Liečba hypertenzie národné odporúčania. Arteriálna hypertenzia Európske odporúčania

Materiál pripravili Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

Ústredným podujatím 28. európskeho kongresu o artériovej hypertenzii a kardiovaskulárnej prevencii bola prvá prezentácia novej verzie spoločných odporúčaní pre manažment artériovej hypertenzie (HTN) Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej spoločnosti pre hypertenziu. Text dokumentu bude zverejnený 25. augusta 2018 súčasne s oficiálnou prezentáciou na kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti, ktorý sa uskutoční 25. – 29. augusta 2018 v Mníchove. Zverejnenie plného znenia dokumentu nepochybne prinesie analýzu a podrobné porovnanie s odporúčaniami amerických spoločností prezentovanými v novembri 2017, ktoré radikálne zmenili diagnostické kritériá pre hypertenziu a cieľové hladiny krvného tlaku (BP). Účelom tohto materiálu je poskytnúť informácie o kľúčových ustanoveniach aktualizovaných európskych odporúčaní.

Úplný záznam z plenárneho zasadnutia, na ktorom boli prezentované odporúčania, si môžete pozrieť na webovej stránke Európskej spoločnosti pre AH na adrese www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Klasifikácia hladín krvného tlaku a stanovenie hypertenzie

Odborníci z Európskej spoločnosti pre hypertenziu zachovali klasifikáciu hladín krvného tlaku a definíciu hypertenzie a odporúčajú klasifikovať krvný tlak ako optimálny, normálny, vysoký normálny a identifikovať 1., 2. a 3. stupeň hypertenzie (trieda odporúčaní I, úroveň dôkaz C) (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klasifikácia klinického krvného tlaku

Kritériom pre hypertenziu podľa klinických meraní krvného tlaku zostala hladina 140 mm Hg. a vyššie pre systolický (SBP) a 90 mm Hg. a vyššie - pre diastolický (DBP). Pre domáce merania krvného tlaku sa ako kritérium pre hypertenziu zachoval SBP 135 mmHg. a nad a/alebo DBP 85 mm Hg. a vyššie. Podľa denného monitorovania krvného tlaku boli diagnostické hraničné body pre priemerný denný krvný tlak 130 a 80 mm Hg, cez deň - 135 a 85 mm Hg, v noci - 120 a 70 mm Hg (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Diagnostické kritériá pre hypertenziu podľa klinických a ambulantných meraní

Meranie krvného tlaku

Diagnóza hypertenzie sa naďalej opiera o klinické merania TK, pričom sa podporuje použitie ambulantných meraní TK a zdôrazňuje sa doplnková hodnota ambulantného monitorovania krvného tlaku (ABPM) a domácich meraní TK. Pre bezobslužné meranie TK v ordinácii sa uznáva, že v súčasnosti nie je dostatok dôkazov na to, aby sa odporúčalo na široké klinické použitie.

Medzi výhody ABPM patrí: detekcia hypertenzie bieleho plášťa, silnejšia prognostická hodnota, hodnotenie hladín TK v noci, meranie TK v reálnom živote pacienta, dodatočná schopnosť identifikovať prognosticky významné fenotypy TK, rozsiahle informácie v jedinom teste, vrátane krátkeho -termínová variabilita TK. Medzi obmedzenia ABPM patrí vysoká cena a obmedzená dostupnosť štúdie, ako aj jej možné nepohodlie pre pacienta.

Medzi výhody domáceho merania TK patrí detekcia hypertenzie v bielom plášti, nákladová efektívnosť a široká dostupnosť, meranie TK v rutinných podmienkach, keď je pacient uvoľnenejší ako v ordinácii, účasť pacienta na meraní TK, možnosť opakovania po dlhú dobu času a hodnotenie variability.„deň za dňom“. Nevýhodou metódy je možnosť získavania meraní iba v pokoji, pravdepodobnosť chybných meraní a nedostatok meraní počas spánku.

Nasledujúce sa odporúčajú ako indikácie na vykonávanie ambulantných meraní krvného tlaku (ABPM alebo domáceho krvného tlaku): stavy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť hypertenzie bieleho plášťa (hypertenzia 1. štádium pri klinickom meraní, významné zvýšenie klinického krvného tlaku bez poškodenia cieľového orgánu spojené s hypertenziou), stavy, kedy je latentná hypertenzia vysoko pravdepodobná (vysoký normálny TK podľa klinického merania, normálny klinický TK u pacienta s poškodením koncových orgánov alebo vysokým celkovým kardiovaskulárnym rizikom), posturálna a postprandiálna hypotenzia u pacientov, ktorí nedostávajú a nedostávajú antihypertenzívnu liečbu , hodnotenie rezistentnej hypertenzie , hodnotenie kontroly krvného tlaku, najmä u vysokorizikových pacientov, nadmerná odpoveď krvného tlaku na záťaž, významná variabilita klinického krvného tlaku, hodnotenie symptómov naznačujúcich hypotenziu počas antihypertenznej liečby. Špecifickou indikáciou na vykonávanie ABPM je hodnotenie nočného TK a nočného poklesu TK (napríklad pri podozrení na nočnú hypertenziu u pacientov so spánkovým apnoe, chronickým ochorením obličiek (CKD), diabetes mellitus (DM), endokrinnou hypertenziou, autonómnou dysfunkciou). ).

Skríning a diagnostika hypertenzie

Na diagnostiku hypertenzie sa ako prvý krok odporúča klinické meranie krvného tlaku. Keď sa zistí hypertenzia, odporúča sa buď zmerať krvný tlak pri kontrolných návštevách (okrem prípadov zvýšenia krvného tlaku 3. stupňa, najmä u vysokorizikových pacientov), alebo vykonať ambulantné meranie krvného tlaku (ABPM alebo vlastné monitorovanie krvný tlak (SBP)). Pri každej návšteve treba vykonať 3 merania s odstupom 1-2 minút, ďalšie meranie treba vykonať, ak je rozdiel medzi prvými dvoma meraniami väčší ako 10 mmHg. Hladina krvného tlaku pacienta sa berie ako priemer posledných dvoch meraní (IC). Ambulantné meranie TK sa odporúča v mnohých klinických situáciách, ako je identifikácia hypertenzie bieleho plášťa alebo latentnej hypertenzie, kvantifikácia účinnosti liečby a identifikácia nežiaducich udalostí (symtometická hypotenzia) (IA).

Ak sa zistí hypertenzia bieleho plášťa alebo okultná hypertenzia, odporúčajú sa zásahy do životného štýlu na zníženie kardiovaskulárneho rizika, ako aj pravidelné monitorovanie pomocou ambulantného merania TK (IC). U pacientov s hypertenziou bieleho plášťa možno zvážiť medikamentóznu liečbu hypertenzie v prípade poškodenia cieľových orgánov súvisiacich s hypertenziou alebo vysokého/veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika (IIbC), ale rutinné používanie liekov na zníženie TK nie je indikované (IIIC).

U pacientov s latentnou hypertenziou sa má zvážiť medikamentózna antihypertenzívna liečba na normalizáciu ambulantného krvného tlaku (IIaC) a u pacientov liečených nekontrolovaným ambulantným krvným tlakom zintenzívnenie antihypertenznej liečby z dôvodu vysokého rizika kardiovaskulárnych komplikácií (IIaC).

Čo sa týka merania krvného tlaku, zostáva nevyriešená otázka optimálnej metódy merania krvného tlaku u pacientov s fibriláciou predsiení.

Obrázok 1. Algoritmus na skríning a diagnostiku hypertenzie.

Klasifikácia hypertenzie a stratifikácia podľa rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií

Odporúčania zachovávajú prístup k stanoveniu celkového kardiovaskulárneho rizika pomocou SCORE, pričom sa zohľadňuje skutočnosť, že u pacientov s hypertenziou sa toto riziko výrazne zvyšuje v prítomnosti poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou (najmä hypertrofia ľavej komory, CKD). Medzi faktory ovplyvňujúce kardiovaskulárnu prognózu u pacientov s hypertenziou sa pridala (presnejšie vrátená) hladina kyseliny močovej, skorá menopauza, psychosociálne a ekonomické faktory a pokojová srdcová frekvencia 80 úderov/min a viac. Asymptomatické poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou zahŕňa stredne závažné CKD s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Zoznam zistených ochorení kardiovaskulárneho systému je doplnený o prítomnosť aterosklerotických plakov v zobrazovacích štúdiách a fibriláciu predsiení.

Bol zavedený prístup na klasifikáciu hypertenzie podľa štádií ochorenia (hypertenzia), pričom sa berie do úvahy hladina krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou a komorbidné stavy (tabuľka 3 ).

Klasifikácia pokrýva rozsah krvného tlaku od vysokého normálneho až po hypertenziu 3. stupňa.

Existujú 3 štádiá hypertenzie (hypertenzie). Štádium hypertenzie nezávisí od hladiny krvného tlaku, ale je určené prítomnosťou a závažnosťou poškodenia cieľového orgánu.

1. štádium (nekomplikované) – môžu existovať aj iné rizikové faktory, ale nedochádza k poškodeniu koncových orgánov. V tomto štádiu sú pacienti s hypertenziou 3. stupňa klasifikovaní ako vysokorizikoví bez ohľadu na počet rizikových faktorov, ako aj pacienti s hypertenziou 2. stupňa s 3 a viac rizikovými faktormi. Kategória stredného až vysokého rizika zahŕňa pacientov s hypertenziou v štádiu 2 a rizikovými faktormi 1-2, ako aj s hypertenziou v štádiu 1 s 3 alebo viacerými rizikovými faktormi. Stredne riziková kategória zahŕňa pacientov s hypertenziou 1. stupňa a 1-2 rizikovými faktormi, hypertenziu 2. stupňa bez rizikových faktorov. Pacienti s vysokým normálnym krvným tlakom a 3 alebo viacerými rizikovými faktormi zodpovedajú nízkemu, strednému riziku. Zvyšní pacienti boli klasifikovaní ako nízkorizikoví.

Štádium 2 (asymptomatické) znamená prítomnosť asymptomatického poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou; CKD štádium 3; DM bez poškodenia cieľových orgánov a predpokladá absenciu symptomatických kardiovaskulárnych ochorení. Stav cieľových orgánov zodpovedajúci štádiu 2, s vysokým normálnym krvným tlakom, zaraďuje pacienta do stredne vysoko rizikovej skupiny, so zvýšeným krvným tlakom o 1-2 stupne - v kategórii vysokého rizika, 3 stupne - vo vysokorizikovej - veľmi vysoko riziková kategória.

Štádium 3 (komplikované) je určené prítomnosťou symptomatických kardiovaskulárnych ochorení, CKD štádia 4 alebo vyššie a diabetu s poškodením cieľových orgánov. Toto štádium, bez ohľadu na hladinu krvného tlaku, zaraďuje pacienta do kategórie veľmi vysokého rizika.

Posúdenie poškodenia orgánov sa odporúča nielen na určenie rizika, ale aj na sledovanie počas liečby. Zmeny elektro- a echokardiografických príznakov hypertrofie ľavej komory a GFR počas liečby majú vysokú prognostickú hodnotu; stredná - dynamika albuminúrie a členkovo-brachiálny index. Zmeny v hrúbke intima-mediálnej vrstvy karotických artérií nemajú prognostický význam. Nie sú k dispozícii dostatočné údaje na záver o prognostickej hodnote dynamiky rýchlosti pulzovej vlny. Neexistujú žiadne údaje o význame dynamiky príznakov hypertrofie ľavej komory podľa zobrazovania magnetickou rezonanciou.

Zdôrazňuje sa úloha statínov pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika, vrátane väčšieho zníženia rizika pri dosahovaní kontroly TK. Protidoštičková liečba je indikovaná na sekundárnu prevenciu a neodporúča sa na primárnu prevenciu u pacientov bez kardiovaskulárneho ochorenia.

Tabuľka 3. Klasifikácia hypertenzie podľa štádií ochorenia s prihliadnutím na výšku krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou a komorbidné stavy

Štádium hypertenzie	Iné rizikové faktory, POM a choroby	Normálny vysoký krvný tlak	AH 1. stupeň	AH 2 stupne	AH 3 stupne
Fáza 1 (nekomplikovaná)	Neexistujú žiadne iné FR	Nízky risk	Nízky risk	Mierne riziko	Vysoké riziko
		Nízky risk	Mierne riziko	Mierne - vysoké riziko	Vysoké riziko
	3 alebo viac RF	Nízke stredné riziko	Mierne - vysoké riziko	Vysoké riziko	Vysoké riziko
Štádium 2 (asymptomatické)	AH-POM, štádium 3 CKD alebo diabetes bez POM	Mierne - vysoké riziko	Vysoké riziko	Vysoké riziko	Vysoké - veľmi vysoké riziko
Fáza 3 (komplikovaná)	Symptomatická KVO, CKD ≥ štádium 4 resp	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko

POM - poškodenie cieľového orgánu, AG-POM - poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou, RF - rizikové faktory, CVD - kardiovaskulárne ochorenia, DM - diabetes mellitus, CKD - chronické ochorenie obličiek

Začatie antihypertenznej liečby

Zmena životného štýlu sa odporúča všetkým pacientom s hypertenziou alebo vysokým normálnym krvným tlakom. Čas začatia medikamentóznej terapie (súčasne s nemedikamentóznymi intervenciami alebo odložený) je určený výškou klinického krvného tlaku, úrovňou kardiovaskulárneho rizika, prítomnosťou poškodenia cieľových orgánov či kardiovaskulárnych ochorení (obr. 2). Tak ako predtým, u všetkých pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa bez ohľadu na úroveň kardiovaskulárneho rizika (IA) odporúča okamžité začatie liekovej antihypertenznej liečby a cieľová hladina krvného tlaku by sa mala dosiahnuť najneskôr po 3 mesiacoch.

U pacientov s hypertenziou v 1. štádiu by odporúčania na zmeny životného štýlu mali začať následným hodnotením ich účinnosti pri normalizácii krvného tlaku (IIB). U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým/veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, s kardiovaskulárnym ochorením, ochorením obličiek alebo dôkazom poškodenia koncových orgánov sa odporúča lieková antihypertenzívna liečba súbežne so začatím zásahov do životného štýlu (IA). Rozhodnejším (IA) prístupom v porovnaní s Usmernením z roku 2013 (IIaB) je prístup k začatiu medikamentóznej antihypertenznej liečby u pacientov s hypertenziou 1. štádia s nízkym stredným kardiovaskulárnym rizikom bez ochorenia srdca alebo obličiek, bez známok poškodenia cieľových orgánov pri absencii normalizácie TK po 3-6 mesiacoch počiatočnej stratégie zmeny životného štýlu.

Novým ustanovením Odporúčaní z roku 2018 je možnosť medikamentóznej terapie u pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom (130-139/85-89 mm Hg) za prítomnosti veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika v dôsledku prítomnosti kardiovaskulárnych ochorení, najmä koronárnych ochorení. srdcové ochorenie (CHD).) (IIbA). Podľa usmernení z roku 2013 nebola lieková antihypertenzívna liečba indikovaná u pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom (IIIA).

Jedným z nových koncepčných prístupov vo verzii európskych odporúčaní z roku 2018 je menej konzervatívna taktika kontroly krvného tlaku u starších ľudí. Odborníci navrhujú nižšie hraničné hladiny krvného tlaku na začatie antihypertenzívnej liečby a nižšie cieľové hladiny krvného tlaku u starších pacientov, pričom zdôrazňujú dôležitosť hodnotenia biologického, nie chronologického veku pacienta, berúc do úvahy krehkosť, schopnosť sebaobsluhy a znášanlivosť terapiu.

U zdravých starších pacientov (dokonca aj u pacientov vo veku > 80 rokov) sa odporúča antihypertenzívna liečba a zmena životného štýlu, keď je SBP ≥ 160 mmHg. (IA). Stupeň odporúčania a úroveň dôkazu sa zvýšili (na IA oproti IIbC v roku 2013) pre antihypertenzívnu medikamentóznu liečbu a zmeny životného štýlu u „robustných“ starších pacientov (> 65 rokov, ale nie starších ako 80 rokov) s hladinami SBP v rozmedzí 140-159 mm Hg za predpokladu, že je liečba dobre tolerovaná. Ak je terapia dobre tolerovaná, môže sa zvážiť aj medikamentózna liečba u oslabených starších pacientov (IIbB).

Treba mať na pamäti, že dosiahnutie určitého veku pacienta (aj 80 rokov a viac) nie je dôvodom na nepredpisovanie alebo prerušenie antihypertenznej liečby (IIIA), pokiaľ je dobre tolerovaná.

Obrázok 2. Začatie zmien životného štýlu a liekovej antihypertenznej liečby pri rôznych klinických hladinách TK.

Poznámky: KVO – kardiovaskulárne ochorenia, IHD – ischemická choroba srdca, AH-POM – poškodenie cieľových orgánov spojené s AH

Cieľové hladiny krvného tlaku

Európski experti pri prezentácii svojho postoja k výsledkom štúdie SPRINT, ktoré boli v USA zohľadnené pri formulovaní nových kritérií pre diagnostiku hypertenzie a cieľových hodnôt krvného tlaku, poukazujú na to, že meranie krvného tlaku v ambulancii bez prítomnosti lekára personál nebol predtým použitý v žiadnej z randomizovaných klinických štúdií, ktoré slúžili ako dôkazová základňa pri rozhodovaní o liečbe hypertenzie. Pri meraní krvného tlaku bez prítomnosti zdravotníckeho personálu nedochádza k efektu bieleho plášťa a v porovnaní s konvenčným meraním môže byť hladina SBP nižšia o 5-15 mmHg. Predpokladá sa, že hladiny SBP v štúdii SPRINT môžu zodpovedať rutinne meraným hladinám SBP 130–140 a 140–150 mmHg. v skupinách viac a menej intenzívnej antihypertenznej terapie.

