Fázy vývoja a kliniky peritonitídy. Peritonitída

- lokálny alebo difúzny zápal serózneho krytu brušnej dutiny - pobrušnice. Klinické príznaky peritonitídy sú bolesť brucha, svalové napätie brušnej steny, nevoľnosť a vracanie, zadržiavanie stolice a plynov, hypertermia a vážny celkový stav. Diagnóza peritonitídy je založená na anamnéze, identifikácii pozitívnych peritoneálnych symptómov, ultrazvukových údajoch, rádiografii, vaginálnych a rektálnych vyšetreniach a laboratórnych testoch. Liečba zápalu pobrušnice je vždy chirurgická (laparotómia, sanitácia brušnej dutiny) s adekvátnou predoperačnou a pooperačnou antibakteriálnou a detoxikačnou terapiou.

ICD-10

K65

Všeobecné informácie

Peritonitída je závažná komplikácia zápalových a deštruktívnych ochorení brušných orgánov, sprevádzaná závažnými lokálnymi a celkovými príznakmi, rozvojom zlyhania viacerých orgánov. Úmrtnosť na peritonitídu v gastroenterológii je 20-30% a pri najťažších formách dosahuje 40-50%.

Peritoneum (peritoneum) je tvorené dvoma seróznymi listami prechádzajúcimi do seba - viscerálnymi a parietálnymi, ktoré pokrývajú vnútorné orgány a steny brušnej dutiny. Pobrušnica je polopriepustná, aktívne fungujúca membrána, ktorá plní mnoho dôležitých funkcií: resorpčná (absorpcia exsudátu, produktov lýzy, baktérií, nekrotických tkanív); exsudatívna (sekrécia seróznej tekutiny), bariérová (mechanická a antimikrobiálna ochrana brušných orgánov) a pod. Najdôležitejšou ochrannou vlastnosťou pobrušnice je jej schopnosť ohraničiť zápal v dutine brušnej v dôsledku fibróznych zrastov a jaziev, ako aj bunkové a humorálne mechanizmy.

Príčiny peritonitídy

Etiologickou väzbou peritonitídy je bakteriálna infekcia, vo väčšine prípadov reprezentovaná nešpecifickou mikroflórou gastrointestinálneho traktu. Môže ísť o gramnegatívne (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a grampozitívne (stafylokoky, streptokoky) aeróby; gramnegatívne (fusobaktérie, bakteroidy) a grampozitívne (eubaktérie, klostrídie, peptokoky) anaeróby. V 60-80% pozorovaní je peritonitída spôsobená asociáciou mikróbov - častejšie E. coli a staphylococcus aureus. Menej často je rozvoj peritonitídy spôsobený špecifickou mikroflórou - gonokoky, hemolytický streptokok, pneumokoky, Mycobacterium tuberculosis. Pre výber racionálnej liečby zápalu pobrušnice má preto prvoradý význam bakteriologické vysiatie obsahu brušnej dutiny so stanovením citlivosti izolovanej mikroflóry na antibakteriálne liečivá.

V súlade s etiológiou sa rozlišuje primárna (idiopatická) a sekundárna peritonitída. Primárna peritonitída je charakterizovaná prienikom mikroflóry do brušnej dutiny lymfogénnou, hematogénnou cestou alebo cez vajíčkovody. Priamy zápal pobrušnice môže byť spojený so salpingitídou, enterokolitídou, tuberkulózou obličiek alebo pohlavných orgánov. Primárna peritonitída sa vyskytuje zriedkavo - v 1-1,5% prípadov.

V klinickej praxi sa oveľa častejšie stretávame so sekundárnou peritonitídou, ktorá vzniká v dôsledku deštruktívno-zápalových ochorení alebo poranení dutiny brušnej. Najčastejšie peritonitída komplikuje priebeh apendicitídy (perforatívna, flegmonózna, gangrenózna), perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika, pyosalpinx, ruptúra ​​ovariálnej cysty, črevná obštrukcia, inkarcerovaná hernia, akútny uzáver mezenterických ciev, Crohnova choroba, divertikulitída, grenouflegmonózna choroba ecistitída, pankreatitída, nekróza pankreasu a iné ochorenia.

Podľa etiológie sa rozlišuje bakteriálna a abakteriálna (aseptická, toxicko-chemická) peritonitída. Tieto sa vyvíjajú v dôsledku podráždenia pobrušnice agresívnymi neinfekčnými agens (žlč, krv, žalúdočná šťava, pankreatická šťava, moč, chilózna tekutina). Abakteriálna peritonitída pomerne rýchlo nadobúda mikrobiálny charakter v dôsledku pridania infekčných patogénov z lúmenu gastrointestinálneho traktu.

V závislosti od povahy peritoneálneho výpotku sa rozlišuje serózna, fibrinózna, hemoragická, žlčová, hnisavá, fekálna, hnilobná peritonitída.

Podľa klinického priebehu sa peritonitída delí na akútnu a chronickú. Vzhľadom na prevalenciu lézie na povrchu pobrušnice existujú ohraničené (lokálne) a difúzne zápaly pobrušnice. Varianty lokálnej peritonitídy zahŕňajú subdiafragmatické, apendikulárne, subhepatické, interintestinálne a panvové abscesy. O difúznej peritonitíde sa hovorí, keď zápal pobrušnice nebýva obmedzený a má jasné hranice. Podľa stupňa poškodenia pobrušnice sa difúzna peritonitída delí na lokálnu (vyvíja sa v jednej anatomickej oblasti, blízko zdroja infekcie), rozšírenú (pokrývajúcu niekoľko anatomických oblastí) a všeobecnú (s celkovým poškodením pobrušnice).

