Syndróm polycystických ovárií ICD kód 10. Čo je syndróm polycystických ovárií a ako liečiť gynekologické ochorenie spojené s dysfunkciou endokrinného systému

Syndróm polycystických ovárií je gynekologické ochorenie spojené s dysfunkciou endokrinného systému. Absencia plnohodnotného dominantného folikulu vyvoláva problémy s počatím. Na pozadí PCOS sa často vyvíja obezita, ženy sa sťažujú na nepravidelnú menštruáciu, výskyt akné a nadmerný rast vlasov.

Čo robiť, ak je diagnostikovaný syndróm polycystických vaječníkov? Aké liečby sú účinné? Aké opatrenia vám pomôžu otehotnieť s PCOS? Odpovede sú v článku.

Syndróm polycystických vaječníkov: čo to je?

Pri syndróme polycystických ovárií sa objavuje veľa malých, nedostatočne vyvinutých folikulov. Počet bublín môže dosiahnuť tucet alebo viac. Pri absencii plnohodnotného dominantného folikulu dochádza k poruchám v procese ovulácie, nedozrieva vajíčko a je narušená pravidelnosť cyklu.

U pacientov s PCOS v dôsledku anovulácie lekári diagnostikujú primárnu neplodnosť. Vykonávanie úplnej hormonálnej terapie a stimulácia ovulácie v mnohých prípadoch umožňuje obnoviť úroveň plodnosti, čím sa zvyšuje šanca na úplné počatie a tehotenstvo.

Často sa vyvinie amenorea (nedostatok mesačného krvácania) alebo oligomenorea (slabá, zriedkavá menštruácia). Niekedy je krvácanie v dôsledku odmietnutia endometriálneho tkaniva sprevádzané silnou bolesťou a objem krvi je výrazne vyšší ako normálne.

Príčiny porúch a diskomfortu: dlhodobý vplyv estrogénov na vnútornú vrstvu maternice a anovuláciu. V kombinácii s poklesom hladiny je možný vývoj hyperplastických procesov, čo niekedy vedie k patologickému krvácaniu z maternice. Pri absencii liečby a nepozornosti na symptómy PCOS dochádza počas dlhého obdobia k negatívnemu účinku na maternicu a prívesky, čo môže spôsobiť malígny proces.

Syndróm polycystických ovárií ICD kód - 10 - E28.2.

Dôvody rozvoja patológie

PCOS sa vyvíja s vážnym narušením endokrinného systému. Patologický proces sa vyvíja, keď dôjde k poruche vo fungovaní vaječníkov, hypofýzy a nadobličiek.

S progresiou chronickej autoimunitnej patológie sa hladiny ženských pohlavných hormónov výrazne znižujú: produkcia progesterónu je vyššia ako normálne. sa vyskytuje na pozadí nadmernej syntézy a, ktorý je produkovaný hypofýzou.

Poznámka! Autoimunitná patológia je vrodená, hormonálne poruchy počas vývoja plodu sú často spojené so zlou výživou matky. Pri skromnej strave chýba rastúcemu telu veľa dôležitých látok, bez ktorých nie je možné plné vytvorenie endokrinného a reprodukčného systému v ženskom embryu.

Prvé príznaky a symptómy

Prvá menštruácia u dievčat sa vyskytuje v správnom čase - od 12 do 13 rokov, ale cyklus nie je dlho vytvorený. Mierne obdobia alebo absencia krvácania počas šiestich mesiacov naznačuje ovuláciu. V puberte je nápadné nadmerné ochlpenie, často sa objavuje akné, vyšetrenie ukazuje obojstranné zväčšenie vaječníkov. Charakteristickým znakom je rovnomerné hromadenie tuku v rôznych častiach tela, čo vedie k zvýšeniu telesnej hmotnosti, niekedy o 10-20% nad normál.

Dyshormonálne poruchy možno identifikovať nielen počas gynekologického ultrazvuku a výsledkov krvného testu na hormóny, ale aj vonkajšími prejavmi. Pri PCOS žena často získava kilá navyše a hirzutizmus zvyšuje psycho-emocionálne nepohodlie. Ako starnete, akné často zmizne, ale obezita a rast vlasov v dôsledku nadmerného testosterónu zostávajú. Niekedy hladiny mužských hormónov nie sú oveľa vyššie ako normálne a prejavy hirsutizmu sú minimálne.

Špecifické príznaky syndrómu polycystických ovárií:

menštruačné nezrovnalosti;
absencia alebo zriedkavý výskyt ovulácie;
primárna neplodnosť;
obezita, rozvoj prediabetes;
zvýšená hladina cholesterolu v krvi;
rednutie vlasov alebo aktívny rast na tele;
akné;
Počas vyšetrenia lekár zaznamenáva výskyt viacerých cýst a zväčšených vaječníkov.

Diagnostika

Prítomnosť PCOS u ženy je možné potvrdiť na základe komplexného vyšetrenia, založeného na kombinácii echoskopických a klinických príznakov. Pri stanovení diagnózy je základom predĺžená absencia ovulácie v kombinácii s vysokou hladinou testosterónu a syndrómami hyperandrogenizmu.

Pri bimanuálnom vyšetrení sú párové orgány husté a väčšie ako zvyčajne. Viacnásobné cysty v tele vaječníkov v neprítomnosti zrelého dominantného folikulu sú charakteristickým znakom polycystickej choroby („poly“ znamená „veľa“).

Nezabudnite vykonať hormonálne testy: je dôležité poznať hladinu progesterónu, estrogénu, testosterónu, LH. Estrogény sú často prakticky normálne, hodnoty androgénov sú mierne zvýšené, čo pri podozrení na PCOS znižuje diagnostickú hodnotu krvného testu. Testy nemôžete odmietnuť: pri výbere hormonálnych liekov musíte vidieť ukazovatele hlavných regulátorov, ktoré ovplyvňujú stav reprodukčného a reprodukčného systému.

V zložitých prípadoch je predpísaná ovariálna laparoskopia na hĺbkové vyšetrenie postihnutých orgánov. Ak je to potrebné, lekár vykoná biopsiu tkaniva na výskum.

Ciele a hlavné smery terapie

Ciele liečby syndrómu polycystických ovárií:

obnoviť menštruačný cyklus;
znížiť negatívne príznaky, ktoré zhoršujú vzhľad a zdravie ženy;
dosiahnuť ovuláciu, ak žena plánuje tehotenstvo;
chrániť steny maternice pred nadmernou akumuláciou endometriálnych buniek, ktoré neboli odmietnuté počas menštruácie, ktoré sa nevyskytli včas;
stabilizovať hmotnosť;
predchádzať dlhodobým komplikáciám spôsobeným PCOS.

Prejdite na adresu a zistite dôvody vývoja ovariálnej ooforitídy a vlastnosti liečby ochorenia.

Hlavné metódy terapie:

užívanie kombinovaných perorálnych kontraceptív na stabilizáciu menštruačnej funkcie. V závislosti od hladiny testosterónu gynekológ vyberie optimálny typ COC: Jazz, Janine, Diane 35, Yarina, Marvelon;
Na dosiahnutie tehotenstva sa stimuluje ovulácia. Existuje niekoľko schém, ale najúčinnejšia a najžiadanejšia je kombinácia lieku Clomiphene v prvej fáze cyklu a počas 10 dní v luteálnej (druhej) fáze. Ovariálna hyperstimulácia vyžaduje prísne dodržiavanie liečebného režimu, včasné testovanie a ovulačný test podľa odporúčania lekára;
úprava stravy je základným prvkom liečby. Ak máte polycystické vaječníky, musíte stabilizovať svoju hmotnosť na úrovniach, ktoré sú optimálne pre vašu výšku, vek a typ postavy. Nemôžete hladovať, dodržiavať prísne diéty alebo jesť iba zeleninu alebo pohánku. Nevyvážená strava zvyšuje hormonálne výkyvy, čo narúša proces liečby. Nemali by ste jesť cukor, údeniny, pečivo, mastné jedlá, musíte obmedziť soľ a korenie. Je užitočné jesť päť až šesťkrát počas dňa, piť až jeden a pol až dva litre vody na udržanie vodnej rovnováhy;
užitočné sú kúpele s borovicovým elixírom, bylinné infúzie, morská soľ;
Ako predpísal lekár, musíte užívať komplex vitamínov: tokoferol, kyselinu askorbovú, riboflavín, biotín, kyanokobalamín. Vitamínoterapia je potrebná na stimuláciu metabolických procesov, normalizáciu syntézy progesterónu, posilnenie imunitného systému a zlepšenie stavu krvných ciev;
Chirurgická liečba s odstránením viacerých cýst sa vykonáva, keď je účinnosť konzervatívnej terapie nízka. Endoskopická operácia je nízko traumatická, výsledok po zákroku je vo väčšine prípadov pozitívny - pravdepodobnosť otehotnenia na pozadí dozrievania plnohodnotného folikulu sa niekoľkonásobne zvyšuje.

Možné následky

Na pozadí dlhodobých porúch reprodukčného a endokrinného systému sa potvrdilo zvýšené riziko negatívnych procesov v rôznych častiach tela. Čím viac pozornosti žena venuje svojmu zdraviu, tým nižšia je pravdepodobnosť komplikácií, ale nemožno úplne vylúčiť vývoj patológií: arteriálna hypertenzia, hyperplázia endometria, onkopatológia maternice a príveskov.

Syndróm polycystických ovárií a tehotenstvo

Je možné otehotnieť so syndrómom polycystických ovárií? Niektorí „špecialisti“ uvádzajú vo svojich materiáloch nepresné informácie: s PCOS sa nevyhnutne vyvíja neplodnosť a pravdepodobnosť otehotnenia je extrémne nízka. Po prečítaní takýchto článkov ženy s diagnózou syndrómu polycystických ovárií prepadajú panike, zúfalstvu a depresiám. Nervové preťaženie, trankvilizéry a depresívna nálada spôsobujú ešte aktívnejšie hormonálne výkyvy, čo nepomáha obnoviť schopnosť otehotnieť.

Reprodukční lekári odporúčajú ženám s PCOS nezúfať a ísť na kliniku s moderným diagnostickým vybavením a kvalifikovaným personálom. Ak chcete dosiahnuť dlho očakávané tehotenstvo, budete musieť podstúpiť kurz liekovej terapie alebo podstúpiť endoskopickú operáciu na odstránenie viacerých cýst. Na dosiahnutie pozitívneho výsledku musí uplynúť čas: najčastejšie sa koncepcia vyskytuje šesť mesiacov až rok po začiatku liečby, niekedy terapia trvá dlhšie. V niektorých prípadoch je možné stabilizovať menštruačný cyklus v kratšom časovom období, ak ovulácia nastáva periodicky.

Žena bude potrebovať trpezlivosť a presnosť pri zostavovaní grafu bazálnej teploty. Je dôležité užívať antiandrogénne COC prísne podľa plánu.

Na stimuláciu vaječníkov, v ktorých musí dozrieť plnohodnotné vajíčko, dostáva žena v určité dni hormonálne injekcie (choriový gonadotropín). Vplyvom regulátorov sa vo vaječníku vytvorí zdravý folikul, ktorý praskne a umožní uvoľnenie pripraveného vajíčka. V tomto období si musíte urobiť ovulačný test, aby ste potvrdili optimálne obdobie na počatie. Aby spermie prenikli do zrelého vajíčka, je potrebný pohlavný styk (aj nasledujúci deň).

Pred stimuláciou vaječníkov je potrebné absolvovať test priechodnosti vajíčkovodov (zákrok sa nazýva hysterosalpinografia), dôležitý je voľný priechod z vaječníkov do dutiny maternice. Muž musí mať spermiogram na potvrdenie dostatočného počtu pohyblivých a zdravých spermií. Ak sú splnené podmienky a nie sú žiadne prekážky alebo patologické zmeny v ejakuláte a vajíčkovodoch, možno vykonať ovariálnu hyperstimuláciu.

Ak vaječníky nereagujú na štandardnú dávku, reprodukčný lekár zvýši dávku Clomiphene alebo, keď hladina dosiahne 200 mg, predpíše lieky z inej skupiny. Je dôležité sledovať ultrazvukom, aby ste sa uistili, že nedochádza k nadmernej stimulácii vaječníkov.

Pozitívny výsledok pri liečbe neplodnosti v dôsledku PCOS poskytuje „navŕtanie“ vaječníkov – laparoskopická operácia, pri ktorej chirurg odstráni časť zhrubnutého puzdra s viacerými cystami, čím uvoľní priechod pre folikul. Po operácii sa znižuje produkcia testosterónu, ktorého nadbytok často sťažuje otehotnenie. Po laparoskopii vaječníkov môže dôjsť k otehotneniu už v nasledujúcom úplnom menštruačnom cykle. Vo väčšine prípadov dôjde k počatiu do jedného roka po operácii vaječníkov.

Po tehotenstve je žena s PCOS pod lekárskym dohľadom. Je dôležité sledovať hormonálne hladiny, aby sa predišlo samovoľnému potratu, tehotenskej cukrovke a iným komplikáciám.

Prevencia

Poškodenie endokrinného systému sa často vyskytuje na pozadí genetickej predispozície a endokrinných patológií. Autoimunitné ochorenie sa vyvíja, ak bunky ženského plodu nedostávajú dostatok živín a hormónov, bez ktorých nie je možná správna tvorba endokrinného a reprodukčného systému. Dôvody: zlá strava počas tehotenstva, vplyv vysokých dávok žiarenia, nastávajúca mamička užíva silné lieky, hormonálna nerovnováha počas tehotenstva, endokrinné ochorenia.

Riziko syndrómu polycystických ovárií môže znížiť kvalitné vyšetrenie pri plánovaní tehotenstva. Ak sa vyskytnú abnormality vo fungovaní endokrinného systému, musíte podstúpiť terapiu pod vedením skúseného lekára. Je dôležité znížiť vplyv chronických patológií a zabezpečiť správnu výživu počas tehotenstva.

Viac informácií o vlastnostiach výživy a stravovania počas liečby syndrómu polycystických ovárií nájdete v nasledujúcom videu:

), kôra nadobličiek (hypersekrécia androgénov nadobličiek), hypotalamus a hypofýza.

Nomenklatúra

Iné názvy tohto syndrómu sú:

ochorenie polycystických vaječníkov (nesprávne, pretože tento stav nie je charakterizovaný ako choroba, samostatná nosologická forma, ale ako klinický syndróm, ktorého príčiny môžu byť rôzne);
funkčný ovariálny hyperandrogenizmus (alebo funkčný ovariálny hyperandrogenizmus);
hyperandrogénna chronická anovulácia;
ovariálny dysmetabolický syndróm;
syndróm polycystických vaječníkov;
syndróm polycystických vaječníkov.

Definície

V klinickej praxi sa najčastejšie používajú dve definície syndrómu polycystických ovárií.

Prvá definícia bola vyvinutá minulý rok na základe konsenzu odbornej komisie vytvorenej americkým národným inštitútom zdravia (NIH). Podľa tejto definície má byť pacientke diagnostikovaný syndróm polycystických vaječníkov, ak má súčasne:

Symptómy nadmernej aktivity alebo nadmernej sekrécie androgénov (klinické a/alebo biochemické);
Oligoovulácia alebo anovulácia

Druhá definícia bola sformulovaná minulý rok na základe konsenzu európskych expertov vytvorených v Rotterdame. Podľa tejto definície sa diagnóza stanoví, ak má pacient súčasne akékoľvek dva z nasledujúcich troch príznakov:

Symptómy nadmernej aktivity alebo nadmernej sekrécie androgénov (klinické alebo biochemické);
Oligoovulácia alebo anovulácia;
Polycystické vaječníky s ultrazvukovým vyšetrením brušných orgánov

a ak sú vylúčené iné príčiny, ktoré môžu spôsobiť polycystické vaječníky.

Rotterdamská definícia je oveľa širšia a zahŕňa podstatne viac pacientov v skupine trpiacej týmto syndrómom. Zahŕňa najmä pacientov bez klinického alebo biochemického dôkazu nadbytku androgénov (keďže akékoľvek dva z troch príznakov sú povinné, nie všetky tri), zatiaľ čo podľa americkej definície je nadmerná sekrécia alebo nadmerná aktivita androgénov predpokladom diagnózy polycystický ovariálny syndróm. Kritici definície z Rotterdamu tvrdia, že zistenia od pacientov s nadbytkom androgénov nemožno nevyhnutne extrapolovať na pacientov bez symptómov nadbytku androgénov.

Symptómy

Bežné príznaky syndrómu polycystických ovárií sú nasledovné:

Oligomenorea, amenorea - nepravidelná, zriedkavá menštruácia alebo úplná absencia menštruácie; menštruácia, ktorá sa vyskytne, môže byť patologicky slabá alebo naopak nadmerne bohatá, ako aj bolestivá;
Neplodnosť, zvyčajne výsledkom chronickej anovulácie alebo oligoovulácie (úplná absencia ovulácie alebo ovulácie sa nevyskytuje v každom cykle);
Zvýšené hladiny androgénov (mužských hormónov), najmä voľných frakcií testosterónu, androstendiónu a dehydroepiandrosterón sulfátu v krvi, čo spôsobuje hirsutizmus a niekedy maskulinizáciu;
Centrálna obezita je obezita „v tvare pavúka“ alebo „tvaru jablka“ mužského typu, pri ktorej je väčšina tukového tkaniva sústredená v dolnej časti brucha a brušnej dutine;
Androgénna alopécia (výrazná mužská plešatosť alebo vypadávanie vlasov s ustupujúcou vlasovou líniou po stranách čela, nad líniou čela, na temene, vyskytujúce sa v dôsledku hormonálnej nerovnováhy);
Akantóza (tmavé pigmentové škvrny na koži, od svetlo béžovej po tmavo hnedú alebo čiernu);
Acrochordóny (kožné záhyby) - malé záhyby a vrásky kože;
Strie (strie) na koži brucha, zvyčajne ako dôsledok rýchleho prírastku hmotnosti;
Dlhé obdobia príznakov pripomínajúcich predmenštruačný syndróm (opuch, zmeny nálady, bolesť v dolnej časti brucha, kríže, bolesť alebo opuch mliečnych žliaz);
Nočné apnoe - zastavenie dýchania počas spánku, čo vedie k častému prebúdzaniu pacienta v noci;
Depresia, dysfória (podráždenosť, nervozita, agresivita), často ospalosť, letargia, apatia, sťažnosti na „hmlu v hlave“.
Viacnásobné ovariálne cysty. Sonograficky sa môžu javiť ako „perlový náhrdelník“, súbor belavých vezikúl alebo „ovocných kôstok“ roztrúsených po tkanive vaječníkov;
Zväčšené vaječníky, zvyčajne 1,5 až 3-krát väčšie ako normálne, vyplývajúce z viacerých malých cýst;
Zhrubnutý, hladký, perleťovo biely vonkajší povrch (kapsula) vaječníkov;
Zhrubnuté, hyperplastické endometrium maternice v dôsledku chronického nadbytku estrogénu, ktoré nie je vyvážené adekvátnym vplyvom progesterónu;
Chronická bolesť v dolnej časti brucha alebo dolnej časti chrbta, v oblasti panvy, pravdepodobne v dôsledku stláčania panvových orgánov zväčšenými vaječníkmi alebo v dôsledku nadmernej sekrécie prostaglandínov vo vaječníkoch a endometriu; Presná príčina chronickej bolesti pri PCOS nie je známa;
Zvýšené hladiny LH alebo zvýšený pomer LH/FSH: pri meraní na 3. deň menštruačného cyklu je pomer LH/FSH väčší ako 1:1;
Znížené hladiny globulínu viažuceho pohlavné steroidy;
Hyperinzulinémia (zvýšená hladina inzulínu v krvi nalačno), porucha glukózovej tolerancie, príznaky inzulínovej rezistencie tkanív pri testovaní metódou krivky cukru.

Zdravotné riziká a komplikácie

Ženy s PCOS majú zvýšené riziko vzniku nasledujúcich komplikácií:

Hyperplázia endometria a rakovina endometria v dôsledku absencie alebo nepravidelnosti menštruácie a „hromadenia“ neexfoliujúceho endometria, ako aj v dôsledku absencie alebo nedostatočnosti účinkov progesterónu, čo vedie k predĺženej hyperstimulácii endometriálnych buniek nevyvážených progesterónom so zvýšenými hladinami estrogénu;
Inzulínová rezistencia a diabetes mellitus 2. typu;
Trombóza, tromboembolizmus, tromboflebitída v dôsledku zvýšenej zrážanlivosti krvi;
Dyslipidémia (poruchy metabolizmu cholesterolu a triglyceridov s možným rozvojom vaskulárnej aterosklerózy);
Kardiovaskulárne ochorenia, infarkt myokardu, mŕtvica.

Údaje od viacerých výskumníkov naznačujú, že ženy so syndrómom polycystických ovárií majú zvýšené riziko potratu alebo predčasného pôrodu a potratu. Okrem toho mnohé ženy s týmto syndrómom nemôžu otehotnieť alebo majú problémy s otehotnením v dôsledku nepravidelných menštruačných cyklov a chýbajúcej alebo zriedkavej ovulácie. Pri správnej liečbe však tieto ženy môžu normálne počať, nosiť a porodiť zdravé dieťa.

Epidemiológia

Hoci ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny odhalí polycysticky vyzerajúce vaječníky až u 20 % žien v reprodukčnom veku (vrátane tých, ktoré nevykazujú žiadne ťažkosti), len 5 – 10 % žien v reprodukčnom veku vykazuje klinické príznaky umožňujúce diagnózu syndrómu polycystických ovárií. Syndróm polycystických ovárií je rovnako bežný v rôznych etnických skupinách. Je to najčastejšia hormonálna porucha u žien vo fertilnom veku a jedna z hlavných príčin ženskej neplodnosti.

Etiológia a patogenéza

Presné príčiny vzniku syndrómu nie sú známe, veľký význam sa však pripisuje patologickému poklesu inzulínovej senzitivity periférnych tkanív, najmä tukového a svalového tkaniva (vývoj ich inzulínovej rezistencie) pri zachovaní inzulínovej senzitivity ovariálneho tkaniva. Možný je aj stav patologicky zvýšenej inzulínovej senzitivity ovariálneho tkaniva pri zachovaní normálnej inzulínovej senzitivity periférnych tkanív.

V prvom prípade dochádza v dôsledku inzulínovej rezistencie organizmu ku kompenzačnej hypersekrécii inzulínu, čo vedie k rozvoju hyperinzulinémie. A patologicky zvýšená hladina inzulínu v krvi vedie k hyperstimulácii vaječníkov a zvýšenej sekrécii androgénov a estrogénov vaječníkmi a zhoršenej ovulácii, pretože vaječníky si zachovávajú normálnu citlivosť na inzulín.

V druhom prípade je hladina inzulínu v krvi normálna, ale reakcia vaječníkov na stimuláciu normálnou hladinou inzulínu je patologicky zvýšená, čo vedie k rovnakému výsledku – hypersekrécia androgénov a estrogénov vaječníkmi a narušená ovulácia .

Patologická tkanivová inzulínová rezistencia, hyperinzulinémia a hypersekrécia inzulínu pri syndróme polycystických ovárií sú často (ale nie vždy) dôsledkom obezity alebo nadváhy. Tieto javy môžu zároveň viesť k obezite, pretože účinky inzulínu sú zvýšenie chuti do jedla, zvýšenie ukladania tuku a zníženie jeho mobilizácie.

V patogenéze syndrómu polycystických ovárií sú dôležité aj poruchy regulačných hypotalamo-hypofyzárnych vplyvov: nadmerná sekrécia LH, abnormálne zvýšený pomer LH/FSH, zvýšený „opioidergný“ a znížený dopaminergný tonus v hypotalamo-hypofyzárnom systéme. Stav sa môže zhoršiť a môže byť ťažšie liečiteľný v prítomnosti súbežnej hyperprolaktinémie, subklinickej alebo klinicky významnej nedostatočnosti štítnej žľazy. Takéto kombinácie sa u týchto žien vyskytujú oveľa častejšie ako u bežnej populácie, čo môže naznačovať polyendokrinný alebo polyetiologický charakter Stein-Leventhalovho syndrómu.

Niektorí výskumníci pripisujú dôležitosť zvýšenej hladine prostaglandínov a iných zápalových mediátorov v tkanive ovárií a vo folikulárnej tekutine u pacientok so syndrómom polycystických ovárií a veria, že „studený“, aseptický zápal ovariálneho tkaniva, ktorý sa vyskytuje neznámo dôvody môžu hrať úlohu v patogenéze syndrómu polycystických ovárií.zápalové ochorenia oblasti ženských pohlavných orgánov alebo autoimunitné mechanizmy. Je známe, že zavedenie prostaglandínu E1 do vaječníka alebo do cievy, ktorá ho zásobuje, spôsobuje významné zvýšenie sekrécie androgénov a estrogénov tekálnym tkanivom vaječníkov u laboratórnych potkanov.

Liečba

Príbeh

Historicky úplne prvé pokusy o liečbu syndrómu polycystických ovárií spočívali v chirurgickom zákroku - dekapsulácii vaječníkov alebo ich čiastočnej resekcii s odstránením tkaniva najviac postihnutého cystózou, alebo excízii ovariálneho lôžka (ovariálna klinová resekcia), či opatrnom použití diatermia (zahrievanie) vaječníkov. V mnohých prípadoch takéto operácie viedli k úspechu a umožnili obnoviť plodnosť ženy, ako aj dosiahnuť prudké zníženie sekrécie androgénov vaječníkmi, normalizáciu menštruačného cyklu atď. nie je vždy možné a nie vždy vedie k úspechu. Okrem toho sú možné komplikácie, ako napríklad tvorba adhézií. Odborníci preto hľadali konzervatívne, nechirurgické metódy liečby syndrómu polycystických ovárií.

Tradičná konzervatívna liečba spočívala v predpisovaní antiandrogénov, estrogénov, progestínov s antiandrogénnou aktivitou alebo ich kombinácie (napríklad vo forme antikoncepčných tabletiek ako Diane-35). Takáto liečba zvyčajne normalizovala menštruačný cyklus, ale bola nedostatočne účinná proti kožným prejavom (akné, mazová koža, androgén-dependentná alopécia), neobnovila ovuláciu a plodnosť a neodstránila príčiny syndrómu polycystických ovárií (zhoršená sekrécia inzulínu a inzulínu). citlivé tkanivá, funkcie hypotalamo-hypofyzárnej osi atď.). Okrem toho bola liečba estrogénmi, progestínmi a antiandrogénmi často sprevádzaná ďalším prírastkom hmotnosti u pacientov, zhoršovaním existujúcich problémov s metabolizmom sacharidov a štítnou žľazou, hyperprolaktinémiou a depresiou.

Ďalší pokus o zlepšenie metód liečby syndrómu polycystických ovárií sa uskutočnil s príchodom antiestrogénnych liekov - clostilbegit (klomifén citrát) a tamoxifénu - v arzenáli lekárov. Použitie klomiféncitrátu alebo tamoxifénu v strede cyklu umožnilo úspešne vyvolať ovuláciu približne v 30% prípadov, obnoviť plodnosť žien a dosiahnuť stabilný ovulačný menštruačný cyklus bez použitia exogénnych hormónov (estrogény, progestíny a antiandrogény) . Avšak účinnosť clostilbegitu a tamoxifénu proti iným symptómom syndrómu polycystických ovárií, najmä prejavom hyperandrogenizmu, bola obmedzená. Účinnosť kombinovanej liečby (estrogény a progestíny alebo antiandrogény počas cyklu, klostilbegit alebo tamoxifén v strede cyklu) sa ukázala byť vyššia, ale aj nedostatočná.

Pokusy o zlepšenie účinnosti liečby žien so syndrómom polycystických ovárií nápravou autenticky existujúcich alebo predpokladaných sprievodných endokrinných porúch (korekcia súbežnej hyperprolaktinémie bromokriptínom, súbežná subklinická nedostatočnosť štítnej žľazy s predpisovaním hormónov štítnej žľazy, potlačenie hypersekrécie androgénov nadobličkami predpisovaním malých dávok dexametazónu) boli čiastočne úspešné, ale úspech bol individuálny a nie konštantný a dostatočne predvídateľný.

Skutočné zmeny v účinnosti liečby syndrómu polycystických ovárií nastali vtedy, keď sa podarilo preniknúť hlbšie do pochopenia patogenézy syndrómu polycystických ovárií a keď začali pripisovať primárny význam pri vzniku tohto stavu hypersekrécii inzulínu a patologickému tkanivovému inzulínu. rezistencie so zachovanou ovariálnou inzulínovou senzitivitou. Odvtedy sa na liečbu syndrómu polycystických ovárií začali ako lieky prvej voľby široko používať lieky, ktoré normalizujú citlivosť tkanív na inzulín a znižujú sekréciu inzulínu - metformín, glitazóny (pioglitazón, rosiglitazón). Tento prístup sa ukázal ako veľmi úspešný – u 80 % žien so syndrómom polycystických ovárií na monoterapii metformínom alebo niektorým z glitazónov došlo k spontánnemu obnoveniu ovulácie, normalizácii menštruačného cyklu, zníženiu sekrécie androgénov vaječníkmi a príznaky hyperandrogenizmu zmizli alebo sa znížili, telesná hmotnosť sa znížila, metabolizmus uhľohydrátov sa normalizoval a duševný stav sa zlepšil. Väčšina z týchto žien bola potom schopná nosiť a porodiť zdravé deti.

Ešte vyššiu úspešnosť, presahujúcu 90 %, mala kombinovaná liečba - kombinácia metformínu alebo glitazónov s doteraz známymi metódami (estrogény, antiandrogény a progestíny, resp. s antiestrogénmi v strede cyklu a/alebo príp. korekcia sprievodných porúch sekrécie prolaktínu, hormónov štítnej žľazy, androgénov nadobličiek). Zavedenie takéhoto kombinovaného prístupu k liečbe syndrómu polycystických ovárií do praxe gynekológov-endokrinológov umožnilo takmer úplne eliminovať, s výnimkou zriedkavých multirezistentných prípadov, potrebu chirurgickej intervencie pri syndróme polycystických ovárií a tiež U žien so syndrómom polycystických ovárií je potreba indukcie ovulácie gonadotropínmi a umelého oplodnenia oveľa menej bežná.

Aktuálny stav problematiky

Dnes sú liekmi prvej voľby na liečbu syndrómu polycystických ovárií metformín a glitazóny (pioglitazón, rosiglitazón). V prípade potreby sa k nim môžu pridať antiandrogénne lieky (

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je patológia štruktúry a funkcie vaječníkov, charakterizovaná ovariálnym hyperandrogenizmom s poruchou menštruačnej a generatívnej funkcie.

