5 krokov liečby bronchiálnej astmy. Liečba bronchiálnej astmy
1020 0
Liečba pacientov bronchiálna astma (BA) je komplexná, zahŕňa medikamentóznu a nemedikamentóznu liečbu v súlade s antialergickým režimom.
Na medikamentóznu liečbu choroby sa používajú dva typy liekov: lieky na núdzovú úľavu a preventívne lieky na dlhodobú kontrolu astmy.
Núdzové lieky
c 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty - salbutamol, fenoterol, terbutalín - spôsobujú relaxáciu hladkého svalstva priedušiek, zvýšený mukociliárny klírens a zníženie vaskulárnej permeability. Výhodným spôsobom podávania týchto liečiv je inhalácia. Na tento účel sú β-agonisty dostupné vo forme aerosólov s odmeranými dávkami, práškových inhalátorov a roztokov na rozprašovanie. Ak je potrebné podávať veľké dávky, používa sa inhalácia salbutamolu alebo fenoterolu cez rozprašovač.Anticholinergiká (ipratropium bromid) sú menej účinné bronchodilatátory ako β-agonisty a majú tendenciu k neskoršiemu nástupu účinku. Je potrebné poznamenať, že ipratropiumbromid zvyšuje účinok β-agonistov pri spoločnom použití (fixná kombinácia s fenoterolom - berodual). Spôsob podávania je inhalácia.
systém glukokortikosteroidy (GKS)(prednizolón, metylprednizolón, triamcinolón, dexametazón, betametazón). Spôsob podávania: parenterálne alebo perorálne. Uprednostňuje sa perorálna terapia.
Krátkodobo pôsobiace teofylíny sú bronchodilatanciá, ktoré sú vo všeobecnosti menej účinné ako inhalačné β-adrenergné stimulanty (Reklamy). Teofylín má významné vedľajšie účinky, ktorým sa možno vyhnúť správnym dávkovaním lieku a monitorovaním jeho koncentrácie v krvnej plazme. Ak pacient dostáva lieky s pomalým uvoľňovaním teofylínu, stanovenie koncentrácie teofylínu v plazme pred jeho podaním je povinné.
Preventívne lieky na dlhodobú kontrolu bronchiálnej astmy
Inhalačné kortikosteroidy (beklometazóndipropionát, budezonid, flunisolid, flutikazónpropionát, triamcinolónacetonid). Používajú sa ako protizápalové lieky na dlhodobú kontrolu priebehu bronchiálnej astmy. Dávky sa určujú podľa závažnosti astmy. Liečba inhalačnými kortikosteroidmi sa predpisuje cez spacer, ktorý podporuje účinnejšiu kontrolu astmy a znižuje niektoré vedľajšie účinky.Kromóny (kromoglykát sodný a nedokromil) sú inhalačné nesteroidné protizápalové lieky na dlhodobú kontrolu bronchiálnej astmy. Účinné pri prevencii bronchospazmu vyvolaného alergénmi, fyzickou aktivitou a studeným vzduchom.
B2-dlhodobo pôsobiace agonisty (salmeterol, formoterol, saltos). Obzvlášť účinný pri prevencii nočných astmatických záchvatov. Používa sa v kombinácii s protizápalovými liekmi. Spôsoby podávania: perorálne alebo inhalačné.
Dlhodobo pôsobiace teofylíny
Spôsob podania: perorálne. Vďaka predĺženému pôsobeniu sa znižuje frekvencia nočných záchvatov, spomaľuje sa skorá a neskorá fáza alergickej reakcie. Je potrebné monitorovať plazmatické hladiny teofylínu, aby sa predišlo predávkovaniu so závažnými komplikáciami.Antagonisty leukotriénových receptorov (zafirlukast, montelukast) sú novou skupinou protizápalových antiastmatik. Spôsob podania: perorálne. Lieky sa zlepšujú funkcia vonkajšieho dýchania (FVD) znižujú potrebu krátkodobo pôsobiacich 2-agonistov, sú účinné pri prevencii bronchospazmu vyvolaného alergénmi a fyzickou aktivitou.
Pri ťažkej astme sa používajú systémové kortikosteroidy. Mali by sa predpisovať v minimálnej dávke na každodenné použitie alebo, ak je to možné, podávať každý druhý deň.
Kombinované lieky
Napriek tomu, že základom BA terapie sú inhalačné kortikosteroidy, nie vždy umožňujú úplnú kontrolu zápalového procesu v bronchiálnom strome, a teda aj prejavov bronchiálnej astmy. V tejto súvislosti vznikla potreba pridať k inhalačnému GCS dlhodobo pôsobiace AdS.Na farmaceutickom trhu ich zastupujú dve liečivá: formoterol a salmeterol. Pridanie dlhodobo pôsobiacich 2-agonistov sa odporúča, ak BA nie je dostatočne kontrolovaná monoterapiou inhalačnými kortikosteroidmi (začínajúc krokom 2). Viaceré štúdie ukázali, že kombinácia inhalačných kortikosteroidov s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami je účinnejšia ako zdvojnásobenie dávky inhalačných kortikosteroidov a vedie k lepšej kontrole symptómov astmy a výraznejšiemu zlepšeniu funkcie pľúc.
Ukázalo sa tiež, že znižuje počet exacerbácií a zlepšuje kvalitu života u pacientov, ktorí dostávajú kombinovanú liečbu. Vznik kombinovaných liekov, ktorých zložkami sú inhalačné kortikosteroidy a dlhodobo pôsobiace β-agonisty, bol teda dôsledkom vývoja názorov na liečbu bronchiálnej astmy.
Ako je uvedené vyššie, Seretide a Symbicort sa v súčasnosti používajú ako kombinované lieky.
Stupňovitý prístup k terapii
V liečbe astmy sa v súčasnosti používa postupný prístup, pri ktorom sa intenzita terapie zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou astmy (najmenšia závažnosť zodpovedá 1. štádiu a najväčšia závažnosť zodpovedá 4. štádiu). Schémy postupnej liečby bronchiálnej astmy u dospelých sú uvedené v tabuľke 5.| Závažnosť |
Základné lieky terapiu |
Ďalšie možnosti terapiu |
| 1. fáza Intermitentná astma |
Liečba kurzu nie je požadovaný |
|
| 2. fáza Ľahká perzistujúca astma |
inhalačné glukokortikosteroidy (ICS)( | Pomaly sa uvoľňujúce teofylíny resp Cromons resp Antagonisty leukotriénov |
| 3. fáza Pretrvávajúca astma strednej závažnosti |
IKS (200-1000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentné dávky iných IKS) + dlhodobo pôsobiace inhalačné β-agonisty | IKS (500-1000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentné dávky iných IKS) + teofylíny s pomalým uvoľňovaním resp. IKS (500-1000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentné dávky iných IKS) + dlhodobo pôsobiace perorálne β-agonisty resp. IKS vo vyššej dávke (>1000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentné dávky iných IKS) alebo IKS (500-1000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentné dávky iných IKS) + antagonisty leukotriénov |
| 4. fáza Ťažký perzistujúca astma |
IKS (> 1000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentné dávky iných IKS) + dlhodobo pôsobiace inhalačné 2-agonisty +, ak je to potrebné, jedno alebo viac z nasledujúcich: - teofylíny s pomalým uvoľňovaním - antagonisty leukotriénov - perorálne dlhodobo pôsobiace 2-agonisty - perorálne glukokortikoidy |
Poznámka: V ktoromkoľvek štádiu, ak sa dosiahne kontrola bronchiálnej astmy a udrží sa aspoň 3 mesiace, je potrebné pokúsiť sa postupne znižovať množstvo podpornej terapie, aby sa určilo minimálne množstvo terapie potrebné na kontrolu ochorenia. V ktorejkoľvek fáze sú okrem základnej terapie predpísané inhalačné lieky. 2 -krátkodobo pôsobiace agonisty podľa potreby na zmiernenie príznakov, ale nie viac ako 3-4 krát denne.
Cieľom postupnej terapie je dosiahnuť kontrolu astmy s použitím najmenšieho množstva liekov. Množstvo, frekvencia užívania a dávkovanie liekov sa zvyšuje (zvýšenie), ak sa priebeh bronchiálnej astmy zhorší, a zníženie (zníženie), ak je priebeh astmy dobre kontrolovaný. V každej fáze sa treba vyhnúť spúšťacím faktorom alebo ich kontrolovať.
Štádium 1. Intermitentný (epizodický) priebeh astmy. Dlhodobá liečba protizápalovými liekmi zvyčajne nie je indikovaná.
Liečba zahŕňa profylaktickú medikáciu pred fyzickou aktivitou, kontakt s alergénom alebo iným provokujúcim faktorom (inhalačné β-agonisty, kromoglykát alebo nedokromil). Ako alternatívu k inhalačným krátkodobo pôsobiacim β-2-agonistom možno navrhnúť anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace perorálne β-2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiace teofylíny, hoci tieto lieky majú oneskorený nástup účinku a/alebo vyššie riziko vedľajších účinkov.
Štádium 2. Mierny pretrvávajúci priebeh bronchiálnej astmy. Pacienti s miernou perzistujúcou astmou potrebujú denne dlhodobú preventívnu medikáciu: inhalačné kortikosteroidy 200-500 mcg/deň alebo kromoglykát sodný či nedokromil v štandardných dávkach.
Ak príznaky pretrvávajú napriek počiatočnej dávke inhalačných kortikosteroidov a lekár je presvedčený, že pacient užíva lieky správne, dávka inhalačných kortikosteroidov sa má zvýšiť zo 400 – 500 na 750 – 800 mcg/deň beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentu dávku iného inhalačného kortikosteroidu. Možnou alternatívou k zvýšeniu dávky inhalačných kortikosteroidov, najmä na kontrolu nočných symptómov, je pridať k dávke inhalačných kortikosteroidov nie menej ako 50 mcg dlhodobo pôsobiacich β-agonistov (formoterol, salmeterol) na noc.
Ak nie je možné dosiahnuť kontrolu bronchiálnej astmy, čo sa prejavuje častejšími príznakmi, zvýšenou potrebou krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo poklesom hodnôt PEF, potom by ste mali prejsť na krok 3.
Štádium 3. Stredný priebeh astmy. Pacienti so stredne závažnou astmou vyžadujú denný príjem preventívnych protizápalových liekov na vytvorenie a udržanie kontroly bronchiálnej astmy. Dávka inhalovaného GCS by mala byť na úrovni 800-2000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentná dávka iného inhalovaného GCS.
Okrem inhalačných kortikosteroidov možno predpísať aj dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá, najmä na kontrolu nočných symptómov (možno použiť teofylíny a dlhodobo pôsobiace β-agonisty). Symptómy sa majú liečiť krátkodobo pôsobiacimi β-agonistami alebo alternatívnymi liekmi. Pri závažnejších exacerbáciách sa má podať liečba perorálnymi kortikosteroidmi.
Ak sa nedosiahne kontrola astmy, výsledkom sú častejšie príznaky, zvýšená potreba bronchodilatancií alebo pády špičkový výdychový prietok (PSV), potom by ste mali prejsť na krok 4.
Štádium 4. Ťažká astma. U pacientov s ťažkou bronchiálnou astmou nemožno astmu úplne kontrolovať. Cieľom liečby je dosiahnuť čo najlepšie výsledky: minimálny počet symptómov, minimálnu potrebu krátkodobo pôsobiacich β-agonistov, čo najlepšie hodnoty PEF, minimálnu variabilitu PEF a minimálne vedľajšie účinky užívania liekov. Liečba sa zvyčajne vykonáva veľkým počtom liekov na kontrolu astmy.
Primárna liečba zahŕňa inhalačné kortikosteroidy vo vysokých dávkach (800-2000 mcg/deň beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentné dávky iných inhalačných kortikosteroidov). K inhalačným kortikosteroidom sa odporúča pridať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Môže sa použiť anticholinergikum (ipratropium bromid), najmä u pacientov, ktorí hlásia vedľajšie účinky beta-2 agonistov.
Krátkodobo pôsobiace inhalačné β-agonisty možno použiť, ak je to potrebné, na zmiernenie príznakov, ale frekvencia dávkovania by nemala prekročiť 3-4 krát denne. Závažnejšia exacerbácia môže vyžadovať liečbu perorálnymi kortikosteroidmi.
Metódy optimalizácie liečby astmy
Spôsoby optimalizácie antiastmatickej terapie môžu byť opísané v blokovej forme nasledovne.Blok 1. Prvá návšteva pacienta u lekára, posúdenie závažnosti, určenie taktiky manažmentu pacienta. Ak si stav pacienta vyžaduje núdzovú starostlivosť, je lepšie ho hospitalizovať. Pri prvej návšteve je ťažké presne určiť stupeň závažnosti, pretože si to vyžaduje poznať kolísanie PEF a závažnosť klinických symptómov počas týždňa. Pred prvou návštevou lekára nezabudnite zvážiť množstvo vykonanej terapie. Už predpísaná liečba má pokračovať počas monitorovacieho obdobia. V prípade potreby možno odporučiť ďalšie krátkodobo pôsobiace reklamy.
Ak pacient s podozrením na astmu miernej alebo strednej závažnosti nevyžaduje núdzovú liečbu v plnom rozsahu, potom je predpísané úvodné týždenné monitorovacie obdobie. V opačnom prípade je potrebné poskytnúť adekvátnu liečbu a sledovať pacienta 2 týždne. Pacient vypĺňa denník klinických príznakov a zaznamenáva indikátory PEF vo večerných a ranných hodinách.
Blok 2. Stanovenie závažnosti astmy a výber vhodnej liečby sa uskutočňuje na základe klasifikácie bronchiálnej astmy podľa závažnosti. Návšteva lekára sa predpokladá týždeň po prvej návšteve, ak nie je predpísaná plná liečba.
Blok 3. Dvojtýždňové obdobie sledovania počas terapie. Pacient vypĺňa denník klinických príznakov a zaznamenáva hodnoty PEF.
Blok 4. Hodnotenie účinnosti terapie. Návšteva po 2 týždňoch počas terapie.
Urýchliť. Objem liečby sa má zvýšiť, ak nie je možné dosiahnuť kontrolu astmy. Je však potrebné posúdiť, či pacient správne užíva lieky na primeranej úrovni a či nedochádza ku kontaktu s alergénmi alebo inými provokujúcimi faktormi.
Kontrola bronchiálnej astmy sa považuje za neuspokojivú, ak pacient:
Epizódy kašľa, sipotu alebo ťažkostí s dýchaním sa vyskytujú viac ako 3-krát týždenne;
- príznaky sa objavujú v noci alebo v skorých ranných hodinách;
- zvyšuje sa potreba užívania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií;
- rozšírenie ukazovateľov PSV sa zvyšuje.
Odstúpiť. Zníženie udržiavacej liečby je možné, ak astma zostane pod kontrolou aspoň 3 mesiace. To pomáha znižovať riziko nežiaducich účinkov a zvyšuje citlivosť pacienta na plánovanú liečbu. Terapia by sa mala znižovať postupne, postupne znižovať dávku alebo eliminovať ďalšie lieky. Je potrebné sledovať symptómy, klinické prejavy a ukazovatele respiračných funkcií.
Aj keď je astma nevyliečiteľné ochorenie, je rozumné očakávať, že u väčšiny pacientov možno a treba dosiahnuť kontrolu nad priebehom ochorenia.
Je tiež dôležité poznamenať, že prístup k diagnostike, klasifikácii a liečbe bronchiálnej astmy s prihliadnutím na závažnosť jej priebehu umožňuje vytvárať flexibilné liečebné plány a špeciálne liečebné programy v závislosti od dostupnosti antiastmatických liekov. , regionálne zdravotníctvo a charakteristika konkrétneho pacienta.
Treba ešte raz pripomenúť, že jedno z centrálnych miest v liečbe astmy v súčasnosti zaberá edukačný program pre pacientov a klinické pozorovanie.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.
Pre cenovú ponuku: Kniežací N.P. DIAGNOSTIKA A KROKOVÝ PRÍSTUP KU KLASIFIKÁCII A LIEČBE BRONCHIÁLNEJ ASTMY // Rakovina prsníka. 1997. Číslo 22. S. 1
Napriek jasnej definícii bronchiálnej astmy, pomerne jasným symptómom a možnostiam funkčných metód výskumu spôsobuje diagnostika ochorenia ťažkosti.
Článok ukazuje moderné prístupy k diagnostike, klasifikácii a liečbe bronchiálnej astmy postupnou metódou.
Napriek tomu, že bronchiálna astma je dobre definovaná, jej pomerne zjavné symptómy a kapacity funkčných techník predstavujú určité ťažkosti pri diagnostike ochorenia. Práca načrtáva v súčasnosti dostupné prístupy k diagnostike bronchiálnej astmy, jej klasifikácii a liečbe pomocou postupného prístupu.
N. P. Knyazheskaya, Katedra nemocničnej terapie, Pediatrická fakulta, Ruská štátna lekárska univerzita, Moskva
N.P. Knyazhevskaya, Katedra nemocničnej terapie Ruskej štátnej lekárskej univerzity
B
ronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacieho traktu, na ktorom sa podieľa množstvo buniek: žírne bunky, zosinofily, T-lymfocyty. U citlivých jedincov vedie tento zápal k opakujúcim sa epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci a/alebo skoro ráno. Tieto symptómy sú zvyčajne sprevádzané rozšírenou, ale variabilnou obštrukciou bronchiálneho stromu, ktorá je čiastočne alebo úplne reverzibilná spontánne alebo s liečbou.
Ako ukazujú epidemiologické štúdie, napriek jasnej definícii ochorenia, pomerne jasným symptómom a veľkým možnostiam funkčných metód výskumu, bronchiálna astma je zle diagnostikovaná, a teda zle liečená. Najčastejšie sa astma diagnostikuje ako rôzne formy bronchitídy a v dôsledku toho sa neefektívne a nedostatočne lieči antibiotikami a antitusikami. Preto zaužívanú tézu, že „všetko, čo je sprevádzané sipotom, nie je bronchiálna astma“, treba zmeniť na vhodnejšiu: „všetko, čo je sprevádzané sipotom, by sa malo považovať za astmu, kým sa nepreukáže opak.“ “.
Pri diagnostike bronchiálnej astmy sa veľký význam pripisuje anamnéze a posúdeniu symptómov ochorenia. Najčastejšími príznakmi sú občasné záchvaty dusenia, dýchavičnosť, sipot, pocit ťažoby na hrudníku a kašeľ. Samotné tieto symptómy však nepredstavujú diagnózu. Dôležitým klinickým markerom bronchiálnej astmy je vymiznutie príznakov spontánne alebo po použití bronchodilatancií a protizápalových liekov. Pri zisťovaní a zbere anamnézy sa prikladá význam najmä nasledujúcim skutočnostiam: opakované exacerbácie, najčastejšie vyvolané alergénmi, dráždidlami, námahou alebo vírusovou infekciou, ako aj sezónna variabilita príznakov a prítomnosť atopických ochorení u príbuzných.
Pretože symptómy astmy sa počas dňa menia, normálne nálezy možno získať fyzikálnym vyšetrením. Pri exacerbácii astmy kŕče hladkého svalstva, edém a hypersekrécia vedú k obštrukcii malých priedušiek, pri auskultácii lekár najčastejšie počuje suché chrapoty. Treba však pamätať na to, že u niektorých pacientov, dokonca aj počas exacerbácie, počas auskultácie pískanie nemusí byť počuť, zatiaľ čo objektívne štúdie ukážu významnú bronchoobštrukciu, pravdepodobne v dôsledku prevládajúceho postihnutia malých dýchacích ciest. Preto meranie funkcie pľúc (RF) poskytuje objektívne hodnotenie bronchiálnej obštrukcie a meranie jej fluktuácií poskytuje nepriame hodnotenie hyperreaktivity dýchacích ciest. Existuje široká škála rôznych metód hodnotenia stupňa bronchiálnej obštrukcie, ale najpoužívanejšie sú meranie usilovného výdychového objemu za 1 s (FEV1) a s ním spojené meranie usilovnej vitálnej kapacity (FVC), ako aj tzv. meranie vynúteného (vrcholového) výdychového prietoku (PEF).
Pravdepodobne najdôležitejšou inováciou v diagnostike a kontrole bronchiálnej astmy je príchod špičkového prietokomeru. Pravidelné domáce sledovanie je užitočné, pretože pomáha lekárom a pacientom identifikovať skoré príznaky zhoršujúcich sa stavov a užívať vhodné lieky.
Mnohé štúdie preukázali, že sťažnosti pacientov nezodpovedajú stupňu bronchiálnej obštrukcie.
Nesprávne posúdenie závažnosti astmy samotným pacientom a jeho lekárom je hlavným faktorom spôsobujúcim nedostatočne adekvátnu protizápalovú liečbu a môže viesť k ťažkej exacerbácii až smrti. Použitie špičkovej prietokomerie umožňuje presne diagnostikovať a klasifikovať závažnosť bronchiálnej astmy a podľa toho predpísať protizápalovú udržiavaciu terapiu s prihliadnutím na závažnosť ochorenia, t.j. zaviesť takzvaný postupný prístup.
Spolu s hodnotením symptómov, fyzickej anamnézy a indikátorov respiračných funkcií má pre stanovenie diagnózy veľký význam štúdium alergologického stavu. Najčastejšie sa používajú prick, intradermálne a prick (prick) testy.
V niektorých prípadoch však kožné testy vedú k falošne negatívnym alebo falošne pozitívnym výsledkom. Preto sa často testujú špecifické IgE protilátky v krvnom sére.
Ako už bolo spomenuté, bronchiálna astma je často nesprávne diagnostikovaná a v dôsledku toho je predpísaná nesprávna terapia. Je obzvlášť ťažké diagnostikovať astmu u detí, starších ľudí, ako aj pri vystavení rizikovým faktorom z povolania, sezónnosti ochorenia a variantu astmy s kašľom.
Diagnostikovanie astmy u detí často predstavuje veľké ťažkosti, pretože epizódy sipotu a kašľa sú najčastejšími príznakmi detských chorôb. Pomoc pri stanovení diagnózy je objasnenie rodinnej anamnézy a atopického pozadia. Opakované záchvaty nočného kašľa u detí, ktoré sú inak prakticky zdravé, takmer určite potvrdzujú diagnózu bronchiálnej astmy. U niektorých detí cvičenie spúšťa príznaky astmy.
Ďalšou skupinou pacientov, u ktorých lekár buď nestanoví diagnózu astmy (s neskorým nástupom), alebo ju vynechá, sú starší ľudia. Je ťažké u nich astmu nielen diagnostikovať, ale aj posúdiť závažnosť jej priebehu. Dôkladné odobratie anamnézy, vyšetrenie zamerané na vylúčenie iných ochorení sprevádzaných podobnými príznakmi (predovšetkým ischemická choroba srdca s príznakmi zlyhania ľavej komory), ako aj funkčné výskumné metódy, vrátane zaznamenávania elektrokardiogramov a röntgenových snímok, zvyčajne objasnia obraz.
Zložitá je aj diagnostika astmy z povolania. Je známe, že mnohé chemikálie prítomné v životnom prostredí spôsobujú astmu.
Tieto siahajú od vysoko aktívnych zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako sú izokyanáty, cez známe zlúčeniny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako sú izokyanáty, až po známe imunogény, ako sú soli platiny, rastlinné komplexy a živočíšne produkty. Na stanovenie diagnózy je potrebná jasná anamnéza: absencia príznakov pred nástupom do práce, potvrdená súvislosť medzi vznikom príznakov astmy na pracovisku a ich vymiznutím po odchode z pracoviska. Diagnózu bronchiálnej astmy možno presne potvrdiť štúdiom indikátorov fyzických funkcií: meraním PEF v práci a mimo pracoviska, vykonávaním špecifických provokačných testov. Je potrebné vziať do úvahy, že aj po ukončení pôsobenia poškodzujúceho činidla priebeh bronchiálnej astmy pretrváva a naďalej sa zhoršuje. Preto je veľmi dôležitá včasná diagnostika astmy z povolania, zastavenie kontaktu s poškodzujúcim agensom, ako aj racionálna farmakoterapia.
Sezónna astma je zvyčajne spojená s alergickou rinitídou. V období medzi sezónami môžu príznaky bronchiálnej astmy úplne chýbať. Pri stanovení diagnózy má veľký význam anamnéza a hĺbkové vyšetrenie alergie, ako aj meranie ukazovateľov respiračných funkcií a vykonávanie inhalačných testov s b 2 agonistami počas exacerbácie.
Variant astmy s kašľom predstavuje značné ťažkosti pri diagnostike tohto ochorenia. Kašeľ je prakticky hlavným a niekedy jediným príznakom. U takýchto pacientov sa kašeľ často vyskytuje v noci a spravidla nie je sprevádzaný sipotom. Pri štúdiu indikátorov respiračných funkcií počas dňa sa často zaznamenávajú normálne hodnoty. Pre správnu diagnózu má veľký význam stanovenie variability parametrov respiračných funkcií v kombinácii s vyhľadávaním eozinofilov v spúte a diagnostickými testami. testy na zistenie precitlivenosti.
Klasifikácia bronchiálnej astmy sa uskutočňuje na základe etiológie, závažnosti a charakteristík prejavu bronchiálnej obštrukcie. V posledných rokoch sa kvôli nedostatočnému pochopeniu základných procesov podieľajúcich sa na astme kládol dôraz na zjavnejšie prejavy astmy, konkrétne akútny zápal, bronchospazmus a obmedzenie prietoku vzduchu. To viedlo k prevládajúcemu používaniu bronchodilatancií na úpravu všetkých prejavov astmy. Teraz je známe, že zápal dýchacích ciest zahŕňa exacerbáciu aj chronicitu astmy. V tomto smere došlo k zmene prístupov k liečbe ochorenia smerom k dlhodobému užívaniu protizápalových liekov. Na výber adekvátnej protizápalovej liečby je dôležité určiť závažnosť bronchiálnej astmy. Žiadny test nemôže presne klasifikovať závažnosť astmy. Kombinácia hodnotenia symptómov a indikátory FVD charakterizujú ochorenie v závislosti od závažnosti.
Zistilo sa, že hodnotenie priebehu bronchiálnej astmy na základe klinických prejavov ochorenia je spojené s ukazovateľmi stupňa zápalu dýchacích ciest.
Úroveň obštrukcie aj stupeň jej reverzibilnosti umožňujú rozdeliť astmu podľa závažnosti na intermitentnú, ľahkú perzistujúcu (chronickú), strednú (stredne ťažkú) a ťažkú. Liečba astmy v súčasnosti využíva stupňovitý prístup, pri ktorom sa intenzita terapie zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou astmy (obr. 1).
Po určení závažnosti pacientovej astmy (pozri obr. 1) sa lekár musí rozhodnúť, či najprv vykoná maximálnu liečbu, aby sa čo najrýchlejšie dosiahla kontrola astmy, po čom bude nasledovať redukcia liekov (odstúpiť) alebo začať liečbu malým množstvo liekov a potom ho zosilniť (štádium hore), ak je to potrebné. V každom prípade, ak je možné príznaky astmy kontrolovať počas 3 mesiacov, potom možno starostlivo zvážiť postupné znižovanie liečby (krok nadol). Prepnutie na nižšiu úroveň vám umožní nastaviť najmenšie množstvo terapie potrebné na kontrolu.
Liečebné prístupy v závislosti od závažnosti astmy sú znázornené na obr. 2. Malo by sa vziať do úvahy, že najmenšia závažnosť astmy je prezentovaná v 1. štádiu a najväčšia - v 4. štádiu. Postupný liečebný prístup zahŕňa prechod na vyššie úrovne, ak sa kontrola astmy nedosiahne alebo sa stratí. Je však potrebné vziať do úvahy, či pacient správne užíva lieky na primeranej úrovni a či nedochádza ku kontaktu s alergénmi alebo inými provokujúcimi faktormi.
Štádium 1. Pacienti s miernou intermitentnou astmou- ide o pacientov, u ktorých sa príznaky astmy objavia len pri kontakte s alergénmi (napríklad peľ alebo zvieracia srsť) alebo sú spôsobené fyzickou aktivitou, ako aj deti, u ktorých sa dýchavičnosť vyskytuje pri respiračnej vírusovej infekcii dolných dýchacích ciest.
Intermitentná astma nie je bežnou formou ochorenia. Závažnosť exacerbácií sa môže u rôznych pacientov v rôznych časoch výrazne líšiť. Takéto exacerbácie môžu byť dokonca život ohrozujúce, hoci pri intermitentnom priebehu ochorenia je to extrémne zriedkavé.
Dlhodobá terapia protizápalovými liekmi, ako napr zvyčajne nie sú u týchto pacientov indikované. Liečba zahŕňa v prípade potreby profylaktické podávanie pred cvičením (inhalačné b 2 -agonisti alebo kromogikát alebo nedostatočne kŕmené). Ako alternatívu k inhalačným krátkodobo pôsobiacim b2-agonistom možno navrhnúť anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace perorálne b2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiace tnofylíny, hoci tieto lieky majú oneskorený nástup účinku a/alebo majú vyššie riziko vedľajších účinkov účinky.
Niekedy závažnejšie a dlhotrvajúce exacerbácie vyžadujú krátky priebeh perorálnych kortikosteroidov (pozri obr. 2).
Štádium 2. Pacienti s miernou perzistujúcou astmouvyžadujú každodenné dlhodobé preventívne lieky na dosiahnutie a udržanie kontroly astmy. Primárna liečba spočíva v užívaní protizápalových liekov. Liečbu možno začať inhalačnými kortikosteroidmi, kromoglykátom sodným alebo nedokromilom sodným. Odporúčaná dávka kortikosteroidov je 200 - 500 mcg beklometazóndipropionátu alebo budezonidu alebo Ingacortu alebo iného ekvivalentu denne. Môže sa navrhnúť dlhodobo pôsobiaca teofylínová terapia. Môže však vzniknúť potreba kontrolovať jeho koncentráciu v plazme (terapeutický rozsah 5 - 15 mg/l). takáto liečba nie je vždy možná. Inhalácia b 2-agonisty možno použiť na zmiernenie symptómov, ale frekvencia dávkovania by nemala presiahnuť 3 až 4-krát denne. Ako alternatíva k inhalácii b 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty, možno navrhnúť perorálne anticholinergiká b 2 -krátkodobo pôsobiace agonisty alebo krátkodobo pôsobiace teofylíny, hoci tieto lieky majú neskorší nástup účinku a/alebo majú vyššie riziko nežiaducich účinkov. Ak pacient užíva dlhodobo pôsobiace teofylíny, pred predpísaním krátkodobo pôsobiacich teofylínov sa má najskôr stanoviť plazmatická koncentrácia teofylínu. Pri závažnejších a dlhotrvajúcich exacerbáciách je potrebná krátka liečba perorálnymi kortikosteroidmi.
Ak príznaky pretrvávajú napriek počiatočnej dávke inhalačných kortikosteroidov a lekár je presvedčený, že pacient užíva lieky správne, dávka inhalačných liekov sa má zvýšiť zo 400 – 500 na 750 – 800 mcg denne (beklometazóndipropionát alebo ekvivalent). Možnou alternatívou k zvýšeniu dávky inhalačných hormónov, najmä na kontrolu symptómov nočnej astmy (na dávku aspoň 500 mcg inhalačných kortikosteroidov), môže byť podanie dlhodobo pôsobiaceho bronchodilatátora na noc.
Ak nie je možné dosiahnuť kontrolu, čo je vyjadrené častejšími príznakmi, zvýšenou potrebou bronchodilatancií alebo poklesom hodnôt PEF, potom treba začať liečbu v 3. štádiu.
Štádium 3. Pacienti so stredne závažnou astmou vyžadujú každodenné používanie profylaktických protizápalových liekov na vytvorenie a udržanie kontroly astmy. Dávka inhalačných kortikosteroidov by mala byť 800 - 2000 mcg beklometazóndiprotionátu alebo jeho ekvivalentu. Odporúča sa použiť inhalátor s medzikusom. Okrem inhalačných kortikosteroidov možno predpísať aj dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá, najmä na kontrolu nočných symptómov. Môžu sa použiť dlhodobo pôsobiace teofylíny a dlhodobo pôsobiace perorálne a inhalačné b2-agonisty. Je potrebné sledovať koncentráciu dlhodobo pôsobiaceho teofylínu (zvyčajné terapeutické rozmedzie koncentrácií je 5 - 15 mcg na 1 ml). Symptómy sa majú liečiť krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami alebo alternatívnymi liekmi, ako je opísané v kroku 2. Pri závažnejších exacerbáciách možno podať perorálne kortikosteroidy.
Ak nie je možné dosiahnuť kontrolu, čo je vyjadrené častejšími príznakmi, zvýšenou potrebou bronchodilatancií alebo poklesom hodnôt PEF, potom je potrebné začať liečbu v 4. štádiu.
Ryža. 1. Dlhodobá kontrola astmy: diagnostikujte a klasifikujte závažnosť
Obr.2. Dlhodobá kontrola astmy: liečba využívajúca postupný prístup
Štádium 4. Pacienti s ťažkou bronchiálnou astmou Astma sa nedá úplne kontrolovať. Cieľom liečby je dosiahnuť čo najlepšie výsledky: minimálny počet symptómov, minimálna potreba b 2 -krátkodobo pôsobiace agonisty, najlepšie možné ukazovatele PEF, minimálne kolísanie PEF a minimálne vedľajšie účinky užívania liekov. Liečba sa zvyčajne vykonáva pomocou veľkého množstva liekov na kontrolu astmy.
Primárna liečba zahŕňa vysoké dávky inhalačných kortikosteroidov (800 až 2000 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentu denne). Okrem inhalačných kortikosteroidov sa odporúčajú dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Pre dosiahnutie efektu ho môžete použiť aj raz denne. b 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty. Môžete skúsiť použiť anticholinergný liek (Atrovent), najmä u pacientov, ktorí pociťujú vedľajšie účinky pri jeho užívaní. b 2 -agonisti. V prípade potreby sa na zmiernenie symptómov môžu použiť inhalačné lieky. b 2 -krátkodobo pôsobiace agonisty, ale frekvencia ich podávania by nemala presiahnuť 3-4 krát denne. Závažnejšie exacerbácie môžu vyžadovať liečbu perorálnymi kortikosteroidmi.
Dlhodobá liečba perorálnymi kortikosteroidmi sa má podávať v minimálnych dávkach alebo, ak je to možné, každý druhý deň. Liečba vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov sa podáva cez spacer, ktorý poskytuje lepšiu kontrolu a znižuje niektoré vedľajšie účinky.
Odstúpiť. Zníženie udržiavacej liečbymožné, ak astma zostane pod kontrolou aspoň 3 mesiace. To pomáha znižovať riziko nežiaducich účinkov a zvyšuje citlivosť pacienta na plánovanú liečbu. Terapia by sa mala postupne znižovať znížením alebo odstránením poslednej dávky alebo ďalších liekov. Je potrebné sledovať symptómy, klinické prejavy a ukazovatele respiračných funkcií.
Aj keď je bronchiálna astma nevyliečiteľné ochorenie, je rozumné očakávať, že u väčšiny pacientov možno a treba dosiahnuť kontrolu nad chorobou.
Dôležité je tiež poznamenať, že prístup k diagnostike, klasifikácii a liečbe astmy s prihliadnutím na závažnosť jej priebehu umožňuje vytvárať flexibilné plány a špeciálne liečebné programy v závislosti od dostupnosti antiastmatických liekov, resp. regionálny systém zdravotníctva a charakteristika jednotlivých pacientov.
Literatúra:
1. Bronchiálna astma. Globálna stratégia. Dodatok k časopisu Pulmonology. Moskva. 1996;196.
2. Burney PGJ. Aktuálne otázky v epidemiológii astmy v Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Imunológia a liečba. Londýn, Academic Press, 1993; 3-25.
3. Chuchalin A.G. Bronchiálna astma. M., 1985.
5. Wilson NM. Opätovná návšteva dýchavičnej bronchitídy. Arch Dis Child 1989;64:1194-9.
6. Fedoseev G.B., Emeljanov A.V. Bronchiálna astma: ťažké a nevyriešené problémy. Ter. arch. 1991;3:74-8.
7. Abramson MJ, a kol. Vyhodnotenie nového dotazníka o astme. J Asthma 1991;28:165-73.
8. Lebowitz MJ. Použitie meraní maximálnej rýchlosti výdychového prietoku pri respiračných ochoreniach. Pediatr Pulmonol 1991;11:166-74.
9. Novak rm a kol. Zloženie maximálneho výdychového prietoku a vstupných kritérií FEV1 pre akútnu bronchiálnu astmu. Ann Emerg Med 1982;11:64-9.
10. Šporík R, Holgate ST, Codswell JJ. Prirodzená história astmy v detstve - kohortová štúdia narodenia. Arch Dis Child 1991;66:1050-3.
11. Eggleston PA. Astma vyvolaná cvičením, v Tinkelman DG, Npitz CK (eds), Childhood Asthma: Pathophysiology and Treatment, 2nd. New York 6 Marcel Dekker, 1992;429-46.
12. Dow L, Coddon D, Holgate ST. Respiračné symptómy ako prediktory dýchacích ciest u staršej populácie. Respir Med 1992;146:402-7.
13. Cloutier MM, Loughlin GV. Chronický kašeľ u detí: prejav hyperreaktivity dýchacích ciest. Pediatrics 1981;67:6-12 Bousquet J, et al. Eozinofilný zápal pri astmea. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
14. Chuchalin A.G. Liečebné programy pre bronchiálnu astmu. Ter. arch. 1987;3:111-6.
15. Bousquet J, a kol. Eozinofilný zápal pri astme. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
16. British Thoracic Society, et al. Guiopisuje manažment astmy. Thorax 1993;48:1-24.
Stupňovitý prístup k liečbe
bronchiálna astma
Pozor! Poskytnuté informácie
len na informačné účely.
Liečbu by mal predpisovať iba lekár.
Každá väčšia farmaceutická spoločnosť má svoj vlastný rad liekov proti astme. Každé zdravotnícke zariadenie má zvyčajne niekoľko farebných reklamných plagátov vychvaľujúcich rôzne lieky. A nie je prekvapujúce, že obyčajný človek sa môže jednoducho zmiasť vo všetkých týchto rôznych liekoch proti astme. Ako liečiť? Ako liečiť? Čo robiť, ak liečba nie je účinná? Možno sa už niekto s týmto problémom stretol. Niekto o tom možno počul od svojich príbuzných alebo priateľov. Ako porozumieť celej rozmanitosti liekov a liečebných režimov na astmu?
Prvá fáza zahŕňa minimálnu liečbu, zatiaľ čo piata fáza zahŕňa najsilnejšie lieky. Schematicky vyzerajú štádiá liečby bronchiálnej astmy takto:
| 1. fáza | 2. fáza | 3. fáza | 4. fáza | Úroveň 5 |
| Rýchlo pôsobiaci beta-agonista (podľa potreby) | ||||
| Plus jeden z: | Plus jeden z: | Plus jeden alebo viac z: | Plus jeden alebo viac z: | |
| Nízke dávky GCS | Nízke dávky kortikosteroidov + dlhodobo pôsobiace adrenomimetikum | Stredné alebo vysoké dávky GCS + dlhodobo pôsobiace adrenergné mimetikum | Stredné alebo vysoké dávky GCS + dlhodobo pôsobiace adrenomimetikum | |
| Antileuko- liek trién |
Stredné alebo vysoké dávky GCS | Anti-leuk-otriénový liek | Antileuko- liek trién |
|
| Nízke dávky GCS + antileukémia liek trién |
Teofylín s predĺženým uvoľňovaním | GCS vo vnútri | ||
| Nízke dávky kortikosteroidov + teofylín s predĺženým uvoľňovaním | Protilátky proti IgE | |||
Napríklad v prvej fáze stačí použiť iba rýchlo pôsobiaceho adrenergného agonistu. Ak to nestačí, musíte prejsť na druhý krok - pridať buď inhalovaný GCS v nízkej dávke alebo antileukotriénový liek
U väčšiny pacientov s príznakmi perzistujúcej astmy sa liečba začína krokom 2. Ak však počas počiatočného vyšetrenia príznaky naznačujú nedostatočnú kontrolu astmy, liečba sa musí začať v tretej fáze.
Ak sa ukáže, že terapia, ktorú pacient dostáva, je neúčinná, musíte prejsť na vyššiu úroveň (napríklad, ak je pacient v kroku 3 a liečba nedáva požadovaný účinok, potom musíte prejsť na krok 4 ). A naopak, ak sa udrží dobrá kontrola bronchiálnej astmy 3 mesiace, potom môžete prejsť na nižšiu úroveň (samozrejme pod dohľadom lekára).
Na liečbu bronchiálnej astmy v súlade s medzinárodným štandardom môžete kontaktovať (pre obyvateľov Rostova na Done a regiónu Rostov)
Reprodukcia tohto textu alebo jeho častí
povolené iba ak máte prac
odkazy na stránku lokality
V súčasnosti je hlavným cieľom liečby bronchiálnej astmy schopnosť kontrolovať ochorenie a zlepšiť kvalitu života pacienta. Dá sa to dosiahnuť vykonaním nasledujúcich úloh:
- eliminácia (eliminácia) alebo zníženie vplyvu spúšťacích faktorov na organizmus;
- vykonávanie plánovanej (základnej) farmakoterapie v stabilizovanom stave pacienta;
- vykonávanie núdzovej farmakoterapie počas exacerbácie ochorenia;
- pomocou špecifickej hyposenzibilizácie alebo imunitnej terapie.
Splnenie prvej a štvrtej úlohy je dôležité najmä pri liečbe alergickej formy bronchiálnej astmy. Koniec koncov, ak sa z prostredia pacienta odstránia hlavné alergény a dráždivé látky, ktoré vyvolávajú exacerbácie, bude možné zabrániť nástupu symptómov ochorenia a dosiahnuť dlhodobú remisiu. Preto by sa malo vynaložiť maximálne úsilie na identifikáciu spúšťačov - faktorov, ktoré spôsobujú exacerbáciu ochorenia, predovšetkým alergénov. Ak ste alergický na chlpy domácich zvierat, musíte tieto zvieratá odstrániť z domu alebo ich aspoň držať mimo spálne a denne ich umývať. Ak ste alergický na domáci prach a šváby, mali by ste miestnosť dôkladne a pravidelne čistiť a zbavovať sa švábov. Pri častých akútnych respiračných vírusových infekciách, ktoré zhoršujú priebeh ochorenia, je nevyhnutné každoročné očkovanie proti chrípke a profylaktické podávanie interferónu lokálne na nosovú sliznicu.
PRACOVNÁ KLASIFIKÁCIA PRIEBEHU CHOROBY, ZÁKLADNÁ LIEČBA
V súčasnosti je farmakoterapia bronchiálnej astmy založená na odporúčaniach Medzinárodného konsenzu o astme (GINA, 2003), odrážajúcich všeobecný názor pracovnej skupiny odborníkov z WHO, Európskej respiračnej spoločnosti a Národného inštitútu pre srdce, pľúca a krv. (USA). Ciele dlhodobého manažmentu bronchiálnej astmy, ktoré sú deklarované v medzinárodných dohodách (GINA, 2003), sú:
- dosiahnutie a udržanie kontroly symptómov;
- prevencia a účinná eliminácia exacerbácií;
- korekcia porúch pľúcnej ventilácie a jej udržanie na normálnej úrovni;
- dosiahnutie normálnej úrovne aktivity pacienta vrátane fyzickej aktivity;
- odstránenie vedľajších účinkov liečby chorôb;
- prevencia rozvoja ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie;
- predchádzanie smrti na astmu.
V súlade s týmito odporúčaniami by sa na liečbu bronchiálnej astmy, bez ohľadu na príčiny, ktoré ochorenie spôsobili, mali používať dve skupiny liekov: dlhodobá protizápalová liečba, ktorá zabezpečuje kontrolu ochorenia (tzv. základná liečba ) a symptomatická núdzová terapia zameraná na rýchlu elimináciu alebo redukciu akútnych symptómov.
Základná terapia zahŕňa lieky, ktoré pôsobia na určité patogenetické väzby zápalového procesu v prieduškách, znižujú jeho klinické prejavy a zabraňujú progresii ochorenia ako celku. Optimálna terapia je taká, ktorá umožňuje súčasne ovplyvniť oba hlavné patogenetické mechanizmy ochorenia – zápal a dysfunkciu hladkého svalstva priedušiek. Lieky sa užívajú denne počas dlhého časového obdobia. Patria sem inhalačné a systémové kortikosteroidy, ktoré sú najúčinnejšími kontrolórmi zápalu, ako aj kromóny (kromoglykát sodný a nedokromil sodný) a modifikátory leukotriénov. Do určitej miery majú prolongované formy dvoch skupín liečiv – teofylínov a β2-agonistov – mierny protizápalový účinok. Pretrvávajúci bronchodilatačný účinok dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov, medzi ktoré patrí salmeterol, je založený na pomerne silnom membráne stabilizujúcom účinku.
Výsledky nedávnych štúdií ukázali, že cieľom modernej základnej terapie je dosiahnuť úplnú kontrolu nielen nad príznakmi ochorenia, ale aj nad jeho ďalšími znakmi. Na rozdiel od predtým akceptovaných kritérií sa za príznaky dosiahnutia kontroly nad priebehom ochorenia považujú nasledovné:
- absencia alebo minimálne prejavy chronických symptómov vrátane nočných;
- žiadne exacerbácie alebo núdzové volania;
- minimálna alebo žiadna potreba krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov;
- žiadne známky zníženej aktivity pacienta vrátane fyzickej aktivity v dôsledku symptómov astmy;
- denná variabilita POS je menšia ako 20 %;
- dosiahnutie najlepšej hodnoty FEV1 alebo POSV pre konkrétneho pacienta, ktorá by mala byť blízko normálu;
- absencia nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré si vynútia zmeny v základnej terapii.
Urgentná liečba zahŕňa lieky, ktoré rýchlo odstraňujú alebo znižujú bronchospazmus – krátkodobo pôsobiace β2-agonisty, anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace teofylíny.
Lieky sa môžu podávať do tela inhalačne, perorálne, rektálne a injekčne. Uprednostňuje sa inhalačná cesta, pretože práve tento spôsob podávania zabezpečuje tvorbu vysokých terapeutických koncentrácií liečiv priamo v cieľovom orgáne s minimom systémových vedľajších účinkov. V súčasnosti sa na to používajú dve liekové formy - aerosólové dávkovacie inhalátory (MDI) a inhalátory suchého prášku (DPI), ktoré sa dodávajú v rôznych technických prevedeniach. Najčastejšie ide o želatínové kapsuly obsahujúce jednu dávku účinnej látky v práškovej forme, doplnené o špeciálne dávkovacie zariadenie (typ HandyHeiler), ktoré zaisťuje podanie lieku do priedušiek inhalačnou silou pacienta. Nedávno sa objavilo vylepšené zariadenie - špeciálny inhalátor obsahujúci určitý počet jednorazových dávok účinnej látky vo forme prášku (typ Discus), ktorého použitie počas inhalácie pacienta zabezpečí podanie jednej terapeutickej dávky. lieku do priedušiek. Odporúča sa používať aerosólové dávkovacie inhalátory v spojení s spacer - špeciálnym zariadením, ktoré zlepšuje postup pri podávaní lieku priamo do dolných dýchacích ciest bez nutnosti prísnej koordinácie inhalácie a stláčania ventilu aerosólového dávkovacieho inhalátora.
Lekári a pacienti by si mali uvedomiť, že úspešnosť liečby závisí od toho, ako adekvátne je zvolený inhalačný prístroj, ako správne má pacient zvládnutú techniku inhalácie, a teda ako presne dostáva dávku liekov, ktorú mu predpísal lekár. Široko známe štúdie ukázali, že pacienti presne inhalujú v 23 – 43 % prípadov pri použití aerosólového dávkovacieho inhalátora, v 53 – 59 % prípadov pri použití suchých práškových inhalátorov a v 55 – 57 % prípadov pri použití aerosólového dávkovacieho inhalátora. dávkovacie inhalátory.inhalátory spolu s medzikusom. Zdravotnícky personál preto musí pacientov trénovať v správnej technike inhalácie.
Medzinárodný konsenzus o astme (2003) odporučil lekárom, aby vo svojej praktickej práci využívali vypracovanú klasifikáciu bronchiálnej astmy, ktorá je založená na stanovení závažnosti ochorenia s prihliadnutím na klinické prejavy a ukazovatele pľúcnej ventilácie v rôznych štádiách ochorenia. choroby (tabuľka 11). Klasifikácia jasne reguluje množstvo základnej terapie potrebnej pre jednu alebo inú závažnosť ochorenia.
Prístup k výberu liekov základnej terapie je jednotný a aplikuje sa na všetky klinické formy bronchiálnej astmy (alergické aj nealergické). Pred predpísaním liečby lekár posúdi frekvenciu, silu a trvanie astmatických záchvatov, stav pacienta počas interiktálneho obdobia, variabilitu a reverzibilitu funkčných porúch bronchiálnej obštrukcie. Posúdenie funkčných indikátorov na určenie závažnosti ochorenia sa vykonáva počas absencie epizód výdychovej dyspnoe.
V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú intermitentné a perzistujúce priebehy bronchiálnej astmy. Intermitentný (epizodický) priebeh je charakterizovaný absenciou konštantných symptómov ochorenia a prítomnosťou nepravidelných záchvatov dusenia alebo ich klinických ekvivalentov menej ako raz týždenne, najmä po kontakte s alergénom. Často však existujú dlhé asymptomatické obdobia. Tento priebeh ochorenia sa konvenčne nazýva štádium č. 1. Pretrvávajúci priebeh je charakterizovaný prítomnosťou konštantných symptómov vo forme záchvatov dusenia alebo ich klinických ekvivalentov raz týždenne alebo častejšie. V závislosti od frekvencie príznakov ochorenia, stupňa obmedzenia fyzickej aktivity a ukazovateľov bronchiálnej obštrukcie môže byť pretrvávajúci priebeh astmy mierny (krok č. 2), stredný (krok č. 3) a ťažký (krok č. č. 4). Ak sú súčasne prítomné znaky inherentné rôznym štádiám ochorenia, pacient je zaradený do najvyššieho štádia, v ktorom sa vyskytuje ktorýkoľvek z existujúcich symptómov. Pri zmene stavu pacienta je možné prejsť na vyššiu alebo nižšiu úroveň so zodpovedajúcou revíziou liečby.
Ak sa na niektorom zo stupňov klasifikácie dosiahne dobrý terapeutický účinok a dosiahne sa úplná kontrola choroby, ktorá pretrváva najmenej 3 mesiace, môžete opatrne prejsť na nižšiu úroveň v klasifikácii, t. j. mierne oslabiť terapiu. V situácii, keď je kontrola symptómov a funkčných porúch u pacienta nedostatočná, treba prejsť na vyššiu úroveň a zintenzívniť terapiu. Najprv by ste však mali skontrolovať, či pacient správne dodržiaval všetky pokyny lekára. Je potrebné naučiť pacienta sledovať jeho zdravotný stav, nezávisle vykonávať špičkovú flowmetriu a informovať lekára o skorých príznakoch exacerbácie.
V štádiu č. 1 (intermitentná bronchiálna astma) sa krátkodobo pôsobiace β2-agonisty najčastejšie používajú príležitostne, keď sa objavia príznaky ochorenia. Profylaktické použitie kromónov alebo krátkodobo pôsobiacich modifikátorov leukotriénov a/alebo β2-agonistov sa odporúča pred možnou, ale nevyhnutnou expozíciou alergénu alebo pred fyzickou aktivitou.
Z krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov sa predpisujú dve liečivá – salbutamol a fenoterol. V tomto prípade je „zlatým štandardom“ salbutamol, ktorý má najvyšší koeficient selektivity pre β2-adrenergné receptory. Predpokladá sa, že čím vyšší je tento index selektivity, tým je menej pravdepodobné, že dôjde k rozvoju nežiaducich vedľajších účinkov stimulácie p1-adrenergného receptora. Tieto lieky sú dostupné vo forme aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami, ktorých jedna jednotlivá dávka obsahuje 100 alebo 200 mcg účinnej látky. Lieky sa užívajú v dávke 1-2 inhalácií naraz na zmiernenie akútnych symptómov. Ich pôsobenie začína niekoľko minút po vdýchnutí a trvá asi 4-6 hodín.V súčasnosti sa objavili suché práškové formy týchto liečiv (DPI), ako aj roztoky na inhalačnú terapiu rozprašovačom – nebuly.
Kromony sú preventívnou aj základnou protizápalovou terapiou. Základom ich farmakologického účinku je stabilizácia membrán žírnych buniek a bazofilov, čím sa zabráni procesu degranulácie. Použitie kromónov je účinné v počiatočných štádiách bronchiálnej astmy, najmä alergickej formy. Tieto lieky však dostatočne neovplyvňujú bronchiálnu hyperreaktivitu a v niektorých prípadoch nedokážu úplne kontrolovať priebeh ochorenia, počnúc krokom č. 2. Je vhodné ich použiť na zabránenie rozvoja záchvatu dusenia pred očakávaným kontaktom s alergén alebo pred fyzickou aktivitou.
Kromoglykát sodný je dostupný v dvoch dávkových formách: ako prášok v kapsulách s obsahom 20 mg látky spolu s podávacím zariadením - spinhaler ako aj vo forme aerosólového dávkovacieho inhalátora, ktorého jednotlivá dávka obsahuje 5 mg účinnej látky. Na účely prevencie sa predpisuje 10-20 mg lieku a ak kontakt s alergénom pokračuje, liek sa inhaluje v podobnej dávke 4-krát denne, kým kontakt neustane.
Nedocromil sodný Protizápalový účinok je niekoľkonásobne väčší ako účinok kromoglykátu sodného. Predpokladá sa, že denná dávka (8 mg) sodnej soli nedokromilu je ekvivalentná v sile jeho protizápalového účinku dávke 400 mcg referenčného inhalačného kortikosteroidu, beklometazónu. Užívanie nedokromilu sodného je však účinné hlavne u detí a mladých ľudí s prejavmi alergickej bronchiálnej astmy, ako aj pri liečbe sennej nádchy s astmatickým syndrómom či profesionálnej astmy. Liečivou formou lieku je aerosólový dávkovací inhalátor, ktorého jedna dávka obsahuje 2 mg účinnej látky. Biologická dostupnosť lieku je nízka, vedľajšie účinky sa pozorujú veľmi zriedkavo vo forme nevoľnosti, bolesti hlavy, reflexného kašľa. Profylaktická dávka je 4 mg. Ak kontakt s alergénom pokračuje, liek sa inhaluje v rovnakej dávke 2-4 krát denne, kým kontakt neprestane.
V štádiu č.2 (pretrvávajúca astma, mierny priebeh) je predpísaná konštantná základná terapia. Vo väčšine prípadov sa uprednostňujú inhalačné kortikosteroidy v dennej dávke 200-500 mcg beklometazónu alebo ekvivalentnej dávke iného lieku. V tomto štádiu je vhodná denná dávka flutikazónu 100-250 mcg a mometazónu 200 mcg.
U detí a mladých ľudí s alergickou formou ochorenia je vhodné začať liečbu vymenovaním kromónov. Najčastejšie sa nedocromil sodný užíva v dennej dávke 16 mg - 2 vdychy 4x denne až do dosiahnutia klinického účinku. Potom sa dávka zníži na 2 vdychy 2 krát denne. Ak sú kromony neúčinné, prechádzajú na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi.
Inhalačné kortikosteroidy majú najširšiu škálu imunomodulačných, protizápalových a antialergických vlastností. Inhalačný spôsob podania vytvára vysokú terapeutickú koncentráciu v prieduškách s minimom systémových vedľajších účinkov. Možnosť vedľajších účinkov je určená dávkou lieku a jeho biologickou dostupnosťou. Pri použití inhalačných kortikosteroidov v dennej dávke nižšej ako 1000 mcg sa klinické systémové vedľajšie účinky zvyčajne nepozorujú.
Najnižšiu biologickú dostupnosť spomedzi inhalačných kortikosteroidov má mometazónfuroát s podávacím zariadením Twistheiler a flutikazónpropionát s podávacím zariadením Discus. To určuje ich najnižší systémový vplyv a najmenej vedľajších účinkov.
Zo všetkých inhalačných kortikosteroidov majú flutikazón a mometazón najvyšší tropizmus (schopnosť viazať sa na tkanivá) na priedušky, čo zabezpečuje selektivitu a predĺženie ich účinku. Predpokladá sa, že aktivita a sila protizápalového účinku flutikazónu je dvakrát väčšia ako u štandardného inhalačného kortikosteroidu, beklometazónu. Flutikazón sa používa 2-krát denne u dospelých a detí od prvého roku života. Jednoduchosť použitia lieku je určená prítomnosťou jeho rôznych liekových foriem - aerosólový inhalátor s odmeranými dávkami, inhalátor suchého prášku Discus, roztok na terapiu rozprašovačom.
V porovnaní s inými inhalačnými kortikosteroidmi má mometazónfuroát najvyššiu afinitu k receptorom glukokortikosteroidov a je najsilnejším aktivátorom protizápalovej génovej transkripcie. Preto sa môže používať raz denne. Jeho dávka je približne rovnaká ako dávka flutikazónu. Mometazón je však rádovo aktívnejší ako flutikazón pri stimulácii progesterónových receptorov, čo zvyšuje možnosť ďalších vedľajších účinkov, najmä u žien vo fertilnom veku.
Novým prístupom v inhalačnej terapii, ktorý zohľadňuje environmentálne požiadavky na hnací plyn, je použitie aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami obsahujúcich hydrofluóralkán (HFA) namiesto liekov obsahujúcich chlórfluórovaný uhľovodík (CFC). Vzhľadom na menšiu veľkosť častíc nového lieku a zodpovedajúcu vyššiu akumuláciu v pľúcach je možné dosiahnuť kontrolu symptómov astmy pri použití polovičných dávok inhalačných kortikosteroidov. Prechod pacientov z beklometazóndipropionátu obsahujúceho chlórfluórovaný uhlík na beklometazóndipropionát obsahujúci hydrofluóralkán umožňuje zníženie inhalačnej dávky lieku na polovicu.
Dlhodobé užívanie inhalačných kortikosteroidov môže viesť k lokálnym nežiaducim účinkom: kandidóza ústnej sliznice a hltana, chrapot alebo afónia. Len dôkladné vyplachovanie úst a hrdla po vdýchnutí lieku zabraňuje vzniku týchto komplikácií a používanie medzikusov a suchých práškových foriem znižuje ich frekvenciu.
Pri nedostatočnom klinickom efekte základnej liečby a neúplnej kontrole priebehu ochorenia v tomto štádiu sa namiesto zvýšenia dávky inhalačného GCS dodatočne predpisuje
Astma je známa patológia dýchacieho systému, mechanizmy jej vývoja sa stále študujú. Liečba tohto ochorenia sa uskutočňuje pomocou rôznych metód. Existuje niekoľko prístupov k liečbe astmy. Súbor opatrení je zameraný na odstránenie príčin astmatických záchvatov, blokovanie patogenézy ochorenia a boj proti symptómom. V súčasnosti existuje postupná terapia bronchiálnej astmy, ktorá je rozšírená po celom svete. Podstatou tejto liečby je postupné pridávanie liekov a zvyšovanie ich dávkovania s progresiou patológie.
Koncept choroby
Astma je akútnym problémom v pneumológii. Napriek tomu, že vedci majú predstavu o etiológii tejto choroby, je takmer nemožné ju úplne odstrániť. Lieky používané na liečbu tohto ochorenia sú návykové a ovplyvňujú hormonálnu hladinu. V tomto ohľade bol vyvinutý postupný systém. Symptómy patológie sa môžu prejaviť alebo sa naopak objavujú zriedkavo a neovplyvňujú pohodu pacienta. Toto je základ terapie. Lieky a ich dávky sa vyberajú v závislosti od závažnosti stavu pacienta. Okrem klinického obrazu sa berú do úvahy aj údaje z inštrumentálnych štúdií. Toto je jediný spôsob, ako posúdiť závažnosť ochorenia.
Vo väčšine prípadov má ochorenie alergickú povahu. Takmer u všetkých pacientov je spúšťačom rozvoja symptómov precitlivenosť na niektoré exogénne faktory. Sú medzi nimi potravinové, živočíšne, chemické, prachové a rastlinné alergény. Menej často bronchiálna astma nezávisí od prítomnosti precitlivenosti. V takýchto prípadoch sa za etiologické faktory považujú bakteriálne a vírusové mikroorganizmy, ktoré spôsobujú podráždenie dýchacieho systému. Často má bronchiálna astma zmiešaný mechanizmus vývoja. Kroková terapia, vyvinutá asociáciou lekárov, pomáha ovplyvňovať hlavné väzby patogenézy.
Príznaky ochorenia u dospelých a detí
Aby ste pochopili, ako postupná liečba bronchiálnej astmy funguje, musíte poznať príznaky patológie a štádiá. Závažnosť patologického procesu sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:
- Frekvencia nočných a denných astmatických záchvatov.
- Trvanie exacerbácie a remisie.
- Indikátor PEF (vrcholový výdychový prietok) počas merania maximálneho prietoku.
- Prítomnosť symptómov chronickej patológie bronchopulmonálneho systému.
- Objem núteného výdychu.
Na základe týchto ukazovateľov sa určuje závažnosť ochorenia. Na základe toho sa vyberú lieky. Toto je základ pre postupnú liečbu bronchiálnej astmy u dospelých a detí.
Na základe povahy patológie existujú prerušované a pretrvávajúce formy patologického procesu. Prvý sa vyznačuje tým, že symptómy astmy sa objavujú zriedkavo a neovplyvňujú respiračné parametre (FEV1 a PEF). Zároveň neexistuje žiadna tendencia k progresii ochorenia. Podľa pravidiel postupnej liečby bronchiálnej astmy podľa Giny sa v prípade prerušovaného priebehu patológie predpisujú iba krátkodobo pôsobiace inhalačné činidlá, ktoré pomáhajú rýchlo odstrániť kŕče dýchacieho traktu.
Mierne perzistujúce štádium ochorenia je charakterizované systematickým prejavom symptómov. Počas dňa sa astmatický záchvat môže vyskytnúť viac ako raz týždenne. Narúšajú normálnu ľudskú činnosť. Nočné záchvaty sa počas mesiaca vyvíjajú viac ako 2 krát, ale nie každý týždeň. Ukazovatele PEF a FEV1 zostávajú normálne a dosahujú viac ako 80 %. Podľa postupnej terapie bronchiálnej astmy sa pri miernej perzistujúcej astme predpisujú krátkodobo pôsobiace beta-2 agonisty a nízke dávky inhalačných glukokortikosteroidov (ICS). Hormonálne lieky môžu byť nahradené liekom, ktorý je súčasťou skupiny antileukotriénových receptorov.
Priemerná závažnosť ochorenia je charakterizovaná každodennými záchvatmi udusenia. V noci sa príznaky vyskytujú viac ako raz týždenne. Indikátor dýchacieho systému (PSV alebo FEV1) sa pohybuje od 60 do 80 %. V tomto prípade sa vyberie 1 z nasledujúcich liečebných režimov:
- Nízke dávky inhalačných kortikosteroidov a dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií (beta-2 agonistov).
- IKS a liek zo skupiny antileukotriénových receptorov.
- Stredné alebo vysoké dávky hormonálnych liekov a krátkodobo pôsobiacich beta-2 agonistov.
- IKS a teofylín.
Pri ťažkej astme sa vyskytujú časté záchvaty dusenia vo dne aj v noci. To ovplyvňuje výkon a kvalitu života. Exacerbácie ochorenia sa stávajú častejšie a remisie sa skracujú. Ukazovatele PEF a FEV1 sú nižšie ako 60 %. Dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá a IKS sa predpisujú v stredných a vysokých dávkach. V prípade potreby sa k terapii pridáva teofylín alebo antileukotriénové liečivo.
Ak sa napriek liečbe stav pacienta zhorší, považuje sa to za mimoriadne ťažký stupeň bronchiálnej astmy. Predpísané sú protilátky proti imunoglobulínu E a glukokortikosteroidy vo forme tabliet.
Lieky na zmiernenie bronchospazmu
Štandardná liečba bronchiálnej astmy podľa klasifikácie Gina zahŕňa niekoľko skupín liekov, ktoré sú hlavné. V súčasnosti sa používa veľa kombinácií týchto liekov. To pomáha znížiť frekvenciu užívania lieku a zlepšiť pohodu. Hlavnou skupinou liekov potrebných na bronchiálnu astmu sú agonisty beta-2 receptorov. Prichádzajú v krátkodobo a dlhodobo pôsobiacich typoch. Medzi prvé patria lieky „Salbutamol“, „Fenoterol“. Medzi dlhodobo pôsobiacimi agonistami beta-2 receptorov sa rozlišujú lieky Formoterol a Salmeterol. Hlavným účinkom týchto liekov je uvoľnenie svalov priedušiek, to znamená uvoľnenie spazmu.
Užívanie hormonálnych liekov
Použitie steroidných hormónov je jedným z hlavných princípov liečby bronchiálnej astmy. Kroková terapia zahŕňa niekoľko typov glukokortikoidov. Pri miernej až strednej pretrvávajúcej závažnosti sú predpísané nízke dávky hormónov. Aby sa predišlo systémovým účinkom steroidov, lieky sa predpisujú vo forme inhalácií. S progresiou ochorenia sa dávka lieku zvyšuje. Hormonálne lieky proti astme zahŕňajú aerosóly „Beklometazón“, „Budesonid“, „Flutikazón“. Hormóny vo forme tabliet sa používajú len v prípadoch extrémne ťažkej astmy.
Glukokortikosteroidy možno nahradiť liekmi zo skupiny antileukotriénov. Patria sem tablety "Zafirlukast" a "Montelukast". Podobne ako hormóny patria do patogenetickej terapie. Hlavným účinkom týchto liekov je blokovanie zápalového procesu a odstránenie opuchu dýchacích svalov.
Stupňovitá liečba bronchiálnej astmy: štandardy liečby
Lieky na astmu sa používajú už mnoho rokov. Koncom minulého storočia bola zorganizovaná špeciálna skupina. Hlavnou úlohou tímu lekárov a vedcov bolo vyvinúť štandardizované metódy na liečbu a diagnostiku bronchiálnej astmy. V pracovnej skupine boli veľké farmaceutické spoločnosti, skúsení lekári a odborníci. Vďaka tomu bola vyvinutá stupňovitá terapia bronchiálnej astmy, ktorá sa v súčasnosti používa. Zahŕňa štandardy na diagnostiku a liečbu choroby. Kroková terapia je vhodná pre dospelých a deti od 5 rokov.
Druhy kombinovaných liekov
Na zlepšenie celkového stavu pacientov a zníženie frekvencie inhalácií boli vyvinuté mnohé kombinované lieky proti astme. Tieto lieky zahŕňajú aktívne zložky zahrnuté v štandardnej krokovej terapii. Najčastejšie používané lieky sú Seretide Multidisk a Symbicort. Obsahujú beta-2 agonistu a inhalačný glukokortikosteroid.
Alternatívne lieky
Napriek tomu, že lekári zo všetkých krajín sa riadia Gininými odporúčaniami, je dovolené pristupovať k liečbe každého pacienta individuálne. Lekári majú právo predpisovať ďalšie skupiny liekov, ktoré nie sú zahrnuté v krokovej terapii. Patria sem: M-cholinomimetiká, kromonické látky. Najčastejšie používané lieky sú Ipratropium bromid, Spiriva a Intal. Tieto lieky sú kombinované s beta-2 agonistami a steroidmi. Postupná terapia bronchiálnej astmy u detí by sa mala kombinovať s použitím antihistaminík a antitusík. Okrem toho je prvým prioritným opatrením na elimináciu útokov vylúčenie všetkých možných alergénov a provokujúcich faktorov.
Liečba astmatického ochorenia by mala byť založená na systémovom prístupe. Základnou terapiou tohto ochorenia sú odporúčania vypracované asociáciou Gina. Okrem toho má každý štát svoje vlastné protokoly na liečbu tejto patológie. Sú založené na medzinárodných odporúčaniach a zahŕňajú ďalšie skupiny liekov, ako aj iné metódy terapie.
