Hovorme o perforácii maternice ako o hrozivej komplikácii vnútromaternicových manipulácií. Klinika, hlavné príčiny a liečba perforácie maternice

Pri umelom potrate pri kyretáži tehotnej maternice došlo k perforácii jej steny s prolapsom omenta. Čo treba urobiť? Pri perforáciách maternice možno použiť konzervatívnu liečbu, ak je perforácia malá, nedochádza k vnútornému krvácaniu, nie sú známky infekcie a poškodenia vnútorných orgánov alebo ich prolaps cez perforáciu. To sa zvyčajne pozoruje, keď perforácia maternice sondou, dilatátorom a niekedy aj malou kyretou a tiež za podmienky, že po perforácii boli všetky manipulácie okamžite zastavené (obr. 79). Priaznivou okolnosťou je úplné vyprázdnenie maternice pred perforáciou. Oneskorenie časti fetálneho vajíčka v maternici vedie ku krvácaniu, zabraňuje kontrakcii maternice a uzavretiu perforácie.

Ryža. 79. Perforácia maternice v funde pri kyretáži (a); perforácia zadnej steny maternice ostrou kyretou (b).

Pri podozrení na perforáciu maternice sa operácia okamžite preruší, nástroje sa opatrne odstránia a pacientka sa uloží do Fowlerovej polohy. Má predpísaný úplný pokoj, chlad na podbruško, penicilín a lieky na kontrakciu maternice (pituitrín, ergotín a pod.). Pacient je pozorne sledovaný, aby sa nepozrelo na začínajúce krvácanie alebo príznaky peritonitídy vyžadujúce chirurgický zákrok. Pri absencii zvýšenia srdcovej frekvencie, horúčky a negatívneho symptómu Shchetkin-Blumberg v hypogastrickej oblasti možno pokračovať v konzervatívnej liečbe.

Prognóza v týchto prípadoch je zvyčajne priaznivá. Výsledná rana maternice je malá, krvácanie je nevýznamné. Ak sa v dutlasovom vrecku vytvorí malá akumulácia krvi vo forme nádoru krvi v maternici, potom sa tento rýchlo vyrieši. Silné kontrakcie svalov maternice prispievajú k uzavretiu perforácie, čo zabraňuje prenikaniu infekcie z maternice do brušnej dutiny. Ak je omentum porušené v perforačnom kanáli, je to sprevádzané tvorbou zrastov.

V prítomnosti perforácie maternice s Hegarovým dilatátorom pri rozširovaní cervikálneho kanála (obr. 80, a), najmä neprenikavom, sa možno obmedziť na konzervatívne opatrenia. K chirurgickej intervencii je potrebné pristúpiť vo výnimočných prípadoch, ak sú v dôsledku poranenia krku poškodené vetvy maternicovej tepny a pozoruje sa krvácanie alebo tvorba hematómov (obr. 80, b). Je ťažšie vyriešiť problém, ak sa kyretáž začala s neúplnou perforáciou krku. V takýchto prípadoch môže krvácanie z maternice v prítomnosti poslednej časti plodového vajíčka viesť k rozhodnutiu pokračovať v kyretáži, ktorá by sa v takýchto prípadoch mala robiť veľmi opatrne. Pri zavádzaní kyrety treba vzhľadom na umiestnenie perforácie na krku toto nebezpečné miesto obísť.

Ryža. 80. Perforácia krčka maternice Hegarovým dilatátorom (a); perforácia krčka maternice. Široký väzivový hematóm (b).

Ak operátor nezachytil moment, v ktorom došlo k perforácii maternice a pokračoval v kyretáži alebo vložil do maternice abortsang, kliešte alebo veľkú kyretu (obr. 81), potom by sa nástroj mohol dostať do brušnej dutiny cez perforovaný diera, spôsobujúca poškodenie vnútorných orgánov, V tomto prípade je konzervatívna liečba mimoriadne riskantná a nemala by sa používať. Veľká perforácia je zvyčajne sprevádzaná krvácaním, pri hojení sa vytvorí široká jazva, ktorá je pri ďalšom tehotenstve plná hrozby prasknutia maternice.Infekcia v dutine brušnej alebo poškodenie vnútorných orgánov (črev) môže spôsobiť celkový zápal pobrušnice, tzv. ktorej rozvoju bráni operácia vykonaná po Preto je v takýchto prípadoch a najmä pri prolapse cez perforáciu čreva alebo omenta indikovaná okamžitá operácia brucha.

Ryža. 81. Perforácia maternice pomocou potratovej svorky, ktorá zachytila ​​slučku čreva.

Operovať treba aj pacientky s perforáciou maternice produkovanou „cudzou rukou“. To pomôže zachrániť nejedného pacienta pred vážnymi komplikáciami až smrťou a plne ospravedlňuje náš zásah, aj keď niekedy dôjde len k malej perforácii bez iných komplikácií.

Rozpoznanie nekomplikovaných perforácií maternice v niektorých prípadoch predstavuje značné ťažkosti.

Perforácia maternice je zvyčajne indikovaná tým, že nástroj náhle „prepadne“, prejde do dutiny maternice do väčšej hĺbky ako je jej dĺžka a nenarazí na odpor stien maternice. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje hlboká penetrácia nástroja aj bez perforácie s náhlym atonickým stavom maternice a prudkým zväčšením jej dutiny, čo je rozpoznané palpáciou maternice.

