Pre citáciu: Isakova M.E. Nové sľubné centrálne pôsobiace analgetikum "Zaldiar" v onkológii // pred Kr. 2004. Číslo 19. S. 1097

Boj proti bolestiam onkologickej genézy je jednou z priorít programu WHO. Bohužiaľ, počet pacientov s rakovinou na celom svete rastie – ročne sa diagnostikuje asi 9 miliónov nových prípadov rakoviny. Z toho približne 4 milióny pacientov v súčasnosti ročne trpí bolesťou rôznej intenzity (40 % pacientov so strednými štádiami procesu, 60 – 80 % s generalizovanou formou ochorenia). Neliečená a zle liečená bolesť sa v tejto skupine pacientov, ktorí zomierajú bez adekvátnej starostlivosti, vyskytuje v 25 % prípadov. Bolesť je jedným z hrozných následkov pre pacienta s rakovinou. Pre lekárov je to jeden z najťažších problémov diagnostiky a liečby v onkológii. Bolesť môže byť svojou povahou klasifikovaná ako akútna alebo chronická. Samotná skutočnosť existencie bolesti sa môže premeniť z jednoduchého symptómu (bolesť je alarm) na komplexný syndróm (bolesť je choroba). Fenomén bolesti sa realizuje prostredníctvom špecializovaného systému a je to mnohostranný proces, v ktorom sú zapojené mnohé neurotransmitery a receptory periférneho aj centrálneho nervového systému. Patofyziologické mechanizmy bolesti sa delia na 2 typy: nociceptívne, v dôsledku poškodenia tkaniva (koža, kosti, kĺby, svaly atď.) a neuropatické, v dôsledku poškodenia alebo postihnutia nervových štruktúr na rôznych úrovniach nervového systému (korene plexu, kufre atď.). Akútna bolesť je normálna reakcia na poškodenie tkaniva a má veľký význam ako akútny symptóm, alarmový signál. Na zistenie jej príčiny si vyžaduje celý rad diagnostických postupov. Chronická bolesť je spôsobená neustálym dráždením nociceptorov v oblasti existujúceho poškodenia tkaniva, jej ochranná úloha je nemenej zrejmá. Bolesť, ktorá má patogénny účinok a spôsobuje maladaptáciu, sa nazýva patologická bolesť [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. Termín "chronická bolesť" sa používa v dvoch odlišných prípadoch: rakovinová bolesť a chronická nerakovinová bolesť. Bolesť pri rakovine je skôr ako pretrvávajúca „akútna“ bolesť. Intenzita onkologickej bolesti nezávisí priamo od typu alebo rozsahu poškodenia tkaniva, ale závisí od mechanizmu udržania symptómu bolesti. V prípade onkologického ochorenia treba hovoriť o syndróme skutočnej bolesti, ktorého symptómy sú výsledkom súčtu epizód akútnej bolesti, ktoré prešli do chronickej. Bolesť takmer vždy sprevádza pokročilé štádiá ochorenia, je aj dôsledkom protinádorovej terapie, dôsledkom pokračujúceho rastu nádoru, jeho klíčenia do okolitých tkanív, metastáz, infekcie, použitia diagnostických a terapeutických postupov. Bolesť v dôsledku progresie základného ochorenia postihuje celé telo, je však potrebné zdôrazniť niekoľko dôležitých príznakov v závislosti od prevládajúcej lézie. Bolesť môže byť konštantná alebo sa môže zintenzívniť, časom zmizne alebo sa objaví, zmení lokalizáciu. Vzhľadom na všestrannosť prejavov chronickej bolesti, príčinu a mechanizmus vývoja je potrebné v každom prípade použiť integrovaný prístup na výber adekvátnej úľavy od bolesti. Najjednoduchšia a najdostupnejšia pre pacientov aj lekárov je metóda farmakoterapie. Znalosť farmakológie analgetík môže byť účinnou terapiou bolesti pri rakovine. V súčasnosti sa v terapii bolesti používajú nenarkotické a narkotické analgetiká podľa trojstupňovej schémy, ktorá pozostáva z postupného použitia analgetík so zvyšujúcou sa účinnosťou v kombinácii s adjuvantnou terapiou so zvyšujúcou sa intenzitou bolesti. Významný pokrok v liečbe bolesti, ktorý bol pozorovaný v poslednom desaťročí, je na jednej strane výsledkom bezpodmienečných úspechov farmaceutického priemyslu a na druhej strane štúdia mechanizmov bolesti a selekcie bolesti. liekov s určitým profilom účinku. Keďže centrálna regulácia je uznávaná ako najšpecifickejšia a najspoľahlivejšia možnosť zvládania bolesti, centrálne pôsobiace analgetiká sú najčastejšie zahrnuté v komplexnom prípravku. Existuje mnoho klinických štúdií, ktoré potvrdzujú prínos kombinácií analgetík, predovšetkým opioidov s nesteroidnými antiflogistikami a paracetamolom, ako je kodeín-paracetamol, kodeín-ibuprofén atď. Jednou z ciest na zlepšenie zvládania bolesti a adherencie Liečba spočíva v použití kombinácie liekov proti bolesti, ktoré majú komplementárne mechanizmy a časové charakteristiky účinku. Hlavným cieľom tohto prístupu k liečbe bolesti je poskytnúť silnejšiu analgetickú aktivitu v porovnaní s každým z liečiv zahrnutých v kombinácii. Táto terapeutická výhoda sa často dosahuje nižšími dávkami každej z aktívnych zložiek, čo potenciálne zlepšuje znášanlivosť a účinnosť používaných bezpečných analgetík. Takéto kombinované liečivá majú výhody protizápalového a analgetického liečiva, ktorých kombinácia vedie k vzájomne zosilnenému farmakologickému účinku. V zahraničí sú kombinácie paracetamolu s opioidmi najpredávanejšími kombinovanými liekmi proti bolesti a sú odporúčané WHO na liečbu stredne silnej až silnej bolesti. V Rusku prakticky neexistujú žiadne takéto lieky. Nedávno bol zoznam kombinovaných analgetík doplnený o nový liek, ktorým je kombinácia tramadolu a paracetamolu s názvom "Zaldiar" (Zaldiar). Jedna tableta obsahuje 37,5 mg tramadoliumchloridu a 325 mg paracetamolu. Voľba pomeru dávok (1:8,67) sa uskutočnila na základe analýzy farmakologických vlastností a bola dokázaná v množstve štúdií in vitro. V tomto pomere poskytujú lieky adekvátnu analgéziu. Zložky lieku Zaldiar - tramadol a paracetamol - sú dve analgetiká, ktoré sa dlhodobo osvedčili v monoterapii akútnej a chronickej bolesti rôzneho pôvodu. Tramadol je uznávaný centrálne pôsobiaci syntetický liek proti bolesti. Sú známe dva komplementárne mechanizmy jeho účinku: - väzba materskej zlúčeniny a jej metabolitu M1 na µ-opiátové receptory bolesti, čo vedie k ich aktivácii; - inhibícia spätného vychytávania norepinefrínu a serotonínu v nervových synapsiách (v dôsledku toho sú nociceptívne impulzy blokované na miechovej úrovni). Účinok každého mechanizmu účinku je dosť slabý, ale vo všeobecnosti nedochádza len k sumácii, ale k viacnásobnému zvýšeniu celkového analgetického účinku. Práve synergizmus dvoch mechanizmov účinku tramadolu určuje jeho vysokú účinnosť. Afinita tramadolu a jeho metabolitu M1 k μ receptorom je oveľa slabšia ako afinita morfínu a iných pravých opiátov, preto aj keď tramadol vykazuje opioidný účinok, patrí k stredne silným analgetikám. Nízka afinita tramadolu k opiátovým receptorom vysvetľuje skutočnosť, že tramadol v odporúčaných dávkach nespôsobuje útlm dýchania a krvného obehu, gastrointestinálnu motilitu (zápchu) a poruchy močových ciest a dlhodobé užívanie nevedie k rozvoju drogovej závislosti . S nízkym návykovým potenciálom tramadol preukázal veľmi nízku mieru „zneužívania“ v širokej škále doteraz uskutočnených klinických štúdií. Druhá zložka Zaldiaru - paracetamol patrí medzi známe centrálne pôsobiace analgetiká a antipyretiká. Mechanizmus jeho účinku nebol presne stanovený. Predpokladá sa, že analgézia je spôsobená zvýšením prahu bolesti, inhibíciou uvoľňovania spinálneho prostaglandínu E2 a inhibíciou syntézy oxidu dusnatého sprostredkovanou receptormi neurotransmiterov (NMDA a substancia P). Farmakologické a farmakodynamické charakteristiky tramadolu (vrchol aktivity po 2-3 hodinách, polčas a trvanie analgézie okolo 6 hodín) naznačovali prísľub jeho kombinácie s analgetikom, ktoré má rýchly nástup a krátkodobý analgetický účinok. Paracetamol bol veľmi vhodný pre úlohu takéhoto druhého dodatočného činidla. Účinok paracetamolu začína rýchlo (po 0,5 hodine a vrchol aktivity - po 30-36 minútach), ale trvanie jeho účinku je relatívne krátke (asi 2 hodiny). Porovnanie farmakokinetických parametrov tramadolu a paracetamolu potvrdzuje uspokojivé kvality ich kombinácie. Je nevyhnutné, aby sa obe liečivá metabolizovali v pečeni, ale každá zložka sa premieňa vlastným spôsobom. Paracetamol podlieha N-hydroxyoxidácii cez cytochróm P450, čo vedie k tvorbe vysoko aktívneho metabolitu (N - acetyl - benzochinón - imín). Vysoké dávky paracetamolu presahujúce odporúčanú dennú dávku môžu prekročiť schopnosť pečene metabolizovať a viazať glutatiónové konjugáty. Akumulácia metabolitov môže viesť k ich väzbe na pečeňové proteíny, sprevádzané ich nekrózou. Absorpcia tramadolu je pomalšia ako absorpcia paracetamolu. Identifikovalo sa 11 metabolitov, z ktorých mono-o-desmetyltramadol má farmakologickú aktivitu. Priemerný polčas metabolitu tramadolu bol 4,7-5,1 hodiny, paracetamolu 2-3 hodiny. Jeho maximálna plazmatická koncentrácia sa dosiahne do 1 hodiny a nemení sa, keď sa užíva spolu s tramadolom. Biologická dostupnosť tramadolu je? 75%, pri opakovanom použití sa zvyšuje na 90%. Väzba na plazmatické bielkoviny? 