Príznaky a príznaky prasknutia maternice. Hrozivá ruptúra ​​maternice, príčiny, klinika, diagnostika, pôrodnícka taktika

Ruptúra ​​maternice je jednou z najzávažnejších pôrodníckych komplikácií a radí sa na 7. – 8. miesto medzi príčinami úmrtnosti matiek. Napriek výraznému pokroku v medicíne ruptúra ​​maternice stále nestratila svoj význam. Dnes je frekvencia tejto patológie 0,1 – 0,5 %.

Ruptúry maternice a ich klasifikácia

Ruptúra ​​maternice je porušením celistvosti jej stien. Dochádza k spontánnemu (spontánnemu) prasknutiu a násilnému. Na celom svete sa používa Persianinovova klasifikácia ruptúry maternice:

A. Podľa času pôvodu:

1. prasknutie počas tehotenstva;
2. prasknutie počas pôrodu.

B. Podľa patogenetických charakteristík:

1. spontánna ruptúra ​​maternice:
   1. mechanické - v prítomnosti mechanickej prekážky pri narodení plodu;
   2. histopatické - s patologickými zmenami v stene maternice;
   3. mechanohistochemický - kombinácia mechanickej obštrukcie a zmien steny.
2. násilná ruptúra ​​maternice:
   1. traumatické (hrubý zásah počas pôrodu pri absencii hyperextenzie dolného segmentu alebo náhodného poranenia);
   2. zmiešané (vonkajší vplyv v prítomnosti hyperextenzie dolného segmentu).

B. Podľa klinického priebehu:

1. hrozivé prasknutie;
2. začiatok prasknutia;
3. dokončená prestávka.

D. Podľa povahy škody:

1. prasknúť (roztrhnúť);
2. neúplné pretrhnutie (neprenikajúce do brušnej dutiny);
3. úplné pretrhnutie (prenikanie do brušnej dutiny).

D. Podľa lokalizácie:

1. prasknutie fundusu maternice;
2. prasknutie tela maternice;
3. pretrhnutie spodného segmentu;
4. oddelenie maternice od fornixu.

Príčiny prasknutia maternice

Na vzniku ruptúr maternice sa podieľajú dva faktory. Ide o patologické zmeny steny maternice a mechanické prekážky. Najčastejšie má ruptúra ​​maternice kombinovanú povahu pôvodu. Netreba však zabúdať na násilné faktory, z ktorých väčšina je iatrogénna. Príčiny prasknutia maternice zahŕňajú:

• funkčné prekážky pri prechode plodu pôrodnými cestami (klinicky úzka panva, nekoordinácia pôrodu, cervikálna dystokia a iné);
• mechanické prekážky (rozpor medzi hlavičkou plodu a veľkosťou malej panvy: veľký plod, anatomicky úzka panva; myómy maternice, najmä v dolnom segmente, abnormálny vývoj maternice, sexuálny infantilizmus);
• štrukturálne zmeny v myometriu (jazva na maternici po myomektómii alebo perforácii, početná a kyretáž dutiny maternice, zápalové procesy maternice, komplikovaný pôrod, veľký počet pôrodov v anamnéze);
• pôrodnícke pomôcky (rotácia na nohe, aplikácia pôrodníckych klieští, vákuový extraktor, extrakcia plodu koncom panvovým a pod.);
• poranenia brucha;
• zbytočná stimulácia oxytocínom a prostaglandínmi.

Klinický obraz ruptúry maternice

Hrozivá ruptúra ​​maternice

Hrozivá ruptúra ​​maternice sa vyznačuje prudkým pôrodom alebo naopak slabými a neúčinnými kontrakciami. Rodiaca žena je nepokojná, ponáhľa sa a kričí od bolesti. Pri palpácii dolného segmentu je ostrá bolesť, napätie a citlivosť okrúhlych väzov maternice. Maternica nadobúda tvar „presýpacích hodín“ v dôsledku posunutia kontrakčného krúžku na úroveň alebo nad pupkom, zatiaľ čo plod je v dolnom segmente. Nedochádza ani k posunu hlavičky plodu, keď je zatlačená do panvového vstupu, palpuje sa veľký pôrodný nádor. Predná pera krčka maternice je zovretá a opuchnutá, charakteristický je opuch vagíny a vonkajších genitálií. Zaznamenáva sa časté močenie a príznaky vnútromaternicovej hypoxie plodu.

Popísaný obraz hroziacej ruptúry maternice je typický pri dlhodobom sledovaní rodiacej ženy pri nesprávnom vedení pôrodu. Ale dnes sú prejavy hrozby prasknutia maternice tlmenejšie, čo súvisí s rozšíreným používaním liekov proti bolesti.

Dokončená ruptúra ​​maternice

Pri pretrhnutí maternice pacientka pocíti náhlu ostrú bolesť brucha vo výške kontrakcie. Bolesť môže byť v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta, čo sa často považuje za pôrod. Potom kontrakcie ustanú, zmení sa tvar maternice a časti plodu sa nahmatajú priamo pod kožou brucha (plod vystupuje niekedy spolu s placentou do brušnej dutiny). Stav matky sa prudko zhoršuje a stáva sa vážnym. Pulz je častý, slabý v plnení (vláknitý), krvný tlak postupne klesá. Môže dôjsť k miernemu krvácaniu z vagíny. V dôsledku poškodenia ciev maternice a placenty sa v brušnej dutine hromadí krv, objavujú sa známky podráždenia pobrušnice a moč zmiešaný s krvou. Búšenie srdca plodu nie je počuť v dôsledku jeho smrti do niekoľkých minút po prasknutí. Pri palpácii maternice je zaznamenaná ostrá bolesť, tvar maternice nezodpovedá norme. Objavujú sa príznaky hemoragického šoku. Vyskytuje sa nadúvanie a paréza čriev, žena zaujme nútenú polohu, akékoľvek pohyby spôsobujú bolesť.

Liečba ruptúry maternice

Ruptúra ​​maternice, bez ohľadu na štádium, je núdzová situácia. Liečba je len chirurgická. Ak dôjde k hroziacemu prasknutiu maternice, je potrebné zastaviť pôrod pomocou vnútrožilovej anestézie a mechanickej ventilácie na mieste, kým nie je rodiaca žena pripravená. Pacienti sú neprepravní a operujú sa v zdravotníckom zariadení, kde sa nachádzajú. Pri cisárskom reze po narodení plodu sa maternica odoberie z panvy na revíziu.

V prípade lineárnych ruptúr maternice, malej bezvodej medzery a neprítomnosti infekcie je možné ich šiť s povinnou drenážou brušnej dutiny.

V prípade úplného pretrhnutia maternice s výrazným poškodením okrajov rany, alebo prítomnosti retroperitoneálneho hematómu, výrazného infekčného procesu a poškodených maternicových tepien, sa rozsah operácie rozširuje na odstránenie maternice (supravaginálna amputácia , exstirpácia, podviazanie vnútorných iliakálnych artérií). Brušnú dutinu treba drénovať, v pooperačnom období sa cez drenáž podávajú antibiotické roztoky.

Súčasne sa uskutočňuje protišoková terapia a kompenzuje sa strata krvi (transfúzia plazmy, červených krviniek, roztoky dextránu).

Ruptúry maternice sa vyskytujú u 0,1 – 0,5 % všetkých pôrodov, no tento stav ohrozuje život matky a plodu a môže spôsobiť smrť. Úroveň modernej medicíny nám umožňuje predvídať a znižovať pravdepodobnosť komplikácií, na štatistike to však nič nemení. Vysvetlenie spočíva v dôvodoch predisponujúcich k prasknutiu maternice počas pôrodu.

Rizikové faktory a hlavné príčiny

Existuje niekoľko teórií, ktoré sa snažia vysvetliť pôvod zranenia. Zakladateľom jednej z nich je Bandl, ktorý spájal patológiu s mechanickými príčinami. Proces označil za pretiahnutie dolného segmentu maternice, ku ktorému dochádza v dôsledku veľkej veľkosti plodu a zároveň úzkej panvy rodiacej ženy. Ale teória nedokázala vysvetliť, prečo dochádza k zraneniu, keď sa narodí malé dieťa.

Táto teória bola doplnená výskumom Ya.F. Verbova, ktorý veril, že pre vznik defektu steny sú nevyhnutné patologicky zmenené tkanivá. Stav sa vyskytuje na pozadí chronickej endometritídy, po opakovaných potratoch a kyretážach, endometrióze alebo zmenách jaziev.

V súčasnosti sú príčiny ruptúry maternice výrazne rozšírené. Predpokladá sa, že histologické zmeny v stene predisponujú k vytvoreniu defektu a proces iniciujú mechanické alebo násilné akcie.

Histologické príčiny zahŕňajú:

• po operáciách (cisársky rez, plastické operácie vrodených anomálií, odstránenie myomatózneho uzla, perforácia);
• chronický zápalový proces;
• tesné pripojenie placenty;
• dystrofické zmeny po častej kyretáži;
• infantilizmus a vrodené vývojové anomálie;
• biochemické zmeny počas dlhšieho pôrodu.

Defekt sa môže vytvoriť nielen v mieste jazvy alebo zmenenej steny, ale aj v oblasti rudimentárneho rohu. V tomto prípade dôjde k prasknutiu v 16-20 týždňoch tehotenstva za predpokladu, že plod je pripevnený v oblasti rudimentárneho rohu. Klinické prejavy patológie pripomínajú tubálny potrat.