SYNONYMÁ SYNDRÓMU POLYCYSTICKYCH VANÍKOV

Ochorenie polycystických vaječníkov, primárne polycystické vaječníky, Stein-Leventhalov syndróm, sklepolycystické vaječníky.

ICD-10 KÓD E28.2 Syndróm polycystických ovárií.

EPIDEMIOLÓGIA SYNDRÓMU POLYCYSTICKÝCH VANÍKOV

Incidencia PCOS je u žien v reprodukčnom veku približne 11 %, v štruktúre endokrinnej neplodnosti dosahuje 70 % a u žien s hirsutizmom sa PCOS zistí v 65–70 % prípadov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA SYNDRÓMU POLYCYSTICKÝCH VANÍKOV

Etiopatogenéza PCOS nebola úplne študovaná, napriek veľkému počtu navrhovaných teórií. Väčšina výskumníkov však považuje PCOS za heterogénne ochorenie, dedične podmienené, charakterizované menštruačnými nepravidelnosťami, chronickou anovuláciou, hyperandrogenizmom, zväčšením veľkosti vaječníkov a znakmi ich morfologickej štruktúry: obojstranné zväčšenie veľkosti vaječníkov o 2–6 krát, hyperplázia buniek strómy a théky, veľa cystických atretických folikulov s priemerom 5–8 mm, zhrubnutie puzdra vaječníkov.

Kardinálny znak PCOS- hyperandrogenizmus vaječníkov. Zhrnutím dostupných vedeckých prác o tomto probléme možno určiť nasledujúce mechanizmy patogenézy.

Porušenie gonadotropnej funkcie. Éra syntézy a využitia GnRH v 80. rokoch. poskytli nielen možnosť vyvolať ovuláciu, ale aj hlbšie štúdium úlohy porúch gonadotropnej funkcie v patogenéze PCOS. Predpokladali sme primárnu poruchu v cirhorálnom rytme uvoľňovania GnRH od puberty ako príčinu PCOS, pravdepodobne geneticky podmienenú. Dôležitá úloha sa pripisuje environmentálnym (stresovým) faktorom, ktoré narúšajú neuroendokrinnú kontrolu pri regulácii sekrécie GnRH, čo vedie k zvýšeniu bazálnej hladiny syntézy LH a relatívnemu zníženiu produkcie FSH. Je známe, že obdobie puberty je v živote dievčaťa kritické, na pozadí ktorého genetické a environmentálne faktory prispievajú k prejavom rôznych neuroendokrinných syndrómov.

V dôsledku nadmernej stimulácie LH sa zvyšuje produkcia androgénov v bunkách theca, vzniká cystická atrézia folikulov s hyperpláziou buniek theca a strómy, nedochádza k selekcii a vývoju dominantného folikulu. V dôsledku relatívneho nedostatku FSH, nevyhnutného pre syntézu cytochrómu P450, ktorý aktivuje enzýmy pre metabolizmus androgénov na estrogény, dochádza k akumulácii androgénov a nedostatku estradiolu. Mechanizmus negatívnej spätnej väzby stimuluje zníženie hladín estradiolu syntézu LH, čo je druhý faktor pre zvýšenie bazálnych hladín LH. Okrem toho estrogény (hlavne estrón), syntetizované extragonadálne z testosterónu vo veľkých množstvách, zvyšujú citlivosť buniek hypofýzy na GnRH, čo prispieva k chronickej hypersekrécii LH. Nadprodukcia androgénov vedie k atrézii folikulov, hyperplázii strómy buniek theca a tunica albuginea. Okrem toho zvýšené koncentrácie androgénov pozitívne korelujú s hladinami inhibínu B, ktoré potláčajú sekréciu FSH.

Na druhej strane zvýšenie sekrécie GnRH nemusí byť primárne, ale sekundárne ako odpoveď na nadprodukciu androgénov a zníženie syntézy estradiolu vo vaječníkoch. V tomto prípade je ovariálny hyperandrogenizmus výsledkom porušenia autoparakrinnej regulácie rastu a dozrievania folikulov, ako aj dysregulácie cytochrómu P450c17. V dôsledku týchto porúch je znížená syntéza estradiolu, ktorý stimuluje sekréciu GnRH prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby. Ovariálny hyperandrogenizmus sa pozoruje u pacientok s normálnymi hladinami gonadotropínov. V tomto prípade je znázornená hyperreakcia buniek theca polycystických vaječníkov na normálne hladiny LH.

Inzulínová rezistencia a hyperinzulinémia. Kombinácia hyperandrogenizmu a inzulínovej rezistencie pri PCOS bola prvýkrát opísaná v roku 1980, čo vyvolalo hypotézu, že obezita a hyperinzulinémia musia hrať hlavnú úlohu v patogenéze PCOS u pacientov s inzulínovou rezistenciou. Hyperinzulinémia sa však pozoruje aj u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou a PCOS. Preto obezita prispieva, ale nepatrí medzi hlavné faktory rozvoja inzulínovej rezistencie pri PCOS. Výskyt inzulínovej rezistencie je 35-60%. Patogenetické mechanizmy inzulínovej rezistencie nie sú úplne známe, sú multifaktoriálne a u veľkej väčšiny pacientov s PCOS nie sú spôsobené defektom inzulínového receptora, ale poruchami na receptorovej a postreceptorovej úrovni transdukcie inzulínu. signál do bunky.

Normálne sa inzulín viaže na transmembránový inzulínový receptor, pričom aktivuje niekoľko procesov, najmä autofosforyláciu tyrozínu a sekvenčné reakcie transportu glukózy do bunky. V dôsledku kaskádových mechanizmov, ktoré sa vyskytujú, sa spúšťa inzulínom sprostredkovaný transport glukózy do bunky. Významnú úlohu pri vzniku inzulínovej rezistencie zohráva geneticky podmienená porucha tyrozínkinázovej dráhy fosforylácie inzulínového receptora. Serínová fosforylácia receptora inhibuje aktivitu tyrozínkinázy inzulínového receptora. U pacientov s PCOS bola dokázaná inhibícia prenosu inzulínového signálu do bunky v dôsledku prevalencie fosforylácie serínu. Rovnaké mechanizmy zvyšujú aktivitu cytochrómu P450c17, ktorý je kľúčový pri syntéze androgénov vo vaječníkoch aj nadobličkách.

Hyperandrogenizmus hrá určitú úlohu v periférnej inzulínovej rezistencii, pretože androgény menia štruktúru svalového tkaniva smerom k prevahe svalových vlákien typu II, ktoré sú menej citlivé na inzulín. Sprievodná obezita, často viscerálna, u približne 50 % pacientov zhoršuje existujúce poruchy citlivosti na inzulín a vytvára synergický efekt.

Normálne to nie je inzulín, ale skôr inzulínu podobný rastový faktor I, ktorý hrá dôležitú úlohu pri steroidogenéze. Účinok inzulínu v koncentráciách nad normál sa však realizuje nielen prostredníctvom inzulínových receptorov, ale aj prostredníctvom receptorov inzulínu podobného rastového faktora I. Inzulín a inzulínu podobný rastový faktor I zvyšujú syntézu androgénov závislú od LH v bunkách theca a stróme a stimulujú nadmernú sekréciu LH. Inzulín tiež zvyšuje aktivitu cytochrómu P450c17, čím zvyšuje produkciu ovariálnych a adrenálnych androgénov. Hyperandrogenizmus podporuje aj zvýšenie koncentrácie voľného biologicky aktívneho testosterónu v dôsledku zníženia tvorby SHBG v pečeni. Ukázalo sa, že inzulín reguluje produkciu SHBG. Pri hyperinzulinémii sa syntéza SHBG znižuje, čo vedie k zvýšeným koncentráciám voľných frakcií testosterónu aj estradiolu. Okrem toho inzulín potláča tvorbu proteínov, ktoré viažu inzulínu podobný rastový faktor I, čím zvyšuje ich biologickú aktivitu a následne syntézu androgénov vo vaječníkoch.

Úloha obezity spočíva v extragonadálnej syntéze testosterónu a estrónu. Tento proces je vo svojej podstate autonómny a nezávisí od gonadotropnej stimulácie. Estrón, syntetizovaný v tukovom tkanive, uzatvára „začarovaný kruh“ v patogenéze tvorby PCOS, čím zvyšuje citlivosť hypofýzy na GnRH.

Ovariálne faktory. Nedávne štúdie vysvetľujú hyperprodukciu androgénov geneticky podmienenou dysreguláciou cytochrómu P450c17, kľúčového enzýmu v syntéze androgénov vo vaječníkoch a nadobličkách. Aktivita tohto cytochrómu je regulovaná rovnakými mechanizmami, ktoré sa podieľajú na aktivácii inzulínového receptora, t.j. Existuje genetický determinant ovariálneho, adrenálneho hyperandrogenizmu a inzulínovej rezistencie. Ukázalo sa, že u pacientov s PCOS je v krvi zvýšená koncentrácia inhibítora apoptózy, t.j. proces atrézie folikulov, ktoré pretrvávajú, je znížený.

Je známe, že približne 50 % pacientov s PCOS má adrenálny hyperandrogenizmus. Mechanizmy zvýšenej produkcie DHEAS u normálnych jedincov a jedincov s nadváhou sú rôzne. U pacientok s normálnou telesnou hmotnosťou (približne 30 %) dochádza k geneticky podmienenej dysregulácii cytochrómu P450c17, čo vedie k zvýšenej produkcii nadobličkových a ovariálnych androgénov jediným mechanizmom. U obéznych pacientov je aktivácia androgénnej funkcie nadobličiek spôsobená nadmernou produkciou kortikoliberínu a tým aj ACTH, preto sa zvyšuje syntéza nielen DHEAS, ale aj kortizolu.

Na základe analýzy výsledkov mnohých štúdií môžeme navrhnúť dve možnosti patogenézy PCOS u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou au pacientov s inzulínovou rezistenciou (obr. 181, 182). Na genetické príčiny adrenálneho a ovariálneho hyperandrogenizmu u pacientok s normálnou telesnou hmotnosťou poukazujú údaje z anamnézy a klinického obrazu, keďže frekvencia prekonaných ochorení nie je vyššia ako v populácii a okrem porúch menštruačnej a generatívnej funkcie , pacientov nič netrápi. Zatiaľ čo u obéznych pacientov je zvýšený výskyt ARVI a mnohých diencefalických symptómov, čo naznačuje centrálnu, hypotalamickú genézu tvorby PCOS - porušenie neuroendokrinnej kontroly sekrécie GnRH.

Patogenéza PCOS u pacientov rezistentných na inzulín je prezentovaná nasledovne (obr. 18-2). Puberta je charakterizovaná inzulínovou rezistenciou v dôsledku zvýšenej produkcie rastového hormónu. Inzulín je dôležitý mitogénny hormón, v puberte je potrebný vo zvýšených koncentráciách pre normálny fyzický vývoj a dozrievanie orgánov a tkanív reprodukčného systému. Ako už bolo uvedené, toto je kritické obdobie života, keď sa môže prejaviť akákoľvek geneticky podmienená patológia, najmä pod vplyvom rôznych faktorov prostredia.

Ryža. 18-1. Patogenéza PCOS u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou.

Obr. 18-2. Patogenéza PCOS u pacientov rezistentných na inzulín.

Patogenéza PCOS je teda multifaktoriálna, so zapojením ovariálnych, adrenálnych a extraovariálnych faktorov do patologického procesu a má rôzne mechanizmy u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou, obezitou a inzulínovou rezistenciou.

KLINICKÝ OBRAZ SYNDRÓMU POLYCYSTICKÝCH VANÍČKOV

Klinický obraz PCOS charakterizované menštruačnými nepravidelnosťami, primárnou neplodnosťou, nadmerným rastom vlasov, akné. V posledných rokoch sa čoraz častejšie vyskytujú ženy s normálnou telesnou hmotnosťou a miernymi androgén-dependentnými dermatopatiami, takzvané bezvodé pacientky (asi 50 %). Menarche je včasná - 12-13 rokov. Poruchy menštruačného cyklu z obdobia menarché - typ oligomenorea u prevažnej väčšiny žien (70 %), menej často dysfunkčné maternicové krvácanie (7-9 %). Sekundárna amenorea (až 30 %) sa vyskytuje u neliečených žien nad 30 rokov so súčasnou obezitou a u pacientok s normálnou telesnou hmotnosťou sa pozoruje pri menarché a nezávisí od dĺžky anovulácie.

DIAGNOSTIKA SYNDRÓMU POLYCYSTICKÝCH VANÍKOV

V súčasnosti väčšina výskumníkov akceptovala diagnostické kritériá navrhnuté na Rotterdamskom konsenze v roku 2004: oligomenorea a/alebo anovulácia, hyperandrogenizmus (klinické a/alebo biochemické prejavy), echografické príznaky polycystických vaječníkov. Prítomnosť dvoch z troch týchto príznakov diagnostikuje PCOS, keď sú vylúčené iné príčiny tvorby PCOS.

ANAMNÉZA

V anamnéze pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou nie je frekvencia predchádzajúcich ochorení vyššia ako v populácii; s obezitou - vysoká frekvencia neuroinfekcií, extragenitálna patológia, rodinná anamnéza non-inzulín-dependentného diabetes mellitus, obezita, arteriálna hypertenzia.

FYZICKÉ VYŠETROVANIE

Pri fyzickom vyšetrení je morfotyp ženský, s nadváhou má väčšina pacientov viscerálny typ distribúcie tukového tkaniva; závažnosť hirsutizmu sa pohybuje od miernej až po výraznú. Stanovuje sa index telesnej hmotnosti: nadváha sa zvažuje, ak je index telesnej hmotnosti vyšší ako 26 kg/m2, a obezita sa zvažuje, ak je index telesnej hmotnosti vyšší ako 30 kg/m2. V závislosti od charakteru distribúcie tukového tkaniva môže byť obezita ženského typu, alebo gynoidná (rovnomerné rozloženie tukového tkaniva), alebo mužského typu (centrálna, cushingoidná, androidná, viscerálna) s prevládajúcim ukladaním tukového tkaniva v oblasti ramenného pletenca, prednej brušnej steny a mezentéria vnútorných orgánov. Viscerálna obezita je často sprevádzaná inzulínovou rezistenciou a pozoruje sa u 80 % pacientov s PCOS a nadváhou. Odporúča sa určiť nielen index telesnej hmotnosti, ale aj pomer objemu pásu a bokov. Tento index charakterizuje typ obezity a riziko metabolických porúch. Pomer objemu pásu a bokov väčší ako 0,85 zodpovedá viscerálnemu typu a menej ako 0,85 zodpovedá ženskému typu obezity.

Klinickým prejavom inzulínovej rezistencie je prítomnosť „acanthosis nigroid“: oblasti s hyperpigmentáciou kože v oblastiach trenia (slabinová, axilárna oblasť atď.). Pri palpácii mliečnych žliaz u väčšiny pacientov sa určujú príznaky fibrocystickej mastopatie. Pri gynekologickom vyšetrení sa u pacientok s normálnou telesnou hmotnosťou zistia zväčšené vaječníky.

LABORATÓRNY VÝSKUM

Pri štúdiu hladiny hormónov v krvi sa u väčšiny pacientov určí zvýšená koncentrácia LH, testosterónu, 17-OP, zvýšenie pomeru LH/FSH o viac ako 2,5; v 50–55% pozorovaní - zníženie koncentrácie SHBG, zvýšenie koncentrácie DHEAS, u 25% pacientov - zvýšenie koncentrácie prolaktínu. Citlivou metódou diagnostiky hyperandrogenizmu je stanovenie indexu voľného androgénu, ktorý sa vypočíta podľa nasledujúceho vzorca:

Index voľného androgénu = celkový T x 100 / SHBG

Významné zvýšenie hladín 17-OP a DHEAS vyžaduje najskôr elimináciu CAH. Na tento účel sa v modernej klinickej praxi používa ACTH test. Zvýšenie hladiny 17OP a DHEAS (viac ako 8–10 krát) ako odpoveď na podanie ACTH svedčí o CAH, ktorá je spôsobená geneticky podmieneným deficitom enzýmu 21hydroxylázy.

Účasť vaječníkov a nadobličiek na syntéze testosterónu je približne rovnaká - každá 30%. Zvýšené koncentrácie testosterónu preto nedokážu rozlíšiť medzi adrenálnym a ovariálnym hyperandrogenizmom. V tomto ohľade možno na účely diferenciálnej diagnostiky odporučiť praktickým lekárom, aby pred a po teste s dexametazónom stanovili v krvnej plazme DHEAS, hlavný marker adrenálneho hyperandrogenizmu. Štúdia 17 kortikosteroidov a steroidného profilu moču nie je veľmi informatívna, pretože odráža metabolizmus všetkých androgénov a nedokáže presne identifikovať ich zdroj ani po teste s dexametazónom.

Diagnostika metabolických porúch je primárne zameraná na identifikáciu inzulínovej rezistencie pomocou orálneho glukózového tolerančného testu. Súčasne sa v krvi stanoví bazálny a stimulovaný príjem 75 g glukózy hladiny inzulínu a glukózy. Ak sa po 2 hodinách hladina glukózy v krvi vráti na pôvodné hodnoty, ale chýba inzulín, znamená to inzulínovú rezistenciu. Ak sa po 2 hodinách zvýši hladina nielen inzulínu, ale aj glukózy, znamená to zhoršenú toleranciu glukózy. Súčasne dochádza k zvýšeniu bazálnej koncentrácie inzulínu. V ďalšom štádiu metabolických porúch vzniká diabetes mellitus nezávislý od inzulínu, ktorý je diagnostikovaný zvýšenými bazálnymi koncentráciami glukózy aj inzulínu. Glukózový tolerančný test sa však neodporúča.

Hlavné klinické a biochemické kritériá inzulínovej rezistencie: viscerálna obezita, nigroidná akantóza, glukózou stimulovaná hyperinzulinémia, hladina inzulínu nalačno 12,2 mIU/l alebo viac, index HOMA viac ako 2,5 (inzulín nalačno x glukóza nalačno / 22,5).

INSTRUMENTÁLNY VÝSKUM

Najdôležitejšou metódou v diagnostike PCOS je echoskopický obraz polycystických ovárií.

Echoskopické kritériá pre polycystické vaječníky:

objem vaječníkov viac ako 8 cm3;
zvýšenie oblasti hyperechoickej strómy;
počet anechoických folikulov s priemerom do 10 mm je najmenej desať;
zvýšený prietok krvi a bohatá vaskulárna sieť v stróme (s dopplerometriou).

Na rozdiel od echoskopického obrazu multifolikulárnych vaječníkov, charakteristického pre skorú pubertu, hypogonadotropnú amenoreu, syndróm rezistentných ovárií, špecifickým prejavom multifolikulárnych ovárií na ultrazvuku je malý počet folikulov s priemerom asi 10 mm, lokalizovaných po celom vaječníku medzi malé množstvo strómy so slabým echo signálom a objem vaječníkov nepresahuje 8 cm3.

Podľa echografických a endoskopických vyšetrení boli identifikované dva typy polycystických ovárií v závislosti od umiestnenia folikulov vo vzťahu k stróme: polycystické ovária typu I – difúzne – a typ II – periférne umiestnenie folikulov vo vzťahu k hyperechogénnej stróme. . Typ I sa častejšie pozoruje u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou, slabým hirsutizmom, rezistentnými na klomifén, vysokým výskytom sekundárnej amenorey a OHSS. Polycystické vaječníky typu II (klasické), dobre známe každému, sa častejšie zisťujú u obéznych pacientov. Práve u pacientok s polycystickými vaječníkmi I. typu sa v anamnéze vyskytli tehotenstvá, ktoré sa v počiatočných štádiách skončili spontánnym potratom. Podľa funkčných diagnostických testov sa periodicky testujú ich ovulačné cykly s NLF, pričom vizuálnym vyšetrením pri laparoskopii sa zistia tekálne luteínové cysty s priemerom 10–20 mm, podobne ako pri luteinizačnom syndróme neovulovaného folikulu. Zároveň sú vaječníky veľké, kapsula vaječníkov je tenká, ale hladká bez stigmy, čo naznačuje anovuláciu. Tento klinický a morfologický variant PCOS (normálna telesná hmotnosť, slabé hirsutizmus, vysoká frekvencia sekundárnej amenorey, polycystické vaječníky typu I) je čoraz bežnejší. Medzi týmito pacientkami sa pozorujú „ovulujúce polycystické vaječníky“ (približne 9–11 %). Často laparoskopia odhalí OHSS bez predchádzajúceho použitia stimulantov ovulácie vo forme tekálnych luteínových cýst, niekedy viackomorových, s celkovou veľkosťou 5 až 10 cm v priemere. Táto takzvaná endogénna hyperstimulácia vplyvom vlastných gonadotropínov, ktorých hladina môže byť normálna, sa vyskytuje približne u 11–14 % pacientok s polycystickými vaječníkmi typu I. Táto skutočnosť naznačuje hyperreakciu buniek theca na normálne koncentrácie LH.

Endometriálna biopsia je indikovaná u žien s acyklickým krvácaním v dôsledku vysokej prevalencie endometriálnych hyperplastických procesov. Teraz už niet pochýb o tom, že ženy s PCOS sú vystavené vysokému riziku vzniku rakoviny endometria. Priťažujúce faktory zahŕňajú metabolické poruchy a trvanie anovulácie.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA SYNDRÓMU POLYCYSTICKÝCH VANÍKOV

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou s CAH av prípade obezity - so sekundárnymi polycystickými vaječníkmi u pacientov s metabolickým syndrómom (tabuľka 18-1, 18-2). Ako vyplýva z prezentovaných údajov, pri tvorbe sekundárnych polycystických vaječníkov sa hormonálny a echografický obraz nelíši od obrazu PCOS s obezitou. Iba na základe anamnézy (prítomnosť obdobia pravidelnej menštruácie, tehotenstva, pôrodu, sekundárnych porúch menštruačnej a generatívnej funkcie na pozadí prírastku hmotnosti) možno odlíšiť PCOS s obezitou od sekundárnych polycystických vaječníkov. Podľa nášho názoru je to dôležité pre praktických lekárov, pretože trvanie chronickej hyperandrogénnej anovulácie bude výrazne dlhšie u pacientov s PCOS (s menarché) a obezitou, čo v prvom rade ovplyvní účinnosť rôznych metód stimulácie ovulácie.

Tabuľka 18-1. Diferenciálne diagnostické kritériá pre CDN a PCOS s normálnou telesnou hmotnosťou

Tabuľka 18-2. Diferenciálne diagnostické kritériá pre sekundárny PCOS na pozadí MS a PCOS s obezitou

LIEČBA SYNDRÓMU POLYCYSTICKÝCH VANÍČKOV

CIELE LIEČBY

Liečba pacientov s PCOS je zameraná na:

normalizácia telesnej hmotnosti a metabolických porúch;
obnovenie ovulačných menštruačných cyklov;
obnovenie generatívnej funkcie;
eliminácia endometriálnych hyperplastických procesov;
eliminácia klinických prejavov hyperandrogenizmu - hirsutizmus, akné.

DROGOVÁ LIEČBA SYNDRÓMU POLYCYSTICKÝCH VANÍKOV

Bez ohľadu na konečný cieľ liečby si prvá etapa vyžaduje normalizáciu telesnej hmotnosti a korekciu metabolických porúch. Komplexná metabolická terapia vrátane zásad racionálnej výživy a liekov je podrobne popísaná v časti „Metabolický syndróm“.

U inzulín-rezistentných pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou sa v štádiu I odporúča liečba metformínom, liekom zo skupiny biguanidov. Metformín vedie k zníženiu periférnej inzulínovej rezistencie, zlepšuje využitie glukózy v pečeni, svaloch a tukovom tkanive. Liečivo sa predpisuje v dávke 1 000 - 1 500 mg denne pod kontrolou glukózového tolerančného testu. Trvanie liečby je 3-6 mesiacov, vrátane na pozadí stimulácie ovulácie.

Stimulácia ovulácie sa vykonáva u pacientov plánujúcich tehotenstvo po normalizácii metabolických porúch. V prvej fáze indukcie ovulácie sa používa klomiféncitrát. Treba poznamenať, že dlho používaná metóda stimulácie ovulácie predpisovaním estrogénových gestagénových liekov na základe rebound efektu po ich vysadení nestráca na popularite. Klomifén citrát patrí k syntetickým antiestrogénom – triede selektívnych ER modulátorov. Jeho mechanizmus účinku je založený na blokáde ER na všetkých úrovniach reprodukčného systému. Po vysadení klomiféncitrátu sa sekrécia GnRH prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby zvyšuje, čím sa normalizuje uvoľňovanie LH a FSH a tým aj folikulogenéza vaječníkov. Klomiféncitrát sa predpisuje od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu, 50–100 mg denne. Ak nie je účinok pri predpisovaní 100 mg, potom je ďalšie zvyšovanie dávky klomiféncitrátu nevhodné. Ak nedôjde k ovulácii pri maximálnej dávke počas 3 mesiacov, pacientku možno považovať za rezistentnú na klomiféncitrát. Kritériom hodnotenia účinnosti stimulácie ovulácie je obnovenie pravidelných menštruačných cyklov s hypertermickou bazálnou teplotou na 12–14 dní, hladina progesterónu v strede druhej fázy cyklu je 15 ng/ml a viac. ako potvrdenie ovulácie individuálnym testom, ktorý určí predovulačný vrchol LH v moči.

Hyperinzulinémia znižuje účinnosť stimulácie ovulácie, preto sa pacientkám s PCOS rezistentným na inzulín predpisuje klomiféncitrát počas užívania metformínu, čo zvyšuje frekvenciu ovulácie a gravidity v porovnaní s monoterapiou klomiféncitrátom. K rezistencii na klomiféncitrát môže prispieť aj trvanie hyperandrogénnej anovulácie (viac ako 10 rokov), vek nad 28 rokov. Pre rezistenciu na klomifén možno rozlíšiť tieto kritériá: vek nad 30 rokov, index telesnej hmotnosti >25, objem vaječníkov >10 cm3, hladina LH >15 IU/l, hladina estradiolu<150 пмоль/л.

Kombinované liečebné režimy s klomiféncitrátom. Predpísanie ovulačnej dávky 10 000 IU hCG môže zvýšiť pravdepodobnosť tehotenstva pri absencii odpovede na samotný klomiféncitrát. V tomto prípade je potrebné ultrazvukové monitorovanie rastúceho folikulu, hCG sa podáva, keď je priemer dominantného folikulu aspoň 18 mm, po 34–36 hodinách je zaznamenaná ovulácia. Na posúdenie stavu sa vykonáva aj ultrazvukové monitorovanie endometria, ktorého hrúbka musí byť aspoň 6 mm, inak je narušený proces implantácie. V dôsledku antiestrogénneho účinku klomiféncitrátu môže dôjsť k nedostatočnému napätiu cervikálneho hlienu v predovulačnej perióde a zníženiu proliferatívnych procesov v endometriu. Preto je účinok klomiféncitrátu vo vzťahu k indukcii ovulácie vyšší ako na začiatku tehotenstva. Na liečbu týchto nežiaducich účinkov sa odporúča predpisovať prírodné estrogény - estradiol v dávke 2-4 mg od 9. do 14. dňa cyklu. Pri NLF môžete zvýšiť dávku klomiféncitrátu alebo predpísať gestagény v druhej fáze cyklu od 16. do 25. dňa. V tomto prípade sú výhodné prírodné progesterónové prípravky (dydrogesterón 20 mg denne alebo progesterón 200 mg denne).

Účinnejšia je kombinovaná liečba klomiféncitrátom a gonadotropínmi. Klomiféncitrát sa predpisuje 100 mg od 2.-3. do 6.-7. dňa cyklu, potom na 5., 7., 9., 11., 13. deň sa podáva rekombinantný FSH v dávke 50-150 IU denne pod ultrazvukovou kontrolou folikulogenézy . Ak je priemer predovulačného folikulu aspoň 18 mm, podáva sa 10 000 IU hCG. Druhá fáza môže byť podporená podávaním gestagénov (dydrogesterón, progesterón). Pri absencii tehotenstva na pozadí ovulačných cyklov je indikovaná laparoskopia na vylúčenie peritoneálnych faktorov neplodnosti. V posledných rokoch sa GnRH antagonisty používali na dosiahnutie rebound efektu po ich vysadení (analogicky s estrogénovými gestagénovými liečivami). Ale na pozadí antagonistov GnRH dochádza k výraznejšiemu potlačeniu gonadotropnej funkcie, preto je účinok pri stimulácii ovulácie po vysadení vyšší ako po estrogénových gestagénových liekoch. Odporúča sa 4–6 injekcií antagonistov GnRH. Tento spôsob stimulácie ovulácie je vhodnejšie odporučiť u mladých pacientok s normálnou telesnou hmotnosťou s polycystickými vaječníkmi typu I, aby sa predišlo rozvoju OHSS.

V druhom štádiu stimulácie ovulácie u pacientov rezistentných na klomifén s PCOS plánujúcim tehotenstvo sú predpísané gonadotropíny. Najnovšia generácia liekov sa vyrába pomocou zásadne nových technológií. Jedným z prvých bol rekombinantný prípravok čistého FSH - Puregon ©, jeho analóg - GonalF ©, pri použití ktorého je nižšie riziko vzniku OHSS. Pri predpisovaní gonadotropínov by mala byť pacientka informovaná o riziku viacpočetnej gravidity, možnom rozvoji OHSS, ako aj o vysokých nákladoch na liečbu. V tomto ohľade by sa liečba mala vykonávať až po vylúčení patológie maternice a rúrok, mužskej neplodnosti. Existuje veľa liečebných režimov s gonadotropínmi (podrobne sú popísané v príslušných príručkách). Hlavným princípom liečby gonadotropínmi je prísne transvaginálne ultrazvukové monitorovanie na urýchlené zastavenie stimulácie, aby sa zabránilo rozvoju OHSS. Použitie antagonistov GnRH v protokoloch stimulácie ovulácie u pacientok s PCOS sa stále viac používa, pretože potláča vrcholy nadmernej sekrécie LH, čo zlepšuje kvalitu oocytov a znižuje riziko vzniku OHSS.

CHIRURGICKÁ LIEČBA SYNDRÓMU POLYCYStických ovárií

Chirurgická metóda stimulácie ovulácie pomocou laparoskopického prístupu je najpopulárnejšia medzi ženami s PCOS rezistentnými na klomifén kvôli dostupnej cene liečby. Okrem toho medzi výhody laparoskopie patrí absencia rizika OHSS, výskyt viacpočetných tehotenstiev a možnosť eliminácie často pridruženého peritoneálneho faktora neplodnosti. Okrem klinovej resekcie ponúka laparoskopia kauterizáciu vaječníkov pomocou rôznych energií (tepelná, elektrická, laserová), ktorá je založená na deštrukcii strómy. Neprítomnosť ovulácie počas 2–3 cyklov si vyžaduje dodatočné podávanie klomiféncitrátu a u pacientok rezistentných na inzulín metformín, čo zvyšuje mieru gravidity. Tehotenstvo sa spravidla vyskytuje v priebehu 6–12 mesiacov a potom sa frekvencia tehotenstva znižuje.

Voľba chirurgickej stimulácie ovulácie závisí od typu a objemu polycystických vaječníkov a od trvania anovulácie. Ak dôjde k výraznému zvýšeniu objemu polycystických ovárií, bez ohľadu na typ, odporúča sa klinová resekcia. Pri miernom zvýšení objemu polycystických vaječníkov je možné vykonať endokoaguláciu strómy pomocou typu demedulácie. Táto taktika je založená na patogenetických mechanizmoch chirurgickej stimulácie ovulácie - vykonáva sa maximálne odstránenie (alebo deštrukcia) strómy polycystických vaječníkov vylučujúcej androgény, v dôsledku čoho sa znižuje extragonadálna syntéza estrónu z testosterónu a citlivosť hypofýza na GnRH je normalizovaná.

NASLEDUJ

Napriek pomerne vysokej celkovej účinnosti rôznych metód stimulácie ovulácie (75–80 %) pri obnove ovulácie a plodnosti u pacientok s PCOS väčšina lekárov zaznamenáva recidívu symptómov. Väčšinou sa relaps pozoruje u pacientov, ktorí dosiahli svoju generatívnu funkciu pomocou konzervatívnych liečebných metód, ako aj po kauterizácii polycystických vaječníkov. Po pôrode je preto potrebné predchádzať recidíve PCOS, ako aj riziku rozvoja endometriálnych hyperplastických procesov a dlhodobých následkov inzulínovej rezistencie – kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus nezávislý od inzulínu. Na tento účel je najvhodnejšie predpisovať COC, najlepšie monofázické (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © atď.) a u obéznych pacientov sa odporúča zaviesť intravaginálny hormonálny uvoľňovací systém NuvaRing © s pri použití ktorých nedochádza k prírastku hmotnosti. Ak sú COC zle znášané, možno v druhej fáze cyklu odporučiť gestagény.

Liečba endometriálnych hyperplastických procesov. Pri zistení hyperplázie endometria, potvrdenej histologickým vyšetrením, sa v prvom štádiu vykonáva terapia estrogénstagenami, gestagénmi alebo antagonistami GnRH, v prípade obezity sú preferované gestagény. Hormonálna terapia pre endometriálne hyperplastické procesy poskytuje centrálny a lokálny mechanizmus účinku lieku, ktorý spočíva v potlačení gonadotropnej funkcie hypofýzy, ktorá inhibuje folikulogenézu a v dôsledku toho znižuje endogénnu syntézu steroidov; Lokálny účinok hormonálnych liekov prispieva k atrofickým procesom endometria. Hormonálna liečba hyperplázie endometria u pacientov s PCOS rezistentnými na inzulín sa uskutočňuje na pozadí metabolickej terapie. Bez korekcie metabolických porúch (hyperinzulinémia, hyperglykémia, dyslipidémia) je prirodzená recidíva, ktorá je spojená s úlohou tukového tkaniva v steroidogenéze, ako aj hyperinzulinémia pri zhoršovaní existujúcich endokrinných porúch pri PCOS.

Na reguláciu menštruačného cyklu a liečbu androgén-dependentných dermatopatií sa odporúčajú COC s antiandrogénnym účinkom. Predĺžený režim užívania COC je účinnejší pri znižovaní hirsutizmu, pretože počas sedemdňovej prestávky sa obnoví gonadotropná funkcia hypofýzy, a tým aj syntéza androgénov.

BIBLIOGRAFIA
Gevorkyan M.A., Manukhin I.B. a kol. // Problémy s reprodukciou. - 2004. - č. 3. - 20. str.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. // Pôrodníctvo a gynekológia. - 2001. - č. 6. - S. 33–36.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. Syndróm polycystických vaječníkov. - M., 2004. - 240 s.
Manukhin I.B., Tumilovič L.G., Gevorkyan M.A. Klinické prednášky z gynekologickej endokrinológie. - M., 2006.
Nazarenko T.A. Syndróm polycystických vaječníkov. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Zv. 80. - S. 400–405.
Bachmann G.A. //Dopom. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Zv. 179, N 6. - S. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. investovať. - 1998. - Zv. 21. - S. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. a kol. // Plodiť. Sterilné. - 2000. - Zv. 73, N 4. - S. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. a kol. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Zv. 85. - S. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Zv. 69. - S. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. a kol. // Fert. Sterilné. - 2000. - Zv. 73, N 6. - S. 1149–1154.
Rosenfield R. V bočnom syndróme polycystických ovárií. - 2001. - S. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endokrinol (Oxf). - 2004. - Zv. 60. - S. 1–17.

Polycystické vaječníky (kód ICD-10: E28.2) sú jednou z hlavných príčin ženskej neplodnosti. Toto bežné ochorenie prispieva k vzniku porúch v ženskom tele: nedochádza k ovulácii, šanca na počatie dieťaťa je znížená takmer na nulu. Pri polycystickom ochorení sú vaječníky zväčšené a tvoria sa v nich drobné výrastky (cysty), ktoré sú naplnené tekutinou.

Ochorenie sa často vyskytuje u žien s nadbytkom mužských pohlavných hormónov. Vajíčko nedozrieva a nedochádza k ovulácii. Folikul nepraskne, ale naplní sa tekutinou a stane sa cystou. Z tohto dôvodu sa vaječníky zväčšujú.

Symptómy

Ochorenie sa dá podľa príznakov identifikovať len u 10 % žien v reprodukčnom veku. Pomerne často sa táto choroba objavuje počas puberty. Najspoľahlivejším príznakom je nepravidelný mesačný cyklus, jeho absencia, dlhé oneskorenia, až niekoľko mesiacov, neplodnosť (ženská neplodnosť podľa ICD-10). Choroba často sprevádza diabetes mellitus a kandidózu. V kombinácii s poruchami štítnej žľazy a nadobličiek. Syndróm polycystických ovárií je charakterizovaný prudkým nárastom hmotnosti (10 kg alebo viac). Podľa výskumov tukové usadeniny v strede trupu naznačujú zvýšenú hladinu androgénov, lipidov a cukru. Častým problémom žien s týmto ochorením je nadváha. Pri polycystickom ochorení mnohé ženy nemôžu dlho otehotnieť. Ale nie všetci pacienti hlásia prítomnosť takýchto príznakov.

Príčiny

Existuje niekoľko teórií o príčinách ochorenia.

Podľa jednej teórie sa choroba vyskytuje v dôsledku neschopnosti tela spracovať inzulín. Zvýšené hladiny inzulínu produkovaného pankreasom podporujú produkciu androgénov. Hormonálna nerovnováha narúša proces ovulácie.

Podľa inej teórie zhrubnutie proteínovej membrány vaječníka vedie k intenzívnej tvorbe androgénov.

Tiež lekári nevylučujú význam dedičnosti a genetických faktorov.

Ďalšou príčinou syndrómu polycystických vaječníkov môže byť tehotenstvo, ku ktorému dochádza pri ťažkej toxikóze, hrozbe potratu a iných patológií.

Ochorenie sa môže objaviť aj po užívaní hormonálnych liekov počas tehotenstva.

Syndróm polycystických vaječníkov je možný s infekčným ochorením alebo pravidelným prechladnutím v detstve. Častá tonzilitída (ICD-10: J35.0) ovplyvňuje vznik ochorenia: vaječníky a mandle sú navzájom prepojené.

Stres a nadmerná fyzická aktivita môžu prispieť k rozvoju polycystickej choroby.

Diagnostika

Ak sú prítomné charakteristické príznaky, lekári môžu okamžite stanoviť diagnózu, ktorá sa po vyšetrení potvrdí. Počas vyšetrenia špecialista venuje pozornosť stavu pokožky, prítomnosti nadmernej hmotnosti, povahe rastu vlasov a celkovému stavu tela.

Na určenie stavu pohlavných orgánov je predpísané klinické a laboratórne vyšetrenie. Panvový ultrazvuk môže odhaliť zmeny v tkanivách vaječníkov, ako veľmi sú zväčšené. Existuje proliferácia spojivového tkaniva. Ultrazvukové vyšetrenie môže ukázať aj prítomnosť malých cystičiek v jednom alebo dvoch vaječníkoch naraz a zmenšenie veľkosti maternice.

Obrázok od jk1991 na FreeDigitalPhotos.net

Biochemický krvný test odhaľuje metabolické poruchy. Toto ochorenie je zvyčajne charakterizované zvýšenou hladinou cholesterolu alebo glukózy. Krv sa tiež vyšetruje na hladiny lipidov a inzulínu.

Krvný test na stanovenie hormónov pomáha určiť, aká zvýšená je hladina mužských pohlavných hormónov. Pri polycystickom ochorení sú hladiny testosterónu a inzulínu zvyčajne zvýšené a hladiny progesterónu sú znížené.

Niekedy sa lekári uchýlia k biopsii. Endometrium sa zoškrabá a potom sa vyšetrí pod mikroskopom. Postup je často predpísaný pacientom s dysfunkčným krvácaním.

Údaje o bazálnej teplote môžu tiež naznačovať patológiu. Ak je žena zdravá, teplota sa v druhej polovici cyklu zvýši. Počas choroby zostáva nezmenená. Je tiež potrebné identifikovať pravdepodobnosť vplyvu genetického faktora, preskúmať flóru vaginálnych náterov a pomocou tomografie vylúčiť možnosť nádoru.

Na diagnostiku a liečbu sa používa laparoskopická metóda. Odhaľuje subkapsulárne cysty, veľkosť vaječníkov a zhrubnutie kapsuly.

Liečba

Spolu s zbavením sa polycystickej choroby pomôže liečba znížiť prejav ďalších príznakov: hirsutizmus, akné, bolesť a iné. Syndróm polycystických ovárií sa lieči konzervatívnymi a chirurgickými metódami.

Obrázok od nenetus na FreeDigitalPhotos.net

Často sa predpisujú hormonálne lieky. Ich pôsobenie je zamerané na normalizáciu fungovania hormónov. Pacient sa môže zbaviť aj akné, alopécie, ochlpenia a iných nežiaducich prejavov. Zvyčajne sa predpisujú perorálne kontraceptíva. Pomôžu regulovať váš cyklus a normalizovať ovuláciu. Stimulujú tiež rast folikulov vo vaječníkoch a spôsobujú ovuláciu.

Ak je hlavným cieľom ženy tehotenstvo, ale perorálna antikoncepcia nepomohla, mala by sa uistiť, že neexistujú žiadne iné príčiny neplodnosti. Aby ste to urobili, mali by ste skontrolovať upchatie vajíčkovodov, váš manžel musí darovať spermie na analýzu. Ak sú výsledky dobré, lekár predpíše stimuláciu ovulácie.

Účinná môže byť aj endovaginálna vibračná masáž. Vystavenie nízkofrekvenčným vibráciám pomáha rozširovať krvné cievy v pohlavných orgánoch a stimuluje ovuláciu. Zlepší sa prístup liekov k vaječníkom, zrýchlia sa metabolické procesy. Vibromasáž je kontraindikovaná počas tehotenstva, menštruácie, nádorov, zápalu panvových orgánov, tromboflebitídy.

Chirurgická liečba syndrómu polycystických ovárií sa zvažuje v nasledujúcich prípadoch:

ak metóda medikácie nepriniesla pozitívne výsledky;
choroba sa vyskytuje pri dlhodobom porušení cyklu;
Žena má viac ako tridsať rokov.

Počas operácie zničia časť vaječníkov, ktorá syntetizuje androgény. Ale vaječník je schopný rýchlo sa zotaviť, takže účinok je krátkodobý. Ak sa pacientka snaží otehotnieť, mala by sa pokúsiť otehotnieť niekoľko mesiacov po operácii.

Mnoho operácií syndrómu polycystických ovárií sa vykonáva laparoskopicky. Všetky testy pred laparoskopiou by mali byť v norme. Prítomnosť porušení povedie k komplikáciám po operácii. Laparoskopia môže byť vykonaná v ktorýkoľvek deň cyklu, s výnimkou dní menštruácie: existuje riziko veľkej straty krvi. Zvyčajne lekári používajú nasledujúce metódy laparoskopie: klinová resekcia a elektrokoagulácia.

Klinová resekcia

Táto metóda chirurgického zákroku pomáha znižovať hladiny testosterónu a androstendiónu. Ak je syndróm polycystických ovárií hlavnou prekážkou počatia, väčšina žien otehotnie po resekcii.

Potom musí pacient absolvovať kurz hormonálnych liekov na obnovenie menštruácie. Ovulácia sa často objavuje dva týždne po resekcii. Pacient sa môže vrátiť domov na tretí deň, ak nenastanú komplikácie. Po tomto type operácie je vysoká pravdepodobnosť tehotenstva v prvom mesiaci a prvých šiestich mesiacoch.

Postupne sa môžu opäť objaviť cysty. U niektorých pacientov dochádza k zastaveniu stabilnej menštruácie 3 roky po resekcii. Preto by ste mali starostlivo sledovať svoje cykly a navštíviť lekára.

Možné negatívne dôsledky klinovej resekcie:

adhézie;
mimomaternicové tehotenstvo;
neplodnosť.

Hlavnou kontraindikáciou operácie je rakovina vaječníkov.

Laparoskopická elektrokoagulácia

Počas laparoskopickej elektrokoagulácie sa na vaječníku urobia rezy elektródou a krvné cievy sa kauterizujú, aby sa zabránilo krvácaniu. Toto je šetrnejší spôsob. S týmto postupom sa zvyšuje šanca na vytvorenie vajíčka. Laparoskopia zvyčajne trvá 15 minút. Pacientovi je predpísaná hospitalizácia na niekoľko dní.

Pacientom sa odporúča, aby sa v priebehu niekoľkých hodín po laparoskopii viac hýbali. Ženy zriedka potrebujú lieky proti bolesti, pretože v tkanive nie je prakticky žiadna trauma. Elektrokoagulácia má oproti klinovej resekcii množstvo výhod:

minimálne riziko adhézií;
mierna strata krvi;
žiadne stehy na bruchu.

Obdobie rehabilitácie zahŕňa obmedzenia: sexuálny odpočinok do jedného mesiaca, šport je kontraindikovaný. Hormonálne lieky pomôžu vyhnúť sa relapsu. Laparoskopia môže regulovať mesačný cyklus a funkciu vaječníkov.

Diéta

Ak má žena nadváhu, bude musieť schudnúť. Mala by sledovať množstvo sacharidov a kalórií v strave a pravidelne cvičiť. Samotné chudnutie môže znížiť hladinu androgénov a inzulínu a obnoviť ovuláciu. So stratou dokonca 10% pôvodnej hmotnosti je možné obnoviť normálny menštruačný cyklus a znížiť nebezpečné následky v budúcnosti. Ale príliš prísne diéty a pôst sú kontraindikované.

Zo stravy by ste mali vylúčiť sódu a balené ovocné šťavy. Obsahujú príliš veľa cukru. Prednosť treba dať čerstvo vylisovanej grapefruitovej šťave zriedenej vodou. Oplatí sa vylúčiť sladkosti, čokoládu a sladké pečivo. Je lepšie ich nahradiť sušeným ovocím, orechmi a bobuľami. Škodlivé sú aj sladidlá. Sú takmer úplne bez kalórií, ale obsahujú ľahko stráviteľné sacharidy. Dusené mäso je oveľa zdravšie ako vyprážané mäso. Potraviny z bielej múky treba nahradiť celozrnnými. Celé zrná sú zdrojom vlákniny, minerálov a vitamínov. Zlepšuje sa funkcia čriev a obnovuje sa štruktúra pokožky. Medzi celozrnné produkty patrí nelámaná pohánka, celozrnné ovsené vločky, nespracované pšeničné a jačmenné vločky, hnedá a divoká ryža.

Mali by ste sa vyhýbať vysokotučným mliečnym výrobkom. Za týždeň musíte skonzumovať asi kilogram mliečnych výrobkov. Mali by ste tiež znížiť príjem produktov s kofeínom.

Ľudové prostriedky

Niektoré ľudové prostriedky môžu zlepšiť fungovanie hormonálneho systému. Produkty by ste však nemali používať bez súhlasu lekára.

Pri polycystickej chorobe sa odporúča užívať infúziu bórovej maternice. 2 polievkové lyžice bylinky zalejte dvoma pohármi vriacej vody, prikryte a nechajte 2 hodiny lúhovať. Pri varení rastlina stráca svoje prospešné vlastnosti. Potom sa kvapalina musí prefiltrovať a užívať jednu lyžicu denne. Koreň sladkého drievka má antivírusové a antibakteriálne účinky. Infúzia môže znížiť krvný tlak a hladinu cholesterolu. Môže znížiť produkciu testosterónu. Nemal by sa používať nepretržite dlhšie ako 6 týždňov. Jednu polievkovú lyžicu koreňa zalejte pohárom vriacej vody, nechajte hodinu lúhovať a pite raz denne.

Ľudové lieky sú mimo komplexu protidrogovej liečby zbytočné a ich náhodné alebo nadmerné užívanie môže byť zdraviu škodlivé.

Dôsledky

Prečo je syndróm polycystických ovárií nebezpečný? Často sa vyvinie do vážnych a nebezpečných chorôb. Ženy s touto diagnózou sú predisponované k cukrovke, mŕtviciam, iným srdcovým ochoreniam a onkológii. Hlavnou komplikáciou polycystickej choroby je rakovina endometria (rakovina endometria podľa ICD-10). Pri nepravidelnom cykle a nedostatku ovulácie ovplyvňuje maternicu iba estrogén. Preto nedochádza k mesačnému odlupovaniu vrstvy maternice a rastie. Bez progesterónu endometrium zhrubne, čo môže viesť k bunkovým zmenám a rakovine.

Syndróm polycystických ovárií sa nedá vždy raz a navždy vyliečiť a treba ho neustále sledovať. Ženy s touto chorobou by mali okamžite kontaktovať gynekológa-endokrinológa. Syndróm polycystických ovárií prispieva k rozvoju veľmi závažných ochorení: cukrovky, onkológie a neplodnosti. Ženy s príznakmi by mali byť testované. Po potvrdení diagnózy je potrebné nasadiť hormonálnu terapiu alebo sa obrátiť na iné liečebné metódy pod dohľadom odborníka.

besplodie911.ru

Čo je syndróm polycystických ovárií a ako liečiť gynekologické ochorenie v kombinácii s dysfunkciou endokrinného systému

Čo robiť, ak je diagnostikovaný syndróm polycystických vaječníkov? Aké liečby sú účinné? Aké opatrenia vám pomôžu otehotnieť s PCOS? Odpovede sú v článku.

Syndróm polycystických vaječníkov: čo to je?

Príčiny porúch a diskomfortu: dlhodobý vplyv estrogénov na vnútornú vrstvu maternice a anovuláciu. V kombinácii s poklesom hladiny progesterónu je možný vývoj hyperplastických procesov, čo niekedy vedie k patologickému krvácaniu z maternice. Pri absencii liečby a nepozornosti na symptómy PCOS dochádza počas dlhého obdobia k negatívnemu účinku na maternicu a prívesky, čo môže spôsobiť malígny proces.

Syndróm polycystických ovárií ICD kód – 10 – E28.2.

Prečítajte si o príznakoch cysty pankreasu a o tom, ako sa zbaviť formácie.

O príznakoch zvýšeného kortizolu u žien, ako aj o tom, ako dostať hladinu hormónov do normálu, si prečítajte na tejto adrese.

Dôvody rozvoja patológie

PCOS sa vyvíja s vážnym narušením endokrinného systému. Patologický proces sa vyvíja, keď dôjde k poruche vo fungovaní vaječníkov, hypofýzy a nadobličiek.

S progresiou chronickej autoimunitnej patológie sa hladiny ženských pohlavných hormónov výrazne znižujú: estradiol a progesterón, produkcia testosterónu je vyššia ako normálne. Hormonálna nerovnováha sa vyskytuje na pozadí nadmernej syntézy luteinizačného hormónu a prolaktínu, ktorý produkuje hypofýza.

Poznámka! Autoimunitná patológia je vrodená, hormonálne poruchy počas vývoja plodu sú často spojené so zlou výživou matky. Pri skromnej strave chýba rastúcemu telu veľa dôležitých látok, bez ktorých nie je možné plné vytvorenie endokrinného a reprodukčného systému v ženskom embryu.

Prvé príznaky a symptómy

Prvá menštruácia u dievčat sa vyskytuje v predpísanom čase - od 12 do 13 rokov, ale cyklus nie je dlho stanovený. Mierne obdobia alebo absencia krvácania počas šiestich mesiacov naznačuje ovuláciu. V puberte je nápadné nadmerné ochlpenie, často sa objavuje akné, vyšetrenie ukazuje obojstranné zväčšenie vaječníkov. Charakteristickým príznakom je rovnomerné hromadenie tuku v rôznych častiach tela, čo vedie k zvýšeniu telesnej hmotnosti, niekedy o 10–20 % nad normu.

Špecifické príznaky syndrómu polycystických ovárií:

menštruačné nezrovnalosti;
absencia alebo zriedkavý výskyt ovulácie;
primárna neplodnosť;
obezita, rozvoj prediabetes;
zvýšená hladina cholesterolu v krvi;
rednutie vlasov alebo aktívny rast na tele;
akné;
Počas vyšetrenia lekár zaznamenáva výskyt viacerých cýst a zväčšených vaječníkov.

Diagnostika

Nezabudnite vykonať hormonálne testy: je dôležité poznať hladinu progesterónu, estrogénu, FSH, testosterónu, LH. Estrogény sú často prakticky normálne, hodnoty androgénov sú mierne zvýšené, čo pri podozrení na PCOS znižuje diagnostickú hodnotu krvného testu. Nemôžete odmietnuť testy: pri výbere hormonálnych liekov musíte vidieť ukazovatele hlavných regulátorov, ktoré ovplyvňujú stav reprodukčného a reprodukčného systému.

V zložitých prípadoch je predpísaná ovariálna laparoskopia na hĺbkové vyšetrenie postihnutých orgánov. Ak je to potrebné, lekár vykoná biopsiu tkaniva na výskum.

Ciele a hlavné smery terapie

Ciele liečby syndrómu polycystických ovárií:

obnoviť menštruačný cyklus;
znížiť negatívne príznaky, ktoré zhoršujú vzhľad a zdravie ženy;
dosiahnuť ovuláciu, ak žena plánuje tehotenstvo;
chrániť steny maternice pred nadmernou akumuláciou endometriálnych buniek, ktoré neboli odmietnuté počas menštruácie, ktoré sa nevyskytli včas;
stabilizovať hmotnosť;
predchádzať dlhodobým komplikáciám spôsobeným PCOS.

Čo je dysfunkcia vaječníkov a prečo je patológia nebezpečná pre zdravie žien? Máme odpoveď!

O tom, ako prebieha mamografia prsníka a čo ukazujú výsledky štúdie, si prečítajte na tejto adrese.

Prejdite na stránku http://vse-o-gormonah.com/vnutrennaja-sekretsija/polovye/ooforit.html a dozviete sa o dôvodoch rozvoja ovariálnej ooforitídy a o vlastnostiach liečby tohto ochorenia.

Hlavné metódy terapie:

užívanie kombinovaných perorálnych kontraceptív na stabilizáciu menštruačnej funkcie. V závislosti od hladiny testosterónu gynekológ vyberie optimálny typ COC: Jazz, Janine, Diane 35, Yarina, Marvelon;
Na dosiahnutie tehotenstva sa stimuluje ovulácia. Existuje niekoľko schém, ale najúčinnejšia a najžiadanejšia je kombinácia Clomiphenu v prvej fáze cyklu a tabliet Duphaston na 10 dní v luteálnej (druhej) fáze. Ovariálna hyperstimulácia vyžaduje prísne dodržiavanie liečebného režimu, včasné testovanie a ovulačný test podľa odporúčania lekára;
korekcia stravy je povinným prvkom liečby. Ak máte polycystické vaječníky, musíte stabilizovať svoju hmotnosť na úrovniach, ktoré sú optimálne pre vašu výšku, vek a typ postavy. Nemôžete hladovať, dodržiavať prísne diéty alebo jesť iba zeleninu alebo pohánku. Nevyvážená strava zvyšuje hormonálne výkyvy, čo narúša proces liečby. Nemali by ste jesť cukor, údeniny, pečivo, mastné jedlá, musíte obmedziť soľ a korenie. Je užitočné jesť päť až šesťkrát počas dňa, piť až jeden a pol až dva litre vody na udržanie vodnej rovnováhy;
užitočné sú kúpele s borovicovým elixírom, bylinné infúzie, morská soľ;
Ako predpísal lekár, musíte užívať komplex vitamínov: tokoferol, kyselinu askorbovú, riboflavín, biotín, kyanokobalamín. Vitamínoterapia je potrebná na stimuláciu metabolických procesov, normalizáciu syntézy progesterónu, posilnenie imunitného systému a zlepšenie stavu krvných ciev;
Chirurgická liečba s odstránením viacerých cýst sa vykonáva, keď je účinnosť konzervatívnej terapie nízka. Endoskopická chirurgia je nízko traumatická, výsledok po zákroku je vo väčšine prípadov pozitívny - pravdepodobnosť otehotnenia na pozadí dozrievania plnohodnotného folikulu sa niekoľkokrát zvyšuje.

Možné následky

Na pozadí dlhodobých porúch reprodukčného a endokrinného systému sa potvrdilo zvýšené riziko negatívnych procesov v rôznych častiach tela. Čím viac pozornosti žena venuje svojmu zdraviu, tým nižšia je pravdepodobnosť komplikácií, ale nemožno úplne vylúčiť vývoj patológií: diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, hyperplázia endometria, onkopatológia maternice a príveskov.

Syndróm polycystických ovárií a tehotenstvo

Žena bude potrebovať trpezlivosť a presnosť pri zostavovaní grafu bazálnej teploty. Je dôležité užívať antiandrogénne COC prísne podľa plánu.

Na stimuláciu vaječníkov, v ktorých musí dozrieť plnohodnotné vajíčko, dostáva žena v určité dni hormonálne injekcie (hCG – ľudský choriový gonadotropín). Vplyvom regulátorov sa vo vaječníku vytvorí zdravý folikul, ktorý praskne a umožní uvoľnenie pripraveného vajíčka. V tomto období si musíte urobiť ovulačný test, aby ste potvrdili optimálne obdobie na počatie. Aby spermie prenikli do zrelého vajíčka, je potrebný pohlavný styk (aj nasledujúci deň).

Po tehotenstve je žena s PCOS pod lekárskym dohľadom. Je dôležité sledovať hormonálne hladiny, aby sa predišlo samovoľnému potratu, tehotenskej cukrovke a iným komplikáciám.

Prevencia

Viac informácií o vlastnostiach výživy a stravovania počas liečby syndrómu polycystických ovárií nájdete v nasledujúcom videu:

vse-o-gormonah.com

syndróm polycystických vaječníkov

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je patológia štruktúry a funkcie vaječníkov, ktorej hlavnými kritériami sú chronická anovulácia a hyperandrogenizmus. Frekvencia PCOS v štruktúre endokrinnej neplodnosti dosahuje 75%.

Príznaky syndrómu polycystických ovárií

Poruchy menštruačného cyklu ako oligo-, amenorea. Keďže narušenie hormonálnej funkcie vaječníkov začína pubertou, poruchy cyklu začínajú menarché a nemajú tendenciu sa normalizovať. Treba si uvedomiť, že vek menarché zodpovedá populácii – 12-13 rokov (na rozdiel od adrenálneho hyperandrogenizmu pri adrenogenitálnom syndróme, kedy je menarché oneskorená). U približne 10-15% pacientov sú menštruačné nepravidelnosti charakterizované dysfunkčným krvácaním z maternice na pozadí endometriálnych hyperplastických procesov. Preto sú ženy s PCOS vystavené riziku vzniku endometriálneho adenokarcinómu, fibrocystickej mastopatie a rakoviny prsníka, ako aj problémov s otehotnením.

Anovulačná neplodnosť. Neplodnosť má primárnu povahu, na rozdiel od adrenálneho hyperandrogenizmu, pri ktorom je tehotenstvo možné a je charakterizované potratom.

Hirzutizmus rôznej závažnosti vzniká postupne od obdobia menarché, na rozdiel od adrenogenitálneho syndrómu, kedy sa hirsutizmus rozvíja pred menarché, od momentu aktivácie hormonálnej funkcie nadobličiek v období nadobličiek.

Nadmerná telesná hmotnosť sa pozoruje u približne 70 % žien a zodpovedá II-III stupňu obezity. Obezita je často univerzálneho charakteru, o čom svedčí pomer pásu k bokom (W/V) menší ako 0,85, ktorý charakterizuje ženský typ obezity. Pomer WC/TB vyšší ako 0,85 charakterizuje cushingoidný (mužský) typ obezity a je menej častý.

Prsné žľazy sú vyvinuté správne, každá tretia žena má fibrocystickú mastopatiu, ktorá sa vyvíja na pozadí chronickej anovulácie a hyperestrogenizmu.

V posledných rokoch, keď začali študovať zvláštnosti metabolizmu pri PCOS, sa zistilo, že často dochádza k inzulínovej rezistencii a kompenzačnej hyperinzulinémii - poruchám metabolizmu sacharidov a tukov diabetoidného typu. Zaznamenáva sa aj dyslipidémia s prevahou lipoproteínov aterogénneho komplexu (cholesterol, triglyceridy, LDL a VLDL). To následne zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení v druhej a tretej dekáde života, teda vo vekových obdobiach, pre ktoré tieto ochorenia nie sú typické.

Príčiny syndrómu polycystických ovárií

Stále neexistuje konsenzus o príčinách vývoja ochorenia.

PCOS je multifaktoriálna patológia, možno geneticky podmienená, v patogenéze ktorej sú centrálne mechanizmy regulujúce gonadotropnú funkciu hypofýzy od puberty, lokálne ovariálne faktory, extraovariálne endokrinné a metabolické poruchy, ktoré určujú klinické príznaky a morfologické zmeny vo vaječníkoch.

Diagnóza syndrómu polycystických ovárií

Stromálna hyperplázia;
hyperplázia buniek theca s oblasťami luteinizácie;
prítomnosť mnohých cystických atretických folikulov s priemerom 5-8 mm, ktoré sa nachádzajú pod kapsulou vo forme „náhrdelníka“;
zhrubnutie kapsuly vaječníkov.

Charakteristická anamnéza, vzhľad a klinické príznaky uľahčujú diagnostiku PCOS. Na modernej klinike môže byť diagnóza vykonaná bez hormonálnych štúdií, hoci majú aj charakteristické znaky.

Diagnózu polycystických ovárií možno stanoviť transvaginálnym ultrazvukom, keďže sú opísané jasné kritériá pre echoskopický obraz: objem ovárií je viac ako 9 cm3, hyperplastická stróma tvorí 25 % objemu, viac ako desať atretických folikulov s priemer do 10 mm, umiestnený pozdĺž obvodu pod zosilnenou kapsulou.

Objem vaječníkov je určený vzorcom: V = 0,523 (L x Sx N) cm3, kde V, L, S, H sú objem, dĺžka, šírka a hrúbka vaječníka; 0,523 je konštantný koeficient. Zväčšenie objemu vaječníkov v dôsledku hyperplastickej strómy a charakteristické umiestnenie folikulov pomáhajú odlíšiť polycystické vaječníky od normálnych (na 5.-7. deň cyklu) alebo multifolikulárnych. Posledne menované sú charakteristické pre skorú pubertu, hypogonadotropnú amenoreu a dlhodobé užívanie COC. Multifolikulárne vaječníky sú charakterizované ultrazvukom malým počtom folikulov s priemerom 4-10 mm umiestnených v celom vaječníku, normálnym vzorom strómy a, čo je najdôležitejšie, normálnym objemom vaječníkov (4-8 cm3).

Ultrazvuk je teda neinvazívna, vysoko informatívna metóda, ktorú možno považovať za „zlatý štandard“ v diagnostike PCOS.

Hormonálne charakteristiky PCOS. Diagnostické kritériá sú: zvýšenie hladín LH, zvýšenie pomeru LH/FSH o viac ako 2,5, zvýšenie hladiny celkového a voľného T pri normálnych hladinách DHEA-S a 17-OHP.

Po teste s dexametazónom sa obsah androgénov mierne zníži, asi o 25 % (v dôsledku frakcie nadobličiek).

ACTH test je negatívny, čo vylučuje adrenálny hyperandrogenizmus, charakteristický pre adrenogenitálny syndróm. Bolo tiež zaznamenané zvýšenie hladín inzulínu a zníženie PSSG v krvi.

Metabolické poruchy pri PCOS sú charakterizované zvýšenými hladinami triglyceridov, LDL, VLDL a zníženým HDL.

V klinickej praxi je jednoduchou a dostupnou metódou na stanovenie zhoršenej glukózovej tolerancie voči inzulínu krivka cukru. Krvný cukor sa zisťuje najskôr nalačno, potom do 2 hodín po užití 75 g glukózy. Ak sa po 2 hodinách hladina cukru v krvi nevráti na pôvodné hodnoty, svedčí to o poruche glukózovej tolerancie, teda inzulínovej rezistencii, ktorá si vyžaduje vhodnú liečbu.

Endometriálna biopsia je indikovaná u žien s acyklickým krvácaním kvôli vysokému výskytu endometriálnych hyperplastických procesov.

Kritériá na diagnostikovanie PCOS sú:

Včasný vek menarché;
narušenie menštruačného cyklu z obdobia menarché v prevažnej väčšine prípadov ako oligomenorea;
hirzutizmus a obezita od menarché u viac ako 50 % žien;
primárna neplodnosť;
chronická anovulácia;
zvýšenie objemu vaječníkov v dôsledku strómy podľa transvaginálnej echografie;
zvýšené hladiny T;
zvýšenie LH a pomeru LH/FSH > 2,5.

Etapy liečby syndrómu polycystických ovárií

Pacienti s PCOS spravidla konzultujú lekára so sťažnosťami na neplodnosť. Cieľom liečby je preto obnovenie ovulačných cyklov.

Pri PCOS s obezitou a s normálnou telesnou hmotnosťou je postupnosť terapeutických opatrení odlišná.

Ak ste obézni:

Prvým stupňom terapie je normalizácia telesnej hmotnosti. Znižovanie telesnej hmotnosti na pozadí redukčnej diéty vedie k normalizácii metabolizmu sacharidov a tukov. Diéta pre PCOS zahŕňa zníženie celkového kalorického obsahu potravín na 2000 kcal za deň, z čoho 52 % pochádza zo sacharidov, 16 % z bielkovín a 32 % z tukov a nasýtené tuky by nemali tvoriť viac ako 1/3 celkové množstvo tuku. Dôležitou zložkou stravy je obmedzenie pikantných a slaných jedál a tekutín. Veľmi dobrý efekt je pozorovaný pri použití pôstnych dní, pôst sa neodporúča kvôli konzumácii bielkovín v procese glukoneogenézy. Zvyšovanie fyzickej aktivity je dôležitou zložkou nielen pre normalizáciu telesnej hmotnosti, ale aj pre zvýšenie citlivosti svalového tkaniva na inzulín. Najdôležitejšie je, že je potrebné presvedčiť pacienta o potrebe normalizácie telesnej hmotnosti ako prvého štádia liečby PCOS.
Druhým stupňom terapie je medikamentózna liečba metabolických porúch (inzulínová rezistencia a hyperinzulinémia) pri absencii efektu redukčnej diéty a fyzickej aktivity. Liečivo, ktoré zvyšuje citlivosť periférnych tkanív na inzulín, je metformín. Metformín vedie k zníženiu periférnej inzulínovej rezistencie, zlepšuje využitie glukózy v pečeni, svaloch a tukovom tkanive; normalizuje profil krvných lipidov, znižuje hladinu triglyceridov a LDL. Liečivo je predpísané v dávke 1 000 - 1 500 mg denne počas 3 - 6 mesiacov pod kontrolou glukózového tolerančného testu.
Tretím štádiom terapie je stimulácia ovulácie po normalizácii telesnej hmotnosti a pri PCOS s normálnou telesnou hmotnosťou. Stimulácia ovulácie sa uskutočňuje po vylúčení tubálnych a mužských faktorov neplodnosti.

Terapeutické metódy na stimuláciu ovulácie pri PCOS

Po normalizácii telesnej hmotnosti a pri PCOS s normálnou telesnou hmotnosťou je indikovaná stimulácia ovulácie. Stimulácia ovulácie sa uskutočňuje po vylúčení tubálnych a mužských faktorov neplodnosti.

Väčšina lekárov začína indukciu ovulácie s použitím Clomiphene. Treba poznamenať, že dlho používaná metóda stimulácie ovulácie pomocou estrogén-progestínových liekov, založená na rebound efekte po ich vysadení, nestratila na popularite. Ak liečba estrogén-gestagénmi a klomifénom neúčinkuje, odporúča sa predpísať gonadotropíny alebo chirurgická stimulácia ovulácie.

"Klomifén" označuje nesteroidné syntetické estrogény. Jeho mechanizmus účinku je založený na blokáde estradiolových receptorov. Po vysadení Clomiphene mechanizmus spätnej väzby zvyšuje sekréciu GnRH, čo normalizuje uvoľňovanie LH a FSH a tým aj rast a dozrievanie folikulov vo vaječníku. Klomifén teda nestimuluje vaječníky priamo, ale pôsobí prostredníctvom hypotalamo-hypofyzárneho systému. Stimulácia ovulácie s Clomiphene začína od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu, 50 mg denne. Pri tomto režime nastáva liekom indukované zvýšenie hladín gonadrtropínu v čase, keď už bola ukončená selekcia dominantného folikulu. Skoršie použitie môže stimulovať vývoj viacerých folikulov a zvyšuje riziko viacpočetných tehotenstiev. Pri absencii ovulácie podľa ultrazvuku a bazálnej teploty možno dávku Clomiphenu zvýšiť v každom nasledujúcom cykle o 50 mg, až kým sa nedosiahne 200 mg denne. Mnohí lekári sa však domnievajú, že ak sa pri predpisovaní 100-150 mg Clomiphenu nedostaví žiadny účinok, ďalšie zvyšovanie dávky sa neodporúča. Ak nedôjde k ovulácii pri maximálnej dávke počas 3 mesiacov, pacientku možno považovať za rezistentnú na liek.

Kritériá účinnosti stimulácie ovulácie sú:

Obnovenie pravidelných menštruačných cyklov s hypertermickou bazálnou teplotou počas 12-14 dní;
hladina progesterónu v strede druhej fázy cyklu je 5 ng/ml alebo viac, predovulačný vrchol LH;
Ultrazvukové príznaky ovulácie v 13-15 deň cyklu:
prítomnosť dominantného folikulu s priemerom najmenej 18 mm;
hrúbka endometria je najmenej 8-10 mm.

Ak sú tieto indikátory prítomné, odporúča sa podať ovulačnú dávku 7500-10000 IU ľudského chorionického gonadotropínu - hCG (Profazi, Horagon, Pregnil), po ktorej je ovulácia zaznamenaná po 36-48 hodinách.Pri liečbe Clomiphenom sa treba vziať do úvahy, že má antiestrogénne vlastnosti, znižuje množstvo cervikálneho hlienu („suchý krčok maternice“), ktorý zabraňuje prenikaniu spermií a inhibuje proliferáciu endometria a vedie k zlyhaniu implantácie v prípade oplodnenia vajíčka . Na elimináciu týchto nežiaducich účinkov lieku sa odporúča po ukončení užívania Clomiphene užívať prírodné estrogény v dávke 1-2 mg alebo ich syntetické analógy (Microfollin) od 10. do 14. dňa cyklu do zvýšiť priepustnosť hlienu krčka maternice a proliferáciu endometria .

Frekvencia indukcie ovulácie počas liečby Clomiphenom je približne 60-65%, gravidita sa vyskytuje v 32-35% prípadov, frekvencia viacpočetných tehotenstiev, hlavne dvojčiat, je 5-6%, riziko mimomaternicovej gravidity a spontánnych potratov je nie vyššie ako v populáciách. Pri absencii tehotenstva na pozadí ovulačných cyklov je potrebné počas laparoskopie vylúčiť peritoneálne faktory neplodnosti.

Ak existuje rezistencia na Clomiphene, predpisujú sa gonadotropné lieky - priame stimulanty ovulácie. Používa sa ľudský menopauzálny gonadotropín (hMG), pripravený z moču žien po menopauze. Prípravky hMG obsahujú LH a FSH, každý po 75 IU (Pergonal, Menogon, Menopur atď.). Pri predpisovaní gonadotropínov má byť pacientka informovaná o riziku viacpočetnej gravidity, možnom rozvoji ovariálneho hyperstimulačného syndrómu, ako aj o vysokých nákladoch na liečbu. Liečba syndrómu polycystických ovárií by sa mala vykonávať až po vylúčení patológie maternice a rúrok, ako aj neplodnosti mužského faktora. Počas liečebného procesu je povinné transvaginálne ultrazvukové monitorovanie folikulogenézy a stavu endometria. Ovulácia je iniciovaná jednou injekciou hCG v dávke 7500-10000 IU, keď je prítomný aspoň jeden folikul s priemerom 17 mm. Pri zistení viac ako 2 folikulov s priemerom nad 16 mm alebo 4 folikulov s priemerom nad 14 mm je podávanie hCG nežiaduce pre riziko viacpočetnej gravidity.

Keď je ovulácia stimulovaná gonadotropínmi, miera tehotenstva sa zvyšuje na 60%, riziko viacpočetných tehotenstiev je 10-25%, mimomaternicové - 2,5-6%, spontánne potraty v cykloch končiacich tehotenstvom dosahujú 12-30%, syndróm ovariálnej hyperstimulácie je pozorované v 5 - 6 % prípadov.

Chirurgické metódy na stimuláciu ovulácie pri PCOS

Chirurgická metóda stimulácie ovulácie (klinová resekcia vaječníkov) sa v posledných rokoch vykonáva laparoskopicky, čím sa zabezpečuje minimálna invazívna intervencia a znižuje sa riziko zrastov. Výhodou laparoskopickej resekcie je navyše schopnosť eliminovať často pridružený peritoneálny faktor neplodnosti. Okrem klinovej resekcie je možné pri laparoskopii kauterizovať vaječníky pomocou rôznych druhov energie (termo-, elektrická-, laserová), ktorá je založená na deštrukcii strómy bodovou elektródou. V každom vaječníku sa vytvorí 15 až 25 vpichov; operácia je v porovnaní s klinovou resekciou menej traumatická a časovo náročná.

Vo väčšine prípadov sa v pooperačnom období po 3-5 dňoch pozoruje menštruačná reakcia a po 2 týždňoch ovulácia, ktorá sa testuje bazálnou teplotou. Neprítomnosť ovulácie počas 2-3 cyklov vyžaduje dodatočné podanie Clomiphene. Spravidla sa tehotenstvo vyskytuje v priebehu 6-12 mesiacov, v budúcnosti sa frekvencia tehotenstva znižuje. Absencia tehotenstva v prítomnosti ovulačných menštruačných cyklov diktuje potrebu vylúčiť neplodnosť tubálneho faktora.

Frekvencia indukcie ovulácie akoukoľvek laparoskopickou technikou je približne rovnaká a dosahuje 84-89%, tehotenstvo sa vyskytuje v priemere v 72% prípadov.

Napriek pomerne vysokému účinku pri stimulácii ovulácie a tehotenstva väčšina lekárov zaznamenáva recidívu klinických symptómov po približne 5 rokoch. Po tehotenstve a pôrode je preto potrebné zabrániť recidíve PCOS, čo je dôležité vzhľadom na riziko rozvoja endometriálnych hyperplastických procesov. Na tento účel je najvhodnejšie predpisovať COC, najlepšie jednofázové (Marvelon, Femoden, Diane, Mercilon atď.). Ak sú COC zle znášané, čo sa stáva pri nadmernej telesnej hmotnosti, možno v druhej fáze cyklu odporučiť gestagény: Duphaston v dávke 20 mg od 16. do 25. dňa cyklu.

Ženám, ktoré neplánujú tehotenstvo, sa po prvej fáze stimulácie ovulácie klomifénom, zameranej na identifikáciu rezervných schopností reprodukčného systému, odporúča predpísať aj COC alebo gestagény na reguláciu cyklu, zníženie hirsutizmu a prevenciu hyperplastických procesov. .

Technika klinovej resekcie vaječníka

Indikácie: syndróm sklerocystických ovárií. V tomto prípade sú vaječníky zväčšené 2-5 krát, niekedy menšie ako normálne, pokryté hustou, hrubou vláknitou membránou belavej alebo šedej farby.

Charakteristickými znakmi sú tiež absencia žltých teliesok vo vaječníkoch a veľmi malý počet malých nezrelých folikulov.

Pri syndróme sklerocystických ovárií, napriek ich veľkej hmote, ktorá je mnohonásobne väčšia ako hmotnosť normálnych vaječníkov, je ich hormonálna funkcia často znížená. Klinicky sa to často prejavuje ako menštruačná dysfunkcia, hypomenštruačný syndróm alebo amenorea. U niektorých pacientov sa niekedy pozoruje dozrievanie a prasknutie folikulov. V týchto prípadoch nemusí byť narušená reprodukčná funkcia, hoci pri syndróme sklerocystických ovárií sa spravidla pozoruje menštruačná dysfunkcia a neplodnosť.

Všeobecne akceptovanou metódou chirurgickej liečby syndrómu sklerocystických ovárií je marginálna klinová resekcia oboch ovárií; Odporúča sa odstrániť dve tretiny hmotnosti každého vaječníka.

Chirurgická technika je jednoduchá. Po laparotómii sa z brušnej dutiny vyberie najskôr jeden, potom druhý vaječník. Rúrkový koniec vaječníka sa zošije (naberie sa na „držiak“) pre ľahkú manipuláciu a začína sa hlavná časť operácie.

Pri držaní vaječníka prstami ľavej ruky sa podstatná časť jeho tkaniva vyreže pozdĺž voľného okraja - od polovice do dvoch tretín - pravou rukou. Najlepšie sa to robí skalpelom. Malo by sa pamätať na to, že ak čepeľ skalpelu prenikne veľmi hlboko v smere ovariálneho hilu, môže dôjsť k poškodeniu krvných ciev, ktorých podviazanie spôsobuje rozvoj ischémie zostávajúceho tkaniva vaječníkov. To okamžite negatívne ovplyvní výsledky operácie. Ak poranenie ovariálnych ciev zostane počas operácie nepovšimnuté, v pooperačnom období dôjde k vnútornému krvácaniu, na zastavenie ktorého bude nevyhnutne potrebné vykonať relaparotómiu a zošitie krvácajúcich ciev. Pri šití vaječníka by ste sa nemali snažiť opatrne spojiť okraje rany.

Ak sa trochu rozchádzajú, ovulácia bude v budúcnosti jednoduchšia.

Po toalete brušnej dutiny začnú obnovovať celistvosť prednej brušnej steny vrstvením okrajov operačnej rany a nakoniec aseptickým obväzom.

Hlavné body operácie marginálnej klinovej resekcie vaječníka po laparotómii sú nasledovné:

Vyšetrenie maternice, vaječníkov a vajíčkovodov;
zošitie tubulárneho konca každého vaječníka (prijatie na „zachytenie“);
marginálna klinovitá resekcia dvoch tretín hmoty oboch vaječníkov pri ich malej cystickej degenerácii spôsobenej perzistenciou folikulov alebo pri sklerocystickej degenerácii vaječníkov (Stein-Leventhalov syndróm);
ak sa počas operácie zistí nádor, vykoná sa excízia v rámci zdravého tkaniva;
punkcia alebo diatermopunkcia perzistentných folikulov;
obnovenie integrity vaječníkov aplikáciou kontinuálneho katgutového stehu alebo uzlových stehov;
brušná toaleta;
šitie operačnej rany vrstvou po vrstve;
aseptický obväz.

Liečba hyperplastických procesov pri PCOS

Liečba endometriálnych hyperplastických procesov (pozri hyperpláziu endometria, ako aj článok o jej liečbe). Recidivujúce hyperplastické procesy endometria pri PCOS sú indikáciou na resekciu vaječníkov.

Liečba hirsutizmu

Liečba hirsutizmu je najťažšou úlohou, ktorá je spôsobená nielen hypersekréciou androgénov, ale aj ich periférnym metabolizmom.

Na úrovni cieľového tkaniva, najmä vlasového folikulu, sa T pod vplyvom enzýmu 5α-reduktázy premieňa na aktívny dihydrotestosterón. Nemalý význam má zvýšenie voľných androgénnych frakcií, čo zhoršuje klinické prejavy hyperandrogenizmu.

Liečba hirsutizmu zahŕňa blokovanie účinku androgénov rôznymi spôsobmi:

Inhibícia syntézy v endokrinných žľazách;
zvýšenie koncentrácie PSSG, t.j. zníženie biologicky aktívnych androgénov;
inhibícia syntézy dihydrotestosterónu v cieľovom tkanive v dôsledku inhibície aktivity enzýmu 5a-reduktázy;
blokáda androgénnych receptorov na úrovni vlasového folikulu.

Vzhľadom na úlohu tukového tkaniva pri syntéze androgénov je nevyhnutnou podmienkou pri liečbe hirsutizmu u obéznych žien normalizácia telesnej hmotnosti. Bola preukázaná jasná pozitívna korelácia medzi hladinami androgénov a indexom telesnej hmotnosti. Okrem toho, vzhľadom na úlohu inzulínu pri hyperandrogenizme u žien s PCOS, je potrebná liečba inzulínovej rezistencie.

Kombinovaná perorálna antikoncepcia sa široko používa na liečbu hirsutizmu, najmä v miernych formách. Mechanizmus účinku COC je založený na potlačení syntézy LH, ako aj na zvýšení hladiny PSSH, čo znižuje koncentráciu voľných androgénov. Najúčinnejšie sú na základe klinických štúdií COC s obsahom dezogestrelu, gestodénu a norgestimátu.

Jedným z prvých antiandrogénov bol cyproterónacetát (Androcur), ktorého mechanizmus účinku je založený na blokáde androgénnych receptorov v cieľovom tkanive a potlačení gonadotropnej sekrécie. Diane-35 je tiež antiandrogén, kombinuje 2 mg cyproterónacetátu s 35 mcg etinylestradiolu, ktorý má tiež antikoncepčný účinok. Posilnenie antiandrogénneho účinku "Diane" možno dosiahnuť dodatočným predpisovaním "Androcur" - 25-50 mg od 5. do 15. dňa cyklu. Dĺžka liečby sa pohybuje od 6 mesiacov do 2 rokov alebo viac. Liek je dobre znášaný, medzi vedľajšie účinky niekedy patrí letargia, pastovitosť, mastalgia, prírastok hmotnosti a znížené libido na začiatku liečby.

Spironolaktón (Veroshpiron) má tiež antiandrogénny účinok. Blokuje periférne receptory a syntézu androgénov v nadobličkách a vaječníkoch, podporuje chudnutie. Pri dlhodobom užívaní 100 mg denne sa zaznamenáva pokles hirsutizmu. Vedľajšie účinky: slabý diuretický účinok (v prvých 5 dňoch liečby), letargia, ospalosť. Dĺžka liečby je od 6 mesiacov do 2 rokov alebo viac.

Flutamid je nesteroidný antiandrogén používaný pri liečbe rakoviny prostaty. Mechanizmus účinku je založený predovšetkým na inhibícii rastu vlasov blokovaním receptorov a miernom potlačení syntézy T. Neboli zaznamenané žiadne vedľajšie účinky. Predpísané 250-500 mg denne počas 6 mesiacov alebo dlhšie. Po 3 mesiacoch bol zaznamenaný výrazný klinický účinok bez zmeny hladiny androgénov v krvi.

Na liečbu hirsutizmu sa zriedkavo používajú agonisty gonadotropného uvoľňujúceho hormónu (Zoladex, Diferelin Depot, Buserelin, Decapeptil). Môžu byť predpísané pre vysoké hladiny LH. Mechanizmus účinku je založený na blokáde gonadotropnej funkcie hypofýzy a následne na LH-dependentnej syntéze androgénov v theca bunkách vaječníkov. Nevýhodou je výskyt sťažností charakteristických pre menopauzálny syndróm spôsobený prudkým poklesom funkcie vaječníkov. Tieto lieky sa zriedka používajú na liečbu hirsutizmu.

Medikamentózna liečba hirsutizmu nie je vždy účinná, preto sa rozšírili rôzne druhy odstraňovania chĺpkov (elektrické, laserové, chemické a mechanické).

Hyperandrogenizmus a chronická anovulácia sa pozorujú pri endokrinných poruchách, ako je adrenogenitálny syndróm, neurometabolicko-endokrinný syndróm, Cushingova choroba a hyperprolaktinémia. V tomto prípade sa vo vaječníkoch vyvíjajú morfologické zmeny podobné syndrómu polycystických ovárií a dochádza k hyperandrogenizmu. V takýchto prípadoch hovoríme o takzvaných sekundárnych polycystických vaječníkoch a hlavným princípom liečby je terapia vyššie uvedených ochorení.

ztema.ru

Ako sa prejavuje syndróm polycystických ovárií a čo ho spôsobuje: príznaky a príčiny

Zdravie ženy je mimoriadne dôležité pre jej plnohodnotný život a dobrú náladu. Pacienti však často ani netušia, že majú nejaké ochorenie.

Novotvary vo vaječníkoch teda vedú k mnohým škodlivým následkom. Preto je potrebné poznať príznaky syndrómu polycystických ovárií a príčiny, ktoré ho spôsobujú. Čo spôsobuje túto patológiu a aká je hrozba, zvážime neskôr v článku.

Čo to je?

Syndróm polycystických ovárií je ochorenie ženských reprodukčných žliaz hormonálnej etiológie, vyznačujúce sa mnohonásobnou tvorbou cýst v ich tkanive.

Cysty sú umiestnené tak ďaleko od seba, ako aj v zhlukoch. Tiež ovplyvňujú nielen povrch orgánu, ale aj jeho vnútorný priestor.

Vaječníky sú ženské reprodukčné orgány, v ktorých sa tvoria vajíčka. Skladajú sa z tela a tunica albuginea. Práve v membráne sa tvoria folikuly, z ktorých jeden sa stáva dominantným, dozrieva a následne praská. Z takéhoto folikulu sa uvoľní vajíčko, ktoré spustí proces ovulácie.

Zdravé vaječníky majú nasledujúce veľkosti:

šírka - asi 25 mm;
dĺžka - asi tri centimetre;
hrúbka - asi jeden a pol centimetra;
objem - nie viac ako 80 metrov kubických. mm.

Pri polycystickom ochorení však medzi folikulmi nevyniká dominantný, a preto zostávajú všetky vajíčka nezrelé. K ovulácii nedochádza a žena nemôže otehotnieť. V zriedkavých prípadoch, keď je koncepcia úspešná, v dôsledku hormonálnej nerovnováhy dochádza k prirodzenému ukončeniu tehotenstva v počiatočnom štádiu.

S touto chorobou sa objem vaječníkov stáva viac ako 9 metrov kubických. pozri, čo pomáha pri diagnostike polycystickej choroby.

(Na obrázok sa dá kliknúť, kliknutím ho zväčšíte)

Podľa pôvodu sa polycystická choroba delí na tieto typy:

Primárne - má genetickú predispozíciu a môže byť vrodená alebo debutuje u dospievajúcich dievčat s nástupom vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík.
Sekundárne - vyvíja sa ako komplikácia iných ochorení a je skôr syndrómom ako patológiou. Jeho vývoj nastáva po nástupe menštruácie.

Toto ochorenie je často zamieňané s multifolikulárnymi vaječníkmi. Je dôležité pochopiť, že ide o rôzne podmienky a existuje rozdiel.

Multifolikulárne vaječníky sú teda typom normálu, liečba nie je vždy potrebná. Tento jav je sprevádzaný vývojom veľkého počtu folikulov, čo je typické pre prvý týždeň menštruačného cyklu. Pri polycystickom ochorení sa nevyvíjajú folikuly, ale cysty - patologické útvary naplnené tekutým obsahom.

Toto ochorenie sa tiež líši od ovariálnych cýst. Pri druhom je tvorba v žľaze jednoduchá a často postihuje iba jeden orgán, zatiaľ čo polycystická choroba sa šíri na obe strany. Príčiny patológií sa tiež líšia.

Podľa štatistík trpí polycystickou chorobou 5–10 % žien v reprodukčnom veku. Práve táto choroba vedie k 25 % prípadov ženskej neplodnosti. Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, desiateho opätovného vydania ICD-10, sa choroba polycystických ovárií vzťahuje na dysfunkciu vaječníkov a má kód E28.2.

Nadbytok androgénov a inzulínu interferuje s ovuláciou.
Obezita zvyšuje množstvo estrogénu. Telo sa snaží obnoviť rovnováhu a produkuje viac testosterónu.
Chronický zápal. Kvôli nemu sa telo stáva menej citlivým na inzulín, čo vedie k zvýšeniu jeho hladiny.
Genetická predispozícia pre primárne polycystické ochorenie.

Okrem príčin existujú aj faktory, ktoré vyvolávajú vývoj ochorenia:

nadmerná hmotnosť;
neustály stres;
nepravidelný sexuálny život;
veľký počet potratov.

V dospievaní je polycystická choroba ovplyvnená najmä:

fajčenie;
nevyvážená strava;
skorý sexuálny život;
malá fyzická aktivita.

Nemali by sa vylúčiť psychosomatické faktory vo vývoji ochorenia. Úzkostné a vystresované ženy teda trpia polycystickou chorobou viac ako iné. Psychologické dôvody sú:

problémy s menštruáciou;
nespokojnosť so svojím vzhľadom;
nezdravý vzťah s partnerom;
neschopnosť otehotnieť alebo stratu dieťaťa.

Posledný faktor je najdôležitejší, pretože pocit straty tak blízkeho človeka vedie k funkčným zmenám v tele. Ak dieťa zomrie, potratí alebo nedokáže otehotnieť, telo ženy reaguje na pocit straty vytvorením cysty vo vaječníku.

Pri veľkom strese a úzkosti sa tvorí polycystická choroba.

menštruačné nezrovnalosti;
zvýšenie množstva vlasov (hirzutizmus) v perineu, na bruchu a vnútorných stehnách, výskyt fúzov nad hornou perou (pozri fotografiu);
nadváhu.

S ďalším rozvojom polycystickej choroby sa stav pacienta zhoršuje. Je to spôsobené zvýšením hladiny mužských hormónov v tele. Choroba je sprevádzaná nasledujúcimi príznakmi:

slabý alebo hojný výtok počas menštruácie;
rôzne trvanie menštruácie;
akné;
nízky hlas;
mužské plešaté škvrny;
mastopatia;
vysoká hladina inzulínu;
krvácanie z maternice (môže byť vnímané ako menštruácia);
hnedý výtok (zafarbený krvou);
bolesť v dolnej časti brucha;
labilita nálady;
neplodnosť.

Pomôže to včas diagnostikovať ochorenie a predpísať terapiu.

diabetes typu II;
zhubné nádory v maternici a mliečnych žľazách;
ateroskleróza;
reumatické ochorenia;
hepatitída spôsobená akumuláciou tuku v pečeni;
zvyšuje sa riziko srdcového infarktu a mozgovej príhody.

Okrem toho sa zhoršuje narušenie endokrinných žliaz, čo ďalej zhoršuje priebeh ochorenia:

štítnej žľazy;
hypotalamus;
nadobličky;
hypofýza.

Syndróm polycystických ovárií je ochorenie, ktoré zhoršuje ženskú pohodu a sebaponímanie. Spolu s nepríjemnými príznakmi vedie k škodlivým a dokonca nebezpečným následkom a komplikáciám. To vysvetľuje potrebu jeho včasnej diagnostiky a liečby.

Prečítajte si náš článok o tom, ako sa lieči syndróm polycystických ovárií.

Zistite hlavné príčiny syndrómu polycystických vaječníkov z videa:

opochke.com

2018 Blog o zdraví žien.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov