto prípadoch je veľkou pomocou elektrokardiografická štúdia.
Najčastejšie sa vyvinie kongestívna obehová nedostatočnosť, ktorá sa ťažko lieči. Charakteristické sú rôzne poruchy rytmu a vedenia, najmä supraventrikulárne extrasystoly a tachykardia. Takéto poruchy rytmu môžu byť výsledkom poškodenia ciev sinoatriálneho uzla, ktorý je veľmi aktívne vaskularizovaný. U niektorých pacientov sú príčinou smrti prasknuté aneuryzmy koronárnych ciev, ktoré sa pozorujú aj u dojčiat. Na rozdiel od doterajších predstáv je exsudatívna perikarditída častá – takmer u 1/3 pacientov. Výpotok je však zvyčajne malý a klinicky sa málo prejavuje. Preto je echokardiografické vyšetrenie indikované u všetkých pacientov s polyarteritídou. Endokarditída (zvyčajne mitrálnej chlopne) nie je charakteristická pre polyarteritídu a zvyčajne nie je diagnostikovaná počas života.
V genéze obehového zlyhania je okrem koronárnej arteritídy dôležitá hypertenzia, ktorá sa u väčšiny pacientov vyskytuje v dôsledku súčasného poškodenia obličiek. Negatívny vplyv zvýšeného krvného tlaku je umocnený tým, že sa zvyčajne vyvíja pomerne akútne, čo sťažuje implementáciu kompenzačných mechanizmov. Hypertrofia myokardu (ak má čas sa rozvinúť) alebo jeho dilatácia je do značnej miery spojená práve s hypertenziou renálneho pôvodu.
Porážka žilových kmeňov, niekedy prebiehajúca podľa typu migrujúcej flebitídy, a Raynaudov syndróm sú zriedkavé prejavy polyarteritídy.
Pľúcne lézie málo charakteristická pre klasickú polyarteritídu, ale charakteristická pre inú vaskulitídu. Avšak aj pri skutočnej polyarteritíde sa v zriedkavých prípadoch vyskytuje arteritída vetiev pľúcnej artérie s ich trombózou, hemoptýzou a difúznym intrapulmonálnym krvácaním. Tráviace a brušné orgány. Porážka ciev tráviaceho traktu sa vyskytuje u takmer polovice pacientov a dáva závažné klinické príznaky. Lokalizácia škôd je rôzna; najčastejšie sa zisťujú zmeny v tepnách tenkého čreva a mezenterických, menej často trpí žalúdok. Trombóza a prasknutie postihnutých ciev sú príčinou extrémne charakteristického bolestivého syndrómu a krvácania (črevného, menej často žalúdočného) pri polyarteritíde. Kombinácia týchto vlastností má mimoriadny význam pre diagnostiku. Arteriálna trombóza môže viesť k nekróze črevných stien s ich prasknutím a rozvojom zápalu pobrušnice.
Najskoršie a najčastejšie príznaky zapojenia do gastrointestinálny proces v brušnej dutine sú bolesti, ktoré môžu napodobňovať akútne brucho. Často sa v takýchto prípadoch vykonáva chirurgická intervencia a často až po biopsii odstráneného tkaniva je možné stanoviť správnu diagnózu. Veľkú diagnostickú hodnotu má angiografia, ktorá u väčšiny pacientov umožňuje odhaliť aneuryzmy tepien brušnej dutiny (najmä črevných a pečeňových).
Bolesť brucha môže byť dôsledkom ischémie alebo mikroinfarktov pečene, sleziny alebo mezentéria. Poškodenie pečeňových ciev je okrem infarktu a nekrózy niekedy sprevádzané proliferatívnymi reakciami v intersticiálnom tkanive orgánu, čo prispieva k rozvoju hematomegálie. Pomerne častou príčinou toho posledného je zlyhanie obehu v dôsledku poškodenia srdca. Testy funkcie pečene sú často abnormálne. Slezina sa zväčšuje u malého počtu pacientov a dokonca ani u osôb so zjavnou arteritídou sleziny nie je vždy zistený nárast orgánu. Zo zriedkavých abdominálnych syndrómov polyarteritídy si zaslúžia zmienku syndróm „brušnej ropuchy“ a akútna pankreatitída.
Nervový systém a zmyslové orgány. Neurologická patológia sa pozoruje u 80-90% pacientov s polyarteritídou. Najčastejšia neuritída, ktorej príčinou sú zmeny v cievach endo a perineuria. Periférne nervové lézie môžu byť buď jednotlivé nervové kmene alebo rozšírené. Zvlášť charakteristická je sekvenčná porážka mnohých nervov podľa typu "mnohopočetnej mononeuritídy". Existuje tendencia k častejšiemu poškodeniu nervov nôh (najmä laterálnych popliteálnych a peroneálnych). Na rukách sú do procesu často zapojené radiálne, ulnárne a stredné nervy. V klinickom obraze neuritídy väčšinou prevažujú motorické poruchy (slabosť, chýbajúce reflexy, distálna paréza až ťažká paralýza) nad senzorickými (bolesť, parestézia, znížená citlivosť). Postihnutie hlavových nervov sa pozoruje len zriedka. Relatívne častejšie je postihnutý tvárový nerv, menej často - okulomotorický, hypoglossálny a sluchový.