Mechanické príčiny kombinujú prípady, ktoré vedú k nesúladu medzi veľkosťou plodu a ženskou panvou:

• klinicky alebo anatomicky úzka panva;
• hydrocefalus;
• čelná prezentácia alebo zadný pohľad na tvár;
• porušenie vloženia hlavy;
• priečna alebo šikmá poloha plodu;
• nádory myometria;
• pôrodný kanál s cikatrickými zmenami;
• nádory alebo deformácie kostí v panve.

Výskyt komplikácií je niekedy vyvolaný násilnými činmi, ktoré sú výsledkom nesprávneho použitia chirurgických alebo pôrodníckych manipulácií:

• aplikácia pôrodníckych klieští;
• Kristellerov manéver;
• extrakcia plodu koncom panvovým;
• vnútorná rotácia;
• odstránenie hlavy Morisseau-Levret;
• uvoľnenie odhodených zadných paží počas prezentácie záveru;
• operácie na ničenie ovocia.

Medzi násilné príčiny patria náhodné zranenia, ktoré sa môžu vyskytnúť mimo pôrodu.

Vlastnosti mechanizmu

Nekoordinovaný typ pôrodu sa stáva jednou z častých príčin komplikácií. Stav sa vyvíja v dôsledku pôrodnej stimulácie, pre ktorú neexistujú žiadne indikácie, alebo v dôsledku individuálnych charakteristík tela (prečítajte si o indikáciách a kontraindikáciách pre stimuláciu pôrodu). Patrí medzi ne nerovnováha v autonómnom nervovom systéme s prevahou vplyvu parasympatického oddelenia. K takémuto pretrhnutiu dochádza počas pôrodu na pozadí zvýšeného tónu myometria. Pri stimulácii sa kontrakcie stávajú častejšie a neochabujú.

Prudko sa mení tlak v maternici, namiesto postupnej divergencie svalových vlákien sa prudko naťahujú. V prítomnosti patologických zmien sa vytvorí trhlina.

Prasknutie, ku ktorému dochádza primárne v dôsledku mechanickej prekážky, prebieha iným mechanizmom. Plod sa nemôže pohybovať pozdĺž pôrodných ciest, takže myometrium sa pohybuje dnu a dolný segment sa napína. Hlava dieťaťa tlačí krk na panvové kosti, čo spôsobuje stagnáciu krvi a opuch. Minimálna hrúbka steny maternice s pravdepodobnosťou prasknutia v tomto stave je niekoľko milimetrov. Keď sa tkanivá už nemôžu natiahnuť, začína sa nasledujúci proces:

• prasknutie stien krvných ciev;
• tvorba hematómov;
• tvorba trhlín;
• na záver, dochádza k neúplnému alebo úplnému pretrhnutiu maternice.

Mechanizmus vynúteného pretrhnutia počas pôrodu je spojený s dodatočným dopadom na maternicu, ktorá je už v kritickom stave. Pretiahnutie dolného segmentu v klinicky úzkej panve a tlak na fundus maternice povedie k zvýšenému napätiu tkaniva a vzniku defektu.

Všeobecne sa uznáva, že zdravé myometrium nie je náchylné na prasknutie. Ak zdravá žena pociťuje nesúlad medzi veľkosťou hlavičky plodu a pôrodnými cestami, pôrod sa normálne zastaví. Patologicky zmenené tkanivá po potrate, kyretáži, zápale sú charakterizované prítomnosťou spojivového tkaniva a zhoršeným zásobovaním krvou. Histologické zmeny sa vyskytujú na bunkovej úrovni, takže ich niekedy nie je možné počas vyšetrenia zaznamenať.

Takto upravená stena je schopná sa počas tehotenstva natiahnuť, vydrží kontrakcie pri bežnom pôrode, ale nie je schopná uniesť dodatočnú záťaž.

Po akejkoľvek operácii vnútorných pohlavných orgánov, ktorá bola sprevádzaná rezom v stene, časť svalových buniek pozdĺž okraja rany odumrie. V čase hojenia je povrch rany naplnený novými myocytmi a spojivovým tkanivom, ale štruktúra sa neobnovuje. Ak po vytvorení jazvy neuplynulo dosť času a došlo k tehotenstvu, menejcennosť jej tkaniva môže spôsobiť prasknutie maternice pozdĺž jazvy.

Možnosti pôrodnej traumy

Existuje niekoľko rôznych možností pre ruptúru maternice, ktoré tvoria základ rôznych prístupov ku klasifikácii patologického stavu. Na základe vlastností mechanizmu tvorby sa rozlišujú:

• spontánne - vyskytuje sa bez vonkajšieho vplyvu v dôsledku patologických zmien v stene a porúch v práci;
• násilné – pri pôrodných manipuláciách a operáciách.

Klinický priebeh určuje štádium:

• ohrozujúce;
• začiatok;
• splnené.