20 %. Distribučný objem je približne 0,9 l/kg. Relatívne malá časť? 20 % paracetamolu sa viaže na plazmatické bielkoviny. Tramadol a jeho metabolity sa z tela vylučujú najmä obličkami. Paracetamol sa metabolizuje prevažne v pečeni a jeho metabolity sa vylučujú obličkami. Kombinácia tramadolu a paracetamolu teda predstavuje racionálnu kombináciu komplementárnych činidiel na zmiernenie bolesti s dlhým klinickým odôvodnením. Zaldiar vykazuje výrazný analgetický účinok vďaka kombinácii troch rôznych mechanizmov účinku, z ktorých každý prispieva k zníženiu bolesti. Tramadol/paracetamolový komplex sa odporúča na liečbu stredne silnej až silnej bolesti v dávke upravenej podľa potreby v prípadoch, keď sa požaduje kombinácia rýchleho nástupu a dlhého trvania analgetického účinku. Takéto situácie sa môžu vyskytnúť pri akútnej bolesti u pacientov s chronickými ochoreniami charakterizovanými periodickými exacerbáciami bolesti. V „analgetickom rebríčku“ WHO možno Zaldiar definovať ako liek druhej línie pre pacientov, ktorí vyžadujú vyššiu účinnosť ako lieky prvej línie (samotný paracetamol, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)), ale zatiaľ nevyžadujú silnejšie opiáty. Takíto pacienti majú často chronickú bolesť, ktorá sa epizodicky zhoršuje alebo je charakterizovaná významnou variabilitou intenzity. Nežiaduce účinky pozorované počas liečby sa najčastejšie prejavovali v gastrointestinálnom trakte, CNS alebo vo forme duševných porúch a pozostávali z nevoľnosti, ospalosti, závratov a bolesti hlavy. Závažnosť nežiaducich účinkov bola zvyčajne mierna až stredne závažná. Nebol zaznamenaný ani jeden prípad anafylaktoidných reakcií, aj keď boli zaznamenané alergické reakcie ako svrbenie, vyrážka, kontaktná dermatitída, žihľavka a pod.. Symptomatická liečba bolestivého syndrómu si zachováva svoj význam v komplexnej farmakoterapii v prípadoch, keď sa bolesť nedá dostatočne kontrolovať, používa sa v už vyvinutých liečebných režimoch. Použitie kombinovaných analgetík doplní škálu symptomatických liekov v komplexnej terapii chronickej bolesti u onkologických pacientov. Vzhľadom na indikácie môže liek Zaldiar zmierniť utrpenie pacienta a zabezpečiť mu slušnú kvalitu života. Na základe literárnych údajov potvrdzujúcich vysokú účinnosť Zaldiaru sme liek ambulantne použili u 16 pacientov vo veku 32 až 70 rokov s rôznou lokalizáciou nádorového procesu (9 žien a 7 mužov). Podľa lokalizácie ochorenia boli pacienti rozdelení nasledovne: prsná žľaza - 6, hrudník - 4, plexitída - 3, konečník - 2, hlava a krk - 1. U všetkých pacientov boli zdrojom bolesti recidívy ochorenie, metastázy do kostí skeletu, zapojenie nervových štruktúr do nádorového procesu. V podstate išlo o pacientov po chirurgických zákrokoch, opakovaných cykloch chemo-radiačnej liečby. Trvanie bolestivého syndrómu zostalo do 2 týždňov - 1 mesiaca. Intenzita bolesti bola stanovená na škále slovného hodnotenia a pohybovala sa od 2,6 do 3,0 bodov. Všetci pacienti užívali perorálne NSAID, ako aj slabé opioidy predtým, ako im bola predpísaná nová Zaldiara na úľavu od bolesti. Účinnosť bola hodnotená subjektívne na škále bodov (0 – žiadna bolesť, 1 – mierna, 2 – slabá, 3 – silná, 4 – veľmi silná). Dobrý analgetický účinok bol zaznamenaný hlavne u pacientov so strednou a miernou intenzitou bolesti - 9 osôb, uspokojivý - u 4 pacientov so silnou bolesťou, keď bolo potrebné zvýšiť dávku lieku na 10 tabliet denne, ako aj u 2 pacienti liečení tramadolom (injekcie v noci 200 mg). Neuspokojivý účinok bol zaznamenaný u 3 pacientov, ktorí prestali užívať liek po 3 dňoch od jeho podávania z dôvodu vývoja nežiaducich reakcií, ktoré sa prejavili vo forme ospalosti, závratov, bolesti hlavy, sucha v ústach. Kombinovaný liek Zaldiar teda možno z hľadiska jeho analgetického potenciálu zaradiť medzi slabé opioidy režimu WHO, čo rozširuje možnosti farmakoterapie chronickej bolesti u onkologických pacientov.