Pri vývoji peritonitídy je obvyklé rozlišovať skorú fázu (do 12 hodín), neskorú (do 3-5 dní) a konečnú (od 6 do 21 dní od začiatku ochorenia). V súlade s patogenetickými zmenami sa rozlišujú reaktívne, toxické a terminálne štádiá peritonitídy. V reaktívnom štádiu peritonitídy (24 hodín od momentu peritoneálneho poranenia) je zaznamenaná hyperergická reakcia na podráždenie peritonea; v tejto fáze sú lokálne prejavy najvýraznejšie a celkové príznaky sú menej výrazné. Toxické štádium peritonitídy (od 4 do 72 hodín) je charakterizované zvýšením intoxikácie (endotoxický šok), zvýšením a prevahou celkových reakcií. V terminálnom štádiu peritonitídy (po 72 hodinách) sú ochranné a kompenzačné mechanizmy vyčerpané, dochádza k hlbokému narušeniu životných funkcií tela.

Príznaky peritonitídy

V reaktívnom období peritonitídy sú zaznamenané bolesti brucha, ktorých lokalizácia a intenzita sú určené príčinou zápalu pobrušnice. Spočiatku má bolesť jasnú lokalizáciu v oblasti zdroja zápalu; môže vyžarovať do ramena alebo supraklavikulárnej oblasti v dôsledku podráždenia nervových zakončení bránice hnisavým zápalovým exsudátom. Postupne sa bolesti šíria po celom bruchu, stávajú sa trvalými, strácajú jasnú lokalizáciu. V terminálnom období v dôsledku paralýzy nervových zakončení pobrušnice sa bolestivý syndróm stáva menej intenzívnym.

Charakteristickými príznakmi zápalu pobrušnice sú nevoľnosť a zvracanie žalúdočného obsahu, ktoré sa v počiatočnom štádiu vyskytujú reflexne. V neskorších obdobiach peritonitídy je emetická reakcia spôsobená črevnou parézou; vo zvratkoch sa objaví prímes žlče, potom obsah čreva (fekálne zvracanie). V dôsledku ťažkej endotoxikózy vzniká paralytický ileus, ktorý sa klinicky prejavuje retenciou stolice a nevylučovaním plynov.

Pri peritonitíde, dokonca aj v najskoršom štádiu, vzhľad pacienta priťahuje pozornosť: trpiaci výraz tváre, slabosť, bledosť kože, studený pot, akrocyanóza. Pacient zaujme nútenú polohu, ktorá zmierňuje bolesť - častejšie na boku alebo chrbte s nohami pritiahnutými k žalúdku. Dýchanie sa stáva povrchným, teplota je zvýšená, hypotenzia, tachykardia 120-140 úderov. za minútu, čo nezodpovedá subfebrilnému stavu.

V terminálnom štádiu zápalu pobrušnice sa stav pacienta stáva mimoriadne ťažkým: vedomie je zmätené, niekedy sa pozoruje eufória, črty tváre sú zaostrené, koža a sliznice sú bledé s ikterickým alebo cyanotickým odtieňom, jazyk je suchý, lemovaný tmavý povlak. Brucho je opuchnuté, s malou bolesťou pri palpácii, pri auskultácii je počuť "smrteľné ticho".

Diagnostika

Palpačné vyšetrenie brucha odhaľuje pozitívne peritoneálne príznaky: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Perkusia brucha s peritonitídou je charakterizovaná tupým zvukom, čo naznačuje výpotok vo voľnej brušnej dutine; auskultačný obraz nám umožňuje hovoriť o znížení alebo absencii črevných zvukov, auskultuje sa symptóm "smrteľného ticha", "padajúcej kvapky", "špliechania". Rektálne a vaginálne vyšetrenie s peritonitídou nám umožňuje podozrenie na zápal pobrušnice malej panvy (pelvioperitonitídu), prítomnosť exsudátu alebo krvi v Douglasovom priestore.

Zmeny vo všeobecnom krvnom teste s peritonitídou (leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR) naznačujú hnisavú intoxikáciu. Laparocentéza (punkcia brucha) a diagnostická laparoskopia sú indikované v prípadoch, ktoré sú pre diagnózu nejasné a umožňujú posúdiť príčinu a povahu zápalu pobrušnice.

Liečba peritonitídy

Detekcia peritonitídy slúži ako základ pre núdzovú chirurgickú intervenciu. Terapeutická taktika peritonitídy závisí od jej príčiny, avšak vo všetkých prípadoch počas operácie sa postupuje podľa rovnakého algoritmu: indikovaná laparotómia, izolácia alebo odstránenie zdroja peritonitídy, intra- a pooperačná sanitácia brušnej dutiny a dekompresia tenké črevo.

Operačným prístupom pri peritonitíde je stredná laparotómia, ktorá poskytuje vizualizáciu a dosah všetkých častí brušnej dutiny. Odstránenie zdroja peritonitídy môže zahŕňať šitie perforovaného otvoru, apendektómiu, kolostómiu, resekciu nekrotickej časti čreva atď. Všetky rekonštrukčné zákroky sa odkladajú na neskôr. Na intraoperačnú sanitáciu brušnej dutiny sa používajú roztoky ochladené na +4-6°C v objeme 8-10 litrov. Dekompresia tenkého čreva je zabezpečená inštaláciou nazogastrointestinálnej sondy (nasointestinálna intubácia); drenáž hrubého čreva sa vykonáva cez konečník. Operácia peritonitídy sa končí zavedením PVC drénov do brušnej dutiny na odsávanie exsudátu a intraperitoneálnou aplikáciou antibiotík.

Pooperačný manažment pacientov s peritonitídou zahŕňa infúznu a antibiotickú terapiu, vymenovanie imunokorektorov, transfúziu leukocytovej hmoty, intravenózne podávanie ozonizovaných roztokov atď. Na antimikrobiálnu liečbu peritonitídy sa častejšie používa kombinácia cefalosporínov, aminoglykozidov a metronidazolu, ktorá poskytuje dopad na celé spektrum možných patogénov.

Pri liečbe zápalu pobrušnice je účinné použitie mimotelových detoxikačných metód (hemosorpcia, lymfosorpcia, hemodialýza).

Keďže väčšina zápalov pobrušnice je sekundárna, ich prevencia si vyžaduje včasné odhalenie a liečbu základnej patológie - apendicitída, žalúdočné vredy, pankreatitída, cholecystitída a pod. Prevencia pooperačnej peritonitídy zahŕňa adekvátnu hemostázu, sanitáciu brušnej dutiny, kontrolu konzistencie anastomóz pri brušných operáciách.

Zdroje peritonitídy sú:

Slepé črevo (30--65%) - apendicitída: perforatívna, flegmonózna, gangrenózna;

Žalúdok a dvanástnik (7-14%) - perforovaný vred, perforácia rakoviny, flegmóna žalúdka, cudzie telesá atď.;

Ženské pohlavné orgány (3 - 12%) - salpingo-ooforitída, endometritída, pyosalpinx, ruptúra ​​ovariálnych cýst, kvapavka, tuberkulóza;

Črevo (3 - 5%) - obštrukcia, uškrtenie hernie, trombóza ciev mezentéria, perforácia vredov týfusu, perforácia vredov pri kolitíde, tuberkulóza, Crohnova choroba, divertikuly;

Žlčník (10 - 12%) - cholecystitída: gangrenózna, perforatívna, flegmonózna, tečúca žlčová peritonitída bez perforácie;

Pankreas (1%) - pankreatitída, nekróza pankreasu.

Pooperačná peritonitída predstavuje 1 % všetkých peritonitíd. Zriedkavo sa vyskytujúce zápaly pobrušnice sa vyskytujú pri abscesoch pečene a sleziny, cystitíde, hnisaní chylózneho ascitu, prelomovej paranefritídy, zápal pohrudnice, niektoré urologické ochorenia a iné.

V niektorých prípadoch nie je možné určiť hlavnú príčinu peritonitídy ani pri pitve; takáto peritonitída sa nazýva kryptogénna.

Rozdelenie peritonitídy podľa prevalencie zápalového procesu je všeobecne akceptované, pretože od toho závisí závažnosť priebehu ochorenia. Na základe všeobecne akceptovaného delenia brušnej dutiny na deväť anatomických oblastí (hypochondrium, epigastrium, mezogastrium, hypogastrium, pupočná, pubická atď.) sa rozlišujú bežné a lokálne formy ochorenia. Peritonitída sa považuje za:

miestne, ak je lokalizované nie viac ako v dvoch z deviatich anatomických oblastí brušnej dutiny,

vo všetkých ostatných prípadoch je peritonitída označená ako bežná.

medzi lokálnou peritonitídou sú zasa:

neobmedzené a obmedzené formy. V druhom prípade hovoríme o abscesoch brušnej dutiny. Bežná peritonitída je rozdelená na difúznu (zápalový proces trvá od dvoch do piatich anatomických oblastí) a difúznu (viac ako päť anatomických oblastí).

Pri akútnej purulentnej peritonitíde sa rozlišuje niekoľko štádií (fáz). Klasifikácia peritonitídy podľa fáz (štádií), ktorú navrhol I. I. Grekov (1952), bola založená na časovom faktore:

skoré štádium - do 12 hodín,

neskoro - 3 - 5 dní

konečná - 6 - 21 dní od okamihu choroby.

V praktickej práci je však významný rozdiel v dynamike patologického procesu v závislosti od individuálnych charakteristík organizmu, príčin a podmienok rozvoja peritonitídy.

Rozdelenie štádií (fáz) zápalu pobrušnice v závislosti od mobilizácie, potlačenia ochranných mechanizmov, prítomnosti alebo neprítomnosti paralýzy čreva sa zdá byť príliš všeobecné, s vylúčením možnosti vyvinúť dostatočne presvedčivé klinické kritériá.

Najvhodnejšia je klasifikácia peritonitídy s uvoľňovaním reaktívnych, toxických a terminálnych fáz (Simonyan K. S., 1971). Výhodou tejto klasifikácie je túžba spojiť závažnosť klinických prejavov s patogenetickými mechanizmami peritonitídy.

Charakteristiky štádií akútnej purulentnej peritonitídy sú nasledovné:

reaktívne (prvých 24 hodín) - štádium maximálnych lokálnych prejavov a menej výrazných všeobecných prejavov;

toxické (24 - 72 hodín) - štádium ústupu lokálnych prejavov a prevalencie celkových reakcií typických pre intoxikáciu;

terminál (nad 72 hodín) - štádium hlbokej intoxikácie na hranici reverzibilnosti.

Experimentálne a klinické údaje mnohých autorov, vrátane výsledkov štúdií uskutočnených I. A. Eryuhinom a kol., viedli k presvedčeniu, že patogenetickou podstatou prechodu z reaktívnej fázy zápalu pobrušnice do fázy toxickej je prelomenie biologických bariér, ktoré obmedzujú endogénnu intoxikáciu (zahŕňajú predovšetkým pečeň, pobrušnicu, črevnú stenu), prechod do terminálnej fázy zápalu pobrušnice je podmienený vyčerpaním ochranných a kompenzačných mechanizmov.

Potreba objektívneho zhodnotenia výsledkov výskumnej práce na problematike akútnej rozšírenej purulentnej peritonitídy, zložitosti diagnostiky a stanovenia optimálnej chirurgickej taktiky pri liečbe tejto najzávažnejšej kategórie pacientov z hľadiska klinického priebehu a následkov a iné faktory určujú osobitný význam problému vývoja všeobecne uznávanej klasifikácie zápalu pobrušnice. Moderná klinická klasifikácia by mala poskytnúť skutočnú pomoc praktickému chirurgovi pri včasnej diagnostike ochorenia, realizácii terapeutických opatrení vr. výber primeranej objemovo optimálnej chirurgickej taktiky. Žiaľ, navrhované a v súčasnosti existujúce klasifikácie tieto problémy neriešia. takže, klasifikácia peritonitídy podľa etiologického princípu(kombinované, stafylokokové, streptokokové atď.) sú mimoriadne ťažkopádne kvôli mnohým patogénom a ich asociáciám, neobsahujú údaje o lokalizácii lézie, jej prevalencii, znakoch klinických prejavov atď.