Povaha poškodenia sa môže líšiť:

1. Trhlina je malá trhlina v časti steny maternice.
2. Neúplná ruptúra ​​je výskyt defektu iba v slizniciach a svalových membránach. Vonkajšia seróza zostáva nedotknutá. Tento typ poškodenia sa najčastejšie pozoruje na bočných plochách dolného segmentu alebo pozdĺž rebra maternice. Poranenie je sprevádzané vnútorným krvácaním s tvorbou obrovského hematómu medzi väzivami maternice.
3. Najčastejšie sa vyskytuje úplná chyba. Vyznačuje sa poškodením všetkých vrstiev steny.

Ruptúry maternice: Obr. 1 - pozdĺž jazvy po cisárskom reze; ryža. 2 - neúplné, v dolnom segmente s vývojom hematómu

Najčastejšie sa trhlina vyskytuje v dolnom segmente. Táto oblasť sa pri pôrode stenčuje najviac. Ale je možná aj iná lokalizácia:

• v deň maternice;
• pozdĺž bočných stien;
• v tele;
• oddelenie maternice od vaginálnych klenieb.

Ruptúra ​​maternice je stav, ktorý je spojený s obdobím tehotenstva. Preto z tohto hľadiska nemožno uvažovať o príčinách ruptúry mimo tehotenstva. Porušenie integrity steny u netehotných žien sa často označuje ako perforácia.

Klinické prejavy rôznych štádií procesu

Príznaky ruptúry maternice sú rôzne a závisia od štádia procesu. Pre klinické prejavy je dôležitý mechanizmus a čas, kedy k poraneniu dôjde. Niekedy s výraznými zmenami v stene sú príznaky v počiatočnom štádiu minimálne, dochádza k postupnému rozširovaniu tkaniva, ktoré je ťažké diagnostikovať.

Ohrozujúce

V prítomnosti nekompetentnej jazvy alebo zápalových zmien tkaniva sa môže vyskytnúť po 30. týždni tehotenstva. Počas tohto obdobia dosahuje úsek myometria maximum. Žena má nasledujúce príznaky:

• vyžarujúca bolesť v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta, ktorú nemožno jasne lokalizovať;
• znížený krvný tlak;
• slabé krvácanie z genitálneho traktu;
• zníženie vitálnych funkcií plodu.

Počas obdobia pôrodu sa hrozivé prasknutie prejavuje ďalšími príznakmi:

• rýchla pracovná aktivita;
• hyperextenzia dolného segmentu a zmena tvaru brucha;
• ostrá bolesť pri dotyku maternice;
• silný vaginálny opuch a opuch pohlavných orgánov;
• nepretržitý únik plodovej vody.

Príznaky pôrodnej traumy môžu byť tlmenejšie v dôsledku častého užívania liekov proti bolesti.

Začaté

Ďalšia fáza je charakterizovaná všetkými príznakmi uvedenými vyššie, ale možno ich pozorovať v rôznych kombináciách a budú výraznejšie.

Kontrakcie sú silne bolestivé a niekedy sú sprevádzané kŕčmi. Po kontrakciách pretrváva ostrá bolesť brucha v oblasti maternice. Stav ženy je vzrušený, zreničky má rozšírené a objavuje sa pocit strachu. Krvavý výtok z pohlavného traktu je slabý, môže sa vyskytnúť zadržiavanie moču alebo krv v moči. Hlava plodu sa prestane pohybovať pozdĺž pôrodných ciest a nad maternicou sa objaví nápadná vydutina.

Stav plodu sa zhoršuje. Môže byť príliš aktívny. Podľa údajov CTG sa srdcová frekvencia spomaľuje alebo zrýchľuje a zvuky sú tlmené. Ak v tomto štádiu nie je poskytnutá pomoc, v 80% prípadov dochádza k úmrtiu plodu.

Splnené

Príznaky príhody zodpovedajú klinickým príznakom masívneho krvácania. Najprv sa však objaví ostrá bolesť v bruchu. Žena môže mať pocit, akoby vo vnútri niečo prasklo. Kontrakcie sa náhle zastavia a plod ustúpi a zomrie. Tvar brucha sa mení a časti tela plodu sú cítiť pod kožou. Stav ženy je vážny, prevládajú príznaky krvácania:

• znížený krvný tlak;
• bledá koža;
• suché ústa;
• slabosť, strata vedomia;
• tachykardia;
• pulz je ťažko hmatateľný.

Krvácanie z genitálneho traktu sa zvyšuje. Maternica nadobúda nepravidelný tvar a pohybuje sa nahor. Prietrž pozdĺž jazvy dáva vydutú konfiguráciu a pozdĺž prednej steny sa objavuje výčnelok. Keď je pretrhnutie neúplné a vytvorí sa hematóm, je palpovaný ako útvar zaberajúci priestor, ktorý susedí s laterálnym povrchom.

Ak došlo k roztrhnutiu počas obdobia vypudenia plodu, dieťa môže zostať nažive a nemá žiadne známky hladovania kyslíkom. Hneď po narodení sa však stav matky prudko zhorší, začne masívne krvácanie a objavia sa príznaky hemoragického šoku.

Diagnostické techniky

Aj počas tehotenstva sa tehotné ženy vyšetrujú a zaraďujú do skupiny s rizikom pôrodných anomálií. Anamnéza potratu, chronickej endometritídy, predchádzajúci pôrod cisárskym rezom alebo chirurgický zákrok zvyšuje pravdepodobnosť zranenia.

Je potrebné posúdiť stav jazvy. Vaginálny pôrod po prvom cisárskom reze nie je kontraindikovaný, no najčastejšie v postsovietskych krajinách uprednostňujú druhý cisársky rez.

je patologický stav, ktorý je charakterizovaný porušením integrity stien maternice počas pôrodu. Medzi hlavné klinické prejavy patria prudko bolestivé, zosilnené kontrakcie, ťažkosti s močením, príznaky straty krvi a erektilná alebo torpidná fáza šoku. Diagnóza ruptúry maternice je založená na predbežnom zbere anamnézy a identifikácii charakteristických symptómov av prípade potreby aj ultrazvukových údajov. Terapeutická taktika pozostáva z pôrodu cisárskym rezom, stredovej laparotómie alebo operácií deštrukcie plodu so zastavením krvácania, zašitím ruptúry alebo exstirpácie maternice v budúcnosti.

Liečba ruptúry maternice

Terapeutická taktika pre ruptúru maternice sa redukuje na čo najrýchlejšie doručenie a zastavenie krvácania. Vo všetkých prípadoch je tento stav priamou indikáciou na okamžitú chirurgickú intervenciu. Bez ohľadu na štádium sa objem krvného objemu dopĺňa intravenóznou infúziou krvných produktov alebo krvných náhrad a prevenciou bakteriálnych komplikácií pomocou antibakteriálnych látok.

V stave hroziacej ruptúry maternice je pôrodná aktivita maternice okamžite zastavená. To je zabezpečené liekovou svalovou relaxáciou na pozadí celkovej anestézie. Ďalej, v závislosti od prítomnosti fetálnych znakov, sa vykoná cisársky rez alebo kraniotómia. Po začatí a dokončení ruptúry maternice je indikovaná stredná laparotómia na účely úplnej revízie brušnej a maternicovej dutiny. Tento prístup umožňuje aj excíziu okrajov a zošívanie malých trhlín alebo extirpáciu v prípade masívneho poškodenia, infekcie alebo viacnásobného rozdrvenia tkaniva. V prípade neúplných ruptúr maternice sa hematóm vyprázdni a vykoná sa hemostáza.

Prognóza a prevencia ruptúry maternice

Prognóza pre ženu s ruptúrou maternice priamo závisí od závažnosti poškodenia, množstva straty krvi a stavu techniky starostlivosti. Prognóza pre dieťa s úplnou ruptúrou maternice zostáva spravidla nepriaznivá, čo je spôsobené odlúčením placenty. Preventívne opatrenia v súvislosti s ruptúrami maternice zahŕňajú predbežné vylúčenie všetkých okolností, za ktorých dochádza k nadmernému vplyvu na steny orgánu. K tomu musí tehotná žena pravidelne navštevovať prenatálnu kliniku a podrobiť sa úplnému vyšetreniu. Ak existujú faktory, ktoré by potenciálne mohli spôsobiť ruptúru maternice, spôsob pôrodu vyberie individuálne ošetrujúci pôrodník-gynekológ.

Ohrozujúce prasknutie maternice počas pôrodu. Etiológia, diagnostika, liečba.

Výskyt ruptúry maternice je 0,1 – 0,05 % z celkového počtu pôrodov. Medzi príčinami úmrtnosti matiek zaujíma jedno z prvých miest ruptúra ​​​​maternice. Každý prípad ruptúry maternice u tehotnej alebo rodiacej ženy je predmetom vyšetrovania, aby sa určili okolnosti, ktoré viedli k ťažkej pôrodníckej traume matky ().

Klasifikácia..

ja. Podľa času vzniku.

Roztrhnutie počas tehotenstva.

Roztrhnutie počas pôrodu.

P.Podľa patogenetických charakteristík.

1. Spontánne prasknutia maternice:

a) mechanické (s mechanickou prekážkou pôrodu a zdravou stenou maternice);

b) histopatická (s patologickými zmenami v stene maternice);

c) mechanicko-histopatické (s kombináciou mechanickej obštrukcie a zmien steny maternice).

2. Násilné ruptúry maternice:

a) traumatické (hrubý zásah počas pôrodu pri absencii hyperextenzie dolného segmentu alebo náhodného poranenia);

b) zmiešané (vonkajší vplyv v prítomnosti hyperextenzie dolného segmentu).

III. Podľa klinickej tegenia.

Hrozivá priepasť.

Začiatok medzery.

Úplná prestávka.

IV. Podľa povahy škody.

Crack (trhať).

Neúplná ruptúra ​​(neprenikajúca do brušnej dutiny).

Úplné pretrhnutie (prenikanie do brušnej dutiny).

V. Podľa lokalizácie.

Ruptúra ​​maternicového fundusu.

Ruptúra ​​tela maternice.

Roztrhnutie dolného segmentu.

Oddelenie maternice od fornixu.

Etiológia a patogenéza. V súčasnosti je dokázané, že v patogenéze ruptúry maternice je nevyhnutná kombinácia histopatického faktora s mechanickým faktorom. Predisponujúcim faktorom sú patologické zmeny na svalovine maternice a rozlišovacím faktorom je mechanická prekážka. Znaky patogenézy a klinického obrazu prasknutia závisia od prevahy jedného alebo druhého.

Podľa teórie L. Bandla (1875) je ruptúra ​​maternice dôsledkom hyperextenzie dolného segmentu spojenej s mechanickou prekážkou pôrodu plodu. Pod vplyvom pôrodu sa zdá, že plod je vypudený do pretiahnutého dolného segmentu. V tomto momente každý, aj ten najnepatrnejší vonkajší vplyv vedie k prasknutiu pretiahnutého dolného segmentu maternice.

Prekážky pri pôrode, ktoré prispievajú k prasknutiu maternice, sú rôznorodé: úzka panva, veľký plod, nesprávne vloženie hlavičky, nesprávna poloha plodu, nádory vaječníkov alebo maternice fixované v panve, výrazné zjazvenie krčka maternice.

Začiatkom 20. storočia J. Verbov v historickom spore s L. Bandlom tvrdil, že príčinou ruptúr maternice sú morfologické zmeny steny maternice, čo potvrdili histologické štúdie stien maternice po ruptúrach. Teraz sa zistilo, že pri dlhotrvajúcom pôrode dochádza k výraznému narušeniu energetického metabolizmu, sprevádzanému hromadením toxických zlúčenín, ktoré poškodzujú tkanivo – „biochemická trauma maternice“. Sval maternice ochabne a ľahko praskne. K prasknutiu maternice dochádza na pozadí oslabených kontrakcií alebo nekoordinovanej práce.

Príčiny myometriálnej menejcennosti sú rôzne: infantilizmus a malformácie maternice (maternica je chudobná na svalové tkanivo, menej elastická), jazvovité zmeny v dôsledku potratov, komplikovaný priebeh predchádzajúcich pôrodov, infekcie. Najčastejšou príčinou menejcennosti svalovej vrstvy maternice je jazva po predchádzajúcom cisárskom reze, najmä ak je placenta pripojená v oblasti jazvy.

Klinický obraz blížiacej sa ruptúry maternice. Ak existuje prekážka prechodu plodu, príznaky sa vyskytujú v druhej dobe pôrodnej. Stav rodiacej ženy je nepokojný, napriek podávaniu spazmolytík sa sťažuje na pocit strachu, neutíchajúce bolesti brucha a krížov. Pôrod môže byť silný a kontrakcie môžu byť časté, intenzívne a bolestivé; Mimo kontrakcií sa maternica neuvoľňuje dobre. U viacrodičiek nemusí byť pôrod dostatočne vyjadrený. Maternica je nadmerne natiahnutá, oblasť dolného segmentu je obzvlášť tenká a bolesť sa objavuje pri palpácii. Pri úplnom otvorení maternicového hltana sa hranica medzi telom maternice a spodným segmentom (kontrakčný krúžok) posúva na úroveň pupka, v dôsledku čoho sa tvar maternice trochu mení - „presýpacie hodiny“ (obr. 92), okrúhle maternicové väzy sa napínajú, močenie je bolestivé, časté alebo chýba v dôsledku syndrómu kompresie močového mechúra.

Pri hrozivej ruptúre maternice je palpácia častí plodu obtiažna pre napätie v maternici. Spodný segment je naopak pretiahnutý a stenčený. Ak je disproporcia veľkosti panvy a hlavičky plodu, určí sa pozitívny znak Vasten. Nedochádza k posunu prezentujúcej časti plodu; na hlave plodu sa objaví výrazný pôrodný nádor; krčka maternice a vonkajšie pohlavné orgány opuchnú. Prvýkrát klinický obraz hroziacej ruptúry maternice s mechanickou prekážkou pôrodu plodu popísal L. Bandl (1875).

Následne Ya.Verbov opísal znaky ruptúry maternice u multipar, keď je svalové tkanivo nahradené spojivovým tkanivom. Klinický obraz takýchto ruptúr nie je taký jasný ako pri mechanickej obštrukcii a pôrodná aktivita nie je násilná, príznaky hroziacej ruptúry sa postupne zvyšujú na pozadí slabej pracovnej aktivity.

Klinický obraz začiatku ruptúry maternice rovnako ako pri vyhrážaní. Pokračujúce trhanie steny maternice pridáva nové príznaky: kontrakcie sa stávajú kŕčovitého charakteru alebo slabé kontrakcie sú sprevádzané silnou bolesťou, objavuje sa špinenie z vagíny a krv v moči. Vyskytujú sa príznaky hypoxie plodu, je narušený rytmus a frekvencia srdcového tepu.

Klinické príznaky začínajúcej ruptúry maternice je často ťažké odlíšiť od hroziacej ruptúry a presnú diagnózu možno stanoviť iba vyšetrením maternice počas operácie, čo niektorým pôrodníkom umožnilo odmietnuť tieto stavy oddeliť a spojiť ich do jedného. skupina - hroziace prasknutie maternice. Obzvlášť ťažké je rozlíšiť medzi hroziacim a začínajúcim prasknutím maternice, ak je na maternici po cisárskom reze jazva. Tehotná alebo pôrodná žena sa sťažuje na nepohodlie (ťažkosť, nezreteľná bolesť) v podbrušku. Externé vyšetrenie niekedy odhalí zvýšený tonus maternice a vždy bolesť pozdĺž jazvy. U niektorých žien môže byť stenčenie niektorých oblastí jazvy hmatateľné. U mnohých žien (nie u všetkých!) sa stav jazvy dá zistiť ultrazvukovým skenovaním.

Pomoc Rodiaca žena s príznakmi hroziacej alebo začínajúcej ruptúry maternice by mala byť liečená hneď po stanovení diagnózy, pretože v blízkej budúcnosti môže dôjsť k ruptúre maternice. V prvom rade je potrebné zastaviť pôrod pomocou inhalačnej fluorotánovej anestézie alebo intravenózneho podania β-adrenergných agonistov. Keď je maternica úplne uvoľnená, pacient môže byť preložený na lôžku a prevezený na operačnú sálu.

Ak hrozí alebo začalo prasknutie maternice, pôrod je ukončený cisárskym rezom. Pri otvorení brušnej dutiny možno zistiť serózny výpotok, opuch prednej brušnej steny, močového mechúra a bodové krvácania na seróznej membráne maternice. Spodný segment je zvyčajne stenčený. Disekcia maternice v dolnom segmente by sa mala robiť opatrne, bez vynútenia dilatácie kruhových vlákien, pretože rez môže zasahovať do oblasti cievneho zväzku. Dieťa treba vyberať veľmi opatrne, najmä pri priečnom postavení plodu, veľkom plode, ťažkom asynklizme, úponoch extenzorov a klinicky úzkej panve.

Po odstránení plodu a placenty je potrebné vybrať maternicu z brušnej dutiny a starostlivo ju preskúmať.

Súčasne s poskytovaním pomoci matke sú potrebné opatrenia na oživenie novorodenca, pretože v prípade hroziacej alebo začínajúcej ruptúry maternice v dôsledku závažných hemodynamických porúch v cievach maternice a fetoplacentárneho komplexu, ako aj v dôsledku „šnurovania ” vplyvom pretiahnutého dolného segmentu maternice na cievy hlavy, krku a hornej časti tela plodu vzniká u vnútromaternicového dieťaťa hypoxia, ktorá prechádza do asfyxie novorodenca.

Ak je predčasne narodený plod mŕtvy, pôrod môže byť ukončený operáciou deštrukcie plodu v plnej anestézii.

Klinický obraz dokončenej ruptúry maternice. Symptómy sú dosť výrazné a diagnostika na rozdiel od hrozivej ruptúry nie je náročná. Moment prasknutia maternice je sprevádzaný pocitom silnej náhlej „dýkovej“ bolesti, niekedy pocitom, že v žalúdku niečo prasklo alebo prasklo. Rodiaca žena kričí a chytá sa za brucho. Pracovná aktivita, ktorá bola dovtedy intenzívna alebo mierna, sa náhle zastaví. Maternica stráca svoj obrys, palpácia sa stáva bolestivou a objavujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia.

Plod vystupuje z dutiny maternice a je cítiť pod kožou vedľa maternice; nie je počuť tlkot srdca plodu. Z genitálneho traktu sa môže objaviť krvavý výtok. Častejšie sa však krvácanie vyskytuje v brušnej dutine

dutina. Stupeň straty krvi a povaha ruptúry maternice určujú obraz hemoragického (a traumatického) šoku. Ak neposkytnete rodiacej žene neodkladnú kvalifikovanú lekársku starostlivosť, pacientka zomrie. Úmrtnosť matiek v prípadoch prasknutia maternice dosahuje 80%. Príčinou smrti je hemoragický a traumatický šok.

Na konci pôrodu môže dôjsť k prasknutiu maternice, jej príznaky nemusia byť také markantné. Ak sa teda v druhej pôrodnej dobe objaví krvácanie neznámej príčiny, plod sa narodí mŕtvy (alebo v stave ťažkej asfyxie) a stav rodiacej ženy sa náhle zhorší, je nevyhnutné vykonať dôkladné manuálne vyšetrenie steny maternice.

Klinický obraz ruptúry maternice pozdĺž jazvy v dolnom segmente po cisárskom reze má svoje vlastné charakteristiky. Príznaky nemusia byť veľmi jasné, dochádza k menšiemu krvácaniu a menej častému rozvoju šoku. Stáva sa to, ak je prasknutie obmedzené na oblasť starej jazvy a nerozšíri sa do nezmeneného svalu, alebo keď sú praskliny pokryté omentom, črevami alebo vysoko posunutým močovým mechúrom prispájkovaným k oblasti jazvy.

Neúplné ruptúry maternice v dolnom segmente sa ťažko diagnostikujú, keď nie je narušená integrita pobrušnice vezikouterinného záhybu a samotná ruptúra ​​je pokračovaním cervikálnej ruptúry. Jedným z hlavných príznakov takejto ruptúry je výskyt a nárast retroperitoneálnych hematómov, ktoré sa nachádzajú v blízkosti maternice. U pacientov sa objavia príznaky vnútorného krvácania až po rozvoj hemoragického šoku. Je potrebné urýchlene vyšetriť krčok v zrkadle a po zistení hlbokej trhliny siahajúcej až po vaginálnu klenbu vykonať manuálne vyšetrenie stien maternice, pričom osobitnú pozornosť treba venovať spodnému segmentu na strane krčka maternice.

Hlavnou príčinou ruptúry maternice počas tehotenstva sú histopatologické zmeny v myometriu v dôsledku predchádzajúcich chirurgických zákrokov na maternici (cisársky rez, myomektómia, šitie perforácie po potrate), menej často po závažných zápalových procesoch v maternici. Klinický obraz ruptúry maternice počas tehotenstva nemá výrazné príznaky a prebieha atypicky. Starostlivo zozbieraná anamnéza uľahčuje diagnostiku, na základe ktorej možno podozrievať na menejcennosť jazvy. Túto patológiu možno predpokladať, ak pacient mal príznaky infekcie počas predchádzajúceho pôrodu alebo v popôrodnom období. Patria sem: protrahovaný priebeh pôrodu, dlhý bezvodý interval, zvýšenie teploty v pooperačnom období, hojenie rany brušnej steny sekundárnym zámerom.

Pacient sa sťažuje na nepohodlie v dolnej časti brucha, bolesť a pocit ťažkosti. Objavuje sa slabosť a závrat. Pri objektívnom vyšetrení sa zistí bledosť kože, tachykardia, niekedy aj pokles krvného tlaku. Detailné prehmatanie všetkých častí brucha odhalí lokálnu bolesť v oblasti starej jazvy. Auskultácia zvukov srdca plodu odhaľuje príznaky hypoxie. V niektorých prípadoch k správnej diagnóze pomáha ultrazvukové vyšetrenie, ktoré odhalí nerovnomernú hrúbku jazvy. Podrobnosti o klinickom priebehu a diagnóze ruptúry maternice na základe starej jazvy nájdete v kapitole 38.

Liečba. Ak dôjde k prasknutiu maternice, okamžite sa vykoná transekcia na pozadí liečby hemoragického šoku a úplnej anestézie. Pri otvorení brušnej dutiny sa skontroluje a uvoľnený mŕtvy plod sa vyberie. Potom sa vyšetruje maternica, najmä cievne zväzky, na oboch stranách, keďže maternica často praská pozdĺž bočnej steny v priesečníku svalových vlákien. Zisťuje sa počet zranení, ich lokalizácia, hĺbka prenikania sĺz, stav dolného segmentu maternice, pričom sa venuje pozornosť štruktúre steny. Starostlivo skontrolujte priľahlé orgány (močový mechúr), ktoré môžu byť poškodené násilným prasknutím maternice. Rozsah operácie (zašitie prietrže, amputácia, hysterektómia) závisí od času od prasknutia maternice, charakteru zmien na stene maternice, veku rodiacej ženy a prítomnosti infekcie. V ojedinelých prípadoch je možné zašiť maternicu. Typickou operáciou pri ruptúre maternice je jej exstirpácia. V niektorých prípadoch je maternica amputovaná. V prípade terminálneho stavu pacienta sa operácia vykonáva v dvoch alebo troch etapách s operačnou prestávkou po zastavení krvácania, počas ktorej pokračujú resuscitačné opatrenia na boj proti šoku.

Prevencia. Aby sa predišlo prasknutiu maternice, sú rizikové tehotné ženy identifikované a urýchlene hospitalizované na prenatálnom oddelení. V nemocnici ich starostlivo vyšetria a vypracuje sa racionálny plán pôrodu: plánovaný cisársky rez alebo pôrod cez prirodzené pôrodné cesty. Riziková skupina zahŕňa tehotné ženy: 1) s jazvou na maternici; 2) viacrodičky s komplikovaným pôrodom; 3) s veľkým počtom potratov alebo potratom, ku ktorému došlo s komplikáciami; 4) s úzkou panvou, veľkým plodom, nesprávnou polohou plodu.