Inotropný vplyv. Inervácia srdca
Medzi liečivá s inotropnými účinkami patria srdcové glykozidy, agonisty β-adrenergných receptorov a inhibítory fosfodiesterázy. Lieky týchto skupín zvyšujú koncentráciu intracelulárneho vápnika, čo je sprevádzané zvýšenou kontraktilitou myokardu a posunom Frankovej-Starlingovej krivky smerom nahor (obr. 9.10). V dôsledku toho sa pri akomkoľvek koncovom diastolickom objeme (predpätie) zvyšuje zdvihový objem a CO. Tieto lieky sú indikované na liečbu pacientov so systolickou, ale nie diastolickou dysfunkciou ľavej komory.
Ryža. 9.10. Zmeny krivky tlaku a objemu ĽK (Frankova-Sterlingova krivka) počas liečby srdcového zlyhania. Bod a zodpovedá CH (krivka je posunutá nadol). Pri SZ je znížený tepový objem (pred rozvojom arteriálnej hypotenzie) a zvýšený koncový diastolický tlak ĽK, čo je sprevádzané príznakmi pľúcnej kongescie. Terapia diuretikami alebo liekmi s venodilatačným účinkom (bod b na tej istej krivke) pomáha znižovať tlak ĽK bez výraznej zmeny zdvihového objemu (SV). Nadmerné zvýšenie diurézy alebo závažná venodilatácia však môže viesť k nežiaducemu zníženiu VO a arteriálnej hypotenzii (bod b). Pri užívaní inotropných látok (bod c) alebo vazodilatátorov pôsobiacich primárne na arteriolárne lôžko (ako aj kombinovaných vazodilatancií) (bod d) sa zvyšuje SV a znižuje sa koncový diastolický tlak ĽK (v dôsledku úplnejšieho vytlačenia krvi počas systoly). Bod d odráža možný pozitívny účinok kombinovanej liečby s inotropnými a vazodilatačnými liekmi. Prerušovaná čiara ukazuje nárast Frankovej-Starlingovej krivky počas liečby inotropnými a vazodilatačnými liekmi (ktorý však nedosahuje úroveň funkčnej aktivity normálnej ĽK)
Pacientom s ťažkou formou ochorenia, ktorí sú liečení v nemocnici, sa niekedy intravenózne podávajú agonisty $-adrenergných receptorov (dobutamín, dopamín) na dočasné udržanie hemodynamických parametrov. Dlhodobé užívanie týchto liekov je obmedzené kvôli nedostatku liekových foriem na perorálne podávanie a rýchlo sa rozvíjajúcej tolerancii - progresívnemu znižovaniu ich terapeutickej účinnosti v dôsledku poklesu počtu adrenergných receptorov v myokarde podľa princípu spätnej väzby. Inhibítory fosfodiesterázy sa zvyčajne používajú na ťažké srdcové zlyhanie funkčnej triedy III-IV, ktoré si vyžaduje intravenóznu liečbu. Napriek vysokej účinnosti inhibítorov fosfodiesterázy na začiatku liečby výsledky klinických štúdií naznačujú, že terapia týmito liekmi významne nezvyšuje dĺžku života pacientov.
V klinickej praxi sú zo všetkých inotropných liekov najpoužívanejšie srdcové glykozidy, ktoré sa predpisujú intravenózne aj perorálne. Srdcové glykozidy zvyšujú kontraktilitu myokardu, znižujú dilatáciu ĽK, zvyšujú CO a pomáhajú znižovať symptómy SZ. Pri užívaní srdcových glykozidov sa zvyšuje citlivosť baroreceptorov a následne reflexne klesá tonus sympatiku, čo vedie k zníženiu afterloadu na ĽK u pacientov so SZ. Okrem toho srdcové glykozidy pomáhajú kontrolovať srdcovú frekvenciu, čo má dodatočný pozitívny účinok u pacientov so súčasnou fibriláciou predsiení. Terapia srdcovými glykozidmi znižuje príznaky srdcového zlyhania, ale nezvyšuje očakávanú dĺžku života pacientov v tejto kategórii. Lieky tejto triedy sa neodporúčajú používať pri liečbe pacientov s diastolickou dysfunkciou ĽK, pretože nezlepšujú ventrikulárnu relaxáciu.
p-blokátory
Predtým sa verilo, že β-blokátory sú kontraindikované pri systolickej dysfunkcii ĽK, pretože ich negatívny inotropný účinok môže viesť k zvýšeným symptómom ochorenia. Výsledky posledných klinických štúdií však naznačujú, že liečba β-blokátormi paradoxne pomáha zvyšovať CO a normalizovať hemodynamické parametre. Mechanizmus tohto javu ešte nebol skúmaný, ale predpokladá sa, že v týchto prípadoch môže zohrávať pozitívnu úlohu zníženie srdcovej frekvencie, oslabenie tonusu sympatiku a antiischemický účinok betablokátorov. V súčasnosti zostáva použitie β-blokátorov v liečbe pacientov so SZ predmetom klinického výskumu.
Inotropné lieky sú skupinou liekov, ktoré zvyšujú silu kontrakcie myokardu.
KLASIFIKÁCIA
Srdcové glykozidy (pozri časť „Srdcové glykozidy“).
Neglykozidové inotropné lieky.
✧ Stimulanty β 1-adrenergné receptory (dobutamín, dopamín).
✧
Inhibítory fosfodiesterázy (amrinón℘ a milrinone ℘; nie sú registrované v Ruskej federácii; povolené len pre krátke kurzy na obehovú dekompenzáciu).
✧
Senzibilizátory vápnika (levosimendan).
MECHANIZMUS ÚČINKU A FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY
Stimulantyβ
1
-adrenoreceptory
Lieky tejto skupiny, podávané intravenózne, ovplyvňujú nasledujúce receptory:
β 1- adrenoreceptory (pozitívne inotropné a chronotropné účinky);
β 2- adrenergné receptory (bronchodilatácia, periférna vazodilatácia);
dopamínové receptory (zvýšený prietok a filtrácia krvi obličkami, dilatácia mezenterických a koronárnych artérií).
Pozitívne inotropné účinky sa vždy kombinujú s inými klinickými prejavmi, ktoré môžu mať pozitívny aj negatívny vplyv na klinický obraz ASZ. Dobutamin - selektívnyβ 1je adrenergný agonista, ale má tiež slabý účinok na p2- a a1-adrenoreceptory. Po zavedení normálnych dávok sa vyvíja inotropný účinok, od rβ 1-prevláda stimulačný účinok na myokard. Droga
Bez ohľadu na dávku nestimuluje dopamínové receptory, preto sa prietok krvi obličkami zvyšuje iba v dôsledku zvýšenia objemu zdvihu.
Inhibítory fosfodiesterázy.
Lieky tejto podskupiny pri zvyšovaní kontraktility myokardu vedú aj k zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie, čo umožňuje súčasne ovplyvňovať preload a afterload pri ASZ.
Senzibilizátory vápnika.
Liečivo tejto skupiny (levosimendan) zvyšuje afinitu Ca 2+
na troponín C, ktorý zvyšuje kontrakciu myokardu. Má tiež vazodilatačný účinok (znižuje tonus žíl a tepien). Levosimendan má aktívny metabolit s podobným mechanizmom účinku a polčasom 80 hodín, ktorý spôsobuje hemodynamický účinok počas 3 dní po jednorazovej dávke lieku.
Klinický význam
Inhibítory fosfodiesterázy môžu zvýšiť mortalitu.
Pri akútnom zlyhaní ľavej komory sekundárne po akútnom infarkte myokardu bolo podávanie levosimendanu sprevádzané znížením úmrtnosti dosiahnutým v prvých 2 týždňoch od začiatku liečby, ktoré pretrvávalo ďalej (viac ako 6 mesiacov sledovania).
Levosimendan má v porovnaní s dobutamínom výhodyštúdia vplyvu na parametre krvného obehu u pacientov s ťažkým dekompenzovaným CHF a nízkym srdcovým výdajom.
INDIKÁCIE
Akútne srdcové zlyhanie. Ich účel nezávisí od prítomnosti venóznej stázy alebo pľúcneho edému. Existuje niekoľko algoritmov na predpisovanie inotropných liekov.
Šok v dôsledku predávkovania vazodilatanciami, strata krvi, dehydratácia.
Inotropné lieky je potrebné predpisovať prísne individuálne, je potrebné zhodnotiť centrálne hemodynamické parametre a tiež meniť dávku inotropných liekov podľa
s klinickým obrazom.
Dávkovanie
Dobutamin.