I. L. Braude (1959) uvádza, že podozrenie na perforáciu maternice nastáva, ak počas kyretáže kyreta prestane odstraňovať časti plodového vajíčka a krvácanie pokračuje alebo sa zintenzívňuje. Táto situácia na začiatku operácie, keď je plodové vajíčko ešte v maternici, je veľmi podozrivá. Ak krvácanie pokračuje aj na konci operácie a časti plodového vajíčka sa kyretou neodstránia, krvácanie pokračuje, potom buď nie je ukončené vyprázdňovanie maternice, alebo kyreta putuje v dutine brušnej alebo v hl. panvového tkaniva, ktoré je sprevádzané akútnou bolesťou, šokovými javmi a potvrdzuje diagnózu perforácie.

Príznak, ktorý cituje I. B. Braude, treba brať do úvahy opatrne, pretože na začiatku kyretáže nemusí neskúsený lekár ihneď nájsť miesto prichytenia plodového vajíčka a začaté krvácanie mu spôsobí neprimeranú úzkosť.

Na konci operácie môže krvácanie závisieť od atonického stavu maternice s jej úplným vyprázdnením plodového vajíčka. Len v spojení s inými znakmi pomáhajú symptómy opísané I. L. Braudeom diagnostikovať perforáciu maternice.

Ak sú pochybnosti o perforácii maternice, ak je vylúčená možnosť infekcie, používa sa testovacie sondovanie, ktoré ju však nemusí odhaliť, ak je perforácia malá. Nie je vylúčená možnosť novej perforácie maternice s pretrvávajúcou túžbou nájsť podozrivú perforáciu. Skúšobné sondovanie je kontraindikované v prípade infekcie dutiny maternice.

Na základe vyššie uvedeného nie je hodnota skúšobného zvuku veľká. Pri perforácii sondou, dilatátorom alebo malou kyretou je otvor malý, komplikácie zvyčajne chýbajú a keďže väčšina týchto pacientov je liečená konzervatívne, skúšobné sondovanie môže situáciu len zhoršiť. Pri komplikovaných perforáciách diagnóza najčastejšie nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti, a keďže sa v týchto prípadoch používa cerebrosekcia, predbežné sondovanie je zbytočné.

I. L. Braude (1959) v prípadoch podozrenia na perforáciu maternice, pričom konzervatívna liečba je nebezpečná, odporúča namiesto skúšobnej abdominotómie vykonať zadnú kolpotómiu, ktorá umožňuje vyriešiť otázku perforácie a perforáciu zošiť.

Zadná kolpotómia má nepochybne výhody oproti operácii brucha, najmä v infikovaných prípadoch. V pôrodníckej a gynekologickej praxi sa však častejšie používa brušná chirurgia, ktorej technika je všeobecnejšej mase lekárov známejšia. Navyše pri brušnej operácii je vyšetrenie maternice a iných brušných orgánov a zásahy na nich v prípade poškodenia jednoduchšie a lepšie ako pri kolpotómii.

Ryža. 82. Viacnásobné perforácie maternice pri kyretáži.

S komplikovanými perforáciami maternice(obr. 82), ktoré sú sprevádzané prolapsom vnútorných orgánov (omentum, črevo (obr. 83) atď.), ťažkým krvácaním alebo šokom, diagnostika nie je náročná. Pri silnom krvácaní môžete nájsť voľnú tekutinu v brušnej dutine alebo rýchlo rastúci hematóm v širokom väzive.

Ryža. 83. Perforácia maternice s oddelením tenkého čreva od mezentéria.

Šokové javy - bledosť kože, studený pot, pokles pulzu a krvného tlaku - sa objavujú po perforácii a pocite silnej bolesti, zvyčajne spojené s podráždením pobrušnice panvy pri poškodení nástrojmi, alebo s napätím čreva mezentéria pri odstraňovaní črevnej kľučky. Fenomén šoku, ak sa preruší manipulácia s nástrojmi v brušnej dutine, sa zmenšuje a ako mierny môže zostať nepovšimnutý alebo sa vysvetľuje bolestivými podráždeniami pri potrate a stratou krvi.

Nekomplikovaná perforácia maternice môže prejsť pre pacienta bez povšimnutia - to nemožno ignorovať. Úplná perforácia môže byť indikovaná odstránením kúskov tukového tkaniva z maternice, čo naznačuje poškodenie omenta, mezentéria alebo tukových príveskov hrubého čreva.

Je ťažké diagnostikovať perforáciu maternice, ak sa už vyvinul zápal pobrušnice a anamnéza nedáva jasné náznaky možnosti perforácie. Pri vážnom stave pacientky a zápale pobrušnice spôsobenej perforáciou maternice alebo iným procesom je indikovaná za účelom liečby, abdominotómie, pri ktorej sa spresňuje aj diagnóza.

V prípadoch, keď zápal nezachytí celú pobrušnicu, zohráva veľmi dôležitú úlohu správna diagnóza. Pri zvyčajnom zápalovom procese v malej panve je konzervatívna liečba najrozumnejšia a k chirurgickému zákroku sa pristupuje len vtedy, keď sa tvorí exsudát, a aj to nie u všetkých pacientov.

Pri zápale spôsobenom perforáciou maternice dáva najlepšie výsledky chirurgická liečba.

Anamnéza pomáha pri diferenciálnej diagnostike. Ak pred kyretážou maternice nedošlo k zápalovému procesu, peritoneálne javy sa objavili ihneď po kyretáži a rýchlo sa rozvíjali, potom to hovorí o perforácii. Takýto vývoj ochorenia však nie je vždy pozorovaný pri perforácii, javy sa môžu pomaly zvyšovať alebo rýchly vývoj nastáva po kyretáži, počas ktorej došlo k prielomu do brušnej dutiny pyosalpinxu.

Ak je diagnóza nejednoznačná (zápal alebo perforácia maternice, ktorá spôsobila pertoneálne javy), keď stav pacientky nevyvoláva vážne obavy a perforácia je pochybná, treba zaujať vyčkávací postoj. V tomto prípade sa používa konzervatívna liečba (pokoj, nádcha, antibiotiká a pod.) a prísne pozorovanie za podmienok umožňujúcich operáciu s nárastom pobrušnicových javov.

Podobnú situáciu sme museli viackrát riešiť pri potratoch spôsobených zavedením rôznych tekutín do maternice (roztok mydla a pod.). Takíto pacienti boli prijatí s nástupom alebo neúplným potratom a peritoneálnymi javmi, ktoré sa pri konzervatívnej liečbe znížili alebo vymizli v priebehu 6-12 hodín.

Perforácia, maternica pri potrate v nemocničnom prostredí dochádza pri vnútromaternicovom použití nástrojov. Perforáciu maternice je možné vykonať akýmkoľvek nástrojom a dokonca aj len prstom. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) a ďalší uvádzajú, že poškodenie maternice pri potrate sa najčastejšie aplikuje kyretou, zriedkavejšie potratovými kliešťami a najmenší počet perforácií spôsobených expandérmi . Nebezpečné je najmä používanie dilatátorov s ostrými koncami, malých kyretiek a klieští, ktoré by sa v žiadnom prípade nemali používať na odstránenie častí plodového vajíčka z maternice. Potratová svorka by sa mala použiť iba na odstránenie častí plodového vajíčka, už rozdrveného a oddeleného od steny maternice. V gestačnom veku do 10 týždňov je zavedenie potratovej klieštiny do dutiny maternice zvyčajne zbytočné, mala by sa použiť na odstránenie častí plodového vajíčka zaneseného kyretou do krčka maternice. Z rôznych modifikácií potratových klieští sú najlepšie kliešte R. V. Kiparského a Zengera s okrúhlymi tupými koncami.

Kyrety malých rozmerov by sa mali používať až po odstránení väčšiny plodového vajíčka, stiahnutí maternice a zhustnutí jej stien a predtým sa používajú tupé kyrety veľkých rozmerov, pomocou ktorých sa plodové vajíčko zničí a oddelí zo stien maternice.

Perforácia maternice je viac možná v gestačnom veku 12 týždňov alebo viac, keď je maternicová stena značne natiahnutá a stenčená a jej dutina je pri škrabaní veľká a ťažko priechodná. Zmeny steny maternice, ku ktorým dochádza počas infantilizmu, malformácií, zápalových ochorení a novotvarov, vedú k jej nadmernej krehkosti, ochabnutiu a stenčovaniu. Za týchto podmienok obzvlášť ľahko dochádza k perforácii maternice. Zavedenie kliešťa s ostrým koncom do dutiny maternice, použitie malej ostrej kyretáže na začiatku kyretáže pri nestiahnutej maternici, ako aj neznalosť polohy maternice u tejto tehotnej ženy a nesprávna technika operácie ako napr. dôsledok neskúsenosti alebo zbrklosti (uponáhľanosti) operátora - to sú dôvody, ktoré prispievajú k vzniku perforácie maternice.

Urgentná starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Popis:

Perforácia maternice je najčastejšou komplikáciou pri diagnostickej aj operačnej hysteroskopii. Perforácia môže nastať pri rozširovaní cervikálneho kanála alebo pri vykonávaní akýchkoľvek chirurgických zákrokov v dutine maternice.

Príčina perforácie maternice:

Dôvody môžu byť:
1. Výrazná retroverzia maternice.
2. Zavedenie hysteroskopu bez dobrej viditeľnosti.
3. Pokročilý karcinóm endometria.
4. Vysoký vek pacienta spôsobujúci zmeny v tkanivách súvisiace s vekom (atrofia krčka maternice, strata elasticity tkaniva).

Endoskopista by mal okamžite identifikovať perforáciu maternice, ku ktorej došlo.

Príznaky perforácie maternice:

Príznaky perforácie maternice počas hysteroskopie:
1. Dilatátor vstupuje do hĺbky väčšej ako je predpokladaná dĺžka dutiny maternice.
2. Nedochádza k odtoku vstreknutej tekutiny alebo nie je možné udržať tlak v dutine maternice.
3. Môžu byť viditeľné slučky čriev alebo panvové pobrušnice.
4. Ak je hysteroskop v parametri (neprenikajúca perforácia plátov širokých maternicových väzov), endoskopista vidí veľmi zaujímavý obraz: tenké vlákna, ktoré vyzerajú ako jemný závoj.
5. Pri neprenikajúcej perforácii steny maternice je ťažké správne interpretovať viditeľný obraz.

V prípade perforácie maternice (alebo podozrenia na perforáciu) sa operácia okamžite zastaví. Taktika zvládania pacienta s perforáciou maternice závisí od veľkosti perforácie, jej umiestnenia, mechanizmu perforácie a pravdepodobnosti poškodenia brušných orgánov.

Liečba perforácie maternice:

Konzervatívna liečba perforácie maternice je indikovaná pre malé perforácie a dôveru v neprítomnosť poškodenia brušných orgánov, absenciu známok intraabdominálnych alebo hematómov v parametroch.

Priraďte chladu do dolnej časti brucha, zníženie maternice lieky, antibiotiká. Vykonajte dynamické monitorovanie.

Perforácia bočnej steny maternice je zriedkavá, ale môže viesť k vytvoreniu širokého väziva. S nárastom hematómu je znázornené.

Pri práci s resektorom, resektoskopom a laserom dochádza k vážnym perforáciám. Pri endoskopických nožniciach vložených cez operačný kanál hysteroskopu je zriedka možné poškodiť susedné orgány, častejšie sa to stáva pri práci s resektoskopom alebo laserom. Riziko perforácie maternice je maximálne pri disekcii vnútromaternicových synechií III. alebo vyššieho stupňa. Pri takejto patológii je ťažké rozpoznať anatomické orientačné body, preto sa odporúča vykonať kontrolnú laparoskopiu. Frekvencia perforácie maternice pri disekcii vnútromaternicovej synechie aj pri laparoskopickej kontrole je 2-3 na 100 operácií.

Perforácia pri prevádzkovej hysteroskopii je ľahko rozpoznateľná, pretože vnútromaternicový tlak prudko klesá v dôsledku tekutiny opúšťajúcej brušnú dutinu, viditeľnosť sa prudko zhoršuje. Ak v tomto okamihu elektróda nebola aktivovaná, operácia sa okamžite zastaví a pri absencii príznakov intraabdominálneho krvácania je predpísaná konzervatívna liečba. Ak si chirurg nie je istý, či bola elektróda aktivovaná v čase perforácie a existuje možnosť poškodenia brušných orgánov, je indikovaná laparoskopia so zašitím perforácie a revíziou brušných orgánov, v prípade potreby laparotómia.

Prevencia:

Opatrné rozšírenie krčka maternice, možné použitie riasy.
- Zavedenie hysteroskopu do dutiny maternice pod vizuálnou kontrolou.
- Správne technické prevedenie operácie.
- Zohľadnenie pravdepodobnej hrúbky steny maternice v jej rôznych častiach.
- Laparoskopická kontrola pri zložitých operáciách s rizikom perforácie steny maternice.

Mnohé vnútromaternicové operácie a manipulácie vykonáva lekár takmer naslepo. V 1% prípadov všetkých zásahov môže dôjsť k perforácii maternice - ide o priechodnú ranu jej steny chirurgickým nástrojom.

Príčiny zranenia

Najväčšie nebezpečenstvo z pohľadu poranenia steny maternice predstavujú abortsang a kyreta, ktoré majú ostrú stranu okraja. Súčasne môžu byť zranené susedné orgány. Dilatátor Hegar je na konci zaoblený a má veľkú hrúbku, takže perforovanie orgánu je pre nich oveľa ťažšie. V 0,3 % prípadov je pri zavedení IUD možná perforácia maternice.

Technicky nesprávne vykonávanie vnútromaternicových zákrokov sa považuje za hlavnú príčinu úrazu. Perforácia steny orgánu sa môže vyskytnúť počas nasledujúcich operácií:

• lekárske prerušenie tehotenstva;
• samostatná terapeutická a diagnostická kyretáž;
• hysteroskopia;
• zavedenie vnútromaternicového telieska.

Predpokladá sa, že je takmer nemožné preraziť stenu zdravého orgánu: je celkom elastický a odolný. A pri rôznych chorobách je tkanivová štruktúra voľná, krehká, takže je možné ich poškodenie.

Riziko perforácie maternice sa zvyšuje v nasledujúcich prípadoch:

• akútny alebo chronický zápal -;
• myomatózne uzliny rôznej lokalizácie;
• jazva po umelom pôrode alebo chirurgických zákrokoch;
• časté vnútromaternicové zákroky, medzi ktoré patria potraty a diagnostické;
• nedávna operácia, od ktorej uplynulo menej ako šesť mesiacov;
• potrat po 12 týždňoch tehotenstva;
• hypoplázia maternice;
• vekové vlastnosti počas;
• zadná odchýlka orgánu (retroverzia);
• rakovina endometria.

Poranenia maternicovej sondy sú zriedkavé a nevedú k profúznemu krvácaniu. Hegarov dilatátor je nebezpečný len pri hrubej manipulácii a pri výraznom vychýlení tela maternice dopredu alebo dozadu. Ak bola stena perforovaná, potom sa vytvorí veľká diera s hojným krvácaním. Najväčšie nebezpečenstvo však predstavuje kyreta a abortsang, ktoré tvoria až 80 % traumatických perforácií.

Kyreta (hore) a potratové klieštiny sú najnebezpečnejšími chirurgickými nástrojmi z hľadiska traumy steny maternice.

Špirálová perforácia

Ak poškodenie špirály viedlo k jej výstupu do brušnej dutiny, treba ju čo najrýchlejšie odstrániť, najmä pri vnútromaternicových telieskach obsahujúcich meď. Ióny medi vedú k zápalovej reakcii. Manipulácia sa vykonáva laparoskopicky. Ale v prípade potreby sa rozširuje na laparotómiu. Pred operáciou je pacient informovaný, že pri veľkom počte zrastov v dutine brušnej, poranení iných orgánov sa zmení priebeh operácie.

Poranenie iných orgánov malej panvy – čriev, močového mechúra – si vyžaduje prácu chirurga, nie gynekológa.

Pri viacnásobnom väčšom poškodení maternice a ak šitie defektov nezastaví krvácanie, siahajú ku krajnej metóde – amputácii orgánu. Krvácanie pri poranení ciev maternice je masívne a často vedie k syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Preto, aby lekári zachránili život pacienta, musia ísť do extrémnych opatrení.

Liečba akútnej straty krvi závisí od závažnosti stavu. Vykonáva sa protišoková terapia, ako aj obnovenie objemu cirkulujúcej krvi. Na tento účel sa používajú koloidné a kryštaloidné roztoky, ktoré kompenzujú nedostatok spôsobený kvapalinou a tiež obnovujú iónové zloženie. V závislosti od klinickej situácie sa používa plazma, vykonáva sa transfúzia krvi. Ak práve prebehlo krvácanie, potom je možné vykonať reinfúziu vlastnej krvi odobratej z brušnej dutiny.

Antibiotiká sú predpísané nevyhnutne vo všetkých prípadoch perforácie. Širokospektrálne lieky sa vyberajú zo skupiny cefalosporínov (Cefotaxim, Ceftriaxone), Gentamicín, na prevenciu anaeróbnej infekcie Metronidazol.

Rehabilitácia a prevencia

Dôsledky traumatizácie maternice závisia od rozsahu poškodenia. Veľké perforácie sa hoja tvorbou jaziev. Žena po takomto úraze je registrovaná v prenatálnej poradni.

Tehotenstvo po perforácii maternice môže byť komplikované:

• slabosť pracovnej aktivity;
• predčasné vypúšťanie plodovej vody;
• hrozba prasknutia maternice pozdĺž jazvy;
• krvácanie v popôrodnom období.

Tehotenstvo u týchto pacientok sa má starostlivo naplánovať. Je potrebné predbežné vyšetrenie životaschopnosti jazvy. Odporúča sa otehotnieť najskôr 2 roky po úraze.

Dôsledky perforácie majú rôznu závažnosť. Zásah do brušnej dutiny často končí tvorbou zrastov. Zraneniu sa dá predísť správnou prevenciou.

Ženy v ohrození si zaslúžia osobitnú pozornosť:

1. S akútnou alebo chronickou endometritídou.
2. S jazvou na maternici po chirurgických zákrokoch (,).
3. Časté vnútromaternicové manipulácie (potraty, diagnostická kyretáž).
4. Po nedávnej operácii (menej ako 6 mesiacov).

Aby ste nespadli do rizikovej skupiny, mali by ste dodržiavať jednoduché odporúčania. Každá infekcia by sa mala liečiť úplným antibiotikom. Musí sa to urobiť včas, aby sa zabránilo prechodu akútnej formy na chronickú.

Aby sa znížil rozsah intervencie, pred chirurgickým odstránením myomatózneho uzla sa môže použiť lieková terapia (kastrácia liekom). Pod vplyvom liekov, ktoré znižujú hladinu estrogénu, sa uzliny znižujú, nie sú potrebné veľké rezy v maternici.

Potratom sa treba vyhýbať a vyberať ich opatrne. Koitus interruptus nie je jedným z nich. Najlepšiu metódu v každom prípade môžete prediskutovať so svojím lekárom.

Včasná liečba nezápalových ochorení pohlavných orgánov zníži pravdepodobnosť častých kyretáží, a tým aj riziko perforácie jedného z nich.

Obsah

Perforácia maternice je nebezpečný stav vyvolaný konaním zdravotníckeho pracovníka. Patológia vyžaduje okamžitú liečbu, pretože je život ohrozujúca. Moderné diagnostické techniky umožňujú včas určiť perforáciu maternice a predchádzať komplikáciám.

Dôvody a formy

Pri terapeutických a diagnostických manipuláciách v panvovej oblasti dochádza k perforácii maternice. Hlavné príčiny patológie sú:

• potrat (najmä v neskorom tehotenstve);
• hysteroskopia;
• biopsia;
• kyretáž na objasnenie diagnózy;
• inštalácia vnútromaternicovej antikoncepcie.

Predisponujúce rizikové faktory sú:

• akútna alebo chronická endometritída;
• zjazvenie svalového tkaniva v dôsledku operácií;
• zásahy vykonané krátko pred ďalšou manipuláciou;
• nádorové procesy;
• hypoplázia maternice;
• ohýbať sa;
• zmeny spojené s menopauzou;

Prideľte úplné a neúplné poškodenie stien maternice:

• neúplná perforácia zahŕňa defekty, pri ktorých nie je narušená vonkajšia vrstva reprodukčného orgánu (vo vnútri dochádza k poškodeniu);
• úplná perforácia je lézia, ktorá sa tiahne cez celú hrúbku orgánu.

Dôležitou úlohou lekárov je diferenciácia patologických stavov. Úplná perforácia predstavuje vážnu hrozbu pre zdravie a život ženy. Poškodenie môže byť nekomplikované a komplikované. V druhom prípade je zranená nielen stena maternice, ale aj susedné orgány.

Najčastejšie dochádza k úplnej perforácii s diagnostickou kyretážou a chirurgickým potratom. Na tieto zákroky sa používajú nástroje s hrotom, ktoré ľahko prerežú sliznicu.

Symptómy a diagnóza

Perforácia maternice, ktorá sa vyznačuje živými príznakmi, nemôže zostať bez povšimnutia. Je nemožné žiť s touto patológiou a neuvedomovať si svoj stav. Často je pacient v bezvedomí v okamihu, keď dôjde k poškodeniu sliznice maternice, takže lekári nemôžu vždy rýchlo zistiť vývoj patologického procesu. Hlavným znakom perforácie je náhle krvácanie. Lekári môžu tiež zistiť, že pacientke klesol krvný tlak a zvýšila sa jej srdcová frekvencia. Ak hovoríme o príznakoch, ktoré ženu obťažujú, potom je perforácia maternice indikovaná bolesťou brucha a chrbta, závratmi a slabosťou.

Všetci gynekológovia vedia, čo je perforácia maternice. Preto môže lekár ľahko podozrievať z poškodenia svalovej vrstvy už v čase operácie. Hlavným príznakom je zlyhanie nástroja. Vo väčšine prípadov sa intervencia vykonáva naslepo, takže neočakávané prehĺbenie kyrety alebo iného zariadenia naznačuje perforáciu.

Diagnóza patológie nie je zložitá, ak sa počas operácie odstráni slučka čreva, omentum alebo vaječník. V tomto prípade lekári nepochybujú. Hysteroskopia vyžaduje vytvorenie tlaku v dutine maternice. Ak dôjde k poškodeniu stien, potom sa zníži. V tomto prípade hysteroskop klesá do väčšej hĺbky, ako bolo zamýšľané.

Ak počas inštalácie vnútromaternicového zariadenia alebo počas jeho prevádzky došlo k perforácii, lekár zistí absenciu antén v krčku maternice. Pri pokuse o vytiahnutie antikoncepcie vznikajú ťažkosti. Pri diagnostikovaní sa sťažnosti pacienta nevyhnutne berú do úvahy, ak je pri vedomí.

Podozrenie na perforáciu maternice núti lekára vykonať podrobnejšiu diagnostiku. Na tento účel sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie. Pri vyšetrení sa dá zistiť prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, čo poukazuje na vnútorné krvácanie. Presnejší obraz o poškodení susedných orgánov a stave stien maternice ukáže diagnostická laparoskopia, ktorá sa v prípade potreby okamžite zmení na terapeutickú.

Liečba

Perforácia maternice sa vo väčšine prípadov rieši chirurgicky. Iba neúplné poškodenie stien reprodukčného orgánu umožňuje konzervatívnu terapiu. Liečba zahŕňa použitie antibakteriálnych liekov, ktoré zabraňujú infekcii rany, a hemostatických činidiel. V niektorých prípadoch sú predpísané antispazmodiká, protizápalové a redukčné lieky. Pri konzervatívnej terapii sa vykonáva starostlivé sledovanie stavu pacienta. Nedostatok zlepšenia vyžaduje použitie chirurgických techník na obnovenie integrity poškodených stien maternice.

Úplná perforácia naznačuje núdzovú operáciu. V závislosti od možností lekárskeho zariadenia sa chirurgická intervencia vykonáva laparoskopickými alebo laparotomickými metódami. Čas operácie je určený závažnosťou stavu pacienta. Šitie poškodenia netrvá dlhšie ako 30-60 minút. Ak sa zistia perforované brušné orgány, liečba sa môže oneskoriť.

Vykonáva sa amputácia maternice s mnohopočetnými poraneniami a masívnym krvácaním, ktoré ohrozuje život pacienta.

Po operácii je žena 1-2 týždne pod dohľadom špecialistov. Počas tohto obdobia je terapia doplnená liekmi.

Komplikácie

Samotná perforácia maternice je komplikáciou lekárskeho alebo diagnostického postupu. Poškodenie stien reprodukčného systému sa môže zhoršiť nasledujúcimi okolnosťami:

• perforácia orgánov umiestnených v blízkosti (keď je narušená integrita čriev, močového mechúra, vaječníkov, vajíčkovodov);
• zápal pobrušnice (vnútorná výstelka pobrušnice sa zapáli v dôsledku prenikania patogénnej flóry);
• hematóm (v orgánoch umiestnených v blízkosti maternice sa tvorí krvná zrazenina);
• smrť (nastáva v dôsledku veľkej straty krvi a neskorej diagnózy perforácie maternice).

Aby nedošlo k poškodeniu hrúbky maternice, je potrebné starostlivo pripraviť na akýkoľvek typ zásahu. Pred zákrokom je dôležité vylúčiť zápalový proces. Najprv je potrebné urobiť ultrazvuk a vykonať gynekologické vyšetrenie na posúdenie veľkosti a polohy vyšetrovaného orgánu. Perforácii možno zabrániť, ak sa akýkoľvek zásah vykoná pod kontrolou ultrazvukového skenera.

S nesprávnou polohou reprodukčného orgánu pred vnútromaternicovým zásahom kliešte sa aplikujú na krk, čím sa eliminuje uhol lomu.

Predpoveď

Perforácia reprodukčného orgánu, zistená včas, nepredstavuje hrozbu pre život pacienta. V budúcnosti však môžu nastať problémy s reprodukčnou funkciou. Úplná perforácia zahŕňa šitie, čo vedie k zjazveniu miesta poranenia. Počas tehotenstva je žena vystavená riziku pretrhnutia tejto zóny, pretože v nej je svalové tkanivo nahradené spojivovým tkanivom. Ženy nesúce dieťa po perforácii maternice podliehajú špeciálnemu monitorovaniu a častému ultrazvukovému monitorovaniu.

- perforácia steny orgánu v procese vykonávania vnútromaternicových manipulácií. Prejavuje sa intenzívnou bolesťou v podbrušku a príznakmi vnútrobrušného krvácania: krvavý výtok z pošvy, slabosť, závraty, tachykardia. Môže sa kombinovať s traumatizáciou brušných orgánov. Perforácia maternice sa zisťuje na základe anamnézy, klinických nálezov, transvaginálneho ultrazvuku, hysteroskopie a laparoskopie. V závislosti od závažnosti defektu sa používa buď konzervatívno-očakávaná taktika, alebo sa vykonáva chirurgický zákrok (zašitie perforovaného otvoru, amputácia / extirpácia maternice).

Všeobecné informácie

Perforácia maternice - poškodením steny maternice chirurgickými nástrojmi pri vnútromaternicových zákrokoch. V gynekológii sa to týka iatrogénnej patológie spôsobenej neopatrným konaním zdravotníckeho personálu. Perforácia maternice sa vyskytuje u 1% gynekologických pacientok, ktoré podstúpili intrakavitárne manipulácie (potraty, RFE, sondovanie dutiny maternice, hysteroskopia atď.). Existuje úplná (cez) perforácia maternice s poškodením celej hrúbky steny a neúplná (bez perforácie seróznej membrány). V tomto prípade môže byť úplná perforácia nekomplikovaná (s intaktnými vnútornými orgánmi) a komplikovaná (s traumou maternicových príveskov, močového mechúra, čriev, omenta atď.). Perforácia maternice je hrozivá komplikácia, pretože môže viesť k život ohrozujúcemu krvácaniu, zápalu pobrušnice a strate reprodukčných funkcií.

Príčiny perforácie maternice

Bez ohľadu na bezprostredné vyvolávajúce príčiny perforácia maternice vždy vedie k porušeniu techniky vykonávania gynekologických manipulácií: potrat, odstránenie plodového vajíčka počas zmeškaného tehotenstva, diagnostická kyretáž, diagnostická hysteroskopia, hysteroresektoskopia, laserová rekonštrukcia dutiny maternice , oddelenie vnútromaternicovej synechie, inštalácia IUD.

Štatisticky častejšie dochádza k perforácii steny maternice pri umelom prerušení tehotenstva. V tomto prípade môže dôjsť k perforácii v ktoromkoľvek štádiu menšieho chirurgického zákroku: pri sondovaní dutiny maternice (2-5%), expanzii krčka maternice (5-15%), odstránení plodového vajíčka pomocou potratovej klieštiny. alebo kyreta (80-90%). Ak poškodenie maternice sondou zvyčajne nevedie k profúznemu vnútornému krvácaniu a poraneniu panvových orgánov, potom veľká dilatácia krčka maternice pomocou Hegarových dilatátorov môže viesť k natrhnutiu vnútorného os, perforácii istmu a dolného segmentu krčka maternice. telo maternice. Najnebezpečnejšia je perforácia maternice kyretou a potratovou klieštinou - v tomto prípade môže byť perforačný otvor umiestnený v oblasti dna alebo stien maternice a môže byť veľký. Takáto perforácia je často sprevádzaná veľkou stratou krvi a poranením brušných orgánov.

Predisponujúce faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť perforácie, by sa mali považovať za výraznú retroflexiu maternice, hypopláziu maternice, akútnu a chronickú endometritídu, rakovinu endometria, prítomnosť pooperačnej jazvy na stene orgánu, vekom podmienenú involúciu maternice. Okrem toho sa riziko perforácie výrazne zvyšuje v prípadoch, keď sa umelé prerušenie tehotenstva vykonáva mimo nemocnice, po dobu viac ako 12 týždňov tehotenstva, konanie operujúceho gynekológa je hrubé a unáhlené, nástroje sa zavádzajú do dutiny maternice bez dostatočná vizuálna, ultrazvuková alebo endoskopická kontrola.

Príznaky perforácie maternice

Známky perforácie maternice závisia od jej povahy (úplná / neúplná, komplikovaná / nekomplikovaná) a lokalizácie. Ak došlo k neúplnej perforácii alebo ak je perforácia prekrytá orgánom (napr. omentom), príznaky môžu chýbať alebo sú mierne. O perforácii maternice môžete uvažovať, ak sa pacientka po vnútromaternicovej manipulácii sťažuje na ostré bolesti v podbrušku, hojné krvácanie z vagíny, závraty a slabosť. Pri výraznom vnútornom krvácaní sa zaznamenáva bledosť kože, tachykardia, pokles krvného tlaku a napätie v brušnej stene.

Včasná diagnóza perforácie maternice môže viesť k impozantným a život ohrozujúcim komplikáciám a následkom. Patria sem poranenia čriev alebo močového mechúra, masívne hematómy, krvácanie, zápal pobrušnice, sepsa. Poškodenie vnútorného os maternice môže prispieť k vzniku isthmicko-cervikálnej insuficiencie, potratu počas nasledujúceho tehotenstva. Perforácia maternice môže mať vážne následky na reprodukčnú funkciu a spôsobiť neplodnosť v dôsledku tvorby vnútromaternicových zrastov (Ashermanov syndróm) alebo potreby odstránenia maternice.

Diagnóza perforácie maternice

Priamo pri vnútromaternicovom zákroku je možné mať podozrenie na vzniknutú perforáciu pocitom „pádu“ nástroja mimo dutiny maternice. V komplikovaných prípadoch je perforácia indikovaná odstránením črevnej kľučky, omenta a vaječníka z maternice. Znakom perforácie maternice počas inštalácie vnútromaternicovej antikoncepcie je absencia závitov v oblasti maternice, ktorá je viditeľná pri vaginálnom vyšetrení, a ak sú prítomné, nemožnosť extrakcie IUD „pri fúzoch“ (pocit odporu, ostrá bolesť).

Ak sa manipulácia vykonáva pod hysteroskopickou kontrolou, endoskopista sa môže zamerať na nasledujúce príznaky: nie je možné udržať stabilný tlak v dutine maternice, nedochádza k odtoku vstreknutej tekutiny, pobrušnice, črevných kľučiek alebo iných vnútorných orgánov sú viditeľné na monitore. Ak má operujúci chirurg dôvod domnievať sa, že došlo k perforácii maternice, mal by okamžite prerušiť všetky činnosti a pokúsiť sa prehmatať koniec nástroja cez brušnú stenu, aby si overil jeho polohu.

V prípadoch, keď perforácia maternice nie je rozpoznaná na operačnom stole, starostlivé sledovanie pacientky v prvých hodinách po manipulácii, analýza sťažností a pôrodnícka a gynekologická anamnéza pomáha pri včasnej diagnostike komplikácií. Ďalšie informácie sa získavajú pomocou transvaginálneho ultrazvuku, ktorý umožňuje zistiť voľnú tekutinu v panve. Vo väčšine prípadov perforácie maternice sa vykonáva diagnostická laparoskopia, aby sa vylúčilo poškodenie brušných orgánov.

Liečba perforácie maternice

Ďalšia taktika perforácie maternice je určená včasnosťou rozpoznania defektu, jeho veľkosťou, lokalizáciou, mechanizmom poranenia a záujmom vnútorných orgánov. Ak je perforácia neúplná, otvor je malý a existuje absolútna istota, že nedošlo k poškodeniu OBP, parametrickému hematómu a intraabdominálnemu krvácaniu, možno použiť konzervatívnu pozorovaciu taktiku. V tomto prípade je predpísaný odpočinok v posteli, chlad na žalúdku, užívajú sa uterotonické lieky a antibiotiká. Vykonáva sa dynamické ultrazvukové testovanie.

V iných situáciách (pri výskyte peritoneálnych symptómov a pribúdajúcich známok vnútorného krvácania) je indikovaná laparoskopia alebo laparotómia, dôkladná revízia OMT a OBP. Ak sa zistí malý defekt v stene maternice, obmedzia sa na šitie rany. V prípade zistenia viacnásobných alebo veľkých ruptúr steny maternice sa problém rieši v prospech supravaginálnej amputácie (odstránenie maternice bez krčka maternice) alebo až hysterektómie (úplné odstránenie maternice). Pri perforácii maternice, komplikovanej poranením priľahlých orgánov, sa objem operačného príspevku dopĺňa vhodnými zásahmi. Na doplnenie straty krvi sa vykonáva infúzna terapia, transfúzia krvných zložiek a na prevenciu infekčných komplikácií sa používa antibakteriálna terapia.

Predikcia a prevencia perforácie maternice

Prognóza pre život ženy s včasnou diagnózou a odstránením perforácie maternice je priaznivá, ale dôsledky pre reprodukčnú funkciu môžu byť najzávažnejšie. Aby sa predišlo perforácii maternice, je potrebné dodržiavať techniku ​​a štádiá rôznych vnútromaternicových zákrokov, nástroje do dutiny maternice vkladať opatrne, pokiaľ možno pod zrakovou kontrolou. Samotná pacientka môže minimalizovať riziko perforácie maternice tým, že odmietne interrupciu a bude pravidelne navštevovať gynekológa. Ženy, ktoré utrpeli perforáciu steny maternice, podliehajú dispenzárnej registrácii. Manažment tehotenstva u takýchto pacientok je spojený s mnohými rizikami, predovšetkým s rizikom potratu a