Odborníci uznávajú, že existujú silné dôkazy o prínose zníženia SBP pod 140 a dokonca 130 mmHg. Sú prezentované údaje z veľkej metaanalýzy randomizovaných klinických štúdií (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), ktoré ukázali významné zníženie rizika rozvoja veľkých kardiovaskulárnych komplikácií spojených s hypertenziou s poklesom SBP na každých 10 mm Hg na počiatočnej úrovni 130-139 mmHg. (to znamená, keď je hladina SBP počas liečby nižšia ako 130 mm Hg): riziko ischemickej choroby srdca o 12 %, cievnej mozgovej príhody o 27 %, srdcového zlyhania o 25 %, závažných kardiovaskulárnych príhod o 13 %, úmrtia z akýchkoľvek dôvodov – o 11 %. Okrem toho ďalšia metaanalýza randomizovaných štúdií (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) tiež preukázala zníženie rizika závažných kardiovaskulárnych výsledkov pri dosiahnutí SBP menej ako 130 alebo menej DBP 80 mmHg v porovnaní s menej intenzívnym poklesom krvného tlaku (priemerné hladiny krvného tlaku boli 122,1/72,5 a 135,0/75,6 mmHg).

Európski odborníci však poskytujú aj argumenty na podporu konzervatívneho prístupu k cieľovým hladinám krvného tlaku:

prírastkový prínos zníženia krvného tlaku sa znižuje so znížením cieľových hladín krvného tlaku;
Dosiahnutie nižších hladín TK počas antihypertenznej liečby je spojené s vyšším výskytom závažných nežiaducich účinkov a prerušením liečby;
V súčasnosti menej ako 50 % pacientov, ktorí dostávajú antihypertenzívnu liečbu, dosahuje cieľové hladiny SBP<140 мм рт.ст.;
Dôkazy o výhode nižších cieľových hodnôt BP sú menej presvedčivé v niekoľkých dôležitých subpopuláciách pacientov s hypertenziou: starší ľudia, pacienti s diabetom, CKD a CAD.

V dôsledku toho európske odporúčania z roku 2018 uvádzajú ako primárny cieľ dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku pod 140/90 mmHg. u všetkých pacientov (IA). Ak je terapia dobre tolerovaná, odporúča sa znížiť krvný tlak na 130/80 mmHg. alebo nižšia u väčšiny pacientov (IA). Cieľová hladina DBP by sa mala zvážiť pod 80 mmHg. u všetkých pacientov s hypertenziou, bez ohľadu na úroveň rizika alebo komorbidné stavy (IIaB).

Rovnakú hladinu krvného tlaku však nemožno aplikovať na všetkých pacientov s hypertenziou. Rozdiely v cieľových hladinách SBP sú určené vekom pacienta a sprievodnými ochoreniami. Navrhujú sa nižšie ciele SBP 130 mmHg. alebo nižšie - pre pacientov s cukrovkou (podliehajú starostlivému sledovaniu nežiaducich udalostí) a ochorením koronárnych artérií (tabuľka 4). U pacientov s mŕtvicou v anamnéze zvážte cieľový SBP 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabuľka 4. Cieľové hladiny SBP vo vybraných subpopuláciách pacientov s hypertenziou

Poznámky: DM – diabetes mellitus, IHD – ischemická choroba srdca, CKD – chronické ochorenie obličiek, TIA – tranzitórny ischemický záchvat; *- starostlivé sledovanie nežiaducich udalostí; **- v prípade odloženia.

Súhrn odporúčaní z roku 2018 pre cieľové rozsahy pre TK v ambulancii je uvedený v tabuľke 5. Novým ustanovením dôležitým pre skutočnú klinickú prax je označenie úrovne, pod ktorú by sa TK nemal znižovať: pre všetkých pacientov je to 120 a 70 mm Hg.

Tabuľka 5. Klinické cieľové rozsahy TK

Vek, roky	Cieľové rozsahy pre kancelársky SBP, mmHg.
Vek, roky					Mŕtvica/
	Cieľ do<130 alebo nižšie, ak je tolerované Nie menej<120	Cieľ do<130 alebo nižšie, ak je tolerované Nie menej<120	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<130 alebo nižšie, ak je tolerované Nie menej<120	Cieľ do<130 alebo nižšie, ak je tolerované Nie menej<120
	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje
	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje	Cieľ do<140 до 130 ak sa toleruje
Cieľový rozsah klinického DBP,

Poznámky: DM – diabetes mellitus, IHD – ischemická choroba srdca, CKD – chronické ochorenie obličiek, TIA – tranzitórny ischemický záchvat.

Pri diskusii o ambulantných cieľoch BP (ABPM alebo ABPM) je potrebné mať na pamäti, že žiadne randomizované klinické štúdie s pevnými koncovými bodmi nepoužili ABPM alebo ABPM ako kritériá na zmenu antihypertenznej liečby. Údaje o cieľových hladinách ambulantného krvného tlaku sú získané len extrapoláciou z pozorovacích štúdií. Okrem toho sa rozdiely medzi hladinami TK v ordinácii a ambulantne zmenšujú s poklesom TK v ordinácii. Konvergencia 24-hodinového a kancelárskeho krvného tlaku sa teda pozoruje na úrovni 115-120/70 mm Hg. Môžeme predpokladať, že cieľová hladina kancelárskeho SBP je 130 mm Hg. približne zodpovedá 24-hodinovej hladine SBP 125 mm Hg. s úrovňou ABPM a SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Spolu s optimálnymi cieľovými hladinami ambulantného krvného tlaku (ABPM a SBP) zostávajú otvorené otázky týkajúce sa cieľových hladín krvného tlaku u mladých pacientov s hypertenziou a nízkym kardiovaskulárnym rizikom, cieľovej hladiny DBP.

Zmeny životného štýlu

Liečba hypertenzie zahŕňa zmeny životného štýlu a liekovú terapiu. Mnohí pacienti budú potrebovať medikamentóznu liečbu, ale dôležité sú zmeny životného štýlu. Môžu zabrániť alebo oddialiť rozvoj hypertenzie a znížiť kardiovaskulárne riziko, oddialiť alebo eliminovať potrebu medikamentóznej terapie u pacientov s hypertenziou v 1. štádiu a zvýšiť účinky antihypertenznej liečby. Zmena životného štýlu by však nikdy nemala byť dôvodom na odloženie medikamentóznej liečby u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Hlavnou nevýhodou nefarmakologických intervencií je nízka compliance pacienta a jej pokles v čase.

Medzi odporúčané zmeny životného štýlu s preukázaným účinkom na zníženie krvného tlaku patrí: obmedzenie soli, maximálne striedma konzumácia alkoholu, vysoká konzumácia zeleniny a ovocia, chudnutie a udržiavanie telesnej hmotnosti a pravidelný pohyb. Okrem toho je povinné dôrazné odporúčanie prestať fajčiť. Fajčenie tabaku má akútny presorický účinok, ktorý môže zvýšiť ambulantný denný krvný tlak. Odvykanie od fajčenia je okrem vplyvu na krvný tlak dôležité aj pre zníženie kardiovaskulárneho rizika a prevenciu rakoviny.

V predchádzajúcej verzii usmernení boli úrovne dôkazov pre zásahy do životného štýlu stratifikované podľa účinkov na BP a iné kardiovaskulárne rizikové faktory a na tvrdé koncové body (kardiovaskulárne výsledky). V usmerneniach z roku 2018 odborníci uviedli kombinovanú úroveň dôkazov. U pacientov s hypertenziou sa odporúčajú nasledujúce zmeny životného štýlu:

Obmedzte príjem soli na 5 g denne (IA). Prísnejšia pozícia v porovnaní s verziou z roku 2013, kde sa odporúčal limit na 5-6 g denne;
Obmedzte konzumáciu alkoholu na 14 jednotiek týždenne pre mužov, 7 jednotiek týždenne pre ženy (1 jednotka je 125 ml vína alebo 250 ml piva) (IA). Vo verzii z roku 2013 sa spotreba alkoholu počítala v gramoch etanolu na deň;
Je potrebné vyhnúť sa nadmernému pitiu alkoholu (IIIA). Nová pozícia;
Zvýšená konzumácia zeleniny, čerstvého ovocia, rýb, orechov, nenasýtených mastných kyselín (olivový olej); konzumácia nízkotučných mliečnych výrobkov; nízky príjem červeného mäsa (IA). Odborníci zdôrazňovali najmä potrebu zvýšiť spotrebu olivového oleja;
Kontrolujte telesnú hmotnosť, vyhýbajte sa obezite (index telesnej hmotnosti (BMI) >30 kg/m2 alebo obvod pása viac ako 102 cm u mužov a viac ako 88 cm u žien), udržujte si zdravé BMI (20-25 kg/m2) a pás obvod (menej ako 94 cm u mužov a menej ako 80 cm u žien) na zníženie krvného tlaku a kardiovaskulárneho rizika (IA);
Pravidelná aeróbna fyzická aktivita (najmenej 30 minút miernej dynamickej fyzickej aktivity počas 5-7 dní v týždni) (IA);
Odvykanie od fajčenia, opatrenia podpory a pomoci, odporúčanie pacientov do programov na odvykanie od fajčenia (IB).

Zostávajú otázky týkajúce sa optimálnej úrovne príjmu soli na zníženie kardiovaskulárneho rizika a rizika úmrtia a účinkov iných nefarmakologických intervencií na kardiovaskulárne výsledky.

Stratégia medikamentóznej liečby hypertenzie

Nové odporúčania zachovávajú 5 tried liekov ako základnú antihypertenzívnu liečbu: ACE inhibítory (ACEI), blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), betablokátory (BB), antagonisty vápnika (CA), diuretiká (tiazidové a tazidové (TD), ako je chlórtalidón alebo indapamid) (IA). Súčasne sú naznačené niektoré zmeny v pozícii BB. Môžu byť predpísané ako antihypertenzíva v prítomnosti špecifických klinických situácií, ako je srdcové zlyhanie, angina pectoris, predchádzajúci infarkt myokardu, potreba kontroly rytmu, tehotenstvo alebo plánovanie tehotenstva. Bradykardia (srdcová frekvencia nižšia ako 60 úderov/min) je zahrnutá ako absolútna kontraindikácia BBs a chronická obštrukčná choroba pľúc je vylúčená ako relatívna kontraindikácia ich použitia (tabuľka 6).

Tabuľka 6. Absolútne a relatívne kontraindikácie predpisovania hlavných antihypertenzív.

Drogová trieda	Absolútne kontraindikácie	Relatívne kontraindikácie
Diuretiká		Hyperkalcémia v tehotenstve Hypokaliémia
Beta blokátory	Bronchiálna astma Atrioventrikulárny blok 2-3 stupne Bradykardia (srdcová frekvencia<60 ударов в минуту)*	Metabolický syndróm Zhoršená tolerancia glukózy Športovci a fyzicky aktívni pacienti
Dihydropyridín AA		Tachyarytmie Srdcové zlyhanie (CHF s nízkou LVEF, FC II-III) Počiatočné silné opuchy dolných končatín*
Nedihydropyridín AA (verapamil, diltiazem)	Sinoatriálna a atrioventrikulárna blokáda vysokých stupňov Závažná dysfunkcia ľavej komory (LVEF<40%) Bradykardia (srdcová frekvencia<60 ударов в минуту)*
	Tehotenstvo Angioedém v anamnéze Hyperkaliémia (draslík > 5,5 mmol/l)
	Tehotenstvo Hyperkaliémia (draslík > 5,5 mmol/l) 2-stranná stenóza renálnej artérie	Ženy v plodnom veku bez spoľahlivej antikoncepcie*

Poznámky: LVEF – ejekčná frakcia ľavej komory, FC – funkčná trieda. * – Zmeny v porovnaní s odporúčaniami z roku 2013 sú zvýraznené tučným písmom.

Odborníci kládli osobitný dôraz na začatie terapie 2 liekmi u väčšiny pacientov. Hlavným argumentom pre použitie kombinovanej liečby ako počiatočnej stratégie je opodstatnená obava, že predpisovaním jedného lieku s perspektívou ďalšej titrácie dávky alebo pridaním druhého lieku pri ďalších návštevách zostane väčšina pacientov na nedostatočne účinnej monoterapii dlhší čas. času.

Monoterapia sa považuje za prijateľnú ako začiatočnú terapiu pre nízkorizikových pacientov s hypertenziou v štádiu 1 (ak SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Adherencia pacienta k liečbe sa považuje za jednu z najdôležitejších zložiek úspešnej kontroly krvného tlaku. V tomto smere majú kombinácie dvoch alebo viacerých antihypertenzív kombinovaných v jednej tablete výhody oproti voľným kombináciám. Nové odporúčania z roku 2018 zvýšili triedu a úroveň dôkazov pre začatie liečby z dvojitej fixnej kombinácie (stratégia „jednej tablety“) na IV.

Odporúčanými kombináciami zostávajú kombinácie blokátorov RAAS (ACEI alebo ARB) s CB alebo TD, najlepšie v jednej tablete (IA). Je potrebné poznamenať, že iné lieky z 5 hlavných tried sa môžu použiť v kombináciách. Ak je duálna liečba neúčinná, má sa predpísať tretí antihypertenzívny liek. Trojkombinácia blokátorov RAAS (ACE inhibítory alebo ARB), AK s TD (IA) si zachováva svoje priority ako základ. Ak sa cieľové hladiny krvného tlaku nedosiahnu trojkombinovanou liečbou, odporúča sa pridanie malých dávok spironolaktónu. Ak je neznášanlivý, možno použiť eplerenón alebo amilorid alebo vysoké dávky TD alebo slučkové diuretiká. K liečbe sa môžu pridať aj beta- alebo alfa-blokátory.

Tabuľka 7. Algoritmus na medikamentóznu liečbu nekomplikovanej hypertenzie (možno použiť aj u pacientov s poškodením cieľových orgánov, cerebovaskulárnym ochorením, diabetes mellitus a periférnou aterosklerózou)

Etapy terapie	Drogy	Poznámky
	ACEI alebo ARB AK alebo TD	Monoterapia pre nízkorizikových pacientov s SBP<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 rokov) a pacienti so senilnou asténiou
	ACEI alebo ARB
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete) + spironolaktón, pri intolerancii iný liek	ACEI alebo ARB AK + TD + spironolaktón (25-50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor	Táto situácia sa považuje za rezistentnú hypertenziu a vyžaduje si odoslanie do špecializovaného centra na ďalšie vyšetrenie.

Odporúčania predstavujú prístupy k liečbe hypertenzných pacientov s komorbidnými stavmi. Keď sa hypertenzia kombinuje s CKD, ako v predchádzajúcich odporúčaniach, uvádza sa, že je povinné nahradiť TD slučkovými diuretikami, keď GFR klesne na menej ako 30 ml/min/1,73 m2 (tabuľka 8), ako aj nemožnosť predpisovania dva blokátory RAAS (IIIA). Diskutuje sa o otázke „individualizácie“ terapie v závislosti od znášanlivosti liečby, indikátorov funkcie obličiek a elektrolytov (IIaC).

Tabuľka 8. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s CKD

Etapy terapie	Drogy	Poznámky
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Úvodná terapia Dvojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACEI alebo ARB AK alebo TD/TPD (alebo slučkové diuretikum*)	Použitie betablokátora možno zvážiť v ktoromkoľvek štádiu terapie v špecifických klinických situáciách, ako je srdcové zlyhanie, angina pectoris, predchádzajúci infarkt myokardu, fibrilácia predsiení, tehotenstvo alebo plánovanie tehotenstva.
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACEI alebo ARB (alebo slučkové diuretikum*)
Trojkombinácia (najlepšie 1 tableta) + spironolaktón** alebo iný liek	ACEI alebo ARB+AC+ TD + spironolaktón** (25-50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor
- ak eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - opatrnosť: podávanie spironolaktónu je spojené s vysokým rizikom hyperkaliémie, najmä ak je východisková hodnota eGFR<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algoritmus medikamentóznej liečby hypertenzie v kombinácii s koronárnou chorobou srdca (ICHS) má významnejšie znaky (tabuľka 9). U pacientov s infarktom myokardu v anamnéze sa odporúča zaradiť do terapie blokátory BB a RAAS (IA), pri angíne pectoris uprednostniť BB a/alebo AK (IA).

Tabuľka 9. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s ochorením koronárnej artérie.

Etapy terapie	Drogy	Poznámky
Úvodná terapia Dvojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACEI alebo ARB BB alebo AK AK + TD alebo BB	Monoterapia pre pacientov s hypertenziou 1. stupňa, veľmi starých ľudí (> 80 rokov) a „slabých“. Zvážte začatie liečby, ak je SBP ≥ 130 mmHg.
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	Trojkombinácia vyššie uvedených liekov
Trojkombinácia (najlepšie 1 tableta) + spironolaktón alebo iný liek	K trojkombinácii pridajte spironolaktón (25-50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor	Táto situácia sa považuje za rezistentnú hypertenziu a vyžaduje si odoslanie do špecializovaného centra na ďalšie vyšetrenie.