Počiatočná rýchlosť infúzie je 2–3 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. Pri podávaní dobutamínu v kombinácii s vazodilatanciami je potrebné monitorovanie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie. Ak pacient dostal beta-adrenergné blokátory, potom sa účinok dobutamínu rozvinie až po eliminácii beta- adrenergný blokátor.
Algoritmus na použitie inotropných liekov (národné odporúčania).
Algoritmus na použitie inotropných liekov (American Heart Association).
dopamín.
Klinické účinky dopamínu závisia od dávky.
V nízkych dávkach (2 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu alebo menej pri prepočte na chudú telesnú hmotnosť) liek stimuluje D 1- a D2-receptory, čo je sprevádzané rozšírením ciev mezentéria a obličiek a umožňuje zvýšiť GFR pri refraktérnosti na pôsobenie diuretík.
V miernych dávkach (2–5 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) liek stimulujeβ 1- adrenoreceptory myokardu so zvýšením srdcového výdaja.
Vo vysokých dávkach (5–10 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) dopamín aktivujeα 1-adrenergné receptory, čo vedie k zvýšeniu periférnej vaskulárnej rezistencie, plniacemu tlaku ľavej komory a tachykardii. Zvyčajne sa v núdzových situáciách predpisujú vysoké dávky na rýchle zvýšenie SBP.
Klinické príznaky:
tachykardia je vždy výraznejšia pri podaní dopamínu v porovnaní s dobutamínom;
výpočty dávky sa vykonávajú iba pre chudú hmotu a nie pre celkovú telesnú hmotnosť;
pretrvávajúca tachykardia a/alebo arytmia, ktoré sa vyskytli počas podávania „renálnej dávky“, naznačujú, že rýchlosť podávania lieku bola príliš vysoká.
Levosimendan.
Podávanie lieku sa začína nárazovou dávkou (12–24 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti počas 10 minút) a potom sa pokračuje v dlhodobej infúzii (0,05–0,1 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti). Zvýšenie zdvihového objemu a zníženie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie sú závislé od dávky. V niektorých prípadoch je to možnézvýšenie dávky lieku na 0,2 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti. Liečivo je účinné iba pri absencii hypovolémie. Levosimendan je kompatibilný sβ
-adrenergné blokátory a nevedie k zvýšeniu počtu porúch rytmu.
Vlastnosti predpisovania inotropných liekov pacientom s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním
Vzhľadom na výrazný nepriaznivý vplyv na prognózu je možné u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a reflexnou obličkou predpisovať neglykozidové inotropné lieky iba v krátkych cykloch (do 10–14 dní) s klinickým obrazom pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie.
VEDĽAJŠIE ÚČINKY
Tachykardia.
Poruchy supraventrikulárneho a ventrikulárneho rytmu.
Následné zvýšenie dysfunkcie ľavej komory (v dôsledku zvýšenej spotreby energie na zabezpečenie zvýšenej práce myokardu).
Nevoľnosť a vracanie (dopamín vo vysokých dávkach).
Inotropné lieky- Ide o lieky, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu. Medzi najznámejšie inotropné lieky patria srdcové glykozidy. Na začiatku 20. storočia bola takmer celá kardiológia založená na srdcových glykozidoch. A to ešte na začiatku 80. rokov. glykozidy zostali hlavnými liekmi v kardiológii.
Mechanizmus účinku srdcových glykozidov je blokáda sodíkovo-draselnej „pumpy“. V dôsledku toho sa zvyšuje prísun sodíkových iónov do buniek, zvyšuje sa výmena iónov sodíka za ióny vápnika, čo následne spôsobuje zvýšenie obsahu iónov vápnika v bunkách myokardu a pozitívny inotropný účinok. Glykozidy navyše spomaľujú AV vedenie a znižujú srdcovú frekvenciu (najmä pri fibrilácii predsiení) – kvôli vagomimetickým a antiadrenergným účinkom.
Účinnosť glykozidov pri obehovom zlyhaní u pacientov bez fibrilácie predsiení nebola príliš vysoká a bola dokonca spochybňovaná. Špeciálne štúdie však ukázali, že glykozidy majú pozitívny inotropný účinok a sú klinicky účinné u pacientov s poruchou systolickej funkcie ľavej komory. Prediktory účinnosti glykozidov sú: zväčšenie veľkosti srdca, zníženie ejekčnej frakcie a prítomnosť tretieho srdcového zvuku. U pacientov bez týchto príznakov je pravdepodobnosť účinku predpisovania glykozidov nízka. V súčasnosti sa už digitalizácia neuplatňuje. Ako sa ukázalo, hlavným účinkom glykozidov je neurovegetatívny účinok, ktorý sa prejavuje pri predpisovaní malých dávok.
V súčasnosti sú indikácie na použitie srdcových glykozidov jasne definované. Glykozidy sú indikované pri liečbe ťažkého chronického srdcového zlyhania, najmä ak má pacient fibriláciu predsiení. A nielen fibrilácia predsiení, ale tachysystolická forma fibrilácie predsiení. V tomto prípade sú liekmi prvej voľby glykozidy. Hlavným srdcovým glykozidom je digoxín. Ostatné srdcové glykozidy sa v súčasnosti takmer nepoužívajú. Pri tachysystolickej forme fibrilácie predsiení sa digoxín predpisuje pod kontrolou komorovej frekvencie: cieľom je srdcová frekvencia asi 70 za minútu. Ak pri užívaní 1,5 tablety digoxínu (0,375 mg) nie je možné znížiť srdcovú frekvenciu na 70 za minútu, pridávajú sa P-blokátory alebo amiodarón. U pacientov so sínusovým rytmom sa digoxín predpisuje, ak je závažné srdcové zlyhanie (štádium II B alebo III-IV FC) a účinok užívania ACE inhibítora a diuretika je nedostatočný. U pacientov so sínusovým rytmom a srdcovým zlyhaním sa digoxín predpisuje v dávke 1 tableta (0,25 mg) denne. V tomto prípade pre starších ľudí alebo pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, spravidla stačí polovica alebo dokonca štvrtina tablety digoxínu (0,125 - 0,0625 mg) denne. Intravenózne glykozidy sa predpisujú extrémne zriedkavo: iba na akútne srdcové zlyhanie alebo dekompenzáciu chronického srdcového zlyhania u pacientov s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení.
Aj v takýchto dávkach: od 1/4 do 1 tablety digoxínu denne môžu srdcové glykozidy zlepšiť pohodu a stav ťažkých pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním. Pri vyšších dávkach digoxínu bola pozorovaná zvýšená úmrtnosť u pacientov so srdcovým zlyhaním. Pri miernom zlyhaní srdca (štádium II A) sú glykozidy zbytočné.
Kritériá účinnosti glykozidov sú zlepšenie pohody, zníženie srdcovej frekvencie (najmä pri fibrilácii predsiení), zvýšenie diurézy a zvýšenie výkonnosti.
Hlavné príznaky intoxikácie: výskyt arytmií, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, strata hmotnosti. Pri použití malých dávok glykozidov sa intoxikácia vyvíja extrémne zriedkavo, najmä ak sa digoxín kombinuje s amiodarónom alebo verapamilom, ktoré zvyšujú koncentráciu digoxínu v krvi. Ak sa intoxikácia zistí včas, zvyčajne postačí dočasné vysadenie lieku s následným znížením dávky. V prípade potreby dodatočne použite chlorid draselný 2% -200,0 a/alebo síran horečnatý 25% -10,0 (ak nie je AV blokáda), na tachyarytmie - lidokaín, na bradyarytmie - atropín.
Okrem srdcových glykozidov existujú neglykozidové inotropné lieky. Tieto lieky sa používajú iba v prípadoch akútneho srdcového zlyhania alebo pri ťažkej dekompenzácii pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Medzi hlavné neglykozidové inotropné lieky patria: dopamín, dobutamín, epinefrín a norepinefrín. Tieto lieky sa podávajú iba intravenózne kvapkaním, aby sa stabilizoval stav pacienta a dostal sa z dekompenzácie. Potom prejdú na iné lieky.
Hlavné skupiny neglykozidových inotropných liekov:
1. Katecholamíny a ich deriváty: adrenalín, norepinefrín, dopamín.
2. Syntetické sympatomimetiká: dobutamín, izoproterenol.
3. Inhibítory fosfodiesterázy: amrinón, milrinón, enoxymón (lieky ako imiobendan alebo vesnarinón okrem inhibície fosfodiesterázy priamo ovplyvňujú prúd sodíka a/alebo vápnika cez membránu).
Tabuľka 8
Neglykozidové inotropné lieky
|
Droga |
Počiatočná rýchlosť infúzie, mcg/min |
Približná maximálna rýchlosť infúzie |
|
Adrenalín |
10 ug/min |
|
|
noradrenalínu |
15 ug/min |
|
|
Dobutamin |
||
|
izoproterenol |
||
|
700 ug/min |
||
|
vazopresín |
norepinefrín. Stimulácia 1- a α-receptorov spôsobuje zvýšenú kontraktilitu a vazokonstrikciu (ale koronárne a cerebrálne artérie sa rozširujú). Často sa pozoruje reflexná bradykardia.
dopamín. Prekurzor norepinefrínu a podporuje uvoľňovanie norepinefrínu z nervových zakončení. Dopamínové receptory sa nachádzajú v cievach obličiek, mezentéria, koronárnych a mozgových tepien. Ich stimulácia spôsobuje vazodilatáciu v životne dôležitých orgánoch. Pri infúzii rýchlosťou do približne 200 mcg/min (do 3 mcg/kg/min) sa dosiahne vazodilatácia („obličková“ dávka). Keď sa rýchlosť infúzie dopamínu zvýši nad 750 mcg/min, začne prevládať stimulácia α-receptorov a vazokonstrikčný účinok („presorická“ dávka). Preto je racionálne podávať dopamín relatívne nízkou rýchlosťou – približne v rozmedzí od 200 do 700 mcg/min. Ak je potrebná vyššia rýchlosť podávania dopamínu, skúšajú pripojiť infúziu dobutamínu alebo prejsť na infúziu norepinefrínu.
Dobutamin. Selektívny stimulátor 1-receptorov (zaznamenáva sa však aj mierna stimulácia 2- a a-receptorov). Pri podávaní dobutamínu sa pozoruje pozitívny inotropný účinok a mierna vazodilatácia.
Pri refraktérnom srdcovom zlyhaní sa používa infúzia dobutamínu počas niekoľkých hodín až 3 dní (tolerancia sa zvyčajne vyvinie do konca 3 dní). Pozitívny účinok periodickej infúzie dobutamínu u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním môže trvať pomerne dlho - až 1 mesiac alebo viac.
Adrenalín. Tento hormón sa tvorí v dreni nadobličiek a adrenergných nervových zakončeniach, je to priamo pôsobiaci katecholamín, spôsobuje stimuláciu niekoľkých adrenergných receptorov naraz: A 1 -, beta 1 - a beta 2 - Stimulácia A 1-adrenergné receptory sú sprevádzané výrazným vazokonstrikčným účinkom - všeobecnou systémovou vazokonstrikciou vrátane prekapilárnych ciev kože, slizníc, obličkových ciev, ako aj výraznou konstrikciou žíl. Stimulácia beta 1-adrenergných receptorov je sprevádzaná jasným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta 2 adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.
Adrenalín často nevyhnutné v kritických situáciách, pretože môže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu počas asystoly, zvýšiť krvný tlak počas šoku, zlepšiť automatizáciu srdca a kontraktilitu myokardu a zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek uvoľňuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa hlavne ako liek prvej pomoci a zriedkavo na dlhodobú terapiu.
Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný vo forme 0,1 % roztoku v 1 ml ampulkách (pri riedení 1:1000 alebo 1 mg/ml). Na intravenóznu infúziu sa 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, čím sa vytvorí koncentrácia 4 mcg/ml.
1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;
2) na anafylaktický šok a anafylaktické reakcie - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu, zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg/min;
3) v prípade pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie je počiatočná rýchlosť podávania 2 mcg/min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;
4) účinok v závislosti od rýchlosti podávania:
Menej ako 1 mcg/min - vazokonstriktor,
1 až 4 mcg/min – stimulant srdca,
Od 5 do 20 mcg/min - A- adrenergný stimulant
Viac ako 20 mcg/min je prevládajúcim α-adrenergným stimulantom.
Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolickú acidózu; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.
noradrenalínu . Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmiteru. Norepinefrín stimuluje A-, beta 1-adrenergné receptory, nemá takmer žiadny vplyv na beta 2-adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom a menším stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie nízkych dávok dopamínu (1 mcg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami počas podávania norepinefrínu.
Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj s výrazným poklesom periférnej vaskulárnej rezistencie.
Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy, čím vznikne koncentrácia 16 μg/ml).
Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 mcg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, nad 3 mcg/min majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku možno dávku zvýšiť na 8-30 mcg/min.
Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčným účinkom lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje injekciu extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.
dopamín . Je prekurzorom norepinefrínu. Stimuluje A- a beta receptory, má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.
Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.
Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v ampulkách po 200 mg. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 mcg/ml.
Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podávania je 1 mcg/(kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;
2) malé dávky - 1-3 mcg/(kg-min) podávané intravenózne; v tomto prípade dopamín pôsobí prevažne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, čo spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) veľké dávky - 5-15 mcg/(kg-min) stimulujú beta 1 receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg/(kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.
Na stanovenie optimálneho hemodynamického účinku je potrebné sledovanie hemodynamických parametrov. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávky alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie A- a beta-agonisty znižujú účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.
Vedľajší účinok: 1) zvýšená PCWP, možný výskyt tachyarytmií; 2) vo veľkých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.
Dobutamin(dobutrex). Ide o syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Hlavným mechanizmom jeho pôsobenia je stimulácia beta-receptory a zvýšená kontraktilita myokardu. Dobutamín na rozdiel od dopamínu nemá splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a PCWP. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% od počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie oblasti ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov, ktorí dostávali dobutamín, došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mmHg av niektorých prípadoch k hypotenzii.
Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje pri akútnom a chronickom zlyhaní srdca zapríčineného srdcovými (akútny infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálnymi príčinami (akútne zlyhanie obehu po úraze, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm. Hg Art., a tlak v malokruhovom systéme je vyšší ako normálne hodnoty. Predpísané pre zvýšený plniaci tlak komôr a riziko preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS spôsobeným režimom PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcového rytmu, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.
Príprava roztoku. Fľaša dobutamínu s obsahom 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5 % roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg/ml. Soľné roztoky sa neodporúčajú na riedenie, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Roztok dobytamínu sa nesmie miešať s alkalickými roztokmi.
Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou je možná tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.
Kontraindikované s hypertrofickou kardiomyopatiou. Pre svoj krátky polčas sa dobutamín podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v priebehu 1 až 2 minút. Na vytvorenie stabilnej koncentrácie v plazme a zaistenie maximálneho účinku to zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.
Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie mŕtvice a srdcového výdaja sa pohybuje od 2,5 do 10 mcg/(kg-min). Často je potrebné zvýšenie dávky na 20 mcg/(kg-min), vo vzácnejších prípadoch - nad 20 mcg/(kg-min). Dávky dobutamínu nad 40 mcg/(kg-min) môžu byť toxické.
Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového krvného tlaku počas hypotenzie, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika preťaženia pľúcneho obehu pozorovaného pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulancií beta-adrenergných receptorov, ktorý sa rovná niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchle prispôsobenie podanej dávky hemodynamickým potrebám.
digoxín . Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie kontrolovateľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je spojené s rizikom možných komplikácií. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. V prípade hypokaliémie, zlyhania obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Na intravenózne injekcie u dospelých použite dávku 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng/ml.
VAZODILÁTORY
Dusičnany sa používajú ako rýchlo pôsobiace vazodilatátory. Lieky tejto skupiny spôsobujúce expanziu lúmenu krvných ciev, vrátane koronárnych, ovplyvňujú stav pre- a afterloadu a pri ťažkých formách srdcového zlyhania s vysokým plniacim tlakom výrazne zvyšujú CO.
Nitroglycerín . Hlavným účinkom nitroglycerínu je uvoľnenie hladkého svalstva krvných ciev. V nízkych dávkach poskytuje venodilatačný účinok, vo vysokých tiež rozširuje arterioly a malé tepny, čo spôsobuje zníženie periférnej cievnej rezistencie a krvného tlaku. Tým, že má nitroglycerín priamy vazodilatačný účinok, zlepšuje prekrvenie ischemickej oblasti myokardu. Použitie nitroglycerínu v kombinácii s dobutamínom (10-20 mcg/(kg-min) je indikované u pacientov s vysokým rizikom rozvoja ischémie myokardu.
Indikácie na použitie: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca s primeranými hladinami krvného tlaku; pľúcna hypertenzia; vysoká úroveň periférnej vaskulárnej rezistencie so zvýšeným krvným tlakom.
Príprava roztoku: 50 mg nitroglycerínu sa zriedi v 500 ml rozpúšťadla na koncentráciu 0,1 mg/ml. Dávky sa vyberajú titračnou metódou.
Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná dávka je 10 mcg/min (nízke dávky nitroglycerínu). Dávka sa postupne zvyšuje - každých 5 minút o 10 mcg/min (vysoké dávky nitroglycerínu) - až kým sa nedosiahne jasný účinok na hemodynamiku. Najvyššia dávka je až 3 mcg/(kg-min). V prípade predávkovania sa môže vyvinúť hypotenzia a exacerbácia ischémie myokardu. Terapia s prerušovaným podávaním je často účinnejšia ako dlhodobé podávanie. Na intravenózne infúzie by sa nemali používať systémy vyrobené z polyvinylchloridu, pretože značná časť lieku sa usadzuje na ich stenách. Používajte systémy vyrobené z plastových (polyetylénových) alebo sklenených fliaš.
Vedľajší účinok. Spôsobuje premenu časti hemoglobínu na methemoglobín. Zvýšenie hladiny methemoglobínu do 10 % vedie k rozvoju cyanózy a vyššie hladiny sú život ohrozujúce. Na zníženie vysokých hladín methemoglobínu (až o 10 %) by sa mal intravenózne podávať roztok metylénovej modrej (2 mg/kg počas 10 minút) [Marino P., 1998].
Pri dlhodobom (24 až 48 hodinách) intravenóznom podávaní roztoku nitroglycerínu je možná tachyfylaxia, charakterizovaná znížením terapeutického účinku v prípadoch opakovaného podávania.
Po použití nitroglycerínu na pľúcny edém dochádza k hypoxémii. Pokles PaO 2 je spojený so zvýšením krvného shuntu v pľúcach.
Po užití vysokých dávok nitroglycerínu často vzniká intoxikácia etanolom. Je to spôsobené použitím etylalkoholu ako rozpúšťadla.
Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, glaukóm, hypovolémia.
Nitroprusid sodný- rýchlo pôsobiaci, vyvážený vazodilatátor, ktorý uvoľňuje hladké svaly žíl a arteriol. Nemá výrazný vplyv na srdcovú frekvenciu a srdcový rytmus. Pod vplyvom lieku sa znižuje periférna vaskulárna rezistencia a návrat krvi do srdca. Súčasne sa zvyšuje koronárny prietok krvi, zvyšuje sa CO, ale klesá potreba kyslíka myokardom.
Indikácie na použitie. Nitroprusid je liekom voľby u pacientov s ťažkou hypertenziou a nízkou hladinou CO. Aj mierny pokles periférnej vaskulárnej rezistencie pri ischémii myokardu so znížením čerpacej funkcie srdca prispieva k normalizácii CO. Nitroprusid nemá priamy účinok na srdcový sval a je jedným z najlepších liekov na liečbu hypertenzných kríz. Používa sa pri akútnom zlyhaní ľavej komory bez známok arteriálnej hypotenzie.
Príprava roztoku: 500 mg (10 ampuliek) nitroprusidu sodného sa zriedi v 1000 ml rozpúšťadla (koncentrácia 500 mg/l). Skladujte na mieste dobre chránenom pred svetlom. Čerstvo pripravený roztok má hnedastý odtieň. Tmavý roztok nie je vhodný na použitie.
Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je od 0,1 mcg/(kg-min), s nízkou DC - 0,2 mcg/(kg-min). V prípade hypertenznej krízy sa liečba začína dávkou 2 mcg/(kg-min). Zvyčajná dávka je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Priemerná rýchlosť podávania je 0,7 mcg/kg/min. Najvyššia terapeutická dávka je 2-3 mcg/kg/min počas 72 hodín.
Vedľajší účinok. Pri dlhodobom používaní lieku je možná intoxikácia kyanidom. Je to spôsobené vyčerpaním zásob tiosulfitu v organizme (u fajčiarov, s poruchami príjmu potravy, deficitom vitamínu B12), ktorý sa podieľa na inaktivácii kyanidu vznikajúceho pri metabolizme nitroprusidu. V tomto prípade je možný vývoj laktátovej acidózy sprevádzaný bolesťou hlavy, slabosťou a arteriálnou hypotenziou. Je tiež možná intoxikácia tiokyanátom. Kyanidy vznikajúce pri metabolizme nitroprusidu v tele sa premieňajú na tiokyanát. Akumulácia posledného sa vyskytuje pri zlyhaní obličiek. Toxická koncentrácia tiokyanátu v plazme je 100 mg/l.
Obsah témy "Excitabilita srdcového svalu. Srdcový cyklus a jeho fázová štruktúra. Srdcové ozvy. Inervácia srdca.":1. Vzrušivosť srdcového svalu. Akčný potenciál myokardu. Kontrakcia myokardu.
2. Excitácia myokardu. Kontrakcia myokardu. Spojenie excitácie a kontrakcie myokardu.
3. Srdcový cyklus a jeho fázová štruktúra. Systola. Diastola. Fáza asynchrónnej kontrakcie. Fáza izometrickej kontrakcie.
4. Diastolické obdobie komôr srdca. Relaxačné obdobie. Obdobie plnenia. Predpätie srdca. Frankov-Starlingov zákon.
5. Činnosť srdca. Kardiogram. Mechanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). EKG elektródy
6. Srdcové zvuky. Prvý (systolický) srdcový zvuk. Druhý (diastolický) srdcový zvuk. Fonokardiogram.
7. Sfygmografia. Flebografia. Anacrota. Catacrota. Flebogram.
8. Srdcový výdaj. Regulácia srdcového cyklu. Myogénne mechanizmy regulácie srdcovej aktivity. Frank-Starlingov efekt.
10. Parasympatické účinky na srdce. Vplyv blúdivého nervu na srdce. Vagové účinky na srdce.
Srdce - hojne inervovaný orgán. Spomedzi citlivých útvarov srdca majú primárny význam dve populácie mechanoreceptorov, sústredené najmä v predsieňach a ľavej komore: A-receptory reagujú na zmeny napätia srdcovej steny a B-receptory sú excitované, keď je pasívne natiahnutý. Aferentné vlákna spojené s týmito receptormi sú súčasťou vagusových nervov. Voľné senzorické nervové zakončenia umiestnené priamo pod endokardom sú zakončenia aferentných vlákien prechádzajúcich sympatickými nervami.
Eferentný inervácia srdca vykonávané za účasti oboch častí autonómneho nervového systému. Telá sympatických pregangliových neurónov zapojených do inervácie srdca sa nachádzajú v sivej hmote laterálnych rohov troch horných hrudných segmentov miechy. Pregangliové vlákna sú nasmerované do neurónov horného hrudného (hviezdicového) sympatického ganglia. Postgangliové vlákna týchto neurónov spolu s parasympatickými vláknami blúdivého nervu tvoria horné, stredné a dolné srdcové nervy Sympatické vlákna prenikajú do celého orgánu a inervujú nielen myokard, ale aj prvky prevodového systému.
Bunkové telá parasympatických pregangliových neurónov zapojených do inervácia srdca, sa nachádzajú v predĺženej mieche. Ich axóny sú súčasťou vagusových nervov. Po vstupe blúdivého nervu do hrudnej dutiny sa z neho vetvy rozvetvujú a stávajú sa súčasťou srdcových nervov.
Procesy vagusového nervu, prechádzajúce ako súčasť srdcových nervov, sú parasympatické pregangliové vlákna. Z nich sa excitácia prenáša na intramurálne neuróny a ďalej - hlavne na prvky vodivého systému. Vplyvy sprostredkované pravým vagusovým nervom sú určené hlavne bunkám sinoatriálneho uzla a ľavému - bunkám atrioventrikulárneho uzla. Vagusové nervy nemajú priamy vplyv na srdcové komory.
Inervácia tkaniva kardiostimulátora autonómne nervy sú schopné meniť svoju excitabilitu, čím spôsobujú zmeny vo frekvencii generovania akčných potenciálov a srdcových kontrakcií ( chronotropný efekt). Nervové vplyvy menia rýchlosť elektrotonického prenosu vzruchu a následne aj trvanie fáz srdcového cyklu. Takéto účinky sa nazývajú dromotropné.
Keďže pôsobením mediátorov autonómneho nervového systému dochádza k zmene úrovne cyklických nukleotidov a energetického metabolizmu, autonómne nervy sú vo všeobecnosti schopné ovplyvňovať silu srdcových kontrakcií ( inotropný účinok). V laboratórnych podmienkach bol získaný efekt zmeny prahovej hodnoty excitácie kardiomyocytov vplyvom neurotransmiterov, označuje sa ako bathmotropný.
Uvedené dráhy ovplyvňujúce nervový systém na kontraktilnú aktivitu myokardu a pumpovaciu funkciu srdca sú, hoci mimoriadne dôležité, modulačné vplyvy sekundárne k myogénnym mechanizmom.
