Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu. POLIKLINIKA

Klinickými prejavmi koronárnej choroby srdca sú stabilná angína pektoris, tichá ischémia myokardu, nestabilná angína pektoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca a náhla smrť. Po mnoho rokov sa nestabilná angína pectoris považovala za nezávislý syndróm, ktorý zaujímal medzistupeň medzi chronickou stabilnou angínou a akútnym infarktom myokardu. V posledných rokoch sa však ukázalo, že nestabilná angína pectoris a infarkt myokardu, napriek rozdielom v ich klinických prejavoch, sú dôsledkom toho istého patofyziologického procesu, a to prasknutia alebo erózie aterosklerotického plátu v kombinácii s pridruženou trombózou a embolizáciou distálnych oblastí cievnych lôžok. V tomto ohľade v súčasnosti spája nestabilná angína a rozvíjajúci sa infarkt myokardu termín akútny koronárny syndróm (AKS) .

Akútny koronárny syndróm je predbežná diagnóza, ktorá umožňuje lekárovi určiť naliehavé terapeutické a organizačné opatrenia. Preto je veľmi dôležité vypracovať klinické kritériá, ktoré lekárovi umožnia včas sa rozhodnúť a zvoliť optimálnu liečbu, ktorá je založená na zhodnotení rizika komplikácií a cielenom prístupe k predpisovaniu invazívnych intervencií. Pri tvorbe takýchto kritérií boli všetky akútne koronárne syndrómy rozdelené na tie, ktoré sú sprevádzané a tie, ktoré nie sú sprevádzané pretrvávajúcou eleváciou ST segmentu. V súčasnosti sú z veľkej časti vyvinuté optimálne liečebné intervencie, ktorých účinnosť je založená na výsledkoch dobre navrhnutých randomizovaných klinických štúdií. Pri akútnom koronárnom syndróme s pretrvávajúcou eleváciou ST segmentu (alebo novovzniknutou kompletnou blokádou ľavého ramienka) odrážajúceho akútnu totálnu oklúziu jednej alebo viacerých koronárnych artérií je teda cieľom liečby rýchle, úplné a trvalé obnovenie lúmenu koronárnej artérie pomocou trombolýzy (ak nie je kontraindikovaná) alebo primárnej koronárnej angioplastiky (ak je to technicky možné). Účinnosť týchto terapeutických opatrení bola dokázaná v množstve štúdií.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu sa týka pacientov s bolesťou na hrudníku a zmenami na EKG indikujúcimi akútnu ischémiu myokardu (ale nie nevyhnutne nekrózu).

Takíto pacienti často vykazujú pretrvávajúcu alebo prechodnú depresiu segmentu ST, ako aj inverziu, sploštenie alebo „pseudonormalizáciu“ vĺn T. Okrem toho zmeny na EKG pri akútnom koronárnom syndróme bez elevácie segmentu ST môžu byť nešpecifické alebo môžu úplne chýbať. Napokon do tejto kategórie pacientov možno zaradiť aj niektorých pacientov s vyššie uvedenými zmenami na elektrokardiograme, ale bez subjektívnych symptómov (t. j. prípady bezbolestnej „tichej“ ischémie a dokonca infarktu myokardu).

Na rozdiel od situácií s pretrvávajúcou eleváciou ST segmentu boli predchádzajúce návrhy liečby akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST segmentu menej jasné. Až v roku 2000 boli publikované odporúčania pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti o liečbe akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST segmentu. Čoskoro budú vypracované zodpovedajúce odporúčania pre ruských lekárov.

Tento článok sa zaoberá iba liečbou pacientov s podozrením na akútny koronárny syndróm, ktorí nemajú pretrvávajúcu eleváciu segmentu ST. V tomto prípade sa hlavná pozornosť venuje priamo diagnostike a výberu terapeutickej taktiky.

Najprv však považujeme za potrebné urobiť dve poznámky:

Po prvé, nižšie uvedené odporúčania sú založené na výsledkoch množstva klinických štúdií. Tieto štúdie sa však uskutočnili na špeciálne vybraných skupinách pacientov, a preto neodrážajú všetky stavy vyskytujúce sa v klinickej praxi.

Po druhé, treba mať na pamäti, že kardiológia sa rýchlo rozvíja. V súlade s tým by sa tieto odporúčania mali pravidelne prehodnocovať podľa nových výsledkov klinických skúšok.

Miera, do akej sú závery o účinnosti rôznych diagnostických a liečebných metód presvedčivé, závisí od údajov, z ktorých sa vychádzalo. V súlade so všeobecne uznávanými odporúčaniami sa rozlišujú: tri úrovne platnosti („dôkaz“) záverov:

Úroveň A: Závery sú založené na údajoch získaných z niekoľkých randomizovaných klinických štúdií alebo metaanalýz.

Úroveň B: ​​Závery sú založené na údajoch získaných z jednotlivých randomizovaných štúdií alebo nerandomizovaných štúdií.

Úroveň C. Závery vychádzajú z konsenzu odborníkov.

V nasledujúcej prezentácii bude za každým bodom uvedená úroveň jeho platnosti.

Taktika liečby pacientov s akútnym koronárnym syndrómom

Počiatočné posúdenie stavu pacienta

Počiatočné posúdenie pacienta, ktorý sa sťažuje na bolesť na hrudníku alebo iné symptómy naznačujúce AKS, zahŕňa:

1. Opatrné zbieranie histórie . Klasické charakteristiky anginóznej bolesti, ako aj typické exacerbácie ochorenia koronárnych artérií (predĺžená [> 20 minút] anginózna bolesť v pokoji, novovzniknutá závažná [nie nižšia ako trieda III podľa Canadian Cardiovascular Society (CCS)] angína, nedávne zhoršenie stabilného stavu angína aspoň do III FC podľa CCS) sú dobre známe. Je však potrebné poznamenať, že AKS sa môže prejaviť aj atypickými príznakmi vrátane pokojovej bolesti na hrudníku, bolesti v epigastriu, náhlej dyspepsie, bodavej bolesti na hrudníku, pleurálnej bolesti a zvýšenej dýchavičnosti. Frekvencia týchto prejavov ACS je navyše pomerne vysoká. Podľa Multicenter Chest Pain Study (Lee T. et al., 1985) bola teda akútna ischémia myokardu diagnostikovaná u 22 % pacientov s akútnou a bodavou bolesťou na hrudníku, ako aj u 13 % pacientov s bolesťou charakteristickou pleurálnych lézií a u 7 % pacientov, u ktorých sa pocity bolesti úplne reprodukovali po palpácii. Atypické prejavy AKS sú obzvlášť často pozorované u mladých (2540 rokov) a starých (nad 75 rokov) pacientov, ako aj u žien a pacientov s diabetes mellitus.

2. Fyzikálne vyšetrenie . Výsledky vyšetrenia a palpácie hrudníka, údaje o auskultácii srdca, ako aj srdcová frekvencia a krvný tlak sú zvyčajne v medziach normy. Účelom fyzikálneho vyšetrenia je predovšetkým vylúčiť nekardiálne príčiny bolesti na hrudníku (pleuréza, pneumotorax, myozitída, zápalové ochorenia pohybového aparátu, úrazy hrudníka a pod.). Okrem toho by fyzikálne vyšetrenie malo identifikovať srdcové choroby, ktoré nesúvisia s ochorením koronárnych artérií (perikarditída, srdcové chyby), ako aj posúdiť hemodynamickú stabilitu a závažnosť obehového zlyhania.

3. EKG . Záznam EKG v pokoji je kľúčovou metódou diagnostiky AKS. V ideálnom prípade by ste mali zaznamenať EKG počas bolestivého záchvatu a porovnať ho s elektrokardiogramom zaznamenaným po vymiznutí bolesti.

Pri opakujúcich sa bolestiach možno na to použiť viackanálové monitorovanie EKG. Je tiež veľmi užitočné porovnať EKG so starými filmami (ak sú k dispozícii), najmä ak existujú známky hypertrofie ľavej komory alebo predchádzajúceho infarktu myokardu.

Najspoľahlivejšie elektrokardiografické znaky AKS sú dynamika ST segmentu a zmeny vlny T. Pravdepodobnosť AKS je najväčšia, ak sa zodpovedajúci klinický obraz kombinuje s depresiou ST segmentu s hĺbkou viac ako 1 mm v dvoch alebo viac susedných vodičov. O niečo menej špecifickým znakom AKS je inverzia vlny T, ktorej amplitúda presahuje 1 mm, vo zvodoch s prevládajúcou vlnou R. Hlboké negatívne symetrické T vlny v predných prekordiálnych zvodoch často poukazujú na ťažkú ​​proximálnu stenózu prednej zostupnej vetvy zvodu. ľavá koronárna artéria. Nakoniec, plytká (menej ako 1 mm) depresia segmentu ST a mierna inverzia vlny T sú najmenej informatívne.

Malo by sa pamätať na to, že úplne normálne EKG u pacientov s charakteristickými príznakmi nevylučuje diagnózu AKS.

U pacientov s podozrením na AKS by sa teda malo zaznamenať pokojové EKG a malo by sa začať dlhodobé viackanálové sledovanie ST segmentu. Ak monitorovanie z akéhokoľvek dôvodu nie je možné, je potrebné časté zaznamenávanie EKG (úroveň dôkazu: C).

Hospitalizácia

Pacienti s podozrením na AKS bez elevácie segmentu ST by mali byť okamžite hospitalizovaní na špecializovaných urgentných kardiologických oddeleniach/jednotkách intenzívnej starostlivosti a jednotkách srdcovej intenzívnej starostlivosti (úroveň dôkazu: C).

Štúdium biochemických markerov poškodenia myokardu

ｫTradičnéｻ srdcové enzýmy, menovite kreatínfosfokináza (CPK) a jej izoenzým CK MB sú menej špecifické (najmä v prípade poranenia kostrového svalstva sú možné falošne pozitívne výsledky). Okrem toho existuje významné prekrytie medzi normálnymi a patologickými sérovými koncentráciami týchto enzýmov. Najšpecifickejšie a najspoľahlivejšie markery nekrózy myokardu sú srdcové troponíny T a I . Koncentráciu troponínov T a I je potrebné stanoviť 612 hodín po prijatí do nemocnice, ako aj po každej epizóde silnej bolesti na hrudníku.

Ak má pacient s podozrením na AKS bez elevácie segmentu ST zvýšené hladiny troponínu T a/alebo troponínu I, potom sa má tento stav považovať za infarkt myokardu a má sa mu poskytnúť vhodná medikamentózna a/alebo invazívna liečba.

Treba tiež vziať do úvahy, že po nekróze srdcového svalu nedochádza súčasne k zvýšeniu koncentrácie rôznych markerov v krvnom sére. Najskorším markerom nekrózy myokardu je teda myoglobín a koncentrácie CPK a troponínu sa zvyšujú o niečo neskôr. Okrem toho zostávajú troponíny zvýšené jeden až dva týždne, čo sťažuje diagnostiku rekurentnej nekrózy myokardu u pacientov, ktorí nedávno prekonali infarkt myokardu.

V súlade s tým, ak je podozrenie na ACS, troponíny T a I by sa mali stanoviť v čase prijatia do nemocnice a znova zmerať po 612 hodinách pozorovania, ako aj po každom bolestivom záchvate. Myoglobín a/alebo MB CPK sa majú stanoviť pri nedávnom (menej ako šesť hodín) nástupe symptómov a u pacientov s nedávnym (pred menej ako dvoma týždňami) infarktom myokardu (úroveň dôkazu: C).

Počiatočná liečba pacientov s podozrením na AKS bez elevácie segmentu ST

Pri AKS bez elevácie segmentu ST by počiatočná liečba mala byť:

1. Kyselina acetylsalicylová (úroveň dôkazu: A);

2. heparín sodný a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (úroveň dôkazu: A a B);

3. blokátory (úroveň dôkazu: B);

4. Pre pretrvávajúcu alebo opakujúcu sa bolesť na hrudníku, nitráty perorálne alebo intravenózne (úroveň dôkazu: C);

5. Ak existujú kontraindikácie alebo intolerancia na b-blokátory, antagonisty vápnika (úroveň dôkazu: B a C).

Dynamické pozorovanie

Počas prvých 8-12 hodín je potrebné starostlivo sledovať stav pacienta. Predmetom osobitnej pozornosti by malo byť:

Opakujúca sa bolesť na hrudníku. Pri každom bolestivom záchvate je potrebné zaznamenať EKG a po ňom opätovne vyšetriť hladinu troponínov v krvnom sére. Kontinuálne viackanálové monitorovanie EKG sa odporúča na identifikáciu príznakov ischémie myokardu, ako aj srdcových arytmií.

Príznaky hemodynamickej nestability (arteriálna hypotenzia, kongestívne dýchavičnosť v pľúcach atď.)

Posúdenie rizika infarktu myokardu alebo smrti

Pacienti s akútnym koronárnym syndrómom sú vysoko heterogénnou skupinou pacientov, ktorí sa líšia v rozsahu a/alebo závažnosti aterosklerotického ochorenia koronárnych artérií, ako aj v stupni trombotického rizika (t.

riziko vzniku infarktu myokardu v najbližších hodinách/dňoch). Hlavné rizikové faktory sú uvedené v tabuľke 1.

Na základe údajov z následného sledovania, EKG a biochemických štúdií by mal byť každý pacient zaradený do jednej z dvoch nižšie uvedených kategórií.

1. Pacienti s vysokým rizikom infarktu myokardu alebo smrti

opakované epizódy ischémie myokardu (buď opakujúca sa bolesť na hrudníku alebo dynamika segmentu ST, najmä depresia alebo prechodné elevácie segmentu ST);

zvýšená koncentrácia troponínu T a/alebo troponínu I v krvi;

epizódy hemodynamickej nestability počas obdobia pozorovania;

život ohrozujúce poruchy srdcového rytmu (opakované paroxyzmy komorovej tachykardie, ventrikulárna fibrilácia);

výskyt AKS bez elevácie ST segmentu vo včasnom poinfarktovom období.

2. Pacienti s nízkym rizikom infarktu myokardu alebo smrti

bolesť na hrudníku sa neopakovala;

nedošlo k zvýšeniu hladiny troponínov alebo iných biochemických markerov nekrózy myokardu;

neboli žiadne depresie alebo elevácie segmentu ST v prítomnosti invertovaných vĺn T, sploštených vĺn T alebo normálneho EKG.

Diferencovaná terapia v závislosti od rizika infarktu myokardu alebo smrti

U pacientov s vysokým rizikom týchto príhod možno odporučiť nasledujúcu taktiku liečby:

1. Podávanie blokátorov receptorov IIb/IIIa: abciximab, tirofiban alebo eptifibatid (úroveň dôkazu: A).

2. Ak nie je možné použiť blokátory receptorov IIb/IIIa, intravenózne podanie heparínu sodného podľa schémy (tabuľka 2) alebo heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (úroveň dôkazu: B).

V modernej praxi sa široko používajú tieto: heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou : adreparín, dalteparín, nadroparín, tinzaparín a enoxaparín. Ako príklad sa pozrime bližšie na nadroparín. Nadroparín je heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou získaný zo štandardného heparínu depolymerizáciou.

Liečivo je charakterizované výraznou aktivitou proti faktoru Xa a slabou aktivitou proti faktoru IIa. Anti-Xa aktivita nadroparínu je výraznejšia ako jeho účinok na APTT, čo ho odlišuje od heparínu sodného. Na liečbu AKS sa nadroparín podáva subkutánne 2-krát denne v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou (do 325 mg/deň). Počiatočná dávka je stanovená na 86 jednotiek/kg a má sa podávať ako IV bolus. Potom sa rovnaká dávka podáva subkutánne. Dĺžka ďalšej liečby je 6 dní, v dávkach určených v závislosti od telesnej hmotnosti (tabuľka 3).

3. U pacientov so život ohrozujúcimi srdcovými arytmiami, hemodynamickou nestabilitou, rozvojom AKS krátko po infarkte myokardu a/alebo anamnézou CABG by sa mala čo najskôr vykonať koronárna angiografia (CAG). Pri príprave na koronárnu angiografiu sa má pokračovať v podávaní heparínu. Ak existuje aterosklerotická lézia, ktorá umožňuje revaskularizáciu, typ intervencie sa volí s prihliadnutím na charakteristiky poškodenia a jeho rozsah. Zásady výberu revaskularizačného postupu pri AKS sú podobné všeobecným odporúčaniam pre tento typ liečby. Ak sa zvolí perkutánna transluminálna koronárna angioplastika (PTCA) s umiestnením stentu alebo bez neho, môže sa vykonať ihneď po angiografii. V tomto prípade má podávanie blokátorov receptorov IIb/IIIa pokračovať 12 hodín (pre abciximab) alebo 24 hodín (pre tirofiban a eptifibatid). Stupeň platnosti: A.

U pacientov s nízkym rizikom infarktu myokardu alebo smrti sa môžu odporučiť nasledujúce stratégie:

1. Požitie kyseliny acetylsalicylovej, blokátorov, prípadne nitrátov a/alebo antagonistov vápnika (úroveň dôkazu: B a C).

2. Vysadenie nízkomolekulových heparínov, ak počas sledovania nenastali žiadne zmeny na EKG a nezvýšila sa hladina troponínu (úroveň dôkazu: C).

3. Záťažový test na potvrdenie alebo stanovenie diagnózy ochorenia koronárnych artérií a posúdenie rizika nežiaducich udalostí. Pacienti s ťažkou ischémiou počas štandardného záťažového testu (cyklická ergometria alebo bežiaci pás) by mali podstúpiť koronárnu angiografiu s následnou revaskularizáciou. Ak sú štandardné testy neinformatívne, môže byť užitočná záťažová echokardiografia alebo záťažová perfúzna scintigrafia myokardu.

Manažment pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu po prepustení z nemocnice

1. Podanie nízkomolekulárnych heparínov, ak sa opakujú epizódy ischémie myokardu a revaskularizácia sa nedá vykonať (úroveň dôkazu: C).

2. Užívanie blokátorov (úroveň dôkazu: A).

3. Široký vplyv na rizikové faktory. V prvom rade prestať fajčiť a normalizovať lipidový profil (úroveň dôkazu: A).

4. Užívanie ACE inhibítorov (úroveň dôkazu: A).

Záver

V súčasnosti mnohé zdravotnícke zariadenia v Rusku nemajú kapacity na vykonávanie vyššie uvedených diagnostických a terapeutických opatrení (stanovenie hladiny troponínov T a I, myoglobínu; núdzová koronarografia, použitie blokátorov receptorov IIb/IIIa atď.). ). V blízkej budúcnosti však môžeme očakávať ich čoraz širšie začlenenie do lekárskej praxe u nás.

Použitie nitrátov pri nestabilnej angíne je založené na patofyziologických dôvodoch a klinických skúsenostiach. Neexistujú žiadne údaje z kontrolovaných štúdií naznačujúcich optimálne dávkovanie a trvanie užívania.

5120 0

AKS bez elevácie segmentu ST (obrázok 1) pokrýva heterogénne spektrum pacientov s rôznymi úrovňami rizika mortality, IM a rekurentného IM. Postupná štandardizovaná stratégia založená na dostupných vedeckých informáciách sa môže aplikovať na väčšinu pacientov, u ktorých je podozrenie na AKS bez elevácie segmentu ST. Treba však poznamenať, že určité ukazovatele u jednotlivých pacientov môžu viesť k určitým odchýlkam od navrhovanej stratégie. Pre každého pacienta musí lekár urobiť samostatné rozhodnutie, berúc do úvahy anamnézu (komorbidity, pokročilý vek atď.), klinický stav pacienta, počiatočné výsledky štúdie v čase prvého kontaktu a dostupné farmakologické a nefarmakologické liečby.

Ryža. 1. Algoritmus rozhodovania pre manažment pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu.

Počiatočné ohodnotenie

Bolesť alebo nepohodlie na hrudníku je symptóm, ktorý vedie pacienta k tomu, aby vyhľadal lekársku pomoc alebo hospitalizáciu. Pacient s podozrením, že má AKS bez elevácie segmentu ST, by mal byť otestovaný v nemocnici a okamžite by mal byť vyšetrený kompetentným lekárom. Kvalitnejšie a rýchlejšie služby poskytujú špecializované oddelenia vrátane sekcie diagnostiky bolesti na hrudníku.

Počiatočným štádiom je okamžité stanovenie pracovnej diagnózy pre pacienta, na ktorej sa bude odvíjať celá stratégia liečby. Kritériá:

• charakteristický znak bolesti na hrudníku a fyzikálne vyšetrenie zamerané na symptómy;
• posúdenie pravdepodobnosti IHD podľa ukazovateľov (napríklad vysoký vek, rizikové faktory, anamnéza IM, CABG, PTA);
• EKG (odchýlky segmentu ST alebo iné patológie EKG).

V závislosti od týchto údajov, ktoré je potrebné získať do 10 minút po prvom lekárskom kontakte s pacientom, mu možno určiť jednu z troch hlavných pracovných diagnóz:

• AKS s eleváciou segmentu ST vyžadujúce okamžitú reperfúziu;
• ACS bez elevácie ST segmentu;
• ACS je nepravdepodobné.

Klasifikácia ako „nepravdepodobné“ by sa mala robiť opatrne a len vtedy, ak existuje iný základ pre diagnózu (napr. trauma). Je potrebné zaznamenať ďalšie zvody EKG (V3R a V4R, V7-V9), najmä u pacientov s pretrvávajúcou bolesťou na hrudníku.

Po príchode do nemocnice sa pacientovi odoberie krvný test a výsledky testu, ktorý sa použije v druhej etape stratégie, musia byť získané do 60 minút. Požadované minimálne počiatočné krvné testy by mali zahŕňať: troponín T alebo troponín I, kreatínkinázu (-MB), kreatinín, hemoglobín a počet bielych krviniek.

Potvrdenie diagnózy

Keď je pacient klasifikovaný ako AKS bez elevácie ST segmentu, začne sa IV a perorálna liečba podľa tabuľky. 1. Prvá línia terapie zahŕňa nitráty, β-blokátory, aspirín, klopidogrel a antikoaguláciu. Ďalšia liečba bude založená na dodatočných informáciách/údajoch uvedených v tabuľke. 2.

stôl 1

Schéma počiatočnej liečby pacientov s akútnym koronárnym syndrómom

Kyslík	Insuflácia (4-8 l/min), ak je saturácia kyslíkom nižšia ako 90 %
	Sublingválne alebo IV (budte opatrní, ak je systolický tlak nižší ako 90 mmHg)
	Počiatočná dávka 160-325 mg bez rozpustného obalu, po ktorej nasleduje 75-100 mg/deň (IV podanie je prijateľné)
clopidogrel	Nasycovacia dávka 300 mg (alebo 600 mg pre rýchlejší nástup účinku), po ktorej nasleduje 75 mg denne
Antikoagulácia	Výber medzi rôznymi možnosťami závisí od stratégie Nefrakcionovaný heparín IV vo forme bolusu 60-70 jednotiek/kg (max mama 5 000 jednotiek), po ktorej nasleduje infúzia 12 – 15 jednotiek/kg za hodinu (maximálne 1 000 jednotiek/hodinu) s titráciou na aPTT 1,5 – 2,5 kontrolného času Fondaparinux sodný s.c. v dávke 2,5 mg/deň s.c. dávka enoxaparínu sodného 1 mg/kg 2-krát denne s.c. dávka dalteparínu sodného 120 jednotiek/kg 2-krát denne Vápnik nadroparín subkutánne v dávke 86 jednotiek/kg 2-krát denne Bivalirudín 0,1 mg/kg bolus a následne 0,25 mg/kg za hodinu
	3-5 mg IV alebo SC, v závislosti od závažnosti bolesti
Užívanie β-adrena blokátory vo vnútri	Najmä ak je prítomná tachykardia alebo arteriálna hypertenzia bez príznakov SZ
	V dávke 0,5-1 mg IV, ak sa vyskytne bradykardia alebo vagová reakcia

tabuľka 2

Potvrdenie diagnózy

Liečba každého pacienta je individuálna podľa rizika následných nežiaducich účinkov a mala by byť hodnotená už v počiatočnom klinickom obraze, ako aj opakovane, ak symptómy pretrvávajú alebo sa opakujú, a po získaní ďalších informácií z biochemických testov alebo zobrazovacích testov. Hodnotenie rizika sa stáva dôležitou súčasťou rozhodovacieho procesu a podlieha neustálemu prehodnocovaniu. Týka sa to hodnotenia ischemického rizika a rizika krvácania.

Rizikové faktory krvácania a ischémie sa významne prekrývajú, takže pacienti s vysokým rizikom ischémie sú tiež vystavení vysokému riziku krvácavých komplikácií. Preto sa výber farmakologickej terapie (dvojitá alebo trojitá protidoštičková liečba, antikoagulanciá) stáva mimoriadne dôležitým, rovnako ako dávkovací režim liekov. Okrem toho, ak je nevyhnutná invazívna stratégia, výber cievneho prístupu je veľmi dôležitý, pretože sa ukázalo, že radiálny prístup znižuje riziko krvácania v porovnaní s prístupom cez femur. V tejto súvislosti je potrebné venovať osobitnú pozornosť chronickému zlyhaniu obličiek, ktoré sa ukázalo ako časté najmä u starších pacientov a u diabetikov.

Počas tohto kroku je možné potvrdiť alebo vylúčiť ďalšie diagnózy, ako je akútna anémia, pľúcna embólia alebo aneuryzma aorty (tabuľka 2).

V tomto štádiu sa musí rozhodnúť, či pacient potrebuje podstúpiť srdcovú katetrizáciu alebo nie.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand a Frans van de Werf

Akútny koronárny syndróm

Akútny koronárny syndróm je patologický proces, pri ktorom je narušený alebo úplne zastavený prirodzený prívod krvi do myokardu cez koronárne artérie. V tomto prípade sa kyslík nedostane do srdcového svalu v určitej oblasti, čo môže viesť nielen k infarktu, ale aj k smrti.

Termín "AKS" používajú lekári na označenie určitých srdcových chorôb, vrátane nestabilných srdcových chorôb. Je to spôsobené tým, že etiológia týchto ochorení leží. V tomto stave pacient potrebuje núdzovú lekársku starostlivosť. V tomto prípade hovoríme nielen o vývoji komplikácií, ale aj o vysokom riziku úmrtia.

Etiológia

Hlavnou príčinou rozvoja akútneho koronárneho syndrómu je poškodenie koronárnych artérií aterosklerózou.

Okrem toho sú identifikované nasledujúce možné faktory vo vývoji tohto procesu:

• silné, nervové preťaženie;
• zúženie lúmenu cievy;
• mechanické poškodenie orgánu;
• komplikácie po operácii;
• koronárne artérie;
• zápal koronárnej artérie;
• vrodené patológie kardiovaskulárneho systému.

Samostatne je potrebné zdôrazniť faktory, ktoré predisponujú k rozvoju tohto syndrómu:

• nadváha, ;
• fajčenie, užívanie drog;
• takmer úplný nedostatok fyzickej aktivity;
• nerovnováha tukov v krvi;
• alkoholizmus;
• genetická predispozícia k kardiovaskulárnym patológiám;
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• častý stres, neustále nervové napätie;
• užívanie určitých liekov, ktoré vedú k zníženiu tlaku v koronárnych artériách (syndróm koronárneho kradnutia).

ACS je jedným z najviac život ohrozujúcich stavov pre ľudí. V tomto prípade je potrebná nielen núdzová lekárska starostlivosť, ale aj naliehavé resuscitačné opatrenia. Najmenšie oneskorenie alebo nesprávne vykonanie prvej pomoci môže viesť k smrti.

Patogenéza

V dôsledku trombózy koronárnych ciev, ktorá je vyvolaná určitým etiologickým faktorom, sa z krvných doštičiek začínajú uvoľňovať biologicky aktívne látky - tromboxán, histamín, tromboglobulín. Tieto zlúčeniny majú vazokonstrikčný účinok, čo vedie k zhoršeniu alebo úplnému zastaveniu prívodu krvi do myokardu. Tento patologický proces môže zhoršiť adrenalín a elektrolyty vápnika. Súčasne je blokovaný antikoagulačný systém, čo vedie k produkcii enzýmov, ktoré ničia bunky v zóne nekrózy. Ak sa vývoj patologického procesu v tomto štádiu nezastaví, postihnuté tkanivo sa premení na jazvu, ktorá sa nebude podieľať na kontrakcii srdca.

Mechanizmy vývoja akútneho koronárneho syndrómu budú závisieť od stupňa oklúzie koronárnej artérie trombom alebo plakom. Rozlišujú sa tieto stupne:

• s čiastočným znížením krvného zásobenia sa môžu periodicky vyskytovať záchvaty angíny;
• s úplným prekrývaním sa objavujú oblasti dystrofie, ktoré sa neskôr transformujú na nekrózu, čo povedie k;
• náhle patologické zmeny vedú k fibrilácii komôr a v dôsledku toho ku klinickej smrti.

Je tiež potrebné pochopiť, že vysoké riziko úmrtia je prítomné v ktorejkoľvek fáze vývoja AKS.

Klasifikácia

Na základe modernej klasifikácie sa rozlišujú tieto klinické formy AKS:

• akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu – pacient má typické ischemické bolesti na hrudníku, je potrebná reperfúzna liečba;
• akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu – zaznamenávajú sa zmeny typické pre koronárnu chorobu, záchvaty angíny. Trombolýza nie je potrebná;
• infarkt myokardu diagnostikovaný zmenami enzýmov;
• nestabilná angína.

Formy akútneho koronárneho syndrómu sa používajú iba na diagnostické účely.

Symptómy

Prvým a najcharakteristickejším znakom ochorenia je akútna bolesť na hrudníku. Bolestivý syndróm môže mať paroxysmálny charakter a vyžarovať do ramena alebo ramena. Pri angíne pectoris bude bolesť stláčania alebo pálenia v prírode a krátkodobá. V prípade infarktu myokardu môže intenzita tohto príznaku viesť k bolestivému šoku, preto je potrebná okamžitá hospitalizácia.

Okrem toho môžu byť v klinickom obraze prítomné nasledujúce príznaky:

• studené potenie;
• nestabilný krvný tlak;
• vzrušený stav;
• zmätenosť;
• panický strach zo smrti;
• mdloby;
• bledá koža;
• pacient pociťuje nedostatok kyslíka.

V niektorých prípadoch môžu byť príznaky sprevádzané nevoľnosťou a vracaním.

S takýmto klinickým obrazom musí pacient naliehavo poskytnúť prvú pomoc a zavolať núdzovú lekársku starostlivosť. V žiadnom prípade by nemal byť pacient ponechaný sám, najmä ak je nauzea s vracaním a stratou vedomia.

Diagnostika

Hlavnou metódou diagnostiky akútneho koronárneho syndrómu je elektrokardiografia, ktorá sa musí vykonať čo najskôr po nástupe bolestivého záchvatu.

Kompletný diagnostický program sa vykoná až po stabilizácii stavu pacienta. Nezabudnite informovať lekára o tom, aké lieky boli pacientovi podané ako prvá pomoc.

Štandardný program laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení zahŕňa:

• všeobecná analýza krvi a moču;
• biochemický krvný test - určuje sa hladina cholesterolu, cukru a triglyceridov;
• koagulogram - na určenie úrovne zrážania krvi;
• EKG je povinná metóda inštrumentálnej diagnostiky pre ACS;
• echokardiografia;
• koronárna angiografia - na určenie miesta a stupňa zúženia koronárnej artérie.

Liečba

Program terapie pre pacientov s akútnym koronárnym syndrómom sa vyberá individuálne v závislosti od závažnosti patologického procesu, vyžaduje sa hospitalizácia a prísny pokoj na lôžku.

Stav pacienta si môže vyžadovať opatrenia na poskytnutie núdzovej prvej pomoci, ktoré zahŕňajú:

• poskytnúť pacientovi úplný odpočinok a prístup na čerstvý vzduch;
• vložte tabletu nitroglycerínu pod jazyk;
• Zavolajte pohotovostnú lekársku službu a nahláste svoje príznaky.

Liečba akútneho koronárneho syndrómu v nemocnici môže zahŕňať nasledujúce terapeutické opatrenia:

• inhalácia kyslíka;
• podávanie liekov.

V rámci liekovej terapie môže lekár predpísať nasledujúce lieky:

• narkotické alebo nenarkotické lieky proti bolesti;
• antiischemický;
• beta blokátory;
• antagonisty vápnika;
• dusičnany;
• dezagreganty;
• statíny;
• fibrinolytiká.

V niektorých prípadoch konzervatívna liečba nestačí alebo nie je vhodná vôbec. V takýchto prípadoch sa vykonáva nasledujúca chirurgická intervencia:

• stentovanie koronárnych artérií - do miesta zúženia sa zavedie špeciálny katéter, po ktorom sa lúmen rozšíri pomocou špeciálneho balónika a na miesto zúženia sa inštaluje stent;
• bypass koronárnej artérie - postihnuté oblasti koronárnych artérií sú nahradené skratmi.

Takéto lekárske opatrenia umožňujú zabrániť rozvoju infarktu myokardu z ACS.

Okrem toho musí pacient dodržiavať všeobecné odporúčania:

• prísny odpočinok v posteli až do stabilného zlepšenia;
• úplné odstránenie stresu, silné emocionálne zážitky, nervové napätie;
• vylúčenie fyzickej aktivity;
• keď sa stav zlepšuje, každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• vylúčenie zo stravy mastných, korenistých, príliš slaných a iných ťažkých potravín;
• úplné vylúčenie alkoholických nápojov a fajčenia.

Musíte pochopiť, že akútny koronárny syndróm, ak sa nedodržiavajú odporúčania lekára, môže kedykoľvek viesť k závažným komplikáciám a riziko úmrtia v prípade relapsu vždy zostáva.

Samostatne by sa mala zdôrazniť diétna terapia pre ACS, čo znamená:

• obmedzenie spotreby živočíšnych produktov;
• množstvo soli by malo byť obmedzené na 6 gramov denne;
• vylúčenie príliš korenistých, korenených jedál.

Treba poznamenať, že dodržiavanie tejto diéty je potrebné neustále, a to ako počas obdobia liečby, tak aj ako preventívne opatrenie.

Možné komplikácie

Syndróm akútnej koronárnej nedostatočnosti môže viesť k:

• porušenie srdcového rytmu v akejkoľvek forme;
• akútny vývoj, ktorý môže viesť k smrti;
• zápal osrdcovníka;

Malo by sa tiež pochopiť, že aj pri včasných lekárskych opatreniach zostáva vysoké riziko vzniku vyššie uvedených komplikácií. Preto by mal byť takýto pacient systematicky vyšetrený kardiológom a prísne dodržiavať všetky jeho odporúčania.

Prevencia

Rozvoju kardiovaskulárnych ochorení môžete zabrániť, ak budete v praxi dodržiavať nasledujúce odporúčania lekára:

• úplné zastavenie fajčenia, mierna konzumácia alkoholických nápojov;
• správna výživa;
• mierna fyzická aktivita;
• každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• odstránenie psycho-emocionálneho stresu;
• kontrola indikátorov krvného tlaku;
• kontrolovať hladinu cholesterolu v krvi.

Netreba zabúdať ani na dôležitosť preventívnej prehliadky u špecializovaných lekárov a na dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára ohľadom prevencie ochorení, ktoré môžu viesť k syndrómu akútnej koronárnej nedostatočnosti.

Je z medicínskeho hľadiska všetko v článku správne?

Odpovedzte len vtedy, ak máte preukázané lekárske znalosti

Termín akútny koronárny syndróm (AKS) používa sa na indikáciu exacerbácie ischemickej choroby srdca. Tento termín spája také klinické stavy, ako je infarkt myokardu (MI) a nestabilná angína. Odborníci z All-Russian Scientific Society of Cardiology prijali nasledujúcu definíciu ACS a nestabilnej angíny pectoris (2007):

Akútny koronárny syndróm – termín označujúci akúkoľvek skupinu klinických príznakov alebo symptómov, ktoré naznačujú AIM alebo nestabilnú angínu pectoris. Zahŕňa koncepty AMI, STEMI, NSTEMI EKG, MI diagnostikované zmenami enzýmov, inými biomarkermi, neskorými príznakmi EKG a nestabilnou angínou.

Pojem „AKS“ sa zaviedol do klinickej praxe, keď sa ukázalo, že použitie niektorých aktívnych liečebných metód, najmä trombolytickej terapie, by sa malo vyriešiť rýchlo, často ešte pred konečnou diagnózou IM. Zistilo sa, že povaha a naliehavosť intervencie na obnovenie koronárnej perfúzie je do značnej miery určená polohou segmentu ST vzhľadom na izoelektrickú čiaru na EKG: keď je segment ST posunutý nahor (elevácia ST), metóda voľby na obnovenie koronárneho prietoku krvi je koronárna angioplastika, ale ak ju nie je možné vykonať v primeranom časovom rámci, je účinná, a preto je indikovaná trombolytická liečba. Obnovenie koronárneho prietoku krvi pri NSTE-AKS by sa malo uskutočniť bezodkladne. Pri NSTE-ACS nie je trombolytická liečba účinná a načasovanie koronárnej angioplastiky (v zriedkavých prípadoch koronárny bypass) závisí od stupňa rizika ochorenia. Ak u pacienta s jasnou exacerbáciou ischemickej choroby srdca závisí výber hlavnej metódy liečby od prítomnosti alebo neprítomnosti elevácie ST, potom sa z praktického hľadiska odporúča pri prvom kontakte lekára s pacient, u ktorého je podozrenie na rozvoj AKS, používať nasledujúce diagnostické termíny (identifikujúce nasledujúce formy AKS): „OKSpST“ a „OKSbpST“.

ACS s eleváciou ST segmentu a ACS bez elevácie ST segmentu

NSTE-AKS je diagnostikovaná u pacientov s anginóznym záchvatom alebo inými nepríjemnými pocitmi (nepohodlie) v hrudníku a pretrvávajúcou (trvajúcou najmenej 20 minút) eleváciou ST segmentu alebo „novou“ (prvou) blokádou LBP na EKG. Typicky sa u pacientov, ktorých ochorenie začína ako NSTE-ACS, neskôr objavia príznaky nekrózy myokardu – zvýšené hladiny biomarkerov a zmeny na EKG, vrátane tvorby Q vĺn.

Výskyt známok nekrózy znamená, že sa u pacienta vyvinul IM. Termín „IM“ vyjadruje smrť (nekrózu) buniek srdcového svalu (kardiomyocytov) v dôsledku ischémie (príloha 1).

OKSbpST. Ide o pacientov s anginóznym záchvatom a zvyčajne so zmenami na EKG indikujúcimi akútnu ischémiu myokardu, ale bez elevácie segmentu ST. Môže sa u nich vyskytnúť pretrvávajúca alebo prechodná depresia ST, inverzia, sploštenie alebo pseudonormalizácia vĺn T. EKG pri prijatí môže byť normálne. V mnohých prípadoch sa zistí neokluzívna (nástenná) trombóza koronárnej artérie. Následne sa u niektorých pacientov objavia príznaky nekrózy myokardu, spôsobené (okrem počiatočnej príčiny AKS) embóliou malých ciev myokardu, fragmentmi trombu a materiálom z prasknutého AB. Vlna Q sa však na EKG objavuje len zriedka a rozvinutý stav sa označuje ako „IM bez elevácie segmentu ST“.

O vzťahu medzi diagnostickými pojmami "ACS" a "MI"

Termín „AKS“ sa používa, keď diagnostické informácie stále nie sú dostatočné na to, aby bolo možné urobiť konečné rozhodnutie o prítomnosti alebo neprítomnosti ložísk nekrózy v myokarde. V súlade s tým je ACS pracovnou diagnózou v prvých hodinách, zatiaľ čo koncepty „IM“ a „nestabilná angína“ (AKS, ktoré neskončili objavením sa príznakov nekrózy myokardu) sú zachované na použitie pri formulovaní konečnej diagnózy.

Ak sa príznaky nekrózy myokardu zistia u pacienta s AKS, ktorého počiatočné EKG vykazuje pretrvávajúce elevácie ST segmentu, tento stav sa označuje ako STEMI. V budúcnosti, v závislosti od EKG obrazu, maximálnej hladiny srdcového troponínu alebo aktivity enzýmov a údajov zo zobrazovacích metód, sa diagnóza spresňuje: IM môže byť veľkoohniskový, maloohniskový, s Q vlnami, bez Q vĺn atď. .