Hlavné miesto v liečbe syndrómu chronickej bolesti onkologickej genézy zaujímajú centrálne pôsobiace analgetiká, pretože len v ojedinelých prípadoch sa bolesť po jej nástupe nezvýši a zostáva na úrovni slabých, liečiteľných nenarkotických analgetík.

U veľkej väčšiny pacientov je progresia ochorenia sprevádzaná nárastom bolesti na strednú, závažnú alebo veľmi závažnú, čo si vyžaduje dôsledné používanie centrálne pôsobiacich analgetík so zvyšujúcim sa analgetickým potenciálom.

Pravé opiáty. Klasickým predstaviteľom pravých opiátov (agonistov opioidných μ-receptorov) je morfín, ktorý je odborníkmi označovaný za „zlatý štandard“.

V tradičnej verzii, podľa odporúčania Expertného výboru WHO pre zvládanie bolesti pri rakovine, so zvýšením bolesti z miernej na strednú (2. štádium liečby syndrómu chronickej bolesti), prechádzajú na vymenovanie slabého opiátu - kodeínu, a pri silnej bolesti (štádium 3) predpísať silný opiát morfín.

Morfín a jeho analógy sú pravé deriváty ópia.

Silný analgetický účinok opiátov je ich hlavnou vlastnosťou a výhodou, široko používaný v medicíne, vrátane liečby chronickej nádorovej bolesti. Opioidy nie sú vo svojom účinku selektívne. Okrem analgézie majú početné inhibičné a excitačné účinky na centrálny nervový systém a periférne orgány, s čím sa stretávame pri ich použití na liečbu bolesti.