Pre pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) sa navrhuje jasná voľba liekov. U pacientov s CHF a nízkou EF sa odporúča použitie ACE inhibítorov alebo ARB a BB, ako aj v prípade potreby diuretík a/alebo antagonistov mineralokortikoidných receptorov (IA). Ak sa nedosiahne cieľový krvný tlak, zvažuje sa možnosť pridania dihydropyridínových AK (IIbC). Keďže u pacientov so zachovanou EF sa nepreukázala lepšia žiadna skupina liekov, možno použiť všetkých 5 tried antihypertenzív (IC). U pacientov s hypertrofiou ľavej komory sa odporúča predpísať blokátory RAAS v kombinácii s AK a TD (IA).

Dlhodobé sledovanie pacientov s hypertenziou

Pokles krvného tlaku sa vyvinie do 1-2 týždňov od začiatku liečby a pokračuje počas nasledujúcich 2 mesiacov. V tomto období je dôležité naplánovať si prvú návštevu na posúdenie účinnosti liečby a sledovanie vývoja nežiaducich účinkov liekov. Následné monitorovanie krvného tlaku sa má vykonať v 3. a 6. mesiaci liečby. Dynamiku rizikových faktorov a závažnosť poškodenia cieľových orgánov je potrebné posúdiť po 2 rokoch.

Osobitná pozornosť bola venovaná pozorovaniu pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou bieleho plášťa, u ktorých bolo rozhodnuté nepredpisovať medikamentóznu liečbu. Mali by sa každoročne vyšetrovať, aby sa zhodnotil krvný tlak, zmeny rizikových faktorov a zmeny životného štýlu.

Vo všetkých štádiách monitorovania pacienta je potrebné vyhodnotiť adherenciu k liečbe ako kľúčový dôvod zlej kontroly krvného tlaku. Na tento účel sa navrhuje vykonávať činnosti na niekoľkých úrovniach:

Úroveň klinického lekára (poskytovanie informácií o rizikách hypertenzie a výhodách liečby; predpisovanie optimálnej liečby vrátane zmien životného štýlu a kombinovanej liekovej terapie kombinovanej do jednej pilulky vždy, keď je to možné; zvyšovanie posilnenia postavenia pacienta a spätnej väzby; interakcia s lekárnikmi a sestrami).
Úroveň pacienta (samostatné a diaľkové monitorovanie krvného tlaku, používanie pripomienok a motivačných stratégií, účasť na vzdelávacích programoch, samoregulácia terapie v súlade s jednoduchými algoritmami pre pacientov; sociálna podpora).
Úroveň terapie (zjednodušenie terapeutických režimov, stratégia „jednej pilulky“, používanie kalendárových balení).
Úroveň systému zdravotnej starostlivosti (rozvoj monitorovacích systémov; finančná podpora interakcie so sestrami a lekárnikmi; preplácanie fixných kombinácií pacientom; rozvoj národnej informačnej základne pre predpisovanie liekov prístupnej lekárom a lekárnikom; zvyšovanie dostupnosti liekov).

Rozšírenie možností využitia 24-hodinového monitorovania krvného tlaku a vlastného monitorovania krvného tlaku pri diagnostike hypertenzie
Zavedenie nových cieľových rozsahov krvného tlaku v závislosti od veku a komorbidít.
Zníženie konzervativizmu v manažmente starších a senilných pacientov. Pri výbere taktiky riadenia starších pacientov sa navrhuje zamerať sa nie na chronologický, ale na biologický vek, ktorý zahŕňa posúdenie závažnosti senilnej asténie, schopnosti samoobsluhy a znášanlivosti terapie.
Zavedenie stratégie „jednej pilulky“ na liečbu hypertenzie. Prednostne sa predpisujú fixné kombinácie 2, prípadne 3 liekov. U väčšiny pacientov sa odporúča začať liečbu 2 liekmi v 1 tablete.
Zjednodušenie terapeutických algoritmov. U väčšiny pacientov by sa mali uprednostniť kombinácie blokátora RAAS (ACEI alebo ARB) s CCB a/alebo TD. BB by sa mali predpisovať iba v špecifických klinických situáciách.
Zvýšená pozornosť hodnoteniu adherencie pacienta k liečbe ako hlavného dôvodu nedostatočnej kontroly krvného tlaku.
Zvýšenie úlohy sestier a farmaceutov vo vzdelávaní, monitorovaní a podpore pacientov s hypertenziou ako dôležitej súčasti celkovej stratégie kontroly krvného tlaku.

Záznam z plenárneho zasadnutia 28. Európskeho kongresu o arteriálnej hypertenzii a kardiovaskulárnej prevencii s prezentáciou odporúčaní je dostupný na http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia kardiológie, Národné centrum lekárskeho výskumu pomenované po. V.A. Almazov“ z ruského ministerstva zdravotníctva.

Julia Viktorovna Kotovskaya - doktorka lekárskych vied, profesorka, zástupkyňa riaditeľa pre vedeckú prácu OSP Ruské gerontologické výskumné a klinické centrum Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotníctva Ruska

Orlova Yana Arturovna – doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry multidisciplinárneho klinického výcviku Fakulty základného lekárstva Moskovskej štátnej univerzity pomenovaná po M. V. Lomonosovovi, vedúca. Oddelenie chorôb súvisiacich s vekom Strediska lekárskeho výskumu a vzdelávania Moskovskej štátnej univerzity pomenované po M. V. Lomonosovovi.

A. V. Bilčenko

Na kongrese Európskej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie (ESH) bol 9. júna predstavený návrh nových odporúčaní ESH/ESC pre liečbu arteriálnej hypertenzie (AH), ktoré prinesú významné zmeny v prístupoch k tzv. liečba pacientov s hypertenziou.

Definícia a klasifikácia hypertenzie

Experti ESH/ESC sa rozhodli ponechať predchádzajúce odporúčania nezmenené a zaradiť krvný tlak (TK) v závislosti od úrovne zaznamenanej počas „ordinačného“ merania (t. j. nameranej lekárom na klinike) na „optimálny“, normálna“, „vysoká normálna“ a 3 stupne hypertenzie (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu C). V tomto prípade je hypertenzia definovaná ako zvýšenie „kancelárskeho“ systolického krvného tlaku (SBP) ≥140 mmHg. čl. a/alebo diastolický krvný tlak (DBP) ≥90 mm Hg. čl.

Avšak vzhľadom na dôležitosť merania TK „mimo ordinácie“ a rozdiely v hladinách TK u pacientov používajúcich rôzne metódy merania, ESH/ESC Guidelines for the treatment hypertenzie (2018) obsahuje klasifikáciu referenčných hladín TK pre klasifikáciu hypertenzie pomocou „domáceho“ sebamerania a ambulantného monitorovania TK (AMAD) (tabuľka 1).

Zavedenie tejto klasifikácie umožňuje diagnostikovať hypertenziu na základe meraní krvného tlaku mimo ambulancie, ako aj rôzne klinické formy hypertenzie, predovšetkým „maskovanú hypertenziu“ a „maskovanú normotenziu“ (hypertenziu bieleho plášťa).

Diagnostika

Na stanovenie diagnózy hypertenzie sa lekárovi odporúča premerať krvný tlak „v ordinácii“ nezmenenou metódou, prípadne vyhodnotiť meranie krvného tlaku „mimo ordináciu“ (domáce samomeranie resp. AMBP), ak je to organizačne a ekonomicky možné. Aj keď sa na skríning hypertenzie odporúča meranie v ordinácii, na stanovenie diagnózy možno použiť metódy merania TK mimo ordinácie. V určitých klinických situáciách sa odporúča vykonávať meranie TK mimo ordinácie (domáce sebameranie a/alebo ABPM) (tabuľka 2).

Okrem toho sa AMBP odporúča na posúdenie hladín krvného tlaku v noci a stupňa jeho zníženia (u pacientov so spánkovým apnoe, diabetes mellitus (DM), chronickým ochorením obličiek (CKD), endokrinnými formami hypertenzie, poruchami autonómnej regulácie atď.). .).

Pri skríningovom opakovanom meraní „ordinačného“ TK v závislosti od získaného výsledku ESH/ESC Guidelines for the treatment of hypertenzia (2018) navrhuje diagnostický algoritmus využívajúci iné metódy merania TK (obr. 1).

Z pohľadu odborníkov ESH/ESC zostáva nevyriešená otázka, akú metódu merania krvného tlaku použiť u pacientov s permanentnou formou fibrilácie predsiení. Neexistujú ani dôkazy z veľkých porovnávacích štúdií, ktoré by naznačovali, že akákoľvek metóda merania TK mimo ordinácie je lepšia ako meranie TK v ordinácii na predpovedanie závažných kardiovaskulárnych príhod počas liečby.

Hodnotenie a zníženie kardiovaskulárneho rizika

Metodika hodnotenia celkového KV rizika sa nezmenila a je plnšie prezentovaná v ESC Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Diseases (2016). Na posúdenie rizika u pacientov s hypertenziou v 1. štádiu sa navrhuje použiť európsku škálu hodnotenia rizika SCORE. Uvádza sa však, že prítomnosť rizikových faktorov, ktoré škála SCORE nezohľadňuje, môže významne ovplyvniť celkové KV riziko u pacienta s hypertenziou.

Pridali sa nové rizikové faktory, ako je hladina kyseliny močovej, skorá menopauza u žien, psychosociálne a socioekonomické faktory a pokojová srdcová frekvencia (HR) > 80 úderov/min (tabuľka 3).

Na hodnotenie KV rizika u pacientov s hypertenziou má vplyv aj prítomnosť poškodenia cieľových orgánov (TOD) a diagnostikované KV ochorenia, diabetes alebo ochorenia obličiek. V odporúčaniach ESH/ESC (2018) nenastali žiadne významné zmeny týkajúce sa detekcie POM u pacientov s hypertenziou.

Rovnako ako doteraz sú ponúkané základné testy: elektrokardiografické (EKG) vyšetrenie v 12 štandardných zvodoch, stanovenie pomeru albumín/kreatinín v moči, výpočet rýchlosti glomerulárnej filtrácie na základe hladiny kreatinínu v plazme, fundoskopia a množstvo doplnkových metód na podrobnejšiu detekciu POM, najmä echokardiografia na posúdenie hypertrofie ľavej komory (LVH), ultrasonografia na posúdenie hrúbky komplexu intima-media karotických artérií atď.

Malo by sa pamätať na to, že citlivosť metódy EKG na detekciu LVH je extrémne nízka. Pri použití Sokolov-Lyonovho indexu je teda citlivosť iba 11 %. To znamená veľký počet falošne negatívnych výsledkov pri identifikácii LVH, ak sa s negatívnym výsledkom EKG nevykoná echokardiografia na výpočet hmotnostného indexu myokardu.

Navrhla sa klasifikácia štádií hypertenzie s prihliadnutím na hladinu krvného tlaku, prítomnosť POM, sprievodné ochorenia a celkové KV riziko (tabuľka 4).

Táto klasifikácia umožňuje hodnotiť pacienta nielen podľa hladiny krvného tlaku, ale predovšetkým podľa jeho celkového KV rizika.

Zdôrazňuje sa, že u pacientov so stredným a vyšším rizikom samotné zníženie krvného tlaku nestačí. Sú povinní predpisovať statíny, ktoré pri kontrole krvného tlaku ešte viac znížia riziko infarktu myokardu o tretinu a riziko mozgovej príhody o štvrtinu. Je tiež potrebné poznamenať, že podobné prínosy sa dosiahli pri použití statínov u pacientov s nižším rizikom. Tieto odporúčania výrazne rozširujú indikácie na použitie statínov u pacientov s hypertenziou.

Naopak, indikácie na použitie protidoštičkových liekov (predovšetkým nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej) sú obmedzené na sekundárnu prevenciu. Ich použitie sa odporúča len pacientom s diagnostikovanými KV ochoreniami a neodporúča sa hypertonikom bez KV ochorení bez ohľadu na celkové riziko.

Začatie terapie

Prístupy k začatiu liečby u pacientov s hypertenziou prešli významnými zmenami. Prítomnosť veľmi vysokého KV rizika u pacienta vyžaduje okamžité začatie farmakoterapie aj pri vysokom normálnom krvnom tlaku (obr. 2).

Začatie farmakoterapie sa odporúča aj u starších pacientov nad 65 rokov, nie však starších ako 90 rokov. Prerušenie farmakoterapie antihypertenzívami sa však neodporúča po dosiahnutí veku 90 rokov, ak ju dobre znášajú.

Cieľová hladina krvného tlaku

O zmenách cieľových hladín BP sa aktívne diskutovalo za posledných 5 rokov a boli skutočne iniciované počas prípravy usmernení Spoločného výboru USA pre prevenciu, diagnostiku a liečbu vysokého krvného tlaku (JNC 8), ktoré boli publikované v roku 2014. Odborníci, ktorí vypracovali usmernenia JNC 8, dospeli k záveru, že observačné štúdie preukázali zvýšenie kardiovaskulárneho rizika aj pri STK ≥115 mmHg. Art., a v randomizovaných štúdiách s použitím antihypertenzív bol prínos v skutočnosti preukázaný iba znížením SBP na hodnoty ≤ 150 mmHg. čl. .

Na riešenie tohto problému sa začala štúdia SPRINT, do ktorej bolo randomizáciou zaradených 9 361 pacientov s vysokým KV rizikom s SBP ≥ 130 mmHg. čl. bez SD. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín, v jednej z nich bol SBP znížený na hodnoty<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

V dôsledku toho bol počet veľkých KV príhod o 25 % nižší v skupine intenzívnej starostlivosti. Výsledky štúdie SPRINT sa stali dôkazovou základňou pre aktualizované americké odporúčania publikované v roku 2017, ktoré stanovili cieľové úrovne na zníženie SBP<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 % v nasledujúcich 10 rokoch.

Experti ESH/ESC zdôrazňujú, že v štúdii SPRINT sa meranie krvného tlaku vykonávalo metódou, ktorá sa líši od tradičných metód merania, a to: meranie sa uskutočnilo na klinike, ale krvný tlak si meral sám pacient automatickým zariadením .

Pri tejto metóde merania je hladina krvného tlaku nižšia ako pri „ordinačnom“ meraní krvného tlaku lekárom približne o 5-15 mm Hg. čl., čo treba brať do úvahy pri interpretácii údajov zo štúdie SPRINT. V skutočnosti úroveň TK dosiahnutá v skupine intenzívnej starostlivosti v štúdii SPRINT zodpovedá približne úrovni SBP 130-140 mmHg. čl. počas „ordinačného“ merania krvného tlaku v ambulancii lekára.

Okrem toho autori ESH/ESC Guidelines pre liečbu hypertenzie (2018) odkazujú na veľkú, dobre vykonanú metaanalýzu, ktorá preukázala významný prínos zníženia SBP o 10 mmHg. čl. s počiatočným SBP 130-139 mm Hg. čl. (Tabuľka 5).

Podobné výsledky boli získané v inej metaanalýze, ktorá tiež ukázala významný prínos zo zníženia DBP<80 мм рт. ст. .

Na základe týchto štúdií stanovili ESH/ESC Guidelines for the treatment of hypertenzia (2018) cieľovú úroveň zníženia SBP pre všetkých pacientov s hypertenziou<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Ďalší európski experti však navrhujú algoritmus na dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku, podľa ktorého, ak sa dosiahne hladina SBP<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Okrem toho je stanovená cieľová úroveň DBP<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Rozdelenie pacientov do skupín prináša určité objasnenie cieľových hladín SBP. Preto sa u pacientov vo veku 65 rokov a starších odporúča dosiahnuť cieľové hladiny SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Odporúča sa tiež prísna kontrola na dosiahnutie cieľového SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

U pacientov s CKD sa odporúča menej prísna kontrola krvného tlaku, aby sa dosiahol cieľový SBP 130 až<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Dosiahnutie kontroly TK u pacientov zostáva náročné. Vo väčšine prípadov v európskych krajinách je krvný tlak kontrolovaný u menej ako 50 % pacientov. Berúc do úvahy nové cieľové hladiny krvného tlaku, neúčinnosť monoterapie vo väčšine prípadov a pokles adherencie pacienta k liečbe v pomere k počtu užívaných tabliet, bol navrhnutý nasledujúci algoritmus na dosiahnutie kontroly krvného tlaku (obr. 3). .

Hypertenziu možno diagnostikovať nielen na základe meraní krvného tlaku „v kancelárii“, ale aj „mimo pracoviska“.
Začatie farmakoterapie pri vysokom normálnom krvnom tlaku u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom, ako aj u pacientov s hypertenziou 1. stupňa a nízkym KV rizikom, ak zmeny životného štýlu nevedú ku kontrole TK. Zahájenie farmakoterapie u starších pacientov, ak ju dobre znášajú.
Nastavenie cieľovej úrovne SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Nový algoritmus na dosiahnutie kontroly krvného tlaku u pacientov.