Mozgové cievne lézie (trombóza, prasknutie aneuryzmy) spôsobujú ložiskové zmeny v mozgu, ktoré môžu spôsobiť náhlu smrť a spastickú paralýzu (na rozdiel od ochabnutej paralýzy charakteristickej pre neuritídu). Osobitnú skupinu tvoria pacienti, u ktorých sa ochorenie vyskytuje s klinickým obrazom meningoencefalitídy – poruchy reči a zraku, závraty a bolesti hlavy, cerebelárna dysfunkcia, letargia, epileptiformné kŕče, stuhnutosť šije, prejavy priečnej myelopatie, charakteristické zmeny v likvore. U niektorých pacientov sa neurologická patológia podobá roztrúsenej skleróze. Možné sú aj duševné poruchy, vrátane zmätenosti, halucinácií, bludov, delíria.
Venuje sa osobitná pozornosť očné príznaky. Pri vyšetrovaní fundusu sa často zistia zápalové zmeny na artériách fundusu a dystrofické poruchy v dôsledku zvýšenej priepustnosti (plazmorágia – „biele škvrny“). V skutočnosti je arteritída základom relatívne častého výskytu skleritídy, vnútroočného krvácania, choroiditídy, trombózy centrálnej retinálnej artérie, vedúcej k okamžitej slepote. V zriedkavých prípadoch môže byť prvým príznakom ochorenia náhla jednostranná strata zraku, ako aj prechodné alebo pretrvávajúce skotómy.
Neuritída sluchového nervu môže viesť k úplnej hluchote, ktorá je však extrémne zriedkavá.
Endokrinný systém. Spomedzi endokrinných žliaz pri polyarteritíde sú najčastejšie postihnuté semenníky. Orchitída a epididymitída sa v niektorých pozorovaniach vyskytli u takmer 20 % pacientov. Zapojenie ďalších žliaz s vnútornou sekréciou do procesu nemá významný klinický význam, aj keď sú známe prípady poškodenia ciev nadobličiek a štítnej žľazy. Bol opísaný aj syndróm diabetes insipidus, čo naznačuje zmeny hypofýzy.
Prietok
Nástup polyarteritídy môže byť akútny aj postupný, ale v budúcnosti choroba takmer vždy prebieha s vysokou aktivitou patologického procesu a vážnym stavom pacientov. Napriek zásadnej možnosti spontánneho zlepšenia a dokonca - veľmi zriedkavo - neúplných remisií, je prognóza pre neliečené formy veľmi nepriaznivá. Priemerná dĺžka života sa v takýchto prípadoch podľa rôznych autorov pohybuje od 5 mesiacov do 2 rokov. Päťročná miera prežitia u týchto pacientov je nižšia ako 20 %. Väčšina úmrtí je zaznamenaná počas prvých 3 mesiacov choroby. Hlavnými príčinami smrti sú zlyhanie obličiek a srdca, nekróza a perforácia čreva, prasknuté aneuryzmy ciev mozgu, srdca a obličiek. V súlade s tým je u pacientov s primárnou léziou obličiek, srdca a centrálneho nervového systému prognóza najzávažnejšia.
Použitie moderných metód terapie kortikosteroidmi a imunosupresívami umožnilo dosiahnuť zásadný úspech v liečbe a viedlo k možnosti uzdravenia sa z tohto ochorenia.
Prevažne kožné formy ochorenia majú napriek sklonu k chronickému priebehu dobrú prognózu. Existujú aj iné lokalizované formy nekrotizujúcej polyarteritídy, ktoré postihujú ktorýkoľvek orgán - slepé črevo, žlčník, hrubé črevo, mliečnu žľazu - so zodpovedajúcim klinickým obrazom (apendicitída atď.). Neexistujú žiadne systémové príznaky choroby. Pri adekvátnej chirurgickej liečbe (apendektómia, cholecystektómia a pod.) je prognóza dobrá. Pomer uvažovaných lokálnych foriem a klasickej (systémovej) polyarteritídy ešte nie je objasnený.
Diagnóza nodulárnej polyarteritídy:
Laboratórne údaje. Neexistujú žiadne špecifické zmeny v laboratórnych parametroch pre polyarteritídu. Napriek tomu je veľmi charakteristická vysoká leukocytóza (až 20-30 109/l a vyššie), ktorá sa vyskytuje u viac ako 80 % pacientov. Na leukograme s najväčšou stálosťou sa nachádza neutrofília s miernym posunom doľava; približne 20 % pacientov má aj eozinofíliu. Často sa zaznamenáva mierna hypochrómna anémia. Existuje tendencia k trombocytóze, ktorá vykazuje určitú paralelnosť v aktivite ochorenia. V niektorých prípadoch sa zdá, že je stimulovaný aj malou stratou krvi, t.j. je reaktívny. U pacienta s polyarteriídou sme teda museli pozorovať prechodnú trombocytémiu do 1 1012/l na pozadí mierneho opakovaného žalúdočného krvácania. ESR je trvalo zvýšená u takmer všetkých neliečených pacientov, zvyčajne 30-60 mm/h.
Zmeny krvných bielkovín sú konštantné: hypergamaglobulinémia, zvýšenie hladiny a2-globulínov, fibrinogénu, imunoglobulínov, C-reaktívneho proteínu. Množstvo celkových bielkovín je mierne zvýšené (najmä v akútnom štádiu) alebo normálne; pri celkovom vyčerpaní je možná aj hypoproteinémia.
Frekvencia detekcie HBs-Ag sa líši v závislosti od jeho prevalencie v konkrétnej populácii (ako je známe, existujú státisíce jeho klinicky asymptomatických nosičov. U pacientov s polyarteritídou v Poľsku a Brazílii sa teda tento antigén nachádza v väčšinou a v USA a Anglicku - menej ako 15%.Pri kombinácii ochorenia s HBs-Ag sa často pozoruje hypokomplementémia a zvýšenie hladiny produktov aktivácie komplementu.Hladina cirkulujúcich imunitných komplexov je často zvýšená, ale nemá paralelnosť s aktivitou ochorenia RF v malých titroch sa zaznamenáva približne u 1/3 pacientov, prítomnosť jadrových protilátok je vzácnosťou.
Biochemické ukazovatele funkcie pečene sú často zvýšené.Dokonca sa verí, že hladina alkalickej fosfatázy môže odrážať aktivitu ochorenia. Na posúdenie závažnosti renálnych lézií je potrebné pravidelné sledovanie testov moču a ak sa zistí proteinúria a hematúria, aj indikátory kreatinémie. Pri podozrení na zapojenie do procesu CNS je indikované vyšetrenie mozgovomiechového moku, pri ktorom sa v prípade zodpovedajúcej lézie zistí zvýšený tlak, cytóza, zvýšenie obsahu bielkovín a xantochrómia.
Rôznorodosť klinického obrazu polyarteritídy, ktorý pozostáva z príznakov poškodenia rôznych systémov a často pripomína prejavy iných ochorení, je zdrojom častých diagnostických chýb. V skorých štádiách ochorenia sa stanovujú diagnózy ako zápal obličiek, reumatizmus, polyneuritída, myozitída, meningitída, encefalitída, krvácanie do mozgu a pod.. Tento výpočet jasne ukazuje, že hlavnou chybou je klasifikovať syndróm ako ochorenie. Niekedy sa lekári snažia vysvetliť nejasný klinický obraz súčasnou existenciou viacerých ochorení.
Napriek tomu sa takmer v každom prípade polyarteritídy vyskytuje množstvo symptómov, ktoré môžu výrazne prispieť k jej správnemu rozpoznaniu. Zo všeobecných vzorcov je veľmi dôležitý polymorfizmus klinických prejavov a dynamické pridávanie nových symptómov – „kaleidoskopický klinický obraz“, ako ho definoval J. Lansbury. Na druhej strane sa tento autor domnieva, že podozrenie na polyarteriídu by malo byť v každom prípade subakútneho febrilného ochorenia neznámeho charakteru. Je tiež vhodné venovať pozornosť možnej súvislosti ochorenia so špecifickými senzibilizačnými vplyvmi - prekonané infekcie, vymenovanie vakcín, sér, liekov (najmä sulfónamidy, antibiotiká, jódové prípravky atď.).
Pozoruhodné sú aj príznaky, ako je hypertenzia na pozadí horúčky (namiesto obvyklého poklesu krvného tlaku pri vysokej teplote) a vysoká neutrofilná leukocytóza, niekedy kombinovaná s eozinofíliou.
Biopsia je najdôležitejšou metódou diagnostiky polyarteritídy., čo umožňuje vytvoriť typickú nekrotizujúcu arteritídu. Zahraniční vedci považujú za najcennejšiu biopsiu obličiek. Predpokladá sa, že táto biopsia rozlišuje medzi rôznymi typmi vaskulitídy, odlišuje klasickú polyarteritídu od Wegenerovej granulomatózy (ktorá je charakterizovaná glomerulonefritídou v tvare polmesiaca) a od vaskulitídy malých ciev (typ hemoragickej vaskulitídy), ktorá je typicky spojená s nekrotizujúcou glomerulitídou. Treba však mať na pamäti, že hovoríme len o prevažujúcom type histologických zmien, keďže v zásade je celkom možná ich koexistencia v rôznych nozologických variantoch, najmä u pacientov s polyarteritídou, kombináciou arteritídy a je možná nekrotizujúca glomerulitída. Na objasnenie diagnózy špecifického variantu vaskulitídy možno použiť imunomorfologické a elektrónové mikroskopické štúdie. Fokálna glomerulonefritída pri vaskulitíde malých ciev (vrátane pacientov so SLE) je teda charakterizovaná ukladaním imunoglobulínov, komplementu a materiálu s hustotou elektrónov v glomerulách, zatiaľ čo klasická polyarteritída a Wegenerova granulomatóza takéto depozity nevykazujú.
V klinickej praxi sa často využíva biopsia iných tkanív: svalov (najmä bolestivých svalov nôh), konečníka, n. suralis (predovšetkým u pacientov s príznakmi neuropatie). Použili sa dokonca aj biopsie semenníkov, vzhľadom na ich častú porážku pri polyarteritíde. Keďže vaskulitída je často prevažne fokálna, je potrebné preskúmať množstvo častí bioptického materiálu, aby ste nevynechali najinformatívnejšie oblasti. Biopsia kože sa považuje za najvyššiu pozitívnu mieru. Rozlíšenie medzi rôznymi vaskulitídami však môže byť ťažké, pretože na vyhodnotenie sú zvyčajne dostupné len malé cievy. Zároveň je klasifikácia a následne aj nozologická diagnóza založená na povahe lézie najväčšej cievy medzi všetkými, ktorí sa podieľajú na patologickom procese. Preto výsledky biopsie kože môžu byť dôležitým vodítkom pre stanovenie diagnózy, nie sú však definitívne.
Pre diagnostika polyarteritídy viscerálna angiografia sa tiež často používa so zahrnutím predovšetkým povodí celiakie a renálnych artérií. Účelom štúdie bolo odhaliť arteriálne aneuryzmy, ktoré sa nachádzajú v systémoch týchto artérií s vysokou frekvenciou – až 70 %. Treba mať na pamäti, že aneuryzmy môžu byť zaznamenané aj pri iných ochoreniach: Wegenerova granulomatóza, alergická granulomatózna angiitída, Behcetov syndróm, bakteriálna endokarditída, predsieňový myxóm atď. Bežné mnohopočetné aneuryzmy sú však charakteristické pre polyarteritídu. Okrem toho detekcia aneuryziem na angiogramoch určite naznačuje poškodenie samotných tepien, čo umožňuje vylúčiť vaskulitídu mikrovaskulatúry (najmä hemoragickú vaskulitídu).
Liečba polyarteritis nodosa:
Použitie vysokých dávok kortikosteroidov(začínajúc 40-60 mg prednizolónu denne) bol zásadným a zlomovým bodom v liečbe pacientov s polyarteritídou. Tieto lieky vedú u väčšiny pacientov k okamžitému klinickému zlepšeniu a u niektorých spôsobujú remisiu. Teplota sa normalizuje najrýchlejšie (už v prvých dňoch), celková nevoľnosť, bolesť kĺbov a svalov sa znižuje, chuť do jedla sa zlepšuje. Príznaky poškodenia kože, vnútorných orgánov a nervového systému ustupujú pomalšie. Laboratórne ukazovatele zápalovej aktivity, najmä ESR, sa pri primerane zvolenej dávke liekov rýchlo normalizujú. Izolované kortikosteroidy zvýšili mieru 5-ročného prežitia až o 50 %. Zároveň sa hormonálna terapia ukázala ako neúčinná u mnohých pacientov. Navyše zaznel aj názor, že môže zhoršiť patologické zmeny v dôsledku vzniku mnohopočetných infarktov rôznych orgánov (vzhľadom na vznik jaziev a následne krvných zrazenín v tepnách, resp. lokalizáciu nekrotických a infiltračných zmien pod vplyvom liečba). Výskyt takýchto zmien v obličkách vedie k zhoršeniu ich funkcie a pretrvávajúcej hypertenzii.
Ešte väčší úspech bol v liečbe pacientov s polyarteriídou užívanie imunosupresív(najmä cyklofosfamid), vďaka čomu sa miera 5-ročného prežitia zvýšila na 80 %. Základom modernej liečby tohto ochorenia je kombinované užívanie prednizolónu v úvodnej dennej dávke 40 – 60 mg a cyklofosfamidu v dennej dávke 2 – 2,5 mg/kg (zvyčajne 150 mg). Postupné znižovanie dávok prednizolónu a cyklofosfamidu je možné začať až po odstránení všetkých klinických a laboratórnych príznakov ochorenia. Pri priaznivom priebehu ochorenia je celkové trvanie takejto liečby asi rok. Pokusy o úplné zrušenie terapie sú možné len u tých pacientov, u ktorých stav stabilnej remisie pretrváva minimálne 6 mesiacov aj napriek pokračujúcemu postupnému znižovaniu dávok kortikosteroidov a imunosupresív. Niektorí autori považujú za možné, pri jasne pozitívnom výsledku liečby, prejsť na striedavý príjem kortikosteroidov po 2 týždňoch, ale tento prístup považujeme za neprimerane rizikový. U niektorých pacientov sa dosiahlo výrazné a rýchle zlepšenie po intravenóznej pulznej terapii metylprednizolónom (3 dni, 1000 mg denne) a cyklofosfamidom (1000 mg v prvý z týchto dní), po ktorom nasledoval prechod na zvyčajný liečebný režim. Tento spôsob liečby sa javí ako opodstatnený v prípadoch mimoriadnej závažnosti ochorenia, kedy je potrebné dosiahnuť čo najrýchlejšie zlepšenie.
Ak to nie je možné vykonať terapia cyklofosfamidom možno ho nahradiť azatioprínom (počínajúc dávkou 150 mg denne) alebo metotrexátom (7,5 – 15 mg týždenne). Hoci kombinácia prednizolónu a imunosupresív môže priniesť výrazné zlepšenie aj u pacientov s dlhým priebehom ochorenia, všeobecnou zásadou pri liečbe polyarteritídy by malo byť čo najskoršie podanie imunosupresív. Takže R. Cohen a kol. poznamenali, že neskoré pridanie imunosupresív k predchádzajúcej dlhodobej neúspešnej liečbe kortikosteroidmi už nedokázalo zvýšiť očakávanú dĺžku života týchto pacientov. Treba mať na pamäti, že cyklofosfamid sa vylučuje z tela obličkami, a preto by sa jeho dávka pri zlyhaní obličiek (ktorá nie je až taká zriedkavá) mala o niečo znížiť. To platí najmä pre intravenózne podanie lieku.
Použitie pri liečbe pacientov s polyarteritídou podporná terapia- predpisovať antihypertenzíva a kardiaky podľa indikácií, obmedziť tekutú a kuchynskú soľ a pod. Súčasné dlhodobé užívanie kortikosteroidov a imunosupresív môže prispieť k rozvoju infekčných komplikácií, vrátane sepsy - jednej zo skutočných príčin smrti pri tomto ochorení. Preto je kontrola možného vzniku takýchto komplikácií a včasné podanie dostatočných dávok antibiotík dôležitou súčasťou celkového liečebného programu. Potreba chirurgických metód liečby (pre perforácie tráviaceho traktu, trombózy veľkých tepien a pod.) sa dnes vyskytuje zriedkavo.
Ak zhrnieme vyššie uvedené, treba konštatovať, že polyarteritída je veľmi závažné, ale liečiteľné ochorenie. Po dosiahnutí úplnej remisie a prerušení liečby má pacient zostať pod dohľadom reumatológa. Prísne obmedzenie všetkých faktorov, ktoré môžu senzibilizovať organizmus alebo aktivovať latentný autoimunitný proces (ochladzovanie, opaľovanie, infekcie, nemotivované užívanie liekov, sér a vakcín; tehotenstvo je nežiaduce, pretože pôrod aj potrat so sebou prinášajú riziko recidívy ochorenia ) je ukázané. V prípade relapsu polyarteritídy sa prednizolón a imunosupresíva opäť predpisujú v plných dávkach.
Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte Polyarteritis nodosa:
Reumatológ
Máte z niečoho obavy? Chcete vedieť podrobnejšie informácie o Polyarteritis nodosa, jej príčinách, symptómoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a diéte po nej? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a stanovia diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.
Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite sa na ňu podrobnejšie o všetkých službách kliniky.
(+38 044) 206-20-00
Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, ich výsledky určite zoberte na konzultáciu s lekárom. Ak štúdie nie sú ukončené, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s kolegami na iných klinikách.
ty? Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť symptómy ochorenia a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv symptómy ochorenia. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Ak to chcete urobiť, musíte to urobiť niekoľkokrát do roka byť vyšetrený lekárom nielen na predchádzanie hroznej chorobe, ale aj na udržanie zdravého ducha v tele a celkovo v tele.
Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium byť neustále informovaný o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií na stránke, ktoré vám budú automaticky zasielané poštou.
Ďalšie ochorenia zo skupiny Choroby pohybového aparátu a spojivového tkaniva:
| Sharpov syndróm |
| Alkaptonúria a ochronotická artropatia |
| Alergická (eozinofilná) granulomatózna angiitída (Churgov-Straussovej syndróm) |
| Artritída pri chronickom ochorení čriev (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba) |
Prevalencia a príčiny nodulárnej periarteritídy. Symptómy a diagnostika nodulárnej periarteritídy. Autorské technológie na liečbu nodulárnej periarteritídy
Zahrnutie do liečby nodulárnej periarteritídy technológie mimotelovej hemokorekcie dať šancu:To sa dosiahne použitím:
- potlačiť klinické prejavy ochorenia v krátkom čase
- dezinfikovať ložiská chronických infekcií a tým prerušiť patologickú stimuláciu imunitného systému
- zvýšiť citlivosť na tradičné lieky
- znížiť dávky imunosupresív alebo tieto lieky úplne vysadiť
- technológií Kryomodifikácia autoplazmy umožňuje odstraňovať z tela zápalové mediátory, cirkulujúce imunitné komplexy, autoagresívne protilátky, hrubé bielkoviny
- technológií Mimotelová imunokorekcia schopný potlačiť aktivitu autoimunitných procesov bez zníženia potenciálu imunitnej obranyschopnosti organizmu ako celku
- technológií Mimotelová farmakoterapia, čo umožňuje dodávať lieky priamo do ohniska patologického procesu
Nodulárna periarteritída
(Polyarteritis nodosa)
Definícia polyarteritis nodosa
Nodulárna periarteritída- Toto systémová nekrotizujúca vaskulitída- ochorenie tepien stredného a malého kalibru bez zapojenia arteriol, kapilár a venúl do patologického procesu. Nodulárna periarteritída bol prvýkrát opísaný v roku 1866 Kussmaulom a Meyerom.
Choroba pokračuje tvorbou cievnych aneuryziem a sekundárnym poškodením orgánov a systémov. charakteristický znak periarteritis nodosa- poškodenie tepien vnútorných orgánov, najmä obličiek. Cievy malého kruhu netrpia, ale môžu byť ovplyvnené bronchiálne tepny. Pre klasický variant periarteritis nodosa nie sú typické granulómy, eozinofília a sklon k alergickým ochoreniam. Ďalším bežným názvom pre túto chorobu je výraz „ polyarteritis nodosa". Podľa ICD-10 - M30 - Periarteritis nodosa a polyarteritis nodosa sú súvisiace stavy.
Prevalencia periarteritis nodosa
Nodulárna periarteritída- nie je bežný, takže jeho epidemiológia nie je dostatočne preskúmaná. Ročne je evidovaný 0,2 - 1 nový prípad ochorenia na 100 tisíc obyvateľov. Choroba začína v priemere vo veku 48 rokov. Muži trpia polyarteritis nodosa 3-5 krát častejšie ako ženy.
Príčiny nodulárnej periarteritídy
Vo vývoji Nodulárna periarteritída možno identifikovať dva významné faktory:
- drogová intolerancia
- pretrvávanie vírusu hepatitídy B
Je známych asi 100 liekov, ktoré môžu súvisieť s rozvojom periarteritis nodosa. Liekmi vyvolaná vaskulitída sa najčastejšie rozvinie u jedincov so zaťaženou alergickou anamnézou.
Veľká pozornosť sa venuje vírusovej infekcii. U 30-40% pacientov s periarteritis nodosa, povrchovým antigénom hepatitídy B (HBsAg) alebo imunitnými komplexmi vrátane HbsAg, ako aj inými antigénmi hepatitídy B (HBeAg) a protilátkami proti antigénu HBcAg, ktorý sa tvorí počas replikácie vírusu, sa zisťujú v krvi. Vírus hepatitídy C sa vyskytuje u 5 % pacientov s nodulárnou periarteritídou, ale jeho patogenetická úloha zatiaľ nebola dokázaná.
Existujú dôkazy, ktoré naznačujú genetickú predispozíciu k periarteritis nodosa, hoci vzťah so špecifickým HLA antigénom nebol stanovený.
V patogenéze periarteritis nodosa je dôležitý imunokomplexný proces a precitlivenosť oneskoreného typu, v ktorej zohrávajú vedúcu úlohu lymfoidné bunky a makrofágy a dochádza k narušeniu funkcie T-lymfocytov. U pacientov s nodulárnou periarteritídou sa našli cirkulujúce imunitné komplexy (CIC), ktoré zahŕňajú austrálsky antigén. Tieto imunitné komplexy sa nachádzajú v krvných cievach, obličkách a iných tkanivách.
Patomorfológia nodulárnej periarteritídy
Pre nodulárnu periarteriitídu je charakteristický zápal a nekróza malých a stredne veľkých artérií svalového typu a do procesu je zapojená celá stena cievy; vyskytujú sa v ňom všetky fázy vývoja poškodenia spojivového tkaniva.
S ďalším rozvojom periarteritis nodosa v rovnakých zónach sa objavuje infiltrácia zápalových buniek všetkých vrstiev steny cievy, uskutočňovaná polymorfonukleárnymi leukocytmi s prímesou eozinofilov, ktorá je nahradená infiltráciou lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Výsledkom tohto procesu je fibróza steny cievy, ktorá vedie k tvorbe aneuryziem do priemeru 1 cm.
Pri periarteritis nodosa netrpia tepny v celom rozsahu, častejšie sú postihnuté miesta vetvenia.
Keďže proces je segmentový, medzi mikroaneuryzmami sú neporušené časti cievy, čo dáva formácie, ako sú uzliny.
Tieto zmeny v cieve pri periarteritis nodosa spôsobujú poškodenie zodpovedajúceho orgánu a poškodenie intimy, jej proliferáciu - prispievajú k trombóze. Porušenie priechodnosti cievy vedie k infarktu v príslušných oblastiach, od obličiek až po infarkt myokardu. Všetky fázy procesu môžu byť splnené v rámci jednej nádoby.
Zápalový proces pri periarteritis nodosa sa môže rozšíriť do blízkych žíl. Porážka venulov nie je charakteristická a hovorí v prospech mikropolyangiitídy alebo zmiešanej vaskulitídy.
Zapnuté akútne štádium periarteritis nodosa- všetky vrstvy cievnej steny a priľahlé tkanivá sú infiltrované neutrofilmi, čo spôsobuje proliferáciu intimy.
Zapnuté subakútne a chronické štádiá periarteritis nodosa- v infiltráte sa objavia lymfocyty. Vyvíja sa fibrinoidná nekróza cievnej steny, zužuje sa lúmen cievy, je možná trombóza, infarkt tkanív vyživovaných postihnutou cievou, krvácanie.
Liečenie- sprevádzaná fibrózou a môže viesť k ešte väčšiemu zúženiu lúmenu, až k uzáveru.
Pri periarteritis nodosa môžu byť do procesu zapojené mnohé orgány; klinický a histologický obraz závisí od lokalizácie postihnutých ciev a závažnosti ischemického poškodenia tkaniva.
Ako už bolo spomenuté, pri nodulárnej periarteritíde netrpia cievy malého kruhu a bronchiálne cievy sú zriedkavo postihnuté, zatiaľ čo súčasne s mikropolyangiitídou v pľúcach je často kapilárna.
Poškodenie obličiek pri periarteritis nodosa je charakterizované arteritídou bez glomerulonefritídy; mikropolyangiitída je naopak charakterizovaná glomerulonefritídou. Pacienti s ťažkou arteriálnou hypertenziou majú zvyčajne glomerulosklerózu, niekedy v kombinácii s glomerulonefritídou. Okrem toho sa účinky samotnej arteriálnej hypertenzie nachádzajú v rôznych orgánoch.
Príznaky nodulárnej periarteritídy
Systémové ochorenie pri nodulárna periarteritída– možno vysledovať od samého začiatku jeho klinického prejavu. Proces začína postupne, zriedkavo akútne (po užití niektorých liekov), horúčkou, myalgiou, bolesťami kĺbov, kožnými vyrážkami a stratou hmotnosti. Niekedy debut pripomína polymyalgiu rheumatica.
Horúčka- príznak, ktorý sa vyskytuje u veľkej väčšiny pacientov s nodulárnou periarteritídou. Dlhodobé izolované zvýšenie teploty s periarteritis nodosa je však zriedkavé. Na začiatku ochorenia je charakteristický výrazný úbytok hmotnosti až kachexia. Významná strata telesnej hmotnosti spravidla naznačuje vysokú aktivitu ochorenia.
Artritída, artralgia a myalgia sa vyskytujú u 65-70 % pacientov s periarteritis nodosa. Tieto príznaky sú zvyčajne spojené so zápalom ciev, ktoré zásobujú krvou priečne pruhované svaly a kĺby. Typická intenzívna bolesť v lýtkových svaloch, niekedy až imobilizácia. Artralgie sú častejšie pri nástupe periarteritis nodosa. Asi v štvrtine prípadov ide o prechodnú, nedeformujúcu sa artritídu postihujúcu jeden alebo viac kĺbov.
Kožná lézia pozorované u 40 - 45 % pacientov a môže byť jedným z prvých prejavov nodulárnej periarteritídy. Charakteristické sú príznaky ako: vaskulárna papulopetechiálna purpura, menej často - bulózne a vezikulárne vyrážky. Zriedkavo sa nachádzajú subkutánne uzliny.
Polyneuropatia s nodulárnou periarteritídou - vyskytuje sa u 50 - 60% pacientov. Tento syndróm je jedným z najčastejších a skorých príznakov ochorenia. Klinicky sa neuropatia prejavuje intenzívnou bolesťou a parestéziou. Niekedy poruchy hybnosti predchádzajú zmyslovému postihnutiu.
Často uvádzané bolesť hlavy. Popísané hyperkinetický syndróm, mozgových infarktov, hemoragická mŕtvica, psychózy.
Poškodenie obličiek pozorované u 60 - 80 % pacientov s nodulárnou periarteritídou. Podľa moderných konceptov pri klasickej nodulárnej periarteritíde prevažuje vaskulárny typ renálnej patológie.
Zápalové zmeny spravidla postihujú interlobárne artérie a zriedkavo arterioly. Predpokladá sa, že vývoj glomerulonefritídy je pre toto ochorenie necharakteristický a pozoruje sa hlavne pri mikroskopickej angiitíde.
rýchle zvyšujúce sa zlyhanie obličiek zvyčajne spojené s viacerými renálnymi infarktmi. Najčastejšími príznakmi poškodenia obličiek pri klasickej periarteritis nodosa sú mierna proteinúria (strata bielkovín
Existuje aj infekcia mimo močových ciest leukocytúria. Arteriálna hypertenzia registrovaná u tretiny pacientov s nodulárnou periarteritídou.
Známky poškodenia kardiovaskulárneho systému sú pozorované - u 40% pacientov s nodulárnou periarteritídou. Prejavujú sa hypertrofiou ľavej komory, tachykardiou a srdcovými arytmiami. Koronaritída pri periarteritis nodosa môže viesť k rozvoju angíny pectoris a infarktu myokardu.
Gastrointestinálna lézia- veľmi charakteristická a najzávažnejšia forma orgánovej patológie pri periarteritis nodosa. Vyskytuje sa s periarteritis nodosa v 44% prípadov. Klinicky sa najčastejšie prejavuje príznakmi ako nevoľnosť a vracanie. Bolesti brucha sú príznakom, ktorý sa vyskytuje asi u tretiny pacientov s periarteritis nodosa, ich rozvoj je zvyčajne spôsobený nedokrvením tenkého, menej často iných častí čreva.
Niekedy sa ochorenie prejavuje klinickým obrazom akútneho brucha s príznakmi peritonitídy, akútnej cholecystitídy alebo apendicitídy. Difúzna bolesť brucha v kombinácii s melénou sa vyskytuje pri trombóze mezenterických ciev.
Pohlavné orgány- sú postihnutí periarteritis nodosa - v 25% prípadov. Lézia sa prejavuje bolesťou v miešku, bolesťou v maternicových príveskoch.
Môžete tiež ukázať na poškodenie pečene, očí atď.
Možno lokálna manifestácia nodulárnej periarteritídy bez systémového postihnutia, hoci jej prítomnosť je typickejšia.
Diagnóza nodulárnej periarteritídy
Laboratórne zmeny pri periarteritis nodosa sú nešpecifické.
Zvyčajne definované:
- zrýchlenie ESR,
- leukocytóza,
- trombocytóza,
- zvýšenie koncentrácie CRP,
- mierna normochromická anémia,
- zriedkavo eozinofília, ktorá je charakteristickejšia pre Churg-Straussov syndróm,
- zvýšenie koncentrácie alkalickej fosfatázy a pečeňových enzýmov s normálnou hladinou bilirubínu,
- ťažká anémia sa zvyčajne pozoruje s urémiou alebo krvácaním,
- pokles zložiek komplementu C3 a C4 koreluje s poškodením obličiek, kože a celkovou aktivitou ochorenia,
- HBsAG sa zistí v sére u 7-63 % pacientov,
- spoločným, ale nie patognomickým znakom klasickej polyarteritis nodosa je aneuryzma a stenóza stredne veľkých artérií. Veľkosť cievnych aneuryziem sa pohybuje od 1 do 5 mm. Sú prevažne lokalizované v tepnách obličiek, mezentéria, pečene a môžu zmiznúť na pozadí účinnej terapie.
U pacientov s poškodením obličiek pri vyšetrovaní močového sedimentu sú:
- mierna proteinúria,
- hematúria.
Nodulárna periarteritída by mali byť vylúčené- u všetkých pacientov s horúčkou, úbytkom hmotnosti a príznakmi poškodenia viacerých orgánov (vaskulárna purpura, mnohopočetná mononeuritída, močový syndróm).
Na stanovenie diagnózy periarteritis nodosa je spravidla spolu s klinickými údajmi potrebné aj morfologické potvrdenie. Štúdia biopsie kože odhaľuje poškodenie malých ciev, ale tento príznak nie je dostatočne špecifický a nie vždy koreluje so systémovým poškodením ciev.
Klasifikačné kritériá pre periarteritis nodosa
Americká vysoká škola reumatológie:
- Strata hmotnosti > 4 kg (úbytok hmotnosti 4 kg alebo viac od začiatku ochorenia, nesúvisí s diétnymi návykmi atď.)
- Livedo reticularis (škvrnité, retikulárne zmeny vo vzore kože na končatinách a trupe)
- Bolesť alebo citlivosť semenníkov (pocit bolesti alebo citlivosti v semenníkoch nesúvisiacich s infekciou, poranením atď.)
- Myalgia, slabosť alebo bolestivosť svalov dolných končatín (difúzna myalgia, s výnimkou ramenného pletenca alebo bedrovej oblasti, svalová slabosť alebo bolestivosť svalov dolných končatín)
- Mononeuritída alebo polyneuropatia (vývoj mononeuropatie, mnohopočetnej mononeuropatie alebo polyneuropatie)
- Diastolický tlak > 90 mmHg
- Zvýšenie hladiny močoviny alebo kreatinínu v krvi (zvýšenie močoviny > 40 mg/% alebo kreatinínu > 15 mg/%, nesúvisiace s dehydratáciou alebo zhoršeným vylučovaním moču)
- Infekcia vírusom hepatitídy B (prítomnosť HBsAg alebo protilátok proti vírusu hepatitídy B v krvnom sére)
- Arteriografické zmeny (aneuryzmy alebo oklúzie viscerálnych artérií zistené angiografiou, ktoré nesúvisia s aterosklerózou, fibromaskulárnou dyspláziou a inými nezápalovými ochoreniami)
- Biopsia: neutrofily v stene malých a stredne veľkých tepien (histologické zmeny naznačujúce prítomnosť granulocytov alebo granulocytov a mononukleárnych buniek v stene tepien)
Prítomnosť troch alebo viacerých kritérií u pacienta vám umožňuje zadať Diagnóza periarteritis nodosa so senzitivitou 82,2 % a špecificitou 86,6 %.
Priebeh nodulárnej periarteritídy
Priebeh periarteritis nodosa je zvyčajne ťažký, pretože sú postihnuté mnohé životne dôležité orgány. Podľa rýchlosti vývoja ochorenia môže byť progresia periarteritis nodosa rôzna. Pri hodnotení aktivity ochorenia sú okrem klinických údajov dôležité aj laboratórne parametre, hoci sú nešpecifické. Zaznamenáva sa zrýchlená ESR, leukocytóza, eozinofília, zvýšenie y-globulínov, zvyšuje sa množstvo CEC a znižuje sa obsah komplementu.
Prognóza periarteritis nodosa (polyarteritis nodosa)
Pri periarteritis nodosa a neliečenej mikropolyangiitíde prognóza je mimoriadne nepriaznivá. Choroba prebieha buď rýchlosťou blesku, alebo s periodickými exacerbáciami na pozadí stabilnej progresie. Smrť nastáva v dôsledku zlyhania obličiek, poškodenia gastrointestinálneho traktu (najmä črevného infarktu s perforáciou) a kardiovaskulárnej patológie. Poškodenie obličiek, srdca a centrálneho nervového systému často prehlbuje pretrvávajúca artériová hypertenzia a s tým sú spojené neskoré komplikácie, ktoré sú príčinou smrti. Bez liečby je päťročná miera prežitia 13%. pri liečba glukokortikoidmi - viac ako 40%.
Liečba nodulárnej periarteritídy
Pri liečbe periarteritis nodosa je nevyhnutná kombinácia kortikosteroidov s cyklofosfamidom alebo azotioprínom. Pri aktívnom procese sa cytostatiká používajú v množstve 3-2 mg / kg telesnej hmotnosti na pozadí 20-30 mg prednizolónu. Po dosiahnutí určitého klinického účinku je potrebné udržiavať pacientov dlhodobo na udržiavacej dávke v závislosti od stavu v budúcnosti.
U 90 % pacientov je možné dosiahnuť dlhodobú remisiu, ktorá pretrváva aj po prerušení liečby.
Najdôležitejšia je korekcia krvného tlaku všetkými známymi prostriedkami (periférne vazodilatanciá, β-blokátory, saluretiká, klonidín atď.). Liečba arteriálnej hypertenzie pri periarteritis nodosa môže znížiť poškodenie obličiek, srdca a centrálneho nervového systému a závažnosť okamžitých a dlhodobých komplikácií s tým spojených.
Pri periarteritis nodosa sa používajú prostriedky, ktoré zlepšujú periférnu cirkuláciu a majú protidoštičkové vlastnosti: zvonkohra, trental.
Nižšie je všeobecne akceptovaná schéma na liečbu pacientov s ťažkými formami systémovej nekrotizujúcej vaskulitídy, vrátane použitia mimotelových hemokorekčných technológií.
Aplikácia mimotelových hemokorekčných technológií pri liečbe polyarteritis nodosa
Eskalačná terapia pri aktívnom ťažkom ochorení so zvýšením kreatinínu > 500 mmol/l alebo pľúcnymi krvácaniami: 7-10 plazmaferéznych sedení počas 14 dní (60 ml/kg plazmy sa odstránilo a nahradilo sa rovnakým objemom 4,5-5 % ľudského albumínu) alebo pulzná terapia s metylprednizolón (15 mg/kg/deň) počas 3 dní. Ak je vek pacientov
Indukčná terapia 4-6 mesiacov: cyklofosfamid 2 mg/kg/deň počas jedného mesiaca (maximálne 150 mg/deň); znížiť dávku o 25 mg, ak je pacient starší ako 60 rokov. Počet leukocytov by mal byť > 4,0*10 9 /l. Prednizolón 1 mg/kg/deň (maximálne 80 mg/deň); znížiť každý týždeň na 10 mg / deň počas 6 mesiacov.
Podporná starostlivosť. Azatioprín 2 mg/kg/deň. Prednizón 5-10 mg/deň.
U nosičov HBsAg sa manažment pacientov s periarteritis nodosa vo všeobecnosti nelíši od liečby u iných pacientov. Ak sa však zistia markery aktívnej replikácie vírusu hepatitídy B, je indikované vymenovanie antivírusových liekov (IF-α a vidarabín) v kombinácii so strednými dávkami kortikosteroidov a opakovanými postupmi plazmaferézy, zatiaľ čo je indikované použitie vysokých dávok cytostatík. menej vhodné.
Okrem vyššie uvedeného - z nášho pohľadu treba dodať, že využitie v liečbe periarteritis nodosa nedávno vyvinutých technológií mimotelovej hemokorekcie, ktorá umožňuje selektívne odstraňovať z tela také faktory patogenity ako: cirkulujúce imunitné komplexy a autoagresívne protilátky, ako aj technológie Mimotelovej imunofarmakoterapie, ktoré dokážu zmeniť aktivitu imunitného systému požadovaným smerom – umožňuje výrazne zlepšiť výsledky liečby tohto ochorenia.
okrem toho - použitie moderných technológií mimotelovej hemokorekcie spravidla umožňuje - výrazne znížiť dávky kurzu
2004 Centrum pre mimotelovú hemokorekciu.
115409, Moskva, ul. Moskvorechye, 16 budova 9;
Všetky práva vyhradené
Akékoľvek kopírovanie a umiestnenie do zdrojov informácií tretích strán je možné len
s priamym odkazom na www.site