Hlavnými predstaviteľmi opiátových analgetík strednej a vysokej účinnosti sú kodeín a morfín. Najnebezpečnejším vedľajším účinkom morfínu je útlm vitálnych centier medulla oblongata, ktorého stupeň je úmerný dávke lieku. V prípade predávkovania sa vyvinie bradypnoe, po ktorom nasleduje apnoe, bradykardia a hypotenzia. Tí, ktorí používajú morfínové prípravky na špecializovaných oddeleniach paliatívnej starostlivosti a hospicoch, veria, že so starostlivo zvolenou počiatočnou dávkou a potom starostlivým vyvážením dávok možno dosiahnuť požadovanú analgéziu bez útlmu dýchania a iných vedľajších účinkov.

V domácom prostredí, kde je väčšina týchto pacientov, nie je možné starostlivé vyváženie dávok liekov a nebezpečenstvo relatívneho predávkovania opiátom je dosť pravdepodobné.

Je známe, že bolesť je antagonistom centrálneho depresívneho účinku opiátov a pokiaľ pretrváva, pacientovi nehrozí útlm dýchania, krvného obehu a duševnej činnosti, ale úplná analgézia, liekmi navodená depresia centrálny nervový systém sa môže prejaviť ako ospalosť a útlm dýchania, ktoré po zavedení opakovaných dávok lieku môžu dosiahnuť nebezpečnú úroveň a viesť k postupnému zvýšeniu hypoxie a smrti pacienta „vo sne“.

Spomedzi vedľajších aktivujúcich centrálnych účinkov morfínu má klinický význam aktivácia centra zvracania. Nevoľnosť a vracanie sa často objavujú počas počiatočného podávania opiátov pacientom, preto je zvyčajné profylakticky predpisovať antiemetické lieky: metoklopramid a v prípade potreby haloperidol, ktoré, keď sa vyvinie tolerancia na emetický účinok lieku, môžu byť zrušené po 1-2 týždne. Morfín má tiež množstvo stimulačných a inhibičných účinkov na periférne orgány. Hlavné miesto patrí spastickým poruchám motility dutých orgánov hladkého svalstva s následkom spastickej zápchy, retencie moču, biliárnej dyskinézy. S najväčšou stálosťou pri anestézii morfínom sa pozoruje zápcha, ktorá si vyžaduje povinné predpisovanie laxatív. Na prevenciu a odstránenie spastických porúch vylučovania moču a žlče sa používajú spazmolytiká, v niektorých prípadoch je potrebná katetrizácia močového mechúra.

Preto liečba morfínom a jeho analógmi vyžaduje súčasné použitie ďalších korekčných (laxatívnych, antiemetických, antispazmodických) látok.

Špecifickými vlastnosťami opiátov sú tolerancia, ako aj fyzická a psychická závislosť (závislosť).

Tolerancia (závislosť) vzniká pri dlhodobej liečbe morfínom alebo jeho analógmi a týka sa jeho centrálnych (hlavne inhibičných) účinkov, predovšetkým analgézie, čo sa prejavuje znížením kvality a trvania analgézie a vyžaduje postupné zvyšovanie pôvodne predpisovanej dávky. účinná analgetická dávka.

U onkologických pacientov so syndrómom chronickej bolesti sa potreba zvýšiť pôvodne účinnú dávku morfínu objavuje po 2-3 týždňoch. Pri dlhodobej terapii morfínom sa jeho dávka môže v porovnaní s počiatočnou desaťnásobne zvýšiť a dosiahnuť 1–2 g denne. V tomto prípade je potrebné rozlíšiť príčinu zvýšenia analgetickej dávky: toleranciu alebo zvýšenie bolesti v dôsledku progresie nádorového procesu. Tolerancia na morfín sa vyvíja bez ohľadu na spôsob podania. Vyvinie sa aj tolerancia na sedatívne a emetické účinky morfínu, ktoré sa znížia po 1-2 týždňoch liečby, ale môžu sa opäť zvýšiť so zvýšením dávky analgetík. Najstabilnejší, necitlivý na toleranciu, je kŕčovitý účinok opiátov na hladké svalstvo gastrointestinálneho traktu, ktorý vedie k pretrvávajúcej poruche peristaltiky a pretrvávajúcej zápche. Opiátová tolerancia sa teda prejavuje selektívne vo vzťahu k rôznym vlastnostiam liekov.

Toleranciu treba považovať za jeden z prejavov fyzickej závislosti organizmu na pôsobení opiátov, pričom závažnosť týchto javov nezávisí ani tak od dávky zodpovedajúceho lieku, ale od dĺžky jeho užívania.

Fyzická závislosť od opiátov je charakterizovaná rozvojom komplexu telesných porúch pri vysadení drogy - takzvaný abstinenčný syndróm. Najpatognomickejšími príznakmi abstinenčného syndrómu od morfínu sú husia koža, triaška, hypersalivácia, nauzea (vracanie), bolesť svalov a spastická bolesť brucha.

Je takmer nemožné zachytiť znaky závislosti na pozadí pravidelného príjmu udržiavacích dávok lieku. Treba vychádzať z toho, že závislosť na opiátoch (aspoň fyzická) vzniká nevyhnutne – taká je povaha drog, najmä pri užívaní veľkých dávok dlhších ako 2-4 týždne.

V prípade odstránenia syndrómu chronickej bolesti po protinádorovej kúre (ožarovanie alebo chemoterapia) sa nedá okamžite zrušiť, ale dávka sa má znižovať postupne, aby sa predišlo abstinenčnému syndrómu. Opatrnosť je potrebná aj vtedy, keď je potrebné nahradiť opiát iným opioidným liekom vzhľadom na antagonistické vlastnosti niektorých z nich, o ktorých bude podrobnejšie popísané nižšie.

Psychická závislosť alebo závislosť je stav tela, ktorý je charakterizovaný patologickou potrebou užívať opiát, aby sa predišlo duševným poruchám a nepohodliu, ku ktorým dochádza po vysadení drogy, ktorá spôsobila závislosť. Psychická závislosť sa môže rozvíjať súbežne so závislosťou fyzickou alebo sa dominantne prejavuje niektorý z týchto typov závislosti. Zdrojom rozvoja duševnej závislosti je emocionálne pozitívny (euforický) účinok drogy, ktorý bol skúmaný najmä vo vzťahu k morfínu. Euforizujúci účinok morfínu niektorí autori považujú za výhodu pri liečbe chronickej bolesti u nevyliečiteľných pacientov. Opiátová eufória sa však u týchto pacientov takmer nevyskytuje. Častejší je stav útlmu, ospalosti.

Je potrebné zdôrazniť, že možnosť vzniku závislosti od drogy nemôže byť dôvodom na odmietnutie jej predpisovania nevyliečiteľnému pacientovi, ak je to nevyhnutné na zmiernenie jeho utrpenia.

Samostatný etický a psychologický problém predstavujú situácie, keď sa aj odsúdení pacienti so syndrómom ťažkej chronickej bolesti obávajú závislosti od drog a psychologicky to neakceptujú.

V takýchto prípadoch sa možno rozhodnúť predpísať silný opioid s najmenším potenciálom závislosti (napríklad buprenorfín), a ak je to potrebné, predpísať morfín, nájsť presvedčivé argumenty individuálne pre každého konkrétneho pacienta. Ako ukazuje prax, takíto pacienti sa nachádzajú hlavne medzi vysoko inteligentnými ľuďmi.

Pri užívaní opiátov je teda potrebné brať do úvahy celú škálu ich farmakologických účinkov.

Tabuľka: opiáty so strednou a vysokou účinnosťou.

Analýza literárnych údajov a naše vlastné skúsenosti s užívaním rôznych morfínových prípravkov poukazujú na potrebu dodržiavať určitú taktiku predpisovania morfínových preparátov, aby sa uľahčil výber optimálnej dávky, lepšie zhodnotila kvalita analgézie a nežiaduce reakcie pacienta. na morfium. Liečba sa začína použitím prípravkov hydrochloridu morfínu, ktorých pôsobenie je dobre známe, lepšie zvládnuteľné a ľahko predvídateľné. Potom prechádzajú na dlhodobo pôsobiaci morfín sulfát.

Morfíniumsulfát s predĺženým uvoľňovaním (MCT-continus) je dostupný v tabletách po 10, 30, 60, 100, 200 mg pre jednoduché dávkovanie. Účinok analgetickej dávky MCT continus je 2-3 krát dlhší ako účinok hydrochloridu morfínu (10-12 hodín oproti 4).

Spolu s tabletami MCT-continus bola vyvinutá dlhšie pôsobiaca lieková forma morfínu, ktorá je z farmakokinetického hľadiska priaznivejšia - kapsuly s analgetickými mikrogranulami v polymérnom obale (napr. capanol, prípravky skenan).

V zriedkavých prípadoch, keď je perorálne podávanie liekov nemožné (dysfágia, stomatitída, faryngitída, čiastočná intestinálna obštrukcia), existujú indikácie na parenterálnu liečbu morfíniumchloridom alebo inými liekmi podobnými morfínu. Liečivo sa podáva subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne pomalou infúziou, vrátane spôsobu kontrolovaného pacientom pomocou dávkovača. Pomer dávok morfínu pri perorálnej a parenterálnej liečbe zvyčajne zodpovedá 2-3:1. V domácej praxi sa spolu s morfínom často používa promedol alebo omnopon (komplex ópiových alkaloidov), ktorých analgetický potenciál je nižší ako u morfínu (1/6 a 1/2).

Viacerí zahraniční autori sa domnievajú, že terapiu je najvhodnejšie začať perorálnym podaním roztoku hydrochloridu morfínu. Tento roztok sa pripravuje rýchlosťou 1200 mg hydrochloridu morfínu na 240 ml destilovanej vody (1 ml roztoku obsahuje 5 mg morfínu) a podáva sa v počiatočnej dávke 2-4 ml (10-20 mg) 4 hodiny Trvanlivosť takéhoto roztoku je 28 dní. Dávka sa postupne zvyšuje v krokoch s nedostatočnou analgéziou alebo sa znižuje so závažnými vedľajšími účinkami. Počiatočná jednorazová dávka hydrochloridu morfínu je zvyčajne 30-50 mg a podáva sa každé 4 hodiny.Po dosiahnutí optimálneho účinku hydrochloridu morfínu možno prejsť na terapiu tabletami - morfín sulfát retard. Denná dávka zostáva rovnaká a intervaly medzi injekciami sa zvyšujú 2-3 krát. Napríklad pri dávke hydrochloridu morfínu 40 mg každé 4 hodiny sa MCT-continus predpisuje 120 mg každých 12 hodín.S predlžujúcou sa dĺžkou liečby a vývojom tolerancie na morfín sa jeho dávka zvyšuje a môže prekročiť 2 g denne. Spomínajú sa aj oveľa vyššie dávky – viac ako 7 g denne. V mnohých pozorovaniach sa denná dávka MCT-continus zvýšila takmer 2-násobne po 2 týždňoch liečby, pričom trvanie účinku každej dávky bolo tiež približne polovičné.

Použitie monoterapie morfínom v masívnych dávkach na súčasnej úrovni vedomostí nemožno považovať za prijateľné. Túžba za každú cenu dosiahnuť úľavu od bolesti zvýšením dávky morfínu je neopodstatnená, pretože neprináša požadovaný účinok. V takýchto prípadoch je nevyhnutná kombinácia morfínu so špeciálnymi neopioidnými liekmi proti bolesti, ktoré sú často účinnejšie ako samotné opiáty (blokátory kalciových kanálov, agonisty adrenergných receptorov, antagonisty excitačných aminokyselín atď.).

Na odstránenie závislosti od opioidov je predpísaný špeciálny liečebný režim s postupným užívaním počas 2 dní intravenóznou infúziou NSAID aspizol (3 g / deň) a antikininogén trasilol (500 000 IU / deň) a potom perorálne podávanie verapamilu, sirdaludu, amitriptylín v terapeutických dávkach umožňuje už počas prvého týždňa znížiť dávku opiátov na polovicu a po 2 týždňoch znížiť na minimum a následne úplne zrušiť.

Treba poznamenať, že pri syndróme intenzívnej somatickej a viscerálnej chronickej bolesti onkologickej genézy je takmer vždy potrebná aj kombinovaná farmakoterapia, zahŕňajúca okrem opioidu aj určité adjuvantné látky podľa indikácií.