Klasifikácia podľa V. S. Savelyeva, B. R. Gel'fonda poskytuje pridelenie nasledujúcich foriem zápalu pobrušnice: serózna-fibrinózna, fibrinózna-hnisavá, hnisavá, fekálna, žlčová, hemoragická, chemická peritonitída. Táto klasifikácia je atraktívna svojou schopnosťou odlíšiť patogenetický a prognostický význam zložiek obsahu brušnej dutiny – exsudát, hnis, žlč a pod., čo je veľmi dôležité pri voľbe adekvátnej operačnej taktiky.

Mimoriadne dôležitým klasifikačným znakom peritonitídy je jej prevalencia. Na základe posúdenia praktického významu rôznych klasifikácií zápalu pobrušnice bolo jasné presvedčenie, že najdôležitejšie je rozdelenie dvoch hlavných foriem zápalu pobrušnice: lokálnej a rozšírenej (Kuzin M. I., 1986; Gostishchev V. K. et al., 1992, atď.). Iné definície – difúzne, všeobecné, celkové atď. – nemajú jasné klinické a morfologické charakteristiky a používajú sa len zriedka. Tento prístup je veľmi dôležitý pre určenie chirurgickej taktiky. Takže, ak diagnóza „rozšírenej peritonitídy“ zahŕňa vykonanie širokej strednej laparotómie, odstránenie zdroja peritonitídy a vykonanie úplnej sanitácie brušnej dutiny, potom

Ryža. 8.3. Zóny brucha:

1 - regio epigastrico; 2 - regio hypogastrica sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistro; (5) regio Inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7, regio Inguinalis dextro; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypogastrica dextra

lokálna peritonitída zabezpečuje potrebu a možnosť sanitácie len lokálneho ohniska. Pod rozšírenou peritonitídou väčšina chirurgov chápe zapojenie troch alebo viacerých podmienene identifikovaných oblastí brušnej dutiny do zápalového procesu; lokálna peritonitída je spravidla obmedzená na oblasť ohniska infekcie alebo traumatického poranenia, pri ktorom dochádza k úniku obsahu brušnej dutiny do iných oblastí, častejšie do pravej iliakálnej kosti (obr. 8.3) , je možné. Lokálna peritonitída však môže byť jasne ohraničená alebo nie, čo je hlavné pri určovaní chirurgickej taktiky.

V klinickej praxi sa najviac používa klasifikácia peritonitídy podľa závažnosti klinických prejavov, ktorú navrhol K. S. Simonin, vyvinuté v Ústave urgentnej medicíny. N. V. Sklifosovsky, ktorý zabezpečuje pridelenie reaktívne, toxické a terminálne fázy zápal pobrušnice.

Klasifikácia podľa závažnosti klinického priebehu prešla zmenami po zavedení konceptu „brušnej sepsy“ do klinickej praxe (Saveliev V.S. et al., 1999) a jej klinickej klasifikácii prijatej v Chicagu v roku 1991 (Bone R.S.). Výskyt syndrómu zlyhania viacerých orgánov (POIS) v súlade s touto klasifikáciou je definovaný ako ťažká sepsa a rozvoj nekontrolovanej arteriálnej hypotenzie pod 90 mm Hg. A. sa hodnotí ako terminálna sepsa – štádium infekčno-toxického šoku. V posledných rokoch sa tak namiesto klasifikácie podľa závažnosti klinického priebehu v závislosti od fázy peritonitídy (reaktívna, toxická, terminálna) stáva dominantnou rozdelenie choroby do fáz: peritonitída bez sepsy, peritoneálna sepsa, ťažká peritoneálna sepsa, toxický šok.

V posledných rokoch je západná lekárska literatúra čoraz bežnejšia delenie peritonitídy, ale primárne, sekundárne a terciárne. Navrhuje sa označovať primárnu peritonitídu ako peritonitídu vznikajúcu hematogénnou translokáciou mikroorganizmov do brušnej dutiny z iných orgánov (tuberkulózna peritonitída, ascites-peritonitída atď.). Kategória sekundárnej peritonitídy zahŕňa niekoľko ich odrôd: peritonitída spôsobená perforáciou alebo zápalovou deštrukciou brušných orgánov, pooperačná, posttraumatická peritonitída. Termín "terciárna peritonitída" sa vzťahuje na tie pomalé formy ochorenia, ktoré sa vyskytujú a vyvíjajú bez výrazných klinických príznakov u oslabených pacientov so sekundárnou peritonitídou na pozadí intenzívnej liečby, zvyčajne sprevádzanej imunosupresiou, ktorá chirurgom bráni v aktívnej chirurgickej taktike. Pri rozhodovaní o operácii v brušnej dutine sa na pozadí tupých, bez výrazných zápalových zmien v pobrušnici odhalia mnohopočetné interloopové abscesy, purulentný alebo serózno-hnisavý exsudát, fibrinózne vrstvy.

Konečným klasifikačným znakom peritonitídy je pridelenie komplikovaných (vnútrobrušné komplikácie - abscesy, retroperitoneálny flegmón atď., A extraabdominálne, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku hematogénneho šírenia infekcie - pneumónia, bakteriálna endokarditída atď.) A nekomplikované. zápal pobrušnice.

V posledných rokoch bola pre praktické použitie navrhnutá vylepšená a trochu skrátená klasifikácia akútnej peritonitídy, ktorú prijalo spoločné plénum problematických komisií „Núdzová chirurgia“ a „Hnisavá chirurgia“ M3 Ruska, Moskva, 1999, podľa ktorej peritonitída sa rozlišuje:

I. Podľa prevalencie procesu:

• 1. Miestne.
• 2. Bežné:

■ difúzne (presahuje zápal a rozširuje sa do priľahlých oblastí);

■ všeobecné (platí pre významné oblasti alebo celé pobrušnice).

II. Podľa povahy exsudátu:

• 1. Serózny.
• 2. Serózno-fibrinózne.
• 3. Hnisavý.

Všeobecná klinická klasifikácia, navrhnuté tak, aby systematizovali hlavné faktory patologického procesu pri peritonitíde a do značnej miery určili diferenciálnu diagnostickú a terapeutickú taktiku, môžu byť nasledovné:

Podľa etiologického faktora:

■ primárny(spontánna peritonitída u detí a dospelých, špecifická);

■ sekundárne(spôsobené perforáciou a deštrukciou brušných orgánov, pooperačné, poúrazové);

■ terciárne(vytrvalý, pomalý).

Podľa prevalencie:

■ ohraničené(infiltrát alebo absces);

■ neobmedzené:

■ lokálne (zaberá menej ako B z 9 anatomických oblastí brušnej dutiny);

■ rozšírený (zaberá B a viac anatomických oblastí brušnej dutiny).

Podľa povahy patologického obsahu

■ peritoneálna dutina:

■ serózna;

■ serózno-fibrinózne;

■ fibrinózno-hnisavý;

■ hnisavý;

■ fekálne;

■ hemoragické;

■ chemický.

Podľa mikrobiologického faktora:

■ nešpecifické - spôsobené mikroorganizmami gastrointestinálneho traktu:

■ aeróbne gramnegatívne (Escherichia alebo Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);

■ aeróbne grampozitívne (stafylokok, streptokok);

■ anaeróbne gramnegatívne (bakteroidy, fuzobaktérie); anaeróbne gram-pozitívne (klostridie, eubaktérie, laktobacily, peptostreptokoky, leptokoky);

■ špecifické(gonokoky, hemolytický streptokok, mycobacterium tuberculosis).

Podľa závažnosti všeobecných klinických prejavov:

■ žiadne známky sepsy;

■ sepsa;

■ ťažká sepsa(prítomnosť zlyhania viacerých orgánov, čo naznačuje objem a stupeň dysfunkcie viacerých orgánov);

■ infekčno-toxický šok.

Podľa prítomnosti a povahy komplikácií:

■ intraabdominálne;

■ infekcia rany;

■ infekcia horných a dolných dýchacích ciest (tracheobronchitída, nozokomiálna pneumónia);

■ angiogénna infekcia;

■ infekcia močových ciest.

Klasifikácia peritonitídy

O miestne zápal pobrušnice, zápalový proces je lokalizovaný okolo postihnutého orgánu a môže byť obmedzený a neobmedzený. Bežné peritonitída sa delí na difúzne(zápal pobrušnice presahuje postihnutý orgán, ale pokrýva menej ako dve „poschodia“ brušnej dutiny), rozlial(zasiahnutá je takmer celá pobrušnica) a celková alebo celková

podľa fázy- reaktívne, toxické, zlyhanie viacerých orgánov (terminál).

na klinickom po prúde- akútny, subakútny alebo pomalý, chronický alebo špecifický.

Autor: povaha exsudátu- serózne, hnisavé, hemoragické, žlčové, močové, fekálne.

Pooperačná peritonitída je rozdelená na primárnu a sekundárnu. Primárny môže to byť dôsledok zanedbania primárneho patologického procesu, a to ešte viac, ak sa neodstráni zdroj infekcie brušnej dutiny, a tiež vtedy, keď je brušná dutina pri prvotnom zásahu nedostatočne sanovaná a nedostatočne odvodnená. V takejto situácii sa stav pacienta postupne zhoršuje. Sekundárne pooperačná peritonitída sa klinicky prejavuje náhlym prudkým zhoršením stavu pacienta v dôsledku rozvinutej vnútrobrušnej katastrofy.

Pôvodcom peritonitídy je zvyčajne zmiešaná mikroflóra

kliniky zápal pobrušnice by sa mal začať opisom jej klasických symptómov: je potrebné zdôrazniť dynamiku symptómov s progresiou zápalu pobrušnice. Podráždenie pobrušnice sa dá ľahšie identifikovať vykonaním digitálneho vyšetrenia priameho kopu. Úloha pomocných výskumných metód na včasné rozpoznanie peritonitídy a rozvinutých hnisavých komplikácií je veľká. Najprv je predpísaný podrobný klinický krvný test. Röntgenové vyšetrenie sa vykonáva s povinnou účasťou ošetrujúceho lekára: spočíva v polypozičnom vyšetrení brušnej a hrudnej dutiny. Príznaky zápalu pobrušnice sú opuch žalúdka, čriev, opuch ich stien a slizníc, neostré kontúry, prítomnosť tekutiny v lúmene čreva a vo voľnej brušnej dutine. Pri diagnostike pooperačnej peritonitídy sa používajú aj kontrastné metódy výskumu: pozornosť sa venuje vysokému postaveniu kupoly bránice, obmedzeniu jej pohyblivosti, prítomnosti výpotku v pleurálnej dutine, diskoidnej atelektáze. Sonografia tiež umožňuje odhaliť voľnú tekutinu v brušnej dutine, abscesy, infiltráty. Laparoskopia umožňuje nielen rozpoznať zápal pobrušnice, ale aj objasniť jej príčinu, prevalenciu.

Predoperačná príprava je potrebná v toxickej a navyše vo fáze viacorgánového zlyhania a mala by byť zameraná na obnovu objemu cirkulujúcej krvi, úpravu narušenej rovnováhy elektrolytov, zlepšenie reologických vlastností krvi, detoxikáciu. .

Metóda voľby pre anestéziu je endotracheálnej anestézii.

Optimálny prístup pre rozšírenú peritonitídu - stredná laparotómia. Pri lokálnej peritonitíde sa používajú lokálne prístupy. Je potrebné venovať pozornosť prístupom používaným na otvorenie abscesov - subdiafragmatický, interloop a Douglasov priestor.

Účelom operácie je odstrániť zdroj zápalu pobrušnice, starostlivo dezinfikovať a vypustiť brušnú dutinu.

pľúcny absces Pod akútnym (jednoduchým) pľúcny absces rozumie hnisavé alebo hnilobné splynutie nekrotických oblastí pľúcneho tkaniva, najčastejšie v rámci jedného segmentu s tvorbou jednej alebo viacerých dutín vyplnených hnisom a obklopených perifokálnou zápalovou infiltráciou pľúcneho tkaniva. Hnisavá dutina v pľúcach je najčastejšie ohraničená od nepostihnutých oblastí pyogénnym puzdrom. Akútne abscesy a gangrény pľúc sú najčastejšie spôsobené stafylokokmi, gramnegatívnou mikrobiálnou flórou a neklostridiovými formami anaeróbnej infekcie. Podľa spôsobov prieniku mikrobiálnej flóry do pľúcneho parenchýmu a príčiny, s ktorou je spojený vznik zápalového procesu, sa abscesy a gangrény pľúc delia na bronchogénne (aspiračné, postpneumonické a obštrukčné), hematogénno-embolické a traumatické. Vo všetkých prípadoch je však výskyt ochorenia určený kombináciou a interakciou tri faktory:

1. Akútny infekčný zápalový proces v pľúcnom parenchýme;

2. Porušenie krvného zásobenia a nekróza pľúcneho tkaniva;

3. Porušenie priechodnosti priedušiek v oblasti zápalu a nekrózy.

hlavný mechanizmus rozvoj patologického procesu vo väčšine prípadov akútnych abscesov a gangrény pľúc je a dýchacie th. Pre vznik ochorenia je potrebné nielen odsávanie infikovaného materiálu, ale aj jeho pretrvávajúca fixácia v prieduškách v podmienkach zníženia alebo absencie ich čistiacej funkcie a kašľacieho reflexu, ktoré sú najdôležitejším ochranným mechanizmom.

klinický obraz. náhle: na pozadí úplnej pohody sú zimnica, zvýšenie telesnej teploty na 38-39 Co, malátnosť, tupá bolesť na hrudníku. Často pacient presne pomenuje dátum a dokonca aj hodiny, kedy sa príznaky ochorenia objavili.

Stav pacienta sa okamžite stáva vážnym. Zisťuje sa tachykardia a tachypnoe, sčervenanie kože tváre. Čoskoro sa môže objaviť suchosť. Zriedkavo vlhký kašeľ.

zapojenie do procesu dvoch alebo viacerých segmentov pľúc: skrátenie perkusného zvuku nad postihnutou oblasťou pľúc, oslabenie dýchacích zvukov a krepitantné sipot. Pri krvných testoch sa objavuje neutrofilná leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava a zvýšenie ESR. Na röntgenových snímkach v počiatočnej fáze ochorenia sa určuje zápalová infiltrácia pľúcneho tkaniva bez jasných hraníc, ktorej intenzita a prevalencia sa môže následne zvýšiť.

príznaky závažného hnisavá intoxikácia: zvýšená slabosť, potenie, nedostatok chuti do jedla, strata hmotnosti, objavenie sa a zvýšenie anémie, zvýšenie leukocytózy a posun v počte leukocytov, tachykardia, vysoká horúčka s hektickými výkyvmi. V dôsledku zapojenia pleurálnych listov do zápalového procesu sa výrazne zvyšujú pocity bolesti, najmä pri hlbokom dýchaní.

V typických prípadoch prvá fáza purulentno-nekrotické topenie pľúc trvá 6-8 dní a potom absces praskne do priedušiek. Od tohto momentu je podmienene možné rozlíšiť druhú fázu - fázy otvoreného pľúcneho abscesu. Vedúcim klinickým príznakom tohto obdobia je uvoľňovanie hnisavého alebo hnilobného spúta, ktorý môže obsahovať prímes krvi.Pri usadzovaní v cieve sa spútum rozdelí na tri vrstvy. Na dne sa husto hromadí detritus, nad ním je vrstva zakalenej tekutiny (hnis) a na povrchu sa nachádza spenený hlien. V spúte je možné vidieť malé pľúcne sekvestry a mikroskopické vyšetrenie odhalí veľké množstvo leukocytov, elastických vlákien, cholesterolu, mastných kyselín a rôznej mikroflóry.

Potom, čo sa absces začal vyprázdňovať cez drenážny bronchus, stav pacienta sa zlepšuje: telesná teplota klesá, objavuje sa chuť do jedla, klesá leukocytóza. Zmena fyzikálnych údajov: oblasť skrátenia bicieho zvuku sa znižuje, objavujú sa príznaky prítomnosti dutiny v pľúcach. Röntgenové vyšetrenie počas týchto období na pozadí zápalovej infiltrácie pľúcneho tkaniva zvyčajne jasne ukazuje abscesovú dutinu s horizontálnou hladinou tekutiny.

Diagnóza rádiografia dutín deštrukcie, najčastejšie s horizontálnou úrovňou tekutiny a perifokálnou zápalovou infiltráciou pľúcneho tkaniva. Superexponované snímky alebo tomogramy pomáhajú odhaliť rozpadové dutiny v pľúcach. Pomocou tomografie sú diagnostikované pľúcne sekvestry.

Liečba.. Po spontánnom otvorení abscesu do lúmenu bronchu je najjednoduchšou a najúčinnejšou metódou drenáže posturálna drenáž. Opuch sliznice priedušiek možno znížiť lokálnou aplikáciou bronchodilatancií (efedrín, novodrin, naftyzín) a antibiotík (morfocyklín, monomycín, ristomycín a i.) vo forme aerosólov.

zobrazená bronchoskopická sanitácia tracheobronchiálneho stromu.

vyprázdnite absces hrudná stena. Za týmto účelom sa v lokálnej anestézii vykonávajú buď opakované punkcie dutiny abscesu hrubou ihlou, alebo trvalá drenáž katétrom vedeným cez trokar (torakocentéza). Drenáž inštalovaná v dutine abscesu je prišitá na kožu, napojená na vákuové zariadenie a absces sa pravidelne premýva antiseptickými roztokmi a antibiotikami. Od prevádzkové metódy najjednoduchšie je pneumotómia, čo je zobrazené so zlyhaním iných metód vyprázdňovania abscesu z purulentno-nekrotického obsahu. Pneumotómia sa môže vykonávať v anestézii aj v lokálnej anestézii. Absces v pľúcach sa otvára a drénuje po torakotómii a subperiostálnej resekcii fragmentov jedného alebo dvoch rebier.

Radikálne operácie akútnej hnisavosti pľúc (lobektómia, bilobektómia, pneumonektómia) sú klasifikované ako zložité a nebezpečné. Sú plné výskytu rôznych komplikácií (empyém, bronchiálna fistula, perikarditída atď.).

. GANGRÉNA PĽÚC Gangréna pľúc- ide o hnisavo-hnilobný rozpad nekrotického laloka alebo celých pľúc, ktorý nie je oddelený od okolitého tkaniva obmedzujúcim puzdrom a má tendenciu progredovať, čo zvyčajne spôsobuje mimoriadne ťažký celkový stav pacienta.

Vývoj pľúcneho hnisania podľa typu gangrény je charakterizovaný závažnými prejavmi intoxikácie a rýchlym priebehom purulentno-deštruktívneho procesu.

V typických prípadoch začína gangréna pľúc akútne, s prudkým nárastom teploty, obrovskou zimnicou, bolesťou na hrudníku a ťažkou intoxikáciou. Na začiatku sa objavuje hnilobný zápach z dychu a kašeľ s množstvom páchnuceho, penivého, špinavo-sivého alebo špinavohnedého (v dôsledku prímesí hematoidínu) hlienu. Pri gangréne pľúc je spút rozdelený do troch vrstiev: horná vrstva je mukopurulentná, spenená, stredná vrstva je serózna, tekutá, hnedej farby a spodná vrstva pozostáva zo zvyškov pľúcneho tkaniva a Dietrichových hnisavých zátok. Napriek hojnej expektorácii spúta nedochádza k zlepšeniu stavu pacientov s pľúcnou gangrénou. Opakované zimnica v kombinácii s horúčkou hektického typu a zvyšujúcou sa intoxikáciou naznačujú rozšírenie procesu do nových oblastí pľúc.

V niektorých prípadoch sa pľúcna gangréna vyvíja pomaly, bez svetlej kliniky, čo je typické pre niektoré formy anaeróbnej deštrukcie a so znížením celkovej reaktivity pacienta v dôsledku imunodeficiencie.

Neexistujú žiadne špecifické fyzické príznaky pľúcnej gangrény. Nad postihnutými pľúcami je zaznamenaná bolesť na hrudníku v dôsledku skorého zapojenia do zápalového procesu pohrudnice a tupého pľúcneho zvuku počas perkusie; auskultácia je určená bronchiálnym dýchaním, rôznymi vlhkými chrapotmi, trením pohrudnice. Zo strany kardiovaskulárneho systému sa prejavuje tachykardia, znižuje sa krvný tlak.

V g emogram sú zaznamenané výrazné zmeny - vysoká leukocytóza, prudký posun leukocytového vzorca doľava, toxická granularita neutrofilov, anémia sa objavuje skoro a s ďalšou progresiou pľúcnej gangrény sa vyvíja leukopénia a lymfopénia, často aneozinofília.

Röntgenové vyšetrenie v počiatočnom štádiu pľúcnej gangrény odhaľuje masívne nerovnomerné zatienenie významnej oblasti pľúcneho tkaniva- zvyčajne jeden alebo dva laloky pľúc

Rádiologicky dochádza k rýchlej negatívnej dynamike ochorenia - výskyt mnohopočetných deštruktívnych dutín v pľúcach, v najväčšej z nich sa určia sekvestry pľúcneho tkaniva, čoskoro sa pripojí exsudatívna pleuréza

Pri rozšírenej gangréne pľúc sa zvyčajne vykonáva pneumonektómia.

Etiologická charakteristika:

• primárny;
• · sekundárne;
• terciárne.
• - Prevalencia:
  • miestne: ohraničené, neobmedzené;
  • rozšírený (rozliaty).
• - Povaha exsudátu:
• serózno-fibrinózne;
• fibrinózno-hnisavý;
• hnisavý;
• · fekálne;
• · žlčové;
• hemoragické;
• chemický.
• - Fáza toku procesu:
• absencia sepsy;
• · sepsa;
• ťažká sepsa;
• septický (infekčno-toxický) šok.

Klasifikácia je založená na pridelení troch etiologických kategórií primárnej, sekundárnej a terciárnej peritonitídy.

Za primárnu peritonitídu (1--5%) sa považujú také formy ochorenia, pri ktorých sa zápalový proces rozvinie bez narušenia integrity dutých orgánov a peritonitída je výsledkom spontánneho hematogénneho šírenia mikroorganizmov do peritoneálneho krytu alebo translokácie špecifická monoinfekcia z iných orgánov. Ako rôzne primárne peritonitídy sa rozlišujú spontánna peritonitída u detí, spontánna peritonitída u dospelých a tuberkulózna peritonitída. Príčinné látky sú spravidla reprezentované monoinfekciou.

• · "Spontánna" peritonitída u detí sa vyskytuje v novorodeneckom období alebo vo veku 4-5 rokov. V druhom prípade môže ako predisponujúci faktor slúžiť prítomnosť systémových ochorení (lupus erythematosus) alebo nefrotického syndrómu.
• Spontánna peritonitída dospelých sa často vyvíja po drenáži ascitu v dôsledku cirhózy pečene, ako aj pri dlhodobom používaní katétra na peritoneálnu dialýzu. K tejto forme patrí aj zápal pobrušnice, ktorý vzniká u žien v dôsledku premiestnenia baktérií do brušnej dutiny z pošvy cez vajíčkovody.
• Tuberkulózna peritonitída je dôsledkom hematogénnej infekcie pobrušnice so špecifickými črevnými léziami, ako aj s tuberkulóznou salpingitídou a tuberkulóznou nefritídou.

Sekundárna peritonitída je najbežnejšou kategóriou, kombinuje niekoľko odrôd peritonitídy.

• - Peritonitída spôsobená perforáciou a deštrukciou brušných orgánov.
• - Pooperačná peritonitída.
• - Posttraumatická peritonitída:
• v dôsledku uzavretej (tupej) traumy brucha;
• v dôsledku prenikajúcich rán brucha.

Pooperačná peritonitída sa zvažuje oddelene od posttraumatickej peritonitídy, hoci chirurgický zákrok je tiež zranením. Faktom je, že počas operácie sa výrazne znižuje miera negatívnych následkov poškodenia tkaniva zlepšením techniky operácií a nástrojov a odpoveď organizmu na poškodenie sa vyrovnáva viaczložkovou anestetickou podporou.

Osobitným problémom pre diagnostiku a liečbu je terciárna peritonitída. Tento termín sa vzťahuje na zápal pobrušnice, ktorý má „recidivujúcu“ povahu, niekedy sa označuje ako „pretrvávajúca“ alebo „recidivujúca“ peritonitída. Zvyčajne sa vyvíja v pooperačnom období u pacientov (alebo zranených, zranených), ktorí prešli extrémnymi, kritickými situáciami, ktorí majú výrazné vyčerpanie protiinfekčných obranných mechanizmov. Priebeh takejto peritonitídy je charakterizovaný vymazaným klinickým obrazom, možnou dysfunkciou viacerých orgánov a prejavom endotoxikózy refraktérnej na prebiehajúcu liečbu. Za hlavné rizikové faktory pre rozvoj terciárnej peritonitídy je zvykom považovať malnutríciu (malnutríciu) pacienta, pokles koncentrácie albumínu v plazme, prítomnosť problematických patogénov, spravidla rezistentných na väčšinu používaných antibiotík a rozvoj zlyhanie orgánov.

Hlavný rozdiel medzi sekundárnou a terciárnou peritonitídou je v tom, že klinický obraz sekundárnej peritonitídy je spôsobený ochrannou reakciou tela vo forme uvoľnenia veľkého množstva prozápalových cytokínov v reakcii na vniknutie infekčného agens a rozvíjajúci sa deštruktívny proces v jednej z častí brušnej dutiny. Zatiaľ čo terciárna peritonitída je podľa väčšiny autorov považovaná za neschopnosť organizmu pacienta vytvoriť adekvátnu odpoveď na systémovej a lokálnej úrovni v dôsledku prevalencie protizápalových cytokínov (v dôsledku vyčerpania prop. -zápalová zásoba cytokínov) ako odpoveď na rozvíjajúci sa infekčný proces v brušnej dutine. Počas operácie nie je vždy možné určiť zdroj terciárnej peritonitídy.

Za zásadne dôležité z praktického hľadiska možno považovať rozdelenie peritonitídy na lokálnu a rozšírenú (difúznu). Súčasne je lokálna peritonitída rozdelená na ohraničenú (zápalový infiltrát, absces) a neobmedzenú, keď je proces lokalizovaný iba v jednom z vreciek pobrušnice. Ak pri lokálnej peritonitíde, počnúc prístupom, spolu s odstránením zdroja je úlohou dezinfikovať iba postihnutú oblasť opatreniami na zabránenie šírenia procesu, potom pri rozšírenej peritonitíde je potrebná rozsiahla sanitácia, často s opakovaným umývaním. brušná dutina.

Klinický priebeh peritonitídy a zodpovedajúca terapeutická taktika závisia od povahy zápalového exsudátu a patologických nečistôt pochádzajúcich z dutých orgánov brucha. Charakteristiky exsudátov uvedené v klasifikácii (serózno-fibrinózne, fibrínovo-hnisavé, hnisavé) pokrývajú hlavné typy peritonitídy, ktoré používajú praktickí chirurgovia so zameraním na tento klasifikačný princíp pri stanovovaní pooperačnej diagnózy.

Zoznam charakteristík v závislosti od patologických nečistôt (fekálne, žlčové, hemoragické a chemické zápaly pobrušnice) obsahuje aj dôležité zložky, ktoré určujú kvalitatívne rozdiely v klinickom priebehu zápalu pobrušnice a ovplyvňujú prognózu. Preto sú zvyčajne indikované v pooperačnej diagnostike. Diagnóza fekálnej peritonitídy sa robí so silnou kontamináciou exsudátu s obsahom hrubého čreva alebo ilea.

Táto patologická prímes predznamenáva závažný klinický priebeh v dôsledku hojného príjmu anaeróbnej a gramnegatívnej mikroflóry v exsudáte, ktorý je živným proteínovým médiom. Prímes neinfikovanej žlče môže spôsobiť krátkodobý chemický dráždivý účinok na pobrušnicu, po adaptácii na ktorý zápalový proces v dutine brušnej nemusí progredovať pomerne dlhú dobu (až niekoľko týždňov), kým nedôjde k sekundárnej infekcii exsudátu . Hemoragická peritonitída (keď sa krv naliata do brušnej dutiny zmieša s exsudátom) je spojená s nebezpečenstvom rýchlej kolonizácie mikroflóry v podmienkach obohateného živného média (krv) a termostabilného režimu vlastného vnútorného prostredia tela.

Na záver je vhodné hovoriť o chemickej peritonitíde v počiatočných štádiách neinfikovanej nekrózy pankreasu alebo perforácie gastroduodenálnych vredov. Agresívne chemické nečistoty prispievajú k včasnej klinickej manifestácii tejto formy zápalu pobrušnice, čo vedie k včasnému chirurgickému zákroku (pri perforovaných vredoch) alebo odstráneniu exsudátu pri laparoskopickej revízii (pri deštruktívnej peritonitíde), čo zase vytvára priaznivejšie podmienky pre efektívnu liečbu.

Po zavedení pojmu „abdominálna sepsa“ do domácej literatúry v posledných rokoch bolo možné s dostatočnou istotou rozlíšiť fázy vývoja patologického procesu pri peritonitíde v závislosti od prítomnosti príznakov sepsy a jej závažnosti. .

Okrem indikovaných charakteristík zápalu pobrušnice treba v klinickej diagnóze indikovať v prvom rade jej nozologickú príčinu (základné ochorenie).