Literatúra

Williams, Mancia a kol. 2018 Pokyny ESH/ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie. European Heart Journal. 2018, v tlači.
PiepoliM. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., Hall M. S., Hobbs F. Lochen L. D. R. Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., Skupina vedeckých dokumentov BinnoS ESC. 2016 Európske usmernenia o prevencii kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi: Šiesta spoločná pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti a iných spoločností pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi (zložená zo zástupcov 10 spoločností a pozvaných odborníkov). Vyvinuté s osobitným príspevkom Európskej asociácie pre kardiovaskulárnu prevenciu a rehabilitáciu (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. augusta; 37 (29): 2315-2381.
Usmernenie pre manažment vysokého krvného tlaku u dospelých založené na dôkazoch z roku 2014 Správa od členov panelu menovaných do 8. spoločného národného výboru (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5):507-520.
Výskumná skupina SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., Casey D.E. Jr., Collins K.J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson K.A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP. Smith, MuntnerP. . Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Usmernenie pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a manažment vysokého krvného tlaku u dospelých: Správa American College of Cardiology/American Pracovná skupina Heart Association pre usmernenia pre klinickú prax. Hypertenzia. júna 2018;
71(6):e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Znižovanie krvného tlaku na prevenciu kardiovaskulárnych chorôb a smrti: systematický prehľad a metaanalýza. Lancet. 2016. 5. marec; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Účinky znižovania krvného tlaku na výslednú incidenciu pri hypertenzii: 7. Účinky viac vs. menej intenzívne znižovanie krvného tlaku a rozdielne dosiahnuté hladiny krvného tlaku – aktualizovaný prehľad a metaanalýzy randomizovaných štúdií. J.Hypertens. 2016. apríla; 34 (4): 613-22

Hypertenzia alebo iné typy arteriálnej hypertenzie výrazne zvyšujú pravdepodobnosť mŕtvice, srdcového infarktu, cievnych ochorení a chronického ochorenia obličiek. Prevencia a liečba hypertenzie je vzhľadom na chorobnosť, úmrtnosť a náklady pre spoločnosť dôležitou otázkou verejného zdravia. Našťastie nedávne pokroky a výskum v tejto oblasti viedli k lepšiemu pochopeniu patofyziológie hypertenzie a vývoju nových farmakologických a intervenčných liečebných postupov pre toto bežné ochorenie.

Vývojové mechanizmy

Prečo vzniká hypertenzia, je stále nejasné. Mechanizmus jeho vývoja má veľa faktorov a je veľmi zložitý. Zahŕňa rôzne chemikálie, vaskulárnu reaktivitu a tonus, viskozitu krvi, fungovanie srdca a nervového systému. Predpokladá sa genetická predispozícia k rozvoju hypertenzie. Jednou z moderných hypotéz je myšlienka porúch imunity v tele. Imunitné bunky infiltrujú cieľové orgány (cievy, obličky) a spôsobujú trvalé narušenie ich fungovania. Toto bolo zaznamenané najmä u osôb s infekciou HIV a u pacientov, ktorí dlhodobo užívali imunosupresíva.

Labilná arteriálna hypertenzia sa zvyčajne vyvíja na začiatku. Je sprevádzaná nestabilitou tlakových čísel, zvýšenou funkciou srdca a zvýšeným cievnym tonusom. Toto je prvé štádium ochorenia. V tomto čase sa často zaznamenáva diastolická hypertenzia - zvýšenie iba nižšieho tlaku. Stáva sa to obzvlášť často u mladých žien s nadmernou telesnou hmotnosťou a je spojené s opuchom cievnej steny a zvýšeným periférnym odporom.

Následne sa zvýšenie tlaku stáva trvalým, postihuje aortu, srdce, obličky, sietnicu a mozog. Začína druhá fáza ochorenia. Tretia etapa je charakterizovaná vývojom komplikácií z postihnutých orgánov - infarkt myokardu, zlyhanie obličiek, poruchy zraku, mŕtvica a iné závažné stavy. Preto aj labilná arteriálna hypertenzia vyžaduje včasnú detekciu a liečbu.

Progresia hypertenzie zvyčajne vyzerá takto:

prechodná arteriálna hypertenzia (dočasná, iba počas stresu alebo hormonálnej nerovnováhy) u ľudí vo veku 10 - 30 rokov, sprevádzaná zvýšeným výdajom krvi zo srdca;
skorá, často labilná arteriálna hypertenzia u ľudí mladších ako 40 rokov, ktorí už majú zvýšený odpor proti prietoku krvi v malých cievach;
ochorenie s poškodením cieľových orgánov u osôb vo veku 30–50 rokov;
pridanie komplikácií u starších ľudí; V tomto čase po srdcovom infarkte ochabuje srdcový sval, znižuje sa funkcia srdca a srdcový výdaj a často klesá krvný tlak – tento stav sa nazýva „dekapitovaná hypertenzia“ a je znakom srdcového zlyhania.

Vznik ochorenia úzko súvisí s hormonálnymi poruchami v organizme, predovšetkým v systéme renín-angiotenzín-aldosterón, ktorý je zodpovedný za množstvo vody v tele a cievny tonus.

Príčiny ochorenia

Esenciálna hypertenzia, ktorá tvorí až 95 % prípadov všetkej hypertenzie, vzniká pod vplyvom vonkajších nepriaznivých faktorov v kombinácii s genetickou predispozíciou. Špecifické genetické abnormality zodpovedné za rozvoj ochorenia však neboli nikdy identifikované. Samozrejme, existujú výnimky, keď narušenie fungovania jedného génu vedie k rozvoju patológie - ide o Liddleov syndróm, niektoré typy adrenálnej patológie.

Sekundárna arteriálna hypertenzia môže byť príznakom rôznych ochorení.

Renálne príčiny predstavujú až 6 % všetkých prípadov hypertenzie a zahŕňajú poškodenie tkaniva (parenchýmu) a krvných ciev obličiek. Renoparenchymálna arteriálna hypertenzia sa môže vyskytnúť pri nasledujúcich ochoreniach:

polycystické ochorenie;
chronické ochorenie obličiek;
Liddleov syndróm;
kompresia močových ciest kameňom alebo nádorom;
nádor, ktorý vylučuje renín, silný vazokonstriktor.

Renovaskulárna hypertenzia je spojená s poškodením ciev zásobujúcich obličky:

koarktácia aorty;
vaskulitída;
zúženie renálnej artérie;
kolagenózy.

Endokrinná arteriálna hypertenzia je menej častá - až 2% prípadov. Môžu byť spôsobené užívaním určitých liekov, ako sú anabolické steroidy, perorálna antikoncepcia, prednizolón alebo nesteroidné protizápalové lieky. Krvný tlak zvyšuje aj alkohol, kokaín, kofeín, nikotín a prípravky z koreňa sladkého drievka.

Zvýšený tlak je sprevádzaný mnohými ochoreniami nadobličiek: feochromocytóm, zvýšená produkcia aldosterónu a iné.

Existuje skupina hypertenzie spojená s nádormi mozgu, detskou obrnou alebo vysokým intrakraniálnym tlakom.

Nakoniec nezabudnite na tieto zriedkavejšie príčiny ochorenia:

hypertyreóza a hypotyreóza;
hyperkalciémia;
hyperparatyreóza;
akromegália;
syndróm obštrukčného spánkového apnoe;
gestačná hypertenzia.

Syndróm obštrukčného spánkového apnoe je častou príčinou vysokého krvného tlaku. Klinicky sa prejavuje periodickým zastavovaním dýchania počas spánku v dôsledku chrápania a objavením sa prekážok v dýchacích cestách. Približne polovica týchto pacientov má vysoký krvný tlak. Liečba tohto syndrómu umožňuje normalizáciu hemodynamických parametrov a zlepšenie prognózy pacientov.

Definícia a klasifikácia

Typy krvného tlaku - systolický (vyvíja sa v cievach v čase systoly, to znamená kontrakcie srdca) a diastolický (zachováva sa v cievnom riečisku vďaka svojmu tonusu počas relaxácie myokardu).

Klasifikačný systém je dôležitý pre rozhodovanie o agresivite liečby alebo terapeutických zásahov.

Arteriálna hypertenzia je zvýšenie krvného tlaku na 140/90 mm Hg. čl. a vyššie. Často sa obe tieto čísla zvyšujú, čo sa nazýva systolicko-diastolická hypertenzia.

Okrem toho krvný tlak spôsobený hypertenziou môže byť normálny u ľudí, ktorí dostávajú chronické antihypertenzívne lieky. Diagnóza je v tomto prípade jasná na základe histórie ochorenia.

Za prehypertenziu sa považuje hladina krvného tlaku do 139/89 mm Hg. čl.

Stupne arteriálnej hypertenzie:

po prvé: do 159/99 mm Hg. čl.;
druhá: od 160/od 100 mm Hg. čl.

Toto rozdelenie je do určitej miery ľubovoľné, keďže ten istý pacient má za rôznych podmienok rôzne hodnoty tlaku.

Uvedená klasifikácia je založená na priemere 2 alebo viacerých hodnôt získaných pri každej z 2 alebo viacerých návštev po úvodnej kontrole u lekára. Nezvyčajne nízke hodnoty by sa mali posudzovať aj z hľadiska klinického významu, pretože môžu nielen zhoršiť pohodu pacienta, ale môžu byť aj príznakom vážnej patológie.

Klasifikácia arteriálnej hypertenzie: môže byť primárna, vyvinutá z genetických dôvodov. Skutočná príčina ochorenia však zostáva neznáma. Sekundárna hypertenzia je spôsobená rôznymi ochoreniami iných orgánov. Esenciálna (bez zjavnej príčiny) arteriálna hypertenzia sa pozoruje v 95 % všetkých prípadov u dospelých a nazýva sa hypertenzia. U detí dominuje sekundárna hypertenzia, ktorá je jedným zo znakov nejakého iného ochorenia.

Ťažká arteriálna hypertenzia, ktorú nemožno liečiť, je často spojená s nerozpoznanou sekundárnou formou, napríklad s primárnym hyperaldosteronizmom. Nekontrolovaná forma je diagnostikovaná, keď pri kombinácii troch rôznych antihypertenzív vrátane diuretík krvný tlak nedosiahne normálnu hodnotu.

Klinické príznaky

Príznaky arteriálnej hypertenzie sú často len objektívne, to znamená, že pacient nepociťuje žiadne sťažnosti, kým nepociťuje poškodenie cieľových orgánov. Toto je zákernosť choroby, pretože v štádiách II–III, keď sú už postihnuté srdce, obličky, mozog a očný fundus, je takmer nemožné tieto procesy zvrátiť.

Aké znaky by ste si mali všímať a poradiť sa s lekárom, alebo si aspoň začať sami merať krvný tlak pomocou tonometra a zapisovať si ho do sebamonitorovacieho denníka:

tupá bolesť na ľavej strane hrudníka;
poruchy srdcového rytmu;
bolesť v zadnej časti hlavy;
periodické závraty a tinitus;
zhoršenie videnia, výskyt škvŕn, „plavákov“ pred očami;
dýchavičnosť pri námahe;
cyanóza rúk a nôh;
opuch alebo opuch nôh;
záchvaty udusenia alebo hemoptýzy.

Dôležitou súčasťou boja proti hypertenzii je včasné komplexné lekárske vyšetrenie, ktoré môže každý človek absolvovať bezplatne vo svojej ambulancii. Po celej krajine sú aj zdravotné strediská, kde lekári o chorobe porozprávajú a vykonajú jej prvotnú diagnostiku.

Hypertenzná kríza a jej nebezpečenstvo

Počas hypertenznej krízy sa tlak zvýši na 190/110 mmHg. čl. a viac. Takáto arteriálna hypertenzia môže spôsobiť poškodenie vnútorných orgánov a rôzne komplikácie:

neurologické: hypertenzná encefalopatia, cerebrálne cievne príhody, mozgový infarkt, subarachnoidálne krvácanie, intrakraniálne krvácanie;
kardiovaskulárne: ischémia/infarkt myokardu, akútny pľúcny edém, disekcia aorty, nestabilná angína;
iné: akútne zlyhanie obličiek, retinopatia so stratou zraku, eklampsia v tehotenstve, mikroangiopatická hemolytická anémia.

Hypertenzná kríza vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Gestačná hypertenzia je súčasťou takzvanej OPG-preeklampsie. Ak nevyhľadáte pomoc lekára, môže sa u vás vyvinúť preeklampsia a eklampsia – stavy, ktoré ohrozujú život matky a plodu.

Diagnóza

Diagnostika arteriálnej hypertenzie nevyhnutne zahŕňa presné meranie krvného tlaku pacienta, cielený odber anamnézy, celkové vyšetrenie a získanie laboratórnych a inštrumentálnych údajov vrátane 12-zvodového elektrokardiogramu. Tieto kroky sú potrebné na určenie nasledujúcich ustanovení:

poškodenie cieľových orgánov (srdce, mozog, obličky, oči);
pravdepodobné príčiny hypertenzie;
základné ukazovatele pre ďalšie hodnotenie biochemických účinkov terapie.

Na základe určitého klinického obrazu alebo pri podozrení na sekundárnu hypertenziu možno vykonať ďalšie vyšetrenia – hladina kyseliny močovej v krvi, mikroalbuminúria (bielkovina v moči).

echokardiografia na určenie stavu srdca;
ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov na vylúčenie poškodenia obličiek a nadobličiek;
tetrapolárna reografia na určenie typu hemodynamiky (od toho môže závisieť liečba);
ambulantné sledovanie krvného tlaku na objasnenie výkyvov v denných a nočných hodinách;
24-hodinové monitorovanie elektrokardiogramu kombinované s určením spánkového apnoe.

V prípade potreby je predpísané vyšetrenie neurológom, oftalmológom, endokrinológom, nefrológom a ďalšími odborníkmi a vykonáva sa diferenciálna diagnostika sekundárnej (symptomatickej) hypertenzie.

Liečba arteriálnej hypertenzie ako prvý krok zahŕňa úpravu životného štýlu.

životný štýl

Zníženie krvného tlaku a srdcového rizika je možné dodržaním aspoň 2 z nasledujúcich pravidiel:

strata hmotnosti (pri strate 10 kg sa tlak zníži o 5 - 20 mm Hg);
zníženie spotreby alkoholu na 30 mg etanolu u mužov a 15 mg etanolu u žien s normálnou hmotnosťou denne;
príjem soli nie viac ako 6 gramov denne;
dostatočný príjem draslíka, vápnika a horčíka z potravy;
vzdať sa fajčenia;
zníženie príjmu nasýtených tukov (t.j. pevných tukov, živočíšnych tukov) a cholesterolu;
aeróbne cvičenie pol hodiny denne takmer každý deň.

Medikamentózna liečba

Ak hypertenzia napriek všetkým opatreniam pretrváva, existujú rôzne možnosti medikamentóznej terapie. Pri absencii kontraindikácií a až po konzultácii s lekárom je liekom prvej línie zvyčajne diuretikum. Je potrebné mať na pamäti, že samoliečba môže spôsobiť nezvratné negatívne dôsledky u pacientov s hypertenziou.

Ak existuje riziko alebo sa už rozvinul ďalší stav, do liečebného režimu sa zaraďujú ďalšie zložky: ACE inhibítory (enalapril a iné), antagonisty vápnika, betablokátory, blokátory receptorov angiotenzínu, antagonisty aldosterónu v rôznych kombináciách. Výber terapie sa vykonáva dlhodobo ambulantne, kým sa nenájde optimálna kombinácia pre pacienta. Bude potrebné ho neustále používať.

Informácie pre pacienta

Hypertenzia je celoživotné ochorenie. Nie je možné sa ho zbaviť, s výnimkou sekundárnej hypertenzie. Pre optimálnu kontrolu nad chorobou je nevyhnutná neustála práca na sebe a medikamentózna liečba. Pacient by mal navštevovať „Školu pre pacientov s arteriálnou hypertenziou“, pretože dodržiavanie liečby znižuje kardiovaskulárne riziko a predlžuje očakávanú dĺžku života.

Čo by mal vedieť a robiť pacient s hypertenziou:

udržiavať normálnu hmotnosť a obvod pása;
cvičte pravidelne;
jesť menej soli, tuku a cholesterolu;
konzumovať viac minerálov, najmä draslíka, horčíka, vápnika;
obmedziť spotrebu alkoholických nápojov;
prestať fajčiť a užívať psychostimulanty.

Pravidelné sledovanie krvného tlaku, návštevy lekára a úprava správania pomôžu pacientovi s hypertenziou udržať si vysokú kvalitu života po mnoho rokov.

-->

Vlastnosti hypertenzie 3. stupňa

Čo je hypertenzia 3. stupňa?
Rizikové skupiny pacientov s hypertenziou
Symptómy
Na čo si dať pozor
Dôvody rozvoja hypertenzie 3. stupňa

Hypertenzia je pomerne častým problémom. Najnebezpečnejšou možnosťou je štádium 3 tejto choroby, ale pri stanovení diagnózy je indikované štádium a stupeň rizika.

Ľudia, ktorí majú vysoký krvný tlak, by mali pochopiť nebezpečenstvo tohto ochorenia, aby včas prijali primerané opatrenia a nezvyšovali už aj tak vysoké riziko komplikácií. Napríklad, ak je diagnóza hypertenzia riziko 3, čo to je, čo tieto čísla znamenajú?

Znamenajú, že človek s takouto diagnózou má 20 až 30 % riziko vzniku komplikácie v dôsledku hypertenzie. Pri prekročení tohto ukazovateľa sa stanoví diagnóza hypertenzie 3. stupňa, riziko 4. Obe diagnózy znamenajú potrebu urgentných liečebných opatrení.

Čo je hypertenzia 3. stupňa?

Tento stupeň ochorenia sa považuje za závažný. Je určená indikátormi krvného tlaku, ktoré vyzerajú takto:

Systolický tlak 180 alebo viac mmHg;
Diastolický - 110 mmHg. a vyššie.

V tomto prípade je hladina krvného tlaku vždy zvýšená a takmer neustále zostáva na úrovniach, ktoré sa považujú za kritické.

Rizikové skupiny pacientov s hypertenziou

Celkovo je obvyklé rozlišovať 4 takéto skupiny v závislosti od pravdepodobnosti poškodenia srdca, krvných ciev a iných cieľových orgánov, ako aj od prítomnosti priťažujúcich faktorov:

1 riziko – menej ako 15 %, žiadne priťažujúce faktory;
2 riziko – od 15 do 20 %, nie viac ako tri priťažujúce faktory;
3 riziko – 20-30 %, viac ako tri priťažujúce faktory;
4 riziko – nad 30 %, viac ako tri priťažujúce faktory, poškodenie cieľového orgánu.

K priťažujúcim faktorom patrí fajčenie, nedostatočná fyzická aktivita, nadváha, chronický stres, nesprávna výživa, cukrovka a endokrinné poruchy.

Pri hypertenzii 3 stupne s rizikom 3 vzniká ohrozenie zdravia. Mnoho pacientov patrí do rizikovej skupiny 4. Vysoké riziko je možné aj pri nižších hladinách krvného tlaku, keďže každý organizmus je individuálny a má svoju vlastnú bezpečnostnú rezervu.

Okrem stupňa a rizikovej skupiny sa určuje aj štádium hypertenzie:

1 – žiadne zmeny alebo poškodenia v cieľových orgánoch;
2 – zmeny vo viacerých cieľových orgánoch;
3 – okrem poškodenia cieľového orgánu plus komplikácie: srdcový infarkt, mozgová príhoda.

Symptómy

Keď sa hypertenzia rozvinie do 3. stupňa s rizikami 3 a 4, nie je možné si nevšimnúť príznaky, pretože sa prejavujú celkom zreteľne. Hlavným príznakom je kritická hladina krvného tlaku, ktorá spôsobuje všetky ostatné prejavy ochorenia.

Možné prejavy:

Závraty a bolesti hlavy s pulzovaním;
Blikajúce „muchy“ pred očami;
Všeobecné zhoršenie stavu;
Slabosť v rukách a nohách;
Problémy so zrakom.

Prečo sa tieto príznaky vyskytujú? Hlavným problémom hypertenzie je poškodenie cievneho tkaniva. Vysoký krvný tlak zvyšuje zaťaženie cievnej steny.

V reakcii na to je vnútorná vrstva poškodená a svalová vrstva ciev sa zvyšuje, čo je dôvod, prečo sa ich lúmen zužuje. Z rovnakého dôvodu sa cievy stávajú menej elastickými, na ich stenách sa tvoria cholesterolové plaky, lúmen ciev sa ešte viac zužuje a krvný obeh sa stáva ešte ťažším.

Vo všeobecnosti je zdravotné riziko veľmi vysoké a hypertenzia 3. stupňa s rizikom 3. stupňa ohrozuje invaliditu celkom reálne. Cieľové orgány sú obzvlášť postihnuté:

Srdce;
Obličky;
mozog;
Retina.

Čo sa deje v srdci

Ľavá komora srdca sa rozširuje, svalová vrstva v jej stenách rastie a elastické vlastnosti myokardu sa zhoršujú. V priebehu času sa ľavá komora nedokáže plne vyrovnať so svojimi funkciami, čo ohrozuje rozvoj srdcového zlyhania, ak sa neprijmú včasné a primerané opatrenia.

Poškodenie obličiek

Obličky sú orgán, ktorý je bohato zásobený krvou, preto často trpia vysokým krvným tlakom. Poškodenie obličkových ciev zhoršuje ich zásobovanie krvou.

Výsledkom je chronické zlyhanie obličiek, pretože deštruktívne procesy v krvných cievach vedú k zmenám v tkanivách, z tohto dôvodu sú funkcie orgánu narušené. Poškodenie obličiek je možné pri hypertenzii 2. štádia, 3. štádiu, riziku 3.

Pri hypertenzii trpí aj mozog poruchami krvného zásobovania. Je to spôsobené sklerózou a zníženým tonusom krvných ciev, samotného mozgu, ako aj tepien pozdĺž chrbtice.

Situácia sa zhoršuje, ak sú cievy pacienta veľmi kľukaté, čo sa často stáva v tejto oblasti tela, pretože tortuozita prispieva k tvorbe krvných zrazenín. Výsledkom je, že s hypertenziou, bez včasnej a primeranej pomoci, mozog nedostáva dostatok výživy a kyslíka.

Pamäť pacienta sa zhoršuje a pozornosť klesá. Môže sa vyvinúť encefalopatia sprevádzaná znížením inteligencie. Sú to veľmi nepríjemné následky, pretože môžu viesť k strate výkonu.

Tvorba krvných zrazenín v cievach zásobujúcich mozog zvyšuje pravdepodobnosť ischemickej cievnej mozgovej príhody a uvoľnenie krvnej zrazeniny môže viesť k hemoragickej cievnej mozgovej príhode. Dôsledky takýchto stavov môžu byť pre telo katastrofálne.

Účinky na orgány zraku

U niektorých pacientov s hypertenziou 3. stupňa s rizikom 3. stupňa dochádza k poškodeniu ciev sietnice. To negatívne ovplyvňuje zrakovú ostrosť, znižuje sa a pred očami sa môžu objaviť aj „škvrny“. Niekedy človek cíti tlak na očné buľvy, v tomto stave sa neustále cíti ospalý a jeho výkon klesá.

Ďalším nebezpečenstvom je krvácanie.

Jednou z nebezpečných komplikácií hypertenzie 3. stupňa s rizikom 3 sú krvácania do rôznych orgánov. To sa deje z dvoch dôvodov.

Po prvé, hrubnúce steny krvných ciev strácajú svoju elasticitu natoľko, že sa stávajú krehkými.
Po druhé, v mieste aneuryzmy sú možné krvácania, pretože tu sú steny ciev tenšie z pretečenia a ľahko sa roztrhnú.

Drobné krvácanie v dôsledku prasknutia cievy alebo aneuryzmy vedie k tvorbe hematómov, pri veľkých prietržiach môžu byť hematómy rozsiahlejšie a poškodzujú vnútorné orgány. Je tiež možné ťažké krvácanie, ktoré si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc na zastavenie.

Existuje názor, že človek okamžite cíti zvýšený krvný tlak, ale nie vždy sa to stane. Každý má svoj vlastný individuálny prah citlivosti.

Najčastejším variantom vývoja hypertenzie je absencia symptómov až do nástupu hypertenznej krízy. To už znamená prítomnosť hypertenzie, štádium 2, štádium 3, pretože tento stav naznačuje poškodenie orgánov.

Obdobie asymptomatického ochorenia môže byť dosť dlhé. Ak nedôjde k hypertenznej kríze, tak sa postupne objavia prvé príznaky, ktorým pacient často nevenuje pozornosť, všetko pripisuje únave či stresu. Toto obdobie môže trvať až do rozvoja arteriálnej hypertenzie 2. stupňa s rizikom 3.

Na čo si dať pozor

Pravidelné závraty a bolesti hlavy;
Pocit napätia v chrámoch a ťažkosti v hlave;
Hluk v ušiach;
"Plaváky" pred očami;
Všeobecné zníženie tónu 4
Poruchy spánku.

Ak nevenujete pozornosť týmto príznakom, proces ide ďalej a zvýšené zaťaženie ciev ich postupne poškodzuje, čoraz menej sa vyrovnávajú s prácou a riziká rastú. Choroba prechádza do ďalšieho štádia a ďalšieho stupňa. Arteriálna hypertenzia 3. stupňa, riziko 3, môže postupovať veľmi rýchlo.

Výsledkom sú závažnejšie príznaky:

Podráždenosť;
Znížená pamäť;
Dýchavičnosť s malou fyzickou námahou;
Zhoršenie zraku;
Prerušenia činnosti srdca.

Pri hypertenzii 3. stupňa, riziku 3, je pravdepodobnosť invalidity vysoká v dôsledku rozsiahleho poškodenia ciev.

Dôvody rozvoja hypertenzie 3. stupňa

Hlavným dôvodom vzniku takého závažného stavu, akým je hypertenzia 3. štádia, je nedostatočná liečba alebo nedostatočná terapia. Môže sa to stať vinou lekára aj samotného pacienta.

Ak je lekár neskúsený alebo nepozorný a vyvinul nevhodný liečebný režim, potom nebude možné znížiť krvný tlak a zastaviť deštruktívne procesy. Rovnaký problém čaká na pacientov, ktorí sú nepozorní sami k sebe a nedodržiavajú pokyny špecialistu.

Pre správnu diagnózu je veľmi dôležitá anamnéza, teda informácie získané pri vyšetrení, oboznámení sa s dokumentmi a od samotného pacienta. Zohľadňujú sa sťažnosti, ukazovatele krvného tlaku a prítomnosť komplikácií. Krvný tlak by sa mal merať pravidelne.

Na stanovenie diagnózy potrebuje lekár údaje na dynamické sledovanie. Aby ste to dosiahli, musíte tento indikátor merať dvakrát denne počas dvoch týždňov. Údaje o meraní krvného tlaku vám umožňujú posúdiť stav krvných ciev.

Ďalšie diagnostické opatrenia

Počúvanie zvukov pľúc a srdca;
Perkusie cievneho zväzku;
Určenie konfigurácie srdca;
Elektrokardiogram;
Ultrazvuk srdca, obličiek a iných orgánov.

Na objasnenie stavu tela je potrebné vykonať testy:

Hladiny glukózy v krvnej plazme;
Všeobecná analýza krvi a moču;
Hladina kreatinínu, kyseliny močovej, draslíka;
Stanovenie klírensu kreatinínu.

Okrem toho môže lekár predpísať ďalšie vyšetrenia potrebné pre konkrétneho pacienta. U pacientov s hypertenziou v štádiu 3, štádiu 3, riziko 3 existujú ďalšie priťažujúce faktory, ktoré si vyžadujú ešte starostlivejšiu pozornosť.

Liečba hypertenzie 3. štádia, riziko 3, zahŕňa súbor opatrení, ktoré zahŕňajú medikamentóznu terapiu, diétu a aktívny životný štýl. Je povinné vzdať sa zlých návykov - fajčenia a pitia alkoholu. Tieto faktory výrazne zhoršujú stav ciev a zvyšujú riziká.

Na liečbu hypertenzie s rizikami 3 a 4 medikamentózna liečba jedným liekom stačiť nebude. Vyžaduje sa kombinácia liekov z rôznych skupín.

Na zabezpečenie stability krvného tlaku sa predpisujú najmä dlhodobo pôsobiace lieky, ktoré trvajú až 24 hodín. Výber liekov na liečbu hypertenzie 3. stupňa sa uskutočňuje nielen na základe ukazovateľov krvného tlaku, ale aj na základe prítomnosti komplikácií a iných ochorení. Predpísané lieky by nemali mať vedľajšie účinky, ktoré sú pre konkrétneho pacienta nežiaduce.

Hlavné skupiny drog

diuretiká;
ACE inhibítory;
β-blokátory;
blokátory vápnikových kanálov;
blokátory AT2 receptorov.

Okrem medikamentóznej terapie je potrebné dodržiavať diétu, pracovať a oddychovať a dopriať si vhodné cvičenie. Výsledky liečby nemusia byť viditeľné ihneď po jej začatí. Trvá dlho, kým sa príznaky začnú zlepšovať.

Adekvátna výživa pri hypertenzii je dôležitou súčasťou liečby.

Budete musieť vylúčiť potraviny, ktoré prispievajú k zvýšeniu krvného tlaku a hromadeniu cholesterolu v cievach.

Spotreba soli by mala byť minimálna, ideálne nie viac ako pol čajovej lyžičky denne.

Zakázané produkty

Údené mäso;
Uhorky;
Korenené jedlá;
Káva;
Polotovary;
Silný čaj.

Je nemožné úplne vyliečiť arteriálnu hypertenziu 3. stupňa, riziko 3, ale je možné zastaviť deštruktívne procesy a pomôcť telu zotaviť sa. Očakávaná dĺžka života pacientov s hypertenziou v štádiu 3 závisí od stupňa vývoja ochorenia, včasnosti a kvality liečby a dodržiavania odporúčaní ošetrujúceho lekára pacientom.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Hypertenzná [hypertenzná] choroba s prevažujúcim poškodením srdca a obličiek (I13), Hypertenzná [hypertenzná] choroba s prevažujúcim poškodením obličiek (I12), Hypertenzná choroba srdca [hypertenzná choroba srdca s prevažujúcim poškodením srdca] (I11), Esenciálna [primárna] hypertenzia (I10)

Kardiológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Odborná rada
RSE na REM "Republikánske centrum pre rozvoj zdravia"
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
od 30. novembra 2015
Protokol č.18

Arteriálna hypertenzia- chronické stabilné zvýšenie krvného tlaku, pri ktorom je hladina systolického krvného tlaku rovná alebo vyššia ako 140 mm Hg. Art., a (alebo) hladina diastolického krvného tlaku rovná alebo vyššia ako 90 mmHg. u ľudí, ktorí nedostávajú antihypertenzíva [Pokyny Svetovej zdravotníckej organizácie a Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu z roku 1999].

I. ÚVODNÁ ČASŤ

Názov protokolu: Arteriálna hypertenzia.

Kódy ICD-10:

I 10 Esenciálna (primárna) hypertenzia;

I 11 Hypertenzná choroba srdca (hypertenzia s primárnym poškodením srdca);

I 12 Hypertenzná (hypertenzná) choroba s prevažujúcim poškodením obličiek;

I 13 Hypertenzná (hypertenzná) choroba s primárnym poškodením srdca a obličiek.

Skratky používané v protokole: Pozri prílohu 1 klinického protokolu.

Dátum vypracovania protokolu: 2015

Používatelia protokolu: všeobecní lekári, terapeuti, kardiológovia, endokrinológovia, nefrológovia, oftalmológovia, neurológovia.

trieda I- spoľahlivý dôkaz a/alebo konsenzus odborného názoru, že daný postup alebo typ liečby je vhodný, užitočný a účinný.

Trieda II- protichodné dôkazy a/alebo rozdiely v názoroch odborníkov o výhodách/účinnosti postupu alebo liečby.

Trieda IIa- prevaha dôkazov/názorov na podporu prínosu/účinnosti.

Trieda IIb- prínos/účinnosť nie je dostatočne podložená dôkazmi/odborným posudkom.

Trieda III dôveryhodné dôkazy a/alebo konsenzus medzi odborníkmi, že daný postup alebo liečba nie je prospešná/účinná a v niektorých prípadoch môže byť škodlivá.

Úroveň dôkazov A. Údaje získané z niekoľkých randomizovaných klinických štúdií alebo metaanalýz.

Úroveň dôkazov B. Údaje získané z jednej randomizovanej štúdie alebo nerandomizovaných štúdií.

Úroveň dôkazov C. Iba odborný konsenzus, prípadové štúdie alebo štandardná starostlivosť.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

stôl 1- Klasifikácia hladín krvného tlaku (mmHg)

Kategórie krvného tlaku	GARDEN		DBP
Optimálne	< 120	A	< 80
Normálne	120 - 129	a/alebo	80 - 84
Vysoký normál	130-139	a/alebo	85 - 89
AH 1. stupeň	140 - 159	a/alebo	90 - 99
AH 2 stupne	160 - 179	a/alebo	100 - 109
AH 3 stupne	≥ 180	a/alebo	≥ 110
Izolovaná systolická hypertenzia *	≥ 140	A	< 90

Poznámka: Kategória TK je určená vyššou hladinou TK, systolickým alebo diastolickým. Izolovaná systolická hypertenzia by mala byť klasifikovaná do 1., 2. alebo 3. stupňa podľa úrovne systolického krvného tlaku.

Kardiovaskulárne riziko je rozdelené do rôznych kategórií na základe krvného tlaku, prítomnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov, asymptomatického poškodenia cieľových orgánov, diabetes mellitus, klinicky manifestného kardiovaskulárneho ochorenia a chronického ochorenia obličiek (CKD) Tabuľka 2.

Tabuľka 2- Stratifikácia všeobecného KV rizika do kategórií

Poznámka: U pacientov s hypertenziou bez symptómov a bez prítomnosti KVO, CKD alebo diabetu je minimálne potrebná stratifikácia celkového KV rizika pomocou modelu SCORE.

Faktory, na základe ktorých sa vykonáva stratifikácia rizika, sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3- Faktory ovplyvňujúce prognózu kardiovaskulárneho rizika

Rizikové faktory

Mužské pohlavie.

Vek (≥ 55 rokov – muži, ≥ 65 rokov – ženy).

Fajčenie.

Dyslipidémia:

- Celkový cholesterol > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) a/alebo;

- cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) a/alebo;

- Lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou: u mužov<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Triglyceridy >1,7 mmol/l (150 mg/dl);

Zhoršená tolerancia glukózy

Obezita (BMI ≥ 30 kg/m² (výška²)).

Abdominálna obezita (obvod pása u mužov ≥ 102 cm, u žien ≥ 88 cm).

Rodinná anamnéza skorého kardiovaskulárneho ochorenia (u mužov<55 лет; у женщин <65 лет).

Pulzný tlak (u starších a senilných ľudí) ≥60 mm Hg.

Elektrokardiografické príznaky LVH (Sokolov-Lyonov index

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornellov index >244 mv x ms).

Echokardiografické príznaky LVH [LVH index: >115 g/m² u mužov, >95 g/m² u žien (BSA)*.

Krvácanie alebo exsudáty, edém papily

Zhrubnutie steny karotídy (hrúbka intima-media > 0,9 mm) alebo plaku

Rýchlosť vĺn karotíd-femorálneho pulzu >10 m/s.

Členkovo-brachiálny index<0,9.

Diabetes

Plazmatická glukóza nalačno ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) pri dvoch po sebe nasledujúcich meraniach a/alebo;

HbAlc >7 % (53 mmol/mol) a/alebo;

Plazmatická glukóza po cvičení > 11,0 mmol/l (198 mg/dl).

Cerebrovaskulárne ochorenie: ischemická mozgová príhoda, cerebrálne krvácanie, prechodný ischemický záchvat.

IHD: infarkt myokardu, angina pectoris, koronárna revaskularizácia pomocou PCI alebo CABG.

Srdcové zlyhanie, vrátane srdcového zlyhania so zachovanou ejekčnou frakciou.

Klinicky manifestné poškodenie periférnych artérií.

CKD s eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg denne).

Ťažká retinopatia: krvácanie alebo exsudáty, edém papily.

Poznámka: * - riziko je maximálne pri koncentrickej LVH: zvýšenie indexu LVH s pomerom hrúbky steny k polomeru rovnému 0,42.

U pacientov s hypertenziou, bez kardiovaskulárneho ochorenia, CKD a diabetes mellitus sa stratifikácia rizika uskutočňuje pomocou modelu systematického hodnotenia koronárneho rizika (SCORE).

Tabuľka 4- Hodnotenie celkového kardiovaskulárneho rizika

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
U asymptomatických hypertonikov bez kardiovaskulárneho ochorenia, CKD alebo diabetu je minimálnou požiadavkou stratifikácia rizika pomocou modelu SCORE.	ja	B
Pretože existujú dôkazy, že poškodenie koncových orgánov je prediktorom kardiovaskulárnej mortality nezávisle od SCORE, odporúča sa skríning poškodenia koncových orgánov, najmä u jedincov s priemerným rizikom.	IIa	B
Rozhodnutia o taktike liečby sa odporúčajú robiť v závislosti od počiatočnej úrovne celkového kardiovaskulárneho rizika.	ja	B

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Povinné ambulantné vyšetrenia :

1). Meranie krvného tlaku v ordinácii alebo na klinike (ordinácii) a mimo ordinácie (HBPM a ABPM) sú uvedené v tabuľkách 6, 7, 8, 9.

Office BP je krvný tlak meraný v zdravotníckom zariadení. Úroveň krvného tlaku v ambulancii je v nezávislom súvislom vzťahu s výskytom cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu, náhlej smrti, srdcového zlyhania, ochorenia periférnych artérií a konečného štádia ochorenia obličiek vo všetkých vekových a etnických skupinách pacientov.

Tabuľka 6- Pravidlá pre meranie krvného tlaku v kancelárii

Pred meraním krvného tlaku nechajte pacienta niekoľko minút sedieť v tichom prostredí.

Zmerajte krvný tlak aspoň dvakrát s odstupom 1-2 minút v sede; ak sa prvé dve hodnoty výrazne líšia, zopakujte merania. Ak to považujete za potrebné, vypočítajte si priemernú hodnotu krvného tlaku.

Na zlepšenie presnosti meraní u pacientov s arytmiami, ako je fibrilácia predsiení, vykonajte opakované merania krvného tlaku.

Použite štandardnú manžetu so šírkou 12-13 cm a dĺžkou 35 cm, pre plné (obvod ramien > 32 cm) a tenké paže by ste však mali mať väčšie a menšie manžety.

Manžeta by mala byť na úrovni srdca bez ohľadu na polohu pacienta.

Pri použití auskultačnej metódy sa zaznamenáva systolický a diastolický krvný tlak vo fáze I a V (miznutie) Korotkoffových zvukov, resp.

Pri prvej návšteve je potrebné zmerať krvný tlak na oboch ramenách, aby sa zistili možné rozdiely. V tomto prípade sa zameriavajú na vyššiu hodnotu krvného tlaku

U starších dospelých, diabetikov a pacientov s inými stavmi, ktoré môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu, sa odporúča merať krvný tlak 1 a 3 minúty po postavení sa.

Ak sa TK meria konvenčným tlakomerom, zmerajte srdcovú frekvenciu palpáciou pulzu (najmenej 30 sekúnd) po opakovaní merania TK v sede.

Mimonemocničný TK sa hodnotí pomocou ambulantného monitorovania TK (ABPM) alebo domáceho merania TK (TK), pri ktorom si merania zvyčajne robí pacient sám. Samomeranie krvného tlaku si vyžaduje tréning pod dohľadom zdravotníckeho pracovníka.

Tabuľka 7- Stanovenie arteriálnej hypertenzie hodnotami krvného tlaku v ordinácii a mimo ordinácie

Kategória	SBP (mmHg)		DBP (mmHg)
Kancelária AD	≥140	A	≥90
Denné monitorovanie krvného tlaku (ABPM)
deň (v bdelom stave)	≥ 135	a/alebo	≥85
noc (spánok)	≥120	a/alebo	≥70
Denne (priemer za deň)	≥130	a/alebo	≥80
Domáci krvný tlak (HBP)	≥135	a/alebo	≥85

Monitorovanie krvného tlaku mimo zdravotníckeho zariadenia má výhody, pretože: poskytuje veľké množstvo indikátorov krvného tlaku, čo umožňuje spoľahlivejšie hodnotenie existujúceho krvného tlaku v porovnaní s krvným tlakom v ordinácii. ABPM a ABPM poskytujú mierne odlišné informácie o stave TK a riziku pacienta a mali by sa považovať za vzájomne sa dopĺňajúce. Údaje získané oboma metódami sú celkom porovnateľné.

Tabuľka 8-Klinické indikácie na meranie krvného tlaku mimo ordinácie na diagnostické účely

Klinické indikácie pre ABPM alebo DMAD

. Podozrenie na „hypertenziu bieleho plášťa“
- Arteriálna hypertenzia 1.stupňa v ordinácii (zdravotnícke zariadenie)
- Vysoký krvný tlak u pacientov bez poškodenia cieľových orgánov a nízkeho KV rizika

. Podozrenie na „maskovanú hypertenziu“:

- vysoký normálny krvný tlak v ordinácii (zdravotnícke zariadenie)
- Normálny krvný tlak v ambulancii u pacientov s asymptomatickým poškodením cieľových orgánov a vysokým KV rizikom
- Identifikácia efektu „bieleho plášťa“ u pacientov s hypertenziou
- Výrazné výkyvy krvného tlaku v ambulancii pri rovnakých alebo rôznych návštevách lekára
- Autonómna, ortostatická, postprandiálna hypotenzia vyvolaná liekmi; hypotenzia počas denného spánku
- Zvýšený krvný tlak v ambulancii alebo podozrenie na preeklampsiu u tehotných žien
- Identifikácia skutočnej a falošnej rezistentnej hypertenzie

Špecifické indikácie pre ABPM

Výrazné rozdiely medzi krvným tlakom v kancelárii a mimo ordinácie

Hodnotenie nočného poklesu krvného tlaku

Podozrenie na nočnú hypertenziu alebo absenciu nočného zníženia krvného tlaku, napríklad u pacientov so spánkovým apnoe, CKD alebo cukrovkou

Hodnotenie variability krvného tlaku

„Hypertenzia bieleho plášťa“ je stav, pri ktorom sa pri opakovaných návštevách zdravotníckeho zariadenia ukáže, že krvný tlak je zvýšený, ale mimo neho, s ABPM alebo DMBP, je normálny. Ale ich kardiovaskulárne riziko je nižšie ako u pacientov s pretrvávajúcou hypertenziou, najmä pri absencii diabetu, poškodenia cieľových orgánov, kardiovaskulárnych ochorení alebo CKD.

„Maskovaná hypertenzia“ je stav, pri ktorom môže byť krvný tlak normálny v ordinácii a patologicky zvýšený mimo nemocnice, ale kardiovaskulárne riziko je v rozsahu zodpovedajúcom perzistujúcej hypertenzii. Tieto výrazy sa odporúčajú používať u pacientov, ktorí nedostávajú liečbu.

Tabuľka 9- Pravidlá pre meranie krvného tlaku mimo pracoviska (DMAP a ABPM)

Pravidlá pre DMAD

Krvný tlak by sa mal merať denne aspoň 3-4 dni, najlepšie 7 dní po sebe, ráno a večer.

Meranie krvného tlaku sa vykonáva v tichej miestnosti, s pacientom v sede, s podopretým chrbtom a podopretou rukou po 5 minútach odpočinku.

Zakaždým by sa mali vykonať dve merania s intervalom 1-2 minút.

Bezprostredne po každom meraní sa výsledky zapíšu do štandardného denníka.

Domáci TK je priemerom týchto výsledkov, s výnimkou prvého dňa monitorovania.

Pravidlá pre ABPM

ABPM sa vykonáva pomocou prenosného BP prístroja, ktorý pacient nosí (zvyčajne nie na dominantnom ramene) 24-25 hodín, takže poskytuje informácie o TK počas dennej aktivity a v noci počas spánku.

V momente, keď je prenosný monitor nasadený na pacienta, rozdiel medzi počiatočnými hodnotami krvného tlaku a hodnotami krvného tlaku nameranými operátorom by nemal presiahnuť 5 mmHg. Ak je tento rozdiel väčší, manžeta ABPM by sa mala odstrániť a znova nasadiť.

Pacientovi sa odporúča venovať sa bežným denným činnostiam, zdržať sa ťažkej námahy, a keď sa manžeta nafúkne, prestať, prestať rozprávať a držať ruku s manžetou na úrovni srdca.

V klinickej praxi sa meranie TK zvyčajne vykonáva v 15-minútových intervaloch počas dňa a v 30-minútových intervaloch v noci.

Minimálne 70 % denných a nočných meraní krvného tlaku musí byť vykonaných správne.

2) Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie:

hemoglobín a/hematokrit;

Analýza moču: mikroskopia močového sedimentu, mikroalbuminúria, stanovenie bielkovín (kvalitatívne) pomocou testovacích prúžkov (I B).

Biochemická analýza:

Stanovenie glukózy v krvnej plazme;

Stanovenie celkového cholesterolu, LDL cholesterolu, HDL cholesterolu, TG v krvnom sére;

Stanovenie draslíka a sodíka v krvnom sére;

Stanovenie kyseliny močovej v krvnom sére;

Stanovenie sérového kreatinínu (s výpočtom GFR) (I B).

EKG v 12 štandardných zvodoch (IC);

Echokardiografia (IIaB).

Doplnkové štúdium na ambulantnej úrovni:

Glykovaný hemoglobín (ak je plazmatická glukóza nalačno >5,6 mmol/l (102 mg/dl) v dvoch rôznych testoch alebo už existujúci diabetes) – na potvrdenie alebo vylúčenie cukrovky;

Stanovenie bielkovín v moči (kvantitatívne), ak je výsledok kvalitatívnych bielkovín v moči pozitívny (ak je pozitívny expresný test) - na identifikáciu CKD;

Koncentrácia sodíka a draslíka v moči a ich pomer - vylúčiť primárny alebo sekundárny hyperaldosteronizmus (IB);

ABPM - na potvrdenie hypertenzie;

Denné Holterovo monitorovanie EKG - na určenie povahy arytmií;

Ultrazvukové vyšetrenie karotických artérií (hrúbka intima-media) (IIaB) - na detekciu aterosklerózy a plakov v krčných artériách;

Dopplerografia ciev brušnej dutiny a periférnych artérií (IIaB) - na detekciu aterosklerózy;

Meranie rýchlosti pulznej vlny (IIaB) - na určenie tuhosti aorty;

Meranie členkovo-brachiálneho indexu (IIaB) - na určenie stupňa poškodenia periférnych artérií a aterosklerózy vo všeobecnosti;

Vyšetrenie očného pozadia (IIaB) - na zistenie hypertenznej retinopatie.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odoslaní na plánovanú hospitalizáciu: v súlade s vnútorným predpisom nemocnice s prihliadnutím na aktuálny poriadok povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(počas hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli realizované na ambulantnej úrovni).

Hĺbkové vyhľadávanie známok poškodenia mozgu CT a MRI (IIb C), srdca (echokardiografia (IIa B), obličiek (mikroskopia močového sedimentu, mikroalbuminúria, stanovenie bielkovín (kvalitatívne) pomocou testovacích prúžkov (I B)) a krvi ciev (vaskulárna dopplerovská sonografia brušnej dutiny a periférnych tepien, meranie rýchlosti pulzovej vlny a členkovo-brachiálneho indexu (IIa B) povinné pre rezistentnú a komplikovanú hypertenziu.

Doplnkové diagnostické vyšetrenia realizované na lôžkovej úrovni (počas hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli realizované na ambulantnej úrovni).

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení v štádiu neodkladnej zdravotnej starostlivosti

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané v štádiu neodkladnej zdravotnej starostlivosti :

Meranie krvného tlaku (tabuľka 6) a pulzu;

EKG v 12 štandardných zvodoch.

Diagnostické kritériá pre diagnostiku

Počiatočné hodnotenie pacienta s hypertenziou by mala byť zameraná na:

Potvrdenie diagnózy hypertenzie;

Identifikácia príčin sekundárnej hypertenzie;

Posúdenie kardiovaskulárneho rizika, poškodenia cieľových orgánov a klinicky manifestných kardiovaskulárnych alebo renálnych ochorení.

To si vyžaduje: meranie krvného tlaku, anamnézu vrátane rodinnej anamnézy, fyzické vyšetrenie, laboratórne testy a dodatočné diagnostické testy.

Sťažnosti a anamnéza(Tabuľka 10)

Zistite, či existujú sťažnosti:

A) na bolesti hlavy, závraty, rozmazané videnie, zmyslové alebo motorické poruchy;

B) na bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, mdloby, búšenie srdca, arytmie, opuchy členkov;

C) na smäd, polyúriu, noktúriu, hematúriu;

D) studené končatiny, prerušovaná klaudikácia;

D) na chrápanie.

Pri zbere anamnézy by ste mali zistiť:

Čas prvej diagnózy hypertenzie;

Hodnoty krvného tlaku v minulosti a súčasnosti;

Zhodnoťte predchádzajúcu antihypertenzívnu liečbu.

Tabuľka 10- Odber individuálnej a rodinnej anamnézy

1. Trvanie a predchádzajúce hodnoty vysokého krvného tlaku vrátane domácich hodnôt

2. Rizikové faktory

a) Rodinná a osobná anamnéza hypertenzie a kardiovaskulárnych chorôb.

b) Rodinná a osobná anamnéza dyslipidémie.

c) Rodinná a osobná anamnéza diabetes mellitus (lieky, glykemické ukazovatele, polyúria).

d) Fajčenie.

d) Nutričné vlastnosti.

f) Dynamika telesnej hmotnosti, obezita.

g) Úroveň fyzickej aktivity.

h) Chrápanie, spánkové apnoe (zber informácií aj od partnera).

i) Nízka pôrodná hmotnosť.

3. Sekundárna hypertenzia

a) Rodinná anamnéza CKD (polycystická choroba obličiek).

b) Ochorenie obličiek, infekcie močových ciest, hematúria, zneužívanie liekov proti bolesti (parenchýmové ochorenie obličiek) v anamnéze.

c) Užívanie liekov, ako sú perorálna antikoncepcia, sladké drievko, karbenoxolóny, vazokonstrikčné nosné kvapky, kokaín, amfetamíny, gluko- a mineralokortikoidy, nesteroidné protizápalové lieky, erytropoetín, cyklosporín.

d) Opakované epizódy potenia, bolesti hlavy, úzkosť, palpitácie (feochromocytóm).

e) periodická svalová slabosť a kŕče (hyperaldosteronizmus);

f) Symptómy naznačujúce ochorenie štítnej žľazy.

4. Liečba hypertenzie

a) Súčasná antihypertenzívna liečba.

b) Predchádzajúca antihypertenzívna liečba.

c) Údaje o dodržiavaní alebo nedodržiavaní

liečbe.

d) Účinnosť a vedľajšie účinky liekov.

Fyzikálne vyšetrenie(Tabuľka 11).
Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať stanovenie alebo potvrdenie diagnózy hypertenzie (tabuľka 6), určenie KV rizika, príznakov sekundárnej hypertenzie a poškodenia orgánov. Palpácia pulzu a auskultácia srdca môžu odhaliť arytmie. Všetkým pacientom by sa mala merať pokojová srdcová frekvencia. Tachykardia naznačuje zvýšené riziko srdcových ochorení. Nepravidelný pulz môže naznačovať fibriláciu predsiení (vrátane asymptomatickej fibrilácie predsiení). Ďalšie vyšetrenie na zistenie vaskulárnych lézií je indikované, ak sa pri meraní krvného tlaku v oboch ramenách zistí rozdiel v SBP > 20 mmHg. a DBP >10 mmHg.

Tabuľka 11- Údaje z fyzikálneho vyšetrenia naznačujúce patológiu orgánov a sekundárnu povahu hypertenzie

Známky poškodenia cieľových orgánov

. Mozog: zhoršená pohyblivosť alebo citlivosť.

. Sietnica: zmeny v funduse.

. Srdce: pulz, lokalizácia a charakteristika tepovej frekvencie, arytmia, cvalový rytmus, sipot v pľúcach, periférny edém.

. Periférne tepny: absencia, oslabenie alebo asymetria pulzu, studené končatiny, ischemické vredy na koži.

. Krčné tepny: systolický šelest.

Príznaky viscerálnej obezity:

. Telesná hmotnosť a výška.

. Zväčšenie obvodu pása v stoji, merané medzi okrajom posledného rebra a ilium.

. Zvýšenie indexu telesnej hmotnosti [telesná hmotnosť, (kg)/výška, (m)²].

Známky sekundárnej hypertenzie

. Známky Itsenko-Cushingovho syndrómu.

. Kožné prejavy neurofibromatózy (feochromocytóm).

. Zväčšené obličky pri palpácii (polycystická choroba).

. Prítomnosť hluku v projekcii renálnych artérií (renovaskulárna hypertenzia).

. Srdcové šelesty (koarktácia a iné ochorenia aorty, ochorenie tepien horných končatín).

. Znížená pulzácia a krvný tlak v stehennej tepne v porovnaní so súčasným meraním krvného tlaku v ramene (koarktácia a iné ochorenia aorty, poškodenie tepien dolných končatín).

. Rozdiel medzi krvným tlakom na pravej a ľavej ruke (koarktácia aorty, stenóza podkľúčovej tepny).

Laboratórne kritériá
Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia sú zamerané na získanie údajov o prítomnosti ďalších rizikových faktorov, poškodení cieľových orgánov a sekundárnej hypertenzii. Výskum by sa mal vykonávať v poradí od najjednoduchšieho po najťažší. Podrobnosti o laboratórnych testoch sú uvedené nižšie v tabuľke 12.

Tabuľka 12-Laboratórne kritériá pre faktory ovplyvňujúce prognózu kardiovaskulárneho rizika

Rizikové faktory

Dyslipidémia:

Celkový cholesterol > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) a/alebo

cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) a/alebo

Lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou: u mužov<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Triglyceridy > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

Plazmatická glukóza nalačno 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dl).

Zhoršená tolerancia glukózy.

Asymptomatické poškodenie cieľového orgánu

CKD s eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Mikroalbuminúria (30-300 mg denne) alebo pomer albumínu ku kreatinínu (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (najlepšie v rannom moči).

Diabetes

Plazmatická glukóza nalačno ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) pri dvoch po sebe nasledujúcich meraniach a/alebo

HbA1c >7 % (53 mmol/mol) a/alebo

Plazmatická glukóza po cvičení > 11,0 mmol/l (198 mg/dl).

Klinicky manifestné kardiovaskulárne alebo renálne ochorenia

CKD s eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg denne).

Inštrumentálne kritériá:

zvýšené hodnoty krvného tlaku (pozri tabuľku 7);

EKG v 12 štandardných zvodoch (Sokolov-Lyonov index

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornell index >244 mv x ms) (IC);

Echokardiografia (index LVH LVH: >115 g/m² u mužov, >95 g/m² u žien) (IIaB);

Ultrazvukové vyšetrenie karotických artérií (hrúbka intima-media > 0,9 mm) alebo plaku (IIaB);

Meranie rýchlosti pulzovej vlny > 10 m/s (IIaB);

Meranie členkovo-brachiálneho indexu<0,9 (IIaB);

Krvácanie alebo exsudáty, opuch zrakového nervu počas fundoskopie (IIaB).

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi

A. neuropatológ:

1 akútna cievna mozgová príhoda

Mŕtvica (ischemická, hemoragická);

Prechodné cerebrovaskulárne príhody.

2. Chronické formy vaskulárnej patológie mozgu:

Počiatočné prejavy nedostatočného prekrvenia mozgu;

Encefalopatia.

B. Očný lekár:

Krvácanie sietnice;

Opuch bradavky zrakového nervu;

Dezinzercia sietnice;

Progresívna strata zraku.

V. Nefrológ:

Vylúčenie symptomatickej nefrogénnej hypertenzie, CKD štádium IV-V.

G. Endokrinológ:

Vylúčenie symptomatickej endokrinnej hypertenzie, cukrovky.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza(Tabuľka 13)

Všetci pacienti by mali byť vyšetrení na sekundárne formy hypertenzie, čo zahŕňa klinickú anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a rutinné laboratórne testy (tabuľka 13).

Tabuľka 13- Klinické príznaky a diagnostika sekundárnej hypertenzie

	Klinické ukazovatele			Diagnostika
Časté príčiny	Anamnéza	Inšpekcia	Laboratórny výskum	Štúdie prvej línie	Doplnkové/konfirmačné štúdium
Poškodenie parenchýmu obličiek	Infekcia močových ciest v anamnéze, obštrukcia, hematúria, zneužívanie liekov proti bolesti, rodinná anamnéza polycystickej choroby obličiek	Hrčky/hrudky v brušnej dutine (polycystické ochorenie obličiek)	Proteinúria, červené krvinky, biele krvinky v moči, znížená GFR	Ultrazvuk obličiek	Podrobné vyšetrenie obličiek
Stenóza renálnej artérie	Fibromuskulárna dysplázia: hypertenzia v mladom veku (najmä u žien) Aterosklerotická stenóza: náhly nástup hypertenzie, zhoršenie alebo ťažkosti s kontrolou, akútny pľúcny edém	Šelest pri auskultácii renálnych artérií	Rozdiel v dĺžke obličiek > 1,5 cm (ultrazvuk obličiek), rýchle zhoršenie funkcie obličiek (spontánne alebo ako odpoveď na blokátory renín-angiotenzín-aldosterónového systému)	Dvojrozmerná dopplerovská sonografia obličiek	MRI, špirálové CT, intraarteriálna digitálna angiografia
Primárny aldosteronizmus	Svalová slabosť, rodinná anamnéza skorého nástupu hypertenzie alebo KV komplikácie pred dosiahnutím veku 40 rokov	Arytmie (s ťažkou hypokaliémiou)	Hypokaliémia (spontánna alebo vyvolaná diuretikami), náhodný objav nádoru nadobličiek	Pomer aldosterón/renín za štandardizovaných podmienok (s korekciou hypokaliémie a vysadením liekov ovplyvňujúcich RAAS	Náplň sodíka, infúzia fyziologického roztoku, supresia flu-rokortizónu alebo kaptoprilový test; CT vyšetrenie nadobličiek; biopsia nadobličiek
Feochromocytóm	Paroxyzmy zvýšeného krvného tlaku alebo krízy s existujúcou hypertenziou; bolesť hlavy, potenie, palpitácie, bledosť, rodinná anamnéza feochromocytómu	Kožné prejavy neurofibromatózy (cafe au lait spoty, neurofibrómy)	Náhodný nález nádorov nadobličiek (alebo extranadobličiek).	Meranie konjugovaných metanefrínov v moči alebo voľných metanefrínov v plazme	CT alebo MRI brucha a panvy; meta-123I-benzylguanidínová scintigrafia; genetické testovanie na mutácie
Cushingov syndróm	Rýchly prírastok hmotnosti, polyúria, polydipsia, psychické poruchy	Typický vzhľad (centrálna obezita, mesačná tvár, strie, hirsutizmus)	Hyperglykémia	Denné vylučovanie kortizolu močom	Dexametazónový test

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

Maximálne zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií a smrti;

Korekcia všetkých ovplyvniteľných rizikových faktorov (fajčenie, dyslipidémia, hyperglykémia, obezita);

Prevencia, spomalenie rýchlosti progresie a/alebo zníženie POM;

Liečba klinicky manifestných a sprievodných ochorení - ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, cukrovka atď.;

Dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku u pacientov s cukrovkou<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Taktika liečby:

Úprava životného štýlu: obmedzenie soli, obmedzenie pitia alkoholu, chudnutie, pravidelná fyzická aktivita, prestať fajčiť (tabuľka 14).

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b,d	Úroveň b, e
Odporúča sa obmedziť príjem soli na 5-6 g/deň	ja	A	B
Odporúča sa obmedziť konzumáciu alkoholu na nie viac ako 20-30 g (etanolu) denne u mužov a nie viac ako 10-20 g denne u žien.	ja	A	B
Odporúča sa zvýšiť konzumáciu zeleniny, ovocia, nízkotučných mliečnych výrobkov.	ja	A	B
Pri absencii kontraindikácií sa odporúča znížiť telesnú hmotnosť na BMI 25 kg/m² a obvod pása na<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	ja	A	B
Odporúča sa pravidelná pohybová aktivita, napríklad aspoň 30 minút miernej dynamickej pohybovej aktivity počas 5-7 dní v týždni.	ja	A	B
Odporúča sa, aby všetci fajčiari dostali radu, aby prestali fajčiť, a ponúkli im vhodnú podporu.	ja	A	B

Trieda odporúčania
b Úroveň dôkazov
c Referencie podporujúce úrovne dôkazov

d na základe účinku na krvný tlak a KV riziko
e Na základe výsledkových štúdií

Medikamentózna liečba(Tabuľky 15-16, Obrázok 1-2, Príloha 2 klinického protokolu).

Všetky hlavné skupiny liečiv – diuretiká (tiazidy, chlórtalidón a indapamid), betablokátory, antagonisty vápnika, ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu sú vhodné a odporúčané na úvodnú a udržiavaciu antihypertenzívnu liečbu, či už ako monoterapia alebo v určitých vzájomných kombináciách ( IA).

Je rozumné považovať určité lieky za preferované v špecifických situáciách, pretože sa v týchto situáciách použili v klinických štúdiách alebo preukázali vyššiu účinnosť pri špecifických typoch poškodenia cieľových orgánov IIaC (tabuľka 15).

Tabuľka 15- Stavy vyžadujúce výber jednotlivých liekov

štátov	Drogy
Asymptomatické poškodenie cieľového orgánu
LVH
Asymptomatická ateroskleróza	Antagonisty vápnika, ACE inhibítory
Mikroalbuminúria	ACEI, ARB
Renálna dysfunkcia	ACEI, ARB
Kardiovaskulárna príhoda
História mŕtvice	Akýkoľvek liek, ktorý účinne znižuje krvný tlak
Infarkt myokardu v anamnéze	BB, ACEI, ARB
Angina pectoris	BB, antagonisty vápnika
Zástava srdca	Diuretiká, betablokátory, ACE inhibítory, ARB, antagonisty mineralokortikoidných receptorov
Aneuryzma aorty	BB
Fibrilácia predsiení (prevencia)	Môže to byť antagonista ARB, ACEI, BB alebo mineralokortikoidného receptora
Fibrilácia predsiení (kontrola komorového rytmu)	BB, antagonisty vápnika (nedihydropyridín)
Konečné štádium CKD/proteinúria	ACEI, ARB
Ochorenie periférnych artérií	ACE inhibítory, antagonisty vápnika
Iné
ISAH (starší a senilný vek)
Metabolický syndróm	ACE inhibítory, antagonisty vápnika, ARB
Diabetes	ACEI, ARB
Tehotenstvo	Metyldopa, BB, antagonisty vápnika
Negroidná rasa	Diuretiká, antagonisty vápnika

Skratky: ACE - angiotenzín-konvertujúci enzým, ARB - blokátor angiotenzínových receptorov, BP - krvný tlak, CKD - chronické ochorenie obličiek, ISAH - izolovaná systolická arteriálna hypertenzia, LVH - hypertrofia ľavej komory

Monoterapia môže účinne znížiť krvný tlak iba u obmedzeného počtu pacientov s hypertenziou (nízke až stredné kardiovaskulárne riziko) a väčšina pacientov potrebuje na dosiahnutie kontroly krvného tlaku kombináciu najmenej dvoch liekov.

Obrázok 1- Prístupy k voľbe monoterapie alebo kombinovanej terapie hypertenzie.

Najpoužívanejšie kombinácie dvoch liekov sú znázornené v diagrame na obrázku 2.

Obrázok 2- Možné kombinácie tried antihypertenzív.

Zelené súvislé čiary sú výhodné kombinácie. Zelený obrys označuje užitočné kombinácie (s určitými obmedzeniami). Čierna bodkovaná čiara - možné kombinácie, ale málo študované. Červená čiara je neodporúčaná kombinácia. Hoci sa verapamil a diltiazem niekedy používajú v kombinácii s betablokátormi na kontrolu pulzu u pacientov s fibriláciou predsiení, za normálnych podmienok by sa s betablokátormi mali používať iba deriváty dihydroperidínu.

Tabuľka 16- Absolútne a relatívne kontraindikácie užívania antihypertenzív

Drogy	Absolútna	príbuzný (možný)
Diuretiká (tiazidy)	Dna	Metabolický syndróm Tehotenstvo Hyperkalcémia Hypokaliémia
Beta blokátory Antagonisty vápnika (dihydropyridíny)	Astma Atrioventrikulárny blok 2-3 stupne	Metabolický syndróm Znížená tolerancia glukózy Športovci a fyzicky aktívni pacienti CHOCHP (okrem betablokátorov s vazodilatačným účinkom) Tachyarytmie Zástava srdca
antagonisty vápnika (verapamil, diltiazem)	Atrioventrikulárny blok (2-3 stupne alebo blokáda troch zväzkov) Závažné zlyhanie LV Zástava srdca
ACE inhibítory	Tehotenstvo Angioedém Hyperkaliémia Bilaterálna stenóza renálnej artérie
Blokátory angiotenzínových receptorov Antagonisty mineralokortikoidných receptorov	Tehotenstvo Hyperkaliémia Bilaterálna stenóza renálnej artérie Akútne alebo ťažké zlyhanie obličiek (eGFR<30 мл/мин) Hyperkaliémia	Ženy schopné otehotnieť

Liečba drogami poskytovaná na lôžkovej úrovni pozri vyššie (tabuľka 15-16, obrázok 1-2, príloha 2 klinického protokolu).

Medikamentózna liečba poskytovaná v núdzovom štádiu

V tomto štádiu sa používajú krátkodobo pôsobiace lieky vrátane na parenterálne podávanie labetalol (neregistrovaný v Kazašskej republike), nitroprusid sodný (neregistrovaný v Kazašskej republike), nikardipín, nitráty, furosemid, ale u ťažkých pacientov lekár k liečbe treba pristupovať individuálne. Treba sa vyhnúť závažnej hypotenzii a zníženej perfúzii životne dôležitých orgánov, najmä mozgu.

Iné liečby: liečebné prístupy pre rôzne stavy (tabuľky 17-26).

Taktika liečby hypertenzie „bieleho plášťa“ a maskovanej hypertenzie

U jedincov s hypertenziou bieleho plášťa je vhodné obmedziť terapeutickú intervenciu len na zmeny životného štýlu, ale po tomto rozhodnutí by malo nasledovať starostlivé sledovanie (IIaC).

U pacientov s hypertenziou bieleho plášťa s vyšším kardiovaskulárnym rizikom v dôsledku metabolických abnormalít alebo asymptomatického poškodenia koncových orgánov môže byť okrem úpravy životného štýlu vhodná aj medikamentózna liečba (IIbC).

V prípade maskovanej hypertenzie je vhodné ordinovať antihypertenzívnu medikamentóznu liečbu spolu so zmenou životného štýlu, pretože sa opakovane potvrdilo, že hypertenzia tohto typu je charakterizovaná kardiovaskulárnym rizikom veľmi blízkym hypertenzii v ambulancii a mimo nej (IIaC). .

Taktika antihypertenzívnej liečby u starších a senilných pacientov je uvedená v tabuľke 17.

Tabuľka 17- Taktika antihypertenzívnej liečby u starších a senilných pacientov

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
Existujú dôkazy, ktoré odporúčajú hypertenziu pre starších a senilných pacientov s hladinou SBP ≥160 mm Hg. pokles SBP na úroveň 140-150 mm Hg.	ja	A
U pacientov s hypertenziou vo veku<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
U pacientov nad 80 rokov s východiskovým STK ≥ 160 mmHg sa odporúča zníženie STK na rozsah 140–150 mmHg za predpokladu, že pacienti sú v dobrom fyzickom a duševnom zdraví.	ja	IN
U oslabených starších a senilných pacientov sa odporúča ponechať rozhodnutie o antihypertenzívnej liečbe na uvážení ošetrujúceho lekára s výhradou sledovania klinickej účinnosti liečby.	ja	C
Keď pacient s hypertenziou, ktorý dostáva antihypertenzívnu liečbu, dosiahne vek 80 rokov, odporúča sa v tejto liečbe pokračovať, ak ju dobre znáša.	IIa	C
U starších a senilných pacientov s hypertenziou možno použiť akékoľvek antihypertenzíva, hoci pri izolovanej systolickej hypertenzii sa uprednostňujú diuretiká a antagonisty vápnika.	ja	A

Mladí dospelí pacienti. V prípade izolovaného zvýšenia brachiálneho systolického tlaku u mladých ľudí (s DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Antihypertenzívna liečba u žien. Pri ťažkej hypertenzii (SBP >160 mmHg alebo DBP >110 mmHg) (IC) sa odporúča medikamentózna liečba, tabuľka 18.

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
Hormonálna substitučná liečba a modulátory estrogénových receptorov sa neodporúčajú a nemajú sa predpisovať na primárnu alebo sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení. Ak sa uvažuje o ich použití pre ženu v relatívne mladom veku v perimenopauze na odstránenie závažných symptómov menopauzy, potom je potrebné zvážiť prínosy a potenciálne riziká.	III	A
Lieková terapia môže byť vhodná aj u tehotných žien s pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku na ≥150/95 mmHg, ako aj u pacientov s krvným tlakom ≥140/90 mmHg. v prítomnosti gestačnej hypertenzie, subklinického poškodenia cieľového orgánu alebo symptómov.	IIb	C
Ženám s vysokým rizikom preeklampsie sa odporúča predpisovať nízke dávky aspirínu od 12. týždňa tehotenstva až do pôrodu za predpokladu, že riziko gastrointestinálneho krvácania je nízke.	IIb	IN
U žien vo fertilnom veku sa blokátory RAS neodporúčajú a je potrebné sa im vyhnúť.	III	C
Výhodnými antihypertenzívami počas tehotenstva sú metyldopa, labetolol a nifedipín. V naliehavých prípadoch (preeklampsia) je vhodné podať intravenózne labetolol alebo intravenóznu infúziu nitroprusidu sodného.	IIa	C

Taktika liečby pacientov s hypertenziou a metabolickým syndrómom(Tabuľka 19).

Tabuľka 19- Antihypertenzívna liečba SM

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
Zmeny životného štýlu, najmä strata hmotnosti a fyzická aktivita.	ja	IN
Výhodné sú lieky, ktoré potenciálne zlepšujú citlivosť na inzulín, ako sú blokátory RAS a AA. BB (okrem vazodilatancií) a diuretiká (najlepšie v kombinácii s diuretikom šetriacim draslík).	IIa	C
Pacientom s metabolickými poruchami s krvným tlakom ≥140/90 mmHg sa odporúča predpisovať antihypertenzíva s mimoriadnou opatrnosťou, po určitej dobe zmeny životného štýlu krvný tlak udržiavať<140/90 мм.рт.ст.	ja	IN
Pri metabolickom syndróme s vysokým normálnym krvným tlakom sa antihypertenzíva neodporúčajú.	III	A

Taktika liečby pacientov s hypertenziou a diabetes mellitus(Tabuľka 20).

Cieľová hodnota krvného tlaku<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tabuľka 20- Antihypertenzívna liečba diabetes mellitus

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
Zatiaľ čo predpisovanie antihypertenzívnej liekovej terapie pre diabetických pacientov s SBP ≥160 mmHg. je povinné, dôrazne sa odporúča začať farmakoterapiu aj pri STK ≥140 mmHg.	ja	A
Odporúčajú sa všetky triedy antihypertenzív a môžu sa použiť u pacientov s cukrovkou. Výhodnejšie môžu byť blokátory RAS, najmä v prítomnosti proteinúrie alebo mikroalbuminúrie.	ja	A
Odporúča sa vyberať lieky individuálne, berúc do úvahy sprievodné ochorenia.	ja	C
Súbežné podávanie dvoch blokátorov RAS sa neodporúča a u diabetických pacientov sa mu treba vyhnúť.	III	IN

Taktika liečby pacientov s nefropatiou(Tabuľka 21).

Tabuľka 21- Antihypertenzívna liečba nefropatie

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
SBP je možné znížiť na<140мм.рт.ст	IIa	IN
V prítomnosti závažnej proteinúrie je možné znížiť SBP na<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	IN
Blokátory RAS sú účinnejšie pri znižovaní albumínovej úrie ako iné antihypertenzíva a sú indikované u hypertonikov s mikroalbuminúriou alebo proteinúriou.	ja	A
Dosiahnutie cieľového TK zvyčajne vyžaduje kombinovanú liečbu; Odporúča sa kombinovať blokátory RAS s inými antihypertenzívami.	ja	A
Hoci kombinácia dvoch blokátorov RAS je účinnejšia pri znižovaní proteinúrie, jej použitie sa neodporúča.	III	A
Pri CKD nemožno antagonisty aldosterónu odporučiť, najmä v kombinácii s blokátorom RAS, kvôli riziku prudkého zhoršenia funkcie obličiek a hyperkaliémie.	III	C

Skratky: BP - krvný tlak, RAS - renín-angiotenzínový systém, CKD - chronické ochorenie obličiek, GFR - glomerulárna filtrácia, SBP - systolický krvný tlak.

Taktika liečby cerebrovaskulárnych ochorení(Tabuľka 22).

Tabuľka 22- antihypertenzívna liečba cerebrovaskulárnych ochorení

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
V prvom týždni po akútnej cievnej mozgovej príhode sa neodporúča antihypertenzná intervencia bez ohľadu na hladinu TK, hoci pri veľmi vysokých hodnotách SBP je potrebné vykonať klinické posúdenie.	III	IN
U hypertonikov s anamnézou TIA alebo cievnej mozgovej príhody sa odporúča antihypertenzívna liečba, aj keď je počiatočný SBP v rozmedzí 140-159 mmHg.	ja	IN
U hypertonikov s anamnézou TIA alebo cievnej mozgovej príhody je vhodné nastaviť cieľové hodnoty SBP na<140 мм.рт.ст.	IIa	IN
U starších hypertonikov s TIA alebo cievnou mozgovou príhodou v anamnéze môžu byť hodnoty SBP, pri ktorých je predpísaná antihypertenzívna liečba, ako aj cieľové hodnoty o niečo vyššie.	IIa	IN
Na prevenciu mozgovej príhody sa odporúča akýkoľvek antihypertenzívny liečebný režim, ktorý poskytuje účinné zníženie krvného tlaku.	ja	A

Skratky: BP - krvný tlak, SBP - systolický krvný tlak, TIA - tranzitórny ischemický záchvat.

Taktika liečby hypertenzných pacientov so srdcovým ochorením.

Cieľový SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tabuľka 23- Antihypertenzívna liečba srdcových chorôb

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
Betablokátory sa odporúčajú pacientom s hypertenziou, ktorí nedávno prekonali infarkt myokardu. Pri iných prejavoch ochorenia koronárnych artérií možno predpísať akékoľvek antihypertenzíva, ale uprednostňujú sa betablokátory a antagonisty vápnika, ktoré zmierňujú symptómy (pri angíne).	ja	A
Na zníženie mortality a potreby hospitalizácie sa pacientom so srdcovým zlyhaním alebo ťažkou dysfunkciou ľavej komory odporúčajú diuretiká, betablokátory, ACE inhibítory alebo ARB a antagonisty mineralokortikoidných receptorov.	ja	A
Pacientom s rizikom novej alebo rekurentnej fibrilácie predsiení sa odporúča predpisovať ACE inhibítory a ARB (ako aj betablokátory a antagonisty mineralokortikoidných receptorov, ak je prítomné srdcové zlyhanie) ako antihypertenzíva.	IIa	C
Všetkým pacientom s LVH sa odporúča predpisovať antihypertenzíva.	ja	IN
U pacientov s LVH je vhodné začať liečbu jedným z liekov, ktoré preukázali výraznejší účinok na zvrat LVH, t.j. ACE inhibítorom, ARB a antagonistom vápnika.	IIa	IN

Skratky: ACE – angiotenzín-konvertujúci enzým, ARB – blokátory angiotenzínových receptorov, LVH – hypertrofia ľavej komory, SBP – systolický krvný tlak.

Taktika liečby pacientov s hypertenziou s aterosklerózou, artériosklerózou a poškodením periférnych tepien.
Cieľový SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tabuľka 24- Antihypertenzívna liečba aterosklerózy, artériosklerózy alebo ochorenia periférnych artérií

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
Pri ateroskleróze krčných tepien sa odporúča predpisovať antagonisty vápnika a ACE inhibítory, pretože tieto lieky boli účinnejšie v spomalení progresie aterosklerózy ako diuretiká a betablokátory.	IIa	IN
U hypertonikov s PWV viac ako 10 m/s sa odporúča predpísať akékoľvek antihypertenzíva za predpokladu, že hladina krvného tlaku je sústavne znížená na<140/90 мм.рт.ст.	IIa	IN
Pri starostlivom monitorovaní možno zvážiť betablokátory na liečbu hypertenzie u pacientov s PAD, pretože sa nepreukázalo, že by zhoršovali symptómy PAD.	IIb	A

Skratky: ACE - angiotenzín-konvertujúci enzým, BP - krvný tlak, PAD - ochorenie periférnych artérií, PWV - rýchlosť pulzovej vlny.

Taktika liečby rezistentnej hypertenzie(Tabuľka 25).

Tabuľka 25- Antihypertenzívna liečba rezistentnej hypertenzie

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
Odporúča sa skontrolovať, či lieky používané vo viaczložkovom režime majú nejaký účinok na zníženie krvného tlaku a pri absencii alebo minimálnom účinku ich vysadiť.	ja	C
Pri absencii kontraindikácií je vhodné predpísať antagonisty mineralokortikoidných receptorov, amilorid a alfablokátor doxazosín.	IIa	IN
Ak medikamentózna terapia zlyhá, môžu sa zvážiť invazívne postupy, ako je renálna denervácia a stimulácia baroreceptorov.	IIb	C
Vzhľadom na nedostatočné množstvo údajov o dlhodobej účinnosti a bezpečnosti renálnej denervácie a baroreceptorovej stimulácie sa odporúča, aby tieto výkony vykonával skúsený lekár a diagnostika a sledovanie sa vykonávalo v špecializovaných centrách pre hypertenziu.	ja	C
Možnosť použitia invazívnych techník sa odporúča zvážiť len u pacientov so skutočne rezistentnou hypertenziou, s hodnotami STK v ordinácii ≥160 mmHg. alebo DBP ≥110 mmHg. a zvýšený krvný tlak potvrdený ABPM.	ja	C

Skratky: ABPM – 24-hodinové ambulantné monitorovanie krvného tlaku, BP – krvný tlak, DBP – diastolický krvný tlak, SBP – systolický krvný tlak.

Malígna hypertenzia je núdzový stav, klinicky sa prejavuje ako výrazné zvýšenie krvného tlaku v kombinácii s ischemickým poškodením cieľových orgánov (sietnice, obličiek, srdca alebo mozgu). Vzhľadom na nízky výskyt tohto stavu neboli vykonané žiadne kvalitné kontrolované štúdie s novými liekmi. Moderná terapia je založená na liekoch, ktoré je možné predpisovať intravenózne s titráciou dávky, čo umožňuje rýchle, ale hladké pôsobenie, aby sa zabránilo náhlej hypotenzii a zhoršeniu ischemického poškodenia cieľových orgánov. Medzi najčastejšie používané lieky na intravenózne použitie u vážne chorých pacientov patria: labetalol, nitroprusid sodný, nikardipín, nitráty a furosemid. Výber lieku závisí od uváženia lekára. Ak diuretiká nezvládnu objemové preťaženie, niekedy môže pomôcť ultrafiltrácia alebo dočasná dialýza.

Hypertenzné krízy a núdzové situácie. Naliehavé situácie pri hypertenzii zahŕňajú výrazné zvýšenie SBP alebo DBP (>180 mmHg, resp. >120 mmHg), sprevádzané hrozbou alebo progresiou

Poškodenie cieľového orgánu, napríklad závažné neurologické príznaky, hypertenzná encefalopatia, mozgový infarkt, intrakraniálne krvácanie, akútne zlyhanie ľavej komory, akútny pľúcny edém, disekcia aorty, zlyhanie obličiek alebo eklampsia.

Izolované prudké zvýšenie krvného tlaku bez známok akútneho poškodenia cieľových orgánov (hypertenzné krízy), ktoré sa často vyvíja na pozadí prerušenia liečby, zníženia dávky liekov, ako aj úzkosti, sa nevzťahuje na núdzové situácie a sa musí napraviť obnovením alebo zintenzívnením liekovej terapie a zmiernením úzkosti.

Chirurgická intervencia .
Endovaskulárna liečba refraktérnej hypertenzie – katétrová ablácia sympatického plexu renálnej artérie alebo renálna denervácia je bilaterálna deštrukcia nervových plexusov pozdĺž renálnej artérie pomocou rádiofrekvenčnej ablácie s katétrom zavedeným perkutánne cez femorálnu artériu. Mechanizmom tejto intervencie je narušenie sympatického vplyvu na renálnu vaskulárnu rezistenciu, uvoľňovanie renínu a reabsorpciu sodíka a zníženie zvýšeného sympatického tonusu v obličkách a iných orgánoch pozorované pri hypertenzii.

Indikácia pre postup je rezistentná nekontrolovaná esenciálna hypertenzia (systolický krvný tlak pri meraní ordináciou a DMBP - viac ako 160 mmHg alebo 150 mmHg - u pacientov s diabetes mellitus potvrdeným ABPM≥130/80 mmHg cm. tabuľka 7), napriek trojzložkovej terapii odborníkom na hypertenziu (tabuľka 25) a uspokojivú adherenciu pacienta k liečbe.

Kontraindikácie postupu sú renálne artérie s priemerom menším ako 4 mm a dĺžkou menšou ako 20 mm, anamnéza manipulácie s renálnymi artériami (angioplastika, stentovanie), stenóza renálnej artérie viac ako 50 %, zlyhanie obličiek (GFR menej ako 45 ml/min. /1,75 m²), cievne príhody (IM, epizóda nestabilnej angíny pectoris, prechodný ischemický záchvat, mŕtvica) menej ako 6 mesiacov. pred zákrokom akákoľvek sekundárna forma hypertenzie.

Preventívne opatrenia(prevencia komplikácií, primárna prevencia na úrovni primárnej starostlivosti s uvedením rizikových faktorov):
- domáce monitorovanie krvného tlaku (HBP);

Diéta s obmedzeným množstvom živočíšnych tukov, bohatá na draslík;

Zníženie spotreby kuchynskej soli (NaCI) na 4,5 g/deň;

Zníženie nadmernej telesnej hmotnosti;

Prestať fajčiť a obmedziť spotrebu alkoholu;

Pravidelná dynamická fyzická aktivita;

psychorelaxácia;

Dodržiavanie režimu práce a odpočinku;

Skupinové vyučovanie v AG školách;

Dodržiavanie liečebného režimu.

Liečba rizikových faktorov spojených s hypertenziou(Tabuľka 26).

Tabuľka 26- Liečba rizikových faktorov spojených s hypertenziou

Odporúčania	Trieda a	Úroveň b
U hypertonikov s priemerným a vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa odporúča predpisovať statíny; cieľový cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	ja	A
V prítomnosti klinicky manifestnej ICHS sa odporúča predpísať statíny a zamerať sa na cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	ja	A
U hypertonikov, ktorí už prekonali kardiovaskulárne príhody, sa odporúča protidoštičková terapia, najmä nízka dávka aspirínu.	ja	A
Odporúča sa predpisovať aspirín pacientom s hypertenziou s poruchou funkcie obličiek alebo vysokým kardiovaskulárnym rizikom za predpokladu, že krvný tlak je dobre kontrolovaný.	IIa	IN
Aspirín sa neodporúča na kardiovaskulárnu profylaxiu u pacientov s hypertenziou s nízkym a stredným rizikom, u ktorých sú absolútne prínosy a absolútne škody z takejto liečby ekvivalentné.	III	A
U hypertonikov s diabetom je cieľová hodnota HbA1c počas antidiabetickej liečby<7,0%.	ja	IN
U krehkých starších pacientov s dlhotrvajúcim diabetom, veľkým počtom komorbidít a vysokým rizikom sú vhodné cieľové hodnoty HbA1c<7,5-8,0%.	IIa	C

Ďalšia taktika zdravotníckeho pracovníka :

Dosiahnutie a udržanie cieľových hladín krvného tlaku.

Pri predpisovaní antihypertenzívnej liečby sa v intervaloch 2 – 4 týždňov uskutočňujú plánované návštevy pacienta u lekára na posúdenie znášanlivosti, účinnosti a bezpečnosti liečby, ako aj monitorovanie implementácie prijatých odporúčaní, kým sa nedosiahne cieľová hladina krvného tlaku. dosiahnuté (počas prvých dvoch mesiacov sa môže postupne vyvinúť oneskorená odpoveď).

Po dosiahnutí cieľovej hladiny krvného tlaku počas terapie následné návštevy pacientov so stredným a nízkym rizikom, sú plánované v intervaloch 6 mesiacov.

Pre chorých s vysokým a veľmi vysokým rizikom a pre osoby s nízkou adherenciou k liečbe intervaly medzi návštevami by nemali presiahnuť 3 mesiace.

Pri všetkých plánovaných návštevách sa má sledovať, ako pacienti dodržiavajú liečebné odporúčania. Keďže stav cieľových orgánov sa mení pomaly, nie je vhodné vykonávať kontrolné vyšetrenie pacienta na objasnenie jeho stavu častejšie ako raz ročne.

Pre osoby s vysokým normálnym krvným tlakom alebo hypertenziou bieleho plášťa aj keď nedostanú liečbu, mali by byť pravidelne (aspoň raz ročne) sledovaní, mali by sa merať krvný tlak v ambulancii a ambulantne a hodnotiť kardiovaskulárne riziko.

Pre následné sledovanie treba využiť telefonické kontakty s pacientmi na zlepšenie adherencie k liečbe!

Pre zlepšenie adherencie k liečbe je potrebné, aby existovala spätná väzba medzi pacientom a zdravotníckym personálom (samospráva pacienta). Na tento účel je potrebné využívať domáce monitorovanie krvného tlaku (SMS, e-mail, sociálne siete alebo automatizované telekomunikačné metódy), zamerané na podporu sebakontroly účinnosti liečby a dodržiavania lekárskych predpisov.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísané v protokole.

Tabuľka 27-Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov